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B978-3-437-22342-6.00015-5

10.1016/B978-3-437-22342-6.00015-5

978-3-437-22342-6

Abb. 15.1

[L108]

Selbstreposition in der Technik nach Aronen (1986). Der Patient umfasst das Knie der verletzten Seite, soll sich zurücklehnen und entspannen.

Abb. 15.2

[L108]

Repositionsmethode nach Matsen (Matsen et al. 2009). Die Repositionskraft wird durch Zurücklehnen des Arztes schonend und ermüdungsfrei aufgebaut.

Abb. 15.3

[L108]

Repositionsmethode nach Stimson 1900. An der freiliegenden Skapula kann mit beiden Händen manipuliert werden, um die Reposition zu erleichtern.

Abb. 15.4

[L108]

Lagerung des Patienten und Position von Operateur, 1. und 2. Assistenten für stabilisierende Eingriffe an der Schulter

Abb. 15.5

[L108]

Hautschnitt und Präparation des Sulcus deltoideopectoralis. Die V. cephalica wird nach lateral präpariert (aus Krueger 1990).

Abb. 15.6

[L108]

Situs nach Eröffnen der klavipektoralen Faszie

Abb. 15.7

[L108]

Anspannen der Sehne des M. subscapularis durch Außenrotation des Arms und elektrische Inzision. Die optimale Linie verläuft etwa in der Mitte zwischen dem medialen Rand der langen Bizepssehne und dem Beginn der Muskelfasern des M. subscapularis.

Abb. 15.8

[L108]

Anschlingen der Sehne des M. subscapularis mit Haltefäden. Der Muskel wird nach medial von der Kapsel abgeschoben. Die A. und V. circumflexa humeri anterior werden dabei geschont. Der kräftige N. axillaris wird am Unterrand des M. subscapularis getastet. Das Foramen Weitbrecht wird mit zwei bis vier Nähten verschlossen und so das Rotatorenintervall verstärkt.

Abb. 15.9

[L108]

Längsinzision der Gelenkkapsel bis zur 6-Uhr-Position. Cave: Verlauf des N. axillaris am Unterrand der Kapsel!

Abb. 15.10

[L108]

Einsetzen des Kopfretraktors hinter den hinteren Pfannenrand, Abstützen des Pfannenretraktors am ventralen Skapulahals

Abb. 15.11

[L108]

Klassische Bankart-Naht (Bankart 1939)

  • a)

    Anfrischen des knöchernen Pfannenrands

  • b)

    Vorbereiten der knöchernen Nahtlöcher mit dem Pfriem

  • c)

    Verlauf der klassischen Bankart-Nähte

Abb. 15.12

[L108]

Modifikation der Bankart-Technik unter Verwendung des CurvTek®-Instrumentariums. Die queren Nahtlöcher werden mit einem druckluftbetriebenen Bohrer angelegt, der zwei gekrümmte Kanäle bohrt, die sich in der Mitte treffen.

Abb. 15.13

[L108]

„Barrel-Stich“ (Matthews und Pavlovic 1999). Das am Skapulahals austretende Fadenende wird zuerst nach extraartikulär und dann wieder nach intraartikulär gestochen und danach mit dem im Knorpel austretenden Fadenende verknotet. Der Knoten soll knorpelfern zu liegen kommen. Die Kapsel wird so zu einem Neo-Labrum aufgewulstet.

Abb. 15.14

[L108]

Modifikation der Bankart-Technik unter Verwendung von Knochenankern

  • a)

    Resorbierbare FASTak®-Anker mit einem Durchmesser von 3 mm

  • b)

    Der „Spear“ besitzt an seinem Ende Zinken, mit denen man sich am Pfannenrand abstützen kann. Eine asymmetrische Version ermöglicht das Einbringen der Anker 3 mm gelenkseitig der Knochen-Knorpel-Grenze.

  • c)

    Einbringen des resorbierbaren FASTak®-Ankers in den Pfannenrand. Die Öse des Ankers muss nach dem Entfernen des Applikators vollständig im Knochen versenkt sein.

  • d)

    Fertige Naht mit FASTak®-Ankern

Abb. 15.15

[L108]

Refixation des M. subscapularis. Diese Naht soll mit mindestens sechs Stichen eines nicht resorbierbaren Fadens der Stärke 2 erfolgen.

Abb. 15.16

[L108]

Kapselplastik nach Neer (1990)

  • a)

    T-förmige Erweiterung der Kapselinzision

  • b)

    Die Spitze des unteren Kapseldreiecks wird von A nach A', die Spitze des oberen Kapseldreiecks von B nach B' geschlagen.

  • c)

    Naht des unteren Kapseldreiecks

  • d)

    Naht des oberen Kapseldreiecks

Abb. 15.17

Osteosynthese einer Bankart-Fraktur

  • a)

    Ventroinferior abgesprengtes Fragment. Beachte die unterbrochene Sklerosierungslinie am vorderen Glenoidrand.

  • b) und c)

    Die Sklerosierungslinie ist wieder hergestellt. Die Schraubenköpfe müssen ausreichenden Abstand zum Humeruskopf haben!

Abb. 15.18

[L108]

J-Span nach Resch (Maurer und Resch 1995)

  • a)

    Vom vorderen Beckenkamm wird am Übergang vom vorderen zum mittleren Drittel ein bikortikaler Span gehoben, dessen Länge dem knöchernen Defekt an der Pfanne entspricht.

  • b)

    Mit einer oszillierenden Säge wird die Innenseite des Spans so geformt, dass sie im Profil einem „J“ ähnelt.

  • c)

    Der Span wird in ein knöchernes Lager eingebolzt, das mit einem Meißel vorbereitet wird. Die spongiöse Innenseite des kurzen Schenkels des „J“ muss danach der Gelenkfläche der Pfanne satt anliegen und diese stufenlos ergänzen. Kleinere Unebenheiten können mit einer passenden Fräse ausgeglichen werden.

  • d)

    Die Kapsel wird über dem Span verschlossen.

Abb. 15.19

[L108]

Korakoidtransfer nach Patte (triple verrouillage, Patte 1980)

  • a)

    Prinzip

  • b)

    Durchtrennung des korakoakromialen Bands nahe am Akromion, Absetzen und Anschlingen der Sehne des M. pectoralis minor, Verlauf der späteren Inzision des M. subscapularis

  • c)

    Durchtrennung der Korakoidbasis mit der abgewinkelten oszillierenden Säge

  • d)

    Bohren der beiden parallelen 4-mm-Löcher mit dem Korakoid-Zielgerät.

  • e)

    Anfrischen des Glenoidhalses nach Eröffnung der Kapsel

  • f)

    Aufsetzen des Glenoid-Zielgeräts auf das Korakoid

  • g)

    Fixation des Korakoids mit zwei Kirschner-Drähten

  • h)

    Nach dem Entfernen des Zielgeräts kann die Länge der Schrauben präzise gemessen werden. Die Kirschner-Drähte werden mit einem 2,75-mm-Bohrer überbohrt.

  • i)

    Befestigung der Korakoidspitze mit zwei 4-mm-Malleolarschrauben, Verstärkung der Kapsel durch das korakoakromiale Band

Abb. 15.20

[L108]

Rotationsosteotomie nach Weber

  • a)

    Gerader deltoideopektoraler Zugang

  • b)

    Vorbereiten des Plattensitzes im Humeruskopf, Setzen der beiden Kirschner-Drähte und quere Osteotomie

  • c)

    Außenrotation des Humeruskopfs gegenüber dem Schaft, bis die Kirschner-Drähte in einer Ebene liegen

  • d)

    Kompressions-Osteosynthese

Abb. 15.21

[L108]

Dorsale KapselplastikKapselplastiknach Neer nach Neer 1990

  • a)

    Hautinzision und Eröffnung des M. deltoideus in Faserrichtung

  • b)

    Eingehen zwischen Unterrand des M. infraspinatus und Oberrand des M. teres minor. Cave N. suprascapularis und N. axillaris!

  • c)

    Die Spitze des unteren Kapseldreiecks wird nach kranial, die Spitze des oberen Kapseldreiecks nach kaudal geschlagen.

Abb. 15.22

[L108]

Rezidivoperation bei vorderer Schulterinstabilität mit Hyperlaxität: Rekonstruktion des Kapselansatzes am anatomischen Hals mit Ankernähten. Liegt der humerale Kapselansatz zu tief (a), so wird er am anatomischen Hals mit Ankernähten rekonstruiert, die exakt an der Knochen-Knorpel-Grenze eingebracht werden müssen. Hierzu muss der zu tief gelegene Ansatz der Kapsel zunächst vollständig durchtrennt werden. Bildet sich dabei eine Reservefalte, so wird sie in der Technik nach Matsen (Kap. 15.4.2) nach kranial angespannt, umgeschlagen und in die Rekonstruktion einbezogen (b).

Faktoren zur Einschätzung der InstabilitätsfaktorenSchulterinstabilitätvordere atraumatische

Tab. 15.1
Faktoren, die für eine traumatische Instabilität sprechen Faktoren, die für eine atraumatische (habituelle) Instabilität sprechen
Ausreichende Traumaschwere
  • kein adäquates Trauma

  • Laxität der Gegenschulter

  • allgemeine Gelenkaxität

  • willkürliche Luxationsneigung

Lange Zeitdauer bis zur Reposition Spontanreposition
Reposition nur in Narkose möglich Reposition durch einfachen Zug ohne Narkose
Knöcherner Bankart-Defekt
Großer Hill-Sachs-Defekt kein Hill-Sachs-Defekt

Offene Stabilisierungsverfahren bei der Schulterinstabilität

Ernst Wiedemann

  • 15.1

    Behandlung der akuten vorderen Schulterluxation416

  • 15.2

    Behandlung der vorderenSchulterinstabilität418

  • 15.3

    Vor- und Nachteile der wichtigsten offenen Stabilisierungsverfahren419

    • 15.3.1

      Anatomische Verfahren419

    • 15.3.2

      Extraanatomische Verfahren419

    • 15.3.3

      Extraanatomische Verfahren, die nicht empfohlen werden können420

  • 15.4

    Spezielle Operationstechniken zur Behandlung der vorderen Schulterinstabilität420

    • 15.4.1

      Operation nach Bankart421

    • 15.4.2

      Vordere Kapselplastik nach Neer oder Matsen427

    • 15.4.3

      Osteosynthese einer Bankart-Fraktur427

    • 15.4.4

      J-Span nach Resch429

    • 15.4.5

      Korakoidtransfer in der Modifikation von Patte („triple verrouillage“)430

  • 15.5

    Dorsale Schulterinstabilität433

    • 15.5.1

      Traumatische, dorsal verhakte Luxation433

    • 15.5.2

      Rotationsosteotomie nach Weber434

    • 15.5.3

      Atraumatische dorsale Instabilität435

    • 15.5.4

      Kapsel- und Labrumrekonstruktion nach Neer oder Matsen bei der dorsalen Schulterinstabilität435

    • 15.5.5

      Knöcherne Korrekturoperationen bei der dorsalen Schulterinstabilität436

  • 15.6

    Multidirektionale Schulterinstabilität437

    • 15.6.1

      Konservative Therapie437

    • 15.6.2

      Operative Therapie438

  • 15.7

    Komplikationen438

Behandlung der akuten vorderen Schulterluxation

EineSchulterinstabilitätoffene StabilisierungsverfahrenStabilisierungoffene vordere Schulterluxation ist an der federnden Fixation des Arms in leichter Abduktion, Anteversion und Außenrotation und der damit verbundenen Schmerzen leicht zu erkennen. Die epaulettenartige Schulterkontur, die bei einer vorderen Luxation entsteht, ist dagegen nicht so einfach wahrzunehmen. Tasten lassen sich die leere Pfanne und der luxierte Humeruskopf neben oder unter der Korakoidspitze.
Maßnahmen vor der Reposition sind:
  • die klinische Untersuchung mit Dokumentation der Durchblutung des Arms (Qualität des Radialispulses, Rekapillarisierungszeit) und der Sensibilität (Autonomgebiet des N. axillaris über dem lateralen M. deltoideus)

  • sofern möglich, eine Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen (a. p. und Y-Aufnahme) zur Dokumentation der Luxationsstellung und zum Ausschluss von Humeruskopf- und Bankart-Frakturen. In der Luxationsstellung erlaubt die Position des Humeruskopfs gegenüber der Pfanne eine zusätzliche Aussage: Je weiter er gegenüber der Pfanne nach innen verschoben ist, umso wahrscheinlicher ist ein zusätzlicher Schaden an der Rotatorenmanschette (Nyffeler et al. 2013).

Merke

Im präklinischen Bereich ist die Reposition der Schulter auch ohne vorheriges Röntgen erlaubt, wenn dies leicht gelingt und ärztliche Hilfe weit ist, da die fortbestehende Luxationsstellung den Weichteil- und ggf. auch Nervenschaden vergrößern kann.

Allen Repositionsmethoden ist gemeinsam, dass der meist mit der Hill-Sachs-Impression am vorderen Pfannenrand verhakte und muskulär fixierte Humeruskopf aus dieser Fesselung befreit und dann nach laterokranial in die Pfanne zurückgeschoben wird. Die Reposition sollte stets schonend erfolgen. Hierfür benötigen Arzt und Patient vor allem Geduld. Gelingt die Schulterinstabilitätvordere traumatischegeschlossene RepositionReposition nicht gewaltfrei, sollte der Patient analgosediert oder einer Allgemeinanästhesie zugeführt werden. Bei unkritischer Kombination sedierender (Benzodiazepine) und schmerzstillender Medikamente (Opioide) muss allerdings durch die sich potenzierende Wirkung mit einem Atemstillstand gerechnet werden, besonders wenn nach der Reposition der Schmerz nachlässt! Besser sollte deshalb von dorsal ein Lokalanästhetikum in den Gelenk- und Subakromialraum eingebracht werden (Matsen et al. 2009).
Die Methode von Hippokrates verwendet die Ferse des Arztes, die von Milch seine Faust und die von Arlt eine Stuhllehne als Hypomochlion, um den Humeruskopf zu reponieren. Bei allen diesen Methoden liegt die Gefahr in der Anwendung zu großer Kräfte. Deshalb sind schonende Alternativen zu bevorzugen, die je nach der Situation des Patienten zum Einsatz kommen.
Bei kooperativen Patienten kann ein Versuch der SelbstrepositionSchulterinstabilitätvordere traumatischeSelbstreposition in der Technik nach Aronen (1986) unternommen werden. Hierzu verschränkt der Patient mit angezogenen Beinen die Hände vor dem Knie der verletzten Seite (Abb. 15.1). Er soll sich entspannen und mit rundem Rücken zurücklehnen. Die Halswirbelsäule wird nach hinten überstreckt und die Schultern gleiten langsam nach vorne. Dadurch kommt es innerhalb einiger Minuten zur Selbstreposition.
Erscheint dies bei aufgeregten Patienten nicht aussichtsreich, empfiehlt sich die Methode von Matsen (Matsen et al. 2009). Der Patient liegt hierzu auf dem Rücken. Ein Tuch wird unter seinem Brustkorb durchgezogen und dem Assistenten um die Hüfte gelegt, um eine Gegenkraft aufbauen zu können (Abb. 15.2). Der Arzt steht auf der Seite der luxierten Schulter in der Nähe der Hüfte des Patienten und umfasst mit beiden Händen dessen im Ellenbogen um 90° gebeugten Unterarm. Dadurch werden die kurzen Oberarmbeuger des Patienten entlastet. Ein zweites Tuch wird um die Innenseite des Ellenbogens und um die Hüfte des Arztes gelegt. Dieser kann sich jetzt etwas zurücklehnen und so ermüdungsfrei die Repositionskraft dosiert aufbauen. Dabei kann der Humerus des Patienten vorsichtig von der Innen- in die Außenrotation gedreht oder von der Achsel aus nach lateral gedrückt werden, um die Reposition zu erleichtern.
Bei wenig kooperativen Patienten ist die Methode von Stimson (1900) günstig, die häufig auch ohne Sedierung funktioniert. Der Patient liegt auf dem Bauch und lässt die betroffene Schulter über den Rand des Tisches fallen (Abb. 15.3). Am Arm wird mit Gewichten oder durch den Arzt nach unten gezogen. Zusätzlich kann an der frei liegenden Skapula manipuliert oder der Arm vorsichtig rotiert werden. Auch hier ist Geduld nötig. Oft kommt es erst nach 10 bis 20 Minuten zur Reposition.
Nach der Reposition sind folgende Maßnahmen erforderlich:
  • Eine erneute klinische Untersuchung mit Überprüfung der Funktion des N. axillaris und der Durchblutung

  • Die Untersuchung der Laxität der Gegenschulter (Kap. 4.12.3) erlaubt es, zwischen einer traumatischen Luxation ohne bzw. mit Hyperlaxität zu unterscheiden (Typ II und III nach Gerber 1997a). Damit wird für junge Patienten eine entscheidende Weiche in Richtung konservativer Therapie (bei Hyperlaxität) oder operativer Therapie gestellt!

  • Eine Röntgenuntersuchung in mindestens zwei (!) Ebenen, weil die alleinige a. p. Projektion die gelungene Reposition niemals beweisen kann. Besonders ist auf eine Unterbrechung der vorderen Sklerosierungslinie der Pfanne in der a. p. Aufnahme zu achten, die einen Hinweis auf eine Bankart-Fraktur gibt (Aston und Gregory 1973; Rowe 1988). Bei jedem Verdacht auf eine knöcherne Verletzung sollte ergänzend eine axiale Aufnahme nach Velpeau bzw. ein Computertomogramm (CT) angefertigt werden. Dies gilt nicht für die einfache Hill-Sachs-Impression!

  • Eine sonografische Untersuchung zum Ausschluss einer Rotatorenmanschettenruptur bei Patienten über 32 Jahren (Ebert et al. 1999, Hawkins et al. 1986; Walch und Molé 1993). Ihre Häufigkeit beträgt über 30 % bei 40-jährigen und über 80 % bei über 60-jährigen Patienten (Matsen et al. 2009, Petterson 1942).

  • Ein routinemäßiges Kernspintomogramm (MRT) ist beim jüngeren Patienten dagegen nicht unbedingt erforderlich. Allerdings kann die Darstellung eines intakten Labrum-Kapsel-Komplexes im MRT in die konservative Richtung weisen.

  • Bisheriger Standard war, den Arm in Innenrotation und Adduktion in einem Gilchrist-Verband für drei Wochen ruhig zu stellen. Eine noch längere Immobilisation von vier oder mehr Wochen senkt die Rezidivquote nicht (Habermeyer et al. 1998; Hovelius 1996; Ryff und Matter 1993; Simonet und Cofield 1984). Beim älteren Patienten muss der Verband ohnehin spätestens nach zwei Wochen entfernt werden, um Immobilisationsschäden vorzubeugen.

  • Itoi et al. (2007) schlugen demgegenüber vor, den Arm mit einer geeigneten Orthese für drei Wochen in 10° Außenrotation zu fixieren. Dadurch wurde die Prognose der Erstluxation um 38 % verbessert, weil die in Außenrotation gespannte Kapsel das Labrum Richtung Pfannenrand zieht und so die Ausheilung in anatomischer Stellung begünstigt. Dieses Konzept ist allerdings umstritten. So fanden Liavaag et al. (2011) in einer prospektiv-randomisierten Studie keinen Vorteil einer Außenrotations-Ruhigstellung. Dabei spielt auch eine Rolle, dass die beste Labrumreposition in 30° Abduktion und 60° Außenrotation eintritt (Hart und Kelly 2005). Diese Stellung wurde bei den bisherigen Studien kaum verwendet, auch weil sie selbst bei sehr kooperativen Patienten nur mit optimierten Orthesen für eine längere Zeit auszuhalten ist (Thierbach et al. 2014).

  • Nach einer Reluxation dient die Ruhigstellung nur der Schmerzbehandlung. Ihre Dauer richtet sich nach den Symptomen. Meist sind zwei bis vier Tage ausreichend. Eine längere Dauer der Ruhigstellung verhindert die rezidivierende Instabilität nicht, die mit der Reluxation bewiesen ist.

  • Die Aufklärung über den unter konservativer Therapie zu erwartenden Spontanverlauf, der es bei jüngeren Patienten mit hohem sportlichem Anspruch geraten erscheinen lässt, schon nach der ersten Luxation eine operative Stabilisierung der Schulter vorzunehmen (Habermeyer et al. 1998, vgl. Kap. 15.4 und Kap. 16).

Die Indikation zur Notfall-Operation bestehtSchulterinstabilitätvordere traumatischeOperationsindikation
  • bei einer Luxation, die auch unter Allgemeinanästhesie und Relaxierung nicht zu reponieren ist,

  • bei einem begleitenden Gefäßschaden.

Eine absolute, teils dringliche Operationsindikation ergibt sich bei:
  • einer nicht retinierbaren Luxation,

  • einer dislozierten Bankart-Fraktur (Kap. 20.8.4),

  • einer großen Hill-Sachs-Impression (Kap. 15.3.2),

  • einer dislozierten Tuberculum-majus-Fraktur (siehe Kap. 18),

  • einem Abriss der Subscapularissehne, der verspätet kaum mehr rekonstruierbar ist (Greis et al. 1996, Wirth und Rockwood 1997; Kap. 14).

Behandlung der vorderen Schulterinstabilität

Die Wahrscheinlichkeit, Schulterinstabilitätvordere traumatischeoffene Stabilisierungsverfahrennach einer primär-traumatischen Erstluxation einer gesunden Schulter ein Rezidiv zu entwickeln, ist umso höher, je jünger der Patient ist. Nach einer Untersuchung von Rowe (1980) liegt sie bei 94 % für die bis 20-jährigen, bei 79 % für die 21- bis 30-jährigen und bei 50 % für die 31- bis 40-jährigen Patienten. Die Rezidivquote wird zudem durch sportliche Aktivitäten deutlich erhöht (auf bis zu 90 %; Kralinger et al. 2002, Simonet und Cofield 1984).
Die Wahrscheinlichkeit, nach 25 Jahren eine Instabilitätsarthrose zu entwickeln, ist nach einer operativen Stabilisierung niedriger als im Spontanverlauf, selbst bei Schultern, die im Verlauf spontan aufhören zu luxieren. Jedes Rezidiv steigert die Wahrscheinlichkeit für eine solche Instabilitätsarthrose (Hovelius und Saeboe 2009).
Deshalb sollte ein junger Patient bis zu 25 Jahren oder mit hohem sportlichem Anspruch schon nach einer ersten, traumatischen Luxation einer Stabilisierung der Schulter (meist in arthroskopischer Technik) zugeführt werden, sofern sich eine zusätzliche Laxitätskomponente ausschließen lässt (Habermeyer et al. 1998). Besonders ist dabei zu berücksichtigen, welche speziellen Risiken mit einer erneuten Luxation verbunden wären (Kletterer, Segler).
Schon bei zwei Rezidiven nach der Erstluxation liegt die Wahrscheinlichkeit weiterer Rezidive sehr hoch (78 % nach Hovelius 1996), sodass sich bei operationswilligen Patienten eine klare Indikation zum stabilisierenden Schulterinstabilitätvordere traumatischeOperationsindikationEingriff ergibt. Dieser kann aber auch bei einer fortbestehenden Instabilität im Sinn rezidivierender Subluxationen bzw. eines deutlichen Apprehension-Phänomens angezeigt sein. Dabei muss individuell entschieden werden, ob dem arthroskopischen oder dem offenen Vorgehen der Vorzug zu geben ist. In einer aktuellen Metaanalyse von Chen et al. (2015) bewirkt das offene Vorgehen eine zusätzliche Außenrotationseinschränkung von 2,3° bei allerdings erheblich vermindertem Rezidivrisiko (4,5 % gegenüber 13,1 %, vgl. Kap. 16).
Die Indikation zur Operation stützt sich auf die Anamnese, die klinische Untersuchung und auf bildgebende Untersuchungsverfahren.
Bei der Anamnese sind folgende Aspekte zu erfragen:
  • Eine präzise Beschreibung des Unfallmechanismus bei der ersten Luxation: Handelt es sich mit hinreichender Wahrscheinlichkeit um ein adäquates Trauma?

  • Das Zeitintervall bis zur Reposition

  • Die Technik und die Umstände der Reposition: Sedierung? Narkose? Spontanreposition? Selbstreposition?

  • Die Häufigkeit der Rezidive bzw. Subluxationen

Rezidive treten typischerweise ohne erneutes adäquates Trauma ein, weil die ursächlichen strukturellen Schäden schon bei der traumatischen Erstluxation entstanden und unter konservativer Therapie nicht ausgeheilt sind. Die pathologischen Veränderungen und die Wahrscheinlichkeit für eine spätere Instabilitätsarthrose nehmen allerdings mit der Anzahl der Rezidive zu (Habermeyer et al. 1999, Hovelius und Saeboe 2009).
Die genaue Anamnese erlaubt es in vielen Fällen, zwischen einer traumatischen und einer atraumatischen Instabilitätsform zu unterscheiden (Tab. 15.1).

Merke

Eine Erstluxation ohne adäquates Trauma, eine einfache Reposition ohne Narkose und fehlende knöcherne Begleitverletzungen sprechen bei Laxität der Gegenschulter für eine atraumatische Instabilitätsform, bei der Standardoperationen nicht indiziert sind!

Die klinische Untersuchung Schulterinstabilitätvordere traumatischeDiagnostikkonzentriert sich auf die Überprüfung der Laxität wie der Stabilität der Schulter im Seitenvergleich (Kap. 4):
  • Wie weit lässt sich der Humeruskopf gegenüber der Pfanne passiv verschieben? Dabei müssen alle drei Bewegungsebenen im Seitenvergleich erfasst werden! Getestet werden die vordere, hintere und untere Translation des Humeruskopfs in Innen- und Außenrotation mit adduziertem und um 90° Grad abduziertem Arm.

  • Ist der Hyperabduktionstest nach Gagey positiv, der typisch ist für ein insuffizientes inferiores glenohumerales Band?

  • Ist die Außenrotation auf der betroffenen Seite eingeschränkt oder vermehrt?

  • Welche Position der Schulter ist für den Patienten unangenehm?

  • Fällt der vordere oder hintere Apprehension-Test positiv aus?

  • Ist der Werfer-Test positiv?

An bildgebenden Untersuchungsverfahren werden gefordert (Kap. 5, Kap. 6, Kap. 7):
  • Eine Standard-Röntgenserie in drei Ebenen (true a. p. parallel zum Gelenkspalt, transskapulär, axial, evtl. zusätzlich nach Bernageau et al. 1976)

  • Eine sonografische Untersuchung zum Ausschluss einer Rotatorenmanschettenruptur bei über 32-jährigen Patienten (Habermeyer et al. 1998)

  • Ein CT, sofern sich die Pfanne in den Röntgenaufnahmen nicht einwandfrei darstellt. In der a. p. Aufnahme muss die vordere Glenoidkante als scharfe Linie bis zum unteren Pfannenrand verfolgbar sein. Die knöchern intakte Pfanne ist eine wesentliche Voraussetzung für jede Weichteilstabilisierung, weil knöcherne Pfannendefekte zu nicht akzeptablen Rezidivquoten führen, wenn sie nicht korrigiert werden (Burkhart und De Beer 2000).

  • Ein Arthro-MRT, dessen Notwendigkeit davon abhängt, ob der offene Eingriff routinemäßig mit einer Arthroskopie der Schulter beginnt, deren Ergebnis die Wahl des Operationsverfahrens beeinflusst (Hintermann und Gächter 1995). Ist dies nicht der Fall, sollte ein Arthro-MRT vorliegen, das es zudem wesentlich einfacher macht, den geplanten Eingriff mit dem Patienten zu besprechen.

Vor- und Nachteile der wichtigsten offenen Stabilisierungsverfahren

Die weit über 200 verschiedenen Operationsverfahren zur Behandlung der rezidivierenden, unidirektionalen vorderen Schulterinstabilität unterteilen wir in anatomische Verfahren, welche die möglichst originalgetreue Rekonstruktion zerstörter stabilisierender Strukturen zum Ziel haben, und palliative Verfahren, die sekundäre, nicht natürliche Barrieren gegen die vermehrte Luxationsneigung des Humeruskopfs aufbauen.
Wegen der überlegenen Ergebnisse der rekonstruktiven Verfahren sind diese zu bevorzugen. Nach einer Übersicht von Friedman (1993) liegt die durchschnittliche Rezidivrate nach anatomischer Rekonstruktion des Labrum-Kapsel-Komplexes bei 2 %, in einer eigenen Serie bei 1,4 % (Wiedemann et al. 1994). Hinzu kommt, dass das funktionelle Ergebnis allen anderen offenen Operationsmethoden überlegen ist, was die postoperative Beweglichkeit, den Schmerz und die Kraft der Schulter betrifft (Gill et al. 1997; Übersicht bei LaPrade und Brown 1999).

Anatomische Verfahren

Bei Schulterinstabilitätvordere traumatischeanatomische StabilisierungStabilisierungoffeneanatomische Verfahrender Operation nach Bankart (Bankart 1993, Gill et al. 1997, Perthes 1906, Rowe et al. 1978) wird der abgerissene Labrum-Kapsel-Komplex transossär am Pfannenrand refixiert. Das Ziel ist die Rekonstruktion der glenoidalen Kavität wie des Ursprungs der glenohumeralen Bänder, besonders des inferioren glenohumeralen Bands (IGHL).
Bei der vorderen Kapselplastik nach Neer (1990) oder Matsen (Matsen et al. 1994) wird die Kapsel plastisch rekonstruiert. Die Ziele sind die Normalisierung eines überweiteten Kapselvolumens und die Rekonstruktion kompetenter glenohumeraler Bänder, besonders eines inferioren glenohumeralen Bandes.
Beide Verfahren werden kombiniert, wenn zu einer Bankart-LäsionBankart-LäsionKapselplastik ein überweitetes Kapselvolumen hinzutritt. Andererseits sollte bei einer alleinigen traumatischen Bankart-Läsion die vordere Kapselplastik nicht übertrieben werden, „nur weil dem Chirurgen die Operation gefällt“ (Matsen 1994).

Merke

Die vorne einseitig verkürzte Kapsel kann sonst dazu führen, dass der Humeruskopf bei der Außenrotation nach hinten aus der Pfanne gedrückt wird mit der Folge einer dorsalen Pfannenrandarthrose (capsulorraphy arthropathy, Matsen et al. 1994).

Bei der Schraubenosteosynthese einer Bankart-Fraktur (Aston und Gregory 1973, Rowe 1988) ist das Ziel die Rekonstruktion der knöchernen Pfanne. Besonders ist auf die extrakapsuläre Lage der Schraubenköpfe zu achten, die sonst zur posttraumatischen Kopfarthrose disponieren können.
Der Aufbau eines knöchern verbrauchten Pfannenrands mit einem J-Span in der Technik nach Resch (Maurer und Resch 1995) hat zum Ziel, die knöcherne Kavität der Pfanne so anatomisch als möglich wiederherzustellen. Gegenüber dem Korakoidtransfer hat der J-Span den Vorteil, dass auch größere knöcherne Defekte ausgeglichen werden können, für die das transferierte Korakoid zu klein wäre.
Die Rotatorenmanschette, die bei einer vorderen Luxation abgerissen ist, wird arthroskopisch oder offen am Tuberculum majus bzw. minus refixiert (Kap. 14). Die Wiederherstellung einer intakten Rotatorenmanschette garantiert durch das Prinzip der Kompression in die Kavität (Kap. 2.3.1) die Gelenkstabilität. Bei einem Patienten im Alter von über 40 Jahren genügt unter Umständen die alleinige Rekonstruktion der Rotatorenmanschette zur definitiven Stabilisierung des Schultergelenks (Hawkins et al. 1986). Sofern die Subscapularissehne betroffen ist, ist eine gleichzeitige Bankart-Läsion ohnehin sehr unwahrscheinlich (Nevasier und Nevasier 1995, Nevasier et al. 1993). Allerdings treten besonders bei älteren Patienten Kapselrisse oder Abrisse der Kapsel vom Humeruskopf (HAGL-Läsion) auf, die rekonstruiert werden müssen.

Extraanatomische Verfahren

Der Korakoidtransfer in der Modifikation von Patte (triple verrouillage, Kap. 15.4.5; Gazielly 1992, Helfet 1958, Latarjet 1954, May 1970, Molé und Walch 1993, Patte et al. 1980)Schulterinstabilitätvordere traumatischeextraanatomische StabilisierungSchulterinstabilitätvordere traumatischeKorakoidtransferKorakoidtransferStabilisierungoffeneKorakoidtransfer ist die im französischen Sprachraum bevorzugte Behandlung einer vorderen Schulterinstabilität. Sie funktioniert auch bei einem knöchernen Verbrauch der Pfanne. Die Methode beruht auf drei Schritten:
  • dem Versetzen der Korakoidspitze an den ventralen Skapulahals

  • der Verstärkung der Kapsel durch einen Teil des korakoakromialen Bands und

  • den Erhalt des M. subscapularis.

Das Ziel ist die Rekonstruktion der Kapsel und die Bildung einer muskulären „Hängematte“ durch die versetzten kurzen Oberarmbeuger. Das Verfahren ist außergewöhnlich effektiv. Nur 1 % der mehr als 1.000 Patienten, die von Walch operiert wurden, erlitten ein Rezidiv (Edwards und Walch 2002). 83 % der Patienten konnten ihren Sport auf dem früheren Niveau ausüben, und 98 % beurteilten ihr Ergebnis als ausgezeichnet oder gut. Ein Nachteil kann die Resorption der Korakoidspitze bei ausbleibender knöcherner Heilung sein; Schraubenlockerung und Schraubenbruch sind ebenfalls möglich (Singer et al. 1995, Zuckerman und Matsen 1984). Bei einem Fehlschlag des Ersteingriffs ist die Revisionsoperation schwierig, da der N. axillaris wegen der eingetretenen Vernarbung gefährdet ist (Rowe 1985, Young und Rockwood 1991). Zudem beobachteten Singer et al. (1995) bei 10 von 14 Patienten nach 20 Jahren eine Glenohumeralarthrose.
Die Rotationsosteotomie nach Weber StabilisierungoffeneRotationsosteotomie(Weber et al 1984; Kap. 15.5.2) ist nur mehr bei einer hinteren Schulterinstabilität aufgrund einer großen vorderen Malgaigne-Impressionsfraktur indiziert. Der Humeruskopf wird gegenüber dem Schaft außenrotiert und mit einer winkelstabilen Platte stabilisiert. Das Ziel ist, das Einhaken der Malgaigne-Impression bei der Innenrotation zu verhindern.
Als Risiken sind der verzögerte oder ausbleibende Durchbau der Osteotomie und die Einschränkung der Innen- und Außenrotation zu nennen. Zudem kann es zur avaskulären Humeruskopfnekrose kommen. Nachteilig ist auch die Notwendigkeit der Materialentfernung.
Ursprünglich wurde die Rotationsosteotomie für die Ausschaltung der Hill-Sachs-Impression bei einer vorderen Schulterinstabilität entwickelt. Hierfür ist sie aber ungeeignet, weil die Rezidiv- (5–15 %) und die Arthroseraten hoch sind (Chylarecki und Hierholzer 1993, Hoellen et al. 1993). Deshalb sollte eine wirklich große Hill-Sachs-Impression besser mit einem passenden Beckenkammspan aufgefüllt werden (Gerber 1997b). Bei älteren Patienten oder bei einer veralteten, chronischen Luxation muss auch an den prothetischen Humeruskopfersatz gedacht werden (Kap. 22).

Merke

Ist bei der rezidivierenden Luxation des älteren Patienten die Rotatorenmanschette nicht mehr rekonstruierbar, so stellt dies eine operative Herausforderung dar. Meist liegt ein komplexer Defekt unter Beteiligung der Supraspinatus- und Subscapularissehne vor, der nur mit Muskeltransfer-operationen beherrscht werden kann: M. latissimus dorsi (Saha et al. 1986) bzw. M. pectoralis major (Resch et al. 2000, Wirth und Rockwood 1997; Kap. 14).

Extraanatomische Verfahren, die nicht empfohlen werden können

BeiStabilisierungoffeneextraanatomische Verfahren dem Subscapularistransfer nach Magnuson und Stack (1943) wird der Subscapularisansatz auf das Tuberculum majus versetzt und distalisiert. Nachteile sind die Einschränkung der Außenrotation und Abduktion sowie hohe Rezidivraten wegen der fehlenden Rekonstruktion des Labrum-Kapsel-Komplexes am vorderen Pfannenrand.
Die Kapselplastik nach Putti-Platt (Osmond-Clarke 1948) beruht auf der Verkürzung der Kapsel und des M. subscapularis. Nachteile sind die Einschränkung der Außenrotation und hohe Rezidivraten aufgrund der fehlenden Rekonstruktion des Labrum-Kapsel-Komplexes am vorderen Pfannenrand (bis über 20 %, Fredriksson und Tegner 1991, Hovelius et al. 1979, König et al. 1997). Zudem droht durch die einseitig verkürzte Kapsel eine Glenohumeralarthrose („capsulorraphy arthropathy“, Hawkins und Angelo 1990, Matsen et al. 1994).
Die Knochenspanoperation nach Max Lange (1962) beruht auf dem Einbolzen eines Knochenspans in den Skapulahals. Nachteile sind die Einschränkung der Außenrotation und hohe Rezidivraten, weil die durch den extraartikulären Knochenspan verursachte vermehrte Retroversion des Glenoids keine ausreichende Gelenkstabilisierung bewirkt. Im langfristigen Verlauf kommt es ebenfalls häufig zur Glenohumeralarthrose (Melzer et al. 1989, Neusel und Bläsius 1997, Wildner et al. 1994, Wurnig et al. 1997).
Auch bei der Knochenblockoperation nach Eden (1918) und Hybbinette (1932) wird ein Knochenblock verwendet, der am ventralen Skapulahals verschraubt wird. Nachteile sind auch hier die bei langfristigen Beobachtungen höheren Rezidivraten (um 10 %) und extrem hohe Kopfarthroseraten von über 80 % (König et al. 1997, Rachbauer et al. 2000, Vastamäki et al. 1992, Wildner et al. 1994).
Bei der Refixation des Labrum-Kapsel-Komplexes nach Du Toit und Roux (1956) werden zwei oder drei Staples verwendet. Nachteile sind die Einschränkung der Innen- und Außenrotation, hohe Rezidivraten, die mögliche Lockerung der Staples und hohe Kopfarthroseraten (O'Discroll und Evans 1993).
Metallische Implantate in der Nähe des Humeruskopfs sind mit Risiken wie Fehllage, Lockerung und Bruch verbunden, die nicht ohne Not eingegangen werden sollten (Zuckerman und Matsen 1984).

Spezielle Operationstechniken zur Behandlung der vorderen Schulterinstabilität

Aufklärung des Patienten
Bezüglich des Rezidivrisikos sollten die Erwartungen nicht zu hoch angesetzt werden, sodass eine Rezidivrate von 5 bis 10 % anzugeben ist.
An möglichen Nervenschäden sind eine Schädigung des N. axillaris am Unterrand des M. subscapularis bzw. unterhalb der Kapsel sowie eine Schädigung des N. musculocutaneus hinter den kurzen Oberarmbeugern zu nennen.
Mögliche postoperative Funktionsstörungen sind: Beweglichkeitseinschränkung, besonders in der Außenrotation; Kraftminderung, besonders in der Innenrotation durch Schädigung des M. subscapularis (Scheibel und Habermeyer 2008, Scheibel et al. 2006); Auslösung einer Arthrose, besonders bei knöchernen Operationen.
Ferner sind zu erwähnen: Schmerzen, Narbenbildung, Lockerung und Bruch von metallischen Implantaten und die eventuelle Änderung des geplanten Eingriffs in Abhängigkeit von der Narkoseuntersuchung und den pathologischen Veränderungen, die bei der Operation vorgefunden werden.
Anästhesie
Üblicherweise kommt eine Allgemeinanästhesie zur Anwendung mit der Möglichkeit, muskelstarke Patienten zu relaxieren. Zusätzlich empfiehlt sich eine Scalenusblockade nach Winnie (1970).
Narkoseuntersuchung
Die präoperative, vergleichende Untersuchung beider Schultergelenke in Narkose ist ein sehr wichtiger Schritt, um die Indikationsstellung zu überprüfen. Der Vorteil besteht darin, dass nach der Ausschaltung des Bewusstseins und der Muskelspannung die vordere, hintere und untere Translation des Humeruskopfs nur mehr von der Gelenkkonfiguration und der Kapselspannung begrenzt wird. Somit kann eine Laxitätskomponente eindeutig eingeschätzt und aus dem Seitenunterschied auf den zusätzlichen Schaden der betroffenen Schulter rückgeschlossen werden.
Lagerung und Abdeckung
Der Patient wird halbsitzend gelagert und der Kopf in einer neurochirurgischen Kalotte gehalten (Abb. 15.4). Der Arm wird mit einer Stockinette frei beweglich abgedeckt und der Unterarm auf einem Zusatztischchen mit verstellbarer Höhe gelagert. Alternativ kann die „Spider“-Armhalterung (Fa. Smith und Nephew) verwendet werden, mit der sich der Arm in jeder Position des Raums einstellen lässt. Der Operateur steht neben dem Oberkörper des Patienten vor der Axilla, der erste Assistent neben dem Kopf des Patienten hinter der Schulter und der zweite Assistent auf der gegenüberliegenden, gesunden Seite des Patienten.
Folgende anatomische Landmarken werden eingezeichnet: Akromion, laterale Klavikula, Korakoidspitze.
Diagnostische Arthroskopie
Sofern Anamnese und klinische Befunde widersprüchlich sind und insbesondere sofern keine aussagefähige Schnittbilddiagnostik vorliegt, sollte vorausgehend eine diagnostische Arthroskopie erfolgen, um alle pathologischen Befunde zu erfassen (Kap. 9).

Merke

Auch in scheinbar eindeutigen Situationen führt der routinemäßige Blick ins Gelenk zu einer Differenzierung der Indikationsstellung (Hintermann und Gächter 1995).

Deshalb sollte nach der Narkoseuntersuchung bzw. nach der diagnostischen Arthroskopie nochmals kritisch überlegt werden, ob die geplante Operation den Befund normalisieren kann oder ob ein anderer Eingriff hierzu geeigneter erscheint.

Operation nach Bankart

Spezielles Instrumentarium
Ein Schulterinstabilitätvordere traumatischeBankart-OperationBankart-Operationvorderer ZugangStabilisierungoffeneBankart-Operationstumpfer Selbsthaltesperrer nach Kölbel mit verschieden langen Branchen, ein Humeruskopf- und ein Pfannenretraktor (Fa. Link, Hamburg) sind erforderlich. Um die Refixation der Weichteile am knöchernen Pfannenrand zu erleichtern, empfehlen sich alternativ zu einem Bankart-Naht-Set (Fa. Link, Hamburg) resorbierbare Ankersysteme, die in verschiedenen Ausführungen erhältlich sind (Fa. Arthrex, Freiham bei München, und Fa. Zimmer Biomet, Freiburg).
Vorderer Zugang
Der vordere axilläre Zugang beginnt unterhalb der Korakoidspitze und zieht sagittal annähernd im Verlauf der Hautspaltlinien in die Achselfalte (Abb. 15.5). Seine Ausdehnung beträgt ca. 6 cm. Besonders bei muskelkräftigen Patienten ist es hilfreich, das Subkutangewebe weit nach kaudal bis auf Höhe des Pectoralissehnenansatzes zu durchtrennen, um einen ausreichenden Zugang zu erreichen. Der Sulcus deltoideopectoralis wird aufgesucht, der leicht schräg zur Inzision verläuft. Die V. cephalica wird nach lateral präpariert, um die ausgedehnteren Zuflüsse aus dem M. deltoideus zu erhalten. Der Sulcus wird proximal bis zum Korakoid, distal bis zur Einstrahlung der Pectoralissehne in den Humerusschaft eröffnet. Diese kann an ihrem Oberrand 1 cm eingekerbt werden, um bei muskelkräftigen Patienten den Überblick zu verbessern.
Nach Eröffnen der tiefen klavipektoralen Faszie (Abb. 15.6) werden die kurzen Oberarmbeuger direkt am Humerusschaft medial der langen Bizepssehne abgehoben und nach medial weggehalten. Kranial endet dieser Schritt am Lig. coracoacromiale, das nicht durchtrennt werden darf. Zur Entlastung der Assistenten kann ein stumpfer Selbsthaltesperrer mit unterschiedlich langen Branchen eingesetzt werden. Medial werden mit der längeren Branche M. pectoralis und kurze Oberarmbeuger, lateral mit der kürzeren Branche der M. deltoideus aufgespannt.
Unter Außenrotation des Humeruskopfs werden der Verlauf der langen Bizepssehne und das medial davon gelegene Tuberculum minus getastet (Abb. 15.7). Bei begleitender Hyperlaxität wird der sich anspannende M. subscapularis 1 cm medial des Tuberculum minus und damit noch in seinem sehnigen Bereich in sagittaler Richtung mit dem elektrischen Messer durchtrennt. Dieser Schritt muss behutsam erfolgen, um nicht die darunter liegende Kapsel versehentlich mit zu eröffnen. Der M. subscapularis wird nach medial mit einer Schere von der Kapsel freipräpariert und mit Haltefäden gefasst (Abb. 15.8). Kaudal gelingt dies leichter als kranial, weshalb hier begonnen wird. Sollte dennoch eine Perforation der Kapsel eintreten, wird das entstehende Loch in die spätere Kapseleröffnung mit einbezogen oder übernäht. Das Gleiche gilt für den Kapseldefekt einer HAGL-Läsion, die auf dem Rückzug mitversorgt wird.
Kranial endet die Ablösung des M. subscapularis am Foramen Weitbrecht, das die Bursa subtinea M. subscapularis mit dem Glenohumeralgelenk verbindet. Dieses Foramen wird sogleich mit zwei bis vier vertikal gestochenen, resorbierbaren Fäden der Stärke 1 verschlossen (Abb. 15.8), um das Rotatorenintervall zu verstärken. Das kranial davon liegende korakohumerale Band darf keinesfalls durchtrennt werden!
Kaudal endet die Ablösung des M. subscapularis an der A. und V. circumflexa humeri anterior, die geschont werden. Sollte eine Blutung eintreten, ligiert man diese Gefäße am besten, ohne dass wesentliche Folgen zu befürchten wären. Der M. subscapularis muss vorsichtig nach medial so weit von der Kapsel freipräpariert werden, bis der gesamte vordere und untere Pfannenrand mit dem Finger umfahren werden kann. Dabei wird auch der kräftige N. axillaris getastet, der schräg den Unterrand des M. subscapularis unterkreuzt und von dessen Muskelfasern geschützt wird.
Der M. subscapularis wird motorisch von zwei zarten Nervenästen versorgt, die unmittelbar medial der kurzen Oberarmbeuger aus dem Plexus brachialis bzw. dem N. axillaris austreten (Kasper et al. 2008). Diese Nerven sind leicht zu verletzen, was die nicht zu unterschätzenden postoperativen Funktionsstörungen des M. subscapularis erklären könnte!
Die Kapsel wird unter Belassen eines 0,5 cm breiten Saums in gleicher Verlaufsrichtung eröffnet (Abb. 15.9). Je mehr Kapselgewebe lateral gewonnen wird, umso größer wird der Schwenkbereich für den Shift. Die Inzision beginnt kranial unter dem Foramen Weitbrecht und verläuft kaudal parallel zum anatomischen Hals des Humeruskopfs, wo sie in der 6-Uhr-Position endet. Hier ist besonders auf den N. axillaris zu achten, der in unmittelbarer Nähe ca. 1 cm unterhalb der Kapsel verläuft. Der mediale Rand der inzidierten Kapsel wird mit Haltefäden nach ventral angehoben.
Bei unidirektionaler Instabilität ohne Hyperlaxität ist es nicht notwendig, Sehne und Kapsel getrennt zu präparieren. Die Subscapularissehne und die Kapsel werden nach Matsen gemeinsam in einer Schicht inzidiert. Damit wird die Vaskularität der Gelenkkapsel erhalten und eine spätere Atrophie des Muskels vermieden.
Der Gelenkraum wird inspiziert, palpiert und auf freie Gelenkkörper untersucht. Der Kopfretraktor wird vorsichtig zwischen Kopf und Pfanne hindurchgeschoben und hinter den Pfannenrand eingehängt (Abb. 15.10). Mit seiner Hilfe wird der Humeruskopf nach lateral abgedrängt. Nach der Entfernung des stumpfen Selbsthaltesperrers kann der Pfannenretraktor am Skapulahals abgestützt werden.
Rekonstruktion des vorderen Pfannenrands
LiegtBankart-OperationPfannenrandrekonstruktion der ventroinferiore knöcherne Pfannenrand frei, kann es als Erstes notwendig sein, die in medialer Verkürzung vernarbten Labrum-Kapsel-Strukturen (ALPSA-Läsion nach Neviaser 1993) zu lösen. Mit einem schmalen Raspatorium wird vorsichtig am Skapulahals entlang präpariert, bis das Labrum nach lateral in die anatomische Position gehalten werden kann.

Merke

Der knöcherne Pfannenrand wird mit einem schmalen Meißel angefrischt, bis Blutungen auftreten (Abb. 15.11a). Dieser Schritt ist von größter Wichtigkeit, um einen adäquaten Wundgrund für die stabile fibroblastische Einheilung des Labrum-Kapsel-Komplexes zu schaffen.

Bei der klassischen Technik nach Bankart (Bankart 1939, Matsen et al. 2009, Matthews und Pavlovic 1999, Rowe et al. 1978) werden mit einer speziellen Perforationszange oder einem scharfen Pfriem in den knöchernen Pfannenrand quere Nahtlöcher eingebracht (Abb. 15.11b), die im Bereich des Pfannenknorpels enden. Die Löcher werden mit der Perforationszange oder einer Tuchklemme drehrund gemacht. Dabei muss sehr vorsichtig vorgegangen werden, weil sonst die schmalen knöchernen Stege ausbrechen. Es werden so viele Löcher vorbereitet, dass sie bei einem gegenseitigen Abstand von höchstens 1 cm den gesamten Bereich des freien Pfannenrands erfassen. Häufig sind drei bis vier Löcher ausreichend, die typischerweise in der 3-, 4-, 5- und 6-Uhr-Position liegen.
Die queren Löcher lassen sich bequem mit dem CurvTek®-Instrumentarium (Fa. Biomet, Warsaw, Indiana, USA) anlegen. Zwei gekrümmte Bohrer sitzen in einem druckluftbetriebenen Einmalansatz (Abb. 15.12). Die Bohrung beginnt auf beiden Seiten des Pfannenrands und trifft sich in der Mitte unterhalb des gebohrten Tunnels. Die tragende Knochenbrücke ist 7 mm breit.
Mit einer passenden Nadel werden kräftige, nicht resorbierbare Fäden (Ethibond® #2, Fa. Ethicon, Norderstedt) durch die vorbereiteten Löcher im Pfannenrand gezogen (Abb. 15.11c). Mit dem vorne am Skapulahals austretenden Fadenende wird die Kapsel medial des Labrums durchstochen, mit dem lateral im Bereich des Knorpels austretenden Ende die Kapselstrukturen lateral des Labrums. Die Fäden werden extraartikulär geknotet. Zusätzlich können benachbarte freie Fadenenden wechselweise verknotet werden, um durch eine Matratzennaht eine flächige Anpressung des Labrum-Kapsel-Komplexes an den angefrischten Pfannenrand zu erreichen.
Ist kein Labrum mehr auffindbar, wird stattdessen ein Neo-Labrum geschaffen, indem die Kapsel bzw. der Ursprung des mittleren und unteren glenohumeralen Bands an den Pfannenrand reinseriert werden.
Besonders günstig ist dabei ein „Barrel-“ oder „Walzenstich“ (Matthews und Pavlovic 1999), bei dem mit dem am Skapulahals austretenden Fadenende zunächst nach extraartikulär und dann ca. 0,5 cm weiter lateral wieder nach intraartikulär gestochen wird (Abb. 15.13).
Nach dem Verknoten mit dem knorpelseitigen Fadenende entsteht eine Aufwulstung der Kapsel und damit ein neu geschaffenes Labrum, das die Kavität der Pfanne erhöht. Um die Aufwulstung zu verstärken, muss der Knoten lateral des Labrums liegen!
Modifikation unter Verwendung von Fadenankern
Die klassische Technik nach BankartBankart-OperationFadenankertechnik ist unerreicht, was die Vertiefung der Kavität der Pfanne durch das refixierte Labrum betrifft, weil die im Bereich des Pfannenknorpels austretenden Fäden das Labrum vorne und innen auf den Pfannenrand aufsetzen. Die Technik ist anspruchsvoll und kann bei einem sklerotischen Pfannenrand mit leicht ausbrechenden Knochenkanälen mühsam sein. Alternativ bietet sich deshalb an, anstelle der knöchernen Bohrkanäle Ankersysteme (Fa. Arthrex, Freiham bei München) zu verwenden (Abb. 15.14).
Diese resorbierbaren FASTak®-Anker aus PLDLA mit einem Durchmesser von 3 mm besitzen an ihrem Ende eine Öse, durch die ein nichtresorbierbarer Faden der Stärke 2 verläuft (Abb. 15.14a). Der Faden ist bereits in einen kanülierten Applikator eingefädelt, der das sechskantige Ende des Ankers umfasst. Die Ankerlöcher werden mit einem Gewindeschneider vorgeschnitten, der sich mit einem kanülierten Instrument („Spear“) am Pfannenrand abstützt (Abb. 15.14b).
Der optimale Eintrittspunkt liegt 3 mm innerhalb der Knochen-Knorpel-Grenze des vorderen Pfannenrands. Dies garantiert eine gute Auflagestabilität für das Labrum. Der optimale Winkel ist die Halbierende zwischen der Pfannenebene und dem Skapulahals (Abb. 15.14c). Der Gewindeschneider muss vollständig im Knochen versenkt werden, wozu Lasermarkierungen dienen. Danach wird der Anker eingeschraubt.

Merke

Sehr wichtig ist es jetzt, dass der Anker keinesfalls über das Knochen- bzw. Knorpelniveau herausragen darf, weil sonst zu befürchten steht, dass der Humeruskopf später irreversibel geschädigt wird (Zuckerman und Matsen 1984).

Das Einbringen der FASTak®-Anker ist insgesamt sehr einfach, wodurch sich die Operationszeit erheblich verkürzt. Mit den so verankerten Fäden wird anschließend wie bei der Original-Technik verfahren (Abb. 15.14d).
Mittlerweile gibt es auch sogenannte Softanker, die nur mehr aus einem Fadenknäuel bestehen, das sich im Bohrloch verklemmt (Juggerknot der Fa. Zimmer Biomet, Freiburg). Ihr Vorteil liegt in einem sehr kleinen Bohrloch von nur 1,4 mm Durchmesser und dem damit sehr geringen Knochenverbrauch bei vergleichbarer Ausrisskraft.
Wundverschluss
Nach Spülung des Gelenkraums wird die Kapsel mit resorbierbaren Fäden der Stärke 1 verschlossen. Danach muss überprüft werden, ob sich der Arm um mindestens 30° außenrotieren lässt, weil sonst die ventrale Kapsel zu eng ist und den Humeruskopf nach dorsal aus der Pfanne drückt („capsulorraphy arthropathy“, Matsen et al. 1994).
Der M. subscapularis wird ohne Verkürzung in anatomischer Position an seinem erhaltenen Sehnenansatz am Tuberculum minus reinseriert (Abb. 15.15). Dies ist ein sehr wichtiger Schritt, der einer Rekonstruktion der Rotatorenmanschette entspricht und entsprechend sorgfältig auszuführen ist.

Merke

Eine Insuffizienz dieser Naht könnte für einen nicht unerheblichen Teil der Rezidive nach offener Bankart-Operation verantwortlich sein (Greis et al. 1996, Scheibel und Habermeyer 2008, Scheibel et al. 2006).

Die spätere Rekonstruktion einer insuffizienten Subscapularisnaht ist so gut wie unmöglich (Matsen et al. 2009, Wirth und Rockwood 1997). Deshalb muss die Subscapularissehne mit wenigstens sechs Stichen mit einem nicht resorbierbaren Faden der Stärke 2 rekonstruiert werden (Ethibond, Fa. Ethicon, Norderstedt). Dies gelingt leichter von kranial nach kaudal.
Abschließend wird der Oberrand der Pectoralissehne reinseriert, sofern er beim Zugang eingekerbt wurde. Eine Redon-Drainage Nr. 12 wird eingelegt. Bei nachlassender Spannung in der Wunde sollte man darauf achten, ob nicht eine Blutung aus dem Bereich der Circumflexa-Gefäße einsetzt, die versorgungswürdig ist. Der Sulcus deltoideopectoralis wird mit einigen Stichen versorgt. Die Subkutis wird mit versenkten Nähten adaptiert, wobei auf die korrekte Zuordnung der verschobenen Wundränder zu achten ist. Die Hautnaht erfolgt intrakutan.
Postoperative Behandlung
Der Arm wird für zwei Wochen im Gilchrist-Verband ruhig gestellt. Schon in dieser Phase beginnt die Physiotherapie mit der Behandlung der operierten Schulter wie angrenzender Gelenke. Die Außenrotation darf aber anfangs überhaupt nicht und bis zum Abschluss der sechsten postoperativen Woche nur sehr vorsichtig geübt werden (keine passive Dehnung!). Der Gebrauch des operierten Arms im Alltag ist nach drei bis vier Wochen möglich. Sportfähigkeit ist erst nach drei Monaten gegeben, Wettkampfsport ist erst nach sechs Monaten mit Erreichen der vollen Kraft und Beweglichkeit sinnvoll.
Modifikation des Zugangs nach Jobe
Die Bankart-OperationZugang nach JobeNotwendigkeit, den M. subscapularis zu durchtrennen stellt den entscheidenden Nachteil des offenen Vorgehens gegenüber der arthroskopischen Technik dar. Jobe zieht hieraus die Konsequenz, bei Sportlern mit Überkopfbelastung den M. subscapularis nur längs zu spalten und auseinanderzudrängen (Glousman und Jobe 1996).
Die Längsdurchtrennung der Muskelfasern erfolgt zwischen den oberen zwei Dritteln und dem unteren Drittel oberhalb der A. und V. circumflexa humeri anterior. Sie reicht vom Sehnenansatz bis 3 cm über den Skapulahals hinaus. Die Schicht zwischen Muskulatur und Sehne lässt sich leichter medial auffinden. Die Muskulatur wird von der darunter liegenden Gelenkkapsel abpräpariert, um diese breitflächig darzustellen. Für diese Technik benötigt man einen speziellen gebogenen Selbsthaltesperrer, der den Muskel aufhält („Gelpi-Sperrer“, Fa. DePuy, Warsaw, IN, USA). Um auch medial Raum zu gewinnen, wird ein breiter Dreizinkerhaken (Fa. Anspach, Palm Beach Gardens, USA) über dem medialen Pfannenraum zwischen die Muskelschichten eingesetzt. Ziel ist es, den vorderen Pfannenrand auf 4 cm Länge darzustellen.
Die Eröffnung der Gelenkkapsel erfolgt dann horizontal bis zum Kapselansatz am Skapulahals. Die beiden Kapselhälften werden mit Haltefäden markiert, damit man später das Ausmaß der Kapseldoppelung einschätzen kann. Ein schmaler Kopfretraktor (Fukuda-Retraktor, Fa. Link, Hamburg) wird über dem hinteren Pfannenrand eingehakt und der Gelenkraum inspiziert.
Damit ergibt sich ein überraschend guter Überblick mit der Möglichkeit, problemlos eine Bankart-Naht vorzunehmen. Die Fäden der Knochenanker in der 3-, 4- und 5-Uhr-Position werden durch den nach oben angespannten Kapsel-Band-Apparat gestochen. Zur Kapseldoppelung wird dann die obere Kapselhälfte über die darunter liegende gespannt, und die vorgelegten U-Nähte werden durch die darüber liegende Kapselschicht gestochen und verknotet. Die lateral noch offene Kapsel wird mit weiteren U-Nähten verschlossen.
Modifikation nach Warren
Ist die Kapsel insuffizient, kann sie mit einem medial gelegenen T-Shift erweitert und später mit einer überlappenden Kapselduplikatur wieder unter Spannung verschlossen werden. Die T-förmige Ablösung der medialen Kapselansätze vom Skapulahals erlaubt einen größeren Schwenkradius für eine konzentrische medialseitige Kapselverkleinerung.

Vordere Kapselplastik nach Neer oder Matsen

Merke

Findet sich intraoperativ trotz eindeutiger, unidirektional vorderer Instabilität keine Bankart-Läsion, sollte zunächst den wirklichen Ursachen der Luxationsneigung nachgegangen werden.

In BetrachtSchulterinstabilitätvordere traumatischeKapselplastikStabilisierungoffeneKapselplastik kommen knöcherne Defekte, ein unerkannter Abriss der Kapsel vom Humeruskopf (HAGL-Läsion, Kap. 2) oder ihre Überweitung, die nach etlichen Luxationen auch begleitend zu einer Bankart-Läsion vorliegen kann (Habermeyer et al. 1999). Bei einer Insuffizienz der Kapsel ist es angezeigt, ihr Volumen zu normalisieren, wozu eine Kapselplastik nach Neer (1990) oder Matsen (Matsen et al. 1994) ausgeführt werden kann. Vorrangig wird dabei darauf geachtet, ein insuffizientes Foramen Weitbrecht mit zwei bis vier nicht resorbierbaren Nähten zu verschließen, um so das Rotatorenintervall zu verstärken.
In der Technik nach Neer (1990)Kapselplastiknach Neer wird die Kapselinzision parallel zum mittleren glenohumeralen Band in Richtung auf die 4:30-Uhr-Position am Pfannenrand T-förmig erweitert (Abb. 15.16a). Die Inzision endet vor dem Pfannenrand, um das Labrum glenoidale nicht versehentlich zu durchtrennen. Die beiden entstehenden, annähernd gleich großen Kapseldreiecke können jetzt übereinandergeschlagen und gedoppelt werden (Abb. 15.16b). Das Ausmaß dieser dreidimensionalen Kapselverkleinerung wird durch den Instabilitätsgrad bestimmt, der sich aus der Anamnese, der präoperativen Diagnostik, der Untersuchung in Narkose und der vorgefundenen Weite der Kapsel ergibt.
Der Arm wird hierzu in 30° Abduktion und 30° Außenrotation auf dem Beistelltischchen gelagert. Der laterale Rand des unteren Kapseldreiecks wird nach kranial gezogen und kaudal beginnend mit dem am Tuberculum minus erhaltenen Kapselrest mit nicht resorbierbaren Fäden der Stärke 1 vernäht (Abb. 15.16c). Anschließend wird der laterale Rand des kranialen Kapseldreiecks nach kaudal gezogen und kranial beginnend ebenfalls mit dem am Tuberculum minus erhaltenen Kapselrest vernäht (Abb. 15.16d). Zusätzlich erfolgt eine sichernde Naht der Überkreuzungsstelle mit durchgreifenden Nähten.
Durch die Doppelung der Kapsel entstehen neue, besonders kräftige mittlere und untere glenohumerale Bänder. Die Gefahr besteht eher in einer Übertreibung der Kapselverkleinerung, die zur Fehlstellung des Humeruskopfs nach dorsal führt. Auf die von Neer empfohlene zusätzliche knöcherne Anfrischung des anatomischen Halses kann nach eigener Erfahrung verzichtet werden, ohne dass höhere Rezidivraten zu befürchten wären.
In der Technik nach Matsen (Matsen et al. 1994)Kapselplastiknach Matsen wird die Kapselinzision nicht T-förmig erweitert. Vielmehr wird die Kapsel medial mit einfachen Plikationsnähten gerafft. Die Nähte beginnen dorsal inferior und setzen sich nach anteroinferior und ventral fort.

Osteosynthese einer Bankart-Fraktur

Bankart-Frakturen Bankart-LäsionOsteosynthesesind die akut-traumatische Form eines knöchernen Pfannenranddefekts (Abb. 15.17a; Einteilung nach Bigliani bzw. Scheibel Kap. 2). Sie entstehen typischerweise bei einer Schulterluxation (Aston und Gregory 1973). Kommt es zur spontanen Reposition, berichten die Patienten nicht selten über eine erneute Luxation oder ein ausgeprägtes subjektives Instabilitätsgefühl. Lässt sich deshalb das Schultergelenk nicht retinieren bzw. stellt sich im CT eine Subluxation des Humeruskopfs dar (siehe weiter unten), muss das Fragment reponiert und stabilisiert werden.
Der Zugang erfolgt wie zur offenen Bankart-Operation. Die Kapsel wird wie beschrieben in der Technik nach Neer T-förmig inzidiert, um gleichzeitig die Pfanne und den vorderen Skapulahals einsehen zu können. Das knöcherne Fragment ist regelmäßig am inferioren Labrum gestielt, das seinerseits am oberen Rand des Fragments radiär abreißt. Manchmal ist das Fragment verdreht oder in den Recessus axillaris umgeschlagen, obwohl es weiter am Labrum hängt. Dann muss es entsprechend gedreht und eingepasst werden, bis seine Position optimal ist.
In dieser Stellung wird der höchste Punkt des Fragments mit einem Kirschner-Draht vorläufig fixiert. Die endgültige Befestigung erfolgt mit zwei oder drei Kleinfragment-Zugschrauben (Abb. 15.17b). Die Schraubenköpfe müssen unbedingt außerhalb der Kapsel liegen (deshalb die T-förmige Inzision der Kapsel) und die Schrauben sollen die gegenseitige Kortikalis erfassen.
Eine normale Pfanne ist ca. 35 mm hoch und 25 mm breit. Demzufolge haben diese Schrauben gewöhnlich eine Länge um 30 mm. Ist das Fragment zu klein, um zwei Schrauben Platz zu bieten, wird es mit nur einer Schraube gefasst. Zur Rotationsstabilität kann der kraniale Rand des abgerissenen Labrums mit einer Ankernaht am Pfannenrand gesichert werden.
Beim Rückzug ist darauf zu achten, dass kein Versuch unternommen wird, die Kapsel zu verkleinern. Vielmehr wird die Kapsel Stoß auf Stoß verschlossen. Der Grund dafür ist, dass Bankart-Frakturen zu einer vorübergehenden postoperativen Schultersteife neigen. Mit der Wiederherstellung der knöchernen Kongruenz der Pfanne ist die Stabilität der Schulter ohnehin gesichert.
Alternativ zu einem offenen Zugang kann die Bankart-Fraktur in arthroskopischer Technik mit Osteosuturen (Millett und Braun 2009) oder vorzugsweise mit resorbierbaren Herbert-Schrauben stabilisiert werden (Tauber et al. 2008). Dies ist technisch schwierig und erfordert in jedem Fall einen Zugang bei 5 Uhr für die Einbringung der Schrauben (Tischer et al. 2007) und spezielle Instrumente (Fa. Arthrex, Freiham bei München).

Merke

Bei der konservativen Therapie einer Bankart-Fraktur muss sorgfältig eine verzögerte Reluxation oder Subluxationsstellung des Humeruskopfs ausgeschlossen werden.

Diese kann eintreten, ohne dass der Patient es bemerkt (Kummel 1970). Deshalb ist die Osteosynthese der sichere Weg mit sehr guten Ergebnissen (Scheibel et al. 2004). Allerdings zeigten Maquieira et al. (2007), dass auch die konservative Therapie von großen Bankart-Fragmenten nach einer Erstluxation der Schulter zu sehr guten Ergebnissen führen kann. Die entscheidende Voraussetzung für die konservative Therapie ist, dass der Humeruskopf nach der Reposition in der a. p. Röntgenaufnahme optimal in die Pfanne zentriert ist. Bei diesen Patienten entwickelte sich innerhalb der Beobachtungszeit von 5 Jahren auch keine klinisch relevante Arthrose.

J-Span nach Resch

Merke

Im Fall eines ausgeprägten knöchernen Pfannenranddefekts ist die Versorgung nach Bankart nicht sinnvoll, weil bei einer knöchern zu kleinen Pfanne die Kavität nicht wiederhergestellt werden kann.

FürBankart-LäsionJ-Span nach Resch diese Ausnahmesituation ist ein knöcherner Pfannenaufbau mit einem J-Span angezeigt (Maurer und Resch 1995). Hierzu wird vom Beckenkamm ein bikortikaler Span gehoben, dessen äußere Rundung die Pfanne ergänzt (Abb. 15.18a). Seine spongiöse Innenseite wird mit einer oszillierenden Säge so geformt, dass der Span im Profil J-förmig erscheint (Abb. 15.18b). Nach dem bereits beschriebenen vorderen Zugang und der Eröffnung der Kapsel wird außerhalb der Pfanne am Skapulahals mit einem Meißel ein knöcherner Schlitz vorbereitet, in den der Span eingebolzt wird (Abb. 15.18).
Der Span kann ruhig groß gewählt werden, weil er sich im Verlauf remodelliert, sodass eine normale Pfanne entsteht (Moroder et al. 2013). Er muss nicht verschraubt werden, weil er sich im spongiösen Lager fest verklemmt. Mit einer kleinen Fräse wird der Teil des Spans, der die Pfanne ergänzt, exakt dem Niveau der Gelenkfläche angepasst, um einen möglichst glatten Übergang zu erzielen.
Die Kapsel wird danach über dem Span verschlossen (Abb. 15.18d). Die Subscapularissehne wird in anatomischer Position sorgfältig refixiert. Eine Redon-Drainage Nr. 12 wird eingelegt. Der Wundverschluss erfolgt durch Subkutannähte und intrakutane Hautnaht. Die Schulter wird für einige Tage im Gilchrist-Verband ruhig gestellt.
Die Ergebnisse dieser Technik sind sehr gut, was die Funktion und Stabilität der Schulter betrifft (Auffarth et al. 2008). Keiner der 46 Patienten mit einer Nachuntersuchungszeit von durchschnittlich 7,5 Jahren erlitt ein Rezidiv. Die Außenrotation war durchschnittlich nur um 3° eingeschränkt. Allerdings entwickelten 35 % der Patienten mit einer Nachuntersuchungszeit von wenigstens 6 Jahren eine Glenohumeralarthrose.

Korakoidtransfer in der Modifikation von Patte („triple verrouillage“)

Im französischen Sprachraum wird zur Behandlung der vorderen SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätvordere traumatischeKorakoidtransferKorakoidtransfernach PatteStabilisierungoffeneKorakoidtransfer bevorzugt ein modifizierter Korakoidtransfer durchgeführt (Abb. 15.19a), der sich bei knöchernen Pfannenranddefekten auch als Alternative zum J-Span anbietet (Gazielly 1992, Helfet 1958, Latarjet 1954, May 1970, Molé und Walch 1993, Patte et al. 1980).
Spezielles Instrumentarium
Ein stumpfer Selbsthaltesperrer (Gelpi-Sperrer) vereinfacht das Aufhalten des Schlitzes in der Subscapularis-Muskulatur. Die Durchtrennung des Korakoids gelingt nur mit einem stark vorwärts gekrümmten Meißel oder noch präziser mit einem 90° abgewinkelten Sägeblatt für die oszillierende Säge. Zwei Zielgeräte für das Korakoid bzw. das Glenoid (Fa. Arthrex, Freiham bei München) erleichtert das Bohren der Schraubenlöcher im Skapulahals ganz wesentlich.
Operatives Vorgehen
Nach dem vorderen Zugang wird das korakoakromiale Band so durchtrennt, dass ein Anteil von 1 cm Länge am Korakoid verbleibt (Abb. 15.19b); (Edwards und Walch 2002). Die Sehne des M. pectoralis minor wird von der medialen Facette des Korakoids bis zu seinem höchsten Punkt („Korakoidknie“) abgelöst und mit zwei Haltefäden gefasst, um sie später refixieren zu können.
Das Korakoid wird eben ventral des Ursprungs der korakoklavikulären Bänder so osteotomiert, dass sein Knie zusammen mit dem vertikalen Anteil versetzt werden kann. Sehr einfach gelingt dies mithilfe eines abgewinkelten Sägeblatts (Abb. 15.19c) oder eines stark gekrümmten Meißels.
Das Korakoid wird mit einer Museux-Zange ergriffen und der Ursprung des korakohumeralen Bands durchtrennt. Der Korakoidblock ist nun von allen inserierenden Strukturen befreit.

Merke

Dabei muss darauf geachtet werden, dass der N. musculocutaneus ca. 3–5 cm unterhalb der Korakoidspitze in die kurzen Oberarmbeuger (kurzer Bizepskopf und M. coracobrachialis) eintritt!

In die bisher dem Gelenk zugewandte Rückseite des Korakoids wird mit einem Luer oder der oszillierenden Säge bearbeitet, bis die Spongiosa freiliegt, um die knöcherne Einheilung zu fördern.
Mit einem 4-mm-Bohrer werden zwei parallele Löcher angelegt, die etwa 1,5 cm voneinander entfernt liegen. Mit dem Korakoid-Zielgerät gelingt dies einfach und präzise (Abb. 15.19d). Die Haut wird ggf. mit einem untergelegten Tupfer geschützt.
Nach der Osteotomie des Korakoids ergibt sich in Außenrotation des Arms ein freier Zugang zum M. subscapularis. Er wird an seinem unteren Drittelpunkt in Verlaufsrichtung seiner Fasern bis auf die Kapsel gespalten (Abb. 15.19b). Nach lateral wird der Muskel bis zum Sehnenansatz am Tuberculum minus inzidiert, nach medial bis in die Fossa subscapularis. Um den Muskelschlitz aufzuhalten, wird in der Original-Technik von Walch (Edwards und Walch 2002) medial der korakoklavikulären Bänder ein Steinmann-Nagel in die Skapula eingeklopft, der vom Assistenten angehoben wird. Nach medial wird eine Kompresse unter den gespaltenen Muskel in die Fossa subscapularis geschoben. Zusammen mit dem Muskel wird sie mit einem gebogenen Hohmann-Haken mit zwei Spitzen (Fa. Link, Hamburg) nach medial gehalten. Unten wird ein schmaler Hohmann-Haken einsetzt. Alternativ wird hierzu der oben erwähnte Gelpi-Sperrer verwendet.
Die Kapsel wird direkt vor dem unteren Pfannenrand senkrecht (in Nord-Süd-Richtung) inzidiert und der Gelenkraum inspiziert (Abb. 15.19e). Ein Kölbel-Kopfretraktor (Fa. Link, Hamburg) oder ein Fukuda-Haken wird in den Gelenkspalt eingeführt und über dem hinteren Pfannenrand eingehakt. Die vorderen und unteren Pfannenanteile lassen sich jetzt gut einsehen und der Pfannendefekt abschätzen. Die am inferioren Pfannenrand und Skapulahals verbliebenen Labrum- und Bandreste werden vollständig entfernt.
Der freiliegende Skapulahals wird mit einem kleinen Meißel angefrischt, bis Blutpunkte austreten. Etwa 7 mm vom Gelenkspalt entfernt wird das untere Loch für die Befestigung des Korakoids mit 4-mm-Malleolarschrauben vorgebohrt. Der Bohrer läuft in leicht aufsteigender Richtung parallel zur Glenoidfläche bis in die Gegenkortikalis. Die spongiöse Seite des Korakoids wird dem Skapulahals angelegt und zunächst mit der unteren Malleolarschraube (ohne Unterlegscheibe) befestigt, die 32–38 mm lang ist. Danach wird das Korakoid feinpositioniert und das obere Loch vorgebohrt, das mit einer etwa gleich langen Malleolarschraube besetzt wird.
Alternativ kann das Korakoid zuerst im oberen Bohrloch mit einem temporären Kirschner-Draht gehalten werden. Danach wird die Position des Knochenblocks nochmals überprüft. Das untere Loch wird gebohrt und mit einer Schraube besetzt. Der temporäre Kirschner-Draht wird entfernt und das obere Loch gebohrt. Die zweite Schraube wird unter leichter Kompression eingeschraubt und danach die untere Schraube nachgezogen.
Dieser Vorgang wird mit dem Glenoid-Zielgerät erheblich vereinfacht, das zu den mit dem Korakoid-Zielgerät vorgebohrten Löchern passt und ein wählbares Offset von 6 mm oder 8 mm garantiert (Abb. 15.19 f und g). Zudem kann so die Länge der Schrauben gemessen werden (Abb. 15.19h). Die Kirschner-Drähte werden bei dieser Technik mit einem kanülierten Bohrer überbohrt, sodass die mit dem Glenoid-Zielgerät vorgegebene Position des Korakoids nach dem Anziehen der Schrauben exakt gehalten wird.
Die Länge der Schrauben ist kritisch. Einerseits müssen sie die Gegenkortikalis fassen. Andererseits sollen sie dorsal nicht überstehen, um die Rotatorenmanschette nicht zu stören. Eine sekundäre Korrektur überstehender Schrauben ist außerordentlich schwierig!
In Deutschland werden zur Befestigung des Korakoids gelegentlich 3,5-mm-Kortikalisschrauben ohne Unterlegscheiben benutzt. Deren Haltekraft reicht eigentlich nicht aus, um die erheblichen Kräfte aufzufangen, die auf dem versetzten Korakoid lasten. Sie kommen allenfalls bei zarten Patientinnen in Betracht und keinesfalls bei muskelkräftigen Männern.
Die mediolaterale Positionierung der Korakoidspitze ist von erheblicher Bedeutung. Es darf auf keinen Fall zu einem knöchernen Anschlagen des Humeruskopfs gegen das versetzte Korakoid kommen, weil sonst entweder die Schrauben brechen oder eine Humeruskopfarthrose droht (Singer et al. 1995, Young und Rockwood 1991). Im Zweifelsfall sollte die Korakoidspitze lieber weiter medial befestigt werden. Das Operationsprinzip beruht nicht auf der Bildung einer knöchernen Barriere, sondern vor allem auf den versetzten kurzen Oberarmbeugern, die den Humeruskopf bei Abduktions-Außenrotations-Bewegungen wie eine Hängematte auffangen (Molé und Walch 1993).
In Außenrotation des Arms von 30° wird die Kapsel verschlossen und mit dem erhaltenen Anteil des korakoakromialen Bands verstärkt (Abb. 15.19i). Die beim Zugang durchtrennte Sehne des M. pectoralis minor wird transossär am Korakoidstumpf vernäht. Bei einer ausgeprägten Kapsellaxität wird das Rotatorenintervall mit zwei bis vier vertikalen Einzelknopfnähten gerafft. In dem Fall kann die Sehne des M. pectoralis minor als weitere Verstärkung auf das Rotatorenintervall gesteppt werden (Variante nach Habermeyer).
Der Schlitz im M. subscapularis wird belassen. Der Wundverschluss erfolgt wie bereits beschrieben. Eine Ruhigstellung im Gilchrist-Verband ist nur für einige Tage erforderlich.
Funktionelle Ergebnisse
Die Ergebnisse des KorakoidtransfersKorakoidtransferErgebnisse sind sehr gut. In vergleichenden retrospektiven Studien treten im Vergleich zur Bankart-Operation weniger Reluxationen ein (5 % gegenüber 9,5 %) und die Außenrotation ist weniger eingeschränkt (An et al. 2016). Allerdings entwickelten sich bei nur 3,1 % der Bankart-Operationen Komplikationen, die zu einer Revisionsoperation zwangen, gegenüber 5 % der Korakoidtransfers. Davon standen viele im Zusammenhang mit Schraubenproblemen. Nach einem Korakoidtransfer sind alle Revisionsoperationen schwierig, weil das Korakoid als „Leuchtturm der Schulter“ fehlt und der Zugang deshalb und wegen der Vernarbungen um die Subscapularissehne eine Herausforderung darstellt.

Dorsale Schulterinstabilität

Die dorsale Schulterinstabilität tritt in zwei Erscheinungsformen auf: häufig als atraumatische, habituelle Instabilität (Instabilität Typ III und IV nach Lévigne 2008) und selten als traumatische, dorsal verhakte Luxation bzw. deren Folgeerscheinungen (Instabilität Typ I und II nach Lévigne 2008; Cooper 1893); Übersicht bei Lichtenberg und Habermeyer (2009).

Traumatische, dorsal verhakte Luxation

Merke

Das Wichtigste bei der traumatischen, dorsal verhakten Luxation ist, sie nicht zu übersehen, wie dies immer noch bei mehr als 50 % aller Patienten (!) geschieht (Hawkins et al. 1987).

DasSchulterinstabilitättraumatischedorsal verhakte klinische Erscheinungsbild kann täuschen, weil der nach dorsal luxierte Humeruskopf nicht besonders auffällt. Verdächtig sind eine stark eingeschränkte Außenrotation und die birnenförmige Konfiguration des innenrotierten Humeruskopfs in der a. p. Röntgenaufnahme. Der Humeruskopf scheint in dieser Projektion häufig in der Pfanne zu stehen! Eine zweite, transskapuläre Projektion schafft sofort Klarheit.
Reposition einer verhakten hinteren Luxation
DieSchulterinstabilitäthinteregeschlossene Reposition geschlossene Reposition einer hinteren Luxation gelingt nur innerhalb der ersten drei Wochen und erfordert eine Allgemeinanästhesie oder zumindest Sedierung (Kap. 15.1). Der betroffene Arm wird um 90° angehoben, innenrotiert und adduziert. Gleichzeitiger Druck von dorsal auf den Humeruskopf unterstützt die Reposition. Nach der Reposition wird außenrotiert und der Oberarm wieder an den Körper angelegt. Sofern die Schulter nicht reluxiert und keine operativen Maßnahmen indiziert sind (s. u.), wird sie mit angelegtem Oberarm in 20° Außenrotation für vier Wochen in einer Orthese ruhig gestellt (DonJoy®, Fa. DJO Global, Carlsbad, CA, USA).
Operative Therapie bei der verhakten hinteren Luxation
Bei einer traumatischen hinteren Luxation verursacht der anschlagende dorsale Pfannenrand stets eine vordere (reversed) Malgaigne-ImpressionsfrakturMalgaigne-ImpressionsfrakturSchulterinstabilitäthintereoperative Stabilisierung am Humeruskopf. In Abhängigkeit von deren Größe ergeben sich drei therapeutische Möglichkeiten (Gerber 1997b, Hawkins und Neer 1987, Neer 1990):
  • Bei kleiner Impression (unter 20 % der Gelenkfläche): Reposition und konservative Therapie, sofern der Humeruskopf nicht reluxiert.

  • Bei mittlerer Impression (bis 40 % der Gelenkfläche): Analog zur vorderen Instabilität gibt es anatomische und palliative Vorgehensweisen.

    • Die anatomische Rekonstruktion besteht im akuten Fall in der Hebung der Impression und der Unterfütterung mit Spongiosa, im chronischen Fall in der Auffüllung des Defekts mit einem passenden Beckenkammspan (Gerber 1997b). Als moderne Variante der anatomischen Rekonstruktion bietet sich an, den imprimierten Kalottenanteil unter arthroskopischer Sicht mit einem Stößel hochzudrücken und mit Spongiosa zu unterfüttern.

    • Palliative Verfahren sind die modifizierte Operation nach McLaughlin (1952) mit Auffüllen des Defekts durch Versetzen des Tuberculum minus und die umgekehrte Rotationsosteotomie mit Außenrotation des Humeruskopfs gegenüber dem Schaft (Kap. 15.5.2).

  • Bei großer Impression (über 40 % der Gelenkfläche): prothetischer Ersatz des Humeruskopfs oder Totalarthroplastik, wobei die Retroversion der Humeruskopfprothese in Abhängigkeit von der hinteren Luxationsneigung unter Umständen geringer als üblich gewählt werden muss (Gerber 1997b, Hawkins und Neer 1987).

In allen Situationen muss von vorne zugegangen werden, weil sich der dorsal verhakte Kopf von hinten zwar reponieren, wegen des Verlaufs des N. axillaris aber nicht stabil versorgen lässt.

Rotationsosteotomie nach Weber

Merke

Eine Rotationsosteotomie wird nur noch bei einer hinteren, rezidivierenden Schulterinstabilität empfohlen, bei der eine umgekehrte, vordere Malgaigne-Impression behandelt werden soll (Lévigne Typ II).

In halbSchulterinstabilitäthintereRotationsosteotomie RotationsosteotomieStabilisierungoffeneRotationsosteotomiesitzender Lagerung mit frei beweglich abgedecktem Arm beginnt der gerade deltoideopektorale Zugang einen Fingerbreit unterhalb des AC-Gelenks. Er zieht zum Verlauf der langen Bizepssehne, die leicht zu tasten ist (Abb. 15.20a). Auf der Muskulatur orientiert man sich weiter nach medial zum Sulcus deltoideopectoralis. Dieser wird eröffnet und die V. cephalica nach lateral präpariert. Der Oberrand der Pectoralissehne wird 1 cm eingekerbt und die Unterfläche des M. deltoideus auf dem Humeruskopf mobilisiert, bis dieser freiliegt. Oberhalb des chirurgischen Halses wird ein Kirschner-Draht in den Humeruskopf eingebohrt (Abb. 15.20b). Ein zweiter Kirschner-Draht wird unterhalb des chirurgischen Halses so eingebracht, dass er mit dem ersten einen Winkel von 20 bis 25° einschließt. Der Humerusschaft wird unterhalb der A. und V. circumflexa humeri anterior mit der oszillierenden Säge osteotomiert und der Humeruskopf gegenüber dem Schaft außenrotiert, sodass die beiden Kirschner-Drähte in sagittaler Richtung fluchten (Abb. 15.20c).
Die Osteotomie wird mit einer winkelstabilen Platte nach den Grundsätzen der Versorgung einer Humeruskopffraktur verschraubt (Abb. 15.20d, Kap. 18).
Nach der abschließenden Bildwandlerkontrolle wird die Wunde verschlossen und die Schulter einige Tage im Gilchrist-Verband ruhig gestellt. Bei jüngeren Patienten sollte nach einem Jahr eine Materialentfernung erfolgen.
In einer neueren Arbeit von Ziran und Nourbakhsh (2015) werden mit dieser Technik bei vier Patienten gute funktionelle Ergebnisse ohne Rezidivluxationen beschrieben.

Atraumatische dorsale Instabilität

Die atraumatische, habituelle Instabilität Schulterinstabilitäthintereatraumatischetritt bei Anteversion, Adduktion und Innenrotation der Schulter auf. Pathognomonisch sind dorsale Schubladentests wie der Jerk-Test, bei dem der um 90° abduzierte, innenrotierte Arm über das Hypomochlion der Finger des Untersuchers adduziert wird. Sofern die dorsale Kapsel überweitet ist, kann der Humeruskopf in unterschiedlichem Maß nach dorsal luxiert werden und springt bei nachlassendem Stress in die Pfanne zurück („to jerk“). Ist der Jerk-Test schmerzhaft, so spricht dies nach Kim et al. (2004) für dorsale Labrumschäden und vermindert deshalb die Aussichten einer konservativen Therapie.
Besonders wichtig ist es jetzt, alle Instabilitätsrichtungen der Schulter gründlich zu untersuchen (Kap. 4).

Merke

Eine dorsale Schulterinstabilität darf nur dann angenommen werden, wenn ausgeschlossen ist, dass es sich in Wirklichkeit um eine multidirektionale Instabilitätsform handelt (Kap. 15.6 und Kap. 15.7).

Bei der atraumatischen dorsalen Instabilität sollte zunächst eine konsequente konservative Therapie für wenigstens ein Jahr durchgeführt werden. Ziel ist die muskuläre Stabilisierung des Gelenks durch Stärkung der Außenrotatoren. Nur falls diese Therapie fehlschlägt und der Patient an erheblichen Symptomen mit beruflicher Einschränkung leidet, kann man sich zum operativen Vorgehen entschließen. Dies ist allerdings mit erheblichen Rezidivraten bis zu 50 % belastet (Hawkins et al. 1984). Kontraindikationen sind die fehlende Kooperation des Patienten und psychische Probleme, die sich in willkürlichen Luxationen äußern können (Lévigne Typ IV).
Sofern die hintere Pfanne knöchern intakt ist, wird als Therapie der ersten Wahl eine Kapsel- und Labrumrekonstruktion empfohlen. Dies kann analog zur vorderen Instabilität arthroskopisch oder offen erfolgen (Übersicht über 53 relevante Publikationen bei DeLong et al. 2015 mit Vorteilen für das arthroskopische Vorgehen).
Auch bei der dorsalen Instabilität wird die Indikation in der präoperativen Narkoseuntersuchung überprüft.

Merke

Die Richtung, in welcher der Kopf am weitesten luxiert, bestimmt den operativen Zugang. Falls der Humeruskopf vollständig nach dorsal luxierbar ist, nicht aber nach ventral, muss von dorsal eingegangen werden!

Analog zur vorderen Instabilität beginnt der Eingriff mit einer diagnostischen Arthroskopie, um die geplante Operationstechnik abzusichern. Zu beurteilen sind:
  • Pfannengröße (dysplastisch?)

  • Labrum glenoidale (fehlend – hypoplastisch – abgelöst?)

  • Kapsel (fehlend – hypoplastisch – insuffizient?)

  • Offene Foramina (F. Weitbrecht – F. Rouviere?)

Kapsel- und Labrumrekonstruktion nach Neer oder Matsen bei der dorsalen Schulterinstabilität

DerSchulterinstabilitäthintereKapsel-Labrum-RekonstruktionKapsel-Labrum-RekonstruktionStabilisierungoffeneKapsel-Labrum-Rekonstruktion Patient wird in Seitenlage mit frei beweglich abgedecktem Arm gelagert. Der hintere axilläre Zugang (Kap. 10) beginnt zwei Querfinger medial des hinteren Akromionecks und zielt in die hintere Achselfalte (Abb. 15.21a; bei einer Arthroskopie würde das dorsale Portal in den Zugang zu liegen kommen). Nach schonender Mobilisierung des Subkutangewebes wird der M. deltoideus in der Technik nach Rockwood im Verlauf seiner Fasern auseinandergedrängt. Er sollte nicht wie von Neer (1990) empfohlen von der Spina scapulae abgelöst werden, weil seine sichere Refixation schwierig ist.
Die alleinige Längsspaltung des M. deltoideus limitiert den Zugang bei muskelstarken Patienten. Dann wird der Zugang nach Brodsky (Brodsky et al. 1987) empfohlen (Kap. 20). Der Unterrand der Pars spinalis des M. deltoideus und die darunter verlaufenden Mm. teres minor und major werden dargestellt. Der N. axillaris wird in der lateralen Achsellücke aufgesucht, wo er einen Ast zum M. teres minor abgibt. Der Hauptast zieht nach lateral zum M. deltoideus. In 90° Abduktion und Außenrotation des Arms durchtrennt man die Faszienschicht zwischen Unterrand des M. deltoideus und Oberrand des M. teres minor auf vier Querfingerbreite, wobei der N. axillaris durch den M. teres minor geschützt bleibt. Der schräg verlaufende Hinterrand des M. deltoideus lässt sich nun vollständig von der darunter liegenden Fossa infraspinata ablösen. Mit einem Langenbeck-Haken unter dem hinteren Akromioneck und einem Hohmann-Haken mit zwei Spitzen über der dorsalen Facette des Tuberculum majus hält man den M. deltoideus zur Seite. So gelingt eine ungehinderte Exposition der dorsalen Rotatorenmanschette und der Kapsel.

Merke

Der weitere Zugang hält sich in der Mitte zwischen dem Verlauf zweier Nerven: Der N. suprascapularis windet sich um den Hals der Spina scapulae (spinoglenoidale Notch), der N. axillaris tritt aus der lateralen Achsellücke aus und windet sich um den chirurgischen Hals des Humeruskopfs.

Als Nächstes werden die Außenrotatoren im Verlauf zwischen dem Unterrand des M. infraspinatus und dem Oberrand des M. teres minor voneinander getrennt (Abb. 15.21b). Hierzu kann man sich nach Neer (1990) an ein Tuberculum innominatum am Humeruskopf halten, das die Insertionen beider Muskeln trennt. Der Sehnenansatz sowohl des M. infraspinatus als auch des M. teres minor ist sehr kurz und inseriert direkt mit der darunter liegenden sehr dünnen Kapsel am Tuberculum majus. Deshalb ist die Ablösung dieser Sehnen im Vergleich zur ventralen Kapselfreilegung wesentlich schwieriger. Bei 90° Flexion und Außenrotation des Arms werden die beiden Muskeln so weit als möglich auseinandergespreizt und bis zum Tuberculum majus voneinander getrennt. Die Kapsel muss vom Ursprung am Skapulahals über den Gelenkspalt bis zum Tuberculum majus frei liegen.
Der voluminöse M. infraspinatus wird dann unter zunehmender Flexion bis 120° und unter Außenrotation schrittweise vom Tuberculum majus abgetrennt und mit Haltefäden armiert. Am Tuberculum majus wird ein kräftiger Sehnenstumpf belassen. Damit sind aber erst die oberen zwei Drittel der vor allem nach unten ausgeweiteten Kapsel freigelegt. Für eine vollständige Freilegung muss noch der M. teres minor unter Adduktion und Außenrotation des Arms von der Kapsel abgeschoben werden, wobei sein Sehnenansatz erhalten werden soll.
Die Kapsel muss einerseits möglichst nah am Humerus abgelöst werden, um viel Gewebe für den Shift zu gewinnen. Andererseits muss ein ausreichender Randsaum für die spätere Refixation verbleiben. Die primäre vertikale humeralseitige Inzision beginnt hinten oben auf Höhe der Spina scapulae und zieht sich semizirkulär bis nach vorne unten analog dem vorderen Kapselshift. Die sekundäre transversale Inzision verläuft oberhalb des posterioren Bands des inferioren glenohumeralen Ligaments bis zum Labrumrand. Damit erhält man zwei Kapsellappen.

Merke

Ein gleichzeitiger hinterer Labrumschaden muss jetzt mit Nahtankern refixiert werden.

Am Humeruskopf wird an der Knochen-Knorpel-Grenze eine schmale Knochenrinne zur besseren fibroplastischen Einheilung der Kapsel angelegt. Sofern die Kapsel sehr tief am Humerus ansetzt, werden im Bereich der inferioren Knochenrinne Nahtanker platziert, um den Recessus zu verkleinern.
Primäre Vernähung des oberen Kapsellappens: Bei Adduktion und Neutralrotation wird der obere Kapsellappen straff am lateralen Kapselsaum mit nicht resorbierbaren U-Rückstichnähten rekonstruiert, wobei der Lappen weit nach hinten unten eingenäht werden soll.
Sekundäre Vernähung des unteren Kapsellappens: Bei 45° Abduktion und Neutralrotation wird der untere Kapsellappen über den oberen geschlagen. Unter kräftiger Anspannung der Haltefäden wird zuerst der untere Recessus mithilfe der Ankernähte straff verschlossen. Erst danach werden die oberen Kapselränder refixiert (Abb. 15.21c). Anschließend wird die Überkreuzungsstelle der beiden Kapsellappen mit einer Naht gegeneinander gesichert.
Falls sich bei einem muskelkräftigen Patienten der Zugang als zu eng oder suboptimal platziert erweist, kann es einfacher sein, die Inzision der Kapsel nahe am Pfannenrand vorzunehmen oder die Kapsel in der Technik nach Rockwood (Matsen et al. 2009) oder Hawkins (Hawkins und Janda 1996) quer (in Ost-West-Richtung) zu doppeln. Dabei entspricht eine Verkürzung der Kapsel um 1 cm einer Verminderung der Innenrotation von ca. 20°.
Der Ansatz des M. infraspinatus wird mithilfe der vorgelegten Haltefäden rekonstruiert. Es folgt der schichtweise Wundverschluss unter Einlage einer Redon-Drainage Nr. 12. Die Schulter wird in 20° Außenrotation für drei Wochen ruhig gestellt.
Matsen Kapselplastiknach Matsen(Matsen et al. 1994) schlägt vor, auch eine bevorzugt nach dorsal gerichtete Instabilität von ventral zu versorgen. Hierfür werden drei Argumente angeführt:
  • Der vordere Zugang ist kosmetischer als der hintere.

  • Die kritischen Ansätze der Außenrotatoren werden nicht tangiert.

  • Eine gleichzeitige vordere Kapselinsuffizienz kann mitversorgt werden.

Die Technik entspricht dem Vorgehen bei der multidirektionalen Instabilität (Kap. 15.6.2). Dabei ist zu beachten, dass die Kapsel humeralseitig über die 6-Uhr-Position hinaus nach dorsal bis zur 8-Uhr-Position abgelöst wird. So gelingt es auch von ventral, die hintere und untere Kapsel anzuspannen und neu einzunähen.
Die Ergebnisse nach offenem Kapselshift sind in der Regel gut, sofern willkürliche Instabilitäten ausgeschlossen werden. Fronek et al. (1989) und Pollock und Bigliani (1993) berichten im Gegensatz zu Hawkins et al. (1984) von einer Erfolgsrate von etwa 90 % nach 5 Jahren.

Knöcherne Korrekturoperationen bei der dorsalen Schulterinstabilität

Sofern die Pfanne nach hinten abgeschrägt erscheintSchulterinstabilitäthintereknöcherne KorrekturoperationStabilisierungoffeneknöcherne Korrekturoperation (Seitenvergleich im CT bzw. MRT) oder knöcherne Defekte aufweist, kann gegenwärtig keine eindeutige Empfehlung abgegeben werden, was zu tun ist (Walch 2000).
Dennoch erscheint es sinnvoll, bei einem dysplastischen Knochendefekt bzw. einer Pfannenerosion die Kavität der Pfanne mit einem Knochenspan aufzubauen. Allerdings führt ein solcher Eingriff potenziell zu einer Glenohumeralarthrose, wobei es zu dieser Frage nur wenige Langzeitergebnisse gibt (Auffarth et al. 2008, Servien et al. 2007, Walch 2000). Die Arthrosehäufigkeit ist bei einer hinteren Instabilität selbst ohne Operation höher als bei einer vorderen (Samilson und Prieto 1983) (Kap. 15.7).
Ein kortikospongiöser Span wird aus dem Beckenkamm entnommen und entsprechend konturiert. In der Technik nach Neer (1990) wird der Span von der Spina scapulae gehoben. Der Span wird mit zwei Schrauben der dorsalen Pfanne angelagert. Die Länge des Spans ist kritisch. Er darf nur bis zum Rand des Labrums über den hinteren Pfannenrand hinausragen, was intraoperativ schwierig einzuschätzen ist.
Alternativ kann der von Resch inaugurierte J-Span (Maurer und Resch 1995) auch posterior angewendet werden. Ein J-förmiger Beckenkammspan wird nach Schaffen einer Nut am hinteren Skapulahals eingebolzt und so der hintere Knochenverlust ausgeglichen.
Auch die Korrektur einer pathologisch vermehrten Retroversion der Pfanne mit einer Open-Wedge-AufrichtungsosteotomieOpen-Wedge-Aufrichtungsosteotomie in der Technik nach Scott (1967), bei der ein Knochenspan interponiert wird, ist mit der Gefahr einer Glenohumeralarthrose verbunden (Hawkins et al. 1984, Walch 2000). Zudem kann es dazu kommen, dass der Humeruskopf mit der Aufrichtung der Pfanne so weit nach vorne geschoben wird, dass er am Korakoid anschlägt und so ein iatrogenes Korakoid-Impingement entsteht (Gerber et al. 1987).
Der Eingriff ist technisch noch anspruchsvoller als die Anlagerung eines Knochenspans. Die Kapsel wird weit nach medial vom Skapulahals abgeschoben und mit einem Meißel die Osteotomie vorgenommen. Sie sollte 5 mm medial und parallel zum Gelenkspalt verlaufen. Mehrere dünne Osteotome können nacheinander eingebracht werden, um so den Spalt langsam aufzudehnen.

Merke

Man muss darauf achten, streng parallel zu bleiben, um keine intraartikuläre Fraktur zu verursachen. Die vordere Kortikalis muss erhalten werden!

Ein kortikospongiöser Span aus dem Beckenkamm wird entweder press-fit oder mit Kleinfragmentschrauben in die aufgedehnte Osteotomie eingebracht und sicher befestigt. Die Kapsel kann zusätzlich in der bereits beschriebenen Technik verkleinert werden (Millett und Braun 2009).
Die Patienten von Graichen et al. (1998) erlitten durchschnittlich 5 Jahre nach einer Open-Wedge-Osteotomie zur Behandlung einer atraumatischen Instabilität nur zu 15 % Rezidive. Allerdings entwickelten 30 % der Patienten eine Arthrose. Auch Hawkins (Hawkins und Janda 1996) hatte eine geringe Rezidivrate von 17 %, empfahl aber, die Indikation aufgrund der Komplikationsmöglichkeiten vorsichtig und streng zu stellen. Gegenwärtig sollten deshalb die selten notwendigen knöchernen Korrekturoperationen großen Zentren vorbehalten sein, in denen eigenständige Konzepte verfolgt und evaluiert werden.

Multidirektionale Schulterinstabilität

Die multidirektionale SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätmultidirektionale (MDI) betrifft Patienten mit einer vermehrten, schmerzhaften Luxationsneigung des Humeruskopfs in mindestens zwei Richtungen. Dies darf nicht mit einer generellen Laxität der Schulter verwechselt werden, die ohne Symptome eine physiologische Variante darstellt und keinen Krankheitswert hat (Kap. 2).

Merke

Nach Gerber (1997a) muss deshalb die multidirektionale Instabilität mit und ohne Hyperlaxität unterschieden werden (Instabilität Typ IV und V), was keineswegs eine Spitzfindigkeit darstellt, sondern erhebliche klinische Relevanz besitzt.

Die MDI ohne Hyperlaxität (Typ IV) ist sehr selten. Sie ist traumatischen Ursprungs, wobei mindestens zwei zeitlich meist getrennte Verletzungsmechanismen vorliegen, die zu einer Kombination aus vorderen und hinteren Gelenkschäden führt, ohne dass die Kapsel überweitet wäre. Demgemäß sollten diese Patienten nach den bereits dargestellten Prinzipien operativ versorgt werden, was häufig zwei Zugänge voraussetzt.
Demgegenüber entwickelt sich die ursprünglich von Neer (Neer et al. 1980) gemeinte MDI mit Hyperlaxität (Typ V) überwiegend, aber nicht ausschließlich auf dem Boden einer allgemeinen Gelenklaxität (Überstreckbarkeit des Ellenbogens und des Daumens). Meist sind beide Schultern jüngerer Patientinnen betroffen. Repetitive Minortraumen (Überkopfsportarten, Bodybuilding) können die Entwicklung einer solchen MDI begünstigen, wobei die Erkrankung auch durch ein traumatisches Ereignis ausgelöst werden kann. Typisch ist, dass die Patienten die Kontrolle über ihre Schultern vollständig verloren haben.

Konservative Therapie

Die Schulterinstabilitäthinteremit HyperlaxitätTherapie der MDI mit Hyperlaxität ist konservativ. Ziel ist in erster Linie die Schmerzfreiheit, nicht die freie Beweglichkeit der betroffenen Schulter (Matsen et al. 1994). Die Physiotherapie muss sich auf die Wiederherstellung einer normalen Führung des gesamten Schultergürtels konzentrieren. Das Schulterblatt steht häufig im Sinn einer Scapula alata fehl; dies ist nur durch Training der Muskelschlingen zu korrigieren, die das Schulterblatt führen. Besondere Bedeutung kommt dabei der Stärkung des M. serratus anterior zu. Eine kräftige Muskulatur und ein gutes Bewegungsgefühl sind essenziell für die Stabilität der Schulter. Sie lassen sich durch operative Maßnahmen nicht verbessern, sondern werden eher in Mitleidenschaft gezogen!
Wie sich bei eigenen EMG-Untersuchungen zeigte (Wiedemann et al. 1993), kommt es bei MDI-Patienten zu einer Verschiebung der Aktivität von den inneren Schultermuskeln zu den äußeren (Kap. 2).

Merke

Dementsprechend sollten neben den skapulastabilisierenden Muskeln vor allem die Muskeln der Rotatorenmanschette trainiert werden.

Um zu verhindern, dass die ohnehin überwiegenden M. deltoideus posterior und M. pectoralis major mittrainiert werden, empfehlen sich isometrische und isokinetische Rotationsübungen in 90° Abduktion, da in dieser Stellung die rotatorischen Wirkungsmöglichkeiten der äußeren Schultermuskeln minimal sind (Rödl 1995).

Operative Therapie

Erst Schulterinstabilitätmultidirektionaleinferiorer KapselshiftStabilisierungoffeneinferiorer Kapselshiftnach einem Scheitern einer zumindest einjährigen konservativen Behandlung darf sich bei einer MDI mit Hyperlaxität die Frage nach der operativen Stabilisierung stellen.

Merke

Das Ziel kann dann nicht eine sportlich voll belastbare Schulter mit normalem oder mehr als normalem Bewegungsumfang sein, sondern ein alltagstaugliches Gelenk.

Der Patient muss akzeptieren, dass eine Kapselplastik den Bewegungsumfang vermindert in der Hoffnung, damit Stabilität zu gewinnen (Matsen et al. 1994), und dass der Eingriff eigentlich nur zum Ziel hat, die konservative Therapie zu ermöglichen.
Allgemein empfohlen wird ein inferiorer Kapselshift in der Technik nach Neer (Neer et al. 1980) oder Matsen (Matsen et al. 1994), bei dem das Kapselvolumen dreidimensional verkleinert wird. Auch dieser Eingriff kann arthroskopisch oder offen erfolgen, wobei die Rezidivraten vergleichbar sind (7,8 bzw. 7,5 %; Übersicht bei Longo et al. [2015]). Die offene Technik verläuft analog zur vorderen Kapselplastik, wobei die Inzision der Kapsel entlang des anatomischen Halses bis zur 9-Uhr-Position nach dorsal fortgeführt wird, um den Ansatz des hinteren inferioren glenohumeralen Bands zu durchtrennen. Um weiter nach dorsal zu kommen, wird der Arm zunehmend außenrotiert und nach ventral subluxiert. Der Eingriff wird dadurch deutlich schwieriger, und der N. axillaris ist vermehrt gefährdet, sodass er während dieser Inzision mit dem Finger sicher geschont werden muss!

Merke

Das Erfolgsgeheimnis des Neer'schen Kapselshifts beruht auf der extensiven Ablösung des Bandapparats vom anatomischen Hals bis nach dorsal auf die 9-Uhr-Position.

Die Inzision muss so weit fortgeführt werden, dass sich die nach ventral gezogene Kapsel spürbar um den Finger des Operateurs anspannt, der in den hinteren axillären Recessus gelegt wird. Die dreidimensionale Verkleinerung der Kapsel wird in der Technik nach Neer durch die Überlappung der Kapseldreiecke erreicht (Abb. 15.16). Gelingt die Mobilisierung der Kapsel von ventral nur unzureichend bzw. unter Gefährdung des N. axillaris, so muss ein ein- oder zweizeitiges, kombiniertes vorderes und hinteres Vorgehen erwogen werden.
Matsen (Matsen et al. 1994) schlägt folgende Maßnahmen vor, um intraoperativ die korrekte Verkleinerung der Kapsel zu überprüfen:
  • Der abduzierte Arm darf höchstens um 45° innenrotierbar sein, bis sich die hintere Kapsel anspannt, die sonst nochmals verkleinert werden muss.

  • Der Humeruskopf darf höchstens bis zu seiner Hälfte nach hinten verschiebbar sein, bis sich die Kapsel anspannt.

  • Der Arm muss um 30° nach außen zu rotieren sein, ohne dass sich die vordere Kapsel anspannt, die sonst zu stark verkleinert wurde.

Trotz einer Verlängerung der postoperativen Ruhigstellung in neutraler Rotationsstellung (DonJoy®, Fa. DJO Global, Carlsbad, CA, USA) auf bis zu sechs Wochen ist mit erheblichen Rezidivraten zu rechnen. Typischerweise wird die operierte Schulter zwar zunächst stabil, häufig tritt aber innerhalb eines Jahres der alte Zustand wieder ein. Individuelle Leidensgeschichten mit bis zu zehn Rezidivoperationen lassen es geraten erscheinen, die Indikation zum Ersteingriff streng zu stellen. Ob die Kapselplastik in arthroskopischer Technik (Duncan und Savoie 1993) eine Verbesserung der langfristigen Ergebnisse erbringt, muss abgewartet werden. Das elektro- oder laserthermische Kapselshrinking (Lyons et al. 2001) ist wegen unzureichender Ergebnisse verlassen (Park et al. 2005).

Komplikationen

Die Schulterinstabilitätpostoperative KomplikationenStabilisierungoffeneKomplikationenStabilisierungsoperationen der Schulter leiden an zahlreichen Komplikationen, die größtenteils schon in Kap. 15.1 und Kap. 15.2 erwähnt wurden. Neben den seltenen Komplikationen eines Gefäß- oder Nervenschadens bzw. eines Infekts, der zur sofortigen Revision zwingt, können die langfristigen Probleme in drei große Gruppen eingeteilt werden: das Rezidiv, die Bewegungseinschränkung und die Instabilitätsarthrose.

Merke

Grundsätzlich gilt, dass ein einmaliges Rezidiv nicht dazu zwingt, sofort wieder zu operieren (Lazarus und Guttmann 1999, Rowe et al. 1984).

Vielmehr sollte eine sorgfältige Evaluation des Ereignisses wie des aktuellen Befunds erfolgen. Lässt sich eine Fraktur ausschließen und ist die Luxationsrichtung identisch mit der ursprünglichen, kann durchaus ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Schlägt dieser fehl, weil die Schulter instabil bleibt, hat das Rezidiv nach einem anatomischen Verfahren den Vorteil, dass ohne Probleme erneut dasselbe oder ein anderes operatives Verfahren angewendet werden kann. Dies gilt nicht für die Insuffizienz einer unzureichend reinserierten Subscapularissehne (Patte et al. 1980), die häufig nur mit einem Pectoralis-Transfer kompensierbar ist (Resch et al. 2000, Wirth und Rockwood 1997).
Die Wahl des Verfahrens hängt entscheidend davon ab, welche Ursachen der Rezidivinstabilität zugrunde liegen (Lazarus und Guttmann 1999, Rowe 1985, Rowe et al. 1984). Ist es bei einer traumatischen, unidirektional vorderen Instabilitätsform erneut zu einer Bankart-Läsion gekommen, kann eine nochmalige Bankart-Operation erfolgreich sein. Allerdings sollte sorgfältig überprüft werden, ob die Diagnose richtig ist bzw. ob nicht ein Abriss der Rotatorenmanschette oder ein knöcherner Defekt vorliegt, der entsprechend behandelt werden muss (Kap. 15.3). Nicht selten ist auch der Bankart-Defekt erfolgreich verheilt, die Kapsel aber insuffizient, sodass hier das Problem zu suchen ist.

Merke

Bei einem Rezidiv nach einer Schulterinstabilität bei Hyperlaxität ist zunächst zu klären, ob mit der Erstoperation wirklich alle Instabilitätsrichtungen angegangen wurden.

Andernfalls kann ein ergänzender Eingriff angezeigt sein, der die Restinstabilität behandelt. Häufig wird es aber so sein, dass die Kapselplastik der Belastung durch den Patienten nicht standhielt und deshalb wieder insuffizient wurde. Eine Wiederholung der Kapselplastik wird dann dasselbe Schicksal erleiden, sofern sich die grundlegende Einstellung des Patienten zu seinem Problem nicht ändert. Gefährlich ist es, bei dem Rezidiv mit Hyperlaxität unkritisch zu Knochenblockoperationen zu greifen, weil dann nicht unbedingt ein nochmaliges Rezidiv, aber eine Verstärkung der Instabilitätskomponente in Gegenrichtung und eine Instabilitätsarthrose drohen (siehe unten).
BeimSchulterinstabilitätvordere traumatischeRezidivoperation StabilisierungoffeneRezidivoperationRezidiv einer Schulterinstabilität bei Hyperlaxität wird deshalb folgendes Vorgehen empfohlen:
  • Überprüfung der Funktion des Rotatorenintervalls: Ist das Sulcus-Zeichen positiv? Dann sollte das Rotatorenintervall mit einer kräftigen Kapselplastik überlappend verstärkt werden.

  • Überprüfung des humeralen Kapselansatzes: Ist dieser am anatomischen Hals sehr tief gelegen? Dann sollte der humerale Kapselansatz weiter nach kranial versetzt und mit Ankernähten neu angelegt werden (Abb. 15.22).

  • Überprüfung der Funktion des Labrum glenoidale: Wird die Kavität der Pfanne erhöht? Andernfalls sollte eine Labrum-Augmentationsplastik erfolgen, wozu der „Barrel-Stich“ dient (Kap. 15.4.1 und Abb. 15.13).

  • Überprüfung des hinteren Kapselvolumens (Kap. 15.6.2): Sofern sich die dorsale Kapsel von ventral nicht ausreichend verkleinern lässt, muss eventuell ein zweiter Eingriff von dorsal erfolgen (Kap. 15.5.4).

Eine Bewegungseinschränkung als Folge eines stabilisierenden Eingriffs betrifft typischerweise die Bewegungsrichtung, die für die betreffende Luxationsneigung kritisch war. Die meisten nicht-anatomischen Operationsverfahren beruhen sogar z. T. auf dem Effekt dieser Einschränkung der Beweglichkeit, weil so verhindert wird, dass das Glenohumeralgelenk luxiert. Dies mag innerhalb bestimmter Grenzen akzeptabel sein, wie ja auch nach einer anatomischen Rekonstruktion ein gewisses, wenngleich geringes Maß an Bewegungseinschränkung zurückbleiben kann.
Sobald aber speziell Rotationsbewegungen um mehr als die Hälfte im Vergleich zur Gegenseite eingeschränkt sind, bestehen ernstliche Sorgen, dass hier mit der Verhinderung der obligaten Translation (Kap. 2) eine unnatürliche Erhöhung der Gelenkkompression und damit eine Belastung einsetzt, die mittelfristig zur Arthrose führt (Hawkins und Angelo 1990, Lusardi et al. 1993). In diesen Fällen ist deshalb zu prüfen, ob nicht der umgekehrte Weg einer Kapselerweiterungsplastik beschritten werden muss, um die gestörte Mechanik des Gelenks wiederherzustellen. Wie die klinische Erfahrung zeigt, braucht man dabei kaum zu befürchten, dass erneut eine Instabilität der Schulter provoziert wird (Hawkins und Angelo 1990, Lazarus und Guttmann 1999).
Die Instabilitätsarthrose der Schulter stellt die dritte große Gruppe der Komplikationen nach stabilisierenden Eingriffen an der Schulter dar. Leider ist dieses Problem bis heute nicht vollständig geklärt. Beispielsweise liegt es im Dunkeln, unter welchen Bedingungen nach einer konservativ behandelten, traumatischen Erstluxation eine Instabilitätsarthrose einsetzt.

Merke

Nach Hovelius und Saeboe (2009) muss innerhalb von 25 Jahren bei 29 % der Patienten mit einer milden und bei 26 % mit einer mittleren bis schweren Ausprägung der Instabilitätsarthrose gerechnet werden (Einteilung nach Samilson und Prieto 1983).

Nach Hovelius und Saeboe (2009) lassen sich vier signifikante Ursachen der Arthroseentstehung an der instabilen Schulter unterscheiden:
  • ein tendenziell höheres Alter des Patienten bei der Erstluxation (über 25 Jahre),

  • ein Hochenergietrauma bei sportlichen Aktivitäten,

  • rezidivierende Luxationen und

  • ein alkoholkranker Patient.

Eine Gelenkinkongruenz 10 Jahre nach der Erstluxation führt sehr wahrscheinlich zu einer mittleren bis schweren Arthrose nach 25 Jahren.
Nach einem stabilisierenden Eingriff kann häufig nicht unterschieden werden, ob eine Arthrose Folge der Instabilität oder des stabilisierenden Eingriffs ist. Folgende Mitursachen einer postoperativen Arthrose werden diskutiert:
Ist die Arthrose schon vorangeschritten, bis sie symptomatisch wird, kann sie meist nur mit einem prothetischen Gelenkersatz behandelt werden. Dabei müssen die Komponenten der Prothese unter Umständen der Instabilitätsrichtung angepasst (Gerber 1997b, Hawkins et al. 1987) und die Weichteile besonders sorgfältig mobilisiert und balanciert werden, um die Schulter zu stabilisieren.

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