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B978-3-437-23752-2.00009-2

10.1016/B978-3-437-23752-2.00009-2

978-3-437-23752-2

Lokalisationsmöglichkeiten einer ektopen Schwangerschaft

[L157]

β-hCG-Verlauf und Schwangerschaft

[L157]

TubarabortTubarabort in der 8. SSW: Eileiterlumen bei geschlängeltem Tubenverlauf mehrfach angeschnitten und gefüllt mit teils flüssigem (echoleer), teils koaguliertem (echoarm) Hämatom

[M413]

Vaginalsonografie einer zervikal gelegenen Gravidität in der 11. SSW

[M413]

Vaginalsonografie einer Sectio-Narbenschwangerschaft in der Uterusvorderwand. Myometrane Restdicke 2,3 mm

[M413]

Laparoskopischer Befund eines bläulich durchscheinenden Tubaraborts im nur mäßiggradig aufgetriebenen ampullären Eileiterabschnitt

[M413]

Häufigkeiten der unterschiedlich lokalisierten ektopen Heterotope SchwangerschaftGraviditäten

Tab. 9.1
Eileiterschwangerschaft 99 %
  • Isthmische Eileiterschwangerschaft

  • Ampulläre Eileiterschwangerschaft

  • Interstitielle/intramurale Eileiterschwangerschaft

  • 20 %

  • 75 %

  • 3–5 %

Ovarialschwangerschaft 1 %
Bauchhöhlenschwangerschaft 1 %
Zervikale Schwangerschaft 0,1 %
Heterotope Schwangerschaft 0,003 %
Bilaterale simultane Eileiterschwangerschaften 0,001–0,0006 %

Leitsymptome von Tubarabort:LeitsymptomeTubarabort und Tubarruptur:LeitsymptomeTubarruptur

Tab. 9.2
Klinisches Stadium Tubarabort Tubarruptur
Stadium der intakten Eileiterschwangerschaft Asymptomatisch Asymptomatisch
Stadium des tubaren Hämatoms (symptomarmes Stadium)
  • Uterine Blutung (6–8 Wo. p. m.)

  • Einseitige, wehenartige Schmerzen

  • Palpable Hämatosalpinx (fakultativ)

Asymptomatisch (keine Hämatosalpinx palpabel, da die Tube rupturiert, bevor die Frucht abgestorben ist)
Stadium des peritonealen Schocks
  • Palpable Hämatosalpinx u./o. Hämatozele (Douglas)

  • Wiederholte peritoneale Schockzustände unterschiedlichen Ausprägungsgrades

  • Akutes Abdomen

Ein plötzlich auftretender, schwerster peritonealer Schockzustand (akutes Abdomen bei innerer Blutung)

Ektope Schwangerschaft

Alexander Strauss

Jede Schwangerschaft:ektope\t \"Siehe ExtrauteringraviditätExtrauteringraviditätImplantation einer befruchteten Eizelle außerhalb des Cavum uteri. Nach Häufigkeit geordnete Prädilektionsstellen sind der Eileiter, das Ovar, die freie Bauchhöhle oder die Cervix uteri (Tab. 9.1).

Heterotope Schwangerschaft:heterotopeSchwangerschaften, d. h. gleichzeitig vorliegende Extra- und Intrauteringravidität, sind ebenso wie simultane bilaterale Eileiterschwangerschaften insgesamt seltene, allerdings im Rahmen der Kinderwunschbehandlung gehäuft vorkommende Sonderformen. Als weitere Variante der Heterotopiekonstellation wird, nicht zuletzt durch steigende Kaiserschnittraten, das gleichzeitige Vorkommen einer intrauterinen und einer intramuralen (Sectio-)Narbenschwangerschaftsanlage vermehrt beschrieben.

Jede ektope Schwangerschaft ist durch das Blutungsrisiko ein für die Frau potenziell lebensbedrohliches Ereignis.

Epidemiologie

  • Inzidenz: Aktuell Extrauteringravidität:Inzidenzmachen ektope Schwangerschaften 0,3–3 % aller Schwangerschaften und bezogen auf die Lebendgeburten ca. 1 % aus. In den letzten Jahren kam es zu einer deutlichen Zunahme der Inzidenz der Diagnosestellung (1970: 0,5 %, 1993: 1,9 %, 2007: 2,6 %). Ob es sich dabei tatsächlich um eine Steigerung der absoluten Häufigkeit von ektopen Schwangerschaften handelt, ist allerdings derzeit noch in Diskussion. Für diese Entwicklung wird ursächlich verantwortlich gemacht:

    • Die Verfeinerung der diagnostischen Optionen

    • Die zunehmende Häufung von Salpingitiden

    • Die steigende Zahl von op. Eingriffen an den Eileitern im Rahmen der Kinderwunschbehandlung oder wegen vorangegangener Tubensterilisation

    • Die Ausdehnung des maternalen Reproduktionsalters mit gesteigerter Vorschädigungszeit der Eileiter und häufigerer Inanspruchnahme reproduktionsmedizinischer Hilfe.

Bei einer Eileiterschwangerschaft ist der Tubarabort (ampullärer Tubenanteil) 6- bis 10-mal häufiger als die Tubenruptur (isthmischer, interstitieller, intramuraler Tubenanteil).

  • Häufigkeit hinsichtlich Lokalisation Tab. 9.1 und Abb. 9.1

  • Wiederholungsrisiko: Nach Extrauteringravidität:Wiederholungsrisikoeiner Extrauteringravidität 10 %. Nach wiederholten ektopen Schwangerschaften bis zu 50 %

  • Sterblichkeit: ist im Gegensatz zur Inzidenz Extrauteringravidität:Sterblichkeitder ektopen Schwangerschaft durch die Verbesserung von Diagnostik, Ther. und postop. Überwachung deutlich zurückgegangen. Aktuell ist die Letalität einer Tubargravidität mit 0,2 % anzusetzen (1,7 % zu Beginn der 1970er-Jahre). Trotzdem bleibt die Extrauteringravidität mit 0,0004 % (bezogen auf alle Schwangerschaften) die häufigste mütterliche Todesursache im 1. Trimenon (4,2–9 % aller maternalen Todesfälle).

Die Wahrscheinlichkeit einer Extrauteringravidität steht in direkter Beziehung zum maternalen Alter:

  • Bis zum 20. Lebensjahr beträgt die Rate an Extrauteringraviditäten 0,4 %.

  • In der 3. Lebensdekade wächst das Risiko auf 0,7 %.

  • Zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr steigt es weiter auf 1,3–2 % an.

Ätiologie

  • Häufigste Ursachen:

    • Mechanische Obstruktionen Extrauteringravidität:Ätiologiedes Eileiters (Störung der Tubendurchgängigkeit) durch Verklebung der Endosalpinx nach abgelaufener Eileiterentzündung (Salpingitis chronica pseudofollicularis, Chlamydien, Gonorrhoe, Tuberkulose, fieberhafter Abort, Salpingitis puerperalis)

    • Störung des Eitransportmechanismus: gestörte Eileiterperistaltik durch hormonelle Störungen (Ovarialinsuff.), angeborene Anomalien der Tube (Polypen, Synechien, Zilienverlust).

  • Weitere prädisponierende Faktoren:

    • Vorausgegangene Eileiterschwangerschaften

    • Op. Eingriffe am Eileiter (v. a. Sterilisation) oder an der Gebärmutter (u.a. Sectio caesarea, Uteropexie)

    • Endometriose

    • Kinderwunschbehandlung (Stimulationsbehandlung zur Follikelreifung durch HMG oder Clomifen bzw. Ovulationsauslösung mit hCG)

    • Intrauterinpessar.

  • Seltenere Faktoren:

    • Peritubare Verwachsungen nach Appendizitis bzw. Appendektomie

    • Operationen im kleinen Becken.

  • Risikofaktoren von untergeordneter Bedeutung:

    • Regelmäßiger Zigarettenkonsum

    • Jugendliches Alter beim ersten Geschlechtsverkehr (< 18 J.)

    • Häufige Partnerwechsel.

PathophysiologieDer Trophoblast ist in besonders hohem Maße in der Lage, invasiv in mütterliche Gewebestrukturen vorzudringen. Dabei spielt die enzymatische Aktivität der Frucht gegenüber ihrer Oberflächenrezeptivität an der Implantationsstelle die wichtigere Rolle. Die Entwicklung der Tubargravidität verläuft stadienhaft.

  • Stadium der intakten Eileiterschwangerschaft: Die Pat. ist amenorrhoisch (sekundäre Amenorrhö) und bei positiven klinischen wie auch laborchemischen Schwangerschaftszeichen asymptomatisch. Frucht und Eileiter sind intakt. Die typischen hormonbedingten Schwangerschaftsveränderungen (Uterusauflockerung, Brustspannen, Emesis, Hautveränderungen) sind ähnlich einer intrauterinen Schwangerschaft vorhanden. Wie die Eileiterschwangerschaft weiter verläuft, hängt wesentlich von ihrer Lokalisation (im isthmischen oder ampullären Tubenanteil) ab.

  • Tubarabort (= innerer Fruchtkapselaufbruch): Eine TubarabortHämatosalpinxFruchtkapselaufbruch:innererExtrauteringravidität:TubarabortHämatosalpinx entsteht durch das Absterben und teilweise die Ablösung des, meist im ampullären Tubenanteil lokalisierten, Trophoblasten von der Tubenwand. Eine Blutung aus dem Tubenostium nach intraperitoneal (peritubares Hämatom) tritt auf. Durch Kontraktionen der Tube kann sogar die ganze Frucht in die Bauchhöhle ausgetrieben werden. Das dezidual transformierte Endometrium wird durch den Abfall des β-hCG unter dem Zeichen einer uterinen Schmierblutung partiell oder vollständig ausgestoßen.

  • Tubarruptur (= äußerer Fruchtkapselaufbruch): Die Frucht TubarrupturFruchtkapselaufbruch:äußererExtrauteringravidität:Tubarrupturentwickelt sich hauptsächlich innerhalb der Tubenwand und führt zu deren Ruptur mit (heftiger) intraabdominaler Blutung. Durch Ruptur des isthmischen Tubenabschnitts treten perakut heftigste Schmerzen und die Gefahr des akuten Blutungsschocks (maternale Lebensgefahr) auf.

Bei der Tubarruptur ist ein Verblutungstod innerhalb weniger Minuten möglich. Das ausströmende Blut (Stromgebiet der A. ovarica) sackt gerinnend in den Douglas-Raum und manifestiert sich dort klinisch wie sonografisch als retrouterine Hämatozele.

  • Interstitielle/intramurale Schwangerschaft: Bei dieser Sonderform einer Extrauteringravidität:interstitielle/intramuraleEileitergravidität ist die Frucht durch eine Implantation im intramural verlaufenden Eileiteranteil allseits von Myometrium eng umgeben, ohne dass Anschluss an das Cavum uteri besteht. Aus dieser räumlichen Beengtheit resultiert jenseits der 12. SSW ein Rupturrisiko von 20 %. Der Verlauf entspricht dabei im Wesentlichen dem einer isthmischen Tubargravidität mit Tubarruptur.

  • Ovarialgravidität: Ovarialgraviditäten OvarialgraviditätExtrauteringravidität:Ovarialgraviditätkommen durch die Befruchtung des Eis mit anschließender Ansiedelung der Zygote im gesprungenen Follikel zustande.

  • Bauchhöhlenschwangerschaft: Gelingt Extrauteringravidität:BauchhöhlenschwangerschaftBauchhöhlenschwangerschaftder Eizelle nicht der „Sprung“ in den Eileiter, „fällt“ sie im Zuge der Ovulation in die freie Bauchhöhle. Dort befruchtet, ist die Implantation am Douglas-Peritoneum möglich. Die Abdominalgravidität kann auch durch sekundäre Nidation am Bauchfell nach Abtropfen von Throphoblastgewebe aus der Tuba uterina entstehen.

  • Zervikale Schwangerschaft: Nidation der Schwangerschaft:zervikaleFrucht in der Cervix uteri

  • (Sectio-)Narbenschwangerschaft: Intramurale Nidation der SectioschwangerschaftNarbenschwangerschaftFrucht in einer transmuralen Operationsnarbe der Gebärmutter. Dabei wirkt sich eine gesteigerte Invasionstendenz im Rahmen der Implantation in höheren Plazenationsstörungsraten aus.

KlinikDie klinischen Symptome einer ektopen Schwangerschaft reichen von völliger Beschwerdefreiheit bis zum schweren Schock. Nach einer Amenorrhödauer von 6–8 Wo. treten meist irreguläre uterine Schmierblutungen auf. Zusätzlich können Unterbauchschmerzen, ggf. exazerbierend unter dem Bild eines akuten Abdomens auftreten. Die klinische Symptomatik entwickelt sich typischerweise stadienhaft. Leitsymptome Tab. 9.2.

  • Asymptomatisches Stadium (I): Die typischen hormonbedingten Schwangerschaftsveränderungen (Uterusauflockerung, Brustspannen, Emesis, Hautveränderungen) werden ähnlich einer intrauterinen Schwangerschaft von der Pat. wahrgenommen. Der vaginale Untersuchungsbefund weist eine livide Portio bei geschlossenem Zervikalkanal auf. Im Adnexbereich ist in dieser Phase (noch) kein path. Tumor tastbar. Wie die Eileiterschwangerschaft weiter verläuft, hängt wesentlich von ihrer Lokalisation (im isthmischen oder ampullären Tubenanteil) ab. Eine sichere Diagnose kann nur anhand der β-hCG-Werte und der Sonografie gestellt werden.

  • Symptomarmes Stadium (II): Entwicklung einer HämatosalpinxHämatosalpinx infolge Tubarabort bei sekundärer Amenorrhö von 6–8 SSW:

    • Crescendoartige, intermittierende Schmerzattacken über Tage bis Wo. Diese einseitig betonten wehenartigen Schmerzen sind Folge der Aufweitung des Eileiterlumens durch die von Tubenkontraktionen ampullenwärts bewegte Frucht.

    • Uterine (dauerhafte) Schmierblutung: infolge hormonal bedingter (Corpus luteum graviditatis geht zugrunde) Auflösung/Abstoßung der Dezidua

    • Der Trophoblast löst sich von der Tubenwand.

    • Portioschiebeschmerz: Durch Portioschiebeschmerzdie Bewegung des Uterus lässt sich eine passive Adnexbewegung bei der Tastuntersuchung auslösen.

    • Druckdolenter HämatosalpinxExtrauteringravidität:HämatosalpinxAdnextumor (Hämatosalpinx) im Bereich der Tube. Noch nicht regelhaft zu tasten.

  • Akutes Stadium (III):

    • Tubarabort (ampulläre Eileitergravidität): (Tubarabortbedrohliche) Blutung aus der Tube in die freie Bauchhöhle mit Symptomen einer akuten peritonealen Reizung (schubweise und wiederholt), abdominaler Abwehrspannung, uterinen Schmierblutungen, starkem Portioschiebeschmerz. Der Douglas-Raum ist durch eine (palpatorisch schmerzhafte) retrouterine Hämatozele vorgewölbt. Der einseitig aufgetriebene Eileiter bzw. das peritubare Hämatom sind als teigige Resistenz tastbar. Cave: Bei zunehmender Symptomatik Entwicklung des Vollbilds des akuten Abdomens.

    • Tubarruptur (isthmische Eileitergravidität): Fehlen Tubarrupturder klinischen Zeichen der Stadien I und II. Die Symptomatik beginnt abrupt und aus voller Gesundheit heraus mit allen Zeichen eines akuten Schockgeschehens, wie heftigstem Zerreißungsschmerz, Kaltschweißigkeit, Schwächegefühl, Atemnot, kleinem, fliegendem Puls, ggf. Kreislaufzusammenbruch. Bei größerer Blutmenge auch Phrenikusreizung mit Oberbauch-, Schulter- oder Oberarmschmerz. Das Abdomen ist massiv, höchst druck- und klopfschmerzhaft. Cave: Eine vaginale Untersuchung (Palpation, Sonografie) ist aufgrund der Schmerzhaftigkeit (stärkster Portioschiebeschmerz, schmerzhaftes Douglas-Peritoneum) kaum durchführbar.

  • Zervikale Schwangerschaft: Aufgrund der Lage der Fruchthöhle entwickelt sich eine schmerzhafte Auftreibung der Cervix uteri. Es kann zu lebensbedrohlichen vaginalen Blutungen (Stromgebiet der Aa. uterinae) kommen.

Diagnostik

  • Anamnese:

    • Sekundäre Amenorrhö (6–8 Wo). Cave: Zwischenblutungen können die exakte Bestimmung der Amenorrhödauer verfälschen.

    • Allgemeine gynäkologische Anamnese: frühere gynäkologische Erkr. (v. a. Adnexitiden), OP (v. a. Sterilisation und Tubeneingriffe), Schwangerschaften (auch frühere ektope Schwangerschaften) und Geburten

  • Klinische (gynäkologische) Untersuchung: Es zeigt sich in Abhängigkeit des Krankheitsstadiums und der Nidationslokalisation eine leichtere Blutung aus der Cervix uteri. Palpatorisch ist neben ausgeprägtem Portioschiebeschmerz die Adnexe auf der betroffenen Seite druckdolent. Im Tubenbereich tastet sich ein heftig schmerzhafter teigiger Tumor. Die abdominelle Palpation ergibt das Bild deutlicher peritonealer Abwehrspannung.

  • Quantitative β-hCG-Bestimmung: Zur Diagnosesicherung steht ein Schwangerschaftsschnelltest (Nachweisgrenze: 5–25 mIU/ml β-hCG) im Serum wie auch im Urin zur Verfügung.

    • Der Nachweis von β-hCG gelingt im maternalen Serum bereits 10–14 Tage nach der Konzeption (Abb. 9.2).

    • Bei intakter intrauteriner Gravidität verdoppelt sich die Konzentration zunächst (bis Tag 40 p. m.) etwa alle 2 Tage.

    • Ab Tag 41–56 physiologische Abflachung des β-hCG-Anstiegs auf 33 % in 48 h, zwischen Tag 57–65 auf 5 % in 48 h. Verglichen mit intrauterinen Schwangerschaften weisen ektope Graviditäten neben diesem Unterschied in der Anstiegsdynamik auch insgesamt niedrigere β-hCG-Niveaus auf.

    • Ab 1.000–1.500 mIU/ml sollte bei intakter intrauteriner Schwangerschaft vaginalsonografisch im Cavum uteri eine Chorionhöhle zu identifizieren sein (Sensitivität 90 %, Spezifität 98 %). Im Einzelfall sind Abweichungen nach oben (bis 15.000 mIU/ml) möglich.

  • Gelingt der sonografische Fruchthöhlennachweis nicht, so ist eine Extrauteringravidität zu vermuten. Abfallende oder nicht adäquat ansteigende β-hCG-Werte verstärken den Verdacht.

  • Bei β-hCG-Werten < 1.000 mIU/ml erlaubt die transvaginale Sonografie noch nicht regelmäßig eine Fruchtsackdarstellung.

  • Progesteron im Serum:

    • < 5 ng/ml: Zusätzlicher Hinweis auf eine gestörte Schwangerschaft

    • > 25 mg/ml: Extrauteringravidität kann zu 97 % ausgeschlossen werden.

    • !

      Die Progesteronbestimmung hat in der klinischen Routine keinen wesentlichen Stellenwert erreicht, da der zusätzliche diagnostische Nutzen neben dem β-hCG-Wert und der Bedeutung der Sonografie gering bleibt.

  • Vaginalsonografie: Durch die frühzeitige Diagnose einer ektopten Schwangerschaftslokalisation mittels Extrauteringravidität:VaginalsonografieVaginalsonografie können ihre risikobehafteten Folgen für die Pat. deutlich vermindert/vermieden werden und es steigen die Aussichten auf eine organerhaltende op. oder medikamentöse Ther. Der direkte Nachweis der Extrauteringravidität gelingt seltener, meist sind es indirekte Hinweiszeichen, die zur Diagnose führen:

    • Fehlende Darstellung einer intrauterinen Schwangerschaft: Bei biochemischem Nachweis einer Schwangerschaft zeigt sich als erster, indirekter Hinweis auf eine Extrauteringravidität in der Vaginalsonografie eine vergrößerte Gebärmutter mit leerem Cavum uteri.

    • Pseudogestationssack: In 8–20 % zu Extrauteringravidität:Pseudogestationssackbeobachten, < 20 mm, sich zentral im Endometriumreflex projizierend, fehlender echoreicher Randsaum. Entspricht dem unter dem Einfluss von Progesteron entstandenen dezidual umgewandelten Endometrium mit Flüssigkeitsretention. DD: Intrauterine Fruchthöhle (exzentrisch gelegen, echoreicher Randsaum), Dottersack, embryonale Struktur (ggf. mit Herzaktion).

    • Raumforderung im Adnexbereich: Nicht immer kann bereits in diesem Stadium eine unregelmäßig begrenzte Auftreibung mit inhomogenen Binnenechos im Bereich der ektopen Nidationsstelle (Eileiter) nachgewiesen werden (als Konglomerattumor mit heterogenem Echomuster durch unterschiedlich alte Hämatomanteile; Abb. 9.3). Andererseits kann im Adnexbereich eine zystische imponierende Raumforderung zur Darstellung kommen. Diese entspricht der ektopen Fruchthöhle (Ringecho mit zirkulärem farbdopplersonografischem Hypervaskularisationsmuster) bei 40–60 % der fortgeschritteneren Fälle. DD: zystischer Adnexbefund.

    • Darstellung von Dottersack, Embryo: Mit der Darstellung des Dottersacks (meist kleiner als bei der intrauterinen Gravidität) ist die Diagnose der ektopen Schwangerschaftsanlage bestätigt. Der Nachweis einer kindlichen Herzaktion („stehende“, intakte Extrauteringravidität)Extrauteringravidität:stehende gelingt nur in 5–10 %.

  • In der 5. SSW können bereits 76 % der intakten intrauterinen Graviditäten, jedoch nur 21 % der vitalen Extrauterinschwangerschaften, dargestellt werden.

  • Zwischen der 6. und 7. SSW steigen die vaginalsonografischen Entdeckungsraten auf 50 % bei vitalen und 25 % bei nicht vitalen Extrauterinschwangerschaften. Intrauterin intakte Graviditäten sind in diesem Gestationsalter demgegenüber in 98 %, intrauterin gestörte Schwangerschaften in 50 % der Fälle darstellbar.

    • Freie intraabdominelle Flüssigkeit: Bei 30–90 % aller Extrauteringraviditäten findet sich freie Flüssigkeit im Douglas-Raum. Dieser sonografisch leicht zugängliche indirekte Hinweis ist zwar häufig, andererseits aber unspezifisch. Reichlich freie Flüssigkeit Extrauteringravidität:freie Flüssigkeit ist jedoch als wichtiges Hinweiszeichen auf eine (aktive) Blutung i. S. einer Tubarruptur (Cave: hämorrhagischer Schock) zu beachten. DD: In bis zu 30 % intrauterine Schwangerschaft, intraabdominelle Entzündung, retrograde Menstruation oder rupturierte Ovarialzyste.

Ektope Schwangerschaften an selteneren Lokalisation

Intramurale, interstitielle, ovarielle, peritoneale oder zervikale Schwangerschaften sind durch variable klinische Befunde sowie durch eine schwierige Beurteilung des lagebedingt wechselnden sonografischen Erscheinungsbildes gekennzeichnet:

  • Intramurale/interstitielle Gravidität: meist Schwangerschaft:intramurale/interstitielleklinisches/sonografisches Bild der Tubarruptur

  • Eierstockschwangerschaft: Abgrenzung zum Corpus luteum oder zu ovariellen Zysten notwendig

  • Bauchhöhlenschwangerschaft: neben dem Bild des intraperitonealen Hämatoms i. d. R. kein charakteristischer direkter Ultraschallbefund

  • Zervikale Schwangerschaft: gut Schwangerschaft:zervikaleerkennbar und grenzt sich als tief zervikal, zwar intrauterin, aber extrakavitär gelegene Fruchthöhle (mit oder ohne embryonale Struktur) von der regulären intrauterinen Gravidität ab (Abb. 9.4). Die aus dieser ektopen Schwangerschaftslokalisation resultierenden (heftigen) Blutungen sind durch ihre Abflussmöglichkeit nach außen vorwiegend klinisch und weniger sonografisch zu erkennen.

  • Intramurale (Sectio-)Narbenschwangerschaft: Sonografisches SectioschwangerschaftNarbenschwangerschaftBild einer sich in der sich dreieckig darstellenden Narbe der vorangehenden Operation entwickelnden Fruchthöhe (ggf. mit Dottersack und Embryo). Die myometrane Restdicke der Uterusvorderwand ist bis zur ventralen Organgrenze (Harnblasenwand, gute Echokontrastierung) bestimmbar (Abb. 9.5).

  • Kürettage: Die diagnostische Kürettage Extrauteringravidität:Kürettagezum Ausschluss einer gestörten intrauterinen Frühschwangerschaft ist heute durch die Vaginalsonografie und die quantitative β-hCG-Bestimmung kaum mehr erforderlich. Wird sie durchgeführt und findet sich kein trophoblastäres Material im Abradat, so hat entweder ein Abortus completus stattgefunden (β-hCG-Abfall > 15 % in 12–24 h) oder es hat sich durch den Eingriff der V. a. eine extrauterine Schwangerschaftslokalisation (kein β-hCG-Abfall) erhärtet.

  • Laparoskopie: Bei begründetem (Klinik, Labor, Ultraschall) V. a. eine Extrauteringravidität ist die Laparoskopie Extrauteringravidität:Laparoskopiedas Verfahren zur direkten Diagnosesicherung und gegebenenfalls konsekutiven endoskopischen Ther. in einem Eingriff (Abb. 9.6). Problematisch kann die früh (niedrige β-hCG-Werte) vorgenommene Laparoskopie mit zwar vorhandener, aber aufgrund fehlender Zeichen endoskopisch noch nicht identifizierbarer Eileiterschwangerschaft sein („zu frühe“ Laparoskopie).

Douglas-Raum-Punktion

Die früher, bei noch eingeschränkten Sonografiemöglichkeiten, praktizierte vaginale Douglas-Raum-Punktion zum Nachweis intraabdominalen Blutes hat ihren diagnostischen Stellenwert vollständig verloren.

Differenzialdiagnosen

  • Intrauterine Extrauteringravidität:DiferenzialdiagnosenSchwangerschaft (schmerzhaft). Unter Umständen findet sich sonografisch dabei eine zystische Raumforderung im Adnexbereich (Corpus luteum) mit oder gelegentlich auch (noch) ohne darstellbaren Gestationssack im Cavum uteri.

  • (Intrauteriner) Abort (Kap. 10)

  • Peritoneale Reizung durch einen zystischen Adnextumor (z. B. rupturiertes Corpus luteum)

  • Entzündliche Adnexerkr. mit Flüssigkeitsansammlungen im Eileiter (Hydro-, Pyo-, Hämatosalpinx)

  • Tuboovarialabszess

  • Ovarielles Überstimulationssy. (vergrößerte Ovarialtumoren und Aszites, Kap. 7) nach Sterilitätsbehandlung

  • Appendizitis (typischer rechtsseitiger Schmerz, McBurney; 17.15.1).

Therapeutisches Vorgehen

Bei vitaler Bedrohung (hämorrhagischer Schock) ist die sofortige Bestimmung des Hämoglobinwerts, der Gerinnungsparameter und der Blutgruppe zur Bereitstellung von kompatiblen Erythrozytenkonzentraten zwingend.

Das ther. Vorgehen richtet sich nach dem klinischen Bild, der hämodynamischen Situation, dem β-hCG-Wert und dem Wunsch der Pat. nach weiteren Schwangerschaften. Eine Eileiterschwangerschaft kann expektativ, op. und unter bestimmten Bedingungen auch medikamentös betreut werden. Bei jeder Form der Behandlung einer ektopen Gravidität ist die engmaschige Verlaufskontrolle des Schwangerschaftshormons (β-hCG) zur Sicherung des Therapieerfolgs obligat. Darüber hinaus ist nach einer ektopen Schwangerschaft ebenso wie nach intrauterinen Fehlgeburten bei jeder nicht sensibilisierten Rh-negativen Pat. eine Anti-D-Prophylaxe vorzunehmen.

  • Expektatives Vorgehen: Bei klinischer Extrauteringravidität:expektatives VorgehenSymptomfreiheit, negativem oder diskretem Ultraschallbefund und fallenden β-hCG-Werten < 1.000 mIU/ml ist ein (zunächst) abwartendes ther. Vorgehen möglich. Dies ist vor allem indiziert, weil sich aus dieser Befundkonstellation häufig diagnostische Unklarheiten hinsichtlich Schwangerschaftslokalisation und dem weiteren spontanen Verlauf der Gravidität ergeben. Die Pat. ist sonografisch und laborchemisch (bis β-hCG-Wert < 5 mIU/ml) zu begleiten. Dies kann u. U. bis zu 4–6 Wo. dauern und bedeutet eine für die Pat. oft psychisch belastende Betreuungsphase. Spontane Resolutionsraten von 98 % bei β-hCG-Werten < 200 mIU/ml und 73 % bei β-hCG-Werten < 500 mIU/ml rechtfertigen die abwartende Strategie.

Chirurgische TherapieDie Laparoskopie hat die Laparotomie mittlerweile sowohl in der Diagnostik als auch in der op. Ther. weitgehend verdrängt.

  • Endoskopische Salpingotomie: Bietet SalpingotomieExtrauteringravidität:Salpingotomiebei intakten Tubargraviditäten ohne Zerstörung der Tubenwand den Vorteil des Organerhalts (Fertilität). Der Eileiter wird an seiner antimesenterialen Seite über der Vorwölbung längs inzidiert und das Schwangerschaftsmaterial atraumatisch und möglichst vollständig entfernt (Aquadissektion, Fasszange). Eine anschließende Naht zur Rekonstruktion der Tube bietet hinsichtlich der intrauterinen Schwangerschaftsrate keinen Vorteil. Alternativ kann die ampullär gelegene Tubargravidität durch eine Keilexzision des betroffenen Eileiterabschnitts und Reanastomosierung (um später ggf. Eizellpassage wieder zu ermöglichen) operiert werden.

  • Salpingektomie: Durchführung SalpingektomieExtrauteringravidität:Salpingektomiebei abgeschlossener Familienplanung, schlechter Tubenqualität, zur Rezidivprophylaxe (ipsilaterales Rezidiv bei Organerhalt), bei rupturiertem Eileiter mit akuter Blutung. Cave: Bei ausgeprägtem Hämatoperitoneum (vitale Bedrohung der Pat.) oder bei technischen Problemen (Verwachsungen, unübersichtlicher intraabdominaler Situs) ist auf eine Laparotomie umzustellen bzw. ist diese primär durchzuführen. Vorgehen: Partielle oder totale Salpingektomie. Die Entfernung des Eileiters ist dabei laparoskopisch über bipolare Koagulation meist problemlos möglich. Zu Abschluss jeder Operation sollte zur Minimierung der postinterventionellen Verwachsungsgefahr das gesamte Blut aus dem Abdomen entfernt werden.

Chirurgische Ther. bei ektopen Schwangerschaften an selteneren Lokalisation

  • Interstitielle Gravidität: Schwangerschaft:interstitielleBei interstitiell gelegener Gravidität ist eine kornuale Resektion der Tube gegebenenfalls mit sekundärer (zweizeitiger) Reimplantation des Eileiters bei Kinderwunsch vorzunehmen. Im Fall einer ausgedehnten Ruptur des interstitiellen Tubenanteils ist unter dem klinischen Bild der bedrohlichen Blutung aus dem Implantationsbett die Hysterektomie nicht immer zu vermeiden.

  • Ovarialgravidität: Endoskopische Ovarialgravidität:Therapie, operativeExzision des Fruchtsacks, dadurch ist hinsichtlich des Ovars meist ein organerhaltendes Vorgehen möglich.

  • Zervikale Schwangerschaft: Zum Versuch des Organerhalts bietet sich ther. die lokale (Schwangerschaft:zervikalesonografisch gesteuerte Punktion) oder die systemische medikamentöse Behandlung durch die Verabreichung von Methotrexat an. Das größte Risiko dieser Schwangerschaftslokalisation stellt die starke, op. häufig nur durch Hysterektomie Hysterektomie:zervikale Schwangerschaftzu stillende Hämorrhagie dar.

  • (Sectio-)Narbenschwangerschaft: Aufgrund Narbenschwangerschaft:Therapie, operativeder geringen Fallzahl beschriebener Kasuistiken (Cave: Publikationsbias) ist bisher kein einheitliches ther. Vorgehen konsentiert. Lokale und systemische medikamentöse Therapieansätze kommen dabei ebenso wie op. Interventionen (transzervikal, hysteroskopisch, laparoskopisch und offen chirurgisch) in Frage.

Systemische medikamentöse TherapieZur Behandlung der ektopen Gravidität können in der frühen Schwangerschaftsphase verschiedene Pharmaka lokal oder systemisch angewendet werden. Stärke des Verzichts auf chirurgische Maßnahmen ist der Fertilitätserhalt bei gleichzeitig geringer Rezidivrate. Diese Vorteile sind gegen eine längere Therapiedauer mit, bei höherem β-hCG, unsicherem Behandlungserfolg abzuwägen.

  • Dosis: Methotrexat Methotrexat:ExtrauteringraviditätExtrauteringravidität:Methotrexat50 mg/m2 KOF bzw. 1 mg/kg KG i. m. oder i. v.

  • Behandlungserfolg: maßgeblich vom Schwangerschaftsalter und damit vom Trophoblastvolumen (β-hCG-Wert) abhängig:

    • Erfolg in 92 % bei Tubargraviditäten mit β-hCG-Werten < 4.000 mIU/ml und in 82 % bei Werten < 12.000 mIU/ml

    • Bei β-hCG-Werten > 12.000 mIU/ml sinkt die Erfolgsrate auf 68 %.

  • Anwendung auch bei stehender Extrauteringravidität möglich. Allerdings sind die Erfolgsraten bei negativer Herzaktion höher.

  • !

    Tubarruptur unter Tubarruptur:unter MethotrexatTher.:

    • In 3 % bei β-hCG-Werten < 10.000 mIU/ml

    • Bei 30 % bei β-hCG-Werten > 10.000 mIU/ml.

Der Einsatz dieser medikamentösen Alternative zur OP bedarf nach entsprechender Aufklärung der patientenzentrierten Ermessensentscheidung.

  • Nebenwirkungen: Haarausfall, Photophobie, Knochenmarksschädigung, Stomatitis, Lungenfibrose, Leberparenchymschaden, Unterbauchschmerzen können in der 1. Behandlungswo. bei 21 % auftreten.

  • Therapiekontrolle: ambulante oder stationäre Überwachung (in Abhängigkeit von β-hCG, Klinik, Therapieansprechen). Kontrolle des Therapieansprechens über β-hCG-Verlauf an Tag 1, 4 und 7 nach der Applikation:

    • Bei regelrechtem Therapieansprechen ist ein steiler Abfall zu erwarten.

    • Beträgt der Abfall < 15 % oder kommt es zwischen Tag 4 und 7 zum Wiederanstieg, so wird nach 1 Wo. eine 2. Dosis Methotrexat notwendig. 20 % der Pat. benötigen mehr als eine Dosis.

    • Sollte nach der 2. Therapiewo. (d. h. wieder zwischen Tag 4 und 7) der β-hCG-Wert nicht entsprechend (15 %) gefallen sein, ist eine 3. Gabe möglich.

    • !

      Nach 3 Applikationen von Methotrexat ohne entsprechenden Therapieerfolg muss operiert werden.

Medikamentöse Ther. bei ektope Schwangerschaften an seltener Lokalisation

Besonders bei den seltenen Formen der ektopen Schwangerschaften gewinnt die medikamentöse Ther. durch lokalisationsbedingte Probleme einer op. Ther. zusätzliche Bedeutung.

  • Interstitielle Schwangerschaft: Methotrexatther. ist nur vor dem Auftreten klinischer Beschwerden (frühe sonografische Diagnose, MRT) möglich. Dosis: Methotrexat 50 mg/m2 KOF i. m. an Tag 1, 3, 5, 7 unter zusätzlicher Substitution von Folsäure in 4 Dosen zu 6 mg (Tag 2, 4, 6, 8)

  • Zervikalgravidität: aufgrund eines hohen spontanen wie auch intraop. Blutungsrisikos ist die primär medikamentöse Behandlung zu favorisieren.

  • (Sectio-)Narbengravidität: Bedingt durch Risiken analog zur Zervikalschwangerschaft, allerdings unter gleichzeitiger Beachtung eines Uterusrupturrisikos im Narbenbereich, ist der Stellenwert einer (primär) medikamentösen Behandlung durch Transfer von Erkenntnissen zwar plausibel ableitbar, im Vergleich zum op. Vorgehen derzeit nicht abschließend zu beurteilen.

Lokale TherapieBei der lokalen Medikamentenapplikation wird unter sonografischer und/oder laparoskopischer Kontrolle die noch intakte Fruchthöhle punktiert und der Antimetabolit und Folsäureantagonist Methotrexat (10–50 mg) oder Prostaglandin F2α (5–10 mg) bzw. hyperosmolare (50 %) Glukoselösung (5–20 ml) instilliert oder ggf. Schwangerschaftsmaterial auch aspiriert.

NW sind bei der im Verhältnis niedrig dosierten (häufig „single dose“) Ther. selten (2 %).

Therapieergebnisse und Komplikationen

  • OP allgemein: Blutung, Verletzung von Nachbarorganen (z. B. Darm, Gefäße, Harnblase), Entzündung

  • Laparoskopische, organerhaltende OP der Tubargravidität: Trophoblastpersistenz Trophoblastpersistenz (postop. nicht abfallende β-hCG-Werte) bei 8,8 % (vs. 3,9 % nach Laparotomie). Ther. entweder erneute Laparoskopie oder Laparotomie mit Salpingektomie oder systemische Methotrexatgabe

  • Längerfristige Folge der Tubargravidität bzw. ihrer Ther.:

    • Dauerhafte tubare Sterilität. Entscheidend für zukünftige Fertilitätschancen (30–70 %) ist dabei weniger die Art des op. Zugangs (Laparoskopie vs. Laparotomie) als vielmehr die Anamnese der Pat.: jugendliches Alter (günstig), Zustand der kontralateralen Tube (wenn diese voll funktionsfähig, ist die Fertilität kaum eingeschränkt).

    • Das Risiko einer erneuten Extrauteringravidität nach Salpingotomie (Laparoskopie und Laparotomie) beträgt ca. 15 %. Im Vergleich dazu beträgt das Wiederauftreten einer ektopen Schwangerschaft nach Salpingektomie, bei einer intrauterinen Schwangerschaftsrate von 44 %, etwa 10 %. Somit bietet die Entfernung des erkrankten Eileiters keine Garantie für eine zukünftig regelrechte Schwangerschaftsnidation.

Die Methotrexatther. ermöglicht gegenüber dem op. Vorgehen eine höhere Rate an Tubendurchgängigkeit (80 %) und wirkt sich somit vorteilhaft auf den Erhalt der Fertilität auf der betroffenen Seite aus (intrauterine Schwangerschaftsraten 60 %). Das Rezidivrisiko einer erneuten ektopen Schwangerschaft beträgt 7 %.

Forensische GesichtspunkteDas Auftreten von Komplikationen (schwere Blutungen, Hysterektomie bei interstitieller Schwangerschaft, Laparotomie mit Entfernung der Tube) durch eine inadäquate Diagnostik („übersehene“ ektope Extrauteringravidität:forensische Gesichtspunkte Schwangerschaft) ist die typische Ursache für haftungsrechtliche Ansprüche. Fehler der Aufklärung spielen bei diesem häufig perakut verlaufenden Krankheitsbild dagegen vergleichsweise eine untergeordnete Rolle und betreffen so gut wie ausschließlich die Phase der Überwachung (diagnostischen Unklarheit).

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