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B978-3-437-23752-2.00008-0

10.1016/B978-3-437-23752-2.00008-0

978-3-437-23752-2

TrophoblasttumorenTrophoblasttumoren

[L157]

Blasenmole: Fehlende embryonale Strukturen und homogene, kleinzystische Echostruktur („Schneegestöber“)

[M404]

Histologisches Präparat eines Chorionkarzinoms mit beginnender Auflösung der Gewebetextur

[M404]

FIGO-Stadieneinteilung der GTE (FIGO Staging System for GTD)

Tab. 8.1
Prognosefaktoren Punkte
0 1 2 4
Alter ≤ 39 > 39
Vorausgegangene Schwangerschaft Blasenmole Abort Norm. Gravidität
Intervall < 4 Mon. 4–6 Mon. 7–12 Mon. > 12 Mon.
hCG [IU/l] < 1.000 1.000–10.000 10.000–100.000 > 100.000
Größter Tumordurchmesser < 3 cm 3–5 cm > 5 cm
Metastasenlokalisation Lunge Milz, Niere GIT, Leber Leber, ZNS
Anzahl der Metastasen 1–4 4–8 > 8
Vorausgegangene Chemother. Monother. Polychemother.
Low risk: 0–6 Punkte
High risk: ≥ 7 Punkte

FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000, FIGO 2002; ACOG Practice Bulletin 53, 2004; Soper 2003

Monochemother. zur Behandlung von Low-risk-GTE

Tab. 8.2
Substanz∗∗ Schema Dosierung Intervall
MTX 5 Tage 0,4–0,5 mg/kg KG i. m. oder i. v. (max. 30 mg) Täglich über 5 Tage
Wiederholung am Tag 15
Wöchentlich 50 mg/m2 KOF i. m. oder i. v. Wiederholung am Tag 8
MTX mit Folat-Rescue 8 Tage MTX: 1 mg/kg KG i. m. Tag 1, 3, 5, 7
Folat: 0,1 mg/kg KG p. o. Tag 2, 4, 6, 8
12 Stunden MTX: 100 mg/m2 KOF in 200 ml NaCl über 30 Min., dann 200 mg/m2 KOF über 12 h Dauerinfusion
Folat: 15 mg p. o., alle 12 h, insges. 4 Dosen Beginn 24 h nach 1. MTX-Applikation
DAC 5 Tage 10–12 μg/kg KG (max. 0,5 mg) Täglich über 5 Tage
Wiederholung am Tag 15
Wöchentlich oder zweiwöchentlich 1,25 mg/m2 KOF i. v. Wiederholung am Tag 8 oder 15
MTX/DAC Alternierend MTX: 0,4 mg/kg KG i. v. (max. 30 mg)
DAC: 10 μg/kg KG (max. 0,5 mg)
Jeweilige Substanz tgl. über jeweils 5 Tage, alternierend im 14-tägigen Rhythmus

∗∗

MTX: Methotrexat; DAC: Actinomycin Dl

Polychemother. nach dem MAC-Schema [Soper 1995]

Tab. 8.3
Substanz Dosierung Intervall
Methotrexat 0,3 mg/kg KG i. v. oder i. m. Über 5 Tage
Wiederholung am Tag 15 oder Tag 22
Actinomycin D 8–10 μg/kg KG i. v.
Cyclophosphamid (Cp) oder Chlorambucil (Ca) Cp: 3 mg/kg KG i. v.Ca: 0,2 mg/kg KG p. o.

Polychemother. nach dem EMA/CO-Schema [Lurain 1998; Soper 1995]

Tab. 8.4
Substanz Dosierung
Woche 1: EMA – Tag 1
Etoposid 100 mg/m2 KOF i. v.
Actinomycin D 0,5 mg/m2 KOF i. v.
Methotrexat 100 mg/m2 KOF i. v. Bolus plus 200 mg/m2 KOF i. v. über 12 h
Woche 1: EMA – Tag 2
Etoposid 100 mg/m2 KOF i. v.
Actinomycin D 0,5 mg/m2 KOF i. v.
Leucovirin 15 mg 12-stdl. 4×, ab 24 h nach MTX-Beginn
Woche 2: CO – Tag 8
Vincristin 1 mg/m2 KOF i. v.
Cyclophosphamid 600 mg/m2 KOF i. v.
Nächster Zyklus am Tag 15, 16 und 22

Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen

Wolfgang Janni

Brigitte Rack

  • 8.1

    Blasenmole166

  • 8.2

    Chorionkarzinom169

  • 8.3

    Placental Site Trophoblastic Tumor172

  • 8.4

    Persistierende gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen174

    • 8.4.1

      Low-risk-Fälle176

    • 8.4.2

      High-risk-Fälle177

    • 8.4.3

      Persistierende High-risk-GTE178

  • 8.5

    Schwangerschaft und Kontrazeption180

DefinitionTrophoblasttumoren sind Trophoblasterkrankungen, gestationsbedingteeine heterogene Gruppe von Trophoblastproliferationen unterschiedlicher Genese und Ausprägung (Abb. 8.1). Die meisten Trophoblasttumoren sind im weitesten Sinne als Schwangerschaftskomplikation anzusehen und werden unter dem Begriff GTE (gestationsbedingte Trophoblasterkr.) zusammengefasst. Im englischen Sprachraum ist der Begriff der „gestational trophoblastic disease“ (GTD) oder des „gestational trophoblastic tumor“ (GTT) gebräuchlich.

InzidenzTrophoblasttumoren sind weltweit ungleich verteilt.

  • Weltweit durchschnittlich ca. 1 : 100.000 Schwangerschaften

  • Angaben variieren von 0,26 : 100.000 in Paraguay bis 9,93 : 100.000 in Indonesien.

  • Inzidenz scheint in weiten Teilen Asiens höher zu liegen (2 : 100.000 in Japan).

  • Europa vergleichbar mit den USA: 0,75–1,0 : 100.000

  • Fallende Inzidenz und abnehmende Rate klinischer Symptome durch frühere Diagnosestellung bei verbesserter medizinischer Versorgung. Dennoch gleichbleibende Rate an persistierenden GTEs.

Risikofaktoren

  • Maternales Alter: wichtigster Trophoblasterkrankungen, gestationsbedingte:RisikofaktorenRisikofaktor, Pat. < 20. und > 35. Lj. besitzen ein deutlich erhöhtes Risiko. Cave: Das Alter des Kindsvaters hat keinen Einfluss auf die Risikokonstellation.

    • Blasenmole: Inzidenz bei Frauen > 50 J. über 400× größer als bei Frauen zwischen 25 und 29

    • Chorionkarzinom: Risiko im Alter von 40–44 J. 8fach höher als im Alter von 20–24 J., zwischen dem 15. und 19. Lj. ist es etwa 2,5-fach erhöht.

    • Diese Ergebnisse gelten für alle ethnischen und regionalen Gruppen.

  • Anamnese einer Blasenmole: erhöht das Risiko für eine erneute Molarschwangerschaft um das 10-Fache. Das Chorionkarzinom geht bei ca. 50 % von einer Blasenmole aus. Das Risiko für ein Chorionkarzinom nach einer Blasenmole ist gegenüber der Normalbevölkerung um das 1.000-Fache erhöht.

  • Spontanaborte: heben in geringerem Ausmaß das Risiko für eine Blasenmole an. Nach einem Abort ist das Risiko 2- bis 3-fach erhöht, nach 2 Aborten steigt es auf das 32-Fache an.

  • Paritätsstatus: Angaben in der Literatur widersprüchlich

  • Ernährung und sozioökonomischer Status: scheinen mit dem Auftreten einer Blasenmole verknüpft zu sein

    • Ein niedriger sozialer Status, proteinarme Nahrung und Unterernährung werden, wenn auch nicht einheitlich, als Risikofaktoren beschrieben.

    • Die Entstehung von partiellen Blasenmolen scheint mehr von diätetischen Faktoren abhängig zu sein [Berkowitz und Goldstein 1996].

    • Eindeutige Zusammenhänge bestehen zum Gehalt bestimmter Vitamine in der Nahrung: Vitamin-A- und β-Karotin-Mangel sind mit einem gesteigerten Risiko für die Erkr- verbunden [Parazzini et al. 1988].

  • Blutgruppenantigenkonstellationen: Zumindest für das Auftreten des Chorionkarzinoms von Bedeutung: Wenn Pat. die Blutgruppe A oder 0 besitzen und deren Partner die Blutgruppe 0 respektive A, verdoppelt sich ihr Risiko für eine GTE.

  • Genetik: Die Entstehung von kompletten Blasenmolen scheint teilweise mit Genmutationen der Eltern auf Chromosom 19 (NLRP-Region) assoziiert zu sein [Wang et al. 2009].

  • Einnahme oraler Kontrazeptiva: Ob sie einen Risikofaktor darstellen, wird kontrovers diskutiert. Eindeutig nachgewiesen ist ein erhöhtes Risiko lediglich für durch Clomiphen ausgelöste Schwangerschaften und eine gesteigerte Rezidivgefahr nach Primärther. einer GTE, wenn direkt vor der Erstdiagnose orale Kontrazeptiva über viele Jahre eingenommen wurden [Costa und Doyle 2006].

  • Andere, von manchen Autoren genannte Faktoren, wie Nikotinabusus, Belastung durch ionisierende Strahlen, exogene Toxine und Hypoöstrogenämie bedürfen noch eines ausreichenden wissenschaftlichen Nachweises [Altieri et al. 2003].

Derzeit Trophoblasterkrankungen, gestationsbedingte:Staging sind v. a. 3 Klassifikationen zum Staging und zu Prognosefaktoren bei GTE in Gebrauch:

Klinische Prognosefaktoren (WHO)

  • Kriterien für eine gute Prognose:

    • Letzte Schwangerschaft liegt < 4 Mon. zurück.

    • hCG-Titer < 100.000 IU/24-h-Urin oder < 40.000 IU/l im Serum

    • Keine Leber- oder Gehirnmetastasen

    • Keine vorausgegangene Chemother

  • Kriterien für Verschlechterung der Prognose:

    • Eine > 12 Mo. zurückliegende Schwangerschaft

    • hCG-Titer > 100.000 IU/l im Serum

    • Leber- oder Gehirnmetastasen

    • Eine vorausgegangene Polychemother.

    • Eine vorausgegangene Schwangerschaft, die bis zum Termin ausgetragen wurde.

FIGO-Klassifikationsschema1982 führte Trophoblasterkrankungen, gestationsbedingte:FIGO-Klassifikationdas Cancer Committee der International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) eine auf Obduktionsstudien basierende, rein anatomisch orientierte Klassifikation ein, die den klinischen Risikofaktoren keine Rechnung trug. Das System wurde deshalb 1992, 2000 und 2009 überarbeitet und die beiden Klassifikationssysteme (WHO und FIGO) miteinander verbunden (Tab. 8.1) [Current FIGO staging 2009].

Die gemeinsame Klassifikation hat die GTE nur noch in low risk (Score ≤ 6) und high risk (Score ≥ 7) unterteilt. Dieses gemeinsame Klassifikationssystem wird nun international als Standard anerkannt.

Blasenmole

DefinitionBei Blasenmoleder Blasenmole kommt es morphologisch zur hydropischen Schwellung der Plazentazotten mit makroskopisch erkennbaren flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen, den traubenförmigen Bläschen, die der Erkr. den Namen verliehen haben.
Einteilung
  • Komplette Blasenmole: entsteht durch die Befruchtung einer defekten maternalen Keimanlage mit Verlust des Zellkernes und damit des maternalen Erbgutes. Der Konzeptus stellt somit ein komplettes paternales Transplantat dar.

    • Kein Nachweis einer embryonalen oder fetalen Anlage

    • Übergang in eine persistierende gestationsbedingte Trophoblasterkr. (PGTE) oder ein Chorionkarzinom in 20 %

  • Partielle Blasenmole: entsteht durch die Konzeption einer defekten maternalen Eizelle, ohne dass es zum vollständigen Untergang der maternalen DNS kommt. Der Konzeptus repräsentiert somit maternales und paternales Erbgut.

    • Gewöhnlich ist eine embryonale oder fetale Embryonalstruktur nachweisbar.

    • Der Fetus kann sich in seltenen Fällen normal entwickeln, weist jedoch gehäuft kranielle, kardiologische, urogenitale und Extremitätenfehlbildungen auf.

    • Übergang in eine persistierende gestationsbedingte Trophoblasterkr. oder ein Chorionkarzinom in 0–10 %

  • Invasive Mole: zunehmende Proliferationstendenz Blasenmole:invasiveder Trophoblastzellen. Vermutlich geht ein gewisses Maß an Invasion mit jeder kompletten und partiellen Blasenmole einher, der Übergang zur invasiven Mole ist fließend. Durch den lymphogenen und hämatogenen Einbruch der invasiven Blasenmole in das Gefäßsystem des Uterus sind eine Embolisation diskontinuierlich in die Uteruswand sowie retrograd in mehr kaudal gelegene Genitalabschnitte wie die Vagina sowie eine Metastasierung in ferne Organe (ca. 10 %), v. a. in die Lunge, möglich.

Klinik
  • Vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft häufigstes Symptom (84 %) bei Erstvorstellung [Seckl, Sebire und Berkowitz 2010]. DD: alle Formen des Aborts (Kap. 10)

  • Über die Norm (in Relation zur SSW) vergrößerter Uterus: klassisches Leitsymptom. Zeitdiskrepanz von mehr als 4 Wo. DD: v. a. falsche Zeitangabe zum rechnerischen Gestationsalter bei unsicherem Termin, Mehrlingsgravidität, Polyhydramnion

  • !

    In den seltenen Fällen einer koexistenten, intakten Gravidität können fetale Herzaktionen nachweisbar sein. Der Abgang von Bläschen ist sehr spezifisch, wird aber nur noch vereinzelt beobachtet.

  • Hyperemesis gravidarum: sekundäres Symptom. Früher bei 25 %, heute bei 8 % zu beobachten, da die Diagnose heute früher gestellt wird.

  • Präeklampsie: sekundäres Symptom. Tritt bei 1 von 100 Fällen auf. Cave: Da die Präeklampsie vor der 24. SSW sehr ungewöhnlich ist, in frühen SSW immer an eine Blasenmole denken.

  • Zeichen einer Hyperthyreose (Tachykardie, warme, trockene Haut, Unruhe, Tremor, Gewichtsverlust) begleiten sporadisch die fortgeschrittene Erkr. und korrelieren mit hohen hCG-Titern.

  • Bilaterale, vergrößerte, multilokuläre Thekaluteinzysten bei 15–20 %, gelegentlich mit Aszites

  • Akute respiratorische Insuff. seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation der Blasenmole durch ein Lungenödem und/oder eine trophoblastische Embolisation. Fälle mit assoziierter Kardiomyopathie und nephrotischem Syndrom sind in der Literatur beschrieben [Rose 1995].

Bei der partiellen Blasenmole sind die Symptome deutlich leichter als bei der kompletten Blasenmole.

DiagnostikEntscheidend für die Diagnosestellung sind:
  • hCG-Titer [Cole 2009]: > 200.000 IU/l ist Hinweis auf eine Blasenmole. Cave: Bei partiellen Blasenmolen werden nur vereinzelt Werte > 100.000 IU/l festgestellt.

  • Transvaginale Sonografie: Bildgebendes Verfahren der Wahl

    • B-Bild: Multiple kleine echoleere intrauterine Strukturen von 3–5 mm Größe, selten bis 2 cm, die den hydropischen Villi entsprechen und früher das klassische Bild eines Schneegestöbers ergaben (Abb. 8.2) [Benson et al. 2000].

    • Begutachtung der Ovarien, um ggf. Luteinzysten zu diagnostizieren

    • Farbkodierte Duplex-Dopplersonografie: Darstellung der uterinen Gefäßversorgung. Bei der Blasenmole ist sie typischerweise systolisch und diastolisch verstärkt, während bei einer moligen Degeneration oder „missed abortion“ ein verminderter diastolischer Fluss vorliegt.

Primärtherapie

Ziel ist die schonende, aber vollständige Uterusentleerung durch Aspiration, stumpfe Kürettage oder Ausstoßung.

  • Vorbereitung:

    • Diagnose, ggf. Ther. assoziierter systemischer Beeinträchtigungen wie Präeklampsie, Hyperthyreose, Hypertonie, Elektrolytverschiebungen oder Anämie

    • Metastasenscreening

    • Bereitstellung von ausreichend Blutprodukten wegen der ernst zu nehmenden Gefahr der massiven Nachblutung

    • Durchführung des Eingriffs in einem OP-Saal, in dem erforderlichenfalls eine Notfalllaparotomie mit Hysterektomie erfolgen kann

    • Zentralvenösen Zugang wegen der Komplikationsgefahr ab einer Uterusgröße entsprechend 16 SSW legen

  • Saugkürettage: Mittel der Wahl zur schonenden Uterusentleerung.

    • Dilatation des Zervikalkanals bis Hegar 12–14. Ein vorausgegangenes Priming durch Prostaglandine erleichtert die Dilatation, v. a. bei Nulliparae. Allerdings kann hierdurch das Risiko von Trophoblastembolisationen in die Lunge erhöht werden.

    • Vorsichtige Aspiration

    • Um eine Perforation der sehr vulnerablen Uteruswände zu vermeiden, auf unangemessene mechanische Forcierung verzichten.

    • Die perioperative Gabe von Uteruskontraktionsmitteln ist hilfreich, jedoch umstritten, da eine erhöhte Embolisationsgefahr diskutiert wird [Bagshawe 1992].

    • Intraoperative sonografische Kontrolle mit der Frage nach intrauterinem Retentionsgewebe

    • Bei persistierenden hCG-Werten kann eine Re-Kürettage sinnvoll sein.

  • Ausstoßung: Die Induktion sollte Fällen mit vorhandener Fetalanlage oder mit sehr großen Uteri vorbehalten bleiben [Rose 1995].

  • Hysterektomie: sollte bei älteren Pat. mit abgeschlossener Familienplanung erwogen werden. Risiko für eine PGTE bei älteren Frauen deutlich erhöht (37 % bei ≥ 40. Lj.) → Gefahr kann durch die Uterusentfernung signifikant reduziert werden. Bei Sterilisationswunsch diese Option mit der Pat. diskutieren [Berckowitz et al. 2013; Bolze et al. 2015].

Auch große Thekaluteinzysten der Ovarien bedürfen, außer bei Komplikationen (Blutung, Torsion), gewöhnlich keiner Ther.

Studienlage zur prophylaktischen Chemotherapie

Die Ind. zur prophylaktischen Chemother. nach Uterusentleerung wird bei der Blasenmole in der Literatur kontrovers diskutiert. In Fällen mit kompletter Blasenmole besteht ein Risiko von ca. 15 % für eine PGTE, bei partieller Blasenmole in 0,5–1 % [Agarwal et al. 2012].

Der Nachweis der grundsätzlichen Effektivität einer prophylaktischen Chemother. wurde in 3 prospektiv randomisierten Studien untersucht [Fu et al. 2012]. Ein erhöhtes Risiko für eine PGTE besteht bei kompletter Blasenmole und mind. 1 der folgenden Zusatzkriterien:

  • Uterus deutlich größer als dem Gestationsalter entsprechend

  • hCG-Titer deutlich > 100.000 IU/l

  • Thekaluteinzysten > 6 cm

  • Präeklampsie, trophoblastische Embolisation oder Hyperthyreose [Goldstein und Berkowitz 1995].

Dieses Kollektiv von Pat. weist ein Risiko von 40–50 % für eine PGTE auf, was durch die prophylaktische Chemother. auf 10–15 % reduziert werden kann.

Aufgrund der insuffizienten Datenlage, möglicher Resistenzentwicklung und der Verzögerung der Diagnose einer persistierenden Trophoblasterkr. besteht heute weitgehend Konsens darüber, dass bei Pat. mit abfallenden bzw. negativen hCG-Werten die Durchführung einer prophylaktischen Chemother. nicht empfohlen wird.

Chorionkarzinom

DefinitionMetastasierende gestationsbedingte Trophoblasterkr. Es Chorionkarzinomzeichnet sich gegenüber den Formen der Blasenmole durch ein zunehmend aggressives Invasionsverhalten der Trophoblastimplantate mit frühzeitiger hämatogener Metastasierung aus.
EpidemiologieInzidenz in Vietnam 1,68 : 100.000, in den USA 0,18 : 100.000, in Europa 0,14 : 100.000 [Altieri et al. 2003; Berkowitz und Goldstein 2013; Lurain 2010, 2011].
KlinikWie bei der invasiven Mole sind die häufigsten Symptome des Chorionkarzinoms unregelmäßige vaginale Blutungen und diffuse Unterbauchbeschwerden.

Die invasive Mole wird gewöhnlich in den ersten Mon. nach Evakuation einer kompletten, seltener einer partiellen Blasenmole beobachtet. Hinweise auf einen Trophoblasttumor > 6Mon. nach einer Blasenmole oder > 2 Mon. nach einer normalen Schwangerschaft sprechen deutlich für ein Chorionkarzinom.

  • Gynäkolopgische Manifestationen:

    • Uterusbefund: normal groß oder an eine Subinvolutio uteri erinnernd, Außenbegrenzung wirkt oft unregelmäßig.

    • Vaginalmetastasen: Vaginale Blutungen sind gelegentlich durch Vaginalmetastasen bedingt, die wie alle Filiae der GTE ein großes Hämorrhagierisiko zeigen. Sie treten sowohl bei der invasiven Mole (in 15,9 %) als auch beim Chorionkarzinom (in 26,1 %) auf.

  • Nicht gynäkologische Manifestationen: bei > ⅓ der Pat.

    • Atemwege: Dyspnoe, Husten, Hämoptoe oder Zeichen der pulmonalen Hypertension können Symptome einer pulmonalen Metastasierung (65 % bei der invasiven Mole, 85 % beim Chorionkarzinom) der Erkr. sein, atemexkursionsabhängige Thoraxschmerzen bei pleuranahen Metastasen.

    • Kopfschmerzen, unklare Synkopen: Folge eines erhöhten Hirndrucks oder zerebraler Hämorrhagie bei intrakranieller Manifestation (8–10 %)

    • Lebermetastasen: bei 11,2 % der Pat. Kommen, wie zerebrale Filiae, praktisch nie ohne gleichzeitige pulmonale oder vaginale Beteiligung vor. Treten fast ausschließlich beim Chorionkarzinom auf [Berkowitz et al. 1996].

    • Vergrößerte Lymphknoten, Haut- und Retinametastasen sind Raritäten.

Diagnostik

hCG-Serumspiegel

  • Bestimmung ist 1. Maßnahme bei V. a. einen malignen Trophoblasttumor.

  • Sensitiver Humanes Choriongonadotropin:TrophoblasttumorTumormarker, der bei den meisten GTE sehr gut mit der Tumormasse korreliert

  • Untere Nachweisgrenze abhängig vom Labor bei 3 oder 5 IU/l

  • hCG wird von der Synzytiotrophoblastpopulation des Tumors gebildet. Das Chorionkarzinom und die invasive Mole besitzen einen hohen Anteil an Synzytiotrophoblastzellen, deshalb sind Zellformationen von < 1 mm3 noch durch ein erhöhtes Serum-hCG erfassbar. Dies gilt nicht für PSTT, da wegen des geringeren Synzytiotrophoblastanteiles deutlich weniger hCG sezerniert wird.

  • Differenzialdiagnosen:

    • Intakte oder nicht intakte Frühgravidität oder Extrauteringravidität (Kap. 9). Dies gilt auch bei nachweisbaren Fernmetastasen.

    • Seltene Fälle der Erstmanifestation eines pulmonal metastasierten Mammakarzinoms bei gleichzeitiger Frühschwangerschaft sind beschrieben.

    • hCG wird auch von nicht trophoblastischen, gynäkologischen und nicht gynäkologischen Tumoren sezerniert (hCG-Titer ↑ möglich bei Neoplasmen von Lunge, Harnblase, Pankreas, Leber, Kolon, Brust, Nieren, Prostata).

    • Bei zerebraler Metastasierung ist hCG im Liquor erhöht: Serum-hCG : Liquor-hCG < 60 : 1 ist hinweisend auf eine ZNS-Beteiligung.

  • Sonografie: invasive Blasenmole und Chorionkarzinom imponieren Chorionkarzinom:Sonografiesehr ähnlich als relativ gut abgegrenzte, echoreiche rundliche Raumforderung, die in das Myometrium uteri reicht. Beim seltenen zervikalen Chorionkarzinom fehlt die Beteiligung des Corpus uteri. DD: multilokulärer, zystischer Tumor → Dysgerminom [DeBaz und Lewis 1995]. Lebermetastasen imponieren als Rundherde unterschiedlicher Echogenität → Abklärung mit CT. Begleitende Thekaluteinzysten sind ggf. vaginalsonografisch leicht zu diagnostizieren.

  • Dopplersonografie: Deutlich verminderter Pulsatilitätsindex (PI) in den uterinen Arterien und den tumornahen Gefäßen, was zur Abgrenzung gegenüber der DD einer normalen Gravidität verwendet werden kann.

    • PI < 1,1 scheint mit einem höheren Grad an Chemotherapieresistenz assoziiert zu sein [Long et al. 1992].

    • PI korreliert signifikant mit der Höhe des hCG-Titers und der Uterusgröße.

  • CT: aufgrund der geringeren Strahlenbelastung nach Möglichkeit Spiral-CT. Bei Kontrastmittelgabe erkennt man die Uterusvergrößerung mit fokalen Raumforderungen. Die intrauterinen Tumorknoten sind hypo- bis isodens im Vergleich zur normalen Myometriumsdichte. Sie sind häufig exzentrisch angeordnet und besitzen eine unregelmäßige Außenbegrenzung.

    • Zystische Adnexveränderungen können im CT gut visualisiert werden, sind aber sonografisch mit einer besseren Spezifität zu beurteilen.

    • Die mögliche Beurteilung der parametranen Tumorausdehnung ist ein Vorteil des CT gegenüber dem Ultraschall.

    • Wird ein CT durchgeführt, so ist neben dem kleinen Becken das gesamte Abdomen darzustellen, um intraabdominelle Raumforderungen und vor allem hepatische Filiae feststellen zu können. Lebermetastasen treten als multiple hypodense Läsionen, manchmal mit randständiger Kontrastmittelaufnahme auf. Das CT weist bei pulmonalen Metastasen eine wesentlich höhere Sensitivität auf als der Röntgen-Thorax.

  • MRT: Anwendung v. a. bei bekannter Allergie gegen die jodhaltigen CT-Kontrastmittel und zur Verlaufskontrolle unter Chemother.

  • PET (F18-markierte Desoxyglukose): Hat in den letzten Jahren einen festen Stellenwert bei systemischen malignen Erkr. eingenommen. Vorteilhaft bei der ergänzenden Diagnostik des primären und metastasierten Ovarialkarzinoms, Rolle bei den GTE ist jedoch noch unklar. Es ist aber anzunehmen, dass sich das Verfahren auch in diesem Anwendungsbereich zunehmend durchsetzen wird.

  • Histologie: ausschlaggebend für die Diagnose und Differenzierung der beschriebenen GTE-Varianten (Abb. 8.3). Oft sehr schwierig.

Placental Site Trophoblastic Tumor

DefinitionDie seltenste Form der Placental Site Trophoblastic TumorGTE ist der „placental site trophoplastic tumor“ (PSTT), er ist ein polyzyklischer, eher unscharf begrenzter Tumor mit invasivem, dissoziierendem Wachstumsverhalten sowie Dissektion und Infiltration des Myometriums.
ZeitpunktEin PSTT tritt am häufigsten nach einer normalen Schwangerschaft (> 50 %), seltener nach Aborten (28 %) oder nach einer Blasenmole (17 %) auf [Lathrop et al. 1988; Vardar und Altintas 1995]. Das Intervall zwischen der Schwangerschaft und der Erstdiagnose des PSTT ist sehr unterschiedlich und liegt bei durchschnittlich 3 J. [Hoekstra, Keh und Lurain 2004]. Ein PSTT kann während der gesamten reproduktiven Phase der Pat. auftreten, über einen Fall eines postmenopausalen PSTT wurde berichtet.
KlinikBis dato sind in der Weltliteratur nur wenig mehr als 100 Fälle mit PSTT bekannt, der Anteil der malignen Verläufe wird mit 15–25 % angegeben (Malignant Placental Site Trophoblastic Tumor, Malignant Placental Site Trophoblastic TumorMPSTT) [Hoekstra, Keh und Lurain 2004].
  • Häufigste Symptome zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind unregelmäßige vaginale Blutungen (in 56 %) und Amenorrhö (in 31 %).

  • Selten: In Einzelfällen beschriebene Symptome sind spontane Uterusperforation, Virilisierung, Anorexie und Gewichtsverlust, Synkopen.

  • Assoziierte internistische Befunde unklarer Pathogenese: nephrotisches Syndrom (Albuminurie, Hypalbuminämie, Hyperlipidämie und Ödeme), arterielle Hypertension (bei etwa 5 %). Als Raritäten Polyzythämie und Splenomegalie. Die Begleiterkr. sind nach erfolgreicher Ther. des PSTT rückläufig.

  • Metastasen:

    • Meistens in Vagina und Lunge. Bei den Pat., die an der Erkr. verstarben, wurden post mortem bei > 50 % zerebrale Filiae gefunden, häufig mit hämorrhagischen Komplikationen.

    • Vereinzelt: Regionale Lymphknoten, Leber, Nieren, Magen, Milz [Denny et al. 1995].

DiagnostikEinen wichtigen Stellenwert bei der Diagnose des PSTT besitzt die Abgrenzung zum Chorionkarzinom, da sich diese beiden Entitäten der GTE grundlegend in ihrer Ther. unterscheiden. Während beide Tumoren eine ausgeprägte Vaskularisation aufweisen, findet sich beim PSTT klassischerweise eine hochgradige Infiltration der Gefäße mit Ersatz der Gefäßwand durch Trophoblastzellen.
  • hCG-Serumspiegel: Aufgrund des Fehlens größerer Synzytiotrophoblastpopulationen im Vergleich zum Chorionkarzinom meist nur mäßig erhöht (< 150 IU/l). Gelegentlich fällt ein erhöhter Titer im Rahmen der Nachsorge nach Primärther. einer Blasenmole auf.

  • Sonografie [Fowler et al. 2006]:

    • Nicht spezifisch, können an eine Missed abortion, an eine fehlangelegte Frühgravidität oder an eine Blasenmole erinnern.

    • Embryonalanlage oder Fetus können vorhanden sein.

    • Zystische Veränderungen sind möglich und treten, ähnlich einer Blasenmole, mit unregelmäßiger Beteiligung der Plazenta auf.

    • Vaskuläre Sinusoide sind beschrieben [DeBaz und Lewis 1995].

  • Bestimmung des Urinstatus und der renalen Retentionswerte im Rahmen der primären Abklärung.

Therapeutische StrategiePSTT ist weitgehend zytostatikaresistent, deshalb ist die operative Ther. der erste und wichtigste Schritt zur Tumorreduktion und meist auch ausreichend.
  • Operative Therapie:

    • Meistens wurde bei makroskopisch unauffälligen Ovarien eine abdominale Hysterektomie und Adnektomie und damit eine Langzeitremission erzielt. Sind extrauterine Tumorlokalisationen bekannt, sind diese nach Möglichkeit ebenfalls chirurgisch anzugehen.

    • Die Frage, ob eine Lymphonodektomie indiziert ist, kann derzeit nicht ausreichend beantwortet werden. Skip lesions (paraaortale Lymphknotenmetastasen ohne pelvine Manifestation) sind bekannt.

  • Chemotherapie: Bei primärer Metastasierung, Tumorpersistenz oder Rezidiv aggressive Polychemother. durchführen. Die besten Erfahrungen liegen mit dem für High-risk-GTE vorgesehenen EMA/CO-Schema und dem EMA/EP-Schema vor, mit denen eine Reihe von Vollremissionen erzielt wurde [Newlands et al. 2000].

  • Kombiniert chirurgisch-zytostatische Therapie: ist aufgrund der besonderen Stellung des PSTT unter den GTE auch in Hinblick auf die derzeitigen Unsicherheiten in der Einschätzung des zu erwartenden klinischen Verlaufs das erfolgversprechendste Therapiekonzept [Janni et al. 1999].

PrognoseMeistens benigner klinischer Verlauf, bei 15–25 % regionale (v. a. vaginale) oder systemische Metastasierung. Anders als beim Chorionkarzinom ergibt sich dann eine denkbar schlechte Prognose. Beim Auftreten von Fernmetastasen infauste Prognose. Einzelfälle von Totalremissionen bei Frauen mit isolierten Lungenmetastasen sind jedoch beschrieben.
Maßgebliche Prognosefaktoren beim PSTT sind der Nachweis von extrauterinem Tumorgewebe, der hCG-Wert, der mitotische Index und ein Intervall von > 4 J. seit der letzten Schwangerschaft [Schmid et al. 2009]. Es wird heute allgemein eine Mitosenzahl/HPF von > 5 als relativer Risikofaktor akzeptiert. Als ungünstiger Prognosefaktor gilt auch das Auftreten eines nephrotischen Syndroms.

Persistierende gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen

SynonymPersistent gestational trophoblastic tumor.
Epidemiologie
  • Bei etwa 20 % der Pat. tritt nach Evakuation einer Blasenmole eine Tumorpersistenz auf → engmaschige hCG-Kontrollen notwendig.

  • Bei etwa 25 % der Pat. kommt es zur Metastasierung [Feltmate et al. 2006; Kennedy 1995].

DiagnostikKriterien für eine Trophoblastpersistenz und damit die Ind. für eine Chemother. [Agarwal et al. 2012]:
  • Steigende hCG-Titer nach Evakuation

  • Serum-hCG > 20.000 IU/l 4 Wochen postoperativ

  • hCG-Plateau (± 10 %) über 3 Wochen mit 14-tägiger Unterbrechung

  • Erhöhter hCG-Titer 6 Mon. nach Evakuation

  • Auftreten von zerebralen, hepatischen oder gastrointestinalen Metastasen oder pulmonale Filiae > 2 cm

  • Starke vaginale Blutung oder Nachweis einer gastrointestinalen oder intraperitonealen Blutung

  • Pulmonale, vaginale oder vulväre Metastasen, wenn hCG nicht deutlich abfällt

  • Histologischer Nachweis eines Chorionkarzinoms.

Die FIGO hat die Kriterien für die Interpretation eines persistierenden hCG-Wertes standardisiert [Kohorn 2001]:
  • hCG-Plateau über 4 Messungen ± 10 %, gemessen an den Tagen 1, 7, 14 und 21

  • hCG-Anstieg von > 10 % über 3 Messungen an den Tagen 1, 7, 14

  • Persistenz eines hCG-Wertes über der Nachweisgrenze > 6 Mon. nach der Evakuation einer Blasenmole.

Die Wahl der Chemother. ist vom Staging und von den Prognosefaktoren abhängig. Entscheidend ist die Frage, ob es sich um eine metastasierte persistierende GTE handelt.
Zum notwendigen Staging sollte eine ausführliche bildgebende Diagnostik mit Computertomogramm des Abdomens und des Schädels sowie ein Röntgen-Thorax veranlasst werden, da bei der falschen Auswahl des zytostatischen Schemas mit einem hohen Risiko für Resistenzbildung zu rechnen ist [Kennedy 1995]. Tab. 8.2, Tab. 8.3 und Tab. 8.4.

Low-risk-Fälle

Zuordnung Tab. 8.1.
PrognoseDie Gesamtheilungsraten von nicht metastasierten GTE liegen bei nahezu 100 %, für alle Low-risk-Fälle immerhin noch bei 86–96 % [McGrath et al. 2010].
ChemotherapieEs besteht Konsens darüber, dass die sog. sequenzielle zytostatische Monother. der Therapiemodus der Wahl zur Behandlung von GTE der Low-risk-Klasse darstellt.
  • Gabe eines Monotherapeutikums. Hierfür stehen Actinomycin D und Methotrexat zur Verfügung.

    • Bei Therapieresistenz: Alternatives Präparat

    • Liegt der hCG-Wert beim Versagen des 1. Monotherapeutikums > 100 IU/l, sofortige High-risk-Ther. ohne vorherigen Monotherapiewechsel sinnvoll [Seckl und Newlands 1997]

  • Weiterhin kein befriedigendes Ansprechen: Wechsel zur High-risk-Ther.

  • Nach Normalisierung der hCG-Werte sollte die Chemother. für weitere 2–3 Konsolidierungszyklen fortgesetzt werden [Seckl et al. 2013].

Methotrexat: Die Methotrexat:gestationsbedingte TrophoblasttumorenMehrzahl der Zentren verwendet nach wie vor Methotrexat als primäre Therapieoption. Es stehen verschiedene Applikationsprotokolle zu Verfügung (Tab. 8.2), die sich nicht signifikant in ihrer Wirksamkeit unterscheiden.
  • Das am häufigsten verwendete Schema ist die tägliche i. v. Gabe von 0,4 mg/kg KG Methotrexat über 5 Tage mit 14-tägiger Wiederholung, so weit es die Toxizität der Ther. zulässt.

  • Vor Beginn jedes Zyklus Serum-hCG bestimmen, um einen adäquaten hCG-Abfall zu verifizieren.

  • Eine Adaptation der Dosierung anhand der Verlaufskurve des hCG kann erfolgen, hat sich aber nicht generell durchgesetzt.

  • Bei unuzureichendem Ansprechen auf 2 Zyklen Methotrexat das Monotherapeutikum wechseln.

  • NW:

    • Am häufigsten Mukositis, v. a. als orale Stomatitis (22 %)

    • Leichte Neutropenie, Hepatotoxizität, Hautausschlag (2–11 %)

    • Eine vollständige Alopezie ist selten

    • !

      Leber- und Nierenfunktion eng überwachen

    • Sonnenexposition wegen Photosensibilisierung vermeiden

    • !

      In 5 % der Fälle ist ein Wechsel der Monotherapeutika wegen der Toxizität von Methotrexat notwendig.

Actinomycin D: Monotherapeutikum. Aktuelle Actinomycin D, bei gestationsbedingten TrophoblasttumorenMetaanalyse zeigt bessere Heilungsraten und geringeres Therapieversagen als unter Methotrexat [Allazzam et al. 2014].
  • Keine eindeutigen Unterschiede der Toxizität zwischen dem 2-wöchentlichen Bolusschema und Methotrexat zu erkennen.

  • Kann Haarausfall verursachen

  • Es ist kein erhöhtes Risiko für sekundäre Neoplasmen durch die Anwendung der genannten Monochemother. zu befürchten [Rustin et al. 1996].

Folat

Seit Folsäure:bei MethotrexattherapieEnde der 1970er-Jahre steht Folat (sog. Folat-Rescue) als Antidot im Rahmen der Methotrexatther. zur Verfügung, um die NW zu vermindern. Der Einsatz ist umstritten. Es sind tatsächlich geringere NW zu beobachten, aber es erhöht sich die Rate der monotherapierefraktären Fälle auf bis zu 57 %.

HysterektomieDieHysterektomie:gestationsbedingte Trophoblasttumoren primäre Hysterektomie ohne Adnektomie mit adjuvanter Monochemother. bei Pat. mit abgeschlossener Familienplanung zumindest erwägen. Es gibt Hinweise, dass dadurch die Dauer der zytostatischen Ther. und die Rezidivhäufigkeit gesenkt werden können [Berckowitz et al. 2013; Bolze et al. 2015].
Die Hysterektomie ist zudem die Ultima Ratio bei Unverträglichkeit oder KI gegen die Chemother. In Hinblick auf die Heilungschance von nahezu 100 % bei Low-risk-GTE auch ohne Hysterektomie ist die Ind. zur Hysterektomie jedoch wohlüberlegt im „informed consent“ mit der Pat. zu stellen.

High-risk-Fälle

Ther. Trophoblasterkrankungen, gestationsbedingte:High-risk-Fälleder Wahl ist die Polychemother.
Chemotherapie
MAC-Schema: 1989 MAC-Schemabelegte eine randomisierte Studie, dass das MAC-Schema (Methotrexat, Actinomycin D und Cyclophosphamid oder alternativ Chlorambucil, Tab. 8.3) eine größere Effektivität bei geringeren NW als das historische CHAMOCA-Schema auszeichnet. Bei 95 % der mit dem MAC-Schema behandelten Pat. wurde eine Vollremission beobachtet, beim CHAMOCA-Schema nur bei 70 % [Lurain 1998].
  • Chlorambucil kann innerhalb des MAC-Schemas mit dem Vorteil der oralen Gabe bei gleicher Wirksamkeit alternativ anstatt Cyclophosphamid eingesetzt werden.

  • Problematisch bei der Applikation des MAC-Schemas ist, dass für eine effektive Ther. der oft schnell proliferierenden GTE die Gabe in 2-wöchigen Abständen wünschenswert erscheint, jedoch mit einer deutlich gesteigerten Toxizität einhergeht, sodass eine Reihe von Pat. nur die 3-wöchentliche Gabe toleriert.

EMA/CO-Schema: Die EMA/CO-SchemaNotwendigkeit für eine in kürzeren Intervallen verabreichte Chemother. und die Entdeckung von Etoposid als wirksames Agens zur Behandlung von GTE führte in den 1980er-Jahren zur Entwicklung des wöchentlichen EMA/CO-Schemas (Etoposid, Actinomycin D, Methotrexat, Cyclophosphamid, Vincristin, Tab. 8.4), das heute noch das international am meisten verwendete Schema für High-risk-Fälle ist [Deng et al. 2013; Seckl et al. 2013].
Remissionsraten: Unter der Ther. deutliche Steigerung [Lurain 1998]:
  • Nach primärer EMA/CO-Ther. Überlebensrate von 82–100 %

  • Bei sekundärem Einsatz Überlebensrate 64–90 %.

Angesichts der guten Langzeitergebnisse und der relativ guten Verträglichkeit gilt das EMA/CO-Schema derzeit als die primäre Therapieform der Wahl für High-risk-Fälle [Deng et al. 2013].

Toxizität: Das EMA/CO-Schema besitzt eine hohe, aber tolerable Toxizität:
  • Anämie (Grad ≥ 2) bei 28,1 % der Therapiezyklen

  • Neutropenie (Grad ≥ 2) bei 21,9 %

  • !

    Bei 13,5 % ist mit einer Verzögerung des Therapieintervalls um 1 Woche aufgrund der Leukopenie zu rechnen [Deng et al. 2013].

  • Thrombopenie (Grad ≥ 2) bei 1,6 %

  • Nausea und Emesis (Grad ≥ 2) mit 71,9 % häufigste NW:

    • 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten, evtl. in Verbindung mit Glukokortikoid Dexamethason, von Beginn der Ther. an verwenden

    • Die hoch dosierte Anwendung von Steroiden im wöchentlichen Rhythmus ist wegen der Gefahr cushingoider NW und atypischer Infektionen sowie der aseptischen Femurkopfnekrose umstritten [Seckl und Newlands 1997].

  • Mukositis, v. a. Oropharyngostomatitis, tritt häufig (19 %), aber selten ausgeprägt (> Grad 1) auf.

  • Vollständige Alopezie bei 100 %.

Vorteil: Ein entscheidender, ther. relevanter Vorteil des EMA/CO-Schemas ist der wöchentliche Therapierhythmus, der nach Möglichkeit eingehalten werden sollte. Kommt es aufgrund der Hämatotoxizität zu einer Therapieverzögerung, kann entweder eine Dosisreduktion von Etoposid und Cyclophosphamid um 25 % für den nächsten Zyklus und/oder eine Leukopoesestimulation mit „granulocyte-colony stimulating factors“ (G-CSF, z. B. Filgrastim) am Tag 9 bis 14 vorgenommen werden. Ther. nicht unterbrechen, solange die Leukozytenzahl > 1,5 × 109/l und die Thrombozytenzahl > 60 × 109/l ist [Lurain 1998].
Dauer: Chemother. nach 3 konsekutiv normalen hCG-Werten (im einwöchigen Abstand) noch über 2–4 Zyklen zur Konsolidierung fortführen.
Operative Therapie
  • Chirurgische Reduktion von Tumormassen bei High-risk-Fällen nur in wenigen Fällen indiziert.

  • Insgesamt bedürfen jedoch bis zu ⅓ der Pat. einer chirurgischen Intervention, häufig infolge Komplikationen von Grunderkr. oder Ther. (Hämorrhagie, Infektion, Hydronephrose, gastrointestinale Komplikationen usw.).

  • Bei abgeschlossener Familienplanung kann die sekundäre Hysterektomie ohne Adnektomie nach Abschluss der Chemother. erfolgen. Ein primär operatives Vorgehen vor der Chemother. ist zu vermeiden.

  • Die Resektio distanter Residuen bei negativen hCG-Werten verbessert die Prognose nicht, und ist daher nicht indiziert.

  • Die Überweisung bei High-risk-GTE an ein spezialisiertes Zentrum wird von vielen Autoren als signifikanter Einflussfaktor auf die Prognose der Erkrankung postuliert und deswegen als frühzeitige Maßnahme gefordert [Soper 1995].

Persistierende High-risk-GTE

HäufigkeitBei High-risk-Trophoblasttumoren, persistierende12–30 % der Pat. mit High-risk-GTE tritt auch nach adäquater Ther. ein Rezidiv oder eine Persistenz (< 25 % hCG-Abfall nach dem 1. Zyklus) auf, wobei auch hier noch exzellente Heilungschancen von etwa 80% bestehen [Seckl et al. 2013].
SalvagetherapieDer Erfolg der weiteren Ther. hängt entscheidend vom Ansprechen auf die folgende zytostatische Salvagether., häufig in Kombination mit chirurgischer Intervention, ab. Chemotherapiekombinationen mit Etoposid und Cisplatin mit oder ohne Bleomycin sowie platinbasierte Ther. führen in einigen multitherapierefraktären Fällen zum Erfolg. Randomisierte Studien liegen hier nicht vor. Keinesfalls leichtfertig bei Versagen einer primären, auch aggressiven Polychemother. in High-risk-Fällen auf die Salvagether. und damit auf kuratives Potenzial verzichten [Seckl et al. 2013].
  • EMA/EP-Schema nach Vortherapie mit EMA/CO-Schema: Bei fehlendem Ansprechen auf das EMA/CO-Schema wurden die meisten positiven Erfahrungen gemacht mit der Substitution von Cyclophosphamid und Vincristin (CO-Teil des Schemas) durch:

    • Etoposid (100–150 mg/m2 KOF i. v.) und

    • Cisplatin (75–80 mg/m2 KOF i. v.) [Lurain 1998; Seckl und Newlands 1997].

    • Bei Durchführung dieser EMA/EP-Ther. auf eine sorgfältige Kontrolle der Nierenfunktion achten, da Cisplatin stark nephrotoxisch ist und Methotrexat über die Nieren ausgeschieden wird. Das Schema ist v. a. dann erfolgversprechend, wenn ein hCG-Plateau auf niedrigem Niveau (< 20 IU/l) oder ein Wiederanstieg nach Remission verzeichnet wird [Lurain 1998; Newlands et al. 2000].

    • !

      Aufgrund der nachgewiesenen Wirksamkeit des EMA/EP-Schemas ist es als Standardther. nach Versagen auf eine EMA/CO-Ther. anzusehen.

  • BEP-Schema: (Cisplatin 20 mg/m2 KOF i. v. und Etoposid 100 mg/m2 KOF i. v. an den Tagen 1–4 mit Wiederholung nach 3 Wochen sowie Bleomycin 30 Einheiten i. v. wöchentlich, beginnend an Tag 1). Dieses Protokoll wird von einigen Zentren als Therapieversuch der Wahl nach Versagen von EMA/CO-EMA/EP verwendet. Mit einer ernsten Hämatotoxizität ist zu rechnen [Lurain 1998].

  • Weitere Chemotherapieprotokolle wurden bisher nur vereinzelt eingesetzt und mit kasuistischem Erfolg publiziert. Ein alternierendes zweiwöchentliches Schema mit Paclitaxel/Cisplatin und Paclitaxel/Etoposid (TP/TE: Paclitaxel 135 mg/m2 KOF i. v. an den Tagen 1 und 15 sowie Cisplatin 60 mg/m2 KOF i. v. an Tag 1 und Etoposid 150 mg/m2 KOF i. v. an Tag 15) scheint effektiv und gut tolerabel zu sein [Seckl, Sebire und Berkowitz 2010].

  • Hochdosis(HD)-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation (PBSCTx): wurde erstmals 1994 erfolgreich durchgeführt. Eine abschließende Beurteilung der Effektivität dieser Behandlungsform kann aufgrund der geringen Fallzahlen noch nicht erfolgen. Es gibt jedoch Hinweise, dass der Einsatz der HD-Chemother. mehr zur Vervollständigung der initialen Hochrisikotherapie als zur Salvagether. geeignet ist [Seckl et al. 1997].

  • Es liegen keine gesicherten Daten zur Effektivität von Zytostatika der neuesten Generation zur Behandlung der GTE vor.

Operative TherapieBesitzt bei den multichemotherapierefraktären GTE einen deutlich höheren Stellenwert als bei der Initialther. der High-risk-Fälle. Erfolgversprechend ist v. a. die Resektion von solitären Foci zur Beseitigung kleiner, aber zytostatikarefraktärer Tumormassen. Vor Einleitung der chirurgischen Maßnahmen ein komplettes Screening (Sonografie mit Doppler, CT Thorax/Abdomen, MRT des Schädels und Lumbalpunktion zur Messung der zerebrospinalen hCG-Konzentration) zum Ausschluss von progredienten Fernmetastasen durchführen. Neue Untersuchungsverfahren zur Aktivitätskontrolle von Residualherden umfassen die Anti-hCG-AK-Ganzkörperszintigrafie und die F-Fluorodeoxyglukose-Positronenemissionstomografie. Eine peri- und postop. Chemother. sollte i. d. R. erfolgen [Lurain 1998; Seckl und Newlands 1997].

Nachsorge

Das Rezidivrisiko nach einer Chemother. beträgt 3 %, wobei die meisten Rezidive im ersten Jahr auftreten. Mit Ausnahme des PSTT steht für die Nachsorge aller GTE der hCG-Titer als weitgehend sensitiver und spezifischer Tumormarker zur Verfügung.

Allerdings unterscheiden sich die empfohlenen Intervalle der hCG-Bestimmung der einzelnen Leitlinien. Nach Erreichen einer Remission bei Pat. mit einer malignen GTE für die Dauer von 3 Mon. eine 2-wöchentliche hCG-Kontrolle durchführen. Anschließend kann das Intervall zwischen den hCG-Kontrollen auf 1 Mon. verlängert werden. Manche Autoren empfehlen, dass High-risk-GTE-Pat. aufgrund der höheren Rezidivgefahr über 2 J. monatlich kontrolliert werden sollten. Obwohl Spätrezidive bei GTE sehr selten sind, ist eine halbjährliche Kontrolle des hCG lebenslang zu erwägen. Allerdings ist nach Ablauf eines Jahres nach Vollremission bei malignen GTE nur noch mit einem Rezidivrisiko von unter 1 % zu rechnen [Schmid et al. 2009; Seckl et al. 2013].

Schwangerschaft und Kontrazeption

Hormonelle Kontrazeption bis zur Normalisierung der hCG-Werte und/oder Ende der Chemother. vermeiden → höheres Risiko für die Notwendigkeit einer protrahierten chemother. Behandlung [Seckl und Newlands 1997; Garrett et al. 2008].
Anschließend eine Schwangerschaft für die Dauer von einem Jahr durch Kontrazeption vermeiden. Nach dieser Zeit ist mit keinem erhöhten Abort- oder Fehlbildungsrisiko mehr zu rechnen [Matsui et al. 2004]. Orale Kontrazeptiva erhöhen das Rezidivrisiko nicht [Berkowitz und Goldstein 1996].
Folgende Schwangerschaften sind mit einem Risiko von 1–2 % für eine erneute GTE assoziiert, deshalb bereits in der Frühschwangerschaft engmaschig sonografisch kontrollieren [Vargas et al. 2014].
Pat. nach erfolgreicher Ther. einer Blasenmole und nach einer zytostatischen Low-risk-Behandlung können mit einer unveränderten Fertilität rechnen, auch wenn sie eine prophylaktische Chemother. erhalten haben. Die Inzidenz von Fehlbildungen und Aborten ist der der übrigen Bevölkerung vergleichbar. Das Risiko für das Entstehen einer Blasenmole bei einer erneuten Schwangerschaft wird mit 1,3 % angegeben. Nach zwei Blasenmolen steigt das Risiko auf 19,5 % [Berkowitz et al. 1994; Loret de Mola und Goldfarb 1995].
Von manchen Autoren wird eine Beeinträchtigung der Fertilität durch Polychemother. (v. a. mit Cyclophosphamid, Cisplatin und Etoposid) beschrieben, jedoch keine Erhöhung des Risikos für kongenitale Fehlbildungen. Frauen nach erfolgreicher Ther. von GTE deshalb ermutigen, die Realisierung ihres Kinderwunsches zu versuchen. Der Entbindungsmodus folgt den allgemeingültigen maternalen und fetalen Ind. [Berkowitz et al. 1994; Loret de Mola und Goldfarb 1995].

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