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B978-3-437-22342-6.00019-2

10.1016/B978-3-437-22342-6.00019-2

978-3-437-22342-6

Abb. 19.1

[L108]

In frontaler Ansicht ist das Schlüsselbein nahezu gerade, von oben S-förmig. Häufigkeit der Klavikulafrakturen im lateralen, mittleren und medialen Drittel.

Abb. 19.2

[L108]

Hinter der medialen Klavikula und dem SC-Gelenk liegt der Venenzusammenfluss aus V. subclavia und Vv. jugularis interna und externa. Im mittleren Drittel unterkreuzt das Gefäß-Nerven-Bündel die Klavikula.

Abb. 19.3

[L108]

Klinisches Erscheinungsbild bei KlavikulafrakturKlavikulafrakturklinisches Erscheinungsbild mit Dislokation des medialen Fragments nach hinten und oben durch Zug des M. sternocleidomastoideus bzw. Verschiebung des lateralen Anteils nach unten und vorne durch die Schwerkraft sowie Zug des M. pectoralis major.

Abb. 19.4

[L108]

  • a) und b)

    Im p. a. Strahlengang ist die Klavikula näher an der Folie. Durch leichte Drehung des Oberkörpers um etwa 10° wird die Klavikula orthograd getroffen.

  • c) und d)

    Die Dislokation der Fraktur wird häufig erst in der zweiten, dritten oder vierten Ebene deutlich (s. Text).

Abb. 19.5

[L108]

Bei skapulothorakaler DissoziationKlavikulafrakturskapulothorakale Dissoziation findet man klinisch oder im Röntgen-Thorax eine Lateralisation der Skapula. Eine assoziierte Klavikulafraktur oder AC-Gelenk-Sprengung zeigt dann meist eine weite Diastase.

Abb. 19.6

[L108]

Einteilung der Klavikulafrakturen nach Robinson (1998)

Abb. 19.7

Unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis nach konservativer Behandlung einer dislozierten Schaftfraktur mit deutlicher Stufenbildung

Abb. 19.8

  • a)

    40-jähriger Patient mit Mehrfragmentfraktur

  • b)

    Kombination von Minischraubenosteosynthese, Zugschraubenosteosynthese und winkelstabiler Neutralisationsplatte

Abb. 19.9

Stabilisierung der SchaftfrakturKlavikulaschaftfrakturESIN mit elastischem Titandraht (ESIN)

Abb. 19.10

[L108]

Klassifikation der lateralen Klavikulafraktur nach NeerKlavikulafrakturlateraleKlassifikation nach Neer

  • a)

    Typ 1: gering verschobener Bruch mit intaktem Bandapparat

  • b)

    Typ 2: dislozierter Bruch mit Ruptur der korakoklavikulären Bänder

  • c)

    Typ 3: intraartikuläre Fraktur

Abb. 19.11

[L108]

  • a)

    Laterale Klavikulafraktur

  • b)

    Durch Stabilisierung der korakoklavikulären BänderKlavikulafrakturlateraleFadenanker resultiert bereits eine Reposition der lateralen Klavikulafraktur. Um die Reposition weiter zu verbessern und die Primärstabilität der Konstruktion weiter zu erhöhen, sollten zusätzliche Maßnahmen ergriffen werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das laterale Fragment unterschiedliche Formen hat.

  • c)

    Handelt es sich z. B. um ein sehr kurzes laterales Fragment, bietet sich die Anwendung eines transartikulären Kirschner-Drahtes an. Er muss dabei die Gegenkortikalis des medialen Klavikulafragments sicher fassen.

Abb. 19.12

[L108]

Osteosynthese der lateralen Klavikulafraktur mit winkelstabiler T-PlatteKlavikulafrakturlateralewinkelstabile Plattenosteosynthese und Augmentation des Bandapparats

Abb. 19.13

[L108]

Reposition der Fraktur und Augmentation des Bandapparats durch Endobuttonsystem und 5er-FiberWire® (Fa. Arthrex) mit additiver NahtosteosyntheseKlavikulafrakturlateraleKnochennähte der lateralen Klavikula

Abb. 19.14

45-jähriger Patient, Motorradsturz

  • a:

    3-D-CT: instabile mediale Klavikulafraktur

  • b)

    Introperativ: laterale Klavikulaplatte der Gegenseite

  • c)

    Röntgen 6 Monate postoperativ mit achsengerechter Konsolidierung

Abb. 19.15

  • a) und b)

    Neunjähriger Leistungsturner mit KlavikulaschaftfrakturKlavikulaschaftfrakturbeim Kind.

  • c)

    Handstand nach vier Wochen!

  • d)

    Ausheilungsbild nach fünf Monaten (Röntgen-Bild nach erneutem Sturz).

Abb. 19.16

[L108]

Bei Kindern handelt es sich eher um eine transepiphysäre Fraktur mit Ausriss aus dem periostalen Schlauch als um eine AC-Gelenk-Sprengung

Abb. 19.17

Floating ShoulderFloating ShoulderKlavikulafraktur mit SkapulahalsfrakturSkapulahalsfrakturKlavikulafrakturSkapulahalsfraktur und typischer Diastase der Klavikulafraktur; Teilläsion des Plexus brachialis

Abb. 19.18

[L108]

Rekonstruktion einer avitalen DefektpseudarthroseKlavikulafrakturPseudarthrose mit Knochenspan vom Beckenkamm; Fixation des Transplantats mit Zugschrauben; stabile winkelstabile Neutralisationsplatte

Komplikationen nach dislozierter Klavikulaschaftfraktur

Tab. 19.1
Konservativ Plattenosteosynthese Markdrahtosteosynthese (TEN) Literatur
Pseudarthrose 15–26 % 1–2 % 1–2 % Robinson et al. 2013
Zlowodski 2005
Wundheilungsstörung 0 % 2–5 % 5–8 % (Nageleintritt) Kap. 19.8.5
Tiefe Infektion 0 % 0–3 % „keine“ Kap. 19.8.5
Störende Parästhesien 0 % 10 % Risiko geringer als bei Plattenosteosynthese McKee et al. 2007, Wang et al. 2014
Plexusirritation/-verletzung, Gefäßläsionen,Thoracic-Outlet-SyndromPneumothorax sehr selten durch Kallus oder Fehlstellung sehr selten durch Bohrer oder Schrauben, dafür Risiko durch hypertrophen Kallus oder Fehlstellung gemindert Risiko wahrscheinlich am geringsten, da Bildung von hypertrophem Kallus und Fehlstellung gemindert Shackford 2003
Weitere häufig kosmetisch störende Deformität/„hängende“ Schulter häufig störende Platte,etwas erhöhtes Risiko für Refraktur nach Metallentfernung sehr häufig störendes Drahtende

Klavikulafrakturen

Andreas Klonz

Ulrich H. Brunner

  • 19.1

    Einleitung536

  • 19.2

    Epidemiologie536

  • 19.3

    Funktionelle Anatomie536

  • 19.4

    Klinik und Diagnostik538

    • 19.4.1

      Verletzungsmechanismus538

    • 19.4.2

      Klinische Untersuchung und Begleitverletzungen538

    • 19.4.3

      Bildgebende Untersuchung539

  • 19.5

    Allgemeine Einteilung540

  • 19.6

    Frakturen des Erwachsenen540

    • 19.6.1

      Frakturen des Klavikulaschafts540

    • 19.6.2

      Frakturen des äußeren Endes (laterale Klavikulafraktur)545

    • 19.6.3

      Frakturen des medialen Endes (mediale Klavikulafraktur)548

  • 19.7

    Frakturen bei Kindern548

    • 19.7.1

      Geburtsfrakturen548

    • 19.7.2

      Klavikulaschaftfraktur beim Kind549

    • 19.7.3

      Laterale Klavikulafraktur beim Kind550

    • 19.7.4

      Mediale Klavikulafraktur beim Kind550

  • 19.8

    Komplexverletzungen und Komplikationen550

    • 19.8.1

      Floating Shoulder550

    • 19.8.2

      Metallentfernung und Refraktur551

    • 19.8.3

      Fehlstellung und Pseudarthrose551

    • 19.8.4

      Komplikationen der operativen Behandlung – Aufklärung551

    • 19.8.5

      Infektion552

Einleitung

Paul von Aegina berichtete bereits im 17. Jahrhundert, dass alles, was über KlavikulafrakturenKlavikulafraktur zu schreiben wäre, bereits geschrieben worden sei. Der Patient müsse lediglich auf dem Rücken gelagert und eine Mischung aus Olivenöl, Taubenkot, Schlangenöl und anderen Wirkstoffen lokal appliziert werden.
Trotz dieser alten und differenzierten Behandlungsempfehlung wurde auch im 19., 20. und 21. Jahrhundert weiter über diese häufige Verletzung diskutiert. Mehr als 200 verschiedene Verbandsanordnungen wurden empfohlen. Durch die Einführung der Asepsis und Antisepsis, die Entwicklung der Narkose und die Erfindung der Röntgentechnik im 19. Jahrhundert ergaben sich neue (operative) Möglichkeiten. Mit der wissenschaftlichen und klinischen Verbreitung der operativen Knochenbruchbehandlung insbesondere durch den Einfluss der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) seit 1960 wurde auch die Diskussion hinsichtlich der Behandlung der Klavikulafraktur immer wieder neu belebt. Trotzdem galt sie lange als gutartige Verletzung, die unter konservativer Behandlung mit geringem therapeutischem Aufwand und wenig Restbeschwerden ausheilt. Im letzten Jahrzehnt haben nun größere Studien Anhalt dafür gegeben, dass die Ausheilung der Klavikula in FehlstellungKlavikulafrakturFehlstellung, insbesondere in Verkürzung, doch häufiger zu einem nicht zufriedenstellenden Ergebnis führt. So hat die operative Therapie zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Epidemiologie

Die KlavikulafrakturKlavikulafrakturEpidemiologie ist eine häufige Verletzung mit einer Häufigkeit von etwa 64 Verletzungen auf 100 000 Einwohner pro Jahr (Nordqvist et al. 1994, Robinson 1998). Die Inzidenz ist steigend, am ehesten durch die Zunahme von Sport- und Freizeitunfällen. Etwa die Hälfte der Fälle machen Kinder und Jugendliche aus (Effenberger 1981). Am häufigsten ist die FrakturKlavikulafrakturLokalisation der Diaphyse der Klavikula (SchaftfrakturKlavikulaschaftfraktur). Sie macht etwa 67–69 % aller Schlüsselbeinbrüche aus, bei Kindern sogar 90 %. Das laterale Ende ist in etwa 28–30 %, das mediale Ende in nur 3 % der Fälle betroffen (Robinson 1998, Robinson et al. 2004). Die Inzidenz sowohl der lateralen als auch der medialen Klavikulafraktur nimmt bei Patienten über 75 Jahre signifikant zu, wohl als Folge der Osteoporose (Nordqvist et al. 1994).

Funktionelle Anatomie

Die Anatomie der KlavikulaKlavikulafunktionelle Anatomie weist einige Besonderheiten auf, die Bedeutung für die Verletzung bzw. deren Wiederherstellung haben. Die Klavikula ossifiziert als erster embryonaler Knochen und entsteht als einziger langer Knochen durch intramembranöse OssifikationKlavikulaOssifikation, ohne ein knorpeliges Zwischenstadium (Gardner 1968). Die Ossifikation beginnt im zentralen Bereich und bestimmt das Längenwachstum bis etwa zum 5. Lebensjahr (Dameron et al. 1984). Später entwickeln sich Epiphysenfugen am medialen und lateralen Ende. Die mediale Epiphysenfuge trägt zu über 80 % zum Längenwachstum bei. Der akromiale Knochenkern ist nicht regelmäßig vorhanden. Die KnochenkerneKlavikulaKnochenkerne sind erst zwischen dem 12. und 19., die Verknöcherung der Epiphysenfugen erst zwischen dem 22. und 25. Lebensjahr zu erwarten. Bis zu dieser Zeit treten daher eher EpiphysenfugenlösungenKlavikulaEpiphysenfugenlösung als Sprengungen des AC- oder SC-Gelenks auf (Dameron et al. 1984, von Laer 2001).
Das Schlüsselbein ist ein stabiler Distanzhalter zwischen dem knöchernen Thorax und dem Schultergürtel. Verkürzungen oder gar das Entfernen des Schlüsselbeins führen zu einer Medialisierung und Innenrotation der Schulter und gleichzeitig zur Schwächung bei Flexion und Abduktion. Schmerzhafte Irritationen des Plexus und der Gefäße, aber auch Schmerzen im Glenohumeralgelenk sind die Folge.
Die Klavikula hat drei BewegungsebenenKlavikulaBewegungsebenen: anteroposterior, superoinferior und Rotation. Bei 80° Elevation des Arms steht die Klavikula im SC-Gelenk 30° nach oben und 35° nach hinten gebeugt sowie um 50° gedreht. In Kombination mit der nach dorsal konvexen Biegung der lateralen Klavikula können so die sehr straffen korakoklavikulären Bänder und damit die Skapula tiefer treten, um dem Humeruskopf zu folgen (Crankshaft-MechanismusCrankshaft-Mechanismus; Inman und Saunders 1946, Von Lanz und Wachsmuth 1959, Mollier 1924). Die ersten 30° der Skapuladrehung werden durch das Anheben der Klavikula, die zweiten 30° durch die klavikuläre Rotation ermöglicht. Die laterale konvexe Biegung der Klavikula und deren Rotation ermöglichen damit die Hälfte der SkapulabewegungKlavikulaSkapulabewegung.
Dieser Mechanismus verdeutlicht, weshalb die Wiederherstellung von Länge und Form der Klavikula für eine harmonische Bewegung der Schulter, d. h. für einen ungestörten skapulothorakalen Mechanismus, notwendig ist.
Die Klavikula hat eine dichte trabekuläre KnochenstrukturKlavikulaKnochenstruktur ohne eigentliche Markhöhle. Lateral ist sie flach, in der Mitte eher rund, medial prismatisch geformt. Während der laterale und mediale Anteil durch Muskelansätze und Bänder geschützt ist, bleibt der zentrale Anteil, etwas lateral des Ansatzes des M. subclavius, ungeschützt. Dieser mittlere Anteil ist der dünnste und schmalste Bereich, eine Übergangsregion und damit eine Schwachstelle (Harrington Jr et al. 1993). Möglicherweise ist in der Evolution hier eine Sollbruchstelle entstanden (Abb. 19.1), da z. B. beim Geburtsvorgang die Klavikulafraktur Plexusschäden vermeiden hilft (Jupiter und Ring 1999). Von oben betrachtet, ist die Klavikula S-förmig gebogen, von vorne gerade. Der Übergang von der medialen zur lateralen Krümmung befindet sich etwa am zweiten Drittelpunkt von medial aus. Die etwas längere mediale Krümmung schützt die Gefäße nach dem Austritt aus dem Mediastinum in ihrem Verlauf zur Axilla. Bei Elevation des Arms und damit Elevation und Rotation der Klavikula erweitert sich der kostoklavikuläre Raum nochmals.
Die Klavikula verläuft subkutan und trägt damit zur Kontur des oberen Brustkorbs bei. Die supraskapulären Nerven verlaufen außerhalb des Platysmas schräg über die Klavikula. Quere Hautschnitte gefährden sie eher, aber auch bei Säbelhiebschnitten sollten sie nach Möglichkeit identifiziert und geschont werden, um unerwünschte Gefühlsstörungen über der Brustwand oder Neurombildungen zu vermeiden. Die subkutane exponierte Lage lässt Fehlstellungen und überschießenden Kallus deutlich werden. Scharfkantige, evtl. ausgesprengte Frakturanteile können die bedeckende Haut gefährden, wenn auch Perforationen sehr selten sind. Trotz der engen Nachbarschaft mit dem KlavikulaTopografieGefäß-Nerven-Bündel sind Komplikationen relativ selten. Die Kenntnis der engen anatomischen Nachbarschaft ist allerdings erforderlich, um BegleitläsionenKlavikulafrakturBegleitverletzungen zu erkennen und bei konservativer oder operativer Therapie Komplikationen vorzubeugen.
Der Plexus brachialisKlavikulaPlexus brachialisPlexus brachialisVerletzung bei Klavikulafraktur teilt sich beim Durchtritt durch den kostoklavikulären Raum in drei Hauptteile. Der laterale Anteil (C5, C6, C7) versorgt den N. musculocutaneus und Teile des N. medianus, der mediale Anteil wiederum Teile des N. medianus, den kompletten N. ulnaris sowie den N. cutaneus medialis. Der hintere Faszikel versorgt N. axillaris und N. radialis. Verletzungen des medialen Klavikuladrittels führen eher zur Beteiligung des N. ulnaris.
Beim Bohren und Gewindeschneiden muss man beachten, dass direkt hinter (dorsal) der medialen Klavikula bzw. dem Sternoklavikulargelenk der Zusammenfluss von V. jugularis interna, V. subclavia und V. jugularis externa liegt. Am Übergang des medialen Drittelpunkts zum mittleren Drittel kreuzen die A. und V. subclavia. Die Gefäße sind durch eine durchgehende myofasziale Schicht vom Knochen getrennt (Abb. 19.2). Insbesondere die Vene kann im medialen Drittel nahezu direkten Knochenkontakt haben (Sinha et al. 2011, Robinson et al. 2014)! Im mittleren Drittel liegt das Gefäßbündel schräg hinter und unter dem Knochen mit einem Abstand von durchschnittlich etwa 12 mm (minimal 5 mm). Im lateralen Drittel verlaufen die Gefäße kaudal und mit deutlich größerem Abstand von minimal 47 mm. Das obere Drittel des M. trapezius setzt von hinten oben am lateralen Drittel der Klavikula an, gegenüber dem klavikulären Anteil des M. deltoideus. Im medialen Drittel setzt der klavikuläre Teil des M. sternocleidomastoideus an, gegenüber dem klavikulären Kopf des M. pectoralis major. Die Aponeurosen des M. deltoideus, M. pectoralis von kaudal und des M. trapezius und M. sternocleidomastoideus von kranial inserieren an der Klavikula und spannen sich über den Knochen und das AC-Gelenk. Lateral spricht man von der sog. deltotrapezoidalen Faszie, medial von der pektoralen Faszie. Der M. subclavius entspringt von der ersten Rippe und verläuft quer nach hinten an die Unterfläche der Klavikula im mittleren Drittel. Er ist der einzige Muskel, der am mittleren Drittel inseriert, und hilft bei der Absenkung der Klavikula.
Die typische Fehlstellung nach Fraktur erklärt sich durch Zug des M. sternocleidomastoideus (klavikulärer Kopf) am medialen Fragment sowie durch Zug der Schwerkraft bzw. des M. pectoralis major am Arm (Adduktion und Innenrotation der Schulter; Abb. 19.3). Es handelt sich um eine nach kranial konvexe Fehlstellung, und eine kranial angebrachte Platte übt einen Zuggurtungseffekt aus (Jupiter und Ring 1999).
Der Klavikula kommen damit verschiedene Funktionen zu. Sie dient als Distanzhalter zwischen Glenohumeralgelenk und Thorax und ist für die freie Funktion des Schultergelenks wichtig. Sie gewährt mechanischen Schutz für das Gefäß-Nerven-Bündel und überträgt als knöcherner Ansatz der Hilfsmuskulatur Kräfte auf den Rumpf, z. B. bei der Atmung.
Klavikula und Skapula sind als funktionelle Einheit zu verstehen. Sie umgreifen die obere Thoraxwand V-förmig. Sie werden über das sternoklavikuläre (SC-)Gelenk, v. a. aber über eine sehr kräftige muskuläre Aufhängung am Rumpf fixiert. Der Fußpunkt des „V“ ist lateral. Hier bestehen mehrere sehr kräftige Verbindungen zwischen den beiden Knochen. Im Akromioklavikular(AC-)Gelenk sind die beiden Schenkel durch feste, in die Kapsel integrierte Bandstrukturen miteinander verbunden (akromioklavikuläre Bänder). Die kräftigsten Verbindungen zwischen Skapula und Klavikula sind die etwas weiter medial, zwischen beiden „Schenkeln“ gelegenen korakoklavikulären Bänder. Glenoid, Korakoid, Akromion und laterale Klavikula bilden den sog. Superior Shoulder Suspensory ComplexKlavikulaSuperior Shoulder Suspensory ComplexSuperior Shoulder Suspensory Complex (SSSC) nach Goss (1993). In gewisser Analogie zum Beckenring handelt es sich dabei um einen knöchern-ligamentären kapsulären Ring. Dieser Ring ist Widerlager des Oberarmkopfs sowie Ursprung und Ansatz kräftiger Muskeln, die die Verbindung zum Oberarm herstellen. Dieses Verständnis erlangt insbesondere bei der Beurteilung von Kombinationsverletzungen Bedeutung (Floating Shoulder, laterale Klavikulafraktur, Kap. 20). Die Klavikula bildet zusammen mit den knöchernen Fortsätzen der Skapula (Akromion, Korakoid und Glenoid) den vom Rumpf ausgelagerten und selbst im Raum positionierbaren funktionellen Ursprung des Arms. Wie der Arm eines Krans kann dieses System Druck-, Zug- und Rotationskräfte aufnehmen und den Arm im Raum stabilisieren (Craig 1990).

Merke

Klavikula und Skapula bilden als funktionelle Einheit einen frei im Raum positionierbaren Ursprung des Arms durch eine gleichzeitig mobile und hochstabile Anbindung an den Rumpf.

Klinik und Diagnostik

Verletzungsmechanismus

KlavikulafrakturenKlavikulafrakturVerletzungsmechanismus entstehen bei Unfällen mit mäßiger oder hoher Energie wie Stürzen aus größerer Höhe, Motorradunfällen oder Sportverletzungen, in der Regel durch direkten Sturz auf die Schulter oder das posterolaterale Akromioneck. Meist handelt es sich daher um Kompressionsfrakturen (Fowler 1962, Sankarankutty und Turner 1975, Stanley et al. 1988). Die Klavikula bricht im schwächsten Teil, am Übergang vom runden zum flachen Aufbau im lateralen Drittelpunkt. Bei Kindern und älteren Patienten reicht auch eine niedrigere Energie (Heppenstall 1975, Nordqvist et al. 1993, Nordqvist und Peterson 1994, Rowe 1968, Sankarankutty und Turner 1975, Stanley et al. 1988). Insbesondere bei verschiedenen Kampfsportarten kommen auch Verletzungen durch direkte Krafteinwirkung auf das Schlüsselbein vor (Silloway et al. 1985). Verletzungen durch Sturz auf die ausgestreckte Hand stellen einen eher seltenen Mechanismus dar. Bei 122 von 150 konsekutiven Patienten mit Klavikulafraktur aus Sheffield waren 87 % Folge eines Sturzes auf die Schulter, 7 % Folge eines Sturzes auf das posterolaterale Akromioneck und nur 6 % Folge eines Sturzes auf die ausgestreckte Hand (Stanley et al. 1988).
Ein Sturz auf die ausgestreckte Hand wird die Skapula nach hinten und oben, also eher weg von der Klavikula, lenken und damit eher eine Luxation und AC-Gelenkverletzung verursachen. Zur axialen Kompression der Klavikula muss dagegen eine Abduktion des Arms in der Skapulaebene während des Sturzes oder ein direktes Anpralltrauma bei adduziertem Arm angenommen werden (Neer 1963). Die Beobachtungen von Allman und vielen anderen, nach denen Klavikulafrakturen im proximalen und distalen Drittel auf verschiedene Verletzungsmechanismen zurückzuführen seien, sind damit nicht zu vereinen (Stanley et al. 1988). Inwieweit der Sturz auf das posterolaterale Akromioneck entweder eine AC-Verletzung oder eine laterale Klavikulafraktur bedingt, ist nicht geklärt. Nach Rockwood werden bei dorsaler Einwirkung eher laterale Klavikulafrakturen entstehen (Rockwood und Green 1984). Bei Sturz aus größerer Höhe, Verkehrsunfällen und Quetsch- oder Einklemmungsverletzungen handelt es sich um die Einwirkung hoher Energie („RasanztraumaKlavikulafrakturRasanztrauma“), die meist nicht nur einen Bruch des Schlüsselbeins zur Folge hat.

Klinische Untersuchung und Begleitverletzungen

Die AnamneseKlavikulafrakturklinische UntersuchungKlavikulafrakturBegleitverletzungen, die typische FehlhaltungKlavikulafrakturFehlhaltung und die exponierte Lage des Schlüsselbeins erlauben meist eine Sofortdiagnose. Durch das Gewicht des Arms und den Zug der Mm. pectoralis major und minor sackt die verletzte Schulter nach unten (Abb. 19.3).
Der klavikuläre Kopf des M. sternocleidomastoideus zieht am medialen Fragment nach kranial. Es kommt zu einer Innenrotation und Ventralisation der Skapula, da ihr die vordere Abstützung fehlt. Der Patient versucht häufig, durch entsprechende Haltung der Hals- und Brustwirbelsäule die Schmerz verursachenden muskulären Kräfte zu mindern, der Arm wird unterstützt (Abb. 19.15a). Durch die klinische Untersuchung werden die Lokalisation der Fraktur sowie die Gefahr einer Durchspießung und/oder Durchblutungsstörung der Haut durch Fragmentdruck beurteilt. Die angrenzenden Gelenke, insbesondere das AC- und das SC-Gelenk, werden auf Druckschmerz oder Fehlstellung untersucht. Durch Markierung des Gelenkspalts von AC-Gelenk und SC-Gelenk kann die Länge der Klavikula im Seitenvergleich eingeschätzt werden. Eine Kontrolle der peripheren Pulsqualität, Hautfarbe und Hauttemperatur im Seitenvergleich sowie der lokalen Hämatomqualität kann Hinweise auf eine arterielle oder venöse Begleitverletzung geben. Eine orientierende Untersuchung der Sensomotorik und die Auskultation der Lunge sollten nicht vergessen werden.

Merke

Es ist wichtig, nach BegleitverletzungenKlavikulafrakturBegleitverletzungen zu suchen, insbesondere dann, wenn ein „Rasanztrauma“ zugrunde liegt.

Assoziierte Verletzungen sind selten, aber potenziell lebensbedrohlich oder zumindest für die weitere Therapie von wesentlicher Bedeutung. Mit einem Hämato- oder PneumothoraxKlavikulafrakturPneumothoraxKlavikulafrakturHämatothorax muss in etwa 1 bis 3 % gerechnet werden (Rowe 1968). Zusätzliche knöcherne Verletzungen der Skapula, von Rippen, AC- oder SC-Gelenk oder der Halswirbelsäule, Verletzungen der A. oder V. subclavia sowie Affektionen des Plexus brachialis sind mögliche Begleitverletzungen einer Schlüsselbeinfraktur. Die sog. skapulothorakale Dissoziationskapulothorakale DissoziationKlavikulafrakturskapulothorakale Dissoziation ist Ausdruck einer schwersten Weichteilverletzung mit weichteiliger bzw. knöcherner Trennung der Schulterpartie vom Rumpf. Klinisch imponieren eine Schwellung der Schulter, eine deutliche laterale Dislokation der Klavikula, ein möglicher begleitender Gefäß-Nerven-SchadenKlavikulafrakturGefäß-Nerven-Verletzung sowie eine knöcherne Verletzung im AC- oder SC-Gelenk oder an der Klavikula (Abb. 19.5 und Abb. 19.17).

Bildgebende Untersuchung

Merke

Zur ausreichenden Beurteilung der Frakturkonfiguration und der Dislokation sind Röntgen-Aufnahmen in zwei Ebenen unverzichtbar, in vier Ebenen zu fordern.

Zur StandarddiagnostikKlavikulafrakturRöntgen-Diagnostik gehört neben der a. p. Projektion auf jeden Fall eine zweite Ebene mit um 20 oder 45° kranial gekippter Röhre. Beachte: Eine genauere Abbildung und Beurteilung der Länge der Klavikula ergibt sich im p. a. Strahlengang (Sharr und Mohammed 2003), dabei muss die Röhre für die zweite Ebene entsprechend nicht nach kranial, sondern nach kaudal gekippt werden. Der Film-Objekt-Abstand und damit die Vergrößerung sind in der p. a. Projektion geringer und weniger variabel. Die leicht von medial vorne nach lateral dorsal verlaufende Klavikula wird genau orthograd getroffen, wenn die betroffene Schulter am Rasterstativ anliegt (Abb. 19.4).
Bereits die erste Aufnahme sollte den proximalen Humerus und das SC-Gelenk mit abbilden. Insbesondere ist auf Frakturen des Skapulahalses und der Rippen zu achten. Die Benutzung der Messkammer führt zu häufig schlecht belichteten Bildern, während eine manuelle Einstellung von Röhrenspannung und -leistung eine konstant gute Abbildung sichert. Die laterale Klavikula ist auf Übersichtsaufnahmen meist unterbelichtet und muss ggf. durch ZielaufnahmenKlavikulafrakturZielaufnahmen, wieder in zwei Ebenen, dargestellt werden. Ausdehnungen in das AC-Gelenk können leicht übersehen werden.
Zur Bestimmung einer Operationsindikation sind die Bestimmung der Verkürzung sowie der Dislokation wichtige Parameter. Die exakteste LängenmessungKlavikulafrakturCT-Diagnostik erfolgt im CT. Smekal et al. verglichen eine standardisierte 15° gekippte Klavikulaaufnahme, eine um 15° nach oben gekippte Panoramaaufnahme sowie eine posteroanteriore Thoraxaufnahme zur Bestimmung des relativen Längenverlustes im Vergleich zur Gegenseite mit den CT-Daten. Die höchste Übereinstimmung mit der CT-Messung zeigte die posteroanteriore Thoraxaufnahme (Smekal et al. 2008). Die Panoramaaufnahme mit 5 kg Belastung („WasserträgeraufnahmeKlavikulafrakturWasserträgeraufnahme“) kann im Fall einer lateralen Klavikulafraktur oder bei einer AC-Gelenk-Beteiligung zur Beurteilung des korakoklavikulären Bandapparats eingesetzt werden, wird von uns jedoch wegen Schmerzen oder der Gefahr einer weiteren Dislokation der Fraktur nicht durchgeführt. Die Dislokation ist eine Momentaufnahme, wobei insbesondere die anteroposteriore Dislokation in den a. p. und 20° geneigten Aufnahmen nicht ausreichend beurteilt werden können. Die Darstellung in vier Ebenen (a. p., 20° und 45° kranial geneigt sowie 45° kaudal geneigt) konnte die Intraobserver-Verlässlichkeit und damit die Indikation zur Operation signifikant steigern (Austin 2012).
Mediale Klavikulafrakturen sind auch in der Röntgenprojektion nach Rockwood nur schwer darzustellen. Besteht Anhalt für eine Verletzung der medialen Klavikula oder des SC-Gelenks, sollte eine CT-Untersuchung veranlasst werden.
Nach einem Rasanztrauma oder bei auffälligem Untersuchungsbefund sollte eine Thoraxaufnahme erfolgen. Sie ermöglicht neben der Beurteilung der Rippen und Brustorgane auch eine vergleichende Darstellung des Schultergürtels inkl. der Schulterblätter. Eine Lateralisation des Schulterblatts kann auf eine skapulothorakale Dissoziation hinweisen (Abb. 19.5). Häufig zeigt dann auch die Klavikulaverletzung nicht die typische Verkürzung, sondern eine weite Diastase.
Bei Verdacht auf eine arterielle Verletzung wird eine Angiografie durchgeführt, falls nicht die klinische Situation eine sofortige operative Exploration notwendig macht.

Allgemeine Einteilung

Die Einteilung der KlavikulafrakturenKlavikulafrakturKlassifikation erfolgt nach Allman (1967) zunächst recht grob und einfach entsprechend der Lokalisation. Allman unterschied Frakturen des mittleren Drittels von lateralen und medialen Klavikulafrakturen (Abb. 19.1). Eigentlich muss man von den mittleren drei Fünfteln und einem lateralen und einem medialen Fünftel sprechen (Jubel et al. 2005a). Diese Einteilung ermöglicht eine schnelle Orientierung im Hinblick auf notwendige diagnostische Maßnahmen und mögliche Begleitverletzungen sowie die Einordnung in weitere, differenziertere Klassifikationen. Laterale und mediale Frakturen sind unter den Gesichtspunkten von Gelenkfrakturen oder gelenksnahen FrakturenKlavikulafrakturgelenknahKlavikulafrakturGelenk- zu betrachten. Dabei ist neben der Dislokation insbesondere die ligamentäre und artikuläre Beteiligung zu beachten. Neer (1968) hat hinsichtlich der lateralen Fraktur eine weitverbreitete Klassifikation vorgeschlagen, die von Jäger und Breitner (1984) erweitert wurde. Von Craig (1990) wurden eine weitere Modifikation und eine Erweiterung hinsichtlich der medialen Frakturen angegeben.

Merke

Die Klassifikation von Robinson (Robinson et al. 1998 und 2004; Abb. 19.6) ist als einzige in der Lage, Klavikulafrakturen aller drei Lokalisationen so differenziert darzustellen, dass eine Aussage hinsichtlich Prognose und Therapieempfehlung sowie eine wissenschaftliche Auswertung möglich wird.

Die KlassifikationKlavikulafrakturRobinson-Klassifikation von Robinson ist gut validiert und zeigt eine gute Inter- und Intraobserver-Reliabilität, sodass ihre Anwendung auch für den weniger Erfahrenen machbar erscheint. Für jede Lokalisation (1: mediales Ende, 2: Schaft, 3: laterales Ende) werden vier, also insgesamt 12 Typen beschrieben. Berücksichtigt wird insbesondere, ob die Dislokation mehr oder weniger als eine ganze Schaftbreite beträgt. Bei den KlavikulaschaftfrakturenKlavikulaschaftfraktur unterscheidet man zusätzlich nach Ausmaß der Trümmerzone, bei den gelenkseitigen Frakturen zusätzlich, ob ein intra- oder extraartikulärer Frakturverlauf vorliegt. Leider hat diese Klassifikation noch keine breite Anwendung gefunden, sodass insbesondere die Vergleichbarkeit der Ergebnisse verschiedener Therapieverfahren, selbst bei einer so häufigen Verletzung wie der Klavikulaschaftfraktur, eingeschränkt ist.

Frakturen des Erwachsenen

Frakturen des Klavikulaschafts

Therapieentscheidung bei Schaftfraktur
Die Klavikulaschaftfraktur KlavikulaschaftfrakturKlavikulafrakturSchaftfrakturKlavikulaschaftfrakturTherapieentscheidunggilt grundsätzlich als gutartige Verletzung. In etwa 26 % der Fälle liegen nicht oder nur gering verschobene Brüche vor (Typ Robinson 2a), die unter konservativer Behandlung nahezu ohne Ausnahme folgenlos mit einer PseudarthroserateKlavikulaschaftfrakturPseudarthrose von nur 1 % ausheilen. Im überwiegenden Teil der Fälle aber (etwa 74 %) liegen dislozierte Brüche vor (Typ Robinson 2b; Robinson et al. 1998, Robinson und Cairns 2004). Im Gegensatz zu allen anderen Knochenbrüchen des Erwachsenen wird selbst für diese dislozierten Schaftfrakturen des Schlüsselbeins keine absolute Notwendigkeit einer operativen Reposition und Stabilisierung gesehen (Basamania und Rockwood 2004, Nordqvist et al. 1997 und 1998, Rowe 1968). Die Schaftfraktur war bis in das neue Jahrtausend hinein noch immer eine Domäne der konservativen TherapieKlavikulaschaftfrakturkonservative Therapie, auch wenn man wusste und weiß, dass eine Korrektur der Fehlstellung ohne Operation nicht zu erreichen ist. Diese Strategie gründet sich insbesondere auf den historischen Untersuchungen von Neer (1960) und Rowe (1968), die eine Fehlverheilung der Klavikula als rein radiologisches Phänomen ohne klinische Relevanz sahen und Pseudarthrosen bei nur drei von 2 235 bzw. vier von 566 Patienten feststellten.
Auch weitere Arbeiten stützen die These, dass dislozierte Frakturen problemlos konservativ behandelt werden können (Blömer et al. 1977, Effenberger 1981; Nordqvist et al. 1998). Gleichzeitig wurden der operativen Therapie hohe Komplikationsraten nachgesagt, die allerdings weitestgehend auf operationstechnische Unzulänglichkeiten zurückzuführen waren.
In der Zeit von validierten Scores, Metaanalysen und großen oder prospektiven und randomisierten Studien („im Zeitalter der evidenzbasierten Medizin“) mehrten sich allerdings die Daten, dass die konservative Behandlung der dislozierten Schaftfraktur (entsprechend Typ Robinson 2b) doch nicht so zuverlässig zufriedenstellende Ergebnisse erreicht. Die Resultate der modernen operativen Techniken und Implantate dagegen erlangten zunehmend Anerkennung:
Hill et al. berichteten 1997 in einem aufsehenerregenden Artikel über 31 % unbefriedigende Ergebnisse nach konservativer TherapieKlavikulaschaftfrakturKomplikationen dislozierter Frakturen. Acht der 52 Patienten (15 %) entwickelten eine Pseudarthrose, 15 Patienten hatten reproduzierbare Zeichen einer Plexusirritation. In der Folge bestätigten einige Studien diese Resultate.
Insbesondere die Verkürzung des Schultergürtels scheint mit tendenziell schlechteren Ergebnissen verbunden zu sein (Hill et al. 1997, Jubel et al. 2002, Lazarides und Zafiropoulos 2006, McKee et al. 2006, Nowak et al. 2004, Potter et al. 2007, Wick et al. 2001, Zlowodzki et al. 2005). McKee et al. (2006) konnten bei 30 Patienten mit in Fehlstellung verheilter Klavikulafraktur im standardisierten isometrischen Krafttest in verschiedenen Bewegungsebenen einen Kraftverlust von durchschnittlich etwa 20 % im Vergleich zur Gegenseite nachweisen. DASH- und Constant-Score waren im Vergleich zur Normalpopulation signifikant schlechter. Inzwischen wurde bei Patienten mit symptomatischer Fehlheilung und Verkürzung der Klavikula um über 2 cm digital ein Scapular Winging der verletzten Seite nachgewiesen (Ristevski et al. 2013). Des Weiteren muss das Ausmaß der Dislokation grundsätzlich als Hinweis auf die Schwere des Traumas und der assoziierten Weichteilschädigung gewertet werden. Der Zusammenhang zwischen Weichteilschaden und Bruchheilungsstörung ist insbesondere für einen in ähnlicher Weise subkutan gelegenen Knochen, die Tibia, gut dokumentiert. So führen im Bereich der Klavikula Weichteilschaden und fortbestehende Diastase der Fraktur zu schlechten Heilungsvoraussetzungen. Robinson (Robinson et al. 2004) berechnete auf der Grundlage seiner prospektiven Studie von 868 Klavikulafrakturen die statistische Wahrscheinlichkeit einer Bruchheilungsstörung und den Einfluss verschiedener Faktoren. Er fand eine Rate von 10 % Pseudarthrosen für die dislozierte Mehrfragmentfraktur des Schaftes. Weitere Studien und Metaanalysen fanden eine Pseudarthroserate von 10–24 % nach konservativer Therapie der dislozierten Schaftfraktur (McKee et al. 2012, Murray et al. 2013, Robinson et al. 2013, Virtanen et al. 2012, Zlowodzki et al. 2005). Wesentliche Faktoren eines problematischen Verlaufs sind das Ausmaß der Dislokation, die Anzahl der Fragmente, Nikotinabusus sowie zunehmendes Alter und weibliches Geschlecht (Murray et al. 2013, Nowak et al. 2004, Robinson et al. 2004).
Im Gegensatz zu früheren Serien zeigen aktuellere Studien zur primären Plattenosteosynthese sehr gute Ergebnisse. In einer prospektiven, randomisierten Multicenterstudie (McKee et al. 2007) wurden 132 dislozierte Schaftfrakturen entweder konservativ oder mit Plattenosteosynthese behandelt. Hier ergaben sich zu allen Untersuchungszeitpunkten deutliche Vorteile für die operative Gruppe hinsichtlich DASH- und Constant-Score sowie hinsichtlich allgemeiner Patientenzufriedenheit, subjektiver kosmetischer Zufriedenheit und Pseudarthroserate (16 vs. 1,6 %).
Auf dem Boden der genannten Arbeiten hat die operative Behandlung dislozierter Schaftfrakturen zunehmend an Bedeutung gewonnen, sodass inzwischen gute Studien vorliegen, die konservative und operative Therapie prospektiv verglichen haben. Diese Studien (Robinson et al. 2013, Virtanen et al. 2012) und aktuelle Metaanalysen (McKee et al. 2012) zeigen:
  • 1.

    Die konservative Therapie führt nicht zuverlässig zu einem guten Ergebnis. In bis zu 20 % wird eine operative Therapie wegen Pseudarthrose oder symptomatischer Fehlstellung erforderlich. In immerhin 75 % der Fälle kommt man aber konservativ zu einem guten Ergebnis.

  • 2.

    Die Plattenosteosynthese stellt eine sichere und komplikationsarme Alternative dar mit einer Pseudarthroserate von ca. 1–3 %, d. h. einer Risikoreduktion für eine Pseudarthrose von über 90 % (McKee 2013).

  • 3.

    Die Operation bringt eine leichte Verbesserung der Funktionsscores, die in der frühen Phase mehr ausgeprägt ist als im langfristigen Verlauf.

  • 4.

    Durch eine individuelle Risikoanalyse können Patienten mit einer erhöhten Pseudarthroserate nach konservativer Therapie identifiziert werden (Geschlecht, Rauchen, Dislokation, Verkürzung und Trümmerzone) (Murray et al. 2013). Dies ermöglicht es, die Zahl der Pseudarthrosen zu reduzieren, wenn auch die individuelle Vorhersage eingeschränkt ist.

  • 5.

    Die operative Therapie führt insgesamt zu einem besseren funktionellen Ergebnis, zu einer schnelleren Rückkehr der Funktion und einer niedrigeren Versagensquote. Sie reduziert die Zahl der Pseudarthrosen und der symptomatischen und kosmetisch störenden Fehlstellungen. Allerdings bestehen dabei auch die operationseigenen Risiken (Murray et al. 2013, Zhao et al. 2015).

Die elastische intramedulläre Osteosynthese mit Titandrähten hat in den letzten Jahren stark an Bedeutung gewonnen. Die Anwendung vonKlavikulaschaftfrakturintramedulläre Osteosynthese Drähten oder Nägeln wurde schon früher immer wieder als „minimalinvasive“ Alternative diskutiert, war aber meist mit einer hohen Komplikationsrate in Gestalt von Infektion, Pseudarthrose, Drahtbruch oder sogar mit Drahtwanderung in das Mediastinum vergesellschaftet (Grassi et al. 2001, Strauss et al. 2007, Zenni Jr. et al. 1981). Insbesondere durch die Kölner Arbeitsgruppe konnte gezeigt werden, dass die antegrade Markraumschienung mit elastischen TitannägelnKlavikulaschaftfrakturESIN komplikationsarm anwendbar ist (Jubel et al. 2002, 2003 und 2005b, Walz et al. 2006). In einer prospektiven, nicht randomisierten Studie wurden 27 Patienten konservativ und 26 Patienten mit Markdrahtung behandelt (Jubel et al. 2005a). In den Untersuchungen der ersten sechs Monate nach Behandlung waren in der operierten Gruppe zu jedem Untersuchungszeitpunkt die Schmerzen signifikant geringer, die subjektive Zufriedenheit höher, DASH- und Constant-Score besser und die Arbeitsunfähigkeit kürzer. Relevante perioperative Komplikationen traten nicht auf.
Inzwischen bestätigen weitere Studien und Metaanalysen, dass die Ergebnisse nach Markdrahtung denjenigen nach Plattenosteosynthese bei 2-Segment- oder 3-Segment-Frakturen mindestens gleichwertig sind (Duan et al. 2011, Zhu et al. 2015) und bezüglich Operationsdauer, Inzisionslänge, Heilungszeit, Erholung der Schulterfunktion nach 6 Monaten, Komplikationen durch symptomatische Hardware, Refraktur nach Metallentfernung und Narbenbildung überlegen sind (Zhang et al. 2015).
Die Markdrahtung zeigt weniger Komplikationen hinsichtlich Infektion und implantatassoziierten Problemen und führt zu einer geringeren Narbenbildung, auch wenn meist eine kleine Inzision über der Fraktur erforderlich wird. Ein Längenverlust ist bei MehrfragmentfrakturenKlavikulaschaftfrakturMehrfragmentfraktur möglich (Teleskopphänomen) und stellt auch die Grenze des Verfahrens durch fehlende innere Abstützung dar. Wesentlicher Vorteil der Markdrahtung ist, dass durch die sekundäre Knochenbruchheilung eine Situation entsteht, die auch nach Entfernung des Drahts weiter hoch stabil ist.
Die Plattenosteosynthese dagegen ermöglicht eine anatomische Rekonstruktion von Länge und Rotation und ist primär stabiler. Häufigstes Problem beider Techniken sind Hautirritationen durch das mediale Nagelende oder eine auftragende Platte. In beiden Fällen wird in der Regel eine zweite Operation zur Implantatentfernung erforderlich, um das Ergebnis zu optimieren.

Merke

Die disloziertenKlavikulaschaftfrakturdisloszierte Schaftfrakturen der Klavikula heilen unter konservativer Therapie in ca. 75 % folgenlos aus. In ca. 20 % wird später eine Operation erforderlich. Die primäre Operation kann das funktionelle Ergebnis insbesondere im kurzfristigen Zeitverlauf etwas verbessern und Pseudarthrosen und Fehlstellungen wie Verkürzungen zuverlässig vermeiden. Die Behandlung sollte daher individualisiert den Bedürfnissen des Patienten und der Fraktur angepasst werden.

Klare IndikationenKlavikulaschaftfrakturOperationsindikationen zur primären Operation sind:
  • persistierende oder progrediente neurovaskuläre Störungen,

  • offene Verletzungen, drohende Durchspießung oder Kompression der Haut,

  • „Floating ShoulderKlavikulaschaftfrakturFloating Shoulder“ mit dislozierter Klavikulafraktur und instabiler Skapulahalsfraktur (s. u.).

Relative Indikationen zur primären Operation sind:
  • Dislokation um mehr als Schaftbreite (Typ Robinson 2b),

  • Verkürzung um mehr als 10 mm,

  • Kosmetik (Fehlstellung oder Narbe? Abb. 19.7),

  • Mehrfachverletzungen (z. B. wenn Gehstützen erforderlich sind, assoziierte Rippenfrakturen zur Unterstützung der Atemhilfsmuskulatur).

Indikationen zur sekundären Operation können sein:
  • ausbleibende Heilung nach acht Wochen,

  • symptomatische Pseudarthrose,

  • symptomatische Fehlstellung,

  • neurovaskuläre Symptomatik.

Technik der konservativen Behandlung der Schaftfraktur

Merke

Das Behandlungsergebnis ist nahezu unabhängig von der Verbandsanordnung. Die meisten Frakturen konsolidieren nach primärer Reposition doch in der ursprünglichen Stellung.

InsofernKlavikulaschaftfrakturkonservative Therapie erscheint die Indikation zu einem Repositionsversuch fraglich. Der Zweck des Verbands besteht v. a. in der Ruhigstellung und der damit verbundenen Schmerzlinderung sowie einer psychologischen Unterstützung. Zur Auswahl stehen prinzipiell RucksackverbandRucksackverbandKlavikulaschaftfrakturRucksackverbandKlavikulaschaftfrakturGilchrist-VerbandKlavikulaschaftfrakturMitella-Verband oder Mitella/Gilchrist. Die Arbeiten von Andersen und Hoofwijk (Hoofwijk und van der Werken 1988) und Petracic (1983) zeigten funktionell gleiche Ergebnisse beider Verbandsanordnungen. Der Rucksackverband war allerdings mit deutlich höherem Diskomfort und Komplikationen (Hautmazeration, Schwellung, Dysästhesien) verbunden. Er hat den Vorteil, dass der Arm frei bleibt. Unverschobene Brüche bedürfen nur einer kurzzeitigen Ruhigstellung. Verschobene Frakturen behandeln wir je nach Schmerzsymptomatik und Schwellung evtl. einige Tage im Gilchrist-VerbandKlavikulaschaftfrakturGilchrist-Verband, danach für drei bis sechs Wochen im Rucksackverband. Die Rotation des Arms und der Gebrauch von Ellenbogengelenk und Hand sind von Anfang an erlaubt. Forcierte Abduktion und Elevation sollten vermieden werden. Nach Rückgang der Beschwerden wird der Rucksackverband abgenommen. Die Heilungszeiten sind nach Rowe allerdings wesentlich länger. Sie betragen für Kinder drei bis vier Wochen, für Heranwachsende vier bis sechs Wochen und für Erwachsene sechs bis acht Wochen (Rowe 1968). Die Belastung wird erst nach den angegebenen KonsolidierungszeitenKlavikulaschaftfrakturKonsolidierungszeit erlaubt.
Kallusbildung ist noch später zu erwarten, sodass eine abschließende Röntgenkontrolle zu diesem Zeitpunkt keine knöcherne Konsolidierung zeigen wird und somit bei klinisch regelrechtem Verlauf nicht erforderlich ist. Besteht nach acht Wochen klinisch und radiologisch Anhalt für eine ausbleibende Knochenheilung, ist eine operative Intervention erneut zu diskutieren.
Technik der Plattenosteosynthese
Ziel KlavikulaschaftfrakturPlattenosteosyntheseist eine primäre Knochenheilung durch anatomische Reposition und interfragmentäre Kompression. Die Platte selbst und deren Fixation müssen eine ausreichende Stabilität haben, um ggf. auch eine längere Ausheilungszeit zu überstehen. Eine Stärke von 3,5 mm ist empfehlenswert.

Merke

Auf jeder Seite sollten drei bikortikale Schrauben platziert werden (Echtermeyer et al. 1984).

Halb- oder Drittelrohrplatten sind in jedem Fall zu schwach. 3,5-mm-RekonstruktionsplattenKlavikulaschaftfrakturRekonstruktionsplattenstärke sind der S-Form des Schlüsselbeins gut anzupassen, sind aber schwächer als die dynamische Kompressionsplatten mit begrenzter Kontaktfläche (Limited Contact Dynamic Compression Plate, LC-DCP; KlavikulaschaftfrakturLC-DCPIannotti et al. 2002). Plattenbrüche an der Klavikula sind immer wieder zu beobachten! Insbesondere für Revisionsfälle oder sehr kräftige Patienten muss eine stabile Platte verwendet werden. Doppelplattenosteosynthesen kompromittieren die lokale Durchblutung, ohne die Stabilität zu erhöhen. Die superiore Plattenlage ist biomechanisch bei Biegung stabiler, bei Torsion und Kompression weniger steif als die anteroinferiore (Iannotti et al. 2002, Toogood et al. 2014; Robertson et al. 2009). Bei anteroinferiorer Plattenlage sollte eine 2,7 mm DCP verwendet werden (Gilde et al. 2014, Jones et al. 2013). Klinische Studie zeigten weniger Hautirritationen durch Plattenprominenz (Formani et al. 2013, Chen et al. 2010). Winkelstabile ImplantateKlavikulaschaftfrakturwinkelstabile Plattenosteoynthese erhöhen die Stabilität des Konstrukts zusätzlich, die Prinzipien der Kompressionsosteosynthese sollten dabei aber beachtet werden. Vorgeformte Platten vereinen die Vorteile der guten Passform mit hoher Stabilität (Huang et al. 2007), sind dadurch meist leichter zu implantieren und machen weniger Probleme durch Prominenz unter der Haut (VanBeek et al. 2011). Entscheidend für den Erfolg ist die sorgfältige Lagerung. Der Kopf muss etwas vermehrt rekliniert und zur Gegenseite gedreht und geneigt werden, um einen ausreichenden Zugang mit Bohrmaschine und Schraubendreher zur medialen Klavikula zu gewährleisten. Für die superiore Plattenlage empfiehlt sich eine halbsitzende Lagerung. Eine unbeeinträchtigte Durchleuchtung der gesamten Klavikula sollte vor der sterilen Abdeckung sichergestellt werden. Der Arm sollte frei gelagert werden, um durch Anheben des Arms die Reposition zu erleichtern. Der Hautschnitt kann alternativ vertikal entlang der Hautlinien (Säbelhiebschnitt) oder infraklavikulär horizontal geführt werden. Aus kosmetischer Sicht besteht kein relevanter Unterschied. Die horizontale Schnittführung ermöglicht eine bessere Darstellung der Klavikula, führt aber durch die Verletzung von Hautnerven häufiger zu einem gewissen Sensibilitätsverlust unterhalb des Schlüsselbeins. So hatten nach zwei Jahren über 50 % der Patienten Gefühlsstörungen. Diese gehen zwar im weiteren Verlauf zurück, persistierten jedoch bei ⅔ der Patienten, 10 % waren stark oder mäßig beeinträchtigt (Kleider, Träger) (Wang et al. 2014). In Fällen mit ausgedehnter Trümmerzone erleichtert der horizontale Zugang aber die Anlage einer ausreichend langen Platte. Einige Operateure stellen die Nerven dar, um sie zu schonen. Die Technik der eingeschobenen Plattenosteosynthese zeigte vergleichbare Ergebnisse (Sohn et al. 2015).

Merke

Vertikale Schnittführungen führen zu weniger Gefühlstörungen. Die Größe des Zugangs sollte in jedem Fall nicht zu Kompromissen in der Auswahl der Plattenlänge führen.

Nach epifaszialer Präparation erfolgt die Darstellung der Fraktur durch Inzision der trapezoideopektoralen Faszie. Im Bereich des Bruchs verwerfen sich durch die Dislokation der Fragmente die Kulissen. Man beginnt deshalb am besten nicht im Frakturbereich, sondern medial und lateral, wo die Klavikula gut tastbar ist, und verbindet die Inzisionen im Frakturgebiet. Die Freilegung sollte sich zum Erhalt der periostalen Durchblutung auf das unbedingt Notwendige beschränken. Ausgesprengte intermediäre Fragmente sollten nicht oder nur sparsam aus ihrem Weichteilverbund gelöst werden. Die Frakturenden der Hauptfragmente werden gerade so weit dargestellt und gesäubert, dass eine anatomische Reposition möglich und kontrollierbar ist. Die weitere Stabilisierung orientiert sich entsprechend den Empfehlungen der AO an der Konfiguration der Fraktur. Dabei empfiehlt sich
  • bei QuerfrakturenKlavikulaschaftfrakturQuerfraktur und kurzen Schrägbrüchen die Anwendung einer KompressionsplattenosteosyntheseKlavikulaschaftfrakturKompressionsplattenosteosynthese oder auch Markdrahtung (s. u.),

  • bei Schrägfrakturen KlavikulaschaftfrakturSchrägfraktureine ZugschraubenosteosyntheseKlavikulaschaftfrakturZugschraubenosteosynthese mit Neutralisationsplatte oder ebenfalls eine Markdrahtung,

  • bei Mehrfragment- und Trümmerfrakturen KlavikulaschaftfrakturMehrfragmentfraktureine weichteilschonende Fragmentadaptation mit Kleinfragment- oder MinischraubenKlavikulaschaftfrakturKleinfragmentosteosynthese (Abb. 19.8) mit überbrückender, winkelstabiler Neutralisationsplatte.

Merke

Zumindest bei osteoporotischem Knochen sollte auch zur Kompressionsplattenosteosynthese oder als Neutralisationsplatte ein winkelstabiles Implantat eingesetzt werden.

Um auf jeder Seite der Fraktur drei Schrauben bikortikal platzieren zu können, ist die Verwendung einer 7- oder 8-Loch-Platte erforderlich, bei intermediärer Trümmerzone auch eine noch längere Platte. Abschließend erfolgt die Weichteildeckung der Platte durch eine stabile Rekonstruktion der Faszie und des Platysmas, dabei muss aber eine Raffung vermieden werden, da dies später funktionell stören kann.
Postoperativ sollte eine frühfunktionelle Behandlung ohne weitere Ruhigstellung möglich sein. Die Vermeidung von Gewichtsbelastung und Aktivitäten über der Horizontalen wird dem Patienten für sechs Wochen empfohlen.
Technik der elastischen Markdrahtung
Die ideale ESIN, KlavikulaschaftfrakturKlavikulaschaftfrakturESINKlavikulaschaftfrakturMarkdrahtungMarkdrahtung, KlavikulaschaftfrakturIndikation zur intramedullären Schienung ist die Querfraktur oder kurze Schrägfraktur im mittleren Drittel (Abb. 19.9). In den präoperativen Röntgenaufnahmen sollte besonderes Augenmerk auf die Weite der Markhöhle gelegt werden. Zur Lagerung gelten die zur Plattenosteosynthese genannten Prinzipien, wobei sich eher eine flachere Lagerung mit einer Rolle zwischen den Schulterblättern bewährt hat. Der Operateur steht auf der Gegenseite. Der Draht wird von medial nach lateral in den Markraum eingebracht. Hierzu wird eine etwa 1 cm lange horizontale Inzision etwa 1,5 cm unterhalb und 1 cm lateral des SC-Gelenks angelegt. Von diesem Zugang aus wird nun die mediale Klavikula zentral mit einem Bohrer in flachem Winkel etwa 2–3 cm lateral des SC-Gelenks eröffnet. Mit einem Pfriem wird der Zugang erweitert, ohne dabei Kortikalisanteile herauszubrechen. Die Klavikula hat hier einen Durchmesser von etwa 25 mm, die Gegenkortikalis sollte nicht perforiert werden. Der Titandraht wird nun mit dem Handfutterschlüssel in die mediale Klavikula mit drehenden Bewegungen eingeführt. Der Durchmesser des Drahtes sollte 2–2,5 mm betragen. Ein 1,5 mm Draht ist zu dünn. Die Kufe kann mit einer Zange etwas abgeflacht werden, um die Passage durch den engen Markraum zu erleichtern. Unter drehenden Bewegungen wird der Draht zunächst bis zur Fraktur vorgebracht. Die Verwendung eines Hammers führt häufiger zur Perforation der Gegenkortikalis. Der Markraum im mittleren Klavikuladrittel ist sehr eng, sodass das Einführen in das laterale Fragment schwierig ist. Hier sollte nicht zu viel Operations- und Durchleuchtungszeit investiert werden. Über einen kleinen, 2 bis 3 cm langen Schnitt über der Fraktur kann die Reposition kontrolliert und der Draht in den lateralen Markraum manipuliert werden. Der laterale Markraum kann auch mit dem Pfriem und/oder einem Markdraht eröffnet und „vorbereitet“ werden, um die Passage des definitiven Drahts zu erleichtern. Nun wird der Draht weiter in das laterale Fragment eingedreht. Unter Bildwandlerkontrolle muss sichergestellt werden, dass der Draht die dünne laterale Kortikalis nicht perforiert und insbesondere nicht in das AC-Gelenk vorgeschoben wird. Gegebenenfalls muss der Draht entsprechend etwas zurückgezogen werden. Bei liegendem Nagel kann die Reposition der Fraktur ggf. noch durch Manipulationen mit Drehen und vorsichtigem Ziehen am Nagel verbessert werden. Der Weichteildeckung des medialen Nagelendes muss besondere Beachtung geschenkt werden, da hier erhebliche Beschwerden auftreten können. Der Draht kann am Eintrittspunkt in den Knochen mit einer Zange fixiert werden, um ihn eintrittsnah umzubiegen. Danach wird er mit einem kräftigen Seitenschneider gekürzt und durch eine Drehung im M. pectoralis eingebettet. Das Drahtende darf unter der Haut gerade eben tastbar sein. Es folgt eine frühfunktionelle Behandlung ohne weitere Ruhigstellung unter Vermeidung von Gewichtsbelastung und Aktivitäten über der Horizontalen bis zur klinischen Konsolidierung der Fraktur. Die Metallentfernung wird nach ca. 3–6 Monaten durchgeführt.

Frakturen des äußeren Endes (laterale Klavikulafraktur)

Seit Klavikulafrakturlateraleden Arbeiten von Neer (1960 und 1968) wird der lateralen KlavikulafrakturKlavikulafrakturlateraleKlassifikation nach Neer eine besondere Rolle zugeschrieben. Neer beschrieb als Ursache der erhöhten Pseudarthroserate nach konservativer Behandlung lateraler Klavikulafrakturen eine Beteiligung der Ligg. coracoclavicularia bei 25 % und empfahl eine Unterscheidung in:
  • stabile (nicht oder gering dislozierte Brüche),

  • instabile (dislozierte Brüche mit assoziierter Verletzung des korakoklavikulären Bandapparats),

  • intraartikuläre Brüche (Abb. 19.10).

Diese Einteilung wird im Wesentlichen auch von Robinson (Robinson 1998; Abb. 19.6) aufgegriffen. Die Modifikation von Jäger und Breitner (1984) wird selten verwendet, da die Unterscheidung der Frakturtypen in Gruppe 2 schwierig erscheint und damit oft keine Erweiterung der Aussage gegenüber dem Frakturtyp 2 nach Neer ermöglicht.
Gering verschobene Brüche (Typ 1 nach Neer, 3a nach Robinson) werden durch den korakoklavikulären Bandapparat stabilisiert und heilen problemlos (Nordqvist et al. 1993).

Merke

Im Fall einer primären oder sekundären DislokationKlavikulafrakturlateraleDislokation (etwa 46 % der lateralen Frakturen) muss eine Verletzung des Bandapparats vorliegen (Typ 2 nach Neer, 3b nach Robinson).

Hinsichtlich der dislozierten Frakturen zeigen alte wie neue Untersuchungen eine hohe Pseudarthroserate von 30 bis 37 % nach konservativer Behandlung (Brunner et al. 1992, Fuchs et al. 2005, Neer 1960 und 1968, Robinson et al. 2004, van Noort und van der Werken 2006). Robinson et al. konnten zeigen, dass nicht alle PseudarthrosenKlavikulafrakturlateralePseudarthrose symptomatisch werden (Nordqvist et al. 1993, Robinson et al. 2004). Jüngere Patienten behalten eher Beschwerden als ältere.

Merke

Bei der dislozierten lateralen Klavikulafraktur wird eine operative Stabilisierung empfohlen, insbesondere bei jüngeren Patienten (Brunner et al. 1992, Hessmann et al. 1997, Jäger und Breitner 1984, Klonz et al. 2002, Neer 1968).

Eine posttraumatische ArthroseKlavikulafrakturlateraleAC-Gelenk-Arthrose des Schultereckgelenks kann nach jeder Form der lateralen Klavikulafraktur auftreten und nach stabiler Ausheilung der korakoklavikulären Bänder durch eine einfache Resektion der Gelenkfläche behandelt werden.
Operative Behandlung der lateralen Fraktur
Das kleine laterale Fragment gibt nur wenig Raum zur Verankerung von Osteosynthesematerial. Nach der Stabilisierung hängt das Gewicht des gesamten Arms an der Osteosynthese bzw. Rekonstruktion. Technische operative Fehler führen unweigerlich zum Versagen (Kona et al. 1990).

Merke

Die chirurgische Aufgabe besteht darin, ein kurzes, gelenknahes Knochenfragment ausreichend stabil mit dem medialen Schaft der Klavikula zu verbinden. Wesentliches pathomorphologisches Korrelat der Verletzung ist die Zerreißung der korakoklavikulären Bänder bzw. der knöcherne Ausriss mit einem kaudalen Fragment. Grundlegender Schritt jeder operativen Stabilisierung muss deshalb die Wiederherstellung dieser Verbindung von Schlüsselbein und Schulterblatt sein.

Hierzu bestehen verschiedene Möglichkeiten. Im eigenen Vorgehen orientiert sich die operative Technik an der Größe und Form des lateralen Fragments (Abb. 19.11, Abb. 19.12 und Abb. 19.13): Dabei wird immer die korakoklavikuläre Bandverbindung zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt durch eine (flexible) Augmentation stabilisiert. Die Autoren benutzen dazu Endobuttonsysteme, die offen oder arthroskopisch eingebracht werden können. Die Fadenpaare werden im Verlauf der korakoklavikulären Bänder transossär durch zwei Bohrlöcher durch die Klavikula geführt, sodass eine vertikale und eine horizontale Naht entstehen, und über der Klavikula über einer Knochenbrücke oder einem weiteren Button verknüpft. Zur Fixation können z. B. auch PDS-Kordel, Fadenanker, TightRope® (Fa. Arthrex) o. Ä. benutzt werden. Die einfache Umschlingung von Korakoid und Klavikula mit dem Faden unter Verzicht auf die Bohrlöcher scheint ebenfalls zu funktionieren (Soliman et al. 2013), kann aber u. E. zu einer Ventralisierung des medialen Fragments führen. Eine Schraubenverbindung zwischen Klavikula und Korakoid nach Bosworth ist u. a. durch die Fixation der Rotation komplikationsträchtig und kann nicht empfohlen werden. Allein durch die korakoklavikuläre Stabilisierung resultieren in der Regel bereits eine gute Reposition der Fraktur und eine gute Stabilität, die zur Ausheilung der Fraktur führen (Robinson et al. 2010) (Abb. 19.11). Zur weiteren Feinreposition und additiven Stabilisierung können KnochennähteKlavikulafrakturlateraleKnochennähte benutzt werden (Abb. 19.13; Levy 2003). Wir benutzen diese Technik insbesondere, wenn das laterale Fragment in multiple Teile zersprengt ist. Der Vorteil des Verfahrens ist, dass eine Implantatentfernung nicht erforderlich wird.
Winkelstabile PlattenKlavikulafrakturlateralewinkelstabile Plattenosteosynthese haben sich auch an anderen Lokalisationen zur Fixation kleiner gelenknaher Fragmente bewährt und können auch bei der lateralen Klavikulafraktur mit sehr gutem Erfolg eingesetzt werden (Fleming et al. 2015). Findet sich ein größeres laterales Fragment (Abb. 19.12), verwenden wir eine entsprechende Platte zusätzlich zur korakoklavikulären Stabilisierung – z. B. eine 3,5-mm-LCP-T-Platte mit schrägem Schenkel oder die heute vorhandenen Formplatten. Nach Vorlegen der korakoklavikulären Augmentation (s. o.) wird die Fraktur reponiert und das Ergebnis mit Repositionszange gehalten. Das Schultereckgelenk sollte primär mit einer Kanüle markiert werden, um die Platten- und Schraubenposition zu sichern. Häufig findet man kaudalseitig einen längeren Knochensporn, in diesem Fall kann durch die Platte eine Zugschraube benutzt werden. Alternativ kann auch eine Fadencerclage eingebracht werden. Die übrigen Schrauben werden winkelstabil besetzt. Durch diese Konstruktion ist eine sehr hohe Primärstabilität zu erreichen. Neuere Platten sind weniger prominent und müssen nicht regelhaft entfernt werden (Fleming et al. 2015).
Von vielen Operateuren wird auch eine „HakenplatteKlavikulafrakturlateraleHakenplatte“ verwendet (Flinkkila et al. 2006, Hackenbruch et al. 1994, Haidar et al. 2006, Kashii et al. 2006). Die Platte fixiert das kurze laterale und längere mediale Fragment der Fraktur. Im lateralen Fragment finden nur ein oder zwei Schrauben Platz. Durch das „Einhaken“ unter dem Akromion werden die Position der Klavikula im Verhältnis zum Akromion definiert und die Kräfte neutralisiert, bis der korakoklavikuläre Bandapparat und die Fraktur geheilt sind. Die Position des Hakens und damit der Platte muss sehr exakt bestimmt werden. Komplikationen können entstehen, wenn der Haken zu weit dorsal liegt und damit aushaken kann oder wenn ein zu tief liegender Haken subakromial stört und Schmerzen auslöst. Bei lange liegender Platte sind Arrosionen oder eine Fraktur des Akromions beschrieben. Die Platte soll daher nach vier bis sechs Monaten entfernt werden. Im Vergleich von winkelstabiler Platte und Hakenplatte fanden sich gleich hohe Heilungsraten und Constant-Scores. Die extraartikuläre winkelstabile Platte zeigte aber signifikant weniger Komplikationen und Plattenprobleme sowie einen früheren Arbeitsbeginn (Zhang et al. 2014).

Frakturen des medialen Endes (mediale Klavikulafraktur)

Frakturen Klavikulafrakturmedialedes medialen Fünftels sind mit etwa 3 % (Nordqvist und Petersson 1994, Robinson et al. 1998 und 2004) selten. Man muss allerdings mit einer höheren Anzahl unentdeckter Frakturen rechnen. Throckmorton und Kuhn (2007) fanden in ihrem Krankengut mit 614 Klavikulafrakturen 9,3 % mediale Frakturen. Diese höhere InzidenzKlavikulafrakturmedialeInzidenz erklärt sich wahrscheinlich durch eine bessere Detektion durch den Einsatz eines Standard-CT-Protokolls für Schwerverletzte. In dieser Serie waren 84 % der Patienten Opfer eines Verkehrsunfalls, fast alle waren mehrfach oder schwerst verletzt, 20 % der Patienten verstarben unfallbedingt. 44 % der Brüche waren minimal verschoben, 33 % um mehr als 10 mm. Nur offene Verletzungen wurden operativ behandelt. Nur 47 % der untersuchten Patienten waren nach Ausheilung schmerzfrei. Robinson fand bei seinen 24 Patienten eine PseudarthroserateKlavikulafrakturmedialePseudarthrose von 7 % bei nichtdislozierter und von 14 % bei dislozierter Fraktur (Robinson, Court-Brown et al. 2004). Nicht dislozierte Frakturen können primär konservativKlavikulafrakturmedialekonservative Therapie behandelt werden. Dislozierte und instabile Frakturen können mit einer winkelstabilen lateralen Klavikulaformplatte der Gegenseite stabilisiert werden (Abb. 19.14). Obsolet sind frei eingebrachte Kirschner-Drähte oder Zuggurtungen. Es besteht eine hohe Gefahr einer sekundären Pin-Wanderung und Verletzung der Gefäße und inneren Organe. Alternativ kann bei kleinem medialem Fragment oder Verletzung der Gelenkfläche auch eine Resektion unter Erhalt der Bänder erfolgen.

Frakturen bei Kindern

Die KlavikulafrakturKlavikulafrakturbeim Kind macht 10 bis 15 % der Knochenbrüche bei Kindern aus. In 90 % ist das mittlere Drittel betroffen. Ätiopathologisch zu unterscheiden sind Geburtsfrakturen des Neugeborenen und Frakturen des heranwachsenden Kindes, auch insofern, als Erstere rein organisatorisch nahezu ausschließlich vom Pädiater, Letztere auch vom Chirurgen behandelt werden. Die Einteilung entspricht im Wesentlichen der Einteilung der Frakturen des Erwachsenen. Allerdings sind sowohl in der Diagnostik als auch in der Behandlung bestimmte Eigenheiten des kindlichen Skeletts zu berücksichtigen (von Laer 2001).

Geburtsfrakturen

Perinatale FrakturenKlavikulafrakturperinatale, die während des Geburtsvorgangs auftreten, betreffen nahezu ausnahmslos die Schaftmitte. Die Inzidenz wird mit 1,1 % eingeschätzt (Hsu et al. 2002). Möglicherweise handelt es sich sogar um eine „Sollbruchstelle“ (Jupiter und Ring 1999). Die üblichen Frakturzeichen wie Instabilität, Krepitation, lokale Schwellung oder asymmetrischer Moro-Reflex sind häufig nicht vorhanden. Eine größere Zahl der Frakturen bleibt somit unentdeckt oder fällt erst im Rahmen der Kallusbildung auf. Besteht eine merkliche Schmerzsymptomatik mit Minderbewegung oder Pseudoparalyse, sollte der Arm für etwa eine Woche mit einer Stockinette mit Pflasterzügeln ruhig gestellt werden.

Merke

Isolierte geburtsbedingte Frakturen heilen schnell. Jegliche Deformierung wird durch Remodeling ausgeglichen. Immobilisierung ist in der Regel nicht erforderlich.

Insbesondere müssen aber auch andere therapeutisch bedeutsamere Differenzialdiagnosen bedacht werden, wie eine akute Osteomyelitis, Verletzungen des Plexus brachialisKlavikulafrakturPlexus-brachialis-Verletzung (mit oder ohne Klavikulafraktur) oder Frakturen des proximalen Oberarms.

Klavikulaschaftfraktur beim Kind

Wie Klavikulaschaftfrakturbeim Kindbeim Erwachsenen kann man unverschobene und dislozierte Brüche unterscheiden. Mehrfragmentbrüche sind eine Rarität. Die Diagnose ist klinisch meist leicht zu stellen. Auffallend ist eine nahezu stereotypische Schonhaltung des gesamten Rumpfes (Abb. 19.15). In der Wachstumsphase besteht ein enormes Korrekturpotenzial. Dieses nimmt naturgemäß nach dem 12. bis 16. Lebensjahr je nach Wachstumsfortschritt ab, sodass dann zunehmend die Überlegungen zur Behandlung des Erwachsenen Geltung bekommen.

Merke

Prinzipiell gilt: Auch stark verschobene Brüche werden beim Kind grundsätzlich konservativ behandelt.

Berichte über langfristig verbliebene und symptomatische Fehlstellungen einer kindlichen Klavikulafraktur lassen sich nicht finden!
Die Therapie ist rein symptomatisch. Auf eine formelle Reposition wird verzichtet (von Laer 2001). Je nach Größe des Kindes wird ein konfektionierter oder ein individuell mit Verbandsschlauch, Pflaster und Polstermaterial gefertigter Verband angelegt. Hinsichtlich der Art des Verbandes gelten grundsätzlich die gleichen Überlegungen wie in der konservativen Behandlung des Erwachsenen (s. o.). Die Schmerzmedikation erfolgt in den ersten Tagen mit geeigneten Präparaten, wie z. B. Paracetamol oder Ibuprofen. Insbesondere die unverschobenen („Grünholz-“)FrakturenKlavikulafrakturGrünholzfrakturen, aber auch die verschobenen Brüche sind sehr schnell bereits nach zwei bis vier Wochen stabil und asymptomatisch (Abb. 19.15). Die Kinder sollten trotzdem für weitere zwei Wochen in ihren Aktivitäten gebremst werden. Sport ist nach sechs Wochen erlaubt. Röntgenaufnahmen sind bei abgeklungenen klinischen Beschwerden nicht erforderlich.
Heilt eine vermeintlich perinatale Fraktur nicht aus oder wird in der Adoleszenz eine Klavikulapseudarthrose ohne erinnerliches Trauma festgestellt, handelt es sich am ehesten um eine kongenitale PseudarthroseKlavikulaschaftfrakturkongenitale Pseudarthrose. Diese ist nach heutiger Auffassung nicht Folge eines Geburtstraumas, sondern eine intrauterine Entwicklungsstörung. Bei der sog. kleidokranialen Dysostose handelt es sich um eine erbliche Störung der membranösen Knochenbildung. Neben einer oft größeren Lücke oder gänzlichem Fehlen des Schlüsselbeins bestehen dabei weitere Defekte im Bereich des Schädels, der Wirbelsäule oder des Beckens.

Laterale Klavikulafraktur beim Kind

Bei Verletzungen Klavikulafrakturlateralebeim Kindim Bereich der lateralen Klavikula und des Schultereckgelenks sind ganz besonders die Eigenheiten des kindlichen Skeletts zu bedenken. Vor dem 14. Lebensjahr handelt es sich wohl ausnahmslos um eine Fraktur durch die Epiphysenfuge mit Aushülsung der Klavikula aus ihrem periostalen Schlauch („Pseudoluxation“, Eidman et al. 1981, Abb. 19.16). Der korako- und auch der akromioklavikuläre Bandapparat bleiben am Periostschlauch und an der Epiphyse erhalten. In den Klassifikationen wird dieser kindlichen Verletzung eine eigene Entität zugesprochen. Trotz der initial klinisch und radiologisch teils ausgeprägten Fehlstellung kommt es durch Knochenapposition entlang des erhaltenen Periostschlauchs zu einem Remodeling. Die Behandlung erfolgt rein symptomatisch. Wie beim Erwachsenen ist ein Schlingenverband zur Ruhigstellung der lateralen Fraktur besser geeignet als ein Rucksackverband. Eine OP-Indikation ergibt sich je nach Dislokation allenfalls ab einem Alter von 14 bis 16 Jahren. In diesem Alter handelt es sich eher um Verletzungen des AC-Gelenks selbst.

Mediale Klavikulafraktur beim Kind

Die Klavikulafrakturmedialebeim Kindmediale Epiphyse schließt sich erst sehr spät (nach dem 20. Lebensjahr). Bei den sehr seltenen kindlichen Verletzungen in diesem Bereich handelt es sich daher meist um eine transepiphysäre Läsion. Eine genaue Abklärung gelingt nur im CT. Die Therapie ist auch hier symptomorientiert mit Schlingenverband bis zum Beschwerderückgang. Bei Frakturen werden durch den Fixationskallus zunächst die Schwellung zu- und der Schmerz nach 10 bis 14 Tagen abnehmen. Bei Gelenkluxationen mit Bandverletzungen können die Beschwerden länger anhalten oder zunehmen (von Laer 2001).

Komplexverletzungen und Komplikationen

Floating Shoulder

Verletzungen KlavikulafrakturKomplexverletzungenKlavikulafrakturKomplikationenFloating ShoulderKlavikulafrakturFloating Shoulderder Klavikula im Rahmen eines Rasanztraumas sind immer Zeichen einer erheblichen Krafteinwirkung auf Thorax und Halsorgane. Nach assoziierten, potenziell lebensbedrohenden Verletzungen muss gesucht werden. In diesem Zusammenhang kann die Klavikulafraktur (analog auch die AC-Gelenk-Sprengung) durch weitere Verletzungen des sog. Superior Shoulder Suspensory ComplexSuperior Shoulder Suspensory Complex (SSSC) nach Goss (1993) zusätzlich destabilisiert werden. Die klassische Kombination der Klavikula- mit der Skapulahalsfraktur wird „Floating Shoulder“ genannt. Aber auch an eine zusätzliche Akromionfraktur oder auch an eine Unterbrechung der Weichteilkontinuität zum Thorax (skapulothorakale Dissoziation, Abb. 19.5) muss gedacht werden, insbesondere wenn die Klavikula distrahiert steht, statt wie üblich eine verkürzte Position einzunehmen (Abb. 19.17). Nicht selten resultiert in dieser Situation eine Plexus- oder Gefäßverletzung.

Merke

Auch wenn teilweise gute Ergebnisse unter konservativer Behandlung der Kombinationsverletzungen beschrieben sind (Edwards et al. 2000, van Noort und van der Werken 2006), wird insbesondere für dislozierte Brüche eine operative Stabilisierung empfohlen (Owens und Goss 2006).

Durch die Osteosynthese der Klavikula wird auf einfache Weise ein Teil des Rings und der Kontinuität zum Thorax wiederhergestellt (Hashiguchi und Ito 2003, Herscovici et al. 1992, Owens und Goss 2006). Bei der häufig assoziierten Ruptur des korakoklavikulären Bandapparats sollte auch dieser durch Augmentation stabilisiert werden (s. o.). Hier muss allerdings der Frakturverlauf der Skapulahalsfraktur in Relation zum Korakoid und zur Incisura scapulae beachtet werden. Verbleibt trotz dieser Maßnahmen eine relevante Dislokation der Skapulahalsfraktur, muss auch diesbezüglich eine Versorgung erwogen werden (Kap. 20).
Selten sind auch Stückfrakturen sowie die Kombination mit AC-Gelenkluxationen beschrieben (Madi et al. 2015).

Metallentfernung und Refraktur

Das MetallKlavikulafrakturMetallentfernung wird bei intramedullären Implantaten regelhaft, bei Platten in der Regel bei Beschwerden entfernt. Markdrähte sollten nicht vor Ablauf von vier Monaten entfernt werden, können aber bei Kontaktsportlern oder verzögerter Heilung auch deutlich länger belassen werden. Platten (direkte Bruchheilung) sollten nicht vor Ablauf von 12 bis 18 Monaten entfernt werden. Nach Plattenentfernung sollten Kontaktsportarten für sechs bis acht Wochen gemieden werden. Bei Sportlern war die Plattenentfernung nur in 9 % erforderlich bei exzellenten funktionellen Ergebnissen und sehr verlässlicher Rückkehr zum gleichen Leistungsniveau (Ranaletta et al. 2015).
RefrakturenKlavikulafrakturRefraktur nach konservativer oder operativer Behandlung sind selten, können aber bei erneutem Trauma auftreten. Zur Vorbeugung ist vor einer Implantatentfernung die knöcherne Durchbauung kritisch zu beurteilen. In biomechanischen Tests waren die anteroinferioren Bohrlöcher stabiler bei Biegung als die kraniokaudalen (James et al. 2015). Dies ist bei der Empfehlung zur Wiederaufnahme des Sport zu berücksichtigen. Nach Entfernung der Platten fanden sich vor allem bei Frauen schlechtere DASH- und EQ5D-Werte (Naimark et al. 2015). Dies spricht für ein Belassen der Platten, wenn aus Sicht der Patienten möglich.
Im Fall einer „Refraktur“ muss auch in Betracht gezogen werden, dass eine Pseudarthrose bestand. Eine konservative Behandlung der Refraktur ist möglich, falls nicht aufgrund der Fehlstellung, einer Pseudarthrose oder auf Wunsch des Patienten eine operative Therapie angestrebt wird. Bei einer etwaigen operativen Rekonstruktion ist zu bedenken, dass die Refraktur meist nicht durch die Linie verläuft, in der die beiden Fragmente zusammengewachsen sind. Eine Wiederherstellung der ursprünglichen, anatomischen Form ist deshalb nicht immer ohne größeren Aufwand möglich. Das Risiko für eine Reoperation steigt bei Diabetes, Medikamenten- und Alkoholmissbrauch sowie einem Alter über 55 Jahren (Schemitsch et al. 2015).

Fehlstellung und Pseudarthrose

Die FehlverheilungKlavikulafrakturFehlverheilung der Klavikula endet in einer relativ uniformen Stellung, lediglich in unterschiedlicher Ausprägung (Edelson 2003, Ledger et al. 2005). Das mediale Fragment stellt sich im SC-Gelenk um etwa 10° nach oben/hinten auf und rotiert nach dorsal. Das laterale Fragment steht kaudalisiert und anguliert nach vorne, gleichzeitig auch medialisiert (verkürzt) und nach vorne rotiert. Mit dem lateralen Fragment rotiert die Skapula nach vorne und unten. Es resultiert eine veränderte Position des Glenoids. Diese Fehlstellung mit verkürzter und nach unten-vorne verdrehter Schulter kann Schmerzen, Kraftminderung (Ledger et al. 2005, McKee et al. 2006) und Plexusirritationen auslösen und beeinträchtigt die Erscheinung.
Bleibt eine knöcherne Heilung auch nach Ablauf von sechs Monaten aus, spricht man von einer PseudarthroseKlavikulafrakturPseudarthrose. Prädisponierende Faktoren sind insbesondere die Dislokation der Fragmente, mehrfragmentäre Frakturen (mit entsprechender Weichteilschädigung), instabile laterale Frakturen, weibliches Geschlecht und zunehmendes Alter (Robinson et al. 2004). Nach heutigem Verständnis handelt es sich bei der Pseudarthrose um ein Missverhältnis zwischen Stabilität auf der einen Seite und Vitalität/Heilungspotenzial auf der anderen Seite. Zu unterscheiden sind hypertrophe (Stabilitätsproblem) und atrophe (Vitalitätsproblem) Pseudarthrosen. Die Symptome sind ähnlich wie die o. g. Beschwerden bei Fehlverheilung, allerdings steht das Symptom Schmerz eher im Vordergrund. Offensichtlich ist aber auch ein größerer Anteil der Pseudarthrosen so symptomarm, dass keine operative Intervention erforderlich ist.

Merke

Durch eine operative Stabilisierung mit Rekonstruktion der anatomischen Form können die Symptome von Fehlstellung und Pseudarthrose verlässlich behandelt werden (Jubel et al. 2005b, Jupiter und Leffert 1987, Marti et al. 2003, McKee et al. 2003, Olsen et al. 1995, Peters et al. 1997, Wilkins und Johnston 1983).

Zur Planung sollte der erforderliche Längenausgleich radiologisch ermittelt werden. Intraoperativ kann die Korrektur durch Markierungen am Knochen kontrolliert werden. Meist ist es möglich, die fehlverheilte Stelle und die ehemaligen Frakturflächen zu identifizieren und entsprechend mit dem Meißel zu osteotomieren bzw. mit Luer und Säge anzufrischen. Als Standard ist die stabile Plattenosteosynthese anzusehen. Da von einer längeren Heilungszeit auszugehen ist, sollte ein stabiles Implantat (z. B. 3,5-mm-LC-DCP oder LCP oder entsprechend) gewählt werden. Die Platte muss auf jeder Seite mit bikortikalen Schrauben fixiert werden. Wenn möglich, sollte eine Zugschraube für Kompression sorgen.
In Fällen mit Fehlverheilung oder hypertropher Pseudarthrose liegt ein „Plus“ an Knochensubstanz vor. Es kann dann auf Knochen vom Beckenkamm verzichtet werden (McKee et al. 2003). Überschüssiges Kallusgewebe wird angelagert. Hypertrophe Pseudarthrosen, bei denen die Instabilität das Problem darstellt, können alternativ auch mit der elastischen Markdrahtung mit guter Erfolgsrate stabilisiert werden (Jubel et al. 2005b). Bei atropher Pseudarthrose und Defektbildung müssen neben der Stabilität auch Vitalität und Substanz in Form von autologer Spongiosa oder kortikospongiösen Blöcken vermittelt werden (Abb. 19.18). In Zukunft werden hier auch Wachstumsfaktoren ihren Stellenwert bekommen. Sehr große Defekte, wie sie insbesondere nach Infekten auftreten können, sollten möglicherweise primär mit gefäßgestielten Transplantaten versorgt werden (Duncan et al. 2005, Fuchs et al. 2005).

Komplikationen der operativen Behandlung – Aufklärung

Da die Klavikulafraktur in vielen Fällen prinzipiell auch konservativ behandelt werden kann, muss die AufklärungKlavikulafrakturOperationsaufklärung zur operativen Behandlung entsprechend sorgfältig durchgeführt und dokumentiert werden. Eine ausbleibende Heilung ist auch nach einer Osteosynthese möglich, auch wenn die Operation bei korrekter Durchführung die Pseudarthroserate im Vergleich zum konservativen Vorgehen senkt (1–3 % vs. 10–24 %; Robinson et al. 2013, McKee et al. 2012). Die Pseudarthrose nach Osteosynthese kann auch zum Plattenbruch führen. Infektionen sind heutzutage selten (Kap. 19.8.5), sind aber ein typisches OP-Risiko. Das Risiko einer intraoperativen Verletzung der Gefäße, Nerven oder der Pleura muss erwähnt werden, vor allem sollte sich der Operateur immer der Nähe der Strukturen bewusst sein, wenn er bohrt und Gewinde schneidet (Shackford 2003). Ebenso muss er wissen, dass sich Kirschner-Drähte lockern und wandern können und bereits in allen thorakalen Organen gefunden wurden. Eine hypertrophe Narbenbildung, eine prominente Platte oder Gefühlsstörungen durch verletzte supraskapuläre Nerven können das Gesamtergebnis beeinträchtigen (Wang et al. 2014). Eine weitere Operation zur Materialentfernung wird häufig erforderlich. Nach der Materialentfernung ist das Risiko der Refraktur für eine gewisse Zeit erhöht.
Die Markdrahtosteosynthese erscheint im Vergleich zur Plattenosteosynthese die spezifischen OP-Risiken etwas zu reduzieren (Zhang et al. 2015, Tab. 19.1).

Infektion

EineKlavikulafrakturInfektion retrospektive kanadische Multicenterstudie (Leroux 2014) berichtet über 2,6 % infektionsbedingte Revisionen bei 1.350 Osteosynthesen. In einer weiteren Multicenterstudie (McKee et al. 2007) mit 62 Plattenosteosynthesen traten drei Wundheilungsstörungen auf, die allein durch Wundpflege und Antibiose zur knöchernen Heilung gebracht werden konnten. Robinson (Robinson et al. 2013) beschreibt bei 86 Plattenosteosynthesen drei ähnliche Fälle mit „oberflächlicher“ Wundproblematik. Tiefe, revisionsbedürftige Infektionen wurden jeweils nicht beobachtet. Zlowodzki et al. (2005) fanden in einer Metaanalyse zwei tiefe und drei oberflächliche Infektionen bei 635 Plattenosteosynthesen. Dieselbe Studie fand bei 364 Markdrahtosteosynthesen keine einzige tiefe Infektion, ebenso wie Jubel et al. (2005b) und Walz et al. (2006), allerdings einige oberflächliche Irritationen am Eintritt des Drahtes.
Infektionen nach Osteosynthese einer Klavikulafraktur sind heute insofern selten, können aber wie alle infizierten Osteosynthesen ein hartnäckiges Problem darstellen. Duncan et al. (2005) berichten retrospektiv über den Verlauf von sechs tiefen Infektionen. Erreger waren Staphylococcus aureus und Proprionibacterium acnes in je drei Fällen. Nur zwei Fälle waren operativ langfristig zur knöchernen Ausheilung zu bringen. In vier Fällen blieb das Ergebnis unbefriedigend. Grundsätzlich gelten auch für die Klavikula die allgemeinen Prinzipien der septischen Knochenchirurgie. Am sichersten erscheint ein zweizeitiges Vorgehen mit primärem Débridement und Infektsanierung. Im Intervall erfolgt bei entsprechender Beschwerdesymptomatik eine Reosteosynthese entsprechend den genannten Prinzipien.

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