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B978-3-437-22342-6.00028-3

10.1016/B978-3-437-22342-6.00028-3

978-3-437-22342-6

Abb. 28.1

  • a)

    Typische Hämatombildung im Bereich der Bizepsloge drei Tage nach Schulterluxation mit Rotatorenintervallläsion

  • b)

    Drop-Arm-Zeichen: Der Arm kann nur mit skapulothorakaler Kompensation kurz in Schulterhöhe gehalten werden.

Abb. 28.2

Ausgedehnter Gelenk- und Bursaerguss drei Wochen nach traumatischer Subscapularisruptur

Abb. 28.3

Ergussbildung und Schlängelung (Kinking) des proximalen Sehnenstumpfs sieben Tage nach traumatischer Supraspinatusläsion (T2-Wichtung)

Abb. 28.4

Signalanhebung (Ödembildung) im Infraspinatus zehn Tage nach traumatischer Supra- und Infraspinatusläsion (T2-Wichtung)

Abb. 28.5

Aufgefaserte und blutig imbibierte Sehnenränder vier Wochen nach Schulterluxation mit ansatznaher Ruptur der Supraspinatussehne. Offene Revision. Es stehen noch Sehnenreste am Tuberculum majus.

Abb. 28.6

Os acromiale mit persistierender Apophysenfuge. Nebenbefund: komplette Rotatorenmanschettenläsion (Rö. axiale Projektion)

Abb. 28.7

Hypersklerose im Bereich des Tuberculum majus, kaudaler Akromionsporn, akromiohumeraler Abstand < 6 mm

Abb. 28.8

Atrophie Grad 3 (positives Tangentenzeichen) und fettige Infiltration der Muskelbäuche von Supra- und Infraspinatus

Anhaltspunkte zur Bewertung nach MdE und Gliedertaxe

Tab. 28.1
MdE Diagnosen Befunde Gliedertaxe
10 % =
aktiv BWA
> 120-120-20°
passiv BWA frei
  • kleine RM-Ruptur, postoperative Residuen

  • geringfügige posttraumatische Deformität ohne Gelenkflächenbeteiligung

  • ACG-Arthrose

  • Schulterinstabilität < 1 Luxationen/Jahr

  • rezidivierende Subluxationen

  • keine proximale oder periphere Atrophie oder Dystrophie

1/7–2/10 Armwert
20 % =
aktiv BWA
< 100-100-0°
passiv BWA
> 150-150-0°
  • RM-Läsion (1–2 Sehnen),

  • RM-Rekonstruktion mit ungünstigem Verlauf

  • Schulterinstabilität > 1 Luxation/Jahr

  • Muskelminderung Schultergürtel, Kraftminderung

  • keine periphere Atrophie/Dystrophie

2/10–3/7 Armwert
30 % =
aktiv und passiv BWA < 90-60-0°
schmerzhafte Kraftminderung
  • Arthrodese in günstiger Stellung

  • Massenläsion der RM (2–4 Sehnen)

  • hyperostotische Arthrose

  • Cuff-tear-Arthropathie

  • proximale Muskelatrophie

  • verminderte periphere Gebrauchsspuren (Handbeschwielung)

4/10–4/7 Armwert
40 % =
hochgradig schmerzhafter Funktionsverlust des Schultergelenks
  • destruierende Omarthrose

  • chronischer Gelenkinfekt

  • schmerzhafte Ankylose in funktionell ungünstiger Stellung

  • proximale und distale Muskelatrophie

  • Dystrophie des Arms

  • verminderte periphere Gebrauchsspuren (Handbeschwielung)

5/10–6/10 Armwert

BWA = Bewegungsausmaß (Flexion–Abduktion–Außenrotation), RM = Rotatorenmanschette

Pro-Kriterien und Kontra-Kriterien in der Zusammenhangsbegutachtung der Rotatorenmanschettenläsion

Tab. 28.2
Parameter Pro-Kriterien Kontra-Kriterien
Vorgeschichte
  • Alter < 40 Jahre

  • Vorerkrankungsverzeichnis negativ

  • RM-Schädigung bekannt

  • Dokumentierte Vorbehandlung

Unfallmechanismen
  • „Geeigneter“ Verletzungsmechanismus

  • Kein Unfall (Gegenbeweis)

  • Theoretisch ungeeigneter Verletzungsmechanismus

Primärbefund Klinik
  • Arztbesuch innerhalb von drei Tagen

  • Hämatom/Schwellung

  • Pseudoparalyse, Drop-Arm-Zeichen

  • Akuter Kraftverlust ARO/IRO Stress

  • Kein Arztbesuch innerhalb von zwei Wochen

  • Aktiv freie Beweglichkeit

  • Passive Bewegungseinschränkung

  • Muskelatrophie SSP/ISP/Deltoideus

  • Vorbestehende Spontanruptur der LBS

Primärbefund Röntgen
  • Glenohumeralgelenk zentriert

  • Akromiohumeraler Abstand > 10 mm

  • Akromiontyp I–II

  • Cuff-Tear-Arthropathie (Gegenbeweis)

  • Akromiohumeraler Abstand < 6 mm

  • Akromionsporn

Sonografie < 6 Wochen
  • Ruptur, Hämatobursa

  • Keine Kontinuitätsunterbrechung

MRT < 6 Wochen
  • Hämarthros

  • Subscapularisläsion

  • Kinking, Muskelödem

  • Kein Erguss

  • Ausdünnung der Sehnenränder

  • Atrophie Grad 2–3

  • Fettige Degeneration SSP/ISP

Operationsbefund < 6 Wochen
  • Einblutung in die Sehnenränder

  • Isolierte Subscapularisläsion

  • Fibröse Retraktion

  • Abgerundete Randstruktur

Histologie < 6 Wochen
  • Siderin- und Eisenablagerung, fissurale Gewebeeinrisse

  • Chondroide oder lipomatöse Metaplasie

Befund zum Gutachten
  • Röntgen: Progredienz der Sekundärveränderungen

  • Röntgen: Gegenseite o. B.

  • Sonografie: Gegenseite o. B.

  • Röntgen: Gegenseite Cuff-Tear-Arthropathie

  • Sonografie: Gegenseite Ruptur

ARO = Außenrotation; IRO = Innenrotation; ISP = M. infraspinatus, LBS = lange Bizepssehne, SSP = M. supraspinatus

Begutachtung von Verletzungsfolgen des Schultergürtels

Markus Loew

  • 28.1

    Einleitung808

  • 28.2

    Versicherungsrelevante Grundbegriffe808

    • 28.2.1

      Unfall808

    • 28.2.2

      Schaden808

    • 28.2.3

      Kausalität808

  • 28.3

    Bewertungsgrundlagen in der Begutachtung809

    • 28.3.1

      MdE und Gliedertaxe809

    • 28.3.2

      Vier-Säulen-Konzept810

  • 28.4

    Schadensanalyse810

    • 28.4.1

      Ereignisablauf810

    • 28.4.2

      Pathomorphologie810

  • 28.5

    Läsion der Rotatorenmanschette812

    • 28.5.1

      Biomechanische Grundlagen812

    • 28.5.2

      Definition der Rotatorenmanschettenläsion812

    • 28.5.3

      Ätiologie und Pathogenese812

    • 28.5.4

      Verletzungsmechanismen813

    • 28.5.5

      Charakteristische Zeichen einer frischen traumatischen RM-Läsion814

    • 28.5.6

      Charakteristische Zeichen einer älteren „degenerativen“ RM-Läsion815

  • 28.6

    Pro- und Kontra-Kriterien der Zusammenhangsbegutachtung816

  • 28.7

    Begutachtung bei einliegender Schulterprothese816

Einleitung

Der SchultergürtelSchultergürtelverletzung, BegutachtungBegutachtung, Schultergürtelverletzung als die mobilste Gelenkkette des menschlichen Körpers ist im Alltagsleben und vor allem bei äußerer Gewalteinwirkung besonderen Belastungen ausgesetzt und damit ausgesprochen verletzungsgefährdet.
In der gesetzlichen und privaten Unfallversicherung stellt sich daher sehr häufig die Frage nach der gutachterlichen Feststellung und Bewertung von Verletzungsfolgen. Das medizinische Gutachten soll dabei der zuständigen Versicherung oder im Streitfall dem Gericht verständliche Informationen über den Unfallhergang, die Verletzungsdiagnose, die Entwicklung der unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigung und den aktuellen Befund liefern. Vorrangig erwartet der Auftraggeber eine nachvollziehbare Kausalitätsbeurteilung und Einschätzung der unfallbedingten Schädigungsfolgen sowie deren Abgrenzung von schicksalhaften, alterungs- und verschleißbedingten Vorschäden im Bereich des Schultergürtels.
Ziel der Qualitätssicherung in der Begutachtung ist es, bei gleichen medizinischen Sachverhalten einheitliche Beurteilungen abzugeben. In der aktuellen Gutachtenpraxis ist diese Anforderung häufig jedoch nicht erfüllt; der gleiche Sachverhalt führt nicht selten zu kontroversen Einschätzungen durch die Gutachter verschiedener Instanzen. Voraussetzung für ein neutrales, sachverständiges Zusammenhangsgutachten ist neben dem aktuellen medizinischen Fachwissen eine differenzierte Kenntnis der versicherungsrechtlichen Prämissen. Da die juristischen Voraussetzungen der verschiedenen Versicherungssparten (gesetzliche Unfallversicherung [GUV], private Unfallversicherung [PUV], Haftpflichtversicherung u. a.) sich unterscheiden, muss der Gutachter die jeweiligen versicherungsrelevanten Grundbegriffe kennen und anwenden.

Versicherungsrelevante Grundbegriffe

Unfall

In der privaten und gesetzlichen Unfallversicherung ist der Begutachtung, SchultergürtelverletzungUnfall, DefinitionUnfall als ein plötzlich und zeitlich begrenzt von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis definiert, das zu einer Gesundheitsschädigung führt (§ 8 Abs. 1 SGB VII). Außerdem gilt es ausschließlich in der PUV auch als Unfall, wenn durch eine erhöhte willkürliche Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder die Gelenkkapsel gezerrt oder zerrissen werden (§ 1.IV AUB). Eine solche Kraftanstrengung liegt auch dann vor, wenn bei Eigenbewegungen, d. h. bei einer in vollem Umfang gesteuerten Kraftanstrengung, plötzlich ein vom Versicherten nicht beherrschtes und unfreiwilliges Geschehen eintritt (Hollo und Gaidzik 2014).

Schaden

Als GesundheitsschadenBegutachtung, SchultergürtelverletzungSchaden, Definition bezeichnet man einen vom altersentsprechenden Normalzustand abweichenden medizinischen Befund und die daraus abzuleitende funktionelle Beeinträchtigung. Der Vorschaden ist ein vor dem Ereignis nachgewiesenes Leiden mit bereits bestehenden funktionellen Störungen (Hollo und Gaidzik 2014).
Demgegenüber bezeichnet der Begriff der Schadensanlage eine zu erwartende Krankheitsbereitschaft aufgrund struktureller, pathologisch anatomischer Befunde ohne vor dem Ereignis bestehende klinische Symptomatik oder funktionelle Störung. Die Feststellung einer unfallbedingten Verschlimmerung eines Gesundheitsschadens setzt daher immer einen Vorschaden, d. h. eine strukturelle Vorschädigung mit einer dokumentierten Beschwerdesymptomatik, voraus. Bei einer vorübergehenden Verschlimmerung hat ein Unfallereignis das Grundleiden nur zeitlich begrenzt verschlimmert, und der Zustand, der ohne das Ereignis bestehen würde, tritt ohne eine therapeutische Intervention wieder ein. Eine richtungsweisende Verschlimmerung ist demgegenüber anzunehmen, wenn die Schädigung den zu erwartenden Spontanverlauf des Grundleidens entscheidend geändert hat und der zu beurteilende Funktions- oder Körperschaden ohne die versicherte Gewalteinwirkung mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zu annähernd gleicher Zeit und in annähernd gleichem Ausmaß eingetreten wäre. Die dauernde oder bleibende Verschlimmerung beschreibt den Befund, um den sich der Vorschaden bleibend erhöht hat.

Kausalität

Die verschiedenen VersicherungsspartenBegutachtung, SchultergürtelverletzungKausalität basieren auf unterschiedlichen Ursachenbewertungen (Hollo und Gaidzik 2014; Schiltenwolf und Hollo 2013). In der GUV muss zwischen der haftungsbegründenden Kausalität (Zusammenhang zwischen geschützter Tätigkeit und Ereignis) und der haftungsausfüllenden Kausalität (Zusammenhang zwischen Ereignis und Gesundheitsschaden) unterschieden werden. In der gesetzlichen und privaten Unfallversicherung sind auch Schädigungen infolge von diagnostischen Eingriffen, vorbeugenden oder therapeutischen Maßnahmen als Unfallfolgen zu werten und damit in vollem Umfang entschädigungspflichtig, wenn diese wegen des unfallbedingten Primärschadens indiziert wurden.
Für die Zusammenhangsbewertung in PUV und Zivilrecht ist jedes Ereignis als adäquat einzuschätzen, das nach allgemeiner Erfahrung geeignet wäre, einen bestimmten Schaden herbeizuführen. Für Sozialrecht und GUV ist demgegenüber abzuwägen, ob dem Ereignis die Bedeutung einer rechtlich wesentlichen Ursache oder einer rechtlich unwesentlichen Ursache für die Entstehung des späteren Schadens zukommt. Rechtlich wesentliche Ursache oder wesentliche Teilursache ist eine Bedingung, ohne deren Mitwirkung der Schaden entweder überhaupt nicht oder in erheblich anderem Ausmaß und zu erheblich anderer Zeit eingetreten wäre (Conditio sine qua non). Rechtlich unwesentliche Ursache oder Gelegenheitsursache ist eine Bedingung, ohne die der Schaden mit Wahrscheinlichkeit durch ein alltäglich vorkommendes Ereignis zu annähernd derselben Zeit und in annähernd gleichem Ausmaß eingetreten wäre oder sich verschlimmert hätte. Vorausgesetzt ist im letzteren Fall, dass ein Vorschaden oder eine bis zu dem Ereignis asymptomatische strukturelle Vorschädigung als wesentliche Ursache im Sinne eines Vollbeweises nachgewiesen ist.

Merke

Einem Unfall kommt in der Regel die Bedeutung einer wesentlichen (Teil-)Ursache zu, wenn bei keinem oder geringfügigem Vorschaden nach einem erheblichen Ereignis ein erhebliches Verletzungsbild dokumentiert ist. Eine unwesentliche (Teil-)Ursache und ein Anlassgeschehen sind demgegenüber bei erheblichem Vorschaden nach einem geringfügigen Ereignis ohne überzeugendes Verletzungsbild anzunehmen.

Verbindlicher Grundsatz für die GUV ist, dass der Arbeitnehmer in dem Zustand geschützt ist, der zu Beginn des Arbeitstages vorlag. Im Gegensatz zur PUV besteht nicht die Möglichkeit, den Anteil eines nachgewiesenen Vorschadens vom Gesamtschaden abzuziehen. Die GUV entschädigt daher sowohl Körperschäden, die im Rahmen eines Ereignisses mit der Bedeutung einer wesentlichen Ursache entstanden sind, als auch solche, zu denen das Ereignis im Sinne der Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens ursächlich beigetragen hat. Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind somit in vollem Umfang für den Gesamtschaden leistungspflichtig, wenn dem angeschuldigten versicherten Ereignis das Merkmal einer wesentlichen (Teil-)Ursache am Zustandekommen des Gesamtschadens zuerkannt werden muss. Demgegenüber wird in der PUV die Mitursächlichkeit unfallunabhängiger Veränderungen zum Endzustand als „Mitwirkungsfaktor“ bewertet und oberhalb 25 % vom Gesamtschaden abgezogen.

Bewertungsgrundlagen in der Begutachtung

MdE und Gliedertaxe

In der gesetzlichen UnfallversicherungBegutachtung, SchultergürtelverletzungBewertungsgrundlagenBegutachtung, SchultergürtelverletzungMinderung der Erwerbsfähigkeit werden Körperschäden entschädigt, die durch ein versichertes Ereignis hervorgerufen werden. Maßstab ist die Minderung der Erwerbsfähigkeit in Prozent (MdE). Erwerbsfähigkeit bedeutet die Fähigkeit des Betroffenen, sich unter Ausnutzung aller Arbeitsgelegenheiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt einen Erwerb zu verschaffen; die MdE ist somit unabhängig von der konkreten beruflichen Situation des Einzelfalls abstrakt festzustellen. Die Einschätzung der MdE muss auf die durch den Unfall verursachten Körperschäden ausgerichtet und begrenzt sein. Für die individuell zu bestimmende MdE ist die Erwerbsfähigkeit vor dem Unfall mit 100 % anzusetzen. Die durch eine Schädigung im Bereich des Schultergürtels hervorgerufene MdE ist in der Regel mit maximal 40 % einzustufen.
In der privaten UnfallversicherungBegutachtung, SchultergürtelverletzungGliedertaxe erfolgt die Bewertung ebenfalls nach abstrakten Gesichtspunkten. Für Schäden an Rumpf und Wirbelsäule und für den Verlust von Gliedmaßen sind Invaliditätsgrade festgelegt worden; bei Schäden an den Extremitäten ist durch den Gutachter die relative Gebrauchsbeeinträchtigung der betroffenen Gliedmaße nach der sogenannten Gliedertaxe festzustellen. Bei Verletzungsfolgen am Schultergelenk wird dazu der Armwert bestimmt. Eine Gebrauchsminderung in Höhe von 1/1 Armwert hat bei üblicher Vertragsgestaltung nach den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) die Auszahlung von 70 % der Gesamtversicherungssumme zur Folge. Im Gegensatz zur GUV muss der Dauerschaden für die private Unfallversicherung spätestens drei Jahre nach dem Schadensereignis festgelegt werden; eine spätere Neubewertung bei Verschlimmerung ist nicht möglich. Im Regelfall können Schäden am Schultergelenk nach der Gliedertaxe zu einer maximalen Beeinträchtigung der Gebrauchsfähigkeit von 6/10 Armwert führen.
Es gilt zu beachten, dass die MdE den auf die ganze Person bezogenen Versehrtheitsgrad ausdrückt, während sich der Gliedertaxenwert ausschließlich auf die verletzte Gliedmaße bezieht. Eine Vermengung der Bemessungsnormen der PUV und GUV und damit eine direkte Umrechnung der prozentualen MdE in Gliedertaxenwerte ist daher unzulässig. Grundsätzlich ist in jedem Einzelfall die individuelle Situation zu beurteilen. Die Einschätzung orientiert sich einerseits an subjektiven funktionellen Parametern, die allerdings in hohem Maße von der Kooperation des Untersuchten abhängig sind (wie die aktiv demonstrierte und geführte passive Beweglichkeit) sowie andererseits an objektiven Parametern wie Muskelatrophie, Umfangsdifferenzen und Gebrauchsminderungsspuren. Neben dem klinischen und röntgenologischen Lokalbefund sind bei der Bewertung von Verletzungsfolgen am Schultergürtel daher auch die peripheren Gebrauchsspuren der Gliedmaße zu beachten (Tab. 28.1). Eine MdE von 20 % und mehr geht normalerweise mit einer Verschmächtigung der Schultermuskulatur einher. Eine Versteifung (Arthrodese oder Ankylose) des Glenohumeralgelenks in funktionell günstiger Position ergibt eine MdE von 30 %. Werte darüber sind bei schmerzhaft aufgehobener Funktion und/oder massiver chronischer Instabilität festzustellen; in diesen Fällen ist eine auffallende proximale und periphere Muskelatrophie mit deutlich verminderten Gebrauchsspuren anzunehmen.

Vier-Säulen-Konzept

Verletzungen des SchultergürtelsBegutachtung, SchultergürtelverletzungVier-Säulen-Konzept betreffen viele Menschen mit alterstypischen „degenerativen“ Veränderungen des Bewegungsapparates. Die Komplexität der Unterscheidung traumatischer von eventuell vorbestehenden, anlage- und verschleißbedingten Veränderungen macht deutlich, dass eine Zusammenhangsbeurteilung in solchen Fällen schwierig sein kann. In vielen Gutachten wird die Entscheidung, ob ein Schaden als Unfallfolge anzuerkennen ist, ausschließlich davon abhängig gemacht, ob der Verletzungsmechanismus theoretisch geeignet oder ungeeignet erscheint, den festgestellten Körperschaden hervorzurufen. Dabei berufen sich die Gutachter auf Literaturangaben, die empirische Daten reflektieren, ohne dass den Schlussfolgerungen kinematische und traumatomechanische Untersuchungen zugrunde liegen. Die tatsächliche Form und Richtung der Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk und die umgebenden Band-, Muskel- und Sehnenstrukturen konnte jedoch bisher „in vivo“, d. h. in der Lebenswirklichkeit nachgestellter Situation, nicht analysiert werden. Dies macht deutlich, dass eine Kausalitätsbeurteilung allein aufgrund einer hypothetischen Bewertung des angeschuldigten Unfallmechanismus in den meisten Fällen nicht möglich ist.
Darüber hinaus ist der Ereignisablauf durch den Verletzten häufig bereits unmittelbar nach dem Geschehen nicht in der für eine verbindliche Analyse erforderlichen Genauigkeit reproduzierbar. Außerdem sind wichtige individuelle Faktoren während des Unfallablaufs (Aufmerksamkeit und Ablenkung, Wucht des Aufpralls etc.) auch in Kenntnis des Hergangs nicht exakt definierbar. Nur wenn kein Unfall im Sinne der Versicherungsbestimmungen vorliegt, ist es statthaft, einen Ereigniszusammenhang a priori abzulehnen. In allen anderen Fällen hat es sich bewährt, die Zusammenhangsbegutachtung auf die Grundlage von vier unabhängigen Säulen zu gründen (Loew et al. 2000), deren synoptische Auswertung eine Kausalitätsbeurteilung ermöglicht.
Die Analyse von
  • Vorgeschichte,

  • Ereignisablauf,

  • Primärbefund und

  • zeitlichem Verlauf

mit den objektivierbaren apparativ oder invasiv gesicherten pathomorphologischen Befunden sollte immer in die Bewertung einbezogen werden.

Schadensanalyse

Für die SchadensanalyseBegutachtung, SchultergürtelverletzungSchadensanalyse nach einem Unfall ist die Kenntnis typischer Verletzungsmuster des Schultergürtels eine Grundvoraussetzung. Diese werden nach dem Ereignisablauf, ihrer Pathomorphologie und dem Ausmaß der Schädigung eingeteilt.

Ereignisablauf

Ein typischer UnfallmechanismusBegutachtung, SchultergürtelverletzungEreignisablauf mit Verletzung von Strukturen des Schultergürtels ist der ungebremste Sturz mit Anprall auf die Schulter von vorn, seitlich oder hinten. Dabei kann es zu direkten Weichteilverletzungen wie Prellungen, Kontusionen und Quetschungen oder zu Verletzungen des Knochens, insbesondere zu Frakturen des Schlüsselbeins, des Humeruskopfs oder des Oberarms im Collum anatomicum kommen.
Allerdings ist ein direktes Anpralltrauma vor allem bei einem Sturz aus dem Stand, beim Laufen und aus der Höhe mit Aufprall auf dem Boden (und nicht bei einem Anprall in halber Höhe gegen eine Wand oder einen anderen Gegenstand) nach der Lebenswahrscheinlichkeit eher selten; in diesem Fall kommt es dann auch zu einem Aufschlagen des Kopfes, der in der Regel zu einem spezifischen Verletzungsbild führt.
Häufiger jedoch wird der Anprall durch den unbewusst und im Reflex ausgestreckten Arm abgefangen und erfolgt somit auf der Hand oder dem abgewinkelten Ellenbogen. Bei diesem Ereignisablauf kommt es zu einer indirekten, oft exzentrischen Krafteinleitung in die Gelenke des Schultergürtels und dadurch potenziell zu Weichteilverletzungen wie Luxationen, Distorsionen, Zerrungen oder Zerreißungen.
Problematisch für die Begutachtung sind die häufigen kombinierten Verletzungsabläufe, z. B. beim Treppen- oder Leitersturz, bei denen der Verunfallte reflektorisch durch Festhalten oder Abstützen versucht, den Fall zu verhindern, und es schließlich dennoch zu einem direkten Aufprall auf Ellenbogen oder Schulter kommt.
Verletzungen des Schultergürtels werden auch bei ungeplantem reflexhaftem Auf- oder Abfangen eines schweren Gegenstands oder in Situationen, wenn am fixierten Arm gewaltsam gezogen wird, beobachtet. Dies ist z. B. beim Einzug des Arms in eine laufende Maschine der Fall oder auch beim Festhalten an einem abrupt abgebremsten oder beschleunigten Gegenstand, wobei es zu einer Umkehr von Punctum fixum und Punctum mobile kommt.

Pathomorphologie

Die gutachterliche Bewertung von Verletzungen des knöchernen Skeletts, in erster Linie von Frakturen, ist meistens eindeutig. Problematischer ist die Beurteilung von Schäden an Gelenkbändern, Kapsel und Sehnen, insbesondere bei Schmerzen und Funktionsstörungen in der Folge von Luxationen oder Subluxationen des Glenohumeralgelenks sowie bei Schäden im Bereich der Rotatorenmanschette. Es kann hier im Einzelfall äußerst schwierig sein, Verletzungsfolgen von unfallunabhängigen „degenerativen“ Vorschäden oder einer Schadensanlage abzugrenzen.
Knöcherne Verletzungen
Am Skelett des SchultergürtelsBegutachtung, Schultergürtelverletzungknöcherne Verletzungen kann es nach direkten oder indirekten Verletzungsabläufen zu diaphysären, metaphysären oder Gelenkfrakturen kommen. Die Prognose bezüglich Spätfolgen und Funktionsstörungen hängt hauptsächlich vom Frakturtyp und vom Ausmaß der Dislokation ab. Wesentliche Ursache für eine Funktionsbeeinträchtigung ist die Beteiligung von Gelenkflächen an Humeruskopf und Skapula, die zu einer Stufenbildung mit Inkongruenz führen kann und daher potenziell als präarthrotische Deformität zu werten ist.
Klavikula
Die häufigste knöcherne VerletzungBegutachtung, SchultergürtelverletzungKlavikula des Schultergürtels ist die Klavikulafraktur; sie ist meist Folge eines Sturzes mit direktem Anprall der Schulter. Gravierende Begleitverletzungen können neurale und vaskuläre Strukturen betreffen. Unkomplizierte Frakturen heilen in der Regel unter Stufenbildung und relativer Verkürzung der Klavikula ohne funktionelle Einschränkungen aus. Die relativ seltenen Pseudarthrosen können zu einer lokalen Schmerzhaftigkeit, aber auch zu schmerzhaften Bewegungsstörung des Schultergürtels führen.
Skapula
Relativ Begutachtung, SchultergürtelverletzungSkapulaselten kommt es im Rahmen von Rasanztraumata zu Frakturen des Skapulakörpers, die in der Regel ohne relevante funktionelle Beeinträchtigung ausheilen. Bei Mehrfragmentfrakturen und in erheblicher Fehlstellung verheilten Brüchen des Schulterblattkörpers können Störungen der thorakoskapulären Gleitbewegung persistieren. Nach Frakturen im Bereich des Collum scapulae und besonders häufig nach dislozierten Glenoidfrakturen, z. B. im Rahmen einer traumatischen Schulterluxation, kommt es demgegenüber nicht selten zu einer chronischen glenohumeralen Instabilität mit oder ohne Inkongruenz der Gelenkflächen und zur präarthrotischen Deformität.
Humeruskopf
VorBegutachtung, SchultergürtelverletzungHumeruskopffrakturBegutachtung, SchultergürtelverletzungHumerusschaftfraktur allem bei älteren Frauen mit fortgeschrittener Osteoporose, aber auch bei jungen Menschen sind Brüche des Oberarmkopfs und subkapitale Frakturen des Humerusschafts relativ häufige Folgen direkter Anpralltraumen. Neben Frakturen im Collum chirurgicum mit und ohne Gelenkflächenbeteiligung werden Impressionsfrakturen ohne Verschiebung, aber auch Abrissfrakturen der Tubercula mit Tendenz zur Dislokation durch den Zug der ansetzenden Muskeln beobachtet. Gelegentlich können die Erkennung und Einordnung von Impressionsfrakturen am Tuberculum majus und deren Abgrenzung gegenüber den typischen radiologischen Veränderungen einer chronischen Enthesiopathie mit Strukturverdichtung der Kortikalis neben zystischen Strukturaufhellungen Schwierigkeiten bereiten. Subkapitale Humerusfrakturen heilen in der Regel ohne messbare funktionelle Folgen aus. Demgegenüber können Humeruskopffrakturen durch die resultierende Insuffizienz der Rotatorenmanschette, durch ein dislokationsbedingtes subakromiales Impingement, durch Auftreten einer Humeruskopfnekrose oder durch Fehlstellung der Gelenkflächen zu einer erheblichen funktionellen Beeinträchtigung des Schultergelenks führen.
Gelenkverletzungen
Verhältnismäßig häufig führen indirekte Verletzungsabläufe zu traumatischen Luxationen oder Subluxationen im Bereich des Schultergürtels. Mögliche Folgen bestehen in einer Bewegungseinschränkung, häufiger jedoch in einer chronischen Instabilität der betroffenen Gelenke.
Sternoklavikulargelenk
Die Luxation des SternoklavikulargelenksBegutachtung, SchultergürtelverletzungSternoklavikulargelenk ist eine seltene Verletzung. Reposition und Retention des Gelenks gelingen häufig nicht; in diesen Fällen persistieren eine sicht- und tastbare Schwellung und Stufenbildung und gelegentlich eine Instabilität mit Schmerzen im Bewegungsablauf des Schultergürtels. Eine relevante Gebrauchsbeeinträchtigung des Arms ist dadurch in der Regel jedoch nicht zu beobachten.
Akromioklavikulargelenk
Die Sprengung des SchultereckgelenksBegutachtung, SchultergürtelverletzungAkromioklavikulargelenk kann Folge einer direkten oder fortgeleiteten Gewalteinwirkung sein. Bei kompletter Zerreißung des akromio- und korakoklavikulären Bandapparats (Typ Tossy III) bleibt in der Regel eine Konturveränderung durch Stufenbildung mit Instabilität des peripheren Klavikulaendes bestehen, ohne dass diese zu einer funktionellen Beeinträchtigung führt. Nach höhergradiger Dislokation mit Penetration der Klavikula durch die Aponeurose von Deltoideus und Trapezius und bei horizontaler Instabilität (Typ Rockwood IV–VI) können jedoch gravierende Bewegungsstörungen und Belastungsschmerzen persistieren. Eine aktive oder gar passive Bewegungseinschränkung im Schultergelenk ist nach Verletzungen des Schultereckgelenks ohne Begleitverletzungen allerdings nicht zu erwarten.
Glenohumeralgelenk
Die traumatischeBegutachtung, SchultergürtelverletzungGlenohumeralgelenkBegutachtung, SchultergürtelverletzungSchulterluxation vordere Schulterluxation ist mit einer Inzidenz von 1–2 % eine häufige Verletzung vor allem des jüngeren Lebensalters. Ihre Relevanz für die Begutachtung ergibt sich aus den strukturellen Schäden infolge der Dislokation der Gelenkflächen.
Durch Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm oder nach Gewalteinwirkung in Außenrotation kommt es zur Verrenkung zumeist nach vorn unten (anterokaudal). Die seltene hintere Schulterluxation wird häufig übersehen und verspätet diagnostiziert.
Die vordere Schulterluxation führt praktisch immer zu einer Verletzung ventraler und dorsaler Gelenkstrukturen. Diese führen vor allem beim Jugendlichen zu einer Rezidivneigung, die beim 20-Jährigen in bis zu 90 % der Fälle eine posttraumatisch rezidivierende Schulterluxation zur Folge hat. Die Schädigung durch das Initialtrauma kann ventral die Gelenkkapsel mit den glenohumeralen Bändern, das Labrum glenoidale sowie den knorpeligen und knöchernen vorderen Limbus betreffen; in schweren Fällen kommt es zu einer ausgedehnten vorderen Fraktur der Gelenkpfanne mit Defektbildung. Durch das Verhaken des Humeruskopfs am vorderen unteren Pfannenrand werden unterschiedlich ausgeprägte chondrale und ossäre Impressionen im dorsolateralen Anteil seiner Gelenkfläche verursacht; die sogenannte Hill-Sachs-Delle ist ein eindeutiger Hinweis auf eine stattgehabte vordere Schulterluxation. Bei extremer Gewalteinwirkung und bei älteren Menschen kann es außerdem zu Abrissfrakturen des Tuberculum majus kommen (Sørensen et al. 2007). Häufiger ist jedoch ab dem fünften Lebensjahrzehnt eine Ruptur der Supraspinatussehne durch Abscheren am hinteren Glenoidrand („posterior mechanism“) oder der Subscapularissehne durch exzessive Überdehnung (Gerber und Krushell 1991; Yamaguchi et al. 2001). Die Ausprägung der genannten knöchernen, knorpeligen, kapsulären, ligamentären oder tendinösen Sekundärschäden ist maßgeblich für das Auftreten von posttraumatischen Funktionsstörungen des Schultergelenks, einer rezidivierenden Schulterinstabilität und -luxation sowie der sogenannten Instabilitätsarthropathie. Im Individualfall kann es schwierig sein, eine traumatisch rezidivierende (Sub-)Luxation der Schulter von konstitutionellen Instabilitäten des Glenohumeralgelenks abzugrenzen (Mazzotti et al. 2007).
Der habituellen Schulterluxation liegt bei anlagebedingter Kapsellaxizität oder Pfannendysplasie (Schadensanlage) häufig ein leichteres inadäquates Trauma als Initialereignis zugrunde; dieses führt häufig erst zu ihrer klinischen Manifestation mit rezidivierenden (Sub-)Luxationen. In diesen Fällen entsprechen die pathomorphologischen Schädigungsmuster denen bei einer traumatischen Erstluxation; ein Kausalzusammenhang mit dem Erstereignis ist in der Regel anzunehmen. Gegen einen Verletzungszusammenhang als wesentliche (Teil-)Ursache sprechen eine beidseitige, häufig mehr bi- oder multidirektionale Hypermobilität und vor allem das Fehlen typischer struktureller Schäden an Gelenkknorpel, -kapsel und -bändern (Gerber und Nyffeler 2002).
Die willkürliche Schulterinstabilität ist konstitutionell bedingt durch dysplastische Wachstumsstörungen von Humeruskopf oder Schulterpfanne, eine generelle Kapsellaxität und durch eine neuromuskuläre Fehlsteuerung. Die funktionelle Störung ist meistens beidseitig, die Luxationsrichtung multidirektional. Ein Trauma spielt in der Regel für die Pathogenese keine Rolle.
Muskel- und Sehnenverletzungen
An den Muskeln und Sehnen kann es im Rahmen von Schulterverletzungen zu Zerrungen, Überdehnungen und Zerreißungen kommen. Quantitativ von überragender Bedeutung ist dabei die Rotatorenmanschette (RM).

Läsion der Rotatorenmanschette

Bei der hohen InzidenzBegutachtung, SchultergürtelverletzungRotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturBegutachtung, Unfallversicherung alterungs- und verschleißbedingter Läsionen der RM ist die Abgrenzung gegenüber traumatischen Schäden und Unfallfolgen im Einzelfall komplex. Auch nach äußerer Gewalteinwirkung ist in vielen Fällen die Mitwirkung degenerativer Vorschäden in der Entstehung einer RM-Läsion anzunehmen (Loew et al. 2015). Andererseits ist die Inzidenz von RM-Läsionen nach Trauma deutlich höher als im Altersdurchschnitt zu erwarten (Sørensen et al. 2007). Der Zusammenhangsbegutachtung muss daher eine sorgfältige Analyse individuell vorliegender Fakten unter Berücksichtigung des aktuellen Fachwissens über Ätiologie und Pathogenese der Sehnenläsion zugrunde liegen.

Biomechanische Grundlagen

UntersuchungenRotatorenmanschettenrupturbiomechanische Grundlagen zur Zugbelastbarkeit der Supraspinatussehne an Leichenpräparaten zeigen altersabhängige Werte ihrer Dehnbarkeit und Steifigkeit (Rickert et al. 1998). Die Maximalwerte der Reißfestigkeit (ca. 1 850 Newton bei Jugendlichen) und die Steifigkeit der Sehnen nehmen signifikant mit dem Lebensalter ab; bereits bei einer Längenzunahme der Sehne um 4 mm werden ¾ der maximalen Zugbelastbarkeit erreicht. Bei einer posttraumatischen Schadensanalyse muss darüber hinaus berücksichtigt werden, dass von außen auf das Schultergelenk einwirkende Kräfte umso stärker wirksam werden, je weiter peripher sie am Arm ansetzen. So kann z. B. eine Last, die mit 5 kg an der ausgestreckten Hand einwirkt, ohne reflektorische Gegenspannung eine Hebelkraft von 1 500 N auf den Ansatz der RM entfalten. Bei einer passiven Dehnung der Sehnen im Moment der Krafteinwirkung wird ihre exzentrische Belastung zusätzlich verstärkt. Die Spannung in der Sehne nimmt rasant zu, wenn die Ruhelänge des Muskels überschritten wird und durch bindegewebigen Umbau seine Elastizität und Dehnbarkeit verringert ist.

Definition der Rotatorenmanschettenläsion

DegenerativeRotatorenmanschettenrupturDefinition Veränderungen im Ansatzbereich der RM, sogenannte Tendopathien oder Enthesiopathien, sind häufig. Strukturelle Binnenschäden der Sehnen werden oft synonym und daher missverständlich als „Rupturen“, „Risse“, „Läsionen“ oder „Defekte“ der RM bezeichnet. Im klinischen Sprachgebrauch wird, in Anlehnung an die englische Bezeichnung „rotator cuff tear“, der Begriff „RM-Ruptur“ bevorzugt, ohne dass damit eine traumatische Ätiologie impliziert werden soll. Man unterscheidet komplette von inkompletten Rupturen; gemeinsam ist ihnen die Kontinuitätsunterbrechung von Sehnenfasern. Bei inkompletten Teil- oder Partialrupturen liegen die Läsionen akromionseitig, intratendinös oder gelenkseitig. Komplette transmurale Rupturen beschreiben eine vollständige Zusammenhangstrennung der Sehne, wodurch eine Verbindung zwischen Gelenk- und Subakromialraum entsteht.

Ätiologie und Pathogenese

Unter RotatorenmanschettenrupturÄtiologieRotatorenmanschettenrupturPathomechanikdem Aspekt ihrer Entstehung werden intrinsische von extrinsischen Tendopathien der RM unterschieden. Intrinsische Schäden beruhen auf einer Veränderung der Sehnenarchitektur, hervorgerufen durch Durchblutungsstörungen in der „kritischen Zone“ und physiologische Alterungsprozesse. Extrinsische RM-Läsionen werden durch Druck und Friktionen von außen, z. B. bei einer subakromialen Einengung unter der Vorderkante des Akromions (Balke et al. 2014, Bigliani et al. 1982) bei Verknöcherungen des Lig. coracoacromiale verursacht. Demgegenüber ist eine Arthrose im Akromioklavikulargelenk eine ab dem 35. Lebensjahr häufig zu beobachtende, vor allem radiologisch beschriebene alterstypische Veränderung, der für die Entstehung einer RM-Läsion keine Bedeutung zukommt (Stein et al. 2001).
Der Defekt der Supraspinatussehne stellt nach Neer (1972) und Bigliani et al. (1982) die charakteristische Läsion eines subakromialen Impingements im Stadium III dar. Das instabile Mesoakromion (Os acromiale bei persistierender Apophysenfuge) ist ebenfalls häufig mit einer Schädigung der Rotatorenmanschette vergesellschaftet (Pearsall et al. 2003). Die Häufigkeit transmuraler Defekte der RM im Rahmen degenerativer Veränderungen wird in der Literatur kontrovers dargestellt; jenseits des 60. Lebensjahrs liegt ihre Inzidenz in klinischen und autoptischen Studien zwischen 10 und 30 % (Fehringer et al. 2008). Unstrittig selten ist das Vorkommen einer kompletten RM-Ruptur vor dem 40. Lebensjahr. In dieser Altersgruppe wird in den meisten Fällen ein Trauma als Ursache für den Sehnenriss angenommen.
Verschiedene Autoren berichteten über isolierte Rupturen der RM nach Sport- und Verkehrsunfällen bei Jugendlichen (Hawkins et al. 1999; Itoi und Tabata 1993; Rickert und Loew 2006). Bereits im Alter von 14 Jahren wurde im Rahmen einer Schulterluxation eine ansatznahe Zerreißung der Supraspinatus- und Subscapularissehne beschrieben (Rickert und Loew 2000). Das Rotatorenintervall, die Schwachstelle zwischen diesen beiden Sehnen, ist häufig Ausgangspunkt von Intervallrupturen, die zusätzlich zu einer Instabilität der Bizepssehne im Sulcus intertubercularis führen können. Der isolierte Abriss des Subscapularis wird häufig primär nicht erkannt; in den meisten Fällen ist diese Läsion eindeutig einem Trauma zuzuordnen (Gerber und Krushell 1991; Walch et al. 1994). Die Inzidenz von RM-Rupturen als Begleitverletzung einer Schulterluxation nimmt mit dem Lebensalter zu; bei über 60-jährigen Patienten beträgt sie bis zu 70 % (Simank et al. 2006). Die sehnige oder knöcherne Abscherverletzung des Supra- oder Infraspinatusansatzes stellt in diesen Fällen das Weichteiläquivalent zur Hill-Sachs-Läsion dar.
Es ist bekannt, dass vor allem degenerative Sehnenläsionen der RM weitgehend asymptomatisch verlaufen können. Während kleinere Läsionen über einen Ventilmechanismus durch den Austritt von Gelenkflüssigkeit zu einer chronischen, schmerzhaften Bursitis führen, bleiben größere Defekte in Ruhe häufig schmerzarm. Insbesondere kinematisch balancierte Defekte können funktionell durch die erhaltenen Strukturen der RM und den M. deltoideus weitgehend kompensiert werden. Einziges Symptom kann in dieser Situation ein, durch den Betroffenen allerdings häufig nicht realisierter, Kraftverlust sein (Keener et al. 2010). Ist eine vollständige Kontinuitätsunterbrechung der RM vorhanden, so entwickelt sich in über der Hälfte (54 %) der Fälle innerhalb von 20 Monaten eine signifikante Vergrößerung des Sehnendefekts (Maman et al. 2009). Im Rahmen dieser Erkrankung treten im Verlauf in den meisten Fällen ohne zusätzliche äußere Einwirkungen Symptome in Form von Ruhe- und Belastungsschmerzen sowie Bewegungsstörungen auf (Yamaguchi et al. 2001).
Eine äußere Gewalteinwirkung kann allerdings, bei einer vorbestehenden asymptomatischen Läsion, zu einer Vergrößerung des vorbestehenden Defekts und damit zu einer funktionellen Verschlechterung mit Erstmanifestation von Beschwerden (acute on chronic) führen (Loew et al. 2014, 2015). In diesen Fällen führt eine theoretisch nicht adäquate Gewalteinwirkung zum erstmaligen Auftreten von Symptomen, von Schmerzen bis hin zu einer Aufhebung der aktiven Beweglichkeit. In diesem Fall wird in der Begutachtung häufig kontrovers diskutiert, ob es sich bei dem Ereignis um ein Anlassgeschehen oder um ein verursachendes Ereignis handelt.

Merke

Bei einer Gewalteinwirkung ohne richtungsweisende Verschlimmerung eines Vorschadens oder ohne relevante Vergrößerung einer bis dahin asymptomatischen strukturellen Schädigung bilden sich die Symptome innerhalb weniger Wochen vollständig oder weitgehend zurück.

Die traumatische Zerreißung einer vorher intakten RM führt demgegenüber unmittelbar zu Schmerzen mit Kraft- und Funktionsverlust und einem charakteristischen zeitlichen Verlauf (Loew et al. 2014). Nach wenigen Tagen bildet sich der initial permanente Schmerz in einigen Fällen zurück; der Verletzte leidet dann unter einer persistierenden aktiven Bewegungseinschränkung und Kraftminderung. In der Regel können Patienten nach traumatischer RM-Läsion für einen Zeitraum von 1–3 Monaten den Arm aktiv nicht über die Schulterhöhe anheben. Der Kraftverlust kann im Gegensatz zu einer degenerativen Schädigung in der Regel auch im weiteren Heilungsverlauf nicht vollständig kompensiert werden.

Verletzungsmechanismen

Die Einschätzung, ob einRotatorenmanschettenrupturVerletzungsmechanismen EreignisablaufRotatorenmanschettenrupturEreignisablauf für die Entstehung einer RM-Ruptur „geeignet“ oder „ungeeignet“ ist, beruht auf Rückschlüssen biomechanischer Modelluntersuchungen und empirischer Beobachtungen. Experimentelle und wissenschaftlich beweisende Studien zu den tatsächlichen Abläufen und Belastungen fehlen. Die Analyse des Verletzungsmechanismus kann daher in der Kausalitätsbeurteilung lediglich als Indiz, nicht aber als Beweis gelten. Neben der Luxation des Glenohumeralgelenks sind verschiedene Verletzungsmechanismen denkbar, die zu einer unphysiologischen und exzentrischen Belastung der Sehnenansätze mit der Folge ihrer Zusammenhangstrennung führen können (Loew et al. 2000). Aus biomechanischer Sicht ergeben sich dafür zwei grundsätzlich unterschiedliche Schädigungsabläufe:
  • Eine exzentrische Belastung von Anteilen der RM führt bei Überschreiten des physiologischen Dehnungsvermögens zum Zerreißen der Sehnen in ihrer „kritischen Zone“, v. a. wenn diese durch aktive Muskelkontraktion zusätzlich angespannt sind.

  • Wenn der maximal zulässige Rotationswinkel des Schultergelenks überschritten wird und dabei die Ansätze der Sehnen mit dem Pfannenrand in Konflikt geraten (inneres Impingement), kann es sowohl zum Abscheren der betroffenen Sehnen als auch zu Abrissfrakturen der Tubercula kommen.

In beiden Verletzungsmodellen ist für die Kausalitätsbeurteilung der Elastizitätsverlust des Sehnengewebes mit zunehmendem Lebensalter zu berücksichtigen.
Nach diesen Erkenntnissen können nicht nur Stürze, sondern auch verschiedene abrupte und passiv erzwungene Bewegungen des Arms zu einer Schädigung der RM führen. Zu den potenziell „geeigneten“ Verletzungsmechanismen sind demnach die folgenden Ereignisabläufe zu rechnen:
  • Passiv erzwungene, gewaltsame Außen- oder Innenrotation im Schultergelenk bei anliegendem oder abgespreiztem Arm

    Beispiel: Sturz von Gerüst oder Treppe mit dem Versuch, den Fall durch Festhalten abzufangen

  • Passive Traktion des Armes nach kaudal, ventral oder medial

    Beispiel: ungeplantes Auffangen eines schweren stürzenden Gegenstands

  • Axiale Stauchung des Oberarmkopfes nach ventral oder ventrokranial

    Beispiel: Sturz auf den zur Seite oder nach hinten ausgestreckten Arm mit Aufprall auf Hand oder Ellenbogen

Andererseits gibt es Unfallhergänge, die unter theoretischen kinematischen und biomechanischen Gesichtspunkten nicht zu einer strukturellen Schädigung der RM führen können, wenn nicht eine erhebliche, über die Altersnorm hinausgehende Minderung der Reißfestigkeit besteht.
Zu diesen „ungeeigneten“ Verletzungsmechanismen zählen:
  • Axiale Stauchung des Oberarmkopfes nach medial, kranial oder dorsokranial.

    Beispiel: Sturz auf den nach vorn ausgestreckten Arm ohne gleichzeitige Rotation oder forcierte Adduktion im Schultergelenk

    In dieser Position schützen Schulterpfanne sowie Knochen- und Bandstrukturen des Schulterdachs die Sehnen vor einer kritischen Überdehnung.

  • Direktes Anpralltrauma der Schulter durch Sturz oder Anstoßen gegen eine vertikale Fläche (z. B. Wand)

  • Aktive Kraftanstrengungen, z. B. bei kontrolliertem Anheben oder Abhalten von Lasten mit einem im Alltag gebräuchlichen Gewicht

Charakteristische Zeichen einer frischen traumatischen RM-Läsion

Verschiedene klinische und apparative Befunde sind für eine traumatische Schädigung der RM typisch und können daher als Indizien in der Zusammenhangsbeurteilung verwendet werden (Loew et al. 2000)
Ereignisblauf.Bei potenziell „geeignetem“ Verletzungsmechanismus unmittelbar auftretender Schmerz mit Kraft- und Funktionsverlust (Pseudoparalyse).
Primärbefund.Diffuse Schwellung der Schulterweichteile; RotatorenmanschettenrupturPrimärbefundinnerhalb weniger Tage auftretende lokale und in Bizepsloge und Pectoralregion fortgeleitete Hämatomverfärbung (Abb. 28.1a). Drop-Arm-Zeichen (Abb. 28.1b) und Kraftverlust in den spezifischen isometrischen Funktionstests der RM (Supraspinatustest, Außen- und Innenrotationsstress, Lag-Zeichen, Kap. 4).
Röntgen.FehlendeRotatorenmanschettenrupturradiologische Hinweise Sekundärveränderungen. Röntgenaufnahmen in „true-a. p.“ und axialer Projektion weisen innerhalb der ersten drei Monate nach einer RM-Ruptur keine charakteristischen Veränderungen auf. Eine Dezentrierung des Humeruskopfs mit Kranialisation und Verringerung der akromiohumeralen Distanz entwickelt sich erst innerhalb einiger Monate (Keener et al. 2009).
Sonografie.TypischeRotatorenmanschettenrupturSonografie Zeichen einer RM-Läsion sind Konturumkehr und -unterbrechung der akromionseitigen Faszie und ein Sehnendefekt (Konermann und Gruber 2011, Kap. 7). In der Frühphase bis zu drei Wochen nach einer traumatischen Schädigung ist eine echoarme Zone im Subakromialraum typisch für einen blutigen Bursaerguss – später ist differenzialdiagnostisch zwischen Hämatobursa und chronischer Bursitis zu unterscheiden.
MRT.HämarthrosRotatorenmanschettenrupturMRT und Hämatobursa weisen innerhalb von drei Wochen auf eine verletzungsbedingte Schädigung hin (Abb. 28.2). Immer wieder wird in der Begutachtung ein Knochenmarködem im Oberarmkopf (sogenanntes „bone Bruise“) als eine traumatische RM-Läsion gefordert. Dieses Phänomen ist allerdings Zeichen einer direkten Gewalteinwirkung und wurde im Rahmen klinischer Studien weder bei chronischen noch bei akuten Läsionen der Rotatorenmanschette gefunden (Loew 2014, 2015). Charakteristisch für eine zeitnahe traumatische Läsion der Rotatorenmanschette sind eine Schlängelung des proximalen Sehnenstumpfs (sogenanntes Kinking) (Abb. 28.3) und ein Ödem im Muskel-Sehnen-Übergang des betroffenen Muskels (Abb. 28.4).
Der Nachweis knöcherner Läsionen an Humeruskopf und Pfannenrand sowie von Läsionen von Labrum glenoidale oder Gelenkkapsel ergeben Hinweise auf eine stattgehabte Schulter(sub)luxation.
Schädigungsmuster.Eine isolierte Läsion der Subscapularissehne ist in der Regel traumatisch bedingt (Gerber und Krushell 1991; Loew et al. 2014; Walch et al. 1994).
Verlauf.Ausbleibende Rückbildung von Schmerzen, Kraft- und Funktionsverlust innerhalb von 6 bis 12 Wochen.
Operationsbefund.HämarthroRotatorenmanschettenrupturOperationsbefunds und Bursaerguss sprechen innerhalb von drei Wochen, aufgefaserte und blutig imbibierte Sehnenränder (Abb. 28.5) innerhalb von 6 bis 12 Wochen für eine verletzungsbedingte Sehnenruptur (Braune et al. 2000; Loew et al. 2014).
Histologie.InnerhalbRotatorenmanschettenrupturHistologie von drei Monaten nach traumatischer Zerreißung weisen die resezierten Sehnenränder Gewebsnekrosen, frisches Granulationsgewebe, Hämosiderineinlagerungen und eine Fibroblastenproliferation in ungerichteter Anordnung auf. Degenerative Veränderungen (reparative Fibroblastenproliferate, chondroide Metaplasie) werden jedoch sowohl bei akuten als auch bei chronischen Läsionen in der histopathologischen Routinediagnostik regelmäßig beschrieben (Loew et al. 2014).

Charakteristische Zeichen einer älteren „degenerativen“ RM-Läsion

Von diesenRotatorenmanschettenrupturdegenerative typischen traumatischen Veränderungen müssen charakteristische Zeichen abgegrenzt werden, die auf eine länger vorbestehende degenerative RM-Läsion hinweisen.
Vorgeschichte.In Anamnese und Vorerkrankungsverzeichnis dokumentierte Erkrankungen und Funktionsstörungen des betroffenen Schultergelenks und Arms. Vorbestehender Riss der langen Bizepssehne. Bekannte RM-Läsion der Gegenseite.
Ereignisablauf.Bei „ungeeignetem“ Verletzungsmechanismus nach Tagen verzögert auftretende Schmerzen und Funktionsstörungen.
Primärbefund.Keine äußeren Verletzungszeichen. Schmerzen ohne ausgeprägten Kraftverlust in den isometrischen Funktionstests der RM; Atrophie von SSP, ISP oder Deltoideus.
Röntgen.Hypersklerose neben zystischen Veränderungen an den Tubercula, Dezentrierung mit Kranialisation des Humeruskopfs und Verringerung des akromiohumeralen Abstands (true-a. p., Keener et al. 2009; Pearsall et al. 2003), das Os acromiale (axiale Projektion, Abb. 28.6) und Traktionsosteophyten an der Unterkante des Akromions (Outlet-View, Abb. 28.7) sind typisch für eine vorbestehende subakromiale Einengung und als Schadensanlage zu bewerten. Subkortikale zystische Veränderungen weisen auf eine vorbestehende Enthesiopathie, nicht aber auf eine chronische RM-Läsion hin (Loew et al. 2014, 2015).
Sonografie.Innerhalb von drei Wochen keine Flüssigkeitsansammlung im Subakromialraum, echoarme Durchsetzung der Muskelbäuche von SSP und ISP.
MRT.Innerhalb von sechs Wochen ausgedehnter RM-Defekt mit weiter Retraktion und Ausdünnung der Sehnenränder ohne Ergussbildung und Muskelödem; Atrophie der betroffenen Muskelbäuche (Abb. 28.8) innerhalb von drei Monaten. Eine fettige Infiltration wird erst nach monate- bis jahrelang vorbestehender RM-Läsion beobachtet (Keener et al. 2009; Melis et al. 2010).
Verlauf.Rückbildung von Schmerzen und Funktionsstörungen innerhalb von 6–12 Wochen.
Operationsbefund.Innerhalb von 6–12 Wochen weißliche, abgerundete und verhärtete Sehnenränder; exostotische und chondromalazische Veränderungen im Sehnenansatzbereich.
Histologie.Innerhalb von 6–12 Wochen reparative Veränderungen mit Strukturalteration der kollagenen Fasern, Hypovaskularisation mit fettiger oder faserknorpeliger Umwandlung im Bereich der Sehnenränder.
Auch der Befund zum Zeitpunkt der Begutachtung kann in die Kausalitätsbeurteilung einbezogen werden. Rasch zunehmende radiologische Sekundärveränderungen sprechen für einen kausalen Zusammenhang. Demgegenüber spricht eine eindeutige Pathologie der gegenseitigen Rotatorenmanschette eher gegen eine Kausalität, da degenerative Läsionen in fast der Hälfte der Betroffenen beidseitig auftreten (Yamaguchi et al. 2006), während traumatische naturgemäß nur die verletzte Seite betreffen.

Pro- und Kontra-Kriterien der Zusammenhangsbegutachtung

Die gutachterliche BewertungRotatorenmanschettenrupturZusammenhangsbegutachtung basiert immer auf einer Einzelfallbeurteilung. Allgemein verbindliche Richtlinien der Kausalitätsbeurteilung sind daher nicht zulässig (Hollo und Gaidzik 2014; Schiltenwolf und Hollo 2013). Als Entscheidungshilfe für den Individualfall sind in Tab. 28.2 anamnestische, klinische und apparative Befunde zusammengefasst, die für (Pro-Kriterien) oder gegen (Kontra-Kriterien) einen Kausalzusammenhang zwischen einem angeschuldigten Unfallereignis und der Schädigung der RM sprechen. In den wenigsten Fällen verfügt der Gutachter über vollständige Informationen zu allen in der Tabelle aufgeführten Kriterien. Dennoch wird es oft möglich sein, die in der individuellen Konstellation verfügbaren Argumente in ihrer Wertigkeit gegeneinander aufzurechnen. Dabei entspricht ein Überwiegen der Pro-Kriterien für, das Überwiegen der Kontra-Kriterien gegen einen kausalen Zusammenhang zwischen Ereignis und Schaden. Treffen mehr als drei Kontra-Kriterien zu, so ist es unwahrscheinlich, dass das Ereignis die Bedingung einer Kausalität im Sinne der wesentlichen Teilursache für das Zustandekommen des Schadens erfüllt. Die als Gegenbeweis gekennzeichneten Kontra-Kriterien sind so charakteristisch für einen symptomatischen und klinisch relevanten Vorschaden, dass sie im Regelfall zu einem Kausalitätsausschluss führen können. In diesen Fällen hat ein Ereignis häufig zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorschadens geführt, ohne seinen zu erwartenden Spontanverlauf richtungsweisend zu verändern. Dies trifft in Einzelfällen auch dann zu, wenn die nachweisbare Vorschädigung noch nicht zu aktenkundigen und subjektiv relevanten Beschwerden und Funktionsstörungen geführt hat.

Begutachtung bei einliegender Schulterprothese

Eine BegutachtungBegutachtung, SchultergürtelverletzungSchulterendoprothese von Patienten mit einer Schulterendoprothese kann nach Arbeits- und Privatunfällen von den gesetzlichen und privaten Unfallversicherungen, zur Einschätzung der beruflichen Leistungsfähigkeit von den Rentenversicherungsträgern sowie zur Festlegung des Behinderungsgrades von den Versorgungsämtern in Auftrag gegeben werden. Der funktionelle Zustand des Arms bei einliegender Schulterprothese ist hinsichtlich der aktiven Globalbeweglichkeit, der Feinmotorik, der Kraftentfaltung und der Schmerzen individuell sehr unterschiedlich.
Die Funktion der betroffenen Gliedmaße ist von der Indikation und den pathologisch-anatomischen Voraussetzungen, die zur Implantation der Prothese geführt haben, abhängig. Das Bewegungsausmaß im Glenohumeralgelenk ist nach primären Traumaprothesen im Durchschnitt deutlich schlechter als nach der prothetischen Versorgung posttraumatischer Deformitäten. Die beste Funktion ist bei einem Gelenkersatz nach idiopathischer Omarthrose zu erwarten. Der Zustand der Rotatorenmanschette spielt für die Beweglichkeit bei Schulterprothesen die entscheidende Rolle. Darüber hinaus können der Typ und das Design des ausgewählten Implantats einen wesentlich limitierenden Faktor für das funktionelle Resultat darstellen. Es ist daher nicht möglich, aus der Diagnose einer Schulterendoprothese einen Standardkatalog für die Begutachtung abzuleiten, nach dem sich die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), der Grad der Behinderung (GdB), die Gebrauchsbeeinträchtigung nach der Gliedertaxe und die konkrete Belastbarkeit im beruflichen Alltag für den zuständigen Versicherungsträger ableiten lässt.
In den Standardwerken der Gutachtenliteratur (Hollo und Gaidzik 2014; Schiltenwolf und Hollo 2013) orientiert sich die gutachterliche Bewertung in erster Linie am messbaren aktiven und passiven Bewegungsumfang und dabei vor allem an der aktiven Flexion und Abduktion. Wenn der zu Begutachtende den Arm mehr als 120° nach vorn führen oder seitlich abspreizen kann, resultiert nach den gängigen Tabellen keine MdE in einem rentenberechtigenden Ausmaß und eine relativ niedrige Bewertung von Invalidität und Behinderungsgrad. Diese eindimensionale Betrachtungsweise wird den Anforderungen an eine differenzierte gutachterliche Beurteilung nach einer Schulterprothese jedoch nicht gerecht. Einerseits spielt für die im Alltagsleben und unter spezieller beruflicher Belastung erforderliche Funktion im Schultergürtel die Rotationsfähigkeit im Glenohumeralgelenk eine ebenso wichtige Rolle wie die Kraftentfaltung des Arms aus und oberhalb der Schulterhöhe. Vor allem für die Außenrotation im Glenohumeralgelenk gibt es, im Gegensatz zu Flexion und Abduktion, nur begrenzte Kompensationsmöglichkeiten. Andererseits ist eine Schulterprothese wegen der Gefahr eines frühzeitigen Materialverschleißes, einer Prothesendislokation oder -dissoziation sowie der Verletzung periprothetischer Strukturen bei Belastungen mit Hebelwirkung oder bei Stürzen grundsätzlich weniger belastbar als ein normales Schultergelenk, sodass auch bei bestmöglichen Funktionen durch die notwendige Schonung des Arms eine Gebrauchsminderung je nach Rechtsgebiet anzuerkennen ist (Schiltenwolf und Hollo 2013).
Die Begutachtung von Versicherten mit einer Schulterendoprothese für die GUV oder PUV ist relativ selten vorzunehmen. Es handelt sich dann meistens um die Einschätzung des Zustands nach endoprothetischer Frakturversorgung, eines Gelenkersatzes nach posttraumatischer Deformität oder, sehr viel seltener, nach unfallverursachter Ruptur der Rotatorenmanschette mit der Folge einer Defektarthropathie. Daher kommen mit speziellen Traumaprothesen, Cup-Prothesen, konventionellen Schaft- oder Totalendoprothesen (TEP) und inversen Systemen unterschiedliche Implantattypen zur Begutachtung. Das Bewegungsausmaß variiert zwischen annähernd freier Beweglichkeit bei einer gut funktionierenden TEP bis zu einer Abduktions- und Flexionsfähigkeit unterhalb der Brustkorbhöhe bei einer Traumaprothese mit Resorption der Tubercula und damit einer Insuffizienz der Rotatorenmanschette. Die Einschätzung der MdE und der Gliedertaxe orientiert sich in erster Linie am aktiven Bewegungsausmaß, das allerdings von der Kooperation des Untersuchten abhängig ist. Daher sind auch das passive Bewegungsausmaß und Hinweise auf Gebrauchsminderung in die Bewertung einzubeziehen.
Grundsätzlich wird empfohlen, die generelle Gesundheitsstörung durch eine einliegende Schulterprothese wegen der notwendigen Vorsorge einer zu erwartenden Lockerung oder periprothetischen Verletzung im Sinne eines Risikoaufschlags mit einer MdE von 10 v. H. und einer Gebrauchsbeeinträchtigung von 1/10 Armwert zusätzlich zur individuellen Funktion zu bewerten. Nach diesen Empfehlungen kann eine Schulterprothese als Unfallfolge ohne weitere Komplikationen zu einer MdE zwischen 20 und maximal 40 v. H. führen.
Für die private Unfallversicherung ist die Gebrauchsminderung bei einer Schulterendoprothese ohne zusätzliche Komplikation mit minimal 2/7 bis maximal 4/7 Armwert einzuschätzen.

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