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B978-3-437-22342-6.00005-2

10.1016/B978-3-437-22342-6.00005-2

978-3-437-22342-6

Abb. 5.1

a. p. StandardaufnahmeRöntgendiagnostika. p. Aufnahme

a) Das Schulterblatt der betroffenen Schulter liegt der Röntgenkassette flach an (links). Am hängenden, im Ellenbogengelenk gestreckten Arm zeigt der Daumen nach vorne (rechts), was eine leichte Außenrotation im Schultergelenk bedingt.

b) Die Gelenkpfanne wird orthograd abgebildet, das Tuberculum majus wird profilgebend.

c) a. p. Standardaufnahme bei rezidivierender Schulterluxation mit Verdacht auf Pfannenbeteiligung (Pfeil)

d) a. p. Aufnahme in Nullrotation zur Messung des akromiohumeralen Abstands

Abb. 5.2

a) Unfallbild einer valgisch impaktierten Vier-Teile-Oberarmkopffraktur mit einem Kopf-Schaft-Winkel (β) von 158°

b) Kontrollbild im Verband nach vier Tagen täuscht eine zunehmende Varusstellung (β = 126°) und zunehmende Dislokation des Tuberculum majus (Pfeil) vor

c) Nachfolgend durchgeführtes CT vier Tage nach Unfall mit multiplanarer Rekonstruktion zeigt in der frontalen Rekonstruktion (entspricht dem a. p. Bild) die initiale Valgusstellung des Kalottenfragments (β = 152°) und die unveränderte Lage des Tuberculum majus (Pfeil)

Abb. 5.3

Axiale StandardaufnahmeRöntgendiagnostikaxiale Aufnahme

a) Einstellung

b) Axiale Standardaufnahme

c) Axiale Aufnahme bei verhakter hinterer Schulterluxationsfraktur

d) Einstellung zum „true axillary view“

Abb. 5.4

a. p. Aufnahme bei hinterer Schulterluxation:

a) Birnenform des Humeruskopfs (innenrotationsbedingt) und „Through-Line-Sign“ (Pfeile) nach Cisternino (durch Impressionsfraktur ventromedial am Humeruskopf; aus Resch et al. 1985)

b) Die Distanz zwischen vorderem Pfannenrand und Oberarmkopf beträgt mehr als 6 mm („Rim-Sign“ nach Arndt und Sears; aus Resch et al. 1985).

Abb. 5.5

Skapula-Y-AufnahmeSkapula-Y-AufnahmeRöntgendiagnostikSkapula-Y-Aufnahme (kann auch bei innenrotiertem Arm bzw. im Liegen durchgeführt werden)

a) Der Oberkörper ist um etwa 60° aufgedreht. Der Zentralstrahl verläuft tangential zum Schulterblatt. Der Arm befindet sich in Null-Grad-Rotation oder aber in Innenrotation (k, Keilpolster).

b) Skapula-Y-Aufnahme bei korrekter Kopf-Pfannen-Beziehung.

c) Skapula-Y-Aufnahme bei hinterer Luxation (unterbrochener Kreis: Oberarmkopf, durchgehender Kreis: Glenoid)

d) Skapula-Y-Aufnahme bei Skapulablattfraktur mit Beteiligung des Glenoids (Schrauben siehe Pfeil)

Abb. 5.6

Velpeau-AufnahmeVelpeau-AufnahmeRöntgendiagnostikVelpeau-Aufnahme

a) Der Patient sitzt am Röntgentisch, der Oberkörper ist ca. 30° nach hinten geneigt (rechts: mit Verband).

b) Velpeau-Aufnahme bei subkapitaler Oberarmfraktur mit geringer Dislokation und Achsenabweichung

c) Velpeau-Aufnahme nach operativer Versorgung einer Oberarmkopffraktur mit Frakturprothese. Die Lagebeziehung von Prothesenkopf und Pfanne sowie die korrekte Position der Tubercula sind gut zu beurteilen.

Abb. 5.7

Beispiel für die Berechnung des Ausmaßes des Hill-Sachs-Defekts mithilfe der 60°-InnenrotationsaufnahmeHill-Sachs-Läsionventrodorsale 60°-Innenrotationsaufnahme (a) und der PfannenprofilaufnahmeHill-Sachs-LäsionPfannenprofilaufnahme (b).

Abb. 5.8

Ventrodorsale 60°-InnenrotationsaufnahmeHill-Sachs-Läsionventrodorsale 60°-Innenrotationsaufnahme: Darstellung der Hill-Sachs-Läsion (Pfeil) in ihrer Längsausdehnung

Abb. 5.9

a) und b) Einstelltechnik Pfannenprofilaufnahme nach Bernageau

Abb. 5.10

West-Point-ViewRöntgendiagnostikWest-Point-ViewHill-Sachs-LäsionWest-Point-ViewSchulterluxationWest-Point-View: Ein Polster wird unter die Schulter gelegt und die Röntgenröhre um 25° zur Tischachse nach kraniokaudal (a) und 25° zur Wirbelsäulenachse (weiße Linie) nach lateral geschwenkt (b).

Abb. 5.11

a) Schulter-a. p.-Aufnahme in Standardprojektion: subakromiale Sklerosierung (Eyebrow-SignImpingement(-Syndrom)Eyebrow-Sign) als Hinweis auf eine Rotatorenmanschettenpathologie

b) Schulter-a. p.-Aufnahme in Standardprojektion: fortgeschrittene Cuff-ArthropathieCuff-ArthropathieRöntgendiagnostik mit Aufhebung des subakromialen Raums und ausgedünntem Akromion

Abb. 5.12

a) Outlet-View-AufnahmetechnikImpingement(-Syndrom)Outlet-ViewImpingement(-Syndrom)Akromiontypen: Patient stehend, Oberkörper wie bei der Skapula-Y-Aufnahme um 60° aufgedreht, Zentralstrahl entlang der Spina scapulae 15° nach kaudal geneigt

b) Outlet-View: Typ-I-Akromion

c) Outlet-View: Typ-II-Akromion

d) Outlet-View: Typ-III-Akromion mit kaudalem Osteophyten an der Akromionspitze

e) Outlet-View nach Akromioplastik; Resektionsergebnis (Pfeile) gut beurteilbar

Abb. 5.13

a) Rockwood-a. p.-AufnahmeRöntgendiagnostika. p. Aufnahme nach RockwoodImpingement(-Syndrom)a. p. Aufnahme nach Rockwood: Zentralstrahl auf die Akromionvorderkante und 30° nach kaudal gerichtet

b) Isolierter Osteophyt an der Unterfläche der lateralen Klavikula (Pfeil).

Abb. 5.14

[L108]

a) Typen des Os acromiale

b) „Typisches“ Os acromiale (Pfeile)

Abb. 5.15

[L108]

a) Tendinosis-calcarea-TypenTendinosis calcareaTypen

b) Tendinosis calcarea, Typ I nach Gärtner, Typ A nach Molè

c) Tendinosis calcarea, Typ II nach Gärtner, Typ B–C nach Molè

Abb. 5.16

a) Zanca-Aufnahme des AC-GelenksRöntgendiagnostikAufnahmetechnik nach ZancaAC-GelenkAufnahmetechnik nach Zanca: Zentralstrahl 15° nach kranial auf das AC-Gelenk gerichtet

b) und c) Zanca-Aufnahme des AC-Gelenks: Arthrose (b) und Osteolysen (Pfeil) der lateralen Klavikula (c)

d) PanoramaaufnahmeAC-GelenkPanoramaaufnahme p. a. bei AC-Gelenksluxation Tossy II bis III

Abb. 5.17

AC-Gelenkaufnahme nach Alexander

a) und b) Skapula-Y-Aufnahme im Stehen mit maximaler Horizontaladduktion des betroffenen Arms und Fixierung durch den gesunden Arm

c) Die gemessene posterosuperiore Translation ergibt sich als Hypotenuse eines rechtwinkligen Dreiecks aus posteriorer und superiorer Translation

Abb. 5.18

SC-Gelenkaufnahme nach RockwoodRöntgendiagnostikSC-GelenkSC-GelenkRöntgen-Zielaufnahme nach Rockwood

a) Zentralstrahl 40° nach kranial auf beide SC-Gelenke gerichtet

b) Rechtes SC-Gelenk mit medialer Klavikulafraktur (Pfeile); dazugehöriges CT-Bild Abb. 5.28

c) und d) SC-Gelenkaufnahme auf rechts eingestellt bei Morbus Friedrich (c) und entsprechendes CT-Bild (d)

Abb. 5.19a

a) Multiplanare 2-D-Reformatierungmultiplanare ReformatierungCT-Diagnostikmultiplanare Reformatierung (MPR) bei Omarthrose zur präoperativen Bestimmung der Retroversion. Dabei werden in den axialen und koronaren Reformatierungen Tangenten angelegt und wechselseitig nachkorrigiert, bis ein (schräg) sagittales En-face-Bild des Glenoids entsteht. Das Zentrum des Fadenkreuzes liegt dabei im Zentrum des inferioren Glenoids (Kreis), in der koronaren Reformatierung wird die Tangente in Längsrichtung des Glenoids gelegt und nachfolgend wieder wechselseitig nachkorrigiert.

b) 3-D-Volume-Rendering-Technik CT-DiagnostikVolume-Rendering-Technik(VRT): Darstellung des Glenoids (hier mit vorderem Pfannendefekt); der Oberarmkopf wurde weggerechnet, um freie Sicht auf das Glenoid zu erhalten.

c) CT-AngiografieSchulterCT-AngiografieCT-Angiografie des Schulter-Hals-Bereichs nach skapulothorakaler Dissoziation mit Abriss der A. subclavia (Pfeil)

Abb. 5.19b

d) Primäre axiale Schicht bei simultan aufgenommener Schulter-CT mit Phantom (mit * markiert)

e) Kalibrierung: Bei der multiplanaren Reformatierung wird das Tangentenkreuz in Längsachse des Phantoms (P) in zwei Ebenen ausgerichtet, um eine exakte axiale Reformatierung zu erhalten. Anschließend werden die Dichtewerte in den einzelnen Bereichen des Phantoms ermittelt.

Abb. 5.19c

f) BMD-Messung: Eine exakte axiale Reformatierung des Oberarmkopfs der unverletzten Seite wird durchgeführt, und von kranial nach kaudal werden drei axiale Schnitte festgelegt. Ein Kreis definierter Größe wird dabei in das Zentrum jedes Schnitts gelegt (auf der Abbildung weiße Linie durch die kaudalste Schicht) und dabei über Ermittlung der Hounsfield-Einheiten die lokale Knochendichte (BMD) bestimmt.

Abb. 5.20

a) und b) ViersegmentfrakturHumeruskopffrakturCT-DiagnostikCT-DiagnostikHumeruskopffraktur des Humeruskopfs mit Dislokation von Tuberculum majus (Tmj) und minus (Tmi) in der a. p. Aufnahme (a) und Dislokation der Kopfkalotte (K) in der axialen Aufnahme (b). Es lassen sich die Frakturlinien zwischen Kalotte und Schaft (schwarze Linie), Kalotte, Schaft und Tmi (gepunktete Linie) und Kalotte, Schaft und Tmj (gestrichelte Linie) bestimmen.

c) CT-Angiografie bei Luxationsfraktur des Oberarmkopfs zum Ausschluss einer Gefäßverletzung oder -kompression.

Abb. 5.21

Analyse einer komplexen proximalen OberarmkopffrakturHumeruskopffrakturCT-DiagnostikCT-DiagnostikHumeruskopffraktur

a und b) Nativradiologisches Bild a. p. (a) und transthorakal (b): Eine Klassifizierung ist schwer möglich.

c) Multiplanare 2-D-Rekonstruktion: Tuberculum-majus- und -minus-Fraktur (weiße Pfeile) und Headsplit-Komponente (schwarze Pfeile) in der axialen, koronaren und sagittalen Schicht

d bis g) 3-D-Volume-Rendering-Technik: Die Dislokation der Tubercula und v. a. die Art der Headsplit-Fraktur lassen sich plastisch erfassen. Ansicht von ventral (d), dorsal (e), nach Exartikulation (f) und von oben (g). Tuberculum majus und minus (weiße Pfeile), Headsplit-Fraktur (schwarze Pfeile). Beachte: In der Sicht von oben ist zu erkennen, dass die Kalotte in drei Teile zerbrochen ist (kleine Pfeile).

h) Postoperatives Ausheilungsbild nach Rekonstruktion und Osteosynthese

Abb. 5.22

a und b: Natives Röntgenbild bei SkapulafrakturSkapulafrakturRöntgendiagnostikRöntgendiagnostikSkapulafraktur mit Luxation des Oberarmkopfs nach ventral in der a. p. Aufnahme (a) und im Outlet-View (b).

c) bis f) 3-D-Rekonstruktion der dargestellten SkapulafrakturSkapulafrakturCT-DiagnostikCT-DiagnostikSkapulafraktur; VRT mit 3-D-Rekonstruktion der Skapula. Der Oberarmkopf wurde weggerechnet, dadurch entsteht eine direkte Aufsicht auf die Fraktur. Bei der Betrachtung der En-face-Ansicht (c) und von vorne (d) lassen sich die schräge Gelenkfraktur, der für die Luxation verantwortliche Abriss der vorderen Glenoidkante (Pfeile) und der Abriss des Processus coracoideus (*) gut erkennen, bei der Sicht von oben erkennt man die Basisfraktur des Processus coracoideus. Ansicht von dorsal (f). Relevanz für die operative Versorgung: Aufgrund der ventral liegenden Hauptpathologie wird ein deltoideopektoraler Zugang gewählt.

g) A. p. Standardaufnahme nach operativer Versorgung einer Skapulafraktur mit Gelenkbeteiligung und Akromionfraktur.

h: Postoperatives CT mit multiplanarer Rekonstruktion: Die Gelenkfraktur ist stufenlos rekonstruiert, die Schrauben liegen korrekt.

Abb. 5.23a

[L108]

a) 2-D- und 3-D-Rekonstruktion: arthroskopische Schulterstabilisierung bei großem Defekt an der Pfanne.

b) Die Abbildung zeigt die Versuchsanordnung der Kadaverstudie von Itoi (Itoi et al. 2000), die Osteotomielinien wurden 45° auf die Glenoidachse AB eingezeichnet. Beachte: Die Defektgröße wird in Prozent der Glenoidlänge AB angegeben.

c) Defektbestimmung mithilfe der Messung der maximalen Glenoidbreite im Seitenvergleich. Unverletztes Glenoid: 33,1 mm; bei 27,5 mm am verletzten Glenoid ergibt sich ein Glenoiddefekt – bezogen auf die Glenoidbreite – von 17 %.

d) Berechnung des Defekts am dreidimensional rekonstruierten Glenoid nach Sugaya (Sugaya et al. 2003).

e) Multiplanare 2-D-Reformatierung mit En-face-Darstellung des rechten Glenoids in der sagittalen Schicht. Am linken, unverletzten Glenoid wurde an der sagittalen Reformatierung der Durchmesser von 33,2 mm bestimmt.

e) und f) Ein Kreis mit dem am unverletzten Glenoid bestimmten Durchmesser wird in die En-face-Aufsicht des verletzten Glenoids projiziert. An den Defekt wird eine Tangente angelegt und an den Schnittpunkten mit dem Kreis der Defektwinkel α bestimmtSchulterinstabilitättraumatischeDefektbestimmungSchulterinstabilitättraumatischeDefektwinkel.

Mittels Winkel α und Radius r lassen sich die Flächen von Kreissegment (A) und Dreieck (B) berechnen. Die Fläche des Defekts (C) erhält man durch Subtraktion der Fläche des Dreiecks von der Fläche des Kreissegments. In diesem Beispiel beträgt der Defektwinkel 96,9° und der daraus errechnete Defekt 11 % der Kreisfläche. Beachte: Bei der Defektbestimmung mithilfe der Glenoidbreite errechnete sich ein „Defekt“ von 17 % (siehe Teilabbildung c), allerdings hier bezogen auf die maximale Glenoidbreite (= Durchmesser des Kreises).

Abb. 5.23b

g) und h) Beurteilung der Rekonstruktion postoperativ nach Pfannenaufbau mit Spanplastik: präoperative Bestimmung des Defekts (g) und postoperatives Ergebnis mit exakter Wiederherstellung der Glenoidgelenkfläche (h).

i) 3-D-VRT-Rekonstruktionen: unverletztes Glenoid (1), Glenoid mit Knochendefekt (2), postoperatives Ergebnis (3), Kontrolle der Pfannenkrümmung (4) zeigt keine Überkorrektur.

Abb. 5.24

a) 3-D-CT Bild (b) eines Präparats, bei dem der Bare SpotGlenoiddefektarthroskopische KalkulationGlenoiddefektbare spot (mit Metallnadel gekennzeichnet, Pfeil) nicht im Zentrum des unteren Glenoids liegt.

b) Entsprechendes Präparat (a) mit Bare Spot (Pfeil).

Abb. 5.25

a) 3-D-CT 3 Tage postoperativ mit deutlich vergrößertem Glenoiddurchmesser

b) CT zur Jahreskontrolle mit Modulation des Spans zur Originalgröße des Glenoids

c) Glenoid der Gegenseite

Abb. 5.26

a) Glenoidaugmentation mit verschraubtem Beckenspan, beachte die randständige Lage der Schrauben (Pfeile)

b) Entwicklung einer massiven Arthrose 10 Jahre nach OP durch Erosion des Knorpels des Oberarmkopfs durch die Schraubenköpfe

Abb. 5.27

a) (1) A. p. Standard-Röntgenbild nach operativer Versorgung einer Headsplit-Fraktur mit Schraubenperforation; (2) Planung der Revisionsoperation mittels CT mit multiplanarer Reformatierung: Hier zeigen sich eine „unanatomische“ Reposition des Kalottenfragments und fehlende Einpassung des Headsplit-Fragments (Pfeil); (3) Aufgrund des Alters des Patienten und guter BMD-Werte war die Rekonstruktion und Spongiosaplastik indiziert.

b) (1) A. p. Standard-Röntgenbild nach operativ versorgter Vierteilefraktur (2) im CT. Nachweis einer Pseudarthrose (Pfeile) bei knöchern eingeheilten Tubercula; (3) Röntgenaufnahme nach Revision und Implantation einer Hemiprothese.

c) (1, 2) A. p. Standard-Röntgenbild und 2-D-reformatierte CT-Bilder fünf Jahre nach perkutan versorgter Oberarmkopffraktur mit Entwicklung einer Omarthrose und partieller Kopfnekrose (Pfeile). Weitgehend achsengerechte Stellung und anatomisch eingeheilte Tuberkel; (3) Versorgung mit Oberflächenersatz und Implantation einer Pfannenprothese.

Abb. 5.28

a) 2-D-reformatiertes CT-Bild eines rechten SC-Gelenks (SC) bei medialer Klavikulafraktur (Pfeile); zugehöriges Nativ-Röntgenbild Abb. 5.18.

b) 3-D-Rekonstruktion einer CT-Angiografie bei traumatischer Subluxation der medialen Klavikula nach dorsal mit Darstellung der retrosternalen Gefäße.

Abb. 5.29

a) Einstelltechnik Röntgen p. a.

b) Röntgenbild bei fehlverheilter Klavikulafraktur rechts und Bestimmung der Verkürzung (10,4 %).

c) und d) Längenbestimmung im CTCT-Diagnostikposttraumatische FolgezuständeKlavikulaKlavikulafrakturCT-Diagnostik (entsprechend Teilabbildung b) der unverletzten (c) und verletzten Seite (d). Es zeigt sich eine hohe Übereinstimmung der Messungen am nativen Röntgenbild mit der CT-Messung.

Abb. 5.30

[L108]

Walch-Klassifikation (modifiziert nach Bercik et al. 2016) der arthrotisch veränderten Schultergelenkpfanne: A konzentrischer, B exzentrischer, C dysplastischer Pfannentyp, D Sonderform

Abb. 5.31

a) Multiplanare 2-D-Rekonstruktion mit Festlegung der Pfannenebene (E) und der Skapulaebene in der axialen Reformatierung auf Höhe des unteren Glenoidzentrums (Kreis)

b) Messung des RetroversionswinkelsGlenoidRetroversionswinkel (β = 19,5°) zwischen der Tangente der Pfannenebene E (weiße Linie) und der Senkrechten (gepunktete schwarze Linie) auf die Skapulaebene S (schwarze Linie), Senkrechte auf die Pfannenebene (gepunktete weiße Linie)

c) Messung der Glenoidversion mit der Vault-Methode: Festlegung der Pfannenebene E (weiße Linie) und der Vault-Achse (schwarze Linie) vom Glenoidzentrum zur Spitze des Vault (Gewölbe, S). Die Glenoidversion β errechnet sich aus dem Winkel zwischen Pfannenebene E und der Senkrechten (VS) auf die Vault-Achse V (schwarz unterbrochene Linie).

Abb. 5.32

[L108]

Klassifikation der Glenoidinklination nach Habermeyer (Typ 0 bis 3; Habermeyer et al. 2006c).

Abb. 5.33

[L108]

a) Bestimmung des Abstands von Glenoidoberfläche zur Ebene der Korakoidbasis. A: maximaler a. p. Durchmesser; F: Ebene der Korakoidbasis, Cv (u, m, i): Abstand vom tiefsten Punkt der Gelenkfläche zur Korakoidbasis (auf dem oberen, mittleren und unteren Schnitt durch das Glenoid)

b) Axiale 2-D-Reformatierung bei Omarthrose. Bestimmung der PfannenprotrusionPfannenprotrusionOmarthrosePfannenprotrusionCT-DiagnostikPfannenprotrusion: Die Protrusion nimmt vom (1) oberen Schnitt (Cu = 9 mm auf Höhe der Korakoidbasis) zum (2) mittleren Schnitt (Cm = 3,7 mm) bis (3) unteren Schnitt (Ci = 2,4 mm) zu. A: maximaler a. p. Durchmesser; F: Ebene der Korakoidbasis; h (in 3): Tangente an den tiefsten Punkt der Gelenkfläche.

Abb. 5.34

a) und b) Berechnung der statischen SubluxationHumeruskopffehlstellungOmarthroseHumeruskopffehlstellungCT-DiagnostikHumeruskopffehlstellung (s) am nativ axialen (a) und am axial multiplanar rekonstruierten 2-D-CT-Bild (b). Das reformatierte CT-Bild erweist sich dabei als genauer, während die exakte Berechnung der Subluxation im axialen Nativbild von der Genauigkeit der Einstellung bei der Aufnahme abhängt.

c) Berechnung des posterioren Glenoiddefekts bei Planung des Glenoidersatzes nach Iannotti (Iannotti und Norris 2003) am axial reformatierten 2-D-Bild. Strecke AB: Tangente zur Skapulaebene; gestrichelte schwarze Linie: Senkrechte auf AB; E: Pfannenebene; x: Kopfmittelpunkt. Die Strecke CD entspricht dem Glenoiddefekt, der aufgebaut und/oder abgefräst werden müsste, um eine anatomische Retroversion von 10° zu erhalten.

Abb. 5.35

CT-Bestimmung der Muskelatrophie im Weichteilfenster am reformatierten koronaren Bild. Beachte: Die Messebene sollte etwas hinter der Glenoidebene liegen, da bei einer Ruptur Sehne und Muskel retrahiert sein könnten, wodurch das Messergebnis verfälscht werden kann.

Abb. 5.36

  • a)

    [L108]

  • b)

    [L108]

a) Erweiterte Klassifikation der Glenoidmorphologie bei Cuff-Arthropathie nach SirveauxCuff-ArthropathieKlassifikationnach Sirveaux. E0: Migration des Oberarmkopfs nach kranial ohne Glenoiderosion; E1: konzentrische Glenoiderosion; E2: Erosion des oberen Glenoids; E3: Erosionsausdehnung auf inferioren Glenoidteil. E4: Erosion hauptsächlich am unteren Glenoidpol

b) Klassifikation der Cuff-Arthropathie nach Hamada: Grad I bis V

c) Pathomorphologische Klassifikation der Cuff-ArthropathieCuff-ArthropathieKlassifikationpathomechanische, nach Seebauer nach Seebauer (Seebauer et al. 2005); blau: Hebelarm; gelb: Zugrichtung der Deltamuskulatur

Abb. 5.37

[L108]

Klassifikation der InstabilitätsarthroseInstabilitätsarthroseKlassifikationnach Samilson nach Samilson und Prieto: Grad 1 bis 3

Abb. 5.38

[L108]

Stadien der Humeruskopfdestruktion bei RA nach Lévigne in der True-a. p.-Röntgenaufnahme

a) Stadium1: Mikrozystenbildung bei intaktem subchondralem Knochen

b) Stadium2: Zyste oder Notch am Tuberculum majus > 10 mm

c) Stadium3: Verlust der sphärischen Humeruskopfform

Abb. 5.39

[L108]

Radiologische Klassifikation der RA nach Lévigne

a) Zentrierte Form

b) Aszendierende Form

c) Destruktive Form

Abb. 5.40

[L108]

Radiologische Klassifikation der Formen der rheumatoiden Arthritis (Lévigne et al. 2006).

C1: Konzentrische Form ohne Glenoidverbrauch

C2: Konzentrische Form mit Glenoidverbrauch

A1: Aszendierende Form ohne Glenoidverbrauch

A2: Aszendierende Form mit Glenoidverbrauch

D1: Destruktive Form ohne Glenoidverbrauch

D2: Destruktive Form mit Glenoidverbrauch

Abb. 5.41

[L108]

a) und b) Zwei Typen der kongenitalen GlenoiddysplasieGlenoiddysplasiekongenitale am Röntgenbild: a) glatter Typ, b) dentaler Typ. Beachte: Das im Röntgenbild ersichtliche Vakuumphänomen und der fehlende ossäre Glenoidteil beruhen auf dem nichtossifizierten unteren Glenoidteil, während z. B. die Gelenkfläche arthroskopisch unauffällig erscheintCT-DiagnostikGlenoiddysplasieRöntgendiagnostikGlenoiddysplasieGlenoiddysplasieCT-DiagnostikGlenoiddysplasieRöntgendiagnostik.

c) Mögliche Glenoiddysplasien als Folge einer geburtsbedingten Plexuslähmung: Die Formen reichen von einem konzentrischen bis zu einem deformierten retrovertierten Glenoid (PsGl: Pseudoglenoid).

Konventionelle Radiologie und Computertomografie der Schulter

Markus Wambacher

Jürgen Oberladstätter

Michael Rieger

  • 5.1

    Einleitung90

  • 5.2

    Standardaufnahmen90

    • 5.2.1

      Anteroposteriore Aufnahme90

    • 5.2.2

      Die Relevanz der Neutralstellung des Arms für True-a. p.-Aufnahme91

    • 5.2.3

      Axiale Aufnahme91

  • 5.3

    Einstelltechniken zur Beurteilung der zweiten Ebene bei stark schmerzhafter Schulter oder bei angelegtem Verband92

    • 5.3.1

      Skapula-Y-Aufnahme (true lateral view)92

    • 5.3.2

      Velpeau-Aufnahme93

  • 5.4

    Röntgen-Zielaufnahmen zur präoperativen Abklärung von Schulterluxationen93

    • 5.4.1

      Aufnahmetechniken zur Darstellung der Hill-Sachs-Läsion94

    • 5.4.2

      Darstellung des vorderen unteren Pfannenrands94

  • 5.5

    Röntgen-Zielaufnahmen zur Abklärung pathologischer Veränderungen im Subakromialraum96

    • 5.5.1

      Outlet-View (Supraspinatustunnel-Aufnahme) nach Morrison und Bigliani96

    • 5.5.2

      Anteroposteriore Aufnahme nach Rockwood98

    • 5.5.3

      Os acromiale im Röntgenbild98

    • 5.5.4

      Tendinosis calcarea im Röntgenbild99

  • 5.6

    Röntgen-Zielaufnahme zur Darstellung des AC-Gelenks99

  • 5.7

    Röntgen-Zielaufnahme zur Abklärung des SC-Gelenks101

    • 5.7.1

      Degenerative Erkrankungen des SC-Gelenks101

    • 5.7.2

      Infektionen des SC-Gelenks102

  • 5.8

    Computertomografie der Schulter102

    • 5.8.1

      Lagerung102

    • 5.8.2

      Technik der Spiral- und Multi-Slice-CT102

    • 5.8.3

      Indikationen zur CT-Untersuchung105

    • 5.8.4

      Indikationen zum SPECT-CT120

  • 5.9

    Defektarthropathien121

  • 5.10

    Instabilitätsarthrose nach Samilson121

  • 5.11

    Rheumatoide Arthritis123

  • 5.12

    Glenoiddysplasien125

Einleitung

Der CT-DiagnostikSchulterRöntgendiagnostikSchulterSchulterRöntgendiagnostikSchulterCThohe Stellenwert der konventionellen radiologischen Untersuchung in der Abklärung von Pathologien des Schultergelenks ist neben anderer bildgebender Diagnostik wie Sonografie, Computer- bzw. Magnetresonanztomografie nach wie vor unbestritten.
Da zur nativradiologischen Abklärung des Schultergelenks einige Standard- und eine Vielzahl von speziellen Zielaufnahmen zur Verfügung stehen, erscheint es vor der Anordnung der Röntgenaufnahmen unerlässlich, eine orientierende klinische Untersuchung durchzuführen, um dann eine gezielte Röntgenabklärung zu indizieren. Bei akuten Schulterverletzungen mit V a. eine Fraktur oder Luxation sollte aber vor der klinischen eine radiologische Untersuchung durchgeführt werden, um iatrogene Schäden zu vermeiden.
In vielen Fällen ist eine Diagnosestellung mithilfe von nativradiologischen Aufnahmetechniken alleine möglich, zumindest schränken sie die Notwendigkeit einer weiterführenden teuren bildgebenden Diagnostik ein.

Merke

Die routinemäßige nativradiologische Untersuchung bei Schulterpathologien verlangt Aufnahmen in mindestens zwei Ebenen. Auch beim akuten Trauma mit starken Schmerzen sollte es mit speziellen Hilfsaufnahmen möglich sein, eine Abklärung in zwei Ebenen durchzuführen.

Standardaufnahmen

Die anteroposteriore (a. p.) und die axiale Schultergelenkaufnahme gelten als die Standardeinstellungen RöntgendiagnostikStandardaufnahmender Wahl. Die Velpeau- oder Skapula-Y-Aufnahme stellen Alternativen bei schmerz- oder fixationsbedingt nicht durchführbarer axialer Aufnahme dar.

Anteroposteriore Aufnahme

Eine orthograde Abbildung der Gelenkpfanne mit exakter Einsehbarkeit des Gelenkspalts ist Ziel dieser Aufnahme. Zur Durchführung der a. p. AufnahmeRöntgendiagnostika. p. Aufnahme (Abb. 5.1a bis d) wird der Patient i. d. R. im Stehen mit der Röntgenkassette flach anliegendem Schulterblatt positioniert. Somit ergibt sich ein Einstrahlwinkel des Zentralstrahls zur Kassette von 30 bis 45°. Die Ausrichtung des Zentralstrahls erfolgt 20° nach kaudal geneigt auf die Korakoidspitze (Goldmann et al. 1982, Rosenthal 1988). Am hängenden, im Ellenbogengelenk gestreckten Arm zeigt der Daumen nach vorne, womit im Schultergelenk eine leichte Außenrotation vorliegt und somit das Tuberculum majus radiologisch profilgebend wird.
Als Ergänzungsaufnahmen werden a. p. Aufnahmen in Innen- und Außenrotation zur Beurteilung der Gelenkspaltbreite bei der Abklärung der Omarthrose verwendet. Die 60°-InnenrotationsaufnahmeRöntgendiagnostikInnenrotationsaufnahme (Abb. 5.8) dient zur Darstellung der Hill-Sachs-Läsion. Die a. p. Aufnahme in NullrotationRöntgendiagnostika. p. Aufnahme in Nullrotation wird für die Messung des akromiohumeralen Abstands verwendet. Gemessen wird die kürzeste Strecke zwischen inferiorem Anteil des Akromions und artikulärem Scheitel des Oberarmkopfes (Petersson und Redlund-Johnell 1984, Werner et al. 2008; Abb. 5.7).

Die Relevanz der Neutralstellung des Arms für True-a. p.-Aufnahme

Seit C. Neer 1970 erwähnte, dass die nativradiologische Abklärung von Frakturen des proximalen Humerus mit angelegtem Schultergurt durchgeführt werden kann, wird diese historische Empfehlungen häufig unreflektiert wiederholt und für die primäre Abklärung des verletzten Patienten empfohlen. Die Ruhigstellung im Schultergurt bedingt aber eine Innenrotation des Humerus von ca. 60° und resultiert somit in einer schrägen Darstellung des proximalen Humerus im Röntgenbild.
Trägt der Patient während der Verlaufsuntersuchungen zu einem späteren Zeitpunkt keinen Gurt mehr, kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Armposition des ersten Röntgens reproduziert werden kann. Eventuell wird der proximale Humerus dann in Neutralrotation oder gar in Außenrotation geröntgt.
Somit kann anhand der Verlaufsuntersuchungen keine zuverlässige Aussage über eine sekundäre Dislokation oder ein Osteosyntheseversagen getroffen werden.
Bedenkt man die räumlich schräge Position der Skapula und die Position des Körperstamms des Patienten für die von Grashey (Grashey et al. 1939) beschriebene „true-a. p. view“-Aufnahme, muss die Neutralrotation im Schultergelenk empfohlen werden, um eine korrekte a. p. Projektion der Varus-/Valgusangulation zu erhalten. Die Positionierung in Neutralrotation gewährleistet weiter reproduzierbares und vergleichbares Nachuntersuchungsröntgen (Abb. 5.2) (Hengg et al. 2016).

Axiale Aufnahme

Zur Durchführung der axialen Standardaufnahme (Abb. 5.3a bis c) Röntgendiagnostikaxiale AufnahmeSchulterluxationaxiale Röntgenaufnahme wird der Patient wie folgt positioniert: Der Patient sitzt mit abduziertem und im Ellenbogen 90° flektiertem Arm seitlich am Röntgentisch. Der Unterarm liegt parallel zur Tischplatte. Die Röntgenkassette wird unter dem Schultergelenk des Patienten positioniert. Weiterhin wird der Kopf zur gesunden Seite geneigt. Der Zentralstrahl ist bei kraniokaudalem Strahlengang auf die Mitte des Schultergelenks gerichtet (Bernau 1995).
Die im amerikanischen Sprachraum übliche Durchführung dieser Aufnahme im Liegen wird als „true axillary view“ RöntgendiagnostikTrue Axillary Viewbezeichnet (Golding 1962, Rosenthal 1988; Abb. 5.3d). Beim stark schmerzgeplagten Patienten erweist sich diese Einstelltechnik jedoch als praktisch undurchführbar bzw. unzumutbar. Die Anfertigung einer axialen Aufnahme am sitzenden Patienten gelingt meist auch bei luxierter oder frakturierter Gelenksituation, vorausgesetzt, der verletzte Arm wird mit entsprechender Vorsicht abduziert und gelagert.

Merke

Die Aussagekraft der axialen Röntgenaufnahme über die Position des Oberarmkopfs zur Gelenkpfanne erweist sich v. a. bei der Diagnostik hinterer Schulterluxationen von Bedeutung.

Des Weiteren gibt die axiale Einstellung Auskunft über das Tuberculum minus, das Glenoid und die Stellung des Akromioklavikulargelenks (AC-Gelenk) in der Transversalebene.
Die hintere Schulterluxation gilt als eine der häufigsten primär übersehenen Pathologien an der Schulter. An dieser Stelle soll auf radiologische Charakteristika der hinteren Verrenkung – insbesondere in der a. p. Aufnahme – hingewiesen werden:
  • Birnenform des Oberarmkopfs (Abb. 5.4a): bedingt durch die Innenrotation, wobei das Tuberculum majus nicht mehr randgebend ist (Dorgan 1955, Goodpaster et al. 2000, Nobel 1962)

  • „Rim-Sign“ nach Arndt und Sears (Arndt und Sears 1965; Abb. 5.4b): eine durch die Lage des Oberarmkopfs hinter dem dorsalen Pfannenrand resultierende Distanzerweiterung zwischen dem Rand des Kopfs und dem ventralen Pfannenrand auf über 6 mm

  • „Through-Line-Sign“ nach Cisternino (Cisternino et al. 1978; Abb. 5.4a): entsprechend einer durch die ventromedial gelegene Impressionsfraktur bedingten Verdichtungslinie am Oberarmkopf

Einstelltechniken zur Beurteilung der zweiten Ebene bei stark schmerzhafter Schulter oder bei angelegtem Verband

Bei schmerzbedingt aufgehobener aktiver und passiver Beweglichkeit der Schulter oder fixationsbedingter Immobilisation stellen die Skapula-Y-Aufnahme bzw. Velpeau-Aufnahme alternative Einstelltechniken zur nicht durchführbaren axialen Aufnahme dar.

Skapula-Y-Aufnahme (true lateral view)

Der PatientSkapula-Y-AufnahmeRöntgendiagnostikSkapula-Y-Aufnahme wird im Stehen mit 60° zur Röntgenkassette aufgedrehtem Oberkörper positioniert (Abb. 5.5a). Die Ausrichtung des Zentralstrahls erfolgt tangential zum Schulterblatt.
In der Skapula-Y-Aufnahme wird v. a. die Stellung des Humeruskopfs zur Gelenkpfanne ersichtlich. Der tangentiale Strahlengang lässt die Skapula als das benennende „Y“ erscheinen, das sich aus dem inferioren Schenkel (entsprechend dem Schulterblatt), dem anterioren Schenkel (entsprechend dem Processus coracoideus) und dem hinteren Schenkel (entsprechend dem Akromion)zusammensetzt (Rubin et al. 1974). Im Zentrum befindet sich das Glenoid. Bei anatomischer Gelenkstellung und korrekter Aufnahmetechnik projiziert sich der Oberarmkopf direkt über das Glenoid.
Diese Einstellung findet ihren Einsatz zum einen als ergänzende Aufnahme bei Oberarmkopf- oder Skapulafrakturen zur genaueren Analyse der Fraktursituation (Abb. 5.5d), zum anderen als Alternative zur axialen Aufnahme bei Schulterluxationen (Abb. 5.5b und c).

Velpeau-Aufnahme

Die Velpeau-Aufnahme Velpeau-AufnahmeRöntgendiagnostikVelpeau-Aufnahmewird bevorzugt am Patienten in halbsitzender Position durchgeführt, um das Entstehen unscharfer Bilder durch „Verwackeln“ in stehender Position zu vermeiden. Der Patient sitzt mit 30° nach hinten geneigtem Oberkörper am Rand des Röntgentisches. Die flach am Tisch liegende Röntgenkassette liegt dem Gesäß des Patienten an. Die Ausrichtung des Zentralstrahls erfolgt in kraniokaudaler Richtung auf das Glenohumeralgelenk (Abb. 5.6a).
Aus dieser Aufnahme ist ebenfalls die genaue Position des Humeruskopfs im Bezug zur Gelenkpfanne ersichtlich (Bloom und Obata 1967). Im Gegensatz zur Skapula-Y-Aufnahme kommen in der Velpeau-Einstellung Gelenkpfanne und die Tubercula weitgehend überlagerungsfrei und somit deutlich besser zur Geltung (Abb. 5.6b und c). Die durch den Abstand der Röntgenkassette zur Schulter bedingte Vergrößerung spielt in der Beurteilbarkeit dieser Aufnahme keine Rolle.

Röntgen-Zielaufnahmen zur präoperativen Abklärung von Schulterluxationen

HilI-Sachs- und Bankart-Läsionen stellen sog. sekundäre Läsionen im Rahmen einer Erstluxation am Humeruskopf bzw. an der Gelenkpfanne darRöntgendiagnostikZielaufnahmeSchulterluxationRöntgen-Zielaufnahme.
Die dorsolateral am Oberarmkopf gelegene Hill-Sachs-LäsionHill-Sachs-LäsionRöntgen-Zielaufnahme (Hill und Sachs 1940) ist eine durch den scharfen vorderen Pfannenrand nach dem Austritt des Kopfs aus der Pfanne entstandene Impressionsfraktur.
Bankart-LäsionenBankart-LäsionRöntgen-Zielaufnahme (Bankart 1923) finden sich am vorderen unteren Pfannenrand. Das Verletzungsausmaß reicht von einer isolierten Weichteilverletzung, die Labrum, Kapsel oder Knorpel betrifft, bis hin zu Erosionen und knöchernen Abrissfrakturen des Pfannenrands.
Diese Läsionen lassen sich auf den Standardaufnahmen kaum zufriedenstellend zur Darstellung bringen. Spezielle Röntgen-Zielaufnahmen ermöglichen die Abbildung der Hill-Sachs- wie auch der knöchernen Bankart-Läsion.

Aufnahmetechniken zur Darstellung der Hill-Sachs-Läsion

Für die zuverlässige Darstellung und räumliche Beurteilung der Hill-Sachs-Läsion benötigt man Aufnahmen in zwei Ebenen: die ventrodorsale 60°-Innenrotationsaufnahme und die Pfannenprofilaufnahme nach Bernageau, die auch zur Darstellung des vorderen Pfannenrands verwendet wird. Diese Aufnahmen erlauben die Beurteilung der Defektgröße bzw. deren Darstellung als Hill-Sachs-Quotient. Läsionen bis 1,5 cm3 werden als Grad-I-, bis 2,5 cm3 als Grad-II- und über 2,5 cm3 als Grad-III-Defekte klassifiziert (Kralinger et al. 2002; Abb. 5.7).
Ventrodorsale 60°-Innenrotationsaufnahme
Durch Hill-Sachs-Läsionventrodorsale 60°-InnenrotationsaufnahmeSchulterluxationventrodorsale 60°-Innenrotationsaufnahmedie Innenrotation des Oberarms wird die dorsolateral am Oberarmkopf gelegene Impression profilgebend. Die Abbildung erfolgt in ihrer Längsausdehnung (Abb. 5.8).
Eine Innenrotation von 60° gilt als Rotationsstellung der Wahl, um eine Hill-Sachs-Läsion am besten zur Darstellung zu bringen (Resch et al. 1985).
Technik.Der Patient wird im Stehen mit seiner Frontalebene im rechten Winkel zur Röntgenröhre positioniert. Der im Ellenbogen 90° flektierte Unterarm ist 60° nach innen rotiert. Der Zentralstrahl wird 20° nach kaudal geneigt und auf den Oberarmkopf ausgerichtet.

Darstellung des vorderen unteren Pfannenrands

Der nativradiologische Nachweis einer knöchernen Bankart-Läsion erfordert eine isolierte Darstellung des vorderen unteren Pfannenrands. Die axiale Aufnahme als Standardeinstellung ermöglicht zwar eine gute Beurteilbarkeit der Kopf-Pfannen-Beziehung, erfüllt aber nicht das Kriterium der exakten Darstellung des vorderen unteren Pfannenrands – bedingt durch eine Überlagerung des vorderen oberen mit dem vorderen unteren Rand der Gelenkpfanne.
Zwei spezielle Einstelltechniken – die Pfannenprofilaufnahme nach Bernageau und die West-Point-View – stehen dem Untersucher zur Beurteilung des vorderen unteren Pfannenrands zur Verfügung.
Itoi (Itoi et al. 2000) hat in einer Laborstudie die Darstellung und Beurteilung des vorderen Pfannenrands mit Nativ-Röntgen und CT untersucht bzw. die Untersuchungsmethoden miteinander verglichen. Hierbei verwendete er zur konventionellen radiologischen Untersuchung die axiale Aufnahme und die West-Point-View zur Beurteilung des Pfannenrands hinsichtlich eines Pfannendefekts. Während mit der axialen Aufnahme Pfannendefekte nur sehr ungenau nachgewiesen werden konnten, waren im Gegensatz dazu mit der West-Point-View die Defekte darstellbar. Somit erwies sich diese Untersuchungstechnik zur zuverlässigen Beurteilung des vorderen unteren Pfannenrands als geeignet. Die CT war erwartungsgemäß der nativradiologischen Untersuchung überlegen.
Pfannenprofilaufnahme
BernageauHill-Sachs-LäsionPfannenprofilaufnahmeRöntgendiagnostikPfannenprofilaufnahmeSchulterluxationPfannenprofilaufnahme (Bernageau et al. 1976) ließ für diese axiale Aufnahme den Patienten den Arm maximal bis zur Luxationsgrenze anheben, um auf diese Weise den vorderen unteren vor den vorderen oberen Pfannenrand treten zu lassen. Diese nicht ganz einfache und ohne Luxationsrisiko durchzuführende Aufnahme wurde an unserer Klinik modifiziert (Resch et al. 1985). Allerdings verliert diese doch aufwendige Technik angesichts der zunehmenden Anwendung der CT an Bedeutung und wird daher nur noch der Vollständigkeit halber angeführt.
Technik.Der Patient liegt auf dem Rücken, der Oberarm ist etwa 70 bis 80° abduziert. Die Röntgenkassette liegt der Schulter kranial epaulettenartig an, wobei der Kopf aus Platzgründen zur Gegenseite geneigt ist (Abb. 5.9a). Der Strahlengang ist kaudokranial, wobei der Zentralstrahl genau in die Axilla zielt (Abb. 5.9b). Der Ellenbogen wird 90° gebeugt und der Arm in 30° Außenrotation gelagert.
Unmittelbar vor der eigentlichen Pfannenprofilaufnahme erfolgt bei gleicher Lagerung die Durchführung einer a. p. Aufnahme, auf der nun der Winkel zwischen Oberarmschaft und Pfannenebene bestimmt wird. Der Einstrahlwinkel für die eigentliche Pfannenprofilaufnahme entspricht diesem Winkel, wobei der eine Schenkel durch den Oberarm des Patienten gegeben ist.
West-Point-View
Die exakte Darstellung des vorderen unteren Pfannenrands ist Ziel dieser Einstelltechnik (Rockwood 1990, Rokous et al. 1972) RöntgendiagnostikWest-Point-ViewHill-Sachs-LäsionWest-Point-ViewSchulterluxationWest-Point-View.
Technik.Der Patient wird mit 90° abduziertem Oberarm in Bauchlage auf dem Röntgentisch positioniert. Der ipsilaterale Unterarm ist im Ellenbogen flektiert und hängt über den Tischrand. Ein 7 bis 8 cm starkes Brettchen (oder Polster) wird unter der Schulter positioniert. Der Kopf des Patienten wird zur kontralateralen Seite geneigt und die Röntgenkassette der Schulter kranial angelegt. Der Zentralstrahl wird in kraniokaudaler Richtung auf die Axilla ausgerichtet, wobei dieser einen nach unten und zur Mitte offenen Winkel von 25° aufweist (Abb. 5.10a und b).

Röntgen-Zielaufnahmen zur Abklärung pathologischer Veränderungen im Subakromialraum

Pathologische Veränderungen der knöchernen Begrenzungen des subakromialen Gleitraums gelten oftmals als Ursachen für das Auftreten des häufigsten Schmerzsyndroms des Schultergelenks, des Impingement-SyndromsImpingement(-Syndrom)RöntgendiagnostikRöntgendiagnostikImpingement-Syndrom.
Die nativradiologische Abklärung erfolgt mittels spezieller Zielaufnahmen zusätzlich zu den Standardeinstellungen. Es werden Veränderungen von Akromion und AC-Gelenk entsprechend der kranialen Begrenzung des Subakromialraums bzw. Tuberculum majus und minus als Insertionsareale der Sehnen der Rotatorenmanschette dargestellt. Bereits Standardprojektionen erlauben Rückschlüsse auf das Vorliegen von subakromialen Pathologien: das in der a. p. Aufnahme ersichtliche Höhertreten des Oberarmkopfs beim Vorliegen einer kompletten superioren Rotatorenmanschettenruptur oder ebenfalls aus der a. p. Einstellung erkennbare Hinweise auf eine Läsion der Rotatorenmanschette im Sinn von Sklerosierung im Bereich des Tuberculum majus oder des Akromions (Abb. 5.11a und b).

Merke

Zur Darstellung subakromialer Veränderungen kommen in der Regel drei spezielle Einstelltechniken zur Anwendung: Die Outlet-View nach Morrison und Bigliani, die a. p. und die axiale Aufnahme.

Outlet-View (Supraspinatustunnel-Aufnahme) nach Morrison und Bigliani

Anhand dieser AufnahmeRöntgendiagnostikOutlet-ViewImpingement(-Syndrom)Outlet-View lassen sich die Krümmung des Akromions, Sehnenverkalkungen und Osteophyten insbesondere an der Akromionspitze sehr gut erkennen und beurteilen (Bigliani et al. 1982, Morrison und Rosen 1989).
Technik.Der Patient wird im Stehen mit analog zur Skapula-Y-Aufnahme 60° zur Kassette aufgedrehtem Oberkörper positioniert. Die Ausrichtung des Zentralstrahls erfolgt 15° nach kaudal gerichtet, in Richtung des AC-Gelenks (Abb. 5.12a).
Die Einteilung der verschiedenen AkromiontypenAkromionKonfiguration nach Bigliani nach Bigliani (Bigliani et al. 1982) erfolgt anhand ihrer unterschiedlichen Krümmungen:
  • Typ I (Abb. 5.12b): flaches Akromion

  • Typ II (Abb. 5.12c): leicht nach kaudal gebogenes Akromion

  • Typ III (Abb. 5.12d): stark nach kaudal gerichtete Akromionspitze

Als prädisponierend für die Entstehung eines Impingement-Syndroms bzw. einer Rotatorenmanschettenruptur gelten Krümmungen vom Typ II und insbesondere vom Typ III. Die radiologische Unterscheidung zwischen Typ I und Typ II kann sich schon bei minimaler Zentralstrahlabweichung als schwierig erweisen. Daher sollte von einer Überbewertung dieser Einteilung Abstand genommen werden. Eine eindeutige pathologische Potenz wird jedoch dem Typ-III-Akromion zugeschrieben. Meist mit einer kaudalen osteophytären Ausziehung an der Spitze (Abb. 5.12d) versehen, kommt es zu einer mechanischen Einengung der im Subakromialraum gleitenden Rotatorenmanschettensehnen. Weiterhin ermöglicht die Outlet-View die Darstellung von Osteophyten im Bereich des AC-Gelenks sowie die bessere Beurteilung der Lokalisation von Verkalkungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette (Kohn et al. 1992).
Aufgrund der sehr guten Beurteilbarkeit des Resektionsergebnisses wird diese Einstelltechnik auch zur postoperativen Kontrolle nach offener oder arthroskopischer Akromioplastik empfohlen (Morrison und Rosen 1989; Abb. 5.12e).

Anteroposteriore Aufnahme nach Rockwood

Als Ziel Röntgendiagnostika. p. Aufnahme nach RockwoodImpingement(-Syndrom)a. p. Aufnahme nach Rockwooddieser Einstelltechnik gilt es Osteophyten im Bereich des akromialen Vorderrands sowie des AC-Gelenks darzustellen (Kilcoyne et al. 1989).
Technik.Der Patient wird im Stehen analog zur konventionellen a. p. Aufnahme positioniert. Der Zentralstrahl wird jedoch 30° nach kaudal auf die Akromionspitze ausgerichtet (Abb. 5.13a).
Osteophyten am Akromionvorderrand können in der Rockwood-a. p.-Aufnahme, weniger gut in der a. p. Standardaufnahme dargestellt werden.
Der lateralen Klavikula kaudal anliegende Osteophyten sind im Gegensatz zur Outlet-View-Aufnahme in der Rockwood-a. p.-Aufnahme sehr gut einsehbar (Abb. 5.13b). Daher erscheint die Durchführung dieser Aufnahmetechnik zusammen mit der Outlet-View-Aufnahme als Standardprojektion im Rahmen der radiologischen Abklärung eines Impingement-Syndroms als empfehlenswert.

Os acromiale im Röntgenbild

Das Os acromiale Os acromialeRöntgendiagnostikRöntgendiagnostikOs acromialeist das Resultat einer fehlenden Verknöcherung eines der Ossifikationszentren des Akromions zu dessen Nachbarzentrum. Es werden vier Typen beschriebenOs acromialeTypen (Habermeyer et al. 2006c, Abb. 5.14a):
  • Typ I: fehlende Verknöcherung zwischen Meso- und Metaakromion, häufigster Typ, daher als „typisches“ Os acromiale bezeichnet (Abb. 5.14b)

  • Typ II: fehlende Verknöcherung zwischen Prä- und Mesoakromion

  • Typ III: fehlende Verknöcherung sowohl zwischen Prä- und Mesoakromion als auch zwischen Meso- und Metaakromion

  • Typ IV: fehlende Verknöcherung zwischen Prä- und Mesoakromion und zwischen Meso- und Metaakromion wie auch zwischen Meta- und Basiakromion

Tendinosis calcarea im Röntgenbild

Ein Kalkdepot in der Rotatorenmanschette (meist in der Supraspinatussehne) Tendinosis calcareaRöntgendiagnostikRöntgendiagnostikTendinosis calcareaTendinosis calcareaTypenkann nativradiologisch im a. p. Strahlengang und in der Outlet-View sicher dargestellt, lokalisiert und klassifiziert werden. Kalkdepots in der Infraspinatus- oder Subscapularissehne können durch Innen- bzw. Außenrotationsaufnahmen nachgewiesen werden. Ergänzend wird routinemäßig eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt.
Als gebräuchlichste radiologische Einteilungen gelten die Klassifikationen nach Gärtner (Gärtner und Simons 1990) bzw. Molè (Molè et al. 1997).
Gärtner unterscheidet drei Typen (Abb. 5.15a):
  • Typ I: Das Depot ist radiologisch scharf begrenzt, makroskopisch soll es trockener Zahnpasta entsprechen (Abb. 5.15b).

  • Typ II: Das Depot liegt zwischen Typ I und III und ist entweder unscharfrandig und solide oder scharfrandig und transparent (Abb. 5.15c).

  • Typ III: Das Depot ist unscharf begrenzt, transparent und teils wolkig.

Die Klassifikation von Molè entspricht in etwa der von Gärtner, es werden vier Typen unterschieden:
  • Typ A: dicht, homogen und glattrandig begrenzt

  • Typ B: gelappt, segmentiert, aber dicht, homogen und glattrandig

  • Typ C: wolkig, inhomogen, die Ränder nicht eindeutig abgrenzbar

  • Typ D: dystrophe Verkalkung am Ansatz der Rotatorenmanschette

Die Zuordnung des radiologischen Bildes des Kalkdepots zu einem bestimmten Stadium, wie dies von Gärtner versucht wurde, gilt als unsicher und wurde von der französischen Arbeitsgruppe um Molè weitgehend widerlegt.

Röntgen-Zielaufnahme zur Darstellung des AC-Gelenks

Das AC-GelenkRöntgendiagnostikAC-GelenkAC-GelenkRöntgen-Zielaufnahmen ist in der echten a. p. Standardprojektion von der Spina scapulae überlagert, der Gelenkspalt somit nicht einsehbar. Weist also die klinische Untersuchung auf eine Verletzung im Bereich des AC-Gelenks hin, muss auf spezielle Einstelltechniken zurückgegriffen werden.
Die Aufnahmetechnik nach Zanca (1971)RöntgendiagnostikAufnahmetechnik nach ZancaAC-GelenkAufnahmetechnik nach Zanca gilt hier als Standardeinstellung der Wahl. Eine Röntgenaufnahme zweiter Ebene – z. B. axiale Aufnahme – empfiehlt sich zur Interpretation der genauen Lage der lateralen Klavikula in der Transversalebene.
So imponiert eine Rockwood-Typ-IV-AC-Gelenksluxation in der Zanca-Aufnahme lediglich als eine geringe Kranialverschiebung, die einer Bagatellisierung als Rockwood-Typ-II-Verletzung mit konsekutiver Fehlbehandlung unterliegen könnte, während in der axialen Aufnahme eine transversale Dislokation der lateralen Klavikula in den M. trapezius sichtbar wird und somit eine Operationsindikation besteht.
Technik Zanca-Aufnahme.Der Patient wird wahlweise im Stehen oder sitzend mit dem Rücken flach anliegender Röntgenkassette positioniert. Der Zentralstrahl wird 10 bis 15° nach kranial auf das AC-Gelenk ausgerichtet (Abb. 5.16a).
Die Breite des AC-Gelenkspalts und die Stellung der lateralen Klavikula werden in dieser Projektion beurteilt. Indirekte Hinweise auf eine korakoklavikuläre oder akromioklavikuläre Bandverletzung können so durch die Darstellung einer höher getretenen lateralen Klavikula oder eines verbreiterten Gelenkspalts geliefert werden. Die Zanca-Einstellung ermöglicht des Weiteren eine Darstellung von Osteolysen und Arthrosen im AC-Gelenk-Bereich (Abb. 5.16b und c).
Dabei werden beide Arme mit ca. 5 kg belastet, wobei die Gewichte über Schlaufen am Handgelenk befestigt werden. Zur Beurteilung des korakoklavikulären Abstands, der normalerweise sowohl ohne als auch mit Belastung 11 bis 13 mm beträgt, empfiehlt sich die Panoramaaufnahme im p. a. Strahlengang, bei der beide AC-Gelenke auf einer Platte dargestellt und beurteilt werden können. Bei Einzelaufnahmen kann durch eine ungleiche Einstellung der Röntgenröhre der korakoklavikuläre Abstand fehlinterpretiert werden (Abb. 5.16d).

Merke

Wird eine BelastungsaufnahmeAC-GelenkBelastungsaufnahme durchgeführt, so empfiehlt sich der Seitenvergleich, um einen habituellen Klavikulahochstand nicht fehlzuinterpretieren.

Technik Alexander-Aufnahme.Zunehmend RöntgendiagnostikAlexander-Aufnahmewird der Fokus auf die horizontale Instabilität des AC-Gelenks gelegt, aktuelle Empfehlungen sehen eine zusätzliche Aufnahme zur Abschätzung der posterioren Klavikulatranslation unter Belastung vor (Wellmann und Smith 2012). Dies kann mit der sog. Alexander-Y-View-Aufnahme (Alexander 1949) in Horizontaladduktion des Arms abgeschätzt werden (Abb. 5.17a–b).
Da bei Patienten mit nachweislicher Hyperlaxizität auch am gesunden AC-Gelenk vermehrte posteriore Translationen der Klavikula bis hin zur Subluxationsstellung gefunden wurden, empfiehlt sich analog der Panoramaaufnahme eine Beurteilung im Seitenvergleich (Wellmann und Smith 2012).

Röntgen-Zielaufnahme zur Abklärung des SC-Gelenks

Die von Rockwood (1990) beschriebene Einstelltechnik zur nativradiologischen Beurteilung des Sternoklavikulargelenks (SC-Gelenk) gilt als die aussagekräftigste (Abb. 5.18a) RöntgendiagnostikSC-GelenkSC-GelenkRöntgen-Zielaufnahme nach Rockwood.
Technik.Der Patient wird mit dem Körper seitlich anliegenden Armen und der Tischoberfläche zugewandten Handflächen in Rückenlage positioniert. Die Röntgenkassette wird unter die Schulter und den Nacken gelegt. Die Ausrichtung des Zentralstrahls erfolgt – 40° zur Vertikalen geneigt – auf das obere Ende des Brustbeins. Der Abstand Röntgenröhre – Kassette entspricht bei Erwachsenen ca. 140 cm.
Beide SC-Gelenke können so im Seitenvergleich dargestellt werden. Pathologien im Bereich der SC-Gelenke wie Subluxationen, arthrotische Veränderungen sowie Frakturen des medialen Klavikulaendes lassen sich in dieser Projektion meist beurteilen (Abb. 5.18b). Der Einsatz weiterführender bildgebender Diagnostik, wie einer konventionellen Tomografie oder CT, empfiehlt sich in der Abklärung spezieller Fragestellungen (Abb. 5.18c und d).

Degenerative Erkrankungen des SC-Gelenks

Degenerative Erkrankungen imponieren meist durch Schmerz, Schwellung, Überwärmung oder Instabilität ohne Trauma. Die meisten Erkrankungen zeigen einen benignen, selbstlimitierenden Verlauf; wichtig ist eine Abgrenzung zu traumatischen und v. a. neoplastischen Veränderungen. Die Behandlungsmöglichkeiten sind meist symptomatisch (NSAR), nur selten ist eine chirurgische Intervention (außer bei Infektion) indiziert. Sie werden oft lange nicht oder falsch diagnostiziert (Hiramuro-Shoji et al. 2003).
Sternoklavikuläre Hyperostose
Die Ätiologie der sternoklavikulären HyperostoseRöntgendiagnostiksternoklavikuläre HyperostoseSC-Gelenksternoklavikuläre HyperostoseHyperostose, sternoklavikuläre (SCH) ist unklar. Die meist bilateral im Erwachsenenalter geschlechterunspezifisch auftretende SCH ist charakterisiert durch eine Ossifikation und/oder Ankylose des SC-Gelenks und der medialen Rippen und kann bis zu einer Ankylose von Klavikula und Sternum führen. Die SCH ist in 10–30 % mit der Pustulosis palmaris et plantari (PPP) assoziiert. Sie wird in drei Typen klassifiziert:
  • Typ I: milde Ossifikationen

  • Typ II: fortgeschrittene Ossifikationen, auch im Zwischenraum zwischen Klavikula und erster Rippe

  • Typ III: hyperostotisch mit Knochenformationen zwischen Sternum, Klavikula und kranialen Rippen

Osteitis condensans
Relativ Osteitis condensans, RöntgendiagnostikRöntgendiagnostikOsteitis condensansSC-GelenkOsteitis condensansseltenes unilaterales Krankheitsbild, das v. a. Frauen zwischen 30 und 50 Jahren betrifft. Manche Autoren assoziieren die Erkrankung mit mechanischer Belastung des SC-Gelenks.
Radiologisch zeigt sich eine Auftreibung und Sklerosierung des medialen Klavikulaendes ohne periostale Begleitreaktion. Die Erkrankung bleibt auf die mediale Klavikula beschränkt, das SC-Gelenk ist nicht mitbeteiligt.
Neben anderen degenerativen Erkrankungen müssen ein Morbus Paget und insbesondere maligne Erkrankungen wie das Osteoidosteom, das Sarkom und Metastasen differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.
Morbus Friedrich
Der Morbus Friedrich (Abb. 5.18c und d) Morbus Friedrich, RöntgendiagnostikRöntgendiagnostikMorbus FriedrichSC-GelenkMorbus Friedrich zeigt ein ähnliches Bild wie andere aseptische Knochennekrosen (Morbus Köhler, Morbus Kienböck u. a.), ist selten und betrifft meist Frauen.
Radiologisch zeigt sich ein unregelmäßig begrenztes SC-Gelenk mit Knochendefekten und -destruktion. Die Erkrankung schreitet über Monate, manchmal über Jahre fort, bis sie in ein asymptomatisches Stadium übergeht.
Tietze-Syndrom
Benigne, selbstlimitierende ErkrankungTietze-Syndrom, RöntgendiagnostikRöntgendiagnostikTietze-SyndromSC-GelenkTietze-Syndrom, die oft nur durch Ausschluss diagnostizierbar ist. In der Literatur sind viele Fälle beschrieben, wobei eine „Überdiagnostizierung“ möglich erscheint. Betroffen sind neben dem SC-Gelenk häufig die oberen Rippen. Radiologisch zeigen sich nur geringe Veränderungen mit Knorpelverdickung (CT/MRT) und geringen Verkalkungen. Ist die Blutsenkungsgeschwindigkeit erhöht, wird mit der Aspiration des SC-Gelenks mittels negativen Hygienebefunds (kein Keimnachweis) die Infektion differenzialdiagnostisch ausgeschlossen.
Arthrose des SC-Gelenks
Die Arthrose SC-GelenkarthroseRöntgendiagnostikRöntgendiagnostikSC-GelenkarthroseSC-GelenkArthrosetritt meist isoliert bei älteren Frauen auf und zeigt eine relativ hohe Inzidenz. Radiologisch kommt es zu einer Gelenkspaltverschmälerung, subchondraler Sklerosierung, Zysten- und Osteophytenbildung am Sternum und am unteren Teil der medialen Klavikula.
Habituelle Subluxation des SC-Gelenks
Die habituelle SubluxationSC-Gelenkhabituelle SubluxationRöntgendiagnostikhabituelle SC-Subluxation des SC-Gelenks wird meist bei Teenagern mit generalisierter Hyperlaxität beobachtet. Es kommt meist zu einer nichtschmerzhaften anterosuperioren Subluxation der medialen Klavikula bei Überkopfbewegungen, die sich beim Absenken des Arms selbst reponiert. Mit zunehmendem Alter nehmen die Subluxationen wieder ab.

Infektionen des SC-Gelenks

Eine spontane Schwellung SC-GelenkInfektionRöntgendiagnostikSC-Gelenkinfektionmit einer zunehmenden Subluxation des SC-Gelenks kann Ausdruck einer bakteriellen Arthritis sein. Radiologisch kommt es zu erosiven Veränderungen der medialen Klavikula und des Manubrium sterni. Prädisponierende Faktoren der meist durch eine Bakteriämie verursachten Infektion sind: Drogenmissbrauch, AIDS, Alkoholkrankheit, aber auch eine rheumatoide Arthritis. Die Diagnose wird durch Erregernachweis gestellt, wobei eine Vielzahl von Erregern in Betracht kommt. Im Gegensatz zu den anderen beschriebenen Erkrankungen erfolgt hier die Therapie chirurgisch durch offenes Débridement.

Computertomografie der Schulter

Die komplexe AnatomieCT-DiagnostikSchulter des Schultergürtels mit seinen verschiedenen Gelenken und prominenten Knochenstrukturen sowie die Neigung des Schulterblatts zur Frontalebene können die Darstellung von pathologischen Veränderungen und Skelettanomalien im konventionellen Röntgen durch Überprojektion erschweren. Die z. T. aufwendige Anfertigung von Röntgen-Zielaufnahmen zur erweiterten Abklärung von Erkrankungen und Verletzungen des Schultergürtels lassen hier die konventionelle Röntgentechnik mit der zunehmenden Etablierung der Computertechnik immer mehr in den Hintergrund treten.

Merke

Kurze Untersuchungszeiten und schnelle Verfügbarkeit dieser Untersuchungsmethode bringen dem Chirurgen in kurzer Zeit wesentliche Informationen über die vorliegende Pathologie und erleichtern somit sowohl die Indikationsstellung als auch die präoperative Planung.

Lagerung

Der Patient wird in Rückenlage CT-DiagnostikLagerungpositioniert. Um Bewegungsartefakte zu reduzieren, werden Kopf und Knie unterpolstert und die Arme seitlich am Körper angelegt. Die früher gebräuchliche Lagerung der Schulter in einer definierten Außenrotation entfällt, da neue Abtastmechanismen im Spiral-CT und Multi-Slice-CT exakte zwei- und dreidimensionale Rekonstruktionen erlauben, die unabhängig von der Stellung der Schulter sind. Besonders strahlenexponierte Areale sollen im Sinne des Strahlenschutzes mit Blei abgedeckt werden.

Technik der Spiral- und Multi-Slice-CT

Heute kommen bei der CT nur noch die Spiral-CT Spiral-CTCT-DiagnostikSpiral-CTund in den letzten Jahren vorwiegend die Multi-Slice-Technik Multi-Slice-CTCT-DiagnostikMulti-Slice-CTzur Anwendung (Galanski und Prokop 1998). Der Vorteil der Spiral-CT-Untersuchung basiert auf einer kontinuierlichen Volumenerfassung und auf einer kurzen Scan-Zeit. Durch diese spiralförmige Abtastbewegung werden Tischvorschub und Ort der Bildrekonstruktion entkoppelt. Dadurch lassen sich CT-Bilder an beliebiger Stelle errechnen, wobei die einzelnen Bilder beliebig überlappen können. Dies erlaubt die Untersuchung großer Volumina und die Anfertigung geringer Schichtdicken (1,25/3,75 HQ oder dünner), die zumindest auf eine Schichtdicke von 0,6 mm rückgerechnet werden können.
Bei der 2-D- bzw. 3-D-Bildverarbeitung werden die mit der CT erfassten Einzelschichten im Rechner zu einem Datenvolumen übereinandergestapelt, wobei das Datenvolumen in Volumenelemente (Voxel) eingeteilt wird.
Durch den im Spiral-CT überlappend gewonnenen Datensatz können Sekundärschnitte in beliebiger Richtung durch das Untersuchungsvolumen gelegt werden (MPR, multiplanare Reformatierungmultiplanare ReformatierungCT-Diagnostikmultiplanare Reformatierung). Die Festlegung der Schnittrichtung einer MPR erfolgt interaktiv am Monitor anhand eines Referenzbilds (z. B. axiales Bild; Abb. 5.19a).
3-D-RekonstruktionenCT-DiagnostikRekonstruktionen lassen sich je nach Fragestellung als Surface-Technik (SSD), als MaximumintensitätsprojektionenMaximumintensitätsprojektion (MIP) oder Volume-Rendering-TechnikVolume-Rendering-Technik (VRT) darstellen. Die VR-Technik erlaubt die Darstellung aller Strukturen entlang des Röntgenstrahls, während bei den anderen Techniken das oberflächliche Voxel oder ein bestimmtes Voxel (meist Knochen) in einer tieferen Schicht ausgewählt wird. Bei der VR-Technik ist es möglich, Strukturen wie den Weichteilmantel, aber auch bestimmte Knochen wie den Oberarmkopf „wegzurechnen“ und dadurch eine bessere Aufsicht auf darunterliegende Strukturen, wie etwa die Schultergelenkpfanne, zu erlangen (Abb. 5.19b). Dieser Vorgang ist auch als Videosequenz (Cine Mode) animierbar und ermöglicht dem Betrachter eine plastische Vorstellung der Region bzw. der Pathologie.
Mit dieser CT-Technik lassen sich durch die Rekonstruktionsmöglichkeiten Frakturen insbesondere mit Gelenkbeteiligung oder komplexer Natur, wie Oberarmkopf- oder Skapulafrakturen, besser darstellen und klassifizieren als mit konventionell-radiologischen Verfahren. Dadurch sind keine aufwendigen Spezialaufnahmen mehr notwendig.

Merke

Da die 2-D- und 3-D-Rekonstruktionen nicht nur in allen gewünschten Ebenen, d. h. multiplanar, möglich sind, sondern zusätzlich eine hohe Reproduzierbarkeit hinsichtlich Untersuchung und Untersucher haben, ist die CT jetzt schon fester Bestandteil der präoperativen Abklärung.

Indikationen sind nicht nur die präoperative Planung komplexer Gelenkfrakturen, sondern auch Schulterinstabilitäten mit der Möglichkeit der exakten Quantifizierung von Glenoiddefekten sowie die präoperative Planung elektiver Schulterprothesen bei Omarthrose mit Darstellung und Vermessung der arthrotisch veränderten Gelenkpfanne.
Der Einsatz von i. v. verabreichtem Kontrastmittel bei der CT-AngiografieSchulterCT-AngiografieCT-Angiografie dient dem Nachweis von Gefäßverletzungen (Abb. 5.19c), während die intraartikuläre Applikation von Kontrastmittel, wie dies bei der MRT-Arthrografie gebräuchlich ist, heute nur noch selten notwendig wird. Auch die früher angewandten Doppelkontrastverfahren (Resch et al. 1986) im Rahmen der Abklärung von Schulterinstabilitäten zur Darstellung der Weichteilstrukturen im Glenohumeralgelenk werden von den Autoren nicht mehr durchgeführt und sollen hier nur der Vollständigkeit halber erwähnt werden. Zur Darstellung von Weichteilverletzungen bei Schulterinstabilitäten können die MRT und, wie an der Klinik der Autoren, die diagnostische Arthroskopie verwendet werden.
Im verwendeten Untersuchungsprotokoll wird die CT, ermöglicht durch die Multi-Slice-Technik, immer simultan, d. h. in einem Untersuchungsgang an beiden Schultern durchgeführt, wobei immer ein Phantom zur Kalibrierung der Knochendichte mitgeschichtet wird (Abb. 5.19d).
Für die KnochendichtebestimmungKnochendichtebestimmung wird die lokale BMD (Bone Mineral Density) gemessen (Abb. 5.19e und f). Dadurch besteht die Möglichkeit (ohne Strahlenmehrbelastung), die frakturierte bzw. durch Instabilität oder Arthrose veränderte Schulter mit der unverletzten, gesunden Schulter zu vergleichen.
Die CT-unterstützte Navigation von Operationen wird in Zukunft den Stellenwert der CT in der Schulterchirurgie weiter erhöhen.

Indikationen zur CT-Untersuchung

Mehrfragmentfrakturen des Oberarmkopfs
Die DiagnostikCT-DiagnostikIndikation HumeruskopffrakturCT-DiagnostikCT-DiagnostikHumeruskopffrakturund Klassifizierung einer Oberarmkopffraktur ist durchaus am nativen Röntgenbild in zwei Ebenen möglich (Hertel 2005; Abb. 5.20a und b). Trotzdem können bei dislozierten Oberarmkopffrakturen oft erst durch die CT die genaue Lagebeziehung der Fragmente und der Zustand der Kopfkalotte – für das weitere therapeutische Vorgehen essenzielle Parameter – festgestellt werden. Bei Luxationsfrakturen kann bei entsprechendem Verdacht durch eine CT-Angiografie eine eventuelle Mitverletzung der großen Gefäße zur Darstellung gebracht werden (Abb. 5.20c).
Am CT-Bild der unverletzten Seite lässt sich der KnochendichtegehaltKnochendichtebestimmung (lokale BMD) des Oberarmkopfs messen, und damit können Rückschlüsse in Bezug auf eventuelle Möglichkeiten der Implantatverankerung im Oberarmkopf gezogen werden (Abb. 5.19e und f). Weiterhin kann die unverletzte Seite zur präoperativen Planung einer primären Frakturprothese hinsichtlich Kopfgröße und Implantationshöhe herangezogen werden. 2-D-Rekonstruktionen der verletzten Schulter geben Auskunft über den Dislokationsgrad und die Beschaffenheit der Fragmente, insbesondere der Tubercula; zusätzlich über die Achsenfehlstellung und den Dislokationsgrad der Kalotte zum Schaft und die Länge des an der Kalotte verbliebenen Kalkarfragments, was wiederum Auskunft über die Durchblutungssituation und das Nekroserisiko des Kalottenfragments gibt.
Abschließend gewinnt der Chirurg durch die 3-D-Rekonstruktion einen plastischen Eindruck über die „Persönlichkeit“ der Fraktur, insbesondere Dislokationsgrad der Fragmente und Zustand und Dislokation der Kopfkalotte (Abb. 5.21). Diese räumliche Vorstellung der Fraktursituation ist für die gedeckte, aber auch für die heute angewendeten minimalinvasiven offenen Rekonstruktionsverfahren absolut notwendig. Wie Resch und Mitarbeiter (Aschauer et al. 2007) in ihren Überlegungen zur gedeckten Versorgung von Oberarmkopffrakturen dargelegt haben, ist die Fraktursituation auch aus dem Nativbild abzulesen, die notwendigen Repositionsmanöver sind ableitbar, aber im 3-D-Bild, das in alle Ebenen zu drehen und zu betrachten ist, leichter vorstellbar.
Skapulafrakturen
Die konventionellen Röntgenaufnahmen SkapulafrakturRöntgendiagnostikRöntgendiagnostikSkapulafrakturSkapulafrakturCT-DiagnostikCT-DiagnostikSkapulafrakturgeben bei Skapulafrakturen (Wiedemann 2004) häufig ungenügend Aufschluss über das Vorliegen und das Ausmaß einer eventuellen Gelenkbeteiligung (Abb. 5.22a und b). Insbesondere bei Pfannenhalsfrakturen (Typ C) lassen sich Torsionsfehlstellungen nur schlecht darstellen. Daher ist es in diesen Fällen sinnvoll, eine CT durchzuführen, da sich daraus bedeutende Konsequenzen hinsichtlich der Indikationsstellung zur operativen Versorgung und zur Wahl des operativen Zugangsweges ergeben (Abb. 5.22c bis f).
Durch eine 3-D-Rekonstruktion stellt sich jedes Detail und oft erst hier die komplexe Morphologie der Fraktur dar.
Einen vorderen deltoideopektoralen, eventuell auch arthroskopischen oder arthroskopisch assistierten Zugang wählt man bei vorderen Pfannenfrakturen (D1) oder unkomplizierten Querfrakturen (D2a nach Euler und Rüedi), während komplexere Frakturen meist über einen dorsalen oder lateralen Zugang angegangen werden müssen. Da die intraoperative Röntgenkontrolle schwierig beurteilbar sein kann, können Repositionsergebnis und korrekte Schraubenlage im postoperativen CT dokumentiert werden (Abb. 5.22g und h).
Schulterinstabilität
Die traumatische SchulterinstabilitätSchulterinstabilitättraumatischeCT-DiagnostikCT-Diagnostiktraumatische Schulterinstabilität zeigt durch die hohen körperlichen Anforderungen in Freizeit und Sport nicht nur eine steigende Inzidenz, sondern durch das Risikoprofil der jungen Patienten in den Trendsportarten (Snowboard, Klettern u. Ä.) eine hohe Rezidivrate. Dadurch rückt die operative Therapie gegenüber der konservativen immer mehr in den Vordergrund, insbesondere die primäre Stabilisierung nach traumatischer Erstluxation beim jungen, sportlich aktiven Patienten. Der hohe Anteil an Patienten, die eine operative Therapie benötigen, erfordert ein standardisiertes Abklärungsprotokoll, das eine exakte Anamnese und Klassifikation sowie eine zuverlässige apparative Abklärung notwendig macht. Nach der differenzierten Klassifikation von Schneeberger und Gerber (Schneeberger et al. 1998) zeigt sich eine geringe Häufigkeit von reinen atraumatischen, unidirektionalen und echten multidirektionalen Instabilitäten. Diese seltenen Instabilitäten bedürfen einer speziellen Diagnostik und differenzierten Therapie. Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit einer angeborenen Schulterhyperlaxizität, die an sich keinen Krankheitswert hat, bei klinisch manifester Instabilität immer eine traumatische Komponente haben. Dieser Form der Instabilität wird bei der Klassifikation von Schneeberger und Gerber Rechnung getragen.
Läsionen, Begleitverletzungen und Kapselverhältnisse bei traumatischer unidirektionaler Instabilität mit oder ohne Hyperlaxizität lassen sich durch die MRTMRTSchulterinstabilitättraumatische SchulterinstabilitättraumatischeMRT-Diagnostikund unserer Einschätzung nach besser im Rahmen der diagnostischen Arthroskopie darstellen (Kap. 9). Die Beurteilung der knöchernen Strukturen, insbesondere der traumatischen Veränderungen am Glenoid, ist die Domäne der CT. Die Prävalenz von Frakturen und Arrosionen am vorderen unteren Bereich der Gelenkpfanne wurde in der Literatur zwischen 8 und 73 % angegeben (Hovelius et al. 1996, Itoi et al. 2000, Kralinger et al. 2002), liegt aber heute durch verbesserte Untersuchungstechniken (CT, Möglichkeiten der 2-D- und 3-D-Rekonstruktion und simultane Erfassung der unverletzten Schulter) zwischen 80 und 90 % (Sugaya et al. 2003).
Die früher eingesetzte Doppelkontrast-CTSchulterinstabilitättraumatischeDoppelkontrast-CT-DiagnostikCT-DiagnostikDoppelkontrast bei traumatischer Schulterinstabilität zur Beurteilung von Labrum, Kapsel und deren Volumen und der Gelenkpfanne hinsichtlich Frakturen und Defekten (allerdings nur auf nicht rekonstruierten axialen Schichten) wurde zugunsten der nichtinvasiven, kosten- und zeitgünstigen nativen CT in Multi-Slice-Technik mit der Möglichkeit der Rekonstruktion, simultanen Erfassung und Berechnung der unverletzten Schulter verlassen. Burkhart und Itoi (Burkhart und De Beer 2000, Itoi et al. 2000) haben auf die Bedeutung des Pfannendefekts bei der Behandlung der traumatischen Schulterinstabilität hingewiesen. Burkhart und De Beer fanden in ihrem Kollektiv arthroskopisch versorgter Patienten nach traumatischer Schulterluxation eine hohe Rezidivrate bei Patienten mit großem Glenoiddefekt und/oder großer Hill-Sachs-Läsion, die sich auf 89 % bei denjenigen Patienten gesteigert hat, die postoperativ eine Kontaktsportart ausübten (Abb. 5.23a).
Itoi (Itoi et al. 2000) fand in seiner Kadaverstudie, dass ein Schultergelenk mit einem knöchernen Defekt des Glenoids von 21 % der Längsachse mit einer alleinigen Bankart-Operation nicht stabilisiert werden kann, außer durch eine exzessive Kapselraffung, die allerdings postoperativ unweigerlich zu einer Bewegungseinschränkung führt.
Die quantitative Bestimmung des Glenoiddefekts mit der CT entwickelte sich daher zur Standarduntersuchung bei der Abklärung und Indikationsstellung zum Operationsverfahren bei traumatischen Schulterinstabilitäten.
Huijsmans (Huijsmans et al. 2007) hat auch die MRT (allerdings ein invasives Kontrastmittelverfahren) zur Bestimmung des Defekts am Glenoid angegeben. Im Kadaverversuch wurde bezüglich der Defektbestimmung am Glenoid die MRT mit der CT verglichen. Dabei zeigten sich unter diesen Studienbedingungen am vom Weichteil befreiten Glenoid vergleichbare Messergebnisse. Allerdings kann im Gegensatz zur CT in der MRT die unverletzte Gegenschulter nicht simultan mit erfasst werden. Es kann daher das unverletzte Glenoid nicht als Referenzwert bei der Bestimmung eines Pfannendefekts herangezogen werden. Unseren Berechnungen zufolge zeigte sich mit Zunahme des Glenoiddefekts eine Abnahme der Messgenauigkeit bei Fehlen des unverletzten Referenzglenoids (Wambacher et al. 2006).
In den letzten Jahren wurden mehrere quantitative Messverfahren zur Ermittlung des Glenoiddefekts entwickelt und beschrieben. Wichtig ist es, bei der Angabe des Defekts genau darauf zu achten, worauf sich der Defekt bezieht. Die verschiedenen Messmethoden geben nicht immer den tatsächlichen Glenoiddefekt an.

Merke

Messmethoden, die auf der Kreismethode beruhen, scheinen für die Defektbestimmung am Glenoid am besten geeignet zu sein.

Defektbestimmung in Relation zur Längsachse nach Itoi
ItoiSchulterinstabilitättraumatischeDefektbestimmung (Itoi et al. 2000) hat die Messmethode nicht anhand einer 2-D- oder 3-D-Rekonstruktion eines CT beschrieben, sondern anhand eines abfotografierten und im Autocad bearbeiteten Bildes. Die Messmethode ist dennoch zulässig, da das hier verwendete Bild einer En-face-Rekonstruktion SchulterinstabilitättraumatischeEn-face-Rekonstruktioneiner CT entspricht, die für die Berechnung des Glenoiddefekts bei allen weiteren hier angeführten Messmethoden herangezogen wird.
Zuerst wird ein Kreis an die Außengrenzen des Glenoids (Pole A und B) angelegt. Dann werden am Kadaverglenoid Defekte gesetzt, indem im Winkel von 45° auf die Glenoidpolachse AB der untere Glenoidrand in festgelegten Abständen (w = 12,5 % der Glenoidlänge AB) osteotomiert wird (Abb. 5.23b). Die Defektbreite der einzelnen Osteotomielinien entspricht bei Osteotomie I 9 % der Glenoidlänge AB, 21 % bei Osteotomie II, 34 % bei Linie III und 50 % bei der Osteotomielinie IV, die durch das Zentrum C des angelegten Kreises läuft.
Zu beachten ist, dass der angegebene Defekt auf die Längsachse des Glenoids bezogen ist und nicht dem tatsächlichen Defekt des unteren Glenoidanteils entspricht. Diese Methode diente in erster Linie nicht der Bestimmung des Glenoiddefekts, sondern der Festlegung der Osteotomielinien und der Ermittlung der daraus resultierenden Defektbreite zur biomechanischen Bestimmung der relevanten Defektgröße, bis zu der bzw. ab der keine reine Labrum-Kapsel-Rekonstruktion mehr möglich ist. Bis zu dieser Studie wurde der kritische Glenoiddefekt weder in einer klinischen noch in einer biomechanischen Studie überprüft, sondern als Expertenmeinung zwischen 25 und 30 % der – beachte! – maximalen Glenoidbreite festgelegt.
Zu der von Itoi durchgeführten Studie ist jedoch anzumerken, dass der Glenoiddefekt nach traumatischer Schulterluxation nicht wie im verwendeten Studiendesign im Winkel von 45° zur Glenoidlängsachse liegt, sondern eher parallel zur Längsachse lokalisiert ist. Dies wurde von Itoi selbst in einer Folgestudie (Itoi et al. 2003) nachgewiesen.
Bestimmung der Defektbreite und der Defektlänge nach Griffith
Grundlage SchulterinstabilitättraumatischeDefektbreite/-längedieser Studie (Griffith et al. 2002) waren 40 beidseitige Schulter-CTs von Patienten mit traumatischer vorderer Schulterinstabilität und 10 beidseitige CTs eines gesunden Vergleichskollektivs. Aus den primären Schichten wurden zur Berechnung exakte multiplanare (axial, schräg sagittal und schräg-koronar) 2-D-Rekonstruktionen beider Schultern angefertigt und daraus eine exakte En-face-Aufsicht auf das Glenoid gewonnen.
Neben anderen Messungen wurden die für uns zur Berechnung des Glenoiddefekts wichtigen Parameter – maximale Glenoidbreite und Länge des Glenoiddefekts – berechnet. Dabei wurde am verletzten und unverletzten Glenoid die maximale Glenoidbreite gemessen und der Glenoiddefekt in Prozent in Bezug auf die maximale Glenoidbreite der gesunden Seite ausgedrückt (Abb. 5.23c). Bei 91 % der Glenoide bei Patienten mit vorderer Schulterinstabilität wurde eine mehr oder weniger lange gerade Abflachungslinie an der vorderen Glenoidrundung nachgewiesen und die Länge dieser Abflachung als Defektlänge bezeichnet. Die zunehmende Länge des Glenoiddefekts zeigte einen zunehmenden Glenoiddefekt und somit eine Verminderung der maximalen Glenoidbreite im Vergleich zur unverletzten Seite an.
Die hier beschriebenen 2-D-Rekonstruktionen erwiesen sich im Vergleich zu den ebenfalls durchgeführten 3-D-Rekonstruktionen als exakter, weil die 3-D-Rekonstruktionen zu einem geringeren Prozentsatz von zufriedenstellender Qualität waren.
Bestimmung des Glenoiddefekts mit der Kreismethode nach Sugaya
GrundlageGlenoiddefektKreismethode nach SugayaSchulterinstabilitättraumatischeGlenoiddefektbestimmung nach Sugaya dieser Studie (Sugaya et al. 2003) waren präoperativ durchgeführte CTs von 100 Patienten mit traumatischer vorderer Schulterinstabilität. Von beiden Schultern wurden 3-D-Rekonstruktionen des Glenoids angefertigt.
Sugaya fand, dass sich das unverletzte Glenoid in der En-face-Ansicht bei seinen 3-D-Rekonstruktionen birnenförmig darstellte und dass der untere Anteil dieser „Birne“ einem Kreis entspricht. Die Größe des knöchernen Defekts wurde als Verhältnis des knöchernen Fragments zur Kreisfläche berechnet und in Prozent angegeben. Die Methodik der Flächenberechnung des Fragments wird in seiner Arbeit allerdings nicht exakt angegeben. Vermutlich wurde die Fläche durch manuelles Umfahren des Fragments mit anschließender Auswertung mittels spezieller Software berechnet (Abb. 5.23d). Bei der Flächenberechnung von 3-D-Rekonstruktionen wird allerdings bei den üblichen digitalen Auswertungsprogrammen die Fläche als Pixel angegeben. Sugaya fand in 40 % der Glenoide kein Fragment, sondern eine Erosion oder eine Kompressionsfraktur, die sich als sichtbarer Knochendefekt zeigte. In seinem Kollektiv fanden sich nur in 10 % unveränderte, in ihrer Größe seitengleiche Glenoide.
Berechnung des Knochendefekts mit dem Defektwinkel α
Aus SchulterinstabilitättraumatischeDefektbestimmungSchulterinstabilitättraumatischeDefektwinkelden vorliegenden Arbeiten haben die Autoren eine eigene Messmethode entwickelt (Wambacher et al. 2006). Ziel war eine einfache, nachvollziehbare, exakte und reproduzierbare Messmethode, die den tatsächlichen Defekt am Glenoid berechenbar macht. Die hier entwickelte Messmethode leitet sich aus der Kreismethode ab, da sich in vorliegenden Arbeiten, aber auch bei eigenen Untersuchungen die Birnenform des Glenoids in der En-face-Ansicht bestätigte.
Hierzu wurden aus dem CT-Pool der Klinik der Autoren 100 Patienten ausgewählt, bei denen ein Multi-Slice-CT beider Schultern, z. B. im Rahmen einer Polytraumaabklärung, durchgeführt wurde. Ausschlusskriterien waren arthrotische oder traumabedingte Veränderungen an der Schulter. Ergebnis dieser ersten Untersuchung war, dass die Glenoide keine intraindividuellen Unterschiede aufwiesen, d. h. gleich groß waren, und dass der inferiore Anteil der Birne kreisrund war und daher der Kreis als Grundlage der Glenoidflächenberechnung geeignet ist. In einer Pilotstudie wurde verglichen, inwieweit die 2-D- und 3-D-Rekonstruktionen des Glenoids reproduzierbar sind. Dabei zeigte sich, dass die 2-D-Rekonstruktionen exakter als die 3-D-Rekonstruktionen waren. Bei 3-D-Rekonstruktionen wird eine eigene Arbeitsstation benötigt und entsprechend geschultes Personal, wobei die Rekonstruktionen „frei Hand“ ohne exakte Anhaltspunkte in den Raum gestellt werden müssen. Daher unterschieden sich die 3-D-Bilder bei wiederholter Rekonstruktion in Rotation und Kippung. Des Weiteren erwies sich die Definition der knöchernen Grenze am 3-D-Bild schwieriger.
Im Gegensatz dazu ist die multiplanare 2-D-Rekonstruktion an jedem digitalen Arbeitsplatz durchführbar. Im 2-D-Rekonstruktionsmodus wird eine axiale, schräg-koronare und schräg-sagittale (entspricht der En-face-Ansicht) Rekonstruktion angezeigt. Das eingeblendete Tangentenkreuz wird jetzt der Reihe nach an die knöchernen Begrenzungen des Glenoids angelegt und wechselseitig nachkorrigiert, bis in allen Rekonstruktionen die Tangenten exakt anliegen. Dabei wird in der schräg-koronaren Rekonstruktion die Tangente an den unteren Glenoidbereich angelegt, und in der schräg-sagittalen Rekonstruktion verläuft die Tangente in Längsachse des Glenoids. Der Mittelpunkt des Tangentenkreuzes liegt dabei im Mittelpunkt des unteren Glenoid(kreises). Am Ende erhält man eine zweidimensionale En-face-Ansicht des Glenoids, die eine hohe Übereinstimmung zwischen den Untersuchungen und den Untersuchern zeigte. In unserer Untersuchung lagen die Intra- und die Interobserver-Reliabilität weit über 0,9 (bei einer maximalen Übereinstimmung von 1).
Der Glenoiddefekt kann jetzt wie folgt berechnet werden: Am unverletzten Glenoid wird über den unteren Teil der „Birne“ exakt ein Kreis projiziert und der Durchmesser dieses Kreises notiert. Ein Kreis dieses Durchmessers wird jetzt auf die En-face-Rekonstruktion des verletzten Glenoids gelegt (Abb. 5.23e). Liegt ein Defekt am Glenoid vor, wird an den fast immer geraden Defekt eine Tangente angelegt, die den Kreis an zwei Stellen schneidet. Vom Mittelpunkt des Kreises werden jetzt zwei Geraden durch diese Schnittpunkte gelegt. Es ergibt sich ein Kreissegment mit einem bestimmten Winkel, den wir als Defektwinkel α bezeichnet haben. Mithilfe des Winkels α und des Radius r lässt sich die Fläche des Kreissegments A und des Dreiecks B berechnen (Abb. 5.23f). Durch Subtraktion A – B erhält man die Fläche des Defektes C. C lässt sich als Verhältnis C ÷ Kreisfläche × 100 in Prozent ausdrücken. Demzufolge entspricht ein Defektwinkel von 90° einem Defekt von 9 %. Durch die Angabe in Prozent ist die Berechnung nun auch vom Radius r unabhängig. Es müssen somit nur einmal für alle möglichen Winkel α die dazugehörigen Defekte C berechnet und in eine Tabelle eingegeben werden. Für alle zukünftigen Defektbestimmungen muss also nur noch der Winkel α gemessen und der dazu korrespondierende Defekt aus der Tabelle als Prozentwert abgelesen werden. Auch diese Messung weist eine hohe Übereinstimmung zwischen den Untersuchungen und den Untersuchern von über 0,9 auf. Diese Methode bietet auch die Möglichkeit der Kontrolle des Rekonstruktionsergebnisses am postoperativen CT (Abb. 5.23g bis i).
Arthroskopische Kalkulation des Glenoiddefekts
Burkhard und De Beer (2000) Glenoiddefektarthroskopische Kalkulation haben den sog. Bare SpotBare Spot (knorpelarmes Areal im unteren Glenoidabschnitt) als zentralen Referenzpunkt zur Bestimmung des Glenoiddefekts angegeben. Sie haben den Bare Spot als Zentrum des unteren Glenoids definiert. Ihre Messmethode wurde dann arthroskopisch durchgeführt. Der Abstand vom Bare Spot zum hinteren Glenoidrand wurde gemessen und mit dem Abstand zum vorderen Glenoidrand verglichen und damit ein eventueller Defekt am vorderen Glenoidrand quantifiziert. In anderen Arbeiten (Huysmans et al. 2006, Kralinger et al. 2006) konnte der Bare Spot als konstanter Bezugspunkt im Zentrum des unteren Glenoids nicht gefunden werden (Abb. 5.24). Entweder ließ sich ein Bare Spot gar nicht oder wenn, dann nicht immer im Zentrum nachweisen. In beiden dazu vorliegenden Studien (Huysmans et al. 2006, Kralinger et al. 2006) wurden am Leichenpräparat der vorhandene Bare Spot gemessen und die Präparate dann noch einer CT-Untersuchung unterzogen. Auch Griffith et al. (2007) berichteten über die hohe Sensitivität und Spezifität der CT-Untersuchung bei der Quantifizierung von Glenoiddefekten und der geringen Übereinstimmung bei der arthroskopischen Messung.
Postoperative Modulation des Knochenspans
In einer CT-Studie (Wambacher et al 2008) konnte nachgewiesen werden, dass der eingebrachte Knochenspan zur Augmentation des Glenoiddefekts nach dem Wolff-Gesetz einer Modulation unterworfen ist. Im unmittelbar postoperativen CT war bei 85 % der eingebrachten Späne der Glenoiddurchmesser größer als auf der Gegenseite, während beim CT ein Jahr postoperativ bei 85 % der Patienten die Durchmesser beider Glenoide seitengleich waren. Es ist daher beim Umbau des Spans (Modulation) nur so viel des Spans wieder aufgebaut worden, bis die Größe des Glenoids der Gegenseite erreicht worden ist. (Abb. 5.25)
Das ist besonders wichtig, wenn nicht implantatfrei (J-Span) rekonstruiert wurde, sondern zur Fixierung des Spans Schrauben verwendet wurden. Kommt es im Rahmen der Modulation zu einer Verkleinerung des eingebrachten Spans, können dann überstehende Schrauben zu schweren Knorpelschäden am Oberarmkopf und in weiterer Folge zu einer Arthrose des Schultergelenks führen (Abb. 5.26). Dies lässt sich vermeiden, wenn der Knochenspan der Defektgröße angepasst ist und die Schrauben in sicherer Entfernung zum Oberarmkopf eingebracht sind.
Posttraumatische Folgezustände – AC-Gelenk, SC-Gelenk, Klavikula
Posttraumatische Folgezustände
Bei klinischemCT-Diagnostikposttraumatische Folgezustände und radiologischem Verdacht auf knöcherne Heilungsstörung konservativ oder operativ behandelter Frakturen im Bereich des Schultergürtels bringt die CT Aufschluss über den Heilungszustand der Verletzung.
Durch die muliplanaren Darstellungsmöglichkeiten der Spiral-CT können posttraumatische Fehlstellungen exakt identifiziert und Revisionsoperationen mit Reosteosynthese oder prothetischem Gelenksersatz geplant und berechnet werden (Abb. 5.27a). Bei der Entscheidung zum rekonstruktiven oder prothetischen Verfahren bei Oberarmkopffrakturen hilft heute die Bestimmung der Knochendichte (BMD; siehe Abb. 5.19e und f), die an der simultan aufgenommenen unverletzten Schulter mithilfe eines mitgeschichteten Phantoms abgeschätzt werden kann.
Die Entscheidung über Art und Typ des prothetischen Gelenkersatzes ist ebenfalls eng an die CT-Untersuchung gekoppelt. Lässt das Ausmaß der Achsenfehlstellung eine schaftgeführte Prothese nicht mehr zu, muss die Indikation zu einer schaftlosen Prothese oder zum Oberflächenersatz gestellt werden. Andererseits können bei Luxationsfrakturen Defekte am Oberarmkopf abgeschätzt werden. Im Fall einer Oberarmkopffraktur mit konsekutiver Nekrose kann zuverlässig erhoben werden, ob die Knochensubstanz noch einen Oberflächenersatz toleriert oder die Deformität schon eine schaftgeführte Prothese verlangt (Abb. 5.27b und c).
SC-Gelenk
TraumatischeCT-Diagnostikposttraumatische FolgezuständeSC-Gelenk, degenerative oder habituelle Subluxationen und Luxationen des SC-Gelenks sowie mediale Klavikulafrakturen (Abb. 5.28a) kommen im konventionellen Röntgen meist nicht zufriedenstellend zur Darstellung. Es empfiehlt sich daher eine CT-Untersuchung zur Erfassung des Dislokationsgrades, der Luxationsrichtung (v. a. bei dorsalen Luxationen; Abb. 5.28b) und zur Klassifizierung der degenerativen Veränderungen.
AC-Gelenk
Bei unklarer AC-Gelenk-Symptomatik CT-Diagnostikposttraumatische FolgezuständeAC-Gelenkund negativem Röntgenbefund in der Zanca-Aufnahme kann die CT Aufschluss über eine vorliegende Pathologie am lateralen Klavikulaende bringen. Osteolytische Veränderungen am lateralen Klavikulaende können je nach Neigungswinkel des Gelenks zur sagittalen Ebene und je nach Lokalisation der Osteolyse im konventionellen Röntgen unentdeckt bleiben.
Klavikula
Konservativ CT-Diagnostikposttraumatische FolgezuständeKlavikulabehandelte dislozierte Frakturen der Klavikula heilen beim Erwachsenen häufig in Verkürzung und/oder Fehlstellung aus.
Die bestehenden Messmethoden zur Bestimmung der Verkürzung sind die a. p. Aufnahme der verletzten Seite, die 15° eingekippte a. p. Panoramaaufnahme und die p. a. Thoraxaufnahme. Alle diese Aufnahmen wurden bisher nicht validiert. Smekal (Smekal et al. 2008) hat in seiner Studie nativradiologische Aufnahmen mit der Längenmessung mithilfe der CT verglichen.
Dabei zeigte sich die größte Übereinstimmung zwischen der CT-Untersuchung, die als Referenzmessung gegenüber den nativradiologischen Aufnahmen herangezogen wurde, und der p. a. Thoraxaufnahme (Abb. 5.29a und b). Diese hat gegenüber der 15° eingekippten a. p. Panoramaaufnahme den Vorteil, dass die Distanz zur Röntgenplatte und damit Vergrößerungs- und Verzerrungseffekte geringer sind. Da die p. a. Thoraxaufnahme im Stehen durchgeführt wird, hat sie im Gegensatz zur CT-Untersuchung, die im Liegen durchgeführt wird, den Vorteil, dass sie die „reale“ Verkürzung der Klavikula anzeigt.
Posttraumatisch lassen sich Pseudarthrosen (im CT) und Verkürzung (CT und Röntgen) bestimmen; dies erlaubt somit eine exakte Planung der Revisionsoperationen (Abb. 5.29b bis d).
Omarthrose
Zur präoperativen Planung OmarthroseCT-DiagnostikCT-DiagnostikOmarthrosevor der Implantation einer Schulterprothese ist bei der Entscheidung, auch eine Pfanne einzusetzen, neben der nativradiologischen Abklärung die Nativ-CT notwendig. Damit können die Pfannenform und die Retroversion bestimmt und die Pfannenprotrusion und eine aufgetretene statische Fehlstellung gemessen werden. Die angeführten Parameter lassen sich prinzipiell auch am nativen Röntgenbild in zwei Ebenen darstellen, sind aber mit der CT-Untersuchung wesentlich exakter.

Merke

Wichtig ist, dass die Messungen nicht an den primären axialen Schichten erfolgen, da hier durch die unterschiedliche Stellung der Skapula bei der Untersuchung Messfehler entstehen können.

Mithilfe der Spiral-CT oder Multi-Slice-CT sind heute exakte multiplanare 2-D(double oblique)-Rekonstruktionen möglich, die von der Skapulastellung bei der initialen CT-Untersuchung unabhängig sind.
Pfannendeformität nach Walch
Walch hat die Glenoidform bei der Beurteilung der Omarthrose OmarthrosePfannendeformität nach WalchCT-DiagnostikPfannendeformitätmorphologisch in vier Klassen eingeteilt (Bercik et al. 2016; Abb. 5.30):
  • Typ A: zentrische Kopfposition in der Pfanne

    • Typ A1: geringfügiger Pfannenverbrauch

    • Typ A2: zentrale Kopfprotrusion mit konkaver Pfannenvertiefung

  • Typ B: exzentrisch posteriore Kopfposition

    • Typ B1: posteriorer Pfannenverbrauch mit subchondraler Sklerosierung und Abflachung

    • Typ B2: bikonkave posteriore Pfannendeformität

    • Typ B3: Retroversion von ≥ 15°, posteriore Subluxation des Humeruskopfs von ≥ 70 % bei fehlendem Paleoglenoid, d. h. bei fehlender nativer Glenoidebene

  • Typ C: primär dysplastische Pfannenretroversion von > 25°.

  • Typ D: Sonderform (exzentrisch anteriore Humeruskopfluxation oder Glenoidanteversion)

Messung der Glenoidversion
Die normale Glenoidversion GlenoidRetroversionswinkelOmarthroseGlenoidversionCT-DiagnostikGlenoidretroversionliegt zwischen 0° und –10°. In arthrotisch veränderten Schultergelenken zeigt sich häufig eine vermehrte Retroversion der Gelenkpfanne, die zu einer posterioren Subluxationsstellung des Oberarmkopfs führt. Die Messung (Friedmann et al. 1992, Nyffeler et al. 2003) der Glenoidversion erfolgt am 2-D-rekonstruierten axialen Bild in Bezug auf die Skapulaebene. Den Bezugspunkt bildet, wie bei der Instabilität, der Mittelpunkt des inferioren Glenoids (Kreismittelpunkt). An die Glenoidebene wird eine Tangente (E) angelegt, dann von der Mitte der Glenoidebene in der Skapulaebene eine Linie (S) angelegt und eine Senkrechte darauf als Linie (s) eingezeichnet. Die Glenoidversion wird aus dem Winkel zwischen den Linien E und s ermittelt. Die Glenoidversion beträgt 0°, wenn E und s parallel verlaufen (Abb. 5.31a und b).
Alternativ zur Messmethode nach Friedmann kann die Glenoidversion mit der „Vault“-Methode bestimmt werden (Matsumura et al. 2014). Hierbei wird nicht wie bei Friedmann die Linie der Skapulaebene S verwendet, sondern die Glenoid-Vault-Achse V. Das ist die Linie, die das Glenoidzentrum mit der Spitze des „Vault“, dem Gewölbe G der Skapula, verbindet. Die Glenoidversion lässt sich mit dem Winkel β zwischen der Pfannenebene E und der Senkrechten auf die Vault-Achse V bestimmen. Vorteil dieser Methode gegenüber der Friedmann-Technik ist die Unabhängigkeit von der doch variablen Form des Schulterblatts bei der Bestimmung der Skapulaebene S (Abb. 5.31c).
Messung der Glenoidinklination
Eine exzentrische Deformierung des GlenoidsGlenoidInklinationOmarthroseGlenoidinklinationCT-DiagnostikGlenoidinklination im Rahmen der Omarthrose findet nicht nur in einer anteroposterioren, sondern auch in einer superoinferioren Richtung (Zunahme der Inklination) statt. Für die Dezentrierung des Oberarmkopfs und die vermehrte Glenoidversion und Inklination werden v. a. Insuffizienz und Kontrakturen durch Kapselvernarbungen der Rotatorenmanschette verantwortlich gemacht. Zur Planung einer Glenoidkomponente ist daher neben der Bestimmung der Glenoidversion auch die Messung der Glenoidinklination unerlässlich.
Habermeyer (Habermeyer et al. 2006c) GlenoidinklinationKlassifikation nach Habermeyerhat in einer radiologischen Studie an a. p. und axialen Röntgenbildern die Retroversion und Inklination vermessen. Diese Technik lässt sich auch auf die CT-Untersuchung übertragen. Die Inklination wird dabei auf den schräg-koronaren Rekonstruktionen bestimmt. Dabei wird eine Tangente vom oberen zum unteren Glenoidpol gezogen (Glenoidlinie), eine zweite Linie wird entlang der Korakoidbasis gezogen (Korakoidbasislinie). Daraus lässt sich die Inklination des Glenoids bestimmen und klassifizieren (Abb. 5.32):
  • Typ 0: Die Korakoidbasislinie ist parallel zur Glenoidlinie.

  • Typ 1: Korakoidbasislinie und Glenoidlinie kreuzen unterhalb des unteren Glenoidpols.

  • Typ 2: Korakoidbasislinie und Glenoidlinie kreuzen zwischen dem unteren Glenoidpol und dem Glenoidmittelpunkt.

  • Typ 3: Korakoidbasislinie und Glenoidlinie kreuzen oberhalb der Korakoidbasis.

Messung der Protrusion der Pfanne
Diese Messung wirdPfannenprotrusionOmarthrosePfannenprotrusionCT-DiagnostikPfannenprotrusion bei zentraler Kopfprotrusion Typ A2 nach Walch, wie sie bei der rheumatoiden Arthritis auftreten kann, durchgeführt, um zu erkennen, ob eine Pfannenprothese noch suffizient verankert werden kann.
Hierzu werden aus dem CT-Datensatz 2-D-Rekonstruktionen angefertigt und die Pfannentiefe auf drei Höhen gemessen. Bei dieser von Mullaji (Mullaji et al. 1994) angegebenen Methode wird die erste Ebene auf Höhe der Korakoidbasis festgelegt, die zweite und dritte Ebene liegen 10 bzw. 20 mm darunter.
Als Bezugsebene für die Messung der Glenoidtiefe wird auf der ersten Ebene von der Korakoidbasis aus eine zur Tangente A (Pfannenebene) parallele Linie F gezogen, die die Breite des Skapulahalses (F) bestimmt. Die Werte Cu, Cm und Ci als Maß für die Glenoidprotrusion ergeben sich aus Distanz von F zum tiefsten Punkt des Glenoids (Abb. 5.33a).
In der Arbeit von Mullaji zeigte sich bei Patienten mit rheumatoider Arthritis eine vermehrte Protrusion v. a. in der oberen und mittleren Höhe, während bei der Osteoarthrose die Protrusion im mittleren und unteren Bereich des Glenoids lag (Abb. 5.33b).
Messung der statischen Fehlstellung des Oberarmkopfs nach posterior
Zur Messung einer SubluxationsstellungHumeruskopffehlstellungCT-DiagnostikOmarthroseHumeruskopffehlstellungCT-DiagnostikHumeruskopffehlstellungHumeruskopffehlstellungSubluxation des Oberarmkopfs können auf einem Röntgenbild, aber auch auf einem axialen CT-Schnitt (besser noch auf einem 2-D-rekonstruierten Bild) die Mittelpunkte von Oberarmkopf und Glenoid bestimmt werden. Liegen beide Punkte auf einer Geraden (in der Skapulaebene), ist der Oberarmkopf zentriert. Weicht der Oberarmkopf von dieser Geraden ± 5 mm ab, befindet er sich in einer (bei der Omarthrose meist posterioren) Subluxationsstellung (Habermeyer et al. 2006b). Das Ausmaß der Subluxationsstellung lässt sich als Abstand zwischen der Linie durch die Skapulaebene und der parallel dazu verlaufenden Linie durch den Kopfmittelpunkt angeben (Iannotti und Norris 2003; Abb. 5.34a und b). Die bei der Omarthrose durch die Zunahme der Retroversion bedingte Subluxationsstellung des Oberarmkopfs lässt sich bei der Glenoidform A1 nach Walch noch durch ein asymmetrisches ventrales Abfräsen der Pfanne korrigieren. Bei der Deformität A2 mit bikonkaver Pfanne ist meist ein knöcherner Pfannenaufbau notwendig.
Die Subluxationsstellung lässt sich (inkl. einer Arthrolyse mit Befreiung der Rotatorenmanschette von Vernarbungen und Kapsel) nur durch die Korrektur auf eine physiologische Retroversion beseitigen. Das Wiederherstellen der physiologischen Retroversion gelingt intraoperativ mit Bestimmung des Resch-Winkels von 60° (Hertel und Lehmann 2001), lässt sich aber auch mit der CT präoperativ planen. Da die intraoperative Messung der Glenoidversion derzeit noch nicht standardisiert ist, berechnet man das Ausmaß der Resektion des anterioren Glenoidanteils. Am 2-D-Bild bestimmt man die tatsächliche und die gewünschte Retroversion des Glenoids. Legt man nun die gewünschte Retroversion an die Glenoidebene an, ergibt sich ventralseitig der abzufräsende Überstand. Dieser Überstand lässt sich am CT-Bild einfach ausmessen (Abb. 5.31a und b). Ähnlich erfolgt die Berechnung des Glenoiddefekts: Parallel zur Skapulaebene wird eine Linie eingezeichnet (Strecke AB mit –10°, der Retroversion der Gegenschulter entsprechend), auf diese Linie wird eine Senkrechte gelegt, die durch die vordere Glenoidbegrenzung läuft, daraus lässt sich eine Linie CD ausmessen, die dem Glenoiddefekt entspricht (Iannotti und Norris 2003; Abb. 5.34c). Bei einer B2-Glenoid-Situation ist ein alleiniges ventrales Abfräsen nicht mehr ausreichend. Damit die Außenrotatoren nicht unter übermäßige Spannung geraten, sollte die Gelenklinie möglichst wenig lateralisiert werden, was durch eine Kombination aus ventraler Fräsung und dorsalem Pfannenaufbau erreicht werden kann (Hertel und Lehmann 2001). Die Größe des notwendigen Knochenblocks lässt sich auch durch Spiegelung und Subtraktion des simultan erfassten Glenoids der Gegenseite bestimmen.
CT-Kriterien bei der Rotatorenmanschettenruptur
Als Screening-Verfahren RotatorenmanschettenrupturCT-KriterienCT-DiagnostikRotatorenmanschettenrupturin der Abklärung der Rotatorenmanschette bleibt die Sonografie die Untersuchungsmethode der Wahl. Die Feindiagnostik wird wegen der exzellenten Weichteildarstellung mit der MRT durchgeführt (Hedtmann und Heers 2007). Es hat sich ein Zusammenhang zwischen der fettigen Degeneration der Muskulatur und dem anatomischen und funktionellen Ergebnis bei der Versorgung von Rotatorenmanschettenrupturen gezeigt. Ist mehr als die Hälfte der Muskulatur in Fett umgewandelt, kommt es häufiger zu Rerupturen, des Weiteren wird die Funktion signifikant negativ beeinträchtigt (Goutallier et al. 1994). Daher hat in den letzten Jahren die präoperative Abklärung der Muskulatur der Rotatorenmanschette einen wichtigen Stellenwert bei der Behandlung von Rotatorenmanschettenläsionen bekommen.
Goutallier hat schon sehr früh eine qualitative Beurteilung der Muskulatur mit der CT durchgeführt und beschrieben (Goutallier et al. 1994).
Qualitative Gradeinteilung nach Goutallier
Für die Beurteilung der Muskulatur RotatorenmanschettenrupturGradeinteilung nach Goutallierder Rotatorenmanschette wurden axiale CT-Schichten im Weichteilfenster herangezogen. Referenzschicht für den M. supraspinatus war die Schicht, in welcher der M. supraspinatus zwischen Spina scapulae und dem Schulterblatt liegt. Für die Mm. subscapularis und infraspinatus wurden zwei Referenzschichten benutzt. Der obere Schnitt lag unterhalb des lateralen Ansatzes der Spina scapulae, der untere Schnitt verlief durch den unteren Teil des Glenohumeralgelenks.
Daraus entwickelte Goutaillier eine fünfstufige Gradeinteilung zur Beurteilung der fettigen Degeneration der Muskulatur der Rotatorenmanschette:
  • Grad 0: intaktes Muskelgewebe, keine Fetteinlagerungen

  • Grad 1: intaktes Muskelgewebe mit vereinzelten streifigen Fetteinlagerungen

  • Grad 2: deutliche Verfettung, aber noch mehr Muskel als Fett

  • Grad 3: erhebliche Verfettung, gleich viel Muskel wie Fett

  • Grad 4: fortgeschrittene fettige Degeneration, mehr Fett als Muskel

Quantitative Messung der fettigen Degeneration nach van de Sande
Fuchs und Zanetti (Fuchs et al. 1999) Rotatorenmanschettenrupturfettige Degeneration nach van de Sandehaben an T1-gewichteten parasagittalen MR-Schichten versucht, die fettige Degeneration zu quantifizieren. Eine Abnahme der Querschnittsfläche der Rotatorenmanschettenmuskulatur an einer definierten Schicht wurde als Atrophie der Muskulatur und in Korrelation dazu als Ausmaß der fettigen Degeneration gewertet. Allerdings wäre bei dieser Studie die angegebene Messmethode auf alleiniger Basis der Muskelquerschnittsfläche zu ungenau und nicht zuverlässig, um das Ausmaß der fettigen Degeneration zu quantifizieren.
Die CT eignet sich zur Dichtebestimmung unterschiedlicher Gewebe (Densitometrie), die als Verhältnis von physikalischer Dichte und Röntgen-Abschwächung in Hounsfield-Einheiten ausgedrückt werden kann (Goodpaster et al. 2000).
Daraus hat van de Sande geschlossen, dass die Messung der Muskeldichte zur Quantifizierung der fettigen Muskeldegeneration herangezogen werden kann und dass diese Methode zuverlässiger und reproduzierbarer sei als der Goutallier-Score (Van de Sande et al. 2005).
Zur Untersuchung dieser Hypothese wurden CT-Untersuchungen an Patienten mit rheumatoider Arthritis durchgeführt, da bei diesen Patienten gehäuft alle Schweregrade der Muskelatrophie auftreten.
Im Gegensatz zu den axialen Schichten bei Goutallier hat Fuchs nachgewiesen, dass die fettige Degeneration am zuverlässigsten an parasagittalen Schichten beurteilt werden kann. Aus den Primärschichten wurden multiplanare Rekonstruktionen parallel zum Glenohumeralgelenk hergestellt. Als Referenzschicht zur Beurteilung wurde die lateralste Schicht am Übergang der Spina scapulae in das Schulterblatt definiert (Abb. 5.35).
Am Rekonstruktionsbild wurden dann zur Beurteilung der mittleren Muskeldichte (MMD) die Muskelquerschnitte der Rotatorenmanschette manuell markiert (umrandet). Zusätzlich wurde die Querschnittsfläche im mm2 berechnet.
Durch die niedrige Standardabweichung und den hohen Interclass-Korrelationskoeffizienten zeigte die Messung im Gegensatz zur Goutallier-Methode eine hohe Übereinstimmung zwischen den Messungen und eine hohe Reproduzierbarkeit.
Ähnlich wie bei Fuchs fand sich in dieser Studie eine hohe Korrelation zwischen Dichtegrad der Muskulatur (MMD) und der Querschnittsfläche als Ausdruck der Atrophie.

Indikationen zum SPECT-CT

SPECT-CTSPECT-CTCT-DiagnostikSPECT-CT im muskuloskelettalen Einsatz ist eine Untersuchung, die die gleichzeitige Darstellung des Stoffwechsels und der Morphologie erlaubt. Dabei werden die funktionellen SPECT-Bilder mit den CT-Bildern fusioniert. Dies erlaubt die subtile Diagnostik unspezifischer Veränderungen von Knochen-Scans und deren Interpretation als spezifische pathologische Areale. Diese Technik ermöglicht uns, Lokalisationen mit verändertem Knochenstoffwechsel nachzuweisen. Dabei kann das SPECT-CT im Gegensatz zur konventionellen Szintigrafie oder zur alleinigen SPECT die Sensitivität und Spezifität bei der Interpretation von Aktivitätssteigerungen in der muskuloskelettalen Radiologie erhöhen.
Erstes Anwendungsgebiet war die Diagnostik von Metastasen in der Wirbelsäule, die mit der herkömmlichen Diagnostik durch vorbestehende degenerative Veränderungen oder Frakturen erschwert war. Saha et al. (2013) beschreiben in ihrer Publikation die Wertigkeit der SPECT-CT-Untersuchung hinsichtlich muskuloskelettaler Infektionen.
In der Orthopädie und Traumatologie kann die SPECT-CT z. B. in der Fokussuche bei postoperativ erhöhten Entzündungswerten oder unklaren Schmerzen insbesondere nach Implantation von osteosynthetischem Material und Prothesen ein richtungsweisendes diagnostisches Tool sein. Darüber hinaus gibt es für die Schulter nur wenige Publikationen, meist nur in Form von Fallberichten (Hirschmann et al. 2011).
Spezielle Indikationen für eine SPECT-CT-Untersuchung an der Schulter sind:
  • Differenzierung von benignen und malignen Veränderungen

  • Differenzierung von Infektionen (z. B. Osteomyelitis, Low-Grade-Infektionen) vs. einer Osteonekrose wie z. B. nach operativ versorgter Oberarmkopfnekrose

  • Der Lockerungsnachweis von Prothesen und Implantaten (Berth et al. 2015)

Defektarthropathien

Der Begriff der „cuff tear arthropathy“ wurde von Charles Neer (Neer et al. 1983) geprägt. DefektarthropathieEr beschrieb die pathoanatomischen Veränderungen bei chronischem Rotatorenmanschettendefekt mit Erosionen der knöchernen Strukturen, Osteopenie des Humeruskopfs und eingeschränkter Beweglichkeit.
Pathomechanisch werden eine kristallmediierte, eine mechanisch-ernährungsbedingte und eine „Force-Couple“-Theorie beschrieben.
Die Defektarthropathien wurden von Hamada (Hamada et al. 1989) nach morphologisch-radiologischen Gesichtspunkten in fünf Schweregrade eingeteilt. Sirveaux (Sirveaux et al. 2004, zwischenzeitlich erweitert) beschrieb morphologische Veränderungen an Humeruskopf, Glenoid und Akromion (Abb. 5.36a).
Gebräuchlich ist heute vor allem die pathomechanische Klassifikation DefektarthropathieKlassifikationpathomechanische nach Seebauernach Seebauer (Seebauer et al. 2005), die Rückschlüsse auf die Indikation zum prothetischen Gelenksersatz zulässt. Loew hat versucht, die Defektarthropathien nach strukturellen und funktionellen Gesichtspunkten einzuteilen (Loew et al. 2007).
Radiologische Klassifikation nach Hamada
Einteilung der DefektarthropathienDefektarthropathieKlassifikationnach Hamada Cuff-ArthropathieKlassifikationradiologische, nach Hamadanach Hamada et al. (1989; Abb. 5.36b):
  • Grad 1: der akromiohumerale Abstand (AHA) > 6 mm

  • Grad 2: der AHA < 6 mm

  • Grad 3: Grad 2 plus Azetabularisierung

  • Grad 4: Grad 3 plus Gelenkspaltverschmälerung

  • Grad 5: zusätzlich Deformierung des Humeruskopfs

Pathomechanische Klassifikationnach Seebauer
Unterschieden Cuff-ArthropathieKlassifikationpathomechanische, nach Seebauerwerden vier Typen hinsichtlich Position und Stabilität des glenohumeralen Drehzentrums. Die Typen unterscheiden sich in ihrer Prognose nach konventioneller prothetischer Versorgung (Abb. 5.36c).
  • Typ Ia: keine superiore Migration des Drehzentrums, stabiles Gelenk durch Azetabularisierung des Fornix humeri und Femuralisierung des Humeruskopfs

  • Typ Ib: keine superiore Migration des Drehzentrums, signifikante mediale Glenoiderosion mit Medialisierung des Drehzentrums

  • Typ IIa: superiore Migration des Drehzentrums, grenzwertig stabile Gelenkssituation aufgrund residualer Stabilisierung durch intakten Fornix humeri

  • Typ IIb: superiore Migration des Drehzentrums, anterosuperior instabiles Gelenk

Strukturell funktionelle Klassifikation nach Loew
  • StabilerCuff-ArthropathieKlassifikationnach Loew, arthrotischer Typ I:

    • Gelenksspaltverschmälerung

    • Azetabularisierung

    • Kranzosteophyten mit starken Belastungsschmerzen

    • Geringe Ruheschmerzen

    • Noch gute Beweglichkeit und tolerable Kraftentwicklung unterhalb der Schulterhöhe

  • Instabiler, areaktiver Typ II:

    • Humeruskopf und Glenoid ohne stärkere arthrotische Veränderungen

    • Weiter Gelenksspalt

    • Weichteilentzündung und rezidivierende Ergussbildung

    • Aktive Beweglichkeit und Kraftentwicklung stark eingeschränkt

    • Bei Abduktion und Flexion dezentriert der Humeruskopf

    • Noch gute passive Beweglichkeit und geringer Ruheschmerz

  • Nekrotischer, destruktiver Typ III:

    • Ausgeprägte destruktive Deformierung des Humeruskopfs und erosive Veränderungen der Gelenkpfanne

    • Weichteilentzündungen

    • Permanenter Ruhe- und Bewegungsschmerz

    • Aktive Beweglichkeit weitgehend aufgehoben, passiv hochgradig eingeschränkt

    • Vorwiegend Frauen betroffen

Instabilitätsarthrose nach Samilson

Zur Beurteilung CT-DiagnostikInstabilitätsarthroseRöntgendiagnostikInstabilitätsarthroseInstabilitätsarthroseKlassifikationnach Samilson InstabilitätsarthroseRöntgendiagnostikInstabilitätsarthroseCT-Diagnostikder glenohumeralen Arthrose, nicht nur der Instabilitätsarthrose, wird gerne die Klassifikation nach Samilson (Samilson und Prieto 1983) herangezogen. Sie beruht im Wesentlichen auf einer Beschreibung von Osteophytengröße und Gelenksspaltverschmälerung am nativen a. p. Röntgenbild (in Außen- und Innenrotation) und am axialen Röntgenbild. Die Klassifikation kann auch am CT-Bild verwendet werden. Eine eigene Klassifikation der glenohumeralen Arthrose am CT existiert bis dato nicht. Die Schwere der Arthrose wird hier in drei Graden als milde, moderate und schwere Arthrose beschrieben (Abb. 5.37). Für die tatsächliche Schwere der Arthrose scheint allerdings diese Klassifikation ungenügend, da sie die Pfannenmorphologie nicht berücksichtigt.

Merke

Insbesondere für die Planung eines prothetischen Gelenkersatzes, die Prognose und die Progredienz der Arthrose ist die Einbeziehung der Pfannendeformität, wie dies von Walch (Walch et al. 1999) beschrieben wurde, unerlässlich.

Hovelius (Hovelius und Saeboe 2008) hat eine Validierung des Arthrose-Scores von Samilson zur besseren Vergleichbarkeit von Röntgenbild-Befundungen hinsichtlich einer Arthrose durchgeführt und dabei den Area-Index (AI) angegeben.
Auf a. p. Aufnahmen in Außen- und Innenrotation wird der längste Teil des meist dreieckigen Osteophyten gemessen. Den AI erhält man dann durch Multiplikation der Osteophytenlänge C mit der senkrecht darauf gemessenen Osteophytenweite B, jeweils multipliziert mit dem Abweichungskoeffizienten k und nachfolgende Division durch 2. Der Abweichungskoeffizienten errechnet sich aus dem Kopfdurchmesser auf der a. p. Aufnahme an der Knochen-Knorpel-Grenze dividiert durch den Durchschnittsdurchmesser (Männer 47 mm, Frauen 43 mm). Der AI berechnet sich also nach der Formel: C × k × B × k ÷ 2.
Hovelius stellt auch fest, dass die Osteophytengröße bzw. der Osteophyten-AI nicht das einzige Kriterium bei der Beurteilung der (Instabilitäts-)Arthrose sein kann. Er führt als weitere Kriterien die Gelenksspaltverschmälerung und die Gelenkinkongruenz an.
Klassifikation nach Samilson und Prieto
  • Grad 1 (milde Arthrose): Nachweis von Osteophyten mit einer Höhe von weniger als 3 mm am Humeruskopf und/oder am Glenoid am a. p. Röntgenbild bzw. CT; entspricht einem AI von 2 bis 6

  • Grad 2 (moderate Arthrose): Nachweis von Osteophyten mit einer Höhe zwischen 3 und 7 mm am Humeruskopf und/oder am Glenoid am a. p. Röntgenbild bzw. CT; entspricht einem AI von 10,6 bis 15,1

  • Grad 3 (schwere Arthrose): Nachweis von Osteophyten mit einer Höhe von mehr als 7 mm am Humeruskopf und/oder am Glenoid am a. p. Röntgenbild bzw. CT sowie Gelenkspaltverschmälerung und Sklerose; entspricht einem AI von 26,4 bis 30,3

Klassifikation nach Rosenberg
Eine modifizierte, etwas verfeinerte Graduierung der Arthrose (ebenfalls nach Schulterinstabilität) wurde von Rosenberg (Rosenberg et al. 1998) InstabilitätsarthroseKlassifikationnach Rosenbergangegeben.
  • Grad 0 – normal: keine Gelenkspaltverschmälerung, keine Osteophyten, keine Sklerose

  • Grad 1 – minimale degenerative Veränderungen: leichte Gelenkveränderungen, Gelenkspaltverschmälerung < 1 mm, leichte Sklerose

  • Grad 2 – moderate degenerative Veränderungen: Gelenkspaltverschmälerung < 2 mm, kleine Osteophyten, moderate Sklerose

  • Grad 3 – schwere degenerative Veränderungen, ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung, ausgeprägte Osteophyten, ausgeprägte Sklerose, Gelenkzysten

Rheumatoide Arthritis

Die Klassifizierung rheumatoide Arthritisrheumatoide ArthritisCT-Diagnostikrheumatoide ArthritisRöntgendiagnostikCT-Diagnostikrheumatoide ArthritisRöntgendiagnostikrheumatoide Arthritisder rheumatoiden Arthritisrheumatoide ArthritisKlassifikationnach Larsen ist für die sinnvolle Indikation zum Schultergelenkersatz mit oder ohne Glenoidkomponente wichtig. Während für die Primärdiagnostik das native Röntgenbild ausreichend ist, bringt die CT für die exakte Operationsplanung wichtige Zusatzinformationen, wie Beurteilung der häufig vorhandenen Kopfzysten und das Ausmaß der knöchernen Destruktion am Glenoid (Hedtmann und Werner 2007, Schill et al. 2002).
Am nativen Röntgenbild bzw. am CT lässt sich das radiologische Ausmaß der Gelenkdestruktion nach Larsen (Larsen et al. 1977) klassifizieren:
  • Stadium 0: radiologische Veränderungen am Röntgenbild/CT nicht nachweisbar

  • Stadium 1: erste arthritische Zeichen wie gelenknahe Osteoporose, periartikuläre Weichteilschwellung, noch keine Gelenkspaltverschmälerung, keine destruktiven Veränderungen

  • Stadium 2: beginnende Gelenkspaltverschmälerung, beginnende Erosionen

  • Stadium 3: zunehmende Gelenkspaltverschmälerung, radiologisch nachweisbare Usuren und Zystenbildungen, leichtes Höhertreten des Oberarmkopfs als Zeichen beginnender Veränderungen der Rotatorenmanschette

  • Stadium 4: Gelenkspalt aufgehoben, ausgeprägte Destruktionen am Oberarmkopf und Glenoid mit Knochensubstanzverlust und Medialisierung des Schulterdrehpunktes, eindeutiger Hochstand des Humeruskopfs

  • Stadium 5: schwere Knochendeformitäten, Verlust der Gelenkkontur, ggf. Artikulation des Tuberculum majus mit dem ausgedünnten Akromion

Unabhängig von dieser radiologischen Einteilung können drei radiologisch-morphologisch unterschiedliche rheumatoide Formen beschrieben werden (Habermeyer und Ebert 1999):
  • Entrierte („trockene“) Form: Durch den gleichmäßigen zentralen Knochendefekt ist hier der totale Gelenkersatz indiziert

  • Destruktive („feuchte“) Form: Die zystische Zerstörung der Gelenkfläche erlaubt nur eine Hemiprothese

  • Aszendierende Form: Kombination aus Rotatorenmanschettendefekt und superiorem Gelenkverbrauch, für eine Glenoidprothese zu hohe exzentrische Belastung

Nach Hirooka (Hirooka et al. 1996) manifestiert sich der Verlauf der rheumatoiden Arthritisrheumatoide Arthritisradiologische Manifestation in fünf radiologischen Formen:
  • Nichtprogressiver Typ, nur geringe entzündliche Veränderungen

  • Erosive Verlaufsform mit Usuren und Zysten, Humeruskopf bleibt erhalten

  • Kollapstyp mit rasch progredientem Verlauf und Destruktion des Oberarmkopfs

  • Arthroseähnlicher Typ mit Sklerosierung und Osteophyten

  • Mutilierender Typ mit osteolytischem Verlauf

Für die Berechnung des Ausmaßes der rheumatoiden Arthritis und die Prognose sind die folgenden Parameter hilfreich:
  • Bestimmung der Medialisierungsdistanz (MD): Distanz von der lateralen Begrenzung des Tuberculum majus bis zum medialen Rand des Processus coracoideus

  • Bestimmung des Kranialisierungindexes (Upward Migration Index, UI): Distanz vom Zentrum des Oberarmkopfs zur Unterfläche des Akromions dividiert durch den Radius des Oberarmkopfs

  • Bestimmung des Medialisierungsindex (MI): Distanz vom Kopfzentrum zur Glenoidoberfläche dividiert durch den Kopfradius

Lehtinen (Lehtinen et al. 2001) fand bei einer Untersuchung an 148 Rheumaschultern eine negative Korrelation zwischen der Larsen-Klassifikation und MI und UI, wobei der Kollaps der MD zwischen den Larsen-Stadien 4 und 5 eintrat. Daraus schloss er, dass ab einem Larsen-Stadium 3 die präoperative Planung für einen Gelenkersatz durchgeführt werden sollte.
Stadien der Gelenkzerstörung nach Lévigne
Humeruskopfverbrauch rheumatoide ArthritisKlassifikationnach Lévignein der True-a. p.-Aufnahme (Abb. 5.38):
  • Stadium 1: subchondraler Knochen intakt, Mikrozysten

  • Stadium 2: Notch/Zyste am Tuberculum majus > 10 mm

  • Stadium 3: Verlust der sphärischen Humeruskopfform

Glenoidverbrauch (True-a. p.-Aufnahme):
  • Stadium 1: subchondraler Knochen intakt

  • Stadium 2: Glenoidverbrauch bis zur lateralen Korakoidbasis

  • Stadium 3: Glenoidverbrauch über die Korakoidbasis hinaus

Radiologische Klassifikation nach Lévigne (Abb. 5.39)
  • Aszendierende Form: kraniomediale Humeruskopfmigration, sphärischer Kopf, superiorer und posteriorer Glenoidverbrauch

  • Zentrierte Form: medial-zentrierte Humeruskopfmigration, sphärischer Kopf, konzentrischer Glenoidverbrauch, 6 % Rotatorenmanschettenrupturen, Einsteifung

  • Destruktive Form: „Champagnerkorken“-ähnlich, aggressive Form der Humeruskopf- und Glenoiddestruktion, vorwiegend jüngere Patienten.

Entsprechend der Klassifikation nach Lévigne finden sich sechs unterschiedliche Formen (Lévigne et al. 2006) der rheumatoiden Arthritis am Glenohumeralgelenk (Abb. 5.40).

Glenoiddysplasien

GlenoiddysplasienCT-DiagnostikGlenoiddysplasieRöntgendiagnostikGlenoiddysplasieGlenoiddysplasieCT-DiagnostikGlenoiddysplasieRöntgendiagnostik bzw. -hypoplasien sind relativ selten und bleiben bei milder Ausprägung häufig klinisch stumm und unerkannt. Sie sind meist beidseitig und finden sich hauptsächlich beim männlichen Geschlecht. Patienten mit ausgeprägter Dysplasie werden meist in der zweiten bis dritten Lebensdekade symptomatisch.
Einteilungen werden aus Fallberichten abgeleitet, eine einheitliche KlassifikationGlenoiddysplasieKlassifikation existiert nicht.
Wirth (Wirth et al. 1993) unterschied drei Gruppen:
  • Patienten mit beidseitiger Glenoidhypoplasie mit Instabilität des Schultergelenks

  • Beidseitige Hypoplasie ohne Instabilität

  • Einseitige Hypoplasien mit Deformität des Oberarmkopfs

Ätiologisch können Glenoiddysplasien kongenital, Folge von Geburtstraumen, durch Infektionen, Muskeldystrophien oder Plexusläsionen bedingt sein. Die zugrunde liegende Ätiologie bei den kongenitalen Dysplasien ist nicht vollständig geklärt.

Merke

Die PathogeneseGlenoiddysplasiePathogenese liegt aber meist in einer fehlenden Ossifikation des inferioren Glenoids, wobei das Glenoid nicht fehlt, sondern der Knorpel der inferioren Glenoidapophyse nicht verknöchert ist.

Die Klinik bei nachgewiesener GlenoiddysplasieGlenoiddysplasieklinische Befunde reicht von symptomlos über schmerzhafte Bewegungseinschränkung bis Instabilitätsbeschwerden, wobei eine komplette Schulterluxation kaum vorkommt.
Smith und Bunker (2001) haben zwei Gruppen beschrieben: Patienten, bei denen die Symptome vor dem 40. Lebensjahr begonnen haben (Gruppe 1), und Patienten mit Symptomen ab dem 40. Lebensjahr (Gruppe 2). Alle Patienten der Gruppe 2 hatten deutliche arthrotische Veränderungen, während bei Patienten der Gruppe 1 keine arthrotischen Veränderungen nachgewiesen werden konnten. Als radiologische Auffälligkeiten werden neben der Glenoiddysplasie Veränderungen, Hypoplasien und Varusfehlstellung des Oberarmkopfs, gekrümmte laterale Klavikula, prominenter Processus coracoideus oder ein vergrößertes Akromion beschrieben.
Kongenitale Glenoiddysplasien (CGD) sind fast immer beidseitig und können in fünf Typen unterteilt werden (Smith und Bunker 2001):
  • Primäre CGD: Unterentwicklung des inferioren Ossifikationszentrums im Glenoid beidseits, meist im Jugend- und Erwachsenenalter symptomatisch. Man unterscheidet eine glatte und eine zahnartige Form. Im Röntgenbild erscheint der untere Gelenkspalt durch eine verdickte bzw. nicht verknöcherte Knorpelschicht erweitert. Straffe Kapsel, verkleinertes Kapselvolumen (Abb. 5.41a und b)

  • CGD assoziiert mit anderen Anomalien: beidseitig, assoziiert u. a. mit Streckhemmung in Ellenbogen, Hand-, Kniegelenk, verkürzten Extremitäten, Skoliose der Wirbelsäule, Ösophagusatresie und Anomalien der Wirbelsäule, Gesichtsfehlbildungen

  • CGD bei definierten Syndromen: z. B. Apert-Syndrom, Holt-Oram-Syndrom, Chromosom-8-Trisomie, Nail-Patella-Syndrom, Noonan-Syndrom

  • CGD bei Mukopolysaccharidosen und Mukolipidosen: z. B. Hurler-Syndrom, Morquio-Syndrom, Maroteaux-Lamy-Syndrom

  • CGD bei Skelettdysplasien: z. B. multiple epiphyseale Dysplasie, spondyloepiphysische Dysplasie und metaphysische Chondrodysplasie

Differenzialdiagnostisch sind diese beidseitigen kongenitalen Dysplasien von den erworbenen DysplasienGlenoiddysplasieerworbene, wie der einseitigen Glenoiddysplasie bei Erb-Plexuslähmung, abzugrenzen.
Zancolli und Zancolli (1988) unterschieden in ihrer Klassifikation bei Kindern mit einer geburtsbedingten Plexuslähmung mit Entwicklung einer Innenrotationskontraktur Kinder, die entweder eine Glenoiddeformität oder eine posteriore (Sub-)Luxation oder beides hatten. Pearl (Pearl und Edgerton 1998) führte im Rahmen einer Studie Arthrogramme bei 25 Kindern mit geburtsbedingter Plexuslähmung durch und beschrieb dabei vier GlenoidtypenGlenoiddysplasieGlenoidtypen: konzentrische, flache, bikonkave Form und Entwicklung eines Pseudoglenoids mit Früh- und Spätstadium (Abb. 5.41). In einer späteren Studie (Pearl et al. 2003), in der auch die MRT eingesetzt wurde, erweiterte er diese arthrografische Klassifikation:
  • Konzentrischer Glenoidtyp: runder Humeruskopf zentriert in der Skapulaebene (Scapular Centerline) in einem konkaven Glenoid

  • Konzentrisch-posteriorer Glenoidtyp: Glenoid tendiert zu einer vermehrten Retroversion, Humeruskopf zentriert, aber posterior der Scapular Centerline

  • Flacher Glenoidtyp: beinahe kompletter Verlust der Glenoidkurvatur, Humeruskopfzentrum liegt posterior der Scapular Centerline

  • Bikonkaver Glenoidtyp: ein zentraler Apex unterteilt einen anterioren und posterioren Glenoidanteil, bei gleicher Glenoidversion, Humeruskopfzentrum liegt posterior der Scapular Centerline

  • Pseudoglenoid – milde Form: wie bikonkaver Glenoidtyp, aber die Retroversion des posterioren Glenoidanteils nimmt zu (< 30° relativ zur Scapular Centerline)

  • Pseudoglenoid – moderate Form: Retroversion des posterioren Glenoidanteils liegt zwischen 30 und 60°

  • Pseudoglenoid – schwere Form: Retroversion des posterioren Glenoidanteils ist größer als 60°, Humeruskopfzentrum liegt posterior der Scapular Centerline mit deutlicher Medialisierung des Humeruskopfs

Ähnlich wie bei der Entstehung einer Arthrose beim Erwachsenen mit posteriorem Glenoiddefekt und posteriorer Subluxationsstellung des Humeruskopfs, kommt es bei der Glenoiddysplasie bei Erb-PlexuslähmungGlenoiddysplasieErb-Plexuslähmung aufgrund der permanenten, durch die Innenrotationskontraktur bedingten nach posterior gerichteten Kraft zu einer Erosion oder Entwicklungshemmung des posterioren Glenoidanteils. Der Schweregrad der GlenoiddysplasieGlenoiddysplasieSchweregrad war in dieser Studie statistisch signifikant assoziiert mit dem Ausmaß der Innenrotationseinschränkung: So hatten die schwersten Deformitäten (Pseudoglenoid) die größte Innenrotationseinschränkung.
Bei der Behandlung dieser Patienten mit Release der ventralen Kapsel und Tenotomie des M. subscapularis und zusätzlichem Latissimus-dorsi-Transfer (bei Kindern über vier Jahren) kam es bei einem Großteil der Kinder mit Glenoiddysplasie zu einem Remodeling-Prozess des Glenoids. Acht von neun nachuntersuchten Kindern mit konzentrisch posteriorem Glenoidtyp wandelten sich in einen vollen konzentrischen Typ, elf von 15 Kindern mit nichtkonzentrischem Glenoidtyp zeigten ein exzessives glenohumerales Remodeling in eine konzentrische Glenoidform. Bei einem Kind zeigte sich eine Umwandlung in einen konzentrisch posterioren Glenoidtyp, bei drei Kindern verblieb die Glenoiddysplasie.

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