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B978-3-437-22342-6.00001-5

10.1016/B978-3-437-22342-6.00001-5

978-3-437-22342-6

Abb. 1.1

[L228]

Articulatio sternoclavicularis und Articulationes SC-GelenkArticulationes sternocostalessternocostales, Ventralansicht. Frontaler Stufenschnitt.

Die Fasern des Discus articularis entspringen großteils von der medialen Kante der Extremitas sternalis der Klavikula und ziehen bogenförmig zum lateralen Rand der Incisura clavicularis (Pankalla 2000). Der Diskus hält damit als diagonaler Zügel die Extremitas sternalis der Klavikula in der Incisura clavicularis und begrenzt eine Medialverschiebung im SC-Gelenk.

  • 1

    Manubrium sterni

  • 2

    Incisura clavicularis

  • 3

    Klavikula

  • 4

    Extremitas sternalis

  • 5

    Facies articularis sternalis

  • 6

    Costa I

  • 7

    Discus articularis

  • 8

    Lig. interclaviculare

  • 9

    Lig. costoclaviculare

  • 10

    Articulatio sternoclavicularis, Lig. sternoclaviculare anterius

Abb. 1.2

[L228]

Verbindungen des Schultergürtels und Fornix Fornix humerihumeri, Ventrolateralansicht. Humeruskopf aus dem Schultergelenk entfernt.

Der Fornix humeri setzt sich aus dem Akromion, dem Proc. Processus coracoideuscoracoideus und dem beide Knochenvorsprünge verbindenden Lig. coracoacromiale zusammen. Er dient in erster Linie als weit nach lateral vorgeschobener Muskelursprung.

  • 1

    Akromion

  • 2

    Proc. coracoideus

  • 3

    Klavikula

  • 4

    Extremitas acromialis

  • 5

    Articulatio acromioclavicularis, Lig. acromioclaviculare

  • 6

    Lig. coracoacromiale

  • 7

    Lig. coracoclaviculare, Lig. conoideum

  • 8

    Lig. coracoclaviculare,Lig. trapezoideum

  • 9

    Bursa ligamenti coracoclavicularis

  • 10

    Cavitas glenoidalis

  • 11

    M. biceps brachii, Caput breve

  • 12

    M. coracobrachialis

  • 13

    M. pectoralis minor

  • 14

    M. biceps brachii, Caput longum

  • 15

    Labrum glenoidale (Limbus)

  • 16

    Gelenkkapsel

Abb. 1.3

[L108]

Schultergelenktiefe MuskelnSchultergelenk, tiefe Muskeln, Ventralansicht. Arm leicht abduziert. Beachte die Fiederung der Faserbündel des M. Musculus(i)subscapularissubscapularis und ihre Konvergenz zur Ansatzsehne am Tuberculum Tuberculum minusminus.

  • 1

    M. subscapularis

  • 2

    M. teres major

  • 3

    M. triceps brachii, Caput longum

  • 4

    mediale Achsellücke

  • 5

    laterale Achsellücke

  • 6

    M. latissimus dorsi

  • 7

    Recessus axillaris des Schultergelenks

  • 8

    M. deltoideus

  • 9

    Caput commune von M. biceps brachii, Caput breve und M. coracobrachialis

  • 10

    M. pectoralis minor

  • 11

    M. pectoralis major

Abb. 1.4

[L228]

Zugang zum SchultergelenkZugangSchultergelenk, Ventralansicht. M. deltoideus z. T. entfernt, Arm leicht nach innen rotiert.

  • 1

    Akromion

  • 2

    Articulatio acromioclavicularis

  • 3

    Klavikula, Extremitas acromialis

  • 4

    Proc. coracoideus

  • 5

    Lig. coracoacromiale

  • 6

    Tuberculum majus

  • 7

    Tuberculum minus

  • 8

    M. deltoideus, Pars acromialis

  • 9

    M. trapezius

  • 10

    M. pectoralis major

  • 11

    M. biceps brachii, Caput longum

  • 12

    M. biceps brachii, Caput breve

  • 13

    M. coracobrachialis

  • 14

    M. pectoralis minor

  • 15

    M. infraspinatus, M. teres minor

  • 16

    M. supraspinatus

  • 17

    A. axillaris

  • 18

    V. axillaris

  • 19

    A. thoracoacromialis

  • 20

    Rr. pectorales

  • 21

    R. deltoideus

  • 22

    A. circumflexa humeri posterior

  • 23

    Plexus brachialis, Fasciculus lateralis

Vom freien Rand des Bandes reicht im Allgemeinen eine dünne Sehnenplatte bis zum Insertionsbereich des M. supraspinatus. Durch diese Platte werden die Bursae subdeltoidea und subacromialis voneinander getrennt. Beim älteren Menschen kommunizieren die beiden Bursae allerdings häufig.

Abb. 1.5

[L108]

Zugang zum Schultergelenk, Dorsalansicht, Mm. deltoideus, infraspinatus und teres minor z. T. entfernt.

  • 1

    Akromion

  • 2

    Articulatio acromioclavicularis

  • 3

    Klavikula, Extremitas acromialis

  • 4

    Spina scapulae

  • 5

    Collum scapulae

  • 6

    Lig. transversum scapulae inferius

  • 7

    Tuberculum infraglenoidale

  • 8

    Margo lateralis

  • 9

    M. deltoideus, Pars acromialis

  • 10

    M. deltoideus, Pars spinalis

  • 11

    M. trapezius

  • 12

    M. infraspinatus

  • 13

    M. teres minor

  • 14

    M. teres major

  • 15

    M. latissimus dorsi

  • 16

    M. triceps brachii, Caput longum

  • 17

    M. triceps brachii, Caput laterale

  • 18

    mediale Achsellücke

  • 19

    A. circumflexa scapulae

  • 20

    A./N. suprascapularis

  • 21

    laterale Achsellücke

  • 22

    A. circumflexa humeri posterior, N. axillaris

  • 23

    Rr. musculares

  • 24

    N. cutaneus brachii lateralis superior

Abb. 1.6

[L228]

Zugang zum Schultergelenk, Ventralansicht. Mm. deltoideus, pectoralis major und pectoralis minor z. T. entfernt. Der Abgang der A. circumflexa humeri anterior ist durch den M. coracobrachialis verdeckt.

  • 1

    Akromion

  • 2

    Articulatio acromioclavicularis

  • 3

    Klavikula, Extremitas acromialis

  • 4

    Proc. coracoideus

  • 5

    Lig. coracoacromiale

  • 6

    Lig. coracoclaviculare

  • 7

    Rotatorenmanschette, Tuberculum majus

  • 8

    Tuberculum minus

  • 9

    M. deltoideus, Pars clavicularis

  • 10

    M. pectoralis major

  • 11

    M. latissimus dorsi

  • 12

    M. teres major

  • 13

    M. biceps brachii, Caput longum

  • 14

    M. biceps brachii, Caput breve

  • 15

    M. coracobrachialis

  • 16

    M. pectoralis minor

  • 17

    M. subscapularis

  • 18

    M. supraspinatus

  • 19

    M. serratus anterior

  • 20

    A. axillaris

  • 21

    Rr. pectorales

  • 22

    R. deltoideus, R. acromialis} A. thoracoacromialis

  • 23

    A. thoracica lateralis (Var.)

  • 24

    A. thoracodorsalis, A. circumflexa humeri anterior

  • 25

    Fasciculus medialis

  • 26

    Fasciculus lateralis

  • 27

    Fasciculus posterior (etwas nach ventral verzogen)

  • 28

    N. musculocutaneus

  • 29

    N. axillaris

  • 30

    N. medianus

  • 31

    N. ulnaris

  • 32

    N. cutaneus antebrachii medialis

* Muskelsehnen der sog. Rotatorenmanschette

Abb. 1.7

[L228]

Kapsel des SchultergelenkKapselinnervationSchultergelenkGelenkkapselSchultergelenks und Kapselinnervation

  • a)

    Ventralansicht

  • b)

    Akromion entfernt, Dorsalansicht

  • 1

    Akromion, Lig. coracoacromiale

  • 2

    Spina scapulae

  • 3

    Proc. coracoideus

  • 4

    Incisura scapulae

  • 5

    Lig. transversum scapulae superius

  • 6

    Lig. transversum scapulae inferius

  • 7

    Collum scapulae

  • 8

    Tuberculum infraglenoidale

  • 9

    Fossa supraspinata

  • 10

    Fossa infraspinata

  • 11

    Fossa subscapularis

  • 12

    Tuberculum majus

  • 14–19

    Gelenkkapsel mit Verstärkungszügen

  • 14

    Lig. coracohumerale

  • 15

    Lig. glenohumerale superius

  • 16

    Lig. glenohumerale medium

  • 17

    Lig. glenohumerale inferius

  • 18

    Recessus axillaris

  • 19

    Gelenkkapsel

  • 20

    Direkte Äste aus dem Fasciculus posterior

  • 21

    N. suprascapularis

  • 22

    N. subscapularis

  • 23

    N. musculocutaneus

  • 24

    N. axillaris

Abb. 1.8

[L108]

Tiefe seitliche Halsregion und kostoklavikulärer Raum, Ventrolateralansicht

  • 1

    Klavikula, Extremitas acromialis

  • 2

    Klavikula, Extremitas sternalis

  • 3

    Klavikula, Korpus

  • 4

    Manubrium sterni

  • 5a

    Costa I, Pars ossea

  • 5b

    Costa I, Pars cartilaginea

  • 5c

    Synchondrosis costae I (R. superficialis und R. descendens)

  • 6a

    Costa II, Pars ossea

  • 6b

    Costa II, Pars cartilaginea

  • 7

    M. trapezius

  • 8

    M. sternocleidomasteoideus

  • 9

    M. scalenus anterior

  • 10

    M. scalenus medius

  • 11

    M. scalenus posterior

  • 12

    M. subclavius

  • 13

    A. carotis communis

  • 14

    A. subclavia

  • 14a

    A. vertebralis

  • 14b

    Truncus thyrocervicalis

  • 14c

    Variable Äste: A. transversa colli

  • 14d

    A. thoracica interna

  • 15

    V. jugularis interna

  • 16

    V. subclavia

  • 17

    N. vagus (X)

  • 18

    N. phrenicus

  • 19a

    Plexus brachialis, Trunci

  • 19b

    Plexus brachialis, Fasciculi

Verdeckt: Abgang des Truncus costocervicalis

Abb. 1.9

Schnittanatomie des rechten Schultergelenks

  • a) und b)

    Vertikalschnitte in der Skapulaebene

  • c) und d)

    Transversalschnitte

  • 1

    Akromion

  • 2

    Klavikula, Extremitas acromialis

  • 3

    Articulatio acromioclavicularis

  • 4

    Caput humeri

  • 5

    Tuberculum majus

  • 6

    Tuberculum minus

  • 7

    Cavitas glenoidalis

  • 8

    Tuberculum supraglenoidale

  • 9

    Tuberculum infraglenoidale

  • 10

    Collum scapulae

  • 11

    Spina scapulae

  • 12

    Labrum glenoidale

  • 13

    Recessus axillaris

  • 14

    M. supraspinatus

  • 15

    M. biceps brachii, Caput longum, Tendo

  • 16

    M. infraspinatus

  • 17

    M. biceps brachii, Caput longum, Tendo im Sulcus intertubercularis

  • 18

    M. deltoideus

  • 19

    M. subscapularis

  • 20

    Bursa subacromialis

Abb. 1.10

[L108]

Ausgewählte Maße an HumerusMaßeHumerus und SkapulaMaßeSkapula

  • a)

    Humerus, Ventralansicht

  • b)

    Skapula, Ventralansicht

  • c)

    Humeruskopf, Kranialansicht

  • d)

    Cavitas glenoidalis, Lateralansicht

  • α

    135°±5° [22]; 130°–150° [51]

  • β'

    56° sehr variabel [10]; 20°–30° [24]; 30°–45° [26]

  • β''

    48,6° ♂ 57,3° ♀ [16]; 45° [25]

  • γ

    89°±4° [1]; 80,5° [24]

    Retroversionswinkel ca. 7° [53]

  • 1

    24±2 mm [22]

  • 2

    23±2 mm [22]

  • 3

    39±4 mm [22]; 35 mm [51]

  • 4

    ;29±3 mm [1]; 29±3 mm [22]

Fläche der knöchernen Cavitas glenoidalis 7,1±1,2 mm2 [1]; 6,3±1,3 mm2 [19]

Abb. 1.11

[L108]

Arterielle Versorgung des proximalen HumeruskopfGefäßversorgungHumerusendes (nach Seggl und Weiglein 1991)

  • a)

    Ventralansicht

  • b)

    Dorsalansicht

  • 1

    A. axillaris

  • 2

    A. circumflexa humeri anterior

  • 3

    A. circumflexa humeri posterior

  • 4

    Äste zum Collum chirurgicum

  • 5

    Äste zum Tuberculum minus

  • 6

    Ast zum Sulcus intertubercularis

  • 7

    Äste zum Tuberculum majus

  • 8

    Äste zum Caput humeri

  • 9

    Äste für die Sehne des M. subscapularis

  • 10

    Äste für die Sehne des M. supraspinatus

  • 11

    Äste für die Sehne des M. infraspinatus

  • 12

    Äste zum M. deltoideus

Abb. 1.12

[L228]

Zugang zum Schultergelenk, Lateralansicht. Das Schultergelenk ist von lateral her eröffnet und der Humeruskopf entfernt.

  • 1

    Akromion 12 M. pectoralis minor

  • 2

    Klavikula 13 M. biceps brachii, Caput longum

  • 3

    Proc. coracoideus 14 M. supraspinatus

  • 4

    Humerus 15 M. infraspinatus

  • 5

    M. deltoideus, Pars acromialis 16 M. teres minor

  • 6

    Bursa subacromialis 17 M. subscapularis

  • 7

    M. pectoralis major 18 Eingang in die Bursa subtendinea

  • 8

    M. triceps brachii, Caput longum m. subscapularis (Bursa subcoracoidea)

  • 9

    M. triceps brachii, Caput laterale 19 Cavitas glenoidalis

  • 10

    M. biceps brachii, Caput breve 20 Labrum glenoidale (Limbus)

  • 11

    M. coracobrachialis 21 Recessus axillaris

Abb. 1.13

[L228]

Morphologische Parameter der Beanspruchung der Cavitas Cavitas glenoidalisBeanspruchungsparameterglenoidalis in flächenhafter Darstellung.

  • a)

    Verteilung des hyalinen Cavitas glenoidalisVerteilung hyaliner GelenkknorpelGelenkknorpels: Zentral ist die Knorpelauflage am dünnsten; ihre Dicke nimmt zu den Rändern hin zu.

  • b)

    Verteilung der subchondralen Knochendichte bei jüngeren Menschen

  • c)

    Verteilung der subchondralen Cavitas glenoidalissubchondrale KnochendichteKnochendichte bei Menschen jenseits des 40. bis 50. Lebensjahres oder bei jüngeren Menschen, die ihre Schultergelenke sehr stark belasten (z. B. Hochleistungsturner)

Die exemplarische Darstellung der subchondralen Mineralisierung erfolgte mittels CT-Osteoabsorptiometrie (CT-OAM; Müller-Gerbl et al. 1989, Müller-Gerbl et al. 1992). Hohe Mineralisierung ist rot, niedrige grün und blau dargestellt.

Abb. 1.14

  • a)

    [L228]

  • b)

    [L108]

Verankerung des Labrum Labrum glenoidaleVerankerungglenoidale (= Limbus glenoidalis) am Rand der Cavitas glenoidalis und Verbindung zur Sehne des Caput longum des M. biceps brachii

  • a)

    Schräge Ansicht auf den oberen Teil der Schultergelenkpfanne mit Labrum und einstrahlenden Muskeln

  • b)

    Transversalschnitt durch die Mitte der Cavitas glenoidalis

  • 1

    Gelenkkörper der Skapula, Cavitas glenoidalis, mit charakteristischer Spongiosaanordnung des ventralen und des dorsalen Randes

  • 2

    hyaline Knorpelbedeckung

  • 3

    Labrum glenoidale (Limbus)

  • 4

    M. supraspinatus

  • 5

    M. infraspinatus

  • 6

    M. teres minor

  • 7

    M. subscapularis

  • 8

    Bursa subcoracoidea

  • 9

    M. biceps brachii, Caput longum

  • 10

    Kapseleinstrahlung in das Labrum und zum Collum scapulae

  • 11

    subchondrale Platte

Abb. 1.15

[L108]

Schematische Darstellung des periartikulären periartikuläres FasersystemFasersystems (PAFS; Huber und Putz 1997)

  • 1

    Akromion

  • 2

    Proc. coracoideus

  • 3

    M. biceps brachii, Caput longum, Tendo

  • 4

    M. biceps brachii, Caput longum, Einstrahlung in das Labrum glenoidale

  • 5

    M. triceps brachii, Caput longum, Tendo

  • 6

    Lig. glenohumerale superius

  • 7

    Lig. glenohumerale medium

  • 8

    Recessus axillaris

  • 9

    Labrum glenoidale

Abb. 1.16

[L228]

Verstärkungszüge der Gelenkkapsel und Beziehung zur Bursa subtendinea m. Bursasubtendinea m. subscapularissubscapularis

  • a)

    Ventralansicht

  • b)

    Dorsalansicht

  • 1

    Akromion 11–14 Verstärkungszüge der Gelenkkapsel

  • 2

    Processus coracoideus 11 Lig. coracohumerale

  • 3

    Spina scapulae 12 Lig. glenohumerale superius

  • 4

    Collum scapulae 13 Lig. glenohumerale medium

  • 5

    Lig. transversum scapulae inferius 14 Lig. glenohumerale inferius

  • 6

    Tuberculum infraglenoidale 15a „Lig. glenohumerale inferius anterius“

  • 7

    Tuberculum majus 15b „Lig. glenohumerale inferius posterius“} Recessus axillaris

  • 8

    Tuberculum minus 16 Bursa coracoidea

  • 9

    M. biceps brachii, Caput longum 17 M. subscapularis

  • 10

    Collum chirurgicum

Abb. 1.17

[L228]

Schemata der Wirkungslinien der Schultermuskeln, WirkungslinienSchultermuskeln

  • a)

    Ventralansicht

  • b)

    Dorsalansicht

  • c)

    Kranialansicht

  • 1

    M. deltoideus

  • 2

    M. pectoralis major

  • 3

    M. latissimus dorsi

  • 4

    M. teres major

  • 5

    M. triceps brachii, Caput longum

  • 6

    M. coracobrachialis

  • 7

    M. biceps brachii, Caput breve

  • 8

    M. biceps brachii, Caput longum

  • 9

    M. supraspinatus

  • 10

    M. infraspinatus, oberer Anteil

  • 11

    M. infraspinatus, unterer Anteil

  • 12

    M. teres minor

  • 13

    M. subscapularis, oberer Anteil

  • 14

    M. subscapularis, unterer Anteil

Abb. 1.18

[L228]

Lagebeziehung des Caput humeri zum Fornix humeri in den Endstellungen der Innen- bzw. Außenrotation; Lateralansicht

  • a)

    Bei der Innenrotation, KinematikInnenrotation wird der Raum zwischen Proc. coracoideus und Tuberculum minus relativ eingeengt.

  • b)

    Bei der Außenrotation, KinematikAußenrotation wird der Raum zwischen Tuberculum majus bzw. Caput humeri und Akromion relativ eingeengt.

Abb. 1.19

[L228]

Schematische Darstellung der Kräfte bei der Übertragung des Armgewichts auf den Thorax. Die Übertragung des Armgewichts auf den Thorax erfolgt einerseits über die Klavikula (AC-Gelenk und SC-Gelenk) und andererseits über die Skapula (M. serratus anterior und skapulothorakale Auflage).

  • a)

    Nullstellung, dorsale Projektion, Dorsalansicht

  • b)

    Abduktionsstellung von ca. 45°, transversale Projektion, Kranialansicht

  • FG

    Armgewicht

  • FTr

    Haltekraft des M. trapezius

  • FR

    nach medial gerichtete Resultierende

  • FSt

    auf die Klavikula wirkende Teilkraft

  • FTh

    auf die Skapula wirkende Teilkraft

  • FR

    45° nach medial gerichtete Resultierende bei Abduktion von 45°

  • FS

    auf den M. serratus anterior wirkende Zugkraft

  • FA

    Anpressdruck auf die Rippen

Abb. 1.20

[L228]

Wirkende Kräfte im Schultergelenk in einer Abduktionwirkende KräfteAbduktionsstellung von ca. 45° Dorsalansicht

  • FR

    45° Resultierende im Schultergelenk bei 45° Abduktion

  • FAb

    Zugkraft der Abduktoren

  • FF

    Teilkraft, die im Sinne einer Verschiebung des Humeruskopfes zum Fornix humeri wirkt

  • FAd

    Zugkraft der Adduktoren

  • FF'

    Teilkraft, die eine Entlastung des Fornix humeri und damit eine zentrale Positionierung des Humeruskopfs in der Cavitas glenoidalis herbeiführt

Abb. 1.21

[L108]

Beziehung der Passverhältnisse der Gelenkkörper des SchultergelenkPassverhältnisseSchultergelenks zur SchultergelenkSpannungsverteilungSpannungsverteilung. Lokalisation und Verteilung der Spannung (Druck pro Flächeneinheit) sind schraffiert dargestellt. Die Langzeitbeanspruchung spiegelt sich in der subchondralen Mineralisierung wider (Abb. 1.13b und c).

a) SchultergelenkInkongruenz der GelenkpartnerInkongruenz durch relativ kleinere und damit tiefere Cavitas glenoidalis. Entsprechend den Kontaktzonen ist die Spannung zum Vorder- und zum Hinterrand hin höher als zentral (Abb. 1.13b).

b) bis d) Inkongruenz durch relativ kleineren Humeruskopf. Je nach Verlauf der Resultierenden liegt das Spannungsmaximum zentral (b; Abb. 1.13c), nahe dem Vorderrand der Cavitas glenoidalis (c) oder nahe ihrem Hinterrand (d).

Topografie und funktionelle Anatomie des Schultergürtels und des Schultergelenks

Reinhard Putz

Magdalena Müller-Gerbl

  • 1.1

    Einleitung2

  • 1.2

    Morphologie und Topografie der Schulter2

    • 1.2.1

      Morphologie und Topografie des Schultergürtels2

    • 1.2.2

      Gefäß- und Nervenversorgung der Schulter4

    • 1.2.3

      Periartikuläre Bursae6

    • 1.2.4

      Morphologie und Topografie des Schultergelenks6

    • 1.2.5

      Morphologie und Topografie der Gelenkkapsel10

  • 1.3

    Funktionelle Anatomie der Schulter13

    • 1.3.1

      Kinematik der Schulter13

    • 1.3.2

      Statik der Schulter15

Einleitung

Die SchultergelenkTopografieSchultergelenkfunktionelle Anatomiegroße Bewegungsfreiheit der Hand, die wir zum „Begreifen“ unserer Umwelt einsetzen können, beruht auf dem funktionellen Zusammenwirken aller Elemente der oberen Extremität. Grundlage ist die Beweglichkeit des SchultergürtelBeweglichkeitSchultergürtels, die bei allen Bewegungsabläufen sowie statischen und dynamischen Beanspruchungen von einer Vielzahl von SchultergürtelMuskelnMuskeln beeinflusst wird. Dazu gehören fast alle oberflächlichen Rückenmuskeln mit ihren Ursprüngen an der Wirbelsäule, der M. serratus Musculus(i)serratus anterioranterior und der M. pectoralis Musculus(i)pectoralis minorminor als Verbindung zur seitlichen bzw. vorderen Thoraxwand. Von den Halsmuskeln ist nur der M. Musculus(i)sternocleidomastoideussternocleidomastoideus von Bedeutung, doch er besitzt wegen seines kleinen Hebelarms auf die Articulatio sternoclavicularis nur ein geringes Drehmoment. Aufgrund ihres auf den Humerus „ausgelagerten“ Ansatzes nehmen die Mm. latissimus dorsi und pectoralis major zwar nur einen indirekten, dafür umso stärkeren Einfluss auf die Position des Schultergürtels. Der kleine M. subclavius besitzt nur ein sehr schwaches Drehmoment, trägt aber doch zur Stabilisierung im Sternoklavikulargelenk Sternoklavikulargelenkbei.
Die aktive Beweglichkeit der Articulatio humeri selbst ist das Ergebnis einer differenzierten neuromuskulären Führung, die bei diesem Gelenk – im Gegensatz zu vielen anderen Gelenken des menschlichen Körpers – wegen des auffallenden Größenunterschieds der beiden Gelenkkörper besonders ins Auge sticht. Das SchultergelenkFreiheitsgradeSchultergelenk als das klassische Kugelgelenk besitzt drei rotatorische Freiheitsgrade, zu denen – mit unscharfen Grenzen zu pathologisch veränderten Funktionen – jedenfalls zwei translatorische Freiheitsgrade kommen, entsprechend der Verschiebemöglichkeit in der Ebene der Cavitas glenoidalis. Erst aus dem Zusammenspiel des gesamten Schultergürtels mit dem Schultergelenk resultiert der für den Arm charakteristische, große Bewegungsraum, der ihm sechs Grade der Freiheit gibt.

Morphologie und Topografie der Schulter

Morphologie und Topografie des Schultergürtels

Von den knöchernen Elementen des Schultergürtelknöcherne ElementeSchultergürtels, der Klavikula und der Skapula, steht nur die Klavikula mit dem Thorax direkt in Verbindung und zwar über die Articulatio sternoclavicularis und das Lig. costoclaviculare (Abb. 1.1). Das SternoklavikularSC-Gelenkgelenk (SC-Gelenk) ist von seinen Bewegungsmöglichkeiten her als Kugelgelenk zu betrachten. Dies wird trotz seiner in sich windschief verdrehten (sattelförmigen), mit Faserknorpel bedeckten Gelenkflächen durch die Verformbarkeit und Struktur des eingeschalteten Discus articularis ermöglicht. Dieser Diskus besteht aus einem schräg von hinten oben nach vorne unten verlaufenden dichten Faserbündel, in das reichlich Knorpelzellen eingelagert sind. Auf diese Weise bilden sich zwei manchmal unvollständig getrennte GelenkkompartimenteSC-GelenkGelenkanteile. Die Ligg. sternoclavicularia anterius und posterius gehen mit ihren inneren Faserzügen in den Diskus so über, dass sowohl mitunter beträchtliche, in der Achse der Klavikula nach medial gerichtete Druckkräfte als auch in der Ebene des SC-Gelenks auftretende Scherkräfte aufgenommen werden können (Pankalla 2000). Die Extremitas sternalis erscheint regelrecht in einer Bandschlinge aufgehängt (Abb. 1.1). Das Lig. Ligamentum(a)interclaviculareinterclaviculare und das Lig. SC-GelenkBänderLigamentum(a)costoclavicularecostoclaviculare stellen zusätzliche Absicherungen dar und begrenzen den Bewegungsausschlag beim Heben und beim Senken.
Beim Heben der Schulter oder bei der Abduktion im Schultergelenk kann die KlavikulaBewegungsumfang im SC-GelenkKlavikula im SC-SC-GelenkBewegungsumfang KlavikulaGelenk um eine sagittale Achse in der Vertikalebene um ca. 45° verdreht werden. In der Transversalebene ist ein Schwenken um ca. 30° nach ventral und 30° nach dorsal möglich. Bei der endgradigen Retroversion des Arms nach hinten oben kommt es schließlich zu einer Rotation der Klavikula um ihre Längsachse um ca. 45°.
Die faserknorpelig ausgebildeten, planen Flächen der Articulatio acromioclavicularis Akromioklavikulargelenksind im Allgemeinen sagittal ausgerichtet und werden durch einen beim Erwachsenen meist durchlöcherten Discus articularis voneinander getrennt (Weinstabl et al. 1985), der mit den AC-GelenkBänderkapselverstärkenden Ligg. acromioclavicularia superius und inferius verwachsen ist (Abb. 1.2). Dem oberen, stärkeren akromioklavikulären Band kommt zur Stabilisierung des Gelenks ohne Zweifel die bedeutendere Rolle zu.
Nicht zu vernachlässigen ist die beträchtliche Bewegungseinschränkung durch die beiden Anteile des Lig. Ligamentum(a)coracoclavicularecoracoclaviculare (das ventrale Lig. conoideum Ligamentum(a)conoideumund das dorsal davon gelegene Lig. Ligamentum(a)trapezoideumtrapezoideum). Die beiden Bänder inserieren V-förmig am Proc. coracoideus und erreichen unter Verdrehung die Anheftungszonen an der Klavikula. Das Lig. conoideum ist annähernd vertikal eingestellt, das Lig. trapezoideum dagegen eher schräg bis horizontal (Stimec et al. 2012, Milz et al. 2015). Öfter entwickelt sich aus dem dorsalen Rand des Lig. conoideum eine Brücke hin zum Lig. transversum scapulae superius. Dennoch besitzt das äußere Klavikulargelenk ebenfalls die Freiheitsgrade eines Kugelgelenks. Die Skapula folgt dabei der Exkursion der Schulter bzw. des Arms. Das größte Bewegungsausmaß erlaubt die Rotation um die Längsachse der Klavikula. Das nach lateral vorragende Ende des Akromions verknöchert als selbstständiger Knochenkern (Os acromiale), der im Allgemeinen gegen Ende der Pubertät mit dem aus der Spina vorwachsenden Anteil synostosiert. Nicht selten bleibt allerdings zeitlebens eine Knorpelfuge bestehen, deren oft aufgebogene Ränder eine Einengung des SubakromialraumEinengungsubakromialen Raums bedingen oder verschärfen können (Mudge et al. 1984).
Die in der Frontalebene auf Biegung beanspruchten Fortsätze der Skapula (Tillmann und Tichy 1986) werden durch Bänder und Aponeurosen so verbunden, dass die SkapulaSkapula durch ihren Bandapparat den Charakter einer Rahmenkonstruktion mit zugfesten Verspannungen erhält. Die Skapula ist in ihrer Ganzheit als eine Art „T-Träger-Konstruktion“ aufzufassen, bei der die Spina scapulae eine Art Druckstrebe darstellt (Anetzberger und Putz 1996). Insgesamt erhält die Skapula durch diese Konstruktion eine große Verwindungssteifigkeit. Durch die über das Schultergelenk hinwegziehenden gefiederten und damit überaus kräftigen Muskeln wird sie exakt auf den Humeruskopf hin zentriert (Abb. 1.3). Eine besondere Rolle kommt dem Lig. coracoacromiale zu (Abb. 1.2 und Abb. 1.3), das eine wechselseitig dynamische Schultergelenkdynamische ZuggurtungZuggurtung für die beiden nach lateral ausladenden Fortsätze darstellt (Putz et al. 1988). Das Band entspringt von der Unterfläche und vom vorderen Anteil der Unterkante des Akromions und zieht in sanftem Bogen zur dorsalen Fläche des Proc. coracoideus, wo es breit ansetzt und in die kappenartige Einstrahlung der Sehne des M. pectoralis minor übergeht (Abb. 1.4). Bei jüngeren Menschen stellt das Band eine dreiseitige Platte dar, bildet sich aber mit zunehmendem Alter – offensichtlich als Ausdruck einer sich ändernden und insgesamt abnehmenden Beanspruchung – meist bis auf einen festen lateralen und einen schmäleren medialen Streifen innerhalb seiner ursprünglichen dreiseitigen Form zurück. Das Ursprungsgebiet an der Unterfläche des Akromions, aus dem das Band hervorgeht, ist für einen Bandansatz meist ungewöhnlich dick mit metachromatisch reagierendem Gewebe bedeckt, was als Ausdruck häufiger intermittierender Druckbeanspruchung zu werten ist. Gelegentlich sieht man im Röntgenbild entlang des medialen Randes der Ursprungsfläche des Lig. coracoacromiale zackenförmige Bandverknöcherungen.
Das Lig. coracoacromiale wird nach medial hin durch eine derbe Aponeurose fortgesetzt, deren Fasern die Fossa supraspinata der Skapula von der Spina scapulae zum Margo superior überbrücken.
Gemeinsam mit der schaufelförmigen Unterfläche des Akromions und dem Unterrand des Proc. coracoideus bildet das Lig. coracoacromiale den sog. Fornix SchultergelenkFornix humeriFornix humerihumeri (Abb. 1.2). Diese gewölbeartige Überdachung, die von der Gelenkkapsel des Schultergelenks durch lockeres Bindegewebe bzw. durch die Bursa Bursasubacromialissubacromialis als Verschieberaum getrennt wird, verschafft einigen Schultermuskeln, wie dem M. deltoideus, dem M. coracobrachialis und dem Caput breve des M. biceps brachii, günstigere Hebelarme. Außerdem bietet sie Schutz gegen eine Verschiebung des Humeruskopfs in kranialer Richtung, wie dies bei überraschender Krafteinwirkung, wie z. B. bei einem Sturz, der Fall sein kann. Ausdrücklich ist jedoch darauf hinzuweisen, dass dieses sog. Schulterdach entgegen oft geäußerten Auffassungen keine dauerhafte Ausstattung als druckaufnehmende Fläche besitzt (Putz et al. 1988). Alle oberen Sehnenanteile der sog. SchultergelenkRotatorenmanschetteRotatorenmanschetteRotatorenmanschette kommen unter dieser Überdachung zu liegen. Gegen den Proc. coracoideus hin ist der zur Verfügung stehende Raum enger als dorsal. Aus klinischer Sicht ist das Lig. transversum scapulae Ligamentum(a)transversum scapulae superiussuperius, das sich vom Proc. coracoideus nach medial zum Margo superior spannt, bedeutsam, weil es die Incisura scapulae, die Durchtrittsstelle des N. Nervus(i)suprascapularissuprascapularis, zu einem engen Kanal schließt. Die A. suprascapularis zieht im Allgemeinen über das Band hinweg. Das von der bogenförmigen lateralen Abstützung des Akromions zur Gelenkkante hin verlaufende Lig. transversum scapulae inferius bedeckt N. und A. suprascapularis, ohne sie an dieser Stelle im Allgemeinen stark einzuengen.
Die skapulothorakale Verbindung gliedert sich in zwei Bindegeweberäume, die durch den M. serratus anterior komplett voneinander getrennt werden. Der medial/ventral des Muskels gelegene Raum öffnet sich nach kranial bzw. kaudal und enthält nur einzelne laterale Äste der Interkostalnerven und -gefäße, die neben dem Margo medialis der Skapula zur Oberfläche streben. Der lateral/dorsal gelegene Raum zwischen M. serratus anterior und M. subscapularis öffnet sich ohne scharfe Grenze dagegen einerseits nach unten, andererseits nach vorne zur Axilla. In diesem vorderen Bereich verlaufen der N. thoracodorsalis zum M. latissimus dorsi und die A. thoracodorsalis. Knapp ventral davon liegen der N. thoracicus longus auf seinem Weg zum M. serratus anterior und noch weiter ventral die V. thoracoepigastrica.
Bei lockerer aufrechter Haltung ist die Fläche der Skapula in einem Winkel von etwa 30° zur Frontalebene eingestellt. Der Margo medialis ist zwei bis drei Querfinger von der Dornfortsatzreihe entfernt; der Angulus superior liegt auf Höhe der 2. Rippe. Die Klavikula richtet sich damit in etwa in die Transversalebene, bis zu einem Winkel von 5° nach außen steigend, aus. Eine tief stehende KlavikulaThoracic-outlet-SyndromKlavikula kann Ursache für eine Einengung des kostoklavikulären Raums sein und damit Auslöser für eine besondere Variante des Thoracic-outlet-Thoracic-Outlet-SyndromSyndroms werden.

Gefäß- und Nervenversorgung der Schulter

Der dorsale SchulterbereichSchultergürtelNervenversorgungSchultergürtelGefäßversorgung wird von oben her durch die A. Arteria(-ae)suprascapularissuprascapularis versorgt, die, aus dem Truncus thyreocervicalis der A. subclavia entspringend, über das Lig. transversum scapulae superius hinweg zum lateralen Rand der Abstützung des Akromions zieht (Abb. 1.5). Im Bereich des Collum scapulae wird sie gemeinsam mit dem N. suprascapularis vom Lig. transversum scapulae inferius bedeckt. Innerhalb der Fossa infraspinata tritt sie in den oberen Teil des M. infraspinatus ein, gibt Äste zur Spina scapulae sowie zur darüberliegenden Haut ab und anastomosiert am Unterrand des Collum scapulae mit der A. circumflexa Arteria(-ae)circumflexa scapulaescapulae. Diese geht aus der A. subscapularis hervor, die, aus der A. axillaris stammend, über die Vorderfläche des Caput longum des M. triceps brachii hinweg zur medialen AchsellückemedialeAchsellücke zieht. In der lateralen Achsellücke liegen der N. axillaris bzw. die A. und V. circumflexa humeri Arteria(-ae)circumflexa humeri posteriorposterior eng dem Recessus Recessus axillarisaxillaris an.
Dünne Äste der A. suprascapularis begleiten den M. supraspinatus bis zum oberen Anteil der Schultergelenkkapsel. Von diesen Ästen wird gemeinsam mit dem R. acromialis der A. thoracoacromialis auch das Rete acromiale aufgebaut. Die A. circumflexa humeri posterior gibt Gelenkäste nach dorsal, kranial und auf die laterale Seite des Humeruskopfs ab. Normalerweise (84 %) verläuft die A. circumflexa humeri posterior gemeinsam mit dem N. Nervus(i)axillarisaxillaris durch die laterale AchsellückelateraleAchsellücke, in selteneren Fällen geht sie unterhalb des M. teres major von der A. profunda brachii ab (Lanz und Wachsmuth 1959).
Die vordere Seite der Schulterregion wird oberflächlich vom R. deltoideus versorgt, der gemeinsam mit dem R. acromialis aus der A. thoracoacromialis hervorgeht (Abb. 1.4). Von unten her tritt die A. circumflexa humeri anterior an die Gelenkkapsel heran (Abb. 1.6).
Die sensible Innervation für die oberen und dorsalen Anteile der Gelenkkapsel geht vom N. suprascapularis aus. Seine Gelenkäste verlaufen, der Unterseite des Lig. coracoacromiale Ligamentum(a)coracoacromialeanliegend, im Verschieberaum zwischen der Oberfläche des M. supraspinatus und dem Fornix humeri. Zur Vorderseite des Schultergelenks ziehen Nervenäste aus den Nn. Nervus(i)subscapularissubscapularis und Nervus(i)musculocutaneusmusculocutaneus. Daran schließen sich nach hinten Äste aus dem N. axillaris an, die auch direkt aus dem Fasciculus dorsalis abgehen können (Abb. 1.7a und b). In Parallelität zu anderen großen Gelenken ist davon auszugehen, dass auch die Kapsel des Schultergelenks sehr reich mit SchultergelenkPropriozeptorenPropriozeptoren ausgestattet ist. Von ihnen geht die Information über die Momentanposition des Gelenks aus, die ihrerseits wiederum Voraussetzung für eine differenzierte muskuläre Steuerung ist.
Entsprechend der großen Beweglichkeit von Schultergürtel und Schultergelenk besitzen auch die großen Nerven des Plexus Plexus brachialisTopografiebrachialis und die großen Gefäße der Axilla bis hin in den kostoklavikulären Raum aufgrund ihres Einbaus in lockeres Bindegewebe eine große Verschieblichkeit. Dies ermöglicht eine Änderung der Lage des Gefäß-Nerven-Bündels der Axilla zum Schultergelenk, v. a. im Ablauf der Abduktion und Elevation. Die A. subclavia ist innerhalb der Skalenuslücke weitgehend fixiert, die V. subclavia mit der Faszie bzw. Sehnenplatte des M. subclavius fest verwachsen.
Die Ausdehnung des kostoklavikulären Raums (Abb. 1.8) ist von der momentanen Armposition abhängig, die ihrerseits maßgeblich von der Stellung der Klavikula bestimmt wird. Halsrippen oder Varianten des M. scalenus anterior Musculus(i)scalenus anteriorkönnen den ohnehin begrenzten Raum noch weiter verengen und zu einem Thoracic-outlet-Thoracic-Outlet-SyndromSyndrom führen. Durch extreme Senkung der Schulter und gleichzeitige Führung des Arms nach hinten und medial kann die A. subclavia im Notfall komprimiert werden.
In Erinnerung zu rufen ist, dass auch die topografische Position des Armgeflechts und der A. axillaris zum Schultergelenk stellungsabhängig ist. Schon von Lanz (Lanz und Wachsmuth 1959) hat an Röntgenaufnahmen gezeigt, dass sich die A. axillaris, die bei herabhängendem Arm einige Zentimeter medial des Caput humeri zu liegen kommt, bei maximal abduziertem Arm direkt auf das Zentrum des Humeruskopfs projiziert. Dies gilt auch für den Plexus brachialis, dessen lateraler Faszikel bei Darstellung der Gelenkkapsel von ventral ggf. aus dem Operationsgebiet nach medial gezogen werden muss. Am meisten unter Zug gerät dabei der N. musculocutaneus wegen seiner relativen Fixation beim Eintritt in die proximale Hälfte des M. Musculus(i)coracobrachialiscoracobrachialis (Weidmann und Huggler 1978).
Ausdrücklich soll in diesem Zusammenhang nochmals auf die enge Beziehung des N. axillaris zur Gelenkkapsel hingewiesen werden. An seiner Abgangsstelle aus dem Fasciculus dorsalis liegt er, nur durch wenig lockeres Bindegewebe getrennt, dem M. subscapularis bzw. dem Übergang in dessen Sehne auf. Um den etwas gewulsteten Unterrand des Muskels biegt er rechtwinkelig nach dorsal um und legt sich in die mediale obere Ecke der lateralen Achsellücke, also in den Winkel zwischen Caput longum des M. triceps brachii und Recessus axillaris. Bei passiver Abduktion, wie sie gerade bei der Arthroskopie notwendigerweise durchgeführt wird, spannt sich der Nerv und wird dadurch etwas an die Kapsel gedrückt.

Periartikuläre Bursae

Der das SchultergelenkBursaeSchultergelenk kappenförmig bedeckende M. deltoideus ist vom Tuberculum majus und vom Humeruskopf durch die meist sehr ausgedehnte Bursa Bursasubdeltoideasubdeltoidea getrennt, die eine Spaltbildung der Fascia subdeltoidea darstellt. Häufig besteht eine enge Verbindung zur Bursa Bursasubacromialissubacromialis, die sich unterhalb des Akromions und des Fornix humeri bis in die Fossa supraspinata ausdehnen kann. Bei jüngeren Menschen ist dieser Raum meist nur von stark aufgelockertem Bindegewebe erfüllt. Daraus scheint als Ausdruck einer häufigen flächenhaften Verschiebung die ebenfalls ausgedehnte Bursa subacromialis zu entstehen (Prakke und Kirk 1986). Die beiden Bursae zusammen werden als „subakromiales Nebengelenk“ des Schultergelenks bezeichnet (Pfuhl 1934). Diese Bezeichnung darf jedoch nicht funktionell überbewertet werden. Es handelt sich hier lediglich um einen Verschieberaum, eine Druckübertragung findet offenbar nur bei überraschenden Abstützungsmanövern statt.
Aus der Fascia subdeltoidea und dem Bindegewebe der Fossa supraspinata wird eine verschiebliche Hülle um die gesamten gelenknahen Muskeln aufgebaut. Gemeinsam mit einer Sehnenplatte, die vom lateralen Rand des Lig. coracoacromiale ausgeht, trennt das Lig. coracohumerale, das seinerseits von der Basis des Proc. coracoideus zu den Tubercula des Humerus zieht, im Allgemeinen die beiden großen Bursae. Seine Fasern stellen eine Verlängerung der Sehne des M. pectoralis minor über den Proc. coracoideus hinweg dar (Weinstabl et al. 1986). Im Ablauf der Abduktion baut sich aus dieser trennenden Faserplatte eine flache Falte auf, die von lateral her unter das Lig. coracoacromiale gedrängt wird (Birnbaum und Lierse 1992).
Weitere, nicht kommunizierende Bursae finden sich unterhalb der Sehne des M. infraspinatus und unterhalb der Spitze des Proc. coracoideus zwischen diesem und dem M. coracobrachialis. Die Bursa subtendinea m. Bursasubtendinea m. subscapularissubscapularis (auch Bursa Bursasubcoracoideasubcoracoidea) dagegen steht im Allgemeinen breit mit der Gelenkhöhle in Verbindung. Ihre Öffnung in das Gelenk am vorderen oberen Umfang der Cavitas darf bei der Arthroskopie nicht mit einer lokalen Ablösung des Labrums verwechselt werden. Schließlich ist auf die Vagina synovialis Vagina synovialis intertubercularisLBSVagina synovialis intertubercularisintertubercularis der langen Bizepssehne hinzuweisen, die distal der Tubercula in die lockere Verschiebeschicht des Peritendineums übergeht (Abb. 1.4).

Morphologie und Topografie des Schultergelenks

Dem Caput HumeruskopfGelenkflächehumeri mit seiner ca. 24 cm2 großen Gelenkfläche und einem Radius von ca. 2,5 cm (in der Frontalebene) steht die Cavitas SchultergelenkCavitas glenoidalisCavitas glenoidalisFlächeglenoidalis mit einer Fläche von etwa 6 cm2 gegenüber (Abb. 1.9). Das Caput humeri ist beim Erwachsenen gegen die Schaftachse des Humerus in einem Winkel von ungefähr 130 bis 150° (Huber 1991, Rockwood und Matsen 1990, Saha 1971) geneigt (Abb. 1.10) und nach klassischer anatomischer Messung gegen das distale Humerusende in einem Winkel von ca. 30 bis 45° nach dorsal torquiert (HumeruskopfRetrotorsionswinkelRetrotorsionswinkel). Unter Benutzung des Sulcus intertubercularis als Messpunkt im Computertomogramm fanden Habermeyer et al. (1986) Retrotorsionswinkel von 48,6° bei Männern und 57,3° bei Frauen. Dähnert und Bernd (1986) weisen auf die sehr große Variabilität hin (56°!) und empfehlen zur Orientierung bei posttraumatischer Fehlstellung den Seitenvergleich.
Untersuchungen von Seggl und Weiglein (1991) haben gezeigt, dass das proximale HumeruskopfGefäßversorgungHumerusende über fünf durch Anastomosen verbundene arterielle Gefäße versorgt wird, die aus den beiden Aa. circumflexae humeri hervorgehen (Abb. 1.11). Gerber et al. (1990) sehen hingegen den anterolateralen Ast der A. circumflexa humeri Arteria(-ae)circumflexa humeri anterioranterior als den für die Versorgung des Caput humeri wichtigsten Ast an und stellen fest, dass von der A. circumflexa humeri posterior aus nur das Tuberculum Tuberculum majusGefäßversorgungmajus und ein kleiner posteroinferiorer Anteil des Caput humeri versorgt werden.
Die Angaben zur Einstellung der Cavitas Cavitas glenoidalisEinstellung zur Skapulaglenoidalis zur Skapula gehen in der Literatur besonders weit auseinander. Dies liegt unseres Erachtens v. a. daran, dass keine ausreichende Klarheit darüber herrscht, was als maßgebliche anthropometrische Grundlage herangezogen werden soll. Als weitgehend konstant stellt sich nach eigenen Messungen (Anetzberger et al. 1995) die Abwinkelung der Gelenkfläche zur Längsachse der Spina scapulae dar. In der Skapulaebene gemessen beträgt sie 90° (Anetzberger et al. 1995, Anetzberger und Putz 1995) bis 100° (Koydl 1985), in der Transversalebene ca. 7° (Saha 1971). Nach eingehenden Studien von Anetzberger an einem großen Untersuchungsgut scheint der Winkel zwischen der Achse der Spina scapulae und der frontalen Projektion der Cavitas glenoidalis die größte Konstanz (89°) zu besitzen (Anetzberger et al. 1995, Anetzberger und Putz 1995). Während die Knorpelbedeckung des Caput humeri im Bereich der in Neutral-Null-Stellung mit der Cavitas glenoidalis in Kontakt befindlichen Stelle am dicksten ist, nimmt sie innerhalb der Cavitas von zentral nach peripher hin zu und geht in das aus derbem Fasermaterial aufgebaute Labrum Labrum glenoidaleglenoidale (= Limbus glenoidalis) über (Abb. 1.12). Die beiden Gelenkkörper sind im Allgemeinen nicht ganz kongruent, was im Transversalschnitt (Abb. 1.9c und d) oder im Computertomogramm gut darzustellen ist. Inwieweit eine Typisierung nach der Ausdehnung der Kontaktflächen und der Kongruenz der Gelenkkörper tatsächlich möglich ist, scheint noch nicht ausreichend geklärt. Eine geringe SchultergelenkInkongruenz der GelenkpartnerInkongruenz scheint Voraussetzung für eine breitere Druckverteilung im Gelenk zu sein.
Sowohl der Vorder- als auch der Hinterrand der Cavitas glenoidalis ragen häufig deutlich über die Skapulafläche vor. Die subartikuläre Spongiosa ist dabei vom Körper der Skapula ausgehend so ausgerichtet, dass sie in einer spitzbogenartigen Anordnung den jeweils vorragenden Rand abzustützen in der Lage ist. Gelegentlich ziehen Druckbündel der skapulären Kortikalis bis unter die subchondrale Knochenplatte der Cavitas glenoidalis. Nicht zu selten findet sich überdies eine knapp unterhalb der eigentlichen Gelenkfläche verlaufende weitere Knochenplatte (Abb. 1.15). Während der Knorpel aufgrund des kleineren Radius seiner Oberflächenkrümmung gegen die Ränder hin bis ca. 3 mm dick wird (Zumstein et al. 2014), ist die subchondrale Knochendichte der Cavitas Cavitas glenoidalissubchondrale Knochendichteglenoidalis (Abb. 1.13a und b) als Ausdruck der Anpassung an die statische Beanspruchung beim älteren Menschen zentral am höchsten und nimmt gegen die Ränder hin ab. Bis in das vierte Lebensjahrzehnt finden sich dagegen meist zwei Dichtemaxima, je eines entlang des vorderen und des hinteren Umfangs der Gelenkfläche. An einer größeren Anzahl von Präparaten sind Verteilungsmuster gefunden worden, bei denen die höchste Mineralisierungsdichte entweder im oberen oder im unteren Teil der Cavitas glenoidalis liegt (Müller-Gerbl et al. 1987, Müller-Gerbl et al. 1989), was Ausdruck einer Fehlbelastung sein kann. Die Mineralisierungsmuster spiegeln wahrscheinlich die Passverhältnisse der Gelenkkörper wider. Da sie aber sowohl von den Druck- als auch von den Zugspannungen beeinflusst werden, darf ihre Interpretation nur in Zusammenhang mit dem klinischen Befund erfolgen (Clark und Harryman 1994, Schön et al. 1998).
Das etwa 4 mm breite und ebenso dicke Labrum glenoidale ist vornehmlich aus Bündeln dicht gepackter kollagener Fasern aufgebaut, die den Rand der Cavitas glenoidalis konzentrisch umfassen. In wesentlich geringerem Ausmaß vorhandene radiäre Faserbündel sichern die Verbindung zur eigentlichen Gelenkfläche (Abb. 1.14). Aus dem Oberrand des Labrums gehen Fasern in die Ursprungssehne des Caput longum des M. biceps brachii über. Nach Habermeyer et al. (1987) entspringt das Caput longum in ca. 50 % der Fälle direkt aus der oberen hinteren Portion des Labrum Labrum glenoidaleUrsprung des M. biceps brachiiglenoidale, nur in 20 % vom Tuberculum Tuberculum supraglenoidaleUrsprung des M. biceps brachiisupraglenoidale und in den übrigen Fällen von beiden Gebieten. In Einzelfällen fanden die Autoren zusätzliche Ursprünge aus oberen Teilen der Gelenkkapsel und sogar von der oberen Facette des Tuberculum minus. Streng genommen umfasst das Labrum glenoidale allerdings nur etwa drei Viertel der Zirkumferenz. Der vordere obere Quadrant bleibt im Wesentlichen frei. Zwischen der Außenkante des eigentlichen hyalinen Gelenkknorpels der Cavitas und dem Labrum findet sich meist ein feiner Spalt. Die eigentliche Befestigung des Labrums erfolgt entlang des Skapulahalses. Das Labrum ist damit Teil eines periartikulären Fasersystems, das einerseits mit der Gelenkkapsel und andererseits gemeinsam mit dem Caput longum des M. biceps und dem Caput longum des M. triceps eine funktionelle Einheit bildet (Abb. 1.15; Huber und Putz 1997). Aufgrund seiner Struktur ist das Labrum glenoidale nicht einfach als Vergrößerung der Gelenkfläche anzusehen, sondern vielmehr als Widerlager gegen die bei größeren Gelenkdrücken auftretenden beträchtlichen Querdehnungen des Gelenkknorpels (Pauwels 1965).
Die Befestigung des Labrums am Cavitasrand variiert sehr. Dorsal ist es breitbasig durch radiäre Schultergelenkperiartikuläres Fasersystemperiartikuläres FasersystemFasern fest mit dem Rand der Gelenkfläche verbunden und sitzt der hyalinen Knorpelauflage direkt auf. Ventral dagegen liegt der Faserring dem Knochenrand nur lose an und überspannt den charakteristischen Einschnitt seiner vorderen Kontur. Die größte Verschieblichkeit besteht am Unterrand im Bereich der Anheftung des Kapselanteils, der den Recessus axillaris bildet.
Die Membrana Membranasynovialissynovialis liegt der Außenfläche des Labrums an und bildet rundum eine zirkuläre Rinne. Der fibröse Anteil der Gelenkkapsel, die Membrana Membranafibrosafibrosa, ist dort, wo sie die sog. Ligamenta bildet, fest mit dem Außenrand des Labrums verwoben. Dies gilt besonders für das Lig. glenohumerale inferius, Ligamentum(a)glenohumerale inferiusLigamentum(a)glenohumerale inferiusdas direkt in den Knochenrand einstrahlt.
An der medialen Seite des Humerushalses legt sich die Membrana synovialis häufig ein Stück weit der Knochenoberfläche an, wodurch der Recessus axillaris nach medial hin weiter wird.
An der Basis des im Querschnitt dreieckigen Labrum Labrum glenoidaleGefäßversorgungglenoidale verläuft zirkulär ein Arterienring, der seinen Hauptzufluss von kaudal her aus der A. circumflexa scapulae bezieht (Hertz et al. 1985). Dieser Arterienring anastomosiert mit den beiden Aa. circumflexae humeri.
Im Hinblick auf die gerade im oberen vorderen Anteil des Labrums besonders häufig durchgeführten Eingriffe sei darauf hingewiesen, dass dieser Bereich am geringsten arteriell versorgt erscheint (Cooper et al. 1992).

Morphologie und Topografie der Gelenkkapsel

Die vor allem dorsal sehr dünne SchultergelenkGelenkkapselGelenkkapselTopografieGelenkkapselMorphologieGelenkkapsel setzt proximal unter Einschluss des Tuberculum supraglenoidale knapp außerhalb des Labrum glenoidale an und ist ventral in die Bursa subtendinea m. subscapularis ausgesackt. Sie umschließt als weiter, schlaffer Sack mit einem GelenkkapselVolumenVolumen von ca. 20 cm3 die beiden oberen Facetten der Tubercula majus und minus und zieht bis an die Knochen-Knorpel-Grenze des Caput humeri.
Im Gegensatz zu den übrigen großen Gelenken finden sich – abgesehen vom Lig. coracohumerale – keine wesentlichen Verstärkungszüge der GelenkkapselVerstärkungszügeGelenkkapsel, wenn auch an ihrer vorderen Seite sehr variable, gerichtete Faserzüge darzustellen sind (Abb. 1.16a und b). Sie werden als Ligg. glenohumeralia (superius, medium, inferius) bezeichnet und sind als breite, effiziente Platte an der Stabilisierung des Gelenks in den Endstellungen der Außenrotation und der Abduktion mitbeteiligt. Funktionell wichtig scheint auch der kaudale Kapselbereich zu sein, der in Neutral-Null-Stellung den Recessus Recessus axillarisGelenkkapselRecessus axillarisaxillaris bildet und im Zuge der Elevation gespannt wird. Diesem Kapselanteil kommt eine entscheidende Rolle für die kaudale GelenkkapselStabilisierungStabilisierung des Gelenks in der Endstellung der Abduktion zu, da in diesem Bereich keine unterstützende Muskelsehne der Kapsel anliegt (Ovesen und Nielsen 1986, Turkel et al. 1981). Die bei der Arthroskopie vom Gelenkinnenraum aus sichtbaren Falten stellen Vorwölbungen der Gelenkkapsel dar, die durch die Parallelverschiebung bei der Erweiterung des Gelenkspalts zustande kommen. Die Dicke der GelenkkapselDickeKapsel variiert sehr. Während sie dorsal dünner als 1 mm bleibt, erreicht sie im Bereich des Lig. glenohumerale inferius eine Dicke von etwa 1 mm. Nur selten sind an Präparaten höhere Werte zu messen.
Vom Proc. coracoideus aus strahlt das Lig. coracohumerale als Faserzug nach lateral in die Gelenkkapsel ein, zieht in zwei Teile auslaufend zu den beiden Tubercula und verstärkt als Auflagerung die Brücke über dem Sulcus intertubercularis. In Fortsetzung der Ansatzsehne des M. pectoralis minor zieht ein als Lig. coracoglenoidale bezeichneter festerer Bindegewebsstreifen von der Hinterseite der Basis des Proc. coracoideus zum Tuberculum supraglenoidale (Kolts et al. 2000). Er deckt den annähernd dreiseitig begrenzten Bereich zwischen den Sehnen des M. supraspinatus und des M. subscapularis, der auch als RotatorenintervallTopografieRotatorenintervall bezeichnet wird.
Die drei Knochenkerne, welche die proximale HumerusepiphyseHumerusepiphyse bilden, verschmelzen zwischen dem 3. und 4. Lebensjahr und bilden eine gemeinsame HumerusEpiphysenfugeEpiphysenfuge gegen den Humerusschaft, die medial im Bereich des Collum HumerusCollum anatomicumCollum anatomicumanatomicum, lateral jedoch proximal des Tuberculum majus verläuft. Damit kommt sie medial innerhalb der Gelenkkapsel, lateral außerhalb davon zu liegen.
Die Sehnen des M. subscapularis, aber auch die der Mm. supraspinatus und infraspinatus Musculus(i)infraspinatussowie des M. teres Musculus(i)teres minorminor verwachsen ansatznahe mit ihren tieferen Fasern fest mit der Gelenkkapsel. Dadurch geht der distale Anteil der Gelenkkapsel mit Ausnahme des Recessus axillaris in Muskelsehnen über, die innen von der Membrana synovialis bedeckt sind. Insbesondere die Sehnenfasern der Mm. supraspinatus und infraspinatus strahlen gegen ihre Ansatzbereiche hin in mehreren Schichten fächerförmig aus und verflechten sich (Clark und Harryman 1994).
Die Sehne des Caput longum des M. biceps brachii Musculus(i)biceps brachii, Caput longumverläuft innerhalb der Gelenkhöhle über das Caput humeri hinweg und tritt zwischen den beiden Tubercula in den engen, 2 bis 5 cm langen Kanal der Vagina synovialis Vagina synovialis intertubercularisintertubercularis ein (MacConnail und Basmajian 1969). Oberflächliche Fasern aus der Sehne des M. subscapularis setzen sich über den Sulcus Sulcus intertubercularisintertubercularis zusammen mit der nach lateral ausstrahlenden Sehnenplatte des M. supraspinatus hinweg bis in die Sehne des M. infraspinatus fort und bilden über dem Sulcus intertubercularis zusammen mit der nach lateral ausstrahlenden Sehnenplatte des M. supraspinatus eine feste bandartige Brücke, das „Lig. intertuberculare“ (Abb. 1.4). So bauen die Faserzüge der sog. RotatorenmanschetteTopografieRotatorenmanschetteMorphologieRotatorenmanschette eine breite Bindegewebsplatte lateral um den Humeruskopf herum auf.
Die proximale Öffnung des „Canalis intertubercularis“ ist sehr unterschiedlich gestaltet. Normalerweise inseriert das Lig. intertuberculare an der scharfen, nach dorsal ausgerichteten Kante des Tuberculum minus und bildet gemeinsam mit dieser und dem obersten Verstärkungszug der Gelenkkapsel, dem Lig. glenohumerale superius, ein sicheres Hypomochlion für die Bizepssehne. Häufig ist dieser Eingang allerdings trichterförmig erweitert und lässt damit vor allem bei Innenrotation und Elevation nach ventral die Sehne etwas nach distal auf die Kante des Tuberculum minus rutschen.
Der Eingang in die Bursa subtendinea m. subscapularis (auch Bursa subcoracoidea) kann sehr unterschiedlich ausgebildet sein, worauf schon De Palma et al. (1949) sowie O'Brien et al. (1990) hingewiesen haben. In etwa 50 % finden sich zwei Öffnungen, in etwa 40 % nur eine Öffnung, entsprechend der sehr variablen Ausbildung der Verstärkungszüge der vorderen Gelenkkapsel. Auch das „sublabral hole“, ein Zugang in die Bursa unter dem gelegentlich die vordere Inzisur überspannenden Labrumanteil, ist als Variante anzusehen. Sie ist besonders häufig in den Fällen zu sehen, bei denen der Vorderrand der Cavitas glenoidalis tief eingezogen ist.

Funktionelle Anatomie der Schulter

Kinematik der Schulter

Abgesehen Schultergelenkfunktionelle Anatomievon einem geringen Bewegungsausschlag von der Neutral-Null-Stellung im Schultergelenk aus, spielen bei den meisten Bewegungen alle Gelenke des SchultergürtelKinematikSchultergürtels und die skapulothorakale Verbindung im Bewegungsablauf zusammen. Die größte Autonomie hat das Schultergelenk bei der Rotation (Russe et al. 1982: Innenrotation 60° bis Außenrotation 90°; Debrunner 1982: 95° bis 40–60°), bei der die SkapulaKinematikSkapula erst in der Endphase der Innenrotation von der Thoraxwand abgehebelt und umgekehrt erst in der Endphase der Außenrotation vermehrter Druck auf die skapulothorakale Verbindung ausgeübt wird. Bei der Bewegung in der Sagittalebene (Russe et al. 1982: Dorsalflexion 50° bis Ventralflexion 170°; Debrunner 1982: 40° bis 150–170°) wird die Skapula für die Ventralflexion ab ca. 45° nach ventral mit verschoben. Bereits von der Neutral-Null-Stellung aus gleitet sie nach dorsal mit.
Am besten untersucht ist die Mitbewegung der SkapulaAbduktionSkapula bei der Abduktion und SkapulaElevationElevation des Arms (Russe et al. 1982: Adduktion 75° bis Abduktion 170°; Debrunner 1982: 20–40° bis 160–180°). Der Gesamtablauf der Elevation wird von Skapula und Schultergelenk gemeinsam ausgeführt. In einer ersten Phase (0–30°) steht dabei der Bewegungsablauf im Schultergelenk im Vordergrund (Inman et al. 1948, Poppen und Walker 1976). Inman (Inman et al. 1948) und Laumann (1985) beschreiben dabei auftretende geringe Einstell- bzw. Anpassungsbewegungen der Skapula. Bei der weiteren Abduktion bzw. Elevation bewegen sich Humerus und Skapula im Verhältnis von 2:1 (Cochran 1988). Das Schultergelenk für sich erlaubt eine Abduktion von 120°, die Skapula mit dem Schultergürtel trägt weitere 60° bei.
Laumann (Laumann 1988, Laumann et al. 1978) konnte durch stereofotogrammetrische Untersuchungen zeigen, dass während des Elevationsablaufs neben zusätzlichen Verschiebungen Bewegungen der Skapula um die drei Raumachsen erfolgen. Dabei kontrollieren nur wenige, nach Laumann (1985) „essenzielle“ skapulothorakaler RhythmusMuskeln den Bewegungsablauf. Dies sind die Pars clavicularis und die Pars acromialis des M. deltoideus, die Pars descendens des M. trapezius, der M. supraspinatus und die Pars convergens des M. serratus anterior. Die Funktionseinschränkung auch nur eines dieser Muskeln führt nach Laumann (1988) bereits zu einer empfindlichen, wenn auch kompensationsfähigen Störung des skapulothorakalen Bewegungsrhythmus. Sind zwei der „essenziellen“ Muskeln ausgefallen, so tritt eine tief greifende Funktionseinbuße des betroffenen Schultergelenks ein. Bei der Vermessung der Extrembewegungen muss auch eine etwaige Mitbewegung des Rumpfes berücksichtigt werden (Matsen et al. 1994).
Der Verschieblichkeit der SkapulaVerschieblichkeitSkapula auf dem Thorax entspricht das Bewegungsausmaß der beiden Schlüsselbeingelenke. Das Sternoklavikulargelenk bewegt sich im Ablauf der Elevation bis etwa 35° mit, bis zu etwa 25° folgt das Akromioklavikulargelenk (Cochran 1988). Die Anteile des Lig. coracoclaviculare begrenzen die Relativbewegungen zwischen Klavikula und Skapula und bleiben nur bei der Adduktion entspannt.
Nach bisher vorliegenden Untersuchungen sind die Achsen im Schultergelenk nicht konstant (Veeger 2000, Walker 1977). Sowohl im Ablauf der Abduktion/Adduktion als auch bei der Rotation kommt es zu Achsenverschiebungen um bis zu 5 mm. Dies weist darauf hin, dass bei den genannten Bewegungsabläufen Roll-/Gleitmechanismen auftreten. Für die Beurteilung der Effizienz der einzelnen Schultermuskeln ist demnach nicht nur die absolute Kraftentwicklung, sondern auch der mit der Gelenkstellung variable Hebelarm zu berücksichtigen (Perry 1988).
In Abb. 1.17a bis c wurde der Versuch unternommen, die Muskeln des Schultergelenks in ihrer Bedeutung für die Kinematik darzustellen. Die schematischen Wirkungslinien können allerdings nur eine grundsätzliche Vorstellung ermöglichen, da die flächenhaften Beziehungen von Ursprungs- zu Ansatzgebieten unberücksichtigt bleiben müssen. Dennoch ergibt sich dadurch ein guter Überblick über die Hebelarme der einzelnen Muskeln. Für alle Fälle sei in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass sich im Bewegungsablauf sowohl die Lage der Wirkungslinien zu den Drehpunkten als auch die Länge der Hebelarme vieler Muskeln ändern. Im Ablauf der Rotation, ebenso bei der Abduktion (Gerber et al. 1985, Neer 1983), verkleinert sich der Raum zwischen dem Fornix humeri und den Tubercula majus und minus (Abb. 1.18a und b, siehe auch Abb. 1.9c und d). In der Endphase der Innenrotation kommt es zu einer relativen Einengung zum Proc. coracoideus hin, was bei einem Hochstand des Humeruskopfs zu Beschwerden führen kann.

Statik der Schulter

Die an der SkapulaStatikSchultergelenkStatikSkapula ansetzenden Muskeln halten diese allein durch ihren Tonus an der Thoraxwand. Schon geringfügige Störungen dieser multidirektionalen muskulären Verspannung können zum Abklappen des medialen Skapularandes führen (Scapula alata). Die Verschiebung der Skapula erfolgt ebenso über diese Muskelzüge, deren einzelne Teile je nach Bewegungsziel und Umfang synergistisch zusammenwirken.
Die Mitbewegung der Skapula bei vielen Armaktionen gibt einerseits den Raum für die Erweiterung des Aktionsradius des Humerus nach oben frei und führt so zu einer günstigeren Einstellung der Cavitas glenoidalis zur Resultierenden, andererseits ermöglicht sie eine optimale Übertragung der bei abduziertem Arm erhöhten Druckkräfte auf den Thorax. Stark vereinfachend dargestellt sind Klavikula und Skapula Interponate, die den Arm vom Rumpf abstützen (Putz 1986). Dem M. Musculus(i)trapeziustrapezius, in geringerem Ausmaß dem M. Musculus(i)sternocleidomastoideussternocleidomastoideus und dem M. levator Musculus(i)levator scapulaescapulae fällt dabei die Aufgabe zu, den Schultergürtel nach kranial hin festzuhalten. Die vordere Komponente der nach zentral gerichteten Kraft wird über das AC-AC-GelenkKraftübertragungGelenk auf die Klavikula und weiter auf das SC-SC-GelenkKraftübertragungGelenk übertragen. Die Skapula dagegen wird einerseits über die skapulothorakale Gleitfläche abgestützt und ist andererseits im Schlingensystem der oberflächlichen Rückenmuskeln und des M. serratus anterior aufgehängt (Abb. 1.19).
Mit zunehmender Abduktion und der damit verbundenen Vergrößerung des Lasthebels nehmen die Kräfte, die von Skapula und Klavikula auf den Thorax zu übertragen sind, zu. Besonders muss darauf hingewiesen werden, dass nur bei der Bewegung in der Frontalebene eine annähernd gleichmäßige Aufteilung der durch das Armgewicht auf den Schultergürtel wirkenden Kraft zu erwarten ist. Bei Abweichen aus der Frontalebene nach vorne wird mehr die Klavikula, beim Abweichen nach hinten mehr die Skapula in die Druckübertragung einbezogen, wobei die flexible Aufhängung der Skapula in Muskelschlingen eine bessere Druckverteilung erlaubt. Die multidirektionale SkapulaAufhängungAufhängung der Skapula und die darauf beruhende großräumige Verschieblichkeit der SkapulaVerschieblichkeitSkapula auf dem Thorax darf also nicht nur vom kinematischen Standpunkt aus betrachtet werden, sondern besitzt auch wesentliche statische Aspekte.
Das Schultergelenk benötigt zur Aufrechterhaltung des Flächenkontakts keine Bänder. Die Gewährleistung der auf Dauer materialgerechten Art der Druckübertragung im Gelenk wird ausschließlich von den um das Gelenk angeordneten Muskeln besorgt. In Neutral-Null-Stellung ist die Resultierende in einer Größenordnung, die dem Armgewicht entspricht, normalerweise gegen das Zentrum der Cavitas glenoidalis gerichtet. Um den Humeruskopf bei herabhängendem Arm in der Pfanne zu halten, genügt der Tonus der Muskulatur (Pauwels 1965).
Bei AbduktionDrehmomentAbduktion, v. a. durch den M. Musculus(i)deltoideusdeltoideus und den M. Musculus(i)supraspinatussupraspinatus (MacConnail und Basmajian 1969, Polster 1975), oder beim Tragen einer Last entsteht ein Drehmoment, das nur durch eine starke Erhöhung der Muskelkraft der Antagonisten im Gleichgewicht gehalten werden kann (Abb. 1.20, siehe auch Abb. 1.21). Aufgrund des mit zunehmender Abduktion sich ändernden Verhältnisses der Hebelarme und der relativ flachen Cavitas glenoidalis tritt eine Kraftkomponente in Richtung einer Verschiebung des Humeruskopfs auf der Cavitas glenoidalis nach kranial hin gegen den Fornix humeri auf (Poppen und Walker 1977, Saha 1971, Saha 1978). Dem steuern – auf die jeweilige Momentanachse bezogen – die adduktorisch wirkenden Anteile der Muskeln der RotatorenmanschetteAdduktionswirkungRotatorenmanschette, insbesondere des M. subscapularis, entgegen (Abb. 1.20). Ein ähnlicher Mechanismus hält den Humeruskopf im Ablauf der Elevation nach vorne und nach hinten in der Cavitas. Dem M. subscapularis kommt wegen der Breite seiner Ansatzsehne dabei eine besondere Rolle zu. Sein oberer Anteil liegt kranial der sagittalen Schultergelenkachse und wirkt damit abduktorisch, während der untere Anteil deutlich kaudal der Achse verläuft und damit adduktorisch wirkt. Als kräftigem Muskel, der in seiner auffallenden kurzfaserigen Fiederung eine sehr große Aktivität entfalten kann, kommt dem M. subscapularis bei der Positionierung des Humeruskopfs bei Überkopfbewegungen eine besondere Bedeutung zu (Wickham et al., 2014). In geringerem Ausmaß gilt dies auch für den M. infraspinatus.
Vielfach wird das Missverhältnis der Größen der beteiligten Gelenkkörper des Schultergelenks als defizitäre Entwicklung angesehen. Ein Blick auf die Anordnung der periartikulären Muskulatur zeigt jedoch, dass diese überaus kräftigen Muskeln die Cavitas glenoidalis elegant auf das Caput humeri hin ausrichten. Die freie Beweglichkeit der in Muskelschlingen aufgehängten Skapula fördert dies, sodass es im Normalfall kaum zu Dislokationen im Gelenk kommen kann. Damit ist in der Evolution auch keinerlei Anlass für eine weitere Ausbildung der Pfanne gegeben. Das Problem tritt erst auf, wenn die Einstellbewegung der Skapula durch externe Blockierungen oder durch Defizite der neuromuskulären Steuerung in irgendeiner Weise begrenzt wird.
Steht das Caput HumeruskopfHochstandhumeri generell zu hoch oder ist das Muskelgleichgewicht im Bewegungsablauf gestört, so kann der Fornix humeri in die Rolle eines Widerlagers gedrängt werden. Tatsächlich findet sich in vielen Fällen mit derartigen funktionellen Schulterstörung, funktionelleSchulterstörungen eine Verdickung der Knorpelauflagerung an der Unterfläche des Akromions und am akromialen Ansatz des Lig. coracoacromiale (Putz und Reichelt 1990). Auch unter normalen Umständen gleitet das Tuberculum majus im Ablauf der Abduktion unter die laterale Kante des Fornix, wie u. a. Tillmann (1984) demonstriert hat. Dabei kann die Sehne des M. supraspinatus unter Druck geraten, was einerseits zu Schmerzen führt und andererseits offensichtlich degenerative Veränderungen der Sehne bis hin zur Sehnenruptur, M. supraspinatusRuptur verursachen kann (Reichelt 1981, Samilson 1982).
Für die beim Ablauf der AbduktionDruckkräfteAbduktion im Schultergelenk auftretenden Druckkräfte liegen unterschiedliche Angaben vor. Eine klare Vorstellung erlaubt das Modell von Dull (1988), das die Reaktionskraft im Schultergelenk im Ablauf der Abduktion bis zur Elevation zeigt. Aus seinen Berechnungen ergibt sich ein maximaler AbduktionGelenkdruckGelenkdruck von ca. 55 N/cm2 in einer Abduktionsstellung von 90°. Eigene Berechnungen für die Situation des horizontal abduzierten Arms ergaben Druckwerte von ca. 35 N/cm2 (Putz 1986). Bodem et al. (1985) sind der Meinung, dass im Allgemeinen nur Werte bis zur Größe des Körpergewichts, d. h. bis zu ca. 100 N/cm2, erreicht werden.
Geht man davon aus, dass die Verteilung der subchondralen Knochendichte in den Gelenken morphologischer Ausdruck der hauptsächlichen Beanspruchung ist (Pauwels 1965), so kann aus der Dichteverteilung, wie sie z. B. mithilfe der CT-Osteoabsorptiometrie (Müller-Gerbl et al. 1989) gezeigt werden kann, auf die mechanische Situation des Schultergelenks rückgeschlossen werden (Abb. 1.21, siehe auch Abb. 1.13b und c). Im Regelfall finden sich zwei periphere Maxima der subchondralen Schultergelenksubchondrale MineralisierungMineralisierung beim jüngeren und ein zentrales Maximum beim älteren Menschen (Müller-Gerbl et al. 1989, Tillmann und Tichy 1986), woraus sich ableitet, dass der Durchstoßpunkt der Resultierenden zeitlich gesehen vorwiegend zentral liegt. Eine Verschiebung des Dichtemaximums in eine der Randzonen deutet auf eine vorwiegende Randlage der Resultierenden und damit auf eine Störung des statischen Muskelgleichgewichts im Schultergelenkstatisches MuskelgleichgewichtSchultergelenk hin.

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