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B978-3-437-22342-6.00014-3

10.1016/B978-3-437-22342-6.00014-3

978-3-437-22342-6

Abb. 14.1

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Patientenlagerung in Beach-Chair-Position auf einem Spezialtisch mit herausnehmbarer Schulterstütze, was den freien Zugang zum Schultergelenk ermöglicht

Abb. 14.2

[L108]

Positionierung des Operationsteams bei der Rotatorenmanschettenruptur. Der Operateur und der erste Assistent stehen an der erkrankten Schulterseite, der zweite Assistent gegenüber. Die Operationsschwester instrumentiert von der gegenüberliegenden Seite. An der Stirnseite des Patienten hat der Anästhesist freien Zugang zum Kopf des Patienten.

Abb. 14.3

[L108]

Schnittführung beim sog. Mini-open-Repair. Mini-open-RepairDurch die arthroskopische Ausführung der Akromioplastik kann der Schnitt beim Mini-open-Repair kleiner ausfallen. Die Richtung der Schnittführung ist analog zur anterolateralen Schnittrichtung (A); sie beginnt unterhalb des vorderen Akromionecks und misst etwa 4 cm. Eine Ablösung des M. deltoideus vom Akromion entfällt bei diesem Zugang. Die Inzision für das anterolaterale Arthroskopie-Portal (2) liegt im Bereich der Schnittführung. Wählt man einen anterosuperioren Mini-open-Repair (B), so wird das anteriore Arthroskopieportal (3) in die Schnittführung miteinbezogen.

Abb. 14.4

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Anterolateraler Zugang nach Bigliani.AkromioplastikZugang nach Bigliani Der Hautschnitt beginnt vor dem Akromioklavikulargelenk, verläuft über den Vorderrand des Akromions und zielt auf das Tuberculum majus. Er endet 5 cm unterhalb des lateralen Akromions, um eine Verletzung des N. axillaris zu vermeiden.

Abb. 14.5

[L108]

  • a)

    Das Ablösen des M. deltoideus vom Akromion beginnt auf Höhe des akromioklavikulären Gelenkspalts direkt am Vorderrand des Akromions.

  • b)

    Präparation des M. deltoideus: Der muskuläre Ansatz wird sorgfältig von der Akromionkante abgetrennt, ohne das darunterliegende Lig. coracoacromiale zu durchtrennen. Über dem Akromion lösen wir den Muskel subperiostal ab, um beim späteren Verschluss einen kräftigen Saum für die Muskelnähte zu erhalten. Bei der Präparation finden wir in der Regel eine sehnige Unterbrechung der Muskelfiederung, die exakt parallel zum Vorderrand des Akromions verläuft und eine Trennung zwischen der Pars clavicularis und der Pars acromialis des Deltamuskels darstellt. Dies entspricht einem sehnigen Muskelseptum. Die Spaltung des M. deltoideus erfolgt nun genau in diesem Muskelseptum und hat eine Längenausdehnung von 5 cm, gerechnet ab der lateralen Kante des Akromions. Im kaudalen Wundwinkel setzen wir eine Sicherungsnaht, um beim späteren Auseinanderziehen des Muskels nicht den N. axillaris zu schädigen. Dieser verläuft eng am Humerus direkt unterhalb des Tuberculum majus. Nach Auseinanderdrängen der Deltoideusanteile stoßen wir in der Tiefe auf die Bursa subdeltoidea. Diese wird nun an dieser Stelle nicht sofort eröffnet, sondern vorgängig von der Unterfläche des Deltamuskels abpräpariert. Ziel ist es, die gesamte Bursa subdeltoidea von der darüberliegenden Muskulatur zu befreien.

Abb. 14.6

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Ansatznahe Durchtrennung des Lig.coracoacromiale. Zur Darstellung des Lig.coracoacromiale werden mit einem Präparierstieltupfer die Muskelanteile über dem Ligament so weit zurückgeschoben, dass eine Breite von etwa 1,5 cm des Ligaments frei zur Ansicht kommt. Auf dem Ligament verläuft ein Gefäßast aus der A. thoracoacromialis, der nun koaguliert wird. Dann erfolgt die ansatznahe Durchtrennung des Bandes am Akromion. Das Band wird später wieder rekonstruiert und darf nicht reseziert werden.

Abb. 14.7

[L108]

Akromioplastik nach Neer mit lateraler Klavikularesektion.Akromioplastiknach NeerKlavikularesektionlateralenach Neer Um das Ausmaß der Resektion einschätzen zu können, orientieren wir uns an zwei Hilfslinien. Die obere Resektion verläuft in Verlängerung der Vorderkante des lateralen Klavikulaendes. Die zweite Orientierungslinie ist die Tangente an der Unterfläche der Spina scapulae und des Akromions. Mit dem Meißel wird ein Keil von etwa 5 mm Höhe (Frauen) bzw. 8 mm (Männer) und 15 mm Länge an der Unterseite entnommen, sodass durch die Osteotomie eine plane Fläche an der Akromionunterfläche entsteht, die unserer gedachten Tangente entspricht. Liegt gleichzeitig eine Einengung des Subakromialraums durch begleitende AC-Arthrose oder Klavikulaosteophyten vor, sollte nach vorheriger Überprüfung der suffizienten Rekonstruktionsmöglichkeit der Rotatorenmanschette die laterale Klavikularesektion um maximal 1 cm erfolgen.

Abb. 14.8

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Technik der Rekonstruktion des Fornix humeri. Das ansatznah durchtrennte Lig. coracoacromiale wird im Verbund mit dem subperiostal abgelösten M. deltoideus nach erfolgter Akromioplastik (a, b) durch gemeinsames Fassen der abgelösten Enden mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial transossär an der Akromionvorderkante refixiert (c).

Abb. 14.9

[L108]

Akromioplastik nach Caspari Akromioplastiknach Caspari(1992). Zunächst wird von lateral (a), dann von dorsal reseziert (b). c) Unter Sicht von posterior wird nach Entfernen des anterioren Sporns auf einer Breite von 5–10 mm eine nach lateral ansteigende laterale Akromionresektion (laterale Akromioplastik) vorgenommen, um den anterolateralen Teil des Akromions zu medialisieren und so den CSA zu verkleinern. Am Einschub erkennt man die laterale Verkürzung des Akromions.

Abb. 14.10

Os acromiale (Meso-Akromion) in der transaxialen Ebene im MRT; Ossifikationsstörung zwischen Meta- und Mesoakromion (unterer Bildrand Spina scapulae)

Abb. 14.11

[L108]

Mit der oszillierenden Säge wird die instabile Synostose von beiden Seiten parallel osteotomiert (a – c). Anschließend wird durch das dorsale Akromion ein Zerklagedraht der Dicke 1,6 mm vorgelegt (d) und das ventrale Akromion mittels klassischer Zuggurtungsosteosynthese gegen das dorsale Akromion komprimiert (e).

Abb. 14.12

[L108]

In-situ-Naht bei gelenkseitiger Partialruptur; ausführliche Beschreibung siehe Text

  • a)

    Präparation des Footprints

  • b)

    Nach Implantation des Nahtankers werden die Fadenenden mithilfe eines Lassos durch die Sehne vorgelegt.

  • c)

    Finales Konstrukt mit Mason-Allen-Naht

Abb. 14.13

[L108]

Einteilung der Subscapularissehnenruptur nach Fox und Romeo:

  • Typ I: SCP-Partialruptur.

  • Typ II: komplette Ruptur der kranialen 25 %.

  • Typ III: komplette Ruptur der kranialen 50 %.

  • Typ IV: komplette Ruptur

Abb. 14.14

[L108]

Klassifikation der Subscapularisläsionen nach Lafosse (2007b)

Abb. 14.15

[L108]

  • a:

    Bei der Ansicht von oben zeigen sich der Einriss des Sehnenoberrandes und die mediale Subluxation der langen Bizepssehne.

  • b:

    Zunächst werden nach Implantation des Nahtankers die Fäden in Mason-Allen-Konfiguration durch die Sehne perforiert und dann verknotet, was eine suffiziente Rekonstruktion der Sehne in das Tuberculum minus (Einschub) bewirkt.

Abb. 14.16

Arthroskopische Darstellung eines intakten Rotatorenintervalls, rechte Schulter, Beach-Chair-Lagerung, Blick von dorsal; rechts oben die lange Bizepssehne, darunter in der Mitte das Lig. glenohumerale superius, das zusammen mit der Sehne des M. subscapularis den Boden der Intervallschlinge bildet; rechter Bildrand Humeruskopf

Abb. 14.17

[L108]

  • a)

    Die ligamentären Strukturen des Lig. glenohumerale superius (6) und des Lig. coracohumerale (5) bilden eine Schlinge (Pulley-System) um die lange Bizepssehne (4) im Rotatorenintervall

  • b)

    Ein kleiner gelenkseitiger Einriss der Supraspinatussehne führt zur Lockerung und dann zum Riss des Lig.coracohumerale. Daraus resultiert eine Subluxation der langen Bizepssehne nach medial.

  • 1 = M. teres minor, 2 = M. infraspinatus, 3 = M. supraspinatus, 4 = lange Bizepssehne, 5 = Lig. coracohumerale, 6 = Lig.glenohumerale superius, 7 = M. subscapularis.

Abb. 14.18

[L108]

Horizontale Darstellung einer Bizepssehnenluxation. Bei länger bestehender Intervall-Läsion entwickelt sich fortschreitend eine Luxation aus dem Sulcus intertubercularis, die zu einem intratendinösen Einriss der Subscapularissehne führt.

Abb. 14.19

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Klassifikation der Pulley-Läsion nach Habermeyer

  • a)

    Gruppe-1-Läsion: isolierte Pulley-Läsion

  • b)

    Gruppe-2-Läsion: Pulley-Läsion kombiniert mit SSP-Läsion

  • c)

    Gruppe-3-Läsion: Pulley-Läsion kombiniert mit SCP-Läsion

  • d)

    Gruppe-4-Läsion: Pulley-Läsion kombiniert mit SSP- und SCP-Läsion

Abb. 14.20

[L108]

Weichteiltenodese der langen Bizepssehne; Erläuterung siehe Text

Abb. 14.21

[L108]

Knotenfreie AnkertenodeseAnkertenodese, knotenfreie

  • a)

    Ein Portal mittels Stichinzision wird direkt über dem Sulcus bicipitalis angelegt. Von hier erfasst man die lange Bizepssehne mit einer Kocher-Klemme, tenotomiert die Sehne basisnah und zieht sie nach extrakorporal.

  • b)

    Außerhalb des Körpers reseziert man ein ca. 8–10 mm langes Stück zum Erhalt des Längen-Spannungs-Verhältnisses und armiert die Sehne mit einer überwendligen Naht.

  • c)

    Nach Anfrischen des Sulcusgrundes wird der Tenodesefaden mit einem SwiveLock®-Anker (Fa. Arthrex, Freiham) im Sulcus fixiert und somit die Subluxationstendenz behoben.

Abb. 14.22

[L108]

Suprapektorale Tenodese mittels Tenodeseschraube

  • a)

    Die Sehne wird über das anterosuperiore Portal über dem Sulcus mit einer Kocher-Klemme gefasst, dann am Ursprung am oberen Labrum durchtrennt und nach extrakorporal herausgezogen.

  • b)

    Die Sehne wird an der Stelle, an der die Kocher-Klemme saß, gekürzt. Ca. 10 mm distal davon wird ein Haltefaden eingebracht. Mit der entsprechenden Bohrerstärke wird ein Sackloch von 20 mm Tiefe gebohrt.

  • c)

    Die Enden des Haltefadens werden von innen nach außen in den gabelartigen Apllikator eingebracht und über dem Loch fixiert. Kleines Bild: Abschließend liegt die Sehne möglichst an beiden Wänden des Lochs an und ist mit der Schraube fixiert.

Abb. 14.23

[L108]

Rotatorenmanschetten-Mobilisierung (a) und Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion (b): Durch einen Rotatorenintervall-Release kann bei retrahierten Sehnendefekten ein spannungsfreier Verschluss erzielt werden. Hierfür wird das Rotatorenintervall eröffnet und eine Umschneidung an der Basis des Proc. coracoideus durchgeführt. Zusätzlich wird das Lig. coracohumerale am Proc. coracoideus durchtrennt. Die Sehne kann nun mithilfe von Kletterfäden mobilisiert und spannungsfrei am Tuberculum majus reinseriert werden. Anschließend wird das Rotatorenintervall vernäht.

Abb. 14.24

[L108]

Juxtaglenoidale Kapsulotomie. Bei erheblicher Sehnenretraktion kann zur Sehnenmobilisation die juxtaglenoidale Kapsulotomie notwendig werden. Die Gelenkkapsel am Unterrand der zu mobilisierenden Sehne wird unter Schonung des Labrum glenoidale und des langen Bizepssehnenankers inzidiert, und der darüberliegende Muskel kann nun mit der Sehne bis max. 2 cm medial des posterioren Glenoidrandes mobilisiert werden. Cave: Verletzung des N. suprascapularis in der Fossa supra- und infraspinata und insbesondere an der Basis der Spina.

Abb. 14.25

[L108]

Sehnenrefixation und -reposition

  • a)

    Anlage der Knochennut beim Verschluss der Rotatorenmanschette: Das Anlegen einer Knochennut ist obligater Bestandteil beim Verschluss der Rotatorenmanschette. Durch Schaffung einer flachen Knochenrinne in der Übergangszone am Tuberculum majus wird ein gut vaskularisiertes Knochenbett erzeugt, das den refixierten Sehnenstumpf ernährt. Mit dem Luer entfernen wir die Kortikalis am Tuberculum majus. Dies führt zu einer Entschärfung des mechanischen Impingements. Die Knochennut reicht bis an den Knorpelrand heran. Scharfe Kanten am Knorpelübergang werden mit dem Luer abgetragen. Beachte: Die Form der Knochennut hängt von der gewünschten Nahtverankerung ab: bei transossärer Nahttechnik ist sie tiefer als bei Verwendung von Nahtankern.

  • b)

    Anlage der Bohrkanäle: Das Einbringen der transossären Bohrkanäle erfolgt mit einer gebogenen Ahle (Fa. Link, Hamburg). Die Kortikalis wird von außen mit der Ahle perforiert. In der Regel verwenden wir vier transossäre Bohrkanäle, die gegeneinander zickzackförmig versetzt werden. Diese unterbrochene Linie vermindert die Gefahr für eine Sollbruchstelle am Tuberculum majus.

  • c)

    Die mobilisierte Sehne wird nun in die Knochennut reponiert. Hierbei spielt es für die Sehneneinheilung keine Rolle, ob das Sehnenende in die Knochennut hineingelegt wird oder ihr nur aufliegt.

Abb. 14.26

[L108]

a – d) Transossäre Nahttechnik nach Walch. Als Fadenmaterial verwenden wir FiberWire® der Stärke 2. Durch die gegenläufig angelegten U-Nähte lässt sich eine zugkräftige Primärstabilität erzielen. Die U-Nähte entsprechen der Kernnaht aus der Handchirurgie. Die Feinadaptation erfolgt mit Prolene® der Stärke 4 × 0 (nicht eingezeichnet).

Abb. 14.27

[L108]

Die modifizierte Mason-Allen-Naht nach Gerber ist eine wesentlich belastungsstabilere Nahttechnik als die einfache Naht oder eine Matratzennaht.

Abb. 14.28

[L108]

Transossäre Naht in Mason-Allen-Nahttechnik mit einer Titan-Augmentationsplatte nach Gerber (Fa. Sulzer), die eine gleichmäßigere Zugverteilung am Knochen unterstützt und die Gefahr des ossären Nahtausrisses mindert.

Abb. 14.29

[L108]

Mobilitätsüberprüfung einer halbmondförmigen SSP-Ruptur unter Zug von medial nach lateral

Abb. 14.30

[L108]

Mobilitätsüberprüfung einer L-förmigen Ruptur (a) und einer reversen L-förmigen Rutpur (b)

Abb. 14.31

[L108]

Es liegt bei einer großen U-förmigen Ruptur nicht ausreichende Mobilität vor.

Abb. 14.32

[L108]

Partialrekonstruktion mittels mehrerer Seit-zu-Seit-Nähte mit Margin Convergence

Abb. 14.33

[L108]

Anfrischen des Sehnenlagers mit einer Fräse. Hier wird bis zum Auftreten von Blutungen gefräst, ohne in den spongiösen Knochen zu geraten. Dies könnte zu einer Schwächung des Knochens mit der Gefahr des Fadenankerausrisses führen.

Abb. 14.34

[L108]

  • a)

    Einbringen eines Nahtankers mit zwei Fäden

  • b)

    Mit einem Perforationsinstrument werden alle vier Fadenenden durch den Supraspinatus vorgelegt (b), sodass zwei horizontale Matratzennähte entstehen.

Abb. 14.35

[L108]

Die Fäden sind im Sinne von Matratzennähten verknotet. Die Implantationorte für die laterale Reihe sind rot markiert.

Abb. 14.36

[L108]

Die laterale Reihe an Ankern wird mit knotenfreien Ankern vorgenommen. Jeweils ein Faden eines jeden Knotens wird in einen PushLock®-Anker eingebracht und am lateralen Kortex fixiert.

Abb. 14.37

[L108]

Bei Verwendung der Speed-Bridge-Technik kommt der Operateur völlig ohne Knoten aus. Die beiden FiberTape®-Enden eines jeden Ankers werden durch die Supraspinatussehne perforiert und dann in gekreuzter Manier über zwei weitere Anker am lateralen Kortex im Knochen versenkt.

Abb. 14.38

[L108]

Rip-Stop-Technik

  • a)

    Ein FiberTape® wird am anterioren und posterioren Rand der Ruptur im Sinne einer U-Schlaufe eingebracht. Nach Platzieren des Nahtankers werden die Fäden hinter diesem, also medial des FiberTape®, eingebracht.

  • b)

    Zunächst werden die medialen Ankerfäden der Matratzennähte verknotet. Dann werden die verknoteten Ankerfäden in gekreuzter Suture-Bridge-Technik mitsamt je einem FiberTape®-Schenkel über einen knotenfreien Anker am lateralen Cortex humeri verankert.

Abb. 14.39

[L108]

Versorgung einer anterioren (reversen) L-förmigen Ruptur

  • a)

    Zunächst Vorlegen von Seit-zu-Seit-Fäden mit Lasso und BirdBeak®

  • b)

    Anschließend Setzen der Nahtanker medial und Vorlegen mehrerer Matratzennähte

  • c)

    Abschließendes Verknoten und Einbringen der lateralen knotenfreien Anker

Abb. 14.40

[L108]

Versorgung einer posterioren L-förmigen Ruptur. Die Schritte wiederholen sich analog zur anterioren Ruptur. Zunächst die Seit-zu-Seit-Nähte (a), dann die Versorgung über eine mediale und laterale Ankerreihe (b).

Abb. 14.41

Transaxiales T1-gewichtetes Arthro-MRT mit Subscapularissehnenruptur und Muskelatrophie

Abb. 14.42

[L108]

Versorgung der kompletten Subscapularisruptur

  • a)

    Häufig besteht eine Retraktion bis kurz vor das Glenoid.

  • b) und c)

    Nach entsprechender Mobilisation werden Nahtanker in das angefrischte Tuberculum minus eingebracht und die Fäden durch die Sehne vorgelegt. Aufgrund des engen Raums ist eine zweite Ankerreihe nur selten zu realisieren. Alternativ kann auch ein knotenloser Anker verwendet werden, wobei man aber zuerst die Sehne perforiert und dann die korrekte Position des Ankers bestimmt und so die Sehne refixiert.

Abb. 14.43

[L108]

Pectoralis-major-Transfer nach ReschPectoralis-major-Transfernach Resch bei Subscapularissehnenruptur mit Rotatorenintervallläsion und Luxation der langen Bizepssehne

  • a)

    Kaudal im Sulcus deltoideopectoralis wird der humerale Ansatz des M. pectoralis major vollständig dargestellt. Die kraniale Hälfte bis zwei Drittel der Sehne werden vom Humerus abgelöst, mit Haltefäden armiert, und die Pars clavicularis wird durch stumpfes Längsspalten über eine Länge von etwa 10 cm von der Pars sternalis des M. pectoralis major separiert und mobilisiert.

  • b)

    Der M. pectoralis minor und der gemeinsame Sehnenursprung der Mm. coracobrachialis et biceps brachii caput breve werden dargestellt. Es erfolgt das stumpfe Eingehen zwischen dem gemeinsamen Ursprung der Sehnen der Mm. coracobrachialis et biceps brachii caput breve und dem Ansatz des M. pectoralis minor mit subfaszialer Mobilisation des kurzen Bizepssehnenkopfes und des M. coracobrachialis. Hierzu erfolgen Präparation und Darstellung des N. musculocutaneus bis zu seinem Eintritt in den M. coracobrachialis, um seine Verletzung beim Durchzug der Sehne zu vermeiden. Mithilfe einer Kornzange, die von lateral zwischen der „conjoint tendon“ und der Sehne des M. pectoralis minor hindurchgeführt wird, werden die Haltefäden mit dem angeschlungenen M.-pectoralis-major-Anteil gefasst, durchgezogen, auf das Tuberculum minus transferiert und in Corkscrew®-Nahttechnik fixiert. Die luxierte lange Bizepssehne wird intraartikulär tenotomiert und im distalen Bereich des Sulcus intertubercularis unter Verwendung von zwei Corkscrews tenodesiert. Vor dem Wundverschluss muss die Lage des N. musculocutaneus überprüft werden. Bei der Armbewegung darf der Nerv keinem Druck ausgesetzt werden und es darf zu keiner Stauung des Schwenklappens kommen.

  • c) und d)

    Der Pectoralis-major-Schwenklappen stellt das horizontale Muskelgleichgewicht wieder her und schützt vor einem korakoidalen Impingement. Einen kranialen Defekt kann man damit nicht sicher verschließen.

Abb. 14.44

[L108]

Pectoralis-major-Transfer nach RockwoodPectoralis-major-Transfernach Rockwood.

  • a) und b)

    Nach ventralem Zugang, LBS-Tenodese im Sulcus intertubercularis und Darstellung des gesamten humeralen Ansatzes der Pectoralis-major-Sehne erfolgen die humerale Abtrennung der kranialen 2,5–3 cm der Pectoralis-major-Sehne und das Anlegen von Haltefäden. Die Pars clavicularis wird stumpf über eine Länge von 8–10 cm von der Pars sternalis des M. pectoralis major separiert und mobilisiert. Unter Innenrotation des Humerus wird eine 5 mm breite und 25 mm lange Knochennut lateral des Sulcus intertubercularis in der distalen Hälfte des Tuberculum majus angelegt. Nach dem Eindrehen von drei Corkscrews wird die mobilisierte Pectoralis-major-Sehne mittels Ankernahttechnik in der Knochennut fixiert.

  • c:

    Wirkprinzip des Pectoralis-Transfers nach Rockwood: Die Versetzung des Pectoralis-Schwenklappens nach lateral auf das Tuberculum majus bewirkt eine verbesserte Vorspannung auf den Subscapularis-Ersatz, d. h. ein besseres Drehmoment.

Abb. 14.45

[L108]

Modifizierter Pectoralis-major-Transfer nach GerberPectoralis-major-Transfernach Gerber

Abb. 14.46

Intraoperativer Situs anterosuperiore RotatorenmanschettenmassenrupturRotatorenmanschettenmassenruptur.

Abb. 14.47

[L108]

Anteriorer Intervall-SlideIntervall-Slide

  • a)

    Die Supraspinatussehne wird vom Subscapularis mit einem Punch getrennt, ferner erfolgt die Durchtrennung des Lig. coracohumerale (a).

  • b)

    So kann der Supraspinatus wieder lateralisiert werden.

  • c) und d)

    Dieser wird dann über Nahtanker am Tuberculum majus versorgt (c) und abschließend können Seit-zu-Seit-Nähte zum Infraspinatus vorgenommen werden (d).

Abb. 14.48

[L108]

Margin ConvergenceMargin-Convergence-TechnikRotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioreMargin-Convergence-Technik

  • a)

    Zuerst werden mehrere Seit-zu-Seit-Nähte vorgelegt. Daraus resultieren eine Verkleinerung der Ruptur und eine Umwandlung in eine halbmondförmige Ruptur.

  • b)

    Nun werden zwei bis drei Nahtanker medial am osteochondralen Übergang eingebracht und die Fäden durch die Sehne vorgelegt.

  • c)

    Nach Verknoten der Fäden können diese mit knotenfreien Ankern lateral im Sinne der Suture-Bridge-Technik versorgt werden.

Abb. 14.49

[L108]

Posteriorer Intervall-Slide

  • a)

    Man geht mit einem Punch zwischen SSP und ISP ein. Als Hilfsstruktur eignet sich die Unterfläche der Spina scapulae (a). Kranial davon liegt der SSP, kaudal davon der ISP. Grenze der nach medial reichenden Inzision ist das Fettpolster, das die Nähe des N. suprascapularis anzeigt.

  • b) und c)

    Dann werden die Sehnen des Supra- und Infraspinatus nach lateral gezogen (s. Pfeile) (b) und wie oben beschrieben über Nahtanker versorgt mit zusätzlicher Seit-zu-Seit-Naht (c).

Abb. 14.50

[L108]

Arthroskopische Partialrekonstruktion

  • a)

    Es liegt eine erhebliche Kontraktur der Sehnenränder vor.

  • b)

    Zunächst erfolgt eine ausführliche Mobilisation der Sehnen. Ventral ist die Durchtrennung des korakohumeralen Ligaments notwendig, dorsal das Lösen aus der Fossa supra- und infraspinata bis unter die Spina scapulae.

  • c)

    Nach Anlage von Seit-zu-Seit-Nähten zur Verkleinerung der Ruptur werden die Rupturränder dorsal und ventral mit je einem Anker stabilisiert.

Abb. 14.51

[L108]

Sehnenaugmentation mit Patch

  • a)

    Einbringen von zwei SwiveLock®-Ankern mit FiberTape® und FiberWire®. Die Fadenenden werden zunächst durch die Sehne vorgelegt und dann außerhalb des Körpers durch den Patch.

  • b)

    Verknoten der inneren FiberWire®-Fäden gegeneinander. Durch Zug an den freien Enden des FiberWire® wird der Patch auf die Sehne gebracht. Mithilfe einer Fasszange kann der Patch entsprechend positioniert werden. Die freien FiberWire®-Enden werden dann gegen die verknoteten Enden verknotet und abgeschnitten.

  • c)

    Die FiberTapes® werden dann in gekreuzter Technik über zwei weitere knotenfreie Anker am Cortex humeri verankert.

Abb. 14.52

[L108]

Superiore Kapselrekonstruktion

  • a)

    Am freien Glenoidrand werden zwei SutureTaks® und am osteochondralen Übergang des Tuberculum majus zwei SwiveLocks® mit FiberTapes® platziert.

  • b)

    Das Patch wird entsprechend der Defektgröße zugeschnitten, und es wird je ein Fadenende eines jeden Fadens eines SutureTak® medial durch das Patch gezogen und verknotet. Lateral zieht man die FiberTapes® durch das Patch. Unter Zug an den freien Fadenenden wird das Patch nach innen gezogen, und die freien Fadenenden werden verknotet.

  • c)

    Nach lateral wird das Patch in SpeedBridge-Technik mit den zuvor eingebrachten knotenfreien Ankern fixiert. Optional können posterior Seit-zu-Seit-Nähte eingebracht werden.

Abb. 14.53

[L108]

Tuberkuloplastik. Dieser schmerzpalliative Eingriff besteht aus einer Tuberkuloplastik, Sehnendébridement und Bizepssehnentenotomie. Mit einer Walzenfräse wird das Tuberculum majus so weit abgerundet, dass es anschließend störungsfrei unter dem Akromion bei der Abduktion eintauchen kann.

Abb. 14.54

[L108]

Hinterer Zugang. Vom dorsalen Standardportal aus zieht der dorsale Zugang etwa 10 cm entlang der hinteren Axillarfalte nach kaudal.

Abb. 14.55

[L108]

Latissimus-dorsi-Transfer nach Gerber

  • a)

    Zugangswege für den Latissimus-dorsi-Transfer nach Gerber: In Seitlagerung mit leicht angehobenem Oberkörper des Patienten werden zwei Hautinzisionen angelegt. Zunächst wird ein 12 cm langer Säbelhiebschnitt über dem lateralen Akromion bis zur Spina scapulae ziehend angelegt. Nach der Darstellung des lateralen Akromions und des M. deltoideus erfolgt die subperiostale Ablösung des gesamten Deltaansatzes im Verbund mit einer dünnen Knochenlamelle, die mit einem Osteotom vom lateralen Akromion mitsamt dem daran ansetzenden Muskel abgemeißelt wird. Ventral und dorsal wird der M. deltoideus in einer Länge von 4 cm zwischen anteriorem und medialem Muskelanteil im Faserverlauf präpariert, mit Haltefäden armiert und nach lateral weggehalten. Nun erhält man einen guten Überblick über den Rotatorenmanschettendefekt (c). Für die Präparation des myofaszial gestielten Latissimus-dorsi-Schwenklappens wird eine zweite trapezförmige 20–25 cm lange Inzision entlang des ventralen Randes des M. latissimus dorsi in die hintere Axillarfalte und von dort aus nach kranial dorsal am Unterrand des M. deltoideus pars spinalis angelegt, der nach medial kranial verläuft.

  • b)

    Schnittführung für die superolaterale Ablösung des M. deltoideus vom Akromion mittels flacher Osteotomie und Muskelsplitting zwischen anteriorem und medialem Anteil des M. deltoideus.

  • c)

    Anlegen von Mason-Allen-Sicherungsnähten für den mit einer Knochenschuppe abgelösten M. deltoideus. Vorlegen von Bohrkanälen durch das laterale Akromion für die spätere Refixation.

  • d)

    Präparation des Latissimus-dorsi-Schwenklappens. Zur Orientierung müssen die Mm. deltoideus, teres major, latissimus dorsi et caput longum triceps brachii dargestellt werden. Der M. teres major wird komplett vom M. latissimus dorsi getrennt. Danach muss der M. latissimus dorsi bis zum Humerusschaft freigelegt werden. Unterhalb des Sehnenansatzes des M. latissimus dorsi biegt der N. radialis um den Humerusschaft und muss deshalb bei der Ablösung des M. latissimus dorsi sorgfältig beachtet werden. Die separierte Latissimus-dorsi-Sehne wird von ihrem Ansatz abgetrennt und mit zwei fortlaufenden Rahmennähten mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial zur späteren Refixation versehen. Anschließend wird der kraniale Anteil des M. latissimus dorsi über eine Länge von etwa 15 cm (bis zum Eintritt des ihn versorgenden Gefäß-Nerven-Bündels) mobilisiert, um einen ausreichenden Schwenkradius zu erzielen.

  • e)

    Um den mobilisierten Latissimus-dorsi-Schwenklappen transferieren zu können, wird die Pars spinalis des M. deltoideus subfaszial nach kranial mobilisiert und von dem darunter verlaufenden M. teres minor sowie den etwaigen Resten des M. infraspinatus abpräpariert. Bei diesem Manöver muss der N. axillaris als laterale Begrenzungsstruktur geschont werden. Beim Hochziehen des Schwenklappens verläuft der N. axillaris zwischen Mm. teres minor und major und lateral des Caput longum des M. triceps brachii und muss immer identifiziert werden.

  • f)

    Zur Fixierung des Latissimus-dorsi-Lappens wird im Bereich des Tuberculum majus eine Knochennut angelegt. In die Knochennut werden drei Nahtanker mit jeweils vier Fadenenden zur lateralen Fixierung der Sehne des M. latissimus dorsi eingebracht. Zunächst wird die Sehne des M. latissimus dorsi ventral mit dem Rotatorenintervall und dem Oberrand der Subscapularissehne in Mason-Allen-Nahttechnik mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial End-zu-Seit vernäht. Optimal erfolgt medial die Seit-zu-End-Naht der eingeschwenkten Sehne mit den Sehnenstümpfen des M. supraspinatus und M. infraspinatus in gleicher Nahttechnik. Lateral wird die Sehne mit den vorgelegten Fadenankerfäden am Tuberculum majus fixiert. Zum Verschluss des Subakromialraums werden zunächst Bohrkanäle durch das laterale Akromion gesetzt. Die Refixation des osteotomierten Akromionfragments mit dem M. deltoideus erfolgt durch Nahtosteosynthese.

Abb. 14.56

[L108]

Kombinierter Latissimus-dorsi- und Teres-major-Transfer nach L'EpiscopoLatissimus-dorsi-Transfernach L'Episcopo

Nach dorsalem schräg horizontalem Zugang entlang des Unterrandes der Pars spinalis des M. deltoideus nach L'Episcopo sowie Präparation und Ablösung des M. latissimus dorsi und M. teres major von seinem medialen proximalen humeralen Ansatz (a) wird die gemeinsame Sehne mithilfe von Fadenankern weiter lateral und distal auf Höhe des chirurgischen Halses am Humerus refixiert (b). Somit werden die beiden Muskeln zu Außenrotatoren umfunktioniert. Eine Depression des Humeruskopfes kann mit dieser Technik jedoch nicht erzielt werden.

Abb. 14.57

[L108]

Latissimus-dorsi-Transfer in Single-Incision-Technik nach Habermeyer/Herzberg

  • a)

    Zugang: dorsale Inzision in einer Länge von 10 cm in der hinteren Axillarfalte bis in die Axilla hinein. Unter Bildung eines subkutanen Hautlappens werden die unter der Subkutis liegenden Mm. deltoideus, triceps, teres major und latissimus dorsi dargestellt.

  • b)

    Abtrennung der zuvor isolierten Latissimus-dorsi-Sehne am Humerus bei 90°-Abduktion und maximaler Innenrotation des Arms unter Beachtung des Verlaufs des N. radialis

  • c)

    Darstellung des Rotatorenmanschettendefekts bei außenrotiertem Arm in 90°-Abduktion und abgelöster Latissimus-dorsi-Sehne. Zu beachten ist der N. axillaris, der unmittelbar unterhalb des M. teres minor verläuft.

  • d)

    Am Tuberculum innominatum im Bereich des ehemaligen Infraspinatussehnenansatzes mittels dreier Nahtanker in modifizierter Mason-Allen-Nahttechnik fixierte Latissimus-dorsi-Sehne

  • e)

    True-a. p. Röntgenbild einer posterosuperioren Rotatorenmanschettenruptur mit kranialer Dezentrierung des Humeruskopfs

  • f)

    Transaxiales MRT mit kompletter Infraspinatussehnenruptur, intakter Subscapularissehne und dorsaler Denzentrierung des Humeruskopfs

  • g)

    Koronares MRT mit kompletter zweitgradig retrahierter Supraspinatussehne

  • h)

    Intraoperativer Situs mit abgetrennter, an zwei Haltefäden armierter Latissimus-dorsi-Sehne

  • i)

    Intraoperativer Situs mit am ursprünglichen Infraspinatussehnenansatz eingenähter Latissimus-dorsi-Sehne.

  • j)

    Postoperative Röntgenkontrolle mit rezentriertem Glenohumeralgelenk

Abb. 14.58

[L108]

Kombinierter Latissimus-dorsi- und Teres-major-TransferLatissimus-dorsi-Transfernach Boileau nach Boileau

Über einen deltoideopektoralen Zugang erfolgt die partielle Durchtrennung des M. pectoralis major am muskulotendinösen Übergang unter Belassung eines 10 bis 15 mm breiten Sehnenstumpfes am Humerus (a). Hierunter findet sich die gemeinsame Sehne des M. latissimus dorsi und M. teres major, die von ventral vom Humerus abgelöst wird. Die abgelöste Sehne wird nun dorsal um den Humerus geführt und entweder an der Diaphyse mit dem am Humerus verbliebenen Pectoralis-major-Sehnenstumpf vernäht (b) oder mittels transossärer Naht am dorsalen Tuberculum majus im Bereich der Teres-minor-Insertion eingenäht (c).

Abb. 14.59

[L108]

Inverse Pectoralis-major-Plastik nach Resch

  • a)

    Die Pars calvicularis und das obere Drittel der Pars sternocostalis des M. pectoralis major werden unter Schonung des neurovaskulären Pedikels (Punkt: Eintrittsstelle des Pedikels in den Muskel, die Linie markiert den Unterrand des Muskelschwenklappens) abgelöst.

  • b)

    Nach Ablösung der Pars clavicularis und der oberen 5 cm der Pars sternocostalis sowie der Darstellung des neurovaskulären Bündels wird der Muskellappen nach lateral bis zum Akromion und zum anterolateralen Deltoideus-Bereich geschwenkt. An seiner Unterseite sind die Äste des N. pectoralis lateralis identifizierbar. Der Muskellappen wird nun um 180° gedreht und mittels vorgebohrter Löcher an der lateralen Klavikula sowie distal am Humerus auf Höhe der erhaltenen Sehneninsertion des M. pectoralis major mittels transossärer Nähte fixiert.

Abb. 14.60

Radiologische Befunde bei „terrible triad“.

  • a)

    In der True-a. p. Röntgenaufnahme fällt ein weiter Gelenkspalt mit einem Rotationsfehler des Humerus auf. Gelegentlich kann auch eine inferiore Subluxation durch die Deltoideus-Atonie beobachtet werden.

  • b) und c)

    Die koronare Ebene der MRT-Untersuchung zeigt eine komplette zweitgradig retrahierte Supraspinatussehnenruptur mit weitem glenohumeralem Gelenkspalt. In der transaxialen Ebene fällt eine posteriore Subluxation des Humeruskopfs mit Subscapularissehnen- und Infraspinatussehnenruptur auf.

Abb. 14.61

[L108]

Tiefer Schultergelenkinfekt. Der Infekt umfasst neben dem Gelenkraum die aufgebrauchte Rotatorenmanschette und die darüberliegenden Bursae subacromialis und subdeltoidea. Zusätzlich dringt der Infekt über das Foramen Weitbrecht in die Bursa subcoracoidea.

Abb. 14.62

[L108]

Subpektorale Tenodese der langen Bizepssehne

  • a)

    Der Arm wird in 20°- bis 30°-Abduktion, leichter Außenrotation und ca. 30°-Anteversion gelagert. Die dadurch vorgespannte Pectoralis-major-Sehne wird getastet und die Haut entlang des angezeichneten Zugangs inzidiert. Der Unterrand der Pectoralis-major-Sehne wird dargestellt und die Faszie über dem M. coracobrachialis und M. biceps brachii inzidiert. Der M. brachialis wird nach lateral und der M. coracobrachialis und der kurze Bizepskopf werden nach medial weggehalten. Stumpfe Präparation unter dem M. pectoralis major entlang der Vorderseite des Oberarmschafts. Die lange Bizepssehne kann gut getastet werden. Mit einem Overhold wird die identifizierte Sehne umfahren und nach ventral herausgezogen.

  • b)

    Die gehobene Sehne wird mit nicht resorbierbarem Faden der Stärke 2 (z. B. FiberWire® oder FiberLoop© Nr. 2, Fa. Arthrex, Freiham) armiert. Dabei beginnt man ca. 20 mm proximal des muskulotendinösen Übergangs und näht bis zum muskulotendinösen Übergang. Die Sehne wird anschließend proximal der Armierungsnaht gekürzt. Der Haltefaden wird in den Applikator der Tenodeseschraube eingebracht. Analog zum arthroskopischen Vorgehen wird ein entsprechendes Sackloch mit einer Tiefe von 20 mm im distalen Sulcus gebohrt. Mit dem Applikator wird die Sehne dann am Loch positioniert und unter Zug am Haltefaden darauf geachtet, dass die Sehne das Loch möglichst doppelwandig ausfüllt. Je nach Sehnendicke wird auch die Bohrer- und Schraubendicke gewählt.

  • c)

    Abschließend wird die im Loch platzierte Sehne mit einer Tenodeseschraube sicher fixiert. Der in der Schraube vorhandene Faden kann nochmals zur zusätzlichen Sicherung durch die am Rand des Lochs liegenden Sehne geführt und verknotet werden.

Ergebnisse der arthroskopischen Rekonstruktion kleiner bis mittelgroßer Rotatorenmanschettenrupturen

Tab. 14.1
Autor Anzahl der Patienten Nachuntersuchungszeitraum Rupturgröße Präoperativ Postoperativ
Bennett 2003a 37 2–4 Jahre Klein bis mittel 54 CS 73
Wilson et al. 2002 30
32
2–14 Jahre < 2
2–4
21 UCLA 33,5
32,2
Murray et al. 2002 48 39 Monate
24–66
2,4 cm
(2–4)
17,2 UCLA
42,2 ASES
33,7
94,9
Lee et al. 2007 36 16,5 Monate 12–45 < 3 cm 46 ASES
59 CS
89
82

ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons Score; CS = Constant-Score; UCLA (Score) = University of California at Los Angeles Shoulder Rating System

Ergebnisse der arthroskopischen Rekonstruktion großer und Massenrupturen der Rotatorenmanschette

Tab. 14.2
Autor Anzahl der Patienten Nachuntersuchungszeitraum Rupturgröße Präoperativ Postoperativ
Bennett 2003b 37 2–4 Jahre Massiv 47 CS 74
Wilson et al. 2002 3 2–14 Jahre > 4 cm UCLA 24,5
Lee et al. 2007 14 16,5 Monate 12–45 > 3 cm 43 ASES
50 CS
74
74
21 16,5 Monate 12–45 > 5 cm 41 ASES
50CS
67
68
Burkhart et al. 2007 22 39,3 Monate
24–60
Massiv 12,3 UCLA 29,5 UCLA
88,5 CS

ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons Score; CS = Constant-Score; UCLA (Score) = University of California at Los Angeles Shoulder Rating System

Ergebnisse nach arthroskopischer Versorgung von Rotatorenmanschettenrupturen mit bildgebender Kontrolle

Tab. 14.3
Autor Anzahl der Patienten Bildgebung Nachuntersuchungszeitraum (Monate) Größe Reruptur Präoperativ Postoperativ
Lichtenberg et al. 2006 53 MRT 26,5 (mindestens 24) SSP 25 % 53 CS 83
Boileau et al. 2005 51 MRT/CT 29 SSP +/– Delamination ISP 28 % 51,6 CS 83,8
Cole et al. 2007 49 MRT 32
(24–45)
Klein – Massenruptur 22 % 43 ASES
49 CS
85
76
Galatz et al. 2004 18 US 12
24
> 2 cm 17/18 48,3 ASES 84,6
79,9
Anderson et al. 2006 52 US 30 (mindestens 24) 1–4 cm 17 % 42 L'Insalata 93

ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons Score; CS = Constant-Score; UCLA (Score) = University of California at Los Angeles Shoulder Rating System; US = Ultraschall

Ergebnisse der arthroskopischen Double-Row-Rekonstruktion von Rotatorenmanschettenrupturen.

Tab. 14.4
Autor Anzahl der Patienten Bildgebung Nachuntersuchungszeitraum (Monate) Größe Reruptur Präoperativ Postoperativ
Lafosse et al. 2007a 105
DR
Arthro-MRT/CT Mind. 24 Klein – Massenruptur 11,4 % 43,2 CS 80.1
Sugaya et al. 2007 106
DR
MRT 14 Klein – Massenruptur 17 %
5 (klein)
40 (Mass.)
42 ASES
14,5 UCLA
94
32,9
Huijsmans et al. 2007 264
DR
US Mind. 12 Klein/med. groß
Massenruptur
12/7 %
22 %
53 %
54,9 CS 80

ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons Score; CS = Constant-Score; DR = Double-Row; UCLA (Score) = University of California at Los Angeles Shoulder Rating System; US = Ultraschall

Ergebnisse vergleichender arthroskopischer Double- vs. Single-Row-Rekonstruktion von Rotatorenmanschettenläsionen

Tab. 14.5
Autor Anzahl der Patienten Bildgebung Nachuntersuchungszeitraum (Monate) Rupturgröße Reruptur komplett Präoperativ Postoperativ
Franceschi et al. 2007 60 MRT 24 > 3 cm SR: 2
DR: 1
UCLA SR:11,5
DR: 10,1
SR: 32,9
DR: 33,3
Burks et al. 2009 40 MRT 12 1–5 cm SR: 1
DR: 1
UCLA SR: 12,1
DR: 13,6
SR: 28,6
DR: 29,5
Grasso et al. 2009 80 24 k. A. k. A. CS
SR: ns
DR: ns
SR: 73,2
DR: 77,5
Lichtenberg 2008 41 MRT 24 < 5 cm SR: 5
DR: 5
CS
SR: 60
DR: 62
SR: 79
DR: 79

CS = Constant-Score; DR = Double-Row; SR = Single Row; UCLA (Score) = University of California at Los Angeles Shoulder Rating System; US = Ultraschall

Vergleichende Darstellung der Ergebnisse des Latissimus-dorsi-Transfers.

Tab. 14.6
Ergebnisse Latissimus-dorsi-Transfers nach Gerber et al. (2013) Ergebnisse Latissimus-dorsi-Transfers nach Gerber (El-Azab et al. 2015) Ergebnisse Latissimus-dorsi-Transfers nach Habermeyer/Herzberg(Habermeyer et al. 2008)
Patientenanzahl 46 93 31
Alter 56 56 62
Follow-up (Monate) 147 112 45
Constant-Score präop. (P) 56 44 43
Constant-Score postop. (P) 80 71 70
Schmerz präop. (P) 7 (15 P = kein Schmerz) 8 (VAS: 0 P = kein Schmerz) 8 (15 P = kein Schmerz)
Schmerz postop. (P) 13 (15 P = kein Schmerz) 2 (VAS: 0 P = kein Schmerz) 14 (15 P = kein Schmerz)
Kraft präop. (kg) 1,2 1,6 2,1
Kraft postop. (kg) 2,0 3,4 1,9
Flexion präop. 118 86 131
Flexion postop. 132 134 170
Abduktion präop. 112 89 118
Abduktion postop. 123 127 163
ARO präop. 18 18 26
ARO postop. 33 29 23
AHA prä-/post-op. Abnahme um 2,5 mm Abnahme um 1,0 mm konstant
Glenohumerale Arthrose prä-/post-op. Zunahme Zunahme Zunahme

AHA = akromiohumeraler Abstand; ARO = Außenrotation; VAS = visuelle Analogskala

Therapie der Rotatorenmanschettenruptur – arthroskopische und offen chirurgische Techniken

Peter Habermeyer

Frank Martetschläger

Sven Lichtenberg

  • 14.1

    Einleitung336

  • 14.2

    OP-Indikation336

  • 14.3

    Kontraindikationen336

  • 14.4

    Operationszeitpunkt336

  • 14.5

    Präoperative Patientenaufklärung337

  • 14.6

    Infektions- und Thromboseprophylaxe337

  • 14.7

    Lagerung und Narkoseverfahren337

  • 14.8

    Diagnostische Arthroskopie und Bursoskopie338

  • 14.9

    Arthroskopische und offene Verfahren338

    • 14.9.1

      „Mini open-“ vs. arthroskopische Rotatorenmanschettennaht339

    • 14.9.2

      „Mini-open“-Zugang339

    • 14.9.3

      Akromioplastik und laterale Klavikularesektion340

    • 14.9.4

      Stabilisierung des instabilen Os acromiale344

    • 14.9.5

      Therapie der Partialruptur der Supraspinatussehne345

    • 14.9.6

      Therapie der Partialrupturen der Subscapularissehne348

    • 14.9.7

      Therapie der Läsionen des Rotatorenintervalls351

    • 14.9.8

      Therapie der kompletten Supraspinatus-sehnenruptur – offene Verfahren356

    • 14.9.9

      Therapie der kompletten Supraspinatus-sehnenruptur – arthroskopische Verfahren360

    • 14.9.10

      Therapie der isolierten kompletten Ruptur der Subscapularissehne372

    • 14.9.11

      Therapie bei irreperablem Subscapularisdefekt375

    • 14.9.12

      Therapie bei kombinierter anterosuperiorer Massenruptur378

    • 14.9.13

      Therapie bei isolierter Infraspinatusruptur380

    • 14.9.14

      Therapie bei kombinierter posterosuperiorer Massenruptur380

    • 14.9.15

      Therapie bei irreparablem posterosuperiorem Defekt – Latissimus-dorsi-Transfer388

    • 14.9.16

      Therapie bei Massenrupturen der Rotatorenmanschette396

    • 14.9.17

      Therapie der anterolateralen Defekte des M. deltoideus396

    • 14.9.18

      Therapie bei Defektarthropathie397

    • 14.9.19

      Therapie bei Rotatorenmanschettenruptur und Schulterluxation397

    • 14.9.20

      Komplikationen und deren Therapie nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion402

    • 14.9.21

      Arthroskopische Therapie der Läsionen der langen Bizepssehne404

    • 14.9.22

      Offene Bizepssehnentenodese404

Einleitung

Mit Ausnahme der Massenrupturen, die eines plastisch-chirurgischen Sehnenmuskeltransfers bedürfen, sind heute sämtliche Eingriffe an der Rotatorenmanschette (RM) arthroskopisch durchführbar. Die Resultate der arthroskopischen Techniken sind jedoch in einem hohen Ausmaß vom operativen Können des Operateurs abhängig und damit eine Frage der Spezialisierung und der Ausrichtung der Operationseinheit. Ein hoher technischer, materieller und bisweilen zeitlicher Aufwand lässt somit arthroskopische Verfahren nicht generell in allen operativen Abteilungen zu.
Mit den klassischen minimal-offenen Techniken sind Endresultate erzielbar, die weiterhin als Vergleichsparameter für die arthroskopischen Verfahren herangezogen werden. Jeder Operateur sollte diese Techniken als Grundlagen beherrschen und im Notfall, z. B. bei Konversion zur offenen Operation, oder gerade in Revisionsfällen anwenden können.
Die arthroskopische Versorgung der Rotatorenmanschettenruptur ist heute internationaler Standard.
Im Folgenden wird der aktuelle technische Standard der arthroskopischen und offenen Rotatorenmanschettenchirurgie erläutert.

OP-Indikation

Die folgenden Indikationsstellungen sind nicht hinsichtlich offener oder arthroskopischer Verfahren gewertet, sondern allgemeingültiger Natur.RotatorenmanschettenrupturOperationsindikation
Absolute Indikationen:
  • Alle traumatische Rupturen, insbesonders Subscapularis-(SCP)-Sehnenruptur

  • Rotatorenmanschettenrupturen nach Schulterluxation

  • Zwei-Sehnen-Rupturen mit Störung des „fource couple“

  • Degenerative Suprasinatus(SSP)-Sehnenruptur mit begleitendem instabilem Os acromiale

Merke

Die alleinige subakromiale arthroskopische Dekompression (ASD) bei kompletten Rupturen kann in ihren Langzeitresultaten nicht überzeugen (Gartsman 1995). Lediglich bei betagten Patienten kann sie in Kombination mit einer eventuell notwendigen Tenotomie der langen Bizepssehne erfolgreich sein (Kempf et al. 1999).

Relative Indikationen:
  • Supraspinatussehnenpartialruptur > 50 % (artikulär – bursalseitig)

  • Degenerative Supraspinatussehnenruptur ohne LBS-Schädigung

  • Sonderfall: schmerzfreie, klinisch funktionell kompensierte Supraspinatussehnenruptur:

    • Ältere funktionell anspruchslose Patienten mit Komorbidität werden konservativ behandelt.

    • Jüngeren sportlichen Patienten empfehlen wir wegen der obligaten fettigen Muskelatrophie und der Progression der Defektgröße die Rekonstruktion.

Patienten älter als 65 Jahre:
  • Frische traumatische Sehnenrupturen bei bis dato intakter Rotatorenmanschette

  • Frische traumatische Rupturen der Subscapularis- oder Infraspinatus(ISP)-Sehne bei bisher klinisch inapparenter, kompensierter Supraspinatussehnenläsion („acute on chronic“)

  • Frische, symptomatische atraumatische Sehenrupturen ohne Humeruskopfhochstand und Muskelatrophie nach dreimonatiger frustraner Physiotherapie

In einer prospektiv randomisierten Studie an über 60-jährigen Patienten mit einem Follow-up von vier Jahren fanden sich signifikant bessere Ergebnisse für die Patienten nach einer Rekonstruktion als für jene, bei welchen nur dekomprimiert wurde (Jacquot et al 2014).

Merke

Im MRT muss zwischen posttraumatischem Ödem mit Flüssigkeitseinlagerung in die Muskulatur und echter fettiger Muskelatrophie beim chronischen Defekt unterschieden werden. Die Sehnenretraktion stellt sich besonders bei Beteiligung von zwei Sehnen innerhalb kürzester Zeit ein und kann nicht als Unterscheidungsmerkmal herangezogen werden.

Kontraindikationen

RotatorenmanschettenrupturOperationKontraindikationenBei der Indikationstellung zur operativen Rekonstruktion ist eine Reihe von Einschränkungen zwingend zu beachten.

Merke

Allgemein gilt, dass ab einer drittgradigen Sehnenretraktion nach Patte und bei einer fettigen Atrophie im Stadium Goutallier Grad III und IV eine chronisch-degenerative Zwei-Sehnen-Ruptur nicht mehr erfolgreich rekonstruiert werden kann!

Absolute Kontraindikationen:
  • Florider Infekt

  • Parese des N. suprascapularis oder des Armplexus

  • Algodystrophie der Schulter

  • Defektarthropathie der Schulter mit AHA < 5 mm.

Relative Kontraindikationen:
  • Begleiterkrankungen mit Disposition zur Reruptur: chronische Kortisoneinnahme, schwere Osteoporose

  • Mangelnde Compliance

  • Alkoholkrankheit, Nikotinabusus

  • Geschwächte Immunabwehr

Operationszeitpunkt

RotatorenmanschettenrupturOperationZeitpunktNeben den schon erwähnten Prognosefaktoren spielt auch der Zeitpunkt der Operation eine wesentliche Rolle. So zeigen sich bei der traumatischen Ruptur die idealen Resultate nach einer Versorgung innerhalb der ersten 6 Wochen (Bassett und Cofield 1983, Gohlke et al. 2007), zumindest sollte die Anamnesedauer 4 bis 6 Monate nicht überschreiten (Bigliani et al. 1992, Gohlke et al. 2007). Besonders Subscapularisrupturen sollten frühestmöglich operiert werden, da sich mit zunehmender Anamnesedauer die Resultate deutlich verschlechtern (Deutsch et al. 1997).
Diese Richtlinien sollten auch für traumatische Abrisse bei älteren Menschen (> 65 Jahre) gelten. Deren funktionelles Ergebnis und die Zufriedenheit der Patienten mit dem Ergebnis sind durchaus vergleichbar mit der Rekonstruktion bei Jüngeren (Charousset et al. 2010, Bhatia et al. 2015)
Eine passive Einschränkung der Schulterbeweglichkeit („stiff shoulder“) zählte lange Zeit zu den relativen Kontraindikationen der Rotatorenmanschettenrekonstruktion. Aktuelle Studien haben jedoch gezeigt, dass eine gleichzeitige Kapsulotomie und Rekonstruktion der Rotatorenmanschette gleiche klinische Ergebnisse liefert wie eine verzögerte Rekonstruktion nach Therapie der Schultersteife. Daher empfehlen einige Autoren (Kim, Lee et al. 2014) heute die frühzeitige operative Intervention, um Zeit und unnötige Physiotherapiesitzungen zu sparen.

Präoperative Patientenaufklärung

RotatorenmanschettenrupturOperationPatientenaufklärungDie Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist mit einer geringen Inzidenz an Komplikationen behaftet und im Rahmen der schulterchirurgischen Eingriffe ein sicheres Verfahren.
Beim Aufklärungsgespräch sind dem Patienten der Defektzustand sowie das operative Vorgehen anhand schematischer Zeichnungen oder Modelle zu erklären und zu dokumentieren. Die Alternative einer konservativen Behandlung mit der im Vergleich schlechteren Schmerzbefreiung und einer fehlenden Kraftverbesserung müssen aufgezeigt werden.
Hinsichtlich möglicher KomplikationenRotatorenmanschettenrupturOperationKomplikationen unterscheiden wir zum einen die intra- und postoperativen Komplikationen sowie zum anderen seltene, oft schicksalhafte Verläufe von häufigeren und oftmals vom Patienten beeinflussbaren Komplikationen. Auf das Management der Komplikationen soll gesondert eingegangen werden.
Die wichtigsten intraoperativen Komplikationen sind:
  • Akromionfraktur bei fehlerhafter Akromioplastik

  • Zu ausgedehnte Resektion des Akromions mit resultierender Deltaschwäche

  • Übersehen eines instabilen Os acromiale mit persistierenden Schmerzen

  • Zu ausgedehnte Resektion der lateralen Klavikula mit Instabilität des AC-Gelenks

  • Unvollständige AC-Gelenkresektion mit persistierenden Schmerzen

  • Verletzungen des N. suprascapularis und N. axillaris (Warner et al. 1992).

Zu den postoperativen Komplikationen zählen:
Die in der Literatur beschriebenen hohen Rerupturraten zwischen 11 und 94 % stellen keine formale Kontraindikation für eine Sehnenrekonstruktion dar, wenn eine funktionelle Wiederherstellung erzielt werden soll (Jost und Gerber 2000). Selbst bei Eintritt einer Reruptur liegen die Ergebnisse signifkant über dem präoperativen Ausgangsbefund (Jost et al. 2006).
Insbesondere im Hinblick auf die vergleichsweise häufige Anzahl der adhäsiven Kapsulitiden ist besonderer Wert auf eine ausreichende Aufklärung der langwierigen und intensiven Nachbehandlung zu legen.
Der Patient muss sich darüber im Klaren sein, dass er selbst und sein Physiotherapeut einen nicht unerheblichen Anteil zum Endresultat beitragen. Nur so kann er die z. T. 6 Monate dauernde Zeit des Heilungsverlaufs erfolgreich bewältigen.

Infektions- und Thromboseprophylaxe

RotatorenmanschettenrupturOperationInfektionsprophylaxeDie gezielte präoperative Antibiotikaprophylaxe vor arthroskopischen und offenen Rekonstruktionen wird allgemein anerkannt (Williams und Gustilo 1984, D'Angelo und Ogilvie-Harris 1988, Hanssen und Osmon 1999). Die am häufigsten gefundenen Keime sind Propionibacter acnes spp, Staphylococcus aureus und koagulasenegativer Staphylococcus (Athwal et al. 2007) Aufgrund der typischen Empfindlichkeit werden zumeist neuere Cephalosporine angewendet. Gohlke konnte ebenso wie Herrera et al. (2002) hinsichtlich der Low-Grade-Keime eine Verbesserung der Infektrate durch gezielte Antibiotikaprophylaxe mit Sultamicillin, erneute Abdeckung bei vorhergehender arthroskopischer Operation und Verwendung einer beschichteten Jodfolie um mehr als 50 % beobachten (Gohlke et al. 2007).
RotatorenmanschettenrupturOperationThromboseprophylaxeObgleich im angloamerikanischen und französischen Sprachraum nicht üblich, empfehlen wir die subkutane Injektion von niedermolekularem Heparin mit der Narkoseeinleitung. Gemäß einer aktuellen systematischen Literaturanalyse liegt die Inzidenz für eine venöse Thrombose nach schulterchirurgischen Eingriffen bei 0,038 % für arthroskopische Eingriffe, bei 0,52 % für Prothesenimplantationen und bei 0,64 für Versorgungen einer Humeruskopffraktur (Dattani et al. 2013).

Lagerung und Narkoseverfahren

RotatorenmanschettenrupturOperationLagerungDie Lagerung erfolgt auf einem Spezialtisch, der durch eine herausnehmbare Schulterstütze freien Zugang zum gesamten Schultergelenk ermöglicht.
Der Patient wird mit um ca. 60° aufgerichtetem Oberkörper in der sog. Beach-Chair-Position gelagert (Abb. 14.1). Aufgrund der abgewinkelten Position wird eine Lagerungsrolle unter die Kniekehlen eingebracht.
Der Kopf liegt in einer aus der Neurochirurgie bekannten Kopfstütze. Besondere Vorsicht gilt dabei der anatomisch korrekten Lage der Halswirbelsäule, um postoperative Zervikalbeschwerden zu vermeiden. Ferner ist auf mögliche Druckstellen am Hinterkopf zu achten, um Parästhesien, hier vornehmlich im Bereich der N. auricularis posterior, zu vermeiden. Anschließend werden primär Hand und Unterarm, danach Oberarm, Schulter und Hemithorax steril abgewaschen. Es folgt der Bezug der oberen Extremität bis Mitte des Oberarms mit einer Stockinette. Dann wird das Operationsgebiet mit wasserdichten, selbstklebenden Einmaltüchern abgegrenzt.
Das Operationsteam steht wie in Abb. 14.2 dargestellt. Anstelle eines zweiten Assistenten kann heute mithilfe eines mechanischen Armhalters gearbeitet werden, der eine rasche Einstellung der gewünschten Schulterposition zulässt.
Die Seitenlage bei der arthroskopischen Sehnennaht ist ebenso möglich. Die genaue Beschreibung der Lagerung ist in Kap. 9 dargestellt.
Welche Lagerung man verwendet, obliegt der Vorliebe eines jeden Operateurs.
RotatorenmanschettenrupturOperationNarkoseverfahrenDa Eingriffe an der Rotatorenmanschette sehr schmerzhaft sind, empfehlen die Autoren eine Kombination aus ITN und supraklavikulärer Plexusblockade (Winnie-Block). Der Winnie-Block kann auch als alleiniges Narkoseverfahren durchgeführt und postoperativ über Katheter nachgespritzt werden. Der Winnie-Block-Katheter kann für 48 Stunden postoperativ verbleiben und vom Anästhesisten nachgeblockt werden.

Diagnostische Arthroskopie und Bursoskopie

ArthroskopiediagnostischeRotatorenmanschettenrupturdiagnostische ArthroskopieRotatorenmanschettenrupturBursoskopieJeder Eingriff, auch bei geplantem Muskel-Sehnen-Transfer, beginnt zweifelsfrei und in jedem Fall mit der diagnostischen Arthroskopie. Nur so lassen sich intraartikuläre Aussagen zu Partialruptur, Bizepssehnenpathologie, Rotatorenintervall- und Labrumläsionen, Knorpelschädigung (Miller und Savoie 1994) sowie Kapsulitis stellen. Wird sie nicht durchgeführt, gilt dies als Kunstfehler.
Mit der diagnostischen Gelenkspiegelung wird zudem die OP-Indikation überprüft und ggf. die geplante OP-Technik umgestellt.
Arthroskopisch überprüft man:
  • die Sehnenqualität,

  • die Sehnenretraktion,

  • die Rupturform und Rupturgröße,

  • die Mobilisierbarkeit.

Merke

Auf keinen Fall darf die Schulter eröffnet werden, um dann erst festzustellen, dass der Defekt nicht mehr verschließbar ist.

Subakromial werden das Ausmaß der Bursitis und Synovialitis sowie der Akromionsporn, das Os acromiale und die AC-Gelenkarthrose beurteilt.

Arthroskopische und offene Verfahren

ImRotatorenmanschettenrupturarthroskopische TherapieMini-open-VerfahrenRotatorenmanschettenrupturchirurgische Therapie Rahmen des „Mini-open“-Verfahrens, das erstmals 1990 von Levy et al. (1990) beschrieben wurde, erfolgen Bursektomie und Synovektomie, subakromiale Dekompression (ASD) mit arthroskopischer Akromioplastik und ggf. laterale Klavikularesektion. Ein weiterer wichtiger Schritt sind die Mobilisation und Tenolyse im Bereich der rupturierten Manschette. Diese Teilschritte gelingen mit der Arthroskopie präziser und weichteilschonender und gestatten vor allem einen perfekten Überblick im Subakromialraum, wie er bei der offenen Chirurgie nicht möglich ist. Deshalb hat sich das „Mini-open“-Verfahren gegenüber der offenen Akromioplastik und lateralen Klavikularesektion durchgesetzt. Die Entscheidung über eine notwendige Akromioplastik trifft man erst, wenn der radiologische Akromionsporn auch arthroskopisch an seinen knöchernen Exostosen („spurs“) gesichert wird. Mit dem „Mini-open“-Repair entfällt die Ablösung des Deltamuskels vom Akromion.
In einer prospektiven Langzeit-Kohortenstudie zwischen rein arthroskopischer und offener Akromioplastik zeigte das geschlossene Verfahren signifikant bessere Ergebnisse (Odenbring et al. 2008).

„Mini open-“ vs. arthroskopische Rotatorenmanschettennaht

Die klinischenRotatorenmanschettenrupturVerfahrenswahl (Bishop et al. 2006, Pearsall et al. 2007) und metaanalytischen Literaturstudien (Morse et al. 2008) zeigen nach wie vor keinen signifikanten Unterschied zwischen Mini-open- und arthroskopischer RM-Naht. Bei großen Rupturen und hoher Belastung hat die arthroskopische „Single-Row“-Naht eine gering höhere Tendenz zur Reruptur als die klassische Mini-open-Mason-Allen-Naht (Tocci et al. 2008).
Am Schafmodell fand sich in vivo postoperativ eine höhere Ausreißkraft der Nahtanker als bei transossärer Technik (Klinger et al. 2007, 2008). Die Ausreißkräfte der Nahtanker im Vergleich zum klassischen transossären Naht sind im osteoporotischen Knochen miteinander vergleichbar (Pietschmann et al. 2008).
Aus anatomischen Studien ist die Form des RM-Ansatzes oder „Footprints“ bekannt (Ruotolo et al. 2004, Ahmad et al. 2005, Curtis et al. 2006, Mochizuki et al. 2008). Ziel sollte es sein, bei der RM-Refixation die anatomische Footprint-Konfiguration möglichst weitgehend wiederherzustellen. In biomechanischen Vergleichen von transossärer, arthroskopischer Single- und Double-Row-Naht gelang mit der arthroskopischen Double-Row-Naht die beste anatomische Footprint-Sehnenadaptation (Meier und Meier 2006a, 2006b, Park 2007, Park et al. 2007a, 2007b). „Double-Row“-Ankernähte sind stabiler als „Single-Row“-Ankernähte (Ma et al. 2006) und diese wieder stabiler als transossäre Nähte (Lorbach et al. 2008). Die mechanischen Vorteile haben sich aber klinisch nicht als stabiler nachweisen lassen. Bei einer Metaanalyse der Rerupturraten von 13 Studien mit 682 Fällen fanden sich keine Unterschiede zwischen Single- und Double-Row-Techniken auch unabhängig von der Rupturgröße (Brown et al. 2015). Betrachtet man die postoperative Sehnenintegrität als Qualitätsmerkmal einer Sehnenheilung, so zeigte sich bei isolierten Supraspinatussehnenrupturen kein Unterschied beim Vergleich arthroskopisch vs. mini-open (Liem et al. 2007). Anhand einer 2016 in Nature publizierten Metaanalyse von 18 Vergleichstudien, darunter vier randomisiert, konnte kein Unterschied im Outcome zwischen arthroskopischer und Mini-open-Technik festgestellt werden (Huang et al. 2016).
Vergleicht man die Kosten der arthroskopischen vs. der transossären Mini-open-Nahttechnik, so zeigt sich bei ähnlichem klinischem Ergebnis eine deutliche Kostensteigerung der arthroskopischen Naht (Kose et al. 2008).
Nach fehlgeschlagener offener im Vergleich zu arthroskopischer Nahtrekonstruktion erzielen die arthroskopisch voroperierten Patienten signifikant bessere Ergebnisse nach Latissimus-dorsi-Transfer (Buchmann et al. 2006).

„Mini-open“-Zugang

Mini-open-RepairDer „Mini-open“-Repair RotatorenmanschettenrupturMini-open-Repairwurde erstmals von Levy 1990 beschrieben. Durch die arthroskopische Dekompression entfällt die offene Ablösung des M. deltoideus vom Akromion, und der „mini“-offene Zugang beginnt erst an der anterolateralen Ecke des Akromions. Der Schnitt erfolgt analog der anterolateralen Schnittführung mit gerader Spaltung des Deltamuskels vom anterolateralen Ende des Akromions auf etwa 4–5 cm in Muskelfaserrichtung (Abb. 14.3). Das typische anterolaterale Arbeitsportal für die arthroskopische Akromioplastik wird beim anterolateralen „Mini-open“-Repair in den Zugang mit einbezogen.
Sollte der Zugang ausgedehnt werden, kann man subkutan den Muskelansatz einkerben und das Lig. coracoacromiale durchtrennen, beide müssen am Schluss aber wieder rekonstruiert werden.
Alternativ bietet sich der anterosuperiore „Mini-open“-Repair (Duralde und Greene 2008) an (Abb. 14.3), besonders wenn das Akromion sehr weit lateral steht (vergrößerter Akromion-Index) und ein anterolateraler Zugang die Sicht auf die Ruptur erschwert. Dabei wird ein anteriores statt eines anterolateralen Portals bei der Arthroskopie vorgegeben, das zum anterosuperioren Zugang erweitert wird. Die Schnittführung ist kosmetisch günstiger, da sie parallel zu den Langer-Linien verläuft. Sie beginnt auf Höhe der Akromionvorderfläche und zieht 4 cm gerade nach kaudal in Richtung Sulcus bicipitalis. Subkutan wird das Gewebe mobilisiert und der Deltamuskel in Faserrichtung erweitert. Im Vergleich zum anterolateralen Zugang kommt man wesentlich besser auf die Rotatorenmanschette, die vom Akromion ventral weniger überdeckt ist.
Liegt neben der akromialen Stenosierung auch eine Passagebehinderung vor, die durch eine klinisch latente ACG-Arthrose oder einen Klavikulasporn verursacht wird, so erfolgt in gleicher Sitzung die arthroskopische laterale Klavikularesektion (ACR) im Sinne einer Mumford-Prozedur. Als Co-Planing bezeichnet man das gleichzeitige Abtragen des lateralen Klavikula-Osteophyten neben der ASD (Budoff et al. 1998).
Ältere vergleichende Studien zeigen eine Überlegenheit des sog. Mini-open-Repair gegenüber der offenen Rekonstruktion bei kleinen Rupturen < 3 cm (Baker und Liu 1995, Liu und Baker 1994).

Akromioplastik und laterale Klavikularesektion

AkromioplastikIndikationRotatorenmanschettenrupturAkromioplastikOffene Verfahren sind nur noch indiziert, wenn keine arthroskopischen Einrichtungen zur Verfügung stehen oder aus anderen Gründen bereits ein offener Zugang zum Subakromialraum gewählt wurde.
Nach Meinung der Autoren besteht die Indikation zur vorderen unteren Akromioplastik (Neer 1972) bei:
  • Akromion Typ III nach Bigliani (1986) assoziiert mit

    • schmerzhafter Supraspinatussehnen-Komplett- oder Partialruptur

    • oder kombiniert mit aktivierter AC-Arthrose des älteren Patienten,

  • enthesiopathischem Traktionsosteophyten mit Ossifikation des Lig. coracoacromiale.

Nach aktueller Literaturlage muss jedoch konstatiert werden, dass eine zusätzliche Akromioplastik im Rahmen einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion keinen positiven Einfluss auf das operative Ergebnis zeigte (Familiari et al. 2015). Einschränkend hat sich allerdings gezeigt, dass ohne Akromioplastik die Rerupturrate höher liegt (MacDonald et al. 2011)

Merke

Bei flachem Akromion (Typ I und II nach Bigliani) und bei akut traumatischen Rupturen des jüngeren Patienten (bis 45 Jahre) besteht prinzipiell keine Indikation zur Akromioplastik.

  • KlavikularesektionlateraleKlavikularesektionIndikationRotatorenmanschettenrupturKlavikularesektionDie Indikation zur lateralen Klavikularesektion besteht bei klinisch, radiologisch und im Kernspin gesicherter aktivierter ACG-Arthrose (reaktives Kochenödem im MRI [Shubin Stein et al. 2006]).

  • Radiologische Zeichen der ACG-Arthrose mit stenosierender Osteophytenbildung, aber ohne entsprechende klinische Symptomatik sind keine Indikation zur zusätzlichen ACG-Resektion. (Oh et al. 2014).

Kontraindikationen zur Akromioplastik und lateralen Klavikularesektion ergeben sich bei:
  • ausgedehnter RM-Ruptur mit fixiertem Humeruskopfhochstand (akromiohumeraler Abstand < 5 mm),

  • instabilem Os acromiale,

  • rheumatoider Arthritis.

In diesen Fällen ist die Stabilität des Fornix humeri in Gefahr; alternativ kann eine Tuberkuloplastik mit Abrunden der Oberkante des Tuberculum majus erfolgen (Scheibel et al. 2004).
Technik der Akromioplastik nach Neer
Akromioplastiknach NeerDas Prinzip besteht darin, den anteroinferioren Knochensporn plan zur Akromionunterfläche abzutragen und nicht das Akromion zu verkürzen, weil damit der M. deltoideus geschwächt wird.
Der klassische anterosuperiore Zugang nach Neer (1990) beginnt über dem AC-Gelenk und spaltet die Deltoideusfasern auf 8 cm Länge, wobei der N. axillaris nicht gefährdet ist. Der Hautschnitt verheilt kosmetisch günstig, weil er zu den Langer-Hautspaltlinien parallel verläuft. Nachteilig ist, dass die hinteren Rotatorenmanschettenanteile schlechter eingesehen werden können. Von Vorteil ist der Neer-Zugang, wenn gleichzeitig eine laterale Klavikularesektion geplant wird.
Der anterolaterale Zugang nach Bigliani AkromioplastikZugang nach BiglianiAkromioplastikOP-Technik(Bigliani et al. 1992; Abb. 14.4) versetzt den Zugang nach dorsal: Beginnend über der Akromionvorderkante zieht er von hier 5 cm nach lateral kaudal zum Tuberculum majus (Abb. 14.4, Abb. 14.5, Abb. 14.6, Abb. 14.7, Abb. 14.8). Der N. axillaris liegt auf Höhe des Unterrandes des Tuberculum majus und ist bei diesem Zugang leichter in Gefahr. Kosmetisch sind bei dieser Schnittführung ein ungünstigeres Ergebnis und eine Keloidbildung möglich. Nach Neer wird ein Keil von maximal 0,5 mm Höhe bei Frauen und 8 mm bei Männern und von 2 cm Breite (Akromionvorderseite) und 1,5 cm Länge (in der Sagittalrichtung) vom Vorder- und Unterrand des Akromions abgemeißelt, wobei man das Lig. coracoacromiale basisnah durchtrennt. Anschließend erfolgt die Glättung der Osteotomiefläche und Überprüfung auf Restimpingement. Besonders anterolateral oder medial am Übergang zum AC-Gelenk können Restsporne zurückbleiben, die die Beschwerden postoperativ weiter unterhalten (Neer 1972, Flugstad et al. 1986).
Wie eingangs bereits erwähnt, geht der Trend heute in Richtung konservierende Akromioplastik bis hin zu „no acromioplasty“ (Budoff et al. 1998, Gartsman und O'Connor 2004), worunter man nur ein subakromiales Glätten des Sporns versteht.
Durch fehlerhafte Osteotomie kann eine Akromionfraktur verursacht werden. Wichtig ist hier die präoperative Planung mittels Röntgen-Impingement-Serie und der Bestimmung des Akromiontyps. Man beachte, dass beim weiblichen Geschlecht die Akromiondicke deutlich geringer ist. Intraoperativ kann durch Einsetzen eines Hohmann-Hakens ein zu tiefes und zu flaches Einschlagen des Meißels kontrolliert werden.
Wichtig erscheint uns im Anschluss an die Rotatorenmanschettenrekonstruktion die Refixierung des Lig. coracoacromiale an das Akromion zur Wiederherstellung des Fornix humeri, um eine superioranteriore Migration des Humeruskopfes zu vermeiden (Abb. 14.8).
Arthroskopische Akromioplastik
Die Indikationen Akromioplastikarthroskopischezur arthroskopischen Variante der Akromioplastik sind dieselben wie beim offenen Verfahren.
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales Portal

Technik (Abb. 14.9)
Bei der diagnostischen Bursoskopie erkennt man regelhaft Aufrauungen der subakromialen Weichteile sowie eine Bursitis. Dies sind intraoperative Zeichen zur Bestätigung eines Outlet-Impingements.
Nach Indikationsbestätigung erfolgt die anterolaterale Stichinzision. Mit einem Shaver werden die Weichteile an der Akromionunterfläche entfernt und das gesamte anteriore Akromion dargestellt. Die Verwendung von elektrothermischen Sonden sollte sparsam erfolgen. Mit dem Elektrogerät werden letzte Gewebeanteile entfernt, ferner kann man damit vorsichtig die unteren Anteile des Lig. coracoacromiale lösen. Eine formale Resektion des Bandes ist nicht notwendig. Lediglich die Anteile, die bei der Knochenresektion entfernt werden, müssen beseitigt werden. Bei sehr stark ausgeprägtem anteriorem Sporn werden naturgemäß mehr Gewebeanteile entfernt als bei geringer ausgeprägten knöchernen Veränderungen. Die Elektrosonde dient außerdem der Blutstillung, falls Gefäße verletzt worden sind. Bevor die Knochenresektion erfolgt, wird eine Bursektomie mit Shaver und Elektrosonde vorgenommen. Auch die Unterfläche der Deltoideusfaszie wird mit Shaver und Elektrosonde von entzündlichen Veränderungen befreit.
Nun erfolgt das Einführen der Knochenwalze (Akromionizer) von lateral. Man beginnt die Knochenresektion am anterolateralen Akromionvorderrand und fräst sich eine Nut in Richtung auf die anteromediale Akromionkante bis zum AC-Gelenk. Die Nut sollte maximal die Tiefe des Akromionizers haben. Danach nimmt man die Resektion aller knöchernen Anteile ventral der Nut vor. Hierbei ist darauf zu achten, die Walze so zu drehen, dass weder die Deltafaszie noch das Lig. coracoacromiale beschädigt werden.

Merke

Durch das Lig. coracoacromiale wird der vordere untere Akromionsporn eingescheidet, und die tatsächliche Spornausdehnung lässt sich primär nicht durch das Weichgewebe darstellen. Besonders anterolateral und anteromedial verdeckt das Bandgewebe den Knochensporn, sodass dies die Ursache für ein mechanisches Restimpingement sein kann!

Wenn die Resektion nach ventral vollendet ist, können einzelne Blutungen ventral in der Faszie mit der Elektrosonde koaguliert werden.
Nun erfolgt das Umstecken der Optik nach anterolateral. Die Akromionunterfläche wird eingestellt. Meist stellt sich eine Stufe zwischen dorsalem und ventralem Akromion dar. Die Walze wird nun von dorsal eingebracht und eine planare Osteotomie mit Angleichung der Resektionsfläche vorgenommen. Die Resektion sollte zur Folge haben, dass sich das Handstück entlang der neu geschaffenen Akromionunterfläche anschmiegt. Dies entspricht der beschriebenen Cutting-Block-Technik. So wandelt man ein pathologisches Akromion in ein gerades Typ-I-Akromion um.
Abschließend denerviert man die Osteotomiefläche mit der Elektrosonde zur Schmerzvorbeugung. Eine Restbursektomie und eine ausführliche Blutstillung beenden den Eingriff.
Es folgen das Entfernen des Instrumentariums, Verschluss durch Einzelknopfhautnähte sowie die Instillation eines Lokalanästhetikums und eines Kortikoids in den Subakromialraum. Es werden ein steriler Kompressionsverband und eine Gilchrist-Bandage für 24 bis 48 Stunden zum Komfort angelegt.
Critical shoulder angle (CSA)
Die Rotatorenmanschettekritischer SchulterwinkelArbeitsgruppe um Gerber hat in ihren Nachuntersuchungen nach Rotatorenmanschettenrupturen verschiedene knöcherne morphologische Parameter untersucht, inwieweit diese einen möglichen Einfluss auf die Entstehung einer Sehnenläsion oder auf die Rerupturrate nach Sehnenrekonstruktion haben könnten. Zusammenfassend kamen die Autoren der Arbeitsgruppe zu dem Ergebnis, dass:
  • ein größerer kritischer Schulterwinkel (CSA) > 35° mit dem Auftreten von RM-Läsionen assoziiert ist (Moor et al. 2013),

  • ein höherer Akromionindex (AI) ebenfalls mit dem Auftreten einer Rotatorenmanschettenläsion assoziiert ist (Nyffeler et al. 2006),

  • der CSA zuverlässiger als der AI ist (Moor et al. 2014),

  • Patienten mit einer Reruptur einen höheren AI aufwiesen (Zumstein et al. 2008).

Wenn also ein höherer AI oder CSA mit einem höheren Risiko einer RM-Reruptur assoziiert ist, sollte man hypothetisch mit einer Verringerung des CSA auch eine Reduktion der Rerupturrate erwarten können. Aus diesem Grund haben wir in einer Pilotstudie untersucht, ob eine zusätzliche laterale Akromioplastik auch den CSA verändert. Patienten mit einem CSA über 35° wurden prospektiv randomisiert entweder einer Gruppe mit Standard-Akromioplastik, einer Gruppe mit Standard-Akromioplastik und 5 mm lateraler Akromioplastik oder einer Gruppe mit Standard-Akromioplastik mit additiver 10 mm lateraler Akromioplastik zugeordnet. Die Ergebnisse zeigen, dass eine Verringerung des CSA erreichbar ist, wobei bei der Resektion auf eine sehr weit ventrale und laterale Resektion geachtet werden muss, um eine messbare Veränderung zu erreichen. Inwieweit dies jedoch die Rerupturrate beeinflusst, bleibt weiteren Untersuchungen vorbehalten.
Nachbehandlung
Der AkromioplastikNachbehandlungGilchrist-Verband wird für 24 bis 48 Stunden belassen, danach wird mit passiver Beübung für 3 Wochen und aktivem Einsatz des Arms unter der Sternalebene bis zur Schmerzgrenze begonnen. Dann erfolgen eine zunehmende Beübung unter Beachtung der Schmerzfreiheit und eine aktive Beübung mit Kräftigung nach 6 Wochen.
Tipps und Tricks
Die saubere klare Darstellung der Akromionränder ist entscheidend. Ohne diese ist eine ausreichende Resektion nicht möglich. Vorsicht muss man walten lassen bei der Präparation am vorderen Akromionrand, um Blutungen zu vermeiden. Stumpfes Präparieren und die Verwendung der Elektrosonde sind hilfreich. Ist es zu Blutungen aus der Deltafaszie gekommen, welche die Sicht behindern, kann ein Assistent von ventral Druck auf die Akromionvorderfläche ausüben, um so durch Kompression die Blutung vorübergehend zu stoppen. Dann kann man mit der Elektrosonde vorsichtig die Koagulation vornehmen.
Komplikationen
Auf AkromioplastikKomplikationender einen Seite ist eine zu geringe, auf der anderen Seite eine zu ausführliche Resektion zu vermeiden. Eine zu geringe Entfernung des Knochens führt zu bleibenden Beschwerden, eine zu ausführliche kann zur Akromionfraktur führen. Diese heilt in der Regel unter Schonung und Ruhigstellung aus. Für eine Osteosynthese ist der Knochen dann bereits zu sehr geschwächt.
Offene Technik der lateralen Klavikularesektion
Bei KlavikularesektionlateraleOP-Technikbegleitender aktivierter ACG-Arthrose oder bei Klavikulaosteophyten, die den Subakromialraum einengen, wird eine zusätzliche Resektion des lateralen Klavikulaendes (Abb. 14.7) um 1 cm empfohlen (Neer 1983, Cuomo et al. 1998). Ursprünglich wurde die Technik 1941 von Gurd (1941) und Mumford (1941) zur Behandlung der chronischen AC-Gelenksprengung beschrieben. Auch hier liegt heute die Präferenz aufseiten des arthroskopischen Vorgehens!
Bei der offenen Technik (Abb. 14.7) eröffnen wir den AC-Gelenkspalt T-förmig mit Inzision des akromioklavikulären superioren Bandapparats über der lateralen Klavikula. Mit dem Raspatorium schieben wir die gespaltenen Band- und Periostanteile über dem Klavikulaende zur Seite, bis man das äußere Schlüsselbeinende mit zwei schmalen Hohmann-Haken unterfahren kann. Parallel zur Richtung des Gelenkspalts (Beurteilung erfolgt auf der Zanca-View-Aufnahme im Röntgenbild) resezieren wir das Klavikulaende auf maximal 1 cm Breite mit der oszillierenden Fräse. Die untere Gelenkkapsel mit dem inferioren akromioklavikulären Band bleibt erhalten.
Die Technik der arthroskopischen lateralen Klavikularesektion wird in Kap. 12 beschrieben.

Merke

Cave: Die korakoklavikulären Bänder dürfen nie geschädigt werden, andernfalls kommt es zur schmerzhaften Instabilität mit Verkürzung der Klavikula (Eskola et al. 1996, Adolfsson et al. 1999).

Stabilisierung des instabilen Os acromiale

Os acromialeinstabilesEntsprechend den drei Ossifikationszentren unterscheidet man (Liberson 1937) zwischen Prä-Akromion, Meso-Akromion und Meta-Akromion, wenn diese Wachstumsfugen noch nach dem 25. Lebensjahr in der axialen Röntgenaufnahme nachweisbar sind. Es besteht eine erhöhte Inzidenz für das Auftreten von Rotatorenmanschettenrupturen (Böhm et al. 2005). Der Delta-Zug kann zum Abkippen eines mobilen Os acromiale (Abb. 14.10) führen und verursacht dadurch ein mechanisches Impingement. Als Sonderform existiert ein solide fusioniertes Os acromiale, das sich radiologisch vom mobilen Os acromiale nicht unterscheidet (Sammarco 2000).

Merke

In vielen Fällen verhält sich ein Os acromiale symptomfrei (Burkhart 1992) und muss nicht per se operiert werden.

Bei stabiler fibröser Verbindung des Meso-Akromions und Apophysenstabilität im Bereich der „Non-union“ ist die klassische Akromioplastik indiziert. Ein kleines Fragment (Prä-Akromion) kann bedenkenlos exzidiert werden. Zur Beurteilung der Stabilität, des Synostosenspalts und des Ausmaßes der Resektion muss die Akromioplastik arthroskopisch erfolgen.
Ein symptomatisches und instabiles apophyseales Fragment (Meso-Akromion) bedarf einer osteosynthetischen Versorgung. Diese geht jedoch in vielen Fällen mit Komplikationen durch das Osteosynthesematerial einher (Bigliani et al. 1983).
Technik zur Stabilisierung des instabilen Os acromiale
AlsOs acromialeoperative Stabilisierung Zugang wählen wir einen Säbelhiebschnitt (Abb. 14.11; Kap. 10) sagittal über der Mitte des Akromions mit Verlängerung nach ventral über den M. deltoideus mit Zugang zum Subakromialraum. Hertel empfiehlt die Verwendung eines transakromialen Zugangs über der Non-union zum vaskulären Erhalt des distalen Akromionfragments (Hertel et al. 1998). Nach Freilegen der instabilen Synchondrose osteotomieren wir beidseits parallel zueinander mit der oszillierenden Säge den Synostosenspalt und führen eine klassische Zuggurtungsosteosynthese durch, um Kompression auf die Osteotomieflächen zu erzeugen. Eine Akromioplastik wird nicht durchgeführt, um die Akromionapophyse nicht zu schwächen. Im Anschluss erfolgt im Subakromialraum die Versorgung der RM-Ruptur. Mit der Zuggurtungsosteosynthese konnte zu 100 % eine knöcherne Ausheilung mit 80 % Zufriedenheit erreicht werden (Abboud et al. 2006). Alternativ wird die Verwendung von zwei kanülierten Zugschrauben (Warner et al. 1998) oder Herberth-Schrauben (Satterlee 1999) angegeben. Auch eine arthroskopisch gestützte Verschraubung des Os acromiale ist heute möglich (Atoun et al. 2012).

Therapie der Partialruptur der Supraspinatussehne

SupraspinatussehnenpartialrupturDébridementDie gelenkseitigen Partialeinrisse der Supraspinatussehne (SSP) sind in der Regel enthesiopathischen Ursprungs und damit durch eine Akromioplastik nicht kausal kurabel. Eine Ausnahme stellt die sogenannte „PASTA“-Läsion (Snyder 2003) dar, die traumatischer Natur ist. Die Akromioplastik verhindert das Fortschreiten von der Partialruptur zur kompletten Ruptur nicht (Hyvönen et al. 1998). Nirschl (Budoff et al. 1998) propagiert aus diesem Grund ein alleiniges arthroskopisches Shaving der gelenkseitigen Partialruptur.
Das Sehnendébridement führt jedoch auch in Kombination mit einer ASD nur dann zum Erfolg, wenn die Defektdicke kleiner als 50 % ist. Da dies arthroskopisch schwierig abzuschätzen ist, sehen wir die Indikation zur Sehnennaht gegeben, wenn ein Partialdefekt Typ 2 (parakoronare Ebene) in Typ A, B oder C in der Klassifikation nach Habermeyer (Habermeyer et al. 2008) vorliegt, d. h. arthroskopisch die Übergangszone zwischen Tuberculum majus und Knorpelfläche zur Hälfte einsehbar geworden ist (ca. 6 mm).
Im Vergleich zum arthroskopischen Débridement konnte das Mini-open-Repair-Verfahren ein besseres Ergebnis erzielen (Weber 1999). Heute ist die Versorgung der artikulärseitigen Partialläsionen eine Domäne der Arthroskopie. Die arthroskopische Rekonstruktion der Sehne zeitigt gute Ergebnisse, wie dies Arbeitsgruppen um Yamaguchi (Kamath et al. 2009) und Castagna et al. (2009) zeigen. Bei hochgradigen Partialläsionen führte die Konversion der Läsion in eine komplette Ruptur mit anschließender Rekonstruktion zu einer kompletten Einheilungsrate von 88 %. Die Autoren gaben vor allem das Alter als kritischen prognostischen Faktor an, da das Durchschnittsalter der Patienten mit persistierendem Defekt mit 63 Jahren signifikant höher war als das derer mit intakter Sehne (52 Jahre). Castagna et al. (2009) berichten über gute Ergebnisse in 98 % von 54 Patienten mit einer transtendinösen Technik (s. u.). Eine größere Retraktion des artikularseitigen Rupturblatts war ein prognostischer Faktor für ein schlechteres Ergebnis, wohingegen bessere Resultate bei einem größeren freiliegenden Footprint-Areal, bei geringerem Alter und bei traumatischer Genese zu beobachten waren.
Technik der arthroskopischen Rekonstruktion der artikularseitigen Supraspinatuspartialläsion
Supraspinatussehnenpartialrupturarthroskopische RekonstruktionSupraspinatussehnenpartialrupturartikularseitigeBei der arthroskopischen Versorgung der artikulärseitigen Partialläsion des Supraspinatus kann man entweder den Defekt in situ rekonstruieren oder die Läsion komplettieren und dann wie eine Komplettläsion versorgen. Hier wird zunächst die In-situ-Naht beschrieben.
Der Vorteil der In-situ-Naht besteht im Belassen des noch intakten Sehnengewebes am lateralen Tuberculum majus. Hierdurch ist eine Art Schienung der rekonstruierten Anteile gewährleistet, und es wird behauptet, dass gleichzeitig weniger Zugbelastung auf das rekonstruierte Gewebe eingeleitet wird.
Lagerung: Beach Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anteroinferiores intraartikuläres Portal

  • Anterolaterales Portal

Nach Überprüfung der Indikation erfolgt zunächst das weitere Vorgehen im Subakromialraum. Je nach intraoperativem Befund führt man die subakromiale Dekompression durch. Auf jeden Fall muss die Sehnenoberfläche freigelegt werden, damit später die vorgelegten Fäden auch wiederum im Subakromialraum gefunden werden können.
Nun erfolgt ein erneutes Eingehen in das Glenohumeralgelenk. Die SSP-Unterfläche wird dargestellt. Mit einer Spinalnadel wird die Richtung der transtendinösen Inzision bestimmt. Durch das anterolaterale Portal wird mit einem Skalpell eine longitudinale Stichinzision im Faserverlauf im Bereich der Partialschädigung vorgenommen (Abb. 14.12a). Die Inzision kann mit einer Schere oder einem Klemmchen leicht aufgedehnt werden, um so einen stets sicheren Zugang zum Gelenk zu haben. Man débridiert die Sehne und frischt gleichzeitig die knöcherne Insertion am Tuberculum majus an, sodass punktuelle Blutungen entstehen. Diese dienen der fibroblastischen Einheilung der Sehne. Von lateral wird ein doppelt armierter Fadenanker am osteochondralen Übergang ins Tuberculum majus eingedreht.
Ein Fadenende bringt man mit der Fadenfasszange von lateral ins Gelenk und legt ihn vor das anteroinferiore Portal. Mit einem SutureLasso™ (Fa. Arthrex, Karlsfeld) perforiert man nun die SSP-Sehne von lateral und durchsticht die Sehne kranial des retrahierten artikularseitigen Sehnenanteils, den es zu reponieren und zu refixieren gilt. Von anteroinferior werden dann der Lassofaden und der dort geparkte Faden nach außen gezogen, das Fadenende ins Lasso eingelegt (Abb. 14.12b) und mit dem Lassogriff wieder zusammen nach lateral herausgezogen. So ist ein Fadenende durch die Sehne vorgelegt. Man wiederholt diesen Schritt zweimal, zunächst mit einem andersfarbigen Fadenende und dann wieder mit dem anderen Ende des ersten Fadens. Der zweite Stich sollte dabei etwas weiter medial liegen, sodass eine Mason-Allen-Konfiguration entsteht.
Das Arthroskop wechselt nun wieder in den Subakromialraum, und man sucht die Fäden auf und verknotet die Fäden, zuerst die vorgelegte horizontale Matratzennaht und letztlich die vertikale Einzelknopfnaht (Abb. 14.12c).
Alternativ kann man auch alle vier Fadenenden durch die Sehne vorlegen und so zwei horizontale Matratzennähte kreieren. Die Fadenenden können dann im Sinne einer Double-Row mittels knotenfreier Anker am lateralen Kortex verankert werden.
Entfernen des Instrumentariums, Hautnähte, ein Kompressionsverband und die Anlage eines Abduktionskissens schließen den Eingriff ab.
Hat man eine arthroskopische suprapektorale LBS-Tenodese vorgenommen, bietet es sich an, das anterosuperiore als Parkportal für die Fäden zu nutzen bzw. auch von hier den ersten transtendinösen Stich vorzulegen.
Tipps und Tricks
Das anterolaterale Portal sollte nicht zu tief angelegt werden, da sonst der Angriffswinkel zum Einbringen des Nahtankers zu flach werden kann und der Anker sehr tangential mit der Gefahr der Knorpelperforation eingebracht wird. Die Perforation der Sehne muss möglichst in kraniokaudaler Richtung vorgenommen werden, um nicht zu weit medial im Gelenk herauszukommen.
Nach Castagna (persönliche Mitteilung) liegt das Limit dieser Technik bei einer Retraktion des intraartikulären Sehnenanteils von 8 mm. Andernfalls ist eine Reposition nicht möglich, und es muss doch eine Komplettierung des Sehnenrisses erfolgen, damit die Sehne mobilisiert und reponiert werden kann.
Alternativ kann man die Partialläsion komplettieren, und die Sehne wie in Kap. 14.9.8 beschrieben als Komplettruptur versorgen. Aus diesem Grund wird an dieser Stelle keine weitere Beschreibung der Technik erfolgen. Bei der Komplettierung ist es wichtig, die Sehne möglichst lateral zu durchtrennen, damit ausreichend Sehnenmaterial zur Refixierung vorhanden ist.
Die Literaturlage, inwieweit die eine Technik der anderen überlegen ist, ist eigentlich ausgeglichen. Eine rezente Vergleichsstudie von Castagna et al. (2015) konnte keinen signifikanten Unterschied erkennen. Lediglich in der Gruppe mit der transtendinösen Technik war der Kraftzugewinn größer, alle anderen Parameter waren gleich. Diese Ergebnisse überraschen, da die gleiche Autorengruppe 2009 entdeckt hatte, dass die Ergebnisse der transtendinösen Technik besser seien, wenn eine geringere Retraktion bestand, die Patienten jünger waren, mehr Footprint exponiert war und eine Traumaanamnese vorlag.
Auch Franceschi et al. (2013), Shin (2012) und Kim, Shin et al. (2014) konnten bei gleicher Rerupturrate keine signifikanten Unterschiede in den Scores herausarbeiten.
Technik der arthroskopischen Rekonstruktion der bursalseitigen Supraspinatuspartialläsion
Die SupraspinatussehnenpartialrupturbursalseitigeSupraspinatussehnenpartialrupturarthroskopische Rekonstruktionbursalseitige Supraspinatuspartialruptur ist im Vergleich zur gelenkseitigen wesentlich schmerzhafter und betrifft ein älteres Patientengut (Weber 1999). Der akromialseitige Partialeinriss gehört in die Gruppe des Outlet-Impingements und ist durch einen Akromionsporn mechanisch bedingt. Die bursalseitigen Einrisse führen oft durch eine Lappenbildung zu echten mechanischen Blockaden mit Schnappphänomen. Die Einrisse können die ganze Sehnentiefe betreffen, wobei dann nur noch die superiore glenohumerale Kapselmembran stehen bleibt, die arthroskopisch an der Unterfläche, d. h. artikularseitig, eine intakte Supraspinatussehne vortäuscht (Gazielly et al. 1994).
Für oberflächliche bursalseitige Rupturen Grad I nach Ellman genügt die alleinige subakromiale Dekompression und Sehnenglättung. Für tiefere Defekte ist die arthroskopische oder Mini-open-Sehnenrekonstruktion angezeigt. Die Indikation zur Operation ist wegen der stärkeren Schmerzhaftigkeit bei den bursalseitigen SSP-Partialläsionen früher zu stellen. Zeigt sich kernspintomografisch eine signalintense Zone mit Ablösen der Sehne und bestehen entsprechende Schmerzen, sollte nicht gezögert werden, die Indikation zu stellen.
In der Literatur gibt es einige Arbeiten über verschiedene Techniken, wie die bursalseitige Partialruptur am besten zu behandeln sei. Kim et al. (2006) halten eine einfache Naht der bursalen Schicht für unzureichend, da die Gefahr besteht, dass die intertendinöse Ruptur fortbesteht. Sie empfehlen deshalb eine transmurale Stichtechnik mit Doppelreihenrekonstruktion. Wir bevorzugen die unten beschriebenen Techniken, weisen aber ausdrücklich auf die Notwendigkeit einer transmuralen Fadenführung hin.
Lagerung: Beach Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales Portal

  • Anterosuperiores Portal

  • Posterolaterales Portal

Technik
Nach der dignostischen Arthroskopie und Bursoskopie wird die Indikation gestellt. Man unterscheidet die subtotale Läsion, bei der nur noch eine dünne artikuläre Kapselschicht steht, von einer Läsion, bei der noch wirklich basaler Sehnenanteil vorhanden ist.
Im ersten Fall ist eine Komplettierung der Sehne zu bevorzugen, um ganz sicher die Sehne transmural zu perforieren. So wird eine weitere Delamination zwischen den beiden Sehnenschichten vermieden. Die Technik zur Versorgung der transmuralen Komplettläsion wird etwas später beschrieben.
Steht noch ein Anteil der artikulären Schicht, kann eine Rekonstruktion nur des bursalseitigen Anteils erfolgen.
Vom posterolateralen Portal wird das Arthroskop geführt, und über das anterosuperiore und anterolaterale Portal werden die Instrumente eingeführt.
Der freiliegende Insertionsbereich wird mit einer Walzenfräse angefrischt. Von anterosuperior perforiert man mit einem Lasso die Sehne, zieht den Lassofaden nach anterolateral, legt einen Faden ins Lasso und zieht ihn so durch die Sehne. Nun perforiert man die Sehne von anterolateral oder posterior von oben nach unten und zieht das Lasso wieder nach draußen. Ein Fadenende wird mit dem Lasso wiederum durch die Sehne gezogen. Ziel ist es, eine Fadenschlaufe vorzulegen, sodass die Fadenschenkel nach kranial aus der Sehne treten und die Schlaufe unter der Sehne liegt. Die Fadenenden werden dann mit einem knotenfreien Anker am lateralen Kortex befestigt. Ist der Riss breiter als 1 cm, müssen zwei Fäden verwendet werden.
Alternativ kann auch mit einem Nahtanker gearbeitet werden, der dann im vorbereiteten Insertionsgebiet am Tuberculum majus eingebracht wird. Man perforiert die Sehne je nach Rissbreite ein- oder zweimal und legt einen oder zwei vertikale Einzelknopfnähte vor, die dann verknotet werden.
Auch bei der bursalseitigen Partialläsion kann man die Ruptur komplettieren und dann wie eine solche verschließen.
Die Literatur gibt auch hier keinen Aufschluss, welche Technik die bessere ist. Shin (Shin et al. 2015) konnte keine Unterschiede im klinischen oder radiologischen Ergebnis nach Single-Row-Rekonstruktion versus Komplettierung und Double-Row-Repair entdecken.

Therapie der Partialrupturen der Subscapularissehne

Klassifikationen der SCP-Läsionen
SubscapularissehnenrupturEinteilungEs gibt heute zwei Klassifikationen zur Einschätzung der Subscapularisläsionen:
  • Klassifikation nach Fox und Romeo (2003; Abb. 14.13):

    • Typ I: Partialläsion

    • Typ II: Komplettläsion der oberen 25 %

    • Typ III: Komplettläsion der oberen 50 %

    • Typ IV: Komplettläsion der Sehnen mit oder ohne Retraktion.

  • Die detailliertere Klassifikation stammt von Lafosse et al. (2007b; Abb. 14.14):

    • Typ I: Partialläsion des kranialen Sehnendrittels

    • Typ II: Komplettläsion des kranialen Sehnendrittels

    • Typ III: Komplettläsion der kranialen zwei Sehnendrittel

    • Typ IV: Komplettläsion der Sehne bei zentriertem Humeruskopf und fettige Degeneration < Grad III

    • Typ V: wie Typ IV, aber mit dezentriertem Humeruskopf und fettige Degeneration > Grad III.

Häufig ist eine Subscapularisläsion mit einer Schädigung des Bizepssehnen-stabilisierenden Pulley-Systems und der langen Bizepssehne selbst vergesellschaftet. Flury et al. (2006) wiesen auf die Wichtigkeit der gleichzeitigen Bizepstenotomie/-tenodese bei der Versorgung der Subscapularisläsionen hin. Dies war ihrer Untersuchung zufolge auch unabhängig vom intraoperativen Zustand der LBS.
Neben den o. g. Rupturformen wurde von Achtnich et al. kürzlich eine isolierte kaudale Partialläsion der Subscapularissehne beschrieben, die im Rahmen eines Traumas auftreten kann und zu einer beträchtlichen Einschränkung der Schulterfunktion führt (Achtnich et al. 2015). Eine exakte arthroskopische Evaluation des inferioren Anteils ist notwendig, um diese Läsion nicht zu übersehen.
Indikationen zur arthroskopischen Naht
Wenn die Subscapularissehne Subscapularissehnenpartialrupturarthroskopische RekonstruktionIndikationeine tiefe Partialläsion aufweist, ist die Rekonstruktion indiziert. Schwierig ist die genaue Inspektion der Sehne. Das Arthroskop befindet sich im dorsalen Portal, und man sieht am Humeruskopf vorbei auf die kräftige Subscapularissehne. Nun schwenkt man die Optik entlang des Sehnenverlaufs in Richtung humerale Insertion. Man muss den Humeruskopf leicht nach innen rotieren und flektieren, um die Insertion einsehen zu können. Liegt mehr als die Hälfte des Footprints frei, muss rekonstruiert werden.
Eine Läsionsform umschreibt eine Teilablösung der oberen Subscapularissehne mit einer in die Sehne einschneidenden Bizepssehne. Auch dies ist eine klare Indikation zur Rekonstruktion. Bei den symptomatischen isoliert kaudalen Läsionen der Subscapularissehne wird eine offene Refixation der Sehne empfohlen (Achtnich et al. 2015).
Kontraindikationen
Beim alten, inaktiven Patienten genügt zur Schmerzbekämpfung meist eine Tenotomie der langen Bizepssehne. Ansonsten sind die übrigen Kontraindikationen wie bei Sehnennähten zu beachten.
Technik der arthroskopischen Rekonstruktion der Subscapularissehnenpartialläsion
Lagerung: Subscapularissehnenpartialrupturarthroskopische RekonstruktionTechnikBeach Chair.
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anteroinferiores, intraartikuläres Portal mit transparenter Kanüle kurz oberhalb der Subscapularissehne und medial des SGHL

  • Anterosuperiores Portal, das auch zur Tenodese geeignet ist

  • Anterolaterales subakromiales Portal, von wo aus dann später die Sehne inzidiert wird

Nach der diagnostischen Arthroskopie, die der Überprüfung der Indikation dient, beginnt man nach Anlage des anteroinferioren Portals mit dem Anfrischen des Ansatzgebiets. Morphologisch stellt sich die Läsion so dar, dass der obere Anteil der Sehne mit oder ohne den humeralen Ansatz des superioren glenohumeralen Ligaments (SGHL) von der knöchernen Insertion abgelöst ist. Nach ausreichendem Anfrischen des Knochens, bis punktuelle Blutungen entstanden sind, wird ein doppelt armierter Nahtanker eingebracht (Abb. 14.15).
Subakromial muss zunächst ein ausreichendes Débridement stattfinden. Dann wird eine kleine Stichinzision in die Supraspinatussehne vorgenommen. Nun wird von ventral durch das anteroinferiore Portal die Subscapularissehne mit einem SutureLasso™ perforiert und der Lassofaden nach intraartikulär eingeleitet. Von lateral erfolgt das Einführen einer Fadenfasszange, mit der gleichzeitig der Lassofaden und ein Ankerfaden nach lateral herausgezogen werden. Der Faden wird in das Lasso eingelegt und nun nach ventral gezogen. Diese Schrittfolge wird insgesamt zweimal wiederholt, sodass eine modifizierte Mason-Allen-Naht durch die Subscapularissehne vorgelegt wurde. Bei Mitbeteiligung des SGHL kann nun dieses zusätzlich perforiert und so auch in die Naht integriert werden.
Die Lage der Fäden wird überprüft, und unter Probezug sollte sich die Sehne ins Sehnenlager reponieren. Nun verknotet man zunächst den horizontalen Matratzenfaden und dann den vertikalen Faden.
Bei Mitbeteiligung des medialen LBS-Pulleys und bereits eingetretener Schädigung der langen Bizepssehne ist diese mit einer Tenodese (s. u.) zu versorgen.
Anstatt eine zusätzliche Inzision der Supraspinatussehne anzulegen, können die Perforation und manchmal, je nach Lokalisation, auch der Nahtanker über das anterosuperiore Portal vorgenommen werden. Alles Weitere bleibt wie oben beschrieben.
Tipps und Tricks
Das Erreichen des oberen Anteils des Tuberculum minus kann manchmal schwierig sein. Der OP-Assistent muss dann den Arm mehr flektieren und verschiedene Rotationsstellungen probieren, bis optimale Sicht besteht. Auch das Einbringen des Ankers ist aus demselben Grund erschwert. Hier bietet es sich an, das anteriore Portal etwas weiter lateral anzulegen, sodass man direkt über der Bizepssehne das Intervall inzidiert. Dies erleichtert auch die Platzierung der Fäden zur Bizepssehnen-Tenodese.
Komplikationen
Die Subscapularissehnenpartialrupturarthroskopische RekonstruktionKomplikationenAnkerlage muss peinlichst genau überprüft werden, damit keine Perforation der chondralen Gelenkfläche übersehen wird. Ansonsten sind Komplikationen bei dieser OP selten.

Therapie der Läsionen des Rotatorenintervalls

RotatorenintervallläsionLäsionen im Bereich des Rotatorenintervalls führen zu einer Schädigung der langen Bizepssehne. Von zentraler Bedeutung ist dabei die sog. Rotatorenintervallschlinge (engl. „reflection pulley“), die die lange Bizepssehne intraartikulär stabilisiert (Abb. 14.16). Das Rotatorenintervall verläuft zwischen Supraspinatussehne und Subscapularissehne und wird vom Lig. coracohumerale (LCH) und Lig. glenohumerale superius (SGHL) gebildet.
Das triangelförmige Lig. coracohumerale entspringt an der Basis und der lateralen Facette des Proc. coracoideus. Es verbindet kranialseitig den Vorderrand der Supraspinatussehne mit dem Oberrand der Subscapularissehne kaudalseitig und schafft somit eine kapsuloligamentäre Verbindung (Rotatorenintervallkapsel) zwischen beiden Sehnen (Harryman et al. 1992). Das Ligament inseriert mit zwei Schenkeln am Tuberculum majus und minus und überbrückt den Eingang zum Sulcus intertubercularis.
Das Lig. glenohumerale superius entspringt aus dem kapsulären Ansatzbereich am Tuberculum supraglenoidale und stellt ein regelmäßig vorhandenes kapsuläres Verstärkungsband dar, das U-förmig unterhalb der langen Bizepssehne in Richtung Sulcus intertubercularis zieht. Am Oberrand des Tuberculum minus inseriert das Lig. glenohumerale superius zusammen mit dem M. subscapularis und dem medialen Aspekt des Lig. coracohumerale. Seine wichtigste Funktion ist die intraartikuläre Stabilisierung der langen Bizepssehne (Werner et al. 2000).
Das Lig. coracohumerale und das Lig. glenohumerale superius bilden nun eine gemeinsame ligamentäre Schlinge, die vergleichbar einem Ringband die lange Bizepssehne umschließt und sichert. Noch bevor die lange Bizepssehne in den knöchernen Kanal des Sulcus intertubercularis eintritt, wird sie von dieser ringbandähnlichen ligamentären Schlinge umschlossen. Diese Intervallschlinge wird zusätzlich an ihrem Boden von Ausläufern aus der Subscapularissehne und an ihrem Dach von Ausläufern der Supraspinatussehne verstärkt (Walch et al. 1994). Diese gemeinsame ligamentär-tendinöse Schlinge ist ein Führungs- und Sicherungsorgan zur Stabilisierung der langen Bizepssehne vor ihrem Eintritt in den knöchernen Sulcus (Abb. 14.17).
Die Pathologie einer Pulley-Läsion kann traumatischer oder degenerativer Natur sein. Ein Sturz nach rückwärts auf den gestreckten extendierten Arm kann zu einem traumatischen Einriss der Rotatorenintervallschlinge führen (Petersson 1986). Durch Überdehnung bei Außenrotation und Extension (Ferrari 1990) des Arms reißt das Lig. coracohumerale und führt zur Subluxation der langen Bizepssehne (Slätis und Alto 1979; Abb. 14.18).
Intervall-Läsionen sind nach unserer Erfahrung die Vorläufer von Supraspinatus- und/oder Subscapularisläsionen. Auch Gerber beschreibt, dass bei degenerativen Prozessen das Pulley-System zuerst geschädigt wird (Weishaupt et al. 1999). Von dort aus greift der Einriss progressiv auf den Subscapularissehnenansatz am Tuberculum minus über. Häufiger liegt der Läsionsursprung im Bereich der gemeinsamen Insertion von Lig. coracohumerale und Supraspinatussehne (Typ A; Habermeyer et al. 2004, 2008). Schon kleine gelenkseitige Einrisse der Supraspinatussehne am lateralen Intervall führen zur Strukturverletzung des Lig. coracohumerale und somit der tendoligamentären Intervallschlinge. Daraus resultiert eine Subluxation der langen Bizepssehne nach medial. Die lange Bizepssehne reagiert auf die chronische Subluxation mit einer Tenosynovitis und einer zunehmenden Substanzschädigung bis hin zur Ruptur.
Habermeyer teilt die Pulley-Läsion in vier Schweregrade ein (Habermeyer et al. 2004; Abb. 14.19):
  • Gruppe 1: isolierte Läsion des Lig. glenohumerale superius (Abb. 14.19a)

  • Gruppe 2: Läsion des Lig. glenohumerale superius mit artikularseitiger Supraspinatussehnenpartialruptur (SSP) (Abb. 14.19b)

  • Gruppe 3: Läsion des Lig. glenohumerale superius mit artikularseitiger Subscapularissehnenpartialruptur (Abb. 14.19c)

  • Gruppe 4: Läsion des Lig. glenohumerale superius mit artikularseitiger Supraspinatus- und Subscapularissehnenpartialruptur (Abb. 14.19d).

Indikationen zur arthroskopischen Therapie der Pulley-Läsionen entsprechend Gruppe 1–4:
  • Gruppe 1: Rekonstruktion des Pulleys beim jungen Sportler: LBS-Behandlung

  • Gruppe 2: LBS-Behandlung + SSP-Rekonstruktion

  • Gruppe 3: LBS-Behandlung + SCP-Rekonstruktion

  • Gruppe 4: LBS-Behandlung + SSP-Rekonstruktion + SCP-Rekonstruktion.

Arthroskopische Therapie der Pulley-Läsionen
Die Versorgung der Pulley-LäsionPulley-Läsionarthroskopische Therapie sollte arthroskopisch erfolgen, da die Läsion arthroskopisch am besten zu erkennen ist und entsprechend gezielt therapiert werden kann. Man muss bei der Therapie unterscheiden, ob man das Pulley-System selbst oder die konsekutiv geschädigten Strukturen wie Subscapularis-, Supraspinatus- und lange Bizepssehne behandelt.
Lagerung: Beach Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anteroinferiores Portal

  • Anterolaterales transtendinöses Portal

  • Anterosuperiores Portal direkt über dem Sulcus bicipitalis.

Bei Gruppe 1, der isolierten Läsion des Pulley-Systems, hatten wir in der letzten Auflage die Rekonstruktion des Pulley-Systems beschrieben. Diese hat in den letzten Jahren aber leider nicht zu dem gewünschten Erfolg geführt, weshalb diese Technik verlassen wurde. In einem solchen Fall ist die Tenodese der langen Bizepssehne indiziert.
Ist die Genese der Läsion eher degenerativ und zeigen sich schon Schäden an der Bizepssehne, ist beim älteren Patienten über 60 Jahre die Tenotomie indiziert. Über das anteroinferiore Portal wird ein Punch eingebracht, mit dem man basisnah die Sehne tenotomiert. Die Sehne rutscht aus dem Gelenk und verklemmt sich am Sulcus, wo sie dann im Sinne einer Autotenodese verwachsen wird. Der proximale Sehnenstumpf am oberen Glenoid muss möglichst klein gehalten werden und wird abschließend débridiert.
Tenodese der langen Bizepssehne
Es gibt verschiedenePulley-LäsionLBS-Tenodese Techniken zur Durchführung einer Tenodese:
  • 1.

    Weichteiltenodese (Abb. 14.20)

  • 2.

    Ankertenodese

  • 3.

    Knotenfreie Ankertenodese (Abb. 14.21)

  • 4.

    Suprapektorale Interferenzschrauben-Tenodese (arthroskopisch, Abb. 14.22)

  • 5.

    Subpektorale Interferenzschrauben-Tenodese (Mini-open, Kap. 14.9.22)

WeichteiltenodeseDie LBS-TenodeseWeichteiltenodeseSehne wird unter Sicht von dorsal und anterosuperior mit einer Nadel perforiert, und ein Faden wird durch die Sehne gezogen (Abb. 14.20a). Dieser Faden muss mehrfach durch die Sehne gebracht werden, damit eine suffiziente Armierung erfolgen kann. Die beiden Fadenenden treten von der Bizepssehne durch die Supraspinatussehne und den Subakromialraum nach außen (Abb. 14.20b). Nach der Tenotomie steckt man das Arthroskop nach subakromial, sucht die Fäden auf und verknotet sie (Abb. 14.20c, d).
Diese Technik ist kostengünstig, da nur ein Faden benötigt wird, jedoch kann die Fixierung der Sehne im Rotatorenintervall insuffizient werden und es ergibt sich trotz Tenodese eine Distalisierung des Muskelbauchs. Dies kann man verhindern, indem nach Armieren der Sehnen der intraartikuläre Anteil der LBS reseziert wird.
AnkertenodeseManLBS-TenodeseAnkertenodese kreiert ein Portal direkt über dem Sulcus bicipitalis. Mit einer kräftigen Klemme ergreift man die LBS, und über das anteroinferiore Portal wird die Sehne tenotomiert. Die Sehne wird nach extrakorporal gezogen und nach einem knöchernen Anfrischen des Sulcuseingangs bringt man einen Nahtanker dort ein. Die Ankerfäden können dann extrakorporal durch die LBS eingezogen werden. Man sollte gut 7–10 mm resezieren, um dem Distalisieren des Muskelbauchs vorzubeugen. Dann wird die Sehne durch Zug an den vorgelegten Fäden in das Gelenk reponiert und fixiert.
Knotenfreie AnkertenodeseDie ersten Schritte sind identisch, bis die Sehne extrakorporal liegt (Abb. 14.21a). Nach Resektion eines Stücks versieht man die Sehne mit einer kräftigen überwendligen Naht (Abb. 14.21b). Die Sehne wird in das Gelenk zurückgezogen, indem man auf den Muskelbauch drückt. Dann erfolgt das Anfrischen des Knochens, und ein knotenfreier Schraubanker (Swivel Lock, Fa. Arthrex, Karlsfeld) wird so platziert, dass der an der Bizepssehne vorgelegte Faden tief im Knochen verankert wird und es zu einer stabilen epiossären Tenodese der LBS kommt (Abb. 14.21c).
Suprapektorale Tenodese mittels Tenodeseschraube (arthroskopisch)HierzuLBS-Tenodesesuprapektorale bedarf es einer kleinen Erweiterung des anterosuperioren Portals. Auch hier wird die Sehne nach außen gezogen (Abb. 14.22a) und nach Festlegen der richtigen Länge gekürzt und mit einem Haltefaden armiert. Der Faden sollte ca. 1–1,5 cm vom Sehnenende entfernt liegen. Der Sehnendurchmesser wird bestimmt. Nun frischt man den Sulcus bicipitalis mit dem Shaver an und entfernt Weichteile, die die Sicht stören, mit einem Elektroablator. Mit einem dem Durchmesser der Sehne entsprechenden Bohrer wird ein Sackloch der Tiefe 20 mm gebohrt (Abb. 14.22b). Die Ränder des Sacklochs werden mit dem Shaver geglättet. Sodann werden die Fadenenden des Haltefaden in den gabelartigen Applikator der Tenodeseschraube (Bizeps-SwiveLock®, Fa. Arthrex, Freiham) eingeführt und durch Zug an den Fäden die Sehne in die Gabel gezogen und vorgespannt. Man führt die Gabel an den Rand des Lochs und manövriert die Sehne mit dem Applikator ins Loch, sodass die Sehne an beiden Wänden des Lochs zu liegen kommt. Dann schraubt man die Tenodeseschraube bis zum Rand des Knochens ein und kürzt den Haltefaden (Abb. 14.22c).
Tipps und Tricks
Der Eingang bzw. die oberen Anteile des Sulcus bicipitalis sind bei hängendem Arm über das posteriore Portal nur selten gut einzusehen. Es empfiehlt sich, den Arm durch den Assistenten oder den Armhalter nach vorne zu heben (elevieren) und die optimale Rotationsstellung zu finden, um eine gute Sicht auf den Sulcusboden zu bekommen.
Die Anlage des anterosuperioren Portals direkt über der Bizepssehne bzw. dem Sulcus wird erleichert, wenn man zunächst mit einem Wechselstab über das anteroinferiore Portal kommend die Sehne nach medial weghält. So kann man die sich über dem Sulcus aufspannenden Weichteile gut einsehen und in Outside-in-Technik das Portal perfekt platzieren. Bei der Stichinzision sollte, nachdem man die Messerspitze gesehen hat, das Skalpell vorsichtig nach distal geführt werden, um eine ausreichend große Inzision für die Sehne und den Bohrer zu erhalten.
Im eigenen Vorgehen bevorzugen wir die Tenodese mit Tenodeseschraube. Alle drei zuletzt genannten Tenodesetechniken finden auch Anwendung, wenn im Rahmen einer RM-Rekonstruktion eine Tenodese notwendig ist.
Bei der Gruppe-3-Pulley-Läsion muss neben der LBS-Tenodese auch die SCP-Rekonstruktion vorgenommen werden. Die oben beschriebene SwiveLock®-Tenodeseschraube besitzt noch einen zusätzlichen Faden, der zur Rekonstruktion der SCP-Läsion verwendet werden kann. Wie oben beschrieben, werden die Fadenenden mit einem Perforationsinstrument im Sinne einer horizontalen Matratzennaht durch die Sehne vorgelegt und dann verknotet. Man muss dann den Anker etwas weiter medial des Sulcus einbringen, da sonst eine zu große Vorspannung auf der rekonstruierten Subscapularissehne herrscht.
Analog kann auch bei einer Gruppe-2-Läsion mit notwendiger SSP-Rekonstruktion vorgegangen werden. Nur wenn die SSP-Läsion weiter dorsal liegt, muss ein zusätzlicher Anker verwendet werden.
Im Fall einer Gruppe-4-Läsion werden nach der LBS-Tenodese beide Partialläsionen von SSP und SCP entsprechend versorgt.
Nachbehandlung nach Tenodese der langenBizepssehne
Prinzipiell LBS-TenodeseNachbehandlungrichtet sich die Nachbehandlung nach der durchgeführten Operation an der Rotatorenmanschette. Hat man zusätzlich eine Tenodese durchgeführt, sollten folgende Punkte beachtet werden:
  • Keine Supination und Ellenbogenbeugung gegen Widerstand für 8 Wochen

  • Keine forcierte Überstreckung oder Dezeleration im Ellenbogengelenk

Therapie der kompletten Supraspinatussehnenruptur – offene Verfahren

Sehnenmobilisation
Ziel Supraspinatussehnenrupturoffene OP-VerfahrenSehnenmobilisationist die Herstellung der dynamischen Gleitfunktion der Muskel-Sehnen-Einheit mit Tenolyse und Adhäsiolyse des Muskels. Entscheidend für die spannungsfreie Insertion der Sehne ist ihre ausgiebige Mobilisation, die einen erheblichen Anteil am Ergebnis der Sehnennaht trägt (Davidson und Rivenburgh 2000, Neer et al. 1988).
Aus pathologischer Sicht ergibt sich die Steifigkeit der Rotatorenmanschette durch:
  • Sehnenretraktion,

  • Muskelkontraktur,

  • Kapsel-Band-Kontraktur.

Dabei retrahiert sich experimentell der Muskel weniger als die Sehne (Meyer et al. 2006). Zur Mobilisation muss die Präparation alle drei Strukturen erfassen.
Der operative Zugang erfolgt wie in Kap. 14.9.2 beschrieben. Im Anschluss wird das entzündete und verdickte Bursagewebe entfernt und unter dem Fornix humeris entzündliches Synoviagewebe reseziert. Oft bestehen erhebliche Verwachsungen zwischen Rotatorenmanschette und Bursagewebe. Trotz der guten Vaskularität der Bursae muss bei retrahierter Manschette der Sehnenmobilisation der Vorzug gegeben werden. Diese beginnt mit der stumpf-digitalen Adhäsiolyse im Bereich der Fossae supra- und infraspinata. Unter axialem Zug am Arm kann die komplette Rotatorenmanschette zirkulär umfahren werden, und Verklebungen können gelöst werden (Abb. 14.23). Zur weiteren Muskelmobilisation können mithilfe des Elevatoriums die Schichten über den Muskeln der Rotatorenmanschette gelöst werden. Bei der Mobilisation einer retrahierten Subscapularissehne müssen die Nervenäste für den Muskel, der N. axillaris und medialseitig der Plexus brachialis, geschont werden.

Merke

Keine Muskelmobilisation medial des Proc. coracoideus!

Zur besseren Darstellung und Erleichterung des Zugangs zu den tiefen Regionen der Rotatorenmanschette eignet sich die Akromionspreizzange nach Gerber (Fa. Zimmer). Durch einen ringförmigen Spreizarm auf dem Humeruskopf und auf einem scharfen Spreizarm unter dem Akromiondach eröffnet sich der Subakromialraum für die ungestörte Präparation.
Schritt für Schritt sollte nun der Sehnenrand mit Haltefäden im Sinne einer Klettertechnik armiert werden. Intratendinöse Horizontalrupturen können so durch Verknoten der als U-Nähte angelegten Haltefäden versorgt werden.
Je nach Risskonfiguration der Sehnen kommt es durch die schräge Zugrichtung der semizirkulär angeordneten RM-Muskulatur zu einem „Verziehen“ der Sehnenränder. Simples Heranziehen der Sehnenränder von medial nach lateral ist unphysiologisch und entspricht nicht der rotierenden Kraftrichtung. Erst durch exakte Analyse der Risskonfiguration ergibt sich die physiologische Richtung für die Sehnenreposition.
Die Mobilisation der Rotatorenmanschette sollte eine spannungsfreie Refixation bei maximal 30°-Armabduktion erlauben. Ist dies nicht der Fall, kann durch basisnahe Durchtrennung des Lig. coracohumerale hufeisenförmig um das Korakoid ein weiterer Längengewinn erzielt werden. Reicht das nicht, inzidiert man das Rotatorenintervall, in das das Lig. coracohumerale einstrahlt. Oftmals kann durch solch ein Rotatorenintervall-Release ein spannungsfreier Verschluss erzielt werden, wobei dann aber die lange Bizepssehne in ihrem Verlauf kompromittiert wird. Eine zusätzliche Entlastungsinzision zwischen Supraspinatus- und Infraspinatussehne schafft zwar plastisch-chirurgisch eine zusätzliche Mobilisation, schwächt aber die Sehnentextur, insbesonders das „Rotator Cable“, weswegen wir davon abgekommen sind.
Als letzter Schritt steht bei erheblicher Retraktion und Kapselschrumpfung die Supraspinatussehnenrupturoffene OP-VerfahrenKapsulotomiejuxtaglenoidale Kapsulotomie zur Verfügung. Hierbei wird die zu mobilisierende Sehne an ihrem Unterrand durch Inzision der geschrumpften Gelenkkapsel unter Schonung des Labrum glenoidale verlängert (Abb. 14.24).

Merke

Cave: Wegen Verletzungsgefahr des N. suprascapularis nicht weiter als 2,0 cm hinter den posterioren Glenoidrand präparieren (Warner et al. 1992).

Merke

Die Sehnenmobilisation findet dort ihre Grenzen, wo die fettige Muskelatrophie eine Reaktivierung der Muskelfunktion nicht mehr zulässt. Sehnenretraktion Grad III nach Patte und fettige Muskelatrophie > Grad II nach Goutallier gelten als kritische Grenzwerte.

Sehnenrekonstruktion
Ziel Supraspinatussehnenrupturoffene OP-VerfahrenSehnenrekonstruktionist die anatomische und spannungsarme Refixation des Sehnenansatzes im knöchernen Sehnenlager. Dies ist je nach Länge des am Tuberculum majus verbliebenen Restsehnenstumpfs nur bedingt möglich. Eine Studie von Kim et al. konnte zeigen, dass bei einer Restlänge der Sehne < 1 cm im MRT die Double-Row-Naht zu einer signifikanten Steigerung der Rerupturrate führt. Daher ist in diesen Fällen eine Single-Row-Naht mit ggf. Medialisierung des Footprints zu favorisieren, um eine Überspannung der Sehne zu vermeiden (Kim et al. 2013).
Präparation des Sehnenlagers
Da die Sehnenheilung vom knöchernen Bett ausgeht (Liu und Baker 1994), wurde früher zur Insertion eine Knochennut nach McLaughlin (1963) angelegt (Abb. 14.25a). Dabei spielte es keine Rolle, ob die Sehne in eine Nut „hineingesteckt“ wurde oder nur auflag (Abb. 14.25b; Gerber und Farron 1996, Uhthoff et al. 2000). Kortikaler Knochen, der nur mit dem Luer „angefrischt“ wird, ohne bis in den spongiösen Knochen einzudringen, bietet für Nahtanker und Sehnennähte einen besseren Halt (Reed et al. 1996), weswegen die Verankerung mit einer Knochennut nicht mehr durchgeführt werden sollte. In biomechanisch-histologischen Studien konnte kein Unterschied im Heilungsverlauf der Sehnen in kortikalem und spongiösem Knochen aufzeigt werden (St. Pierre et al. 1995). In neueren Studien wird die alleinige Spongialisierung des Footprints zur Freisetzung lokaler Stammzellen propagiert (Kida et al. 2013, Ficklscherer et al. 2016).
Nahtmaterial und Eigenschaften
Im Vergleich zu herkömmlichem nichtresorbierbarem, geflochtenem Polyester-Nahtmaterial weist die neue Generation von hochreißfesten Fäden (z. B. FiberWire®, Arthrex, Freiham), die aus einem langkettigen Polyethylenkern mit geflochtener Polyesterummantelung besteht, eine signifikant höhere Reißfestigkeit auf (Barber et al. 2006, 2008). Die Materialsteifigkeit lässt keine Fadenelongation und somit Lückenbildung am Sehnenansatz („gap formation“) zu.
Nahttechnik: Fixation im Knochen vs. Nahtanker
Bezüglich der transossären Nahttechniken sollen hier die einfache Naht, die gegenläufige (doppelte) U-Naht nach Walch (Abb. 14.26) sowie die Mason-Allen-Naht (Abb. 14.27 und Abb. 14.28) Erwähnung finden. Bei Verwendung von Matratzennähten kommt es zu einem „Abstehen“ des Sehnenendes, weswegen man heute einfache Nähte oder modifizierte Mason-Allen-Nähte bevorzugt. Einfache Nähte weisen die geringste „gap formation“ auf. Hinsichtlich der Ausreißkraft ist die einfache transossäre Naht bei In-vivo-Versuchen der Mason-Allen-Naht mit oder ohne zusätzliche Augmentationsplättchen deutlich unterlegen (Gerber und Farron 1996). Allgemein empfiehlt es sich, mehrere eng aneinandergereihte Nähte zu setzen, um eine möglichst großflächige Kompression ohne auftretende Spannungsspitzen zu erreichen (Burkhart 2000). Die Ausreißkraft der transossären Naht nimmt mit Distalisierung der knöchernen Fixierung aufgrund der Stärke des kortikalen Knochens sowie mit Zunahme der Knochenbrücke, über die geknotet wird, zu (Caldwell et al. 1997). Zur Erhöhung der Nahtsicherheit bei weichem Knochenlager empfiehlt es sich, die Fäden über flachen Titan-Augmentationsplättchen (Fa. Synthes) zu knoten.
Nahtankersysteme erweisen sich in biomechanischen Studien als belastungsstabiler als transossäre Nähte (Lee et al. 2007), sind jedoch teurer. Bei großen Rupturen und hoher Belastung hat die arthroskopische Single-Row-Naht eine gering höhere Tendenz zur Reruptur als die klassische Mini-open-Mason-Allen-Naht (Burkhart 1995). Die Verwendung einer doppelten Reihe von Nahtankern – Double-Row-Technik – zeigte bei In-vitro-Testung eine breitere Reinsertionszone und höhere Stabilität (Kim et al. 2006). Double-Row-Ankernähte sind stabiler als Single-Row-Ankernähte (Burkhart und Fox 1992, Ma et al. 2006), und diese wiederum sind stabiler als transossäre Nähte (Lorbach et al. 2008, Burkhart et al. 1993). Auch die meisten der aktuellen Metaanalysen zum Thema unterstützen die Verwendung einer Double-Row-Technik bei signifikant geringeren Rerupturraten gegenüber der Single-Row-Technik, wenngleich die klinischen Ergebnisse keine signifikanten Unterschiede zeigten (Millett, Warth et al. 2014).
Wiederherstellung der Insertionszone
Letztlich entscheidend ist es aber, die gesamte Fläche des knöchernen Sehnenlagers mit Sehnengewebe zu verschließen und nicht freie Kontaktflächen „brach“liegen zu lassen. Die durchschnittliche Sehnenbreite in parasagittaler Richtung beträgt 25 mm und 12 mm in der koronaren Schicht (Ruotolo et al. 2004). Durch die arthroskopisch eingeführte Double-Rrow-Technik erzielt man die größtmögliche Bedeckung des knöchernen Sehnenlagers. Allerdings ist, wie oben bereits erwähnt, bei kurzem Reststumpf der Sehne < 1 cm eine Double-Row-Technik nicht sinnvoll, da sie zu einer höheren Spannung und konsekutiv zu höheren Rerupturraten führt (Kim et al. 2013).
Die Spannungsfreiheit der Sehnennaht wird dadurch gewährleistet, dass die Rekonstruktion bei angelegtem Arm (max. 30° Abduktion) erfolgen soll. Zu hohe Spannung führt zu Schmerzen, Sehnennekrose und Reruptur.
Stimulation der Sehnenheilung und Ersatzmaterialien
Uthoff et al. (Uhthoff und Sarkar 1991, Uhthoff et al. 2003) zeigten, dass die Heilung der Sehne vom Knochen und vom der Sehne zugewandten Bursablatt ausgeht. Das basale Bursablatt verbessert die Vaskularisation und enthält einen hohen Anteil an Zytokinen und pluripotenten Stammzellen. Experimentell konnte nachgewiesen werden, dass mit IGF-1 (Insulin Growth Factor-1) behandelte RM-Zellen die Sehnenheilung verbessern (Dines 2008). Wachstumsfaktoren sind bisher noch nicht über das experimentelle Stadium hinausgekommen (Evans et al. 2005). Bezüglich der Verwendung von PRP (platelet-rich plasma) konnten auch die aktuellen Studien bislang keinen sicheren Benefit für das klinische Outcome oder im Hinblick auf die Rerupturraten zeigen (Warth et al. 2015) Das Gleiche gilt für ACP (autologous conditioned plasma) und stammzellbesiedelte Scaffolds. Eine Spongialisierung des Footprints zur Freisetzung lokaler Stammzellen scheint sinnvoll und wird von den Autoren regelhaft durchgeführt (Kida et al. 2013, Ficklscherer et al. 2016).
Bei nicht verschließbaren Defekten und/oder verminderter Sehnenqualität kommt seit einigen Jahren extrazelluläres Matrixgewebe zum klinischen Einsatz (z. B. GraftJacket®, Wright Medical Technology; Restore, DePuy; ArthroFlex®, Arthrex). Es handelt sich um resorbierbares Spendergewebe von menschlicher Dermis oder Submukosa vom Schwein, das die körpereigene Zellinfiltration und Produktion von Sehnenmatrix fördern soll. Wenngleich einige Studien einen Vorteil im Hinblick auf geringere Rerupturraten bei großen Rupturen beschreiben (Gilot et al. 2015), gilt auch hier, dass der sichere Nachweis über den klinischen Benefit der Produkte in großen prospektiv-randomisierten Studien erst noch erbracht werden muss.

Therapie der kompletten Supraspinatussehnenruptur – arthroskopische Verfahren

Der Vorteil Supraspinatussehnenrupturarthroskopische Verfahrender arthroskopischen Technik liegt in der besseren Visualisierung der Sehnen vor allem im antero- und posteromedialen Bereich bei retrahierten Sehnenzuständen. Die Mobilisationsschritte können viel gezielter vorgenommen werden.
Zu Beginn der Operation werden Rissform und -konfiguration überprüft. Durch die Arthroskopie ist man nicht mehr in seiner Betrachtung limitiert und kann wesentlich besser die Mobilität der Sehnen erkunden. Hierdurch ist das Dogma der Rekonstruktion von medial nach lateral hinfällig, und die Rotatorenmanschette kann entsprechend ihrer natürlichen Rupturformen und ihres Retraktionsverhaltens rekonstruiert werden.
Eine Sehne, die nur am knöchernen Ansatz am Tuberculum majus reißt, retrahiert von lateral nach medial, wobei sich je nach Ausdehnung der Läsion am Knochen die Sehne entzweit und große U-förmige Rupturen entstehen lässt.
Eine Sehne, die eine zusätzliche longitudinale Läsion entlang des Rotatorenintervalls aufweist, zieht sich eher nach posterolateral zurück, und umgekehrt retrahiert die Sehne nach anteromedial, wenn eine zusätzliche dorsale longitudinale Läsion vorliegt.
Mobilitätsüberprüfung
Gelingt Supraspinatussehnenrupturarthroskopische VerfahrenMobilitätsprüfungbei einer einfachen halbmondförmigen RM-Ruptur die Reposition in der Regel relativ einfach in mediolaterale Richtung, so wird die Mobilisation größerer Rupturen deutlich schwieriger.
Man muss unterscheiden lernen zwischen Rupturen, die in mediolateraler Richtung mobilisierbar sind und somit einer direkten Sehnen-an-Knochen-Rekonstruktion unterzogen werden können, und solchen Rupturen, die eher in anteroposteriorer Richtung mobil sind und nicht direkt am Knochen befestigt werden können.
Mediolaterale Mobilität
Die direkt zu reparierenden Sehnenrupturen sind halbmondförmig („crescent shape“) und in ihrer anteroposterioren Dimension eher klein bemessen. Da sie sehr gut auf das Tuberculum majus reponierbar sind, eignen sie sich ideal für eine Double-Row-Rekonstruktion (Abb. 14.29).
Bei größeren Rupturen kann es diffizil sein, die Mobilität mit nur einer Gewebefasszange zu beurteilen, weshalb Haltefäden eingebracht werden. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass die Fäden an der richtigen Stelle in der Sehne eingebracht und über das korrekte Portal gezogen werden, damit man die Mobilität erkennen kann.
Anteroposteriore Mobilität
Falls die Sehnenruptur nicht ohne große Spannung von medial nach lateral reponierbar ist, muss die anteroposteriore Mobilität evaluiert werden.
Mit einer Gewebefasszange, die von posterior oder posterolateral eingeführt wird, wird nun zunächst der vordere Schenkel der Ruptur gefasst und nach dorsal gezogen. Hierzu befindet sich das Arthroskop im lateralen Portal, sodass man sich direkt in der Mitte der Ruptur befindet. Mit diesem Manöver wird die posteriore Mobilität des anterioren Schenkels beurteilt.
Genau umgekehrt fasst man dann von einem anterosuperioren Portal mit der Fasszange den posterioren Schenkel der Ruptur und beurteilt dessen anteriore Mobilität.
Liegt eine gute Mobilität vor und sind anteriore und posteriore Mobilität gleich, spricht man von einer U-förmigen Ruptur. Diese Rupturform eignet sich zu einem kombinierten Vorgehen aus initialer Seit-zu-Seit-Rekonstruktion („margin convergence“) und anschließender End-zu-End-Naht (s. u.).
Ist die anteriore Mobilität des posterioren Schenkels größer als die posteriore Mobilität des anterioren Schenkels, handelt es sich um eine reverse L-förmige Ruptur (Abb. 14.30b). Dies bedeutet, dass neben der Läsion der Sehne vom Tuberculum majus eine longitudinale Läsion zwischen Vorderrand des Supraspinatus und dem Rotatorenintervall vorliegt. Hier muss eine Seit-zu-Seit-Naht entlang der longitudinalen Läsion erfolgen und dann anschließend die Rekonstruktion an den Knochen mittels Nahtankern (s. u.).
Bei umgekehrter Konstellation, also bei vermehrter posteriorer Mobilität des anterioren Schenkels spricht man von der L-förmigen Ruptur (Abb. 14.30a). Es liegt dann neben der Ruptur vom Knochen eine longitudinale Läsion zwischen Supraspinatus und Infraspinatus vor. Nach entsprechendem Anlegen von Haltefäden an den Zipfel der Ruptur wird ebenfalls eine Seit-zu-Seit-Naht dorsal und dann eine End-zu-End-Naht lateral über Fadenanker vorgenommen (s. u.).
Keine Mobilität
Liegt keine oder nur unzureichende Mobilität in mediolateraler und/oder anteroposteriorer Richtung vor, besteht eine massive retrahierte und kontrakte RM-Ruptur (Abb. 14.31). Die Rekonstruktion kann nicht über direkte Seit-zu-Seit- („margin convergence“) oder End-zu-End-Techniken erfolgen, sondern es müssen nun zusätzliche Mobilisationstechniken angewendet werden. Dies sind die sogenannten Intervall-Slides, die Steven Burkhart als Erster beschrieben hat (Burkhart et al. 2001).
Der anteriore Intervall-Slide bedeutet, dass man eine Inzision zwischen Supraspinatus und Rotatorenintervallkapsel vornimmt. Hierbei wird der posteriore Anteil des Lig. coracohumerale durchtrennt. Eine verbesserte Mobilität des Supraspinatus resultiert, und der anteriore Slide ist dann indiziert, wenn der Subscapularis intakt und der Supraspinatus nicht mobil ist.
Der posteriore Intervall-Slide besteht aus einer Inzision zwischen Supraspinatus- und Infraspinatussehne bis zur Spina scapulae. Er wird nach Burkhart in der Regel zusammen mit dem anterioren Intervall-Slide als Double-Intervall-Slide bei retrahierten, kontrakten Rupturen eingesetzt.
Partialrekonstruktion
Erst Supraspinatussehnenrupturarthroskopische VerfahrenPartialrekonstruktionwenn auch diese Techniken keine adäquate Mobilität erbringen, ist eine Partialrekonstruktion zu erwägen, bei der nur ein Teil der Rotatorenmanschette rekonstruiert wird. Ziel muss es sein, das Kräftepaar aus anterioren und posterioren Rotatoren zu balancieren. Wichtig ist es, vor allem bei intaktem Subscapularis möglichst eine gute Rekonstruktion der posterioren Manschettenanteile oberhalb des Kopfäquators zu erreichen, sodass eine funktionelle Humeruskopfzentrierung bei Abduktion und Flexion erfolgen kann (Abb. 14.32).
M. subscapularis
Abgesehen von der isolierten traumatischen Ruptur des Subscapularis beim jüngeren Patienten nach adäquatem Trauma tritt die Läsion des Subscapularis in Kombination mit Supraspinatusrupturen auf.SupraspinatussehnenrupturSubscapularissehnenbeteiligung
Wenn nur der obere intraartikuläre Anteil der Sehne geschädigt ist, wird die Sehne schon bei der diagnostischen Arthroskopie über das dorsale Portal sichtbar. Bei Kombination mit einer großen superioren Manschettenruptur kann die Sehne jedoch schon bis auf Glenoidniveau oder auch medial davon retrahiert sein. Dann kann die Sehne erst gesehen werden, nachdem man mit einer Fasszange von lateral kommend das Gewebekonglomerat fasst und nach lateral zieht. Es kommt dann die typische Anatomie von oberem Subscapularisrand, Rotatorenintervallkapsel und Resten des superioren glenohumeralen Bandes (SGHL) zum Vorschein. Dies ist das von Burkhart beschriebene Comma-Sign (Lo und Burkhart 2003). Die Subscapularissehne ist also in Kontinuität mit dem Supraspinatus von der knöchernen Insertion ausgerissen und retrahiert. Es empfiehlt sich dann, einen Haltefaden sowohl in die Subscapularis- als auch die Supraspinatussehne zur weiteren Mobilisation vorzulegen. Lässt sich die Sehne des Subscapularis mit der Zange oder am Haltefaden gut nach lateral ziehen, ist die Mobilisation nicht schwierig. Bei sehr steifer Sehne muss dann ein entsprechendes Release der Kapsel und des SGHL-Ansatzes am Glenoid auf der Rückseite der Sehne erfolgen. Später schließt sich die subkorakoidale Mobilisation mit Durchtrennung des CHL und Bridenlösung zum Korakoid hin an. Bei sehr steifen kontrakten Verhältnissen ist der anteriore Intervall-Slide durchzuführen.
Arthroskopische Technik der isolierten SSP-Rekonstruktion
Lagerung: Beach ChairSupraspinatussehnenrupturarthroskopische Verfahrenisolierte SSP-Rekonstruktion
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

OP-Technik
Ziel der Operation ist es, die komplett abgelöste Sehne wieder in ihrem Insertionsgebiet (Footprint) zu befestigen.
Während der diagnostischen Arthroskopie erfolgt die Größenbestimmung des Risses von intraartikulär und von subakromial.
Alle Begleitverletzungen wie z. B. Bizepssehnensubluxation oder -partialschädigung und Begleitveränderungen wie Impingement und/oder AC-Arthrose werden zu Beginn der Operation behandelt.
Ist dies geschehen, wird mit dem Arthroskop im lateralen subakromialen Portal und mit dem Shaver von posterior zunächst ein ausführliches Débridement der SSP-Oberfläche durchgeführt. Die sichtbehindernden Anteile der Bursa werden mit dem Shaver und einer Elektrosonde entfernt, bis die gesamte SSP gut eingesehen werden kann. Nun wird in Outside-in-Technik ein posterolaterales Portal angelegt. Die Spinalnadel sollte ungefähr in der Mitte zwischen anterolateralem und posteriorem Portal liegen und von der Richtung so eingebracht werden, dass die Nadel in die Ruptur zeigt. Dann erfolgt das Umstecken der Optik nach posterolateral. Mit dem Shaver entfernt man die Sehnenreste auf dem Tuberculum majus. Mit einer Gewebefasszange kann nun eine Probereposition erfolgen. Hierdurch kann die richtige Zug- und Rekonstruktionsrichtung bestimmt werden. Ferner legt man so fest, wie weit und wo die Sehne mobilisiert werden muss. Dann kreiert man mit der Walzenfräse frische Blutungen auf dem Tuberculum majus zur fibroblastischen Einheilung der Sehne (Abb. 14.33).
Single-Row-Repair
Hierzu Supraspinatussehnenrupturarthroskopische VerfahrenSingle-Row-Repairwird ein Nahtanker, der mit zwei Fäden armiert ist, in das Tuberculum majus implantiert. Dies erfolgt durch ein zusätzliches anterosuperiores Portal, das so angebracht wird, dass man einen guten Aktionswinkel auf das Tuberculum hat. Die Stelle sollte mittig zwischen osteochondralem Übergang und lateralem Rand liegen, mehr mit der Tendenz nach lateral. Je nach Rissbreite sind auch zwei Anker notwendig. Pro 1 cm Rissbreite sollte ein Anker verwendet werden.
NahtzangeNun wird ein Fadenende nach lateral herausgezogen und in die Nahtzange eingelegt. Die Nahtzange wird von lateral eingeführt. Die Branchen greifen tief in die Sehne bis zum Anschlag der Zange, dann wird durch Zusammenkneifen der Zange der Faden durch die Sehne transportiert und über das anterosuperiore Portal mit einer Fasszange geborgen. Dieser Schritt wird so wiederholt, dass der zweite Stich medial und dorsal des ersten und der dritte dorsal und lateral des zweiten liegt. Es resultiert eine modifizierte Masen-Allen-Konfiguration. Bei Verwendung von zwei Ankern werden die Fäden des ersten Ankers mit einer Klemme gesichert und der zweite Anker ca. 1 cm weiter dorsal platziert. Die Schritte für die Sehnenperforation werden analog wiederholt. Das Erreichen der dorsalen Strukturen erleichtert man sich, indem der Assistent den Arm entsprechend abduziert und innenrotiert.
Die Fäden werden dann sukzessiv von dorsal nach ventral verknotet, wobei zunächst die horizontale, dann die vertikale Naht verknotet wird.
Lasso-Naht (oder andere Perforationsinstrumente)Gerade bei der isolierten Ruptur ist es wichtig, dass das kräftige gesunde Gewebe der Sehne in das vorbereitete Sehnenlager fixiert wird. Dies erkennt man am besten von intraartikulär. Deshalb versorgt man diese Ruptur bei Verwendung eines Perforationsinstruments mit der Optik im dorsalen intraartikulärem Portal.
Nach Einbringen des Nahtankers wird die Sehne mit dem SutureLasso® (Fa. Arthrex, Freiham) über das anterosuperiore Portal medial des Fasciculus obliquus (Rotatorenkabel) durchstochen. Nun nimmt man mit einer Fasszange von lateral kommend den Lasso- und den entsprechenden Ankerfaden gleichzeitig auf und führt sie nach lateral heraus. Der Faden wird in das Lasso eingelegt und retrograd nach anterosuperior zurückgezogen. Dieser Schritt wird analog zum oben erwähnten zweimal wiederholt, bis eine modifizierte Mason-Allen-Naht entstanden ist. Ist ein zweiter Anker notwendig, wird dieser wieder über das anterosuperiore Portal platziert.
Zur Versorgung der Sehne ist nun aber die Optik im Weg, weshalb sie über das anterolaterale Portal eingeführt wird. Man hat nun einen guten Überblick auch über die posterioren Anteile der Ruptur. Mit dem Lasso wird die Sehne von dorsal kommend perforiert, und der Ankerfaden wird über das posterolaterale Portal herausgezogen. Nach Vorlegen der Mason-Allen-Naht liegen die drei durch die Sehne geführten Fäden im dorsalen Portal. Von hier sollten sie nach anterosuperior umgelagert werden. Dann erfolgen das Umstecken der Optik nach posterolateral und das sukzessive Verknoten der vorgelegten Fäden von dorsal nach ventral. Abschließend wird eine Überprüfung der Rekonstruktion auch von intraartikulär durchgeführt.
Double-Row-Repair
Der Vorteil Supraspinatussehnenrupturarthroskopische VerfahrenDouble-Row-Repairder doppelten Ankerreihe besteht in einem flächigeren Kontakt der Sehne in das Tuberculum majus.
Zunächst wird ein erster Anker am osteochondralen Übergang eingebracht, und mit der Optik im dorsalen intraartikulären Portal wird mittels der Lasso-Technik die Sehne versorgt (Abb. 14.34). Hierbei werden nun aber zwei horizontale Matratzennähte vorgelegt, da eine Mason-Allen-Naht die weitere Lateralisation der Sehne verhindern würde. Bei Bedarf wird ein zweiter Anker weiter dorsal am osteochondralen Übergang eingebracht, und nach Umstecken der Optik werden ebenfalls zwei Matratzennähte vorgelegt. Um nicht zu viele Perforationsstellen zu haben, können beim zweiten Perforieren zwei Fäden mit dem Lassofaden durch die Sehne gezogen werden. Hier ist aber darauf zu achten, dass dies zwei unterschiedliche Fadenenden sind. Nun sind insgesamt vier horizontale Nähte vorgelegt. Würde man dies verknoten, käme es zu einem Verschluss der Sehne am osteochondralen Übergang. Dies macht die Rekonstruktion primär wasserdicht, hinterlässt jedoch einen lateralen Sehnenanteil, der sich bei jeder Bewegung vom lateralen Footprint-Areal abheben würde. Hierzu werden nun auch lateral weitere Anker eingebracht.
Laterale Nahtanker
Je nach BreitenausdehnungSupraspinatussehnenrupturarthroskopische Verfahrenlateraler Nahtanker kann ein Anker oder müssen zwei Anker eingebracht werden. Wird nur ein lateraler Anker verwendet, muss dieser mittig zwischen den beiden medialen Ankern, möglichst lateral am Kortex, eingebracht werden. Mit dem SutureLasso® werden dann zwei vertikale Einzelknopfnähte vorgelegt. Hierdurch wird nun das laterale Sehnengewebe kräftig in das Tuberculum majus fixiert. Bei zwei lateralen Ankern werden analog vier vertikale Einzelknopfnähte vorgelegt.
Prinzipiell ist es egal, welche Nahtreihe man zuerst verknotet, aber es kann zu folgenden Problemen kommen:
  • Knotet man zunächst medial, kann es vorkommen, dass nun lateral nicht genügend Gewebe zum Decken des Footprints vorhanden ist, da die medialen Fäden letztlich doch zu weit lateral durch die Sehne vorgelegt wurden und nun das Gewebe nach medial gezogen wird.

  • Knotet man zunächst lateral, kann es passieren, dass nun medial Luftknoten entstehen und die medialen Sehnenanteile nicht sicher am osteochondralen Übergang am Knochen fixiert werden.

Deshalb ist es wichtig, die Fäden perfekt zu platzieren. Manchmal muss man unter Probezug an den vorgelegten Fäden entscheiden, was die bessere Alternative ist und wie sich das Sehnengewebe verhält.
Nach ausführlicher Spülung erfolgen der Hautverschluss, die Instillation von Lokalanästhetikum und das Anlegen einer Gilchrist-Bandage.
Knotenfreie laterale Anker (Suture Bridge, Transosseous equivalent [TOE])
Alternativ zu einem konventionellen Anker kann auch ein knotenfreier Anker für die laterale Fixierung verwendet werden.
Hierzu verwendet man die zuvor geknoteten Fäden der medialen Reihe (Abb. 14.35). Bei Verwendung eines medialen Ankers existieren zwei mediale Knoten mit vier Fadenenden. Die Fäden werden im anterosuperioren Portal geparkt. Man zieht nun je ein Fadenende eines jeden Knotens über das anterolaterale Portal heraus. Ein Aufnahmeloch für einen knotenfreien Anker (PushLock®, Fa. Arthrex, Freiham) wird am ventralen Rand der Ruptur am lateralen Cortex humeri vorgekörnt. Die Fäden werden in den PushLock®-Applikator eingebracht und dieser durch die gleiche Inzision an den Pfriem herangebracht. Man muss dieses Loch sicher wiederfinden, da sonst ein Einbringen des Ankers nicht gelingt. Ferner muss auch der Applikator in die gleiche Richtung, in die der Pfriem eingetrieben wurde, ausgerichtet sein, da sonst der Anker nicht in das Loch eingebracht werden kann bzw. das Öhr auf dem Applikator verrutscht und keine suffiziente Verankerung der Fäden erfolgt. Die Industrie wartet hier mit einer Modifikation des Ankers auf, hierbei besteht das Öhr, in das die Fäden eingelegt werden, aus Titan und ist angespitzt, sodass der Schritt des Vorkörnens entfällt.
Nachdem die Fäden mit dem Anker sicher fixiert sind, schneidet man die überstehenden Fadenreste ab. Dann zieht man die übrigen beiden Fadenenden nach lateral und versorgt diese mit einem zweiten PushLock®-Anker. Dieser wird ebenfalls am lateralen Cortex humeri eingebracht, und zwar am dorsalen Rupturrand. Es resultiert eine gekreuzte Fadenkonfiguration, durch die der laterale Sehnenanteil nun sorgfältig und kräftig im lateralen Insertionsgebiet am Tuberculum majus fixiert wird (Abb. 14.36).
Hat man medial zwei Anker mit vier Knoten platziert, verwendet man für den ventralen PushLock jeweils die Fäden der ventralen Knoten eines jeden Ankers und für den dorsalen PushLock jeweils die Fäden der dorsalen Knoten eines jeden Anklers.
Speed-Bridge-RekonstruktionDiese Supraspinatussehnenrupturarthroskopische VerfahrenSpeed-Bridge-Rekonstruktionneue Technik kommt gänzlich ohne Knoten aus. Die ideale Rissform ist ein ca. 2–2,5 cm breiter halbmondförmiger Riss des SSP mit guter Mobilität. Nach Anfrischen des Knochenbetts werden zwei SwiveLock®-Anker, die jeweils mit einem FiberTape® (Fa. Arthrex, Freiham) armiert sind, am osteochondralen Übergang in das Tuberculum majus eingebracht. Die beiden FiberTape®-Enden können entweder mit einer Nahtzange oder einem Lasso-Instrument durch die Sehne perforiert werden. Man kann beide Enden durch ein Loch oder je ein Ende durch jeweils eine Perforationsstelle vorlegen. Das Gleiche geschieht mit den Enden des anderen Ankers. Man fädelt nun je ein FiberTape®-Ende eines jeden medialen Ankers in einen weiteren SwiveLock® ein und platziert diesen am lateralen Cortex humeri. Unter Anspannen der FiberTapes® lässt sich die Sehne nun optimal platzieren und anspannen. Diesen Schritt wiederholt man mit einem weiteren lateralen SwiveLock®-Anker, in den man die beiden übrigen FiberTape®-Enden integriert (Abb. 14.37).
Rip-Stop-Technik
Bei schwachem, Supraspinatussehnenrupturarthroskopische VerfahrenRip-Stop-Technikstark degenerativem Sehnengewebe kann man eine von Burkhart entwickelte Technik zur Augmentation der Sehne verwenden.
Hierbei werden zunächst die erforderlichen Schritte der Mobilisation und Ankerplatzierung durchgeführt. Dann wird ein FiberTape® als quere U-Schlaufe in die SSP-Sehne vorgelegt. Nun werden vertikale Einzelknopfnähte mit den Fäden der medialen Nahtanker so vorgelegt, dass sie hinter diesem, also medial des FiberTape®, zu liegen kommen (Abb. 14.38a).
Die beiden Enden des FiberTape® werden dann an zwei Punkten am lateralen Cortex humeri mit knotenlosen Ankern (SwiveLock®) gespannt und verankert. Dann werden die Ankerfäden verknotet (Abb. 14.38b).
Bei sehr breiten, zwei Sehnen betreffende Rupturen wählt man die Dual-Rip-Stop-Technik. Es werden analog zwei FiberTape®-U-Schlaufen vorgelegt und dann jeweils ein Nahtanker mit zwei Fäden zentral eines jeden FiberTape® platziert. Die Ankerfäden werden dann wieder medial des FiberTape® platziert. Die zwei Enden eines jeden FiberTape® fixiert man dann an einem Punkt, ebenfalls mit einem knotenlosen Schraubanker. Nun erfolgt wiederum das Verknoten der Ankerfäden.
Arthroskopische Rekonstruktion von anterioren und posterioren L-förmigen Rupturen
Lagerung: Beach Chair Supraspinatussehnenrupturarthroskopische VerfahrenL-förmige Rupturen
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

  • Gegebenenfalls Neviaser-Portal

OP-Technik
Ziel der Operation ist es, die komplett abgelöste Sehne wieder in ihrem Insertionsgebiet (Footprint) zu befestigen und die Spannung zunächst durch Seit-zu-Seit-Nähte („margin convergence“) zu verringern.
Während der diagnostischen Arthroskopie erfolgen die Größenbestimmung des Risses von intraartikulär und von subakromial und wie oben beschrieben die Beurteilung der Sehnenmobilität (Abb. 14.30a).
Anlage eines posterolateralen und eines anterosuperioren Portals. Mit dem Shaver entfernt man die Sehnenreste auf dem Tuberculum majus.
Mit einer Gewebefasszange kann nun eine Probereposition erfolgen (Abb. 14.30a, b). Hierdurch kann die richtige Zug- und Rekonstruktionsrichtung bestimmt werden. Ferner legt man so fest, wie weit und wo die Sehne mobilisiert werden muss. Dann kreiert man mit der Walzenfräse frische Blutungen auf dem Tuberculum majus zur fibroblastischen Einheilung der Sehne.
Die Sehne muss nun genau reponiert werden, damit festgelegt werden kann, welcher Zipfel der Sehne wohin gehört. Am besten legt man einen Faden in den Zipfel der Sehne vor, der am weitesten nach ventral und lateral zu reponieren ist. Alle Anteile medial davon werden durch Seit-zu-Seit-Nähte gegen das Rotatorenintervall vernäht. Alle Anteile dorsal davon werden knöchern reinseriert.
Operationstaktisch geht man so vor, dass unter Zug am Haltefaden durch das anterosuperiore Portal mit einem SutureLasso® der Vorderrand des Supraspinatus von dorsal kommend perforiert und der Lasso-Faden in das Gelenk geleitet wird. Von ventral wird dann der Oberrand des Rotatorenintervalls, das den ventralen Rupturschenkel darstellt, mit einer spitzen Fasszange (BirdBeak®, Fa. Arthrex, Freiham) durchstochen und der Lasso-Faden aufgenommen und nach anterosuperior gezogen (Abb. 14.39a). Ein FiberWire®-Faden wird in die Lasso-Schlaufe eingelegt und retrograd nach dorsal gezogen. Mit einer Fadenfasszange erfolgt das Herausziehen beider Fadenenden nach anterosuperior, wo sie mit einem Klemmchen belegt werden. Das gleichzeitige Herausziehen beider Fadenenden verhindert, dass sich Weichteilbrücken beim späteren Verknoten bilden. Es ist wichtig, gleichmäßigen Zug am Haltefaden zu haben, damit man die Perforation an den richtigen Stellen durchführt. Es kommt sonst zu Aufwerfungen und Verschiebungen der Sehne. Je nach Längenausdehnung der longitudinalen Ruptur sollten mindestens zwei, besser jedoch drei oder vier Seit-zu-Seit-Nähte vorgelegt werden.
Manchmal kann der Haltefaden an der anterolateralen Spitze der Ruptur noch durch vorhandenes Sehnengewebe gestochen werden und eine weichteilige Rekonstruktion erfolgen, meist muss der Zipfel jedoch mit einem Nahtanker versorgt werden. Liegt die Ruptur so, dass der spitze Zipfel der Ruptur nahe dem Sulcus bicipitalis liegt, kann mit einem Faden der Supraspinatuszipfel versorgt werden, mit dem anderen Faden wird die Tenodese der langen Bizepssehne vorgenommen.
Bevor man die Seit-zu-Seit-Nähte verknotet, müssen auch die Fäden für die Sehnen-Knochen-Refixation vorgelegt werden.
Nach Anfrischen des Knochenbetts am Tuberculum majus wird dann der am Knochen ausgerissene Sehnenanteil refixiert. Je nach Retraktionsgrad und Mobilität des Sehnengewebes kann man eine Single- oder Double-Row-Rekonstruktion durchführen. Bei möglicher Double-Row-Rekonstruktion werden zunächst die medialen Anker gesetzt und die Fäden wie beschrieben vorgelegt (Abb. 14.39b). Die geknoteten Fäden werden dann gleich über einen knotenlosen Fadenanker (PushLock® 4,5 mm) auf dem lateralen Anteil der Sehne fixiert. Hierdurch gelingt ein gutes Einpassen der Sehne in den lateralen Footprint-Bereich. Die Platzierung der PushLock®-Anker erfolgt lateral im Cortex humeri (Abb. 14.39c).
Die Taktik des Verknotens hängt von der Reposition ab. Am besten beginnt man jedoch damit, jenen Knoten zuerst zu knoten, durch den eine anatomische Reposition und Position der Sehne gelingt. Das ist in aller Regel der Faden an der Spitze des L. Die Versorgung der posterioren L-förmigen Ruptur erfolgt analog (Abb. 14.40).
Tipps und Tricks
Der alles entscheidende Zug in der OP-Taktik ist die richtige Reposition. Die Geometrie der Ruptur zu erkennen ist der Schlüssel zum Erfolg. Es bedarf also einer guten Freilegung der Sehne aus Verwachsungen und einer großzügigen Entfernung von Bursagewebe. Bei der Unterscheidung Bursa vs. Sehne helfen folgende Punkte:
  • Bursagewebe läuft nicht auf dem Knochen des Humerus auf, sondern endet lateral davon und zieht eher in Richtung untere Deltoideusfaszie. Sehnengewebe hingegen verläuft auf dem Humerus. Gerade bei weit dorsal oder ventral gelegenen Rupturen hilft dies, zu unterscheiden, ob es sich um Bursa oder Sehne handelt.

  • Mit einem Shaver kann ebenfalls der Unterschied erkannt werden. Der Shaver wird auf das zu beurteilende Gewebe gelegt und bei langsamer Umdrehungszahl oszillierend und mit leichtem Sog gestartet. Bursagewebe lässt sich viel einfacher in den Shaver saugen und entfernen als Sehnengewebe. Bursagewebe ist ferner auch wesentlich stärker gefäßgezeichnet.

Komplikationen
Technische Komplikationen erstrecken sich auf das Ausreißen der Fäden aus dem Gewebe und die falsche Platzierung der Fäden. Ist die Sehne wirklich so fragil, muss ggf. auf eine Rekonstruktion verzichtet werden. Liegen die Seit-zu-Seit-Fäden nicht auf gleicher Höhe, können Aufwerfungen entstehen, dann muss der Faden noch einmal mal neu vorgelegt und verknotet werden. Liegt der longitudinale Anteil der Ruptur posterior zwischen SSP und ISP, geht man analog vor, muss aber die Reposition dann nach posterolateral vornehmen.
Ergebnisse der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktionen
Nach Rotatorenmanschettenrupturarthroskopische TherapieErgebnisseInauguration eines neuen Verfahrens muss dies natürlich auf seine Wertigkeit überprüft werden. Als Goldstandard der RM-Versorgung galt die offene Technik. Cofield et al. haben 2001 eine Langzeitstudie von 105 chronischen RM-Rissen mit einem durchschnittlichen Follow-up von 13,5 Jahren vorgelegt. 68 Patienten berichten von einem exzellenten, 18 von einem befriedigenden und 21 von einem schlechten Ergebnis. Weder wurde ein allgemeingültiges Scoresystem noch eine postoperative Bildgebung angewandt. Für diese Arbeitsgruppe war die präoperative Rissgröße der wichtigste prognostische Faktor.
Die ersten Veröffentlichungen über arthroskopisch durchgeführte RM-Rekonstruktionen stammen von Ende der 1990er-Jahre aus den USA und berichten über gute klinische Resultate. Tauro (1998) und Gartsman et al. (1998) berichten unabhängig voneinander von guten klinischen Ergebnissen mit einer Verbesserung des UCLA-Scores von 17 resp. 12,4 Punkten präoperativ auf 41 resp. 32 Punkte postoperativ. Es handelte sich um kleine Rupturen bis hin zu Massenrupturen, und eine postoperative Bildgebung fehlte ebenfalls. Weitere Arbeiten aus diesem Jahrtausend zeigen bei kleinen und mittelgroßen Läsionen stets gute Verbesserungen der Scores (Tab. 14.1).
Die Resultate bei großen Rupturen und Massenrupturen sind in Tab. 14.2 aufgeführt.
Die hier zunächst zitierten Arbeiten verwenden zwar Scores, aber keine postoperative Bildgebung. Erst in den letzten Jahren hat es sich etabliert, die Einheilungsrate der Sehnennähte zu kontrollieren. Hierzu bieten sich die Kernspintomografie mit oder ohne intraartikulären Kontrast, die Arthro-CT oder der Ultraschall als dynamisches Verfahren an. Die nachfolgenden Arbeiten (Tab. 14.3) zeigen neben den Score-Ergebnissen auch stets eine Rerupturrate an.
Diesen Arbeiten zufolge ist mit einer Rerupturrate von ca. 20 bis 25 % bei mittlerer Rupturgröße zu rechnen. Als Ausreißer muss die Arbeit von Galatz et al. (2004) angesehen werden, die doch eine über 90-prozentige Rerupturrate bei allerdings eher großen Rupturen und Massenrupturen aufzeigte.
Bishop et al. (2006) untersuchten die Ergebnisse nach Mini-open und arthroskopischen Nähten und sahen bei kleineren Rissen unter 3 cm Ausdehnung weniger Rerupturen als bei Mini-open, bei den großen Rupturen > 3 cm jedoch mehr Rerupturen. Zum einen lag dies nach Autorenmeinung an der Möglichkeit, offen die Sehne zu augmentieren und mehr Nähte einzubringen als arthroskopisch, und zum anderen daran, dass mehr Massenrupturen in die arthroskopische Gruppe aufgenommen wurden. Auch sie unterstrichen die Bedeutung der Sehnenintegrität in Bezug auf das Ergebnis hinsichtlich der Kraft.
Die in den letzten Jahren veröffentlichten Arbeiten unterscheiden sich nun noch dahin gehend, als dass sie entweder über die Ergebnisse der Double-Row-Technik berichten (Tab. 14.4) oder gar vergleichende Studien zwischen Single- und Double-Row durchgeführt haben (Tab. 14.5).
Betrachtet man die Resultate der Double-Row-Verfahren (DR), so fallen geringere Rerupturraten auf als bei Single-Row- (SR) oder Mini-open (MO)-Techniken auf.
Bei den vergleichenden Studien besteht auch ein Trend zu geringeren Rezidivraten, ohne dass sich dies auf ein signifikant besseres Score-Ergebnis auswirken würde. Sowohl die erste Vergleichsarbeit von Sugaya (2005) als auch neuere Arbeiten von Sugaya et al. (2007), Grasso et al. (2009) und Burks et al. (2009) sowie eine eigene prospektive Studie zeigen einen Trend zu weniger Rerupturen ohne statistische Signifikanz.
Die denkbaren Vorteile der DR-Refixation bestehen in einer mechanisch stabileren Befestigung der Sehnen an der knöchernen Insertion, in der Deckung eines größeren Areals der Insertion und einer geringeren Abhebung der Sehne („gap formation“) bei der Mobilisation. Demgegenüber steht die Gefahr, durch zu viel Nahtmaterial eine Strangulation der Sehne herbeizuführen, mit dem Risiko einer Nekrose sowie dem Nachteil erhöhter Kosten durch den Verbrauch mehrerer Anker.
Zu bedenken ist jedoch auch, dass weder Single-Row- und DR-Verfahren noch die einzelnen Techniken untereinander stets miteinander direkt zu vergleichen sind. So werden SR-Techniken beschrieben, die sich unterscheiden in der Lage des Ankers (osteochondraler Übergang, mitten im Footprint, lateral am Tuberculum majus), in der Anzahl der Nähte pro Anker (1–3) oder in der Nahtkonfiguration (Mason-Allen-, Vertikal- oder Horizontalnähte). Somit sind auch die in letzter Zeit veröffentlichten Metaanalysen stets kritisch und die Techniken genau zu betrachten. Während die Metaanalyse von Nho et al. (2009) keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der klinischen Parameter nachwiesen, jedoch eine tendenziell bessere Sehnenheilungsrate, konnten Xu et al. (2014) bessere ASE-Scores und geringere Rerupturraten zeigen, und dies insbesondere bei Läsionen > 30 mm Rupturausdehnung. Ein systematischer Review der Metaanalysen fand die stärkste Evidenz für eine bessere Einheilung bei der DR-Rekonstruktion (Mascarenhas et al. 2014).
Einflussfaktoren auf das postoperative Ergebnis
Faktor Alter.Sowohl die Arbeit von Lichtenberg et al. (2006) als auch die von Boileau et al. (2005) zeigten eine höhere Rerupturhäufigkeit bei Patienten über 65 Jahre. Cole et al. (2007) konnten bei über 70-Jährigen eine Rerupturrate von 62,5 % ermitteln.
Faktor Atrophie und fettige Infiltration.Die präoperative Atrophie und fettige Degeneration der betroffenen Sehnen waren negative Einflussfaktoren auf die postoperative Sehnenintegrität. Zum einen zeigte eine Arbeit von Liem et al. (2007), dass bei einer Atrophie Stadium I weniger Rerupturen auftraten als bei Patienten, die schon präoperativ ein Atrophie-Stadium II besaßen. Dies wird auch hinsichtlich der fettigen Atrophie dahin gehend bestätigt, als dass bei fettiger Infiltration Grad II präoperativ mehr Rerupturen zu verzeichnen waren als bei Muskeln ohne eine präoperative fettige Infiltration.
Faktor Rissgröße.In unserer Arbeit (Lichtenberg et al. 2006) zeigte sich statistisch nur ein Trend zu mehr Rerupturen, je größer der Riss intraoperativ gemessen wurde. Boileau et al. (2005) sahen eine schlechtere Einheilungsquote, wenn die Ruptur zusätzlich eine Delamination in den Infraspinatus aufwies (Rerupturrate 51 %). Auch Cole bestätigt dies mit einer Rerupturrate von 46 % bei Mitbeteiligung des Infraspinatus. Höhere Rerupturraten waren bei Bishop et al. sowohl in der Mini-open- als auch in der arthroskopisch operierten Gruppe zu beobachten (Cole et al. 2007).
Setzt man die Rissgröße in Relation zum klinischen Ergebnis, fällt in den Arbeiten von Wilson et al. (2002) und von Lee et al. (2007) ein schlechteres Score-Ergebnis auf. Wilson zeigte auch, dass die Außenrotation bei Rissen über 3 cm Breite sowohl prä- als auch postoperativ signifikant schlechter war. Einzig Burkhart et al. (2001) sehen keinen Einfluss der Rissgröße auf das postoperative Ergebnis.
Hinsichtlich der OP-Technik gibt es Hinweise, dass die DR-Rekonstruktion zu besseren Einheilungsraten bei Sehnenrupturen > 3 cm Rissgröße führt.
Faktor restliche Sehnenlänge.Kim et al. (2013) konnten in einer Kohortenstudie zeigen, dass bei einer verbliebenen Sehnenstumpflänge von < 1 cm eine signifikante höhere Rerupturrate bei der DR-Rekonstruktion zu befürchten ist.
Faktor Reruptur.In allen zitierten Arbeiten fällt eine klare Tendenz auf, dass die Patienten mit einer Reruptur schlechtere Score-Werte besaßen. Dies ist vor allem der Tatsache geschuldet, dass bei den Scores die Kraftwerte einen hohen Anteil am Gesamtergebnis ausmachen. Insbesondere die Außenrotationskraft ist bei Patienten mit Reruptur in der Regel geringer, weniger stark ausgeprägt ist dieser Unterschied bei der anterioren Elevation. Alle Patienten haben jedoch, unabhängig vom postoperativen Sehnenstatus, signifikant verbesserte Werte bezüglich Schmerz, Aktivitäten des täglichen Lebens und Bewegungsumfängen. Die Patienten zeigen sich durch alle Arbeiten hindurch mit dem postoperativen Ergebnis zufrieden.
Cole et al. (2007) konnten auch zeigen, dass sich die Patienten auch noch zwischen der 1-Jahres- und der 2-Jahres-Kontrolle verbessern, sofern die Sehnen intakt waren. Galatz et al. (2004) dagegen untersuchten die Patienten nach 2 Jahren erneut und stellten eine Verschlechterung fest, was mit Rerupturen bei 17 von 18 Patienten korrelierte.

Therapie der isolierten kompletten Ruptur der Subscapularissehne

SubscapularissehnenrupturPathogeneseIsolierte Rupturen der Subscapularissehne weisen im Vergleich zur Supra- und Infraspinatussehnenruptur eine Inzidenz zwischen 3,5 und 8 % auf (Resch et al. 2000). Die Partialruptur des Subscapularis (Abb. 14.41), insbesondere im kranialen Anteil, wurde speziell nach traumatischer Luxation von Walch dokumentiert (Walch et al. 1987). Handelt es sich um eine Subscapularissehnenruptur infolge einer Luxation, so beobachtet man häufig eine gleichzeitige humeralseitige Ablösung der Kapsel (HAGL-Läsion) mitsamt dem inferioren glenohumeralen Ligament.
Die isolierte komplette Subscapularisruptur nach direktem Trauma hatte erstmals McAuliffe 1987 beschrieben. Weitere Publikationen durch Gerber und Deutsch (Deutsch et al. 1997, Gerber et al. 1994) beschreiben die Verletzungsform einer isolierten traumatischen SCP-Ruptur durch Hyperextensions- bzw. Abduktions-Außenrotationstrauma, ohne dass es zur Luxation kommt. Bei Jugendlichen wurden die isolierten Subscapularisverletzungen erstmals 1992 beschrieben (Lehmann et al. 2002).
Komplette Subscapularisläsionen können auch degenerativ entstehen (Nove-Josserand et al. 1994), wobei die traumatischen Formen mit 70 % überwiegen.
Eine isolierte Subscapularissehnenruptur ist häufg mit einer gleichzeitigen Einrissverletzung des Pulley-Systems im Rotatorenintervall und damit mit einer Subluxation der langen Bizepssehne verbunden (Martetschläger et al. 2016). Es gibt jedoch Ausnahmen, bei denen das Pulley-System erhalten ist und die Ruptur erst darunter beginnt, was folglich arthroskopisch nicht sicher eingesehen werden kann, weswegen Walch die offene Freilegung favorisiert (Edwards et al. 2006). Durch Hereinziehen der entzündeten und aufgefransten langen Bizepssehne in den Gelenkraum lässt sich diese auf Sulcusniveau befindliche Läsion aber indirekt arthroskopisch nachweisen.
Posttraumatisch besteht die absolute Indikation zur operativen Frühversorgung, da sich sonst eine Insuffizienz der Kopfzentrierung, eine permanente Instabilität sowie eine Innenrotationsschwäche einstellen. Schmerzlose und funktionell kompensierte degenerative isolierte Subscapularisschäden können bei älteren Patienten konservativ behandelt werden.
Eine relative Kontraindikation stellt die fortgeschrittene muskuläre Atrophie des Muskels ≥ Grad 3 dar, da hohe Rerupturraten resultieren (Flury et al. 2006; Martetschläger et al. 2012).
Die einzelnen OP-Schritte zur offenen RekonstruktionSubscapularissehnenrupturoffene Rekonstruktion der Subscapularissehnenruptur beinhalten:
  • Diagnostische Arthroskopie mit Überprüfung des Pulley-Systems und der langen Bizepssehne, Beurteilung der Rupturgröße und der humeralen Kapselinsertion

  • Freilegung über einen kurzen deltoideopektoralen Zugang

  • Entfernung der Bursa und der Pseudokapsel, die den Defekt verdecken können

  • Tenodese der (sub)luxierten langen Bizepssehne

  • Darstellung, Mobilisation des Rotatorenintervalls, Anlegen von Haltefäden

  • Durch Zug am Rotatorenintervall („commag sign“ nach Lo und Burkhart 2003). kommt der Oberrand der Subscapularissehne zum Vorschein

  • Mobilisation des Subscapularis durch Anlegen von Kletterfäden, Tenolyse unterhalb der Korakoidbasis und der „conjoint tendond“ bis zum N. axillaris, der dargestellt wird (Cave: keine Mobilisation medial der Korakoidbasis!)

  • Isolierte juxtaglenoidale Inzision der Kapsel und Mobilisation des Subscapularis an seiner Unterfläche in der Fossa subscapularis

  • Einbringen einer schmalen Knochennut am Übergang zum Tuberculum minus mit Anfrischen des knöchernen Sehnenlagers am Tuberculum minus

  • Refixation der Subscapularissehne humeralseitig mit der mobilisierten Kapsel unter Verwendung von ein- oder doppelreihigen Ankernähten

  • Eine Akromioplastik ist nicht indiziert. Bei zusätzlicher Supraspinatusruptur kommt die Akromioplastik jedoch zum Einsatz (Jost et al. 2003).

Arthroskopische Rekonstruktion der Subscapularissehnenruptur
Prinzipiell Subscapularissehnenrupturarthroskopische RekonstruktionTechnikunterscheiden sich die entscheidenden Schritte zur arthroskopischen Rekonstruktion des isolierten Subscapularisdefekts nicht von denen des offenen Vorgehens.
Lagerung: Beach Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

OP-Technik
Ziel der Operation ist es, die komplett abgelöste Sehne wieder in ihrem Insertionsgebiet (Footprint) zu befestigen. Der kaudale Anteil der Subscapularisinsertion ist nicht tendinös, sondern muskulär. Dieser Teil rupturiert in der Regel nicht, und wenn doch, dann ist eine arthroskopische Rekonstruktion nicht möglich.
Während der diagnostischen Arthroskopie erfolgt die Größenbestimmung des Risses von intraartikulär und subakromial.
Alle Begleitverletzungen wie z. B. Bizepssehnensubluxation oder -partialschädigung und Begleitveränderungen wie Impingement und/oder AC-Arthrose werden zu Beginn der Operation behandelt.
Analog zu der oben beschriebenen Technik ist bei der kompletten Ruptur der gesamte sehnige Footprint der SCP-Sehne betroffen (Abb. 14.42). Dies bedeutet auch, dass ein Anker in der Regel nicht ausreicht, sondern mindestens zwei eingesetzt werden müssen. Meist steht der inferiore, muskulär inserierende Anteil des Subscapularis noch an der humeralen Insertion.
Mobilisation
Je nach Retraktion ist die Mobilisation Subscapularissehnenrupturarthroskopische RekonstruktionSehnenmobilisationdas Schwierigste bei diesem Eingriff. Zunächst erfolgt mit dem Arthroskop im dorsalen Portal und den Instrumenten von anterolateral oder anterosuperior eine intraartikuläre Synovektomie. Kann man die Sehne nicht sofort erkennen, bietet es sich an, mithilfe des von Lo und Burkhart (2003) beschriebenen „comma-sign“ die Sehne zu suchen. Da das SGHL mit dem Subscapularis ausreißt und es aber über das Pulley-System mit dem Supraspinatus in Kontakt steht, muss man vom SSP ausgehend dem SGHL folgen. Zieht man nun an dieser Struktur, kommt der Oberrand des Subscapularis in den Blick. Erst wenn sich mit diesem Manöver die Sehne nicht finden lässt, gilt sie als irreparabel. Mit einer Gewebefasszange überprüft man die Mobilität. Mit einem Perforationsinstrument wird ein Faden in die Sehne eingebracht, an dem dann zur weiteren Mobilisation gezogen werden kann.
Unter Zug am Haltefaden durchtrennt man dann die glenoidale Insertion von SGHL und MGHL. Hierdurch gelingt schon eine gute Lateralisation der Sehne. Da an dieser Stelle häufig Blutungen auftreten, sollte vorsichtig gearbeitet und ein elektrothermisches Instrument verwendet werden. Dann kann zusätzlich eine weitere Kapsulotomie entlang des vorderen Pfannenhalses mit einem Punch oder einem Raspatorium vorgenommen werden. Dies muss von kranial bis kaudal erfolgen, damit eine gute Mobilisation gelingt.
Nach Umstecken der Optik nach lateral wird die Lösung von Adhäsionen fortgesetzt, und zwar ventral auf der Subscapularissehne nach medial. Man kann gefahrlos bis zum Korakoid hinarbeiten. Nach kaudal stellt der nun muskuläre Teil des SCP eine erste Gefahrengrenze dar. Weiter kaudal befindet sich dann der N. axillaris, der bei zu brüsker und zu scharfer Durchtrennung gefährdet ist.
Medial des Korakoids verläuft der N. musculocutaneus und weiter kaudal der Plexus brachialis. Die Grenzen für diese Strukturen müssen beachtet werden. Das Motto lautet hier: bis zum Korakoid – „safe side“; medial davon – „suicide“.
Zum Aufsuchen des Korakoids verwendet man das Lig. coracoacromiale als Leitstruktur und verfolgt es vom akromialen Ansatz nach kaudomedial. So stößt man auf die mediale Korakoidfläche und erkennt den gemeinsamen Sehnenansatz von M. biceps brachii caput breve und M. coracobrachiale. Das Korakoid kann dann mit einer Elektrosonde medial freigelegt werden. Weitere Verwachsungen werden gelöst und das Lig. coracohumerale durchtrennt, was einer weiteren Mobilisation der Sehne dient. In der Regel lässt sich eine weit retrahierte Sehne, die aber im MRT nur eine geringe Atrophie oder Verfettung des Muskels aufweist, gut reponieren und reparieren. Dieser Schritt ist sehr zeitaufwendig, aber der Schlüssel zum Erfolg.
Korakoidplastik
Ein korakoidales Impingement Subscapularissehnenrupturarthroskopische RekonstruktionKorakoidplastikist sehr selten. Besteht kernspintomografisch und intraoperativ der Eindruck, dass der korakohumerale Abstand deutlich eingeengt ist, kann eine Korakoidplastik durchgeführt werden. Das Korakoid ist ja bereits von hinten mit einer Elektrosonde freigelegt worden. Das Arthroskop befindet sich entweder im dorsalen oder im posterolateralen Portal, und eine Walzenfräse wird von anterolateral eingeführt. Man fräst die Hinterfläche des Korakoids nun so ab, dass gut 3 mm abgetragen werden und die Passage der Subscapularissehne ohne Reibungen geschieht (Martetschläger et al. 2012a).
Präparation des Sehnenlagers
Nun folgen das Anfrischen des Sehnenlagers am Tuberculum minus (Abb. 14.42b) und das Einbringen der Anker. Da das Verwenden von Fadenankern durch die Notwendigkeit der häufigen Fadenpassage durchaus diffizil werden kann, lässt sich der Eingriff mit knotenlosen Ankern vereinfachen.
Die optimale Kameraposition ist nicht dogmatisch festzulegen, sondern der Operateur muss durch verschiedene Positionen der Kamera (dorsal-intraartikulär, posterolateral oder anterolateral) und des Arms (Außen- vs. Innenrotation; Flexion, Abduktion) die beste Übersicht erreichen.
Konventioneller Nahtanker
Bei Subscapularissehnenrupturarthroskopische RekonstruktionNahtankerVerwendung von herkömmlichen Nahtankern muss zunächst die optimale Verankerungsstelle gefunden werden. Dies kann unter Zug an dem zu Beginn eingebrachten Haltefaden erfolgen. Nach Eindrehen der Anker wird dann in modifizierter Mason-Allen-Konfiguration die Sehne dreimalig perforiert. Es sollten mindestens zwei Anker implantiert und die Fäden vorgelegt sein, bevor das definitive Verknoten beginnt. Zur optimalen Versorgung kann immer wieder mit dem Haltefaden oder einer zusätzlichen Fasszange die Sehne entsprechend vorgespannt und positioniert werden.
Knotenloser Anker
Mit einem SutureLasso® wird die Sehne perforiert und das Lasso nach außen geleitet, ein FiberWire®-Faden wird eingelegt und zurückgezogen. Durch nochmaliges Perforieren der Sehne und Durchfädeln des zweiten Fadenendes kann eine U-Schlinge vorgelegt werden. Die beiden Perforationsstellen in der Sehne sollten nicht zu weit voneinander entfernt sein, da sich sonst bei der Refixation Aufwerfungen der Sehne („Eselsohren“) ergeben können.
Alternativ ist es möglich, die Sehne mit dem SutureLasso® zu perforieren und mit der Lassoschlaufe einen FiberWire®, der zu einer Schlaufe vorgelegt ist, durch die Sehne vorzulegen. Die beiden freien Fadenenden werden dann über das Portal, in dem die Schlaufe liegt, herausgezogen. Dann werden die Enden durch die Schlaufe geführt und an den freien Fadenenden gezogen. Hierdurch wird die Schlaufe über die Fäden gezogen, und sie verklemmt sich dann über der Sehne zu einem festen Konstrukt. Durch Zug an diesem vorgelegten Faden kann dann die optimale Position für den knotenlosen Anker festgelegt werden. Das Aufnahmeloch wird präpariert und nach Einfädeln der Fäden in den Applikator der Anker implantiert, der Faden gespannt und die Sehne fixiert. Zwei Anker sind bei den kompletten SCP-Rupturen mindestens zu verwenden (Abb. 14.42c).
Tipps und Tricks
Das Wichtigste, aber auch das Schwierigste ist, die richtigen Zugänge und Angriffswinkel auf die Sehne und den Knochen zu erhalten. Es ist deshalb unerlässlich, während des Eingriffs die Position der Kamera und des Arms zu wechseln. Die optimale Kombination gibt es nicht, es hat sich jedoch gezeigt, dass bei intraartikulärer Position des Arthroskops die Sehne gut während der Perforation eingesehen werden kann und durch Veränderung der Rotation und Flexion auch das Tuberculum minus so gut dargestellt werden kann, dass eine sichere Präparation desselben und eine Implantation der Anker erfolgen können.
Komplikationen
Zu vermeiden Subscapularissehnenrupturarthroskopische RekonstruktionKomplikationensind Knorpelperforationen oder Knochenausbrüche durch zu tangentiales oder mediales Einbringen der Anker.
Zu große Spannung kann reduziert werden durch gute Sehnenmobilisation, durch leichte Medialisierung des Ansatzes und Refixation in Neutralrotation.
Ergebnisse der arthroskopischen Subscapularis-Rekonstruktion
Zurzeit Subscapularissehnenrupturarthroskopische RekonstruktionErgebnisseliegen nur einzelne Arbeiten über die Ergebnisse der arthroskopischen SCP-Rekonstruktion vor.
Lafosse et al. (2007b) zeigten an 17 prospektiv erfassten Patienten eine signifikante Verbesserung des Constant-Scores und fanden anhand postoperativer Arthro-CT-Untersuchungen eine partielle Reruptur des SCP in zwei und eine intakte Sehne in 15 Patienten.
Die Arbeitsgruppe um Burkhart (Adams et al. 2008) untersuchte 40 Patienten mit kombinierten RM-Rupturen. In 83 % war die SCP-Ruptur Teil einer größeren Ruptur. Der Anteil der Sehne, der von kranial nach kaudal gerissen war, betrug im Mittel 53 % der Sehneninsertionen. In 43 % der Patienten musste eine Korakoidplastik vorgenommen werden. Der ASE- und der UCLA-Score konnten signifikant verbessert werden. Postoperativ war der Lift-off-Test bei 94 % der Patienten negativ, der Bear-Hug-Test wurde von 90 % der Patienten durchgeführt, und das Napoleon-Zeichen war negativ bei 74 %. Eine postoperative Bildgebung fehlt jedoch.
Auch Ide et al. (2007) berichten über 28 Patienten mit einer anterosuperioren RM-Ruptur. Der UCLA-Score konnte signifikant auf 31,1 von 35 möglichen Punkten verbessert werden. Sieben Patienten wiesen eine Reruptur auf, wobei vier von diesen präoperativ eine Drei-Sehnen-Läsion hatten.

Therapie bei irreperablem Subscapularisdefekt

Als Ersatzverfahren stehen SubscapularissehnenrupturPectoralis-major-Muskeltransferdem Operateur die Versorgung mit der Pectoralis-major-Plastik nach Resch (Abb. 14.43) oder nach Rockwood (Abb. 14.44) zur Verfügung. Rockwood (Wirth und Rockwood 1997) beschreibt die Ablösung der kranialen Hälfte des M. pectoralis major vom Humerus mit Reinsertion am Tuberculum majus. Dabei verläuft der Schwenklappen über den Sehnen des kurzen Bizepskopfs und des M. coracobrachialis. Gerber (Jost und Gerber 2004; Abb. 14.45) modifiziert die Technik Rockwoods, indem er den gesamten M. pectoralis auf den medialen Ansatz des Tuberculum majus versetzt. Mit dieser Technik wird dem primären Verlauf des Subscapularis nicht hinreichend Rechnung getragen und keine Weichteilinterposition zwischen Humeruskopf und Proc. coracoideus geschaffen. Warner (Costouros et al. 2007) versetzt die Pars sternalis auf das Tuberculum minus, wobei der Schwenklappen über den gemeinsamen Sehnen von kurzem Bizeps und M. coracobrachialis kreuzt. Damit soll die Zugrichtung auf den Humeruskopf nach unten erfolgen.
In Fällen der irreparablen Subscapularisruptur bevorzugen wir den Pectoralis-major-Transfer nach Resch (Resch et al. 2000) mit Reinsertion der oberen ein bis zwei Drittel der Sehne (Pars clavicularis) am Tuberculum minus und Verlauf unterhalb der kurzen Bizeps- und Korakobrachialissehne. Nach Galatz wird der gesamte Pectoralis in der Technik nach Resch transferiert (Galatz et al. 2003).
Bei einem biomechanischen Vergleich der Techniken von Rockwood und Resch mit Transfer über oder unter die „conjoint tendon“ entspricht das Resch-Verfahren besser den vektoriellen Kraftverhältnissen des M. subscapularis (Konrad et al. 2007).
OP-Technik nach Resch (Abb. 14.43)
In Beach-Chair-Lagerung werden über einen deltoideopektoralen Zugang die „conjoint tendon“, der sehnige Ansatz des M. pectoralis major und der Sehnenrupturbereich am Tuberculum minus dargestellt. Nach Exploration der rupturierten Subscapularissehne und ggf. dem Versuch, zumindest den muskulären Anteil mit der inferioren Kapsel wieder zu inserieren, erfolgt die Weichteiltenodese der luxierten langen Bizepssehne im Bereich des Sulcus bicipitalis.
Der Sehnenansatz des M. pectoralis major wird dann auf seine gesamte Länge am humeralen Ansatz lateral des Sulcus bicipitalis dargestellt und anschließend das Subkutangewebe vom Pectoralis nach medial freipräpariert, um die Abgrenzung der Pars clavicularis von der Pars sternalis darstellen zu können. Abhängig von der Defektgröße werden die obere Hälfte bis zwei Drittel der Sehne vom Humerus abgetrennt und mit Haltefäden armiert. Der Sehnenansatz besteht aus einem kräftigen oberflächlichen Anteil aus der Pars clavicularis und einem dünneren dorsalen Blatt aus der Pars sternalis. Das hintere Blatt, in das auch der abdominale Anteil einstrahlt, inseriert mehr proximal am lateralen Sulcusrand und überzieht den Sulcus bicipitalis. Die oberen zwei Drittel des Sehnenansatzes bestehen somit aus zwei voneinander getrennten Sehnenblättern, im unteren Drittel vereinigen sie sich zu einem gemeinsamen Sehnenansatz. Bei der Trennung der klavikulären von der sternalen Position des Muskels muss man daher das tiefe Blatt an seiner Insertion belassen.
Die Pars clavicularis wird dann in Faserrichtung auf 10 cm von der Pars sternalis gespalten. Damit werden der N. pectoralis lateralis und die Gefäßversorgung weder für den Schwenklappen noch für den verbleibenden Muskelanteil geschädigt (Hoffman und Elliott 1987). Um den Schwenklappen unter der „conjoint tendon“ durchziehen zu können, muss auf vier Querfinger Breite die Faszie zwischen M. coracobrachialis und M. pectoralis minor durchtrennt werden. Direkt darunter verläuft Fettgewebe, das den oberen Armplexus schützt. Der N. musculocutaneus zweigt von hier ab und mündet im Durchschnitt 5,4 cm (Schwankungsbereich 2–11 cm) unterhalb der Korakoidspitze im M. coracobrachialis und M. biceps (Resch et al. 1996). Er muss in jedem Fall entweder palpatorisch oder präparatorisch dargestellt, aber nicht verlagert werden. Der N. axillaris verläuft am Unterrand des M. subscapularis und soll ebenfalls zumindest palpiert werden, bevor der Schwenklappen an seinen Haltefäden durchgezogen wird. Die Refixation soll möglichst anatomisch an das Tuberculum minus erfolgen, um die Richtung des Kraftvektors nicht zu verändern (Nyffeler et al. 2004). Nach Anfrischen des Knochenlagers bevorzugen wir eine Sehnenverankerung mit Double-Row-Ankernahttechnik.
Der Pectoralis-major-Schwenklappen stellt das horizontale Muskelgleichgewicht wieder her und schützt vor einem korakoidalen Impingement.
Postoperative Nachbehandlung nach Resch.Für 6 Wochen Ruhigstellung in der Armschlinge und passive Mobilisation mit Einschränkung der Außenrotation auf 0°.
Ergebnisse
Vergleicht Pectoralis-major-TransferErgebnisseman die Ergebnisse der beiden Verfahren von Resch (Resch et al. 2000) und Gerber (Jost et al. 2003), so werden jeweils etwa 70 % im Constant-Score erzielt. Kraft- und Funktionsgewinn unterscheiden sich nicht voneinander, der Lift-off-Test kann auch postoperativ nicht wieder durchgeführt werden. Aktuelle Studien bestätigen eine signifikante Verbesserung der Schmerzsymptomatik und der Funktion, wenngleich eine gewisse Einschränkung der Funktion verbleibt und der Constant-Score lediglich um die 65 % beträgt (Shin et al. 2016; Valenti et al. 2015).
Bei ausgedehnten anterosuperioren Defekten, insbesondere mit Höhertreten des Humeruskopfs, werden die Ergebnisse zunehmend schlechter (Nelson et al. 2014). Nach Prothesenimplantation mit sekundärem Humeruskopfhochstand bei anterosuperiorer RM-Insuffizienz ist das Verfahren wirkungslos (Elhassan et al. 2008).

Therapie bei kombinierter anterosuperiorer Massenruptur

Im GegensatzRotatorenmanschettenmassenruptur zur posterosuperioren Massenruptur, die oft klinisch funktionell lange kompensiert werden kann, kommt es bei der anterosuperioren Massenruptur (Abb. 14.46) zu einem hochgradigen Funktionsverlust mit Ausfall der Flexion und endgradiger Innenrotation, sodass der Patient physiotherapeutisch durch die Subscapularisinsuffizienz nicht rehabilitierbar ist. Daher kommt der operativen Frühversorgung ein hoher Stellenwert zu. Dies gilt besonders für die traumatischen Rupturen. Hier ist ein konservativer Therapieplan als Kunstfehler einzuschätzen. Die rasche offene operative Versorgung erzielt auch bei der anterosuperioren Massenruptur gute Ergebnisse (Warner et al. 2001, Kreuz et al. 2005, Namdari et al. 2008), die auch arthroskopisch erreichbar sind (Ide et al. 2007).
Bei chronischen Schäden mit begleitender Sehnenretraktion und Muskelatrophie ist die Grenze der anatomischen Rekonstruierbarkeit erreicht. Abhängig vom Patientenalter muss dann zwischen Pectoralis-major-Schwenklappenplastik oder inverser Prothese gewählt werden.
Arthroskopische Technik
Lagerung: Beach Chair. Rotatorenmanschettenmassenrupturarthroskopische Therapie
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

  • Gegebenenfalls Neviaser-Portal

OP-Technik
Ziel der Operation ist es, beide Sehnen wieder an ihrer Insertionsstelle zu befestigen.
Die kombinierte Läsion von SSP und SCP zeigt in der Regel eine Ruptur des SSP, die sich dann aufgrund des Traumas in den SCP fortsetzt. Der SCP ist dabei meist in seinem oberen Viertel bis zur oberen Hälfte betroffen. Arthroskopisch erkennt man stets die Verbindung zwischen SSP und SCP über das SGHL und CHL. Dieser Bereich wird von Burkhart (Lo und Burkhart 2003) als „comma sign“ bezeichnet.
Die Bizepssehne ist im Rahmen dieser Kombinationsverletzung stets mitbetroffen und muss tenotomiert oder tenodesiert werden.
Nun erfolgt die Anlage eines posterolateralen und anterosuperioren Portals. Mit der Fasszange werden Mobilität und Reponierbarkeit überprüft. Häufig zeigt sich gerade der Anteil zwischen SSP und SCP wenig mobil, und es bedarf der ausführlichen Mobilisation. Mit einem Punch und der Elektrosonde erfolgt die Kapsulotomie am Glenoidrand mit Durchtrennung des SGHL, so gewinnt man leicht bereits 1 cm an lateraler Exkursion. Auch proximal des Bizepsankers wird eine Kapsulotomie vorgenommen, um den SSP zu mobilisieren. Reichen diese beiden Manöver nicht aus, besteht die Indikation zum anterioren Intervall-Slide. Zwischen SSP und SCP inzidiert man mit einem Punch die Intervallkapsel und erreicht eine bessere Mobilisation von SSP und SCP. Man muss hierbei beachten, auch Verwachsungen zum Korakoid zu lösen. Eine Teil- oder Komplettresektion des korakohumeralen Ligaments (CHL) ist mitunter erforderlich (Abb. 14.47).
Die Mobilisation und der Slide nehmen in der Regel die meiste Zeit in Anspruch. Wenn die Mobilisation ausreichend ist, empfiehlt es sich, zunächst den SCP und erst dann den SSP zu versorgen.
Als Nächstes wird der Footprint von SCP und SSP an Tuberculum minus et majus débridiert und angefrischt, sodass punktuelle Blutungen zur fibroblastischen Einheilung entstehen.
Dann erfolgen das Einbringen eines Nahtankers in das Tuberculum minus und die Perforation der SCP-Sehne mit einem Lasso zum Vorlegen der Fäden. Da bei diesen retrahierten und kontrakten Rupturen eine Double-Row-Rekonstruktion meist nicht möglich ist, sollten die Sehnen mit einer modifizierten Mason-Allen-Naht versorgt werden. Diese besteht aus einer horizontalen Matratzennaht und einer vertikalen Einzelnaht, wobei der Faden der Einzelnaht zwischen den und leicht medial der beiden Matratzenfäden platziert wird.
Im Bereich just lateral des Sulcus-bicipitalis-Eingangs wird ein weiterer Anker gesetzt und ebenfalls eine Mason-Allen-Naht vorgelegt. Wenn man diese vorgelegten Nähte verknotet, verbleibt eine halbmondförmige Ruptur, die dann wieder über ein bis zwei Nahtanker verschlossen werden kann, wie oben beschrieben wurde. Abschließend erfolgt das Verknoten der Restfäden.
Tipps und Tricks
Die Übersicht bei der Präparation des Tuberculum minus ist am besten vom posterolateralen Portal bei flektiertem und außenrotiertem Arm. Bei der Perforation der SCP-Sehne bietet die intraartikuläre Position des Arthroskops den besten Blick.
Die Mobilisation ist der entscheidene Schritt und muss daher sehr sorgfältig und zeitaufwendig vorgenommen werden. Bei der Probereposition erkennt man gut, dass sich der SSP anatomisch einpassen lässt, wenn man den SCP und das Rotatorenintervall wieder nach lateral zieht.
Das Korakoid kann von lateral vollständig freigelegt werden, und es kann sogar ein Fenster in die Gelenkkapsel gebrannt werden, um eine optimale Mobilisation zu erreichen. Dieses Manöver wurde von Burkhart (Lo und Burkhart 2004) als „interval slide in continuity“ beschrieben. Die Intervallkapsel wird mit einer Elektrosonde zwischen SSP und SCP entfernt. Hierdurch löst man Verwachsungen zum Korakoid und zum ventralen Pfannenrand. Die laterale Verbindung zwischen SSP und SCP bleibt erhalten und hilft bei der optimalen Reposition der Sehnenanteile.
Komplikationen
Bei stark retrahierter SCP-Sehne kann durch übermäßigen Zug ein Traktionsschaden des N. axillaris entstehen. In diesem Fall muss die Mobilisation auch eine Darstellung und Neurolyse des N. axillaris beinhalten. Hierzu wird ventral der Sehne des SCP vorsichtig nach medial und kaudal präpariert. Man kann vorsichtig mit einem elektrothermischen Gerät oder stumpf mit einem Elevatorium arbeiten und das Bindegewebe zur Seite schieben. Der Nerv stellt sich im arthroskopischen Bild als überraschend kräftig dar. Verwachsungen können dann stumpf gelöst werden.
Offene Technik
Über Rotatorenmanschettenmassenrupturoffene Rekonstruktioneinen deltoideopektoralen Zugang wird der gesamte Subakromialraum freigelegt, bursektomiert und das Lig. coracoacromiale, wenn möglich, erhalten. Nach Bizepssehnentenodese im Sulcus intertubercularis orientiert man sich zuerst am Rotatorenintervall mit dem Lig. coracohumerale, an dem meist noch die Ansätze des Supraspinatus und Subscapularis hängen. Von hier aus werden Kletterfäden angelegt und schrittweise der Supraspinatus und der Subscapularis mobilisiert. Wichtig ist, hierbei alle Verwachsungen an der Korakoidbasis und an der Basis der Spina scapulae zu lösen und die retrahierte Kapsel durch juxtaglenoidale Kapsulotomie vom Sehnengewebe zu trennen. Die Refixation erfolgt dann wieder in üblicher Double-Row-Ankernahttechnik.

Therapie bei isolierter Infraspinatusruptur

Die isolierte Infraspinatusruptur, isolierteRuptur des M. infraspinatus am muskulotendinösen Übergang ist eine äußerst seltene Pathologie und wurde 2006 erstmals von Tavernier et al. beschrieben (Tavernier et al. 2006) 2008 beschrieb die gleiche Arbeitsgruppe eine Fallserie mit 19 isolierten Infraspinatusläsionen, die ebenfalls meist am Übergang zwischen Sehne und Muskel lagen (Lunn et al. 2008). Die Patienten klagten über chronische Schmerzen ohne Traumaereignis. Die EMG-Ableitungen aus dem Muskel waren regelrecht und die Überleitungsgeschwindigkeit des N. suprascapularis normal. Im Akutstadium zeigte sich in der Kernspinuntersuchung ein Muskelödem, in der Spätphase eine fettige Atrophie Grad 4. Lunn et al. sahen keine Unterschiede bei operativer oder konservativer Therapie im Hinblick auf das klinische Outcome. Nove-Josserand et al. berichteten im gleichen Jahr von 13 Fällen mit isolierter Infraspinatusläsion (Nove-Josserand et al. 2008). In 9 von 13 Fällen war die Läsion mit einem Kalkdepot in der Sehne vergesellschaftet. Die Autoren zeigten gute Ergebnisse nach operativer Rekonstruktion und empfahlen eine frühzeitige operative Intervention, vor Entstehung einer fortgeschrittenen Atrophie.

Therapie bei kombinierter posterosuperiorer Massenruptur

Kombinierte Rotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperiorearthroskopische Verfahrenposterosuperiore Massenrupturen sind bei langsamem Eintritt und degenerativer Schadensanlage gut kompensierbar, solange der M. teres minor intakt bleibt. Akut traumatischer Beginn beim aktiven Patienten erfordert den frühen operativen Eingriff zur Rekonstruktion. Therapierefraktäre schmerzhafte Defekte ohne Besserungstendenz erzwingen auch bei chronisch degenerativen Rupturformen ein chirurgisches Vorgehen. Es gibt Hinweise, dass Massenrupturen mit einer Neuropathie des N. suprascapularis vergesellschaftet sein können und die Rekonstruktion zur Erholung des Nervs beiträgt (Mallon et al. 2006). Allerdings ergab sich in einer aktuellen elektromyografischen Studie kein Hinweis auf eine außergewöhnliche Häufung einer N.-suprascapularis-Neuropathie bei Patienten mit Massenruptur (Collin et al. 2014). Daher halten die Autoren eine standardisierte Neurolyse im Rahmen der Rekonstruktion der Rotatorenmanschette nicht für sinnvoll.
Arthroskopische Verfahren
Die Vorteile der arthroskopischen Verfahren im Vergleich zur offenen Technik sind die bessere Übersicht, atraumatischere Sehnenmobilisation und, bei fehlender Rekonstruierbarkeit, das Ausbleiben eines Weichteiltraumas.
Je nach Größe, Retraktion und Mobilität der rupturierten Sehnen auf der einen Seite und dem Schmerz, der verbleibenen Funktion und dem Anspruch des Patienten auf der anderen Seite stehen verschiedene arthroskopische Techniken zur Verfügung.
Arthroskopische Rekonstruktion
Sind die Sehnen von ISP und SSP nur mäßig retrahiert und gut mobil oder mobilisierbar, kann eine anatomische Rekonstruktion in Double-Row-Technik erfolgen. Hier sei auf die oben ausführlichen Beschreibungen der Technik hingewiesen. Insbesondere bei der posterosuperioren Ruptur muss auf die Wiederherstellung des ISP geachtet werden, da er für ein gutes Kräftepaar vonnöten ist. Ähnlich den posterioren L-förmigen Rupturen müssen die optimale Reposition und die Rissgeometrie erkannt werden. Relativ frische posterosuperiore Rupturen lassen sich entgegen der im Kernspin sichtbaren starken Retraktion erstaunlich gut lateralisieren und reponieren.
Margin Convergence und Partialrekonstruktion
Hintergrund Margin-Convergence-TechnikRotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioreMargin-Convergence-Technikdieser Technik ist die Beobachtung, dass große, retrahierte U-förmige Rupturen nur schlecht in mediolateraler Richtung, sondern eher in kaudokranieller Richtung mobil sind. Dies macht man sich zunutze und versucht, die Sehnen, die nach mediokaudal retrahiert sind, wieder über dem Apex des Humeruskopfes zu verschließen und so die „Kapuze über dem Kopf“ zu verschließen.
Diese Technik dient der Verkleinerung des Sehnendefekts, was zu einer Stabilisierung des anteroposterioren (koronaren) Kräftepaars, Verbesserung der Kraftübertragung und Funktionverbesserung führen soll.
Die Partialrekonstruktion RotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperiorePartialrekonstruktionführt in der Regel zu einer schmerzfreien Verbesserung der Funktion, ohne dass jedoch eine volle Restitution der Kraft erreicht wird (Wellmann et al. 2013). Arbeiten, die die Partialrekonstruktion mit einer singulären Akromioplastik vergleichen, konnten signikant bessere Ergebnisse für die Partialrekonstruktion erzielen (Franceschi et al. 2015). Beim Vergleich zwischen Komplett- und Partialrekonstruktion konnte eine Arbeitsgruppe keine signifikanten Unterschiede detektieren (Iagulli et al. 2012). Somit hat diese Technik einen berechtigten Platz im Portfolio des Schulterchirurgen bei der Behandlung von RM-Läsionen.
Sehnenaugmentation mit Patches
Ziel der RotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioreSehnenaugmentationAnwendung von „Flicken“ aus allogenem, xenogenem oder synthetischem Material soll eine Verbesserung der mechanischen und biologischen Eigenschaften der Sehne sein. Die durchgeführten Arbeiten zeigen, dass sich die Sehnenstrukturen hinsichtlich ihrer biologischen und mechanischen Eigenschaften verbessern lassen und dies insbesondere für den vorderen Supraspinatus und oberen Infraspinatus gilt. Bei der Vielzahl der erhältlichen Patches und der damit sehr hohen Heterogenität von Materialien und Eigenschaften ist ein Vergleich der verschiedenen Patches schwierig bis unmöglich. Die meisten Studien zeigen jedoch bisher keine signifikante Verbesserung, weder der anatomischen bzw. radiologischen noch der klinisch-funktionellen Ergebnisse (Sears 2015). Ganz unterschiedliche Ergebnisse erzielte die Arbeitsgruppe von Vitali et al. (2015), die in einer randomisierten Studie bei der Anwendung eines synthetischen Patches signifikant bessere funktionelle Ergebnisse (anteriore Elevation 140° vs 174° Kontroll- vs. Patchgruppe) und radiologische Resultate (Rerupturrate 40 % vs. 15 % zugunsten der Patchgruppe) beobachteten. Auch Barber et al. (2012) zeigten in einer prospektiv randomisierten Studie bei Rupturen > 3 cm 2 Jahre postoperativ eine strukturelle Heilungsrate von 85 % bei der Gruppe, die offen mit einem humanen Dermisgraft verstärkt wurde, gegenüber 40 % bei den nicht verstärkten Rekonstruktionen (Barber et al. 2012).
Verwendet man den Patch als Interposition, um den restlichen Defekt zu decken, versucht man den o. g. Margin-Convergence-Effekt zu imitieren. Level-I-Studien hierzu fehlen, und die bisher veröffentlichten Arbeiten können zwar eine Verbesserung der Scores zeigen, dies ist jedoch vor allem der Schmerzreduktion durch Débridement und Akromioplastik geschuldet (Bond et al. 2008, Wong et al. 2010). Andere Autoren beschreiben keinen Unterschied zwischen der alleinigen Akromioplastik und der Patch-Interposition mit verschiedenen Grafts (Moore et al. 2006).
Somit ist eine regelmäßige Anwendung von Patches zum jetzigen Zeitpunkt nicht zu empfehlen, sondern sollte zunächst einem ausgewählten Patientengut mit hoher Rerupturwahrscheinlichkeit und geschwächtem Sehnengewebe, aber hohem Funktionsanspruch vorbehalten bleiben (Flury 2016, Hakimi et al. 2013).
Superior Capsule Reconstruction (SCR)
Als Weiterentwicklung Rotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioresuperiore Kapselrekonstruktionder Interpositions-Technik hat Mihata (Mihata et al. 2013) zunächst biomechanisch, dann auch klinisch einen Fascia-lata-Autograft verwendet und diesen in den superioren Restdefekt mit Fixation medial am superioren Glenoidrand und lateral am Tuberculum majus eingenäht. Die posterioren und anterioren Ränder wurden dann mit der residuellen Rotatorenmanschette vernäht. Er konnte hierunter auch irreparable Sehnendefekte verschließen und zeigte sowohl klinisch funktionell wie auch strukturell-radiologisch gute Ergebnisse. Seiner Arbeit fehlte jedoch eine Kontrollgruppe, und weitere Veröffentlichungen gibt es hierzu in Peer-Review-Zeitschriften bisher nicht (Mihata et al. 2013).
Es zeichnet sich ein Trend dahin gehend ab, anstatt des Fascia-lata-Streifens einen humanen dermalen Patch zu verwenden. So kann man den Patch arthroskopisch einbringen. Durch die Refixation des Patchs am Glenoid und am lateralen Humerus sowie an der residuellen RM, vor allem nach dorsal in Richtung ISP, soll das Höhertreten des Humeruskopfs verhindert werden. Die langfristigen Ergebnisse bleiben abzuwarten.
Nach Meinung der Erstautoren und anderer Chirurgen könnte diese Technik eine Alternative zur inversen Prothese bei irreparablen Rupturen ohne arthrotische Veränderungen darstellen.
OP-Technik (Abb. 14.48)
Lagerung: Beach Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

  • Gegebenenfalls Neviaser-Portal

Ziel der Operation ist es, möglichst die Sehne wieder im Insertionsgebiet zu refixieren bzw. das Kräftepaar zwischen anteriorer und posteriorer Rotatorenmanschette wiederherzustellen.
Anlage eines posterolateralen und anterosuperioren Portals.Mit RotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioreArthroskopie-Portaleder Fasszange überprüft man die Mobilität und Reponierbarkeit. Das Arthroskop befindet sich im anterolateralen Portal, und man sieht auf die Sehnenläsion. Von dorsal kommend wird mit einem SutureLasso® der posteriore Schenkel der Sehne perforiert. Von ventral erfolgen das Durchstechen des anterioren Anteils mit einem BirdBeak®, mit dem der Lassofaden aufgenommen und nach anterior gezogen wird. Hier erfolgen das Einlegen eines FiberWire und das retrograde Herausziehen nach dorsal. Mehrere solcher Fäden werden vorgelegt. Zum Verknoten müssen nun beide Schenkel eines Fadens gleichzeitig nach anterior gezogen werden, um Weichteilbrücken zwischen den Fadenschenkeln zu verhindern. Dann erfolgt das Verknoten der Fäden. Es kann passieren, dass beim Verknoten der Knoten zu sehr von lateral auf das Gewebe gezogen wird, sodass es zu einer starken Wulstbildung des Sehnengewebes kommt und eine ausreichende Lateralisierung verhindert wird. Dies kann man verhindern, indem mit einer Fasszange das Gewebe nach lateral gezogen und der Knoten mit dem Knotenschieber weit nach medial vorgeschoben und auf dem Gewebe platziert wird. Es resultiert eine jetzt nur noch halbmondförmige Läsion.
Je nach Ausdehnung sind nun zwei bis drei Nahtanker erforderlich. Der ventrale Anker wird über das anterosuperiore Portal eingebracht und die Fäden mit Nahtzange oder Lasso als horizontale Matratzennähte vorgelegt. Der nächste Anker sollte so platziert werden, dass er genau zwischen ventralem und dorsalem Sehnenanteil zu liegen kommt. Dann kann je ein Fadenschenkel eines jeden Fadens einmal nach ventral und einmal nach dorsal vorgelegt werden. Hieraus resultieren dann zwei zusätzliche Seit-zu-Seit-Nähte, die die Sehne gleichzeitig auf dem Knochen befestigen.
Nach Einbringen eines weiteren Ankers und Vorlegen weiterer horizontaler Nähte werden die Fäden verknotet. Die Fäden des anterioren und posterioren Ankers können zusätzlich lateral im Sinne einer Double-Row verankert werden.
Ist absehbar, dass eine laterale Refixation aufgrund fehlenden Gewebes oder starker Retraktion nicht möglich sein wird, sollten die Fäden in modifizierter Mason-Allen-Technik vorgelegt werden.
Tipps und Tricks.Die genaue Position der Fäden ventral und korrespondierend dorsal ist wichtig, um Aufwerfungen zu verhindern. Beim Knoten muss darauf geachtet werden, dass der Knoten mit Knotenschieber weit nach medial geschoben wird, bevor er gesichert wird. Es entstehen sonst erhebliche Aufwerfungen, die zu einem subakromialen Reiben der Sehne führen.
Intervall-Slide
Dieses Vorgehen RotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioreIntervall-Slidestellt eine Modifikation der oben genannten Technik des möglichst anatomischen Verschlusses dar. Wenn die Sehnen sehr kontrakt sind, kann man durch eine Inzision zwischen noch inserierendem und retrahiertem Sehnenanteil den mittleren Sehnenanteil mobilisieren.
Lagerung: Beach Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal

  • Posterolaterales subakromiales Portal

  • Anterosuperiores subakromiales Portal

  • Gegebenenfalls Neviaser-Portal.

OP-Technik.Ziel Intervall-SlideOP-Technikist es, die stark retrahierten und kontrakten Sehnen wieder so weit zu mobilisieren, dass sie an ihren Insertionsstellen refixiert werden können.
Bei ausgeprägtem Outlet-Impingement ist eine Akromioplastik durchzuführen. Sie muss jedoch sparsam ausgeführt werden, um den Fornix humeri nicht zu kompromittieren und eine anterosuperiore Migration des Humeruskopfes zu provozieren. Liegt dagegen nur eine leichte knöcherne Veränderung des Akromionvorderrandes vor, sollte auf die Akromioplastik verzichtet und stattdessen eine Abrundung des Tuberculum majus (sog. Tuberculoplastik) zur subakromialen Dekompression vorgenommen werden. Diese erfolgt dann im Rahmen des Anfrischens des Footprint-Areals.
Nach Durchführen der intraartikulären Synovektomie und der subakromialen Bursektomie erfolgt die Anlage eines posterolateralen und anterosuperioren Portals.
Mit der Fasszange überprüft man die Mobilität und Reponierbarkeit. Häufig zeigt sich die SSP-Sehne sehr kontrakt, und auch die SCP-Sehne, sofern sie mitbetroffen ist, lässt sich kaum lateralisieren.
Der ISP ist meist am mobilsten, jedoch weit nach medial, aber auch kaudal abgerutscht, sodass man zunächst annimmt, dass die Sehne nicht zu sehen ist.
Deshalb wird die Ruptur nicht nur von dorsal, sondern auch von lateral betrachtet und evaluiert. Mit der Fasszange erfolgt die Probereposition, die meist nur eine geringe Mobilität zeigt. Bei stark kontrakten und retrahierten Rupturen besteht nun die Indikation des Double-Interval-Slides.
Anteriorer Intervall-Slide.Man Intervall-Slideanteriorinzidiert zwischen SSP und SCP mit einem Punch die Intervallkapsel und erreicht eine bessere Mobilisation von SSP und SCP.
Hilfreich ist das Vorlegen von Haltefäden. Das Arthroskop befindet sich im posterolateralen Portal.
Zunächst wird die SCP-Sehne mit einer Fasszange im anterolateralen Portal nach lateral gespannt und die Sehne mit einem Lasso, das über das anterosuperiore Portal eingebracht wird, perforiert. Der Lassofaden wird mit einer Fadenfasszange nach anterolateral herausgezogen, nachdem die Gewebefasszange entfernt wurde. Nach Einlegen eines Fadens und Zurückziehen des Lassos mit dem Faden nach anterosuperior werden beide Fadenenden dann in einem Portal geparkt und mit einem Klemmchen gesichert.
Das Vorlegen eines Haltefadens in den SSP-Vorderrand kann analog geschehen, oder man verwendet von lateral eine Nahtzange. Alternativ ist es möglich, die SSP-Sehne retrograd vom Neviaser-Portal aus mit einem Lasso zu perforieren.
Der Haltefaden für den ISP muss je nach Lokalisation mit dem Arthroskop im anterolateralen Portal über das dorsale oder posterolaterale Portal erfolgen.
Durch Zug an den Haltefäden in SCP und SSP kann man sich das Intervall besser darstellen und aufspannen. Der SCP-Haltefaden wird über das anterosuperiore Portal gezogen, der SSP-Haltefaden über das anterolaterale. Die Inzision erfolgt mit einem Punch von anterolateral (Abb. 14.47). Man muss hierbei beachten, auch Verwachsungen zum Korakoid zu lösen. Eine Teil- oder Komplettresektion des korakohumeralen Ligaments (CHL) ist mitunter erforderlich. Der gesamte Proc. coracoideus muss freigelegt werden. Unter Zug an den Haltefäden überprüft man die gewonnene Mobilität.
Posteriorer Intervall-Slide (Abb. 14.49). Intervall-SlideposteriorMit dem anterioren Vorgehen gewinnt man gut 2 cm laterale Mobilität. Ist mehr notwendig, wird auch der posteriore Intervall-Slide vorgenommen.
Es kann ein zweiter Haltefaden am posterioren Zipfel der SSP-Sehne vorgelegt werden. Mit dem Arthroskop im anterolateralen Portal zieht man den Haltefaden des SSP über das anterosuperiore Portal und den Haltefaden des ISP über das posterolaterale Portal an, sodass sich die beiden V-förmig voneinander spreizen.
Dann muss von subakromial her zunächst die Akromionunterfläche freigelegt werden, bis man den Übergang zur Spina scapulae erkennt. Die Spina wird ebenfalls freigelegt, bis man die Muskelbäuche von SSP und ISP erkennt. Nun inzidiert man zwischen SSP und ISP in Richtung Spina scapulae. Die Inzision muss weit genug reichen, um überhaupt eine Mobilitätsverbesserung zu erlangen. Man stoppt die Separation an einem kleinen Fettpolster, das die Lage der Äste des N. suprascapularis anzeigt. Wenn man den posterioren Slide zum ersten Mal durchführt, ist man meist übervorsichtig bei der Tiefe der Inzision, aber nur, wenn man weit genug vorgeht, erhält man die ausreichende zusätzliche Mobilität. Nun sollte der SSP 2 cm weiter lateralisierbar sein.
Als Nächstes wird der Footprint von SCP, SSP und ISP an Tuberculum minus und majus débridiert und angefrischt, sodass punktuelle Blutungen zur fibroblastischen Einheilung entstehen.
Je nach Situation kann man zuerst den Oberrand des SCP bzw. den Vorderrand des SSP rekonstruieren oder dorsal beginnen. Meist bietet es sich an, einen Anker am posterioren Tuberculum majus einzubringen und eine Mason-Allen-Naht durch den ISP vorzunehmen. Dann werden noch bis zu zwei Anker weiter ventral im Tuberculum majus implantiert und auch Mason-Allen-Nähte gestochen. Zuletzt erfolgt, falls notwendig, die Versorgung des SCP mit einem Anker im Tuberculum minus.
Sinnvoll ist es, beim Knoten dann den posterioren Zipfel des SSP zuerst zu verknoten. Hierdurch erzielt man einen Verschluss des SSP nach dorsal. Unter Zug an den vorgelegten ISP-Fäden können dann noch Seit-zu-Seit-Fäden vorgelegt werden. Schließlich erfolgt noch das Vorlegen von Seit-zu-Seit-Fäden zwischen SCP und SSP. Bei sehr großen Rupturen kann es mitunter sein, dass zusätzliche Seit-zu-Seit-Fäden im ventralen Bereich nicht möglich sind. Dann kann das Rotatorenintervall offen gelassen werden.
Tipps und Tricks.Die Inzisionen müssen weit genug vorgenommen werden, um eine ausreichende Mobilität zu gewinnen. Hier muss man sich langsam und vorsichtig vorarbeiten. Das Fadenmanagement kann sich schwierig gestalten, deshalb sollten zusammengehörende Fäden immer in einem Portal geparkt und/oder außerhalb mit einem Klemmchen zusammen gesichert und markiert werden.
Komplikationen.Prinzipiell sind stets die gleichen Komplikationen wie bei allen Rotatorenmanschettenrekonstruktionen zu erwarten. Bei der Mobilisation besteht ein geringes Risiko, den N. suprascapularis zu verletzen, deshalb muss die Dissektion am Fettpolster zwischen SSP und ISP beendet werden.
Partialrekonstruktion
Die Partialrekonstruktion nach BurkhartRotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperiorePartialrekonstruktionarthroskopische (Burkhart et al. 1994) geht von der Hypothese aus, dass durch den alleinigen äquatorialen Verschluss der Infraspinatus- bzw. Subscapularissehne die komplette in eine „funktionelle“ Ruptur umgewandelt werden kann. Dabei wird der Defekt am Tuberkulum nur so weit verschlossen, wie eine spannungsfreie Rekonstruktion möglich ist. Ziel ist es aber, den Oberrand der Infraspinatus- bzw. Subscapularissehne stabil zu refixieren („edge stability“). Diese biomechanisch intakte, wenn auch anatomisch defiziente Rotatorenmanschette ist gekennzeichnet durch:
  • Balance der Innen- und Außenrotatoren („balanced force couples“),

  • stabile Drehmechanismen („stable fulcrum“),

  • intakte Kraftübertragung („suspension bridge“),

  • kleinstmögliche Restdefektfläche,

  • stabile Rupturränder.

Bereits 1982 konnte Uhthoff nachweisen, dass ein persistierender Defekt nach Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion die funktionelle Wiederherstellung nicht behindert (Earnshaw et al. 1982).

Merke

Man muss sich von der Vorstellung befreien, dass nur ein wasserdichter Rotatorenmanschetten-Verschluss ein schmerzfreies OP-Ergebnis erbringe (Earnshaw et al. 1982)!

So konnten in einer prospektiven Studie Gerber und Mitarbeiter (1999) nachweisen, dass trotz kernspintomografisch nachgewiesener Reruptur die Ergebnisse dennoch hinsichtlich Schmerz und Funktion hoch signifikant verbessert wurden.
Die Partialrekonstruktion ist eine Domäne der arthroskopischen Chirurgie und sollte aufgrund der Invasivität nicht mehr offen operiert werden.
Lagerung: Beach chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales Portal

  • Anterosuperiores Portal

  • Posterolaterales Portal.

OP-Technik(Abb. 14.50). Ziel ist es, die Ränder der Sehnenrupturen zu stabilisieren. Mit einer Fasszange überprüft man, ob noch eine weitere Lateralisierung und Kranialisierung der Sehnen möglich ist. Dann wird der Knochen mit der Walzenfräse an den zuvor festgelegten Stellen angefrischt. Man bringt ventral und dorsal je einen Nahtanker ein. Mit einem Lasso oder der Nahtzange perforiert man die Sehne in Mason-Allen-Konfiguration dorsal und ventral. Das Arthroskop befindet sich meist im anterolateralen Portal, und die Perforation erfolgt dorsal über das dorsale Standardportal, wenn man mit einem Lasso arbeitet, und ventral über das anterosuperiore Portal. Verwendet man eine Nahtzange, kann diese von posterolateral für die dorsale Sehne und von anterolateral mit dem Arthroskop im posterolateralen Portal für die ventralen Sehnenanteile verwendet werden.
Die Fäden werden dann geknotet und der Sehnendefekt zwischen ventralem und dorsalem Rupturrand bleibt offen. Es sollte versucht werden, die lateralen Fixationspunkte der Sehnen möglichst kranial des Humeruskopf-Äquators zu befestigen.
Sehnenaugmentation mit Patch
Indikationen: RotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioreSehnenaugmentation
  • Irreparable RM-Rupturen mit schlechtem Sehnengewebe, insbesondere nach fehlgeschlagener Voroperation

  • Fehlende arthrotische Veränderungen

  • Ablehnung einer inversen Prothese durch den Patienten

Kontraindikation:
  • Schultersteife

  • Infekt

Lagerung: Beach Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales Portal

  • Posterolaterales Portal

  • Anterosuperiores Portal

  • Neviaser-Portal

OP-Technik.Die üblichen Schritte werden vorgenommen hinsichtlich Mobilisation der Sehnen, Bizepsbehandlung und Akromioplastik. Kann man sehen, dass eine nahezu komplette Rekonstruktion der Sehnen möglich, aber das Gewebe doch sehr dünn oder degenerativ ist, stellt sich die Indikation zur Patch-Augmentation (Abb. 14.51).
Am besten eignet sich hierzu eine SpeedBridge-Rekonstruktion. Zwei SwiveLock®-Anker mit je einem FiberTape® und einem FiberWire® werden am osteochondralen Übergang eingebracht. Die FiberTapes® werden nun einzeln mit je einem FiberWire®-Fadenende durch die Sehne perforiert. Die einzelnen FiberWire® werden nach lateral herausgezogen, und die Fäden werden einzeln durch den medialen Rand des Patchs gezogen. Die beiden innen liegenden Fadenenden werden gegeneinander verknotet und die Fadenenden nicht abgeschnitten. Durch Zug an den beiden lateral liegenden Fadenenden wird der Patch nach subakromial gezogen. Man kann nun die lateralen Fadenenden mit dem dazugehörigen medialen Faden verknoten und die Fäden abschneiden. Hierdurch kommt es zu einer stabilen Fixation des Patchs medial.
Lateral werden nun die FiberTapes® in typischer SpeedBridge-Konfiguration mittels zweier weiterer SwiveLock®-Anker fixiert, wodurch sowohl die Sehne wie auch der Patch sicher fixiert werden.
Superior Capsule Reconstruction (SCR) (Abb. 14.52)
Indikationen:
  • Irreparable RM-Rupturen mit schlechtem SehnengewebeRotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioresuperiore Kapselrekonstruktion, insbesondere nach fehlgeschlagener Voroperation

  • Fehlende arthrotische Veränderungen

  • Ablehnung einer inversen Prothese durch den Patienten

Kontraindikation:
  • Schultersteife

  • Infekt

Lagerung: Beach Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales Portal

  • Posterolaterales Portal

  • Anterosuperiores Portal

  • Neviaser-Portal

OP-Technik.Zunächst werden wie gewohnt die vorhandenen Sehnen mobilisiert, und man strebt eine möglichst optimale Rekonstruktion bzw. Partialrekonstruktion an. Zuvor erfolgen noch LBS-Behandlung und Akromioplastik. Hat man nun die Indikation zur SCR gestellt, wird primär der nicht mehr von Sehnengewebe bedeckte Glenoidrand débridiert und angefrischt. Über das Neviaser-Portal erfolgt das Einbringen von zwei SutureTak®-Ankern (Fa. Arthrex, Freiham), die jeweils mit 2 Fäden armiert sind. Je ein Fadenpaar eines Fadenankers (möglichst unterschiedlich in der Farbe) wird nach anterolateral herausgezogen. Der Patch wird entsprechend der Defektgröße zugeschnitten. Man bringt ferner zwei knotenfreie mit je einem FiberTape® armierte SwiveLock®-Anker am osteochondralen Übergang ein (Abb. 14.52).
Die Fäden der medialen SutureTak® werden im gleichem Abstand durch den medial zu liegen kommenden Patchrand gezogen, wie die SutureTaks® am Glenoidrand auseinanderliegen. Je ein Fadenende eines Fadenpaares wird dann verwendet, um einen Knoten auf dem Patch zu platzieren.
Die FiberTapes® werden analog durch den weiter lateral gelegenen Patchanteil vorgelegt. An den freien, nicht geknoteten Fadenenden wird nun so gezogen, dass das Patch durch eine Arbeitskanüle auf den Glenoidrand platziert wird. Die freien Fadenenden können dann ebenfalls auf das Patch geknotet werden oder werden mit einem PushLock® (Fa. Arthrex, Freiham) am Skapulahals fixiert.
Lateral wird der Patch dann mit den FiberTapes® im Sinne einer einfachen SpeedBridge mit zwei zusätzlichen SwiveLock®-Ankern fixiert. Insbesondere nach dorsal sollten dann noch Seit-zu-Seit-Nähte angebracht werden. Nach ventral ist dies nicht erforderlich.
Reversed ASD (arthroskopische subakromiale Dekompensation)
Indikationen: Rotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperiorearthroskopische subakromiale Dekompensation
  • Komplette kontrakte irreparable RM-Massenrupturen mit noch bestehender Funktion (anteriore Elevation > 90°)

  • Schmerzen

Kontraindikationen:
  • Schultersteife

  • Infekt

  • Gut kompensierte schmerzfreie Schulter des älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch

Lagerung: Beach Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterolaterales subakromiales Portal.

OP-Technik(Abb. 14.53). Ziel ist es, dem Patienten eine schmerzfreie funktiontüchtige Schulter herzustellen.
Die richtige Indikation entscheidet bei diesem Eingriff. Der Patient sollte vor allem schmerzgeplagt sein und eine gute Restfunktion mit anteriorer Elevation von über 90° haben. Der Patient mit Pseudoparalyse ist kein Kandidat für die Reversed ASD.
Nach dem diagnostischen Rundgang erfolgt die Anlage des anterolateralen Portals, und es wird zunächst eine ausführliche intraartikuläre Synovektomie vorgenommen. Mit einem Shaver und einer Elektrosonde müssen alle entzündlichen Gewebeanteile entfernt werden.
Als Nächstes erfolgt die Tenotomie der langen Bizepssehne (LBS), die mit einem Punch über das anterolaterale Portal vorgenommen wird. Die Sehne rutscht dann aus dem Gelenk und verklemmt sich am Sulcus bicipitalis, wo sie im Sinne einer Autotenodese verwachsen wird, da die LBS bei Massenrupturen regelhaft stark verdickt ist.
Dann erfolgen das Einführen des Arthroskops nach subakromial und ausführliches subakromiales Débridement. Auch hier werden alle entzündeten Gewebeanteile entfernt und die Weichteile an der Akromionunterfläche weggenommen. Die Akromionunterfläche wird mit der Elektrosonde denerviert, was der postoperativen Schmerzbefreiung dient. Auch die Sehnenränder werden débridiert.
Zur subakromialen Dekompression wird nun nicht die klassische Akromioplastik angestrebt, sondern das Abtragen und Abrunden des Tuberculum majus, sodass dieses nicht mehr am Akromion anschlägt.
Noch vorhandene Sehnenreste müssen vom Tuberkulum entfernt werden, hierzu werden Shaver und Elektrosonde verwendet. Dann wird mit der Walzenfräse unter leichter Abduktion des Arms das Tuberkulum sukzessive abgetragen und gerundet. Zwischenzeitlich muss immer wieder die Passage des Tuberkulums unter dem Akromion überprüft werden. Abschließend denerviert man die Osteotomiestellen mit der Elektrosonde.
Die Reversed ASD beinhaltet also:
  • Synovektomie

  • Bursektomie

  • Sehnendébridement

  • Tenotomie der LBS

  • Tuberkuloplastik.

Tipps und Tricks.Beim Débridement und Abtragen des Knochens darf man nicht auf dem Tuberkulum arbeiten, sondern soll nur die Kante des Tuberkulums bearbeiten.
Komplikationen.Wenn das Sehnendébridement zu ausführlich gestaltet wird, könnte das Force couple beschädigt und die postoperative Funktion sogar schlechter werden.
Nachbehandlung.Frühfunktionelle Nachbehandlung wie nach klassischer subakromialer Dekompression.
Ergebnisse.Die Ergebnisse nach dieser Technik zeigen eine gute Schmerzreduktion und eine zufriedenstellende Funktionsverbesserung, wie Scheibel et al. (2004) berichten. Das Autorenteam sieht jedoch aufgrund der oben beschriebenen neuen Alternativtechniken eine deutliche Abnahme dieses rein schmerzpalliativen Eingriffs.
Offene Verfahren
Bei ausgedehnten Rotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioreoffene Rekonstruktionposterosuperioren Massenrupturen behindert das Akromiondach beim anterolateralen „Mini-open“- und bei klassischem anterosuperiorem Zugang nach Neer die Zugangsmöglichkeiten zu den hinteren Abschnitten des Cuffs. Wir haben diese Zugänge verlassen und verwenden stattdessen den wesentlich atraumatischeren hinteren Zugang zur Rotatorenmanschette. Seine Vorteile sind die komplette Schonung des M. deltoideus und der völlig freie Zugang zur Fossa infraspinata mit den Mm. intraspinatus und teres minor. Diese Strukturen sind von dorsal einfach zu erreichen. Sollten sie dennoch nicht rekonstruierbar sein, lässt sich der Zugang einfach und ohne Zusatzinzision für einen Latissimus-dorsi-Transfer erweitern. Als Nachteil des dorsalen Zugangs muss man die fehlende Erreichbarkeit des M. subscapularis und die Seitenlagerung des Patienten nennen. Aus einer Beach-Chair-Position kann man nach Beendigung der Arthroskopie nicht über den hinteren Zugang die RM rekonstruieren.
Technik des hinteren Zugangs zur Rotatorenmanschette
In Seitenlagerung – ein Armhalter ist nicht zwingend nötig – erfolgen zuerst die diagnostische Arthroskopie und ggf. die Akromioplastik. Nach Entfernung des Arthroskops erfolgt der Zugang kranial am dorsalen Standardportal und führt entlang der hinteren Axillarfalte 10 cm nach kaudal (Abb. 14.54). Der Unterrand des M. deltoideus der Pars spinalis wird auf vier Querfingerbreite dargestellt und die Schicht zwischen M. teres minor und M. deltoideus freipräpariert. Der N. axillaris verläuft in seiner lateralen Achsellücke weiter medial und tiefer davon und lässt sich zwischen M. teres major und minor und lateral des Caput longum des M. triceps darstellen (Kap. 1.1.2, Abb. 1.5). Danach gelangt man in die Fossa infraspinata und präpariert breitflächig die Mm. teres minor und infraspinatus. Bei Elevation des Arms auf 90° und maximaler Außenrotation kommt man nach Entfernung des Bursagewebes auch auf den Ansatz des M. supraspinatus, wozu man einen Hohmann-Haken mit zwei Spitzen über dem Tuberculum majus und unter den M. deltoideus einsetzt. Nach Entfernung von restlichem Sehnenstümpfen und Kapselgewebe von der posterosuperioren Facette des Tuberculum majus erfolgt die Sehnenrekonstruktion nach Anfrischen der Übergangszone mit Single- oder Double-Row-Ankernähten.
Der M. teres minor ist in jedem Fall rekonstruierbar, nicht jedoch Infra- und Supraspinatus. Im Falle einer Nichtrekonstruierbarkeit kann bei entsprechender Indikationsstellung ein Latissimus-dorsi-Transfer durchgeführt werden. Dazu wird der Zugang bogenförmig axillär nur um 5 cm verlängert, der Muskellappen gehoben und auf das Tuberculum majus eingeschwenkt und mittels Fadenanker fixiert.
Heute hat der Latissimus-dorsi-Transfer die Defektdeckung nach Debeyre und Patte (1966) sowie die Deltoideuslappenplastik nach Apoil und Augereau (1985) komplett abgelöst.

Therapie bei irreparablem posterosuperiorem Defekt – Latissimus-dorsi-Transfer

Bei kombinierten großen Defekten der Infra- und Supraspinatussehne und ggf. des M. teres minor mit der Folge einer nicht kompensierbaren Außenrotations- und Abduktionsschwäche besteht beim aktiven Patienten mit Funktionsanspruch die Indikation zum Latissimus-dorsi-TransferLatissimus-dorsi-TransferRotatorenmanschettenmassenrupturposterosuperioreLatissimus-dorsi-Transfer.
Indikationen zum Latissimus-dorsi-Transfer: Latissimus-dorsi-TransferIndikationen
  • Retrahierter posterosuperiorer RM-Defekt

  • Fettige Muskelatrophie > 2°

  • Aktive Bewegungseinschränkung mit im Vordergrund stehender kombinierter Abduktions- und Außenrotationsschwäche (Außenrotations-Lag-Sign, Hornblower-Sign, Kap. 4.8.2) ohne begleitende Pseudoparalyse

  • AHA 5–7 mm

  • Jüngerer und körperlich aktiver Patient mit hohem funktionellem Anspruch und hoher Compliance

  • Intakte Subscapularissehne

  • Intakter M. teres minor

Merke

Allgemein kontraindiziert ist der Transfer bei

  • gleichzeitiger Subscapularisruptur,

  • fortgeschrittener Defektarthropathie mit akromiohumeralem Abstand < 5 mm und sekundärer Arthrose,

  • vorliegender Deltoideus-Lähmung sowie

  • kombiniertem Verlust der Elevation und Außenrotation (Defekt von Supra- und Infraspinatus und M. teres minor).

Der isolierte Latissimus-dorsi-Transfer zur Wiederherstellung der Außenrotation bei Rotatorenmanschettenmassenruptur wurde erstmals 1988 von Gerber (Abb. 14.55) beschrieben (Gerber et al. 1988). Hierbei wird unter transakromialer Ablösung des M. deltoideus die Sehne des M. latissimus dorsi auf den superolateralen Humeruskopf zur Deckung des Supra- und Infraspinatussehnendefekts transferiert. Ziele sind die Steigerung der Effektivität des M. deltoideus durch eine Depression des Humeruskopfs und die Verbesserung der Außenrotation. Mehrere Studien zu dieser Operationstechnik belegen die Verbesserung der Schulterfunktion, die Steigerung der Abduktionskraft und die Schmerzlinderung (Gerber et al. 1988, 2006, Gerber 1992, Miniaci und MacLeod 1999, Warner et al. 2001, Iannotti et al. 2006). Zwei aktuelle Studien konnten zeigen, dass der Latissimus-dorsi-Transfer auch im Langzeitverlauf gute Ergebnisse liefert und zu einer dauerhaften Verbesserung der Schmerzreduktion und Schulterfunktion führt (Gerber et al. 2013, El-Azab et al. 2015). Eine fettige Atrophie des M. teres minor, eine Insuffizienz des Subscapularis sowie ein hoher kritischer Schulterwinkel zeigten einen negativen Einfluss auf das Outcome (Gerber et al. 2013). Je jünger die Patienten waren, desto besser waren die Ergebnisse (El-Azab et al. 2015).
Alternativ zum Latissimus-dorsi-Transfer beschrieb Celli 1998 die Ersatzoperation mit dem M. teres major bei gleicher Indikationsstellung und gleichen Zugangswegen (Celli et al. 1998). Der M. teres major hat jedoch einen kleineren Schwenkradius und einen sehr kurzen und schwachen Sehnenansatz, was die Nahtsicherheit gefährdet.
1934 führte L'Episcopo erstmals den kombinierten Transfer des M. latissimus dorsi und des M. teres major auf den lateralen Humerus (Abb. 14.56) zur Verbesserung der Außenrotation bei Kindern mit Erb-Parese des Arms durch. Von Habermeyer wurde zur Wiederherstellung der Außenrotation bei der irreparablen posterosuperioren Rotatorenmanschettenmassenruptur der kombinierte M.-latissimus-dorsi- und M.-teres-major-TransferLatissimus-dorsi-Transferkombinierter auf den lateralen Humerus durchgeführt. Der biomechanische Grundgedanke ist hierbei die für die Schulterfunktion essenzielle Rekonstruktion des von Burkhart (Burkhart et al. 1994) beschriebenen „force couple“. Aufgrund anatomischer und biomechanischer Studien konnte Herzberg 2001 nachweisen, dass der M. latissimus dorsi das beste Drehmoment bei Transfer auf das Tuberculum majus am Infraspinatussehnenansatz, verglichen mit dem Transfer auf den Supraspinatussehnenansatz entwickelt. Deswegen wurde die L'Episcopo-Technik zugunsten des isolierten Latissimus-dorsi-Transfers in „Single-Incision-Technik“ mit Transfer auf die Sehneninsertion des M. infraspinatus am Tuberculum majus (Habermeyer et al. 2006; Abb. 14.57) verlassen. Der Vorteil des Latissimus-dorsi-Transfers durch nur einen dorsalen Zugang liegt in der Vermeidung der Ablösung des M. deltoideus, die eine Deltoideusinsuffizienz zur Folge haben kann und somit zu einem schlechten funktionellen Ergebnis nach Latissimus-dorsi-Transfer führt (Warner et al. 2001).
Boileau et al. (2007) beschrieben die L'Episcopo-Technik über einen vorderen deltoideopektoralen Zugang, den sie besonders in Kombination bei Implantation einer inversen Prothese vorsehen (Abb. 14.58). Gerber führt bei gleichzeitiger Implantation einer inversen Prothese nur den Latissimus-Transfer, nicht aber den kombinierten Transfer des M. teres major durch, da letzterer Muskel zu einem Adduktionseffekt auf den Oberarm führt (Gerber, persönliche Mitteilung).
Beachte: Boileau hat zwischenzeitlich den kombinierten Transfer von M. latissimus dorsi und M. teres major aufgegeben und verwendet in der beschriebenen Technik nur mehr den M. latissimus dorsi, da der M. teres major einen Adduktionseffekt auf den Oberarm ausübt (Gerber, persönliche Mitteilung).
Als negative prädiktive Faktoren für das funktionelle Ergebnis nach Latissimus-dorsi-Transfer in der Technik nach Gerber wurden bisher die Insuffizienz des M. subscapularis (Irlenbusch et al. 2003, Gerber et al. 2006, Werner et al. 2006, Irlenbusch et al. 2008) und die Ablösung des M. deltoideus (Warner et al. 2001, Irlenbusch et al. 2003) sowie die fettige Degeneration des M. teres minor (Costouros et al. 2007) sicher identifiziert. Der Einfluss einer Voroperation auf das Ergebnis nach Latissimus-dorsi-Transfer wird kontrovers diskutiert (Miniaci und MacLeod 1999, Gerber et al. 2006, Werner et al. 2006, Castricini et al. 2015). In einer Vergleichststudie mit jeweils 17 Patienten mit und ohne Voroperation der Rotatorenmanschette fanden wir im eigenen Krankengut keine signifikanten Unterschiede im Outcome nach Latissimus-dorsi-transfer in der Single-Incision-Technik (Buchmann et al. 2009). Rupturraten des transferierten M. latissimus dorsi werden von 0 % (Gerber et al. 2006) bis 36 % (Warner et al. 2001) berichtet. Eine dauerhafte Depression des Humeruskopfs kann allerdings nicht erreicht und das Fortschreiten der Defektarthropathie nicht aufgehalten werden (Aoki et al. 1996, Gerber et al. 2006, Irlenbusch et al. 2008). Aoki et al. (1996) sowie Gerber et al. (2006) beschrieben eine Korrelation zwischen der Abnahme des akromiohumeralen Abstands und der Entwicklung einer Defektarthropathie.
OP-Technik: Latissimus-dorsi-Transfer nach Gerber
Der Latissimus-dorsi-Transfernach GerberLatissimus-dorsi-Transfer nach Gerber (Abb. 14.55) erfolgt in Seitenlage ohne Armhalterung über einen Säbelhiebschnitt vom lateralen Akromion bis zur Spina scapulae sowie über eine zweite Hautinzision entlang des ventralen Randes des M. latissimus dorsi. Eine Arthroskopie vorweg ist nicht zwingend erforderlich, da die Tenotomie der langen Bizepssehne auch über den Säbelhiebschnitt erfolgen kann.
OP-Technik: modifizierter Latissimus-dorsi-Transfer nach Habermeyer/Herzberg (Abb. 14.57)
Lagerung: Seitenlagerung ohne Armhalterung. Latissimus-dorsi-Transfernach Habermeyer/Herzberg
Vorangehen sollte die Durchführung einer diagnostischen Arthroskopie und ggf. Tenotomie der beschädigten langen Bizepssehne.
Über einen bogenförmigen Zugang im Bereich der hinteren Axillarfalte, beginnend am posterioren Arbeitsportal bis in die Axilla reichend auf einer Länge von etwa 12 cm, wird ein subkutaner Hautlappen gebildet. Dann erfolgt das Abpräparieren von den darunterliegenden Muskelgruppen des M. deltoideus (Pars spinalis) und darunter des M. teres minor, des M. teres major und M. latissimus dorsi sowie des Caput longum des M. triceps.
Der M. latissimus dorsi wird vom M. teres major durch stumpfes Eingehen zwischen der Sehne des M. latissimus dorsi und dem Muskelbauch des M. teres major getrennt und auf eine Länge von etwa 10 cm von der seitlichen Thoraxwand abpräpariert. Hierzu Durchführung von tiefen Faszien-Entlastungsschnitten. Der proximale Muskelbauch des M. latissimus dorsi wird nun zirkulär freipräpariert. Im Gegensatz zur Gerber-Technik ist es nicht notwendig, das Gefäß-Nerven-Bündel freizulegen, um einen besseren Schwenkradius für den Muskeltransfer zu erreichen. A. und V. thoracodorsalis und N. thoracodorsalis bleiben in situ.
Unter Beachtung der Sicherheitsgrenzen für den N. radialis, der unterhalb der Sehne des M. latissimus dorsal um den Humerusschaft verläuft, wird der M. latissimus dorsi bei 90°-Abduktion und bei maximaler Innenrotation am Humerusschaft freipräpariert. Die Sehnenansätze von M. teres major und M. latissimus dorsi werden am Humerusschaft noch voneinander befreit. Dann kann der Latissimus mit seinem sehnigen Ansatz direkt vom Humerusschaft scharf mit dem Skalpell abpräpariert werden.
Im nächsten Schritt erfolgt die Präparation des Sehnenstumpfes des M. latissimus dorsi. Mit einer atraumatischen Naht Stärke 3 × 0 wird nun das Sehnenende mit einem Haltefäden eingesäumt, um einen stabilen Sehnennahtrand zu erhalten.
Nun wird unterhalb der Pars spinalis des M. deltoideus und über dem M. teres minor in die Fossa infraspinata eingegangen.

Merke

Der N. axillaris findet sich unterhalb des M. teres minor und medial des Caput longum des M. triceps. Somit wird der M. latissimus dorsi lateral davon in die Fossa infraspinata eingeschwenkt.

Bei maximaler Außenrotation des Armes und 90° Flexion wird nun das Tuberculum innominatum am Humeruskopf dargestellt. Von posterosuperior erreicht man sehr übersichtlich den Humeruskopf und kann den Manschettendefekt darstellen. Bursa subdeltoidea und Bursa subacromialis werden exzidiert. Danach werden das Kapsel- und das restliche Sehnengewebe über dem Tuberculum innominatum eröffnet. Unter Rotation werden die Gelenkflächen überprüft, dann erfolgen die Darstellung der Transitionszone mit der dorsalen und kranialen Facette des Tuberculum majus sowie die Resektion von Restsehnenstumpfgewebe.
Durchführung einer Tuberkuloplastik.Mit demLatissimus-dorsi-TransferTuberkuloplastik Luer wird die harte Oberkante des Tuberculum majus abgetragen und abgerundet im Sinne einer umgekehrten Akromioplastik. Auf eine klassische Akromioplastik wird verzichtet, um den Fornix humeri nicht zu schwächen. Anschließend wird eine flache Knochennut im Bereich des hinteren und oberen Tuberculum majus in der Transitionszone auf eine Länge von 3 cm und eine Breite von 1 cm geschaffen. Dann werden drei Titanankerschrauben in einem Abstand von jeweils 1 cm zueinander in den Humeruskopf eingedreht und pro Schraube jeweils ein doppeltes Fadenpaar ausgeleitet. Mithilfe der vorgelegten Ankernähte wird nun die Sehne des M. latissimus dorsi gegen das Tuberculum innominatum genäht. Hierzu wird eine Mason-Allen-Nahttechnik verwendet. Alternativ kann auch eine Double-Row-Rekonstruktion durchgeführt werden. Die Haltefäden der Sehne vernäht man zusätzlich.
Insgesamt ist nun die hintere Rotatorenmanschette wieder rekonstruiert, und ein „force couple“ gegen den ventralen und noch stehenden Subscapularis wurde geschaffen. Dies dient der dynamischen Zentrierung und Kaudalisierung des Humeruskopfs.
Nach Beachtung der Bluttrockenheit werden zwei tiefe Redon-Drainagen eingelegt. Es folgen schichtweiser Wundverschluss, Carbostesin-Infiltration subakromial und in die Wundränder, steriler Kompressionsverband und das Anlegen eines Orthosoft-Abduktionskissens.
Die Ergebnisse der verschiedenen Techniken des Latissimus-dorsi-Transfers sind in Tab. 14.6 dargestellt.
Trapezius-Transfer
In einer Studie von Omid et al. (2015) wurde der biomechanische Effekt eines Transfers des unteren Anteils des Trizeps mit dem Latissimus-dorsi-Transfer bei irreparablen posterosuperioren Rotatorenmanschettendefekten verglichen. Die Studie zeigte, dass der Trapezius-Transfer die normale Kinematik und die normalen Kraftvektoren der Schulter besser wiederherstellen konnte als der Latissimus-dorsi-Transfer. Seit einigen Jahren wird der Trapezius-Transfer v.a. in den USA eingestzt. Den klinischen Beweis für die Effektivität bleibt das Verfahren in der Literatur bislang jedoch schuldig, weshalb es hier nicht weiter ausgeführt werden soll.

Therapie bei Massenrupturen der Rotatorenmanschette

Die Massenruptur der RotatorenmanschetteRotatorenmanschettenmassenrupturkomplette, Rekonstruktion bezeichnet je nach Definition vollständige Rupturen von ≥ 2 Sehnen (Cofield 1985), Rupturen mit einer Rupturgröße von ≥ 5 cm (Zumstein et al. 2008) bzw. Rupturen mit einem Funktionsverlust aufgrund eines gestörten „forced couples“ (Burkhart et al. 2007). Meist entstehen sie auf dem Boden einer kompensierten antero- oder posterosuperioren Zwei-Sehnen-Ruptur, die durch eine zusätzliche Ruptur dekompensieren und sind dann nicht mehr konservativ beherrschbar. Ist die Massenruptur traumatisch bedingt, liegen häufig zusätzlich eine Luxation und/oder ein Axillaris- oder Plexusschaden vor.
Die im akuten Stadium durchgeführten Kernspinuntersuchungen verleiten den Ungeübten zur Diagnose einer fettigen Muskelatrophie mit der fatalen Konsequenz einer konservativen Therapie. In Wirklichkeit liegen ein ausgedehntes Weichteil- und Muskelödem sowie ein Gelenkerguss vor, was eindeutig auf ein Trauma hinweist.
Beim älteren Patienten mit beginnender Defektarthropathie, schlechtem Allgemeinzustand oder bei fehlender Compliance besteht die Indikation zu schmerzorientiertem palliativem, arthroskopisch durchzuführendem Débridement mit Tuberkuloplastik, Bizepssehnentenotomie und ggf. Partialrekonstruktion von Subscapularis und Infraspinatus zur Wiederherstellung des „forced couple“. Die Ergebnisse eines reinen arthroskopischen Débridements sind schlecht, wenn der Subscapularis nicht rekonstruierbar ist (Scheibel et al. 2004).
Beim jüngeren oder funktionsorientierten, handwerklich tätigen oder sportlichen Patienten ist zur Schmerzfreiheit und Wiederherstellung der Schultergelenkfunktion sowie zur Verhinderung einer drohenden Defektarthropathie eine komplette arthroskopische RM-Rekonstruktion anzustreben.
Die arthroskopischen Techniken wurden weiter oben bereits beschrieben. Die Rekonstruktion sollte das oberste Ziel sein. Ist dies jedoch nicht zu erreichen, müssen die beschriebenen Alternativen wie Margin Convergence, Partialrekonstruktion oder Sehnentransfers erwogen werden.
Bei akuten Massenrupturen steht als Alternative zur arthroskopischen Therapie selbstverständlich die offene Rekonstruktion zur Verfügung. Hierzu eignet sich der obere Säbelhiebschnitt nach Codman. Die Schnittführung zieht in sagittaler Richtung über die Mitte des Akromions und führt nach vorne und hinten bis in den Deltabereich, in dem ventral und dorsal der Deltamuskel in Faserrichtung auf jeweils 3–4 cm gespalten wird. Über dem Akromion wird der Deltamuskel periostal vom Akromiondach abgelöst, mit Haltefäden in Mason-Allen-Technik armiert und seitlich heruntergeklappt. So erhält man einen kompletten Zugang zum gesamten Rotatorenmanschettendefekt, der nun ungehindert mobilisiert und rekonstruiert werden kann. Wichtig ist es, beim Verschluss den Deltamuskel über transossäre Bohrkanäle wieder anatomisch über dem Akromion zu refixieren.
Postoperativ muss der Arm für 6 Wochen in einem Abduktionskissen geschützt werden. In dieser Zeit darf nur passiv mobilisiert werden.
Bei nicht rekonstruierbaren Massendefekten schlagen Debeyre und Patte (1966) das Lösen des Muskelbauchs des M. supraspinatus aus der Fossa supraspinata mit nachfolgender Lateralisierung der gesamten muskulotendinösen Einheit vor. Hierbei sollte dem supraskapularen neurovaskulären Bündel besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Der Eingriff wird in der Modifikation nach Resch nicht über einen transakromialen, sondern über zwei getrennte Inzisionen – anterolateral und über der Fossa supraspinata – durchgeführt (Resch und Povacz 1998).
Bei der Deltoideuslappenplastik nach Apoil und Augereau (1985) handelt es sich um eine Ersatzoperation bei kranialem Rotatorenmanschettendefekt. Das Operationsprinzip besteht darin, dass der konventionell nicht zu verschließende Rotatorenmanschettendefekt durch einen Muskellappen aus dem M. deltoideus überbrückt wird.
Aufgrund unsteter klinischer Ergebnisse wurden diese Verfahren weitgehend verlassen und heute durch die oben genannten Muskel-Sehnen-Transferoperationen oder moderne Verfahren wie Patch-Augmentationen oder die superiore Kapselrekonstruktion ersetzt. Beim älteren Patienten mit chronischer Massenruptur der Rotatorenmanschette ist die Implantation einer inversen Prothese eine erfolgversprechende Alternative.

Therapie der anterolateralen Defekte des M. deltoideus

Bei erhaltener DeltafunktionPectoralis-major-Plastik, inverse können nach entsprechendem Rehabilitationstraining große Rotatorenmanschettendefekte gut kompensiert werden. Liegt aber ein zusätzlicher Defekt des M. deltoideus vor, ist keine Elevation des Arms über 90° mehr möglich. Schäden des M. deltoideus können durch N.-axillaris- oder Plexus-brachialis-Verletzungen, insbesonders im Rahmen von Luxationen, sowie iatrogen oder selten durch Poliomyelitis verursacht sein. Der Transfer des M. trapezius als Ersatz für den M. deltoideus ist ein öfter beschriebenes, aber nur wenig erfolgreiches Ersatzverfahren (Mayer 1927, Saha 1967, Karev 1986, Aziz et al. 1990). Resch et al. (2008) haben die inverse Pectoralis-major-Plastik als Ersatz für den anterolateralen Defekt des M. deltoideus beschrieben. Dabei handelt es sich um einen gefäßgestielten Rotationsschwenklappen der Pars clavicularis und der oberen Anteile der Pars sternalis des M. pectoralis major (Abb. 14.59).
Chirurgische Technik
Deltoideopektoraler Zugang beginnend 3 cm oberhalb des mittleren Drittels der Klavikula bis zum Ansatz des Deltamuskels am Humerus. Subkutanes Freilegen der anterioren Portion des M. deltoideus und der klavikulären sowie der oberen sternalen Portion des M. pectoralis major. Medial reicht die Präparation bis zum Sternum. Man muss so viel wie möglich des Pectoralismuskelansatzes von der Klavikula und vom Sternum abpräparieren: Dies umfasst die gesamte klavikuläre Portion sowie etwa 5 cm des oberen sternalen Anteils. Der Pectoralisansatz sollte möglichst mit einer Knochenschuppe sowie mit dem Periostgewebe abgetrennt werden, um einen stabilen Randsaum zur Refixierung zu erhalten. Die Ablösung des Pectoralis beginnt am Sternum, zieht zum Sternoklavikulargelenk und von dort weiter zur Klavikula. Dann präpariert man in die Tiefe auf die Unterfläche des Muskels und erreicht an der lateralen Ecke des M. pectoralis die A. coracoacromialis und den lateralen N. pectoralis. Der distal gestielte Muskellappen wird dann um 180° um seinen vaskulären Stiel gedreht, sodass die ursprüngliche Unterfläche des Muskels nach außen weist und die Nerven und Gefäßäste der Unterfläche an die Oberfläche kommen.
Der Rotationsschwenklappen wird nun über transossäre Bohrkanäle mit der lateralen Klavikula vernäht. Der atrophierte Deltamuskel wird nicht extra abgelöst, sondern verbleibt in situ und der Pektoralislappen wird darübergesetzt. Anschließend wird der frühere sternale Ansatz des Schwenklappens an das Akromioklavikulargelenk und an das Akromion unter Spannung bei leichter Flexion des Arms von 30° angenäht.
Zum Schluss wird der distale Sehnenansatz des geschwenkten M. pectoralis major vom Humerusschaft mit einer Knochenlamelle gelöst und um ca. 2–3 cm nach distal versetzt und dort mittels Bohrkanälen transossär fixiert.
Bei Patienten mit Lähmung des Plexus brachialis wird der distale Ansatzpunkt auch medialisiert, um eine unkontrollierte Innenrotation zu verhindern.
Postoperativ folgt eine Ruhigstellung in der Armschlinge für 4 Wochen mit rein passiver Beübung der Abduktion, Flexion und Innenrotation.

Therapie bei Defektarthropathie

Die schmerzhafte Defektarthropathie stellt eine Domäne der endoprothetischen Versorgung dar und wird in Kap. 23 ausführlich besprochen.

Therapie bei Rotatorenmanschettenruptur und Schulterluxation

Müller Rotatorenmanschettenrupturbei SchulterluxationPrävalenzbeschrieb bereits 1897 erstmals Rotatorenmanschettenrupturen, die im Rahmen einer Schulterluxation auftraten und an Stapler vernäht wurden (Bier et al. 1912). 1926 publizierte Stevens erstmals das Problem der Schulterluxation mit begleitender Rotatorenmanschettenruptur in der amerikanischen Literatur (Stevens 1926). Mittlerweile sind die Ruptur der Rotatorenmanschette als Komplikation der Schulterluxation sowie die Luxation als Komplikation der Rotatorenmanschettenruptur vorwiegend des älteren Patienten weitestgehend bekannt, wenngleich in ihrer Therapie bisher wenig standardisiert ist.
Komplette Rotatorenmanschettenruptur
Das Risiko der kompletten Rotatorenmanschettenruptur steigt signifikant mit dem Alter des Patienten bei Schultererstluxation (McLaughlin und MacLellan 1967, Craig 1984), wobei McLaughlin das Risikoalter zunächst willkürlich ab 40 Jahre festlegte.
Die tatsächliche Inzidenz von Rotatorenmanschettenrupturen bei der Schultererstluxation ist nicht bekannt.
McLaughlin nahm eine Inzidenz von mindestens 70 % bei Patienten älter als 40 Jahre an (McLaughlin und Cavallaro 1950, McLaughlin und MacLellan 1967).
Hawkins fand bei 39 Patienten über 40 Jahre, die eine traumatische Erstluxation durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm erlitten, arthrografisch eine Inzidenz der kompletten Rotatorenmanschettenruptur von 84 % (Hawkins et al. 1986). Zahlreiche Studien haben diese hohe Inzidenz (54–86 %) bei Patienten über 35 Jahre seither bestätigt, wobei die Inzidenz mit dem Alter ansteigt (Neviaser et al. 1993, Gumina und Postacchini 1997, Simank et al. 2006, Robinson et al. 2015).
Nach Walch korrelieren die Lokalisation und die Ausdehnung der begleitenden Rotatorenmanschettenruptur ebenfalls mit dem Alter. So fand er bei Patienten mit einem Durchschnittsalter von 48 Jahren eine isolierte Ruptur der Subscapularissehne, bei Patienten mit einem Durchschnittsalter von 52 Jahren eine isolierte Supraspinatussehnenruptur. Patienten mit Supra- und Infraspinatussehnenrupturen waren im Mittel 54 Jahre alt, und Patienten mit Beteiligung aller drei Sehnen wiesen ein durchschnittliches Alter von 58 Jahren auf (Walch und Boileau 1997).
Eine komplette Ruptur der Rotatorenmanschette bei Patienten jünger als 40 Jahre wird ebenfalls nach traumatischer Erstluxation beobachtet. So berichten Hawkins et al. (1999) über eine traumatische Erstluxation als Ursache einer kompletten Ruptur beim jungen Patienten in 26 % der Fälle.
Partialruptur der Rotatorenmanschette
Neben kompletten RotatorenmanschettenrupturenRotatorenmanschettenpartialrupturbei Schulterluxation wurden artikularseitige Partialrupturen auch im jugendlichen Lebensalter als Folge einer Luxation beobachtet (Itoi und Tabata 1993).
Gleyze und Mitarbeiter (1994) beschrieben eine Inzidenz der artikularseitigen Rotatorenmanschettenpartialruptur von 56 % nach Erstluxation bei Patienten unterschiedlichen Alters. Nach der ersten bis dritten Rezidivluxation wurden artikularseitige Partialrupturen der Rotatorenmanschette in 34 % der Fälle beobachtet. Die Autoren schlossen daraus, dass die Rezidivluxation keine Prädisposition für eine Rotatorenmanschettenruptur darstellt.
Pathoätiologie der Rotatorenmanschettenruptur bei vorderer Schulterinstabilität
Die Frage, ob die RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturbei SchulterluxationÄtiologie Ursache oder Folge der Schulterluxation ist, kann gerade bei älteren Patienten nicht immer eindeutig geklärt werden.

Merke

Bei einer Schultererstluxation im höheren Lebensalter muss immer an eine vorbestehende Rotatorenmanschettenruptur gedacht werden (Craig 1984).

Die Inzidenz der Luxation bei vorbestehender Rotatorenmanschettenruptur ist jedoch nicht bekannt. Eine atraumatische Schulterluxation hingegen tritt nicht selten bei Patienten über 70 Jahre auf, bei denen eine große Rotatorenmanschettenruptur vorliegt (Neer et al. 1983).
Anamnestisch finden sich Hinweise auf eine vorbestehende Rotatorenmanschettenpathologie oder ein subakromiales Impingement bei Angabe von vorbestehenden Schulterschmerzen (Craig 1984).
Die Ruptur als Folge einer primärtraumatischen Luxation muss erwartet werden, wenn der Patient vor dem Ereignis völlig beschwerdefrei war (Neviaser et al. 1993, Sonnabend 1994).
Patienten mit symptomatischer Rotatorenmanschettenruptur haben eine Prädisposition zur Schulterluxation (Gumina und Postacchini 1997).
Pathomechanik der Rotatorenmanschettenruptur bei Schulterluxation
Pathomechanisch Rotatorenmanschettenrupturbei SchulterluxationPatomechanikmuss ein anteriorer Mechanismus des jüngeren Patienten vom posterioren Mechanismus der Schulterluxation des älteren Patienten unterschieden werden.
Anteriorer Mechanismus der Luxation
Bei anteriorer Schulterluxation des jüngeren Patienten tritt regelmäßig eine Verletzung des anterioren Labrum-Ligament-Komplexes ein. Durch die plötzliche exzentrische Belastung der posterioren Rotatorenmanschette mit reflektorischer Muskelkontraktur resultiert eine traumatische Überdehnung der Sehnen, die zu einer artikularseitigen Partial- oder Komplettruptur führen kann (McLaughlin und MacLellan 1967, Walch und Boileau 1997).
Posteriorer Mechanismus der Luxation
Der posteriore Mechanismus des älteren Patienten ist in der mit dem Alter zunehmenden Degeneration der posterosuperioren Rotatorenmanschette begründet. Bei anteriorer Luxation rupturiert die bereits degenerativ vorgeschädigte Rotatorenmanschette (insbesondere die Supraspinatus-, Infraspinatus- und Teres-minor-Sehne) mit oder ohne Verletzung des anterioren Labrum-Ligament-Komplexes (McLaughlin und MacLellan 1967, Craig 1984).
Verletzungsmuster bei Patienten über 40 Jahre
Bei Patienten jenseits des 40. Lebensjahres beschreiben Loew et al. (2001) im Rahmen einer prospektiven Studie in nur 10 % der Fälle eine Kombination von Labrumläsionen mit Rotatorenmanschettenläsionen (anteriorer Mechanismus). In 89 % (acht von neun Fällen) der kombinierten Läsionen wurden nach Rezidivluxationen und nur in einem Fall (11 %) wurde eine kombinierte Verletzung nach Primärluxation beobachtet.
Die Häufigkeit der Labrumläsionen nimmt mit zunehmendem Alter ab. So fanden sich nach Erstluxation in der Altersgruppe zwischen 40 und 50 Jahren 50 % Labrumläsionen, bei Patienten zwischen 60 und 70 Jahren nur noch 15 % und nach dem 70. Lebensjahr traten keine Labrumläsionen mehr auf (Loew et al. 2001). In 30 % der Primärluxationen wurden Tuberculum-majus-Frakturen beobachtet, die fast ausschließlich bei Patienten im sechsten Lebensjahrzehnt auftraten.
Rotatorenmanschettenruptur und Rezidivrisiko
Das Rezidivrisiko Rotatorenmanschettenrupturbei SchulterluxationRezidivrisikobei Patienten über 40 Jahre hängt im Gegensatz zu jungen Patienten nicht mehr vom Alter ab, sondern eher von einer begleitenden Rotatorenmanschettenruptur. So beschreibt Walch ein Rezidivrisiko von 77 % bei Patienten über 40 Jahre mit Rotatorenmanschettenruptur (Walch und Boileau 1997).
Im Alter über 60 Jahre findet sich eine Häufigkeit von Rotatorenmanschettenrupturen bei der Hälfte der Primärluxationen, während nach Rezidivluxationen eine Häufigkeit der Rotatorenmanschettenruptur von 70–100 % beobachtet wurde (Loew et al. 2001, Simank et al. 2006). In einer Kadaverstudie konnten Shin et al. (2013) zeigen, dass eine zusätzliche Rekonstruktion der Supraspinatussehne zum Bankart-Repair bei simulierten Bankart- und SSP-Läsionen zu einer signifikanten Erhöhung der Kraft führte, die für eine Reluxation nötig war.
Neviaser et al. (1993) beobachteten in der Altersgruppe über 60 Jahre eine Rezidivrate von 30 %, wobei alle Rezidivluxationen bei Patienten mit Subscapularissehnenruptur stattfanden, unabhängig davon, ob eine begleitende HAGL-Läsion vorlag oder nicht.
Anhand einer experimentellen Kadaverstudie konnten Pouliart und Gagey (2006) nachweisen, dass die Rotatorenmanschette ihre Funktion als passiver Stabilisator bei assoziierter HAGL-Läsion (Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligament: Abriss des inferioren glenohumeralen Ligaments von seinem humeralen Ansatz) eher verliert als bei glenoidalseitiger Kapsel-Ligment-Läsion.
Begleitpathologie
Knöcherne Bankart-Läsion
Vordere PfannenrandfrakturenRotatorenmanschettenrupturbei SchulterluxationBegleitpathologie Rotatorenmanschettenrupturknöcherner Bankart-Defektwerden bei der primärtraumatischen Schulterluxation mit einer Inzidenz von 3–22 % (Habermeyer et al. 1998) angegeben.
Auch bei Patienten über 40 Jahre findet sich nach Erstluxation nicht selten begleitend eine Glenoidfraktur mit einer Inzdienz von 8 % (Sonnabend 1994) bis 23 % (Walch und Boileau 1997). Loew et al. (2001) fanden sogar bei fünf von sechs über 70-jährigen Patienten eine Pfannenrandfraktur bei Rezidivluxationen.
N.-axillaris-Läsion
Bei Vorliegen einer RotatorenmanschettenrupturRotatorenmanschettenrupturLäsion des N. axillaris kann eine Läsion des N. axillaris leicht übersehen werden. Bei andauernder globaler Kraftlosigkeit muss immer eine Axillaris-Läsion in Betracht gezogen und elektromyografisch untersucht werden. Die Axillaris-Läsionen betreffen häufiger das höhere Alter.
Zur Schädigung des N. axillaris kommt es bei der Luxation aufgrund einer Kompression durch den Humeruskopf oder durch Traktion im Bereich der hinteren Axillarlücke.
Die Angaben in der Literatur zur Begleitverletzung des N. axillaris bei der vorderen Schulterluxation liegen zwischen 7 und 18 % (Blom und Dahlback 1970, Pasila et al. 1978, Hawkins et al. 1986, Neviaser et al. 1993). Irreversible Läsionen bleiben jedoch selten zurück (Habermeyer et al. 1998). Die Zeiten bis zur völligen Remission betragen zwischen 3 und 24 Monaten.
Gumina und Postacchini beschrieben bei Patienten über 60 Jahre eine Inzidenz der begleitenden Axillaris-Läsionen von 9,3 % (Gumina und Postacchini 1997), die sich innerhalb von 3 bis 12 Monaten komplett zurückbildeten. Simonich und Wright (2003) beobachteten ebenfalls eine komplette Remission der Axillaris-Läsion in fünf von sechs Fällen innerhalb von 12 Monaten.
Das gemeinsame Auftreten einer anterioren Schulterluxation mit Rotatorenmanschettenruptur und Plexus-brachialis-Läsion wurde erstmals von Gonzalez und Lopez (1991) beschrieben.
Groh und Rockwood (1995) definieren die assoziierte vordere Schulterluxation mit einer Ruptur der Rotatorenmanschette und begleitender Plexus-brachialis-Läsion als „terrible triad“ der Schulter (Abb. 14.60).
N.-suprascapularis-Läsion
In seltenen Fällen kann bei Rotatorenmanschettenruptur und Schulterluxation eine N.-suprascapularis-Läsion auftreten, die als Traktions- oder Kompressionsverletzung bei kompletten superoposterioren Rotatorenmanschettenrupturen entsteht. Simonich berichtet von einer N.-suprascapularis-Läsion bei sechs Patienten mit „terrible triad“ (Simonich und Wright 2003).
Klinischer Verlauf
Liegt eine Rotatorenmanschettenruptur nach Schulterluxation vor, so steht die Symptomatik der Rotatorenmanschettenruptur meist im Vordergrund.
Ist ein Patient nach Reposition einer Erstluxation nicht in der Lage, den Arm anzuheben, muss an eine begleitende Rotatorenmanschettenruptur gedacht werden. Differenzialdiagnostisch sollte eine N.-axillaris-Läsion ausgeschlossen werden (Neviaser et al. 1993).
Besteht noch drei Wochen nach Luxationsereignis ein Defizit der Außenrotationskraft, so muss eine zusätzliche Ruptur des M. infraspinatus vorliegen, da eine Läsion des N. suprascapularis gewöhnlich nicht mit einer anterioren Luxation einhergeht.
Berbig wies sonografisch eine Rotatorenmanschettenruptur bei 77 % der Patienten nach, die zwei Wochen nach Erstluxation den Arm nicht über 90° anheben konnten (Berbig et al. 1999).
Nach prolongierter Ruhigstellung tritt häufig eine Schultersteife auf. Zudem neigen gerade diese Patienten zur Entwicklung einer postoperativen Schultersteife nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion.
Therapie
Anhand der Literatur kann kein einheitliches Therapieregime festgelegt werden, da nur kleine Fallzahlen konservativer oder verschiedener operativer Verfahren beschrieben sind.
Konservative Therapie
Sonnabend Rotatorenmanschettenrupturbei Schulterluxationkonservative Therapie(1994) behandelte 40 Patienten über 40 Jahre nach anteriorer Erstluxation konservativ. 27 von 40 Patienten waren nach drei Wochen symptomfrei. 13 Patienten klagten weiterhin über Kraftlosigkeit oder Schmerzen. Hier lag in elf Fällen eine Rotatorenmanschettenruptur und in zwei Fällen eine Rotatorenmanschettenruptur mit begleitender Nervenläsion vor. Somit erzielten alle konservativ behandelte Patienten mit begleitender Rotatorenmanschettenruptur ein schlechtes Ergebnis.
Gumina und Postacchini (1997) untersuchten nach durchschnittlich 7 Jahren 58 konservativ behandelte Patienten über 60 Jahre nach Erstluxation mit Rotatorenmanschettenruptur. 76 % der Patienten klagten über persistierende Nachtschmerzen oder Bewegungsschmerzen bei Abduktion und Flexion.
Zudem beschreibt Walch bei zwei von sechs konservativ behandelten Patienten (33 %) eine fortschreitende Glenohumeralarthrose (Walch und Boileau 1997).
Letztendlich ist eine konservative Therapie nur bei symptomloser Rotatorenmanschettenpartialläsion nach traumatischer Erstluxation bei Patienten über 40 Jahre zu empfehlen.
Operative Therapie
OP-Indikation.Die Indikation Rotatorenmanschettenrupturbei SchulterluxationOP-Indikationzur chirurgischen Intervention orientiert sich in der Literatur am Alter des Patienten und an der Anzahl der Rezidivluxationen.
Hawkins et al. (1999) empfehlen bei Patienten unter 40 Jahren die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette mit der Rekonstruktion des Labrum-Ligament-Komplexes.
Bei Patienten unter 45 Jahren und „terrible triad“-Verletzung konnten Groh und Rockwood eine deutliche Funktionsverbesserung mit isolierter Rekonstruktion der Rotatorenmanschette erzielen (Groh und Rockwood 1995).
Liegt eine Subscapularisruptur mit oder ohne HAGL-Läsion vor, sollten beide Strukturen rekonstruiert werden (Neviaser et al. 1993), da eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Eintreten einer Rezidivluxation vorliegt.
Neviaser und Prudnikov empfehlen die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette bei Patienten über 40 Jahre trotz begleitender N.-axillaris-Läsion, da sich die Axillaris-Läsion häufig zurückbildet, aber eine Schwäche aufgrund einer Rotatorenmanschettenruptur nicht reversibel ist (Neviaser et al. 1993, Prudnikov 1994).
Arthroskopische Therapie.Liegt Rotatorenmanschettenrupturbei Schulterluxationarthroskopische Therapiebei einem jungen aktiven Patienten eine Bankart-Läsion mit Rotatorenmanschettenpartialruptur (Ausnahme PASTA-Läsion: „partial articular supraspinatus tendon avulsion“, Snyder-A-III- oder -A-IV-Ruptur) vor, so ist die Rekonstruktion der Bankart-Läsion mit einem Débridement der Rotatorenmanschettenpartialruptur (< Synder A-III) ausreichend.
Beim jungen aktiven Patienten mit kompletter Rotatorenmanschettenruptur und rezidivierender Luxation empfehlen Hawkins et al. (1999) die arthroskopische Rekonstruktion des Kapsel-Ligament-Komplexes mit Rekonstruktion der Rotatorenmanschette. Itoi und Tabata berichten bei diesem Patientengut 73 % zufriedenstellende Ergebnisse (Itoi und Tabata 1993). Beim älteren Patienten mit Kraftverlust nach Erstluxation ist die alleinige Rotatorenmanschettenrekonstruktion ausreichend. Simank et al. (2006) behandelten 18 Patienten konservativ und rekonstruierten bei weiteren 15 Patienten die Rotatorenmanschette. Nach 1 bis 8 Jahren erzielten die operierten Patienten eine signifikant bessere Schulterfunktion mit einem modifizierten Constant-Score von 64,5 von 75 Punkten, wohingegen 18 konservativ behandelte Patienten aus dieser Untersuchung eine signifikant schlechtere Schulterfunktion mit einem durchschnittlichen Constant-Score von 52 Punkten erzielten. Ein Unterschied der subjektiven Instabilität zwischen beiden Gruppen wurde nicht beobachtet, wobei eine signifikant höhere Patientenzufriedenheit nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion bestand.
Offene Therapie.Levy et al. (1999) Rotatorenmanschettenrupturbei Schulterluxationoffene Therapieführten einen offenen Bankart-Repair mit Kapselshift zum Verschluss der rupturierten Rotatorenmanschette im Sinne eines Kapsulodeseeffekts durch und erzielten in 90 % gute und exzellente Ergebnisse im Rowe-Score.
Neviaser et al. (1993) beobachteten bei allen Patienten über 40 Jahre mit Rezidivluxationen eine Subscapularisruptur mit HAGL-Läsion, nach deren Rekonstruktion alle Patienten nach mittleren 4,9 Jahren eine freie Elevation bei guter Kraftentfaltung ohne Nachtschmerzen und keinerlei Rezidivinstabilität aufwiesen.
Gumina und Postacchini (1997) empfehlen bei älteren Patienten mit Rezidivluxation die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette sowie die Rekonstruktion des Labrum-Ligament-Komplexes.
Walch führte bei 25 Patienten mit Rezidivluxationen und Rotatorenmanschettenruptur einen Korakoidtransfer nach Trillat durch und erzielte nach durchschnittlichen 10,8 Jahren 63 % gute Ergebnisse im Rowe-Score sowie eine hohe subjektive Zufriedenheit der Patienten von 88 %. In einer später mittels Korakoidtransfer nach Bristow-Patte versorgten Patientengruppe beobachtete er nach mittleren 5,6 Jahren in 67 % gute und exzellente funktionelle Ergebnisse im Rowe-Score, jedoch entwickelten 44 % der Patienten eine Glenohumeralarthrose. Bei sieben Patienten führte Walch einen Korakoidtransfer nach Trillat in Kombination mit der Rekonstruktion der Rotatorenmanschette durch. Die funktionellen Ergebnisse waren nach mittleren 6 Jahren vergleichbar mit dem isolierten Korakoidtransfer, jedoch stieg die Arthroserate auf 71 % an (Walch und Boileau 1997).
Ergebnisse bei „terrible triad“.Prudnikov (1994) und Simonich und Wright (2003) empfehlen die frühzeitige Rekonstruktion der Rotatorenmanschette trotz Axillarisparese. Prudnikov berichtete von 22 Patienten mit Rotatorenmanschettenruptur und Axillarisparese. 20 von 22 Patienten erzielten nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion eine aktive Elevation von 120° trotz persistierender Deltoideusparalyse bei vier Patienten (Prudnikov 1994).
Simonich und Wright erzielten bei sechs Patienten mit einem Durchschnittsalter von 57 Jahren nach offener Rotatorenmanschettenrekonstruktion eine Verbesserung der aktiven Elevation von durchschnittlich 24° präoperativ auf 98° postoperativ, der aktiven Außenrotation von mittleren 11° auf 47° und eine signifikante Kraftzunahme (Simonich und Wright 2003).
Eigenes Vorgehen.Grundpfeiler der operativen Planung stellen der Nachweis einer Bankart-Läsion mit oder ohne SLAP-Läsion (superior labrum, anterior to posterior lesion), der Nachweis einer Rotatorenmanschettenruptur sowie die Prüfung der Instabilität in Narkose (positiver Hawkins-Silliman-Test > I) dar.
Operative Strategie.Im eigenen Vorgehen erfolgt die Therapie heute arthroskopisch. Ziele der operativen Intervention sind die Wiederherstellung der Schulterfunktion durch die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette sowie die Herstellung der Schulterstabilität.
Die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette und damit auch ihrer Funktion als dynamischer Stabilisator kann zur Zentrierung des Humeruskopfs ausreichend sein. Bei jungen Patienten (< 40 Jahre) mit hohem Funktionsanspruch ist die zusätzliche Rekonstruktion des Labrum-Band-Komplexes obligat.
Bei Patienten nach traumatischer Erstluxation und Rotatorenmanschettenruptur im Alter zwischen 40 bis 60 Jahren mit hohem funktionellem Anspruch und Instabilität bei der Narkoseuntersuchung sollte neben der Rekonstruktion der Rotatorenmanschette (auch einer PASTA-Läsion) der verletzte Labrum-Ligament-Komplex rekonstruiert werden. Bei Patienten über 60 Jahre ohne hohen funktionellen Anspruch ist auch bei vorhandener Narkoseinstabilität die alleinige Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ausreichend.
Nach Rezidivluxation mit begleitender Rotatorenmanschettenruptur sollten sowohl bei Patienten in der Altersgruppe von 40 bis 60 Jahren mit hohem funktionellem Anspruch und Narkoseinstabilität als auch bei Patienten über 60 Jahre mit geringem Funktionsanspruch und Narkoseinstabilität der verletzte Labrum-Band-Komplex und die Rotatorenmanschettenruptur rekonstruiert werden.
Bei Patienten über 70 Jahre ist meist eine vorbestehende Rotatorenmanschettenruptur Ursache der (Rezidiv-)Luxation. Hier sollte trotz geringen funktionellen Anspruchs bei begleitender Narkoseinstabilität die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette angestrebt werden. Lässt sich die Rotatorenmanschette bei mindestens zweitgradiger fettiger Muskeldegeneration und Sehnenretraktion nicht mehr rekonstruieren, so kann bei großem posterosuperiorem Defekt mit Außenrotations- und Flexionsdefizit (aktive Flexion < 90°) ein Transfer des M. latissimus dorsi erfolgen. Lässt sich bei deutlichem Funktionsverlust die Rotatorenmanschette nicht mehr rekonstruieren und hat sich bereits eine Arthrose des Glenohumeralgelenks (insbesondere Instabilitätsarthrose) entwickelt, so bleibt die Implantation einer inversen Prothese als Therapieoption.

Komplikationen und deren Therapie nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion

Die meisten KomplikationenRotatorenmanschettenrekonstruktionKomplikationen treten innerhalb der ersten sechs postoperativen Monate auf.
Nach arthroskopischen Verfahren liegt die Gesamtkomplikationsrate bei 10,6 % (Brislin et al. 2007). In einer Fehleranalyse (Gohlke et al. 2007) nach offenen RM-Rekonstruktionen fand sich folgende Häufigkeitsverteilung:
  • 59 % Rerupturen

  • 55 % postoperative Schultersteife

  • 47 % AC-Arthrose

  • 35 % ungenügende Akromioplastik

Adhäsive Kapsulitis
Die häufigste postoperative Komplikation Rotatorenmanschettenrekonstruktionadhäsive Kapsulitis(Brislin et al. 2007) ist die reaktive adhäsive Kapsulitis. Sie kann entstehen durch aggressive Physiotherapie, die die Schmerzgrenze nicht respektiert, und durch verfrühtes Kräftigungstraining in der ersten Phase der Nachbehandlung, aber auch durch Überspannung der Sehnen bei der Rekonstruktion. Der Schmerz ist dabei die primäre Noxe zur Auslösung einer Kapsulitis.
Die postoperative Frozen Shoulder kann zunächst konservativ durch konsequente Schmerztherapie, Therapiepause und detonisierende Maßnahmen therapiert werden. Anschließend folgt die Wiederaufnahme der manuellen Therapie und Traktion. Bei Therapieresistenz ist nach drei Monaten eine orale Kortisontherapie (absteigende Stufentherapie beginnend mit 40 mg Prednisolon) indiziert. Die geschlossene Narkosemobilisation ist bei postoperativer Schultersteife meist nicht erfolgreich und gefährdet die Sehnennaht. Durch arthroskopische Kapsulotomie und subakromiale Bridenlösung gelingt eine schonendere Mobilisation, wenn nach mehr als fünf Monaten das konservative Regime versagt.
Rotatorenmanschetten-Reruptur
Kommt es zur Rotatorenmanschetten-Reruptur, RotatorenmanschettenrekonstruktionRerupturso unterscheiden wir zwischen:
  • funktionell kompensierten Rupturen (Zone B) bei äquatorialer Stabilität und

  • funktionell dekompensierter Ruptur mit Verlust der Muskelbalance.

Nur letztere Form muss bei Beschwerdepersistenz revidiert werden.
Ursachen für Rerupturen (Davidson und Rivenburgh 2000):
  • Zu hohe Spannung auf der Naht

  • Schlechtes Sehnengewebe

  • Muskelretraktion und fettige Atrophie

  • Inadäquate Nachbehandlung

  • Fehlende Compliance

  • Trauma

Die Häufigkeit von Rerupturen liegt nach arthroskopischen Verfahren bei 17–28 % (Boileau et al. 2005, Anderson et al. 2006, Lichtenberg et al. 2006, Cole et al. 2007, Liem et al. 2007, Choi et al. 2014) und nach offenen Rekonstruktionen in Abhängigkeit der präoperativen Rupturausdehnung bei 10–36 % nach 1-Sehnen-Rupturen (Gerber et al. 1988, Harryman et al. 1991, Gazielly et al. 1994, Gohlke et al. 2007, Hanusch et al. 2009), bei 41–43 % bei 2-Sehnen-Rupturen (Harryman et al. 1991, Gazielly et al. 1994) und bei 68–89 % bei 3-Sehnen-Rupturen (Harryman et al. 1991, Gazielly et al. 1994). Die Inzidenz der Reruptur in der späten postoperativen Phase (> 3 Monate) ist gering (Kim et al. 2014).
Persistierende Schmerzen trotz kompensierbarer Reruptur haben ihre Gründe in:
  • Läsionen der langen Bizepssehne mit oder ohne Rotatorenintervallpathologie,

  • Restimpingement,

  • AC-Arthrose.

  • Adhäsive Kapsulitis

Nach älterer Literatur sind in 90 % der Fälle einer fehlgeschlagenen RM-Naht das Restimpingement sowie die AC-Gelenkarthrose verantwortlich (Bigliani et al. 1992). Dies wird auch von anderen Autoren bestätigt (DeOrio und Cofield 1984, Ellman et al. 1986). Nach heutiger Vorstellung liegen die Gründe für eine Reruptur weniger in mechanischen als in intrinsischen Ursachen, wie Sehnen- und Muskelqualität, Vorspannung und Retraktilität, sowie auf neurologischer Ebene.
Die Indikation zur Revisionsoperation ist dringlich gegeben, wenn es sich um eine eindeutig traumatische Reruptur handelt. Bei schleichendem Prozess wird primär immer für sechs Monate konservativ vorgegangen, vorausgesetzt, das „force couple“ ist erhalten. Bei der Revision muss der Qualität und Retraktion der Rotatorenmanschette Rechnung getragen werden und entweder ein spannungsfreier Direktverschluss mit ggf. Patch-Augmentation oder eine Partialrekonstruktion erfolgen. Ein Sehnentransfer (Miniaci und MacLeod 1999) zur Wiederherstellung der funktionellen Integrität beim aktiven Patienten erfolgt nach den oben beschriebenen Indikationskriterien. Mit der superioren Kapselrekonstruktion (Kap. 14.9.14, Abb. 14.52) steht zudem eine neue Opertionstechnik zur Verfügung, die bei nicht rekonstruierbaren SSP-Läsionen eingesetzt werden kann (Mihata et al. 2013). Die ersten guten Ergebnisse, im Wesentlichen aus einer Arbeitsgruppe, müssen in weiteren Studien und im Langzeitverlauf allerdings erst noch bestätigt werden.
Nahtinsuffizienz, Os acromiale und heterotrope Ossifikation
Die Nahtinsuffizienz des Deltamuskels RotatorenmanschettenrekonstruktionNahtinsuffizienzRotatorenmanschettenrekonstruktionOs acromialetritt nach offener RM-Naht in 8 % der Fälle (Gumina et al. 2008) auf, ist klinisch meist schon als Hernie sichtbar und führt zum schmerzhaften Abduktionsverlust. Kleinere Dehiszenzen bis 1,0 cm Breite können kompensiert werden, größere Defekte müssen zusammen mit der deltoideopektoralen Faszie am Akromion reinseriert werden. Die Nähte sollen transossär verlaufen. Ein weiteres vom Akromion ausgehendes Problem stellt das präoperativ übersehene mobile Os acromiale (Abb. 14.10) mit durch den Delta-Zug bedingtem Abkippen und dadurch resultierendem Impingement dar.
Heterotope Ossifikationen (Kircher et al. 2007) können arthroskopisch entfernt werden. Der offene Eingriff wird bei ausgedenhnten Ossifikationen notwendig. Eine Radiatio am ersten postoperativen Tag gehört zur Therapie! Andernfalls folgt für Wochen die Indometacin-Gabe (25 mg dreimal tgl.).
Schultergelenkinfekt
Der Schulterinfekt (Abb. 14.61) nach RotatorenmanschettenrekonstruktionRotatorenmanschettenrekonstruktionSchultergelenkinfektSchultergelenkinfektionpostoperative ist eine relativ seltene, dafür umso schwerwiegendere Komplikation mit permanenter funktioneller Behinderung (Mirzayan et al. 2000, Heitmann et al. 2004, Athwal et al. 2007). Die Ergebnisse der Infektsanierung nach frühzeitiger Revision sind gut, werden aber durch die Insuffizienz der oft nicht mehr sekundär rekonstruierbaren Rotatorenmanschette und Gelenksteife limitiert (Kwon et al. 2005).
Nach arthroskopischen Eingriffen lag die Rate der Infekte, die zur operativen Revision führten, unter 165.000 Schultern in den USA bei 0,27 % (Yeranosian et al. 2014), nach offenem oder Mini-open-Vorgehen zwischen 0,27 und 1,9 % (Small 1986, Bigliani et al. 1991, Armstrong und Bolding 1994). Infektionen treten als Low-Grade-Infektionen mit saprophytären Erregern, wie z. B. Propioni- oder Corynebakterien oder Staphyloccocus epidermidis, auf. Da meist keine Keime nachgewiesen werden können, interpretiert man sie gerne als Sehnennekrosen, Wunddehiszenz oder frühzeitige Reruptur. Insbesondere Anaerobier wie die häufig zu findenden Propioni spp. erfordern besondere Kulturbedingungen, weshalb der Nachweis häufig nicht geführt wird (Ekelund 1998).
Klinisch manifestieren sich Infektionen nach arthroskopischen Eingriffen oft nur durch leichte Rötung eines oder mehrerer Portale – am häufigsten des vorderen – sowie durch subfebrilen Temperaturanstieg; seröse oder trübe Sekretion ist ein Spätsymptom. Infektionen nach offenen Verfahren sind klinisch häufig apparenter mit Schwellung, Überwärmung, Rötung, Hämatombildung, Wunddehiszenz und Sekretion.

Merke

Jede klinisch und laborchemisch verdächtige Infektion muss punktiert werden, und ein Abstrich muss entnommen werden. Danach kann eine antibiotische Therapie eingeleitet werden, die entsprechend der Keimempfindlichkeit und Resistenz weitergeführt wird. Liegt bereits eine Sekretbildung der Wunde vor oder tritt sie nach Antibiotikabehandlung auf, besteht die Indikation zur chirurgischen Sanierung. Eine negatives Punktionsergebnis schließt einen Infekt nicht aus!

Arthroskopische Stadieneinteilung des Gelenkinfekts nach Gächter (1990):
  • Stadium 1: trüb-seröser Erguss, Synovitis, petechiale Blutungen

  • Stadium 2: eitriger Erguss, fibrinöse Exsudation

  • Stadium 3: erhebliche Synovialisverdickung, Abkammerungen

  • Stadium 4: radiologische Osteolysen, Knorpelunterminierung durch Synovialiswucherungen

Arthroskopisches Débridement und Spülbehandlung sind v. a. indiziert bei Frühinfekten (< 4 Wochen) nach vorausgegangener arthroskopischer Sehnennaht und Dekompression. Da der Infektherd meist subakromial lokalisiert ist, beginnen wir die Revisionsarthroskopie mit der glenohumeralen Spiegelung, um den intraartikulären Stadienbefund zu erfassen. Der erste Abstrich wird aus dem glenohumeralen Punktat gewonnen, Gewebeproben aus dem veränderten Synoviagewebe folgen. Beurteilt wird die Beschaffenheit des Ergusses – klar, sanguinös, trüb, eitrig –, des Knorpels und der Rotatorenmanschette. Ist die Manschette intakt und liegt kein eitriger Erguss vor, muss der Glenohumeralraum mit 1–3 l Spüllösung gespült werden. Bei Nachweis einer Reruptur mit Fibrinbelägen und Sehnenrandnekrosen werden intraartikulär und sekundär über den Subakromialraum die Sehnenränder radikal débridiert und anschließend intraartikulär synovektomiert. Voraus geht eine zweite Abstrichentnahme und Entnahme von Gewebeproben aus dem Subakromialraum. Sämtliches Fremdmaterial muss entfernt werden. Im Subakromialraum wird sämtliches restliches Bursagewebe nachreseziert und unter dem Fornix humeri synovektomiert. Zur Spülung des Subakromialraums sind weitere 1–3 l Spüllösung nötig. Zuletzt werden alle verwendeten Portale lokal exzidiert und angefrischt. Je nach klinischem Befund, postoperativem Verlauf und Keimspektrum erfolgt eine gepante „Second-Look“-Operation mit erneutem Débridement und Spülung.

Merke

Erneute Reinfekte gehen von nicht genügend débridierten Portalen und von der tiefer liegenden Bursa subdeltoidea aus, die durch ihre Verbindung zum Subakromialraum immer potenziell infiziert ist. Auch kann der Infekt sich nach kaudal über die lange Bizepssehne ausbreiten.

Persistierende und schwere Infektionen zwingen bisweilen zum offenen Débridement: Nach Hautinzision (deltopektoral oder Delta-Split) und Exzision der Wundränder erfolgt – nach mechanischem Débridement des Subkutangewebes – die Ausräumung nekrotischen Gewebes bis zum Auftreten von Kontaktblutungen. In situ liegendes subkutanes Fadenmaterial ist vollständig zu entfernen. Es folgen die ausgiebige Spülung des Subakromialraums mit Jet-Lavage und die radikale Entfernung infizierten oder nekrotischen Bursagewebes unter Mitnahme der ventralen Bursa subcoracoidea und subdeltoidea. Bestätigt sich intraoperativ der Verdacht auf ein infektiöses Geschehen, so exzidiert man das infizierte Sehnen- und Nahtmaterial. Von einer einzeitigen Rekonstruktion ist abzusehen. Ein offenes Saug-Spül-Verfahren ist an der Schulter kontraindiziert. Es erfolgt eine Redon-Einlage – für maximal 48 Stunden. Auch hier ist eine Second-Look-Operation bei persistierender Infektsituation frühzeitig indiziert. Die intravenöse und später orale Antibiose sollte für sechs Wochen fortgeführt werden. Eine erneute Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist aufgrund der Gewebsqualität nach Infekt, der Retraktion und Atrophie der Rotatorenmanschette meist nicht mehr möglich.

Arthroskopische Therapie der Läsionen der langen Bizepssehne

Bei aktiven Patienten LBS-Rupturarthroskopische Therapieund Sportlern unter 50 Jahren empfehlen wir eine Tenodese der langen Bizepssehne im Sulkus. Bei Partialrupturen der langen Bizepssehne besteht die Möglichkeit einer arthroskopischen Tenotomie mit anschließender arthroskopischer Tenodese der langen Bizepssehne. Die entsprechenden arthroskopischen Techniken werden in Kap. 14.8.7 ausführlich beschrieben.
Bei alten, inaktiven Patienten mit noch weitgehend intakter Rotatorenmanschette, aber eingetretener Intervall-Läsion genügt zur Schmerzbeseitigung die arthroskopische Tenotomie der langen Bizepssehne; eine Tenodese ist nicht erforderlich.
Über eine zusätzliche Akromioplastik entscheidet der arthroskopische subakromiale Befund. Liegt eine subakromiale Stenose vor, wird in der gleichen Sitzung die arthroskopische subakromiale Dekompression durchgeführt. Die subakromial liegende degenerativ geschädigte lange Bizepssehne bei ausgedehnter Rotatorenmanschettenmassenruptur oder bei Defektarthropathie stellt einen Sonderfall dar. Hier führt der Humeruskopfhochstand zu einem unweigerlichen Einklemmen der langen Bizepssehne unter dem Akromion. Die in der Regel entzündlich veränderte und subluxierte Bizepssehne ist hier die Hauptschmerzursache. Denn die Bizepssehne ist mechanisch überfordert, das durch die Ruptur der Rotatorenmanschette eingetretene Funktionsdefizit auszugleichen. Zugleich ist es eine Frage der Zeit, dass sie dem mechanischen Stress nicht standhält und rupturiert. Aus diesem Grund ist es sinnlos, die den Schmerz verursachende lange Bizepssehne zu erhalten. Wir führen daher in diesen Situationen die von Walch inaugurierte (Walch et al. 1997) arthroskopische Tenotomie der langen Bizepssehne durch. Es kommt hierdurch zu einer fast sofort eintretenden Schmerzbefreiung der Patienten. Oft genügt die alleinige Tenotomie der langen Bizepssehne. Insbesondere bei einem akromiohumeralen Abstand unter 5 mm verzichten wir obligatorisch auf die Akromioplastik, da das „Neoazetabulum“ nur zerstört werden würde.
Statt der Akromioplastik erfolgt bei mechanischem Impingement die von Ellman beschriebene „reversed acromioplasty“ im Sinne einer Tuberkuloplastik. Durch Abtragung und Abrundung des Tuberculum majus wird die knöcherne Passage von unten erweitert.

Offene Bizepssehnentenodese

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Techniken zur offenen Tenodese LBS-Rupturoffene Tenodeseder langen Bizepssehne beschrieben. In den meisten Fällen wird heute eine supra- oder subpektorale Tenodese mittels Interferenzschraube durchgeführt. Wahlweise können auch intramedullär oder auf der Gegenkortikalis platzierte Buttons verwendet werden (Buchholz et al. 2013). Für die offene Tenodese des älteren, wenig aktiven Patienten genügt eine transligamentäre Weichteiltenodese im Bereich des Sulcus mit nichtresorbierbaren Fäden. Es ist zu beachten, dass der intraartikuläre Anteil der geschädigten langen Bizepssehne reseziert wird. Anderenfalls kommt es zu einem „kinking“ der intraartikulär verlaufenden langen Bizepssehne bei Flexion des Arms. Abb. 14.62 zeigt die Technik der heute weitverbreiteten mini-open-subpektoralen Tenodese der langen Bizepssehne. Bei dieser Technik, bei der die Bizepssehne arthroskopisch tenotomiert und subpektoral refixiert wird, haben Millett et al. (2014) unter 491 Patienten eine Komplikationsrate von 2 % berichtet, wobei schwerwiegende Komplikationen lediglich bei 0,2 % auftraten.

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