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B978-3-437-22342-6.00011-8

10.1016/B978-3-437-22342-6.00011-8

978-3-437-22342-6

Abb. 11.1

[L108]

Beweglichkeit der Klavikula im AC-und SC-Gelenk bei Armhebung (a) sowie Pro- und Retraktion (b) des Schultergürtels

Abb. 11.2

[L108]

Lage des Gelenkspalts am AC-Gelenk (nach DePalma 1963)

Abb. 11.3

[L108]

SC-Gelenk mit kostoklavikulärer Bandverbindung und M. subclavius

Abb. 11.4

Hypertrophe AC-Gelenkarthrose mit zusätzlichem Akromionsporn

Abb. 11.5

Einengung des Supraspinatuskanals durch hypertrophe Osteophyten am AC-Gelenk

a) a. p. Bild

b) Y-Projektion

Abb. 11.6

Arthrose des SC-Gelenks

Abb. 11.7

Laterale Klavikulaosteolyse in Abduktion-Außenrotation-Aufnahme

Abb. 11.8

[L108]

Graduelle Destruktion des AC-Gelenks bei rheumatoider Arthritis (nach Larsen et al. 1986)

Abb. 11.9

Dem linken AC-Gelenk kranial aufsitzende Ganglionzyste bei primärer fortgeschrittener Arthrose

Abb. 11.10

Ventrale Instabilität des SC-Gelenks; Gleichzeitig auch atraumatische, glenohumerale Instabilität (SulcuszeichenSulcuszeichen)

Abb. 11.11

[L108]

Schmerzausstrahlung bei AC-GelenkAC-GelenkSchmerzausstrahlungaffektionen

Abb. 11.12

Kaudal prominentes, arthrotisches AC-Gelenk im MRT

Abb. 11.13

SC-Gelenkarthrose im MRT

Abb. 11.14

[L108]

ResektionsarthroplastikAC-GelenkResektionsarthroplastikoffene, nach Gurd/Mumford nach Gurd/Mumford

Abb. 11.15

[L108]

Spinoklavikuläres ImpingementImpingement(-Syndrom)spinoklavikuläres

Abb. 11.16

[L108]

Resektion des medialen KlavikulaendesSC-Gelenkarthrosemediale Klavikularesektion mit Interposition der Kapsel. Beachte die erhaltene kostoklavikuläre Bandverbindung.

Abb. 11.17

[L108]

Resektion der medialen Klavikula mit oszillierender Säge (oder Osteotomie nach vorhergehender Bohrlochperforation)

Abb. 11.18

[L108]

Sternokostoklavikuläre Stabilisierung mit Fascia-lata-Streifen nach Bunnell

Abb. 11.19

[L108]

Sternokostoklavikuläre Stabilisierung durch Tenodese des M. subclavius nach Burrows (1951)

Abb. 11.20

[L108]

Dynamische sternokostoklavikuläre Stabilisierung mit muskulotendinoperiostalem Streifen aus der Pars sternalis des M. sternocleidomastoideus nach Booth und Roper (1979)

Abb. 11.21

[L108]

Hauptunfallmechanismen bei der ACG-Verletzung: (a) Direktsturz auf die Schulter mit Scherkräften, (b) Sturz auf den Arm mit axialer Kraftfortleitung nach kranial und Anhebung des Akromions in Relation zur lateralen Klavikula

Abb. 11.22

[L108]

a) Kapsel-Band-Strukturen am AC-Gelenk

b) Deltotrapezoidfaszie

Abb. 11.23

[L108]

Klassifikation der AC-Gelenkverletzungen nach Rockwood

Abb. 11.24

[L108]

Röntgenaufnahme des verletzten AC-Gelenks mit Belastung: Der Versatz resultiert tatsächlich im Wesentlichen aus der Absenkung des Schulterblatts, nicht dem scheinbaren Hochstand des Schlüsselbeins.

Abb. 11.25

[L108]

a) Normale sonografische Darstellung der Deltamuskelinsertion an der Klavikula (sagittale Schallkopfposition)

b) Weite Ablösung der Deltamuskelinsertion bei einer Verletzung vom Typ Rockwood V

c) Desinsertion der Muskelansätze von der lateralen Klavikula

Abb. 11.26

Alte AC-Gelenkverletzung mit moderatem vertikalem Versatz und horizontal stabilen Verhältnissen; ausgeprägte heterotope Ossifikation im Verlauf des Lig. trapezoideum

Abb. 11.27

Alte AC-Gelenkverletzung mit vertikalem Versatz ≥ 1 Klavikulaschaftbreite und deutlicher dynamischer horizontaler Instabilität in der Alexander-Projektion

Abb. 11.28

[L108]

Epiphysenfrakturen am medialen KlavikulaendeKlavikulaEphiphysenfrakturen

a) Typ I

b) Typ II

Abb. 11.29

[L108]

Kombinierter Tape-Gilchrist-Verband zur Stabilisierung des AC-Gelenks

Abb. 11.30

[V724]

Abduktionskissenverband zur Reposition des frisch verletzten AC-Gelenks

Abb. 11.31

[L108]

Reposition des luxierten medialen Klavikulaendes

a) Abduktionsreposition eines ventral luxierten medialen Klavikulaendes

b) Abduktionsreposition eines dorsal luxierten medialen Klavikulaendes

Abb. 11.32

[L108]

Adduktionsreposition eines ventral luxierten medialen Klavikulaendes

Abb. 11.33

[L108]

Transartikuläre FixationAC-Gelenkverletzungtransartikuläre Kirschner-Drahtfixation mit zwei Kirschner-Drähten nach Murray und Phemister

Abb. 11.34

[L108]

Transartikuläre Kirschner-DrahtfixationAC-Gelenkverletzungtransartikuläre Kirschner-Drahtfixation mit zusätzlicher Zuggurtung

Abb. 11.35

Hakenplatte nach Dreithaler

Abb. 11.36

a) Implantierte Hakenplatte nach Wolter, hier bei einer lateralen Klavikulafraktur; deutliche subakromiale sekundäre Ossifikation (gepunktete Linie) bei langer Liegezeit des Implantats

b) In transaxillärer Aufnahme nach Metallentfernung sind die Reaktionen im hinteren Akromion besser sichtbar; präklavikulär noch Reste einer prophylaktisch eingebrachten Antibiotikaknochenzementkette bei offener Fraktur.

Abb. 11.37

[L108]

Akromio- und korakoklavikuläre PDS-KordelstabilisierungAC-GelenkverletzungPDS-Kordelstabilisierung

Abb. 11.38

[V397]

AC-Gelenkstabilisierung mittels doppelten FlaschenzugsystemAC-GelenkverletzungStabilisierung mit Flaschenzugsystemens (Dog Bone Buttons, Fa. Arthrex) im anatomischen Verlauf der korakoklavikulären Bänder

Abb. 11.39

[L108]

Rekonstruktion der DeltotrapezoidfaszieAC-GelenkverletzungchronischeRekonstruktion der Deltotrapezoidfaszie

Abb. 11.40

SemitendinosusplastikAC-GelenkverletzungchronischeSemitendinosusplastik in „Triple-Bundle“-Technik mit Rekonstruktion der korako- und akromioklavikulären Bandstrukturen

Erfolgsrate der Resektionsarthroplastik des AC-GelenksAC-GelenkResektionsarthroplastikErfolgsrate nach Gurd/Mumford sowie der arthroskopischen lateralen Klavikularesektion bei der posttraumatischen und idiopathischen AC-Arthrose

Tab. 11.1
Autor/Jahr Patienten (n) Technik Erfolgsrate (%)
Gurd (1941; nur posttraumatische Fälle) 3 offen 100
Mumford (1941; nur posttraumatische Fälle) 4 offen 100
Wagner (1953) 4124 traumatisch17 atraumatisch offen 858882
Aronsson (1954) 24 offen 92
Laczano et al. (1961; nur posttraumatische Fälle) 15 offen 93
Gillespie (1964) 30 offen 57
Worcester und Green (1968) 56 offen 100
Watson (1978) 12 offen 75
Rauschning et al. (1980) 14 offen 100
Cahill (1982) 19 (nur laterale Osteolysen) offen
Petersson (1983b) 5116 atraumatisch35 posttraumatisch offen 758869
Wirth und Breitner (1984) 11 offen 73
Breitner und Wirth (1987) 22 offen 86
Batt (1993; atraumatische und posttraumatische Fälle: Gurd/Mumford und Weaver-Dunn) 55 offen 76
Gartsman (1993) 26 endoskopisch 85
Kay et al. (1994) 10 endoskopisch 100
Flatow et al. (1995) 4129 atraumatisch (intraartikulär) 12 posttraumatisch/instabil endoskopisch atraumatischposttraumatisch/instabil 9455
Jerosch et al. (1995) 26 endoskopisch 81
Snyder et al. (1995) 50 endoskopisch 94
Lozman et al. (1995) 18 endoskopisch plus endoskopisch-subakromiale Dekompression 89
Novak et al. (1995) 23 offen 78
Petchell et al. (1995) 18 offen 83
Levine et al. (1998) 24 endoskopisch plus endoskopische SAD 88
Zawadsky (2000) 41 (nur laterale Osteolysen) endoskopisch 93
Kay et al. (2003) 20 endoskopisch plus endoskopische SAD 100
Robertson et al. (2011) 3217 offenendoskopisch 10097
Duindam et al. (2014) 41108 offen (24 % SAD)endoskopisch (93 % SAD) 9896

Zusammenfassung der Rockwood-Klassifikation mit Übersicht der verletzten Bandstrukturen sowie radiologischen Charakteristika

Tab. 11.2
Typ AC-Bänder CC-Bänder CC-Distanz Radiologische Darstellung
I Zerrung/Teilruptur intakt normal normal
II Ruptur Zerrung/Teilruptur < 25 %
  • AC-Verbreiterung durch evtl. horizontale Instabilität

  • < 25 % Absenkung des Korakoids (gemessen an der CC-Distanz im Seitenvergleich)

III Ruptur Ruptur/Teilruptur 25–100 %
  • AC-Verbreiterung mehr als bei Typ II

  • > 25 % Absenkung des Korakoids

IV Ruptur Ruptur/Teilruptur unterschiedlich
  • am besten in der axialen Ebene sichtbar

  • posteriore Translation der distalen Klavikula

  • Absenkung des Korakoids variiert mit dem Grad der CC-Verletzung

V Ruptur Ruptur > 100 %
  • ähnlich wie Typ III, allerdings mit höherem Dislokationsgrad aufgrund der Mitbeteiligung der deltotrapezoidalen Faszie

  • > 100 % Absenkung des Korakoids

VI Ruptur intakt vermindert
  • subakromiale oder subkorakoidale Position der distalen Klavikula

  • Cave: Begleitfrakturen der Klavikula/Skapula/Thorax

Charakteristika der Stanmore-Dreiecks-Klassifikation von Gelenkinstabilitäten (ORIF = offene Reposition, interne Fixation)

Tab. 11.3
Pathologie Typ I:traumatisch strukturell Typ II:atraumatisch strukturell Typ III:„muscle patterning“, nicht strukturell
Trauma Ja Nein Nein
Gelenkverletzung Ja (z. B. Diskuseinriss, Knorpelschaden) Nicht zu Beginn; ja, wenn länger bestehend (z. B. Diskusverschleiß) Nein
Kapselproblem Ja Ja Manchmal
Laxität Einseitig Einseitig/beidseitig Oft beidseitig
Muscle Patterning Normal Normal Pathologische Aktivität des M. pectoralis major
Behandlung Physiotherapie, oft operativ (ORIF, SCG-Stabilisierung) Physiotherapie, manchmal operativ BiofeedbackPhysiotherapie

Erkrankungen und Verletzungen des Akromio- und Sternoklavikulargelenks

Mark Tauber

Achim Hedtmann

Hanns Fett

  • 11.1

    Allgemeine und funktionelle Anatomie274

  • 11.2

    Pathologische Anatomie276

    • 11.2.1

      Arthrose des AC-Gelenks276

    • 11.2.2

      Arthrose des SC-Gelenks277

    • 11.2.3

      Laterale Klavikulaosteolyse277

    • 11.2.4

      Rheumatische Affektion des AC- und SC-Gelenks278

    • 11.2.5

      Zysten des AC-Gelenks278

    • 11.2.6

      Atraumatisch induzierte Instabilitäten des AC-Gelenks279

    • 11.2.7

      Atraumatisch induzierte Instabilitäten des SC-Gelenks279

  • 11.3

    Diagnostik279

    • 11.3.1

      Klinische Diagnostik279

    • 11.3.2

      Apparative Diagnostik280

    • 11.3.3

      Differenzialdiagnose bei Befall des AC- und SC-Gelenks282

  • 11.4

    Konservative Therapie282

  • 11.5

    Operative Therapie283

    • 11.5.1

      Operative Therapie von AC-Gelenkarthrose, lateraler Klavikulaosteolyse und rheumatischen AC-Gelenkerkrankungen283

    • 11.5.2

      Operative Therapie von SC-Gelenkarthrose, medialer Klavikulaosteolyse, rheumatischen SC-Gelenkerkrankungen, kondensierender Osteitis und sternokostoklavikulärer Hyperostose285

    • 11.5.3

      Nachbehandlung nach offenen und arthro-skopischen Eingriffen an AC- und SC-Gelenk287

  • 11.6

    Verletzungen287

    • 11.6.1

      Verletzungen des AC-Gelenks287

    • 11.6.2

      Verletzungen des SC-Gelenks293

    • 11.6.3

      Therapie295

Allgemeine und funktionelle Anatomie

Das Schultereckgelenk (AC-GelenkAC-GelenkErkrankungen) stellt neben dem Sternoklavikulargelenk (SC-GelenkSC-GelenkErkrankungen) die einzige echte gelenkige Verbindung zwischen dem Schulter-Arm-Komplex und dem Rumpf her. Für die gesamte Funktion des Arms und der Hand ist die stabile Einstellbewegung des Schulterblatts von herausragender Bedeutung: Sie garantiert einerseits die präzise Positionierung in Abhängigkeit von der Rumpfhaltung und andererseits das stabile Widerlager für den Arm. Dabei muss sowohl die Protraktion und Retraktion des Schulterblatts (Abb. 11.1a und b) als auch die Rotation auf dem Thorax bei den Hebebewegungen des Arms vermittelt werden. Die beiden Schlüsselbeingelenke sind bei fast jeder Armbewegung beteiligt (Inman et al. 1944), da nur minimale Initialbewegungen sowohl für die Armhebung als auch für die Rotation im Schulterblatt ohne Mitbewegungen des Schulterblatts ablaufen.
Der Gelenkspalt des AC-GelenksAC-GelenkGelenkspalt ist in seiner Lage variabel (Abb. 11.2), in der Mehrzahl aber von kranial-lateral nach medial-kaudal geneigt. Die klavikuläre Gelenkfläche überragt die akromiale flächenmäßig, z. T. um mehr als 50 %.
Das tatsächliche Verhältnis von skapulothorakaler und glenohumeraler Beweglichkeit wird in der Literatur zwischen glenohumeral zu skapulohumeral von 5 : 4 (Levine et al. 1976) bis zu 2 : 1 mit einem glenohumeralen Anteil von mindestens 120° (Chandler et al. 1959) angegeben. Es gibt erhebliche interindividuelle Unterschiede. Insofern ist die Beobachtung im Seitenvergleich bedeutsam. Allerdings sind Schulterblatt- und Schlüsselbeinbewegungen nur sehr schlecht bei der klinischen Untersuchung zu quantifizieren.
Die Pro- und Retraktion des SchulterblattsSkapulaProtraktionSkapulaRetraktion um den Thorax nach vorne und hinten ist um insgesamt ca. 50 bis 60° möglich, die Rotation der KlavikulaKlavikulaRotation (bei der Flexion oder Extension des Arms wie auch bei der Abduktion) um ca. 45 bis 50°. Die Hebung und Senkung des Schlüsselbeins ist mit einer großen interindividuellen Varianz zwischen ca. 30 und 60° möglich. Je geringer der Anteil des AC-Gelenks, umso höher der Anteil des SC-Gelenks an der Bewegung des Schulterblatts. Da die maximale Abduktion des Arms in einem Verhältnis von ca. 2 : 1 glenohumeraler zu skapulothorakaler Beweglichkeit erfolgt, trägt die normale Funktion des AC-Gelenks und des SC-Gelenks etwa ein Drittel zur gesamten Hebebewegung des Arms bei. Davon werden ca. 40° der Schulterblattbewegung über das AC-Gelenk und 20° über das SC-Gelenk vermittelt (Rockwood und Young 1990).
Das Schlüsselbein übt eine schaltknochenähnliche Funktion zwischen Sternum und Schulterblatt aus. Dadurch kann die Funktionsstörung eines der beiden Gelenke jeweils den gesamten Komplex empfindlich stören. Ein Gelenk kann den Funktionsausfall des jeweiligen Partners nur unzureichend kompensieren, da jeder für sich funktionslimitierend ist.
Die Funktion des SC-GelenksSC-GelenkFunktionsprüfung ist mit zwei Manövern zu überprüfen:
  • aktives Zurück- und Vorführen der Schultern (Re- und Protraktion)

  • Hochziehen der Schultern, wobei gleichzeitig die Funktion des M. trapezius geprüft wird.

Die dabei entstehenden Bewegungen sind vorwiegend gelenkig über das SC-Gelenk vermittelt. Das Testverfahren mit der höchsten Sensitivität hinsichtlich einer SC-Gelenkarthropathie aufgrund eines mechanischen Schmerzes ist der lokale Druckschmerz (93 % Sensitivität), gefolgt vom aktiven Skapula-Protraktionstest (86 %). (Van Tongel et al. 2014) Das CT zeigte dabei eine Sensitivität von 84 %.
Die Funktion des AC-GelenksAC-GelenkFunktionsprüfung besteht weiterhin in der Kraft- und Lastübertragung vom Arm auf den Rumpf und umgekehrt. Deshalb existiert auch zusätzlich zu den Kapsel-Band-Strukturen des AC-Gelenks der kräftige, stabilisierende korakoklavikuläre Bandkomplex. Zusammen mit der Kraft der Pars descendens des M. trapezius und der Kapsel des AC-Gelenks verhindern sie ein seitliches Abkippen des Schulterblatts mit dem Arm gegenüber dem Schlüsselbein. Zudem übertragen sie bei Abstützbewegungen des Arms die Kräfte auf den Rumpf. Beim Fallen auf die vorgehaltenen Arme verhindern sie das Dorsalausweichen des Schulterblatts.

Merke

Der korakoklavikuläre Bandkomplex, bestehend aus dem Ligamentum conoideum und dem Ligamentum trapezoideum, sichert im Wesentlichen die vertikale Stabilität, während die horizontale Stabilität aus der Integrität der Gelenkkapsel (vorwiegend das Lig. acromioclaviculare superius) und der Deltotrapezoidfaszie sowie teilweise dem Lig. trapezoideum resultiert (Lee et al. 1997, Debski et al. 2000 und 2001, Fukuda et al. 1986, Urist 1946).

Das SC-Gelenk weist eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem erheblich größeren, physiologischerweise etwas aufgetriebenen medialen Klavikulaende und der deutlich kleineren Artikulationsfläche am Sternum auf. Die Gelenkflächen weisen regelmäßig eine erhebliche Inkongruenz auf. Das mediale Klavikulaende ist sagittal annähernd konkav und weist in der Koronarebene annähernd eine konvexe Form auf. Bei ca. 2,5 % der Menschen liegt eine zusätzliche Artikulation der Klavikula mit der ersten Rippe vor.
Obwohl die Klavikula als erster der langen Knochen bereits in der 5./6. Fetalwoche zu ossifizieren beginnt, verknöchert die mediale Epiphyse erst sehr spät, zwischen dem 18. und 20. Lebensjahr, und verschmilzt durch knöchernen Epiphysenschluss sogar erst zwischen dem 23. und 25. Lebensjahr mit dem Schaft.
Der stabilisierende BandapparatSC-GelenkBandapparat ist kompliziert aufgebaut: Das kräftige anteriore sternoklavikuläre Ligament ist eine solide Kapselverstärkung. Sie inseriert klavikulär vor allem an der Epiphyse. Das kostoklavikuläre Ligament (Lig. rhomboideum; Abb. 11.3) weist einen anterioren und posterioren Zügel auf und ist für die Stabilität des kostoklavikulären Komplexes von herausragender Bedeutung. Der anteriore Zügel soll vor allem die kraniale Migration der medialen Klavikula verhindern, der posteriore die kaudale Translation begrenzen. Die beiden Zügel sind meist durch eine Bursa getrennt.
Daneben existiert noch ein diskusähnliches Gebilde aus dicht gepacktem, faserigem Bindegewebe, das von der Synchondrose zwischen Manubrium sterni und der ersten Rippe zum mediosuperioren Aspekt des medialen Klavikulaendes zieht und deshalb auch als intraartikuläres Diskusligament SC-Gelenkintraartikuläres Diskusligamentbezeichnet wird. Nach DePalma (1963) ist dieser Diskus nur selten perforiert.

Pathologische Anatomie

Symptomatische Erkrankungen des AC-GelenksAC-GelenkPathoanatomie sind wesentlich häufiger als solche des SC-GelenksSC-GelenkPathoanatomie. Auch in spezialisierten Schultersprechstunden sieht man nicht regelmäßig symptomatische SC-Gelenkerkrankungen, während solche des AC-Gelenks alltägliche Erscheinungen sind.

Arthrose des AC-Gelenks

Die Arthrose des AC-GelenksAC-GelenkarthroseAC-GelenkArthroseArthroseAC-Gelenk (Abb. 11.4) gehört zu den häufigsten des menschlichen Körpers. Bei über 50-Jährigen wird sie pathologisch-anatomisch fast zu 100 % gefunden (Sievers 1919). Henschke et al. (1997) fanden histologisch erste arthrotische Veränderungen bereits im 2. Lebensjahrzehnt und radiologische Frühveränderungen im 3. Lebensjahrzehnt. Grimes und Garner (1980) schuldigen jahrelange Überbelastung oder Folgen eines subakuten Traumas als Ursachen an, ohne dafür überzeugende Belege zu liefern.
Nach Hipp (1966) wird die Arthroseentstehung durch ungleich große Gelenkkörper und einen annähernd vertikalen Gelenkspalt begünstigt. Arthrosen befallen den klavikulären Gelenkpartner häufiger mit radiologisch sichtbaren Sekundärveränderungen, wie subchondraler Sklerosierung und Osteophytenbildung. Der Discus articularisAC-GelenkarthroseDiscus articularis ist bei Operationen von AC-Gelenkarthrosen fast immer defekt, seine pathogenetische Rolle ist nur teilweise geklärt: DePalma (1957 und 1963) sieht den Beginn der idiopathischen Arthrose in Veränderungen des Discus articularis, der mit zunehmendem Alter aufgebraucht wird. Kaudale Osteophyten engen den Ausgangskanal des M. supraspinatusAC-GelenkarthroseM. supraspinatus und seiner Sehne ein und können so zu einer Impingement-SymptomatikImpingement(-Syndrom)M. supraspinatus führen (Abb. 11.5).
Die AC-Gelenkarthrose begleitet häufig auch RotatorenmanschettendefekteRotatorenmanschettenrupturAC-GelenkarthroseAC-GelenkarthroseRotatorenmanschettenruptur. Petersson und Gentz (1983) sowie Jerosch et al. (1990) zeigten einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen kaudalen Osteophyten und dem Auftreten von Rotatorenmanschettendefekten auf. Eine altersbedingte Korrelation ist hier allerdings ebenso anzunehmen wie eine kausale Beziehung.
Ein primär asymptomatisches, arthrotisches AC-Gelenk wird nach eigenen Erfahrungen sowie nach Beobachtungen von Watson (1996) oft sekundär sowohl nach anderen Prozeduren wie subakromialer Dekompression oder Rotatorenmanschettenrekonstruktion als auch bei lange bestehenden glenohumeralen Bewegungseinschränkungen symptomatisch. Bodybuilding mit ungeeigneten Techniken (Langhantel) scheint neben dem Risiko der Ausbildung einer lateralen Klavikulaosteolyse auch einen arthrosebegünstigenden Effekt zu haben: Sparmann et al. (1991) fanden unter 46 Männern mit mehr als vierjähriger Trainingsdauer und Schulterbeschwerden bei einem Durchschnittsalter von nur 32,8 Jahren acht Fälle (17 %) symptomatischer Arthrosen.

Arthrose des SC-Gelenks

Die Arthrose des SC-GelenksSC-GelenkArthroseArthroseSC-Gelenk (Abb. 11.6) ist selten. Ebenso wie am AC-Gelenk wird nur ein Teil klinisch symptomatisch. Anatomisch konnten bei 53 % der 61- bis 89-Jährigen arthrotische Veränderungen nachgewiesen werden.

Laterale Klavikulaosteolyse

Es Klavikulaosteolyselateralehandelt sich dabei um eine Knochennekrose der lateralen Klavikula mit anschließender Resorption und Defektbildung (Abb. 11.7).
Osteolysen des menschlichen Knochens treten entweder in Verbindung mit anderen Erkrankungen (chronische entzündlich-rheumatische Erkrankungen: z. B. als Arthritis mutilans bei der Psoriasisarthritis; Diabetes mellitus oder anderen Stoffwechselerkrankungen; dysrhaphische Störungen; neurologische Erkrankungen: z. B. Syringomyelie oder Tabes dorsalis), posttraumatisch (Z. n. Prellungen und Distorsionen, Frakturen, Nervenverletzungen) oder idiopathisch auf. Die posttraumatische Osteolyse ist bereits in der älteren Literatur beschrieben (Alnor 1951, Werder 1959). Nach Einführung der Kortikosteroidtherapie in den 40er- und 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts wurden erstmalig auch steroidinduzierte Knochennekrosen beschrieben (Uehlinger 1964, Zachariae 1965). Die früher als „Pressluftschäden“ am AC-Gelenk bezeichneten Erkrankungen sind ebenfalls überwiegend laterale Klavikulaosteolysen (Ehricht 1959). Die laterale KlavikulaosteolyseKlavikulaosteolyselateraleTyp Gorham-Stout tritt auch bei systemischen, idiopathischen Osteolysen vom Typ Gorham-Stout auf (Gorham und Stout 1955).
Rockwood (1984) berichtete über 100 in der Literatur weltweit mitgeteilte Fälle von meist posttraumatischerKlavikulaosteolyselateraleposttraumatische lateraler Klavikulaosteolyse, ausschließlich bei Männern. Es sind mittlerweile auch Einzelfälle von posttraumatischem wie atraumatischem Befall bei Frauen beschrieben (Matthews et al. 1993, Merchan 1992, Murphy et al. 1975). Cahill (1992) beschrieb eine fast ausschließlich bei Männern im jungen bis mittleren Erwachsenenalter auftretende atraumatische OsteolyseKlavikulaosteolyselateraleatraumatische. Es handelte sich überwiegend um Kraftsportler, sodass eher von einem repetitiv-mikrotraumatischen als von einem idiopathischen Geschehen auszugehen ist. Besonders betroffen sind heute Kraftsportler, die mit Langhanteln oder ähnlich wirkenden Geräten trainieren, oder Gewichtheber. Scavenius und Iversen (1992) fanden bei männlichen Gewichthebern in 28 % eine klinische Symptomatik des AC-Gelenks.
Laterale Klavikulaosteolysen können auch symptomlose Zufallsbefunde sein (Holland und Werner 1966).
Die zunehmende Zerstörung der juxtaartikulären Spongiosa zerrüttet die subchondrale Kortikalis und führt nachfolgend zum Knorpelschaden mit sekundärer Arthrose. Der akromiale Gelenkpartner ist in der Regel primär nicht betroffen. Die idiopathische Krankheit tritt in der Regel einzeitig, aus unbekannten Gründen ausschließlich einseitigKlavikulaosteolyselateraleidiopathische auf. Bei atraumatischen Fällen kann es selten nach einigen Jahren zum Befall der Gegenseite kommen.
Bei synchron-beidseitigemKlavikulaosteolyselateralebeidseitig Befall sind systemische Ursachen zu suchen.
Die Diagnose Klavikulaosteolyselateraleradiologische Diagnoseist im radiologischen Stadium nicht schwierig (Abb. 11.7), gelegentlich erfolgt die klinische Manifestation erstaunlich spät, erst im Stadium der Sekundärarthrose. Es finden sich im Röntgenbild juxtaartikuläre Osteoporosen, Rarefizierungen der Spongiosastruktur bis hin zur kompletten Osteolyse, Unregelmäßigkeiten und Erosionen der subchondralen Kortikalislamelle, initial z. T. auch ein verbreiterter Gelenkspalt durch Ergussbildung.
In fortgeschrittenen Fällen mit Kollaps und Resorption des lateralen Klavikulaendes kommt es zur sog. postnekrotischen Arthrose mit Sklerosierung und langfristig auch Ausbildung von Osteophyten bei weitgehender Zerstörung der Gelenkfläche, später auch des akromialen Partners.
Histologische UntersuchungenKlavikulaosteolyselateralehistologische Diagnose ergaben Nekrosen des Knochens zusammen mit reparativer Neuformation, subchondrale Zysten und Erosionen (Griffiths und Glucksman 1986, Murphy et al. 1975, Zsernaviczky und Horst 1977). Jeandel et al. (1992) kamen bei histologischer und MRT-Untersuchung von posttraumatischen Fällen zu dem Schluss, dass es sich nicht um die Folgen einer regionalen Ischämie handele.
In der älteren Literatur erfolgten ausführliche histologische Aufarbeitungen der Osteolyseproblematik, die allerdings nur zu einem kleinen Teil die laterale Klavikula betrafen (Crasselt 1960a, 1960b, 1961, Sommer und Reinhardt 1959). Dabei fand sich fast nie ein Knochenabbau durch Osteoklasten, sodass Holland und Werner (1966) zu dem Ergebnis kamen, dass eine zunächst eintretende Nekrose dann durch Kontakt mit dem Gefäßsystem, wie dies intraartikulär über die Synovialmembran möglich sei, sekundär zur Resorption führe. Letztlich handelt es sich um ein noch ungeklärtes Phänomen, in dem lokale traumatische Einflüsse, neurozirkulatorische Veränderungen, metabolische Alterationen und weitere, noch unerforschte Faktoren eine im Einzelnen noch unbestimmte Rolle spielen.

Rheumatische Affektion des AC- und SC-Gelenks

Die Mitbeteiligung des AC-GelenksAC-Gelenkrheumatoide Arthritisrheumatoide ArthritisAC-Gelenk ist sowohl bei langjähriger rheumatoider Arthritis als auch bei den HLA-B27-assoziierten Arthritiden nicht selten (Petersson und Gentz 1987). Der Prozess schreitet bei rheumatoider Arthritis am AC-Gelenk entsprechend den von Larsen et al. (1986) definierten stadienhaften Abläufen voran (Abb. 11.8).
Selbst bei fortgeschrittener Gelenkdestruktion sind manifeste Instabilitäten mit (Sub-)Luxation selbst nach 15-jährigen Verläufen am AC-Gelenk sehr selten (Lehtinen et al. 1999). Insofern können bei adäquaten Beschwerden trotz fortlaufender medikamentöser Therapie der Grunderkrankung und ggf. lokaler Injektionsmaßnahmen auch operative Maßnahmen indiziert sein, die sich nicht von denen bei einer Arthrose unterscheiden. Das Risiko einer durch Kortikosteroidtherapie induzierten Osteolyse ist klein, prinzipiell aber gegeben.
Auch das SC-GelenkSC-Gelenkrheumatoide Arthritisrheumatoide ArthritisSC-Gelenk kann betroffen sein. Hier kommt es bei rheumatischem Befall häufiger zu einer ventralen Subluxation des medialen Klavikulaendes, die aber nur selten gravierende Probleme bereitet.
Durch die erfolgreichen Therapieansätzerheumatoide Arthritismedikamentöse Therapie mittels antirheumatischer Basismedikamente (DMARDs = disease modifying antirheumatic drugs) können rheumatische Gelenkbeschwerden heutzutage sehr erfolgreich behandelt werden, sodass diese im Praxisalltag einer Schulterspezialsprechstunde immer seltener werden. Dabei stellen Immunsuppressiva (z. B. Methotrexat oder Ciclosporin) und Biologika (rekombinant hergestellte Antikörper gegen TNF-α oder IL-6) die wichtigsten Vertreter dar.

Zysten des AC-Gelenks

Am Schultereckgelenk treten häufig ZystenAC-Gelenk(Pseudo-)ZystenAC-GelenkDefektarthropathieDefektarthropathieAC-Gelenk oder besser gesagt, Pseudozysten auf. Hiller et al. (2010) unterscheiden dabei Typ-1-Zysten (Abb. 11.9), bei denen die Rotatorenmanschette intakt ist, von den häufigeren Typ-2-Zysten beim Vorliegen einer Defektarthropathie (Craig 1986, Groh et al. 1993, LeHuec et al. 1996, Lizaur-Utrilla et al. 1995, Nielsen 1996, Postacchini et al. 1993). Pathogenetisch liegt beim Typ 2 der Humeruskopfhochstand als Ursache zugrunde. Die zunehmende kraniale Migration bei insuffizienter Rotatorenmanschettenmassenruptur führt zu einer Abstützung des Humeruskopfs am korakoakromialen Bogen. Der hyaline Gelenkknorpel raut sich auf und erodiert die inferiore AC-Gelenk-Kapsel. Der die Defektarthropathie begleitende Gelenkerguss geht den Weg des geringsten Widerstands und dringt in das AC-Gelenk ein. Die vorderen und hinteren Kapselanteile werden durch die deltotrapezoidale Faszie verstärkt, sodass die superiore Kapsel unter dem ständigen Druck nachgibt. Kleine Defekte oder Lücken erlauben somit einen Ventilmechanismus und es entsteht eine Pseudokapsel, die sich unter Umständen auch in die umgebenden Weichteile ausbreiten kann. Diese Pseudozysten dürfen nicht mit Abszessen oder Neoplasien verwechselt werden. In manchen Fällen finden sich kleine Kalziumhydroxylapatit-Kristalle in der Flüssigkeit. Eine Sonderform an Zysten entsteht beim Vorliegen einer Gicht. Dabei kann im Röntgen ein charakteristisches Bild von knöchernen Projektionen des Akromions entstehen, was den Namen der „Stachelschwein“-Schulter entstehen ließ (DeSantis et al. 2001). Auch bei rheumatischen Erkrankungen mit und ohne Rotatorenmanschettendefekten sowie bei Arthrosen, Chondromatosen oder aus unbekannter Ursache können ganglienartige Zysten am Schultereckgelenk beobachtet werden (Selvi et al. 1998, Burns und Zvirbuli 1984, Ozaki et al. 1993). Klinisch gewöhnlich asymptomatisch, stören sie den Patienten eher optisch. Die Diagnose kann sonografisch oder mittels MRT gesichert werden. Bei Durchführung einer Arthrografie kommt es zum Bild eines klassischen „Geysir-ZeichenGeysir-Zeichens“AC-GelenkGeysir-Zeichen (Craig 1984). Dabei tritt das Kontrastmittel fontänenartig direkt aus dem glenohumeralen Gelenkraum über das AC-Gelenk in den zystischen Hohlraum nach kranial über. Die reine Punktion führt zum Rezidiv, eine Instillation mit 10 mg Triamcinolonacetonid kann oft für längere Zeit ein Rezidiv verhindern. Die isolierte Resektion der Zyste ist nur bei einem lokalen Prozess erfolgreich. Sie sollte mit einer Resektion des AC-Gelenks kombiniert werden. Liegt eine symptomatische Defektarthropathie zugrunde, so kann durch die Implantation einer inversen Schulterprothese mit gleichzeitiger Zystenresektion das Krankheitsbild erfolgreich therapiert werden.

Atraumatisch induzierte Instabilitäten des AC-Gelenks

Atraumatisch induzierte AC-GelenkinstabilitätenAC-Gelenk-Instabilitätatraumatische sind selten und unterscheiden sich in ihrer Symptomatik nicht nennenswert von denjenigen der posttraumatischen Instabilitäten, die weiter unten abgehandelt werden. Abzugrenzen ist stets eine mögliche zugrundeliegende Hyperlaxität, die per se nicht als pathologisch eingestuft werden darf.

Atraumatisch induzierte Instabilitäten des SC-Gelenks

DieseSC-Gelenkinstabilität, atraumatische treten – ebenso wie am AC-Gelenk – vorwiegend bei konstitutionell laxen Individuen auf (Abb. 11.10). Normüberschreitende Translationen mit ventraler Subluxation finden sich bei diesem Personenkreis auch häufig symptomlos, und es ist nicht bekannt, warum bei bestimmten Patienten Beschwerden auftreten.
Die operative Therapie ist bei atraumatischer Genese sowohl am AC- wie SC-Gelenk nicht sicher erfolgversprechend. Insbesondere muss vor unkritischen Resektionen des medialen Klavikulaendes gewarnt werden, die die Symptomatik durchaus erheblich verschlimmern können.

Diagnostik

Klinische Diagnostik

Die Symptomatik bei einer Affektion des AC- und SC-Gelenks ist lokalisationsspezifisch und -typisch und weniger von der Grunderkrankung selbst abhängig.
AC-Gelenk
Der Patient AC-Gelenkklinische Diagnostikklagt bei Befall des AC-Gelenks über Schmerzen beim Tragen schwerer Gegenstände am hängenden Arm (z. B. Koffer), beim Hinübergreifen zur anderen Körperseite (z. B. Waschen der Achsel, große Lenkausschläge zur Gegenseite beim Autofahren) und bei der Extension, v. a. der horizontalen Extension. Bewegungen über Schulter- und v. a. über Kopfniveau sind schmerzhaft und z. T. unmöglich. Nachtschmerz ist seltener als bei subakromialen Erkrankungen, wird von ca. der Hälfte bis zwei Dritteln der Betroffenen berichtet und dominiert das Schmerzerleben auch nicht so wie bei den subakromialen Syndromen. Das Liegen auf der betroffenen Schulter bereitet den Patienten Schmerzen.
Das AC-Gelenk ruft häufig einen sowohl nach proximal zum Nacken und zum Ohr wie auch distal in den Deltamuskel projizierten Schmerz hervor (Abb. 11.11). Die proximale Schmerzausstrahlung ist hilfreich in der Abgrenzung zu subakromialen Syndromen, bei denen fast nie eine proximale Schmerzausstrahlung auftritt.
Bei der selteneren thorakalen Projektion auf den M. pectoralis major zu kann gelegentlich die Differenzialdiagnose zu kardialen Erkrankungen bis hin zum Herzinfarkt auftreten, v. a. wenn auch ein ausstrahlender Schmerz in den Oberarm auftritt. Die Unterbrechung der vorgeblich kardialen Symptomatik durch eine intraartikuläre Lokalanästhetikum-Injektion kann sehr eindrucksvoll sein.
Die Pars descendens des M. trapezius ist ein regelmäßiges Projektionsfeld des AC-Gelenks: Dieser Muskelanteil ist vielfach deutlich verkürzt und stark druckschmerzhaft. Gleiches gilt für den M. sternocleidomastoideus.
Die sog. AC-GelenkprovokationstestsAC-GelenkProvokationstest sind positiv.
Positive Informationen sind beim sog. O'Brien-TestO'Brien-TestAC-GelenkO'Brien-Test zu erwarten, der auch für SLAP-Läsionen spezifisch ist. Auch das Impingement-Zeichen nach Hawkins/KennedyAC-GelenkImpingement-ZeichenImpingement-ZeichenAC-Gelenk ist bei AC-Gelenkaffektion oft positiv. In Zweifelsfällen hilft ein diagnostischer AC-Gelenk-LokalanästhesietestLokalanästhesietest, AC-GelenkAC-GelenkLokalanästhesietest. Der skapulohumerale RhythmusAC-Gelenkskapulohumeraler Rhythmusskapulohumeraler Rhythmus, AC-Gelenk erscheint bei AC-Gelenkaffektion anfänglich bei der Armhebung unauffällig. Die aktive Beweglichkeit wird meist zwischen 135 und 150° Flexion und Abduktion im schmerzhaften hohen Sektor gestoppt. In aller Regel können die Patienten beim Vorliegen einer isolierten ACG-Symptomatik die Schmerzlokalisation recht gut eingrenzen und den Schmerzpunkt mit ihrer Fingerspitze sehr treffsicher aufzeigen. Das Auslösen eines lokalen Druckschmerzes durch den Untersucher gilt nach wie vor als wichtigster klinischer Parameter für eine bestehende AC-Gelenksymptomatik.
SC-Gelenk
Bei SC-Gelenkklinische DiagnostikBefall des SC-Gelenks werden die Beschwerden am medialen Schlüsselbeinende lokalisiert, recht oft mit diffuser Ausstrahlung in die betroffene Thoraxseite. Im Seitenvergleich fällt bei der Inspektion häufig eine prominente mediale Klavikula bzw. eine Schwellung am SC-Gelenk auf. Heben des Schultergürtels bereitet ebenso Beschwerden wie das Hinübergreifen zur anderen Körperseite, z. B. beim Waschen der gegenseitigen Achsel, und die horizontale Extension mit Retraktion des Schulterblatts. Auch das Tragen von schweren Gegenständen am hängenden Arm verursacht Beschwerden, da die dabei notwendigen Haltekräfte (u. a. des M. sternocleidomastoideus) die Kompressionskräfte im Gelenk erhöhen. Über Nachtschmerz wird von einer Minderzahl der Betroffenen geklagt.
Die Projektion kann diffus in die Region des M. pectoralis major erfolgen und bei linksseitigem Befall gelegentlich auch eine kardiale Erkrankung imitieren.
Die aktive Schulterbeweglichkeit ist global selten gravierend um mehr als die Hälfte eingeschränkt.
Die Funktion des SC-GelenksSC-GelenkFunktionsprüfung wird durch Hochziehen des Schultergürtels getestet (dabei wird auch gleichzeitig die Funktion des M. trapezius überprüft) und kann durch passiven Gegenhalt Schmerzen provozieren. Analog wird mit aktiven und passiven horizontalen Adduktions- und Abduktionsmanövern zur Pro- und Retraktion des Schultergürtels verfahren.
Im Zweifelsfall ist auch am SC-Gelenk eine diagnostische Lokalanästhetikuminjektion indiziert.

Apparative Diagnostik

Röntgenuntersuchungen
AC-Gelenk
Die RöntgendiagnostikAC-GelenkRöntgendiagnostikRöntgendiagnostikAC-Gelenk sollte bei Befall des AC-Gelenks immer die Schulterdiagnostik mit Abbildung des Glenohumeralgelenks als a. p. Aufnahme und zumindest eine axiale Aufnahme entweder in Y-Projektion oder in transaxillärer Darstellung einschließen. Da bei der echten a. p. Aufnahme des Glenohumeralgelenks der Gelenkspalt des AC-Gelenks durch die Körperdrehung oder Röhrenschwenkung nicht einsehbar ist, benötigt man eine Spezialprojektion als Zielaufnahme des AC-Gelenks: Diese erfolgt als a. p. Aufnahme (orthograd zur Körperquerachse) mit 10–15° ansteigendem Strahlengang, wie von Zanca (1971) angegeben.
Bei der AC-GelenkarthroseAC-GelenkarthroseZielaufnahme zeigen sich in der Zielaufnahme des AC-Gelenks ein verschmälerter Gelenkspalt sowie eine Sklerosierung der subchondralen Gelenkflächen. Die Osteophyten sind fast immer an der Klavikula wesentlich stärker ausgeprägt als am Akromion. Kaudal können sie den M. supraspinatus bedrängen. Die Sehne kommt hingegen nur bei ganz hoher Abduktion mit den Klavikulaosteophyten in Kontakt.
Eine laterale Projektion des AC-Gelenks ist in der Technik nach Alexander (1949) möglich. Es handelt sich im Prinzip dabei um eine laterale Skapulaprojektion ähnlich der sog. Y-Aufnahme („outlet view“), nur greift der Arm dabei zur anderen Körperseite hinüber und ermöglicht auch die Diagnose von AC-GelenkAC-Gelenk(Sub-)Luxation(sub)-luxationen.
SC-Gelenk
RöntgenbilderSC-GelenkRöntgendiagnostikRöntgendiagnostikSC-Gelenk in a. p. Projektion sind durch Überlagerung mit der Wirbelsäule nur schwer interpretierbar. Selbst Subluxationen oder fortgeschrittene Arthrosen oder Arthritiden sind oft nur schwer darstellbar. Es wurde deshalb in der Literatur eine Vielzahl von annähernd axialen oder tangentialen Projektionen beschrieben, die alle gewisse Vor- und Nachteile haben. Zum Teil sind sie nur schwer einstellbar, sodass die Aufnahmequalität oft nicht reproduzierbar gelingt, da SC-Gelenkaufnahmen relativ selten angefordert werden und den MTRA oft die Routine dazu fehlt.
Das Hauptaugenmerk in Traumatologie und Orthopädie richtet sich auf die (Sub-)Luxationen und ArthrosenSC-GelenkArthroseSC-Gelenk(Sub-)Luxation; seltenere Fragestellungen sind Arthritiden, Arthropathien oder Tumoren.
Bei uns haben sich deshalb in Ergänzung zur knöchernen Übersichtsaufnahme des Thorax drei relativ einfach einzustellende Projektionen bewährt:
  • Tangential-laterale Aufnahme nach Heinig, die am stehenden Patienten angefertigt werden kann

  • Am sitzenden, vorgebeugten Patienten angefertigte Aufnahme nach Hobbs

  • Mit ca. 40° kranial ansteigendem Strahlengang angefertigte Aufnahme nach Rockwood (Kap. 5), die sowohl bei liegendem als auch bei stehendem Patienten erfolgen kann. Bei liegendem Patienten kann man die projektionsbedingten Verzerrungen durch geneigte Kassettenlagerung vermindern.

Computertomografie
Die CT ist gut geeignet für die Darstellung des AC-GelenksAC-GelenkCT-Diagnostik CT-DiagnostikAC-Gelenkin der Arthrosediagnostik, regelhaft jedoch nicht notwendig. Hingegen ist sie sehr hilfreich bei der Abbildung des SC-GelenksSC-GelenkCT-DiagnostikCT-DiagnostikSC-Gelenk (Guy et al. 1998). Die Stellungsrelationen (auch zu den retrosternalen, mediastinalen Organen) und der Gelenkspalt sind gut und v. a. überlagerungsfrei zu beurteilen. Zudem erlaubt der direkte Seitenvergleich oft Aussagen und Rückschlüsse hinsichtlich statischer Instabilitäten im Sinne von (Sub-)Luxationen.
Magnetresonanztomografie
Arthrosen des AC-GelenksAC-GelenkMRT-DiagnostikMRTAC-GelenkMRTSC-Gelenk wie des SC-GelenksSC-GelenkMRT-Diagnostik stellen sich im MRT dar. Es bedarf aber am AC-Gelenk dieser Untersuchung nicht, um die Diagnose zu stellen. Diskusläsionen des AC-Gelenks wurden auch bei gezielter Fragestellung im MRT regelhaft nicht erkannt. Verwertbare Literaturangaben über die Zuverlässigkeit der Diskusdarstellung und die Erfassung pathologischer Diskusprozesse existieren nicht. Die Impression des M. supraspinatus durch AC-Gelenkosteophyten ist im MRT sehr gut sichtbar (Abb. 11.12). Die MRT ist somit indiziert, wenn man kaudale Osteophyten als Verursacher eines Impingements der Rotatorenmanschette mit und ohne Defektbildung vermutet. In diesem Fall ist die MRT die einzige Untersuchung, die diesen Prozess bildgebend darstellt. Ansonsten trägt das MRT wenig Zusätzliches zur Arthrosediagnose bei.
Bei Arthrosen des SC-GelenkSC-GelenkarthroseMRT ist das MRT wesentlich hilfreicher als am AC-Gelenk (Abb. 11.13), da die konventionelle Röntgendiagnostik durch die Überlagerung der Strukturen des knöchernen Thorax stark beeinträchtigt ist. Zur Diagnostik einer SC-Gelenkarthrose ist auch das CT geeignet. Entzündliche Prozesse auch der weichteiligen Gelenkanteile werden aber wesentlich besser durch die MRT abgebildet. Bei schweren Formen der aktivierten AC-/SC-Gelenkarthrose findet sich ein begleitendes Knochenmarködem, das auch in der MRT sicher festgestellt werden kann
Bei der lateralen KlavikulaosteolyseKlavikulaosteolyselateraleMRT-Diagnostik ist das MRT auch schon im präradiologischen Stadium positiv und steht damit als wichtiges Frühdiagnostikum in Konkurrenz zur Szintigrafie. Man findet schon sehr früh Zeichen des Knochenmarködems, kortikale Irregularitäten und feinzystische Veränderungen (Patten 1995). Ähnliches gilt für rheumatische Affektionen, die ebenfalls schon in präklinischen Stadien MRT-Manifestationen zeigen. Am SC-Gelenk ist das MRT in der Arthritisdiagnostik und bei der Abklärung der relativ häufigen Schwellungszustände dieses Gelenks besonders hilfreich.
Knochenszintigrafie
Symptomatische Arthrosen des AC-AC-GelenkSzintigrafie wie des SC-GelenksSC-GelenkSzintigrafie stellen sich im Szintigramm dar. Es bedarf aber dieser Untersuchung nicht, um die Diagnose zu stellen. Arthrosen führen in der Regel zu einer unspezifischen Anreicherung in der Spätphase. Eine gezielte Indikation zur Szintigrafie besteht, wenn man eine laterale KlavikulaosteolyseKlavikulaosteolyselateraleSzintigrafie im präradiologischen Stadium oder eine rheumatische Affektion des AC- oder SC-Gelenks oder aber eine bakterielle Infektion vermutet.
Rheumatische Affektionen sind – ebenso wie in der MRT – häufig schon präradiologisch und z. T. auch präklinisch darstellbar.
Sonografie
Die Sonografie kann Sekundärveränderungen der AC-GelenkarthroseAC-GelenkarthroseUltraschalluntersuchung UltraschalluntersuchungAC-Gelenkarthrosewie die Ausbildung von Osteophyten und Kapselverdickungen und -abhebungen sowie Gelenkergüsse darstellen (Alasaarela et al. 1997, Caretta et al. 1994). Kapselabhebungen um mehr als 3 mm sind am AC-Gelenk pathologisch. Für das SC-Gelenk gibt es keine vergleichbaren Daten; aus Analogiegründen kann man aber von ähnlichen Werten ausgehen. Auch randständige Veränderungen der subchondralen Knochenkonturen sind noch der Sonografie zugänglich. Frühstadien der Arthrose sind nicht zu erfassen, wenn kein Erguss besteht.
Bei der lateralen KlavikulaosteolyseKlavikulaosteolyselateraleErguss bestehen relativ oft schon im präradiologischen Stadium Ergüsse, auch können die Erosionen an den sonografisch darstellbaren Oberkanten der Gelenkflächen schon früh abgebildet werden.

Differenzialdiagnose bei Befall des AC- und SC-Gelenks

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen zur AC-GelenkarthroseAC-GelenkarthroseDifferenzialdiagnosen sind neben subakromialen Erkrankungen die laterale Klavikulaosteolyse, Diskopathien des AC-Gelenks und funktionelle Irritationen bei Haltungsinsuffizienz (sog. sternale Belastungshaltung nach Brügger).

Merke

Die laterale KlavikulaosteolyseKlavikulaosteolyselateraleDifferenzialdiagnosen betrifft eine deutlich jüngere Patientengruppe, oft mit prädisponierenden Sportarten wie Kraftsport/Bodybuilding.

Diskopathien des AC-Gelenks sind weder klinisch noch bildgebend sicher von einer symptomatischen Früharthrose abzugrenzen. Auch das MRT ist hier nur begrenzt hilfreich, anders als bei der lateralen Klavikulaosteolyse, die meist auch im Szintigramm eine massive Anreicherung zeigt.
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen zur lateralen Klavikulaosteolyse sind – v. a. bei beidseitigem Befall – entzündliche Affektionen aus der Gruppe der HLA-B27-assoziierten Arthritiden, die gerne auch die kleinen, stammnahen Gelenke befallen, die rheumatoide Arthritis, die auch mit lateralen Klavikulaosteolysen einhergehen kann (Alpert und Myers 1961), aber fast nie eine Erstmanifestation im AC-Gelenk zeigt. Auch an Veränderungen bei Hyperparathyreoidismus und systemische Osteolysen vom Typ Gorham-Stout ist zu denken. Gelegentlich findet sich auch ein multiples Myelom in der lateralen Klavikula. Bei Angehörigen der schwarzen Rasse ist auch eine Sichelzellanämie zu erwägen. Extrem selten finden sich Fälle einer Urat- oder Pyrophosphat-Arthropathie im AC-Gelenk. Gleichzeitiger Befall von AC- und SC-Gelenk findet sich fast nur bei rheumatischen Erkrankungen und bei der Gorham-Stout-Krankheit.
Am SC-GelenkSC-GelenkarthroseDifferenzialdiagnosen können arthritische Veränderungen durch fast alle entzündlich rheumatischen Erkrankungen hervorgerufen werden. In Analogie zur lateralen Klavikulaosteolyse existiert auch eine sehr selten beobachtete mediale KlavikulaosteolyseKlavikulaosteolysemediale, die sog. Friedrich-Erkrankung (Friedrich 1924).
Eine Besonderheit des medialen Klavikulaendes ist die ätiologisch ungeklärte kondensierende Osteitis, die erstmalig von Brower et al. (1974) beschrieben wurde.
Ob die sog. postmenopausale SC-Gelenkarthrose eine eigene Entität darstellt, bleibt zweifelhaft, da außer dem Auftreten beim weiblichen Geschlecht und im frühen postmenopausalen Fenster keinerlei charakteristische Besonderheiten dieses Krankheitsbildes bestehen.
Auch die sehr seltene sternokostoklavikuläre HyperostoseHyperostose, sternoklavikuläre ist in ihrer Ätiologie ungeklärt. Es gibt keine medikamentöse Behandlungsmöglichkeit, die Progredienz der Erkrankung zu stoppen. Die Hyperostosen können gelegentlich so gravierend sein, dass eine mediale Klavikularesektion zur Wiederherstellung der Beweglichkeit erforderlich ist.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie der AC- AC-GelenkarthroseKortikosteroideAC-Gelenkarthrosekonservative Therapieund SC-GelenkarthroseSC-GelenkarthroseKortikosteroideSC-Gelenkarthrosekonservative Therapie unterscheidet sich nicht von sonstigen konservativen Arthrosetherapiekonzepten.
Sehr wirksam sind intraartikuläre Injektionen mit Kortikosteroiden, wobei 2 mg eines halogenierten Kristallsteroids, wie z. B. Triamcinolon, ausreichen. Die Gelenke fassen selten mehr als 1 ml ohne erhebliche Druckerhöhung und ggf. Kapselruptur. Die Injektion sollte mit kurzer Nadel von etwa 20 mm Länge und Spritze mit Schraubanschluss erfolgen. Für einen analgetischen Soforteffekt wird ein hochkonzentriertes Lokalanästhetikum (Amidanästhetikum 1 oder 2 %, Bupivacain oder Ropivacain 0,5 %) verwendet. Auch eine Viskosupplementierung mit Hyaluronsäure kann in manchen Fällen zu Beschwerdefreiheit führen.
Auch bei der lateralen und medialen KlavikulaosteolyseKlavikulaosteolyselateralekonservative TherapieKlavikulaosteolyselateraleKortikosteroide wie bei entzündlich-rheumatischen Affektionen kann man intraartikuläre Steroidinjektionen applizieren. Sie bringen nicht selten einen reaktiv-entzündlichen Reizzustand zur Ruhe, auch wenn die strukturellen Veränderungen unverändert bleiben oder fortschreiten. Theoretisch denkbare negative Einflüsse von Kortikosteroiden auf den bereits laufenden nekrotisierenden Vorgang bei der lateralen und medialen Klavikulaosteolyse sind aus der Literatur nicht bekannt. Sie sollten aber Anlass sein, nur wenige (bis zu drei) Injektionen in größeren Abständen von Wochen zu applizieren. Mitentscheidend ist die ausführliche Aufklärung des Patienten über die Benignität des selbstlimitierenden Prozesses und des oft verbleibenden leichten Schwellungzustands.
Krankengymnastisch sind bei Arthrosen v. a. manuelle Mobilisationen der Gelenke wie auch des Schulterblatts auf dem Thorax sinnvoll. Ergänzend kommen Dehnung der meist verkürzten Mm. pectoralis major und minor und die Aufrichtung nach Brügger hinzu. Auch die oft begleitende Trapezius- und Sternocleidomastoideus-Hypertonie sollte entsprechend behandelt werden.
Physikalische Anwendungen wie Wärme, Kälte, Elektrotherapie und Ultraschall spielen am AC- und SC-Gelenk kaum eine Rolle und haben allenfalls adjuvante Funktionen auf die Begleitveränderungen der regionalen Muskulatur.

Operative Therapie

Operative Therapie von AC-Gelenkarthrose, lateraler Klavikulaosteolyse und rheumatischen AC-Gelenkerkrankungen

Beim Versagen konservativer Maßnahmen hilft nur die Operation. Dabei hat die Resektionsarthroplastik in arthroskopischer Technik das offene Verfahren weitgehend abgelöst:
  • Arthroskopische Resektionsplastik des AC-Gelenks (ARAC), die alternativ in direkter, intraartikulärer Technik oder durch Zugang via Subakromialraum durchgeführt werden kann

  • Offene AC-Gelenkresektionsplastik nach Gurd (1941) und Mumford (1941; Abb. 11.14)

Das Prinzip ist immer die Resektion der lateralen Klavikula, begleitet ggf. vom Abtragen kaudaler Osteophyten am medialen Akromionrand. Zudem vervollständigen die Resektion des Discus articularis bzw. dessen Reste und die Dekortizierung der akromialen Gelenkfläche mit Eröffnung eventueller subchondraler Zysten den Eingriff, sodass man besser von einer Resektion des AC-Gelenks und nicht nur der lateralen Klavikula spricht. Die offene Gurd/Mumford-TechnikResektionsarthroplastikoffene, Gurd-/Mumford-Technik AC-GelenkarthroseResektionsarthroplastik nach Gurd/Mumfordkann noch ergänzt werden durch kapselplastische Maßnahmen (Aronsson 1954, Laumann 1980), bei denen Teile der nach der Klavikularesektion redundanten Gelenkkapsel eingeschlagen werden analog einer Brandes-Operation am Großzehengrundgelenk. In der angloamerikanischen Literatur ist teilweise von ResektionsstreckenAC-GelenkResektionsarthroplastikResektionsweite bis zu 1 Inch (1 Inch = 2,54 cm) die Rede, die ursprünglich auch von Gurd (1941) und Mumford (1941) wie auch 1990 von Rockwood und Young (1990) empfohlen wurden. Kessel (1967) empfahl ¾ Inch, also ca. 1,8 cm. Nach aktuellem Kenntnisstand und Ansicht der Autoren sollte die Resektion der lateralen Klavikula jedoch 1 cm nicht überschreiten. Nur so ist gewährleistet, dass die Resektion nicht so weit über die medialen Kapselinsertionen hinausreicht, dass die Insertionszone des Lig. trapezoideum tangiert wird, die ca. 1 cm medial des Gelenkspalts schon beginnt (Böhm et al. 2003).
Nach Eskola et al. (1996) führen Resektionen über 1 cm häufiger zu schlechten Ergebnissen. Auch Blazar und Adolfsson führen schlechte klinische Ergebnisse auf zu weite Resektionen mit Beeinträchtigung der Insertion der korakoklavikulären Bänder und konsekutiver sekundärer Destabilisierungen zurück (Adolfsson et al. 1999, Blazar et al. 1998).
Die Folge einer zu weiten Resektion ist in erster Linie eine horizontale Instabilität der lateralen KlavikulaKlavikulainstabilität, laterale mit sog. spinoklavikulärem ImpingementImpingement(-Syndrom)spinoklavikuläres (Abb. 11.15), wie es sonst nur bei höhergradigen AC-Gelenkverletzungen ab Typ Rockwood IV vorkommt. Dabei entsteht ein schmerzhafter Kontakt zwischen der Klavikula und der Spina scapulae. Auch der N. suprascapularis kann dadurch irritiert und lädiert werden bis hin zur Parese von Mm. supra- und infraspinatus (Mallon et al. 1996).
Nach Branch et al. (1996) reichen schon 5 mm Resektionsweite aus, um einen Knochenkontakt zu verhüten. Klinische Ergebnisse von Levine et al. (1998) mit einer Erfolgsrate von 88 % bei durchschnittlich 5,4 mm Resektionsweite bestätigen dies.
Die Autoren sind mit über 10-jähriger Erfahrung mit sparsamer Resektion von 1 cm oder weniger der Ansicht, dass diese Resektionsweiten ausreichen, da sie keinen Fall mit schlechtem Ergebnis beobachtet haben, der auf eine zu sparsame Resektion zurückzuführen wäre (dies gilt nicht für exzentrisch unzureichende Resektionen). Ähnliche Empfehlungen werden von Flatow gegeben (Flatow et al. 1995). Für ein zufriedenstellendes Ergebnis sind die Schonung der superioren und posterioren AC-Bänder sowie die komplette Resektion des Discus articularis entscheidend.
Die Operation nach Gurd/Mumford kann analog auch arthroskopisch AC-GelenkResektionsarthroplastikarthroskopischeResektionsarthroplastikarthroskopischedurchgeführt werden (Bigliani et al. 1993, Flatow et al. 1992, Gartsman et al. 1991. Jerosch et al. 1993, Tolin und Snyder 1993), wobei zwei Varianten üblich sind:
  • Zum einen wird vom Subakromialraum aus operiert, indem das untere akromioklavikuläre Band teilweise entfernt wird. Von hier aus wird mit kugel-, kegel- oder tannenzapfenförmigen Shavern die laterale Klavikula reseziert und die akromiale Gelenkfläche dekortiziert. Vorteile sind der gewohnte subakromiale Zugang mit einem zusätzlichen anterioren Hilfszugang und der Gebrauch des Standardinstrumentariums (Jerosch et al. 1993). Siehe dazu auch Abschnitt Kap. 12.2.1.

  • Um Verletzungen der Kapsel und der akromioklavikulären Bänder zu minimieren, führten Flatow et al. 1995 eine rein intraartikuläre Technik mit Miniendoskopen von 2–3 mm ein. Allerdings waren die Ergebnisse schon bei subtiler, meist posttraumatischer Instabilität wesentlich schlechter als bei offenen Eingriffen. Ein Nachteil der intrakapsulären Technik ist der limitierte Raum, der es erfordert, zumindest zu Beginn der Operation mit Miniarthroskop (2–3 mm) und Mini-Shaver zu arbeiten, was zusätzlichen technischen Aufwand und v. a. hohe Kosten durch Shaver-Verbrauchsmaterial in unterschiedlichen Größen verursacht. Nach der offenen Resektion sollte mit eingelegtem kleinem Finger geprüft werden, ob in hoher Abduktion und horizontaler Adduktion kein Kontakt mehr zwischen den Knochenenden eintritt. Bei endoskopischer Untersuchung kann die Breite des Shavers als Maß dienen.

Bei allen Resektionsformen sollten auch das posteriore und superiore akromioklavikuläre Band in der Gelenkkapsel respektiert und geschont werden, da diese besonders zur Stabilität beitragen. Durch zu weite Resektion destabilisierte Gelenke sind nur mit hohem operativem Aufwand zu rekonstruieren (Adolfsson et al. 1999).
Für die postarthritischen Arthrosen bei rheumatoider Arthritis oder anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gelten keine anderen Richtlinien als für die Arthrosen. Entscheidend für die Operationsindikation sind die nachgewiesene Gelenkdestruktion und das Beschwerdeniveau der Patienten.
Matthews et al. wiesen nach, dass das Destabilisierungspotenzial für das AC-Gelenk bei offener wie arthroskopischer Technik identisch ist, hieraus also kein Vorteil eines arthroskopischen Eingriffs zu begründen ist (Matthews et al. 1999).
Nach endoskopischer lateraler Klavikularesektion fanden Gartsman (1993) 85 % erfolgreiche Resultate, Jerosch et al. (1995) 84 %, Snyder et al. (1995) 94 %. Lozman et al. (1995) geben für ein kombiniertes Vorgehen mit gleichzeitiger endoskopisch-subakromialer Dekompression (SAD) eine Erfolgsrate von 89 % an. Flatow et al. (1995) fanden bei rein intraartikulärer Technik bei Arthrosen und lateralen Klavikulaosteolysen eine Erfolgsrate von „gut“ bis „sehr gut“ von 93 %, hingegen bei posttraumatischen Arthrosen nach AC-Gelenkverletzungen nur 55 % erfolgreiche Resultate. Kay et al. (1994) beschreiben 100 % erfolgreiche Resultate bei allerdings nur zehn Patienten (Tab. 11.1).
Neuere Studien strebten den Vergleich zwischen der offenen und arthroskopischen Technik an.
In einer retrospektiven Studie konnte kein Unterschied im Outcome zwischen der offenen und arthroskopischen Technik gezeigt werden (Elhassan et al. 2009). Allerdings gibt es Hinweise, dass mittelfristig (durchschnittlich 5-Jahres-Follow-up) nach ARAC weniger lokaler Schmerz auftritt bei vergleichbaren klinischen Scores (Robertson et al. 2011). Die präventive arthroskopische Resektion einer MR-tomografisch verifizierten, aber asymptomatischen AC-Gelenkarthrose im Rahmen einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion und subakromialen Dekompression zeigte keinen zusätzlichen Benefit nach einem Mindestnachuntersuchungszeitraum von 2 Jahren (Oh et al. 2014). Allerdings kam es postoperativ zu einigen symptomatischen AC-Gelenkinstabilitäten. Selbst die arthroskopische Resektion einer symptomatischen AC-Gelenkarthrose im Rahmen einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion zeigte dieselben klinischen Ergebnisse im Vergleich zur Nichtbehandlung (Park et al. 2015). Auch eine Druckdolenz am AC-Gelenk war dabei nach durchschnittlich 44 Monaten gleich häufig zu beobachten (33 % mit ARAC vs. 20 % ohne ARAC).

Operative Therapie von SC-Gelenkarthrose, medialer Klavikulaosteolyse, rheumatischen SC-Gelenkerkrankungen, kondensierender Osteitis und sternokostoklavikulärer Hyperostose

Bei der idiopathischen Arthrose des SC-GelenksSC-Gelenkarthroseoperative Therapie oder bei rheumatischem Befall ist analog zum Vorgehen am AC-Gelenk bei Scheitern der konservativen Therapie ebenfalls eine Resektion des medialen Klavikulaendes indiziert. Auch bei der kondensierenden Osteitis und der sternokostoklavikulären Hyperostose sind gelegentlich mediale SC-Gelenkarthrosemediale KlavikularesektionKlavikularesektionenKlavikularesektionmediale indiziert. Auch hier sind die speziellen kapsuloligamentären Besonderheiten zu beachten.

Merke

Bei der Resektion muss insbesondere das kostoklavikuläre (rhomboide) Ligament beachtet und erhalten werden (Abb. 11.16; Milch 1952), da es sonst zu einer sekundären Instabilität des SC-Gelenks kommen kann, die nur schwer zu beheben ist.

Rockwood et al. (1997) fanden bei 6 von 7 Patienten mit medialer Klavikularesektion ohne Erhalt oder Rekonstruktion des kostoklavikulären Ligaments ein schlechtes Ergebnis, während alle Patienten mit erhaltenem kostoklavikulärem Band ein sehr gutes Ergebnis zeigten. Es wird z. T. empfohlen, den klavikulären Anteil des M. sternocleidomastoideus abzulösen, um dessen dislozierende Wirkung auf das mediale Klavikulaende auszuschalten. Die Aponeurose des Muskels kann dann auf die Defektzone versetzt werden. Gleichzeitig wird von manchen Autoren empfohlen, eine zusätzliche kostoklavikuläre, transossäre Stabilisierung, z. B. mit PDS-Kordel, vorzunehmen.
Besondere Vorsicht ist bei der Präparation der medialen Klavikula und deren Umfahren mit Raspatorien und Knochenhebeln angezeigt, da das SC-Gelenk unmittelbar vor den großen mediastinalen Gefäßen verläuft. Die Osteotomie sollte entweder unter sehr sorgfältigem Hebelschutz hinter der Klavikula mit einer oszillierenden Säge oder aber nach mehrfacher Bohrlochperforation der ventralen Kortikalis mit einem Meißel erfolgen (Abb. 11.17). Da das mediale Klavikulaende wesentlich voluminöser ist als das laterale, steht hier nach der Resektion ein großer, redundanter Kapsellappen zur Verfügung, der sich gut als stabilisierendes Interponat eignet. Zudem kann gut das intraartikuläre Diskusligament benutzt werden.
Bei Instabilitäten nach zu weit lateraler Resektion des medialen Klavikulaendes können die erheblichen Instabilitätssymptome zu einer stabilisierenden Operation führen, deren Ergebnis oft ungewiss ist: Nach der Methode von Bunnell (1928, Abb. 11.18) wird eine sternokostoklavikuläre StabilisierungSC-Gelenkarthrosesternokostoklavikuläre Stabilisierung mit einem Streifen Fascia lata angestrebt.
Auch Bankart (1938) verwendet Fascia lata, und Burrows (1951; Abb. 11.19) führt eine Tenodese der Sehne des M. subclavius zur Stabilisierung durch. Booth und Roper (1979; Abb. 11.20) beschrieben eine dynamische Stabilisierung mit einem muskulotendinoperiostalen Streifen aus der Pars sternalis des M. sternocleidomastoideus.
Allen diesen Operationen ist gemeinsam, dass nur wenige publizierte Fälle damit behandelt wurden und die Kollektive z. T. in der Ausgangslage sehr inhomogen sind. Insofern ist wenig über den tatsächlichen Wert dieser stabilisierenden Verfahren bekannt.

Merke

Dringend gewarnt werden muss vor jeglichen metallischen Implantaten am SC-Gelenk.

Sie können zu allen möglichen desaströsen Komplikationen führen. So wurden Kirschner-Drähte oder Steinmann-Nägel nach SC-Gelenkstabilisierungen u. a. in der Aorta, A. pulmonalis und im Herzen gefunden. Es sind bislang mehrere Todesfälle und gravierende Komplikationen in der Weltliteratur beschrieben, die durch Draht- bzw. Nagelmigrationen aus dem SC-Gelenk in das Mediastinum aufgetreten sind (u. a. durch Herztamponade, Aortenpenetration).
Endoskopische Eingriffe am SC-Gelenk sind derzeit auf wenige Indikationen limitiert. Die unmittelbare Nähe des Mediastinums birgt vitale Gefahren, und mögliche Portalzugänge werden zudem durch die topografische Lage unter dem Hals erschwert (Kap. 12.4).

Nachbehandlung nach offenen und arthroskopischen Eingriffen an AC- und SC-Gelenk

Die einfache ResektionsarthroplastikAC-GelenkResektionsarthroplastikNachbehandlung am stabilen AC-Gelenk ohne Ablösung des Deltamuskels erfordert weder in endoskopischer noch in offener Technik und auch nicht in Kombination mit einer endoskopischen oder offenen subakromialen Dekompression eine Ruhigstellung oder einen bewegungslimitierenden protektiven Verband. Eine Schlinge oder ein Gilchrist-Verband hat nur den Sinn, das AC-Gelenk zur Schmerzreduktion temporär für einige Tage vom Armgewicht zu entlasten. Die Krankengymnastik kann schmerzgesteuert schon am ersten postoperativen Tag einsetzen und zunächst nur passiv in Einzelebenen arbeiten. Horizontale Ab- und Adduktion, die das AC-Gelenk stressen, sind zunächst ebenso zu unterlassen wie hohe Abduktion. Nach Rückgang der frühen postoperativen Schwellung ist die freie Beweglichkeit zu erarbeiten, die nach einer ausschließlichen Resektionsarthroplastik oft schon zwei bis vier Wochen nach der Operation annähernd erreicht ist. Es schließen sich dann die Erarbeitung von Kombinationsbewegungen und Koordinationstraining an. Ein spezielles Krafttraining erübrigt sich bei Nichtsportlern. Hier kann ein Eigenübungsprogramm, z. B. mit Therabändern, zum Abschluss die Kraft verbessern. Bei Sportlern sollte allerdings ein sportartspezifisches Kräftigungsprogramm begonnen werden, sobald die Beweglichkeit annähernd wiederhergestellt ist. Alltagsaktivitäten sind nach diesen Operationen sofort in einem schmerzarmen Ausmaß erlaubt, sollten allerdings nicht forciert werden. Stark schulterbelastender Sport sollte mindestens zwei Monate nicht ausgeübt werden.
Nach Resektionsarthroplastik SC-GelenkResektionsarthroplastik, Nachbehandlungam stabilen SC-Gelenk (z. B. bei Arthrose oder rheumatischer Arthritis) sollte für etwa sieben bis zehn Tage ein Gilchrist-Verband getragen werden. In dieser Zeit sind aktive Flexion und skapuläre Abduktion im Schultergelenk passiv und assistiert bis etwa zur Horizontalen möglich. Anschließend kann assistiert und aktiv die volle Beweglichkeit erarbeitet werden, die nach etwa sechs bis acht Wochen erreicht sein sollte. Sportliche Belastungen sind frühestens ab dem vierten postoperativen Monat möglich.

Verletzungen

Verletzungen des AC-Gelenks

DieAC-GelenkverletzungPathomechanik stabilisierenden Strukturen des AC-Gelenks werden lädiert bei Stürzen auf den vorgehaltenen, ausgestreckten Arm sowie bei allen direkten Traumen gegen die Schulter. Typische Unfallmechanismen sind der Sturz auf den angelegten Arm oder – seltener – als indirekte Verletzung der Sturz mit ausgestrecktem Arm, wobei über den Humeruskopf die Last auf das Akromion übertragen wird (Abb. 11.21).
Pathologische Anatomie
Bereits Urist (1946) beschrieb, dass die Durchtrennung der korakoklavikulären Bänder nur zu einer Subluxation des AC-Gelenks führt. Hingegen führen die Durchtrennung der Kapsel mit den akromioklavikulären Verstärkungsbändern und die Ablösung der Delta- und Trapeziusmuskelinsertionen von der lateralen Klavikula zur kompletten Luxation, auch bei erhaltenen korakoklavikulären Bändern. Deren zusätzliche Durchtrennung führt im Experiment nur zu einer verstärkten Luxation.
Bisher galt die Annahme, dass die horizontale Stabilität des AC-Gelenks dynamisch v. a. durch die Integrität der Deltotrapezoidfaszie gewährleistet wird (Abb. 11.22). Durch die direkte, straffe überbrückende Verbindung zwischen Akromion und lateralem Klavikulaende ist eine hohe translatorische Primärstabilität gewährleistet. Biomechanische Versuche bestätigen bei kombinierter Verletzung der CC-Bänder und der deltotrapezoidalen Faszie eine erhöhte anteriore Rotation und laterale Translation (Pastor et al. 2016). Die Schlussfolgerung einer angeblich aufgrund der minimalen quantitativen Unterschiede nur untergeordneten klinischen Relevanz wird von den Autoren dieses Kapitels allerdings auf dem Boden ihrer jahrelangen Erfahrung nicht bestätigt.
Von Tossy et al. (1963) sowie Allman (1967) stammen zwei weitgehend identische Klassifikationen der AC-GelenkverletzungenAC-GelenkverletzungTossy-/Allman-Klassifikation. Danach kommt es zu einer systematischen, konsekutiven Zerreißung zunächst der AC-Gelenkkapsel und dann der korakoklavikulären Bänder in Abhängigkeit von der Schwere des Traumas:
  • Grad I umfasst eine Überdehnung der Kapsel, radiologisch besteht auch in der Belastungsaufnahme keine Auffälligkeit.

  • Grad II umfasst eine Zerreißung der Gelenkkapsel mit den akromioklavikulären Bändern. Radiologisch besteht eine Versetzung der lateralen Klavikula gegenüber dem Akromion bis zu halber Schaftbreite des Schlüsselbeins.

  • Bei Grad III ist radiologisch ein Versatz um etwa die Breite des Schlüsselbeins sichtbar, die durch die zusätzliche Zerreißung auch der korakoklavikulären Bänder bedingt ist.

Diese schematische Klassifikation hat Schwächen, die strikte Korelation von Röntgenbild und postulierten Läsionen ist nur teilweise gegeben (Kato 1991).
Es ist der Verdienst von Rockwood (1984), mit seiner erweiterten Klassifikation AC-GelenkverletzungRockwood-Klassifikationauch über den Grad III (nach Tossy/Allman) hinausgehende Verletzungen klassifiziert zu haben (Abb. 11.23; Rockwood und Young 1990). Diese zeichnen sich entweder durch eine zusätzliche horizontale Instabilität oder eine ungewöhnlich hohe vertikale Luxation aus.
  • Bei Grad I (nach Tossy/Allman/Rockwood) ist die Kapsel nur überdehnt oder partiell zerrissen, ohne dass bei Belastungsröntgenaufnahmen eine eindeutige Dislokation zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt stattfindet. Die Primärstabilität ist gegeben.

  • Bei Grad II (nach Tossy/Allman/Rockwood) ist die AC-Gelenkkapsel zerrissen, und ggf. sind die korakoklavikulären Bänder gedehnt, und es kommt zu einer Subluxation um bis zu halber Klavikulaschaftbreite und Verbreiterung des Gelenkspalts.

  • Bei Grad III zerreißen zusätzlich die korakoklavikulären Bänder, und es kommt zur kompletten Dislokation der Klavikula um Schaftbreite oder mehr gegenüber der Skapula.

Nach klassischer Beschreibung wie in der Arbeit von Tossy et al. (1963) geht man von einer Dislokation der Klavikula gegenüber der Skapula aus. Bei genauer Analyse des Mechanismus wie auch der Skapulastellung zeigt sich jedoch – wie z. B. auf Panoramaaufnahmen des Schultergürtels sichtbar –, dass die Klavikula im Seitenvergleich ihre Stellung nicht oder nur wenig verändert hat, sondern die Skapula auf dem Rumpf gekippt, rotiert und tiefergetreten ist.
Die Verletzungen der Deltotrapezoidinsertionen an der Klavikula und dem AC-Gelenk werden in den Klassifikationen nach Tossy und Allman vernachlässigt. Mögliche Begleitverletzungen des Discus articularis werden in diesen röntgenologisch orientierten Klassifikationen nicht behandelt, allerdings auch von Rockwood nicht gewürdigt.
Wenn bei Beteiligung der Deltotrapezoidfaszie zumindest einer der beiden Partner noch an der lateralen Klavikula inseriert bleibt, verhindert die Pars descendens des M. trapezius oder die Pars clavicularis des Deltamuskels ein übermäßiges Höhertreten des Schlüsselbeins. In solchen Fällen kann zum (scheinbaren) Höhertreten des Schlüsselbeins eine horizontale Komponente hinzutreten (Verletzungstyp Rockwood IV, Tab. 11.2), die bei Abriss der Deltainsertion nach dorsal und bei ausschließlichem Abriss der Trapeziusinsertion (sehr seltene Verletzung) nach ventral gerichtet ist. Die dorsale Dislokation (und damit die vorwiegende Deltamuskeldesinsertion) ist wesentlich häufiger als die ventrale, die auch in der Rockwood-Klassifikation nicht explizit enthalten ist.
Wenn die Deltotrapezoidfaszie zwar von der lateralen Klavikula abgelöst wurde, aber in ihrer Kontinuität noch erhalten ist, verhindert sie ebenfalls ein übermäßiges Höhertreten der lateralen Klavikula bzw. Absacken der Skapula. Diese Verletzung ist noch mit einem Typ III vereinbar.
Bei der kompletten Zerreißung auch der Deltotrapezoidfaszie resultiert eine ungewöhnlich stark gekippte und tiefergetretene Skapula (oft fälschlicherweise mit einem hochstehenden lateralen Klavikulaende verwechselt). Das AC-Gelenk ist dabei hochgradig, oft pendelnd, horizontal instabil (Verletzungstyp Rockwood V).
Den Verletzungstyp Rockwood VI (Versetzung der lateralen Klavikula unter den Proc. coracoideus mit Verhakung) haben die Autoren dieses Beitrags bisher nie beobachtet, er wurde aber einige wenige Male in der Literatur beschrieben (z. B. von Gerber und Rockwood 1987) und tritt ausschließlich im Rahmen von Hochrasanztraumen auf.
Diagnostik der AC-Gelenkverletzung
Klinische Diagnostik
Der AC-Gelenkverletzungklinische DiagnosePatient klagt nach einem Trauma über Schmerzen in der Gegend der Schulterhöhe. Dort finden sich oft periartikulär oder über dem Schulterblatt Prellmarken oder Hautabschürfungen. Bei frischer Verletzung trägt der Verletzte den Arm meist am Körper. Die aktive Beweglichkeit ist weitgehend eingeschränkt, auch passiv erlaubt der Patient nur geringe Bewegungsausschläge. Passive Rotation am hängenden Arm ist in einem mittleren Bereich schmerzarm.
Bei Untersuchung mehrere Stunden nach dem Unfall täuscht die eingetretene Schwellung oft ein geringeres Ausmaß des relativen Klavikulahochstands vor. Es besteht ein heftiger lokaler Druckschmerz. Auch der Versuch, die Klavikula horizontal zu verschieben, ist schmerzhaft. Das häufig beschriebene „KlaviertastenphänomenAC-GelenkverletzungKlaviertastenphänomen“ ist bei der frischen Verletzung nur selten auszulösen, da der induzierte Schmerz zu groß ist: Dabei soll das laterale Klavikulaende nach unten gedrückt werden analog einer Klaviertaste, um das Gelenk zu reponieren.
Sehr viel einfacher und v. a. für den Patienten schonender ist die diagnostische Reposition durch das Anheben des Schulterblatt-Arm-Komplexes am Ellenbogen und sanften Gegendruck auf das mittlere Klavikuladrittel („das Klavier wird gehoben“). Bei Vorliegen einer horizontalen Instabilitätskomponente zeigt sich bei der Durchführung des Horizontal-Adduktions-Tests ein „Hervortreten“ des lateralen Klavikulaendes spinoklavikulär. Dies erklärt sich durch das Übereinanderschieben des lateralen Klavikulaendes über das Akromion.
Bei älteren Verletzungen mit abgeklungener postoperativer Ödem- und Hämatomphase besteht bei der Seit- und Vorhebung bis zur Horizontalen meist keine Auffälligkeit, und auch der initiale skapulohumerale Rhythmus erscheint unauffällig. Hingegen wird die aktive Beweglichkeit meist zwischen 135 und 150° Flexion und Abduktion gestoppt, da dann der schmerzhafte Sektor beginnt. Passiv sind diese Schultern weitgehend frei und schmerzarm beweglich und können auf Aufforderung unter erträglichen Schmerzen meist auch annähernd frei bewegt werden.
Bildgebung

Merke

  • Nativ – Panoramaaufnahme mit Belastung und Alexander-Aufnahme/dynamische axiale Funktionsaufnahme

  • MRT lediglich zur Beurteilung von glenohumeralen Begleitverletzungen

  • Post-op.: Zanca-Aufnahme und Outlet-Aufnahme

BeiAC-GelenkverletzungBildgebungRöntgendiagnostikAC-Gelenkverletzung der Beurteilung von akuten sowie chronischen ligamentären Verletzungen des AC-Gelenks im Sinne der Instabilität gilt es, sowohl die vertikale als auch die horizontale Komponente zu erfassen. Die Quantifizierung des Dislokationsausmaßes erlaubt schließlich eine exakte Klassifikation gemäß Rockwood. Um individuelle Unterschiede der jeweiligen Messparameter zu vernachlässigen, sollten stets Aufnahmen im Seitenvergleich angefertigt werden. Als entscheidende Messparameter in der Frontalebene bei der Beurteilung von ACG-Luxationen dienen die korako- und akromioklavikuläre Distanz. Die Normwerte betragen für die CC-Distanz 11–13 mm sowie 1–6 mm für die AC-Distanz (Buchholz und Heckman 2001). Um die ligamentäre Insuffizienz festzustellen, empfiehlt sich eine BelastungsaufnahmeAC-GelenkverletzungBelastungsaufnahme mit 10 kg am hängenden Arm (Abb. 11.24). Dabei zeigte sich kein Unterschied, ob das Gewicht aktiv vom Patienten festgehalten oder lediglich an das Handgelenk des hängenden Arms gehängt wurde (Sluming 1995b). Allerdings ist die Belastungsaufnahme nicht ganz unumstritten, nachdem nur in 4 % der Fälle höhergradige Instabilitäten im Vergleich zur konventionellen Aufnahme ohne Gewicht festgestellt werden konnten (Bossart et al. 1988).
Für die Frontalebene wird somit eine Panoramaaufnahme im Sitzen oder Stehen empfohlen. Der Strahlengang sollte 10–15° in kaudokranialer Richtung eingeneigt sein, um das AC-Gelenk beidseits von der Spina scapulae frei zu projizieren. Als Nachteil der Panoramaaufnahme muss die erhöhte Strahlenbelastung der Schilddrüse erwähnt werden. Alternativ kann eine Zanca-Aufnahme im Seitenvergleich angefertigt werden, wobei eine gewisse projektionsbedingte Fehlerquelle unvermeidbar ist. Auch hier wird der Strahlengang 10–15° eingeneigt und die Spannung (kV) des Geräts um ca. 50 % erhöht, um die umgebenden Weichteile und exakten Gelenkverhältnisse besser darzustellen (Ernberg und Potter 2003).
Tab. 11.2 zeigt eine Übersicht der verschiedenen Verletzungstypen nach Rockwood mit den beteiligten Bandstrukturen und der CC-Distanz als entscheidendem radiologischem Messparameter zur Klassifizierung.
Die Rolle der horizontalen Instabilität gewann mit Einführung der Rockwood-Klassifikation an Bedeutung, nachdem der Typ IV als Dislokation der lateralen Klavikula nach dorsal in den Trapeziusmuskel beschrieben wurde. Somit ist als zweite Ebene eine axiale Aufnahme der Schulter obligat, welche auch im Seitenvergleich durchgeführt werden sollte. Im Rahmen von axialen Funktionsaufnahmen konnten dynamische Formen der horizontalen Instabilität detektiert und beschrieben werden (Tauber et al. 2010). Damit empfiehlt sich auch zur Evaluierung der horizontalen Instabilitätskomponente eine axiale Stressaufnahme entweder in Form der axialen, dynamischen Funktionsaufnahmen oder der Alexander-Aufnahme (Alexander 1949). Dabei handelt es sich auch um eine Form der Stressaufnahme, bei der eine Outlet-Aufnahme mit Cross-Body-Manöver angefertigt wird. Liegt eine horizontale Instabilitätskomponente am AC-Gelenk vor, schiebt sich dabei das Akromion nach vorne unter das laterale Klavikulaende.
Rolle der MRT
Die MRT AC-GelenkverletzungMRTerlaubt eine akkurate Beurteilung der involvierten Weichteilstrukturen. Im Vergleich zum konventionellen Röntgen kann sich dadurch der Schweregrad der Verletzung ändern (Antonio et al. 2003, Barnes et al. 2004, Izadpanah et al. 2013, Schaefer et al. 2006). Allerdings wird die MRT nicht als Bildgebung der ersten Wahl empfohlen (Alyas et al. 2008). Ein konventionelles MRT der Schulter mit glenohumeraler Schnittführung und herkömmlicher Sequenzierung erlaubt keine hinreichende Beurteilung der CC-Bänder (Schaefer et al. 2006). Eine MRT-Untersuchung wird daher nur bei dringendem klinischem oder sonografischem Verdacht auf eine glenohumerale Begleitverletzung (Pauly et al. 2009) empfohlen.
Postoperative Aufnahmen
Zur postoperativen DokumentationAC-GelenkverletzungDokumentation, postoperativ sowie für die Beurteilung des Heilungsverlaufs in den ersten 6 Monaten werden eine Zanca-Aufnahme sowie eine axiale bzw. Outlet-Aufnahme empfohlen. Selbstverständlich werden diese Aufnahmen ohne Belastung angefertigt.
Sonografie
Die AC-GelenkverletzungSonografiebei vielen Unfallmechanismen auch auszuschließenden RotatorenmanschettenverletzungenRotatorenmanschettenrupturAC-GelenkverletzungAC-GelenkverletzungRotatorenmanschettenläsion werden mit der Sonografie abgeklärt.
Die Sonografie des AC-Gelenks und seiner angrenzenden Strukturen dient zwei Zwecken: einerseits um das Ausmaß der (Sub-)Luxation zu dokumentieren und damit auf den Umfang des Gewebsschadens zu schließen, andererseits zur direkten Darstellung lädierter Strukturen.
Analog zum gehaltenen Röntgenbild kann man die Distanz zwischen Akromion und Klavikula darstellen, die gut mit dem Röntgenbild korreliert (Kock et al. 1994, Matter et al. 1995). Die sonografische Untersuchung der CC-Distanz im Vergleich zum Röntgenbild zeigt eine mittlere Abweichung von nur 0,38 mm (Sluming 1995a).
Zudem stellt man mit der Sonografie die Insertionsverhältnisse der Pars clavicularis des Deltamuskels und des Trapeziusmuskels und ihrer Faszien dar.
Sonografisch findet man bei der Darstellung des AC-Gelenks selbst einen Erguss oder ein Hämatom im Gelenk, gelegentlich kann man auch die Desinsertion eines Kapselanteils entweder vom Akromion oder von der lateralen Klavikula feststellen.
  • Bei den Typen I und II bestehen in der Regel keine oder nur geringe Hämatome im Deltamuskel. Die Insertionen von Pars clavicularis des Deltamuskels und Pars descendens des M. trapezius sind unverletzt und ohne oder nur mit geringem Hämatom darstellbar.

  • Bei Typ III nach Rockwood findet man entsprechend der größeren Verletzungsenergie fast regelhaft Hämatome im Delta- oder Trapeziusmuskel, wobei die Insertion zumindest partiell intakt ist. Erkennbar ist dies an der einwandfrei nachweisbaren Insertion der Fascia subdeltoidea des Deltamuskels ventral und der Fascia subtrapezoidea dorsal an der lateralen Klavikula. Hingegen kann die Deltotrapezoidfaszie unter Erhalt der Kontinuität partiell vom Knochen und von der Kapsel oder mit der Kapsel desinseriert sein. Dies erklärt auch die Möglichkeit von Typ-III-Verletzungen mit/ohne begleitende horizontale Instabilitätskomponente. Die Beurteilung erfolgt mit einer parasagittalen Schallkopfposition vor und hinter der lateralen Klavikula.

  • Bei Typ IV besteht ein deutliches Hämatom im Deltamuskel und/oder Trapeziusmuskel, und die Deltotrapezoidfaszie ist sichtbar desinseriert, d. h., es besteht eine Kontinuitätstrennung. Seltener ist die Faszie in der Kontinuität erhalten, aber komplett von der lateralen Klavikula und dem Akromion desinseriert. Bei einer horizontalen Versetzung liegen dabei meist auch Abrisse der flächig inserierenden Deltamuskelanteile an der lateralen Klavikula vor.

  • Bei Typ V findet man weite Desinsertionen der Faszien und Muskelinsertionen von der denudierten lateralen Klavikula (Abb. 11.25), die dabei meist schon direkt die Haut vorwölbt und nur noch durch diese gehalten wird.

Ein feines und sicheres Zeichen einer frischen Typ-IV- oder Typ-V-Verletzung ist die Desinsertion der Fascia subdeltoidea an der lateralen Klavikula.
Chronische AC-Gelenkverletzungen
Hier spielt v. a. die horizontale Instabilitätskomponente eine große Rolle. Diese kann statisch, als permanenter dorsaler Versatz der lateralen Klavikula gegenüber dem Akromion bestehen, oder aber nur dynamisch beim Übergreifen zur Gegenseite. Insofern ist diese Form der Instabilität sowohl diagnostisch wie auch in der KlassifikationAC-GelenkverletzungchronischeKlassifikation zu erfassen. Die Klassifikation erfolgt nach Hedtmann und Heers (2007) in drei Gruppen:
  • Typ A: nur statisch-vertikaler Versatz in variablem Ausmaß

  • Typ B: statisch-vertikaler Versatz und statisch-horizontaler Versatz um ≥ ½ Klavikulaschaftbreite:

    • Typ B1: ≥ ½ und < 1 Klavikulaschaftbreite

    • Typ B2: ≥ 1 Klavikulaschaftbreite

  • Typ C: statisch-vertikaler Versatz und dynamisch-horizontaler Versatz um ≥ ½ Klavikulaschaftbreite:

    • Typ C1: ≥ ½ und < 1 Klavikulaschaftbreite

    • Typ C2: ≥ 1 Klavikulaschaftbreite.

Die DiagnoseAC-GelenkverletzungchronischeDiagnostik erfolgt röntgenologisch mit der dynamischen axial-lateralen Aufnahme nach Alexander (1949): Es wird zunächst eine sog. Y-Aufnahme unter Standardbedingungen angefertigt. Anschließend wird mit horizontaler Adduktion des Arms eine erneute Y-Aufnahme angefertigt, die dann stabile Verhältnisse oder einen relativen horizontalen Versatz der Klavikula zeigt, der tatsächlich einer pathologischen Skapulaprotraktion um den Thorax entspricht. Man kann mit der Alexander-Aufnahme sehr gut horizontal-stabile (Abb. 11.26) von horizontal-instabilen Gelenken (Abb. 11.27) unterscheiden.

Verletzungen des SC-Gelenks

Pathologische Anatomie
In Analogie SC-Gelenkverletzungzur Tossy/Allman-Klassifikation der AC-Gelenkverletzungen werden die SC-Gelenkverletzungen SC-GelenkverletzungKlassifikationebenfalls in drei Grade eingeteilt.
  • Grad I entspricht einer Distorsion mit Überdehnung und Zerrung der Bänder und der Kapsel des SC-Gelenks.

  • Grad II stellt eine Subluxation des Gelenks nach ventral dar. Es gibt wenig zuverlässige Angaben in der Literatur, in welchem Ausmaß die stabilisierenden Strukturen bei einer Grad-II-Verletzung betroffen sind.

  • Grad III umfasst die kompletten vorderen oder hinteren Luxationen mit Zerreißung aller Kapsel-Band-Strukturen.

Vom Grad III zu differenzieren sind die Epiphysenlösungen des medialen KlavikulaendesKlavikulamediale Epiphysenlösung (Abb. 11.28), die meistens bei Patienten unter 25 Jahren vorliegen, da die mediale Klavikulaepiphyse sich als eine der letzten im menschlichen Körper schließt, meist erst mit etwa 25 Jahren. Die scheibenförmige, schmale Epiphyse wird von den kapsuloligamentären Elementen gehalten, sodass es sich bei den dann sichtbaren (Sub-)Luxationen tatsächlich um Epiphysenfrakturen handelt.
Zwischen etwa dem 18. und 25. Lebensjahr – nach Ossifikation der Epiphyse, aber vor Verschluss der Epiphysenfuge – kann man röntgenologisch und/oder mit dem CT diese Differenzierung gut vornehmen. Vor dem 18. Lebensjahr, bei noch nicht ossifizierter Epiphyse, ist die Differenzierung in der Regel nur operativ möglich.
Eine umfassendere, auch atraumatische Instabilitätsformen am SC-Gelenk berücksichtigende Klassifikation ist die Stanmore-Klassifikation äquivalent zur Einteilung glenohumeraler Instabilitäten (Sewell et al. 2013). Dabei werden gemäß dem Stanmore-Dreieck drei Polartypen unterschieden mit fließendem Übergang zwischen den einzelnen Formen. Neben strukturellen (makro-/mikrotraumatisch bedingten) artikulären Veränderungen werden auch Instabilitäten miteinbezogen, bei denen neuromuskuläre Mechanismen (sog. „muscle patterning“) als Ursache zugrunde liegen. In Tab. 11.3 sind die Charakteristika der drei Stanmore-Polartypen dargestellt.
Diagnostik der SC-Gelenkverletzung
Klinische Diagnostik
Klinisch SC-Gelenkverletzungklinische Diagnostikbesteht bei Grad-I- und Grad-II-Verletzungen eine druckschmerzhafte Schwellung über dem SC-Gelenk, ggf. mit Hämatomspuren. Hebebewegungen im Schultergelenk sind sowohl in der Frontal- als auch in der Sagittalebene schmerzhaft, da immer schon nach geringen Initialausschlägen eine Mitbewegung im SC-Gelenk erfolgt.
Bei Grad-II- und noch stärker bei Grad-III-Verletzungen mit ventraler Luxation ist die Fehlstellung sichtbar.
Problematisch ist die hintere Grad-III-Verletzung, die posteriore LuxationSC-Gelenkverletzungposteriore Luxation: Die unmittelbare Nähe der mediastinalen Gefäße birgt ein großes Risiko nicht nur der primären Verletzung, sondern auch der sekundären Läsion bei unsachgemäßer Reposition.
Röntgendiagnostik
Es SC-GelenkverletzungRöntgendiagnostikRöntgendiagnostikSC-Gelenkverletzungsollten neben einer knöchernen Thoraxübersichtsaufnahme eine tangentiale Aufnahme nach Heinig sowie entweder eine kraniokaudale Aufnahme nach Hobbs oder eine kaudokraniale Aufnahme nach Rockwood vorliegen (Kap. 11.3.2).
Verletzungstyp I zeigt keine röntgenologisch sichtbaren Verletzungen. Typ II zeigt eine Subluxation. Aufgrund der projektionsbedingten Interpretationsschwierigkeiten sollte der Verdacht auf eine Subluxation im CT oder MRT abgeklärt werden, wobei die CT in den Händen der Autoren das bildgebende Verfahren der Wahl darstellt.
Eine Typ-III-Verletzung zeigt je nach Richtung der Krafteinwirkung eine vordere oder hintere Luxation.
Sonografie
Bei VerletzungenSC-GelenkverletzungSonografie des SC-Gelenks kann man die relative Position von Sternum und medialer Klavikula zueinander einerseits durch eine anteriore, transversale Schallkopfposition seitenvergleichend darstellen. Hämarthrosen und nichtblutige Ergüsse sind damit ebenfalls problemlos darstellbar.
Eine weitere Darstellungsmöglichkeit ist die schräge kraniokaudale Schallrichtung mit Schallkopf kranial auf der medialen Klavikula aufgesetzt und medial bis zum Sternum reichend. Bei ausreichend langen Schallköpfen (6 oder 8 cm) kann man bei beiden Schallkopfpositionen auch beide SC-Gelenke in einem Bild darstellen.
Eine Feinjustierung zur Gelenkspaltdarstellung gelingt dann jedoch jeweils nur an einer Seite.

Therapie

AC-GelenkdislokationenAC-GelenkverletzungTherapie der Grade Rockwood I und II werden heute in der Regel konservativ behandelt. Grad III wurde früher in Mitteleuropa regelhaft operativ behandelt.
Vergleichsstudien (Bannister et al. 1989, Imatani et al. 1975, Kato et al. 1984, Larsen et al. 1986, Powers und Bach 1971, Taft et al. 1987, Gstettner et al. 2008) zeigten ebenso wie eine Metaanalyse von Phillips et al. (1998), dass die konservative und die operative Behandlung zumindest gleichwertig sind, wobei das funktionelle Endergebnis nach konservativer Therapie sogar oft schneller erreicht wird (Imatani et al. 1975, Galpin et al. 1985, Larsen et al. 1986, MacDonald et al. 1988, Press et al. 1997, Rosenorn und Pedersen 1975). Die besten Ergebnisse in der Literatur wurden für konservative Behandlung mit 98 % Erfolgsrate angegeben (Dias et al. 1987) sowie für operative Behandlung mit 100 bzw. 97 % (Kato et al. 1984) berichtet. Viele Autoren favorisieren für Überkopftätige und Sportler mit entsprechenden Belastungen weiterhin das operative Vorgehen, obwohl harte Daten dafür kaum existieren.
Insofern besteht nur bei Sondersituationen eine Indikation zur operativen Behandlung von drittgradigen AC-Gelenkverletzungen, z. B. wenn ausgesprochen hohe Ansprüche an die Schulterfunktion vorliegen und auch geringe Funktionsminderungen sich z. B. sportlich stark leistungshemmend auswirken würden. So fanden Press et al. (1997) im Vergleich konservativer zu operativer Versorgung eine nur ca. ein Drittel so lange Zeit der Arbeitsunfähigkeit. Die Zeit bis zur Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten war bei operativer Therapie fast doppelt so lang. Hingegen war in der operativen Gruppe die Zeit bis zur kompletten Schmerzfreiheit kürzer und auch die endgültig erreichte Beweglichkeit besser. Es bestanden keine Unterschiede in der Kraft.
Eine Metaanalyse zeigte, dass nach Operationen wesentlich häufiger weitere chirurgische Maßnahmen (Metallentfernungen sowie sonstige kurative Eingriffe) erforderlich waren als nach konservativer Therapie (Phillips et al. 1998). Die Infektionsrate lag nach operativer Versorgung bei 6,3 %.
Hingegen besteht bei höhergradigen Verletzungen der Grade IV und V regelmäßig eine Operationsindikation, da hier die muskulofaszialen Begleitverletzungen die Prognose bestimmen. Zerrissene Faszien und Muskeln retrahieren sich und sind ohne operative Rekonstruktion nicht ohne Dehiszenz und Insuffizienz reparabel. Insofern ist es von besonderer Bedeutung, Verletzungen, die den Rockwood-Grad III überschreiten, primär zu diagnostizieren. Allerdings werden in einer Langzeit-Follow-up-Studie nach Typ-III- und Typ-V-Verletzungen auch für die höhergradigen Luxationen gute bis sehr gute Ergebnisse beschrieben, ohne Unterschied im funktionellen Outcome zwischen konservativer und operativer Versorgung (Joukainen et al. 2014).
Bei Verletzungen des SC-GelenksSC-GelenkverletzungTherapie gibt es – anders als am AC-Gelenk – bei allen Schweregraden nicht die konkurrierenden Überlegungen zu operativer oder konservativer Therapie. Die Behandlung ist regelhaft konservativ und nur im Ausnahmefall operativ. Gute funktionelle Ergebnisse nach konservativer Therapie, häufig nicht zufriedenstellende Ergebnisse nach operativer Behandlung mit Rezidivinstabilitäten und kosmetisch oft ungünstige Narbenbildung an einer optisch exponierten Körperregion sprechen in aller Regel gegen die chirurgische Versorgung.
Konservative Therapie der AC-Gelenkverletzungen
Eine AC-Gelenkverletzungkonservative Therapiezuverlässige FixationAC-GelenkverletzungFixation der Klavikula gegenüber der Skapula ist mit konservativen Maßnahmen kaum möglich, da beide ausgesprochen mobil sind. Selbst ein Thorax-Arm-Gips immobilisiert das AC-Gelenk nicht vollständig. Der Vorteil einer orthetischen Behandlung gegenüber einer temporären Ruhigstellung oder Protektion ist bislang nicht bewiesen. Insofern besteht die konservative Therapie der akuten Verletzung jeden Schweregrades aus lokalen und systemischen antiphlogistischen Maßnahmen. Zudem kommt für eine Initialphase von wenigen Tagen eine Schlinge oder ein Gilchrist-Verband oder auch eine der kommerziell erhältlichen speziellen AC-Gelenkbandagen infrage. Nach Abschwellung kann die Beweglichkeit wieder aufgebaut werden. Schmerzarmut bei normalen Alltagsbelastungen wird in der Regel innerhalb weniger Wochen erreicht. Zur Wiederherstellung der Beweglichkeit erfolgen selbstständige Übungen nach initialer Anleitung durch Arzt oder Physiotherapeut, in manchen Fällen ist formelle Krankengymnastik erforderlich. Sekundäre Einsteifungen nach Schultereckgelenkverletzungen sind selten.
Die Physiotherapie AC-GelenkverletzungPhysiotherapiesollte auch die beiden aktiven Stabilisatoren der lateralen Klavikula einbeziehen, die Pars descendens des M. trapezius und die Pars clavicularis des M. deltoideus. Dafür empfiehlt sich das Arbeiten vor allem mit neurophysiologischen Techniken.
Wenn man bei Verletzungen vom Grad III oder höhergradig eine Reposition AC-GelenkverletzungRepositionversuchen möchte (z. B. wenn eine Operation nicht möglich ist oder nicht gewünscht wird), empfiehlt sich ein Tape-Verband für vier bis sechs Wochen über die laterale Klavikula nach ventral zum Thorax und nach dorsal zur Schulterblattregion nach vorheriger Anlage eines Gilchrist-Verbandes (Abb. 11.29). Bei der Anlage des Tapes muss unbedingt durch Anheben des Schulter-Arm-Komplexes und Depression der lateralen Klavikula eine Reposition des Gelenks erfolgen. Zusätzliche Tape-Zügel können den proximalen Unterarm umfassen, um den Arm-Schulter-Komplex anzuheben. Trotzdem sind die Ergebnisse unvorhersehbar. Auf Hautalterationen ist zu achten.
Eine oft überraschend gute Reposition ist mit einer Abduktionsorthese von 30 bis 45° erreichbar, die den Schultergürtel anhebt und darüber zur inkompletten oder sogar kompletten Reposition führt (Abb. 11.30).
Schlechte Ergebnisse nach konservativer Behandlung zeigen sich üblicherweise innerhalb von sechs Monaten (Hedtmann et al. 1998, Taft et al. 1987) und sind ggf. Anlass zu operativer Korrektur. Die Kombination von sekundärer Arthrose und residueller Instabilität bezeichnet man als (Sub-)Luxationsarthropathie des AC-GelenksAC-GelenkverletzungLuxationsarthropathie: Bei Schultereckgelenken, die nach einer Verletzung mit permanenter Subluxation defekt heilen (insbesondere Schweregrad II), ist eine inkongruenzbedingte Sekundärarthrose möglich.
Nach Verletzungen vom Typ Rockwood III verbleiben die Gelenkpartner oft in kompletter Luxationsstellung. Ein Teil heilt aber offensichtlich mit sekundärer Gewebeschrumpfung aus, denn nach eigenen Ergebnissen ist nach mehr als zwei Jahren der ursprüngliche Verletzungstyp in mehr als einem Drittel der Fälle auch in einer Belastungsaufnahme nicht mehr zu identifizieren, sondern stellt sich wie ein Typ II dar. Diese Gelenke unterliegen denselben Gesetzmäßigkeiten wie primäre Typ-II-Verletzungen, d. h., sie stellen durch die Subluxation der noch in Kontakt befindlichen Gelenkkörper eine präarthrotische Deformität dar. Nichtsdestoweniger sind behandlungsbedürftige posttraumatische AC-Gelenkarthrosen bei Typ-III-Verletzungen äußerst selten.
Konservative Therapie derSC-Gelenkverletzungen
Bei SC-Gelenkverletzungkonservative TherapieVerletzungen der Grade I und II wird das SC-Gelenk einige Tage bis längstens zwei Wochen in einem Rucksackverband entlastet, bis initiale Schwellung und Schmerzen abgeklungen sind. Bei geringerer Symptomatik ist auch sofortige funktionelle Behandlung möglich. Wenn erkennbar ist, dass der Patient kontinuierlich seine Beweglichkeit wiedergewinnt, kann ggf. auf Krankengymnastik verzichtet werden. Ansonsten sollte Krankengymnastik bis zur Wiederherstellung der Beweglichkeit erfolgen.
Maßnahmen zur Reposition der Subluxation bei Verletzungen zweiten Grades sind sinnlos, da die Retention regelmäßig nicht gelingt.
Bei drittgradigen Verletzungen mit vorderer Luxation verbleibt fast immer eine Instabilität mit Prominenz des medialen Klavikulaendes, jedoch meist ohne oder mit nur geringen Problemen. Die Risikoabwägung gegenüber einer operativen Stabilisierung und deren Komplikationsmöglichkeiten lässt im Regelfall die konservative Behandlung favorisieren.
Eine konservative RepositionSC-GelenkverletzungReposition, konservative kann versucht werden, nach Angabe der meisten Autoren allerdings nur innerhalb von zwei Tagen, auch wenn einzelne Mitteilungen vorliegen, dass Repositionen noch nach vier bis fünf Tagen gelangen (Buckerfield und Castle 1984). Gebräuchlich sind zwei Varianten:
  • Die sog. Abduktionsreposition (Abb. 11.31a; DePalma 1957, Ferry et al. 1957): In Vollnarkose und Rückenlage mit mehreren Tüchern zwischen den Schulterblättern wird ein Längszug auf beide Arme in ca. 75° Abduktion und sukzessiver Überführung in zusätzliche Extension ausgeübt. Durch direkten Druck auf das mediale Klavikulaende gelingt dann die Reposition. Diese ist allerdings nur bei einer Minderzahl der Patienten zu halten. Oft kommt es in der Aufwachphase zur Reluxation.

  • Die sog. Adduktionsreposition (Abb. 11.32; Buckerfield und Castle 1984): Der vollnarkotisierte und relaxierte Patient befindet sich in Rückenlage. Es wird ein Längszug auf beide Arme parallel zum Körper ausgeübt. Gleichzeitig wird ein dorsal gerichteter Schub auf die vordere Schulterregion aufgebracht. Die Klavikula soll sich dabei über die erste Rippe wieder in die korrekte Position hebeln. Eine Variante der Adduktionsreposition wurde von Butterworth und Kirk (1952) beschrieben, die allerdings einen zusätzlichen Lateralzug auf den proximalen Humerus ausübten.

Die hintere LuxationSC-Gelenkverletzunghintere Luxationgeschlossene Reposition sollte immer reponiert werden (Abb. 11.31b). Bei der hinteren Luxation ist eine umfassende Dokumentation des neurovaskulären Status der betroffenen oberen Extremität erforderlich, da gravierende, kompressionsbedingte mediastinale Komplikationen nicht selten sind. Da die schwerwiegendste Komplikation eine Kompression oder Arrosion der großen Gefäße ist, sollte immer ein CT – ggf. als Angio-CT – vorliegen. Bei erkennbarer Kompression sollte die geschlossene Reposition in thoraxchirurgischer Operationsbereitschaft erfolgen, da auch Fälle von Lazeration der Pulmonalarterien oder der V. brachiocephalica oder ein Abriss der A. mammaria interna beschrieben wurden, bei denen die Kompression durch die Klavikula zunächst die Blutung verhütete, die dann massiv nach der in diesen Fällen offenen Reposition einsetzte (Butterworth und Kirk 1952, Worman und Leagus 1969). Bei geschlossener Reposition und Unkenntnis der Verletzung bei unzureichender Vorbereitung wäre hier ein fataler Ausgang sehr wahrscheinlich.
Die geschlossene Reposition ist beim Fehlen von Begleitverletzungen meist unkompliziert. Sie erfolgt in Vollnarkose bei gut relaxiertem Patienten in der beschriebenen Weise als Abduktionsreposition, nur dass in diesem Fall das mediale Klavikulaende von kranial digital umfasst und reponiert wird. Sollte dies nicht gelingen, muss das mediale Klavikulaende mit einer kräftigen Tuchklemme oder Bankart-Zange gefasst und damit reponiert werden. Die Reposition gelingt meist mit einem deutlichen Geräusch und bleibt – anders als die vordere Luxation – in der Regel auch spontan stabil.
Bei erfolgreicher Reposition nach vorderer wie hinterer Luxation sollte der Patient für etwa vier bis sechs Wochen einen Rucksackverband tragen. Leichte Tätigkeiten vor dem Körperstamm in Brusthöhe sind in dieser Zeit erlaubt.
Nach Epiphysenverletzungen vom Typ II kommt es innerhalb weniger Wochen über das erhaltene Periost zu einer knöchernen Heilung mit anschließender Remodellierung des medialen Klavikulaendes. Diese Verletzungen hinterlassen üblicherweise keine Funktionseinschränkungen.
Rockwood und Wirth betonen, dass bei beiden Typen der Epiphysenverletzungen der periostale Schlauch immer intakt bleibt (Rockwood und Wirth 1998).
Operative Versorgung der frischen AC-Gelenkluxation
Ziele AC-Gelenkverletzungoperative Therapieder operativen Versorgung sind:
Primäre Ziele:
  • Reposition des Gelenks in koronarer wie transversaler Ebene

  • Retention der Reposition

Sekundäre Ziele (ausschließlich bei offener Technik):
  • Entfernung von nicht rekonstruierbaren, zerrissenen Kapsel- und Diskusanteilen sowie ggf. von abgescherten Knorpelfragmenten

  • Ggf. Rekonstruktion der zerrissenen Deltotrapezoidfaszienanteile

  • Ggf. auch die anatomische Rekonstruktion der zerrissenen korakoklavikulären und kapsulären Strukturen, sofern möglich

Hierfür wird in der Literatur seit Anfang des 20. Jahrhunderts eine Vielzahl von Möglichkeiten angegeben.
Historisch zu sehen sind Versorgungen mit autologer Fascia-lata-Plastik oder Sehnentranspositionen, Transposition des korakoidalen Endes des Lig. coracoacromiale auf die laterale Klavikula, Augmentation durch Kängurusehnen, aber auch Nylonbänder (Bunnell 1928, Henry 1929, Iino und Fujita 1969, Poli 1953, Thiemeyer 1954).
Es wird vielfach in der Literatur angegeben, die korakoklavikulären Bänder zu nähen, was in der Praxis oft aufgrund der aufgefransten Struktur nicht mehr sicher möglich ist.
Grundsätzlich kann man die zur Verfügung stehenden Operationsverfahren in drei Gruppen einteilen:
  • Akromioklavikuläre Stabilisierungen

  • Korakoklavikuläre Stabilisierungen

  • Kombinationsverfahren

Ziel dieses Buchbeitrags ist es, die aktuellen und am weitesten verbreiteten Operationstechniken darzustellen. Aufgrund der mannigfaltigen Modifikationen einzelner OP-Verfahren würde es den Rahmen dieses Beitrags sprengen, alle im Detail zu präsentieren. Zudem müssen viele Verfahren als historisch angesehen werden. Die arthroskopischen Techniken, welche in den letzten Jahren auf dem Vormarsch sind, werden gesondert in Kapitel 12 dargestellt und erläutert.
Die transartikuläre Kirschner-DrahtfixationAC-Gelenkverletzungtransartikuläre Kirschner-Drahtfixation geht auf Murray (1940) und Phemister (1942) zurück (Abb. 11.33). Die Verwendung von zwei Kirschner-Drähten führt zu einer Rotations- und begrenzten Winkelstabilität.
Vorteil: technisch unkompliziert.
Nachteile: Drahtdislokationen und Materialversagen nicht selten. Es können schwere Komplikationen durch Drahtwanderung auftreten (Lyons und Rockwood 1990), da die Drähte fast überall kranial und kaudal des Zwerchfells gefunden werden können (zervikaler Spinalkanal, Pleura/Lunge, Leber, Halsweichteile, Aorta, A. subclavia; Grauthoff und Klammer 1978, Norrell und Llewellyn 1965). Die Metallentfernung ist deshalb immer erforderlich. Komplette Aufhebung der Beweglichkeit im AC-Gelenk kann vorzeitige Gelenkdegeneration fördern. Zudem erhebliche Läsion des Gelenkknorpels sowie des Discus articularis durch zwei Drähte.
Eine Variante ist die Verwendung nur eines Kirschner-Drahts nach Bloom (1945), der dann allerdings 2 oder 2,5 mm Durchmesser haben sollte. Dabei sind rotatorische Restbewegungen der Klavikula möglich und ist die Gefahr eines Metallbruchs geringer.
Die Methode der transartikulären Kirschner-Drahtfixation wurde unter dem Einfluss der AO erweitert zur Zuggurtung mit zusätzlicher Achterdrahtschlinge (Abb. 11.34; Kuner et al. 1979).
Vorteile: höhere Stabilität als einfache Drahtung. Gefahr der Drahtdislokation gering. Gelenkspaltbreite kann dosiert werden.
Nachteile: axiale Spannung schwer dosierbar. Durch übermäßige Kompression der knorpeligen Flächen mögliche vorzeitige Gelenkdegeneration.
Die Stabilisierung mittelsAC-GelenkverletzungStabilisierung mit Hakenplatte Hakenplatte (nach Balser/Wolter/Dreithaler) ist die in Deutschland am häufigsten verwendete Technik. Sie wird mit einem Teil (Platte) auf die laterale Klavikula geschraubt und fasst mit einer weiteren, an der Platte befestigten Komponente (Haken) unter das Akromion. Von Rahmanzadeh et al. (1991) wurde eine Modifikation mit gelenkiger Verbindung der akromialen und klavikulären Komponente angegeben. Ein tatsächlicher Vorteil gegenüber den anderen Hakenplatten wurde nicht nachgewiesen.
Vorteile: sehr stabile Konstruktion. Frühe Belastbarkeit gegeben.
Nachteile: Zur Fixation der Platte ist eine erhebliche Ablösung von Delta- und Trapeziusinsertion von der lateralen Klavikula notwendig. Gelegentlich Komponentendissoziation oder Hakenbruch. Osteolyse des Akromions bei Durchschneiden des Hakens (tritt bei ausbleibender Bandheilung bzw. zu lange verbleibendem Implantat auf). Metallentfernung erforderlich.
Die Beeinträchtigung der Funktion der Deltotrapezoidfaszie ist wahrscheinlich auch dafür verantwortlich, dass diese Implantate eine hohe Rate an Residualinstabilitäten zeigen (Göhring et al. 1993: Wolter-Platte: 50 % im Vergleich zu 28,3 % nach Zuggurtung mit zwei Kirschner-Drähten und Schlinge und 23,8 % nach PDS-Kordel-Zuggurtung; Graupe et al. 1995: Balser-Platte 36,7 %). Broos et al. (1997) kommen im mittelfristigen Vergleich nach 4,7 Jahren von zwei entweder mit Bosworth-Schraube oder Wolter-Platte behandelten Kollektiven (n = 87) mit Verletzungen vom Typ Tossy III zu einem ernüchternden Ergebnis: Es wurden nur 60 % sehr gute oder gute Resultate erzielt ohne Unterschied zwischen den Gruppen. In 16 % trat ein Implantatversagen auf, in 25 % eine Rezidiv- oder Residualinstabilität, in 41 % eine Sekundärarthrose. Entscheidend für das Endergebnis war die erzielte Stabilität des Gelenks.
Eine neuere Hakenplatte nach Dreithaler (Abb. 11.35) scheint einige der Nachteile der älteren Platten nicht mehr aufzuweisen. Die korrekte Einbringung der Platte kann schwierig sein. Bei fehlerhaftem Sitz können u. a. erhebliche sekundäre Ossifikationen eintreten (Abb. 11.36).
Ein weiterer Vorteil der Hakenplatten ist, dass sie auch für die Versorgung lateraler Klavikulafrakturen verwendet werden können.
Bei der Stabilisierung mit resorbierbaren PDS-Kordeln oder PDS-Bändern AC-GelenkverletzungPDS-Kordelstabilisierungwerden nach Reposition des Gelenks korakoklavikuläre PDS-Bänder oder Kordeln und ggf. zusätzliche akromioklavikuläre Schlingen aus PDS-Kordeln von 1,5 mm Stärke gelegt (Abb. 11.37; Hessmann et al. 1995 und 1997, Rehm 1985). Die drei oder vier einzeln gelegten korakoklavikulären Schlingen werden in Achtertour gelegt. Bei horizontaler Instabilität kann zusätzlich eine akromioklavikuläre Achterschlinge gelegt werden. Bei sehr instabilen Verhältnissen wird temporär für ca. 2 bis 4 Wochen ein zentraler akromioklavikulärer Kirschner-Draht von 2 mm Dicke eingebracht, der eine freie Rotation des Schlüsselbeins erlaubt. Anstelle der PDS-Kordeln können auch PDS-Bänder von 5 mm Breite benutzt werden.
Vorteile: exakt dosierbare Korrektur in der Koronar- wie Horizontalebene. Da der Zugang die Darstellung der lateralen Klavikula und des Gelenks erfordert, können Begleitverletzungen der Deltotrapezoidfaszie erkannt und adäquat mitbehandelt werden. Semirigide Stabilisierung, die frühe Bewegungstherapie ermöglicht.
Nachteile: relativ aufwendige Operationstechnik. Gelegentlich vorzeitige Dehnung oder sogar Riss der Kordeln mit Korrekturverlust. Selten sog. Pseudoinfektionen bei entzündlicher Reaktion infolge Resorption der PDS-Materialien. Bei PDS-Bändern wahrscheinlich häufiger als bei Kordeln.
In den letzten Jahren haben sich zur Stabilisierung hochfeste Nahtmaterialien wie z. B. Polyestherfäden mit zentralem UHMW-Polyethylen empfohlen (z. B. FiberTape®, Fa. Arthrex), die in Kombination mit Verankerungsknöpfen an Korakoid und lateraler Klavikula (z. B. TightRope®/Dog Bone Button, Fa. Arthrex) auch endoskopisch eingebracht werden können. Sie funktionieren ähnlich dem Prinzip eines Flaschenzugsystems. AC-GelenkverletzungStabilisierung mit FlaschenzugsystemenDie biomechanische Primärstabilität derartiger Konstruktionen ist sehr hoch. Durch Modifikationen der Implantate konnten initiale Schwächen und Probleme beseitigt werden. Die Autoren empfehlen die Verwendung eines doppelten Flaschenzugsystems im anatomischen Verlauf der korakoklavikulären Bänder (Abb. 11.38). Auch hier scheint eine kombinierte korako- und akromioklavikuläre Versorgung von Vorteil zu sein, gerade bei Verletzungen mit horizontaler Instabilitätskomponente (Barth et al. 2015). Im direkten Vergleich mit der Hakenplatte schnitt dieses Verfahren in allen gemessenen Parametern auch hinsichtlich Lebensqualität signifikant besser ab (Natera-Cisneros et al. 2016). Auffällig hoch ist die verbleibende vertikale Restinstabilität in knapp 40 % der Fälle in beiden Gruppen, was offensichtlich von den Patienten gut toleriert wird. Auch die regelhaft auftretenden heterotopen Ossifikationen im Verlauf des korakoklavikulären Bandkomplexes (übrigens auch zu beobachten nach konservativer Therapie) scheinen ein radiologisches Phänomen ohne klinisches Korrelat zu sein.
Analoge Operationen mit nichtresorbierbaren Materialien wie Dacron oder Nylon können nicht empfohlen werden, da späte Infektionen und schwere Fremdkörperreaktionen auch noch nach Jahren auftreten können (Colosimo et al. 1996, Neault et al. 1996). Auch können diese Implantate noch nach längerer Zeit unter der rotatorischen Dauerbelastung Osteolysen bedingen und schlimmstenfalls zu einer unbeabsichtigten lateralen Klavikula- oder Korakoidfraktur führen.
Die Autoren bevorzugen die Rekonstruktion mit Flaschenzugsystemen in Doppelbündeltechnik. Bei zusätzlicher horizontaler Instabilitätskomponente wird eine additive akromioklavikuläre Fadenzuggurtung durchgeführt. Die Vorteile sind:
  • Der anatomischen Situation vergleichbare biomechanische Primärstabilität

  • Anatomische Lastverteilung gemäß der komplexen Bandanatomie

  • Semirigides Verfahren begünstigt die Faserreorientierung der Bandheilung

  • Sowohl arthroskopisch als auch in Mini-open-Technik durchführbar

  • Implantatentfernung grundsätzlich nicht notwendig

  • Überzeugende klinische und radiologische Ergebnisse

  • Bei korrekter technischer Ausführung geringe Komplikationsrate

Hinsichtlich der arthroskopischen OP-Technik wird auf Kapitel 12 verwiesen.
Nachbehandlung
Es AC-GelenkverletzungNachbehandlungsollte abhängig von den erreichten Stabilitätsverhältnissen und dem Weichteilzustand zwischen vier und sechs Wochen ein Gilchrist-Verband o. Ä. getragen werden. Dabei muss in erster Linie die axiale Zugbelastung durch den herabhängenden Arm vermieden werden. Eine zu kurze Dauer der Immobilisierung erhöht das Risiko einer Rezidiv(sub)luxation bei insuffizienter Bandheilung. Nach arthroskopischen Versorgungen muss auf eine sofortige Beübung der glenohumeralen Rotation geachtet werden, um v. a. anteriore Kapselsteifen zu vermeiden.
Bei allen Formen der operativen Versorgung sollte eine initiale Phase von etwa drei Wochen mit ausschließlich passiver Krankengymnastik vergehen, bis man auf assistierte und aktive Übungen übergeht. Dies ist notwendig zur sicheren Heilung der Delta- und Trapeziusmuskelinsertionen. Dies gilt ausdrücklich auch für die sog. primär belastungsstabilen Hakenplattenversorgungen, da das Implantat nicht die Muskelursprünge schützt. Bei temporärer K-Draht-Fixation werden passiv ca. 90° Flexion und ca. 70° Abduktion in Skapulaebene toleriert, ohne dass es zur übermäßigen Belastung der Drähte mit Bruchgefahr käme. Die Drähte können abhängig vom Ausmaß der kapsuloligamentären Zerstörung und begleitender zusätzlicher Stabilisierungsmaßnahmen, wie z. B. resorbierbarer Kordeln, nach sechs bis acht Wochen entfernt werden. Längeres Belassen ist bei Primärversorgung nicht sinnvoll.
Nach etwa vier Monaten kann wieder von einer vollen Belastbarkeit ausgegangen werden. Spitzensportler mit Extrembelastungen sollten über eine weitere Aufbauphase von ca. zwei Monaten an die Maximalbelastung herangeführt werden.
Operative Behandlung der chronischen AC-Gelenkverletzung
Die DefinitionAC-Gelenkverletzungchronischeoperative Therapie von „chronisch“ bezieht sich auf das Heilungspotenzial der verletzten Bandstrukturen. Für das Schultereckgelenk gilt in der Literatur für „akut“ ein Zeitfenster von 3 Wochen, während ab dem 6. Monat von „chronisch“ gesprochen werden kann (Flint et al. 2014). Die Frage stellt sich natürlich, wie die Verletzungen im Zeitraum dazwischen einzustufen sind. Mit fortschreitendem Intervall zwischen Unfall und operativer Versorgung sinkt das Heilungspotenzial der Bandstümpfe, sodass mit Beginn der 4. Woche grundsätzlich die Indikation zur Bandplastik mittels autologen Sehnentransplantats gestellt werden muss. In der Regel empfiehlt es sich allerdings zu jenem Zeitpunkt, das Ausmaß der konservativen Therapie voll auszureizen und ggf. in einem zweiten Moment bei Fehlschlagen der nichtoperativen Maßnahmen die sekundäre ACG-Stabilisierung vorzunehmen. Hier sehen die Autoren ein Zeitfenster von ca. 6 Monaten als angebracht.
Grundsätzlich muss bei der Versorgung chronischer ACG-Instabilitäten zunächst unterschieden werden in voroperierte und nicht voroperierte Patienten.
Bei nicht voroperierten Patienten kann eine zuverlässige Einteilung hinsichtlich der Therapie bereits durch die Anamnese erfolgen: Patienten, die nach Abschluss der Initialphase und der konservativen Therapie für längere Zeit beschwerdefrei sind, haben nie ein Stabilitätsproblem. Sie leiden in der Regel unter einer Sekundärarthrose und können fast immer erfolgreich mit einer arthroskopischen Resektion des AC-Gelenks behandelt werden.
Patienten, die primär nie beschwerdefrei wurden, haben fast immer ein Instabilitätsproblem. Falls nur eine vertikale Instabilität vorlag, hat man diese Patienten bis vor wenigen Jahren mit der Weaver-Dunn-OperationWeaver-Dunn-Operation behandelt. (Weaver und Dunn 1972) Dabei wird der akromiale Ansatz des Lig. coracoacromiale auf das resezierte laterale Klavikulaende transferiert. Falls ein vertikaler Versatz um mehr als eine halbe Schaftbreite vorliegt, ist die Weaver-Dunn-Prozedur allerdings unzureichend (Jari et al. 2004). In diesen Fällen wurden dann zusätzliche retinierende Maßnahmen erforderlich. Dies konnte eine PDS-Kordelumschlingung des Proc. coracoideus mit transossärer Kordelführung in der Klavikula sein oder aber auch eine mehrfache Umschlingung von Klavikula und Proc. coracoideus.
Bei Verletzungstyp B oder C mit gesicherter horizontaler Instabilität muss zusätzlich eine formelle Rekonstruktion der Deltotrapezoidfaszie mit ggf. Doppelungs- und Verschiebeplastik erfolgen (Abb. 11.39) sowie ggf. eine anatomische Rekonstruktion mit Ersatz beider korakoklavikulärer Bandanteile z. B. durch ein freies Sehnentransplantat erfolgen. Hierfür bietet sich die SemitendinosussehneAC-GelenkverletzungchronischeSemitendinosusplastikSemitendinosusplastik, AC-Gelenkverletzung an.
Mittlerweile haben sich Techniken etabliert, die versuchen, die normale Anatomie weitgehend wiederherzustellen, d. h. den separaten Ersatz des Lig. trapezoideum und des Lig. conoideum sowie die Rekonstruktion der Deltotrapezoidfaszie beinhalten. Costic et al. (2004) zeigten biomechanisch, dass eine anatomische Rekonstruktion beider Bandteile mit der Semitendinosussehne zu einer fast normalen biomechanischen Situation führt. Mazzocca et al. (2006) zeigten auch experimentell die Überlegenheit einer solchen Rekonstruktion gegenüber einem korakoklavikulären Bandtransfer nach Weaver-Dunn wie auch gegenüber einer arthroskopischen Technik. In einer eigenen prospektiven Vergleichsstudie konnte erstmals gezeigt werden, dass diese biomechanischen Daten sich auch in der chirurgischen Patientenversorgung bestätigen (Tauber et al. 2009). Somit scheint die OP nach Weaver-Dunn bei der Versorgung höhergradiger chronischer ACG-Instabilität Typ III bis V nicht mehr zeitgemäß. Lediglich zur Behandlung einer chronischen posttraumatischen Instabilitätsarthrose nach Rockwood-Typ-II-Verletzung sehen die Autoren noch einen gewissen Stellenwert des – offen oder arthroskopisch durchgeführten – Weaver-Dunn Verfahrens. In weiterer Folge wurde die anatomische korakoklavikuläre Doppelbündeltechnik um eine additive akromioklavikuläre Versorgung im Sinne einer sog. „Triple-Bundle“-Technik erweitert (Tauber et al. 2016; Abb. 11.40). Die Ergebnisse sind im Vergleich zur isolierten korakoklavikulären „Single-Bundle“-Technik mittels GraftRope® (Fa. Arthrex) überlegen, was insbesondere auf eine adäquate Adressierung der horizontalen Instabilität zurückzuführen ist. Auch das Risiko einer Rezidivinstabilität kann durch eine kombinierte korako- und akromioklavikuläre Versorgung signifikant vermindert werden. Eine weitere interessante Beobachtung war, dass die bis dato routinemäßig durchgeführte Resektion der lateralen Klavikula verzichtbar zu sein scheint.
Bei voroperierten Patienten trifft man auf mehrfache Zusatzprobleme: Wenn die veraltete Instabilität bereits operativ erfolglos behandelt wurde, fehlt meistens das dazu gebrauchte korakoakromiale Ligament. Die Deltotrapezoidfaszie ist partiell aufgebraucht, Mm. deltoideus und trapezius sind fibrosiert, teilweise fettig atrophiert und retrahiert – eine Situation ähnlich einem chronischen Rotatorenmanschettendefekt.
In diesen Situationen müssen in manchen Fällen zunächst die Weichteilspannungsverhältnisse und Muskelinsertionen wiederhergestellt werden. Mm. deltoideus und trapezius werden ausgedehnt mobilisiert. Nach korako- und akromioklavikulärer Fixation mit autologer Semitendinosussehne erfolgt die Rekonstruktion der Deltotrapezoidfaszie. In diesen Fällen muss zum Schutz des Transplantats während der Inkorporationsphase eine additive korakoklavikuläre Augmentation eingebracht werden. Hat man früher Drahtcerclagen verwendet mit Notwendigkeit der Materialentfernung, so werden heute nichtresorbierbare Materialien (z. B. FiberTape®, Fa. Arthrex) verwendet.
Alternativ zur Semitendinosussehne kann man auch eine Gracilissehne verwenden. Gerade bei Patienten mit hohem Anspruch der Hamstrings bzw. bei voroperierten Patienten nach Kreuzbandersatz wird auch allogenes Sehnenmaterial erfolgreich zum Einsatz gebracht.
Operative Behandlung von SC-Gelenkverletzungen
DieSC-Gelenkverletzungoperative Therapie frische Verletzung ist die Domäne der konservativen Behandlung (s. o.). SC-Gelenkverletzunggeschlossene Reposition
Epiphysenverletzungen vom Typ II sind in der Regel nur wenig verschoben. Beim Typ I kann es zu kompletten Luxationen analog einer Typ-III-Verletzung des SC-Gelenks kommen. In diesen Fällen ist die offene Reposition indiziert, wenn die geschlossene Reposition und/oder Retention versagt. Dabei wird man in der Regel etwa 1 cm der Diaphyse streng intraperiostal resezieren. Da alle Bänder am erhaltenen Periostschlauch ansetzen, resultiert üblicherweise ein stabiles Gelenk mit auffüllender Neuformation von metaphysärem Knochen, sodass nach ca. 18 bis 24 Monaten wieder ein annähernd normales mediales Klavikulaende zu erwarten ist.
Wenn die geschlossene Reposition und/oder Retention einer hinteren drittgradigen SC-Gelenkverletzung nicht gelingt, muss sie offen reponiert SC-Gelenkverletzungoffene Repositionwerden. Dazu sind in der Regel die Resektion des medialen Zentimeters unter sorgfältiger Rekonstruktion des Bandapparats und die Fixation des verbleibenden medialen Schlüsselbeinendes an die erste Rippe erforderlich. Rockwood und Wirth (1998) empfehlen, nach bogenförmiger, subperiostaler Resektion des medialen Klavikulaendes unter Respektierung der Insertionszone des (zerrissenen) kostoklavikulären Bandes das anteriore sternoklavikuläre (kapsuläre) Ligament oder das intraartikuläre Diskusligament in die Markhöhle der medialen Klavikula zu transponieren und mit transossären Nähten zu refixieren. Der klavikuläre Stumpf des kostoklavikulären Bandes wird mit Nähten am Periost, ggf. auch transossär, befestigt.
Operative Versorgung bei chronischen hinteren SC-Luxationen
AufgrundSC-Gelenkverletzunghintere Luxationoffene Reposition der mediastinalen Kompressionswirkung werden permanente hintere Luxationen in der Regel nicht toleriert. Die Reposition sollte sorgfältig unter thoraxchirurgischer Beratung und adäquater Diagnostik inkl. Angio-CT oder Angio-MRT geplant werden. Sie erfolgt prinzipiell analog dem Vorgehen bei frischer Luxation mit Resektion des medialen Klavikulaendes und Rekonstruktion des Bandapparates (s. o.). In seltenen Fällen gelingt bei lang dauernden Fehlstellungen entweder die Reposition nicht mehr, oder sie ist nicht zu halten. In diesen Fällen kann eine entlastende schräge Osteotomie der Klavikula in Schaftmitte erfolgen. (Al-Yassari et al. 2009) Dadurch wird die gesamte Last des Schultergürtels vom SC-Gelenk genommen, und rekonstruktive Maßnahmen am Kapsel-Band-Apparat im Sinne von autologen Sehnentransplantaten können erfolgen. Nach Ausheilung sternoklavikulär wird nach ca. 5–6 Monaten die Plattenosteosynthese an der Klavikula durchgeführt. Dieses zweizeitige Vorgehen ist zwar zeitaufwendig und bedarf einer hohen Patientencompliance, führt aber zu überzeugenden Ergebnissen. Alternativ kann auch Botulinumtoxin zum Einsatz gebracht werden, insbesondere um den Zug des M. pectoralis major temporär auszuschalten (Sewell et al. 2013).

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