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B978-3-437-22342-6.00007-6

10.1016/B978-3-437-22342-6.00007-6

978-3-437-22342-6

Abb. 7.1

Standardschnittebenen Glenohumeralgelenk

  • a)

    Ventraler Transversalschnitt in leichter Außenrotation; 1 = Korakoid, 2 = M. deltoideus, 3 = Subscapularissehne, 4 = Humeruskopf, 5 = lange Bizepssehne

  • b)

    Ventraler Transversalschnitt in Neutralrotation; 1 = lange Bizepssehne im Sulcus, 2 = Lig. intertuberculare

Abb. 7.2

Standardschnittebenen Glenohumeralgelenk

  • a)

    Ventraler Transversalschnitt in Innenrotation I; 1 = lange Bizepssehne, 2 = Bursa subacromialis, 3 = Supraspinatussehne

  • b)

    Ventraler Transversalschnitt in Innenrotation II; 1 = Supraspinatussehne, 2 = Infraspinatussehne. Beachte: Supra- und Infraspinatussehne sind sonografisch am Übergang nicht strikt voneinander trennbar.

Abb. 7.3

Ventraler Longitudinalschnitt in Neutralrotation

1 = Lange Bizepssehne, 2 = M. deltoideus

Abb. 7.4

Ventraler Longitudinalschnitt in Innenrotation

1 = Akromion, 2 = Bursa subacromialis/subdeltoidea, 3 = Supraspinatussehne, 4 = Tuberculum majus, 5 = M. deltoideus

Abb. 7.5

Dorsaler Transversalschnitt

1 = Infraspinatussehne, 2 = kleine Zyste in der „bare area“ (Normalbefund)

Abb. 7.6

Superolateraler Longitudinalschnitt (AC-Gelenk)

1 = laterale Klavikula, 2 = AC-Gelenkspalt, 3 = Akromion mit beginnender Exophytenbildung

Abb. 7.7

Erguss der Bursa subdeltoidea im Longitudinalschnitt

1 = Supraspinatussehne, 2 = Erguss in der Bursa mit synovialer Zotte distal, 3 = M. deltoideus

Abb. 7.8

Abflachung der Supraspinatussehne bei bursalseitiger Partialruptur

  • a)

    Longitudinalschnitt; 1 = Supraspinatussehne, 2 = Abflachung bzw. Konturumkehr

  • b)

    Transversalschnitt; 2 = Abflachung bzw. Konturumkehr der Supraspinatussehne

Abb. 7.9

  • a)

    Fehlende Supraspinatussehne bei Komplettruptur im Transversalschnitt; 1 = lange Bizepssehne, 2 = fehlender „Reifen“ auf dem Humeruskopf

  • b)

    Vollständig fehlende ventrokraniale Rotatorenmanschette bei Massenruptur (ventraler Transversalschnitt); 1 =: Korakoid, 2 = „Humeruskopfglatze“

Abb. 7.10

Gelenkseitiger Partialdefekt der Supraspinatussehne im Longitudinalschnitt („PASTA-Läsion“)

1 = echofreie Zone über dem „footprint“ (= Defekt)

Abb. 7.11

Defekt der Subscapularissehne (Transversalschnitt)

1 = Subscapularissehne, 2 = Stumpf der Subscapularissehne

Abb. 7.12

Messung der mediolateralen Ausdehnung eines Supraspinatussehnendefekts im Longitudinalschnitt

1 = Supraspinatussehne, 2 = Defektstrecke

Abb. 7.13

Kalkdepot in der Supraspinatussehne

  • a)

    mit vollständiger Schallauslöschung (Typ 1), Transversalschnitt; 1 = Kalkdepot mit Schallschatten

  • b)

    mit inkompletter Schallauslöschung (Typ 2), Longitudinalschnitt; 1 = Kalkdepot mit Schallschatten

Abb. 7.14

Ergussbildung um die lange Bizepssehne im Sulcus (Halo-Zeichen)

  • a)

    Ventraler Transversalschnitt, leicht kaudal verschoben; 1 = lange Bizepssehne, 2 = echoarmer Saum (= Erguss)

  • b)

    Ventraler Longitudinalschnitt: 1 = lange Bizepssehne, 2 = echoarmer Erguss. Beachte die typische Abrundung am tiefsten Punkt der synovialen Scheide distal des Sulcus

Abb. 7.15

Mediale Subluxation der langen Bizepssehne bei defektem Lig. intertuberculare und V. a. ventrale Pulley-Läsion, ventraler Transversalschnitt

1 = lange Bizepssehne, 2 = Sulcusgrund, 3 = Riss im Lig. intertuberculare

Abb. 7.16

Tiefer Hill-Sachs-Defekt „loco typico“, dorsaler Transversalschnitt

  • a)

    Neutralrotation; 1 = dorsaler Glenoidrand, 2 = Infraspinatussehne, 3 = Hill-Sachs-Defekt

  • b)

    Innenrotation; 1 = dorsaler Glenoidrand, 2= dorsales Labrum, 3 = Hill-Sachs-Defekt

Abb. 7.17

Omarthrose

  • a)

    Osteophyt am ventralen Humeruskopf, ventraler Transversalschnitt; 1 = Subscapularissehne, 2 = Osteophyt, die Sehne umlenkend

  • b)

    Erguss um die lange Bizepssehne bei aktivierter Omarthrose, ventraler Transversalschnitt, leichte Innenrotation (gleicher Patient); 1 = lange Bizepssehne, 2 = echoarmer Saum (= Erguss)

  • c)

    Erguss im dorsalen Recessus bei aktivierter Omarthrose, dorsaler Transversalschnitt (gleicher Patient); 1 = echoarmer Erguss dorsomedial des Glenoidrands, 2 = dorsaler Glenoidrand, 3 = Humeruskopf

Abb. 7.18

Aktivierte AC-Gelenkarthrose mit Kapselschwellung und Erguss, superolateraler Longitudinalschnitt

1 = laterale Klavikula, 2 = AC-Gelenkkapsel, darunter Erguss, 3 = Akromion

Abb. 7.19

Klinisch stumme AC-Gelenkarthrose, kein Erguss, keine Kapselschwellung, superolateraler Longitudinalschnitt

1 = laterale Klavikula, 2 = AC-Gelenkkapsel, 3 = Akromion

Abb. 7.20

AC-Gelenksprengung

  • a)

    Rockwood 2–3 mit intakter Deltotrapezoidfaszie, superolateraler Longitudinalschnitt; 1 = laterale Klavikula mit Hochstand um knapp Schaftbreite, 2 = defekte AC-Gelenkkapsel, 3 = intakte Deltotrapezoidfaszie, 4 = Akromion

  • b)

    Rockwood 3 mit defekter Kapsel und Deltotrapezoidfaszie, superolateraler Longitudinalschnitt; 1 = laterale Klavikula mit Hochstand um Schaftbreite, 2 = defekte AC-Gelenkkapsel, 3 = defekte Deltotrapezoidfaszie, 4 = Akromion

Abb. 7.21

Ganglion in der Fossa supraspinata

  • a)

    Longitudinalschnitt über der Fossa; 1 = M. trapezius, 2 = M. supraspinatus, 3 = Ganglion

  • b)

    MRT-Bild zum Ultraschallbefund

Untersuchte Strukturen und pathologische Befunde der Schultersonografie

Tab. 7.1
Struktur Pathologische Befunde
Bursa subacromialis/subdeltoidea Bursitis, Ergussbildung bursal
Rotatorenmanschette Verkalkungen, Partial- u. Komplettruptur
Lange Bizepssehne (LBS) Ruptur, Tenosynovitis, Erguss, Instabilität (Subluxation/Luxation)
Humeruskopf Osteophyten, Frakturen, Hill-Sachs-Defekt, Usuren
Gelenkkapsel/Gelenkraum Kapselverdickung, Ergussbildung i. a.
Schultereckgelenk (ACG) ACG-Arthrose, ACG-Sprengung, Fraktur, Os acromiale

DEGUM-Standardschnitte der Schulterregion (nach Gaulrapp und Binder 2014)

Tab. 7.2
Lokalisation transversal longitudinal
ventral TS „Sulcusschnitt“* LS
lateral TS „Radmuster“* LS „Rabenschnabel“*
dorsal TS infraspinal* LS infraspinal
axillar LS axillar
superolateral LS ACG*

TS = Transversalschnitt, LS = Longitudinalschnitt, * = Routine-Schnittebenen

Sensitivität und Spezifität der Ultraschalldiagnostik bei Komplett- (KR) und Partialrupturen (PR)

Tab. 7.3
Autor/Jahr Sensitivität KR Spezifität KR Sensitivität PR Spezifität PR
Al-Shawi 2008 96,2 % 95,4 %
Lenza 2013 92 % 93 %
Milosavijevic 2005 100 % 91 % 80 % 98 %
Smith 2011 96 % 93 % 84 % 89 %
Teefey 2000 100 % 85 %
Ziegler 2004 95,9 % 94,3 % 94,1 % 96,1 %

Sonografische Beurteilung der fettigen Degeneration der Rotatorenmanschette (nach Wall et al. 2012)

Tab. 7.4
Grad Echogenität Muskelarchitektur
0 Isoechogen zum Vergleichsmuskel Klar sichtbare intramuskuläre Sehnenzügel und Muskelfiederung
1 Leicht erhöhte Echogenität gegenüber dem Vergleichsmuskel Partiell sichtbare intramuskuläre Sehnenzügel und Muskelfiederung
2 Stark erhöhte Echogenität gegenüber dem Vergleichsmuskel Nicht sichtbare intramuskuläre Sehnenzügel oder Muskelfiederung

Ultraschalluntersuchung der Schulter

Andreas Werner

  • 7.1

    Einleitung168

  • 7.2

    Gerätetechnische Anforderungen168

  • 7.3

    Untersuchungstechnik168

    • 7.3.1

      Patientenlagerung168

    • 7.3.2

      Anforderungen an die Befunddokumentation168

    • 7.3.3

      Standardschnittebenen und Normalbefunde: Glenohumeralgelenk168

    • 7.3.4

      Standardschnittebenen und Normalbefunde: Akromioklavikulargelenk170

  • 7.4

    Pathologische Befunde171

    • 7.4.1

      Bursen: Bursa subcoracoidea/subacromialis/subdeltoidea171

    • 7.4.2

      Rotatorenmanschette171

    • 7.4.3

      Lange Bizepssehne174

    • 7.4.4

      Schulterinstabilität175

    • 7.4.5

      Adhäsive Kapsulitis (Frozen Shoulder)175

    • 7.4.6

      Omarthrose176

    • 7.4.7

      Akromioklavikulargelenk (ACG)176

    • 7.4.8

      Periartikuläre Zysten/Ganglien177

  • 7.5

    Weitere Anwendungsoptionen177

    • 7.5.1

      Ultraschallgestützte Punktionen/Infiltrationen177

    • 7.5.2

      Ultraschallgestütztes Needling bei Tendinosis calcarea178

    • 7.5.3

      Ultraschall-Elastografie178

Einleitung

Die SonografieSonografieUltraschalluntersuchung der Schulter stellt heute das primäre Bildgebungsverfahren sowohl bei der Erst- wie auch bei Verlaufsuntersuchungen von Erkrankungen und Verletzungen der Schulterregion dar. Sie zeichnet sich durch hohe Sensitivität, gute Reproduzierbarkeit, fehlende Strahlenbelastung und niedrige Kosten aus. Tab. 7.1 gibt eine Übersicht über die zu beurteilenden Strukturen und typische pathologische Befunde.

Gerätetechnische Anforderungen

UltraschalluntersuchungenUltraschalluntersuchungSchallköpfe am Stütz- und Bewegungsapparat erfolgen nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) im Real-time-Verfahren/B-Mode. Für die Ultraschalldiagnostik der Schulter werden heute in der Regel hochauflösende 10-MHz-Linearschallköpfe verwendet. Im Vergleich zu 7,5-MHz- oder 5-MHz-Schallköpfen liegt der Fokusbereich anatomisch gesehen mit 1–3 cm optimaler Eindringtiefe ideal für die subakromialen Strukturen bei gleichzeitig guter Auflösung. Für tiefer gelegene Strukturen, z. B. zur Darstellung des Labrum glenoidale oder bei adipösen bzw. muskelkräftigen Patienten, jedoch liegt der Fokus dann zu peripher, sodass hier 5- bzw. 7,5-MHz-Schallköpfe sinnvoller sind. Daher empfiehlt sich für die Schulterdiagnostik ein Linear-2-D-Schallkopf mit variablen Frequenzen zwischen 5 und 10 MHz. Die meisten Geräte haben im Übrigen entsprechende Voreinstellungen. Gekrümmte Schallköpfe (curved arrays) bieten sich für axilläre Schnitte, z. B. zur Darstellung des Labrum glenoidale, an, sind jedoch für die Standarddiagnostik nicht sinnvoll. Für die Standarddiagnostik sind auch Optionen wie Farbdoppler nicht notwendig, diese sind derzeit wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten.

Untersuchungstechnik

Patientenlagerung

Die UntersuchungUltraschalluntersuchungLagerung erfolgt in aller Regel am sitzenden Patienten. Wir empfehlen einen drehbaren Hocker ohne Lehne, um optimalen Zugang zu allen Regionen zu haben und eine obligate dynamische Untersuchung durchführen zu können. Der Patient sitzt dem Monitor zugewandt, der Untersucher schräg dahinter.
Der Arm der zu untersuchenden Seite sollte frei hängen, insbesondere wenn maximale Innenrotation erforderlich ist. Falls dies z. B. schmerzbedingt nicht möglich ist, kann der Arm bei 90° gebeugtem Ellenbogen auch gestützt werden. Der Unterarm dient als Kontrolle für die Rotation.

Anforderungen an die Befunddokumentation

GemäßUltraschalluntersuchungBefunddokumentation KBV-Standard sollten zur optimalen Qualitätssicherung in der Bilddokumentation folgende Informationen enthalten sein: Name der Institution (Praxis/Klinik), Patientenname, Untersuchungsdatum, Bezeichnung von untersuchter Region und Seite, (B-Modus-)Bild mit Maßstab, Schallfrequenz und Anzeige der Fokustiefe.
Proximal oder medial liegende Strukturen werden standardmäßig am linken Bildrand, distal oder lateral liegende Strukturen am rechten Bildrand abgebildet. Der obere Bildrand entspricht der dem Schallkopf zugewandten Gewebsschicht. Das Bild sollte den Monitor optimal ausfüllen.
Sowohl normale als auch pathologische Befunde müssen in mindestens einer Schnittebene dargestellt sein. Bei pathologischen Befunden sollte, je nach Fragestellung, die Darstellung in zwei Ebenen erfolgen, ggf. im Seitenvergleich. Die Befunde, auch Normalbefunde, müssen schriftlich fixiert werden.

Standardschnittebenen und Normalbefunde: Glenohumeralgelenk

Die StandardschnittebenenUltraschalluntersuchungGlenohumeralgelenk am Glenohumeralgelenk folgen den Empfehlungen der DEGUM e. V., die auf Harland zurückgehen. Sie beziehen sich auf die Lage in Relation zur Skapula-Längsachse. Diese wurden 2014 vom Arbeitskreis Bewegungsorgane der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) neu definiert:
Ventraler Transversalschnitt in Neutralrotation/Innenrotation I und II
In Neutral- und ggf. zusätzlich inUltraschalluntersuchungTransversalschnittventraler Außenrotation kommen unterhalb des M. deltoideus der Processus coracoideus, die ventralen Bursaanteile einschließlich ggf. einer vergrößerten Bursa subcoracoidea, die Subscapularissehne, die lange Bizepssehne sowie der ventrale Bereich des Humeruskopfs zur Darstellung.
Der Schallkopf wird ventral horizontal (transversal) auf die Schulter gelegt, den medialen Rand bilden der Processus coracoideus bzw. weiter distal die kurze Bizeps- und die Coracobrachialissehne („conjoined tendons“). Entsprechend dem Verlauf der langen Bizepssehne (LBS) im Sulcus und der Darstellung der distalen Subscapularisanteile wird der Schallkopf nach kaudal verschoben. Interindividuell bestehen hinsichtlich sowohl der Morphologie der langen Bizepssehne (kreisrund bis queroval) als auch der knöchernen Form des Sulcus bicipitalis Unterschiede, die zu einer Artefaktanfälligkeit führen. Auf ein möglichst orthogrades Schallen ist zu achten, da sonst eventuell die LBS fälschlicherweise verdickt oder echoarm dargestellt wird, was zur Verwechslung mit einer Tendinitis führen kann. Grundsätzlich hat die Sehne am Oberrand des Sulcus eine eher ovale Form, weiter distal eher eine rundliche Form (Abb. 7.1).
Flüssigkeitsansammlungen um die LBS („Halo-Zeichen“) sind vor allem distal des Sulcus am Umschlagpunkt der synovialen Sehnenscheide sichtbar. Kranial beim Austritt aus dem Sulcus in den Bizepspulley kommt die LBS durch die Richtungsumlenkung nach medial ggf. als echoreiche Struktur „innerhalb“ der lateralen Subscapularissehne zur Darstellung. Dies darf nicht mit einer medialen (Sub-)Luxation der LBS verwechselt werden.
Insbesondere zur sicheren Beurteilung der Subscapularissehne bei Verdacht auf eine Sehnenläsion ist die dynamische Untersuchung in (Außen-)Rotation mit Vergleich der Gegenseite obligat.
Mit zunehmender Innenrotation von zunächst ca. 45° (IRO I), dann ca. 90° (IRO II) kommt die Bursa subacromialis als zarte echogene Struktur, darunter die kraniale bzw. kraniodorsale Rotatorenmanschette mit dem Humeruskopf als das typische „Radmuster“ mit konvexer „Reifen“-Form der Sehnen auf dem Humeruskopf („Felge“) zur Darstellung (Abb. 7.2). Die notwendige Rotation ist dabei u. a. von der Pathologie und auch von der individuellen Retrotorsion des Humeruskopfs abhängig. Bei der Beurteilung von Echogenitätsveränderungen muss insbesondere bei den transversalen oder horizontalen Schnitten das sog. Ablenkungsphänomen als Artefakt berücksichtigt werden: Beim Auftreffen von Schallwellen auf gebogene Strukturen wird nur der orthograd getroffene Gewebsbereich echogen dargestellt, die randständigen Strukturen erscheinen hypoechogen.
Darüber hinaus kommt es durch die unterschiedliche Orientierung der verschiedenen Faserbündel der Rotatorenmanschette zum Phänomen der „akustischen Anisotropie“ mit Echoinhomogenitäten auch der gesunden Rotatorenmanschette. Bereits eine Kippung des Schallkopfs von nur 3° kann nach Harland zur Änderung der Echogenität führen.

Merke

Bei der Beurteilung der Echogenität der Rotatorenmanschette können sowohl die anatomische Krümmung der Gewebe auf dem Humeruskopf als auch der komplexe Faseraufbau der Rotatorenmanschette zu Artefakten führen.

Eine sichere Abgrenzung der verschiedenen periartikulären Schleimbeutel, insbesondere derjenigen der Bursa subacromialis von dem der Bursa subdeltoidea, ist schwierig, da diese häufig ineinander übergehen (s. auch Kap. 1.2). Die Bursen sind im Normalfall nicht mit Flüssigkeit gefüllt und lediglich als 1–2 mm dicke Schicht mit einer zarten echoarmen Zone zwischen den beiden Bursablättern auf der Rotatorenmanschette (Bursa subacromialis) bzw. zwischen M. deltoideus und Humerus (Bursa subdeltoidea) darstellbar.
Ventraler Longitudinalschnitt in Neutralrotation/Innenrotation I und II
In NeutralrotationUltraschalluntersuchungLongitudinalschnittventraler erscheint die lange Bizepssehne als echogene Struktur längs getroffen, auch hier sind eventuelle Flüssigkeitsansammlungen vor allem distal sichtbar (Abb. 7.3). Für die Darstellung einer Subscapularissehnenläsion ist der Longitudinalschnitt schwieriger zu beurteilen, jedoch z. B. zur Größenbeurteilung einer (in der Subscapualrissehne seltenen) Tendinosis calcarea geeignet.
Für die Darstellung der kranialen Rotatorenmanschette wird der Schallkopf aus der transversalen Ebene um 90° gekippt. Den medialen bzw. linken Bildrand bildet dann das Akromion, darunter bzw. weiter lateral unter dem M. deltoideus kommt auf dem Humeruskopf die Supraspinatus- und bei weiterer Innenrotation der kraniale Anteil der Infraspinatussehne mit den entsprechenden Bursaanteilen (s. oben) zur Darstellung. Es entsteht bei intakter Sehnenmanschette das Bild des ebenfalls weitgehend konvex gekrümmten „Rabenschnabels“ (Abb. 7.4). Die gesunde Rotatorenmanschette zeigt eine gleichmäßige Echogenität, die jedoch mit zunehmendem Alter an Dichte verliert (Katthagen 1988). Gegebenenfalls kommt bei starker Innenrotation und Adduktion knapp lateral des Akromionrandes der myotendinöse Übergang zur Darstellung. Die muskulären Anteile zeigen sich weniger echogen als die Sehne. Analog zur langen Bizepssehne muss zum Nachweis eines Bursaergusses der Schallkopf ggf. weiter nach kaudal-lateral verschoben werden. Dabei sollte nicht zu viel Druck ausgeübt werden, um die Flüssigkeit nicht zu verdrängen.
Dorsaler Transversalschnitt
Der Schallkopf UltraschalluntersuchungTransversalschnittdorsalerkommt horizontal (transversal) unterhalb der Spina scapulae zu liegen. Entsprechend dem Verlauf der dorsalen Muskel-Sehnen-Strukturen sollte der Schallkopf leicht schräg nach lateral ansteigend aufgelegt werden. Im kranialen Bereich werden über dem Humeruskopf die Infraspinatus-, weiter kaudal die Teres-minor-Sehne bzw. deren myotendinöse Übergänge dargestellt (Abb. 7.5). Auch hier sollte durch Rotation eine dynamische Untersuchung erfolgen. In der Tiefe werden die dorsale Kapsel, der dorsale Kapselrecessus (vor allem bei intraartikulärem Erguss) und der dorsale Pfannenrand mit dem Labrum sichtbar.
Axillarer Longitudinalschnitt
Dieser SchnittUltraschalluntersuchungLongitudinalschnittaxillarer wird in der Praxis eher selten angewendet. Der Arm wird über 90° abduziert und außenrotiert, sodass die Hand auf dem Hinterkopf zu liegen kommt. Der Schallkopf wird in der Axilla längs aufgesetzt. Ein Curved-Array-Schallkopf ist zu bevorzugen. Ergussbildungen und Verdickung der Synovialis im unteren Recessus können so dargestellt werden. Die Darstellung des vorderen Labrums ist schwieriger als die des dorsalen. Alternativ bietet sich die Untersuchung im Liegen mit frei drehbarem Arm und einer Schallkopfposition am Unterrand der Pectoralis-major-Sehne (sog. Pectoralisrandschnitt).
Weitere Einstellungen zur Darstellung der Rotatorenmanschette
Neben den Standardebenen nach der DEGUM sind die zwei Ebenen nach Hedtmann und Fett (2002) verbreitet: die Schallkopfposition I ist eine horizontale oder transversale Ebene, die lateral vom und parallel zum anterolateralen Akromionrand und zum Lig. coracoacromiale liegt. Sie liegt damit etwas weiter dorsal als der ventrale Transversalschnitt nach DEGUM-Richtlinien. Die Schallkopfposition II steht senkrecht (longitudinal) zur Position I.

Standardschnittebenen und Normalbefunde: Akromioklavikulargelenk

Superolateraler Longitudinalschnitt
Der UltraschalluntersuchungAC-GelenkUltraschalluntersuchungLongitudinalschnittsuperolateralerSchallkopf wird längs (mediolateral) auf das Akromioklavikulargelenk aufgesetzt (Abb. 7.6). Bei knöchernen Prominenzen (Exophyten) oder bei einem Klavikulahochstand nach ACG-Sprengung kann eine Vorlaufstrecke sinnvoll sein, ansonsten kann der Schallkopf etwas gekippt werden. Beurteilt werden die deltotrapezoidale Faszie, die Gelenkkapsel und der Gelenkspalt. Unter Zug am Arm lassen sich vertikale, durch ventrodorsale Verschiebung der Klavikula horizontale Instabilitäten nachweisen.
Einen Überblick über alle Standardschnitte der Schulterregion gemäß DEGUM-Richtlinie gibt Tab. 7.2.

Merke

In der Routine-Untersuchung werden meist der ventrale und dorsale Transversalschnitt, der laterale Transversal- und Longitudinalschnitt sowie der Longitudinalschnitt über dem ACG verwendet.

Pathologische Befunde

Bei den subakromialen Weichteilen unterscheidet man formale und strukturelle Veränderungen.

Bursen: Bursa subcoracoidea/subacromialis/subdeltoidea

Die UltraschalluntersuchungBursitidenBursitisUltraschalluntersuchungBursa subcoracoidea ist als abgrenzbare Struktur nur sichtbar, wenn sie pathologisch vergrößert ist, insbesondere bei einem Bursaerguss. Im Rahmen der Omarthrose sieht man gelegentlich rundliche, schallauslöschende Gelenkkörper in der vergrößerten Bursa. Eine akute oder chronische Bursitis subacromialis führt zur Verdickung der Bursaschicht, meist verbunden mit einer Verminderung (akute Bursitis) oder Zunahme (chronische Bursitis) der Echogenität. Ein Bursaerguss führt im Longitudinalschnitt zu einer tränen- oder tropfenförmigen echofreien oder -armen Zone typischerweise am kaudalen Umschlagpunkt der Bursa (Abb. 7.7). Flottierende echogene Strukturen entsprechen meist synovialen Zotten. Nach Perforation einer Tendinosis calcarea sind oftmals echogene Plaques in der Bursa sichtbar. Grundsätzlich ist jedoch eine Artdiagnose freier Flüssigkeit anhand der Sonografie obsolet.

Merke

Ein Bursaerguss zeigt sich meist lateral-distal und erfordert zum Nachweis ggf. eine weitere Lateral- bzw. Distalverschiebung des Schallkopfs.

Rotatorenmanschette

Die sonografische Untersuchung der RotatorenmanschetteRotatorenmanschetteUltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchungRotatorenmanschette erfolgt sowohl statisch als auch dynamisch. Läsionen der Sehnen werden anhand formaler sowie struktureller Veränderungen beurteilt. Als sichere Zeichen einer Rotatorenmanschettenläsion gelten formale Veränderungen:
  • Verschmälerung oder Ausdünnung einer Sehne

  • Konturumkehr: Unterbrechung bzw. Verlust der Konvexität

  • Fehlende Sehnendarstellung

  • Fehlende 1:1-Mitbewegung bei der dynamischen Untersuchung

Dagegen gelten strukturelle Veränderungen (= Echogenitätsveränderungen innerhalb der Sehnenstruktur) als unsichere Zeichen:
  • Echoarme Zonen

  • Echoreiche Zonen

  • Kombinationen von echoarmen und echoreichen Zonen

Solche strukturellen Veränderungen sollten stets im Seitenvergleich beurteilt werden.
Tendinose und Rotatorenmanschettendefekt
Die TendinoseUltraschalluntersuchungTendinopathienTendinopathieUltraschalluntersuchungRotatorenmanschettenpartialrupturUltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchungRotatorenmanschetten(partial)ruptur RotatorenmanschettenrupturUltraschalluntersuchungder Rotatorenmanschette, d. h. Veränderungen in der Struktur ohne formale Risskriterien, zeigt sich als inhomogenes Echomuster, wobei sich echoarme und echoreichere Zonen abwechseln. Nach Katthagen (1988) ist dafür die zunehmende Desintegration der Kollagenstrukturen verantwortlich. Differenzialdiagnostisch kommen intratendinöse Partialdefekte oder Residuen einer Tendinosis calcarea (s. unten) in Betracht. Auf das Ablenkungsphänomen als mögliche Artefaktquelle sei nochmals hingewiesen. Auch Arrosionen an der Sehneninsertionszone (Enthesopathie) am Tuberculum majus sprechen für eine pathologische Sehnenveränderung. Diese sollten jedoch vor allem im Ansatzbereich der Infraspinatus- und Teres-minor-Sehnen nicht mit physiologisch auftretenden kleinen Krypten in der „bare area“ verwechselt werden, die typischerweise medial des Sehnenansatzes liegen. Die Abgrenzung einer tendopathisch veränderten Sehne zur Partialruptur ist sonografisch oft schwierig bzw. fließend. Dies gilt besonders für seltene intratendinöse Läsionen, die sich als echoarme Zone innerhalb der formal noch intakten Sehne darstellen. Jedoch findet man bei Partialrupturen auch echoreiche Veränderungen, ebenso wie in den Randbereichen von kompletten Rupturen sowohl echoarme als auch echoreiche Zonen vorkommen.

Merke

Die Unterscheidung insbesondere einer intratendinösen Partialruptur von einer tendopathisch veränderten, jedoch nicht rupturierten Sehne ist sonografisch oft schwierig.

Postoperativ verbleiben häufig Echogenitätsveränderungen durch Narbenbildung oder Nahtmaterial in der Sehne, sodass dies bei der Beurteilung postoperativer Befunde berücksichtigt werden muss.
Eine Verdickung der Rotatorenmanschette als seltene formale Veränderung, meist in Kombination mit einer Echoverminderung, kann sowohl bei der akuten Tendinitis als auch bei chronischer Tendopathie entsprechend einem Impingement Stadium 2 nach Neer auftreten. Meist ist dann auch die Bursaschicht verbreitert und verstärkt echogen.
Formale Kriterien eines Rotatorenmanschettendefekts sind dagegen einfacher zu beurteilen: Es kommt zu einer Abflachung bzw. zum fehlenden Nachweis des „Reifens auf der Felge“ bzw. zu einer Abflachung oder Verkürzung des „Rabenschnabels “ zum „Entenschnabel“. Bei Retraktion des Sehnenstumpfs unter das Akromion fehlt dieser komplett (Abb. 7.8, Abb. 7.9).

Merke

Der Nachweis einer Abflachung des „Wagenrads“ im transversalen und einer Verkürzung des „Rabenschnabels“ im longitudinalen Schnitt sind sichere formale Kriterien eines Rotatorenmanschettendefekts.

Die Sensitivität der Sonografie zur Detektion von partiellen Sehnenrupturen (Abb. 7.10) wird in der Literatur mit 80–94,1 % angegeben, die Spezifität mit 89–98 %. Die longitudinale und die transversale Ausdehnung einer Partialläsion können mit einer Sicherheit von 85 % respektive 54 % korrekt bestimmt werden (Teefey 2004).
Die Sensitivität der Sonografie zur Detektion von kompletten Sehnenrupturen wird in der Literatur mit 92–100 % angegeben, die Spezifität mit 85–95,4 %. Dabei wurden jedoch in den meisten Arbeiten hauptsächlich Supra- und Infraspinatussehnendefekte berücksichtigt. Für die Subscapularissehne (Abb. 7.11) werden für die kompletten Defekte eine Sensitiviät von 86 %, für Partialläsionen eine Sensitivität von 67 % angegeben (Farin und Jaruma 1996).
Die Abschätzung der Defektgröße (Abb. 7.12) gelingt bei großen und massiven Defekten mit 96,5 % besser als bei kleinen (91,6 %) und mittleren (88,8 %) Defekten (Al Shawi 2008). Die longitudinale (= Retraktion) und die transversale (horizontale) Ausdehnung der Sehnenläsion können bei Komplettrupturen mit 83 % respektive 87 % korrekt bestimmt werden (Iannotti 2005).
Tab. 7.3 gibt einen Überblick über die Sensitivität und Spezifität der Ultraschalldiagnostik bei partiellen und kompletten Sehnenrupturen.
Neben der Beurteilung der sehnigen Anteile der Rotatorenmanschette kann die Sonografie auch zur Diagnostik Ultraschalluntersuchungfettige Muskeldegenerationeiner fettigen Degeneration der Muskulatur zumindest der Mm. supra- und infraspinatus sowie teres minor eingesetzt werden (Tab. 7.4). Die Echogenität der entsprechenden Muskulatur wird dabei mit derjenigen des darüberliegenden Muskels, also des M. trapezius respektive des M. deltoideus, verglichen. Zusätzlich wird die Muskelarchitektur hinsichtlich intramuskulär sichtbarer Sehnenzügel und der Muskelfiederung beurteilt. Echogenität und Muskelarchitektur gehen in ein 3-stufiges Graduierungsschema ein.

Merke

Die Ultraschalluntersuchung der muskulären Anteile der kranialen und dorsalen Rotatorenmanschette gibt Hinweise auf den Grad der fettigen Degeneration.

Tendinosis calcarea
Die Tendinosis calcareaTendinosis calcareaUltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchungTendinosis calcarea ist mit einer Inzidenz von 2,7–7,8 % bei asymptomatischen bis hin zu 42,5 % bei symptomatischen Schultern (Ogon 2009, Louwerens 2015), davon bis zu 24 % beidseitig, ein häufiger sonografischer Befund. Sie tritt meist zwischen dem 4. und 6. Dezennium auf, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Ätiologisch werden heute metaplastische Veränderungen im primär gesunden Sehnengewebe, ausgelöst durch Hypoxie mit pH-Wert-Verschiebung, als Hauptursache der Kalzifikation angesehen (Uhthoff et al. 1997). Sie verläuft nach Uhthoff in 3 Stadien:
  • Präkalzifikationsstadium mit Metaplasie hin zu Faserknorpel

  • Kalzifikations- oder Formationsstadium mit Ablagerung von Hydroxylapatit in der Interzellularmatrix zwischen den Faserknorpelzellen

  • Resorptionsstadium mit Einsprossen von Blutgefäßen. Über diese gelangen phagozytierende Zellen in das Depot, die die Kristalle aufnehmen.

An die Resorption schließt sich das Reparationsstadium an, in dem zunächst Kollagen III, dann Kollagen I gebildet wird. Die zunächst noch ungeordneten Kollagenfasern richten sich im Verlauf neu aus, es kommt zur Restitutio ad integrum.
Nach Loew et al. (1996) und Louwerens et al. (2015) ist die Supraspinatussehne isoliert mit 63–82,7 % am häufigsten betroffen, die Infraspinatussehne in 7–8,4 % sowie die Subscapularissehne in 3–8,9 % der Patienten. Loew et al. (1996) sahen Depots in der Bursa subacromialis in 7 % ihrer Fälle. In 81 % ist nur eine Sehne betroffen, in 19 % mehrere Sehnen. Pro Sehne findet man in 88 % nur eine Verkalkungszone, in 8,9 % zwei und in 3,1 % mehr als zwei Kalzifikationen/Sehne (Louwerens 2015).
Nativ-röntgenologisch ist die Klassifikation nach Gärtner und Simons (1993) in drei Typen verbreitet: den scharf begrenzten, röntgendichten Typ I, den scharf begrenzten, aber weniger dichten Typ II und den unscharf begrenzten, wolkig-flauen Typ III.
Analog dazu lassen sich Kalkherde auch sonografisch nach Farin und Jaroma (1996) in drei Typen einteilen:
  • Typ 1: echoreiches Depot mit kompletter Schallauslöschung („Schallschatten“, Abb. 7.13a)

  • Typ 2: echoreiches Depot mit inkompletter Schallauslöschung (Abb. 7.13b)

  • Typ 3: echoarmes Depot ohne Schallauslöschung

Besonders in größeren oder geteilten Depots findet man auch Übergänge zwischen diesen Typen. Im Falle einer perforierten Tendinosis calcarea sieht man plaqueähnliche, echoreiche Einlagerungen in der Bursa.

Merke

Das sonografische Erscheinungsbild einer Tendinosis calcarea korreliert mit dem Röntgenbild.

Differenzialdiagnostisch kommen sonografisch dislozierte Tuberculum-majus-Fragmente, heterotope Ossifikationen und hyperdenses Fixationsmaterial nach Voroperationen in Betracht.

Lange Bizepssehne

Rupturen der langen BizepssehneUltraschalluntersuchungLBS-Läsionen LBS-RupturUltraschalluntersuchungkönnen intraartikulär, im Sulcus sowie distal des Sulcus auftreten. Die fehlende Darstellung der LBS ist ein sicheres Rupturkriterium. Bei intraartikulärer Ruptur einer verdickten LBS kann sich diese jedoch am Sulcuseingang verblocken, sodass hier die Sehne als verdickte, echoärmere Struktur weiterhin im Sulcus sichtbar ist. Bei Ruptur distal des Sulcus kann die Sehne weiter proximal unauffällig zur Darstellung kommen. Der Sehnenstumpf ist meist darstellbar. Teilrupturen der LBS finden sich meist im intraartikulären Anteil und sind somit nicht sicher darstellbar. Eine im Seitenvergleich nachweisbare Verschmälerung der Sehne stellt einen Hinweis dar.
Eine TendinitisLBS-TendinitisUltraschalluntersuchung der langen Bizepssehne geht in der Regel mit einer Verdickung der Sehne (begrenzt durch das Lig. intertuberculare) und einer saumartigen Flüssigkeitsbildung („Halo-Zeichen“)LBS-TendinitisHalo-Zeichen einher (Abb. 7.14). Die Sehne erscheint inhomogen mit verminderter Echogenität, entsprechend einem entzündlichen Ödem bzw. häufig längs verlaufenden Partialrupturen einzelner Fasern. Der Nachweis eines Halo-Zeichens darf jedoch insbesondere bei ansonsten unauffälligem Aspekt der LBS nicht mit einer Bizepspathologie gleichgesetzt werden, da ein solches auch bei Rotatorenmanschettendefekten, Tendinosis calcarea sowie glenohumeraler Ergussbildung bei Synovitis respektive Kapsulitis oder Omarthrose auftreten kann (Park 2015).

Merke

Der Nachweis einer Ergussbildung um die LBS ist unspezifisch und bedarf weiterer differenzialdiagnostischer Abklärung bzw. muss mit dem klinischen Befund korreliert werden.

Bei Rupturen der Subscapularissehne oder des Rotatorenintervalls kann es zur medialen (Sub-)Luxation der LBS kommen (Abb. 7.15). Je nach Ausmaß des Defekts kann die LBS extraartikulär vor (selten) oder intraartikulär zwischen der Subscapularissehne und dem Tuberculum minus liegen. Auch Luxationen in die Subscapularissehne bei spaltartigen Partialdefekten (sog. Split-Läsionen) kommen vor. Die dynamische Prüfung der Bizepssehnenstabilität kann auch zur Diagnose von Partialdefekten der Subscapularissehne verwandt werden. Aufgrund der schon erwähnten individuellen Anatomie mit Artefaktanfälligkeit sollte hier im Zweifel stets ein Seitenvergleich erfolgen.

Schulterinstabilität

Bei der SchulterinstabilitätSchulterinstabilitätUltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchungSchulterinstabilität dient die Sonografie in erster Linie dem Ausschluss einer begleitenden Rotatorenmanschettenpathologie (Pavic 2013). Zum Nachweis einer Kapsel-Labrum-Pathologie ist sie dem MRT unterlegen. Die Beurteilung des Labrum glenoidaleLabrum glenoidaleUltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchungLabrum glenoidale bedarf großer Erfahrung und ist keine Standardapplikation. Eine Ablösung des Labrum glenoidale kann jedoch im axillären Longitudinalschnitt (Curved-Array-Schallkopf) oder in einem ventralen Transversalschnitt in Höhe der Pectoralissehne vor allem in der dynamischen Untersuchung nachgewiesen werden (Konermann und Gruber 2000, Magnusson et al. 2007).
Auch ein Hill-Sachs-DefektUltraschalluntersuchungHill-Sachs-LäsionHill-Sachs-LäsionUltraschalluntersuchung kann vor allem im dorsalen Transversalschnitt zuverlässig nachgewiesen werden (Jerosch 1990). Es kommt zur Konturumkehr der humeralen Konvexität in Abhängigkeit von der Tiefe der Impressionsfraktur (Abb. 7.16). Durch Kombination von Transversal- und Longitudinalschnitt kann der Defekt vermessen werden. Auch hier sollte die Diagnose im Seitenvergleich gestellt werden. Differenzialdiagnostisch müssen (auch physiologisch auftretende) zystische Veränderungen v. a. im Bereich der „bare area“ medial des Infraspinatusansatzes unterschieden werden.
Van Lancker et al. (2013) beschrieben zusätzlich eine dynamische Untersuchung zur Unterscheidung eines „engaging“ von einem „non-engaging“-Hill-Sachs-Defekt: Am liegenden Patienten wird bei 90° Abduktion ein Curved-Array-Schallkopf in einer koronaren Ebene axillär aufgesetzt und zum Schutz des Patienten von ventral ein Druck auf den proximalen Oberarm analog dem „Relocation“-Manöver ausgeübt. Dann wird der Arm langsam aus 0° Außenrotation in 90° Außenrotation gebracht. Kommt der Hill-Sachs-Defekt zur Darstellung, ist von einem „engaging“-Defekt auszugehen.

Merke

Merke: Die Sonografie bei Schulterinstabilität dient in erster Linie dem Ausschluss einer begleitenden Rotatorenmanschettenläsion und der Beurteilung eines Hill-Sachs-Defekts.

Adhäsive Kapsulitis (Frozen Shoulder)

Im Stadium 1 einer adhäsiven KapsulitisFrozen ShoulderUltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchungFrozen Shoulder („freezing phase“) liegt bei ca. 70 % der Patienten ein Erguss um die lange Bizepssehne vor („Halo-Zeichen“). Im Vergleich dazu fanden Park et al. (2015) einen solchen bei Rotatorenmanschettendefekten, Tendinosis calcarea und Bizepstendinitis deutlich seltener und weniger stark ausgeprägt. Das Rotatorenintervall erscheint in beiden Schnittebenen im medialen Abschnitt echoarm aufgetrieben, teilweise mit sichtbarer Ergussbildung in der Bursa subcoracoidea. Das Lig. coracohumerale ist in über 80 % der Patienten mit 3 mm gegenüber 1,3 mm bei Gesunden deutlich verdickt (Homsi et al. 2006). Im dorsalen Transversalschnitt sieht man häufig eine echoarme Verdickung der Synovialmembran, im Stadium 2 („frozen pase“) dann eine eher echoreiche Dickenzunahme der Kapsel.

Merke

Der Nachweis eines „Halo-Zeichens“ um die lange Bizepssehne ist nach Ausschluss anderer Ursachen ein Hinweis auf eine mögliche beginnende adhäsive Kapsulitis.

Omarthrose

Im ventralenOmarthroseUltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchungOmarthrose und im dorsalen Transversalschnitt lassen sich die typischen humeralen Osteophyten entlang des Collum anatomicum gut darstellen. Diese sind kranial in der Regel deutlich geringer ausgeprägt. Der Humeruskopf steht je nach Schweregrad in einer dorsalen Subluxationsstellung. Häufig findet sich ein Erguss um die lange Bizepssehne („Halo-Zeichen“), gelegentlich lassen sich in der Bizepssehnenscheide oder in der Bursa subcoracoidea freie Gelenkkörper nachweisen. Insbesondere im Fall einer aktivierten Arthrose können vor allem im dorsokaudalen Gelenkabschnitt eine Dickenzunahme der Synovialmembran, teilweise mit Zottenbildung, sowie ein Gelenkerguss nachgewiesen werden (Abb. 7.17).

Merke

Differenzialdiagnostisch muss eine Synovialitis oder Ergussbildung anderer Genese (septische Arthritis, aseptische Arthritiden, Hämarthros etc.) ausgeschlossen werden.

Präoperativ kann der Zustand der Rotatorenmanschette auch bei der Omarthrose zuverlässig beurteilt werden, solange eine ausreichende Beweglichkeit im Schultergelenk vorliegt. Fischer et al. (2015) fanden vergleichbare Ergebnisse zwischen Sonografie und 3T-MRT für die Beurteilung der Rotatorenmanschette vor geplanter Endoprothese. Auch bei liegender Prothese kann die Rotatorenmanschette in der Regel zuverlässig beurteilt werden (Werner et al. 2003) und ist aufgrund geringerer Artefaktanfälligkeit MRT und CT überlegen.

Akromioklavikulargelenk (ACG)

ACG-Arthrose
Eine ACG-ArthroseAC-GelenkarthroseUltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchungAC-Gelenkarthrose ist sonografisch anhand von klavikulären und akromialen Osteophyten, einer Gelenkspaltverschmälerung, einer Kapselverdickung und ggf. eines Gelenkergusses zu diagnostizieren (Abb. 7.18). Die normale Weite des Gelenkspalts beträgt bei jüngeren Individuen ca. 4 mm, bei älteren ca. 3,5 mm. Die Kapseldicke, gemessen am Abstand zwischen Kapseloberfläche und Kortikalis, beträgt zwischen 2,2 und 3 mm, wobei die Dicke mit dem Alter zunimmt (Alasaarela et al. 1997). Zu beachten ist, dass die ACG-Arthrose im Alter klinisch häufig stumm verläuft (Abb. 7.19). In Frühstadien der ACG-Degeneration, z. B. bei der sog. „weight lifters shoulder“ von Athleten mit intensivem Krafttraining, können die typischen zystischen Veränderungen im lateralen Klavikulaende (laterale Klavikulaosteolysen) dargestellt werden.
ACG-Luxation
Die akromioklavikulare StufenbildungAC-Gelenk-InstabilitätUltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchungAC-Gelenkluxation bei der ACG-Luxation kann sonografisch mit vergleichbarer Sicherheit zum Nativ-Röntgenbild dargestellt werden (AC-Index nach Kock et al. 1994). Zusätzlich lassen sich ein Gelenkerguss sowie die Integrität der Gelenkkapsel oder deren Abhebung vom lateralen Klavikulaende sowie die Intaktheit der deltotrapezoidalen Faszie bzw. der muskulären Insertion dieser Muskeln beurteilen. Insbesondere die Intaktheit der Faszie hat bei der Rockwood-3-Verletzung eine günstige prognostische Aussagekraft (Abb. 7.20).
Zusätzlich sollte bei ACG-Luxation stets auch das Schultergelenk sonografisch mit untersucht werden, um eine Begleitverletzung, z. B. der Rotatorenmanschette, auszuschließen.

Merke

Die Sonografie bei der akuten ACG-Luxation dient sowohl der prognostisch wichtigen Beurteilung der Gelenkkapsel und deltotrapezoidalen Faszie als auch dem Ausschluss von Begleitverletzungen der Rotatorenmanschette.

Periartikuläre Zysten/Ganglien

Periartikuläre/perilabrale ZystenUltraschalluntersuchungperiartikuläre Zysten/Ganglien oder Ganglien im Bereich der Schulter entstehen meist durch Einrisse im Bereich der Gelenkkapsel bzw. der Labruminsertion mit Extravasation von synovialer Flüssigkeit. Ein Ventilmechanismus verhindert den Rückfluss ins Gelenk, sodass eine Tendenz zur Größenzunahme besteht. Sonografisch stellen sich diese Zysten vor allem bei Lokalisation in der Fossa infraspinata als meist echoarme Raumforderung medial des Glenoidrands dar. Weitere typische Lokalisationen sind die Incisura scapulae (scapular notch) und die spinoglenoidale Notch (Abb. 7.21). Je nach Lage und Größe können die Zysten zur Kompression des N. suprascapularis führen. Neben Schmerzen weisen die betroffenen Patienten ggf. eine Muskelatrophie des M. supra- bzw. infraspinatus auf, die auch sonografisch als Volumenreduktion und Zunahme der Echogenität nachweisbar ist.

Weitere Anwendungsoptionen

Ultraschallgestützte Punktionen/Infiltrationen

Verschiedeneultraschallgstützte Punktion/Injektion Untersuchungen haben gezeigt, dass sonografisch kontrollierte Punktionen und Injektionen im Schulterbereich wesentlich genauer platzierbar sind als bei bloßer Orientierung an knöchernen Landmarken. Dies betrifft vor allem die Bursa subacromialis.
Das Prozedere richtet sich nach den allgemeinen Richtlinien für Injektionen bzw. Punktionen. Der Ultraschallkopf muss entsprechend (sprüh)desinfiziert werden, hierzu sollte der Hersteller kontaktiert werden. Es existieren auch sterile Bezüge für die Schallköpfe, jedoch meist mit eingeschränkter Untersuchungsqualität.
Zur optimalen Lagebestimmung der Kanüle sollte der Schall möglichst rechtwinklig auf diese auftreffen.
Bei Punktionen richtet sich die Lokalisation nach dem jeweiligen Flüssigkeitsnachweis in zwei Ultraschallebenen. Für die subakromiale Injektion wird meistens ein anterolateraler oder ein posterolateraler Zugang angegeben. Bei Verwendung eines anterolateralen Zugangs ist die Bursa in Innenrotation oft besser zu punktieren. Injektionen ins Glenohumeralgelenk erfolgen über einen hinteren Zugang analog zum arthroskopischen Standardportal oder von anterosuperior, entsprechend dem vorderen Standardzugang im Rotatorenintervall. Bei Injektionen an die lange Bizepssehne insbesondere im Sulcus bicipitalis muss eine intratendinöse Injektion streng vermieden werden. Vor allem beim arthrotisch deformierten AC-Gelenk ist der Gelenkspalt palpatorisch oft schwierig zu identifizieren. Alternativ zur direkten sonografischen Injektionskontrolle, die vor allem bei kleinen Individuen und ausgeprägten Osteophyten gelegentlich schwierig ist, kann der Gelenkspalt vor der Injektion sonografisch, z. B. mit einem Skinmarker, markiert werden.

Ultraschallgestütztes Needling bei Tendinosis calcarea

Der Patient sollte entspannt auf der Gegenseite oder dem Rücken liegen. Die Armrotation richtet sich nach der Lage des Kalkdepots, welches im Fenster ventral des Akromionvorderrandes zu liegen kommen sollte. Die Sterilitätsrichtlinien entsprechen denen bei ultraschallgestützten Injektionen. Zunächst wird unter Ultraschallkontrolle ein Lokalanästhetikum in den Subakromialraum injiziert. Nach Einsetzen der Anästhesie wird dann das Kalkdepot mit einer Nadel (21 Gauge und größer) direkt punktiert, ggf. kann eine zweite Nadel eingesetzt werden. Bei weicher Konsistenz wird das Depot mit NaCl oder Lidocain ausgespült. Bei harter Konsistenz kann das Depot mit der Nadel mehrfach perforiert werden. Zum Abschluss wird die subakromiale Gabe eines Steroidpräparats empfohlen (Beggs 2011).

Ultraschall-Elastografie

Unter Ultraschall-ElastografieUltraschall-Elastografie werden, bezogen auf die Anwendung im muskuloskelettalen Bereich, verschiedene ultraschallbasierte Methoden sowohl zur qualitativen als auch zur quantitativen Beurteilung von Geweben in vivo zusammengefasst. Bei der Kompressionselastografie (Dehnungselastografie, „strain ultrasound elastography“) wird durch (manuellen) axialen Druck durch die Ultraschallsonde ein Dehnungsreiz im darunterliegenden Gewebe mit seinen spezifischen elastischen Eigenschaften hervorgerufen. Die unterschiedliche Reaktion auf diesen Druck bzw. den Dehnungsreiz verglichen mit dem Ausgangsbefund ohne Kompression resultiert in einem „Elastogramm“, einer bildlichen Darstellung der Gewebselastizität. Hierdurch können physiologische von pathologischen Mustern der „Gewebssteife“ unterschieden werden, die wiederum mit entsprechenden Krankheitsbildern wie Kontrakturen, partiellen Defekten oder Entzündungen korrelieren.
Eine weitere Technik ist die Scherwellen-Elastografie („shear wave ultrasound elastography“), die ohne Kompression auskommt. Durch die normalen Ultraschallwellen werden im Gewebe Scherwellen, abhängig von den jeweiligen elastischen Gewebseigenschaften, erzeugt. Durch die Messung der Ausbreitungsgeschwindigkeit dieser Scherwellen können sowohl quantitative als auch qualitative Aussagen zur Gewebssteifigkeit mit Erstellung einer „Gewebskarte“ getroffen werden.
Erste Untersuchungen liegen vor zur Beurteilung intra- und peritendinöser Veränderungen der Supraspinatussehne, zum Grad der Muskelverfettung sowie zur Muskelsteifheit. Für eine breite klinische Anwendung im Bereich der Schulter liegen jedoch derzeit noch keine ausreichenden Daten vor, zumal vor allem für die Kompressionselastografie eine hohe Untersucherabhängigkeit besteht.

Literatur

Alasaarela et al., 1997

E. Alasaarela O. Tervonen R. Takalo S. Lahde I. Suramo Ultrasound evaluation of the acromioclavicular joint J Rheumatol 24 1997 1959 1963

Al-Shawi et al., 2008

A. Al-Shawi R. Badge T. Bunker The detection of full thickness rotator cuff tears using ultrasound J Bone Joint Surg Br. 90 2008 889 892

Beggs, 2011

I. Beggs Shoulder ultrasound Semin Ultrasound CT MRI 32 2011 101 113

Chiou et al., 1999

H.J. Chiou Alternative and effective treatment of shoulder ganglion cyst: ultrasonographically guided aspiration J Ultrasound Med 18 1999 531 535

Drakonaki et al., 2012

E.E. Drakonaki G.M. Allen D.J. Wilson Ultrasound elastography for muskuloskeletal applications Br J Radiol 85 2012 1435 1445

Farin and Jaroma, 1995

P. Farin H. Jaroma Sonographic finding in rotator cuff calcifications J Ultrasound Med 14 1995 7 14

Farin and Jaroma, 1996

P. Farin H. Jaroma Sonographic detection of tears of the anterior portion of the rotator cuff (subscapularis tendon tears) J Ultrasound Med 15 1996 221 225

Feldmann and Michels, 2012

C. Feldmann G. Michels Qualitätssicherung in der Sonographie und DEGUM G. Michels N. Jaspers Sonographie organ- und leitsymptomorientiert 2012 Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 320 322

Fischer et al., 2015

C.A. Fischer M.A. Weber C. Neubecker T. Bruckner M. Tanner F. Zeifang Ultrasound vs. MRI in the assessment of rotator cuff structure prior to shoulder arthroplasty J Orthop 12 1 2015 23 30

Gärtner and Simons, 1990

J. Gärtner B. Simons Analysis of calcific depostis in calcifying tendinitis Clin Orthop Rel Res 1990 111 120

Gaulrapp and Binder, 2014

H. Gaulrapp C. Binder Grundkurs Sonographie der Bewegungsorgane 2. Auflage. 2014 Elsevier München

Gohlke and Müller, 1996

F. Gohlke T. Müller Stellenwert der Sonographie J. Eulert A. Hedtmann Das Impingement-Syndrom der Schulter 1996 Georg Thieme Verlag Stuttgart–New York

Harland and Sattler, 1999

U. Harland H. Sattler Ultraschallfibel Orthopädie Traumatologie Rheumatologie 2. Auflage. 1999 Springer Verlag Berlin–Heidelberg–New York

Hashimoto et al., 1994

B. Hashimoto A. Hayes J. Ager Sonographic diagnosis and treatment of Ganglion cysts causing suprascapular nerve entrapment J Ultrasound Med 13 1994 671 674

Hedtmann and Fett, 2002

A. Hedtmann H. Fett Sonographische Diagnostik Orthopädie und orthopädische Chirurgie: Schulter 2002 Georg Thieme Verlag Stuttgart–New York

Heers and Hedtmann, 2005

G. Heers A. Hedtmann Correlation of ultrasonographic findings to Tossy's and Rockwood's classification of acromioclavicular joint injuries Ultrasound Med Biol. 31 2005 725 732

Hinsley et al., 2014

H. Hinsley Classification of rotator cuff tendinopathy using high definition ultrasound Muscles, Ligaments and Tendons Journal 4 2014 391 397

Homsi et al., 2006

C. Homsi Ultrasound in adhesive capsulitis of the shoulder: is assessment of the coracohumeral ligament a valuable diagnostic tool Skeletal Radiol 35 2006 673 678

Iannotti et al., 2005

J.P. Iannotti Accuracy of office-based ultrasonography of the shoulder for the diagnosis of rotator cuff tears J Bone Joint Surg Am. 87 2005 1305 1311

Itoigawa et al., 2015

Y. Itoigawa Feasibility assessment of shear wave elastography to rotator cuff muscle Clin Anat 28 2015 213 218

Ives et al., 2013

E.P. Ives Subscapularis tendon tears: a common sonographic finding in symptomatic postarthroplasty shoulders J Clin Ultrasound 41 2013 129 133

Jerosch et al., 1990

J. Jerosch M. Marquardt W. Winkelmann Der Stellenwert der Sonographie in der Beurteilung von Instabilitäten des glenohumeralen Gelenkes Z Orthop 128 1990 41 45

Schultersonographie, 1988

B. Katthagen Schultersonographie 1988 Georg Thieme Verlag Stuttgart–New York

Kock et al., 1994

H.J. Kock Standardized ultrasound examination for classification of instability of the acromioclavicular joint Unfallchirurgie 20 1994 66 71

Konermann and Gruber, 2000

W. Konermann G. Gruber Ultraschalldiagnostik der Stütz- und Bewegungsorgane 2000 Thieme Stuttgart–New York

Lenza et al., 2013

M. Lenza Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered Cochrane Database Syst Rev. 24 2013 9

Loew et al., 1996

M. Loew Relationship between calcifying tendinitis and subacromial impingement syndrome: a prospective radiography and magnectic resonance imaging study J Shoulder Elbow Surg 5 1996 314 319

Louwerens et al., 2015

J.K. Louwerens I.N. Sierevelt R.P. van Hove M.P. van den Bekerom A. van Noort Prevalence of calcific deposits within the rotator cuff tendons in adults with and without subacromial pain syndrome: clinical and radiologic analysis of 1219 patients J Shoulder Elbow Surg 24 2015 588 593

Magnusson et al., 2007

L. Magnusson The value of ultrasonography in the preoperative diagnostic evaluation of patients with recurrent anterior shoulder dislocation: a prospective study of 44 patients Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15 2007 649 653

Messina et al., 2015 23

C. Messina G. Banfi D. Orlandi F. Lacelli G. Serafini G. Mauri F. Secchi E. Silvestri L.M. Sconfienza Ultrasound-guided interventional procedures around the shoulder Br J Radiol 2015 Sep 23 10.1259/bjr.20150372 [Epub ahead of print]

Middleton et al., 2004

W.D. Middleton S.A. Teefey K. Yamaguchi Sonography of the rotator cuff: analysis of interobserver variability Am J Roentgenol 183 2004 1465 1468

Milosavljevic et al., 2005

J. Milosavljevic A. Elvin H. Rahme Ultrasonography of the rotator cuff: a comparison with arthroscopy in one-hundred-and-ninety consecutive cases Acta Radiol 46 2005 858 865

Molini et al., 2012

L. Molini S. Mariacher S. Bianchi US guided corticosteroid injection into the subacromial-subdeltoid bursa: technique and approach J Ultrasound 15 2012 61 68

Nazarian et al., 2013

L. Nazarian Imaging algorithms for evaluating suspected rotator cuff disease: society of radiologists in ultrasound consensus conference statement Radiology 263 2013 589 595

Ogon et al., 2009

P. Ogon Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder Arthritis Rheumatism 60 2009 2978 2984

Park et al., 2015

I. Park Evaluation of the effusion within biceps long head tendon sheath using ultrasonography Clin Orthop Surg 7 2015 351 358

Pavic et al., 2013

R. Pavic Diagnostic value of US, MR and MR arthrography in shoulder instability Injury 44 Suppl 3 2013 26 32

Roy et al., 2015

J.S. Roy Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a metanalysis Br J Sports Med 2015 1 15

Seo et al., 2014

J.B. Seo J.S. Yoo J.W. Ryu The accuracy of sonoelastography in fatty degeneration of the supraspinatus: a comparison of magnetic resonance imaging and conventional ultrasonography J Ultrasound 17 2014 279 285

Seo et al., 2014

J.B. Seo J.S. Yoo J.W. Ryu Sonoelastography findings of supraspinatus tendon in rotator cuff tendinopathy without tear: comparison with magnetic resonance images and conventional ultrasonography J Ultrasound 18 2014 143 149

Singisetti and Hinsche, 2011

K. Singisetti A. Hinsche Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for the detection of rotator cuff tears: analysis of errors J Orthop Surg 19 2011 76 79

Smith et al., 2011

T.O. Smith T. Back A.P. Toms C.B. Hing Diagnostic accuracy of ultrasound for rotator cuff tears in adults: a systematic review and meta-analysis Clin Radiol 66 2011 1036 1048

Teefey et al., 2000

S.A. Teefey S.A. Hasan W.D. Middleton M. Patel R.W. Wright K. Yamaguchi Ultrasonography of the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases J Bone Joint Surg Am 82 2000 498 504

Teefey et al., 2004

S.A. Teefey D.A. Rubin W.D. Middleton C.F. Hildebolt R.A. Leibold K. Yamaguchi Detection and quantification of rotator cuff tears. Comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases J Bone Joint Surg Am 86 2004 708 716

Teefey et al., 2005

S.A. Teefey Detection and measurement of rotator cuff tears with sonography: analysis of diagnostic errors Am J Roentgenol 184 2005 1768 1773

Uhthoff and Loehr, 1997

H.K. Uhthoff J.W. Loehr Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis, diagnosis, and management J Am Acad Orthop Surg 5 1997 183 191

Van Lancker et al., 2013

H. Van Lancker P. Martineau V. Khoury Sonography as a tool for identifying engaging Hill-Sachs lesions J Ultrasound 32 2013 1653 1657

Vlychou et al., 2009

M. Vlychou Symptomatic partial rotator cuff tears: diagnostic performance of ultrasound and magnetic resonance imaging with surgical correlation Acta Radiol 50 2009 101 105

Vuillemin et al., 2012

V. Vuillemin H. Guerini G. Morvan Musculoskeletal interventional ultrasonography: the upper limb Diagnostic and Interventional Imaging 93 2012 665 673

Wall et al., 2012

L. Wall Diagnostic performance and reliability of ultrasonography for fatty degeneration of the rotator cuff muscles J Bone Joint Surg Am 94 2012 83 1 9

Werner et al., 2003

A. Werner Sonographie der Rotatorenmanschette nach Schulter-Endoprothese – eine anatomische ex-vivo Studie Ultraschall in Med 24 2003 388 392

Yadav et al., 2014

P.K. Yadav Biceps tendon sheath effusion as a diagnostic clue to rotator cuff pathology J Indian Med Assoc 112 2014 103 105

Ziegler, 2004

D.W. Ziegler The use of in-office, orthopaedist-performed ultrasound of the shoulder to evaluate and manage rotator cuff disorders J Shoulder Elbow Surg 13 2004 291 297

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