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B978-3-437-23752-2.00021-3

10.1016/B978-3-437-23752-2.00021-3

978-3-437-23752-2

Ätiologie der Frühgeburtlichkeit:ÄtiologieFrühgeburtlichkeit

[nach Schneider 2000] [L157]

Pathomechanismen der Frühgeburt

[nach Schleußner 2013] [L157]

Veränderung der Zervixlänge während der Schwangerschaft bei Einlingsschwangerschaften

[nach Hoesli 2003] [L157]

Zerklage nach Zerklage:McDonaldMcDonald

[L157]

Zerklage nach Zerklage:ShirodkarShirodkar

[L157]

Bishop-Bishop-ScoreScore

Tab. 21.1
Zervix Punkte
0 1 2 3
Weite in cm 0 1–2 3–4 > 4
Zervixverkürzung Keine Um 50 % Um 60–70 % > 80 %
Höhenstand des vorangehenden Teils Über BE O-Ebene U-I-Ebene I-Ebene und tiefer
Konsistenz Derb Mittel Weich
Position Sakral Medio-sakral Zentriert

BE = Beckeneingangsebene, O = obere Schoßfugenrand-Ebene, U = untere Schoßfugenrand-Ebene, I = Interspinalebene

Stufenkonzept der perinatologischen Betreuung des GBA [GBA 2015]

Tab. 21.2
Perinatalzentrum LEVEL I Perinatalzentrum LEVEL II Perinatologischer Schwerpunkt
Reifealter/Gewicht < 1.250 g und/oder
< 29+0 SSW
1.250–1.499 g und/oder
29+1 bis 32+0 SSW
≥ 1.500 g und/oder
32+1 bis 36+0 SSW
Mehrlinge Drillinge < 33+0 SSW und Mehrlinge > 3 Zwillinge 29+1 bis 33+0 SSW
Fetale und mütterliche Erkr. Alle pränatal diagnostizierten Erkr., bei denen eine unmittelbare Notfallversorgung des Neugeborenen erforderlich ist
Erkr. der Mutter mit fetaler Gefährdung (z. B. PKU, HIV, Hypo-/Hyperthyreose, Z. n. Transplantation, Autoimmunopathie)
Fetale Fehlbildungen
Schwere schwangerschaftsassoziierte Erkr.
Insulinpflichtige diabetische Stoffwechselstörung mit fetaler Gefährdung
Wachstumsretardierung < 3. Perzentil bei Präeklampsie, Gestose, HELLP-Sy.
Fetale Wachstumsretardierung
Therapeutische Maßnahmen bei drohender Frühgeburt
  • Tokolyse

  • Induktion der fetalen Lungenreife

  • Antibiose bei lokaler oder systemischer Infektion

  • Zur körperlichen Entlastung relative Bettruhe und Hospitalisierung.

Frühgeburtlichkeit und Zerklage

Ekkehard Schleußner

Franz Kainer

  • 21.1

    Frühgeburtlichkeit Ekkehard Schleußner740

  • 21.2

    Zerklage, Totaler Muttermundverschluss Franz Kainer754

    • 21.2.1

      Zervixinsuffizienz755

    • 21.2.2

      Zerklage755

    • 21.2.3

      Notfall-Zerklage757

    • 21.2.4

      Totaler Muttermundverschluss (TMV) nach Saling757

    • 21.2.5

      Zerklage-Pessar759

Frühgeburtlichkeit

Ekkehard Schleußner
DefinitionGeburt ZerklageFrühgeburtlichkeitvor der vollendeten 37. SSW (≤ 37+0 SSW; ≤ 259 Tage nach der letzten Menstruation).
  • Nach WHO-Definition gilt als Geburt die komplette Ausstoßung oder Extraktion eines Fetus mit ≥ 500 g oder ≥ 25 cm.

  • Nach deutschem Recht gilt jede Geburt bei mind. einem Lebenszeichen auch bei < 500 g als Frühgeburt.

Epidemiologie
Risikofaktoren: abhängig von sozialen und ethnischen Faktoren:
  • Frühgeburtenrate bei Afroamerikanerinnen doppelt so hoch wie bei US-Amerikanerinnen kaukasischer Herkunft

  • Belastete geburtshilfliche Anamnese (vorrangegangene Frühgeburten oder Spätaborte) (Odds Ratio [OR] 3,412; 95%CI 1,342–8,676)

  • Ungünstige sozioökonomische Lebensbedingungen (niedrige Schulbildung und Ausbildung (OR 1,75; 95%-CI 1,65–1,86)

  • Mutter alleinstehend (OR 1,61; 95%CI 1,26–2,07)

  • Ungesunde Lebensweise (Rauchen [OR 1,7; 95%CI 1,3–2,2], Mangel- und Fehlernährung

  • Mehrlingsschwangerschaften (etwa 10 % aller Frühgeburten)

  • Alter der Schwangeren < 18 J. (OR 1,70, 95%CI 1,02–3,08) und > 35 J. [Murphy 2007].

Inzidenz
  • In Deutschland > 9 %. Trotz aller Fortschritte in der Perinatologie hat die Inzidenz der Frühgeburtlichkeit in den Industriestaaten in den letzten 20 J. nicht abgenommen und ist eher im Steigen begriffen.

  • Die Zahl der extremen Frühgeburten kleiner 28. SSW nahm von 2001 bis 2010 um 65 % zu.

  • Ursächlich dafür sind demografische Risikofaktoren wie der Anstieg des mütterlichen Alters bei Schwangerschaft und die Prävalenz von Adipositas und Diabetes mellitus wie auch die erhöhte Mehrlingsrate als Folge der assistierten Reproduktionsmedizin [Schleußner 2013].

ÄtiologieFrühgeburtlichkeit wird durch eine Reihe verschiedener Prozesse ausgelöst (Abb. 21.1).
  • Vorzeitige Wehentätigkeit stellt das klinische Leitsymptom dar, ist jedoch nur bei ⅓ allein für eine Frühgeburt verantwortlich.

  • In ca. 10 % spielt ein früher vorzeitiger Blasensprung die zentrale Rolle (Kap. 22).

  • In > 50 % wird jedoch die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft durch maternale oder fetale Pathologien indiziert [Schneider 2000]. Häufigste Ursachen sind Infektionen, Plazentationsstörungen, primäre Erkr. des Fetus und uterine Pathologien.

Pathophysiologie der vorzeitigen WehenVorzeitige Wehen:vorzeitigeWehen sind das Ergebnis einer erhöhten Empfindlichkeit des Myometriums auf Stimulation. Die myometrale Ansprechbarkeit auf kontraktile Reize steigt im Schwangerschaftsverlauf an und ist bei vorzeitiger Wehentätigkeit unphysiologisch aktiviert. Dabei sind die kontraktionsfördernden Mechanismen des Wechselspiels zwischen den Eihäuten, der Dezidua und dem Myometrium ähnlich denen bei Wehen am Termin, die auslösenden Regulationsprinzipien aber different (Abb. 21.2):
Lokale oder systemische Infektionen sind die häufigsten Auslöser → regen sowohl direkt die Prostaglandinsynthese in Dezidua und Eihäuten an als auch über die Aktivierung immunkompetenter Zellen zytokinvermittelt die Prostaglandin- und Kollagenaseproduktion.
Durch chron. maternale (physische oder psychische Belastung) oder fetale Stresssituationen (chro. Mangelversorgung, fetale Infektion u. a.) wird die für die Geburtsauslösung zentrale Regulation der plazentaren Corticotropin-Releasing-Hormon(CRH)-Synthese vorzeitig aktiviert. CRH aktiviert die Prostaglandinsynthese und hemmt gleichzeitig dessen Abbauenzyme [Challis 2000].
Prävention und Prophylaxe

Da die Ther. der Frühgeburtlichkeit nur eine symptomatische ist, kommt der Prävention der auslösenden Faktoren besondere Bedeutung zu.

Primärprävention
  • Schwangerenvorsorge:

    • Lebens- und Arbeitsumstände der Schwangeren erfragen und die Möglichkeiten des Mutterschutzgesetzes (Schonarbeit, Beschäftigungsverbot u. a.) konsequent einsetzen

    • Über eine gesunde Ernährung und Lebensweise aufklären, da Mangel- oder Fehlernährung wie selbstverständlich Genussgifte nachweislich auch das Frühgeburtsrisiko erhöhen (2.1 und 2.32.12.3).

  • Prophylaxe mit Progesteron: wichtigster Fortschritt in der Frühgeburtsbehandlung des letzten Jahrzehnts für Frauen nach vorangegangener Frühgeburt (Risikoschwangere)

    • Bei Einlingsschwangerschaft täglich Progesteron intravaginal 200 mg Kapsel oder 90 mg Gel bzw. 250 mg 17-Hydroxyprogesteroncaproat wöchentlich i. m. [Kuon et al. 2015]. Dadurch Reduktion der Perinatalen Mortalität RR 0,5 (0,33–0,75) und von Frühgeburten < 34 SSW RR 0,31 (0,14-0,69) und < 37 SSW RR 0,55 (0,42–0,74) [Dodd et al. 2013]:

    • Bei Mehrlingsschwangerschaften bisher uneinheitliche Daten, keine Reduktion der Frühgeburt, aber der perinatalen Mortalität [Awwad et al. 2015] und Verbesserung des perinatalen Outcomes bei Zervixinsuff. < 25 mm (Sekundärprävention) [Schuit et al. 2015].

Sekundärprävention: Ziel ist das frühzeitige Erkennen von Risikofaktoren, um die Frühgeburt zu verhindern (21.1, Abb. 21.2).
  • Vaginalsonografische Zervixlängenmessung (21.1): Deren Nutzen zur Risikoabschätzung für eine Frühgeburt ist durch eine strukturierte Analyse von 14 Studien gut belegt [Crane und Hutchens 2008]. Als Cutoff gilt eine Zervixlänge von 25 mm vor der 24. SSW (OR 2,76; 95%-CI 2,41–3,17). Bei einem hohen negativen Vorhersagewert von 92 % können unnötige Ther. vermieden und Schwangere ohne Zervixverkürzung beruhigt werden.

  • Selbstmessung des vaginalen pH-Wertes durch die Schwangere 2×/Wo. ab 1. Trimenon

    • Frühere Erkennung von lokalen vaginalen Infektionen (Kap. 18) als eine der häufigsten Frühgeburtsursachen. Bei pH > 4,7 ist unverzüglich der Frauenarzt aufzusuchen, um eine vaginale Dysbiose auszuschließen (21.1).

    • Keine generelle Frühgeburtsvermeidung, aber Reduktion von Frühgeburten < 1.500 g (OR = 0,79; 95 %-Konfidenzintervall 0,66–0,95) [Bitzer et al. 2011]

  • Prophylaktische Zerklage: Durch Studien belegt sind die Effektivität einer Zerklage bei folgender Ind. [Suhga and Berghella 2014]:

    • Schwangere nach vorherige Frühgeburt oder Spätabort – OP am Ende des 1. Trimenons

    • Schwangere mit Zervixinsuff. < 25 mm vor der 24. SSW im Vaginalultraschall – Senkung der Perinatalen Mortalität um 36% und Frühgeburtsrate < 35 SSW um 30%

    • Notfallzerklage bei Zervixeröffnung > 1 cm: In Metanalysen findet sich eine höhere Überlebensrate (RR 1.65, 95% CI 1.19–2.28) und eine mittlere Schwangerschaftsverlängerung von 34 Tagen (95% CI 17,88–50,08) [Ehsanipoor et al. 2015].

    • Bei Mehrlingsschwangerschaften hat eine Zerklage keinen Nutzen und sollte unterlassen werden (Abele et al. 2015).

  • Zerklagepessar (Arabinpessar; 21.2.5): Bei Einlingsschwangerschaften mit einer sonografische Zervixlänge < 25 mm vor 24 SSW wird die Schwangerschaftsdauer signifikant verlängert und die Frühgeburtenrate < 34 SSW von 27 % auf 6 % reduziert (Abele et al. 2015). Bei Geminischwangerschaften mit einer Zervixverkürzung bereits vor der 20. SSW kann eine Pessareinlage sowohl die perinatale Mortalität und Morbidität (RR 0,40; 95 % CI 0,19–0,83) als auch die Frühgeburtsrate < 28. SSW (RR 0,23; 95 % CI 0,06–0,87) reduzieren (ProTWIN trial) [Liem et al. 2013].

Klinische LeitsymptomeDas Leitsymptom der drohenden Frühgeburt, drohendeFrühgeburt ist die vorzeitige, regelmäßige und schmerzhafte Wehentätigkeit. Keine vorzeitigen Wehen in diesem Sinne sind Kontraktionen, die ausschließlich während eines Wehenmonitorings festgestellt wurden und keine Verkürzung der Zervix bewirkten.
Häufig schildern jedoch die Schwangeren menstruationsartiges Ziehen inguinal und „vom Rücken her“, was Ausdruck einer lokalen Aktivierung der Prostaglandinsynthese durch Infektionen sein kann.
  • Eine Zervixinsuff. kann sich auch ohne spürbare Kontraktionen oder andere klinische Beschwerden entwickeln.

  • Eine lokale Infektion äußert sich nur selten in vermehrtem oder verändertem vaginalem Ausfluss.

Diagnostik

Die Kontroversen über den Nutzen einer Tokolyse zur Schwangerschaftsverlängerung beruhen zu einem erheblichen Teil auf einer unklaren Indikationsstellung, welche Pat. denn wirklich einer Ther. bedarf. Nur mittels eines strukturierten diagnostischen Vorgehens kann eine Überther. vermieden werden.

Diagnostische Strategie: Aus der dargestellten Ätiopathogenese ergeben sich folgende Risikogruppen von Schwangeren mit einem hohen Frühgeburtsrisiko:
  • Frühgeburt oder Spätabort in vorangehender Schwangerschaft

  • Mehrlingsgravidität

  • Bekannte uterine Fehlbildung oder Uterus myomatosus

  • Alter der Schwangeren < 18 J. und > 35 J.

  • Sozialstatus (alleinerziehend, physisch oder psychisch belastende Berufstätigkeit)

  • Bei diesen Risikoschwangeren empfiehlt es sich, v. a. die unter 21.1 dargestellten Präventionsmaßnahmen anzuwenden.

Eine routinemäßige CTG-Ableitung in der Schwangerenvorsorge hat keine prädiktive Wertigkeit.

Bei sonografisch festgestellter Zervixverkürzung, subjektiven Beschwerden oder regelmäßigen Kontraktionen stellt die Tokometrie jedoch die Methode der Wahl zur Objektivierung einer vorzeitigen Wehentätigkeit dar.

Aufnahmeuntersuchung: Bei Schwangeren mit subjektiv spürbarer vorzeitiger Wehentätigkeit folgende 4 Untersuchungen durchführen:
  • 1. CTG:

    • Objektivierung der uterinen Kontraktionen

    • Beurteilung des aktuellen fetalen Zustands

  • 2. Vaginale Untersuchung:

    • Entnahme eines mikrobiologischen Zervixabstrichs

    • Abstrich für Biochemische Tests zur Detektion des Frühgeburtsrisikos (s. u.)

    • Palpatorische Zervixbeurteilung (Bishop-Score Tab. 21.1)

  • 3. Vaginalsonografische Zervixlängenmessung

  • 4. Abdominale Sonografie (falls nicht zeitnah vorher erhoben) zur Erfassung von: Fruchtwassermenge (Oligo-/Polyhydramnion)

    • Uterusanomalien

    • Fetaler Wachstumsentwicklung (asymmetrische Retardierung?)

    • Ggf. Dopplerflowmessung der uteroplazentaren und fetalen Gefäße bei V. a. Plazentainsuff.

Wehenmonitoring: Die Wehen:Monitoring bei Frühgeburtlichkeitetablierte Methode zur Objektivierung uteriner Kontraktionen ist die Messung der Änderung der Bauchdeckenwandspannung mittels eines auf die Bauchdecke aufgesetzten Druckwandlers (= indirekte Messung).
  • Einflussfaktoren auf die Messung: Bauchdeckendicke, Anpressdruck, Schwangerschaftsalter usw. → in der Praxis immer das subjektive Erleben der Schwangeren mit berücksichtigen.

  • !

    Es ist nicht möglich, aus der Häufigkeit, Größe oder Form aufgezeichneter Kontraktionen auf deren Zervixwirksamkeit zu schließen.

Ein völlig kontraktionsfreier Uterus ist unphysiologisch, sodass in jedem Schwangerschaftsalter vereinzelt Kontraktionen aufgezeichnet werden. Die physiologische Wehenhäufigkeit nimmt mit zunehmendem Schwangerschaftsalter zu.

Wehenhäufigkeit – Faustregel

Ab 30. SSW sind 1–2 Wehen/h unbedenklich.

Biochemische Tests zur Risikoprädiktion: Bestandteil Fibronektin:bei Frühgeburtlichkeitder extrazellulären Matrix der choriodezidualen Grenzzone (Fibronectin, pIGF-BP3, PAMG1) nur bei Veränderungen im Zusammenhang mit einer Muttermundsreifung im Zervikalsekret nachweisbar. In der Praxis wird ein qualitativer Test verwendet, wobei auf eine ausreichend lange Dauer der Probenentnahme aus dem Zervikalkanal oder Portiooberfläche zu achten ist (in Abhängigkeit vom Testkit mind. 10 s).
  • Geringer positiver, aber hoher negativer Vorhersagewert des Fibronectin- und IGFBP3-Tests. bessere positive Vorhersagekraft bei PAGM1-Test

  • Bei negativem Testergebnis kann auf unnötige Interventionen verzichtet werden.

Zervixbeurteilung

Zentrales Kriterium für die Therapienotwendigkeit vorzeitiger Wehentätigkeit ist deren Zervixwirksamkeit.

Palpation: Durch eine palpatorische Portiobeurteilung kann dies nur wenig sensitiv erfolgen. Vorteil der Palpation ist lediglich die Erfassung einer Auflockerung des Portiogewebes. Es gibt keine einheitlichen Beurteilungskriterien und Dokumentation der Befunde.
Sinnvoll ist die Anwendung des Bishop-Scores (Tab. 21.1).
Vaginalsonografische Zervixlängenmessung: Methode Zervixlängenmessungder Wahl. Entscheidend ist die Länge des geschlossenen Zervixkanals, eine Eröffnung des inneren Muttermundes (innerer Trichter) gilt als zusätzliches Risiko.
Zur exakten Beurteilung folgende Messbedingungen beachten:
  • Vaginalschallkopf darf nicht die Portio berühren.

  • Vordere und hintere Muttermundslippe müssen gleich dick dargestellt werden.

  • Zervikalkanal muss über die ganze Länge dargestellt sein.

  • Messung innerhalb weniger Minuten wiederholen → die kürzeste gemessene Zervixlänge ist entscheidend [Kagan und Sonek 2015].

  • Ggf. Provokationstest zur Erfassung einer dynamischen Verkürzung (Messung im Stehen, beim Anpressen oder bei Fundusdruck).

  • Für die Zervixlänge können die Daten von Hösli et al. [2003] als Normwerte für Einlingsschwangerschaften in Mitteleuropa gelten (Abb. 21.3).

Als Grenzwerte für eine klinisch relevante Zervixverkürzung gelten 25 mm (≤ 24. SSW), danach < 20 mm.

Infektionsdiagnostik: Erfassung lokaler oder systemischer Infektionen zur Ätiologieabklärung.
  • Messung des vaginalen pH-Wertes: bakterielle Vaginose (18.2.5) bei pH > 4,5

  • Nativzytologie: Ein Zervixabstrich erlaubt den Nachweis einer lokalen Infektion, nicht jedoch deren Erreger → nur ungezielte Antibiose möglich.

  • Mikrobiologische Abstrichuntersuchung: bei vorzeitiger Wehentätigkeit durch Abstrich aus dem hinteren Scheidengewölbe oder besser direkt aus dem Zervikalkanal die evtl. aszendierenden Keime exakt bestimmen und nach Antibiogramm systemisch behandeln.

  • Sowohl die pH-Messung als auch die Abstrichentnahme sind vor anderen vaginalen Untersuchungen durchzuführen, um die Aussagefähigkeit nicht zu verfälschen.

  • Da auch systemische Infektionen zytokinvermittelt die Regulationskaskade der Geburtsauslösung vorzeitig aktivieren können, ist bei klinischem Verdacht eine Allgemeininfektion abzuklären: Vor allem (u. U. okkulte) Harnwegsinfektionen. → Neben einem kleinen BB und CRP i. S. einen Urinstatus und ggf. Urinkultur abnehmen.

Erst nach der exakten Erfassung der Zervixwirksamkeit der vorzeitigen Kontraktionen, einer möglichen vaginalen Infektion und des fetalen Zustands kann über die Notwendigkeit und Strategie einer schwangerschaftsverlängernden Ther. entschieden werden.

Therapeutische StrategieZiel ist Frühgeburtlichkeit:Therapienicht eine Schwangerschaftsverlängerung an sich, sondern die Verbesserung der Chancen des Frühgeborenen für ein möglichst komplikationsfreies Überleben. Deshalb können sowohl die Schwangerschaftsverlängerung als auch deren Beendigung in der konkreten klinischen Situation die Ther. der Wahl sein.
Grundsätzlich muss vor 34+0 SSW versucht werden, bei zervixwirksamer Wehentätigkeit die Schwangerschaft um wenigstens 48 h zu verlängern, um eine fetale Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden zu ermöglichen. Der Gewinn für den Fetus durch eine Schwangerschaftsverlängerung ist umso größer, je größer dessen Unreife ist. So steigen die Überlebenschancen in der 25. SSW pro Tag um 5 %, in der 28. SSW nur noch um 1 % pro Tag (Abb. 21.5).
Eine Verlegung in ein Perinatalzentrum Level I oder II hat entsprechend dem Stufenkonzept des GBA zu erfolgen (Tab. 21.2).
Tokolyse
  • Wirkungsweise und Durchführung: Die Tokolysezur Tokolyse verwendeten Medikamente bewirken eine Verminderung der myometralen Kontraktionsfähigkeit durch die Verminderung des intrazellulären Kalziumspiegels oder über die intrazelluläre Erhöhung des zyklischen AMP.

    • Es gibt kein Medikament der 1. Wahl → i. S. einer individuellen Ther. ist das für die einzelne Pat. effektivste und v. a. nebenwirkungsärmste Präparat auszuwählen.

    • Die Dauer einer Tokolyse sollte so kurz wie möglich gehalten und bei erreichter Wehenfreiheit zügig beendet werden (meist nach 48 Stunden). Bei Wehenfreiheit ist nur in Ausnahmefällen (Placenta-praevia-Blutung, Fruchtblasenprolaps) eine Tokolyse indiziert.

  • Indikationen:

    • I. d. R. ab 24+0 SSW bis spätestens 34+0 SSW

    • Spontane vorzeitige Wehentätigkeit

    • Schmerzhafte, palpable, länger als 30 s dauernde Kontraktionen häufiger als 3 in 30 Min.

    • Funktionelle Zervixlänge (transvaginale Messung) < 25 mm und/oder Muttermundserweiterung

  • Kontraindikationen:

    • Kindliche Ind. zur Schwangerschaftsbeendigung

    • Maternale Ind. zur Schwangerschaftsbeendigung

    • Amnioninfektionssy. (Kap. 22)

    • Nicht mit dem Leben vereinbare Fehlbildung des Fetus (Kap. 12 und Kap. 13).

TokolytikaEine TokolytikaBetasympathomimetika:Tokolysemedikamentöse Wehenhemmung (Betasympathomimetika, Atosiban, Magnesiumsulfat, Nifedipin, Indometacin, NO-Donatoren) ist in der Lage, bei vorzeitigen, muttermundwirksamen Wehen die Geburt in über 80 % der Fälle um mind. 48 h hinauszuschieben [Haas et al. 2012].
Betasympathomimetika: Wirkprinzip ist die Erhöhung des intrazellulären cAMP durch eine Stimulation des Enzyms Adenylatzyklase, wodurch die myometrane Kontraktionsbereitschaft gehemmt wird. In Deutschland wird v. a. Fenoterol verwendet. Eine orale Tokolyse mit Betamimetika ist unwirksam und daher obsolet.
  • Effektivität: Im Vergleich zu Plazebo verlängern Betamimetika die Schwangerschaft über 48 h OR 2,41 (95%CI 1,27–4,55) und über 7 Tage ohne jedoch die perinatale Mortalität zur reduzieren OR 0,62 (95%CI 0,14–2,48) [Haas et al. 2012]. Der Einsatz ist mit erheblichen maternalen NW verknüpft OR 22,68 (95%CI 7,51–73,67) [de Heus et al. 2009].

  • Kontraindikationen: Herzrhythmusstörungen oder Herzerkr., schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Hyperthyreose, maternaler Hypertonus

  • Dosierung:

    • Kontinuierliche Tokolyse: initial 2 μg/Min. i. v. als Infusion, Steigerung um 0,8 μg alle 20 Min.; max. 4 μg/Min.

    • Bolustokolyse: initial: 3–5 μg alle 3 Min. i. v. Bei nachlassenden Wehen alle 6 Min. Nach 24 h alle 12 Min., nach 48 h: alle 24 Min. Cave: Bei nicht nachlassenden Wehen: zunächst Bolus erhöhen, danach Intervall verkürzen.

    • NW: maternale Tachykardie bis Stenokardie, in Kombination mit Glukokortikoiden Gefahr eines Lungenödems, Übelkeit, Kopfschmerzen, Tremor, Palpitationen, innere Unruhe und Schlaflosigkeit, Hyperglykämie und Hyperkaliämie, fetale Tachykardie und Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität

    • !

      Keine teratogenen Effekte bekannt.

Betasympathomimetika haben das ungünstigste Nebenwirkungsprofil aller Tokolytika und sind deshalb, wenn überhaupt, nur als Bolustokolyse zu verwenden.

Oxytocinantagonisten (Atosiban): Wirkprinzip Tokolyse:OxytocinantagonistenAtosibanist eine kompetitive Bindung an den Oxytocinrezeptor und damit dessen Hemmung. Nicht über Oxytocinwirkung hervorgerufene Wehen können damit nicht gehemmt werden.
  • Effektivität: Im Vergleich zu Plazebo verlängert Atosiban die Schwangerschaft über 48 Stunden OR 2.02 (95%CI 1,10–3,80) und ist vergleichbar effektiv wie Betamimetika. Es weist das günstigste Nebenwirkungsprofil aller Tokolytika auf [de Heus et al. 2009].

  • Kontraindikationen: bekannte Überempfindlichkeit gegen das Medikament

  • Dosierung:

    • Initial: Bolus von 6,75 mg über 1 Min. langsam i. v.

    • Aufsättigungsdosis: 18 mg/h über 3 h = 300 μg/Min.

    • Erhaltungsdosis: 6 mg/h über 15–45 h = 100 μg/Min.

  • Nebenwirkungen: Kopfschmerz, Übelkeit und Schwindel (meist bei zu schneller Applikation)

  • !

    Keine fetalen NW bekannt, keine teratogenen Effekte bekannt.

Atosiban hat ein günstiges Nebenwirkungsprofil bei nachgewiesener tokolytischer Effektivität, und ist ein zur Wehenhemmung zugelassenes Medikament.

Kalziumantagonisten: Sie Kalziumantagonisten:Tokolysehemmen sowohl direkt den Kalziumeinstrom in die Zelle als auch die Freisetzung intrazellulären Kalziums. Am häufigsten wird Nifedipin:TokolyseNifedipin verwendet.
  • Effektivität: Im Vergleich zu Placebo verlängert Nifedipin die Schwangerschaft über 48 Stunden OR 2.71 (95%-CI 1,17–5,91) und gilt international als das First-line-Tokolytikum [Hass et al. 2012]. Nifedipin ist effektiver in der Schwangerschaftsverlängerung über 7 Tage und > 34. SSW sowie in der Verringerung von neonatalen Komplikationen [Conde-Agudelo, Romero und Kusanovic 2011].

  • Dosierung: initial: Nifedipin 10 mg alle 20 Min. p. o. bis zu 4× in der 1 Stunde Erhaltungsdosis Nifedipin 20 mg alle 4–8 h p. o. (max. 160 mg/d)

  • Kontraindikationen:

    • Bekannte Überempfindlichkeit gegen das Medikament

    • Vorsicht bei Schwangeren mit linksventrikulärer Dysfunktion und kongestiven Herzerkr. (relative KI)

    • Gleichzeitige Magnesiumther., da synergistische Effekte zur Atemlähmung führen können.

  • NW: periphere Vasodilatation mit Übelkeit, Flush, Kopfschmerz und Palpitationen.

  • !

    Keine fetalen NW in der genannten Dosierung bekannt. Keine teratogenen Effekte bekannt.

Kalziumantagonisten sind nicht zur Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit zugelassen, sodass eine Behandlung nur als Off-label use durchgeführt werden kann.

Stickstoffmonoxid-Donoren: Tokolyse:Stickstoffmonoxid-DonorenStickstoffmonoxid (NO) ist der wichtigste Mediator bei der Relaxation der glatten Muskulatur. Die Ruhigstellung des Myometriums während der Schwangerschaft wird durch die NO-vermittelte Erhöhung der intrazellulären cGMP-Synthese und den daraus folgenden Kalziumausstrom hervorgerufen. Bisher wurden v. a. Nitroglycerin-Tokolyse:Nitroglycerin-PflasterPflaster erfolgreich eingesetzt.
  • Effektivität: Im Vergleich zu Betamimetika sind Nitroglycerin-Pflaster effektiver bei der Verhinderung einer Frühgeburt < 34. SSW und verbessern das neonatale Outcome bei weniger maternaler NW, nicht jedoch bei der Schwangerschaftsverlängerung über 48 Stunden und 7 Tage [Conde-Agudelo und Romero 2013].

  • Dosierung:

    • Initial 1 Nitroglycerin-Pflaster 10 mg, Steigerung auf 2 Pflaster bei Notwendigkeit

    • Anwendung: bevorzugte Klebestellen Abdomen, Oberschenkel, Pflasterwechsel alle 24 h. Bei Wehenfreiheit unter Dosisreduktion ausschleichen

  • Kontraindikationen: bekannte Überempfindlichkeit gegen das Medikament, Hypotonie und orthostatische Dysregulation, Anamnese für Migräne oder Kopfschmerzen

  • Nebenwirkungen: „Nitrat“-Kopfschmerz zu Therapiebeginn häufig, selten Muskel- und Gelenkbeschwerden („Muskelkater“). Hautrötungen an der Pflasterklebestelle, transiente Hypotonie und orthostatische Dysregulation

  • !

    Keine fetalen NW bekannt. Keine teratogenen Effekte bekannt.

NO-Donoren sind nicht zur Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit zugelassen, sodass eine Behandlung nur als Off-label use durchgeführt werden kann.

Prostaglandinsynthesehemmer: Die Tokolyse:ProstaglandinsynthesehemmerWirkung beruht auf einer Enzymblockierung der induzierbaren COX-2, die v. a. bei infektionsvermittelter Kontraktilitätssteigerung aktiviert wird. Am besten untersucht ist Indometacin:TokolyseIndometacin, aber es werden auch selektive COX-2-Hemmer eingesetzt.
  • Effektivität: Im Vergleich zu Placebo verlängert Indometacin die Schwangerschaft über 48 Stunden OR 5.39 (95%CI 2,14–12,34) [Haas et al. 2012]. Im Vergleich zu Betamimetika kann eine Geburt < 48 h (RR 0,27, 95%CI 0,08–0,96) und die Frühgeburtsrate (RR 0.53, 95%-CI 0,28–0,99) reduziert werden [Reinebrant et al. 2015]. Der Einsatz vor der 34. SSW erhöht nicht das Risiko für kindliche NW [Loe, Sanchez-Ramos und Kaunitz 2005].

  • Dosierung: initial 50–100 mg Indometacin rektal oder p. o., Erhaltungsdosis 25–50 mg alle 4–8 h bis max. 48 h

  • Kontraindikationen: gastrointestinale Ulzera, Asthma bronchiale, Koronarerkr., fetale Nieren-/Herzanomalie, Oligohydramnion, Schwangerschaftsalter > 32. SSW

  • Nebenwirkungen:

    • Maternal: Nausea, Erbrechen, Schwindel

    • Fetal: Oligohydramnion, vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus.

Prostaglandinsynthesehemmer sind nicht zur Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit zugelassen, sodass eine Behandlung nur als Off-label use durchgeführt werden kann.

Magnesiumsulfat Die Wirkung Magnesiumsulfat:Tokolyseberuht auf einer nicht spezifischen kompetitiven Verdrängung von Kalzium an den spannungsabhängigen Kalziumkanälen der myometralen Zellmembran, wodurch der intrazelluläre Kalziumgehalt gesenkt wird. Allerdings sind diese Kanäle ubiquitär vorhanden, sodass ein breites Nebenwirkungsspektrum bekannt ist.
  • Effektivität: Im Vergleich zu Placebo verlängert Magnesiumsulfat die Schwangerschaft über 48 h (OR 2,76; 95%CI 1,58–4,94) [Haas et al. 2012].

  • Magnesium ist ineffektiv beim Verhindern einer Frühgeburt und mit einer erhöhten perinatalen Mortalität assoziiert. Es sollte daher nicht zur Tokolyse eingesetzt werden [Crowther et al. 2014].

  • Die durch eine orale Magnesiumgabe erreichbaren Konzentrationen wirken nicht tokolytisch.

Induktion der fetalen Reife

Bei drohender Frühgeburt ist eine Induktion der fetalen Lungenreife obligatorisch und muss auch bei fortgeschrittenem Befund versucht werden.

Transplazentar Lungenreifeinduktionwirksame Glukokortikoide können die Surfactantsynthese antenatal aktivieren und gleichzeitig zu einer akzelerierten Reifung des Bronchialbaums und des Alveolarepithels führen.
  • Medikament: Betamethason, zur LungenreifungBetamethason und Dexamethason:LungenreifungDexamethason (geringer in der Plazenta metabolisierte Glukokortikoide)

  • Indikationen:

    • Drohende Frühgeburt zwischen 24+0 und 34+0 SSW

    • Auch bei vorzeitigem Blasensprung < 34. SSW

    • Auch vor 24+0 SSW (ab 23+0 SSW) ist eine Reduktion von schweren Hirnblutungen und neonataler Mortalität belegt [Abbasi 2010].

    • Nach der 34+0 SSW ist die physiologische Lungenreifung weitgehend abgeschlossen.

  • Dosierung:

    • Betamethason 2 × 12 mg i. m. im Abstand von 24 h (im Notfall im Abstand von 12 h)

    • Dexamethason 4 × 6 mg i. m. im Abstand von je 12 h

  • Nebenwirkungen:

    • Verminderung der fetalen Herzfrequenzvariabilität und Akzelerationsverlust

    • Nachlassende Kindsbewegungen über mehrere Stunden

    • Bei wiederholter Gabe fetale Wachstumsverminderung (v. a. Kopfumfang)

    • Hemmung der fetalen NNR-Aktivität bis zu 48 Std., bei wiederholter Gabe auch länger

    • Störung der maternalen Glukosetoleranz, evtl. Dekompensation eines Gestationsdiabetes, vorübergehende Dosiserhöhung bei Insulinther. notwendig. [Berger et al. 2015].

Die akuten Effekte auf die fetale Aktivität und Herzfrequenzmuster bei der Beurteilung suspekter CTG-Ableitungen berücksichtigen, um nicht aufgrund einer vermuteten fetalen Gefahrensituation schwangerschaftsbeendigende Maßnahmen vorzeitig zu indizieren.

Sowohl tierexperimentell als auch beim Menschen lassen sich Langzeiteffekte auf die Stressachse nach der Geburt und im Kindesalter durch die antenatalen Glukokortikoidgaben nachweisen. Die optimale Wirkung erreicht die Reifeinduktion nach 24 h bis 7 Tagen → Entbindung, wenn möglich, so lange verzögern.
Der Wert einer wiederholten Gabe von Glukokortikoiden konnte nicht bewiesen werden, sodass in den aktuellen Empfehlungen eine routinemäßige Wiederholung der Lungenreifeinduktion alle 7–10 Tage abgelehnt wird.
Tritt nach dem Intervall von 7 Tagen erneut eine akute Frühgeburtsgefährdung ein, muss angesichts bekannter NW die Ind. abhängig vom Schwangerschaftsalter für den Einzelfall streng gestellt werden [Crowther et al. 2011].

Komplikationen durch Organunreife

Ist eine Frühgeburt nicht aufzuhalten oder aus medizinischen Gründen induziert, muss mit durch die Organunreife bedingten neonatalen Komplikationen gerechnet werden:

Neonatales Atemnotsyndrom

Ein Atemnotsyndrom, fetalesschweres neonatales Atemnotsyndrom (ANS) tritt bei Frühgeburten bis zur 27. SSW in 90 %, < 30. SSW in bis zu 50 % auf. Ursache ist ein Mangel der alveolären Synthese, von Surfactant, das zur Verminderung der Oberflächenspannung und damit der Belüftungsfähigkeit der Lunge notwendig ist. Ein ANS ist eine der Hauptursachen für die perinatale Mortalität und trotz der postnatal möglichen direkten Surfactantther. mit einer Letalität von bis zu 20 % behaftet.

Intraventrikuläre Blutungen (IVH)

Treten Blutung:intraventrikulärebei Frühgeborenen < 1.500 g in bis zu 50 %, bei < 26. SSW in 80 % auf und haben v. a. bei den Graden III und IV eine schlechte Prognose hinsichtlich mentaler Defizite und motorischen Störungen.
Maßnahmen zur Vorbeugung von IVH:
  • Neuroprotektion mit Magnesiumsulfat 4–6 g als Bolus, danach 1–2 g/h für maximal 12 Stunden reduziert das Risiko kindlicher Zerebralparesen sowie schwerwiegender grobmotorischer Beeinträchtigungen bei Frühgeburten < 32. SSW [Doyle et al. 2009].

  • Spätes Abnabeln (> 30 Sekunden) reduziert die Hirnblutungsrate bei frühgeborenen Kindern < 32. SSW um bis zu 50 % [Abele et al. 2015].

  • Verhindern von perinatalen Infektionen.

  • Schonende Entbindungsverfahren (Kap. 25).

  • Glukokortikoidgabe präpartal im Zusammenhang mit der Lungenreifeinduktion.

Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)

Tritt Enterokolitis, nekrotisierendebei Frühgeborenen < 1.500 g in ca. 6 % auf, wobei deren Häufigkeit lokal und zeitlich erheblichen Schwankungen unterlegen ist. Vor allem bei sehr kleinen Frühgeborenen ist die Erkr. mit einer hohen Letalität behaftet. Als ursächlich wird eine lokale Perfusionsstörung der Darmwand, aber auch eine infektiöse Genese angenommen.
Das Auftreten einer NEC kann signifikant gesenkt werden durch:
  • Glukokortikoidprophylaxe wie zur Lungenreifeinduktion

  • Antibiotikaprophylaxe [Crowley 2004].

Antibiotikatherapie bei vorzeitigen WehenDa vorzeitige Wehentätigkeit und Zervixreifung häufig durch lokale oder systemische Infektionen verursacht werden, ist es sinnvoll, eine nachgewiesen Infektion zu behandeln. In einem Risikokollektiv kann durch eine prophylaktische Antibiose das Wiederholungsrisiko für einen vorzeitigen Blasensprung und eine Frühgeburt gesenkt werden [Thinkhamrop et al. 2004].

Eine generelle Antibiotikaprophylaxe bei drohender Frühgeburt ist nicht zu empfehlen, da eine Cochrane-Metaanalyse zwar die Reduktion von maternalen Infektionen und neonataler NEC, jedoch auch eine höhere perinatale Mortalität zeigte.

  • Indikationen: nachgewiesene bakterielle Vaginose, systemische Infektionen, v. a. Harnwegsinfektionen, asymptomatische Bakteriurien

  • Medikamente:

    • Bei Lokalinfektion Beginn mit Clindamycin-Creme 2 % vaginal

    • Systemische Antibiotika der 1. Wahl Erythromycin 4 × 500 mg/d p. o., Amoxicillin + Clavulansäure 2 × 1 Drg./d p. o., Ampicillin 3 × 2 g/d i. v. Sollte eine sofortige systemische Antibiotikagabe erforderlich sein, muss bei der Antibiotikaauswahl auf die Wirksamkeit gegen Anaerobier und Enterokokken geachtet werden. Entsprechend dem Antibiogramm muss sich dann ggf. eine gezielte systemische Antibiotikather. anschließen.

    • Wertigkeit einer Antibiotikaprophylaxe bei gleichzeitigem vorzeitigem Blasensprung (Kap. 22).

  • Erythromycin nur oral verabreichen, da die parenterale Applikation meist schlecht toleriert wird.

  • Cephalosporine haben i. d. R. eine „Enterokokken-Lücke“ und sind daher nur in Kombination mit Metronidazol 2 × 0,5 g/d für die Primärther. geeignet.

Antibiotika sind keine Tokolytika und können die Schwangerschaft nicht verlängern.

KomplikationenDie spezifischen Komplikationsmöglichkeiten bei Tokolyse und Lungenreifeinduktion ergeben sich aus den dargestellten NW.

Die schwerwiegendste Komplikation ist die nicht aufzuhaltende Frühgeburt.

Maternales Risiko: Um maternale Risiken zu vermindern, sind bei der Auswahl der verwendeten Tokolytika der maternale Gesundheitszustand sowie die möglichen Ursachen der vorzeitigen Wehentätigkeit zu berücksichtigen. Es ist das für den speziellen Fall möglichst nebenwirkungsärmste Medikament auszuwählen.
Schwerwiegende Risiken für die Mutter können auftreten:
  • Lungenödem bei der Kombination von Betamimetika und Glukokortikoiden

  • Atemdepression und Reflexverlust bei hochdosierter Magnesiumsulfatther

  • Entgleisung des Glukosestoffwechsels bei Betamimetikather. und Lungenreifeinduktion mit Glukokortikoiden

  • Schwere Tachykardie und Stenokardie bis zu Myokardschädigungen bei höher dosierter Betamimetikagabe

Besonderes Augenmerk ist bei der Kombination von Tokolyse und Lungenreifeinduktion auf eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz zu legen, da so ein Teil der schwerwiegenden Komplikation verhindert werden kann.
Fetales Risiko: Das Auftreten fetaler Komplikationen ist an den transplazentaren Übertritt der Medikamente gebunden, der für Betamimetika, Magnesiumsulfat, Indometacin, Kalziumanatagonisten und Glukokortikoide nachgewiesen ist. Atosiban und Nitroglycerin treten nur in sehr geringer Konzentration in die fetale Zirkulation über.
Schwerwiegende fetale Komplikationen sind:
  • Neonatale Hypotonie und Atemdepression unter hoch dosierter Magnesiumsulfatther.

  • Vorzeitiger Verschluss der Ductus arteriosus durch Prostaglandinsynthesehemmer, Risiko steigt nach der 32. SSW. Folge ist eine pulmonale Hypertension mit nachfolgender fetaler Herzinsuff.

  • Hemmung der fetalen Nierenfunktion durch Prostaglandinsynthesehemmer mit daraus folgendem Oligohydramion. Bei unkontrollierter Einnahme > 48 Std. sind bleibende Nierenschädigungen mit Anurie und Dialysenotwendigkeit beschrieben.

Evidenzbasierte Medizin bei Tokolyse/LeitlinienFür jeden Frauenarzt leicht zugängliche strukturierte Literaturanalysen mit Bewertung der Evidenz von Diagnostik und Ther. der drohenden Frühgeburt sind im „Frauenarzt“ publiziert [Abele et al. 2014, 2015; Berger et al. 2015; Kuon et al. 2015].
Folgende Leitlinien sind relevant:
  • Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM). Strukturelle Voraussetzungen der perinatologischen Versorgung in Deutschland, Empfehlungen. AWMF-Registernr. 087-001. 2015.

  • Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin e.V. (GNPI). Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit. AWMF-Registernr. 024-019. 2014.

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin e.V. (GNPI), Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM). Indikationen zur Einweisung von Schwangeren in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe. AWMF-Registernr. 024-001. 2008.

  • Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin e.V. (GNPI). Verlegung von Früh- und Reifgeborenen in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe. AWMF-Registernr. 024-002. 2013.

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Prävention und Therapie der drohenden Frühgeburt. AWMF-Registernr. 015-025. (Neubearbeitung bis 2017).

Die Strukturqualität von Perinatalzentren wird zertifiziert (www.perizert.com).
Unter www.perinatalzentren.org können Perinatalzentren Level I und II in Deutschland gesucht und verglichen werden.
Forensische Gesichtspunkte
Aufklärung: Da v. a. die extreme Frühgeburtlichkeit mit einer immer noch hohen perinatalen Mortalität und einem hohen Risiko für bleibende Beeinträchtigung der Gesundheit der überlebenden Kinder behaftet ist, muss bei jeder Tokolyse auch das forensische Risiko berücksichtigt werden. Von größter Bedeutung ist die dokumentierte Aufklärung der Schwangeren über die Erfolgschancen und die möglichen Komplikationen einer tokolytischen Ther.
Off-label use: Bis auf Betamimetika und den Oxytocinantagonisten Atosiban sind die übrigen Tokolytika mit nachgewiesener Effektivität nicht für diese Ind. in Deutschland zugelassen. Der Einsatz kann also nur im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit nach vorheriger Aufklärung und dem ausdrücklichen Einverständnis der Pat. erfolgen. Spezielle Aufklärungsbögen mit der Erläuterung dieses Sachverhaltes, aber auch der tokolytischen Effektivität und den NW haben sich in der Praxis dafür bewährt. Sinnvoll ist auch die Festlegung der Behandlungsstrategie bei drohender Frühgeburt in klinikinternen Richtlinien mit Angabe der zu verwendenden Medikamente.
Behandlung an der Grenze der Lebensfähigkeit: Durch die Fortschritte der neonatologischen Intensivmedizin können heute auch extreme Frühgeborene überleben. Besteht vor der vollendeten 22. SSW kaum eine Überlebenschance, so steigt diese bis zur 25. SSW auf bis zu 80 % an. Jedoch ist dabei mit einer hohen Rate an bleibenden Beeinträchtigungen der Gesundheit und der Entwicklungsmöglichkeiten dieser Kinder zu rechnen. Dieses ist in angemessener und den betroffenen Eltern verständlicher Weise in Abhängigkeit von der jeweiligen SSW und möglichen zusätzlichen Risikofaktoren wie vorzeitigem Blasensprung, intrauteriner Wachstumsretardierung oder Infektion zu erläutern. Die Entscheidung für oder gegen ein ther. Eingreifen muss immer den Interessen des Kindes dienen, aber auch die der Eltern berücksichtigen. Ein erzielter Konsens ist explizit zu dokumentieren und an sich verändernde Bedingungen jeweils anzupassen.
Für weitere Informationen siehe Leitlinie der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin e.V. (GNPI). Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit. AWMF-Registernr. 024/019. 2014.

Zerklage, Totaler Muttermundverschluss

Franz Kainer

Ziel

Schwangerschaftsverlängerung Muttermundverschlussdurch mechanischen Verschluss der Zervix bei Zervixinsuff. Möglicherweise Verhinderung aufsteigender Infektionen als Ursache für vorzeitige Wehen und konsekutives Abort- bzw. Frühgeburtsgeschehen.

Zervixinsuffizienz

DefinitionSchmerzlose Verkürzung und Eröffnung der Zervix zwischen 14 und 28 SSW ohne Nachweis von Kontraktionen oder Infektion. Die Abgrenzung zur progressiven Zervixeröffnung durch vorzeitige Wehen oder Infektion ist nicht immer zuverlässig möglich.
EpidemiologieBei 0,5–2 % aller Schwangerschaften. Die unterschiedlichen Angaben zur Häufigkeit werden wesentlich von der Schwierigkeit einer exakten Diagnose beeinflusst.
RisikofaktorenGenetisch bedingte Bindegewebsveränderungen, Z. n. Zervixrissen, Z. n. mehrmaligen Kürettagen, aufsteigende Infektionen (21.1).
DiagnostikSonografische Zervixlängenmessung, Bestimmung des Bishop-Scores (21.1).

Zerklage

Studienlage

Metaanlysen von randomisierten Studien konnten belegen, dass die Zerklage bei Zervixveränderungen im Vergleich zum konservativen Vorgehen zu einer signifikanten Reduktion der Frühgeburten um 20 % führt (RR 0,80; 95% CI 0,69–0,95). Die Reduktion der perinatalen Todesfälle (RR 0,78; 95% CI 0,61–1,00) war statistisch jedoch nicht signifikant [Alfirevic et al 2012].

In Riskosituationen ist die Zerklage eine effiziente Methode, um die Gestationszeit zu verlängern. Es ist jedoch noch in weiteren Studien zu klären, inwieweit die perinatale Morbidität und Mortalität dadurch verbessert wird [Alfirevic 2012; Althuisius et al 2000].

Indikationen
Aufgrund der noch nicht eindeutigen Datenlage ist ein individualisiertes Vorgehen, bestehend aus der Evidenzlage, der klinischen Situation, der eigenen klinischen Erfahrung sowie der persönlichen Präferenz der Pat., zu empfehlen.

Die prophylaktische Zerklage bei Mehrlingsschwangerschaften, Placenta praevia und Z.n. Konisation zeigte keinen ther. Effekt [Saccone et al. 2015].

KontraindikationenVerstärkte uterine Blutungen (Kap. 15), vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehentätigkeit, Amnioninfektion.
Präoperative Diagnostik
  • Spekulumuntersuchung

  • Sonografie: Zervixlängenmessung, Trichterbildung

  • Ggf. Palpationsuntersuchung

  • Ausschluss fetaler Fehlbildungen (Kap. 12 und Kap. 13)

  • Infektionsdiagnostik: Zervixabstrich, Blutbild, CRP (Kap. 18)

  • Ggf. Antibiotikather. (4.2.3).

Zeitpunkt des EingriffsDer Eingriff wird ab 14+0 bis 24 +0 SSW durchgeführt. In Einzelfällen kann die Operation auch zu einem früheren oder späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.
TechnikenDie gebräuchlichsten Operationstechniken sind die Verfahren nach McDonald und Shirodkar.
Methode nach McDonald [1957] Abb. 21.4, Video Zerklage.
  • DurchführungZerklage:McDonald in Steinschnittlage in Spinalanästhesie, ggf. in Allgemeinnarkose

  • Tokolyse intravenöse oder transrektal mit Indometacin (siehe vorzeitige Wehentätigkeit)

  • Lokale Desinfektion

  • Ein Mersilene-Band wird in Höhe der vaginalen Umschlagfalte durch mehrfachen Einstich beginnend bei 1 Uhr, in die äußeren Schichten um die Zervix herumgeführt und vorne verknotet. Alternativ kann mit beiden Nadeln bei 6 Uhr eingestochen werden und bei 12 Uhr geknotet werden.

  • Der Knoten kann sehr straff zusammengezogen werden. In einem Abstand von 1cm vom ersten Knoten empfiehlt sich ein zweiter Knoten, um das Lösen der Zerklage zu erleichtern.

  • Nahtmaterial: beidseits mit großer stumpfer Nadel (2 x BP-1) versehenes 5 mm Mersilene-Band (Ethicon® RS 21)

Methode nach Shirodkar [1955] Abb. 21.5.
  • Hintere und vordere Zerklage:ShirodkarKolpotomie in der Umschlagfalte

  • Abpräparation der Blase von der vorderen Zervixwand

  • Mersilene-Band von 11 Uhr nach 6 Uhr und von dort submukös nach 1 Uhr platzieren und verknoten.

  • Verschluss der Kolpotomien mit resorbierbarem Faden

  • Vorteil dieser aufwendigeren Methode: Lage des Fadens in Höhe des inneren Muttermundes

  • Komplikationen: Amnioninfektion, Auslösung vorzeitiger Wehen, vorzeitiger Blasensprung und Zervixläsion, funktionelle Störungen wie zervikale Dystokien, zerviko-vaginale und vesiko-vaginal Fisteln [Ben-Baruch et al. 1980].

Weitere Verfahren: Alternative Verfahren wie die Doppel-Zerklage oder die doppelte U-Naht nach Hefner haben keine nennenswerte Verbreitung gefunden [Hochuli und Vogt 1987]. Bei der Zerklage nach Wurm-Hefner wird der Muttermund durch zwei U-Nähte oder Matratzennähte verschlossen. Die abdominale Zerklage, die bereits präkonzeptionell und laparoskopisch durchgeführt werden kann, ist noch Einzelfällen vorbehalten [Ades et al. 2015; Benson und Durfee 1965].

Notfall-Zerklage

Indikationen
  • Zervikalkanal > 1 cm Notfall-ZerklageZerklage:Notfall- (fingerdurchgängig) eröffnet

  • Fruchtblase im Zervikalkanal bei Spekulumeinstellung sichtbar

  • Fruchtblasenprolaps in die Scheide

  • Kein Anhalt für Infektion und vorzeitige Wehentätigkeit.

Zur Vorbereitung der OP keine jodhaltigen Desinfektionsmittel verwenden→ Jod devitalisiert die Eihaut und kann daher zum vorzeitigen Blasensprung führen.

TechnikVideo Zerklage.
  • Vorbereitung und Anästhesie wie bei prophylaktischer Zerklage

  • Der Eingriff soll nicht notfallmäßig durchgeführt werden, sondern er wird in der Regel nach 12 bis 24 Stunden (ggf nach Lungenreifeinduktion) durchgeführt.

  • Zervix mit zwei Fensterklemmen (ggf. Kugelzange) fassen und nach kaudal ziehen

  • Gelingt ein Zurückdrängen der prolabierten Fruchtblase mit feuchtem Tupfer nicht problemlos, dann Hochschieben der Fruchtblase unter Benutzung eines Fooley-Ballonkatheters Ch 14. Die Spitze des Katheters kann über dem Ballon abgeschnitten werden. Mit dem mit ca. 10 ml gefüllten Ballon wird die Fruchtblase reponiert und anschließend wird der hinter dem Zervikalkanal gelegene Ballon bis auf 40 ml aufgefüllt. Dadurch besteht keine Verletzungsgefahr für die Fruchtblase und das Zerklageband kann sehr nahe am inneren Muttermund gelegt werden. Nach Anlage des Zerklagefadens wird beim Zuziehen des Knotens der Ballon langsam entleert und der Katheter kann leicht entfernt werden ohne Gefahr eines Re-Prolapses der Fruchtblase.

  • Eine generelle Antibiotikaprophylaxe ist indiziert.

  • Die Methode verwenden, mit der der Operateur die größte Erfahrung hat.

Eine Kombination einer Notfallzerklage mit einem totalen Muttermundsverschluss ist beschrieben. Über die Effektivität gibt es jedoch keine kontrollierten Studien.

Totaler Muttermundverschluss (TMV) nach Saling

Der frühe op. totale Muttermundverschluss wurde Muttermundverschluss:nach Salingvon Szendi erstmals als ther. Eingriff beschrieben und wurde von Saling als prophylaktische Maßnahme eingeführt [Saling 1981; Szendi 1961].
Indikationen:
  • Zustand nach 2 Spätaborten oder:

  • Sehr frühe Frühgeburten mit Nachweis einer Infektion.

Die gute Beherrschung der OP-Technik hat dazu geführt, dass der Eingriff v.a. bei älteren Pat. schon nach nur einem Spätabort mit Infektionsnachweis durchgeführt wird.

Studienlage

Es fehlen prospektiv randomisierte Studien als wissenschaftlicher Beweis für den Nutzen der Methode. Saling und Mitarbeiter haben den Ausgang der Schwangerschaften mit TMV retrospektiv mit dem anamnestisch erhobenen Ausgang der vorherigen Schwangerschaften dieser Pat. verglichen. Dabei konnten bei belasteter Anamnese sehr erfolgsversprechende Ergebnisse erzielt werden.

KontraindikationenUterine Blutungen, Blasensprung, bereits eröffneter Zervikalkanal mit Infektion.
Präoperative Diagnostik und TherapieBakteriologischer Zervixabstrich, Blutbild und CRP. Bei positivem Abstrichbefund präop. Antibiotikather. nach Antibiogramm. Eine periop. Antibiotikaprophylaxe wird auch bei negativem Abstrichergebnis empfohlen.
Zeitpunkt des prophylaktischen Eingriffes11+0 bis 14+0 SSW.
Technik
  • Einstellen der Portio mit Spekula → Zervix möglichst hoch bei 3 und bei 9 Uhr mit abgewinkelten Kugelzangen fassen

  • Drosselungsschlinge oder Zerklageband oberhalb der Kugelzangen anlegen und zuziehen. Ein Schlingeninstrument zur Blutdrosselung und Abdichtung der Zervix nach kranial zur Blutstillung wurde von Saling entwickelt. Der Führungsstab soll nach Zuziehen der Schlinge hinten liegen. Ein komfortableres Handling bietet das Modell mit abgewinkeltem Führungsrohr.

  • Mit dem Skalpell zirkuläre Inzision mit einem Radius von ca. 1 cm um den äußeren Muttermund. Die Schnittführung entspricht in etwa der einer Konisation. Vollständige Abtragung des Epithels von Portio und distalem Zervikalkanal mit dem Skalpell, alternativ mit einem Schleifgerät, welches zur Deepithelialisierung der Portio und des distalen Zervikalkanals dient.

  • Nach Blustillung Setzen von 2–3 zirkulären endozervikalen Nähten

  • Nahtmaterial: Vicryl 0 mit der Nadel UR-6. Schwache Nadeln oder Nadeln mit Öhr können hierbei leicht abgebrochen werden.

  • Anschließend querer Verschluss der Portio mit zwei Nahtreihen:

    • Die 1. adaptiert den deepithelialisierten Bereich mit versenkten Einzelknopfnähten. Nach Anlage dieser ersten Nahtreihe die Drosselungsschlinge lockern, um noch vorhandene Blutungen aufzuzeigen und ggf. mit zusätzlichen Nähten zu stillen.

    • Die 2. ebenfalls durchgreifend ausführen → Adaptieren der vorderen und hinteren Muttermundlippe an der Schnittkante der zirkulären Inzision.

    • Nahtmaterial: synthetischer monofiler Faden PDS 2/0.

Postoperative MaßnahmenNach Beendigung der Antibiotikather. mit Döderlein-Präparat Aufbau einer normalen Scheidenflora. Sonografischer Ausschluss von Hämatomen.
Komplikationen
  • Häufigste Komplikation: Auftreten von uterinen Kontraktionen

  • Rekanalisation des Zervikalkanals: in etwa 10 %, zumeist im Verlauf eines Abortgeschehens

  • Hämatome und Empyeme: Im größeren Kollektiv trat diese schwere Frühkomplikation in 3,4 % innerhalb der 1. postop. Wo. auf. Leitsymptom sind starke Schmerzen. Nachweis eines raumfordernden Prozesses oberhalb der Naht durch Sonografie. Ther.: TMV-Naht umgehend eröffnen.

Maßnahmen zur Entbindung
  • Bei Wehen eröffnet sich der Zervikalkanal i.d.R. selbstständig.

  • Die Portionarbe kann meist mit der Schere ohne größere Blutung eröffnet werden, häufig gelingt dies sogar stumpf mit der Kornzange.

  • Bei geplanter primärer Sectio Inzidieren der Portionarbe vor der OP und eröffnen des Verschluss während der Sectio von oben durch Bougierung des Zervikalkanals.

Zerklage-Pessar

IndikationenEin Pessar kann Zerklage:Pessarohne Narkose und ohne Traumatisierung der Zervix bei Befundrisiken in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
KontraindikationenBei bereits geöffneten Muttermund soll keine Pessarther. durchgeführt werden.

Studienlage

Die Effektivität von Zerklage-Pessars konnte in prospektiven Studien belegt werden. Es ist jedoch weiterhin unklar, welche Pat. in erster Linie davon profitieren [Arabin und Alfirevic 2013; Hui et al. 2013].

TechnikDas von ArabinArabin-Pessar entwickelte Schalenpessar wird mit der konvexen Seite nach kranial so eingelegt, dass die obere kleine Öffnung die Zervix umschließt.
NachteilVerstärkte Fluor-albus-Entwicklung.

Bei unstillbarer vorzeitiger Wehentätigkeit muss das Pessar ebenso entfernt werden wie eine Zerklage:

  • Bei der Zerklage muss andernfalls mit erheblichen Läsionen der Zervix gerechnet werden.

  • Beim Pessar wurde eine vollständige Amputation der Portio vaginalis beschrieben.

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