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B978-3-437-22342-6.00009-X

10.1016/B978-3-437-22342-6.00009-X

978-3-437-22342-6

Abb. 9.1

Arthroskopieturm

Abb. 9.2

Seitenlagerung zur Arthroskopie der Schulter

Abb. 9.3

[L108]

Schematische Darstellung des Set-ups von Geräten und Personal bei der Seitenlagerung

Abb. 9.4

Beach-Chair-Lagerung vor dem Abdecken

Abb. 9.5

Positionierung des Operateurs und der Assistenten während eines Eingriffs in Beach-Chair-Lagerung. Die instrumentierende Schwester steht distal der Assistenten.

Abb. 9.6

[L108]

Glenohumerale Portale

a) Posteriores, anteroinferiores und anterosuperiores Portal während einer Schulterstabilisierung

b) Schematische Darstellung der glenohumeralen Portale

Abb. 9.7

[L108]

Subakromiale Portale

a) Posteriores, anterosuperiores, anterolaterales und posterolaterales Portal zur Therapie im Subakromialraum

b) Schematische Darstellung der subakromialen Portale

Abb. 9.8

Die lange Bizepssehne und der SLAP-Komplex am oberen Pfannenrand zeigen leichte Aufrauungen.

Abb. 9.9

Die Insertion der Subscapularissehne am Tuberculum minus und die mediale Pulley-Schlinge, die, bestehend aus dem SGHL und dem MCHL, die LBS nach medial stabilisiert

Abb. 9.10

Die Supraspinatussehne spannt sich über dem Humeruskopf an das Tuberculum majus. Gut zu erkennen ist das Rotatorenkabel, die Verstärkung der SSP von ventral nach dorsal. Distal davon erstreckt sich die Crescent-Zone, die longitudinal ausgerichteten Fasern der SSP-Sehne.

Abb. 9.11

Posteriorer Humeruskopf mit den Ansätzen der hinteren Kapsel und des Infraspinatus

Abb. 9.12

Humeraler Ansatz der glenohumeralen Ligamente weit inferior. Hier fahndet man nach einer HAGL-Läsion.

Abb. 9.13

Mittleres und inferiores glenohumerales Ligament. Das MGHL zieht senkrecht über die Subscapularissehne, das IGHL setzt kaudal davon an.

Abb. 9.14

Akromionunterfläche

Abb. 9.15

Lig. coracoacromiale

Abb. 9.16

Bursa

Abb. 9.17

Intakte Rotatorenmanschettenoberfläche

Abb. 9.18

[L108]

Schema der glenohumeralen Bänder nach Morgan et al. (1993)

a) Typ I: klassisches Muster mit getrenntem superiorem, mittlerem und inferiorem glenohumeralem Band (SGHL, MGHL und IGHL)

b) Typ II: gemeinsamer Verlauf von MGHL und IGHL

c) Typ III: Cord-like MGHL ohne synoviale Aufhängung, sodass beidseits des Bandes eine Kommunikation des Gelenkraums mit der Bursa subscapularis entsteht. Als physiologische Variante tritt ein sublabrales Foramen auf.

d) Typ IV: Die vordere Gelenkkapsel imponiert als gleichmäßige Fläche ohne Aufwerfungen oder Verstärkungen.

e) Buford-Komplex

Abb. 9.19

[L108]

SLAP-Läsionen (Erklärung siehe Text)

Abb. 9.20

[L108]

Pulley-LäsionenPulley-LäsionKlassifikation nach Habermeyer nach Habermeyer (Erklärung siehe Text)

Abb. 9.21

[L108]

Klassifikation der Subscapularisläsionen nach Lafosse (2007)

Abb. 9.22

[L108]

Klassifikation der artikularseitigen SSP-Partialläsionen nach Habermeyer (2008; Erklärung siehe Text)

Abb. 9.23

[L108]

Komplettrupturen

a) Halbmondförmige (Crescent-)SSP-Ruptur

b) Umgedreht L-förmige Ruptur

c) L-förmige Ruptur

d) Trapezoidale Ruptur

e) U-förmige Ruptur

Abb. 9.24

[L108]

Sehnenretraktion nach Patte

Abb. 9.25

[L108]

Läsionsformen bei der vorderen unteren Schulterinstabilität

a) Normalbefund eines rechten Schultergelenks in der Sagittalebene; homogener Übergang von Knorpel, Labrum, IGHL, normaler vorderer Recessus bei unbeschädigtem IGHL

b) Bankart-Linie: Bankart-Linie

Klassische Bankart-Läsion: SchulterinstabilitätBankart-LäsionBankart-Läsionarthroskopische DiagnostikKontinuitätsunterbrechung in der Übergangszone (Transition Zone) zwischen Knorpel und Labrum ohne Ablösung des periostalen Bandansatzes.

„Double-Labrumläsion“: Das Labrum ist komplett vom Glenoidrand abgelöst, der Ansatz des IGHL am Limbus jedoch intakt erhalten. Dies bedeutet eine doppelte Desinsertion des Labrums sowohl vom Glenoidrand als auch vom IGHL.

Knöcherner Bankart-Defekt: SchulterinstabilitätBankart-Defekt, knöchernerknöcherne Abscherfraktur des Glenoidrands mit Desinsertion von Labrum und IGHL.

c) Perthes-Linie:

Klassische Perthes-Läsion (Perthes 1906): SchulterinstabilitätPerthes-LäsionPerthes-Läsionarthroskopische Diagnostikkompletter gemeinsamer Abriss des Labrum glenoidale zusammen mit dem IGHL vom Limbusrand, wobei das IGHL subperiostal vom Skapulahals abgerissen ist (Periosttasche).

ALPSA-Läsion SchulterinstabilitätALPSA-LäsionALPSA-Läsionarthroskopische Diagnostik(Neviaser 1993): Das Labrum und das IGHL sind vom vorderen Skapulahals deperiostiert und bilden einen Narbenwulst am Boden der Periosttasche.

„Triple-Labrumläsion“: SchulterinstabilitätTriple-LabrumläsionTriple-LabrumläsionKombinierte Dreifachläsion mit Abriss des Labrums vom Glenoidrand, Abriss des Labrums vom IGHL und Deperiostierung des IGHL vom Skapulahals.

Extralabrale Ligamentläsion: Schulterinstabilitätextralabrale LigamentläsionLigamentläsion, extralabraleDie Läsion bezeichnet einen Abriss des IGHL vom Pfannenrand, wobei das Labrum weitgehend unverletzt bleibt. (Beachte: Diese Sonderform ist leicht zu übersehen und nur bei Überprüfung mit dem Tasthaken exakt einzuordnen.)

d) Kapsuläre Linie:

Non-Bankart-Läsion: SchulterinstabilitätNon-Bankart-LäsionNon-Bankart-LäsionSie entspricht der von Uhthoff (Uhthoff und Piscopo 1985) beschriebenen Sonderform, bei der das IGHL nicht direkt in das Labrum übergeht, sondern medial am Skapulahals inseriert. Es kommt zur Ausbildung einer vorderen Kapseltasche. Oft ist das Labrum nur sehr hypoplastisch angelegt, sehr abgerundet und abgeflacht. Dies findet sich bei der habituellen Instabilitätsform.

Substanzdefekt des IGHL: SchulterinstabilitätIGHL-SubstanzdefektIGHLSubstanzdefektIntraligamentäre Defekte, Elongationen und Vernarbungen des IGHL, die zu einer Kapseltasche, vergleichbar einer Hernie, häufig mit begleitender Synovitis führen. Die Substanzdefekte des IGHL können aber auch zusätzlich mit Labrumläsionen kombiniert sein.

„Quattro-Labrumläsion“: SchulterinstabilitätQuattro-LabrumläsionQuattro-LabrumläsionQuattro-LabrumläsionAbriss und Verbrauch des gesamten Labrum-Ligament-Komplexes mit weitgehendem Fehlen der Labrum-Band-Strukturen.

HAGL-Läsion SchulterinstabilitätHAGL-Läsion(Wolf et al. 1995): HAGL-Läsionarthroskopische DiagnostikDas IGHL ist an seinem humeralen Ansatz eingerissen; sehr selten, und meistens mit Rupturen der Subscapularissehne vergesellschaftet.

e) GLAD-Läsion SchulterinstabilitätGLAD-LäsionGLAD-Läsionarthroskopische Diagnostik (Neviaser 1993): Es handelt sich um einen Knorpeldefekt in der Übergangszone zum Labrum ohne wesentliche Ablösung des Labrums. Diese Verletzungsform erfolgt häufig durch direktes Trauma und verursacht chronische Schmerzen, jedoch keine wesentliche Instabilität.

Abb. 9.26

Dokumentationsbogen der diagnostischen und therapeutischen Schulterarthroskopie

Einteilung des Load-and-Shift-Tests nach Hawkins et al. (1988)Load-and-Shift-Test

Tab. 9.1
Grad I Humeruskopf „reitet“ über dem Limbus
Grad II Humeruskopf rutscht über den Limbusrand, Gelenk luxiert nicht
Grad III Humeruskopf gleitet aus der Pfanne und luxiert

Grundlagen der Arthroskopie, Normalbefunde und pathologische Anatomie

Sven Lichtenberg

Frank Martetschläger

  • 9.1

    Apparative Voraussetzungen, Organisation im Operationssaal und Patientenvorbereitung228

    • 9.1.1

      Ausstattung des Operationssaals228

    • 9.1.2

      Ausrüstung228

    • 9.1.3

      Anästhesie228

    • 9.1.4

      Lagerung und Abdeckung229

    • 9.1.5

      Narkoseuntersuchung230

    • 9.1.6

      Anordnung im Operationssaal230

  • 9.2

    Diagnostische Arthroskopie231

    • 9.2.1

      Indikationen231

    • 9.2.2

      Kontraindikationen231

    • 9.2.3

      Portale231

    • 9.2.4

      Standardisierter 10-Punkte-Untersuchungsgang234

    • 9.2.5

      Arthroskopische Normalbefunde und Variationen237

    • 9.2.6

      Arthroskopische pathologische Anatomie239

    • 9.2.7

      Komplikationen der diagnostischen Schultergelenkarthroskopie244

  • 9.3

    Dokumentation247

Apparative Voraussetzungen, Organisation im Operationssaal und Patientenvorbereitung

Ein Arthroskopiegut eingespieltes Team, bestehend aus OP-Personal, Anästhesisten, Assistenten und Operateur, ist Garant für eine erfolgreiche Schulterarthroskopie und eine effiziente Nutzung der Ressourcen. Je mehr die Abläufe standardisiert sind, desto einfacher lassen sich diese Ziele erreichen. Ein entsprechendes Qualitätsmanagement zur Optimierung der Abläufe vor, während und nach der Operation sollte heute Standard sein.

Ausstattung des Operationssaals

Für die Schulterarthroskopie ist ein Standard-OP-Saal ausreichend. Spezielle raumlufttechnische Anlagen sind nicht erforderlich.
Der Operationstisch sollte modular sein und beide Lagerungstechniken – Beach-Chair- und Seitlagerung – ermöglichen. Bei der Anschaffung neuer Tische ist auf herausnehmbare Teile zu achten, sodass bei der halbsitzenden Lagerung das Rückenteil hinter der zu operierenden Schulter entfernt werden kann, ohne dass sich die Position des Patienten verändert und es zum Abrutschen des Patienten mit möglichen Lagerungsschäden an der Halswirbelsäule kommt.

Ausrüstung

Für die Durchführung einer Schulterarthroskopie bedarf es eines speziellen Arthroskopieturms ArthroskopieAusrüstungArthroskopieturm(Abb. 9.1) mit:
  • Kamera (heutzutage HDTV oder 3-Chip)

  • Pumpe zur Steuerung des Inflow-Drucks (Low Pressure, High Flow)

  • Monitor

  • Radiothermiegerät (mono- oder bipolar); die Geräte neuerer Generation erleichtern das Abtragen von Gewebe und verkürzen die Zeit zur Blutstillung enorm

  • Motor zum Betreiben von Shavern oder Fräsen

  • Dokumentationssystem: heute digital zu Dokumentations- und Archivierungszwecken der OP-Fotos oder -Videos sowie als zusätzlicher Service für den Patienten

Zur Schulterarthroskopie wird normalerweise eine Standard-30°-Optik in einem 4-mm-Schaft verwendet. Im Durchmesser kleinere Kameras sind wegen des daraus resultierenden kleineren Bildes ungünstig und nicht notwendig. Für spezielle Indikationen kann auch eine 70°-Optik zur Anwendung kommen.
Die Industrie wartet mit einer Vielfalt von speziell für die Schulterarthroskopie entwickelten Instrumenten auf, deren Funktion, Vor- und Nachteile man selbst ausprobieren muss, bis man das optimale Set gefunden hat. Wichtig ist, dass neben einem kalibrierten Tasthaken, Stanzen und Scheren auch Fadenpassageinstrumente vorhanden sind. Spezielle Zangen zur Perforation des Gewebes und gleichzeitigem Transport eines Fadens sind ebenfalls erhältlich.
Arthroskopische Rekonstruktionsverfahren werden zumeist mit Nahtankern durchgeführt. Auch hier muss ein entsprechendes Sortiment verschiedener Anker vorgehalten werden. Die einzelnen Instrumente und Implantate werden nach Indikationsspektrum bzw. vorzunehmendem Eingriff in den jeweiligen Kapiteln besprochen.
Als Spülflüssigkeit wird normale Kochsalzlösung verwendet. Eine zusätzliche Kühlung der Flüssigkeit ist nicht zu empfehlen, da hierdurch die Körpertemperatur zusätzlich gesenkt würde.

Anästhesie

ArthroskopieAnästhesieDie arthroskopischen Operationen der Schulter werden in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Die Verwendung einer interskalenären Plexusblockade als singuläres Anästhesieverfahren ist möglich, hat aber den Nachteil, dass der Patient die spezielle Beach-Chair-Lagerung und ggf. spezielle Lagerung des Kopfes nur schlecht toleriert und es dadurch immer wieder zu Bewegungen des Patienten kommt. Hierdurch wird nicht nur die Operation erschwert, es kann auch zu Verletzungen des Patienten durch Instrumente kommen, wenn der Operateur nicht über die bevorstehenden Bewegungen des Patienten informiert wird.

Merke

Als postoperative Analgesie hat sich die interskalenäre Plexusblockade (Winnie-Block) jedoch als ausgesprochen sicheres und zuverlässiges Verfahren bewährt.

Die reine Lokalanästhesie ist obsolet, nur als postoperative Maßnahme ist sie nach kleineren Eingriffen sinnvoll.
Der Anästhesist sitzt mit seinen Geräten am Kopf des Patienten und muss ausreichend lange Schläuche vorhalten, um, gerade bei der Seitenlagerung, genügend Abstand zum Patienten und zum Operationsfeld zu gewährleisten.
Ein mittlerer arterieller Druck von 80 mmHg stellt optimale Voraussetzungen für gute Sichtverhältnisse während der Operation dar. Bei Patienten mit chronischer arterieller Hypertonie oder Sklerose der hirnzuführenden Gefäße muss jedoch auf eine ausreichende Perfusion des Gehirns geachtet werden. Dies ist umso mehr bei der sitzenden Lagerung notwendig.

Lagerung und Abdeckung

Seitenlagerung
ArthroskopieSeitenlagerungDer Patient wird in stabiler Seitenlage positioniert, und mögliche Nervendruckstellen, wie z. B. am Fibulaköpfchen (N. peroneus), werden gepolstert. Mithilfe einer ventralen Stütze am Sternum und einer dorsalen am Os sacrum erhält der Patient Stabilität nach vorne und hinten. Der Patient wird mit dem Rücken am Tischrand abschließend gelagert, der Kopf schließt mit dem oberen Tischrand ab. Dieser wird auf einem speziellen Gelkissen gelagert und fixiert. Der zu operierende Arm wird in einem Doppelarmhalter mittels modifizierter Extensionshülse fixiert. Zur Traktion des Armes nach kaudal erfolgt die zusätzliche Gewichtsbelastung mit 5 kg in Horizontalrichtung und 3 bis 3,5 kg in Vertikalrichtung, um so das Glenohumeralgelenk nach lateral zu distrahieren. Der Oberkörper wird um 30° um die Längsachse nach dorsal gedreht, wodurch sich das Glenoid horizontal zum Operationstisch einstellen lässt (Abb. 9.2).
Der Arm wird vom Handgelenk nach proximal bis zum Unterkiefer, der Thorax vom Sternum bis zur Wirbelsäule steril abgewaschen. Die Abdeckung ist so zu platzieren, dass die Skapula, die Schulterregion kranial bis zur Mitte des M. trapezius und nach ventral bis zur mittleren Klavikularlinie frei bleiben. Der Arm wird bis zur Mitte des Oberarms abgedeckt.
Der Anästhesist sitzt mit seinem Narkosegerät kranial und ventral des Patienten und verwendet lange Anästhesieschläuche (Abb. 9.3).
Beach-Chair-Lagerung
ArthroskopieBeach-Chair-LagerungDer Patient liegt in Intubationsnarkose flach auf dem Spezialtisch zur Beach-Chair-Lagerung. Bei allen arthroskopischen Eingriffen, die in dieser Lagerung durchgeführt werden, ist die Lagerung identisch. Nur bei endoprothetischer Versorgung muss der Patient weiter nach lateral gelagert werden.
Der Patient wird nun unter sicherem Schutz des Kopfs nach kopfwärts gezogen, sodass das Becken mit dem oberen Scharnier des Tischs abschließt.
Zunächst wird der Tisch dann in die Beach-Chair-Position gebracht. Die Lendenwirbelsäule darf dabei keine Hyperlordose aufweisen, der Rücken muss dem Tisch flach anliegen. Der Kopf wird während des gesamten Lagerungevorgangs vom Assistenten gesichert. Dann erfolgt die Fixation des Kopfs, entweder in einer speziellen Kopfschale oder in einer helmähnlichen Konstruktion, die speziell bei den Herstellern von Lagerungsmaterial bestellt werden kann.
Wichtig ist es, eine übermäßige Lateralneigung oder zu starke Flexion bzw. Extension der Halswirbelsäule zu vermeiden (Abb. 9.4).
Nach Fixation des Kopfs werden die Beine am distalen Oberschenkel mit einer Rolle unterstützt und die Füße in entsprechende Gelmanschetten gelagert.
Ist die Position korrekt, kann das dorsale Operationstischpolster unter der zu operierenden Schulter entfernt werden, ohne dass der Patient in diese Richtung rutscht.

Merke

Der N. peroneus ist bei der Lagerung genauso zu beachten, wie eine zu starke Beugung im Hüftgelenk zu vermeiden ist. Hierdurch können Hypästhesien (N. femoris lateralis) oder gar Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten entstehen.

Steriles Abwaschen und Abdeckung
Das sterile Abwaschen der Extremität folgt den Richtlinien der sterilen Hautdesinfektion. Zunächst wird die Hand abgewaschen, während der Arm vom unsterilen Springer am Ellenbogen gehalten wird. Dann verwendet der sterile Assistent ein steriles Tuch am Handgelenk, um den Arm zu halten. Es erfolgt das Abwaschen bis zur Mandibula kranial, bis zum Sternum anterior und bis zur Wirbelsäule nach dorsal, je nachdem, wie weit der Patient auf dem Tisch aufliegt, und bis zur vorher abgewaschenen Hand. Eine Stockinette wird über die Hand bis kurz proximal des Ellenbogens gezogen, dann wird der Patient abgedeckt. Hier sind verschiedene Hersteller mit unterschiedlichen Sets auf dem Markt vertreten. Das Tuch sollte bis zur Mitte der Klavikula und dann nach hinten geklebt werden, was einen ausreichenden Zugang auch zum AC-Gelenk und zur Klavikula ermöglicht.
Während der gesamten Operation sollte der Anästhesist oder der OP-Springer regelmäßig unter dem Tuch nach der Lage des Kopfs schauen, um schwere Lagerungsschäden zu vermeiden, die durch Traktion am Arm während der Operation hervorgerufen werden können.

Narkoseuntersuchung

Merke

Die Untersuchung der Schulter in Narkose gehört obligat zu jedem operativen Eingriff. Primär sollte die Untersuchung in Rückenlage erfolgen.

ArthroskopieNarkoseuntersuchungBei der Narkoseuntersuchung ist auf mögliche Bewegungseinschränkungen sowie auf Instabilität und Hyperlaxität zu achten. Eine entsprechende Dokumentation im OP-Bericht wird empfohlen.
Die passiven Bewegungsumfänge werden zunächst in Adduktion unter Fixation der Skapula überprüft. Außen- und Innenrotationseinschränkungen werden notiert, genauso wie die passive, rein glenohumerale Abduktion. Diese ist nur bei Festhalten des Schulterblatts optimal zu evaluieren und gibt Aufschluss über ein adhäsives Kapselmuster. Dann werden die Bewegungsausmaße nochmals in Abduktion geprüft.
Die Translation des Humeruskopfs gegenüber dem Glenoid lässt sich in Rückenlage mit dem Load-and-Shift-TestLoad-and-Shift-Test ermessen und wird nach Hawkins (Hawkins et al. 1988) graduiert (Tab. 9.1).
Bei der Untersuchung greift man den Humeruskopf zwischen Daumen (dorsal) sowie Zeige- und Mittelfinger (ventral). Unter axialer Belastung („load“) wird der Humeruskopf dann nach ventral und dorsal geschoben („shift“). Zusätzlich können Klick- oder Schnappphänomene ausgelöst werden.
Ferner erfolgt die Überprüfung des Sulcuszeichens Sulcuszeichen(Neer und Foster 1980). Der Oberarmkopf wird nach kaudal gezogen. Sieht man hierbei eine Eindellung zwischen Akromion und Oberarm, ist das Sulcuszeichen positiv.
Darüber hinaus kommt der HyperabduktionstestHyperabduktionstest nach Gagey zur Ausführung. Bei fixierter Skapula abduziert man den Oberarm so weit wie möglich. Bei Abduktion über 100° spricht man von einem positiven Gagey-Zeichen. Beide, Sulcus- und Gagey-Zeichen, sprechen für das Vorliegen einer Hyperlaxität.

Anordnung im Operationssaal

Bei der Beach-Chair-Lagerung sollte der Tisch leicht schräg zur betroffenen Seite gedreht werden, um etwas mehr Platz für die Anästhesie zu schaffen, die mit ihren Geräten auf der kontralateralen Seite platziert wird. Von hier aus muss auch ein Zugang zum Kopf des Patienten möglich sein, damit die Position des Kopfs während der Operation überwacht werden kann. Der Operateur steht schräg hinter der zu operierenden Schulter, ein Assistent befindet sich seitlich am Arm davon. Er ist für die Positionierung des Arms beim Eingriff verantwortlich. Alternativ können heute mechanische Armhalter verwendet werden. Diese ermöglichen eine stabile Positionierung des Arms und können durch den Operateur über einen Hand- oder Fußschalter gesteuert und verändert werden.
Ein weiterer Assistent kann auf der anderen Seite des Operateurs stehen, um bei anspruchsvollen Eingriffen die Kamera zu halten, Instrumente zu führen oder das Fadenmanagement zu unterstützen (Abb. 9.5). Die instrumentierende Pflegekraft steht distal des ersten Assistenten in Fußrichtung mit dem Instrumententisch.
Der Arthroskopieturm steht auf der gegenüberliegenden Seite des Patienten mehr Richtung Unterschenkel, um dem Operateur freie und frontale Sicht auf den Bildschirm zu ermöglichen. Es ist darauf zu achten, dass keine Lichtquelle hinter dem Operateur brennt, da dies zu Spiegelungen und Irritationen auf dem Monitor führt.
Bei Verwendung der Seitenlage ist der Aufbau sehr ähnlich. Wichtig ist, dass die Anästhesie noch weiter weg vom Patienten, nach vorne positioniert ist. Der Operateur sollte in der Lage sein, oberhalb des Patienten am Scheitel stehen zu können. Dies erleichtert den Eingriff vor allem bei der arthroskopischen Stabilisierung deutlich.

Diagnostische Arthroskopie

Indikationen

Eine „rein“ diagnostische ArthroskopieArthroskopiediagnostischeIndikationen sollte heute obsolet sein. Die diagnostische Arthroskopie wird zu Beginn einer jeden Operation zur Indikationsüberprüfung und Befunderhebung durchgeführt.
Nur bei völlig unklaren Beschwerden, die sich nicht durch die klinische Untersuchung, Röntgendiagnostik, übrige Schnittbildgebung, Labortests oder sonstige Zusatzdiagnostik erklären lassen, ist eine diagnostische Arthroskopie indiziert.

Kontraindikationen

ArthroskopiediagnostischeKontraindikationenAbsolute Kontraindikationen zur Schulterarthroskopie sind nicht bekannt. Als relative Kontraindikationen gelten Veränderungen, die durch eine Arthroskopie nicht profitieren würden, wie z. B. schwere Frakturen, oder extraanatomische Verhältnisse, die eine ausreichende Beurteilung des Gelenks unmöglich machen würden.

Portale

Die knöchernen Landmarken werden mit einem Stift angezeichnet. Hierzu zählen das Akromion, die Spina scapulae, der Proc. coracoideus und das AC-Gelenk mit Klavikula.
Glenohumerale Portale (Abb. 9.6a und b)
Dorsales Portal (Abb. 9.6b, I)
Arthroskopiediagnostischeglenohumerale PortaleDas dorsale Standardportal legt man im Softspot ca. 1 bis 2 cm medial der lateralen Akromionkante und 1 cm unterhalb der Spina scapulae an. Die Position darf nicht zu sehr kaudal liegen, da es sonst zu Schwierigkeiten bei der Betrachtung des ventralen Subakromialraums kommt und mit dem Arthroskop zu stark gehebelt werden muss. Nach Perforation des M. deltoideus mit einem spitzen Trokar tastet man sich mit dem stumpfen Trokar entlang der Humeruskopfzirkumferenz an den Gelenkspalt vor. Die posteriore Gelenkkapsel wird unter vorsichtigem Druck mit kleinen oszillierenden Bohrbewegungen perforiert.
Anteroinferiores Portal (Abb. 9.6b, II)
Dieses Portal ist das zweite Standardportal zum Glenohumeralgelenk. In Outside-in-Technik wird eine Spinalnadel etwas lateral des Proc. coracoideus so eingebracht, dass die Nadel relativ gerade nach posterior und nur gering nach kaudal geneigt am Oberrand der Subscapularissehne das Gelenk penetriert. Die Nadel sollte knapp medial des superioren glenohumeralen Ligaments (SGHL) liegen und dieses nicht verletzen, da es die Bizepssehne im Gelenk stabilisiert. Danach erfolgt die Stichinzision mit einer 11er-Klinge. Arbeitet man ausschließlich intraartikulär, empfiehlt sich das Einbringen einer transparenten Arbeitskanüle der Dimension 8,25 mm.
Die Position dieses Portals muss obligat immer lateral der Korakoidspitze liegen, um mögliche Verletzungen des N. musculocutaneus zu vermeiden. Dieser tritt medial des Korakoids, vom Plexus brachialis kommend ca. 5 cm unterhalb der Korakoidspitze in den M. biceps brachii caput breve und den M. coracobrachialis ein.
Anterosuperiores Portal (Abb. 9.6b, III)
Dieses Portal wird zur arthroskopischen Stabilisierung in Seitenlage benötigt. Hier wird während der Prozedur meist die Optik geparkt, da so von superior das gesamte Glenoid mit Vorder- und Hinterkante überblickt werden kann.
Unter arthroskopischer Sicht von dorsal ertastet man die Vorderkante des AC-Gelenks und führt eine Spinalnadel nun nach leicht dorsal, kaudal und lateral, sodass die Nadel ca. 1 cm lateral des Glenoids und hinter dem Bizepssehnenanker durch die Supraspinatussehne in das Gelenk vorstößt. Das Portal darf nicht zu sehr lateral angelegt werden, da sonst der Humeruskopf eine Sichtbehinderung darstellt.
Dann erfolgt die Stichinzision in gleicher Richtung. Das Aufspreizen des Portals hat sich bewährt. Eine Arbeitskanüle ist nur notwendig, wenn über dieses Portal Instrumente eingebracht werden oder das Fadenmanagement betrieben wird. Dient es nur der Positionierung der Optik, kann dies über einen Wechselstab erfolgen.
Laterales, transtendinöses Portal (Abb. 9.6b, IV)
Wird ein zusätzliches drittes Portal zur Versorgung von SLAP-Läsionen oder partiellen Rotatorenmanschettenläsionen benötigt, ist ein laterales transtendinöses Portal notwendig. Mit einer Nadel wird in Outside-in-Technik die Haut zwischen Akromionvorder- und -hinterrand perforiert und die Nadel durch die Supraspinatussehne ins Gelenk geführt. Es sollte darauf geachtet werden, dass die entscheidenden Strukturen auch gut erreicht werden können. Dann erfolgt die Stichinzision im Faserverlauf der Supraspinatussehne. Zur Aufdehnung des Zugangs kann die Inzision mit einer Schere auch in der Tiefe gespreizt werden.
Posterolaterales Portal (Abb. 9.6b, V)
Zur Stabilisierung einer hinteren Instabilität bedarf es eines posterolateralen Portals, über das die Mobilisation und Refixation des posterioren Labrum-Ligament-Komplexes sowie das Einbringen von Nahtankern analog zum ventralen Vorgehen über das anteroinferiore Portal erfolgen. Mit der Kamera im anterosuperioren Portal wird die Nadel ca. 1 cm anterior und lateral vom posterolateralen Akromioneck nach kaudomedial durch die posterioren Rotatorenmanschettenstrukturen in das Gelenk gestochen. Die Nadel sollte so ins Gelenk gelangen, dass alle Bereiche des posterioren Glenoids erreichbar sind. Es ist darauf zu achten, dass das Portal weit genug lateral liegt, da Schwierigkeiten bei der Angulation auftreten, wenn man sich zu nah am Glenoid befindet.
Posteroinferiores Portal (Abb. 9.6b, VI)
Besteht eine Pathologie tief im axillären Recessus, kann es mitunter unmöglich sein, diese über eines der beschriebenen Portale adäquat zu adressieren. Dann kann dieses dorsale Zusatzportal helfen. Es wird ca. 2 cm kaudal und ca. 2 cm lateral des posterioren Standardportals angelegt. Mit der Nadel wird dann vorsichtig nach kranial und leicht medial vorgegangen, bis die Nadel im posterioren unteren Recessus erscheint. Nach einer Stichinzision der Haut wird ein Klemmchen zum Spreizen der Weichteile vorgeführt, bis man die Kapsel perforiert hat und diese ebenfalls spreizt.

Merke

Es darf nicht mit dem Skalpell bis in die Kapsel vorgegangen werden, da die Gefahr besteht, den N. axillaris zu verletzen.

Das Portal eignet sich z. B. zur Abtragung von posteroinferioren Osteophyten des Humeruskopfs.
Tiefes anteroinferiores Portal (Abb. 9.6b, VII)
Dieses von der Arbeitsgruppe um Imhoff (Tischer et al. 2007) beschriebene Portal wird ca. 8 bis 10 cm distal des Proc. coracoideus und lateral der Axillarfalte angelegt. Nach einer Stichinzision und vorsichtigem Aufspreizen der Weichteile wird ein langer Wechselstab oder Wissinger-Rod in einem Winkel von 135° in Richtung Glenohumeralgelenk vorgeschoben. Man perforiert hierbei die untere Hälfte des M. subscapularis und hat somit einen direkten Zugang auf das anteroinferiore Glenoid. Es ist auf eine Abduktionsstellung des Arms von 30° zu achten und darauf, dass möglichst weit humeralseitig ins Gelenk eingegangen wird, damit so ausreichend Platz zum Arbeiten vorhanden ist. Das Portal wird mit einer langen durchsichtigen Arbeitskanüle gesichert.
Nach anatomischen Untersuchungen der Erstbeschreiber (De Simoni et al. 2000) besteht bei Anlage dieses Portals ein ausreichender und sicherer Abstand zum N. axillaris.
Alternativ kann bei der anteroinferioren Stabilisierung ein anterolaterales Transsubcapularis-Portal verwendet werden. In leichter Innenrotation des Arms wird eine Spinalnadel ca. 5 cm anterior und 1 cm lateral des anterolateralen Akromionecks nahe dem humeralen Ansatz der Subscapularissehne durch deren untere Hälfte vorgelegt. Auch hier wird die Sehne mit einem Wechselstab penetriert und eine Klarsichtkanüle der Länge 8 cm eingebracht. Mithilfe dieses Portals hat man ebenfalls einen sehr guten Angriffswinkel auf den anteroinferioren Glenoidrand.
Subakromiale Portale (Abb. 9.7a und b)
Dorsales Portal (Abb. 9.7b, I)
Die Inzision Arthroskopiediagnostischesubakromiale Portaleist mit der für das glenohumerale Portal identisch. Man schiebt den Arthroskopieschaft mit dem stumpfen Trokar nun etwas steiler nach kranial bis an die Hinterkante der Spina scapulae und führt ihn dann darunter in den Subakromialraum ein. Meist muss man weit nach ventral vorgehen, bis man einen kleinen Widerstand durchbricht (leichtes „Ploppen“), was der Perforation der Bursa entspricht. Dann entfaltet sich die Bursa gut und man erhält eine gute Übersicht über den Subakromialraum. Vermieden werden sollte ein Schaben oder Kratzen mit dem Trokar an der Akromionunterfläche. Bei starker Bursitis oder Verklebungen ist das Kaudalisieren des Arms durch den Assistenten hilfreich.
Anterolaterales Portal (Abb. 9.7b, II)
Dieses Portal ist das Standardportal zum Arbeiten im Subakromialraum. Es wird ca. 2 bis 3 cm kaudal der lateralen Akromionkante angelegt. Die a. p. Ausrichtung ist von der Vorliebe des Operateurs abhängig, aber es gilt, dass die zu sehr anteriore Position den Deltamuskel traumatisiert und ein Arbeiten am Akromionvorderrand erheblich erschwert oder gar unmöglich macht. Wie bei allen Portalen ist die Positionierung mit einer Spinalnadel obligat. Über dieses Portal können das Akromion, das AC-Gelenk und die Rotatorenmanschette gut erreicht werden. Das Aufspreizen des Portals mittels Schere oder Klemme hat sich bewährt.

Merke

Eine zu kaudale, laterale Position gefährdet den N. axillaris, der in einem Abstand von ca. 5 cm kaudal der lateralen Akromionkante verläuft.

Posterolaterales Portal (Abb. 9.7b, III)
Dieses Portal dient der besseren Übersicht über die Rotatorenmanschette bei der arthroskopischen Rekonstruktion. Mit dem Arthroskop im anterolateralen Portal führt man eine Spinalnadel vom posterolateralen Akromioneck in den Subakromialraum ein. Je nach Akromionform und Sichtverhältnissen muss die Richtung der Nadel dabei variieren, sodass die Nadel freies Spiel im Subakromialraum hat und den Rotatorenmanschettendefekt gut erreichen kann. Bevor dieses Portal angelegt wird, muss eine Teilbursektomie in diesem Areal durchgeführt werden, um ausreichend Sicht zu haben. Häufig werden bei der Inzision kleine Gefäße verletzt, die dann sichtbehindernd bluten können. Diese sind dann sofort zu koagulieren.
Anterosuperiores Portal (Abb. 9.7b, IV)
Bei der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion wird in der Regel ein viertes Portal zum Fadenmanagement oder zum optimalen Einbringen von Nahtankern benötigt. Dafür kann das anterosuperiore Portal gewählt werden, das ca. 1 cm vor der vorderen Akromionkante und 1 cm medial des anterolateralen Akromionecks platziert wird. Die genaue Position muss jedoch unter Sicht in Outside-in-Technik mit einer Spinalnadel ausgelotet werden, um den besten Angriffswinkel für die zu verwendenden Instrumente zu erhalten.
Neviaser-Portal (Abb. 9.7b, V)
Das Neviaser-Portal liegt zwischen Klavikulahinterkante und Spina scapulae. Es ist ein Hilfsportal bei der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion, wenn eine anterograde Perforation der Rotatorenmanschette vorgenommen werden soll. Hierzu ist es unerlässlich, den Subakromialraum auch etwas medial des AC-Gelenks von Bursa befreit zu haben. Das Arthroskop sollte entweder antero- oder posterolateral sein. Mit einer Nadel wird dann ca. 1 cm medial des AC-Gelenks in lateraler Richtung eingestochen, sodass die Nadel auf das Arthroskop zukommt. Nach sicherer Positionsbestimmung erfolgen die Stichinzision und das obligate Aufspreizen des Portals mit einer Schere. Durch die reiche Vaskularität dieses Bereichs kommt es regelhaft zu Blutungen, die mit der Elektrothermiesonde manchmal zeitaufwendig zu stillen sind.

Merke

Eine Perforation des Muskelbauchs des M. supraspinatus ist zum Schutz des N. suprascapularis zu vermeiden!

Zusatzportale
ArthroskopiediagnostischeZusatzportaleJe nach Indikation können noch zusätzliche Portale angelegt werden. Stets muss unter Sicht mit einer Spinalnadel die richtige Position ermittelt werden. Grundsätzlich gilt, dass medial des Proc. coracoideus erhöhte Gefahr für den N. suprascapularis besteht. Weiter als 5 cm vom lateralen Akromionrand entfernte Portale bergen die Gefahr einer Schädigung des N. axillaris.
Ventraler AC-Zugang (Abb. 9.7b, VI)
Besteht die Indikation zur lateralen Klavikularesektion, kann ein zusätzliches Portal direkt vor dem AC-Gelenk positioniert werden. Das Arthroskop befindet sich im anterolateralen Portal und man sieht direkt auf das laterale Klavikulaende, das schon von der Gelenkkapsel befreit wurde. Nun sticht man mit einer Nadel ca. 2 cm ventral des AC-Gelenks ein. Die Richtung der Inzision sollte dem Verlauf des Gelenkspalts folgen. Dadurch wird die Resektion erleichtert, und es muss nicht unnötig anguliert werden, was durchaus in einer insuffizienten Resektion münden kann.
Ist bereits ein anteroinferiores intraartikuläres Portal angelegt, kann über die gleiche Hautinzision auch der Zugang zum AC-Gelenk hergestellt werden. Mit der Nadel wird nach Entfernen der Arbeitskanüle nun nach kranial und dorsal gestochen, bis man die optimale Position am ventralen AC-Gelenk gefunden hat. Nun erfolgt die Stichinzision in gleicher Richtung. Manchmal werden hierbei Äste der A. thoracoacromialis verletzt und die Sicht wird stark behindert. Eine sofortige Koagulation ist notwendig.
Kraniales AC-Portal
Zusätzlich kann in Ausnahmefällen ein Portal von posterokranial zum AkromioklavikulargelenkAC-Gelenk angelegt werden, nämlich dann, wenn die laterale Klavikularesektion von ventral nicht ausreichend durchgeführt werden kann. Es erfolgt eine kleine Stichinzision nach vorheriger Positionsbestimmung mit einer Spinalnadel ca. 1 cm posterior des AC-Gelenks. Hierbei werden jedoch die für die Stabilität wichtigen posterosuperioren Kapselstrukturen kompromittiert.

Standardisierter 10-Punkte-Untersuchungsgang

Arthroskopiediagnostische10-Punkte-UntersuchungsgangDie diagnostische Arthroskopie sollte so standardisiert wie möglich ablaufen und stets in einer gewissen Reihenfolge durchgeführt werden, damit die Inspektion komplett erfolgt und keine Veränderungen übersehen werden.
Folgende Strukturen sind zu beurteilen:
  • Glenohumeralgelenk:

    • Lange Bizepssehne (LBS) und superiores Labrum von anterior nach posterior, anteriores und posteriores Labrum

    • Sehnenansätze der Mm. subscapularis, supra- und infraspinatus, mediale und laterale Pulley-Strukturen

    • Gelenkkapsel, glenohumerale Ligamenta und Recessus

    • Chondralflächen von Humerus und Glenoid

    • Synovialmembran

  • Subakromialraum:

    • Akromionunterfläche mit anterolateralem Akromioneck und Lig. coracoacromiale

    • Bursa subacromialis/subdeltoidea

    • Rotatorenmanschettensehnen und -muskeln in ihrem Verlauf (Kalkdepots)

    • Ansatzareale (Footprint) der Rotatorenmanschettensehnen

    • AC-Gelenk

Glenohumerale diagnostische Arthroskopie
ArthroskopiediagnostischeglenohumeraleDie diagnostische Arthroskopie des glenohumeralen Gelenks erfolgt über das dorsale Standardportal. Hat man das Gelenk erreicht, folgt die Einstellung der Bizepssehne und ihres Ankers als wichtige Leitstruktur. Dieser Bereich kann auch immer wieder aufgesucht werden, wenn einmal die Übersicht verloren gegangen ist.
Bei der Inspektion des Bizepsankers und der Bizepssehne (Abb. 9.8) wird auf Einrisse, Auffaserungen oder Ablösungen des Ankers vom oberen Pfannenrand, wie z. B. eine SLAP-Läsion, geachtet. Ihr Verlauf im Gelenk wird auf Tendinitis oder Partialrupturen untersucht. Man evaluiert nun die Subscapularissehne, indem das Arthroskop nach ventral geschoben und das Lichtkabel auf die 7- bis 8-Uhr-Position (rechte Schulter) gedreht wird. Es wird beobachtet, inwiefern die Sehne aus dem knöchernen Ansatz gelöst ist oder ob sie longitudinale Läsionen aufweist. Unter Innenrotation kann ein Abheben der Sehne vom medialen Footprint diagnostiziert werden, was als Partialläsion zu werten ist.
Beim weiteren Schwenken des Arthroskops nach lateral kommt die Bizepssehne mit dem medialen Pulley-System ins Blickfeld. Medial der langen Bizepssehne müssen der Verlauf des superioren glenohumeralen Ligaments (SGHL)Ligamentum(a)glenohumerale superius und des medialen korakohumeralen Ligaments (MCHL) (Abb. 9.9) sowie lateral das laterale korakohumerale Ligament (LCHL) und die lateralen stabilisierenden Fasern beurteilt werden. Die Bizepssehne selbst wird auf Partialschädigungen oder Luxationen bzw. Subluxationen untersucht.
Unter leichter Abduktion, Außenrotation und Umstellen des Lichtkabels auf die 9-Uhr-Position wird das Arthroskop weiter nach dorsolateral geschwenkt und die Unterfläche des M. supraspinatus (Abb. 9.10) untersucht.
Mögliche Partialschädigungen, das Ausmaß des freiliegenden Footprints und die Ausdehnung von anterior nach posterior sind festzuhalten. Unterschieden wird in Zone A, die direkt lateral der Bizepssehne liegt, und in Zone B, welche die halbmondförmige Zone distal des Rotatorenkabels umfasst. Es bietet sich an, den Arm hierbei in verschiedene Abduktions- und Rotationsstellungen zu bringen, damit der Blick auf das Footprint-Areal verbessert wird. Manchmal hebt sich die Sehne erst bei zunehmender Abduktion und Außenrotation von der Insertion ab.
Bei der weiteren Inspektion werden die Insertionen des M. infraspinatus und des M. teres minor am Tuberculum majus sowie die humeralen Ansätze der glenohumeralen Bänder (Abb. 9.11) inspiziert. Hierbei fährt man mit dem Arthroskop den Oberarmkopf nun langsam nach posterior und kaudal ab, sodass man im hinteren unteren Recessus landet. Liegt eine weite Gelenkkapsel vor, kann das posteroinferiore Labrum (Abb. 9.12) von dieser Position bereits betrachtet werden. Nun führt man das Arthroskop langsam am hinteren Pfannenrand wieder nach oben in die Ausgangsposition.
Zurück in der Ausgangsposition, kann nun das Labrum glenoidale beurteilt werden. Der SLAP-Komplex kann dynamisch unter Abduktion und Außenrotation auf eine instabile SLAP-Läsion evaluiert werden. Ferner werden das mittlere und das inferiore glenohumerale LigamentLigamentum(a)glenohumerale medius (MGHL und IGHL) inspiziert (Abb. 9.13). Nach Anlage eines anteroinferioren Portals im Dreieck zwischen M. subscapularis, SGHL und Bizepssehne wird mit einem Tasthaken eine taktile Untersuchung mit möglicher Manipulation der Strukturen vorgenommen. Anatomische Varianten dürfen nicht als pathologische Veränderungen angesehen werden, weshalb die Kenntnis dieser Varianten essenziell für den Operateur ist (Kap. 9.2.5).
Zur Komplettierung der diagnostischen Arthroskopie wird das Arthroskop in das anteroinferiore Portal gewechselt und nun auch das posteriore Labrum und die posteriore Kapsel mit ihrem synovialen Überzug beurteilt.
Diagnostische Bursoskopie
ArthroskopiediagnostischeBursoskopieBursoskopieDas Arthroskop wird mit Schaft nach dorsal herausgezogen und dann in den Subakromialraum eingeführt. Hierzu tastet man sich mit dem stumpfen Trokar zunächst bis auf die Spina scapulae vor und lässt den Schaft dann unter der Spina in den Subakromialraum gleiten. Man schiebt den Schaft bis zum spürbaren Durchstechen der ventralen Bursa vor und wechselt dann den Trokar durch das Arthroskop aus.
Die diagnostische Bursoskopie beginnt mit der Inspektion der Akromionunterfläche (Abb. 9.14). Ist diese aufgeraut, spricht dies für ein Outlet-Impingement. Das Lig. coracoacromiale zieht als breite glänzende Struktur vom Akromionvorderrand nach kaudomedial und wird auf entzündliche Veränderungen und Auffaserungen untersucht (Abb. 9.15).
Die Bursa (Abb. 9.16) wird auf entzündliche Veränderungen überprüft. Die Beurteilung der Bursa umfasst auch die Bereiche nach ventrokaudal, posterokaudal und laterokaudal. Dazu muss der Arm für die ventrale Betrachtung nach vorne flektiert werden, für die laterale Betrachtung in Abduktion und für die posteriore Untersuchung in Abduktion und Innenrotation gebracht werden. Schwierigkeiten können auftreten, wenn die Bursa sehr stark entzündlich verändert ist. Das Perforieren der Bursa kann dann schwierig sein, und man muss sich trauen, in die Deltafaszie zu stechen. Danach erfolgt ein vorsichtiges Zurückziehen des Arthroskops, bis sich die Bursa entfaltet und eine gute Übersicht herrscht.
Die Rotatorenmanschettenoberfläche (Abb. 9.17) untersucht man auf Rissbildungen, entzündliche Veränderungen oder Vorwölbungen, die einem Kalkdepot entsprechen könnten.
Die Sehnenansätze der Mm. supraspinatus und infraspinatus müssen genau inspiziert werden, um Partialschäden nicht zu übersehen. Hierzu muss der Arm in Abduktion und Außenrotation positioniert werden. Manchmal verlegt die Bursa die direkte Einsicht auf die Sehnenansätze, weshalb man nach Anlage des anterolateralen Portals mit einem Tasthaken die Bursa beiseiteschiebt und die Beurteilung der Sehnenintegrität palpatorisch vornehmen kann. Bei Rupturen der Rotatorenmanschette ist zur Beurteilung der posterioren Ausdehnung das Wechseln des Arthroskops in das anterolaterale Portal notwendig.
Zuletzt wird das AC-Gelenk evaluiert, indem die Kamera nach medial geschwenkt und das Lichtkabel ebenfalls nach medial ausgerichtet wird. Die Gelenkkapsel wird beurteilt. Ist sie intakt und sind radiologisch keine kaudalen Osteophyten vorhanden, sollte sie auch nicht eröffnet werden. Ist sie bereits eröffnet, spricht das für eine Affektion des Gelenks, die einer weiteren Evaluation und ggf. Therapie bedarf.

Arthroskopische Normalbefunde und Variationen

Sublabrales Foramen
ArthroskopieNormvariantensublabrales Foramensublabrales ForamenEine Normvariante des ventralen Labrum glenoidale stellt das sublabrale Foramen dar (Morgan et al. 1993). Hierbei ist das Labrum zwischen der 1- und 3-Uhr-Position nicht fest mit dem ventralen Pfannenrand verwachsen, sondern abgelöst (Abb. 9.18).
Es wird vermutet, dass ein sublabrales Foramen die Entstehung einer SLAP-Läsion oder einer Bankart-Läsion begünstigt. Wichtig ist es, diese Variante zu kennen und zu erkennen, um nicht fälschlicherweise das Labrum zu refixieren. Hierbei kann es unter Mitfixation des medialen glenohumeralen Ligaments (MGHL) zu einer iatrogenen Außenrotationshemmung kommen.
Meniskoides Labrum
ArthroskopieNormvariantenmeniskoides Labrummeniskoides LabrumDie meniskoide Aufhängung des Labrums muss als Normvariante bekannt sein, um nicht den Fehler zu begehen, diese Variante als SLAP- oder Bankart-Läsion zu interpretieren.
Bizepssehnenursprungsvarianten
ArthroskopieNormvariantenBizepssehnenursprungsvariantenBizepssehnenursprungsvariantenLBSNormvariantenNach Vangsness et al. (1994) sind verschiedene Varianten des Bizepssehnenursprungs beschrieben. Diese aus dem Jahre 1994 stammende Untersuchung konnte von Barthel et al. (2003) bestätigt werden. Sie zeigten ferner, dass die wesentlichen stabilisierenden Fasern der Bizepssehne am Tuberculum supraglenoidale inserieren. Es werden folgende Typen unterschieden:
  • Typ I zeigt lediglich eine Einstrahlung der LBS ins posterosuperiore Labrum glenoidale.

  • Typ II ist gekennzeichnet durch einen kräftigen posterosuperioren Zügel und einen nur schwach ausgebildeten anterosuperioren Zügel.

  • Typ III weist eine nahezu gleichmäßig verteilte Einstrahlung eines postero- und anterosuperioren Faserzügels auf.

  • Typ IV schließlich besitzt einen kräftigeren anterosuperioren und einen schwächeren posterosuperioren Zügel.

Ligamenttypen nach Morgan
ArthroskopieNormvariantenLigamenttypen nach MorganLigamenttypennach MorganDer ventrale glenohumerale Bandapparat weist nach Morgan (Morgan et al. 1993) verschiedene Grundformen auf:
  • Das SGHL zieht vom anterosuperioren Glenoid als Verstärkung der Gelenkkapsel bis an den medialen Rand des Sulcus-bicipitalis-Eingangs und strahlt in das mediale Pulley-System ein, das wiederum die Bizepssehne in ihrem intraartikulären Verlauf stabilisiert. Zusätzlich begrenzt es zusammen mit dem korakohumeralen Ligament in Adduktionsstellung die inferiore Translation und gewährleistet bei Abduktion oder Anteversion die hintere Stabilität.

  • Das MGHL strahlt vom mittleren ventralen Glenoid quer über die Subscapularissehne in den Humerus am Tuberculum minus und begrenzt die ventrale Translation bei Abduktionsstellungen zwischen 60 und 90°.

  • Das inferiore glenohumerale Ligament (IGHL) schließlich ist die wichtigste Struktur, da es eine vordere Luxation bei endgradiger Abduktions-Außenrotations-Stellung verhindert (O'Brian et al. 1990, Turkel et al. 1981, Warner et al. 1993). Es verläuft vom Labrum glenoidale unterhalb des Glenoidäquators zum unteren Rand des anatomischen Halses am Humerus.

Folgende Varianten sind zu nennen (Abb. 9.18)
  • Typ I: Alle Bänder werden durch einen Recessus voneinander getrennt und sind arthroskopisch eindeutig voneinander zu unterscheiden.

  • Typ II: Das MGHL und das IGHL verlaufen gemeinsam.

  • Typ III: Das MGHL ist wie ein Seil (cord-like) verdickt. Häufig liegt hier als weitere Variante gleichzeitig ein sublabrales Foramen vor.

  • Typ IV: Die Ligamente sind nicht als solche erkennbar und voneinander abgrenzbar, dieser Typ kommt vermehrt in hyperlaxen Schultern vor.

  • Buford-Komplex (Williams et al. 1994): Hierbei liegt der anterosuperiore Pfannenrand frei, ein Labrum fehlt also, und das MGHL ist ähnlich wie beim Typ III verdickt. Das Labrum beginnt erst wieder in der Mitte des ventralen Pfannenrandes.

Ligamenttypen nach Gohlke (IGHL und MGHL)
ArthroskopieNormvariantenLigamenttypen nach GohlkeLigamenttypennach GohlkeDas IGHL entspringt an der kaudalen Hälfte des Glenoidrands und setzt entweder an der unteren Zirkumferenz des anatomischen Halses oder kaudal davon V-förmig am kurzen Hals an. In einer Arbeit konnten Gohlke und Mitarbeiter drei Varianten erkennen (Gohlke et al. 1994):
  • Typ a: Eine Teilung durch einen Recessus ist nicht erkennbar. Häufigste Form mit 58 %.

  • Typ b: Hier besteht das IGHL aus zwei Teilen, wobei das anteriore Bündel stärker ausgeprägt ist als bei Typ a (37 %).

  • Typ c: Drei voneinander abgrenzbare Faserbündel mit überwiegend zirkulärer Ausrichtung und fließendem Übergang in die dorsale Kapsel (5 %).

Das MGHL-Band zeigt nach dieser Arbeit zwei Variationen:
  • Typ a: Das MGHL entspringt weit kranial und verläuft durch den Gelenkraum.

  • Typ b: Das MGHL entspringt zwischen der 2- und 3-Uhr-Position und verläuft strangförmig durch das Gelenk.

Recessusvarianten nach DePalma
ArthroskopieNormvariantenRecessusvarianten nach DePalmaRecessusvarianten nach DePalmaDePalma und Mitarbeiter beschrieben 1949 sechs verschiedene Varianten der Recessus zwischen den ligamentären Verstärkungen. Sie nahmen eine Prädisposition zur Instabilität bei den Varianten mit ausgedehnter Recessusbildung an, da sie gleichzeitig auch einen Ansatz der glenohumeralen Bandverstärkungen weiter medial am Skapulahals und nicht am Labrum fanden (DePalma et a. 1949):
  • Typ I: Recessus oberhalb des MGHL, kommt in 30 % der Fälle vor

  • Typ II: Recessus unterhalb des MGHL (2 %)

  • Typ III: ein Recessus oberhalb und ein Recessus unterhalb des MGHL (41 %)

  • Typ IV: ein großer Recessus oberhalb des IGHL bei fehlendem MGHL (9 %)

  • Typ V: MGHL, das in zwei separate Synovialfalten gespalten ist (5 %)

  • Typ VI: kein Recessus, alle Ligamente gut abgrenzbar (11 %)

Glenoid
ArthroskopieNormvariantenGlenoidGlenoidNormvariantenDas Glenoid weist eine Birnenform auf. Der Gelenkknorpel ist zentral dünner und am Rand des Glenoids dicker, wodurch er leicht konkav erscheint. In der Mitte der Gelenkfläche ist regelmäßig eine Stelle zu finden, die nur sehr dünn mit Knorpel überzogen ist und nicht als Chondromalazie fehlgedeutet werden darf („bare spot“).
Die Glenoidausmaße variieren zwischen den Geschlechtern, aber nicht zwischen Rassen.
Die normale Glenoidhöhe von superior nach inferior beträgt bei Frauen 32,6 ± 1,8 mm (29,4–37,0 mm) und bei Männern 37,5 ± 2,2 mm (30,4–42,6 mm), der a. p. Durchmesser beträgt bei Frauen 23 ± 1,5 mm (19,7–26,3 mm) und bei Männern 27,8 ± 1,6 mm (24,3–32,5 mm) (Churchill et al. 2001). Eine Arbeit von Ianotti und Mitarbeitern (1999) ergab insgesamt höhere Werte, wobei angemerkt werden muss, dass nicht zwischen Frauen und Männern unterschieden wurde und die Präparate durchschnittlich eine höhere Körpergröße aufwiesen als in der Arbeit von Churchill et al. (2001).
Die Retroversion des Glenoids variierte ebenfalls, diesmal jedoch zwischen den Rassen und nicht so sehr zwischen den Geschlechtern. Die Retroversion erreichte Werte von −6 bis +6° (Durchschnitt 0,3°) bei schwarzen Frauen und −8,8 bis +10,3° (Durchschnitt 0,11°) bei schwarzen Männern. Weiße Frauen hatten eine durchschnittliche Retroversion von 2,16° (−2,6 bis +10,5°) und weiße Männer von 2,87° (−9,5 bis +10,5°).
Die Inklination des Glenoids zeigt ihren Messungen zufolge eine große Variabilität von −7 bis +15,8°, wobei die meisten Schultern eine Inklination zwischen 0 und 9,8° aufwiesen (Ianotti et al. 2001).

Merke

Eine valide Einschätzung bzw. Ausmessung der Retroversion ist nur in der Schnittbildgebung, jedoch nicht arthroskopisch möglich.

Proximaler Humerus
ArthroskopieNormvariantenproximaler HumerusDie Retrotorsion des Humeruskopfs beträgt nach der Arbeit von DePalma (1983) zwischen 44 und 70°. Edelson (1999) stellte fest, dass die meisten Präparate eine Retrotorsion von 25–35° aufwiesen.
Die Gelenkfläche des Humeruskopfs ist glatt und hat einen festen Knorpelüberzug. Am posterolateralen Ansatz der Rotatorenmanschette ist regelhaft eine knorpelfreie Zone zu beobachten, die sog. Bare Area. Der Übergang in den Gelenkknorpel ist glatt, und manchmal sieht man Einbuchtungen, die Gefäßen entsprechen und nicht als Hill-Sachs-Läsion fehlinterpretiert werden dürfen.
Rotatorenkabel
ArthroskopieNormvariantenRotatorenkabelRotatorenkabelDas Rotatorenkabel (Abb. 9.10) ist eine zügelartige Verstärkung der Rotatorenmanschette, die vom ventralen Tuberculum majus just posterior der Bizepssehne entspringt und nach dorsal an die inferiore Grenze des M. infraspinatus zieht. Sie entspricht anatomisch dem Fasciculus obliquus. Das Rotatorenkabel ist unterschiedlich stark ausgeprägt. Bei sog. kabelpositiven Rotatorenmanschetten hebt sich das Kabel sehr stark ab. Selbst bei kleineren Läsionen distal des intakten Kabels ist die Rotatorenmanschette funktionell gut erhalten.
Das Rotatorenkabel spielt eine protektive Rolle, indem es Stress aufnimmt und entlang seiner Struktur verteilt und somit das dünnere, distal davon gelegene Gewebe (Crescent-Zone) schützt. Dies wurde von Burkhart (Burkhart et al. 1993) als das „Hängebrückenprinzip“ beschrieben.
Liegt eine sehr große Läsion der Rotatorenmanschette vor und ist eine komplette Rekonstruktion nicht möglich, sollte eine Wiederherstellung des Kabels erreicht werden, da hierdurch eine gut funktionierende Manschette zu erwarten ist.
Crescent-Zone
ArthroskopieNormvariantenCrescent-ZoneMit „Crescent-Zone“ Crescent-Zonewird der halbmondförmige Bereich (crescent = engl. Halbmond) der Rotatorenmanschette beschrieben, der sich distal des Rotatorenkabels befindet. In diesem Bereich sind die intraartikulären Partialläsionen der Supraspinatussehne zu finden (z. B. PASTA-Läsion).

Arthroskopische pathologische Anatomie

Bizepssehnenanker
Arthroskopiepathologische VeränderungenBizepssehnenankerBizepssehnenanker, pathologische VeränderungenPathologische Veränderungen des Bizepssehnenankers und des superioren Labrums von anterior nach posterior werden nach Snyder eingeteilt und SLAP-LäsionenSLAP-LäsionKlassifikation nach Snyder genannt (Abb. 9.19; Snyder 2003):
  • Typ I: Es handelt sich lediglich um Auffaserungen meist degenerativer Genese (21 %).

  • Typ II: Ablösung des Labrums und des Bizepssehnenankers mit Instabilität der Strukturen. Der SLAP-Komplex kann mit dem Tasthaken angehoben werden, und bei Abduktion-Außenrotations-Bewegung schält sich der SLAP-Komplex vom oberen Pfannenrand ab (positives Peel-back-Zeichen; 55 %).

  • Typ III: Es besteht ein Korbhenkelriss des SLAP-Komplexes, wobei dieser meist in das Gelenk luxiert und erhebliche Schmerzen oder sogar eine Gelenkblockierung verursachen kann (9 %).

  • Typ IV: Der Korbhenkelriss setzt sich bis in die Bizepssehne fort (10 %).

Nach Maffet et al. (1995) gibt es noch weitere SLAP-Läsionsmuster:
  • Typ V: SLAP-II-Läsion mit zusätzlich abgelöstem ventralem Labrum (Bankart-Läsion)

  • Typ VI: Zusätzlich zum SLAP II besteht ein instabiler Lappenriss des Labrums.

  • Typ VII: Zum SLAP II besteht noch eine Mitbeteiligung der ventralen Kapsel bis unterhalb des MGHL.

Bizepssehne
Arthroskopiepathologische VeränderungenBizepssehneDie BizepssehneBizepssehne, lange LBSpathologische Veränderungenkann Partialschäden unterschiedlicher Schwere aufweisen. Diese werden in Prozent des Sehnendurchmessers angegeben. Ferner kann eine Tendinitis der langen Bizepssehne in ihrem intraartikulären Verlauf nachgewiesen werden. Die Sehne sollte stets auch mit einem Tasthaken in das Gelenk gezogen werden, damit man die oberen, bereits im Sulcus bicipitalis eingehenden Anteile beurteilen kann. Eine leichte Gefäßzeichnung ist normal, da es sich hierbei um den synovialen Überzug der Sehne handelt.
Die Partialschäden der Bizepssehne resultieren meist aus Veränderungen der sie stabilisierenden Strukturen des Bizepssehnen-Pulleys und konsekutiver Instabilität der Sehne.
Pulley-Läsionen
Arthroskopiepathologische VeränderungenPulley-LäsionenPulley-LäsionDas Bizepssehnen-Pulley-System besteht aus dem SGHL und Fasern der Subscapularissehne medial und dem CHL und Fasern des M. supraspinatus lateral. Hinzu kommen Fasern des M. subscapularis, welche, die Sehne sowohl unter- als auch übergreifend, nach lateral in den M. supraspinatus einstrahlen. Lateral gehört auch der Fasciculus obliquus als Teil des Rotatorenkabels zum Pulley-System. Läsionen dieser die Bizepssehne stabilisierenden Fasern führen zu Instabilitäten der Sehne (Abb. 9.20).
Die Klassifikation der Pulley-Läsionen erfolgt nach Habermeyer et al. (2004):
  • Typ I: isolierte Läsion des SGHL (Abb. 9.20a)

  • Typ II: Läsion von SGHL und artikularseitige Partialläsion des M. supraspinatus just lateral des Sulcus-bicipitalis-Eingangs (Abb. 9.20b)

  • Typ III: Läsion des SGHL und artikularseitige Partialläsion des M. subscapularis (Abb. 9.19c)

  • Typ IV: Läsion des SGHL und artikularseitige Partialläsion von Mm. subscapularis und supraspinatus (Abb. 9.20d)

Rotatorenmanschettenläsionen
Arthroskopiepathologische VeränderungenRotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturarthroskopische DiagnostikHierzu zählen die Veränderungen der Insertion der Subscapularissehne, der Supraspinatus- und Infraspinatussehne sowie der Sehne des Teres minor.
Subscapularissehnenläsionen
Die Arthroskopiepathologische VeränderungenSubscapularissehneSubscapularissehne kann verschiedenartige Läsionen aufweisen. Die horizontale Split-Läsion entspricht lediglich einem horizontalen Aufspleißen der Sehne. Die Insertion am Tuberclum minus ist intakt.
Bei der häufigsten Läsion der Subscapularissehne kommt es allerdings zu einer Ablösung der Sehne vom Footprint am Tuberculum minus in kraniokaudaler Richtung. Je nach Ausdehnung der Ruptur werden nach Fox und Romeo (2003) folgende Typen unterschieden:
  • Typ I: Partialruptur

  • Typ II: komplette Ablösung der oberen 25 % der Subscapularissehne vom Tuberculum minus

  • Typ III: Ruptur der oberen 50 % der Subscapularissehne vom Tuberculum minus

  • Typ IV: komplette Ruptur des gesamten M. subscapularis.

Eine weitere Klassifikation unterscheidet fünf Typen (Lafosse et al. 2007; Abb. 9.21):
  • Typ I: Partialschädigung des oberen Sehnendrittels

  • Typ II: komplette Ablösung des oberen Sehnendrittels

  • Typ III: komplette Ablösung der oberen zwei Drittel der Sehne

  • Typ IV: komplette Ablösung der Sehne mit zentriertem Humeruskopf und fettiger Degeneration des Muskels < Grad III

  • Typ V: wie Typ IV, aber mit dezentriertem Humeruskopf und fettiger Degeneration > Grad III.

Lo und Burkhart sind der Überzeugung, dass artikularseitige Rupturen der Subscapularissehne durch ein subkorakoidales Impingement und einen damit verbundenen „Roller-Wringer-Effekt“ entstehen können (Lo und Burkhart 2003). Die Subscapularissehne wird dabei über dem posteroinferioren Anteil der Korakoidspitze umgelenkt, wobei es subakromialseitig zu Druck- und artikularseitig zu Zugbelastungen und letztlich zu gelenkseitigen Fasereinrissen der Sehne kommt. Inwieweit ein Korakoid-Impingement bzw. eine subkorakoidale Enge in Zusammenhang mit einer Subscapularissehnenpathologie mittels Korakoidplastik behandelt werden sollte, ist bislang nicht geklärt (Martetschläger et al. 2013)
Außer den bisher genannten Pathologien muss eine isolierte inferiore Läsion der Subscapularissehne unterschieden und erkannt werden. Anhand einer aktuellen Fallserie konnte gezeigt werden, dass diese Läsionen zwar selten sind, aber durchaus vorkommen und zu einer deutlichen Einschränkung der Schulterfunktion führen. Die Verletzung tritt traumatisch im Rahmen von Luxations- bzw. Subluxationsereignissen auf. Bei der diagnostischen Arthroskopie bedarf es daher immer einer genauen Evaluation des gesamten Sehnenansatzes. Da das MGHL einen Großteil der inferioren Struktur der Subscapularissehne bedeckt, muss ein Tasthaken zur Stabilitätsprüfung verwendet und ggf. ein Portalwechsel vorgenommen oder auf eine 70°-Optik gewechselt werden (Achtnich et al. 2015).
Supraspinatuspartialläsion
RotatorenmanschettenrupturSupraspinatussehnenpartialrupturDie Partialschädigung des M. supraspinatus kann artikularseitig oder bursalseitig vorliegen.
Artikularseitige Partialläsion
Intraartikulär muss der Insertionsbereich („Footprint“) unter Abduktion und Außenrotation dargestellt werden. Man achtet auf die Strecke zwischen Knorpel-Knochen-Übergang und ersten, also medialen Sehnenfasern. Eine kleine Lücke von 2–3 mm ist normal. Pathologisch sind ein Abstand von > 3 mm und deutliche Auffaserungen oder tatsächliche Einrisse der Fasern. Manchmal müssen synoviale Überzüge mit einem Shaver entfernt werden, um das wahre Ausmaß erkennen zu können.
Nach Snyder (2003) werden die Partialläsionen in A- (artikular), B- (bursal) und C-Läsionen (complete) eingeteilt. Je nach Lokalisation (A–C) wird dann die Defektgröße in vier Grade eingeteilt:
  • I: minimale oberflächliche Irritation in einem kleinen Areal < 1 cm

  • II: Einrisse einzelner Fasern in einem Areal < 2 cm

  • III: stärkere Einrisse und Unterbrechungen der Sehnenfasern, die die gesamte Fläche einer Sehne (meist des M. supraspinatus) umfassen (< 3 cm)

  • IV: schwere Einrisse mit nahezu kompletter Unterbrechung der Sehne, entsprechend einer PASTA(partial articular supraspinatus tendon avulsion)-Läsion.

Die Arbeitsgruppe des Verfassers sieht in der Einteilung nach Snyder jedoch Nachteile, da sie nicht die Ätiopathologie in Betracht zieht.
In der eigenen Klassifikation (Habermeyer et al. 2008) wird zum einen die Ausdehnung in der parakoronaren Schnittebene betrachtet und diese als die longitudinale Ausdehnung bezeichnet. Zum anderen wird die sagittale Läsionsausdehnung in der Transversalebene beschrieben (Abb. 9.22):
  • Longitudinale Ausdehnung (freiliegender Anteil des Footprints):

    • Typ I: vom osteochondralen Übergang bis zu einem Drittel des Footprints (Abb. 9.22a)

    • Typ II: bis zur Mitte des Footprints (Abb. 9.22b)

    • Typ III: bis zum lateralen Tuberculum majus bei noch stehenden Supraspinatusfasern (Abb. 9.22c)

  • Sagittale Ausdehnung:

    • Typ A: Läsion des lateralen Pulley-Systems mit anteriorem M. supraspinatus (Abb. 9.22d)

    • Typ B: Läsion in der Crescent-Zone (Abb. 9.22e)

    • Typ C: Läsion in beiden Zonen (Abb. 9.22f)

Zur genauen Beurteilung hat es sich bewährt, einen kalibrierten Tasthaken zu verwenden, mit dem die Ausdehnung der Läsion genau gemessen werden kann.
Bursalseitige Partialläsion
Die Einteilung der bursalseitigen Partialschädigung wird anhand der gleichen Systematik nach Snyder, wie oben aufgeführt, vorgenommen (Snyder 2003).
Die Visualisierung des infrage kommenden Areals am Supraspinatussehnenansatz am Tuberculum majus ist nicht immer sofort und einfach vom dorsalen Portal möglich, weshalb der Arm in Abduktion und Außenrotation gebracht werden muss. Bei starker Bursitis kann der direkte Blick verlegt sein, und die Bursa muss erst mit einem Tasthaken weggeschoben oder mit einem Shaver über das anterolaterale Portal entfernt werden. Alternativ betrachtet man die Footprint-Region über das anterolaterale Portal unter Abduktion des Arms mit dem Lichtkabel in der 12-Uhr-Position.
Komplettrupturen
RotatorenmanschettenrupturKomplettrupturenEine komplette Rotatorenmanschettenruptur besteht dann, wenn an einer Stelle der Glenohumeralraum mit dem Subakromialraum kommuniziert. Dies lässt sich arthroskopisch zum einen visuell darstellen, zum anderen, gerade bei kleineren oder nicht retrahierten Rupturen, durch die WasserprobeRotatorenmanschettenrupturWasserprobe. Sollte man sich einmal nicht sicher sein, ob die Sehnenläsion eine komplette ist, lässt man die Spülflüssigkeit nicht aus dem Gelenk herauslaufen oder absaugen. Man zieht das Arthroskop aus dem Gelenk und geht ganz normal in den Subakromialraum wie oben beschrieben ein. Wenn nach Entfernen des Trokars nun Spülflüssigkeit aus dem Schaft zurückläuft, ist die Wasserprobe positiv und dies als Nachweis einer kompletten Läsion zu werten.
Danach muss die Ruptur nun in ihrer Ausdehnung von anterior nach posterior vermessen und überprüft werden, inwieweit eine Retraktion vorliegt und in welche Richtung diese stattgefunden hat.
Nur durch die alleinige Betrachtung von intraartikulär ist eine Aussage nicht möglich. Auch das Betrachten nur über das dorsale subakromiale Portal reicht nicht zur dreidimensionalen Beurteilung aus. Man muss mindestens ein zweites, am besten das anterolaterale Portal wählen und von hier die Ruptur einsehen. Zusätzlich bietet es sich an, die Retraktionsrichtung und die Kontraktilität der Sehne mit einer Fasszange zu erfassen. Zusätzlich ist manchmal eine Rotation des Humeruskopfs notwendig, um gerade bei posterosuperioren Rupturen das Ausmaß der Infraspinatussehnenbeteiligung ermessen zu können.

Merke

Grundsätzlich gilt:

  • Eine Sehne, die nur am knöchernen Ansatz am Tuberculum majus reißt, retrahiert von lateral nach medial, wobei sich die Sehne – je nach Ausdehnung der Läsion am Knochen – entzweit und große U-förmige Rupturen entstehen lässt.

  • Eine Sehne, die aber eine zusätzliche longitudinale Läsion entlang des Rotatorenintervalls aufweist, zieht sich eher nach posterolateral zurück, und umgekehrt retrahiert die Sehne nach anteromedial, wenn eine zusätzliche dorsale longitudinale Läsion vorliegt.

Somit kann man durch entsprechenden Zug an der Sehne die optimale Repositionsrichtung erkennen.
Für die Einteilung der kompletten Rotatorenmanschettenrupturen gibt es verschiedene Klassifikationen. Die Klassifikation nach Snyder (2003) unterteilt:
  • C I: kleine Komplettläsion wie eine Stichwunde

  • C II: mittelgroße Läsion < 2 cm auf eine Sehne beschränkt ohne Retraktion

  • C III: große Läsion mit geringer Retraktion mit einer Größe von 3–4 cm

  • C IV: Massenläsion von zwei oder mehr Sehnen

Nach Bateman (1963) werden vier Schweregrade klassifiziert:
  • Grad I: Komplettläsion mit < 1 cm Gesamtdurchmesser

  • Grad II: Komplettläsion mit einem Durchmesser von 1–3 cm

  • Grad III: Komplettläsion mit einem Durchmesser von 3–5 cm

  • Grad IV: Komplettläsion mit einem Durchmesser von > 5 cm

Aufgrund des Retraktionsverhaltens können folgende Läsionskonfigurationen unterschieden werden:
  • Halbmondförmig („Crescent Shape“): Läsion des M. supraspinatus von anterior nach posterior (Abb. 9.23a)

  • L-förmig („L-shaped“): Supraspinatusläsion mit longitudinalem Einriss zwischen M. supraspinatus und Rotatorenintervall bzw. M. subscapularis; Retraktion nach posteromedial (Abb. 9.23b)

  • umgedreht L-förmig („reverse L-shaped“): Läsion des M. supraspinatus vom knöchernen Ansatz mit zusätzlicher longitudinaler Läsion zwischen Mm. supraspinatus und infraspinatus; Retraktion nach anteromedial (Abb. 9.23c)

  • trapezoidal: Läsion von Mm. supraspinatus und infraspinatus; je mehr vom M. infraspinatus mitbetroffen ist, umso größer wird die Trapezform (Abb. 9.23d)

Arthroskopisch ist auch die RotatorenmanschettenrupturSehnenretraktionRetraktion zu beurteilen. Man nimmt hierzu den am weitesten medial gelegenen Anteil der Rotatorenmanschette und teilt dies nach Patte (1990) ein (Abb. 9.24).
  • Grad I: Retraktion nahe der knöchernen Insertion

  • Grad II: Retraktion in der Mitte des Humeruskopfs

  • Grad III: Retraktion bis auf Glenoidhöhe

Merke

Die Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskeln und die fettige Degeneration sind arthroskopisch nicht zu beurteilen und müssen kernspintomografisch erfasst werden.

Läsionen der Infraspinatussehne und der Sehne des M. teres minor
Diese Läsionen der posterioren Rotatorenmanschette treten in den allermeisten Fällen zusammen mit Rupturen der Supraspinatussehne auf, die sich bis in die Anteile der Infraspinatussehne oder gar der Sehne des M. teres minor ausdehnen können. Dennoch müssen diese Anteil der Rotatorenmanschette bei der arthroskopischen Untersuchung genau inspiziert werden. Wenngleich selten, so sind isolierte Rupturen der Infraspinatussehne durchaus beschrieben und sollten nicht übersehen werden (Nove-Josserand et al. 2008). Die Einteilung der Rupturen erfolgt analog zur Supraspinatussehne.
Labrum- und Kapselläsionen (Schulterinstabilität)
Arthroskopiepathologische VeränderungenLabrum- und KapselläsionenArthroskopiepathologische VeränderungenSchulterinstabilitätSchulterinstabilitätarthroskopische DiagnostikNeben den klinischen Klassifikationen verschiedener Autoren wie Matsen, Gerber oder Bayley können auch die pathomorphologischen Veränderungen beschrieben und klassifiziert werden. Diese verschiedenen Läsionsformen müssen dem Operateur bekannt sein. (Abb. 9.25a bis e).
Bankart-Linie
Klassische Bankart-LäsionBankart-Läsionarthroskopische Diagnostik (Abb. 9.25). Bankart-Linie
Hill-Sachs-Läsion
Die posteriore HumeruskopfimpressionHill-Sachs-Läsionarthroskopische Diagnostik, die bei der traumatischen anterioren Luxation entsteht, wird nach Hill-Sachs benannt und nach Calandra in drei Schweregrade eingeteilt (Calandra et al. 1989). Diese können sehr gut arthroskopisch beurteilt und beschrieben werden:
  • Grad I: kleiner Defekt der knorpeligen Gelenkfläche, ohne den subchondralen Knochen zu penetrieren

  • Grad II: Defekt, der den subchondralen Knochen mitpenetriert

  • Grad III: großer und tiefer Defekt weit in den subchondralen Knochen hinein

Ferner haben Burkhart und De Beer (2000) den Unterschied zwischen einem einhakenden („engaging“) und nicht einhakenden („non engaging“) Hill-Sachs-Defekt beschrieben.
Demnach kommt es zum einhakenden Hill-Sachs-Defekt am Glenoidrand, wenn die longitudinale Achse des Defekts in Abduktion und Außenrotation des Arms parallel zum anterioren Glenoidrand verläuft.
Nach Meinung der Verfasser hakt ein Hill-Sachs-Defekt dann ein, wenn er weit medial lokalisiert ist, in der Gelenkfläche liegt bzw. schon weiter in der Gelenkfläche beginnt. Hierdurch kommt es schon bei geringeren Abduktions-Außenrotations-Winkeln zu einem Einhaken des Defekts am vorderen Pfannenrand.
Diese Meinung wird von der Arbeitsgruppe um Itoi unterstützt, die für die Fragestellung des „engaging“ oder „non-engaging“ eines Hill-Sachs-Defekts den Begriff des „glenoid track“ geprägt haben. Dabei werden Hill-Sachs-Defekt und möglicher knöcherner Glenoiddefekt in die Beurteilung mit eingeschlossen. Der „glenoid track“ beschreibt die Kontaktzone von Oberarmkopf und Glenoid während Abduktion, Außenrotation und Horizontalextension. Dehnt sich die Hill-Sachs-Läsion über die Begrenzung des „glenoid track“ nach medial aus („off-track“), besteht die Gefahr des „engaging“ (Yamamoto et al. 2007).
Ob ein Hill-Sachs-Defekt letztlich einhakt oder nicht, kann jedoch auch unter arthroskopischer Sicht gut beurteilt werden, wenn man von posterior das Gelenk spiegelt und der Assistent den Arm langsam in die Abduktions- und Außenrotationsposition bringt und eine zusätzliche Horizontalextension vollzieht.
Eine Hill-Sachs-Läsion kann auch bei der posterioren Instabilität auftreten und wird dann als „reverse Hill-Sachs-Läsion“ oder „Malgainge-Läsion“ bezeichnet.
Arthroskopische Klassifikation der Labrum-Ligamentläsionen bei posttraumatischer chronischer anteriorer Schulterinstabilität nach Boileau
Arthroskopiepathologische VeränderungenLabrum-LigamentläsionenLabrum-Ligamentläsionen, arthroskopische KlassifikationIm Rahmen einer prospektiven arthroskopischen Studie wurden an 100 Patienten mit chronischer posttraumatischer vorderer Schulterinstabilität die Labrum-Ligament-Läsionen an drei Stellen beurteilt und klassifiziert (Boileau et al. 2003): Glenoid, Humerus und Mitte des IGHL. Anhand der Lokalisation und der Bedeutung der Labrumläsion konnten die Autoren folgende Veränderungen beschreiben:
  • Fünf Typen von Labrumläsionen:

    • Klassische Bankart-Läsion: in 52 % der Fälle vorhanden; Lokalisation meist in Zone C (9 %), CD (13 %) oder BCD (30 %)

    • Bankart-Läsion mit Abriss des superioren Labrums (SLAP-Läsion): 26 % der Fälle; Lokalisation: ABCD 16 % und ABC 10 %

    • Bankart-Läsion mit posteriorer Beteiligung (8 %); Lokalisation CDE (2 %), BCDE (6 %)

    • Zirkumferenter Labrumabriss (6 %); Lokalisation: ABCDE (1 %), ABCDEF (3 %), ABCEF (2 %)

    • Keine Bankart-Läsion vorhanden (8 %)

  • Vier Typen von Ligamentläsionen:

    • Isolierte Ablösung des IGHL vom Glenoid: ohne Läsion des Ligaments selbst; diese isolierte Läsion wurde als „Simple Lesion“ bezeichnet und mit „G“ beschrieben

    • Ablösung des IGHL vom Glenoid mit zusätzlicher intrasubstanzieller Ligamentläsion; die Läsion wurde mit „G + L“ (Glenoid + Ligament) und als „Double Lesion“ bezeichnet

    • Ablösung des IGHL vom Glenoid und vom Humerus mit intrasubstanzieller Ligamentläsion; „G + L + H“ (Glenoid + Ligament + Humerus) oder „Triple Lesion“

    • Überdehnung oder Teileinrisse des IGHL ohne jegliche Ablösung von Glenoid oder Humerus; „Intraligamentous Lesion“ oder „L“

Komplikationen der diagnostischen Schultergelenkarthroskopie

ArthroskopiediagnostischeKomplikationenZu unterscheiden sind Komplikationen durch:
  • Lagerung

  • Operatives Vorgehen

Komplikationen durch Lagerung
Areale, in denen Nervenstrukturen sehr oberflächlich verlaufen, müssen gut gepolstert sein, wie z. B. der N. peroneus am proximalen Unterschenkel (insbesondere bei der Seitenlagerung) oder der N. ulnaris, der nicht zu stark beim Zug am Arm gedrückt oder bei notwendiger starker Adduktion mitsamt dem Ellenbogen gegen den Operationstisch forciert werden darf. Druckstellen an den Extremitäten und am Rumpf sind durch Polsterungen oder Gelmatten und -manschetten an den Fersen, am Sternum und am Os sacrum bei der Seitenlage zu verhindern.

Merke

Zentrale Bedeutung kommt der Lagerung der Halswirbelsäule zu. Starke Lateralflexion oder extreme Extension oder Flexion können zu erheblichen Zervikobrachialgien führen.

Schädigungen des N. axillaris oder des Plexus brachialis lassen sich durch moderates Ziehen am Arm in der Beach-Chair-Position oder auch durch verminderte Traktion mit geringeren Gewichten bei der Seitenlagerung verhindern.
Komplikationen durch operatives Vorgehen
Schädigungen von Gefäß-Nerven-Strukturen während der diagnostischen Arthroskopie sind bekannt (Wolf 1989), aber ausgesprochen selten. Nichtsdestoweniger gilt es, auf eine optimale Lage der Portale zu achten. Hilfreich ist das Anzeichnen der knöchernen Landmarken vor der ersten Inzision.
Bei der Perforation der Gelenkkapsel können Knorpelschäden an Humeruskopf und Glenoid auftreten, weshalb empfohlen wird, niemals spitze Trokare bei der Kapselperforation und auch nie Gewalt anzuwenden.

Merke

Gelingt das Eingehen in das Gelenk unter Verwendung normaler Kraft nicht, liegt sicherlich eine knöcherne Barriere in Form des Humeruskopfs vor.

Auch das Manipulieren mit dem Tasthaken hat sorgfältig und achtsam zu erfolgen, um keine Knorpelläsionen zu verursachen. Thermosonden sollten stets nur kurzzeitig eingesetzt werden und dann auch nur so, dass vom Knorpel abgewandt gearbeitet wird. Ein auftretendes Spülflüssigkeitsödem behindert lediglich die weitere Arbeit, ist aber für den Patienten nicht gefährlich und tritt heute mit den druckgesteuerten Pumpen deutlich seltener und weniger ausgeprägt auf.

Dokumentation

ArthroskopieDokumentationZur Dokumentation der diagnostischen Arthroskopie und Bursoskopie kommt im eigenen Vorgehen ein eigens entwickeltes Computerprogramm zur Anwendung, das neben den pathologischen Befunden auch die therapeutischen Maßnahmen miterfassen lässt. Nach der Diagnostik wird über ein Klickmenü auch das operative Vorgehen dokumentiert, sodass eine wissenschaftliche Auswertung möglich ist. Diese kann suchwortspezifisch vorgenommen werden. Der Bogen ist exemplarisch in Abb. 9.26 abgebildet.
Nur mit einer sehr genauen Dokumentation von Befund und Therapie lassen sich wissenschaftliche Fragestellungen suffizient beantworten.

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