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B978-3-437-22342-6.00018-0

10.1016/B978-3-437-22342-6.00018-0

978-3-437-22342-6

Abb. 18.1

[L108]

Blutversorgung des HumeruskopfsHumeruskopfGefäßversorgung

  • a)

    A. circumflexa humeri anteriorArteria(-ae)circumflexa humeri anterior

  • b)

    A. circumflexa humeri posteriorArteria(-ae)circumflexa humeri posterior

  • c)

    Die periostalen, posteromedialen und posterodorsalen Gefäße der Metaphyse sind besonders relevant für die Durchblutung („Collumsegment IV“; Seggl und Weiglein 1991).

Abb. 18.2

[L108]

Altersbedingte Veränderungen der Knochendichte und -qualität

  • a)

    Bälkchenstruktur beim jungen Patienten

  • b)

    Rarefizierte Bälkchenstruktur bei über 70-jähriger Patientin mit nach proximal erweiterter Markhöhle

Abb. 18.3

[L108]

Der Delta-Tuberosity-Index (Spross et al. 2015) zur Bestimmung der Knochendichte am proximalen Humerus wird direkt proximal der Tuberositas deltoideus gemessen, wo die äußeren Kortikales parallel verlaufen. Er ist der Quotient zwischen dem äußeren und inneren kortikalen Durchmesser (a/b)

Abb. 18.4

[L228]

Die vier Hauptfragmente der Humeruskopffraktur nach Codman (1934)

Abb. 18.5

[F742–006]

Die typischen DislokationsrichtungenHumeruskopffrakturDislokationsrichtungen der vier Hauptfragmente der Humeruskopffraktur

  • a)

    Zweifragmentfraktur am Collum chirurgicum: Dislokation des Humerusschafts nach vorne/medial durch Zug der Sehne des M. pectoralis major

  • b)

    Zweifragmentfraktur des Tuberculum majus: Dislokation des Tuberculum majus nach hinten/oben durch Zug der Sehne des M. supraspinatus

  • c)

    Dreifragmentfraktur am Collum chirurgicum mit Dislokation des Tuberculum majus: Rotation der Gelenkfläche nach dorsal und oben durch Zug der Subscapularissehne am Tuberculum minus

  • d)

    Dreifragmentfraktur am Collum chirurgicum mit Absprengung des Tuberculum minus: Rotation der Gelenkfläche in Varus- und Außenrotationsstellung durch Zug der Supraspinatussehne

  • e)

    Vierfragmentfraktur mit Dislokation des Tuberculum majus und minus sowie des Schaftes in Richtung der ansetzenden Sehnen

  • f)

    Valgusimpaktionsfraktur: Das Kopffragment wird valgisch eingestaucht und die Tubercula werden ausgesprengt.

  • g)

    Luxationsfraktur: Die frakturierte Kopfkalotte hat keinen Kontakt mehr zur glenoidalen Gelenkfläche.

Abb. 18.6

[L108]

FrakturklassifikationHumeruskopffrakturFrakturklassifikation nach Neer nach Neer (1990). Als relevante Dislokation wird eine Verschiebung von einem der Hauptfragmente um mehr als 1 cm bzw. eine Abkippung um mehr als 45° angenommen. Die dislozierten Frakturen werden in Zwei-, Drei- bzw. Vierfragmentbrüche unterteilt. Luxationsfrakturen nach vorne bzw. hinten mit zwei, drei oder vier Fragmenten sowie Headsplit-Frakturen werden gesondert erfasst. Bei den Drei- und Vierfragmentfrakturen kann die Frakturhöhe (anatomischer bzw. chirurgischer Hals) nicht beschrieben werden.

Abb. 18.7

[L108]

AO-Klassifikation (Müller et al. 1990). Sie unterscheidet:

  • Typ-A-Frakturen (extrakapsulär, unifokal, zwei von vier Fragmenten)

  • Typ-B-Frakturen (teilweise intrakapsulär, bifokal, drei von vier Fragmenten)

  • Typ-C-Frakturen (komplett intrakapsulär, bifokal, vier von vier Fragmenten)

Abb. 18.8

[L108]

Das Binary-Description-System (Hertel et al. 2004). Bei vier Hauptfragmenten und fünf Hauptfrakturflächen nach Codman ergeben sich zwölf verschiedene Hauptfrakturformen (sechs Zweifragmentfrakturen, fünf Dreifragmentfrakturen und eine Vierfragmentkonstellation). Die Zuordnung erfolgt über zusätzliche Fragen (Tab. 18.2 undTab. 18.3).

Abb. 18.9

15-jähriger PatientAitken-FrakturHumeruskopffraktur, kindlicheAitken-Fraktur; varisch und nach dorsal abgekippte proximale metaphysäre Oberarmkopffraktur

  • a)

    Unfallbilder, a. p. und Y-Röntgenaufnahme

  • b)

    A.-p. und Y-Aufnahme postoperativ mit aufsteigender elastischer Markraumschienung (ESIN)

Abb. 18.10

Gering dislozierte FrakturHumeruskopffrakturOne part fracture am chirurgischen Hals: konservative Therapie

  • a)

    79-jähriger Patient: subkapitale Fraktur mit geringer Dislokation

  • b)

    Nach drei Wochen zunehmende, aber noch akzeptable Dislokation des Kopfes nach dorsal

  • c)

    Nach acht Wochen: klinisch konsolidiert, rotationsstabil, zunehmender Durchbau

Abb. 18.11

[L108]

Geschlossene Reposition von Oberarmkopffrakturen in Operationsbereitschaft (Brunner und Schweiberer 2002)

  • a)

    Beach-Chair-Lagerung; der C-Bogen fährt parallel zur Tischachse vom Kopfende ein.

  • b)

    Durch Längszug am Ellenbogengelenk und leichte Innenrotation werden die Mm. pectoralis und latissimus dorsi entspannt. Durch Adduktion des Ellenbogens und Druck gegen den proximalen Schaft von medial wird die Reposition durchgeführt. In gleicher Sitzung erfolgt die perkutane Transfixation.

Abb. 18.12

[L108]

Deltoideopektoraler Zugang (Brunner und Schweiberer 2002)

  • a)

    Gerader Hautschnitt knapp lateral des Proc. coracoideus beginnend bis zur Mitte des Oberarmschafts

  • b)

    Der Sulcus deltoideopectoralis ist meist durch die V. cephalica gekennzeichnet. Die Vene kann leichter am distalen Wundende aufgesucht werden.

  • c)

    Spitz-stumpfes Trennen des M. deltoideus und des M. pectoralis mit Lateralisation der V. cephalica; ggf. Einkerben des Pectoralis major am Humerusschaft

Abb. 18.13

[L108]

Anterolateraler und posterolateraler Deltasplit-ZugangZuganganterolateraler, Deltasplit.

Abb. 18.14

[L108]

Technik der Rekonstruktion der VierfragmentfrakturHumeruskopffrakturPlattenosteosynthese

  • a)

    Mobilisation der Kopfkalotte mit dem Elevatorium, Ausrichten an der medialen Metaphyse. Die Technik wird modifiziert in Abhängigkeit von der Frakturform.

  • b)

    Reposition der Tubercula an das Kopffragment und Verknoten der Fäden gegeneinander

  • c)

    Reposition des Kopf-Tubercula-Verbundes an den Schaft

  • d)

    Einführen der äußeren Zuggurtungsfäden durch die Platte und Plattenanlagerung

  • e)

    Schemazeichnung zur Reposition der Tubercula unter und an die Kalotte (nach Hertel 2005)

Abb. 18.15

64-jähriger Mann; Dreifragment-Varus-Distraktionsfraktur mit fehlender medialer Abstützung

a) Unfallbilder, a. p. und Y-Aufnahme, b) Unfallbilder, 3-D-CT, c) intraoperative Reposition, d) temporäre Fixation mit zwei K-Drähten, e) winkelstabile Plattenosteosynthese. Die Füllung der Schrauben mit Kontrastmittel zeigt, dass das KM nach kaudal austritt – daher Verzicht auf die Zementaugmentation. Ein K-Draht ist durch die Osteosynthese blockiert und verbleibt. f) Postoperative a. p. und Y-Aufnahme

Abb. 18.16

Zweifragmentfraktur am chirurgischen Hals, metaphysäre Trümmerzone

  • a)

    89-jährige Patientin: starke Abkippung nach dorsal

  • b)

    Osteosynthese mit winkelstabilem Nagel

Abb. 18.17

  • a)

    Meta- und diaphysäre Mehrfragmentfraktur mit Ausdehnung in den Kopf. 76-jähriger Patient

  • b)

    Sechs Monate nach Osteosynthese mit langem winkelstabilem Nagel; knöcherne Konsolidierung

Abb. 18.18

Dislozierte Dreifragment-Valgusimpaktionsfraktur am chirurgischen Hals: perkutane Reposition der Kopfkalotte und Stabilisierung mit Kirschner-Drähten, Schraubenosteosynthese des Tuberculum majus

  • a)

    41-jähriger Patient, Unfallbild, a. p. Innenrotation

  • b)

    Perkutane Aufrichtung der Kopfkalotte

  • c)

    Perkutane Fixation der Kopfkalotte mit aufsteigenden Kirschner-Drähten, des Tuberculum majus mit 3,5-mm-Schrauben

  • d)

    a. p. Aufnahme postoperativ

  • e)

    a. p. und Skapula-Y-Aufnahme nach sechs Wochen, nach Entfernung der Kirschner-Drähte zunehmende Konsolidierung, freies Üben

Abb. 18.19

  • b)

    [L108]

  • d:

    [L108]

Perkutane Reposition und Pin-FixationHumeruskopffrakturPin-Fixation mit dem Humerusblock nach Resch bei einer valgusimpaktierten Humeruskopffraktur

  • a)

    Das artikuläre Fragment ist in die Metaphyse impaktiert, Tubercula majus und minus sind seitlich ausgebrochen.

  • b)

    Die schematische Darstellung zeigt, dass das artikuläre Fragment horizontal unverschoben und daher das medialseitige Periost unverletzt ist. Das Periost zwischen Tuberculum majus und Schaft ist ebenfalls intakt.

  • c):

    Mit dem Elevatorium wird perkutan das artikuläre Fragment unterfahren und so der Kopf modelliert.

  • d:

    Durch Anheben des artikulären Segments werden die Rotatorenmanschette und das Periost gespannt, sodass das Tuberculum majus seine normale Position einnehmen kann.

  • e:

    Zwei Kirschner-Drähte werden über den Humerusblock durch den metaphysären Schaft in das Kopfsegment eingebohrt. Das Tuberculum majus wird mit dem Einzinkerhaken zur Feinkorrektur nach ventral gezogen.

  • f:

    Das Tuberculum majus wird mit drei kanülierten Schrauben fixiert, die Kirschner-Drähte im Humerusblock arretiert.

  • g:

    Zwei Jahre postoperativ: anatomische Rekonstruktion ohne Nekrosezeichen (Abbildungen von H. Resch, Salzburg).

Abb. 18.20

  • a)

    [L228]

  • d)

    [L108]

Tuberculum-majus-FrakturTuberculum-majus-Frakturdisloziert.

  • a)

    Dislokation des Tuberculum majus nach hinten und oben

  • b)

    33-jähriger Patient, Röntgen a. p. und Y: mäßig dislozierte Tuberculum-majus-Fraktur

  • c)

    Perkutane Transfixation mit zwei kanülierten Kleinfragmentschrauben in anatomischer Stellung, sechs Wochen postoperativ

  • d)

    Bei osteoporotischem Knochen und relativ kleinen Fragmenten Fixation mit Faden-Cerclage oder Ankern

Abb. 18.21

  • a)

    Sekundär dislozierte Tuberculum-majus-FrakturTuberculum-majus-Fraktursekundär disloziert.

  • b)

    Mini-open-Osteosynthese mit Fadenzuggurtung und Anker

  • c)

    Funktion ein Jahr postoperativ

Abb. 18.22

[L108]

Fraktur des Tuberculum minus

  • a)

    Dislozierte Abrissfraktur des Tuberculum minus

  • b)

    Refixation mit zwei Kleinfragmentspongiosazugschrauben

Abb. 18.23

[L108]

  • a)

    Schematische Darstellung einer Zweifragmentluxationsfraktur am anatomischen Hals

  • b)

    Stabilisierung durch drei kanülierte Schrauben (3,5 mm mit Unterlegscheibe)

Abb. 18.24

Zweifragmentfraktur am chirurgischen Hals; gute Abstützung

  • a)

    63-jährige Patientin: Abkippung nach medial (Varus) und dorsal

  • b)

    Sechs Monate nach offener Rekonstruktion mit winkelstabiler Platte

  • c)

    Sechs Monate postoperativ: klinische Funktion

Abb. 18.25

75-jährige Patientin. Vierfragment-Valgus-Impaktionsfraktur mit Headsplit; winkelstabile Plattenosteosynthese, Augmentierung mit Hydroxylapatit unter der Kalotte und dem Tuberculum majus

  • a)

    Unfallbilder, a. p. und Y-Aufnahme

  • b)

    CT präoperativ

  • c)

    Postoperative a. p. und Y-Aufnahme

Abb. 18.26

Vordere Luxationsfraktur Typ 1 nach Robinson (Robinson et al. 2006)

  • a)

    36-jähriger Patient, vordere Luxationsfraktur

  • b)

    Offene Reposition über das Rotatorenintervall

  • c)

    Drei Monate postoperativ nach Schraubenosteosynthese

  • d)

    MRT sechs Monate postoperativ, gute Durchblutung der Kopfkalotte

Abb. 18.27

[L108]

Frakturtypen der hinteren Luxationsfraktur nach Robinson et al. (2007)

  • a)

    Typ I: Zweifragmentfraktur am anatomischen Hals

  • b)

    Typ II: Dreifragmentfraktur mit Fraktur des Tuberculum minus

  • c)

    Typ III: Dreifragmentfraktur mit Fraktur des Tuberculum-majus- und -minus-Komplexes

Abb. 18.28

Hintere Luxationsfraktur Typ II nach Robinson et al. (2007)

  • a)

    39-jähriger Patient. Präoperativ Röntgen a. p. und axial

  • b)

    CT präoperativ, hintere Luxation, Fraktur der Kalotte und des Tuberculum minus

  • c)

    Intraoperativer Situs: Bizepssehne angeschlungen, Osteosynthese Tuberculum minus, Defekt mit Hydroxylapatit unterfüttert

  • d)

    Postoperativ Röntgen a. p. und axial

Abb. 18.29

Eingestauchte Oberarmkopffraktur bei Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne mit Retraktion Zone 4

  • a)

    71-jährige Patientin, CT präoperativ

  • b)

    Intraoperativ: eingestauchte Kopffraktur, Tuberculum majus zweigeteilt, Rotatorenmanschettenruptur

  • c)

    Rekonstruktion mit winkelstabiler Platte

Abb. 18.30

Zustand nach Stromunfall mit hinterer Luxation und ventralem Impressionsdefekt, persistierende Instabilität

  • a)

    Linke Schulter a. p. und Y-Projektion: persistierende hintere Luxation

  • b:

    Reponierte Schulter, Situs mit ventralem Impressionsdefekt (reverse Hill-Sachs-Defekt)

  • c)

    Reverse Hill-Sachs-Defekt nach Aufrichtung und Spongiosaunterfütterung

  • d)

    Röntgen-Kontrolle sechs Monate postoperativ a. p. und Y-Projektion

  • e)

    CT-Kontrolle sechs Monate postoperativ: ventraler Defekt rekonstruiert

Abb. 18.31

75-jährige Patientin; Dreifragmentfraktur mit deutlicher Varus- und Dorsalabkippung

  • a)

    Röntgen a. p. Unfallbild

  • b)

    CT a. p. Aufnahme

  • c)

    CT Y-Aufnahme

  • d)

    Intraoperative Reposition und Pinfixation

  • e)

    Röntgen a. p. drei Monate postoperativ

  • f)

    Röntgen axial drei Monate postoperativ

Abb. 18.32

Vierfragmentfraktur mit Headsplit-Komponente

  • a)

    78-jähriger Patient mit stark disloziertem Tuberculum minus mit Kopfanteilen und Tuberculum majus mit Kopfanteilen

  • b)

    Rekonstruktion mit winkelstabiler Platte und Unterfütterung mit Hydroxylapatit, postoperativ

  • c)

    Röntgenkontrolle 14 Monate postoperativ

  • d)–f)

    Klinische Funktion 14 Monate postoperativ

Abb. 18.33

Dreidimensionale FehlstellungHumeruskopffrakturFehlstellung nach Oberarmkopffraktur

  • a)

    Röntgen a. p. in Innen- und Außenrotation und axillär

  • b)

    Intraoperative Kontrolle nach Osteotomie

  • c)

    Drei Monate postoperativ, a. p. und axial: Osteotomie durchbaut

  • d)

    Klinische Funktion drei Monate postoperativ: keine Belastungsschmerzen, freie Außen- und Innenrotation

Abb. 18.34

Subkapitale Pseudarthrose nach Pin-Osteosynthese einer Humeruskopf-Dreifragmentfraktur

  • a)

    MRT präoperativ: Kopffragment vital

  • b)

    CT präoperativ: ausreichend großes Kopffragment, Gelenkfläche erhalten

  • c)

    Röntgenkontrolle drei Jahre postoperativ: Plattenosteosynthese, Varusstellung akzeptiert, Beckenkammspaninterposition. Osteosynthese intakt, Pseudarthrose durchbaut

  • d)

    Klinische Funktion drei Jahre postoperativ: Patientin schmerzfrei, Elevation 100°

Die fünf Hauptfrakturflächen nach Codman

Tab. 18.1
Tuberculum majus/Kopf
Tuberculum majus/Schaft
Tuberculum minus/Kopf
Tuberculum minus/Schaft
Tuberculum majus/Tuberculum minus

Zuordnungsfragen zum Binary-Description-System (Hertel et al. 2004). Jede Frage kann nur mit Ja oder Nein beantwortet werden.

Tab. 18.2
Fraktur zwischen Tuberculum majus und Kopf? ja nein
Fraktur zwischen Tuberculum majus und Schaft? ja nein
Fraktur zwischen Tuberculum minus und Kopf? ja nein
Fraktur zwischen Tuberculum minus und Schaft? ja nein
Fraktur Tuberculum minus und majus? ja nein

Zusätzliche Fragen (Qualifikatoren) zum Humeruskopfnekrose-Risiko (Hertel et al. 2004).

Tab. 18.3
Wie lang ist die posteromediale metaphysäre Ausdehnung des Kalottenfragments?
Wie weit ist der Schaft gegen das mediale Ende der Kalotte disloziert?
Wie weit sind die Tubercula gegenüber der Kalotte disloziert?
Abkippung der Kalotte nach Richtung und Grad?
Luxation des Kopfes?
Kopfimpressionsfraktur?
Headsplit?

Kopferhaltende Therapie der proximalen Humerusfraktur

Ulrich H. Brunner

  • 18.1

    Einleitung484

  • 18.2

    Grundlagen484

    • 18.2.1

      Epidemiologie und Risikofaktoren484

    • 18.2.2

      Frakturmechanismus484

    • 18.2.3

      Frakturbiologie und -morphologie484

    • 18.2.4

      Knochendichte und -qualität486

    • 18.2.5

      Frakturfragmente und Klassifikation487

  • 18.3

    Diagnostik493

    • 18.3.1

      Klinische Untersuchung493

    • 18.3.2

      Radiologie493

    • 18.3.3

      Frakturpersönlichkeit und Einschätzung der Fraktur494

  • 18.4

    Therapie bei kindlichen Frakturen494

  • 18.5

    Therapie bei Frakturen im Erwachsenenalter496

    • 18.5.1

      Indikation zur konservativen oder operativen Therapie496

    • 18.5.2

      Konservative Behandlung496

    • 18.5.3

      Operative Therapie499

  • 18.6

    Techniken der Osteosynthese502

    • 18.6.1

      Plattenosteosynthese502

    • 18.6.2

      Nagelosteosynthese505

    • 18.6.3

      Gedeckte Reposition, perkutane Bohrdraht- und Schraubenstabilisierung509

    • 18.6.4

      Perkutane Reposition und winkelstabile Pin-Fixation (Humerusblock)510

  • 18.7

    Besondere Frakturformen510

    • 18.7.1

      Tuberculum-majus-Frakturen510

    • 18.7.2

      Tuberculum-minus-Frakturen512

    • 18.7.3

      Fraktur am anatomischen Hals513

    • 18.7.4

      Frakturen am chirurgischen Hals514

    • 18.7.5

      Valgusimpaktierte Drei- und Vierfragmentfrakturen516

    • 18.7.6

      Luxationsfrakturen516

  • 18.8

    Nachbehandlung nach Osteosynthese526

  • 18.9

    Sekundär- und Korrektureingriffe526

    • 18.9.1

      Arthrolyse und Metallentfernung526

    • 18.9.2

      Posttraumatische Fehlstellung526

    • 18.9.3

      Pseudarthrosen527

    • 18.9.4

      Humeruskopfresektion527

Einleitung

Die Einschätzung und Behandlung von Oberarmkopffrakturen, insbesondere bei Dislokation, Instabilität und schlechter Knochenqualität, sind mehr denn je eine Herausforderung. Die demografische Entwicklung zeigt eine Zunahme des Lebensalters und des alten Bevölkerungsanteils. So wird in der EU bis 2060 die Gruppe der über 80-Jährigen der am schnellsten wachsende Bevölkerungsanteil sein, während der Anteil der Berufstätigen und damit der Steuerzahler abnimmt (EUROSTAT 2008). Gleichzeitig steigt im höheren Lebensalter die Inzidenz dieser Frakturen und beeinflusst Mobilität, Autonomie und Lebensqualität. Die häufig vorliegende osteoporotischeHumeruskopffrakturOsteoporose Knochenstruktur bedingt eine hohe Frakturkomplexität und erfordert anspruchsvolle Behandlungsstrategien, die sich an den lokalen Bedingungen sowie den Ansprüchen und Möglichkeiten des Patienten orientieren. Der höhere Anspruch auf eine Wiederherstellung der Funktion in Beruf und Freizeit, aber auch der Anspruch auf eine rasche Wiederherstellung der Selbstständigkeit in einer Gesellschaft mit zunehmendem Anteil an alleinstehend lebenden Menschen lassen eine signifikante Zunahme der Operationsfrequenz gegenüber der konservativen Therapie erkennen (Khatib et al 2014; Bell et al. 2011; Tepass et al. 2013).
Nach einer Phase mit „minimalinvasiver“ Reposition und Retention haben sich verschiedene winkelstabile Implantate etabliert, gefolgt von einer gewissen Ernüchterung aufgrund erhöhter Komplikations- und Reoperationsraten. Diesen wird nun mit spezifischen technischen Neuerungen und Komplikationsvermeidungsstrategien begegnet (Südkamp et al. 2011; Krappinger et al. 2011), aber auch die konservative Therapie wird wieder stärker berücksichtigt (Krettek und Wiebking 2011; Launonen, 2015). Während 2012 noch keine ausreichende Evidenz bestand, so zeigt sich inzwischen für ältere Patienten mit Frakturen am chirurgischen Hals eine mäßige bis starke Evidenz, dass die Operation kein verbessertes Outcome nach 1–2 Jahren bietet, allerdings Vorteile zur raschen Mobilisation und weniger Schmerzen. Die gilt nicht für jüngere Patienten, High-Energy-Verletzungen oder Luxationsfrakturen (Handoll und Brorson 2015; Rabi et al. 2015). Die Therapieentscheidung und Durchführung erfordert daher auch unter Berücksichtigung neuer Erkenntnisse eine individuelle Analyse sowie eine individuelle Therapie, die sich an den Bedingungen der Fraktur, an den Bedürfnissen des Patienten und den Fähigkeiten des Chirurgen orientiert.

Grundlagen

Epidemiologie und Risikofaktoren

HumeruskopffrakturenHumeruskopffrakturInzidenz sind mit einem Anteil von 5–6 % aller Frakturen bzw. 45 % der Humerusfrakturen (Handoll, Brearley et al. 2015, Rose et al. 1982) häufige Verletzungen. Die Inzidenz liegt in Europa zwischen 70 und 200 pro 100.000 Einwohner pro Jahr (Court-Brown und Caesar 2006; Bell 2011 et al.; Ismail et al. 2002). Vor allem im letzten Jahrzehnt vor 2000 kam es zu einer Zunahme der Inzidenz (Kannus 2009). So verdreifachte sich in Finnland die Inzidenz zwischen 1970 und 2002 von 32 auf 105 pro 100.000 Einwohner (Palvanen et al. 2006). Die HäufigkeitHumeruskopffrakturAltersverteilung steigt auch mit dem Lebensalter (Rose et al. 1982), da die Osteoporose eine wesentliche pathogenetische Ursache darstellt. Frauen sind im Durchschnitt zwei- bis dreimal so häufig betroffen wie Männer (Horak und Nilson 1975). Besonders bei Frauen über 80 Jahre nahm die Inzidenz HumeruskopffrakturGeschlechterverteilungvon 90 (1970) auf 294 (2002) zu (Palvanen et al. 2006). Nach Wirbelkörper-, proximalen Femur- und distalen Radiusfrakturen ist die proximale Humerusfraktur die vierthäufigste osteoporosebedingte Fraktur und kann als Indikatorfraktur gelten (Warriner et al. 2011; D'Elia et al. 2010). In New York steigerte sich die Inzidenz bei Frakturen über 65 Jahre zwischen 1990 und 2010 um 28 %, der Anteil der operativen Therapie um 40 %, seit Einführung der winkelstabilen Plattenosteosynthese besonders zwischen 2001 und 2010 (Khatib et al. 2014). Das zunehmende Alter der Bevölkerung und die damit verbundene zunehmende Inzidenz und Morbidität bei proximaler Humerusfraktur führen zu mehr und längerer Hospitalisation und höherem Ressourcenverbrauch. Zudem gehen diese Frakturen mit einer signifikant erhöhten Mortalität einher, die gegenüber einem jüngeren Patientengut um den Faktor 3 erhöht ist (Keller et al. 2012). Die antiosteoporotische Therapie nach Altersfrakturen konnte das Risiko für eine erneute Fraktur im Schnitt um 40 %, nach Oberarmkopffrakturen sogar um 52 % senken und kann eine weitere Fraktur im Zeitraum von drei Jahren bei einem von 27 behandelten Patienten verhindern (Bawa et al. 2015). Die versorgungstechnischen, gesundheitspolitischen und volkswirtschaftlichen Herausforderungen der Alterstraumatologie sind daher erheblich (Lidgren et al. 2014).
Weitere Risikofaktoren neben der Osteoporose sind chronischer Alkoholabusus (Turner 2000), Langzeitkortikosteroidtherapie, Hypogonadismus und verschiedene gastrointestinale Erkrankungen. Der Anteil der Frakturen der jüngeren Patienten, die in der Regel mit größerer Krafteinwirkung einhergehen, wie z. B. die Luxationsfrakturen, bleibt demgegenüber eher gleich.

Frakturmechanismus

Beim HumeruskopffrakturFrakturmechanismusjüngeren Patienten überwiegen schwere Verletzungsmechanismen mit hoher Energie, auch im Rahmen von Mehrfachverletzungen. Häufig liegen Luxationsfrakturen vor, ggf. mit zusätzlichen Weichteilschäden. Mit zunehmendem Alter nimmt die Verletzungsschwere ab, bis hin zu Minimaltraumata (Osteoporose) wie einem Sturz auf die ausgestreckte Hand aus dem Stand (Lind et al. 1989, Palvanen et al. 2006). Direkte, von lateral einwirkende Gewalt mit Kompression gegen das Glenoid oder exzessive Rotation bei abduziertem Arm mit Kompression gegen das Akromion kann, speziell bei älteren Patienten mit Osteoporose (Codman 1934), eine Oberarmkopffraktur verursachen. Abduktion mit Außenrotation führt auch zur vorderen Luxationsfraktur mit Absprengung des Tuberculum majus. Hintere Luxationsfrakturen können durch longitudinale Kräfte auf den elevierten Arm entstehen. Häufig sind sie Folge von Krämpfen (Epilepsie) oder Stromunfällen (Salem 1983, Shaw 1971, Robinson et al. 2007). Die hintere Luxationsfraktur ist die am häufigsten übersehene Fraktur des HumeruskopfsHumeruskopffrakturhintere Luxationsfraktur. Bei minimaler Verletzungsenergie muss neben der Osteoporose auch an andere pathologische Frakturen, z. B. bei Knochenmetastasen,HumeruskopffrakturKnochenmetastasen gedacht werden.

Frakturbiologie und -morphologie

Sekundärer Korrekturverlust, ausbleibende Frakturheilung und avaskuläre Nekrosen sind häufige Komplikationen nach Oberarmkopffrakturen. Sie können typische Folge der gestörten Vaskularität bzw. gestörter strukturell-morphologischer Bedingungen am Oberamkopf sein.
Humeruskopfdurchblutung
Der Humeruskopf HumeruskopffrakturDurchblutungHumeruskopffrakturNekroserisikowird aus sechs extraossären arteriellen Zuflüssen versorgt: Aa. circumflexae humeri anterior und posterior, A. suprascapularis, A. thoracoacromialis, A. subscapularis und A. profunda brachii. Nach Laing (1956) und später Gerber (Gerber und Schneeberger 1990) kommt dem aufsteigenden Ast aus der A. circumflexa humeri anterior entlang des lateralen Randes des Sulcus bicipitalis (R. ascendens) und ihrem Endast, der A. arcuata, die größte Bedeutung zu (Abb. 18.1a; Laing 1956). Experimentell konnte durch Perfusion der A. arcuata der gesamte epiphysäre Kalottenteil angefärbt werden (Gerber und Schneeberger 1990). Die A. circumflexa posterior perfundierte dagegen nur den hinteren Teil des Tuberculum majus sowie einen kleinen posteroinferioren Teil des Humeruskopfs (Abb. 18.1b). Trotz zahlreicher Anastomosen war die Durchblutung des gesamten Kopfes nur von ventral und nicht von dorsal möglich.
Brooks (Brooks et al. 1993) wies dagegen signifikante intraossäre Anastomosen zwischen der A. arcuata und der A. circumflexa posterior nach, über Gefäße, die am posteromedialen Humerusschaft eintreten. Nach Ligatur der A. circumflexa anterior am Eintrittspunkt in den Humeruskopf blieb dadurch sowie über Zuflüsse aus den Tubercula die Kopfdurchblutung vollständig erhalten.
Duparc (Duparc et al. 2001) unterstrich die Bedeutung beider Zuflüsse, sowohl durch die anteriore als auch durch die posteriore A. circumflexa, wobei der Durchmesser der A. cirumflexa posterior stets dicker war. Während das Tuberculum minus und der Sulcus zu 70 % bzw. zu 90 % von anterior versorgt wurden, war das Tuberculum majus zu 60 % von dorsal durchblutet. Apex und Kalotte zeigten eine gleichmäßige Verteilung der Versorgung.
Auch Meyer (Meyer et al. 2005) unterstrich die Bedeutung der Zuflüsse aus der A. circumflexa posterior mit ihren Eintrittspunkten am kaudalen Hals und am Calcarfragment. Nach Unterbrechung der Zuflüsse aus dem Gebiet der A. arcuata kann hierdurch die gesamte Kopfdurchblutung erfolgen. Zusätzlich trägt die Durchblutung der Kapsel mit ihrem Ansatz am Calcar, ca. 12 mm unterhalb der Gelenkfläche zur Durchblutung bei (Andary und Petersen 2002). Die äußerst sorgfältige Schonung dieser Zuflüsse während der Osteosynthese ist daher unabdingbar.
Nekroserisiko

Merke

Frakturen am anatomischen Hals ohne mediale Extension und mit Verschiebung der Fragmente haben ein hohes Nekroserisiko, da sowohl die Zuflüsse aus der A. arcuata als aus der A. circumflexa posterior unterbrochen sind.

Die Tubercula erhalten außer über die beiden Aa. circumflexae Zuflüsse aus den umgebenden Weichteilen und aus der Rotatorenmanschette (Andary und Petersen 2002). Eine Nekrose des Tuberculum majus wird nicht nur bei Frakturprothesen, sondern auch nach Osteosynthese und selbst nach konservativer Frakturbehandlung gesehen. Der laterale Aspekt des Tuberculum majus zeigt keine subperiostale Durchblutung und wird daher durch eine Platte von lateral weniger kompromittiert.

Besondere Bedeutung für die Frakturheilung hat das Periost. Es führt arterielle und venöse Gefäße sowie Nervenfasern. Das Periost unterstützt die Frakturheilung und gewährleistet bei geringer Dislokation den Zusammenhalt der Fragmente sowie die Ligamentotaxis bei der Reposition. Die Dicke und Widerstandsfähigkeit des Periosts nimmt mit zunehmendem Alter ab. Kralinger et al. (2006) zeigten in einem biomechanischen Versuch, dass das Periost ab 3 mm Dislokation zu reißen begann. Aus dem Ausmaß der Dislokation am medialen Hinge und damit einer Ruptur der periostalen Verbindung kann daher auch auf einen Durchblutungsschaden geschlossen werden.
Hertel et al. bewerteten die Prognosefaktoren hinsichtlich der Humeruskopfischämie durch intraoperative Messung der Perfusion: Bei Kombination der folgenden Kriterien konnte die Ischämie mit einer Wahrscheinlichkeit von 97 % vorhergesagt werden:
  • Fraktur am anatomischen Hals

  • Kurzes oder fehlendes mediales metaphysäres Fragment an der Kalotte („Spickel“, „Collumfragment IV“, < 8 mm)

  • Zerstörter medialer „hinge“, d. h. erhebliche Verschiebung des Schafts gegenüber der Kalotte

Weniger aussagekräftig waren, in absteigender Reihenfolge, die Kriterien Kopfabkippung, Dislokation der Tubercula, Luxation und Headsplit (Hertel et al. 2004).
Das Nekroserisiko liegt bei 3 bis über 50 % bei dislozierten Drei- und Vierfragmentfrakturen (Kollig et al. 2003; Kralinger et al. 2006; Brunner et al. 1995, Nordquist und Petersson 1995; Jakob et al. 1991; Neer 1970b). Das Risiko erhöht sich durch den intraoperativen Weichteilschaden. So fand sich nach offener Rekonstruktion eine signifikant erhöhte Nekroserate (50 %) gegenüber perkutaner Stabilisierung (12,7 %; Kralinger et al. 2006).

Merke

Bei der Frakturversorgung soll daher besonders weichteilschonend vorgegangen werden. Zudem müssen die Zuflüsse sowie die periostalen Verbindungen vor allem des aufsteigenden anterioren Astes hinter der langen Bizepssehne sowie die mediale Periostverbindung berücksichtigt werden.

Der Nachweis einer Durchblutungsstörung führt allerdings nicht unabdingbar zu einer Nekrose. Ebenso ist nach einer anatomischen Reposition ein hohes Maß an Revaskularisation zu erwarten (Bastian und Hertel 2008). So konnten beim jungen Patienten selbst komplett isolierte Kalotten nach Reposition wieder einheilen.
Voll- oder Teilnekrosen verschlechtern das funktionelle Ergebnis. Bei anatomischer Rekonstruktion und Nekrose ist das Ergebnis allerdings signifikant besser als bei gleichzeitiger Fehlstellung und Nekrose (Gerber et al. 1998).

Merke

Bei nekrosegefährdeten Frakturen ist das Ziel daher die anatomische oder nahezu anatomische Rekonstruktion und Retention. Gelingt dies nicht, besteht die Indikation zur Prothese (Gerber et al. 1998).

Knochendichte und -qualität

Die Oberrarmkopffraktur betrifft überwiegend ältere und weibliche Patienten und ist hier eine typische osteoporosebedingte Altersfraktur (Lee et al. 2002; Bell et al. 2011; D'Elia et al. 2010).
Mit zunehmendem Alter rarefiziert sich die Bälkchenstruktur und zieht sich nach proximal zurück. Die Markhöhle dehnt sich nach oben in Richtung der ehemaligen Epihysenfuge aus und die Kortikalis wird dünner (Abb. 18.2). Histomorphologisch zeigte sich der größte Knochenverlust im Bereich des Tuberculum majus (Barvencik et al. 2010). Die höchste noch verbleibende Knochendichte und mechanische Festigkeit liegt in den subchondralen Schichten medial und dorsal (Lill et al. 2002). Dies sind auch die Zonen, in denen eine Verankerung von Implantaten angestrebt werden sollte. Die hohe Primärsteifigkeit rigider Implantate führte allerdings in biomechanischen Untersuchungen unter zyklischer Belastung zu frühem Implantatversagen, sodass eine weniger steife Fixation mit geringeren Belastungsspitzen an der Knochen-Implantat-Grenze zur Fixation im osteoporotischen Knochen gefordert wurde (Lill et al. 2003). Dies wird u. a. durch Implantate wie den Humerusblock verfolgt.
Indirekte Rückschlüsse auf die Knochendichte des Oberarmkopfs erlaubt die Bestimmung der Kortikalisdicke am proximalen Humerus mit dem „Tingart-Index“. Tingart et al. (2003) konnten eine signifikant positive Korrelation zwischen der densitometrisch bestimmten Knochendichte des Oberamkopfs sowie der Summe der Kortikalisdicke an zwei Messstellen am proximalen Humerus finden. Dies kann durch den Frakturverlauf vereitelt werden. Spross et al. haben daher den „Deltoid Tuberosity Index“ eingeführt (Spross et al. 2015). Dieser entspricht dem Verhältnis zwischen dem äußeren und inneren Durchmesser der Kortikalis gerade oberhalb des Ansatzes des M. deltoideus, dort, wo die innere und äußere Kortikalis parallel verlaufen (Abb. 18.3). Es fand sich eine signifikant positive Korrelation sowohl zur Knochendichte des Oberarmkopfs als auch zum Tingart-Index. Werte unter 1,4 waren mit einer erniedrigten lokalen Knochenmineraldichte korreliert. Die Korrelation der Knochenmineraldichte und damit auch der beiden Indizes zum klinischen Outcome ist allerdings nicht belegt. Die Annahme, dass osteoporotische Frakturen komplexer sind, konnte an Mikro-CT-Proben widerlegt werden (Osterhoff et al. 2012). Ebenso zeigt sich bei Osteoporose experimentell keine verminderte Knochenheilung. Die Osteoporose und verminderte Bälkchendichte führt allerdings zu einer erhöhten Rate an sekundärer Dislokation und ist daher wesentlicher Faktor bei der Risikoanalyse (Kap. 18.2.1).

Frakturfragmente und Klassifikation

Frakturfragmente und Frakturflächen nach Codman
Bei Humeruskopffrakturen entstehen nach CodmanHumeruskopffrakturEinteilung nach Codman (1934) vier Hauptfragmente sowie fünf Frakturflächen und damit 12 mögliche Frakturmuster. Die Hauptfragmente sind die Kopfkalotte bis zum anatomischen Hals, das Tuberculum majus und minus und das proximale Humerusschaftfragment (Abb. 18.4). Die fünf Frakturflächen liegen zwischen Tuberculum majus und Kopf bzw. Schaft, zwischen Tuberculum minus und Kopf bzw. Schaft sowie zwischen Tuberculum majus und minus (Tab. 18.1).
Die Unterscheidung des anatomischen Halses als Grenze der Kopfkalotte (intrakapsulär) und des chirurgischen Halses als Übergang zwischen Tubercula und Humerusschaft (extrakapsulär) wurde von Codman eingeführt. Sie hat eine biologische Bedeutung für die Durchblutung sowie eine mechanische für die Reposition und Retention der Frakturkomponenten. Die Kalotte überragt das Tuberculum majus um etwa 5 mm, um ein ungehindertes Eingleiten nach subakromial zu ermöglichen. Der Sulcus intertubercularis liegt bei 10° Innenrotation genau ventral. Er trennt die unterschiedlich großen Tuberculum-majus- und -minus-Fragmente. Die Region des Sulcus intertubercularis ist mechanisch sehr fest und verbleibt häufig im Verbund mit dem Tuberculum minus. Das heißt, die Frakturlinie zwischen Tuberculum majus und minus verläuft in der Regel einige Millimeter hinter der langen Bizepssehne. Hier zeigt die Supraspinatussehne bei gebrochenem Footprint naturgemäß eine Beteiligung im Sinne eines Einrisses. Die lange Bizepssehne dient bei der Frakturversorgung als Wegweiser ins Gelenk. Sie kann einerseits die Kopfkalotte durch einen Zuggurtungseffekt stabilisieren, andererseits, z. B. bei Zweifragmentfrakturen am chirurgischen Hals, im Frakturspalt einklemmen und damit die Reposition verhindern.
Das Tuberculum majus liegt seitlich und hinten im Verhältnis zur Metaphyse und dient als Ansatz für die Supraspinatus-, Infraspinatus- und Teres-minor-Sehne. Die Fraktur des Tuberculum majus am metaphysären Schaft ist meist V-förmig. Sie liegt direkt hinter dem Verlauf der langen Bizepssehne und ist die Schlüsselstelle für die anatomische Reposition des Tuberculum majus. Der Übergang des anatomischen zum chirurgischen Hals wird als Calcar bezeichnet und ist für die Gefäßvesorgung des Oberarmkopfes wichtig.
Die Entstehung der typischen Fraktur- und Dislokationsformen setzt funktionsfähige Anteile der Rotatorenmanschette und der dislozierenden Muskeln sowie stabile Knochenstrukturen voraus. Die Frakturformen sind aufgrund der schlechten Knochenqualität häufig komplexer. Bei Rotatorenmanschettendefekten können durch direkte Krafteinwirkung anders imponierende Frakturformen entstehen. Das Verständnis der Beziehung der Hauptfragmente zueinander und der dislozierenden Kräfte (Abb. 18.5) ist allerdings Voraussetzung für eine erfolgreiche Reposition und Retention.
Bei der subkapitalen Fraktur steht der Schaft durch Zug des M. pectoralis major medialisiert, während die Kalotte nach dorsal verkippt. Eine seltene Sonderform ist die intermuskuläre Fraktur, die zwischen den Insertionsstellen des M. pectoralis und des M. deltoideus verläuft und daher besonders instabil ist. Bei einer isolierten Fraktur des Tuberculum minus kann es durch Zug der Subscapularissehne zur Dislokation nach medial und später zur Innenrotationsblockade, zum Impingement gegen den Proc. coracoideus oder zur Pseudarthrose kommen. Bei der Fraktur kann das Rotatorenintervall reißen und die lange Bizepssehne nach ventral in die Fraktur luxieren. Bei der seltenen Dreifragmentfraktur mit Beteiligung des Tuberculum minus kann durch Zug der am Tuberculum majus ansetzenden Muskeln das Kopffragment in Varus- und Außenrotationsstellung rotieren, sodass in der a. p. Aufnahme die subkapitale Frakturfläche den Betrachter ansieht. Bei der Zweifragmentfraktur des Tuberculum majus disloziert dieses durch Überwiegen der Zugkraft der Außendreher nicht nur nach oben in den Subakromialraum, sondern v. a. nach hinten. Je nach Frakturlokalisation reißt dabei die Suprapinatussehne ein.
Bei der Vierfragmentfraktur dislozieren die Tubercula in Richtung des Zuges der ansetzenden Sehnen, der Schaft wandert nach medial, die Kalotte liegt lateral dorsal zwischen den retrahierten Tubercula. Bei der Valgusimpaktionsfraktur wird die Kalotte nach metaphysär impaktiert, die Tubercula werden ausgesprengt. Bei Headsplit-Frakturen ist das Kopffragment in sich gebrochen. Ein Headsplit-Fragment verbleibt meist als Anteil einer Tuberculum-majus-Fraktur oder kleiner als Anteil einer Tuberculum-minus-Fraktur. Headsplit-Frakturen haben ein erhöhtes Nekroserisiko (Neer 1970a; Hertel et al. 2004). Bei Luxationsfrakturen ist definitionsgemäß das Kalottenfragment im Glenohumeralgelenk komplett luxiert.
Klassifikation nach Neer
Charles Neer beschrieb 1970 eine Klassifikation, die auf den vier Hauptfragmenten nach Codman beruht, jedoch die Dislokation und die dafür erforderlichen Dislokationskräfte mit einbezieht (Abb. 18.6). Er bestimmte als Maß der Dislokation eine Fragmentverschiebung um 1 cm sowie eine Verkippung um 45° (Neer 1990). Trotz ihrer Schwächen, der willkürlichen Definition der Dislokation und der schlechten Reproduzierbarkeit ist diese Klassifikation wegen ihrer Simplizität bis heute die meistverwendete. Argument hierfür ist, dass sie eher als Konzept und nicht als ein starres Typenschema verwendet wird.
Nicht oder gering dislozierte Frakturen (kleiner 1 cm bzw. 45°) werden, auch wenn es sich um mehrere Fragmente handelt, nach Neer als „one part fractures“ bezeichnet, da ein Weichteilverbund vorhanden ist (Gruppe 1). Sie umfassen nach Neer 85 % der Frakturen und können konservativ behandelt werden. Die Zweifragmentfrakturen erfassen in Gruppe 2 die Frakturen am anatomischen und in Gruppe 3 diejenigen am chirurgischen Hals. Dies sind die subkapitalen Frakturen. Die Gruppen 4 und 5 erfassen als Zweifragmentfraktur die Tuberculum-majus- bzw. Tuberculum-minus-Frakturen, als Dreifragmentfraktur die Kopffraktur mit isoliertem Tuberculum majus bzw. minus sowie in Gruppe 5 die Vierfragmentfraktur. Gruppe 6 erfasst die Luxationsfrakturen.
Schwächen der Neer-Einteilung bestehen darin, dass verschiedene Konstellationen der Codman-Frakturebenen nicht berücksichtigt werden (Hertel et al. 2004) und für die Drei- und Vierfragmentfrakturen keine prognostisch relevante Unterscheidung in extra- bzw. intrakapsuläre Frakturen getroffen wird. Valgisch impaktierte Frakturen (20 % aller proximalen Humerusfrakturen) sind nicht gesondert dargestellt. Mehr als die Hälfte der Frakturen werden in der Gruppe der minimal dislozierten Frakturen gesammelt und nicht adäquat beschrieben (Court-Brown et al. 2001).
AO-Klassifikation
Die AO-KlassifikationHumeruskopffrakturAO-Klassifikation unterteilt drei Gruppen (A, B, C) mit aufsteigendem Schweregrad und zunehmendem Nekroserisiko (Abb. 18.7; Müller et al. 1990).
  • Typ-A-Frakturen sind extrakapsulär und betreffen nur zwei der vier Fragmente. Eine vaskuläre Nekrose ist unwahrscheinlich.

  • Typ-B-Frakturen liegen teilweise intrakapsulär, betreffen drei von vier Fragmenten und weisen eine höhere Nekroserate auf.

  • Typ-C-Frakturen liegen komplett intrakapsulär und zeigen bei vier Fragmenten und Isolierung des Kopffragments ein hohes Nekroserisiko.

Jede Hauptgruppe ist in aufsteigendem Schweregrad in weitere neun Frakturtypen unterteilt. Hierdurch ergeben sich 27 morphologisch definierte Frakturtypen. Einige Frakturtypen haben zwar ein geringes Nekroserisiko, aufgrund einer mechanisch relevanten Fehlstellung aber dennoch eine schlechtere funktionelle Prognose bzw. andere therapeutische Bedingungen. Die Klassifikation ermöglicht zwar eine genauere morphologische Beschreibung, ist aber aufgrund des Umfangs für die tägliche Therapieentscheidung problematisch.
Das Binary-Description-System (Codman-Hertel-LEGO-Klassifikation)
Abgeleitet HumeruskopffrakturBinary-description-Systemvon Codman wurden von Hertel (Hertel et al. 2004) die Frakturkonstellationen bei vier Hauptfragmenten und fünf Hauptfrakturflächen (Tab. 18.1) mithilfe von LEGO-Steinen beschrieben (Abb. 18.8). Die Kombination ergibt 12 verschiedene Hauptfrakturformen, sechs Zweifragmentfrakturen, fünf Dreifragmentfrakturen und eine Vierfragmentkonstellation (Hertel et al. 2004). Die Zuordnung erfolgt mit Fragen, die nur mit Ja oder Nein beantwortet werden können (Tab. 18.2). Zusätzlich werden sechs Fragen gestellt, die das HumeruskopfnekroserisikoHumeruskopfnekrose, avaskuläreRisikofaktoren erfassen sollen (Tab. 18.3). Sie betreffen die Länge der posteromedialen metaphysären Kopfextension, die Integrität der medialen Verbindung Kopf-Schaft, die Dislokation der Tubercula, den Dislokationsgrad der Kalotte, eine Luxation, Kopfimpression oder Headsplit-Komponente.
Gute Prädiktoren für eine Ischämie sind nach einer Perfusionstudie die Länge der metaphysären Kopfextension, die Verschiebung am medialen Scharnier („Hinge“) sowie typische Frakturkonstellationen am anatomischen Hals. Bei Kombination dieser Kriterien konnte eine Ischämie in bis zu 97 % vorhergesagt werden (Hertel et al. 2004)
HCTS-Klassifikation nach Resch
H. Resch et al (Hirzinger et al. 2011) HumeruskopffrakturKlassifikation nach Rescherarbeiteten eine Klassifikation, die zusätzlich zu Anzahl der Fragmente die prognostisch wichtige dreidimensionale Fehlstellung der Kalotte erfasst. Hierdurch sollten Hinweise für die Reposition gegeben werden. Gleichzeitig sollten durch Erfassung der Länge des Calcarfragments bzw. der Verschiebung des Scharniers Kriterien für eine Durchblutungsstörung erfasst werden (HCTS = Head, Calcar, Tuberosities, Shaft). Nach der Analyse von 200 Frakturen im Röntgen und CT wurden zwei Varus- und drei Valgusfrakturen unterschieden:
  • Varusfrakturen:

    • Varusimpaktionsfrakturen (43 % der Varusfrakturen): Einstauchung des Schafts in das Kalottenfragment mit posteromedialer Abkippung der Kalotte und intaktem lateralem und posteromedialem Periost

    • Varusavulsionsfrakturen (47 % der Varusfrakturen): laterale Diastase zwischen Kalotte und Schaft mit Dislokation des Schaftes nach ventral oder ventromedial und lateraler Periostzerreißung

  • Valgusfrakturen:

    • Valgisch laterale Impaktionsfraktur (71 % der Valgusfrakturen): 40 % Hingeverschiebung > 2 mm

    • Valgisch posterolaterale Impaktionsfraktur (24 % der Valgusfrakturen): 14,5 % Hingeverschiebung > 2 mm

    • Valgusfraktur ohne Impression (5 % der Valgusfrakturen): massive Schaftverschiebung

Nachdem sich trotz umfassender Bildgebung nur unzureichende Inter- und Intraobserver-Verlässlichkeiten fanden (Majed et al. 2011), wurden die Beobachtungskriterien erneut überprüft. Für die Kriterien „Kopfposition im Verhältnis zum Schaft“ (Varus, Valgus, sagittale Fehlstellung) sowie für „Tuberculum-Fraktur“ wurden hohe Verlässlichkeitswerte gefunden, nicht jedoch für die Kriterien Scharnier-, Schaft- oder Tuberculadislokation, metaphysäre Extension, Impaktierung und Headsplit. Daher wurde eine neue Klassifikation vorgeschlagen, die die wesentlichen Dislokationsformen reproduzierbar erfasst (Resch et al. 2016):
  • Typ 1: unverschobene Fraktur

  • Typ 2: normale koronare Kopfposition, aber sagittale Fehlstellung (dorsal, ventral)

  • Typ 3: Valgusfrakturen

  • Typ 4: Varusfrakturen

  • Typ 5: Luxationsfrakturen

Die Dislokationsformen wurden jeweils ergänzt durch die Beteiligung des Tuberculum majus („G“ für „greater“) bzw. des Tuberculum minus („L“ für „lesser“).
Die Inter- und Intrabeobachterverlässlichkeit lag bei 0,7 bzw. bei 0,9.
Wertigkeit und Validierung der Klassifikationen
Der Vergleich der Behandlungsmethoden und damit der Nachweis einer Evidenz scheitert bereits bei der Analyse der Patientenkollektive, da die Klassifikationssysteme niedrige Intra- und Interbeobachterverlässlichkeiten aufweisen. Die Abgrenzung der Fragmente, die Zuordnung der Frakturhöhe und die Einschätzung der Dislokation sind in Abhängigkeit von der Komplexität der Fraktur in den präoperativen Röntgenaufnahmen schwierig. Für die Neer-Klassifikation wurden Kappa-Werte zwischen 0,2 und 0,6 beschrieben mit einer Steigerung bis 0,8 bei digitaler Bildverarbeitung (Mahadeva et al. 2011). Der Vergleich zwischen dem Neer-System und der AO-Klassifikation an Nativbildern ergab vergleichbare Werte von 0,7 bzw. 0,6 (Gumina et al. 2011). Die Verbesserung der Werte durch Einbeziehung der 3-D-Computertomografie wird kritisch (Siebenrock und Gerber 1993; Sjöden et al. 1999; Bernstein et al. 1996) bis uneinheitlich eingeschätzt (Majed et al. 2011). Die Ergebnisse waren mit 0,3 für die Neer-Klassifikation, mit 0,1 für die AO-Klassifikation, 0,4 für die Codman-Hertel-Klassifikation sowie 0,1 für die primäre Resch-Klassifikation enttäuschend. Gute Kappa-Werte über 0,8 wurden zuletzt für die Codman-Hertel-LEGO-Klassifikation (Sukthankar et al. 2013) sowie die jüngste Resch-Klassifikation beschrieben (Resch et al 2016).

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Bei frischer HumeruskopffrakturHumeruskopffrakturklinische Untersuchung wird der verletzte Arm meist in einer typischen Schonhaltung eng am Brustkorb gehalten. Schmerzen und Schwellung, ggf. Druckschmerzen bei Palpation sind die häufigsten Symptome. Hämatome treten meist erst nach 24 bis 48 Stunden zutage. Eine körperliche Untersuchung ist aufgrund der Schmerzen meist nicht möglich, eine unnötige Manipulation im Frakturbereich ist zu vermeiden. Wichtig ist eine detaillierte neurovaskuläre Untersuchung. Begleitende Schäden am Plexus bzw. an den Gefäßen sind vor allem bei Luxationsverletzungen nicht ungewöhnlich und sogar bei nichtdislozierten Frakturen beschrieben (Hayes und Van Winkle 1983; Smyth 1969). Der Pulsstatus, mögliche Parästhesien bzw. Lähmungen und die Untersuchung des N.-axillaris-Autonomiegebiets über dem M. deltoideus sind zu dokumentieren. Ist der Puls nicht sicher tastbar oder unterschiedlich zur Gegenseite, muss eine Doppleruntersuchung durchgeführt werden. Ist auch dies nicht eindeutig, sollte eine Angiografie erfolgen. Gefäßschäden sind umgehend chirurgisch zu versorgen. Sie verschlechtern dennoch die Prognose. Inspektorisch kann die Schulterkontur bei Luxationsfrakturen unterbrochen sein. Eine ventrale oder dorsale Vorwölbung kann beim schlanken Patienten auf eine ventrale oder dorsale Kopfdislokation hinweisen. Ohne Fraktur am chirurgischen Hals findet sich bei der hinteren Luxationsfraktur die typische passive Außenrotationsblockade. Häufig findet sich nach Humeruskopffrakturen ein Humeruskopftiefstand, bedingt in erster Linie durch eine Atonie des M. deltoideus. Erst bei weiterbestehendem Tiefstand über drei bis vier Wochen sollte die EMG-Untersuchung des N. axillaris erfolgen. Auch thorakale Begleitverletzungen müssen berücksichtigt werden. In seltenen Fällen ist sogar die intrathorakale Penetration des Humeruskopfs beschrieben worden (Hardcastle und Fisher 1981).

Radiologie

Die kHumeruskopffrakturRöntgendiagnostiklassische Röntgen-Traumaserie sind drei senkrecht zueinanderstehende Aufnahmen:
  • True-a. p.-Aufnahme: Sie soll den glenohumeralen Gelenkspalt überlagerungsfrei darstellen, um z. B. Luxationen oder Glenoidfrakturen zu erkennen, das Tuberculum majus soll profilgebend sein.

  • Skapula-Y-Aufnahme: Diese Ebene projiziert den Humeruskopf über die Gelenkpfanne. Hier kann die Dislokation des Schafts nach vorne bzw. das Abgleiten des Oberarmkopfs nach hinten und unten bzw. eine Luxation beurteilt werden. Transthorakale Aufnahmen lassen keine ausreichende Einschätzung der Dislokationsrichtung zu.

  • Axiale Aufnahme: Die axiale Röntgenaufnahme zeigt die Lage des Kopfs zur Pfanne und lässt damit Rotations- oder Luxationsstellungen des Kopffragments erkennen. Die axiale Aufnahme zeigt weniger Überschneidungen mit der a. p. Aufnahme und lässt eine bessere Beurteilung der Tuberculadislokation zu, Sie ist allerdings schmerzhaft, da eine Abduktion von wenigstens 60° erforderlich ist. Daher werden heute meistens eine a. p. sowie eine Y-Aufnahme durchgeführt. Bei Unklarheiten erfolgt dann eine CT mit 3-D-Rekonstruktion. Ist dies nicht möglich, kann auch eine axiale Velpeau-Aufnahme erfolgen.

  • Velpeau-Aufnahme: Hierzu muss der Patient den Oberkörper etwa 30° nach dorsal neigen. Der kraniokaudal auf das Glenohumeralgelenk gerichtete Zentralstrahl trifft die flach am Röntgentisch liegende Röntgenkassette.

A. p. Aufnahmen in Innen- und Außenrotation können zusätzlich Information bei Tuberculum-majus-Frakturen liefern. Die Abkippung des Kopffragments wird im a. p. und seitlichen Strahlengang im Collum-Diaphysen-Winkel bestimmt. In der a. p. Aufnahme wird der Schaft-Hals-Winkel zwischen der Senkrechten auf den anatomischen Hals und der Humerusschaftachse gemessen. Im seitlichen Röntgenbild wird der Schaft-Hals-Winkel zwischen einer Linie parallel zum anatomischen Hals und einer Linie parallel zum Humerusschaft gemessen. Der Schaft-Hals-Winkel variiert interindividuell. In der a. p. Projektion wird er bei Außenrotation kleiner und bei Innenrotation größer. Die Winkelmessung kann, abhängig von der Armdrehung, um 30° abweichen. Bei kindlichen Frakturen muss daher nach Möglichkeit der gesamte Humerus inkl. Ellenbogengelenk dargestellt werden.
Insbesondere bei höhergradigen Verletzungen ist eine Computertomografie mit 3-D-Rekostruktion obligat. Die räumliche Darstellung verbessert das Frakturverständnis und hilft zur Therapieentscheidung und Planung. Das Ausmaß der Dislokation, die Ausdehnung des medialen Spickels, insbesondere aber die Kalottenbeteiligung bei Headsplit-Frakturen können oft erst im CT beurteilt werden.
Die MRT ist in der Regel bei Frakturen nicht indiziert. Sie dient allerdings z. B. bei vorbestehenden Schulterbeschwerden oder bei Frakturen der Tubercula zur Beurteilung der Rotatorenmanschette und ihrer Muskulatur sowie der langen Bizepssehne, liefert Hinweise auf die Durchblutung oder auf pathologische Frakturen. Der prognostische Einfluss einer Atrophie oder Verfettung der Muskulatur der Rotatorenmanschette ist auch nach Frakturprothese gesichert (Boileau et al. 2006).
Bei begleitenden arteriellen Gefäßverletzungen besteht die Indikation zur Angiografie (DSA).

Frakturpersönlichkeit und Einschätzung der Fraktur

Zur HumeruskopffrakturFrakturpersönlichkeitEinschätzung und Entscheidung hinsichtlich Therapie und Prognose sind zusätzlich zur Klassifikation Faktoren wie Alter und Geschlecht, das Ausmaß und die Art der Dislokation, die Knochenqualität, das Nekroserisiko, begleitende Schäden der Rotatorenmanschette bzw. der Nerven, Allgemeinerkrankungen sowie besonders die Voraussetzungen, Bedürfnisse und Möglichkeiten des Patienten zu berücksichtigen.

Merke

Bei der „Frakturpersönlichkeit“ werden junge Patienten mit stabiler Knochenstruktur von älteren Patienten mit osteoporotischem Knochen unterschieden. Beide erfordern, auch wenn die Klassifikation identisch ausfällt, vollkommen verschiedene Therapieoptionen.

  • Junge, meist männliche Patienten, oft nach einer heftigen Verletzung: Die Knochenqualität und damit die Retention sind auch bei starker Zertrümmerung gut. Die anatomische Rekonstruktion steht an erster Stelle.

  • Ältere Patienten, meist weiblich: Ein meist geringes Trauma führt zur Fraktur des dünnen, osteoporotischen Knochens. Die Bälkchenstruktur des Kopfes ist rarefiziert, stabiler Halt ist allenfalls in den subchondralen Anteilen des Kopfes zu erreichen. Es besteht nach Rekonstruktion ein hohes Komplikationsrisiko vor allem zur sekundären Dislokation und Reoperation. Hier ist die Differenzialindikation zur konservativen Therapie bzw. zur inversen Prothese zu berücksichtigen.

Therapie bei kindlichen Frakturen

Humeruskopffraktur, kindlicheKindliche Frakturen sind häufig Folge direkter, aber auch indirekter Krafteinleitung, wie bei Stürzen vom Klettergerüst oder vom Baum. Ein erster Häufigkeitsgipfel findet sich um das 3. Jahr, eine zweiter nach dem 12. Lebensjahr.
Subkapitale Humerusfrakturen finden sich mit 5–8 % aller kindlichen Frakturen und 41 % aller kindlichen Oberarmfrakturen häufig (Linhart et al 2009). Zwei Drittel sind dabei subkapitale metaphysäre Querfrakturen und nur ein Drittel Epiphysenlösungen (Typ Salter I und II), meist mit metaphysärem Keil (Schmittenbecher et al. 2004, von Laer 2001). Selten sind pathologische Frakturen bei juvenilen Knochenzysten, noch seltener Tubercula-Ausrisse.
Die proximale Epiphysenfuge zeigt sich nach dem 4. Lebensjahr im a. p. Bild zeltförmig, im seitlichen Bild leicht nach oben konvex. Sie trägt zu 80 % zum Längenwachstum des Humerus bei. Die drei Kernsysteme (Tuberculum majus, Tuberculum minus und Kopf) verschmelzen bis etwa zum 6. Lebensjahr. Zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr verschmilzt der mediale Anteil des gemeinsamen FugensystemsHumeruskopffraktur, kindlicheEpiphysenfuge, der eigentliche wachstumsverantwortliche Anteil, mit der Metaphyse. Der apophysäre Anteil der Fuge im Bereich der beiden Tubercula verknöchert erst zwischen dem 17. und 20. Lebensjahr und ist nicht mehr am eigentlichen Längenwachstum des Humerus beteiligt. Die schräg projizierte Fuge kann mit einer Fraktur verwechselt werden.
SpontankorrekturenHumeruskopffraktur, kindlicheSpontankorrektur haben am proximalen Humerus ein erhebliches Potenzial, v. a. bei Seit-zu-Seit-Verschiebungen und Achsenknick. Varusfehlstellungen Humeruskopffraktur, kindlicheVarusfehlstellungund Achsenknick in Ante- und Retrokurvation können besser, Valgusfehlstellungen in allen Altersgruppen, jedoch nur bis 20° korrigiert werden (von Laer 2001). Die meisten Frakturen können daher konservativ behandelt werden.
Die Indikationen Humeruskopffraktur, kindlicheOperationsindikationzur Operation ergeben sich aus den altersabhängigen Korrekturgrenzen:
  • Kinder < 5 Jahren: 70–90° Achsenknick und Seitverschiebung bis Schaftbreite (Linhart 2009)

  • 5–12 Jahre: Varus-, Ante- und Retrokurvationsstellung > 50°, Valgus > 20°(von Laer 2001), Achsenknick 30–70° und Dislokation um ⅔ Schaftbreite (Linhart et al. 2009), Achsfehler bis 45° Varus/Ante- und Rekurvation und Valgus > 10° (David und Dragowsky 2011)

  • Kinder > 12 Jahre: Varus-, Ante- und Retrokurvationsstellung ≥ 30°, Valgus > 20° (von Laer 2001), > 30° Achsenknick und Seitverschiebung bis ⅓ Schaftbreite (Linhart et al. 2009), Achsfehler bis 20° Varus/Ante- und Rekurvation, Valgus > 10°, Dislokation bis ½ Schaftbreite (David und Dragowsky 2011)

Bei der konservativen Therapie wird der Oberarm 3–4 Wochen im Gilchrist-Verband ruhig gestellt und anschließend zur spontanen Selbstmobilisation bis an die Schmerzgrenze freigegeben. Krankengymnastik ist erst erforderlich, wenn die Beweglichkeit vier Wochen nach Konsolidation noch deutlich eingeschränkt ist, Sport ist nach sechs Wochen erlaubt. Röntgenkontrollen sind bei konservativer Therapie nicht erforderlich (von Laer 2001).
Lediglich vollständig dislozierte Frakturen ohne Fragmentkontakt oder Dislokationen außerhalb der oben angegebenen Grenzen werden in Allgemeinanästhesie vorsichtig reponiert. Dabei wird in Rückenlage bei leicht abduziertem Arm und Längszug der Schaft unter den Humeruskopf gestellt und die Angulation entsprechend ausgeglichen. Bei Stabilität genügt eine Kontaktfläche von einer halben Schaftbreite, die Angulationen dürfen in den o. g. Grenzen liegen. Die weitere Behandlung ist dann ebenfalls konservativ. Lässt sich die Stellung nicht halten, besteht die Indikation zur operativen Fixation. Wenn eine Reposition in Narkose erfolgt, so wird allerdings i. d. R. auch perkutan fixiert.
Die Osteosynthese erfolgt perkutan mit 2–4 dünnen (1,6 bis 2,0 mm), aufsteigenden Kirschner-Drähten (Verdano et al. 2012) oder als retrograde elastisch stabile intramedulläre Nagelung (ESIN, Abb. 18.9).
Nachteil der perkutanen Fixierung ist, dass postoperativ eine Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für 3–4 Wochen sowie anschließend die Entfernung der K-Drähte erforderlich sind. Daher hat sich die elastische intramedulläre Markraumschienung als übungsstabiles Verfahren Humeruskopffraktur, kindlicheintramedulläre Markraumschienungebenfalls erfolgreich durchgesetzt (Chee et al. 2006, Senes und Catena 2012). Hier werden zwei elastische Nägel (2–3,5 mm) über zwei schräge Perforationen der Kortikalis knapp oberhalb des Epikondylus radialis eingebracht und in der proximalen Epiphyse verankert. Für eine ausreichende Stabilität sollen die Schienen gegenläufig verspannt sein. Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich. Die Entfernung der Schienen erfolgt nach 6–12 Wochen. Beide Verfahren zeigten klinisch gleich gute Ergebnisse, die perkutane Pinfixation allerdings eine höhere Komplikationsrate (Hutchinson et al. 2011).
Offene Repositionen sind sehr selten indiziert bei geschlossen nicht zu reponierenden Frakturen Humeruskopffraktur, kindlicheEpiphysenlösungmit Weichteilinterposition von Periost bzw. meistens der langen Bizepssehne (Bahrs et al. 2009), bei begleitenden Gefäß- und Nervenverletzungen oder bei nicht ausreichender Reposition bei älteren Kindern ohne ausreichendes Korrekturpotenzial (Di Gennaro et al. 2008). Die Osteosynthese erfolgt mit perkutaner Kirschner-Drahtfixation oder selten bei älteren Kindern über 12 Jahre bzw. kurz vor Verschluss der Wachstumsfuge auch durch eine 3,5-mm-Platte (Bahrs et al. 2009).
Ein systematischer Review der Literatur bestätigt bei überwiegend kleinen Level-IV-Fallserien und bei niedriger Evidenz die überwiegende Indikation zur konservativen Therapie insbesondere bei ausreichendem Korrekturpotenzial bei jüngeren Kindern. Ältere Kinder über 13 Jahren mit stärker verschobenen Frakturen können von einer Operation profitieren (Pahlavan und Baldwin 2011).

Therapie bei Frakturen im Erwachsenenalter

Indikation zur konservativen oder operativen Therapie

Die Indikation zur Humeruskopffrakturim Erwachsenenalter, Therapiekonservativen bzw. operativen Therapie wird mehr denn je kontrovers diskutiert. Bis vor wenigen Jahren konnte in den Reviews bei niedriger Evidenz keine Empfehlung für eine spezifische Therapieentscheidung abgegeben werden (Lanting et al. 2008, Handoll et al. 2012). Die Cochrane-Analyse 2015 bestätigte allerdings eine mäßige oder hohe Evidenz, dass bei dislozierten Humeruskopffrakturen mit Beteiligung des chirurgischen Halses im 1- und 2-Jahres-Follow-up keine besseren Ergebnisse nach operativer Rekonstruktion erzielt wurden als nach konservativer Therapie, allerdings bei signifikant erhöhter Reoperationsrate. Ausdrücklich ausgenommen von dieser Bewertung und ohne Evidenz bleiben die Behandlung der Zweifragment-Tuberculafrakturen, die Behandlung der jüngeren Patienten mit besserer Knochenqualität, High-Energy-Verletzungen oder Luxationsfrakturen sowie Headsplit-Frakturen. Ebenso besteht weiter keine Evidenz aus kontrollierten und randomisierten Studien für die Entscheidung zwischen den verschiedenen konservativen, operativen oder rehabilitativen Verfahren (Handoll und Brorson 2015).
Insbesondere eine randomisierte Multicenterstudie aus Großbritannien, die POFHER-Studie, führte zu der Frage, ob sich das Therapieregime ändern müsste. Hier konnte bei 250 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 66 Jahren zu den Zeitpunkten 6, 12 und 24 Monate kein signifikanter Vorteil für ein Behandlungsregime in objektiven und subjektiven Scores, aber auch kein Unterschied hinsichtlich Komplikationen oder Reoperationsraten gefunden werden (Rangan et al. 2015). Kritisch anzumerken ist, dass dabei Patienten ab 16 Jahren aus 32 Zentren eingeschlossen sowie bei der operativen Therapie alle Arten der kopferhaltenden Therapie und der Hemiprothese einbezogen wurden. Demgegenüber bestätigte ein Review über kontrollierte Studien vom Level 1–4 bis 2012 ein besseres Outcome nach offener Rekonstruktion in Vergleich zu den Ergebnissen nach Hemi- bzw. inverser Prothese bei allerdings erhöhter Reoperationsrate nach Rekonstruktion (Gupta et al. 2015). Die Komplikationen insbesondere nach winkelstabiler Plattenosteosynthese wurden in einem Review 2011 in bis zu 49 % einschließlich Varusfehlstellung und 33 % ohne Varusfehlstellung beschrieben (Sproul et al. 2011).
Während in den letzten Jahren allgemein ein Trend vermehrt zur Rekonstruktion bestand, so sind nun aufgrund dieser Daten veränderte Trends bei der Behandlung der dislozierten Oberarmkopffraktur mit schlechterer Knochenqualität auszumachen. Zum einen eine vermehrte Indikation zur konservativen Therapie bzw. die Abwägung zur inversen Prothese, zum anderen bei der operativen Therapie eine Risikoanalyse und augmentierende Verfahren zur Vermeidung von Komplikationen.

Konservative Behandlung

Die Humeruskopffrakturkonservative Therapiekonservative Behandlung ist spätestens seit Lorenz Böhler ein etabliertes und weitverbreitetes Verfahren. Die Indikation besteht hauptsächlich bei nicht oder gering dislozierten und stabilen Frakturen in jedem Alter. Nicht oder gering dislozierte Frakturen sind nach Neer definiert durch eine Fragmentverschiebung von < 1 cm bzw. eine Abkippung eines Fragments < 45° (Neer 1990). Diese Angaben wurden nie validiert und können als klinischer Erfahrungswert genutzt werden. In der jüngeren Literatur wird vorgeschlagen, die Dislokationskriterien enger zu fassen und eine gering dislozierte Fraktur bereits bei einer Abkippung < 20° und einer Fragmentverschiebung von < 5 mm festzulegen (Hirzinger et al. 2011).
Nach Neer werden die Fragmente, auch wenn sie optisch abgrenzbar sind, nicht einzeln gezählt („one part fracture“). Sie weisen inhärente Kräfte auf und werden durch einen intakten periostalen und tendinösen Weichteilmantel zusammengehalten. Ihr Anteil beträgt 60–80 % aller Oberarmkopffrakturen (Court-Brown et al. 2001). Die Stabilität wird klinisch durch den Codman-Griff HumeruskopffrakturCodman-Griffgeprüft. Der Untersucher steht hinter dem Patienten, eine Hand rotiert vorsichtig am Unterarm, während die andere über der Schulter die Mitbewegung des Oberarmkopfs bei Rotation und Abduktion erfühlt. Die dynamische Untersuchung unter Durchleuchtung erfolgt beim sitzenden Patienten im a. p. Strahlengang.
Indikation zur konservativen Behandlung
  • Nicht oder gering dislozierte Humeruskopffrakturen („one part fractures“)

  • Dislozierte Frakturen beim älteren Patienten mit schlechterer Knochenqualität mit hohem Komplikationsrisiko bei der operativen Frakturbehandlung

  • Bei allgemeinen Gegenanzeigen für eine Operation

Bei Humeruskopffrakturkonservative Therapiedislozierten Frakturen und älteren Patienten ist die Indikation individuell nach den Risikofaktoren der Fraktur und der Situation des Patienten (Alter, Komorbiditäten, funktioneller Anspruch, weitere Verletzungen, Versorgungssituation) zu stellen. Einschränkend ist bei älteren Patienten die Notwendigkeit zur raschen Wiederherstellung der Eigenständigkeit sowie der Fähigkeit zur Selbstversorgung zu sehen. So konnte in vergleichenden Studien zur Rekonstruktion zwar kein signifikanter Unterschied in den funktionellen und gesundheitsbezogenen Scores im 1- und 2-Jahres-Outcome nachgewiesen werden, wohl aber eine signifikante Verminderung der Schmerzen und bessere Lebensqualität nach Rekonstruktion, insbesondere in der frühen Phase nach drei Monaten (Hauschild et al. 2013; Rabi et al. 2015). Die konservative Therapie der instabilen Fraktur erfordert darüber hinaus zumindest eine Ruhigstellung von drei Wochen, in denen der betroffene Arm nicht zur Selbstversorgung eingesetzt werden kann.
Kontraindikation zur konservativen Therapie sind unabhängig vom Alter des Patienten dislozierte Luxations- und Headsplit-Frakturen, pathologische Frakturen, offene Frakturen und Gefäß- und/oder Nervenbeteiligungen.
Technik der konservativen Therapie
Die RuhigstellungHumeruskopffrakturkonservative Therapie erfolgt im locker angelegten Gilchrist-Verband. In dieser Stellung ist der M. pectoralis major entspannt.
Die frühfunktionelle Übungsbehandlung wird nach drei bis sieben, spätestens nach 14 Tagen begonnen. Die frühe krankengymnastische Mobilisation innerhalb der ersten Woche führte zu signifikant weniger Schmerzen und besserer Funktion gegenüber Ruhigstellung für drei Wochen (Hodgson und Mawson 2003, Handoll und Brorson 2015). Der Gilchrist-Verband ist komfortabler als Desault-artige Verbände (Handoll und Brorson 2015). Bei rotationsinstabilen Frakturen sollte nach Abnahme des Gilchrist-Verbands erneut vorsichtig die Stabilität der Fraktur überprüft werden. Zunächst werden Pendelübungen in der sagittalen, dann in der frontalen Ebene erlaubt. Wenn die Krepitation verschwindet, dürfen leichte Gewichte in der Schaftachse gehoben werden. Rotationsübungen werden erst nach drei Wochen gestattet. Unter krankengymnastischer Anleitung sind die Übungen aktiv-assistiv. Die Übung erfolgt nie gegen Schmerz. Aggressive Übungen können zur Frakturdislokation, zur Distraktion und zur Ausbildung von Pseudarthrosen führen (Szyszkowitz et al. 1993).
Die Fraktur ist nach sechs bis acht Wochen durchbaut und belastungsstabil (Abb. 18.10). Röntgen-Aufnahmen erfolgen nach drei bis fünf, nach zehn und 20 Tagen. So sollen deutliche sekundäre Dislokationen mit nachfolgend komplexeren Rekonstruktionen und schlechterem Ergebnis vermieden werden (Lill et al. 2015).
Bei dislozierten Frakturen besteht kein allgemeingültiger bzw. evidenzbasierter Therapieansatz. Es werden verschiedene Techniken der Reposition und der Ruhigstellung, z. B. mit Hypomochlion in der Achselhöhle bei medialer Schaftdislokation, einer Abduktionsorthese bei Varusfehlstellung oder Ruhigstellung in Innen- oder Außenrotation bei Tuberculadislokation und die Ruhigstellung im Desault-Verband, beschrieben (Krettek und Wiebking 2011).
Allgemein akzeptiert ist aber, dass dislozierte und instabile Frakturen für drei Wochen immobilisiert werden sollen. Hand- und Ellenbogengelenk sowie die Haltung können in dieser Zeit physiotherapeutisch mobilisiert werden.
Technik der geschlossen Reposition bei dislozierten Frakturen
In Humeruskopffrakturgeschlossene Repositionseltenen Fällen ist die geschlossene Reposition indiziert. Sie erfolgt in der Technik nach Böhler, unter Leitungsanästhesie (SkalenusblockHumeruskopffrakturSkalenusblock, Winnie-BlockHumeruskopffrakturWinnie-Block) bzw. bei komplexeren Brüchen in Vollnarkose (Böhler, 1963). Der Patient liegt in Beach-Chair-Position auf dem Operationstisch, der C-Bogen fährt parallel zur Tischachse vom Kopfende ein (Abb. 18.11a). Durch Längszug am Ellenbogengelenk und leichte Innenrotation werden die Mm. pectoralis major und latissimus dorsi entspannt und die Fraktur enthakt. Durch Adduktion des Ellenbogens und Druck gegen den proximalen Schaft von medial (Hypomochlion, Tuchrolle) wird reponiert (Abb. 18.11b). Bei Nachlassen des Längszugs wird der Schaft unter den Humeruskopf eingehängt und die Rotationsstabilität erneut geprüft (Böhler 1963). Korrekturen von Fehlstellungen der Kalotte bzw. der Tubercula können nur perkutan und nicht indirekt erfolgen. Wiederholte Repositionsmanöver können zu weiteren Schäden an der Fraktur oder den Weichteilen führen. Die Einschätzung der erreichten Stabilität ist schwierig. Sie ist abhängig von der Knochenqualität und der metaphysären Abstützung.
Ergebnisse der konservativen Therapie
Nur relativ wenige Arbeiten berichten Ergebnisse nach ausschließlich konservativer Therapie. Bei nicht oder gering dislozierten Frakturen ist die Prognose gut, wobei das Alter das objektive Ergebnis negativ beeinflusst, wenn dies auch beim älteren Patienten subjektiv besser eingeschätzt wird (Gaebler et al. 2003). Unabhängig vom Alter beeinflusste die soziale Unabhängigkeit den alters- und geschlechtsadaptierten Constant Score (Clement et al. 2014). Die Komorbidität bzw. chronische Erkrankungen hatten nur z. T. signifikanten Einfluss auf die Prognose, wohl aber das Ausmaß der Dislokation (Olsson et al. 2005; Olsson und Petersson 2006; Court-Brown und McQueen 2004). Bei dislozierten Frakturen wird die PrognoseHumeruskopffrakturdislozierte ungünstiger bewertet, v. a. hinsichtlich der Schmerzen (Olsson et al. 2005), der Funktion und auch der Anzahl der Komplikationen. In einem Review von 2011 wurden nur 12 Studien mit 650 Patienten und einem Durchschnittsalter von 65 Jahren identifiziert. 49 % waren Einfragmentfrakturen, 25 % Zweifragmentfrakturen, 21 % Dreifragment- und 5 % Vierfragmentfrakturen. Die radiologische Heilungsrate betrug 98 %, die Komplikationsrate 13 %. In fünf Studien betrugen die durchschnittliche Anteversion 139°, die Außenrotation 48°und die Innenrotation 52°, der durchschnittliche Constant Score in sechs Studien 74 (55–81). Daher wurde nach konservativer Therapie auf eine hohe radiologische Heilung bei guter Funktion und bei geringer Komplikationsrate geschlossen. Bei Betrachtung der Drei- und Vierfragmentfrakturen fanden sich jedoch in 48 % Komplikationen einschließlich 23 % Varusfehlstellungen, 14 % avaskuläre Nekrosen und ein Constant Score von 67 % (Iyengar et al. 2011). Gute Werte fanden Court-Brown et al. für minimal dislozierte Frakturen, besonders aber für valgusimpaktierte Frakturen ohne Kopfrotation beim älteren Patienten (Court-Brown et al. 2002) sowie auch für varisch impaktierte Frakturen (Court-Brown und McQueen 2004).
Die Cochrane-Analyse der vergleichenden randomisierten Studien (Handoll und Brorson 2015) sowie die Ergebnisse der PROFHER-Studie (Rangan et al. 2015) wurden oben bereits erwähnt. Fjalestad et al. konnten in einer randomisierten Studie zwischen konservativer Therapie und winkelstabiler Plattenosteosynthese bei Drei- und Vierfragmentfrakturen über 60 Jahre nach 12 Monaten keinen signifikanten Vorteil im Constant Score und im Self Assessment nachweisen, wohl aber signifikant bessere radiologische Ergebnisse nach Rekonstruktion (Fjalestad et al. 2012). Olerud et al. zeigten in einer randomisierten Studie bei Dreifragmentfrakturen mit einem Durchschnittsalter über 75 Jahre, 81 % Frauen und 86 % guten Repositionen tendenziell aber nicht signifikant bessere Werte im CS, DASH und in den Lebensqualitätsparametern. Auch in dieser Studie wurden jedoch eine Komplikationsrate von 30 % und eine Reoperationsrate von 13 % nach Osteosynthese ermittelt (Olerud, Ahrengart et al. 2011a). Beim Vergleich der konservativen Therapie mit der Hemiprothese in einer randomisierten Studie bei dislozierten Vierfragmentfrakturen zeigte sich der HRQoL nach zwei Jahren in der Hemiprothesengruppe signifikant überlegen, mit weniger Schmerzen im DASH, aber ohne signifikanten Unterschied in der Funktion (Olerud, Ahrengart et al. 2011b).

Operative Therapie

Indikationen und Grenzen der Rekonstruktion
Unstrittige OperationsindikationenHumeruskopffrakturoperative TherapieIndikation bestehen bei Luxationsfrakturen, begleitenden Gefäß- und/oder Nervenverletzungen, offenen Frakturen, Headsplit-Frakturen sowie bei pathologischen Frakturen.
Unstrittig sind auch dislozierte Zwei- und/oder Mehrfragmentfrakturen beim jüngeren Patienten mit Funktionsanspruch und guter Knochenqualität sowie High-Energy-Verletzungen.
Die Dislokationskriterien nach Neer werden in der aktuellen Literatur und im eigenen Vorgehen speziell bei diesen Frakturen enger gestellt ab einer Abkippung von 20° und einer Verschiebung von 5 mm (Hirzinger et al. 2011).
Als Instabilitätskriterien gelten vor allem die schlechte metaphysäre mediale Abstützung, Distraktionsfrakturformen (Hirzinger et al. 2011) sowie die intermuskuläre Fraktur. Gerade beim jüngeren Patienten steht der potenzielle Durchblutungsausfall hinter dem Rekonstruktionsanspruch zurück, d. h., die anatomische Rekonstruktion und stabile Retention ist oberstes Ziel vor der Indikation zur Prothese (Gerber et al. 1998).
Auch bei den Frakturen des Tuberculum majus werden die Dislokationskriterien heute enger gestellt; es wird bereits ab einer Dislokation von 2–3 mm eine relative Operationsindikation gesehen (Park et al. 1997). Als weitere relative Indikation gilt die sekundäre Dislokation nach konservativem Therapieansatz.
In einer Risikoanalyse sollen Faktoren erkannt werden, die Komplikationen und Reoperationen verursachen können. Hier sind augmentierende Verfahren bzw. Prothesen indiziert. Die Grenzen der Osteosynthese und damit der Übergang zur Frakturprothese sind bei instabilen bzw. komplexen Frakturen mit schlechter Knochenqualität gegeben, die nicht anatomisch reponiert bzw. nicht stabil retiniert werden können. Folgende Kriterien lassen dies eher erwarten und sprechen für eine Prothese:
  • Schlechte Knochenqualität, eher älter und weibliches Geschlecht

  • Fraktur eher am anatomischen Hals mit Headsplit-Anteilen

  • Varusfraktur mit inferomedialem Calcardefekt

  • Valgusfraktur mit lateralem Kortikalisdefekt

  • Fehlende mediale Abstützung mit Calcarfragmenten

  • Mehrfragmentfraktur des Tuberculum majus

Die Eingriffe sollten grundsätzlich in einer Sitzung und definitiv erfolgen („One-Shot“-Strategie), sodass sowohl hinsichtlich der chirurgischen Fähigkeiten als auch der instrumentellen Vorhaltung alle Optionen offen stehen.
Zeitpunkt der Reposition und Operation
Die Reposition und Osteosynthese von Oberarmkopffrakturen kann extrem anspruchsvoll sein. Der Eingriff sollte daher zum besten Zeitpunkt mit optimaler personeller und instrumenteller Ausstattung erfolgen, sodass im gleichen Eingriff auch eine Frakturprothese möglich ist. Bei Luxations- und Headsplit-Frakturen kann eine anatomische Rekonstruktion innerhalb von 48 Stunden das Nekroserisiko senken. Bei Versorgung nach 5 Tagen steigt das Komplikationsrisiko signifikant an, sodass dann zur Prothese geraten wird (Siebenbürger et al. 2015).
Biomechanische Grundlagen und Überlegungen zur Osteosynthese
Platte
Die Platte HumeruskopffrakturBiomechanik der Osteosyntheseist biomechanisch gesehen ein ungünstiges Implantat. Sie muss trotz der exzentrischen Lage an der Zuggurtungsseite die Zugkräfte, die an den Tubercula nahezu in Richtung der Schrauben ziehen, sowie die varischen Kräfte, die mit einem Distraktionsmoment wirken, kompensieren. Die Platten sollen unterhalb der Oberkante des Tuberculum majus liegen, um ein Platten-Impingement zu vermeiden. Sie sollen aber so hoch liegen, dass die Schrauben die biomechanisch festen Strukturen erreichen und eine Calcarschraube eingebracht werden kann. Die festen Strukturen finden sich in allen Altersstufen in den hinteren und oberen Anteilen des Humeruskopfs (Lill et al. 2002.). Biomechanische Studien zeigten die beste Verankerung in den zentralen subkortikalen Bereichen des Kopfs (Liew et al. 2000). Sind die Schrauben zu kurz oder lassen sie sich nicht adäquat platzieren, so ist wahrscheinlich die Reposition nicht anatomisch und muss überprüft werden. Für die Kopfschrauben wird nur bis zur Kortikalis gebohrt, Perforationen der Kalotte sind zu meiden, um die Stabilität zu erhöhen und primäre Schraubenüberstände zu vermeiden. Winkelstabile Osteosynthesesysteme sollten einerseits weniger steif sein als die herkömmlichen Implantate, um eine Auslockerung zu vermeiden, andererseits aber elastisch genug, um die Frakturheilung zu ermöglichen. In biomechanischen Untersuchungen zeigten winkelstabile Plattensysteme signifikant höhere Versagenslasten gegenüber Varus- und Torsionskräften als herkömmliche Kleeblattplatten (Walsh et al. 2006) oder Winkelplatten (Siffri et al. 2006). Winkelstabile Platten zeigten bei Dreifragmentfrakturen eine raschere Ermüdung bei Rotation und niedrigere Steifigkeiten (Weinstein et al. 2006), sodass sie auch als Revisionsimplantat oder bei Pseudarthrosen indiziert sind. Sie zeigten aber auch eine optimale Lastübertragung zwischen Implantat und spongiösem Knochen unter lang dauernder zyklischer Belastung, sodass von einer verminderten Versagensquote ausgegangen werden musste (Seide et al. 2007). Die polyaxiale Schraubenanordnung ergab im Experiment (Zettl et al. 2011) und klinisch (Voigt et al. 2011) keine Vorteile gegenüber der vorgegebenen Schraubenanordnung. Die additive Zuggurtung zeigte im Experiment (Voigt et al. 2009) und klinisch (Arvesen et al. 2016) keinen Effekt auf die Steifigkeit bzw. die Versagensquote der Osteosynthese. Diese Cerclagen finden aber dennoch weiter klinischen Einsatz, um die Dislokation der Tubercula insbesondere bei kleinen Fragmenten zu vermeiden. Platten aus Polyetheretherketon (PEEK) zeigten im Experiment eine geringere Steifigkeit gegenüber Metallplatten, aber auch Plattenbrüche (Katthagen et al. 2016). Klinische Ergebnisse bleiben hier abzuwarten.
Sog. „medial support screws“, d. h. aufsteigende, die schwache Metaphyse kreuzende Schrauben, erhöhten im Experiment die Stabilität der Osteosynthese selbst bei fehlender medialer Abstützung, nicht jedoch bei Varusfehlstellung (Bai et al. 2014). Dies bedeutet auch, dass stets eine anatomische Reposition der Kalotte gefordert werden muss. Diese Schrauben führten auch klinisch zu signifikant besseren Ergebnissen und geringerem Repositionsverlust bei Drei- und Vierfragmentfrakturen gegenüber der Osteosynthese ohne Calcarschrauben (Zhang et al. 2011; Gardner et al. 2007).
Technik der Augmentation
Das Humeruskopffrakturoperative TherapieAugmentationVersagen der Osteosynthese mit Perforation der Schrauben und Korrekturverlust ist gerade im osteoporotischen Knochen ein Problem. Biomechanische Untersuchungen zeigten bei winkelstabilen Platten eine geringere interfragmentäre Beweglichkeit gegenüber konventionellen Platten, sodass diese Systeme besonders im osteoporotischen Knochen angezeigt sind (Roderer et al. 2011). Um die Versagensquote im osteoporotischen Knochen zu vermindern, wurden auch verschiedene Augmentationsverfahren getestet. Durch Zementaugmentation von perforierten Schrauben konnten Unger et al. zeigen, dass die Versagensquote bei zyklischer Belastung unabhängig von der Knochenmineraldichte war (Unger et al. 2012). Die Augmentation sollte gezielt in Bereichen mit niedriger Knochenmineraldichte eingesetzt werden. Roderer et al. (2013) konnten zeigen, dass die Augmentation von nur zwei Schrauben, dafür aber gezielt in kritischen Bereichen mit niedriger Mineraldichte fast so effektiv ist wie die Augmentierung von vier Schrauben mit der doppelten Menge an Zement. Auch frei in die Frakturzone eingebrachter Kalziumphosphatzement zeigte in einem Dreifragment-Frakturmodell eine signifikant verbesserte Steifigkeit und geringere interfragmentäre Bewegung gegenüber einer konventionellen Osteosynthese (Kwon et al. 2002). Auch die signifikant verbesserte primäre Steifigkeit und erhöhte Versagenslast durch Fibulaspäne konnte experimentell belegt werden (Bae et al. 2011; Osterhoff et al. 2011).
Nagel
Der Nagel sollte aufgrund seiner zentralen Lage im Oberarmkopf biomechanische Vorteile bieten. Biomechanische Testungen zeigten allerdings eine verminderte Spitzenbelastung an der Knochen-Implantat-Grenze für die elastischeren Platten gegenüber den steiferen Nägeln (Hessmann et al. 2005; Kitson et al. 2007) und wiesen höhere Versagensraten auf (Edwards et al. 2006). Sie scheinen daher insbesondere beim osteoporotischen Knochen nachteilig (Lill et al. 2003) und eher bei fester Knochensubstanz indiziert zu sein. Die Implementierung einer zusätzlichen Calcarschraube auch am Nagel zeigte in einer Studie biomechanische Vorteile (Rothstock et al. 2012), in einer anderen dagegen nicht (Katthagen et al. 2015). Inwiefern gerade oder gebogene Nägel biomechanische Vorteile aufweisen, ist nicht geklärt. Auch bei optimalem Nageleintrittspunkt wurden für beide Systeme relevante Verschiebungen der Reposition belegt (Noda et al. 2011).
Perkutane und winkelstabile Bohrdrahtosteosynthese
Die perkutane BohrdrahtosteosyntheseHumeruskopffrakturoperative Therapieperkutane Bohrdrahtosteosynthese ermöglicht eine Schonung der Weichteile und der Durchblutung. Das Risiko für eine avaskuläre Nekrose kann so gesenkt werden. Es handelt sich aber um nicht übungsstabile Osteosynthesen, sodass eine längere postoperative Ruhigstellung erforderlich ist. Diese wird aber im Gegensatz zur Situation nach offener und übungsstabiler Osteosynthese meist besser toleriert. Perkutane Kirschner-Drähte zeigten allerdings häufig Auslockerungen, Pinwanderungen und sekundären Repositionsverlust (Calvo et al. 2007). Diese Probleme konnten auch mit Schanz-Schrauben oder Gewindedrähten nicht ausgeschlossen werden und treten besonders bei osteoporotischem Knochen und instabilen Frakturen auf. Der Humerusblock, der durch eine kanülierte Schraube am proximalen Humerusschaft fixiert wird, ermöglicht eine winkelstabile Fixation von drei K-Drähten, die wiederum im Oberarmkopf axiale und Rotationsstabilität gewähren. Die indirekte und perkutane Reposition wird durch erhaltene Periostverbindungen erleichtert (Ligamentotaxis). Das Ziel ist dabei, eine stark verschobene Fraktur so weit zu korrigieren, dass sie den Anforderungen einer gering dislozierten Fraktur entspricht.
Lagerung
Der Patient wird auf dem Rücken in einer flachen Beach-Chair-Position ganz am Rand des Operationstischs oder besser auf einem Carbontisch gelagert, der Arm frei beweglich abgedeckt und auf einem verstellbaren Beistelltisch oder mit einem Armhalter gestützt. Für eine Nagelosteosynthese wird der Tisch in eine sitzende Position geschwenkt.
Der Bildwandler kommt parallel zur Tischachse vom Kopfende und kann über dem Kopf des Patienten geparkt werden. Präoperativ wird überprüft und sichergestellt, dass eine einwandfreie Darstellung des Oberarmkopfs in True-a. p.- und Skapula-Y-Projektion möglich ist.
Zugänge
Der optimale ZugangswegHumeruskopffrakturoperative TherapieZugang wird in Abhängigkeit von der Verletzung und der geplanten Versorgung gewählt.
Deltoideopektoraler Zugang nach Kocher(Abb. 18.12). Zugangdeltoideopektoralernach KocherDies ist der Standardzugang für die offene Rekonstruktion und Plattenosteosynthese und das „Arbeitspferd“. Der gerade, ca. 8 cm lange Hautschnitt beginnt einen Querfinger lateral des Proc. coracoideus und folgt dem Sulcus deltoideopectoralis in Richtung des Deltaansatzes. Die Identifikation der Vene kann posttraumatisch schwieriger sein. Sie liegt oft in einer Fettscheide, getrennt durch die unterschiedlichen Verläufe der Muskelfasern. Der Zugang kann größtenteils stumpf erfolgen, die Vene wird meist lateralisiert. Es erfolgt keine Ablösung des M. deltoideus am Akromion bzw. an der Klavikula. Eine Einkerbung des kurzen Bizepssehnenblatts ist nicht erforderlich. Zur Erweiterung nach distal für Osteosynthesen der proximalen Diaphyse kann der Ansatz des M. deltoideus am Humerus partiell gelöst und der M. brachialis gespalten werden.
Anterolateraler Deltasplit-Zugang(Abb. 18.13). Dies ist der Standardzugang für die anterograden Nagelosteosynthesen, für Osteosynthesen mit eingeschobenen Platten sowie zur Reposition der Tubercula und Versorgung der Rotatorenmanschette.
Der Zugang beginnt am anterolateralen Akromioneck. Nach Spalten der Haut sieht man eine Raphe im M. deltoideus, die entlang der Fasern eröffnet wird. Der M. deltoideus wird mit stumpfen Haken unterfahren und die Bursa im gleichen Verlauf gespalten. Der Zugang kann bis ca. 6 cm nach distal verlängert werden. Zum Schutz des N. axillaris und gegen ein weiteres Auseinanderdrängen des Muskels wird im unteren Wundwinkel eine Sicherungsnaht empfohlen. Insbesondere bei Revisionsoperationen ist der N. axillaris gefährdet. Bei eingeschobenen Platten wird empfohlen, den N. axillaris innerhalb des M. deltoideus zu tasten bzw. bei einer Erweiterung auch darzustellen.
Posterolateraler Hilfszugang(Abb. 18.13). Der ZugangZugangposterolateraler erfolgt unterhalb des posterolateralen Akromionecks, entsprechend dem anterolateralen Zugang. Er ist geeignet für die Manipulation und Osteosynthese des Tuberculum majus bzw. zur Reposition von hinteren Luxationen. Gallo et al. plädierten für einen kombinierten Zugang, um von ventral den Schaft und Kopf sowie über den hinteren Deltasplit das Tuberculum-majus-Fragment zu versorgen. Ergebnisse liegen hierzu nicht vor (Gallo et al. 2005).
Bei der perkutanen Bohrdrahtosteosynthese hat es sich bewährt, den Eintrittspunkt und die Ausrichtung des K-Drahtes unter Bildwandlerkontrolle zu planen. In der Regel werden die Drähte zunächst zu steil platziert. Zur Verminderung von Hautschäden erfolgt die Bohrung über eine kleine Hautinzision. Der Verlauf des N. axillaris, ca. 6 cm unterhalb des Akromions und leicht nach vorne aufsteigend, ist dabei zu beachten, ebenso wie ventral die lange Bizepssehne.

Techniken der Osteosynthese

Nach Osteosynthese von Oberarmkopffrakturen mit sogenannten Kleeblattplatten in den 1980er-Jahren zeigten sich vor allem bei komplexeren Frakturformen häufig Schraubenlockerungen, sekundäre Dislokationen und hohe Nekroseraten. Für komplexere Frakturen wurde daher in den 1990er-Jahren, wenn der Schaft nicht mitbetroffen war, die sogenannte minimal-invasive Technik favorisiert. Diese bezog sich nicht auf den Zugang, sondern auf die Verwendung von Pins bzw. Schrauben und Cerclagen anstelle von Platten (Szyszkowitz 1993). Die Verkürzung und Einstauchung der Fraktur wurde dabei bewusst in Kauf genommen, um die Stabilität zu erhöhen und die Nekroserate zu senken. Dass durch dieses Konzept die Probleme nicht gelöst waren, zeigte die weiter bestehende große Variation von Therapieverfahren. Seit der Jahrtausendwende war mit der Entwicklung neuer Implantate trotz gleichbleibender Inzidenz der proximalen Humerusfrakturen bei älteren Patienten eine deutliche Steigerung der Operationszahlen sowohl mit winkelstabilen Platten als auch mit Hemiprothesen, aber auch eine Zunahme der Reoperationen zu verzeichnen (Bell et al. 2011).
Die winkelstabile proximale Humerusplatte ist heute eines der meistverkauften Osteosynthese-Implantate. Nach einer Umfrage an 348 Krankenhäusern in Deutschland, Österreich und der Schweiz behandeln fünf von sechs Kliniken mehr als 40 % der proximalen Humerusfrakturen chirurgisch, davon 63 % mit winkelstabilen Platten, 31 % mit intramedullären Nägeln und 10 % mit Frakturprothesen. Beim Einsatz der winkelstabilen Platte finden sich sogar signifikante Unterschiede zwischen den Ländern, mit 79 % in der Schweiz, 63 % in Deutschland und 52 % in Österreich. Kirschner-Drähte und/oder Schrauben und konventionelle Platten werden seltener vorgehalten (38 % bzw. 4 %, Tepass et al. 2013).

Plattenosteosynthese

Die Versorgung HumeruskopffrakturPlattenosteosynthesemit winkelstabiler Plattenosteosynthese ist heute als Standardverfahren anzusehen. Grundsätzlich können alle proximalen Humerusfrakturen, die über eine offene Reposition temporär anatomisch zu halten sind, mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese versorgt werden. Auch Frakturen mit meta- und diaphysärer Beteiligung sind mit entsprechend langen Implantaten so zu versorgen. In der Literatur betrifft dies die Zwei-, Drei- und Vierfragmentfrakturen (Lungershausen et al. 2003; Neviaser et al. 2011; Konrad, Hirschmüller et al. 2012) einschließlich der Luxations- und Headsplit-Frakturen (El-Sayed 2010). Die Hauptindikation stellen aktuell die dislozierten Drei- und Vierfragmentfrakturen sowohl beim jüngeren als auch beim älteren Patienten dar (Schliemann et al. 2012).
Offene weichteilschonende Reposition und Technik der winkelstabilen Plattenosteosynthese
  • Darstellung der Fraktur und Überprüfung der Mobilität im Bildverstärker

  • Der deltoideopektorale Zugang wird wohl am häufigsten gewählt, da er atraumatisch ist und ausschließlich in einer anatomischen Lücke zwischen den Muskelschichten verläuft. Die V. cephalica wird meist lateralisiert, um die Abflüsse aus dem M. deltoideus zu schonen. Nach Exzision der eingebluteten Bursa wird in der Gleitschicht subdeltoidal weiterpräpariert. Die Abduktion und leichte Außenrotation des Arms entspannt den M. deltoideus, der mit einem Roux-Haken angehoben wird. Innerhalb des M. deltoideus ist auf den Verlauf des N. axillaris zu achten. Ein Schulterretraktor wird nicht empfohlen, da er die Muskulatur anspannt und die Fraktur verkürzt sowie die Reposition behindert. Die periostalen Verbindungen zwischen den Frakturfragmenten sowie die A. circumflexa anterior und die aufsteigenden Gefäße im Sulcus bicipitalis werden nach Möglichkeit sorgfältig geschont. Nach ventral zu wird der M. subscapularis präpariert. Die Präparation endet in der Regel vor der Ebene des M. coracobrachialis zur Schonung der Innervation des M. subscapularis. Der N. axillaris muss in der Regel nicht dargestellt werden. Die Verwendung von Haken am medialen proximalen Schaft soll zur Schonung des N. axillaris bzw. der metaphysären Gefäße unterbleiben. Der Einsatz eines Brown-Hakens erleichtert die Exposition des Humeruskopfs. Das Tuberculum majus wird mit einem Einzinkerhaken hervorgezogen und mit zwei Fäden (z. B. Fiberwire™ Nr. 5, Fa. Arthrex), einem Faden knochennah sowie einem weiteren etwas proximal davon am hinteren Supraspinatus- bzw. Infraspinatussehnenansatz armiert. Ebenso erfolgt ein knochennahes Anschlingen des Tuberculum minus mit zwei Fäden. Die Periostverbindungen der proximalen Frakturfragmente zum Schaft sollen so weit wie möglich geschont werden. Die lange Bizepssehne wird nach proximal in die Fraktur verfolgt unter Schonung des R. ascendens dahinter. Mit einem kleinen Elevatorium wird durch die Fraktur, meist dorsal der langen Bizepssehne, bei meist intaktem Sulcusfragment möglichst atraumatisch der Weg in die Fraktur und unter die Kalotte gesucht. Ist von einer schwierigen Retention nach Reposition auszugehen, z. B. bei schlechter medialer Abstützung, werden zwei bis drei 1,8-mm-K-Drähte von ventral, knapp vor der langen Bizepssehne, flach eingebracht und unter Bildwandlerkontrolle bis vor die Fraktur vorgebohrt. Dies erfolgt entweder vom distalen Zugang oder perkutan über einen kleinen Schnitt. Das laterale Plattenlager dorsal der langen Bizepssehne muss dabei frei bleiben. Die Taktik der Reposition unterscheidet sich jetzt nach dem Frakturtyp. Die Reposition wird erleichtert durch flache Abduktion des Arms mit entspanntem M. deltoideus.

  • Valgusimpaktionsfrakturen: Durch HumeruskopffrakturValgusimpaktionsfrakturValgusimpaktionsfrakturLängszug am Arm wird ausreichend Platz für die Reposition der eingestauchten Fragmente und die Reposition des Calcars geschaffen. Dann wird die Kalotte mit dem Elevatorium angehoben und an den Calcar angepasst. Es darf keine Überkorrektur erfolgen, um die Periostverbindung nach Möglichkeit zu erhalten. Anschließend wird das Tuberculum majus durch Zug am Faden gegen die Kalotte reponiert. Als Schlüsselfragment zur adäquaten Reposition der Kopf-Tubercula-Einheit an den Schaft dient die meist V-förmige Fraktur des Tuberculum majus hinter der langen Bizepssehne. Das Tuberculum minus wird dann ebenfalls unter den Kopf eingepasst und der geschlossene Rahmen durch Verknoten der beiden inneren Fäden wie mit einem Gürtel gesichert (Abb. 18.14, Hertel 2005).

  • Varusdistraktionsfrakturen: Bei VarusdistraktionsfrakturenVarusdistraktionsfrakturHumeruskopffrakturVarusdistraktionsfraktur soll zunächst der Tubercularahmen geschlossen und dann der Kopf gegen den Schaft korrigiert werden. Durch Längszug am Arm bei angewinkeltem Ellenbogengelenk und Ausgleich der Schaftverschiebung werden Kopf und Schaft approximiert. Das varisch abgekippte Kalottenfragment wird dann mit dem Elevatorium angehoben und gegen das Tuberculum majus reponiert. Anschließend wird der Rahmen mit dem Tuberculum minus geschlossen und der innere Ring durch Knoten der Fäden geschlossen. Besteht keine Abstützung der Kalotte am medialen metaphysären Schaft, wird durch Zug am Arm, Ausgleich der a. p. Translation des Schafts bzw. Anheben des Kopfs die Stellung korrigiert und unter Bildwandlerverstärkung mit den vorgelegten K-Drähten gesichert. Dann erfolgt die Plattenosteosynthese. Einführen der äußeren Zuggurtungsfäden in die Plattenlöcher. Auflegen der winkelstabilen Platte hinter der langen Bizepssehne in korrekter Ausrichtung zum Schaft sowie in korrekter Höhe. Gegebenenfalls nochmaliger Ausgleich der Länge (Einpassen des Tuberculum majus in den Schaft und Ausrichtung der medialen Metaphyse) sowie der dorsalen Angulation (Abb. 18.14).

  • Besetzen der 1. Schaftschraube im Langloch

  • Röntgenkontrolle a. p. und axial; bei guter Position Besetzen der vorderen Kopfschrauben ohne definitives Anspannen, eventuell nochmalige Röntgenkontrolle in zwei Ebenen; Besetzen der restlichen Schaft- und Kopfschrauben und definitives Anspannen der Kopfschrauben mit dem Drehmomentschraubenzieher

  • Verknoten der Zuggurtungsfäden über der Platte

  • Dynamische Röntgen-Kontrolle in drei Ebenen zur sicheren Überprüfung der Schraubenlänge

Eine gute präoperative Frakturanalyse sowie die intraoperative Durchleuchtungskontrolle unterstützen beim weichteilschonenden Operieren.
Ergebnisse nach winkelstabiler Plattenosteosynthese
1993 veröffentlichten Szyszkowitz et al. die Nachuntersuchungsdaten von 143 Patienten nach operativer Versorgung nach proximalen Humerusfrakturen (Follow-up-Rate 80 %, 33 % B-, 21 % C-Frakturen, 70 % konventionelle Plattenosteosynthesen). Nach den Kriterien von Neer waren 52 % ausgezeichnet oder zufriedenstellend, 15 % unbefriedigend bzw. 33 % „failures“, d. h. 48 % unbefriedigend oder schlecht (Szyszkowitz et al. 1993). In einer prospektiven Sammelstudie wurden 2009 von Südkamp et al. die Ergebnisse von 187 proximalen Humerusfrakturen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese (LPHP) vorgestellt (100 % LPHP, 72 % weiblich, Durchschnittsalter 62,9 ± 15,7, 87 % Low-Energy-Trauma, 51 % B-, 26 % C-Frakturen Südkamp et al. 2009). Der DASH- und der Constant-Score verbesserten sich kontinuierlich von drei, sechs bis zu 12 Monaten und betrugen 15,2 Punkte (± 16,8) bzw. 85 % (± 14 %) der Gegenseite ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen A, B und C. Allerdings fanden sich 62 Komplikationen bei 52 Patienten (34 % der Patienten). 40 % davon waren aber einer falschen Operationstechnik zuzuordnen und bereits am Ende der Operation vorhanden. So fanden sich bei Südkamp 7,3 % primäre Schraubenperforationen, 3 % Plattenimpingement sowie 4 % Wundinfektionen, bei Brunner sogar 13,9 % primäre Schraubenperforationen (Brunner et al. 2009). Viele Studien zeigten seither funktionelle Ergebnisse in ähnlichem Bereich mit unterschiedlichen Parametern wie Patientenzahl und Alter, Frakturtyp, Implantat und Nachuntersuchungszeitraum (Björkenheim et al. 2004; Frankhauser et al. 2005; Kettler et al. 2007; Rose et al. 2007). Die funktionellen Ergebnisse nach winkelstabiler Plattenosteosynthese sind daher gut und besser als nach konventioneller Plattenosteosynthese, auch wenn die vorhandenen Daten wegen verschiedener inhärenter Faktoren (mangelnde Reproduzierbarkeit der Klassifikation, unterschiedliche Altersstruktur usw.) einen niedrigen Evidenzgrad aufweisen. Problematisch sind die schlechte Knochenqualität, eine fehlende anatomische Reposition sowie fehlende mediale Abstützung. Die problematischen Frakturen mit schlechter Knochenqualität betreffen häufig die älteren Patienten. Diese haben wiederum andere funktionelle Ansprüche als junge sportliche Patienten. Die subjektive Bewertung des Outcomes, besonders des alten Patienten, unterliegt daher anderen Kriterien. Dies mag auch eine Erklärung sein für die bessere subjektive Akzeptanz der konservativen Therapie und deren Ergebnisse bei älteren Patienten. Die Einbeziehung von subjektiven Outcome-Scores in die Ergebnisevaluation spielt daher zunehmend eine Rolle. So konnten Olerud et al. nach winkelstabiler Plattenosteosynthese bei Zweifragmentfrakturen im 2-Jahres-Follow-up gute klinische Ergebnisse (Constant-Score, DASH) aber auch eine deutlich negative Beeinflussung des HRQoL zeigen (Olerud et al. 2010). Olerud wies in der Folge auch die grundsätzliche Eignung des EQ-5D zur Erfassung des Outcomes nach proximalen Humerusfrakturen bei internen und externen Kriterien nach (Olerud, Ahrengart et al. 2011a).
In einer randomisierten Studie zwischen winkelstabiler Plattenosteosynthese und konservativer Therapie mit 2-Jahres-Follow-up nach dislozierten Dreifragmentfrakturen des proximalen Humerus älterer Patienten (Durchschnitt 74 Jahre) fanden sich trotz guter primärer Reposition (86 %) bei Patienten der Plattengruppe in 13 % eine Komplikation mit größerer und in 17 % mit kleinerer Reoperation. Die Funktion (Constant-Score und DASH-Score) sowie der HRQol waren in der Plattengruppe signifikant besser als in der konservativen Gruppe, wenn auch mit hoher Komplikations- und Revisionsrate (Olerud, Ahrengart et al. 2011a).
Die Ergebnisse im Constant-Score und DASH-Score nach Rekonstruktion mit Platten oder perkutanen Pins waren in einem Review denjenigen nach Hemi- bzw. inverser Prothese signifikant überlegen, allerdings mit einer signifikant erhöhten Reoperationsrate (Gupta et al. 2015).
Risikomanagement
In Anbetracht der hohen Komplikationsrate nach winkelstabiler Plattenosteosynthese stellt sich die Frage, ob und durch welche Strategien die Komplikationsrate gesenkt werden kann. Die hohe primäre Komplikationsrate (ungenügende Reposition, Plattenfehllagen, primäre Schraubenperforation) sind operationstechnische Probleme und können durch adäquate Ausbildung und richtige Verwendung der Implantate verbessert werden (Südkamp et al. 2009). Eine primär schlechte Reposition erhöht das Risiko der sekundären Dislokation und verschlechtert das Ergebnis unabhängig vom Implantat. Zahlreiche Studien belegen, dass eine anatomische Reposition zu besseren Ergebnissen und zu weniger Komplikationen führt (Königshausen et al. 2012; Zhang et al. 2011). Nach anatomischer Reposition ist auch eine Revaskularisation zu erwarten (Bastian und Hertel 2008). Weichteilschonendes, die Gefäßversorgung berücksichtigendes Operieren kann die Rate der Nekrosen senken helfen. Der Chirurg ist daher in erster Linie auch Methode. In einer multivariablen Regressionsanalyse bei 463 Patienten und Plattenosteosynthese waren weibliches Geschlecht und Alter über 40 Jahre, intraoperative und lokale postoperative Komplikationen sowie eine Varusdeformität über 30° Risikofaktoren für ein schlechtes Ergebnis (Südkamp et al. 2011). Eine aktuelle multivariable Regressionsanalyse bestätigte die Osteoporose, dislozierte Varusfrakturen (kleiner 110°), mediale Trümmerzone (mehr als ein Fragment) und fehlende mediale Abstützung (keine kortikale oder Schraubenabstützung) als unabhängige Risikofaktoren für eine sekundäre Dislokation. Während Alter, Geschlecht und Knochenqualität nicht zu beeinflussen sind, so sind die Prävention lokaler Komplikationen, die Qualität der Reposition und die Abstützung beeinflussbar (Abb. 18.15). Bei der Wahl des Zugangs (transdeltoidal, deltoideopektoral, minimalinvasiv) ergeben sich tendenziell Vorteile und weniger Komplikationen beim deltoideopektoralen Vorgehen (Hepp et al. 2008). Die Knochenqualität kann im primären Röntgenbild z. B. mit dem Spross-Index erfasst werden (Spross et al. 2015). Bei schlechter Knochenqualität und Instabilität sind aufsteigende, die schwache Metaphyse kreuzende Calcarschrauben indiziert. Sogenannte „medial support srcews“ (Zhang et al. 2011) führten zu signifikant besseren klinischen Ergebnissen und geringerem Repositionsverlust bei Drei- und Vierfragmentfrakturen.
Ebenso kann die Augmentierung sekundären Repositionsverlust vermeiden helfen (siehe Biomechanik).

Nagelosteosynthese

Das Prinzip der NagelosteosyntheseHumeruskopffrakturNagelosteosynthese ist eine gedeckte, möglichst weichteilschonende Reposition ohne Schädigung der periostalen Blutversorgung. Die Einführung des Nagels erfolgt über einen kleinen Zugang. Der Nagel soll als intramedullärer Kraftträger biomechanische Vorteile bieten (Murray et al. 2011). Gebogene Nägel haben den Eintrittspunkt zwischen Kalotte und Tuberculum majus; der Eintrittspunkt kann in der Frakturzone liegen und der Nagel damit zu Verschiebungen führen. Das Kalottenfragment wird nicht miterfasst. Gerade Nägel haben den Eintrittspunkt im Kalottenfragment und finden dort im subchondralen harten Bereich guten Halt (Gradl et al. 2007). Der Nagel kann dann durch Rotation an die zu fixierenden Fragmente angepasst werden. Voraussetzung ist allerdings ein optimaler Eintrittspunkt in der Kalotte.
Nagelsysteme mit eindimensionaler Ausrichtung und ohne Winkelstabilität bieten weniger Stabilität, haben eine höhere Komplikationsrate und können bei metaphysärer Trümmerzone nicht empfohlen werden (Agel et al. 2004). Neue Modelle bieten multiplanare und winkelstabile Schraubenanordnungen sowie verbesserte Schraubendesigns zur Fixation im osteoporotischen Knochen. Ob eine zusätzliche Calcarschraube auch am Nagel Vorteile bietet, ist umstritten (Katthagen et al. 2015).
Indikation
Die Nagelosteosynthese wird überwiegend bei der subkapitalen Zwei- und Dreifragmentfraktur (Abb. 18.16) mit großem Tuberculum-majus-Fragment empfohlen (Blum 2009, Gradl 2009, Murray 2011). Auch Frakturen, die die Metaphyse bzw. den Schaft betreffen (Abb. 18.17), sind gut geeignet, ebenso wie die sog. intermuskuläre Fraktur zwischen den Ansätzen von M. deltoideus, M. latissimus dorsi und M. pectoralis major. Grenzen bzw. Kontraindikationen stellen die Frakturen mit kleinen Tuberculafragmenten, Headsplit-Frakturen und Vierfragmentfrakturen dar. Nach einem aktuellen Review finden sich nach Versorgung von dislozierten Zwei- und Dreifragmentfrakturen zufriedenstellende Ergebnisse bei einer hohen Komplikations- und Reoperationsrate. Die Verwendung bei Vierfragmentfrakturen kann danach prinzipiell nicht empfohlen werden (Wong et al. 2016). Zugangsbedingt kann die Supraspinatussehne geschädigt werden, sodass ein Alter unter 60 Jahren eine relative Kontraindikation darstellt.
Technik der winkelstabilen Nagelosteosynthese mit einem geraden Nagel
  • Aufrechte Beach-Chair-Lagerung

  • Kleiner, 4–5 cm langer anterolateraler Deltasplit-Zugang; Längsspalten der Supraspinatussehne ca. 1 cm hinter dem Sulcus intertubercularis bzw. dorsal der langen Bizepssehne auf 2–3 cm. Anschlingen der Sehnenkante. Bei derotiertem bzw. varisch abgekipptem Kopffragment Reposition mit einem Elevatorium oder Einzinkerhaken über den Frakturspalt. Alternativ wird die Kalotte mit einem 2,5-mm-Kirschner-Draht manipuliert (Joystick, Mittlmeier et al. 2003). Eine indirekte Reposition kann auch über die noch erhaltenen Tubercula bzw. die Ansätze der Rotatorenmanschette erfolgen. Dann wird der Nageleintrittspunkt unter Durchleuchtungskontrolle bestimmt. Er liegt im a. p. wie auch im seitlichen Strahlengang mittig am höchsten Punkt der Kalotte, ca. 1–1,5 cm medial des Supraspinatusansatzes.

  • Der Eintrittspunkt wird markiert, der Führungsdraht unter Bildwandlerkontrolle eingebracht und mit der Hohlfräse überbohrt. Die Länge des Fräszylinders ist ein Hinweis auf die subchondrale Abstützung und damit für die Stabilität (Mathews und Lobenhoffer 2007). Der Nagel wird manuell mithilfe des Zielbügels eingeführt und das distale Fragment ohne Perforation aufgefädelt. Das Nagelende wird nur 2–3 mm unter die Kopfoberfläche versenkt, da nur hier die stabile Abstützung im Kalottenfragment erfolgt (Längenmesser, ggf. am Zielbügel und Bildwandlerkontrolle). Bei osteoporotischem Knochen sollen möglichst viele Verriegelungsschrauben genutzt werden. Beim Bohren darf wie bei der Plattenosteosynthese die Gegenkortikalis nicht perforiert werden, um das Risiko für eine intraartikuläre Schraubenlage und ein Durchwandern zu minimieren. Der Nagel wird so gedreht, dass ggf. die Tubercula mit erfasst werden können. Die Tubercula werden dann mit dem Einzinkerhaken reponiert und mit einer Schraube perkutan fixiert. Bei kleinen Fragmenten können diese mit additiven Fadenzuggurtungen über die Schraubenköpfe zusätzlich gesichert werden (Mittlmeier et al. 2003).

  • Die distalen Schrauben werden über den Zielbügel oder bei langen Nägeln freihändig eingebracht. Bei von lateral nach medial aufsteigendem Frakturverlauf an der Metaphyse (reverse Fraktur) findet der Nagel im lateralen kurzen Schaft keine ausreichende Abstützung, sodass die Fraktur klafft und zu verzögerter Heilung oder Auslockerung führen kann. Hier wird nach Stedtfeldt die temporäre Verwendung einer Pollerschraube, etwa am lateralen Drittelpunkt des proximalen Schaftdurchmessers, empfohlen, um die Fraktur zu schließen (Stedtfeldt et al. 2004).

Ergebnisse nach Nagelosteosynthese
Im Vergleich zur winkelstabilen Plattenosteosynthese sind zur Nagelosteoynthese relativ wenige Studien publiziert (Mathews und Lobenhoffer 2004, 2007). Die Ergebnisse nach Versorgung von Zwei- und Dreifragmentfrakturen sind gut bei ebenfalls hohen Komplikationsraten. So fand sich nach Zweifragmentfrakturen ein absoluter Constant-Score (CS) von 83,6, nach Dreifragmentfrakturen von 71,2 (mittlerer CS 79,2) bei allerdings auch 33 % Komplikationen (Füchtmeier et al. 2008). Mit einem anderen Nagel fand sich bei Zweifragmentfrakturen ein CS von 71, bei Dreifragmentfrakturen von 65 gegenüber einem CS von 44 bei Vierfragmentfrakturen (Kumar et al. 2010). Die Ergebnisse bestätigen, dass bei komplexen Drei- und Vierfragmentfrakturen der Nagel keine guten Ergebnisse liefert. In vergleichenden Studien zwischen Nagel- und Plattenosteosynthese fanden sich z. B bei Konrad (Konrad, Audige et al. 2012) ähnliche Resultate (CS 87 vs. 89), bei Gradl (Gradl et al. 2009) Vorteile für die Platte nur bei der Vierfragmentfraktur (Platte vs. Nagel: Zweifragmentfrakturen CS 70 vs. 82, Dreifragmentfrakturen CS 75 vs. 83, Vierfragmentfrakturen CS 76 vs. 72). Die Komplikationsraten nach Nagelosteosynthese sind ebenfalls hoch. So wurde von Mittlmeier et al. (2003) über eine Rate von 51 %, vor allem das Backing-out einzelner Schrauben, berichtet. Die Verbesserung der Implantate und der Operationstechnik hat geholfen, die Komplikationsraten zu senken. So berichten Hatzidakis et al. (2011) in einer Multicenterstudie über eine Komplikationsrate von 13 % oder Zhu et al. (2011) über eine signifikant niedrigere Gesamtkomplikationsrate von 4 % gegenüber 31 % nach Plattenosteosynthese.

Gedeckte Reposition, perkutane Bohrdraht- und Schraubenstabilisierung

Die geschlossene RepositionHumeruskopffrakturgedeckte Reposition mit perkutaner Fixation und perkutane Fixation wurde 1962 von Böhler für kindliche Frakturen beschrieben. Den Vorteilen der minimalen Weichteil- und Periostverletzung, einem verminderten Risiko der avaskulären Nekrose, geringerer Steifigkeit und Fibrose und geringeren Kosten stehen die Nachteile gegenüber wie die Risiken der Pinwanderung, der sekundären Dislokation bei geringer Stabilität der Osteosynthese oder der Pintraktinfektion. Die geschlossene Reposition der Kopfkalotte ist noch relativ gut möglich, die der Tubercula dagegen nicht. Hier sind die perkutane Reposition und Schraubenosteosynthesen erforderlich. Die perkutane Retention mit K-Drähten wurde daher eher für Zwei-, maximal Dreifragmentfrakturen empfohlen (Calvo et al. 2007). Nach Reposition stabile Frakturen bei guter Knochenqualität sind zu bevorzugen. Dies zeigen die Ergebnisse bei einem jüngeren Krankengut (Mittelwert 61 Jahre; Keener et al. 2007).
Technik.Nach Reposition werden zwei Kirschner-Drähte (2,5-mm-AO-Gewinde) vom Ansatz des M. deltoideus an der lateralen Humeruskante leicht divergent unter Bildwandlerkontrolle in den Humeruskopf vorgebohrt. Ein weiterer Kirschner-Draht von ventral in Richtung der dorsalen Kopfkalotte dient der Erhöhung der Rotationsstabilität. Die Kirschner-Drähte sollen die subchondrale Schicht der Kopfkalotte erreichen (Jaberg et al. 1992). Ein disloziertes Tuberculum-majus-Fragment wird mit einem Einzinkerhaken perkutan reponiert und mit einer oder zwei kanülierten 3,5-mm-Schrauben fixiert (Abb. 18.18). Die postoperative Ruhigstellung erfolgt im Gilchrist-Verband. Nach drei Wochen Beginn mit passiven Bewegungsübungen in der Skapulaebene und leichtem Pendeln. Rotationen bis zum Körper bzw. bis 0° Außenrotation sind primär erlaubt, weitere Rotationen erst ab der vierten Woche. Die aktive Komponente kann ab der vierten Woche gesteigert, ab der siebten Woche freigegeben werden. Die Kirschner-Drähte stören meist an den Eintrittsstellen, v. a. bei Rotation. Sie werden nach sechs Wochen in Lokalanästhesie entfernt.
Die von Kapandji inaugurierte perkutane Osteosynthese mit gebogenen Kirschner-Drähten, die über eine Bohrung in der Nähe des Ansatzes des M. deltoideus eingebracht werden, zeigten z. T. hohe Komplikationsraten (48 %; Le Bellec et al. 2002). Die Methode wurde für ältere Patienten mit schlechter Knochenqualität und Abstützung nicht empfohlen (Le Bellec et al. 2002; Werner et al. 2002).

Perkutane Reposition und winkelstabile Pin-Fixation (Humerusblock)

Resch entwickelte den sog. HumerusblockHumeruskopffrakturperkutane Reposition nach Resch HumeruskopffrakturHumerusblock nach Reschzur winkelstabilen Verankerung perkutan eingebrachter 2,5-mm-Kirschner-Drähte (Aschauer et al. 2007). Die Indikation zur perkutanen Reposition und Pin-Fixation konnte so auch auf metaphysär instabile subkapitale und dislozierte Drei- und Vierfragmentfrakturen (A3, B1–B3, C1–C3) ausgedehnt werden (Abb. 18.19). Die Knochenqualität beeinflusst das Ergebnis auch hier, aber nicht in gleichem Maße wie bei der Plattenosteosynthese, sodass die Indikation auch für ältere Patienten gilt (Brunner 2010). Headsplit-Frakturen lassen sich nur sehr schwierig reponieren und retinieren.
Technik.Die Fraktur wird gedeckt und durch perkutan eingeführte Instrumente im a. p. Strahlengang probeweise reponiert. Nach Anbringen des Humerusblocks 5 cm unterhalb am Schaft erfolgen die erneute Reposition und aufsteigende Fixation durch zwei 2,5-mm-Kirschner-Drähte durch den winkelstabilen Klemmblock. Die perkutane Derotation der Kopfkalotte erfolgt durch ein Elevatorium hinter dem Tuberculum minus, die dislozierten Tubercula werden nach perkutaner Reposition mit einem Einzinkerhaken mit kanülierten Schrauben refixiert. Die Reposition sollte innerhalb von zehn Tagen erfolgen. Postoperativ wird der Arm für drei Wochen in einer leichten Bandage immobilisiert (Resch et al. 2001). Die Technik setzt eine erhebliche Erfahrung voraus.
Ergebnisse nach Versorgung mit dem Humerusblock.Valgusimpaktierte und Dreifragmentfrakturen mit erhaltener Ligamentotaxis sind die besten Indikationen (B1 und B2: Constant Score 91 %, C1 und C2 87 %, Resch et al. 2001). Die Nekroserate war damals vergleichsweise niedrig (11 %; Resch et al. 2001). Die sekundäre Impaktion der Kalotte mit Perforation der K-Drähte bleibt aber ein Problem und führte in 22 % zur vorzeitigen Entfernung des Implantats nach durchschnittlich fünf Wochen (Brunner 2010).
Im mittleren Follow-up nach fünf Jahren bei einem Patientengut unter 70 Jahren erreichten Zweifragmentfrakturen 77,5 Punkte im Constant Score, Dreifragmentfrakturen 81,7 Punkte sowie Vierfragmentfrakturen 69,8 Punkte. An Komplikationen fanden sich Pseudarthrosen am chirurgischen Hals in 1,3 %, avaskuläre Nekrosen im Schnitt in 11 % mit einem CS von 46,4 Punkten, bei Vierfragmentfrakturen sogar in 36 %, ein Implantatversagen in 9,6 % sowie Varusfehlstellungen in 36 % (Tauber et al. 2015).

Besondere Frakturformen

Tuberculum-majus-Frakturen

Indikation.Dislokation um mehr als 3 bis 5 mm. Kleine knöcherne Sehnenausrisse mit Dislokation über den Knorpel.
Tuberculum-majus-FrakturenHumeruskopffrakturTuberculum-majus-Fraktur werden unterteilt nach dem Ausmaß der Dislokation und der Größe und Konsistenz der Frakturfragmente. Sie finden sich gehäuft nach Luxationen bzw. Subluxationen (Muhm et al. 2016). Die Fragmente können durch Zug der Mm. supra- und infraspinatus nach kranial, insbesondere aber nach dorsal dislozieren und stellen so eine Abduktions- und Außenrotationsblockade dar. Das Ausmaß der Dislokation wird in der a. p. Aufnahme meistens unterschätzt, sodass zusätzlich eine axiale Aufnahme erforderlich ist.
Während von Neer die Indikation zur Refixation ab 1 cm empfohlen wurde, so wird sie heute bereits bei einer Verschiebung von 5 mm bzw. ab 3 mm bei jüngeren und sportlichen Patienten gesehen (Park et al. 1997, Platzer et al. 2005). Kleine Knochenreste über der Kalotte, im Sinn eines knöchernen Sehnenausrisses, können nicht einheilen und müssen stets operativ versorgt werden.
Die Ergebnisse nach konservativer Therapie nicht oder gering dislozierter Tuberculum-majus-FrakturenTuberculum-majus-FrakturOperationsindikation sind gut (Platzer et al. 2005). Nach nichtdislozierten Tuberculum-majus-FrakturenTuberculum-majus-Frakturnichtdisloziert mit aktivierter Tendinitis oder Supraspinatussehnenpartialläsion sind auch langwierige Verläufe bekannt. Die Ergebnisse nach arthroskopischer Versorgung von okkulten Tuberculum-majus-Frakturen und Suture-Bridge-Rekonstruktion waren allerdings gut (Park 2014). Ausrisse nach Luxationsfrakturen stellen sich in der Regel nach Reposition korrekt ein und können unter regelmäßiger Verlaufskontrolle konservativ behandelt werden. Die Reluxationsrate der Schulter ist gering.
Technik.Bei Tuberculum-majus-Frakturperkutane Fixationausreichend großen Fragmenten und guter Knochenqualität kann die Versorgung perkutan (Resch et al. 2000) oder über einen anterolateralen Mini-open-Zugang mit kanülierten 3,5-mm-Schrauben mit Beilagscheibe erfolgen. Das Tuberculum majus wird in Abduktion mit einem Einzinkerhaken reponiert. Die Schrauben sollen die Gegenkortikalis im Halsbereich erfassen (Abb. 18.20). Bei osteoporotischem Knochen und relativ kleinen Fragmenten wird eine Cerclage mit einem nichtresorbierbaren Faden (z. B. Fiberwire™ Nr. 2, Fa. Arthrex) gelegt. Alternativ können U-förmige Schlingen mit zwei Fäden und einem oder zwei 4,5-Pushlock-Ankern (Fa. Arthrex) verwendet werden (Abb. 18.21). Bei osteoporotischem Knochen sollen die transossär geführten Fäden durch eine Nahtplatte gegen Ausreißen geschützt werden. Eine Akromioplastik erfolgt nur, wenn sowohl auf dem Röntgenbild als auch in situ eine entsprechende Einengung des Subakromialraums vorliegt. Ausrissfrakturen der Supra- und Infraspinatussehne werden wie Rotatorenmanschettenrupturen transossär oder mit Fadenanker refixiert.
Bei osteoporotischen und kleineren Fragmenten besteht bei Schraubenosteosynthese die Gefahr, das Tuberculum zu sprengen. Biomechanisch sind Cerclagen den Osteosynthesen mit zwei Schrauben und diese wiederum den transossären Nähten überlegen (Braunstein et al. 2007).
Zur arthroskopischen Versorgung von Tuberculum-majus-Frakturen wurden Suture-Bridge- und Double-Row-Techniken beschrieben. In einer Vergleichsstudie zwischen arthroskopischer Double-Row-Technik und offener Versorgung fanden sich nur wenige und klinisch nicht relevante Unterschiede (Liao et al. 2016).

Tuberculum-minus-Frakturen

Indikation.Dislozierte Frakturen.
Ausrissfrakturen des Tuberculum minusTuberculum-minus-FrakturAusrissfraktur sind sehr selten. Sie entstehen meist bei forcierter Krafteinwirkung in Abduktion (60°) und Außenrotation (Ross und Love 1989). Bei offener Wachstumsfuge entspricht dies einer Ausrissfraktur der Apophyse (Levine et al. 2005). Unversorgt führen diese zu erheblicher Morbidität. Sie können auch bei hinterer Luxation in Kombination mit einem reversen Hill-Sachs-Defekt entstehen. Nach der Reposition an den anatomischen Ort muss dann der Hill-Sachs-Defekt Tuberculum-minus-Frakturmit reversem Hill-Sachs-Defektaufgerichtet werden. Alternativ kann das Tuberculum minus in den Defekt eingebracht werden, wobei dann eine Innenrotationsverminderung verbleibt. In a. p. Aufnahmen wird die Verletzung leicht übersehen oder kann mit einer Tendinosis calcarea verwechselt werden. In der Regel ist eine axiale Aufnahme oder eine Schnittbilduntersuchung, auch zur Identifikation der Bizepssehne, erforderlich (Ross und Love 1989). Nicht dislozierte Tuberculum-minus-FrakturnichtdisloziertFrakturen können konservativ behandelt, dislozierte Frakturen sollten reponiert und refixiert werden. Die lange Bizepssehne kann in den Frakturspalt dislozieren und die Einheilung verhindern (Pseudarthrose). Die Einheilung in Fehlstellung führt zum korakoidalen Impingement und zur schmerzhaften Behinderung der Innenrotation. Schrauben-, Naht- und Nahtankerrefixationen werden empfohlen (Levine et al. 2005, Scheibel et al. 2005, Ogawa und Takahashi 1997; van Laarhoven et al. 1995; Abb. 18.22). Ohne Bizepssehneninterposition ist auch eine arthroskopische Refixation mit gutem Erfolg beschrieben (Scheibel et al. 2005). Die offene Reposition erfolgt über einen kurzen sagittalen Schnitt oberhalb der vorderen Axillarfalte, wie bei der offenen Bankart-Versorgung.

Fraktur am anatomischen Hals

Indikation.Notfallindikation HumeruskopffrakturCollum-anatomicum-FrakturCollum-anatomicum-Frakturzur Operation innerhalb der ersten sechs Stunden! Isolierte Kalottenfrakturen am anatomischen Hals sind sehr selten. Aufgrund der kompletten Unterbrechung der Blutzufuhr besteht ein hohes Nekroserisiko (> 50 %). Die Operationsindikation ist daher vergleichbar mit derjenigen bei der medialen Schenkelhalsfraktur.
Technik.Über einen deltoideopektoralen Zugang wird das Gelenk im Rotatorenintervall eröffnet. Die Reposition des nach medial und posterior dislozierten Kopffragments erfolgt mit dem Einzinkerhaken oder einem K-Draht als Joystick. Beim jungen Patienten erfolgt die Osteosynthese mit zwei bis drei Kleinfragmentspongiosazugschrauben (Abb. 18.23) mit kurzem Gewinde, die von lateral senkrecht zur Frakturebene eingebracht werden; beim älteren Patienten mit einer winkelstabilen Platte. Gelingt über das Rotatorenintervall keine ausreichende Reposition, wird der M. subscapularis im lateralen, sehnigen Anteil eingekerbt und refixiert. Kommt es zur sekundären Humeruskopfnekrose (Frakturfolge Boileau Typ I; Boileau et al. 1999a und 1999b), kann mit relativ gutem Erfolg sekundär ein Humeruskopfersatz erfolgen.

Frakturen am chirurgischen Hals

Als „subkapitale Humerusfraktur“ HumeruskopffrakturCollum-chirurgicum-FrakturCollum-chirurgicum-Frakturwird in der Regel die Fraktur am chirurgischen Hals umschrieben. Sie entsteht durch Zusammenwirken der peripheren Kräfte am Arm und zentraler Kräfte am Oberarmkopf als „Abrissfraktur“ (Resch 2003). Durch Zug des M. pectoralis wird der Schaft medialisiert, der Oberarmkopf, fixiert durch die Rotatorenmanschette, kippt nach dorsal und in Varusfehlstellung ab. Die Fehlstellung nimmt durch zunehmenden Muskeltonus im Verlauf von Tagen zu. Im a. p. Strahlengang wird häufig eine Einstauchung vorgetäuscht, die durch Überprojektion von Kopf und Schaft entsteht. Die Angulation kann in der Y- und axialen Projektion dargestellt werden. Das Periost reißt zunächst anteromedial, nach experimentellen Untersuchungen bei einer Verschiebung nach lateral um 6 mm bzw. nach medial um 9 mm (Resch et al. 2000). Das posteromediale Periost ist meist intakt, die Durchblutung daher nicht gefährdet (Resch 2003).
Eine Sonderform stellt die intermuskuläre Fraktur dar, die durch Dislokationskräfte des M. pectoralis major und des M latissimus dorsi bzw. des M. deltoideus besonders instabil ist.
Bei dislozierten subkapitalen Humerusfrakturen (Zweifragmentfraktur) bewährt sich eine winkelstabile Plattenosteosynthese (Abb. 18.24). Bei metaphysärer Beteiligung und schlechter Abstützung kann die Reposition unerwartet schwierig sein. Die winkelstabile Nagelosteosynthese erleichtert die Reposition, wenn der richtige Eintrittspunkt an der Kalotte gefunden wird (Abb. 18.16). Vorteile bei der Retention durch einen winkelstabilen Nagel und distaler Verriegelung ergeben sich auch bei größeren metaphysären Trümmerzonen oder bei Frakturen, die sich in den Schaft ausdehnen (Abb. 18.17).

Valgusimpaktierte Drei- und Vierfragmentfrakturen

In HumeruskopffrakturValgusimpaktionsfraktureiner prospektiven Studie hatten valgusimpaktierte Frakturen (AO B1.1) einen Anteil von 20 % (Court-Brown et al. 2001). Die Impaktierung bzw. Dislokation der Tubercula ist unterschiedlich und reicht von Minimalverschiebung über Zweifragmentfrakturen mit Dislokation des Tuberculum majus, über Dreifragmentfrakturen mit deutlicher Angulation der Kalotte bis zu Vierfragmentfrakturen mit Aussprengung beider Tubercula (Court-Brown et al. 2001). Seit Jakob ist bekannt, dass die Prognose günstiger und die Nekroserate niedriger ist als bei erheblich dislozierten Vierfragmentfrakturen mit Dislokation der Kalotte, da der periostale Gefäßverbund im medialen Halsbereich erhalten geblieben ist (Jakob et al. 1991). Die Ergebnisse nach konservativer Therapie sind abhängig vom Ausmaß der Dislokation und nur für minimal verschobene Frakturen akzeptabel (Court-Brown und McQueen 2004). Die subjektive Einschätzung der Patienten ist deutlich besser als die objektive. Erheblich valgusimpaktierte Frakturen haben nach operativer Rekonstruktion bessere Ergebnisse (Kasperzyk et al. 1993; Robinson und Page 2004). Die Unterfütterung und Abstützung erfolgt mit Spongiosa (Jakob et al. 1991; Kasperzyk et al. 1993, Resch et al. 1995; Vandenbussche et al. 1996) bzw. mit sehr guten Ergebnissen mit Knochenersatz (Abb. 18.25); (Robinson und Page 2004).

Luxationsfrakturen

LuxationsfrakturenHumeruskopffrakturLuxationsfraktur liegen vor, wenn im Rahmen einer Fraktur die Kalotte nicht mehr mit dem Glenoid artikuliert. Nach der Richtung werden die vordere und hintere, nach der Zeit die akute und chronische Luxationsfraktur unterschieden. Nach drei Wochen sollte man von einer chronischen Luxationsfraktur ausgehen, da die Retention in der Pfanne nur noch sehr schwer oder nicht mehr zu sichern ist.
Nach frühzeitiger Reposition zeigen Luxationsfrakturen keine eindeutig schlechtere Prognose als vergleichbare Frakturen ohne Luxation, bei allerdings höherer Rate an neurovaskuären Begleitschäden (Trupka et al. 1997; Brunner 2010).
Indikation.Humeruskopfluxationsfrakturen mit Gefäß- und/oder Nervenbeteiligung stellen eine Notfallindikation zur geschlossenen bzw. offenen Reposition sowie ggf. offenen Revision dar.
Vor und nach jeder Reposition einer Schulterluxation bzw. Luxationsfraktur muss der Gefäß-/Nervenstatus überprüft und der Befund dokumentiert werden.
Gefäß- und Nervenläsionen
BegleitendeLuxationsfrakturGefäß-Nerven-Läsion Gefäß- und Nervenverletzungen sind häufig. Neurologische Begleitverletzungen treten mit einer Häufigkeit von 30 bis 45 % auf (de Laat, 1994). Betroffen ist meist der N. axillaris, gefolgt von N. suprascapularis, N. radialis, N. musculocutaneus und N. ulnaris.
Bei klinischem Verdacht auf eine Gefäß-/Nervenläsion ist zusätzlich zur Röntgenbasisdiagnostik und CT eine Angiografie bzw. Angio-CT-Untersuchung erforderlich. Die Gefäßverletzung wird in der Regel vor der Fraktur versorgt. Bei isolierter Nervenläsion kann nach der Reposition zugewartet werden. Meist handelt es sich um eine Axonotmesis mit einer Erholung in vier Monaten (de Laat et al. 1994). Das Alter des Patienten und Hämatome sind prognostisch ungünstige Kriterien für eine Erholung (Visser et al. 1999). Besteht nach sechs bis acht Wochen ein persistierendes Defizit, wird eine EMG-Kontrolle veranlasst, ggf. besteht die Indikation zur sekundären Intervention.
Besonders zu beachten sind begleitende Frakturen am Glenoid, die meist erst auf den Bildern nach Reposition erkannt werden können.
Zweifragmentluxationsfrakturen mit Abriss des Tuberculum majus
Bei Zweifragmentluxationsfrakturen,Luxationsfrakturmit Tuberculum-majus-Ausriss in der Regel bei vorderer Luxation mit Absprengung des Tuberculum majus, erfolgt die geschlossene Reposition. Bei älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität besteht ein hohes Risiko für eine zusätzliche okkulte Fraktur am Hals. Vor der Reposition ist daher eine CT zu empfehlen. Die Reposition erfolgt in OP-Bereitschaft. Steht das Tuberculum majus, wie meist, in guter Stellung, erfolgt die Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für zwei Wochen. Die Gefahr der Redislokation des Tuberculum majus ist erheblich, sodass bis zur dritten Woche wöchentlich Röntgenkontrollen erforderlich sind. Bei sekundärer Dislokation besteht die Indikation zur Operation nach den oben genannten Kriterien. Rezidivluxationen nach Luxationsfrakturen sind unwahrscheinlich.
Vordere Luxationsfrakturen mit Kopffragment
Bei den vorderen LuxationsfrakturenLuxationsfrakturvordere werden zwei Typen unterschieden:
  • Typ-1-Verletzungen, bei jüngeren, meist männlichen Patienten mit einem deutlichen Trauma. Der Humeruskopf weist noch eine Durchblutung auf durch eine intakte periostale Verbindung am Tuberculum minus oder einen posteromedialen Spike am Kopffragment. Hier besteht eine Notfallindikation zur offenen Rekonstruktion bei niedriger Nekroserate. Es wurde unterstellt, dass hier zuerst die Luxation und dann die Fraktur erfolgt (Abb. 18.26).

  • Bei Typ-2-Verletzungen, bei älteren, meist weiblichen Patienten, meist nach einer leichten Verletzung, erscheinen die Frakturen valgusimpaktiert, sodass hier angenommen wird, dass zuerst die Fraktur und anschließend die Luxation entstand. Die Kopffragmente weisen eine schlechte oder keine Durchblutung auf und zeigen nach Rekonstruktion häufig Nekrosen. Hier besteht daher eher die Indikation zur Frakturprothese (Robinson et al. 2006).

Vordere Luxationsfraktur mit drei bis vier Fragmenten
Die Versorgungsstrategie unterscheidet sich nicht von derjenigen ohne Luxation. Bei Zweifragmentfrakturen ist eine Nagel- oder winkelstabile Plattenosteosynthese, bei Drei- und Vierfragmentfrakturen eine Plattenosteosynthese indiziert. Die Indikation zur Prothese besteht bei Frakturen, die nicht anatomisch reponiert und stabil retiniert werden können und in der Regel auch viele Risikofaktoren aufweisen.
Die Reposition erfolgt über das Rotatorenintervall mithilfe eines Elevatoriums. Gelegentlich kann, bei jungen Patienten, auch eine Tenotomie des M. subscapularis oder eine Osteotomie des Tuberculum minus erforderlich sein. Bei jüngeren Patienten wird sogar eine arthroskopische Technik beschrieben (Dawson 2003).
Bei Verdacht auf eine Fraktur am anatomischen Hals im Unfallbild werden eine CT und eine primär offene Reposition empfohlen (Robinson et al. 2006). Nach frühzeitiger Reposition zeigen Luxationsfrakturen keine eindeutig schlechtere Prognose als vergleichbare Frakturen ohne Luxation, wenn auch eine höhere Rate an neurovaskulären Begleiterscheinungen besteht (Trupka et al. 1997). Die Gelenkfläche sollte hinsichtlich weiterer Impressionsdefekte überprüft werden.
Hintere Luxationsfrakturen
Hintere LuxationsfrakturenLuxationsfrakturhintere sind wesentlich seltener (0,6 pro 100.000 Einwohner/Jahr; Robinson et al. 2007): Sie betreffen meist Männer mittleren Alters, also eine wesentlich jüngere Gruppe als diejenige mit Osteoporose (eher älter und weiblich) sowie Verletzung mit niedriger Energie. Die Knochenqualität ist entsprechend gut. Dies ist wichtig, da in der Regel eine Rekonstruktion erfolgen kann. Die Frakturen entstehen bei einem Krampfanfall, einem Stromunfall, einer Hochrasanzverletzung, bei einem Sturz mit adduziertem und innenrotiertem Arm oder durch direkte Krafteinleitung auf den Humeruskopf in dorsaler Richtung (Robinson et al. 2007).
Radiologisch ist der Gelenkspalt in der a. p. Projektion nicht frei projiziert. Die Darstellung in der 2. Ebene (Y, besser axial) oder eine CT sind zwingend geboten.
Die Fraktur beginnt am anatomischen Hals (primäre Frakturlinie), ausgehend von der ventralen Humeruskopfimpression (reverse Hill-Sachs-Impression). Es wird diskutiert, ob wie bei der vorderen Luxationsfraktur vom Typ 1 zuerst die Luxation eintritt und dann, über die Impressionsfraktur durch den hinteren Glenoidrand, die Fraktur am anatomischen Hals erfolgt. Nach Robinson et al. (2007) werden dann abhängig vom Verlauf der sekundären Frakturlinien drei Subtypen unterschieden (Abb. 18.27):
  • Bei der Typ-I-Fraktur, entsprechend einer Zweifragmentfraktur am anatomischen Hals, bleiben die Tubercula intakt und in Verbindung mit dem lateralen Schaft. Das Kopffragment kann oft einen langen medialen metaphysären Keil aufweisen, der die Durchblutung sicherstellt (Abb. 18.27a).

  • Bei Typ-II-Frakturen besteht zusätzlich zur Fraktur am anatomischen Hals eine isolierte Fraktur des Tuberculum minus (Dreifragmentfraktur am anatomischen Hals; Abb. 18.27b).

  • Bei der Typ-III-Fraktur findet sich zusätzlich zur Fraktur am anatomischen Hals eine Fraktur beider Tubercula (Abb. 18.27c). Diese sind zwar noch im Verbund, aber meist durch Frakturlinien gebrochen.

Indikation.Bei einer hinteren Luxationsfraktur mit Abriss des Tuberculum minus mit ventraler Impressionsfraktur (reverse Hill-Sachs-Delle) kann eine geschlossene Reposition in OP-Bereitschaft erfolgen. Mehrfragmentäre Luxationsfrakturen werden in der Regel offen reponiert und stabilisiert. Chronisch verhakte hintere Luxationsfrakturen sind nicht geschlossen zu reponieren.
Technik.Die Frakturtypen zeigten zwar keine unterschiedliche Prognose, erfordern aber eine entsprechend modifizierte Osteosynthese. Die offene Reposition erfolgt über einen deltoideopektoralen Zugang. Nach Eröffnung der Rotatorenintervalls wird die Kalotte mit einem Elevatorium von der hinteren Glenoidkante enthakt und gedreht und bei Abduktion und Außenrotation des Arms reponiert. Gegebenenfalls kann auch ein Joystick eingesetzt werden. Die Reposition wird von intraartikulär kontrolliert und temporär mit dünnen Kirschner-Drähten gesichert. Die Durchblutung der Kopfkalotte wird indirekt beurteilt durch die Frakturausläufer mit anhängenden Weichteilen und direkt durch die intraoperative Sickerblutung aus dem Knochen. Nach der temporären Fixation sollen die Größe der Kopfimpression (reverse Hill-Sachs-Läsion) und die Stabilität geprüft werden. Besteht eine Redislokationstendenz oder ist ein relevanter Gelenkflächenanteil betroffen, muss die osteochondrale Fraktur aufgerichtet und unterfüttert werden. Bei Typ-II-Frakturen kann das ausgesprengte Tuberculum minus eventuell in die Läsion versetzt und damit der Gelenkdefekt verkleinert werden (Abb. 18.28). Die Osteosynthese kann bei ausreichend großen Fragmenten und festem Knochen bei Typ-I- und Typ-II-Frakturen mit 3,5-mm-Schrauben und kurzem Gewinde erfolgen. Bei Typ-III-Frakturen ist eine Platte erforderlich. Nach Rekonstruktion zeigen sie ähnlich gute Ergebnisse wie Typ-1-Verletzungen bei vorderer Luxation. Die Nekroserate ist gering. Bei älteren Patienten mit osteoporotischem Knochen, bei Minderperfusion des Kopffragments, bei Verlust der Gelenkfläche über 40 % oder veralteter Luxation ist die Versorgung mit einer Frakturprothese indiziert. Bei chronischer Luxation muss eine hintere Kapselraffung ergänzt werden.
Vierfragmentluxationsfrakturen
Vierfragmentluxationsfrakturen sind selten rekonstruktionsfähig, insbesondere wenn die Luxation bereits einige Wochen zurückliegt. Beim jungen Patienten mit stabilen Knochen ist die Rekonstruktion, sofern sie anatomisch gelingt, in jedem Falle vorzuziehen. Gelingt dies nicht, besteht, wie auch bei älteren Patienten mit osteoporotischen Knochen, die Indikation zur Frakturprothese.
Humeruskopffraktur und Rotatorenmanschettenläsionen
EntsprechendHumeruskopffrakturmit Rotatorenmanschettenruptur der überwiegend hohen Altersklasse bei Oberarmkopffrakturen wäre von einer hohen Rate an vorbestehenden Rotatorenmanschettenrupturen auszugehen. Allerdings zeigte sich in einer prospektiven Studie bei Patienten > 65 Jahren mit operierten dislozierten Oberarmkopffrakturen in nur 5 % eine begleitende Rotatorenmanschettenruptur (Parsch und Wittner 2000). Bei einer typischen Fragmentdislokation der Tubercula im Sinn der Neer-Klassifikation ist auch von einer zumindest funktionell intakten Rotatorenmanschette auszugehen. Bei einer vorbestehenden Rotatorenmanschettenläsion und Stauchungsverletzung am Akromion werden eher andere Frakturmuster im Sinne der Impression entstehen (Abb. 18.29; Brunner 2010).
Traumatische Rotatorenmanschettenrupturen sind als Einrissruptur bei Dislokation des Tuberculum majus (Gallo et al. 2007) und begleitend durch einen posterioren Abschermechanismus bei Luxationen beschrieben. In einer kernspintomografischen Untersuchung proximaler Humerusfrakturen fand sich in 40 % eine komplette oder partielle Avulsionsverletzung der Rotatorenmanschette (Gallo et al. 2007). Bahrs et al. (2010) fanden eine um 13 % erhöhte Prävalenz einer Rotatorenmanschettenruptur im Rahmen von operativer Versorgung im Vergleich zur unverletzten Gegenseite, sodass auch hier eine Rupturentstehung bzw. eine „Akut-auf-chronisch-Situation“ vorstellbar ist.
Bei konservativer Therapie war eine sonografisch gesicherte begleitende Rotatorenmanschettenruptur für die Prognose nicht relevant (Nanda et al. 2007). Fjalestad et al. (2010) fanden dagegen ein signifikant schlechteres Outcome nach einem Jahr bei einer Rotatorenmanschettenläsion zum Unfallzeitpunkt sowie eine Zunahme der Rotatorenmanschettenrupturen im Follow-up. Nach operativer Versorgung waren die Ergebnisse bei begleitender Rotatorenmanschettenläsion schlechter (Bahrs et al. 2010). Daher sind begleitende Rupturen, sofern möglich, bei der Versorgung zu rekonstruieren, da signifikant bessere Resultate zu erwarten sind (Wilmanns und Bonnaire 2002; Aksu et al. 2010). Eine spezielle präoperative Bildgebung, z. B. mit MRT, ist in der Regel nicht erforderlich.
Glenoidfrakturen
In LuxationsfrakturGlenoidfraktureiner Serie von über 300 Skapulafrakturen waren 30 % intraartikuläre Randkantenfrakturen vom Typ Ideberg 1 (kleiner bzw. größer 5 mm). ⅔ traten im Rahmen einer Luxation auf (Ideberg et al. 1995). Der direkte Frakturmechanismus durch Kompression wurde schon 1973 von Aston beschrieben (Aston et al. 1973). Kombinationsverletzungen mit Humeruskopf- und Skapula- bzw. Glenoidfraktur sind in der Regel Folge von Hochrasanztraumata (Scavenius und Sloth 1996), können aber auch bei osteoporotischem Knochen und älteren Frauen auftreten. Hierzu finden sich allerdings keine Serien, sodass deren Prävalenz unsicher ist (Goebel und Seebauer 2008). Wichtig ist, auf eine begleitende Glenoidfraktur zu achten, die gerade bei Luxationsfrakturen meist durch Frakturfragmente verdeckt ist. Isolierte Randkantenfrakturen können bei zentriertem Humeruskopf mit gutem Erfolg konservativ behandelt werden (Maquieira et al. 2007).
Inwiefern dies für Luxations- oder direkte Frakturmechanismen bzw. auch für Kombinationsfrakturen gilt, ist nicht bekannt. Die Zentrierung des Oberarmkopfs bei Oberarmkopffraktur ist in Abhängigkeit von der Fehlstellung schwierig einzuschätzen. Dennoch werden aber in Analogie nicht bzw. gering dislozierte Randkantenfrakturen bei Kombinationsverletzungen eher konservativ behandelt. Größere und dislozierte Glenoidrandfrakturen führen zu persistierender Instabilität und müssen primär mitversorgt werden (Brunner und Nadjar 2007). Dies kann über einen Subscapularis-Split-Zugang mit Ankern oder Schrauben durchgeführt werden. Die Rekonstruktion der Oberarmkopffraktur erfolgt als erster Schritt. Bei nicht rekonstruierbaren Oberarmkopffrakturen und begleitender Glenoidfraktur, insbesondere bei schlechter Knochenqualität, besteht die Indikation zur inversen Frakturprothese.
Impressionsfrakturen
KopfimpressionsfrakturenLuxationsfrakturKopfimpressionsfraktur sind meist Folge von Luxationen, bei ventraler Luxation eine hintere obere Impression (Hill-Sachs-Läsion), bei hinterer Luxation eine vordere Impressionsfraktur (reverse Hill-Sachs-Läsion), verursacht durch die Impression der Glenoidkante gegen den Kopf. Wurde die Luxation primär reponiert und umfasst der Impressionsdefekt weniger als 20 % der Gelenkfläche, prüfen wir die Stabilität. In der Regel ist die Luxation stabil und kann konservativ behandelt werden. Die Ruhigstellung erfolgt für 14 Tage in neutraler Rotation. Kopfdefekte, v. a. reverse Hill-Sachs-Defekte von 20 bis 45 % der Gelenkfläche – insbesondere wenn die Frakturrinne weiter nach kaudal reicht –, sind in der Regel instabil durch Einhaken an den hinteren Glenoidrand bei endgradiger Innenrotation (Abb. 18.30). Innerhalb der ersten zwei bis drei Wochen nach Reposition wird der Defekt über einen ventralen Zugang nach Durchtrennung des oberen M. subscapularis und der Kapsel rekonstruiert (Brunner und Nadjar 2007). Hierzu wird außerhalb des gelenktragenden Knorpels, aber noch innerhalb des Ansatzes des M. subscapularis mit einem kleinen Meißel ein Knochenfenster eröffnet und mit dem Raspatorium der Impressionsdefekt angehoben. Die stabile Unterfütterung erfolgt mit Spongiosa bzw. Hydroxylapatit oder ähnlich mechanisch fester Ersatzsubstanz. Nach Reposition des Knochendeckels und Rekonstruktion des M. subscapularis wird für 14 Tage ein Verband in Neutralrotation angelegt. Für sechs Wochen bleiben die Außenrotation bis 0° und die Innenrotation bis 45° beschränkt. Auch arthroskopisch kontrollierte transhumerale Aufrichtungen wurden berichtet (Brunner und Nadjar 2007).
Handelt es sich um ältere Defekte, bricht bei einem Rekonstruktionsversuch der Knorpel bzw. der Knorpel ist bereits vorgeschädigt. In diesen Fällen kann eine gegenläufige Rotationsosteotomie nach Weber (1969) durchgeführt werden. Alternativ kann das Tuberculum minus mitsamt der anhängenden Subscapularissehne osteotomiert und in den Defekt verlagert werden. Bei beiden Verfahren verbleibt eine eingeschränkte Innenrotation. Bei chronisch verhakten hinteren Luxationsfrakturen mit Impressionsdefekten von mehr als 45 % und persistierender Dislokation über sechs Monate, wenn die Knochensubstanz des Gelenkkopfs erweicht oder degeneriert ist, ist keine Rekonstruktion mehr möglich. Hier werden gute, sogar Langzeitergebnisse nach Allograft-Rekonstruktion berichtet (Gerber et al. 2014). Sonst besteht die Indikation zur Hemiprothese (Hawkins et al. 1987; Walch et al. 1990; Greiwe et al. 2013).
Headsplit-Frakturen
Sogenannte Headsplit-FrakturenHumeruskopffrakturHeadsplit-FrakturHeadsplit-FrakturTherapieoptionen sind definiert als Frakturen der knorpeltragenden Kopfkalotte. Bei Drei- und Vierfragmentfrakturen verbleibt ein Gelenkanteil meist am Tuberculum majus, seltener auch am Tuberculum minus. Diese Frakturen werden im Röntgenbild als Unterbrechung, Doppelkontur bzw. Stufe der Gelenkfläche gesehen (Pelican Sign, Greiwe et al. 2013). Hier ist eine Schnittbilddiagnostik erforderlich. Von der Durchblutung ausgeschlossene Fragmente haben eine schlechtere Prognose als reine Spaltfrakturen mit erhaltenem Weichteilverbund (Hertel et al. 2004). Bei jungen Patienten mit guter Knochenqualität wird insbesondere bei Spaltfrakturen (siehe Luxationsfrakturen) die Rekonstruktion durchgeführt. Bei Typ-C-Frakturen mit in sich gebrochener Kopfkalotte, besonders beim älteren Patienten, gelingt dies nicht. Hier besteht die Indikation zur Frakturprothese. Bei nicht adressierten Frakturen mit verbliebenen Gelenkstufen kann eine sekundäre arthroskopische Glättung erfolgen.
„Fragility fractures“
Die Inzidenz der proximalen HumerusfrakturHumeruskopffrakturFragility fractures nimmt mit dem Alter zu. Frauen sind zwei- bis dreimal so häufig betroffen wie Männer. Dies zeigt, dass diese Frakturen Osteoporose-assoziiert sind. Sie sind heute die vierthäufigsten Osteoporose-assoziierten Frakturen nach den Wirbelkörper-, proximalen Hüft- und distalen Radiusfrakturen (Bell et al. 2011, D'Elia et al. 2010, Palvanen et al. 2006). Auch aufgrund der Polymorbidität, der Notwendigkeit, die Selbstständigkeit und Selbstversorgung zu erhalten, sowie aufgrund eingeschränkter Kooperationsmöglichkeit, z. B. bei der Nachbehandlung, ergeben sich Besonderheiten. So war weniger das Alter alleine, sondern vor allem die soziale Unabhängigkeit ein wichtiges prognostisches Kriterium für das subjektive und objektive Outcome (Clement et al. 2014).
Die Indikation zur konservativen Therapie kann sich auch ergeben bei erheblicher Fehlstellung, sehr schlechter Knochenqualität oder fehlender Operabilität. Die operative Stabilisierung erspart in der Regel die längerfristige Ruhigstellung, wie sie für die konservative Behandlung erforderlich ist, und führt früher zur Schmerzreduktion. Die betagten Patienten erlangen auch rascher ihre Selbstständigkeit zurück. Dies spiegelt sich nicht in den Nachuntersuchungsergebnissen wider, die erst nach einem Jahr erfasst werden.
Die schlechte Knochenqualität erfordert allerdings, alle Möglichkeiten zur Vermeidung von Komplikationen und Reoperationen auszuschöpfen (Kap. 18.6.1, Risikomanagement und Augmentation).
Der Spross-Index unter 1,4 korreliert signifikant mit einer kritischen Osteoporose und kann einfach am a. p. Übersichtsbild abgelesen werden (Spross et al. 2015). Dies spricht dafür, die Möglichkeiten der Augmentation, sei es mit augmentierten Schrauben, Zement (Abb. 18.31) oder Fremd- bzw. Eigenknochen, zu nutzen. Die Nachbehandlung soll dann auch nach Abklingen der Schmerzen nach drei bis vier Tagen ohne Gilchrist-Verband mit Freigabe und aktiv assistiver Beübung erfolgen.
Bizepssehne
Die lange Bizepssehne kann bei kindlichen Frakturen die geschlossene Reposition verhindern und auch bei Tuberculum-minus-Frakturen mit Pulley-Läsion nach ventral luxieren. Hier wird sie vor allem bei den jugendlichen Patienten in der Regel zu erhalten sein, wenn sie nicht ihre Stabilität komplett verloren hat. Beim älteren Patienten wird im Rahmen der Plattenosteosynthese mit Zuggurtungsfäden hinter den Tubercula die Bizepssehne mit fixiert und verliert damit ihre Gleitfähigkeit. Von einigen Chirurgen werden daher, um eine sekundäre Bizepssehnensymptomatik durch eine Aufstauchung zu vermeiden, primär im Rahmen der Osteosynthese eine Bizepssehnentenodese und eine Resektion des intraartikulären Sehnenanteils durchgeführt. Klinische Daten liegen dazu bislang nicht vor.
Multipart- und Komplexverletzungen
Die HumeruskopffrakturMultipartverletzungUnterscheidung in Frakturen am chirurgischen oder anatomischen Hals ist bei Frakturen mit zunehmender Komplexität schwierig. Das Ausmaß der Dislokation und die fehlende Abstützung bei metaphysärer Mitbeteiligung können als Kriterien für den periostalen Schaden und damit als indirekter Hinweis auf das Nekroserisiko sowie die fehlende Stabilität herangezogen werden. Die Reposition ist dann schwierig oder nicht möglich. Weite Distraktion ist ungünstiger als Impaktion. Dislokation bzw. Fragmentierung der Tubercula sind ebenfalls ungünstig. Die Versorgungsstrategie basiert auf einer individuellen Entscheidung, die den Frakturtyp, die Bedingungen des Patienten und die Erfahrungen des Chirurgen einschließt. Ziele sind die anatomische Rekonstruktion der Fraktur sowie die stabile Retention. Von manchen Autoren wird zusätzlich eine ventrale Abstützplatte eingesetzt (Abb. 18.32). Die Ergebnisse sind gut, wenn eine anatomische Rekonstruktion erreicht wird, und auch bei einer Nekrose noch besser als bei Fehlstellung (Gerber et al. 1998). Wichtig sind der Ausgleich der Varusfehlstellung des Kopfs mit korrekter Einstellung am Calcar sowie die korrekte Reposition und Einheilung des Tuberculum majus. Bei jüngeren Patienten mit guter Knochenqualität sind die durchblutungsbezogenen Kriterien von sekundärer Bedeutung. Auch eine komplett ausgelöste Kalotte kann, wenn anatomisch eingepasst, wieder revaskularisiert werden. Wenn keine anatomische Reposition und stabile Retention gelingt, besteht beim jüngeren Patienten die Indikation zur anatomischen Frakturprothese. Beim älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität sowie kleinen multifragmentären Tubercula wird heute eher primär die inverse Frakturprothese eingesetzt. Die Indikation zur Frakturprothese sollte nach Möglichkeit schon präoperativ gestellt, zumindest aber erwogen werden. Ein „Erhaltungsversuch“ ist zu vermeiden, die Prothesenimplantation soll in einer Sitzung erfolgen (One-shot Surgery).

Nachbehandlung nach Osteosynthese

Die perkutanenHumeruskopffrakturNachbehandlung indirekten Repositionen werden für drei Wochen im Gilchrist-Verband ruhig gestellt und weitere drei Wochen assistiv beübt. Nach geschlossenen Verfahren wird die längere Ruhigstellung gut toleriert. Nach offener stabiler Osteosynthese ist allerdings eine rasche assistive und dann auch aktive Mobilisierung angestrebt. Die Ruhigstellung erfolgt zur Schmerzberuhigung für drei bis fünf Tage im Gilchrist-Verband. Die passive Mobilisation auf einer Motorschiene kann bereits am ersten postoperativen Tag begonnen werden. Die aktive Beübung wird nach sechs Wochen erlaubt.
Röntgenkontrollen sind nach sechs und zwölf Wochen zu empfehlen, um frühzeitig Komplikationen wie Korrekturverlust oder Schraubenperforationen zu erkennen.

Sekundär- und Korrektureingriffe

FehlheilungenHumeruskopffrakturFehlheilung nach konservativer oder operativer Behandlung von Oberarmkopffrakturen werden als Frakturfolgen bezeichnet. Sie sind meist komplex. Sie können die knöchernen Fragmente, besonders aber auch die Weichteile wie die Rotatorenmanschette, die umgebende Schultermuskulatur sowie Nerven und Gefäße betreffen. Besonders nach Voreingriffen besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko. Frakturfolgen können erhebliche klinische Bedeutung durch Schmerz, Bewegungseinschränkung und Kraftverlust erlangen. Grundsätzlich kann kopferhaltend vorgegangen werden, wenn eine ausreichend große, intakte und vitale Gelenkfläche vorhanden ist und wenn die Blutversorgung der Kopfkalotte bzw. der Tubercula erhalten werden kann. Im Korrektureingriff sollten möglichst alle Komponenten der Frakturfolge an Knochen und Weichteilen adressiert werden (Beredjiklian et al. 1998). Zur Behandlung bieten sich die Arthrolyse, sekundäre Rekonstruktion und Korrekturosteotomie an.

Arthrolyse und Metallentfernung

Die Wiederherstellung HumeruskopffrakturArthrolyseHumeruskopffrakturMetallentfernungder Beweglichkeit nach Oberarmkopffrakturen ist zeitaufwendig. Nach perkutanen Verfahren werden vier bis sechs Monate, nach offenen Verfahren bis zu 12 Monate benötigt. Ist nach drei bis vier Monaten kein ausreichender Fortschritt abzusehen und die Fraktur radiologisch durchbaut, kann die Beweglichkeit durch eine offene oder arthroskopische Metallentfernung in Verbindung mit einer Arthrolyse verbessert werden.
Insbesondere beim jüngeren Patienten wird auch ohne Implantatfehllage in letzter Zeit die Metallentfernung favorisiert. Zwischen den klinischen Ergebnissen nach arthroskopischer bzw. offener Arthrolyse fanden sich keine signifikanten Unterschiede (Katthagen et al. 2012)

Posttraumatische Fehlstellung

Verbleiben Humeruskopffrakturpostraumatische Fehlstellungnach konservativer oder operativer Behandlung Fehlstellungen, sollte eine Korrektur nicht zu lange aufgeschoben werden. Ein guter Zeitpunkt besteht, wenn die knöcherne Konsolidierung fortgeschritten ist, die krankengymnastische Übungsbehandlung keine Fortschritte mehr erbringt und noch keine posttraumatische Arthrose eingetreten ist (Gerber 1990). Der Eingriff sollte daher nach sechs bis 12 Monaten durchgeführt werden. Häufig kann dies im Rahmen von Metallentfernungen erfolgen. Voraussetzung ist eine genaue Analyse der Fehlstellung in der Röntgen-Traumaserie inkl. CT, ggf. MRT zur Beurteilung der Muskelatrophie bzw. Sehnenqualität. Möglich sind Osteotomien an den Tubercula majus und minus sowie am chirurgischen Hals.
Fehlstellungen des Tuberculum majus
Kraniale FehlstellungenHumeruskopffrakturTuberculum-majus-Fehlstellung, postoperativ werden klinisch eher schlechter toleriert als dorsale (Gerber 1990). Geringe Fehlstellungen mit den klinischen Zeichen einer Impingement-Symptomatik können durch eine arthroskopische subakromiale Dekompression behandelt werden. Bei größeren Fehlstellungen (> 3–5 mm), ausreichend großen Fragmenten und guter Muskel- und Sehnenqualität wird über den anterolateralen Zugang eine Osteotomie und Reosteosynthese mit Kleinfragmentschrauben oder Nahtosteosynthese durchgeführt. Bei Fehlstellung > 5 mm, aber sehr kleinen Fragmenten können die Fragmente exzidiert und die Rotatorenmanschette offen oder arthroskopisch (Lädermann et al. 2012) refixiert werden. Da die Knochen-Knochen-Heilung der Sehnen-Knochen-Heilung überlegen ist, sollte besser ein neues „Heimatrecht“ für die Tuberculafragmente geschaffen werden. Bei ausgeprägten posterioren Verschiebungen des Tuberculum majus kann ggf. ein posterosuperiorer Zugang Vorteile bieten. Die Ebene der Osteotomie muss in präoperativen Röntgendarstellungen geplant und intraoperativ im Bildwandler mit Kirschner-Drähten bzw. Nadelmarkierungen dargestellt werden. Die Akromio- oder Korakoideoplastik kann bei Fehlstellungen in der Regel die Beweglichkeit nicht verbessern.
Fehlstellungen des Tuberculum minus
Eine Fehlstellung desHumeruskopffrakturTuberculum-minus-Fehlstellung, postoperativHumeruskopffrakturFehlstellung am Tuberculum minus Tuberculum minus mit Begrenzung der Innenrotation durch einen intraartikulären Sporn kann durch eine innere Osteotomie oder eine arthroskopische Kürzung korrigiert werden. Alternativ erfolgt die Osteotomie mit weiterer Lateralisation des Tuberculum minus.
Varus- oder Rotationsfehlstellungen der Kalotte
Winkel-HumeruskopffrakturVarusfehlstellung, postoperativ, Valgus-HumeruskopffrakturValgusfehlstellung, postoperativ oder RotationsfehlstellungenHumeruskopffrakturRotationsfehlstellung, postoperativ des Kopfs werden in der Technik nach Weber durch Osteotomie am chirurgischen Hals korrigiert. Die Osteotomie muss die Gefäßversorgung über die A. circumflexa humeri anterior respektieren. Die Technik erfordert eine sorgfältige Planung und Übertragung der Osteotomiewinkel mithilfe von Kirschner-Drähten. Zur Stabilisierung verwenden wir eine Winkelplatte oder bei planer lateraler Knochenkontur eine winkelstabile Platte. Vor jeder Osteotomie muss ein ausreichendes Weichteil-Release durchgeführt und anschließend überprüft werden, ob die Bewegungseinschränkung nicht im Wesentlichen weichteilbedingt war (Abb. 18.33). Osteotomien bei Zweifragmentfehlstellungen, aber auch 2-planare und 3-planare Osteotomien bei Drei- und Vierfragmentfrakturen sind mit gutem Erfolg beschrieben (Russo et al. 2005). Eine Osteotomie eines imprimierten Kopffragments im anatomischen Hals wird nicht empfohlen. In diesen Fällen besteht die Indikation zum sekundären Kopfersatz. Bei einem retrospektiven Vergleich von zwei Gruppen nach Hemiprothese bzw. nach verschiedenen Korrekturosteotomien waren die Ergebnisse in der Korrekturgruppe besser (Habermeyer und Schweiberer 1992). Vor der Entstehung der posttraumatischen Arthrosen sollten daher Korrekturen als Alternative bedacht werden. Bei Osteotomie des Tuberculum majus in Zusammenhang mit der Implantation einer Prothese bei Frakturfolgen sind wesentlich schlechtere Ergebnisse zu erwarten. Dies ist ein ungünstiges prognostisches Kriterium und sollte vermieden werden (Boileau et al. 1999a und 1999b).

Pseudarthrosen

PseudarthrosenHumeruskopffrakturPseudarthrose nach Oberarmkopffrakturen sind selten, finden sich aber sowohl nach operativer als auch nach konservativer Behandlung (Neer 1970a und 1970b, Scheck 1982). Bei persistierender Instabilität und verminderter Durchblutung, Frakturdistraktion im Rahmen der Behandlung, Weichteilinterposition, einer vorbestehenden Gelenksteife oder als Folge einer instabilen Osteosynthese bzw. eines Infekts kann es zu Pseudarthrosen einzelner Frakturbestandteile und zu Resorptionen kommen. Pseudarthrosen am chirurgischen Hals sind nach konventioneller und winkelstabiler Plattenosteosynthese, aber auch nach konservativer Therapie von Zwei- oder Dreifragmentfrakturen beschrieben. Bei Zweifragmentfrakturen und konservativer Behandlung liegen sie meist extraartikulär im metaphysären Bereich. Als Ursache wird die frühe Bewegung der Frakturanteile ohne ausreichende bindegewebige Verbindung oder Impaktierung angenommen. Gegensätzlich wirkende Kräfte, verminderte Durchblutung und Resorption der Kopfkalotte und schließlich eine Abdeckelung des Schafts, umgeben von einer Gelenkhöhle mit Synovialflüssigkeit, lassen die typische Pseudarthrose entstehen. Die Knochenqualität ist bei den meist älteren Patienten atroph oder osteoporotisch. Hypertrophe Bedingungen finden sich nie. Für eine erfolgreiche Rekonstruktion müssen die Fragmente ausreichend groß und vital sein.
Die Pseudarthrose wird ausgeräumt, eventuell mit Spongiosa aufgefüllt und mithilfe einer winkelstabilen Platte stabilisiert. Bei gutem Fragmentkontakt konnten im eigenen Krankengut zehn Pseudarthrosen ohne Spongiosaanlagerung ohne Komplikation bei guter Funktion ausgeheilt werden (Abb. 18.34; Brunner und Köhler 2007). Auch Winkelplatten und Marknägel wurden mit Erfolg eingesetzt (Meier et al. 2006, Galatz et al. 2004). Die Stabilität wird erhöht, wenn zusätzlich zum Winkel eine Schraube ins Kopffragment platziert werden kann. Walch et al. (1996) hatten bei 20 Pseudarthrosen intramedulläre Beckenkamm-, Tibia- oder Fibulaspäne implantiert und zusätzlich eine Platte angelegt. Bei 19 von 20 Patienten heilte die Pseudarthrose ohne Kopfnekrose aus. Bei kleinen Fragmenten, Dreifragmentsituationen oder schlechter Knochenqualität kann in Abhängigkeit vom Patientenalter nur eine konventionelle bzw. inverse Prothese implantiert werden. Die Ergebnisse hinsichtlich Bewegung und Komplikationsrate sind dabei schlechter als bei Frakturfolgen von Typ 1 oder 2 bzw. nach Cuff-Arthropathie (Brunner und Köhler 2007). Fragmentexzisionen oder Arthrodesen sind nicht angezeigt. Insbesondere bei alten und gebrechlichen Patienten muss die klinische Symptomatik mit dem hohen Behandlungsaufwand und dem zu erwartenden Ergebnis sorgfältig abgewogen werden.

Humeruskopfresektion

Die Humeruskopfresektion nach Kocher und Langenbeck ist heute bei der primären Frakturbehandlung nicht mehr indiziert. Der Verlust des Rotationszentrums und die Verkürzung führen zu einer schmerzhaften Einstauchung des Humerusschafts im Subakromialraum oder gegen das Glenoid und bei fehlender Rotationskontrolle zur völligen Gebrauchsunfähigkeit des Arms (Brunner und Schweiberer 2002).

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