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B978-3-437-22342-6.00004-0

10.1016/B978-3-437-22342-6.00004-0

978-3-437-22342-6

Abb. 4.1

[L108]

DermatomeDermatome der zervikalen Nervenwurzeln

Abb. 4.2

Patient mit Ruptur der RotatorenmanschetteRotatorenmanschettenrupturMuskelatrophie, Ansicht von dorsal: Atrophie des M. supraspinatus und Schwäche der Skapulastabilisatoren

Abb. 4.3

Scapula alata bei Insuffizienz des M. serratus anterior

Abb. 4.4

[L108]

SkapuladyskinesieSkapuladyskinesie

  • a)

    In Ruhe symmetrische Position der Skapulae. Beim Absenken des Arms kommt es zu einer abweichenden Bewegung der Skapula nach unten und vorn.

  • b)

    Klinisches Leitsymptom beim SICK-Skapula-Syndrom: statische Fehlstellung der Skapula: 1. Tiefstand (Angulus superior im Vergleich zur Gegenseite); 2. Lateralverschiebung (Angulus superior – Mittellinie); 3. Abduktion (Winkeldifferenz Margo medialis – Mittellinie im Vergleich zur Gegenseite).

  • c)

    Skapularetraktionstest (SRT): Nach Reposition des Margo medialis und des Angulus inferior der Skapula nach medial verbessert sich die Elevation.

Abb. 4.5

[L108]

Modifizierter Adson-TestAdson-Test. Verminderung des Radialispulses bei Thoracic-Outlet-SyndromThoracic-Outlet-SyndromSchulteruntersuchungThoracic-outlet-Syndrom. Der Arm wird leicht abduziert, nach außen rotiert und nach hinten überstreckt sowie gleichzeitig der Hals zur Gegenseite gebeugt und gedreht.

Abb. 4.6

[L108]

Bestimmung der Elevation. Der Patient hebt den Arm in der Skapulaebene, d. h. in 30° Außenrotation. Die Messung erfolgt am besten gegen die Körperachse.

Abb. 4.7

[L108]

Bestimmung der Innenrotation. Die Innenrotation wird am besten gemessen durch Bestimmung der mit dem ausgestreckten Daumen erreichten Struktur am Rücken.

Abb. 4.8

[L108]

Stabilisierung der Skapula. Zur Bestimmung des Bewegungsumfangs im Glenohumeralgelenk bei Innen- und Außenrotation sowie Abduktion.

Abb. 4.9

[L108]

Prüfung der Kraft des oberen Anteils des M. trapeziusMusculus(i)trapezius. Der Patient zieht die Schultern gegen den Widerstand des Untersuchers nach oben.

Abb. 4.10

[L108]

Prüfung der Kraft des M. serratus anteriorMusculus(i)serratus anterior. Bei Serratusschwäche kann bei Liegestützen gegen die Wand die Skapula nicht am Rumpf gehalten werden.

Abb. 4.11

[L108]

90°-Supraspinatustest (Jobe-TestJobe-Test) zur Prüfung der Haltefunktion des M. supraspinatus. Der Patient versucht, den um 90° abduzierten und um 30° horizontal flektierten und innenrotierten Arm gegen Druck von kranial zu halten.

Abb. 4.12

[L108]

Außenrotationstest nach PattePatte-Test bei 90°-Abduktion; Außenrotation des um 90° abduzierten und um 30° horizontal flektierten Arms (Skapulaebene) gegen den Widerstand des Untersuchers

Abb. 4.13

[L108]

Außenrotations-Lag-ZeichenAußenrotations-Lag-Zeichen. Der passiv bis zur Endposition außenrotierte Unterarm kann nicht gehalten werden und kehrt spontan körperwärts zurück.

Abb. 4.14

[L108]

Hornblower-Zeichen. Die assoziierte Ruptur von Mm. infraspinatus und teres minor verhindert die Außenrotation in Abduktion: Um mit der Hand den Mund zu erreichen, muss der Patient den Ellenbogen höher heben als die Hand (positives Hornblower-Zeichen).

Abb. 4.15

[L108]

Innenrotationstest nach Gerber. Die Kraft des M. subscapularis bzw. der Innenrotatoren wird durch Einwärtsdrehen gegen den Widerstand der Handrücken des Untersuchers geprüft.

Abb. 4.16

[L108]

Lift-Off-Test nach Gerber zur Überprüfung des M. subscapularis. Der Patient versucht, gegen den Widerstand des Untersuchers den maximal einwärts gedrehten Unterarm bzw. die Hand vom Rumpf nach hinten wegzudrücken.

Abb. 4.17

[L108]

Innenrotations-Lag-Zeichen (IRLS). Der passiv endgradig innenrotierte Arm kann nicht gehalten werden und kehrt spontan zum Rücken zurück.

Abb. 4.18

[L108]

Belly-Press-Test zur Prüfung des M. subscapularis bei schlechter oder schmerzhafter Innenrotation. Der Patient drückt den im Ellenbogengelenk gebeugten Unterarm bei geradem Handgelenk mit ganzer Kraft gegen den Bauch und versucht dabei, den Ellenbogen nach vorne zu bewegen. Gelingt dies nicht, kommt es zum Abknicken des Handgelenks und die Schulter wird angehoben (Napoleon-Zeichen).

Abb. 4.19

[L108]

Belly-Off-Zeichen

  • a)

    Der Untersucher führt den Arm des Patienten passiv in eine endgradige Flexions- und Innenrotationsstellung und fordert ihn auf, diese Position zu halten.

  • b) und c)

    Der Test und damit auch das Belly-Off-Zeichen sind positiv, wenn der Patient die gestreckte Hand nicht auf dem Bauch halten kann oder die Hand im Handgelenk abknickt.

Abb. 4.20

[L108]

Bear-Hug-Test. Die gerade Handfläche der betroffenen Seite wird auf der Gegenschulter gehalten. Der Patient versucht, die Ausgangsposition gegen den Zug des Untersuchers in Außenrotation und senkrecht zum Hebelarm zu halten. Der Test ist positiv, wenn der Patient die Hand nicht gegen die Außenrotationskraft des Untersuchers auf der Schulter halten kann.

Abb. 4.21

[L108]

Impingement-Zeichen nach Neer. Während eine Hand die Skapula fixiert, führt die andere den Arm in Elevation und Innenrotation und provoziert das schmerzhafte Anstoßen des Tuberculum majus am Fornix humeri.

Abb. 4.22

[L108]

Impingement-Test nach Hawkins und Kennedy. Bei mittlerer Flexionsstellung und zunehmender Innenrotation des Arms wird ein subakromiales bzw. subkorakoidales ImpingementImpingement(-Syndrom)subakromialesImpingement(-Syndrom)subkorakoidales ausgelöst.

Abb. 4.23

[L108]

Internal-Rotation-Resistance-Strength-Test, IRRST. Schwäche, aber auch Schmerz bei Innenrotation gegen Widerstand bei abduziertem und um etwa 80° außenrotiertem Arm dienen zur Abgrenzung intraartikulärer Pathologie beim jüngeren Patienten.

Abb. 4.24

[L108]

Horizontaladduktionstest. Der Arm wird passiv zur Gegenschulter geführt. Beschwerden am AC-Gelenk bzw. bei N.-suprascapularis-Syndrom (cross body action) können durch Infiltration mit Lokalanästhetikum abgegrenzt werden.

Abb. 4.25

[L108]

Yergason-Test. Supination gegen Widerstand bei rechtwinklig gebeugtem Ellenbogengelenk führt zur Anspannung der LBS im Sulcus bicipitalis und zu Provokationsschmerzen.

Abb. 4.26

[L108]

Palm-Up-TestPalm-up-Test. Der sitzende Patient versucht, den in Elevationsstellung und voller Supination gehaltenen Arm (Handfläche nach oben) gegen den Widerstand des Untersuchers zu halten. Typische Schmerzen weisen auf einen Schaden im Verlauf der LBS bzw. am Bizepssehnenanker hin.

Abb. 4.27

[L108]

O'Brien-TestO'Brien-Test.

  • a)

    Der stehende Patient führt seinen Arm gestreckt in 90° Flexion und 10° Horizontaladduktion, maximale Innenrotation.

  • b)

    Der Druck von oben löst Schmerzen aus, bei Außenrotation (Daumen nach oben) werden die Schmerzen erleichtert. Ein positiver Test spricht für eine SLAP-Läsion bzw. provoziert Schmerzen im AC-Gelenk.

Abb. 4.28

[L108]

Supine-Flexion-Resistance-Test

  • a)

    Ausgangsposition liegender Patient

  • b)

    Der liegende Patient führt gegen den Widerstand des Untersuchers eine Wurfbewegung durch. Kommt es dabei zu Schmerzen im Inneren oder im dorsalen Aspekt der Schulter, wird der Test als positiv gewertet.

Abb. 4.29

[L108]

SchubladentestSchubladentest im Sitzen. Während eine Hand die Skapula fixiert, versucht die andere den Oberarmkopf im Glenoid zu zentrieren und dann maximal nach vorne bzw. hinten zu verschieben.

Abb. 4.30

[L108]

SulcustestSulcustest. Bei vollkommen entspannt herabhängendem Oberarm führt Zug entlang der Humerusachse bei generalisierter Laxität zur Subluxation des Oberarmkopfs nach unten. Die entstehende Rinne unterhalb des Akromions kann in Zentimetern abgeschätzt werden. Der Sulcustest wird auch in Innen- und Außenrotation durchgeführt.

Abb. 4.31

[L108]

Gagey-Test;Gagey-Test vermehrte passive Abduktion > 105° bei Hyperlaxität der unteren Kapsel

Abb. 4.32

[L108]

Load-and-Shift-TestLoad-and-Shift-Test. Während eine Hand bei Abduktion und Außenrotation des Arms durch axialen Druck den Oberarmkopf zentriert, versucht die andere, den Oberarmkopf aus der Pfanne zu verschieben. Zunehmende Abduktion und Außenrotation löst die Subluxation aus, die durch Rückführen des Arms reponiert werden kann.

Abb. 4.33

[L108]

Apprehension-TestApprehension-Test. Außenrotation und Hyperextension des Arms bei gleichzeitigem Druck von hinten und oben gegen den Humeruskopf. Das Gesicht des Patienten muss hierbei beobachtet werden. Unsicherheit, Ausgleichsbewegungen oder mangelnde Abduktion und Außenrotation sowie Schmerz stellen ein positives Apprehension-Zeichen dar.

Abb. 4.34

[L108]

Fulcrum-TestFulcrum-Test. In Abduktions- und Außenrotationsstellung im Liegen wird die Faust unter den Oberarmkopf als Widerlager gelegt und führt zum positiven Apprehension-Zeichen.

Abb. 4.35

[L108]

Relocation-TestRelocation-Test

  • a)

    Der liegende Patient gibt bei Abduktion und Außenrotation Schmerzen an und spannt gegen die Bewegung (positives Apprehension-Zeichen im Liegen).

  • b)

    Druck von vorn unten gegen den Humeruskopf zentriert diesen, vermindert die Schmerzen und ermöglicht weitere Außenrotation.

Abb. 4.36

[L108]

Jerk-TestJerk-Test (Jahnke-ZeichenJahnke-Zeichen)

  • a)

    Bei 90°-Elevation und zunehmender Horizontaladduktion sowie Innenrotation wird mit einer Hand der Oberarm geführt, während die andere die Skapula stabilisiert.

  • b)

    Bei hinterer Instabilität kommt es zur meist schmerzlosen Subluxation über den hinteren Glenoidrand. Zunehmende Abduktion führt zur Reposition („Clunk“).

Abb. 4.37

Untersuchungsbogen SchulteruntersuchungUntersuchungsbogen

SkapuladyskinesiesystemSkapuladyskinesieEinteilung zur Beschreibung abnormer Skapulabewegungen

(nach Kibler et al. 2002)

Tab. 4.1
Muster Definition
Angulus inferior (Typ I) In Ruhe kann der untere mediale Skapularand nach dorsal stehen.
Dynamisch kippt der Angulus inferior nach dorsal, das Akromion nach ventral über die Thoraxspitze.
Die Rotationsachse liegt in der Horizontalebene.
Margo medialis (Typ II) In Ruhe steht der Margo medialis nach dorsal ab.
Dynamisch während der Armbewegung kippt der Margo medialis vom Thorax nach dorsal.
Die Rotationsachse verläuft senkrecht und liegt in der Frontalebene.
Obere Kante (Typ III) In Ruhe kann die Oberkante der Skapula angehoben und die gesamte Skapula nach vorne verschoben sein.
Während der Bewegung erfolgt kein wesentliches Abkippen vom Rumpf.
Die Rotationsachse liegt in der Sagittalebene.
Symmetrisch skapulohumeral (Typ IV) In Ruhe sind beide Skapulae relativ symmetrisch, wobei der dominante Arm etwas tiefer stehen kann.
Bei Elevation in der Skapulaebene rotiert der Angulus inferior nach lateral, weg von der Mittellinie, während der Margo medialis dem Thorax flach aufliegt.
Beim Absenken des Armes erfolgt eine gegenläufige Bewegung (Abb. 4.4a).

Einteilung der MuskelkraftMuskelkraftSchulteruntersuchungMuskelkraft bei der Funktionsprüfung

Tab. 4.2
Kraftgrad Beschreibung
0 Keine Muskelkontraktion sichtbar
1 Muskelkontraktion, aber keine Bewegung des Arms
2 Bewegung des Arms, aber nicht gegen die Schwerkraft
3 Bewegung des Arms gegen die Schwerkraft
4 Bewegung des Arms gegen Widerstand
5 Normale Kraft gegen starken Widerstand

Einteilung der SchulterlaxitätSchulterlaxitätEinteilung nach Hawkins nach Hawkins bezogen auf den Load-and-Shift-TestLoad-and-Shift-Test

Tab. 4.3
Grad Beschreibung
Grad 0 Minimale oder geringe Verschieblichkeit
Grad 1 Verschieblichkeit des Humeruskopfs bis an den Rand des Glenoids, aber nicht darüber
Grad 2 Verschieblichkeit des Humeruskopfs bis zur Hälfte seiner Breite auf den Glenoidrand, aber nicht darüber hinaus bei spontaner Reposition
Grad 3 Verschieblichkeit des gesamten Humeruskopfs über den Glenoidrand hinaus ohne spontane Reposition ins Glenoid bei Nachlassen des Provokationsstresses

Einteilung des SulcuszeichensSulcuszeichenEinteilung nach Altcheck nach Altchek

Tab. 4.4
Grad Beschreibung
Grad 1 0–1 cm
Grad 2 1–2 cm
Grad 3 > 2 cm

Klinische Untersuchung der Schulter

Ulrich H Brunner

Markus Scheibel

  • 4.1

    Einleitung58

  • 4.2

    Anamnese58

    • 4.2.1

      Alter58

    • 4.2.2

      Klinisches Beschwerdebild58

    • 4.2.3

      Schmerzen58

    • 4.2.4

      Bewegungseinschränkung und Schwäche59

    • 4.2.5

      Ursachen59

  • 4.3

    Inspektion59

  • 4.4

    Die statische und dynamische Position der Skapula60

  • 4.5

    Etagendiagnostik der Halswirbelsäule und Thoracic-Outlet-Syndrom62

    • 4.5.1

      Palpation der Halswirbelsäule63

    • 4.5.2

      Funktionsuntersuchung63

  • 4.6

    Palpation der Schulter64

  • 4.7

    Bewegungsanalyse64

  • 4.8

    Prüfung der groben Muskelkraft, isometrische Rotatorentests und Lag-Zeichen66

  • 4.9

    Funktionsbeurteilung der Rotatorenmanschette67

    • 4.9.1

      M. supraspinatus67

    • 4.9.2

      Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor68

    • 4.9.3

      M. subscapularis69

  • 4.10

    Impingement-Tests72

  • 4.11

    Untersuchung des AC-Gelenks74

  • 4.12

    Untersuchung der langen Bizepssehne und des Rotatorenintervalls74

  • 4.13

    Instabilitätsprüfung77

    • 4.13.1

      Allgemeine Aspekte77

    • 4.13.2

      Anamnese78

    • 4.13.3

      Untersuchung der Schulterlaxität78

    • 4.13.4

      Untersuchung der Schulterinstabilität81

  • 4.14

    Untersuchungsbogen83

Einleitung

Anamnese und klinische UntersuchungSchulteruntersuchungSchultergürtelklinische UntersuchungSchultergürtelAnamnese spielen eine zentrale Rolle bei der Abklärung und Diagnostik von Schultererkrankungen. Hier kann in den meisten Fällen bereits klinisch eine richtungweisende Diagnose gestellt werden. Die klinische Diagnose ist Voraussetzung für eine richtige Indikationsstellung zur weiterführenden bildgebenden Diagnostik. Die zahlreichen Befunde der Bildgebung, insbesondere der modernen Schnittbildverfahren, können erst durch den klinischen Befund hinsichtlich ihrer Relevanz beurteilt werden. Nur die Zusammenschau des klinischen Befundes und der Ergebnisse der bildgebenden Diagnostik ermöglicht eine adäquate therapeutische Entscheidung. Diese orientiert sich in erster Linie an den Beschwerden, am objektiven Befund sowie den Erwartungen und Bedürfnissen des Patienten, die bereits bei der Untersuchung erfragt und ermittelt werden.
Das subjektiv uniforme Beschwerdebild kann nach SchmerzSchultergürtelSchmerzSchultergürtelBewegungseinschränkungSchultergürtelKraftverlustSchultergürtelInstabilität, Bewegungseinschränkung, Kraftverlust und Instabilität aufgeschlüsselt werden. Anamnese und Untersuchungsgang müssen zunächst breit angelegt sein, um sie dann einzugrenzen. Die Untersuchung sollte immer an der gesunden oder weniger schmerzhaften Seite beginnen. Schmerzhafte Untersuchungen werden nicht erzwungen und eher am Ende durchgeführt. Die Untersuchung sollte nach einem vom Untersucher individuell zu modifizierenden, aber strukturierten Schema ablaufen.
Folgender UntersuchungsablaufSchulteruntersuchungAblaufSchultergürtelUntersuchungsablauf hat sich bewährt:
  • Anamnese

  • Inspektion

  • Abfragen und Prüfen der Neurologie

  • Untersuchung der HWS und ggf. des Ellenbogengelenks und der Hand

  • Palpation von Schmerzpunkten

  • Bewegungsprüfung mit aktiver und passiver Beweglichkeit

  • Isometrische Rotatorenmanschettentests und Lag-Zeichen

  • Impingement-Tests

  • AC-Gelenk-Tests

  • Untersuchung der langen Bizepssehne

  • Laxitäts-/Instabilitätsuntersuchung

Ein Erhebungsbogen erleichtert die Systematik des Untersuchungsablaufs, die Wertung der Befunde sowie die Dokumentation (Kap. 4.14, Abb. 4.37).

Anamnese

Merke

Drei Aspekte sind für die Herausarbeitung der Diagnose besonders wichtig: das Alter des Patienten, das Beschwerdebild sowie mögliche Ursachen.

SchulteruntersuchungAnamneseSchultergürtelAnamneseWir dokumentieren die betroffene sowie die dominante Seite.

Alter

Das AlterSchulteruntersuchungPatientenalter des Patienten kann auf die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung deuten (Matsen et al. 1994). Im Kindesalter ist an geburtstraumatische Schäden (Duchenne- oder Plexusparese) oder angeborene Deformitäten (Schulterblatthochstand, Sprengel-Deformität, Kurznackigkeit) zu denken. Septische Arthritiden oder Osteomyelitiden können Folge fieberhafter Infekte sein. Die atraumatische Instabilität hat ihren Altersgipfel vor dem 20. Lebensjahr und findet sich selten nach dem 40. Lebensjahr. Die traumatische Instabilität zeigt ihren Altersgipfel zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr. Mit zunehmendem Alter überwiegen degenerative extrinsische (Impingement nach Neer 1983) oder intrinsische Sehnenläsionen. Auch die Omarthrose nimmt im Alter zu.

Klinisches Beschwerdebild

Wichtig sind die subjektiven HauptbeschwerdenSchulteruntersuchungHauptbeschwerden. Wir fragen den Patienten: „Weshalb stellen Sie sich vor, was sind Ihre Beschwerden?“ Wir erfragen den Krankheitsbeginn, den Verlauf sowie die aktuelle Symptomatik.

Schmerzen

SchmerzenSchulteruntersuchungSchmerzanamneseSchmerzanamnese, d. h. Nacht-, Ruhe-, belastungsabhängige und wechselnde Schmerzen, Schmerzlokalisation, Ausstrahlung und Intensität werden erfragt. NachtschmerzenSchmerzenNachtNachtschmerzen sind typische Begleiterscheinungen bei Erkrankungen oder Verletzungen des Subakromialraums und der Rotatorenmanschette. Eine Abstufung der Intensität kann erfolgen durch die Frequenz des Erwachens, z. B. beim Umdrehen, ob der Arm nachts gelagert werden muss oder ob das Liegen auf der betroffenen Seite möglich ist.
BewegungsschmerzenSchmerzenBewegungBewegungsschmerzen werden der auslösenden Situation zugeordnet. Plötzliche stichartige Schmerzen bei bestimmten, häufig auch kleinen Bewegungen sprechen für eine subakromiale Problematik. Schmerzen bei Überkopfbewegung oder bei endgradiger Innenrotation belegen eine zusätzliche kapsuläre Einschränkung. Schmerzen am Ende des möglichen Bewegungsraums im Rahmen der Wiederherstellung nach Operation sind regelrecht. Die SchmerzlokalisationSchmerzenLokalisation im Nacken, am Hals, dorsal oder ventral an der Schulter, über dem AC-Gelenk oder an der Skapula gibt klare Hinweise auf die betroffene Region. Die Schmerzausstrahlung vom AC-Gelenk kann eher nach proximal in die Trapezius- oder Supraspinatusregion, die anterolaterale Halsregion oder den anterolateralen M. deltoideus erfolgen, da die Innervation des AC-Gelenks über die Nn. suprascapularis und pectoralis lateralis aus den Wurzeln C5 und C6 erfolgt. Subakromiale Probleme projizieren eher nach distal, an das laterale Akromion und den M. deltoideus. Die Ausstrahlung erfolgt häufig in den proximalen Oberarm bis zum Ellenbogen oder zum Handrücken (Gerber et al. 1998). Nach experimenteller Irritation des Subakromialraums und des AC-Gelenks konnte jedoch niemals ein dorsaler Schulterschmerz ausgelöst werden (Gerber et al. 1998). Nackenschmerzen, die bis über den Ellenbogen ausstrahlen, sind häufig zervikal bedingt (Abb. 4.1, Woodward und Best 2000).
Die SchmerzintensitätSchmerzenIntensität wird nach Constant objektiv durch den Untersucher sowie subjektiv durch den Patienten bewertet, wobei „1“ den stärksten und „15“ den geringsten Schmerzen entspricht (Constant und Murley 1987). Empfehlenswert ist auch die Einstufung nach einer visuellen Analogskala (VAS). Schmerzbeginn, -verlauf, -ausstrahlung, -lokalisation und -charakter, aber auch deren Zusammenhang mit anderen Befunden können wichtige Hinweise geben. Die Tendinitis calcarea z. B. hat ihre typische chronische Schmerzanamnese, unterbrochen von hochakuten Phasen mit extrem starken Schmerzen (Uhthoff und Loehr 1998). Die adhäsive Kapsulitis (Neviaser 1987) beginnt mit diffusen, oft ziehenden Schmerzen ohne vorausgehende Verletzung. Erst später kommt die Bewegungseinschränkung hinzu. Differenzialdiagnostisch müssen entzündliche Erkrankungen abgegrenzt werden. Dauer- oder Ruheschmerzen können Zeichen einer Entzündung sein. Sie treten beim Sitzen und bei unveränderter Position des Arms auf. Bei Gelenkinfektion lösen kleinste Bewegungen starke Schmerzen aus.
ParästhesienParästhesienSchmerzenParästhesien sollen nach Charakter, Lokalisation und Zeitpunkt erfragt werden. Kribbelparästhesien können auch mit subakromialen Schmerzen oder einem Impingement-Syndrom korrelieren (Sivan et al. 2007). In einer Studie zeigten 54 % der Patienten mit arthroskopischer Dekompression bei subakromialem Impingement-Syndrom Parästhesien im Krankheitsverlauf, davon 63 % radialseitig, 30 % ulnarseitig und 7,4 % generalisiert. Die Parästhesien zeigten eine hohe Korrelation mit dem Schmerzlevel, dem Patientenalter und dem Grad des Impingements. Nach der subakromialen Dekompression waren 88 % komplett von Schmerz und Parästhesie befreit (Sivan et al. 2007). In der Mehrzahl sind Parästhesien jedoch nicht schulterbedingt, sondern haben ihre Ursache an der Halswirbelsäule oder bei einem Engpasssyndrom.

Bewegungseinschränkung und Schwäche

Oft kann der Patient das Problem nicht beschreiben, sodass die Frage nach den typischen Behinderungen oder der schlechtesten Bewegung weiterhilft. Wir erfragen die Behinderung im täglichen Leben, bei der Körperhygiene oder selbstständigen Versorgung. Ebenso fragen wir nach Auslösesituationen oder Behinderung im Beruf oder bei sportlicher AktivitätSchulteruntersuchungsportliche Aktivität. Neben der Sportart erfassen wir verschiedene Leistungsebenen (Freizeit, Amateur, Profi, Level 1 bis 3) sowie die Frequenz der Übungseinheiten. SchultergürtelBewegungseinschränkungBewegungseinschränkungSchultergürtelSchwächeSchulteruntersuchungBewegungseinschränkung

Ursachen

Es gilt, mechanische Ursachen, z. B. eine akute oder chronische VerletzungBewegungseinschränkungMakrotrauma, zu erkennen. Wir unterscheiden direkte oder indirekte einmalige Verletzungen (Makrotrauma) von wiederholten ExtrembelastungenBewegungseinschränkungExtrembelastungen, z. B. in einer maximalen Abduktions-Außenrotations-Hyperextensionsstellung (repetitives Mikrotrauma). Zum Verständnis müssen der spezifische Arbeitsgang oder der Bewegungsablauf genau analysiert werden. Glousman et al. (1988) haben z. B. die Wurfbewegung beim Baseball durch Elektromyografie und Videoaufzeichnung analysiert und den Zusammenhang zwischen Laxität und kumulativem TraumaBewegungseinschränkungkumulatives Trauma dargestellt. Die typische Störung des neuromuskulären Gleichgewichts ist Grundlage für die Empfehlung bei der konservativen Therapie. Die vordere lnstabilität ist typisch für Werfer oder Überkopfsportler (Garth et al. 1987), während die hintere Instabilität z. B. bei Schwimmern, Boxern oder durch den Rückschlag sogar bei Bogenschützen beschrieben wurde (Fukuda und Neer 1984). Fehlhaltungen und Fehlbelastungen bei der Arbeit und beim Sport sollen erkannt werden. So können die falsche Sitzposition bei langem Schreiben („fliegender Ellenbogen“) oder eine FehlbelastungBewegungseinschränkungFehlbelastungen bei Sport (z. B. Butterfly) erkannt werden.
Schließlich fragen wir nach den bisher durchgeführten Maßnahmen, z. B. nach Art, Anzahl, Intensität und Dauer der Übungsbehandlungen sowie vorausgegangenen Injektionen oder Operationen. Der vorübergehende Erfolg einer subakromialen Injektion bestätigt bereits einen positiven Impingement-Test nach Neer. Am Ende der Anamnese kann oft bereits eine richtungweisende Unterscheidung getroffen werden, z. B. in Patienten mit Erkrankungen des Subakromialraums oder der Rotatorenmanschette bzw. mit lnstabilität (Hawkins und Bokor 1990) oder in Patienten mit extrinsischen Problemen, z. B. von der Wirbelsäule ausgehend.

Inspektion

BewegungsstörungenSchulterinspektionBewegungsstörungSchulteruntersuchungInspektion können bereits während des Entkleidens beobachtet werden. Zu beurteilen sind die Symmetrie der Schultern (Hochstand, Länge der Schulter) und Haltung bzw. Symmetrie der Wirbelsäule (Rundrücken, Skoliose und Stellung der Skapula). Nach direkten Verletzungen sind Abschürfungen oder Prellmarken zu beschreiben, z. B. an der posterolateralen Schulterpartie bei AC-Gelenkverletzungen; gelegentlich finden sich auch Hämatome, z. B. nach Spontanruptur der langen Bizepssehne. Die Krümmung der Wirbelsäule und damit die Form des Thorax haben Einfluss auf die Stellung der Skapula (s. u.). Dies hat Einfluss auf den Bewegungsumfang und kann zu biomechanischen Veränderungen im Glenohumeralgelenk führen.
Die Schulterkontur SchulterinspektionSchulterkonturwird in erster Linie vom M. deltoideus beherrscht. Eine Muskelatrophie infolge einer N.-axillaris-Läsion kann mit einem Sensibilitätsausfall im Autonomiegebiet am lateralen Oberarm einhergehen. Das Epauletten-ZeichenEpauletten-Zeichen, d. h. die Konturunterbrechung unterhalb des Akromions bei nach vorn und unten disloziertem Humeruskopf, kennzeichnet eine axilläre Schulterluxation. Schwellung im Sinn einer aufgetriebenen Kontur kann durch einen Erguss in der Bursa subacromialis oder durch eine Cuff-ArthropathieCuff-ArthropathieSchwellung bedingt sein. Die Silhouette ist auch durch Auftreibungen oder Stufen im AC-Gelenk gestört. Eine Pseudobursa über dem AC-Gelenk kann als „Geysir-Phänomen“ einer Cuff-Arthropathie mit Ergussaustritt durch das AC-Gelenk imponieren. Klavikulafrakturen führen häufig zur Verkürzung der Schulterpartie. Von vorne wird auch die Kontur des SC-Gelenks erfasst.
Bei Rupturen der langen Bizepssehne (LBSLBS-Ruptur) ist der Muskelbauch am Oberarm nach distal verschoben und verdickt (Popeye-ZeichenLBS-RupturPopeye-Zeichen), bei distalen Bizepsrupturen der Muskelbauch proximalisiert. Von dorsal werden die Integrität des M. trapezius sowie der Mm. supra- und infraspinatus beurteilt. Eine Atrophie der Mm. supraspinatus und infraspinatus kann neurogen bedingt sein, z. B. als Folge eines Incisura-scapulae-Syndroms (Habermeyer et al. 1987), aber auch eine länger bestehende Ruptur der Rotatorenmanschette begleiten (Abb. 4.2). Während die Atrophie des M. supraspinatus durch den darüberliegenden M. trapezius kaschiert wird, ist diejenige des M. infraspinatus leicht apparent. Von oben ist die Stellung des HumeruskopfsHumeruskopfStellung in Relation zum Korakoid und zum Akromion zu beachten (Luxatio posteriorLuxatio posterior). Eine vermehrte Außenrotation der herabhängenden Unterarme kann bereits auf eine Ruptur des M. subscapularis weisen.

Die statische und dynamische Position der Skapula

Von dorsal werden auch die statische Ruheposition und die Bewegung der SkapulaSkapulaRuhepositionSkapulaBewegung erfasst.
Der M. serratus anterior und der M. trapezius sind die Hauptstabilisatoren der Skapula.
Eine Schädigung des N. thoracicus longusNervus(i)thoracicus longus führt zur Lähmung des M. serratus anteriorMusculus(i)serratus anterior und zur Scapula alataScapula alata. Durch Insuffizienz der anterioren Muskelschlinge rotiert der Angulus inferior nach dorsal und der Margo medialis der Skapula ist prominent (Abb. 4.3). Der Arm kann nicht über 60 bis 70° gehoben werden. Als sekundäre Folge der Abkippung des Glenoids und damit einer Insuffizienz der Stabilisierungsmechanismen kann eine SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätScapula alata entstehen.
SkapulafehlstellungenSkapulaFehlstellungen in Ruhe oder bei Bewegungen können aber auch ohne Lähmung auftreten und verschiedene Schulterpathologien begleiten. Es ist dabei umstritten, ob diese statischen und/oder dynamischen Veränderungen Ursache, Folge oder Kompensation dieser Schulterpathologien sind. Ursachen können 1. neurogen sein wie z. B. Schäden an den Nn. thoracicus longus oder spinalis accessorius, 2. gelenkbezogen wie z. B. glenohumerale Instabilität, AC-Sprengungen oder Rotatorenmanschettenläsionen, 3. knöchern wie z. B. nach Klavikula- oder Skapulafraktur, 4. kapsulär bei eingeschränkter glenohumeraler Rotation, 5. muskulär bei Schwäche oder Hyperaktivität der ansetzenden Muskeln oder 6. bei Schwäche der kinetischen Kette. Für eine erfolgreiche Therapie müssen die ursächlichen Faktoren erkannt und in die Therapie eingebaut werden (Kibler et al. 2013).
Die Haltungs- und BewegungsstörungenSkapulaBewegungsstörungen der Kinematik der Skapula werden allgemein als SkapuladyskinesieSkapuladyskinesie beschrieben (Warner et al. 1992, Kibler et al. 2013).
Biomechanische Analysen konnten zeigen, dass sich die Skapula normalerweise gleichzeitig um drei Rotationsachsen bewegt und sich verschiebt. Bei Elevation des Armes kippt („tilt“) die Skapula nach hinten und rotiert nach medial und oben. Bei der klinischen Untersuchung von dorsal wird zunächst die Ausrichtung und Rotation der Wirbelsäule nach Kyphose und Skoliose bzw. nach hängenden Schultern erfasst. Eine Verbiegung oder Rotation der Wirbelsäule kann zu einem Rippenbuckel und damit zu einer veränderten Skapulaposition führen. Auch bei hängenden Schultern neigt sich das Glenoid nach kaudal mit einer veränderten Kinematik der Rotatorenmanschette bzw. einer Änderung der Stabilisierungsmechanismen.
Untersuchung der Skapula
Die klinische Untersuchung, ob Schulterbeschwerden durch eine Skapulafehlsteuerung verursacht werden, umfasst drei Elemente: 1. die visuelle Beobachtung, ob eine Skapulainsuffizienz oder -dyskinesie vorliegt, 2. die Überprüfung, ob eine manuelle Korrektur der Skapulaposition die Symptome beeinflusst, und 3., ob angrenzende anatomische Veränderungen für die Dyskinesie verantwortlich sein können (Kibler et al. 2009).
Zur Bestimmung der Skapulaposition werden drei knöcherne Landmarken herangezogen: Der inferiore und superiore mediale Angulus sowie die posterolaterale Akromionecke. Die dynamische Untersuchung erfolgt während allen Bewegungen des Armes.
Zur Verdeutlichung der Mitbewegung der Skapula bzw. zur Erfassung eines abweichenden Bewegungsmusters kann ein Finger an den Angulus inferior oder die Hand an die dorsale Skapulafläche aufgelegt werden. Zur Objektivierung der Skapuladysbalancen und Verlaufskontrolle im Rahmen der Therapie kann zweidimensional die Entfernung der Skapula von der Wirbelsäule in unterschiedlichen Abduktionsgraden bestimmt werden (Lateral-Scapular-Slide-Messung)Lateral-Scapular-Slide-Messung. Dabei wird der Abstand des Angulus inferior scapulae vom nächstgelegenen Processus spinosus bei jeweils hängenden Armen, Händen auf den Hüften und in 90°-Abduktion gemessen und somit das Ausmaß der Skapulaprotraktion beurteilt (Kibler 1998). Die Verlässlichkeit des Tests konnte allerdings nicht bestätigt werden, da sowohl symptomatische als auch asymptomatische Patienten Bewegungsstörungen aufweisen können (Kibler et al. 2013, Wright et al. 2013).
Kibler et al. (2002) waren die ersten, die visuell Bewegungsmuster der Skapula beschrieben und nach 4 Typen unterteilten, 3 mit abnormer und einen mit normaler Bewegung (Tab. 4.1). Auch hier waren die Verlässlichkeitswerte zu niedrig, um klinische Akzeptanz zu finden, sodass eine vereinfachte visuelle Klassifikation eingeführt wurde (siehe Skapuladyskinesie-Test) (Kibler et al. 2013)
Die klinische Untersuchung und Bewertung erfolgt durch den dynamischen Skapuladyskinesie-Test (SDT) dynamischer Skapuladyskinesie-Test (SDT)SkapuladyskinesieUntersuchung(Kibler et al. 2013, McClure et al. 2009), für den eine hohe Interobserver-Verlässlichkeit und klinische Akzeptanz gefunden wurden (Uhl et al. 2009, Ludewig und Reynolds 2009):
Der Patient soll den gestreckten Arm gegen Widerstand in die anteriore Elevation und Abduktion führen, während die Bewegung der Skapula und eventuell vorliegende Bewegungsstörungen beobachtet werden. Die Dyskinesie wird mit „ja“ oder „nein“ und jede Seite für sich bewertet (Kibler 2013). Dyskinesie ist dabei definiert als „Winging“ (Abstehen des Margo medialis oder des Angulus inferior vom Thorax) oder als Störungen des skapulothorakalen Rhythmus, z. B. zu frühe, exzessive oder unterbrochene Mitbewegung der Skapula (Kibler 2013). Aufgrund der stärkeren Belastung der exzentrisch aktivierten Muskeln sind die Bewegungsstörungen meist ausgeprägter beim Absenken des gestreckten und innenrotierten Arms aus der Elevation (Kibler et al. 2002, Uhl et al. 2009).
Die visuelle Ja/Nein-Beurteilung nach den Kriterien Winging und Rhythmusstörung zeigte dabei höhere Spezifität und Sensitivität als nach dreidimensionaler Testung (Uhl et al. 2009).
Dennoch sind nach aktueller, evidenzbasierter Erkenntnis die dynamischen (Dyskinesie) und statischen (Position) Tests zur Bestimmung einer Skapuladyskinesie alleine nicht in der Lage, Schulterschmerzen zu erklären (Kibler et al. 2013). Daher sind „Symptomänderungstests“, bei denen durch Änderung der Skapulaposition die Beschwerden sofort gebessert werden können, wichtig, um den Beitrag der Skapuladyskinesie an den Schultersymptomen abzugrenzen.
Beim Scapular Assistance Test (SAT) Scapular Assistance Test (SAT)wird die Aufwärtsrotation der Skapula bei der aktiven Elevation des Armes manuell am Angulus inferior unterstützt. Der Test ist positiv, wenn dadurch die Schmerzen bei der Elevation nachlassen oder verschwinden (Kibler 1998). Der Test erreichte akzeptable Sensitivitäts- und Spezifitätswerte zwischen 30 und 50 % (Rabin et al. 2006).
Beim Scapular Retraction Test (SRT) Scapular Retraction Test (SRT)wird simultan manuell der Margo medialis stabilisiert und die Skapula an der Thoraxwand retrahiert und aufgerichtet. Der Test ist positiv, wenn dabei die Schmerzen reduziert werden und die Elevation verbessert wird (Kibler et al. 2006) (Abb. 4.4c). Die diagnostische Evidenz hierfür konnte noch nicht belegt werden (Kibler et al. 2013).
Das SICK-Skapula-SyndromSICK-Skapula-Syndrom (Scapular malposition, Inferior medial border prominence, Coracoid pain, and dyskinesis of scapular movement) wurde als Überlastungs- und Muskelermüdungssyndrom bei Werfern beschrieben (Burkhart et al. 2003a). Das klinische Leitkriterium ist die asymmetrische Fehlstellung der Skapula an der aktiven Schulter, die Skapula steht hier etwas tiefer. Typ-1- und Typ-2-Skapuladyskinesie sind dabei eher mit Labrumpathologien, Typ 3 eher mit Impingement bzw. Rotatorenmanschettenläsionen vergesellschaftet (Burkhart et al. 2003b; Abb. 4.4a).
Beim SICK-Skapula-Syndrom wurden drei statische Skapulafehlstellungen beschrieben, die im Verhältnis zur gesunden Seite ausgemessen werden:
  • die „tiefe Skapula“ als Differenz der Höhe des Angulus superior im Vergleich zur Gegenseite in Zentimetern (Abb. 4.4b)

  • die „laterale Fehlstellung“ als Differenz des Abstands des Angulus superior von der Wirbelsäule im Vergleich zur Gegenseite

  • die „Abduktion“ als Winkel des Margo medialis zur Mittellinie im Vergleich zur Gegenseite (Burkhart et al. 2003c).

Bei manueller Reposition der Skapula in Retraktion und Aufrichtung am Thorax wird eine freie Elevation erreicht und die Provokationsschmerzen am Processus coracoideus vermindert (positiver Skapularetraktionstest; Abb. 4.4c).

Etagendiagnostik der Halswirbelsäule und Thoracic-Outlet-Syndrom

Beschwerden an der SchulteruntersuchungEtagendiagnostikHalswirbelsäuleHalswirbelsäuleUntersuchung (HWSHWS-Untersuchung) bzw. an der Schulter können getrennt vorliegen oder sich gegenseitig beeinflussen. Die Untersuchung der Halswirbelsäule gehört daher zum Goldstandard jeder SchulteruntersuchungSchulteruntersuchungHWS-Untersuchung (Hawkins et al. 1990).
Differenzialdiagnostisch ist an neurologische und spondylogene Ursachen zu denken. Die Schmerzursache kann im Rückenmark (SyringomyelieSyringomyelie), an den Nervenwurzeln (KompressionNervenwurzelkompression), im Bereich der Wirbelgelenke (zervikospondylogen) oder im Bereich der peripheren Nerven (N. suprascapularis) liegen. Anamnestisch muss nach Parästhesien gefragt werden. Periphere Muskelatrophien oder Gefühlsstörungen in den Dermatomen (Abb. 4.1) können Hinweise auf die Lokalisation einer Störung geben. Radikuläre Beschwerden bei HWS-Degeneration können auch zu einer SchultersteifeFrozen ShoulderHWS-Degeneration führen.

Palpation der Halswirbelsäule

Die Palpation erfasst schmerzhafte Druckpunkte. Diese werden auch im Sinn der segmentalen Irritationszonen, d. h. als sekundärer muskulärer Hartspann, getastet. Ein muskulärer Hartspann wird quer zum Faserverlauf palpiert, die Ursprungs- und Ansatztendinose dagegen in Richtung der einstrahlenden Fasern. Zu untersuchen sind die Mm. scaleni, M. levator scapulae und M. trapezius (Dworak und Dworak 1991). Ein lokalisierter Klopf- oder Druckschmerz und eine eingeschränkte Beweglichkeit mit segmentalen Schmerzen kennzeichnen betroffene Bewegungssegmente. Bei Fehl- oder Überbelastung der HWS und Schultergürtelmuskulatur werden auch primär myogene Schmerzen beschrieben, die sich entlang der jeweiligen Muskeln ausbreiten, aber auch in den Ober- und Unterarm ausstrahlen können. Zur Diagnostik der myogenen Schmerzen sollen die Triggerpunkte in den Muskeln (M. levator scapulae, Mm. scaleni, M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor) palpiert und ggf. mit 1–2 ml Lokalanästhetikum infiltriert werden (Travell und Simons 1983).

Funktionsuntersuchung

Der Umfang von Flexion, Extension, Seitwärtsneigung und Rotation wird routinemäßig geprüft, um Bewegungseinschränkungen oder Provokationsschmerzen zu erkennen.
Zur Provokation von HWS-bedingten Beschwerden dient der Kompressions- bzw. Distraktionstest. Beim KompressionstestKompressionstest, HWS wird bei geringer Reklination sowie mahlenden Bewegungen Druck auf den Kopf ausgeübt. Schmerzen entstehen z. B. durch Belastung der kleinen Wirbelgelenke bzw. durch Kompression der Nervenwurzeln in den Foramina vertebralia. Der DistraktionstestDistraktionstest, HWS führt durch axialen Zug mit beiden Händen an den seitlichen Schädelpartien nach oben bei geringer Flexion der HWS zur Schmerzentlastung (Hawkins et al. 1990).
Als weiterer unspezifischer Provokationstest dient der Spurling-TestSpurling-Test (Spurling und Scoville 1944). Hier wird die HWS zur betroffenen Seite geneigt, etwas rotiert und axial komprimiert. Die Beschwerden sind z. B. als einschießender, ausstrahlender oder lokaler Schmerz reproduzierbar. Für die Schulter sind vor allem die Nervenwurzeln C4 und C5 relevant. Bewegungsabhängige Nackenschmerzen mit Schmerzausstrahlung in den M. trapezius oder die Schulterregion können Ausdruck einer dermatombezogenen Nervenkompression sein. Wegen der plurisegmentalen Innervation werden echte Paresen nur selten beobachtet.
Ein Valsalva-Manöver Valsalva-Manöver, HWSkann durch Husten, Pressen oder Niesen zur Erhöhung des intrathorakalen Drucks führen und bei einer Raumforderung, z. B. einer Diskushernie, radikuläre Beschwerden provozieren.
Neurologische KompressionssyndromeNervenkompressionssyndrome können im gesamten Verlauf von der Nervenwurzel bis zum peripheren Nerv auftreten (Habermeyer et al. 1987). Leitsymptome sind einschießender ausstrahlender Schmerz, begleitet von motorischen und sensiblen Veränderungen, Schwäche, Parästhesie, Beeinträchtigung der Reflexe und Veränderung der Hauttrophik. Wenn auch temporäre Parästhesien Folge einer Instabilität sein können (Drop-Arm Sign, nächtliches Taubheitsgefühl), so sind sie in der Regel nicht schulterbedingt.
Das Entrapment-Syndrom des N. suprascapularis stellt eine Ausschlussdiagnose dar (Habermeyer et al. 1987). Die Schmerzen sind oft diffus an der posterolateralen Schulter lokalisiert und strahlen in den Oberarm bzw. Nacken aus. Als pathognomonischer Test gilt der gekreuzte AdduktionstestAdduktionstest, gekreuzter (cross-body action, Kap. 4.11, Abb. 4.24). Hierbei soll es zur Zugbelastung des N. suprascapularis in der Incisura scapulae kommen. Palpatorisch kann ein lokaler tiefer Druckschmerz vorliegen. Differenzialdiagnostisch empfiehlt sich die Infiltration der Incisura scapularis mit einem Lokalanästhetikum bzw. die elektromyografische Diagnostik.
Zur Abgrenzung von vaskulären bzw. neurovaskulären Ursachen von Schulterschmerzen (z. B. Thoracic-Outlet-Syndrom) sollten neben der Inspektion und Anamnese orientierend die Pulse getastet und die Provokationstests durchgeführt werden:
  • Der modifizierte Adson-TestAdson-Test (Abb. 4.5) wird bei Verdacht auf ein Skalenussyndrom durchgeführt: Überstreckhaltung der Halswirbelsäule und Neigung sowie Rotation des Kopfes zur Gegenseite (Mm. scaleni kontrahieren sich) oder Kopfrotation zur kranken Seite (Mm. scaleni lagern sich übereinander). Tiefe Inspiration und gleichzeitig leichte Abduktion, Außenrotation und Überstreckung des Armes nach hinten. Positiv bei Abschwächung oder Aufhebung des A.-radialis-Pulses (Hawkins und Bokor 1990). Gelegentlich kann über der Skalenuslücke ein Stenosegeräusch auskultiert werden.

  • Eden-TestEden-Test bei Verdacht auf ein kostoklavikuläres Kompressionssyndrom: Zug am Arm nach kaudal, dorsal und Innenrotation. Gleichzeitig wird der Patient zur tiefen Inspiration aufgefordert. Positiv bei Abschwächung oder Aufhebung des A.-radialis-Pulses durch Kompression der A. subclavia zwischen Klavikula und erster Rippe. Der Eden-Test kann auch positiv ausfallen beim Halsrippensyndrom, bei fehlverheilten Klavikulafrakturen, bei Blockierungen der ersten Rippe oder der Klavikula sowie bei Menschen mit hängenden Schultern und Rundrücken.

  • Arterieller Belastungstest nach Rossarterieller Belastungstest nach Ross bei kostoklavikulärem Kompressionssyndrom: Der Arm wird nach kaudal-dorsal in Innenrotation gehalten und gleichzeitig die Faust geöffnet und geschlossen. Ein Farbunterschied der Hände oder eine rasche Ermüdbarkeit deuten auf eine arterielle Minderdurchblutung hin.

  • HyperabduktionstestHyperabduktionstest: passive Elevation und Überstreckung nach hinten (Außenrotation). Der Test ist positiv bei Abschwächung oder Verlust des Radialispulses, Abblassen der Haut und Kraftverlust. Die Hyperabduktion des Armes führt zur Kompression der A. axillaris zwischen Processus coracoideus und Ansatz des M. pectoralis minor.

Merke

Bei Verdacht auf ein vaskuläres oder neurogenes Kompressionssyndrom sind eine Angiografie sowie ein EMG erforderlich.

Palpation der Schulter

Merke

Die Palpation erfolgt am stehenden Patienten: Wir palpieren das AC-Gelenk, die Klavikula und das SC-Gelenk, das Korakoid, das Tuberculum majus, den Sulcus intertubercularis, das Tuberculum minus den Vorderrand des Akromions und die Spina.

SchultergürtelPalpationObwohl die Palpationsbefunde nicht sehr spezifisch sind, ergeben sich doch gewisse Hinweise: Stufenbildungen oder Druckschmerzen am AC- oder SC-Gelenk weisen auf eine Gelenkbeteiligung. Druckschmerzen am Korakoid werden fortgeleitet über das CA-Ligament oder weisen auf eine Ansatztendinose der korakobrachialen Muskulatur bzw. des M. pectoralis minor. Der Sulcus intertubercularisSulcus intertubercularis mit der langen Bizepssehne liegt bei etwa 10° Innenrotation genau ventral. Schmerzen im Verlauf des Sulcus intertubercularis sprechen für eine Mitbeteiligung der langen Bizepssehne (Brunner et al. 1985, Gschwend et al. 1988). Um den kranialen Bereich der Rotatorenmanschette und deren Ansatz am Tuberculum majus besser palpieren zu können, führt eine Hand den Arm des Patienten in eine hintere Überstreckstellung (Extension), während der Daumen der anderen Hand den Humeruskopf nach vorn drückt und die Langfinger die nun freiliegende subakromiale Zone palpieren (De Palma 1983). Schmerzen an den Tuberkula können ein Hinweis auf eine Pathologie der ansetzenden Rotatorenmanschette sein. Schmerzen am dorsalen Soft-Spot können auf eine dorsale Kapselbeteiligung oder ein posterosuperiores Impingement beim Überkopfsportler und bei Instabilität hinweisen. An der Skapula wird das Akromion und weiter dorsal die Spina palpiert (Frakturen), ebenso die Triggerpunkte in der skapulastabilisierenden Muskulatur.
Die anschließende dynamische Untersuchung erfolgt mithilfe des Codman-Handgriffs (Codman 1934). Codman-HandgriffDer Untersucher steht hinter dem Patienten und legt seine Hand auf dessen Schulter. Der Daumen umgreift und fixiert die Skapula, der Zeigefinger liegt über dem Vorderrand des Akromions, während die Langfinger die Klavikula umfassen. Die andere Hand ergreift nun den Arm des Patienten im Bereich des Ellenbogengelenks und führt orientierende Bewegungen aus. Wir erfassen auf diese Weise physikalische Phänomene, wie z. B. das Schnappen einer verdickten Bursa unter dem Fornix humeri oder Krepitationen bei Rotatorenmanschettenläsionen (Cofield 1993) sowie die Mitbewegung der Skapula.
Im Skapulothorakalgelenk können Fehlstellungen nach einer Fraktur, Narben oder eine Bursitis Schnappen, Reiben oder Schmerz auslösen (schnappende Skapula; Rowe 1988).

Bewegungsanalyse

DieSchulteruntersuchungBewegungsanalyse aktive und passive Beweglichkeit wird im Seitenvergleich erfasst. Die Bewegungsumfänge werden nach der Neutral-Null-MethodeNeutralnullmethodeSchulteruntersuchungNeutralnullmethode dokumentiert. Der Nullpunkt entspricht dem bei aufrechtem Stand herabhängenden Arm mit nach vorn gerichtetem Daumen. Bei der Schulteruntersuchung hat sich international allerdings auch durchgesetzt, die wichtigen Bewegungsebenen einzeln zu dokumentieren. Bei der aktiven Bewegung werden auch die Harmonie des Bewegungsablaufs (skapulothorakaler RhythmusSchulteruntersuchungskapulothorakaler Rhythmusskapulothorakaler Rhythmus) sowie die Zentrierung des Oberarmkopfs (glenohumeraler Fulcrum-Mechanismus) beurteilt. Die Bewegungsebenen sind Flexion und Abduktion.
Wir unterscheiden die Flexion von der Elevation als Anheben in der Skapulaebene. Letztere stellt eine für den Patienten komfortable Bewegungsebene dar, sodass größere Bewegungsausschläge zu erzielen sind (total elevation; Hawkins und Bokor 1990).
Die Flexion bzw. die Elevation werden als Winkel zwischen Arm und Körperachse bei Blick von der Seite gemessen (Abb. 4.6). Beide Arme werden gleichzeitig und möglichst harmonisch angehoben, um Ausweichbewegungen des Rumpfes zu vermeiden.
Die Außenrotation wird im Seitenvergleich simultan in 0°-Stellung, d. h. bei angelegtem Oberarm, und bei 90° in der Skapulaebene abduziertem Oberarm beidseitig geprüft (Hochrotation).
Die Innenrotation wird für beide Seiten nacheinander geprüft. Während die Außenrotation gut gemessen werden kann, ist die Innenrotation in Adduktion oft schwer in Winkelgraden abschätzbar. Das Bewegungsmaß wird daher auch durch die mit dem Daumen erreichbare anatomische Struktur am Gesäß oder Rücken dokumentiert, z. B. die Oberkante der Rima ani oder die Höhe des entsprechenden Dornfortsatzes (Abb. 4.7).
Zusätzlich sollte die hohe Innenrotationsfähigkeit in 90°-Abduktionsstellung im Seitenvergleich dokumentiert werden, um ein ggf. vorliegendes glenohumerales Innenrotationsdefizitsyndrom (GIRD-SyndromGIRD-Syndrom) zu erfassen. Die Fixation der Skapula erhöht die Messgenauigkeit, sodass diese Untersuchung besser in Rückenlage erfolgt.
Die Horizontaladduktion kann durch die mit dem Daumen erreichte Struktur der Gegenschulter oder durch den Abstand der Fossa cubitalis zum Vorderrand des Akromions beschrieben werden. Als funktionell wichtige Kombinationsbewegung wird zusätzlich der NackengriffNackengriff (Außendrehung und Abduktion) bei abduziertem und adduziertem Oberarm (Ellenbogen hinten bzw. vorn) erfasst. Während der Bewegung wird von hinten der skapulothorakohumerale Rhythmus beobachtet. Weicht der Patient, meist beim Herabführen des Arms in der Elevationsebene, unwillkürlich mit dem Rumpf bzw. der Skapula aus, um den Arm eher in eine Außenrotationsstellung zu bringen, so spricht dies für ein subakromiales Problem. Dies entspricht dem schmerzhaften Bogen (painful arcpainful arc) im mittleren Bereich. Weichen der mediale Rand oder der untere Skapulapol bei der Rückführung des Arms fast unmerklich vom Rumpf ab, so spricht dies für eine mangelnde skapulothorakale Stabilisierung. Die schmerzhaften Ausweichbewegungen der Skapula bei Wechsel von der Innenrotation zur Außenrotation in 90°-Abduktion (Supraspinatustest in Innen- und Außenrotation) entsprechen dem pathologischen Jobe-ZeichenJobe-Zeichen (Kap. 4.9.1). Massive Einschränkungen der aktiven Beweglichkeit bei passiv freiem Gelenk und ohne neurologisches Defizit weisen auf eine RotatorenmanschettenmassenrupturRotatorenmanschettenmassenrupturPseudoparalyse hin (Pseudoparalyse). Beim Versuch, den Arm zur Seite zu heben, wird durch Anspannung des M. deltoideus der Oberarmkopf unter das Schulterdach gezogen, die skapulastabilisierende Muskulatur hebt die gesamte Schulter (Shoulder Shrug SignShoulder Shrug Sign) ohne Elevation des Arms.
Zur Prüfung des passiven glenohumeralen Bewegungsumfangs steht der Untersucher hinter dem sitzenden oder stehenden Patienten, legt eine Hand im sog. Codman-GriffCodman-Handgriff (Kap. 4.6) auf die Schulter und stabilisiert bzw. „lokalisiert“ dabei die Skapula, während die andere den Arm des Patienten führt. Geprüft werden die Flexion, Abduktion, Innen- und Außenrotation. Die Skapula kann stabilisiert werden, indem eine Hand die Skapula bzw. die Klavikula umgreift, der Unterarm gegen den Rumpf bzw. die Skapula des Patienten gepresst wird, während die andere Hand den Patientenarm führt (Abb. 4.8).
Zu unterscheiden sind die glenohumerale Beweglichkeit Schulteruntersuchungglenohumerale Beweglichkeitsowie die GesamtbeweglichkeitSchulteruntersuchungGesamtbeweglichkeit der Schulter, die sich aus dem zusätzlichen Bewegungsumfang auch des skapulothorakalen Gelenks ergibt. Der Anteil der glenohumeralen Beweglichkeit am Gesamtbewegungsumfang nimmt im Laufe des Alters ab. Erkrankungen oder Verletzungen können beide Bereiche unterschiedlich betreffen, wobei die meisten Erkrankungen die glenohumerale Beweglichkeit einschränken. Zur Verdeutlichung der Mitbewegung der Skapula bei der Elevation wird die Skapula beobachtet bzw. ein Finger an den Angulus inferior platziert.
Die Einschränkung der aktiven Beweglichkeit kann schmerzbedingt sein und neurogene oder strukturelle Ursachen haben. Die passive Beweglichkeit kann strukturell oder durch begleitende entzündliche Prozesse beeinträchtigt sein. Zu beachten ist daher die Differenz zwischen aktiver und passiver Beweglichkeit (siehe Lag-Zeichen, Kap. 4.8Lag-Zeichen). Bei einer schmerzhaften SchultersteifeSchultersteife (Frozen ShoulderFrozen Shoulder; Neviaser 1987) ist infolge einer Kapselschrumpfung und Minderung der elastischen Kollagenanteile die aktive und passive Beweglichkeit des Glenohumeralgelenks in allen Ebenen eingeschränkt und zeigt einen harten Bewegungsanschlag. Bei Erkrankungen mit entzündlicher Mitbeteiligung der Kapsel (Posterior Capsular Stiffness) ist meist eine Bewegungsebene deutlicher betroffen, die Beweglichkeit endgradig schmerzhaft eingeschränkt und eher weich begrenzt (Innenrotation). Strukturelle Schäden erklären die Unfähigkeit, den passiv eingestellten Bewegungsausschlag zu halten. Eine passiv eingeschränkte Innenrotation weist eher auf ein kapsuläres Problem hin, eine eingeschränkte passive Außenrotation ist Leitsymptom einer Omarthrose.

Prüfung der groben Muskelkraft, isometrische Rotatorentests und Lag-Zeichen

Die MuskelkraftSchulteruntersuchungMuskelkraft soll geprüft werden, um Schwächen zu identifizieren, zu quantifizieren und um sie einzelnen Strukturen zuzuordnen. Schwächen können neurogen, strukturell oder reflektorisch-schmerzbedingt verursacht sein.

Merke

Die Untersuchung erfolgt am besten bei maximaler Verkürzung der muskulotendinösen Einheit, da hier die Differenz zur unverletzten Seite deutlicher zutage tritt.

Der M. pectoralis major zieht die Schulter gegen Widerstand nach vorn und unten (Nn. pectoralis, C5–Th1). Die Mm. trapeziusMusculus(i)trapezius und serratus anterior Musculus(i)serratus anteriorsind die Hauptstabilisatoren der Skapula. Der M. trapezius (N. accessoriusNervus(i)accessorius, C2–C4) wird durch Hochziehen der Schulter gegen Widerstand des Untersuchers geprüft (Shrug Sign; Cofield 1993; Abb. 4.9). Die Mm. rhomboideiMusculus(i)rhomboidei ziehen die Schulterblätter zur Wirbelsäule und zusammen mit dem M. levator scapulaeMusculus(i)levator scapulae nach oben (N. dorsalis scapulaeNervus(i)dorsalis scapulae, C4–C5). Der M. serratus anteriorMusculus(i)serratus anterior zieht die Skapula nach vorne (N. thoracicus longusNervus(i)thoracicus longus, C5–C7). „Liegestützen“ gegen die Wand können bei Schwäche des M. serratus eine Scapula alata provozieren (Abb. 4.10). Klinisch können erhebliche NachtSchulterschmerzenNachtschmerzen- und BewegungsschmerzenSchulterschmerzenBewegungsschmerzen entstehen, und der Patient kann den Arm nicht über 60° heben, obwohl die Abduktionsmuskeln der Schulter neurologisch als unauffällig beurteilt werden. Dieses Bild kann auch Bestandteil einer multidirektionalen SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätmultidirektionale sein.
Zur klinischen Prüfung der Skapulaführung Kap. 4.4
Die Integrität des M. deltoideusSchulteruntersuchungFunktion M. deltoideusMusculus(i)deltoideus wird inspektorisch und gegen Widerstand geprüft (N. axillaris, C5–C6). Flexion bzw. Innendrehung gegen Widerstand führt zur Anspannung der klavikulären, Abduktion zur Anspannung der akromialen und Retroversion bzw. Außendrehung zur Anspannung der spinalen Deltoideusanteile.
Im Rahmen der traumatischen Axillarisläsionen mit konsekutiver Parese des M. deltoideus wurde das Deltoid-Extension-Lag-ZeichenDeltoid-Extension-Lag-Zeichen beschrieben (Hertel et al. 1998). Dabei wird der zu untersuchende Arm passiv in eine submaximale Extensionsstellung gebracht und der Patient aufgefordert, diese Position aufrechtzuhalten. Gelingt ihm dies nicht, lässt sich ein Zurückweichen des Arms beobachten. Hertel et al. konnten zeigen, dass sich dieses Zeichen nicht nur zur Diagnose der AxillarispareseAxillarisparese eignet, sondern auch im Zeitverlauf Auskunft über die Rückkehr der Motorfunktion des M. deltoideus und damit über die nervale Regeneration gibt.
Die sog. isometrischen FunktionstestsSchulteruntersuchungisometrische Funktionstests haben, auf Cyriax zurückgehend (Cyriax 1970), heute eine genauere Zuordnung erfahren. Je nach Stellung des Arms im Verhältnis zum Körper sind verschiedene Muskelgruppen beteiligt. Der der Muskelkraft SchulteruntersuchungMuskelkraftentgegenwirkende Widerstand muss gefühlvoll abgestuft werden. Beurteilt wird einerseits die Kraft, die im Rahmen der Übung aufgewendet werden kann, andererseits der Schmerz. Die Kraft wird in sechs Grade eingeteilt (Tab. 4.2).
Die sog. Lag-ZeichenLag-Zeichen sind positiv, wenn die aktive Bewegungsamplitude kleiner ist als die passive (Lag = Bewegungsdifferenz; Hertel et al. 1996). Sie sollen am maximalen passiven Bewegungsausschlag geprüft werden. Die Einschränkung der passiven Beweglichkeit kann zur Maskierung der Lag-Zeichen führen. Ein positives Lag-Zeichen hat eine hohe Sicherheit, wobei auch hier nicht zwischen neural und muskulär bedingtem Defizit unterschieden werden kann. Das Ausmaß des Lags korreliert mit der Größe der Ruptur bzw. dem Ausmaß der Insuffizienz.

Funktionsbeurteilung der Rotatorenmanschette

M. supraspinatus

Merke

Zur Beurteilung der Rotatorenmanschette wird die AbduktionsSchulteruntersuchungAbduktionskraft- (abduktionsnahe), die AußenrotationsSchulteruntersuchungAußenrotationskraft- und die InnenrotationskraftSchulteruntersuchungInnenrotationskraft überprüft.

Für den 0°-AbduktionstestNull-Grad-Abduktionstest (Starter-Test) fehlt bisher die klinische Validierung. Er wird verschiedentlich zur Diagnose von symptomatischen Rotatorenmanschettenpartialläsionen propagiert, da in der 0°-Position kein Impingement provoziert wird. RotatorenmanschetteFunktionsbeurteilungRotatorenmanschetteM. supraspinatus Musculus(i)supraspinatus
Beim 90°-Supraspinatustest nach JobeSupraspinatustest nach JobeJobe-Test wird die Haltefunktion der Supraspinatussehne relativ selektiv erfasst (Jobe und Jobe 1983, Kelly et al. 1996). Der Patient hält seine Arme in 90°-Abduktion und 30°-Horizontalflexion (Skapulaebene) sowie Innenrotation gestreckt, d. h., die Daumen zeigen bodenwärts (Empty Can). Der Untersucher übt Druck von oben auf die Unterarme aus (Abb. 4.11). Bei gleicher Oberarmstellung, jedoch außenrotiertem Arm, d. h. Daumen nach oben (Full Can), werden die eher ventral gelegenen Teile der Rotatorenmanschette erfasst. Ist der Patient nicht in der Lage, den passiv abduzierten Arm gegen die Schwerkraft zu halten, so spricht man vom positiven Drop-Arm-ZeichenDrop-Arm-ZeichenSchulteruntersuchungDrop-Arm-Zeichen. Itoi et al. überprüften die klinische Relevanz der Tests zur Erkennung einer RotatorenmanschettenläsionRotatorenmanschettenrupturDrop-Arm-Zeichen und fanden relativ hohe Sensitivitäten bei niedrigen Spezifitäten. Die Schwäche war für beide Tests das entscheidende Kriterium (Genauigkeit Full-Can-TestFull-Can-Test: 75 %, Genauigkeit Empty-Can-TestEmpty-Can-Test: 70 %), die Sensitivität für Schmerzen war weniger genau (Full-Can-Test: 43 %, Empty-Can-Test: 50 %), jeweils ohne signifikante Unterschiede. Beide Tests wurden daher als äquivalent eingestuft, der Empty-Can-Test eventuell als etwas sensitiver hinsichtlich der Schmerzen (Itoi et al. 2006a). Kim et al. fanden eine höhere Spezifität der Supraspinatustests, wenn Partialläsionen ausgeschlossen waren, und eine höhere Sensitivität, wenn sowohl Partial- als auch komplette Rotatorenmanschettenläsionen eingeschlossen waren. Beide Kriterien, sowohl Schmerz als auch Schwäche, sind klinisch wichtige Kriterien bei der Interpretation der Supraspinatustests und waren abhängig von der Größe der Läsion; der Empty-Can-Test hatte eine höhere Inzidenz für Schmerzen (Kim et al. 2006).
Völliger Verlust der Abduktionskraft (PseudoparalyseRotatorenmanschettenrupturPseudoparalyse) bei intakter Neurologie ohne Schmerz beweist eine Ruptur der Rotatorenmanschette. Die schmerzhafte Aufhebung der Abduktion kann auch entzündliche subakromiale Ursachen haben. Gut balancierte Rupturen (intakter Fulcrum-MechanismusFulcrum-Mechanismus) ermöglichen oft eine sehr gute Beweglichkeit bei nur subtilen Kraftminderungen (kompensierte RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturkompensierte; Burkhart 1994, Norwood et al. 1989). Hier kann dem Kriterium „Schmerz“ eine stärkere Bedeutung zukommen. Größere und eher dorsal gelegene Rupturen sind dagegen oft weniger durch Schmerz, dafür aber durch FunktionsverlustRotatorenmanschettenrupturFunktionsverlust, v. a. der Außenrotation, gekennzeichnet. Kommt es durch ein Muskelungleichgewicht zur Verschiebung des Humeruskopfs in a. p. Richtung gegenüber dem Glenoid, ist meist die Funktion deutlich gestört, deutlicher noch als bei Subluxation des Humeruskopfs nach kranial (HumeruskopfhochstandHumeruskopfHochstandRotatorenmanschettenrupturHumeruskopfhochstand). Bei einer ausgedehnten anterosuperioren Rotatorenmanschettenläsion (Ruptur des M. supraspinatus und des M. subscapularis) kann von oben und vorne bei beginnender Abduktion eine anterosuperiore Subluxation des Kopfes beobachtet werden (Gerber 1997).
Die vermeintliche Abschwächung der Supraspinatustests kann bei intakter Rotatorenmanschette auch durch eine Verschiebung der Skapula verursacht sein. So konnte durch Retraktion der Skapula die Supraspinatushaltekraft (Empty Can Position) bei Verletzten und Gesunden signifikant gesteigert werden. Kibler et al. schließen daraus, dass durch Retraktion der Skapula (SkapularetraktionstestSkapularetraktionstest; Kap. 4.4) die negativen Faktoren in der proximalen kinetischen Kette minimiert und die stabilisierenden Muskeln in eine gute Ausgangsposition gebracht werden können (Kibler et al. 2006).
Bei nach klinischen Kriterien normaler Schulterkraft kann durch ein handgeführtes Dynamometer die spezifische Schwäche v. a. bei der Außenrotation (90°/90°-Position) genauer herausgearbeitet werden (Tyler et al. 2005).

Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor

Merke

Bei einem ausgeprägten AußenrotationsdefizitSchulteruntersuchungAußenrotationsdefizitRotatorenmanschettenrupturAußenrotationsdefizit, bedingt durch einen Ausfall von Mm. supraspinatus, infraspinatus und ggf. des M. teres minor, weicht der Arm bereits beim stehenden Patienten in Innenrotation ab.

Zur Überprüfung der AußenrotatorenRotatorenmanschetteAußenrotatorenMusculus(i)supraspinatusMusculus(i)infraspinatus Musculus(i)teres minor(M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor) versucht der Patient, bei herabhängendem und im Ellenbogengelenk rechtwinkelig gebeugtem Arm gegen den Widerstand des Untersuchers nach außen zu rotieren (Außenrotation bei 0°-Abduktion). Itoi et al. fanden für den 0°-AußenrotationstestNull-Grad-Außenrotationstest eine Sensitivität von 84 %, eine Spezifität von 53 % sowie eine Genauigkeit von 68 % (Itoi et al. 2006b). Um die Beteiligung des M. deltoideus an der Außenrotation auszuschalten, sollte der Außenrotationstest in 90°-Abduktion und 30°-Horizontalflexion (Skapulaebene) durchgeführt werden (Außenrotationstest bei 90° Abduktion, Patte-TestPatte-Test). Die abgeschwächte Außenrotationskraft ist sehr spezifisch für eine ausgedehnte Supraspinatus- bzw. Infraspinatusläsion.
Schmerzen sprechen dabei für eine subakromiale Pathologie (Patte-Test; Abb. 4.12).
Außenrotations-Lag-Zeichen (ERLS, External Rotation Lag Sign) in Adduktion
Der Untersucher Außenrotations-Lag-Zeichensteht hinter dem sitzenden Patienten. Er hält den Arm in leichter Flexion und Abduktion sowie in submaximaler Außenrotation und unterstützt mit einer Hand den Ellenbogen des Patienten (Hertel et al. 1996). Der Patient soll die passiv eingestellte Außenrotation halten. Der Test ist positiv, wenn der Unterarm spontan in Innenrotation zurückweicht (Abb. 4.13; Bigliani et al. 1992). Für die Diagnose einer Supraspinatusläsion zeigte sich das ERLS als weniger sensitiv, aber spezifischer als der Jobe-Test (Hertel et al. 1996).
Dropping-Zeichen
Ähnlich wird das Dropping-Zeichen getestetDropping-Zeichen, das im Gegensatz zum Außenrotations-Lag-Zeichen aus einer 0°-Abduktions- und 45°-Außenrotationsstellung durchgeführt wird. Auch das Dropping-Zeichen spricht für eine Insuffizienz der Infraspinatussehne.
Walch et al. zeigten, dass ein positives Dropping-Zeichen bei degenerativen Rotatorenmanschettenläsionen eine Spezifität und Sensitivität von 100 % für dritt- und viertgradige Verfettung des M. infraspinatus besitzt (Walch et al. 1998).
Außenrotations-Lag-Zeichen (ERLS) in Abduktion
In 90°-Elevation werden die Außenrotationskraft des M. deltoideus ausgeschaltet und spezifisch der M. infraspinatus bzw. der M. teres minor getestet. Der Untersucher steht hinter dem sitzenden Patienten und hält den in der Skapulaebene abduzierten Arm unterstützend am Ellenbogen und führt eine maximale passive Außenrotation aus. Der Test ist positiv, wenn die Außenrotation nicht gehalten werden kann und der Unterarm in die Innenrotation zurücksinkt. Bei intakter Sehne des M. teres minor kann der Patient noch Widerstand leisten.
Die assoziierte Ruptur von M. infraspinatus und M. teres minor verhindert jede Außenrotation in Abduktion und manifestiert sich als sog. Hornblower-ZeichenHornblower-Zeichen: Um die Hand an den Mund zu führen, muss der Patient den Ellenbogen höher heben als die Hand (Abb. 4.14; Walch et al. 1999). Alternativ hält der Untersucher den in der Skapulaebene abduzierten Arm des Patienten unterstützend am Ellenbogen. Der Patient wird dann aufgefordert, aktiv nach außen zu rotieren. Ist dies nicht möglich, gilt das Hornblower-Zeichen ebenfalls als positiv. Nach Walch weist ein positives Hornblower-Zeichen eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 93 % für dritt- und viertgradige Verfettungen des M. teres minor auf (Walch et al. 1998).

M. subscapularis

Die Prävalenz von Läsionen der SubscapularissehneRotatorenmanschettenrupturSubscapularissehne RotatorenmanschetteM. subscapularisMusculus(i)subscapularisist wesentlich höher als bisher angenommen. So fanden sich in einer Studie von Barth et al. bei 34 Rotatorenmanschettenläsionen 20 Subscapularisrupturen (58 %, Prävalenz 29,4 %; Barth et al. 2006). Inspektorisch kann bei kompletter Ruptur des M. subscapularis und erhaltenen Außenrotatoren der hängende Arm in Außenrotation stehen. Eine vermehrte passive oder aktive Außenrotation oder eine aktiv deutlich eingeschränkte InnenrotationInnenrotationsdefizitRotatorenmanschettenrupturInnenrotationsdefizit im Vergleich zur Gegenseite weist ebenso auf eine höhergradige Läsion hin.
Sieben klinische Tests stehen bis heute zur Verfügung, die einen Riss der Subscapularissehne vermuten lassen bzw. klinisch sogar nach Größe und Ausdehnung belegen. Die Diagnose und Quantifizierung einer Läsion des M. subscapularis erfolgt daher im Wesentlichen klinisch.
Innenrotationstest nach Gerber
Die forcierte InnenrotationInnenrotationstest nach Gerber des im Ellenbogengelenk rechtwinkelig gebeugten Unterarms in 0°-Stellung gegen den Widerstand des Untersuchers wird nur selten verwendet und wurde bis heute klinisch nicht validiert (Abb. 4.15).
Lift-Off-Test nach Gerber und Krushell
Bei diesem Test Lift-off-Test(Gerber und Krushell 1991) wird an der betroffenen Seite die Hand mit dem Handrücken vor den Bereich der mittleren LWS gebracht. Der Patient wird aufgefordert, den Arm nach innen zu drehen und die Hand vom Rücken abzuheben (lift off). Kann der Patient die Stellung halten, kann das Ausmaß in Graden abgeschätzt oder der Abstand zwischen Hand und Rücken in Zentimeter gemessen und mit der Gegenseite verglichen werden. Der Test ist positiv und damit eine Insuffizienz des M. subscapularis belegt, wenn der Patient die Hand nicht vom Rücken abheben kann oder wenn dies nur durch Strecken des Ellenbogens bzw. der Schulter gelingt (Abb. 4.16).
Innenrotations-Lag-Zeichen (IRLS) nach Hertel
Dieser Innenrotations-Lag-Zeichen, IRLSTest (Hertel et al. 1996) wird in der gleichen Ausgangsposition durchgeführt. Der betroffene Arm wird vom Untersucher in eine weitgehende Innenrotationsstellung gebracht. Der Handrücken wird dann passiv vom Körper des Patienten abgehoben und so die volle Innenrotation des Arms erreicht. Der Patient wird aufgefordert, diese Stellung aktiv zu halten. Das Zeichen ist positiv, wenn der Unterarm zurückweicht (Abb. 4.17).
Der Lift-Off-Test oder das IRLS können nicht durchgeführt werden, wenn Schmerzen oder eine passive Bewegungseinschränkung die endgradige Innenrotation beschränken. Bei beiden Tests steht der Ellenbogen hinter der Ebene des Rumpfes. Für die Subscapularisläsion zeigten sich der Lift-Off-Test und das IRLS gleich spezifisch, das IRLS aber sensitiver (Hertel et al. 1996).
Belly-Press-Test nach Gerber
Bei diesem TestBelly-Press-Test (Gerber et al. 1996) liegt die Ebene des Ellenbogens vor derjenigen des Rumpfes. Der Patient wird dann aufgefordert, den rechtwinkelig gebeugten Ellenbogen nach vorne zu heben, d. h. den Arm nach innen zu drehen. Der Test ist positiv, wenn die Innenrotationskraft gegen den Bauch abgeschwächt ist (Tensiometer), wenn der Ellenbogen nur durch Streckung im Ellenbogengelenk oder in der Schulter nach vorne gebracht werden kann, wenn der passiv nach ventral gehobene Ellenbogen nach hinten zurückweicht oder wenn im Handgelenk gebeugt wird (modifizierter Belly-Press-Test; Abb. 4.18).
Wird im Handgelenk gebeugt und die Schulter angehoben, so gilt dies als „positives Napoleon-ZeichenNapoleon-Zeichen“, in Anlehnung an die Handstellung Napoleons (Ballmer et al. 1997).
Napoleon-Test
Der Napoleon-TestNapoleon-Test gilt nach Burkart als negativ, wenn der Patient die Hand mit geradem Handgelenk gegen seinen Bauch pressen kann, als dazwischenliegend bei einer Beugung im Handgelenk zwischen 30 und 60° und als positiv, wenn das Handgelenk dabei um 90° gebeugt wird (Burkhart und Tehrany 2002). Der Beugewinkel im Handgelenk kann mit dem Goniometer bestimmt werden (Belly Press AngleBelly Press Angle nach Kim et al. 2005).
Belly-Off-Zeichen
Als weiterführendes klinisches Zeichen hat sich das Belly-Off-ZeichenBelly-Off-Zeichen bewährt (Scheibel et al. 2005). Das Belly-Off-Zeichen spiegelt die Unfähigkeit des Patienten wider, die gestreckte Hand bei passiv flektiertem und maximal innenrotiertem Arm auf dem Bauch zu halten. Der Untersucher führt den Arm des Patienten passiv in eine endgradige Flexions- und Innenrotationsstellung und fordert ihn auf, diese Position zu halten. Der Test und damit auch das Belly-Off-Zeichen sind positiv, wenn der Patient die gestreckte Hand nicht auf dem Bauch halten kann oder die Hand im Handgelenk abknickt (Abb. 4.19).
Bear-Hug-Test
Zuletzt wurde der Bear-Hug-Test Bear-Hug-Testals ein sehr sensitiver Test zur Diagnostik einer Subscapularisinsuffizienz vorgestellt (Barth et al. 2006). Die gerade Handfläche der betroffenen Seite wird dabei auf der Gegenschulter gehalten, bei gebeugtem Ellenbogen und maximaler Innenrotation, d. h. bei Position des Ellenbogens vor dem Körper. Der Patient versucht, die Ausgangsposition gegen den Zug des Untersuchers in Außenrotation und senkrecht zum Hebelarm zu halten. Der Test ist positiv, wenn der Patient die Hand nicht gegen die Außenrotationskraft des Untersuchers auf der Schulter halten kann (Abb. 4.20).
In einer prospektiven Studie wurden 68 Patienten klinisch untersucht und dann arthroskopiert (Barth et al. 2006). 60 % der Subscapularisläsionen konnten durch alle Tests präoperativ klinisch gesichert werden. Der Bear-Hug-Test hatte mit 60 % die höchste Sensitivität (Belly-Press-Test 40 %, Napoleon-Test 25 %, Lift-Off-Test 17,6 %). Im Gegensatz dazu hatten alle Tests eine hohe Spezifität (Lift-Off-Test 100 %, Napoleon-Test 97,9 %, Belly-Press-Test 97,9 % und Bear-Hug-Test 91,7 %). Die Präzision war für den Bear-Hug- und den Belly-Press-Test signifikant größer als für den Lift-off- und den Napoleon-Test. In elektromyografischen Studien konnten Tokish et al. (2003) zeigen, dass beim Belly-Press-Test die oberen Anteile des M. subscapularis signifikant stärker aktiviert wurden als beim Lift-Off-Test, während beim Lift-Off-Test die unteren Anteile des M. subscapularis aktiviert waren. Dies kann dahingehend interpretiert werden, dass bei einer Ellenbogenposition vor dem Körper eher die oberen Anteile des M. subscapularis, bei einer Ellenbogenposition hinter dem Körper eher die unteren Anteile aktiviert werden. Bei den Untersuchungen von Barth et al. war die Sensitivität für eine Subscapularisläsion beim Bear-Hug-Test signifikant größer als beim Lift-Off-Test oder beim Belly-Press-Test. Ein positiver klinischer Test sollte daher die Aufmerksamkeit bei der Arthroskopie besonders auf den M. subscapularis lenken.
Umgekehrt war die Spezifität beim Lift-Off-Test am höchsten. Bei einem positiven Lift-Off-Test wird daher sicher eine gerissene Subscapularissehne vorliegen (Barth et al. 2006). Bezogen auf den abgelösten Flächenanteil an der Insertion des M. subscapularis ist zu unterstellen, dass bei positivem Bear-Hug- und Belly-Press-Test wenigstens 30 % der Insertion abgelöst sind, bei einem positiven Napoleon-Test 50 %, sowie bei einem positiven Lift-Off-Test wenigstens 75 %. In einer MRT- und arthroskopisch kontrollierten Studie über das Belly-Off-Zeichen zeigten sich dessen Stärken v. a. zur Diagnose isolierter Partialläsionen des M. subscapularis, einer Kombination von Subscapularispartialläsionen und Suprapinatusrupturen sowie für eine postoperative Insuffizienz des M. subscapularis mit leichter Atrophie und Verfettung, insbesondere des oberen Muskelanteils. Bei einem ausgedehnten Defekt der Außenrotatoren wird das Belly-Off-Zeichen allerdings negativ und verliert seinen diagnostischen Wert. Ein positives Belly-Off-Zeichen spricht daher für ein Überwiegen der Außenrotationskräfte im Bereich der horizontalen Kräfte (Transverse Force Couple; Scheibel et al. 2005).
In einer eigenen prospektiven Validierung der Subscapularistests zeigten der modifizierte Belly-Press-Test und das Belly-Off-Zeichen die höchsten Sensitivitäten für anteriore und anterosuperiore Manschettendefekte (87,5 % und 86,6 %). Das Belly-Off-Zeichen und der Lift-Off-Test wiesen zudem die höchsten Spezifitäten auf (Scheibel et al. 2006).
Eine schmerz- und/oder mechanisch bedingte eingeschränkte Innenrotation limitiert die Aussagekraft der Subscapularistests. Während die Tests hinter dem Körper nicht durchgeführt werden können, da die Ausgangsposition nicht erreicht wird, ergeben sich bei den Tests vor dem Körper falsch positive Ergebnisse, die durch posteroinferiore Weichteilverkürzungen bedingt sein können.

Impingement-Tests

Das Impingement-SyndromImpingement(-Syndrom) SchulteruntersuchungImpingement-TestImpingement-Testhat nach Neer eine klare pathophysiologische Zuordnung (Neer 1983). Heute wird der Begriff meist für Schulterschmerzen verwendet, die sich bei Abduktion gegen Widerstand verstärken. Es ist allerdings schwierig herauszuarbeiten, welche Struktur exakt den Schmerz verursacht. Bursa, Rotatorenmanschette, lange Bizepssehne und AC-Gelenk liegen in enger anatomischer und funktioneller Nachbarschaft. In früheren Studien wurde bei jüngeren Patienten und positiven Impingement-Zeichen eher ein Instabilitäts-Impingement unterstellt (Altcheck und Dines 1995, Silliman und Hawkins 1993). Aktuell müssen neben einem Outlet-Impingement andere intraartikuläre Pathologien wie posterosuperiores/anterosuperiores Impingement oder SLAP-Läsionen ausgeschlossen werden.
Beim Impingement-Syndrom bereitet die aktive Abduktion Schmerzen zwischen etwa 60 und 120° (schmerzhafter Bogen, Painful Arcpainful arcImpingement(-Syndrom)painful arc), während die passive Bewegung häufig schmerzfrei möglich ist. Oft ist besonders das Absenken des Arms sehr schmerzhaft und lässt den Patienten die aktive gleichmäßige Bewegung abbrechen oder erzwingt Ausgleichsbewegungen.
Endgradig schmerzhafte Abduktion (schmerzhafter Bogen > 120°) kann ebenso wie die schmerzhafte Horizontaladduktion durch Rotation bzw. Kompression im AC-Gelenk Schmerzen auslösen. Der schmerzhafte Bogen ist allerdings ein unspezifisches Zeichen, das auch bei vielen anderen Krankheitsbildern ausgelöst werden kann.
Beim Impingement-ZeichenImpingement-Zeichennach Neer nach Neer (Neer 1983) steht der Untersucher hinter dem Patienten und fixiert mit einer Hand die Skapula. Die andere führt den Arm des Patienten mit Gefühl in die Elevation und provoziert so das schmerzhafte Anstoßen des Tuberculum majus am Fornix humeri (Abb. 4.21). Bei Abduktion kann durch Außenrotation des Arms das Tuberculum majus aus dem subakromialen Konflikt herausgedreht werden.
Zum Beweis der subakromialen Genese kann der Provokationsschmerz durch Infiltration mit Lokalanästhetikum ausgeschaltet werden (Impingement-TestImpingement-Testnach Neer nach Neer; Neer 1983).
Eine mittlere Flexionsstellung bei gleichzeitig forcierter Innenrotation löst ein subkorakoidales Impingement aus (modifizierter Impingement-TestImpingement-Testnach Hawkins nach Hawkins und Kennedy; Gerber et al. 1985, Hawkins und Kennedy 1980; Abb. 4.22).
Beim subkorakoidalen Impingement-ZeichenImpingement-Zeichennach Gerber nach Gerber wird der Arm passiv in 90°-Flexion zusätzlich 10–20° vor dem Körper adduziert und innenrotiert, um das Tuberculum minus in Kontakt zum Processus coracoideus zu bringen (Gerber et al. 1985).
Zur Differenzierung zwischen einem primären Impingement im Subakromialraum und einem sekundären Impingement durch Protraktion der Skapula wird von Burkhart der SkapularetraktionstestSkapularetraktionstest empfohlen (Burkhart et al. 2003b; Kap. 4.4).
Die abgeschwächte oder schmerzhafte Außenrotation gegen Widerstand bei 90°-Abduktion gilt als Zeichen einer Rotatorenmanschettenpathologie (Ben Yishay et al. 1994), entsprechend dem Außenrotationstest nach PattePatte-Test (Kap. 4.9.2).
Schwäche, aber auch Schmerz bei Innenrotation gegen Widerstand bei abduziertem und um etwa 80° außenrotiertem Arm dienen zur Abgrenzung intraartikulärer Pathologie beim jüngeren Patienten (Internal-Rotation-Resistance-Strength-TestInternal-Rotation-Resistance-Strength-Test (IRRST), IRRST; Abb. 4.23; Zaslav 2001). In einer prospektiven Studie ergaben sich beim IRRST für eine intraartikuläre Pathologie bei gleichzeitig positivem Impingement-Zeichen nach Neer eine Sensitivität von 88 %, eine Spezifität von 96 % und eine Akkuratheit von 96 % (Zaslav 2001). Neer- und Hawkins-Zeichen alleine zeigten eine hohe Sensitivität für Bursitis subacromialis bzw. Rotatorenmanschettenruptur (75 % und 92 % bzw. 85 % und 88 %), aber eine niedrige Spezifität (MacDonald et al. 2000). Murrel und Walton (2001) haben daher den Supraspinatustest in Abduktion und in Außenrotation, ein positives Impingement-Zeichen (Neer oder Hawkins) sowie das Alter statistisch korreliert:
  • Bei drei positiven Kriterien (Supraspinatusschwäche in Abduktion und in Außenrotation sowie positiver Impingement-Test) ergab sich für alle Altersstufen eine Wahrscheinlichkeit von 98 % für das Vorliegen einer Rotatorenmanschettenruptur.

  • Die gleiche Wahrscheinlichkeit ergab sich bei zwei positiven Kriterien und einem Alter > 60 Jahre.

  • Bei einem positiven Kriterium und einem Alter > 70 Jahren betrug die Wahrscheinlichkeit noch 76 %.

Park et al. (2005) fanden die höchste Vorhersagewahrscheinlichkeit (95 %) für alle Grade des Impingement-Syndroms durch eine Kombination von Hawkins-Kennedy-Zeichen, Neer-Zeichen, schmerzhaftem Bogen und Infraspinatustest. Die Kombination aus schmerzhaftem Bogen, Drop-Arm-Zeichen und Infraspinatustest ergab eine Vorhersagewahrscheinlichkeit für Rotatorenmanschettenrupturen von 91 % (Park et al. 2005).

Untersuchung des AC-Gelenks

Der SchulteruntersuchungAC-GelenkAC-GelenkUntersuchungdirekten Untersuchung leicht zugänglich wird das Gelenk inspiziert und palpiert. Eine Instabilität imponiert als vertikales KlaviertastenphänomenKlaviertastenphänomen oder als horizontale Verschieblichkeit. Das Klaviertastenphänomen lässt sich meist nur durch Anheben des herabhängenden Arms in die ursprüngliche Stellung im AC-Gelenk nachvollziehen. Druckschmerzen bestehen oft an der vorderen oder hinteren AC-Gelenkbegrenzung. Lassen sich durch direkten Druck keine Schmerzen provozieren, so kann durch Abduktion des Arms über etwa 120° (AC Painful Arc) oder durch passive horizontale Adduktion des Arms vor dem Körper vorbei zur Gegenschulter (HorizontaladduktionstestHorizontaladduktionstest; Abb. 4.24) ein Kompressions- bzw. Torsionsschmerz ausgelöst werden (Corrigan und Maitland 1983).
Als ein weiterer Test zur Evaluation von symptomatischen AC-Gelenkpathologien hat sich der sog. AC-Joint-Resisted-Extension-TestAC-Joint-Resisted Extension-Test bewährt (Jacob und Sallay 1997). Dabei wird der Patient aufgefordert, den 90° flektierten, im Ellenbogengelenk gebeugten Arm gegen den Widerstand des Untersuchers zu extendieren. Bei Schmerzen im Bereich des AC-Gelenks wird der Test als positiv gewertet. Auch der im Folgenden noch beschriebene O'Brien-TestO'Brien-Test (Active Compression Test) kann bei AC-Gelenkaffektionen positiv ausfallen (O'Brien et al. 1998). Entscheidend ist es, die Lokalisation der Beschwerdesymptomatik zu hinterfragen, da dieser Test auch bei SLAP-LäsionenSLAP-LäsionO'Brien-Test positiv ausfallen kann. Gibt der Patient Schmerzen im Inneren der Schulter an, spricht dies für das Vorliegen einer SLAP-Pathologie. Lokalisiert sich der Schmerz hingegen über dem AC-Gelenk, muss an eine AC-Gelenkaffektion gedacht werden. O'Brien et al. fanden den Active-Compression-Test 100 % sensitiv und 96,6 % spezifisch für AC-Gelenkaffektionen. In einer retrospektiven Studie fanden Chronopoulos et al. (2004) für den Horizontaladduktionstest die höchste Sensitivität, während der O'Brien-Test mit 92 %, gefolgt vom Resisted-Extension-Test mit 84 % und dem Horizontaladduktionstest mit 79 % die höchste Genauigkeit bot. Die kombinierte Anwendung der o. g. Tests erhöht deren Aussagekraft (Chronopoulos et al. 2004). Die lokale Infiltration des Gelenks schaltet den Schmerz aus. Zunächst sollte aber stets subakromial infiltriert werden (1 ml), da bei primärer Infiltration eines nach unten offenen AC-Gelenks herablaufendes Lokalanästhetikum gleichzeitig den subakromialen Schmerz eliminiert.

Untersuchung der langen Bizepssehne und des Rotatorenintervalls

Im Verlauf der langen Bizepssehne (LBSLBS-Ruptur) SchulteruntersuchungLBSLBSUntersuchungSchulteruntersuchungRotatorenintervallRotatorenintervallUntersuchungfinden sich drei wichtige Prädilektionsstellen für Schädigungen:
  • Bizepssehnenanker am Tuberculum supraglenoidale mit der Einstrahlung in das Labrum

  • Eintritt in den Sulcus intertubercularis

  • Verlauf im mittleren Sulcus intertubercularis.

Degenerative Rupturen der Supraspinatussehne sind häufig von Partial- oder vollständigen Rupturen der LBSLBS-RupturSupraspinatusruptur begleitet (Lafosse et al. 2007). Der distalisierte Bauch des M. biceps (Popeye-ZeichenPopeye-Zeichen) darf bei einer komplettenLBS-Rupturkomplette Bizepssehnenruptur nicht übersehen werden, oder er ist umgekehrt der klinisch ins Auge springende Befund, während die Rotatorenmanschettenruptur übersehen wird. An entzündliche oder traumatische Erkrankungen der LBS muss auch beim jungen Patienten und beim Sportler gedacht werden. Derartige Beteiligungen sind z. B. im Rahmen von Intervallläsionen, bei der Dezelerationsverletzung des Werfers oder bei forcierter Adduktion gegen Widerstand als Verletzung des superioren glenohumeralen Bandes mit Bizepssehneninstabilität zu vermuten. Eine Überlastung der LBS in ihrer Funktion als Stabilisator der abduzierten Schulter bei vorderer Subluxation der Schulter wird diskutiert. Experimentelle Untersuchungen konnten enorm hohe Kräfte bei Akzeleration und Dezeleration beim Werfen im Bizepssehnenanker nachweisen (Andrews et al. 1985, Pappas et al. 1985). Als pathogenetischer Mechanismus zur Schädigung des Rotatorenintervalls, des Lig. glenohumerale superius (SGHL) bzw. von kranialen Anteilen der Subscapularissehne gilt auch das Modell des anterosuperioren Impingements nach Gerber (ASI; Habermeyer et al. 2004). Bei einer laxen posteroinferioren Kapsel kommt es zur posterioren Translation des Kopfs im Glenoid. Bei Innenrotation und Abduktion, z. B. in der späten Wurfphase, kommt es dann zum Impingement des M. subscapularis bzw. des Tuberculum minus mit der vorderen Glenoidkante.
Zur Untersuchung der LBSLBSUntersuchung wird zunächst die Anspannung des Muskelbauchs überprüft und der Verlauf der LBS im Sulcus bicipitalis getastet. Der lokale Druckschmerz im Verlauf des Sulcus bicipitalis bei Palpation kann für eine Tendinitis der Sehnenscheide sprechen, ist jedoch nicht sehr spezifisch (Garth et al. 1987). Isolierte Entzündungen der LBS in ihrem Verlauf im Sulcus bicipitalis sind entsprechend selten. Bei Ruptur der Intervallschlinge kann die LBS subluxieren bzw. luxieren.
Die Stabilität der LBS kann im sog. SchnapptestSchnapptest überprüft werden, bei dem eine Hand den Arm des Patienten in Abduktion und Außenrotationsbewegung führt, während die andere ein mögliches Springen bzw. Subluxieren der Bizepssehne im Sulcus tastet. Ist die luxierte LBS jedoch außerhalb des Sulcus fixiert, kann eventuell bei dünnem M. deltoideus ein leerer Sulcus getastet werden. Eine Validierung des Tests ist bislang nicht erfolgt.
Beim Yergason-TestYergason-Test (Yergason 1931) wird durch Supination gegen Widerstand bei rechtwinkelig gebeugtem Ellenbogengelenk die LBS angespannt (Abb. 4.25). Provokationsschmerzen im Verlauf des Sulcus bicipitalis können durch Palpation verstärkt werden.
Beim Speed-TestSpeed-Test wird der Patient aufgefordert, den im Ellenbogengelenk leicht gebeugten Arm in voller Supination gegen leichten Widerstand anzuheben. Der Test ist positiv, wenn typische Schmerzen ausgelöst werden können (Gilcreest 1934).
Beim Palm-Up-TestPalm-up-Test (Abb. 4.26) versucht der sitzende Patient seinen Arm bei 90°-Abduktion und ca. 30°-Horizontalflexion (90°-Elevation) sowie bei supiniertem Unterarm gegen den leichten Widerstand des Untersuchers zu halten.
Der Speed- und der Yergason-Test wurden ursprünglich als spezifisch für eine TendinitisLBS-Tendinitis der LBS angegeben. Die klinische Validierung erfolgte zur Diagnostik sowohl proximaler (SLAP) als auch peripherer Pathologien. Von Bennet (1998) wurden die Resultate des Speed's-Tests prospektiv mit arthroskopischen Befunden korreliert. Es fand sich eine hohe Sensitivität von 90 %, allerdings nur eine niedrige Spezifität von 13,8 % für makroskopisch sichtbare Bizeps-/Labrumpathologien. In einer prospektiven und einfach blinden Studie wurden für den Yergason-Test und den Speed-Test zur klinischen Diagnostik von Bizepssehnenpathologien und SLAP-LäsionenSLAP-Läsion eine Sensitivität von 43 %, eine Spezifität von 79 % sowie positive und negative prädiktive Werte von 60 bzw. 65 % gefunden (Holtby und Razmjou 2004). Bei positivem Yergason-Test ergab sich statistisch eine Chance von 95 % auf eine Bizepssehnenläsion, am ehesten eine SLAP-II- oder -IV-Läsion. Die Autoren weisen aber darauf hin, dass diese Zahlen sehr variabel sind und z. B. abhängig von der Population der Patienten, aber auch von der Erfahrung der Untersucher (Einstein et al. 1997, Sacket 1992). Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Rotatorenmanschettenruptur finden sich in beinahe der Hälfte der Fälle auch LBS-Instabilitäten (Lafosse et al. 2007). Diese Pathologien korrelierten allerdings nicht mit den präoperativen Befunden des O'Brien- oder Speed-Tests. Das Rotatorenintervall begrenzt die Beweglichkeit. Jost et al. (2000) unterscheiden zwei funktionelle Anteile des Rotatorenintervalls. Der mediale Anteil, speziell das Lig. coracohumerale, begrenzt die inferiore Translation bei Adduktion und wird daher im Sulcustest erfasst; der laterale Anteil beeinflusst eher die Außenrotation.
Typische SLAP-Tests
Andrews SLAP-TestsSchulteruntersuchungSLAP-Testsbeschrieb als Erster eine anterosuperiore Läsion des Labrum glenoidale beim Werfer, die er arthroskopisch débridierte (Andrews et al. 1985). Später wurden von Snyder Läsionen des oberen Labrums und des Bizepssehnenankers auch bei der normalen Bevölkerung beschrieben und in vier Typen klassifiziert (SLAP, superiorer Labrumschaden anterior bis posterior; Snyder et al. 1990). Snyder et al. werteten die SLAP-Läsionen vom Typ II–IV als klinisch relevant mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen. Burkhart et al. (2003a) fanden die SLAP-LäsionSLAP-LäsionUntersuchung als die wesentliche Ursache des sog. Dead-Arm-Syndroms beim Werfer. Dies ist definiert als plötzlicher scharfer Schmerz in der Wurfbewegung mit plötzlicher reflektorischer Schwäche (Burkhart et al. 2003a). Nach arthroskopischer Rekonstruktion von Typ-II-SLAP-Läsionen konnten 87 % der Athleten das alte Leistungsniveau zurückgewinnen. Burkart et al. beobachteten dabei posterosuperiore oder kombinierte posterosuperiore und anterosuperiore Läsionen. Als Pathomechanismus wird eine verminderte Innenrotation bei Abduktion im Glenohumeralgelenk (GIRD, Glenohumeral Internal Rotation Deficitglenohumeral internal rotation deficit, GIRD) aufgrund einer posterioren inferioren Kapselkontraktur beschrieben. Hierdurch wird der Kontaktpunkt des Oberarmkopfs im Glenoid nach hinten oben verlagert, und es resultiert eine vermehrte Außenrotation. Die Schädigung des hinteren oberen Labrums erfolgt bei endgradiger Abduktion und Außenrotation als sog. Peel-Back-MechanismusPeel-back-Mechanismus.
Klinisch kann das durch Überprüfung der Rotation bei fixierter Skapula oder im sog. VogelscheuchentestVogelscheuchentest bzw. im Relocation-TestRelocation-Test (Reposition des subluxierten Labrums, siehe Abschnitt „Instabilität“) nachvollzogen werden.
O'Brien (1998) beschrieb einen Test für die Diagnose einer SLAP-Läsion (Abb. 4.27). Beim O'Brien-TestO'Brien-Test führt der stehende Patient seinen Arm bei gestrecktem Ellenbogen in 90° Flexion, adduziert noch 10 bis 15° über die Sagittalebene hinaus und rotiert maximal nach innen (Daumen bodenwärts). Der Untersucher steht hinter dem Patienten und versucht gegen Widerstand, den Arm des Patienten nach unten zu drücken. Der gleiche Test wird in Außenrotation durchgeführt, also mit Daumen nach oben. Der Test ist positiv, wenn während des ersten Teils Schmerzen ausgelöst werden, die sich dann bei Supination verringern oder verschwinden. Gelegentlich kann ein schmerzhafter Klick in der Schulter ausgelöst werden. Wie bereits erwähnt, provoziert der Test auch ein schmerzhaftes AC-Gelenk.
Beim Anterior-Slide-ZeichenAnterior-Slide-Zeichen nach Kibler (1995) stützt der Patient die Hand in der Taille ab, mit dem Daumen nach hinten. Eine Hand des Untersuchers liegt auf dem Akromion, die andere unter dem Ellenbogen und übt leichten axialen Druck entlang des Humerus nach vorn und oben aus. Der Patient versucht, dagegen Widerstand zu leisten. Der Test ist positiv, wenn ein Schmerz vorne und oben an der Schulter bzw. ein „Popp“ oder „Klick“ im Gelenk ausgelöst wird.
Beim Crank-ZeichenCrank-Zeichen wird der Arm in volle Elevation gebracht. Anschließend wird axialer Druck entlang des Humerus bei passiver Außen- und Innenrotation durchgeführt, um Schmerzen oder ein Schnappen auszulösen (Liu et al. 1996a).
Kim et al. (2001) stellten zur Bewertung von SLAP-Läsionen den Biceps-Load-TestBiceps-Load-Test II vor. Beim liegenden Patienten wird der Arm passiv bis 120° eleviert und maximal nach außen rotiert bei 90°gebeugtem Ellenbogen in Supinationsstellung des Unterarms. Der Patient wird aufgefordert, den Ellenbogen gegen den Widerstand des Untersuchers zu beugen. Der Test ist positiv, wenn der Patient bei Beugung gegen Widerstand Schmerzen angibt oder vorhandene Schmerzen verstärkt werden. Als pathogenetischer Mechanismus wird eine Verstärkung des Peel-Off-Mechanismus angegeben. Er ist negativ, wenn keine Schmerzen provoziert werden, die Schmerzen unverändert bleiben oder erleichtert werden. In einer konsekutiven Doppelblindstudie fanden sich eine Sensitivität von 89,7 % sowie eine Spezifität von 96,9 % sowie ein positiver bzw. negativer prädiktiver Wert von 92,1 bzw. 95,5 % (Kim et al. 2001).
Beim Forced-Shoulder-Abduction-and-Elbow-Flexion-TestForced-Shoulder-Abduction-and-Elbow-Flexion-Test wird der Arm in maximale Abduktion geführt, während eine Hand das Akromion stabilisiert und die andere den Ellenbogen in gestreckter Position hält. Der Test ist positiv, wenn hierbei ein Schmerz an der posterosuperioren Schulter provoziert und dieser Schmerz bei Beugung im Ellenbogen erleichtert wird (Nakagawa et al. 2005). In einer prospektiven nichtrandomisierten Studie fanden sich eine Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit von jeweils 67 %. Im Vergleich fanden sich beim Crank-Test 58 %, 72 % und 66 % sowie beim O'Brien-Test 54 %, 60 % bzw. 57 %. Der Test wurde daher als vergleichbar gut bewertet zur Diagnostik von SLAP-Läsionen (Nakagawa et al. 2005). Kibler, der eine Sensitivität von 78,4 % bzw. eine Spezifität von 91,5 % für den Crank-Test zum klinischen Nachweis für SLAP-Läsionen fand, wertete dies als nicht ausreichend, um als alleiniges Diagnostikum zu dienen (Kibler et al. 1995). Liu et al. (1996b) fanden dagegen eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität von 91 % bzw. 93 % und sahen damit die Kriterien als erfüllt an. Burkhart et al. (2003b) fanden den Speed- und O'Brien-Test zum Nachweis anteriorer Typ-II-SLAP-Läsionen hoch spezifisch gegenüber dem Jobe-Relocation-Test bei posterioren SLAP-Läsionen.
Beim Jobe-Relocation-TestJobe-Relocation-Test bringt man den Arm zunächst in die Abduktion und Außenrotation, die Position des Peel-Off-Mechanismus. Beim Druck von ventral gegen den Oberarmkopf wird das subluxierte hintere obere Labrum reponiert und damit der Schmerz erleichtert (Burkhart et al. 2003b).
Guanche und Jones (2003) validierten sieben Tests (Speed-Test, Apprehension-Test, Yergason-Test, O'Brien-Test, Jobe-Relocation-Test, Crank-Test, Bicipital Groove Tenderness) durch Vergleich klinischer und arthroskopischer Befunde. Der O'Brien-Test und der Jobe-Relocation-Test zeigten signifikante, der Apprehension-TestApprehension-Test nahezu signifikante Korrelationen zur Pathologie. Bei Durchführung aller drei Tests und bei der Akzeptanz eines positiven Resultats in wenigstens einem Test erhöhte sich die statistische Wahrscheinlichkeit, obwohl die Sensitivität und Spezifität mit 72 % bzw. 73 % immer noch relativ niedrig lagen (Guanche und Jones 2003). Stetson et al. fanden dagegen in einer nichtrandomisierten prospektiven Studie lediglich niedrige Sensitivitäten und Spezifitäten für den O'Brien- und Crank-Test sowie die MRT-Bildgebung (Sensitivität: 54 %, 46 %, 42 %; Spezifität: 31 %, 56 %, 92 %). Eine ausreichende Sensitivität, um SLAP-Läsionen klinisch nachzuweisen, wird daher angezweifelt (Stetson und Templin 2002).
Vor einigen Jahren wurden zwei weitere Tests, der Resisted-Supination-External-Rotation-TestResisted-Supination-External-Rotation-Test (Myers et al. 2005) und der Supine-Flexion-Resistance-TestSupine-Flexion-Resistance-Test (Ebinger et al. 2008) vorgestellt. Beide Tests sollen den Peel-Back-Mechanismus provozieren. Der zuletzt von Habermeyer eingeführte Supine-Flexion-Resistance-Test wird am liegenden Patienten durchgeführt (Abb. 4.28). Aus einer maximalen Elevation führt der Patient gegen den Widerstand des Untersuchers eine Wurfbewegung durch. Kommt es dabei zu Schmerzen im Inneren oder im dorsalen Aspekt der Schulter, wird der Test als positiv gewertet. In einer prospektiven Studie zeigte der Test gegenüber dem O'Brien-Test und dem Speed-Test die höchste Spezifität bei jedoch geringerer Spezifität im Vergleich zum O'Brien-Test (Ebinger et al. 2008).

Instabilitätsprüfung

Allgemeine Aspekte

Merke

Die klinisch wichtigste Differenzialdiagnose der Schulterbeschwerden bei jungen Patienten ist die Instabilität.

Definition von Laxität und Instabilität
Bei InstabilitätsprüfungSchulteruntersuchungLaxität,InstabilitätSchulterlaxitätSchulterinstabilitätder klinischen Untersuchung sollen zwei Entitäten definiert werden: die Laxität und die Instabilität.
  • Die Laxität ist die passive und in der Regel physiologische Verschieblichkeit des Oberarmkopfs in jeglicher Richtung gegenüber der Pfanne ohne Instabilitätssymptome, d. h. das Ausmaß und die Richtung des symptomlosen Gelenkspiels. Die Laxität ist eine individuelle Eigenschaft und physiologisch. Junge Mädchen zeigen z. B. eine höhere Laxität als Jungen. Die Laxität nimmt mit zunehmendem Alter ab.

  • Instabilität ist definiert als Unfähigkeit des Patienten, den Humeruskopf aktiv in der Schulterpfanne zu zentrieren oder zu halten (Matsen et al. 1990). Sie ist in der Regel symptomatisch: Der Patient erleidet eine Luxation oder Subluxation oder empfindet die Schulter als instabil oder schmerzhaft.

Klassifikationen
Klassifikation nach Matsen
Ziel der Klassifikation ist v. a., eine geeignete Behandlung zu finden. Die Einteilung erfolgte zunächst nach Ursache, Richtung und Ausmaß der InstabilitätSchulterinstabilitätEinteilungnach MatsenSchulterinstabilitätTUBSSchulterinstabilitätAMBRI. Matsen definierte zwei Patientengruppen, die durch die Akronyme TUBS bzw. AMBRI charakterisiert sind (Matsen et al. 1990).
  • TUBSTUBS: Diese Gruppe beinhaltet Patienten mit traumatischer (T), unidirektionaler (U) lnstabilität, begleitet von einem Bankart-Defekt (B) und guten Erfolgen nach operativen Maßnahmen (S = surgery).

  • AMBRIAMBRI: Diese andere Gruppe beinhaltet Patienten mit atraumatischer (A), multidirektionaler (M), meist bilateraler (B) Instabilität, die zunächst durch eine konservative Rehabilitation (R) behandelt und nur sekundär durch einen Inferior Capsular Shift (I) versorgt werden.

Die therapeutische Zuordnung „operativ“ oder „konservativ“ war in der Klassifikation nach Matsen nur in den Extremformen klar definiert. Die klinischen Ergebnisse zeigten auch, dass die Kriterien „traumatisch“ oder „atraumatisch“ für die Prognose weniger relevant waren als das Ausmaß und die Richtung der Laxität (Walch et al. 1995). Ausgeprägte Laxität geht nicht automatisch mit Schulterinstabilität einher. Allerdings ist Hyperlaxität eine individuelle Eigenschaft, die als Risikofaktor angesehen werden muss, Schulterprobleme zu entwickeln: „Unglücklicherweise schützt Hyperlaxität nicht vor Trauma“ (Gerber 1997).
Einteilung nach Gerber
Die EinteilungSchulterinstabilitätEinteilungnach Gerber nach Gerber kombinierte daher die Kriterien „Instabilität“ und „Laxität“. Beide können sowohl uni- als auch multidirektional sein, die Instabilität auch willkürlich (Gerber 1988). Man unterscheidet uni- und multidirektionale Instabilität ohne oder in Kombination mit multidirektionaler Hyperlaxität (Typ II–IV) und schließt als Typ I die verhakte Luxation sowie als Typ VI die willkürliche Luxation mit ein. Das Ausmaß und die Richtung einer Verletzung, die Diagnostik mit oder ohne positives Apprehension- bzw. Sulcuszeichen oder Schublade (Hyperlaxität) bzw. die Frage nach der Leichtigkeit der Luxation oder Reposition bzw. willentlichen Komponenten erlauben eine Zuordnung zu den Typen I bis VI mit therapeutischen Empfehlungen (Schneeberger und Gerber 1998). Die Klassifikation wurde 2002 von Gerber und Nyffeler (Gerber und Nyffeler 2002) erweitert. Unterschieden wird zwischen statischer (Klasse A) und dynamischer (Klasse B) Instabilität sowie der willkürlichen Luxation (Klasse C). Klasse A beinhaltet statische Instabilitäten mit superiorer, inferiorer, anteriorer oder posteriorer Dezentrierung des Humeruskopfs, bedingt durch degenerative oder traumatische Erkrankungen. Klasse B beinhaltet die Kategorien der Klassifikation von 1988, während Klasse C die willkürlichen Instabilitäten und damit ein eigenes Krankheitsbild umfasst.
Klassifikation nach Bayley
In der Klassifikation nach Bayley (2007) SchulterinstabilitätEinteilungnach Bayleywerden ursächlich die neuromuskulären Steuerungen und damit eine Fehlhaltung bzw. Steuerung der Skapula bzw. der Schulter mitberücksichtigt („Muscle Patterning“). Bayley unterscheidet traumatisch-strukturelle (Polar Group I), atraumatisch-strukturelle (Polar Group II) und habituelle, nichtstrukturelle Instabilitäten (Polar Group III). In Gruppe I finden sich einseitige, traumatische Instabilitäten ohne muskuläre Dysbalancen mit Kapsel-Labrum-Läsion, in Gruppe II oft bilaterale Instabilitäten ohne signifikantes Trauma, aber mit einem strukturellen Kapselschaden. Gruppe III umfasst Patienten ohne Traumaanamnese und ohne strukturellen Gelenkschaden, aber mit muskulären Dysbalancen. Die Einteilung spiegelt sich in einem Dreieck wider. Entlang der Achsen bestehen Übergangsformen. Die Instabilitätsanamnese vertieft die Aspekte, die sich in den Klassifikationen spiegeln und die eine Aussage über therapeutische und prognostische Aspekte ermöglichen.

Anamnese

Anamnestisch SchulterinstabilitätAnamneseerfragen wir:
  • Luxationen bzw. Subluxationen

  • Ursache der Luxation

  • Position des Arms

  • Ausmaß der einwirkenden Kraft beim Luxationsereignis

  • Art und Schwierigkeit der Reposition

  • Nachbehandlung.

Die Zahl und Art der Rezidive ist zu dokumentieren. Nach neurologischen oder vaskulären Komplikationen muss gefragt werden. Auch lange zurückliegende Ereignisse werden erfragt, ebenso müssen willentliche, eventuell psychische Komponenten erfragt werden.
Zu definieren sind:
  • Ursache (Makrotrauma, repetitive Mikrotraumen, atraumatisch)

  • Richtung der Instabilität (vorne, hinten, oben, unten, multidirektional)

  • Ausmaß der Instabilität (Subluxation, Luxation)

  • Häufigkeit (Anzahl der Rezidive)

  • Möglichkeit einer willentlichen Kontrolle.

Ziel der Anamnese ist, Richtung und Grad der Instabilität zu erfassen, zwischen traumatischen und atraumatischen, eher hyperlaxitätsbedingten Instabilitäten zu unterscheiden und Begleitverletzungen zu erkennen.
Das Verständnis der Rolle verschiedener Kapselregionen und der dazugehörigen Bänder zur Kontrolle der Translation stellen die Grundlage für eine gute Untersuchung und chirurgische Intervention dar. Die glenohumeralen Bänder haben eine entgegengesetzte stabilisierende Wirkung in den extremen Positionen des Gelenks. Die obere Kapsel (Lig. coracohumeraleLigamentum(a)coracohumerale, CHL, und Lig. glenohumerale superiusLigamentum(a)glenohumerale superius, SGHL) ist straff bei an den Körper angelegtem Arm und locker bei Abduktion. Umgekehrt ist die untere Kapsel (Lig. glenohumerale inferius anterior, AIGHL, und Lig. glenohumerale inferius posteriorLigamentum(a)glenohumerale inferius posterior, PIGHL) locker bei Adduktion und angespannt bei Abduktion. Außenrotation führt je nach Abduktion zur Anspannung der vorderen und vorderen oberen Kapsel. Bei Adduktion und Außenrotation spannen sich das Rotatorenintervall, speziell das SGHL, und der vordere Anteil des CHL. Bei starker Abduktion und Außenrotation spannt sich das AIGHL, bei mittlerer Abduktion eher das Lig. glenohumerale mediusLigamentum(a)glenohumerale medius (MGHL) und das AIGHLLigamentum(a)glenohumerale inferius anterior. Innenrotation führt zur Spannung der hinteren Kapsel. Bei Adduktion und Innenrotation spannt sich die hintere und obere Kapsel, bei Abduktion und Innenrotation eher das PIGHL (Williams 1997).

Untersuchung der Schulterlaxität

Die UntersuchungSchulterlaxitätUntersuchung beginnt mit der Bestimmung der allgemeinen Laxität. Hinweise ergeben sich durch die Untersuchung zuerst der Gegenschulter, Prüfen der Überstreckbarkeit des Ellenbogengelenks, der Finger oder durch Messung des Daumen-Unterarm-Abstands. Dieser beträgt normalerweise 6 bis 12 cm, bei Frauen weniger als bei Männern. Bei Patienten mit Hyperlaxität kann gelegentlich der Daumen bis an den Unterarm, d. h. auf 0 cm, herangebogen werden.

Merke

Alle Untersuchungen auf Schulterlaxität sollten bei möglichst entspanntem Muskelzustand durchgeführt werden, da es sich um statische, nicht um dynamische Prüfungen handelt.

Vorderer und hinterer Schubladentest
Beim SchubladentestSchubladentest wird die anteriore und posteriore Verschieblichkeit des Humeruskopfs im Verhältnis zum Glenoid bestimmt (Gerber und Ganz 1984). Der Schubladentest wird von uns in der Regel im Sitzen, bei leicht nach vorne hängenden Schultern, oder im Stehen durchgeführt (Abb. 4.29). Voraussetzung ist die vollständige muskuläre Entspannung. Zur Untersuchung umgreift die körpernahe Hand des Untersuchers die Spina scapulae bzw. den Processus coracoideus und stabilisiert die Schulter, während die andere Hand den Oberarmkopf in der Fossa glenoidalis zentriert. Dann wird der Oberarmkopf zwischen den Fingern so weit wie möglich nach vorne bewegt und so das Ausmaß der vorderen Schublade durch Verschieben der beiden Daumen zueinander bestimmt. Nach erneuter Zentrierung wird zur Bestimmung der hinteren Schublade der gleiche Vorgang nach dorsal wiederholt. In Rückenlage des Patienten wird der Test bei etwa um 85° abduziertem und leicht nach außen rotiertem Arm durchgeführt. Während eine Hand des Untersuchers die Skapula stabilisiert, umgreift die andere den Oberarmkopf und führt eine ventrale Translation aus.
Die dorsale Schublade wird bei zunehmender Flexion des Arms geprüft. Eine Auflage unter der Skapula stabilisiert diese zusätzlich und verbessert die Quantifizierung der Untersuchung (Gerber und Ganz 1984). Ziel der Untersuchung ist, die Translation des Humeruskopfs im Verhältnis zur Pfanne zu bestimmen. Auffällig ist eine vermehrte Verschieblichkeit im Verhältnis zur Gegenseite.
Die Translation des Humeruskopfs im Bezug zum Glenoid wird nach Hawkins graduiert (Hawkins und Bokor 1990; Tab. 4.3). Hawkins gibt zur Orientierung ein Normalmaß der Verschieblichkeit des Humeruskopfs in Narkose an: nach dorsal bis auf den Rand des Glenoids (Grad 2), nach vorn und unten dagegen weit weniger (Grad 1 oder 0).
Sulcustest
Zur Bestimmung der inferioren Translation wird das sog. Sulcuszeichen überprüft. Beim SulcustestSulcustest (Abb. 4.30) lässt der sitzende oder stehende Patient die Arme entspannt herabhängen oder legt die Unterarme in den Schoß. Der Untersucher greift den Arm im Bereich des Ellenbogens und zieht den Arm entlang der Armachse nach unten. Im positiven Falle ergibt sich unterhalb des Akromions eine deutliche Rinne, das Sulcuszeichen. Als positiv wird ein Überwiegen des Sulcuszeichens im Verhältnis zur Gegenseite interpretiert. Die Tiefe der Rinne kann mit dem Finger überprüft, in Zentimetern abgeschätzt und entsprechend der Einteilung nach Altchek in drei Grade unterteilt werden (Tab. 4.4; Altchek et al. 1991).
Der Sulcustest soll auch bei außen- und innenrotiertem Arm durchgeführt werden (Warner 1997). Bei zunehmender Außenrotation wird sich durch Anspannen des Rotatorenintervalls bzw. des CHL die Verschieblichkeit vermindern. Eine vermehrte oder kontinuierlich bestehende inferiore Translation spricht für eine Hyperlaxität oder Erweiterung des Rotatorenintervalls oder des Lig. glenohumerale inferius (IGHL). Ein positives Sulcuszeichen bei innenrotiertem Arm spricht für eine Insuffizienz der hinteren Kapselstrukturen (Warner 1997).
Gagey-Test
Eine Gagey-TestHyperlaxität der unteren Kapsel und eine Verlängerung und Hyperlaxität des IGHL, wie sie bei vorderer unterer Instabilität entsteht, wird im Gagey-Test überprüft. Die passive Abduktion in Neutralrotation in der Skapulaebene erfolgt ausschließlich im Glenohumeralgelenk und wird durch das IGHL kontrolliert. 85 % der Patienten mit Instabilität zeigten eine vermehrte passive Abduktion von > 105° gegenüber 90° auf der Gegenseite (Gagey und Gagey 2001; Abb. 4.31).
Nach Walch kann eine passive Außenrotation über 90° beim adduzierten Arm außer für einen Defekt des M. subscapularis auch ein signifikanter Hinweis für eine Hyperlaxität sein (Walch et al. 1995).
Load-and-Shift-Test
Der Load-and-Shift-TestLoad-and-Shift-Test (Hawkins und Bokor 1990) wird in Rücken- oder Seitenlage durchgeführt. Er eignet sich besonders für die subtile Prüfung der vorderen und hinteren Laxität bei der Narkoseuntersuchung und ist hier der Untersuchung am wachen Patienten in der Sensitivität überlegen (Lerat et al. 1994). Eine Hand greift den distalen Oberarm und zentriert durch axialen Druck entlang des Humerus den Oberarmkopf im Glenoid. Die andere Hand umgreift die Schulter von oben. Bei leichter Außenrotation und zunehmender Horizontalabduktion, d. h. Kippen aus der Skapulaebene, spannt sich die vordere Kapsel leicht an. Bei zunehmender Abduktion bis 45 oder 90° kann durch Druck des Daumens von dorsal gegen den Humeruskopf eine Subluxation oder Luxation provoziert werden (Abb. 4.32). Das Gleiten des Humeruskopfs wird als schmerzfreies Schnappen („Clunk“) verspürt. Zunehmende Horizontaladduktion führt zur Reposition der Fehlstellung. Das Ausmaß der Translation wird mit den Fingern der Hand am Oberarmkopf abgeschätzt. Die hintere Laxität wird in entsprechender Weise überprüft. Der Arm wird leicht vor die Skapulaebene geführt und leicht innenrotiert. Dies führt zur Anspannung der hinteren Kapsel. Durch axialen Druck wird entlang der Humerusachse das Glenoid belastet und der Arm in verschiedene Positionen der Elevation geführt. Die Verschiebung des Oberarmkopfs nach dorsal gegenüber der Pfanne wird durch Zurückführen des Arms in Extension reponiert und führt zu einem Schnappen. Der Test wird in verschiedenen Graden der Elevation geprüft, um verschiedene Anteile der hinteren Kapsel zu erfassen.

Untersuchung der Schulterinstabilität

Während eine vordere InstabilitätSchulterinstabilitätUntersuchung bei Abduktion und Außenrotation zu erwarten ist, sind für die hintere Instabilität Flexions- und lnnenrotationsbewegungen typisch. Die für den Patienten unangenehme Position ist meist der beste Hinweis auf die Richtung der Instabilität.
Apprehension-Test
Der Apprehension-Test Apprehension-Testist der bekannteste Test zur Überprüfung einer vorderen unteren lnstabilität (Rowe und Zarins 1981). Beim sitzenden oder stehenden Patienten wird der betroffene Arm mit einer Hand in Abduktion und Außenrotation geführt, während die andere Hand von hinten und oben Druck auf den proximalen Oberarm ausübt (Abb. 4.33). Der Test muss z. T. subtil ausgeführt werden, das Gesicht des Patienten ist dabei zu beobachten. Ein positiver Test ist gekennzeichnet durch ein unwillkürliches muskuläres Anspannen des Patienten zur Verhinderung einer Subluxation oder Luxation oder durch ein subjektives Instabilitätsgefühl. Schmerz allein ist nicht ausreichend, da verschiedene intra- und extraartikuläre Pathologien Schmerzen in der Abduktions-/Außenrotationsstellung verursachen können. Die diagnostische Verlässlichkeit war beim Kriterium „Schmerz“ deutlich geringer (Tzannes et al. 2004, Farber et al. 2006). Der Apprehension-Test sollte in 60-, 90- und 120°-Abduktion durchgeführt werden. Bei 60°-Abduktion wird das Lig. glenohumerale medius, bei 90°-Abduktion werden die Ligg. glenohumerale medius (LGHM) und inferius (LGHI) überprüft. Ein positiver Apprehension-Test ist in der Regel mit dem Vorliegen einer traumatischen Bankart-Läsion verbunden (Pappas et al. 1985).
Der Apprehension-Test wird im Liegen modifiziert als Fulcrum-, Relocation- oder Surprise-Test durchgeführt.
Fulcrum-Test
Beim Fulcrum-Test Fulcrum-Testwird im Liegen die freie Hand des Untersuchers während der Abduktions- und Außenrotationsbewegung als Widerlager unter den proximalen Oberarm geführt (Abb. 4.34). Dies verstärkt den Hebelmechanismus und erlaubt die dosierte Provokation der vorderen Subluxation und damit Unsicherheitsgefühl oder Schmerz.
Relocation-Test
Beim Relocation-Test Relocation-Test(Jobe et al. 1990) stabilisiert sich die Skapula durch Abstützung der Schulter in Rückenlage auf der Untersuchungsliege. Der betroffene Arm wird in 90°-Abduktion und zunehmender Außenrotation geführt, wobei die Untersuchungsliege als Widerlager für den Oberarm dient. Längeres Halten in dieser Position ermüdet die ventralen muskulären Stabilisatoren der Schulter und führt zu zunehmender Anspannung (Apprehension). Gleichzeitiger Druck von vorne und unten auf den subluxierenden Oberarmkopf kann den Kopf reponieren und damit die Anspannung oder den Schmerz bzw. die Unsicherheit vermindern. In der Folge kann bei reponiertem Oberarmkopf die Außenrotation gesteigert werden, bis es erneut zum positiven Apprehension-Zeichen kommt (Abb. 4.35). Der positive Relocation-Test gilt auch als Hinweis für ein posterosuperiores Impingement (Internal Impingement). So korrelierte der Schmerz beim modifizierten Relocation-Test bei 79 % der Werfer mit einem Kontakt zwischen posterosuperiorer Rotatorenmanschette und posterosuperiorem Labrum bzw. mit Partialläsion der Rotatorenmanschette und Labrumpathologie (Hamner et al. 2000).
Surprise(Release-)Test
WährendSurprise(Release)-Test eine Hand des Untersuchers den Arm in Abduktion und Außenrotation führt, drückt die andere von vorne gegen den Oberarmkopf und stabilisiert. Wird die Hand weggezogen und die Unterstützung plötzlich aufgehoben, kann eine heftige Apprehension-Reaktion ausgelöst werden (Gross und Distefano 1997).
Eine rezidivierende vordere untere Schulterinstabilität wird durch die Anamnese und klinische Untersuchung diagnostiziert (Deutsch et al. 2006). Die NarkoseuntersuchungSchulterinstabilitätNarkoseuntersuchungSchulteruntersuchungNarkoseuntersuchung ergänzt vor dem operativen Eingriff die Abklärung, v. a. hinsichtlich Laxität und Instabilitätsrichtung (Deutsch et al. 2006, Faber et al. 1999). Beim Vergleich der Aussagefähigkeit zur Diagnose einer Bankart-Läsion mit MRT bzw. klinischer Untersuchung zeigte sich die klinische Untersuchung (Apprehension-, Relocation-, Load-and-Shift-Test, Sulcuszeichen, Crank-Test) mit einer Sensitivität von 90 % und einer Spezifität von 85 % vs. 59 % bzw. 85 % deutlich überlegen (Liu et al. 1996a). Bei einem positiven Ergebnis bei Apprehension-, Relocation- und Surprise-Test sind eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität für eine traumatische vordere untere glenohumerale Instabilität gegeben (Lo et al. 2004). In einer Metaanalyse zeigten der Relocation- und der Anterior-Release-Test die beste Evidenz zur Diagnose einer anterioren Instabilität (Luime et al. 2004). Die beste Übereinstimmung zwischen Untersuchern (Interexaminer Reliability) fand sich für die Varianten des Load-and-Shift-Tests bei der Laxität und für den Apprehension-Test bei der Instabilität (Tzannes et al. 2004). Für den Apprehension-Test (Apprehension als Kriterium) fand sich eine Sensitivität bzw. Spezifität von 72 bzw. 96 %, für den Relocation-Test von 81 bzw. 92 %, für die vordere Schublade von 53 bzw. 85 % zur Diagnose einer vorderen unteren Schulterinstabilität (Farber et al. 2006). Zur Unterscheidung einer weichteiligen, mobilen Bankart-Läsion bzw. einer in medialer Stellung verheilten Labrumläsion (ALPSA) dient das Ausmaß der passiven Außenrotation in 90°-Abduktion. Ein abgelöstes Labrum ergab eine um 5° vermehrte Außenrotation gegenüber einer um 7,4° verminderten Außenrotation bei einer ALPSA-Läsion. Der Unterschied wird durch den verkürzten IGHL-Komplex bei der ALPSA-Läsion erklärt (Deutsch et al. 2006).
Hinterer Apprehension-Test
Bei posteriorer InstabilitätApprehension-Testhinterer wird analog ein hinterer Apprehension-Test im Liegen nach hinten durchgeführt (Rowe und Zarins 1981).
Jerk-Test
Beim Jerk-Test Jerk-Test(Hawkins und Bokor 1990) wird die hintere lnstabilität überprüft (Abb. 4.36). Beim sitzenden Patienten wird der Schultergürtel mit einer Hand von hinten abgestützt. Die andere Hand greift die betroffene Extremität im Bereich des Ellenbogens und hebt den Ellenbogen bis auf 90° an. Bei zunehmender Innenrotation und Adduktion des Oberarms und gleichzeitigem axialem Druck entlang des Oberarms in Richtung der Pfanne kann eine posteriore Schublade bzw. Subluxation ausgelöst werden. Die nachfolgende Horizontalabduktion führt zur Reposition des Oberarmkopfs in das Glenoid („Clunk“).
Ein positiver Jerk-Test liegt vor, wenn ein subluxierter Kopf durch eine schnappende Bewegung in die Pfanne zurückspringt (Abb. 4.36b). Bei einem schmerzhaften Jerk-Test fand sich bei Patienten mit hinterer Instabilität und konservativer Therapie eine signifikant höhere Versagerquote (Kim et al. 2004). Die Therapieversager wurden arthroskopiert. Bei allen fand sich ein hinterer unterer Labrumschaden, sodass ein schmerzhafter Jerk-Test als Nachweis für einen hinteren unteren Labrumschaden und als Argument für eine Operation dienen kann (Kim et al. 2004).

Untersuchungsbogen

Ein UntersuchungsbogenSchulteruntersuchungUntersuchungsbogen erleichtert das strukturierte Vorgehen bei der Untersuchung sowie die Befunddokumentation. Der dargestellte Bogen (Abb. 4.37) hat sich in der Klinik bewährt. Er beinhaltet auch die Messparameter des Constant-Scores (Kap. 29.3).

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