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B978-3-437-22342-6.00010-6

10.1016/B978-3-437-22342-6.00010-6

978-3-437-22342-6

Abb. 10.1

[L108]

Anterosuperiorer Zugang nach Neer

Abb. 10.2

[L108]

Anterolateraler Zugang nach Bigliani

Abb. 10.3

[L108]

Mini-Open-Zugang: 1: posteriores Portal, 2: anterolaterales Portal, 3: anterosuperiores Portal

a: Anterolateraler Mini-Open-Zugang nach Levi, b: anterosuperiorer Mini-Open-Zugang nach Duralde

Abb. 10.4

[L108]

Ventraler Zugang (Einzelheiten im Text)

Abb. 10.5

[L108]

Posterosuperiorer Zugang

a) nach Debeyre und Kessel

b) und c) nach Resch

Abb. 10.6

[L108]

Posterosuperiorer transakromialer Zugang nach Gschwend

Abb. 10.7

[V575]

Gerber-Spreizer (Fa. Zimmer)

Abb. 10.8

[L108]

a) Hinterer Zugang nach Gartsman/Brodsky

b) Bei 90° abduziertem Arm verschiebt sich der Unterrand des M. deltoideus nach kranial und gibt den Zugang frei.

c) Präparation des M. deltoideus nach kranial ohne Ablösung. Darunter stellen sich die Muskeln der Rotatorenmanschette dar.

Abb. 10.9

[L108]

a)–e) Zugangswege für den Latissimus-dorsi-Transfer nach Gerber

b)–e) Zugang nach CodmanZugangnach Codman, RotatorenmanschettenläsionRotatorenmanschettenrupturZugangnach Codman

Abb. 10.10

[L108]

Zugang für den Latissimus-dorsi-Transfer nach Habermeyer/HerzbergLatissimus-dorsi-Transfernach Habermeyer/Herzberg

Abb. 10.11

[L108]

Zugang nach Mazzoca für die subpektorale LBS-Tenodese

a) Hautinzision

b) Mobilisation der LBS unter dem M. pectoralis major

Abb. 10.12

[L108]

a) und b) Posterosuperiorer vertikaler Zugang nach Neer

a) Hautinzision und T-förmige Ablösung des M. deltoideus

Abb. 10.13

[L108]

Dorsaler Zugang nach Rockwood (Einzelheiten im Text)

Abb. 10.14

[L108]

Transdeltoidaler lateraler Zugang (a), transdeltoidaler posteriorer Zugang (b)

Abb. 10.15

[L108]

a) und b) Deltoideopektoraler Zugang (Einzelheiten im Text)

Abb. 10.15

c) d) und e)

Abb. 10.16

[L108]

Zugang nach Mackenzie (Einzelheiten im Text)

Abb. 10.17

[L108]

Anterolateraler Zugang nach Bigliani kombiniert mit unterem Delta-Split

Abb. 10.18

[L108]

Dorsaler Zugang nach Judet (Einzelheiten im Text)Zugangnach Judet, Glenoidfraktur.GlenoidfrakturZugang nach Judet

Abb. 10.19

[L108]

a) bis c) Zugang nach Tubiana (Einzelheiten im Text)

Abb. 10.20

[L108]

Zugang nach Fucentese und Jost (Einzelheiten im Text)

Abb. 10.21

[L108]

Subscapularis-Sparing-Zugang

Operative Zugangswege zum Schultergelenk

Peter Habermeyer

Petra Magosch

  • 10.1

    Einleitung250

  • 10.2

    Zugangswege zur Rotatorenmanschette250

    • 10.2.1

      Supraspinatussehnenläsionen250

    • 10.2.2

      Anterosuperiore Rotatorenmanschettenläsion252

    • 10.2.3

      Isolierte Subscapularisläsionen252

    • 10.2.4

      Posterosuperiore Rotatorenmanschettenläsion253

  • 10.3

    Zugangswege zur Rekonstruktion der isolierten Ruptur der langen Bizepssehne258

  • 10.4

    Zugangswege bei Schulterinstabilität258

    • 10.4.1

      Zugangswege bei der anteroinferioren Instabilität258

    • 10.4.2

      Zugangswege bei der posterioren/inferioren Instabilität259

    • 10.4.3

      Zugangswege bei der multidirektionalen Instabilität260

  • 10.5

    Zugangswege bei Humeruskopffrakturen261

    • 10.5.1

      Tuberculum-majus-Fraktur261

    • 10.5.2

      Tuberculum-minus-Fraktur261

    • 10.5.3

      Humeruskopfmehrfragmentfrakturen/Luxationsfrakturen261

  • 10.6

    Zugangswege bei Skapulafrakturen263

    • 10.6.1

      Glenoidfrakturen263

    • 10.6.2

      Fortsatzfrakturen266

  • 10.7

    Zugangswege bei der Schulterprothetik – Omarthrose268

  • 10.8

    Zugangswege zum AC-Gelenk und zur Klavikula269

  • 10.9

    Zugangsweg zur Incisura scapulae270

  • 10.10

    Schlussbemerkung270

Einleitung

Die Wahl des operativen Zugangswegs kann für den Operationserfolg entscheidend sein. Inadäquate Exposition erschwert die Präparation, führt zu verlängerter OP-Zeit und behindert den Operateur in seiner OP-Technik.
Der beste operative Zugangsweg muss anatomiegerecht und pathologiekonform geplant werden.
Wichtige Kriterien für die Wahl des geeigneten Zugangs sind:
  • atraumatische Exposition

  • bestmögliche Übersicht

  • minimale Gefahr einer anatomischen Strukturverletzung

  • Verkürzung der Operationszeit

  • Kosmetik

Ziel dieses Beitrags ist es, den für die diversen Indikationen geeigneten operativen Zugangsweg und seine Alternativen aufzuzeigen.

Zugangswege zur Rotatorenmanschette

ZugangRotatorenmanschetteJe nach Lokalisation der Rotatorenmanschettenläsion variiert die Wahl des Zugangswegs.

Supraspinatussehnenläsionen

SupraspinatussehnenrupturZugang nach NeerDer früher von Codman zur Supraspinatussehnenrekonstruktion empfohlene Säbelhiebschnitt (Codman 1934) ist heute nur noch in Einzelfällen von Bedeutung.
Zur Rekonstruktion der Supraspinatussehnenläsion kann der anterosuperiore Zugang nach Neer (1990) Zugangnach NeerSupraspinatussehnenläsiongewählt werden (Abb. 10.1). Vorteile dieses Zugangs sind die geringe Zahl potenzieller Komplikationen (Cofield 1982) und ein günstiges kosmetisches Ergebnis durch den Verlauf parallel der Langer-Spaltlinien.
Die Hautinzision beginnt über dem AC-Gelenk und zieht parallel zum Verlauf der langen Bizepssehne entlang der Hautspaltlinien 2 cm lateral der Korakoidspitze in einer Länge von 6–9 cm nach ventral kaudal. Nach der subkutanen Mobilisation und der Darstellung des AC-Gelenks und des M. deltoideus erfolgt im Sinne eines Wechselschnitts die stumpfe Längsspaltung des M. deltoideus zwischen Pars clavicularis und Pars acromialis ausgehend vom AC-Gelenk 5 cm nach distal. Im kaudalen Winkel wird zum Schutz des N. axillaris eine Sicherungsnaht angelegt. Nach der subfaszialen Mobilisation des M. deltoideus erfolgt die Resektion der Bursa subdeltoidea. Nun kann eine Akromioplastik erfolgen. Nach Exzision der Bursa subacromialis und Lösung subakromialer Verwachsungen erhält man durch Rotation des Arms einen Überblick über die Mm. subscapularis, supraspinatus und infraspinatus.
Alternativ kann der anterolaterale Zugang nach BiglianiZugangnach BiglianiSupraspinatussehnenläsion SupraspinatussehnenrupturZugang nach Bigliani(1992) verwendet werden (Abb. 10.2).
Die 8 cm lange Hautinzision beginnt am Akromioklavikulargelenk und zieht über die ventrale Akromionkante zur anterolateralen Akromionkante und von dort im Verlauf der Deltoideusfasern in Richtung Tuberculum majus und endet 5 cm unterhalb der lateralen Akromionkante, um eine iatrogene Verletzung des N. axillaris zu vermeiden. Nach subkutaner Präparation erfolgen die Darstellung des M. deltoideus und das Aufsuchen des Akromionvorderrands. Der M. deltoideus wird vom vorderen Akromiondach subperiostal abgelöst, ohne das darunterliegende Lig. coracoacromiale zu resezieren. Das Ligament wird scharf von der Akromionunterkante abgetrennt, um es später wieder mit dem Deltamuskel refixieren zu können. Nach Ablösung vom Akromion spaltet man den M. deltoideus im Bereich seines sehnigen Muskelseptums, das auf die laterale Akromionkante zuläuft, auf eine Länge von 5 cm nach kaudal. Im unteren Winkel wird eine Sicherungsnaht zum Schutz des N. axillaris beim späteren Auseinanderziehen des Muskels angelegt. Nach Spalten des M. deltoideus erfolgt zunächst die Präparation der Bursae subdeltoidea et subacromialis von der Muskelunterfläche mit nachfolgender subakromialer Bursektomie und Lösen von Verwachsungen. Danach kann eine Akromioplastik erfolgen. Durch die Bursektomie und das stumpfe Lösen von Verwachsungen zwischen Rotatorenmanschette und M. deltoideus gelingt eine gute Übersicht über die kranialen Anteile der Rotatorenmanschette.
Der Vorteil des anterolateralen (Bigliani) gegenüber dem anterosuperioren Zugang (Neer) liegt darin, dass durch Lateralisation des Hautschnitts und der Deltainzision der dorsale Anteil der Rotatorenmanschette besser zu erreichen ist. Kosmetisch ist allerdings der Neer-Zugang günstiger.
Die klassischen Zugänge von Neer und Bigliani wurden Mitte der 90er-Jahre des letzten Jahrhunderts durch denSupraspinatussehnenrupturMini-open-Zugang nach LeviZugangnach Levi, Supraspinatussehnenläsion Mini-open-Zugang nach Levi (Baker und Liu 1995, Levi et al. 1990) ersetzt (Abb. 10.3a). Dieser Zugang unterscheidet sich vom anterolateralen Zugang dahin gehend, dass der M. deltoideus nicht von seinem akromialen Ursprung abgetrennt wird und somit keine Gefahr der postoperativen Deltainsuffizienz besteht. Eine eventuell gleichzeitig notwendige subakromiale Dekompression kann nicht über diesen Zugang erfolgen, sondern muss zuvor arthroskopisch durchgeführt werden.
Bei Rupturen < 3 cm sind die Ergebnisse des Mini-Open-Repairs der offenen Rekonstruktion überlegen (Baker und Liu 1995, Liu und Baker 1994).
Die Hautinzision beginnt direkt unterhalb der vorderen lateralen Akromionkante und verläuft lateral in Verlängerung der vorderen Akromionkante 4–5 cm nach distal. Dabei wird die für das Arthroskopieportal verwendete Hautinzision in den Zugang mit einbezogen. Das heißt, dass man bereits beim Legen des anterolateralen Arthroskopieportals für die Akromioplastik die Schnittführung für den Mini-Open-Repair einplanen muss. Die Längsspaltung des M. deltoideus beginnt über der vorderen lateralen Akromionkante im Bereich des oben beschriebenen Muskelseptums und verläuft 4 cm nach distal.
Alternativ bietet sich derSupraspinatussehnenrupturMini-open-Repair nach DuraldeZugangnach Duralde, Mini-open-Repair anterosuperiore „Mini-open“-Repair nach Duralde (Duralde und Greene, 2008; Abb. 10.3 [b]) an, besonders wenn das Akromion sehr weit lateral steht – vergrößerter Akromion-Index – und ein anterolateraler Zugang die Sicht auf die Ruptur erschwert. Dabei wird ein anteriores statt eines anterolateralen Portals bei der Arthroskopie vorgegeben, das zum anterosuperioren Zugang erweitert wird. Die Schnittführung ist kosmetisch günstiger, da sie parallel zu den Langer-Linien verläuft. Sie beginnt auf Höhe der Akromionvorderfläche und zieht 4 cm gerade nach kaudal in Richtung Sulcus bicipitalis. Subkutan wird das Gewebe mobilisiert und der Deltamuskel in Faserrichtung erweitert. Im Vergleich zum anterolateralen Zugang kommt man wesentlich besser auf die Rotatorenmanschette, die vom Akromion ventral weniger überdeckt ist.

Anterosuperiore Rotatorenmanschettenläsion

RotatorenmanschettenrupturZugangnach MackenzieFür kombinierte Subscapularis- und Supraspinatussehnenläsionen wählen wir den operativen Zugang pathologiekonform. Liegt primär ein Supraspinatussehnendefekt und sekundär ein Subscapularissehnendefekt (d. h. kraniale Teilruptur des Subscapularis) vor, so wird der anterosuperiore Zugang nach Mackenzie (Mackenzie 1993) Zugangnach MackenzieRotatorenmanschettenläsionangewandt (Kap. 10.5.3, Abb. 10.16). Der Vorteil dieses Zugangs liegt in der exzellenten Übersicht über die Rotatorenmanschette.
Die ca. 9 cm lange Hautinzision zieht über das Akromioklavikulargelenk auf den proximalen Oberarm zu. Die Fasern des M. deltoideus werden in Höhe des Akromioklavikulargelenks bis max. 6 cm nach kaudal längs gespalten und eine Sicherungsnaht im kaudalen Winkel zum Schutz des N. axillaris angelegt. Wenn kein ausreichender Zugang zum oberen Anteil der Rotatorenmanschette möglich ist, wird anschließend zusätzlich der Ursprung des M. deltoideus vom anterioren Akromion subperiostal abgelöst. Darunter kommt der Supraspinatussehnendefekt zur Darstellung.
Im nächsten Schritt wird die Fascia clavipectoralis lateral der Mm. biceps brachii caput breve et coracobrachialis eröffnet. Der kurze Bizepssehnenkopf und der M. coracobrachialis werden nun stumpf-digital unter Schonung des N. musculocutaneus, der in den M. coracobrachialis eintritt, mobilisiert und nach medial weggehalten. Nach Resektion der Bursa subcoracoidea erfolgt in Außenrotation des Arms die Darstellung des M. subscapularis.
RotatorenmanschettenrupturZugangdeltoideopektoralerZugangdeltoideopektoralerRotatorenmanschettenläsionLiegt primär ein kompletter Subscapularissehnendefekt und nur sekundär ein Supraspinatussehnendefekt vor, so verwenden wir einen kurzen deltoideopektoralen Zugang (Kap. 10.5.3, Abb. 10.15), der von der Mohrenheim-Grube parallel des ventralen Deltoideusrands bis zu seinem humeralen Ansatz zieht. Sollte eine Rekonstruktion der Subscapularissehne nicht mehr möglich sein, so bietet dieser Zugang zusätzlich die Möglichkeit der Durchführung eines Pectoralis-major-Transfers (Kap. 10.2.3). Nach der Darstellung des Subscapularissehnendefekts erfolgt in 90°-Arm-Abduktion und Innenrotation die Darstellung und Rekonstruktion des Supraspinatussehnendefekts.

Isolierte Subscapularisläsionen

Subscapularissehnenrupturventraler ZugangZugangventralerSubscapularissehnenläsionDie bestmögliche Übersicht bei der isolierten Subscapularissehnenläsion erhält man durch den geraden ventralen Zugang (Bauer et al. 1986, 1997; Abb. 10.4).
Der ca. 6 cm lange Hautschnitt beginnt unterhalb der Korakoidspitze und zieht im Verlauf der Hautspaltlinien nach kaudal in Richtung der vorderen Axillarfalte. Nach subkutanem Aufsuchen des etwas schräg zur Inzision verlaufenden Sulcus deltoideopectoralis wird die V. cephalica nach lateral präpariert, um ihre deltoidalen Zuflüsse nicht zu gefährden. Anschließend erfolgt das Eingehen zwischen M. pectoralis major und M. deltoideus mit Darstellung der in der Tiefe liegenden klavipektoralen Faszie, die den gemeinsamen Ursprung des Caput breve des M. biceps brachii sowie des M. coracobrachialis am Proc. coracoideus und den M. subscapularis bedeckt. Sie wird vom Korakoid bis zum kranialen Rand des Ansatzes der Pectoralis-major-Sehne lateral des Caput breve des M. biceps brachii eröffnet. Durch Außenrotation des Arms kommt der M. subscapularis nach Resektion der Bursae subcoracoidea und subdeltoidea unter dem Muskelbauch des kurzen Bizepskopfs zur Darstellung. Die korakobrachiale Muskulatur wird nun unter Schonung des Plexus brachialis mit dem N. musculocutaneus vom M. subscapularis stumpf-digital abpräpariert und nach medial weggehalten.
Ebenfalls ist auf die Schonung des N. axillaris und der A. und V. circumflexa humeri anterior, die am Unterrand des M. subscapularis verlaufen, zu achten. Um iatrogene Schäden im weiteren Präparationsverlauf zu vermeiden, müssen diese Strukturen in ihrem Verlauf dargestellt und präpariert werden. Eine Ablösung der Ursprünge des kurzen Bizepssehnenkopfs und des M. coracobrachialis von der Korakoidspitze oder eine Osteotomie des Proc. coracoideus sollten zum Schutz der darunter verlaufenden neurovaskulären Strukturen vermieden werden.
Lässt sich die Subscapularissehne nicht mehr rekonstruieren, so kann die Indikation zum Pectoralis-major-Transfer (Resch et al. 2000) gegeben sein (Kap. 14). Hierfür wird der deltoideopektorale Zugang gewählt (Kap. 10.5.3, Abb. 10.15).
Die primäre Planung unter Einsatz des MRT mit Darstellung des Retraktions- und Atrophiezustands des Subscapularis entscheidet, welcher der beiden Zugänge gewählt wird.

Posterosuperiore Rotatorenmanschettenläsion

Zur RotatorenmanschettenrupturZugangnach Debeyre u. KesselRekonstruktion einer kombinierten Supraspinatus- und Infraspinatussehnenläsion wurde früher der posterosuperiore Zugang nach DebeyreZugangnach Debeyre und KesselRotatorenmanschettenläsion (Patte et al. 1982) und Kessel (Reichelt 1985) verwendet (Abb. 10.5a). Er bietet eine gute Übersicht über den oberen und hinteren Anteil der Rotatorenmanschette.
Der Zugang erfolgt in Seitenlagerung. Die Inzision zieht von der Mitte der Fossa supraspinata zwischen Klavikula und Spina scapulae im Faserverlauf des M. trapezius (Pars descendens) über die Mitte des Akromions sowie den lateralen Akromionrand und reicht 4–5 cm in die Pars acromialis des M. deltoideus. Nach Eröffnung der deltoideotrapezoidalen Faszie und Darstellung des Akromions erfolgen die Längsspaltung der Pars acromialis des M. deltoideus 4–5 cm nach distal und die Längsspaltung des M. trapezius nach kranial. Nach stumpf-digitaler Präparation der Akromionunterfläche wird die Mitte des Akromions unter Schutz der darunterliegenden Strukturen in Verlängerung der Verlaufsrichtung der Fasern der Mm. deltoideus et trapezius osteotomiert. Nach dem Auseinanderspreizen der osteotomierten Akromionanteile und der Längsspaltung des M. deltoideus sowie der Resektion der Bursa subacromialis ergibt sich ein sehr guter Überblick über die Fossa supraspinata und die Rotatorenmanschette. In derZugangnach Debeyre und KesselModifikation nach Resch Modifikation nach Resch (1998) wird auf die Akromionosteotomie verzichtet und über zwei getrennte Zugänge operiert (Abb. 10.5b).
Nach Rekonstruktion der Rotatorenmanschette wird das osteotomierte Akromion durch transossäre Einzelnähte refixiert, und die längs gespaltenen Deltoideus- und Trapezoideusfasern werden fortlaufend von der Akromionkante ausgehend vernäht.
Von Nachteil ist die Akromionosteotomie, die die postoperative Rehabilitation behindert. Eine zusätzliche Akromioplastik kann über diesen Zugang nicht erfolgen, da das Lig. coracoacromiale schlecht erreicht wird und die Dekompression im subakromialen Engpass nicht adäquat durchgeführt werden kann.
Im Gegensatz dazu ermöglicht die Modifikation des posterosuperioren transakromialen Zugangs nach GschwendZugangnach Gschwend, RotatorenmanschettenläsionRotatorenmanschettenrupturZugangnach Gschwend (Gschwend et al. 1986; Abb. 10.6) die zusätzliche Durchführung einer Akromioplastik. Die Hautinzision erfolgt etwas weiter ventral vor der Akromionmitte parallel dem Zugang nach Debeyre und Kessel. Die Darstellung des Akromions entspricht dem posterosuperioren Zugang nach Debeyre und Kessel. Statt der Akromionosteotomie werden die Muskelansätze gemeinsam in einer Schicht mit einer dünnen Knochenlamelle nach ventral vom Akromion und AC-Gelenk abgehoben. Somit sind eine vordere Akromioplastik und ein vorderer Zugang zum Fornix humeri mit guter Übersicht unter Vermeidung der Akromionosteotomie ermöglicht.
Der Wundverschluss erfolgt durch fortlaufende Naht der längs gespaltenen Deltoideus- und Trapeziusfasern.
Im eigenen Vorgehen gelingt es in den meisten Fällen, von der Beach-Chair-Position aus über einen anterolateralen Zugang nach Bigliani posterolaterale Defekte zu verschließen. Zur Erweiterung des Subakromialraums empfehlen wir den Einsatz eines sog. Gerber-Spreizers (Fa. Zimmer, Freiburg; Abb. 10.7), der die Rekonstruktion auch tiefer hinterer Manschettenläsionen ermöglicht.
Bei ausgedehnten posterosuperioren Massenrupturen behindert das Akromiondach die Zugangsmöglichkeiten zu den hinteren Abschnitten der Rotatorenmanschette. Wir haben die Zugänge nach Debeyre/Kessel oder Gschwend verlassen und verwenden stattdessen den wesentlich atraumatischeren hinteren Zugang zur RotatorenmanschetteRotatorenmanschettenrupturZugangatraumatischer hinterer. Seine Vorteile sind die komplette Schonung des M. deltoideus und der völlig freie Zugang zur Fossa infraspinata mit den Mm. infraspinatus und teres minor. Diese Strukturen sind von dorsal einfach zu erreichen. Sollten sie dennoch nicht rekonstruierbar sein, lässt sich der Zugang einfach ohne Zusatzinzision zum Latissimus-dorsi-Transfer erweitern. Als Nachteile des dorsalen Zugangs muss man die fehlende Erreichbarkeit des M. subscapularis und die Seitenlagerung des Patienten benennen. Aus einer Beach-Chair-Position kann nach Beendigung der Arthroskopie die Rotatorenmanschette nicht über den hinteren Zugang rekonstruiert werden.
Technik des hinteren Zugangs nach Gartsman/Brodsky zur Rotatorenmanschette (Brodsky et al. 1987):RotatorenmanschettenrupturZugangnach GartsmanZugangnach Gartsman/BrodskyRotatorenmanschettenläsion In Seitenlagerung – ein Armhalter ist nicht zwingend nötig – erfolgt zuerst die Arthroskopie mit Akromioplastik und ggf. die Bizepssehnentenotomie. Nach Entfernung des Arthroskops erfolgt der Zugang kranial am dorsalen Standardportal und führt entlang der hinteren Axillarfalte 10 cm nach kaudal (Abb. 10.8). Der Unterrand des M. deltoideus der Pars spinalis wird auf Vier-Querfinger-Breite dargestellt und die Schicht zwischen M. teres minor und M. deltoideus freipräpariert. Der N. axillaris verläuft in seiner lateralen Achsellücke weiter medial und tiefer davon und lässt sich zwischen M. teres major und minor und lateral des Caput longum des M. trizeps darstellen (Kap. 1, Abb. 1.6). Danach gelangt man in die Fossa infraspinata und präpariert breitflächig die Mm. teres minor und infraspinatus. Bei Elevation des Arms auf 90° und maximaler Außenrotation kommt man nach Entfernung des Bursagewebes auch auf den Ansatz des M. supraspinatus, wozu man einen Hohmann-Haken mit zwei Spitzen über dem Tuberculum majus und unter den M. deltoideus einsetzt. Nach Entfernung von restlichen Sehnenstümpfen und Kapselgewebe von der posterosuperioren Facette des Tuberculum majus erfolgt die Sehnenrekonstruktion nach Anfrischen der Übergangszone in Single- oder Double-Row-Technik.
Der M. teres minor ist in jedem Fall rekonstruierbar, nicht immer jedoch Mm. infra- und supraspinatus. Wenn dies eintrifft, wird bei entsprechendem Funktionsbedarf ein Latissimus-dorsi-Transfer angeschlossen. Dazu wird der Zugang bogenförmig axillär nur um 5 cm verlängert, der Muskellappen angehoben, auf das Tuberculum majus eingeschwenkt und vernäht.
Heute hat der Latissimus-dorsi-Transfer die Defektdeckung nach Debeyre (1965) sowie die Deltoideuslappenplastik (Delta-Flap) nach Apoil und Augereau (1990) komplett abgelöst.
Liegt eine Rotatorenmanschetten-Massenruptur mit retrahiertem posterokranialem Rotatorenmanschettendefekt mit Abduktions- und Außenrotationsverlust vor, ist die Indikation zum Latissimus-dorsi-Transfer nach GerberLatissimus-dorsi-Transfernach GerberRotatorenmanschettenrupturLatissimus-dorsi-Transfernach Gerber (Bauer 1997; Abb. 10.9) oder nach Habermeyer/Herzberg (Habermeyer et al. 2006) Latissimus-dorsi-Transfernach Habermeyer/HerzbergRotatorenmanschettenrupturLatissimus-dorsi-Transfernach Habermeyer/Herzberggegeben.
Nach Seitenlagerung werden in der Technik nach Gerber zwei Hautinzisionen angelegt. Die erste Inzision ist der Säbelhiebschnitt nach Codman (1934) mit einer Länge von 12 cm über dem lateralen Akromion. Nach der Mobilisation des Subkutangewebes bis über den M. deltoideus sowie der Darstellung der deltoideotrapezoidalen Faszie und palpatorischer Lokalisation des Akromioklavikulargelenks wird das laterale Akromion mit dem Ursprung des M. deltoideus präpariert. Die Ablösung des M. deltoideus erfolgt in sagittaler Richtung mit subperiostaler Ablösung des gesamten akromialen Deltaansatzes gemeinsam mit einer dünnen Knochenlamelle mittels Osteotomie (Abb. 10.9b bis e). Nach Spaltung des M. deltoideus nach ventral und dorsal in einer Länge von jeweils 4 cm entlang seines Faserverlaufs wird der abgelöste Deltaanteil nach lateral präpariert und weggehalten. Diese quere „Deltaablösung“ über den Säbelhiebschnitt ergibt einen exzellenten Überblick über den gesamten Defektbereich. Man erreicht auf diese Weise alle Strukturen einschließlich des Oberrandes des M. subscapularis.
Die nun folgende Präparation des myofaszial gestielten Latissimus-dorsi-Schwenklappens erfolgt durch die zweite Hautinzision. Sie zieht trapezförmig entlang des ventralen Randes des M. latissimus dorsi in die hintere Axillarfalte, biegt dort nach kranial-dorsal ab und verläuft über den dorsalen Skapulahals am Unterrand des M. deltoideus (Pars spinalis) nach medial-kranial. Nach Mobilisation des Subkutangewebes werden zur Orientierung die Mm. deltoideus, teres major, latissimus dorsi et caput longum triceps brachii dargestellt. Zunächst werden der M. teres major und der M. latissimus dorsi voneinander getrennt. Anschließend erfolgt die komplette Freilegung des M. latissimus dorsi bis zu seinem gemeinsamen Ansatz mit dem M. teres major an der Crista tuberculi minoris.
Um den M. latissimus dorsi auf den Rotatorenmanschettendefekt transferieren zu können, wird die Pars spinalis des M. deltoideus subfaszial nach kranial mobilisiert und von dem darunter verlaufenden M. teres minor sowie den etwaigen Resten des M. infraspinatus abpräpariert. Der N. axillaris muss dabei als laterale Begrenzungsstruktur in der lateralen Achsellücke geschont werden.

Merke

Der N. axillaris verläuft beim Hochziehen des Schwenklappens zwischen M. teres minor und major und lateral des Caput longum des M. triceps brachii und muss immer identifiziert werden.

In der Modifikation des Latissimus-dorsi-Transfers nach Habermeyer/Herzberg (Habermeyer et al. 2006) erfolgt nur ein einziger dorsaler Zugang (Abb. 10.10). Die bogenförmige Hautinzision über dem dorsalen glenohumeralen Gelenkspalt im Bereich der hinteren Axillarfalte beginnt am Unterrand der Spina scapulae und zieht bis zum Apex der Axilla über eine Länge von etwa 12 cm. Der Schnittverlauf bezieht das dorsale Arthroskopie-Standardportal mit ein. Beachte: Liegt der Schnitt zu weit dorsal, d. h. medial des Gelenkspalts, wird es schwierig, in der Tiefe auf die Oberkante des Tuberculum majus zu kommen. Die Subkutis wird von den unter ihr liegenden Mm. deltoideus pars spinalis, teres minor und major sowie latissimus dorsi abpräpariert. Anschließend wird der M. latissimus dorsi vom M. teres major stumpf digital getrennt, zirkulär freipräpariert und bis zum Eintritt des Gefäß-Nerven-Bündels in seinen Muskelbauch mobilisiert. Die scharfe Ablösung der Latissimus-dorsi-Sehne vom Humerusschaft erfolgt unter Schonung des N. radialis bei 90°-Flexion und maximaler Innenrotation des Arms. Nach Eingehen zwischen der Pars spinalis des M. deltoideus und M. teres minor gelangt man auf die Fossa infraspinata und von hier von dorsal auf das Tuberculum majus.

Zugangswege zur Rekonstruktion der isolierten Ruptur der langen Bizepssehne

Zur Rekonstruktion der isolierten Ruptur der langen Bizepssehne oder zur Tenodese der langen Bizepssehne bei Tendinopathie oder Instabilität der LBSLBS-Tenodesesubpektorale in ihrem intraartikulären bzw. intertuberkulären Verlauf kann eine subpektorale Tenodese (Mazzocca, Rios et al. 2005) durchgeführt werden. Hierbei wird die LBS arthroskopisch von ihrem Ansatz am Bizepsanker abgetrennt. Bei abduziertem und 10–15° innenrotiertem Arm lässt sich die Sehne des M. pectoralis major gut palpieren. Etwa 1 cm kranial des kaudalen Rands der Pectoralis-major-Sehne erfolgt eine Hautinzision etwa 3–4 cm nach distal medial des Caput longum des M. biceps brachii in Verlängerung der Axillarfalte (Abb. 10.11). Nach der Darstellung der Fascia brachii mit den darunter liegenden Mm. biceps brachii und coracobrachialis wird diese über dem Caput longum des M. biceps brachii unter dem Unterrand der Pectoralis-major-Sehne, die mittels Hohmann-Haken nach kranial angehoben werden kann, von proximal nach distal inzidiert. Im Anschluss wird die LBS stumpf mobilisiert und der Sehnenstumpf mit einer Kornzange angeklemmt (Kap. 14.9.22).
Alternativ kann der ventrale Zugang (Kap. 10.2.3, Abb. 10.4) gewählt werden. Nach dem Eingehen durch den Sulcus deltoideopectoralis sowie der Inzision der klavipektoralen Faszie erfolgt die Darstellung des Sulcus bicipitalis mit dem Lig. intertuberculare, der längsförmig über dem leeren Sehnenfach inzidiert wird. Die synoviale Ummantelung der langen Bizepssehne wird in voller Länge eröffnet. Das Caput longum des M. biceps brachii verläuft nach Verlassen der Bizepssehnenscheide im Sulcus intertubercularis unter der klavipektoralen Faszie und weiter nach distal eng anliegend dorsal des Sehnenansatzes des M. pectoralis major am Humerusschaft, bevor es zusammen mit dem Caput breve in den gemeinsamen Muskelbauch einmündet. Zum leichteren Auffinden einer nach distal retrahierten Bizepssehne kann der Ansatz des M. pectoralis major ca. 1 cm eingekerbt werden. Mit einer Kornzange gleitet man vorsichtig hinter der Pectoralissehne nach kaudal und kann den Sehnenstumpf anklemmen.

Zugangswege bei Schulterinstabilität

Zugangswege bei der anteroinferioren Instabilität

Zugangswege, operativeSchulterinstabilitätZugangventralerSchulterinstabilitätSchulterinstabilitätZugangventralerZur anterioren Stabilisierung ist der ventrale Zugang (Kap. 10.2.3, Abb. 10.4) zu favorisieren. Der ca. 6 cm lange Hautschnitt beginnt distal der Korakoidspitze und zieht im Verlauf der Hautspaltlinien bis etwa 1 cm lateral der vorderen Axillarfalte. Nach dem Eingehen im Sulcus deltoideopectoralis und der Darstellung des M. subscapularis erfolgt die Ablösung des M. subscapularis in seinem sehnigen Ansatz 0,5–1,0 cm medial vom Tuberculum minus und reicht von seinem Oberrand auf Höhe des Foramen Weitbrecht bis nach kaudal zu den Gefäßen der A. und V. circumflexa humeri. Der darunterliegende muskuläre Anteil bleibt mit ihnen erhalten. Dieser schützt auch den weiter medial und kaudal unter ihm verlaufenden N. axillaris. Nach Darstellung des Foramen Weitbrecht separiert man den Subscapularis von der darunterliegenden Gelenkkapsel unter Mitnahme aller Muskelanteile bis in die Fossa subscapularis. Ziel ist es, die Gelenkkapsel bis über den Limbusrand nach medial freizupräparieren.
Die Gelenkeröffnung erfolgt durch das Ablösen der Gelenkkapsel entweder humeralseitig im anatomischen Hals vom Unterrand des Foramen Weitbrecht bis zur 6-Uhr-Position oder medialseitig über dem Limbus in Abhängigkeit vom gewünschten OP-Verfahren (Kap. 15).
Alternativ kann in derZugangventralerModifikation nach Jobe Modifikation nach Jobe statt der Ablösung des M. subscapularis eine Längsspaltung des M. subscapularis mit Gelenkkapseleröffnung auf Höhe des Gelenkspalts erfolgen. Eine gleichzeitig bestehende Kapselinsuffizienz kann im Gegensatz zur Ablösung des M. subscapularis schlechter adressiert werden.
In manchen älteren Lehrbüchern wird ein axillärer ZugangZugangaxillärer, SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätZugangaxillärer bei der vorderen Instabilität beschrieben. Dabei wird entweder unterhalb des M. pectoralis major oder zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major auf das Gelenk präpariert. Dieser Zugang eignet sich für reine kapsuläre Verfahren (Putti-Platt) oder für untere Spaneinbolzungen (z. B. nach M. Lange, Eden-Hybinette).

Merke

Für die heutigen anatomischen Rekonstruktionen (z. B. OP nach Bankart-Rowe) einschließlich des Verschlusses des Foramen Weitbrecht ist dieser Zugang ungeeignet.

Liegt eine Bankart-Fraktur bei einem muskelkräftigen Patienten vor oder muss ein Korakoidtransfer bzw. eine J-Span-Plastik o. Ä. erfolgen, ist der deltoideopektorale Zugang (Kap. 10.5.3, Abb. 10.15) zu bevorzugen. ZugangdeltoideopektoralerSchulterinstabilitätSchulterinstabilitätZugangdeltoideopektoraler
Nach der Darstellung des M. subscapularis mit den an seinem Unterrand verlaufenden Strukturen wird seine Sehne 5–10 mm medial ihres Ansatzes am Tuberculum minus vom Rotatorenintervall ausgehend nach kaudal-medial abgelöst. Die unteren Subscapularisanteile bleiben mit der A. und V. circumflexa humeri anterior intakt. Die abgetrennte Subscapularissehne wird mit Haltefäden armiert und nach medial von der darunterliegenden Kapsel bis zum Skapulahals abpräpariert. Die Kapselinzision variiert je nach Stabilisierungsverfahren.
Der Vorteil des deltoideopektoralen Zugangs bei der Bankart-Fraktur liegt in der Möglichkeit, den M. pectoralis major besser wegzuhalten und somit einen ungestörten breiten Zugang für die Osteosynthese zu erreichen.

Zugangswege bei der posterioren/inferioren Instabilität

Der posterosuperiore vertikale Zugang nach Neer (1990) Zugangnach NeerSchulterinstabilitätSchulterinstabilitätZugangnach Neer (Abb. 10.12) erlaubt eine unbeschränkte dorsale Freilegung insbesondere der inferioren Kapsel und ist daher als Zugang zur Therapie der komplexen posteroinferioren Instabilität mit Hyperlaxität und der dorsalen Pfannenrandfrakturen zu empfehlen.
Die vertikale Hautinzision beginnt über der Spina scapulae und verläuft ca. 12 cm nach kaudal. Nach Mobilisation der Subkutis wird T-förmig die Pars spinalis des M. deltoideus von der Spina scapulae unter Belassen eines periostalen Saums bis 1 cm ventral der posterolateralen Akromionkante abgelöst. Zwischen Pars acromialis und Pars spinalis wird der M. deltoideus in seinem Faserverlauf zusätzlich nach kaudal auf 5 cm längs gespalten und eine Sicherungsnaht zum Schutz des N. axillaris angelegt.

Merke

Nach Gagey et al. (2001) orientiert sich der N. axillaris in Höhe des Unterrandes des Tuberculum innominatum am Humerus.

Der abgelöste M. deltoideus wird stumpf-digital vom M. infraspinatus und M. teres minor mobilisiert, nach kaudal weggehalten und gibt nun einen großen Zugang zur Fossa infraspinata und zum Humeruskopf frei. Der M. infraspinatus wird an seinem Unterrand vom Oberrand des M. teres minor separiert, oberhalb von ihm verläuft der N. suprascapularis und zweigt in die Fossa infraspinata ab, wo er den M. infraspinatus innerviert. Durch Auseinanderdrängen von M. infraspinatus und M. teres minor wird die darunterliegende Gelenkkapsel dargestellt und kann nun je nach angestrebter operativer Therapie inzidiert werden. Erfordert die Situation einen erweiterten Zugang zum dorsalen Gelenk und zur Fossa infraspinata, werden die Mm. infraspinatus et teres minor quer vom Tuberculum innominatum abgesetzt und nach hinten geschlagen.
Beim Rückzug wird der M. deltoideus am periostalen Saum der posterolateralen Akromionkante und an der Spina scapulae refixiert. Der längs gespaltene Anteil des M. deltoideus wird, ausgehend von der posterolateralen Akromionkante, fortlaufend vernäht.

Merke

Cave: Deltoideusinsuffizienz.

Als Alternative bietet sich auch der dorsale Zugang nach RockwoodZugangnach Rockwood, SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätZugangnach Rockwood (Wirth et al. 1993) an (Abb. 10.13).
Die vertikale Hautinzision beginnt 2 cm medial zur posterioren Akromionkante und läuft über dem dorsalen Gelenkspalt mit einer Länge von 7–8 cm auf die dorsale Axillarfalte zu. Nach schonender Mobilisation des Subkutangewebes wird die Pars spinalis des M. deltoideus in Faserverlaufsrichtung von der Spina-Akromionkante beginnend 6–7 cm nach kaudal-lateral bis zum Oberrand des M. teres minor auseinandergedrängt. Die Ablösung der Pars spinalis des M. deltoideus kann so vermieden werden. Anschließend erfolgen die Darstellung und Präparation des darunterliegenden M. infraspinatus und des M. teres minor, an dessen Unterrand der N. axillaris sowie die A. und V. circumflexa humeri posterior verlaufen. Die beiden Strukturen werden bis zu ihrem Eintritt in die laterale Achsellücke zum Schutz vor iatrogenen Verletzungen bei der weiteren Präparation dargestellt. Der Unterrand des M. infraspinatus wird im Verlauf vom Oberrand des M. teres minor getrennt und auseinandergedrängt, und die darunterliegende Gelenkkapsel wird abpräpariert. Reicht dieser Zugang nicht aus, können zusätzlich die Ansätze der Mm. infraspinatus et teres minor 5–10 mm medial ihres Ansatzes vom Tuberculum majus abgelöst werden. Die darauffolgende Kapselinzision kann in der Technik nach Neer T-förmig nach lateral oder nach Rockwood nach medial gerichtet sein (Kap. 14). Für den Verschluss gilt das oben beschriebene Vorgehen.

Zugangswege bei der multidirektionalen Instabilität

Die operative Therapie der multidirektionalen Instabilität kann über denSchulterinstabilitätZugangventralerZugangventralerSchulterinstabilität ventralen Zugang (Kap. 10.2.3, Abb. 10.4 und Kap. 10.4.1) in Verlängerung der vorderen Axillarfalte mit komplettem inferiorem Kapselshift nach Matsen et al. (1998) oder dem anteroinferioren Kapselshift nach Neer (1990) erfolgen.
Nach der Darstellung des M. subscapularis und der an seinem Unterrand verlaufenden Strukturen muss der M. subscapularis U-förmig 0,5–1 cm medial seines Ansatzes am Tuberculum minus abgelöst und nach medial von der darunterliegenden Kapsel abpräpariert werden, um einen ausreichenden Zugang zur Kapsel zu erzielen. Eine Längsspaltung im Faserverlauf des M. subscapularis (Modifikation nach Jobe) reicht hier nicht aus.
In Sonderfällen kann es notwendig werden, bei der multidirektionalen Instabilität zweizeitig vorzugehen, wenn nach einem anteroinferioren Kapselshift eine dorsale Instabilität verbleibt. Dann muss nach Umlagerung von dorsal über einen Neer- oder Rockwood-Zugang die hintere Instabilität zusätzlich operiert werden.

Zugangswege bei Humeruskopffrakturen

Tuberculum-majus-Fraktur

Humeruskopffrakturoperative ZugangswegeZugangswege, operativeHumeruskopffrakturHumeruskopffrakturTuberculum-majus-FrakturKann bei der frischen Tuberculum-majus-Fraktur keine Reposition mit perkutaner Fixation des Tuberculums erzielt werden, so bietet die direkte transdeltoidale-laterale Inzision Tuberculum-majus-Frakturtransdeltoidaler ZugangZugangtransdeltoidaler, Tuberculum-majus-Fraktur(Szyszkowitz 2000) genügend Zugang zum Frakturfragment (Abb. 10.14). Dieser direkte transdeltoidale Zugang kann auch bei der stabilen, eingestauchten Dreifragmentfraktur im chirurgischen Hals verwendet werden, wenn nur das Tuberculum majus refixiert werden muss.
Nach dem Spalten des M. deltoideus erfolgt zunächst die Präparation der Bursa subdeltoidea von der Muskelunterfläche mit nachfolgender subdeltoidaler sowie subakromialer Bursektomie und Lösen von Verwachsungen. Danach erfolgt die Darstellung und Mobilisation des Frakturfragments im Verbund mit der Rotatorenmanschette. Der Zugang erlaubt genügend Übersicht für die Fragmentreposition und -osteosynthese.
Bei stark nach dorsal dislozierter Tuberculum-majus-Fraktur verwenden wir im eigenen Vorgehen einen posterolateralen transdeltoidalen Zugang (Abb. 10.14 [b]). Der Schnitt beginnt unterhalb der posterolateralen Akromionkante und spaltet den M. deltoideus auf 5 cm in Faserrichtung nach kaudal. Die Reposition der dorsal dislozierten Fragmente vereinfacht sich gegenüber dem lateralen Zugang, da die Weichteile nicht im Weg sind.

Tuberculum-minus-Fraktur

Die dislozierte HumeruskopffrakturTuberculum-minus-FrakturTuberculum-minus-Fraktur ist über den ventralen Zugang wie für die vordere Instabilität erreichbar (Bauer et al. 1997; Kap. 10.2.3, Abb. 10.4). Tuberculum-minus-Frakturventraler ZugangZugangventralerTuberculum-minus-Fraktur

Humeruskopfmehrfragmentfrakturen/Luxationsfrakturen

Humeruskopfmehrfragmentfrakturdeltoideopektoraler ZugangZugangdeltoideopektoralerHumeruskopfmehrfragmentfrakturLuxationsfrakturdeltoideopektoraler ZugangZugangdeltoideopektoralerLuxationsfrakturIm Fall einer Humeruskopfmehrfragmentfraktur und einer anterioren sowie posterioren Luxationsfraktur erfolgt der operative Zugang von ventral entweder über den deltoideopektoralen Zugang mit/ohne Erweiterung oder über einen erweiterten anterosuperioren Zugang nach Mackenzie (Bauer et al. 1997, Mackenzie 1993).
Der klassische deltoideopektorale Zugang (Abb. 10.15) reicht von der Mohrenheim-Grube bis zum Deltaansatz am Humerus und schont den Deltoideus, den für die frühfunktionelle Behandlung so wichtigen Muskel (Gagey 2000). Die V. cephalica verbleibt in seinem Verbund.
Die ca. 10–12 cm lange Hautinzision beginnt im Bereich der Mohrenheim-Grube am Unterrand der lateralen Klavikula und zieht über die Spitze des Proc. coracoideus gerade auf den humeralen Ansatz des M. deltoideus zu. Es erfolgt das Eingehen im Sulcus deltoideopectoralis zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major mit der Darstellung und Präparation der V. cephalica nach lateral, um die mehrheitlich deltoidalen venösen Zuflüsse zu erhalten. Kaudal im Sulcus deltoideopectoralis wird der humerale Ansatz des M. pectoralis major dargestellt. Nach der stumpf-digitalen subfaszialen Mobilisation des M. deltoideus am Humerusschaft wird die klavipektorale Faszie zwischen langer und kurzer Bizepssehne bis zum Lig. coracoacromiale dargestellt und durchtrennt.

Merke

Hierbei ist die Durchtrennung des Lig. coracoacromiale unbedingt zu vermeiden, da es die Gelenkstabilität nach oben sichert.

Die Mm. biceps brachii caput breve et coracobrachialis werden stumpf-digital unter Schonung des in den M. coracobrachialis eintretenden N. musculocutaneus mobilisiert und nach medial weggehalten. Auf eine Ablösung der kurzen Bizepssehne am Proc. coracoideus oder eine Korakoidosteotomie sollte zum Schutz der darunter verlaufenden neurovaskulären Strukturen verzichtet werden. Stattdessen kann der Zugang durch Einkerbung der Pectoralis-major-Sehne erweitert werden.
Nach der Resektion der Bursa subcoracoidea und der Bursa subdeltoidea erfolgt die Darstellung des M. subscapularis mit der Präparation der an seinem Unterrand verlaufenden A. und V. circumflexa humeri anterior sowie des N. axillaris. Der N. axillaris wird beginnend am Fasciculus posterior in seinem Verlauf über dem M. subscapularis bis zu seinem Eintritt in die laterale Achsellücke palpatorisch kontrolliert, um iatrogene Schäden bei der weiteren Präparation zu vermeiden.
Der Nachteil dieses Zugangs liegt darin, dass sich das Tuberculum-majus-Fragment besonders schlecht erreichen lässt. Um dies zu vereinfachen, empfehlen wir die Erweiterung des deltoideopektoralen Zugangs (Bauer et al. 1997) ohne akromiale Ablösung des M. deltoideus, um eine postoperative Deltoideusinsuffizienz zu vermeiden. Um zusätzlich Raum zu gewinnen, abduziert man den Arm und entspannt so den Deltamuskel. Zudem wird die Sehne des M. pectoralis major unter Schonung der darunter verlaufenden langen Bizepssehne vom Humerus eingekerbt oder vollständig abgelöst. Besonders bei der veralteten Humeruskopffraktur liegt häufig neben der Verkürzung des M. pectoralis major auch eine Deltoideuskontraktur vor. In diesem Fall wird der Deltoideusansatz am Humerusschaft stumpf abpräpariert. Der erweiterte Zugang ist auch besonders wertvoll, wenn die Fraktur mittels Platte versorgt wird und nach kaudal Platz beansprucht.
Zugangnach MackenzieHumeruskopfmehrfragmentfrakturHumeruskopfmehrfragmentfrakturZugang nach MackenzieLuxationsfraktur, Zugangnach MackenzieZugangnach MackenzieLuxationsfrakturAlternativ eignet sich der erweiterte anterosuperiore Zugang nach Mackenzie (1993; Abb. 10.16), der durch einen Delta-Split den Weg zum Frakturbereich freigibt. Der Zugang führt vom AC-Gelenk im Verlauf der Hautspaltlinien nach vorne ventral und lateral des Korakoids. Unter Vermeidung einer Deltoideusablösung wird dann der Muskel im Faserverlauf gesplittet. Dabei reicht der Schnitt vom Vorderrand des AC-Gelenks etwa 8 cm nach kaudal und erlaubt einen relativ großzügigen Zugang, ohne den N. axillaris zu gefährden. Er ist besonders für die Mehrfragmentfrakturen geeignet, die durch Minimalosteosynthese versorgt werden, erlaubt dafür aber keinen tieferen Zugang zum Humerusschaft.
Zugangnach BiglianiLuxationsfrakturLuxationsfraktur, Zugangnach BiglianiHumeruskopfmehrfragmentfrakturZugang nach BiglianiZugangnach BiglianiHumeruskopfmehrfragmentfrakturBei Verwendung von eingeschobenen Platten kommt der anterolaterale Zugang (Bigliani) eventuell in Kombination mit einem unteren Delta-Split-Zugang (Abb. 10.17) zur Anwendung (Voigt 2006). Der Hautschnitt verläuft parallel zur vorderen Akromionkante und zieht dann im Faserverlauf des Deltoideus 5 cm nach distal. Unter Ablösung der Pars acromialis des M. deltoideus entsteht so ein guter Zugang zum Subakromialraum und zum Humeruskopf. Zusätzlich kann über einen unteren Delta-Split distal des Tuberculum majus eine separate Inzision erfolgen.
Bei der prothetischen Versorgung der frischen Mehrfragmentfraktur erfolgt der Zugang bei Beteiligung der Diaphyse über den erweiterten deltoideopektoralen Zugang. Der Zugang nach Mackenzie (Abb. 10.16) erlaubt ebenfalls die prothetische Versorgung bei zwar schwierigem Zugang zum Schaft, jedoch besserer Erreichbarkeit der Tubercula.

Zugangswege bei Skapulafrakturen

Glenoidfrakturen

Zugangswege, operativeSkapulafrakturenSkapulafrakturGlenoidfrakturVentrale Pfannenrandfrakturen (Typ Bankart) können über den ventralen Zugang (Kap. 10.2.3 und Kap. 10.4.1) und über den deltoideopektoralen Zugang (Kap. 10.5.3) versorgt werden.
Wird zur Versorgung einer dorsalen Glenoidrandfraktur und der horizontalen Pfannenfraktur alternativ der posterosuperiore vertikale Zugang nach Neer (1990) (Kap. 10.4.2) oder der dorsovertikale Zugang nach Rockwood (Wirth et al. 1993) gewählt, erfolgt die Lagerung des Patienten in Bauch- oder Seitenlage.
Bei diesem Zugang wird der M. deltoideus nicht von der Spina scapulae abgelöst und erlaubt somit auch nur einen limitierten Zugang (Kap. 10.4.2).
Komplexe Kollum- und Skapulablatt- sowie Spina-Frakturen und insbesondere Tumoren werden über den dorsalen Zugang nach Judet (Euler et al. 1992, Geel 2000, McRae 1990) versorgt (Abb. 10.18).
Die Hautinzision beginnt im kaudalen Viertel der Skapula an der Margo medialis scapulae und zieht etwas bogenförmig aufsteigend bis zur Spina scapulae und dann entlang der Spina scapulae zur lateralen Akromionkante. Nach Durchtrennung von Kutis und Subkutis erfolgt die Mobilisation des Hautlappens nach kaudal-lateral. Der M. deltoideus wird nun unter Belassung eines schmalen Fasziensaums so weit wie notwendig von der Spina scapulae abgetrennt, von den darunterliegenden Mm. infraspinatus et teres minor abpräpariert und nach lateral-kaudal retrahiert. Die am Unterrand des M. teres minor verlaufenden N. axillaris, A. und V. circumflexa humeri müssen bei diesem Manöver bis zu ihrem Eintritt in die laterale Achsellücke zum Schutz vor iatrogenen Verletzungen bei der weiteren Präparation dargestellt werden. Für die Darstellung von Kollum und Fossa wird der M. infraspinatus etwa 1,5 cm lateral seines Ursprungs an der Margo medialis abgetrennt, aus der Fossa infraspinata herausgelöst und nach lateral präpariert. Hierbei sind der N. suprascapularis, der gemeinsam mit der A. suprascapularis etwa 1,5 cm medial des hinteren Glenoidrands unterhalb der Spina scapulae vorbeizieht, und die von kaudal kommende A. circumflexa scapulae in der Fossa infraspinata darzustellen.
Beim Wundverschluss wird der M. infraspinatus End-zu-End mit seinem zuvor belassenen Sehnenstumpf vernäht und der M. deltoideus transossär refixiert.
Für die Glenoid- und Kollumfrakturen reichen weniger invasive Zugänge aus:
  • Dorsaler Zugang nach Gartsman/Brodsky Zugangnach Gartsman/BrodskyGlenoid-, Kollumfraktur(Brodsky et al. 1987; Abb. 10.8): In Bauchlage mit 90° abduziertem und frei beweglich abgedecktem Arm wird der Patient operiert. Die Inzision beginnt 2 cm medial des dorsalen Akromionecks und verläuft gerade nach kaudal in Verlängerung der hinteren Axillarisfalte. Nach Darstellung des Unterrands des Deltoideus wird hier über dem M. teres minor in die Fossa infraspinata eingegangen. Über diesen Zugang sind die Margo lateralis, das Kollum und der hintere Glenoidrand gut darstellbar.

  • Dorsolateraler Zugang nach Tubiana: Zugangnach Tubiana, Glenoid-, KollumfrakturDieser weiter laterale Zugang ist wenig traumatisierend und gut geeignet, die Margo lateralis der Skapula und den unteren Teil der Pfanne darzustellen (Tubiana 1990; Abb. 10.19). Der Hautschnitt führt über die Mitte des Schulterblatts in Richtung auf die hintere Axillarfalte. Der Patient befindet sich ebenfalls in Bauchlage. Durch Präparation zwischen dem M. infraspinatus und dem M. teres minor stößt man unmittelbar auf die Margo lateralis der Skapula. Diese wird jetzt nach kranial freipräpariert, wobei man den M. deltoideus anheben muss. Um an den hinteren unteren Teil des Glenoids heranzukommen, präpariert man zwischen M. teres minor und Caput longum des M. triceps unter besonderer Beachtung des N. axillaris, der lateral des Trizepskopfs verläuft.

  • Alternativ kann jeweils in Abhängigkeit der zu erreichenden Strukturen ein horizontaler Hautschnitt leicht distal der Spina scapulae parallel (Abb. 10.20 [a]), als schräg verlaufender Hautschnitt entlang der Margo lateralis scapulae (Abb. 10.20 [c]) oder als Winkelhalbierende (Abb. 10.20 [b]) zwischen beiden Inzisionen bis zum posterolateralen Akromioneck gewählt werden (Fucentese und Jost 2010). Alle drei Inzisionen erfordern jedoch eine Ablösung des M. deltoideus von der Spina scapulae. Daher präferieren wir den weniger traumatischen Zugang nach Gartsman/Brodsky.

Fortsatzfrakturen

SkapulafrakturKorakoidfrakturKorakoidfrakturventraler ZugangKorakoidfrakturSäbelhiebschnittSäbelhiebschnittFortsatzfrakturZugangventralerFortsatzfrakturDie Versorgung der Fraktur des Proc. coracoideus kann über den ventralen Zugang (Kap. 10.2.3) oder je nach Osteosyntheseverfahren auch über einen Säbelhiebschnitt erfolgen.
Hierbei ist besonderer Wert auf die Schonung der unter dem M. coracobrachialis und dem Caput breve des M. biceps brachii verlaufenden Plexus brachialis mit dem in den M. coracobrachialis eintretenden N. musculocutaneus und der A. axillaris zu legen.
Die Akromionfraktur kann über einen kurzen posterosuperioren Zugang nach Debeyre und Kessel (Kap. 10.2.4) oder wiederum über einen Säbelhiebschnitt (Kap. 10.8) freigelegt werden.
Frakturen der Spina scapulae stellt man über einen direkten Kantenschnitt von dorsal dar.

Zugangswege bei der Schulterprothetik – Omarthrose

Zugangswege, operativeSchulterprothetikSchulterprotheseZugangdeltoideopektoralerZugangdeltoideopektoralerSchulterprothetikBei intakter Rotatorenmanschette und total- oder hemiprothetischer Versorgung bietet sich der deltoideopektorale Zugang (Abb. 10.15) an. Dies ist der am häufigsten verwendete und klassische Zugang für die Alloarthroplastik. Gerber beschreibt in diesem Zusammenhang die ossäre Ablösung des M. subscapularis durch eine Tuberculum-minus-Osteotomie unter Mitnahme einer Knochenschuppe (Gerber et al. 2006). Eine mögliche nachfolgende fettige Degeneration des M. subscapularis kann hierdurch jedoch nicht verhindert werden. Der von Savoie (Savoie et al. 2015) inaugurierte Subscapularis-Sparing-Zugang soll diese strukturellen Veränderungen verhindern.
Savoie löst nur die kaudalen 30–50 % der Subscapularissehne vom Tuberculum minus ab und lässt den kranialen Anteil intakt (Subscapularis-Sparing Zugang) (Abb. 10.21) und vermindert somit das Risiko einer Reruptur und einer fettigen Degeneration (Savoie et al. 2015). Im Vergleich zur kompletten Subscapularissehnenablösung wiesen Patienten nach Subscapularis-Sparing-Zugang signifikant häufiger eine unzureichende Resektion des inferioren humeralen Osteophyten sowie eine nichtanatomische Kalottengröße (mismatch > 4 mm) auf (Ding et al. 2015).
Lafosse hingegen verzichtet beim Rotatorenintervall-Zugang über eine superolaterale Hautinzision mit Deltasplit zwischen anteriorer und lateraler Raphe und subperiostaler Ablösung des M. deltoideus vom Akromion (ca. 4,5 cm) ganz auf die Ablösung der Subscapularis- und der Supraspinatussehne (Lafosse et al. 2009). Der Humeruskopf kann bei diesem Zugang nicht aus der Gelenkpfanne luxiert werden, sodass bei 35 % der Patienten die Humeruskopfresektion nicht im anatomischen Hals erfolgte und somit eine Fehlpositionierung der Humeruskopfkomponente resultierte. Bei 47 % der Patienten wurden die inferioren Osteophyten humeralseitig oder glenoidalseitig nicht reseziert, und in 29 % wurde eine unterdimensionierte Humeruskopfkomponente implantiert. Somit können diese ambitionierten Zugänge nicht empfohlen werden.
Im Fall der Prothesenimplantation bei Defektarthropathie (insbesondere inverse Delta-III-Prothese nach Grammont) bietet sich alternativ zum deltoideopektoralen Vorgehen der anterosuperiore Zugang nach Mackenzie Zugangnach MackenzieSchulterprothetikSchulterprotheseZugangnach Mackenzie(1993; Abb. 10.16) an. Der Vorteil dieses Zugangs im Vergleich zum deltoideopektoralen Zugang liegt in der exzellenten Übersicht über die Rotatorenmanschette, dem direkten Zugang zum Humeruskopf und der vereinfachten Darstellung der Glenoidfläche.
Als postoperative Komplikation des anterosuperioren Zugangs nach Mackenzie kann eine Deltoideusschwäche bzw. Deltoideushernie auftreten.
Die ca. 9 cm lange Hautinzision beginnt am Vorderrand des Akromioklavikulargelenks und zieht lateral des Proc. coracoideus auf den proximalen Oberarm zu. Die Fasern des M. deltoideus werden auf Höhe des Akromioklavikulargelenks bis 8 cm nach kaudal längs gespalten. Im kaudalen Winkel erfolgt eine suffiziente Nahtsicherung (Vicryl® Nr. 1), um eine weitere Spaltung des M. deltoideus nach kaudal zum Schutz der Äste des N. axillaris zu verhindern. Anschließend wird der Ursprung des M. deltoideus bei gleichzeitiger Durchtrennung des Lig. coracoacromiale vom anterioren Akromion subperiostal abgelöst. Führt man zusätzlich die vordere Akromioplastik und die laterale Klavikularesektion durch, wird der Zugang nochmals nach kranial erweitert. Die Fascia clavipectoralis wird nun lateral der Mm. biceps brachii caput breve et coracobrachialis eröffnet. Der kurze Bizepssehnenkopf und der M. coracobrachialis werden nun stumpf-digital mobilisiert und nach medial weggehalten. Von kranial ist nun ein guter Zugang zum Rotatorendefektbereich und zum Oberarmkopf gegeben.
Grammont beschreibt in seiner Technik einen Säbelhiebschnitt und eine laterale Akromionosteotomie unter Mitnahme des Deltaansatzes. Das osteotomierte Akromion wird beim Rückzug mittels Plättchen verschraubt (Baulot et al. 1995).
Die Osteosynthese des Akromions kann schwere Komplikationen aufweisen (Rittmeister und Kerschbaumer 2001).

Zugangswege zum AC-Gelenk und zur Klavikula

Der ZugangZugangswege, operativeAC-GelenkZugangswege, operativeKlavikula zum AC-Gelenk und zur lateralen Klavikula kann über eine sagittale Hautinzision (Säbelhiebschnitt) (Geel 2000) oder quer zu den Hautspaltlinien parallel zur lateralen Klavikula erfolgen. Je nach Wahl des Operationsverfahrens verläuft der Säbelhiebschnitt medial oder direkt über dem AC-Gelenk, mit einer Ausdehnung von der Spina scapulae bis zur Basis des Proc. coracoideus.
Nach subkutaner Mobilisation sowie Spaltung des Platysmas im Faserverlauf (bei der Klavikulaversorgung) wird die deltoideotrapezoidale Faszie in Verlaufsrichtung gespalten und das AC-Gelenk dargestellt. Die Pars clavicularis des M. deltoideus und 2–3 cm der Pars acromialis des M. deltoideus werden nun von der lateralen Klavikula und dem Akromion subperiostal abgetrennt.

Merke

Bei der Retraktion des M. deltoideus von der lateralen Klavikula ist eine mögliche Verletzung der V. cephalica unbedingt zu vermeiden.

Bei der subperiostalen Präparation der medialen Klavikula ist die darunter verlaufende V. subclavia zu schonen.
Die Eröffnung des AC-Gelenks erfolgt durch T-förmige Inzision der deltoideotrapezoidalen Faszie gemeinsam mit der Gelenkkapsel. Durch Verlängerung der Inzision drei Querfinger nach medial, können die korakoklavikulären Bänder dargestellt werden.
Beim Wundverschluss werden die abgelösten Mm. deltoideus et trapezius an der lateralen Klavikula und die abgelöste Pars acromialis des M. deltoideus am Akromion durch transossäre Nähte refixiert und verschlossen.
Die sagittale Inzision führt zu einem kosmetisch günstigen Ergebnis, erfordert aber eine ausgiebige Weichteilablösung zur Einbringung der Implantate. Die parallel zur lateralen Klavikula verlaufende Hautinzision erleichtert den Zugang und die Versorgung der Bänder bei AC-Gelenkverletzungen, führt aber durch den Querzug der Hautspaltlinien häufig zu einer unschönen Narbe. Die Hautinzision verläuft von einem Querfinger des lateralen Akromionrandes bis in das mittlere Klavikuladrittel. Die weitere Präparation erfolgt wie bereits beschrieben.
Bogenförmige quer zur Klavikula verlaufende Hautschnitte verheilen, da sie entlang der Langer-Hautspaltlinien laufen, kosmetisch wesentlich schöner als quere Inzisionen über dem Schlüsselbein. Zur osteosynthetischen Versorgung einer Klavikulafraktur wird die Darstellung der medialen Klavikula durch subperiostale Ablösung des M. pectoralis major und des M. sternocleidomastoideus notwendig, die beim Wundverschluss wieder refixiert werden müssen.

Zugangsweg zur Incisura scapulae

Zugangswege, operativeIncisura scapulaeDer Säbelhiebschnitt SäbelhiebschnittIncisura scapulaeverläuft in einer Länge von 8 cm direkt über der Incisura scapulae bis zur Spina scapulae. Nach der subkutanen Mobilisation erfolgen das stumpfe Spalten des M. trapezius (Cave: N. accessorius) im Faserverlauf und die Darstellung des darunterliegenden M. supraspinatus. Unter Schonung der über der Incisura scapulae nach dorsal kaudal verlaufenden A. suprascapularis und des unter dem Lig. transversum scapulae superior in der Fossa supraspinata verlaufenden N. suprascapularis wird der M. supraspinatus über der Incisura scapulae von seinem kranialen Rand vorsichtig aus der Fossa supraspinata nach kaudal abgelöst. Das Lig. transversum scapulae superior wird durchtrennt, und es erfolgt die Neurolyse des N. suprascapularis.
Beim Wundverschluss werden die längs gespaltenen Fasern des M. trapezius durch eine fortlaufende Naht adaptiert.
Kompressionen des Nervs distal der Spina scapulae müssen über einen direkten Zugang in der Fossa infraspinata unter partieller Ablösung des M. deltoideus freigelegt werden.

Merke

Kompressionen des N. suprascapularis durch zystische Raumforderungen sind Ausdruck einer intraartikulären Pathologie (meist SLAP-Läsionen oder Labrumläsionen mit nachfolgender perilabraler Zyste). Hier genügt die arthroskopische Zysteneröffnung über den Glenohumeralraum und die arthroskopische Sanierung der SLAP-Läsion/Labrumläsion.

Schlussbemerkung

Im gesamten Bereich des Schultergelenks können im Vergleich zu anderen großen Gelenken vermehrt kosmetisch ungünstige Narbenheilungen und Keloidbildungen auftreten. Um ein möglichst gutes kosmetisches Ergebnis zu erzielen, sollte daher entweder eine Intrakutannaht erfolgen oder bei Einzelnähten eine frühzeitige Fadenentfernung nach fünf Tagen stattfinden.

Literatur

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