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B978-3-437-23752-2.00005-5

10.1016/B978-3-437-23752-2.00005-5

978-3-437-23752-2

Schematische Darstellung der Relationen fetaler („f21“) und maternaler („m21“) DNA-Fragmente bei Euploidie (fetale Disomie 21, jeweils links) und bei Trisomie (jeweils rechts). Durch das Überwiegen der DNA-Fragmente bei einer fetalen Trisomie 21 im Vergleich zu Referenzsequenzen anderer Chromosomen (in der Abbildung nicht gezeigt) kann auf eine fetale Trisomie geschlossen werden. Der Nachweis gelingt umso besser, je höher der fetale Anteil („fetal fraction“) ist

  • a.

    17% fetale Fraktion

  • b.

    4% fetale DNA-Fraktion

[P138]

Vergleich der Entdeckungsraten verschiedener Screening-Strategien für die fetale Trisomie 21: reines Altersscreening, Biochemie, kombinierte Tests sowie NIPT

[P138]

„Contingent Screening“: Integration Contingent Screeningvon Ersttrimester-Screening (NT plus Biochemie) und NIPT (aus: Pränatal-Screening für Trisomie, Schweizerische Eidgenossenschaft, Bundesamt für Gesundheit BAG, Juli 2015). Nach korrekt durchgeführtem ETS (Cave: gefordert wird die „Morphologische Ultraschalluntersuchung einschließlich der Nackenfalte“) ist bereits bei einem mittleren Risiko für eine Trisomie 21 von 1 : 1.000 oder größer die NIPT Pflichtleistung der Grundversicherung

[W952, W896]

Flussdiagramm für das empfohlene Routineangebot beim Ersttrimester-Screening (modifiziert nach BAG 2015). Durch die Blutentnahme (für die Bestimmung von freiem beta-hCG und PAPP-A) zu einem früheren Zeitpunkt als bei der morphologischen Ultraschall-Untersuchung incl. NT-Messung (empfohlen: 12–13 SSW) kann die Detektion der Trisomie 21 durch die Blutwerte erhöht werden, weil mit 10 SSW die Verteilung der aneuploiden Blutwerte stärker von derjenigen der euploiden abweicht als mit 12 SSW. Andererseits können path. strukturelle Befunde bei einer Ultraschalluntersuchung oft besser mit 12–13 SSW eher erkannt werden

[W952, W896]

AliasingAliasing

[M411]

Kriterien für eine gute Signalqualität bei Gefäßableitung

[L157]

Dopplersonografie: fetale Strömungsmuster

[L157]

Dopplersonografie: Signalanalyse. RI = Resistance-Index, PI = Pulsatilitätsindex

[L157]

Utero-plazentare Gefäßmorphologie und Dopplersonografie

  • a)

    Vor Zytotrophoblastinvasion

  • b)

    Nach Zytotrophoblastinvasion

[L157]

Dopplersonografie: Referenzkurven

[L157]

Pulsationen in der Nabelvene

[M411]

Vorgehen bei SGA bzw. Verdacht auf IUGR

[L157]

Vorgehen bei Prädiktion schwerer Verlaufsformen von schwangerschaftsinduzierter Hypertonie bzw. Präeklampsie

[L157]

Dezelerationstypen der fetalen [Feld]Herzfrequenz

[L157]

Sinnvolle [Feld]Vorgehensweise bei „pathologischem“ CTG < 37 SSW ( AFI = amniotic fluid index)

[L157]

Fetale Verhaltenszustände

[L157]

Gefäßauswahl nach Indikationen

Tab. 5.1
Indikation Gefäße
V. a. Wachstumsretardierung (IUGR) NA, Ut, ACM, evtl. Venen
Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie (Eklampsie) NA, Ut, wenn path. ACM, evtl. Venen
Z. n. Präeklampsie, Eklampsie Ut, evtl. weitere Gefäß
Z. n. Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod Ut, NA, evtl. weitere Gefäße
Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz NA, evtl. ACM und Venen
Begründeter V. a. Fehlbildung, fetale Erkr. Je nach Verdacht: NA, fetale Arterien, Venen, bei Anämieverdacht quantitative Messungen, evtl. FD/PD
Mehrlingsschwangerschaft (mit diskordantem Wachstum) NA, ACM, auch quantitativ, evtl. Venen
Abklärung bei V. a. Herzfehler, Herzerkr. FD, Doppler präkardiale, intrakardiale, postkardiale Gefäße

NA = Nabelarterie, Ut = Arteria uterina, ACM = A. cerebri media, FD = Farbdoppler, PD = Power-Doppler

Stör- und Einflussgrößen auf das fetale CTG

Tab. 5.2
Maternal Fetoplazentar Fetal Exogen
  • Uterusaktivität mit graduell unterschiedliche Oxygenierung

  • Blutdruck (v. a. Abfall unterschiedlicher Genese)

  • Fieber

  • Körperliche Aktivität

  • Rückenlage

  • Gestationsalter

  • Chorionamnionitis

  • Nabelschnurkompression

  • Plazentainsuff.

  • Verhaltenszustände („fetal behavioural states“)

  • Bewegungen

  • Hypoxämie

  • Drogen

  • Medikamente (Fenoterol: Tachykardie; Magnesium hoch dosiert: eingeschränkte Variabilität)

  • Rauchen

  • Weckreize

Parameter der FHF und deren Definition

[mod. n. RCOG und FIGO]

Tab. 5.3
Terminologie Definition
Grundfrequenz [SpM] Mittlere über mind. 5–10 Min. beibehaltene FHF in Abwesenheit von Akzelerationen bzw. Dezelerationen in Schlägen pro Minute (SpM).
  • Im Bereich der fetalen Unreife ist die mittlere FHF eher im oberen Streubereich

  • Ein trendmäßig zunehmender Anstieg der FHF muss besonders beachtet werden!

Normalbereich 110–160 SpM
Leichte Bradykardie 100–109 SpM
Schwere Bradykardie < 100 SpM
Leichte Tachykardie 161–180 SpM
Schwere Tachykardie > 180 SpM
Bandbreite (Variabilität) [SpM] Fluktuationen der fetalen Grundfrequenz treten 3–5 ×/Min. auf. Bandbreite ist die SpM-Differenz zw. höchster und tiefster Fluktuation innerhalb des 30-Min.-Registrierstreifens
Normal > 5 SpM im kontraktionsfreien Intervall
Suspekt < 5 SpM und > 40 Min. aber < 90 Min. oder > 25 SpM
Pathologisch < 5 SpM und > 90 Min.
Akzelerationen Anstieg der FHF > 15 SpM bzw. > ½ Bandbreite und > 15 s
Normal 2 Akzelerationen in 20 Min.
Suspekt Periodisches Auftreten mit jeder Wehe
Pathologisch Keine Akzeleration > 40 Min. (Bedeutung noch unklar)
Dezelerationen Abfall der FHF > 15 SpM bzw. > ½ Bandbreite und > 15 s
Frühe
  • Uniforme, wehenabhängige periodisch wiederholte Absenkung der FHF

  • Früher Beginn mit der Wehe

  • Rückkehr zur Grundfrequenz am Ende der Wehe

Späte
  • Uniforme, wehenabhängige periodisch wiederholte Absenkung der FHF

  • Beginn zwischen Mitte und Ende der Wehe

  • Nadir > 20 s nach Wehengipfel

  • Rückkehr zur Grundfrequenz nach dem Ende der Wehe

  • Bei einer Bandbreite < 5 SpM sind auch Dezelerationen < 15 SpM gültig

Variable
  • Variabel in Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von Wehen

  • Intermittierend/periodisch wiederholte Absenkung der FHF mit raschem Beginn und rascher Erholung

  • Auch isoliertes Auftreten (in Verbindung mit Kindsbewegungen)

Atypische variable Variable Dezelerationen mit einem der zusätzlichen Merkmale:
  • Verlust des primären bzw. sekundären FHF-Anstiegs

  • Langsame Rückkehr zur Grundfrequenz nach Kontraktionsende

  • Verlängert erhöhte Grundfrequenz nach der Wehe

  • Biphasische Dezeleration

  • Oszillationsverlust während der Dezeleration

  • Fortsetzung der Grundfrequenz auf niedrigerem Level

Verlängerte
  • Abrupter Abfall der FHF unter die Grundfrequenz um mind. 60–90 s

  • Als path. zu werten, wenn sie über 2 Wehen bzw. > 3 Min. anhalten

Sinusoidales Muster
  • Langzeitschwankung der Grundfrequenz wie Sinuswelle

  • Das glatte, undulierende Muster von mind. 10 Min., besitzt eine relativ fixe Wiederkehr von 3–5 Zyklen/Min. und eine Amplitude von 5–15 SpM ober- und unterhalb der Grundfrequenz

  • Eine Grundfrequenzvariabilität lässt sich nicht nachweisen

Bewertung Einzel-Parameter der FHF

[mod. n. FIGO und RCOG]

Tab. 5.4
Parameter Grundfrequenz [SpM] Bandbreite [SpM] Dezelerationen Akzelerationen
Normal 110–160 ≥ 5 Keine Vorhanden, sporadisch∗∗
Suspekt 100–109
161–180
< 5
≥ 40 Min.
> 25
  • Frühe/variable Dez.

  • Einzelne verlängerte Dez. bis 3 Min.

Vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)
Pathologisch < 100
> 180
Sinusodal∗∗∗
< 5
≥ 90 Min.
  • Atypische variable Dez.

  • Späte Dez.

  • Einzelne verlängerte Dez. > 3 Min.

Fehlen > 40 Min. (Bedeutung noch unklar)

FHF-Dezelerationsamplitude ≥ 15 SpM, Dauer ≥ 10 s

∗∗

FHF-Akzelerationsamplitude ≥ 15 SpM, Dauer ≥ 15 s

∗∗∗

Sinusoidale FHF: ≥ 10 SpM, Dauer ≥ 20 Min.

FHF-Klassifikation in normal, suspekt, path. inkl. Handlungsbedarf [n. FIGO]

Tab. 5.5
Kategorie Definition
Normal
  • Alle 4 Beurteilungskriterien normal

  • Kein Handlungsbedarf

Suspekt
  • Mind. 1 Beurteilungskriterium suspekt, alle anderen normal

  • Handlungsbedarf: Konservativ (z. B. Lagewechsel, Infusion, O2-Gabe)

  • Wiederholte CTG-Beurteilung in kurzer Zeitsequenz (innerhalb von 30 Min.)

Pathologisch
  • Mind. 1 Beurteilungskriterium path. bzw. 2 oder mehr suspekt

  • Handlungsbedarf: Konservativ und invasiv

Diagnostische Verfahren in der Schwangerschaft

Rainer Bald

Silke Jacob

Karl-Theo Mario Schneider

Horst Steiner

Boris Tutschek

  • 5.1

    Nicht invasive fetale genetische Diagnostik Boris Tutschek76

  • 5.2

    Invasive Eingriffe Rainer Bald, Silke Jacob81

    • 5.2.1

      Amniozentese81

    • 5.2.2

      Chorionbiopsie84

    • 5.2.3

      Amniozentese und Chorionzottenbiopsie bei Mehrlingen87

    • 5.2.4

      Embryozid89

    • 5.2.5

      Cordozentese91

    • 5.2.6

      Fetale Narkose93

    • 5.2.7

      Intrauterine Transfusion94

  • 5.3

    Fetomaternale Dopplersonografie Horst Steiner101

    • 5.3.1

      Technische Grundlagen101

    • 5.3.2

      Messtechnik102

    • 5.3.3

      Signalanalyse104

    • 5.3.4

      Gefäßcharakteristik und Normwerte105

    • 5.3.5

      Indikationen110

    • 5.3.6

      Gefäßauswahl110

    • 5.3.7

      Spezielle Indikationen111

    • 5.3.8

      Sicherheitshinweis116

  • 5.4

    Kardiotokogramm Karl-Theo Mario Schneider116

Nicht invasive fetale genetische Diagnostik

Boris Tutschek
In Genetische Diagnostik:nicht invasive fetaleden letzten Dekaden hat sich die Inanspruchnahme vorgeburtlicher Leistungen unter anderem durch die demografischen Änderungen (zunehmendes maternales Alter bei Geburt, Rückgang der Kinderzahl pro Familie) gewandelt. Zusätzlich besteht heute ein wesentlich breiteres pränatales diagnostisches Leistungsangebot. Dadurch haben sich der Bedarf an und der Anspruch auf Beratung der Schwangeren deutlich erhöht [Crombach und Tutschek 2004]. Die gegenwärtig verfügbaren Techniken und insbesondere neue molekulare Methoden stellen immer höhere Anforderungen an Weiterbildung und Fortbildung für Gynäkologinnen und Gynäkologen [Oepkes et al. 2014].
Die individuelle Risikoeinschätzung für das Vorliegen einer fetalen Trisomie 21 durch Messung der Nackentransparenz und Bestimmung von freiem β-hCG und PAPP-A im maternalen Blut („first trimester combined test“; Ersttrimester-Screening, ETS) ist für alle Schwangeren flächendeckend verfügbar. Dieses ETS kann bei korrekter Ausführung die Rate an invasiven Eingriffen senken und gleichzeitig die vorgeburtliche Erkennungsrate fetaler Chromosomenstörungen erhöhen [Nicolaides 2011]. Weiterhin hat die erforderliche Genauigkeit der NT-Messung, bei der im Bereich von Zehntelmillimetern gemessen wird, zu einer erhöhten Aufmerksamkeit für die ganze fetale Anatomie bereits zu einem frühen Zeitpunkt geführt. In geübten Händen sind eine Vielzahl schwerwiegender fetaler Anomalien bereits mit 12 Wo. erkennbar [Becker und Wegner 2006; Yagel et al. 2015].
Für die eigentliche direkte genetische Untersuchung, z. B. zur sicheren Diagnose oder zum Ausschluss fetaler Trisomien, sind die invasiven Verfahren heute immer noch unverzichtbar. Allerdings wurden schon früh alternative Verfahren zur Gewinnung fetalen Materials gesucht, die kein Punktionsrisiko wie die Amniozentese oder die Plazentapunktion haben. Fetale Zellen und fetale DNA im mütterlichen Blut können zu diagnostischen Zwecken, also zur genetischen Testung des Ungeborenen, verwendet werden, um das Risiko eines invasiven Verfahrens zu umgehen. Allgemein akzeptiert gilt heute, dass fetales Material in allen Schwangerschaften in die maternale Zirkulation gelangt.
Die Suche nach fetalen Zellen ist für eine Routineuntersuchung zu unergiebig und nicht praktikabel. Eine faszinierende neue Entwicklung der letzten wenigen Jahren ist hingegen die Option der Untersuchung auf zellfreie fetale DNA (cfDNA) im mütterlichen Blut.
Fetale Nukleinsäuren im maternalen Blut (cfDNA)Genetische Diagnostik:cfDNANukleinsäuren treten im menschlichen Blut nicht nur zellgebunden, sondern auch frei auf. Die Gruppe um Dennis Lo konnte bereits 1997 zeigen, dass freie fetale DNA im maternalen Blut vorhanden ist [Lo et al. 1997].
Zellfreie fetale Nukleinsäuren machen einen signifikanten Teil der gesamten zirkulierenden zellfreien Nukleinsäuren im Blut von Schwangeren aus. Ihre Nutzung war anfangs auf paternal geerbte, in der Mutter fehlende Sequenzen beschränkt oder auf solche, die nur im Fetus oder in der Plazenta exprimiert oder epigenetisch modifiziert (methyliert oder demethyliert) werden. Mögliche Anwendungen umfassten Familien mit dominanten paternalen Mutationen. Größere Studien z. B. zur Detektion des fetalen Rhesus-D-Gens haben eine Sensitivität von 95,7–99,8 % gezeigt, manche sogar ohne falsch-negative Resultate [Wright und Burton 2009].

Im Gegensatz zu fetalen Zellen im maternalen Blut können fetale Nukleinsäuren (DNA oder RNA) nicht vor der genetischen Analyse angereichert werden, sondern es muss die gesamte chemisch aus dem Serum oder Plasma extrahierbare Nukleinsäure untersucht werden, also eine Mischung aus viel maternaler und wenig fetaler Nukleinsäure. Daher waren bis vor kurzem bestimmte kindliche Eigenschaften, wie Aneuploidien, mit dieser Methode praktisch nicht untersuchbar.

Massiv-parallele maternale Plasma-DNA-SequenzierungDie Arbeitsgruppe von Dennis Lo hat vor einigen Jahren die massiv-parallele maternale Plasma-DNA-Sequenzierung (MPS; auch: „next generation sequencing“, NGS) für die Detektion fetaler Trisomien entwickelt [Chiu et al. 2008]. In einer ersten Studie wurden Plasmaproben von 753 Schwangeren (im Mittel 13+1 SSW) mit erhöhtem Trisomie-21-Risiko untersucht. Bei diesen Schwangeren, die alle anschließend auch invasiv untersucht wurden, fanden sich 86 fetale Trisomien 21. Es konnten alle betroffenen Fälle erkannt werden, die Falsch-positiv-Rate lag bei 2,1 % (positiver und negativer Vorhersagewert 96,6 % bzw. 100 %). Die Autoren spekulierten, dass auch bei einem hohen Risiko für fetale Aneuploidie, z. B. nach auffälligem Ersttrimenon-Screening, dieser Test 98 % aller invasiven diagnostischen Eingriffe ersetzen kann [Chiu und Lo 2011]. Mittlerweile wurden diese Ergebnisse auch in Normalkollektiven überprüft und bestätigt [Bianchi et al. 2013; Van Lith, Faas und Bianchi 2015].
Dieser neue Ansatz zum Nachweis des „Zuviel“ von Chromosom-21-Material im Serum von Schwangeren mit einem Fetus mit Down-Syndrom beruht auf der Sequenzierungen einer sehr großen Zahl von DNA-Fragmenten. Aus dem Muster und der Menge der identifizierbaren chromosomenspezifischen Produkte wird eine fetale Trisomie aufgrund der Überrepräsentation der Chromosom-21-spezifischen Sequenzen erkannt (Abb. 5.1a). Diese Methode wird mit dem Akronym NIPT, nicht invasive pränatale „Tests“, bezeichnet, um den Unterschied zu einer echten (d. h. vollständig verlässlichen) „Diagnostik“ aus rein fetalem Material herauszustreichen.
Entscheidend für die Detektion fetaler DNA durch NIPT ist, dass ein ausreichend großer Anteil der fetalen an den gesamten (maternalen und fetalen) DNA-Fragmenten vorliegt (Grenzwert in der Regel 2–4% „fetal fraction“; Abb. 5.1b). Man geht davon aus, dass diese so genannte „zellfreie“ fetale DNA (cfDNA) von der Plazenta stammt. Mit zunehmendem Gestationsalter nimmt die Masse der Plazenta zu; ab ca. 10 SSW ist die NIPT einigermaßen zuverlässig. Auch das mütterliche Verteilungsvolumen (Blut), das mit dem mütterlichen Gewicht korreliert, ist für die Fetal Fraction entscheidend. Je jünger die Schwangerschaft und je schwerer die Schwangere ist, umso tiefer ist die Fetal Fraction und damit die Chance auf ein Testergebnis.

Die NIPT ist die effektivste Methode zur Erkennung der fetalen Trisomie 21, und zwar aufgrund der hohen Detektionsrate (über 99%) und hohen Spezifität (d.h. nur etwa 0,3% falsch-positive Befunde bei NIPT gegenüber ≥ 5% bei Ersttrimester-Screening (Abb. 5.2).

MikrodeletionenEinige kommerzielle Anbieter von NIPT bieten mittlerweile auch die Untersuchung auf Mikrodeletionen (MD) an. Dabei handelt es sich um submikroskopische Bruchstückverluste an verschiedenen Chromosomen, die zu typischen genetischen Syndromen führen können. Viele MD-Syndrome haben auch für die pränatale Diagnostik eine Bedeutung [Bartholdi und Miny 2013]. Ein typisches MD-Syndrom ist z. B. die MD 22q.11.2, die häufigste Ursache des DiGeorge-Syndroms; sie kommt bei bestimmten Herzfehlern gehäuft vor und geht mit Lernbehinderungen einher. Neben der MD 22q11.2 können auch weitere MD-Syndrome mittels NIPT nachgewiesen werden [Wapner et al. 2015]. Allerdings ist derzeit aufgrund zu geringer Studienzahlen noch unklar, ob die Inzidenz dieser Besonderheiten einerseits und die Detektionsraten und Spezifität andererseits für eine Empfehlung zu ihrem allgemeinen Einsatz ausreichen [Schmid M et al. 2015].
Es ist zu erwarten, dass NIPT eine zunehmende Rolle auch im Screening haben wird, zumal die Kosten pro Untersuchung sinken und auch in Zukunft noch günstiger werden sollten.

Empfehlungen zum Einsatz von NIPT der deutschsprachigen Fachgesellschaften [nach Schmid M et al. 2015]:

  • NIPT soll nur in Verbindung mit einer detaillierten Ultraschalluntersuchung und adäquater Beratung angeboten werden.

  • NIPT ist ein Screeningtest, d.h. klinische Konsequenzen dürfen allein aufgrund eines auffälligen NIPT-Befunds nicht gezogen werden, sondern benötigen die Bestätigung (i. d. R. mittels invasive Diagnostik).

  • NIPT kann mit dem Ersttrimester-Screening kombiniert werden, um bei hoher Detektionsrate für fetale Trisomien die Gesamtkosten für das Gesundheitssystem in Grenzen zu halten.

  • NIPT kann allen Altersgruppen angeboten werden. Die Detektionsraten von NIPT für Trisomie 18 und 13 sind geringer als für Trisomie 21.

  • Wenn auch NIPT für Geschlechtschromosomenanomalien und Mikrodeletionen kommerziell angeboten wird, ist diese Anwendung noch nicht ausreichend evaluiert.

Einbinden in die SchwangerenvorsorgeGegenwärtig scheint akzeptiert zu sein, dass die Kosten für NIPT für alle Schwangeren im Rahmen der allgemeinen oder Grundversicherung nicht tragbar wären. Sinnvoll könnte NIPT aber als zweiter Test für Schwangere mit einem auffälligen Ersttrimester-Screening verwendet werden (so genanntes „Contingent Screening“), um die Rate an invasiven Untersuchungen ohne Verlust an Detektionsrate zu senken [Gyselaers, Hulstaert und Neyt 2015, Morris et al. 2014]:
In der Schweiz wurde 2015 (zunächst für zwei Jahre) eine neue Regelung eingeführt, gemäß der NIPT bereits ab einem im Ersttrimestertest (NT plus Biochemie) ermittelten Risiko für die Trisomie 21 von 1 zu 1.000 oder ungünstiger Pflichtleistung der allgemeinen Krankenversicherung ist (Abb. 5.3). NIPT wird hierbei eingebunden in ein qualitätsgesichertes Ultraschall-Screening in einem zweistufigen Modell: Screening durch die betreuende Gynäkologin oder den Gynäkologen, bei Auffälligkeiten Einholen einer Expertenmeinung und Entscheid über NIPT (Abb. 5.4). Neben der Anerkennung der im Vergleich zu ETS höheren Spezifität des NIPT wird damit der Wert der morphologischen sonografischen Untersuchung unterstrichen. Bei Risikoschwangerschaften mit fetalen Auffälligkeiten kommen in erhöhtem Maß auch andere Aneuploidien als die mit NIPT erkennbaren vor; diese können derzeit nur aus rein fetalem Material, also durch fetale Punktion diagnostiziert werden.
AusblickTheoretisch könnten mittels NIPT auch viele andere fetale genetische Marker bestimmt werden [Lo et al. 2010]. Ein interessanter Ansatz ist zum Beispiel die gezielte Anwendung von NIPT bei spezifischen Ultraschallbefunden, wie er für die thanatophore Dysplasie (TD) bereits angewendet werden kann: Bei einem spezifischen sonografischen Verdacht auf TD kann mittels NIPT nicht invasiv die spezifische Diagnose gestellt werden [Chitty et al. 2013]. Dieses Vorgehen zeigt eine ganz neue Richtung der funktionellen kombiniert genetisch-morphologischen Untersuchung auf.

Invasive Eingriffe

Rainer Bald, Silke Jacob

Amniozentese

GeschichteDie AmniozenteseAmniozentese ist der älteste pränatal invasive Eingriff. Sie wurde erstmals vor mehr als 100 Jahren durchgeführt. Sie diente zunächst zur Behandlung des Polyhydramnions, später mit Instillation von Kontrastmitteln zur Amnio-Fetografie – einer Röntgendarstellung des Intestinaltrakts, der Lungen sowie des Skelettsystems eines Feten. Zur elektiven Beendigung einer Schwangerschaft wurden abortiv wirkende Substanzen in die Amnionhöhle instilliert. Zudem war sie ein wertvolles diagnostisches Mittel bei der Behandlung von Schwangerschaften mit Rh-Inkompatibilität. Seit fast 40 Jahren ist die Amniozentese ein unverzichtbares Mittel, um den fetalen Chromosomensatz zu bestimmen.
1956 gelang Fuchs und Riis der Nachweis des fetalen Geschlechts aus Amnionzellen, 1966 publizierten Steele und Berg den ersten kompletten fetalen Chromosomensatz aus gezüchteten Amnionzellen und nur ein Jahr später wurde der erste abnormale Chromosomensatz, eine balancierte Translokation, veröffentlicht. Die Trisomie 21 wurde 1968 von Valenti beschrieben, die erste Stoffwechselerkr., ein AGS, 1965.

Die Amniozentese gilt auch heute noch als Goldstandard für die Feststellung von Chromosomenaberrationen. Wird in einem diagnostischen Verfahren aus freier DNA in mütterlichem Blut (NIPT) ein anormaler Chromosomensatz festgestellt, so muss dieser bislang immer noch durch ein invasives Verfahren bestätigt werden.

Indikationen
  • Ausschluss einer fetalen Chromosomenstörung (90–95 % der Eingriffe):

    • Altersindikation (≥ 35 J.)

    • Wunsch der Eltern nach Ausschluss einer Chromosomenstörung des Ungeborenen (Ängste)

    • Erhöhtes Risiko für eine Chromosomenstörung nach Durchführung einer Serumbiochemie im 1. oder 2. Trimenon (PAPP-A, freies β-HCG oder AFP, β-HCG, E3)

    • Vermutete Chromosomenaberration in einem NIPT (PraenaTest®, Harmony-Test®, Panorama Test® u. Ä.)

    • Vorliegen eines genetischen Defekts bei den Eltern oder anderen Verwandten (balancierte Translokation, Mosaikbefunde)

    • Ausschluss einer monogenen Erkr.

    • Nach Geburt eines Kindes mit einer Chromosomenaberration

    • Mehrere unklare Aborte (Kap. 10) in der Anamnese

    • Exposition mit Mutagenen (Kap. 2).

    • Sonografische Auffälligkeiten (5.3 und Kap. 12)

  • Bekannte familiäre Stoffwechselerkr.

  • Fetale Infektionen: Toxoplasmose (18.3.2), Zytomegalie (18.1.6), Parvovirus B19 (18.1.3), Röteln (18.1.4), Varizellen (18.1.5), Lues (18.2.4)

  • Diabetische Fetopathie (17.4.8 und 27.2.617.4.827.2.6): zur Insulinbestimmung im Fruchtwasser

  • Bestimmung der Erythrozyten- und/oder Thrombozytenmerkmale

  • Verdacht auf Spaltbildung zur Bestimmung des α-Fetoprotein, Acetylcholinesterase

  • Fruchtwasserdrainage bei Polyhydramnie

  • Fruchtwasserauffüllung bei Anhydramnie.

KontraindikationenMaternale Infektionen (z. B. Hepatitis, HIV), da durch die Punktion die Erreger auf den Feten übertragen werden können.
ZeitpunktDer Eingriff ist problemlos zu speziellen diagnostischen oder therapeutischen Zwecken bis zum Entbindungstermin durchführbar.
  • Frühamniozentese: 12. bis vollendete 14. SSW (60–130 ml Fruchtwasser in utero vorhanden)

  • Standardamniozentese: 15+0 SSW bis vollendete 18. SSW (150–300 ml Fruchtwasser in utero vorhanden).

AbnahmemengeMax. 1 ml/SSW.

Auch wenige Milliliter Fruchtwasser reichen dem Genetiker oft für eine ausreichend genaue Analyse aus.

Dauer der Analysen
  • PCR oder FISH: 8–24 h

    • Bestimmung der Chromosomen 13, 18, 21, X und Y

    • Übereinstimmung mit der Kultur in 99,6 %

  • Kultur: < 14 d

  • Weiterführende molekulargenetische Untersuchungen, array-CGH: ca. 14 d, ggfs. länger.

Abortrate

Vorbereitung und Durchführung
  • Ausführliche Beratung und Aufklärung durch den Operateur mit Unterschrift beider Parteien unter einer Einwilligungserklärung

  • Lagern der Pat. zur Sonografie. Kniekeil anbieten (entspannt die Bauchdecke)

  • Sonografie:

    • Biometrie und Überprüfung des Schwangerschaftsalters

    • Plazentalokalisation und Fruchtwassermenge

    • Suche nach fetalen Fehlbildungen, die eine weiterführende molekulargenetische Diagnostik erfordern (z. B. Untersuchung des Chromosoms 22 bei fetalem Vitium cordis)

    • uterine und extrauterine Besonderheiten, z. B. Myome, an die Uterusvorderwand fixierte Darmschlingen

    • Zervixmessung, wenn die Pat. Kontraktionen angibt

    • anschließend gründliches Entfernen des Ultraschallgels

  • Ein kleines steriles Abdecktuch oberhalb der Symphyse aufkleben und über die Oberschenkel auffalten.

  • Das sterile Material wird auf das sterile Abdecktuch über den Beinen der Pat. gelegt: Punktionsnadel (22 G) mit Mandrin, Spritze 1 ml (zum Aspirieren), 2 Spritzen 10 ml (für Zytogenetik), 2 Verschlussstopfen, sterile Tupfer

  • Sterile Handschuhe für Operateur und Assistenz

  • Wischdesinfektion der Bauchdecke

  • Schallkopf und ca. 80 cm des Kabels großzügig mit Desinfektionsspray besprühen (Vorgaben des Herstellers beachten!).

  • Der Operateur nimmt den Schallkopf in die nicht führende Hand quer zur maternalen Längsachse.

  • Nach nochmaligem Besprühen der ausgewählten Punktionsstelle mit Desinfektionsspray als „Gelersatz“ mit dem Zeigefinger gegen die Bauchdecke tippen, um auf dem Monitor zu sehen, wo die Nadel in die Haut eintritt und wie weit der Weg durch das Gewebe sein wird.

  • Anschließend zügiges Einstechen der Nadel bis kurz vor den Uterusmuskel.

  • Kurze Lagekontrolle und zügiges Durchstechen der Uterusmuskulatur, ggfs. der Plazenta bis in die Amnionhöhle.

  • Übergabe des Schallkopfs an die Assistenz, die ihn in der eingestellten Position festhält.

  • Entfernen des Mandrins

  • Aspiration von 0,5–1,0 ml Fruchtwasser, die verworfen werden.

  • Abnahme von ca. 10–14 ml Fruchtwasser (abhängig vom Schwangerschaftsalter) verteilt auf zwei 10-ml-Spritzen

  • zügiges, nicht ruckartiges Entfernen der Nadel

  • Verschließen der Spritzen mit Verschlussstopfen und sofortiges Bekleben mit Patientenetiketten, Kontrolle der mit den Etiketten versehenen Spritzen durch die Pat.

  • Sonografiekontrolle nach einer Ruhezeit von ca. 30 Minuten

  • Bei Rh-negativen Frauen ohne Antikörper: Rhesus-Prophylaxe.

Empfehlung

  • Eine Lokalanästhesie ist unnötig. Der Eingriff entspricht der Schmerzempfindung einer venösen Blutentnahme.

  • Eine Wehenhemmung ist unnötig.

  • Ein CTG/Tokogramm ist unnötig.

  • Anwendung von Vitamin-C-Scheidentabletten zur Reduktion der Bakterien in der Scheide. Das Risiko einer aszendierenden Infektion wird so verringert. Optimal: Beginn der Anwendung 3 Tage vor der Punktion bis 3 Tage nach Punktion, Anwendung abends vor dem Schlafengehen

  • Bei Risikopat. ggf. Azithromycin 500 mg/d p. o. 3 Tage vor Punktion

  • Verzicht auf Sport, Geschlechtsverkehr und schweres Heben am Tag der Punktion und am Folgetag.

Komplikationen:Amnionitis, Leakage/PROM, Verletzung des Fetus bei Durchführung der Punktion unter Ultraschallsicht extrem unwahrscheinlich
Sonderfall Frühamniozentese
In den 1980er-Jahren wurde die FrühamniozenteseFrühamniozentese eingeführt, um den Eltern einen späten Schwangerschaftsabbruch zu ersparen. Die Technik entspricht der Standardamniozentese. Da das Amnion dem Chorion in der 10.–13. SSW oft noch nicht anliegt, sind frustrane Punktionen häufiger. Die größten Schwierigkeiten bereitet das so genannte „tenting“, ein zeltförmiges Vorschieben des Amnions durch die Nadel, die dieses nicht perforiert. Die Häufigkeit der Repunktion, der Kulturversager und eines Abortes liegt höher als bei der Standardamniozentese [Byrne et al. 1991; Eiben et al. 1994].
Eine prospektive vergleichende Studie zwischen Frühamniozentese und Chorionzottenbiopsie in der 10.–12. SSW [Nicolaides et al. 1994] hat bei 731 Frühamniozentesen und 570 Chorionzottenbiopsien (CVS) ergeben, dass die Verlustrate bei Frühamniozentesen etwa 2–3-mal höher ist als nach CVS.

Empfehlung

Aufgrund des hohen Eingriffsrisikos ist die Frühamniozentese nur in begründeten Ausnahmefällen indiziert:

  • wenn die Plazenta nicht ausreichend sicher erreicht werden kann

  • Bei Schwangeren mit positivem Antikörper-Suchtest, da die Wahrscheinlichkeit einer „Boosterung“ bei der CVS sehr viel höher ist.

  • Wenn die Bestimmung von AFP und ACHE im Fruchtwasser im Vordergrund steht (z. B. Spina bifida).

Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten
  • Die Punktion bereitet starke Schmerzen:

    • Kontrolle, ob evtl. durch den Darm punktiert wurde. Wenn ja: Abbruch der Punktion ohne weitere Manipulation, Überwachung der Pat. in der Klinik für 1 Tag, Antibiotikagabe

    • Wenn kein Darm punktiert wurde: Punktion abbrechen, an anderer Stelle erneut versuchen

  • Es kann kein Fruchtwasser aspiriert werden:

    • Kontrollieren, wo die Nadelspitze liegt. Drehen der Nadel um 90°

    • Amnion schiebt sich vor: ruckartiges Zustechen. Im Notfall Vorschieben der Nadelspitze bis zur Hinterwand des Uterus und dann langsames Zurückziehen

  • Fruchtwasser ist blutig:

    • Kontrollieren, wo die Nadelspitze liegt. Im Zweifelsfall Abbruch des Eingriffs

    • Nach dem Eingriff zusammen mit dem Fruchtwasser maternales EDTA-Blut bzw. maternalen Wangenabstrich an den Genetiker schicken, um eine Kontamination mit maternalen Zellen auszuschließen.

Chorionbiopsie

GeschichteDie ChorionbiopsieChorionbiopsie oder synonym ChorionzottenbiopsieChorionzottenbiopsie (CVS – chorionic villus sampling) ist aufgrund der hohen Komplikationsrate der Frühamniozentese, die geeignete Methode für eine invasive Diagnostik im 1. Trimenon.
Die Erstbeschreibung erfolgte durch Mohr 1968. Der Eingriff wurde transvaginal mit einem Hysteroskop vorgenommen. 1982 beschrieb Kazy eine Punktion mit einer starren Biopsiezange. Ward verwendete 1983 einen flexiblen 1,5-mm-Plastikkatheter. Im gleichen Jahr berichtete Brambarti über eine größere Serie von 372 Pat. 1984 publizierten Smid-Jensen und Hahnemann eine transabdominelle Technik, die ein geringeres Eingriffsrisiko auswies.
Indikationen
  • Ausschluss einer fetalen Chromosomenstörung:

    • Auffällige Risikokalkulation im 1. Trimenon

    • Auffällige Sonografie im 1. Trimenon (Nackentransparenz je nach CRL > 2,0–2,5 mm; 12.2)

    • Auffällige Serumbiochemie (PAPP-A, freies β-HCG)

    • Vermutete Chromosomenaberration in einem NIPT (PraenaTest®, Harmony-Test®, Panorama Test® u. Ä.)

    • Vorliegen eines genetischen Defekts bei den Eltern oder anderen Verwandten

    • nach Geburt eines Kindes mit einer Erbkrankheit

    • Hinweise auf fetale Entwicklungsstörungen oder Fehlbildungen, die ein erhöhtes Risiko für Chromosomenaberrationen bedeuten

  • Gezielter Ausschluss von Stoffwechselerkr., Muskelerkr. und hämatologischen Erkr. bei belasteter Familienanamnese

  • Infektionen 5.2.1.

Kontraindikationen
  • Keine CVS bei positivem Antikörper-Suchtest (Boosterung)

  • Maternale Infektionen (z. B. Hepatitis, HIV), da durch die Punktion die Erreger auf den Feten übertragen werden können.

Zeitpunkt11 + 0 bis 14 + 0 SSW.
Dauer der Chromosomenanalyse
  • Direktpräparation: 24–48 h

  • Langzeitkultur: 10–14 d.

PunktionsstelleHinter dem Nabelschnuransatz kann sowohl das qualitativ beste Material (siehe auch Punktion bei Mehrlingen) als auch die größte Menge gewonnen werden.
AbortrateCa. 1 %
Vorbereitung und DurchführungAllgemeines Vorgehen und Sonografiediagnostik wie bei Amniozentese (5.2.1).
Transabdominelles Vorgehen
  • Das sterile Material Chorionbiopsie:transabdominellewird auf das sterile Abdecktuch über den Beinen der Pat. gelegt:

  • Punktionsnadel (18 G oder im Einzelfall 20 G) mit Mandrin, Spritze 30 ml (mit ca. 5 ml CVS-Medium gefüllt), Verschlussstopfen, sterile Tupfer und steriles Ultraschallgel

  • sterile Handschuhe für den Operateur und Assistenz

  • zügiges Einstechen in die Uterusmuskulatur und weiter in die Plazenta: Den Einstichort so wählen, dass die Nadel in der Plazenta möglichst weit vorgeschoben werden kann. In der Nähe des Nabelschnuransatzes ist die Aspiration von Zotten meist problemlos möglich.

  • Übergabe des Schallkopfs an die Assistenz, die ihn in der eingestellten Position festhält. Entfernen des Mandrins

  • Aufsetzen der mit dem Kulturmedium gefüllten Spritze und Zurückziehen des Spritzenstempels so weit wie möglich (Aufbauen eines Unterdrucks)

  • Mit dem so erzeugten Unterdruck wird die Spritze in der Plazenta vor- und langsam im Stichkanal zurückgezogen.

    • 18-G-Nadel: Ein einfaches Einstechen zur Aspiration einer ausreichenden Menge Plazentagewebes reicht meist aus.

    • 20-G-Nadel: Nadel muss i. d. R. fächerförmig ein paar Mal in der Plazenta langsam (!) vor- und zurückgeschoben werden, ein „Stochern“ ist zu vermeiden!

  • Entfernung der Nadel mit aufgesetzter Spritze unter Beibehaltung des Unterdrucks

  • Gabe von 1.000 I.E. Heparin in die Spritze, Verschließen der Spritze und Kontrolle der Gewebemenge unter Licht

  • Sonografiekontrolle nach einer Ruhezeit von 30 Minuten

  • bei Rh-negativen Frauen ohne Antikörper: Rhesus-Prophylaxe.

Transzervikales Vorgehen (heute selten)
  • Lagerung der Pat. Chorionbiopsie:transzervikaleauf einem gynäkologischen Stuhl mit mäßig gefüllter Harnblase

  • Das sterile Material wird auf ein steriles Tuch (Beistelltisch) gelegt: Kornzange, Polyethylenkatheter mit Mandrin, Spritze 30 ml (mit 5 ml CVS-Medium), Verschlussstopfen, sterile Tupfer

  • Sterile Handschuhe für Operateur und Assistenz

  • Desinfektion der Vulva

  • Spiegeleinstellung und Desinfektion der Vagina

  • Anhaken der hinteren oder vorderen MM-Lippe und sanftes Strecken des Uterus.

  • Der Assistent platziert den Schallkopf in Längsachse oberhalb der Symphyse der Pat.

  • Je nach Lage der Plazenta, Biegen des Mandrins, der dann in den flexiblen Polyethylenkatheter geschoben wird.

  • Einführen eines flexiblen Polyethylenkatheters unter Ultraschallkontrolle bis über die Mitte der Plazenta. Entfernen des Mandrins

  • Aufsetzen der mit dem Kulturmedium gefüllten Spritze und Zurückziehen des Spritzenstempels bis auf die 30-ml-Markierung

  • Mit dem so erzeugten Unterdruck wird der Katheter langsam zurückgezogen.

  • Entfernung des Katheters mit aufgesetzter Spritze unter Beibehaltung des Unterdrucks

  • Gabe von 1.000 I.E. Heparin in die Spritze, Verschließen der Spritze und Kontrolle der Gewebemenge unter Licht

  • Sonografiekontrolle nach einer Ruhezeit von 30 Minuten.

  • bei Rh-negativen Frauen ohne Antikörper: Rhesus-Prophylaxe.

Empfehlungen

  • Transabdominelle CVS: Mandrin erst entfernen, wenn die Nadel sicher in der Plazenta liegt. Anderenfalls verstopft diese durch Muskelfasern.

  • Transzervikale CVS: Keine Gewalt anwenden. Der Katheter muss leicht in die Plazenta gleiten. Der Weg durch die Plazenta sollte möglichst lang sein → Katheter weit in die Plazenta schieben.

  • Zum Ausschluss einer maternalen Kontamination Einsendung von maternalem EDTA-Blut bzw. maternalem Wangenabstrich zusammen mit den Chorionzotten an den Genetiker

  • Anwendung von Vitamin-C-Scheidentabletten zur Reduktion der Bakterien in der Scheide. Das Risiko einer aszendierenden Infektion wird so verringert. Optimal: Beginn der Anwendung 3 Tage vor der Punktion bis 3 Tage nach Punktion, Anwendung abends vor dem Schlafengehen

  • Bei Risikopat. ggf. Azithromycin 500 mg/d p. o., 3 Tage vor Punktion [Giorlandino et al. 2009]

  • Verzicht auf Sport, Geschlechtsverkehr und schweres Heben am Tag der Punktion und am Folgetag.

Komplikationen
  • Maternal: Uterine Blutungen werden häufiger beobachtet als nach einer Amniozentese:

  • Fetal: Hauptkomplikation ist der Abort. Daneben wurde in zahlreichen Studien ein möglicher Zusammenhang mit Extremitätenfehlbildungen (transversale Strahlendefekte) beschrieben:

    • Ursache ist evtl. eine vorübergehende Hypoxie durch Einschwemmung von Throphoblastenpartikeln in fetale Gefäße.

    • Die Schwere der Defekte hängt vom Schwangerschaftsalter ab. Es wird daher empfohlen, die CVS jenseits der 11. SSW durchzuführen [Firth, Boyd und Chamberlain 1994].

Sonderfall Plazentapunktion im 2. und 3. Trimenon

Sollte es sinnvoll sein, in einem späten Schwangerschaftsalter den Karyotyp zu sichern (zum Beispiel zur Vermeidung einer Sectio bei letaler fetaler Situation), kann aus dem Plazentagewebe eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden, wenn eine Fruchtwasserentnahme nicht möglich ist. Die Komplikationsrate ist mit < 1 % niedrig [Cameron et al. 1994].

Amniozentese und Chorionzottenbiopsie bei Mehrlingen

Amniozentese 5.2.1. CVS 5.2.2. Mehrlinge Kap. 20.
Indikationen und KontraindikationenWie Chorionzottenbiopsie:MehrlingeAmniozentese:Mehrlingebei Amniozentese (5.2.1) und CVS (5.2.3).

Bei der Beratung der Eltern ist zu beachten:

  • Dizygote Gemini: Die Eltern haben ein doppeltes Risiko für eine Chromosomenstörung, da es sich um 2 verschiedene Schwangerschaften zur gleichen Zeit am gleichen Ort handelt. Dass beide Feten eine Chromosomenstörung haben, ist jedoch relativ unwahrscheinlich (ca. 1 : 40.000).

  • Monozygote Gemini: Die Eltern haben das einfache Risiko für eine Chromosomenstörung, allerdings dann für beide Feten.

  • Amniozentese: Das Geschlecht der Feten kann sonografisch dargestellt werden, sodass meist in Verbindung mit der Chorialität die Zygotie sonografisch bestimmbar ist. Wenn beide Feten bei dichorialer Anlage das gleiche Geschlecht haben, ist eine Vorhersage der Zygotie nur durch den Genetiker möglich.

  • CVS oder Frühamniozentese: Das Geschlecht in diesem Schwangerschaftsalter ist sonografisch nicht ausreichend sicher bestimmbar, sodass bei dichorialen Gemini die Zygotie nur durch den Genetiker aus dem gewonnenen Material bestimmt werden kann (Beachte das Gendiagnostikgesetz in Deutschland in Bezug auf die Mitteilung des fetalen Geschlechts).

  • In der Beratung muss auf die sowohl medizinisch als auch psychologisch problematische Situation, dass ein Fet erkrankt ist, während der andere unauffällig ist, ausführlich eingegangen werden.

Die Punktion muss zwingend von einem erfahrenen Untersucher vorgenommen werden. Während zur Durchführung einer Amniozentese oder CVS eine jährliche Punktionsfrequenz von 50 Punktionen die untere Grenze darstellt, sollten nur Operateure mit mindestens 100 Eingriffen pro Jahr eine Mehrlings-Amniozentese und erst recht eine Mehrlings-CVS durchführen. Von Vorteil ist, wenn der Operateur auch einen evtl. notwendigen Folgeeingriff durchführen kann (z. B. Embryozid/Fetozid), da so das Problem der Zuordnung der Feten geringer ist.
Vorbereitung und Durchführung
Amniozentese: allgemeines Vorgehen wie bei Amniozentese (5.2.1).
  • Sehr sorgfältige Sonografieuntersuchung. Besonderheiten und Unterscheidungsmerkmale der Feten müssen exakt erfasst werden: Lage der Plazenta, Geschlecht, Lokalisation im Uterus, Verlauf der Amnionmembran

  • Es sind unterschiedliche Punktionsverfahren beschrieben:

    • Getrennte Punktion der Amnionhöhlen, jeweils mit einer neuen Nadel (dieses Verfahren bevorzugen wir)

    • Punktion mit einer Nadel, die durch die Amniontrennwand in die andere Amnionhöhle vorgeschoben wird. Es erfolgt zunächst die Aspiration des Fruchtwassers aus der zuerst punktierten Höhle, dann nach Wiedereinsetzen des Mandrins das Durchstechen der Amniontrennwand und Entnahme des Fruchtwassers der 2. Höhle.

Chorionzottenbiopsie: Es gelten die bei der Amniozentese genannten Bedingungen. Technisch ist der Eingriff aber deutlich schwieriger. Das Gewebe muss hinter den Nabelschnuransätzen gewonnen werden, um eine eindeutige Zuordnung zu den jeweiligen Feten zu erhalten.

Abortrate

  • 16-Wochen-Amniozentese:

    • 529 Gemini-Amniozentesen in 15 Zentren: Aborte 3,7 % (2,3 % fanden vor der 20. SSW statt) [Pruggmayer et al. 1992]

    • 330 Gemini- + 9 Triplet-Amniozentesen: Aborte 3,6 % (Einlinge 0,6 %) [Anderson, Goldberg und Golbus 1991]

    • Ein Einstich und Perforation der 2. Fruchthöhle: Abortrate wie bei Punktion von Einlingen [Jeanty, Sha und Roussis 1990]

    • Eigene Erfahrungen: Abortrisiko bei getrennter Punktion der Amnionhöhlen 0,3 %

  • Chorionzottenbiopsie bei Mehrlingen: Es liegen keine Studien mit größeren Fallzahlen vor. Das Risiko im eigenen Kollektiv liegt bei 2 %.

Getrennte Punktion beider Amnionhöhlen bei eineiigen ZwillingenDurch den nachträglichen Verlust chromosomalen Materials oder durch Reparaturvorgänge kann es bei eineiigen Zwillingen zu unterschiedlichen Chromosomensätzen beider Feten kommen. So haben wir in einem Fall bei monozygoten Gemini eine XY- und X0-Konstellation, in einem anderen Fall eine Zwillingsschwangerschaft mit einer Trisomie 13 und einer Trisomie 21 im Mosaikstatus gesehen. Diese Befunde sprechen für eine getrennte Punktion beider Amnionhöhlen auch bei eineiigen Zwillingen.
Markierung der Amnionhöhlen durch FarbstoffIn der Literatur wird empfohlen, die Amnionhöhlen durch Farbstoff zu markieren. In diesem Fall injiziert man nach der Entnahme des Fruchtwassers 1–2 ml Farbstofflösung (Indigocarmin) in die punktierte Fruchthöhle. Das Fruchtwasser der 2. Punktion muss klar sein, anderenfalls wurde in die gleiche Höhle punktiert. Beurteilung: Wurde vor der Punktion eine ausführliche Sonografie vorgenommen, ist diese Markierung unnötig. Der Operateur hat sich von der Topografie ein sicheres Bild gemacht. Zudem ist die Verwendung mancher Farbstoffe gefährlich. Bei Methylenblau werden vermehrt Darmobstruktionen beschrieben.
ZusammenfassungDie Punktion von Mehrlingen ist technisch schwieriger und auch in Bezug auf die Konsequenzen problematisch. Dies gilt vor allem bei höheren Mehrlingen. Daher sollten diese Eingriffe Zentren vorbehalten bleiben, die auch nachfolgende Eingriffe (z. B. selektiver Embryozid/Fetozid) durchführen können.

Embryozid

Definition
  • Embryozid: Einer Embryozidoder mehrere Embryonen werden intrauterin abgetötet.

  • Fetozid: Abtöten Fetozideines oder mehrerer Feten in utero. Der Fetozid entspricht einer Cordozentese (5.2.5) mit Injektion von Kaliumchlorid.

Indikationen für den Embryozid oder die Reduktion eine Mehrlingsschwangerschaft
  • Quadruplets oder höhere Mehrlinge

  • Im Einzelfall bei Triplets (monochoriale Gemini mit einem Einling)

  • Nachweis einer schweren Fehlbildung beim 1. Screening

  • Nachweis einer Chromosomenstörung bei einem Embryo

Zeitpunkt9 + 0 bis 11 + 0 SSW.
Vorbereitung und DurchführungAllgemeines Vorgehen wie bei Amniozentese (5.2.1).
  • Überprüfung mitgebrachter Sonografiebilder aus der Frühschwangerschaft

  • Aufklärung der Pat., dass bei monochorialen Gemini/Drillingen der Eingriff nicht durchgeführt werden kann, da es zum Absterben des 2. Geminus oder der beiden verbleibenden Embryonen bei Drillingen kommen kann.

  • Sehr sorgfältige Sonografieuntersuchung. Besonderheiten und Unterscheidungsmerkmale der Feten müssen exakt erfasst werden: Lage der Plazenta, Geschlecht, Lokalisation im Uterus, Verlauf der Amnionmembran

  • Das sterile Material wird auf das sterile Abdecktuch über den Beinen der Pat. gelegt: 10-ml-Spritze, Nadel zum sterilen Aufziehen des KCl 8,4% (wird angereicht), Punktionsnadel (22 G) mit Mandrin, Spritze 1 ml (zum Aspirieren), Spritze 10 ml, Verschlussstopfen, sterile Tupfer und steriles Ultraschallgel

  • Sterile Handschuhe für Operateur und Assistenz

  • Desinfektion von Bauchdecke und Schallkopf wie bei Amniozentese (5.2.1)

  • Der Operateur zieht 10 ml KCl steril auf.

  • Der Operateur nimmt den Schallkopf in die nicht führende Hand quer zur maternalen Längsachse.

  • Anschließend zügiges Einstechen der Nadel bis kurz vor den Uterusmuskel

  • Kurze Lagekontrolle und zügiges Durchstechen der Uterusmuskulatur, ggf. der Plazenta bis in die Amnionhöhle

  • Entfernen des Mandrins

  • Durch die Entfernung des Mandrins steigt Fruchtwasser in der Nadel nach oben und verdrängt die Luft. Bei der späteren Injektion wird diese dann nicht in den Embryo injiziert. Anderenfalls kann eingebrachte Luft zu einer Sichtbehinderung führen.

  • Punktion des embryonalen Herzens

  • Übergabe des Schallkopfs an die Assistenz, die ihn in der eingestellten Position festhält

  • Aspiration, anschließend Injektion von 0,3–1,0 ml KCl in das embryonale Herz

  • Kontrolle, ob es zu einem Herzstillstand gekommen ist

  • Zurückziehen der Nadel und Aspiration von etwa der Hälfte des in der Amnionhöhle des verstorbenen Feten befindlichen Fruchtwassers

  • Einführen des Mandrins und Entfernen der Nadel

  • Ultraschallkontrolle nach einer Ruhezeit von 30 Min.

  • bei Rh-negativen Frauen ohne Antikörper: Rhesus-Prophylaxe.

Empfehlungen

  • Durch eine sorgfältige Sonografie werden, so weit möglich, alle Embryonen untersucht. Eine Chromosomenanalyse vor dem Eingriff in Form einer CVS oder Frühamniozentese führen wir wegen des damit verbundenen Eingriffsrisikos nicht durch.

  • Zudem ist eine CVS bei Mehrlingen technisch oft schwierig (s. o.).

  • Beim Wunsch der Eltern nach einer Chromosomenanalyse empfehlen wir diese durch eine Amniozentese ab der 16+ SSW.

  • In der Regel Durchführung unter stationären Bedingungen

  • Eine Lokalanästhesie ist unnötig. Der Eingriff entspricht der Schmerzempfindung bei einer venösen Blutentnahme. Eine Prämedikation mit Midazolam 7,5 mg p. o. aufgrund der extremen psychischen Belastung ist sinnvoll.

  • Wir führen bei der Reduktion höherer Mehrlinge nur 1 Embryozid pro Eingriff/Tag durch. Nach 2 Tagen erfolgt der nächste Eingriff.

  • Es muss vom Einzelfall abhängig gemacht werden, ob bei höheren Mehrlingen auf Zwillinge oder Drillinge reduziert wird. Die Ergebnisse der Reduktion auf Zwillinge sind besser. Eine Reduktion auf einen Einling nehmen wir nur in Ausnahmefällen vor.

  • In allen Fällen muss die Pat. ausdrücklich darüber aufgeklärt werden, dass es auch noch später zum spontanen Versterben eines Embryos kommen kann.

  • Anwendung von Vitamin-C-Scheidentabletten zur Reduktion der Bakterien in der Scheide. Das Risiko einer aszendierenden Infektion wird so verringert.

  • Optimal: Beginn der Anwendung 3 Tage vor der Punktion bis 3 Tage nach Punktion, Anwendung abends vor dem Schlafengehen

  • Bei Risikopat. ggf. Azithromycin 500 mg/d p. o., 3 Tage vor Punktion [Giorlandino et al. 2009].

Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten
  • Die Punktion bereitet starke Schmerzen:

    • Kontrolle, ob evtl. durch den Darm punktiert wurde. Wenn ja: Abbruch der Punktion ohne weitere Manipulation, Überwachung der Pat. in der Klinik für einen Tag, Antibiotikagabe

    • Wenn kein Darm punktiert wurde: Punktion abbrechen, an anderer Stelle erneut versuchen

  • Der Embryo ist nach der Punktion weiter vital:

    • Zumeist wurde statt in das Herz in das embryonale Abdomen punktiert.

    • Zunächst abwarten. In den meisten Fällen verstirbt der Embryo innerhalb der nächsten Stunden.

    • Bei vitalem Embryo am nächsten Tag Wiederholung der Punktion

    • Sehr wichtig ist vor jedem Eingriff die exakte Beschreibung, welcher Embryo punktiert wurde (hierbei hilft, dass die Fruchtwassermenge bei diesem Embryo reduziert wurde). Anderenfalls kann am nächsten Tag nicht mehr mit Sicherheit der am Vortag punktierte Embryo identifiziert werden.

  • Es gelingt nicht, die Nadel in die Amnionhöhle vorzuschieben: Ruckartiges, schnelles Zustechen.

KomplikationsrateWir geben eine eingriffsbedingte Komplikationsrate von 2–5 % bei der Reduktion von Vierlingen auf Gemini und eine Komplikationsrate von 5–10 % bei der Reduktion von höheren Mehrlingen auf Gemini an. Die tatsächliche Komplikationsrate in unserem Kollektiv ist deutlich niedriger.

Cordozentese

GeschichteDie transkutane CordozentesePunktion der Nabelvene/Nabelarterie, auch FBS (fetal blood sampling) genannt, ist eine effektive Methode zur Abklärung verschiedenster diagnostischer Fragestellungen und zur Durchführung unterschiedlichster fetaler Therapien. Die erste fetale Blutabnahme wurde von Saling 1963 (MBU = Mikroblutgasanalyse) bei eröffneter Fruchtblase transzervikal durchgeführt. 1973 berichtete Valenti, 1974 Hobbins und Mahoney über eine fetale Blutabnahme zum Nachweis von Hämoglobinopathien. 10 Jahre (1964) zuvor hatten Freda und Adamson über eine fetale Bluttransfusion nach Uterotomie und Freipräparation fetaler Gefäße berichtet. Mitte der 1980er-Jahre setzte sich die Punktion der Nabelschnur unter Ultraschallsicht durch die Berichte von Daffos, Capella-Pavlovsky und Forestier [1983 und 1985] endgültig durch, denn erstaunlicherweise waren die berichteten Komplikationsraten sehr niedrig.
IndikationenSpezielle Fragestelllungen zur fetalen Hämatologie und Immunologie. Mögliche Diagnostik aus Fetalblut:
  • Karyotypisierung, der Endbefund liegt schon nach 48–72 h vor.

  • weiterführende molekulargenetische Untersuchungen, array-CGH

  • Fetale Infektionen: Toxoplasmose (18.3.2), Zytomegalie (18.1.6), Parvovirus B19 (18.1.3), Röteln (18.1.4), Varizellen (18.1.5), Lues(18.2.4)

  • Blutbild, Differenzialblutbild, Retikulozyten, Ausstrich

  • Blutgasanalyse

  • Verschiedene weitere Laborparameter in Abhängigkeit von der jeweiligen Fragestellung: β2 Mikroglobuline, Cystatin C, nt-pro BNP, Leberwerte, Gesamteiweiß, FACS et al.

  • Bestimmung von Erythrozyten- und Thrombozytenmerkmalen

  • Gerinnungsparameter.

KontraindikationenMaternale Infektionen (z. B. Hepatitis, HIV), da durch die Punktion die Erreger auf den Fetus übertragen werden können.
Zeitpunkt
  • Ab 12. SSW möglich

  • Ab 15+0 SSW technisch oft noch schwierig

  • Ab 20. SSW meist technisch problemlos.

Punktionsweg nach Lage des Nabelschnuransatzes
  • Vorderwandplazenta und Möglichkeit, den Nabelschnuransatz zu erreichen:

    • Einfachste Technik: Vorschieben der Punktionsnadel mit eingeführtem Mandrin zügig bis kurz vor den Nabelschnuransatz

    • Sonografisches Einstellen der Nabelvene

    • Vorschieben der Nadelspitze mindestens 5 mm (so weit wie gefahrlos möglich) in die Nabelvene

    • Entfernen des Mandrins

  • Hinterwandplazenta:

    • Wahl der geeigneten Nadellänge

    • Schnelle Punktion in die Amnionhöhle

    • Vorschieben der Nadel bis kurz vor den Nabelschnuransatz an der Hinterwandplazenta

    • Vorsichtiges Eindrücken der Nabelvene mit der Nadelspitze und bei mittigem Sitz der Nadel ruckartiges, dosiertes Zustechen

    • Entfernen des Mandrins

  • Freie Nabelschnur:

    • Wahl einer geeigneten Nabelschnurschlinge, wenn möglich hinter dem Rücken des Fetus

    • Möglichst Punktion der Nabelschnur in einem 45°-Winkel, da so die Gefahr des Durchstechens verringert wird.

Abortrate1,0 % in den Händen eines geübten Operateurs (> 50 Cordozentesen per anno).
Vorbereitung und Durchführung Video Nabelschnurpunktur. Allgemeines Vorgehen wie bei Amniozentese (5.2.1). In der Einverständniserklärung zum intrauterinen Eingriff muss nach ausführlicher Beratung vermerkt sein, ob die Schwangere bei potenzieller Lebensfähigkeit ihres ungeborenen Kindes den Eingriff in Sectio-Bereitschaft wünscht.
  • Das sterile Material wird auf das sterile Abdecktuch über den Beinen der Pat. gelegt: Punktionsnadel (22 G) mit Mandrin, Spritze 1 ml (für die erste Aspiration), Spritze 3 ml (für die verschiedenen Analysen), 2 Verschlussstopfen, sterile Tupfer und steriles Ultraschallgel, sterile Handschuhe für den Operateur und Assistenz

  • Zügiges Einstechen der Nadel bis kurz vor den Uterus

  • Kurze Lagekontrolle und zügiges Durchstechen der Uterusmuskulatur. Je nach Lokalisation des Nabelschnuransatzes (s. o.) ergeben sich die weiteren Schritte.

  • Übergabe des Schallkopfs an die Assistenz, die ihn in der eingestellten Position festhält. Entfernen des Mandrins

  • Aspiration von 0,5–1,0 ml Fetalblut

  • Abnahme von weiteren 2–3 ml Fetalblut

  • zügiges, nicht ruckartiges Entfernen der Nadel

  • Kontrolle der Blutung (bei Punktion der freien Nabelschnur oder der Nabelschnur an der Hinterwandplazenta)

  • Sonografiekontrolle nach einer Ruhezeit von 30 Min.

  • bei Rh-negativen Frauen ohne Antikörper: Rhesus-Prophylaxe.

Empfehlungen

  • Eine Lokalanästhesie ist unnötig. Der Eingriff entspricht der Schmerzempfindung bei einer venösen Blutentnahme.

  • Eine Wehenhemmung ist unnötig.

  • Eine CTG-Kontrolle bei Durchführung des Eingriffs in Sectio-Bereitschaft ist obligat.

  • Vitamin-C-Scheidentabletten zur Reduktion der Bakterien in der Scheide

  • Ggfs. Azithromycin 500 mg/d p. o., 3 Tage vor Punktion [Giorlandino et al. 2009]

  • Verzicht auf Sport, Geschlechtsverkehr und schweres Heben am Tag der Punktion und am Folgetag.

  • Zum Ausschluss einer maternalen Kontamination Einsendung von maternalem EDTA-Blut bzw. maternalem Wangenabstrich zusammen mit dem Fetalblut an den Genetiker.

Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten
  • Die Punktion bereitet starke Schmerzen

    • Kontrolle, ob evtl. durch den Darm punktiert wurde. Wenn ja: Abbruch der Punktion ohne weitere Manipulation, Überwachung der Pat. in der Klinik für einen Tag, Antibiotikagabe

    • Wenn kein Darm punktiert wurde: Punktion abbrechen, an anderer Stelle erneut versuchen

  • Es kann kein Fetalblut aspiriert werden:

    • Kontrollieren, wo die Nadelspitze liegt. Drehen der Nadel um 90°

    • nicht zu kräftig aspirieren

  • Die Nadel rutscht aus der Nabelvene: In jedem Fall muss mit eingeführtem Mandrin punktiert werden, da schon eine geringe Menge in die Nadel eingedrungenes Fruchtwasser eine starke gerinnungsaktive Potenz aufweist.

Komplikationen
  • Maternale KO: sehr selten; vorzeitige Wehen, Infektion, PROM

  • Fetale KO:

    • Fetale Bradykardien treten offenbar reflektorisch in ca. 10 % der Fälle auf, sind meist von kurzer Dauer und gefährden den Feten nicht.

    • Ein Hämatom der Nabelschnur ist sehr selten, aber eine ernste Komplikation, die in höherem Schwangerschaftsalter zur Notsectio zwingt.

    • Blutungen aus der Punktion der freien Nabelschnur treten immer auf, sistieren aber meist innerhalb einer Minute und führen beim Feten nicht zu einem relevanten Blutverlust. In den seltenen Fällen einer nicht sistierenden Blutung kann je nach Schwangerschaftsalter eine Notsectio notwendig werden (25.5).

Fetale Narkose

IndikationenInsbesondere Narkose, fetalebei Punktion der freien Nabelschnur oder des Nabelschnuransatzes an der Hinterwandplazenta kann es bei komplizierten oder längeren Eingriffen wichtig sein, dass der Fet sich wenig bewegt. Weiterhin können je nach Schwangerschaftsalter (ab 22. SSW) verschiedene Eingriffe wie Thoraxpunktionen oder das Einbringen eines Shunts dem Feten Schmerzen bereiten. Um die fetale Schmerzempfindung zu minimieren und fetale Bewegungen zu reduzieren, verabreichen wir dem Feten eine Narkose.
Medikamente
  • Muskelrelaxans: Mivacuriumchlorid (Mivacron®) 70 μg/kg KG

  • Opioid: Remifentanil-HCl (Ultiva®) 1 μg/kg KG

  • Benzodiazepin: Midazolam 50 μg/kg KG

  • Die Substanzen werden entsprechend verdünnt in einer Mischspritze aufgezogen und dem Feten langsam in die Nabelschnur verabreicht.

KomplikationenWir haben vereinzelt schwere fetale Bradykardien gesehen, die wahrscheinlich durch das Opioid verursacht werden. Durch sehr langsame Injektion ist dies meist vermeidbar. In Fällen, in denen der Fetus sehr empfindlich reagiert, sollte das Opioid weggelassen werden. Andere Arbeitsgruppen verabreichen Pancuroniumbromid i. m.

Intrauterine Transfusion

Durchführung und Formen Video Nabelschnurpunktur. Die intrauterine Transfusion (Transfusion:intrauterineIUT) zur Behandlung einer schweren fetalen Anämie (Hb < 10 g/dl) ist eine der häufigsten Ursachen für eine therapeutische Nabelschnurpunktion.
Es bestehen verschiedene Möglichkeiten einer intrauterinen Transfusion:
  • IVT (intravasale Transfusion): gebräuchlichste Methode mit der besten Kontrolle

  • IPT (intraperitoneale Transfusion): Methode für Sonder- und Notfälle, wenn z. B. eine IVT unmöglich ist. Hier kann das fetale Hb nicht bestimmt werden.

  • ICT (intracardiale Transfusion): Alternative zur IPT/IVT

  • Transhepatische Punktion der Umbilicalvene.

Diagnose einer fetalen Anämie
Indirekte Methoden:
  • Bei Blutgruppenunverträglichkeit

    • Ansteigen des Antikörper-Titers um > 2 Titerstufen im Röhrchen-Coombstest

    • Titer von > 32 im Röhrchen-Coombstest

    • Boosterung nach invasivem Eingriff bei bekanntem Antikörper

  • Maternale Infektion

  • Auffälliges CTG

  • Sonografische Hinweise auf eine fetale Anämie:

    • Großer fetaler Abdomenumfang (große Leber und Milz durch verstärkte Blutbildung)

    • Hydrops fetalis (13.9) erst ab Hb-Wert < 5 g/dl als schmale Aszitessichel neben der fetalen Harnblase erkennbar

    • Aszites um die Leber ist in diesem Stadium nicht typisch und meist eine Verwechslung mit dem hypodensen Bauchmuskel.

    • moderate Polyhydramnie

    • reduzierte fetale Bewegungen

    • Trikuspidalregurgitation

    • hyperreflektive und verdickte Plazenta (> 5 cm)

    • Auffällige Doppleruntersuchung. Neben dem Anstieg der Geschwindigkeit in der aszendierenden Aorta und anderer Gefäße ist der Anstieg der Vmax in der A. cerebri media (Abnahme der Viskosität des Blutes bei Anämie) am sensitivsten.

Invasive Methoden:
  • Amniozentese zur Bestimmung der Bilirubinoide: 1961 durch Liley eingeführt. Bei Kell-AK nicht zuverlässig. Heute nicht mehr zeitgemäß und durch Cordozentese (5.2.5) ersetzt. Wird noch genutzt zur sicheren Bestimmung der fetalen Blutgruppenmerkmale (technisch einfacherer Eingriff als Cordozentese).

  • Cordozentese (fetal blood sampling, FBS; 5.2.5): Methode der Wahl zur Bestimmung des fetalen Hämoglobins und der fetalen Blutgruppe

IndikationenBlutgruppeninkompatibilität, Infektionen, fetomaternale Transfusion, Zerstörung der fetalen Erythrozyten in einem Tumor, Anämie nach dem Versterben eines Mehrlings, Anämie nach Verklebung eines Acranius.
KontraindikationenMaternale Infektionen (z. B. Hepatitis, HIV), da durch die Punktion die Erreger auf den Fetus übertragen werden können. Allerdings muss im Einzelfall entschieden werden, ob die fetale Notsituation den Eingriff rechtfertigt.
Intrauterine intravasale Transfusion (IVT)
Zeitpunkt
  • Ab 12. SSW haben wir in einigen Fällen Transfusion:intrauterine intravasaleerfolgreich intravasale Transfusionen durchgeführt (experimentelle Medizin).

  • Ab 15+0 SSW (technisch möglich, aber je nach Plazentalokalisation noch schwierig)

  • Ab 18. SSW meist technisch problemlos.

Prämedikationz. B. Midazolam 7,5–15 mg p. o.
BlutproduktBei einer therapeutischen Punktion sind, je nach Ursache der Anämie, unterschiedliche Blutprodukte vorzuhalten:
  • 0Rh-negatives Erythrozytenkonzentrat mit 60–80 ml, Hkt ca. 85 g/%, CMV-negativ, leukozytendepletiert, bestrahlt

  • Thrombozytapheresepräparat im „stand-by“ bei Infektionen und Kell-Inkompatibilität.

Vorbereitung und Durchführung Video Nabelschnurpunktur. In der Einverständniserklärung zum intrauterinen Eingriff muss nach ausführlicher Beratung vermerkt sein, ob die Schwangere bei potenzieller Lebensfähigkeit ihres ungeborenen Kindes den Eingriff in Sectio-Bereitschaft wünscht.
  • Fetale Narkose nach Plan aufziehen, beschriften

  • Notfalltokolyse aufziehen, beschriften

  • Bereitlegen: 2 Kapillare mit je 2 Verschlussstopfen (zur Bestimmung der Blutgase vor und nach der Transfusion), 3 EDTA-Röhrchen für Blutbild (Analysegerät), ggf. für die Bestimmung der Blutgruppe, 1 blaues Röhrchen (Heparin) für Genetik (wenn noch nicht bestimmt), 2 Blutkulturflaschen zum Ausschluss einer bakteriellen Kontamination des Blutprodukts, vor und nach der Transfusion

  • Konserve und Begleitschein überprüfen, Konserven-Nr. in Patientenakte kleben, prüfen, ob Konserve bestrahlt wurde

  • Mit OP-Kittel, OP-Mütze, Mundschutz und sterilen Handschuhen deckt Person 1 den OP-Tisch, auf dem eine Möglichkeit zum Hochlagern der mit dem Blutprodukt gefüllten Spritzen liegt. Person 2, ebenfalls mit OP-Mütze und Mundschutz, reicht das Material steril an.

  • Über den OP-Tisch ein steriles Tuch ausbreiten

  • Hierauf werden angeordnet: 4 große, sterile Tücher mit Klebestreifen, 4–5 10-ml-Spritzen, 1 2-ml-Spritze, 3 1-ml-Spritzen (P1, Pend, Reserve), 2 Spritzen für fetale Narkose, 1 3-Wege-Hahn, 1 Transfusionsbesteck, Verschlussstopfen (je Anzahl der 10-ml-Spritzen + 1), 2 gelbe Kanülen, 1 Päckchen steriles Ultraschallgel, 1 Punktionsnadel 20 G, sterile Kompressen

  • Vor dem Anstechen des Blutprodukts unter sterilen Bedingungen:

  • Uhrzeit notieren!

  • Zuerst wird eine 2-ml-Spritze mit Blut gefüllt, mit einer gelben Kanüle versehen und 1,5 ml in die Blutkulturflasche „vor Transfusion“ gespritzt.

  • !

    Verschlusskappe erst unmittelbar vor dem Einstechen entfernen lassen!

  • !

    In der Blutkulturflasche ist ein Unterdruck!

  • Die restlichen 0,5 ml in EDTA-Röhrchen zur Blutbildanalyse des Blutprodukts

  • Die 10-ml-Spritzen langsam mit Blut füllen, sorgfältigst auf Luftblasen überprüfen (ggf. vorsichtig und behutsam durch Klopfen an die mit dem Konus nach oben gehaltene Spritze entfernen), mit einem Verschlussstopfen versehen, schräg hoch lagern.

  • Blutprobenverteilung:

    • P1: EDTA für Blutbild, Kapillare für Blutgase

    • Rest für fetale Blutgruppe bei 1. Transfusion(EDTA), ggfs. Genetik (Natrium-Heparin)

    • Pend: EDTA für Blutbild, Kapillare für Blutgase

  • Ungefähr 0,5–1 ml Blut der zuletzt angereichten Spritze mit gelber Kanüle versehen und in die Blutkulturflasche „nach Transfusion“ spritzen (rosafarbene Verschlusskappe erst unmittelbar vor dem Einstechen öffnen lassen).

  • Beginn und Ende der Transfusion sowie den Übergabezeitpunkt der Pat. an die Hebamme zur weiteren Überwachung im Kreißsaal notieren.

Punktionsweg nach Lage des Nabelschnuransatzes
  • Vorderwandplazenta und Möglichkeit, den Nabelschnuransatz zu erreichen (Video Nabelschnurpunktur):

    • Einfachste Technik: Vorschieben der Punktionsnadel mit eingeführtem Mandrin zügig bis kurz vor den Nabelschnuransatz

    • Sonografisches Einstellen der Nabelvene

    • Vorschieben der Nadelspitze mind. 5 mm (so weit wie gefahrlos möglich) in das Gefäß

    • Entfernen des Mandrins

  • Hinterwandplazenta:

    • Wahl der geeigneten Nadellänge

    • Schnelle Punktion in die Amnionhöhle

    • Vorschieben der Nadel bis kurz vor den Nabelschnuransatz an der Hinterwandplazenta

    • Vorsichtiges Eindrücken der Nabelvene mit der Nadelspitze und bei mittigem Sitz der Nadel ruckartiges, dosiertes Zustechen

    • Entfernen des Mandrins

  • Freie Nabelschnur:

    • Wahl einer geeigneten Nabelschnurschlinge, wenn möglich, hinter dem Rücken des Feten

    • Möglichst Punktion der Nabelschnur in einem 45°-Winkel, da dadurch die Gefahr des Durchstechens verringert wird

  • Entnahme fetalen Blutes mit der 1-ml-Spritze, aus der sofort ein kleines Blutbild gemessen wird, gegebenenfalls weitere Blutprobe zur Diagnostik entnehmen und Verabreichung der fetalen Narkose falls erforderlich, Beginn der langsamen Transfusion des Erythrozytenkonzentrates.

  • Nach Erhalt des gemessenen fetalen Hb-Wertes, Berechnung der Transfusionsmenge mittels Software oder Formel

  • Nach Transfusion des berechneten Volumens erneute Entnahme fetalen Blutes zur sofortigen Messung des End-Hb.

TransfusionsmengeDas Volumen des transfundierten Blutes wird bestimmt durch den Ausgangs-Hb (Hkt) des Feten, das geschätzte fetoplazentare Blutvolumen (abhängig vom Schwangerschaftsalter) und vom Hb (Hkt) der Spenderkonserve. Es existieren verschiedene Formeln zur Berechnung der Transfusionsmenge. Wichtig ist, dass nicht zu viel Volumen gegeben wird. So liegen die Transfusionsmengen bis zur 20. SSW bei maximal 10–15 ml Blut, später ansteigend auf bis zu 50–60 ml. Wir transfundieren einen Feten in kürzeren Abständen, um eine zu hohe Volumengabe zu vermeiden.
Zeitpunkt der nächsten TransfusionenWird der Fet aufgrund einer Blutgruppeninkompatibilität transfundiert, empfehlen wir bis zu dem Zeitpunkt, an dem das fetale Hämoglobin durch das transfundierte, adulte Hämoglobin ersetzt ist, eine engmaschige Überwachung (z. B. stationär) und kürzere Transfusionsintervalle. Danach sind weitere Transfusionen im Abstand von ca. 14 Tagen nötig, da die fetale Erythropoese supprimiert wird.
  • Die Blutmenge, die der Fet durch Hämolyse und mangelnde Eigenblutbildung verliert, liegt bei ca. 1 g/dl Hämoglobin alle 3 Tage.

  • Bei fetalen Infektionen richtet sich die Transfusionshäufigkeit nach der Schwere der Infektion.

  • Sorgfältige Überwachung ist geboten, z. B. bei Parvo B19 bis 12 Wo. nach Serokonversion.

KomplikationsrateDie fetale Verlustrate wird mit 0,6–4 % angegeben. Die Verluste sind am größten in der Gruppe der hydropischen Feten < 20. SSW. Die Verluste in unserem Kollektiv liegen weit unter 1 %. Entscheidend für eine niedrige Mortalitätsrate ist die Erfahrung des Operateurs. Daher sollten diese Eingriffe nur an Zentren mit mehr als 50 Transfusionen per anno durchgeführt werden.
Kontrollen nach GeburtDurch die Unterdrückung der fetalen Erythropoese sind Anämien zunächst auch nach der Geburt häufig und bedürfen einer entsprechenden Therapie (Transfusionen, Erythropoetin). Diese Kontrollen sollten sich über 6 Mon. erstrecken. Kinder, die intrauterin transfundiert wurden, zeigen eine normale körperliche und neurologische Entwicklung. Mehrfach transfundierte Kinder zeigen einen hohen Ferritinspiegel. Daher sollte dieser Spiegel in der Neonatalperiode bis zur Normalisierung überwacht werden.
Intrauterine intraperitoneale Transfusion (IPT)
GeschichteDiese Methode der Transfusion Transfusion:intrauterine intraperitonealewurde von Liley vor über 30 Jahren beschrieben. Bis zur Möglichkeit, die Nabelvene unter fetoskopischer Sicht und später unter Ultraschallsicht zu punktieren, war die IPT die Methode der Wahl, um anämische Feten zu behandeln.
Zeitpunkt
  • Ab 14. SSW haben wir erfolgreich intraperitoneale Transfusionen durchgeführt.

  • Ab 15+0 SSW meist technisch problemlos.

MethodeIntraperitoneal applizierte Erythrozyten werden von den subdiaphragmalen Lymphbahnen aufgenommen und in die fetale Zirkulation eingeschleust.
Aszites reduziert diesen Effekt, was die deutlich schlechteren Ergebnisse hydropischer Feten erklärt, sodass hier die intravasale Transfusion das Mittel der Wahl ist (in einer Studie von Harman et al. [1990] überlebten 86 % der hydropischen Feten nach IVT, aber nur 48 % nach IPT). Für die nicht hydropischen Feten sind die Ergebnisse gleich (80–100 %).
Vorteile
  • Methode der Wahl bei sehr jungen Schwangerschaften, wenn eine IVT/ICT nicht möglich ist

  • Kombination einer IVT (intravasalen Transfusion) mit einer IPT, um die Transfusionsintervalle zu strecken und den Feten nicht volumenmäßig zu überlastenDiese Form der Transfusion führen wir in Ausnahmefällen durch. In der Regel sind intravasale Transfusionen durch die direkte Bestimmung des fetalen Hämoglobins vor und nach Transfusion besser kontrollierbar.

Nachteile
  • Bei hydropischem Fet ist die Resorption der Erythrozyten sehr eingeschränkt, zudem kann sonografisch nicht immer zwischen Aszites und noch nicht resorbiertem Blut unterschieden werden, sodass die Transfusionsintervalle schwierig festzulegen sind. Nur eine weitere Punktion mit Bestimmung des Hb-Wertes aus dem fetalen Aszites gibt Rückschluss auf die resorbierte Blutmenge.

  • Die Transfusionsmenge kann nicht durch prä- und postoperative Hb-Bestimmungen exakt angepasst werden.

  • Verletzung von intraabdominellen fetalen Organen

  • Transfusionen in den fetalen Darm, in die fetale Leber oder in das Retroperitoneum können vorkommen.

  • Der hohe intraabdominelle Druck kann den venösen Rückstrom zum Herzen beeinträchtigen, mit der Folge fetaler Bradykardien bis zum Herzstillstand.

Vorbereitung, Prämedikation und DurchführungWie bei intravasaler Transfusion. Abweichend von der intravasalen Transfusion werden bei der Vorbereitung zur intraperitonealen Transfusion weitere sterile Spritzen (10 ml) auf dem OP-Tisch platziert. In eine 10-ml-Spritze wird steriles NaCl aufgezogen, die anderen dienen ggf. zur Aszitespunktion.
Technik
  • Das fetale Abdomen wird von der vorderen Bauchwand kommend zwischen Eintritt der Nabelvenen und der fetalen Harnblase punktiert. Die Einstichstelle soll in der Nähe der Harnblase liegen. Dies vermeidet eine Verletzung der bei Feten mit Anämie oft großen Leber.

  • Zur Kontrolle der korrekten Nadellage kann der Operateur bei nicht vorhandenem Aszites eine kleine Menge Kochsalz injizieren. Verteilt sich die Flüssigkeit im freien Bauchraum, erfolgt die langsame Gabe des Erythozytenkonzentrats, um einen Druckanstieg mit fetaler Bradykardie zu vermeiden (s. o.).

Volumen der TransfusionDas Volumen des transfundierten Blutes wird nach folgender grober Formel bestimmt: (Gestationsalter in Wo. –20) × 10 ml. Bei Vorliegen von Aszites sollte dieser nach Punktion des fetalen Abdomens vor Gabe des Erythrozytenkonzentrates zum größten Teil entnommen werden.
Zeitpunkt der nächsten TransfusionenWie bei IVT. Hier gilt besonders, dass große Volumina vermieden werden sollten. Meist ist es möglich, kurzfristig (nach einigen Tagen) eine intravasale Transfusion durchzuführen.
KomplikationsrateDie fetale Verlustrate wird mit 0,6–4 % angegeben. Die Verluste sind am größten in der Gruppe der hydropischen Feten < 20. SSW. Die Verluste in unserem Kollektiv liegen weit unter 1 %. Entscheidend für eine niedrige Mortalitätsrate ist die Erfahrung des Operateurs. Daher sollten diese Eingriffe nur an Zentren mit mehr als 50 Transfusionen per anno durchgeführt werden.
Kontrollen nach GeburtWie bei der IVT.
Intrauterine intrakardiale Transfusion (ICT)
Zeitpunkt
  • Ab 12. SSW haben wir Transfusion:intrauterine intrakardialeerfolgreich intrakardiale Transfusionen durchgeführt (experimentelle Medizin).

  • Ab 15+0 SSW, technisch möglich

  • Ab 18. SSW meist technisch problemlos.

IndikationenWenn eine intravasale Transfusion technisch nicht möglich ist oder wenn der Operateur keine Erfahrungen in der Durchführung einer IPT hat.
Kontraindikationen, Vorbereitung, Prämedikation und DurchführungSiehe IVT.
PunktionswegPunktion des rechten Ventrikels von der Herzspitze aus. Die Nadelspitze soll in der Mitte des Ventrikels liegen. Eine Punktion aus einer anderen Richtung ist zu vermeiden, da es zur Verletzung der Koronargefäße kommen kann.
InstrumentNadeln mit Mandrin 20 oder 22 G in unterschiedlicher Länge.
Fetale NarkoseOft ist eine fetale Narkose unnötig, da der Fet in einem schlechten, oft schwer anämischen Zustand ist. Die fetale Narkose erhöht dann sein Risiko, da vor allem Remifentanil-HCl zu schweren Bradykardien und zum Herzstillstand führen kann.
BesonderheitenFast immer kommt es während der intrakardialen Transfusion zu fetalen Extrasystolen. Diese sind harmlos und sollten nicht zum Abbruch der Transfusion führen. Bei schweren Bradykardien muss die Injektion des Blutes unterbrochen werden, bis die Herzfrequenz wieder ansteigt. Wichtig ist eine sehr langsame Transfusion. Bleibt die Herzfrequenz über mehr als 15 s bradykard, ist die Injektion von Adrenalin zur intrauterinen Reanimation erwägen.
TransfusionsmengeWie bei der IVT. Hier gilt besonders, dass große Volumina vermieden werden sollten. Meist ist es möglich, kurzfristig (nach einigen Tagen) eine intravasale Transfusion durchzuführen.
KomplikationsrateDie fetale Verlustrate kann nicht sicher angegeben werden, da die Zahlen klein sind und die ICT nicht als Routineeingriff, sondern in einer fetalen Notsituation durchgeführt wird. Fassen wir die intrakardialen Transfusionen und die kardialen Punktionen zur Applikation von Medikamenten zusammen, ergeben sich keine höheren Komplikationsraten als bei der IVT. Besonders entscheidend ist hier die Erfahrung des Operateurs.
Intrauterine Thrombozytentransfusion (IUTT)
Die intrauterine Transfusion:intrauterine, ThrombozytenThrombozytentransfusion, intrauterineTransfusion zur Behandlung einer schweren Thrombozytopenie ist in seltenen Fällen ein weiterer Grund für eine therapeutische Nabelschnurpunktion.
Indikationen
  • Alloimmunthrombozytopenie (Antikörper gegen fetale Thrombozyten)

  • Autoimmunthrombozytopenie (Antikörper gegen maternale und fetale Thrombozyten)

  • Thrombozytopenie aufgrund einer Infektion

  • Thrombozytopenie durch Zerstörung der fetalen Thrombozyten in einem Tumor.

KontraindikationenWie bei der IUT.
Zeitpunkt Wie bei der IUT.
InstrumentNadeln mit Mandrin 22 G.
PunktionswegWie bei der IVT.
Vorbereitung, Prämedikation und DurchführungIm Wesentlichen wie bei intrauteriner Transfusion. Nachfolgend sind die Unterschiede beschrieben:
  • Blutprodukt: Thrombozytapheresepräparat in hoher Konzentration (bei Allo- und Autoimmunthrombozytopenie ggfs. mit den entsprechenden Thrombozytenmerkmalen), leukozytendepletiert

    • Die Konzentration der Thrombozytapheresepräparate sollte etwa bei 2.500 × 103 Thrombozyten/μl liegen, sie müssen grundsätzlich auf einem Flachbettagitator bewegt werden. Aufgrund von Nährstoffmangel sind sie trotz Versetzung mit Plättchenadditivlösungen nur begrenzt lagerbar.

    • Das Intervall zwischen Aufziehen in Spritzen und Verabreichung muss so kurz wie möglich sein, da die Thrombozyten agitieren oder verklumpen können.

    • Während dieses Intervalls müssen die mit Thrombozyten gefüllten Spritzen ggfs. von Hand behutsam bewegt werden.

  • Punktionsintervalle: richten sich nach der Schwere der Thrombozytopenie und nach dem Verlauf. Liegen die Thrombozyten > 50.000/μl, sind wöchentliche Thrombozytentransfusionen notwendig, um den Fetus in einem Bereich zu halten, in dem Blutungen unwahrscheinlich sind.

Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten
  • Vasokonstriktion (Nabelvene und Nabelarterien): Während der Thrombozytentransfusion kommt es sehr viel häufiger als während einer Transfusion von Erythrozyten zu einer Vasokonstriktion der Gefäße. Die ist bei einer betroffenen Nabelarterie meist unproblematisch. Sind beide Nabelarterien betroffen (oder handelt es sich um einen Fall mit einer singulären Nabelarterie), resultiert daraus meist eine schwere Beeinträchtigung des Feten. Wirksame Medikamente sind nicht bekannt, auch die Gabe von Atropin oder vasodilatatorischen Substanzen, wie Nitroglyzerin, haben keine eindeutige Wirkung oder ausgeprägte NW. Daher muss bei der Punktion eine Irritation der Gefäßwand unbedingt vermieden werden.

  • Paravasal:

    • Aufgrund der geringen Viskosität des Thrombozytenkonzentrats kann eine versehentliche paravasale Transfusion in die Wharton-Sulze der Nabelschnur leichter vorkommen als bei einer Erythrozytentransfusion.

    • Da der Einstrom der Thrombozyten in die Nabelvene mit den modernen Sonografiegeräten gut darstellbar ist, kann dies bei sorgfältiger Transfusion vermieden werden.

  • Die Nadel rutscht aus der Nabelvene:

    • In diesem Fall muss sehr schnell erneut punktiert werden, da es in der Zwischenzeit, je nach fetalem Thrombozytenwert, heftig bluten kann. Der 2. Einstich in die Nabelschnur muss weiter distal des Nabelschnuransatzes näher am Feten erfolgen, da sonst ein Teil der injizierten Thrombozyten aus der blutenden Einstichstelle in das Fruchtwasser verloren geht.

    • In jedem Fall muss mit eingeführtem Mandrin punktiert werden, da schon eine geringe Menge in die Nadel eingedrungenes Fruchtwasser eine starke gerinnungsaktive Potenz aufweist.

Komplikationsrate in unserem Kollektiv
  • Mortalität: Bei den letzten 1.500 Thrombozytentransfusionen haben wir keinen Feten verloren.

  • Notfallsectio (n = 11): Blutung aus der Plazenta bei transplazentarer Punktion, Narkosezwischenfall vor Transfusion, Nabelarterienverschluss, Nabelarterienkontraktion, Bradykardie unklarer Ursache bei lebhaftem Fetus, path. CTG post transfusionem. Retrospektiv nimmt die Rate notwendiger Notsectiones durch Zunahme der Erfahrung des OP-Teams deutlich ab.

Fetomaternale Dopplersonografie

Horst Steiner

Gut Feto-maternale DopplersonografieDopplersonografie:feto-maternale evaluierte Untersuchungsmethode der fetalen und maternalen Hämodynamik. Einzusetzen nach Indikationsliste bei Risikoschwangerschaften. Hierbei bewiesener Nutzen im Hinblick auf die Reduktion fetaler und perinataler Morbidität und Mortalität.

Selten ist die Dopplersonografie (DS) alleiniges Entscheidungskriterium für das weitere Vorgehen (z. B. sofortige Entbindung bei hochpath. Nabelarterien-Doppler).

Nun auch Screening in Hinblick auf Präeklampsie, vor allem beim Ersttrimesterscreening auch Präventionspotenzial.

Technische Grundlagen

Gepulster DopplerUnter Dopplersonografie:gepulsteVerwendung eines Schallkopfes wird sowohl das B-Bild aufgebaut als auch ein Kristall zum Senden und Empfangen des Dopplersignals Duplex-Verfahrenaktiviert (Duplex-Verfahren). Es werden regelmäßig Schallpulse gesendet und dazwischen wieder empfangen.
  • Vorteil: selektive Ableitung des Dopplersignals eines dargestellten Gefäßes. Dies geschieht durch das Positionieren des Dopplerfensters (gate, sample volume) über dem Gefäß.

  • Pulsrepetitionsfrequenz (PRF): Häufigkeit Pulsrepetitionsfrequenzdes Aussendens der Schallimpulse, in der Geburtshilfe üblicherweise 2–8 kHz. Wichtig ist, dass hohe Blutströmungsgeschwindigkeiten mit den korrelierenden hohen Dopplerfrequenzen eine hohe PRF verlangen. Dies wird mit dem entsprechenden Drehknopf adjustiert.

  • Nyquist-Limit: physikalisches Limit. Eine Nyquist-LimitDopplerfrequenz ist bis zur Hälfte der PRF eindeutig bestimmbar. Eine Kurve muss ausreichend oft (PRF) abgetastet werden, um als solche eindeutig erkannt zu werden. Bei Überschreiten dieser Grenzfrequenz werden die schnellen Frequenzen fehlinterpretiert und fälschlicherweise im Rückwärtskanal dargestellt (Aliasing, Abb. 5.5). Probleme bereitet dies, wenn die zu messenden Blutströmungsgeschwindigkeiten sehr hoch (z. B. A. uterina, Ductus Botalli), der Insonationswinkel (Einstrahlwinkel auf das Gefäß) sehr gering ist, das Gefäß sehr weit entfernt vom Schallkopf liegt oder eine Kombination aus mehreren Faktoren vorliegt. Cave: Liegt das Gefäß in der Tiefe, muss die PRF aufgrund der längeren Laufzeit der Schallwellen niedriger gewählt werden.

Farbkodierte DopplersonografieErmöglicht Dopplersonografie:farbkodierteine Visualisierung von Strömungsrichtung und Geschwindigkeitsverteilung in einem gewählten Ausschnitt des B-Bildes. Dadurch können Gefäße identifiziert und dargestellt werden. Geräte mit 3-D-Darstellungsmöglichkeit generieren „Angiogramme“.
  • Verwendung:

    • Zur schnelleren und exakteren Identifizierung von Gefäßen (z. B. A. uterina, Ductus venosus), um anschließend den gepulsten Doppler gezielt zu positionieren

    • In der Fehlbildungsdiagnostik zum Ausschluss doer zur Darstellung von Gefäßanomalien (z. B. Potter-Sequenz)

    • Als Teil der kompletten fetalen Echokardiografie.

Triple-ModeGleichzeitigkeit Triple-Modevon B-Bild, Farbdoppler und gepulstem Doppler. Die Aktualisierung des B-Bildes und des Farbbildes geht langsamer und die Qualität des (gepulsten) Dopplersignals lässt nach, da alle drei Modi aktualisiert werden müssen. Das und die erhöhte Intensitätseinwirkung auf den Untersuchungsbereich empfehlen einen sparsamen Einsatz dieses Modus.

Die Richtungskodierung ist üblicherweise so eingestellt, dass zum Schallkopf gerichtete Strömungen rot kodiert dargestellt werden, vom Schallkopf wegführende Strömungen blau.

Power-DopplerBeim PowerdopplerDopplersonografie:Powerdopplerklassischen Power-Doppler (Angio-Mode) werden nicht Strömungsrichtung und Geschwindigkeitsverteilung farbkodiert, sondern die Amplitudenfläche des Dopplerspektrums. Die Amplitude korreliert mit der Menge der korpuskulären Blutbestandteile und ist von der Strömungsrichtung und damit dem Insonationswinkel weitgehend unabhängig. Damit gelingt eine flächenhafte Darstellung von Strömungen und damit Gefäßen noch besser als beim Farbdoppler (Angiogramm). Ein weiterer Vorteil gegenüber dem Farbdoppler ist die Darstellung kleiner Gefäße mit langsamen Strömungsgeschwindigkeiten. Es gibt auch Power-Doppler-Modi, die die Strömungsrichtungsinformation beinhalten.

Messtechnik

VoraussetzungenFetale und maternale Ruhebedingungen, um reproduzierbare und valide Ergebnisse zu erhalten.
  • Maternale Einflussfaktoren: Kreislaufalterationen (Vena-cava-Syndrom, herzkreislaufwirksame Substanzen wie Betamimetika)

  • Fetale Einflussfaktoren: Heftige Atem- und Körperbewegungen, die Dopplermessungen zu diesem Zeitpunkt nicht zulassen

  • Mögliche Abhilfe: Bis zur Beruhigung des Fetus maternoplazentare Untersuchung durchführen.

Fetale Herzfrequenzalterationen (Tachy- und Bradykardie) bei der Auswertung berücksichtigen.

Ableitung der GefäßeBei dopplersonografischen Untersuchungen das bestmögliche Signal akustisch und optisch geleitet kontrollieren und optimieren. Ist das Gefäßmuster in Ableitung, möglichst Duplex- oder Triplex-Mode ausschalten (Update- oder Freeze-Taste) und mit äußerst diskreten Kippbewegungen Gefäßmuster verbessern.
  • Optisch ist eine gute Signalqualität durch gleichbleibende Signalformen über mehrere Zyklen mit weitgehend identischen systolischen und diastolischen Maxima, scharfe „Ränder“ und die Darstellung verschiedener Strömungsgeschwindigkeiten zu jedem Zeitpunkt (Spektrum) charakterisiert (Abb. 5.6).

  • Akustisch sind wir meist weniger sensibel: Ein gutes Signal klingt rein und rauscharm. Hilfreich ist aber beispielsweise auch das akustische Erkennen der Messstelle des Ductus venosus durch die massive Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit am Übergang von Nabelvene in den Ductus venosus.

Die verschiedenen Gefäßbereiche zeigen spezifische Strömungsmuster (Abb. 5.7).
GeräteeinstellungDie meisten aktuellen Geräte beinhalten verschiedene Voreinstellungen (Preset), die individuell geändert und gespeichert werden können. Für die fetomaternale Dopplersonografie reicht im Allgemeinen ein Preset, das die Grundeinstellungen für den gepulsten Doppler und Farbdoppler beinhaltet, sodass Ausgangsleistung und Wandfilter meist nicht verändert werden müssen. Dennoch ist es wichtig, den Einfluss dieser Parameter auf das Dopplersonogramm zu kennen, um valide Messungen zu erhalten und bei Schwierigkeiten reagieren zu können. Für die Dopplersonografie am Herzen ist es vorteilhaft, ein eigenes Preset anzuwählen. Je besser der Untersucher sein Gerät kennt (Schulung), desto rascher wird ein valides Ergebnis erzielt.
DopplerfensterGenerell Dopplerfensterwird in der fetomaternalen Dopplerdiagnostik (mit Ausnahme der Echokardiografie) primär ein großes (gefäßdeckendes) Dopplerfenster (5–10 mm) eingestellt. Dies lässt eine Ableitung des gesamten Geschwindigkeitsspektrums über einem Gefäß zu und ist v. a. für die Analyse des Dopplersonogramms mittels Pulsatilitätsindex von Bedeutung, da nur dadurch die exakte Messung der in die Kalkulation eingehenden mittleren Geschwindigkeit gewährleistet ist.
GefäßwandfilterDer GefäßwandfilterGefäßwandfilter (wall motion filter) dient der Unterdrückung von niederfrequenten Gefäßwandbewegungen und Störsignalen. Er sollte möglichst niedrig eingestellt werden (≤ 100 Hz). Besonders bei niedrigen Shiftfrequenzen werden sonst Frequenzen fälschlicherweise weggefiltert, was zu falsch path. Dopplersonogrammen führen kann. Beispiel: Bei hohem Filter (z. B. bei kardiologischem Preset) wird ein diastolischer Flussverlust diagnostiziert, obwohl bei adäquater Filterwahl enddiastolisch ein Fluss nachzuweisen wäre. Es wird nicht nur die optische Signalanalyse („Block“) verfälscht, sondern auch die qualitative (Indizes) und v. a. die quantitative Analyse (mittlere Geschwindigkeiten).
WinkeleinstellungDen Insonationswinkel sowohl bei geplanter qualitativer als auch bei quantitativer Analyse möglichst klein halten, um Messfehler gering zu halten. (Cave: Winkel > 60° erlauben keine valide Untersuchung.) Ein schlechter Winkel fällt dem geübten Untersucher sofort auf, da die Dopplersignale bei gewählter Skalierung (PRF) sehr klein erscheinen.

Nur bei quantitativen Messungen ist die Einstellung der Winkelkorrektur im B-Bild erforderlich.

Pulsrepetitionsfrequenz/SkalierungDie PulsrepetitionsfrequenzSkalierung ist häufig zu justieren, da die Blutströmungsgeschwindigkeiten an den fetalen und utero-plazentaren Gefäßen stark variieren. Sie sollte am Bildschirm so gewählt werden, dass die Darstellung des Dopplersonogramms möglichst formatfüllend ist, aber dennoch kein Aliasing (5.3.1) auftritt. Dadurch können Ablesefehler gering gehalten und die Qualität des abgeleiteten Signals optimiert werden. Generell sollte das Preset, was das Format anbelangt, das Dopplersonogramm und nicht das B-Bild betonen.

Signalanalyse

Die Dopplersonografie:SignalanalyseAnalyse eines Dopplersignals erfolgt üblicherweise metrisch (Indizes, Geschwindigkeiten), kann aber auch visuell (Notch, ARED, Blutflussklassen) oder sogar auditiv (Experten) durchgeführt werden.
Metrisch kann das gesamte Dopplersonogramm (z. B. Pulsatilitätsindex) oder auch nur die Hüllkurve (z. B. Resistance-Index) analysiert werden (Abb. 5.8).
  • Resistance-Index (RI): RI = (A–B)/A.

    • Vorteil: einfache Resistance-IndexKalkulation und gute Reproduzierbarkeit

    • Grenzen: Strömungsmuster mit sehr hoher Pulsatilität (z. B. diastolischer Nullfluss). → Hier empfiehlt sich die Anwendung des Pulsatilitätsindex

  • Pulsatilitätsindex (PI): PI = (A–B)/Vmean

  • Pulsatilitätsindex für Venen (PIV): PIV = (S–a)/vmean, max.)

  • Darstellung Pulsatilitätsindexder (pulsatilen) venösen Dopplersonogramme

  • In der Praxis wird am Gerät der PI angewählt.

Die gebräuchlichen Ultraschallsysteme kalkulieren die Indizes mittels integrierter Software automatisch. Die Ergebnisse müssen aber kontrolliert werden, da in der Praxis häufig Fehlerquellen auftreten. Bei allen Indizes ist die optische Kontrolle der Messpunkte und der Hüllkurve am Monitor hilfreich.

Gefäßcharakteristik und Normwerte

Arteriae uterinae
IndikationenDarstellung Arteria uterina:Dopplersonografieder materno-plazentaren Strömungsverhältnisse.

Die Messung der Uterinarterien ist den Messungen an den Arkadenarterien überlegen, da sie besser reproduzierbar, repräsentativer für das Gesamtgefäßgebiet und damit aussagekräftiger ist.

Physiologie und PathophysiologieDas uterine Gefäßbett wird im Verlauf einer normalen Schwangerschaft kontinuierlich adaptiert. Dadurch ändern sich die Strömungsprofile wesentlich: Aus einem präkonzeptionell hoch pulsatilen Signal wird v. a. im 2. Trimenon durch den Wandumbau im nachfolgenden Stromgebiet (Radialarterien) ein niedrig pulsatiles. Die postsystolische Inzisur (sog. „Notch“) verschwindet in den meisten Fällen, da die muskuloelastischen Wandelemente ersetzt werden (Abb. 5.9). Beim Uterinascreening im 1. Trimenon ist bei ¾ aller Schwangerschaften noch ein ein- oder beidseitiger Notch zu finden [Martin et al. 2001]. Daher ist ein Notch kein prädiktives Kriterium zu diesem Zeitpunkt, lediglich Normkurven für den PI können hier angewandt werden [Gomez et al. 2008]. Durch den Nachweis dieser Veränderungen wird die physiologische Adaptation der Strömung an die Erfordernisse der Schwangerschaft dokumentiert. Mit etwa 24 SSW sollte dieser Umbau abgeschlossen sein. Das Strömungsprofil und damit die Indizes bleiben konstant (Abb. 5.9).

Die Persistenz hoher Pulsatilität und des Notchings sind Hinweise auf eine gestörte Trophoblasteninvasion, es besteht dann ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie (17.2.1) und IUGR (Kap. 14). Als path. gelten Indizes >95. Perzentil sowie die Darstellung des Notchings nach der 24. SSW.

Das Strömungsprofil ist neben dem Gestationsalter auch noch abhängig von der Plazentalokalisation. Wenn die Plazenta extrem einseitig (rechts-links) situiert ist, wirkt sich das bei den Strömungsprofilen aus: Bei unauffälliger Plazentation sehr niedrige Indizes und fehlender Notch auf der Plazentaseite und hohe Indizes und Notch auf der kontralateralen Seite. In diesem Fall ist der einseitige Befund eines Notchings zu relativieren. Cave: beide Uterinarterien ableiten. Einige Autoren empfehlen bei seitenbezogen diskrepanten Indizes auch die Bewertung des Mittelwertes beider Seiten.
Durchführung
  • Schallkopf inDopplersonografie:A. uterina der Leistengegend parallel zur Längsachse der Pat. positionieren

  • Einstellung der externen Iliakalgefäße an der Beckenwand

  • Bei Verwendung eines Farbdopplers ein relativ großes Farbfenster aktivieren, den Schallkopf von den Iliakalgefäßen leicht nach medial kippen, worauf sich meist die rot kodierte aszendierende Uterinarterie gut darstellt

  • Gelingt dies nicht oder steht keine Farbe zur Verfügung, wird die A. iliaca externa vom Abgang aus der A. iliaca communis ca. 5 cm distal verfolgt, dann der Schallkopf wieder etwas nach medial gekippt und die Uterinarterie identifiziert.

  • !

    Schwierig bei Adipositas und bei fortgeschrittener Schwangerschaft

  • Dopplergate knapp oberhalb der A. iliaca externa positionieren und das Signal ableiten.

Arteria und Vena umbilicalis
IndikationenDarstellung NabelarterieDopplersonografie:V. umbilicalisDopplersonografie:A. umbilicalisArteria umbilicalis:Dopplersonografieder fetoplazentaren Strömung.
Physiologie und Pathophysiologie
  • Nabelarterien:

    • Blutströmung im plazentaren Gefäßbett im Verlauf der Schwangerschaft: Volumen nimmt zu → Widerstand nimmt kontinuierlich ab. Path. sind Indizes über dem 95. Perzentil (Abb. 5.10).

    • Die rein visuelle Beschreibung (ähnlich dem Notch) als diastolischer Flussverlust („diastolischer Block“) und diastolische Flussumkehr („reverse flow“) ist gut anwendbar und gebräuchlich. Letztere Phänomene werden auch als ARED-Flow (absent or reversed end diastolic flow) Absent or Reversed End Diastolic Flowbezeichnet. Sie gehen mit sehr hoher perinataler Morbidität und Mortalität einher.

    • Path. Dopplersonogramme an den Nabelarterien erfordern eine weitere Diagnostik. Dopplersonografisch müssen die fetalen und maternalen Gefäße abgeleitet werden.

  • Nabelvene: repräsentiert die Strömung von der Vena umbilicalis, DopplersonografieNabelvene, DopplersonografiePlazenta zum Fetus und ist im Normalfall in der 2. Schwangerschaftshälfte kontinuierlich. Als path. gilt das Auftreten von Pulsationen (Abb. 5.11).

Durchführung
  • Möglichst frei im Fruchtwasser flottierendes Nabelschnurkonvolut aufsuchen (möglichst geringer Insonationswinkel)

  • Arterien und Vene sind v. a. mit Farbe gut zu unterscheiden.

  • Bei großem Dopplergate wird das Signal abgeleitet (Abb. 5.6).

  • Die Lokalisation der Ableitungsstelle in Bezug auf die Nähe zum Fetus oder zur Plazenta ist i. d. R. ohne klinische Bedeutung.

  • In Ausnahmefällen kann das Dopplersonogramm der Arterie intrafetal paravesikal abgeleitet werden. Der intrafetale Anteil der Vene wird im Bereich der Leber untersucht.

Arteria cerebri media
Die A. cerebri media (ACM) Dopplersonografie:A. cerebri mediaist gut ableitbar, repräsentiert einen wesentlichen Anteil der Hirnperfusion und ist weitgehend unabhängig von fetalen Verhaltenszuständen.
IndikationenMessung Arteria cerebri media, Dopplersonografieder zerebralen Perfusion.
Physiologie und Pathophysiologie
  • Die Normkurven (Abb. 5.10) zeigen eine Abnahme der Impedanz und Zunahme der Geschwindigkeiten v. a. nach der 36. SSW (= Termineffekt).

  • Path. ist ein Index < 5. (10.) Perzentil:

    • Zeichen der Blutumverteilung zum Gehirn (aber auch anderer Organe) bei Hypoxämie (= „brain sparing effect“). Dieser Zustand gilt als Adaptationsvorgang des Fetus an eine zunehmende Verschlechterung der Versorgung.

    • Der Nachweis der Umverteilung gelingt exakter bei gleichzeitiger Messung der Perfusionsverhältnisse an Nabelarterie und/oder fetaler Aorta: in diesen Gefäßen Anstieg des jeweiligen Index. Verschiedene Verhältnisindizes (Aorta/ACM-Ratio, Nabelarterie/ACM-Ratio) können angewandt werden.

  • Quantitative Messungen zur Anämiediagnostik (Kap. 15)

Im Gegensatz zu Nabelarterie und fetaler Aorta wird ein diastolischer Flussverlust nicht als path. gewertet.

DurchführungDer fetale Kopf wird analog der Messung der Biometrie im Horizontalschnitt dargestellt.
  • Schallkopf etwas schädelbasiswärts kippen, um ausgehend vom Thalamus nach seitlich die Keilbeine aufzusuchen. Entlang dieser verläuft die A. cerebri media, die auch farbdopplersonografisch leichter gefunden wird.

  • Ableitung im Mittelteil

  • Meist ist es einfacher, die schallkopfnahe Arterie abzuleiten.

  • Der Insonationswinkel stellt i. d. R. kein Problem dar.

Aorta
Die fetale Aorta ist das zentrale arterielle Gefäß. Die Dopplersonografie:AortaAorta, DaopplersonogafieAbleitung des Strömungsmusters ist relativ schwierig. Dies liegt am – bei fetaler Längslage mit den gebräuchlichen Schallköpfen schlechten – Insonationswinkel von nahe 90°.
Physiologie und Pathophysiologie
  • Ab dem 2. Trimenon findet sich eine diastolische Vorwärtsströmung, ab der 20. SSW sind die Widerstandsverhältnisse und damit die Indizes relativ konstant (Abb. 5.10).

  • Die Flussmenge und damit die absoluten Geschwindigkeiten nehmen im Verlauf der 2. Schwangerschaftshälfte stetig zu.

  • Als path. gelten in Analogie zur Nabelarterie Indizes > 95. Perzentil, wobei die Zunahme der Verschlechterung bis zum ARED-Flow gehen kann. Auch hier ist die rein visuelle Beschreibung als diastolischer Flussverlust („diastolischer Block“) und diastolische Flussumkehr („reverse flow“) gut anwendbar.

  • Wichtig sind quantitative Messungen in der Diagnostik der fetalen Anämie, wohingegen qualitative Messungen bei dieser Fragestellung keine diagnostische Bedeutung haben.

DurchführungBei Schädellage Schallkopf in Richtung Uterusfundus und fetalen Steiß bewegen und so lange kippen, bis ein akzeptabler Winkel erreicht ist. Die abdominale Aorta knapp unterhalb des Zwerchfells untersuchen.
In letzter Zeit wird auch die Untersuchung des Aortenisthmus bei schwerer Wachstumsrestriktion als Entscheidungskriterium für das weitere Vorgehen diskutiert [Figueras und Gratacos 2014]. Da die Untersuchung schwierig und die Datenlage noch spärlich ist, bleibt sie vorerst Experten vorbehalten.
Ductus venosus
Ductus venosus Ductus venosus:DopplersonografieDopplersonografie:Ductus venosusneben der Nabelvene wichtigstes venöses Gefäß.
IndikationenEr wird im Timing der Entbindung bei Hochrisikoschwangerschaft eine wesentliche Rolle spielen, auch wenn erst eine prospektive Managementstudie im Gegensatz zur Nabelarterie vorliegt [Lees et al. 2015].
Physiologie und Pathophysiologie
  • Physiologischerweise nehmen die Indizes des venösen Dopplersignals im Verlauf der Schwangerschaft ab. Die a-Welle (Vorhofkontraktion) zeigt im Normalfall immer eine Vorwärtsströmung.

  • Als path. gilt eine Zunahme der Pulsatilität bis hin zum Null- und Reverse-Flow der a-Welle.

DurchführungDer Ductus venosus (DV) ist im Transversal- und Sagittalschnitt darzustellen.
  • Querschnitt: Abdomen-Biometrieebene einstellen und den Schallkopf etwas nach kranial abkippen. Es stellt sich die intrafetale V. umbilicalis dar, die sich in den DV verjüngt. Mittels Farbdoppler identifiziert sich der DV von selbst, da durch die Zunahme der Fließgeschwindigkeit von der Umbilikalvene in den DV ein deutliches Farbaliasing (Umschlag der Farbkodierung) zu sehen ist. Dort das Dopplersonogramm möglichst bei hoher Dopplerdurchlaufgeschwindigkeit (sog. Spreizen des Signals) ableiten.

  • Sagittalschnitt: Den gesamten Verlauf des DV aus der Umbilikalvene bis zur Mündung in die untere Hohlvene darstellen. Dies gelingt v. a. bei dorsoposteriorer fetaler Lage gut.

Indikationen

Nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften und nach den Mutterschaftsrichtlinien gelten folgende Ind. [Ultraschallrichtlinien 1995; Dopplersonografie-Leitlinie 2013]:
  • V. a. Wachstumsretardierung (IUGR, Kap. 14)

  • Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (17.2), Präeklampsie (17.2.1), Eklampsie (17.2.3)

  • Z. n. Präeklampsie (17.2.1), Eklampsie (17.2.3)

  • Z. n. Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod (Kap. 19)

  • Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz (5.4)

  • Begründeter V. a. Fehlbildung (Kap. 12 und Kap. 13), fetale Erkr.

  • Mehrlingsschwangerschaft (mit diskordantem Wachstum; Kap. 20)

  • Abklärung bei V. a. Herzfehler (13.4), Herzerkr.

Erweiterte Indikationen:
  • Präexistente, gefäßrelevante maternale Erkr. wie Hypertonie (17.2), Nephropathie (17.9), Diabetes mellitus (17.4) und Autoimmunerkr. (17.19) mit Gefäßbeteiligung sowie Gerinnungsstörungen

  • Alle Mehrlingsschwangerschaften aufgrund des hohen Risikos einer dopplersonografisch kontrollierbaren Komplikation (IUGR Kap. 14; IUFT Kap. 19; fetofetales Transfusionssy. bei monochorialen Schwangerschaften Kap. 20).

Bei anamnestischen Ind. (Zustand nach) ist die Dopplersonografie (DS) als Screeninguntersuchung im Risikokollektiv anzusehen. In den letzten Jahren gewinnt das Uterina-Screening (± Serumbiochemie) auf Präeklampsie und möglicherweise auch auf IUGR im 1. Trimenon an Bedeutung [Poon et al. 2013].

Gefäßauswahl

Dopplersonografie:GefäßauswahlEine der wesentlichen Fragestellungen ist neben der Wahl der Signalanalyse jene der Auswahl der Gefäße (Tab. 5.1).
Bei diskrepanten oder nicht erwarteten Befunden ist eine extensivere Dopplerdiagnostik durchzuführen. Finden sich z. B. bei deutlich wachstumsretardiertem Fetus ohne Hinweis auf Fehlbildung normale Dopplerbefunde an NA und A. uterina, ist auch die ACM zu untersuchen, da sich nicht jede Plazentafunktionsstörung hämodynamisch an NA und A. uterina manifestieren muss („zelluläre Insuffizienz“), wohl aber der Effekt am Fetus dopplersonografisch fassbar sein kann. Die Bedeutung der ACM bei der späten IUGR hat deutlich zugenommen.

Spezielle Indikationen

Verdacht auf Wachstumsrestriktion
IUGR Kap. 14.
DiagnostikDie Wachstumsrestriktion, intrauterine:Dopplersonografieprimäre Diagnostik ist die Biometrie. Hier ist der Abdominalumfang oder das geschätzte Gewicht (mehrparametrisch) zu verwenden.
Der Doppler ist der sekundäre Test zur Abschätzung der fetalen Gefährdung. Hierbei ist sie anderen Überwachungsverfahren (CTG, 5.4; biophysikalisches Profil) überlegen [Enkin und Keirse 1993; Soothill et al. 1993]. Bei höhergradiger Einschränkung der Versorgung (brain sparing, deutliche Widerstandserhöhung bis ARED-Flow in der NA) weitere Verfahren (Fruchtwassermenge, konventionelles oder sog. computerisiertes CTG, evtl. BPP, 12.2, und Bewegungsmuster) anwenden, um eine möglichst vollständige Überwachung zu gewährleisten und den Zeitpunkt der drohenden Dekompensation besser einzugrenzen [Gnirs 1995].
VorgehenDie Abb. 5.12 skizziert das übliche Vorgehen bei SGA bzw. V. a. IUGR. Solange ein (wenn auch eingeschränktes) Wachstum festzustellen ist und die Doppler-Befunde normal sind oder nur eine geringe Einschränkung zeigen, ist keine Intervention erforderlich.
  • Übertragung vermeiden

  • Bei Wachstumsstopp (Messintervall ≥ 2 Wo.) Entbindung erwägen. Die Einleitungs- oder Sectioindikation (25.5) ist u. a. vom Gestationsalter sowie von komplizierenden Faktoren wie Präeklampsie (17.2.1), Thrombophilien (17.20), Diabetes (17.4) u. a. m. abhängig.

In der chron. Einschränkungskaskade bei IUGR ist ab dem Vorliegen eines „brain sparing“ gestationsalterabhängig stationär intensiviert zu überwachen.
Wichtig ist, den Trend zu dokumentieren, da die Variabilität in allen Überwachungsverfahren nicht unerheblich sein kann. Die Untersuchungsintervalle müssen mit dem Grad der Verschlechterung intensiviert werden.
Endgültig interveniert werden sollte ab ARED-Flow in der Nabelarterie nach Kortisongabe etwa ab 29. SSW mittels Sectio. Hier gibt es in den einzelnen Perinatalzentren etwas variierende Gestationsalter. Gesichert ist eine Verbesserung des perinatalen Outcomes durch die elektive Sectio auch ohne path. CTG ab 31. SSW [Almström et al. 1992].

Studienlage

Es gibt zahlreiche prospektiv randomisierte Studien zum Management basierend auf dem NA-Doppler [Neilson und Alfirevic 2004]. Nun wurde auch die TRUFFLE-Studie publiziert, wo die Entscheidung auf dem „frühen“ und „späten“ Ductus venosus sowie den Oxford-CTG Kriterien basiert [Lees et al. 2015]. Auch wenn hier keine signifikanten Unterschiede gefunden wurden, scheint die Entbindung bei negativer a-Welle im Ductus venosus eine Verbesserung im neurologischen 2-Jahres Ergebnis zur Folge zu haben. Das Abwarten bis zum Auftreten von Pulsationen in der Nabelvene (als ein Zeichen weiterer Verschlechterung) wird nicht empfohlen [Arduini, Rizzo und Romanini 1993].

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Präeklampsie
Der Doppler Präeklampsie:Dopplersonografieist in diesen Fällen, wie bei der IUGR skizziert, anzuwenden. Beide Indikationen (IUGR, 14; schwangerschaftsinduzierte Hypertonie 17.2, und Präeklampsie 17.2.1) werden in Studien häufig als Risiko- bzw. Hochrisikoschwangerschaftskollektive subsumiert.
Besonderheiten bei schwangerschaftsinduzierter Hypertonie (17.2) bzw. Präeklampsie (17.2.1):
  • Das Vorhandensein einer Präeklampsie verkürzt das Toleranzintervall eines chron. minderversorgten Fetus signifikant [Arduini, Rizzo und Romanini 1993]. Bei einem ARED-Flow kommt es früher zum Auftreten eines path. CTG als ohne Präeklampsie.

  • Bei bestehender Präeklampsie hilft der A.-uterina-Doppler in der Risikoabschätzung. Ist er path., ist die Wahrscheinlichkeit von schweren Komplikationen wie IUGR (Kap. 14), intrauterinem Fruchttod (Kap. 19), vorzeitiger Plazentalösung (16.6) signifikant höher als bei unauffälliger utero-plazentarer Perfusion (5.3.4). Das kann als Hilfe für die Festsetzung der Kontrollintervalle genutzt werden.

Zustand nach Präeklampsie, Eklampsie, Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod („Screening-Indikation“)
IndikationenBei erhöhtem Risiko für das Auftreten einer Präeklampsie (17.2.1) und/oder IUGR (Kap. 14) ist die DS eine sinnvolle Maßnahme (Screening im Risikokollektiv).
Darüber hinaus gibt es weitere anamnestische oder Befundrisiken für die Entwicklung einer Präeklampsie. Davon werden derzeit die als „erweiterte Indikationen“ gelisteten maternalen Erkr. als Dopplerindikation angesehen. Hier fallen sie auch in die A.-uterina-Screening-Indikation. Es gibt darüber hinaus Argumente für ein primäres Ersttrimesterscreening nach Präeklampsie, mit weniger prädiktivem Wert auch für IUGR. Eine Kombination mit Anamnese und Serummarkern erhöht die Sensitivität [Poon et al. 2013].
Vorgehen(Abb. 5.13). Aus zahlreichen Studien geht hervor, dass schwere Verlaufsformen der Präeklampsie (mit IUGR, IUFT, vorzeitiger Entbindung) beim Zweittrimester-Uterina-Screening detektiert werden können [Steiner et al. 2012]:
  • Sensitivität 80–100 %

  • Spezifität 70–90 %

  • Positiver Vorhersagewert zwischen 25 und 35 %

  • Negativer prädiktiver Wert bei 99 %.

Somit kann eine Schwangere nach dramatischem Schwangerschaftsverlauf in der Anamnese mit hoher Sicherheit beruhigt werden, andererseits müssen screeningpositive Schwangere engmaschig kontrolliert werden.
  • Als screeningpositiv gilt:

    • Vorhandensein eines Notch, ein beidseitiger Notch erhöht die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen.

    • Erhöhter RI oder PI

  • Der im Hinblick auf die prädiktive Wertigkeit beste Screening-Zeitpunkt ist die 24. SSW [Bower, Bewley und Campbell 1993].

Bei Integration des Screenings in das 20-SSW-Ultraschall-Screening sind screeningpositive Schwangere mit 24 SSW zu kontrollieren, da die Prävalenz und auch die falsch-positive Rate von path. A.-uterina-Dopplersonogrammen zu einem früheren Zeitpunkt höher ist. Das basiert auf der zeitlichen Entwicklung der Plazentation (5.3.4), die um 24. SSW abgeschlossen sein sollte. Im Gegensatz zum Screening auf schwere Verlaufsformen der Präeklampsie ist das Screening auf isolierte IUGR und perinatalen Tod ohne Präeklampsie weniger effektiv [Chien, Arnott und Gordon 2000].
Das Ersttrimester-Uterina-Screening wird mit 11–14 SSW durchgeführt. Dabei wird die A. uterina bds. in Höhe des inneren Muttermundes abgeleitet und der PI gemessen. Hierbei sind die Normkurven von Gomez anwendbar und üblicherweise in die Dokumenatationssysteme integriert [Gomez et al. 2008]. Bei Hinzufügen der Anamnese und Serummarkern kann eine frühe schwere Präeklampsie mit über 90-prozentiger Sensitivität detektiert werden [Poon et al. 2013]. Dies eröffnet die Möglichkeit der Prävention mittels Aspirin mit einer Reduktion der schweren Präeklampsiefälle um rund 50 % [Bujold et al. 2010].
Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz
Laut Daten der Bayerischen Perinatalerhebung der letzten Jahre schließt diese Indikation zahlenmäßig zur bislang häufigsten (befundete und anamnestische IUGR-Indikation) nahezu auf.
  • Die Indikation zur CTG-Ableitung, die zu einem etwaigen Dilemma divergierender Überwachungstestergebnisse geführt hat, muss fundiert sein.

  • Ein CTG-Screening im Nichtrisikokollektiv ist nicht sinnvoll und wird durch keine prospektiven Studien unterstützt [Rüttgers 1989].

  • Selbst im Risikokollektiv ist bislang keine Reduktion der perinatalen Mortalität oder Morbidität durch die CTG-Anwendung belegt [Pattison und McCowan 2004].

  • Sinnvoll ist die Anwendung einer weiteren Überwachungsmethode wie der Dopplersonografie bei unklarer CTG-Ableitung, da die falsch-positiv Rate des (konventionellen) CTG sehr hoch ist. Bei nicht kongruenten Befunden muss eine möglichst breite Palette an Untersuchungen angewandt (Fruchtwassermenge, biophysikalisches Profil) und die Wertigkeit der verschiedenen Untersuchungsergebnisse auch in Abhängigkeit vom Gestationsalter gewichtet werden.

Verdacht auf Fehlbildung bzw. fetale Erkrankung
Fehlbildungsdiagnostik Kap. 12 und Kap. 13.
  • Fehlbildungsverdacht: Die DS (CD, PD) hilft, vaskuläre Strukturen weiter abzuklären (z. B. AV-Fisteln, Vena-Galeni-Aneurysma) und das Fehlen von Gefäßen und damit Organen (z. B. Nierenagenesie) zu dokumentieren.

  • Fetale Erkr.: DS v. a. bei V. a. fetale Anämien als nicht invasive Untersuchungsmethode etabliert:

    • Bei Blutgruppenimmunisierungen (Kap. 15)

    • Bei Parvovirusinfektion (18.1.3)

    • Fetomaternale Transfusion (Kap. 20)

    • !

      Quantitative Messungen anwenden: Hohe Geschwindigkeiten in den fetalen Gefäßen zeigen eine gute Korrelation zu einem Hämoglobindefizit bzw. einem erniedrigten Hämatokriten [Mari et al. 2000; Steiner et al. 1995]. Die Messungen bevorzugt an der ACM durchführen.

    • !

      Bei niedrigem Gestationsalter oder unklaren Befunden empfiehlt sich auch die Messung an der fetalen Aorta.

    • Das Timing für die invasive Diagnostik bzw. die Transfusionen erfordert spezielle Erfahrung und daher werden diese Fälle üblicherweise in Spezialabteilungen betreut.

  • V. a. Herzfehler oder Herzerkr.:

    • Neben der B-Bild-Echokardiografie ist die Anwendung des PW- oder CW- und des Farbdopplers obligat, um eine funktionell und anatomisch umfassende Abklärung durchzuführen.

    • Auch bei der Echokardiografie wegen anamnestischer Risiken kommt der FD meist zur Anwendung, weil das Herz dadurch rascher und sicherer zu untersuchen ist.

Mehrlingsschwangerschaften
Mehrlingsschwangerschaften (Kap. 20) weisen ein hohes Risiko für IUGR (Kap. 14), Präeklampsie (17.2.1), intrauterinen Fruchttod (Kap. 19) und eine generell erhöhte perinatale Mortalität und Morbidität auf. Aus diesen Gründen ist die Beschränkung des Einsatzes der DS auf die Wachstumsdiskrepanz wissenschaftlich nicht mehr begründbar.
Bei Wachstumsdiskrepanz oder primär auffälligem Befund sind folgende Fragen zu klären:
  • Diskordante plazentare Versorgung: Ist Fetus gefährdet (Hypoxie, Anämie)? Selektive IUGR, Polyzythämie-Anämie Sequenz, Zwillingstransfusionssyndrom (FFTS)?

  • Fetale Anomalie?

  • Twin reversed arterial perfusion (TRAP)-Sequenz: Acranius/Acardius

Bei diesen Fragestellungen ist die DS ein diagnostisches Kriterium:
  • Zur Diagnostik bzw. zum Ausschluss der Hypoxiegefährdung

  • Evtl. additiv beim Fehlbildungsausschluss

  • Beim klinischen „Staging“ bei FFTS, da die Stadien durch den Doppler definiert sind [Quintero et al. 1999].

Bei IUGR (Kap. 14) eines oder beider Feten wird die dopplersonografische Untersuchung in Analogie zu Einlingen durchgeführt. Die Besonderheit liegt in der Entbindungsentscheidung eines gefährdeten Fetus bei sehr frühem Gestationsalter und unauffälligem Zustand und Wachstum des zweiten Kindes.
Die Besonderheiten und Komplikationen bei monochorialer Plazentation (wie oben aufgezählt) erfordern spezifische Kenntnisse in der Anwendung der DS.

Sicherheitshinweis

Dopplersonografische Verfahren weisen eine höhere Ultraschallenergieabgabe an das Gewebe auf als B-Mode- oder M-Mode-Techniken. Im Vergleich der Dopplerverfahren wiederum steigen die maßgeblichen Messgrößen (I-SPTA, akustische Ausgangsleistung) vom CW über den FD bis zum gepulsten Doppler an [Schneider 2012].
Bislang gibt es keinen Hinweis aus klinischen Studien auf eine Schädigung von Feten in vivo. Grundsätzlich ist jedoch die DS am Feten nur bei entsprechender Indikation durchzuführen und die Expositionszeit und Schallenergie nach dem Alara-Prinzip möglichst gering zu halten: die Ausgangsleistung möglichst niedrig wählen (as low as reasonably achievable). Meist gibt es für die fetomaternale DS dafür eigene Presets an den Geräten.
Dopplersonografische Untersuchungen in der Frühschwangerschaft (Embryonalperiode) haben derzeit keine klinische Bedeutung und sind aus Sicherheitsüberlegungen zu unterlassen.

Kardiotokogramm

Karl-Theo Mario Schneider
Das Kardiotokogramm (CTG) ermöglicht die simultane Registrierung der fetalen Herzfrequenz sowie der Kontraktions-/Wehentätigkeit der Gebärmutter. Durch das CTG können Rückschlüsse auf eine mögliche fetale Gefährdung und auf die aktuelle fetale Sauerstoffversorgung gezogen werden. Die zusätzliche Betrachtung fetaler Verhaltenszustände, die durch spezielle Bewegungsmuster geprägt sind, und die Messung von Blutströmungsmustern im fetoplazentaren Gefäßsystem helfen, die Spezifität der CTG-Interpretation zu erhöhen.
Physiologie und PathophysiologieDie Regulation des fetalen Herz-Kreislauf-Systems erfolgt über die Rr. cardiaci des N. vagus und über die Nn. accelerantes des N. sympathicus. Übergeordnete medulläre Zentren, die durch Presso- und Chemorezeptoren sowie lokale Stoffwechselvorgänge gesteuert werden, nehmen Einfluss auf die Steuerung der fetalen Herzfrequenz (FHF). Somit kann durch eine ständige Anpassung des arteriellen Blutdrucks (P), des Herz-Zeit-Volumens (SV × HF) und des Gefäßwiderstands (Rt) ein aerober Stoffwechsel aufrechterhalten werden:
P = SV × HF × Rt
Abweichungen von dieser Steady-State-Situation lösen adaptive Mechanismen aus, die der Aufrechterhaltung der fetalen Oxygenierung dienen. Das wichtigste erkennbare und diagnostisch verwertbare Zeichen dabei ist die jeweils veränderte fetale Herzfrequenz mit Akzelerationen, Variabilitätsveränderungen, Tachykardie, Dezelerationen und Bradykardie.
Verschiedene Stör- und Einflussgrößen (Tab. 5.2) können allerdings sehr häufig zu Fehlinterpretationen der fetalen Herzfrequenzparameter führen (Falsch-positiv-Rate ca. 50 %). Diese müssen ausgeschlossen bzw. die niedrige Spezifität des CTG durch geeignete Zusatztests erhöht werden.
I. d. R. kann aber bei normal eingestuften FHF-Parametern zuverlässig auf das fetale Wohlbefinden geschlossen werden (hohe Sensitivität).
Taktile und akustische Reize beeinflussen die fetale Herzfrequenz ebenfalls und können diagnostisch zur Unterscheidung von Hypoxie bzw. Schlafphase als sog. Wecktest (z. B. vibroakustische Stimulation) genutzt werden.
Registriermethoden
Kardiografie: Die am häufigsten eingesetzte Ableitungstechnik ist die Ableitung der FHF über einen über dem Abdomen applizierten Dopplerultraschall-Transducer. Die meist eingesetzte Autokorrelationslogik vergleicht überlappende Abfolgen konsekutiver FHF-Signale (etwa 5 Herzzyklen) und kann so aus den störungsreichen Doppler-Rohsignalen den tatsächlichen FHF-Verlauf rekonstruieren. Diese Registrierung entspricht allerdings nicht einer echten Schlag-zu-Schlag-Aufzeichnung wie bei der internen EKG-Ableitung direkt vom Fetus.

Ein CTG gilt nur dann als auswertbar, wenn die Signalausfallrate unter 15 % liegt. Bei Beginn der Registrierung und in Zweifelsfällen muss die Herzfrequenz der Mutter von der des Fetus bzw. der Feten unterschieden werden.

Bei Mehrlingen muss jedes Kind getrennt abgeleitet werden.

Tokografie: Die Registrierung von Wehen erfolgt über einen weiteren, optimalerweise über dem rechten oberen Quadranten des Uterus („Wehenschrittmacher“) abdominal applizierten Drucktransducer (Tokogramm). Unter einer Kontraktion richtet sich die Gebärmutter gegen die Bauchdecke auf und führt zu einer mechanischen Auslenkung des Drucksensors. Diese wird in ein elektrisches Signal umgewandelt und im „Wehenkanal“ der CTG-Registrierung aufgezeichnet.

Die simultane Registrierung von Wehen und FHF definiert das CTG. Diese wird generell empfohlen.

Kineto-Kardiotokografie (K-CTG): Bei Geräten mit integrierter Erkennung von Bewegungssignalen des Kindes werden diese aus denselben Dopplersignalen des FHF-Transducers – mit anderer Signalerkennungstechnik – extrahiert und in einem 3. Kanal dargestellt (Kineto-Kardiotokogramm = K-CTG).
IndikationenDer bisherige Indikationenkatalog der Mutterschaftsrichtlinien umfasst nur 3 Erstindikationen für die CTG-Registrierung:
  • Drohende Frühgeburt ab der 26. SSW

  • Auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen

  • V. a. vorzeitige Wehentätigkeit.

Der Indikationenkatalog gilt seitens einer Expertenkommission [2004] für dringend änderungsbedürftig. In Anlehnung an die Empfehlungen des RCOG wurde nachfolgender Vorschlag für eine antepartale CTG-Registrierung erarbeitet (alphabetisch):
  • Anämie der Mutter (Hb < 10 g/dl oder ≤ 6 mmol/l; 17.20.1)

  • Arrhythmien des Fetus (speziell Tachyarrhythmien)

  • Blutungen während der Spätschwangerschaft (Kap. 16)

  • Blutgruppeninkompatibilität mit AK-Nachweis (Kap. 15)

  • Blutdruck (≥ 140/90 mmHg; 17.2)

  • Diabetes mellitus (17.4)

  • Dopplerbefund suspekt oder path. (z. B. PI in A. umbilicalis > 90. Perzentil; 5.3)

  • Drogenabusus (z. B. Nikotinabusus; Kap. 3)

  • Hydramnion (AFI > 25 cm)

  • Infektionen (Kap. 18): virale (z. B. TORCH inkl. Parvovirus B19), bakterielle (AIS)

  • Kindsbewegungen vermindert

  • Kreislaufinstabilität maternal

  • Mehrlingsschwangerschaft (Kap. 20)

  • Oligohydramnion („single pocket“ < 2 cm)

  • Terminüberschreitung (> 7 Tage; 24.3)

  • Thrombophilien und Kollagenosen

  • Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer maternaler Verletzung (17.17)

  • Wehen, vorzeitige (Tokolyse), Frühgeburt drohend (21.1)

  • Fetale Wachstumsrestriktion (< 10. Perzentil; Kap. 14).

Die abgegebene niedrige Ultraschallenergie über das eingesetzte Dopplerverfahren bei der Registrierung der FHF im CTG bzw. der Kindsbewegungen im K-CTG lässt keine thermischen Bioeffekte erwarten und hat bisher auch zu keinem Bericht über schädigende Effekte geführt.

Durchführung, Dauer, Wiederholung, Sicherheit Die Registrierung gelingt bei schlanken Schwangeren bereits ab der 18. SSW. Sie kann bereits ab der 23. SSW sinnvoll sein und ist in diesem Gestationsalter in über 80 % technisch durchführbar. Signalausfälle von mehr als 15 % der Registrierdauer können allerdings eine exakte Interpretation erschweren bis unmöglich machen.
  • Registrierung v. a. in höherem Gestationsalter in halblinker bzw. linker Seitenlage der Mutter, alternativ auch in sitzender Position, um ein Vena-cava-Syndrom möglichst zu vermeiden.

  • Schreibgeschwindigkeit (Vorschub) des Papiers beträgt üblicherweise 1 cm/Min., die visuelle Auflösung ist allerdings bei einer Geschwindigkeit von 2 oder 3 cm/Min. besser.

  • !

    In jeder Abteilung Festlegung auf eine Geschwindigkeit, um die notwendige Sicherheit in der Interpretation zu gewährleisten.

  • Dauer der Ableitung:

    • Antepartal (Mindest-)Registrierdauer 30 Min.

    • Bei eingeengter FHF-Variabilität Registrierung auf mehr als 40–60 Min. ausdehnen, um fetale Schlafphasen weitgehend auszuschließen.

    • Bei speziellen Analyseverfahren [z. B. Dawes, Moulden und Redman 1992] ist bei rückversicherndem Ergebnis eine Verkürzung bis auf 10 Min. möglich.

  • Wiederholungshäufigkeit:

    • Richtet sich nach der vorhandenen Ind. (5.4)

    • !

      Bei festgestellter kindlicher Gefährdung sollte bewusst sein, dass das CTG ein Kurzvorwarnparameter ist. D. h. es wird im Regelfall erst 3–4 Tage (Streubreite 1–11 Tage) vor einer fetalen Dekompensation path.!

Überbrückung längerer Zeitintervalle durch Methoden mit längerer Vorwarnzeit (2–3 Wo.):

  • Dopplersonografie (path. Gefäßwiderstände; 5.3)

  • K-CTG (Verkürzung der Kindsbewegungsdauer)

  • Ultraschall (Reduktion der Fruchtwassermenge)

Beurteilungsparameter der fetalen HerzfrequenzVon der fetalen Herzfrequenz (FHF) werden beurteilt (Tab. 5.3, Tab. 5.4): Grundfrequenz (Basalfrequenz), Akzelerationen, Oszillationen, Oszillationsamplitude (Bandbreite), Langzeitoszillationen (Frequenz), Dezelerationen (Dezelerationstypen Abb. 5.14).
Es handelt sich hierbei um lang-, mittel- und kurzfristige Merkmale. Über das Tokogramm lassen sich im Wesentlichen Frequenz, Dauer, Form und Regularität der Wehen erfassen.
FIGO-Score[Feld]: Ist der bisher einzige auf breitem Konsens beruhende Score. Die Beurteilung eines CTG durch einen Score zwingt zu einer intensivierten Auseinandersetzung mit der CTG-Registrierung und schafft die Möglichkeit einer objektiveren Verlaufskontrolle. Der FIGO-Score ist sowohl ante- als auch subpartal einsetzbar. Sobald eines der angegebenen Kriterien als suspekt bzw. path. definiert ist, gilt das gesamte CTG als suspekt bzw. path. Es wird ebenfalls beim Zusammentreffen zweier suspekter Kriterien als path. eingestuft (Tab. 5.5).
Bei Einstufung „pathologisch“ muss eine ständige Beurteilung erfolgen. Falls keine Verbesserung des CTG-Musters in einem der 3 bedeutsamen Parameter erzielbar ist, sind neben dem Ergreifen konservativer Maßnahmen (z. B. Tokolyse, Weckversuch, Lagewechsel, Infusion, O2-Gabe) v. a. im Bereich der Frühgeburtlichkeit die Durchführung weiterer Untersuchungen (z. B. K-CTG, Oxford-CTG) und v. a. eine dopplersonografische Untersuchung ratsam. Ist hierüber auch keine Rückversicherung erzielbar und hält das path. Muster an, muss die Entbindung erwogen werden (Abb. 5.15).
Klinische WertigkeitObwohl derzeit nach Daten der BAQ bei über 90 % der Schwangeren antepartal ein CTG geschrieben wird, zeigen die vorliegenden randomisierten klinisch kontrollierten Studien aber selbst in Risikokollektiven keine Verringerung der perinatalen Mortalität bzw. Morbidität.
Es zeigt sich beim Einsatz der Methode in Hochrisikokollektiven sogar eine signifikante Erhöhung der operativen Entbindungsfrequenz. Eine hohe Falsch-positiv-Rate bei gleichzeitig hoher Inter- und Intraobservervariabilität und eine damit auch induzierte erhöhte Frühgeburtenrate mögen die wesentlichen Ursachen hierfür sein.

  • Die Aussagekraft des CTG kann gesteigert werden, indem durch Weckversuche, Verlängerung der Registrierdauer > 40 Min., Einsatz des K-CTG die Falsch-positiv-Rate des CTG halbiert werden kann.

  • Die Kombination des CTG mit der Dopplersonografie in Risikokollektiven führt inzwischen zu einer Abnahme der perinatalen Mortalität um etwa 30–50 %, sodass der fetale Zustand bei auffälligem CTG v. a. im Bereich der Frühgeburtlichkeit durch den Einsatz der Dopplersonografie näher erfasst werden sollte.

Diagnostische Zusatztests und ihre Wertigkeit
Biophysikalisches Profil Synoptische Betrachtung der fetalen Atem- und Körperbewegungen, des Muskeltonus, der Fruchtwassermenge (via Ultraschall) sowie der fetalen Reaktivität (im Ruhe-CTG) in Form eines Scores. Ziel dieses v. a. im angloamerikanischen Sprachraum als Absicherungstest genutzten Verfahrens ist eine angestrebte Verbesserung der Prädiktion einer fetalen Gefährdung gegenüber der Bewertung der Einzelkriterien. Obwohl zahlreiche Studien v. a. bei negativem Ausfall einen hohen negativen Prädiktionswert aufwiesen, zeigt die metaanalytische Betrachtung in der Cochrane Perinatal Database bezüglich des perinatologischen Ergebnisses in randomisierten Studien keinen Benefit.
Dawes-Redman-Kriterien, elektronische „Online“-Auswertung: Die „Dawes-Redman-Kriterien“ dienen ausschließlich der antepartalen fetalen Zustandsbeschreibung durch eine computerisierte Analyse der fetalen Herzfrequenz (= Oxford-CTG) mit dem Ziel einer objektiven Beurteilung in möglichst kurzer Zeit (minimal 10 Min.). Anhand von Korrelationen mit „Outcome“-Kriterien konnte gezeigt werden, dass das Erreichen der Dawes-Redman-Kriterien in hohem Maß eine Rückversicherung für einen ungefährdeten Fetus darstellt.
Rückversichernde Kriterien:
  • Kurzzeitvariation (Kurzzeitvariationshort term variation, STV) > 4 ms: die durchschnittliche absolute zeitliche Differenz zwischen konsekutiven Herzschlägen. Nur computerisiert erfassbar. Vor allem eine Abnahme der STV kann in serieller Beobachtung auf eine zunehmende Kompromittierung des Fetus der 25–38 SSW hinweisen. Allerdings liegen derzeit noch keine prospektiv randomisierten Studien vor, die den Nutzen der Methode belegen.

  • Abwesenheit sinusoidaler Rhythmen (Tab. 5.3)

  • Mindestens eine Episode hoher FHF-Variation (Tab. 5.4, Tab. 5.5)

  • Keine tiefen bzw. wiederholten FHF-Dezelerationen (Tab. 5.4)

  • FHF-Akzelerationen (Tab. 5.4) und/oder fetale Bewegungen

  • Normokardie.

Eine weitere Variante ist die Online-Analyse der fetalen Herzfrequenz nach dem FIGO-Schema in Form eines Ampelsystems (grün = o. B., gelb = suspekt, rot = path.). Das System wurde mit der visuellen Analyse von CTG-Experten getestet und führt zu einer signifikanten Verbesserung der Reproduzierbarkeit.

Evidenzbasierung

Aufgrund ihrer geringeren Variabilität und besseren Auswertungsmöglichkeit kann eine computerisierte CTG-Analyse empfohlen werden. Es ist derzeit allerdings noch offen, ob aus derartigen Analysen detaillierte Handlungsempfehlungen gegeben werden können, die zu einer Verbesserung der perinatalmedizinischen Daten führt.

Unabhängig hiervon zeigen evidenzbasierte Daten, dass bereits bei herkömmlicher Analyse durch eine regelmäßige CTG-Schulung der fetale Zustand nach der Geburt verbessert werden kann.

Dopplersonografie

Evidenzbasierung

Die Dopplersonografie (DS) ist bei Verwendung einer Hüllkurvenanalyse und der Analyse der systolisch-diastolischen Variabilität besser reproduzierbar als das CTG und alle CTG-basierten Tests einschließlich des OBT. Als einzige Methode konnte bei der DS im antepartalen Einsatz in Risikokollektiven (s. Mutterschaftsrichtlinien) in prospektiv randomisierten Studien eine signifikante Reduktion der perinatalen Mortalität ohne eine Erhöhung der operativen Interventionsrate festgestellt werden.

Die Untersuchung der A. umbilicalis besitzt den zeitlich längsten Vorwarneffekt vor dem Auftreten path. CTG-Muster (ca. 3 Wo. zwischen 24 und 37 SSW) im Vergleich zu allen anderen Überwachungsverfahren.

  • „Suspekte“ fetale FHF-Registrierung ist eine in den Mutterschaftsrichtlinien verankerte Indikation der DS. Deshalb bei Frühgeburtlichkeit (< 37 + 0 SSW) und path. FHF stets einsetzen, um eine vorzeitig induzierte Frühgeburt zu vermeiden.

  • Vice versa sollte bei path. DS-Befunden (v. a. bei Kreislaufzentralisation, enddiastolischem Null- und Umkehrfluss in arteriellen bzw. venösen Gefäßen) die FHF-Registrierung zum Einsatz kommen, da sie eine kontinuierlichere Überwachung erlaubt und bei vorselektierten Kollektiven die Spezifität der FHF-Registrierung deutlich ansteigt.

Fetale Bewegungen: Die Verkürzung der fetalen Kindsbewegungsdauer ist ein früher Hinweis (12–14 Tage) auf eine drohende kindliche Gefährdung. Die kontinuierliche elektronische Registrierung der Kindsbewegungen kann über ein Kineto-Kardiotokogramm (K-CTG) erfolgen. Im K-CTG werden additiv zum CTG in einem 3. Kanal Kindesbewegungsanzahl sowie -dauer (durch unterschiedliche Balkenlängen) dargestellt. Über das Dopplerprinzip werden durch einen geeigneten Algorithmus niederfrequente Signale von Extremitäten- und Körperbewegungen registriert.
  • Bewegungsdauer: Als path. gilt eine Verkürzung der Kindsbewegungsdauer unterhalb des 5. Perzentils publizierter Normkurven. Sichtoptisch kann bereits das Fehlen von Balken und Vorhandensein von nur strichförmigen Kindsbewegungen als Versuch des Fetus gewertet werden, den Sauerstoffverbrauch einzuschränken.

  • Bewegungsanzahl: Die Anzahl von Kindsbewegungen wird erst sehr spät eingeschränkt und stellt somit keinen wertvollen Überwachungsparameter dar.

Mit der Zuordnung von Kindsbewegungen zu FHF-Akzelerationen lässt sich bei suspekten FHF-Mustern die Lage der Baseline präzise definieren und so die Falsch-positiv-Rate um bis zu 50 % senken.

Fetale Stimulation: Durch fetale Stimulation (Fetus:Stimulationmanuell, akustisch, lichtoptisch, am erfolgreichsten vibroakustisch) können die mit fetalen Tiefschlafperioden assoziierten nicht reaktiven oder eingeengten FHF-Muster teilweise abgeklärt werden. Die Häufigkeit dieser Muster kann durch den Einsatz dieser Methode um 48 % reduziert werden. Damit wird die Spezifität der CTG-Interpretation erhöht.
Es sollten allerdings nur ein bis maximal 2 kurz dauernde Impulse (1 s), z. B. mit einem modifizierten Elektrolarynx, gesetzt werden, da bei intensiverer Anwendung fetale Desorientierung beschrieben wird. Da bisher evidenzbasiert keine Verbesserung des perinatalen Ergebnisses nachgewiesen wurde, ist die bessere – aber nicht schnellere – Alternative eine Verlängerung der Registrierdauer (> 40 Min.), um das Ende einer Schlafphase abzuwarten.
Fetale Verhaltenszustände (fetal behavioural states): Mit zunehmendem Gestationsalter nehmen Fetus:Verhaltenszuständedie basale fetale Herzfrequenz ab und die FHF-Variabilität zu. Auch Akzelerationen werden häufiger. Dies gilt v. a. für die Phasen des „aktiven Schlafs“ (REM-Schlaf, Stadium 2F). In Terminnähe finden sich bei 80 % der Feten periodisch wiederkehrende Verhaltenszustände, die auch unter der Geburt auftreten können. Es lassen sich vier verschiedene Verhaltenszustände klassifizieren (1–4F; Abb. 5.16).
Fetale Tiefschlafperioden sind dabei durch eine eingeengte bis silente Bandbreite charakterisiert, die als hypoxieverdächtiges Muster fehlinterpretiert werden können. Verlängerung der Registrierdauer > 40 Min. bzw. der Einsatz von Weckverfahren (z. B. vibroakustische Stimulation, s. o.) können helfen, zwischen beiden Diagnosen zu differenzieren. Dies ist wichtig, da der Fetus ca. 40 % des Tages in Ruhezuständen, davon 25–35 % im Tiefschlaf verbringt. Bei fehlender Abklärung erklärt sich so ein hoher Anteil falsch-positiver CTG-Befunde.
Non-Stress-Test: Das Ruhe-CTG wird im internationalen Sprachgebrauch auch als Non-Stress-Test (NST) bezeichnet. Im NST wird das CTG ohne Wehen beurteilt. Bewertet werden die Akzelerationen der fetalen Herzfrequenz, die mit den Bewegungen des Kindes auftreten.
  • Reaktives Muster: 2 bewegungsassoziierte FHF-Akzelerationen in 20 Min.

  • Nicht reaktives Muster: Die Abnahme von Akzelerationen (Kindsbewegungen) oder ihr völliges Fehlen kann auf einen fetalen O2-Mangel hinweisen.

Evidenzbasierung

Die Analyse der randomisierten Untersuchungen zum Einsatz des antepartalen Non-Stress-CTG zeigen keinen erkennbaren Benefit bei herkömmlichen Prüfkriterien. Somit kann unter diesem Gesichtspunkt die routinemäßige Anwendung des NST nicht empfohlen werden.

Wehenbelastungstest: Im Wehenbelastungs-/Kontraktionstest Wehen:Belastungstestwird die fetale Herzfrequenz während einer Kontraktion des Uterus beurteilt. Der Kontraktionstest beruht entweder auf spontaner oder induzierter Wehentätigkeit (Oxytocinapplikation als Oxytocinbelastungstest = OBT). Physiologische Grundlage des Kontraktionstests ist die kurzfristige Einschränkung der uterinen Perfusion während der Kontraktion. Bei einer „Borderline“-Oxygenation kann es hierbei zum Auftreten von FHF-Delezerationen kommen.
  • Ohne Befund (o. B.): unauffällige FHF bei 3 Wehen/10 Min. Registrierdauer

  • Pathologischer Befund: persistierende Spätdezelerationen bei 3 Wehen/10 Min. Registrierdauer.

Evidenzbasierung

Auch der Wehenbelastungstest weist keinen evidenzbasierten klinischen Benefit auf.

Forensische Gesichtspunkte: Die Mutterschaftsrichtlinien sehen neben den Indikationen für das antepartale CTG auch die Anwendung der Dopplersonografie (5.3) zur Abklärung suspekter CTG-Muster vor. Nur in dieser Kombination kann evidenzbasiert die Rate unnötiger Interventionen gesenkt und die Mortalität reduziert werden. Das CTG muss stets durch Arzt bzw. Hebamme beurteilt und abgezeichnet werden. Jedes CTG ist mit den wichtigsten Personalien der Schwangeren, der SSW sowie (falls nicht automatisch vorhanden) mit Datum und Uhrzeit zu beschriften.
Die Aufbewahrungspflicht beträgt für schriftliche wie auch für elektronische Speichermedien in den meisten Bundesländern 30 Jahre.

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