© 2021 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22342-6.00020-9

10.1016/B978-3-437-22342-6.00020-9

978-3-437-22342-6

Abb. 20.1

Thoraxaufnahme einer polytraumatisiertenPolytrauma, Skapulafraktur 34-jährigen Patientin mit einer verschobenen C2-Fraktur im chirurgischen Hals der Skapula und zusätzlicher Skapulablattfraktur

  • a)

    Rippenserienfraktur V bis VIII auf Höhe des Angulus inferior mit Lungenkontusion und Spannungspneumothorax, der mit einer Thoraxdrainage entlastet wurde. Zusätzlich Schädel-Hirn-Trauma und LWK-1-Querfortsatzfraktur.

  • b)

    Die C2-Fraktur wurde eine Woche nach der Verletzung über einen lateralen Zugang mit einer Plattenosteosynthese stabilisiert. Die Skapulablattfraktur und die sonstigen Verletzungen wurden konservativ behandelt.

Abb. 20.2

[L108]

Schema der Skapulafrakturen (aus Euler und Rüedi 1996)

a = Korpusfrakturen (Typ A), b = SpinafrakturenSkapulafrakturSpinafraktur (B1), c = KorakoidfrakturenSkapulafrakturKorakoidfraktur (B2), d = AkromionfrakturenSkapulafrakturAkromionfraktur (B3)

Im Inset wird gezeigt, wie die korakobrachiale Muskulatur ein Korakoidfragment nach kaudal zieht.

Abb. 20.3

[L108]

Fraktur im anatomischen HalsSkapulafrakturKollumfrakturanatomisch (C1; aus Euler und Rüedi 1996)

  • a)

    Einstauchung nach medial

  • b)

    Die Pfanne wird durch den Zug des langen Trizeps kopfüber verkippt und nach kaudal gezogen (Arts und Louette 1999).

Abb. 20.4

[L108]

Fraktur im chirurgischen HalsSkapulafrakturKollumfrakturchirurgisch (C2; aus Euler und Rüedi 1996)

a) Bei einer „rettenden“ Klavikulafraktur können die Ligg. coracoclaviculare und coracoacromiale intakt bleiben (C3a; Hardeggger et al. 1984)

b) Zerreißen der Ligg. coracoclaviculare und coracoacromiale mit Instabilität des „korakoglenoidalen Blocks“ (C3b)

Abb. 20.5

[L108]

Superior Shoulder Suspensory ComplexSuperior Shoulder Suspensory Complex (SSSC) nach Goss (1993)

  • a)

    Vorderansicht des knöchern-ligamentär-kapsulären Rings und der superioren und inferioren knöchernen Streben

  • b)

    Seitenansicht des knöchern-ligamentär-kapsulären Rings. Der SSSC besteht aus drei Komponenten: 1) der Strebe Klavikula – AC-Gelenk – Akromion, 2) der Verbindung Klavikula – CC-Bänder – Korakoid (C4-Verbindung) und 3) der Verstrebung der drei knöchernen Fortsätze (Spina, Korakoid, Glenoid) in der Skapula. Verletzungen des SSSC an mehr als einer Stelle sind potenziell instabil.

Abb. 20.6

[L108]

Intraartikuläre GlenoidfrakturenSkapulafrakturGlenoidfraktur (D; aus Euler und Rüedi 1996): Pfannenrandabbruch (D1), Glenoidfraktur mit inferiorem Pfannenfragment (D2a), mit horizontaler Skapulaspaltung (D2b) und mit korakoglenoidaler Blockbildung (D2c)

Abb. 20.7

[F660]

3-D-CT einer Floating Shoulder

a–c) Präoperativ, d) nach Versorgung der Klavikulafraktur und AC-Gelenk-Sprengung und nach definitiver Versorgung der dislozierten Glenoidfraktur (Lehmann et al. 2013)

Abb. 20.8

[F660]

a) und b) Hautemphysem bei begleitendem Thoraxtrauma (Lehmann et al. 2013)

Abb. 20.9

[L108]

Dorsohorizontaler Zugang Skapulafrakturdorsohorizontaler Zugang nach Judetnach Judet (1964; aus Euler und Rüedi 1996)

  • a)

    Hautschnitt; 1: Klavikula, 2: Akromion, 3: Tuberculum majus, 4: Trigonum spinae, 5: Angulus inferior, 6: N. suprascapularis, 7: N. axillaris

  • b)

    Freilegen der Muskelschicht

  • c)

    Tiefenpräparation: Abtrennen des M. deltoideus von der Spina scapulae unter Belassen eines schmalen Fasziensaums. Der M. deltoideus wird vorsichtig nach lateral geklappt, da an seiner Unterfläche der N. axillaris und die Vasa circumflexa humeri posteriores verlaufen, die aus der lateralen Achsellücke kommen. Der M. infraspinatus kann anschließend von der Skapula abgelöst und nach lateral geklappt oder seine Sehne am Tuberculum majus durchtrennt und nach medial gehalten werden. In beiden Fällen muss die Versorgung durch den N. suprascapularis beachtet werden.

Abb. 20.10

[L108]

Dorsaler Zugang Skapulafrakturdorsaler Zugangnach Brodsky et al. (1987)

  • a)

    Mit angelegtem Arm verdeckt der M. deltoideus das Schultergelenk.

  • b)

    Mit 90° abduziertem Arm zieht sich der Unterrand des M. deltoideus nach kranial zurück und gibt den Zugang frei.

  • c)

    Der M. deltoideus wird an der Spina scapulae nicht abgelöst, sondern sein Unterrand wird nach kranial präpariert. Danach stellen sich die darunterliegenden Muskeln der Rotatorenmanschette dar.

  • d)

    Eingehen zwischen M. teres minor und M. infraspinatus und Inzision der Kapsel

Abb. 20.11

[L108]

Lateraler ZugangSkapulafrakturlateraler Zugang (Tubiana et al. 1990, Wiedemann et al. 2001)

  • a)

    Hautschnitt

  • b)

    Zwischen M. teres minor (1) und M. infraspinatus (2) wird die Margo lateralis (3) der Skapula dargestellt. 4: M. teres major, 5: M. deltoideus

  • c)

    Die Margo lateralis wird nach kranial verfolgt und der M. deltoideus etwas angehoben, wobei der Verlauf des N. axillaris beachtet werden muss. Die Kapsel (6) wird von dorsoinferior dargestellt und inzidiert. 7: M. triceps longus

Abb. 20.12

[F659]

Röntgendiagnostik der Fragmentdislokation

  • a)

    In der a. p. Projektion wird der glenopolare Winkel bestimmt, der sich aus der Überkreuzung zweier Linien ergibt, die aus anatomischen Landmarken gebildet werden. Die erste Linie zieht parallel zur Gelenkfläche der Cavitas glenoidalis und verläuft tangential vom Tuberculum infraglenoidale zum Tuberculum supraglenoidale. Die zweite Linie startet von der Spitze des Tuberculum supraglenoidale zum Angulus inferior scapulae.

  • b)

    In der Y-Aufnahme wird die Angulation der Hauptfragmente der Skapulafraktur gemessen, indem die erste Linie parallel zum proximalen und die zweite Linie parallel zum distalen Fragment angelegt wird.

  • c)

    Die Dislokation des Gelenkflächen tragenden Fragments wird in der a. p. Aufnahme bestimmt. Dazu dient der am meisten lateral gelegene Punkt des distalen Fragments als erster Referenzpunkt (R1). Der zweite ist der am meisten lateral gelegene Punkt des proximalen Fragments in Frakturhöhe (R2). Der dritte Referenzpunkt ist der am meisten medial gelegene Punkt der Skapula in Frakturhöhe (R3). Von den Referenzpunkten wird das Lot gefällt und die Distanz zwischen den Punkten ausgemessen. Die Distanz R1–R2 ergibt die Medialisierung/Lateralisierung der Gelenkfläche und R1–R3 die Weite der Skapula in Frakturhöhe.

Abb. 20.13

C2-Fraktur Kollumfrakturchirurgischer HalsCollum-chirurgicum-Frakturder Skapula bei einem 30-jährigen Mann. Kollision mit einem anderen Skifahrer. Der glenopolare Winkel ist eingezeichnet, er beträgt 25° (a). Die Fraktur wurde mit sehr gutem Ergebnis konservativ behandelt (b).

Abb. 20.14

C3a-Fraktur KollumfrakturFloating Shoulderder Skapula bei einem 36-jährigen Mann nach Fahrradunfall mit erstgradig offener Klavikulafraktur, zusätzlicher Skapulablattfraktur und Fraktur der zweiten Rippe

  • a)

    Das Glenoid ist deutlich nach medial verschoben, die Margo lateralis der Skapula steht über. Die Klavikulafraktur liegt medial der korakoklavikulären Bänder, wobei der korakoklavikuläre Abstand nicht wesentlich vergrößert erscheint. Die Schulterkontur ist insgesamt abgeflacht.

  • b)

    Nach der Plattenosteosynthese der Klavikula reponierte sich das Glenoid entgegen der Erwartung nur unzureichend, sodass eine zweite Osteosynthese über einen lateralen Zugang erforderlich wurde (Leung und Lam 1993).

Abb. 20.15

[L108]

Stabilisierung einer Skapulahalsfraktur mit einer Kleinfragmentplatte entlang der Margo lateralis der Skapula (aus Euler und Rüedi 1996)

Abb. 20.16

[L108]

Stabilisierung einer Skapulahalsfraktur (Typ C3a) Floating ShoulderPlattenosteosyntheseKollumfrakturFloating Shouldermit einer Plattenosteosynthese der Klavikula (aus Euler und Rüedi 1996). Die intakten Ligg. coracoclaviculare und coracoacromiale reponieren die Skapulahalsfraktur.

Abb. 20.17

Bankart-FrakturBankart-LäsionOsteosynthese (D1) bei einem 37-jährigen Mann mit traumatischer vorderer Schulterluxation und nach Reposition ventraler Subluxationsstellung im CT. Die Fraktur wurde mit zwei Kleinfragmentzugschrauben gestellt und nur zwei Tage im Gilchrist-Verband ruhig gestellt, um postoperativ keine Einsteifung der Schulter zu provozieren.

Abb. 20.18

[M867]

Arthroskopische Rekonstruktion in kombinierter Schrauben- und Fadenankerrefixation

  • a)

    Aufsicht auf die anteriore Glenoidrandfraktur über das dorsale Standardportal

  • b)

    Mittels Shaver kann das Frakturhämatom entfernt werden.

  • c)

    Reposition des Fragments mittels arthroskopischen Tasthakens

  • d)

    Exakte Reposition des Fragments auf Gelenkniveau und temporäre Refixation mittels K-Draht

  • e)

    Überbohren des K-Drahts mit kanüliertem Bohrer

  • f)

    Einbringen der resorbierbaren Kompressionsschraube

  • g), h)

    Einbringen eines Fadenankers superior der Frakturzone

  • i)

    Nach Kapsel-Labrum-Refixation in mittels Fadenanker zeigt sich eine anatomische Rekonstruktion der Glenoidrandfraktur.

Abb. 20.19

[F660]

SD radiologisch (a) und in der Angiografie (b) (Lehmann et al. 2013)

Abb. 20.20

[F660]

a) und b) Initialversorgung mit Fixateur externe (Lehmann et al. 2013)

Abb. 20.21

[F660]

Definitive Versorgung (Lehmann et al. 2013)

Aufteilung der Skapulafrakturen (Auswertung der Universitätsmedizin Mannheim) (Lehmann et al. 2013)

Tab. 20.1
Skapulablatt- und Skapulahalsfraktur Fortsatzfraktur Intraartikuläre Fraktur
Akromion Spina Korakoid
N 112 9 3 9 65
Therapie operativ 5 4 2 3 41

Häufigkeit verletzter Organe und Strukturen bei Patienten mit Thoraxtrauma (nach Kulshresta et al. 2004)*

Tab. 20.2
Verletzung Häufigkeit %
Rippenfraktur ~ 50
≥ 3 Rippenfrakturen ~ 20
Instabiler Thorax ~ 2
Pneumothorax ~ 20
Lungenkontusion ~ 10
Klavikulafraktur ~ 7
Sternum, Skapula Je ~ 5
Herzkontusion ~ 4
Zwerchfell/herznahe Gefäße ~ 2
Tracheobronchial < 1

Einteilungen der Skapulafrakturen (Lehmann et al. 2013)*

Tab. 20.3
Skapulafrakturen Allgemein Glenoidfrakturen Fortsatzfrakturen Floating Shoulder
AO nach Euler und Ruedi (1996) Ideberg et al. 1995 Proc. coracoideus nach Eyres et al. (1995) Williams et al. (2001)
DeCloux und Lemerle (1956) Goss (1992) Akromion nach Kuhn et al. (1994) SSSC-Disruption nach Goss (1993)
Harvey et al. (2012) Scheibel et al. (2009)
Ada und Miller (1991) AO (Jaeger et al. 2012)
Bartonicek und Cronier (2010)
Nach inverser TEP nach Crosby et al. (2011)

AO = Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen; SSSC = Superior Shoulder Suspensory Complex; TEP = Totalendoprothese

Einteilung der SkapulafrakturenSkapulafrakturKlassifikation nach Euler und Rüedi (1996)SkapulafrakturKollumfrakturFossa-glenoidalis-FrakturSkapulafrakturKombinationsfraktur

Tab. 20.4
A Korpusfrakturen (Abb. 20.2)
  • Skapulablatt, einfach oder mehrfragmentär

B Fortsatzfrakturen (Abb. 20.2)
  • B1 Spina

  • B2 Korakoid

  • B3 Akromion

C Kollumfrakturen
  • C1 Collum anatomicum (Abb. 20.3)

  • C2 Collum chirurgicum (Abb. 20.4)

  • C3 Collum chirurgicum mit

    • a Klavikulafraktur

    • b Ruptur der Ligg. coracoclaviculare und coracoacromiale

D Gelenkfrakturen (Abb. 20.6)
  • D1 Pfannenrandabbrüche

  • D2 Fossa-glenoidalis-Frakturen

    • a mit unterem Pfannenrandfragment

    • b mit horizontaler Skapulaspaltung

    • c mit korakoglenoidaler Blockbildung

    • d Trümmerfrakturen

  • D3 Kombinationsfrakturen mit Kollum- bzw. Korpusfrakturen

E Kombinationsfrakturen mit Humeruskopffrakturen

Einteilung der intraartikulären SkapulafrakturenSkapulafrakturintraartikulär (nach Ideberg 1984, Ideberg et al. 1995)

Tab. 20.5
1
  • 1A

  • 1B

anteriore Glenoidrandfrakturen
  • Fragment bis 5 mm

  • Fragment > 5 mm

2 inferiore Glenoidfraktur, die schräg in den Skapulahals zieht
3 superiore Glenoidfraktur, die durch die Korakoidbasis verläuft
4 horizontale Glenoidfraktur, die durch den Skapulahals bis in das Schulterblatt verläuft
5 horizontale Glenoidfraktur, die durch den Skapulahals bis in das Schulterblatt verläuft (wie 4), mit zusätzlicher kompletter oder inkompletter Kollumfraktur

Einteilung der Glenoiddefekte nach Scheibel et al. 2009**

Tab. 20.6
Typ I Akuter Fragmenttyp a) knöcherne Bankart-Läsion
b) solitäre Pfannenrandfraktur
c) mehrfragmentäre Pfannenrandfraktur
Typ II Chronischer Fragmenttyp in extraanatomischer Position konsolidiertes oder pseudarthrotisches Fragment
Typ III Glenoidale Knochendefekte ohne Fragment a) < 25 % Substanzverlust
b) > 25 % Substanzverlust

BehandlungsergebnisseSkapulafrakturErgebnisse von Skapulafrakturen (nach Zlowodzki et al. 2006)

Tab. 20.7
Ergebnisse Operativ: exzellent/gut Konservativ: exzellent/gut
Isolierte Glenoidfrakturen 82 % (45/55) (95 % KI: 69–91 %) 67 % (6/9)
Kollumfrakturen (mit oder ohne andere Skapulafrakturen, aber ohne Glenoidfrakturen) 92 % (23/25) 79 % (110/140) (95 % KI: 71–85 %)
Isolierte Kollumfrakturen 88 % (7/8) 77 % (80/104) (95 % KI: 68–85 %)
Akromion- und Korakoidfrakturen 70 % (7/10) 82 % (9/11)
Schulterblattfrakturen 100 % (2/2) 86 % (106/123) (95 % KI: 79–92 %)
Spinafrakturen 86 % (6/7)

Die Patientenzahlen sind in den Gruppen teilweise sehr niedrig! KI: Konfidenzintervall, das nur bei ausreichend großen Fallzahlen angegeben wurde.

Skapulafraktur11Teile dieses Kapitels wurden entnommen aus: Lars-J. Lehmann (Hrsg.) Die Scapula, Elsevier Urban & Fischer 2015. Die betreffenden Absätze sind folgendermaßen gekennzeichnet:∗Udo Obertacke, Lars-J. Lehmann: Kapitel 14 – Scapula- und Thoraxtraumata∗∗David Krüger, Markus Scheibel: Kapitel 15 – Intraartikuläre Frakturen∗∗∗Carsten Englert: Kapitel 16 – Extraartikuläre Scapula- und ScapulafortsatzfrakturenAbdruck mit freundlicher Genehmigung der Autoren.

Lars-J. Lehmann

Ernst Wiedemann

  • 20.1

    Einleitung558

  • 20.2

    Epidemiologie558

  • 20.3

    Unfallmechanismus und Begleitverletzungen558

  • 20.4

    Klassifikation560

  • 20.5

    Klinik564

  • 20.6

    Bildgebung565

  • 20.7

    Zugänge566

  • 20.8

    Therapie569

    • 20.8.1

      Frakturen des Schulterblatts (Typ A)570

    • 20.8.2

      Fortsatzfrakturen (Typ B)570

    • 20.8.3

      Pfannenhalsbrüche (Typ C)571

    • 20.8.4

      Intraartikuläre Frakturen (Typ D)573

    • 20.8.5

      Kombinationsfrakturen der Skapula und des Humeruskopfs (Typ E)576

    • 20.8.6

      Skapulothorakale Dissoziationen577

  • 20.9

    Postoperative Behandlung578

  • 20.10

    Ergebnisse und Komplikationen578

Einleitung

Skapulafrakturen Skapulafrakturwerden gelegentlich unterschätzt. Obwohl es richtig ist, dass die überwiegende Mehrheit der Skapulafrakturen konservativ behandelt werden kann, führt dies bei bestimmten Bruchformen zu schlechten Ergebnissen (Ada und Miller 1991, Armstrong und Van der Spuy 1984, Hardegger et al. 1984, Nordquist und Petersson 1992, Wilber und Evans 1977). Ein Grund dafür ist, dass oftmals die Entscheidung zur konservativen vs. operativen Behandlung mehr von der Erfahrung des behandelnden Arztes als von klinischen Studien abhängt, zumal diese rar sind (Butters 1998, Zlowodzki et al. 2006). Hinzu kommt, dass Skapulafrakturen ein verlässlicher Indikator für das schwere Thoraxtrauma eines polytraumatisiertenPolytrauma, Skapulafraktur SkapulafrakturPolytraumaPatienten sind (Armstrong und Van der Spuy 1984, Thompson et al. 1985). Die Behandlung der lebensbedrohlichen Hauptverletzungen kann dann so sehr im Vordergrund stehen, dass die begleitende Skapulafraktur übersehen bzw. vernachlässigt wird.
Eine Sonderstellung nehmen die Floating Shoulder und die skapulothorakale Dissoziation mit Gefäß-Nerven-Beteiligung ein: Hier ist sowohl im Rahmen der Initialversorgung als auch in der Versorgung der Folgeschäden ein multidisziplinäres Vorgehen entscheidend.*
Die Unsicherheit über die optimale Therapiewahl hängt auch damit zusammen, dass es keine Einteilung der Skapulafrakturen gibt, die allgemein anerkannt ist (Goss und Owens 2006, Ideberg 1984, Ideberg et al. 1995, Thompson et al. 1985, Wilber und Evans 1977).
Deshalb konzentriert sich dieses Kapitel nach kurzen Abschnitten über Epidemiologie und Unfallmechanismus der Skapulafrakturen auf eine einfach zu verstehende Klassifikation (Euler und Rüedi 1996), die dazu dient, die Prinzipien der Evaluation und Therapie darzustellen.
Zunehmende Kenntnisse um posttraumatische Skapuladyskinesien könnten in der Zukunft zu Veränderungen in dem zumeist konservativen Therapieregime führen.*

Epidemiologie

Die Skapula SkapulafrakturEpidemiologieist im Bauplan der Tiere sowohl Teil der Aufhängung der oberen Extremität am Stammskelett als auch Teil der (dorsolateralen) Thoraxwand. Analog der Situation am Beckenring kann die Funktion der Skapula hinsichtlich der Mobilität (der Arme im Schultergelenk), der Stabilität (der Verbindung von Arm und Körperstamm) sowie als Schutzwand (viszeraler Organe, im konkreten Fall der Lunge) definiert werden. Auch die Verletzungen (Kap. 20.3) können nach diesen Gesichtspunkten differenziert werden.*
Anthropologisch führte die Veränderung von Position und Form der Skapula im Rahmen des Wechsels zum aufrechten Gang dazu, das die Schulter in allen Bewegungsebenen vollständig frei beweglich werden konnte und den Menschen mit dem Freiwerden der Arme als nahezu universellen Werkzeugen (mit den entsprechenden neurophysiologischen Folgen) evolutionär vorantrieb.*
Eine Funktion der Skapula als urzeitlicher „Panzer“, der den Thorax schützt, ging in der Evolution offenbar zunehmend verloren. Dennoch sind auch beim Menschen die Verletzungen der Skapula untrennbar mit dem ThoraxtraumaSkapulafrakturThoraxtrauma verbunden. Gleich wie man sich der Skapula nähert, als Teil des Schultergelenks oder als Teil der knöchernen Thoraxwand: Spätestens bei der funktionellen Betrachtung der „Atmung“ ist klar, dass eine Verletzung der Skapula immer auch die sog. „Atemhilfsmuskulatur“ kompromittiert: Der Halt des Arms bei muskulär versteifter Schulter dient der erweiterten Exkursion des knöchernen Thorax bei Atemnot. Die Skapula ist also Bindeglied zweier Funktionen: Atmung und Bewegung. Gerade in der Behandlung des schwerverletzten und polytraumatisierten Patienten kann die Verletzung der Skapula somit auch als besonderes Zeichen für die Schwere einer Verletzung aufgefasst werden, ihre Verletzung kann in der notwendigen respiratorischen Therapie und hinsichtlich der Prognose dann auch richtunggebend sein.*
Obwohl die Skapula von kräftiger Muskulatur geschützt wird, sind ihre Brüche nicht so selten, wie man meinen könnte. Sie bilden 3–5 % aller Verletzungen des Schultergürtels und 0,4–1 % aller Frakturen (McGinnis und Denton 1989, Rowe 1963). Das typische Alter der Patienten mit einer Skapulafraktur liegt zwischen 25 und 50 JahrenSkapulafrakturErkrankungsgipfel und im Durchschnitt bei etwa 35 Jahren (Armstrong und Van der Spuy 1984, McGahan et al. 1980, Thomspon et al. 1985, Wilber und Evans 1977, Zlowodzki et al. 2006). Etwa zwei Drittel der Frakturen betreffen das Schulterblatt, ein Drittel den Skapulahals und ein Viertel die Pfanne (McGinnis und Denton 1989; Summe der Häufigkeiten über 100 % wegen multipler Lokalisationen der Frakturen).
Die Inzidenz der Skapulafrakturen wird mit Werten zwischen 0,47 % und 6,7 % angegeben (Salimi et al. 2008, Veysi et al. 2003, Weenig et al. 2005). Mit einem Anteil von ca. 3–5 % der Verletzungen des Schultergürtels und ca. 0,4–1 % aller Frakturen (Wiedemann et al. 2004) stellt die Fraktur der Skapula einen verhältnismäßig geringen Anteil aller Frakturen dar. Sie ereignen sich zumeist im Kontext einer Mehrfachverletzung, da mechanisch häufig ein Hochrasanztrauma verantwortlich zeichnet, die muskulär so gut gesicherte Skapula zu frakturieren.*
So liegt ätiologisch in 85–93 % aller Skapulafrakturen ein Hochrasanztrauma zugrunde (Armstrong und Van der Spuy 1984, Harries und Harries 1988, Heyse-Moore und Stoker 1982, Scavenius und Sloth 1996, Wilber und Evans 1977). Dabei wird aufgrund der Schwere der im Vordergrund der initialen Behandlung stehenden ablenkenden oder erst sekundär erkannten Begleitverletzungen die Skapulafraktur häufig primär übersehen.*

Unfallmechanismus und Begleitverletzungen

SkapulafrakturenSkapulafrakturUnfallmechanismus SkapulafrakturBegleitverletzungenkönnen bei einem epileptischen Krampfanfall SkapulafrakturEpilepsieoder bei einem StromunfallSkapulafrakturStromunfall durch die plötzliche, maximale Kontraktion divergierender Muskeln eintreten (Mathews et al. 1983, Tarquinio et al. 1979). Häufiger werden sie aber durch stumpfe Gewalteinwirkung Skapulafrakturstumpfe Gewalteinwirkungverursacht (Armstrong und Van der Spuy 1984, Imatani 1975, McGahan et al. 1980, Thompson et al. 1985, Wilber und Evans 1977).
Durch direkte Verletzungsmechanismen Skapulafrakturdirekter Verletzungsmechanismuskann es zum Bruch des Skapulablatts, der Spina oder des Akromions kommen. Indirekte Verletzungsmechanismen Skapulafrakturindirekter Verletzungsmechanismusmit axialer Gewalteinwirkung auf den Arm müssen außerordentlich rasant verlaufen, um die Skapula zu frakturieren, weil diese wegen des bereits von Rowe (1963) beschriebenen „recoil mechanism“ ohne großen Widerstand auf dem Brustkorb zurückfedern kann. Indirekte Gewalteinwirkungen, die am Arm hebeln oder ziehen, etwa wie bei einer traumatischen SchulterluxationSchulterluxationtraumatischeSkapulafrakturSkapulafrakturtraumatische Schulterluxation, verursachen hauptsächlich Brüche der Pfanne oder des Pfannenhalses (Tab. 20.1).
Sind diese hebelnden oder ziehenden Gewalten äußerst stark, so kann es zu einer skapulothorakalen Dissoziationskapulothorakale Dissoziation Skapulafrakturskapulothorakale Dissoziationkommen, die einer geschlossenen Amputation entspricht (Ebraheim et al. 1987, Oreck et al. 1984). Sie zerstört nicht nur die Aufhängung der Skapula am Thorax, sondern es kommt auch zu einer massiven Traktionsverletzung der neurovaskulären Strukturen, die den Arm versorgen, mit potenziell tödlichem Ausgang. Zelle et al. (2004) modifizierten die von Damschen (Damschen et al. 1997) vorgeschlagene Einteilung der skapulothorakalen Dissoziationen, weil bei ihren Patienten eine vollständige Plexusavulsion zu einem besonders schlechten Ergebnis führte, wohingegen ein vaskulärer Schaden nur einen geringen Einfluss hatte.
Die heftigen Gewalteinwirkungen, die nötig sind, um die Skapula zu frakturieren, treten am häufigsten bei Verkehrsunfällen auf. In ca. 50 % handelt es sich um Pkw-Unfälle und in jeweils 11 bis 25 % um Fußgänger- und Motorradunfälle (Imatani 1975, McGahan et al. 1980). Skapulafrakturen können aber auch durch einen Sturz aus erheblicher Höhe verursacht werden, durch einen heftigen Zusammenprall (Bau-, Eisenbahn- und Waldarbeiter) oder durch Sportunfälle (Reiten, Skifahren, Snowboarden).

Merke

Skapulafrakturen sind vielfach ein Indikator für erhebliche Gewalteinwirkungen, die nicht nur zum Bruch der Skapula führen, sondern auch zu Verletzungen des oberen Thorax (Abb. 20.1a).

In einem von Thompson et al. (1985) untersuchten Kollektiv von 56 polytraumatisierten Patienten, die an 58 Skapulafrakturen litten, ergab sich folgende Verteilung weiterer Verletzungen: Rippenfrakturen und Lungenkontusion in 54 %, Klavikulafrakturen in 27 %, Verletzungen des Plexus brachialis in 12 % und Verletzungen der großen Armgefäße in 11 %. Im Durchschnitt fanden sich 3,9 schwere Begleitverletzungen, die bevorzugt bei Frakturen des Schulterblatts auftraten. Pfannen- und Pfannenhalsbrüche waren überdurchschnittlich häufig mit Klavikulafrakturen kombiniert. In einer retrospektiven Studie von Baldwin et al. (2008) wurden in der Nationalen Traumadatenbank der USA 9.453 Patienten mit Skapulafrakturen identifiziert, die, häufiger als eine Vergleichsgruppe, gleichzeitige Verletzungen des Arms, des Thorax und des Beckenrings aufwiesen. Dennoch senkt eine Skapulafraktur bei polytraumatisierten Patienten das statistische Risiko eines tödlichen Ausgangs um 44 % (von etwa 18 auf 10 %; Veysi et al. 2003, Weening et al. 2005). Möglicherweise ist dies auf das unterschiedliche Verletzungsmuster zurückzuführen, in dem z. B. Kopf- und Beinverletzungen unterrepräsentiert sind.
Im Rahmen der Auswertung der eigenen Schockraumdaten lag der durchschnittliche Injury Severity Score (ISS) der Gruppe mit Thoraxtrauma bei 25,3, der durchschnittliche ISS SkapulafrakturInjury Severity Scoreder Patienten mit Skapulafraktur bei 26,7 Punkten.*
Innerhalb der Gruppe der Patienten mit Thoraxtrauma und Skapulafraktur fanden sich in je 42 % der Fälle ein zusätzliches Schädel-Hirn-Trauma sowie eine Verletzung der Wirbelsäule, in je 28 % der Fälle lag eine Verletzung des Beckens und des Abdomens vor, eine Verletzung großer Gefäße kam in zwei Fällen vor. Dies unterstreicht, dass die Skapulafraktur eine wichtige Indikatorfunktion für das Vorliegen einer Mehrfachverletzung ist. Die Gesamtletalität in der Gruppe der Patienten mit Thoraxtrauma lag bei 13,67 %, in der Gruppe der Patienten mit Skapulafraktur bei 7,14 %.*
Kantarzis et al. (1993) fanden in einer Auswertung der Schockraumdaten unter 439 polytraumatisierten Patienten innerhalb von fünfeinhalb Jahren mit 278 Thoraxverletzungen und darunter 20 Skapulafrakturen vergleichbare Daten. Die Letalität der Patienten mit Thoraxtrauma betrug in seiner Auswertung 22,5 %.*
Hinsichtlich der prädiktiven Funktion einer Skapulafraktur bezüglich der zu erwartenden Mortalität besteht in der Literatur Uneinigkeit: Baldwin et al. (2008) fanden eine geringere Mortalität in der Gruppe mit Skapulafraktur, Uzkeser et al. (2012) und andere Arbeitsgruppen fanden hingegen in ihren Patientenkollektiven nach einer ISS-Adaptierung der Werte eine 27-prozentige Zunahme des Mortalitätsrisikos bei Vorliegen einer Skapulafraktur.*
Verletzungen des Thorax gehören – schon wegen der großen Angriffsfläche der Thoraxwand als Teil des Rumpfes – zu den häufigsten Verletzungen bei schwerer Gewalteinwirkung auf den Körper. Das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) konnte einen Anteil von bis zu 45 % im registrierten Kollektiv feststellen (Bardenheuer et al. 2000), wobei in Deutschland weit überwiegend nur das stumpfe Thoraxtrauma beobachtet wird. Die Sterblichkeit bei signifikanter Verletzung liegt bei ca. 10 % (Kulshresta et al. 2004) bis 25 % (Cannon et al. 2012), abhängig von den eigentlich gestörten Funktionen (Waydhas und Nast-Kolb 2006): Atemwege (Hypoventilation), Atemmechanik (knöcherner Thorax, Muskulatur, Zwerchfell, Obstruktion oder Kompression der Lunge), Sauerstoffdiffusion (Lungenkontusion oder -ödem), Kreislauf (Hypovolämie) sowie Herzfunktion (Tamponade durch Pleura- oder Perikardspannung, Kontusion mit Störung der Erregungsbildung und Rhythmik).*
Die o. g. Funktionen sind in unterschiedlicher Häufigkeit, abhängig von den verletzten thorakalen Strukturen, beeinträchtigt (Tab. 20.2).*

Klassifikation

KlassifikationenSkapulafrakturKlassifikation und Scores sind mehr als nur beschreibendes Beiwerk. Vielmehr geben sie im Idealfall wertvolle Informationen hinsichtlich Schweregrad und therapeutischer Konsequenz von Verletzungen und Erkrankungen. Die genaue Befunddokumentation kommt ohne valide Klassifikationen nicht aus, um die Berichte auch für andere nachvollziehbar und unmissverständlich zu diagnostizieren. Im Behandlungsverlauf – nicht nur als postoperative Kontrolle, sondern auch im Rahmen konservativer Therapiebemühungen – lassen sich über Scores Therapieerfolge visualisieren und objektivieren.*
Nicht zuletzt innerhalb der klinischen wissenschaftlichen Tätigkeit sind wir auf die Existenz funktionierender Klassifikationen und Scores angewiesen. Die hier aufgeführten Klassifikationen geben einen groben Überblick über die im Bereich der Skapula publizierten Daten. In der aufgelisteten Literatur finden sich Angaben zur Evidenz und Reliabilität der jeweiligen Klassifikationen (Tab. 20.3)*
Skapulafrakturen können zunächst danach eingeordnet werden, ob sie intra- oder extraartikulär SkapulafrakturintraartikulärSkapulafrakturextraartikulärsind. Dies ist nur eine grobe Einteilung, die weiter differenziert werden kann. Jede detaillierte Klassifikation von Skapulafrakturen sollte aber die Morphologie, die Schwere und die Prognose der Fraktur berücksichtigen, um eine Grundlage für die Entscheidung über das konservative oder operative Vorgehen zu bilden. Obwohl es schwierig ist, all dies zu berücksichtigen, wird vorgeschlagen, Skapulafrakturen nach Euler und Rüedi (1996) in fünf Gruppen zu klassifizieren (Tab. 20.4).
Drei dieser Gruppen sind extraartikulär (Abb. 20.2) und beziehen sich auf Frakturen des Skapulablatts (Typ A), seiner Fortsätze (Typ B) und des Pfannenhalses (Typ C) mit den in Tab. 20.4 genannten Untergruppen. Die Brüche des Pfannenhalses werden dabei in die seltenen Frakturen im anatomischen Hals (C1, lateral der Korakoidbasis; Abb. 20.3) und in die häufigeren Frakturen im chirurgischen Hals (C2, medial der Korakoidbasis durch die Incisura scapulae; Abb. 20.4) unterteilt.
Davon abweichend wird ein Bruch im chirurgischen Hals in die Gruppe C3 eingeordnet, falls er von einer zusätzlichen Verletzung der korakoklavikulären Aufhängung der Skapula begleitet wird (Floating ShoulderFloating ShoulderSkapulafrakturFloating Shoulder; Ganz R., Noesberger 1975, Herscovici et al. 1992, Van Noort und van der Werken 2006). Diese kann aus einer zusätzlichen Fraktur der Klavikula bestehen (C3a; Abb. 20.4 und Abb. 20.14a), aber auch aus einem Abriss der korakoklavikulären bzw. korakoakromialen Bänder (C3b). In beiden Fällen ist das laterale Fragment der Skapula, der sog. korakoglenoidale Block, von allen Strukturen getrennt, die ihn in seiner Position halten könnten, sodass dieser Frakturtyp als instabil angesehen wird (Hardegger et al. 1984, Williams et al. 2001). Goss (Goss 1993, Goss und Owens 2006) versteht diese Verletzung als eine Variante einer doppelten Verletzung der superioren Aufhängung der Schulter (Superior Shoulder Suspensory Complex, SSSC; Abb. 20.5).
Intraartikuläre Brüche Skapulafrakturintraartikulärsind vom Typ D (Abb. 20.6). Ideberg et al. (Ideberg 1984, Ideberg et al. 1995) entwickelten eine spezielle Klassifikation dieser Frakturen, in der fünf Gruppen unterschieden werden (Tab. 20.5). Nach dieser international weitverbreiteten Klassifikation werden anteriore Glenoidrandfrakturen in die Gruppen 1a oder 1b eingeteilt, je nachdem, ob sie größer oder kleiner als 5 mm sind. In Anlehnung an diese Klassifikation werden nach Euler und Rüedi (1996) Bankart-FrakturenSkapulafrakturBankart-Läsion (D1) von „echten“ GlenoidfrakturenSkapulafrakturGlenoidfraktur (D2) unterschieden, deren Untergruppen in Tab. 20.4 beschrieben werden.
Skapulafrakturen, die zusammen mit einem Humeruskopfbruch auftreten, werden wegen des erhöhten Risikos einer avaskulären Humeruskopfnekrose in eine separate Gruppe E eingeteilt. Sie entstehen meist bei einer Luxationsfraktur des Humeruskopfs, die entweder nach vorne oder nach hinten gerichtet sein kann.
Von dieser Entität abzugrenzen sind die Glenoidrandfrakturen ohne Beteiligung des Skapulahalses oder -korpus. Diese Verletzungen entstehen bevorzugt durch eine direkte Krafteinwirkung durch Sturz auf die Schulter bei angelegtem Arm oder durch einen indirekten Luxationsmechanismus bei einem Abduktions-Außenrotations-Trauma. Hierbei kommt es durch die Humeruskopftranslation zu einer Abscherung des jeweiligen Pfannenrandes bzw. bei Sturz auf die Schulter zu einer axialen Krafteinwirkung mit Kompression gegen das Glenoid und Fraktur des nicht abgestützten Pfannenrandes.**
Bankart-Frakturen können anteroinferior oder posteroinferior liegen, bestehen aber immer aus einem schrägen Pfannenrandfragment, das am glenoidalen Ende breiter ist als am Skapulahals. Eine große Bankart-Fraktur kann bis zu einem Drittel der Pfanne umfassen. Sie muss von der knöchernen Bankart-Läsion unterschieden werden (Aston und Gregory 1973), bei der sich nur ein schmales Kortikalisfragment findet, das zusammen mit dem Labrum bei der Schulterluxation abgesprengt wird und typischerweise nur wenig Spongiosa enthält.
Innerhalb der genannten Klassifikationssysteme ist eine der häufigsten Verletzungen, die Glenoidrandfraktur, nicht ausreichend differenziert abgebildet. Neben dem Unterscheidungsmerkmal akute vs. chronische Läsion ist eine genaue Betrachtung der Frakturmorphologie sinnvoll. Die erste Einteilung für reine Glenoidrandfrakturen geht auf Bigliani et al. (1998) zurück. Glenoidfrakturen mit einem am Kapselbandapparat haftenden knöchernen Fragment werden als Typ I klassifiziert. Typ-II-Defekte beschreiben in medialer Fehlstellung verheilte Fragmente ohne Kontakt zum Labrum. Typ III sind Erosionsdefekte des Glenoids, wobei III-A-Defekte weniger und III-B-Defekte mehr als 25 % der Glenoidgröße darstellen. Sugaya et al. verwendeten eine Technik, durch welche in einer dreidimensional rekonstruierten CT-Untersuchung in der Glenoid-Aufsicht ein Kreis auf das untere Glenoid angelegt wird und so auch bei chronischen knöchernen Defekten die fehlende Glenoidfläche berechnet werden kann (Sugaya, Moriishi et al. 2005).**
Auf die Einteilung von Bigliani et al. aufbauend existiert eine Einteilung der Glenoiddefekte nach Scheibel, die sowohl akute Frakturen des Glenoidrands beinhaltet als auch chronische Defektsituationen unter Berücksichtigung der Erkenntnisse von Sugaya et al. einschließt (Scheibel et al. 2009). Vorteile der Einteilung liegen in der Differenzierung der akuten Frakturen in knöcherne Bankartläsionen (Typ Ia), solitäre (Typ Ib) und multifragmentäre (Typ Ic) Glenoidrandfrakturen mit daraus resultierender abweichender Therapiestrategie (Tab. 20.6).**
Floating Shoulder*
Eine weitere Floating ShoulderSonderstellung mit unmittelbarer therapeutischer Konsequenz nimmt in der Pathogenese und insbesondere hinsichtlich der unmittelbaren Notwendigkeit zur operativen Intervention die sogenannte Floating Shoulder ein (Defranco und Patterson 2006; Egol et al. 2001; Gerber 2002; Hashigushi und Ito 2003; Herscovici et al. 1992; Idazpanah et al. 2012; Kostler et al. 2006; Labler et al. 2004; Li et al. 2006; Pasapula et al. 2004; Van Noort et al. 2001; Wiedemann 2004; Williams et al. 2001; Wright und Jonestone 2010).
Hierbei handelt es sich um die Kombination einer ipsilateralen Klavikula- und Skapulahalsfraktur, bei der durch die mechanische Instabilität die Extremität knöchern vollständig vom Rumpf getrennt wurde, das Glenoidfragment durch die Armschwere nach distal und anteromedial disloziert ist (Ebraheim et al. 1988; Ganz und Noesberger 1975; Hardegger et al. 1984; Jeanmaire und Ganz 1982; Tscherne und Christ 1975) und eine funktionelle Amputation der betroffenen Extremität vorliegen kann.
In der Begrifflichkeit existiert eine gewisse Unschärfe bezüglich der Differenzierung zur skapulothorakalen Dissoziationskapulothorakale DissoziationDefinition (SD). Diese ist als Zerreißung der skapulothorakalen Artikulation beschrieben und wird zumeist obligat in Zusammenhang mit einer Gefäß-Nerven-Schädigung gebracht, ist also eine komplexe Verletzung der oberen Extremität. Typischerweise findet sich eine Kombination aus Verletzungen muskuloskelettaler und neurovaskulärer Strukturen. Die Skapula ist dabei durch Sprengung des Akromio-bzw. Sternoklavikulargelenks (AC-/SC-Gelenk) oder durch eine Fraktur der Klavikula sowie durch Ruptur der Schultergürtelmuskulatur nach lateral disloziert (Estrada et al. 2001). Diese muskuloskelettale Komponente wird begleitet durch Avulsion des Plexus brachialis und der A. subclavia oder A. axillaris (Sampson et al. 1993). Im Unterschied zur traumatischen Amputation des Arms, 1937 erstmals von Belchier beschrieben, kann die Haut bei der SD intakt sein (Hovius et al. 1991). Die operative Versorgung der Klavikulafraktur stellt hierbei das wesentliche Element der unmittelbaren Versorgung im Rahmen einer „damage control surgery“ dar, um die knöcherne Verbindung zwischen Rumpf und Extremität zu sichern.
Entscheidend für das diagnostische Verständnis dieser Verletzungsart und die sich ergebende therapeutische Konsequenz ist das von Goss etablierte Modell des Superior Shoulder Suspensory Complex (Goss 1993). In dieser modellhaften mechanischen Vorstellung stabilisiert ein knöcherner und weichteiliger Ring aus Glenoid, Proc. coracoideus, korakoklavikulären Bändern, distaler Klavikula, AC-Gelenk und Akromion das Schultergelenk (Abb. 20.5).
Aufgrund der speziellen ligamentären und muskulären Sicherung des Ringkomplexes ist dies wohl der einzige Ring, der auch isoliert an einer Stelle brechen kann. Die klassische AC-Gelenkluxation oder die laterale Klavikulafraktur stehen stellvertretend für solch „einfache“ Verletzungen.
Unabhängig von der Art und Lokalisation der beiden Verletzungen, ob knöchern oder ligamentär, schafft die sogenannte „double disruptionSkapulafrakturDouble Disruption“ regelhaft eine instabile Situation, die zumindest an einer Stelle, in Abhängigkeit vom Dislokationsgrad jedoch zumeist an beiden betroffenen Stellen operativ versorgt werden sollte (Abb. 20.7).

Klinik

Da häufig ein Skapulafrakturklinische BefundeHochrasanztrauma ursächlich ist, erfolgt die Triagierung der Patienten in ein Traumazentrum über den Schockraumalgorithmus entsprechend den Leitlinien der DGU, in dem multidisziplinär Begleitverletzungen diagnostiziert und behandelt werden können.*
Eine Skapulafraktur beeinträchtigt die Schulterfunktion anfangs ganz erheblich. Deshalb wird ein Patient mit einer Skapulafraktur stets über Beschwerden mit Druckschmerz und Bewegungseinschränkung an der Schulter klagen. Unglücklicherweise sind dies sehr unspezifische Symptome. Hinzu kommt, dass Skapulafrakturen häufig mit Verletzungen des oberen Thorax kombiniert sind, welche die Symptome an der Schulter überdecken können (Armstrong und Van der Spuy 1984, Thompson et al. 1985).
Die initiale Evaluation erfolgt in erster Linie entsprechend den Richtlinien des Advanced Trauma Life Support (ATLS). Daher gilt die Erstuntersuchung bei Verdacht auf eine Skapulafraktur dem Thorax.*
Luftaustritt und Weichteilemphysem deuten auf eine Perforation zentraler Atemwegsabschnitte hin. Ein Hautemphysem ist sicheres Zeichen eines Pneumothorax, der einer sofortigen Entlastung mittels Thoraxdrainage bedarf (Abb. 20.8).*
Die sichere Diagnostik des Thoraxtraumas sollte wegen des Gefahrenpotenzials möglichst früh erfolgen. Bereits früh nach der Verletzung hat die reine Auskultation (einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch) eine Spezifität und einen positiv prädiktiven Wert für Pneumo- oder Hämatothorax von > 90 % (Waydhas 2003). Neben thorakalem Schmerz und Dyspnoe gelten auch eine Einflussstauung und ein Hautemphysem als starke klinische Indikatoren für ein Thoraxtrauma. Nach Erreichen der Klinik ist bei „Verdacht“ auf ein Thoraxtrauma die CT-Untersuchung mit Kontrastmittel empfohlen (Empfehlungsgrad B, Lendemans und Ruchholtz 2012), welche neben den eigentlich thorakalen Strukturen auch weitere zerebrale, vertebrale und Rumpfverletzungen diagnostisch erreichen kann.*
Die Inspektion (Hämatome, Kontusionen, paradoxe Atmung) sowie die Palpation hinsichtlich Krepitation und Stufenbildungen sind unmittelbare Untersuchungstechniken. Stufen und Prominenz im Bereich der Klavikula sowie der Akromio- und Sternoklavikulargelenke geben weitere Hinweise auf mögliche Kombinationsverletzungen.*

Merke

Im Gegensatz zu Humeruskopfbrüchen können Schwellung und Hämatombildung bei Skapulafrakturen wegen der geschlossenen Faszienräume sehr diskret sein. Deshalb muss die Schulter gründlich untersucht werden, um sie nicht zu übersehen.

Dabei sollte speziell die Funktion des N. suprascapularisNervus-suprascapularis-Läsion SkapulafrakturN.-suprascapularis-Läsiongenau evaluiert werden. Dieser Nerv verläuft durch die Incisura scapulae am Oberrand des chirurgischen Halses der Skapula und biegt dann auf seinem Weg von der Fossa supraspinata in die Fossa infraspinata um die spinoglenoidale Notch. Hier kann er durch einen Bruch im chirurgischen Hals der Skapula verletzt werden. Obwohl eine Skapulafraktur fast immer die Funktion der von diesem Nerv innervierten Muskeln (Mm. supra- und infraspinatus) beeinträchtigt, was im Extremfall durch die Einblutung unter den Muskeln zur sog. Pseudoruptur der Rotatorenmanschette führen kann (Neviaser 1956), sollte es möglich sein, leichte isometrische Kontraktionen insbesondere des M. infraspinatus zu tasten. Im Zweifel erfolgt besser eine neurologische Untersuchung inkl. Elektromyografie und Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit.
Die Funktion des N. axillarisNervus-axillaris-Läsion ist einfacher zu untersuchen. Zum einen sind isometrische Kontraktionen des M. deltoideus leicht festzustellen, zum anderen kann das sensible Autonomgebiet des N. axillaris über dem lateralen M. deltoideus geprüft werden. Der Nachweis der erhaltenen Sensibilität in diesem Gebiet ist allerdings nicht geeignet, die volle Funktion des N. axillaris nachzuweisen, weil seine motorische Funktion unabhängig davon beeinträchtigt sein kann (Blom und Dahlbäck 1970).
Bestehen in der Erstversorgung des traumatisierten Patienten andere Prioritäten, so hat es sich im eigenen Vorgehen bewährt, in der Krankenakte „genaue neurologische Untersuchung noch ausstehend“ o. Ä. zu vermerken.*
Besonders bei einem Akromion- oder Skapulahalsbruch, bei dem die Aufhängung des Arms am Körper kompromittiert ist, können periphere Störungen Skapulafrakturperiphere DMS-Störungder Durchblutung, der Sensibilität und der Motorik eintreten, die auf eine Verletzung des Plexus bzw. der großen Armgefäße hinweisen (McGahan et al. 1980). Dies gilt auch für dislozierte Korakoidfrakturen, weil das Korakoid oberhalb des Gefäß-Nerven-Strangs liegt und durch den Zug der kurzen Oberarmbeuger nach unten drücken kann (Neer 1990).

Bildgebung

Bedingt Skapulafrakturbildgebende Diagnostikdurch die häufig zugrundeliegende obligate Ganzkörper-CT-Untersuchung hat die native Röntgendiagnostik kaum mehr einen Stellenwert in der initialen Untersuchung.*
Bei fehlender Indikation zur Schockraumdiagnostik hingegen ist die native Röntgenuntersuchung Standard und besteht in der – häufig in dem Zusammenhang nicht erwähnten – a. p. Thoraxaufnahme zum Ausschluss eines Hämato- oder Pneumothorax und der Beurteilung der Zwerchfellstellung, der Mediastinalbreite, unregelmäßiger Infiltrate, dislozierter Rippenfrakturen, Fremdkörper etc.*
Des Weiteren werden eine Standard-a. p.-Aufnahme, die Skapula-Y-Aufnahme und eine axiale Aufnahme (alternativ Velpeau-Aufnahme) durchgeführt. Ergänzt wird dies ggf. durch Pfannenprofilaufnahmen und Zielaufnahmen des AC-Gelenks und der Klavikula.*
Bei Vorliegen einer Fraktur der Skapula ist zur Indikationsstellung einer ggf. notwendigen operativen Osteosynthese resp. zur Planung des operativen Vorgehens die Computertomografie mit dreidimensionaler Rekonstruktion unerlässlich, um Torsions- oder Angulationsfehler und das Ausmaß der Gelenkflächenbeteiligung abschätzen zu können.
Zur radiologischen Evaluation des Glenoidrands wurden zahlreiche weitere Spezialaufnahmen entworfen. Eine gute Darstellung des Glenoidrands erlaubt die Bernageau-Aufnahme (Bernageau et al. 1976). Sie ermöglicht eine genaue Längssicht des Glenoidprofils und kann so im Seitenvergleich Substanzverluste des Glenoidrands durch Ausmessen des a. p. Glenoiddurchmessers aufdecken. Da hierzu der Arm des Patienten fast in vollständige Elevation gebracht werden muss, ist diese Aufnahme weniger für die akute posttraumatische Diagnostik als vielmehr für die Evaluation chronischer Defektsituationen und das Follow-up von Glenoidrandfrakturen geeignet.**
Im Gegensatz zur CT ist eine routinemäßige MRT SkapulafrakturMRTnicht sinnvoll. Obwohl sich damit zusätzliche Weichteilverletzungen darstellen lassen, sind bei intraartikulären Frakturen labrale und kapsuläre Läsionen nach dem Frakturmuster vorauszusehen, wogegen eine Rotatorenmanschettenruptur eine eher seltene Begleitverletzung einer Skapulafraktur ist. Deshalb führt eine MRT im Allgemeinen nur dann zu einer Änderung der Therapie, wenn sie unter einer speziellen Fragestellung angefordert wird.

Zugänge

Es gibt vier Standardzugänge SkapulafrakturZugängezur Skapula: von anterior, superior, posterior und von lateral. Die Entscheidung, welcher dieser Zugänge gewählt werden soll, hängt von der Frakturmorphologie ab.

Merke

Es ist wichtig, das Frakturmuster vollständig zu verstehen, bevor die Entscheidung über den Zugang getroffen wird, um sicher zu sein, dass dieser auch die Stabilisierung der Fraktur ermöglicht.

Als vorderer Zugang wird ein anteriorer Zugang Skapulafrakturanteriorer ZugangZuganganteriorerwie zu einer Bankart-Operation gewählt (Kap. 15) oder bei größeren Verletzungen ein deltoideopektoraler Zugang (Kap. 21). Bei vorderen Bankart-Frakturen, die durch extraartikuläre Schrauben stabilisiert werden sollen, muss die Schicht zwischen der Subscapularissehne und der Kapsel eröffnet werden, weil sonst die Position der Schraubenköpfe im Verhältnis zur Pfanne nicht exakt bestimmbar ist. Die Kapsel wird danach parallel zum Tuberculum minus eröffnet und ggf. in der Technik nach Neer T-förmig eingeschnitten (Kap. 15). Nach der Frakturversorgung wird sie Stoß-auf-Stoß verschlossen. Dabei wird kein Versuch unternommen, eine Kapselplastik auszuführen, weil ohnehin die Gefahr von postoperativen Bewegungseinschränkungen besteht und eine Luxationsneigung mit der Frakturversorgung behoben ist (Aston und Gregory 1973). Die Subscapularissehne muss sorgfältig mit wenigstens sechs Stichen eines nichtresorbierbaren Fadens der Stärke 2 in anatomischer Position refixiert werden.
Alternativ kann die Subscapularismuskulatur horizontal gesplittet werden, um die Insertion am Tuberculum minus intakt zu belassen.
Der superiore Zugang Skapulafraktursuperiorer ZugangZugangsuperiorerverläuft in der Mitte zwischen der Klavikula und der Spina scapulae (Habermeyer et al. 1990). Er wird so weit lateral als möglich angelegt, weil die Korakoidbasis weiter lateral liegt, als man gewöhnlich annimmt. Der M. trapezius wird parallel zu seinen Fasern eröffnet. Obwohl der N. accessorius weit medial liegt, muss sein Verlauf berücksichtigt werden. In Abhängigkeit davon, ob die vordere oder die hintere Hälfte der Pfanne angesteuert wird, wird der M. supraspinatus in der Fossa vorsichtig nach hinten oder vorne abgedrängt. Die Incisura scapulae sollte immer lokalisiert werden, um sich über den Verlauf des N. suprascapularis am Boden der Fossa zu orientieren. Soll eine Kleinfragmentschraube von oben nach unten parallel zur Pfanne eingebracht werden, kann in der lateralen Klavikula ein Bohrloch gemacht werden. Reicht dies nicht aus, kann man unter Umständen auch zu einer lateralen Klavikularesektion greifen.
Hintere Zugänge Skapulafrakturposteriorer Zugangsollen mit Bedacht gewählt werden, weil sie zu einer erheblichen Narbenbildung führen. Sie lassen sich nicht selten zugunsten des lateralen Zugangs vermeiden (s. u.). Dies gilt besonders für die von Judet (1964) beschriebene ausgedehnte dorsale Freilegung der Skapula, die nur mehr bei Tumoren angewendet werden sollte (Abb. 20.9). Für die Frakturversorgung reicht der dorsale Zugang nach Brodsky et al. (1987) bzw. nach Tubiana et al. (1990) meist aus.
Der Patient wird in Bauchlage mit 90° abduziertem, aber frei beweglich abgedecktem Arm gelagert (Abb. 20.10a und b). Die Inzision beginnt 2 cm medial des dorsalen Akromionecks und verläuft parallel zur Margo lateralis der Skapula. Der Deltoideusunterrand wird nach kranial präpariert. Manchmal ist es notwendig, einen Teil des Deltoideusursprungs an der Spina scapulae abzulösen, dies ist aber nach Möglichkeit zu vermeiden, weil seine sichere Refixation schwierig ist.
Jede weitere Darstellung der Skapula muss den Verlauf zweier Nerven schonen: Einerseits biegt der N. suprascapularis um die spinoglenoidale Notch, um in der Fossa infraspinata zum M. infraspinatus zu gelangen. Andererseits verlässt der N. axillaris die laterale Achsellücke, um die Mm. deltoideus und teres minor zu versorgen. Deshalb liegt der natürliche Zugang zur hinteren Skapula in der Mitte zwischen dem M. infraspinatus und dem M. teres minor (Abb. 20.10c). Reicht es nicht aus, diese Muskeln stumpf auseinanderzudrängen, so können ihre Ansätze teilweise vom Tuberculum majus abgelöst werden. So erhält man einen übersichtlichen Zugang zur Fossa infraspinata und zum hinteren Glenoid (Abb. 20.10d).

Merke

Der wenig bekannte laterale ZugangSkapulafrakturlateraler Zugang ist wenig traumatisierend und sehr gut geeignet, um die Margo lateralis der Skapula und den unteren Teil der Pfanne darzustellen (Tubiana et al. 1990, Wiedemann et al. 2001).

Der Patient befindet sich wie bei dem Zugang nach Brodsky et al. (1987) in Bauchlage mit um 90° abduziertem, frei beweglichem Arm. Die Hautinzision erfolgt aber weiter kaudal in der Mitte der Margo lateralis und parallel zu den Rippen wie bei einer hohen dorsalen Thorakotomie (Abb. 20.11a). Durch Präparation zwischen dem M. infraspinatus und dem M. teres minor stößt man unmittelbar auf die Margo lateralis der Skapula (Abb. 20.11b). Diese wird jetzt nach kranial verfolgt, wobei der M. deltoideus etwas angehoben wird. Dabei muss der N. axillaris beachtet werden. Indem man den M. teres minor nach lateral schiebt, wird der lange Trizepskopf dargestellt, der vom Unterrand der Pfanne ausgeht. Von hier aus kann der hintere Recessus axillaris dargestellt und eröffnet werden, um den dorsoinferioren Teil des Glenoids einzusehen (Abb. 20.11c).

Therapie

Die Mehrzahl der Skapulafrakturen kann konservativ behandelt werden (Armstrong und Van der Spuy 1984, McGahan et al. 1980, Wilber und Evans 1977, Zlowodzki et al. 2006). Die konservative Therapie Skapulafrakturkonservative Therapiebeginnt mit einer kurzfristigen Ruhigstellung im Gilchrist-VerbandSkapulafrakturGilchrist-Verband und Eisanwendung. Pendelübungen sowie passive und assistiv-aktive Bewegungsübungen SkapulafrakturPhysiotherapieder Schulter beginnen so früh, wie es die Schmerzen des Patienten erlauben, spätestens aber innerhalb von ein bis zwei Wochen nach der Verletzung. Aktive Belastungen sollten dagegen bis zum Beginn der knöchernen Konsolidierung nach vier bis sechs Wochen vermieden werden. Das Schulterblatt ist von so vielen Muskeln bedeckt, dass nicht oder wenig verschobene Frakturen mit dieser Behandlung problemlos ausheilen. Im Gegensatz dazu können verschobene oder instabile Brüche der Fortsätze oder der Pfanne zu funktionell schlechten Ergebnissen führen, falls die Anatomie nicht wiederhergestellt wird (Armstrong und Van der Spuy 1984, Hardegger et al. 1984, Wilber und Evans 1977).
Nachfolgend werden Behandlungsvorschläge für die einzelnen Bruchformen aus der Klassifikation von Euler und Rüedi (1996) abgeleitet.

Frakturen des Schulterblatts (Typ A)

Frakturen des SchulterblattsSkapulablattfrakturSkapulafrakturSkapulablattfraktur werden konservativ behandelt, unabhängig davon, aus wie vielen Fragmenten sie bestehen. Frühe passive und assistiv-aktive Bewegungsübungen fördern die von den Muskelkräften ausgehende Selbstreposition von Fragmenten (Ideberg 1984). Selbst in Fehlstellung verheilte Schulterblattbrüche führen im Allgemeinen zu guten Ergebnissen (McGahan et al. 1980, Russe 1975). Zudem stehen die potenziellen Komplikationen und technischen Schwierigkeiten aufgrund des operativen Zugangs, des inadäquaten Knochenangebots und der komplexen Anatomie in einem schlechten Verhältnis zum ggf. erhofften Nutzen durch eine operative Versorgung.
In einer Nachuntersuchung von Nordquist und Petersson (1992) zeigten sich allerdings bei Fehlstellungen > 1 cm langfristig deutliche funktionelle Einschränkungen, sodass von diesen Autoren die operative Behandlung stark verschobener Frakturen erwogen wird.
Welche Faktoren die Funktionsfähigkeit des heilenden Schulterblatts erhalten, sind dabei nicht eindeutig bekannt. Es werden als Maß der Dislokation die Abwinkelung der Schulterblattfragmente (Angulation) und der glenopolare Winkel (GPA) angegeben. In der Therapie von Schulterblattfrakturen konnte Jones mit diesen Parametern keinen Unterschied zwischen operativer und konservativer Therapie in Funktion und Rehabilitation feststellen (Jones et al. 2009). Aus seinen Ergebnissen empfiehlt er die operative Stellungskorrektur und Stabilisierung ab einer Abwinkelung des distalen Fragments von 20°.***
Bei der extrem seltenen symptomatischen Pseudarthrose des Schulterblatts empfehlen Gupta et al. (1998), die Margo medialis und lateralis mit Kleinfragmentplatten zu stabilisieren.
Darüber hinaus kann anhand der Röntgenuntersuchungen die Fragmentdislokation definiert beschrieben werden. Standardisiert sollten Röntgenaufnahmen in den Ebenen a. p., Y und transaxillär erfolgen. Liegt eine deutliche Fragmentdislokation vor, wird ein dreidimensionales (3-D) CT angeschlossen (Armitage et al. 2009). Mit diesen Aufnahmen kann das Maß der Fragmentdislokation präzise beschrieben und die Operationsindikation daraus abgeleitet werden. Eine Abwinkelung der Schulterblattfragmente zueinander wird als Angulation in Grad eingeteilt. Schulterblattbrüche, die durch das Collum anatomicum verlaufen, werden durch den glenopolaren Winkel (GPA) und die Glenoidfragmentdislokation nach medial (Medialisierung) erfasst (Abb. 20.12).*
Anhand dieser Parameter kann eine Operationsindikation gestellt werden. Bei Fragmentdislokationen mit einer Medialisierung über 25 mm, Verkürzung über 25 mm oder Angulation über 45° empfehlen sich eine operative Reposition und Stabilisierung (Cole 2002).*

Fortsatzfrakturen (Typ B)

Das Management der Fortsatzfrakturen war bisher überwiegend konservativ, jedoch ohne ein hohes Evidenzniveau – vielmehr war es die fehlende technische Versorgungsmöglichkeit, die ein nicht-operatives Vorgehen erzwang.
Während unverschobene Fortsatzbrüche konservativ behandelt werden, sollte bei einer verschobenen Fraktur der SpinaSpina-scapulae-Fraktur scapulae (B1) eine Osteosynthese überlegt werden, um funktionelle Einschränkungen (Ada und Miller 1991) bzw. eine Pseudarthrose zu vermeiden (Böhm 1998).
KorakoidfrakturenKorakoidfraktur (B2) können zentral oder peripher der korakoklavikulären Bandverbindung auftreten (Ogawa et al. 1997). Bei den häufigeren zentralen Korakoidfrakturen bleibt diese Bandverbindung meistens intakt, und das Korakoid folgt der aufsteigenden Klavikula bei einer gleichzeitigen AC-Sprengung oder lateralen Klavikulafraktur. Dies entspricht einer weiteren Variante einer doppelten Verletzung der von Goss (Goss 1993, Goss und Owens 2006) beschriebenen superioren Aufhängung der Schulter (Abb. 20.5). Dieser Frakturtyp ist instabil, sodass neben der Korakoidosteosynthese eine Rekonstruktion der klavikulären Verletzung notwendig werden kann. Verläuft die Fraktur der Korakoidbasis in das Gelenk, so verbleibt der superiore Glenoidquadrant häufig am Korakoidfragment (Typ D2c; s. u.).
Periphere Korakoidfrakturen können konservativ behandelt werden. Diese Rabenschnabelfortsatzbrüche, die nicht ins Glenoid auslaufen, sind Abrissfrakturen der Sehnenansätze des M. biceps brachii brevis und M. coracobrachialis und werden nach Euler Typ-B2-Frakturen genannt (bzw. 14-A2 nach Klassifikation der AO Foundation and Orthopaedic Trauma Association [OTA]). Ist die Korakoidspitze grob nach lateral distal disloziert, so kann es zu einem Impingement des Fragments zum Oberarmkopf führen. In diesen Fällen sollten eine offene Reposition und Zugschraubenosteosynthese erfolgen. Die Indikation zur Zugschraubenosteosynthese ergibt sich auch dann, wenn die Korakoidspitze dem Zug der korakobrachialen Muskulatur nach unten folgt und die Fragmente den Kontakt verloren haben (Spormann et al. 1998; Abb. 20.2). Andernfalls kann es zu einer verzögerten oder ausbleibenden Frakturheilung kommen bzw. zu einem korakoidalen Impingement, weil das Fragment nach lateral schwingen kann, solange es noch am korakoakromialen Band hängt.***

Merke

Frakturen des AkromionsAkromionfraktur (B3) werden leicht mit einem Os acromialeAkromionfrakturOs acromiale verwechselt und umgekehrt.

Akromionfrakturen werden nach Euler B3-Frakturen genannt. Die OTA-Klassifikation benennt diese mit 14-A1. Akromionfrakturen können bei größerer Dislokation zu einem Impingement führen, wenn der Oberarmkopf bei Flexion unter das Akromion eintauchen soll und dies kaudalisiert ist. Zudem wird der Kraftvektor des Deltamuskels maßgeblich verändert, sodass der Patient meist durch eine Medialisierung des lateralen Akromionanteils einen Kraftverlust erleidet. Brechen das Akromion und der proximale Humerus, so wird von einer Kombinationsverletzung Typ E nach Euler gesprochen. Akromionfrakturen sind seltene Verletzungen, die heutzutage eher als Stressfraktur als Komplikation bei der inversen Schultergelenkprothese gehäuft auftreten.***
Sofern der klinische Befund (Schwellung, Hämatom) nicht eindeutig ist, müssen die Röntgenaufnahmen sehr genau analysiert werden. Hypertrophe und sklerotische Ränder sind typisch für eine Pseudarthrose oder ein Os acromialeOs acromialeDifferenzialdiagnose, wohingegen eine frische Fraktur dies nicht zeigt. Besonders wichtig ist es, die Lage der Epiphysenfugen des Akromions zu kennen, wo sich ein Os acromiale ausbilden kann. Im Zweifel sind Röntgenaufnahmen der Gegenschulter nützlich, weil ein Os acromiale zu wenigstens 60 % beidseitig auftritt (Mudge et al. 1984).
Eine verschobene AkromionfrakturAkromionfrakturdisloziert (B3) sollte osteosynthetisch behandelt werden. Sieht man von den seltenen nach kranial verschobenen Einstauchungsbrüchen ab (Neer 1990), wird das Akromionfragment durch den dort ansetzenden Teil des M. deltoideus verkippt und heruntergezogen. In dieser Stellung kann es zum knöchernen Impingement an der Rotatorenmanschette bzw. am Humeruskopf kommen (Hardegger et al. 1984). Deshalb soll das Fragment angehoben und mit Zugschrauben oder einer Zuggurtungsosteosynthese stabilisiert werden. Auch kleinere Fragmente sollten nicht unbedacht exzidiert werden, weil die Refixation des dort ansetzenden Deltoideusanteils am Restakromion schwierig ist. Obwohl dieser Deltoideusanteil heilen kann, ist er funktionell oft minderwertig (Neer 1990). Aus diesem Grund werden Avulsionsfrakturen des Akromions besser mit einer Osteosynthese behandelt als mit der Exzision des Fragments und der Naht des Deltoideusursprungs.
Eine AkromionpseudarthroseAkromionpseudarthroseAkromionfrakturPseudarthrose ist sehr selten. Hier ist ein Os acromiale die wahrscheinlichere Alternative. Bei einer symptomatischen Pseudarthrose bzw. bei einem großen Os acromiale (Impingement, Rotatorenmanschettenruptur) empfiehlt Neer (1990) die offene Dekortikation und Zuggurtungsosteosynthese mit lokaler Spongiosaplastik. Peckett et al. (2004) konnten mit dieser Technik bei 26 Patienten sehr gute Ergebnisse erreichen.
Bei veralteten Massenrupturen der Rotatorenmanschette kann der aufsteigende Humeruskopf eine Nearthrose mit der Unterfläche des Akromions ausbilden (RotatorendefektarthropathieRotatorendefektarthropathieAkromionfrakturRotatorendefektarthropathie). Mit der Zeit wird das Akromion ausgehöhlt und sehr dünn. Falls es dann zu einer Fraktur kommt, sind alle Therapieoptionen problematisch. Ältere Patienten ohne Funktionsanspruch können eventuell konservativ behandelt werden. Schlägt dies fehl, kann ein kortikospongiöser Knochenblock erwogen werden. Jeder Versuch, die Rotatorenmanschette wiederherzustellen, ist wenig aussichtsreich, weil die zugehörige Muskulatur retrahiert und fettig degeneriert ist.

Pfannenhalsbrüche (Typ C)

Brüche des Pfannenhalses können erheblich verschoben sein. Unter konservativer Behandlung verheilen sie in der Stellung, die bei der Fraktur eintritt. Diese Überlegung wurde ursprünglich von Sarmiento vorgebracht, der feststellte, dass sich auch Tibiafrakturen so verhalten (Sarmiento und Latta 1981). Bei einer extraartikulären Glenoidfraktur gilt deshalb die erste Frage dem Ausmaß ihrer Verschiebung. Meist ist die Pfanne etwas nach medial verschoben, sodass die Schulterkontur abgeflacht erscheint (Neer 1990). Dies kann durch eine a. p. Röntgenaufnahme bewiesen werden, in der die Margo lateralis der Skapula unterhalb der Fraktur nach lateral vorsteht (Abb. 20.14a). Van Noort und van der Werken (2006) sind dabei der Auffassung, dass es sich nicht um eine Einstauchung der Pfanne, sondern um eine durch den Muskelzug bedingte Lateralisierung des Schulterblatts handelt. Zusätzlich zur Medialisierung ist das Glenoidfragment meistens kopfüber verkippt, weil es dem Zug des langen Trizeps folgt. Grundsätzlich ist dies funktionell nicht ungünstig, weil es die Tendenz der Rotatorenmanschette und des Humeruskopfs zum Impingement am korakoakromialen Bogen vermindert, die ihrerseits durch die beschriebene Medialisierung verstärkt wird. Das Ausmaß dieser Verkippung wird nach Bestard (Bestard et al. 1986) mit dem glenopolaren Winkel bestimmt. Der glenopolare Winkel ergibt sich in einer a. p. Röntgenaufnahme aus der Linie zwischen dem oberen und dem unteren Glenoidpol und der Linie zwischen dem oberen Glenoidpol und dem unteren Skapulawinkel, also dem kaudalen Ende der Skapula (Abb. 20.13). Werte zwischen 30 und 45° werden als normal angesehen.
Nur selten kommt es zu einer umgekehrten Verkippung des Glenoids, dessen Fläche dann vermehrt nach oben gerichtet ist. Eine solche Fehlstellung kann eventuell geschlossen reponiert werden (Zug am Arm oder Adduktionsmanöver mit einer Rolle in der Axilla). Funktioniert das nicht, sollte eine Osteosynthese über einen lateralen Zugang überlegt werden (Ada und Miller 1991).
Jede ausgeprägte Verkürzung oder Verdrehung der Pfanne nach vorne oder hinten beeinträchtigt die Funktion der Rotatorenmanschette, weil deren Vorspannung vermindert wird und die normalen Kompressions- in Scherkräfte umgewandelt werden (Ada und Miller 1991, Chadwick et al. 2004). Nachdem sich eine Torsionsfehlstellung in Standard-Röntgenaufnahmen nur schlecht darstellt, ist bei allen Skapulahalsfrakturen eine CT sinnvoll.

Merke

Bei jeder ausgeprägten Fehlstellung > 1 cm oder einem glenopolaren Winkel von unter 25° wird die offene RepositionKollumfrakturoffene Reposition und Osteosynthese KollumfrakturOsteosyntheseempfohlen (Ada und Miller 1991, Goss und Owens 2006, Kim et al. 2008; Abb. 20.1b und Abb. 20.15).

Unter konservativer TherapieKollumfrakturkonservative Therapie zeigen sich demgegenüber bei solchen Fehlstellungen langfristig weniger gute Resultate (Nordquist und Petterson 1992). Nach Bozkurt et al. (2005) hängen diese schlechteren Ergebnisse vom Ausmaß der Begleitverletzungen und v. a. von einem verminderten glenopolaren Winkel ab. Als akzeptable Grenze für die konservative Therapie ist ein glenopolarer Winkel von mindestens 25° anzunehmen.
Bei einem Bruch im anatomischen HalsKollumfrakturanatomischer HalsCollum-anatomicum-Fraktur (C1) kann das Glenoid trotz der relativ großen Frakturfläche durch den Zug des langen Trizeps nach distal dislozieren (Arts und Louette 1999; Abb. 20.3). Diese instabile Situation erfordert eine Osteosynthese über einen dorsalen oder lateralen Zugang, um die Pfanne zu reponieren und mit Zugschrauben und eventuell einer abstützenden Kleinfragmentplatte zu halten (Hardegger et al. 1984).
Ein Bruch im chirurgischen HalsKollumfrakturchirurgischer HalsCollum-chirurgicum-Fraktur (C2) betrifft die schmalste Stelle des Glenoids. Solange eine intakte Bandaufhängung das Korakoid in seiner Stellung hält, kann dies für die konservative Therapie ausreichen (Hardegger et al. 1984), weil das Korakoid dann wie ein Kran funktioniert, der den „korakoglenoidalen Block“ sichert (Williams et al. 2001). Sobald die korakoidalen Bänder aber gerissen sind (C3b-Fraktur) bzw. das Glenoid eine Fehlstellung aufweist, sollte die Fraktur über einen lateralen Zugang mit einer Plattenosteosynthese versorgt werden (Abb. 20.1b und Abb. 20.15). Zur Vereinfachung der Osteosynthese kann man sich die Platte an einem Skapulamodell unsteril vorbiegen. Bei einer Kombinationsfraktur des chirurgischen Halses und der Klavikula (Floating Shoulder vom Typ C3a)Floating ShoulderKollumfraktur KollumfrakturFloating Shoulderfällt die Schulter durch das Armgewicht herunter, sodass der Oberkörper asymmetrisch wird (Abb. 20.14a). Wegen der gleichzeitigen Klavikulafraktur können die korakoklavikulären Bänder die Verletzung aber unter Umständen überleben („rettender“ Bruch der Klavikula). In diesem Fall wird die Klavikula mit einer Kleinfragmentrekonstruktionsplatte stabilisiert, was relativ einfach ist (Abb. 20.16). Dies kann ausreichen, um das Glenoid über die korakoklavikuläre Bandverbindung zu reponieren und in seiner Stellung zu halten (Hardegger et al. 1984). Dann kann man sich die von Leung und Lam (1993) empfohlene zusätzliche Osteosynthese des Pfannenhalses ersparen, was bei polytraumatisierten Patienten besonders vorteilhaft ist (Abb. 20.14).
Sofern eine solche Kombinationsfraktur nur wenig verschoben ist, kann sie konservativ behandelt werden (Edwards et al. 2000, van Noort et al. 2001). Kim et al. (2008) zeigten auch für die Floating Shoulder, dass die Ergebnisse direkt vom glenopolaren Winkel abhängen und die konservative Therapie bei Werten über 25° zu guten Ergebnissen führt. In der Studie von Egol et al. (2001) hatten die operierten Patienten zwar eine signifikant bessere aktive Anteversion, gleichzeitig aber signifikant verminderte Kraft in der Innen- und Außenrotation.
Brüche im chirurgischen Hals können zu einer Einklemmung des N. suprascapularis führen (Boerger und Limb 2000). Bestätigt sich dies in der neurologischen Untersuchung, sollte der Nerv bald über einen superioren Zugang dargestellt und entlastet werden (Habermeyer et al. 1990), weil die verzögerte Dekompression zu schlechteren Ergebnissen führt (Neer 1990).

Intraartikuläre Frakturen (Typ D)

Bankart-Frakturen (D1) entstehen typischerweise bei einer Schulterluxation (Aston und Gregory 1973). Nach ihrer Reposition kann die Schulter erneut luxieren, sofern das Bankart-Fragment groß genug ist. Lässt sich das Schultergelenk nicht retinieren bzw. stellt sich in der CT eine Subluxation des Humeruskopfs dar, wird das Fragment mit zwei oder drei Kleinfragmentzugschrauben mit Unterlegscheiben stabilisiert (Abb. 20.17). Die Schraubenköpfe müssen außerhalb der Kapsel liegen, und die Schrauben sollen die gegenseitige Kortikalis erfassen. Eine normale Pfanne ist ca. 35 mm hoch und 25 mm breit. Demzufolge haben diese Schrauben gewöhnlich eine Länge um 30 mm. Ist das Fragment zu klein, um zwei Schrauben Platz zu bieten, wird es mit nur einer Schraube gefasst. Zur Rotationsstabilität kann zusätzlich ein Führungsdraht für durchbohrte Kleinfragmentschrauben eingebracht werden, dessen Ende gekürzt und umgebogen wird. Seine Gewindespitze sollte ebenfalls die gegenseitige Kortikalis erfassen.
Alternativ zu einem vorderen Zugang (s. o.) kann die Fraktur in arthroskopischer Technik mit Osteosuturen (Millett und Braun 2009) oder mit Schrauben stabilisiert werden (Tauber et al. 2008). Allerdings ist dies technisch schwierig und erfordert in jedem Fall einen Zugang bei 5 Uhr und spezielle Instrumente.

Merke

Bei der konservativen Therapie einer Bankart-Fraktur Bankart-Läsionkonservative Therapiemuss sorgfältig eine verzögerte Reluxation oder Subluxationsstellung des Humeruskopfs ausgeschlossen werden.

Diese kann eintreten, ohne dass der Patient es bemerkt (Kummel 1970). Deshalb ist die Osteosynthese der sichere Weg. Allerdings zeigten Maquieira et al. (2007), dass die konservative Therapie von großen Bankart-Fragmenten nach einer Erstluxation der Schulter zu sehr guten Ergebnissen führen kann. Die entscheidende Voraussetzung für die konservative Therapie ist, dass der Humeruskopf nach der Reposition in der a. p. Röntgenaufnahme optimal in die Pfanne zentriert ist. Bei diesen Patienten entwickelte sich innerhalb der Beobachtungszeit von fünf Jahren auch keine klinisch relevante Arthrose.
Die konservative Therapie besteht aus einer Ruhigstellung des Glenohumeralgelenks in einer Schlinge für drei Wochen, wobei bei nicht oder nur gering dislozierten Frakturen eine schmerzadaptierte passive Mobilisation des Glenohumeralgelenks bis 60° Flexion und Abduktion sofort erlaubt wird (Kraus et al. 2010). Gegebenenfalls kann unter Verwendung einer Außenrotationsorthese eine Fragmentreposition erreicht werden (Seybold et al. 2007). Die passive Mobilisation erfolgt dann verspätet ab der 4. Woche. Im Verlauf wird nach radiologischer Kontrolle mit aktiv-assistiver Mobilisation begonnen, wobei höhere Belastungen der Schulter für 6 Wochen zu vermeiden sind. Nach der 6. Woche steht die Kräftigung der glenohumeralen und skapulothorakalen Muskulatur im Vordergrund.**
Alle intraartikulären GlenoidfrakturenGlenoidfrakturkonservative Therapie (D2) werden konservativ behandelt, solange sie nicht verschoben sind. Ideberg (1984) empfahl sogar bei verschobenen Brüchen die konservative Behandlung, falls der Humeruskopf zentriert in der Pfanne steht. Dies erscheint diskussionswürdig, nachdem zu befürchten ist, dass jede Stufenbildung > 5 mm wegen des dann freiliegenden Knochens zur posttraumatischen Arthrose führt (Goss und Owens 2006). Nachdem die geschlossene Reposition kaum gelingt (Ideberg 1984), sollten solche Frakturen besser operativ versorgt werden (Ada und Miller 1991, Armstrong und Van der Spuy 1984, Hardegger et al. 1984, Kavanagh et al. 1993). Als Kriterium für den Eingriff wird mehrheitlich die erwähnte Grenze von 5 mm favorisiert (Lantry et al. 2008).
Bei inferioren intraartikulären Frakturen (D2a) wird das inferiore Fragment durch den Zug des langen Trizeps nach unten gezogen. Um einen ausgedehnten hinteren Zugang zu vermeiden, wird ein kombiniertes arthroskopisch-offenes Vorgehen vorgeschlagen: Die Fraktur wird unter arthroskopischer Sicht reponiert und über einen kleinen lateralen Zugang mit Kleinfragmentzugschrauben stabilisiert.
Quere Frakturen der Pfanne (D2b) sind nicht einfach zu behandeln. Überwiegend wird empfohlen, die Fraktur über einen dorsalen Zugang zu reponieren und mit zwei oder drei Zugschrauben oder einer Kleinfragmentplatte zu versorgen (Goss und Owens 2006, Herscovici et al. 1992, Kavanagh et al. 1993). Reicht dies nicht aus, werden ggf. weitere Zugschrauben über einen superioren Zugang eingebracht.
Ein verschobener Bruch des superoanterioren Glenoidquadranten, der wegen des gemeinsamen Knochenkerns mit der Korakoidbasis in Verbindung geblieben ist (D2c), kann durch einen direkten anterioren Zugang zum Korakoid stabilisiert werden. Der Sulcus deltoideopectoralis wird kurzstreckig eröffnet und der innere Anteil des Korakoids mit ein oder zwei Zugschrauben osteosynthetisiert. Die korrekte Reposition der Fraktur und die Platzierung der Schrauben werden arthroskopisch oder mit Durchleuchtung überprüft. Alternativ oder zusätzlich muss überlegt werden, eine begleitende Verletzung der Klavikula zu versorgen.
Bei Trümmerfrakturen (D2d) oder Kombinationsfrakturen (D3) der Pfanne werden die bereits genannten Regeln auf diejenigen Fragmente angewendet, die deutlich verschoben sind. Ein ausgeprägter Trümmerbruch wird besser konservativ behandelt, weil sonst zusätzlich die schienende Wirkung der Weichteile verloren geht (Goss und Owens 2006). Stellt sich eine symptomatische Arthrose ein, muss nach der Ausheilung der Fraktur die Totalendoprothese der Schulter erwogen werden.
Für die arthroskopisch gestützte OsteosyntheseGlenoidfrakturarthroskopisch gestützte Osteosynthese wird der Patient wie zu einer arthroskopischen Bankart-Prozedur vorbereitet. Die arthroskopische Versorgung kann sowohl in Beach-Chair-, als auch in Seitenlagerung durchgeführt werden. Im eigenen Vorgehen erfolgt die Versorgung in Seitenlage. Der Patient wird hierzu auf die kontralaterale Seite gelagert und der betroffene Arm in eine Traktionsvorrichtung unter Verwendung von horizontalem und vertikalem Zug gebracht. Eine diagnostische Arthroskopie wird durchgeführt, um Begleitverletzungen der Weichteile wie Rotatorenmanschettenrupturen, SLAP- oder Bizepssehnenpathologien zu detektieren und, wenn nötig, zu versorgen. Anschließend werden ein anterosuperiores und ein anteroinferiores Portal in Outside-in-Technik angelegt und das Arthroskop in das anterosuperiore Portal umgesteckt. Hierdurch wird eine gute Übersicht über den vorderen Glenoidrand ermöglicht. Mit einem Shaver wird das Frakturhämatom entfernt. Anschließend kann mittels arthroskopischen Raspatoriums das Fragment mobilisiert werden. Die weitere Versorgung ist nun abhängig von der Frakturmorphologie und der Integrität des labralen Rings. Kleinere knöcherne Avulsionsläsionen Typ Ia im Sinne einer knöchernen Bankart-Läsion können wie eine klassische arthroskopische Labrumrefixation in Fadenankertechnik entweder durch Fragmentperforation oder -umstechung versorgt werden. Große solitäre Glenoidrandfrakturen Typ Ib können mittels arthroskopischer perkutaner Schraubenosteosynthese rekonstruiert werden. Dafür wird das Fragment zunächst über ein zusätzliches tiefes anteroinferiores Portal mittels K-Draht angespickt und mit dessen Benutzung als Joystick anatomisch reponiert. Der K-Draht wird nun vorgefahren und das Fragment dadurch temporär fixiert. Ist das Fragment ausreichend groß, kann ein weiterer K-Draht eingebracht und so eine primäre Rotationsstabilität des Fragments erreicht werden. Hier kann eine Spezialbohrhülse (Parallel-Drillguide®, Fa. Arthrex, Freiham) benutzt werden, über die der K-Draht in einer separaten Führung eingeführt und ein zweiter K-Draht parallel über die Bohrhülse vorgefahren wird (Scheibel und Kraus 2011). Der K-Draht kann anschließend mit einem kanülierten Bohrer überbohrt werden. Danach kann eine Schraubenosteosynthese mit z. B. bioresorbierbaren Kompressionsschrauben durchgeführt werden. Ist der labrale Ring intakt, kann zusätzlich zur Schraubenosteosynthese eine Fadenankerrefixation superior und inferior der Frakturzone in modifizierter Sugaya-Technik durchgeführt werden (Abb. 20.18), (Sugaya, Kon et al. 2005).**
Mehrfragmentäre Frakturen des Glenoidrandfraktur, mehrfragmentäreGlenoidrands Typ Ic werden in gleicher Weise vorbereitet. Da die Größe der Fragmente oft nicht für eine Schraubenosteosynthese ausreicht, ist hier nur eine alleinige Fadenankerrefixation möglich. Dabei ist zwischen der anatomischen Glenoidrekonstruktion mit Einbeziehung aller Fragmente und der Resektion kleinster Zwischenfragmente und der alleinigen Refixation der Hauptfragmente zu unterscheiden. In seltenen Fällen kann bei multifragmentären anteroinferioren Pfannenranddefekten in der Akutsituation eine autologe Spanplastik erforderlich werden. Eine anatomische Reposition und Rekonstruktion kann wie folgt durchgeführt werden:**
Zunächst werden die Fragmente ebenfalls mit dem Raspatorium reponiert. Im Falle eines nach kaudal dislozierten, am inferioren Labrum gestielten und um 180° gedrehten Fragments kann ebenfalls eine Reposition mittels Raspatorium oder Wechselstab erreicht werden (Scheibel et al. 2008). Mithilfe eines durch das Labrum geshuttelten Zugfadens wird anschließend das Einpassen der Fragmente auf Gelenkniveau erleichtert. Analog zu der von Sugaya et al. beschriebenen Technik wird unter Verwendung von knotenlosen Fadenankern in Lasso-Loop-Technik oder durch Verwendung von Fadenankern das Labrum superior und inferior der Frakturzone refixiert (Scheibel et al. 2008; Sugaya, Kon et al. 2005). Die Reposition des Fragments kann während der Fadenankerfixation durch den auf dem Fragment gehaltenen Wechselstab beibehalten werden.**
Anteroinferiore Glenoidrandfrakturen können alternativ zum arthroskopischen Verfahren offen versorgt werden. Potenzielle Nachteile wie höhere Reoperationsraten, Insuffizienzen des M. subscapularis, perioperative Morbidität und längere Hospitalisierungsdauer müssen bedacht werden (Green und Christensen 1993; Scheibel et al. 2006). Hierfür bietet sich die Verwendung eines ventralen oder deltoideopektoralen Zugangs zum Glenohumeralgelenk an. Hierbei erfolgt der Zugang unter Schonung der V. cephalica unter Vorgehen durch den Sulcus deltopectoralis und stumpfer Präparation zwischen den Mm. biceps brachii caput breve et coracobrachialis auf den M. subscapularis. Dieser kann nun entweder 0,5 cm medial der Insertion tenotomiert oder in seinem Faserverlauf gespalten werden („subscapularis split“). Die Kapsel wird humeralseitig vertikal inzidiert und der Blick auf das Glenoid mithilfe eines Humeruskopfretraktors freigegeben. Je nach Größe und Frakturmorphologie stehen unterschiedliche Optionen zur Verfügung. Bei kleinen Typ-Ia- oder Ib-Frakturen, die zu klein für eine Schraubenosteosynthese sind, oder im Falle von Typ Ic-multifragmentären Glenoidrandfrakturen kann eine offene Fadenankerrefixation durchgeführt werden (Scheibel et al. 2004). Im Falle von großen solitären Glenoidfrakturen Typ Ib kann eine offene Reposition und interne Fixierung mittels kanülierter Schraubenosteosynthese erfolgen. Dabei wird zunächst das Fragment auf Gelenkniveau eingepasst und mittels K-Drähten temporär refixiert, diese anschließend überbohrt und kanülierte 3,5-mm-Schrauben platziert, wobei der Schraubenkopf extrakapsulär zu liegen kommt. Die Schraubenköpfe sollten dabei möglichst im Abstand von 3 mm zur Gelenklinie eingebracht werden, um die Gefahr eines mechanischen Impingements zu vermeiden (Gohlke et al. 2003). Über die Verwendung von bioresorbierbaren Kompressionsschrauben im Rahmen der offenen Versorgung gibt es gegenwärtig keine Erfahrungsberichte in der Literatur. Anschließend erfolgt die anatomische Rekonstruktion des M. subscapularis z. B. über eine modifizierte Mason-Allen-Naht (Gerber et al. 1994).**

Kombinationsfrakturen der Skapula und des Humeruskopfs (Typ E)

SkapulafrakturenSkapulakombinationsfrakturTherapie, die mit einem Humeruskopfbruch einhergehen, haben ein erhöhtes Risiko einer avaskulären HumeruskopfnekroseSkapulakombinationsfrakturavaskuläre Humeruskopfnekrose. Deshalb muss bei jedem operativen Eingriff an der Skapula die Gefäßversorgung des Humeruskopfs berücksichtigt werden. Andererseits reicht die alleinige Osteosynthese der Humeruskopffraktur oft nicht aus, um eine funktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen. Deshalb kann die Behandlung des einen Teils einer solchen Fraktur die Behandlung des anderen Teils kompromittieren und umgekehrt.
Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zugangs nach der Fraktur, die schwieriger zu behandeln ist, und vordere und hintere Zugänge sollten möglichst nicht kombiniert werden. Bei vorderen Luxationsfrakturen kann ein dislozierter Humeruskopfbruch über einen deltoideopektoralen ZugangSkapulakombinationsfrakturdeltoideopektoraler ZugangZugangdeltoideopektoralerSkapulakombinationsfraktur angegangen werden. Liegt gleichzeitig eine dislozierte Glenoidfraktur vor, ergeben sich für den Zugang zur Pfanne drei Möglichkeiten:
  • Die Subscapularissehne wird in üblicher Weise durchtrennt oder zusammen mit einem frakturierten Tuberculum minus nach medial geschlagen, was in jedem Fall die vorne aufsteigenden Gefäße zum Humeruskopf beeinträchtigen kann, oder

  • die Subscapularisfasern werden in der Technik nach Jobe (Glousman und Jobe 1996) in Längsrichtung auseinandergedrängt, um das ventroinferiore Glenoid darzustellen, was den Situs einengt, oder

  • die Glenoidfraktur wird unter arthroskopischer Kontrolle reponiert und stabilisiert, was nicht einfach ist (s. o.).

Skapulothorakale Dissoziationen*

In der Literatur skapulothorakale DissoziationBehandlungfinden sich verschiedene Behandlungsstrategien der skapulothorakalen Dissoziation (SD):
  • 1.

    Konservative Behandlung

  • 2.

    Amputation oberhalb des Ellbogens

  • 3.

    Operative Rekonstruktion.

Wir recherchierten 43 in der Literatur genannte Fälle mit einer SD mit inkompletter bzw. kompletter Schädigung des Plexus brachialis. Auffällig war eine annähernde Gleichverteilung der Behandlungsstrategien zwischen konservativer Therapie (n = 13), Amputation (n = 16) und operativer Rekonstruktion (n = 14), wobei auch Patienten mit einem vollständig geschädigten Plexus brachialis einer operativen Rekonstruktion zugeführt wurden. Clements et al. (1996) weisen bei einer verzögerten Amputation auf mögliche Komplikationen durch den massiven Weichteilschaden bei der SD hin, der zu Myoglobinurie, Hyperkaliämie und Sepsis führen kann. Eine Rekonstruktion der vaskulären Strukturen ist oftmals aufgrund eines ausgeprägten Kollateralkreislaufs im Bereich der Schulter nicht erforderlich. Vielmehr sollte zugunsten einer Rekonstruktion der nervalen Strukturen unter Vermeidung von Narbenbildung auf einen vaskulären Bypass verzichtet werden (Masmejean et al. 2000). Bevor eine Rekonstruktion neurovaskulärer Strukturen erfolgen kann, ist es jedoch erforderlich, den Schultergürtel zu stabilisieren, um z. B. die Länge des Gefäßinterponats bestimmen zu können (Clements und Reißer 1996). Als Primärversorgung halten wir den primären resp. präliminären Fixateur externe für ein sinnvolles und schnell praktikables Verfahren. Nach Stabilisierung des Patienten und Komplettierung der Diagnostik ist der Verfahrenswechsel auf eine interne Osteosynthese oder die Amputation möglich.
Unser Fazit zur Behandlungsstrategie der SD ist:
  • 1.

    Stabilisierung der oberen Extremität primär mit einem Fixateur externe,

  • 2.

    Revaskularisierung der Extremität bei nicht gewährleisteter Durchblutung, aber „life before limb“,

  • 3.

    Rehabilitation des Patienten,

wohlwissend, dass die Prognose positiv bestimmt wird durch die initiale Restfunktion der oberen Extremität und eine stabile Hämodynamik und negativ präformiert durch initialen Verlust der sensomotorischen Funktion sowie durch einen ausgeprägten Weichteilschaden, der zur Sepsis führen kann.
Fallbericht*
Ein 34-jähriger Mann fuhr mit seinem Pkw mit hoher Geschwindigkeit auf einen Lastkraftwagen auf. Die klinische Untersuchung des kreislaufstabilen Patienten und die bildgebenden Verfahren (konventionelles Röntgen, Angiografie, CT) zeigten das Bild einer SD (Abb. 20.19).
Als Begleitverletzungen wies der Patient ein Schädel-Hirn-Trauma I°, ein Thoraxtrauma mit Rippenfrakturen und Lungenkontusionen, eine Humerusschaftfraktur sowie Kompressionsfrakturen mehrerer Brustwirbelkörper auf. Die initiale Refixation des Arms an den Rumpf erfolgte mit einem Fixateur externe (FE) von der Klavikula auf den Humerus (Abb. 20.20).
Anschließend erfolgte die Anlage eines autologen Venenbypasses. Am 5. postoperativen Tag erfolgte der Verfahrenswechsel auf eine interne Osteosynthese (Abb. 20.21).
Nach mehrwöchiger Rehabilitation konnte eine Restfunktion der Finger wiedererlangt werden, sodass leichte Gegenstände gehalten werden konnten. Der Patient ist weitestgehend, durch verstärkten Einsatz des linken Arms, selbstständig. Ein Elektromyogramm 7 Monate nach dem Unfall zeigte eine komplette Parese des oberen Anteils des Plexus brachialis und eine inkomplette Parese des unteren Plexus. Eine Rekonstruktion des Plexus brachialis wurde nicht durchgeführt.

Postoperative Behandlung

Merke

Intraartikuläre Glenoidfrakturen neigen dazu, insbesondere Rotationsbewegungen der Schulter erheblich einzuschränken, falls die Ruhigstellung länger als eine Woche dauert (Armstrong und Van der Spuy 1984).

DiesSkapulafrakturNachbehandlung ist ein weiterer Grund, warum eine instabile oder deutlich verschobene Fraktur osteosynthetisch behandelt werden sollte. Die Schulter darf postoperativ nur kurzfristig ruhig gestellt werden, wenn ein funktionelles Ergebnis angestrebt wird, das den Erwartungen des Patienten gerecht wird. Die physiotherapeutische Behandlung folgt dabei den Richtlinien, wie sie bereits für die konservative Therapie aufgestellt wurden (s. o.).

Ergebnisse und Komplikationen

Die ErgebnisseSkapulafrakturErgebnisse SkapulafrakturKomplikationender konservativen wie operativen Therapie von Skapulafrakturen unterscheiden sich nur bei verschobenen oder instabilen Bruchformen. Dessen ungeachtet finden sich in der Literatur etliche Autoren, die eine ausschließlich konservative Behandlung von Skapulafrakturen bevorzugen, und sie erreichen damit sehr gute Resultate (z. B. McGahan et al. 1980, Wilber und Evans 1977). Allerdings fanden Schofer et al. (2009) nach der konservativen Behandlung von 51 Skapulafrakturen einen deutlichen Unterschied zwischen der betroffenen und der unverletzten Schulter in allen Bewegungsebenen, in der Kraft und im Constant-Score (79 vs. 95 Punkte). Deshalb gibt es auch Autoren, die relativ großzügig die Indikation zur Operation stellen, und auch sie erreichen sehr gute Ergebnisse (z. B. Hardegger et al. 1984, Kavanagh et al. 1993, Übersicht bei Lantry et al. 2008).
Tab. 20.7 zeigt die Ergebnisse einer vergleichenden Sammelstudie von Zlowodzki et al. (2006) für die operative bzw. konservative Behandlung verschiedener Gruppen von 520 Skapulafrakturen. Allerdings stammen diese Daten nicht aus vergleichenden Studien, weil es solche nicht gibt. Eine Kontrollgruppe fehlt in allen 22 verglichenen Patientenserien. Die Daten sind deshalb nur mit großer Vorsicht zu interpretieren. Dennoch ergibt sich, dass 99 % aller Schulterblattfrakturen konservativ behandelt wurden, und die Ergebnisse waren in 86 % exzellent oder gut. Umgekehrt wurden 80 % aller Glenoidfrakturen operiert. Bei isolierten Glenoidfrakturen führte dies in 82 % zu exzellenten oder guten Ergebnissen. Kollumfrakturen mit oder ohne andere Skapulafrakturen, aber ohne Glenoidfrakturen wurden zu 83 % konservativ behandelt. Bei den isolierten Kollumfrakturen ergab dies zu 77 % exzellente oder gute Ergebnisse. In der Sammelstudie von Lantry et al. (2008) war nur bei 7,1 % der 212 Patienten eine Metallentfernung notwendig. Echte Komplikationen traten mit einer akzeptabel niedrigen Häufigkeit auf: Infektionen (4,2 %), Nervenschäden (2,4 %) und die posttraumatische Arthrose (1,9 %).
Wenig untersucht wurden in diesem Zusammenhang jedoch potenzielle sekundäre Schäden durch Störung bzw. Veränderung der „normalen“ Kinematik der Skapula im Sinne einer posttraumatischen SkapuladyskinesieSkapulafrakturSkapuladyskinesie nach Fraktur, die als impingementartiger Schmerz und Pathologie der Rotatorenmanschette, z. B. bei Protraktion der Skapula, in Erscheinung treten kann. Des Weiteren kann sich eine solche Fraktur als präarthrotische Deformität präsentieren.*
Ob und mit welcher für den Patienten relevanten Konsequenz die Skapulafraktur zu Skapuladyskinesien führt, ist Gegenstand aktueller Untersuchungen, deren Ergebnisse abzuwarten bleiben.*
Randomisiert kontrollierte Studien zu dieser Thematik fehlen völlig, eine auf hohem Evidenzniveau basierende Empfehlung oder ein Behandlungsalgorithmus lassen sich aus der Literatur nicht ableiten. Jones und Sietsema publizierten die bislang einzige retrospektive Matched-Pair-Analyse, die vergleichend operative und konservative Behandlungen gegenüberstellte. Die Autoren fanden keine signifikant unterschiedlichen klinischen Ergebnisse hinsichtlich ROM, Rückkehr zur Arbeit sowie bezüglich der radiologischen Frakturkonsolidierung, wobei einschränkend ein nicht unerheblicher Selection-Bias besteht bei signifikant unterschiedlicher Frakturdislokation, Skapulaverkürzung und -angulation innerhalb beider Gruppen (Jones und Sietsema 2011).*
Als „highest available evidence“ verbleiben damit lediglich EBM-Level-4 Arbeiten. Zlowodzki untersuchte im Rahmen eines systematischen Reviews 520 Frakturen in 22 Fallserien und kam dabei zu folgenden Schlussfolgerungen (Zlowodzki et al. 2011):*
  • 1.

    80 % aller Frakturen mit Gelenkbeteiligung in der Literatur wurden operativ behandelt und zeigten zum letzten Follow-up in 82 % der Fälle gute und exzellente Resultate.

  • 2.

    99 % aller Skapulablattfrakturen wurden konservativ behandelt und zeigten in 86 % der Fälle gute und exzellente Resultaten.

  • 3.

    83 % aller Skapulahalsfrakturen ohne Gelenkbeteiligung wurden konservativ behandelt und zeigten in 77 % gute und exzellente Resultate.

  • 4.

    Für keinen der beschriebenen Frakturtypen kann aufgrund des Selection-Bias, der methodischen Limitierungen der Studien und der hohen Rate an assoziierten Verletzungen, die auf das Endergebnis Einfluss nahmen, ein valider Vergleich gezogen werden.*

Zusammenfassend sind Skapulafrakturen, bei denen die Operationsindikation offensichtlich ist, eher selten, sodass die individuelle Lernkurve flach verläuft. Komplikationen, die auf diese flache Lernkurve zurückzuführen sind, können aber nicht als Argument dafür dienen, dislozierte oder instabile Fortsatz- oder Glenoidfrakturen konservativ zu behandeln, die mit einer sorgfältigen Reposition und Osteosynthese anatomisch wiederhergestellt werden können (Wiedemann 2004). Andererseits sollte man sich hüten, Frakturen operativ zu stabilisieren, die unter konservativer Therapie problemlos mit gutem Resultat ausheilen.

Literatur

Ada and Miller, 1991

J.R. Ada M.E. Miller Scapular fractures. Analysis of 113 cases Clin Orthop 269 1991 174 180

Armitage et al., 2009

B.M. Armitage C.A. Wijdicks I.S. Tarkin Mapping of scapular fractures with three-dimensional computed tomography J Bone Joint Surg Am 91 2009 2222 2228

Armstrong and Van der Spuy, 1984

C.P. Armstrong J. Van der Spuy The fractured scapula: Importance and management based on a series of 62 patients Injury 15 1984 324 329

Arts and Louette, 1999

V. Arts L. Louette Scapular neck fractures; an update of the concept of floating shoulder Injury 30 1999 146 148

Aston and Gregory, 1973

J.W. Aston C.F. Gregory Dislocation of the shoulder with significant fracture of the glenoid J Bone Joint Surg Am 55–A 1973 1531 1533

Baldwin et al., 2008

K.D. Baldwin P. Ohman-Strickland S. Mehta E. Hume Scapula fractures: a marker for concomitant injury? A retrospective review of data in the National Trauma Database J Trauma 65 2008 430 435

Bardenheuer et al., 2000

M. Bardenheuer U. Obertacke C. Waydhas [Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assessment of preclinical and clinical management. AG Polytrauma of DGU] Unfallchirurg 103 2000 355 363

Bartonicek and Cronier, 2010

J. Bartonicek P. Cronier History of the treatment of scapula fractures Arch Orthop Trauma Surg 130 2010 83 92

Bernageau et al., 1976

J. Bernageau D. Patte J. Debeyre Value of the glenoid profil in recurrent luxations of the shoulder Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 62 1976 142 147

Bestard et al., 1986

E.A. Bestard H.R. Schvene E.H. Bestard Glenoplasty in the management of recurrent shoulder dislocation Contemp Orthop 12 1986 47

Bigliani et al., 1998

L.U. Bigliani P.M. Newton S.P. Steinmann Glenoid rim lesions associated with recurrent anterior dislocation of the shoulder Am J Sports Med 26 1998 41 45

Blom and Dahlbäck, 1970

S. Blom L.O. Dahlbäck Nerve injuries in dislocations of the shoulder joint and fractures of the neck of the humerus. A clinical and electromyographical study Acta Chir Scand 136 1970 461 466

Böhm, 1998

P. Böhm Pseudarthrosis of the spine of the scapula – case report of a minimally invasive osteosynthesis technique Acta Orthop Scand 69 1998 645 647

Boerger and Limb, 2000

T.O. Boerger D. Limb Suprascapular nerve injury at the spinoglenoid notch after glenoid neck fracture J Shoulder Elbow Surg 9 2000 236 237

Bozkurt et al., 2005

M. Bozkurt F. Can V. Kirdemir Z. Erden I. Demirkale M. Başbozkurt Conservative treatment of scapular neck fracture: the effect of stability and glenopolar angle on clinical outcome Injury 36 2005 1176 1181

Brodsky et al., 1987

J.W. Brodsky H.S. Tullos G.M. Gartsman Simplified posterior approach to the shoulder joint J Bone Joint Surg Am 69–A 1987 773 774

Butters, 1998

K.P. Butters The scapula C.A. Rockwood Jr. F.A. Matsen III The shoulder 2nd ed. 1998 WB Saunders Philadelphia 391 427

Cannon et al., 2012

R.M. Cannon J.W. Smith G.A. Franklin Flail chest injury: are we making any progress? Am Surg 78 2012 398 402

Chadwick et al., 2004

E.K. Chadwick A. van Noort F.C. van der Helm Biomechanical analysis of scapular neck malunion – a simulation study Clin Biomech 19 2004 906 912

Clements and Reisser, 1996

R.H. Clements J.R. Reisser Scapulothoracic dissociation: a devastating injury J Trauma 40 1996 146 149

Cole, 2002

P.A. Cole Scapula fractures Orthop Clin North Am 33 2002 1 18 vii

Crosby et al., 2011

L.A. Crosby A. Hamilton T. Twiss Scapula fractures after reverse total shoulder arthroplasty: classification and treatment Clin Orthop Relat Res 469 2011 2544 2549

Damschen et al., 1997

D.D. Damschen T.H. Cogbill M.J. Siegel Scapulothoracic dissociation caused by blunt trauma J Trauma 42 1997 537 540

DeCloux and Lemerle, 1956

M.P. DeCloux M.P. Lemerle Omoplate Lille Chir 11 1956 215 227

Defranco and Patterson, 2006

M.J. Defranco B.M. Patterson The floating shoulder J Am Acad Orthop Surg 14 2006 499 509

Ebraheim et al., 1987

N.A. Ebraheim S.R. Pearlstein E.R. Savolaine Scapulothoracic dissociation (closed avulsion of the scapula, subclavian artery, and brachial plexus): A newly recognized variant, a new classification, and a review of the literature and treatment options J Orthop Trauma 1 1987 18 23

Ebraheim et al., 1988

N.A. Ebraheim H.S. An W.T. Jackson Scapulothoracic dissociation J Bone Joint Surg Am 70 1988 428 432

Edwards et al., 2000

S.G. Edwards A.P. Whittle G.W. Wood Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle J Bone Joint Surg Am 82–A 2000 774 780

Egol et al., 2001

K.A. Egol P.M. Connor M.A. Karunakar S.H. Sims M.J. Bosse J.F. Kellam The floating shoulder: clinical and functional results J Bone Joint Surg Am 83–A 2001 1188 1194

Estrada et al., 2001

L.S. Estrada J. Alonso L.W. Rue 3rd A continuum between scapulothoracic dissociation and traumatic forequarter amputation: a review of the literature Am Surg 67 2001 868 872

Euler and Rüedi, 1996

E. Euler T. Rüedi Scapulafraktur P. Habermeyer L. Schweiberer Schulterchirurgie 2. Aufl. 1996 Urban und Schwarzenberg München 261 272

Eyres et al., 1995

K.S. Eyres A. Brooks D. Stanley Fractures of the coracoid process J Bone Joint Surg Br 77 1995 425 428

Ganz and Noesberger, 1975

R. Ganz B. Noesberger Behandlung der Scapula-Frakturen Hefte Unfallheilkunde 126 1975 59 62

Gerber, 2002

C. Gerber The floating shoulder: a multicentre study J Bone Joint Surg Br 84 2002 776 author reply 776

Gerber et al., 1994

C. Gerber A.G. Schneeberger M. Beck Mechanical strength of repairs of the rotator cuff J Bone Joint Surg Br 76 1994 371 380

Glousman and Jobe, 1996

R.E. Glousman F.W. Jobe Anterior and multidirectional instability F.W. Jobe Operative techniques in upper extremity sports injuries 1996 Mosby St. Louis 191 210

Gohlke et al., 2003

F. Gohlke C. Fix B. Baumann Clinical results after surgical repair of glenoid rim fractures using cannulated titanium screws Book of abstracts of the 17th Congress of the European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow 2003 263 Heidelberg

Goss, 1992

T.P. Goss Fractures of the glenoid cavity J Bone Joint Surg Am 74 1992 299 305

Goss, 1993

T.P. Goss Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex J Orthop Trauma 7 1993 99 106

Goss and Owens, 2006

T.P. Goss B.D. Owens Fractures of the scapula: Diagnosis and treatment J.P. Iannotti G.R. Williams Disorders of the shoulder. Diagnosis and management 2nd ed. 2006 Lippincott, Williams & Wilkins Philadelphia 793 840

Green and Christensen, 1993

M.R. Green K.P. Christensen Arthroscopic versus open Bankart procedures: a comparison of early morbidity and complications Arthroscopy 9 1993 371 374

Gupta et al., 1998

R. Gupta J. Sher G.R. Williams Jr. J.P. Ianotti Non-union of the scapular body. A case report J Bone Joint Surg Am 80–A 1998 428 430

Habermeyer et al., 1990

P. Habermeyer D. Rapaport E. Wiedemann K. Wilhelm Das Incisura-scapulae-Syndrom Handchir Mikrochir Plast Chir 22 1990 120 124

Hardegger et al., 1984

F.H. Hardegger L.A. Simpson B.G. Weber The operative treatment of scapular fractures J Bone Joint Surg Br 66–B 1984 725 731

Harris and Harris, 1988

R.D. Harris J.H. Harris Jr. The prevalence and significance of missed scapular fractures in blunt chest trauma AJR Am J Roentgenol 151 1988 747 750

Harvey et al., 2012

E. Harvey L. Audige D. Herscovici Jr. Development and validation of the new international classification for scapula fractures J Orthop Trauma 26 2012 364 369

Hashiguchi and Ito, 2003

H. Hashiguchi H. Ito Clinical outcome of the treatment of floating shoulder by osteosynthesis for clavicular fracture alone J Shoulder Elbow Surg 12 2003 589 591

Herscovici et al., 1992

D. Herscovici Jr. A.G. Fiennes M. Allgöwer T.P. Rüedi The floating shoulder: ipsilateral clavicle and scapular neck fractures J Bone Joint Surg Br 74–B 1992 362 364

Heyse-Moore and Stoker, 1982

G.H. Heyse-Moore D.J. Stoker Avulsion fractures of the scapula Skeletal Radiol 9 1982 27 32

Hovius et al., 1991

S.E. Hovius A. Hofman H. Van Urk Acute management of traumatic forequarter amputations: case reports J Trauma 31 1991 1415 1419

Ideberg, 1984

R. Ideberg Fractures of the scapula involving the glenoid fossa J.E. Bateman R.P. Welsh Surgery of the shoulder 1984 Decker Philadelphia 63 66

Ideberg et al., 1995

R. Ideberg S. Grevsten S. Larsson Epidemiology of scapular fractures. Incidence and classification of 338 fractures Acta Orthop Scand 66 1995 395 397

Imatani, 1975

R.J. Imatani Fractures of the scapula: A review of 53 fractures J Trauma 15 1975 473 478

Izadpanah et al., 2012

K. Izadpanah M. Jaeger D. Maier The floating shoulder – clinical and radiological results after intramedullary stabilization of the clavicle in cases with minor displacement of the scapular neck fracture J Trauma Acute Care Surg 72 2012 E8 13

Jaeger et al., 2013

M. Jaeger S. Lambert N.P. Sudkamp The AO Foundation and Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) scapula fracture classification system: focus on glenoid fossa involvement J Shoulder Elbow Surg 22 4 2013 512 520

Jeanmaire and Ganz, 1982

E. Jeanmaire R. Ganz [Treatment of fractures of the scapula. Surgical indications] Helv Chir Acta 48 1982 585 594

Jones and Sietsema, 2011

C.B. Jones D.L. Sietsema Analysis of operative versus nonoperative treatment of displaced scapular fractures Clin Orthop Relat Res 469 2011 3379 3389

Jones et al., 2009

C.B. Jones J.P. Cornelius D.L. Sietsema Modified Judet approach and minifragment fixation of scapular body and glenoid neck fractures J Orthop Trauma 23 2009 558 564

Judet, 1964

R. Judet Le traitement chirurgical des fractures de l'omoplate Acta Orthop Belg 30 1964 673 678

Kantarzis et al., 1993

M. Kantarzis Thoraxchirurgische Aspekte beim Polytrauma W. Kozuschek H.B. Reith Das Polytrauma 1993 Karger Basel 284 290

Kavanagh et al., 1993

B.F. Kavanagh J.K. Bradway R.H. Cofield Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the glenoid fossa J Bone Joint Surg Am 75–A 1993 479 484

Kim et al., 2008

K.C. Kim K.J. Rhee H.D. Shin J.Y. Yang Can the glenopolar angle be used to predict outcome and treatment of the floating shoulder? J Trauma 64 2008 174 178

Kostler et al., 2006

W. Kostler P.C. Strohm O. Hauschild [Complex injuries of the shoulder – floating shoulder] Acta Chir Orthop Traumatol Cech 73 2006 264 267

Kuhn et al., 1994

J.E. Kuhn R.B. Blasier J.E. Carpenter Fractures of the acromion process: a proposed classification system J Orthop Trauma 8 1 1994 6 13

Kulshrestha et al., 2004

P. Kulshrestha I. Munshi R. Wait Profile of chest trauma in a level I trauma center J Trauma 57 2004 576 581

Kummel, 1970

B.M. Kummel Fractures of the glenoid causing chronic dislocation of the shoulder Clin Orthop 69 1970 189 191

Labler et al., 2004

L. Labler A. Platz D. Weishaupt Clinical and functional results after floating shoulder injuries J Trauma 57 2004 595 602

Lantry et al., 2008

J.M. Lantry C.S. Roberts P.V. Giannoudis Operative treatment of scapular fractures: a systematic review Injury 39 2008 271 283

Lehmann et al., 2013

L.J. Lehmann T. Detzel U. Obertacke Skapulafrakturen Obere Extremität 8 2 2013 63 70

Lendemans and Ruchholtz, 2012

S. Lendemans S. Ruchholtz [S3 guideline on treatment of polytrauma/severe injuries. Trauma room care] Unfallchirurg 115 2012 14 21

Leung and Lam, 1993

K.S. Leung T.P. Lam Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle J Bone Joint Surg Am 75–A 1993 1015 1018

Li et al., 2006

S.Y. Li S.X. Huang X.B. Zhao [Forensic identification of floating shoulder injury] Fa Yi Xue Za Zhi 22 2006 355 358

Maquieira et al., 2007

G.J. Maquieira N. Espinosa C. Gerber K. Eid Non-operative treatment of large anterior glenoid rim fractures after traumatic anterior dislocation of the shoulder J Bone Joint Surg Br 89–B 2007 1347 1351

Masmejean et al., 2000

E.H. Masmejean H. Asfazadourian J.Y. Alnot Brachial plexus injuries in scapulothoracic dissociation J Hand Surg Br 25 2000 336 340

Mathews et al., 1983

R.E. Mathews T.B. Cocke R.D. D'Ambrosia Scapular fractures secondary to seizures in patients with osteodystrophy Report of two cases and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 65–A 1983 850 853

McGahan et al., 1980

J.P. McGahan G.T. Rab A. Dublin Fractures of the scapula J Trauma 20 1980 880 883

McGinnis and Denton, 1989

M. McGinnis J.R. Denton Fractures of the scapula: A retrospective study of 40 fractured scapulae J Trauma 29 1989 1488 1493

Millett and Braun, 2009

P.J. Millett S. Braun The „bony Bankart bridge“ procedure: a new arthroscopic technique for reduction and internal fixation of a bony Bankart lesion Arthroscopy 25 2009 102 105

Mudge et al., 1984

M.K. Mudge V.E. Wood G.K. Frykman Rotator cuff tears associated with os acromiale J Bone Joint Surg Am 66–A 1984 427 429

Neer, 1990

C.S. Neer II Shoulder reconstruction 1990 WB Saunders Philadelphia

Neviaser, 1956

J.S. Neviaser Injuries in and about the shoulder joint J.W. Edwards A. Arbor Instructional Course Lectures, American Academy of Orthopaedic Surgeons 13 1956 187 216

Nordquist and Petersson, 1992

A. Nordquist C. Petersson Fracture of the body, neck, or spine of the scapula. A long-term follow-up study Clin Orthop 283 1992 139 144

Ogawa et al., 1997

K. Ogawa A. Yoshida M. Takahashi M. Ui Fractures of the coracoid process J Bone Joint Surg Br 79–B 1997 17 19

Oreck et al., 1984

S.L. Oreck A. Burgess A.M. Levine Traumatic lateral displacement of the scapula: A radiographic sign of neurovascular disruption J Bone Joint Surg Am 66–A 1984 758 763

Pasapula et al., 2004

C. Pasapula V. Mandalia N. Aslam The floating shoulder Acta Orthop Belg 70 2004 393 400

Peckett et al., 2004

W.R. Peckett S.B. Gunther G.D. Harper J.S. Hughes D.H. Sonnabend Internal fixation of symptomatic os acromiale: a series of twenty-six cases J Shoulder Elbow Surg 13 2004 381 385

Rowe, 1963

C.R. Rowe Fractures of the scapula Surg Clin North Am 43 1963 1565 1571

Russe, 1975

F. Russe Behandlungsergebnisse bei Schulterblattbrüchen Hefte Unfallheilkunde 126 1975 63 66

Salimi et al., 2008

J. Salimi A. Khaji M. Karbakhsh Scapular fracture: lower severity and mortality Sao Paulo Med J 126 2008 186 189

Sampson et al., 1993

L.N. Sampson J.C. Britton J. Eldrup-Jorgensen The neurovascular outcome of scapulothoracic dissociation J Vasc Surg 17 1993 1083 1088 discussion 1088–1089

Sarmiento and Latta, 1981

A. Sarmiento A.A. Latta Closed functional treatment of fractures 1981 Springer Berlin

Scavenius and Sloth, 1996

M. Scavenius C. Sloth Fractures of the scapula Acta Orthop Belg 62 1996 129 132

Scheibel and Kraus, 2011

M. Scheibel N. Kraus Arthroscopic reconstruction of the glenoid concavity with an autologous bone block procedure Orthopade 40 2011 52 60

Scheibel et al., 2009

M. Scheibel N. Kraus C. Gerhardt Anterior glenoid rim defects of the shoulder Orthopade 38 2009 41–48, 50–43

Scheibel et al., 2004

M. Scheibel P. Magosch S. Lichtenberg Open reconstruction of anterior glenoid rim fractures Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 12 2004 568 573

Scheibel et al., 2008

M. Scheibel P. Schoettle C. Nikulka Arthroscopic reconstruction of a complex glenoid rim fracture using suture anchors Eur J Orthop Surg Traumatol 18 2008 33 38

Scheibel et al., 2006

M. Scheibel A. Tsynman P. Magosch Postoperative subscapularis muscle insufficiency after primary and revision open shoulder stabilization Am J Sports Med 34 2006 1586 1593

Schofer et al., 2009

M.D. Schofer A.C. Sehrt N. Timmesfeld S. Störmer H.R. Kortmann Fractures of the scapula: long-term results after conservative treatment Arch Orthop Trauma Surg 129 2009 1511 1519

Seybold et al., 2007

D. Seybold C. Gekle T. Kalicke Reduction of glenoid rim fractures after primary shoulder dislocation in external rotation Unfallchirurg 110 2007 969 972

Spormann et al., 1998

C. Spormann P. Holzach C. Ryf Die isolierte Coracoid-Fraktur – offene Reposition und Osteosynthese – Bericht über drei Fälle Swiss Surg 4 1998 198 202

Sugaya et al., 2005

H. Sugaya Y. Kon A. Tsuchiya Arthroscopic repair of glenoid fractures using suture anchors Arthroscopy 21 2005 635

Sugaya et al., 2005

H. Sugaya J. Moriishi I. Kanisawa Arthroscopic osseous Bankart repair for chronic recurrent traumatic anterior glenohumeral instability J Bone Joint Surg Am 87 2005 1752 1760

Tarquinio et al., 1979

T. Tarquinio M.E. Weinstein R.W. Virgilio Bilateral scapular fractures from accidental electric shock J Trauma 19 1979 132 133

Tauber et al., 2008

M. Tauber M. Moursy M. Eppel H. Koller H. Resch Arthroscopic screw fixation of large anterior glenoid fractures Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 16 2008 326 332

Thompson et al., 1985

D.A. Thompson T.C. Flynn P.W. Miller R.P. Fischer The significance of scapular fractures J Trauma 25 1985 974 977

Tscherne and Christ, 1975

H. Tscherne M. Christ [Conservative and surgical therapy of shoulderblade fractures] Hefte Unfallheilkd 126 1975 52 59

Tubiana et al., 1990

R. Tubiana C.J. McCullough A.C. Masquelet An atlas of surgical exposures of the upper extremity 1990 Martin Dunitz London

Uzkeser et al., 2012

M. Uzkeser M. Emet M. Kiliç M. Işik What are the predictors of scapula fractures in high-impact blunt trauma patients and why do we miss them in the emergency department? Eur J Trauma Emerg Surg 38 2 2012 157 162

Van Noort, 2001

A. Van Noort R.L. te Slaa R.K. Marti C. van der Werken The floating shoulder. A multicentre study J Bone Joint Surg Br 83–B 2001 795 798

Van Noort and van der Werken, 2006

A. Van Noort C. van der Werken The floating shoulder Injury 37 2006 218 227

Veysi et al., 2003

V.T. Veysi R. Mittal S. Agarwal A. Dosani P.V. Giannoudis Multiple trauma and scapula fractures: so what? J Trauma 55 2003 1145 1147

Waydhas and Nast-Kolb, 2006

C. Waydhas D. Nast-Kolb [Chest injury. PartII: Management of specific injuries] Unfallchirurg 109 2006 881 892 quiz 893–884

Waydhas, 2003

C.S.S. Waydhas Thoraxtrauma und Thoraxdrainage: Diagnostik und Therapie – Ein systematisches Review Notfall Rettungsmed 6 2003 627 639

Weening et al., 2005

B. Weening C. Walton P.A. Cole K. Alanezi B.P. Hanson M. Bhandari Lower mortality in patients with scapular fractures J Trauma 59 2005 1477 1481

Wiedemann, 2004

E. Wiedemann Frakturen der Skapula Unfallchirurg 107 2004 1124 1133

Wiedemann et al., 2001

E. Wiedemann E. Euler K.J. Pfeifer Scapular fractures N. Wülker M. Mansat F. Fu Shoulder surgery: An illustrated textbook 2001 Martin Dunitz London 503 519

Wilber and Evans, 1977

M.C. Wilber E.B. Evans Fractures of the scapula. An analysis of fourty cases and a review of literature J Bone Joint Surg Am 59–A 1977 358 362

Williams et al., 2001

G.R. Williams Jr. J. Naranja J. Klimkiewicz A. Karduna J.P. Iannotti M. Ramsey The floating shoulder: a biomechanical basis for classification and management J Bone Joint Surg Am 83–A 2001 1182 1187

Wright and Johnstone, 2010

D.E. Wright A.J. Johnstone The floating shoulder redefined J Trauma 68 2010 E26 29

Zelle et al., 2004

B.A. Zelle H.C. Pape T.G. Gerich R. Garapati B. Ceylan C. Krettek Functional outcome following scapulothoracic dissociation J Bone Joint Surg Am 86–A 2004 2 8

Zlowodzki et al., 2006

M. Zlowodzki M. Bhandari B.A. Zelle P.J. Kregor P.A. Cole Treatment of scapula fractures: systematic review of 520 fractures in 22 case series J Orthop Trauma 20 2006 230 233

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen