© 2021 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22342-6.00022-2

10.1016/B978-3-437-22342-6.00022-2

978-3-437-22342-6

Abb. 22.1

[F957]

1951 entwickelte Neer-I-Prothese zur Versorgung der Humeruskopffraktur, 1973 weiterentwickelte Neer-II-Prothese (Monoblocksystem)

Abb. 22.2

[V575]

1984 entwickelte Bio-Modular™-Prothese (Fa. Biomet) der zweiten Generation mit austauschbarer Kopfkalotte

Abb. 22.3

[V705]

Aequalis™-Prothese (Fa. Tornier). 1991 von Walch und Boileau entwickelte Humeruskopfprothese der dritten Generation

Abb. 22.4

[V575]

Anatomica™-Prothese (Fa. Zimmer). 1997 von Gerber entwickelte Humeruskopfprothese der vierten Generation

Abb. 22.5

[V705]

Ascend Flex™ konvertierbare Kurzschaftprothese (Fa. Wrigth/Tornier); anatomische Humeruskurzschaftprothese mit austauschbarer Kalotte und Möglichkeit zum Umbau in eine inverse Kurzschaftprothese

Abb. 22.6

  • a)

    [V397]

  • b)

    [V397]

  • c)

    [V575]

  • d)

    [V575]

Schaftfreie Humeruskopfprothesen

  • a)

    Eclipse™-Prothese (Fa. Arthrex): CaP- und Titan-Plasmaspray-beschichteter Kalottenträger mit epiphysärer Abstützung und Anterotationsfinnen, selbstschneidende Kompressionschraube; Kalotte metaphysär und epiphysär abgesichert

  • b)

    Die Schlitze im Kalottenträger erleichtern den Ausbau der Hohlschraube beim Konvertieren

  • c)

    T. E. S. S.™-Prothese (Fa. Zimmer/Biomet); metaphysär impaktierte, schaftfreie Kopfprothese

  • d)

    Sidus™ Stem-Free Shoulder (Fa. Zimmer/Biomet); metaphysäre Verankerung

Abb. 22.7

[V575]

Cup-Prothese (Fa. Zimmer/Biomet); von Copeland modifizierte Cup-Prothese

Abb. 22.8

[V397]

Teilgelenkflächenersatz. Partial Eclipse™-Prothese (Fa. Arthrex) zur arthroskopischen Implantation bei großen viertgradigen humeralen Chondralschäden

Abb. 22.9

[L108]

Rocking-Horse-Phänomen nach Matsen et al. (1998). Bei exzentrischer Pfannenbelastung (großer Pfeil) kommt es zu einer Hubbelastung an der gegenüberliegenden Pfannenseite (kleiner Pfeil).

Abb. 22.10

[V397]

Zementierte Kielpfanne mit Aussparung im Kielbereich (Fa. Arthrex)

Abb. 22.11

[V575]

Poliaxiale Peg-Pfanne (Anatomica™, Fa. Zimmer/Biomet)

Abb. 22.12

[V397]

Zementiertes Keel-Peg-Glenoid (Univers™ II, Fa. Arthrex)

Abb. 22.13

Biaxiales PE-Glenoid mit zentralem fächerförmigem Zapfen zur Spongiosaunterfütterung und minimaler Zementierung der drei koaxialen Zapfen (Fa. DePuy, Global™Advantage™ Glenoid)

Abb. 22.14

Vergleich der keilförmigen Pfannen (obere Reihe: Equinoxe™, Firma Exatech) [V743] mit den stufenförmigen augmentierten Pfannen (untere Reihe, Global™Steptech™ Anchor Peg-System, Fa. DePuy) [V400] (Roche, Diep et al. 2013)

Abb. 22.15

[V397]

  • a)

    Universal Metal-Back-Glenoid (Fa. Arthrex) mit stufenförmiger planer Rückfläche und konischem Zapfen mit zentraler 6,5-mm-Zugschraube zur Vermeidung des „Rocking-Horse-Phänomens“

  • b)

    Modularer PE-Liner

  • c)

    Das System ermöglicht die Konvertierung zur inversen Prothese ohne Wechsel der Metal-Back-Komponente

Abb. 22.16

[L108]

Humeruskopfgeometrie (Pearl und Kurutz 1999). Die gestrichelte Linie markiert die humerale Resektionslinie im anatomischen Hals. Die senkrechte Linie entspricht der metaphysären Schaftachse (orthopädische Achse). RC: Kopfradius; HH: Kalottenhöhe; OS: Offset des Drehzentrums zur Schaftachse; HT: Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand; HSA: Inklinationswinkel; SA: Gelenkflächenwinkel; „hinge point“: Schnittstelle zwischen orthopädischer Achse und Kalotte, dient der Markierung der Eintrittsstelle für den Reamer zur Eröffnung des Markraums.

Abb. 22.17

[L108]

Dorsomedialer Offset des Humeruskopfs (Boileau und Walch 1997). Das Zentrum des Humeruskopfs ist in Relation zur metaphysären Achse nach medial und dorsal „versetzt“. M1: metaphysäre Schaftachse; M2: Humeruskopfzentrum; P: posteriorer Offset des Humeruskopfzentrums gegenüber der Metaphysenachse; M: medialer Offset.

Abb. 22.18

[L108]

Determinanten für die korrekte Prothesenplatzierung

  • A: Der laterale humerale Offset bezeichnet die Distanz zwischen lateraler Begrenzung des Tuberculum majus und der Gelenklinie und beträgt etwa 4,5–5,5 cm..

  • B: Der Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand ist die Distanz zwischen höchstem Punkt der Kalotte und höchstem Punkt des Tuberculum majus und beträgt durchschnittlich 8 mm..

  • HSA: Der korrekte Inklinationswinkel entscheidet über die Kalottenhöhe und den lateralen humeralen Offset.

Abb. 22.19

Schulterblatt und Glenoidformen nach Hoenecke

  • a)

    Das Schulterblatt hat eine leicht konkave oder S-förmige Form, je nach Thoraxkonfiguration.

  • b)

    Glenoidtranslation: neutral (gelb), nach vorne (rot), nach hinten (blau)

  • c)

    Glenoidversion: Anteversion (rot), neutral (gelb), Retroversion (blau)

Abb. 22.20

Klassifikation der glenoskapulären Morphologie nach Hoenecke (Hoenecke, Tibor et al. 2012), basierend auf der Glenoidform und ihrer Stellung zum Schulterblatt

Abb. 22.21

[L108]

Glenoidgeometrie und glenoidales Zentrum. Das glenoidale Zentrum liegt leicht kaudal der geometrischen Pfannenmitte auf gleicher Höhe wie das humerale Zentrum und ist definiert als Schnittpunkt einer kraniokaudalen Linie, die den größten Längsdurchmesser markiert, und einer a. p. Linie, die den größten Querdurchmesser markiert.

Abb. 22.22

[F742–007]

Beurteilung der Glenoidmorphologie im CT (Hoenecke et al. 2010)

  • a)

    Axiales Standard-CT mit Ausrichtung auf die Körperlängsachse weicht von der Schulterblattachse ab.

  • b)

    Die gestrichelten Linien zeigen axiale CT Schnitte, die senkrecht zur Körperlängsachse, aber nicht zur Skapulaachse stehen und daher die Transversalebene des Pfanne nicht treffen.

  • c)–e)

    Im 3-D-CT Bestimmung der Transversalachse durch Senkrechte auf die Skapulaachse

Abb. 22.23

[L108]

Die Bestimmung der Retroversion mit der „Vault“-Methode: Als Referenzlinie wird die Verbindung zwischen Pfannenmitte und Schnittpunkt des vorderen und hinteren Skapulahalses verwendet.

Abb. 22.24

[L108]

  • a–c)

    GlenoidretroversionGlenoidretroversion

  • a)

    Normale Glenoidretroversion: Die Glenoidretroversion wird im axialen CT bestimmt. Sie ist nach Friedman definiert als Winkel zwischen der Parallelen zur glenoidalen Oberfläche und der Orthograden zur Skapulaachse und beträgt im Normalfall 7°.

  • b)

    Pathologische Glenoidretroversion: Eine pathologische Glenoidretroversion führt zur Verschiebung des humeralen Drehzentrums gegenüber der Skapulaachse nach dorsal.

  • c)

    Pathologische Glenoidretroversion: Bestimmung nach der „Vault“-Methode (Abb. 22.23)

  • d)–g)

    Schematische Messmethoden zur präoperativen Beurteilung der Retroversion bei bikonkaver Glenoidveränderung Typ B2 und der posterioren Dezentrierung des Humeruskopfs (Walch, Moraga et al. 2012)

  • d)

    Bestimmung der Retroversion (RV) mit der Friedman-Linie (ED): AB repräsentiert das native Glenoid (Paläoglenoid) und wird als RV1-Winkel bezeichnet. BC stellt die nach dorsal verbrauchte Pfanne oder das Neoglenoid dar und entspricht dem RV3-Winkel. AC steht für intermediäres Glenoid und ergibt den RV2-Winkel.

  • e)

    Bestimmung der Subluxation, bezogen auf die Friedman-Linie ED (Skapula-Achse): Messung erfolgt am längsten humeralen a. p. Durchmesser perpendikulär zur Friedman-Linie und ergibt den prozentualen Quotienten aus HI/GI.

  • f)

    Bestimmung der Subluxation bezogen auf die „mediatrice“-Linie DK. Messung erfolgt am längsten humeralen a. p. Durchmesser perpendikulär zur Mitte der intermediären AC-Linie, und die posteriore Dezentrierung ergibt sich aus dem Quotienten KL/JK.

  • g):

    Tiefenbestimmung (mm) der Glenoiderosion. Die Senkrechte auf die Paläoglenoidlinie AB vom hinteren Pfannenrand C ergibt den Quotienten aus CF/AF (%).

Abb. 22.25

[L108]

  • a) und b)

    Unterschiedliche Messmethodik zu Bestimmung der hinteren Subluxation bei B2-Glenoid (Kidder 2010)

  • a):

    „Mediatrice“-Methode: 58 % hintere Subluxation

  • b)

    Mit der Walch-Methode, die sich auf die Friedman-Linie bezieht, ergibt sich bei identischen Verhältnissen eine Subluxation von 100 %.

  • c)

    Bestimmung der Humeruskopfsubluxation nach Walch et al. (1999a); X = Parallele zur glenoidalen Fläche; Y = Senkrechte zu X, die durch das glenoidale Zentrum verläuft; Z = Parallele zu X, die durch das mediale Drittel des Humeruskopfes verläuft; Subluxation = a/b. Ein Wert größer 55 % entspricht einer hinteren Subluxation, kleiner als 45 % entspricht einer vorderen Subluxation.

Abb. 22.26

Der glenoidale Inklinationswinkel (I). Die Neigung des Glenoids (+5 bis –5° in der Frontalebene) bestimmt die Lage des Humeruskopfs (hier als Kreis dargestellt) in Relation zum Akromion und zum Korakoid und damit die Weite des Subakromialraums. [L108]

Das Zentrum des Humeruskopfs liegt in Verlängerung der „glenoid center line“ (CL), die senkrecht zum Zentrum der Pfannenfläche steht (GL = Gelenklinie) . Der β-Winkel (Maurer, Fucentese et al. 2012; Moor, Rothlisberger et al. 2014) misst die Pfannenneigung zwischen der Glenoidlinie und einer Linie entlang der Fossa supraspinata. Den kritischen Schulterwinkel (KSW) misst man vom unteren zum oberen Pfannenpol (Glenoidlinie) und vom unteren Pfannenpol zum äußeren Ende des Akromions (b). Liegt der Winkel unter 30°, so ist dieser mit einer Omarthrose assoziiert (c; Moor, Rothlisberger et al. 2014).

Abb. 22.27

[L108]

  • a)

    Posteriore Translation. Eine ventrale Kontraktur von Kapsel und M. subscapularis lässt bei Neutralstellung keine physiologische Roll-Gleit-Bewegung zu und führt zur posterioren Translation.

  • b)

    Obligate posteriore Translation. Die durch die Osteophytenbildung, humerale Abflachung und glenoidale Retroversion verkürzten ventralen Strukturen drücken bei Außenrotation den Humeruskopf nach posterior aus dem Zentrum der glenoidalen Gelenkfläche.

Abb. 22.28

CT-Rekonstruktion der Pfanne nach Hoenecke 2010 zur Beurteilung der Glenoidretroversion und des Pfannenverbrauchs

Abb. 22.29

Softwareplanung: 2-D-CT-Darstellung der axialen und frontalen Schnittbilder und daraus 3-D-Berechnung der Skapula als erster Schritt zur Bestimmung der Positionierung der Glenoidkomponente (Walch, Vezeridis et al. 2015)

Abb. 22.30

[L108]

Klassifikation der Glenoidmorphologie nach Walch (modifiziert, Bercik et al. 2016)

  • Typ A1: zentrische Humeruskopfposition mit physiologischer Konkavität der Pfanne

  • Typ A2: zentrische Humeruskopfposition mit zentraler Kopfprotrusion und konkavem Glenoidverbrauch

  • Typ B1: exzentrische posteriore Humeruskopfposition mit hinterem Glenoidverbrauch und Abflachung sowie subchondraler Sklerosierung

  • Typ B2: exzentrische posteriore Humeruskopfposition mit bikonkavem hinterem Glenoidverbrauch, dachfirstartiger Trennung von Paläoglenoid und hinterem Neoglenoid

  • Typ B3: Endzustand von B2, Paläoglenoid nicht mehr nachweisbar

  • Typ C Primär dysplastische Glenoidretroversion von > 25°

  • Typ D exzentrisch anteriore Humeruskopfposition (Subluxationsindex nach Walch < 40 %) oder Glenoidanteversion

Abb. 22.31

[L108]

Klassifikation des glenoidalen Inklinationstyps nach Habermeyer. Sie beschreibt den Schweregrad der Inklination und der Pfannenprotrusion.

  • Typ 0: die senkrechte Linie (rot) entlang des lateralen Randes der Korakoidbasis (Korakoidlinie) verläuft parallel zur Glenoidlinie (blau).

  • Typ 1: Die Glenoidlinie schneidet die senkrechte Korakoidlinie unterhalb des Pfannenpols.

  • Typ 2: Die Glenoidlinie schneidet die senkrechte Korakoidlinie zwischen unterem Pfannenpol und Glenoidmitte.

  • Typ 3: Die Glenoidlinie schneidet die senkrechte Korakoidlinie oberhalb des Proc. coracoideus.

Abb. 22.32

[L108]

Prothesenmalpositionierung

  • a)

    Zu kleine Prothesenkalotte: Die Wahl einer zu kleinen Prothesenkalotte führt durch die Verkürzung des lateralen Offsets zu einer zu geringen Vorspannung der Rotatorenmanschette und der Kapsel. Es resultiert eine Gelenkinstabilität mit inferiorer Subluxation des Humeruskopfs und internem glenoidalem Impingement, die zusätzlich durch die verkleinerte Prothesenkontaktfläche begünstigt wird.

  • b)

    Korrekte Wahl der Prothesenkalotte: anatomische Rekonstruktion von Kopfdurchmesser und Kopfhöhe, dadurch physiologische Vorspannung der Rotatorenmanschette und entspannte kaudale Kapsel.

  • c)

    Zu große Prothesenkalotte: Die Wahl einer zu großen Prothesenkalotte führt durch Vergrößerung des lateralen Offsets zu einer erhöhten Vorspannung der Rotatorenmanschette und der Gelenkkapsel (Overstuffing) mit nachfolgender Bewegungseinschränkung.

Abb. 22.33

[L108]

  • a) und b)

    anatomisch implantierte Prothese mit physiologischem Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand und physiologischem Offset mit entspannter kaudaler Kapsel

  • c)

    Malpositionierung durch zu tiefe und in Varus implantierte Prothese: Es kommt zum verminderten Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand und vermehrten lateralen Offset mit Overstuffing. Es resultiert ein relativer Tuberculum-majus-Hochstand mit sekundärem subakromialem Impingement.

  • d) und e):

    Die Kopfprothese ist zu hoch implantiert mit zu großem Kalotten-Tuberculum-majus-Abstand. Es kommt zur erhöhten Vorspannung des M. supraspinatus. Die Abduktion führt zur Lateralisierung des Drehzentrums mit erhöhter Spannung der inferioren Kapsel mit der Folge einer Abduktionseinschränkung.

Abb. 22.34

Formen der Omarthrose

  • a) und b)

    Konzentrische sphärische Omarthrose im a. p. und axialen Röntgenbild.

  • c) und d)

    Asphärische Omarthrose mit Abflachung im a. p. und axialen Röntgenbild. Roter Pfeil markiert den Apex, d. h. den exzentrischen Kopfverschleiß mit ventraler Kopfabflachung und Scheitelpunkt posterior, exzentrisch..

  • e)

    Die Grafik illustriert in der axialen Ebene den exzentrischen Kopfverschleiß mit posteriorem Offset des Apex.

Abb. 22.35

  • a)

    [L108]

  • b)

    [L108]

  • c)

    [L108]

  • d)

    [L108]

  • e)

    [L108]

Radiologische Klassifikation der Humeruskopfnekrose nach Cruess (1986

  • a)

    Stadium I: unauffälliger Röntgenbefund

  • b)

    Stadium II: subchondrale Sklerose im nekrotischen Bereich ohne Verformung der Gelenkoberfläche

  • c)

    Stadium III: subchondrale Fraktur bei noch weitgehend erhaltener Kontur der Gelenkoberfläche

  • d)

    Stadium IV: unregelmäßige Kontur der humeralen Gelenkfläche

  • e)

    Stadium V: Arthrose mit sekundärer Schädigung der glenoidalen Gelenkfläche

  • f) und g)

    Prä- und postoperative a. p. Röntgenaufnahme einer idiopathischen avaskulären Humeruskopfnekrose im Stadium IV nach Cruess

Abb. 22.36

[L108]

A Stadien der Humeruskopfdestruktion bei RA nach Lévigne in der True-a. p.-Röntgenaufnahme

  • a)

    Stadium 1: Mikrozystenbildung bei intaktem subchondralem Knochen

  • b)

    Stadium 2: Zyste oder Notch am Tuberculum majus > 10 mm

  • c)

    Stadium 3: Verlust der sphärischen Humeruskopfform

Abb. 22.36

[L108]

B Radiologische Klassifikation der RA nach Lévigne

  • a)

    Zentrierte Form

  • b)

    Aszendierende Form

  • c)

    Destruktive Form

Abb. 22.36

[L108]

C Radiologische Klassifikation der Formen der rheumatoiden Arthritis (Lévigne et al. 2006

  • C1:

    Konzentrische Form ohne Glenoidverbrauch

  • C2:

    Konzentrische Form mit Glenoidverbrauch

  • A1:

    Aszendierende Form ohne Glenoidverbrauch

  • A2:

    Aszendierende Form mit Glenoidverbrauch

  • D1:

    Destruktive Form ohne Glenoidverbrauch

  • D2:

    Destruktive Form mit Glenoidverbrauch

Abb. 22.37

  • a)

    Rheumatoide Arthritis Stadium V nach LDE bzw. D2 nach Lévigne; Humeruskopfhochstand mit Deformation des Fornix humeri und Rotatorenmanschetten-Massenruptur

  • b)

    Z. n. Implantation einer zementierten Hemiprothese mit identischem Gelenkflächenradius

Abb. 22.38

Differenzialtherapie der rheumatoiden Arthritis (RA

  • a) und b)

    RA vom Typ A2: inverse Prothese nach Grammont

  • c) und d)

    RA Typ C2: zementierte Hemiarthroplastik

  • e) und f)

    RA Typ C1: schaftfreie Humeruskopfprothese

Abb. 22.39

[L108]

Klassifikation der Instabilitätsarthrose nach Samilson und Prieto

Abb. 22.40

Chronische posteriore Instabilität bei Z. n. ventraler arthroskopischer Stabilisierung (a und b). Zweizeitige OP mit hinterem J-Span und sekundärer Totalprothese (c und d)

Abb. 22.41

Instabilitätsarthrosen bei jungen Patienten

  • a) und b)

    Chronische ventrale Subluxation bei knöchernem Bankart-Defekt Bigliani 3 mit Instabilitätsarthrose nach arthroskopischer Stabilisierung

  • c) und d)

    Kombinierter Einbau einer Cup-Prothese und vordere Stabilisierung mit Korakoidtransfer

Abb. 22.42

  • a)–c)

    Instabilitätsarthrose bei Glenoiddysplasie (Typ C nach Walch).

  • d)

    Zustand nach Hemiprothesenimplantation bei Glenoiddysplasie. Beachte die Vergrößerung des Proc. coracoideus und die relative Länge des Akromions bei medialisierter Pfannenfläche.

Abb. 22.43

Alternativen zur inversen Schulterendoprothetik bei Defektarthropathie

  • a) und b)

    Stadium 4 nach Hamda

  • c) und d)

    Implantation schaftfreie Hemiendoprothese bei schwerstem Pfannenverbrauch bei 52-jähriger Patientin

Abb. 22.44

Beidseitige Defektarthropathie; rechte Schulter versorgt mit inverser Prothese (a und b), links mit Kappenprothese bei erhaltenem M. teres minor und M. subscapularis (c–e)

Abb. 22.45

[V400]

Delta-XTend™ Humeruskopfprothese (Fa. DePuy)

Abb. 22.46

[V400]

  • a) und b)

    Reco-Schale nach Hertel (Fa. DePuy-Synthes)

  • c) und d)

    Implantierte Reco-Schale

Abb. 22.47

True-a. p.-Röntgenaufnahme bei Erb-Parese eines 17-jährigen Patienten. Das Akromion weist einen deutlichen laterokaudalen Überhang auf. Der Proc. coracoideus ist elongiert, und die humerale sowie die glenoidale Gelenkfläche sind dysplastisch bei posteriorer glenohumeraler Subluxation.

Abb. 22.48

a) und b) Charcot-Arthropathie mit Verlust des Humeruskopfs, Destruktion der Gelenkpfanne und weit medialisiertem Gelenk bis hinter den Proc. coracoideus

Abb. 22.49

  • a)

    Früharthrose mit zentralem umschriebenem Knorpelschaden

  • b)

    Intraoperativer Situs mit implantiertem HemiCAP

  • c)

    Postoperative Röntgenkontrolle: Die HemiCAP scheint „erhaben“, schließt jedoch mit dem im Röntgen nicht dargestellten Knorpelniveau ab.

Abb. 22.50

  • a)

    Früharthrose bei Z. n. Bankart-Repair

  • b)

    Z. n. Eclipse™-Prothesenimplantation

Abb. 22.51

[L180]

Beach-Chair-Lagerung des Patienten. In 30°-Position mit angewinkelten Knien – wie in einem Liegestuhl – wird der Oberkörper so weit an den Tischrand gelagert, dass der Oberarm ungehindert neben der Tischkante abgesenkt und extendiert werden kann. Der Unterarm wird auf einem steril bezogenen separaten Beistelltisch abgelegt. Beachte: Eine Behinderung des Oberarms durch den Operationstisch führt zu erheblichen Schwierigkeiten bei der Implantation des Humerusschaftes.

Abb. 22.52

[L180]

Deltoideopektoraler Zugang. Orientierung an den knöchernen Landmarken: laterale Klavikula, Proc. coracoideus, humeraler Ansatz des M. deltoideus, Einzeichnen des Hautschnitts in gerader Linie, beginnend über der Basis des Proc. coracoideus, über die Spitze des Proc. coracoideus gerade bis zum Humerusschaft auf Höhe des Ansatzes des M. pectoralis major

Abb. 22.53

[L180]

Aufsuchen des N. axillaris. Palpiert man mit dem Zeigefinger den Unterrand des M. subscapularis im Bereich des Skapulahalses, so fühlt man den N. axillaris. Er besitzt eine Konsistenz vergleichbar dem Samenstrang. Der N. axillaris biegt am Unterrand des M. subscapularis nach dorsal um und gelangt in die mediale obere Ecke der lateralen Achsellücke, also in den Winkel zwischen Caput longum des M. triceps brachii und Recessus axillaris (Kap. 1.2).

Beachte: Bei Abduktion und Außenrotation des Arms zieht es den N. axillaris dichter unter die Gelenkkapsel, was die Verletzungsgefahr erhöht!

Abb. 22.54

[L180]

Verlauf des N. axillaris mit der A. und den zwei Vv. circumflexa humeri anterior („three sisters“)

Abb. 22.55

[L180]

Subscapularispräparation

  • 1:

    Abtrennung der Subscapularissehne 5 mm medial ihres Ansatzes am Tuberculum minus (gestrichelte Linie) bei Außenrotationsfähigkeit von über 20°

  • 2a:

    „Peel off“-Technik: komplette Ablösung der Subscapularissehne vom Tuberculum minus (gestrichelte Linie) bei Außenrotationsfähigkeit von 0 bis 20°

  • 2b:

    Osteotomie-Technik: wie „Peel off“-Technik mit flacher Osteotomie des Tuberculum minus

  • 3:

    komplette Subscapularisablösung mit Ablösung des muskulären Ansatzes humeralseitig und komplette Ablösung der vorderen und unteren Kapsel am anatomischen Hals (180°-Ablösung) bei stark kontrakten Gelenkverhältnissen

Abb. 22.56

[L180]

Subscapularispräparation: laterales Ablösen des M. subscapularis mit Inzision der humeralen Kapsel vom Tuberculum minus und subfasziale Mobilisation des M. subscapularis (gestrichelte Linie) in der Fossa subscapularis nach juxtaglenoidaler Kapselinzision

  • 1:

    Tenotomie des M. subscapularis bei nur geringem Außenrotationsdefizit (Außenrotation > 20°)

  • 2a:

    „Peel off“-Technik der Ablösung des M. subscapularis bei mittelgradiger Außenrotationskontraktur (Außenrotation 0–20°)

  • 2b:

    Osteotomie-Technik nach Gerber mit En-bloc-Abmeißelung des Tuberculum minus zusammen mit dem Sehnenansatz; zusätzlich Tenodese der langen Bizepssehne

Abb. 22.57

  • 3

    [L180]

  • 6

    [L180]

Ventrale Kapselpräparation und Subscapularissehnenverlängerung nach Matsen

  • 1:

    Eröffnen des Rotatorenintervalls mit Durchtrennen des kontrakten Lig. coracohumerale.

  • 2a:

    Bei Implantation einer TEP komplette Exzision des Labrum glenoidale

  • 2b:

    Bei Hemiendoprothethik semizirkuläre glenoidalseitige Kapselinzision von der 1-Uhr- bis zur 5-Uhr-Position (rechte Schulter)

  • 3:

    Radiäre anterior-inferiore Kapsulotomie mit Ablösen des M. subscapularis vom Skapulahals

  • 4:

    Humeralseitig wurde bereits entlang des anatomischen Halses die Kapsel semizirkulär am anatomischen Hals abgetrennt.

  • 5:

    Obligat erfolgt eine basisnahe Tenotomie der langen Bizepssehne.

  • 6:

    Zuletzt 360-Grad-Release des M. subscapularis nach Matsen. Cave: Verletzung der muskulären Innervation durch scharfe Präparation unterhalb und medial der Conjoint Tendon

Abb. 22.58

[L180]

Komplette Subscapularisablösung mit bifokaler Kapsulotomie nach Habermeyer. Schwerwiegende Außenrotationskontrakturen lassen sich besser durch die komplette Subscapularisablösung mit bifokaler Kapsulotomie beheben. Zunächst erfolgt die Ligatur der am Unterrand des M. subscapularis verlaufenden A. und V. circumflexa humeri. Nach Eröffnen des Rotatorenintervalls (1) mit Durchtrennen des Lig. coracohumerale (2) wird der M. subscapularis komplett mit der Kapsel vom Tuberculum minus (3) bis oberhalb des Ansatzes des M. latissimus dorsi vom Oberarmschaft unter Mitnahme des Periosts abgetrennt. Das muskuloperiostale Gewebe wird nun vom proximalen Humerus bis zu den Kranzosteophyten abgelöst. Die humerale Kapsel wird basisnah zirkulär bis zum hinteren Halsbereich semizirkulär (4) inzidiert. Zusätzlich erfolgt die zirkuläre juxtaglenoidale Kapselinzision vom vorderen oberen bis zum hinteren unteren Pfannenrand (5). Ventral wird der M. subscapularis (6) subfaszial vom Skapulahals bis in die Fossa subscapularis mobilisiert. Bei starker Synovialitis radiäre Kapselinzision (7) und untere Kapsulektomie. Cave: N. axillaris muss mit feinem Stieltupfer nach kaudal medial weggehalten werden.

Abb. 22.59

[L180]

Humeruskopfexposition und Osteophytenabtragung

Die Osteophyten müssen komplett um den Kopf herum auf Höhe des anatomischen Halses abgemeißelt werden. Der Punkt markiert den höchsten Punkt des Humeruskopfs. Hier mündet die metaphysäre Schaftachse (senkrecht gestrichelte Linie). Der höchste Punkt determiniert die Einbringstelle für die Reibahle zur Eröffnung des Schaftraums.

Abb. 22.60

[L180]

Humeruskopfresektion

Um die Resektionslinie (durchgehende Linie) bestimmen zu können, müssen die typischerweise vorliegenden Kranzosteophyten mit dem Meißel und der Luer-Knochenzange von ventral nach dorsal abgetragen werden und der anatomische Hals freigelegt sein. Verzichtet man auf die Abtragung des Kranzosteophyten, besteht die Gefahr, dass der Inklinationswinkel zu flach (physiologisch 125–140°) ist und die Prothese in Valgusfehlstellung implantiert wird (gestrichelte Linie). Osteotomiert man zu steil, d. h. unterhalb des Osteophytenansatzes, kommt man in den Bereich des chirurgischen Halses und die Prothese steht dann in Varus.

Abb. 22.61

[L180]

Humeruskopfresektion mithilfe einer Resektionslehre.

a) und b): Die Resektionslehre wird mit dem vertikalen Handgriff in Verlängerung der metaphysären Achse auf den Humeruskopf gesetzt und gibt einen Inklinationswinkel von 135° am anatomischen Hals vor. Die Resektionslehre gibt es in verschiedenen Größen entsprechend der verschiedenen Kopfgrößen.

Die Retrotorsion von etwa 20–40° wird mithilfe eines Richtungsdrahts, der am vertikalen Handgriff eingesetzt wird und parallel zur Unterarmachse bei 90° gebeugtem Ellenbogen stehen muss, eingestellt (a). In dieser Position wird durch den vertikalen Führungshandgriff ein Kirschner-Draht in den Humeruskopf gebohrt, um die Resektionslehre zu sichern. Seitlich werden dann zwei Kirschner-Drähte durch die Führung der Resektionslehre in den Humeruskopf eingebohrt, nachdem die Inklinationsfläche der Resektionslehre exakt dem anatomischen Hals angepasst worden ist. Somit kontrolliert man mit der Resektionslehre den Retrotorsions- und den Inklinationswinkel. Entlang dieser Kirschner-Drähte (gestrichelte Linie) erfolgt die Resektion des Humeruskopfs nach Abnahme der Resektionslehre. Sie erlauben die plane Resektion des Kopfs und ergeben eine ebene Resektionsfläche. Beachte: Dorsal darf der Ansatz der Rotatorenmanschette nicht verletzt werden!

c) und d): Bestimmung der Retrotorsion der Resektionsebene. Bei 30°–40° außenrotiertem Arm wird der Humeruskopf im anatomischen Hals reseziert.

Abb. 22.62

[V397]

Implantation einer schaftfreien Humeruskopfprothese (Eclipse™, Arthrex)

  • a)

    Über die Größenmesssschablone Vorschneiden eines Gewindes für die Hohlschraube

  • b)

    Ausmessen der Schraubenlänge mittels lasermarkierten Messpins, der bis an die Gegenkortikalis eingebohrt wird

  • c)

    Aufsetzen des Titankalottenträgers über die Setzlehre

  • d)

    Anschlagen des Kalottenträgers auf der Resektionsfläche

  • e)

    Einschrauben der Hohlschraube

  • f)

    Unter Kompression mit der Zugschraube befestigter Kalottenträger

  • g)

    Anschlagen der Kopfkalotte und Fixierung über dem Konus

Abb. 22.63

[L180]

Markraumpräparation. Die Markraumeröffnung erfolgt in senkrechter Adduktion des Oberarms. Am Einbringpunkt, der wenige Millimeter unter dem höchsten Punkt der Resektionsebene liegt, wird der Markraum eröffnet. Die weitere Präparation des Markkanals und des Halsbereichs erfolgt mit Markraumraspeln in unterschiedlichen Größen entsprechend der präoperativen Röntgenplanung bis zum vollen kortikalen Kontakt.

Abb. 22.64

[L180]

Markraumpräparation mit Raffelführung. Um ein Verkippen der Markraumraspel bei der Präparation zu verhindern, verwenden wir eine Raffelführung, die auf die Resektionsfläche aufgesetzt wird und mit der Schienung der Raffel verbunden ist. Die Raffelfräse muss orthograd geführt werden, damit eine Perforation des Schaftes vermieden wird.

Abb. 22.65

[L180]

  • a)

    Nach der Präparation des Markraums werden in der Technik nach Matsen transossäre Fäden zur späteren Refixation des M. subscapularis vorgelegt. Die doppelte Fadenführung verhindert ein transossäres Ausreißen der refixierten Sehne.

  • b)

    Durch die Medialisierung des Sehnenansatzes bei der transossären Refixation um etwa 1 cm gewinnt man 20° Außenrotation. Cave: Damit verkleinert man aber die knöcherne Anwachsfläche für die genähte Sehne!

Abb. 22.66

[L180]

Glenoidexposition und Präparation. Zwei Hohmann-Haken (1, 2) sitzen über dem oberen und vorderen Pfannenrand. Ein spezieller, d. h. lateralisierender Kopfretraktor (3) wird über dem hinteren Pfannenrand eingesetzt und hält den resezierten Humeruskof nach hinten.

Abb. 22.67

[L180]

Konventionelle Planung der zentralen Pfannenachse (rote Linie: „glenoid center line“ nach Matsen; roter Kreis: „centering point“). Der „centering point“ entspricht der Durchtrittsstelle der „glenoid center line“ am Übergang Skapulahals–Skapulablatt. Mit dem Finger lässt sich dieser „centering point“ palpieren. Die „glenoid center line“ zielt senkrecht von der Pfannenmitte auf den „centering point“.

Abb. 22.68

Implantation einer zementierten Peg-Pfanne

  • a)

    Exposition der Pfanne und Markierungskreuz des größten Längen- und

  • Querdurchmessers der Pfanne

  • b)

    Pfannenschablone und Einbohren des Führungspins

  • c)

    Pingeführtes Aufbohrens des zentralen Pegs

  • d)

    Schablonengeführtes Setzen der Bohrlöcher für die weiteren Pegs

  • e)

    Darstellung der Pegs

  • f)

    Zementierung der Pegs

  • g)

    Pfannenrückfläche nicht zusätzlich zementiert

Abb. 22.69

[L180]

Obere Reihe: On-axis-Reaming mit Vergleich von konkaver und planer Pfannenbefräsung

Untere Reihe: Off-axis-Reaming mit Vergleich von konkaver und planer Pfannenbefräsung

Abb. 22.70

[L180]

Glenoidpräparation bei Pfannentyp B1

  • a)

    Bei 15 % Retroversion der Pfanne wird der Führungsdraht um 10–15° Grad nach ventral auf die „glenoid center“ line ausgerichtet, um den Retroversionswinkel zu korrigieren. Beim Überfräsen des Pfannenbodens kommt es zum „lowering of the high side“.

  • b)

    Dadurch kommt es zur Verschmälerung und Medialisierung der Pfanne.

Abb. 22.71

[L180]

„Ream-and-run“-Technik nach Matsen

  • a)

    Bei der B2-Pfanne wird – bei ausreichendem „bone stock“ in der „glenoid center line“ der Pfannenboden konkav befräst, um eine Zentrierung der Kopfprothese zu erreichen.

  • b)

    Die Pfannenfräse hat einen gegenüber der Kopfkalotte 2 mm größeren Radius, somit einen relativ kleinen Mismatch, um die Kopfzentrierung zu verbessern. Zur besseren Zentrierung der Prothese verschließt Matsen obligat das Rotatorenintervall.

Abb. 22.72

[L180]

Pfanneneinbau mit „Offset“-Reaming

  • a)

    Pfannentyp B2 mit 30 % Retroversion; die „Offset“ Bohrrichtung hat einen Retroversionswinkel von 15°.

  • b)

    Befräsen der Pfanne mit 15° Retroversion führt zu einem geringeren Knochenverlust am vorderen Pfannenrand.

  • c)

    Implantation der Pfanne mit größerer Knochenauflage

Abb. 22.73

[L180]

Glenoidpräparation bei pathologischer Neigung > 30°. Größere Neigungskorrekturen (> 30°) lassen sich mithilfe einer Spaninterposition beheben. Der Span wird aus der resezierten Humeruskalotte entnommen und am Glenoid eingebracht. Anschließend erfolgt die Fräsung, bis eine gleichmäßige konkave Auflagefläche entstanden ist.

Abb. 22.74

[L180]

  • Dorsaler Glenoidaufbau nach Iannotti (Williams und Iannotti 2007)

  • a)

    Schematische Darstellung eines dorsalen Pfannenverbrauchs

  • b)

    Treppenförmige Osteotomie als Vorbereitung für die Aufnahme eines bikortikalen Beckenkammspans

  • c und d)

    Über separate dorsale Stichinzisionen werden zwei Zugschrauben über der dorsalen Kante des Spans eingedreht.

  • e) und f)

    Direkte Verschraubung des Spans über einen vorderen Zugang mit Versenken der Schraubenköpfe unter Niveau

Abb. 22.75

Pfannendysplasie

  • a) und b)

    Präoperativer Ausgangsbefund

  • c) und d)

    Prothetische Versorgung mit Cup-Prothese

Abb. 22.76

[L180]

Korrektur der Inklinationsfehlstellung der Pfanne (Koronarebene) Inklinationstyp II° mit glenoidalem Tilt von −15° am Beispiel planer Pfannenabfräsung und Korrektur der „glenoid center line“ (CL) auf einen Inklinationswinkel von –5°

Abb. 22.77

[V397]

Patientenspezifische Instrumentierung (PSI). Zur virtuellen Instrumentenpositionierung (VIP™) werden folgende Bestandteile verwendet:

  • a)

    Nach CT-Daten des Patienten gedrucktes Glenoid-3-D-Modell

  • b)

    Wiederverwendbares Zielbohrgerät zur Führung des Zieldrahts

  • c)

    Kalibrator zur individuellen Einstellung des Zielbohrgeräts

Abb. 22.78

[V397]

Auswahl und Positionierung der Prothesenkalotte

a) bis c) Nach definitiver Implantation des Glenoidersatzes erfolgen die Auswahl der Prothesenkalotte sowie die exzentrische kongruente Anpassung der Kalotte durch Rotation um den Prothesenstiel (a), Einstellung der Inklination (b) und der Retroversion (c) an die Resektionsfläche. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Kalotte gleichmäßig mit dem Resektionsrand abschließt und plan der Resektionsfläche aufliegt.

Abb. 22.79

[L108]

Reposition und Wundverschluss. Mithilfe der vorgelegten Fäden wird der M. subscapularis am Calcar humeri unter Medialisierung vernäht.

Abb. 22.80

[L108]

Refixation des M. subscapularis

  • a)

    End-zu End-Naht. Die Subscapularissehne wird an den verbliebenen Sehnenstumpf am Tuberculum minus in Mason-Allen-Nahttechnik refixiert. Bei kritischen Verhältnissen ist es besser, mit einer Ahle transossäre Löcher zu setzen und die Fäden transossär zu verknoten.

  • b) und c)

    Der Verschluss des Rotatorenintervalls führt zu einem „Verschluss“ der Rotatorenmanschette mit Verbesserung der Humeruskopfzentrierung. Hierzu erfolgt eine fortlaufende Naht mit zweiter Nahtreihe durch fortlaufende Übernähung der End-zu-End-Naht des M. subscapularis.

Abb. 22.81

  • a)

    Stress Shielding und Lockerung einer zementfrei implantierten Hemiendoprothese bei 15 Jahren Standzeit

  • b)

    Typische PE-Abrieb-assoziierte humerale Osteolyse bei Z. n. zementfreier TEP

Abb. 22.82

[L108]

Humerales Notching

  • a)

    Inferiores Notching bei die Kalotte überragendem humeralem Osteophyt

  • b)

    Posteriores Notching bei die Kalotte überragendem Osteophyt

Abb. 22.83

[F742–008]

Lineare Osteotomie nach Romero

Abb. 22.84

[L108]

Technik der Fensterungsosteotomie

  • a)

    Vertikale Osteotomie

  • b) und c)

    Zementfenster

  • d) und e)

    Transhumerale Osteotomie

Vergleichende Literaturübersicht über die morphologischen Parameter des proximalen Humerus

Tab. 22.1
Mittelwert Variationsbreite
Inklinationswinkel (Robertson et al. 2000) 41° 34–47°
Retrotorsionswinkel (Robertson et al. 2000) 19° 9–31°
Kopfdurchmesser (mm) (Boileau und Walch 1997) 46 37–57
Kalottenhöhe (mm) (Robertson et al. 2000) 19 15–24
Kopfradius (mm) (Robertson et al. 2000) 23 17–28
A. p. Gelenkflächenwinkel (Ballmer et al. 1993) 113° 104–120°
Medialer Offset (mm) (Robertson et al. 2000) 7 4–12
Posteriorer Offset (mm) (Robertson et al. 2000) 2 –1 bis +8
Halslänge (mm) (Ballmer et al. 1993) 11 7–14
Kopf-Tuberculum-majus-Abstand (mm) (Iannotti et al. 1992) 8 5–11
Intramedullärer Schaftdurchmesser (mm) (Ballmer et al. 1993) 11 8–14

Retroversionswerte

Tab. 22.2
Autor n Mittelwert Standardabweichung Min. Max. Studie Nachweis/Bildgebung
Randelli und Gambriolo 1986 50 –7,0 –2 –15 Probanden CT
Friedman 1992b 63 2 5 –12 14 Probanden CT
Mullaji 1994 19 –3,0 Probanden CT
Churchill 2001 172 1,23 3,5 –9,5 10,5 Probanden direkt
Inui et al. 2001 40 –0,6 1,9 Probanden 3-D-MRT
De Wilde et al. 2003 49 –3,73 3,8 –14 3 Probanden CT
Meyer et al. 2007 50 –4 –9 0 Probanden MRT
Scalise et al. 2008b 14 –7 –14 0 Probanden CT
Hoenecke et al. 2008 40 –3,3 4,5 Kadaver 3-D-CT

Klinische und radiologische Kriterien mit absoluter Indikation zur Prothesenimplantation

Tab. 22.3
  • Nachtschmerz und Belastungsschmerz

  • Schmerzmittelbedarf

  • Kritische Bewegungseinschränkung: Abduktion < 90°, Innenrotation iliosakral, Außenrotation < 0°

  • Gelenkspaltbreite < 3 mm

  • Hintere Pfannenabflachung

  • Osteophytenlänge > 6 mm

Modifizierte Klassifikation der Omarthrose nach Samilson und Habermeyer

Tab. 22.4
Grad A (sphärisch) B (asphärisch)
I < 3 mm < 3 mm
II 3–6 mm 3–6 mm
III 7–12 mm 7–12 mm
IV ≥ 13 mm ≥ 13 mm

Differenzialindikationen zur Schulterendoprothetik bei Omarthrose

Tab. 22.5
Pfannentyp nach Walch (Walch et al. 1999a) Implantationsart
A1 Hemiendoprothese
A2 Totalendoprothese (TEP)
B1, B2 und B3 Totalendoprothese
C Hemiendoprothese
D Totalendoprothese

Wahl der Prothetik bei bikonkavem Glenoid und intakter Rotatorenmanschette

Tab. 22.6
Indikation anatomische TEP Indikation inverse Prothese
  • Subchondraler Knochen erhalten

  • Glenoidinklination < 10° superiore Inklination

  • Humeruskopfsubluxation < 80 %

  • Glenoidretroversion < 20°

  • Auflagefläche der Glenoidkomponente > 80 %

  • Fettige Infiltration M. infraspinatus < Grad 2 nach Goutallier

  • Humeruskopfsubluxation > 80 %

  • Glenoidretroversion > 25°

  • Superiorer Glenoid-Tilt > 10°

  • Fettige Infiltration Infraspinatus > Grad 2 nach Goutallier

  • Älterer Patient > 70 Jahre

Radiologische Klassifikation der Humeruskopfnekrose nach Cruess (1986)

Tab. 22.7
Stadium Röntgenbefund
I Unauffällig (MRT: T2-Fettunterdrückungssequenz: Signalanhebung des nekrotischen Bereichs)
II Subchondral sklerosiertes Segment, meist superior-zentral gelegen
III Zusätzlich subchondrale Fraktur bis zur Gelenkoberfläche
IV Disloziertes Fragment im Gelenkspalt oder in den nekrotischen Knochen impaktiert, unregelmäßige Kontur der humeralen Gelenkfläche
V Zusätzlich sekundäre degenerative Veränderungen der glenoidalen Gelenkfläche

Differenzialindikationen zur Schulterendoprothetik bei avaskulärer Humeruskopfnekrose.

Tab. 22.8
Nekrosestadium nach Cruess (1986) Implantationsart
III Hemiendoprothese
IV Hemiendoprothese
V Totalendoprothese

LDE-Klassifikation nach Larsen, Dale und Eeg (Larsen et al. 1977)

Tab. 22.9
Stadium Befund
0 Normalbefund
I Leichte Veränderungen: mindestens eine der folgenden Veränderungen ist erkennbar:
  • Periartikuläre Weichteilschwellung

  • Gelenknahe Osteoporose

  • Leichte Gelenkspaltverschmälerung (nur im Seitenvergleich erkennbar)

II Definitive Frühveränderungen:
  • Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung

  • Erosionen obligatorisch, außer in gewichttragenden Gelenken

III Mittleres Destruktionsstadium:
  • Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung

  • Erosionen obligatorisch in allen Gelenken

IV Schweres Destruktionsstadium:
  • Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung

  • Knochendeformation an gewichttragenden Gelenken

V Mutilation:
  • Verlust der Gelenkflächen

  • Schwere Knochendeformationen an gewichttragenden Gelenken

Empfehlungen der Amerikanischen Gesellschaft für Schulter- und Ellenbogenchirurgie zur Sportfähigkeit nach einer Umfrage bei 35 namhaften Schulterchirurgen 1999 (Healy und Lemos 2001).

Tab. 22.10
Empfohlen/erlaubt Erlaubt mit Erfahrung Nicht empfohlen Unklare Datenlage
  • Skilanglauf

  • Nordic Walking und Joggen

  • Schwimmen

  • Tennis (Doppel)

  • Aerobic (geringe Belastung)

  • Radfahren (Straße und Ergometer)

  • Bowling

  • Kanufahren

  • Kricket

  • Tanzen (Turniertanz, Squaredance, Jazz)

  • Golf

  • Eislaufen

  • Schießen

  • Skialpin

  • American Football

  • Gymnastik (Bodenturnen etc.)

  • Hockey

  • Klettern

  • Aerobic (starke Belastung)

  • Baseball/Softball

  • Fechten

  • Handball

  • Reiten

  • Lacrosse

  • Squash

  • Inlineskating

  • Rudern

  • Fußball

  • Tennis (Einzel)

  • Volleyball

  • Gewichtheben, Kraftsport

Vergleichsübersicht Hemi- versus Totalprothesen bei 2 111 Schulterprothesen mit einem Mindest-Follow-up von > 7 Jahren (van den Bekerom et al. 2013)

Tab. 22.11
323 Hemiprothesen 1783 Totalprothesen
Revisionsrate 13 % 7 %
Komplikationsrate 8 % 12 %
Verbesserung der Flexion 33° 56°
Verbesserung der Abduktion 31° 48°
Verbesserung der Außenrotation 15° 21°
Schmerzreduzierung gemäß Schmerzskalen 4,2 5,5

Standardendoprothetik

Peter Habermeyer

  • 22.1

    Vorbemerkung632

  • 22.2

    Häufigkeit der Schulterendoprothetik632

  • 22.3

    Entwicklungsstand der Schulterprothetik632

    • 22.3.1

      Standardschaftprothesen632

    • 22.3.2

      Schaftfreie Humeruskopfprothesen635

    • 22.3.3

      Cup-Prothesen636

    • 22.3.4

      Zementierte vs. zementfreie Schaftverankerung637

    • 22.3.5

      Pfannenersatz639

    • 22.3.6

      Zementierte Pfannen641

    • 22.3.7

      Zementfreie Pfannen644

    • 22.3.8

      Biologisches Resurfacing der Pfanne646

  • 22.4

    Pathomorphologie und Prothesenplanung646

    • 22.4.1

      Kopf-Kalotten-Geometrie646

    • 22.4.2

      Glenoidgeometrie648

    • 22.4.3

      Weichteilproblematik653

    • 22.4.4

      Prothesenplanung655

    • 22.4.5

      Metallunverträglichkeit, Materialalternativen658

    • 22.4.6

      Operationsvorbereitung659

    • 22.4.7

      Indikationen und Kontraindikationen zum Schultergelenkersatz659

    • 22.4.8

      Stellenwert der Arthroskopie660

  • 22.5

    Indikationen zum Schultergelenkersatz661

    • 22.5.1

      Omarthrose661

    • 22.5.2

      Avaskuläre Nekrose662

    • 22.5.3

      Rheumatoide Arthritis (RA)663

    • 22.5.4

      Instabilitätsarthrose668

    • 22.5.5

      Defektarthropathie und analoge Defekte671

    • 22.5.6

      Sekundäre Osteoarthrose673

    • 22.5.7

      Indikation: Sonderfälle675

    • 22.5.8

      Kontraindikationen zum prothetischen Schultergelenkersatz677

  • 22.6

    Operationstechnik der Schultertotalendoprothese (TEP)677

    • 22.6.1

      Anästhesie und Lagerung677

    • 22.6.2

      Zugänge677

    • 22.6.3

      Präparation des M. subscapularis und der Kapsel680

    • 22.6.4

      Exposition und Humeruskopfresektion684

    • 22.6.5

      Implantation von Cup-Prothesen685

    • 22.6.6

      Implantation von schaftfreien Kopfprothesen685

    • 22.6.7

      Implantation von HemiCap™-Prothesen685

    • 22.6.8

      Markraumpräparation687

    • 22.6.9

      Glenoidexposition und Kapsel-Release689

    • 22.6.10

      Pfannenpräparation690

    • 22.6.11

      Korrektur der Retroversionsebene693

    • 22.6.12

      Korrektur der Inklinationsebene696

    • 22.6.13

      Patientenspezifische Instrumentation697

    • 22.6.14

      Auswahl der Kopfkomponente, Weichteil-Balancing und Stabilität697

    • 22.6.15

      Subscapularisrefixation oder -ersatz698

  • 22.7

    Postoperatives Physiotherapieschema699

  • 22.8

    Sportfähigkeit700

  • 22.9

    Komplikationen700

    • 22.9.1

      Spezifische Komplikationen der Humeruskomponenten702

    • 22.9.2

      Spezifische Komplikationen der Glenoidkomponenten703

    • 22.9.3

      Spezifische Komplikationen nach Hemiprothesen704

  • 22.10

    Revisionschirurgie und Prothesenwechsel704

    • 22.10.1

      Indikationen zum Prothesenwechsel706

    • 22.10.2

      Operationsstrategie und -technik beim Schaftwechsel706

    • 22.10.3

      Operationsstrategie beim Pfannenwechsel707

    • 22.10.4

      Glenoidaler Knochenverlust709

  • 22.11

    Deutsches Prothesenregister709

Vorbemerkung

Unter Standardendoprothetik versteht man alle kraftschlüssigen Schulterendoprothesen, die ursprünglich basierend auf dem Neer-II-System analog der Anatomie die Humeruskopf- und Pfannengeometrie replizieren. Der 1986 von Paul Grammont entwickelten inversen Schulterprothese als semiformschlüssiges Implantat wird mit Kap. 23 ein eigener Beitrag in diesem Buch gewidmet.
Angefangen mit der 1951 von Charles Neer in New York entwickelten Frakturprothese und nach Einführung der Neer-II-Prothese 1971 unter Verwendung von Glenoidkomponenten hat heute die moderne Schulterendoprothetik ihren gleichwertigen Platz neben der Hüft- und Knieprothetik gefunden.
Um den State of the Art auf breiter Basis zu beherrschen, bedarf es neben Grundlagen der Schulterprothetik eines fundierten Wissens zu den Erkrankungsformen, ihren pathomechanischen Besonderheiten, den Indikationen und der Technik des Implantierens. Unter Einbeziehung der Revisionschirurgie soll hier dem Leser ein sowohl theoretisches als auch praktisches Know-how zur Schulterendoprothetik mit auf den Weg gegeben werden, das ihm von der Planung bis zur Nachbehandlung alle notwendigen Informationen zur Verfügung stellt.

Häufigkeit der Schulterendoprothetik

In SchulterprotheseHäufigkeitden letzten beiden Dekaden stieg die Häufigkeit bei der Hemi- und Totalendoprothetik um 7 % bzw. 11 % und hat damit Steigerungsraten, die über denen der Hüft- und Knieprothetik liegen.
Mittels einer InEK-Erfassung der OPS-Daten, der ICD-10-Schlüssel und der DRG-Daten der Jahre 2005–2006 wurde die Anzahl der Schulterprothesen, aufgeteilt nach Hemi- und Totalprothesen, und ihrer Revisionen geschlechts- und altersbezogen für Deutschland ausgewertet. 3,6 Männer und 9,3 Frauen je 100 000 wurden mit einer Hemiprothese versorgt, während 1,7 Männer und 3,7 Frauen je 100 000 mit einer Totalprothese versorgt wurden. Die Revisionsrate lag bei 4,7 % bei Hemi- bzw. bei 15 % für Totalprothesen. Mit dem Alter nimmt das Revisionsrisiko ab, dafür die Komorbidität zu. Männer haben ein höheres Revisionsrisiko. Zudem ist dieses dreimal so hoch bei der Totalprothese im Vergleich zur Hemiprothese (Hollatz und Stang 2014).
In einer Untersuchung aus den USA unter Einbeziehung aller im Jahr 2011 durchgeführten stationären Schulterprothesenimplantationen lag der Anteil von inversen Prothesen bei 33 %, Totalprothesen bei 44 % und Hemiprothesen bei 23 %, bezogen auf eine Gesamtzahl von 66 485 Eingriffen. 30,2 % aller Frakturprothesen waren inverse Prothesen. Die Mortalitätsrate lag bei 0,08 % bei atraumatischen Indikationen und bei 0,53 % bei Frakturprothesen (Schairer et al. 2015).

Entwicklungsstand der Schulterprothetik

Standardschaftprothesen

Erste Generation der Schulterprothesen
Die SchulterprotheseStandardschaftprothesenmoderne Ära der Schulterprothetik begann Anfang der 70er-Jahre des 20. Jahrhunderts mit der Verbesserung der seit 1951 entwickelten „Neer“-Frakturprothese (Neer 1974) (Abb. 22.1), die ursprünglich zur Versorgung von Kopftrümmerbrüchen entwickelt worden war. Das darauf weiterentwickelte Implantat (Neer-II-System) ermöglichte eine erste individuelle Anpassung durch unterschiedliche Schaftlängen und -dicken sowie unterschiedliche Kopfgrößen als Monoblock-Prothese. Aber mit nur einem Kopfradius von 44 mm und nur zwei verschiedenen Kalottenhöhen von 15 und 22 mm konnte es weder in der Koronar- noch in der Axialebene die Geometrie des proximalen Humerus für jeden Fall identisch nachbilden (Boileau und Walch 1997). Da sich die Größe des Humeruskopfs aus einem konstanten Längenverhältnis von Kopfradius und Kalottenhöhe in der Koronarebene definiert (Iannotti et al. 1992), war mit der Standard-Neer-Prothese keine komplette Replikation der individuellen Kalottenanatomie zu erreichen (Orr et al. 1988).
Iannotti et al. (1992) haben nachgewiesen, dass es notwendig ist, das Glenohumeralgelenk bis auf 2–3 mm genau dem anatomischen Kurvenradius und der Kalottenhöhe entsprechend zu rekonstruieren. Bei Verwendung eines nicht anatomischen, zu großen Prothesenkopfs werden alle Bewegungsrichtungen des Armes im Bewegungsumfang erheblich eingeschränkt (Iannotti et al. 1992). Bei kineradiografischen Studien sowohl von Boileau et al. (1992) als auch von Friedman (1990) zeigte sich nach totalem Gelenkflächenersatz vom Neer-Typ in einem hohen Prozentsatz eine Umkehr des skapulohumeralen Bewegungsrhythmus. Dies ist im Weiteren darauf zurückzuführen, dass es mit dem Neer-Implantat nicht gelingt, den individuell variablen Inklinationswinkel (Winkel zwischen Kopf und Schaft in der Koronarebene) und das Kopfzentrum, das gegenüber dem Schaftzentrum nach medial und dorsal versetzt ist, anatomisch zu reproduzieren (Boileau und Walch 1997).
Der zum Neer-II-System gehörende 1971 entwickelte Pfannenersatz aus Polyethylen hatte den exakt gleichen Krümmungsradius des Prothesenkopfs, wodurch eine gute Stabilität vorlag, aber der physiologische Roll-Gleit-Mechanismus konnte damit nicht rekonstruiert werden. Zudem erkaufte man sich den verbesserten, aber unphysiologischen Gelenkschluss mit einer erhöhten Pfannenlockerung (Boileau und Walch 1999).
Zweite Generation der Schulterprothesen
Die zweite Generation, die aber weiterhin auf der Neer-II-Kopf-Schaft-Geometrie basiert, bot die Möglichkeit der Auswahl von verschieden dimensionierten modularen Kopf- und Schaftgrößen. Das modulare Konzept Schulterprothesemodulares Konzeptumfassste neben dem Vorteil operationstechnischer Vereinfachung bei Implantation und Revision die Möglichkeit einer der Weichteilsituation angepassten Kalottenauswahl unter besonderer Berücksichtigung des lateralen humeralen Offsets (Rietveld et al. 1988). Durch Änderung der korrespondierenden Radien von Kopf und Glenoid (engl. mismatch) wurde ein Roll-Gleit-Mechanismus freigegeben.
Der Vorteil modularer Schäfte mit verschiedenen Schaftdurchmessern wurde jedoch insbesondere bei zementfreier Verankerung durch den Nachteil erkauft, dass man die Auflagefläche der Prothesenköpfe nicht immer genau 90° plan auf der humeralen Resektionsfläche ausrichten konnte. Denn das Aufraspeln des eröffneten Markraums bestimmt im Wesentlichen die Positionierung des Kopfteils (Ballmer et al. 1993). In einer Vergleichsstudie der vier häufigsten in den USA angewandten Schulterprothesen der zweiten Generation (Biomet, DePuy, Intermedics, Kirschner; Abb. 22.2) zeigte sich, dass keine der Prothesen eine identische Replikation der Kopfgeometrie, insbesondere des Rotationszentrums, ermöglichte. Dies hat negative Folgen für die Langzeitergebnisse (Pearl und Kurutz 1999). Neuere Modifikationen der Prothesen der zweiten Generation – als Antwort auf die Entwicklung der dritten Generation der Schulterprothetik – erlauben auch eine exzentrische Positionierung der Kopfkalotte (Global™ Shoulder, DePuy; Bio-Modular™, Biomet u. a.). Eine Möglichkeit zur variablen Einstellung des Inklinationswinkels besteht weiterhin nicht. Somit wird mit diesen Implantaten eine anatomische Anpassung der Kalotte auf der humeralen Resektionsfläche zwangsläufig nicht immer erreicht.
Bipolarprothesen. Die von Worland (Biomet) und Thabe (MVS-System, Tschirren) entwickelten Bipolarprothesen haben in den 90er-Jahren des 20. Jahrhunderts im deutschsprachigen Raum für spezielle Indikationen eine gewisse Verbreitung gefunden.
Das Konzept der bipolaren Schulterarthroplastik geht auf Swanson zurück (Swanson et al. 1989). Worland hat das birotationale Duo-Kopf-System modifiziert (Wirth und Rockwood 1996). Die Bipolarprothesen sind kraftschlüssige Systeme, die durch Verbesserung der deltoidalen Vorspannung bei Verschiebung des humeralen Offsets nach lateral einen günstigeren Wirkungsgrad als Standardkopfprothesen erzielen.
Biomechanisch kommt es zu einer Lateralisierung und geringen Kaudalisierung des Humerus sowie zur Medialisierung des Drehzentrums. Dies wird durch Vergrößerung der Prothesenhalslänge erreicht. Der Verlust der Rotatorenmanschette könnte damit theoretisch z. T. ausgeglichen werden, da der M. deltoideus durch die Lateralisierung und Kaudalisierung einen besseren Hebelarm erhält. Thabe et al. (1994) verwenden ein Variokopfsystem aus Keramik. Je nach Defektzustand der Rotatorenmanschette und der Glenoidfläche kommen verschiedene Keramikköpfe mit veränderter Schalenhöhe und verändertem Radius zur Anwendung.
Der konzeptionelle Schwachpunkt der Bipolarprothese liegt im geringen Kopfradius des Innenkopfes – des primären Rotationszentrums – begründet, der nur einen kleinen Kreisradius zulässt und somit den glenohumeralen Bewegungsumfang einengt. Das Duo-Kopf-Prinzip erlaubt keinen physiologischen Roll-Gleit-Mechanismus, der auch paradoxe Bewegungen zulässt (Hing et al. 2005). Hinzu kommt ein instabiles Rotationszentrum, das zumindest in der Startposition der Abduktion den kranial gerichteten Scherkräften nicht entgegenwirkt.
In einer fluoroskopischen Bewegungsanalyse zeigte sich, dass bereits 20 Monate nach Implantation die Bipolarität aufgehoben war und zusätzlich die Abduktion im Wesentlichen auf die skapulothorakale Beweglichkeit zurückzuführen war (Stavrou et al. 2006). Insgesamt hat sich das Bipolarsystem aufgrund sehr schlechter funktioneller Ergebnisse – auch bei der Defektarthropathie – nicht durchgesetzt und findet auch in der jüngeren Literatur keine Erwähnung mehr.
Dritte Generation der Schulterprothesen
Die 1991 von Walch und Boileau (1999) konzeptionierte dritte Generation (Aequalis™, Tornier; Abb. 22.3) verfolgt mit einem dreifach modularen System das Ziel, die Prothese der Kopfanatomie anzupassen und nicht durch Resektion den proximalen Humerus der Prothese anzugleichen. Somit ist der anatomische Hals die wesentliche und kritische Landmarke, die allein als Resektionslinie die Richtung der Kopfresektion bestimmt. Da der zirkulär darstellbare anatomische Hals die Inklination und Retrotorsion determiniert, kann bei Resektion planar zum anatomischen Hals der individuellen Anatomie jedes einzelnen Patienten Rechnung getragen werden. Den individuellen Inklinationswinkel rekonstruiert man mit einem modularen Winkeladapter in Schritten von jeweils 5° zwischen 125 und 140°. Eine variable Einstellung der Inklination ist auch deswegen sinnvoll, weil es dem Operateur nicht in jedem Fall gelingt, den von der Prothese vorgegebenen Inklinationswinkel einzuhalten, was zu einem Mismatch zwischen Resektionsfläche und Prothesenrückfläche führt. Durch die Möglichkeit, die Kopfkalotte exzentrisch auf dem Winkeladapter zu verankern, kann man das nach medial und dorsal versetzte Drehzentrum prothetisch rekonstruieren (Pearl et al. 2002).
Die Wiederherstellung des Originalrotationszentrums gewährleistet eine anatomische Kinematik, verhindert eine erhöhte Spannung an der Rotatorenmanschette und vermindert eine exzentrische Pfannenüberlastung (Williams et al. 2001).
Endoprothesen der zweiten Generation dagegen zeigten einen erhöhten Kontaktdruck im oberen Bereich des Glenoids mit achtfach erhöhter Belastung auf den Knochen gegenüber einer normalen Schulter (Büchler und Farron 2004). Bei radiostereometrischen Untersuchungen wiesen sie im Vergleich zu Prothesen mit anatomischem Offset eine dreifach höhere Mikrobewegung der implantierten Peg-Pfannen auf (Nutall et al. 2009).
Unter der Vorstellung, die Exzentrizität des medialen und dorsalen Offsets unabhängig voneinander einzustellen, entwickelte Hertel Ende der 1990er-Jahre eine starre Stielprothese mit doppelter Exzentrizität (Epoca™, DePuy Synthes), was die individuelle Positionierungsmöglichkeit der Kalotte zur Metaphyse verbessert. Wie diese verfügt das Equinoxe™-System (Fa. Exatech, Gainsville, Florida) über eine zusätzliche Variabilität der Inklination.
Vierte Generation der Schulterprothesen
Handelte es sich bei der Walch-Boileau-Prothese um ein Implantat mit zweiachsiger Verstellbarkeit – variable Inklination und Kopfexzentrizität –, so ermöglicht die vierte Generation eine stufenfreie Modularität um drei Achsen im Sinne einer dreidimensionalen Variabilität.
Sowohl von Gerber (Anatomica™, Fa. Zimmer; Abb. 22.4) als auch von Habermeyer (Univers™ I und Univers™ II, Fa. Arthrex) wurden 1997 Systeme vorgestellt, die neben einer variablen Adjustierung des Inklinationswinkels und der Kopfexzentrizität die starre Verbindung zwischen Prothesenschaft und Kalotte mit einer Versionsmöglichkeit im Kopf-Hals-Bereich freigaben. Dadurch wurde die Kopfgeometrie von der Schaftposition unabhängig und ermöglichte eine exaktere Kalottenrekonstruktion. Verstellungen der Kalotte sind damit in drei Ebenen – um die Schaftachse (Ante-, Retroversion), in der Koronarebene (Inklinationswinkel) und in der Sagittalebene (posteromedialer Offset) – möglich. Die freie Verstellbarkeit zwischen Schaft und Kalotte erlaubt es, dass eine Torsionsänderung im Sinne einer Ante- und Retrotorsion um die Kopf-Hals-Achse möglich wird. Dies ist deswegen von Bedeutung, da der Prothesenschaft der Richtung des Markraumkanals folgt und somit die Position des Prothesenkopfs determiniert (Ballmer et al. 1993, Boileau und Walch 1997, Pearl und Volk 1996).
Die freie Kopf-Hals-Verbindung der vierten Prothesengeneration erlaubt es, dass sich die Prothesenkalotte automatisch auf die richtige Resektionsebene einstellt und somit Achsabweichungen des Prothesenstiels verzeiht.
Die anatomische Kopfgeometrie muss, um eine volle Funktion und Haltbarkeit zu erreichen, so exakt wie möglich rekonstruiert werden (Pearl, Kurutz et al. 2009).
In experimentellen Untersuchungen zeigen die Prothesen der vierten Generation anatomische und biomechanische Vorteile gegenüber denen der ersten und zweiten Generation.
In einer 3-D-Finite-Element-Model-Untersuchung des Implantationsverhaltens einer Anatomica™-Prothese (Fa. Zimmer) im Vergleich zur Neer-II-Prothese fanden sich bei der vierten Generation eine glenohumerale Druckverteilung, Muskelkräfte und eine Knochenbelastung ähnlich der physiologischen Situation. Hingegen zeigte die erste Generation starke Veränderungen der Kraftvektoren und der Knochenbelastung sowie Verlagerung der Belastungszonen im Pfannenbereich mit entsprechend hohem Risiko für das glenoidale Implantat (Farron et al. 2001). In einer anatomischen Untersuchung konnten mithilfe einer Prothese der vierten Generation der Inklinationswinkel zu 94 %, die Retrotorsion zu 92 %, der mediale wie auch der posteriore Offset zu 100 % und der Kopfdurchmesser zu 96 % anatomisch repliziert werden (Roche, Angibaud et al. 2006a).
Konvertierbare Schaftsysteme
Um Schulterprothesekonvertierbares Schaftsystemim Fall eines Wechsels auf inverse Implantate den dafür notwendigen Schaftwechsel zu vermeiden, bieten die neueren Schaftsysteme die Möglichkeit, den modularen Kopfteil gegen eine inverse Humeruspfanne zu tauschen (Fa. Lima, Fa. Mathys, Fa. Zimmer u. a.). Es war wiederum das Verdienst von C. Gerber, die Notwendigkeit von konvertierbaren Schaftimplantaten erkannt und als Erster umgesetzt zu haben. Für den Fall von notwendigem Wechsel auf inverse Systeme entwickelte er mit der Fa. Zimmer einen konvertierbaren Schaft und lieferte dazu auch gleich eine auf invers umbaubare Glenoidkomponente.
Besonders im Bereich der akuten Frakturprothetik ist eine konvertierbare Schaftprothese heute „state of the art“. Aber auch bei der Standardendoprothetik sollte unter Berücksichtigung des zu erwartenden Rotatorenmanschettenverschleißes besonders beim noch jüngeren Patienten ein konvertierbares Schaftsystem verwendet werden. Die Komplikationen beim Schaftwechsel rechtfertigen nicht mehr die Verwendung von Standardschäften. Nach einer retrospektiven Analyse von Revisonen mit konvertierbarem Schaft versus Schaftwechsel waren der intraoperative Blutverlust und die Operationszeit geringer, es fanden sich weniger intraoperative Komplikationen (periprothetische Frakturen) und weniger Revisionen (Wieser, Borbas et al. 2015). Diese postoperativen Ergebnisse der Züricher Studiengruppe entsprachen den klinischen Ergebnissen von Castagna, der 27 Patienten mit konvertierbaren Prothesen revidiert hatte (Castagna, Delcogliano et al. 2013).
Aber auch bei konvertierbaren Schäften sind Grenzen erreicht, wenn ein fixierter Prothesenhochstand, schwerwiegende Rotationsfehler oder chronische Luxationsfehlstellungen vorliegen. Zudem führen konvertierbare Systeme zu einem sehr hohen metaphysären Aufbau, was die Kaudalisierung noch erhöht und die Vorspannung auf das Gewebe noch mehr verstärkt. In einigen Fällen ist dann keine Kaudalisierung der modularen Prothese mehr möglich und die Weichteilspannung zu hoch.
Kurzschaftprothesen
Bereits SchulterprotheseKurzschaftprotheseKurzschaftprotheseNeer (Neer CS II, 1990) hatte Kurzschäfte im Neer-II-Programm. Diese waren aber nur für extraanatomische Besonderheiten vorgesehen. In Europa verwendete 1988 Rozing in Holland Kurzschäfte bei Rheumatikern. Um den technischen Aufwand mit konvertierbaren Multikomponenten-Schaftkonstruktion zu umgehen, wurde 2010 der Kurzschaft (Ascend, Fa. Tornier) propagiert, der nur über eine metaphysäre Verankerung im Knochen verfügt und dementsprechend leichter gewechselt bzw. zu einer inversen Kurzschaftprothese (Ascend Flex™, Fa. Tornier, Abb. 22.5) umgebaut werden kann. Letztlich hatte man von der schaftfreien Prothese gelernt, dass für eine stabile Verankerung der Kalotte nicht die Länge des Schaftes entscheidend ist. Kurzschäfte kombinieren eine metaphysäre Verankerung mit der Konvertibilität zum Umbau in eine inverse Kurzschaftprothese. Mit einer Nachuntersuchungszeit von 32 Monaten bei 82 Totalprothesen mit zementfreier Kurzschaftprothese konnte eine Zwei-Center-Studie keine radiologische Lockerung nachweisen (Schnetzke et al. 2015).

Schaftfreie Humeruskopfprothesen

SchulterprotheseHumeruskopfprothese, schaftfreieBesonders für jüngere Patienten mit arthrotischen oder posttraumatischen Veränderungen der Gelenkflächen muss trotz verbesserter Standzeiten der klassischen Endoprothesen mit Wechseloperationen im weiteren Verlauf des Lebens gerechnet werden. Klassische Schaftprothesen erfordern im Revisionsfall Schaftosteotomien mit erheblichen Morbiditätsraten.
Herkömmliche Cup-Prothesen sind ebenfalls keine Ideallösung, da sie einen primären oder sekundären Pfanneneinbau extrem erschweren.
Als Alternative zu konvertierbaren Lang- oder Kurzschaftprothesen stellen die metaphysär verankerten schaftfreien Humeruskopfprothesen ein einfaches revidierbares und anatomisches Humerusimplantat dar. Diese wurden nahezu zeitgleich 2004 von Biomet (T. E. S. S.™) (Huguet, DeClercq et al. 2010) und 2005 von Habermeyer (Eclipse™, Fa. Arthrex) entwickelt und in den Markt eingeführt und zwischenzeitlich durch weitere Implantatversionen (Simpliciti™, Fa. Tornier; Sidus™, Fa. Zimmer, Affinis™ short, Fa. Mathys) ergänzt (Abb. 22.6). Der schaftfreie Humeruskopfersatz bietet folgende Vorteile:
  • Ideale Anpassung des humeralen Offsets des Kalottenträgers durch Ausrichtung auf die Kortikalisränder am resezierten anatomischen Hals

  • Kalottenpositionierung unabhängig von der Schaftachse, insbesondere bei der posttraumatischen Arthrose

  • Freier Zugang zum Glenoid bei der primären oder sekundären Pfannenimplantation

  • Im Revisionsfall kein Knochenverlust beim Umbau auf eine inverse Schaftprothese

  • Zementfreie Fixation durch metaphysäre Verschraubung des Kalottenträgers

  • Kürzere OP-Zeiten und geringerer intraoperativer Blutverlust

  • Gefahr einer periprothetischen Fraktur deutlich vermindert

  • Bei periprothetischer Fraktur ist durch die schaftfreie Verankerung des Implantats eine winkelstabile Osteosynthese in der Regel durchführbar.

Die schaftfreien Kopfprothesen unterscheiden sich voneinander in ihrem Konstruktionsprinzip:
  • Epiphysäre und metaphysäre Abstützung durch Verwendung eines Kalottenträgers, der sich am Kortikalisrand abstützt und durch eine metaphysäre Zugschraubenfixierung eine hohe Primärstabilität gewährleistet (Eclipse™; Fa. Arthrex). Es erfolgt die Krafteinleitung vom Implantat auf den Humerus durch kortikale Kräfte. Das Belastungsmuster des proximalen Humerus weist nach Eclipse™-Prothesenimplantation ein dem gesunden Humerus vergleichbares Belastungsmuster auf (Orr und Carter 1985). Die Untersuchungen von Orr und Carter zeigten, dass die Druckbelastung von der Humeruskopfoberfläche über die Spongiosa auf die inferiore humerale Kortikalis am Calcar humeri übertragen wird.

  • Metaphysäre Abstützung des Kalottenträgers im proximalen Humerus durch Pressfit-Verankerung (z. B. T.E.S.S.™, Fa. Biomet; Simpliciti™, Fa. Tornier; Sidus™, Fa. Zimmer; Affinis™ short, Fa. Mathys). Hier erfolgt die Krafteinleitung medullär.

Der Indikationsbereich für schaftfreie Prothesen entspricht dem von anatomischen Prothesen mit der Kontraindikation bei:
  • Osteoporose oder höhergradiger Osteopenie,

  • metaphysärer Zystenbildung (rheumatoide Arthritis),

  • bei Epileptikern.

Die prospektiven 5- bis 8-Jahres-Ergebnisse (Burgess, McGarth et al. 2009) mit der Eclipse™-Prothese bei 78 Patienten und die nun vorliegenden 9- bis 10-Jahres-Ergebnisse (Habermeyer, unveröffentlicht) bei 49 Patienten zeigten, dass es zu keiner lockerungsbedingten Revision gekommen war (Habermeyer, Lichtenberg et al. 2015).

Cup-Prothesen

Cup-ProtheseKonstruktionsmerkmaleSchulterprotheseCup-ProtheseSeit 1981 kam der in Lund, Schweden, entwickelte humerale Oberflächenersatz zur Anwendung (Scan Shoulder™, Fa. MITAB, Sjöbo). Dabei handelte es sich um eine hemisphärische und 1,7 mm dicke Kappe, die nach Oberflächenbearbeitung auf den belassenen Humeruskopf zementiert wurde. Der für die rheumatische Schulter entwickelte Gelenkflächenersatz sollte den Eingriff am proximalen Humerus minimieren und die Anatomie möglichst erhalten (Jonsson et al. 1986). Damit wollte man die Nachteile der Stielendoprothesen v. a. bei jungen Patienten mit rheumatoider Arthritis, wie sie nach Prothesenlockerung mit Knochensubstanzverlust im Schaftbereich auftreten können, umgehen. Steffee und Moore hatten bereits 1984 über ihre Ergebnisse mit einem Cup-System bei der rheumatoiden Arthritis der Schulter berichtet (Stefee und Moore 1984). Zum Durchbruch verholfen hat diesem System Copeland in England (Fa. Biomet; Abb. 22.7), der die Indikationen auch auf Omarthrosen ausgedehnt hat. Mit einem modifizierten Cup-Design durch Abflachung der Kalottenhöhe mit zentralem Konus, der im Kopf zementfrei verankert wird, kann Copeland über 17-Jahres-Ergebnisse berichten (Copeland 1998, Levy und Copeland 2004). Für Defektarthropathien gibt es modifizierte Cup-Prothesen, die auch das Tuberculum majus überdecken (Copeland EAS™, Fa. Zimmer Biomet)
Der größte Vorteil und Nutzen der Cup-Prothesen liegt im Erhalt der knöchernen Kalotte als „bone stock“ für eventuell spätere Eingriffe wie Prothesenwechsel oder für Arthrodesen (Burgess, McGrath et al. 2009). Weitere Vorteile sind ein geringeres Risiko für periprothetische Frakturen, intraoperativ geringerer Blutverlust und kürzere OP-Zeiten. Inwieweit die Cup Prothese die anatomiegerechte Wiederherstellung der Gelenkmechanik vereinfacht, ist umstritten (Deladerriere, Szymanski et al. 2012, Mansat, Coutie et al. 2013; Pape, Bruckner et al. 2013). So zeigte sich, dass die Kappenprothesen zu sehr in Varusfehlstellung eingebaut wurden und der mediale Offset deutlich vom präoperativen abwich. In einer Matched-Pair-Studie von mit Cup-Prothese oder mit Eclipse™ schaftfrei versorgten posttraumatischen Arthrosen konnte der mediale Offset mit einer schaftfreien Gelenkprothese besser wiederhergestellt werden als mit einer Oberflächenersatzprothese (Melean 2014).
Der Indikationsbereich für das Cup-ImplantatCup-ProtheseIndikation besteht:
  • bei der unkomplizierten Omarthrose, bei der keine Pfanne implantiert werden muss,

  • bei der rheumatoiden Arthritis,

  • bei sehr jungen Patienten, bei denen der Rückzug auf eine Arthrodese nicht verbaut werden darf,

  • bei jungen Patienten, die im Alter nach langer Standzeit einen Prothesenwechsel zu erwarten haben.

Einwände gegen diese Systeme ergeben sich daraus, dass dieses Verfahren konzeptionsbedingt einen gleichzeitigen oder später notwendigen Pfannenersatz durch Belassen der Kopfkalotte deutlich erschwert und aufgrund der operationstechnischen Schwierigkeit der Pfannenexposition eine ggf. notwendige primäre Pfannenversorgung unterbleibt. Zudem erlauben die Zielinstrumentarien zur Implantation der Kappenprothese keine genaue Einstellbarkeit der Retrotorsion und Inklination, da keine festen Landmarken damit einstellbar sind. Es kommt leicht zu einer Varusfehlstellung der Kappe.
Ursprünglich waren die Copeland-Cup-Prothesen (Fa. Biomet) „overconstrained“ konstruiert, um den Knorpelverbrauch von 4 mm zu kompensieren. Das führte aber häufig zu vermehrter Lateralisation mit eingeschränkter Bewegungsfreiheit. Moderne Cup-Implantate weisen eine anatomische, geringere Kopfhöhe auf (Fa. Tornier; Fa. Synthes; Fa. DePuy; Fa. Zimmer/Biomet)
Die manchmal nicht erklärbaren Schmerzen stehen in Verbindung mit den unter der Kappe regelmäßig beim Prothesenwechsel gefundenen Osteolysen. Aus der Hüftendoprothetik ist ein sog. „stress shielding“ unter den Kappen bekannt. Die Ausprägung von Osteolysen ist hierbei vom Zusammenspiel der elastischen Eigenschaften von Kappe und innerem Führungsstiel mit der variablen Wandstärke und Querschnittsgeometrie sowie innerer Strukturierung der Kappe und der Gestaltung des Führungsstiels (Länge, Durchmesser und Rauheit) abhängig (Bader et al. 2008, Little et al. 2005, Burgess, McGrath et al. 2009). Anhand einer Finite-Element-Analyse und durch In-vivo-Untersuchungen an ausgebauten Kappen wurde ein durch „stress shielding“ induziertes Knochenremodelling gefunden. Es kommt zu einer deutlichen Knochenresorption unter der zentralen Kappenschale und zu einem Knochenanwachsen an der Kappenrändern (Schmidutz, Agarwal et al. 2014; Schmidutz, Sprecher et al. 2015).
Aufgrund dessen und bei nicht genau zu platzierender Implantationstechnik sind die Kappenprothesen gegenwärtig deutlich auf dem Rückzug.
Teilgelenkflächenersatz
HemiCap-Prothesen. Cup-ProtheseTeilgelenkflächenersatzIm Gegensatz zu den Kappenprothesen – Onlay-Technik – handelt es beim Teilgelenkflächenersatz um eine Inlay-Technik, da der Oberflächenersatz mit dem angrenzenden Knorpel korrespondiert. Für den Indikationsbereich der zirkumskripten viertgradigen Chondralschäden bei sonst intakter Gelenkfläche, besonders des jüngeren Patienten, wurde der Teilgelenkflächenersatz in Form von sog. HemiCap™-Prothesen (Arthrosurface, 2Med) als Alternative zur Cup-Prothese entwickelt. Bei wählbaren Größen zwischen 25 und 40 mm Durchmesser liegt die Besonderheit des Implantats in den verschiedenen wählbaren Krümmungsradien, um die ovale Form der Humeruskopfgeometrie (Iannotti et al. 1992) nachbilden zu können. Die Verankerung erfolgt zementfrei mittels Schraubsystem. Bei einer Nachuntersuchung an 39 Patienten mit einem 2-Jahres-Follow-up musste in 15,3 % nachoperiert werden, und bei weiteren 10,2 % wurde die Empfehlung zur Revision gestellt (Delaney, Freehill et al. 2014). Der Einsatz der HemiCap™-Prothesen zur Behandlung von „engaging“ Hill-Sachs-Defekten hat sich als ungünstig herausgestellt (Giles, Elkinson et al. 2012).
Von Anderl wurde ein rein arthroskopischer Teilgelenkflächenersatz (Partial Eclipse™, Fa. Arthrex, Abb. 22.8) inauguriert, der über eine rein endoskopische transhumerale Zielbohrung des Chondraldefekts eine Pin-geführte Knochenlagerpräparation und die Implantatverschraubung erlaubt (Anderl, Kriegleder et al. 2015). Der große Vorteil dieser Methode liegt im Erhalt des M. subscapularis und der somit möglichen frühfunktionellen Rehabilitation.

Zementierte vs. zementfreie Schaftverankerung

SchulterprotheseSchaftverankerungSchaftverankerung, SchulterprotheseDie von Neer 1951 inaugurierte Kopfprothese fand ursprünglich ihre Anwendung als zementfreie Frakturprothese (Neer et al. 1953). Mit der Einführung des Knochenzements und nach Änderung des Prothesendesigns (Neer-II-System) war die Verwendung als Universalprothese vollzogen (Neer 1974). Die Neer-II-Prothese musste zementiert werden, da aufgrund des Instrumentariums und der fehlenden Oberflächenbearbeitung eine Pressfit-Fixation nicht vorgesehen war. Versuche, nicht oberflächenbearbeitete Schäfte in Pressfit-Technik zu implantieren (Neer 1990a), haben sich nicht bewährt (Neer 1999, Sperling et al. 1998a). Eine optimale Zementmanteldicke von 2–3 mm sollte auch am Humerus angestrebt werden, um die Festigkeit des Zement-Knochen-Interfaces zu erhöhen (Breusch et al. 2000).
Moderne Zementiertechniken der dritten Generation unter Verwendung von Markraumstoppern, Jet-Lavage, retrograder Zementapplikation mittels Spritze und Druckzementierung werden nicht generell bejaht. Nach Ansicht von Rockwood und Matsen verbietet sich am proximalen Humerus der Einsatz eines Zementstoppers und der Druckzementierung. Der Zement wird mittels Finger-Packing nur so weit proximal eingebracht, bis eine Rotation der Stielprothese verhindert wird, da das Erzielen einer proximalen Verankerung bei gleichzeitiger Rotationsstabilität im Vordergrund steht (Matsen et al. 1998).
Pressfit-Design
SchulterprothesePressfit-DesignPressfit-Design, SchulterprothesenDas Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Schulterprothesenimplantation liegt etwa um zehn Jahre unter dem der Patienten bei Hüftprothesenimplantation. Mit entsprechend längeren Standzeiten ist zu planen. Neben der dauerhaften Prothesenverankerung muss für die Langzeitstabilität des Gelenkersatzes der Schulter die muskuläre Integrität der Rotatorenmanschette erhalten sein, die jedoch besonders degenerativen Prozessen unterworfen ist. Besteht die Notwendigkeit, eine zementierte Stielprothese wechseln zu müssen, so ist es nahezu unmöglich, den Schaft zu entfernen, ohne den proximalen Humerus zu osteotomieren (Cofield 1994). Dies hat Folgen für die Verankerung des Revisionsschafts.
Somit sind zementierte Verankerungen von Endoprothesen bei jungen aktiven Patienten und bei Revisionen unbefriedigend.
Voraussetzung für eine Primärstabilität ist die mechanische Ruhe am Interface, d. h. Eliminierung von Relativbewegungen. Hierfür sind Oberflächenkonfiguration und Formgebung von entscheidendem Einfluss. Ebenso wie an der Hüfte haben sich vollstrukturierte, grob-poröse Oberflächen nicht bewährt. Speziell bis zur Schaftspitze oberflächenbearbeitete Schäfte, die auch in der Diaphyse ossär eingebaut werden, verhalten sich beim Prothesenwechsel wie eine zementierte Prothese und sind kaum zu entfernen (Cofield 1994). Die Entwicklung führte zu teilstrukturierten Implantaten mit proximaler Oberflächenstrukturierung, um eine distale Krafteinleitung zu minimieren.
Weitere Formen der Oberflächenbearbeitung sind die mikroporöse Raustrahlung (z. B. Ra = 4–6 µm) und die osteokonduktive Hydroxylapatitbeschichtung, mit dem Ziel der knöchernen Integration ohne bindegewebige Zwischenschicht. In einer neuen radiostereometrischen Untersuchung an Schulterprothesen zeigte sich allerdings nach zwei Jahren keine verbesserte Prothesenfixierung (Nuttall, Birch et al. 2014). Bei BONIT® handelt es sich um eine elektrochemische Kalziumphosphat-Beschichtung, die erstmalig im Jahre 1995 im medizinischen Markt angewandt wurde. Insbesondere in der frühen Phase nach der Implantation konnten eine beschleunigte Implantateinheilung, mehr Knochenanlagerung und verbesserte mechanische Verankerung der Implantate nachgewiesen werden (Oetal 2003). BONIT®-Beschichtungen werden vollständig kontrolliert resorbiert (sechs bis zwölf Wochen nach der Implantation) und simultan durch Knochen ersetzt.
Die Formgebung der Stielprothesen hat sich im Schulterbereich deutlichen Änderungen unterworfen. Stiellänge und Schaftform – rund mit oder ohne Aussparungen – beeinflussen die Stabilität in der Diaphyse. Distal können zylindrische Stielprothesen zu einer stabileren Verklemmung als abgeflachte führen, da der Markraum diaphysär rund bis elliptisch geformt ist (Robertson et al. 2000). Wichtiger jedoch ist die Stabilität der Verankerung in der Metaphyse. Hinsichtlich Verklemmung und Rotationsstabilität wird diese am besten durch eine konusförmige, rechteckige Form erreicht. So verwendet z. B. die Univers™-Stielprothese (Fa. Arthrex) einen konischen Geradstiel mit rechteckigem Querschnitt zur primären metaphysären Pressfit-Verklemmung. Die Effektivität einer metaphysären Pressfit-Verklemmung ist in klinischen Studien bestätigt (Matsen et al. 2003).

Merke

Eine distale Stielverklemmung trägt nur mit 30 % zur Rotationssicherheit des Implantats bei (Peppers et al. 1998). Die optimale Pressfit-Verklemmung erzielt man metaphysär (Matsen et al. 2003).

Periprothetische Frakturen
In einer retrospektiven Langzeituntersuchung über 22 Jahre an der Mayo-Klinik in Rochester lag die Rate der periprothetischen Frakturen bei 1,5 %. Signifikante Risikofaktoren bestehen beim weiblichen Geschlecht, nach Revisionschirurgie und bei zementfreien Implantaten (Athwal, Sperling et al. 2009).
Unter Berücksichtigung der oben angeführten negativen Faktoren bei der Anwendung von anatomischen Schaftprothesen geht heute der Trend eindeutig in Richtung Kurzschaftprothese und schaftfreie Prothese. Wenn eine Schaftprothese trotzdem indiziert ist, sollten konvertierbare revisionsfreundliche Schaftsysteme zum Einsatz kommen.

Pfannenersatz

SchulterprotheseGlenoidersatzDie Schultergelenkpfanne ist konzentrischen und exzentrischen Belastungen im Sinne von Kompressions- und Scherkräften ausgesetzt, die aufgrund der kleinen Belastungsfläche und des langen Hebelarms unter statisch unbelasteten Bedingungen bereits 89 % des Körpergewichts betragen (Poppen und Walker 1978) und unter Belastung bei gleichzeitiger Bewegung des Arms weit über das Körpergewicht hinausgehen (Habermeyer und Schweiberer 1992). Bei In-vivo-Messungen wurden Kräfte bis 238 % des Körpergewichts gemessen (Bergmann, Graichen et al. 2011). Die Ungleichheit der Gelenkflächengröße führt zu einem Belastungsübergewicht an der Pfanne, da sie einem längeren Belastungszyklus („duty cycle“) als der größere Humeruskopf ausgesetzt ist. Unter physiologischen Bedingungen (Feuchte und Druck) besteht nahezu eine Konformität der Gelenkflächen (Robertson et al. 2000, Soslowsky et al. 1992). In-vivo-Arthro-CT- und MR-Untersuchungen beweisen, dass sich die Knorpelschichten verformen und gegenseitig anpassen, wodurch die ossäre Inkongruenz voll ausgeglichen wird (Harrymann et al. 1995). Die geringere Stabilität des Glenohumeralgelenks liegt also nicht in der geringeren Flächenkonformität, sondern vielmehr in der im Vergleich zum Humeruskopf viel kleineren Glenoidfläche begründet. Dies trifft auch für die Situation nach Gelenkersatz zu und wurde durch Finite-Elemente-Analysen bestätigt (Hopkins et al. 2007).
Kinematische Untersuchungen unter physiologischen Bedingungen und bei erhaltener Chondralschicht zeigten, dass die glenohumerale Elevation größtenteils eine Rotation um das geometrische Zentrum und nur zu einem sehr geringen Teil eine Translationsbewegung darstellt (Kelkar et al. 2001, von Eisenhart-Rothe et al. 2008). Diese besteht in einer superioren Translation um 1–2 mm in den ersten 60° der Elevation (Poppen und Walker 1976), um darüber einer reinen Rotationsbewegung zu weichen. Außenrotation verstärkt die Translationsbewegung in posteriorer Richtung – ein Phänomen, das durch asymmetrische Deltoideusaktion, insbesondere durch einen verkürzten Momentarm der Pars spinalis, erklärbar wird (von Eisenhart-Rothe et al. 2008).
Neben der axialen kompressiven Pfannenbelastung kommt den exzentrischen Scherkräften in der Anfangsphase der Abduktion dann besondere Bedeutung zu, wenn die Rotatorenmanschette gerissen ist. Der kranialwärts gerichtete Schermechanismus des Humeruskopfs stellt insbesondere im Hinblick auf die Pfannenverankerung eine Extrembelastung im Sinne eines vertikalen „Rocking-Horse“-Mechanismus Rocking-Horse-Phänomendar. Eine ungleichförmige Lastverteilung auf die Gelenkfläche, wie sie bei der nach dorsal dezentrierten Omarthrose – durch hintere Subluxationsstellung – entsteht, stellt ein zusätzliches exzentrisches Kraftmoment (horinzontales Rocking-Horse-Phänomen) dar.
Der glenoidale Pfannenersatz muss in seinen konstruktiven Elementen der geringen räumlichen Dimension und den Krafteinflüssen Rechnung tragen. Schließlich verfügt die Schultergelenkpfanne nur über eine fragile Knochenarchitektur mit einer durchschnittlich nur 1,9 mm dicken Subchondralplatte (Frich et al. 1998), deren zur Pfanne radikulär ausgerichtete Trabekelstruktur mit der des gewichtsbelasteten Tibiaplateaus verglichen werden kann.
Allgemeine Konstruktionsmerkmale
Die Konformität GlenoidersatzKonstruktionsmerkmaleder Gelenkpfanne mit dem Kopfradius, d. h. die Übereinstimmung von Kopf- und Pfannenradius verbessert den Gelenkkontakt, verschlechtert aber im Gegenzug die glenohumerale Beweglichkeit (Boileau et al. 1992) und führt zum Polyethylenabrieb (Barret et al. 1987). GlenoidersatzPolyethylenabriebUnter dynamischen Verhältnissen führt jede Translation des Humeruskopfs zu einer exzentrischen Belastung der Gelenkpfanne, mit hohem Kontaktdruck am Pfannenrand, asymmetrischem Polyethylenverbrauch und Polyethylenkaltfluss. Es entsteht das sog. Rocking-Horse-Phänomen, das Matsen als Erster beschrieb (Abb. 22.9; Barret et al. 1987). An der gegenüberliegenden Seite des maximal exzentrisch belasteten Pfannenrands beginnt die Lockerung, was am radiologisch sichtbaren Lockerungssaum erkennbar wird. Exzentrische Dysbalancen entstehen nicht nur durch vertikal-kranial gerichtete Scherkräfte beim Rotatorenmanschettendefekt, wie z. B. im Rahmen der rheumatoiden Arthritis, sondern auch bei exzentrisch horizontaler Belastung, wie sie bei Instabilitäten oder bei der Omarthrose mit hinterer Subluxation des Kopfs auftreten können.
In einer Finite-Elemente-Studie konnten Swieszkowski et al. (2003) nachweisen, dass am Glenoid Spitzenbelastungen bis 25 MPa auftreten. Dieser Wert liegt über der Belastbarkeit des Polyethylens als Werkstoff, sodass mit dem Auftreten von Abrieb und sog. Kaltfluss („cold flow“), also einer schleichenden Verformung, gerechnet werden muss.
Pfannenradius
Gleicher Kopf- und Pfannenradius führt zu einem ständigen Kontakt mit der gesamten Pfannenfläche, während bei größerem Pfannenradius (Mismatch) die Kontaktfläche des Kopfs mit der Pfanne abnimmt und eine Translation erlaubt. Die Neer-II-MB-Pfanne wies den gleichen Pfannen- wie Kopfradius auf und konnte mit hervorragenden Langzeitergebnissen aufwarten. Hertel u. Ballmer (2003) sind ebenso Verfechter gleicher Radien. Sie weisen darauf hin, dass bei den von ihnen ausgebauten Pfannen immer ein konzentrischer Verbrauch vorlag. Diese Beobachtungen stehen im Widerspruch zu Nho et al. (Nho, Nam et al. 2009), die einen exzentrischen Verschleiß bei ausgebauten Pfannen fanden. Biomechanisch verursachen formschlüssige Prothesen größere Zug- und Kompressionskräfte im darunter liegenden Knochen (Orr und Carter 1985; Lacroix und Prendergast 1997).
Darüber hinaus zeigten Wang et al. (Wang, Krishnan et al. 2005), dass bei gleichem Radius der Pfannenrand unter Kontaktdruck kommt. Karduna et al. (Karduna, Williams et al. 1997) wiesen nach, dass bei geringerer Radiuskonformität die physiologische Translation in der Pfanne besser reproduziert werden konnte. Mit zunehmenden Mismatch aber nimmt die Kontaktfläche zwischen Kopf und Pfanne ab, und der Kontaktdruck nimmt mit dem Risiko des PE-Versagens zu (Couteau, Mansat et al. 2001). Osterom et al. (Oosterom, Rozing et al. 2004) zeigten, dass es mit zunehmendem Mismatch zu einer zunehmenden Mikrobewegung kommt. Suarez et al. (Suarez, Nerkens et al. 2012) fanden experimentell und mit Finite-Elemente-Berechnung, wie die Mikrobewegungen mit zunehmender Nonkonformitätszunahme und bei 4–6 mm zunehmend ein kritischer Bereich erreicht wurde. Mit einer großen klinischen Serie konnten Walch et al. (Walch, Edwards et al. 2002) nachweisen, dass ein artikulärer Mismatch mit geringerer Lockerungsrate einherging. Die besten Resultate fanden sich bei einem Mismatch von 5–7 mm.
Konvexe vs. plane Rückfläche
Es hat sich bei den zementierten PE-Pfannen aufgrund der größeren Auflagefläche und der damit verbundenen Vorteile für die mechanische Stabilität das konvexe Design durchgesetzt. Im mechanischen Vergleichstest sind konvexe Rückflächen stabiler als flache (Anglin et al. 2001, Szabo et al. 2005a). Nach Anglin et al. (Anglin, Wyss et al. 2000) werden bei gekrümmter Pfanne die Kräfte mehr als Kompressions- denn als Scherkräfte aufgebracht, und die Scherkräfte werden besser durch die konkave Pfannenoberfläche abgestützt. Die gekurvte Pfannenform verhindert eine Stresskonzentration am Pfannenrand, zudem wird mehr vom Pfannenboden erhalten. Allerdings ist die Fräsgenauigkeit im Vergleich zu konvexen Pfannenfräsen bei flachen Fräsen höher, was ein operationstechnischer Vorteil für die planen Pfannen ist (Karelse, Leuridan et al. 2014).
Mit zunehmender Omarthrose werden die Pfannen aber immer flacher, je mehr sie ausgewalzt sind, sodass im klinischen Alltag die Pfannen fast keine Konkavität mehr aufweisen, wenn man an ihrem Rand die Osteophyten wegnimmt. Mit herkömmlichen konvexen Pfannenfräsen fräst man zu tief in den weichen spongiösen Pfannenboden, weswegen die Fa. Tornier sehr flache Pfannen-Reamer anbietet. Je abgeflachter die Pfanne aber geworden ist, desto einfacher wird es, mit einem planen Reamer die Pfanne kongruent zu bearbeiten, was einen wesentlichen Faktor für die Primärstabilität der Glenoidkomponente ausmacht. Plane Rückflächen wurden unter der Überlegung konzipiert, dass beim dorsalen Gelenkflächenverbrauch für die Pfannenpräparation nur ventral der knöcherne Pfannenrand abgetragen werden muss (Abb. 22.10).
Wichtiger als die Formgebung der Pfannenrückfläche ist die passgenaue, d. h. perfekte Bearbeitung der Glenoidpfanne mit größtmöglicher Kongruenz von Pfannenimplantat und Pfannenlager!

Merke

Je passgenauer die Pfannenpräparation, desto höher die Formstabilität und entsprechend geringer das Lockerungsrisiko (Collins et al. 1992).

Aufgrund der räumlichen Enge ist es insbesondere bei ungleichmäßigem Pfannenverbrauch mit dorsaler Pfannenabflachung technisch schwierig, eine absolut kongruente Auflagefläche zu präparieren. Das setzt ein geeignetes Instrumentarium für die Pfannenbearbeitung voraus. Spezielle Pfannenfräsen müssen im Pfannenzentrum gesichert sein (Pin-geführt) oder einen selbstzentrierenden Schliff aufweisen.

Merke

Eine zu aggressive Pfannenbearbeitung kann zu einem ungleichmäßigen Verlust der subchondralen Kortikalis mit Freilegen der Spongiosa führen. Dies schafft Glenoidflächen mit verschiedener Belastbarkeit und in der Folge Lockerung der Pfanne. Oberstes Ziel: so knochensparend wie möglich!

Die Orientierung der Glenoidkomponente – Realignment – in Bezug auf die Ante-/Retroversion in der Horizontalebene ist besonders wichtig, um Stress auf die implantierte Pfanne zu reduzieren und damit der Lockerung vorzubeugen. Künstliche Veränderungen der Pfannenversion führen zu einer pathologischen Kopftranslation von 0,5 mm pro 1° Winkeländerung.

Merke

Eine „kompensatorische“ Korrektur der Humeruskopftorsion kann eine abnorme Pfannenversion nicht korrigieren (Nyffeler et al. 2001, Spencer et al. 2005, Iannotti et al. 2005)!

Es hat erhebliche Konsequenzen für die Implantationstechnik, dass die physiologische Retroversion der Glenoidfläche wiederhergestellt wird. Dies trifft nach Erachten der Autoren mit gleicher Konsequenz auch auf die Inklinationsneigung der Pfanne in der Sagittalebene zu.

Merke

Sowohl die pathologische Retroversion als auch eine pathologische Inklination der Pfanne müssen korrigiert werden!

Pfannengröße
Von den Herstellern werden drei bis vier verschiedene Pfannengrößen angeboten. Wird eine zu großflächige Glenoidkomponente eingebaut, so führt dies zu einem glenohumeralen Impingement. Dabei kommt es in der 0°-Stellung zu einem Kontakt zwischen Calcar humeri und unterem Pfannenrand. Das Resultat ist die frühe Lockerung der künstlichen Pfanne (Hertel und Lehmann 2001). Weiterhin wird die biomechanische Gesamtsituation (Kräfteverteilung und Kontaktpunkt) durch eine zu groß gewählte Komponente ungünstig beeinflusst (Oosterom, Herder et al. 2003).

Merke

Die Größe der Pfanne muss möglichst anatomisch gewählt werden, d. h., dass die Pfanne sich zirkulär an den unteren kortikalen Glenoidrändern abstützen kann (Bicknell, Liew et al. 2007).

Bauhöhe
Scherkräfte, die auf die Pfanne eingeleitet werden, haben einen umso höheren Momentarm, je höher das Implantat aufgebaut ist. Das hat einen negativen Einfluss sowohl auf die Stabilität als auch auf den PE-Verbrauch. Experimentell ließ sich nachweisen, dass die exzentrische Belastung auf der Pfanne durch niedrigere Bauhöhe geringer wird (Bicknell, Liew et al. 2007). Durch die Lateralisation der Glenoidlinie werden die Vorspannung auf die Rotatorenmanschette und der Gesamtdruck auf die Pfanne ebenso erhöht. Diese mechanischen Überlegungen scheinen aber nach Katz et al. (2013) keinen Einfluss auf das klinische Ergebnis zu haben.
Bei zementierten Pfannen beträgt die Pfannenstärke im Durchschnitt 5 mm. Wenn diese Standarddicke auch bei zementfreien Pfannen eingehalten wird, erreichen die Pfannen eine Höhe von 10 mm, was zu einer erheblichen Lateralisierung mit vermehrter Vorspannung auf die Rotatorenmanschette führt. Mit dem Ziel, an Höhe zu sparen, haben verschiedene Hersteller sowohl am Metallträger als auch am PE-Inlay an Höhe gespart. Dies führte zu PE-Inlays mit 4 mm Höhe und einer zentralen Dicke von nur 2,5 mm, ein Kompromiss, der mit frühzeitigem Verbrauch erkauft wurde.
Polyethyleneigenschaften
Um GlenoidersatzPolyethylenabriebdas tribologische Langzeitverhalten des Polyethylens (ultra heavy molecular weight polyethylene, UHMWPE) zu verbessern, gibt es mehrere Ansatzpunkte. Hierzu gehören spezielle Fertigungsmethoden (z. B. Pressen, Extrudieren) und Nachbehandlungsverfahren, die mit Druck und Temperatur die Struktur zu verbessern versuchen, und Verfahren, mit denen das Oxidationsverhalten des Polyethylens verbessert wird. Für die Herstellung von hochvernetzem Polyethylen kann die Quervernetzung über radiochemische Prozesse (Gammabestrahlung, Bestrahlung mittels Elektronenstrahl) und chemische Prozesse (Peroxid-Behandlung, Siliziumwasserstoff-Behandlung) erreicht werden. Der Crosslinking-Effekt führt zu einer komplexen Änderung der molekularen Anordnung der Polymerketten. Dies führt, mechanisch gesehen, zu einer Zunahme der Abriebfestigkeit und zum anderen auch der Zugfestigkeit des PE. Jedoch führt es auch zu einer Abnahme des kristallinen, soliden Teils des Kunststoffs und somit auch des E-Moduls. Ein geringeres E-Modul führt zu größeren Kontaktflächen, geringerem Kontaktstress und so potenziell weniger Abrieb. Ein Nachteil hoch quervernetzter Polyethylene aber ist, dass die entstehenden Partikel, verglichen mit konventionellem PE, vermehrt im Bereich von < 1 µm liegen und somit schneller zu einer aseptischen Lockerung der Prothese führen können.
Letztlich ist auch hochvernetztes Polyethylen zu weich und abriebgefährdet, was zur Suche nach besserem Material auf der Kopfseite führt.

Zementierte Pfannen

Kielpfanne
SchulterprotheseKielpfanneSchulterprothesezementierte PfanneKielpfanne1973 entwickelte Neer eine Polyethylenpfanne, nachdem Zippel (1972) und Kenmore (1973) eigene PE-Glenoid-Komponenten mit der Original-Neer-Kopfprothese kombiniert und als Totalprothesen implantiert hatten. Gleichzeitig veränderte Neer die Schaft- und insbesondere die Kopfgeometrie (Neer-II-System), um sie auf die Polyethylenkomponente abzustimmen. Die Pfanne wies den gleichen Krümmungsradius von 44 mm wie die Kopfkalotte auf und wurde mit Methylmetacrylat einzementiert. Bis zur Markteinführung 1982 wurde das Design insgesamt fünfmal geändert (Neer 1990a). Die Konformität der Krümmungsradien war eine der Ursachen für das häufige Auftreten von Lockerungssäumen an den Pfannen. Heutige Pfannenkomponenten weisen meistens nichtkonforme Krümmungsradien auf, um einen verbesserten Roll-Gleit-Mechanismus zu gewährleisten (Kap. 22.3.5).
Das von Neer eingeführte trianguläre Kieldesign zur Pfannenverankerung war das weitverbreitetste und galt als Goldstandard. Es besteht eine Vielzahl von Kielvarianten mit gering unterschiedlichem Stressverteilungsmuster (Friedman et al. 1992b). Neuere Varianten zeigen unterschiedliche Hinterschneidungen oder Aussparungen im Kielbereich, um eine verbesserte Zementverankerung zu gewährleisten (Abb. 22.10). Insgesamt kommt es bei Verwendung der zementierten Polyethylenpfannen zu einem trabekulären Stressverteilungsmuster, das dem eines intakten Glenoids entspricht (Stone et al. 1999).
Wichtig ist eine Kielschlitz-Präparation und Zementiertechnik, die einen gleichmäßigen Zementmantel und so wenig wie möglich sog. „radiolucent lines“ (RLLs) produziert. Die von Neer empfohlene Kürettage zur Ausräumung der Spongiosa, um Platz für den Knochenzement zu schaffen, ist längst zugunsten einer Spongiosakompaktion verlassen worden. Das Einpressen von Knochen mit einem speziellen Kielimpaktor in einen möglichst passgenauen Kielschlitz („bone compaction“) verbessert dabei die Zementierung (Szabo et al. 2005b). Die Zementierung mit Finger-Packing-Technik zeigt im Vergleich zur Einbringung mittels Zementspritze in 47 % Zementlücken (Nyffeler et al. 2006a). Gazielly empfiehlt nur minimales Zementieren bei Verwendung von PE-Inlays mit gekrümmter Rückfläche mit 2,5 % Revisionsrate nach durchschnittlich 8,5 Jahren (Gazielly, Scarlat et al. 2015). Beim Vergleich konvexer und planer PE-Pfannen unter Verwendung der modernen Kompaktions- und Zementiertechnik fand sich in einer prospektiven Kohortenstudie kein Unterschied hinsichtlich Häufigkeit und Zunahme der RLLs (Collin, Tay et al. 2011).
Peg-Pfanne
SchulterprothesePeg-PfannePeg-PfanneAlternativ werden Pfannensysteme mit Verankerungszapfen (Pegs) statt eines Kiels bereitgehalten (Global™ Shoulder, Fa. DePuy; Anatomica™, Fa. Zimmer; Abb. 22.11). Die Pegs werden inline oder polyaxial, d. h. in zwei Achsen versetzt, angeordnet. Theoretisch ist dabei von Vorteil, dass weniger Knochen entfernt werden muss und mehr Oberflächenkontakt für den Zement bei jedoch geringerer Zementmasse zur Verfügung steht (Wirth und Rockwood 1996). Mehrere kleinere Pegs bieten eine größere Stabilität gegen Scherbelastung und gleichmäßigere Stressverteilung als wenige und größere Zapfen (Giori et al. 1990).
Potenziell besteht die Gefahr, bei der Bohrung der Zapfenlöcher das Glenoid zu fragmentieren. Auch bei der Pfannenbearbeitung für die Kielaufnahme kommt es zur potenziellen Schwächung der Pfanne, insbesondere durch Knochenverlust. Bleibt bei der Pfannenpräparation der subchondrale Knochen unbeschädigt, besteht experimentell jedoch nach einer Finite-Elemente-Analyse kein Unterschied zwischen Kiel- und Zapfendesign (Friedman et al. 1992b). Im mechanischen Labortest fanden sich keine Unterschiede der Pfannenstabilität beim Vergleich zweier baugleicher PE-Pfannen mit Kiel- oder Peg-Design. Im klinischen und radiostereometrischen prospektiven Vergleich von Kiel- versus Inline-Peg-Pfannen fanden sich nach zwei Jahren keine unterschiedlichen Festigkeitswerte (Roche, Angibaud et al. 2006b; Rahme, Mattsson et al. 2009).
In älteren Arbeiten fanden sich röntgendurchlässige Säume („radiolucent lines“) und inkomplette Verankerung der Komponenten beim Kieldesign hochsignifikant häufiger als bei der Peg-Pfanne (Jensen et al. 2001, Lazarus et al. 2002, Gartsman et al. 2005). Die Variante einer Peg-/Kielpfannenkombination soll die Vorteile beider Komponenten miteinander vereinen (Abb. 22.12; Univers™ II, Fa. Arthrex).
Minimal zementierte oder zementfreie PE-Pfannen
Mit dem Ziel des minimalen Zementierens entwickelte Wirth 2002 (Wirth, Loredo et al. 2012) ein biaxiales PE-Glenoid mit einem zentralen verstärkten Zapfen mit flanschähnlicher Ausformung zur Aufnahme von Eigenspongiosa mit dem Ziel eines Knocheneinwachsens. Zementiert werden dabei nur die dünneren koaxialen Pegs (PE Pfanne Global™Advantage™, Fa. DePuy, Abb. 22.13).
Mit einem mittleren Follow-up von 80 Monaten fanden sich in einer prospektiven Studie in 81 % der Fälle keinerlei RLLs (Noyes, Meccia et al. 2015). DeWilde propagiert den völlig zementfreien Einbau dieser Pfanne, hat allerdings nur ein sehr kurzes Follow-up untersucht (De Wilde, Dayerizadeh et al. 2013). Nuttal hingegen warnt in seiner radiostereometrischen Untersuchung mit minimal zementierten DePuy-Pfannen vor einer sehr frühzeitigen Migration als Zeichen einer fehlenden Osteointegration. Er beobachtete nach zwei Jahren in 6 von 11 Fällen ein fehlendes Einheilen der Pfanne (Nuttall, Haines et al. 2012).

Merke

Unabhängig von den Designcharakteristika ist zwar allen zementierten Varianten der Nachteil der Hitzeentwicklung beim Zementieren gemein. Aber durch Druckzementierung mit der Vakuum-Zementiertechnik gewährleistet man eine ausreichende Zementdicke von 1–3 mm sowohl bei hoher Knochendichte als auch beim osteoporotischen Knochen (Pape, Raiss et al. 2010). Die Zementierung der Pfannenrückseite wurde wegen der Gefahr einer ungleichen, bruchgefährdeten Zementschicht weitgehend verlassen. Die Vakuum-Druckzementierung kann das Auftreten von Röntgensäumen signifikant verringern (Barwood et al. 2008, Nyffeler et al. 2006a und 2003a).

Augmentierte Pfanne
Das Ziel der PfannenaugmentationSchulterprothesePfannenaugmentation ist die weitgehende Wiederherstellung der anatomischen Retroversion bei exzessivem dorsalem Pfannenverbrauch und damit die Wiederherstellung der Gelenklinie, ohne durch anteriores Abfräsen Knochen durch Medialisierung zu verlieren (Sabesan, Callanan et al. 2014). Wirth empfiehlt die Verwendung eines augmentierten Glenoids bei einer pathologischen Pfannenretroversion zwischen –15 und –25° (Stephens, Paisley et al. 2015), bis –15° Retroversion hat ein asymmetrisches ventrales Reaming seine Indikation.
Bei dem von DePuy vertriebenen Modell (Global™Steptech™ Anchor Peg-System; Abb. 22.14) handelt es sich um eine an der Rückfläche abgestufte konische Pfanne mit drei Bauhöhen (7–9–11 mm) und einer sphärischen Pfannenoberfläche. Dadurch sollen die Scherkräfte an der Knochen-Implantat-Grenze reduziert werden, was einer Lockerung entgegensteht.
Statt einer stufenförmigen Pfannenrückfläche gibt es konisch keilförmig ausgearbeitete Pfannen (Equinoxe™, Fa. Exatech; Abb. 22.14), die nur einer konkaven Pfannenbefräsung bedürfen und keine stufenförmige Pfannenbearbeitung benötigen, was prinzipiell weniger Knochenverlust bedeuten. Durch die nach dorsal zunehmende Implantatdicke kann der dorsale Pfannenverschleiß ausgeglichen werden. In einer Finite-Element-Analyse (Allred, Flores-Hernandez et al. 2016) konnte gezeigt werden, dass posterior augmentierte Glenoide weniger Knochenverlust und geringere Stressbelastung erzeugen.
Flurin hält den Einsatz augmentierter Glenoide bei der Revision von ausgelockerten anatomischen Pfannen für sinnvoll, da in diesen Revisionssituationen häufig exzentrische Pfannendefekte vorliegen (Flurin, Janout et al. 2013).
Bei einem Vergleich der verschiedenen augmentierten Glenoidkomponenten hatte die konisch geformte augmentierte Pfanne den geringeren Knochenverlust bei der Bearbeitung des Pfannensockels (Knowles, Ferreira et al. 2015).
Die ersten mittelfristigen Erfahrungen mit einem augmentierten PE-Glenoid zeigten, dass das Problem der posterioren Dezentrierung nicht beseitigt werden konnten (Rice, Sperling et al. 2008). In einem Vergleichstest (Wang, Abrams et al. 2015) an Kadavern zwischen exzentrischem vorderem Pfannenabfräsen mit Korrektur auf 0° Retroversion und Implantation eines konisch augmentierten Glenoids fand sich eine vermehrte Implantatlockerung der augmentierten Komponenten. Aussagekräftige mittel- bis langfristige Ergebnisse liegen bisher noch nicht vor, sodass die Indikationen sorgfältig geprüft werden müssen.

Zementfreie Pfannen

Metal-Back-Pfannen
1974 entwickelte C. Neer Schulterprothesezementfreie PfanneMetal-back-PfanneMetal-Back-PfanneKonstruktionsmerkmaleSchulterprotheseMetal-Back-Pfannefünf verschiedene Glenoidprothesen mit neun verschiedenen Größen, darunter auch „metal backed“ Kielpfannen (Neer, Watson et al. 1982). Mit der Neer-II-Metal-Back-Pfanne wurden die bisher in der Literatur veröffentlichten besten Langzeitresultate erzielt mit Überlebensraten von 94 % nach 10 Jahren und 89 % nach 15 Jahren (Fox, Cil et al. 2009).
1976 wurde an der Universität von Toronto von E. English (McElwain und English 1987) eine unzementierte Schulterpfanne (DePuy, Warsaw, Indiana) in die klinische Erprobung gebracht, die aus einem PE-Einsatz und einem oberflächenbearbeiteten konvexen Metallträger mit doppelter Schraubenfixierung sowie einer kranialen Abstützplatte zur Vermeidung eines Prothesenhochstands bestand. Cofield (1994) verfügt seit 1981 über die längste Erfahrung mit zementfreien Schraubpfannen. Sein Konzept besteht aus einem Metallträger mit einem zentralen Zapfen, der in das Pfannenlager gefräst und mit zwei zusätzlichen Schrauben im Glenoid stabilisiert wird. Auf dem Metal Back (MB) wird eine Polyethylenkomponente aufgebracht. Die Cofield-Pfanne wurde in den Folgejahren überarbeitet.
Ende der 1980er-Jahre entwickelte Biomet das „Biomodular™-System“ mit einem konvexen rau gestrahlten Titanträger, einem Zentralkonus und Fixation mittels Kortikalisschrauben. Später kamen Modifikationen mit flacherem Pfannenprofil hinzu („Nottingham biomodular shoulder“). Eine Publikation aus 2013 berichtet über eine 10-Jahres-Überlebensrate von 93 % (Clement, Duckworth et al. 2013).
Das Lima-SMR-Schultersystem („Sistema Modulare Randelli“) wurde 1995 als MB-Glenoid mit anatomischem PE-Inlay eingeführt. Im selben Jahr wurde von Boileau et al. (Boileau, Avidor et al. 2002) eine zementfreie Pfanne mit planer, poröser und Hydroxylapatit(HA)-beschichteter Rückfläche, die mit zwei Spreizschrauben gesichert wurde, in die Klinik eingeführt. Aufgrund hoher Versagensquote wurde die Pfanne 2002 aus dem Verkauf genommen.
Die Univers™-I-MB-Schulterpfanne (Arthrex) wurde 1998 von Habermeyer et al. (2004) zur klinischen Anwendung gebracht. Nach im Durchschnitt 64 Monaten fanden sich 9,4 % Lockerung und 5,4 % PE-Verbrauch besonders bei den Patienten mit hinterem Pfannenverbrauch und Dezentrierung (Montoya, Magosch et al. 2013).
Das von Zimmer entwickelte „Trabecular-Metal Glenoid“ ist ein Monoblockdesign, in dem die PE-Fläche voll in den trabekulären zentralen Metallträger integriert ist. Durch das Monoblockverfahren soll der PE-Abrieb am Interface reduziert werden. Der in der Fläche reduzierte Metallträger verfügt über fünf Fixationszapfen, was einen hohen primären Pressfit und ein biologisches Einwachsen des Knochens erlaubt. Ebenfalls als Monoblockdesign existiert eine metal-backed Pfanne von Hertel (Epoca™; DePuy/Synthes, Umkirch) mit zwei 22 mm langen Fixationszapfen zur Pressfit-Verankerung.
Als Modifikation der zementierten Peg-Pfanne entwickelten wiederum Hertel und Ballmer (2003) eine sog. Hybridpfanne (Epoca™, Fa. DePuy/Synthes), bei der nur die Verankerungszapfen in Hohlschrauben einzementiert werden, die wiederum zementfrei in der Spongiosa verschraubt sind. Kongruente glenohumerale Gelenkflächen sowie die reduzierte Größe und ein abgeflachter Rand ermöglichen eine normale Bewegungsamplitude und mindern das humerale Impingementrisiko.
Versagensmodus von zementfreien Systemen
Unter Schulterprothesezementfreie PfanneVersagensmodusMetal-Back-PfanneVersagensmodusextrinsischem Versagensmodus versteht man Veränderungen am Glenohumeralgelenk und am umgebenden Bandapparat sowie an der Rotatorenmanschette, die zu einem frühzeitigen Pfannenverschleiß durch pathologische Belastung führen. Hierzu zählen fehlerhaft implantierte Kopfprothesen (z. B. zu hoch oder mit zu großer Retroversion), knöchernes humerales Impingement am Pfannenrand (Nho, Nam et al. 2009), Protheseninstabilität, pathologische Pfannenretroversion mit exzentrischem dorsalem Pfannenverbrauch (Pfannentypen B2 und C nach Walch). Bei Boileau et al. (Boileau, Avidor et al. 2002; Boileau, Moineau et al. 2015) und Montoya et al. (2013) war die Lockerung der MB-Pfannen auf diese Glenoidmorphologien beschränkt. Weiter kommen dazu noch Pfannenprotrusion, Osteoporose, subchondrale Zystenbildung, degenerative Schäden der Rotatorenmanschette mit begleitender fettiger Muskelatrophie, Kontraktur des M. subscapularis und rheumatoide Erkrankung. Auch das Geschlecht (Fox, Cil et al. 2009) hat einen Einfluss auf das Ergebnis: Männer haben höhere Versagensquoten als Frauen. Das macht es oft schwierig, die Literatur einheitlich in Bezug auf die Lockerungsraten zu bewerten. So lag bei Martin et al. (2005) der Anteil von Patienten mit Rotatorenmanschettenläsionen bei 40 % und mit rheumatoider Arthritis bei 36 %, was nicht dem Krankengut von Patienten mit klassischer Omarthrose entspricht.
Pfannenverankerung, Pfannenbearbeitung und Primärstabilität
Ein intrinsischer Versagensmodus liegt vor, wenn die Ursache dem Pfannenimplantat zuzuschreiben ist. Die Primärstabilität ist eine Funktion aus der im Knochen verankerten Implantatfläche multipliziert mit dem Reibungswiderstand, der durch Oberflächenbeschichtung und/oder Schraubenfixierung erreicht wird mit dem Ziel, Mikrobewegungen so weit wie möglich zu reduzieren (Anglin, Wyss et al. 2000). Hinzu kommen präzise knochensparende Implantationstechniken. Monoblockpfannen bieten eine höhere Primärstabilität als modulare Systeme. Eine zusätzliche Schraubenfixation führt zur Kompression der MB-Komponente, die bei exzentrischer Belastung „Lift-off-Zugkräften“ entgegenwirken und somit die Mikrobewegungen vermindern kann (Bicknell, Liew et al. 2003). Reine Kortikalisschrauben sind winkelstabilen Schrauben unterlegen, wenn diese gleichzeitig einen Kompressionseffekt auf das MB haben (Herbert-Schrauben-Prinzip, Herbert und Fisher 1984). Schraubenbrüche sind ein Zeichen für fehlende Stabilität. Martin et al. (2005) verschraubten die 4,5-mm-Schrauben im spongiösen Knochen und nicht in der Gegenkortikalis. Bei ihrer Fehleranalyse führten sie die fehlende Primärstabilität als einen Versagensgrund an. In diesem Zusammenhang kommt der perfekten Bearbeitung des Pfannenbodens mit dem Ziel einer maximalen Kongruenz mit der Pfannenrückseite eine wichtige Bedeutung zu (Cofield und Daly 1992; Anglin, Wyss et al. 2000). Ist die Bearbeitung ungenau, sind Mikrobewegungen vorprogrammiert (Collins, Tencer et al. 1992).
„Stress shielding“
Stone et al. (1999) Schulterprothesezementfreie PfanneStress shieldingwiesen nach, dass die Stressbelastung in der Subchondralschicht bei Verwendung von MB-Komponenten viel niedriger war als bei zementierten PE-Pfannen. Daraus assoziierten sie, dass es zu einem „stress shielding“ bei MB-Komponenten kommt. Das bestätigten auch Gupta et al. (2004). Die unter der Pfanne liegende Spongiosaschicht war bei MB-Komponenten weniger Belastung ausgesetzt als bei zementierten. Das kann aber zu einer ungünstigen Knochenremodellierung mit der Folge einer Knochenresorption führen.
Materialelastizität
Die Materialelastizität des MBMetal-Back-PfanneMaterialelastizitätSchulterprothesezementfreie PfanneMaterialelastizität hat Einfluss sowohl auf das Einwachsen des darunterliegenden Knochens als auch auf die im Interface fixierten PE-Komponenten. Die Verwendung eines hochsteifen 5 mm dicken MB verstärkt die Rigidität der Pfanne und vermindert damit die Stressbelastung des darunterliegenden Knochens und des PE-Liners (Gupta et al. 2004). Nach Andrejkiv et al. (2005) behindert ein weniger steifes Metall das Einwachsen des Knochens durch Mikrobewegung im Interface und Stimulation von fibröser Gewebeformation an der MB-Rückfläche. Das Einwachsen des Knochens in das poröse „backing“ wird reguliert sowohl von dem Ausmaß an Mikrobewegung am Interface als auch durch Mechanoregulation mesenchymaler Stammzellen, die über die verbundenen Stellen zum Interface migrieren. Die Primärfixation hat den größten Einfluss auf das Einwachsen des Knochens. Experimentell konnte von den Autoren gezeigt werden, dass nicht das feste Einwachsen an sich, sondern eher die gleichmäßige Lastverteilung unter dem MB die Mikrobewegungen reduziert.
PE-Dissoziation
Die PE-InlaysSchulterprothesezementfreie PfannePE-Dissoziaton können sich aus dem Interface lösen; dies erzwingt in jedem Fall eine Revision. Ursachen können übersehene Partikelinterponate, nicht vollständig erfolgte Hinterschnappung, ein insuffizienter Hinterschnappungsmechanismus oder ein PE-Verbrauch mit Verlust der Fixierung darstellen. Dementsprechend sind Früh- (Habermeyer, Lichtenberg et al. 2004; Clitherow, Frampton et al. 2014) und Spätversager (Martin, Zurakowski et al. 2005; Williams und Abboud 2005) beschreiben worden. Prinzipiell besteht die Möglichkeit, bei unbeschädigter MB-Pfanne eine neue PE-Komponente einzusetzen. Die Erfahrungen an der Mayo-Klinik (Cheung, Sperling et al. 2007) haben gezeigt, dass nach erneutem Einsetzen eines PE-Inlays zu 62 % schlechte Ergebnisse erzielt wurden. Unsere eigenen Ergebnisse haben gezeigt, dass nach etwa zwei Jahren das neue Inlay wieder lose wurde. Besonders schnell fanden wir Versager, wenn wir 6 mm hohe Inlays verwendeten.
Interface
Das Interface zwischen MB und PE ist eine Zone hoher Stressbelastung und führt zu PE-Verschleiß (Stone, Grabowski et al. 1999). Matsen et al. (Matsen, Bicknell et al. 2007) beschreiben ein „backside wear“, was zu freien PE-Partikeln und zu Osteolyse führt. Bei biomechanischen Studien konnten die hohen Stressbelastungen mit dem damit geschwächten Abriebverhalten nachgewiesen werden (Stone, Grabowski et al. 1999; Swieszkowski, Bednarz et al. 2003; Matsen, Bicknell et al. 2007). Inwieweit im Interface eine Mikroinstabilität zwischen MB und PE-Inlay herrscht, die das „backside wear“ erklären könnte, oder ob es die verschiedenen Elastizitätsmodule sind, die eine vermehrte Stressbelastung darstellen, konnte bisher nicht beantwortet werden. In der eigenen Beobachtung konnte bisher kein „backside wear“ gefunden werden.
PE-Stärke
Bei zementierten Pfannen beträgt die Pfannenstärke im Durchschnitt 5 mm. Wenn diese Standarddicke auch bei zementfreien Pfannen eingehalten wird, erreichen die Pfannen eine Höhe von bis zu 10 mm, was zu einer erheblichen Lateralisierung mit vermehrter Vorspannung auf die Rotatorenmanschette führt. Mit dem Ziel, die Höhe zu reduzieren, haben verschiedene Hersteller sowohl am Metallträger als auch am PE-Inlay an Höhe gespart. Dies führte zu PE-Inlays mit 4 mm Höhe und einer zentralen Dicke von nur 2,5 mm, ein Kompromiss, der mit frühzeitigem Verbrauch erkauft wurde (Montoya, Magosch et al. 2013; Boileau, Moineau et al. 2015).
Bauhöhe
Scherkräfte, die auf die Pfanne eingeleitet werden, haben einen umso höheren Momentarm, je höher das Implantat aufgebaut ist. Das hat einen negativen Einfluss sowohl auf die Stabilität als auch auf den PE-Verbrauch. Experimentell konnte nachgewiesen werden, dass durch niedrigere Bauhöhe die exzentrische Belastung auf der Pfanne geringer wird (Bicknell, Liew et al. 2007). Durch die Lateralisation der Glenoidlinie werden die Vorspannung auf die Rotatorenmanschette und der Gesamtdruck auf die Pfanne ebenso erhöht. Diese mechanischen Überlegungen scheinen aber nach Katz, Kany et al. (2013) keinen Einfluss auf das klinische Ergebnis zu haben.
Konvertierbare MB-Pfannen-Systeme
Anatomische MB-KomponentenMetal-Back-Pfannekonvertierbare in der Form, wie sie bisher auf dem Markt sind, haben aufgrund der beschriebenen Versagerquellen aus unserer Sicht keine Zukunft. Dennoch sind zementfreie Pfannen immer dann im Einsatz, wenn der Pfannenboden aufgrund von Knochenverlust, Revision etc. mit herkömmlich zementierten Systemen nicht rekonstruierbar ist (Bonnevialle et al. 2013). Voraussetzung für die Verwendung von zementfreien MB-Systemen ist aber heute die Forderung nach Konvertierbarkeit, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittenem bikonkavem Glenoidverbrauch und hoher Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Rotatorenmanschetteninsuffizienz. Somit stellen die konvertierbaren Plattformsysteme die Zukunft für die MB-Komponenten dar und eröffnen neue Aspekte in der Versorgung von komplexen Arthropathien, die im Langzeitverlauf mit einem Komponentenwechsel rechnen müssen.
Zeitgleich 2002 entwickelten in Europa Katz et al. und Castagna (Fa. Lima, Villanova, Italien) ein Plattformsystem für die Konvertierbarkeit von anatomischen zu inversen Prothesen (Katz, Kany et al. 2013).
Noch größere Verankerungsstabilität verspricht man sich von an der Rückfläche abgestuften MB, die durch Vergrößerung der Auflagefläche, durch tiefere Verankerung im Knochen und durch eine zentrale 6,5-mm-Zugschraube besser gegen den „Rocking-horse“-Mechanismus schützen („Universal“-Pfanne, Fa. Arthrex; Abb. 22.15).

Biologisches Resurfacing der Pfanne

Biologische GlenoidResurfacing, biologischesVerfahren wie die nach Matsen benannte Methode des „ream and run“ mit Wiederherstellung der Pfannenkonkavität durch konzentrische Abrasionsarthroplastik des Pfannenbodens können noch zusätzlich durch eine azelluläre dermale Matrix abgedeckt werden, die Wachstumsfaktoren, Elastin und natives Kollagen als Gerüst enthält. Diese wird wiederum mit Platelet-Rich-Plasma unterspritzt. Dieses „biologische Resurfacing“, das immer mit einem „ream and run“ kombiniert werden muss, ist in Erprobung. Bislang konnte sich diese Technik aufgrund hoher Versagensraten jedoch nicht durchsetzen (Strauss, Verma et al. 2014; Puskas, Meyer et al. 2015).

Pathomorphologie und Prothesenplanung

EndoprothetikImplantatgeometrieEndoprothetikProthesenplanungWenn die Wiederherstellung der normalen Anatomie das Ziel der prothetischen Versorgung ist, dann stellt das Verständnis der dreidimensionalen skapulohumeralen Morphologie die Voraussetzung hierfür dar.
Ohne Kenntnis der wichtigsten anatomischen Parameter (Tab. 22.1) fehlt dem Operateur das Rüstzeug für eine genaue Prothesenplanung. Die pathologischen Veränderungen vonseiten der Kopf- und Pfannengeometrie sowie – was viel schwieriger zu determinieren ist – die Verkürzung der Weichteile müssen in die Überlegung mit einfließen.

Kopf-Kalotten-Geometrie

SchulterprotheseKopf-Kalotten-GeometrieIm Bereich des anatomischen Halses, also an der Knorpel-Knochen-Grenze, endet das die Gelenkfläche bildende Kopfsegment, das arthroplastisch ersetzt werden muss. Der anatomische Hals ist somit eine determinierende anatomische Landmarke und stellt die Resektionslinie in der Koronarebene dar. Die Resektionslinie in der Koronarebene entspricht dem Inklinationswinkel (Neigungswinkel der Gelenkfläche): Dieser beschreibt den Winkel zwischen metaphysärer Schaftachse und anatomischem Hals. Er variiert individuell und muss somit auch individuell prothetisch rekonstruiert werden.
Die metaphysäre Schaftachse bezeichnet man nach Ballmer auch als orthopädische Achse, da sie die Ausrichtung des Prothesenstiels im proximalen Markraum determiniert. Somit ist sie die Ausgangsreferenzlinie für die weitere Planung der Implantatgeometrie (Ballmer et al. 1993; Abb. 22.16).
Die Schnittstelle zwischen der orthopädischen Achse und der Kopfkalotte nennt man nach Boileau „hinge point“. Er kann als „Startpunkt“ für den Pfriem zur Eröffnung des Markraums dienen, da er am superioren Rand der Gelenkfläche liegt und nahezu immer mit der metaphysären Achse zusammenfällt (Boileau und Walch 1997).
Mit Retrotorsionswinkel beschreibt man den individuell sehr unterschiedlichen Rotationsgrad der Gelenkfläche zur transepikondylären Achse. Die Durchschnittswerte liegen deutlich unter der von Neer angegebenen Empfehlung der Implantation mit 30–40° Retrotorsion (Neer et al. 1982, Schlemmer et al. 2002, De Wilde et al. 2003, Hertel et al. 2002).

Merke

Die Messung der Retrotorsion im CT ist abhängig von der Lage des Humerus bzw. der Kippung der Gantry. Die transversalen Schnitte müssen senkrecht zur Diaphyse liegen, andernfalls sind Fehlinterpretationen bis zu 30° möglich (Fabeck et al. 2001, Farrokh et al. 2001).

Die Resektionsfläche im Bereich des anatomischen Halses lässt sich somit mithilfe des Inklinationswinkels und des Retrotorsionswinkels festlegen.
Den Durchmesser der Kopfkalotte misst man auf Höhe des anatomischen Halses, der ehemaligen Epiphysenfuge. Er korreliert mit der Kalottenhöhe, die mit zunehmendem Durchmesser ansteigt. Somit korreliert auch der Kopfradius mit der Kalottenhöhe. Beide zusammen korrelieren mit der Humerusschaftlänge (Robertson et al. 2000). Der Kopfdurchmesser ist in der Transversalebene um den Faktor 0,92 kürzer als in der Koronarebene (Iannotti et al. 1992). Die Oberfläche ist im Kopfzentrum zwar sphärisch, aber im Durchmesser transversal kürzer als frontal. Das hat eine ovaläre Kontur des Humeruskopfs zur Folge.
Als Gelenkflächenwinkel bezeichnet man den Winkel, den die Tangenten an den Rändern der humeralen Gelenkfläche mit der orthopädischen Achse in der Horizontalebene bilden.
Der Kopfmittelpunkt liegt nicht in einer Ebene mit der intramedullären Schaftachse, sondern ist wiederum individuell unterschiedlich nach medial und nach dorsal in einer Offset-Position versetzt (Abb. 22.17). Dies begründet die Notwendigkeit, den Kopfmittelpunkt unabhängig von der Position der Schaftprothese zu rekonstruieren (Boileau und Walch 1997, Hertel et al. 2002).
Der Kopfmittelpunkt als Rotationszentrum liegt unterhalb der humeralen Resektionsfläche (Jobe und Iannotti 1995). Die Verbindung zwischen Kopfmittelpunkt und orthopädischer Achse ergibt die Halslänge (Ballmer et al. 1993). Der höchste Punkt der Kopfkalotte überragt den des Tuberculum majus um durchschnittlich 8 mm (Kopf-Tuberculum-Abstand; Williams und Iannotti 1999).
Der laterale humerale Offset (Abb. 22.18) misst die Distanz zwischen der lateralen Begrenzung des Tuberculum majus und der Basis des Korakoids oder alternativ der Gelenklinie und gibt den Hebelarm für den M. deltoideus vor (Rietveld et al. 1988). Eine Änderung des Inklinationswinkels (neck-shaft-angle) während der Operation beeinflusst auch den lateralen Offset (Takase et al. 2004).
Der intramedulläre proximale Schaftdurchmesser liegt in einem Bereich von 8–14 mm (Ballmer et al. 1993).
Pathomechanik der Kopfarthrose
Folgende Humeruskopfarthose, PathomechanikParameter werden durch den arthrotischen Gelenkflächenverbrauch verändert:
  • Entrundung und Abflachung der Kopfkalotte: Verlust der Sphärizität

    • Störung des Roll-Gleit-Mechanismus

    • Medialisierung des Rotationszentrums

    • Verkürzung des lateralen humeralen Offsets

    • Die humerale Osteophytenlänge korreliert mit der Abflachung der Pfanne.

    • Die Länge des Osteophyten korreliert mit der dorsalen Dezentrierung des Humeruskopfs.

    • Je größer der Osteophyt, desto geringer die glenohumerale Rotationsfähigkeit.

  • Verminderung des Kopf-Tuberculum-Abstands:

    • Verengung des Subakromialraums

    • Pseudohumeruskopfhochstand

  • Verkleinerung des Gelenkflächenwinkels:

    • Einschränkung des Bewegungsumfangs

    • Kranzosteophyten am anatomischen Hals schränken den Bewegungsumfang zusätzlich durch Vorspannung der Kapsel ein.

  • Die Verkürzung des M. subscapularis und die erhöhte Kapselvorspannung führen zu einer zunehmenden statischen Dezentrierung des Humeruskopfs nach dorsal.

Glenoidgeometrie

Schulterblatt- und Glenoidform
Die Form der GlenoidgeometrieSkapula ist einer enormen Variabilität unterworfen (Hoenecke, Tibor et al. 2012, Abb. 22.19, Abb. 22.20) und unterscheidet sich hinsichtlich:
  • Form der Skapula: konkav bis S-förmig geschwungen angepasst an die Thoraxform

  • Glenoidtranslation: in Fortsetzung des Schulterblatts oder nach hinten bzw. nach vorne gegenüber der Schulterblattebene versetzt.

  • Glenoidversion: nach vorne (selten), neutral oder nach hinten geneigt gegenüber der Schulterblattebene

„Der Winkel zwischen der Glenoidfläche und dem Schulterblatt ist vielleicht weniger wichtig für das Verständnis der glenohumeralen Biomechanik, als wir heute denken“ (Landau und Hoenecke 2009).
Das Glenoid
SchulterprotheseGlenoidgeometrieIn der äußeren Kontur einer Birne vergleichbar, misst die Cavitas glenoidalis in kraniokaudaler Richtung 35–40 mm und in a. p. Richtung 25–35 mm. Sie steht damit in einem deutlichen Ungleichgewicht zum Oberarmkopf, was die relative Instabilität des Glenohumeralgelenks erklärt. Der untere Teil des Glenoids lässt sich sehr gut mit einem Kreis beschreiben, dessen Mittelpunkt sich im sog. „bare spot“, einer kleinen knorpelfreien Zone, befindet. Dieser Punkt liegt dorsokaudal des Schnittpunkts zwischen dem größten Durchmesser in kraniokaudaler und a. p. Richtung, wie er häufig bei der Prothesenimplantation als Fadenkreuz verwendet wird (Abb. 22.21). Im unteren Teil des Glenoids liegt die Zone des kräftigsten subchondralen Knochens. Der „bare spot“ zeigt dabei eine konstantere interindividuelle Konstanz als die Fadenkreuzmarkierung (Burkhart et al. 2002, De Wilde et al. 2004, Paturet 1951). Insgesamt weist das Glenoid eine ellipsoide asphärische Fläche auf, deren Kurvatur in der koronaren und transversalen Ebene divergieren (De Wilde, Verstraeten et al. 2010). Sie nimmt von kranial nach kaudal einen gewundenen Verlauf mit abnehmendem Retroversionswinkel von kranial nach kaudal. (Schlemmer et al. 2002, Deutsch et al. 1985, Inui et al. 2001). Dies könnte die Kombinationsbewegung von Außenrotation und Abduktion bei der Wurfbewegung begünstigen.
Die Schultergelenkpfanne verfügt nur über eine fragile, durchschnittlich 1,9 mm dicke Subchondralplatte (Frich et al. 1998), auf die radikulär die spongiösen Trabekel zulaufen. Bei einer maximalen Spongiosatiefe von 30 mm und einer für die Verankerung nutzbaren Tiefe von 20 mm trägt die Spongiosa im Vergleich zur Subchondralplatte nur zu gut 30 % zur axialen Druckfestigkeit bei (Frich et al. 1998 und 1997).
Die Gelenkfläche wird von zwei unterscheidbaren kortikalen knöchernen Pfeilern erreicht: der Margo-lateralis-Pfeiler zieht von posterosuperior mit einer Neigung von 0 ± 5° (Variationsbreite 11–17°) in der Transversalebene und 34 ± 6,2° (Variationsbreite 24–47°) nach inferior in der Frontalebene mit einer Länge von 97 ± 28,4 mm (Variationsbreite 35–160 mm) nach medial.
Der Spina-Pfeiler zieht von anteroinferior mit 15 ± 7,8° (Variationsbreite 1–34°) nach posterior in der Transversalebene und mit 24 ± 5,8° (Variationsbreite 12–36°) nach superior in der Frontalebene mit einer Länge von 46 ± 10,7 mm (Variationsbreite 31 bis 79 mm) nach medial. Diese Strukturen sind von besonderer Bedeutung für die Implantatverankerung und Schraubenfixation (Karelse et al. 2007).
Das Glenoid besitzt ein anisotropes Elastizitätsverhalten, d. h., es bestehen verschiedene Steifigkeitsgrade innerhalb des spongiösen Knochens. Die mechanische Belastungsfähigkeit ist im Zentrum und in den hinteren Pfannenabschnitten am höchsten, was mit der Belastungszone des resultierenden Kraftvektors korrespondiert. Insgesamt verfügt das Glenoid über die geringste mechanische Belastungsfähigkeit von allen großen Gelenken (Mansat et al. 1998).
In der Transversalebene weist die Pfanne eine nach dorsal gerichtete Neigung, d. h. Retroversion im Bereich von 0–10°, auf (Abb. 22.24, Abb. 22.20; Fick 1904, Rispoli et al. 2008, Scalise et al. 2008b).
Es zeigte sich in einer 3-D-MRT-Analyse, dass sich nicht nur die Orientierung von kranial nach kaudal verändert, sondern auch der Radius der Oberfläche mit einer eher planen Fläche in den oberen Anteilen zu mehr Konkavität in den unteren Anteilen verändert wird (Inui et al. 2001).
Die in der Literatur angegebenen Werte für die Retroversion des Glenoids schwanken erheblich. Dies ist offenbar auf Unterschiede im untersuchten Krankengut und die verwendete Messmethodik sowie die variable glenoskapuläre Morphologie zurückzuführen. Nyffeler und Gerber konnten zeigen, dass die Beurteilung der Glenoidversion auf standardisierten konventionellen axillären Röntgenaufnahmen von 25 Patienten mit Instabilität und 25 Patienten mit Omarthrose in 86 % der Fälle überschätzt wurde, mit einem mittleren Messfehler von 6,5° im Röntgen gegenüber der Kontrolluntersuchung im CT (Messung auf mittlerer Glenoidebene; Nyffeler et al. 2003b). Damit wird die Aussagekraft historischer Messungen im konventionellen Röntgen relativiert (Tab. 22.2).
Aber auch Messungen im CT bergen das Risiko von Fehlinterpretationen. So konnten Bokor et al. zeigen, dass Rotationen in der Ebene der Skapula (wie z. B. bei Lageänderungen des Patienten durch Gleiten der Skapula auf dem Thorax) zu geänderten Retroversionswinkeln von bis zu 10,5° führen können. Die Definition der Ebenen im Scout-View ist zur Fehlervermeidung essenziell (Bokor et al. 1999). Hoenecke fand bei 2-D-CT-Messungen fast nie eine echte senkrechte Einstellung zur Skapulaebene, weshalb ein durchschnittlicher Messfehler von 5,1° (Range 0–16°) auf Höhe der Korakoidspitze gemessen wurde (Hoenecke et al. 2010). Verglichen mit 3-D-CT-Rekonstruktionen ließ sich bei 52 % die Stelle des größten posterioren Verbrauches mittels 2-D-CT nicht darstellen (Abb. 22.22).

Merke

Hoenecke postuliert, grundsätzlich die OP Planung mittels 3-D-CT durchführen zu lassen (Hoenecke et al. 2010).

De Wilde et al. (2003) konnten an 49 gesunden Studenten mit Doppelkontrast-CT-Untersuchungen zeigen, dass bei hoher Variabilität der Einzelwerte offenbar eine konstante Korrelation der Orientierung der glenoidalen und humeralen Gelenkfläche besteht. Dabei korrelieren tendenziell in einer klaren Gauß-Verteilung Retroversion des Glenoids und Retrotorsion des Humerus in der Art, dass größere Werte der einen Seite mit verringerten Werten des anderen Gelenkpartners kompensiert werden. Im Mittel besteht eine Divergenz beider Achsen von 8,5° mit vermehrter Retrotorsion der humeralen Gelenkfläche gegenüber dem Glenoid. Dieser Zusammenhang war unabhängig vom Geschlecht.
Churchill konnte in einer Untersuchung an 172 Matched Pairs durch direkte Messung das Fehlen eines signifikanten Unterschieds beider Geschlechter für die Retroversion bestätigen (Churchill et al. 2001).
Auch die Form der SchulterblätterSkapulaRetroversionsmessung – von gerade, konkav bis S-förmig geschwungen, je nach Thoraxkonfiguration – kann bei der konventionellen Messmethode nach Friedman zu Schwankungen der Retroversionsmessung führen. Aus diesem Grund wird als alternativer Referenzpunkt der Skapulaachse statt der Skapulaspitze der Schnittpunkt des vorderen und hinteren Skapulahalses am Übergang zum Schulterblatt verwendet: die „Vault“-Methode (Matsumura, Ogawa et al. 2014) (Abb. 22.23, Abb. 22.24) Diese Methode kann auch dann verwendet werden, wenn im CT die Bilder am medialen Skapularand abgeschnitten sind. Die „Vault“-Methode unterliegt einer geringeren Schwankungsbreite als die Friedman-Methode, weil der Einfluss der Schulterblattform ausgeschaltet ist. Der durchschnittlich „normale“ Retroversionswinkel liegt bei 8,9 ± 2,7° nach der „vault“-Methode im Vergleich zu einer neutralen Version bei Friedman (1,1 ± 3,2°). Bei Omarthrose misst der mittlere Retroversionswinkel nach der „vault“-Methode 18,2 ± 9,1° anstatt bei 10,8 ± 9,3° nach der Methode von Friedman.
Bestimmung der humeralen Subluxation
SchulterprotheseSubluxation, humerale, BestimmungNeben der Klassifikation der Pfannenmorphologie hat Walch auch die Subluxation des Humeruskopfs als wichtiges Kriterium zur präoperativen Beurteilung der arthrotischen Gelenkschädigung beschrieben (Abb. 22.25; Walch et al. 1999a). Sie hat eine Häufigkeit von 45 % (Walch et al. 1998).
Die posteriore Subluxation korreliert weder mit der humeralen Retrotorsion noch mit der Pfannenversion. Sie ist nach unserem Verständnis Ergebnis der exzentrischen Translationskräfte, bedingt durch die Zunahme der Osteophytengröße und die Abflachung der Pfanne sowie die daraus folgende Kontraktur der Weichteile. Anhand von 121 präoperativen CT-Untersuchungen bei Patienten mit Omarthrose wurde die humerale Subluxation mit den verschiedenen glenoskapulären Morphologien korreliert. Dabei fand sich nur für die B2-Pfanne ein grenzwertig pathologischer Subluxationskoeffizient von 0,56 (Norm bis 0,55), für alle anderen Morphologietypen gab es keine Korrelation. Daraus folgerte Hoenecke, dass die Subluxation des Humeruskopfs sowohl präoperativ als auch postoperativ nicht monokausal mit der Pfannenversion korreliert, sondern eine multifaktorielle Genese aus statischen und dynamischen Faktoren aufweist (Hoenecke, Tibor et al. 2012). Operativ muss durch Kapsel-Release und Sehnenverlängerung einerseits sowie durch Osteophytenabtragung andererseits diese Subluxationsstellung beseitigt werden, andernfalls kommt es zu einem a. p. Rocking-Horse-Mechanismus (Abb. 22.9) mit frühzeitiger Lockerung der Pfannenkomponente.
Als Gelenklinie bezeichnet man eine Linie durch das Pfannenzentrum, die 90° zur Skapulaachse in der Horizontalebene und vertikal in der Koronarebene eingezeichnet wird (Abb. 22.26). Zieht man eine Parallele zur Gelenklinie in Höhe der lateralen Begrenzung der Korakoidbasis, so ergibt sich ein Maß für die Bestimmung des glenoidalen Gelenkflächenverbrauchs (Iannotti et al. 1992).
Zur anatomischen Orientierung der Pfannenneigung empfiehlt Matsen die Verwendung der „glenoid center line“ (Abb. 22.26). Diese steht senkrecht zum Zentrum der Pfannenfläche. Bei Verlängerung dieser Linie stößt man auf den „centering point“, SchulterprotheseCentering-Pointder sich am Übergang von ventralem Skapulahals und Fossa subscapularis befindet und leicht palpiert werden kann (Matsen et al. 1994). Bicos, Meyer und Rispoli konnten in experimentellen Untersuchungen die Genauigkeit des „centering points“ als Hilfsmittel für die intraoperative Orientierung bestätigen (Rispoli et al. 2008, Bicos et al. 2005, Meyer et al. 2007).
Der glenoidale Inklinationswinkel SchulterprotheseInklinationswinkel, glenoidalerGlenoidinklinationSchulterprothetikentspricht der Pfannenneigung in der Koronarebene und bestimmt die relative Lage des Humeruskopfs zum Subakromialraum (Abb. 22.26). Dieser Winkel liegt in einem Bereich zwischen +5° und –5°, ist aber sehr von der dynamischen Führung des Schulterblatts abhängig (Boileau und Walch 1999).
Die primäre Omarthrose hingegen zeigt pathognomonisch neben der dorsalen Pfannenabflachung einen inversen Neigungswinkel mit posteroinferiorer Subluxationsstellung des Kopfs zur Pfanne (Hertel und Lehmann 2001, Habermeyer et al. 2006). Habermeyer 2006 hat den Grad der Inklination und das Ausmaß der Pfannenprotrusion klassifiziert, in vier Inklinationstypen unterteilt und damit das Ausmaß des nach inferior exzentrischen Pfannenverbrauchs beschrieben (Abb. 22.31). Maurer und Gerber haben 2012 den Beta-Winkel zur Bestimmung der Glenoidinklination in der a. p. Röntgenprojektion beschrieben. Der Beta-Winkel bildet einen Winkel zwischen der Glenoidlinie und der Linie entlang der Fossa supraspinata (Maurer, Fucentese et al. 2012). Die Glenoidinklination in Grad wird berechnet durch die Subtraktion des Beta-Winkels von 90°. Der mittlere Beta-Winkel bei Omarthrose beträgt 4,7 ± 5,6°. Er korreliert mit dem Schweregrad des Klassifikationstyps der Inklination nach Habermeyer, und er korreliert mit dem kritischen Schulterwinkel (KSW) (Daggett, Werner et al. 2015). Dieser wird bestimmt durch eine Linie, die den oberen und den unteren Pfannenrand (Glenoidlinie) und Letzteren mit dem lateralen Rand des Akromions verbindet (Moor, Bouaicha et al. 2013). 2013 definierten Moor und Gerber (Moor, Bouaicha et al. 2013) einen kritischen Schulterwinkel von > 35° als pathognomonisch für die Entstehung eines RM-Defekts. Ein KSW < 30° ist nach Moor und Gerber durch einen erhöhten Anpressdruck des M. deltoideus für die Entstehung der Omarthrose verantwortlich. Die Omarthrose ist nach Moor et al. durch einen verkleinerten kritischen Schulterwinkel < 30° gekennzeichnet und wird durch einen erhöhten Anpressdruck durch den M. deltoideus verursacht (Moor, Bouaicha et al. 2013).
Anders kommt es bei der chronischen Polyarthritis zu einer kranialen Abnützung mit positivem Inklinationswinkel der Pfanne und zu einer Einengung des Subakromialraums mit Schädigung der Rotatorenmanschette, wobei nach Daggett und Walch 2015 (Daggett, Werner et al. 2015) der positive Inklinationswinkel per se auch als pathognomonisch gedeutet werden muss. Dagget und Walch (2015) haben eine lineare Korrelation zwischen dem kritischen Schulterwinkel und einer Massenruptur der Rotatorenmanschette mit einem positiven Inklinationswinkel von 13,6° nachgewiesen. Dieser nach kranial vergrößerte Inklinationswinkel stellt einen Risikofaktor zur Genese der RM-Ruptur dar, da er zu einem Overload der Sehne führt und weniger das Resultat eines mechanischen Impingements darstellt (Gerber, Snedeker et al. 2014).

Merke

Der glenoidale Inklinationswinkel entspricht der Pfannenneigung in der Frontalebene und liegt im Bereich von +5° bis –5°. Nach oben geneigte positive Inklinationswinkel > 10° prädisponieren zur Ausbildung einer Rotatorenmanschettenruptur, nach unten geneigte negative Inklinationswinkel > –10° prädisponieren zur Ausbildung einer Omarthrose

Pathomechanik der Pfannenarthrose
  • Medialisation der Pfannenfläche: > Pfannenprotrusion

    • Medialisierung des Rotationszentrums

    • Zusätzliche Verkürzung des humeralen lateralen Offsets

    • Einengung des Subakromialraums

  • Posteriorer Pfannenverbrauch:

    • Verschiebung des zentralen Kraftvektors mit exzentrischer Veränderung der Belastungszone im hinteren Teil der Pfanne

    • Subluxationsstellung des Humeruskopfs nach dorsal

  • Veränderung des glenoidalen Inklinationswinkels:

    • Einengung des Subakromialraums bei nach oben offenem Pfannenwinkel und Overload der Supraspinatussehne

    • Alternativ inferiore Kopfsubluxation bei nach unten offenem Pfannenwinkel und Overload des M. deltoideus

  • Vergrößerung der Pfannenfläche durch Osteophytenbildung:

    • Mechanisches „Notching“

    • Störung der Rotatorenmanschette

    • Einengung der Gelenkkapsel mit Einschränkung der Beweglichkeit

    • Zunehmende dorsale Subluxation des Humeruskopfs

Weichteilproblematik

Neben SchulterprotheseWeichteilproblematikden Veränderungen der Kopf- und Glenoidgeometrie stellt die Verkürzung der Weichteile am Glenohumeralgelenk eine zusätzliche Behinderung der Gelenkkinematik dar.
Mit „Overstuffing“ SchulterprotheseOverstuffingbezeichnet man einen Zustand, bei dem die kontrakte Kapsel und Ligamente den physiologischen Bewegungsumfang einschränken (Harryman et al. 1995).
Die Kapselenge erhöht die Vorspannung auf den Bandapparat, dadurch muss, um den Arm zu bewegen, die Muskelkraft verstärkt werden, was wiederum den resultierenden Kraftvektor erhöht und damit auch den Anpressdruck auf die Gelenkflächen. Als Komplikation des Overstuffings kann postoperativ eine Ruptur des M. subscapularis entstehen. Einseitige Verkürzung des Kapselbandapparats führt zu einer Translation des Humeruskopfs (Abb. 22.27). Ein Innenrotationsverlust mit hinterer Kapselkontraktur führt zur Verkürzung und Fibrosierung des M. subscapularis und damit zur Verstärkung der hinteren Translation.
Besteht ein Außenrotationsdefizit, SchulterprotheseAußenrotationsdefizitso zieht das auch eine Subscapularisverkürzung und Schrumpfung der vorderen Kapsel und des Rotatorenintervalls nach sich. Kaudale Osteophyten am anatomischen Hals schnüren die untere Kapsel ein und führen zu einer Abduktionsblockade mit Folgen für die kraniale Rotatorenmanschette. Und schließlich verkleben die darüberliegenden Schichten mit der Rotatorenmanschette, besonders die den M. subscapularis überquerenden Strukturen. Man bedenke, dass sich Subscapularis- und kurze Bizepssehne physiologisch um 4 cm gegeneinander verschieben.
Die Schulterprothetik hat die Tendenz zum Overstuffing, weil der Knorpelverlust und die gesinterten Gelenkflächen durch einen anatomischen Gelenkflächenersatz kompensiert werden. Ohne Kapsel-Release und Weichteil-Balancing ist eine zu hohe Vorspannung programmiert.
Der physiologische Gelenkspalt beträgt als Untergrenze 4–5 mm (True-a. p.-Röntgenaufnahme; Petersson und Redlund-Johnell 1983), wobei ein Abbau des Knorpels im Alter bis auf 3 mm physiologisch ist (Kircher, Kuerner et al. 2014). Das Ausmaß der Gelenkspaltverschmälerung ergibt den Knorpelverbrauch. Addiert man die Pfannenstärke (siehe Herstellerangaben) mit der Höhendifferenz zwischen reseziertem Kopf und Kopfersatz, so erhält man als Summe den Betrag des „Overstuffings“ (Matsen et al. 1998):

Merke

Overstuffing (mm) = Pfannenstärke + (implantierte Kalottenhöhe − resezierte Kalottenhöhe)

Als intraoperative Beurteilungsgröße der Kapsellaxität gilt folgende Faustregel nach Matsen:
  • Mindestens 15 mm hintere Translation des Oberarmkopfs beim hinteren Schubladentest

  • 70° Innenrotation des auf 90° abduzierten Arms

  • Mit der Hand der operierten Seite erreicht man die gegenseitige Schulter

  • 40° Außenrotation des adduzierten Oberarms.

Prothesenplanung

EndoprothetikProthesenplanungDie Indikationsstellung zur prothetischen Versorgung eines pathologisch veränderten Schultergelenks basiert auf drei grundlegenden Bereichen:
  • Anamnese

  • Klinische Untersuchung

  • Apparative Diagnostik.

Anamnese
SchulterprotheseAnamneseDer Operateur sollte in seinem ersten Gespräch mit dem Patienten die „Gesamtsituation“ des Patienten erfassen, d. h. die Beurteilung der medizinischen, psychologischen und sozialen Situation. Neben den Informationen über die Hauptbeschwerden, typischerweise Schmerz, Bewegungseinschränkung und Kraftverlust, sind die Beschwerdedauer und die bisherige Krankengeschichte von Bedeutung. Kenntnisse über erfolgte Therapien, z. B. Schmerzmedikation, Physiotherapie, Voroperationen und die Abklärung von Begleiterkrankungen, sind essenziell.
Der komplexe operative Eingriff und die langwierige Rehabilitation können nur zu entsprechenden Ergebnissen führen, wenn der Patient informiert und motiviert ist. Damit geht die Voraussetzung eines intakten soziales Umfelds einher. Die familiäre und berufliche Situation (erwerbstätig, berentet, Rentenbegehren) sowie der allgemeine Aktivitätsgrad des Patienten sollten dem Operateur bekannt sein.
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung überprüft:
  • Hauteffloreszenzen, Infektzeichen, Schwellung, Atrophiezeichen

  • Aktive und passive Beweglichkeit

  • Funktion der Rotatorenmanschette

  • Neurologische Funktion

  • Constant-Murley-Score

Im Fall unklarer hochgradiger Atrophien ist eine neurologische Zusatzuntersuchung ratsam, um irreversible Nerven- bzw. Plexusschäden auszuschließen.
Apparative Diagnostik

Merke

Die radiologische Evaluation im Rahmen der präoperativen Prothesenplanung stellt die Basis für die Indikationsstellung für hemiprothetischen oder totalen Gelenkflächenersatz dar. Heute kommt die 3-D-CT-Softwareplanung mit Berechnung der Resektionsflächen und ggf. nötigen Knochenaufbaus hinzu.

SchulterprotheseDiagnostik, apparativeSchulterprotheseRöntgenplanungIm Einzelnen handelt es sich um folgende radiologische Untersuchungen:
  • Röntgen-True-a. p.-Projektion in Neutralstellung und Außenrotation (true coronal view): Als Beurteilungskriterien für die Gelenkspaltverschmälerung gelten folgende Maßangaben:

    • Normal bis 5 mm

    • Partieller Knorpelverbrauch: 5–3 mm

    • Kompletter Knorpelverbrauch und manifeste Arthrose: < 3 mm.

  • Im a. p. Bild werden folgende Kriterien beurteilt:

    • Kopfentrundung und Osteophytenbildung

    • Zentrierung des Humeruskopfs in der Pfanne

    • Lateraler humeraler Offset

    • Mediale Pfannenprotrusion

    • Glenoidaler Inklinationstyp (Abb. 22.30)

    • Beta-Winkel

  • Die axiale Aufnahme dient der Beurteilung folgender Aspekte:

    • Gelenkspaltverschmälerung

    • Kopfabflachung

    • Konzentrischer oder exzentrischer Pfannenverbrauch

    • Beurteilung der Osteophyten

    • Bestimmung der Humeruskopfzentrierung in der Pfanne.

  • Natives 2-D-CT: Beurteilung der posterioren Subluxation, Pfannenneigung und -verbrauch, Knochenqualität. Zur sicheren Beurteilung von Retroversion und Inklination ist eine standardisierte CT-Aufnahme 90° zur Skapulaebene notwendig.

  • Eine 3-D-CT-Rekonstruktion mit Subtraktion des Humeruskopfs sollte heute State of the Art zum Erfassen des Ausmaßes des dorsalen Pfannenverbrauchs und der Glenoidmorphologie sein (Abb. 22.28).

    Zusätzlich erlaubt das CT im Weichteilfenster die Beurteilung der Rotatorenmanschette hinsichtlich Atrophie und fettiger Infiltration.

  • Patient-specific Planning: Durch die computergestützte präoperative virtuelle Planung der Glenoidkomponente (Abb. 22.29) lassen sich präziser als durch chirurgische Zielgenauigkeit der exakte Sitz durch 3-D-Ausmessung des Pfannenverbrauchs, der Inklinations- und Retrotorsionswinkel, etwaiger Knochenaufbau und die Pfannengröße bestimmen (Walch, Vezeridis et al. 2015). Diese Richtgrößen können dann mithilfe patientenspezifischer Guides vorgegeben und intraoperativ umgesetzt werden.

  • MRT: Wichtige Untersuchungstechnik zur Beurteilung des Rotatorenmanschettendefekts, der Sehnenretraktion, des Grades der fettigen Degeneration und muskulären Atrophie und der Operabilität des Defekts. Zusätzlich wertvoll zur Beurteilung des Chondralschadens und bei synovialer Entzündung.

Für die präoperative humerale Implantatwahl standen früher für das Templating Röntgenschablonen der Kopfkalotten und der Prothesenschäfte unter Berücksichtigung des Vergrößerungsfaktors von 1,15 zur Verfügung. Die Kopfresektionslinie wurde auf der a. p. Aufnahme in Außenrotation („true coronal view“) bestimmt. Die Größe des Prothesenstiels misst man sowohl an der a. p. Aufnahme als auch an der axialen Aufnahme (Friedman 1998). Gewählt wird jener Schaft, der die beste kortikale Anpassung („filling“) zulässt.
Kriterien zur Beurteilung der Pfanne
SchulterprothesePfannenbeurteilungWalch hat die Glenoidfläche bei der Beurteilung der glenohumeralen Osteoarthritis morphologisch in vier Klassen eingeteilt (Bercik et al. 2016; Abb. 22.30):
  • Typ A: zentrische Kopfposition in der Pfanne (Häufigkeit 55 %)

    • A1: geringfügiger zentraler Pfannenverbrauch

    • A2: zentrale Kopfprotrusion mit konkaver Pfannenvertiefung

  • Typ B: exzentrisch posteriore Kopfposition bei posteriorer Subluxation (Häufigkeit 40 %)

    • B1: posteriorer Pfannenverbrauch mit subchondraler Sklerosierung und Abflachung

    • B2: bikonkave posteriore Pfannendeformität mit Paläoglenoid und Neoglenoid

    • B3: Endzustand von B2, Paläoglenoid nicht mehr nachweisbar

  • Typ C: primär dysplastische Pfannenretroversion > 25° (Häufigkeit 5 %).

  • Typ D: Sonderform: exzentrisch anteriore Humeruskopfposition oder Anteversion der Pfanne (Normvariante)

Habermeyer (Habermeyer et al. 2006) beschreibt die Veränderungen des glenoidalen Inklinationswinkels (in der Frontalebene werden zwei Linien zueinander gemessen: die Senkrechte der lateralen Begrenzung des Proc. coracoideus und die Pfannenebene vom oberen zum unteren Glenoidpol; Abb. 22.31):
  • Typ 0: Die Senkrechte vom Proc. coracoideus läuft parallel mit der Pfannenebene.

  • Typ 1: Beide Linien schneiden sich unterhalb des unteren Pfannenrandes.

  • Typ 2: Beide Linien schneiden sich zwischen unterem Pfannenrand und Pfannenmitte.

  • Typ 3: Beide Linien schneiden sich oberhalb des Proc. coracoideus.

Die Veränderungen des Inklinationswinkels korrelieren mit einer inferior exzentrischen Pfannenprotrusion, aber nicht mit den Pfannenveränderungen in der Transversalebene.

Merke

Der intraoperative makroskopische Aspekt der Gelenkpfanne ist hinsichtlich der Indikation zum Pfannenersatz nicht aussagekräftig.

3-D-präoperative Planungssoftware und patientenspezifische Instrumentation (PSI)
2005 hat Iannotti die Überlegenheit der 3-D-CT-Darstellung gegenüber einfachen 2-D-CT-Schichten zur genauen Beurteilung der Omarthrose empfohlen (Kwon, Powell et al. 2005). 3-D-CT-Messungen der Glenoidretroversion, Glenoidinklination und Humeruskopfsubluxation verbessern die präoperative Planung.
Zwar wurde mit zwei Studien eine verbesserte Genauigkeit der Pfannenimplantation mit intraoperativer Navigation nachgewiesen (Kircher, Wiedemann et al. 2009; Nguyen, Ferreira et al. 2009), sie hat sich aber aufgrund der Invasivität und der verlängerten OP-Dauer nicht durchsetzen können.

Merke

Die ideale Positionierung der Pfanne sollte nach Iannotti (Iannotti, Greeson et al. 2012) so nahe wie möglich (5°) der Senkrechten zur Skapulaebene sein, wobei ein vollständiger Kontakt der Pfannenrückfläche mit der Glenoidoberfläche bestehen muss und die Pegs bzw. der Kiel innerhalb des kortikalen Pfannenhalses zu liegen kommen.

Eine Retroversion der Pfanne von > 20° verhindert nach Iannotti (Iannotti, Greenson et al. 2012) eine korrekte Pfannenimplantation, bei der alleine durch asymmetrisches Abfräsen der Pfanne der korrigierte Retroversionswinkel mit der Skapulaebene übereinstimmt und gleichzeitig die Pegs bzw. der Kiel nicht den Pfannenhals perforieren.
Iannotti hat erstmals 2012 (Iannotti, Greeson et al. 2012) und Walch 2015 (Walch, Vezeridis et al. 2015) an Kadavern die Zuverlässigkeit und Präzision einer präoperativen Planungssoftware und patientenspezifischer Ziel- und Bohrhilfen zur optimierten Platzierung der Glenoidkomponente nachgewiesen. In vivo verbessert allein die 3-D-Planungssoftware bereits die Genauigkeit der Pin-Positionierung, welche durch Einsatz eines patientenspezifischen und wiederverwendbaren Positionierinstrumentariums als Bohrlehre für die Pin-Platzierung nochmals verbessert werden konnte (Iannotti, Baker et al. 2014). Planungssoftware zur virtuellen Implantatpositionierung und PSI werden heute von verschiedenen Herstellern im Markt angeboten (Arthrex; Biomet/Zimmer; Tornier)

Merke

Goldene Regel zur sicheren Pfannenimplantation (nach Walch et al. 2015)

  • Auflagefläche der Pfanne > 80 % der Glenoidfläche

    • Verhindert die Pfannenprotrusion

  • Keine Pfannenimplantation > 27° Retroversion

  • Keine präop. Humeruskopfdezentrierung > 80 %

  • Keine Pfannenimplantation > 10° Retroversion

    • Alle drei Maßnahmen verhindern horizontales „Rocking-Horse-Phänomen“

  • Keine Pfannenimplantation > 10° superiorer Glenoid-Tilt

    • Verhindert vertikales „Rocking-Horse-Phänomen“

Folgen einer Prothesenmalpositionierung
SchulterprotheseMalpositionierungZiel der Schulterprothetik ist der anatomische Ersatz von Kopf und Pfanne unter Korrektur der Gelenklinie, des humeralen Offsets und die Wiederherstellung des physiologischen Gelenkspiels. Bereits die fehlerhafte Rekonstruktion nur eines einzigen Teilabschnitts führt zur kaskadenförmigen Veränderung der gesamten Implantatgeometrie (Iannotti und Williams 1998, Iannotti et. al. 2005; Abb. 22.32 und Abb. 22.33):
  • Zu großer Kopf: „Overstuffing“, Vergrößerung des humeralen lateralen Offsets, Bewegungseinschränkung

  • Zu kleiner Kopf: verkleinerte Prothesenkontaktfläche (kleinerer Gelenkflächenwinkel) und geringere Gelenkstabilität mit inferiorer Subluxation, Verkürzung des humeralen lateralen Offsets, Schwächung der Cuff- und Deltoideusmuskulatur, internes glenoidales Impingement

  • Kopf zu hoch: in Adduktion Vergrößerung des Subakromialraums mit Überspannung des M. supraspinatus, in Abduktion Lateralisierung des Drehzentrums mit Overstuffing der unteren Kapselanteile

  • Kopf zu tief: Rotationszentrum zu tief, Schwächung des M. deltoideus

  • Zu steiler Inklinationswinkel (< 120°): Kopfposition in Varusstellung und zu tief, Medialisierung des Drehzentrums und subakromiales Impingement

  • Zu flacher Inklinationswinkel (> 145 %): Kopfposition in Valgusstellung und zu hoch, Lateralisierung des Drehzentrums mit Overstuffing mit Überspannung des M. supraspinatus

  • Zu große Retrotorsion: Einschränkung der Innenrotation mit anteriorem glenoidalem Impingement

  • Zu viel Antetorsion: Einschränkung der Außenrotation mit posteriorem glenoidalem Impingement

  • Schaft in Varusstellung: Absenken und Lateralisierung des Drehzentrums mit Tuberculum-majus-Hochstand sowie Overstuffing

  • Pfanne zu dick: Lateralisierung der Gelenklinie mit Overstuffing

  • Pfanne in Retroversion: Muskelimbalance mit posteriorer Translation des resultierenden Kraftvektors, Subluxation des Humeruskopfs

Metallunverträglichkeit, Materialalternativen

SpätestensSchulterprotheseMetallunverträglichkeit bei der OP-Terminvereinbarung muss die Frage nach Allergien und Metallunverträglichkeit gestellt werden. Hautmanifestationen bei Hypersensitivität sind relativ häufig und betreffen 15 % der Bevölkerung. Dabei liegt die Nickelallergie mit 10 % vor den anderen Hautallergien durch Beryllium, Kobalt und Chrom. Sie äußern sich durch Dermatitis, Ausschlag und Erythem.
Alle Metalle, die im Kontakt mit einem biologischen System stehen, korrodieren und setzen Ionen frei, die das Immunsystem aktivieren, wobei es zur Bildung eines Metall-Protein-Komplexes kommt, der als Allergen wirkt, weil der Körper durch die Ionenverbindung sein eigenes Protein nicht mehr erkennt (Hallab, Merritt et al. 2001).
In der Literatur (Granchi, Cenni et al. 2012) besteht ein Konsens zur Durchführung eines Hautpflastertests bei Patienten mit einer Vorgeschichte für kutane Metallhypersensitivität, obgleich es keine statistische Evidenz durch positive oder negative prädiktive Werte gibt. Morwood (Morwood und Garrigues 2015) empfiehlt deshalb, bei Verdacht auf Nickelallergie direkt ein Reintitan-Implantat einzubauen und keinen Hauttest abzuwarten, da die Kosten für ein metallionenfreies Implantat nicht viel höher sind. Sollte postoperativ der Verdacht auf eine Nickelallergie bestehen, dann muss der Hautpflastertest durchgeführt werden.
Bei nur mit Titanbeschichtung überzogenen Chrom-Kobalt-Legierungen ist eine gewisse Vorsicht geboten (Lapaj, Wendland et al. 2015), dass sich die Titanlegierung als relativ weiches Metall sehr schnell verschleißt und dann verzögert Allergien auftreten können. Als alternative Gleitpaarung bei Nickelallergie besteht die Möglichkeit zur Verwendung von Keramikköpfen und bei inversen Implantaten zu Glenosphären aus Polyethylen in Kombination mit einer Titanpfanne humeralseitig (Fa. Mathys; Bettlach, Fa. Lima; Villanova, Italien).

Operationsvorbereitung

SchulterprotheseOperationsvorbereitungUm einen komplikationsfreien Eingriff zu gewährleisten, sind folgende Kriterien zu beachten:
  • Internistisch-anästhesiologische Operationsvorbereitung mit Labordiagnostik, Röntgen-Thorax, (Belastungs-)EKG, Abklärung allgemeiner Risikofaktoren

  • Prästationärer Ausschluss von MRSA-infizierten Patienten

  • Prästationäre Abklärung von Metallunverträglichkeit

  • Prästationäre Abklärung von Medikamenten- und Latexallergie

  • Zeitgerechtes Absetzen von Metformin-haltigen oralen Antidiabetika und Antikoagulanzien

  • Bestimmung der Blutgruppe; die Eigenblutspende wird nicht generell empfohlen (Millett et al. 2006), stattdessen Einsatz eines intraoperativen Cell-Savers

  • Sicherstellung einer postoperativen stationären oder ambulanten Rehabilitation

Ein wichtiger Faktor ist das gemeinsame Gespräch mit dem Patienten über die zu erwartenden Verbesserungen hinsichtlich Schmerzreduktion und Funktion, d. h. Bewegungsumfang und Belastbarkeit. Hierbei muss dem Ausgangsbefund Rechnung getragen und dem Patienten ein realistisches Ziel aufgezeigt werden.

Indikationen und Kontraindikationen zum Schultergelenkersatz

Operationszeitpunkt.EndoprothetikIndikationenDie Kenntnisse über die Möglichkeiten eines endoprothetischen Schultergelenkersatzes sind in der Öffentlichkeit und bei der hausärztlichen Betreuung z. T. nicht weitverbreitet. Dies hat entscheidende Auswirkungen auf den Zeitpunkt der Operation, da es in vielen Fällen zu einer sehr späten Überweisung der Patienten kommt. Viele Patienten haben einen langjährigen Leidensweg hinter sich und befinden sich im Arthrose-Endstadium, wodurch das operative Vorgehen wesentlich erschwert wird und die postoperativen Erfolgschancen verringert werden (Tab. 22.3).
Die radiologischen degenerativen Veränderungen, wie Osteophytengröße und Gelenkspaltweite korrelieren jedoch nicht zwangsläufig mit der Schmerzsymptomatik des Patienten (Kircher, Morhard et al. 2009)

Merke

Unserer Meinung nach bestimmt bei den degenerativen Arthroseformen der therapieresistente und medikamentenpflichtige Schmerz und nicht das Röntgenbild den Zeitpunkt der Operation. Es sollte nicht so lange gewartet werden, bis neben dem objektiven Gelenkschaden eine beträchtliche Kontraktur der Weichteile und eine Atrophie der Rotatorenmanschette und des M. deltoideus eingetreten sind. Eine Einschränkung der Abduktion auf 90° und der Außenrotation auf 0° sind Spätzeichen einer Omarthrose!

Der operative Eingriff im Fall einer posttraumatischen Omarthrose ist vor Auftreten der sekundären Pfannenarthrose zu planen (entwickelt sich nach 6 Monaten!). Die Gelenkschädigung der rheumatoiden Arthritis führt in den späten Stadien zu einer konsekutiven Rotatorenmanschettenläsion. Wenn möglich, sollte dieser Zustand nicht abgewartet werden, damit der Funktionsanspruch für eine selbstständige Versorgung dieser Patienten befriedigt werden kann.
Kontraindikationen zum Schultergelenksersatz:
  • Akute und chronische Infektionen

  • Irreversible Plexusschädigungen mit Denervation der Rotatorenmanschette und des M. deltoideus

  • Neurogene Gelenkzerstörung (Charcot-Gelenk)

  • Internistische Erkrankungen

  • Fehlende Compliance (z. B. Alkoholismus)

  • Psychiatrische Erkrankungen.

Relative Kontraindikation:
  • Morbus Parkinson im Spätstadium

  • Ankylose des Glenohumeralgelenks

  • Instabiles Os acromiale: muss in gleicher Sitzung stabilisiert werden

  • Pseudarthrose der Spina scapulae

Patientenaufklärung.Je besser der Patient über die Operation informiert ist, desto größeres Vertrauen hat er in die Operation. Anhand eines Schulter- und Prothesenmodells und durch Aufzeichnen wird das Operationsprinzip erklärt.
Der Patient wird auf die Möglichkeit postoperativer Restbeschwerden und insbesondere auf verbleibende Einschränkungen der Beweglichkeit hingewiesen. Wichtig ist es, den Patienten auf die Bedeutung der Frühmobilisation und auf eine postoperative Mitarbeit hinzuweisen. Die zunehmende Lebenserwartung der Patienten erfordert eine allgemeine Aufklärung über die begrenzte Lebensdauer eines prothetischen Implantats. Weitere Risiken und Komplikationsmöglichkeiten, die genannt werden müssen, sind:
Intraoperativ:
    • Gefäßverletzung, Hämatom

    • Verletzung bzw. Irritation des Plexus brachialis und des N. axillaris

    • Fraktur des Humerusschafts bzw. der Gelenkpfanne

Postoperativ:
    • Wundheilungsstörungen

    • Infektion

    • Schultersteife

    • Instabilität

    • Subscapularisinsuffizienz

    • Aseptische Prothesenlockerung

    • Sekundärer Pfannenverbrauch

    • Sekundärer Rotatorenmanschettenverbrauch mit Prothesen(sub)luxation.

Stellenwert der Arthroskopie

Bei einer Literaturauswertung von fünf Studien (Level IV) mit 212 Patienten, Follow-up von 35 Monaten und einem Durchschnittsalter von 49 Jahren führte ein arthroskopisches Débridement nur vorübergehend zu einer Schmerzreduktion und Patientenzufriedenheit (Namdari, Skelley et al. 2013). In 13 % der Fälle musste eine Prothese implantiert werden.
Als „comprehensive arthroscopic management“ – CAM Procedure – CAM-Procedurebezeichnet Millett (Millett, Horan et al. 2013) eine Kombination aus Chondroplastik, Gelenkkörperentfernung, Osteophytenresektion, kompletter Kapselrelease, Neurolyse des N. axillaris, Bizepssehnentenodese und subakromialer Dekompression. Bei 30 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 53 Jahren verbesserten sich der ASES-Score und der Schmerz signifikant von 58 auf 83 Punkte. Bei 6 Patienten musste nach 1,9 Jahren eine Prothese eingesetzt werden. Die Überlebenszeit lag bei 92 % nach einem Jahr und bei 85 % nach zwei Jahren. Patienten mit einer Gelenkspaltbreite von weniger als 2 mm hatten eine signifikant höhere sekundäre Protheseneinbaurate.
Im eigenen Vorgehen halten wir eine Chondroplastik und Mikrofrakturierung nur beim jüngeren Patienten mit lokal begrenztem Chondraldefekt Grad IV für indiziert.
Zirkumskripte viertgradige Knorpelschäden am Humeruskopf mit einer Defektgröße von 10 bis maximal 15 mm lassen sich dagegen mit autologen Knorpel-Knochen-Zylinder auch im Langzeitverlauf von 9 Jahren mit gutem Erfolg behandeln (Kircher, Patzer et al. 2009).
Bei manifester Omarthrose sehen wir eine Indikation zur CAM-Procedure bei folgender Indikation:
  • Alter < 55 Jahre

  • Zentrierter Humeruskopf

  • Nachweis von Osteophyten > 3 mm

  • Begleitende Schultereinsteifung

  • Gelenkspaltbreite > 2 mm

Bei alten Patienten mit manifester Omarthrose sehen wir keine Indikation zum arthroskopischen Vorgehen, weil damit häufig eine klinisch kompensierte in eine aktivierte Omarthritis überführt wird.

Indikationen zum Schultergelenkersatz

Omarthrose

Die primäreSchulterprotheseOmarthrose Schultergelenkarthrose oder Omarthrose weist mit 3 % eine niedrige Prävalenz auf (Walch et al. 1999c). Die Inzidenz der primären Omarthrose kann nicht sicher bestimmt werden, da die Determinierung des Erkrankungsbeginns nicht möglich ist. Sie nimmt jedoch mit steigendem Alter zu (Jurmain 1980). De Palma (1983) fand in einer Kadaverstudie das Maximum degenerativer Veränderungen des Glenoids im Alter von 60 Jahren, das damit deutlich unter dem Durchschnittsalter der Knie- und Hüftgelenkarthrosen liegt.
Pathoanatomie
Die OmarthroseOmarthrosePathoanatomie kann in eine sphärische und eine asphärische Form differenziert und in vier Grade eingeteilt werden (Tab. 22.4).
Arthroseform A (sphärische Omarthrose).Diese Form entspricht einer einfachen Arthroseform mit rundem, sphärischem Humeruskopf (Abb. 22.34). Auch in der Transversalebene ist der Humeruskopf nicht relevant deformiert. Der Knorpelverbrauch beschränkt sich primär auf die inferioren Anteile. Eine posteriore Subluxation besteht nicht. Die Glenoidmorphologie zeigt primär konzentrische Typen A1, A2 und B1. Ab einer Osteophytenlänge von ≥ 7 mm kann es dann auch zu einer Dezentrierung des Apex (Scheitelpunkt des Humeruskopfs in der axialen Ebene) mit Subluxation des Humeruskopfs nach posterior kommen, und es können exzentrische Glenoidtypen (Typ B2) nach Walch vorkommen. Der Kopf ist jedoch weiterhin sphärisch. Für diese Arthroseform ist die Samilson-Klassifikation in unseren Augen zutreffend und ausreichend.
Arthroseform B (asphärische Omarthrose).Diese Form geht mit einer komplexeren Pathomorpholgie einher und zeigt häufig einen ungünstigen Verlauf. Der Humeruskopf ist asphärisch (Abb. 22.34). Der Pfannentyp verschiebt sich zunehmend vom konzentrischen Typ (A1/A2/B1) zum exzentrischen Typ B2. Es kommt zur einer Deformierung auch in der Transversalebene mit Dezentrierung des Apex primär nach posterior. Der Knorpelverbrauch dehnt sich in der Sagittalebene auf die superioren Anteile aus. Der Humeruskopf subluxiert nach posterior bezogen auf die Pfannenebene. Die Osteophyten sind im Durchschnitt größer als bei den sphärischen Humerusköpfen. Für diese Arthroseform ist die Samilson-Klassifikation in unseren Augen unzureichend.
Die primäre Omarthrose führt im Verlauf zu einer variablen Verlagerung der Kontaktfläche des Humeruskopfs in Bezug zum Glenoid. Mit zunehmender Größe des kaudalen Osteophyten kommt es zu einer zunehmenden intraartikulären, kapsulären Enge. Dies führt zu steigenden Translationsbewegung bei gleichzeitiger Abnahme der Rotationsbewegung des Humeruskopfs. Dabei bedingt die Veränderung im Bereich des Humeruskopfs eine Asymmetrie der Gelenkpartner mit Zunahme der Kontaktfläche zur Gelenkpfanne, was in der Konsequenz zu einem erhöhten Abrieb führt. Dadurch kommt es im Verlauf zur Abflachung der Kalotte, Dezentrierung des Apex mit superiorem Knorpelverbrauch, Subluxation und exzentrischer, posteriorer Pfannenerosion. Diese fünf Faktoren zeigen ab einer kaudalen Osteophytenlänge von 13 mm eine signifikante Zunahme und Verschlechterung im Vergleich zu sphärischen Humerusköpfen und kürzeren Osteophyten.
Insgesamt folgen die arthrotischen Veränderungen der Pfanne den Veränderungen des Humeruskopfs. Die Omarthrose beginnt am Humeruskopf und zerstört fortschreitend die Pfanne.
Indikation
AusOmarthroseSchulterprothese, Indikation drei pathomechanischen Gründen besteht die Indikation zur Implantation einer Totalprothese (Smith und Matsen 1998):
  • Verlust der posterioren Glenoidkonkavität

  • Verlust der Center-Position für den Kopf durch Abflachung der Pfanne

  • Persistierende humerale posteriore Subluxationsstellung

Die Indikation zur Hemiarthroplastik wird gestellt bei:
  • Pfannentyp Grad A1 und zentrierter Kopfposition,

  • Pfannentyp Grad A2, zentrierter Kopfposition und Alter < 50,

  • Pfannendysplasie Typ C nach Walch. Bei dysplastischer Pfanne besteht eine Kontraindikation zum Einbau der Totalprothese, da die hochpathologische Retroversions- und Inklinationsfehlstellung keine dauerhafte Pfannenimplantation zulässt (Allen, Schoch et al. 2014).

Orientiert man sich an der Einteilung der Pfannenarthrose nach Walch, so sehen wir die in Tab. 22.5 zusammengefasste Differenzialindikation.
Grenzbereiche der Indikation zum Pfanneneinbau
Durch Retroversion der Pfanne kommt es zur posterioren Translation des Humeruskopfs (Nyffeler, Sheikh et al. 2006), zur erhöhten Mikrobewegungen am Zement-Pfannen-Interface (Farron, Terrier et al. 2006) und zu einer zunehmenden Belastung am Knochen-Zement-Interface. So berichtete Walch von 20,3 % Lockerungsrate und eine Revisonsrate von 16,3 % nach Schultertotalprothesen bei B2-Glenoidformen nach einem Follow-up von nur 77 Monaten (Walch, Moraga et al. 2012).
Die im Alter zunehmende Rotatorenmanschettenruptur stellt einen weiteren Risikobereich für die Lockerung der Pfanne dar. So berichtet Young (Young, Walch et al. 2012) nach einer Beobachtungszeit von 8,6 Jahren einen RM-Defekt in 16,8 % und nach einer Standzeit von 15 Jahren eine intakte RM-Funktion in nur noch 45 % der Fälle, wobei als negative Prognosefaktoren ein superiorer Tilt der Pfanne und eine fettige Muskelatrophie > 2° nach Goutallier vorlagen. Aber wenn diese negativen Prognosefaktoren nicht vorliegen, können auch im Alter von 80 Jahren bei intakter RM gute Ergebnisse mit der anatomischen Totalprothese erzielt werden (Tab. 22.6, Iriberri, Candrian et al. 2015).

Avaskuläre Nekrose

SchulterprotheseNekrose, avaskuläreHumeruskopfnekrose, avaskuläreSchulterprothesenDie avaskuläre Humeruskopfnekrose ist die zweithäufigste Nekrose im Erwachsenenalter nach der Femurkopfnekrose und repräsentiert etwa 5 % aller Arthroseformen am proximalen Humerus. Ihr liegt eine Durchblutungsstörung multifaktorieller Genese zugrunde. Entscheidend hierbei ist die Einteilung in posttraumatische und atraumatische Humeruskopfnekrosen.
Die posttraumatische Nekrose als Folge einer Humeruskopffraktur ist durch eine akute vaskuläre Verletzung bedingt (Kap. 21) und somit von der atraumatischen Nekrose zu trennen. Die atraumatische Humeruskopfnekrose ist außer der bekanntesten Form, der steroidinduzierten Nekrose, durch eine lange Liste zugrundeliegender Erkrankungen und Faktoren bedingt (Alkoholismus, Chemotherapie, Cushing-Syndrom, Morbus Gaucher, Hyperlipidämie, Hämoglobinopathien und Pankreatitis; Kap. 8).
In Anlehnung an die Stadieneinteilung der Hüftkopfnekrose von Ficat und Arlet übertrug Cruess die radiologischen Kriterien auf den Humeruskopf, die eine zunehmende Zerstörung des Glenohumeralgelenks in die Stadien I bis V einteilen (Abb. 22.35 und Tab. 22.7; Cruess 1986).
Im Stadium I wird therapeutisch nur eine radiologische Verlaufskontrolle angeordnet. Kommt es zum Stadium II, führen wir eine arthroskopisch und radiologisch kontrollierte Kopfanbohrung durch. Die Indikation zum hemiendoprothetischen Gelenkersatz ist in den Stadien III und IV gegeben, da per definitionem noch keine glenoidale Beteiligung vorliegt. Im Stadium V ist ein zusätzlicher Pfannenersatz erforderlich, um die Kongruenz der Gelenkflächen wiederherzustellen (Tab. 22.8).
Bei einer Langzeituntersuchung an 141 Patienten mit atraumatischer avaskulärer Humeruskopfnekrose entwickelten 11 % mit Hemiendoprothetik eine sekundäre Pfannenarthrose, während es bei 25 % der zementierten Pfannenprothesen radiologisch zu einer Pfannenlockerung kommt (Schoch, Barlow et al. 2016).

Rheumatoide Arthritis (RA)

SchulterprotheseArthritis, rheumatoiderheumatoide ArthritisSchulterprotheseArthritisWeltweit erkrankt etwa 1 % der Bevölkerung an einer rheumatoiden Arthritis (Fehr et al. 2000). Das Hauptmanifestationsalter der Erkrankung liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. In 57–96 % ist das Schultergelenk im Verlauf der Erkrankung mitbetroffen (Schmidt et al. 2001). Das Schultergelenk ist jedoch nur ausnahmsweise (1–6 %) das primär betroffene Gelenk. Unauffällige Röntgenaufnahmen schließen eine rheumatoide Mitbeteiligung nicht aus. Eine beginnende Gelenkspaltverschmälerung ist oft der Umkehrpunkt zur rapiden Gelenkzerstörung (Thomas et al. 2006).
Ätiologisch finden sich bei der schubweise verlaufenden immunologisch-systemischen Bindegewebeerkrankung neben der krankheitstypischen entzündlichen Proliferation der Synovialis ein Untergang von Knorpel und Knochen, begleitet von einer Schädigung der Rotatorenmanschette. Diese nimmt ihren Ausgang von einer artikulärseitigen, ansatznahen Supraspinatussehnenpartialruptur. Die im weiteren Verlauf folgende fettige Infiltration der Rotatorenmanschette korreliert signifikant mit dem Ausmaß der knöchernen Destruktion (van de Sande, de Groot et al. 2008). Zum Zeitpunkt des prothetischen Eingriffs lag die Inzidenz der RM-Rupturen zwischen 19 und 47 % (Holcomb, Hebert et al. 2010).
Die Humeruskopfusuren und -zysten nehmen zunächst rasch an Größe zu und bleiben später über einen langen Zeitraum unverändert (Dijkstra et al. 1985). Hinzu kommt einen allgemeine Osteopenie, wobei Cortison und andere immunsuppressive Medikamente zusätzlich das Knochen- und Sehnengewebe schwächen.
An der glenoidalen Gelenkfläche werden erst im späteren Verlauf bei auftretender Gelenkspaltverschmälerung Usuren und Zysten beobachtet. Als Folge eines ausgedehnten Rotatorenmanschettendefekts tritt der Humeruskopf nach kranial und bildet mit dem Akromion ein Nearthros, wobei auch die Pfanne nach kranial exzentrisch verbraucht wird (positiver Tilt). Unabhängig vom Verlauf der RA am Glenohumeralgelenk finden sich Usuren und Zysten am lateralen Klavikulaende.
Anhand dieser radiologischen Veränderungen wurden verschiedene Klassifikationen entwickelt. Nachteil aller Klassifikationen ist die fehlende Berücksichtigung der begleitenden rheumatischen Weichteilschäden, die als wichtiger Faktor die Indikationsstellung zur operativen Therapie sowie die Implantatwahl beeinflussen. 1977 entwickelten Larsen, Dale und Eeg eine Klassifikationrheumatoide ArthritisKlassifikationnach Larsen, die bis heute die weiteste Verbreitung gefunden hat (LDE-Klassifikation, Tab. 22.9; Larsen et al. 1977).
Neer (1990b) beschrieb drei radiologische Verlaufsformen der rheumatoiden Omarthritis:
  • „Feuchte“ Form mit periartikulären Erosionen

  • „Trockene“ Form, ähnlich der Omarthrose

  • „Resorptive“ Form mit ausgeprägtem Knochenverlust, die 1994 noch durch die Ergänzung einer „destruktiven“ Form von Kelly (1994) modifiziert wurde.

Diese Klassifikation diente Lévigne als Grundlage zur Entwicklung einer neuen Einteilung der rheumatoiden Arthritis in drei Formen in Abhängigkeit von der Entrundung des Humeruskopfs, seiner kranialen Migration in Relation zum Glenoid sowie des Glenoidverbrauchs (Lévigne und Franceschi 1999).
Stadien der Gelenkzerstörung nach Lévigne
  • Humeruskopfverbrauch rheumatoide ArthritisKlassifikationnach Lévigne(True-a. p.-Aufnahme; Abb. 22.36A):

    • Stadium 1: subchondraler Knochen intakt, Mikrozysten

    • Stadium 2: Notch/Zyste am Tuberculum majus > 10 mm

    • Stadium 3: Verlust der sphärischen Humeruskopfform.

  • Glenoidverbrauch (True-a. p.-Aufnahme):

    • Stadium 1: subchondraler Knochen intakt

    • Stadium 2: Glenoidverbrauch bis zur lateralen Korakoidbasis

    • Stadium 3: Glenoidverbrauch über die laterale Korakoidbasis hinaus.

Radiologische Klassifikation nach Lévigne
  • Aszendierende Form: rheumatoide ArthritisKlassifikationnach Lévignekraniomediale Humeruskopfmigration, sphärischer Kopf, superiorer und posteriorer Glenoidverbrauch

  • Zentrierte Form: medial-zentrierte Humeruskopfmigration, sphärischer Kopf, konzentrischer Glenoidverbrauch, 6 % Rotatorenmanschettenrupturen, Einsteifung

  • Destruktive Form: „Champagnerkorken“-ähnlich, aggressive Form der Humeruskopf- und Glenoiddestruktion > jüngere Patienten (Abb. 22.36B).

Entsprechend der Klassifikation nach Lévigne finden sich sechs unterschiedliche Formen (Lévigne et al. 2006) der rheumatoiden Arthritis am Glenohumeralgelenk (Abb. 22.36C).
Indikation
Wenn rheumatoide ArthritisSchulterprotheseIndikationtrotz der medikamentösen Therapie mit DEMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) manifeste Arthrosezeichen auftreten, entscheiden über das operative Vorgehen die ossäre Gelenkflächendestruktion, der Humeruskopfhochstand und der Schädigungsgrad der Rotatorenmanschette. Das Ziel sollte sein, den endoprothetischen Gelenkersatz nicht so weit hinauszuzögern, bis die Gelenkpfanne und die Rotatorenmanschette irreparabel zerstört sind.
  • In den Stadien I und II nach LDE bzw. Stadium 1 nach Lévigne ist ein Gelenkersatz nicht zu diskutieren. Diese Stadien sind die Domäne der arthroskopischen Frühsynovektomie mit anschließender Radiosynoviorthese.

  • Im Stadium LDE III bzw. Lévigne 2 mit aufgehobenem Gelenkspalt, konzentrischem Gelenkflächendefekt und intakter Rotatorenmanschette stellt sich die Indikation zur Totalendoprothese. Ist die suffiziente Funktion der Rotatorenmanschette nicht gesichert, so ist eine inverse Prothese indiziert.

  • Das Endstadium der chronischen Polyarthritis (LDE V, Lévigne 3) erfordert bei weitgehend zerstörter Gelenkpfanne und ausgedehnter Ruptur der Rotatorenmanschette einen strukturierten Pfannenaufbau mit Beckenkamm und ein inverses Implantat. Palliativ kann man versuchen, durch einen hemiendoprothetischen Kopfersatz die ansonsten therapieresistenten Schmerzen zu lindern (Schill et al. 2002).

Implantatwahl
Cup-Arthroplastik
Die rheumatoide ArthritisImplantatwahlImplantation einer Cup-Prothese kommt für jüngere Patienten mit Klassifikation Lévigne C1 und C2 (konzentrische Form) und intakter Manschette in Betracht. Selbst größere Usuren und Zysten des Humeruskopfs stellen keine Kontraindikation dar, solange der Bone Stock nicht osteopenisch weich ist. Ist jedoch mehr als ein Drittel der Humeruskalotte zerstört, kann die Cup-Prothese nicht mehr sicher verankert werden.
Schmerzpalliativ kann eine Kappenprothese bei völlig verbrauchter Pfanne und bei noch erhaltenem M. subscapularis als Ausnahmeindikation in Erwägung gezogen werden.
Die Auswertung des dänischen nationalen Schulterprothesenregisters zeigte nach 5 Jahren eine signifikant höhere Revisionsrate für die Cup-Prothesen von 14 % als bei den Schaftprothesen (7 %) (Voorde, Rasmussen et al. 2015).
Schaftfreie Kopfprothesen
Der Indikationsbereich für schaftfreie Kopfprothesen ist identisch wie für den reinen Oberflächenersatz, wobei größere metaphysäre Zysten und ein sehr weicher Knochen eine Gegenanzeige darstellen. Den Vorteil sehen wir in der Möglichkeit eines vereinfachten Pfanneneinbaus.
Kurzschaftprothesen
Diese können bei ausgeprägter metaphysärer Zystenbildung und bei Osteopenie bzw. Osteoporose den Indikationsbereich des Oberflächenersatzes bzw. der schaftfreien Kopfprothesen kompensieren. Rheumatiker haben aufgrund der Osteoporose und der hauchdünnen Kortikalis indes eine erhöhte Gefahr für periprothetische Frakturen, sodass bei sehr schlechter Knochenstruktur ein Langschaft eingesetzt werden sollte.
Hemi- und Totalendoprothese
Die Implantation einer anatomischen Schultertotalprothese ergibt sich:
  • als Totalprothese bei zystisch aufgeweichter Metaphyse und Klassifikation Lévigne C1 und C2 (konzentrische Form), ausreichendem glenoidalem Bone Stock und erhaltener Rotatorenmanschette,

  • als Hemiprothese im Endstadium LDE V bzw. D2 nach Lévigne bei völlig verbrauchtem glenoidalem Bone Stock mit massiver Pfannenprotrusion (Abb. 22.37).

Der Langschaft darf eine etwaige Ellbogenprothese nicht kompromittieren, und er muss aufgrund des drohenden Rotatorenmanschettendefekts konvertierbar sein.
Der proximale Humerus weist bei fortgeschrittener Erkrankung oft eine schlechte Knochenqualität mit ausgedünnter Kortikalis auf, sodass eine zementierte Verankerung der Humerusprothese erforderlich ist. Bei zementfreier Verankerung fanden sich erhöhte Lockerungsraten von 40 %. Demgegenüber finden sich bei zementierter Implantation Lockerungsraten von nur 1 % (Sneppen et al. 1996, Sojbjerg et al. 1999).
Die 5- und die 10-Jahres-Überlebensrate bei intakter Rotatorenmanschette lagen bei 96,1 % bzw. 92,9 % für Totalprothesen und bei 89,2 % bzw. 87,9 % bei der Hemiarthroplastik, wobei Schmerz und Funktion bei der Totalprothese besser abschnitten (Barlow, Yuan et al. 2014).

Merke

Voraussetzung für das Funktionieren des Implantats ist ein erhaltener Fornix humeri, ohne den es zur fatalen Prothesenwanderung nach vorne oben unter die Haut kommt.

Inverse Prothese
Ist der Grammont-ProtheseSchulterprotheseGrammont-Prothesekorakohumerale Bogen mit der kranialen Abstützung durch das Akromion (Azetabulisierung) zerstört und subluxiert der Humeruskopf nach vorne oben, hat sich heute die inverse Prothese nach Grammont bewährt (Abb. 22.38).
Weist das Glenoid noch genügend Knochensubstanz zur Verankerung einer glenoidalen Prothesenkomponente bei irreparablem Rotatorenmanschettendefekt auf oder lässt sich mit einem autologen Knochenspan die Pfanne aufbauen, so sind die Voraussetzungen zur Implantation einer inversen Prothese erfüllt.
Aber durch die zunehmende Effizienz der medikamentösen Therapie kommen die Patienten typischerweise erst mit fortgeschrittenen Stadien der rheumatoiden Destruktion, Typ LDE IV–V und mit bereits erheblichen Defekten der Rotatorenmanschette in die chirurgische Praxis. In diesen Fällen ist heutzutage meist die inverse Schulterprothese das Implantat der Wahl. Während das Bild des arthritisch zerstörten Gelenks mit defekter Rotatorenmanschette biomechanisch einer Cuff-Tear-Arthropathie (CTA) entspricht, weist die rheumatische Schulter Besonderheiten auf, die in der chirurgischen Behandlung zu berücksichtigen sind. So zeigt das Glenoid meist initial eine zentrische Erosion, die dann in fortgeschrittenen Fällen typischerweise nach kranial und anterior dezentriert, bei fehlender oder höchstens minimaler Osteophytenbildung. Die Knochenqualität ist meist erheblich osteoporotisch, und es zeigen sich Erosionen am Akromion und Korakoid. Durch die oftmals geringe oder fehlende subchondrale Sklerosierung kommt es nach Verlust der kortikalen Grenzschicht zu einer schnell progressiven Knochenerosion. Die Sehnendefekte der Rotatorenmanschette betreffen meist zusätzlich zum M.-supraspinatus-Anteil auch noch die posterioren Rotatorenmanschettenanteile.
Patienten mit einer juvenilen Form der rheumatoiden Arthritis zeigen oft einen Kleinwuchs, und es sind multiple Gelenke, im Speziellen oftmals auch der ipsilaterale Ellbogen, betroffen. Dies muss in der Prothesenplanung berücksichtigt werden, einerseits in der Wahl der Komponentengröße, andererseits in der Wahl der Schaftlänge, da sonst ein Konflikt mit einer bereits liegenden oder allenfalls notwendig werdenden Ellbogenprothese droht. Allenfalls müssen hier „custom-made“ Implantate bezüglich Größe und Länge angefertigt werden, um den speziellen anatomischen Verhältnissen gerecht werden zu können. Wenn diese speziellen Faktoren adäquat berücksichtigt werden, können mit der inversen Schulterprothese gute Resultate und eine hohe Patientenzufriedenheit erzielt werden (Holcomb, Hebert et al. 2010; John, Pap et al. 2010; Young, Smith et al. 2011; Hattrup, Sanchez-Sotelo et al. 2012). Auch scheint kein erhöhtes Infektrisiko vorzuliegen (Morris, O'Connor et al. 2015). Allerdings zeigt sich bei den Akromion- oder Skapulafrakturen nach inverser Schulterprothese eine Prädilektion für Patienten mit rheumatoider Arthritis, was aufgrund der krankheits- und medikamentenbedingten Osteoporose gut zu verstehen ist.

Instabilitätsarthrose

Klassifikation nach Samilson und Prieto
InstabilitätsarthroseKlassifikationnach SamilsonInstabilitätsarthroseSchulterprotheseSchulterprotheseInstabilitätsarthroseEntsprechend der Klassifikation nach Samilson (Samilson und Prieto 1983, Brox et al. 2003) werden die Schweregrade (Abb. 22.39) anhand der humeralen und glenoidalen Osteophyten wie folgt eingeteilt:
  • Mild: kaudaler Osteophyt 0–3 mm (Grad I)

  • Moderat: 3–7 mm (Grad II)

  • Schwer: > 8 mm (Grad III).

Der Begriff „Instabilitätsarthrose“ fasst als Überbegriff die verschiedenen komplexen Pathogenesen aufgrund der anamnestischen Gemeinsamkeit einer oder mehrerer „Instabilitätsepisoden“ zusammen. Das typische Alter dieser meist männlichen Patienten liegt um die 40 Jahre mit einem zwischen 15 und 20 Jahre zurückliegenden Instabilitätsereignis. Im Gegensatz zu posttraumatischen Luxationen und Rezidivluxationen entwickeln habituelle, laxitätsassoziierte Instabilitäten wesentlich seltener eine Instabilitätsarthrose.
Ätiologisch müssen die primären Formen (d. h., anamnestisch besteht kein iatrogener Faktor im Sinne einer Operation) von den sekundären, postoperativen Formen unterschieden werden.
Bei der primären Instabilitätsarthrose InstabilitätsarthrosePathomechanikInstabilitätsarthroseprimäreexistiert keine Korrelation zwischen der Anzahl der erlittenen Luxationen und des Schweregrades der entstandenen Arthrose. Samilson und Prieto (1983) konnten in einer Nachuntersuchung statistisch verdeutlichen, dass ca. 70 % der mittleren und schweren Arthrosegrade bei Patienten mit nur einer Schulterluxation entstanden waren. Im Vergleich war der Anteil von ca. 25 % chronisch-rezidivierender Instabilitäten überraschend gering. Ebenso bestand kein Zusammenhang mit dem Vorliegen einer Bankart-Fraktur oder eines Hill-Sachs-Defekts. Prozentual gesehen war die Gefahr eines Gelenkflächenverschleißes bei der dorsalen Instabilität am größten.
Mehrere Mechanismen tragen zur Arthroseentwicklung bei. Die von Hovelius angegebene Arthroserate nach nur singulärem Luxationsereignis lässt den Schluss zu, dass primär auch ein direkter Schädigungsmechanismus auf die osteochondrale Gelenkfläche einwirkt, der irreversible Schäden hinterlässt (Hovelius et al. 1996). Im Weiteren kann es nach erfolgter Luxation zu einer Verkürzung der ventralen Kapsel-Band-Strukturen kommen, die eine Einschränkung der Außenrotation verursacht. Dies verstärkt bei aktiver Außenrotation den Druck auf die chondralen Gelenkflächen und bewirkt eine dorsale Translation. Letztendlich entsteht entgegen der Luxationsrichtung ein fortschreitender Gelenkverschleiß. Die andere Möglichkeit ist in der schädigenden Wirkung weiterer Luxationen zu sehen: Chronisch-rezidivierende Instabilitäten tragen mit jeder weiteren Dislokation zu der Entstehung einer osteochondralen Läsion mit Schädigung des Limbus und Verlust der Konkavität bei. So kann dieser Prozess eine Arthrose mit anteriorer bikonkaver Glenoidabnutzung bewirken. Im Langzeitverlauf stieg die Arthroserate nach rein konservativer Behandlung von 9 % (moderat bis schwer) und 11 % (mild) nach 10 Jahren auf 34 % (moderat bis schwer) und 27 % (mild) nach 25 Jahren (Hovelius und Rahme 2016).
Als Sonderform der primär traumatischen Arthrose sei die verhakte hintere oder vordere Luxation, besonders bei chronischem Verhakungszustand, zu nennen.
Zuletzt muss auf die atraumatischen dysplastischen Instabilitätsformen mit anlagebedingter pathologischer Pfannenretroversion (Pfannentyp Typ C nach Walch) hingewiesen werden, die im Langzeitverlauf obligat zur Instabilitätsarthrose führen. Regelmäßig findet sich eine juvenile Instabilität in der Anamnese.
Die sekundären postoperativen Instabilitätsarthrosen Instabilitätsarthrosesekundärebilden insgesamt die größte Gruppe. 13 Jahre nach arthroskopischen Bankart-Repair fanden sich eine milde Arthrose in 41 %, eine moderate in 16 % und eine schwere Arthrose bei 12 %. Der Arthrosegrad war signifikant assoziiert mit der Anzahl der Luxationen, dem Alter des Patienten und der Anzahl der verwendeten Anker (Plath, Aboalata et al. 2015). 16 Jahre nach Latarjet-Operation lagen die Vergleichswerte bei 30 % für Arthrose Grad 1 nach Samilson, 3 % für Samilson 2 und 3 % für Samilson 3 (Ladermann, Lubbeke et al. 2013). Auch bei diesem Kollektiv bestand für ältere Patienten ein höheres Arthroserisiko.
Indikationen
Die Indikation zur Hemiarthroplastik besteht bei:
  • Stadien Grad II und III nach Samilson,

  • erhaltener Pfannenkonkavität Typen AI und AII nach Walch,

  • fehlender humeraler Subluxation,

  • erhaltenem Gelenkspalt > 3 mm in drei Röntgenprojektionen,

  • sklerosiertem porzellanhartem Pfannenboden,

  • Patienten < 50 Jahre

Die Indikation zur Totalprothese ergibt sich bei:
  • Grad III nach Samilson,

  • Pfannendeformität Typ B Grade II–III nach Walch,

  • Subluxationsstellung des Humeruskopfs,

  • fehlendem Gelenkspalt in einer von drei Röntgenprojektionen.

Technische Aspekte
Ist InstabilitätsarthroseOperationstechnikdie Arthrose Folge einer chronischen Dislokation, besteht prinzipiell als primäre Pathologie ein Pfannenrandschaden, der die glenoidale Konkavität außer Kraft setzt. Somit ist kausal eine chirurgische (z. B. Korakoidtransfer) oder prothetische Pfannenrekonstruktion zur Wiederherstellung der Stabilität zwingend (Smith und Matsen 1998).

Merke

Wird der knöcherne Pfannenranddefekt übersehen, so kommt es nach Hemiprothese zwingend zur Subluxation und zum beschleunigten Pfannenverschleiß! Eine präoperative 3-D-CT-Darstellung der Pfanne gibt darüber Aufschluss.

Geht die Instabilitätsarthrose auf die Folge einer Stabilisierungsoperation zurück (Abb. 22.40, Abb. 22.41), so ist sie auf eine zu straffe Kapselrekonstruktion zurückzuführen. Dies verursacht in der entgegengesetzten Richtung eine Subluxation und sekundären Pfannenschaden durch die exzentrische Pfannenrandbelastung. Aus diesem Grund muss neben dem Kapsel-Release mit Verlängerung der Subscapularissehne und Korrektur der Subluxationsstellung die geschädigte Pfanne in der Regel ersetzt werden (Abb. 22.40).
Besonders bei der primären atraumatischen Instabilitätsarthrose kann es nach ventralem Kapsel-Release und Subscapularisverlängerung zu der paradoxen Situation kommen, dass die zugrunde liegende Kapselhyperlaxität wieder zutage tritt und nach Implantation der Prothese eine meist hintere und untere Kapselhyperlaxität mit vermehrtem Gelenkspiel eintritt. Die Prothese lässt sich nach hinten luxieren und zentriert sich nicht selbst. Um dies zu umgehen, beschränkt man das Kapsel-Release nur auf die verkürzte vordere Kapsel und vermeidet eine dorsale Kapselinzision. Beträgt das Gelenkspiel nach Protheseneinbau > 20 mm in a. p. Richtung, muss die dorsale Kapsel gerafft werden. Hierzu legt man entweder dorsal Kapsulorrhaphie-Nähte oder führt eine in vertikaler Richtung gelegte Kapseldoppelung durch.
Spezielle Indikationen
Bei sehr großem chronisch verhakendem Hill-Sachs-Defekt, der trotz ventralen Pfannenaufbaus zur chronischen Subluxation führt, kann der Defekt mit einem Kopfersatz kompensiert werden. Ein partieller Oberflächenersatz bietet keine ausreichende Flächenabdeckung (Giles, Elkinson et al. 2012), sodass sich hier die Indikation zum schaftfreien Humeruskopfersatz anbietet.
Eine Sonderstellung nimmt die Glenoiddysplasie mit Instabilitätsarthrose bei Pfannentyp C nach Walch (Abb. 22.42),Glenoiddysplasiemit Instabilitätsarthrose d. h. vermehrter hinterer Retroversion > 25°, ein. Auffällig zeigen sich eine starke Medialisierung sowie eine pathologisch vergrößerte Inklinationsneigung der Pfanne. Der Humeruskopf zeigt gleichzeitig eine hintere Subluxationsstellung als Folge der vermehrten hinteren Pfannenneigung. Hat sich eine schmerzhafte Arthrose entwickelt, wäre prinzipiell die Implantation einer Totalendoprothese indiziert (Abb. 22.41). Das dysplastische Glenoid weist meist nur eine geringe und sklerotische Knochensubstanz auf, welche die Verankerung der glenoidalen Prothesenkomponente erschwert. Ziel wäre es, die Pfannenneigung zu normalisieren. Dazu müsste entweder die vordere Pfannenfläche massiv verkürzt oder die hintere Pfannenfläche aufgebaut werden, um anschließend einen Pfannenersatz zu implantieren. Dies ist jedoch nicht immer technisch möglich. Iannotti hält eine Korrektur des pathologischen Retroversionswinkels für nicht durchführbar, weil eine Winkelkorrektur senkrecht zur Skapulaebene eine massive Einschränkung der Innenrotation zur Folge hätte (Iannotti, Greeson et al. 2012).
Die Verkürzung der vorderen Pfannenfläche gefährdet die Stabilität des Pfannenlagers, und ein hinterer Pfannenaufbau führt zum Overstuffing der Rotatorenmanschette. Als Ausweg verbleibt die Implantation einer Hemiprothese (Abb. 22.42). Dabei sollte man aber auf eine „gegenläufige“ Korrektur der Retrotorsion des Kopfimplantats verzichten. Man übernehme exakt die vorgefundene Retrotorsionsstellung, da dies ein physiologischer Zustand und Ausdruck eines Steady-State-Mechanismus jahrzehntelanger Instabilität ist. Durch die meist lange bestehende dorsale Subluxation des Humeruskopfs kommt es ventral zu einer Kontraktur des M. subscapularis und des M. pectoralis, die bei Prothesenimplantation ausreichend verlängert werden müssen.
Eine über Wochen und Monate bestehende verhakte vordere oder hintere Schulterluxation SchulterluxationHumeruskopfprothese, Indikationmit korrespondierender Zerstörung des Pfannenrands und des Humeruskopfs mit Impressionsfraktur erfordert die Implantation einer Humeruskopfprothese (Prittchet und Clark 1987). Kriterium ist die Impression von >40 % der Humeruskopffläche (Gavriilidis, Kircher et al. 2010). Bietet die Pfanne darüber hinaus keine ausreichende Abstützung mehr, so muss gleichzeitig ein Pfannenaufbau mit Anteilen der resezierten Kalotte oder mit einem Beckenspan erfolgen. In Einzelfällen muss zusätzlich eine künstliche Pfanne implantiert werden (Habermeyer und Schweiberer 1992; Kap. 21). Während chronisch vordere verhakte Schulterluxationen oft weitgehend schmerzarm tolerierbar sind, führt die verhakte hintere Luxationen zu nicht akzeptabler Funktionseinbuße, hauptsächlich mit schmerzhafter Blockierung der Außenrotation. Aus diesem Grund sind sie eine zwingende OP-Indikation (Wooten, Klika et al. 2014), während die vorderen Schulterluxationen nur bei Patienten mit hohem Funktionsanspruch und therapierefraktären Schmerzen operativ versorgt werden sollten.

Defektarthropathie und analoge Defekte

Die DefektarthropathieDefektarthropathieSchulterprothesenSchulterprotheseDefektarthropathie wird aufgrund ihrer Komplexität in einem eigenem Kapitel dargestellt (Kap. 23). Dabei steht die inverse Schulterprothetik im Mittelpunkt. Auch die Weichteilrekonstruktionen (z. B. superiore Kapselrekonstruktion) kommen nicht hier, sondern im Kap. 14 (Rotatorenmanschette) zur Besprechung.
Prothetische Alternativen zur inversen Schulterprothetik
Obgleich die inverse Schulterprothese seit Jahren deutlich steigende Zuwachsraten verzeichnet, gibt es Grenzindikationen, bei denen anatomische Prothesen implantiert werden.
Alter.Unter Berücksichtigung der Langzeitergebnisse und bei stetig steigender Lebenserwartung gilt heute weiterhin die allgemeine Empfehlung, nicht vor dem 70. Lebensjahr eine inverse Prothese zu setzen. Auch im Greisenalter kann eine hemiprothetische Versorgung insbesondere bei sehr verbrauchter Pfanne eine schonendere Alternative sein (Abb. 22.43).
Bei jungen Patienten mit irreversiblen Defekten der Rotatorenmanschette und Gelenkflächenzerstörung, wie sie z. B. nach tiefen Schulterinfekten oder fehlgeschlagener Rotatorenmanschettenrekonstruktion auftreten können, verbietet sich im Hinblick auf die Standzeit des Implantats der Einbau der inversen Schulterprothese. Hier müssen anatomische kraftschlüssige Implantate zur Anwendung kommen.
Beidseitige Defektarthropathie.Aus hygienischen Gründen muss der Patient zumindest auf einer Seite sicher auf seine Rückseite greifen können. Wenn eine Innenrotationsinsuffizienz mit nicht rekonstruierbarem M. subscapularis besteht, kann mit einem inversen Implantat keine sichere Innenrotation bis sakral garantiert werden! Vorausgesetzt, der M. teres minor ist noch intakt und der Patient hat kein Außenrotations-Lag-Sign, sollte dann auf dieser Seite eine anatomische Prothese indiziert werden, weil damit die Innenrotation wesentlich besser ausgeführt werden kann (Abb. 22.44).
Os acromiale, Akromionstressfraktur, Ermüdungsbruch der Spina scapulae.Chronische Defektarthropathien können im Endzustand zu Ermüdungsfrakturen des Fornix humeri führt. Auch ein stabiles Os acromiale kann dadurch instabil werden. Bei jüngeren Patienten kann eine Osteosynthese kombiniert mit Einbau einer inversen Prothese erfolgen. Beim betagten Patienten ist dann zur Schmerzbeseitigung ein hemiprothetischer Eingriff sinnvoller.
Isolierte Insuffizienz des M. supraspinatus.Liegt im Rahmen einer Omarthrose nur eine isolierte Teilläsion oder kleine transmurale Supraspinatussehnenruptur bei sonst zentriertem Gelenk vor, so stellt das noch keine absolute Indikation zur inversen Prothese dar. Langzeitergebnisse nach anatomischer Prothese sind dadurch nicht verschlechtert (Iannotti und Norris, 2003).
Hemiarthroplastik
Die HemiarthroplastikDefektarthropathieHemiarthroplastikHemiarthroplastik mit anatomischen Kopfkalotten vermeidet ein Overstuffing des Glenohumeralgelenks. Die Humeruskopfprothese artikuliert hierbei mit dem erhaltenen korakoakromialen Bogen und dem superioren erodierten Glenoid bei unveränderter Vorspannung des M. deltoideus, was eine akzeptable postoperative Funktion des Glenohumeralgelenks ermöglicht, führt aber nicht zu einem Stabilitätsgewinn (Arntz et al. 1993). Fast die Hälfte der Patienten erreicht keine völlige Schmerzfreiheit (Postel et al. 1999, Williams und Rockwood 1996). Patienten mit einer präoperativen Flexion über 90° profitieren am meisten von diesem Eingriff. Der Vorteil liegt in der geringeren Komplikationsrate im Vergleich zur inversen Prothese und in der wesentlich besseren Außenrotationsfähigkeit (Goldberg et al. 2008).

Merke

Alternative zur inversen Prothese

Die Indikation zur Hemiarthroplastik sehen wir für frühe Defektarthropathien im Stadium 1A nach Seebauer beim jungen Patienten, bei beidseitiger Defektarthropathie und beim hoch senilen Patienten mit schwer deformierter Pfanne.
In Fällen eines gestörten korakoakromialen Bogens oder einer Akromioplastik nach Voroperationen muss mit schlechteren Resultaten durch anterosuperiore Migration gerechnet werden (Field et al. 1997, Sanchez-Sotelo et al. 2001).
Als Implantate werden Cup- und schaftfreie Kopfprothesen eingesetzt (Abb. 22.44), deren Vorteil im problemlosen Wechsel auf inverse Implantate liegt (Jerosch et al. 2008).
Hemiarthroplastik mit vergrößertem Oberflächen- oder bisphärischem Kopfdesign (sog. „CTA-Köpfe“)
Unter der Vorstellung, dass der höhergetretene Humeruskopf sowohl mit dem Glenoid als auch mit dem Akromion artikuliert, wurden vergrößerte oder bisphärische Kopfformen gestaltet, die sowohl die glenoidale als auch die akromiale Seite des Humeruskopfs überdecken. Der Gelenkflächenwinkel dieser Prothesen wird dabei vergrößert, ohne dass der laterale Offset oder der Kopfradius geändert wird (CTA-Humerusprothese, Fa. DePuy, Lima Ltd; u. a.; Abb. 22.45). Die Indikation dazu besteht bei einer schwersten Defektarthropathie mit nicht rekonstruierbarem Pfannendefekt. Der CTA-Kopf kommt ansonsten vor allem bei Umwandlungsoperationen mit Ausbau einer Glenosphäre und Einbau auf eine liegende inverse Schaftprothese zur Anwendung.
Hemiarthroplastik mit Bipolarsystemen
In den 90er-Jahren war die Versorgung mit bipolaren Hemiprothesen en vogue. Worland und Mitarbeiter konnten nach 5 bis 11 Jahren Constant-Score-Werte von 68,5 Punkten und eine geschätzte Überlebensrate nach 11 Jahren von 93,3 % nachweisen (Diaz-Borjon et al. 2007). Gute Ergebnisse im Vergleich zwischen konventioneller Hemiendo- und Bipolarprothese fanden auch Pap und Mitarbeiter (Berth und Pap 2008). Da es sich um nicht konvertierbare Schaftsysteme handelte, sind diese Implantate heute nicht mehr im Gebrauch.
Übergroße Abstützpfanne (Reco-Schale, Fa. Synthes)
Die von HertelReco-Schale modifizierte übergroße Glenoidpfanne (Abb. 22.46), die von Neer (1990) bereits beschrieben und erprobt, aber nie in den Markt eingeführt worden war, muss als Ersatzimplantat für arthrotische Defektzustände Erwähnung finden. Das Metal Back der Reco-Schale wird dabei sowohl gegen den glenoidalen Pfannenboden als auch gegen das Korakoid und/oder die Akromionunterseite verschraubt. Das Polyethylen-Insert ist exzentrisch ausgeformt und weist nach kranial und ventral eine vermehrte Polyethylendicke auf, die den Humeruskopf nach kaudal zentriert. Wenn nach vorbestehender Hemiarthroplastik ein irreversibler Rotatorenmanschettendefekt eintritt, hat die Reco-Schale bei Patienten, denen kein Prothesenwechsel auf ein inverses Implantat zugemutet werden kann, eine mögliche Berechtigung. (Anmerkung: Inwieweit die Epoca-Reco-Schale noch weiter vertrieben wird, ist nach Zusammenschluss der Firma Synthes mit DePuy unklar.)

Sekundäre Osteoarthrose

Erb-Lähmung
Die SchulterprotheseOsteoarthrose, sekundäreOsteoarthrose, sekundäre, SchulterprotheseErb-Lähmungobere Armplexuslähmung betrifft vornehmlich die Schulter. Es besteht eine Innenrotations- und Adduktionskontraktur des Glenohumeralgelenks bei dysplastischer Pfanne, hakenförmigem Akromion und elongiertem Proc. coracoideus. Glenohumerale, v. a. dorsale Luxationen können beobachtet werden (Abb. 22.47).
Im Kindesalter können Außenrotation und Abduktion im Glenohumeralgelenk durch einen kombinierten Latissimus-dorsi- und Teres-major-Sehnentransfer nach L'Episcopo verbessert werden. Zusätzlich muss die Innenrotations- und Adduktionskontraktur durch einen Subscapularis- und Pectoralis-major-Release behandelt werden. In weniger ausgeprägten Fällen findet eine nahezu normale Entwicklung des Glenohumeralgelenks statt, die Erkrankung wird erst durch die Entwicklung einer schmerzhaften Arthrose entdeckt.
Werden die Schmerzen durch die sich entwickelnde Arthrose im Erwachsenenalter unerträglich, so kann die Implantation einer anatomisch-schaftfreien Humeruskopfprothese diskutiert werden. Wichtig ist die ausführliche Aufklärung des Patienten über den schmerzlindernden Eingriff. Eine Funktionsverbesserung ist durch die Hemiprothesenimplantation nicht zu erwarten. Funktionell sollte eine postoperative Außenrotationsfähigkeit von 20° jedoch möglich sein. Um eine weitere Schwächung zu vermeiden, darf der M. deltoideus nicht abgelöst werden. Ebenfalls müssen die dorsale Kapsel sowie die Außenrotatoren intakt bleiben, um das Gelenk nach dorsal zu sichern. Begleitende Innenrotations- und Adduktionskontrakturen korrigiert man durch eine Verlängerung des M. subscapularis und des M. pectoralis major. Die tief liegende Pfanne kann meist nicht ersetzt werden, da sie durch den Vorsprung des Proc. coracoideus und das Überhängen des Akromions nicht genug exponiert werden kann.
Zentrale Lähmung („cerebral palsy“)
Lähmung, zentraleAuch bei Halbseitenlähmung, z. B. nach Schlaganfällen, können schmerzhafte arthrotische Zustände mit Endoprothesen versorgt werden. Hier ist jedoch mit einer erhöhten Komplikationsrate und deutlich reduzierter Funktion bei guter Schmerzreduktion zu rechnen (Hattrup et al. 2007). Da bei Hemi- bzw. Paraplegie der oberen Extremität und bei fehlender muskulärer Gelenkstabilität eine frühzeitige Pfannenlockerung droht, besteht die Indikation zur Hemiarthroplastik (Gosens et al. 2004).
Morbus Parkinson
Beim Morbus ParkinsonParkinson-Syndrom ist – bedingt durch den Tremor und die L-Dopa-induzierten choreiformen Bewegungsmuster – die obere Extremität häufiger als die untere von der Entwicklung einer Arthrose betroffen. Koch et al. (1997) sowie Kryzak et al. (2009) berichten von 47–62,5 % unbefriedigenden funktionellen Ergebnissen nach Totalendoprothesenimplantation mit hoher Rate superiorer Subluxation durch den hohen Muskeltonus ohne begleitende Rotatorenmanschettenruptur. Der prothetische Gelenkersatz ist lediglich als schmerzlindernder Eingriff zu diskutieren. Die superiore Subluxation erlaubt nur einen isolierten Ersatz des Humeruskopfs.
Im eigenen Vorgehen bevorzugen wir heute die Implantation von inversen Prothesen, da bei der erhöhten Sturzgefahr der Patienten häufig Rotatorenmanschettendefekte auftreten und das Gehen am Rollator mit formschlüssigen Prothesen einfacher möglich ist.
Chondrodysplasie
KnorpelaufbaustörungenChondrodysplasie führen frühzeitig zum Gelenkverschleiß. Meist sind beide Gelenkpartner betroffen, sodass der Ersatz beider Gelenkflächen notwendig wird. Weist die glenoidale Gelenkfläche eines jungen Patienten nur zweit- bis drittgradige Chondralschäden auf, so sollte auf den Glenoidersatz wegen des späteren Risikos der glenoidalen Prothesenlockerung oder des Polyethylenverschleißes verzichtet werden.
Hämophilie
Wiederholte HämophilieBlutungen in das Schultergelenk können zur massiven Gelenkzerstörung führen mit begleitenden Schmerzen, zunehmender Bewegungseinschränkung und Funktionsverlust. Die konservative Therapie inkl. der Therapie der Gerinnungsstörung ist auf die Vermeidung weiterer Blutungen und Gelenkschäden gerichtet. In Einzelfallberichten zeigen sich gute Ergebnisse in diesem speziellen Krankengut nach endoprothetischer Versorgung mittels Hemiendoprothetik (Dalzell 2004).
Synoviale Chondromatose
Bei der Chondromatose, synovialeprimären synovialen Chondromatose kommt es durch Metaplasie zur Ausbildung von u. U. multiplen knorpeligen freien Gelenkkörpern, entweder intraartikulär oder periartikulär. Die Therapie im Frühstadium besteht in der arthroskopischen Entfernung der freien Gelenkkörper zur Vermeidung eines Knorpelverschleißes und von Einklemmungserscheinungen sowie einer Synovektomie. Als Spätfolge kann es zur sekundären Omarthrose in relativ jungem Lebensalter kommen, die dann mit einer Hemiarthroplastik therapiert wird. Eine maligne Entartung ist möglich, jedoch selten (Sah et al. 2007, Tokis et al. 2007, McFarland und Neira 2000).

Indikation: Sonderfälle

Zustand nach Arthrodese
Entwickelt SchulterprotheseSonderindikationensich nach einer technisch fehlerhaft durchgeführten Arthrodese des Schultergelenks statt einer knöchernen Durchbauung eine schmerzhafte Pseudarthrose, so kann in besonderen Fällen die Arthrodese rückgängig und die Implantation einer Schulterprothese zur Schmerzreduktion indiziert sein. Voraussetzungen sind ein neurologisch intakter M. deltoideus und ausreichende Knochensubstanz.
Syringomyelie und Charcot-Arthropathie
Die Charcot-ArthropathieCharcot-Arthropathie (Abb. 22.48) tritt infolge eines Verlustes der sensorischen Gelenkinnervation als Komplikation neurologischer Erkrankungen auf, darunter auch der SyringomyelieSyringomyelie. Die Syringomyelie (Kap. 8) manifestiert sich meist primär an der Schulter mit massivem Gelenkerguss und osteolytischer progredienter Zerstörung des Humeruskopfs. Trotz des desaströsen Röntgenbilds sind die Patienten bei wenig Schmerzen funktionell oft noch kompensiert. Die Implantation einer Endoprothese ist kontraindiziert, da der osteolytische Prozess weiter anhält und die Verankerung des humeralen Implantats gefährdet.
Grenzfallindikation bei Jugendlichen
Als Grenzfallindikation gilt die mit konservativen und medikamentösen Maßnahmen unbeherrschbare schmerzhafte Gelenkflächenzerstörung beim Jugendlichen. Ist die Ausdehnung der meist traumatisch bedingten Zerstörung der Knorpelfläche so groß, dass eine autologe Chondrozyten- oder osteochondrale Transplantation (OATS) nicht mehr durchführbar ist, so ist die Indikation zum Gelenkflächenersatz gegeben.
Als kleinstes humerales Implantat kann ein partieller Gelenkflächenersatz offen mit der HemiCAP-Prothese (Fa. 2Med, Hamburg; Abb. 22.49) oder arthroskopisch mit einer Partial-Eclipse™-Prothese (Fa. Arthrex, Freiham) durchgeführt werden. Voraussetzung hierfür sind zirkumskripte viertgradige Knorpeldefekte, die noch zu keinem allgemeinen Knorpelverschleiß und auch noch zu keiner Osteophytenbildung geführt haben (bis zu Stadium I nach Samilson und Prieto; Kap. 22.5.4).
Ist der Humeruskopf schon weiter deformiert (Stadien II und III), kann eine Cup-Prothese oder eine schaftfreie Humeruskopfprothese verankert werden. Diesen Prothesentypen sollte man wegen des jugendlichen Alters und der Wahrscheinlichkeit eines späteren Prothesenwechsels den Vorzug gegenüber einer Stielprothese geben (Abb. 22.50).
Bestehende Kollateralschäden an der Pfanne muss man in Kauf nehmen und auf den primären Einbau einer künstlichen Pfanne verzichten. Nach eigenen Erfahrungen kann sich bei Jugendlichen eine porzellanharte Sklerosierung des Pfannenlagers ausbilden, das über sehr lange Zeit keinen Ersatz benötigt. Nur komplexe Pfannenzerstörungen zwingen zum primären Pfannenersatz. Aufgrund der bisher noch kritischeren Standzeiten der Glenoidkomponenten ist ein zweizeitiges Verfahren indiziert.
Postinfektiös
Ein abgelaufener und sanierter chronischer Schultergelenkinfekt hat eine Gelenkflächenzerstörung zur Folge. In einigen Fällen kommt es begleitend zu einem ausgedehnten Rotatorenmanschettendefekt. Die mittlere Zeitdauer vom Infektgeschehen bis zur Implantation beträgt etwa 8 Jahre (Schoch, Allen et al. 2014). Nach Infektausschluss durch eine leukozytenmarkierte Sequenzszintigrafie ist die Implantation einer anatomischen Prothese indiziert. Bei intakt gebliebener Rotatorenmanschette entspricht das Vorgehen dem bei der Omarthrose. Die Pfanne muss aufgrund der Knorpelzerstörung ersetzt werden.
Bei zusätzlichem irreversiblem Rotatorenmanschettendefekt erfolgt beim älteren Patienten die Implantation einer inversen Prothese. Dabei besteht eine erhöhte Gefahr eines Reinfekts; dies erfordert eine entsprechende antibiotische Abschirmung auch über einen längeren Zeitraum.
Cofield konnte in seiner Klinik in einer Studie 13 Patienten mit vorausgegangener Infektion nach einem mittleren Follow-up von 9,7 Jahren nachuntersuchen. Alle Patienten zeigten erwartungsgemäß eine Verbesserung der Funktion ohne das Wiederauftreten einer Infektion (Mileti et al. 2003). In einer Nachfolgeuntersuchung bei 23 Patienten mit einem mittleren Follow-up von über 8 Jahren kam es in 5 Fällen intraoperativ zum Nachweis von 5 positiven Kulturen. In zwei Fällen traten Spätinfekte auf, davon kam ein Fall zur nach Revision zur Ausheilung, der andere erhielt eine Resektionsarthroplastik (Schoch et al. 2014).

Kontraindikationen zum prothetischen Schultergelenkersatz

Absolute Kontraindikationen: SchulterprotheseKontraindikationen
  • Neurogene Arthropathien (Syringomyelie, Charcot-Gelenk)

  • Irreversible Plexusschädigungen mit Atrophie der Rotatorenmanschette und des M. deltoideus

  • Akute und chronische floride Infektionen

  • Internistische Erkrankungen, die eine längere Narkose nicht erlauben

Der Verlust der sensorischen Gelenkinnervation bei neurologischen Erkrankungen wie der Syringomyelie oder der diabetischen Polyneuropathie kann zur Ausbildung einer Charcot-Arthropathie führen. Durch die fehlende Propriozeption und neurogene Bewegungsstörungen kommt es rasch zur Auslockerung der Prothese mit massiven Osteolysen. Somit ist der prothetische Schultergelenkersatz kontraindiziert. Gleiches gilt für die irreversible Plexusschädigung mit Parese der Rotatorenmanschette und des M. deltoideus. Akute und chronische Schultergelenkinfekte führen ebenfalls zu einer frühzeitigen septischen Prothesenlockerung. Eine Prothesenimplantation darf daher nur bei sicher nachgewiesenem saniertem Infekt durchgeführt werden.
Relative Kontraindikationen:
  • Fehlende Compliance (z. B. Alkoholismus)

  • Psychiatrische Erkrankungen.

Als relative Kontraindikationen gelten der unmotivierte, unkooperative Patient, psychiatrische Erkrankungen sowie Alkoholismus, da die postoperative Mitarbeit des Patienten bei der langwierigen, für die postoperative Schultergelenkfunktion wichtigen Rehabilitation nicht gewährleistet ist.

Operationstechnik der Schultertotalendoprothese (TEP)

Anästhesie und Lagerung

Der EingriffTotalendoprotheseOperationstechnik erfolgt in Intubationsnarkose und sollte mit einem Interskalenusblock (Winnie-Block) kombiniert werden. Dies reduziert nicht nur die intraoperative Menge an Analgetika, sondern bietet für die postoperative Schmerztherapie eine suffiziente Behandlungsmethode. Der Katheter kann innerhalb der ersten 48 Stunden die akute Schmerzphase abdecken. Mit der Narkoseeinleitung erhält der Patient eine perioperative Antibiotikatherapie über 24 Stunden (Ampicillin/Sulbactam kombiniert mit einem Aminoglykosid-Antibiotikum). Bei Revisionseingriffen oder bei erhöhter Infektanfälligkeit verwenden wir einen hämostyptischen Kollagenschwamm, der zum lokalen Schutz vor Infektionen das Aminoglykosid-Antibiotikum Gentamicin enthält.
Der Patient wird in der Beach-Chair-Position gelagert, wobei der Oberkörper ca. 30° aufgerichtet wird.
Wichtig ist die seitliche Platzierung des Patienten auf dem Operationstisch. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass der Oberarm ungehindert neben der Tischkante in 0° adduziert und extendiert werden kann. Eine Behinderung des Oberarms durch den Operationstisch kann zu erheblichen Expositionsschwierigkeiten des proximalen Humerus führen. Der Unterarm wird zur besseren Kontrolle auf einem steril bezogenen separaten Beistelltisch abgelegt (Abb. 22.51).
Die Narkoseuntersuchung ist obligat und dient der Beurteilung der vorliegenden Weichteilkontrakturen. Besonders das Außen- und Innenrotationsdefizit muss genau festgestellt werden, um intraoperativ ein Maß für die notwendige Subscapularisverlängerung und den Kapsel-Release zu erhalten.

Zugänge

Deltoideopektoraler Zugang
Die Verwendung ZugangdeltoideopektoralerTotalendoprotheseTotalendoprotheseZugangdeltoideopektoralerdes klassischen deltoideopektoralen Zugangs (Kap. 10) bietet dem Operateur eine gute Exposition zur Prothesenimplantation und zur Durchführung etwaiger zusätzlicher Rekonstruktionen, z. B. bei Rotatorenmanschettenruptur. Für die Schnittführung orientierende Landmarken sind die Klavikula, der Proc. coracoideus und der humerale Ansatz des M. deltoideus. Bei gering abduziertem und außenrotiertem Oberarm beginnt die Inzision (ca. 12 cm) über der Basis des Proc. coracoideus und ist auf den Ansatz des M. deltoideus am proximalen Humerus gerichtet (Abb. 22.52). Aufsuchen der V. cephalica in der Mohrenheim-Grube und Präparation des Sulcus deltoideopectoralis von proximal nach distal. Aufgrund der mehrheitlich lateralen venösen Zuflüsse werden die V. cephalica im Verbund mit dem M. deltoideus nach lateral und der M. pectoralis nach medial gehalten.
Im kaudalen Sulcus deltoideopectoralis wird der Ansatz des M. pectoralis major dargestellt. Zur Verbesserung der späteren Humeruskopfexposition können die oberen 2–3 cm scharf von der Crista humeri abgetrennt und mittels Haltefaden armiert werden. Hierbei darf die direkt unterhalb und medial des Sehnenansatzes liegende lange Bizepssehne nicht verletzt werden. Bei extrem kontrakten Verhältnissen kann der Muskelansatz komplett abgetrennt und mobilisiert werden. Später muss eine anatomische Rekonstruktion an die Crista humeri wieder erfolgen.
Im nächsten Schritt wird die subpektorale Tenodese der langen Bizepssehne (LBS) durchgeführt, weil die anatomische Vorspannung der Sehne gegeben ist. Die lange Bizepssehne wird in Mason-Allen-Nahttechnik an den an der Christa humeri ansetzenden Stumpf der Pectoralis-major-Sehne angenäht. Später folgt intraartikulär die Exzision des Ansatzes der meist entzündeten und zerschlissenen langen Bizepssehne. Die LBS-Tenodese ist obligater Bestandteil der Operation. Eine belassene LBS führt zu schlechteren Resultaten.

Merke

Die subpektorale Tenodese der langen Bizepssehne ist obligater Bestandteil bei der Schulterprothesen-OP.

Es folgt die Inzision der klavipektoralen Faszie entlang des lateralen Verlaufs der sog. Conjoint Tendons der Mm. biceps brachii caput breve und coracobrachialis. Die Präparation erfolgt bis zum Lig. coracoacromiale, das bei sehr kontrakten Verhältnissen inzidiert werden kann. Man bedenke, dass bei den anatomischen Prothesen der Fornix humeri nicht leichtfertig durchtrennt werden soll, um nicht einem Humeruskopfhochstand Vorschub zu leisten. Die Bursae subacromialis, subcoracoidea und subdeltoidea werden reseziert. Die Mm. biceps brachii caput breve und coracobrachialis werden stumpf-digital an ihrer Unterfläche vom M. subscapularis mobilisiert, wodurch der in den M. coracobrachialis eintretende N. musculocutaneus geschont wird.

Merke

Durch Einsetzen von Roux-Haken unter die Conjoint Tendons kann der obere Armplexus wegen der aufgebogenen Enden des Hakens direkt komprimiert werden. Besser ist der Einsatz eines Langenbeck-Hakens.

Der Trend zu minimalinvasiven Zugängen macht auch vor der Schulterchirurgie nicht Halt. Im Kadaverexperiment konnten Schneider et al. zeigen, dass die Implantation auch über einen sehr kleinen Hautschnitt von nur 6 cm Länge mit Standardinstrumenten möglich ist (Schneider et al. 2007).

Merke

Der kurze Kopf des Bizeps und der M. coracobrachialis sind die „Wächter“ des Plexus brachialis. Durchtrennt man sie, steigt die Rate der Nervenläsionen! Medial des Proc. coracoideus unter den Conjoint Tendons verlaufen der Plexus brachialis und die den Subscapularis versorgenden Muskelnerven.

Es folgen die Darstellung des M. subscapularis mit dem im kaudalen Drittel verlaufenden Gefäßbündel der A. und V. circumflexa humeri anterior und die palpatorische Kontrolle des N. axillaris, der medial über den Unterrand des M. subscapularis und unter der inferioren Gelenkkapsel durch die laterale Achsellücke zieht (Abb. 22.53). Liegen Verwachsungen nach Voroperationen vor, so muss vor der weiteren Präparation der N. axillaris freigelegt und angeschlungen werden. Den Abgang des Nervs aus dem Fasciculus posterior findet man wie oben beschrieben, indem von unten nach oben aufsteigend der Plexus brachialis unter der Conjoint Tendon aufgesucht und dargestellt wird, wodurch man zwangsläufig auf den Axillarisabgang stößt. Von hier aus lässt sich dann der gesamte Nervenverlauf bis unter die Kapsel epineural freilegen (Abb. 22.54).
Der gesamte Gleitraum für die Rotatorenmanschette bedarf einer kompletten Adhäsiolyse. Ziel ist es, den Cuff digital im Subakromialraum zu umfahren und mit einem Elevatorium in die Fossae gelangen zu können. Der Gleitraum unter dem M. deltoideus und unter dem Fornix humeri muss vom vorderen bis zum hinteren Anteil des N. axillaris freigelöst werden („nerve-to-nerve release“ nach Matsen und Lippitt, 2004).
Kleinere Rupturen der Supraspinatussehne oder Teilrupturen sind funktionell kompensierbar und können am Ende der OP mitversorgt werden. Rekonstruierbare kleine Defekte stellen somit keine absolute Kontraindikation zur TEP dar.
Eine klassische Akromioplastik muss bei Vorliegen einer Omarthrose fast niemals durchgeführt werden, es sei denn, es besteht ein hochpathologischer Enthesophyt, der den Subakromialraum blockiert. Für das Langzeitergebnis ist ein intakter korakoakromialer Bogen wichtig, dem das korakoakromiale Ligament nicht übereifrig geopfert werden darf. Auch eine zusätzliche AC-Gelenkarthrose wird nur in wenigen klinisch wirklich hochmanifesten Fällen mitreseziert.
Zugang nach Mackenzie
Vor Zugangnach MackenzieTotalendoprotheseTotalendoprotheseZugangnach Mackenzieallem bei gleichzeitigen Rotatorenmanschettendefekten kann als alternativer Zugang der anterosuperiore nach Mackenzie (1993) durchgeführt werden (Kap. 10 und Kap. 21Kap. 10Kap. 21). Den Zugang zum Kopf und zur Pfanne erhält man über eine T-förmige Eröffnung im Rotatorenintervall und partielle Tenotomie der Mm. subscapularis und supraspinatus.
Der Vorteil des transdeltoidalen Zugangs ist die schnelle und einfache Exposition mit guter Darstellung der Gelenkpfanne. Nachteilig kann eine Schwächung des M. deltoideus und des akromialen Daches sein (Zilber et al. 2008).
Posterosuperiorer Zugang nach Rozing
RozingZugangnach Rozing, Totalendoprothese TotalendoprotheseZugangposterosuperiorer, nach Rozingbeschreibt einen posterosuperioren Zugang, bei dem eine Osteotomie des hinteren lateralen Akromionecks erfolgt mit Zurückschlagen des M. deltoideus in diesem Bereich. Diese Methode eignet sich besonders für den zusätzlichen posterosuperioren Verschluss der Rotatorenmanschette und Glenoidaufbau bei dorsalem Verbrauch und wurde vom Autor seit 1994 bei 79 Patienten verwendet. In einem Falle kam es nicht zur Heilung der notwendigen Plattenosteosynthese (Rozing 2008).
Hinterer Zugang nach Gagey
DerZugangnach Gagey, TotalendoprotheseTotalendoprotheseZuganghinterer, nach Gagey an der Kante der Spina scapulae entlang über die laterale Akromionecke auf den proximalen Oberarm ziehende Zugang ermöglicht eine gute Exposition des Glenoids ohne Ablösung des M. subscapularis, jedoch mit dorsaler Ablösung der Pars spinalis des M. deltoideus und ossärer Ablösung der Rotatorenmanschette (Gagey et al. 2001). Durch den belassenen M. subscapularis ist die Gefahr der Entwicklung einer postoperativen Subscapularisinsuffizienz mit anterosuperiorer Subluxation des Humerus gebannt (Gagey et al. 2001). Bei lange bestehender Innenrotationskontraktur kann jedoch über diesen Zugang die Subscapulariskontraktur nicht ausreichend therapiert werden. Postoperativ kann eine Schwächung der Pars spinalis des M. deltoideus eintreten.
Rotatorenintervall-Zugang
Von TotalendoprotheseZugangRotatorenintervallLafosse 2009 (Lafosse, Schnaser et al. 2009) wurde ein superiorer minimalinvasiver Zugang durch das erweiterte Rotatorenintervall ohne Ablösung der Sehnen der Mm. supraspinatus und subscapularis beschrieben. Dabei kann das Gelenk nicht durch Luxation exponiert werden, die Kopfresektion und die Osteophytenabtragung müssen über den oberen Zugang erfolgen. In einem Drittel der Fälle war die Kopfresektion auf der falschen Rektionshöhe, in mehr als der Hälfte der Fälle blieben Osteophyten stehen, und in einem Viertel war der Humeruskopfersatz unterdimensioniert. Auch Zuckerman und Mitarbeiter kamen zu einem ähnlich schlechten radiologischen Ergebnis (Ding, Mahure et al. 2015).

Präparation des M. subscapularis und der Kapsel

Für TotalendoprothesePräparationdie Subscapularisablösung bestehen in Abhängigkeit von der passiven Außenrotationsfähigkeit mehrere Varianten (Abb. 22.55).
Tenotomie-Technik
Bei geringer Außenrotationseinschränkung (Außenrotation über 30°)TotalendoprotheseTenotomie kann durch direkte intratendinöse Tenotomie die Subscapularissehne 5 mm medial ihres Ansatzes am Tuberculum minus zusammen mit der Kapsel durchtrennt werden. Der laterale Sehnenstumpf verbleibt und dient zur späteren anatomischen End-zu-End-Naht. Nach vollständiger Eröffnung des Rotatorenintervalls bis zur Basis am Proc. coracoideus einschließlich des regelmäßig kontrakten Lig. coracohumerale (Cleeman, BrunelLi et al. 2003) beginnt die Inzision des M. subscapularis am oberen Sehnenrand und zieht nach kaudal bis zum unteren Drittel, das muskulär oberhalb des chirurgischen Halses direkt am Humerus ansetzt. Auf dieser Höhe spaltet man die Muskulatur in Faserrichtung nach medial unter Schonung des am Unterrand des Muskels verlaufenden N. axillaris. Die hier verlaufenden A. und V. circumflexa humeri wurden vorhergehend bereits doppelt ligiert und durchtrennt. Die unter der Subscapularissehne liegende Kapsel wird im Rotatorenintervall und am Sehnenansatz lateral en bloc mit der Sehne durchtrennt. Nichtresorbierbare Haltefäden der Stärke 2 sichern den abgelösten Sehnenrand und die Kapsel mit Mason-Allen-Nahttechnik. Im letzten Schritt präpariert man im unteren Drittel des Subscapularis die Schicht zwischen Muskel und Kapsel. Mithilfe eines Kocher-Hakens lässt sich der untere verbliebene Subscapularismuskel gut weghalten, um die inferiore Kapsel ansatznahe am Humerus semizirkulär um den anatomischen Hals herum zu durchtrennen. Der N. axillaris verläuft dabei gut geschützt unterhalb des retrahierten M. subscapularis.
Osteotomietechnik
Als AlternativeTotalendoprotheseTuberculum-minus-Osteotomie zur intratendinösen Sehnenablösung empfiehlt Gerber die Osteotomie des Tuberculum minus zur Verstärkung des oft geschwächten Sehnenansatzes und zur sicheren Sehnenanheilung durch Knochenheilung (Gerber et al. 2006b). Dabei wird durch die flache Osteotomie mithilfe eines flexiblen Osteotoms das Tuberculum minus mitsamt dem Sehnenansatz abgetrennt. Die Refixation erfolgt an die anatomische Osteotomiestelle mit transossären Nähten, die lateral des Sulcus intertubercularis über Unterlegplättchen verknotet werden. Radiologisch lässt sich die knöcherne Einheilung der Sehne überwachen. Ein Längengewinn durch Medialisierung ist mit diesem Verfahren nicht wesentlich zu erwarten. Bei dieser Technik muss die lange Bizepssehne durch subpektorale Tenodese vorher versorgt werden. Im eigenen Vorgehen verwenden wir die Gerber-Technik bei posttraumatischen Zuständen, insbesondere nach Voroperation und Fehlstellung des Tuberculum minus.
„Peel off“-Technik
LiegtTotalendoprothesePeel-off-Technik eine mittelgradige Außenrotationseinschränkung (Außenrotation 30 bis 10°) vor, kann eine medialisierende Sehnenverlagerung nach Matsen erfolgen. Die Technik ist eine laterale, d. h. komplette periostale Ablösung des gesamten sehnigen Ansatzes des M. subscapularis vom Tuberculum minus („peel off“). Durch die spätere Medialisierung des Sehnenansatzes an den anatomischen Humerushals gewinnt man zusätzlich 1,5 cm an Länge (Abb. 22.56). Die Inzision mittels Elektrokauter beginnt immer zuerst im Rotatorenintervall unter gleichzeitiger Durchtrennung des kontrakten Lig. coracohumerale, das regelhaft die Außenrotation einengt. Die Subscapularissehne wird en bloc mit der Kapsel vom humeralen Ansatz direkt am Übergang zum Sulcus intertubercularis bis auf Höhe der Circumflexa-Gefäße abgetrennt und nach kaudal-medial weiter inzidiert. Das untere muskuläre Drittel des M. subscapularis verbleibt am Humerus intakt. Die A. und V. circumflexa humeri anterior werden aufgrund der Gefahr einer venösen Nachblutung ligiert. Da die lange Bizepssehne nicht mehr gesichert ist, muss eine Tenotomie oder Tenodese obligat erfolgen. Das humeralseitige Kapsel-Release erfolgt mit zunehmender Kopfrotation im Bereich des anatomischen Halses semizirkulär über die 6-Uhr-Position hinaus, bis der Humeruskopf sich ohne Widerstand ventral luxieren lässt. Als Nachteil der Technik muss die verkleinerte Ansatzfläche am anatomischen Hals für die Sehneneinheilung angesehen werden. Beim Vergleich der Osteotomie- und der „Peel off“-Technik fanden sich radiologisch keine funktionellen Unterschiede, auch nicht bezüglich des postoperativen Verfettungsgrades der Muskulatur (Lapner, Sabri et al. 2013).
Tenotomie- und Myotomie-Technik nach Habermeyer
Bei TotalendoprotheseTenotomieTotalendoprotheseMyotomiestark kontrakten Gelenkverhältnissen (Außenrotation < 10°) hat sich unsere Technik der erweiterten Subscapularisablösung mit bifokaler Kapsulotomie bewährt (Abb. 22.58):
  • Präliminäre Ligatur der A. und V. circumflexa humeri

  • Eröffnen des Rotatorenintervalls mit Durchtrennen des Lig. coracohumerale bis unter die Basis des Proc. coracoideus

  • Komplette laterale Subscapularissehnenablösung vom Tuberculum minus inkl. Kapselinzision

  • Durchtrennen und Ablösen des Muskelansatzes vom proximalen Humerus (Calcar) bis zu den epiphysären Kranzosteophyten

  • Von kaudal-lateral Freilegen der inferioren Gelenkkapsel unter zirkulärer basisnaher Kapselinzision entlang des anatomischen Halses bis zum hinteren Halsbereich (humeralseitiger Kapselrelease)

  • Juxtaglenoidale semizirkuläre Kapselinzision, beginnend unterhalb der Korakoidbasis, im Bereich des vorderen Glenoidrandes bis zum unteren hinteren Pfannenpol (glenoidalseitiges Kapsel-Release). Die Schnittführung dieses Kapsel-Release verläuft direkt entlang des Pfannenrandes; bei TEP unter Exzision des Labrums, bei HEP unter Belassen des Labrums

  • Subfasziale und subperiostale Mobilisation des M. subscapularis entlang des Skapulahalses bis zur Fossa subscapularis mit 360°-Umschneidung

  • Durchtrennung des Sehnenansatzes des Caput longum des M. triceps bei sehr ausgeprägter Kontraktur der Weichteile (Cave: N. axillaris).

Resultat: Durch die bifokale humerale und glenoidale Kapselablösung und durch die langstreckige Absetzung des M. subscapularis vom Tuberculum minus und vom Calcar humeri gelingt eine maximale Subscapularis-Mobilisation, ohne den N. axillaris zu gefährden (Fama et al. 2008). Damit ergibt sich ein großer Schwenkbereich, der, vergleichbar einer gestielten Muskelschwenklappenplastik, einen plastischen Verschluss des Gelenks erlaubt.
  • Als weitere Maßnahme zum Längengewinn erfolgt die Subscapularissehnen-Mobilisation nach Matsen (Abb. 22.57). Ziel ist es, durch eine 360°-Umschneidung Verwachsungen des Muskels unterhalb der Conjoint Tendon sowie kapsulär bedingte Kontrakturen zu beseitigen. Nach Eröffnen des Rotatorenintervalls und Durchtrennen des Lig. coracohumerale an der Basis des Korakoids durchtrennt man glenoidalseitig die unter dem M. subscapularis gelegene Kapsel entlang des Limbus, wobei bei Hemiarthroplastik das Labrum erhalten bleiben muss. Anschließend unterfährt man den M. subscapularis und löst ihn subperiostal vom vorderen Pfannenhals ab, bis zum Übergang auf die Fossa subscapularis. Am unteren Rand des abgelösten M. subscapularis durchtrennt man radiär zuletzt die Kapsel bis zum unteren Pfannenrand, sodass die Kapsel medialseitig an drei Seiten durchtrennt und vom M. subscapularis abgelöst ist. Es besteht die Gefahr, bei der Mobilisation des Muskels unterhalb der Conjoint Tendon die drei von medial zuführenden Nervenäste zu verletzen und so eine Muskelatrophie zu erzeugen.

Merke

Lateral der Korakoidbasis darf nicht mobilisiert werden (Yung et al. 1996)!

Fenlin beschreibt einen Längengewinn von 2–3 cm durch die 360°-Mobilisation des M. subscapularis (Fenlin und Frieman 1998). Dabei wird generell von einer Verbesserung der Außenrotationsfähigkeit von 20° pro cm Längengewinn ausgegangen (Cuomo und Checroun 1998, Fenlin und Frieman 1998). Boileau konnte an einer Kadaverstudie jedoch nur einen Längengewinn von durchschnittlich 9,5 mm nachweisen (Boileau, Kontakis et al. 2007).
Als Ausnahmeverfahren zum Längengewinn wird die Subscapularis-Z-Verlängerungsplastik beschrieben (Neer 1990). Dieses klassische plastisch-chirurgische Verfahren eignet sich aber nur für die oberen tendinösen zwei Drittel, das inferiore muskuläre Drittel kann damit nicht verlängert werden, was die Methode letztlich sehr eingrenzt. Im eigenen Vorgehen haben wir diese Technik verlassen.

Merke

Als Faustregel gilt: 1 cm Verlängerung der Subscapularissehne ergibt 20° Außenrotationsgewinn!

Exposition und Humeruskopfresektion

TotalendoprotheseHumeruskopfresektionHumeruskopfresektionUnter vorsichtiger Außenrotation, Adduktion und Extension wird der Humeruskopf luxiert. Medialseitig hält ein breiter Hohmann-Haken mit zwei Spitzen, der sich am Skapulahals abstützt, den M. subscapularis und den kurzen Bizeps nach medial. Weitere Hohmann-Haken werden am Oberrand des Tuberculum majus eingebracht und ermöglichen die komplette Darstellung der Kalottenzirkumferenz unter Schutz des Rotatorenmanschettenansatzes (Abb. 22.59). Die typischen ringförmigen Osteophyten im Bereich des anatomischen Halses erschweren die korrekte Einschätzung der Resektionslinie und werden deshalb im nächsten Schritt abgetragen (Abb. 22.60).
Mit Meißel und Luer-Knochenzange beginnt man den Osteophytenkranz von ventral nach dorsal abzutragen. Um den Calcar humeri und das Collum anatomicum exakt anatomisch freizulegen, empfiehlt es sich, die Osteophyten von kaudal nach kranial abzumeißeln.
Obwohl der anatomische Hals im Normalfall exakt den Inklinations- und Retrotorsionswinkel vorgibt, empfehlen wir den Gebrauch einer Resektionslehre, um eine exakte Schnittfläche zu erhalten. Hierzu verwenden wir eine Schablone (drei Größen), die am sog. Hinge Point mit einem Kirschner-Draht fixiert wird, der in Verlängerung der Metaphysenachse in den Humerusschaft vorgebohrt wird. Ein Ausricht-Pin an der Resektionslehre wird auf die Unterarmachse ausgerichtet, um die Retrotorsion einstellen zu können. Durch die Bohrbuchsen der Resektionslehre werden nun zwei parallele Kirschner-Drähte durch den anatomischen Hals gebohrt. Dabei erlaubt die Resektionslehre die individuelle Einstellung des Inklinations- und Retrotorsionswinkels (20 bis 40°). Die nachfolgende Resektion entlang der Kirschner-Drähte verhindert, dass sich das Sägeblatt verbiegt und die Resektionsfläche nicht plan ist (Abb. 22.61). In älteren Arbeiten und Lehrbüchern zum Thema findet sich z. T. in Fällen, in denen die Korrektur der Retroversion der Pfanne nicht adäquat möglich ist, die Anweisung, die Retrotorsion der Humeruskomponente entsprechend der Pfannenfehlstellung anzupassen. Ein solches Vorgehen widerspricht theoretischen und biomechanischen Überlegungen und Experimenten und kann nicht empfohlen werden. Die Retrotorsion der Humeruskomponente orientiert sich streng an der vorgefundenen individuellen anatomischen Situation (Spencer et al. 2005, Iannotti et al. 2005, Nyffeler et al. 2006b).

Merke

Der Ansatz der Supraspinatussehne determiniert den proximalen Resektionsrand für die Humeruskopfosteotomie. Die Mm. infraspinatus und teres minor inserieren tiefer und haben die knorpelfreie Zone über sich (ca. 5 mm). Die Resektionsfläche sollte bis auf 2–3 mm an den Sehnenansatz des M. supraspinatus heranreichen, um nicht zu viel Knochen stehen zu lassen. Dadurch wird die Exposition der Pfanne erschwert (zu viel Spannung) und zudem die Kalotte zu hoch eingebaut.

Implantation von Cup-Prothesen

TotalendoprotheseImplantationCup-ProtheseImplantationSchulterprotheseImplantationDie Implantation von Cup-Prothesen ist prinzipiell sowohl über den deltoideopektoralen als auch den Mackenzie-Zugang möglich. Nachdem die Weichteilexposition erfolgt ist, werden alle Kranzosteophyten entfernt. Dieser Schritt ist besonders wichtig, da sich die Implantation an der normalen Kopf- und Halsgeometrie orientiert. Die Kalottengröße wird mithilfe von Größenlehren oder direkt bestimmt und das Gelenkzentrum festgelegt. Dabei ist zu beachten, dass der a. p. Kalottendurchmesser kleiner ist als der koronare Durchmesser. Man muss daher einen Kompromiss für die richtige Größenwahl für die Kappe eingehen. Bei der ovalären Form der Kopfkalotte wählt man eine Kappe, die etwa 5 % in der a. p. Richtung größer oder 5 % kürzer als der koronare Längendurchmesser ist. Oder man fräst nur so lange, bis der vordere und der hintere Rand der Kalotte gerade nicht abgeschliffen werden. Ein zentraler Führungsdraht wird durch das Zentrum und die Gegenkortikalis gesetzt. Dieser dient der Führung der Fräsen und gibt die Implantatorientierung vor. Die Knorpelschicht und oberflächliche Knochenschicht werden mit Fräsen absteigender Größe abgetragen. Dabei ist der Ursprung der Rotatorenmanschette unbedingt zu schonen. Abhängig vom gewählten Implantat erfolgt nun eine Vorbereitung des Knochenkanals für die zentrale Zapfenführung. Einzelne Schritte variieren bei den unterschiedlichen Herstellern. Es existieren sowohl zementierbare als auch zementfreie Implantate (z. B. Aequalis-Cup™, Fa. Tornier; SMR-R, Fa. Lima; Global Cap™, Fa. Depuy).

Merke

Zur Vermeidung einer „Varus“-Position der Kappe muss der Oberrand des Cups ca. 2–3 mm über dem Sehnenansatz des Supraspinatus ausgerichtet werden.

Implantation von schaftfreien Kopfprothesen

Kopfprothese, schaftfreie, ImplantationTotalendoprotheseKopfprothese, schaftfreieNach Resektion des arthrotischen Humeruskopfes mit der Resektionslehre – wie oben beschrieben – erfolgt das Überprüfen der Knochenqualität. Bei hoch osteoporotischem Knochen, großen metaphysären Knochenzysten und (aufgrund des erhöhten Risikos für Luxationen und Luxationsfrakturen des proximalen Humerus) bei Grand-Mal-Anfällen muss auf eine klassische Schaftprothese gewechselt werden.

Merke

Kontraindikationen für schaftfreie Implantate:

  • Osteoporose (T-Score < 2,5 SD)

  • Metaphysäre große Knochenzysten, z. B. bei rheumatoider Arthritis

  • Epilepsie

Die definitive Kopfimplantatgröße wird mittels der Größen-Messschablonen ermittelt, die in den Größen 39–53 mm mit 2-mm-Abstufung vorliegen. Die Messschablone muss mit der Kortikalis am anatomischen Hals zirkulär exakt übereinstimmen. Die Anpassung erfolgt primär an der unteren kortikalen Zirkumferenz. Damit wird individuell der anatomische Offset des Humeruskopfs eingestellt. Der Eingang der Hohlschraube wird mit dem Kronenfräser schablonengeführt vorgeschnitten. Bei geplanter Pfannenimplantation wird jetzt der Resektionsschutz aufgebracht. Nach Entfernen des Kronenfräsers erfolgen die Platzierung der Setzhilfe in die Bohrschablone, das Einbringen des Laser-markierten Bohrdrahts zur Ermittlung der Hohlschraubenlänge und das Vorbohren bis zur Gegenkortikalis (Längen: S/M/L/XL). Die Länge wird am oberen Ende der Setzhilfe abgelesen. Falls der Wert zwischen zwei Markierungen liegt, ist die kürzere Schraube zu wählen. Nach Entfernen der Messschablone wird die humerale Resektionsfläche einschließlich des späteren Gewindebereichs mit Spongiosa aus der Kopfkalotte unterfüttert. Ziel ist es, eine möglichst kompakte spongiöse Auflagefläche zu erzeugen und Resorptionszonen zu vermeiden. Der definitive beschichtete Titankalottenträger wird nun über die Setzhilfe auf die humerale Resektionsfläche aufgesetzt und mit dem Stößel fixiert.

Merke

Für die Refixierung der Subscapularissehne eignet sich die Osteotomie des Tuberculum minus nicht! Auch sollten keine transossären Nähte am medialen Kortikalisrand gesetzt werden, weil dies die Auflage für die Kalotte schwächt.

Merke

Der Kalottenträger muss sich zirkulär vollständig auf dem Kortikalisrand abstützen. Ein Überstehen des Kalottenträgers sollte unbedingt vermieden werden, damit nicht die Subscapularissehne geschädigt wird. Über einen gefensterten Stößel, der den Kalottenträger fixiert, wird die vorher ausgemessene Hohlschraube zentral in den Kalottenträger eingeschraubt, bis diese bündig mit dem Konus des Kalottenträgers abschließt.

Es ist darauf zu achten, dass die Hohlschraube nicht durch die Gegenkortikalis, sondern nur bis zur Gegenkortikalis eingeschraubt wird!

Nach Aufsetzen der Probierkalotte wird der Humeruskopf reponiert und das Gelenkspiel überprüft. Gegebenenfalls kann der Kopfdurchmesser 2 mm mehr betragen als der Kalottenträger. Nach Aufsetzen der definitiven Kalotte erfolgt die Fixation mit dem Kopfimpaktor (Abb. 22.62).

Implantation von HemiCap™-Prothesen

Für die Implantation Hemicup-ProtheseImplantationdes teilweisen Oberflächenersatzes mit Hemicup-Prothesen sind prinzipiell ein superiorer Zugang nach Mackenzie oder der deltoideopektorale Zugang möglich. Die Wahl richtet sich dabei nach der Lokalisation des Knorpelschadens und der Erreichbarkeit.
Der Defekt wird ausgemessen und kreisrund scharf débridiert. Mithilfe einer Bohrführung wird gleichzeitig der Durchmesser des zu wählenden Implantats bestimmt und ein Führungsdraht gelegt. Über diesen wird dann gebohrt und das Gewinde geschnitten, eine konische Titanschraube wird eingebracht, ein Messinstrument wird im Innenkonus der Schraube platziert. Dieses ermittelt in der Region superior/inferior, medial/lateral die vorhandene Krümmung des Humeruskopfs. Ein entsprechender Fräser bereitet das Implantatlager, ein Probeimplantat überprüft den korrekten formschlüssigen Sitz und bestätigt damit das zu wählende definitive Chrom-Kobalt-Implantat.
Das Ziel ist das Nachempfinden der anatomischen Oberfläche mit stufenlosem Übergang, um Spitzendrücke, besonders am gegenüberliegenden Gelenkknorpel, zu vermeiden. Im Röntgenbild wirken die Implantate aufgrund des fehlenden knorpeligen Überzugs prominent zur Umgebung.

Markraumpräparation

ZurMarkraumpräparationTotalendoprotheseSchulterprotheseMarkraumpräparation Eröffnung des Markraums wird der Humerusschaft in senkrechter Adduktionsstellung gehalten, um eine orthograde Eröffnung zu gewährleisten.

Merke

Die Reibeahlen und Markraumraspeln müssen streng in Richtung der Humerusschaftachse ausgerichtet werden. Bei alten, osteoporotischen Knochen wird sonst leicht die Kortikalis perforiert mit der Gefahr von Zementaustritt und periprothetischer Fraktur!

Der Einbringpunkt für die erste Reibahle orientiert sich wenige Millimeter unterhalb des höchsten Punktes der Resektionsebene (Abb. 22.63).
Die weitere Präparation des Markkanals und des Halsbereichs erfolgt mit den Markraumraspeln, die in Abhängigkeit vom verwendeten Implantattyp in unterschiedlichen Größen vorliegen und bis zum vollen kortikalen Kontakt eingesetzt werden (Abb. 22.64). Bei zementfreier Implantation entspricht die Größe der zuletzt verwendeten Markraumraspel der des definitiven Prothesenschafts und sollte mit der präoperativen Planung übereinstimmen.
Für zementierte Schäfte folge man den entsprechenden Anleitungen der Hersteller, da der Zementmantel eine ausreichende Stärke aufweisen muss. Bei der Präparation für unzementierte Prothesen muss große Sorgfalt darauf verwendet werden, eine suffiziente Verklemmung im Humerusschaft mit der letztmöglichen Prothesengröße zu erreichen. Dies erhöht signifikant die Primärstabilität der Endoprothese (Choo et al. 2005).
Zur Kontrolle der Schaftposition kann ein Probierschaft verwendet werden. Zu diesem Zeitpunkt kann auch eine erste Abschätzung über Größe und Positionierung des Prothesenkopfs vorgenommen werden. Der Kalottendurchmesser sollte mit dem a. p. Durchmesser der Resektionsfläche übereinstimmen. Da die Implantate der dritten und höherer Generationen ein anatomisches Durchmesser/Kalottenhöhen-Verhältnis aufweisen, wird mit der Auswahl des Durchmessers automatisch die richtige Kalottenhöhe vorgegeben.
Bevor die definitive Prothese implantiert wird, erfolgt das Vorlegen von transossären, nichtresorbierbaren Fäden der Stärke 2 durch den anatomischen Hals zur späteren medialisierenden Refixation der Subscapularissehne (Technik nach Matsen, Abb. 22.65). Dadurch gewinnt man weiter an Länge für den M. subscapularis, verkleinert dafür aber den „footprint“ für die knöcherne Sehneneinheilung. Im eigenen Vorgehen habe ich diese Technik deswegen verlassen.
Für die folgende Glenoidpräparation wird die humerale Resektionsfläche mit einer Schutzplatte abgedeckt, um eine Impressionsschädigung bei der Glenoidexposition zu vermeiden.
Sollte aufgrund der individuellen Humerusschaftgeometrie keine Übereinstimmung mit einem vorhandenen Prothesenstiel zustande kommen, kann eine verdichtende Spongiosaplastik in der Metaphyse („compaction bone-grafting“) angewendet werden. Hierzu wird aus dem Humeruskopf entnommene Spongiosa metaphysär an den Prothesenstil angelagert und kompaktiert. Die Effektivität der Methode konnte experimentell bestätigt werden (Hacker et al. 2003). Wirth konnte bei 85 Patienten mit dieser Technik auch nach über 5 Jahren eine stabile und sichere Verankerung des Prothesenstiels ohne varische oder valgische Stellungsänderung nachweisen (Wirth et al. 2007).

Glenoidexposition und Kapsel-Release

Merke

Ein übersichtlicher und ungehinderter Zugang zur Gelenkpfanne ist für die Platzierung des Pfannenersatzes unerlässlich. Dies gilt in gleichem Maße auch für die Hemiendoprothetik. Ohne adäquates Kapsel-Release droht eine verbleibende Fehlbelastung der Pfanne mit frühzeitigem Verbrauch!

Zur optimalen ExpositionGlenoidexposition, TotalendoprotheseTotalendoprotheseGlenoidexpositionTotalendoprotheseKapsel-Release der Pfanne sind einige technische Aspekte zu beachten (Abb. 22.66):
  • Bereitstellung herstellerspezifischer Retraktoren-Sets mit verschiedenen Haken

  • Ventral Einsatz eines breiten Hohmann-Retraktors mit zwei Spitzen über dem vorderen Pfannenhals

  • Dorsal Einsatz eines Lateralisationshakens zur posterioren Retraktion des Humeruskopfes

  • Kranial über dem Tuberculum supraglenoidale Einsatz eines Standard-Hohmann-Hakens

  • Bei ungenügender Exposition:

    • Patient um 20° zur Gegenseite neigen

    • Patient um 15° rückwärts kippen

    • Resektion der langen Bizepssehne

    • Komplette Ablösung der Sehne des M. pectoralis major

    • Durchtrennung der Sehne des Caput longum M. triceps

    • Untere komplette Kapsulektomie

    • Prüfen, ob humerale Osteophyten am Calcar noch sperren

    • Prüfen, ob der Humeruskopf zu hoch reseziert wurde

Zur Beseitigung der WeichteilkontrakturTotalendoprotheseWeichteilrelease TotalendoprotheseKapsulotomieim Sinne eines Re-Balancing und zur Beseitigung der fixierten hinteren Subluxationsstellung des Humeruskopfs muss auf folgende technische Schritte geachtet werden:
  • Optimale muskuläre Relaxation des Patienten durch kombinierte Skalenusblockade und Intubationsnarkose

  • Ungehinderte Lagerung des Patienten mit komplett adduzierbarem Oberarm

  • Persistierende humerale und glenoidale Osteophyten verschlechtern die Weichteilspannung.

  • Ausreichende Humeruskopfresektion auf Höhe des anatomischen Halses: Ein überstehender „Knochenkragen“ mit dadurch zu hoch stehender Kopfprothese führt zu einer deutlichen Vorspannung auf das Weichgewebe.

  • Weichteil-Release: Dieser besteht aus einer bifokalen Kapsulotomie mit 180° semizirkulärer humeraler Kapselinzision entlang des anatomischen Halses und 180° semizirkulärer anteroinferiorer juxtaglenoidaler Kapsulotomie, 360°-Release des M. subscapularis und Tenotomie der langen Bizepssehne (LBS). Diese wird tenotomiert bei Vorliegen einer intraartikulären Sehnenschädigung inkl. chronischer Inflammation sowie bei starker Kontraktur auch ohne Bizepsschädigung. In einer Nachuntersuchung von 688 Schulter-TEP-Implantationen, von denen 121 Patienten eine LBS-Tenodese erhielten, zeigte sich ein signifikant besseres Abschneiden in der Tenodesegruppe in den meisten Outcome-Parametern bei gleicher Komplikationsrate (Fama et al. 2004). Dies fand sich auch schon in der Untersuchung von Godeneche (Godeneche et al. 2002).

  • Bei sehr kontrakter Situation inzidiert man auch den Ansatz des Caput longum des M. triceps unterhalb der Kapsel im Bereich des Tuberculum infraglenoidale. Dabei muss der N. axillaris geschützt werden.

  • Eine dorsale Kapselinzision sollte unterbleiben, weil damit eine zu große posteriore Translation entsteht!

Pfannenpräparation

BevorPfannenpräparation, TotalendoprotheseTotalendoprothesePfannenpräparation die Pfanne präpariert werden kann, erfolgt obligat eine komplette Exzision des Labrums entlang des Limbus (Abb. 22.66). Durch die dorsale Labrumexzision wird die hintere Kapselinsertion zumindest partiell durchtrennt, was zu einem gewissen posterioren Release führt.

Merke

Bei Hemiprothese wird das Labrum erhalten! Dennoch erfolgt auch bei Hemiprothese eine LBS-Tenodese.

Nach Kürettage des gesamten Gelenkknorpels mit einem scharfen Löffel wird das kortikale Pfannenlager dargestellt. Osteophytäre Pfannenausziehungen gefährden die Rotatorenmanschettenansätze, behindern den Bewegungsspielraum durch internes mechanisches Impingement und müssen vorsichtig osteotomiert werden.
Trotz langjähriger Erfahrung hat sich immer wieder gezeigt, dass eine rein visuelle intraoperative Beurteilung der Pfannenmorphologie oft zu Fehleinschätzungen führt. Das betrifft sowohl die Beurteilung der Knorpel- und Knochenqualität als auch die Beurteilung der Retroversion und Inklination der Pfanne. Grundsätzlich sollte die Indikation zum Pfanneneinbau präoperativ gestellt werden. Die sorgfältige präoperative Analyse der axialen CT- oder MRT-Aufnahmen gibt Aufschluss über den wahren dorsalen Pfannenverbrauch und die Ausrichtung des medullären Pfannenkanals. Der Umfang der möglichen Korrektur ist präoperativ mittels 2-D-CT planbar (Mullaji et al. 1994, Hoenecke et al. 2008) oder besser durch 3-D-CT-Darstellung der Pfanne planbar (Kwon et al. 2005). Die größte Präzision erzielt man durch die 3-D-CT-Planung mit virtueller Implantatpositionierung unter Einsatz einer Planungssoftware und schließlich patientenspezifische Instrumentation der Pfannenkomponente.
Man beachte auch den glenoidalen Inklinationswinkel auf der a. p. Aufnahme (Kap. 22.4.2). Bei primärer Omarthrose kann die Pfanne nach unten geneigt sein, d. h., sie zeigt einen negativen Inklinationswinkel. Bei der chronischen Polyarthritis besteht eher eine kraniale Abnutzung der Gelenkfläche. Diese vermehrte Neigung nach oben führt zur Verschmälerung des Subakromialraums mit entsprechender Einklemmung der Rotatorenmanschette (Habermeyer et al. 2006).
Wir empfehlen, nach Darstellung der Gelenkfläche das Pfannenzentrum mit dem Elektrokauter durch ein Fadenkreuz zu markieren. Nach Hertel (Hertel und Lehmann 2001) befindet sich das Zentrum des Glenoids leicht kaudal des Pfannenäquators. Plant man den Pfannensitz zu weit kranial, so engt das den Subakromialraum ein. Ziel ist es, die Größe des Implantats der Glenoidfläche möglichst genau anzupassen, um eine maximale Auflagefläche zu erzielen. Dabei richtet man die Glenoidschablone am unteren Pfannenrand aus, was in dieser Position die vertikalen Scherkräfte reduziert (Karelse, Van Tongel et al. 2015). Die richtige Implantation der Pfanne steht und fällt mit dem am Anfang exakt festgelegten Zentrum der Gelenkpfanne und der „glenoid center line“. Die Ausrichtung der Fräsrichtung (Abb. 22.67) erfolgt konventionell nach der von Matsen beschriebenen „glenoid center line“ als Senkrechte zum Zentrum der Pfannenfläche in Verlängerung mit dem „centering point“, der am Übergang von ventralem Skapulahals zur Fossa subscapularis leicht palpiert werden kann (Matsen et al. 1994, Rispoli et al. 2008, Bicos et al. 2005, Abb. 22.68).
Pfannenfräsung
Das TotalendoprothesePfannenfräsungTotalendoprotheseReamingReaming, GlenoidReaming der Pfanne unterliegt folgenden technischen Kriterien:
  • Es muss Pin-geführt gearbeitet werden, damit ein Rotieren des Fräsers um die eigene Achse vermieden wird. Damit erhöht sich die Kongruenz zwischen Knochenbett und Pfannenrückfläche.

  • So sparsam wie möglich unter weitgehendem Erhalt des subchondralen Knochens. Freiliegen der Spongiosa führt zur „subsidence“, d. h. zum Einsinken der Pfanne!

  • Die Probierpfanne muss passgenau aufliegen, sonst kommt es zu frühzeitigen Mikrobewegungen im Interface.

Fräsrichtung: „on axis“ versus „off axis“
Unter „On-axis“-Reaming versteht man eine Fräsrichtung entlang der „glenoid center line“, also in Zielrichtung auf den „centering point“ in Richtung der Längsachse des Schulterblatts. Aufgrund der divergierenden Stellung des Schulterblatts zum Glenoid durch Translation oder Version führt diese starre Ausrichtung bei ausgeprägter Retroversion zu einem zu aggressiven Abfräsen des vorderen/oberen Pfannenrands. In diesen Fällen ist ein „Off-axis“-Reaming von Vorteil, das, um den zu starken Knochenverlust zu vermeiden, lieber eine partielle Retroversion (≤ 15°) in Kauf nimmt. Dabei wird ein Winkel von 90° zur Intermediärlinie eingestellt (Abb. 22.69).
Konkave versus plane Pfanne
Insbesondere wenn die Konkavität der Pfanne aufgebraucht und sie ausgewalzt ist, weisen Arthrosepfannen oft nahezu plane Gelenkflächen auf. In diesen Fällen wird durch Verwendung von planen Pfannenfräsen oder Fräsen mit vergrößertem Kurvenradius ein geringerer Knochenverlust erzeugt als mit konkaven Standardfräsen.
Auswahl der Pfannengröße
Bei der Frage der Größe der Glenoidkomponente sollte in kraniokaudaler Richtung die größtmögliche Komponente gewählt werden, ohne dass ventral oder dorsal ein Überstand entsteht. Dadurch lässt sich die initiale Stabilität deutlich steigern (kraniokaudal 18 % von small auf medium und 15 % von medium auf large; a. p. 17 % von small auf medium und 10 % von medium auf large; Tammachote et al. 2007).
Kiel- und Peg-Bearbeitung
Die einzelnen FixationstechnikenTotalendoprotheseFixationstechnik sind abhängig vom verwendeten Prothesendesign:
  • Bei Kielpfannen spielt die „bone compaction technique“ eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der Lysesäume (Szabo et al. 2005b). Statt wie von Neer empfohlen, die Spongiosa im Kielbereich zu kürettieren, wird der Kielschlitz in den Pfannenboden mit einem Kielimpaktor eingetrieben, was die Knochendichte erhöht. Damit konnte die Zementierung der Kielpfanne deutlich verbessert werden.

  • Bei Peg-Pfannen ist die Präzision beim Bohren der Peg-Löcher höher als beim Setzen eines Kielschlitzes. Man muss nur darauf achten, dass die Bohrrichtung und die Eindringtiefe des Bohrers nicht die Gegenkortikalis am Skapulahals durchbrechen, was zu einem Zementaustritt führen würde mit der Konsequenz, dass der Bohrkanal nicht verdichtet wird.

Zementiertechnik
Bei korrekter Position der Pfannenschablone kann die definitive Glenoidkomponente eingesetzt werden. Vor der Zementierung muss das Pfannenlager möglichst bluttrocken sein. Die Techniken hierfür reichen von einfacher Spülung, Einlegen von mit Suprarenin getränkten Kompressen über Jetlavage bis hin zur CO2-Pressluft. Edwards konnte dabei keine signifikante Verbesserung der Zementierung durch Vergleich der Verwendung eines Thrombin-getränkten Trägers, der Pressluftlavage und Kochsalzlösung mit Schwammtrocknung herausarbeiten (Edwards et al. 2007).

Merke

Je mehr das Pfannenlager blutet, desto aggressiver war das „Reaming“, weil die Subchondralschicht verletzt wurde! Das sollte auf alle Fälle vermieden werden!

Die instrumentierte Druckzementierung hat Vorteile gegenüber der Zementierung der ersten Generation und führt seltener zum Auftreten von Röntgensäumen. Zementierung von Peg-Pfannen ohne Druckzementierung führt in 47 % zu Lysesäumen (Nyffeler et al. 2006a). Komponenten mit Peg-Design schneiden hier gegenüber dem Kieldesign besser ab (Klepps et al. 2005). Wichtig ist, beim Aushärtvorgang des Zements bis zum Schluss konstanten gleichförmigen Druck auf die Pfanne zu geben, um den Zementmantel unter Kompression zu setzen. Andernfalls sieht man bereits an den postoperativen Röntgenbildern Pseudoresorptionszonen.
Wie viel Zement?
Durch die „Bone compaction“-Technik hat sich die Vollzementierung der Pfannen erübrigt (Kap. 22.3.6). Zementiert werden nur noch der Kielschlitz oder die Peg-Bohrlöcher, die Pfannenrückfläche wird von dem überschüssigen Zement, der aus dem Schlitz bzw. aus den Bohrlöchern herausquillt, unterminiert. Ein dickerer Zementmantel unter der Pfanne führt zu Zementbrüchen mit der Folge der Mikroinstabilität.
Zementfreie Technik bei Metal-Back-Pfannen
Auch hier gilt der Grundsatz, so präzise und knochensparend wie möglich zu arbeiten. Da die Metal-Back-Pfannen eine im Vergleich zu PE-Pfannen größere Bauhöhe aufweisen, sollte man nicht dem Fehler verfallen, kompensatorisch den Knochen tiefer zu befräsen. Das fehlende Gelenkspiel muss über ein optimiertes Weichteil-Balancing kompensiert werden. Die Verankerungstechniken sind herstellerspezifisch divergent und müssen jeweils genau den OP-Anleitungen entnommen werden.

Korrektur der Retroversionsebene

Merke

Das Ziel ist die Rezentrierung des Gelenks und Wiederherstellung des natürlichen glenohumeralen Gleichgewichts aus Glenoidversion und Humerustorsion (De Wilde et al. 2003), wobei die Inklinationsebene mitberücksichtigt werden muss.

Die TotalendoprotheseRetroversionsebene, KorrekturRetroversionsebene, TotalendoprotheseKorrektur der Retroversion ist der wichtigste Faktor zur Wiederherstellung einer adäquaten Funktion und zur Vermeidung einer asymmetrischen Belastung des Glenoids.
Nach dorsal geneigte Glenoidflächen führen zur hinteren statischen Dezentrierung und damit exzentrischen Belastung des Glenoids. Damit wird ein Rocking-Horse-Phänomen in a. p. Richtung provoziert. In einem Finite-Elemente-Modell konnte Farron zeigen, dass eine exzessive Retroversion von 20° die Belastung des Zementmantels auf 326 % und im Knochen auf 162 % steigert. Die Mikrobewegungen im Knochen-Zement-Interface steigen auf 706 % gegenüber einer neutralen Glenoidversion (Farron et al. 2006). Hopkins konnte in einer Finite-Elemente-Analyse zeigen, dass das geringste Risiko für ein Versagen der Zementschicht für zentral ausgerichtete Glenoidkomponenten besteht. Dies gilt für die Orientierung in der transversalen wie auch in der koronaren Ebene. Übermäßige Retroversion war in den Auswirkungen negativer als eine Anteversion (Hopkins et al. 2004). Nyffeler zeigte experimentell am Kadaver, dass pro Grad zunehmender Retroversion eine dorsale Subluxation des Humeruskopfs von 0,5 mm durch das Verschieben der Kraftvektoren erfolgt. Pro 4° geänderter Glenoidversion fand er eine Verschiebung der Kraftvektoren von 2° abweichend vom Glenoidzentrum (Nyffeler et al. 2006b).
Präparationstechnik beim Pfannentyp B1
Retroversionskorrekturen GlenoidersatzPräparationstechnikGlenoidersatzPfannenaufbaubis 15° können durch asymmetrisches Abfräsen des vorderen und oberen Pfannenrands erreicht werden (Abb. 22.70). Ziel ist ein Korrekturwinkel auf –5°. Bei Retroversionswerten über 15° ist eine suffiziente Verankerung durch alleiniges „lowering of the high side“ bei Verwendung von Glenoidkomponenten mit peripheren Pegs am Kadaver nicht mehr möglich (Clavert et al. 2007, Gillespie, Lyons et al. 2009), da es zur Penetration der Pegs durch den Skapularand kommt. Allerdings ist es bisher nicht nachgewiesen, ob die Penetration zur mechanischen Schwächung führt. In diesen Fällen haben Kielkomponenten Vorteile gegenüber Peg-Pfannen.
Da die Glenoidbasis V-förmig geformt ist, kommt es durch einseitiges Abfräsen zu einer zunehmenden Verschmälerung der Pfannenfläche mit Verschiebung des Pfannenmittelpunkts. Das asymmetrische Abfräsen des vorderen und oberen überstehenden Pfannenrands darf nur so weit erfolgen, dass die Basis des Korakoids nicht tangiert wird. Die Glenoidkomponente muss entsprechend der verkleinerten Pfannenfläche in der Größe angepasst werden.
Präparationstechniken beim Pfannentyp B2
Zur Indikation zum Pfanneneinbau sei auf Tab. 22.6 verwiesen. Die kritischen Kenngrößen zur Kontraindikation zum Pfanneneinbau sind ein intermediärer Retroversionswinkel von > 30° und die hintere Humeruskopfdezentrierung von > 80 % (Walch, Moraga et al. 2012).
„Ream-and-run“-Technik
DieReam-and-run-Technik Indikation zu diesem Verfahren sieht Matsen (Matsen, Warme et al. 2015) bei der klinischen Trias einer bikonkaven Pfannendeformität mit Retroversion von > 15° und hinterer Subluxation beim Patienten unter 60 Jahren. Die „Ream-and-run“-Technik behandelt die B2-Pfanne ohne Pfanneneinbau mittels konzentrischen Reamings und führt zur Rezentrierung der Kopfprothese, jedoch ohne die Gefahr einer Pfannenlockerung. Nach Kürettage des Restknorpels wird zuerst der „Dachfirst“ der Pfanne mit der Kugelfräse abgetragen. Danach erfolgt – mit nur partieller Änderung der Retroversionsrichtung – ein sehr vorsichtiges Befräsen der Pfanne mit Umwandlung der Bikonkavität in eine Konkavität. Es wird dabei weniger abgefräst als bei einem Pfanneneinbau. Der Pfannenreamer hat zwei Millimeter mehr Radius als der der vorgesehenen Kopfkalotte. Der geringe Mismatch von 2 mm soll die Translation des Kopfes reduzieren. Verwendet werden anatomische Standardgrößen für die Prothesenköpfe. Obligater Bestandteil der „Ream-and-run“-Technik ist der anschließende Verschluss des Rotatorenintervalls, um kapsulär die Zentrierung der Prothese zu verbessern (Abb. 22.71).
Pfanneneinbau mit „Offset“-Reaming
Das Prinzip dieser Technik ist eine Verminderung der intermediären Retroversion in einen kompensatorischen Toleranzbereich von –10° bis –15°. Das exzentrische Reaming wird nur so weit durchgeführt, dass ein ausreichend hoher vorderer und oberer Pfannenrand verbleibt, der genügend Auflagefläche für die Glenoidkomponente garantiert (Abb. 22.72). Die Konkavität wird durch die PE-Pfanne hergestellt. Da die glenoskapuläre Morphologie und weniger die Retroversion die humerale Subluxation bestimmen (Hoenecke, Tibor et al. 2012), kann eine gewisse Retroversion toleriert werden.
Dorsaler Pfannenaufbau mit autologem Knochenspan
Williams und Iannotti propagieren einen bikortikalen Spaneinbau mit treppenförmiger Osteotomie der dorsalen Pfanne bei Pfannen vom Typ B2 und C nach Walch. Damit die Gelenklinie möglichst minimal lateralisiert wird und die Außenrotatoren nicht unter übermäßige Spannung kommen, sollte eine Kombination von ventraler Abfräsung und dorsalem Aufbau durchgeführt werden. Schwierigkeiten können bei der Stabilisierung des Transplantats und bei der Verankerung der Pfannenkomponente entstehen. Sowohl die Verschraubung des Spans als auch die Bildung einer gleichmäßig konkaven Auflagefläche stellen technisch hohe Anforderungen dar (Abb. 22.73 und Abb. 22.74). Zudem ist in dieser Situation das Setzen von Pegs oder eines Kielschlitzes erschwert. Nicht nur in älteren Berichten von Steinmann et al. (Steinmann und Cofield 2000), sowie von Hill und Norris 2001, auch neuere Arbeiten konnten keine befriedigenden Ergebnisse liefern (Walch, Moraga et al. 2012; Sabesan, Callanan et al. 2013).
Einbau von augmentierten Pfannen
Augmentierte Glenoidkomponenten konnten sich klinisch bisher nicht durchsetzen (Rice et al. 2008). In letzter Zeit sind von der Industrie jedoch neue Modelle in den Markt eingeführt worden, die entweder eine stufen- oder eine keilförmige Rückfläche aufweisen. Die stufen- oder keilförmigen Pfannen führen sowohl zur Korrektur des dorsalen Pfannenverbrauchs als auch zum Ausgleich der Pfannenversion. Es gibt aber bisher noch keine klinischen mittelfristigen Ergebnisse, die eine echte Einschätzung der Methode erlauben. Zum heutigen Zeitpunkt sollte die Technik für größere Zentren reserviert bleiben. Eine neueste Studie an Kadavern kommt zum Ergebnis, dass aus biomechanischer Sicht ein vorderes Pfannenreaming sicherer als die Implantation einer augmentierte Pfanne ist (Wang, Abrams et al. 2015).
Inverse Prothese
Als letzte Alternative muss der Einbau einer inversen Schultertotalprothese in Erwägung gezogen werden, wenn neben dem B2-oder B3-Pfannentyp bei Retroversion > 20° mit hinterer Subluxation von > 80 % die drittgradige fettige Atrophie von Infra- und Supraspinatus hinzukommen. Die Indikation fällt umso leichter, wenn der Patient das 6. Lebensjahrzent überschritten hat.
Präparationstechnik beim Pfannentyp C
Vom dorsalen Pfannenverbrauch mit dorsaler Dezentrierung des Kopfs unterschieden werden muss das Vorliegen einer primären Glenoiddysplasie (Abb. 22.75) durch unvollständige Ossifikation der dorsoinferioren zwei Fünftel der Gelenkfläche (Edelson 1995). Diese Dysplasie geht nicht mit primär dezentrierten Gelenken einher. Edwards et al. berichten über die erfolgreiche endoprothetische Versorgung von 15 Patienten dieser relativ seltenen Untergruppe (elf Patienten mit TEP, davon sechs mit Metal-Back-Glenoid und fünf mit zementiertem Polyethylenglenoid; vier Patienten mit HEP). Dabei erfolgte bewusst keine Korrektur der Glenoidversion. Bis auf eine Frührevision aufgrund einer schlechten Zementierung zeigte sich nach durchschnittlich 37,4 Monaten in neun Fällen ein sehr gutes Resultat, in vier Fällen ein gutes und in einem Fall ein befriedigendes Resultat, ohne das Auftreten von Lockerung oder Dezentrierung (Edwards et al. 2004). Im eigenen Vorgehen verzichten wir komplett auf einen Pfanneneinbau, weil in den meisten Fällen kompensatorisch eine posteroinferior „verdickte“ Knorpelschicht vorliegt, die per se die Retroversion korrigiert, und weil durch das Abschleifen des Knorpels für den Pfanneneinbau dieser physiologische Kompensationsmechanismus zerstört würde.

Korrektur der Inklinationsebene

Die Korrektur des glenoidalen Inklinationswinkels TotalendoprotheseInklinationsebene, KorrekturInklinationsebene, Totalendoprotheseempfehlen wir ab einen Inklinationstyp II° nach Habermeyer (2006). Der inferiore Pfannenverbrauch führt zu einer exzentrischen Pfannenbelastung mit der Folge eines Rocking-Horse-Effekts in der Koronarebene. Der zentrale Bohrdraht zur Führung der Pfannenfräse muss entsprechend der präoperativen 3-D-CT-Planung auf einen Inklinationswinkel von 0° ausgerichtet werden (Abb. 22.76).

Merke

Ziel ist die Korrektur der Pfannenfläche auf 0° Inklination in der Koronarebene, weil damit jeder Rocking-Horse-Effekt ausgeschaltet wird.

Bei kranialem Pfannenverbrauch, d. h. einem positiven Tilt (rheumatoide Arthritis), empfiehlt es sich, die Neigung auf 0° auszugleichen.
Oosterom untersuchte experimentell die Auswirkungen variierender Inklinationswinkel von –4,5° bis +4,5° an Glenoidkomponenten mit Kiel. Dabei zeigte sich eine signifikante Verringerung der Tendenz zur Verkippung und Humeruskopfsubluxation mit Verringerung des Inklinationswinkels (Oosterom et al. 2004).

Patientenspezifische Instrumentation

Intraoperative computerassistierte Verfahren, denen in der vierten Auflage dieses Buchs noch ein eigenes Kapitel gewidmet war, sind heute vollständig zugunsten der patientenspezifischen Instrumentation (PSI) und der virtuellen Instrumentenpositionierung (VIP) verlassen worden.
Von verschiedenen Herstellern (Arthrex, Biomet, Tornier, Zimmer) sind Systeme auf dem Markt, welche es dem Operateur ermöglichen, die CT-Daten virtuell zu bearbeiten, und eine präzise präoperative Positionierung des Pfannenimplantats individuell ermöglichen. Anhand der CT-Software lassen sich 3-D-Kunststoffmodelle der individuellen Glenoide anfertigen, welche den operativen Pfannensitus simulieren und an denen die spezifischen Guide Pins überprüft werden können, bevor sie intraoperativ eingesetzt werden. Alternativ wurde von Iannotti ein wiederverwendbares Zielgerät mit Kalibrator entwickelt, das eine jeweilige Spezialanfertigung des Zielinstruments pro Patient überflüssig macht (Abb. 22.77, VIP™, Fa. Arthrex).

Auswahl der Kopfkomponente, Weichteil-Balancing und Stabilität

TotalendoprotheseKopfkomponente, AuswahlTotalendoprotheseWeichteil-BalancingTotalendoprotheseStabilitätSchulterprotheseStabilitätZiel ist eine optimale prothetische Abdeckung der humeralen Resektionsfläche mit Wiederherstellung der Kalotten-Tuberculum-majus-Höhendifferenz von etwa 5–8 mm. Anatomische Systeme erlauben die kongruente Anpassung der Kalotte an die Resektionsfläche unter Berücksichtigung des Offsets (Abb. 22.78). Bei deckungsgleichem Durchmesser von humeraler Resektionsfläche und Prothesenkopf wird die anatomisch richtige Kalottenhöhe automatisch durch das konstante Verhältnis von Kopfdurchmesser zu Kalottenradius vorgegeben.
Zum vollständigen Weichteil-Balancing gehört nach Versorgung der Pfanne die richtige Auswahl der Größe der Kopfkalotte. Die meisten Hersteller bieten zusätzlich pro Größe zwei verschiedene Kalottenhöhen an, um je nach Vorspannung der Kapsel und der Manschette ein physiologisches Roll-Gleit-Verhalten zu ermöglichen.
Der Begriff „Weichteil-Balancing“ ist ein wenig irreführend, weil damit meist das Kapsel-Release und die Sehnenmobilisation gemeint sind und höchst selten eine hintere Kapselraffung durchgeführt werden muss. Nach Probereposition erfolgt das Überprüfen der korrekten Größe der Probierkalotte. Hierbei müssen eine posteriore Translation des Prothesenkopfs (Gelenkspiel) von ca. 15–20 mm und eine inferiore Translation von 10–15 mm möglich sein. Drückt man den Prothesenkopf nach hinten über den Pfannenrand, muss er sich anschließend wieder selbst zentrieren. Bleibt die Prothese dorsal luxiert, muss man einen größeren Kopfradius auswählen oder eventuell die hintere Kapsel mit Plikatur raffen (selten). Eine Alternative dazu ist, von vorneherein, wenn schon eine hohe Kapsellaxität präoperativ bekannt ist, eine höhere PE-Glenoidkomponente zu wählen, welche die Gelenklinie lateralisiert.
„Matsens“ Kriterien für ein freies „Balancing“ sind:
  • bei Abduktion auf 90°

    • eine freie Innenrotation von 70°,

    • eine Außenrotation von 40°,

  • die Hand muss die Gegenschulter erreichen können.

Unter „Overstuffing“ versteht man die symmetrische Verkürzung der Weichteile mit Einschränkung der Beweglichkeit. Die Ursachen hierfür sind:
  • zu hohe Humerusresektion (> 5 mm über Supraspinatussehnenansatz),

  • eine zu große Kopfkalotte

  • oder ein ungenügendes Weichteil-Release.

Merke

Eine zu hohe Humerusresektion muss intraoperativ korrigiert werden!

Zeigt sich eine Behinderung im Rotationsverhalten oder lässt sich die Abduktion nicht mühelos erreichen, ist entweder das Kapsel-Release nicht vollständig durchgeführt worden, oder es ist eine erneute Probereposition mit einer kleineren Probierkalotte durchzuführen. Bei sehr engen Gelenkverhältnissen sollte der Prothesenkopf nicht mehr als 3 mm höher sein als die resezierte Kalotte. Dies bedeutet, dass man u. U. lieber einen kleineren Kopfdurchmesser wählen und den dann überstehenden Knochenrand der Kalotte durch Resektion anpassen sollte. Man beachte dabei, dass Kopfradius und Pfannenradius zueinander keinen größeren Mismatch als 10 mm aufweisen.
Zuletzt erfolgt das Überprüfen der Subscapularislänge. Dabei muss die Sehnennaht bei adduziertem und auf 40° außenrotiertem Oberarm möglich sein. Häufige Ursache für ein nicht ausreichendes Release des M. subscapularis ist, dass am Unterrand des Muskels die Kapsel nicht komplett bis zum Glenoid inzidiert wurde oder dass am Oberrand im Bereich des Rotatorenintervalls noch Verwachsungen zwischen Korakoidbasis, Lig. coracohumerale und Sehne vorliegen.
Ein inneres Impingement kann bei verbliebenen Osteophyten, übergroßer Pfanne oder zu kleiner Kopfkalotte auftreten. Dies führt zur vorzeitigen Lockerung.

Subscapularisrefixation oder -ersatz

TotalendoprotheseSubscapularisrefixation/-ersatzSubscapularissehnenersatz, TotalendoprotheseNach Reposition der Kopfprothese wird der M. subscapularis bei leichter Abduktions- und Außenrotationsstellung des Arms je nach verwendeter Ablösetechnik refixiert:
Tenotomietechnik.Der mediale Sehnenrand wird mit dem lateralen Sehnenrand End-zu-End vernäht. Diese Nahttechnik zeigt experimentell eine vergleichbare Festigkeit wie die Refixation mit einer Knochenschuppe (Gerber et al. 2006b).
Zur Vermeidung einer Nahtinsuffizienz halten wir die Verwendung nichtresorbierbarer Fäden der Stärke 2 und die Mason-Allen-Nahttechnik für vorteilhaft. Dabei spielt unseres Erachtens die Anzahl der Fäden eine wichtige Rolle für die Nahtstabilität. Bei Frauen verwenden wir mindestens vier und bei Männern fünf Fäden, weil dadurch die Spannung auf den einzelnen Faden reduziert wird. Matsen empfiehlt sogar sechs Nähte zur Fixierung der Subscapularissehne (Matsen 2013). Die zusätzliche spannungsfreie Naht des Rotatorenintervalls schützt die Subscapularisrekonstruktion, ohne die Außenrotation und die Gesamtbeweglichkeit zu kompromittieren (Daly, Hutton et al. 2016). Im Falle einer Hyperlaxität und zu hoher Translation des Prothesenkopfes und besonders bei hinterer Subluxationstendenz führt der Verschluss des Rotatorenintervalls zu einer verbesserten Zentrierung der Prothese.
Bei kontrakten Gelenkverhältnissen erfolgt die Refixation unter Verwendung vorgelegter transossärer Fäden gegen den Humerushals, was zu einem Längengewinn von 1 cm führt (Abb. 22.79). Eine unter Spannung genähte Subscapularissehne führt zu einer Außenrotationssperre mit dorsaler Translation des Prothesenkopfs und letztlich zur Nahtinsuffizienz.
„Peel off“-Technik.Bei kontrakten Gelenkverhältnissen erfolgt die Refixation des subperiostal abgelösten Subscapularis („peel off“-Technik nach Matsen) transossär an den knöchernen Rand der Metaphyse, durch den 6 Fäden vorgelegt wurden, die nun durch den Sehnenrand gestochen verknotet werden (Abb. 22.80). Dadurch gewinnt man etwa 1 cm an Länge, was aber durch einen verkürzten Footprint für die Sehneneinheilung erkauft wird.
Osteotomie-Technik.Die Refixation erfolgt an die anatomische Osteotomiestelle mit transossären Nähten, die lateral des Sulcus intertubercularis über Unterlegplättchen verknotet werden. Radiologisch lässt sich die knöcherne Einheilung der Sehne überwachen. Ein Längengewinn durch Medialisierung ist mit diesem Verfahren nicht wesentlich zu erwarten. Bei dieser Technik muss die lange Bizepssehne durch subpektorale Tenodese vorher versorgt werden. Im eigenen Vorgehen verwenden wir die Gerber-Technik bei posttraumatischen Zuständen, insbesondere nach Voroperation und Fehlstellung des Tuberculum minus.
Beim Vergleich der Osteotomie- und der „Peel off“-Technik fanden sich keine funktionellen, radiologischen Unterschiede, auch nicht bezüglich des postoperativen Verfettungsgrades der Muskulatur (Lapner, Sabri et al. 2013).
Pectoralis-major-Transfer.Wenn alle Möglichkeiten einer ortsständigen Subscapularisverlängerung ausgeschöpft sind, kann ein plastischer Ersatz durch Pectoralis-major-Transfer (Kap. 14.9.11) erfolgen, vorausgesetzt, es liegt keine anteriore Prothesensubluxation vor (Elhassan et al. 2008a). Im eigenen Vorgehen sehen wir die Indikation nur bei jungen Patienten bei Revisionseingriffen mit irreversibler Substanzschädigung des M. subscapularis.
Korakoidtransfer.Besteht bereits eine anterosuperiore Prothesendezentrierung, bevorzugen wir eine Rezentrierung des Humerus durch einen Korakoidtransfer nach Latarjet oder in der Technik nach Trillat auf den vorderen/unteren Pfannenrand und die dynamische Stabilisierung durch den muskulären Schlingeneffekt.
Wechsel auf inverse Prothese.Beide oben beschriebenen Verfahren haben funktionell keine wesentliche Verbesserung zur Folge und sind als Palliativmaßnahmen zu verstehen. Letztlich wird die zwangsläufig sich einstellende Prothesendezentrierung einen Wechsel auf eine formschlüssige, d. h. inverse Prothese zur Folge haben.

Postoperatives Physiotherapieschema

SchulterprothesePhysiotherapie, postoperativePhysiotherapie, TotalendoprotheseTotalendoprothesePhysiotherapieFolgendes Vorgehen empfiehlt sich bei der physiotherapeutischen Nachbehandlung:
  • Drei Wochen Ruhigstellung im Abduktionskissen in 20° Abduktion und 30° Innenrotation des Unterarms

  • Sofortige frühfunktionelle Nachbehandlung ab dem ersten postoperativen Tag. Detonisierende Maßnahmen am Nacken; unter Schmerzfreiheit rein passive Flexion/Abduktion/Außenrotation limitiert auf 30°/30°/0°; Innenrotation passiv schmerzfrei vor Oberkörperlängsachse, manuelle Therapie Stufe I, Skapula-Pattern aus Seitlage

  • Nach 3 Wochen: Einweisung in eine stationäre Anschlussheilbehandlung

  • Ab 4. Woche: aktiv-assistive Flexion/Abduktion/Außenrotation limitiert auf 90°/60°/30°; Beüben der Skapulastabilisatoren; vorsichtiger Beginn der Bewegungsbäder ohne Widerstände

  • Ab 5. Woche: aktiv-assistive Flexion/Abduktion/Außenrotation limitiert auf 90°/90°/0°. Propriozeptive neuromuskuläre Faszillation (PNF), kurzer Hebelarm, Hubarm; keine Widerstände, schmerzfreier Bereich

  • Ab 7. Woche: Bewegung allmählich freigeben und Erarbeiten der freien Flexion und Rotation; Führungswiderstand dosiert steigern; Beginn mit konzentrischem Training der Rotatorenmanschette und des M. deltoideus; kein exzentrisches Training gegen Widerstand mit langen Hebeln

  • Nach Erreichen der freien Beweglichkeit: Belastung in allen Ebenen dosiert steigern

Merke

Die Zeitangaben sind als grobe Orientierung gedacht, sollen aber nicht zu einer forcierten Behandlung anregen – oberste Grundsätze der Behandlung sind die Schmerzfreiheit und das Beachten der individuellen Möglichkeiten des Patienten in Bezug auf den Ausgangsbefund.

Sportfähigkeit

Hinsichtlich der Sportfähigkeit mit SchulterprotheseSchulterprotheseSportfähigkeit (Tab. 22.10) gaben in einer Untersuchung 16 % der Patienten volle Sportfähigkeit und 42 % leichtere Einschränkungen an, bei 26 % bestand eine deutlich eingeschränkte und bei 16 % eine völlig aufgehobene Sportfähigkeit (Schmidt-Wiethoff und Habermeyer 1999). In einer weiteren Studie von 75 Patienten (86 Schulterendoprothesen) zeigte sich eine mittlere Zeit bis zur teilweisen Wiederaufnahme des Sports von 3,6 bzw. 5,8 Monaten für die volle Sportfähigkeit (McCarty et al. 2008). In einer neuesten Untersuchung zeigte sich eine deutliche Verbesserung der Sportfähigkeit: Von allen Patienten (Durchschnittsalter 71 Jahre), die bis zum OP-Zeitpunkt noch sportlich aktiv sein konnten, konnten 100 % auch nach 6 Jahren nach der Implantation ihren Sport weiterführen (Bulhoff, Sattler et al. 2015).
Jensen und Rockwood untersuchten rückblickend 24 Golfer nach Schulterendoprothese. 96 % der Patienten waren wieder in der Lage, Golf zu spielen. Die durchschnittliche Zeit bis zur Wiederaufnahme des Golfspiels war 4,5 Monate. Von 18 Patienten, die präoperativ ein Handicap angaben, zeigte sich eine Verbesserung um fünf Schläge. Es zeigte sich keinerlei Unterschied im Auftreten von Aufhellungslinien im Röntgen bei Golfern und Nichtgolfern. Die durchschnittliche empfohlene Länge der Golfpause durch den behandelnden Chirurgen betrug 4,3 Monate (Jensen und Rockwood 1998).
Eine Matched-Pair-Studie (Garcia, Liu et al. 2016) untersuchte nach durchschnittlich fünf Jahren die Sportfähigkeit von Omarthrose-Patienten, die entweder mit Hemiprothese (n = 40, Alter 65 Jahre) oder Totalprothese (n = 40, Alter 66 Jahre) versorgt worden waren. Während die TEP-Patienten zu 97,3 % wieder sportfähig wurden und signifikant häufiger Sportarten auch mit der operierten Schulter durchführen konnten, war das bei der Hemiprothese nur zu 65,5 % möglich.

Komplikationen

Perioperativ
Nach Angaben des Dänischen Schulterprothesenregisters (Amundsen, Rasmussen et al. 2016) der Jahre 2006 bis 2012 lag die 30-Tage-Sterberate bei 0,7 %, die 90-Tage-Sterberate bei 1,5 % und nach einem Jahr bei 3,8 %, wobei die Patienten im Durchschnitt 69,3 Jahre alt waren. Patienten mit akuten Frakturprothesen hatten ein in den ersten 30 Tagen sechsfach höheres Sterberisiko. Die 30-Tage-Sterberate einer amerikanischen Untersuchung (Waterman, Dunn et al. 2015) ebenfalls aus den Jahren 2006 bis 2011 mit dem gleichen Durchschnittsalter von 69 Jahren betrug 0,25 % mit einer Gesamtkomplikationsrate von 3,64 %. Dabei waren Herzerkrankung und hohes Alter negativ prädiktive Faktoren. SchulterprotheseKomplikationenIn einer retrospektiven Analyse fanden White et al. (2003) eine 90-Tage-Mortalität von 0,58 %. Die Krankenhaussterberate bei US-amerikanischen Medicare-Patienten lag bei 0,09 %, d. h. bei weniger als einem von 1000 Patienten.
Intraoperativ
OP-Zeiten von über 174 Minuten sind statistisch signifikant mit einer höheren lokalen Komplikationsrate, periphere Gefäßerkrankungen generell mit Komplikationen vergesellschaftet (Waterman, Dunn et al. 2015).
Neurologische Komplikationen werden bis über 4 % beschrieben, wovon fast zwei Drittel der Fälle reversibel sind (Lynch et al. 1996, Elhassan et al. 2008b, Merolla et al. 2008, Wiater et al. 2014, Gonzales et al. 2011). Isolierte Nervenläsionen betreffen vor allem den N. axillaris und N. musculocutaneus. Bei vermehrter Außenrotation und Abduktion kommt besonders der N. axillaris in Gefahr, da seine Lage sich nach oben und lateral verzieht und damit mit den eingesetzten Haken in Berührung kommt. Nach eigener Erfahrung kann man durch eine sehr flache Lagerung des Oberkörpers den Zug auf den Nerven verringern. Austretender Knochenzement bei periprothetischen Frakturen kann den N. radialis schädigen. Regionale Leitungsanästhesie (Winnie-Block) führt in der Literatur zu keiner höheren neurologischen Komplikationsrate als einfache Vollnarkose (Stundner, Rasul et al. 2014).
Die Häufigkeit intraoperativ gesetzter Humerusfrakturen liegt bei 2 % (Kempf et al. 1999) bzw. bei 1,9 % (Gonzalez et al. 2011). In einer retrospektiven Langzeituntersuchung über 22 Jahre an der Mayo-Klinik in Rochester lag die Rate der periprothetischen Frakturen bei 1,5 % (Athwal, Sperling et al. 2009). Signifikante Risikofaktoren bestehen beim weiblichen Geschlecht, nach Revisionschirurgie und bei zementfreien Pressfit-Implantaten sowie bei Frakturfolgeoperationen (Athwal, Sperling et al. 2009; Gonzales et al. 2011). Die Frakturen entstehen bei brüsker Rotation als Spiralfrakturen, Querfrakturen und proximal metaphysär als Aussprengung der Tubercula oder des Calcar humeri.
Direkte arterielle Gefäßverletzungen werden nicht beschrieben, Axillararterienthrombosen finden sich in der Literatur nur als Einzelfallbeschreibungen (Bents 2011).
Postoperativ
Embolien
Lungenembolien als akute postoperative Komplikation wurden durch verschiedene Autoren (Rockwood et al. 2003, Saleem und Markel 2001, Sperling und Cofield 2002) beschrieben. Ihre Häufigkeit nach Endoprothesenimplantation lag bei 0,2 bis 0,54 % und damit deutlich unter der von Knieprothesen (0,4–0,8 %) und Hüftprothesen (1,5 %) (Navarro, Inacio et al. 2013; Young, Menendez et al. 2015). Die vier häufigsten prädiktiven Faktoren für das Auftreten einer Lungenembolie waren Humeruskopffrakturen, Anämie, Herzinsuffizienz und chronische Lungenerkrankungen.
Das Risiko für das Auftreten einer venösen Thromboembolie beträgt in einer Literaturübersicht 1,2 bis 16 % (Saleh, Pennings et al. 2013). Ein venöser thromboembolischer Verschluss kann auch den operierten Arm betreffen und führt zu einer venösen Einflussstauung mit livider schmerzhafter Weichteilstauung (Saleh, Pennings et al. 2013). Wir beobachteten einen Fall einer nach 6 Wochen auftretenden thrombotischen Subclaviastenose (Paget-von-Schroetter-Syndrom). Die Notwendigkeit einer perioperativen Thromboembolieprophylaxe wird durch diese Daten untermauert (Lyman et al. 2006). Wie bei anderen großen Operationen auch sind das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie, eines Diabetes mellitus, Alkoholkrankheit (Ponce, Oladeji et al. 2015) und Übergewicht unabhängige Risikofaktoren für Komplikationen nach Prothesenimplantation (Jain et al. 2005a).
Transfusionsrisiko
Sperling et al. haben das Transfusionsrisiko in ihrem Patientengut untersucht. Es fand sich eine Gesamttransfusionsrate von 8,1 %. Die Inzidenz der Bluttransfusion war erhöht für Frauen (13,6 vs. 2,1 % Männer), für die Traumaversorgung (15,8 %) und bei rheumatoider Arthritis (13,8 %) verglichen mit der primären Omarthrose (4,6 %). HEP- und TEP-Implantationen unterschieden sich nicht wesentlich (Sperling et al. 2005). Im eigenen Vorgehen werden bei Wahleingriffen keine Blutkonserven vorbereitet. Neben der obligaten Blutgruppenbestimmung gewähren Cellsaver eine ausreichende intraoperative Retransfusionsmöglichkeit.
Infektionen und Schmerzsyndrom
Frühinfekte (akut bis drei Monate postoperativ) entstehen in der Regel durch Keimverschleppung während der Operation und manifestieren sich durch frühzeitige lokale Rötung, Überwärmung, Schmerzen, Fieber, um dann als Wundheilungsstörung manifest zu werden (Hudek und Gohlke 2013). Die Frühinfektrate liegt für anatomische Prothesen bei 1,1 % (Gonzalez et al. 2011). Verzögerte Infekte (drei Monate bis zwei Jahre) und Spätinfekte (> 2 Jahre) erhöhen die Gesamtinfektrate. In einer Langzeitstudie der Mayo-Klinik/USA lag sie nach 20 Jahren bei 2,8 % (Singh, Sperling et al. 2012). Insbesondere Voroperationen bergen die Gefahr einer höheren Infektrate (Florschutz, Lane et al. 2015, zum Schulterinfekt Kap. 24)
Mit 1 % Häufigkeit wird das CRPS („complex regional pain syndrome“) der Schulter angegeben (Gonzalez et al. 2011), das mit chronischen Schmerzen, Armschwellung, Dystrophiezeichen und Überwärmung einhergeht. Als Ursachen gelten eine genetische Disposition, neurogene Inflammation und eine zentralnervöse Dysfunktion (Wiater, Moravek et al. 2014).
Rotatorenmanschettendefekte
Defekte an der Rotatorenmanschette wurden Ende der 1990er-Jahre mit einer Häufigkeit von 1–13 % als Komplikation (Kelly 1997) weniger beachtet. Mit steigender Nachbeobachtungszeit steigt jedoch die Zahl der Rotatorenmanschettendefekte bei den Totalprothesen kontinuierlich an. Die Überlebensrate mit Endpunkt Rotatorenmanschettenruptur betrug in einer Multicenterstudie nach 5 Jahren 100 %, nach 10 Jahren 84 % und nach 15 Jahren nur noch 45 % (Young, sWalch et al. 2012). Als negative prognostische Faktoren gelten ein Verfettungsgrad 2 nach Goutallier und ein Upward Tilt der implantierten Pfanne. Die Auswertung des neuseeländischen Prothesenregisters fand bei Revisionsoperationen in 35 % bei zementfreien Pfannenimplantaten und bei 27 % bei zementierten Pfannen einen Rotatorenmanschettendefekt (Clitherow Frampton et al. 2014). Als Resultat kommt es neben dem Funktionsausfall zur Dezentrierung der Kopfprothese mit exzentrischer Belastung der Pfanne und nachfolgender Auslockerung.
Postoperative Instabilität
Unter postoperativer Instabilität versteht man keine kraniale Dezentrierung durch Rotatorenmanschettendefekte, sondern die dynamische Insuffizienz der glenohumeralen Zentrierung mit Subluxation oder Luxation nach vorne oder hinten. Sie beträgt in der Literaturübersicht 4,6 % (Gonzales et al. 2011) und kommt gleich häufig verteilt nach vorne und hinten vor. Ursachen für eine vordere Instabilität sind Malrotation der Kopfprothese, zu großes Kopfimplantat, Prothesentiefstand, Pfannen- oder ossäre Glenoiddefekte und Insuffizienz des M. subscapularis, wobei Letztere am häufigsten vorkommt (Miller, Joseph et al. 2005). Da Physiotherapie die Ursachen meist nicht beheben kann, muss die Therapie operativ erfolgen.
Sanchez-Sotelo et al. (2003) gelang, es von 33 Schulterendoprothesen, die wegen vorderer oder hinterer Instabilität revidiert wurden, in neun von 32 Fällen ein stabiles Gelenk wiederherzustellen. Eine vordere Instabilität war mit einer höheren Versagensrate assoziiert als eine hintere Instabilität (p< 0,04). Trotz weiterer stabilisierender operativer Maßnahmen in elf Fällen waren nur 14 Gelenke stabil zum endgültigen Nachuntersuchungszeitpunkt. Insgesamt verblieb mehr als die Hälfte der Fälle in dieser Studie trotz chirurgischer Intervention instabil. Inverse formschlüssige Schulterprothesen bieten eine bessere Alternative zur Revision der anatomischen Implantate, wenn die Ursache nicht durch humeralen Längenverlust entstanden ist. Für die hintere Instabilität sind zu hohe iatrogene humerale Retrotorsion und/oder zu hohe glenoidale Retroversion verantwortlich. Willkürliche und oder multidirektionale Instabilitäten haben eine genuine und/oder zentral fehlgesteuerte Innervation mit operativ nicht beherrschbarer Zentrierung. Selbst bei Durchführung von Kapselshift-Techniken kehrt das anlagebedingte Grundleiden der Instabilität zurück und führt zu schlechten Resultaten (Lehmann, Magosch et al. 2010). Die endoprothetische Behandlung chronischer hinterer Instabilitäten hat die höchste Rezidivrate von 17 % (Sperling, Pring et al. 2004). Matsen empfiehlt den operativen Verschluss des Rotatorenintervalls, um die hintere und untere Instabilität auszugleichen (Abb. 22.80)
Stress Shielding
Stress Shielding (Abb. 22.81) von Humerusschaftprothesen fand sich in bei 63 % der unzementierten, aber nie bei zementierten Schäften (Raiss, Edwards et al. 2014). Nagels beobachtete bei 64 pressfit implantierten Schaftprothesen nach durchschnittlich 5 Jahren in 9 % eine signifikante Abnahme der Kortikalisdicke im proximalen lateralen Humerus (Nagels, Stokdijk et al. 2003). Dabei spielen Osteoporose und die relative Prothesenschaftstärke eine wichtige Rolle für das Stress Shielding. In einer radiologischen Untersuchung an 395 Schulterprothesen mit primärer Omarthrose fand sich nur bei den Totalprothesen eine Osteolyse des proximalen Humerus in 43 %. Diese Patienten hatten hochsignifikant sowohl einen schlechteren Outcome als auch einen PE-Abrieb (Raiss, Edwards et al. 2014). Somit konnte gezeigt werden, dass nur der PE-Abrieb für die Osteolyse des proximalen Humerus verantwortlich war.
Ossifikationen
Kleinere heterotope Ossifikationen ließen sich in 12,3 %, größere in 0,6 % erkennen (n = 155; Kelly 1997). Boehm et al. (2005) fanden heterotope Ossifikationen bei 15 % (19 von 126 Patienten) nach HEP-Implantation ohne Unterschied des Geschlechts. Nur Patienten mit Defektarthropathie hatten ein erhöhtes Risiko. Die Gabe von NSAR als Prophylaxe beeinflusste das Auftreten nicht signifikant. Es besteht ein Koinzidenz zwischen dem Auftreten von heterotopen Ossifikationen sowohl beim Schädel-Hirn-Trauma als auch bei Intensivpatienten mit langer Beatmungsdauer.
Parkinson-Patienten haben im Vergleich zu Patienten mit Omarthrose ein deutlich höheres Komplikationsrisiko hinsichtlich Infektionsrate, Instabilität, Komponentenlockerung, periprothetischer Fraktur und systemischer Komplikationen (Burrus, Werner et al. 2015).
Gesamtkomplikationsrate: In einer Literaturübersicht aus den Jahren 1993 bis 2008 unter Einschluss von 4 010 Patienten betrug die prothesenassoziierte Gesamtkomplikationsrate 22,6 % mit einer Revisionsrate von 11,2 %, davon 7,9 % Implantatrevision (Gonzalez et al. 2011).

Spezifische Komplikationen der Humeruskomponenten

Prothesenschaftlockerungen
ProthesenschaftlockerungenProthesenschaftlockerung zeigten sich in der Literaturübersicht (Gonzales et al. 2011) in insgesamt 6 %, erkennbar an einer Implantatmigration oder vollständigen radiologischen Lockerungssäumen von 2 mm um den gesamten Schaft herum, wovon 17 % der Fälle revidiert wurden. Beim Vergleich zementierter versus unzementierter Schäfte fand sich eine Lockerungsrate von 13,0 % bei den unzementierten versus 1,4 % bei den zementierten Prothesen. Bei Langzeituntersuchungen aus der Mayo-Klinik zeigten sich weiter ansteigende Lockerungszahlen für die pressfit implantierten Schäfte (Sperling, Cofield et al. 2004; Sperling, Cofield et al. 2007). In einer weiteren Literaturübersicht bei 2 540 Fällen lag die Lockerungsrate bei 7 % (Bohsali, Wirth et al. 2006).
Lockerungsraten bei schaftfreien Humeruskopfprothesen
In einer Literaturübersicht über die Ergebnisse und Komplikationen schaftfreier humeraler Prothesentypen scheint, da nur kurz- bis mittelfristige Ergebnisse vorliegen, die Prothesenlockerung keinen Anteil an den Komplikationen zu haben (Churchill und Athwal 2016). In unserem eigenen Krankengut von 49 Eclipse™-Implantaten (Fa. Arthrex; Freiham) und einem Follow-up von 9 bis 10 Jahren hatten wir nur einen Fall, bei dem das Implantat „at risk“ bezeichnet wurde (Habermeyer 2016).
Postoperative Humerusfrakturen
Ihre Inzidenz liegt zwischen 0,9 und 3 % (Gonzales et al. 2011). Solange es sich um einen stabilen, wenig dislozierten Bruch handelt, ist das Vorgehen konservativ. Bei nicht akzeptabler Frakturstellung und bei pflegebedürftigen Patienten besteht die Indikation zur operativen Reposition und Verplattung mit spezieller Fixierung bei liegender Schaftprothese. Lockere Schaftprothesen müssen gegen eine Langschaftprothese getauscht werden, die gleichzeitig zu einer medullären Schienung des Schaftes beitragen kann.
Fehlstellungen der Humerusprothese
Hierbei Humerusprothese, Fehlstellunghandelt sich um einen operationstechnischen Fehler, bei dem die Prothese zu tief, zu hoch oder mit Malrotation implantiert wird. Meist liegt eine posttraumatische Situation vor, bei der entweder die Fehlstellung der Fragmente oder fehlende Orientierung zu der Fehllage führte. Ante- oder Retrotorsionsfehlstellungen müssen bei Abweichen über 20° von einer natürlichen Retrotorsion von 30° korrigiert werden. Zu hoch implantierte Prothesen, die zu einem „Overstuffing“ der Rotatorenmannschette führen, können durch Nachresektion korrigiert werden, während zu tief implantierte Schäfte einen humeralen Aufbau erfordern. In Valgus implantierte Prothesen neigen ebenfalls zum „Overstuffing“ und können durch Korrektur des Inklinationswinkels verbessert werden. Implantate mit Varusfehlstellung sind funktionell kompensierbar, wobei ein deutlicher Abduktionsverlust vom Patienten in Kauf genommen werden muss.
Humerales Notching
Vergleichbar dem glenoidalen Notching besteht bei den anatomischen Prothesen die Möglichkeit, durch fehlerhaftes Belassen humeraler Osteophyten oder durch mangelnde Abdeckung durch den Kalottenkopf knöcherne Stufen an der Resektionsfläche zu belassen, die bei Rotation und Elevation am Glenoidimplantat anstoßen und zu dessen frühzeitiger Lockerung beitragen. Klinisch äußert sich das in schmerzhafter Adduktion und Innenrotation oder in einer frühzeitig schmerzhaften Außenrotationsblockade (Abb. 22.82).

Spezifische Komplikationen der Glenoidkomponenten

Lockerungsraten nach Schultertotalprothese
Per definitionemTotalendoprotheseLockerungsraten liegt eine Pfannenlockerung bei kompletten radiologischen Lockerungssäumen von zwei Millimeter oder bei Verkippung oder Sinterung („subsidence“) der Pfanne vor. Bei 2 657 Totalprothesen (Gonzales et al. 2011) fanden sich 15,7 % Komplikationen der Pfannenimplantate, die meisten davon Lockerungen (14,3 %). Damit trugen die Glenoidkomplikationen 25,3 % aller Komplikationen bei der Totalprothese bei. Die Revisionsrate lag dabei bei 28,5 % der gelockerten Pfannen. Die Lockerungsrate betrug in der zementierten Gruppe 13,6 % und 21,0 % bei Metal-Back-Pfannen.
Als Hauptursache für Pfannenlockerungen fand Young (Young et al. 2012) nach einem durchschnittlichen Follow-up von 103 Monaten in 16,8 % Rotatorenmanschettendefekte, die sich sowohl klinisch durch schlechtere Constant Scores als auch radiologisch hochsignifikant durch Lockerungssäume und Pfannenmigration äußerten. Nach einer Untersuchung an 1 571 Metal-Back-Pfannen und 3 035 zementierten Pfannen hatten die zementierten PE-Pfannen in 42,5 % Lockerungssäume und in 21,1 % definitive radiologische Lockerungen; die zementfreien Pfannen wiesen in 34,9 % Lockerungssäume und in 16,8 % Lockerungen auf (Papadonikolakis und Matsen 2014). Die Revisionsrate lag bei 3,8 % bei den zementierten und 14,0 % bei zementfreien Pfannen. Die Versagensrate war bei den zementierten Pfannen zu 77 % einer Lockerung geschuldet, während bei den Metal-Back-Pfannen Materialbrüche, PE-Dissoziationen, PE- und Metallabrieb verantwortlich waren. Das nationale Neuseeländische Gelenkregister wertete die Ergebnisse von 1 596 Totalprothesen aus und fanden eine 4,4-fach höhere Revisionsrate für Metal-Back-Pfannen. Die häufigste Versagensmodi waren bei den unzementierten Pfannen Rotatorenmanschettendefekte (35,5 %) und bei den zementierten Pfannen Lockerungen (Clitherow, Frampton et al. 2014). Langzeitergebnisse von zementierten Pfannen zeigten eine radiologische Lockerungsrate von 36 % mit 69 % Humeruskopfhochstand und eine radiologische Überlebensrate von nur 48 % nach 13 Jahren, aber eine Kaplan-Meier-Überlebensrate von 100 % (Raiss, Schmitt et al. 2012). Auch die Ergebnisse der Mayo-Klinik können mit guten Standzeiten von 99 % nach fünf und 93 % nach zehn Jahren bei zementierten Pfannen aufwarten, radiologisch fanden sich aber in 34 % ein Positionsshift oder komplette Lyselinien, was die Autoren veranlasst, nach Innovationen zu suchen (Fox, Foruria et al. 2013).
In einer Nachuntersuchung von Pfannenwechseln mit Re-Implantation und Zementierung einer neuen Pfanne fand sich eine Rate von 67 % Lockerungen bei 100 % Lockerungssäumen (Bonnevialle, Melis et al. 2013).
Walch (Walch, Young et al. 2012) untersuchte den Versagensmechanismus von zementierten Kielprothesen (32 %) und unterschied in drei Formen von Pfannenwanderung:
  • Superiores Tilting (10 %); Ursachen:

    • Zu tiefes Einsetzen der Komponente

    • Superiorer Tilt der Pfanne im postoperativen a. p. Röntgenbild

    • Superiore Humeruskopfsubluxation

  • Wanderung/Sinterung des Implantats (7,9 %) durch zu aggressives Reaming der Pfanne

  • Posteriores Tilting (6,4 %); Ursachen:

    • Posteriore Humeruskopfsubluxation

    • Exzessives Pfannenreaming

Für die dauerhafte Stabilität der Pfannenimplantate ist die Integrität des subchondralen Pfannenlagers von größter Bedeutung, um den exzentrischen Kompressions- und Scherkräften zu widerstehen.

Spezifische Komplikationen nach Hemiprothesen

Sekundärer PfannenverschleißHemicup-ProtheseKomplikationen nach Hemiendoprothetik ist eine oftmals vom Operateur bewusst akzeptierte Folge, wenn der Patient noch keine 50 Jahre alt ist und eine Komplikation der Glenoidkomponente das größere Übel darstellt als ein sekundärer Pfannenersatz. Aber es ist ein Fehler zu glauben, dass bei der klassischen Omarthrose und der Instabilitätsarthrose die Hemiendoprothetik die komplikationsärmere und langfristig bessere Lösung für den Patienten darstellt. Die Langzeitergebnisse aus der Mayo-Klinik bei durchschnittlich 39-jährigen Patienten mit Hemiprothese und im Durchschnitt 41 Jahre alten Patienten mit Totalprothese zeigten nach einem Mindest-Follow-up von 20 Jahren eine Revisionsrate von 33,3 % bei Hemiprothese und von 17,1 % bei der Totalprothese, somit ein 2,4-fach höheres Risiko für eine Revision (Schoch, Schleck et al. 2015). Die 20-Jahres-Überlebensrate lag bei 83,2 % bei den Total- und bei 75,6 % bei den Hemiprothesen. Nach einer retrospektiven Kohortenstudie bei 2 981 Patienten hatte die Patientengruppe < 59 Jahre gegenüber älteren Patienten > 59 Jahren bei Implantation einer Hemiprothese ein Revisionsrisiko von 4,5 vs. 1,7 (Dillon, Inacio et al. 2013). Von den unter 59-jährigen revisionspflichtigen Patienten mussten 70,4 %, sekundär zur Totalprothese revidiert werden, aber nur 14,3 % der über 59-Jährigen. Als weiterer negativer Aspekt kommt hinzu, dass die Ergebnisse bei sekundärem Einbau einer Pfanne schlechter ausfallen als diejenigen bei primärem Einbau einer Totalprothese (Carroll, Izquierdo et al. 2004). Einschränkend muss aber auch festgestellt werden, dass ein sekundärer Pfannenwechsel größere Komplikationen nach sich zieht als ein sekundärer Pfanneneinbau.
Van den Bekerom et al. (2013) fanden in einer Literaturauswertung bei 2 111 Schulterprothesen mit einem Mindest-Follow-up von > 7 Jahren eine signifikant niedrigere Revisionsrate und bessere funktionelle Ergebnisse bei den Totalprothesen (Tab. 22.11).

Revisionschirurgie und Prothesenwechsel

Die RevisionSchulterprotheseRevisionschirurgie gestielter Hemi- oder Totalprothesen sowie inverser Schulterimplantate (siehe auch Kap. 23.2.5) stellt einen hohen Anspruch an das chirurgische Management. Die Komplexität der strukturellen Störungen im Bereich der Weichteile sowie der mit dem Ausbau der Implantate verbundene Knochenverlust erschweren den operativen Eingriff und setzen ein Limit an Erwartung sowohl seitens des Patienten als auch des Operateurs. Unter dem Ziel einer langen Standzeit hängt der Erfolg einer Wechseloperation nicht nur vom operativen Können, sondern insbesondere von der Strategie und Planung der Operation ab.
Aseptische Schaftlockerung
Nach einerTotalendoprotheseSchaftlockerung Multicenteranalyse von 47 Publikationen (Gonzales et al. 2011) beträgt die Rate von Prothesenschaftlockerungen 6 %. Zur Bestimmung der „radio lucent lines“ (RLL) genügt primär die Röntgenstandarddiagnostik im a. p. und axialen Strahlengang. Das Ausmaß der radiologischen Lockerung ergibt sich aus der Spaltbreite des Lysesaums sowie nach der Lokalisation in den verschiedenen Zonen um das humerale Schaftimplantat (Einteilung nach Sperling) (Sperling, Cofield et al. 2000). Bei unklaren Verdachtsfällen insbesondere bei der Beurteilung der Glenoidkomponente hilft die CT-Diagnostik weiter. Ein Schaft gilt als radiologisch gelockert, wenn in allen Zonen ein durchgehender Lysesaum von 2 mm vorliegt oder es zur Wanderung bzw. Sinterung („subsidence“) des Implantats kommt. Eine klinische Lockerung liegt vor, wenn neben den radiologischen Lockerungszeichen auch klinische Symptome wie Schmerz und Funktionsverlust hinzutreten.
Neben den RLL beurteilt man das Ausmaß einer Osteoporose, die kortikale Schaftdicke sowie die Weite des Markraums. In ihm werden das Zementvolumen, das Vorhandensein eines Zementstoppers sowie die Schaftposition (zentriert – in Varus – in Valgus) beurteilt.
„Stress Shielding“ nennt man eine pathologische Reduktion der gesamten Knochendichte, also von Kortikalis und Spongiosa, die durch eine vom Implantat verursachte Veränderung des Kraftflusses verursacht ist und zur Schwächung des Prothesenlagers führt.
Aseptische Pfannenlockerung
Die aseptische TotalendoprothesePfannenlockerungPfannenlockerung stellt die häufigste Komplikation der anatomischen Totalprothese dar, sie wird mit 14,3 % nach der Metaanalyse von Gonzales et al. (2011) angegeben.
Die Pfanne gilt nach Molé (2000) als gelockert, wenn der Röntgensaum durchgehend 2 mm und mehr beträgt. Dies entspricht einem Molé-Score von ≥ 12. Bei Wanderung, Verkippung oder Sinterung der Glenoidkomponente spricht man von definitiver Lockerung, was einem maximalen Molé-Score von 18 Punkten entspricht. Die operationsspezifischen Ursachen für die Pfannenlockerung sind eine primäre oder sekundäre Pfannenfehllage in Retroversion oder mit superiorer Kippung, eine Medialisierung der Pfanne durch zu aggressives „Reaming“ oder bei zu hoher/tiefer Pfannenpositionierung. Als weitere Ursache für eine Pfannenlockerung gilt die falsche Positionierung des Humerusimplantats mit der Folge einer pathologisch-exzentrischen Pfannenabnutzung durch fehlerhafte Zentrierung des Prothesenkopfs in der Pfanne. Hinzu kommt der problematische PE-Abrieb mit daraus resultierender Osteolyse des Pfannenlagers durch die PE-Partikel. Beim zementfreien Pfannenersatz tritt die Metallose hinzu. Bei den Pfannendefekten werden nach Antuna et al. folgende Defektbereiche unterschieden (Antuna, Sperling et al. 2001):
  • zentral,

  • posteriorer Pfannenhals,

  • anteriorer Pfannenhals,

  • kombinierte Defekte.

Rotatorenmanschettendefekt
PatientenTotalendoprotheseRotatorenmanschettendefekt, sekundärer mit einer sekundären Rotatorenmanschetteninsuffizienz haben ein signifikant schlechteres klinisches Ergebnis sowie signifikant häufiger Lockerungssäume, radiologische Lockerungszeichen und Migration der Glenoidkomponente. Singh et al. (2011) haben nachgewiesen, dass die Rotatorenmanschetteninsuffizienz mit einem höheren Risiko für einen Prothesenwechsel verbunden ist.
Versuche, eingetretene Rotatorenmanschettendefekte sekundär zu rekonstruieren, sind zum Scheitern verurteilt. Bei partiellem oder isoliertem Supraspinatussehnendefekt führen Revisionseingriffe zu keiner signifikanten Verbesserung, auch wenn Sehnenpatchplastiken zum Einsatz kommen. Gestielte Lappenplastiken wie ein Latissimus-dorsi-Transfer zum Ersatz der superoposterioren Rotatorenmanschette oder ein Pectoralis-major-Transfer zum Ersatz des M. subscapularis haben sich in der Praxis nicht bewährt.
Die Integrität der Rotatorenmanschette im Verbund mit einer anatomischen Einheilung der Tubercula ist der Schlüsselfaktor für ein gutes funktionelles Ergebnis sowohl nach anatomischer als auch nach inverser Frakturprothetik (Habermeyer und Magosch 2013).

Merke

Ein fixierter Prothesenhochstand in Verbindung mit schmerzhafter Einsteifung und Funktionsausfall zwingt zum Prothesenwechsel.

Als Folge der Fraktur und insbesondere nach Voroperationen mit langer Anamnese und schmerzhafter Schultersteife kommt es zu sekundären Veränderungen am Weichteilmantel der Schulter mit indurierender adhäsiver Kapsulitis, Fibrosierung, Kontraktilitätsverlust und Atrophie der Rotatorenmanschette sowie begleitender Kontraktur der M. deltoideus. Ist dieser Zustand eingetreten, muss bei der Operationsplanung ein anatomisches Implantat ausgeschlossen werden. Der chronifizierte Schmerz stellt ein besonders schweres Erkrankungsbild dar und muss bei der Operationsplanung Berücksichtigung finden.
Instabilität bei anatomischer Prothese
Bei Rotationsfehlern SchulterprotheseInstabilitätder Schaftprothese, die zu einem verminderten Gelenkkontakt führen, kommt es zur Instabilität, wenn das Rotationsvermögen den kritischen Gelenkflächenkontakt übersteigt. Wird die Pfanne mit zu hoher Retro- oder zu hoher Anteversion implantiert, kommt es zur pathologischen Translation der Kalotte mit posteriorer bzw. anteriorer Dezentrierung.
Isolierte Rotationsfehler der Schaftprothese müssen durch eine gegenläufige Schaftrotation korrigiert werden, wenn die Rotationsfehlstellung mehr als 60° Retrotorsion oder mehr als 10° Antetorsion beträgt.
Nachträgliche Korrekturen der Retro- oder Anteversionsfehlstellungen von Glenoidkomponenten sind technisch nicht durchführbar. Bei der Dysplasiepfanne (Pfannentyp C nach Walch) mit hochpathologisch vermehrter hinterer Retroversion > 30° führt ein sekundärer Knochenaufbau zu einer zu hohen Lateralisierung der Glenoidkomponente mit zu hoher Vorspannung der Kapsel. Lediglich bei der Anteversionsfehlstellung der Pfanne in Kombination mit einem vorderen Pfannenhalsdefekt kann durch sekundären Einbau eines Beckenkammspans eine sinnvolle Pfannenrevision erfolgen.
Versionsfehler der Pfanne durch eine sekundäre Rotationsänderung der Kopfkomponente zu korrigieren ist rein gedanklich schon falsch, weil sich mit der Drehung der Gelenkflächen die Kraftvektoren nicht ändern. Wird bei akuten Frakturprothesen der Schaft zu tief implantiert, resultieren daraus eine inferiore Instabilität sowie eine Schwächung des M. deltoideus durch den verkürzten Hebelarm. Kommt es zur symptomatischen Subluxation, kann man ggf. durch Austausch gegen eine höhere modulare Kalotte die Stabilität verbessern.
Nicht selten beobachtet man eine postoperative Protheseninstabilität insbesondere bei den Instabilitätsarthrosen und langjähriger Instabilitätsanamnese. Oft verbirgt sich dahinter eine angeborene Hyperlaxität oder manchmal eine multidirektionale Instabilität. In diesen Fällen erfolgt eine Revision mit Austausch der Kalotte gegen eine größere Kopfkomponente in Verbindung mit einer meist posterioren Kapselraffung und einer Doppelungsnaht des Rotatorenintervalls. Zusätzlich ist zu überprüfen, ob der M. subscapularis verkürzt ist, wodurch eine hintere Translation begünstigt wird und bei der Revision zu korrigieren ist.
Liegt bei vorderer Instabilität ein ausgedehnter ventraler Rotatorenmanschettendefekt insbesondere des M. subscapularis vor, haben sich Sehnenrekonstruktionen und Ersatzplastiken mit dem M. pectoralis major als ineffektiv erwiesen (Favard 2013).
Mechanische Komplikationen
Im Humerusbereich stellt die zu hohe Implantation einer Stielprothese insbesondere bei der akuten Fraktursituation die revisionstechnisch schwierigste Komplikation dar. Die daraus resultierende Überspannung der Kapsel und der Rotatorenmanschette führt zwingend zur Einsteifung und zur sekundären RM-Insuffizienz. Letztlich mündet diese Komplikation im Wechsel auf ein inverses System.
Implantatbruch, Entkoppelung von modularen Bauteilen und Metallose sind vom Patienten sofort realisierte Komplikationen, die zu einem unmittelbaren chirurgischen Handeln zwingen. Nicht so beim PE-Verschleiß und bei der Lockerung einer zementierten Pfannenkomponente. Unter Inkaufnahme meist tolerierbarer Schmerzen und Reduktion der Funktion willigt ein betagter Patient kaum in den notwendigen Revisionseingriff ein. Der progressive Partikelabrieb mit der daraus resultierenden Osteolyse erzwingt jedoch beim aktiven Patienten immer ein aktives Eingreifen.
Periprothetische Fraktur
Die Schulterprotheseperiprothetische FrakturWahl des Zugangs bei periprothetischer Fraktur gehört zur strategischen präoperativen Planung. Steht von vorneherein fest, dass der Prothesenschaft gelockert ist, erfolgt der Zugang deltopektoral mit Verlängerung nach anterolateral, womit sich bei Frakturen in Schaftmitte sowohl eine Plattenosteosynthese als auch der Schaftwechsel durchführen lassen. Besteht Zweifel, ob die Prothese tatsächlich ausgelockert ist, legt man einen anterolateralen Zugang, überprüft intraoperativ die Stabilität der Prothese und kann nach deltopektoral verlängern, sollte das Implantat tatsächlich ausgelockert sein. Bei weit nach distal reichenden Schaftfrakturen ist gelegentlich ein doppelter Zugang von dorsal für die Plattenosteosynthese und verlängert deltopektoral für den Prothesenwechsel notwendig. In einer Untersuchung von Anderson war bei mehr als der Hälfte der Patienten neben der Fraktur die Humeruskomponente ausgelockert (Andersen, Williams et al. 2013).
Konvertibilität bei der Implantatwahl
Grundsätzlich gilt, dass bei der Indexoperation immer an einen etwaigen Prothesenwechsel gedacht werden muss. Die Hauptursache von Schaftrevisionen bei der idiopathischen Omarthrose ist die im Langzeitverlauf sich dramatisch kumulierende Rate von Rotatorenmanschettendefekten. Young (2011) beziffert die Rotatorenmanschetteninsuffizienz mit 55 % bei einer Beobachtungszeit von 15 Jahren. Das größte Risiko für eine Revisionsoperation haben nach dem norwegischen Prothesenregister Patienten mit einem Alter über 70 Jahre, mit Protheseninstabilität und Patienten mit Frakturprothesen (Fevang, Lie et al. 2009). Technisch-operativ stellen langstielige Implantate mit langstreckiger Beschichtung oder rauer Oberfläche sowie Zementierung des Markraums ohne Markraumstopper die schwierigsten Ausgangssituationen dar. Somit sollten – wenn möglich – Kurzschaftprothesen oder schaftfreie Prothesen die primäre Wahl sein. Konvertierbare anatomische Schaftprothesen bieten den Vorteil, ggf. inverse Komponenten bei der Revision zu verwenden. Dies ist besonders bei der Frakturprothese wichtig, da bei Resorption der Tubercula oder bei Rotatorenmanschetteninsuffizienz der Wechsel auf ein inverses Implantat die einzige Reserve darstellt. Beim Wechsel von Schaftprothesen muss immer die Möglichkeit bestehen, auf einen langen Revisionsschaft zurückgreifen zu können.
Hinsichtlich der Auswahl von Glenoidkomponenten sollte reversiblen Pfannensystemen, die sowohl anatomisch als auch invers eingesetzt werden können, der Vorzug gegeben werden, insbesondere wenn die Qualität der Rotatorenmanschette (fettige Atrophie des M. infraspinatus), ein Pfannentyp B1 und B2 sowie eine hintere Kopfdezentrierung Bedenken hervorrufen.

Indikationen zum Prothesenwechsel

Folgende SchulterprotheseProthesenwechselTotalendoprotheseRevisionsoperationIndikationen sind zu nennen:
  • Aseptische Lockerung

  • Sekundärer Pfannenverbrauch

  • Infektionen

  • Rotatorenmanschettendefekt

  • Instabilität

  • Prothesenfehlstellung,

  • Mechanische Komplikationen

  • Periprothetische Fraktur

Bezüglich des Vorgehens bei Protheseninfektion wird hier auf Kap. 24 verwiesen.

Operationsstrategie und -technik beim Schaftwechsel

Im SchulterprotheseSchaftwechselRahmen der Operationsanmeldung müssen organisatorisch der vorausgegangene Operationsbericht, der Implantathersteller, das spezielle Implantat und ein spezielles Ausschlaginstrumentarium angefordert bzw. angegeben werden. Für Revisionseingriffe sind neben den anatomischen und inversen Standardimplantaten die entsprechenden Revisionssets mit Revisionsschäften und Revisions-Pfannenimplantaten bereitzustellen. Darüber hinaus sollte ein spezielles Platteninstrumentarium für periprothetische Frakturen vorgehalten werden. Der Eingriff erfolgt prinzipiell in Röntgenbereitschaft mit einem schon abgedeckten C-Arm des Bildwandlers.
Selten sind Schaftprothesen so ausgelockert, dass sie direkt mit dem Ausschlaginstrumentarium ohne Weiteres entfernt werden können. Da sich die Lysesäume zwischen Knochen und Zementschicht legen, kommt in diesen Fällen meist der gesamte Zement mit der Stielprothese heraus. Bei fest verankerten, zementierten oder zementfreien Schäften muss eine Schaftosteotomie geplant werden. Da die Rate von Humerusfrakturen beim Wechsel anatomischer Prothesen bei 12 % und inverser Prothesen bei 30 % liegt, kommt der Humerusosteotomie ein besonderer Stellenwert zu (Jouve 2008). Die Länge der Osteotomie muss präoperativ anhand der Röntgenbilder geplant werden, um sowohl Schaft als auch Zement sicher bergen zu können.
Die lineare vertikale Osteotomie nach Romeo (Abb. 22.83) verläuft direkt lateral zum Sulcus bicipitalis und hat die gleiche Länge wie das entsprechende Schaftimplantat (Van Thiel, Halloran et al. 2011). Vorgängig wird mit einem flachen flexiblen Osteotom von proximal her, nach Entfernung der Kopfkalotte, der Prothesenhals metaphysär von den Tubercula ummeißelt. Die laterale Finne muss extra freigestemmt werden, sodass der Prothesenhals nun zirkulär vom Zement bzw. von der Kortikalis befreit ist. Man markiert dann die geplante Osteotomielinie mit einem Elektrokauter. Die Osteotomie erfolgt mit einer schmalen oszillierenden Säge und dringt bis auf das Implantat vor. Durch vorsichtiges Aufstemmen – „open book-Technik“ – kommt man zwischen Knochen und Implantat. Über diese longitudinale Osteotomie kann man jetzt von unten kommend einen Stößel unter dem Kalottenträger aufsetzen und mit einem Hammer das gelockerte Implantat nach oben herausschlagen. Mit einem zusätzlichen distalen Knochenfenster auf Höhe der Prothesenspitze und des Zementstoppers gelingt es, gezielt den Zement herauszupräparieren und durch Schläge in vertikaler Richtung das Implantat nach oben auszuschlagen. Nach eigener Erfahrung kommt es aber sehr schnell zu Frakturen, besonders bei sehr ausgedünnter Kortikalis.
Der entfernte Schaft kann noch nützlich sein und sollte wieder temporär zurückgeschoben werden, wenn man das Glenoid bearbeiten und mit den Pfannenretraktoren den geschwächten Humerusschaft weghalten muss.
Zeigt sich bereits am präoperativen Röntgenbild ein stabil zementierter oder ossär integrierter Schaft, plant man a priori einen transhumeralen Schaftausbau in der Technik nach Gohlke (Gohlke 2010). Die erste vertikale Osteotomie verläuft 1 cm lateral und parallel zum Sulcus intertubercularis entsprechend der Schaftlänge. Die zweite, dazu parallele vertikale Osteotomie verläuft in einem Abstand von etwa 1 cm innerhalb des Sulcus intertubercularis, sodass der vaskularisierte Ansatz des M. pectoralis major am Knochendeckel verbleibt. Das Humerusfenster reicht nach distal bis zum Zementübergang (Abb. 22.84).
Verbliebener Zement muss nur bei Infekten immer komplett und radikal entfernt werden. Je dünner der kortikale Schaft, desto weniger aggressiv wird der Zement entfernt. Verbleibende distale Zementplomben werden lediglich stufenweise mit den Bohrern so weit überbohrt, bis der geplante Revisionsschaft passieren kann.
Implantation des Revisionsschafts
Der Revisionsschaft muss eine ausreichende Länge aufweisen, damit er mindestens 6 cm unterhalb des humeralen Fensters eine Verankerung findet. Eine zementfreie Reimplantation eines Revisionsschafts ist nicht möglich, da sonst keine Rotations- und Längenstabilität gegeben ist. Nach Auswahl der Schaftlänge und -stärke für den Revisionsschaft und nach erster Überprüfung mit einem Probierimplantat erfolgt im nächsten Schritt noch ohne Revisionsschaft die Reosteosynthese des Knochenfensters. Hierzu müssen mindestens 3–4 Drahtcerclagen für eine übungsstabile Osteosynthese des proximalen Humerusschafts sorgen. Der Knochendeckel sollte so passgenau wie möglich eingepasst und durch Drahtcerclagen ausreichend stabil sein, um den Revisionsschaft zu verklemmen. Nach erfolgter Osteosynthese des humeralen Fensters erfolgt dann das probeweise Einsetzen der Revisionsschaftprothese unter möglichst exakter Bestimmung der gewünschten Höhe und Rotation der Revisionsprothese. Die definitive Implantation des Revisionsschafts wird erst vorgenommen, wenn die glenoidale Komponente endgültig eingebracht ist.

Merke

Das größte Problem bei der Implantation eines Revisionsschafts ist die genaue Einstellung der Prothesenhöhe.

Da die Probierprothese insbesondere nach Fensterungsosteotomie des Schafts keine zuverlässige Höhenbestimmung zulässt und bei der Probereposition ein Einsinken des Probierimplantats im Schaftbereich nicht genau überprüfbar ist, muss sich der Operateur vor der definitiven Zementierung festlegen, auf welche Höhe er die Revisionsprothese setzen will. Bei inversen Prothesen muss der Metallrand des Pfannenträgers bei adduziertem und nichtreponiertem Arm etwa auf Höhe der oberen Hälfte der Glenosphäre liegen. Damit wird auf alle Fälle vermieden, dass der inverse Revisionsschaft zu hoch zementiert wird, das inverse Implantat zu tief steht und somit die Gefahr für eine Luxation birgt. Wurde eine humerale Fensterungsosteotomie gesetzt, sollte der Revisionsschaft nur im distalen Stielbereich zementiert werden und der humerale Fensterbereich zementfrei verbleiben, um keine zusätzliche Hitzeschädigung des kortikalen Deckels zu provozieren. Weiter ist zu beachten, dass etwaiger distal austretender Zement zu Schädigungen insbesondere des N. radialis führen kann (Abb. 22.84).

Operationsstrategie beim Pfannenwechsel

Anatomischer Pfannenersatz

Merke

Um eine gelockerte Pfanne wechseln zu können, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

  • Intakte Rotatorenmanschette

  • Zentrierter Kopf

  • Weitgehend freie Beweglichkeit

  • Rekonstruierbarkeit der Subscapularissehne

  • Ausreichender „bone stock“

Ein SchulterprothesePfannenwechseleinfacher Pfannenausbau ohne Reimplantation, bei dem lediglich die zentralen Defekte mit Spongiosa aufgefüllt werden, genügt beim betagten Patienten mit verbleibender tiefer Pfannenprotrusion. Zum Auffüllen großer zentraler Pfannendefekte sind kortikospongiöse Späne im Ausheilungsergebnis dem Auffüllen mit Spongiosa alleine überlegen (Neyton et al. 2006).
Bei zusätzlichem Rotatorenmanschettendefekt und wenn ein zusätzlicher Schaftwechsel dem Patienten nicht zumutbar ist, kann unter Inkaufnahme einer gewissen Schmerzhaftigkeit und schlechter Funktion die Situation als Hemiarthroplastik behoben werden.
Im Idealfall erfolgt der Pfannenwechsel durch einfaches Überfräsen des Pfannenbodens bei ausreichendem „bone stock“ und Reimplantation mit einer neuen zementierten Pfanne. Bonnevialle et al. (2013) wiesen nach, dass nach 6 Jahren die Komplikationsrate bei 45 % und die Revisionsrate bei 21 % lagen, wobei in 67 % der Fälle die neu zementierten Revisionspfannen wieder radiografisch locker waren. Aus diesem Grunde favorisieren wir Metal-Back-Revisionspfannen, die sich im Falle eines erneuten Scheiterns modular in ein inverses Implantat umbauen lassen.
Kommt es beim Ausbau der Pfanne zu zentralen und peripheren Pfannendefekten, muss der Pfannenbereich mit einem kortikospongiösen Span aufgebaut und darauf die neue Pfanne implantiert werden. Hierzu eignen sich Metal-Back-Systeme besser als zu zementierende Polyethylenpfannen.
Glenosphärenwechsel
Bei SchulterprotheseGlenosphärenwechselder strategischen Planung einer gelockerten Glenosphäre beurteilt man den verbliebenen Pfannenboden hinsichtlich Medialisierung, Inklinationswinkel und Ausmaß des verbliebenen „bone stock“. Um ohne Knochenaufbau direkt eine neue Glenosphäre einbauen zu können, muss in der Glenoid-Centerline mindestens 15 mm Knochen vorhanden sein. Diese Knochenstrecke ist notwendig, um für den zentralen Glenoidzapfen ausreichend Stabilität zu gewähren. Ist dies nicht der Fall, besteht die Indikation, einen trikortikalen Span entweder ein- oder zweizeitig einzubauen. Hierbei hat sich die Technik nach Norris et al. (2007) bewährt.
Besteht neben dem zentralen Knochendefekt auch ein ventraler (chronische vordere Schulterinstabilität) oder ein exzentrischer oberer Verbrauch (Pfannentyp E3 nach Favard), muss mit dem Span gleichzeitig auch der ventrale Anteversionsdefekt bzw. der kraniale Valgusdefekt ausgeglichen werden. Bei zentraler tiefer Pfannenprotrusion und Medialisierung der Glenoidlinie kann die Lateralisation statt durch eine Spaninterposition auch durch eine Glenosphäre mit vergrößertem lateralem Offset erreicht werden.
Insgesamt sollte bei jeder Rekonstruktion versucht werden, die Glenosphäre mit einem inferioren Tilt, d. h. in leichter Varusstellung, einzubauen, weil damit ein größerer Formschluss mit der Humeruspfanne bei mechanisch günstigerer Belastung des glenoidalen „bone stock“ resultiert. Beträgt der „bone stock“ an der Centerlinie weniger als 15 mm und lässt sich eine Spaninterposition nicht bewerkstelligen, bleibt als letzter Ausweg nach Ausbau der Glenosphäre nur die Umwandlung in eine Hemiarthroplastik vom Typ Delta I nach Grammont. Der Pfannendefekt wird dabei nur mit kortikospongiösen Spänen aufgefüllt und die Humeruspfanne gegen eine Prothesenkalotte ausgetauscht.
Der Patient muss über einen erheblichen Funktionsverlust mit gewisser Schmerzhaftigkeit aufgeklärt werden.

Glenoidaler Knochenverlust

DefekteSchulterprotheseKnochenverlust, glenoidaler der Pfanne können zentral den Pfannenboden, den vorderen oder den hinteren Skapulahals oder Kombinationen von Defekten betreffen. Hinzu kommt ein einseitiger oder genereller Höhenverlust durch Pfannenerosion. Zentrale Pfannendefekte, die weniger als 50 % der Gelenkfläche ausmachen, können primär mit autologer Spongiosaplastik augmentiert und mit einem zementfreien Metal-Back-System revidiert werden. Die Verwendung von zementierten PE-Pfannen ist nicht ratsam, da der Knochenzement die eingebrachte Spongiosa durch Hitzentwicklung schädigt, was sich auch an den hohen Lockerungsraten zeigt (Bonnevialle et al. 2013).
Beträgt der zentrale Pfannendefekt mehr als 50 %, erzwingt dies primär einen Defektaufbau mit Eigenspongiosa und bei Pfannenhalsdefekten die Rekonstruktion durch einen bi- oder trikortikalen Beckenspan und erst in der zweiten Sitzung die erneute Pfannenimplantation.
Vordere Pfannenranddefekte und der Verlust der kortikalen Abstützung am Skapulahals, wie sie im Rahmen von vorderen Instabilitäten auftreten, zwingen zur Rekonstruktion des vorderen und unteren Pfannenpfeilers. Kleinere Defekte können durch ein Bristow-/Latarjet-Verfahren rekonstruiert werden. Bei größeren vorderen Pfannendefekten besteht die Indikation zum Pfannenaufbau mittels bikortikalen Beckenspans.
Bei kombiniertem Pfannenboden- und vorderem oder hinterem Pfannenpfeilerdefekt kommt ein trikortikaler Beckenspanaufbau zur Anwendung. Bei starkem Substanzdefekt mit Pfannenprotrusion und Medialisierung der Gelenklinie hat Boileau die Interposition eines planen kortikospongiösen Spans, entnommen aus dem resezierten Humeruskopf, inauguriert. Dahinter steht die Überlegung, die Gelenklinie zu lateralisieren, um ein glenoidales Notching zu vermeiden (Boileau et al. 2008).

Deutsches Prothesenregister

SchulterprotheseProthesenregister, deutschesIm Jahr 2006 wurde unter der Schirmherrschaft der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen International (DAOI), der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) in Zusammenarbeit mit dem MEM Institut für Evaluative Forschung in der Orthopädie an der Universität Bern (MEM-Institut) ein bundesweites Online-Register für die Schulterendoprothetik (SPR) initiiert und implementiert.
Ziele des Schulterprothesenregisters sind die Erfassung und Analyse epidemiologischer Daten sowie die Qualitätssicherung durch schnellstmögliche Identifikation von Problemen neuer Implantate und Definition von Risikofaktoren für ein schlechtes Ergebnis. Zudem soll eine Verbesserung der Ergebnisse durch die Eigenkontrolle und Benchmarking erreicht werden. Die Teilnahme am Schulterprothesenregister (https://spr.memdoc.org/) ist kostenfrei und bietet die Möglichkeit der Analyse der eigenen eingegebenen Daten.

Literatur

Adams et al., 2006

J.E. Adams J.W. Sperling T.L. Hoskin L.J. Melton 3rd R.H. Cofield Shoulder arthroplasty in Olmsted County, Minnesota, 1976–2000: a population-based study J Shoulder Elbow Surg 15 2006 50 55

Adams et al., 2007

J.E. Adams J.W. Sperling C.D. Schleck W.S. Harmsen R.H. Cofield Outcomes of shoulder arthroplasty in Olmsted County, Minnesota: a population-based study Clin Orthop Relat Res 455 2007 176 182

Ahmad et al., 2007

C.S. Ahmad D. Wing T.R. Gardner W.N. Levine L.U. Bigliani Biomechanical evaluation of subscapularis repair used during shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 16 2007 S59 564

Allen et al., 2014

B. Allen B. Schoch Shoulder arthroplasty for osteoarthritis secondary to glenoid dysplasia: an update J Shoulder Elbow Surg Am 23 2 2014 214 220

Allred et al., 2016

J. J. Allred C. Flores-Hernandez Posterior augmented glenoid implants require less bone removal and generate lower stresses: a finite element analysis J Shoulder Elbow Surg Am 25 5 2016 823 830

Amundsen et al., 2016

A. Amundsen J.V. Rasmussen Mortality after shoulder arthroplasty: 30-day, 90-day, and 1-year mortality after shoulder replacement – 5853 primary operations reported to the Danish Shoulder Arthroplasty Registry J Shoulder Elbow S Am 25 5 2016 756 762

Anderl et al., 2015

W. Anderl B. Kriegleder Arthroscopic partial shoulder resurfacing Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23 5 2015 1563 1570

Andersen et al., 2013

J.R. Andersen C.D. Williams Surgically treated humeral shaft fractures following shoulder arthroplasty J Bone Joint Surg Am 95 1 2013 9 18

Andreykiv et al., 2005

A. Andreykiv P.J. Prendergast F. van Keulen W. Swieszkowski P.M. Rozing Bone ingrowth simulation for a concept glenoid component design J Biomech 38 2005 1023 1033

Anglin et al., 2001

C. Anglin U.P. Wyss R.W. Nyffeler C. Gerber Loosening performance of cemented glenoid prosthesis designed pairs Clin Biomech 16 2001 144 150

Anglin et al., 2000

C. Anglin U.P. Wyss Mechanical testing of shoulder prostheses and recommendations for glenoid design J Shoulder Elbow Surg Am 9 4 2000 323 331

Angst et al., 2008

F. Angst J. Goldhahn S. Drerup A. Aeschlimann H.K. Schwyzer B.R. Simmen Responsiveness of six outcome assessment instruments in total shoulder arthroplasty Arthritis Rheum 59 2008 391 398

Antuna et al., 2002

S.A. Antuna J.W. Sperling J. Sanchez-Sotelo R.H. Cofield Shoulder arthroplasty for proximal humeral malunions: long-term results J Shoulder Elbow Surg 11 2002 122 129

Antuna et al., 2001

S.A. Antuna J.W. Sperling Glenoid revision surgery after total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg Am 10 3 2001 217 224

Arntz et al., 1993

C.T. Arntz S. Jackins F.A. Matsen 3rd Prosthetic replacement of the shoulder for the treatment of defects in the rotator cuff and the surface of the glenohumeral joint J Bone Joint Surg Am 75–A 1993 485 491

Athwal et al., 2009

G.S. Athwal J.W. Sperling Periprosthetic humeral fractures during shoulder arthroplasty J Bone Joint Surg Am 91 3 2009 594 603

Bader et al., 2008

R. Bader D. Klüss L. Gerdesmeyer E. Steinhauser Biomechanical aspects of the implant fixation and kinematics of hip resurfacing systems Orthopäde 37 2008 634 643

Bailie et al., 2008

D.S. Bailie P.J. Llinas T.S. Ellenbecker Cementless humeral resurfacing arthroplasty in active patients less than fifty-five years of age J Bone Joint Surg Am 90–A 2008 110 117

Barret et al., 1987

W.P. Barret J.L. Franklin S.E. Jackins C.R. Wyss F.A. Matsen Total shoulder arthroplasty J Bone Joint Surg Am 69-A 1987 865 872

Ballmer et al., 1993

F.T. Ballmer J.A. Sidles S.B. Lippitt F.A. Matsen Humeral head prosthetic arthroplasty: Surgically relevant geometric considerations J Shoulder Elbow Surg 2 1993 296 304

Barlow et al., 2014

J.D. Barlow B.J. Yuan Shoulder arthroplasty for rheumatoid arthritis: 303 consecutive cases with minimum 5-year follow-up J Shoulder Elbow Surg Am 23 6 2014 791 799

Barwood et al., 2008

S. Barwood K.J. Setter T.A. Blaine L.U. Bigliani The incidence of early radiolucencies about a pegged glenoid component using cement pressurization J Shoulder Elbow Surg 17 2008 703 708

Basamania and Visotsky, 2007

C. Basamania J. Visotsky The arthritic, cuff-deficient shoulder – when is hemiarthroplasty enough? Am J Orthop 36 2007 18 21

Basso and Nové-Josserand, 1999

M. Basso L. Nové-Josserand Results of the Arthroplasty for atraumatic avascular necrosis of the humeral head G. Walch P. Boileau Shoulder Arthroplasty 1999 Springer Berlin–Heidelberg–New York 251 257

Baulot et al., 1995

E. Baulot D. Chabernaud R.M. Grammont Treatment of omarthritis associated with massive RCT using the Grammont inverted prosthesis. A report of 16 cases Acta Orthop Belgica 61 Suppl 1 1995 1 8

Bents, 2011

R.T. Bents Axillary artery thrombosis after humeral resurfacing arthroplasty Am J Orthop 40 7 2011 E135 137

Bents, 2011

R. T. Bents Axillary artery thrombosis after humeral resurfacing arthroplasty Am J Orthop 40 7 2011 E135 137

Bercik et al., 2016

M.J. Bercik K. Kruse M. Yalizis M. Gauci J. Chaoui G. Walch (2016) A modification to the Walch classification of the glenoid in primary glenohumeral osteoarthritis using three-dimensional imaging J Shoulder Elbow Surg 25 10 2016 1601 1606

Bergmann et al., 2011

G. Bergmann F. Graichen In vivo gleno-humeral joint loads during forward flexion and abduction J Biomech 44 8 2011 1543 1552

Berman et al., 1984

A.T. Berman J.S. Reid D.R. Yanicko Jr. G.C. Sih M.R. Zimmerman Thermally induced bone necrosis in rabbits. Relation to implant failure in humans Clin Orthop Relat Res 1984 284 292

Berth and Pap, 2008

A. Berth G. Pap Hemi- versus bipolar shoulder arthroplasty for chronic rotator cuff arthropathy Int Orthop 32 2008 735 740

Bicknell et al., 2007

R.T. Bicknell J.A. DeLude A.E. Kedgley L.M. Ferreira C.E. Dunning G.J. King K.J. Fabe J.A. Johnson D.S. Drosdowech Early experience with computer-assisted shoulder hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus: development of a novel technique and an in vitro comparison with traditional methods: J Shoulder Elbow Surg 16 2007 S117 S125

Bicknell et al., 2003

R.T. Bicknell A.S. Liew Does keel size, the use of screws, and the use of bone cement affect fixation of a metal glenoid implant? J Shoulder Elbow Surg 12 3 2003 268 275

Bicknell et al., 2007

R.T. Bicknell A.S. Liew The influence of implant articular thickness and glenohumeral conformity on stability of an all-metal glenoid component J Shoulder Elbow Surg 16 5 2007 631 639

Bicos et al., 2005

J. Bicos A. Mazzocca A.A. Romeo The glenoid center line: Orthopedics 28 2005 581 585

Biehl et al., 1998

C. Biehl S. Schill H. Thabe Die rekonstruktive Versorgung der rheumatischen Schulter mit der MVS-Schulterprothese 47 1998 Jahrestagung Norddeutsche Orthopädenvereinigung Leipzig

Bishop and Flatow, 2005

J.Y. Bishop E.L. Flatow Humeral head replacement versus total shoulder arthroplasty: clinical outcomes – a review J Shoulder Elbow Surg 14 2005 141S 146S

Boehm et al., 2005

T.D. Boehm W.A. Wallace L. Neumann Heterotopic ossification after primary shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 14 2005 6 10

Bohsali et al., 2006

K.I. Bohsali M.A. Wirth Complications of total shoulder arthroplasty J Bone Joint Surg Am 88 10 2006 2279 2292

Boileau et al., 2002

P. Boileau C. Avidor S.G. Krishnan G. Walch J.F. Kempf D. Mole Cemented polyethylene versus uncemented metal-backed glenoid components in total shoulder arthroplasty: a prospective, double-blind, randomized study J Shoulder Elbow Surg 11 2002 351 359

Boileau et al., 2006

P. Boileau C. Chuinard J.C. Le Huec G. Walch C. Trojani Proximal humerus fracture sequelae: impact of a new radiographic classification on arthroplasty Clin Orthop Relat Res 442 2006 121 130

Boileau et al., 2008

P. Boileau Y. Roussanne R. Bicknell N. Brassard C. Chuinard Bony increased offset reverse shoulder arthroplasty, Bio-RSA, A biologic solution to scapular notching, prosthetic instability and limited shoulder rotation P. Boileau Shoulder concepts 2008 Sauramps Medical 355 377

Boileau et al., 2001

P. Boileau C. Trojani G. Walch S.G. Krishnan A. Romeo R. Sinnerton Shoulder arthroplasty for the treatment of the sequelae of fractures of the proximal humerus J Shoulder Elbow Surg 10 2001 299 308

Boileau and Walch, 1997

P. Boileau G. Walch Prosthetic adaptability: A new concept in shoulder arthroplasty G. Walch P. Boileau Shoulder arthroplasty 1997 Springer Berlin–Heidelberg 83 95

Boileau and Walch, 1997

P. Boileau G. Walch The three-dimensional geometry of the proximal humerus J Bone Joint Surg Br 79–B 1997 857 865

Boileau and Walch, 1999

P. Boileau G. Walch Normal and pathological anatomy of the glenoid: Effects on the design, preparation and fixation of the glenoid component G. Walch P. Boileau Shoulder arthroplasty 1999 Springer Berlin–Heidelberg 27 140

Boileau et al., 1992

P. Boileau G. Walch J.P. Liotard Cineradiographic study of active elevation of the prosthetic shoulder J Orthop Surg 6 1992 351 359

Boileau et al., 2015

P. Boileau G. Moineau Metal-backed glenoid implant with polyethylene insert is not a viable long-term therapeutic option J Shoulder Elbow Surg Am 24 10 2015 1534 1543

Boileau et al., 2007

P. Boileau G.M. Kontakis Release of the subscapularis tendon and muscle: a limited gain in length Orthopedics 30 8 2007 657 661

Bokor et al., 1999

D.J. Bokor M.D. O'Sullivan G.J. Hazan Variability of measurement of glenoid version on computed tomography scan J Shoulder Elbow Surg Am 8 1999 595 598

Bonnevialle et al., 2013

N. Bonnevialle B. Melis Aseptic glenoid loosening or failure in total shoulder arthroplasty: revision with glenoid reimplantation J Shoulder Elbow Surg Am 22 6 2013 745 751

Boyd et al., 1990

A.D. Boyd Jr. W.H. Thomas R.D. Scott C.B. Sledge T.S. Thornhill Total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty. Indications for glenoid resurfacing J Arthroplasty 5 1990 329 336

Boyd et al., 1990

A.D. Boyd T.S. Thornhill W.H. Thomas R.D. Scott C.B. Sledge Total shoulder replacement versus hemi-arthroplasty: Indications for glenoid resurfacing J Arthroplasty 5 1990 329 336

Braman et al., 2006

J.P. Braman A. Falicov R. Boorman F.A. Matsen 3rd Alterations in surface geometry in retrieved polyethylene glenoid component J Orthop Res 24 2006 1249 1260

Breusch et al., 2000

S.J. Breusch P.R. Aldinger M. Thomsen V. Ewerbech M. Lukoschek Verankerungsprinzipien in der Hüftendoprothetik Unfallchirurg 103 2000 918 931

Brox et al., 2003

J.I. Brox P. Lereim E. Merckoll A.M. Finnanger Radiographic classification of glenohumeral arthrosis Acta Orthop Scand 74 2003 186 189

Bryant et al., 2005

D. Bryant R. Litchfield M. Sandow G.M. Gartsman G. Guyatt A. Kirkley A comparison of pain, strength, range of motion, functional outcomes after hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis of the shoulder. A systematic review and meta-analysis J Bone Joint Surg Am 87–A 2005 1947 1956

Büchler and Farron, 2004

P. Büchler A. Farron Benefits of an anatomical reconstruction of the humeral head during shoulder arthroplasty: a finite element analysis Clin Biomech (Bristol, Avon) 19 2004 16 23

Buchner et al., 2008

M. Buchner N. Eschbach M. Loew Comparison of the short-term functional results after surface replacement and total shoulder arthroplasty for osteoarthritis of the shoulder: a matched-pair analysis Arch Orthop Trauma Surg 128 2008 347 354

Buckingham et al., 2005

B.P. Buckingham I.M. Parsons B. Campbell R.M. Titelman K.L. Smith F.A. Matsen Patient functional self-assessment in late glenoid component failure at three to eleven years after total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg Am 14 2005 368 374

Bulhoff et al., 2015

M. Bulhoff P. Sattler Do patients return to sports and work after total shoulder replacement surgery? Am J Sports Med 43 2 2015 423 427

Burgess et al., 2009

D.L. Burgess M.S. McGrath Shoulder resurfacing J Bone Joint Surg Am 91 5 2009 1228 1238

Burkhart et al., 2002

S.S. Burkhart J.F. Debeer A.M. Tehrany P.M. Parten Quantifying glenoid bone loss arthroscopically in shoulder instability Arthroscopy 18 2002 488 491

Burroughs et al., 2003

P.L. Burroughs P.F. Gearen W.R. Petty T.W. Wright Shoulder arthroplasty in the young patient J Arthroplasty 18 2003 792 798

Burrus et al., 2015

M.T. Burrus B.C. Werner Shoulder arthroplasty in patients with Parkinson's disease is associated with increased complications J Shoulder Elbow Surg Am 24 12 2015 1881 1887

Carroll et al., 2004

R.M. Carroll R. Izquierdo M. Vazquez T.A. Blaine W.N. Levine L.U. Bigliani Conversion of painful hemiarthroplasty to total shoulder arthroplasty: long-term results J Shoulder Elbow Surg 13 2004 599 603

Castagna et al., 2013

A. Castagna M. Delcogliano Conversion of shoulder arthroplasty to reverse implants: clinical and radiological results using a modular system Int Orthop 37 7 2013 1297 1305

Chen et al., 2007

A.L. Chen E.B. Bain M.P. Horan R.J. Hawkins Determinants of patient satisfaction with outcome after shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 16 2007 25 30

Cheung et al., 2007

E.V. Cheung J.W. Sperling R.H. Cofield Polyethylene insert exchange for wear after total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 16 2007 574 578

Chin et al., 2006

P.Y. Chin J.W. Sperling R.H. Cofield C. Schleck Complications of total shoulder arthroplasty: are they fewer or different? J Shoulder Elbow Surg 15 2006 19 22

Choo et al., 2005

A.M. Choo R.H. Hawkins B.K. Kwon T.R. Oxland The effect of shoulder arthroplasty on humeral strength: an in vitro biomechanical investigation: Clin Biomech (Bristol, Avon) 20 2005 1064 1071

Churchill, 2008

R.S. Churchill Elective shoulder arthroplasty in patients older than ninety years of age J Shoulder Elbow Surg 17 2008 376 379

Churchill et al., 2004

R.S. Churchill R.S. Boorman E.V. Fehringer F.A. Matsen 3rd Glenoid cementing may generate sufficient heat to endanger the surrounding bone Clin Orthop Relat Res 2004 76 79

Churchill et al., 2001

R.S. Churchill J.J. Brems H. Kotschi Glenoid size, inclination, version: an anatomic study J Shoulder Elbow Surg 10 2001 327 332

Churchill et al., 2005

R.S. Churchill B. Kopjar E.V. Fehringer R.S. Boorman F.A. Matsen 3rd Humeral component modularity may not be an important factor in the outcome of shoulder arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis Am J Orthop 34 2005 173 176

Churchill and Athwal, 2016

R.S. Churchill S. Athwal Stemless shoulder arthroplasty-current results and designs Curr Rev Musculoskelet Med 9 1 2016 10 16

Clavert et al., 2007

P. Clavert P.J. Millett J.J. Warner Glenoid resurfacing: what are the limits to asymmetric reaming for posterior erosion? J Shoulder Elbow Surg 16 2007 843 848

Cleeman et al., 2003

E. Cleeman M. Brunelli T. Gothelf P. Hayes E.L. Flatow Releases of subscapularis contracture: an anatomic and clinical study J Shoulder Elbow Surg 12 2003 231 236

Clement et al., 2013

N.D. Clement A.D. Duckworth An uncemented metal-backed glenoid component in total shoulder arthroplasty for osteoarthritis: factors affecting survival and outcome J Orthop Sci 18 1 2013 22 28

Clitherow et al., 2014

H.D. Clitherow C.M. Frampton Effect of glenoid cementation on total shoulder arthroplasty for degenerative arthritis of the shoulder: a review of the New Zealand National Joint Registry J Shoulder Elbow Surg 23 6 2014 775 781

Codsi et al., 2008

M.J. Codsi C. Bennetts K. Gordiev D.M. Boeck Y. Kwon J. Brems K. Powell J.P. Iannotti Normal glenoid vault anatomy and validation of a novel glenoid implant shape J Shoulder Elbow Surg 17 2008 471 478

Codsi et al., 2007

M.J. Codsi C. Bennetts K. Powell J.P. Iannotti Locations for screw fixation beyond the glenoid vault for fixation of glenoid implants into the scapula: an anatomic study J Shoulder Elbow Surg 16 2007 S84 S89

Cofield, 1990

R.H. Cofield Degenerative and arthritic problems of the glenohumeral joint C.A. Rockwood F.A. Matsen The Shoulder 1990 WB Saunders Philadelphia 678 749

Cofield, 1994

R.H. Cofield Uncemented total shoulder arthroplasty: A review Clin Orthop Rel Res 307 1994 86 93

Cofield, 1997

R.H. Cofield Humeral head replacement versus total shoulder arthroplasty 1997 Instructional Course ESSES Salzburg

Cofield et al., 1995

R.H. Cofield M.A. Frankle J.D. Zuckerman Humeral head replacement for gleno-humeral arthritis Semin Arthroplasty 6 1995 214 221

Cofield and Daly, 1992

R.H. Cofield P.J. Daly Total shoulder arthroplasty with a tissue-ingrowth glenoid component J Shoulder Elbow Surg 1 2 1992 77 85

Collin et al., 2011

P. Collin A.K. Tay A ten-year radiologic comparison of two-all polyethylene glenoid component designs: a prospective trial J Shoulder Elbow Surg 20 8 2011 1217 1223

Collins et al., 1992

D. Collins A. Tencer J. Sidles F.A. Matsen Edge displacement and deformation of glenoid components in response to excentric loading. The effect of preparation of the glenoid bone J Bone Joint Surg Am 74–A 1992 501 507

Collins and Harryman, 2004

D.N. Collins D.T. Harryman 2nd M.A. Wirth Shoulder arthroplasty for the treatment of inflammatory arthritis J Bone Joint Surg Am 86–A 2004 2489 2496

Copeland, 2006

S. Copeland The continuing development of shoulder replacement: „reaching the surface“ J Bone Joint Surg Am 88–A 2006 900 905

Copeland, 1997

S.A. Copeland Surface replacement arthroplasty of the shoulder S.A. Copeland Shoulder Surgery 1997 Saunders London 290 295

Copeland, 1998

S.A. Copeland Cementless surface replacement arthroplasty for primary osteoarthritis of the shoulder. 11 years experience 1998 Ann Shoulder Elbow Surg 15th Annual Meeting New York New York

Coste et al., 2004

J.S. Coste S. Reig C. Trojani M. Berg G. Walch P. Boileau The management of infection in arthroplasty of the shoulder J Bone Joint Surg Br 86–B 2004 65 69

Couteau et al., 2001

B. Couteau P. Mansat Finite element analysis of the mechanical behavior of a scapula implanted with a glenoid prosthesis Clin Biomech 16 7 2001 566 575

Cruess, 1986

R.L. Cruess Osteonecrosis of bone. Current concepts as to etiology and pathogenesis Clin Orthop 208 1986 30 39

Cuomo and Checroun, 1998

F. Cuomo A. Checroun Avoiding pitfalls and complications in total shoulder arthroplasty Orthop Clin North Am 29 1998 507 518

Daggett et al., 2015

M. Daggett B. Werner Correlation between glenoid inclination and critical shoulder angle: a radiographic and computed tomography study J Shoulder Elbow Surg 24 12 2015 1948 1953

Daly CA et al., 2016

C.A. Daly C. W. Hutton Biomechanical effects of rotator interval closure in shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 25 7 2016 1094 1999

Dalzell, 2004

R. Dalzell Shoulder hemiarthroplasty to manage haemophilic arthropathy: two case studies Haemophilia 10 2004 649 654

De Palma, 1983

A.F. De Palma Biologic aging of the shoulder A.F. DePalma Surgery of the Shoulder 3rd ed. 1983 JB Lippincott Philadelphia 211 241

De Wilde et al., 2004

L.F. De Wilde B.M. Berghs E. Audenaert G. Sys G.O. Van Maele E. Barbaix About the variability of the shape of the glenoid cavity Surg Radiol Anat 26 2004 54 59

De Wilde et al., 2003

L.F. De Wilde B.M. Berghs F. Vande Vyver A. Schepens R.C. Verdonk Glenohumeral relationship in the transverse plane of the body J Shoulder Elbow Surg 12 2003 260 267

De Wilde et al., 2010

L.F. De Wilde T. Verstraeten Reliability of the glenoid plane J Shoulder Elbow Surg 19 3 2010 414 422

De Wilde et al., 2013

L. De Wilde N. Dayerizadeh Fully uncemented glenoid component in total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 22 10 2013 e1 7

Deladerriere et al., 2012

J.Y. Deladerriere C. Szymanski Geometrical analysis results of 42 resurfacing shoulder prostheses: A CT scan study Orthop Traumatol Surg Res 98 5 2012 520 527

Delaney et al., 2014

R.A. Delaney M.T. Freehill Durability of partial humeral head resurfacing J Shoulder Elbow Surg 23 1 2014 e14 22

Deshmukh et al., 2000

A.V. Deshmukh M. Koris D. Zurabowski M. Chan T.S. Thornbill Long-term outcome of 320 Total Shoulder Arthroplasties 2000 67th AAOS Meeting Orlando

Deshmukh et al., 2005

A.V. Deshmukh M. Koris D. Zurakowski T.S. Thornhill Total shoulder arthroplasty: long-term survivorship, functional outcome, quality of life J Shoulder Elbow Surg 14 2005 471 479

Deutsch et al., 1985

A.L. Deutsch D. Resnick J.H. Mink Computed tomography of the glenohumeral and sternoclavicular joints Orthop Clin North Am 16 1985 497 511

Diaz-Borjon et al., 2007

E. Diaz-Borjon K. Yamakado R. Pinilla P. Keith R.L. Worland Shoulder replacement in end-stage rotator cuff tear arthropathy: 5- to 11-year follow-up analysis of the bi-polar shoulder prosthesis J Surg Orthop 16 2007 123 130

Dijkstra and Dijkstra, 1985

J. Dijkstra P.F. Dijkstra W. v.d. Klundert Rheumatoid arthritis of the shoulder. Description and standard radiographs ROFO Fortschr Geb Roentgenstr Nuklearmed 142 1985 179 185

Dillon et al., 2013

M.T. Dillon M.C. Inacio Shoulder arthroplasty in patients 59 years of age and younger J Shoulder Elbow Surg 22 10 2013 1338 1344

Ding et al., 2015

D.Y. Ding S.A. Mahure Total shoulder arthroplasty using a subscapularis-sparing approach: a radiographic analysis J Shoulder Elbow Surg 24 6 2015 831 837

Diop et al., 2006

A. Diop N. Maurel J. Grimberg O. Gagey Influence of glenohumeral mismatch on bone strains and implant displacements in implanted glenoids. An in vitro experimental study on cadaveric scapulae J Biomech 39 2006 3026 3035

Duranthon et al., 2002

L.D. Duranthon B. Augereau H. Thomazeau E. Vandenbussche S. Guillo F. Langlais Bipolar arthroplasty in rotator cuff arthropathy: 13 cases Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 88 2002 28 34

Edelson, 1995

J.G. Edelson Localized glenoid hypoplasia. An anatomic variation of possible clinical significance Clin Orthop Relat Res 1995 189 195

Edwards et al., 2004

T.B. Edwards A. Boulahia J.F. Kempf P. Boileau C. Nemoz G. Walch Shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis and dysplastic glenoid morphology J Shoulder Elbow Surg 13 2004 1 4

Edwards et al., 2003

T.B. Edwards N.R. Kadakia A. Boulahia J.F. Kempf P. Boileau C. Nemoz G. Walch A comparison of hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in the treatment of primary glenohumeral osteoarthritis: results of a multicenter study: J Shoulder Elbow Surg 12 2003 207 213

Edwards et al., 2007

T.B. Edwards E.P. Sabonghy H. Elkousy K.M. Warnock S.M. Hammerman D.P. O'Connor G.M. Gartsman Glenoid component insertion in total shoulder arthroplasty: comparison of three techniques for drying the glenoid before cementation J Shoulder Elbow Surg 16 2007 S107 S110

Eisenhart-Rothe von et al., 2008

R. Eisenhart-Rothe von M. Müller-Gerbl E. Wiedemann K.H. Englmeier H. Graichen Functional malcentering of the humeral head and asymmetric long-term stress on the glenoid: Potential reasons for glenoid loosening in total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 17 2008 695 702

Elhassan et al., 2008a

B. Elhassan M. Ozbaydar D. Massimini D. Diller L. Higgins J.J. Warner Transfer of pectoralis major for the treatment of irreparable tears of subscapularis: does it work? J Bone Joint Surg Br 90–B 2008 1059 1065

Elhassan et al., 2008b

B. Elhassan A. Shin A. Bishop R. Spinner Neurovascular injury after shoulder hemiarthroplasty: a case report and review of the literature J Shoulder Elbow Surg 17 2008 e1 5

Fabeck et al., 2001

L.G. Fabeck D. Farrokh M. Tolley P.E. Tollet C. Zekhnini P.E. Delince Computed tomography evaluation of shoulder prosthesis retroversion J Shoulder Elbow Surg 10 2001 546 549

Fama et al., 2004

G. Fama T.B. Edwards A. Boulahia J.F. Kempf P. Boileau C. Nemoz G. Walch The role of concomitant biceps tenodesis in shoulder arthroplasty for primary osteoarthritis: results of a multicentric study: Orthopedics 27 2004 401 405

Fama et al., 2008

G. Fama P. Nava S. Pini M.M. Cossettini A. Pozzuoli Management of the subscapularis contracture during shoulder arthroplasty for primary glenohumeral arthritis Chir Organi Mov 91 2008 71 77

Farmer et al., 2007

K.W. Farmer J.W. Hammond W.S. Queale E. Keyurapan E.G. McFarland Shoulder arthroplasty versus hip and knee arthroplasties: a comparison of outcomes Clin Orthop Relat Res 455 2007 183 189

Farrokh et al., 2001

D. Farrokh L. Fabeck P.Y. Descamps D. Hardy P. Delince Computed tomography measurement of humeral head retroversion: influence of patient positioning J Shoulder Elbow Surg 10 2001 550 553

Farron et al., 2001

A. Farron P. Büchler L. Rakotomanana P.F. Leyvraz Shoulder arthroplasty: advantages of an humeral head reconstruction 2001 8th ICSS April, Cape Town, South Africa

Farron et al., 2006

A. Farron A. Terrier P. Büchler Risks of loosening of a prosthetic glenoid implanted in retroversion J Shoulder Elbow Surg 15 2006 521 526

Favard et al., 1999

L. Favard S. Lautmann P. Clement Osteoarthritis with massive rotator cuff-tear: The limitation of its current definitions G. Walch P. Boileau Shoulder arthroplasty 1999 Springer Berlin–Heidelberg–New York 261 265

Favard, 2013

L. Favard Revision of total shoulder arthroplasty Orthop Traumatol Surg Res 99 1 Suppl 2013 S12 S21

Favre et al., 2008

P. Favre B. Moor J.G. Snedeker C. Gerber Influence of component positioning on impingement in conventional total shoulder arthroplasty Clin Biomech (Bristol, Avon) 23 2008 175 183

Fehr, 2000

K. Fehr Systemische entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen. Rheumatoide Arthritis-Ätiologie und Pathogenese M. Miehlke K. Fehr M. Schattenkircher K. Tillmann Rheumatologie in Praxis und Klinik 2000 Thieme Stuttgart–New York 425 475

Fehringer et al., 2002

E.V. Fehringer B. Kopjar R.S. Boorman R.S. Churchill K.L. Smith F.A. Matsen 3rd Characterizing the functional improvement after total shoulder arthroplasty for osteoarthritis J Bone Joint Surg Am 84–A 2002 1349 1353

Fenlin and Frieman, 1998

J.M. Fenlin Jr. B.G. Frieman Indications, technique, results of total shoulder arthroplasty in osteoarthritis Orthop Clin North Am 29 1998 423 434

Fenlin and Frieman, 1999

J.M. Fenlin B. Frieman Shoulder arthroplasty: Massive Cuff Deficiency J.P. Iannotti G.R. Williams Disorders fo the shoulder: Diagnosis and management 1999 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 559 569

Fevang et al., 2009

B.T. Fevang S.A. Lie Risk factors for revision after shoulder arthroplasty: 1,825 shoulder arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register Acta Orthop 80 1 2009 83 91

Fick, 1904

R. Fick Anatomie und Mechanik der Gelenke 1904 Fischer Jena 171 174

Field et al., 1997

L.D. Field D.M. Dines S.J. Zabinski R.F. Warren Hemiarthroplasty of the shoulder for rotator cuff arthropathy J Shoulder Elbow Surg 6 1997 18 23

Figgi et al., 1992

M.P. Figgi A.E. Inglis H.E. Figgie M. Sobel A.H. Burstein M.J. Kraay Custom total shoulder arthroplasty in inflammatory arthritis J Arthroplasty 7 1992 1 6

Fink et al., 2004

B. Fink J. Singer U. Lamla W. Ruther Surface replacement of the humeral head in rheumatoid arthritis Arch Orthop Trauma Surg 124 2004 366 373

Fink et al., 2001

B. Fink J.M. Strauss U. Lamla T. Kurz H. Guderian W. Ruther Endoprosthetic surface replacement of the head of the Humerus Orthopäde 30 2001 379 385

Flatow, 1995

E.L. Flatow Prosthetic design considerations in total shoulder arthroplasty Semin Arthroplasty 6 1995 233 244

Florschutz et al., 2015

A.V. Florschutz P.D. Lane Infection after primary anatomic versus primary reverse total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 24 8 2015 1296 1301

Flurin et al., 2013

P.H. Flurin M. Janout Revision of the loose glenoid component in anatomic total shoulder arthroplasty Bull Hosp Jt Dis 71 Suppl 2 2013 68 76

Fox et al., 2009

T.J. Fox A. Cil Survival of the glenoid component in shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 18 6 2009 859 863

Fox et al., 2013

T.J. Fox A.M. Foruria Radiographic survival in total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 22 9 2013 1221 1227

Frich et al., 1997

L.H. Frich N.C. Jensen A. Odgaard C.M. Pedersen J.O. Soejbjerg M. Dalstra Bone strength and material properties of the glenoid J Shoulder Elbow Surg 6 1997 97 104

Frich et al., 1998

L.H. Frich A. Odgaard M. Dalstra Glenoid bone architecture J Shoulder Elbow Surg 7 1998 356 361

Friedman, 1990

R.J. Friedman Biomechanics of the shoulder following total shoulder replacement M. Post B.F. Morrey R.J. Hawkins Surgery of the shoulder 1990 Mosby Year Book St. Louis 263 266

Friedman, 1994

R.J. Friedman Biomechanics and design of shoulder arthroplasties R.J. Friedman Arthroplasty of the shoulder 1994 Thieme Stuttgart–New York 27 40

Friedman, 1998

R.J. Friedman Humeral technique in total shoulder arthroplasty Orthop Clin North Am 29 1998 393 402

Friedman et al., 1992a

R.J. Friedman K.B. Hawthorne B.M. Genez The use of computerized tomography in the measurement of glenoid version J Bone Joint Surg Am 74–A 1992 1032 1037

Friedman et al., 1992b

R.J. Friedman M. LaBerge Finite element modeling of the glenoid component: Effect of design parameters on stress distribution J Shoulder Elbow Surg 1 1992 261 270

Fuerst et al., 2008

M. Fuerst B. Fink W. Rüther The DUROM cup humeral surface replacement in patients with rheumatoid arthritis. Surgical technique J Bone Joint Surg Am 90–A Suppl 2 2008 287 298

Gagey et al., 2001

O. Gagey J.M. Spraul T.S. Vinh Posterolateral approach of the shoulder: Assessment of 50 cases J Shoulder Elbow Surg 10 2001 47 51

Garancis et al., 1981

J.C. Garancis H.S. Cheung P.B. Halverson D.J. McCarty Milwaukee-Shoulder-association of microspheroids containing hydroxyapatite crystals, active collagenase, neutral protease with rotator cuff defects. III Morphologic and biomechanical studies of an excised synovium showing chondromatosis Arthritis Rheum 24 1981 484 491

Garcia et al., 2016

G.H. Garcia J.N. Liu Hemiarthroplasty versus total shoulder arthroplasty for shoulder osteoarthritis: A matched comparison of return to sports Am J Sports Med 2016 10.1177/0363546516632527 (Epub ahead of print)

Gartsman et al., 2005

G.M. Gartsman H.A. Elkousy K.M. Warnock T.B. Edwards D.P. O'Connor Radiographic comparison of pegged and keeled glenoid components J Shoulder Elbow Surg 14 2005 252 257

Gartsman et al., 2000

G.M. Gartsman T.S. Roddey S.M. Hammerman Shoulder arthroplasty with or without resurfacing of the glenoid in patients who have osteoarthritis J Bone Joint Surg Am 82–A 2000 26 34

Gavriilidis et al., 2010

I. Gavriilidis J. Kircher Pectoralis major transfer for the treatment of irreparable anterosuperior rotator cuff tears Int Orthop 34 5 2010 689 694

Gazielly et al., 2015

D.F. Gazielly M.M. Scarlat Long-term survival of the glenoid components in total shoulder replacement for arthritis Int Orthop 39 2 2015 285 289

Gerber et al., 2006a

C. Gerber E.J. Lingenfelter N. Reischl A. Sukthankar Single-stage bilateral total shoulder arthroplasty: a preliminary study J Bone Joint Surg Br 88–B 2006 751 755

Gerber et al., 2006b

C. Gerber S.D. Pennington E.H. Yian C.A. Pfirrmann C.M. Werner M.A. Zumstein Lesser tuberosity osteotomy for total shoulder arthroplasty. Surgical technique J Bone Joint Surg Am 88–A Suppl 1 2006 170 177

Gerber et al., 2014

C. Gerber J.G. Snedeker Supraspinatus tendon load during abduction is dependent on the size of the critical shoulder angle: A biomechanical analysis J Orthop Res 32 7 2014 952 957

Giles et al., 2012

J.W. Giles I. Elkinson Moderate to large engaging Hill-Sachs defects: an in vitro biomechanical comparison of the remplissage procedure, allograft humeral head reconstruction, and partial resurfacing arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 21 9 2012 1142 1151

Gillespie et al., 2009

R. Gillespie R. Lyons Eccentric reaming in total shoulder arthroplasty: a cadaveric study Orthopedics 32 1 2009 21

Giori et al., 1990

N.J. Giori G.S. Baupre D.R. Carter The influence of fixation deg design on the share stability of prosthetic implants J Orthop Res 8 1990 892 898

Godeneche et al., 2002

A. Godeneche P. Boileau L. Favard J.C. Le Huec C. Lévigne L. Nove-Josserand G. Walch T.B. Edwards Prosthetic replacement in the treatment of osteoarthritis of the shoulder: early results of 268 cases J Shoulder Elbow Surg 11 2002 11 18

Gohlke et al., 2010

F. Gohlke J. Stehle B. Werner Revision of failed hemiarthroplasty through a transumeral approach. The glenoid. P. Boileau 2010 Sauramps Medical Montpellier 313 321

Goldberg et al., 2008

S.S. Goldberg J.E. Bell H.J. Kim S.F. Bak W.N. Levine L.U. Bigliani Hemiarthroplasty for the rotator cuff-deficient shoulder J Bone Joint Surg Am 90–A 2008 554–549

Gonzalez et al., 2011

J.F. Gonzalez G.B. Alami Complications of unconstrained shoulder prostheses J Shoulder Elbow Surg 20 4 2011 666 682

Gosens et al., 2004

T. Gosens L. Neumann W.A. Wallace Shoulder replacement after Erb's palsy: a case report with ten years' follow-up J Shoulder Elbow Surg 13 2004 568 572

Grammont and Baulot, 1993

P.M. Grammont E. Baulot Delta shoulder prosthesis for rotator cuff rupture Orthopedics 16 1993 65 68

Granchi et al., 2012

D. Granchi E. Cenni Metal hypersensitivity testing in patients undergoing joint replacement: a systematic review J Bone Joint Surg BR 94 8 2012 1126 1134

Green and Norris, 2001

A. Green T.R. Norris Shoulder arthroplasty for advanced glenohumeral arthritis after anterior instability repair J Shoulder Elbow Surg 10 2001 539 545

Gunther et al., 2002

S.B. Gunther J. Graham T.R. Norris M.D. Ries L. Pruitt Retrieved glenoid components: a classification system for surface damage analysis J Arthroplasty 17 2002 95 100

Gupta et al., 2004

S. Gupta F.C. van der Helm Stress analysis of cemented glenoid prostheses in total shoulder arthroplasty J Biomech 37 11 2004 1777 1786

Habermeyer, 1989

P. Habermeyer Isokinetische Kräfte am Glenohumeralgelenk Hefte zur Unfallheilkunde 202 1989 1 115

Habermeyer et al., 2007

P. Habermeyer P. Magosch S. Lichtenberg Recentering the humeral head for glenoid deficiency in total shoulder arthroplasty Clin Orthop Relat Res 457 2007 124 132

Habermeyer et al., 2006

P. Habermeyer P. Magosch V. Luz S. Lichtenberg Three-dimensional glenoid deformity in patients with osteoarthritis: a radiographic analysis J Bone Joint Surg Am 88–A 2006 1301 1307

Habermeyer and Schweiberer, 1992

P. Habermeyer L. Schweiberer Korrektureingriffe infolge von Humeruskopffrakturen Orthopäde 21 1992 140 148

Habermeyer and Magosch, 2013

P. Habermeyer P. Magosch [Strategies in revision shoulder arthroplasty] Orthopäde 42 7 2013 542 551

Habermeyer et al., 2016

P. Habermeyer S. Lichtenberg P. Magosch 9- bis 10-Jahres-Ergebnisse nach schaftfreiem Humeruskopfersatz. Jahrestagung der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie 2016 Germany Bremen

Habermeyer et al., 2004

P. Habermeyer S. Lichtenberg Shoulder Arthroplasty. Surgical management Unfallchirurg 107 11 2004 1008 1025

Habermeyer et al., 2015

P. Habermeyer S. Lichtenberg Midterm results of stemless shoulder arthroplasty: a prospective study J Shoulder Elbow Surg 24 9 2015 1463 1472

Hacker et al., 2003

S.A. Hacker R.S. Boorman S.B. Lippitt F.A. Matsen 3rd Impaction grafting improves the fit of uncemented humeral arthroplasty: J Shoulder Elbow Surg 12 2003 431 435

Hallab et al., 2001

N. Hallab K. Merritt Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants J Bone Joint Surg Am 83-A 3 2001 428 436

Halverson et al., 1981

D.J. Halverson H.S. Cheung P.B. McCarty J.C. Garancis Milwaukee-Shoulder-association of microspheroids containing hydroxyapatite crystals, active collagenase, and neutral protease with rotator cuff defects. II. Synovial fluid studies Arthritis Rheum 24 1981 474 483

Hammond et al., 2003

J.W. Hammond W.S. Queale T.K. Kim E.G. McFarland Surgeon experience and clinical and economic outcomes for shoulder arthroplasty J Bone Joint Surg Am 85–A 2003 2318 2324

Harryman et al., 1990

D.T. Harryman J.A. Sidles J.M. Clark K.S. McQuade T.D. Gibb F.A. Matsen Translation of the humeral head on the glenoid with passiv gleno-humeral motion J Bone Joint Surg Am 72–A 1990 1334 1343

Harryman et al., 1995

D.T. Harryman J.A. Sidles S.L. Harris S.B. Lippitt F.A. Matsen The effect of articular conformity and the size of the humeral head component on laxity and motion after gleno-humeral arthroplasty J Bone Joint Surg Am 77–A 1995 555 563

Hart et al., 2008

R. Hart P. Svab P. Filan Intraoperative navigation in hip surface arthroplasty: a radiographic comparative analysis study Arch Orthop Trauma Surg 128 2008 429 434

Hattrup and Cofield, 1998

S.J. Hattrup R.H. Cofield Osteonecrosis of the Humeral Head: Results of prosthetic replacement 1998 ASES, Specialty day, AAOS New Orleans

Hattrup et al., 2007

S.J. Hattrup R.H. Cofield V.H. Evidente J.W. Sperling Total shoulder arthroplasty for patients with cerebral palsy J Shoulder Elbow Surg 16 2007 e5 9

Hattrup et al., 2012

S.J. Hattrup J. Sanchez-Sotelo Reverse shoulder replacement for patients with inflammatory arthritis J Hand Surg 37 9 2012 1888 1894

Healy et al., 2001

W.L. Healy R. Iorio M.J. Lemos Athletic activity after joint replacement Am J Sports Med 29 2001 377 388

Herbert and Fisher, 1984

T.J. Herbert W.E. Fisher Management of the fractured scaphoid using a new bone screw J Bone Joint Surg Br 66 1 1984 114 123

Hertel and Ballmer, 2003

R. Hertel F.T. Ballmer Observations on retrieved glenoid components J Arthroplasty 18 2003 361 366

Hertel et al., 2002

R. Hertel U. Knothe F.T. Ballmer Geometry of the proximal humerus and implications for prosthetic design J Shoulder Elbow Surg 11 2002 331 338

Hertel and Lehmann, 2001

R. Hertel O. Lehmann Die Schultergelenkpfanne – Anatomische Aspekte und Implikationen für das Prothesendesign Orthopäde 30 2001 363 369

Hettrich and Weldon, 2004

C.M. Hettrich E. Weldon 3rd R.S. Boorman IMt Parsons F.A. Matsen 3rd Preoperative factors associated with improvements in shoulder function after humeral hemiarthroplasty J Bone Joint Surg Am 86–A 2004 1446 1451

Hill and Norris, 2001

J.M. Hill T.R. Norris Long-term results of total shoulder arthroplasty following bone-grafting of the glenoid J Bone Joint Surg Am 83–A 2001 877 883

Hing et al., 2005

C. Hing A. Boddy D. Griffin P. Edwards P. Gallagher A radiological study of the intraprosthetic movements of the bipolar shoulder replacement in rheumatoid arthritis: Acta Orthop Belg 71 2005 22 28

Hinrichs et al., 2000

F. Hinrichs U. Boudriot P. Griss 10 year results with a cemented fine-grit-blasted titanium-aluminum-vanadium hip endoprosthesis shaft Z Orthop Ihre Grenzgeb 138 2000 52 56

Hinrichs et al., 2000

F. Hinrichs U. Boudriot P. Griss 10-Jahres-Ergebnisse mit einem zementierten feingestrahlten Titan-Aluminium-Vanadium-Hüftendoprothesenstiel Z Orthop 138 2000 821 828

Hoeneckejr et al., 2008

H.R. Hoenecke Jr J.C. Hermida N. Dembitsky S. Patil D.D. D'Lima Optimizing glenoid component position using three-dimensional computed tomography reconstruction J Shoulder Elbow Surg 17 2008 637 641

Hoeneckejr et al., 2010

H.R. Hoenecke Jr J.C. Hermida Accuracy of CT-based measurements of glenoid version for total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 19 2 2010 166 171

Hoeneckejr et al., 2012

H.R. Hoenecke Jr L.M. Tibor Glenoid morphology rather than version predicts humeral subluxation: a different perspective on the glenoid in total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 21 9 2012 1136 1141

Holcomb et al., 2010

J.O. Holcomb D.J. Hebert Reverse shoulder arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis J Shoulder Elbow Surg 19 7 2010 1076 1084

Hollatz and Stang, 2014

M.F. Hollatz A. Stang Nationwide shoulder arthroplasty rates and revision burden in Germany: analysis of the national hospitalization data 2005 to 2006 J Shoulder Elbow Surg 23 11 2014 e267 274

Hopkins et al., 2004

A.R. Hopkins U.N. Hansen A.A. Amis R. Emery The effects of glenoid component alignment variations on cement mantle stresses in total shoulder arthroplasty: J Shoulder Elbow Surg 13 2004 668 675

Hopkins et al., 2007

A.R. Hopkins U.N. Hansen A.A. Amis M. Taylor R.J. Emery Glenohumeral kinematics following total shoulder arthroplasty: a finite element investigation J Orthop Res 25 2007 108 115

Hovelius et al., 1996

L. Hovelius B.G. Augustini H. Fredin O. Johannson R. Norlin J. Thorling Primary anterior dislocation of the shoulder in the young J Bone Joint Surg Am 78–A 1996 1677 1684

Hovelius and Rahme, 2016

L. Hovelius H. Rahme Primary anterior dislocation of the shoulder: long-term prognosis at the age of 40 years or younger Knee Surg Sports Traumatol Arthroscop 24 2 2016 330 342

Hudek and Gohlke, 2013

R. Hudek F. Gohlke Endoprosthesis infections of the shoulder: diagnosis and therapy algorithm Orthopade 42 7 2013 552 559

Huguet et al., 2010

D. Huguet G. DeClercq Results of a new stemless shoulder prosthesis: radiologic proof of maintained fixation and stability after a minimum of three years' follow-up J Shoulder Elbow Surg 19 6 2010 847 852

Iannotti et al., 1992

J.P. Iannotti J.P. Gabriel S.L. Schreck B.G. Evans S. Misra The normal glenohumerale relationships. An anatomical study of one hundred and forty shoulders J Bone Joint Surg Am 74–A 1992 491 500

Iannotti and Norris, 2003

J.P. Iannotti T.R. Norris Influence of preoperative factors on outcome of shoulder arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis J Bone Joint Surg Am 85–A 2003 251 258

Iannotti et al., 2005

J.P. Iannotti E.E. Spencer U. Winter D. Deffenbaugh G. Williams Prosthetic positioning in total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 14 2005 111S 121S

Iannotti and Williams, 1998

J.P. Iannotti G.R. Williams Total shoulder arthroplasty. Factors influencing prosthetic design Orthop Clin North Am 29 1998 377 391

Iannotti et al., 2012

J.P. Iannotti C. Greeson Effect of glenoid deformity on glenoid component placement in primary shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 21 1 2012 48 55

Iannotti et al., 2014

J. Iannotti J. Baker Three-dimensional preoperative planning software and a novel information transfer technology improve glenoid component positioning J Bone Joint Surg Am 96 9 2014 e71

Inui et al., 2001

H. Inui K. Sugamoto T. Miyamoto A. Machida J. Hashimoto K. Nobuhara Evaluation of three-dimensional glenoid structure using MRI J Anat 199 2001 323 328

Iriberri et al., 2015

I. Iriberri C. Candrian Anatomic shoulder replacement for primary osteoarthritis in patients over 80 years: outcome is as good as in younger patients Acta Orthopaedica 86 3 2015 298 302

Jain et al., 2005a

N.B. Jain U. Guller R. Pietrobon T.K. Bond L.D. Higgins Comorbidities increase complication rates in patients having arthroplasty Clin Orthop Relat Res 2005 232 238

Jain et al., 2006

N.B. Jain L.D. Higgins U. Guller R. Pietrobon J.N. Katz Trends in the epidemiology of total shoulder arthroplasty in the United States from 1990–2000 Arthritis Rheum 55 2006 591 597

Jain et al., 2005b

N.B. Jain S. Hocker R. Pietrobon U. Guller N. Bathia L.D. Higgins Total arthroplasty versus hemiarthroplasty for glenohumeral osteoarthritis: role of provider volume J Shoulder Elbow Surg 14 2005 361 367

Jensen, 2007

K.L. Jensen Humeral resurfacing arthroplasty: rationale, indications, technique, and results Am J Orthop 36 2007 4 8

Jensen et al., 2001

K.L. Jensen M.D. Lazarus C. Southwood F.A. Matsen The radiographic evaluation of keeled and pegged glenoid component insertion 2001 8th ICSS April Cape Town, South Africa

Jensen and Rockwood, 1998

K.L. Jensen C.A. Rockwood Jr. Shoulder arthroplasty in recreational golfers J Shoulder Elbow Surg 7 1998 362 367

Jerosch et al., 2008

J. Jerosch J. Schunck M.G. Morsy Shoulder resurfacing in patients with rotator cuff arthropathy and remaining subscapularis function Z Orthop Unfall 146 2008 206 210

Jobe and Iannotti, 1995

C.M. Jobe J.P. Iannotti Limits imposed on glenohumeral motion by joint geometry J Shoulder Elbow Surg 4 1995 281 285

John et al., 2010

M. John G. Pap Short-term results after reversed shoulder arthroplasty (Delta III) in patients with rheumatoid arthritis and irreparable rotator cuff tear Int Orthop 34 1 2010 71 77

Jonsson et al., 1986

E. Jonsson N. Egmund I. Kelly U. Rydholm L. Lindgren Cup arthroplasty of the rheumatoid shoulder Acta Orthop Scand 57 1986 542 546

Jouve, 2008

F.W. Jouve Humeral revisions: treatment options P. Boileau G. Walch Shoulder Arthroplasty. Current Status 2008 Springer Heidelberg–New York

Jurmain, 1980

R.D. Jurmain The pattern of involvement of appendicular degenerative joint disease Am J Phys Anthropol 53 1980 143 150

Karduna et al., 1997

A.R. Karduna G.R. Williams Glenohumeral joint translations before and after total shoulder arthroplasty. A study in cadavera J Bone Joint Surg Am 79 8 1997 1166 1174

Karelse et al., 2007

A. Karelse L. Kegels L. De Wilde The pillars of the scapula: Clin Anat 20 2007 392 399

Karelse et al., 2015

A. Karelse A. Van Tongel Rocking-horse phenomenon of the glenoid component: the importance of inclination J Shoulder Elbow Surg 24 7 2015 1142 1148

Karelse et al., 2014

A. Karelse S. Leuridan A glenoid reaming study: how accurate are current reaming techniques? J Shoulder Elbow Surg 23 8 2014 1120 1127

Katz et al., 2013

D. Katz J. Kany New design of a cementless glenoid component in unconstrained shoulder arthroplasty: a prospective medium-term analysis of 143 cases Eur J Orthop Surg Traumatol 23 1 2013 27 34

Kelkar et al., 2001

R. Kelkar V.M. Wang E.L. Flatow P.M. Newton G.A. Ateshian L.U. Bigliani Glenohumeral mechanics: A study of articular geometry, contact, and kinematics J Shoulder Elbow Surg 10 2001 73 84

Kelly, 1994

I.G. Kelly Unconstrained shoulder arthroplasty in rheumatoid arthritis Clin Orthop 307 1994 94 102

Kelly, 1997

I.G. Kelly Long Term Results & Complications of Shoulder Arthroplasty 1997 ESSES Salzburg

Kempf et al., 1999

J.F. Kempf G. Walch F. Lacaze Results of shoulder arthroplasty in primary gleno-humeral osteo-arthritis G. Walch P. Boileau Shoulder Arthroplasty 1999 Springer Berlin 203 210

Kenmore, 1973

P.I. Kenmore A simple shoulder replacement 1973 Vortrag Clemson University Biomaterials Symposium

Keyurapan et al., 2006

E. Keyurapan S.J. Hu M.B. Streiff L.M. Fayad E.G. McFarland Iatrogenic symptomatic chest wall hematoma after shoulder arthroplasty. A report of two cases J Bone Joint Surg Am 88–A 2006 1603 1608

Kidder et al., 2010

J.F. Kidder D.M. Rouleau J. Pons-Villanueva S. Dynamidis M. Defranco G. Walch Humeral head posterior subluxation on CT scan: validation and comparison of 2 methods of measurement Tech Shoulder Elbow Surg 11 2010 72 76

Kircher et al., 2009

J. Kircher M. Morhard P. Magosch N. Ebniger S. Lichtenberg P. Habermeyer How much are radiological parameters related to clinical symptoms and function in osteoarthritis of the shoulder? Int Orthop. 2010 34 5 2009 677 681

Kircher et al., 2008

J. Kircher M. Wiedemann P. Magosch P. Habermeyer Can computer-aided surgery improve accuracy of glenoid positioning in total shoulder arthroplasty? A prospective-randomized clinical study 2008 Annual Meeting SECEC/ESSSE Brugge

Kircher et al., 2014

J. Kircher K. Kuerner Age-related joint space narrowing independent of the development of osteoarthritis of the shoulder Int J Shoulder Surg 8 4 2014 95 100

Kircher et al., 2009

J. Kircher M. Wiedemann Improved accuracy of glenoid positioning in total shoulder arthroplasty with intraoperative navigation: a prospective-randomized clinical study J Shoulder Elbow Surg 18 4 2009 515 520

Kircher et al., 2009

J. Kircher T. Patzer Osteochondral autologous transplantation for the treatment of full-thickness cartilage defects of the shoulder: results at nine years J Bone Joint Surg Br 91 4 2009 499 503

Klepps et al., 2005

S. Klepps A.S. Chiang S. Miller C.Y. Jiang Y. Hazrati E.L. Flatow Incidence of early radiolucent glenoid lines in patients having total shoulder replacements Clin Orthop Relat Res 2005 118 125

Knowles et al., 2015

N.K. Knowles L.M. Ferreira Augmented glenoid component designs for type B2 erosions: a computational comparison by volume of bone removal and quality of remaining bone J Shoulder Elbow Surg 24 8 2015 1218 1226

Koch et al., 1997

L.D. Koch R.H. Cofield J.E. Ahlskog Total shoulder arthroplasty in patients with Parkinson's disease J Shoulder Elbow Surg 6 1997 24 28

Koorevar et al., 1997

R.C. Koorevar N.D. Merkies M.C. de Waal Malefijt M. Teeuwen F.H. van den Hoogen Shoulder hemiarthroplasty in rheumatoid arthritis.19 cases reexamined after 1–17 years Acta Orthop Scand 68 1997 243 245

Krishnan et al., 2008

S.G. Krishnan J.R. Reineck R.J. Nowinski D. Harrison W.Z. Burkhead Humeral hemiarthroplasty with biologic resurfacing of the glenoid for glenohumeral arthritis. Surgical technique J Bone Joint Surg Am 90–A Suppl 2 2008 9 19

Kryzak et al., 2009

T.J. Kryzak J.W. Sperling C.D. Schleck R.H. Cofield Total Shoulder Arthroplasty in Patients with Parkinson's Disease J Shoulder Elbow Surg 18 2009 96 99

Kwon et al., 2005

Y.W. Kwon K.A. Powell J.K. Yum J.J. Brems J.P. Iannotti Use of three-dimensional computed tomography for the analysis of the glenoid anatomy J Shoulder Elbow Surg 14 2005 85 90

Lacroix and Prendergast, 1997

D. Lacroix P.J. Prendergast Stress analysis of glenoid component designs for shoulder arthroplasty Proc Inst Mech Eng H (2116) 1997 467 474

Ladermann et al., 2013

A. Ladermann A. Lubbeke Risk factors for dislocation arthropathy after Latarjet procedure: a long-term study Int Orthop 37 6 2013 1093 1098

Lafosse et al., 2009

L. Lafosse E. Schnaser Primary total shoulder arthroplasty performed entirely thru the rotator interval: technique and minimum two-year outcomes J Shoulder Elbow Surg 18 6 2009 864 873

Landau and Hoenecke, 2009

J.P. Landau H.R. Hoenecke Genetic and biomechanical determinants of glenoid version: implications for glenoid implant placement in shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 18 4 2009 661 667

Lapaj et al., 2015

L. Lapaj J. Wendland Retrieval analysis of titanium nitride (TiN) coated prosthetic femoral heads articulating with polyethylene J Med Behav Biomech Mater 55 2015 127 139

Lapner et al., 2013

P.L. Lapner E. Sabri Healing rates and subscapularis fatty infiltration after lesser tuberosity osteotomy versus subscapularis peel for exposure during shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 22 3 2013 396 402

Larsen et al., 1977

A. Larsen K. Dale M. Eek Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference film Acta Radiol Diagn 18 1977 481 491

Lazarus et al., 2002

M.D. Lazarus K.L. Jensen C. Southworth F.A. Matsen 3rd The radiographic evaluation of keeled and pegged glenoid component insertion J Bone Joint Surg Am 84–A 2002 1174 1182

Lehmann et al., 2010

L. Lehmann P. Magosch Total shoulder arthroplasty in dislocation arthropathy Int Orthop 34 8 2010 1219 1225

Lévigne et al., 2006

C. Lévigne P. Boileau L. Favard D. Molé F. Sirvaux C. Walch Reverse shoulder arthroplasty in rheumatoid arthritis G. Walch P. Boileau D. Molé L. Favard C. Lévigne F. Sirveaux Reverse Shoulder Arthroplasty. Clinical Results-Complications-Revision 2006 Sauramps médical Montpellier 165 177

Lévigne and Franceschi, 1999

C. Lévigne J.P. Franceschi Rheumatoid Arthritis of the Shoulder: Presentation and Results of Arthroplasty G. Walch P. Boileau Shoulder Arthroplasty 1999 Springer Berlin–New York–Tokio 221 230

Levine et al., 1997

W.N. Levine M. Djurasovic J.M. Glasson R.G. Pollock E.L. Flatow L.U. Bigliani Hemi-arthroplasty for gleno-humeral osteo-arthritis: Results correlated to degree of glenoid wear J Shoulder Elbow Surg 6 1997 449 454

Levy and Copeland, 2001

O. Levy S.A. Copeland Cementless surface replacement arthroplasty of the shoulder. 5- to 10 year results with the Copeland Mark-2 Prosthesis J Bone Joint Surg Br 83–B 2001 213 221

Levy and Copeland, 2004

O. Levy S.A. Copeland Cementless surface replacement arthroplasty (Copeland CSRA) for osteoarthritis of the shoulder J Shoulder Elbow Surg 13 2004 266 271

Li et al., 2003

C. Li S. Kotha C.H. Huang J. Mason D. Yakimicki M. Hawkins Finite element thermal analysis of bone cement for joint replacements J Biomech Eng 125 2003 315 322

Little et al., 2005

C.P. Little A.L. Ruiz I.J. Harding Ostenecrosis in retrieved femoral heads after failed resurfacing arthroplasty of the hip J Bone Joint Surg BR 87-B 2005 320 323

Lo et al., 2005

I.K. Lo R.B. Litchfield S. Griffin K. Faber S.D. Patterson A. Kirkley Quality-of-life outcome following hemiarthroplasty or total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis A prospective, randomized trial: J Bone Joint Surg Am 87–A 2005 2178 2185

Loew et al., 2005

M. Loew M. Rickert S. Schneider S. Heitkemper Migration of shoulder prosthesis as a consequence of hemi- or total arthroplasty Z Orthop Ihre Grenzgeb 143 2005 446 452

Löhr et al., 1998

J.F. Löhr M. Flören H.K. Schwyzer B.R. Simmen N. Gschwend Schulterinstabilität nach primärem Schultergelenksersatz Orthopäde 27 1998 571 575

Lyman et al., 2005

S. Lyman E.C. Jones P.B. Bach M.G. Peterson R.G. Marx The association between hospital volume and total shoulder arthroplasty outcomes Clin Orthop Relat Res 2005 132 137

Lyman et al., 2006

S. Lyman S. Sherman T.I. Carter P.B. Bach L.A. Mandl R.G. Marx Prevalence and risk factors for symptomatic thromboembolic events after shoulder arthroplasty Clin Orthop Relat Res 448 2006 152 156

Lynch et al., 2007

J.R. Lynch A.K. Franta W.H. Montgomery Jr. T.R. Lenters D. Mounce F.A. Matsen 3rd Self-assessed outcome at two to four years after shoulder hemiarthroplasty with concentric glenoid reaming J Bone Joint Surg Am 89–A 2007 1284 1292

Lynch et al., 1996

N.M. Lynch R.H. Cofield P.L. Silbert R.C. Hermann Neurologic complications after total shoulder arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 5 1996 53 61

Mabrey et al., 2002

J.D. Mabrey A. Afsar-Keshmiri G.A. Engh C.J. Sychterz M.A. Wirth C.A. Rockwood C.M. Agrawal Standardized analysis of UHMWPE wear particles from failed total joint arthroplasties J Biomed Mater Res 63 2002 475 483

Mackenzie, 1993

D.B. Mackenzie The antero-superior exposure for total shoulder replacement Orthop Traumatol 2 1993 71 77

Mansat et al., 1998

P. Mansat C. Barea M.C. Hobatho R. Darmana M. Mansat Anatomic variation of the mechanical properties of the glenoid J Shoulder Elbow Surg 7 1998 109 115

Mansat et al., 2004

P. Mansat M.R. Guity Y. Bellumore M. Mansat Shoulder arthroplasty for late sequelae of proximal humeral fractures J Shoulder Elbow Surg 13 2004 305 312

Mansat et al., 2005

P. Mansat L. Huser M. Mansat Y. Bellumore M. Rongieres P. Bonnevialle Shoulder arthroplasty for atraumatic avascular necrosis of the humeral head: nineteen shoulders followed up for a mean of seven years J Shoulder Elbow Surg 14 2005 114 120

Mansat et al., 2013

P. Mansat A.S. Coutie Resurfacing humeral prosthesis: do we really reconstruct the anatomy? J Shoulder Elbow Surg 22 5 2013 612 619

Martin et al., 2005

S.D. Martin D. Zurakowski T.S. Thornhill Uncemented glenoid component in total shoulder arthroplasty. Survivorship and outcomes J Bone Joint Surg Am 87–A 2005 1284 1292

Matsen, 1996

F.A. Matsen 3rd Early effectivness of shoulder arthroplasty for patients who have primary glenohumeral degenerative joint disease J Bone Joint Surg Am 78–A 1996 260 264

Matsen, 2007

F.A. Matsen 3rd R.T. Bicknell S.B. Lippitt Shoulder arthroplasty: the socket perspective J Shoulder Elbow Surg 16 2007 S241 S247

Matsen, 2005

F.A. Matsen 3rd J.M. Clark R.M. Titelman K.M. Gibbs R.S. Boorman D. Deffenbaugh D.L. Korvick A.G. Norman S.M. Ott IMt. Parsons J.A. Sidles Healing of reamed glenoid bone articulating with a metal humeral hemiarthroplasty: a canine model J Orthop Res 23 2005 18 26

Matsen, 2008

F.A. Matsen 3rd J. Clinton J. Lynch A. Bertelsen M.L. Richardson Glenoid component failure in total shoulder arthroplasty J Bone Joint Surg Am 90–A 2008 885 896

Matsen, 2003

F.A. Matsen 3rd J.P. Iannotti C.A. Rockwood Jr. Humeral fixation by press-fitting of a tapered metaphyseal stem: a prospective radiographic study J Bone Joint Surg Am 85–A 2003 304 308

Matsen, 2004

F.A. Matsen 3rd B.S. Lippitt Procedure: Humeral Arthroplasty F.A. Matsen 3rd B.S. Lippitt Shoulder Surgery Principles and Procedures 2004 Saunders Philadelphia 511 552

Matsen et al., 1994

F.A. Matsen S.B. Lippitt J.A. Sidles D.T. Harryman Practical evaluation and management of the shoulder 1994 WB Saunders Philadelphia 1 242

Matsen et al., 1998

F.A. Matsen C.A. Rockwood M.A. Wirth S.B. Lippitt Glenohumeral arthritis and its management C.A. Rockwood F.A. Matsen The shoulder 1998 WB Saunders Philadelphia 840 964

Matsen, 2015

F.A. Matsen 3rd W.J. Warme Can the ream and run procedure improve glenohumeral relationships and function for shoulders with the arthritic triad? Clin Orthop Relat Res 473 6 2015 2088 2096

Matsen, 2013

F.A. Matsen 3rd Shoulder arthritis – what you should know about it.from 2013 http://shoulderarthritis.blogspot.fr/2013/11/the-shoulder-arthritis-book.html (letzter Zugriff 23.11.2016)

Matsoukis et al., 2006

J. Matsoukis W. Tabib P. Guiffault A. Mandelbaum G. Walch C. Nemoz Z.E. Cortes T.B. Edwards Primary unconstrained shoulder arthroplasty in patients with a fixed anterior glenohumeral dislocation J Bone Joint Surg Am 88–A 2006 547 552

Matsoukis et al., 2003a

J. Matsoukis W. Tabib P. Guiffault A. Mandelbaum G. Walch C. Nemoz T.B. Edwards Shoulder arthroplasty in patients with a prior anterior shoulder dislocation Results of a multicenter study. J Bone Joint Surg Am 85–A 2003 1417 1424

Matsoukis et al., 2003b

J. Matsoukis W. Tabib P. Guiffault G. Walch Shoulder arthroplasty for osteoarthritis after prior surgery for anterior instability: a report of 27 cases Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 89 2003 580 592

Matsoukis et al., 2003c

J. Matsoukis W. Tabib A. Mandelbaum G. Walch Shoulder arthroplasty for non-operated anterior shoulder instability with secondary osteoarthritis Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 89 2003 7 18

Matsumura et al., 2014

N. Matsumura K. Ogawa Computed tomography measurement of glenoid vault version as an alternative measuring method for glenoid version J Orthop Surg Res 9 1 2014 17

Matziolis et al., 2007

G. Matziolis D. Krocker U. Weiss S. Tohtz C. Perka A prospective, randomized study of computer-assisted and conventional total knee arthroplasty. Three-dimensional evaluation of implant alignment and rotation J Bone Joint Surg Am 89–A 2007 236 243

Maurer et al., 2012

A. Maurer A.F. Fucentese Assessment of glenoid inclination on routine clinical radiographs and computed tomography examinations of the shoulder J Shoulder Elbow Surg 21 8 2012 1096 1103

McCarty et al., 1981

D.J. McCarty P.B. Halverson G.F. Carrera B.J. Brewer F. Kogin Milwaukee shoulder: association of microspheroids containing hydroxyapatit crystals, active collagenase und neutral protease with rotator cuff defects. Clinical aspects Arthritis Rheum 24 1981 464 473

McCarty et al., 2008

E.C. McCarty R.G. Marx D. Maerz D. Altchek R.F. Warren Sports Participation After Shoulder Replacement Surgery Am J Sports Med 36 2008 1577 1581

McCoy et al., 1989

S.R. McCoy R.F. Warren H.A. Bade C.S. Ranawat A.E. Inglis Total shoulder arthroplasty in rheumatoid arthritis J Arthroplasty 4 1989 105 113

McElwain and English, 1987

J.P. McElwain E. English The early results of porus-coated total shoulder arthroplasty Clin Orthop 218 1987 217 224

McFarland and Neira, 2000

E.G. McFarland C.A. Neira Synovial chondromatosis of the shoulder associated with osteoarthritis: conservative treatment in two cases and review of the literature Am J Orthop 29 2000 785 787

Melean et al., 2014

P.L. Melean P. Magosch S. Riedmann P. Habermeyer P. Raiss Restoration of humeral head geometry in posttraumatic fracture sequelae with stemless or resurfacing arthroplasty: a matched-paired analysis. Humeral geometry in resurfacing or stemless arthroplasty Obere Extremität 9 1 2014 45 50

Mengshoel and Slungaard, 2005

A.M. Mengshoel B. Slungaard Effects of shoulder arthroplasty and exercise in patients with rheumatoid arthritis Clin Rheumatol 24 2005 258 265

Merolla et al., 2008

G. Merolla P. Paladini F. Campi G. Porcellini Efficacy of anatomical prostheses in primary glenohumeral osteoarthritis Chir Organi Mov 91 2008 109 115

Meyer et al., 2007

N.J. Meyer W.T. Pennington D.W. Ziegler The glenoid center point: a magnetic resonance imaging study of normal scapular anatomy: Am J Orthop 36 2007 200 202

Mileti and Boardman, 2004

J. Mileti N.D. Boardman 3rd J.W. Sperling R.H. Cofield M.E. Torchia S.W. O'Driscoll C.M. Rowland Radiographic analysis of polyethylene glenoid components using modern cementing techniques J Shoulder Elbow Surg 13 2004 492 498

Mileti et al., 2003

J. Mileti J.W. Sperling R.H. Cofield Shoulder arthroplasty for the treatment of postinfectious glenohumeral arthritis J Bone Joint Surg Am 85–A 2003 609 614

Miller et al., 2005

BS Miller T.A. Joseph Rupture of the subscapularis tendon after shoulder arthroplasty: diagnosis, treatment, and outcome J Shoulder Elbow Surg 14 5 2005 492 496

Millett et al., 2006

P.J. Millett M. Porramatikul N. Chen D. Zurakowski J.J. Warner Analysis of transfusion predictors in shoulder arthroplasty J Bone Joint Surg Am 88–A 2006 1223 1230

Millett et al., 2013

P.J. Millett M.P. Horan Comprehensive Arthroscopic Management (CAM) procedure: clinical results of a joint-preserving arthroscopic treatment for young, active patients with advanced shoulder osteoarthritis Arthroscopy 29 3 2013 440 448

Molé, 2000

D. Molé Shoulder arthroplasty in the cuff deficient shoulder. Vortrag 2000 Deutscher Orthopädenkongreß Wiesbaden

Montoya et al., 2013

F. Montoya P. Magosch Midterm results of a total shoulder prosthesis fixed with a cementless glenoid component J Shoulder Elbow Surg 22 5 2013 628 635

Moor et al., 2014

B.K. Moor M. Rothlisberger Age, trauma and the critical shoulder angle accuratel