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B978-3-437-22342-6.00021-0

10.1016/B978-3-437-22342-6.00021-0

978-3-437-22342-6

Abb. 21.1

[L108]

Humeruskopffraktur mit erhaltenem medialem Periostschlauch nach Resch et al. (1995). Bei Frakturen im anatomischen Hals mit erhaltenem medialem Periostschlauch ist die Durchblutung des Kopffragments gewährleistet, und eine kopferhaltende Therapie kann angestrebt werden. Bei schwerer Medialisierung des proximalen Frakturschafts gegenüber der Kalotte muss mit einem Abriss des gefäßführenden Periostschlauchs gerechnet werden.

Abb. 21.2

[L108]

Frakturformen mit hohem Nekroserisiko für die Kalotte

  • a)

    Abgerissener „Hinge“: an der Kalotte verbliebener posteromedialer Calcar < 8 mm

  • b)

    Medialisierung des Schafts mit Zerreißung des medialen Periosts

Abb. 21.3

[L108]

Einstellung des Höhenregisters. Das Rotationszentrum des Humeruskopfs muss auf der Glenoidachse liegen, um eine gute Gelenkstabilität und damit eine gute Gelenkfunktion zu gewährleisten.

Abb. 21.4

[L108]

Radiologische Kriterien zum korrekten Implantatsitz in der koronaren Ebene. Der akromiohumerale Abstand (a), definiert als Abstand zwischen höchstem Punkt der Kalotte und Akromionunterfläche, sollte zwischen 7 und 14 mm liegen. Der Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand (b), der durch den höchsten kranialen Punkt des Tuberculum majus und den höchsten Punkt der Kalotte gemessen wird, sollte 5 mm betragen. Der laterale Offset (c) sollte zwischen 50 und 60 mm liegen.

Abb. 21.5

[L108]

Einfluss der Prothesenhöhe auf die Kraftentfaltung der Rotatorenmanschette. Liegt das Rotationszentrum der Prothesenkalotte zu hoch, so können die Mm. infraspinatus und subscapularis durch die Veränderung der Kraftvektoren von Abduktoren zu Adduktoren umfunktioniert werden.

Abb. 21.6

Präoperative Röntgenschablonen-Planung (Templating)

  • a)

    True-a. p.-Aufnahme der Humeruskopffraktur

  • b)

    True-a. p.-Aufnahme der Gegenseite mit angelegter Messlehre zur Bestimmung der Humeruslänge (Sollwert)

  • c)

    Durch „Templating“ der beiden True-a. p.-Aufnahmen wird bestimmt, in welcher Höhe der Schaft frakturiert ist und welche Sollkopfhöhe erreicht werden muss. Die jeweiligen Referenzwerte lassen sich an der Messschablone ablesen.

  • d)

    Legt man die Prothesenschablone auf die Templating-Aufnahme, lässt sich die Lage der Frakturprothese am Röntgenbild genau einplanen.

Abb. 21.7

  • a)

    Akute posteriore Vierfragmentluxationsfraktur rechts

  • b)

    Beim Repositionsversuch in Narkose kommt es zur kompletten Dislokation der Kalotte.

  • c)

    Intraoperative Bildwandlerkontrolle zeigt korrekte Prothesenhöhe mit anatomischer Stellung des Tuberculum majus

  • d)

    Postoperative Röntgenkontrolle mit atoniebedingter inferiorer Subluxationsstellung

Abb. 21.8

[V705]

Aequalis®-Frakturprothese: Open-Stem-Design zur Verbesserung der Spongiosaunterfütterung (Fa. Tornier, Burscheid)

Abb. 21.9

[V087]

Affinis®-Frakturprothese: Full-Body-Stem-Design mit metaphysärer anatomischer Form (Fa. Mathys, Bettlach)

Abb. 21.10

[V397]

Univers™-Frakturprothese: Midsize-Stem-Design mit medial anatomisch konkav geformter Metaphyse (Fa. Arthrex, Freiham)

Abb. 21.11

[L108]

  • a)

    Univers™-Frakturprothese mit variabler Längeneinstellung durch ein Schlittensystem im Halsbereich ermöglicht die korrekte Höheneinstellung bei bereits implantiertem Schaft

  • b)

    Univers™-Frakturprothese mit Nahtkranz zur Fixierung der Rotatorenmanschette im Bereich des Knochen-Sehnen-Übergangs an der Prothese

Abb. 21.12

[L108]

Patientenlagerung in Beach-Chair-Position ohne Herausnahme des Schulterteils mit verstellbarem Unterarmbeistelltisch

Abb. 21.13

[L108]

Deltoideopektoraler Zugang (1), Zugang nach MacKenzie (2)

Abb. 21.14

[L108]

Markraumpräparation. Nach der Darstellung der Fraktur erfolgen die Präparation und Mobilisation der Tubercula und das Anschlingen der Tubercula am Übergang des Knochens zur Sehne. Beginnend mit der kleinsten Raspel wird die Markraumhöhle bei exakt orthograd zur Horizontalebene positioniertem Humerus schrittweise bis zur Kortikalis aufgefräst. Die Größe der zuletzt gebrauchten Raspel entspricht der Größe des definitiven Prothesenschafts.

Abb. 21.15

[L108]

Die Retrotorsion der Humeruskopfprothese wird intraoperativ mithilfe eines Orientierungsdrahts bestimmt. Der Einschläger, dessen Ende der Form des Prothesenhalses angepasst ist, wird auf dem Prothesenhals sicher fixiert. Im „Schaft“ des Einschlägers befinden sich zwei Einsatzlöcher, die jeweils für die rechte und linke Seite mit R und L gekennzeichnet sind. Hier wird nun der Orientierungsdraht eingesetzt. Bei Parallelposition des Orientierungsdrahts zur Unterarmachse bei 90° flektiertem Ellenbogengelenk und Neutralstellung des Unterarms steht die Prothese in 20°-Retrotorsion und wird nun bis zur richtigen Schafthöhe eingeschlagen.

Abb. 21.16

[L108]

Eine Retrotorsion von mehr als 20° (a) führt zu der erhöhten Gefahr eines postoperativen Ausreißens des Tuberculum majus bei Innenrotation (b).

  • a)

    Korrekt eingebrachte Prothese mit einem Retrotorsionswinkel von 20°

  • b) und c)

    Retrotorsionsfehlstellung (Boileau und Walch 1998)

Abb. 21.17

[L108]

Intraoperative Höheneinstellung und Einpassung der Tubercula

  • a)

    Die intraoperative Höheneinstellung der Prothese erfolgt mithilfe einer Messlehre. Die OP-Messlehre wird auf die präoperativ bestimmte Höhe eingestellt, am Humerus positioniert, und die Frakturprothese wird nun bis zum Erreichen der an der Messlehre eingestellten Höhe eingeschlagen. Zur „Höhenfeineinstellung“ verfügt die im eigenen Vorgehen verwandte Univers™-Frakturprothese (Fa. Arthrex) über einen Schlittenmechanismus im Halsbereich, der bis zum Berühren des höchsten Punkts der Prothesenkalotte mit der Unterfläche der Messlehre eingestellt wird. Die korrekte Höhenpositionierung der Prothese erlaubt das exakte lückenlose Einpassen der Tubercula zwischen Prothesenkalotte und Frakturschaft.

  • b)

    Beim Einpassen der Tubercula ist darauf zu achten, dass das Tuberculum majus exakt zwischen proximalem Schaft und Kalotte eingefasst werden kann.

  • c)

    Korrekte Prothesenhöhe mit Rekonstruktion des Drehzentrums (proper Register) und des gotischen Bogens bei einem Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand von 5–8 mm und einem Abstand des höchsten Punktes der Prothesenkalotte zum kranialen Rand der humeralen Insertion der Pectoralis-major-Sehne von 5,6 cm (± 0,5)

Abb. 21.18

[L108]

Technik der Tubercularefixation nach Boileau Tubercularefixationnach Boileau(Boileau und Walch 2001)

Der Ansatz der Infraspinatus- und Teres-minor-Sehne wird hinter dem Tuberculum majus mit einem doppelt armierten, nichtresorbierbaren Faden der Stärke 6 von außen nach innen durchstochen. Alle vier horizontal vorgelegten Fäden werden nun um den Prothesenhals nach ventral geführt. Jeweils ein oberer und ein unterer Faden wird danach von innen nach außen durch den Knochen-Sehnen-Übergang am Subscapularis durchgestochen. Die Durchstechung der Sehne des M. subscapularis erfolgt etwa auf gleicher Höhe, wie sie an der dorsalen Manschette erfolgte. Mit diesen zirkulär vorgelegten Fadenpaaren befestigt man die Tubercula distal und lateral der Prothesenkalotte, sodass sie unter Zug nicht über den Kalottenrand rutschen können. Zu diesem Zeitpunkt sind die Spongiosablöcke bereits zwischen die Prothesenmetaphyse und die Innenfläche des Tuberculum majus eingeschoben worden. Zuerst verknotet man nun die beiden Fäden, die nur durch den hinteren Ansatz der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus verlaufen. Damit wird das Tuberculum majus isoliert an der Metaphyse festgezogen. Nach Reposition des Tuberculum minus im ventralen metaphysären Bereich werden noch die beiden anderen Fäden verknotet, die zusätzlich durch den Ansatz am Tuberculum minus verlaufen. Anschließend erfolgt der Side-to-Side-Verschluss der rotatorenintervallnahen Längsruptur der Rotatorenmanschette. Die am Humerusschaft vorgelegten Fäden werden im letzten Schritt durch den Ansatz der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus und Tuberculum minus gestochen und als Cerclage verknotet. Dies sichert die Tubercula nochmals mit einer Zuggurtung rotationsstabil gegenüber dem Humerusschaft. Die proximal abgetrennte LBS wird durch eine Tenodese versorgt.

Abb. 21.19

[L108]

Technik der Tubercularefixation nach Hertel Tubercularefixationnach Hertel(Krause et al. 2007)

Mit einem 2,0-mm-Spiralbohrer werden in Höhe auf die mediale und laterale Perforation im Prothesenschaft zwei Bohrlöcher in das Tuberculum majus nahe zum Sehnenübergang gebohrt. Durch die Bohrlöcher und durch die Perforationskanäle im Prothesenschaft werden zwei 1,0-mm-Cerclage-Kabel (Fa. Synthes) gezogen und anschließend die Kabel durch das Tuberculum minus im Sehnenansatzbereich geführt. Nach Unterfütterung der Hohlräume mit Spongiosa und Reposition der Tubercula zur Prothese, unter Beachtung der anatomischen Anpassung der Rotatorenmanschette an die Kante des Prothesenkopfs, wird das Repositionsergebnis vorerst mit resorbierbaren Nähten temporär fixiert. Anschließend werden die vorgelegten Kabel mit einem Kabelspanner so angespannt, dass die Tubercula stabil, jedoch ohne Deformation fixiert werden. Mit zwei umspannenden horizontalen Kabeln erübrigen sich zusätzliche gefäßverschließende vertikale Nähte zwischen Schaft und Tubercula.

Abb. 21.20

[L108]

Technik der Tubercularefixation nach Reuther Tubercularefixationnach Reuther(Reuther et al. 2007)

Die Fixation des Tuberculum majus (FiberWire®-Faden Stärke 2, Fa. Arthrex) erfolgt im Knochen-Sehnen-Übergang in der lateralen Bohrung zur kopfnahen Reintegration des Tuberculums. Damit wird der anatomische Übergang des M. supraspinatus zum Prothesenkopf gewährleistet. Nach Möglichkeit sollte das Tuberculum minus in diese Fixation einbezogen werden. Mit einer Rahmennaht folgt nun mit einem zweiten Faden die Fixation der beiden Tubercula in anatomischer Stellung zueinander und an den Prothesenhals. Unter Verwendung der zu Beginn vorgelegten Fäden im proximalen Schaft werden nun die Tubercula am Humerusschaft fixiert. Das gesamte Paket wird abschließend mittels umschlingenden Fadens oder Kabels auf den Prothesenhals komprimiert. Der zirkuläre Faden oder das Kabel läuft dabei durch die mediale Bohrung.

  • a)

    Ansicht von ventral

  • b)

    Ansicht von dorsal

Abb. 21.21

[L108]

Technik der Tubercularefixation nach Habermeyer Tubercularefixationnach Habermeyer

  • a) und b)

    Zur Vermeidung einer Dislokation der Tubercula werden diese zuerst an ihrer Sehnen-Knochen-Grenze mit jeweils zwei FibreWire®-Fäden der Stärke 2 am Nahtkranz des Kalottenträgers refixiert. Horizontal werden beide Tubercula mit zwei bis drei transossär gestochenen FiberWire®-Fäden der Stärke 2 an der lateralen Finne fixiert, nachdem die Zwischenräume vorher mit Spongiosa aufgefüllt wurden.

  • Zu beachten: Oft verbleibt der knöcherne Sulcus mit einem Rand des Tuberculum majus am Tuberculum minus. Dann fixiert man das verkürzte Tuberculum majus an die hintere Finne, um ein Überspannen zu vermeiden. Zusätzlich werden die Tubercula durch ein bis zwei Cerclagen (FiberWire®-Fäden) der Stärke 5 um den medialen Prothesenhals gesichert. Distal werden die Tubercula mit zwei Knochennähten (FiberWire®-Faden der Stärke 2) am Humerusschaft in vertikaler Richtung angenäht.

  • c)

    Schematische Darstellung der Tubercularefixation mit zwei Zuggurtungsnähten (Alternative bei sehr osteoporotischen Tubercula) statt direkter Knochennähte zwischen Schaft und Tubercula

  • d)

    Gefahr durch Überspannen der Zuggurtungsnähte:

  • – Zu hohe Spannung auf die Rotatorenmanschette!

  • – Verlust der Vorspannung der horizontalen Cerclage!

  • e)

    Technische Fehler bei der Tubercularefixation:

  • Zu enge horizontale Cerclage führt zur Einschnürung der Rotatorenmanschette

  • Schlechte postoperative Schulterbeweglichkeit

  • Erhöhte Sehnenrupturgefahr

Abb. 21.22

[L108]

Prothesenhöhe zu hoch

Die zu hoch implantierte Prothese (a) führt zu einer Überspannung der Rotatorenmanschette, die den Humerus und damit das Prothesendrehzentrum nach kranial verschiebt (b) und zu einer Limitierung der Beweglichkeit durch eine „relativ“ zu enge inferiore Gelenkkapsel führt (c).

Abb. 21.23

[L108]

Zu tiefe Prothesenhöhe mit verminderter Vorspannung des M. deltoideus und Hebelarmverkürzung

Abb. 21.24

  • a)

    Inferiore Prothesensubluxation 2 Tage postoperativ durch Atonie des M. deltoideus

  • b)

    Rezentrierte Prothese 6 Wochen postoperativ

Abb. 21.25

Rotatorenmanschettenverlust nach Frakturprothesenimplantation

  • a)

    Dislozierte Humeruskopf-Vierfragment-Fraktur (Unfallbild)

  • b)

    Röntgenkontrolle ein Jahr postoperativ mit korrektem akromiohumeralem Abstand und Einheilung der Tubercula. Die verwendete Neer-II-Prothese zeigt einen implantationsbedingt zu geringen lateralen Offset.

  • c)

    Röntgenkontrolle sechs Jahre postoperativ: Verlust der Rotatorenmanschette und Resorption des Tuberculum majus mit „Humeruskopf“-Hochstand und weiterer Medialisierung der Prothese

Abb. 21.26

[L108]

Schematische Nahttechnik der Rotatorenmanschette bei der inversen Frakturprothetik nach Boileau

  • a)

    Vorlegen von je zwei doppelt gelegten Fäden durch den Infraspinatus und den Subscapularis

  • b)

    Tuberculum majus und minus werden mit je zwei Cerclagen getrennt an den Prothesenhals genäht. Anschließend werden beide Tubercula gemeinsam mit zwei weiteren Cerclagen am Prothesenhals fixiert.

Abb. 21.27

[L108]

Klassifikation der chronischen Humeruskopffraktur nach Boileau et al. (1999a)

  • Typ 1: Intrakapsuläre impaktierte Humeruskopffraktur oder Humeruskopfnekrose mit geringgradiger Tuberculum-majus-Fehlstellung

  • Typ 2: Chronisch verhakte Humeruskopfluxation- oder -luxationsfraktur (intrakapsulär)

  • Typ 3: Extrakapsuläre nicht geheilte Fraktur im chirurgischen Hals +/− Fehlstellung der Tubercula gegenüber dem Schaft

  • Typ 4: Extrakapsuläre Fraktur mit schwerer Fehlstellung der Tubercula als Z. n. dislozierter Vierfragmentfraktur mit Kalottenimpaktion

Abb. 21.28

[L108]

Radiologische Beurteilungskriterien der Tuberculafehlstellung bei chronischer Fraktur nach Tauber et al. (2007)

  • a)

    Chronische Humeruskopffraktur mit Lateralisierung und Valgusfehlstellung des Tuberculum majus. Der Greater Tuberosity Offset (GTO) ist definiert als orthogonaler Abstand zwischen Humerusschaftachse und medialer Grenze des Tuberculum majus, gemessen in der True-a. p.-Aufnahme

  • b)

    Im axialen Röntgenbild wird die intertuberkuläre Distanz (ITD) als orthogonaler Abstand zwischen zwei Geraden durch die äußersten Punkte der Tubercula parallel zur Schaftachse gemessen. Der posteriore Offset (PO) ist definiert als posteriore Abweichung des intertuberkulären Mittelpunktes von der Schaftachse.

Abb. 21.29

Röntgenplanung Schaftprothese

  • a), c)

    In Varusfehlstellung verheilte Dreifragmentfraktur mit Head-Split-Komponente

  • b)

    Röntgenplanung. Auswahl der Prothesenschaftdimension und der Kalottendimension an der True-a. p.-Aufnahme mithilfe einer Röntgenschablone. Ausrichtung der Schablone an der metaphysären Achse (1). Die Kalottenresektion berücksichtigt den Inklinationswinkel (2). Die Auswahl der Kalotte (3) richtet sich nach dem Abstand von der Gelenkfläche.

  • c)

    Zustand nach Implantation der Prothese

Abb. 21.30

Röntgenplanung zur Implantation einer schaftfreien Prothese

  • a)

    Auswahl der Kalottendimension und der Schraubendimension an der True-a. p.-Aufnahme mithilfe einer Röntgenschablone. Der Durchmesser der Prothesenkalotte muss mit dem medialen Calcar und dem Tuberculum majus abschließen. Die Hohlschraube sollte nicht der Kortikalis der Gegenseite aufsitzen.

  • b)

    Zustand nach implantierter schaftfreier Prothese

Abb. 21.31

[V397]

Univers-II™-Prothese (Fa. Arthrex, Freiham) der vierten Generation

Abb. 21.32

[V397]

Eclipse™-Prothese (Fa. Arthrex, Freiham) – schaftfreie Prothese der fünften Generation

Abb. 21.33

  • a)

    Posttraumatische Humeruskopfnekrose Stadium IV nach Cruess (chronischer Frakturtyp 1 nach Boileau) ohne wesentliche Tuberculum-majus-Fehlstellung

  • b)

    Zustand nach implantierter schaftfreier Prothese

Abb. 21.34

[L108]

Planung der Resektionsfläche bei der chronischen Humeruskopffraktur.

  • 1 = metaphysäre Achse, 2 = Achse durch die Basis des dislozierten Kopffragments, 3 = physiologischer Inklinationswinkel

  • a), c)

    Valgusfehlstellung des Humeruskopfs

  • b), d)

    Varusfehlstellung des Humeruskopfs

  • Mit den Achsen 1 und 3 werden die physiologischen Achsenparameter markiert: Metaphysenachse und Inklinationswinkel (Norm 125–145°). Die Achse 3 markiert die Frakturachse für das Kopfkalottensegment.

Abb. 21.35

[L108]

Tenolyse der Rotatorenmanschette nach Matsen („nerve-to-nerve release“; Matsen und Lippitt, 2004b)

Stumpf digitale Tenolyse der Rotatorenmanschette von subdeltoidalen Verwachsungen beginnend vom N. axillaris medial am Unterrand des M subscapularis, unter dem Proc. coracoideus, unter dem Lig. coracoacromiale, unter dem Akromion, unter dem M. deltoideus bis hin zum Durchtritt des N. axillaris durch die laterale Achsellücke

Abb. 21.36

[L108]

Bifokale Kapsulotomie nach Habermeyer

  • a)

    Subscapularis-Präparation und Verlängerung nach Matsen. Nach Eröffnung des Rotatorenintervalls mit Durchtrennung des Lig. coracohumerale erfolgt die komplette Ablösung des M. subscapularis von seinem humeralen Ansatz unter Mitnahme der Kapsel bis auf Höhe der an seinem Unterrand verlaufenden A. und V. circumflexa anterior humeri, die nicht durchtrennt werden. Von dort aus wird er weiter nach kaudal medial präpariert. Nach der Anlage von Haltefäden wird der M. subscapularis durch eine 360°-Umschneidung in der Technik nach Matsen mit juxtaglenoidaler Kapsulotomie und subperiostaler Ablösung vom Skapulahals verlängert. Mit dieser Technik lassen sich mittelgradige Außenrotationskontrakturen (0–20°) beheben.

  • b) und c)

    Komplette Subscapularis-Ablösung mit bifokaler Kapsulotomie nach Habermeyer. Schwerwiegende Außenrotationskontrakturen lassen sich besser durch die komplette Subscapularis-Ablösung mit bifokaler Kapsulotomie beheben. Zunächst erfolgt die Ligatur der am Unterrand des M. subscapularis verlaufenden A. und V. circumflexa anterior humeri. Nach der Eröffnung des Rotatorenintervalls mit Durchtrennung des Lig. coracohumerale wird der M. subscapularis komplett mit der Kapsel vom Tuberculum minus bis zum Ansatz des M. latissimus dorsi vom Oberarmschaft unter Mitnahme des Periosts abgetrennt. Das musculo-periostale Gewebe wird nun vom proximalen Humerus bis zu den Kranzosteophyten abgelöst. Die humerale Kapsel wird basisnah zirkulär bis zum hinteren Halsbereich inzidiert. Zusätzlich erfolgt die zirkuläre juxtaglenoidale Kapselinzision vom vorderen oberen Pfannenrand bis zur 7-Uhr-Position. Ventral wird der M. subscapularis subfaszial vom Skapulahals bis in die Fossa subscapularis mobilisiert.

Abb. 21.37

Humeruskopfresektion mithilfe einer Resektionslehre

  • a), b)

    Bestimmung der Resektionsebene mithilfe eines Kirschner-Drahts, der in Verlängerung der proximalen metaphysären Schaftachse am höchsten Punkt der Kalotte eingebohrt wird. Die korrekte Lage des K-Drahts muss sowohl in der Frontal- als auch in der Sagittalebene überprüft werden. Die weiteren Schritte orientieren sich an der Schaftachse.

  • Die Resektionslehre wird über den vorgebohrten K-Draht aufgesetzt. An der Resektionslehre befindet sich ein Richtungsdraht (b), der parallel zur Unterarmachse ausgerichtet wird. Damit wird ein Retrotorsionswinkel von 20° vorgegeben.

  • c)

    An der Resektionslehre sind zwei Aufnahmebuchsen für K-Drähte vorgesehen, die nun die exakte Richtung für die Kopfresektion vorgeben. Gleichzeitig wird der richtige Inklinationswinkel eingehalten. Nach Einbohren der beiden K-Drähte erfolgt die Kopfresektion nach Entfernung der Resektionslehre über die beiden liegenden K-Drähte.

  • d)

    Resektionsfläche nach Entfernung der richtungsvorgebenden K-Drähte.

Abb. 21.38

[L108]

Rekonstruktion des anatomischen Drehzentrums bei relativem Tuberculum-majus-Hochstand (a) durch die Wahl einer höheren Prothesenkalottenhöhe, ggf. mit Abtragung des überstehenden Knochenrandes am medialen Calcar humeri. Gleichzeitig wird durch exzentrischen superioren Offset der Kalotte der Drehpunkt nach oben verschoben (b).

Abb. 21.39

  • a)

    Posttraumatische Humeruskopfnekrose mit Valgusfehlstellung und subchondralen Zysten im Pfannenbereich

  • b)

    Implantation einer schaftfreien Totalendoprothese

  • c)

    Posttraumatische Humeruskopfnekrose in Varusfehlstellung mit völligem Kollaps der Kalotte und korrespondierendem Pfannenverbrauch

  • d)

    Implantation einer schaftfreien Totalendoprothese

Abb. 21.40

[L108]

Klassifikation der verhakten hinteren Luxationsfraktur nach Robinson et al. (2007)

  • a)

    Typ I: intraartikuläre Kalottenfraktur

  • b)

    Typ II: intraartikuläre Kalottenfraktur mit Fraktur des Tuberculum minus

  • c)

    Typ III: intraartikuläre Kalottenfraktur mit Aussprengung beider Tubercula

Abb. 21.41

[V397]

Universale Schraubpfanne (Fa. Arthrex): Zementfreie austauschbare Pfannenkomponente mit modularem PE-Einsatz oder Glenosphäre

Abb. 21.42

  • a)

    Subkapitale Pseudarthrose nach fehlgeschlagener Rekonstruktion

  • b)

    Implantation einer inversen Frakturprothese mit Rekonstruktion der Tubercula

Abb. 21.43

[L108]

Intrakapsuläre Osteotomie des dislozierten Tuberculum majus unter Schonung der Rotatorenmanschettenansätze. Von artikularseitig wird das überstehende Fragment osteotomiert. Anschließend erfolgt die vorsichtige Ablösung der Rotatorenmanschette vom osteotomierten Fragment, ohne ihren Ansatz vollständig vom proximalen Humerus abzulösen.

Abb. 21.44

[L108]

Biplanare L-förmige Tuberculum-majus-Osteotomie. Kann ein relativer Tuberculum-majus-Hochstand nicht durch die Prothesenkalottendimension ausgeglichen werden oder blockiert das dislozierte Tuberculum-majus-Fragment am dorsalen Pfannenrand, so muss eine biplanare L-förmige Tuberculum-majus-Osteotomie erfolgen. Zunächst erfolgt die planare Osteotomie an der Lateralseite des proximalen Humerusschafts. Das Fragment wird vorsichtig angehoben und die Rotatorenmanschette vorsichtig unterfahren. Anschließend wird das dorsal überstehende Fragment, das häufig pseudarthrotisch verändert ist, am Übergang zur Knorpelgrenze osteotomiert. Auf diese Weise gelingt es, das Tuberculum majus sowohl lateralseitig als auch dorsalseitig vom proximalen Humerusende zu osteotomieren.

Abb. 21.45

[L108]

Anteriore Fensterung des Humerusschaftes nach Sperling

Abb. 21.46

[L108]

  • a) und b)

    Bei isolierter Schaftosteotomie besteht die Gefahr eines mehrfragmentären Ausbruchs der Kortikalis.

  • c)

    Proximale Fensterosteotomie:

  • Vorbohren der Bohrlöcher für die spätere Nahtosteosynthese

  • Breitflächiger risikoarmer Zugang zur Markhöhle

  • Möglichkeit der Nahtosteosynthese des Knochenfensters

Schema der postoperativen Nachbehandlungen bei primärer Frakturendoprothese (inkl. Röntgenkontrollen)

Tab. 21.1
1. Tag 0° Außenrotation, Abduktionskissen, Detonisierung, Eis
2. Tag Redon-Drainage entfernen, Röntgenkontrolle
3. bis 21. Tag Eis, Lymphdrainage, Isometrie, Skapula-Pattern, passive Flexion bis 60°
7. und 14. Tag Röntgenkontrollen
4. bis 6. Woche Passive Krankengymnastik: 45°-Abduktion, 60°- bis 90°-Flexion, 60°-Innenrotation, 30°-Außenrotation; Bewegungsbäder
7. Woche Röntgenkontrolle
7. bis 12. Woche Aktive Krankengymnastik: freier Bewegungsumfang; Bewegungsbäder mit Wasserwiderstand
ab 4. Monat Aktive Krankengymnastik ohne Widerstände, Ergotherapie

Schema der postoperativen Nachbehandlung bei inversem Gelenkersatz.

Tab. 21.2
1. bis 3. Woche
  • Ruhigstellung in einem Abduktionskissen

  • Eisbehandlung

  • Lymphdrainage

  • Isometrische Übungen der angrenzenden Gelenke

  • Flexion bis 60°, Abduktion bis 30° passiv

  • Keine Rotationsübungen

4. bis 6. Woche
  • Verlegung in eine Rehabilitationsklinik

  • Flexion bis 120° und Abduktion bis 90° aktiv-assistiv

  • Außenrotation bis 30° und Innenrotation bis 60° passiv

  • Bewegungsbäder ohne Widerstand

7. bis 12. Woche
  • Freigabe des vollen Bewegungsumfangs

  • Training von M. deltoideus und Skapulastabilisatoren

  • Vorsichtige Anbahnung der Außen- und Innenrotatoren

3. bis 6. Monat Krankengymnastik am Gerät

Prävalenz der Komplikationen und Revisionen der sekundären Frakturendoprothetik

Tab. 21.3
Autor Typ N Alter FU RSA ASA ASES CS SST Komplikationsrate Revisionsrate
Hattrup et al. 2016 I-IV 20 67 44 20 65 6 30 15
Raiss et al. 2014 III 32 68 48 32 47 41 28
Zafra et al. 2014 III 35 69 51 35 66 20 17
Greiner et al. 2014 I-IV 50 69 34 50 54 10 10
Wooten et al. 2014 II 32 96 HAP 18/TSA 14 NA NA NA 31 28
Gwinner et al. 2013 I-IV 34 69 29 34 54 16 NA
Martinez et al. 2012 III 18 79 28 18 55 % 28 22
Moineau et al. 2012 I 55 65 52 HAP 11/TSA 44 69 15 7
Duquin et al. 2012 III 67 64 108 HAP 54/TSA 13 NA NA NA 21 18
Willis et al. 2012 IV 16 65 37 16 63 4 0 0

N = Anzahl der eingeschlossenen Patienten, FU = Nachuntersuchungszeitraum in Monaten, RSA = inverse Prothese, ASA = anatomische Prothese, HAP = Hemiprothese, TSA = Totalprothese, ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons Score, CS = Constant Score, SST = Simple Shoulder Test

Frakturprothetik

Mark Tauber

Peter Habermeyer

  • 21.1

    Einleitung584

  • 21.2

    Pathomorphologie der frischen Fraktur584

  • 21.3

    Biomechanische Prinzipien bei der Frakturprothese585

  • 21.4

    Operationsvorbereitung bei primärem Humeruskopfersatz586

    • 21.4.1

      Diagnostik und Röntgenplanung586

    • 21.4.2

      Indikationen zum primären Humeruskopfersatz587

    • 21.4.3

      Kontraindikationen des primären Humeruskopfersatzes588

    • 21.4.4

      Operationszeitpunkt und Voraussetzungen588

    • 21.4.5

      Implantatwahl589

    • 21.4.6

      Patientenaufklärung590

    • 21.4.7

      Operationsvorbereitung590

    • 21.4.8

      Lagerung590

  • 21.5

    Technik des anatomischen Humeruskopfersatzes592

    • 21.5.1

      Operative Zugangswege592

    • 21.5.2

      Frakturexposition und weichteilschonendes Präparieren592

    • 21.5.3

      Markraumpräparation593

    • 21.5.4

      Retrotorsionseinstellung593

    • 21.5.5

      Höheneinstellung und Auswahl der Kalottengröße595

    • 21.5.6

      Schaftverankerung595

    • 21.5.7

      Spongiosaanlagerung595

    • 21.5.8

      Osteosynthese der Tubercula597

    • 21.5.9

      Spezielle Refixation der Rotatorenmanschette597

    • 21.5.10

      Glenoidfraktur bei vorderer oder hinterer Luxation599

    • 21.5.11

      Nachbehandlung600

    • 21.5.12

      Operationstechnische Fehler601

    • 21.5.13

      Management der Frühkomplikationen603

    • 21.5.14

      Management der Spätkomplikationen603

    • 21.5.15

      Ergebnisse605

  • 21.6

    Technik der inversen Frakturprothese605

    • 21.6.1

      Zugangswege606

    • 21.6.2

      Präparationsschritte606

    • 21.6.3

      Prothesenimplantation606

    • 21.6.4

      Nahtosteosynthese der Tubercula608

    • 21.6.5

      Nachbehandlung608

    • 21.6.6

      Ergebnisse der inversen Frakturprothese im Vergleich mit der anatomischen Frakturprothese608

  • 21.7

    Sekundäre Frakturprothetik609

    • 21.7.1

      Pathomorphologie und Klassifikation der chronischen Humeruskopffraktur609

    • 21.7.2

      Diagnostik und präoperative Röntgenplanung609

    • 21.7.3

      Implantatwahl611

    • 21.7.4

      Kontraindikationen zur sekundären Frakturprothesenimplantation611

    • 21.7.5

      Intrakapsuläre Frakturfolgen (Typ 1 nach Boileau)611

    • 21.7.6

      Chronisch-verhakte Humeruskopfluxation und -luxationsfraktur (Typ 2 nach Boileau)619

    • 21.7.7

      Subkapitale Humeruspseudarthrose (Typ 3 nach Boileau)621

    • 21.7.8

      Dislozierte Humeruskopffraktur mit schwerer Fehlstellung oder Pseudarthrose des Tuberculum majus (Typ 4 nach Boileau)623

    • 21.7.9

      Schwere Varus- oder Valgusfehlstellung623

    • 21.7.10

      Verfahrenswechsel nach Frakturprothetik623

    • 21.7.11

      Wechsel der Frakturprothese624

    • 21.7.12

      Komplikationen625

Einleitung

AusgangsbasisFrakturprothetik aller Frakturprothesen war die 1951 von Charles Neer in New York für nicht rekonstruierbare Humeruskopffrakturen entwickelte Humeruskopfprothese, die 1973 nach Überarbeitung als Neer-II-System auch als Standardprothese für die Omarthrose auf den Markt kam.
Ende der 90er-Jahre des 20. Jahrhunderts entwickelte neue spezielle Frakturprothesen (z. B. Articula®, Fa. Keramed; Univers™-Frakturprothese, Fa. Arthrex; Aequalis® Fraktursystem, Fa. Tornier) wiesen eine verbesserte Höhenanpassung, ein besseres Design für die Einheilung der Tubercula und einen anatomischen Offset für das Drehzentrum auf.
Mit dem Aufkommen der minimalinvasiven perkutanen Operationstechniken, der proximalen Verriegelungsnägel, aber v. a. auch durch die winkelstabilen Platten wurde die akute Frakturendoprothetik deutlich zurückgedrängt. Zudem erzielt die sekundäre Versorgung von chronischen Frakturen mit neuen Prothesen der vierten Generation sowie mit schaftfreien Implantaten gute Resultate, die denen nach primärer Frakturprothetik weit überlegen sind. Auch mit der inversen Prothese können im Rahmen der sekundären Frakturendoprothetik meist zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden.
Der bessere Umgang mit den osteosynthetischen Verfahren sowie technische Innovationen zur Adressierung auch komplexer bzw. mit Risikofaktoren assoziierter Frakturen erlaubt die Ausdehnung des Indikationsspektrums zum rekonstruktiven Behandlungsregime. Ziel sollte es prinzipiell sein, eine weitgehend anatomische Einheilung der Tubercula zu erreichen. Damit ist zumindest strukturell die Rotatorenmanschette gewahrt und kann in aller Regel auch eine ausreichende Funktionalität gewährleisten. Bei symptomatischer Nekrose der Kalotte oder Auftreten einer posttraumatischen Arthrose kann dann eine sekundäre prothetische Versorgung zumindest bei erhaltener Manschette erfolgen. Beim älteren Menschen nimmt die inverse Prothese zunehmend eine zentrale Rolle ein, weil durch sie zuverlässig zufriedenstellende Ergebnisse in relativ kurzer Zeit abzusehen sind, was für den geriatrischen Patienten zum Erhalt seiner Eigenständigkeit von großer Bedeutung ist. Sie löst die Problematik, die mit der Tubercularesorption und der Rotatorenmanschetteninsuffizienz beim sehr alten Patienten verbunden ist, wobei die Resultate nicht voll den hohen Erwartungen, die in sie gesetzt wurden, entsprechen.
Bei den primären Frakturprothesen gehört die Zukunft den Implantatsystemen, die ohne Schaftwechsel einen sekundären Rückzug auf ein inverses Design im Sinne der Konvertierbarkeit zulassen.
Für den Korrektureingriff bei der chronischen Fraktur werden sich schaftfreie Kopfprothesen durchsetzen, wann immer ein Kopfersatz erforderlich ist, weil sie die Rekonstruktion der Kopfgeometrie unabhängig von der Schaftgeometrie erlauben, den Zugang zur Pfanne ermöglichen und ein eventueller späterer Einbau eines inversen Systems nicht gestört ist.

Pathomorphologie der frischen Fraktur

Seit Codman FrakturenPathomorphologiewerden die Frakturen nach der Anzahl der Fragmente mit der Vier-Fragment-Klassifikation (Codman 1934) unterteilt, die durch Hertel mit seiner binären Frakturklassifikation FrakturenKlassifikationaktualisiert wurde (Hertel et al. 2004).
Neer (1970a) beurteilte die Frakturschwere nach dem Grad der Dislokation, nach der Anzahl der Fragmente und nach begleitender Luxation. Während die Fragmentzahl heute prognostisch nicht mehr relevant ist, weist auch nach neueren Untersuchungen die begleitende Luxation ein erhöhtes Nekroserisiko auf (Hente et al. 2004). Der Grad der Fragmentverschiebung besitzt heute nur noch einen Einfluss bei der Halsfraktur (Resch 2003, Hertel et al. 2004).
Neben der Einteilung nach dem Vierfragmentprinzip hat die Unterscheidung nach Resch (2003 und 2016) eine hohe pathomechanische Relevanz, sie unterscheidet zwischen:
  • Distraktionsfrakturen (Abrissfrakturen)

  • Kompressionsfrakturen (Stauchungsfrakturen).

Bei den AbrissfrakturenFrakturenAbrissfraktur sind die periostalen Verbindungen zwischen Kopf und Schaft unterbrochen, während sie bei den Kompressionsfrakturen in Verbindung mit dem Schaft bleiben. Kommt es aber zusätzlich zur Horizontalverschiebung zwischen Kopfsegment und Schaft über eine kritische Grenze hinaus, reißt auch das mediale Periost.
Bei den häufigen KompressionsfrakturenFrakturenKompressionsfraktur der Kalotte in Valgusstellung kann eine ausreichende Vaskularisation erhalten bleiben, vorausgesetzt, die inferomedialen Kapselgefäße werden im Bereich des „Calcar“ humeri nicht durch Translationskräfte abgerissen (Abb. 21.1). Bleibt also ein „Scharnier“ (engl. „hinge“) zwischen inferomedialer Kalotte und Schaft im Calcarbereich erhalten, so kann die Durchblutung über den Periostschlauch, die Kapsel und die A. circumflexa humeri posterior für eine ausreichende Perfusion sorgen (Ballmer und Hertel 1998, Brooks et al. 1993, Resch et al. 1995).
Die wichtigsten Kriterien für die Unterbrechung der Kopfvaskularisation sind:Humeruskopfnekrose, avaskuläreRisikofaktoren
  • Frakturverlauf durch den anatomischen Hals

  • Länge des an der Kalotte verbliebenen posteromedialen Calcars: wenn die Länge des Calcars < 8 mm misst und der Schaft gegenüber dem Kopfsegment nach medial verschoben und somit der „hinge“ abgerissen ist, dann besteht ein hohes Nekroserisiko (Hertel et al. 2004; Abb. 21.2).

  • Integrität des medialen „hinge“: Als kritische Größe für die Lateralverschiebung gibt Resch > 6 mm (Resch 2003, Resch et al. 1995 und 1997) und Hertel 2 mm an (Hertel et al. 2004). Diesen Kriterien ist gemeinsam, dass sie den A.-circumflexa-posterior-Komplex direkt beeinflussen, der die entscheidende Restperfusion des frakturierten Humeruskopfs darstellt (Habermeyer 1997, Hertel et al. 2004).

Begleitverletzungen wie Nerven- und Plexusläsionen sind durch ein stärkeres Dislokationsausmaß und höhere Gewalteinwirkung häufiger bei vorderen Luxationsfrakturen zu beobachten. Durch die relative Fixation am Fasciculus posterior, an der Unterseite der Gelenkkapsel und am M. deltoideus ist der N. axillaris durch gewaltsame Zugbelastung am Oberarm oder durch eine vordere Schulterluxation besonders gefährdet. In der Regel handelt es sich hierbei um einen Dehnungsschaden (Neurapraxie) mit meist vollständiger Restitution. Robinson berichtet von einer Häufigkeit von insgesamt 15,2 % Nervenläsionen (8,6 % Axillarisschäden, 5,0 % brachiale Plexusschäden, 0,7 % jeweils Radialis- und Medianusschäden), wobei in nur 8,6 % auch nach sechs Wochen noch ein Nervenschaden vorlag (Robinson et al. 2003), Visser et al. (2001) geben die Prävalenz von Nervenschäden in einer EMG-kontrollierten Studie sogar mit 59 % bei nicht-dislozierten und mit 82 % bei dislozierten Humeruskopffrakturen an. Nur 15 % der Patienten hatten dabei einen isolierten Nervenschaden, wobei der N. axillaris mit 58 % häufiger betroffen war als der N. suprascapularis mit 48 %. In 95 % der Fälle kam es zu einer spontanen Restitutio ad integrum. Dies muss bei der Planung einer primären inversen Frakturprothese bedacht werden, welche ja von der Integrität des Deltamuskels abhängt.
Arterielle Gefäßschäden mit Ausriss oder Intimaläsionen betreffen die A. axillaris und die Abgänge der Aa. circumflexae humeri anterior et posterior (Habermeyer 1997, Trupka et al. 1997).
Begleitende Rotatorenmanschettenverletzungen nach proximalen Humeruskopffrakturen haben eine Inzidenz von 3 % (Mighell et al. 2003), 5 % (Parsch und Wittner 2000) und 10 % (Krause et al. 2007) nach intraoperativer Diagnostik und von 40 % in der MRT, wobei eine Verschiebung des Tuberculum majus von 5 mm als kritische Schwelle für einen Sehnenschaden angesehen wird (Gallo et al. 2007).

Biomechanische Prinzipien bei der Frakturprothese

VoraussetzungFrakturprothetikbiomechanische Prinzipien für eine anatomische Rekonstruktion der Tubercula und somit der Rotatorenmanschette ist die Wiederherstellung der Humeruslänge und des Drehzentrums des Humeruskopfs.
Für die Längenwiederherstellung FrakturprothetikHöhenregistermuss der Prothesenkopf in der Schulterpfanne zentriert sein. Matsen beschreibt dies als die Einstellung des Höhenregisters („proper register“; Matsen und Lippitt 2004a; Abb. 21.3). Der Humeruskopf steht zentriert in der Pfanne. Eine exzentrische Position – zu hoch oder zu tief – des Prothesenkopfs in Relation zur Glenoidmitte ergibt nach Robinson eine schlechte Funktion (Robinson et al. 2003). Die Humeruslänge sollte von der Gegenseite nicht mehr als ± 5 mm nach proximal oder distal abweichen (Huten et al. 1996).
Der akromiohumerale Abstand (Abb. 21.4) gibt einen indirekten Hinweis auf die richtige Prothesenhöhe (Norm: 7 bis 14 mm), genauso wie der sog. Gothic Arc, der einen gotischen Bogen zwischen Calcar humeri, unterem Pfannenhals und Margo lateralis der Skapula beschreibt (Krishnan et al. 2005).
Steht die Prothese zu hoch (Abb. 21.5), wird der Hebelarm für den M. infraspinatus um 20 bis 50 % und für den M. subscapularis um 50 bis 100 % gesenkt, d. h. die Kraft für die Armabduktion erheblich geschwächt. Zudem führt der Hochstand zu einer Reduktion des Abduktionswinkels bei zwangsweise zu hoher Vorspannung der inferioren Kapsel (Nyffeler et al. 2004). Der M. supraspinatus dagegen wird überspannt, im Langzeitverlauf resultiert der Sehnenriss. Hinzu kommt, dass die Vorspannung des M. deltoideus zu groß wird und diese noch zusätzlich das Kopfzentrum nach oben schiebt.
Die Position des Kopfdrehzentrums FrakturprothetikKopfdrehzentrumwird zudem durch die Kalottengröße und durch das Offset der Kalotte zur Metaphysenachse determiniert. Eine zu große Kalotte führt zur Lateralisation des Schaftes und damit zu einer zu großen Vorspannung auf die Rotatorenmanschette und Neo-Kapsel (= Overstuffing). Ein zu kleiner Kopf medialisiert den Schaft, verkürzt den lateralen Offset und schwächt die Wirkung des M. deltoideus. Der dorsomediale Offset des Humeruskopfs besagt, dass das Zentrum des Humeruskopfs in Relation zur Metaphysenachse nach medial und dorsal versetzt ist (Boileau und Walch 1997). Moderne Frakturimplantate erlauben die Einstellung eines Offsets.

Operationsvorbereitung bei primärem Humeruskopfersatz

Diagnostik und Röntgenplanung

Humeruskopfersatz, primärerDiagnostikHumeruskopfersatz, primärerRöntgenplanungFrakturprothetikprimärer HumeruskopfersatzDie Diagnostik beginnt mit der klinischen Untersuchung des Patienten. Besonderes Augenmerk sollte auf die Erhebung des neurovaskulären Status gelegt werden. Wichtig ist die motorische und sensorische Funktionsprüfung des N. axillaris, des N. musculocutaneus und der peripheren Nerven. Allerdings liegt bei einer Läsion des N. axillaris nur in 7 % der Fälle ein Defizit der sensiblen Hautversorgung vor (Visser et al. 2001). Eine Verletzung der A. axillaris, die im Rahmen von Luxationsfrakturen auftritt, kann eine Gefährdung des gesamten Arms bedeuten.
Zur Frakturanalyse ist die Anfertigung von Röntgenaufnahmen in drei senkrecht zueinander stehenden Ebenen notwendig. Präoperativ sind folgende Röntgenaufnahmen anzufertigen (Kap. 5):
  • True-a. p.-Aufnahme (Zentralstrahl orthograd zum Gelenkspalt)

  • Y-Aufnahme

  • Axiale Aufnahme

  • Alternativ Velpeau-Aufnahme (statt axialer Aufnahme)

  • True-a. p.-Aufnahme der Gegenseite mit Messlehre zur Bestimmung des Höhenverlustes

Eine Nativ-CT mit 3-D-Rekonstruktion ist bei komplexen Mehrfragmentfrakturen sowie Luxationsfrakturen indiziert. Gerade bei Head-Split-Frakturen sowie 3- und 4-Segment-Frakturen können dadurch sowohl wichtige therapeutische als auch prognostische Parameter verlässlich identifiziert werden, wie Calcarlänge, Dislokationsgrad des Hinge oder okkulte Frakturen.
Eine MRT-Untersuchung empfiehlt sich fakultativ zusätzlich zur CT bei alten Patienten mit degenerativen Veränderungen der Rotatorenmanschette. Bei schon bestehender fettiger Atrophie – nicht zu verwechseln mit posttraumatischem Ödem – und bereits vorbesteheder Funktionseinschränkung kann die Implantation einer inversen Frakturprothese indiziert sein.
Die präoperative Auswahl der Kalottengröße erfolgt mithilfe von Röntgenschablonen anhand der True-a. p.-Aufnahmen der gesunden Seite (Abb. 21.6). Alternativ kann auch die Kalottengröße intraoperativ nach Extraktion der Kalotte bestimmt werden. Hierfür stehen spezielle Instrumente bzw. Messschablonen zur Verfügung. Die Prothesenschaftdimension wird in der True-a. p.-Aufnahme und in der axialen Aufnahme der verletzten Schulter festgelegt.
Die True-a. p.-Aufnahme der Gegenseite mittels Messlehre dient zur Bestimmung der originalen Humeruslänge. Durch sog. Templating (seitenverkehrtes Übereinanderlegen) der True-a. p.-Aufnahmen bestimmt man, wie weit der Prothesenschaft den Frakturrand am proximalen Schaft überragen muss (Höhenausgleich). Die definitive Prothesenhöhe wird später intraoperativ mithilfe der Messlehre überprüft und mit der präoperativ gemessenen Originallänge der Gegenseite verglichen.
Die modernen Frakturimplantate erlauben herstellerspezifisch verschiedene Techniken der präoperativen Längenmessung. Dies ist den jeweiligen Operationsanleitungen zu entnehmen.

Indikationen zum primären Humeruskopfersatz

Humeruskopfersatz, primärerIndikationenGenerell besteht die Indikation zur primären Frakturprothesenimplantation in folgenden Fällen:FrakturprothetikIndikation
  • Valgisch impaktierte Vierfragmentfraktur FrakturenVierfragmentfrakturmit ausgeprägter Horizontalverschiebung des Kopfsegments beim alten Menschen: Die vaskuläre Versorgung wird unterbrochen bei Frakturen mit Diskokation im anatomischen Hals mit Aussprengungen des Calcar humeri < 8 mm und gleichzeitiger Medialisierung des Humerusschafts gegenüber dem artikulären Kalottenfragment mit Abriss des periostalen „Hinge“. Die Indikation hängt somit vom Zustand der Kopfkalotte und von seiner Vaskularität ab. Beim jüngeren Patienten (< 65 Jahre) sollte trotz Nekroserisiko aufgrund eines gewissen Revaskularisierungspotenzials der Rekonstruktionsversuch angestrebt werden.

  • Vierfragmentluxationsfraktur des alten Patienten: FrakturenVierfragmentluxationsfrakturDefinitionsgemäß luxiert dabei das Kopffragment aus der Pfanne nach medial/inferior und zerreißt sämtliche Gefäßverbindungen zum Kopf. Intraoperativ zeigt sich eine fehlende Blutung nach Anbohren der Kalotte. Ausnahmen sind jüngere Patienten mit guter Knochenqualität und Rekonstruierbarkeit der Fragmente, da eine Revaskularisierung möglich ist (Bastian und Hertel 2008).

  • Impressionsfrakturen FrakturenImpressionsfrakturmit einer Zerstörung der Kalottenfläche von > 40 %: Sie werden meist bei posterioren Luxationsfrakturen beobachtet und stellen eine Indikation für den prothetischen Kopfersatz dar (Abb. 21.7). Impressionsfrakturen < 20 % bleiben therapeutisch unberücksichtigt. Zwischen 20 und 40 % Impressionsfläche besteht die Indikation zur Anhebung und Unterfütterung mit Spongiosa oder zur Interposition eines kortikospongiösen Spans. Auch für größere Defekte > 40 % wurden hervorragende Ergebnisse sowohl für die akute als auch für die chronische Situation nach Aufbau mit einem kortikospongiösen Span berichtet (Gerber et al. 2014).

  • Nicht rekonstruierbare Head-Split-Frakturen, FrakturenHeadsplit-Frakturv. a. der zentralen Gelenkfläche. Es sollte beachtet werden, dass bei anatomisch wiederhergestellter Gelenkfläche eine etwaige Kopfnekrose relativ gut toleriert wird (Frich et al. 1991). Bei massiver Kopfzertrümmerung und technisch nicht mehr realisierbarer Wiederherstellung des proximalen Humerus ist jedoch auch bei jüngeren Patienten der primäre endoprothetische Kopfersatz in seltenen Fällen nicht mehr zu umgehen.

Gelenkersatz, inverserIndikationenDie primäre Implantation einer inversen Frakturprothese scheint gerade beim älteren Patienten eine zunehmende Rolle zu gewinnen. Als Hauptindikationen sind dabei zu sehen:
  • Geriatrische pflegebedürftigen Patienten über 75 Jahre, denen keine aufwendige Rehabilitation mehr zumutbar ist

  • Alte Patienten mit vorbestehender Rotatorenmanschettenruptur

  • Mehrfachfragmentierte Tubercula mit hochgradiger Osteoporose und kritischer Refixierbarkeit beim alten Patienten über 75 Jahre

  • Beidseitige nicht rekonstruierbaren Humeruskopftrümmerfrakturen als Ausnahmeindikation zur Frühbelastbarkeit eines Arms (Tischer et al. 2008) im höheren Alter

Kontraindikationen des primären Humeruskopfersatzes

Humeruskopfersatz, primärerKontraindikationenWie bei jeglicher Prothesenimplantation gilt die floride Infektion als absolute Kontraindikation.
Kontraindiziert ist die Frakturprothesenimplantation nur bei einer irreversiblen Parese des N. axillaris sowie bei einer Parese des Plexus brachialis ohne Rückbildungstendenz. In der Akutsituation ist aber die Prognose des Nervenschadens nicht abzusehen. Ein neurologischer Ausfall sollte somit nicht zur Verzögerung der definitiven Frakturversorgung führen, da es sich in den meisten Fällen um eine Neurapraxie mit späterer vollständiger Restitution handelt (Visser et al. 2001).
Zu den relativen Kontraindikationen zählen die fehlende Compliance (Frich et al. 1991) sowie Alkoholismus des Patienten, da das postoperative Ergebnis entscheidend von der Qualität der Nachbehandlung abhängt.

Operationszeitpunkt und Voraussetzungen

Humeruskopfersatz, primärerVoraussetzungenDie primäre Versorgung der Humersuskopffraktur mittels Endoprothese ist mit Ausnahme der verhakten Luxationsfraktur und bei Gefäß-Nerven-Schäden kein unmittelbarer Notfalleingriff. Eine sorgfältige präoperative Planung und internistische Vorbereitung des Patienten sollte dem Eingriff vorausgehen. Die operative Frakturversorgung sollte dann innerhalb der ersten vier Tage (Robinson et al. 2003) erfolgen, da die zunehmende Vernarbung, Kontrakturen und die Entwicklung heterotoper Ossifikationen den Eingriff erschweren (Moskal et al. 1999). Je größer die Zeitspanne zwischen dem Unfallereignis und der Prothesenimplantation ist, desto schlechter ist das funktionelle postoperative Ergebnis (Boss und Hintermann 1999). Im Sinn einer verbesserten Patientenversorgung ist zu fordern, dass akute Frakturprothetik nur in Traumaabteilungen durchgeführt wird. Nur der spezialisierte Operateur mit der nötigen Anzahl von durchgeführten Implantationen verfügt über das Rüstzeug für einen erfolgreichen Oberarmkopfersatz, der in der akuten Fraktursituation technisch anspruchsvoller ist als bei der primär degnerativen Pathologie der Omarthrose.
Darüber hinaus ist zu fordern, dass für jede Versorgung einer dislozierten Mehrfragmentfraktur ein Frakturprothesen-Set bzw. ein inverses Prothesensystem für den älteren Patienten in Reserve bereitsteht, um zu verhindern, dass bei irreparabler Fraktursituation und zwingender Indikation zum Gelenkersatz ein hoffnungsloser Osteosyntheseversuch durchgeführt wird. Dies muss auch beim präoperativen Aufklärungsgespräch Berücksichtigung finden und schriftlich dokumentiert sein.

Implantatwahl

Anatomische Systeme
Humeruskopfersatz, primärerImplantatwahlAusgangsmodell für eine Reihe von Neuentwicklungen war das 1973 entwickelte unverblockte kraftschlüssige Neer-II-Prothesensystem. Als Festkopfsystem bestand es aus einer Kopfprothese mit integriertem Schaftanteil und war in verschiedenen Schaftlängen, Schaftdicken und Kopfgrößen erhältlich. Die zweite Generation der Schulterendoprothesen ermöglichte die Kombination unterschiedlich dimensionierter modularer Kopfkomponenten mit unterschiedlichen Schaftgrößen.
Die extraanatomischen Implantate der ersten und zweiten Generation konnten jedoch nicht die genaue Gelenkgeometrie wiederherstellen und verschoben das Rotationszentrum nach proximal und lateral (Pearl und Kurutz 1999). Zudem waren sie nicht für die Anforderungen der Frakturprothetik konzipiert.
Erst nach Einführung der dritten und vierten Generation von Schulterprothesen mit anatomisch korrekt adaptierbarer Kopfgeometrie wurden auch Implantate in Richtung Fraktur entwickelt. Dies führte zu herstellerunterschiedlichen Konzepten im metaphysären Bereich, zu innovativen Lösungen bei der Höhen- und Retrotorsionseinstellung sowie zu diversen Gestaltungen der Finnen und der Fadenarmierung.
Folgende KonzeptionsmerkmaleFrakturprothetikanatomische Systeme kann man unterscheiden:
  • Open-Stem-Design (Aequalis®, Fa. Tornier; Abb. 21.8): Der Prothesenhalsbereich wird lateral abgeflacht und zentral gefenstert, um mehr Platz für die Tubercula und eine metaphysäre Spongiosaunterfütterung zu schaffen. Dies soll die biologische Einheilungschance für die Tubercula erhöhen.

  • Full-Body-Stem-Design (Affinis® Fracture, Fa. Mathys; Anatomical Shoulder Fracture® System, Fa. Zimmer; Abb. 21.9): Durch eine lateral anatomische Formgebung der metaphysären Prothesenkomponente soll der frakturbedingt komprimierte Spongiosadefekt (sog. fünftes Fragment) wieder ersetzt werden. Durch eine Aufrauung der Oberfläche ergibt sich eine höhere Auflagenstabilität für die Tubercula.

  • Midsize-Stem-Design (Fa. Arthrex, Fa. Depuy, Fa. Synthes; Abb. 21.10): Diese Frakturprothesen besitzen die klassischen metaphysären Ausführungen, wie sie für anatomische Prothesen bestehen. Ihr Vorteil besteht darin, dass der Metaphysenteil medial anatomisch konkav geformt ist, analog zum Calcar humeri. Beim Einschlagen passt er sich automatisch durch seine Konkavität der Trompetenform der Humerusmetaphyse an und führt zu einer physiologischen Verklemmung auf der richtigen Höhe. Zudem erlaubt der rechteckige Querschnitt des Prothesenhalses die Anlagerung von Spongiosa.

  • Höhenverstellbarkeit (Univers™-Frakturprothese, Fa. Arthrex): Eine nach Schaftfixierung stufenlos verstellbare Höheneinstellung erleichtert auch nach Positionierung der Kalotte das Feinjustieren der Humeruslänge (Abb. 21.11a).

  • Rotatorenmanschettenfixation (Univers™-Frakturprothese, Fa. Arthrex; Duocentric® Trauma Prothese, Fa. Aston Medical): Ein spezieller Nahtkranz am Rand des Kalottenträgers ermöglicht eine Nahtrekonstruktion der Rotatorenmanschette an ihrer anatomischen Position (Abb. 21.11b). Die Rekonstruktion beruht nicht auf der primären Fixation der Tubercula am Prothesenhals, sondern auf der anatomischen Reposition und Fixation der Ansätze der Rotatorenmanschette am Kalottenträger, der dem anatomischen Hals entspricht. Dies gewährleistet eine genau kontrollierbare Positionierung, da die Sehnenansätze eindeutige Landmarken darstellen und sich somit der entsprechenden Position am Prothesenkopf zuordnen lassen.

Im Fall eines sekundären Versagens bei Tubercularesorption und folgender Manschetteninsuffizienz drohen in letzter Konsequenz der Prothesenwechsel und Implantation einer inversen Totalprothese. Um den Schaftausbau zu umgehen, gibt es heute modulare Frakturschaftsysteme, die bei verbleibender Schaftkomponente den Aufsatz einer humeralen Pfannenkomponente erlauben (Anatomical Shoulder® Frakturprothese, Fa. Zimmer; Arrow® Shoulder Prosthesis, Fa. FH Orthopaedics, Affinis®®-Frakturprothese, Fa. Mathys, SMR Shoulder Prosthesis, Fa. Lima, Comprehensive Schultersystem, Fa. Biomet). Dabei müssen Systeme unterschieden werden, die sowohl eine diaphysäre als auch eine metaphysäre Komponente besitzen, von solchen, bei denen dia- und metaphysäre Komponente nicht getrennt sind. Dies führt dazu, dass bei letzteren Modellen die humerale Pfanne „on top“ auf die Ebene des anatomischen Halses gesetzt wird (Onlay-Technik) und es damit zu einer verstärkten Distalisierung des Humerus mit vermehrter Vorspannung des Deltamuskels kommt. Dies wirkt sich auf die Hebelkräfte des inversen Systems aus. Nichtsdestoweniger zeigen die bisherigen Ergebnisse einer Konversion von anatomisch auf invers deutliche Vorteile hinsichtlich OP-Dauer, Blutverlust und intra-/postoperativer Komplikationen, wenn die humerale Schaftkomponente nicht gewechselt werden muss (Wieser et al. 2015, Weber-Spickschen et al. 2015, Dilisio et al. 2015).
Inverse Systeme
Neue inverse ProthesensystemeFrakturprothetikinverse Systeme erlauben auch bei primärer Frakturversorgung eine adäquate anatomische Rekonstruktion der Tubercula durch speziell angeordnete Nahtösen am Epiphysenrand (Univers™/Invers, Fa. Arthrex).
Auch das Open-Stem-Design (Aequalis® invers, Fa. Tornier) erlaubt durch das offene metaphysäre Design die Auffüllung dieses Fensters mit autologer Spongiosa (aus der Kopfkalotte) und soll dadurch die Einheilung der Tubercula verbessern.

Patientenaufklärung

Humeruskopfersatz, primärerPatientenaufklärungDie Aufklärung des Patienten umfasst die Information über die momentane Situation, die intraoperativen Komplikationen und die postoperativen Risiken.
Dem Patienten müssen primär alle alternativen Verfahren – konservativ, rekonstruktiv, prothetisch – mit ihren Vor- und Nachteilen geschildert werden. Die Verbesserung der Beweglichkeit, jedoch häufig mit dauerhaft verbleibender Bewegungseinschränkung, aber weitgehender Schmerzfreiheit, ist ein realistischer Erwartungshorizont. Wichtig ist es, den Patienten auf die Bedeutung der postoperativen Rehabilitation und die postoperative Mitarbeit hinzuweisen.
Über die Risiken einer eventuell notwendigen Bluttransfusion ist aufzuklären. Eine Metallunverträglichkeit muss ausgeschlossen werden.
Als intraoperative Komplikationen können Verletzungen des Plexus brachialis und des N. axillaris, Gefäßverletzungen und periprothetische Frakturen auftreten.
Als postoperative Risiken sind Nachblutungen, Infektion, Dislokation und Resorption der Tubercula mit folgender Rotatorenmanschetteninsuffizienz und Prothesenhochstand, Prothesenluxation, Prothesenlockerung, Implantatversagen und sekundärer Pfannenverbrauch zu nennen.

Operationsvorbereitung

Humeruskopfersatz, primärerOperationsvorbereitungZur präoperativen Vorbereitung gehören die internistische Stabilisierung des Patienten sowie die Abnahme von Kreuzblut zur Blutgruppenbestimmung. Präoperativ beginnt die Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen.
Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose kombiniert mit einem Interskalenusblock, der eine suffiziente postoperative Schmerztherapie ermöglicht. Mit der Narkoseeinleitung wird mit der perioperativen intravenösen Antibiotikaprophylaxe (z. B. Cefazolin 2 g oder Cefuroxim 1,5 g) begonnen. Aufgrund der Halbwertszeit von knapp 1,5 h sollte bei längerer OP-Dauer die Antibiotikaprophylaxe introperativ wiederholt werden (Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. 2010). Eine Applikation nach Wundverschluss hat keinen Einfluss auf die Infektionsrate. Intraoperativ müssen ein Cellsaver sowie ein Röntgenbildwandler zur korrekten Höhenpositionierung bereitstehen. Die intraoperative Bildwandlerdokumentation des operativen Endergebnisses sollte nicht zuletzt auch aus juristischen Gründen erfolgen.

Lagerung

Der Patient wird in der Beach-Chair-Position so weit an den Operationstischrand gelagert, dass der Arm ungehindert adduziert und extendiert werden kann.

Merke

Das bei Schulteroperationstischen herausnehmbare röntgendurchlässige Schulterteil wird nicht entfernt!

Dadurch verhindert man, dass die Schulter nach hinten absackt. Ein verstellbarer Unterarmbeistelltisch erlaubt eine stabile Rotationskontrolle und Lagerung des Unterarms. Alternativ gibt es hydraulisch verstellbare Armhalter (Abb. 21.12).
Der C-Arm des Bildwandlers wird von der Gegenseite eingeschoben, dies erlaubt eine ungestörte Position für Operateur und Assistent.

Technik des anatomischen Humeruskopfersatzes

Operative Zugangswege

InsbesondereHumeruskopfersatz, primärerOperationstechnikHumeruskopfersatz, primäreranatomischer wenn ein Rekonstruktionsversuch vorangeht, empfehlen wir den deltoideopektoralen Zugang (Abb. 21.13): ZugangdeltoideopektoralerHumeruskopfersatzHumeruskopfersatz, primärerZugangDie Hautinzision beginnt über dem Processus coracoideus und führt gerade auf den humeralen Ansatz des M. deltoideus am Humerusschaft zu.

Merke

Nach oben bogenförmig zum AC-Gelenk geschwungene Schnitte führen dazu, dass der Sulcus deltoideopectoralis nicht gefunden und ein transdeltoidales Splitten der Pars clavicularis des M. deltoideus durchgeführt wird. Ein Deltoideus-Splitting schädigt die Endäste des N. axillaris und schwächt die Pars clavicularis des Deltamuskels mit reduzierter Flexion der Schulter!

Nach dem Hautschnitt erfolgt das Eingehen zwischen M. pectoralis major und M. deltoideus im Sulcus deltoideopectoralis unter Schonung und Präparation der V. cephalica nach lateral. Der M. deltoideus muss komplett subfaszial vom proximalen Humerus freipräpariert werden. Durch Abduktion des Arms gelingt dies durch stumpfes Unterfahren des Muskels.

Merke

Eine Einkerbung des Deltaansatzes am Akromion muss vermieden werden.

Anschließend wird die klavipektorale Faszie zwischen langer und kurzer Bizepssehne bis zum Lig. coracoacromiale gespalten. Auf eine Durchtrennung des Lig. coracoacromiale sollte verzichtet werden, da es hierdurch zu einer Gefährdung der Gelenkstabilität nach oben kommt. Medialseitig werden das Caput breve des M. biceps brachii und der M. coracobrachialis dargestellt und mit einem Langenbeck-Haken nach medial weggehalten.

Merke

Das Ablösen der kurzen Bizepssehne oder eine Korakoidosteotomie sollten vermieden werden, da sie dem Schutz der darunter verlaufenden neurovaskulären Strukturen dienen!

Danach erfolgt die orientierende Darstellung des N. axillaris am Unterrand des M. subscapularis, um iatrogene Schäden bei der weiteren Präparation zu vermeiden. Weiter kaudal wird der sehnige Ansatz des M. pectoralis major aufgesucht und dargestellt. Sein Sehnenansatz ist eine wichtige anatomische Landmarke für die spätere Höhenbestimmung der Prothese, er sollte niemals eingeschnitten werden.
Alternativ zum deltoideopektoralen Zugang kann bei eindeutiger Indikation zur Frakturprothese der anterosuperiore Zugang nach MacKenzie Zuganganterosuperiorer, nach MacKenzieZugangnach MackenzieSchulterprothetik(Abb. 21.13, Kap. 10) gewählt werden. Sein Vorteil liegt in der exzellenten Übersicht über die Rotatorenmanschette und dem besseren räumlichen Zugang für die Refixation der Tubercula an der Prothese, insbesondere des Tuberculum majus bei Dislokation nach dorsomedial. Ist aber der proximale Schaft in die Frakturzone miteinbezogen, bietet dieser Zugang keinen ausreichenden Weg nach distal. Zudem ist eine gewisse Gefährdung der anterioren Axillarisäste gegeben.

Frakturexposition und weichteilschonendes Präparieren

Oberstes Gebot bei der FrakturprothetikFrakturprothetikWeichteilschonung ist ein weichteilschonendes Operieren. Die Qualität der atraumatischen Tubercula- und Rotatorenmanschettenrekonstruktion entscheidet über das funktionelle Ergebnis. Wichtig ist die Unversehrtheit des Periosts, das alleine die Tubercula vaskularisiert (Compito et al. 1994).
Bei Vierfragmentfrakturen verläuft die Frakturlinie so zwischen den Tubercula, dass der harte Knochen des Sulcus intertubercularis meist beim Tuberculum minus verbleibt.
Nach der Identifikation der Tubercula – die lange Bizepssehne (LBS) dient dabei als Orientierungslinie zwischen Tuberculum majus und minus – erfolgt die Inspektion der Rotatorenmanschette. Bei der Oberarmkopffraktur ist die Rotatorenmanschette nahezu immer erhalten (Resch et al. 1995). Sie reißt aber immer längsförmig im Bereich der ventralen Supraspinatussehne nahe zum und nicht im Rotatorenintervall ein. Die LBS wird zwischen den Fragmenten freigelegt und inspiziert. Im eigenen Vorgehen führen wir eine obligate intraartikuläre Tenotomie und Tenodese im proximalen Schaftbereich durch, weil eine Gleitfunktion darunter nicht mehr möglich ist. Ein Erhalten der LBS führt zu signifikant schlechteren funktionellen Ergebnissen gemäß dem Constant Score und ist Ursache für ein höheres Schmerzniveau (Soliman und Koptan 2013).
Sodann wird die Sehne des M. subscapularis mit dem Tuberculum minus mobilisiert, am Ansatz des Tuberculum minus mit Haltefäden angeschlungen und nach medial retrahiert. Danach erfolgen die Mobilisation des Tuberculum majus mit den Anteilen der posterosuperioren Rotatorenmanschette und das Anschlingen der Sehnen am knöchernen Übergang, denn bei osteoporotischen Knochen können transossär gelegte Haltefäden ausreißen.
Durch Retraktion der Tubercula wird die Sicht auf die Kopfkalotte freigegeben. Dabei muss akkurat darauf geachtet werden, dass die periostalen Verbindungen der Tubercula zum Schaft intakt bleiben. Die Fraktur verläuft medialseitig nur selten am Kalottenrand, sondern im Bereich des Calcar humeri im Durchschnitt 4 bis 10 mm davon entfernt (Resch et al. 1995). Ist dieses metaphysäre Kopffragment im Calcarbereich < 8 mm, besteht Avaskularität (Hertel et al. 2004). Ist die Vaskularisation zerstört, wird die Kopfkalotte nun entfernt und für die Bestimmung der Kalottendimension sowie für eine Spongiosaplastik aufbewahrt.
Vorgehen bei Headsplit-Fraktur
Humeruskopfersatz, primärerHeadsplit-FrakturFrakturprothetikHeadsplit-FrakturHeadsplit-FrakturFrakturprothetikHierbei verbleibt oft ein Kalottenfragment im Verbund mit einem oder beiden Tubercula. Dieser Kalottenrest behindert die anatomische Einpassung des Tuberculums am Prothesenhals und führt zu seiner frühzeitigen Dislokation. Deswegen muss der knorpeltragende Kopfanteil vom Tuberculum osteotomiert werden, ohne den Sehnenansatz zu gefährden. Dabei ist streng darauf zu achten, dass das Tuberculum derart geformt wird, dass es sich an das jeweilige metaphysäre Prothesendesign anpasst. Die Anlagerung der Tubercula an die Prothese muss direkten Fragmentkontakt gewährleisten, um die Chance der Einheilung zu wahren. „Fragmentkontakt“ bezieht sich dabei sowohl auf den intertuberkulären Kontakt als auch auf den Tuberculum-Schaft-Kontakt.

Markraumpräparation

Für einen guten Zugang zum FrakturprothetikMarkraumpräparationMarkraumpräparationanatomischer HumeruskopfersatzMarkraum wird der Unterarmbeistelltisch wieder abgesenkt, bis der Oberarm in Adduktion und in eine senkrechte Position kommt. Mit entsprechenden Markraumraspeln wird schrittweise bis zur Kortikalis aufgefräst (Abb. 21.14).
Zur definitiven Größenbestimmung des Prothesenschafts tauscht man die Markraumraspel gegen einen Probierschaft aus. Man beachte, dass der Probierschaft entsprechend der präoperativen Templating-Planung den proximalen Frakturrand überragt und im Schaftraum verklemmt.
Liegt eine zusätzliche proximale Schaftfraktur vor, so besteht die Möglichkeit, einen langen Frakturschaft zu implantieren und die Fraktur mittels Cerclage um den Prothesenschaft zu stabilisieren. Die Osteosynthese der begleitenden Humerusschaftfraktur erfolgt vor Einsatz der Probierprothese.
Vor der definitiven Implantation des Prothesenschafts werden je zwei Bohrkanäle medial und lateral des Sulcus intertubercularis distal des Frakturrandes in den Humerusschaft eingebohrt. Diese dienen der Verankerung von Fäden (Stärke 2, FiberWire®, Fa. Arthrex) für die vertikale Refixierung der Tubercula am Schaft. Diese Fäden müssen vor der Schaftimplantation vorgelegt werden.

Retrotorsionseinstellung

Bei Humeruskopfersatz, primärerRetrotorsionseinstellungder dislozierten Mehrfragmentfraktur lässt sich nach Entfernung der Kopfkalotte und durch das Ausbrechen der Tubercula der ursprüngliche Retrotorsionswinkel nicht mehr bestimmen. Der früher zur Orientierung herangezogene Sulcus bicipitalis bietet durch seine zunehmende Medialverlagerung um insgesamt 20° im distalen Verlauf keine sichere knöcherne Landmarke (Boileau und Walch 1998). Neuere Studien widersprechen sich hinsichtlich der Verwertbarkeit des Sulcus bicipitalis für die prothetische Ausrichtung (Balg et al. 2006, Angibaud et al. 2007). Für die verschiedenen Frakturprothesenimplantate stehen hier unterschiedliche Positionierungshilfen zur Verfügung (Abb. 21.15). Durch modulare metaphysäre Aufsätze lässt sich unabhängig von der Schaftposition die Retrotorsion einstellen.

Merke

Die Retrotorsion der Prothese soll nicht größer als 20° zur transepikondylären Humerusachse bzw. nicht größer als 30° zur Unterarmachse sein (Boileau et al. 2002).

Die von Neer empfohlene Einstellung der Retrotorsion mit 45° hat sich als zu hoch erwiesen (Neer und McIlveen 1986). Eine Retrotorsion von mehr als 20° führt zur erhöhten Gefahr eines postoperativen Ausreißens des Tuberculum majus (Kuner und Siebler 1987, Boileau und Walch 1998, Hartsock et al. 1998; Abb. 21.16).
Bei zunehmender Innenrotation des Arms erhöht sich durch eine vermehrte Retrotorsionsposition des Prothesenkopfs die Spannung auf das refixierte Tuberculum majus. Dies ist eine mögliche Ursache für ein frühzeitiges Scheitern der Tuberculumfixation.

Höheneinstellung und Auswahl der Kalottengröße

Merke

Die korrekte Höhenpositionierung hat denselben hohen Stellenwert für das Ergebnis wie die erfolgreiche Rekonstruktion der Tubercula!

Durch das Ausbrechen der Tubercula und der Kalotte fehlt die Orientierung für die Höhenpositionierung; es besteht die Tendenz, die Schaftprothese zu tief, aber viel häufiger zu hoch zu implantieren.

Die BestimmungHumeruskopfersatz, primärerHöheneinstellung der Prothesenhöhe variiert mit den jeweiligen Techniken der verwendeten Frakturimplantate. Die Verwendung von sog. Fracture Jigs (montierbares Positionierungsinstrument) ermöglicht bei präoperativer Röntgen-Längenmessung eine intraoperativ exakt einstellbare Prothesenhöhe und Prothesentorsion (Fa. Tornier, Fa. DePuy). Andere Frakturprothesensysteme (Affinis® Fracture, Fa. Mathys) erlauben eine individuelle Höheneinstellung, bieten jedoch keine Messlehren an, sodass die Höhe nur abgeschätzt werden kann. Mit der im eigenen Vorgehen verwendeten Frakturprothese (Univers™-Frakturprothese, Fa. Arthrex) lässt sich die Höhe, die durch eine Messlehre überprüfbar ist, auch nach definitiver Schaftverankerung um maximal 15 mm nachträglich justieren, sodass eine Rückzugsmöglichkeit besteht.
Wichtig für die richtige Höhenpositionierung der Prothese ist auch die korrekte Wahl der Dimension der Prothesenkalotte: Sie muss mit dem frakturierten Kopfsegment im Durchmesser und nicht zwangsläufig mit der Höhe übereinstimmen.

Merke

An der Kopfkalotte verbleibende metaphysäre Anteile täuschen häufig eine zu große Höhe vor!

Da das Kalottensegment eine ellipsoide Form aufweist, wird der horizontale (a. p. Richtung) und nicht der vertikale Längsdurchmesser als Kalottendurchmesser festgelegt.
In der Praxis empfiehlt es sich, den kleinsten gemessenen Kopfdurchmesser zu wählen. Andernfalls führt eine zu groß dimensionierte Kopfkallotte im Sinne eines Overstuffings zur Überspannung der Rotatorenmanschette.
Verfügt das Prothesensystem über eine exzentrische Positionierungsmöglichkeit des Prothesenkopfs, sollte ein möglichst physiologischer dorsomedialer Offset wiederhergestellt werden.
Für die Probereposition muss die Rotatorenmanschette mit den Tubercula über den Prothesenkopf gezogen und unterhalb der Kalotte reponiert werden. Das frakturierte Tuberculum majus soll lückenlos zwischen Prothesenkalotte und Frakturschaft eingepasst sein. Die Kalotte überragt das Tuberculum majus um 5 mm. Distal sollte das Tuberculum mit dem Humerusschaft abschließen, ohne dass eine Defektlücke klafft (Abb. 21.17).

Merke

Die Kontrolle der Höheneinstellung durch den Bildwandler ist obligater Bestandteil der Implantation und erfolgt nach der Probereposition!

Das radiologische Kriterium für die richtige Prothesenhöhe ist, dass die Prothesenkalotte den Oberrand des Proc. coracoideus nicht überragt. Der Unterrand der Prothesenkalotte solle entsprechend der Länge des ausgebrochenen Calcars den medialen Oberrand des Humerusschafts überragen, aber nicht in den Recessus axillaris überstehen. Dies führt sonst zu einer Kapselverkürzung und somit zur Abduktionssperre. Letztlich liegt der Unterrand der Kalotte auf Höhe des Tuberculum infraglenoidale, also auf Höhe des Pfannenunterrandes.
Je kürzer das mediale Calcarfragment, das an der Kopfkalotte verblieben ist, desto höher steht der mediale Calcar. Weil der proximale Schaftrand oft bis zum Übergang in den anatomischen Hals stehen geblieben ist, kann man sich mit der Prothesenkalotte an dem stehenden Calcar ausrichten und ihren Unterrand an die Calcarspitze anpassen. Dies ist nach Meinung der Verfasser die sicherste Landmarke für die Höhenpositionierung.
Bei richtiger Höheneinstellung zeigt sich im Röntgenbild der sog. gothische Bogen (Krishnan et al. 2005), bei dem ein spitzwinkeliger Bogen zwischen proximalem Humerusschaft und der Margo lateralis am Skapulablatt gebildet wird.
Murachowsky (Murachowsky et al. 2006) beschrieb als Messmethode zur Höhenbestimmung den Pectoralis-major-Kalotten-Abstand: Die Distanz zwischen Oberrand des M. pectoralis major am Humerusansatz und Oberrand der Prothesenkalotte beträgt 56 mm ± 5 mm. Ab einer Körpergröße von 1,70 m nimmt dieser Abstand um 1,7 mm pro cm Körpergröße zu (Ponce et al. 2013).
Die in der Vergangenheit als zukunftsversprechend erachtete Technologie der navigierten Prothesenimplantation (Bicknell et al. 2008) konnte sich bis dato nicht wirklich durchsetzen.

Merke

Orientierungsparameter der korrekten Prothesenkopf- und -höheneinstellung:

  • Oberrand des Processus coracoideus

  • Wiederherstellung des gotischen Bogens

  • Pectoralis-major-Kalotten-Abstand

  • Prothesenkopf sitzt zentriert in der Pfanne

  • Die gedachte Verlängerung des noch intakten Calcarteils schließt mit dem Prothesenkopf ab

Schaftverankerung

AufgrundHumeruskopfersatz, primärerSchaftverankerung der rotationsstabilisierenden Funktion der zu refixierenden Tubercula kann die Zementierung des Prothesenschafts je nach Prothesensystem notwendig werden. Dies gilt besonders für ältere Patienten mit osteoporotischem Knochen. Obligat ist die Verwendung eines Zementstoppers.
Spätestens zu diesem Zeitpunkt müssen durch die vorgebohrten Löcher am Humerusschaft zwei kräftige nicht-resorbierbare Fäden vorgelegt werden.
Wenn möglich, sollte die zementfreie Pressfit-Implantation vorgezogen werden. Der Vorteil liegt darin, dass die endostale Durchblutung über dem Markraum nicht durch Zement blockiert wird und die Tubercula vaskulären Anschluss erhalten können.

Spongiosaanlagerung

Ist die SpongiosaanlagerungHumeruskopfersatz, primärerSpongiosaanlagerung integraler Bestandteil der Open-Stem-Technologie der Aequalis®-Frakturprothese sowie der Midsize-Stem-Design-Prothesen, so erlauben die Full-Body-Stem-Prothesen (Fa. Mathys, Fa. Zimmer) kaum zusätzliche Spongiosaunterfütterungen, da es sonst zum Oversizing kommt.
Da die Tubercula oftmals schalenartig dünn sind, verbessert die Spongiosaanlagerung das biologische Potenzial der Knocheneinheilung. Es sollte darauf geachtet werden, dass um den metaphysären Prothesenteil sowie unterhalb der Kalotte/des Kalottenträgers kein knochenfreier Hohlraum verbleibt. Das notwendige autologe Spongiosamaterial kann in der Regel in ausreichender Menge aus dem Kalottenfragment gewonnen werden.

Osteosynthese der Tubercula

Der wichtigste Einzelfaktor für das Scheitern der Frakturprothese ist das Versagen der Tuberculaeinheilung (Krause et al. 2007). Um das zu vermeiden, sind wichtige Faktoren bei der Operation zu berücksichtigen.
Prinzipien der Tubercularekonstruktion
Humeruskopfersatz, primärerTubercularekonstruktionFür die Tubercularekonstruktion sind zwei Faktoren entscheidend:
  • Positionierung der Tubercula

  • Stabilität der Tubercularefixierung.

Die Tubercula müssen zwischen dem Prothesenkopf und dem Humerusschaft in dreidimensionaler Richtung korrekt eingepasst werden:
  • In der Koronarebene muss ein Kalotten-Tuberculum-Abstand von 8 ± 3 mm eingehalten werden (Iannotti et al. 1992). Wird das Tuberculum majus zu tief refixiert – kritische Distanz 10 mm –, resultiert daraus, dass der Kraftvektor nach kranial verändert wird mit der Folge eines sekundären Prothesenhochstands (Huffmann et al. 2008, Nyffeler et al. 2004).

  • In der Horizontalebene müssen die beiden Tubercula die richtige Ausrichtung um den Prothesenhals aufweisen. Werden die Tubercula zu weit lateral oder medial eingesetzt, ändert sich die Vorspannung auf die einzelnen Sehnen der Rotatorenmanschette! Stimmt die Position der Tubercula um die Metaphysenachse nicht, kommt es bei der Rotation zu einer Vergrößerung des Drehmoments mit der Folge einer zu hohen Zugbelastung und somit zur Ausrissgefahr (Frankle et al. 2001).

  • In der Horizontalebene müssen die Tubercula den anatomischen metaphysären Durchmesser wiederherstellen. Durch zu enge Cerclagen werden die Tubercula zu sehr unter die Kalotte eingeschnürt und somit die Sehnen der Rotatorenmanschette überspannt. Bei zu voluminösem Prothesenhals werden die Tubercula nach außen gedrückt, was die Vorspannung der Manschette schwächt.

Stabilität der Tubercula
Über die Stabilität der Humeruskopfersatz, primärerTubercularefixierungTubercularefixierung entscheidet eine Reihe von Faktoren:
  • Die Rotationsstabilität wird durch die horizontale Fixierung der Tubercula um den Prothesenhals und an den Finnen erzielt. Hierbei weisen Kabelcerclagen die besten Fixationswerte auf (Dietz et al. 2008). Dies konnte auch im Vergleich mit Nahtosteosynthesen klinisch bestätigt werden (Krause et al. 2007).

  • Die interfragmentäre Stabilität erhöht sich durch Nahtosteosynthese zwischen Tuberculum majus und minus (Abu-Rajab et al. 2006).

  • Die Zugstabilität in der Koronarebene bei Abduktion des Arms bedarf der stabilen Fixierung zwischen den Tubercula und dem proximalem Humerusschaft. Die üblichen Cerclargen um die Tubercula und den Schaft weisen eine geringe interfragmentäre Stabilität zwischen Tubercula und Humerusschaft bei der Abduktion auf. Zwei bis drei direkte transossäre Nähte zwischen Tubercula und proximalem Schaft zeigen experimentell eine stabilere interfragmentäre Fixierung (Abu-Rajab et al. 2006).

Frakturheilung der Tubercula
Seit Neer (1970a und 1990b) ist anerkannt, dass die Spongiosaunterfütterung die Einheilung der Tubercula – bei stabiler Osteosynthese – unterstützt (De Wilde et al. 2004, Krause et al. 2007)
Die periostale Verbindung zwischen den Tubercula und dem Humerusschaft hat für deren Vaskularität größte Bedeutung (Compito et al. 1994, Wiedemann et al. 2004). Grobe Manipulation oder ischämischer Effekt durch zirkumferente Cerclagen zerstören die einzige vaskuläre Versorgung für die Tubercula („ischaemic effect of circumferential cerclages“; De Wilde et al. 2004). Aber auch straff nach distal gezogene Zuggurtungen drosseln die Vaskularisation. Die endostale Gefäßversorgung erfolgt über den Markraum und kann bei zementfreier Schaftimplantation nach Meinung der Verfasser zu einer Kapillarisierung der Tubercula führen.
Der interfragmentären Stabilität kommt eine wichtige Rolle für die Retention und Heilung zu (Frankle et al. 2001, Frankle und Mighell 2004, Abu-Rajab et al. 2006, Bastian und Hertel 2008). Die zirkuläre Kabelfixation weist experimentell eine höhere Stabilität als die Fadenfixiation auf (Schatzmann et al. 2000). Mit einer bioaktiven Beschichtung der Prothesenoberfläche mit Kalziumphosphat (Bonit®, Fa. DOT medical implant solutions, Rostock) soll das Einwachsverhalten gefördert werden (Affinis®-Frakturprothese, Fa. Mathys).
Die Einheilung der Tubercula unterliegt auch dem Grad der Osteoporose, der hormonellen und exogenen Faktoren wie Nikotin und Alkohol (Robinson et al. 2003) sowie Kortikosteroiden. In diesem Zusammenhang muss zudem das Alter des Patienten berücksichtigt werden (Yamada et al. 2007), da die Einheilungsrate mit den Lebensjahren korreliert. Frauen über 75 Jahre haben eine schlechtere Prognose (Boileau et al. 2002, Kralinger et al. 2004, Robinson et al. 2003, Gierer et al. 2006).
Technik der Tubercularefixation
Diese FrakturprothetikTubercularefixationvariiert mit den verschiedenen Implantatsystemen und wird in den Abbildungslegenden im Einzelnen entsprechend den Empfehlungen der Autoren dargestellt (Abb. 21.18, Abb. 21.19, Abb. 21.20, Abb. 21.21).

Spezielle Refixation der Rotatorenmanschette

Die Refixation der RotatorenmanschetteFrakturprothetikRotatorenmanschettenrefixationHumeruskopfersatz, primärerRotatorenmanschettenrefixation erfolgt bei den meisten Implantatherstellern primär über die Fixation der Tubercula. Als zusätzliche Sicherung empfiehlt es sich, Sicherungsnähte zwischen den Sehnenansätzen und speziellen Nahtösen unterhalb des Prothesenkopfs zu setzen. Diese proximale Verankerungsmöglichkeit am anatomischen Hals der Prothese wurde ursprünglich bei der Univers™-Frakturprothese (Fa. Arthrex) eingeführt und ist mittlerweile bei weiteren Herstellern realisiert (Fa. Aston-Medical, Fa. Mathys, Fa. Zimmer).
Dies garantiert eine anatomische Position der Rotatorenmanschette und verringert die Gefahr einer frühzeitigen Dislokation der Tubercula. Die Fixierung der Rotatorenmanschette an den Prothesenhals ergibt ein Gleichgewicht der Kräfte und zentriert dadurch automatisch die Prothese in der Pfanne (De Wilde et al. 2004).

Merke

Durch Rotation und Flexion des Oberarms wird die Nahtstabilität geprüft. Zeigt sich dabei bereits ein „Nachgeben“ der Fragmente, ist mit einem schlechten Resultat zu rechnen!

In dieser Situation müssen die Nähte nochmals korrigiert werden, bis eine einwandfreie stabile Rekonstruktion beim Rotationstest resultiert.
Die rotatorenintervallnahe Ruptur muss durch Naht verschlossen werden. Die Vernähung des Rotatorenintervalls sichert die Subscapularis- an die Supraspinatussehne und trägt zur Sicherung der anterosuperioren Rotatorenmanschette bei. Zu vermeiden ist aber ein zu enger Verschluss, da sonst das Gelenkspiel gestört wird. Die LBS sollte in jedem Fall adressiert werden: Entweder durch eine Tenodese distal des Sulcus intertubercularis an die Sehne des M. pectoralis major oder durch eine Tenotomie.

Merke

Ein gutes frühfunktionelles Ergebnis wird immer dann erreicht, wenn unter leichter Vorspannung der Rotatorenmanschette bei absolut stabiler Refixation der Tubercula im abschließenden Push-and-pull-Test eine Translation von etwa 15 mm in a. p. Richtung möglich ist. Damit ergibt sich bei auf 90° abduziertem Arm eine Innenrotation von 45° und eine Außenrotation von 30°.

Zudem gibt es Hinweise, dass durch die Verwendung von Draht- anstelle von Fadencerclagen die Einheilungsrate der Tubercula und damit das funktionelle Ergebnis gesteigert werden kann. (Dietz et al. 2012)

Glenoidfraktur bei vorderer oder hinterer Luxation

Bei vorderer oder hinterer Luxationsfraktur kann begleitend eine vordere bzw. hintere Pfannenrandfraktur auftreten. Bei diesen komplexen Verletzungen empfiehlt sich auf jeden Fall die präoperative Bildgebung mittels CT, um solche knöcherne Begleitverletzungen nicht zu übersehen. Bankart-Frakturen können bei guter Knochensubstanz mittels kanülierter Kleinfragmentschrauben bzw. Fadenanker rekonstruiert werden. Ist aufgrund der Traumaschwere oder einer osteoporotischen Knochensubstanz die stabile Osteosynthese der Pfannenrandfraktur nicht mehr möglich, so ergibt sich die Indikation zum Pfannenaufbau unter Verwendung eines kortikospongiösen Spans, der aus der ursprünglichen Kalotte oder vom Beckenkamm entnommen wird. Alternativ kann der Korakoidtransfer gewählt werden.
Wird auf den Pfannenaufbau verzichtet, so kann es zur Prothesenluxation kommen. Ein nachträglicher Pfannenaufbau ist sekundär nur noch sehr erschwert durchführbar. In Ausnahmefällen kann der gleichzeitige Pfannenersatz notwendig werden, wenn ein Großteil der Pfannenfläche zerstört wurde. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass eine stabile Primärverankerung der Pfanne erreicht werden kann. Die Verwendung eines zementfreien Pfannensystems unter Verwendung von autologer Spongiosa erspart die Zementierung und erhöht die Primärstabilität.

Nachbehandlung

FrakturprothetikNachbehandlungHumeruskopfersatz, primärerNachbehandlungDie Qualität der postoperativen Physiotherapie ist ebenso wie die operative Technik für das funktionelle Ergebnis von entscheidender Bedeutung (Frich et al. 1991).
Das grundsätzliche Problem nach Frakturprothesenimplantation liegt im Konflikt zwischen der Forderung nach frühfunktioneller Nachbehandlung und den Gesetzmäßigkeiten der Frakturheilung. Da Schmerz, selbst bei anatomischer Heilung der beiden Tubercula, immer mit Einsteifung verbunden ist, forderte Kralinger (Kralinger et al. 2004) die frühzeitige passive Mobilisation. Für ihre knöcherne Konsolidierung (acht Wochen) benötigen die refixierten Tubercula und die Spongiosa aber Stabilität. Die um die Prothese angelagerten Fragmente sind jedoch hinsichtlich Vaskularität und Stabilität durch eine aggressive Frühmobilisation höchst gefährdet.

Merke

Die Mobilisation muss der Frakturkonsolidierung untergeordnet werden (Antuna et al. 2008)!

Eine längere Phase der postoperativen Ruhigstellung halbiert die Häufigkeit von sekundären Dislokationen der Tubercula (Boileau und Walch 2001), wobei eine Neutralstellung der Ruhigstellung in Innenrotation vorzuziehen ist, weil dies das Tuberculum majus entlastet. Der Patient erhält im Operationssaal ein Abduktionskissen mit Ruhigstellung bei 0°-Rotation für die Dauer von 3 Wochen.

Merke

Der Gilchrist-Verband birgt durch die Innenrotationsstellung das Risiko, eine zu große Spannung auf das Tuberculum majus auszuüben!

Bereits am ersten postoperativen Tag wird mit abschwellenden und detonisierenden Maßnahmen an Nacken, Schultergürtel und Arm begonnen (Tab. 21.1).
Am zweiten postoperativen Tag beginnt die rein passive Gelenkmobilisation in der Sagittalebene mit einer limitierten Flexion von 45° unter Beachtung der Schmerzgrenze. Abduktion und Rotation sind jedoch strikt verboten! Während der Immobilisation des Glenohumeralgelenks werden weiterhin abschwellende detonisierende Maßnahmen, Mobilisation der angrenzenden Gelenke sowie isometrische Übungen und Skapula-Pattern angeordnet.
Am 7. und 14. postoperativen Tag erfolgen Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen zur Kontrolle der Prothesenposition und der Tubercula.

Merke

Findet sich eine Dislokation der Tubercula, erfolgt umgehend die operative Revision!

Korrektureingriffe zu einem späteren Zeitpunkt führen zu schlechteren Ergebnissen als eine frühe Korrektur.
Ab der vierten bis siebten Woche, mit Wechsel vom Abduktionskissen zu einer einfachen Nacken-Arm-Schlinge, darf das rein passive Bewegungsausmaß von 45° langsam auf 90°-Flexion, 60°-Abduktion, 60°-Innenrotation und 30°-Außenrotation gesteigert werden. Unterstützend sollte ab der vierten Woche mit Bewegungsbädern ohne Wasserwiderstand begonnen werden.
Ab der siebten Woche (nach Röntgenkontrolle!) wird auf aktive Bewegungen am kurzen Hebelarm mit Freigabe des vollen Bewegungsumfangs übergegangen. Zwischen der siebten und zwölften Woche ist es das Ziel, eine möglichst freie Flexion schmerzfrei zu ermöglichen.
Ab dem vierten Monat steht der aktive Muskelaufbau im Vordergrund. Insgesamt ist mit einer Nachbehandlungszeit von bis zu einem Jahr zu rechnen. Auch dies ist dem Patienten präoperativ mitzuteilen, sodass er von Beginn an ein realistisches Bild des postoperativen Prozederes und der protrahierten Behandlungsdauer mit auf den Weg bekommt. Zudem hat sich eine enge Patientenführung bewährt, um die Compliance des Patienten hoch zu halten.

Operationstechnische Fehler

Prothesenhöhe
Prothesenhöhe zu hoch
Die Höhe Frakturprothetikoperationstechnische FehlerHumeruskopfersatz, primäreroperationstechnische Fehlerder Frakturprothese bestimmt die Oberarmlänge. Nach Boileau (Boileau et al. 2002) führt eine Verlängerung des Oberarms um 10 mm zu einem Versagen der Einheilung des Tuberculum majus und zu einem sekundären Prothesenhochstand aufgrund der tubercula-assoziierten Rotatorenmanschetteninsuffizienz. Die zu hoch implantierte Prothese verhindert entweder die Einheilung des Tuberculums an den Humerusschaft, oder sie führt zu einer Überspannung der Rotatorenmanschette und in deren Folge zur Ruptur (Abb. 21.22).
Robinson et al. (2003) erlauben noch weniger Toleranz: Der Mittelpunkt des Prothesenkopfs darf nicht mehr als 5 mm über oder unter der Pfannenmitte liegen, um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erzielen.
Prothesenhöhe zu tief
Die Verkürzung der Humeruslänge wird klinisch funktionell besser kompensiert als umgekehrt. Das kritische Defizit liegt bei 15 (Boileau et al. 2002) bis 20 mm (Neer und Kirby 1982). Wird die Prothese zu tief in den Humerusschaft implantiert, hat dies eine verminderte Vorspannung des M. deltoideus mit Hebelarmverkürzung und Schwäche bei Elevation zur Folge (Abb. 21.23).
Kalottengröße und dorsomedialer Offset
Zu große oder zu kleine Köpfe führen zu einer zu starken Lateralisierung bzw. Medialisierung des Rotationszentrums mit zu großer bzw. zu schwacher Vorspannung der Rotatorenmanschette. Bei Verwendung von Prothesen der ersten und zweiten Generation kann der physiologische posteromediale Offset nicht rekonstruiert werden. Daraus resultiert eine pathologische Pfannenbelastung mit sekundärer Pfannenschädigung.
Retrotorsionsfehler (< 45°)
Wird die Prothese mit zu großem Retrotorsionswinkel (Norm 20 bis 30°) implantiert, kommt es zur Innenrotationshemmung bei zu hoher Vorspannung auf das Tuberculum majus. Dies kann zur dorsalen Dislokation des Tuberculum majus führen. Wichtig für die korrekte Positionierung der Retrotorsion ist die Verwendung eines Zielinstrumentariums, da eine „freihändige“ Einstellung mit Fehlern behaftet ist (Kap. 21.5.4).
Anterotationsfehler (> 0°)
Fehlende Retrotorsion oder sogar Anterotationsfehler führen sehr schnell zur Insuffizienz des Tuberculum minus und des M. subscapularis mit anterosuperiorer Luxation der Prothese. Klinisch imponiert der Verlust der Flexion und der Außenrotation.
Fehlpositionierung der Tubercula
Zu tief
Dies ist der häufigste Fehler bei der Frakturprothese (Frankle und Mighell 2004), wenn die Norm von 5 bis 10 mm Kalotten-Tuberculum-Distanz überschritten und die Rotatorenmanschette überspannt wird. Mighell et al. (2003) legen als Fehlergrenze eine Kalotten-Tuberculum-Distanz von > 20 mm fest, was der Ansicht der Verfasser nach zu großzügig ist (< 10–15 mm).
Zu hoch
Überragt das Tuberculum majus den Scheitel des Prothesenkopfs, kommt es zum mechanischen Konflikt mit dem Akromion und zur Abduktionssperre. Zudem ist eine metaphysäre Einheilung, insbesondere zum Humerusschaft hin, gefährdet.
Zu medial/lateral
Die fehlerhafte Platzierung der Tubercula in der Horizontalebene um die Metaphysenachse erzeugt zu hohe Rotationswiderstände mit der Folge eines vorzeitigen Tuberculaausrisses (Frankle et al. 2001).
Operationstechnischer „GAU“
Der operationstechnische GAU ist gegeben bei der Kombination aus Prothesenhochstand, Retrotorsionsfehler und Tuberculumtiefstand. Diese Fehler führen zu einem baldigen Prothesenhochstand bei Tuberculadislokation und Rotatorenmanschetteninsuffizienz.

Management der Frühkomplikationen

FrakturprothetikFrühkomplikationenHumeruskopfersatz, primärerFrühkomplikationenFür die unspezifischen frühen postoperativen Komplikationen wie Hämatombildung, oberflächlichem oder tiefem Wundinfekt gelten die allgemeinen Regeln der sofortigen Revision mit Hämatomausräumung und primärer Infektsanierung.
Eine verfahrensspezifische Frühkomplikation ist die frühe Tuberculumdislokation.

Merke

Eine frühe Dislokation der Tubercula muss sofort revidiert werden. Ziel ist eine stabile Fragment- und Rotatorenmanschettenrefixation. Sie muss innerhalb einer Grenze von sechs Wochen erfolgen.

Die regelmäßig radiologisch zu beobachtende inferiore Prothesensubluxation ist das direkte Ergebnis einer myofaszialen Schwäche des Deltamuskels sowie hämatombedingt (Abb. 21.24). Bei begleitender Neuropraxie des N. axillaris dauert es mindestens drei Monate, bis es zu einer konzentrischen Rezentrierung des Gelenks kommt (Mighell et al. 2003).
Die Prävalenz einer transienten Axillarisschädigung wird in der Literatur mit 0 bis 5 % beschrieben (Plausinis et al. 2005). Operationstechnisch bedingte Läsionen des N. axillaris und des Plexus brachialis müssen im Sechs-Wochen-Rhythmus neurologisch überprüft werden. Zeigt sich nach drei Monaten eine komplette und irreversible Nervenschädigung, besteht die Indikation zur Neurolyse und Nervennaht.

Management der Spätkomplikationen

Merke

Ausbleibende Einheilung („non-union“) oder Resorption der Tubercula manifestieren sich innerhalb der ersten sechs Monate postoperativ (Antuna et al. 2008).

FrakturprothetikSpätkomplikationenHumeruskopfersatz, primärerSpätkomplikationenDie Resorption bzw. die Osteolyse des Tuberculum majus mit der sekundären Rotatorenmanschetteninsuffizienz und zunehmendem Prothesenhochstand als Folge ist eine funktionell folgenschwere Komplikation. Hier ist es zwar nicht unmittelbar zu einer Fragmentdislokation, aber durch ungenügende Stabilität sowie durch mangelhafte Blutversorgung zu einem osteolytischen Abbau gekommen. Die Osteolyserate liegt bei Frauen, bei Osteoporose und bei hohem Alter (Reuther 2008) höher. Meist sind aber die wie oben beschriebenen technischen Komplikationen für diese im Endergebnis fatale Komplikation verantwortlich.
Therapeutisch kann konservativ vorgegangen werden, wenn es sich um sehr alte Patienten handelt, die zwar einen Funktionsverlust, aber keine Schmerzen beklagen. In der Schmerzsituation bei jüngeren Patienten, die den Funktionsausfall nicht akzeptieren können, verbleibt nur der Weg zum Prothesenausbau und Wechsel auf ein inverses Prothesensystem oder der Umbau der modularen Frakturprothese zu einer inversen Prothese. Will man den Prothesenwechsel ganz umgehen, verbleibt die Möglichkeit, einen übergroßen CTA-Kopf (Cuff Tear Arthropathy) zu implantieren, wobei die funktionellen Ergebnisse deutlich unter denen nach inverser Prothese liegen.
Als Sonderformen beobachten die Verfasser weitgehende Osteolysen des Tuberculum majus mit jedoch erhaltenem akromiohumeralem Abstand und sonografisch wie funktionell erhaltener Rotatorenmanschette. Hier kann therapeutisch abgewartet werden.
Die postoperative Schultersteife findet sich geradezu regelmäßig nach Frakturprothese und ist das Resultat einer vermehrten Proteinasenausschüttung, wie sie auch bei akuter Kreuzbandchirurgie (Arthrofibrose) bekannt ist. Sie ist schmerzassoziiert und korreliert mit aggressiver Nachbehandlung oder mit verzögerter postoperativer Physiotherapie. Orale Kortikosteroide (Binder et al. 1986, Buchbinder et al. 2004) können einen positiven Effekt zur Vermeidung der adhäsiven Kapsulitis haben. Meist korreliert die Schultersteife mit einem mangelhaften Rekonstruktionsergebnis. Es gibt aber auch Verläufe mit korrekter Prothesenlage und Einheilung der Tubercula! Zeigt sich nach sechs Monaten keine Besserungstendenz, erweist sich die arthroskopische Arthrolyse als sehr hilfreich.
Die Algodystrophie des Schultergürtels (Häufigkeit in der Literatur 0 bis 4 %; Grönhagen et al. 2007, Plausinis et al. 2005) als schwerste Verlaufsform einer globalen Einsteifung der oberen Extremität verläuft analog zum CRPS der Hand und wird nach dem gleichen Prinzip behandelt (Kap. 8; Mighell et al. 2003)
Als schwerwiegende Spätkomplikation gilt der tiefe Protheseninfekt mit Resorptionssäumen und Schaftlockerung sowie septischer Destruktion der Sehnen der Rotatorenmanschette und Untergang des Gelenkknorpels auf der Pfannenseite. Ein Erregernachweis gelingt dabei selten. Die wichtigsten Diagnosekriterien sind der diffuse Schmerz in Schulter und Oberarm, Erhöhung des CRP-Wertes, typische radiologische Lockerungssäume und die pathologisch gesteigerte Anreicherung in der Leukozytenszintigrafie. Ein- oder zweizeitiger Prothesenwechsel mit Refobacin-Palacos-Spacer und Umsteigen auf ein inverses Prothesensystem sind die therapeutische Konsequenz.

Merke

Auch bei korrekt eingeheilten Tubercula kann es im späteren Verlauf zu einer Verschlechterung des Bewegungs- und Kraftvermögens kommen, wenn sich eine Ausdünnung und schließlich Ruptur der Rotatorenmanschette ausbildet (Antuna et al. 2008; Abb. 21.25).

Die Inzidenz einer Rotatorenmanschettenruptur steigt im Verlauf der Zeit (Grönhagen et al. 2007). Eine sekundäre Rotatorenmanschettenrekonstruktion erbringt nur selten eine Verbesserung, da die Atrophie der Muskulatur irreversibel ist (Goutallier et al. 1994). In Ausnahmefällen bleibt nur mehr der Komponenten- oder Prothesenwechsel mit Umstieg auf die inverse Prothese nach Grammont (Kap. 23).
Im Langzeitverlauf kommt es zum sekundären Pfannenverbrauch. Pfannenerosionen finden sich nach drei Jahren in 8 % der Fälle (Mighell et al. 2003), mit einem Anstieg auf 35 % nach 4,4 Jahren, jedoch ohne signifikanten Einfluss auf den Constant Score (Grönhagen et al. 2007). Nach durchschnittlich zehn Jahren kam es bei 43 % der Patienten mit akuten Frakturprothesen der ersten und zweiten Generation zu einer Verschmälerung bis Aufhebung des Gelenkspalts mit knöcherner Pfannenerosion kommen, wobei aber nur bei einem Patienten der nachträgliche Pfanneneinbau notwendig wurde (Antuna et al. 2008).
Heterotope Ossifikationen werden in 18 (Mighell et al. 2003) bis 39 % (Mansat et al. 2004) beschrieben und können v. a. bei Männern zu einer therapierefraktären Schultersteife (Kjaersgard-Andersen et al. 1989) führen. Ein früher Operationszeitpunkt und weichteilschonendes Präparieren können diese Komplikation deutlich reduzieren. Eine spezifische medikamentöse Prophylaxe mit Indometacin oder postoperative Bestrahlungstherapie sind im eigenen Vorgehen nicht notwendig. Eine operative Exzision blockierender Ossifikation im Bereich des unteren Recessus birgt die Gefahr der Nervenschädigung.

Ergebnisse

„Shoulder hemiarthroplasty performed for an acute fracture is more demanding than one performed for other indications“ (Robinson et al. 2003).
In FrakturprothetikErgebnisseHumeruskopfersatz, primärerErgebnisseeiner eigenen Übersichtsarbeit (Tauber et al. 2013) wurde ein Patientenkollektiv von insgesamt 1652 Patienten analysiert. Es fand sich allgemein ein mäßiger Durchschnittswert für den Constant Score zwischen 42 (Grönhagen et al. 2007) und 70 Punkten (Bastian und Hertel 2009), wobei eine hohes Alter des Patienten die Ergebnisse entgegen den Ergebnissen initialer Arbeiten nicht weiter verschlechtert. Bei anatomischer Einheilung der Tubercula liegt der Wert signifikant höher zwischen 50 (Krause et al. 2007) bis 70 Punkten (Kralinger et al. 2004) und fällt auf 37 Punkte (Krause et al. 2007) bei fehlender Einheilung. Die anatomische Einheilung der Tubercula gelang mit einer Schwankungsbreite zwischen 27 (Krause et al. 2007) und 89 % (Olerud et al. 20011), wobei durch die Verwendung einer Kabelcerclage und die Spongiosaunterfütterung signifikant bessere Ausheilungsergebnisse (Krause et al. 2007) erzielt wurden. Bei einer Komplikationsrate von 22 % (Grönhagen et al. 2007) lag die die Revisionsrate mit durchschnittlich 11,3 % im Toleranzbereich und schwankte zwischen 3,6 % (Grönhagen et al. 2007) und 30,3 % (Bastian und Hertel 2009). Schmerzfreiheit oder nur milder Schmerz wurde zwischen 80 (Kralinger et al. 2004) und 93 % (Mighell et al. 2003) erreicht.
Die Standzeiten nach fünf Jahren wurden mit 95 (Robinson et al. 2003) und 100 % (Antuna et al. 2008) sowie nach zehn Jahren mit 94 (Robinson et al. 2003) und 97 % (Antuna et al. 2008) angegeben.
Somit können mit der anatomischen Frakturprothese sehr verlässliche Ergebnisse erzielt werden mit einem durchschnittlichen Constant Score von ca. 55 Punkten. Das funktionelle Ergebnis muss dabei als lediglich moderat eingestuft werden, allerdings bei nur geringer Schmerzsymptomatik.
Als der wesentliche positive prädiktive Faktor gilt die anatomische Stellung der Tubercula mit Einheilung an die Prothese (Boileau et al. 2013). Ein spezielles, metaphysär gefenstertes Schaftdesign konnte dabei die Einheilungsrate fast verdoppeln (87 % vs. 45 %) sowie die Komplikationsrate reduzieren und die Schulterfunktion verbessern. Als negative prädiktive Faktoren gelten eine höheres Alter (> 75 Jahre), weibliches Geschlecht und der Einsatz eines gewöhnlichen, wuchtigen („bulky“) Prothesendesigns.

Technik der inversen Frakturprothese

Frakturprothetikinverser GelenkersatzDie Verwendung der inversen Prothese bei der akuten und chronischen Fraktur ist nicht neu. Zwischen 1989 und 1993 wurden von Paul Grammont 22 inverse Prothesen implantiert, deren Ergebnisse jedoch nicht publiziert wurden (Sirveaux et al. 2008). EsGelenkersatz, inverserIndikationen gibt zwei grundsätzliche Überlegungen, die den Einsatz eines inversen Schultergelenkimplantats rechtfertigen. Das sind zum einen biologische Faktoren wie Alter, Osteoporosegrad, enthesiopathische Sehnenalteration und atrophische Muskelverfettung, zum anderen die Gefahr eines Versagens einer primär anatomischen Frakturprothese mit gestörter Einheilung der Tubercula und Rotatorenmanschetteninsuffizienz. Besonders bei den über 70-Jährigen werden mit den Standardfrakturprothesen schlechte funktionelle Ergebnisse berichtet (Neer et al. 1983, Constant und Murley 1987, Grammont et al. 1987, Sneppen et al. 1996, Robinson et al. 2003, Sirveaux et al. 2004).
Der Vorteil bei der Verwendung von inversen Prothesen liegt darin, dass die Elevation unabhängig von der Refixation der Tubercula ist (Cazeneuve 2008), die Patienten können frühfunktionell nachbehandelt werden. Wenn es jedoch zu einer Einheilung des Tuberculum majus gekommen ist, verbessert sich die Außenrotation (Bufquin et al. 2007). Als Nachteil der inversen Prothese muss gesehen werden, dass frakturbedingt die myofasziale Weichteilspannung fehlt und die Höheneinstellung der Humeruskomponente aufgrund der metaphysären Trümmersituation nur schwer einschätzbar ist, mit der Folge einer erhöhten Luxationsgefahr. Moderne inverse Implantate sind im metaphysären Bereich anatomisch geformt und verfügen über Features für die Fixation der Tubercula. Dadurch kann die Luxationsgefahr deutlich reduziert und die postoperative Rotation verbessert werden. Im eigenen Vorgehen wird die Supraspinatussehne geopfert, um deren Überspannung und einen unphysiologischen Kraftvektor zu vermeiden.

Zugangswege

Gelenkersatz, inverserZugangswegeDer superolaterale Zugang nach Patte eignet sich für dislozierte avaskuläre Humeruskopftrümmerfrakturen ohne diaphysäre Schaftbeteiligung.
Er bietet einen vereinfachten Zugang zu den Tubercula und der Rotatorenmanschette sowie zum Glenoid. Das Luxationsrisiko ist mit diesem Zugang geringer als mit dem deltoideopektoralen Zugang (Nove-Josserand et al. 2006). Tiefer reichende Frakturen der Humerusdiaphyse können hierüber aber nicht erreicht werden.
Der Hautschnitt beginnt über dem AC-Gelenk und führt über dem Vorderrand des Akromions 5 cm nach kaudal, gemessen von der lateralen Akromionecke. Der Deltamuskel wird subperiostal zusammen mit dem Ansatz des Lig. coracoacromiale vom Akromion abpräpariert und dann in der Raphe zwischen vorderem und mittlerem Drittel auf eine Länge von 5 cm gespalten. Danach wird distal eine Haltenaht zum Schutz des N. axillaris gesetzt.

Merke

Der deltoideopektorale Zugang wird bei allen anderen Indikationen verwendet, besonders bei Luxationsfrakturen!

Präparationsschritte

Frakturdarstellung
Gelenkersatz, inverserTechnikUm die spätere Außenrotation zu gewährleisten und als vordere Luxationsbarriere ist es wichtig, die Tubercula majus und minus mit ihrem jeweiligen Sehnenansatz zu refixieren. Aus diesem Grund gilt auch hier das Prinzip des weichteilschonenden Präparierens mit Erhalt des Periosts zur Maximierung der Einheilungschancen. Nach Aufsuchen der LBS als Leitstruktur erfolgt die Bergung der Tubercula mittels Vorlegen von Haltefäden am osteotendinösen Ansatzbereich. Im Gegensatz zur anatomischen Frakturprothese wird die Rotatorenmanschette nun im Rotatorenintervall bis zur Basis des Proc. coracoideus komplett inzidiert, um eine gute Mobilisation der Tubercula und der Manschette zu erzielen. Der M. subscapularis muss völlig vom M. supraspinatus abgetrennt werden. Wenn die Rotatorenmanschette noch vollständig erhalten und sehr voluminös sein sollte, ist es notwendig, die Supraspinatussehne zu exzidieren, um die Implantate einbauen zu können. Auch aus biomechanischer Sicht ist ein Erhalt der Supraspinatussehne nicht sinnvoll, weil es dadurch zu einer Überspannung der Rotatorenmanschette kommt mit funktioneller Insuffizienz sowie Schmerzsymptomatik.

Merke

Niemals dürfen der M. infraspinatus und der M. subscapularis geopfert werden!

Nach Bergung der zerstörten Humeruskopfkalotte ist nun Raum geschaffen, um die Tubercula und die Rotatorenmanschette weiter zu mobilisieren. Hierfür erfolgt eine juxtaglenoidale Kapsulotomie bis in den Skapulahalsbereich, um die Muskulatur an ihrer Unterfläche zu lösen. Die LBS wird im Gelenkbereich reseziert und kann im Sulcus bicipitalis refixiert werden. Der Humerusschaft wird von Frakturresten gesäubert, ebenso die Pfanne.
Glenoidpräparation
Da Gelenkersatz, inverserGlenoidpräparationdie Pfanne nur sehr selten eine Begleitverletzung aufweist, erfolgt die glenoidale Präparation wie für die klassische Indikation bei inversen Systemen (Kap. 23).

Merke

In der Traumasituation darf ein Kapsel-Release nur so weit durchgeführt werden, wie es für die Exposition der Cavitas glenoidalis unbedingt notwendig ist.

Die Kapsel gewährleistet ein hohes Maß an Stabilität, was bei erschlafftem Deltamuskel postoperativ sehr wichtig ist.
Präparation der Tubercula
Nach Mobilisierung des Gelenkersatz, inverserTuberculapräparationTuberculum majus wird mit einer großen Periostnadel jeweils ein doppelt eingespannter, nicht-resorbierbarer Faden durch den Knochen-Sehnen-Übergang des M. infraspinatus und des M. teres minor gestochen und armiert. Später wird je einer der vorgelegten Fäden medial vor dem Prothesenhals herumgeführt und der Sehnenansatz am Tuberculum minus durchstochen, um zwei Cerclagen vorzulegen. Damit erfolgt später die zirkuläre Nahtosteosynthese beider Tubercula an den Prothesenkragen (Abb. 21.26). Das Tuberculum minus wird lediglich mit zwei Haltefäden im Sehnenansatzbereich provisorisch armiert.
Humerusschaftpräparation
Bei vollständiger Gelenkersatz, inverserHumerusschaftpräparationAdduktion, leichter Extension und Außenrotation wird der proximale Humerusschaft exponiert. Die Sehnenansätze von M. latissimus dorsi und M. pectoralis major müssen unbedingt geschont werden. Weichteile und knöcherne Fragmente werden aus dem Eingang zum Markraum entfernt. Bei metaphysärer Frakturbeteiligung muss die proximale Schaftfraktur jetzt in die Frakturversorgung eingeplant werden. Zur Anwendung kommt die Implantation eines längeren Revisionsschaftes, der mit Drahtcerclagen um den proximalen Humerusschaft vorab stabilisiert wird. Entsprechend der präoperativen Röntgenplanung wird nun der proximale Humerusschaft manuell mit Rundraspeln mit schrittweise größerem Durchmesser aufgeraspelt, bis diaphysärer Kortikaliskontakt erreicht ist. Durch die Laser-Höhenmarkierung an den Rundraspeln lässt sich approximativ die Schaftlänge abschätzen. Die Lasermarkierung gibt die virtuelle Höhe bei epiphysärer Standardresektion wie zur Defektarthropathie an. Somit liegt die Lasermarkierung deutlich über dem Frakturrand am chirurgischen Hals. Zur Orientierung dient auch das präoperative Röntgen-Templating (Abb. 21.6). Für die spätere Refixation der Tubercula werden zwei Bohrlöcher unterhalb des Frakturrandes durch den Schaft gebohrt.

Prothesenimplantation

Positionieren der humeralen Probierprothese
Nach Gelenkersatz, inverserProbierprotheseZusammensetzung der diaphysären und metaphysären Probekomponenten und Montage auf dem Handgriff erfolgt die Probeimplantation unter Berücksichtigung von 20° Retrotorsion. Die Probierprothese wird so weit in den Humerusschaft eingeschlagen, bis das Tuberculum majus sich in seiner ganzen Länge lateral an den Prothesenhals anlegen lässt und nicht übersteht. Durch das präoperative Röntgen-Templating ergibt sich ein guter Anhalt darüber, wie weit die Prothese den Frakturrand am proximalen Humerusschaft überragen darf. Letztlich gibt die Deltaspannung den Ausschlag, welches humerale Inlay eingesetzt wird. Durch die Vorspannung muss der Probierschaft luxationsfrei mit der Glenosphäre einkoppeln. Gegebenenfalls kann bei inadäquater Deltavorspannung oder bei ausgedehntem humeralem Knochendefekt ein lateralisiertes 9-mm-Zwischenstück auf die Epiphyse des Implantats aufgeschraubt werden.

Merke

Als Faustregel gilt: Die gesamte diaphysäre Probekomponente muss den chirurgischen Frakturhals überragen!

Unter Einsatz einer Positionierhilfe, die am Humerusschaft montiert wird, lässt sich die Probereposition praktisch vereinfachen (Delta Xtend™, Fa. DePuy).
Im eigenen Vorgehen muss bei der Probereposition ein Elevatorium zwischen Glenosphäre und Probierpfanne eingeschoben werden können, dann ist die richtige Balance zwischen Prothesenhöhe und Deltaspannung erreicht. Die endgültige Höhenposition wird am Probierschaft markiert und auf das definitive Schaftimplantat übertragen.
Schaftimplantation
Nach Gelenkersatz, inverserSchaftimplantationEntfernung des Probierschafts und Durchziehen von zwei FiberWire®-Fäden der Stärke 2 durch die beiden Bohrlöcher am lateralen Humerusschaft folgt das Einsetzen eines Zementstoppers. Der Knochenzement wird in den Markraum nur diaphysär eingebracht, die Metaphyse bleibt zementfrei. Entsprechend der vorher festgelegten Höhenmarkierung wird nun das definitive Implantat mit 20° Retrotorsion bis zur vorgesehenen Höhenmarkierung in den Schaftraum eingebracht. Nach Aushärten des Zements erfolgt nochmals eine Probereposition mit dem zuletzt verwendeten PE-Inlay. Durch die Spannung des M. deltoideus muss die Prothese von allein zentriert sitzen. Durch Zug am Arm soll ein Elevatorium zwischen die beiden Prothesenkomponenten platziert werden können. Die Reposition wird so lange wiederholt, bis das richtige Inlay gefunden ist. Nach Aufbringen des richtigen PE-Inlays und vor endgültiger Reposition werden die vorgelegten Cerclagefäden medial um den Prothesenhals gelegt.

Nahtosteosynthese der Tubercula

Gelenkersatz, inverserTuberculaosteosyntheseZiel ist die funktionelle Wiederherstellung v. a. der Außenrotation. Durch die Medialisierung der inversen Schaftprothese lassen sich die Tubercula mühelos um die Metaphyse des Implantats anbringen. Vorgängig wurde bereits jeweils ein doppelt eingespannter Faden (FiberWire®-Faden Stärke 2) durch den Knochen-Sehnen-Übergang des M. infraspinatus und des M. teres minor gestochen und armiert (s. o.). Zuerst wird nun das reponierte Tuberculum majus an den Epiphysenbereich der Prothese mit je einem der vorgelegten Faden zirkulär angenäht. Daraufhin wird mit dem jeweils zweiten der zirkulär vorgelegten Fäden der Sehnenansatz am Tuberculum minus durchstochen, um zwei Cerclagen vorzulegen. Damit erfolgt die zirkuläre Nahtosteosynthese beider Tubercula an den Prothesenkragen (Abb. 21.26). Mit den am Schaft vorgelegten Nähten schließt sich die Cerclage der Tubercula an den Humerusschaft an.
Eine Einheilungsrate der Tubercula von 88 % konnten Formaini et al. (2015) durch die sog. „black and tan“-Technik erreichen. Dabei wird der Humerusschaft nicht komplett bis zum chirurgischen Hals mit Zement aufgefüllt, sondern die letzten 2 cm werden mit Spongiosa aus dem Kalottenfragment aufgefüllt und impaktiert. Dadurch soll eine bessere Einheilung der Tubercula zum Schaft hin erfolgen. Die Nahtosteosynthese erfolgte in klassischer Weise mit drei horizontalen und zwei vertikalen Nähten bei einem inversen Prothesenmodell, welches die Fixierung der Tubercula speziell erleichtert (metaphysär mit Plasmaspray bearbeitete Oberfläche, Nahtösen und Finnen, RSP® Monoblock Reverse Shoulder Prosthesis, DJO Global).

Nachbehandlung

Ein SchemaGelenkersatz, inverserNachbehandlungFrakturprothetikNachbehandlung zur postoperativen Nachbehandlung bei inversem Gelenkersatz ist in Tab. 21.2 dargestellt.
Äquivalent zu anatomischen Frakturprothese sind auch beim inversen primären Gelenkersatz regelmäßige Röntgenkontrollen in 2 Ebenen obligat, um eine Frühdislokation der Tubercula zu erkennen und ggf. frühzeitig zu revidieren. Hierfür sollen nach 2, 4 und 8 Wochen eine true-a. p. sowie eine axiale Aufnahme angefertigt werden.

Ergebnisse der inversen Frakturprothese im Vergleich mit der anatomischen Frakturprothese

In den letzten Gelenkersatz, inverserErgebnisseHumeruskopfersatz, primärerErgebnisseJahren wurden mehrere Studien erfolgreich durchgeführt, um evidenzbasiert die beiden Versorgungsvarianten gerade beim älteren Patienten direkt miteinander zu vergleichen. Somit liegt eine akzeptable Datenlage zur primären Frakturendoprothetik vor.
In einer aktuellen systematischen Metaanalyse komplexer Humeruskopffrakturen analysierten Wang et al. (2016) 8 Studien mit insgesamt 421 anatomischen und 160 inversen Frakturprothesen. Nach einem Mindest-Follow-up von einem Jahr zeigte die Versorgung mittels inverser Prothese weniger Komplikationen, höhere ASES-Scores, höhere Einheilungsrate der Tuberucla und eine bessere aktive Flexion der Schulter. Hinsichtlich Revisionsrate, Mortalität, subjektiver Zufriedenheit und aktiver Außenrotation wurden vergleichbare Ergebnisse berichtet. In einem systematischen Review von 30 Studien werteten Ferrel et al. (2015) 1024 anatomische Frakturprothesen (Hemiprothesen) und 322 inverse Prothesen (Reverse Shoulder Arthroplasty – RSA) aus. Bei einem statistisch signifikant höheren Anteil an Männern, jüngeren Patienten (70,8 vs. 77,1 Jahre) und längerem Follow-up (42,2 vs. 37,4 Monate) in der Gruppe der Hemiprothesen war die Flexion mit 108° (Hemiprothese) vs. 118° (inverse Prothese) signifikant schlechter, während es sich mit der aktiven Außenrotation (30 vs. 20°) umgekehrt verhielt. Für den ASES-Score fand sich kein Unterschied, während der Constant Score in der Hemiprothesengruppe besser war (58 vs. 54,6 Punkte). Die Gesamtkomplikationsrate war mit 4,1 % signifikant niedriger (9,6 % RSA), ebenso die Revisionsrate (1,7 % vs. 4 %), wobei Prothesenwechsel nach anatomischer Frakturprothese häufiger (4 %) notwendig waren als nach inverser Prothese (0,93 %). Die radiologische Auswertung zeigte eine Tubercularesorption in 13,6 % bei den Hemiprothesen und 4,1 % bei den RSA. 10,9 % der Hemiprothesen zeigten einen sekundären Hochstand. Die Autoren schlussfolgern, dass zurzeit zu wenig Evidenz vorliegt, um eine inverse Versorgung zu empfehlen. Unter dem Aspekt einer höheren postoperativen Komplikationsrate und beschränkter Revisionsmöglichkeiten ist es Aufgabe des Operateurs, diejenigen Patienten zu identifizieren, die das höchste Versagensrisiko einer Hemiprothese aufweisen.
Eine prospektiv randomisierte, Untersucher-geblindete Vergleichsstudie bei komplexen Oberarmkopffrakturen zeigte zumindest für Patienten > 70 Jahre nach einem Nachuntersuchungszeitraum von mindestens 2 Jahren einen signifikant besseren Outcome für die inverse Prothese hinsichtlich klinischer Scores (Constant, QuickDASH-, UCLA-Score) mit bis auf die Innenrotation besserem Bewegungsumfang und geringerer Schmerzsymptomatik (Sebastià-Forcada et al. 2014). Die Rate an Wechseloperationen betrug 3 % in der inversen und 19 % in der anatomischen Gruppe.
Ebenfalls bessere Ergebnisse berichten Gallinet et al. (2009) in einer direkten vergleichenden Kohortenstudie bei Mehrfragment-Frakturen mit der RSA (Constant Score 53 vs. 39 Punkte), während die Komplikationsrate niedriger war (18,8 % vs. 23,5 %).
Boyle et al. (2013) analysierten Daten des neuseeländischen Prothesenregisters der anatomischen sowie inversen Frakturprothesen. Dabei wurden 313 Hemiprothesen (Durchschnittsalter 71,9 Jahre) und 55 RSA (Durchschnittsalter 79,6 Jahre) ausgewertet. Nach 5 Jahren erzielten die RSA ein signifikant besseres klinisches Ergebnis gemäß dem Oxford Shoulder Score (41,5 vs. 32,3) bei vergleichbarer Revisionsrate und 1-Jahres-Mortalität. Eine weitere Studie analysierte zusätzlich den Kostenfaktor bei der Versorgung dislozierter Humeruskopf-Mehrfragmentfrakturen und fand bei vergleichbaren klinischen Scores eine bessere aktive Flexion sowie eine höhere Kosteneffizienz (gültig für die USA) zugunsten der RSA verglichen mit der anatomischen Frakturprothese sowie der winkelstabilen Plattenosteosynthese (Chalmers et al. 2014). Das Patientenkollektiv war alters- und geschlechtsgematcht bei einer allerdings sehr kleinen Gruppengröße von jeweils nur 9 Patienten.
Zwischenzeitlich wurden auch Vergleichsstudien höheren EBM-Levels durchgeführt, die gerade bei älteren Patienten die anatomische Frakturprothese mit einer konservativen Therapie bei komplexen Humeruskopffrakturen verglichen. Dabei zeigten sich konstant vergleichbare funktionelle Ergebnisse und Schmerz-Scores (Boons et al. 2012).
Somit gilt die Empfehlung, komplexe Humeruskopffrakturen bei Patienten über 75 Jahre primär mittels RSA zu versorgen. Bei jüngeren Patienten sollte, wenn medizinisch vertretbar, ein Rekonstruktionsversuch angestrebt werden mit dem Ziel, die Tubercula in anatomischer Position zur Ausheilung zu bringen, um bestmöglichste biomechanische Voraussetzungen für einen eventuellen sekundären Kopfersatz zu schaffen. Für spezielle Indikationen (vgl. Kap. 21.4.2) besitzt die anatomische Frakturprothese auch beim jüngeren Patienten nach wie vor ihren Stellenwert.

Sekundäre Frakturprothetik

FrakturprothetiksekundäreHumeruskopffrakturchronischeDie chronische Humeruskopffraktur ist gekennzeichnet durch eine mögliche Kombination aus:
  • humeraler Gelenkflächenzerstörung,

  • partieller und kompletter avaskulärer Nekrose der Kalotte und/oder der Tubercula,

  • Höhenverlust der Kopfkalotte mit oder ohne in Fehlstellung verheilter oder resorbierter Tubercula,

  • Rotations- und Achsenfehlstellung der Kopfkalotte gegenüber der Schaftachse,

  • begleitender Knorpel-Knochen-Schädigung des Pfannenlagers,

  • Weichteilkontrakturen und Fibrosierung der Rotatorenmanschette sowie der Schulterblatt- und Schultergürtelmuskulatur,

  • kapsulär bedingte posttraumatische/operative Arthrofibrose.

Weitere prognostisch ungünstige Faktoren sind:
  • chronische Sub-/Luxationsstellung mit Chondromalazie/Chondropathie,

  • Pseudarthrosenbildung,

  • Höhenverlust,

  • Inaktivitätsosteoporose,

  • neurovaskuläre Störungen.

Pathomorphologie und Klassifikation der chronischen Humeruskopffraktur

HumeruskopffrakturchronischePathomorphologieHumeruskopffrakturchronischeKlassifikationUm diese Frakturfolgen auch prognostisch einstufen zu können, hat Boileau eine nach dem Schweregrad abgestufte Klassifikation der chronischen Humeruskopffraktur eingeführt (Boileau et al. 1999a; Abb. 21.27):
  • Intrakapsuläre Formen:

    • Typ 1: impaktierte Valgus-/Varusfraktur mit Kalottenkollaps oder Kopfnekrose; eine Tuberculumosteotomie ist nicht notwendig

    • Typ 2: chronisch-verhakte Humeruskopfluxation- oder -luxationsfraktur

  • Extraartikuläre Formen:

    • Typ 3: subkapitale Humeruspseudarthrose

    • Typ 4: dislozierte Humeruskopffraktur mit schwerer Fehlstellung oder Pseudarthrose des Tuberculum majus

Das prognostische Schlüsselkriterium liegt in der Fehlstellung der TuberculaTuberculafehlstellung, HumeruskopffrakturHumeruskopffrakturchronischeTuberculafehlstellung. Tauber et al. (2007) haben radiologische Beurteilungskriterien für die Fehlstellung der Tubercula publiziert, die als Prädiktoren für das Outcome verwendet werden können (Abb. 21.28):
  • Greater Tuberosity Offset (GTO): Der GTO beschreibt die laterale oder mediale Verschiebung (in mm) des Tuberculum majus in der koronaren Schicht bei angelegtem Oberarm in Neutralstellung im True-a. p.-Strahlengang. Er ist definiert als die orthogonale Distanz zwischen der longitudinalen Humerusschaftachse und der medialen Begrenzung des Tuberculum majus am Knorpelübergang. Normwert: 10,2 mm.

  • Relativer GTO (%): Verhältnis des GTO zum Schaftdurchmesser. Normwert: 45,9 %.

  • Posterior Offset (PO): Der PO beschreibt die posteriore Verschiebung (in mm) der intertuberkulären Mitte von der longitudinalen Humerusschaftachse in der axialen Aufnahme. Der PO gilt als Indikator der posttraumatischen Humeruskopfverbreiterung. Normwert: 4,1 mm.

  • Relativer PO (%): Verhältnis PO zu intertuberkulärer Distanz (ITD; Normdurchschnitt: 42,2 mm). Normwert: 9,7 %.

Somit verschlechtern ein vergrößerter GTO und ein erhöhter PO das klinische Ergebnis.

Diagnostik und präoperative Röntgenplanung

HumeruskopffrakturchronischeDiagnostikHumeruskopffrakturchronischeRöntgenplanungDie klinische Untersuchung des Patienten umfasst die Bestimmung des aktiven und passiven Bewegungsausmaßes des Glenohumeralgelenks, die Beurteilung einer Muskelatrophie, die Messung der Oberarmlänge im Seitenvergleich zur Bestimmung des Höhenverlustes sowie den Ausschluss von Nervenläsionen.
Des Weiteren sollten Compliance und Motivation des Patienten abgeklärt sein, da eine langwierige Nachbehandlung zur Sicherung des postoperativen Ergebnisses notwendig ist.
Die präoperative Röntgenplanung beinhaltet:
  • True-a. p.-Aufnahme zur Bestimmung von:

    • Arthroseausmaß: Osteophytenbildung, Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosierung,

    • Nekrosestadium,

    • Subluxations-/Luxationsstellung,

    • Humeruskopfhoch- bzw. -tiefstand,

    • Kollum-Diaphysen-Winkel (Inklination),

    • Varus-/Valgusfehlstellung des Humeruskopfs,

    • Verschiebung des Rotationszentrums,

    • Verschiebung der Schaftachse,

    • Fehlstellung des Tuberculum majus (GTO; PO; s. o.).

Merke

Die Festlegung der Resektionslinie erfolgt anhand der True-a. p.-Röntgenaufnahme (Abb. 21.29).

  • Y-Aufnahme zur Beurteilung von:

    • Kopfzentrierung,

    • Ad-latus-Verschiebung von Kopf und Schaft,

    • Achsfehlstellung von Kopf und Schaft.

  • axiale Aufnahme zur Festlegung von:

    • Dislokationsausmaß des Kopfs gegenüber der Pfanne,

    • Rotationsfehler des Kopfs,

    • Dislokation der Tubercula (PO; s. o.).

Die Auswahl der Prothesenkalottengröße und der Schaftdimension sowie die Bestimmung der Resektionslinie erfolgt mithilfe der Röntgenschablonen an den True-a. p.- und den axialen Aufnahmen (Abb. 21.29, Abb. 21.30).
In der Nativ-CT können die exakte Fehlstellung der Kalotte, der Tubercula und deren Beziehung zueinander analysiert werden. Hier erfolgt ebenfalls die Beurteilung eines sekundären Pfannenverbrauchs, der Osteoporose und des Verfettungsindex der Rotatorenmanschette. Die 3-D-Rekonstruktion hilft bei komplexer Destruktion bei der Prothesenplanung.
Die MRT gibt Aufschluss über den Zustand der glenohumeralen Knorpelflächen, den Nekrosegrad der Kalotte, über zusätzliche Weichteilschäden und insbesondere über den Zustand der Rotatorenmanschette als wichtigen prognostischen Faktor. Der Grad der Muskelatrophie sowie der fettigen Degeneration wird nach Thomazeau und Lucas (1997) bestimmt. Bei einer Sehnenruptur der Muskeln der Rotatorenmanschette erfolgt die Bestimmung des Retraktionsgrades nach Patte (1990). Daraus lassen sich der Schwierigkeitsgrad und v. a. auch die Sinnhaftigkeit einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion abschätzen. Gerade im postoperativen Setting ist eine Manschettenrekonstruktion wenig erfolgreich, sodass die Implantation einer RSA bei entsprechendem Patientenprofil häufig zu empfehlen ist.

Implantatwahl

HumeruskopffrakturchronischeImplantatwahlVoraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis ist die anatomische Rekonstruktion des Glenohumeralgelenks mit seinem physiologischen Rotationszentrum durch Wiederherstellung der Kalottenhöhe, des posteromedialen Offsets und des Inklinations- und Retrotorsionswinkels. Dies kann erschwert werden durch Fehlstellung der Tubercula und des Schaftes.
Die vierte Generation der Schaftprothesen erlaubt eine freie Einstellung von Offset, Inklination und Retrotorsion (Abb. 21.31). Die als fünfte Generation bezeichneten schaftfreien, metaphysär verankerten Humeruskopfprothesen (Eclipse™, Fa. Arthrex, Abb. 21.32; Comprehensive Nano, Fa. Biomet; Sidus™, Fa. Zimmer, Simpliciti™, Fa. Tornier, SMR Stemless™, Fa. Lima) gewähren darüber hinaus zusätzlich eine voneinander unabhängige Kopf-Schaft-Geometrie, die eine Humerusschaftfehlstellung verzeiht. Schaftfreie Kopfprothesen vermeiden einen valgischen oder varischen Einbau der Stielprothese, wie sie zu 69 % bei chronischer Fraktur beschrieben wurden (Moineau und Boileau 2008). Darüber hinaus erlauben sie einen problemlosen Wechsel auf anatomische oder inverse Schaftprothesen im Falle einer notwendigen Revision. Gewisse metaphysär verankerte schaftfreie Prothesendesigns erlauben sogar eine Konversion von anatomisch auf invers, ohne die metaphysäre Verankerung wechseln zu müssen.
Die inverse Prothese kompensiert chronische Rotatorenmanschettenschäden und schwere, nicht rekonstruierbare Fehlstellungen der Tubercula. Tuberculaosteotomien führen grundsätzlich zu schlechteren Resultaten mit hoher Revisionsrate (Boileau et al. 2006a, Boileau et al. 2001b, Mansat et al. 2004, Antuna et al. 2002), sodass davon grundsätzlich abgeraten werden muss.

Kontraindikationen zur sekundären Frakturprothesenimplantation

Als FrakturprothetiksekundäreKontraindikationenKontraindikationen für die sekundäre Implantation der Frakturprothese gelten:
  • Parese des N. axillaris sowie eine Armplexuslähmung; dies ist eine Domäne für die Schulterarthrodese

  • Floride Infektion

  • Non-Compliance als relative Kontraindikation

Intrakapsuläre Frakturfolgen (Typ 1 nach Boileau)

Hierbei handelt es sich um intrakapsuläre, in Valgus- oder Varusfehlstellung eingestauchte Humeruskopffrakturen mit posttraumatischer Arthrose oder Kopfnekrose. Das Tuberculum majus weist eineFrakturprothetikintrakapsuläre FrakturfolgenHumeruskopffrakturchronischeintrakapsuläre Frakturfolgen akzeptable Fehlstellung auf, sodass immer auf dessen Korrekturosteotomie verzichtet werden kann (Abb. 21.33). Größere Fehlstellungen des Tuberculum minus können ohne größeren funktionellen Nachteil problemfrei in gleicher Sitzung mit einer Korrekturosteosynthese mitversorgt werden.
Röntgenplanung
DieFrakturprothetiksekundäreRöntgenplanung Orientierung erfolgt an der metaphysären, orthopädischen Achse des proximalen Schafts. Die Schnittstelle der orthopädischen Achse mit dem höchsten Punkt des Kopfsegments zeigt den Insertionspunkt für die Prothese an. Frakturbedingt ist häufig der Inklinationswinkel durch Varus- oder Valgusfehlstellung gestört (Abb. 21.34). Die metaphysäre Achse gibt den Inklinationswinkel vor (zwischen 125 und 140°), der planerisch auf der True-a. p.-Aufnahme eingezeichnet wird. Die Inklinationsachse kreuzt dabei die orthopädische Achse im Bereich des Insertionspunktes. An der eingezeichneten Höhe der Inklinationsachse lässt sich der eingetretene Höhenverlust des Kopfsegments ablesen.
Rotationsfehler zeigen sich auf der axialen Aufnahme. Darauf muss die Retrotorsionsebene (− 20°) einen idealisierten Winkel von 70° zur Metaphyse des Oberarms bilden.
Bei Verwendung schaftfreier Prothesen benötigt die Planung die Metaphysenachse nur als Referenzlinie für den Inklinationswinkel. Die Resektionshöhe muss so eingezeichnet werden, dass die Kopfprothese das Tuberculum majus um 5 bis 8 mm überragt. Bei Valgusfehlstellung muss darauf geachtet werden, dass genügend Auflagefläche für den Kalottenträger zur Verfügung steht, andernfalls kommt es zu einer Verlagerung des Drehpunkts nach medial.
Operationstechnik
Lagerung des Patienten
Der FrakturprothetiksekundäreOperationstechnikPatient wird in der Beach-Chair-Position gelagert. Zusätzlich sind die Verwendung eines Unterarmbeistelltisches oder eines pneumatischen Armhalters zur stabilen Lagerung und Rotationskontrolle sowie der Bildwandler für die intraoperative Höhen- und Positionskontrolle erforderlich.
Zugangsweg
Ist der Zugangsweg nicht bereits durch eine Voroperation vorgegeben, so ist der oben beschriebene deltoideopektorale Zugang zu favorisieren (Kap. 21.5.1). Bei kontrakten Weichteilverhältnissen ist der erweiterte Zugang mit Pectoralis-major-Release erforderlich. Der breitflächige Sehnenansatz an der Crista humeri wird unter Schonung der darunter verlaufenden LBS tief eingekerbt oder komplett desinseriert und mobilisiert. Nach Spaltung der klavipektoralen Faszie erfolgt die subfasziale Mobilisation des M. deltoideus mit Exzision der Bursa subdeltoidea und anschließender Präparation auf den proximalen Humerus.

Merke

Dabei ist auf den dorsalen Verlauf des N. axillaris mit seinen Begleitgefäßen distal des Tuberculum majus etwa auf Höhe des chirurgischen Halses zu achten!

Durch Abduktion des Arms kann man die Spannung vom Gewebe nehmen. Auf eine Ablösung des Ursprungs des M. deltoideus vom Akromion sollte unbedingt verzichtet werden. Liegt eine Kontraktur des M. deltoideus vor, besteht jedoch die Möglichkeit, den Muskel an seinem Ansatz am Humerusschaft abzulösen.
Zur Tenolyse der Rotatorenmanschette RotatorenmanschetteTenolyseRotatorenmanschetteNerve-to-nerve-releasesind sämtliche Verwachsungen zwischen Rotatorenmanschette und Deltamuskel zu durchtrennen. Stumpf digital wird der Oberarmkopf umfahren und bis in die Fossa supra- und infraspinata mobilisiert. Anschließend erfolgt die medialseitige Präparation des M. subscapularis unter dem Caput breve des M. biceps brachii und des M. coracobrachialis. Auch bei sehr hartnäckigen Kontrakturen sollte man eine Osteotomie des Proc. coracoideus oder die Einkerbung der kurzen Bizepssehne vermeiden, da diese Strukturen den besten Schutz für den N. musculocutaneus darstellen. Die Darstellung des darunterliegenden Plexus brachialis mit dem N. axillaris, aus dem Fasciculus posterior kommend, kann durch vorliegende Vernarbungen erschwert sein. Hier ist fast immer eine langstreckige Neurolyse bis unter den M. subscapularis erforderlich. Der freipräparierte Nerv wird mit einer Vessel Loop markiert. Als sog. „nerve-to-nerve release“ bezeichnen Matsen und Lippitt (2004b) die komplette zirkuläre Tenolyse der Rotatorenmanschette (Abb. 21.35).

Merke

Je fibröser und kontrakter die Weichteilsituation, desto subtiler die Neurolyse, um iatrogene Schäden zu vermeiden!

Nach dem Eröffnen im Rotatorenintervall erfolgt die Ablösung des M. subscapularis. Die am unteren Drittel des M. subscapularis verlaufenden A. und V. circumflexa anterior humeri werden präliminär ligiert. Obligat findet sich eine Verkürzung des M. subscapularis (Innenrotationskontraktur), die sich durch eine Verlängerungsplastik nach Matsen mit 360°-Umschneidung (Abb. 21.36a) und Mobilisation des Muskels bis in die Fossa subscapularis beheben lässt. Man muss die Subscapularissehne nach Eröffnung im Rotatorenintervall en bloc mit der darunterliegenden Gelenkkapsel vom Tuberculum minus ablösen. Um möglichst viel Länge zu gewinnen, wird im eigenen Vorgehen die Inzision direkt neben dem Sulcus intertubercularis gesetzt. Ist der Sehnenansatz sehr ausgedünnt, kann durch flache Osteotomie des Tuberculum minus ein stabiler Sehnenansatz erreicht werden. Liegt eine Fehlstellung des Tuberculum minus mit Verschiebung nach medial vor, so wird obligat eine Tuberculum-minus-Osteotomie durchgeführt. Dies führt zu keiner Änderung der Kinematik und zeigt gute Einheilungsergebnisse, sehr im Gegensatz zur Tuberculum-majus-Osteotomie. Der M. subscapularis wird auf Höhe der ligierten Gefäße an seinem unteren Drittel nach medial-horizontal mit der Kapsel inzidiert und ein trapezoidaler Muskel-Sehnen-Kapsellappen präpariert.
Durch intraartikuläre juxtaglenoidale KapsulotomieFrakturprothetiksekundäreKapsulotomie (Abb. 21.36b und c) und Ablösen des Muskels vom Pfannenhals im Bereich der Fossa subscapularis wird eine Verlängerung von 2 cm erzielt, dies ergibt eine Verbesserung der Außenrotation von 40°. Reicht auch dieser Sehnen- und Kapsel-Release noch nicht aus, so führen die Verfasser eine erweiterte kombinierte Subscapularis-Latissimus-dorsi-Tenotomie durch. Die vertikale Ablösung reicht dabei vom proximalen Sulcuseingang, diesem medial parallel nach unten folgend, bis unter den chirurgischen Hals. Die Sehnenansätze werden dabei schrittweise mit Haltefäden armiert und der Sehnenmuskellappen nach medial retrahiert. Die am anatomischen Hals inserierende kontrakte Kapsel lässt sich jetzt gut übersichtlich humeralseitig bis nach hinten vom Hals abpräparieren (humerale Kapsulotomie). Dies ergibt einen exzellenten Zugang, weil damit der proximale Humerusbereich komplett medialseitig freigelegt wird.
Technik der bifokalen Kapsulotomie
Im eigenen Vorgehen wird, besonders bei Implantation einer Totalprothese, eine bifokale Kapsulotomie durchgeführt. Am Skapulahals erfolgt eine zusätzliche juxtaglenoidale Kapsulotomie, die sich nach kaudal um den unteren Pfannenrand bis zur 7-Uhr-Position (rechte Schulter) erstreckt. Diese doppelseitige Kapselinzision führt zu einer optimierten Exposition der Gelenkflächen (Abb. 21.36). Fakultativ wird zusätzlich unterhalb des Tuberculum infraglenoidale das Caput longum des M. triceps brachii inzidiert. Durch streng glenoidalseitige Präparation wird der N. axillaris nicht gefährdet.
Bestimmung der Resektionsebene
Durch FrakturprothetiksekundäreResektionsebenedie Arthrose bzw. Nekrose und den Höhenverlust des Humeruskopfs ist trotz Entfernung der Osteophyten im Calcarbereich die Orientierung zum Auffinden der Resektionsebene erschwert. Die Resektionsebene kann daher nicht mehr am anatomischen Hals orientiert sein, da dies zwangsweise zu einer Fehlstellung des Implantats führt. Hier erfolgt die Orientierung an der proximalen metaphysären Schaftachse. Zunächst wird der Punkt für die Eröffnung des Markraums, der in Verlängerung der proximalen Schaftachse liegt, bestimmt. Bei nicht gestörter Kopf-Schaft-Geometrie findet sich der Insertionspunkt („hinge point“) im Zenit der Kalotte. Bei Frakturfolge hilft ein Kirschner-Draht, der in Verlängerung der Schaftachse von proximal eingebohrt wird (Röntgenkontrolle), den Punkt genau festzulegen. Mithilfe dieses Insertionspunktes lässt sich ein Inklinationswinkel von etwa 130° gegenüber der proximalen Schaftachse festlegen. Schließlich muss ein Retrotorsionswinkel von 20 bis 40° für die Resektion des Humeruskopfs berücksichtigt werden. Die Retrotorsionsebene, d. h. die Resektionsebene der Kalotte, liegt 20°, bei Cubitus valgus 30 bis 40° nach dorsal zur Transepikondylenachse. Der Unterarm dient hier zur Orientierung. Einfacher und sicherer lässt sich die Resektionsebene mithilfe einer Resektionslehre (Univers™, Fa. Arthrex), die ebenfalls an der metaphysären Achse ausgerichtet wird, bestimmen (Abb. 21.37).
Rekonstruktion des anatomischen Drehzentrums
Voraussetzung für ein gutes funktionelles ErgebnisFrakturprothetiksekundäreRekonstruktion des Drehzentrums ist die anatomische Rekonstruktion des Drehzentrums, das gegenüber der Schaftachse exzentrisch versetzt ist. Das Kopfzentrum ist gegenüber der metaphysären Schaftachse variabel anteromedial, aber meist posteromedial versetzt. Bei der posttraumatischen Deformität mit Höhenverlust muss nun noch ein superolateraler Offset zum Ausgleich der Fehlstellung zwischen Tuberculum majus und Kalotte eingeplant werden.
Bei Verwendung eines Prothesentyps der vierten Generation lässt sich die Rekonstruktion des Offsets mithilfe der exzentrisch einstellbaren Kalottenposition erzielen. Wichtig ist, dass die Kopfkalotte mit der Resektionsfläche übereinstimmt. Ist dies trotz exzentrischer Positionierung der Kalotte nicht zu erzielen, so muss der überstehende Knochenrand reseziert werden. Andernfalls kommt es zu einem inneren knöchernen Impingement. Bei einem relativen Tuberculum-majus-Hochstand kann der superolaterale Offset durch die Wahl einer höheren Prothesenkalotte rekonstruiert werden (Abb. 21.38).
Bei Verwendung von Schaftprothesen ist das postoperative Ergebnis bei Varusfehlstellung schlechter als bei Valgusfehlstellung (Moineau und Boileau 2008).
Die schaftfreien Kopfprothesen vom Typ Eclipse™ (Fa. Arthrex) sind speziell für die posttraumatischen Deformitäten entwickelt worden. Sie lassen sich unabhängig von der Humerusschaftposition auf die epiphysäre Osteotomiefläche genau anpassen und stützen sich am kortikalen Resektionsrand ab. Der Kalottenträger befindet sich fast auf Höhe des Rotationszentrums, wodurch die Scherkräfte zentral eingeleitet werden. Dies erhöht die Primärstabilität und begünstigt das Einwachsverhalten. Andere metaphysäre Verankerungssyteme haben sich zwischenzeitlich auch etabliert und zeigen einheitlich gute Ergebnisse ohne humeralseitige Komplikationen.
Glenoidimplantation
DieFrakturprothetiksekundäreGlenoidimplantation posttraumatischen Kopfveränderungen führen in einem hohen Prozentsatz zu Kollateralschäden an der Glenoidfläche. Häufig finden sich allerdings auch iatrogene Pfannenschäden durch primäre oder sekundäre Fehllagen von Osteosynthesematerial, die einen Pfannenersatz indizieren. Es gelten die gleichen Grundsätze zur Implantation einer Gelenkpfanne wie bei den Omarthrosen (Abb. 21.39). Sechs Monate nach Trauma ist der Knorpelschaden so ausgeprägt, dass eine Pfannenkomponente eingebaut werden muss (Boileau et al. 2006a). Ausnahmen von der Regel sind extrem kontrakte Gelenke mit sehr engen Gelenkverhältnissen. Wenn eine Pfanne nur unter Inkaufnahme eines aufgehobenen Gelenkspiels und einer unter Spannung stehenden Rotatorenmanschette implantiert wird, führt dies nur zu einer schmerzhaften Schultersteife. Nicht rekonstruierbare Rotatorenmanschettenschäden stellen eine weitere Kontraindikation zur Pfannenimplantation dar. In diesen letzten beiden Fällen wäre die Alternative ein inverses Implantat.
Rekonstruktion der Weichteile
Liegt eineFrakturprothetiksekundäreWeichteilrekonstruktion Substanzschädigung der LBS vor, sollte diese ursprungsnah durchtrennt, in ihrem intraartikulären Verlauf reseziert und im Sulcus refixiert werden.
Geringgradige Rotatorenmanschettenläsionen lassen sich durch eine spannungsfreie Naht verschließen. Ist trotz Weichteilmobilisation eine spannungsfreie Rekonstruktion nicht mehr möglich, kann ein kranialer Defekt verbleiben. Gelingt es nicht, größere Rotatorenmanschettendefekte zu verschließen, ist mit einem eingeschränkten Funktionsergebnis zu rechnen.
Von entscheidender Bedeutung ist eine spannungsarme stabile Rekonstruktion des M. subscapularis. Matsen und Lippitt (2004b) empfehlen die transossäre Naht an den Calcar humeri, dadurch entsteht ein zusätzlicher Sehnenverlängerungseffekt. Gerber propagiert, den knöchernen Sehnenansatz zu refixieren (Gerber et al. 2005). Lässt sich die Sehne des M. subscapularis nicht mehr rekonstruieren, so muss in gleicher Sitzung ein Pectoralis-major-Transfer nach Resch durchgeführt werden (Kap. 14), dessen Ergebnis im eigenen Vorgehen in der Kombination mit einer Endoprothese relativ unsicher ist.

Merke

Ein verbleibender Subscapularis-Defekt programmiert die Wanderung der Kopfprothese nach vorne oben vor!

Zum Abschluss erfolgt die Refixation der Pectoralis-major-Sehne an die Crista humeri.
Insgesamt ist die sekundäre Frakturprothesenimplantation als komplexer und technisch anspruchsvoller komplikationsgefährdeter Eingriff zu werten, der neben der Prothesenimplantation zusätzliche Eingriffe, wie den Weichteil-Release, die Neurolyse, die Tuberculaosteotomie, die Akromioplastik, die Korrekturosteotomie, die Mobilisation und Rekonstruktion der Rotatorenmanschette und ggf. eine Muskelersatzplastik erfordert.
Ist beim jüngeren Patienten neben der prothetischen Gelenkflächenversorgung eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette technisch nicht realisierbar, muss die Implantation einer inversen Prothese nach Grammont durchgeführt werden. Beim alten Patienten mit guten Ergebnissen assoziiert, ist beim jüngeren, körperlich Tätigen ein Berufswechsel angeraten.
Nachbehandlung
Die Qualität der FrakturprothetiksekundäreNachbehandlungNachbehandlung sowie die Motivation und Compliance des Patienten sind für das funktionelle postoperative Ergebnis von großer Bedeutung.
Grundlage der langwierigen Nachbehandlung ist das modifizierte Dreiphasenkonzept nach Neer, das jedoch dem Nachbehandlungsschema der Begleiteingriffe angepasst werden muss.
Ergebnisse
ImFrakturprothetiksekundäreErgebnissse eigenen Patientengut konnten mit einem Mindest-Nachuntersuchungszeitraum von 5 Jahren 26 Patienten mit einem schaftfreien Implantat bei posttraumatischer Humeruskopfnekrose prospektiv analysiert werden (Habermeyer et al. 2015). Das Durchschnittsalter lag bei 52 Jahren. 21 Patienten wurden mit einem isolierten Kopfersatz, 5 Patienten mit einer Totalendoprothese versorgt. Der Constant Score stieg statistisch signifikant von 42 Punkten präoperativ auf 63 Punkte postoperativ an. Mit Ausnahme der Kraft konnte in allen Untergruppen (Schmerz, Aktivitäten des täglichen Lebens und Bewegungsumfang) eine signifikante Verbesserung erreicht werden. Die Ergebnisse unterschieden sich nicht von denen bei Patienten mit primärer Omarthrose. Es kam zu keiner Lockerung der humeralen Komponente, was die Philosophie der schaftfreien Verankerung bestätigt. Allerdings zeigten 59 % der Hemiprothesen Zeichen eines sekundären Pfannenverbrauchs.
Diese Daten korrelieren mit bisher publizierten Ergebnissen nach endoprothetischer Versorgung der posttraumatischen Humeruskopfnekrose und unterstreichen die therapeutische Effizienz und Etabliertheit der prothetischen Versorgung der posttraumatischen Humeruskopfnekrose. Um das häufige Problem des sekundären Pfannenverbrauchs zu vermeiden, sollte grundsätzlich die totalendoprothetische Versorgung vorgezogen werden, weil damit klinisch bessere Ergebnisse und eine geringere Revisionsrate assoziiert sind. Als prognostisch ungünstig erwiesen sich Varusfehlstellung und fettige Infiltration der Rotatorenmanschette (Moineau et al. 2012).

Chronisch verhakte Humeruskopfluxation und -luxationsfraktur (Typ 2 nach Boileau)

Frakturprothetiksekundärechronisch-verhakte HumeruskopfluxationsfrakturHumeruskopffrakturchronischeverhakteDie hintere Schulterluxation weist eine Inzidenz von weniger als 3 % aller Schultergelenksluxationen auf (Robinson und Aderinto 2005). Hintere Luxationsfrakturen ereignen sich mit einer Häufigkeit von 0,6 pro 100 000 Einwohner pro Jahr (Robinson et al. 2007). Chronisch verhakende Luxationsformen ereignen sich vornehmlich nach dorsal und sind ventral eine Seltenheit.
Hintere chronisch verhakte Luxationen und Luxationsfrakturen
Funktionell entspricht eine chronische hintere LuxationSchulterluxationchronisch-verhakte einer Arthrodese, sodass bei Schmerzfreiheit oft ein für den Patienten subjektiv tolerabler Zustand erreicht wird. Dies gilt es bei allen operativen Maßnahmen zu bedenken.
Die verhakte Luxation hat als wesentliches Merkmal den vorderen Humeruskopfimpressionsdefekt mit erosiver Schädigung des hinteren Pfannenrandes und posteriorer Labrumbandavulsion, bei intakt verbliebenem Periost am Skapulahals (Robinson et al. 2007). Eine hintere primäre Pfannenrandfraktur (Typ Bankart) mit Verlust der Konkavität kommt extrem selten vor. Die hintere Rotatorenmanschette ist üblicherweise intakt (Neyton und Walch 2008). Ventral kommt es zur fibrosierenden Kontraktur des M. subscapularis und der Kapsel.
Die verhakten Luxationsfrakturen LuxationsfrakturKlassifikationwerden nach Robinson (Robinson et al. 2007) basierend auf der Neer-Klassifikation unterteilt in (Abb. 21.40):
  • Typ I: intraartikuläre Kalottenfraktur (Zweifragmentfraktur)

  • Typ II: intraartikuläre Kalottenfraktur mit Fraktur des Tuberculum minus (Dreifragmentfraktur)

  • Typ III: intraartikuläre Kalottenfraktur mit gemeinsamer Aussprengung beider Tubercula („composite tuberosity shield fragment“ = Dreifragmentfraktur)

Die intraartikuläre KalottenfrakturKalottenfraktur nimmt ihren Ausgang im Bereich der Impressionsfraktur, das Kopfsegment wird wie bei einer Open-book-Fraktur nach hinten weggedrängt, die Retrotorsionsfehlstellung der Kopfkalotte ist somit programmiert.
Eine Röntgen-Traumaserie und die 3-D-CT-Planung sind vor jeder Rekonstruktion anzufertigen. Der Grad der Retrotorsionsfehlstellung muss in die Planung eingehen.
Die Indikation zum Humeruskopfersatz sehen die Verfasser grundsätzlich bei:
  • > 40 % Gelenkflächendefekt,

  • > 6 Monaten Dislokationsstellung mit Osteopenie und Knorpelerweichung,

  • schmerzhaftem Funktionsverlust,

  • gegebener Compliance des Patienten und unauffälligem neurologischem Befund.

Gerber et al. berichteten 2014 über sehr zufriedenstellende Ergebnisse nach segmentalem Aufbau des reversed Hill-Sachs-Defekts bei 22 hinteren Schulterluxationen mit verschraubten Allo- oder Autografts (Durchschnittsalter 44 Jahre, 13 Fälle mit chronischer Luxation) (Gerber et al. 2014). Bei einer durchschnittlichen Defektgröße von 43 % konnten sehr gute bis hervorragende funktionelle Ergebnisse erreicht werden mit nur geringer Arthroserate und sekundärer prothetischer Versorgung von 9 % nach einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 10 Jahren. Somit muss auch bei chronischen Situationen die Rekonstruktion mittels segmentalen Kopfaufbaus als valide Therapieoption in Erwägung gezogen und die prothetische Versorgung kritisch abgewogen werden.
Operationstechnik

Merke

Die offene Reposition erfolgt grundsätzlich von ventral!

Über einen deltoideopektoralen ZugangSchulterluxationOperationstechnikLuxationsfrakturOperationstechnik erfolgen zunächst die Darstellung und partielle Einkerbung der Sehne des M. pectoralis major. Der M. deltoideus muss komplett subfaszial vom proximalen Humerus freipräpariert werden. Die Ansätze der posterosuperioren Rotatorenmanschette müssen erkennbar freigelegt werden, damit sich der Operateur über die luxierten Landmarken orientieren kann. Der gesamte nach dorsal luxierte Fragmentblock muss umfahren werden können. Danach wird der M. subscapularis dargestellt, der tief unter den Ligg. coracoacromiale und coracohumerale, die durchtrennt werden, verzogen ist. Seine Sehnen werden im eigenen Vorgehen bewusst ohne Knochenfragment unter Belassung eines Randsaums vom Tuberculum minus abgelöst, denn bei Typ-I-Frakturen bildet das intakte Tuberculum minus eine exakte Landmarke zur Einschätzung der Retrotorsion des Humeruskopfs ab. Bei Typ-II- und Typ-III-Frakturen erfolgt die präoperativ geplante Osteotomie des Tuberculum minus unter Belassung der Sehne en bloc.
Die Verlängerung des M. subscapularis erfolgt durch eine komplette Durchtrennung des Rotatorenintervalls inkl. Lig. coracohumerale durch eine glenoidalseitige Kapsulotomie mit Unterfahren und Ablösen vom Skapulahals sowie mittels Lösen der Verwachsungen unterhalb der kurzen Bizepssehne und des M. coracobrachialis.
Um den unteren Kapselbereich und den anatomischen Hals bis nach dorsal einsehen zu können, trennen die Verfasser auch die Sehne des M. latissimus dorsi ab, der nach kranial im Verbund mit dem M. subscapularis verbleibt. Somit bilden die Mm. subscapularis und latissimus dorsi eine stabile Weichteileinheit, die durch Transposition auch einen spannungsfreien Verschluss zulässt aufgrund einer Verschiebe-Schwenk-Technik.
Die ventrokaudale Kapsel wird bifokal entlang des anatomischen Halses – unter Beachten der Sicherheitsgrenzen für den N. axillaris – humeralseitig bis zum dorsalen Frakturbereich abgelöst. Anschließend wird die Kapsel glenoidalseitig entlang des vorderen und unteren Limbusrandes bis zur Stelle der Verhakung inzidiert.
Nun gelingt es, den unteren und hinteren Pfannenrand einzusehen. Meist findet sich ein sperrendes Kalottenfragment auch am unteren Pfannenpol; dies behindert die Reposition durch Sperren von unten. Daher wird eine partielle Osteotomie dieses kaudalen Kopfteils durchgeführt und das Fragment entfernt. Jetzt blockiert nur noch der dorsal gelegene Anteil der Kalotte.
Durch Einsatz eines Elevatoriums über den hinteren Pfannenrand und durch Lateralzug mit einem Einzinkerhaken im Bereich der Kopfimpression kommt es zur Reposition.
Folgende Gelenkschäden sind nun zu korrigieren:
  • Überdehnung bzw. Ruptur der hinteren Kapsel: Hier stellt sich die Frage: Ist der periostale Kapselansatz als „hinge“ erhalten?

    Gegebenenfalls werden zwei bis drei Flaschenzugnähte durch die hintere Kapsel vorgelegt und zum Abschluss nach Überprüfen einer verbleibenden Luxationstendenz verknotet. Alte Labrumdefekte werden belassen.

  • Schädigung des knöchernen Pfannenrandes: Dies ist sehr selten. Wenn nur eine sehr kleine Bankart-Avulsion vorliegt, ist sie nicht rekonstruktionswürdig. Größere Fragmente bei relativ frischen Frakturen werden von vorne mittels Zugschraubenosteosynthese verschraubt. Große Pfannendefekte müssen mit einem trikortikalen Span rekonstruiert werden (meist in Verbund mit einem Glenoidersatz).

  • Ausdehnung der anterioren Kopfimpression: Bei > 40 % besteht die Indikation zur Hemiarthroplastik, alternativ kann ein segmentaler Aufbau mittels verschraubten Allo- oder Autografts versucht werden.

  • Retrotorsionsfehler der Kopfkalotte: Einige Autoren empfehlen, die Retrotorsion zu vermindern, um die Reluxation zu vermeiden (Pritchett und Clark 1987, Neer 1990b, Sperling et al. 2004, Neyton und Walch 2008). Im eigenen Vorgehen wird eine anatomische Retrotorsionsposition bevorzugt, weil damit die Belastung auf den hinteren Pfannenrand reduziert und ein Impingement mit dem Subscapularisansatz verhindert wird.

  • Fehlstellung von Tuberculum minus (Typ II) und Tuberculum majus (Typ III): Eine Fehlstellung des Tuberculum minus kann durch eine Korrekturosteosynthese behoben werden. Die grobe Fehlstellung beider Tubercula (Typ III) mit gleichzeitiger fettiger Atrophie der Rotatorenmanschette stellt eine Indikation für eine inverse Prothese dar (Neyton und Walch 2008).

  • Osteopenie und Knorpelverbrauch: Dieser Gelenkschaden stellt die Indikation zum zusätzlichen Pfanneneinbau.

Die Nachbehandlung hat die erhöhte dorsale Luxationstendenz zu berücksichtigen. Demzufolge muss dem Patienten im Operationssaal ein Abduktionskissen mit Ruhigstellung bei 0°-Rotation angelegt werden.
Vordere chronisch verhakte Luxationen und Luxationsfrakturen
Diese FormenSchulterluxationOperationstechnikLuxationsfrakturOperationstechnik der Luxationen und Luxationsfrakturen stellen, für den alten oder senilen Patienten tolerierbar, bei jüngeren Menschen eine hohe funktionelle Behinderung dar.
Pathomorphologisch kommt zur typischen und massiven posterioren Hill-Sachs-Läsion eine korrespondierende Erosion bzw. Fraktur des vorderen Pfannenrandes. Zusätzlich kann es zu einer Impression der Gelenkfläche mit resultierender Anteversionsfehlstellung kommen. Der Humeruskopfdefekt schädigt zwischen 20 und 60 % der Gelenkfläche (Mansat et al. 2003). Bei Luxationsfrakturen kommt es neben möglicher Dislokation der Tubercula zu einer Rotationsfehlstellung zwischen Kopf und Schaft, mit Anterotation der Kalotte, die unbehandelt nach prothetischem Ersatz zu einer Redizivluxation führt.
Als begleitende Weichteilschäden finden sich neben der obligaten Labrum- und Bandschädigung Rupturen des M. subscapularis, aber auch der hinteren Rotatorenmanschette mit fettiger Muskelatrophie und Fibrosierung des Gleitgewebes (Flatow et al. 1993, Matsoukis et al. 2006).
Bei der präoperativen Planung muss das Ausmaß des humeralen Impressionsdefekts, des vorderen Pfannenschadens und der Anterotationsfehlstellung des Kopfs definiert werden.
Die Indikation zum prothetischen Ersatz ist gegeben bei:
  • schmerzhafter Funktionsbehinderung,

  • Kopfimpression > 40 %.

  • > 6 Monaten Dislokationsstellung mit Osteopenie und Knorpelerweichung.

Operationstechnik
Über einen deltoideopektoralen Zugang mit Entlastung des Sehnenansatzes des M. pectoralis major wird zunächst der M. subscapularis dargestellt. Dieser ist meist tief unter den Sehnen des kurzen Bizepskopfs und des M. coracobrachialis retrahiert und verwachsen. Zunächst wird diese Schicht unter Beachtung der Sicherheitsgrenzen für den N. axillaris und des Plexus brachialis präpariert. Dann folgt die Tenolyse der posterosuperioren Rotatorenmanschette mit Überprüfen von deren Integrität.
Nach Eröffnung des Rotatorenintervalls folgt die Ablösung der Subscapularissehne, falls erhalten. Bei schlechtem Sehnenbefund wird mit einem Osteotom der Sehnenansatz flach vom Tuberculum minus abgemeißelt, andernfalls unter Belassung eines Sehnenstumpfes en bloc mit der Gelenkkapsel abgetrennt. In den Gelenkspalt eingeschlagenes Kapselgewebe wird so weit entfernt, bis der vordere Pfannenrand dargestellt werden kann.
Erst jetzt kann man nach Einsetzen eines Elevatoriums als „Schuhlöffel“ in den Gelenkspalt durch langsamen Zug am Oberarm und vorsichtiger Außenrotation den Humeruskopf nach dorsal in die Pfanne reponieren. Nach Einsetzen eines Kölbel-Retraktors bzw. eines Fukuda-Hakens (jeweils Fa. Link; Hamburg) gewinnt man Übersicht über die Zerstörung des vorderen Pfannenrandes und der Gelenkfläche und entscheidet über die Möglichkeiten des Pfannenaufbaus: trikortikaler Beckenkammspan oder Korakoidtransfer bei Pfannenranddefekten.
Besteht eine zusätzliche Anteversionsfehlstellung der Pfanne, so wird diese durch Anheben der Gelenkfläche mit einem J-Span nach Resch korrigiert (Maurer und Resch 1995, Auffarth et al. 2008).
Bei den vorderen Luxationsfrakturen kann es zu einer Anterotationsfehlstellung des Humeruskopfs kommen. Bei kleineren verhakenden Hill-Sachs-Defekten (20 bis 40 % der Fälle) kann durch eine subkapitale RetrotorsionsosteotomieRetrotorsionsosteotomie, subkapitale Hill-Sachs-LäsionRetrotorsionsosteotomie, subkapitaledie Fehlstellung behoben werden. Kopfdefekte > 40 % müssen prothetisch versorgt werden. Dabei muss bei der Humeruskopfresektion die Fehlstellung korrigiert werden. Eine Überkorrektur (Pritchett und Clark 1987, Neer 1990b, Flatow et al. 1993) macht biomechanisch keinen Sinn, da das Rotationszentrum dadurch nicht betroffen ist (Williams et al. 2001).
Entsprechend Walch (Matsoukis et al. 2006) erfolgt im eigenen Vorgehen eine anatomische Korrekturosteotomie unter Ausrichtung auf die Unterarmachse mit 30° Retrotorsion. Dabei kann ein echter Korrekturwinkel von bis zu 60° resultieren, wobei auf den posterioren Ansatz der Rotatorenmanschette geachtet werden sollte.
Implantatwahl
Anatomische ImplantateLuxationsfrakturImplantatwahl sind bei jüngeren Patienten mit rekonstruierbarem M. subscapularis und intakter hinterer Rotatorenmanschette indiziert. Wenn nach Resektion der Kalotte im anatomischen Hals eine ausreichende metaphysäre Knochenqualität resultiert, kann ein schaftfreies Implantat zum Einsatz kommen.
An die Pfannenimplantation ist immer zu denken, wenn Pfannenrand und -boden stark beschädigt sind und die Konkavität sich nicht mehr herstellen lässt. Dies erhöht die Sicherheit vor einer Rezidivinstabilität. Zementfreie Schraubpfannen bieten die Möglichkeit der Osteointegration (Abb. 21.41).
Bei Subscapularis- oder posteriorer Rotatorenmanschettenschädigung sowie dislozierten Tubercula bieten inverse Prothesensysteme eine höhere Primärstabilität (Neyton et al. 2007) und die Möglichkeit der Frühbelastung.

Subkapitale Humeruspseudarthrose (Typ 3 nach Boileau)

Frakturprothetiksekundäresubkapitale HumeruspseudarthroseHumeruskopffrakturchronischesubkapitale HumeruspseudarthroseHumeruspseudarthrose, subkapitaleDie subkapitalen Pseudarthrosen sind eine Domäne der kopferhaltenden Rekonstruktion und werden in Kap. 18 dargestellt. Nur in seltenen Fällen sind sie mit einer arthrotischen Deformierung des Humeruskopfs vergesellschaftet. Die Implantation von anatomischen Humeruskopfprothesen führt übereinstimmend zu schlechten Resultaten (Walch et al. 1996, Antuna et al. 2002, Boileau et al. 2006a). Lediglich Flatow berichtet über gute Resultate bei Verwendung von Beckenspaninterponaten (Lin et al. 2006).
Bei lang bestehenden Fällen kommt es neben einer ausgeprägten Osteopenie und einem Knochensubstanzmangel des Kopffragments zu einer fettigen Atrophie der funktionslosen Rotatorenmanschette mit massivsten fibrösen Verwachsungen. Dies sind Situationen, in denen auch eine kopferhaltende Rekonstruktion zum Scheitern verurteilt ist.
Sollte diese Situation eintreten, ist die Implantation einer inversen Prothese im Ausnahmefall indiziert (Abb. 21.42). Dabei gilt es, auf mehrere Besonderheiten zu achten:
  • Ausräumen des pseudarthrotischen Gelenkspalts mit Anfrischen der Fragmente

  • Mobilisierung und Tenolyse der gesamten Rotatorenmanschette

  • Osteotomie von Tubercula majus und minus unter Schonung der Sehnenansätze von Subscapularis und Infraspinatus. Die Supraspinatussehne sollte reseziert werden.

  • Resektion des Kalottenanteils

  • Reosteosynthese der Tubercula entsprechend bei frischer Frakturprothese

Die Rehabilitation muss durch den Operateur individuell vorgegeben werden. Grundsätzlich muss zur besseren Einheilung der Tubercula restriktiv nachbehandelt werden.
Auch wenn gerade bei älteren Patienten die Implantation einer inversen Prothese (Boileau et al. 2006b) zunächst zufriedenstellende Ergebnisse brachte, so mehren sich die Hinweise einer inakzeptabel hohen Komplikations- und Revisionsrate (Raiss et al. 2014). Eine Luxationshäufigkeit von 28 % scheint in den Augen der Autoren nicht vertretbar und unterstreicht die Bedeutung des Refixationsversuchs der Tubercula.
Eigene Erfahrungen haben gezeigt, dass aber auch bei älteren Patienten mit reduzierter Knochenqualität und metaphysärer Defektzone ohne Spongiosaplastik unter Verwendung des Humerusblocks in aller Regel die knöcherne Durchbauung erreicht werden kann (Tauber et al. 2011), sodass die Pseudarthrosenausräumung und Frakturrekonstruktion das Verfahren der ersten Wahl darstellen sollte.

Dislozierte Humeruskopffraktur mit schwerer Fehlstellung oder Pseudarthrose des Tuberculum majus (Typ 4 nach Boileau)

Humeruskopffrakturchronischedislozierte mit Fehlstellung/Pseudarthrose des Tuberculum majusFrakturprothetiksekundäredislozierte Humeruskopffraktur mit Fehlstellung/Pseudarthrose des Tuberculum majusLiegt eine veraltete extrakapsuläre, nicht impaktierte Humeruskopffraktur mit schwerer Fehlstellung der Tubercula vor, so kann in seltenen Fällen zur Rekonstruktion des anatomischen Drehzentrums eine Tuberculum-majus-Osteotomie indiziert sein. Dies kann in der sog. Inside-out-Technik durch die intrakapsuläre Osteotomie überstehender Fragmente unter Schonung der Rotatorenmanschettenansätze erfolgen (Abb. 21.43). Ist diese Technik nicht ausreichend, kann eine biplanare L-förmige Osteotomie des Tuberculum majus durchgeführt werden (Abb. 21.44). Hierbei bleibt die Kontinuität des Periosts „einseitig“ erhalten und minimiert somit die Gefahr der Devaskularisation und ihrer Folgen. Die Refixation des osteotomierten Tuberculums erfolgt analog zur Technik bei der primären Frakturprothesenimplantation. Gefahr besteht bei einem „Überkorrigieren“ des Tuberculum majus nach distal und lateral. Oft erlauben die kontrakten Sehnen- und Muskelverhältnisse keine Weichteilverlängerung, sodass eine frühe Dislokation des fixierten Fragments droht.
Liegt eine mediale Dislokation des Tuberculum minus mit Kontraktur des M. subscapularis und der anterioren Kapsel vor, so wird es osteotomiert und gleichzeitig eine Kapsulotomie und Sehnenverlängerung durchgeführt. Der Ansatz des M. subscapularis wird mit dem osteotomierten Fragment am Calcar humeri refixiert (Boileau et al. 1999b). Durch diese Verlängerung und Mobilisation des M. subscapularis ist die Tuberculum-minus-Osteotomie ein sicheres Verfahren!
Die in der Literatur beschriebenen Ergebnisse bei Tuberculakorrekturosteotomien nach Frakturfolge (Antuna et al. 2002, Beredjiklian und Iannotti 1998, Boileau 2001b und 2006a, Neer 1990b, Norris et al. 1995, Dines und Warren 1994) weisen nur grenzwertige Ergebnisse mit hohen Komplikations- und Revisionsraten auf.
Daher wird in der aktuellen Literatur für Frakturfolgen Typ IV nach Boileau die Implantation einer inversen Prothese favorisiert. (Mansat und Bonnevialle 2015)

Schwere Varus- oder Valgusfehlstellung

Ein HumeruskopffrakturchronischeVarus-/Valgusfehlstellungweiterer Frakturfolgezustand am proximalen Humerus wird in der Klassifikation von Boileau nicht erfasst. Es handelt sich dabei um schwere Varus- oder Valgusdeformitäten auf Höhe des chirurgischen Halses. Auch Kombinationen mit Torsionsfehlern sind möglich. Hier sind in den allermeisten Fällen biplanare, manchmal auch triplanare, varisierende oder valgisierende Korrekturosteotomien indiziert (Benegas et al. 2007). Technisch aufwendig und anspruchsvoll, setzen sie eine akkurate präoperative Planung mittels CT (inkl. 3-D-Rekonstruktion) voraus. Endoprothetische Versorgungen stehen nur in Ausnahmefällen bei geriatrischen Patienten mit entsprechendem Risikoprofil zur Debatte.

Verfahrenswechsel nach Frakturprothetik

FrakturprothetikVerfahrenswechselAls Gründe für das Versagen der primär oder sekundär eingebrachten Frakturprothesen seien folgende Konstellationen aufgezählt:
  • Sekundärer Pfannenverbrauch nach Hemiprothese: Zeichnet sich ein Pfannenverbrauch ab (besonders bei hinterer Prothesensubluxation und exzentrischer Pfannenbelastung), muss sekundär ein Glenoidersatz erfolgen.

  • Rotatorenmanschettendefekt mit Prothesenhochstand:

    • Kraniale Defekte können meist nicht mehr verschlossen werden. Sekundäre Rekonstruktionen können niemals zu einer Rezentrierung führen. Eine Ruptur des M. subscapularis muss in jedem Fall wieder rekonstruiert oder durch einen Pectoralis-major-Transfer gedeckt werden.

    • Massenrupturen sind eine irreparable Situation, in der funktionell nur eine Wechseloperation mit Implantation der inversen Prothese nach Grammont sinnvoll ist.

    • Wurde primär eine Totalprothese implantiert, so sind die aufgeführten Optionen verspielt. Es gilt zu überprüfen, ob ein Pfannenwechsel mit Übergang auf ein Grammont-Implantat technisch realisierbar ist. Der Ausbau der Glenoidkomponente hinterlässt große Knochendefekte, die primär aufgebaut werden müssen, bevor sekundär die Grammont-Prothese implantiert werden kann.

    • Einsteifungen des Schultergelenks im Sinn einer Arthrofibrose können die Folge einer „overconstrained“ implantierten Prothese sein. Bei zu großem lateralem Offset, bedingt durch „Overstuffing“ der Gelenkflächen (zu großer Kopf, zu dicke Pfanne etc.) oder durch ungenügenden Kapsel- und Weichteilrelease, ist die Vorspannung, d. h. der Anpressdruck auf die Gelenkflächen, zu groß und der Reibewiderstand dementsprechend erhöht. Nur durch die offene Arthrolyse gelingt es, die Spannungsverhältnisse zu korrigieren. Dabei wird ein Release der skapulothorakalen Schichten, der Rotatorenmanschette und der subdeltoidalen Faszie durchgeführt, gefolgt von einer Verlängerung des M. subscapularis. In der tieferen Schicht folgt eine totale zirkuläre juxtaglenoidale Kapsulotomie von ventral bis dorsal. Ergibt sich dann noch kein ausreichendes Gelenkspiel von 1,5 cm in a. p. Richtung und von 1 cm nach kaudal, muss die Humeruskopfkalotte gegen eine niedrigere Komponente ausgetauscht werden. Eine rein arthroskopisch durchgeführte Arthrolyse hat nur selten Erfolg, aufgrund der kombinierten artikulär (kapsulär) sowie periartikulär (extrakapsulär) verursachten Fibrosierung.

Wechsel der Frakturprothese

FrakturprothetikProthesenwechselDie Schwierigkeiten beim Wechsel der Schaftprothese betreffen eine meist stark ausgedünnte Kortikalis, die unkontrollierbar bricht, wenn bei der Zement- und Schaftentfernung Scherkräfte auftreten. Zementfreie Schaftsysteme weisen eine sehr stabile Osteointegration auf, die nicht durch einfaches Ausschlagen überwunden werden kann. Sperling beschreibt zwei Techniken zur Anlage von Knochenfenstern (Sperling und Cofield 2005): medial am Calcar humeri und anterior sowie in Kombination (Abb. 21.45).
Einfaches anteriores Längsspalten des Schaftes führt zu einer hohen Schaftbruchgefahr. Ein bis proximal reichendes anteriores Knochenfenster (Abb. 21.46) erlaubt einen vereinfachten Zugang zum Schaftraum, erzeugt aber proximal eine Schwächung der Metaphyse. Beide Arten der Osteotomie bei liegender Prothese führen zu Knochenheilung mit geringer Rate an intra- und postoperativen Komplikationen (Sahota S et al. 2014).
Um diese Komplikationen des Schaftwechsels zu vermeiden, empfiehlt es sich, bei der Verwendung anatomischer Frakturprothesen auf modulare Systeme (Kap. 21.4.5) zurückzugreifen. Im Falle der Konversion auf ein inverses Design kann dabei die diaphysäre Komponente belassen und lediglich die metaphysäre Komponente muss gewechselt werden. Alternativ gibt es Prothesendesigns, bei denen die humerale Pfanne in „Onlay-Technik“ aufgesetzt wird. Dies stellt technisch einen verhältnismäßig geringeren Aufwand dar als ein Schaftwechsel.

Komplikationen

Die Komplikations- und Revisionsrate liegt bei der sekundären FrakturprothetikFrakturprothetiksekundäreKomplikationen höher als bei der primären. In der Literaturübersicht der letzten Jahre wurde vermehrt der Einsatz der inversen Prothese zur Behandlung posttraumatischer Folgezustände beschrieben (Tab. 21.3). Dabei sind die häufigsten Komplikationen die Prothesenluxation sowie die Infektion. Grundsätzlich muss klar sein, dass es sich bei diesen Eingriffen um technisch anspruchsvolle Operationen handelt mit erschwerten Weichteilverhältnissen (Kontrakturen, Verwachsungen, Kapselfibrose) und meist auch einer veränderten knöchernen Anatomie. Die erhöhte Rate an Komplikationen und Revisionseingriffen bei meist nur moderaten funktionellen Ergebnissen muss präoperativ mit dem Patienten klar abgesprochen werden.

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