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B978-3-437-22342-6.00023-4

10.1016/B978-3-437-22342-6.00023-4

978-3-437-22342-6

Abb. 23.1

[F915–001]

Kessel-Prothese

Abb. 23.2

[F742–004]

Delta-III-Prothese

Abb. 23.3

[L108]

Designprinzipien moderner inverser Prothesentypen

Abb. 23.4

[F916–002]

Unterschiedliche aktuelle inverse Prothesentypen (Herstellervergleich)

Abb. 23.5

[V397]

Univers Revers™-Prothese (Fa. Arthrex)

  • a)

    Komponenten

  • b)

    Implantation in 135°-Inklination

  • c)

    Implantation in 155°-Inklination

Abb. 23.6

[V397]

Langschaft-Revisionsprothese (Fa. Arthrex)

Abb. 23.7

[L108]

Klassifikation der Cuff-Tear-Arthropathie nach Hamada (2011)

Abb. 23.8

[L108]

Einteilung der Glenoiderosionen nach Sirveaux und Favard (2004)

Abb. 23.9

Seebauer-Klassifikation

Abb. 23.10

Typisches Bild einer rheumatoiden Schulter im Spätstadium Larsen 5 mit anterosuperiorem Glenoiddefekt, erodiertem Akromion und Korakoid, osteoporotischer Knochenqualität und sekundärer Humeruskopfnekrose.

Abb. 23.11

Rheumatoide Arthritis Stadium Larsen 4 mit erheblicher Osteoporose (a), versorgt mit einer inversen Schulterprothese (zementierter Schaft) (b).

Abb. 23.12

  • a)

    Anatomische Schulterprothese mit sekundärer Rotatorenmanschettenruptur und fortgeschrittenem PE-Abrieb am Glenoid, typische subakromiale Neoarthros-Bildung

  • b)

    Wechsel auf inverse Schulterprothese

Abb. 23.13

Baseplate mit langem zentralem Zapfen und Beckenkamm-Autograft

Abb. 23.14

[L108]

Durch die Medialisierung des Rotationszentrums werden mehr Muskelanteile für die Abduktion rekrutiert (a), dies auf Kosten der dorsalen für die Außenrotation wichtigen Anteile (b).

Abb. 23.15

[L108]

Medialisation des Rotationszentrums und Kaudalisation des Humerus durch die inverse Prothese

Abb. 23.16

[L108]

Die verschiedenen Kraftvektorverläufe von Mm. infraspinatus und teres minor bei einer normalen Schulter (a) und nach inverser Prothese (b)

Abb. 23.17

[L108]

Durch einen varischen Inklinationswinkel mit zusätzlicher Lateralisation des Rotationszentrums wird der ursprüngliche Ansatzpunkt der Mm. infraspinatus und teres minor weniger verändert.

  • a)

    155° + 2,5 inferior

  • b)

    135° Standard

  • c)

    135° +4 lateral

Abb. 23.18

[L108]

Bei einem weit medialisierten Rotationszentrum bekommt der Deltamuskel einen nach lateral gerichteten destabilisierenden Kraftvektor (a). Durch eine Lateralisation des Rotationszentrums kann dieser destabilisierende Effekt wieder kompensiert werden (b)

Abb. 23.19

[L108]

Verlängerung des Kraftvektors durch Einsetzen eines dickeren Liners. In Abhängigkeit des Inklinationswinkels verändert sich das Verhältnis von Kaudalisation und Lateralisation: Bei 135° beträgt es 1:1, bei 155° 1,6:1

Abb. 23.20

Exposition des Glenoids und Abtragen intakter Knorpelsubstanz auf Knochenniveau mit einem scharfen Raspatorium

Abb. 23.21

[V397]

Glenoidale Abdeckung durch unterschiedliche Baseplate-Größen

Abb. 23.22

[V397]

Schrittweise Glenoidpräparation am Beispiel der Arthrex Univers Revers™

Abb. 23.23

a)–c) Glenoidaufbau mit Knochenblock und Schraubenosteosynthese

Abb. 23.24

[V397]

Schrittweise Humerusschaftpräparation am Beispiel der Arthrex Univers Revers™

Abb. 23.25

[V397]

a) und b) Effekt verschiedener Inklinationswinkel auf die Abduktion

Abb. 23.26

[L108]

Klassifikation des Scapular Notching nach Sirveaux et al.

Abb. 23.27

[L108]

Algorithmus zur Versorgung von periprothetischen Frakturen (Schulthess Klinik, Zürich)

Typische Ziele bzw. Inhalte der einzelnen Rehabilitationsphasen (Boudreau et al. 2007, Mulieri et al. 2010, Magnussen et al. 2011, Golant et al. 2012, Kraus 2014):

Tab. 23.1
Reha-Phase Ziele und Inhalte
Phase I Wundheilung/Gelenkschutz
1.–3. Woche postop.
  • Lagerung in Orthese

  • Assistive/passive Mobilisation ohne Außenrotation

  • Abschwellende Maßnahmen

  • Haltungskontrollen

Phase II Aktive Mobilisation
4.–6. Woche postop.
  • Ausbau der passiven und aktiven Mobilisation

  • Weichteiltechniken

  • Dehnung der verkürzten Strukturen

Phase III Aktive Mobilisation und früher Kraftaufbau
6.–12. Woche postop.
  • Verbesserung der Kraftausdauer

  • Koordination

  • Ausbau der Außenrotation

  • Gezieltes Üben von ADL

Phase IV Kraftaufbau und Funktionsfähigkeit
> 12 Wochen postop.
  • Verbesserung der Ausdauer und Koordination

  • Ausbau und Progression eines Heimprogramms

  • Bei Bedarf sportartspezifische Belastungen

Resultate nach inverser Schulterprothese bei unterschiedlichen Indikationen

Tab. 23.2
Autoren Pathologie Anzahl Patienten Follow-up (Jahre) Aktive Elevation Prä-/postop. (°) Constant Score prä-/posto p. (Punkte) Komplikationsrate (%)
Sirveaux et al. 2004 CTA 80 3,7 73/138 23/64
Levigne et al. 2008 CTA, Massenruptur, Trauma 337 3,9 70/125 23/58
Favard et al. 2011 CTA, Massenruptur 506 > 5 69/129 24/62
Flury et al. 2011 Revision 20 3,8 43/97 17/56 38
Sadoghi et al. 2011 CTA nach RMR 29 3,5 36/127 33/60 14
Young et al. 2011 Rheumatoide Arthritis 16 3,8 77/139 22/65
Martinez et al. 2012 Posttraumatisch 44 4,0 40/100 28/58 16
Ek et al. 2013 Massenruptur, Alter < 65 35 7,8 72/119 27/57 37,5
Raiss et al. 2014 Instabilität 13 3,5 70/130 26/67 8

CTA = Cuff Tear Arthropathy (Defektarthropathie), RMR = Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion

Die inverse Schulterprothese

Hans-Kaspar Schwyzer

Matthias Flury

Mit Beiträgen von

Holger Durchholz

Christian Jung

Christoph Kolling

  • 23.1

    Entwicklungskonzepte der inversen Prothese722

    • 23.1.1

      Frühe Entwicklungen722

    • 23.1.2

      Die Grammont-Prothese722

    • 23.1.3

      Neuere Entwicklungen und Prothesendesigns722

  • 23.2

    Indikationen724

    • 23.2.1

      Cuff-Tear-Arthropathie (CTA)724

    • 23.2.2

      Omarthrose mit Rotatorenmanschettendefekt725

    • 23.2.3

      Frakturen und posttraumatische Zustände726

    • 23.2.4

      Rheumatoide Arthritis726

    • 23.2.5

      Wechseloperationen727

    • 23.2.6

      Grenzindikationen und Implantatwahl728

    • 23.2.7

      Kontraindikationen729

  • 23.3

    Biomechanische und pathomorphologische Aspekte729

    • 23.3.1

      Bewegungsumfang729

    • 23.3.2

      Hebelarme und Kräfte730

    • 23.3.3

      Stabilität732

    • 23.3.4

      Fixation und Stabilität der Basisplatte733

  • 23.4

    Operationstechnik735

    • 23.4.1

      Präoperative Aufklärung735

    • 23.4.2

      Präoperative Abklärung735

    • 23.4.3

      Infektions- und Thromboseprophylaxe735

    • 23.4.4

      Anästhesie und Lagerung736

    • 23.4.5

      Operationszugang736

    • 23.4.6

      Posterosuperiore Arthrolyse736

    • 23.4.7

      Humeruskopfresektion736

    • 23.4.8

      Markraumpräparation737

    • 23.4.9

      Glenoidpräparation und Implantation der Basisplatte und Glenosphäre737

    • 23.4.10

      Knochendefekte am Glenoid739

    • 23.4.11

      Implantation der Humeruskomponente740

    • 23.4.12

      Reposition740

    • 23.4.13

      Knochendefekte am Humerus743

    • 23.4.14

      Implantation der definitiven Humeruskomponente743

    • 23.4.15

      Verschluss743

  • 23.5

    Komplikationen nach inverser Schulterprothese743

    • 23.5.1

      Instabilität743

    • 23.5.2

      Nervenverletzung744

    • 23.5.3

      Scapular Notching744

    • 23.5.4

      Intraoperative Frakturen744

    • 23.5.5

      Periprothetische Frakturen745

    • 23.5.6

      Skapulafrakturen745

    • 23.5.7

      Infektionen746

    • 23.5.8

      Komponentendislokation746

  • 23.6

    Revisionen746

  • 23.7

    Rehabilitation747

  • 23.8

    Ergebnisse747

Entwicklungskonzepte der inversen Prothese

Frühe Entwicklungen

Der SchulterprotheseinverseUrsprung der modernen Schulterprothetik liegt in den Berichten von Charles Neer 1955 über den Einsatz einer Prothese bei Humeruskopffrakturen (Neer 1955) und 1974 bei glenohumeraler Arthrose (Neer 1974). Dabei beschrieb Neer bereits 1974 deutlich schlechtere Resultate bei Patienten mit einer defekten Rotatorenmanschette. Um die Stabilität in diesen Fällen zu erhöhen, wurden in den frühen 1970er-Jahren erste inverse Designs entwickelt, wie z. B. von Kölbel und Friedebold (Kölbel 1984) sowie von Kessel (Kessel und Bayley 1979, Abb. 23.1). Gemeinsam war diesen Prothesen, dass das Rotationszentrum lateralisiert außerhalb der Glenoidebene lag. Dies resultiert in hohen Scherkräften auf der glenoidalen Fixation mit einer hohen Lockerungsrate, weshalb diese Designformen wieder verlassen wurden (Brostrom et al. 1992).

Die Grammont-Prothese

Paul GrammontGrammont-ProtheseSchulterprotheseinverseGrammont-Prothese (1940–2013) entwickelte, basierend auf diesen Erfahrungen, eine Prothese, welche die Grundlage für die modernen Prothesendesigns darstellt. Er setzte dabei folgende Prinzipien um:
  • Der Humeruskopf wird distalisiert und das Rotationszentrum medialisiert, woraus eine höhere Vorspannung des Deltamuskels und ein verbesserter Hebelarm für den Deltamuskel resultieren.

  • Durch eine glenoidale Halbsphäre ohne Hals wird das Rotationszentrum auf das Knochen-Implantat-Interface oder leicht medial davon gelegt.

  • Ein nichtanatomischer, flacher humeraler Prothesenwinkel von 155° verbessert die Stabilität.

  • Eine kleine Abdeckung der Glenosphäre durch die Humeruskomponente mit einem großen Sphärenradius führt zu einer Verbesserung des Bewegungsumfangs.

Die auf diesen Prinzipien basierende Delta-Prothese wurde erstmals Ende der 1980er-Jahre implantiert (Baulot et al. 1995). Damit konnte das Hauptproblem der früheren Designs, die glenoidale Lockerung, behoben werden, und es wurden deutlich bessere Resultate erzielt als mit den Vorgängerprothesen. Das verfeinerte Design der finalen Delta-III-Prothese (DePuy International, Ltd, Abb. 23.2) führte schließlich zu einer raschen Verbreitung des inversen Konzepts. Das Grunddesign setzt sich meist aus fünf Hauptkomponenten zusammen. Es sind dies auf der humeralen Seite der Schaft, zementiert oder unzementiert, mit einer modularen metaphysären Komponente und einem Polyethylen-Inlay und auf der glenoidalen Seite eine zementfrei implantierte Basisplatte mit einer Rückflächenbeschichtung, stabilisiert durch einen zentralen Zapfen und fixiert mit zwei bis vier Schrauben, sowie einer Kobalt-Chrom-Sphäre mit den Grundradien 36 und 42 mm.

Neuere Entwicklungen und Prothesendesigns

Obwohl die Delta-III-Prothese heute nicht mehr erhältlich ist, haben die meisten der derzeit auf dem Markt befindlichen inversen Prothesen deren ursprüngliches Design übernommen. Nebst den unbestrittenen Vorteilen hat dies allerdings auch Schwächen. So bleibt die funktionell wichtige Außenrotation unbeeinflusst, und Komplikationen wie Infekt, Instabilität, Nervenläsionen, Akromionfrakturen und insbesondere auch das inferiore Notching sind erheblich (Zumstein et al. 2011). Diese Beobachtungen haben zu schrittweisen Anpassungen des Designs geführt. Einerseits wurden die Prothesen besser an die Anatomie angepasst. Die initial einzig verfügbaren zwei Sphärenradien von 36 und 42 mm wurden um weitere Radien ergänzt (32 bis 44 mm). Es wurden exzentrische humerale Komponenten entwickelt, um dem medioposterioren Offset des Humeruskopfs besser zu entsprechen. Auch die Form der Basisplatte wurde dem anatomischen Glenoid angepasst. Andererseits wurde durch inferior exzentrische Glenosphären, einen steileren humeralen Inklinationswinkel oder einen vergrößerten Offset der Sphären versucht, das inferiore Notching zu vermeiden. Um dem Partikelabrieb bei inferiorem Notching zu begegnen, wurden auch Pfannen aus Metall und Glenosphären aus Polyethylen eingeführt. Neue Materialien in der Beschichtung der Komponenten sollen das Einwachsen begünstigen und dadurch die Lockerungs- und Infektrate senken.
Aktuell stehen drei inverse Prothesentypen, die sich im Design wesentlich unterscheiden, zur Verfügung (Abb. 23.3, Abb. 23.4). Diese lassen sich in Abhängigkeit von der Position des neuen Rotationszentrums relativ zum GlenoidSchulterprotheseinverseProthesendesigns und der Lateralisation des Humerus relativ zur Skapula einteilen (Roche 2013; Flurin et al. 2015):
  • 1.

    Mediales Glenoid/medialer Humerus (MGMH): Diese Designs gründen auf dem „Grammont-Prinzip“ mit medialisiertem Rotationszentrum, distalisiertem Humerus und valgischem 155°-Inklinationswinkel. Die Charakteristiken dieses Design sind: eine geringe glenoidseitige Lockerungsrate (Boileau et al. 2005; Zumstein et al. 2011), eine in Studien nachgewiesene gute Flexion und Abduktion (Nolan et al. 2011), eine hohe inferiore Notchingrate (Levigne et al. 2008) sowie kaum eine Verbesserung der aktiven Innen- und Außenrotation (Stechel et al. 2010).

  • 2.

    Laterales Glenoid/medialer Humerus (LGMH): Bei diesem Design kommt das Rotationszentrum durch eine lateralisierte Glenosphäre lateral des ursprünglichen Glenoids zu liegen. Die Pfanne ist metaphysär verankert. Typischer Vertreter dieses Designs ist die von Dr. Mark A. Frankle konzipierte Prothese mit einem varischen 135°-Inklinationswinkel. Die Charakteristiken dieses Designs sind: eine signifikant geringere inferiore Notchingrate (Erickson et al. 2015), eine verbesserte aktive Innen- und Außenrotation (Frankle et al. 2005), aber auch ein erhöhtes glenoidseitiges Lockerungsrisiko (Gutierrez, Greiwe et al. 2007).

  • 3.

    Mediales Glenoid/lateraler Humerus (MGLH): Dieses Design hat ein medialisiertes Rotationszentrum und kommt z. B. beim Equinoxe® Reverse System der Firma Exactech zum Einsatz. Die relativ flache Schale respektive der Liner kommt „on top“, relativ medial auf der Resektionsebene zu liegen. Dadurch wird die Achse des Humerusschafts lateralisiert. Die Charakteristiken dieses Designs sind: eine verbesserte aktive Innen- und Außenrotation (Flurin et al. 2013) und ein geringes glenoidseitiges Lockerungsrisiko (Boileau et al. 2005; Zumstein et al. 2011).

Neueste Prothesendesigns (Arthrex, Freiham) sind durch eine Variabilität in der Einstellung des Inklinationswinkels und der Glenosphäre in der Lage, mehrere Designphilosophien in einer Prothese zu vereinen (Abb. 23.5). Dies ermöglicht dem Operateur, noch während der Operation die bestmögliche Option zu wählen.
Praktisch von allen Herstellern werden heute spezielle Komponenten für den Einsatz im Revisionsfall bereitgestellt, wie z. B. lange humerale Schäfte (Abb. 23.6) oder Glenoidkomponenten mit einem langen zentralen Zapfen.

Indikationen

Cuff-Tear-Arthropathie (CTA)

DerSchulterprotheseinverseIndikationen SchulterprotheseinverseDefektarthropathieBegriff der Cuff-Tear-ArthropathieCuff-Tear-ArthropathieDefektarthropathieinverse Prothese wurde von Neer 1977 geprägt und 1983 (Neer et al. 1983) genauer definiert. Er beschreibt die Kombination aus Rotatorenmanschetten-Massenruptur, Instabilität des Glenohumeralgelenks, Humeruskopfhochstand, Erosionen am Glenoid und Akromion sowie einem Kollaps der humeralen Gelenkfläche. Klinisch ist dieser rein radiologisch definierte Zustand in aller Regel mit Schmerzen und oftmals auch einer Pseudoparalyse verbunden. Verschiedene Theorien versuchen, die Entstehung der CTA auf mechanischer und nutritiver Basis zu erklären. Insgesamt steigt die Inzidenz der CTA mit steigendem Alter parallel zur zunehmenden Inzidenz von degenerativen Rotatorenmanschettendefekten an (Tempelhof et al. 1999). Allerdings hat schon Neer beschrieben, dass sich mit geschätzten 4 % nur ein kleiner Teil der Schultern mit einem Rotatorenmanschetten-Massendefekt in eine CTA weiterentwickeln (Neer et al. 1983), sodass von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen werden muss. Fakt ist allerdings, dass der Schlüsselfaktor zur erfolgreichen Therapie der CTA die Behandlung der glenohumeralen Instabilität darstellt. Dies erklärt auch, warum konventionelle, anatomische Schulterprothesen ungeeignet zur Therapie der CTA sind. Die verbleibende Instabilität führt zu einer exzentrischen Belastung des Glenoids und dadurch zu einer progressiven Auslockerung der Glenoidkomponente, ein auch als „Rocking Horse“-Effekt bekanntes Phänomen (Franklin, Barrett et al. 1988).
Es existieren verschiedene Einteilungen der CTA. Die älteste gebräuchliche stammt von Hamada (Abb. 23.7), der basierend auf einem a. p. Röntgenbild fünf Grade definiert (Hamada et al. 2011):DefektarthropathieKlassifikationnach Hamada
  • Grad 1: normale Gelenkmorphologie mit einer akromiohumeralen Distanz ≥ 6 mm

  • Grad 2: normale Gelenkmorphologie mit einer akromiohumeralen Distanz ≤ 5 mm

  • Grad 3: normale Gelenkmorphologie mit einer Azetabularisierung des Akromions, definiert als konkave Deformität der Unterfläche des Akromions.

  • Grad 4: Verschmälerung des glenohumeralen Abstands

    • 4a: ohne Azetabularisierung

    • 4b: mit Azetabularisierung

  • Grad 5: Kollaps der humeralen Gelenkfläche

Favard ergänzte diese Einteilung durch eine Einteilung der Glenoiderosion (Abb. 23.8, Sirveaux, Favard et al. 2004):DefektarthropathieKlassifikationnach Sirveaux
  • E0: keine Erosion

  • E1: konzentrische Erosion

  • E2: Erosion des superioren Glenoids

  • E3: Ausdehnung der Erosion bis in die inferioren Glenoidanteile

  • E4: inferiore Erosion

Beiden Einteilungen ist gemein, dass es sich um ausschließlich morphologisch-deskriptive Einteilungen handelt, die nur einen geringen Einfluss auf die Therapieentscheidung haben. SeebauerDefektarthropathieKlassifikationpathomechanische nach Seebauer hat in seiner Einteilung auch funktionelle und biomechanische Faktoren einfließen lassen, indem er sich auf die Position und die Stabilität des Rotationszentrums fokussierte (Visotsky et al. 2004; Abb. 23.9):
  • Typ 1: Rotationszentrum nicht disloziert

    • 1a: mit Azetabularisierung des Akromions und Femoralisation des Humerus

    • 1b: 1a und zusätzlich mediale Erosion des Glenoids

  • Typ 2: Rotationszentrum kranial disloziert

    • 2a: superiore Humeruskopfmigration

    • 2b: anterosuperiore Dezentrierung des Humeruskopfs

Die CTA ist die Hauptindikation, welche zur Implantation einer inversen Schulterprothese führt (Wall et al. 2007). Die inverse Prothese ist die einzige Behandlungsmethode der CTA, mit der sich konstant gute Resultate erzielen lassen und welche beide klinischen Hauptaspekte, Schmerz und Funktionsdefizit, zuverlässig adressiert.

Omarthrose mit Rotatorenmanschettendefekt

Von der CTA abzugrenzen ist die seltenere Situation einer primären OmarthroseOmarthrosemit RotatorenmanschettenrupturSchulterprotheseinverseOmarthrose Omarthroseinverse Prothesemit gleichzeitiger sekundärer Rotatorenmanschettenruptur. Radiologisch ist in diesen Fällen der Humeruskopf zentriert oder nur leichtgradig nach kranial dezentriert, und es zeigen sich die typischen radiologischen Veränderungen einer primären Omarthrose. Solange das Kräftepaar aus M. subscapularis und M. infraspinatus intakt ist, bleibt der Humeruskopf in der Bewegung zentriert. Eine Arthrose kann in diesem Fall mit einer anatomischen Schulterprothese versorgt werden. Eine isolierte M.-supraspinatus-Sehnenruptur, speziell bei erhaltener anteriorer Insertion des Rotator Cable, scheint keinen Einfluss auf das Resultat nach anatomischer Prothese zu haben (Young et al. 2012). Die M.-infraspinatus-Insuffizienz hingegen ist ein negativer prognostischer Faktor für die anatomische Prothese (Young et al. 2012). Hier stellt die inverse Prothese die wesentlich bessere Variante dar, um das Rotationszentrum definitiv und verlässlich zu stabilisieren.

Frakturen und posttraumatische Zustände

Diese Aspekte werden im Kapitel Frakturendoprothetik (Kap. 21) behandelt.

Rheumatoide Arthritis

Im Langzeitverlauf der rheumatoiden Arthritisrheumatoide Arthritisinverse ProtheseSchulterprotheseinverserheumatoide Arthritis kommt es zu einer Mitbeteiligung des Schultergelenks in bis zu 90 % der Fälle (Hämäläinen 1995). Durch die zunehmende Effizienz der medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis nimmt die Frequenz der chirurgisch behandlungsbedürftigen Probleme stetig ab und die Patienten kommen typischerweise erst mit fortgeschrittenen Stadien der rheumatoiden Destruktion, Typ Larsen 4–5, in die chirurgische Praxis, häufig mit bereits erheblichen Defekten der Rotatorenmanschette. In diesen Fällen führt die Versorgung mit einer anatomischen Schulterprothese (Kap. 22.5.3) zwar meist zu einer deutlichen Schmerzreduktion, funktionell kann jedoch keine wesentliche Verbesserung erwartet werden. Dies hat dazu geführt, dass heutzutage meist die inverse Schulterprothese das Implantat der Wahl darstellt. Während das Bild des arthritisch zerstörten Gelenks mit defekter Rotatorenmanschette biomechanisch einer CTA entspricht, weist die rheumatische Schulter Besonderheiten auf, die in der chirurgischen Behandlung zu berücksichtigen sind. So zeigt das Glenoid meist initial eine zentrische Erosion, die dann in fortgeschrittenen Fällen typischerweise nach kranial und anterior dezentriert, bei fehlender oder höchstens minimaler Osteophytenbildung. Die dadurch entstehende Medialisierung des Humeruskopfs resultiert in einer oftmals erheblichen Kontraktur der periartikulären Weichteile und damit einer Schultereinsteifung, die bei der chirurgischen Rekonstruktion berücksichtigt und mitbehandelt werden muss. Die Knochenqualität ist meist erheblich osteoporotisch, und es zeigen sich Erosionen am Akromion und Korakoid. Durch die oftmals geringe oder fehlende subchondrale Sklerosierung kommt es nach Verlust der kortikalen Grenzschicht zu einer schnell progressiven Knochenerosion (Abb. 23.10). Die Sehnendefekte der Rotatorenmanschette betreffen meist zusätzlich zum M.-supraspinatus-Anteil auch noch die posterioren Rotatorenmanschettenanteile (Rittmeister und Kerschbaumer 2001).
Patienten mit einer juvenilen Form der rheumatoiden Arthritisrheumatoide Arthritisjuvenile zeigen oft einen Kleinwuchs, und es sind multiple Gelenke, im Speziellen oftmals auch der ipsilaterale Ellenbogen, betroffen. Dies muss in der Prothesenplanung berücksichtigt werden, einerseits in der Wahl der Komponentengröße, andererseits in der Wahl der Schaftlänge, da sonst ein Konflikt mit einer bereits liegenden oder ggf. notwendig werdenden Ellenbogenprothese droht. Eventuell müssen hier maßgefertigte Implantate bezüglich Größe und Länge angefertigt werden, um den speziellen anatomischen Verhältnissen gerecht werden zu können. Ebenfalls in die präoperative Planung einzufließen hat die Basismedikation der rheumatoiden Arthritis. Klassische Basismedikamente wie Antimalarika, Salazopyrin oder Steroide müssen in aller Regel nicht abgesetzt werden. Verschiedene Basistherapeutika, wie z. B. Anti-TNF-Substanzen, zeigen allerdings ein erhöhtes Risiko für septische Arthritiden (Galloway et al. 2011) und müssen deshalb rechtzeitig präoperativ abgesetzt werden. Wenn diese speziellen Faktoren adäquat berücksichtigt werden, können mit der inversen Schulterprothese gute Resultate und eine hohe Patientenzufriedenheit erzielt werden (Abb. 23.11; Holcomb et al. 2010; John et al. 2010; Young et al. 2011; Hattrup et al. 2012). Befürchtungen, dass aufgrund der Grunderkrankung mit einer höheren Komplikationsrate zu rechnen sei, haben sich nicht bewahrheitet (Sirveaux et al. 2004). Insbesondere scheint kein erhöhtes Infektrisiko vorzuliegen (Morris et al. 2015). Allerdings zeigt sich bei den Akromion- oder Skapulafrakturen nach inverser Schulterprothese eine Prädilektion für Patienten mit rheumatoider Arthritis, was aufgrund der krankheits- und medikamentenbedingten Osteoporose gut zu verstehen ist. Es kann u. U. bei fortgeschrittener Osteoporose, speziell in Kombination mit einem erheblichen Glenoiddefekt, als Alternative eine Hemiprothese in Erwägung gezogen werden.

Wechseloperationen

AufgrundSchulterprotheseinverseWechseloperation der Fixation des Rotationszentrums und des damit verbundenen Stabilitätsgewinns wurde die inverse Prothese schon früh als Revisionsprothese bei fehlgeschlagenen anatomischen Prothesen verwendet. Häufige Gründe dafür sind eine sekundäre Rotatorenmanschetteninsuffizienz, eine fehlende Tubercula-Einheilung nach Frakturprothese, eine statische Dezentrierung der Prothese mit Glenoidlockerung, rezidivierende Prothesenluxationen, ausgeprägte Weichteil- und Knochendefekte nach infektbedingtem Prothesenausbau und weitere.
Solche Wechseloperationen sind immer komplexe Eingriffe, die gut geplant werden sollten, v. a. im Hinblick auf zu erwartende knöcherne Defekte, die Weichteilsituation, die in situ liegende Prothese und die zu verwendenden Implantate. Die Grundlage für eine erfolgreiche Wechseloperation ist die möglichst schonende Entfernung der liegenden Prothese. Eine komplette Arthrolyse unter kontrollierter Darstellung der gefährdeten neurovaskulären Strukturen ist eminent wichtig, da nur so ein ausreichender Bewegungsumfang wieder erzielt werden kann. Bewegungsumfänge, die im OP nicht erreicht werden können, können später auch klinisch trotz intensiver Therapie nicht erreicht werden. Bei der Prothesen- und falls nötig Zemententfernung ist der Erhalt des Tuberculum majus mit dem Ansatz der Außenrotatoren von großer Bedeutung. Nur so kann eine aktive Außenrotation erhalten werden. Sollte dies nicht möglich sein, kann ein gleichzeitiger Latissimus-dorsi- oder Teres-major-Transfer erwogen werden. Nach Entfernung der Prothesenkomponenten müssen dann die resultierenden Defekte sowohl humeral als auch glenoidal bilanziert werden, um anschließend die korrekten Prothesenkomponenten zu wählen, falls nötig kombiniert mit einem entsprechenden Knochenaufbau. Während glenoidal bevorzugt ein Knochenautograft eingesetzt wird, müssen längerstreckige Defekte humeral oft mit Allograft-Knochen überbrückt werden. Bei Implantation muss besonderer Wert auf die korrekte Ausrichtung der Komponenten und genügend Weichteilspannung gelegt werden. Hier bietet sich der Einsatz von Probekomponenten an, da die üblichen anatomischen Landmarken häufig fehlen und die normale Weichteilstabilität kompromittiert ist. Dieser kurze Überblick (siehe auch Kap. 22.10) soll die Komplexität solcher Wechseloperationen aufzeigen. Es wird klar, dass die zu erwartenden Resultate schlechter sind als die der primären Implantation, mit zusätzlich deutlich höheren Komplikationsraten (Boileau et al. 2006; Levy et al. 2007; Flury et al. 2011; Walker et al. 2012; Black et al. 2014). Trotz dieser Einschränkungen kann aufgrund der guten schmerzreduzierenden Wirkung eine hohe Patientenzufriedenheit erzielt werden (Abb. 23.12).
Speziell aufgrund der Schwierigkeit der Entfernung einer fest sitzenden Humerusschaftkomponente wurden Systeme entwickelt, die den Umbau der Humeruskomponente auf ein inverses System erleichtern sollen. Dies in Form von modularen Schäften, die einen Wechsel von anatomisch auf invers ermöglichen, ohne den diaphysären Anteil entfernen zu müssen (Wieser et al. 2015), oder in Form von schaftfreien, metaphysär verankerten Modellen. Erste Resultate dazu sind vielversprechend.

Grenzindikationen und Implantatwahl

Es stehtSchulterprotheseinverseGrenzindikationen heute eine Vielzahl von Implantaten für praktische jede Indikation zur Verfügung. Dennoch gibt es auch für die inverse Prothese Grenzen im Einsatz. Um diese zu erkennen und bewerten zu können, müssen bereits im Rahmen der präoperativen Planung mehrere Faktoren berücksichtigt werden.
Alter
Bei jüngeren Patienten stellt sich nach wie vor die Frage der Standzeit der inversen Prothesen. Solange dazu keine verlässlichen Daten zum Langzeitverlauf (> 15 Jahre) vorliegen, ist bei Patienten unter 70 Jahren die Indikation mit Zurückhaltung zu stellen. Bei Patienten in fortgeschrittenem Alter muss hingegen der Operationsaufwand gegenüber den Ansprüchen des Patienten abgewogen werden. Speziell bei fortgeschrittenen glenoidalen Knochendefekten und osteoporotischem Knochen ist eine vergleichsweise einfach und komplikationsarm zu implantierende Hemiprothese als Alternative zu erwägen.
Sehnenstatus
Die klassische Indikation für eine inverse Prothese ist die CTA mit einer Rotatorenmanschettenmassenruptur. Isolierte M.-supraspinatus-Läsionen scheinen keinen Einfluss auf das Langzeitresultat nach anatomischer Prothese zu haben (Iannotti und Norris 2003), stellen also isoliert keine Indikation für eine inverse Prothese dar. Sobald die Ruptur jedoch auf den M. infraspinatus und/oder den M. subscapularis übergreift, ist die Zentrierungsfunktion der Rotatorenmanschette relevant beeinträchtigt und damit auch die Stabilität nach einer anatomischen Prothese. Dies gilt auch für Zustände nach einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion bei ggf. atrophiebedingter reduzierter Muskelfunktion der reparierten Anteile. In diesen Fällen stellt die inverse Prothese die verlässlichere Lösung dar.
Aktiver Bewegungsumfang
  • Innenrotation: DieSchulterprotheseinverseInnenrotationsdefizit fehlende aktive Innenrotation, im Sinne eines inkompletten Schürzengriffs, kann ein erhebliches klinisches Problem darstellen, das oftmals auch durch eine inverse Prothese nicht behoben werden kann. Speziell wenn der Schürzengriff auch kontralateral eingeschränkt ist, muss die Implantation einer Hemiprothese erwogen werden, da diese oftmals eine bessere Innenrotationsfähigkeit aufweist. Dieselben Überlegungen gelten auch für den Fall einer bilateralen Prothesenversorgung.

  • Außenrotation: SchulterprotheseinverseAußenrotationsdefizitEine fehlende aktive Außenrotation wird von vielen Patienten als erhebliche Einschränkung angegeben. So kann z. B. in einer neutralen Arm- und Handposition kein Glas angehoben werden, oder das Kämmen fällt schwer. Zur Adressierung dieser Problematik kann die inverse Prothese mit einem isolierten Latissimus-dorsi-Transfer oder kombiniert mit einem Teres-major-Transfer erfolgen. Die Operation erfolgt in einer 1-Inzisionstechnik (Puskas et al. 2014) oder 2-Inszisiontechnik (Boileau et al. 2010). Damit kann in vielen Fällen das störende aktive Außenrotations-Lag-Zeichen behoben werden, leider oftmals auf Kosten einer Reduktion der aktiven Innenrotation. Bei fehlendem Schürzengriff kontralateral müssen Vor- und Nachteile dieses Kombinationseingriffs gut abgewogen werden.

Knochenstatus
  • Osteoporose: Eine OsteoporoseOsteoporose, inverse ProtheseSchulterprotheseinverseOsteoporose stellt per se keine Kontraindikation für eine inverse Prothese dar. Allenfalls muss bei einem stark ausgeweiteten Markraumkanal und dünner Kortikalis ein zementierter Humerusschaft gewählt werden. Allerdings steigt bei zunehmender Osteoporose das Risiko für eine postoperative Fraktur des Akromions und der Skapula im Sinne einer Stressfraktur (Otto et al. 2013). Grenzwerte der Knochendichte sind bislang nicht definiert.

  • Humerale Knochendefekte: KnochendefekteSchulterprotheseinverseKnochendefekte am Humerus sind i. d. R. von geringerer Bedeutung und können mithilfe von Langschaftkomponenten meist gut kompensiert werden.

  • Glenoidale Knochendefekte: Ossäre Defekte am Glenoid müssen präoperativ genau abgeklärt werden (CT, MRT). Große Defekte können eine stabile Verankerung der Baseplate verunmöglichen. Während kleine Defekte durch eine entsprechende Fräsung analog zur anatomischen Situation ausgeglichen werden können, müssen große Defekte aufgefüllt werden. Meist wird dazu ein Autograft verwendet, entweder aus dem resezierten Humeruskopf oder aus dem ipsilateralen Beckenkamm (Kelly et al. 2012). Viele Autoren sind sich einig, dass der zentrale Zapfen der Baseplate mindestens 15 mm im nativen Knochen verankert werden sollte, was oftmals den Einsatz einer speziellen Baseplate mit einem langen zentralen Zapfen erfordert (Abb. 23.13).

  • Bikonkaves Glenoid: Die primäre OmarthroseOmarthroseGlenoidinklinationSchulterprotheseinverseGlenoidinklination GlenoidinklinationSchulterprothetikzeigt in vielen Fällen eine statische dorsale, glenohumerale Dezentrierung mit Ausbildung eines bikonkaven Glenoids, klassifiziert nach Walch als Typ B2 oder einem dysplastischen Glenoid Typ C (Walch, Boulahia et al. 1998). Diese statische Subluxation des Humeruskopfs kann oftmals durch eine anatomische Schulterprothese nur ungenügend rezentriert werden, was eine vermehrte posteriore Belastung der Glenoidkomponente mit einem entsprechend erhöhten posterioren Abrieb bewirkt. Letztendlich kann dies zu einer Lockerung der Glenoidkomponente führen (Walch, Moraga et al. 2012). Von einigen Autoren wird deshalb bei einer ausgeprägten dorsalen Erosion mit einem Retroversionswinkel >27° und einer dorsalen Subluxation von > 80 % primär eine inverse Prothese empfohlen (Denard und Walch 2013; Mizuno, Denard et al. 2013). Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass es sich oftmals um ein jüngeres Patientengut handelt, deutlich unter 70 Jahre, was wiederum die erwähnten Bedenken bezüglich der Langlebigkeit von inversen Prothesen aufwirft.

Begleiterkrankungen
  • Rheumatoide Arthritis: vergleiche dazu Kap. 22.5.3

  • Morbus Parkinson: Während einige SchulterprotheseinverseMorbus ParkinsonAutoren eine Parkinson-Erkrankung als Kontraindikation für die Implantation einer inversen Prothese angeben, wird in anderen, kleinen Serien von einer gute Schmerzreduktion bei allerdings sehr geringem Bewegungsumfang berichtet (Dunn et al. 2011). Die Differenzialindikation zur anatomischen Prothese bleibt zum jetzigen Zeitpunkt daher unklar. Die postoperative Instabilität, ein Hauptproblem der anatomischen Prothese (Kryzak et al. 2009) bei Morbus Parkinson, kann mit der inversen Prothese allerdings vermieden werden.

Kontraindikationen

Als absolute KontraindikationenSchulterprotheseinverseKontraindikationen sind floride Infekte im Operationsgebiet sowie eine ausgeprägte Parese des M. deltoideus anzusehen. Durch eine ungenügende muskuläre Vorspannung droht die Instabilität bei gleichzeitiger Funktionslosigkeit der vor allem auf der M.-deltoideus-Aktivität aufbauenden Prothese.
Relative Kontraindikationen sind alle Zustände, die die Implantation bzw. sichere Fixation der Komponenten verhindern, wie z. B. ausgeprägte Knochendefekte. Hierzu muss immer eine individuelle, minutiöse präoperative Abklärung erfolgen, um die geeignete Operationsstrategie festzulegen. In grenzwertigen Fällen sollte zudem immer eine anatomische Prothese als Backup verfügbar sein.

Biomechanische und pathomorphologische Aspekte

Durch das nichtanatomische Design der inversen ProtheseSchulterprotheseinverseBiomechanik wird die Biomechanik der Schulter grundlegend verändert. Die formschlüssige Umkehrung der Gelenkflächen gibt dem Gelenk ein neues, medialisiertes und fixiertes Rotationszentrum. Der Humerus wird dabei distalisiert. Eine Dezentrierung des Humeruskopfs auf dem Glenoid wird somit verhindert, und gleichzeitig wird auch der Hebelarm des M. deltoideus vergrößert, was zur Verbesserung der aktiven Abduktionsfähigkeit der Schulter führt. Andere Faktoren werden dabei ebenfalls verändert, wie Schulterrelief, Bewegungsumfang, Hebelarme der Rotatorenmanschette, Gelenkstabilität, aber auch Kräfte, welche auf die Verankerung der Prothese einwirken. Ein grundlegendes Verständnis dieser biomechanischen Zusammenhänge ist für den Operateur Voraussetzung für den korrekten Umgang mit der inversen Prothese, zumal heute auch verschiedene Designprinzipien, wie oben beschrieben (Kap. 23.1.3), zur Verfügung stehen.

Bewegungsumfang

Der glenohumerale BewegungsumfangSchulterprotheseinverseBewegungseinschränkung nach einer inversen Prothese wird sowohl aktiv wie auch passiv reduziert. Diese Einschränkung wird allerdings durch eine verbesserte skapulothorakale Beweglichkeit zumindest teilweise wieder kompensiert, wie kinematische Untersuchungen zeigen (Middernacht, De Roo et al. 2008; Walker et al. 2015).
Die passive Einschränkung der glenohumeralen Beweglichkeit kann durch eine kontrakte Kapsel oder Vernarbungen bedingt sein, ist jedoch häufiger durch ein knöchernes Anschlagen der Humeruskomponente respektive des Humerus und der Skapula verursacht. Einerseits gilt grundsätzlich: Je medialer das Drehzentrum der inversen Prothese, desto früher kann es zu einem knöchernen Konflikt kommen. Dies kann z. B. der Fall sein bei einer fortgeschrittenen Glenoiderosion, bei Vorliegen einer Glenoiddysplasie oder insbesondere auch bei knöchernen Glenoiddefekten im Rahmen einer Wechseloperation. Andererseits können auch ein lateral überstehendes Akromion (hoher Akromionindex) (Nyffeler et al. 2006), ein vermehrter lateraler Down-Slope, ein frakturiertes Akromion (Hattrup 2010) oder auch ein fehlverheiltes Tuberculum die Ursache sein.
Eine möglichst große, impingementfreie Beweglichkeit der Prothese intraoperativ ist nicht nur Voraussetzung für eine gute Schulterbeweglichkeit postoperativ, sondern hat möglicherweise auch einen Einfluss auf den Langzeitverlauf der Prothese.
Die folgenden kritischen AnschlagpositionenSchulterprotheseinverseAnschlagposition müssen deswegen explizit bei der Implantation einer inversen Prothese geprüft werden:
  • 1.

    Anschlagen des Liners in Adduktion kaudal am Skapulahals (vgl. inferiores Notching, Kap. 23.5.3)

  • 2.

    Anschlagen des Tuberculum majus am Akromion in Abduktion

  • 3.

    Anschlagen des Tuberculum minus am Korakoid in Innenrotation und horizontaler Adduktion

Durch folgende Maßnahmen kann der Operateur den passiven Bewegungsumfang verbessern:
Abduktion und Adduktion:
Adduktion und Verbesserung der Rotationen in Adduktionsstellung (damit auch Reduktion des inferioren Notchings) (Nyffeler 2014):
Abduktion: Valgisation des Inklinationswinkels (Gutierrez, Levy et al. 2007)
Außenrotation: vermehrte Retrotorsion der Humeruskomponente (Karelse et al. 2008; Berhouet et al. 2014)
Innenrotation in Adduktion: vermehrte Antetorsion der Humeruskomponente (Karelse et al. 2008; Berhouet et al. 2014)
Als optimale Balance der Außen- und Innenrotation wird ein Wert von 17,5° Retrotorsion angegeben (Berhouet et al. 2013).

Hebelarme und Kräfte

Elevation
Durch die Medialisierung des RotationszentrumSchulterprotheseinverseRotationszentrums nach Einbau einer inversen Prothese vergrößert sich der Hebelarm des M. deltoideus um 20–42 %. Zusätzlich werden dorsale und auch ventrale Anteile des Muskels für die Abduktion rekrutiert (auf Kosten der für die Außenrotationsfunktion wichtigen dorsalen Anteile, Abb. 23.14), bei einer Prothese vom Grammont-Typ mehr als bei einer lateralisierten Prothese (Ackland et al. 2010).
Durch die Verlängerung des Arms in Ruhestellung kommt es zu einer muskulären Vorspannung, wodurch der Deltamuskel bereits aus einer Adduktionsstellung heraus mehr Kraft entwickeln kann und so die ausgefallene M.-supraspinatus-Funktion kompensiert (Ladermann et al. 2009). Zusätzlich wird die Kraftaufwendung des Deltamuskels für die Abduktion um 33 % verringert (Boileau et al. 2005).
Im Gegensatz zu einer anatomisch normalen Schulter verändert sich der Hebelarm der lateralen M.-deltoideus-Portion und erreicht seinen höchsten Wert bei 90°. Bei dieser Stellung übt das Gewicht des Arms das höchste Adduktionsdrehmoment aus (Kontaxis und Johnson 2009). Auch die Muskellänge nimmt mit zunehmender Abduktion kontinuierlich ab. Bei 60° wird dieselbe Länge wie bei einer normalen Schulter erreicht, um sich bis 90° sogar noch weiter zu verkürzen. Ob sich diese deutlich vergrößerte Verlängerung und Verkürzung der Muskelfasern im Langzeitverlauf auf die Kraft ungünstig auswirkt, ist derzeit offen. Ein lateralisiertes Rotationszentrum hat einen korrigierenden Einfluss auf diese unphysiologische Längenamplitude des M. deltoideus (Abb. 23.15).
Bei einer normalen Schulter verlaufen die Kraftvektoren der Mm. subscapularis und infraspinatus knapp oberhalb des Humeruskopfzentrums und tragen zur Elevation bei. Durch die Distalisierung des Humerus verbleiben diese jedoch unterhalb und werden so zu reinen Antagonisten des Deltamuskels (Nyffeler 2014). Durch eine Steilerstellung des Inklinationswinkels an der Humeruskomponente kann der Verlauf dieser Kraftvektoren etwas ausgeglichen werden (Abb. 23.16, Abb. 23.17).
Rotationen
Die Medialisierung des Rotationszentrums führt zu einer Verkürzung der Rotatorenmuskulatur. Dabei wird der Hebelarm um 36 % verkleinert (Herrmann et al. 2011), mit entsprechendem Kraftverlust für die Rotationen. Gleichzeitig bekommen auch die hinteren und vorderen Anteile des M. deltoideus einen zum Humerus paralleleren Muskelfaserverlauf, wodurch der Deltamuskel seine Fähigkeit verliert, auf den Oberarm ein Rotationsmoment auszuüben. Sind die Mm. infraspinatus und teres minor vorgeschädigt, kann dies zusätzlich zu einer weiteren Verschlechterung der für die für die Alltagsaktivität so wichtigen aktiven Außenrotation führen (Simovitch, Helmy et al. 2007). Eine Lateralisation des Rotationszentrums und/oder eine Lateralisation der Humeruskomponente führt gleichermaßen zu einer Erhöhung der muskulären Vorspannung der Rotatorenmanschette und verleiht dem Deltamuskel ein größeres Drehmoment. Dadurch wird die aktive Außenrotation im Vergleich zum Grammont-Design verbessert, was auch klinisch gezeigt werden konnte (Frankle et al. 2005).
Ein vollständiger Ausfall der Außenrotationsfunktion in Adduktion wie auch in Abduktion bei Fehlen der Rotatorenmanschette kann allerdings lediglich durch einen gleichzeitigen Transfer des M. latissimus dorsi kompensiert werden (Gerber et al. 2007).

Stabilität

Die Stabilität des SchultergelenksSchulterprotheseinverseStabilität ist biomechanisch durch den Stabilitätsquotienten charakterisiert. Dieser berechnet sich aus dem Verhältnis von maximal zulässiger Subluxationskraft und Gelenkskompressionskraft. Je höher der Stabilitätsquotient ist, desto stabiler das Gelenk. Bei einem normalen Gelenk beträgt dieser 0,5, bei einer anatomischen Prothese 1,0 und bei einer inversen Prothese > 2,0 (Karduna et al. 1997; Halder et al. 2001). Mit zunehmender Abduktion bis 90° erhöht sich der Stabilitätsquotient weiter um fast 60 % (Clouthier et al. 2013), womit eine inverse Prothese vier- bis fünfmal stabiler als ein normales Gelenk und zwei- bis dreimal stabiler als eine anatomische Schulterprothese ist (Favre et al. 2010). Dies erklärt einerseits, weshalb die für eine Luxation anfälligste Position die volle Adduktion ist, da hier die Humeruskomponente zusätzlich durch ein Anschlagen und Hebeln am Skapulahals in Außenrotation nach anterior und superior luxieren kann. Andererseits erstaunt es doch, dass das Risiko der Luxation einer inversen Prothese im Vergleich zur anatomischen Schulterprothese mit bis zu 31 % erhöht ist (Sirveaux et al. 2004; Guery et al. 2006; Van Seymortier et al. 2006; Matsen et al. 2007; Cuff et al. 2008; Gerber et al. 2009; Kempton et al. 2011; Berliner et al. 2015). Dieser Widerspruch zeigt, dass die Stabilität nach einer inversen Prothese von verschiedenen, in ihren Zusammenhängen bisher letztlich noch nicht geklärten Faktoren abhängt.
Der entscheidende Faktor für die Stabilität einer inversen Prothese scheint der Anpressdruck zu sein (Gutierrez, Keller et al. 2008). Dieser wird vor allem durch die noch übrig gebliebene Rotatorenmanschette und den sog. Wrapping Angle des M. deltoideus erzeugt (Oh et al. 2014). Zusätzlich beeinflusst wird er jedoch auch durch die Spannung des Deltamuskels, bei einer fehlenden Rotatorenmanschette sogar ausschließlich. Dabei ist die Lage des Rotationszentrums entscheidend. Liegt es weit medial, kann der Kraftvektor schließlich sogar negative Werte annehmen und somit der M. deltoideus sogar destabilisierend auf die Prothese einwirken, was sich insbesondere bei einem steileren Inklinationswinkel auswirkt (Abb. 23.18a).
Ist die Rotatorenmanschette noch (oder wenigstens teilweise) vorhanden, kann durch ein Lateralisation des Rotationszentrums und/oder der Humeruskomponente die Stabilität erhöht werden (Abb. 23.18b). Fehlt hingegen die Rotatorenmanschette, muss die Stabilität vor allem durch eine Erhöhung der Spannung des Deltamuskels über eine Distalisierung der Humeruskomponente erreicht werden.
Faktoren, welche die Stabilität einer inversen Prothese beeinflussen:
Durch folgende Maßnahmen kann der Operateur auf eine Verbesserung der Stabilität direkt einwirken:
  • Vermeidung einer zu starken Medialisierung des Rotationszentrums (→Relevante Knochendefekte am Glenoid müssen aufgefüllt werden.)

  • Korrekte Version der Glenoidkomponente

  • Inferiorer Überhang der Glenosphäre (Dieser kann ein Heraushebeln der Humeruskomponente verhindern.)

  • Falls noch Anteile der Rotatorenmanschette vorhanden sind: lateraler Offset der Glenosphäre, Bio-RSA, lateralisierte Humeruskomponente (Liner medial)

  • Falls die Rotatorenmanschette fehlt: Distalisierung der Humeruskomponente und valgischer Inklinationswinkel

Fixation und Stabilität der Basisplatte

Bestrebungen SchulterprotheseinverseBasisplatteder letzten Jahre, das Rotationszentrum der inversen Prothese mehr nach lateral zu verlagern, haben die Verankerung der Basisplatte vermehrt ins Zentrum des Interesses rücken lassen. Da klinische Langzeitresultate zu der Frage, inwiefern eine Lateralisation des Rotationszentrums durch eine moderne, verbesserte Fixation der Basisplatte aufgefangen werden kann, nicht verfügbar sind, stützt sich die derzeitige Datenlage weitgehend auf biomechanische Untersuchungen. Im Gegensatz zu einer normalen Schulter sind die auf das Gelenk einwirkenden Kompressionskräfte bei einer inversen Prothese weniger groß und erreichen im Gegensatz zu einer normalen Schulter (bei 90°) ihr Maximum bereits bei 60–70° Abduktion, um dann anschließend konstant zu bleiben (Poppen und Walker 1978; Kwon et al. 2010). Zudem sind sie konvergierend und belasten somit die Glenoidkomponente anders als bei einer anatomischen Prothese. Solange sich das Rotationszentrum direkt am Interface zum Glenoid befindet (Grammont-Typ) sind sämtliche Kräfte rein komprimierend. Bewegt sich das Rotationszentrum jedoch nach lateral, weiter weg vom Interface, entstehen zunehmend auch Scherkräfte, die inferior-superior, aber auch anterior-posterior ausgerichtet sind (Oh et al. 2014). Eine gute Osteointegration der Basisplatte auf dem Glenoid ist ein ganz wesentlicher Faktor für den Langzeitverlauf nach Implantation einer inversen Prothese. Voraussetzung dazu ist eine gute Primärstabilität unter Vermeidung von Mikrobewegungen am Interface über vier Monate bis zum Erreichen der Sekundärstabilität mit Osteointegration der Basisplatte (Cameron et al. 1973; Kwon et al. 2010). Wichtigster Faktor ist eine gute Kompression mit Knochenkontakt der Basisplatte zum Glenoid.
Eine gute Primärstabilität ist abhängig von:
  • 1.

    Operationstechnik (siehe auch Kap. 23.4.8):

    • Tilt

      • Kein kranialer Tilt der Basisplatte

      • 15° kaudaler Tilt zeigt weniger Mikrobewegungen als 0° (Gutierrez, Greiwe et al. 2007) (Nachteil Knochenverlust)

    • Schaffen einer guten knöchernen Abstützung der Basisplatte (Reaming resp. Knochenaufbau)

    • Optimale Schraubenplatzierung in die drei Pfeiler Korakoidbasis, Spina scapulae, Skapulahals (Humphrey et al. 2008), unterstützt durch Navigation/patientenspezifische Instrumentation (PSI)

  • 2.

    Knochenqualität:

    • Reduktion der Knochenfestigkeit um 50 % führt zu einer Zunahme von Mikrobewegungen im Interface um 70 % (Hopkins et al. 2008)

  • 3.

    Basisplattendesign:

    • Kein Unterschied konvexe respektive plane Rückfläche

    • Ovalär besser als rund wegen größerer Kontaktfläche (Roche et al. 2013)

  • 4.

    Schrauben:

Operationstechnik

Präoperative Aufklärung

Die ärztlicheSchulterprotheseinverseOperationstechnik SchulterprotheseinversePatientenaufklärungpräoperative Patientenaufklärung folgt den üblichen landesspezifischen Richtlinien (Parzeller et al. 2007). Da es sich bei der Implantation einer inversen Schulterprothese in aller Regel um einen elektiven Eingriff mit Tragweite handelt, sollten nach gängiger Rechtslage auch seltene Komplikationsmöglichkeiten diskutiert und schriftlich dokumentiert werden. Hierzu gehören ohne Anspruch auf Vollständigkeit die Verletzungsmöglichkeiten des Armplexus, insbesondere des N. axillaris und der axillären Gefäße, sowie die hieraus möglicherweise resultierenden Folgezustände, ferner das Infektionsrisiko einschließlich der Möglichkeit des Low-Grade-Infekts, die Möglichkeit der intraoperativen Fraktur an Humerus und/oder Skapula sowie die postoperative Instabilität mit rezidivierenden Luxationen. Auch sollten das Scapular Notching sowie die Möglichkeit einer Prothesenkomponentendislokation angesprochen werden. Generell sollten Revisionseingriffe thematisiert werden, zum einen aufgrund der zu erwartenden Standzeit der Prothese, zum anderen jedoch auch aufgrund der Tatsache, dass periprothetische Frakturen in einem doch älteren Patientenkollektiv vermehrt zu erwarten sind (Zumstein et al. 2011; Kiet et al. 2015). Für weitere Informationen zu Komplikationen nach inverser Schulterprothese siehe auch Kap. 23.5.

Präoperative Abklärung

Klinische Untersuchung (speziell: M.-deltoideus-Atrophie, Außenrotations-Lag-Sign); konventionelle Standard-Röntgenaufnahmen (True-a.-p. oder Außen-/Innenrotation, axial); MRT (insbesondere Atrophie und fettige Degeneration der Rotatorenmanschettenmuskulatur) und/oder CT zur Beurteilung von Knochendefekten.

Infektions- und Thromboseprophylaxe

Die postoperative bakterielle InfektionSchulterprotheseinverseInfektionsprophylaxe nach inverser Schulterprothese ist eine der schwersten und gleichzeitig häufigsten Komplikationsmöglichkeiten. Nach Studienlage ist mit einer Infektionsquote von bis zu 3,8 % zu rechnen (Zumstein et al. 2011; Alentorn-Geli et al. 2015). Eine korrekt durchgeführte perioperative Antibiotikaprophylaxe kann das Infektrisiko signifikant senken. Infektiologen empfehlen aktuell, ein Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation einzusetzen (Ochsner et al. 2013). Die Gabe von z. B. 1,5 g Cefuroxim oder 1 g Cefazolin erfolgt optimal 30–60 min vor Hautschnitt in Form einer Single-Shot-Gabe als Kurzinfusion, sofern die Operationszeit nicht länger als drei Stunden beträgt. Erst dann oder bei erheblichem Blutverlust ist eine zweite Gabe zu erwägen. Vancomycin kann als Reserve bei Cephalosporinallergie oder bekannter MRSA-Kolonisation eingesetzt werden (Ochsner et al. 2013).
Ob und in welcher Form eine ThromboseprophylaxeSchulterprotheseinverseThromboseprophylaxe bei Implantation einer Schulterprothese erfolgen sollte, ist umstritten. Bereits die Inzidenz von Thrombosen bzw. Embolien wird kontrovers diskutiert. Willis et al. (2009) konnten in einer prospektiven Untersuchung mittels Dopplersonografie bei 13 % aller Patienten eine tiefe Venenthrombose (TVT) nachweisen, davon 6 % im Bereich der operierten oberen Extremität. Zudem wurde bei 3 % eine symptomatische Lungenembolie diagnostiziert. Day et al. (2015) hingegen werteten Daten der US-Krankenkassen aus den Jahren 2004–2009 aus, mit dem Ergebnis, dass bei lediglich 0,19 % von insgesamt 74 203 Patienten eine tiefe Venenthrombose während des stationären Aufenthalts auftrat. Die Inzidenz einer Lungenembolie lag bei 0,2 %, die einer lokalen Nachblutung bei 0,19 %. Der Einsatz mechanischer Thromboseprophylaxehilfen wie Kompressionstrümpfe und pneumatischer Thrombosemanschetten sollte dennoch erwogen werden, ebenso die frühe Mobilisation des Patienten (Caprini et al. 2001). Inwiefern zusätzlich medikamentös, z. B. in Form von fraktioniertem niedermolekularem Heparin, eine Prophylaxe erfolgt, obliegt letztlich bei noch fehlender belastbarer Datenlage dem Operateur (Anakwe et al. 2013; Saleh et al. 2013). Dieser muss zwischen dem Thromboserisiko und der Gefahr einer u. U. interventionsbedürftigen Nachblutung abwägen. Eine aktuelle Konsensus-Empfehlung der AAOS empfiehlt, zumindest bei Risikopatienten die medikamentöse TVT-Prophylaxe in Betracht zu ziehen (Izquierdo et al. 2011; Saleh et al. 2013).

Anästhesie und Lagerung

Sowohl die Anästhesie wie auch die Lagerung des Patienten entsprechen derjenigen bei Implantation einer Standardprothese (Kap. 22.6.1). Dabei kann der Unterarm frei auf einem steril bezogenen Beistelltisch oder in einer dynamischen Armhalterung gelagert werden.

Operationszugang

Der originale, transakromiale ZugangSchulterprotheseinverseZugänge nach Paul Grammont wird kaum noch verwendet. Die beiden heute gebräuchlichsten Zugänge zur Implantation einer inversen Prothese sind der deltoideopektorale und der anterosuperiore Zugang nach Mackenzie (Mackenzie 1993). Bezüglich des funktionellen Outcomes, der Häufigkeit des inferioren Notchings und des Auftretens von intraoperativen Humerusfrakturen scheinen beide gleichwertig zu sein, mit allerdings tendenziellen Vorteilen für den anterosuperioren Zugang betreffend Instabilität und postoperative Akromionfraktur (Mole et al. 2011). Nachteile des anterosuperioren Zugangs sind das Risiko einer Implantation der Basisplatte mit einem betreffend Lockerung ungünstigen kranialen Tilt, Verletzungsmöglichkeiten des N. axillaris und eine Schwächung des M. deltoideus. Wir empfehlen deswegen als Standard den deltoideopektoralen Zugang, insbesondere in der Revisionschirurgie, bei der eine gute, orthograde Übersicht des Glenoids und eine übersichtliche Darstellbarkeit der Gefäß-Nerven-Strukturen unabdingbar ist.
Deltoideopektoraler Zugang
Der deltoideopektorale Zugang ist für die inverse Prothese grundsätzlich der gleiche wie für die Standardprothese, weswegen an dieser Stelle auf das entsprechende Kapitel verwiesen wird (Kap. 22.6.2). Im Folgenden soll nur auf die für die inverse Schulterprothetik wichtigen Besonderheiten und Abweichungen eingegangen werden.
Bei Revisionsoperationen mit ungünstig liegenden, insbesondere zur Axilla hin verlaufenden Hautnarben kann in der Regel eine gerade Standard-Schnittführung gewählt werden, ohne nachteilige Wundheilungsstörungen zu riskieren. Infolge der Rotatorenmanschettenruptur beschränkt sich ein vorliegender Reizerguss nicht mehr auf den Gelenkraum, sondern führt in der Regel zu Verklebungen der periartikulären Weichteile. Dies kann die einzelnen Präparationsschritte nicht nur in der Revisionschirurgie, sondern bereits auch bei einem Primäreingriff erheblich erschweren. Die Präparation zwischen korakobrachialer Muskulatur und Humeruskopf ist bei chronischer Ruptur des M. subscapularis und in Revisionsfällen aufgrund von Vernarbungen und entsprechenden Verziehungen der Gefäß-Nerven-Strukturen erschwert und sollte deswegen mit Vorsicht durchgeführt werden. Insbesondere bei Vorliegen einer Innenrotationskontraktur sollte dieser Präparationsschritt nicht in forcierter Außenrotation erfolgen, um die durch die Vernarbungen ebenfalls nach lateral gezogenen Gefäß-Nerven-Strukturen nicht zu gefährden. Die vorderen zirkumflexen Gefäße („three sisters“) sollten identifiziert und über dem M. subscapularis ligiert resp. durchstochen werden. Ein akzidentelles Ausreißen dieser Gefäße aus der V./A. brachialis durch Manipulationen am Humerus kann so verhindert werden. Liegt ein elektrophysiologisch intakter N. axillaris in einem Narbenpaket eingebettet, sollte auf eine vollständige Neurolyse verzichtet werden. Dabei kann eine bidigitale Palpation zur Beurteilung der Durchgängigkeit des Nervs hilfreich sein. Medial des Humerus wird eine Zeigefinger auf den Nerv gelegt und mit dem Zeigefinger der anderen Hand der vordere Ast des Nervs, lateral des Humerus unter dem Deltamuskel palpiert. Bei intakter Kontinuität spannt sich der Nerv durch abwechselnden Zug jeweils unter dem anderen Zeigefinger. Auf die einzelnen Präparationsschritte des M. subscapularis und der Kapsel wird im Kapitel Standardprothetik im Detail eingegangen (Kap. 22.6.3).
Wegen des extraanatomischen Designs der inversen Prothese ist ein vollständiges zirkuläres Kapselrelease zu empfehlen. Im Falle einer M.-subscapularis-Ruptur mit sog. J-Sign wird der nach kranial um den Korakoidfuß geschlagene obere Sehnenanteil mit einem Elevatorium nach lateral zum Tuberculum minus hin gezogen und hier insertionsnah mit dem restlichen M. subscapularis vom Tuberculum minus abgelöst.

Posterosuperiore Arthrolyse

Im Revisionsfall oder nach VoroperationenSchulterprotheseinverseArthrolyse können nebst der Gelenkkapsel auch kontrakte Vernarbungen zwischen Resten der dorsokranialen Rotatorenmanschette und dem Akromion, der Spina scapulae und dem M. deltoideus die Innenrotation und Kaudalisation des Humeruskopfs erheblich behindern. Deswegen ist nebst der zirkulären Kapsulotomie auch die posterosuperiore Arthrolyse ein wichtiger Operationsschritt. Dabei werden diese Vernarbungen unter Schonung des N. axillaris und N. suprascapularis sorgfältig über dem Humeruskopf, zwischen den Resten des M. supraspinatus und M. infraspinatus, teils stumpf, teils scharf durchtrennt. Nicht selten ermöglicht erst die posterosuperiore Arthrolyse die intraoperative Reposition der inversen Prothese. Postoperativ können diese Vernarbungen für eine Protheseninstabilität bis hin zur Prothesenluxation mitverantwortlich sein.

Humeruskopfresektion

Die Darstellung des proximalen HumerusSchulterprotheseinverseHumeruskopfresektionHumeruskopfresektion erfolgt in gleicher Weise wie bei einer Standardprothese durch eine ventrale Luxation unter vorsichtiger Außenrotation, Adduktion und Extension des Humeruskopfs. Allfällige humeralseitige Osteophyten können nun reseziert werden (vgl. Kap. 22.6.4). Da im Vergleich zur Standardprothese die Patienten im Durchschnitt noch älter sind und die Osteoporose häufig noch weiter fortgeschritten ist, sollte das Manöver besonders vorsichtig durchgeführt werden, um unnötige zusätzliche Krafteinwirkungen auf den Humerus zu vermeiden. Voraussetzungen dazu sind nebst einer korrekten Lagerung eine gute Muskelrelaxation sowie ein korrektes Release. Im Falle einer verhakten dorsalen Luxation ist der Humeruskopf in Innenrotation fixiert, und eine Luxation wie oben beschrieben ist nicht möglich. In diesen Situationen kann ein Arthrodesenspreizer, eingesetzt zwischen Glenoid und Tuberculum minus, hilfreich sein. Unter schrittweisem Aufspreizen können so die kontrakten kaudalen Kapselstrukturen unter steter Kontrolle des N. axillaris durchtrennt werden, bis sich der Humeruskopf auf das Glenoid reponiert. Da sowohl der Inklinationswinkel als auch die Version der inversen Humeruskomponente durch das Prothesendesign vorgegeben ist respektive sich nicht strikt nach den anatomischen Gegebenheiten richtet, ist der Gebrauch einer Resektionslehre zu empfehlen. Diese wird je nach Prothesentyp extra- oder intramedullär ausgerichtet. Bei einer intramedullären Ausrichtung liegt der Eintrittspunkt der Resektionslehre knapp 1 cm dorsal des Sulcus bicipitalis und etwas medial des Tuberculum majus in Verlängerung der Humerusschaftachse. Da unabhängig von einer fortgeschrittenen Osteoporose die Eintrittsstelle infolge eines subakromialen Neoarthros zuweilen sehr sklerotisch ist, besteht ein Perforationsrisiko der Resektionslehre auf Höhe des Schaftes. In diesen Fällen ist eine minimale Resektion der sklerotischen Eintrittsstelle am proximalen Humeruspol zu empfehlen, sodass die Lehre ungehinderten Eintritt in den Markraum findet. Bei posttraumatisch veränderten Verhältnissen am proximalen Humerus ist besondere Vorsicht geboten und eine extramedulläre Ausrichtung der Resektion vorzuziehen.
Neben der Resektionshöhe müssen gleichzeitig auch die Inklination und die Retrotorsion gewählt werden. Bei einer geplanten Resektion für eine 155°-Inklination sollte diese unserer Erfahrung nach 1–2 mm tiefer als der mediale Footprint des ursprünglichen M.-supraspinatus-Sehnenansatzes am Tuberculum majus erfolgen, um eine zu starke Kaudalisierung des Humerus mit ungünstiger Überspannung des Deltamuskels zu verhindern (Ladermann al. 2012). Da sich bei einer mehr varischen Inklination (135°) das Risiko einer Überspannung verringert, kann in diesem Fall auf Höhe der M.-supraspinatus-Insertion reseziert werden (Abb. 23.19, Verlängerung bei 135°- vs. 155°-Inklination).
Welche Retrotorsion der Humeruskomponente notwendig ist, um ein konstant gutes klinisches Outcome zu erreichen, bleibt weiterhin unklar. Viele Autoren empfehlen zumindest bei einer valgischen 155°-Inklination eine Retrotorsion von 0–10° (Molé und Favard 2007). Die Insertionen des M. infraspinatus und M. teres minor dürfen jedoch keinesfalls unterschnitten werden, da dadurch die Außenrotationsfunktion beeinträchtigt würde, ein Umstand, dem vor allem in posttraumatischen Situationen Rechnung getragen werden muss. Eine Resektion in vermehrter Retrotorsion verbessert zumindest in Adduktion die Außenrotationsfähigkeit postoperativ, derweil eine Resektion um 0° die Innenrotation verbessert (Karelse et al. 2008; Stephenson et al. 2011; Gulotta et al. 2012; Berhouet et al. 2014). Für die Rotation in Abduktion ist die Version der Humeruskomponente weniger entscheidend (Gulotta et al. 2012).
Über die Resektionslehre wird nun der Humeruskopf mit einer oszillierenden Säge reseziert. Der resezierte Knochen kann im Falle einer Bio-RSA oder auch zur Füllung von segmentalen Knochendefekten am Glenoid verwendet werden und sollte deswegen asserviert werden.
An der Resektionsfläche kann nun nochmals die zu wählende Größe für den Cup bzw. den Tray und damit auch indirekt der Glenosphäre abgeschätzt werden. Gleichzeitig kann nun zwischen der humeralen Resektionsebene und dem Glenoid in einer spontanen, nicht unterstützten Adduktionsstellung die Weichteilspannung abgeschätzt werden. Steht der kaudale Resektionsrand am Humerus höher als der untere Glenoidrand, muss nochmals ein Weichteilrelease inkl. posterosuperiorer Arthrolyse durchgeführt werden. Erst dann sollte, falls immer noch nötig, humeral entsprechend knöchern nachreseziert werden.

Markraumpräparation

Die MarkraumpräparationMarkraumpräparationinverse ProtheseSchulterprotheseinverseMarkraumpräparation entspricht derjenigen der Standardprothese und kann prinzipiell auch erst nach der Glenoidpräparation erfolgen. Auf die einzelnen Präparierschritte für eine zementfreie und zementierte Schaftimplantation sei auf Kap. 22.6.8 verwiesen.
Im Falle einer fortgeschrittenen Osteoporose ist in der Regel eine Zementierung des Humerusschafts zu empfehlen, ebenso bei zylindrischen Markräumen, bei denen zuweilen keine genügende Rotationsstabilität der zementfreien Humeruskomponente erreicht wird. In allen anderen Situationen kann unserer Erfahrung nach eine zementfreie Humeruskomponente gewählt werden. Bei Bearbeitung des Humerusmarkraums, insbesondere bei zementfreien Prothesendesigns, muss sehr vorsichtig mit den zur Verfügung gestellten Markraumraspeln in aufsteigender Größe und schrittweise vorgegangen werden, um eine Frakturierung bzw. Perforation zu vermeiden. Anschließend wird bei einem Prothesendesign mit Cup der diaphysäre Stiel in der gewählten Inklination, allenfalls auch mit einem dorsalen Versatz, aufgesetzt und in entsprechender Größe die Metaphyse aufgefräst.

Glenoidpräparation und Implantation der Basisplatte und Glenosphäre

Nach GlenoidexpositionSchulterprotheseinverseGlenoidpräparation und vollständigem zirkumferenziellem Kapsel-Release werden der Limbus und, soweit vorhanden, Osteophyten am Glenoid reseziert. Die Retraktorhaken werden entsprechend Kap. 22.6.9, Abb. 22.66, eingesetzt. Zum Schutz des N. axillaris wird eine Kompresse am unteren Glenoidhals eingelegt und mit einem scharfen Löffel der restliche Knorpel vom knöchernen Glenoid vollständig entfernt (Abb. 23.20). Erst jetzt können der Einschliff, die verbliebene Knochensubstanz und auch die Knochenqualität korrekt beurteilt werden.
Die Platzierung des zentralen Führungspins im Glenoid ist von zentraler Bedeutung, einerseits für die StabilitätSchulterprotheseinverseBasisplatte der Basisplatte, andererseits auch für das Outcome hinsichtlich Beweglichkeit und Stabilität der inversen Prothese. Die genaue Kenntnis der präoperativen Befunde (CT/MRT) und eine eingehende Beurteilung des vorliegenden Situs hinsichtlich verbliebener Knochensubstanz und Knochenqualität sind essenziell. Neuerdings werden zur Platzierung des zentralen Pins Hilfen im Sinne von patientenspezifischen Instrumenten (PSI) angeboten. Dabei erleichtern, basierend auf einer präoperativen CT-Planung, angefertigte Bohrführungen die exakte, auf die individuelle Pathologie ausgerichtete Positionierung des Führungspins. Erste Resultate dazu sind vielversprechend (Iannotti et al. 2015).
Im Gegensatz zur primären Arthrose mit in der Regel sklerotischem Knochen findet sich bei einer Cuff-Tear-Arthropathie häufig sehr weicher Knochen, insbesondere in den kaum noch belasteten kaudalen Anteilen des Glenoids. Im Gegensatz zur primären Arthrose SchulterprotheseinverseKorrekturfräsungist bei der Fräsung deswegen größte Vorsicht geboten. Der subchondrale Knochen sollte nur angefräst, aber keinesfalls durchfräst werden. Wegen des erhöhten Risikos einer Frakturierung des Glenoids ist darauf zu achten, dass keine seitlichen Kräfte auf den Fräser einwirken oder Limbusreste am Fräser einhängen. Zudem sollte eine um 10–15° kaudal geneigte Fräsung nur bei guter Knochenqualität der kaudalen Anteile des Glenoids durchgeführt werden (Gutierrez, Greiwe et al. 2007), da das Risiko eines Durchbrechen der Fräse besteht. Dies wurde letztlich zu einer medialen Verlagerung des Rotationszentrums führen, was sich ungünstig auswirken kann.
Der Eintrittspunkt des zentralen Führungspins ist, in Abhängigkeit der sich auf dem Markt befindlichen Systeme, meist etwas kaudal des geometrischen Mittelpunktes des Glenoids, damit die Basisplatte mit der kaudalen Kurvatur bündig abschließt und um so ein inferiores Notching möglichst zu verhindern (Abb. 23.21). Dies ist insbesondere wichtig bei Prothesentypen mit einer 155°-Inklination und zentrierter Glenosphäre. Durch exzentrische Glenosphären kann der inferiore Überhang und damit auch das inferiore Notching weiter korrigiert werden. Der Führungsdraht wird meistens mit einem Zielgerät möglichst orthograd, d. h. in einem 90°-Winkel zur ursprünglichen knöchernen Glenoidebene, gesetzt. Ein sich auf die Stabilität der Basisplatte sehr ungünstig auswirkender kranialer Tilt ist unter allen Umständen zu vermeiden (Bries et al. 2012). Kraniale Knochendefekte sollten deshalb mit einem aus dem resezierten Humeruskopf entnommenen Knochenspan gefüllt und die Basisplatte so kranial unterfüttert werden.
Die Stabilität der Basisplatte ist abhängig von einem möglichst großen Knochenkontakt unter Kompression zum Glenoid. Eine gute knöcherne Abstützung und eine optimale Ausrichtung der Schrauben sind die wichtigsten Faktoren, die der Operateur direkt beeinflussen kann. Die derzeit auf dem Markt befindlichen Basisplatten können meist mit kaudalen und kranialen Schrauben, winkelstabil, zuweilen auch polyaxial verankert werden. Da ein fester Halt der kaudalen Schraube in der Margo lateralis der Skapula einen der wichtigsten Stabilitätsfaktoren darstellt (Chebli et al. 2008), ist bereits die Impaktierung der Basisplatte in korrekter Rotationsstellung entscheidend. Die Ausrichtung kann durch Palpation des Skapulahalses geprüft werden. Die kraniale Schraube wird in Richtung der Korakoidbasis gesetzt (Humphrey et al. 2008). Im Falle von zusätzlichen ventralen und dorsalen Schrauben sollten diese nach der vorhandenen Knochensubstanz ausgerichtet werden (Abb. 23.22). Anschließend wird in Abhängigkeit vom Prothesendesign der peripher der Basisplatte überständige Knochen mit einem Reamer à Niveau abgetragen, um so einen sicheren Halt der pressfit aufgesetzten Glenosphäre auf der Basisplatte zu ermöglichen. Gleichzeitig kann dadurch auch ein vorzeitiges Anschlagen des Liners am angrenzenden knöchernen Glenoidrand reduziert werden.
Zur Beurteilung der Spannungsverhältnisse können nun die Probeglenosphäre und auch die humeralseitigen Probekomponenten eingesetzt werden. Die Größe der Glenosphäre richtet sich in der Regel nach dem Durchmesser des Humeruskopfresektats.
Ist die Größe bestimmt, wird die definitive Glenosphäre eingesetzt und auf die Basisplatte aufgeschlagen. Gegebenenfalls wird diese noch zusätzlich mit einer zentralen Schraube gesichert. Wird eine kaudal exzentrische Glenosphäre gewählt, sollte diese nicht streng kaudal, sondern posterokaudal ausgerichtet werden (rechte Schulter in 7 Uhr; linke Schulter 5 Uhr). Dadurch wird ein inferiores Notching in der Regel am besten vermieden (persönliche Erfahrung).

Knochendefekte am Glenoid

  • Kraniale Knochendefekte sindSchulterprotheseinverseKnochendefekte typisch für eine fortgeschrittene Cuff-Tear-Arthropatie mit vollständigem Rotatorenmanschettendefekt.

    Therapieempfehlung: kraniale autologe Defektfüllung (aus reseziertem Humeruskopf meistens ausreichend) und Implantation der Basisplatte unter Vermeidung eines kranialen Tilts und Humeruskomponente mit 155°-Inklination

  • Kaudale, dorsale oder ventrale Knochendefekte treten praktisch nur auf bei einer Omarthrose (oder einer veralteten Luxation) mit noch größtenteils erhaltener Rotatorenmanschette oder allenfalls einem sekundären Defekt der Rotatorenmanschette.

    Therapieempfehlung: Bei geringem Knochendefekt und guter Knochenqualität Korrekturfräsung und Glenoidkomponente mit lateralem Offset (oder Bio-RSA) und Humeruskomponente mit 135° Inklination. Bei größerem Knochendefekt autologe Knochendefektfüllung (aus Humeruskopf oder Beckenkamm), um einen zu großen Versionsfehler der Glenosphäre zu kompensieren (vermehrte Instabilität bei Retroversion > 20°, Favre, Sussmann et al. 2010, und Humeruskomponente mit 135°-Inklination; Abb. 23.23).

Merke

Korrekturfräsungen haben den Nachteil, dass das Rotationszentrum weiter nach medial verlagert und dadurch der Skapulahals verkürzt wird, verbunden mit dem Risiko eines vermehrten inferioren Notchings oder auch einer Luxation durch Heraushebeln der Humeruskomponente in Adduktion und gleichzeitiger Außenrotation.

Implantation der Humeruskomponente

ErneutSchulterprotheseinverseHumerusschaftpräparation wird der proximale Humerusschaft dargestellt und das zuvor gewählte Probeimplantat in der vorbereiteten Version und Inklination eingesetzt (Abb. 23.24). Üblicherweise stehen Liner in verschiedenen Designs betreffend Durchmesser, Dicke, Zentrizität (zentrisch oder exzentrisch) und Formschlüssigkeit (nicht-retentiv oder retentiv) zur Auswahl. Daneben können vielfach auch verschiedene Außen- zu Innendurchmesser gewählt werden. Die Probereposition erfolgt nun mit dem gewählten Probeliner. Als Repositionsmanöver hat sich dabei in unseren Händen eine Flexion von 60–90°, unter leichtem axialem Zug am Humerus, mit anschließender Innenrotation bewährt. Je nach Prothesentyp stehen auch Spezialinstrumente für die Reposition zur Verfügung.

Reposition

Ist eine RepositionSchulterprotheseinverseReposition nicht möglich, müssen in erster Linie folgende Faktoren geprüft werden:
  • Weichteile:

    • Relaxation

    • Kapsuläres Release

    • Posterosuperiore Arthrolyse

  • Knochen:

    • Resektionshöhe

  • Prothesenkomponenten:

    • Dicke des Liners

    • Größe, Positionierung und Exzentrizität der Glenosphäre

Ist die Prothese reponiert, müssen gleichzeitig folgende Punkte geprüft und abgewogen werden:
Spannung
BislangSchulterprotheseinverseSpannungsdefizit fehlen validierte Messmethoden der intraoperativen Spannungsverhältnisse bei Implantation einer inversen Prothese. Es bleibt letztlich der subjektiven Beurteilung eines jeden Operateurs überlassen, die „Spannung“ intraoperativ zu beurteilen, und verlangt diesbezüglich eine entsprechend große Erfahrung. So kann z. B. bereits ein unterschiedlicher Muskelrelaxationszustand die Spannung erheblich beeinflussen. Trotzdem ist die Beurteilung der Spannung insofern wichtig, als dass eine zu große Spannung einerseits direkten Einfluss auf Traktionsschäden am Deltamuskel und am Oberarmplexus hat und eine zu geringe Spannung andererseits zur Instabilität der Prothese führen kann.
Die Spannung wird bei einer CTA im Wesentlichen nur durch den Deltamuskel aufgebaut und muss deswegen anders beurteilt werden als bei einer Pathologie mit noch (teilweise) erhaltener Rotatorenmanschette.
Eine unterschiedliche Beurteilung der Spannung in Abhängigkeit des Inklinationswinkels hat sich in unseren Händen bewährt:
Valgischer Inklinationswinkel (155°)
  • Prüfung durch axialen Zug in 40° Abduktionsstellung des Humerus: verminderte Spannung, falls ein über fingerbreiter Gap zwischen Glenosphäre und Humeruskomponente entsteht

  • Beobachtung des Spannungszustand der Conjoint Tendon sowie des N. axillaris

Korrekturmöglichkeiten bei verminderter Spannung
  • Dickerer Liner und/oder Spacer

  • Höhersetzen der Humeruskomponente

  • Größerer Glenosphärenradius

  • Glenosphäre mit kaudaler Exzentrizität

Korrekturmöglichkeiten bei erhöhter Spannung
  • Dünnerer Liner

  • Tiefersetzen der Humeruskomponente

  • Kleinerer Glenospärenradius

Varischer Inklinationswinkel (135°)
Prüfung der lateralen Translation des Humerus bei hängendem Oberarm.
Korrekturmöglichkeiten bei verminderter Spannung
  • Glenosphäre mit lateralem Offset und/oder größerem Radius

  • Dickerer Liner

  • Lateralisierende Humeruskomponente

Stabilität
Ursachen für eineSchulterprotheseinverseProthesenluxation Prothesenluxation:
  • Verminderte Spannung

  • Stark medialisiertes Rotationszentrum

  • Heraushebeln der Humeruskomponente durch:

    • Anschlagen des Liners am Skapulahals bei Außenrotation

    • Anschlagen des Tuberculum majus am lateralem Akromion bei voller Abduktion (z. B. beim Hängen an den Armen)

Nebst der Spannung sollte die Stabilität deswegen speziell in voller Adduktion und Außenrotation des Oberarms sowie in maximaler Abduktion und Außen-/Innenrotation geprüft werden.
Korrekturmöglichkeiten
  • Kaudalen Overhang vergrößern

    • durch Glenosphäre mit kaudaler Exzentrizität

    • durch Glenosphäre mit größerem Radius

  • Glenosphäre mit lateralem Offset (bei varischer Inklination)

  • Liner retentiv wählen

  • Eventuell Humeruskomponente mit vermehrter Retrotorsion wählen

Bewegungsumfang und knöchernes Anschlagen
FolgendeSchulterprotheseinverseBewegungsumfang, Korrektur Positionen sollten geprüft werden:
1. Volle Adduktion: Ein inferiores Notching wird durch ein vorzeitiges Anschlagen des Liners in Adduktion verursacht. Ist eine volle Adduktion nicht möglich, kommt es bei der intraoperativen Prüfung in der vollen Adduktionsstellung zu einem Weghebeln des Liners von der Glenosphäre. Grundsätzlich kann auch ein überspannter M. deltoideus eine volle Adduktion verhindern, was bei den Korrekturmöglichkeiten immer mitberücksichtigt werden muss. Bei der Prüfung kommt es in dieser Situation jedoch zu keinem Hebeln.
Korrekturmöglichkeiten zur Verbesserung der Adduktion
  • Veränderungen der Glenosphäre (kaudalen Overhang erhöhen):

    • Kaudal exzentrisch

    • Größerer Radius

    • Lateraler Offset

  • Veränderungen der Humeruskomponente:

    • Varischer Inklinationswinkel (135°)

    • Medialisierung des Trays resp. des Liners

    • Kleinerer Radius des Trays resp. des Liners

    • Eventuell vermehrte Retrotorsion der Humeruskomponente

    • Eventuell dosierte Knochenresektion am Skapulahals (Verhinderung des Polyethylenabriebs)

2. Volle Abduktion: Die Abduktion kann durch ein Anschlagen des Liners am kranialen Glenoid oder durch ein Anschlagen des Tuberculum majus am lateralen Akromion eingeschränkt werden.
Korrekturmöglichkeiten zur Verbesserung der Abduktion (Abb. 23.25)
  • Veränderungen an der Glenosphäre:

    • Kaudale Exzentrizität

    • Kleinerer Radius

  • Veränderungen an der Humeruskomponente:

    • Valgischer Inklinationswinkel (155°)

    • Lateralisierung des Trays resp. des Liners

    • Resektion von Osteophyten am kranialen Glenoid, Tuberoplastik (cave: M.-infraspinatus-Insertion)

3. Außenrotation adduziert – Korrekturmöglichkeiten:
  • Veränderungen an der Glenosphäre:

    • Lateraler Offset

  • Veränderungen an der Humeruskomponente:

    • Varischer Inklinationswinkel (135°)

    • Vermehrte Retrotorsion

4. Innenrotation: Die Innenrotation kann durch ein Anschlagen des Tuberculum minus an der Korakoidspitze oder auch des Liners am vorderen Glenoid eingeschränkt werden.
Korrekturmöglichkeiten zur Verbesserung der Innenrotation
  • Veränderungen an der Glenosphäre:

    • kaudale Exzentrizität

    • kleinerer Radius

  • Veränderungen an der Humeruskomponente:

    • Lateralisierung des Trays resp. Liners

    • Dorsale Exzentrizität des Trays resp. Liners aufheben

    • Vermehrte Anteversion

Knochendefekte am Humerus

Humeralseitige KnochendefekteSchulterprotheseinverseKnochendefekte lassen sich häufig mittels spezieller Langschaftkomponenten überbrücken und sind in der Regel kein Hindernis für die Implantation einer inversen Prothese. Spezielle Fragestellungen gilt es im Bereich der posttraumatischen Frakturversorgungen, mit z. B. fehlverheilten Tubercula zu beachten. Auf diese Problematik wird eingehend im Kap. 21.7 eingegangen.

Implantation der definitiven Humeruskomponente

Wird die HumeruskomponenteSchulterprotheseinverseImplantation der Humeruskomponente zementiert, muss die Schaftgröße um eine Nummer kleiner gewählt werden als vorpräpariert. Zudem sollte ein Zementstopper zur Anwendung kommen, damit ein ausreichender Zementmantel entsteht. Um die Implantationstiefe und Rotation zu kontrollieren, ist es hilfreich, entsprechende Markierungen am Implantat anzubringen oder, falls verfügbar, eine Einführhilfe zu verwenden. Niemals sollte in nicht ausgehärtetem Zustand reponiert werden, da weder Implantationstiefe noch die Rotation genügend kontrolliert werden können. Bei einer unzementierten Humeruskomponente wird diese vorsichtig in der vorgegebenen Rotation auf die gewählte Höhe eingeschlagen. Nun muss nochmals die Rotationsstabilität geprüft werden. Ist diese nicht gewährleistet, sollte zementiert werden.
Nach Implantation der Humeruskomponente können nun nochmals die Spannungsverhältnisse mit dem Probeliner geprüft werden. Ist die Spannung ungenügend und bereits der dickste Liner gewählt, kann meistens durch einen zusätzlichen Spacer die Humeruskomponente nachträglich verlängert werden.

Verschluss

Beim deltoideopektoralen Zugang werden nach erfolgter Reposition die verbliebenen Anteile des M. subscapularis über transossär vorgelegte, nichtresorbierbare Fäden (z. B. FiberWire®™ Stärke 2, Fa. Arthrex) am Tuberculum minus reinseriert. Das Risiko einer Luxation kann dadurch weiter reduziert werden (Clark et al. 2012). Beim anterosuperioren Zugang muss der M. deltoideus durch transossäre nichtresorbierende Nähte am Akromion reinseriert werden. Zusätzlich verwenden einige Autoren über das Implantat eingelegte Antibiotika-Vliesträger, da die lokale Applikation des Gentamycin höhere Wirkspiegel als i. v. erbringen soll.
Die Kontinuität des N. axillaris sowie die abschließende Beweglichkeit und Stabilität werden nochmals geprüft. Nach Einlage einer Redon-Drainage erfolgt der schichtweise Wundverschluss.

Komplikationen nach inverser Schulterprothese

Holger Durchholz
Aufgrund des großen IndikationsspektrumsSchulterprotheseinverseKomplikationen der inversen Prothese besteht weiterhin eine höhere Komplikationsrate als bei anatomischen Schulterprothesen. Bei der Indikation der anatomischen Prothese (TSA) für die primäre Omarthrose und der inversen Prothese (RSA) allein für die Defektarthropathie besteht nach Kiet et al. in einem Nachkontrollzeitraum von zwei Jahren kein Unterschied in der Rate von „schwerwiegenden Komplikationen“ (TSA 15 %; RSA 13 %) oder Revisionseingriffen (TSA 11 %; RSA 9 %) (Kiet et al. 2015). Als „schwerwiegende Komplikationen“ werden hier Infektionen, periprothetische Frakturen, Instabilitäten, Glenoidlockerungen und Revisionseingriffe genannt.
Bei der Betrachtung von Komplikationen nach inverser Schulterprothese im gesamten Indikationsspektrum kommen jedoch weitere, prothesenspezifische Komplikationen hinzu. Folgende Liste ist nicht als abgeschlossen zu betrachten, sie beinhaltet jedoch die häufigsten negativen Ereignisse:
  • Instabilität

  • Nervenverletzung

  • Scapular Notching

  • Intraoperative Frakturen

  • Periprothetische Fraktur

  • Skapulafraktur

  • Infektion

  • Komponentendislokation

Allgemeingültige Definitionen von postoperativen Komplikationen nach inverser Schulterprothese sind in der Literatur nicht vorhanden. Zumstein et al. (2011) unterscheiden aus diesem Grund zwischen negativen Ereignissen ohne Einfluss auf das endgültige Ergebnis und Komplikationen, die das endgültige Ergebnis des Patienten negativ beeinflussen. Eine allgemeingültige Standardisierung von Komplikationen ist hier notwendig, um den Vergleich zwischen Prothesen und Techniken zu optimieren.

Instabilität

Die InstabilitätSchulterprotheseinverseInstabilität ist eines der häufigsten Probleme nach inverser Schulterprothese. In der Literatur wird sie mit einer Häufigkeit von bis zu 31 % angegeben (Rittmeister et al. 2001; De Wilde et al. 2003; Sirveaux et al. 2004; Boileau 2005; Frankle et al. 2005; Werner et al. 2005; Guery et al. 2006; Levy et al. 2007; Wall et al. 2007; Wierks et al. 2009; Zumstein et al. 2011). Bei der Primärimplantation ist die Ursache häufig eine ungenügende Vorspannung der Weichteile, vor allem des M. deltoideus. Eine Messung der korrekten Vorspannung ist nicht möglich, diese ist abhängig von der Erfahrung des Chirurgen. Auf die Überprüfung der intraoperativen Vorspannung wird in Kap. 23.4.12 eingegangen. Deutlich erhöht ist die Instabilitätsrate bei der Revisionschirurgie, besonders beim Wechsel von einer anatomischen in eine inverse Prothese (Wall et al. 2006).
Als Therapie wird eine geschlossen Reposition in Kurznarkose mit anschließender Ruhigstellung für 3 bis 6 Wochen empfohlen (Affonso et al. 2012; Ortmaier et al. 2013). Für die Ruhigstellung bevorzugen wir eine Orthesenbehandlung in leichter Abduktion und in Neutralrotation. Trotz dieser Maßnahmen bleibt die alleinige Reposition meist nicht erfolgreich.
Für die weitere Therapie sollte die Ursache der Instabilität herausgefunden werden. Auszuschließen sind ungenügende Weichteilspannung, neurologische Ursachen, knöcherne Defekte, heterotope Ossifikationen, Fehlpositionierungen oder Rotationsfehler der Prothese, periprothetische Frakturen (insbesondere Akromion-/Skapulafrakturen) wie auch die Compliance des Patienten. Ebenso muss ein möglicher Infekt in Betracht gezogen werden.
Die Behandlung richtet sich dann nach der Ursache der Instabilität und kann z. T. mit Veränderung der Spannungsverhältnisse durch Inlaywechsel oder durch Vergrößerung der Komponenten ohne Überspannung erreicht werden. Andere Ursachen bedingen ggf. einen Prothesenwechsel, eine Neupositionierung der Glenosphäre, eine Osteosynthese, eine Infektbehandlung oder gar einen Prothesenausbau.
Ob ein M.-subscapularis-Repair die Stabilität tatsächlich erhöht, ist letztlich unklar (Edwards et al. 2009; Clark et al. 2012).
Ein systematischer Review von total 2 222 inversen Prothesen widerlegt allerdings diese Testergebnisse. Im Gegenteil findet sich eher eine geringere Luxationsrate bei mehr varischem Inklinationswinkel (1,3 % bei 135° versus 2,3 % bei 155°) (Erickson et al. 2015).

Nervenverletzung

Verglichen mit der anatomischen SchulterprotheseSchulterprotheseinverseNervenläsionen treten Nervenläsionen nach Implantation einer inversen Prothese häufiger auf. Das Risiko ist bis um das 11-Fache erhöht (Ladermann et al. 2011). Ursächlich scheint die Anspannung des Plexus brachialis durch die Verlängerung des Arms aufgrund der inversen Prothese. Der Plexus kann hierbei um bis zu 19 % elongiert werden (Van Hoof, Gomes et al. 2008). Ebenso können Nervenschäden durch die chirurgische Exposition, die Mobilisation des Arms oder durch die Verwendung von Armhaltern verursacht werden.
Klinisch relevante und anhaltende Nervenschädigungen sind selten (Ladermann, Lubbeke et al. 2011; Zumstein et al. 2011). Bleibende Nervenschädigungen werden in der Literatur mit 2 % angegeben (Van Hoof et al. 2008). Insbesondere bei Revisionseingriffen ist erhöhte Vorsicht geboten, und der Patient soll auf das Risiko einer Nervenverletzung hingewiesen werden. Vorbestehende Nervenläsionen sind präoperativ bei Bedarf neurologisch auszuschließen.

Scapular Notching

Scapular NotchingSchulterprotheseinverseScapular Notching bezeichnet das Anschlagen der inversen Prothese am unteren und hinteren Rand des Skapulahalses. In der Literatur wird dies mit einer Häufigkeit von bis zu 96 % angegeben (Sirveaux et al. 2004; Frankle et al. 2005; Werner et al. 2005; McFarland et al. 2006; Simovitch, Zumstein et al. 2007; Wall et al. 2007; Levigne et al. 2008; Wierks et al. 2009). Das Notching entsteht einerseits mechanisch durch das Impingement der Prothese am Skapulahals, andererseits durch Osteolyse infolge freigesetzter Polyethylenpartikel durch das Anschlagen des Inlays am Skapulahals (Nyffeler et al. 2004; Levigne et al. 2008), insbesondere wenn dieser verkürzt ist (Kryzak et al. 2009).
Die Einteilung des Scapular Notching erfolgt nach Sirveaux in vier Grade (Sirveaux et al. 2004, Abb. 23.26).
Die klinische Relevanz wird in der Literatur kontrovers diskutiert (Sirveaux et al. 2004; Werner et al. 2005; Simovitch, Zumstein et al. 2007; Levigne et al. 2008). In der Langzeitnachkontrolle zeigen Ek et al. (2013) einen signifikant verminderten relativen Constant Score bei Patienten mit Scapular Notching im Vergleich zu Patienten ohne. Weitere Langzeitkontrollen sind hier notwendig.
Die technischen und operativen Möglichkeiten zur Vermeidung des inferioren Notchings werden in Kap. 23.3.1 beschrieben.

Intraoperative Frakturen

Intraoperative Frakturen könnenSchulterprotheseinverseintraoperative Fraktur sowohl auf Glenoidseite als auch auf der humeralen Seite vorkommen. Oberste Priorität ist die Vermeidung von intraoperativen Frakturen. Im Falle einer Fraktur hat die stabile Fixation der Fraktur und der Prothese oberste Priorität, um eine frühe postoperative Mobilisation zu ermöglichen (McDonough und Crosby 2005).
Auf der Glenoidseite stellt das „Reaming“ das größte Risiko dar. Ein Einhängen der Glenoidfräse und auftretende Scherkräfte müssen vermieden werden, ebenso muss auf die Positionierung der Retraktoren Rücksicht genommen werden. Im Falle einer Glenoidfraktur ist eine intraoperative Stabilisierung notwendig, um eine gute Fixation der Baseplate zu ermöglichen. Sollte dies nicht möglich sein, so ist eine Konversion auf eine Hemiprothese bis zur Konsolidation der Fraktur zu überlegen.
Humerusfrakturen treten intraoperativ vor allem bei der Exposition des Humerus in Außenrotation, beim Fräsen des Schafts oder bei der Prothesenimplantation auf. Diese Frakturen müssen vor der definitiven Prothesenimplantation ebenfalls stabilisiert werden. Zur Verwendung kommen hier Cerclagen, Platten oder Langschaftprothesen. Im Falle einer offenen Reposition der Fraktur muss unbedingt der N. radialis geschont werden.

Periprothetische Frakturen

Die HäufigkeitSchulterprotheseinverseperiprothetische Fraktur von periprothetischen Frakturen wird in der Literatur zwischen 1,6 und 2,8 % angegeben (Cameron und Iannotti 1999; Worland et al. 1999; Chin et al. 2006; Tammachote et al. 2009). Diese Angaben beziehen sich meistens auf die anatomische Schultertotalarthroplastik. Nach Kiet et al. zeigte sich jedoch kein Unterschied zwischen „schwerwiegenden Komplikationen“ nach anatomischer und inverser Schultertotalprothese (Kiet et al. 2015), weshalb wir etwa von einer ähnlichen Inzidenz der periprothetischen Frakturen ausgehen können. Bei Revisionseingriffen ist von einer höheren Inzidenz auszugehen (Athwal et al. 2009). Nicht eingeschlossen sind die Frakturen der Skapula bei inverser Schulterprothese, diese werden anschließend dargestellt. Ursächlich für periprothetische Frakturen sind vor allem (Wutzler et al. 2009; Andersen et al. 2013):
  • Akute traumatische Frakturen bei stabilem Implantat

  • Chronische Frakturen bei lockerem, nicht stabilem Implantat

Ziele der Behandlung von periprothetischen Frakturen sind das Erreichen einer stabilen Frakturbehandlung und stabilen Prothese, eine frühfunktionelle Nachbehandlung (Cameron und Iannotti 1999) sowie eine Schmerzreduktion (Steinmann und Cheung 2008). Die vorhandenen Klassifikationssysteme sind nur beschreibend, eine Behandlungsstrategie lässt sich daraus nicht ableiten (McDonough und Crosby 2005).
Die konservative Therapie ist nur sinnvoll bei stabiler Schulterprothese. Häufig zeigen sich unter anderem eine verzögerte Frakturheilung, die Ausbildung einer Pseudarthrose oder eine verzögerte Rehabilitation (Bonutti et al. 1993; Campbell et al. 1998). Die operative Versorgung im Anschluss an eine fehlgeschlagene konservative Therapie zeigt schlechtere Ergebnisse (Wright und Cofield 1995).
Die operative Versorgung von periprothetischen Frakturen richtet sich nach der Stabilität des Implantats, der Knochenqualität, dem Weichteilzustand, der Funktion und der Neurologie. Auszuschließen ist eine zugrunde liegende Infektion. Zur Verwendung kommen Revisionsimplantate, Cerclagen und Platten, bei Bedarf auch autologer oder heterologer Knochen. Die operative Versorgung zeigt eine hohe Heilungsrate mit zufriedenstellenden funktionellen Resultaten, jedoch mit erhöhter Komplikationsrate im Vergleich zur Primärimplantation (Boyd et al. 1992; Wright und Cofield 1995; Worland et al. 1999; Kumar et al. 2004; Wutzler et al. 2009; Andersen et al. 2013).
Zur Behandlung der periprothetischen Fraktur verwenden wir den in Abb. 23.27 dargestellten Algorithmus aus unserer Klinik.

Skapulafrakturen

Skapulafrakturen, SchulterprotheseinverseSkapulafrakturSkapulafrakturnach inverser Prothese insbesondere Akromion- und Spina-scapulae-Frakturen treten im Anschluss an eine inverse Schultertotalprothese mit einer Häufigkeit von 1–7 % auf (Levy et al. 2013; Lopiz et al. 2015). Für die Diagnosestellung empfiehlt sich eine CT-Untersuchung. Die Frakturen können überall im Verlauf des Akromions und der Spina scapulae vorkommen, und meistens handelt es sich um Ermüdungsfrakturen durch den vermehrten Zug des Deltamuskels (Ladermann et al. 2009). Die Schraubenplatzierung der Basisplatte wird ebenfalls diskutiert (Otto et al. 2013). Osteoporose ist ein bekannter Risikofaktor (Otto et al. 2013). Die Resultate nach basisnaher Fraktur des Akromions oder nach Frakturen im Verlauf der Spina scapulae zeigen schlechtere Ergebnisse.
Die existierenden Klassifikationssysteme sind wiederum beschreibend (Crosby et al. 2011; Levy et al. 2013), einheitliche und standardisierte Behandlungsrichtlinien lassen sich nicht ableiten und werden in der Literatur nicht empfohlen. Im Vordergrund der Behandlung steht die konservative Therapie mittels Ruhigstellung für 4–6 Wochen. Bei stark dislozierten oder basisnahen Frakturen der Spina scapulae kann eine operative Behandlung diskutiert werden. Aufgrund der großen Zugkräfte der Deltamuskulatur muss mit der Ausbildung einer Pseudarthrose gerechnet werden. Die operative Sanierung kann mittels Zugschraube, Zuggurtungsosteosynthese oder auch Plattenosteosynthese (Rouleau und Gaudelli 2013) erfolgen.

Infektionen

Der aktuelle StudienlageSchulterprotheseinversepostoperative Infektion zufolge beträgt die Häufigkeit einer postoperativen Infektion nach inverser Schulterprothese bis zu 3,8 % (Zumstein et al. 2011; Alentorn-Geli et al. 2015) und ist damit höher im Vergleich zur anatomischen Schulterprothese. Sie stellt eine schwerwiegende Komplikation dar, Weichteile und Knochen werden kompromittiert. Die Ursachen sind multifaktoriell, werden jedoch häufig mit Voroperationen (Jacquot et al. 2006), Hämatomen (Werner et al. 2005) und vergrößertem Totraum bei fehlenden Weichteilen (Gerber et al. 2009) in Verbindung gebracht. Es werden jedoch auch Infektionsraten bis 15 % beschrieben (De Wilde et al. 2003; Sirveaux et al. 2004; Boileau et al. 2005; Frankle et al. 2005; Werner et al. 2005; Guery et al. 2006; Levy et al. 2007; Wall et al. 2007). Vor allem bei Revisionsoperationen ist die Infektionsrate erhöht (Boileau et al. 2005; Wall et al. 2007).
Ausschlaggebend für die Behandlung von periprothetischen Infektionen ist die richtige Diagnosestellung. Der Algorithmus der AAOS wurde in einem internationalen Konsensustreffen 2013 (Parvizi et al. 2013) angepasst und akzeptiert.
Intraoperativ wird die Entnahme von mindestens drei und höchstens sechs Gewebeproben empfohlen (Parvizi et al. 2013). Diese sollten 10–14 Tage bebrütet werden (Parvizi et al. 2013). Zusätzlich empfiehlt sich eine Sonikation (Trampuz et al. 2006) der entnommenen Prothese, wenn präoperativ durch Aspiration keine Keimbestimmung erfolgen konnte (Parvizi et al. 2013). Die anschließende Antibiotikatherapie erfolgt gemäß Antibiogramm des Keims für mindestens acht Wochen. Über die Dauer der intravenösen und oralen Antibiotikatherapie liegen keine konkreten Daten vor. Im eigenen Krankengut verwenden wir eine zweiwöchige intravenöse Therapie und anschließend eine orale Antibiotikatherapie von mindestens sechs Wochen gemäß Antibiogramm.
Die Behandlungsstrategien beinhalten ein Débridement und Spülung (Zavala et al. 2012), den ein- oder zweizeitigen Prothesenwechsel (Beekman et al. 2010; Sabesan et al. 2011) wie auch die Resektionsarthroplastik (Muh et al. 2013). Spülung und Débridement mit gleichzeitigem Austausch der modularen Komponenten sollen ausschließlich bei akuten Infektionen (< 2 Monate nach Primärimplantation) durchgeführt werden (Zavala et al. 2012; Parvizi et al. 2013). Im Übrigen wird an der Schulter meist der zweizeitige Prothesenwechsel empfohlen (Sperling et al. 2001; Berbari et al. 2006; Jacquot et al. 2006; Matsen et al. 2007; Gerber et al. 2009; Sabesan et al. 2011). Ein Spacer-Einbau ist möglich (Seitz und Damacen 2002), jedoch nicht zwingend notwendig.
Aufgrund der Komplexität der antibiotischen Therapie zur Behandlung von periprothetischen Infektionen empfehlen wir die Zusammenarbeit mit einem Infektiologen, um die bestmögliche Behandlung des Patienten unter Beachtung von Nebendiagnosen und medikamentösen Wechselwirkungen zu ermöglichen.
Wichtig sind aus unserer Sicht folgende Punkte:
  • Keine Antibiotikatherapie vor korrekter Diagnosestellung und Keimbestimmung.

  • Eine periprothetische Infektion kann nicht durch rein chirurgische oder rein medikamentöse Maßnahmen behandelt werden. Eine Kombination von beidem ist erfolgversprechend.

  • Chirurgische Maßnahmen nach korrekter Diagnosestellung stellen die Grundlage der Behandlung dar.

  • Antibiotika stellen den Erfolg der chirurgischen Behandlung sicher.

Komponentendislokation

Die KomponentendislokationSchulterprotheseinverseKomponentendislokation ist für zahlreiche Prothesensysteme beschrieben (Frankle et al. 2005, Boileau et al. 2006, Wall et al. 2007, Middernacht, De Wilde et al. 2008). Middernacht et al. fanden in ihrer Studie heraus, dass die Glenosphären in bis zu 3,2 % der Fälle nicht vollständig in der Basisplatte verankert waren (Middernacht, De Wilde et al. 2008). Die häufigsten Probleme sind eine Weichteilinterposition zwischen Basisplatte und Glenosphäre, ein unvollständiges Fräsen des Glenoidrandes um die Basisplatte oder ein nicht vollständiges Setzen der zentralen Basisplattenschraube.
Ein Ausbrechen der Basisplatte wird eher nach längeren Zeiträumen infolge einer aseptischen Lockerung beobachtet (Boileau et al. 2006). Guery et al. konnten in ihrer Studie 16 % aseptische Glenoidlockerungen feststellen (Guery et al. 2006). Ursächlich hierfür sind vor allem knöcherne Defekte sowie eine schlechte Knochenqualität am Glenoid. Die prä- und intraoperative Beurteilung des Glenoids ist hier ein wichtiger Faktor. Bei weniger als 80 % Kontaktfläche zwischen Glenoid und Basisplatte sind knochenaufbauende Maßnahmen indiziert (Antuna et al. 2001).

Revisionen

Holger Durchholz
Es sind multiple Gründe für eine Revision einer inversen SchulterprotheseSchulterprotheseinverseRevisionsoperation bekannt. Die häufigsten sind Luxationen, Lockerungen der Glenoidkomponente, periprothetische Frakturen, Infektionen und Lockerungen der humeralen Komponente. Boileau et al. berichtet über eine Serie von 37 Revisionseingriffen nach inverser Prothese, die drei häufigsten Gründe für eine Revision waren Instabilität, Lockerung der humeralen Komponente und Infektion (Boileau et al. 2013). All diese Punkte wurden bereits im Kap. 23.5 angesprochen. Die Behandlung von fehlgeschlagenen inversen Schulterprothesen ist in der Literatur nicht ausreichend dokumentiert.
Im Falle einer Revision sind die präoperativen Abklärungen elementar. Folgende Punkte sollten bei jeder Revision betrachtet werden:
  • Stabilität des Implantats

  • Knochenqualität

  • Weichteilzustand

  • Funktion

  • Neurologie

  • Infektion

Nach Abklärung aller Punkte ist eine suffiziente Beurteilung der Situation und somit eine erfolgversprechende Planung einer Revision möglich. Wie bereits erwähnt ist bei Revisionseingriffen mit einer erhöhten Komplikationsrate zu rechnen (Boileau et al. 2005, Wall et al. 2006, Wall et al. 2007). Ebenso sind die funktionellen Ergebnisse deutlich vermindert. Boileau et al. konnten in ihrer Arbeit nach Revision im Schnitt einen Constant Score von 49 Punkten erreichen (Boileau et al. 2013)
Ist eine Revision mit erneuter Implantation einer inversen Prothese nicht möglich, so verbleiben folgende Rückzugsmöglichkeiten:
  • Konversion in Hemiprothese: Es gibt nur wenige Daten über eine Konversion einer inversen Prothese in eine Hemiprothese. Boileau et al. (2013) zeigen schlechte funktionelle Ergebnisse. Werner et al. (2005) berichten eine geringe Zufriedenheitsrate. Kein Patient war schmerzfrei nach Konversion.

  • Resektionsarthroplastik: Die in der Literatur bekannten Ergebnisse zeigen eine gute Schmerzreduktion, jedoch insgesamt eine schlechte Funktion (Rispoli et al. 2007, Muh et al. 2013).

Eine Arthrodese ist im Anschluss an eine fehlgeschlagene inverse Schulterprothese bei fehlender Knochensubstanz praktisch fast nicht mehr möglich.

Rehabilitation

Christian Jung
Die NachbehandlungSchulterprotheseinverseNachbehandlung nach Implantation einer inverser Schulterprothese ist auch über zwei Jahrzehnte nach Erstimplantation der neuen Prothesengenerationen wenig standardisiert. Viele Therapiekonzepte gehen zurück auf die Empfehlungen Neers zur anatomischen Prothese aus den frühen 1970er-Jahren. Dabei weist die inverse Prothese eine Reihe von Besonderheiten auf, die es auch im Rahmen der Rehabilitation zu beachten gilt:
  • Eine vermehrte Belastung des M. deltoideus und des Akromions aufgrund der neuen mechanischen Belastungen

  • Eine erhöhte Luxationsgefahr aufgrund der Zugangswahl sowie möglicherweise bestehenden M.-subscapularis-Defekts/-schwäche

  • Gegebenenfalls eine Limitierung der Außenrotation bis zur sicheren Heilung der refixierten M.-subscapularis-Sehne

  • Erhöhte Luxationsgefahr bei kombinierter Innenrotation-Adduktion und Extension aufgrund des Implantatdesigns

Die Evidenzlage für konkrete Empfehlungen und Inhalte der postoperativen Rehabilitation ist dünn. Wie auch für die anatomische Prothese zeigt sich in der Literatur eine Tendenz zur zeitlich limitierten Immobilisation der Schulter mittels Orthese oder Schlinge und anschließender früher Mobilisation im 3- oder 4-Phasen-Modell (Kraus 2014, Tab. 23.1). Kerninhalte eines jeden Konzepts sollten dabei der Schutz des anfänglich noch vulnerablen Gelenks, die Verbesserung der Deltamuskelfunktion und die Wiederherstellung der ROM sein (Boudreau et al. 2007).

Ergebnisse

Christoph Kolling
InsgesamtSchulterprotheseinverseErgebnisse resultieren signifikante Verbesserungen im Schmerzausmaß, in der Beweglichkeit, insbesondere bei der Elevation, und auch im funktionellen Outcome, gemessen im Constant Score (Tab. 23.2). Häufig werden postoperativ Einschränkungen in den Rotationsausmaßen beschrieben, was jedoch auch vom Zustand der Rotatorenmanschette abhängt und nur durch die Biomechanik der inverse Prothese allein nicht unbedingt signifikant verbessert werden kann. Zudem liegen abhängig von der Indikationsstellung Unterschiede bei den postoperativen Ergebnissen und der Häufigkeit von Komplikationen vor. Mit einer Rotatorenmanschetten-Insuffizienz assoziierte Indikationen schneiden tendenziell besser ab als andere Indikationen (Revisionen, Frakturen, posttraumatische Konditionen etc.). Die Ausweitung der Indikationsstellung hat dazu geführt, dass inverse Prothesen auch bei jüngeren Patienten (< 60 Jahren) implantiert werden. Auch hier werden funktionell gute Resultate erreicht, die im mittelfristigen Verlauf gehalten werden können (Muh et al. 2013).
Studien mit langfristigem Nachkontrollzeitraum sind dagegen selten, vor allem Langzeitergebnisse mit neueren Prothesendesigns sind derzeit nicht verfügbar. Es deuten sich insgesamt aber trotz der in Kap. 23.5 beschriebenen hohen Komplikationsrate respektable Überlebensraten der Prothesenkomponenten mit weit über 80 % nach 10 Jahren an (Guery et al. 2006, Favard et al. 2011). Auffällig ist jedoch ein gewisser, bislang ungeklärter Funktionsverlust im Verlauf nach sechs bis acht Jahren. Aus diesem Grund empfehlen viele Autoren besonders bei jüngeren Patienten eine sorgfältige Indikationsstellung, um den zu erwartenden Nutzen dem möglichen Risiko und dem ungewissen Langzeitergebnis gegenüberzustellen.

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