© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23752-2.00023-7

10.1016/B978-3-437-23752-2.00023-7

978-3-437-23752-2

Mallampati-Mallampati-ScoreScore

[L157]

Umfang der physiologischen Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Atmung während der Schwangerschaft

Tab. 23.1
Herz-Kreislauf-System Respiratorisches System
  • Erythrozytenvolumen +30 %

  • Plasmavolumen +45 %

  • Blutvolumen +35 %

  • Herzminutenvolumen +40 %

  • Schlagvolumen +30 %

  • Herzfrequenz +20 %

  • Peripherer Gefäßwiderstand –30 %

  • Zentraler Venendruck ↔

  • Sauerstoffverbrauch +20 %

  • Atemminutenvolumen +40 %

  • Atemzugvolumen +40 %

  • Atemfrequenz +15 %

  • FEV1

  • Vitalkapazität ↔

  • Funktionelle Residualkapazität: −15 %

  • Lungenverschlussvolumen ↔

Veränderungen der anästhesieassoziierten Müttersterblichkeit in den USA zwischen 1979 und 2002; Aufgliederung nach Allgemein- und RegionalanästhesieverfahrenMüttersterblichkeit:anästhesieassoziiert

[nach Hawkins 2011]

Tab. 23.2
Beobachtungsperiode Allgemeinanästhesie Regionalanästhesie
Todesfälle
1979–1984 33 19
1985–1990 32 9
1991–1996 13 14
Todesfallraten auf 1 Million Anästhesien
1979–1984 20 8,6
1985–1990 32,2 1,9
1991–1996 16,8 2,5
1997–2002 6,5 3,8
Relatives Todesfallrisiko mit 95 % Konfidenzintervall
1979–1984 2,3 (1,9–2,9)
1985–1990 16,7 (12,9–21,8)
1991–1996 6,7 (3,0–14,9)
1997–2002 1.7 (0,6–4,6)

Vergleich der anästhesieassoziierten Müttersterblichkeit in Großbritannien (UK) und in den USA (Todesrate auf 1 Million Schwangerschaften)

Tab. 23.3
Triennium UK ∗∗ USA∗∗∗
1979–1981 8,7 4,3
1982–1984 7,2 3,3
1985–1987 1,9 2,3
1988–1990 1,7 1,7
1991–1993 3,5 1,4
1994–1996 0,5 1,1
1997–1999 1,4 1,2
2000–2002 3,0 1,0
2003–2005 2,8
2006–2008 0,45
2009–2012 0,17

Die Zahlen sind folgenden Quellen entnommen: CEMD 1997–1999 [Department of Health 2001], ∗∗ CEMACH 2003–2005 [Lewis 2007]∗∗ und ∗∗∗US-amerikanischen Quellen [Hawkins 2011].

Maternale Todesfälle n (%) im Vergleich der verschiedenen Sectio:MortalitätsrisikoEntbindungsarten

Tab. 23.4
Entbindungsart Jahr
2000–2002 2003–2005 2006–2008
Vaginale Geburt 75 (33,9) 75 (27,9) 48 (28,6)
Sectio (alle) 73 (33) 117 (43,5) 60 (35,7)
Plansectio 29 (13) 7 (2,6) 6 (3,6)
Elektive Sectio 13 (4,8) 5 (3)
Dringliche Sectio 44 (19,9) 6 (2,2) 13 (7,7)
Notfall-Sectio 51 (19) 36 (21,4)
Total 221 269 168

Da die absoluten Zahlen der einzelnen Entbindungsarten nicht publiziert wurden, können keine Rückschlüsse bezüglich des relativen Risikos gezogen werden.

Anästhesie in der Geburtsmedizin

Thierry Girard

Markus C. Schneider

  • 23.1

    Physiologische Grundlagen776

    • 23.1.1

      Anästhesierelevante physiologische und anatomische Veränderungen776

    • 23.1.2

      Mutter und Kind als biologische Einheit777

  • 23.2

    Leitlinien und Standards778

  • 23.3

    Klinische Besonderheiten780

    • 23.3.1

      Risikoschwangerschaften780

    • 23.3.2

      Nüchternheit und medikamentöse Aspirationsprophylaxe781

    • 23.3.3

      Aorto-kavales Kompressionssyndrom781

    • 23.3.4

      Prophylaxe und Therapie der Hypotension782

  • 23.4

    Risikoprofile von Allgemein- und Regionalanästhesie782

    • 23.4.1

      Allgemeinanästhesie783

    • 23.4.2

      Regionalanästhesie784

  • 23.5

    Auswahl der Anästhesie786

    • 23.5.1

      Operationen aus maternaler Indikation786

    • 23.5.2

      Operationen aus fetaler Indikation787

  • 23.6

    Analgesie unter der Geburt787

    • 23.6.1

      Infiltrations- und Leitungsanästhesie für die vaginale Entbindung787

    • 23.6.2

      Lachgas788

    • 23.6.3

      Remifentanil iv-PCA788

    • 23.6.4

      Rückenmarksnahe Analgesie für die vaginale Entbindung789

  • 23.7

    Anästhesie für die Sectio791

    • 23.7.1

      Rückenmarksnahe Regionalanästhesie791

    • 23.7.2

      Allgemeinanästhesie793

    • 23.7.3

      Postoperative Verordnungen794

  • 23.8

    Anästhesie in peripartalen Risiko- und Notfallsituationen794

  • 23.9

    Evidenzbasierte Medizin795

Physiologische Grundlagen

Anästhesierelevante physiologische und anatomische Veränderungen

Herz-Kreislauf-SystemIm Verlauf Herz-Kreislauf-System, Veränderungeneiner unkomplizierten Schwangerschaft kommt es zur markanten Zunahme des Blut- und interstitiellen Flüssigkeitsvolumens und einer größeren Zunahme des Plasmavolumens im Verhältnis zur Zunahme des Erythrozytenvolumens (sog. Schwangerschaftsanämie). Dadurch entsteht eine relative Hämodilution, die eine wesentliche Voraussetzung für eine optimale plazentare Zirkulation ist.
Weder Hypervolämie noch kontinuierliche Zunahme des Herzzeitvolumens schränken die Leistungsfähigkeit gesunder Schwangerer klinisch relevant ein (Tab. 23.1), bei Herzkranken jedoch prädisponieren sie zu Herzinsuff., Morbidität und Mortalität. Diese Risikokonstellation wird allein in Deutschland bei bis zu 6.000 Schwangerschaften jährlich angetroffen [Horstkotte, Fassbender und Piper 2003].
Blutbild und Hämostase verändern sich ebenfalls in der Schwangerschaft.
  • Steigerung des Thrombozytenumsatzes mit Linksverschiebung im Thrombozytenhistogramm und entsprechend tieferen Normwerten

  • Gerinnung und Fibrinolyse sind i. S. einer kompensierten intravaskulären Gerinnung aktiviert.

  • !

    Mit dem kleineren Blutungsrisiko unter der Geburt geht ein höheres Thromboserisiko einher.

AtmungssystemSchwangere neigen zur Hyperventilation, bei praktisch unveränderter Atemfrequenz nimmt das Atemzugvolumen zu und der Sauerstoffverbrauch steigt als Antwort auf wachsende metabolische Ansprüche des heranwachsenden Fetus(Tab. 23.1).
Die uterine Größenzunahme führt nicht nur zum Zwerchfellhochstand und zur Einschränkung der pulmonalen funktionellen Residualkapazität, sondern bei 60 % der Schwangeren auch zur symptomatischen Inkompetenz des ösophagogastrischen Sphinkters.

Da plazentares Gastrin die Produktion sauren Magensafts anregt, können Schwangere nie als wirklich nüchtern betrachtet werden. Die unmittelbare Bedeutung für die anästhesiologische Betreuung liegt auf der Hand, weil das Aspirationsrisiko zunimmt, sobald die protektiven Schluck- und Hustenreflexe unter Allgemeinanästhesie (AA) wegfallen. Das Anästhesierisiko ist auch bei unkomplizierten Schwangerschaften erhöht.

Mutter und Kind als biologische Einheit

Ther. Interventionen in der Schwangerschaft können sich direkt oder indirekt auch auf das Ungeborene auswirken. Dies ist bei der Planung eines Eingriffs bzw. einer Anästhesie zu berücksichtigen.
Optimaler ZeitpunktAus fetaler Sicht sollte die kritische Zeit der Embryo- und Organogenese nach Möglichkeit vermieden und eine Intervention erst nach dem 1. Trimenon durchgeführt werden, um das Risiko des Frühaborts und der Teratogenität so klein wie möglich zu halten.
Geeignete AnästhetikaBei zeitlich limitierter Exposition ist weder für die Schwangere noch ihr Kind mit einem dokumentierten Risiko zu rechnen. Die meisten der heute üblichen Anästhetika gelten als unbedenklich. Durch eine lege artis durchgeführte Anästhesie wird das allgemeine Fehlbildungsrisiko nicht nachweislich verändert.
  • Lachgas hat im LachgasTiermodell bei Langzeitexposition ein gewisses Teratogenitätspotenzial [Mazze, Fujinaga und Baden 1988]; durch seine Wirkung auf die Tetrahydrofolsäure (Vit. B12) wird die Methioninsynthetase inaktiviert, ein Schlüsselenzym der DNS-Synthese, deren Ausfall zu hämatologischen und neurologischen Veränderungen führt. Dies gilt nicht für die kurzfristige Lachgasexposition unter der Geburt [Landon und Toothill 1986]; selbst die Exposition in der Frühschwangerschaft war in 375 Fällen, die retrospektiv untersucht wurden, ohne Folgen [Crawford, Burton und Davies 1972].

Optimale Anästhesietechnikmöglichst Anästhesie:Technik, optimalegeringe Auswirkung auf die maternalen Vitalfunktionen und den utero-plazentaren Blutfluss. Von größter Bedeutung ist, dass die physiologischen Parameter der schwangeren Frau durch die Anästhesieführung nicht kompromittiert werden. Dies gilt insbesondere für Oxygenation, Ventilation (inkl. leichte Hyperventilation) sowie das Kreislaufsystem.
  • Wegen des niedrigen Molekulargewichts (< 500 Dalton) überwinden die meisten Anästhetika rasch die schützende Plazentaschranke und führen zu potenziell unerwünschten fetalen bzw. neonatalen (Neben-)Wirkungen. Die Diffusion wird zudem erleichtert durch einen hohen Konzentrationsgradienten, pK-Werte im Bereich physiologischer pH-Werte, einen geringen Ionisierungsgrad, hohe Lipidlöslichkeit und geringe Proteinbindung.

  • Die fetomaternalen (F/M) Konzentrationsverhältnisse werden durch substanzspezifische Verteilungsquotienten beschrieben.

  • Das Risiko der fetalen bzw. neonatalen Medikamentenakkumulation steigt mit höheren F/M-Quotienten → Fettgewebe und Amnionflüssigkeit wirken als Speicher [Oudijk et al. 2003].

Wahl der im gegebenen Zusammenhang sichersten AnästhesietechnikEine Regionalanästhesie hat den Vorteil, dass nur minimale Medikamentenmengen zum ungeborenen Kind gelangen. Bei einer fortgeschrittenen Schwangerschaft ist der Sauerstoffverbrauch erhöht, während die Sauerstoffreserven (FRC) reduziert sind (Tab. 23.1). Zudem ist die schwierige Intubation 10-mal häufiger, als bei einem nicht schwangeren Kollektiv [McDonnel et al. 2009]. Aus diesen Gründen ist – falls es das op. Vorgehen erlaubt – eine Regionalanästhesie vorzuziehen.
Laparoskopische EingriffeBei Appendektomie und Cholezystektomie wird auch bei Schwangeren die laparoskopische Technik bevorzugt. Der Trokar sollte jedoch mit einer offenen Methode eingelegt werden [Rollins, Chan und Price 2004].
Perioperative TokolyseBei Risiko für einen Abort oder eine Frühgeburt.
Peripartale Dokumentation der fetalen HerzfrequenzBei Ind. auch CTG (intraop. meist unmöglich). Wird ein intraop. CTG durchgeführt, so muss beachtet werden, dass es unter Opioiden in der Regel zu einer eingeschränkten Oszillation und leichten Bradykardie kommt. Maternale Vitalfunktionen im physiologischen Bereich sind die beste Garantie für ein gutes fetales Outcome.

Leitlinien und Standards

Leitlinien und Standards zur Zusammenarbeit in der op. Gynäkologie und in der Geburtshilfe sind in Deutschland durch interdisziplinäre Vereinbarungen und Empfehlungen zwischen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und dem Berufsverband der Frauenärzte festgelegt [Gogarten et al. 2009]. Vergleichbare Leitlinien bestehen auch in Großbritannien und in den Vereinigten Staaten von Amerika, die unter der Federführung der Obstetric Anaesthetists Association (OAA) und der „Task Force on Obstetrical Anesthesia“ der American Society of Anesthesiologists [Task Force 2007] bzw. des American College of Obstetricians and Gynecologists redigiert wurden [ACOG 2002].
Leitlinien für die geburtshilfliche AnästhesieEs Anästhesie:Leitliniengibt keine europaweit geltenden einheitlichen Leitlinien und Qualitätsstandards für die geburtshilfliche Anästhesie. Die Empfehlungen der verschiedenen Organisationen (DGAI, OAA, ASA und ACOG) sind jedoch weitgehend übereinstimmend.
Standards der geburtshilflich-anästhesiologischen Betreuung
  • Regional- und Allgemeinanästhesie nur in Räumen durchführen, deren Ausstattung eine adäquate Überwachung von Mutter und Kind ermöglicht

  • Die Voraussetzungen für die Behandlung von Komplikationen und für die kardiopulmonale Reanimation müssen erfüllt sein.

  • Sauerstoff, manuelle Atemhilfen, Intubationsmaterial und Absaugung sowie Notfallmedikamente müssen unmittelbar verfügbar sein.

  • Unterstützung für den Anästhesisten durch eine fachlich qualifizierte (Pflege-)Person sollte jederzeit möglich sein.

  • Vor, während und im Anschluss an eine Anästhesie muss ein venöser Zugang vorhanden sein.

Die maternalen Vitalparameter und die fetale Herzfrequenz während einer geburtshilflichen Regionalanalgesie durch entsprechend qualifiziertes Personal intermittierend überwachen und dokumentieren lassen.
Der verantwortliche Arzt bleibt so lange vor Ort, bis eine adäquate Analgesie erreicht ist, die in der Praxis als VAS-Schmerz-Score < 3 als Richtgröße definiert wird (visuelle Analogskala = VAS, mit Endpunkten 0 und 10 für Schmerzfreiheit bzw. unerträgliche Schmerzen).
Für die Neugeborenenversorgung ist qualifiziertes Personal erforderlich.

Der Anästhesist trägt in erster Linie die Verantwortung für die Mutter („mom first“). Wenn er bei der Neugeborenenreanimation Hilfe leisten soll, muss er den Nutzen für das Kind gegen das Risiko für die Mutter abwägen.

Standards der interdisziplinären ZusammenarbeitEine enge Zusammenarbeit von Geburtshelfern, Hebammen, Neonatologen und Anästhesisten mit frühzeitiger Planung des Managements ist ein wesentlicher Faktor in der Beeinflussung der maternalen Mortalität (Tab. 23.2 und Tab. 23.3). Zahlen aus Großbritannien belegen dies: Zwischen 2003 und 2005 starben 132 gesunde Schwangere, in 55 % wurde „substandard care“ als führende, in 9 % als wesentlich mitverantwortliche Todesursache bezeichnet [Lewis 2007]. Im Bericht von 2006–2008 wurde bei 6 von 7 mütterlichen Todesfällen ein „substandard care“ beobachtet [Kinsella 2011].
AufklärungPat. mit einer Risikoschwangerschaft (23.3.1) frühzeitig in der Anästhesiesprechstunde oder anlässlich einer geburtshilflichen Routinekontrolle vorstellen. Bei unkomplizierten Schwangerschaftsverläufen besteht meist kein unmittelbarer Anlass zum Besuch einer Anästhesiesprechstunde und die Aufklärung erfolgt erst nach Krankenhauseintritt oder gar unter der Geburt [Stamer et al. 2000].
Vertreter aus Deutschland, Österreich und der Schweiz haben die Problematik der Rechtswirksamkeit einer erst unter der Geburt abgegebenen Zustimmung zur Epiduralanalgesie aufgegriffen und das Dilemma thematisiert [Schneider et al. 2000]. Auch im Kreißsaal kann ein situativ angepasstes Aufklärungsgespräch geführt werden, damit nicht a priori auf die wirksamsten Analgesietechniken verzichtet werden muss, wenn organisatorische oder strukturelle Defizite eine rechtzeitige Aufklärung verunmöglichen [Schneider et al. 2000].

Klinische Besonderheiten

Ein ausgefüllter Patientenfragebogen allein, der in allgemeiner Form über Vorteile, Nachteile und Komplikationen rückenmarksnaher Anästhesietechniken orientiert, kann aus rechtlicher Sicht die üblichen Aufklärungs- und Einwilligungsformulare keinesfalls ersetzen [Goecke et al. 2001].

Risikoschwangerschaften

Bei Risikoschwangerschaft:Anästhesiematernalen Vorerkr. oder schwangerschaftsassoziierten Risikosituationen, die eine enge interdisziplinäre Betreuung und ein gut koordiniertes Management verlangen (Auswahl):
  • Schwangerschaftsunabhängige Risikosituationen: Adipositas permagna (BMI > 35 kg/m2), Asthma bronchiale (Ther. mit topischen Glukokortikoiden und/oder Betamimetika 4.1.5), arterielle Hypertonie (leichtere Formen 4.1.5), Epilepsie (anfallsfrei 4.1.5)

  • Schwangerschaftsassoziierte geburtshilfliche Risikosituationen: Z. n. Sectio caesarea bzw. erhöhtes Risiko einer op. Geburt (24.2), BEL bzw. andere Fehllagen (25.4), Mehrlingsschwangerschaften (Kap. 20), drohende Frühgeburtlichkeit (< 34 SSW 21.1), V. a. Amnioninfektion (Kap. 22), Makrosomie, fetale Retardierung (Kap. 14)

  • Intrapartal aufgetretene Risiko- und Notfallsituationen (Kap. 24)

  • Mikroblutgasanalyse pH < 7,25 oder tendenziell sinkende pH-Werte

  • V. a. persistierende fetale Asphyxie (suspekte CTG-Befunde, prolongierte Bradykardie, schwere Spätdezelerationen mit eingeschränkter oder fehlender Variabilität 6.1).

  • Stark mekoniumhaltiges Fruchtwasser

  • Dystokie (25.3), Geburtsstillstand (24.4)

  • Massive maternale Hämorrhagie (24.7)

  • Uterusruptur (24.7.6)

  • Nabelschnurvorfall mit persistierenden fetalen Asphyxiezeichen.

Nüchternheit und medikamentöse Aspirationsprophylaxe

Schwangere Aspirationsprophylaxe, medikamentöseAnästhesie:Nüchternheitsind prinzipiell als nicht nüchtern und deshalb aspirationsgefährdet zu betrachten. Deshalb können allgemeine Leitlinien, die eine präop. Nahrungskarenz von mind. 6 h nach einer leichten Mahlzeit empfehlen [Task Force 2007], nicht auf Schwangere übertragen werden und gelten folgende Empfehlungen des National Institute for Clinical Excellence (NICE):
  • Das Trinken klarer Flüssigkeit ist unter der Geburt erlaubt (NICE)

  • Feste Nahrung unter der Geburt nur bei sehr tiefem Risiko (NICE)

  • Nach Möglichkeit Lokal- oder Regionalanästhesie

  • Alkalisierung des Mageninhalts

  • Kompetente Durchführung einer Allgemeinanästhesie unter Berücksichtigung der Aspirationsgefahr während der Einleitung: Druck auf das Krikoid (Sellick-Handgriff) nach Erlöschen der Schutzreflexe („rapid sequence induction“) bis zur Sicherung der Atemwege durch Endotrachealtubus. Eine vorsichtige Maskenbeatmung wird durch die Richtlinien der OAA und der Difficult Airway Society (DAS) aus UK explizit erlaubt [Mushambi 2015].

  • Adäquate Ausrüstung (durchsichtige Beatmungsmasken, kippbarer OP-Tisch, Absaugvorrichtung, Laryngoskop, Endotrachealtubus, Zusatzausrüstung für schwierige Intubation, Videolaryngoskop, Laryngealmaske, Bronchoskop)

  • In der Literatur ist die Wirksamkeit der präop. Gabe von H2-Antagonisten (pharmakologische Blockade der Magensäureproduktion) plus 10 mg Metoclopramid (Stimulation der gastrointestinalen Motilität) plus 30 ml 0,3 M Natriumzitrat (Neutralisation des Magensafts) nachgewiesen. Sie reduzieren das Volumen und die Azidität des Magensafts [Task Force 2007].

Die unverzügliche perorale Gabe von Natriumzitrat wird empfohlen (Verbindlichkeit C), wenn eine dringliche Sectio ansteht [ACOG 2002].

Aorto-kavales Kompressionssyndrom

Das Kompressionssyndrom, aorto-kavalesschwangerschaftsspezifische Phänomen der symptomatischen Kompression der Aorta und der V. cava durch den graviden Uterus tritt bei etwa 10 % aller Schwangeren auf, wenn sie im 3. Trimenon die Rückenlage einnehmen.
Pathophysiologie
  • Abnahme des venösen Rückstroms, der rechtsventrikulären Vorlast und des davon abhängigen Herzzeitvolumens

  • Dadurch bei symptomatischen Fällen Blässe, Schwitzen, Unwohlsein und Blutdruckabfall, im Extremfall auch Bewusstseinsverlust

  • Hypotension und Druck auf die Aorta führen zu einer kritischen Einschränkung der fetalen Blutversorgung.

  • Periphere und zentrale Kompensationsmechanismen werden durch die Sympathikolyse inaktiviert, die ebenso unter rückenmarksnaher Regionalanästhesie wie unter Allgemeinanästhesie auftritt.

Um die aorto-kavale Kompression zu vermeiden, wird eine modifizierte Linksseitenlage von 15–30° empfohlen, die auf dem OP-Tisch durch ein Keilkissen unter der rechten Hüfte und eine leichte Seitwärtskippung herbeigeführt wird.

Prophylaxe und Therapie der Hypotension

VolumentherapieDas Hypotensionsrisiko Hypotonieprophylaxebei rückenmarksnahen Anästhesietechniken wird durch prophylaktische Volumenzufuhr („preloading“ bzw. „coloading“) zwar reduziert, die Reduktion von 71 % auf 55 % nach Gabe einer Elektrolytlösung (20 ml/kg KG in 20 Min.) wurde aber als klinisch irrelevant bezeichnet [Rout et al. 1993]. Diese Beobachtung wird durch eine Metaanalyse bestätigt, die nachwies, dass nur das „Preloading“ mit Kolloiden, nicht aber mit Kristalloidlösungen das Hypotensionsrisiko signifikant reduziert [Morgan, Halpern und Tarshis 2001]. Beim „Coloading“ zeigt die Kolloidlösung gegenüber einer Elektrolytlösungen minimale Vorteile [Mercier 2014]. Viele Institutionen haben die Gabe von zusätzlich 500 ml Hydroxyäthylstärke in das Volumenmanagement bei Sectio integriert, in letzter Zeit ist es jedoch bezüglich des Einsatzes von Hydroxyäthylstärke zu Diskussionen bezüglich der Sicherheit gekommen. In der Geburtshilfe sind hierzu keine weitern Daten bekannt.
Kreislaufwirksame MedikamenteSelbst bei korrekter Lagerung und prophylaktischer Volumenther. kann auf den Einsatz kreislaufwirksamer Medikamente nicht verzichtet werden. Die Möglichkeit, durch die Gabe eines Vasopressors auf das Auftreten einer Hypotension und Bradykardie rasch und nachhaltig zu reagieren, hat die geburtshilfliche Anästhesiepraxis grundlegend beeinflusst.
  • Phenylephrin: wird zur Kreislaufstabilisierung bei Sectio unter Spinal- oder Epiduralanästhesie empfohlen; kontrollierte Studien und Metaanalysen erbrachten den Nachweis, dass PhenylephrinPhenylephrin dank eines günstigeren pharmakologischen Profils mit höheren umbilikal-arteriellen pH-Werten als Ephedrin assoziiert ist [Lee, Ngan Kee und Gin 2000; Ngan Kee und Lee 2003; Ngan Kee et al. 2009].

  • Ephedrin: Hat sich seit Jahrzehnten international bewährt und gilt im Kreißsaal nach wie vor als Standardmedikament.

  • Akrinor®: In Deutschland etabliert. Kombination der Methylxanthine Theodrenalin und Cafedrin. Alternative zu Ephedrin und Phenylephrin, die nicht erhältlich sind. Obwohl das pharmakologische Profil und Wirkungsspektrum von Akrinor® in der Schwangerschaft kaum untersucht sind, hat es sich in der klinischen Routine bewährt.

Risikoprofile von Allgemein- und Regionalanästhesie

Sicherheitsaspekte Regionalanästhesie:RisikoprofileAllgemeinanästhesie:Risikoprofilestehen bei der Wahl der jeweils indizierten geburtshilflichen Anästhesietechnik im Vordergrund. Die Analyse anästhesiologischer Komplikationen, die unmittelbar zu maternalen Todesfällen führten, zeigt, dass sich die Risikoprofile von Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie deutlich unterscheiden.
US-amerikanische Zahlen aus den Jahren 1979–1996 führten zum Schluss, dass die Müttersterblichkeit im Zusammenhang mit Komplikationen einer Allgemeinanästhesie diejenige einer Regionalanästhesie in allen Beobachtungsperioden um jeweils ein Mehrfaches übertraf (Tab. 23.2) [Hawkins et al. 2011]. Die fortschreitende Entwicklung der Anästhesie führte zu einer deutlichen Verbesserung der mit ihr assoziierten Mortalitätsbilanz, die sich im Rückgang der Müttersterblichkeit dokumentiert (Tab. 23.3). Diese positive Entwicklung hat dazu geführt, dass im letzten Beobachtungszeitraum (1997–2002) das Konfidenzintervall des mütterlichen Todesfallrisikos im Vergleich von Allgemein- und Regionalanästhesie sich von 0,6–4,6 erstreckt und somit statistisch nicht mehr signifikant höher ist (Tab 23.2). Hieraus sollte keinesfalls geschlossen werden, dass das Risiko einer Allgemeinanästhesie mit dem einer Regionalanästhesie gleichgesetzt werden kann. Vielmehr zeigen diese Zahlen, dass Risikopat. mit potenziell schwierigem Atemwegsmanagement frühzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden. Hierzu gehören sowohl die frühzeitige Anlage eines Epiduralkatheters, als auch die fiberoptisch wache Intubation bzw. der Einsatz moderner Intubationshilfen.

Allgemeinanästhesie

Erhöhtes Mortalitätsrisiko.

Maternale RisikofaktorenDas höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko der geburtshilflichen Allgemeinanästhesie hat verschiedene Gründe. Aus maternaler Sicht ist mit folgenden Risikofaktoren zu rechnen:
Schwangerschaftsbedingte anatomische Veränderungen: Allgemeinanästhesie
  • Höhere Inzidenz der Intubationsunmöglichkeit [Hawthorne 1997; McDonnel et al. 2009]

    • Geburtshilfliche Fälle: 1 : 250

    • Nichtgeburtshilfliche Fälle: 1 : 2.230

  • Zunahme des Mallampati-Scores im Verlaufe der Geburt [Kodali 2008] und in Korrelation zur Gewichtszunahme [Boutonnet et al. 2010] (Abb. 23.1)

  • Laryngoskopie erschwert (Brustvergrößerung)

  • Einengung der oberen Luftwege durch Weichteilschwellung und Larynxödem bei Präeklampsie (17.2.1)

  • Antizipation einer schwierigen Intubation mittels Mallampati-Score unzuverlässig (Abb. 23.1) [Rocke et al. 1992].

Schwangerschaftsbedingte physiologische Veränderungen:
  • Rasche Entsättigung bei reduzierter Sauerstoffreserve: funktionelle Residualkapazität –20 %, Sauerstoffverbrauch +20 %, Atemminutenvolumen (Hyperventilation) +40 %

  • Erhöhtes Aspirationsrisiko (23.1.1).

Geburtshilfliche RisikofaktorenSectio per se und Dringlichkeit der Sectio:
  • Relatives maternales Mortalitätsrisiko (OR) im Vergleich mit Vaginalgeburt Tab. 23.4

  • Allgemeinanästhesie bei fehlender Zeitreserve

  • Suboptimale infrastrukturelle und personelle Bedingungen im Notfallbetrieb [Douglas 2011]: Erfahrungsmangel („substandard care“), Kommunikationsdefizite (Stress), suboptimale Teamperformance (Prioritätenkonkurrenz).

Die Sectio unter Allgemeinanästhesie ist nur dann indiziert, wenn eine Regionalanästhesie kontraindiziert ist.

Regionalanästhesie

Erhöhtes Morbiditätsrisiko.

KomplikationenEin spezifisches Morbiditätsrisiko prägt das Risikoprofil der geburtshilflichen Regionalanästhesie, über das Schwangere im Aufklärungsgespräch orientiert werden müssen. In Deutschland ist der Aufklärungsumfang durch den Gesetzgeber vorgegeben, Angaben zur Häufigkeit („häufig“, „sehr selten“ oder „äußerst selten“) sind im Folgenden durch Hinweise zur Inzidenz aus der Literatur ergänzt.
Maternale Kontraindikationen[ACOG 2002]Regionalanästhesie:Kontraindikationen
  • Therapierefraktäre Hypotension (massive Hämorrhagie 24.7)

  • Gerinnungsstörungen, hämorrhagische Diathese (17.20.3)

    • Quick < 50 % bzw. INR > 1,5

    • Thrombozytenzahl < 50.000 (Spinalanästhesie)

    • Thrombozytenzahl < 70.000 (Epiduralanästhesie) [Beilin, Zahn und Comerford 1997]

    • Niedermolekulares Heparin in prophylaktischer Dosis < 12 h

    • Niedermolekulares Heparin in ther. Dosis < 24 h

  • Unbehandelte Bakteriämie oder Infekt an Punktionsstelle

  • Intrakranielle Raumforderung mit erhöhtem Hirndruck

  • Rasch progrediente Rückenmarkerkr.

  • Strikte Ablehnung durch Pat. (trotz Risikoaufklärung).

Fetale Kontraindikationen
  • Fetale Asphyxie im Rahmen von: Uterusruptur (24.7.6), massiver Hämorrhagie bei Placenta praevia (16.2), totaler Plazentalösung (16.3)

  • Nabelschnurvorfall mit persistierender Bradykardie trotz Repositionsversuch.

Fetale Beeinflussung durch LokalanästhetikaDie fetale Lokalanästhetika:fetale BeeinflussungMedikamentenexposition ist unter Regionalanästhesie gering, da Folgendes die diaplazentare Diffusion einschränkt und den maternofetalen Plasmaspiegelgradienten erklärt [Santos, Karpel und Noble 1999]:
  • Starke Bindung an Eiweiß: Lidocain 64 %, (Levo-)Bupivacain 95 %, Ropivacain 90–95 %

  • Hoher Ionisierungsgrad bei pH 7,4: Lidocain 76 %, (Levo-)Bupivacain und Ropivacain je 83 %

Lokalanästhetika gelten bei korrekter Anwendung als teratologisch unbedenklich, Lidocain gehört der Risikoklasse BM (4.1.2) an.

Auswahl der Anästhesie

Operationen aus maternaler Indikation

Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat die Medikamente gemäß ihrem potenziellen Risiko für das Ungeborene in fetale Risikokategorien eingeteilt. Diese reichen von den in der Schwangerschaft völlig harmlosen Substanzen (Kategorie A) bis zu den Substanzen mit relativen KI (Kategorie D) und absoluten KI (Kategorie X).
Zerklage bei Zervixinsuffizienz, Konisation

  • 1. Wahl: Regionalanästhesie: Spinalanästhesie Anästhesie:ZerklageAnästhesie:KonisationZerklage:Anästhesiemit Bupivacain hyperbar 7–12 mg + Fentanyl 10–20 μg [Beilin et al. 2003]

  • 2. Wahl: Allgemeinanästhesie.

  • Narkoseeinleitung als „Rapid sequence induction“ (RSI, auch „Blitzeinleitung“ oder „Schnelleinleitung“):

    • Thiopental (D) 4–6 mg/kg KG oder Propofol (BM) 2 mg/kg KG

    • Remifentanil 1 μg/kg KG als Bolus, dann 0,05–0,15 μg/kg KG/Min. [Park et al. 2011] oder Fentanyl (CM) 2–3 μg/kg KG

  • Muskelrelaxation:

    • SuccinylcholinSuccinylcholin (CM) 0,8 mg/kg KG für „Rapid sequence induction“ [Naguib et al. 2003]

    • RocuroniumRocuronium (CM) 0,5 mg/kg KG gemäß neuromuskulärem Monitoring

    • Atracurium (CM) 0,4 mg/kg KG gemäß neuromuskulärem Monitoring

    • Reversion: Neostigmin (CM) bei Bedarf, bzw. Sugammadex bei tiefer Blockade durch Rocuronium

  • Narkoseunterhaltung: volatile Anästhetika (Isofluran, Sevofluran, Desfluran) oder Propofol. Opioide

  • Ausleitung: Spontanatmung, Schutzreflexe und Wachheit als Voraussetzungen für Extubation.

Laparoskopie oder Laparotomie
  • 1. Wahl: Allgemeinanästhesie 23.4.1 wegen kürzerer Laparotomie:AnästhesieAnästhesie:LaparotomieAnästhesie:LaparoskopieHospitalisation, gutem Outcome

  • 2. Wahl:

    • Regionalanästhesie: Spinalanästhesie wie bei Zerklage (23.4.21) bzw. kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie (CSEA) wie bei Sectio (23.7.1). Ind.: Laparotomie mit Pfannenstiel-Inzision

    • Allgemeinanästhesie + Epiduralanästhesie: Optimierung der Anästhesie und postop. Analgesie (23.7.3). Ind.: Längslaparotomie, zusätzliche Risikofaktoren (Adipositas, Lungenerkr. u. a.).

Operationen außerhalb der Bauchhöhle
  • Ind.: Mamma, Extremitäten, Kopf

  • 1. Wahl: Regionalanästhesie: Spinalanästhesie oder CSEA wie bei Zerklage (23.4.2), bzw. CSEA für die Sectio (23.7.1) bzw. Plexusblockaden

  • 2. Wahl: Allgemeinanästhesie wie bei Zerklage (23.4.1).

Interventionell-kardiologische oder herzchirurgische Eingriffe
  • „Monitored anesthesia care“ (MAC): Interventionell-kardiologische Ballondilatation, Angioplastie, Stent-Einlage (optional)

  • Allgemeinanästhesie: Hypothermie und nicht pulsatiler Blutfluss (Herzlungenmaschine): gutes fetales Outcome [Weiß et al. 1998].

Operationen aus fetaler Indikation

  • „Monitored anesthesia care“ (MAC): Monitoring, Analgosedation bei endoskopischen Eingriffen in Sectiobereitschaft (z. B. fetofetales Transfusionssy. bei Zwillingen)

  • Allgemeinanästhesie wie bei Zerklage (23.4.1): offene Korrektur fetaler Fehlbildungen (Spina bifida, kongenitale Zwerchfellhernie). EXIT (ex utero intrapartum treatment)

  • Allgemeinanästhesie + Epiduralanästhesie: EXIT-Verfahren, Optimierung der Anästhesie und postop. Analgesie.

Allgemeine Maßnahmen

  • Uterusrelaxation: intraop. volatile Anästhetika (in hohen Konzentrationen), postop. MgSO4 (B)

  • Kreislaufstützung: Vasoaktiva (23.3.4)

  • Anpassung der Volumenzufuhr: Risiko des postop. Lungenödems

  • Fetale Stressreaktion und ihre metabolischen Folgen verhindern [Anand et al. 1985]: Fentanyl (CM) 10–20 μg/kg KG direkt i. v. oder i. m. (Fetus)

  • Fetale Relaxation: Pancuronium (C) 0,1 mg/kg KG i. v. oder i. m.

  • Fetale Hypothermie vermeiden: OP-Raumtemperatur anpassen, warme Spüllösungen.

Analgesie unter der Geburt

Infiltrations- und Leitungsanästhesie für die vaginale Entbindung

Nicht pharmakologische Analgesiemethoden und systemisch wirkende Analgetika sind nicht so wirksam wie eine rückenmarksnahe Analgesie [Howell 2004]. Sie haben aber trotzdem eine Bedeutung, wenn anästhesiologische Betreuungsmöglichkeiten (Geburtshäuser, Heimgeburten, Schwellenländer) fehlen, medizinische KI bestehen [Hill 2008] oder invasive Analgesietechniken abgelehnt werden.

Parazervikalblockade:
  • In der LeitungsanästhesieInfiltrationsanästhesieAnalgesie:unter der GeburtParazervikalblockadeEröffnungsphase und Austreibungsperiode nicht nur von eingeschränkter analgetischer Wirksamkeit, sondern auch mit einem spezifischen Risikopotenzial für Mutter und Kind assoziiert

  • Die prognostische Bedeutung der fetalen Bradykardie, die mit einer durchschnittlichen Inzidenz von 15 % auftritt, ist unklar [Rosen 2002].

  • Zusätzlich kann es zum Auftreten von akzidenteller Nadelverletzung des kindlichen Kopfs, postpartaler Neuropathie durch Nadelverletzung und parazervikalen Abszessen kommen.

Wird kaum noch durchgeführt, laut einer Umfrage wurde sie 1999 in 94 % der damals erfassten Schweizer Krankenhäuser nicht mehr praktiziert [Zwetsch-Rast, Schneider und Siegemund 2002].

Lachgas

Wird Lachgasseit mehreren Jahrzehnten in der Geburtshilfe angewandt, insbesondere im Vereinigten Königreich, in Skandinavien sowie in Australien. Trotz der langjährigen Verwendung gibt es für die analgetische Wirksamkeit von Lachgas keine wissenschaftlichen Daten. In der Anästhesie besteht seit Jahren ein Trend zum Verzicht auf Lachgas, unter anderem aufgrund des Treibhauseffektes und des Einflusses auf die Methioninsynthese. Im Jahre 2015 wurde von der DGGG und der DGAI eine kritische Stellungnahme zum Einsatz von Lachgas unter der Geburt publiziert [DGGG und DGAI 2014].

Remifentanil iv-PCA

PharmakologieReiner μ-Rezeptoragonist mit sehr hoher Potenz. Die typische pharmakokinetische Eigenschaft ist die sehr kurze Halbwertszeit von wenigen Min.
Indikationeni. v. patientenkontrollierten Analgesie (iv-PCA) zur Linderung des Geburtsschmerzes eingesetzt.
NebenwirkungenÜbelkeit, Erbrechen, ausgeprägte Atemdepression, ansonsten wie andere Opioide.
Voraussetzungenfür die Anwendung von iv-PCA mit Remifentanil [Hinova 2009]:
  • Bei einer Sauerstoffsättigung ≤ 95% sollte Sauerstoff verabreicht werden.

  • Einwilligung für Off-label Einsatz von Remifentanil

  • Keine Opioide in den letzten 4 h

  • PCA Bolus maximal 40 μg

  • Lockout-Zeit mind. 2 Min.

  • Kontinuierliche Pulsoxymetrie

  • 1 : 1 Betreuung durch eine Hebamme (Die Hebamme darf keine zweite Pat. betreuen und soll den Gebärsaal nicht verlassen, solange eine iv-PCA mit Remifentanil in Betrieb ist.)

  • Protokollierung von Bewusstsein, Atemfrequenz und Sättigung mind. alle 30 Min.

  • Die analgetische Wirkung von Remifentanil ist der rückenmarksnahen Analgesie klar unterlegen [Freeman 2015].

  • Die potenziell bedrohlichen NW wurden mehrfach beschrieben und es wird vor der unkritischen Anwendung einer iv-PCA mit Remifentanil gewarnt [Muchatuta 2013].

  • Zurzeit ist eine iv-PCA mit Remifentanil die beste Alternative zu rückenmarksnahen Verfahren. Aufgrund der NW und der entsprechenden Risiken empfehlen wir den Einsatz jedoch nur bei KI für eine Epiduralanalgesie.

  • In der Schweiz wurde ein Programm zur Qualitätskontrolle bei iv-PCA mit Remifentanil entwickelt (www.remipca.org). Hier wird ein Bolus von 20 μg empfohlen.

Rückenmarksnahe Analgesie für die vaginale Entbindung

  • Die regionale Analgesie ist einer systemischen Medikamentengabe überlegen und sollte deshalb für alle Schwangeren verfügbar sein (Evidenzstufe Ia, Verbindlichkeit A) [ACOG 2002].

  • Regionale Analgesietechniken auch bei Schwangeren mit Präeklampsie bevorzugen, falls keine KI vorliegen (Verbindlichkeit B) [ACOG 2002].

Epiduralanalgesie (EA, EDA)
Synonyme sind PeriduralanalgesieEpiduralanalgesiePeriduralanalgesie (PDA).
Indikationen
  • Wunsch nach Analgesie: Bei fehlenden medizinischen KI ist der Wunsch der Mutter nach Schmerzlinderung während der Wehen als Ind. ausreichend [ACOG 2002].

  • Risikoschwangerschaften (23.3.1): maternale Vorerkr. (Adipositas, kardiovaskulär, pulmonal, renal, endokrinologisch, neurologisch, hämatologisch), schwangerschaftsassoziierte Erkr. (vorzeitige Plazentalösung, 16.3; Präeklampsie/Eklampsie, 17.2)

  • Risikogeburten: höheres Sectiorisiko (Z. n. Sectio; Makrosomie; maternofetales Missverhältnis 25.5), BEL (25.4), Mehrlingsschwangerschaften (Kap. 20), Amnioninfektion (Kap. 22), vorzeitiger Blasensprung (Kap. 22, Antibiotikaschutz bei Ind.).

ZeitpunktIndividuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Parität und anderer Faktoren (schwierige Punktion bei Adipositas permagna, also möglichst frühe Anlage einer EA). Es gibt keine guten Gründe dafür, eine Muttermundweite von arbiträren 4–5 cm vor der Anlage einer EA abzuwarten (Verbindlichkeit C) [ACOG 2002; Wong et al. 2005].
KatheterlageAspirationstest auf intravasale oder intrathekale Katheterfehllage mit falsch-negativen Resultaten von bis 42 % [Colonna-Romano und Nagaraj 1998].
  • Testdosis: Lidocain 2 % oder Bupivacain 0,5 % + Adrenalin 1 : 200.000 2–3 ml (fakultativ). Positiver prädiktiver Wert einer durch Adrenalin induzierten Tachykardie 63 % wegen wehensynchroner Pulsbeschleunigung [Colonna-Romano und Nagaraj 1998]

  • Verzicht auf Testdosis: „Walking epidural“ oder CSEA, kleineres Risiko einer motorischen Beeinträchtigung [Cohen et al. 2000; Gogarten et al. 2009].

Lokalanästhetika
  • Bupivacain wird Bupivacain:Epiduralanalgesieam Lokalanästhetika:Epiduralanalgesiehäufigsten verwendet.

  • Ropivacain unterscheidet Ropivacainsich von Bupivacain nicht hinsichtlich Analgesiequalität und maternaler Zufriedenheit, Spontangeburtenrate (Bupivacain vs. Ropivacain OR 1,17 [95 % CI 0,98, 1,41]), neonatalem Outcome [Halpern und Walsh 2003]. Es führt aber zu einer geringeren motorische Blockade [Polley und Columb 2003]. Scheint aber bei äuipotenter Dosierung (Ropivacain hat im Vergleich zu Bupivacain eine Potenz von 0,76) nicht der Fall zu sein. Die geringere Kardiotoxizität ist im Niedrigdosisbereich ohne klinische Relevanz.

  • Levobupivacain: im Vergleich zu Bupivacain (Razemat) geringere Kardiotoxizität (im Niedrigdosisbereich ohne klinische Relevanz).

Opioide(ohne Konservierungsmittel): Kombiniert mit Lokalanästhetika in niedrigen Konzentrationen: Verbesserung der Analgesiequalität und -dauer [Ginosar et al. 2004], seltener motorische Blockade [Task Force 2007].
  • Sufentanil (CM): keine Zulassung für spinale Gabe, daher Off-label use

  • Fentanyl (CM): keine Zulassung für epidurale oder spinale Gabe; Off-label use.

  • !

    Einsatz unbedenklich (Sicherheit durch vieljährige, international dokumentierte Praxis für beide Opioide belegt).

α2-adrenerge Agonisten(ohne Konservierungsmittel): ClonidinClonidin (CM) Clonidin führte weder in Tierversuchen noch in großen Untersuchungen an Pat. zu reversiblen oder bleibenden neurologischen Ausfällen Off-label use.
Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA)

Bevorzugte Methode.

InitialdosisJe nach verwendeter Lösung Bolus von 15–20 ml.
SubstanzenNiedrig konzentrierte Lokalanästhetikalösungen wie Bupivacain 0,0625 % oder 0,1%, Ropivacain 0,1 % oder 0,125% oder Levobupivacain 0,1 % in Kombination mit einem lipophilen Opioid wie Fentanyl 2 μg/ml oder Sufentanil 0,5–1 μg/ml.Epiduralanalgesie:patientenkontrollierte
ZielVAS-Score < 3 bzw. Wehen als Druck empfunden, sensorische Analgesie T10.

  • Wird der Gebärenden die Möglichkeit gegeben, selber epidurale Boli auszulösen (PCEA), so erhöht sich ihre Zufriedenheit bei gleichzeitiger Dosisreduktion [Halpern und Walsh 2009].

  • Wird gleichzeitig eine niedrig dosierte (ca. 5 ml/h) Hintergrundinfusion epidural appliziert, muss die Epiduralanalgesie weniger häufig optimiert werden [Halpern und Walsh 2009].

„Klassische“ intermittierende Epiduralanalgesie (EA)
Intermittierende Epiduralanalgesiemanuelle Gabe eines epiduralen Bolus durch den Anästhesisten oder die Hebamme.
NachteilErhöhter Betreuungsaufwand, keine Autonomie für die Pat.
Dosierungwie bei PCEA.
  • Nachinjektionen: Bupivacain 0,1 % mit Fentanyl 2 μg/ml: 5–15 ml (nach 60–90 Min.)

  • Reservedosis: Bupivacain 0,125–0,25 % 5–10 ml.

Kontinuierliche Infusionsepiduralanalgesie (CIEA)
Nachteile
  • Höherer Lokalanästhetikaverbrauch Infusionsepiduralanalgesie als bei PCEA [Halpern 2009]

  • Fehlende Patientenkontrolle, kein Placeboeffekt [Halpern und Walsh 2009]

  • Epidurale Akkumulation des Lokalanästhetikums über die Zeit mit erhöhtem Risiko einer motorischen Blockade [Capogna 2013].

Dosierung
  • Initiale Bolusgabe wie bei PCEA

  • Infusion mit gleicher Lösung wie für Initialbolus mit 10–15 ml/h

  • Reservedosis: Bupivacain 0,125 % 5–10 ml.

Programmiert intermittierender epiduraler Bolus (PIEB)
Im Programmiert intermittierender epiduraler BolusPrinzip eine PCEA mit einer Hintergrundinfusion, die jedoch nicht kontinuierlich sondern als fest programmierter Bolus gegeben wird.
VorteilDie Hypothese ist, dass eine hohe Injektionsgeschwindigkeit zu einer besseren epiduralen Verteilung führt, was die Akkumulation verhindert und somit zu geringeren motorischen Blockaden führt [Capogna 2013].
Dosierung:
  • Gleiche Initialdosis wie bei PCEA

  • Programmierter Bolus: 5 ml alle 60 Min.

  • PCEA-Bolus: 5 ml mit einer Sperrzeit von 20 Min.

Kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie (CSEA)
VorteilRascher Wirkungseintritt.
NachteilDer Spinal-Epidural-Analgesierasche Wirkungseintritt der spinalen Analgesie kann innerhalb 1 h zur uterinen Hyperaktivität mit fetaler Bradykardie führen. Die üblichen Maßnahmen wie Tokolyse, Nitroglycerin, links angehobene Lagerung und Sauerstoff sind meist ausreichend, sodass diese NW nicht zur vermehrten Sectio führt [Mardirosoff et al. 2002].
Dosierung
  • Spinal:

    • Frühe Eröffnungsphase: SufentanilSufentanil 2,5–5 μg

    • Späte Eröffnungsphase: Sufentanil 5–7,5 μg + Bupivacain isobar 1,25–2,5 mg, Gehvermögen intakt [Pickering et al. 1999]

  • Epidural: Aspirationstest, keine Testdosis, PCEA, PIEB oder CIEA (s. o.) nach ca. 45 Min.

„Last-minute“-Spinalanalgesie
NachteilVerzicht auf Epiduralkatheter. Deshalb Spinalanalgesie, Last minutenur bei vaginaler Geburt innerhalb 2–3 h und unkompliziertem Geburtsverlauf. Fetale Bradykardie (siehe CSEA).
Spinale Dosierung
  • Zweikomponentenanalgesie: Sufentanil 5–7,5 μg + Bupivacain isobar 1,25–2,5 mg

  • Dreikomponentenanalgesie: Sufentanil 5–7,5 μg + Bupivacain isobar 1,25–2,5 mg + Clonidin 15–30 μg [Sia 2000].

Anästhesie für die Sectio

Rückenmarksnahe Regionalanästhesie

IndikationenDie rückenmarksnahe Sectio:AnästhesieRegionalanästhesie:SectioRegionalanästhesie, sei es eine Spinalanästhesie oder CSEA bei primärer Sectio oder EA bei sekundärer Sectio, gilt heute allgemein als Standard. Auch bei Notfalleingriffen ist ein klarer Trend zur Regionalanästhesie zu beobachten [Jenkins und Khan 2003; Schulzeck, Gleim und Palm 2003].
Viele Argumente sprechen für eine Regionalanästhesie zur Sectio:
  • Wegfall der Risiken der Allgemeinanästhesie

  • Geburtserlebnis in Gegenwart des Vaters

  • Vigilanz des Neugeborenen [Task Force 2007].

Spinalanästhesie
VorteilDie SpinalanästhesieSectio:Spinalanästhesieelektive Sectio wird i. d. R. unter Spinalanästhesie durchgeführt, da die Technik sicher, zuverlässig und zeitsparend ist. Erfolgsrate von 99 % übertrifft diejenige von 78 % der Epiduralanästhesie [Schulzeck et al. 2003].
Konversionsraten1 % nach Spinalanästhesie, 22 % nach Epiduralanästhesie [Schulzeck, Gleim und Palm 2003]. In Großbritannien wurden in 120 Kliniken Konversionsraten von 6 % nach Epiduralanästhesie, 1,7 % nach Spinalanästhesie und 0,8 % nach CSEA gefunden [Shibli und Russell 2000]. Das Verfahren wird heute auch in Situationen durchgeführt, die früher als KI galten. Dies gilt v. a. für Notfälle, wo die Zeit für eine Prähydrierung nicht ausreicht [Rout et al. 1993], und für die Präeklampsie [Aya et al. 2003; Dyer 2008].
Medikamente und Dosierung
  • Bupivacain 0,5 % hyperbar: 8–10–12,5 mg. Bei Bupivacain:SpinalanästhesieBupivacain ≤ 8 mg wird die zusätzliche Anlage eines Epiduralkatheters empfohlen [Ginosar 2012].

  • Eine Dosisreduktion senkt die Inzidenz von Blutdruckabfällen. Gleichzeitig wird jedoch die Wirkungszeit verkürzt [Arzola 2011]. Bei Adipositas ist sie umstritten [Carvalho 2011|.

  • Zusätze:

    • Fentanyl 10 μg oder Sufentanil 2,5-5μg (CM): viszerale Antinozizeption

    • Morphin 100 μg (konservierungsmittelfrei, CM): Optimierung der postop. Analgesie [Palmer et al. 1999]

    • Morphin 200 μg (konservierungsmittelfrei, CM): bei peripartalen Risikosituationen (z. B. Präeklampsie), Überwachung > 12 h

    • Clonidin 30–75 μg (CM): längere OP-Zeit [Benhamou et al. 1998].

ProblemeEine Allgemeinanästhesie erübrigt sich, wenn mit kurz wirksamen starken Opioiden und/oder Ketamin in niedriger Dosierung (erst nach Verabreichung von Midazolam) eine ausreichende Analgesie erzielt wird:
  • Analgesie: Remifentanil 20 μg i. v. oder Fentanyl 50–100 μg i. v. (CM)

  • Amnesie: Midazolam 1–2 mg i. v. (DM)

  • Anästhesie: Ketamin 20–50 mg i. v. (B)

  • Allgemeinanästhesie s. u.

Kontraindikationen23.4.2.
Epiduralanästhesie (EA)
IndikationenBei Sectio:EpiduralanästhesieEpiduralanästhesiesekundärer Sectio, wenn effektiver Epiduralkatheter in situ.
VorgehenAktivierung einer inaktiven Epiduralanalgesie (Ausnahmefall) mit Aspirationstest und Testdosis (23.4.2).
DosierungWie bei De-novo-Anlage [Lucas, Ciccone und Yentis 1999]. Fraktionierte Injektion des Lokalanästhetikums, sensorische Blockade T4. Dosisbedarf durchschnittlich 15–25 ml (abhängig von Größe, Konstitution, unter Wehen reduziert).
  • Lidocain-CO2 2 % + Adrenalin 1 : 200.000:

    • OP-Bereitschaft: ca. 10–15 Min.

    • Wirkungsdauer: ca. 60–90 Min.

  • 2-Chloroprocain 3 %:

    • OP-Bereitschaft: ca. 5–10 Min.

    • Wirkungsdauer: ca. 20–30 Min., deshalb:

    • Top-up: 2-Chloroprocain 3 % nach ca. 20 Min. oder Lidocain-CO2 2 % nach ca. 15 Min. oder Bupivacain 0,5 % nach ca. 10 Min.

  • Zusätze: Fentanyl 50 μg in 10 ml NaCl 0,9 % (viszerale Antinozizeption)

  • Morphin 2 mg (konservierungsmittelfrei, CM, epidural): Optimierung der postop. Analgesie [Palmer et al. 2000].

Kontraindikationen23.4.2.
Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie (CSEA)
IndikationenDie zeitaufwendigere Spinal-Epidural-AnästhesieSectio:Spinal-Epidural-AnästhesieTechnik wird zusammen mit einer niedrig dosierten Spinalanästhesie zum Beispiel bei Hochrisikosituationen (Kardiomyopathie, zyanotische Shuntvitien, pulmonal-arterieller Hypertonie) eingesetzt, wenn eine rasche Sympathikolyse vermieden und die technische Überlegenheit der CSEA genutzt werden soll.
Medikamente und Dosierungen
  • Spinal: Bupivacain 0,5 % hyperbar in reduzierter Dosierung (max. 7,5 mg), Fentanyl 10 μg (intraop. Analgesie), Morphin 100 μg (postop. Analgesie)

  • Epidural: Lidocain-CO2 + Adrenalin 1 : 200.000, Bupivacain 0,5 %, 2-Chloroprocain 3 %. Bolusgabe zur Anhebung des sensorischen Anästhesieniveaus durch Volumeneffekt per se.

Kontraindikationen23.4.2.

Allgemeinanästhesie

IndikationenNur bei KI gegen Sectio:AllgemeinanästhesieAllgemeinanästhesieRegionalanästhesie (23.4.2).

Endotrachealtubus zur Sicherung der Atemwege nach Einleitung unter Anwendung des Sellick-Handgriffs obligatorisch (23.4).

Medikamente und Dosierungen
  • Induktion: Thiopental 4–7 mg/kg KG (D) oder Propofol 2 mg/kg

  • Hämorrhagie mit Kreislaufinstabilität: Ketamin 1–2 mg/kg KG (B), Etomidat 0,3 mg/kg KG

  • Präeklampsie, Kardiomyopathie:

    • RemifentanilRemifentanil 1 μg/kg KG zur Einleitung als Bolus, dann 0,05–0,15 μg/kg KG/Min. [Park et al. 2011] zur Einleitung (balancierte Allgemeinanästhesie): Blutdruckstabilität unter Laryngoskopie

    • Labetalol (CM), Dihydralazin (CM): Blutdruckkontrolle (Präeklampsie)

  • Relaxation: SuccinylcholinSuccinylcholin 0,8 mg/kg KG (CM) [Naguib et al. 2003], Rocuronium 10 mg i. v. bei Bedarf oder Atracurium 10–20 mg i. v. (CM) als Top-up

  • Anästhesie:

    • IsofluranIsofluran (ca. 2 Vol.-%) oder SevofluranSevofluran (ca. 3–4 Vol.-%) bei initial hohem Gasfluss bis Abnabelung

    • LachgasLachgas : Sauerstoff (50 : 50): Awareness-Risiko unter Isoflurananästhesie 0,8 % statt 4,5 % [Eger et al. 1990]

    • FentanylFentanyl 2–3 μg/kg KG (CM) nach Abnabelung

    • MidazolamMidazolam (DM): 7,5–1,5 mg i. v. nach Abnabelung statt Isofluran resp. Sevofluran.

Ausleitung23.4.1.

Postoperative Verordnungen

  • Basisanalgesie: Paracetamol 1 g alle 6 h (B) und/oder nicht steroidale Antirheumatika (CM/D). (Ibuprofen 400 mg alle 8 h p. o.)

  • Keine nicht steroidalen Antirheumatika bei Präeklampsie wegen der Gefahr einer Niereninsuff. [Leffert 2015]

  • Opioidanalgesie

  • Morphin PCA (CM/D)

  • Morphin (CM/D) i. v. im Aufwachraum bzw. i. m. oder p. o. auf Station

  • Thromboembolieprophylaxe: niedrigmolekulares Heparin (CM)

  • Flüssigkeitszufuhr i. v. und p. o., Nahrungsaufbau ab OP-Tag.

Anästhesie in peripartalen Risiko- und Notfallsituationen

Akute instrumentelle oder operative Interventionen
  • Forceps- oder Vakuumentbindung unter EA: Intensivierung Anästhesie:Notfallsituationender Analgesie: 2-Chloroprocain 3 % oder Lidocain 2 % 10 ml

  • Forceps- oder Vakuumentbindung ohne funktionelle EA:

    • Spinalanästhesie: 8–10 mg Bupivacain 0,5 % hyperbar + Fentanyl 10 μg

    • Allgemeinanästhesie: bei KI für Regionalanästhesie (23.4.2) klassische „rapid sequence induction“ (Sellick-Handgriff) und Intubation der Trachea (23.4)

  • Schulterdystokie unter EA:

    • Nitroglycerin 100–200 μg i. v. [Smith und Brien 1998] (B)

    • 2-Chloroprocain 3 % oder Lidocain 2 % 10 ml: Erschlaffung des Beckenbodens

  • Manuelle Plazentalösung und/oder Nachkürettage:

    • Konversion einer EA: 2-Chloroprocain 3 % oder Lidocain 2 % 10 ml + Fentanyl 50 μg (fakultativ)

    • Spinalanästhesie: Bupivacain hyperbar 0,5 % 8–10 mg + Fentanyl 10 μg (fakultativ)

    • Allgemeinanästhesie: klassische „rapid sequence induction“ (Sellick-Handgriff) und Intubation der Trachea (23.4) [Task Force 1999].

Kardiopulmonale Reanimation (CPR)Die Erfolgsaussichten Reanimationeiner CPR sind in der Schwangerschaft schlecht, weil die Sauerstoffreserven bei höherem Verbrauch reduziert sind und weil wegen der aorto-kavalen Kompression (23.3.3) eine modifizierte Seitenlage statt Rückenlage notwendig ist [Morris und Stacey 2003].
  • Perimortale Sectio wird als „conditio sine qua non“ Sectio:perimortaleempfohlen, die 4–5 Min. nach Beginn der CPR durchgeführt werden sollte [Morris und Stacey 2003]. Diese soll auch bei (noch) nicht lebensfähigen Feten durchgeführt werden, weil die Überlebenschance der Mutter signifikant erhöht wird.

  • Prognose: Als wichtigster prognostischer Faktor für Mutter und Kind gilt das Zeitintervall zwischen Kreislaufstillstand und Entbindung. Bei einem Intervall von 0 bis 5 Min. überleben 45 % der Kinder, 98 % ohne neurologische Schäden [Whitty 2002].

Evidenzbasierte Medizin

Da Schwangere von klinischen Studien oft ausgeschlossen werden, gibt es kaum Empfehlungen der Stufe A, die auf den Ergebnissen systematischer Analysen mehrerer randomisierter kontrollierter Untersuchungen (RCT) oder zumindest einer RCT (Evidenzklassen Ia bzw. Ib) beruhen. Die Mehrzahl der nachfolgenden Leitlinien gründen auf den Ansichten von Experten, Berufsverbänden oder klinischer Erfahrung (Evidenzklasse IV), deshalb erhalten sie nur die Verbindlichkeitsstufe C.
Anästhesiologische EvaluationObwohl sich in der Literatur keine Hinweise finden, dass sich Befragung und körperliche Untersuchung durch den Anästhesisten auf das geburtshilfliche Outcome spezifisch auswirken, werden sie in den „Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia“ empfohlen [Task Force 2007]. Laut Expertenmeinung wird durch Inspektion der oberen Luftwege (Intubationsanatomie) und des Rückens (Epiduralanalgesie) und Blutdruckmessung das Risiko maternaler, fetaler und neonataler Komplikationen verringert.
Peripartale LaborbestimmungenNach Expertenmeinung und gemäß DGAI kann auf eine Routinebestimmung der Thrombozytenzahl bei negativer Blutungs- und unauffälliger Schwangerschaftsanamnese vor der Durchführung einer rückenmarksnahen Anästhesie verzichtet werden [Gogarten et al. 2009]. Auf eine Bestimmung der Thrombozytenzahl kann hingegen bei Präeklampsie, HELLP-Sy. und ther. Antikoagulation nicht verzichtet werden, bei positiver Blutungsanamnese sind weitergehende Untersuchungen der Gerinnung angezeigt. Selbst Schwangere mit einer Thrombozytenzahl von 50.000–100.000/μl sind potenzielle Kandidatinnen für eine Regionalanästhesie (Verbindlichkeit B) [ACOG 2002; Vigil-De Gracia et al. 2001].
Bereitstellung von Blutkonserven („type and screen“)Es gibt in der Literatur keine definitive Entscheidung darüber, ob durch ein routinemäßiges „type and screen“ (T/S) das Risiko maternaler Anästhesiekomplikationen reduziert wird.
  • Ein routinemäßiges T/S oder Bereitstellung von Blut wird bei Sectio und Geburten mit erhöhtem Blutungsrisiko (Placenta praevia, Placenta accreta oder increta) empfohlen.

  • Die Verfügbarkeit ungetesteten Blutes in 5 Min. (2 0-negative Erythrozytenkonzentrate) und getesteten Blutes in 30 Min. wurde als minimaler Standard für geburtshilfliche Abteilungen definiert [OAA 2013].

  • Die Gabe ungetesteter Blut- und Plasmakonserven (FFP) kann im Fall einer unerwarteten massiven Hämorrhagie (Uterusatonie) lebensrettend sein.

Literatur

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2002

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia Int J Gynaecol Obstet 78 2002 321 335

Anand et al., 1985

K.J. Anand Studies on the hormonal regulation of fuel metabolism in the human newborn infant undergoing anaesthesia and surgery Horm Res 22 1985 115 128

Auroy et al., 2002

Y. Auroy Major complications of regional anesthesia in Fran The SOS Regional Anesthesia Hotline Service Anesthesiology 97 2002 1274 1280

Aya et al., 2003

A.G. Aya Patients with severe preeclampsia experience less hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery than healthy parturients: a prospective cohort comparison Anesth Analg 97 2003 867 872

Beilin et al., 1997

Y. Beilin J. Zahn M. Comerford Safe epidural analgesia in thirty parturients with platelet counts between 69,000 and 98,000/m3 Anesth Analg 85 1997 385 388

Beilin et al., 2003

Y. Beilin Subarachnoid small-dose bupivacaine versus lidocaine for cervical cerclage Anesth Anesth 97 2003 56 61

Belgian Association for Regional Anesthesia, 2003

Belgian Association for Regional Anesthesia Belgian guidelines and recommendations for safe practice in obstetric anesthesia Acta Anaesthesiol Belg 54 2 2003 119 125

Benhamou et al., 1998

D. Benhamou Intrathecal clonidine and fentanyl with hyperbaric bupivacaine improves analgesia during cesarean section Anesth Analg 87 1998 609 613

Boutonnet et al., 2010

M. Boutonnet Mallampati class changes during pregnancy, labour, and after delivery: can these be predicted? Br J Anaesth 104 2010 67 70

Breen et al., 1994

T.W. Breen Factors associated with back pain after childbirth Anesthesiology 81 1994 29 34

Choi et al., 2003

P.T. Choi PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies Can J Anaesth 50 2003 460 469

Cohen et al., 2000

S.E. Cohen Walking with labor epidural analgesia: the impact of bupivacaine concentration and a lidocaine-epinephrine test dose Anesthesiology 92 2000 387 392

Colonna-Romano and Nagaraj, 1998

P. Colonna-Romano L. Nagaraj Tests to evaluate intravenous placement of epidural catheters in laboring women: a prospective clinical study Anesth Analg 86 1998 985 988

Crawford et al., 1972

J.S. Crawford M. Burton P. Davies Time and lateral tilt at Caesarean section Br J Anaesth 44 1972 477 484

Department of Health, 2001

Department of Health Why mothers die. Report on confidential enquiries into maternal deaths (CEMD) in the United Kingdom 1997–1999 2001 RCOG Press London

Department of Health, 2004

Department of Health Why mothers die. Confidential enquiry into maternal and child health (CEMACH) 2002–2002. Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 2004 RCOG Press London

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), 2014

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Einsatz von Lachgas zur Schmerztherapie unter der Geburt Gemeinsame Stellungnahme 2014

Eger et al., 1990

E.I. Eger 2nd Clinical pharmacology of nitrous oxide: an argument for its continued use Anesth Analg 71 1990 575 585

Ginosar et al., 2004

Y. Ginosar ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for cesarean delivery Anesthesiology 100 2004 676 682

Goecke et al., 2001

T.W. Goecke Periduralanalgesie unter der Geburt Anaesthesist 50 2001 517 521

Gogarten et al., 2009

W. Gogarten Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe. 2. überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Anästh. Intensivmed 50 2009 S490 S495

Halpern and Walsh, 2003

S.H. Halpern V. Walsh Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis Anesth Analg 96 2003 1473 1479

Hill, 2008

D. Hill Remifentanil in obstetrics Curr Opin Anaesthesiol 21 2008 270 274

Holdcroft et al., 1995

A. Holdcroft Neurological complications associated with pregnancy Br J Anaesth 75 1995 522 526

Horstkotte et al., 2003

D. Horstkotte D. Fassbender C. Piper Angeborene Herzfehler und erworbene Herzklappenfehler in der Schwangerschaft Herz 28 2003 227 239

Howell, 2004

C.J. Howell Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour (Cochrane Review) Cochrane Library Issue 2 2004

Jenkins, 1998

J.G. Jenkins Complications of obstetric epidurals: an audit of 10.817 cases Int J Obstet Anesth 7 1998 180 181

Jenkins and Khan, 2003

J.G. Jenkins M.M. Khan Anaesthesia for Caesarean section: a survey in a UK region from 1992 to 2002 Anaesthesia 58 2003 1114 1118

Landon and Toothill, 1986

M.J. Landon V.J. Toothill Effect of nitrous oxide on placental methionine synthase activity Br J Anaesth 58 1986 524 527

Ledin Eriksson et al., 2003

S. Ledin Eriksson C. Gentele C.H. Olofsson PCEA compared to continuous epidural infusion in an ultra-low-dose regimen for labor pain relief: a randomized study Acta Anaesthesiol Scand 47 2003 1085 1090

Lee et al., 2002

A. Lee W.D. Ngan Kee T. Gin A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery Anesth Analg 94 2002 920 926

Leighton and Halpern, 2002

B.L. Leighton S.H. Halpern The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review Am J Obstet Gynecol 186 2002 S69 S77

Levin et al., 1998

A. Levin S. Segal S. Datta Does combined spinal-epidural analgesia alter the incidence of paresthesia during epidural catheter placement? Anesth Analg 86 1998 448 449

Lewis, 2007

G. Lewis The Confidential Enquiries into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers‘ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 2007 CEMACH London

Lucas et al., 1999

D.N. Lucas G.K. Ciccone S.M. Yentis Extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean section. A comparison of three solutions Anaesthesia 54 1999 1173 1177

MacArthur et al., 1995

A. MacArthur C. MacArthur S. Weeks Epidural anaesthesia and low back pain after delivery: a prospective cohort study BMJ 311 1995 1336 1339

Mallampati et al., 1985

S.R. Mallampati A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study Can Anaesth Soc J 32 1985 429 434

Mardirosoff et al., 2002

C. Mardirosoff Fetal bradycardia due to intrathecal opioids for labour analgesia: a systematic review BJOG 109 2002 274 281

Mazze et al., 1988

R.I. Mazze M. Fujinaga J.M. Baden Halothane prevents nitrous oxide teratogenicity in Sprague-Dawley rats; folinic acid does not Teratology 38 1988 121 127

McDonnell et al., 2008

N.J. McDonnell ANZCA Trials Group. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section Int J ObstetAnesth 17 4 2008 292 297

Morgan et al., 2001

P.J. Morgan S.H. Halpern J. Tarshis The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic review Anesth Analg 92 2001 997 1005

Morris and Stacey, 2003

S. Morris M. Stacey Resuscitation in pregnancy BMJ 327 2003 1277 1279

Naguib et al., 2003

M. Naguib Optimal dose of succinylcholine revisited Anesthesiology 99 2003 1045 1049

National Institute for Health and Care Excellence, 2014

National Institute for Health and Care Excellence Intrapartum care for healthy women and babies NICE guidelines [CG190] 2014

Ngan Kee and Lee, 2003

W.D. Ngan Kee A. Lee Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia Anaesthesia 58 2003 125 130

Ngan Kee et al., 2009

W.D. Ngan Kee Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery Anesthesiology 111 2009 506 512

Obstetric Anaesthetists Association (OAA), 1995

Obstetric Anaesthetists Association (OAA) Guidelines. Recommended minimum standards for obstetric anaesthesia services Int J Obstet Anesth 4 1995 125 128

Oudijk et al., 2003

M.A. Oudijk Treatment of fetal tachycardia with sotalol: transplacental pharmacokinetics and pharmacodynamics J Am Coll Cardiol 42 2003 765 770

Paech et al., 1998

M.J. Paech R. Godkin S. Webster Complications of obstetric epidural analgesia and anaesthesia: a prospective analysis of 10.995 cases Int J Obstet Anesth 7 1998 5 11

Palmer et al., 1999

C.M. Palmer Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcesarean analgesia Anesthesiology 90 1999 437 444 Erratum in: Anesthesiology 1999; 90: 1241

Palmer et al., 2000

C.M. Palmer Postcesarean epidural morphine: a dose-response study Anesth Analg 90 2000 887 891

Park et al., 2011

B.Y. Park Dose-related attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubation by intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery Br J Anaesth 106 2011 82 87

Pickering et al., 1999

A.E. Pickering Effect of combined spinal-epidural ambulatory labor analgesia on balance Anesthesiology 91 1999 436 441

Polley and Columb, 2003

L.S. Polley M.O. Columb Ropivacaine and bupivacaine: concentrating on dosing! Anesth Analg 96 2003 1251 1253

Rocke et al., 1992

D.A. Rocke Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia Anesthesiology 77 1992 67 73

Rollins et al., 2004

M.D. Rollins K.J. Chan R.R. Price Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care Surg Endosc 18 2004 237 241

Rosen, 2002

M.A. Rosen Paracervical block for labor analgesia: a brief historic review Am J Obstet Gynecol 186 2002 S127 S130

Rout et al., 1993

C.C. Rout A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section Anesthesiology 79 1993 262 269

Royal College of Anaesthetists: Guidelines for the provision of anaesthetic services, 2015

Royal College of Anaesthetists: Guidelines for the provision of anaesthetic services 2015

Ruppen et al., 2006

W. Ruppen Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia Anesthesiology 105 2006 394 399

Santos et al., 1999

A.C. Santos B. Karpel G. Noble The placental transfer and fetal effects of levobupivacaine, racemic bupivacaine, and ropivacaine Anesthesiology 90 1999 1698 1703

Schneider et al., 2000

M.C. Schneider Aufklärung über Epiduralkatheter im Kreißsaal Anaesthesist 49 2000 324 327

Schulzeck et al., 2003

S. Schulzeck M. Gleim S. Palm Anästhesie zur Sectio caesarea bei Adipositas. Befunde einer vierjährigen Beobachtung Anaesthesist 52 2003 787 794

Scott and Tunstall, 1995

D.B. Scott M.E. Tunstall Serious complications associated with epidural/spinal blockade in obstetrics: a two-year prospective study Int J Obstet Anesth 4 1995 133 139

Shibli and Russell, 2000

K.U. Shibli I.F. Russell A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section in the UK in 1997 Int J Obstet Anesth 9 2000 160 167

Sia, 2000

A.T. Sia Optimal dose of intrathecal clonidine added to sufentanil plus bupivacaine for labour analgesia Can J Anaesth 47 2000 875 880

Smith and Brien, 1998

G.N. Smith J.F. Brien Use of nitroglycerin for uterine relaxation Obstet Gynecol Surv 53 1998 559 565

Stamer et al., 2000

U. Stamer Geburtshilfliche Epiduralanalgesie: Aufklärung und Dokumentation Anästh Intensivmed 41 2000 104 112

Task Force on Obstetric Anesthesia, 2007

Task Force on Obstetric Anesthesia Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia Anesthesiology 106 2007 843 863

Task Force on Preoperative Fasting, 1999

Task Force on Preoperative Fasting Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures Anesthesiology 90 1999 896 905

Thacker and Stroup, 2002

S.B. Thacker D.F. Stroup Methods and interpretation in systematic reviews: commentary on two parallel reviews of epidural analgesia during labor Am J Obstet Gynecol 186 2002 S78 S80

Vigil-De Gracia et al., 2001

P. Vigil-De Gracia Anesthesia in pregnant women with HELLP syndrome Int J Gynaecol Obstet 74 2001 23 27

Weiß et al., 1998

B.M. Weiß Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984–1996 Am J Obstet Gynecol 179 1998 1643 1653

Whitty, 2002

J.E. Whitty Maternal cardiac arrest in pregnancy Clin Obstet Gynecol 45 2002 377 392

Wong et al., 2005

C.A. Wong The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor N Engl J Med 352 2005 655 665

Zwetsch-Rast et al., 1999

G. Zwetsch-Rast M.C. Schneider M. Siegemund Analgesie und Anästhesie zur Geburtshilfe in der Schweiz Anaesthesist 2002 51 1999 103 109

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen