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B978-3-437-23752-2.00018-3

10.1016/B978-3-437-23752-2.00018-3

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Schwangerschaft ohne ART bei Konzeption

[W951]

Schwangerschaft unter laufender ART

[W951]

Vorgehen bei Verdacht auf Varizelleninfektion

[L157]

CMV-Zytomegalievirus:ScreeningCMV-Screening Screening während der Schwangerschaft

[L138]

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf CMV-Infektion [AWMF 2014]. Blaue Schrift: Ergebniskonstellation, kursive Schrift: Interpretation, weißer Kasten: Maßnahmen; grauer Kasten: weitere Abklärung erforderlich. Hinweis: Die Erhebung des CMV-Serostatus zu Schwangerschaftsbeginn (CMV-Screening) erfolgt durch die ausschließliche Bestimmung des CMV-IgG

[W956; L157]

Syphilis-Screeningtest

[L138]

Algorithmus bei einer GBS-Infektion

[L138]

Toxoplasmose-Antikörper-Suchtest Toxoplasmose:Antikörper-Suchtest

[L138]

Zusätzliche Diagnostik bei komplikationsloser Schwangerschaft HIV-infizierter Mütter

Tab. 18.1
Diagnostische Maßnahme Zeitpunkt/Häufigkeit Begründung
HIV-Such- und ggf. HIV-Bestätigungstest
  • Bei unbekanntem HIV-Status (routinemäßig im 1. Trimenon)

  • Bei negativem Erstbefund und fortbestehendem Infektionsrisiko Testwiederholung zu Beginn des 3. Trimenons

Voraussetzung für Durchführung transmissionsverhindernder Maßnahmen
CD4-Zellzahl + Viruslast
  • Mind. alle 2 Mon.

  • In jedem Fall eine Messung in der 33.–36. SSW

  • Verlaufskontrolle der HIV-Infektion

  • ART: Beginn oder Wechsel bei Therapieversagen

  • Kontrolle der Wirksamkeit der H(A)ART zur Vermeidung einer hohen HI-Viruslast zum Geburtstermin

HIV-Resistenztest
  • Möglichst früh vor Prophylaxebeginn

  • Bei virologischem Therapieversagen während einer ART

Ausschluss einer primären AZT-Resistenz
Blutbild Monatlich Erkennen von Anämien bzw. Thrombopenien, v. a. bei Gabe von AZT
Oraler Glukosetoleranztest Zwischen SSW 23+0 und 27+6 Erkennen eines Gestationsdiabetes
Leber und Nierenwerte
  • Zu Beginn der Schwangerschaft

  • Nach Beginn von Ther./Prophylaxe

  • Bei Klinik

  • Monatlich im 3. Trimenon

Erkennen einer Leber- und/oder Nierentoxizität einer antiretroviralen Ther.
pH-Bestimmung im Vaginalsekret Bei jeder Vorsorgeuntersuchung Erkennen und rechtzeitiges Behandeln lokaler Koinfektionen, die das HIV-Transmissionsrisiko erhöhen können
Nativpräparat
Mikrobiologische Kultur Zu Beginn der Schwangerschaft und im Verlauf bei klinischem Verdacht
Toxoplasmose-Screening
  • Zu Beginn der Schwangerschaft

  • Im 2. und 3. Trimenon

Zur Diagnose einer Neuinfektion oder Toxoplasmosereaktivierung
Kolposkopie, zytologische Kontrollen auf vulväre, vaginale und zervikale Dysplasien, HPV-Testung
  • Zu Beginn der Schwangerschaft Kolposkopie und zytologische Untersuchung

  • Bei Auffälligkeiten kolposkopische Kontrollen und ggf. histologische Klärung (Biopsie)

Erhöhtes Zervixdysplasierisiko bei HIV-Infektion
Frühes Organscreening
Messung der Nackentransparenz
SSW 11+0 bis SSW 13+6 Abschätzung des Aneuploidierisikos
II. Organscreening SSW 19+6 bis SSW 22+6 Fehlbildungsausschluss

Humorale Antikörper bei Rötelninfektion

Tab. 18.2
Maternale Antikörper Zeit nach Symptombeginn IgM IgA IgG
2–4 d und später + → ++ + → ++ – → +
2 Wo. +++ +++ +++
6–8 Wo. ++ → + ++ → + +++
Monate bis Jahre Teilweise + +++
Lebenslang +++ → ++
Fetale/kindliche Antikörper Zeitpunkt der Infektion IgM IgA IgG
18.–21. SSW
22.–23. SSW +++ (bei bis zu 94 % nachweisbar)
Rötelnembryopathiesy. bei Geburt +++ (bei über 98 % nachweisbar)
Cave: Selten bis 3.–4. Mon. negativ
++ (maternale AK) +++
Cave: Selten bis 3.–4. Mon. negativ
Intrauterine Infektion ohne klinische Symptome ++
Dauer der AK-Produktion 6–8 (ggf. länger) Mon. postnatal (bei 50–70 % nachweisbar) Lebenslang +++ → +(5–10 % nach 4.–5. Lj. negativ)
Dauer der AK-Produktion 6–8 (ggf. länger) Mon. postnatal (bei 50–70 % nachweisbar) Lebenslang +++ → +(5–10 % nach 4.–5. Lj. negativ)

Persistierende IgG-AK nach Mumps-Masern-Röteln-Impfung ab 12. Lebensmon. nicht mehr von Impf-AK differenzierbar

Auftreten der fetalen Infektionsrate in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der maternalen Virämie BR = Basisrisiko in der Allgemeinbevölkerung einer Embryopathie beträgt 3,5. Präkonzeptionell = vor bis 10 Tage nach letzte Periode.

Modifiziert nach [Enders 2013]

Tab. 18.3
Zeitpunkt der mütterlichen Infektion Infektionsrate [%] Embryopathierate [%] Fehlbildungen u. Systemanomalien (abhängig von SSW)
Präkonzeptionell <3,0 ca. 3,5 (BR) Keine Defekte
Reinfektion (bis 17./18.SSW) ? ? Ausnahmefälle
bis 11+0 SSW 70-90 25-65 Hauptrisiko für klassisches u. erweitertes Rubellasy.
  • 2.–16. SSW: Gehörschäden (sensorineural)

  • 3.–8. SSW: strukturelle Defekte

  • 5.SSW: Augendefekte

  • 5.–7. SSW: Herzfehlbildungen

>11+017+0 SSW ca. 55 8 - 20 8–20 %
Einzelmanifestationen des Rubellasy.
  • > 11. SSW: Entwicklungsstörungen (hauptsächlich Systemanomalien)

  • 13.–17. SSW: isolierte Gehörschäden

>17+0 SSW ca. 20-35 ca. 3,5 (BR) Keine Defekte (vorübergehende Entwicklungsstörung)
> 38+0 SSW Gering Basisrisiko Kein erhöhtes Risiko
Neonatale Rötelnerkr.

Übersicht der möglichen Ergebniskonstellationen der Labordiagnostik und ihre Bewertung. +=positiv; - = negativ; +/- = Negativ bzw. grenzwertig positive.

[Nach GfV 2014]

Tab. 18.4
Serologie IgG Avidität Anti-E2-IgG Virusgenom-Nachweis (RT-PCR) Infektionsstatus
Röteln-IgG Röteln-IgM
Suszeptibel
+ Akute Infektion
+ + Akute Infektion
+ - Akute Infektion
Unspezifisches Röteln-IgM
Persistierendes Röteln-IgM
Serologische Verlaufskontrolle
+ + Niedrig + Akute Infektion
+ + - Akute Infektion
Unspezifisches Röteln-IgM
Persistierendes Röteln-IgM
Aviditätsbestimmung und Western Blot
+ + Hoch + Zurückliegende Infektion
Persistierendes Röteln-IgM
+ +/- Niedrig Kürzliche Infektion
+ +/- Hoch + + Reinfektion
+ Hoch + Zurückliegende Infektion/Impfung

Krankheitsbilder der fetalen und neonatalen Röteln:fetale InfektionRötelnerkr.

Tab. 18.5
Krankheitsbild Charakteristik
Neonatale Rötelnerkr.
  • Infektionserkr. mit typischem Ausschlag, allgemeinen Krankheitssymptomen und hoher Ansteckungsfähigkeit

  • Selten Komplikationen

Rubellasy. (Gregg-Sy.) Klassische Trias (s. o.)
Enzephalitis
  • Schwere Hirnschädigungen mit konsekutiver Mikrozephalie möglich

  • Selten: progressive Rötelnpanenzephalitis

  • Bei bis zu 40 % statomotorische und geistige Retardierung

Erweitertes Rubellasy.
  • Wachstumsretardierung, geistige Retardierung

  • Thrombozytopenische Purpura

  • Nicht immunologisch bedingter Hydrops fetalis infolge einer hämolytischen Anämie

  • Weitere Organschädigungen: Leber (Ikterus), Lunge (schwere Pneumonien), Herz (Myokarditis) sowie Skelett (Osteopathie)

  • Gesamtletalität ca. 30 %

Late-onset-Rubellasy.
  • Beginn 4.– 6. Lebensmon.

  • Klinik: Wachstumsstillstand, Exanthem, rezidivierende Pneumonien

  • Letalität bis 70 %

Spätmanifestationen Erkr. im jugendlichen Alter: Hörschäden, Diabetes mellitus, Epilepsie, Thyreoiditis

Auftreten der fetalen Infektionsraten in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der maternalen Varizellensyndrom, kongenitalesVirämie

Tab. 18.6
Maternale Virämie Kongenitales Varizellensyndrom (CVS)
< 20. SSW
  • Risiko 1–2 %

> 20. SSW
  • Kein Risiko für CVS

  • Zoster im Kleinkind- und Kindesalter möglich (1–2 %)

5 Tage vor bis 3 Tage nach der Geburt
  • Neonatale Varizelleninfektion (8 %)

Krankheitsbilder der fetalen und neonatalen Varizellensyndrom, kongenitalesVarizellen:neonataleVarizellen:früh postnataleVarizelleninfektion

Tab. 18.7
Kongenitales Varizellensy. (CVS)
  • Segmentale Hautveränderungen mit Ulzerationen, Defekten und Narbenbildung (70 %) → Cave: Bewegungseinschränkungen

  • Skelettanomalien (40 %): Extremitätenverkürzung (Femurlänge!), generelle Wachstumsretardierung

  • Augenschäden (ca. 60 %): Katarakt, Mikrophthalmie, Chorioretinitis

  • ZNS-Beteiligung (ca. 50 %): Schwere neurologische Beeinträchtigung (Hirnatrophie), Epilepsie, Paralysen

  • Letalität 25 %

Neonatale Varizellen
  • Zeitpunkt des Auftretens des Exanthems von prognostischer Bedeutung:

  • Höchste Letalitätsrate bei Auftreten des Exanthems 5–10 Tage postpartal

  • Letalität: Von 8 % (neuere Studien) bis 30 % (ältere Studien)

  • Asymptomatisch: 8 %

Früh postnatale Varizellen
  • Auftreten bei Neugeborenen seronegativer Mütter und bei Neugeborenen schwach seropositiver Mütter

Mögliche Ergebniskonstellationen der Labordiagnostik und ihre Bewertung.

Tab. 18.8
VZV-Serologie VZV-PCR Infektionsstatus
VZV-IgG (ELISA, CLIA, CMIA) VZV-IgG (FAMA) VZV-IgM (ELISA) VZV-IgA (ELISA) IgG-Avidität
Empfänglich
+ Akute (Primär-) Infektion
+ + Akute (Primär-) Infektion
+ + Akute (Primär-) Infektion
+ + + + Oder – Niedrig + Akute (Primär-) Infektion
+ + + Oder – Hoch + Reaktivierung
+ + + + Oder – Hoch + Reaktivierung
+ + + + Oder – Hoch Zurückliegende Infektion/Latenz
+ + + Oder – Hoch Zurückliegende Infektion/Latenz
+ Hoch Zurückliegende Infektion/Latenz

Ein negatives Ergebnis für VZV-IgM schließt eine akute Infektion nicht aus. + =positiv; – = negativ. Nach [DVV et al. 2014]

Übersicht der Zytomegalievirus:Serologie serologischen Ergebniskonstellationen

Tab. 18.9
CMV-Serologie – Befund Bestimmung in Schwangerschaft Bewertung
IgG IgM IgG-Avidität
Trimenon 1–3
  • Nicht infiziert

  • Empfänglich für eine Primärinfektion

  • Hygieneberatung

+ Trimenon 1–3
  • Ausschluss von falsch-positivem CMV-IgM

  • Testung von Folgeserum nach 10 Tagen zum Nachweis einer fraglichen Serokonversion

+ + Hoch Vor SSW 16/18
  • CMV-Latenz

  • CMV-Rekurrenz

+ + Hoch Nach SSW 16/18
  • CMV-Primärinfektion möglich (perikonzeptionell oder während Frühschwangerschaft)

  • Ultraschallkontrolle bei der Schwangeren, ggf. Amniozentese; Urinkontrolle beim Neugeborenen

+ Hoch Vor SSW 16/18
  • CMV-Latenz

+ Hoch Nach SSW 16/18
  • CMV-Latenz

  • CMV-Primärinfektion (perikonzeptionell oder während Frühschwangerschaft ist nicht sicher auszuschließen)

  • Ultraschallkontrolle bei der Schwangeren, ggf. Amniozentese; Urinkontrolle beim Neugeborenen

+ + Oder – Intermediär Trimenon 1–3
  • Keine Aussage bezüglich des Infektionszeitpunktes möglich

+ + Niedrig Trimenon 1–3
  • CMV-Primärinfektion

  • Ggf. Zusatztestung Immunoblot: anti-gB-IgG fehlt, breite IgM-Reaktivität (anti-IE1/anti pp150/anti CM2/anti-pp65/anti-gB-IgM)

  • Abhängig von der Schwangerschaftsphase sind Untersuchungen zur Abklärung einer potenziellen fetalen Infektion, Ultraschallkontrollen bei der Schwangeren, ggf. Amniozentese (SSW 21) und/oder Urinkontrolle beim Neugeborenen angezeigt

Diese gelten für die Situation der erstmaligen Testung in den angegebenen Schwangerschaftsphasen. Falls archivierte Serumproben vorhanden oder ein negativer CMV-IgG-Befund aus der Vorphase der Schwangerschaft vorliegen, kann durch die Bestimmung einer Serokonversion der Infektionsstatus geklärt werden. + =positiv; - = negativ [nach DVV 2014]

Krankheitsbilder bei Infektion mit C. trachomatis (Serotyp D–K)Urethritis, nicht gonorrhoischePelvic Inflammatory DiseaseEinschlusskörperkonjunktivitisChlamydien:KrankheitsbilderAdnexitis

[nach Mylonas und Friese 2009]

Tab. 18.10
Erkrankung Symptome/Bemerkungen
Adnexitis/Pelvic Inflammatory Disease (PID)
  • Infertilität (ca. 20 %)

  • Chron. pelvine Schmerzen (ca. 18 %)

  • Extrauterine Gravidität (ca. 6 %)

  • Peritonitis und Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Sy.)

  • Aszites mit rechtsseitigem Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen

Nicht gonorrhoische Urethritis
  • Eitrige, schmerzhafte Urethritis

  • Komplikationen: Harnröhrenstriktur (ins. bei multiplen Infektionen)

  • Sterilität des Mannes (nach Epididymitis)

  • Sterilität der Frau (ins. nach Pelvic Inflammatory Disease [PID])

  • Pharyngitis (nach Oralverkehr möglich)

  • Proktitis (nach Analverkehr oder als Schmierinfektion bei Frauen möglich)

Einschlusskörperkonjunktivitis nach peripartaler Transmission
  • Peripartale Übertragung bei ca. 36–60 % der infizierten Mütter

  • Insgesamt zeigen 2,8 % der neugeborenen Säuglinge serologische Beweise einer perinatalen Chlamydia-trachomatis-Infektion und entwickeln in 1,4 % der Fälle eine Lungenentzündung oder Bindehautentzündung

  • Inklusionskonjunktivitis bei ca. 18 % der infizierten Säuglinge

  • Lungenentzündung bei ca. 16 % der infizierten Säuglinge

  • Ca. 50% Prävalenz einer bakteriellen Vaginose (→ Frühgeburtlichkeit)

  • Erhöhte peripartale Mortalität

Übersicht zu Literatur/Leitlinien zum Thema „Chlamydieninfektion“

Tab. 18.11
Aussage Literatur Bewertung
Anhand einer umfangreichen Literatursuche werden gesicherte Therapieempfehlungen (Amoxycillin, Erythromycin) abgegeben Brocklehurst und Rooney 2004 Ia, A

Therapievorschläge einer Spectinomycin:GonorrhöSpectinomycin:GonorrhöOfloxacin, bei GonorrhöOfloxacin, bei GonorrhöLevofloxacin, bei GonorrhöLevofloxacin, bei GonorrhöDoxycyclin:GonorrhöDoxycyclin:GonorrhöCiprofloxacin, bei GonorrhöCiprofloxacin, bei GonorrhöCeftriaxon:GonorrhöCeftriaxon:GonorrhöCefixim, bei GonorrhöCefixim, bei GonorrhöAzithromycin:GonorrhöAzithromycin:GonorrhöGonokokkeninfektion [DSTIG 2015]

Tab. 18.12
Indikation Medikament Dosis Dauer Bemerkung
Schwangerschaft
1. Wahl Ceftriaxon 1 g i. m. oder i.v. Einmalig
Alternativ Spectinomycin 1 x 2 g i.m. Einmalig
Unkomplizierte Gonokokkeninfektion (nicht in der Schwangerschaft)
1. Wahl Ceftriaxon 1 g i. m. oder i.v. Einmalig
plus
Azithromycin 1,5 g p.o. Einmalig
Cefixim 800 mg p.o. Einmalig Bei KI gegen i.m.-Verabreichung und i.v.-Verabreichung nicht möglich
plus
Azithromycin 1,5 g p.o. Einmalig
Alternativther. Cefixim 400 mg p.o. Einmalig
Ciprofloxacin 500 mg p.o. Einmalig
Ofloxacin 400 mg p.o. Einmalig
Azithromycin 1,5 g p.o. Einmalig
Disseminierte Gonokokkeninfektion
1. Wahl Ceftriaxon 1 x 1 g/d i.m./ i.v. 2–3 Tage Bis zum Erhalt des Antibiogramms
danach
Cefixim 2 x 400 mg/d 7 Tage
Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d 7 Tage
Levofloxacin 2 x 500 mg/D 7 Tage
bei Meningitis Ceftriaxon 2 x 1 g/d i.m./i.v. 14 Tage
bei Endokarditis Ceftriaxon 1 x 1 g/d i.m./i.v. 28 Tage
Konjunktivitis
1. Wahl Ceftriaxon 1 x 1 g7D i.m. 3 Tage
Alternativ Azithromycin 1,5 g p.o. Einmalig Bei KI gegen Ceftriaxon (Allergie)
plus
Doxycyclin 2 x 100 mg/d 7 Tage
plus
Ciprofloxacin 2 x 250 mg/d p.o. 3 Tage
Pharyngeale Infektion
1. Wahl Ceftriaxon 1 g i. m. oder i.v. Einmalig
plus
Azithromycin 1,5 g p.o. Einmalig
Alternativ Ciprofloxacin 500 mg p.o. Einmalig Nur bei vorab nachgewiesener Empfindlichkeit
Ofloxacin 400 mg p.o. Einmalig
Azithromycin 1,5 g p.o. Einmalig

Möglichkeiten der Übertragung von Listerien:ÜbertragungListerien

Tab. 18.13
Hohes Risiko Niedriges Risiko Prävention
Grüner Salat Rohe Karotten, rohe Tomaten Gründliche Reinigung
Muscheln, Meeresfrüchte Meerfisch Vermeiden
Rohmilchprodukte Pasteurisierte Milch, Joghurt Pasteurisierte Produkte verwenden
  • Weichkäse (Romadur, Roquefort, Camembert, Brie)

  • Frischkäse (z. B. Ricotta, Feta)

Hartkäse Information in den Lebensmittelabteilungen
  • Salami, Wurst-Fleisch-Pasteten

  • Tartar

  • Frisch abgekochte Fleischprodukte

  • Unzureichend gebratenes Fleisch

Gut erhitzen (cave: in der Mikrowelle nicht immer möglich)
Angebrauchte Konserven, Mayonnaise, Salatdressing Frische Produkte verwenden Vermeiden
Langes Aufbewahren von Speisen (auch im Kühlschrank) Speisen frisch verwenden Kein langes Aufbewahren von Speisen

Einteilung der klinischen Krankheitsbilder bei Listeriose

Tab. 18.14
Maternale Listeriose
  • Infektionserkr. mit fieberhafter Enteritis

  • Rezidivierendes Fieber mit vorzeitiger Wehentätigkeit

Konnatale Listeriose, Granulomatosa infantiseptica
  • Meningitis, Sepsis

  • Intrauteriner Fruchttod

Early-onset-Infektion Erkr. des Neugeborenen innerhalb von 5 d mit hoher Mortalität
Late-onset-Infektion Erkr. des Neugeborenen innerhalb von 1–4 Wo. mit besserer Prognose

Evidenzbasierte Medizin zur Listeriose

Tab. 18.15
Aussage Literatur Bewertung
Prävention durch Aufklärung bei Nahrungszubereitung ist sinnvoll Schlech 2000 IV, C

Einteilung der klinischen Krankheitsbilder bei Syphilis:EinteilungLues:EinteilungLues:connataSyphilis

Tab. 18.16
Lues I (primäre Syphilis) Lokaler schmerzloser Infektionsherd mit Lymphknotenschwellung und spontaner Abheilung nach 3–6 Wo.
Lues II (sekundäre Syphilis)
  • Allgemeininfektion nach 9–24 Wo.

  • In 90 % typische Haut- und Schleimhautsymptome

Lues latens (latente Syphilis) Symptomfreies Stadium von 2–4 J.
Lues III (tertiäre Syphilis) Erkr. von ZNS und Aorta mit klinischen Symptomen 10–30 J. nach Erstinfektion
Lues connata praecox Klinische Symptome wie bei Lues II nach 2–10 Lebenswo.
Lues connata tarda Manifestation der Erkr. im späten Kindes- oder frühem Erwachsenenalter

Ther. der SyphilisSyphilis:TherapieSyphilis:TherapiePenicillin:LuesPenicillin:LuesLues:TherapieLues:TherapieErythromycin:LuesErythromycin:LuesCeftriaxon:LuesCeftriaxon:Lues

[nach Mylonas und Friese 2009 und DGHM 2014]

Tab. 18.17
Indikation Substanz und Dosierung Anmerkungen
Lues I und Il (Frühsyphilis) Empfehlung Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i. m. Gluteal li/re je 1,2 Mio. IE
Procain-Benzylpenicillin 1 × 1,2 Mio. IE/d i. m. über 14 d Procain-Benzylpenicillin 0,9 Mio. IE + Benzylpenicillin-Natrium 0,3 Mio. IE
Alternativen Ceftriaxon 1 g/d i. v. über 10 d
Clemizolpenicillin G 1 Mio. IE/d i. m. über 14 d Keine Therapieunterbrechung
Nur in der Schweiz erhältlich
Non-Compliance Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i. m./Wo. Tag 1, 8 und 15 (insges. 7,2 Mio. IE)
Lues latens 1. Wahl Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE/Wo. i. m. Tag 1, 8 und 15 (gluteal li/re je 1,2 Mio. IE; insges. 7,2 Mio. IE)
2. Wahl Procain-Benzylpenicillin 1 × 1,2 Mio. IE/d i. m. über 21 d Procain-Benzylpenicillin 0,9 Mio. IE + Benzylpenicillin-Natrium 0,3 Mio. IE
Alternativen Ceftriaxon 1 × 1 g/d i. v. Kurzinfusion über 14 d
Bei Penicillinallergie Erythromycin 4 × 500 mg/d i. v. über 21 d
Lues III (Spätsyphilis, auch Neurosyphilis) 1. Wahl Penicillin G 6 × 4 Mio IE/d oder 3 × 10 oder 5 × 5 Mio. IE/d i. v. mind. 14 d (10–14–21)
2. Wahl Ceftriaxon1 × 2 g/d i. v. über 10–14 d Initial 2 × 2 g
Alternativen Clemizolpenicillin G 1 Mio. IE i. m. für 21 d Keine Therapieunterbrechung
Nur in der Schweiz erhältlich
Penicillinallergie (3. Wahl) Erythromycin 4 × 500 mg p. o. oder i. v. für 14 d
Erythromycinlactobionat 4 × 500 mg i. v. für 14 d Stationäre Bedingungen
Lues connata Säuglinge und Kleinkinder Penicillin G 100.000–150.000 IE/kg KG/d i. v., aufgeteilt in 3 Dosen für 14 d
Ceftriaxon 75 mg/kg KG/d für 14 d
Schulkinder Penicillin G 200.000–300.000 IE/kg KG/d, aufgeteilt in 3 Dosen für 14 d
Ceftriaxon 0,25–0,5 g/d i. m. oder i. v. für 14 d
Herxheimer-Reaktion Eine Prophylaxe erfolgt mit einer einmaligen Gabe von 1 mg/Prednisolonäquivalent/kg KG p. o. vor Therapiebeginn

Ther. der bakteriellen Metronidazol:bakteriellen VaginoseVaginose

[nach Mylonas und Friese 2009 sowie Mylonas und Mendling 2013]

Tab. 18.18
Therapie Medikamente Dosierung Dauer
Systemische Ther. (2.–3. Trimenon) Metronidazol 2 × 500 mg/d p. o. 7 d
Metronidazol 3 × 250 mg/d p. o. 7 d
Metronidazol 1 × 2.000 mg p. o. Einmalther.
Clindamycin 2 × 300 mg/d p. o. 7 d
(Amoxicillin) 3 × 750 mg/d p. o. 7 d
Lokale Ther. (1. Trimenon) Clindamycin-Creme 2 % 1× täglich 7 d
Lokale Ther. (2.–3. Trimenon) Metronidazol-Creme 5 % 2–3× täglich 7 d
Clindamycin-Creme 2 % 1× täglich 7 d

Für die Wirksamkeit lokalther. Maßnahmen (z.B. Milchsäurepräparate, Döderlein-Lyophilisat-Anwendung, lokale Desinfektionsmittel), physikalische Maßnahmen (z.B. Joghurt-Anwendung) und/oder Vitamin C vaginal für die Behandlung sowohl vor als auch nach einer Antibiotikather. gibt es keinen zweifelsfreien wissenschaftlichen Beleg.

Intrapartuale Chemoprophylaxe zur Vermeidung der frühen Form der Antibiotikaprophylaxe:NeugeborenensepsisNeugeborenensepsis durch Streptokokken der Gruppe Streptokokken:ChemoprophylaxePenicillin:StreptokokkenClindamycin:StreptokokkenCefazolin, StreptokokkenAmpicillin:StreptokokkenB

Tab. 18.19
Klinische Situation Empfehlung
  • Positives GBS-Screening 35.–37. SSW

  • Z. n. Geburt eines Kindes mit GBS-Infektion

  • GBS-Bakteriurie während dieser Schwangerschaft

GBS-Status unbekannt und einer der folgenden intrapartualen Risikofaktoren:
  • Drohende Frühgeburt < 37 vollendete Wochen

  • Mütterliches Fieber ≥ 38 °C unter der Geburt

  • Intrapartual positiver PCR-Schnelltest

  • Dauer des Blasensprunges ≥ 18 h

Intrapartuale Antibiotikaprophylaxe mit:
  • Penicillin G (Mittel der Wahl) i. v. 1 × 5 Mio. E., anschließend 2,5 Mio. E. alle 4 h bis zur Entbindung

  • Alternativen z. B. Cefazolin 1 × 2 g i. v., anschließend 1 g alle 8 h; Ampicillin i. v. 1 × 2 g, anschließend 1 g alle 4 h, Clindamycin 900 mg i. v. alle 8 h

Unabhängig vom GBS-Kulturergebnis kann auf eine Chemoprophylaxe bei einer primären Schnittentbindung (ohne Wehen und Blasensprung) verzichtet werden. Wenn das GBS-Screening innerhalb von 5 Wo. vor der Geburt ein negatives Ergebnis erbrachte, kann unabhängig von den oben genannten intrapartualen Risikofaktoren (außer positiver PCR-Schnelltest) auf eine diesbezügliche Chemoprophylaxe verzichtet werden.

Auftreten der fetalen Infektionsrate in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der maternalen Erkr.Retinochorioiditis

Tab. 18.20
Maternale Primärinfektion Fetale Infektionsrate Fetale Schädigung bei Infektion
1. Trimenon 15 %
  • 60–70 % Schädigung, wobei bei ⅓ mit einer schweren zerebralen Schädigung zu rechnen ist

  • Abort

2. Trimenon 25 % 10–25 % Schädigung
3. Trimenon 60 % < 10 % Schädigung davon:
  • Bei ca. 90 % symptomloser Verlauf (selten Retinochorioiditis, mentale Retardierung)

  • ≤ 10 % unspezifische Krankheitsbilder (Fieber, Splenomegalie, Hepatomegalie, Lymphadenitis, Retinochorioiditis, Anämie, Ikterus)

  • Bei 1 % klassische Trias:

    • Retinochorioiditis

    • Hydrozephalus

    • intrazerebrale Verkalkungen

Einteilung der klinischen Krankheitsbilder bei Toxoplasmose:kongenitaleToxoplasmoseinfektion

Tab. 18.21
Form Symptome/Krankheitsbild
Maternale, postnatale Toxoplasmose
  • Gutartige Infektionserkr.

  • Schwere Verläufe (Enzephalitis, Chorioretinitis, Myokarditis) nur bei immunsupprimierten Patienten

Kongenitale Toxoplasmose Schwere Verlaufsform
  • Kinder bei Geburt bereits auffällig

  • Klassische Trias mit schwerer Erkr.: Chorioretinitis, Hydrozephalus, intrazerebrale Verkalkung mit neurologischen Spätschäden

Milde bis schwere Verlaufsform Manifestation der Krankheitssymptome in den ersten Lebensmon.
Chron. Verlaufsform Erkr. von Kindern und Erw. mit primär nicht diagnostizierter Toxoplasmose

Interpretationshilfe für serologische Befunde während der Schwangerschaft

Tab. 18.22
Immunglobulinnachweis Interpretation
  • IgG negativ

  • IgM negativ

  • Serologisch kein Hinweis auf eine Infektion

  • IgG negativ

  • IgM positiv

  • Serologisch Verdacht auf akute Infektion, oft aber unspezifische IgM-Reaktion

  • Engmaschige Verlaufskontrollen erforderlich

  • IgG positiv

  • IgM negativ

  • Serologisch am ehesten wie bei einer inaktiven, latenten Infektion

  • Eine akute Infektion ist nicht wahrscheinlich

  • IgG positiv

  • IgM positiv

  • IgG-Avidität hoch

  • Serologisch keine akute Infektion

  • Zeitpunkt der Erstinfektion vor mind. 2–4 Mon. (je nach Testverfahren)

  • IgG positiv

  • IgM positiv

  • IgG-Avidität gering

  • Serologisch ist eine akute Infektion möglich, jedoch nicht bewiesen

  • Weitere Abklärungsverfahren und engmaschige Verlaufskontrollen sind erforderlich, ggf. in Speziallaboratorien

Ther. der ToxoplasmoseToxoplasmose:TherapieSulfadiazin, bei ToxoplasmoseSpiramycin:ToxoplasmosePyrimethamin, bei ToxoplasmoseFolinsäure, bei Toxoplasmose

[nach Mylonas und Friese 2009]

Tab. 18.23
Therapie Medikament Dosierung
Ohne HIV-Infektion Pyrimethamin Am 1. Tag 100 mg, dann 3–6 Wo. 25 mg/d
Sulfadiazin 4–6 g/d über 3–6 Wo.
Folinsäure 5 mg/d begleitend
Mit HIV-Infektion Pyrimethamin Am 1. Tag 200 mg, dann 3–6 Wo. 50–75 mg/kg KG/d
Sulfadiazin 4–8 g/d in 3–4 Einzeldosen über 3–6 Wo.
Folinsäure 5 mg/d
Schwangerschaft (Erstdiagnose)
< 15+0 SSW Spiramycin 3 × 1 g p. o. bis zur 16. SSW (bis 14+6 SSW)→ dann Umstellung auf Pyrimethamin (25 mg p. o.; 1. Tag 50 mg) plus Sulfadiazin 50 mg/kg KG/d in 3–4 Einzeldosen (z. B. 4 × 1 g p. o.) plus Folsäure 5–15 mg/d p. o. über 4 Wo.
Ab 15+0 SSW Pyrimethamin 25 mg p. o. (1. Tag 50 mg) über 4 Wo.
Sulfadiazin 50 mg/kg KG/d in 3–4 Einzeldosen (z. B. 4 × 1 g p. o.) über 4 Wo.
Folinsäure 5–15 mg/d p. o.
Kombinationsther. für 4–6 Wo.

Evidenzbasierte Medizin bei Trichomonadeninfektion

Tab. 18.24
Aussage Literatur Bewertung
Ther. von Schwangerer und Partner mit Nitroimidazol Gulmezoglu und Azhar 2011 Ib, A

Evidenzbasierte Medizin zu Candidainfektionen

Tab. 18.25
Aussage Literatur Bewertung
Eine lokale Ther. mit Clotrimazol ist über 7 Tage durchzuführen Young und Jewell 2004 I a, A
Fluconazol soll vermieden werden, teratogene Schäden sind jedoch auch bei Ther. im 1. Trimenon nicht aufgetreten Sorensen HT et al. 1999 II a, B

Infektionen

Ulrich Büscher

Thomas Grubert

Franz Kainer

Ioannis Mylonas

Josef Wisser

  • 18.1

    Viren Ulrich Büscher, Thomas Grubert, Franz Kainer, Ioannis Mylonas und Josef Wisser620

    • 18.1.1

      Herpes-simplex-Infektionen Ulrich Büscher620

    • 18.1.2

      HIV-Infektion Thomas Grubert627

    • 18.1.3

      Parvovirusinfektion, Ringelröteln Josef Wisser638

    • 18.1.4

      Röteln Ioannis Mylonas und Franz Kainer640

    • 18.1.5

      Varizellen und Herpes zoster Ioannis Mylonas und Franz Kainer648

    • 18.1.6

      Zytomegalievirus Ioannis Mylonas und Franz Kainer654

    • 18.1.7

      Condylomata acuminata (humanes Papillomavirus, HPV) Ioannis Mylonas660

  • 18.2

    Bakterien Franz Kainer und Ioannis Mylonas663

    • 18.2.1

      Chlamydien Ioannis Mylonas und Franz Kainer663

    • 18.2.2

      Gonorrhö Ioannis Mylonas und Franz Kainer666

    • 18.2.3

      Listerien Ioannis Mylonas und Franz Kainer670

    • 18.2.4

      Lues/Syphilis Ioannis Mylonas und Franz Kainer674

    • 18.2.5

      Bakterielle Vaginose Ioannis Mylonas und Franz Kainer678

    • 18.2.6

      Streptokokken der Gruppe B Ioannis Mylonas680

  • 18.3

    Protozoen und Plasmodien Ioannis Mylonas und Franz Kainer685

    • 18.3.1

      Malaria685

    • 18.3.2

      Toxoplasmose688

    • 18.3.3

      Trichomonaden696

  • 18.4

    Wurmerkrankungen Ioannis Mylonas und Franz Kainer698

    • 18.4.1

      Oxyuren – Madenwürmer698

    • 18.4.2

      Taenien – Bandwürmer699

    • 18.4.3

      Askariden – Spulwürmer699

    • 18.4.4

      Ancylostoma duodenale – Hakenwurm699

    • 18.4.5

      Schistosomiasis – Saugwürmer (Bilharziose)700

  • 18.5

    Mykosen Ioannis Mylonas und Franz Kainer701

Viren

Ulrich Büscher, Thomas Grubert, Franz Kainer, Ioannis Mylonas und Josef Wisser

Herpes-simplex-Infektionen

Ulrich Büscher
ErregerHerpes-simplex-Virus (HSV, Gruppe der Herpesviren), Virendoppelsträngiges DNA-Virus mit einem Infektionen:viraleDurchmesser von 90–150 nm. Der einzige Wirt ist der Mensch.Infektionen:Herpes simplex
Unterteilung in Typ 1 und 2 (HSV-1 und HSV-2). Zuordnung zu den Typen 1 und 2 nach den klinischen Lokalisationen nicht streng vornehmen, da durch orogenitale und anogenitale Kontakte die jeweiligen Erreger auch an den anderen Lokalisationen auftreten können.
  • HSV-1: befällt überwiegend Haut und Schleimhäute im Gesichtsbereich, aber auch im Genitalbereich und an anderen Körperstellen nachweisbar

  • HSV-2: befällt überwiegend den Genitalbereich, aber auch Lippe und andere Körperstellen.

Epidemiologie
  • HSV-1: Erstinfektion häufig schon im Kindesalter, bis zum 6.–10. Lj. sind die meisten Kinder infiziert. Anteil der AK-Träger bei jungen Erw. 85 %, bei älteren Erw. 90 %

  • HSV-2: Durchseuchung setzt erst nach der Pubertät ein und steigt seit 3 Jahrzehnten deutlich an.

    • Anteil < 10 % bei nicht promisken Menschen bis zu 90 % im Risikokollektiv. Realistisch erscheint eine Inzidenz von 25–30 % der Altersgruppe von 25–40 Jahren.

    • Die Affektionen kommen bei Jugendlichen und Erw. meist nach Infektion mit dem HSV-2 vor. Neuere Daten legen nahe, dass bei einer genitalen Primärinfektion im Erwachsenenalter bei ⅓ HSV-1 zu finden ist. Liegt bereits eine orale HSV-1-Infektion vor, so verläuft eine genitale Primärinfektion im Allgemeinen leichter.

Pathophysiologie
  • Ansteckung: Übertragung von Mensch zu Mensch. Eintrittspforten sind kleinste Läsionen der Haut, der Schleimhäute des Urogenital- und Gastrointestinaltrakts sowie die Konjunktiven.

    • Schmierinfektion notwendig: Infektion von Mund zu Mund, durch Direktkontakt oder als Schmierinfektion über ein Vehikel (Finger) sowie Infektion durch Geschlechtsverkehr (für beide Typen) und unter der Geburt

    • Übertragung von HSV-2 meist durch Geschlechtsverkehr bzw. bei der Geburt

    • Virusreservoir sind Dauerausscheider: 10–15 % aller Menschen > 6 J. scheiden während ihres Lebens das HSV in der Tränenflüssigkeit, im Speichel oder im Genitalsekret für kürzere oder längere Zeit aus. Cave: asymptomatische Ausscheider.

  • Inkubationszeit: Erstinfektion sowie Sekundärinfektion 2–7 Tage.

  • Kontagiosität: nicht sehr hoch.

  • Verlauf: Nach der Erstinfektion der Haut oder Schleimhaut sowie der Replikation wandert das HSV zu den sensorischen Nervenendigungen des entsprechenden Dermatoms und erreicht entlang den Axonen nach 1–2 Tagen das sensorische Ganglion (bei oraler Infektion meist das Trigeminusganglion, bei genitaler Infektion die Lumbosakralganglien oder das periphere Gewebe). Dort vermehrt sich das Virus ca. 6–8 Tage. Auch eine Virusausbreitung von Zelle zu Zelle ist möglich. Das Virus wird nicht eliminiert, sondern Virus-DNA persistiert. Sie bildet einen Ring und verbleibt in nicht integriertem Zustand im Neuron, wobei nur das Gen für die LATs (latency-associated transcripts) transkribiert wird. Damit hat sich das Stadium der latenten Infektion herausgebildet. Infektiöses Virus lässt sich jetzt nicht mehr nachweisen, wohl aber Virusgenom mittels PCR.

  • Reaktivierung (endogenes Rezidiv): Rezidive sind trotz bestehender Immunität immer wieder möglich, weil das Virus die Nervenbahnen entlangwandert, nicht in den interzellulären Raum gelangt und damit dem Zugriff des Immunsystems entzogen bleibt. Dies erklärt auch das Phänomen, dass Herpesrezidive nur bei denjenigen Personen auftreten, die bereits neutralisierende AK aufweisen (immunologisches „Herpes-Paradoxon“). Nach der Reaktivierung wird HSV im Spinalganglion in relativ großen Mengen gebildet. Das Virus wandert über das Axon zurück zur Peripherie, dort verlässt es die Nervenendigungen und gewinnt Zugang zu den Epithelzellen, wo es sich vermehrt. Rezidive sind bei manchen Menschen häufiger, bei anderen selten. Bei der Hälfte der Virusträger treten keinerlei Rezidive auf.

  • Immunologie: Im Verlauf einer primären HSV-Infektion entstehen wenige Tage nach der Erkr. IgM-AK. Größere Titerschwankungen lassen sich jedoch kaum beobachten. IgM-Ak treten während eines Rezidivs nur sehr selten auf. Zelluläre Immunreaktionen (T4-Lymphozyten und T-Helfer-abhängige AK) spielen die wichtigste Rolle bei der Limitierung der HSV-Infektion in den Organen und den Schleimhäuten. IgA-AK-Anstiege bzw. hohe Titer werden sowohl nach genitalen Primärinfektionen mit HSV-2 als auch bei Rezidiven regelmäßig beobachtet, während die IgA-AK nach Rezidiven mit HSV-1 kaum ansteigen. HSV wird jedoch nicht aus dem Körper eliminiert, sodass Viruselemente lebenslang in Form einer latenten Dauerinfektion persistieren. IgG-AK sind dann ebenso lange nachweisbar.

KlinikBei einem Großteil der HSV-bedingten Erkr. dominiert das Bild der Bläschenbildung auf der Haut und den Schleimhäuten (Mund, Genitale). Zusätzlich kommt es zu Erscheinungen am Auge, am peripheren und zentralen Nervensystem, an den inneren Organen und im Gastrointestinaltrakt.
Grundsätzlich muss zwischen Primärerkr. und Rezidiven unterschieden werden. Die Rezidive können als Rekurrenz (symptomloses Wiederauftreten) oder als Rekrudeszenz (manifestes Wiederauftreten) erscheinen.

Die Stärke der klinischen Ausprägung hängt von der Immunitätslage der Pat. ab.

HSV-1-Primärinfektion: typisches Bild (herpetiforme Bläschen, Aphthen, Gingivostomatitis). Erstinfektion bleibt oft auch klinisch unauffällig. KO: Keratokonjunktivitis oder die mit hoher Letalität verlaufende Enzephalitis.
  • Gingivostomatitis herpetica: häufig als Primärinfektion durch HSV-1. Die Primärinfektion kann sich als Rhinitis, als Tonsillitis oder als Pharyngitis mit Lymphknotenschwellungen Gingivostomatitis herpeticamanifestieren. Nach der Inkubationszeit entwickelt sich ein akutes fieberhaftes Krankheitsbild mit typischen Erscheinungen der Mundhöhle.

    • Prodromi: Unruhe und Reizbarkeit

    • Symptome: Fieber, Abgeschlagenheit, Erbrechen, Krampfneigung, Zeichen der Gingivitis und Stomatitis. Rasche Entwicklung einer schmerzhaften entzündlichen Rötung und Schwellung der Schleimhaut mit Foeter ex ore, quälendem Speichelfluss, behinderter Nahrungsaufnahme und zahlreichen, oft 20–50 typischen Aphthen, v. a. im Vestibulum oris, die sich aus Bläschen entwickeln, stets oberflächlich bleiben und die Gaumenmandeln verschonen. Die regionalen Lymphknoten sind schmerzhaft geschwollen. Selten Miterkr. von Naseneingang, Oberlippe oder der Finger (herpetische Paronychie)

    • Verlauf: oft bereits nach einer Woche meist rückfallfreie Heilung

    • DD: Herpangina, Stomatitiden anderer Genese (Stomatitis aphthosa, Agranulozytose).

HSV-2-Primärinfektion: meist im Urogenitalbereich auch trotz einer bestehenden HSV-1-Infektion. Verläuft bei 60–90 % inapparent und besteht das ganze Leben als latente Infektion. In einigen Fällen entwickelt sich eine Vulvovaginitis herpetica, dann wiederholt kurz dauernde Exazerbationen, meist als bläschenförmige, harmlose Hauteruptionen (Herpes genitalis). Neurologische KO sind sehr selten und gutartiger als bei HSV-1. Cave: Infektion des Neugeborenen (Herpes neonatorum), z. B. bei Herpes genitalis der Mutter, wegen der hohen Letalität gefürchtet.
  • Vulvovaginitis herpetica: häufig Ausdruck einer Primärinfektion, aber auch sekundäre Infektion

    • Prodromi: uncharakteristisch

    • Vulvovaginitis herpeticaSymptome: akutes schmerz- und fieberhaftes Krankheitsbild mit Allgemeinbeschwerden wie Abgeschlagenheit, Fieber und Erbrechen. Entzündung von Vulva und Vagina, evtl. bis hinauf zur Zervix, mit weißen, scharf abgegrenzten plaqueartigen Herden, die an Aphthen erinnern. Es handelt sich um eine Aussaat von teilweise herpetiform angeordneten Bläschen mit klarem, später getrübtem Inhalt. Vulva entzündlich gerötet und ödematös geschwollen. Läsionen sind meist extrem schmerzhaft. Harnverhalt infolge von Dysurie und Involvierung des sakralen Nervengeflechtes möglich.

    • Verlauf: Nach Ulzerationen und Bildung hämorrhagisch bedeckter Krusten kommt es innerhalb von 8–12 Tagen zur narbenlosen Abheilung. Nach 2–4 Wo. verschwinden alle Zeichen und Symptome der Infektion.

    • KO bei Schwangeren: Hepatitis, Enzephalitis oder Pneumonie

    • DD: Herpes genitalis, Ulcus molle, Ulcus vulvae acutum und Behçet-Krankheit.

Tritt eine neu erworbene HSV-2-Infektion bei bereits existierenden kreuzreagierenden HSV-1-AK auf, so verläuft diese i. d. R. mit weniger Läsionen, weniger systemischen Manifestationen, weniger Schmerzen und einer kürzeren Dauer der Läsionen und der Virusaussaat.

Erstinfektion bei Neugeborenen
  • Asymptomatisch: lokalisiert mit Beteiligung von ZNS, Augen, Haut oder Schleimhäuten, meist mit gutem Ausgang

  • Generalisiert mit Beteiligung der wichtigsten Organe

  • Herpes neonatorum (Herpessepsis): generalisierter Herpes der Neugeborenen als schwerste Erkrankungsform. Besonders gefährdet sind frühgeborene Kinder (4× häufiger als bei Termingeborenen).

    • Inzidenz: 1/10.000–1/15.000

    • Herpes:neonatorumPathophysiologie: Etwa 75 % werden durch HSV-2, 25 % durch HSV-1 ausgelöst. Die Sepsis ist wahrscheinlich die Folge einer ungenügenden Funktion der Monozyten und Makrophagen.

      Infektion mit HSV-2 meist im Geburtskanal, entweder aszendierend nach Blasensprung oder während der Entbindung durch den infizierten Geburtskanal; seltener nosokomial durch Transmission aus nicht genitalen Läsionen der Mutter oder durch Kontaktpersonen (Säuglingsschwester, Vater). Infektionen können auch ohne erkennbare Bläschen bei der Mutter erfolgen.

    • Symptome: Bei ca. 50 % Bläschen auf der Haut wie bei Erw. (nach Inkubationszeit von 2–6 Tagen). Bläschen auf der ganzen Haut an Mund und Auge (Gingivostomatitis herpetica und Keratokonjunktivitis). Leber- und Milzschwellung, Blutungsneigung und später Ikterus. Oft zusätzlich Enzephalitis, seltener wenn keine Bläschen vorliegen. Bei 75 % Virusaussaat mit schweren Allgemeinsymptomen wie Fieber oder Hyperthermie, Unruhe, Lethargie, Erbrechen, Appetitlosigkeit

    • Verlauf: Prognose bei beiden HSV-1 und HSV-2 gleich schlecht. Unbehandelt fast stets letaler Ausgang. Bei eingetretener Virämie Letalität 60 % trotz Behandlung. 20 % behalten schwere bleibende Schäden.

Kinder, deren Mütter HSV-AK besitzen, sind weniger gefährdet, vermutlich durch transplazentar übertragene IgG-AK.

Reaktivierung (Rezidiv): Auslöser für die Exazerbation i. S. der rezidivierenden Erkr.:
  • Fieberhafte Infekte

  • Sonnenbestrahlung (Herpes labialis)

  • Traumen (z. B. bei Ringern Herpes gladiatorum)

  • Manipulationen in der Mundhöhle oder am Lippenrot (z. B. beim Zahnarzt)

  • Röntgenbestrahlung, Menstruation, akute Gastritis, psychische Einwirkungen.

Wie exogene Noxen die Reaktivierung des HSV-Genoms bewirken, ist unklar. Vermutet wird ein Nachlassen der zellgebundenen Immunität.
Herpes simplex: häufigste Manifestationsform einer Sekundärinfektion. Oft bilden sich Rezidive wieder an derselben Stelle (z. B. Finger, Lippe, gluteal).
    • Inkubationszeit: 2–5 Tage

    • Prodromi: Spannungsgefühl und Juckreiz, gelegentlich auch Schmerzen

    • Symptome: Juckende Papeln, die sich schnell zu prallen, stecknadelkopfgroßen Bläschen (sehr dicht stehend) entwickeln (3–10 mm großer geröteter und ödematöser Herd mit eigentümlich pelzigem Gefühl), die in gedellte, isoliert oder auch gruppenförmig (4–8, herpetiform) stehende, konfluierende Bläschen übergehen. Wenig später trübt sich der Bläscheninhalt ein. Die Bläschen platzen und hinterlassen polyzyklisch begrenzte Erosionen (Krustenbildung). Vorübergehend können systemische, grippeähnliche Symptome auftreten (virämiebedingt).

    • Lokalisation: meist an Übergangsstellen zwischen Haut und Schleimhaut. Am häufigsten nasolabial (Herpes labialis, Herpes fazialis), an Wangen, Ohrläppchen und Augenlidern, Finger- und Handrücken, im Mund an der Zunge und der Wangenschleimhaut (Bläschen bestehen nur kurz, gehen in kleine, gelblich belegte, isoliert stehende oder konfluierende polyzyklisch begrenzte aphthoide Erosionen über).

      Zunehmend häufiger im Genitalbereich (Herpes genitalis), v. a. Vulva und Perineum. Bei der Reaktivierung ist die Zervix seltener betroffen. Bei massivem Befall kann die ganze Vulva von Herpesbläschen übersät sein. Die Bläschen trocknen zu bräunlichen Borken ein, die nach mehreren Tagen abfallen. Das Resterythem bildet sich bei unkompliziertem Verlauf ohne Narben zurück. Die Erkr. ist nach 10–14 Tagen abgeheilt.

    • Lymphknotenschwellung und eine geringe -schmerzhaftigkeit sind möglich.

    • Verlauf: Nach häufiger Wiederkehr kann sich durch entzündungsbedingte Verlegung der Lymphwege ein stabiles Ödem ausbilden → nicht rückbildungsfähige Schwellung der betroffenen Weichteile (Elephantiasis nostras).

  • Genitale Infektionen rezidivieren häufiger als orale (HSV-1 und -2).

  • Auf eine apparente reaktivierte Infektion kann mit einem Abstand von Tagen bis Wochen eine subklinische Virusaussaat folgen, die für die Übertragung auf seronegative Geschlechtspartner verantwortlich sein kann.

Komplikationen
Keratokonjunktivitis: schmerzlose Hornhauttrübung mit Bläschenbildung auf der Kornea und auf der Bindehaut
  • Bildung Keratokonjunctivitis herpeticaverschiedenartig geformter dendritischer Ulzera auf der Hornhaut möglich

  • Infektion kann in die Tiefe vordringen

  • Langwierig, Dauer oft einige Mon.

  • Prognose: Entzündungsprozess kann in das Stroma der Kornea vordringen und bei häufiger Wiederholung bleibende Trübungen der Hornhaut hervorrufen.

Keratitis herpetica bei Menschen > 5 Jahren ist eine Exazerbation. Primäre Keratitiden kommen nur im frühkindlichen Alter vor.

Meningitis:
  • Herpesmeningitis: durch HSV-2 verursacht. Gutartig. Anfangs Vermehrung der Neutrophilen; später finden sich nur noch Lymphozyten.

  • Herpes:MeningitisMeningoencephalitis herpetica: durch HSV-1 verursacht. Letaler Ausgang möglich.

Enzephalitis: fast immer durch HSV-1, manifestiert sich Meningoencephalitis herpeticaals nekrotisierende Enzephalitis.
  • Symptome: Erbrechen, Krämpfe, Bewusstseinstrübung, Koma, Lähmungen

  • Unbehandelt sterben ca. 70 % der Erkrankten; der Rest überlebt mit neurologischen Abnormitäten.

  • Befällt die temporalen, orbitoparietalen Gebiete des ZNS. Ursache für die Lokalisation sind möglicherweise HSV-empfängliche Astrozyten des primären Neurons des Bulbus olfactorius („empfängliches Fenster“). Die Fasern des Bulbus olfactorius sind mit den Regionen des limbischen Systems im Parietallappen verbunden. Man schätzt, dass in etwa ⅓ der Fälle eine zusätzliche Infektion mit Propagation über den N. olfactorius die Ursache ist. In anderen Fällen sind Exazerbationen selbst ursächlich für die Enzephalitis; man vermutet ein vom Trigeminusganglion ausgehendes Wandern des Virus oder die Aktivierung von bereits im ZNS vorhandener HSV-DNS.

Bakterielle Superinfektion: Oft wird Herpes simplex sekundär bakteriell infiziert, v. a. durch S. aureus oder durch Streptokokken (Herpes impetiginisatus). Die Borkenauflagerungen werden dicker und sukkulenter. Über den eigentlichen Herpes hinaus kann sich die Impetigo Herpes:impetiginisatusdann unabhängig vom Herpes weiter ausbreiten. Impetiginisierter Herpes heilt häufig mit Narben ab.
Seltenere Formen der primären Herpesinfektion:
  • Bläschenbildungen am Stamm oder an den Fingern, z. B. bei Schwestern und Krankenpflegern sowie Ringkämpfern (herpetic whitlow, herpetisches Panaritium)

  • Hepatitis, Ösophagitis und Befall des Duodenums

  • Herpesproktitis und Herpesurethritis

  • Polyneuritis (Guillain-Barré) kommt wahrscheinlich ebenso im Verlauf von Rezidiven vor.

Diagnostik
  • Typische Klinik

  • Tzanck-Test vom Grund eröffneter Bläschen: in Giemsa-Färbung in 70 % multinukleäre epidermale Riesenzellen

  • Kultureller Virusnachweis durch Anzüchten aus Bläscheninhalt neben PCR Methode der Wahl bei Herpes labialis oder genitalis:

    • Nach 48 h sind auch bei Rezidiven 50 % aller Kulturen positiv.

    • Ein Anstieg der KBR zeigt die Erstinfektion an.

    • Bei HSV-Enzephalitis enthält der Liquor keine oder wenig Viren. Die Züchtung der Viren kann dann nur aus Gewebe (Biopsie- oder Autopsiematerial) erfolgen.

  • Elektronenmikroskopie: direkter Virusnachweis nur bei Untersuchungsmaterial mit hohem Virusgehalt möglich (v. a. Bläscheninhalt).

  • Immunfluoreszenz oder In-situ-Hybridisierung: Virusnachweis direkt im Patientenmaterial, allerdings muss das Material virusinfizierte Zellen enthalten.

  • Serologische Abklärung wegen der hohen Durchseuchungsrate nicht aussagekräftig. Die AK-Titer korrelieren zudem nicht mit bisher durchgemachten Erkr. Auch ohne Titerabfall kann es zu Rezidiven kommen.

Klinische DifferenzialdiagnoseIn die klinische Differenzialdiagnose zwischen primärem und rezidivierendem (exazerbiertem) Herpes sind folgende Überlegungen miteinzubeziehen:
  • Die extragenitale Primärinfektion kommt praktisch nur bei kleinen Kindern vor. Bei Erw. tritt der orale Herpes nur als Exazerbation auf.

  • Die genitale Primärinfektion kommt vornehmlich nach dem 15. Lj. vor. Auch hier gibt es Rezidive.

  • Bei der Primärinfektion wird das Virus etwa 3 Wo. lang durch den Speichel, durch den Stuhl oder durch Genitalsekrete ausgeschieden, bei Rezidiven nur einige Tage.

Therapie
Antivirale Therapie: bei manifester HSV-Infektion, v. a. bei HSV-Enzephalitis oder HSV-Infektionen am Auge, Gabe Herpes:Therapievon Aciclovir, meist reicht eine orale Gabe aus. In besonderen Fällen Beginn der Behandlung i. v.
  • Dosierung:

    • AciclovirKinder > 12 J. und Erw. mit normalem Immunsystem 1–5 mg/kg KG

    • Bei Herpesenzephalitis 3 × 10 mg/kg KG/d

    • Dosis bei immungeschwächten Pat. erhöhen und bei eingeschränkter Nierenfunktion vermindern.

  • Behandlungsdauer entsprechend klinischem Bild, mind. 5 Tage, ggf. 10–14 Tage. Bei schankriformen oder phagedänischen Herpeserkr. (zögernde Rückbildung) teilweise Ther. über Wochen: Häufig zu Beginn parenterale, später orale Gabe

Symptomatische Therapie:
  • Antibiotika zusätzlich bei V. a. bakterielle Sekundärinfektion

  • Nicht steroidale Antiphlogistika unterstützen Ther.

  • Gingivostomatitis: Mundspülungen mit Herviros®, Pyralvex®, Cional® oder Kamillosan® bei

  • Vulvovaginitis herpetica: Aciclovir, Analgetika und Antiphlogistika systemisch oder äußerlich. Farbstoffpinselung mit wässrigem Pyoktamin 0,2–0,5 % oder Vulvovaginitis herpetica:TherapieZinksalbe oder Sitzbäder

  • Herpes simplex:

    • Solange keine Bläschen nachweisbar sind adstringierende Externa (phenolhaltige Pasten wie Labiosan®)

    • Das mehrfache Auflegen eines zuvor im Kühlschrank gut abgekühlten metallischen Gegenstandes (Löffel oder Messerklinge) wird teilweise als hilfreich empfunden.

    • Glukokortikoidhaltige Externa verkürzen bei initialem Herpes simplex die Erkrankungszeit.

    • !

      Im Bläschenstadium keine Salben oder Fettsalben anwenden, da sie leicht zu Exazerbationen und Sekundärinfektion führen. Besser Abtupfen mit alkoholischen Lösungen oder Trockenpinselungen mit antibiotischen oder antiseptischen Zusätzen (0,5 % Clioquinol in Lotio Cordes).

    • !

      Im Krustenstadium kommen Salben zur Anwendung. Antibiotische oder antiseptische Zusätze sind nur bei Sekundärinfektion indiziert.

  • Immunprophylaxe (Impfung) nicht möglich.

  • Bei immunsupprimierten Pat. prophylaktische Gabe von Aciclovir.

Herpes simplex genitalis und SchwangerschaftGefährlich für den Fetus bzw. das Neugeborene sind persistierende oder aktive Viren im Geburtskanal, also an der Zervix oder in der Vagina.

  • Keine erhöhte Abortrate in der Frühschwangerschaft → primäre HSV-Infektion in der Frühschwangerschaft stellt in keinem Fall eine Ind. zur Interruptio dar.

  • Erhöhte Frühgeburtenrate in der späten Schwangerschaft.

Herpes:simplex genitalis Inzidenz:
  • Etwa 80 % aller Frauen mit einer kürzlich erworbenen genitalen Herpesinfektion werden im Durchschnitt 2–4 symptomatische Rezidive in der Schwangerschaft haben. 10 % aller Rezidive in der Schwangerschaft sind asymptomatisch.

  • Die Inzidenz eines Virusnachweises für Frauen, die vor der Schwangerschaft eine Herpesinfektion hatten, beträgt 1–2 %, dabei spielt die Dauer der Schwangerschaft keine Rolle. Ebenso spielen Rezidive außerhalb des Genitaltrakts für den zervikalen Virusnachweis keine Rolle.

Transmissionsrisiko: hohes Risiko bei Primärinfektion, geringes beim Rezidiv. Sind bei der Mutter Läsionen vorhanden, so beträgt das Transmissionsrisiko bei einer Primärinfektion der Mutter 50 % und bei einem Rezidiv 4–5 %. Somit ist das Transmissionsrisiko auch bei vorhandenen Läsionen in der Rezidivsituation gering.
Diagnostik:
  • Der Virusnachweis in der Zervix gelingt in 15 % aller Frauen mit klinisch nachweisbarem vulvärem Rezidiv.

  • Serologische Diagnostik nicht sinnvoll:

    • Bei 70 % aller Schwangeren AK gegen HSV-1 nachweisbar.

    • Bei 25–30 % aller Schwangeren zu Beginn der Schwangerschaft HSV-2-AK nachweisbar. Bei 50 % dieser Schwangeren sind die AK zum Ende der Schwangerschaft nicht mehr nachweisbar.

Management bei Herpesinfektion: Ziel: Vertikale Transmission unter der Geburt auf das Neugeborene verhindern. Großzügigere Ind. zur virustatischen Behandlung bei Immunsupprimierten (HIV-positive, organtransplantierte Schwangere, Schwangere mit schweren Allgemein- oder Autoimmunerkr.).
  • Primärinfektion im 1. Trimenon:

    • Aciclovir p. o. oder i. v. in der Standarddosierung (1 mg/kg KG/d)

    • Keine Ind. zur Sectio

    • Stillen erlaubt

  • Herpes:TherapiePrimärinfektion im 3. Trimenon:

    • Aciclovir p. o. oder i. v. in der Standarddosierung (1 mg/kg KG/d)

    • Sectio, wenn Infektion 6 Wo. vor Entbindungstermin

    • Bei vaginaler Geburt Aciclovir für Mutter und Kind

    • Stillen erlaubt

  • Rezidivierende herpetiforme Läsionen

    • Sectio bei Herpesläsionen oder entsprechenden Prodromi in Terminnähe

    • Bei häufigen Rezidiven orale Suppressionsther. mit Aciclovir in der Standarddosierung, spätestens mit 36 SSW

    • Stillen erlaubt.

Aciclovir

  • Scheint nur im 1. Aciclovir:HerpesinfektionSchwangerschaftsmon. teratogenen Schäden zu verursachen.

  • Reduziert die Herpes-simplex-Läsionen bei einem Großteil der Schwangeren signifikant und damit auch die Sectiorate. Bei einem kleinen Anteil (5–10 %) muss aber mit einer in der Kultur und PCR nachweisbaren Viruspersistenz gerechnet werden.

  • Topische Anwendung von Virustatika bei vorhandenen Läsionen in der Schwangerschaft nicht empfehlenswert.

  • Bei Resistenzen gegen Aciclovir (z. B. bei HIV-positiven Schwangeren) ist Famciclovir Reservevirustatikum der Wahl.

HIV-Infektion

Thomas Grubert
ErregerDas humane Immunschwächevirus (HIV) ist ein Retrovirus aus der Familie der Lentiviren. Charakteristisch für diese Viren sind eine persistierende Virämie und eine lange klinisch Latzenzzeit. Für HIV-1 lassen sich bei identischem Genomaufbau derzeit 3 Gruppen, M, N und O, unterscheiden. Für die AIDS-Pandemie sind dabei im Wesentlichen die Subtypen (A, B, C, D, F, G, H, J und K) der Gruppe HIV-1/M verantwortlich. Verschiedene Subtypen kommen teilweise geografisch gehäuft vor.
Epidemiologie
  • Häufigkeit: etwa 35 Mio. Menschen sind weltweit mit HIV infiziert, davon sind mehr als 50 % Frauen, zum größten Teil im gebärfähigen Alter. In Deutschland: Ca. 80.000 Menschen mit HIV infiziert, davon sind ca. 15.000 Frauen.

  • Inzidenz: Seit 2002 steigt in Deutschland die Anzahl von Erstmeldungen von HIV-Infektionen wieder an. Im Jahr 2010 haben sich in Deutschland ca. 3.200 Menschen neu mit HIV infiziert: Davon ca. 15 % Frauen; > ⅔ dieser Frauen sind im gebärfähigen Alter [Robert Koch-Institut 2014].

  • Transmissionsraten: Vor Einführung der medikamentösen Transmissionsprophylaxe wurden in Europa 15–25 % der Kinder HIV-infizierter Mütter mit HIV infiziert. Durch die die heutige antiretrovirale Kombinationsther. (cART) konnte die Transmissionsrate auf < 1 % reduziert werden.

Diese Transmissionsraten gelten leider nur für die Länder der westlichen Welt, in denen eine engmaschige Schwangerschaftsbetreuung möglich ist und antiretrovirale Medikamente verfügbar und finanzierbar sind.

PathophysiologieDie wichtigsten Zielzellen von HIV sind CD4+ T-Lymphozyten (auch „Helferzellen“, „T4-Zellen“, „CD4-Zellen“), Makrophagen und Monozyten. HIV kann aber auch Zellen infizieren, die nicht den Oberflächenrezeptor CD4 tragen, z. B. B-Zellen, CD8-Zellen sowie Astrozyten und Endothelzellen.
Nach Eintritt des Virus in das Zellzytoplasma, was neben dem CD4-Rezeptor auch das Vorhandensein von bestimmten Chemokinrezeptoren zur Voraussetzung hat, wird das RNA-Virusgenom über das viruseigene Enzym reverse Transkriptase (RT) in einen DNA-Einzelstrang transkribiert und komplementär ergänzt. Der so entstandene DNA-Doppelstrang wird dann, katalysiert über ein weiteres Virusenzym (HIV-Integrase), in das Genom der Wirtszelle integriert. Durch die unpräzise Arbeit der RT entstehen innerhalb kurzer Zeit zahlreiche Mutanten mit einer großen genetischen Variationsbreite (Folge: Schnelle Resistenzentwicklung gegen antiretrovirale Substanzen).
Zeitpunkt und Mechanismus der HIV-Übertragung

Zeitpunkt

  • Eine HIV-Übertragung kann in der frühen oder späten Phase einer Schwangerschaft, peripartal oder in der Stillzeit erfolgen.

  • Eine HIV-Infektion wenige Wo. vor oder während der Geburt ist die häufigste Konstellation.

Der genaue Übertragungsmodus der intrauterinen HIV-Übertragung konnte bislang nicht vollständig geklärt werden. Mit großer Sicherheit handelt es sich jedoch um ein komplexes Geschehen, zu dem verschiedene Bedingungen beitragen.
  • Frühe Transmission: Es gibt Hinweise, dass es bereits bei der Befruchtung, bei der Nidation oder während der Frühschwangerschaft zu einer intrauterinen Infektion kommen kann. In-vitro-Experimente weisen darauf hin, dass die intrauterine Übertragung von HIV möglicherweise durch eine direkte Wechselwirkung von HIV-infizierten mütterlichen Zellen mit Trophoblastzellen zustande kommt, was zu einer Selektion von viralen Quasispezies führt.

Selbst eineiige Zwillinge sind nicht immer mit der gleichen HIV-Quasispezies infiziert.

  • Späte Transmission: Die weitaus meisten HIV-Übertragungen erfolgen wohl wenige Wochen vor oder während der Geburt. Diese These wird durch Studien unterstützt, die zeigen, dass die Transmissionsrate durch verschiedene geburtshilfliche Faktoren beeinflusst werden kann.

TransmissionrisikenSie sind zum größten Teil noch aus der Vor-cART Ära bekannt:
  • Länger als 4 h zurückliegender Blasensprung

  • Bestehende bakterielle Vaginose, Chorionamnionitis, vorzeitiger Blasensprung und Frühgeburtlichkeit

  • Hohe HIV-Konzentration im peripheren Blut der Schwangeren (viral load, gemessen in Form von HIV-RNA-Kopien/ml per RT-PCR)

    • !

      Es ist kein Schwellenwert bekannt, unterhalb dessen keine vertikale Transmission mehr stattfindet, jedoch tritt unterhalb einer Viruslast < 1.000 Kopien/ml eine vertikale Übertragung bei behandelten Frauen nur selten auf (ca. 1 %).

    • !

      Auch ein oberer Schwellenwert, oberhalb dessen alle Kinder infiziert sind, existiert nicht.

  • Niedrige CD4-Zell-Zahl als Zeichen eines fortgeschrittenen Krankheitsstadiums

  • Puerperale Mastitis oder puerperale Mammaabszesse (bei mit Brustmilch ernährten Kindern)

  • Präsenz anderer sexuell übertragbarer Erkr., einschließlich zervikaler oder vaginaler Ulzerationen

  • Im Zusammenhang mit einer antiretroviralen Behandlung gilt ein später Therapiestart als Risikofaktor.

Keiner der genannten Faktoren allein oder in Kombination ist in der Lage, eine vertikale Infektion sicher vorherzusagen oder auszuschließen.

Klinik
Maternale Erkrankung:
  • Eine HIV-Infektion ist den meisten Betroffenen nicht anzusehen.

  • Erst das Vollbild von AIDS mit „Wasting“-Sy. mit ausgemergeltem Körper und ggf. Flecken eines Kaposi-Sarkoms ist typisch. Dank hochaktiver antiretroviraler Ther. (HAART) sind solche Bilder jedoch selten geworden.

  • Während der Gravidität kommt es bei HIV-positiven Müttern häufig zu einem physiologischen, reversiblen weiteren Abfall der CD4-Zellen. Insgesamt hat eine Schwangerschaft keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf der Mutter.

Durch die entscheidend verbesserte Prognose bezüglich des Langzeitüberlebens bei guter Lebensqualität haben HIV-positive Frauen heute häufig einen Kinderwunsch. Nach wie vor handelt es sich bei Schwangerschaften HIV-positiver Mütter jedoch um Problemschwangerschaften, sodass ihre Betreuung unbedingt in enger Zusammenarbeit mit spezialisierten Zentren erfolgen sollte.
Fetale und neonatale Erkrankung: Leider werden auch in Deutschland bei Kindern regelmäßig HIV-Infektionen diagnostiziert, von denen die meisten durch rechtzeitige Diagnose der maternalen HIV-Infektion und kompetente Schwangerschaftsbetreuung vermeidbar gewesen wären.
Die meisten HIV-infizierten Kinder werden bereits im 1. Lj. durch häufige Infekte, Gedeihstörungen usw. auffällig.

Nur bei bekanntem HIV-Status der Mutter können im Fall einer bestehenden Infektion auch Maßnahmen zur Senkung des Transmissionsrisikos ergriffen werden.

Diagnostik
Mutterschaftsrichtlinien: Allen Schwangeren ist laut den aktuellen Mutterschaftsrichtlinien ein HIV-AK-Test, ggf. inklusive Bestätigungstest zu empfehlen, der bei erhöhtem Risiko auch wiederholt werden kann. Der Test belastet als Vorsorgeleistung nicht das Praxisbudget, wie häufig fälschlich angenommen wird!

Im Mutterpass darf lediglich die Durchführung des HIV-Tests, nicht jedoch das Ergebnis dokumentiert werden.

Schwangerenvorsorge: Eine HIV-Erstdiagnose im Rahmen einer Schwangerschaft verursacht bei den meisten betroffenen Frauen einen erheblichen Diagnoseschock. In dieser traumatischen Situation sollte die Pat. nicht noch zusätzlich mit fehlerhaften Informationen weiter traumatisiert werden.
Grundsätzlich sollte jede Schwangerschaft einer HIV-positiven Mutter an oder in enger Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Zentrum betreut werden. Die Kontaktaufnahme zu einem spezialisierten, interdisziplinären Zentrum mit HIV-Schwerpunkt sollte so früh wie möglich erfolgen. Dort sollte die, an das individuelle Risiko der Schwangeren adaptierte, antiretrovirale Prophylaxe bzw. Ther. entsprechend der jeweils aktuellen Deutsch-Österreichischen Leitlinie zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen festgelegt werden [DAIG et al. 2014].
Zusätzliche Diagnostik: Entsprechend der aktuellen Leitlinie sollen im Rahmen der Betreuung einer HIV-Schwangerschaft die in Tab. 18.1 zusammengefassten (zusätzlichen) Maßnahmen ergriffen werden. Bei Komplikationen muss die Vorsorge entsprechend individuell angepasst werden.
Eine invasive pränatale Diagnostik sollte nur bei strenger Ind., nur unter cART und möglichst unter Berücksichtigung der Viruslast erfolgen, da dabei die Gefahr einer Kontaminationsgefahr des Fruchtwassers besteht. Eine Alternative hierzu ist ggf. das nicht invasive pränatale Testen (NIPT).
Therapie
Therapeutische Strategie: Ziel der HIV-Ther. in der Schwangerschaft ist die maximale Hemmung der Virusreplikation und somit eine wirksame HIV-Transmissionsprophylaxe bei möglichst guter Verträglichkeit für Mutter und Kind. Zukünftige Behandlungsoptionen für die Mutter z. B. durch mögliche Resistenzentwicklungen, sollen nicht beeinträchtigt werden.
Die Ind. für die antiretrovirale Behandlung entsprechen denen bei nicht schwangeren Erw. Die Mutter muss über die Therapieoptionen aufgeklärt werden; die Entscheidung, ob die jeweiligen Maßnahmen durchgeführt werden sollen liegt letzten Endes bei der Schwangeren selbst.
Je nach Behandlungsbedürftigkeit der Mutter wird ein risikoadaptiertes Vorgehen empfohlen.
Medikamente und Therapieregime: Durch eine antiretrovirale Behandlung der Schwangeren (dadurch Senkung der Viruslast) lässt sich das Risiko einer vertikalen Transmission erheblich senken: Bereits durch eine Monoprophylaxe mit Zidovudin oder Nevirapin in Verbindung mit einer Postexpositionsprophylaxe des Neugeborenen wurde eine Reduktion um ca. 50 % erreicht. Ziel moderner Therapieregime ist jedoch die Senkung der Viruslast möglichst früh in der Schwangerschaft unter die Nachweisgrenze (i. d. R. < 50 HIV-Kopien/ml).
Zum Einsatz kommen Medikamente aus drei Stoffgruppen:
  • Nukleosidale Inhibitoren der Reversen Transkriptase (NRTI): Zidovudin, Lamivudin, Abacavir, Tenofovir und Emtricitabin

  • Nicht nukleosidale Inhibitoren der Reversen Transkriptase (NNRTI) : Nevirapin

  • Proteinaseinhibitoren (PI): Lopinavir, Atazanavir und Saquinavir.

  • Die moderne antiretrovirale Kombinationsther. ist ein sehr komplexes Feld mit vielen Fallstricken. Bei der Vielzahl von verfügbaren antiretroviralen Medikamenten muss die Auswahl für die Transmissionsprophylaxe daher immer durch einen erfahrenen HIV-Behandler, bzw. ein interdisziplinäres Zentrum erfolgen.

  • Die meisten antiretroviralen Substanzen sind nicht für den Einsatz in der Schwangerschaft zugelassen und die begrenzten, aber vorhandenen Erfahrungen, lassen noch keine abschließende Nutzen-Risiko-Abwägung zu. Der Einsatz der Medikamente erfolgt deshalb immer off-label.

Transmissionsprophylaxe bei nicht vorhandener mütterlicher Behandlung (Abb. 18.1): Die antiretrovirale Transmissionsprophylaxe sollte nach Abschluss der Organgenese, frühestens in der 13.+0 SSW bis spätestens 24.+0 SSW begonnen werden. Ein späterer Beginn erhöht das Risiko für eine vertikale HIV-Transmission. Je höher die Ausgangsviruslast bei einer Schwangeren ist, desto früher sollte mit der Prophylaxe begonnen werden damit die Viruslast am Ende der Schwangerschaft möglichst optimal supprimiert ist. Dies ist mit einer geeigneten cART mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erreichen. Mit nicht optimal supprimierter Viruslast verliert die Schwangere die Option auf eine vaginale Entbindung.
Der Nachteil einer cART ist die hohe Medikamentenbelastung für die Schwangere und den Fetus. Zudem ist sie mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburtlichkeit assoziiert, was jedoch bei der Nutzen-Risiko-Abwägung gegenüber der wirksamen Transmissionsverhinderung in den Hintergrund tritt.
Antiretrovirale Therapie bzw. Trasmissionsprophylaxe bei vorhandener mütterlicher Behandlung (Abb. 18.2): Die Behandlung erfolgt gemäß der HIV-Therapieleitlinien für Erw. Falls klinisch vertretbar jedoch erst nach Abschluss der Organogenese (13+0 SSW).
  • Steht die Pat. bei Beginn der Schwangerschaft unter einem erfolgreichen Therapieregime, wird diese weitergeführt. Die Unterbrechung einer bestehenden Ther. soll vermieden werden, da dies mit einem schlechteren Outcome assoziiert ist.

  • Ist eine Unterbrechung klinisch notwendig oder aus anderen Gründen sinnvoll, sollte sie unter engmaschiger Kontrolle von Viruslast und Immunstatus erfolgen und die Ther. schnellstmöglich wieder aufgenommen werden. Hier ist vor dem erneuten Beginn eine genotypische HIV-Resistenztestung zu erwägen.

  • !

    In jedem Fall ist zu überprüfen, ob wegen der fetalen Exposition eine Therapiemodifikation notwendig ist.

Die HIV-Behandlung einer Schwangeren bleibt daher einem erfahrenen HIV-Behandler in Zusammenarbeit mit einem spezialisierten geburtshilflichen Zentrum vorbehalten.

Normaler Schwangerschaftsverlauf:
  • Die Überwachung des Immunstatus der Mutter in der Schwangerschaft erfolgt anhand des Surrogatmarkers CD4-Zell-Zahl und Viruslast (gemessen als Anzahl von HIV-RNA-Kopien im peripheren Blut). Die klinische Klassifizierung erfolgt anhand der Einteilung des Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

  • Die Mutterschaftsvorsorge sollte entsprechend der aktuellen Mutterschaftsrichtlinien, beim niedergelassenen Frauenarzt der Schwangeren in enger Zusammenarbeit mit einem interdisziplinären Zentrum mit HIV-Schwerpunkt, bzw. dem HIV-Behandler der Schwangeren erfolgen.

Komplizierter Schwangerschaftsverlauf: Die HIV-Transmissionsprophylaxe kann risikoadaptiert gesteigert werden. Empfehlungen für die folgenden, häufigen, eine Schwangerschaft komplizierenden Situationen können in diesem Rahmen nicht ausführlich dargestellt werden, finden sich aber ebenfalls in der Deutsch-Österreichischen Leitlinie:
  • Frühgeburtlichkeit

  • Erhöhte Viruslast kurz vor der Geburt

  • Keine antiretrovirale Prophylaxe vor der Geburt

  • Peripartale bzw. perinatale Risikofaktoren.

Für abweichende Situationen muss eine individuelle Entscheidung, möglichst in Rücksprache mit einem Zentrum getroffen werden.
Geburtshilfliches Vorgehen
Sectio: In der Vor-HAART-Ära war die primäre Sectio am wehenfreien Uterus bis 2008 fester Bestandteil der Transmissionsprophylaxe, da aus entsprechenden Studien bekannt war, dass sich die HIV-Transmissionsrate bei unbehandelten Frauen damit um 50 % reduzieren ließ. Nach neueren Untersuchungen ist der protektive Effekt einer primären Sectio bei Frauen unter optimaler HAART, d. h. mit vor der Entbindung nicht nachweisbarer HI-Virus-Last, allenfalls minimal. Außerdem gibt es Hinweise auf eine erhöhte Komplikationsrate bei einer Schnittentbindung bei HIV-positiven Frauen.
Wegen der niedrigeren mütterlichen Komplikationsrate soll die Sectio vorzugsweise unter Regionalanästhesie, (z. B. Spinalanästhesie) erfolgen.
Vaginale Entbindung: ist unter folgenden Voraussetzungen empfehlenswert:
  • Die Schwangere nimmt eine cART ein.

  • Die Viruslast ist in der Nähe des Entbindungstermins < 50 Kopien/ml.

  • Die Beurteilung geburtshilflicher Risiken durch einen erfahrenen Geburtshelfer ist erfolgt.

  • Die Klärung logistischer Probleme (z.B. Entfernung zu geeigneter Geburtsklinik) ist erfolgt.

Für alle HIV-positiven Schwangeren, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, wird weiterhin eine primäre Sectio (frühestens 37 + 0) durch ein erfahrenes Team empfohlen.

Empfehlungen bei vaginal geplanter Entbindung:

  • Fruchtblase möglichst lange erhalten

  • Verzicht auf Kopfschwartenelektrode

  • Strenge Indikationsstellung für vaginal-op. Entbindungen und Mikroblutuntersuchungen

  • Großzügige Ind. zur sekundären Sectio bei path. CTG, prolongiertem Geburtsverlauf oder V.a. Amnioninfektionssy.

  • Entscheidung über Geburtseinleitung nach geburtshilflichen Kriterien.

Intrapartale Medikation: Am Tag der Geburt soll die Schwangere ihre antiretrovirale Medikation wie gewohnt einnehmen. Die früher obligate prä- und intraop. i. v. Zidovudinprophylaxe mit Beginn 3 h vor einer geplanten Sectio oder bei Wehenbeginn bei einer vaginalen Geburt (2 mg/kg KG/h als Ladedosis in der 1. h, dann 1 mg/kg KG/h bis zur Entwicklung des Kindes) soll nur bei einer mütterlichen Viruslast > 50 Kopien/ml zum Einsatz kommen. Bei vollständig supprimierter Viruslast zeigt die intrapartale Zidovudingabe keinen zusätzlichen Nutzen bezüglich der Transmissionsrate.
Schutz des OP-Teams: doppelte Handschuhe (mit Indikator) und einen Mundschutz mit Augenschutzschild tragen. Die Bevorratung eines HIV-Postexpositionsprophylaxe-Notfall-Sets und das Wissen um die Ind. für und das Vorgehen bei einer HIV-Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher HIV-Exposition (z.B. Nadelstich- oder Schnittverletzung des Operateurs) ist in Kliniken, die HIV-infizierte Pat. betreuen, zwingend.
Versorgung des Neugeborenen im KreißsaalSowohl während einer Spontangeburt als auch bei einer Sectio kann durch die Eröffnung der Fruchtblase das Fruchtwasser mit HIV-1 kontaminiert werden. Bei einer Spontangeburt besteht zudem die Möglichkeit, dass virushaltiges Vaginalsekret oder mütterliches Blut in Körperöffnungen des Kindes gelangt. Beim Neugeborenen stellen die Schleimhäute des Respirations- und des Gastrointestinaltrakts für HIV noch keine Barrieren dar und der noch anazide Magen kann in der Virusinaktivierung versagen.

Empfehlungen für das Vorgehen im Kreißsaal

  • Erstversorgung mit sterilen Handschuhen

  • Noch vor dem Absaugen Mundhöhle und Naseneingang mit sterilen, in NaCl-Lösung getränkten Tupfern von evtl. HIV-kontaminiertem Fruchtwasser zu reinigen.

  • Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen alle Körperöffnungen (Ohren, Augen, Anus und Genitale) in gleicher Weise zu säubern.

  • Vor der endgültigen Versorgung der Nabelschnur Handschuhe wechseln, um eine HIV-Kontamination zu vermeiden.

Stillen

Gestillte Kinder HIV-1-positiver Mütter sind doppelt so häufig HIV-infiziert wie ungestillte Kinder HIV-1-positiver Mütter.

Die in der Muttermilch nachweisbaren HI-Viren und HIV-infizierten Lymphozyten sowie Entzündungen oder Verletzungen der Brustwarze mit Austritt von infektiösem Wundsekret oder Blut tragen zur erhöhten Infektionsrate bei. Daher empfiehlt die WHO in Industrieländern mit sauberem Trinkwasser die Ernährung von Säuglingen HIV-1-positiver Mütter mit adaptierter Säuglingsnahrung. Dementsprechend sollten in Deutschland alle HIV-positiven Schwangeren von einem Stillverzicht überzeugt und primär abgestillt werden.
Postnatale Expositionsprophylaxe beim Neugeborenen
Postexpositionsprophylaxe bei niedrigem Risiko:
  • Bei einer mütterlichen Viruslast < 1.000 /ml zum Entbindungszeitpunkt postnatale orale Zidovudingabe innerhalb von 6 h nach der Geburt für 2–4 Wo.

  • Verkürzte postnatale Prophylaxe von 2 Wo. nur, wenn die Viruslast der Mutter präpartal unterhalb der Nachweisgrenze lag und von einem sehr niedrigen HIV-Transmissionsrisiko ausgegangen werden kann.

  • Wenn die orale Behandlung nicht toleriert wird, kann eine i. v. Gabe für 10 Tage erfolgen.

Postexpositionsprophylaxe bei erhöhtem Risiko: Wenn die Mutter keine HIV-Ther. vor der Entbindung hatte oder kurz vor der Geburt eine erhöhte Viruslast (> 1.000 Kopien/ml) aufwies, senkt eine 2- oder 3-fach-Kombination von antiretroviralen Medikamenten das HIV-Infektionsrisiko deutlich.
Feststellung des Infektionsstatus des Neugeborenen
Vorgehen: Ab der 32. SSW werden IgG-AK gegen HIV von der Mutter transplazentar übertragen. Da der gängige HIV-Test AK nachweist, werden bis zur Elimination der mütterlichen AK auch die nicht HIV-infizierten Kinder HIV-positiver Mütter, serologisch HIV-positiv getestet. Der Nachweis von HIV muss daher im 1. Lj. direkt durch Nachweis von HIV-RNA mittels HIV-PCR erfolgen.
  • Ein positives HIV-1-Testergebnis möglichst schnell durch eine 2. Blutprobe bestätigen

  • !

    Kommerzielle HIV-PCR-Kits können bei ungewöhnlichen HIV-Subtypen versagen und damit falsch-negative Resultate liefern.

  • Zwei negative HIV-PCR-Befunde sind zum Ausschluss einer HIV-Infektion notwendig.

Zeitpunkt: Häufig wird bereits eine PCR an Nabelschnurblut durchgeführt, deren Ergebnis bereits einen hohen prädiktiven Wert, zumindest bezüglich einer intrauterinen Infektion hat.
  • Der 1. HIV-PCR Test sollte nach dem ersten, der zweite wegen der erst dann ausreichend hohen Sensitivität und Spezifität der HIV-PCR nach dem 3. Lebensmon. erfolgen.

  • Auch bei negativen HIV-1-PCR-Befunden soll das Verschwinden der mütterlichen AK bei HIV-1-exponierten Kindern mind. einmal dokumentiert werden.

Nachbetreuung von Kindern, die intrauterin antiretroviralen Substanzen ausgesetzt warenWegen der bisher unbekannten Langzeitfolgen einer intrauterinen und postnatalen Exposition des Kindes mit antiretroviralen Substanzen ist es unbedingt notwendig, die Kinder einer routinemäßigen Nachsorge an einem spezialisierten pädiatrischen Zentrum zuzuführen, um evtl. auftretende langfristige Schäden erfassen zu können.
Prognose und Dokumentation HIV-exponierter SchwangerschaftenNach den derzeit verfügbaren nationalen und internationalen Daten liegt die vertikale HIV-Transmissionsrate nach einem empfehlungskonformen Vorgehen bei ca. 1 %. Für die meisten Fälle einer manifesten HIV-Übertragung ist eine Fehlerquelle identifizierbar, häufig eine mangelnde Compliance bezüglich der Medikamenteneinnahme. Es gibt jedoch auch einzelne Fälle, in denen es trotz korrekten Vorgehens und optimalen Therapie-/Prophylaxe-Erfolgs bezüglich der Viruslastsenkung der Mutter zu einer vertikalen HIV-Transmission kommt.
  • Soweit momentan bekannt, kommt es durch die antiretrovirale Ther. in der Schwangerschaft nicht zu einer erhöhten Fehlbildungs- oder Komplikationsrate.

  • Für die Behandlung mit NRTI sind Fälle von fatalen Laktatazidosen bei Kindern beschrieben, die durch die Mitochondrientoxizität dieser Substanzen bedingt sind.

Insgesamt ist es daher dringend erforderlich, die Behandlungsergebnisse national und international zu sammeln. Auf nationaler Ebene sollten sich die behandelnden Ärzte am Schwangerschaftsregister der DAIG (Kontakt: schwangerschaftsregister@daignet.de). HIV-exponierte und-infizierte Kinder sollten an die Kohorte der Pädiatrischen Arbeitsgemeinschaft AIDS Deutschland (PAAD) gemeldet werden (Kontakt: www.kinder-aids.de).
Evidenzbasierte Medizin, LeitlinienEs gibt zu diesem Thema nur eine sehr geringe Zahl von kontrollierten Studien i. S. der evidenzbasierten Medizin. Die hier angegebenen Empfehlungen entstammen Der Deutsch-Österreichischen S2k-Leitlinie zur HIV-Ther. in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen [DAIG et al. 2014]. Diese Empfehlungen orientieren sich zwar an den Leitlinien anderer europäischer und amerikanischer Fachgesellschaften, sind jedoch nicht mit diesen identisch.
Forensische GesichtspunkteBislang ist nur Zidovudin arzneimittelrechtlich zur Prävention der vertikalen HIV-Infektion zugelassen. Zidovudin muss jedoch nicht zwingend Bestandteil des antiretroviralen Regimes in der Schwangerschaft sein, da der Grad der Viruslastsenkung das entscheidende Kriterium für die Reduktion des vertikalen Transmissionsrisikos ist.
Der Einsatz aller anderen Substanzen muss daher, auch wenn sich das Regime nach der Leitlinie richtet, als Heilversuch gelten und den Eltern des ungeborenen Kindes als solcher dargestellt werden. Dass eine HIV-Infektion damit tatsächlich verhindert wird, kann nicht garantiert werden.

Parvovirusinfektion, Ringelröteln

Josef Wisser
ErregerParvovirus B19 (Familie der Parvoviridae, Gruppe Erythrovirus), Einzelstrang-DNA-RingelrötelnVirus vermehrt sich lytisch in erythropoetischen ParvovirusinfektionVorläuferzellen und bindet an das Erythrozyten-Antigen P1 (Vorkommen an der Zelloberfläche des Erythrozyten und an Myokard- und Endothelzellen) [Young und Brown 2004]. Das Virus besitzt keine Hülle → große Resistenz gegenüber inaktivierenden Einflüssen (z. B. Hitze, Säure, Detergenzien) → Elimination in Blut und Blutprodukten mit den üblichen Verfahren nicht ausreichend.
EpidemiologieWeltweites Vorkommen mit altersabhängiger Durchseuchung der Bevölkerung. In Deutschland beträgt die Durchseuchungsrate bei 40-Jährigen etwa 70 %.
  • ⅓–⅔ aller Schwangeren hatten noch keinen Kontakt mit Parvovirus B19 und sind somit potenziell gefährdet.

  • Die Infektion tritt typischerweise als Kleinraumepidemie in Kindergärten, Schulen, aber auch in Krankenhäusern auf.

Pathophysiologie
  • Ansteckung: Tröpfcheninfektion, Infektionen über Blutprodukte bekannt. In der Schwangerschaft diaplazentar

  • Inkubationszeit: 10–16 Tage, bei postnataler Infektion 13–18 Tage

  • Kontagiosität: korreliert mit der Viruslast im Blut und ist etwa 7 Tage vor Symptombeginn am größten. Sinkt mit Induktion der Immunantwort:

    • Mit dem Auftreten des Exanthems (Anti-B19-IgM und -IgG nachweisbar), werden keine Viren mehr über den Speichel ausgeschieden.

    • Das Virusgenom findet sich auch noch 2–3 Mon. nach der Infektion im Blut.

Nach einer Primärinfektion kann man von einer Immunität ausgehen.

Klinik
  • Infektion bei Kindern und Erw.: bei Erw. verlaufen die meisten Infektionen asymptomatisch.

    • Erythem: typische Manifestation ist das Erythema infectiosum (Ringelröteln) im Gesicht. Ausbreitung als erythematöses makulopapulöses Exanthem an Körper und Gliedmaßen. Häufig mit starkem Juckreiz.

    • Begleitsymptomatik: grippale Symptomatik, Polyarthritis und/oder Lymphadenopathie

    • Transiente aplastische Krise mit erhöhter Erythrozytendestruktion

  • Fetale Infektion: kann über Erythrozytendestruktion zu einer ausgeprägten fetalen Anämie und einem konsekutiven Hydrops fetalis führen.

    • Hydrops fetalis bei 3,9 % aller infizierten Schwangeren. Das Risiko hängt vom Zeitpunkt der maternalen Infektion ab: Je später die Hydrops fetalis:ParvovirusinfektionInfektion in der Schwangerschaft erfolgt, desto geringer ist das Risiko.

    • Intrauteriner Fruchttod in 6,3 %. Bei maternaler Infektion nach 20 SSW ist die Gefahr einer Totgeburt durch eine symptomatische fetale Behandlung (intrauterine Transfusion) auf ein Minimum reduziert [Enders et al. 2004].

In 80 % treten fetale Komplikationen in den ersten 4 Wo. nach der maternalen Infektion auf, jedoch sind auch Manifestationen nach Mon. beobachtet worden.

Diagnostik
  • Labordiagnostik: Bei Kontakt der Schwangeren mit an Ringelröteln Erkrankten sofort Parvovirus-B19-Immunstatus bestimmen [De Jong 2006]. Folgende Konstellationen sind möglich:

    • Anti-B19-IgG-positiv und Anti-B19-IgM-negativ: Immunität gegeben, keine weitere Maßnahmen

    • Anti-B19-IgG-positiv oder -negativ und Anti-B19-IgM-positiv: V. a. akute Infektion

    • Anti-B19-IgG-negativ und Anti-B19-IgM-negativ: Derzeit kein Anhalt für akute Infektion, Kontrolle nach 2 Wo.

  • Sonografie: Bei V. a. eine frische Infektion über 6 Wo. wöchentliche Ultraschalluntersuchungen durchführen; danach wird über 4 Wo. alle 14 Tage kontrolliert. Die Sonografie umfasst:

    • Morphologie zum Ausschluss eines Hydrops fetalis

    • Quantitative Messung der maximalen Flussgeschwindigkeit in der A. cerebri media zur Abschätzung des Anämiegrades [Cosmi et al. 2002]

  • Invasive Diagnostik: Wird im Rahmen der o. g. Untersuchungen der V. a. eine fetale Anämie geäußert, so ist etwa ab der 20. SSW eine Fetalblutgewinnung in Transfusionsbereitschaft angezeigt. Die Analyse des fetalen Blutes sichert die Diagnose einer fetalen Anämie und über den B19-DNS-Nachweis die fetale Infektion.

TherapieÜber einen intravasalen Zugang zum Fetus lässt sich die transiente Erythrozytendestruktion beim Fetus symptomatisch behandeln und so die Prognose deutlich verbessern [De Jong 2006]. Bei fetaler Anämie mit Hb-Werten < 8 g/dl wird eine intrauterine Bluttransfusion durchgeführt. Diese wird wiederholt, wenn die maximale Flussgeschwindigkeit in der A. cerebri media wieder ansteigt.

Bisher wurden keine durch die Parvovirusinfektion bedingten kongenitalen Defekte oder Fehlbildungssy. beschrieben. Daher besteht nach derzeitigem Kenntnisstand auch keine Ind. zum Schwangerschaftsabbruch. Bei etwa ⅓ der intrauterin infizierten Kinder persistieren die IgG-AK nach der Geburt.

Prophylaxe
  • Expositionsprophylaxe wenig erfolgreich, da die Kontagiosität von Personen mit Ringelröteln vor Beginn der klinischen Symptome am größten ist.

  • Seronegative Frauen, die in Risikoberufen arbeiten (z. B. Lehrerinnen, Kindergärtnerinnen, Kinderkrankenpflegeschwestern), über die Gefahren einer Parvovirusinfektion in der Schwangerschaft informieren.

  • Eine prä- oder postexpositionelle Gabe von Immunglobulinen wird derzeit nicht befürwortet.

Röteln

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
ErregerRubellavirus (Familie: Togaviren, Genus: Rubivirus); stabiles RNA-Virus. 1 Serotyp. Einziger Wirt ist der Mensch.
Epidemiologie
  • Die Häufigkeit der Erkr. ist durch Einführung der aktiven Rötelnimpfung in Ländern mit hoher Durchimpfung deutlich zurückgegangen. In Deutschland tritt die Rötelnerkr., trotz insgesamt deutlichen Rückgangs, endemisch v. a. im Frühjahr auf.

  • Das Erkrankungsalter hat sich von der typischen Kinderkrankheit zu einer Erkr. im höheren Lebensalter, v. a. junge Männer und Frauen, verlagert. Ursachen sind die Abnahme der induzierten AK-Konzentration und die geringere Expositionsmöglichkeit nicht geimpfter Kinder.

Inzidenz
  • Seronegativ:

    • Westeuropa: 3–7 % aller Frauen im gebärfähigen Alter

    • Deutschland: Im Jahr 2000 bis 3 % der 18- bis 30-jährigen Frauen (1982: 11 %)

  • Rötelninfektionen in der Schwangerschaft: In Deutschland sind pro Jahr ca. 30.000 Schwangerschaften potenziell durch eine Rötelninfektion gefährdet.

  • Rötelnembryopathie:

    • In Deutschland wurden im Jahr 2000 5 Fälle gemeldet. In den Jahren 2013 und 2014 wurde kein einziger Fall einer Rötelnembryopathie gemeldet. Allerdings wird angenommen, dass die Zahl der Erkr. bis zu einem Faktor 10 höher liegt.

    • Die Inzidenz schwankt weltweit zwischen 1 und 16 %.

Pathophysiologie
Maternale Infektion: Die Erkr. verläuft bei der Schwangeren meist als harmlose Infektionserkr.
  • Ansteckung: Tröpfcheninfektion

  • Inkubationszeit: 14–21 Tage

  • Verlauf der Virämie: Beginn nach 1 Wo. (7.–9. Tag)

  • Höhepunkt: Ca. 10. Tag (10.–12. Tag) nach Ansteckung

  • Dauer: 5–7 Tage

  • Kontagiosität: etwa vom 10. Tag nach Ansteckung bis 1 Wo. nach Exanthembeginn

  • Humorale AK Tab. 18.2.

Fetale Infektion
  • Ansteckung: Transplazentar während maternaler Virämie

  • Infektionsrate: Die fetale Infektionsrate und das Auftreten von schweren Röteln:fetale InfektionFehlbildungen sind vom Zeitpunkt der maternalen Virämie abhängig (Tab. 18.3.)

  • Wiederholt Auftreten von Rötelnembryopathiesymptomen bei (fraglich) geimpften Müttern mit unauffälligem Rötelnimmunstatus beobachtet

  • Folgen der Infektion: Generalisierte Infektion mit schweren Fehlbildungen (Rubellasy., Rötelnembryopathie, s. u.)

  • Nachweis des Virus postnatal: 6–8 Mon. in Rachensekret und Urin. Deutlich länger in der Augenlinse, im Kammerwasser und Hirngewebe.

Klinik
Maternale Ersterkrankung
  • Anfangsstadium:

    • Schmerzhafte Lymphknotenschwellung v. a. nuchal

    • Subfebrile Temperaturen

    • Typische Zeichen eines grippalen Infektes (Kopfschmerzen, Rhinitis, Konjunktivitis)

  • Exanthemphase:

    • Erkr. meist harmlos, in 20–30 % subklinisch oder uncharakteristisch.

    • Schwierige DD (bis 30 % Fehldiagnosen) mit: Exanthemen (Infektion mit Enteroviren, Epstein-Barr-Virus, Adenoviren), Arzneimittelallergie, Gelenkbeschwerden durch Infektion mit Parvovirus B19

    • Exanthem: Makulopapulös (leicht erhabene, rote, 2–3 mm große Knötchen), rosafarben, nicht konfluierend. Beginn im Nacken → retroaurikulär → Gesicht → rasche Ausbreitung auf den gesamten Körper (v. a. Rücken und Streckseiten). Starker Juckreiz

    • Schmerzhafte Lymphknotenschwellung (v. a. retroaurikulär, nuchal, zervikal)

    • Gelenkschmerzen, etwas später einsetzend (v. a. kleine Hand- und Fußgelenke)

    • Fieber bis 39 °C

    • Blutbild: Leukopenie mit Linksverschiebung, relativer Lymphozytose und atypischen Lymphozyten

    • Labordiagnostische Maßnahme (Tab. 18.4) zur exakten Diagnostik notwendig.

  • Komplikationen:

    • Häufig: In der Frühschwangerschaft (< 8. SSW) kommt es in bis zu 20 % zu einem Abort. Länger dauernde Gelenkentzündungen mit Arthralgie und rheumatischen Beschwerden (v. a. bei jungen Frauen, ca. 35 %)

    • Selten: Thrombozytopenische Purpura (v. a. bei Kindern, 1 : 3.000)

    • Extrem selten: Meningoenzephalitis (v. a. bei jungen Erw. 1 : 6.000)

Maternale Impfinfektion
  • Abgeschwächter Lebendimpfstoff (RA27/3)

  • Verlauf: Abgeschwächt mit geringerer Virusvermehrung. Selten Lymphknotenschwellung

  • AK-Bildung:

    • Verzögert (HAH, IgM, IgG nach 4–6 Wo.)

    • Dauer wie bei Erstinfektion, Tab. 18.3.

    • Geringere Titerhöhe

    • Keine lokale IgA-AK-Produktion nasopharyngeal wg. parenteraler Impfstoffapplikation

  • Arthralgien: passager bei 30–40 % (v. a. Frauen), chron. rezidivierend bei 2–5 %

  • Reinfektion nach Impfung häufiger wegen fehlender lokaler Immunität und niedriger HAH- und IgG-Titer möglich. Verlauf meist asymptomatisch, in Ausnahmefällen Rötelnembryopathie möglich.

Fetale und neonatale Erkrankung: Fetale Komplikationen (Tab. 18.3) treten in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Infektion in einem sehr unterschiedlichen Schweregrad auf (Tab. 18.5).

Rubellasyndrom (Gregg-Syndrom)

Tab. 18.5

  • Klassische Trias: Fehlbildungen RubellasyndromGregg-Syndroman Herz (50–80 %; Ventrikelseptumdefekt, persistierender Ductus arteriosus Botalli, Vorhofseptumdefekt, Pulmonalstenose), Ohr (60 %; Innenohrschäden) und Auge (50 %; Katarakt, Retinitis, Mikrophthalmie, Glaukom)

  • Befall sämtlicher Organe und Fruchttod (Gesamtletalität 20 %, abhängig von der SSW) möglich

  • Neben dem Late-onset-Rubellasy. (4.–6. Lebensmon.) können auch noch im jugendlichen Alter Spätschäden auftreten.

Allgemeine DiagnostikDie Diagnose soll durch serologische oder molekularbiologische Methoden bzw. deren Kombination erfolgen (Tab 18.4):
  • Genomnachweis (RT-PCR): Abstrichmaterial (Rachen-/Nasenabstrich, Zahntaschenflüssigkeit) oder aus Urin in den ersten 3 Tagen nach Symptombeginn

  • Nachweis einer Röteln-IgG-Serokonversion: 2 Blut- bzw.Serumproben innerhalb von mind. 7 Tagen mit desselben Testsystems. Die initiale Probe muss Röteln-IgG negativ sein.

  • Signifikanter Anstieg von Röteln-IgG: 2 Blut- bzw. Serumproben im Abstand von 2–4 Wochen mit desselben Testsystems. Zeigt die zweite Probe einen signifikanten Anstieg, so ist von einer Rötelninfektion oder Reinfektion auszugehen. Reinfektionen sind sowohl nach Infektion als auch bei zurückliegender Rötelnvirusimpfung beschrieben. Pat. reagieren meist gar nicht oder verzögert mit einem erneuten Anstieg des Röteln-IgM. Reinfektionen sind nur in absoluten Ausnahmefällen mit einer Embryopathie assoziiert.

  • Nachweis von Röteln-IgM: Parameter beim Verdacht auf eine Rötelnvirusinfektion in der Frühschwangerschaft nicht beweisend, da Persistenz von Röteln-IgM beobachtet werden bzw. unspezifisch Testreaktionen möglich sind. Ein Röteln-IgM wird bei 50 % der Erkrankten erst 4 Tage nach Beginn der Symptomatik nachgewiesen.

    • Ein positives Röteln-IgM muss durch RT-PCR, Aviditätsbestimmung von Röteln-IgG bzw. Anti-E2-IgG-Nachweis im nativen Western-Blot vor Thematisierung des Schwangerschaftskonfliktes bestätigt werden.

    • Bei negativem Röteln-IgM und Verdacht auf akute Röteln sollte zusätzlich eine RT-PCR in Rachenabstrich, Blut oder Urin erfolgen.

    • Röteln-IgM können persistieren und über Wochen, z. T. auch über Jahre nachweisbar sein. Ein positives Röteln-IgM sollte bei Verdacht auf Embryopathie immer durch eine Bestimmung der IgG-Avidität, den Nachweis von anti-E2-IgG im Western-Blot und durch eine RT-PCR am Abstrichmaterial (Rachen-/Nasenabstrich, Zahntaschenflüssigkeit) oder aus Urin durchgeführt werden.

Die klinischen Symptome einer Rötelninfektion bei der Schwangeren sind neben der routinemäßigen Labordiagnostik für eine frühzeitige Diagnostik wichtig.

Eindeutige Diagnosestellung erfolgt mittels labortechnischen Untersuchungen (Tab. 18.4).

Screening nach den MutterschaftsrichtlinienIn Deutschland, Österreich und der Röteln:MutterschaftsrichtlinienSchweiz ist in der Schwangerschaft ein generelles Screening auf Röteln-AK vorgesehen.
  • Mutterschaftsrichtlinien:RötelnscreeningAllgemein:

    • Der Impfschutz gilt als vollständig, wenn 2 Röteln- oder MMR-Impfungen dokumentiert sind oder Röteln-IgG nachgewiesen werden kann.

    • Nicht dokumentierte Impfungen sind als fehlende Impfungen zu werten. Ein fehlender oder unvollständiger Impfschutz soll entsprechend den gültigen Impfempfehlungen der STIKO komplettiert werden (Cave: nicht in der Schwangerschaft).

    • Eine AK-Kontrolle nach erfolgter MMR-Impfung wird nicht empfohlen.

  • Mutterschaftsrichtlinie:

    • Ein Screening auf Röteln bei Pat. mit nachgewiesener und dokumentierter zweimaliger Impfung gegen Rubella ist nicht mehr empfohlen. Eine AK-Bestimmung ist dann nicht vorgesehen.

    • Eine AK-Bestimmung mittels Immunoassay ist nur bei unzureichendem oder unklarem Impfschutz vorgesehen.

Pränatale Diagnostik
Virusnachweis und Bestimmung fetaler IgM-Antikörper
  • Ind.: akute bzw. labordiagnostisch gesicherten Rötelninfektion in der Frühschwangerschaft, unklarer Zeitpunkt der Infektion (z. B. fehlender AK-Befund vor der Schwangerschaft, positive IgM-AK nicht erklärbar)

    • Bis einschließlich der 11. SSW besteht ein hohes Risiko für fetale Fehlbildungen → Beratung der Schwangeren. Invasive Pränataldiagnostik wird nur dann empfohlen, nach Entscheidung zur Fortführung der Schwangerschaft.

    • Zwischen der 11. und 17. SSW geringeres Risiko einer Fehlbildung → zur Abklärung einer Infektion wird die invasive Pränataldiagnostik empfohlen.

    • Nach der 18. SSW wird keine Pränataldiagnostik empfohlen.

  • Durchführung: Labordiagnose einer fetalen Rötelnvirusinfektion sollte in einem zeitlichen Abstand von mind. 6 Wo. nach Beginn der Erkr. der Schwangeren erfolgen:

    • Virusnachweis (RT-PCR) in Chorionzottenbiopsie ab der 11. SSW möglich (Gefahr einer Kontamination mit maternalem Blut)

    • Virusnachweis (RT-PCR) im Fruchtwasser ab der 14. SSW (optimale Entnahme von 17.–21. SSW; Amniozentese 5.2.1) und/oder im Fetalblut ab der 20. SSW möglich

    • Röteln-IgM im Fetalblut, ab der 22. SSW möglich (da die fetale IgM-Produktion vor 21. + 0 SSW trotz fetaler Infektion noch nicht nachweisbar sein kann (Nabelschnurpunktion 5.2.6).

  • Auswertung:

    • Falsch-positive Ergebnisse sind möglich (positiver Vorhersagewert für Virus-RNA-Nachweis innerhalb 11.–24. SSW 96 %, für IgM-AK innerhalb 21.–24. SSW 97 %) → vor einer Entscheidung für den Schwangerschaftsabbruch klinischen Verlauf und Laborparameter der Schwangeren kritisch hinterfragen.

    • Bei negativem PCR-Befund fetale Infektionen nicht sicher ausgeschlossen (negativer Vorhersagewert für Virus-RNA-Nachweis innerhalb 11.–24. SSW 86 %, für IgM-AK-Nachweis innerhalb 21.–24. SSW 84 %).

Die IgM-Bestimmung aus fetalem Blut ist ein geeigneter Parameter, um unnötige Schwangerschaftsabbrüche zu vermeiden.

Sonografie
  • Zum Ausschluss bzw. Nachweis schwerwiegender Schädigungen (Herzfehlbildung, Mikrozephalie, Katarakt, Hydrops fetalis)

  • !

    Auch bei unauffälliger Sonografie kann ein schweres Rubellasy. vorliegen. Eine exakte pränatale Diagnostik ist nur Mikrozephalie:Rötelninfektionin Zusammenhang mit der fetalen serologischen Untersuchung möglich.

  • Bei grenzwertigen Befunden Zusammenarbeit mit erfahrenem Infektiologen und Labor

  • Die Entscheidung zur Schwangerschaftsbeendigung sollte nicht ohne die Befunde der pränatalen invasiven Diagnostik erfolgen.

Diagnostik beim Neugeborenen
  • Ind.: Ausschluss bzw. Nachweis einer Rötelnembryopathie bzw. pränatalen Infektion.

  • Durchführung:

    • Konnatale Infektion: RT-PCR und Virusanzucht aus Rachenabstrich, Konjunktivalabstrich oder Urin (auch aus Liquor sowie nach dem 7. Lebensmon. aus Kammerwasser, Augen- und Linsengewebe möglich) sowie die Bestimmung von Röteln-IgM in Nabelschnurblut oder kindlichem Serum angezeigt. Positive Nachweiswahrscheinlichkeit sinkt vom 1. zum 6. Lebensmon. von 85 auf 20 %.

    • Postnatale Infektion: Seltenheit. Nachweis von Rötelnvirus-RNA aus Rachenabstrich, Blut oder Urin mittels RT-PCR bestätigt. Im Gegensatz zu den konnatalen Röteln werden die Viren nur für kurze Zeit ausgeschieden.

Therapie
Rötelninfektion der Mutter bzw. des Neugeborenen
  • Eine antivirale Ther. steht nicht zur Verfügung.

  • Symptomtherapie meist nicht notwendig.

  • Bei ausgeprägten grippeähnlichen Symptomen symptomatische Ther. mit Paracetamol (125 mg rektal bei reifen Neugeborenen, oral 10 mg/kg KG alle 4 h).

Intrauterine Infektion
  • Entwicklungsneurologische Nachsorge

  • Frühzeitige Diagnostik auf Hörschäden

  • Bei Bestätigung einer akuten Rötelninfektion in der Frühschwangerschaft ist die Schwangere auf die Möglichkeit der Abruptio hinzuweisen. In die Entscheidungsfindung für die Schwangere zur Abruptio ist neben der Schwere der vorhandenen kindlichen Schädigung der Zeitpunkt der Rötelninfektion zu berücksichtigen.

Prävention
Expositionsprophylaxe
  • Meist schwierig umsetzbar, da die Virusausscheidung bereits 1 Wo. vor dem Exanthem auftritt.

  • Schwangere informieren, dass sie nach Röteln:PräventionMöglichkeit in der Frühschwangerschaft bei fehlender Immunität Kindergärten, Schulen, Kindergeburtstagsfeiern u. Ä. meiden.

  • Eine Freistellung bei beruflicher Exposition (z. B. Kindergärtnerin, Kinderkrankenschwester, Lehrpersonal) bis zur 18. SSW ist sinnvoll.

Passive Prophylaxe: Spezifisches Rötelnimmunglobin steht nicht mehr zur Verfügung.
Aktive Prophylaxe
  • Seronegative Frauen vor einer Schwangerschaft impfen

  • Bei Frauen mit niedrigen Titern und Kinderwunsch kann eine Impfung durchgeführt werden. Cave: Titeranstieg nicht bleibend → Impfung nicht wirkungsvoll → engmaschige Kontrolle empfehlen

  • Im Wochenbett kann eine aktive Rötelnimpfung durchgeführt werden (ACOG 2002).

    • Frauen informieren, dass durch das Stillen eine Übertragung auf das Neugeborene in Einzelfällen möglich ist. Cave: Stillen ist jedoch nach einer Impfung erlaubt.

    • Ein Abstillen ist bei Rötelninfektion der Mutter nicht erforderlich.

  • !

    Bei erforderlicher Rhesusprophylaxe aktive Rötelnimpfung erst nach 3 Mon. durchführen.

  • Eine aktive Impfung bei noch unbekannter Frühschwangerschaft ist keine Ind. für einen Schwangerschaftsabbruch, da ein Rubellasy. extrem unwahrscheinlich ist (Tab. 18.3).

Postnatale Betreuung des NeugeborenenJedes Neugeborene einer Schwangeren mit einer Rötelninfektion muss postnatal aufgrund der verschiedenen Risikofaktoren einer besonderen kinderärztlichen Nachbetreuung zugeführt werden, um rechtzeitig erforderliche Therapieansätze (z. B. bei Hörschäden) einzuleiten.
Forensische Gesichtspunkte
Rubellasyndrom bei fehlerhafter Diagnostik während der Schwangerschaft: Eine Untersuchung der Immunitätslage der Schwangeren darf nicht unterlassen werden, da sie in den Mutterschaftsrichtlinien vorgeben ist. Es ist Röteln:forensische Gesichtspunktenicht ausreichend, nur die Titerbestimmung im Mutterpass zu vermerken, entscheidend ist auch die Dokumentation der Immunitätslage der Schwangeren. Bei Verdacht auf eine Rötelninfektion der Schwangeren ist die Mitbetreuung durch ein Perinatalzentrum sinnvoll.

Varizellen und Herpes zoster

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
ErregerVaricella-Zoster-Virus (VZV; Gruppe der Infektionen:VarizellenHerpesviren, Familie der α-Herpesviren); DNS-Virus, Herpes:zosterneurotrop. Einziger Wirt ist der Mensch.Varizellen
Krankheitsbilder:
  • Varizellen (Windpocken): Erstinfektion

  • Herpes zoster (Gürtelrose): Endogenes Rezidiv mit Reaktivierung der in den Spinal- und WindpockenHirnnervenganglien persistierenden Erreger.

Epidemiologie
Häufigkeit: Eine Infektion ist selten, da nur 5 % der GürtelroseFrauen im gebärfähigen Alter keine VZV-AK haben. In Deutschland gehört die Infektionskrankheit trotz der Möglichkeit zur Impfung zu den häufigsten Kinderkrankheiten. Es werden pro Jahr etwa 700.000 Erkr. von Kindern angenommen. Die meisten Kinder sind bereits im Schulalter seropositiv.
Inzidenz:
  • Varizelleninfektion: 3–5/1.000 Schwangere

  • Kongenitales Varizellensy.: bis 20. SSW ca. 2 % [Enders et al. 1994].

Pathophysiologie
Maternale Infektion:
  • Varizellen: Die Erkr. verläuft bei der Schwangeren meist als harmlose Infektionserkr.

    • Ansteckung: Aerogene Tröpfcheninfektion sowie Schmierinfektion durch Kontakt mit virushaltigem Bläscheninhalt oder Krusten. In der Schwangerschaft diaplazentar

    • Infektionsquelle: Pat. mit Varizellen, seltener Pat. mit Herpes zoster

    • Inkubationszeit: 8–28 Tage

    • Kontagiosität: Sehr hoch. Beginnt 1–2 Tage vor Auftreten des Exanthems und endet 7 Tage nach Erscheinen der letzten Effloreszenzen.

  • Herpes zoster:

    • Reaktivierung von endogenem VZV nach früher stattgefundener Varizelleninfektion.

    • Ursachen für Reaktivierung: Physiologische Immunsuppression in der Schwangerschaft, verminderte Immunabwehr bei Kindern < 1 J. nach akuter Varizelleninfektion, Alter ↑, OP, zytostatische Ther.

    • Kontagiosität: Niedrig. Keine oder nur kurzfristige Virämie

    • Bei Infektion jedoch Erkr. der seronegativen Schwangeren an Varizellen möglich.

Fetale Infektion
  • Varizellen:

    • Ansteckung: Diaplazentar und intrapartal. Eine fetale Infektion tritt nur bei Ansteckung bis 20 SSW auf.

    • Bei neonataler Ansteckung verkürzte Inkubationszeit: 1. Virämie nach ca. 5 Tagen (v. a. Ausbreitung in Leber, Milz u. a. Organe), 2. Virämie nach 10–14 Tagen (Ausbreitung in Haut und Schleimhaut)

    • !

      Hauptrisiko für einen schweren Verlauf: Varizellenerkr. der Mutter 5 Tage vor bis 48 h nach der Geburt (Neugeborenes hat keine transplazentaren AK). Je länger der Fetus nach der maternalen Infektion in utero bleibt, umso geringer ist die Erkrankungswahrscheinlichkeit.

    • Folgen der Infektion: intrauterine Schädigung (kongenitales Varizellensy., CVS, Tab. 18.6) oder schwere postnatale Infektion des Neugeborenen

  • Herpes zoster: verläuft ohne oder nur mit sehr kurzer virämischer Phase und es besteht kein erhöhtes fetales Risiko.

Klinik
Maternale Infektion (Varizellen)
  • Anfangsstadium: Nach einem akuten Krankheitsgefühl mit uncharakteristischen Symptomen (Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit) von 1–2 Tagen Dauer Auftreten eines juckenden Exanthems mit Fieber bis 39 °C

  • Exanthemphase:

    • Makulopapulöses Exanthem mit Blasenbildung (mit klarem Inhalt) innerhalb von wenigen Stunden. Das Exanthem zeigt durch das Nebeneinander von Papeln, Blasen und Wundschorfen ein sehr variables Bild („Sternenhimmel“).

    • Beginn am Stamm und im Gesicht, wobei auch Kopfhaut und Schleimhäute betroffen sein können.

    • Die Blasen heilen i. d. R. ohne Narben ab.

  • Komplikationen:

    • Selten. Bei immungeschwächten Schwangeren ist ein schwerer Verlauf möglich.

    • Bakterielle Superinfektionen der Hautläsionen (S. aureus, S. pyogenes)

    • Varizellenpneumonie (10 %): tritt v. a. Ende 2. und im 3. Trimenon auf.

    • Meningoenzephalitis, Reye-Sy., Thrombozytopenie, Orchitis, Nephritis, Arthritis.

Varizellenpneumonie

  • Schwerste Varizellen:Pneumoniematernale Komplikation, letaler Ausgang möglich (bis 40 % infolge Hypoxämie und Atemstillstand).

  • Entwickelt sich innerhalb 1 Woche nach Exanthemausbruch.

  • Klinik: Fieber, Husten, Dyspnoe, Tachykardie.

Maternale Infektion (Herpes zoster)
  • Klinik: unilaterales vesikuläres Exanthem innerhalb eines Dermatoms (v. a. Th3 bis L3) mit starken Schmerzen. Bei einem Auftreten in der Schwangerschaft an eine Immundefizienz (HIV-Infektion) denken.

  • Komplikationen:

    • Postzosterneuralgie

    • Zoster genitalis, Zoster maxillaris, Zoster oticus, Zoster ophthalmicus

    • Fazialisparese, Enzephalitis

    • Bei Immundefizienz kann Postzosterneuralgiees zu hämatogen generalisierten tödlichen Verläufen kommen.

Fetale Infektion Tab. 18.7.
DiagnostikBei klinischem Verdacht erfolgt die Bestätigung durch eine serologische Diagnostik (Tab. 18.8).
  • Maternales Serum: 5 Tage nach Exanthemausbruch sind IgG- und IgM-AK nachweisbar. Bei Varizellenkontakt in der Schwangerschaft erfolgt die sofortige Bestimmung des AK-Status.

  • Pränatale Diagnostik: Eine invasive Diagnostik ist mittels VZV-PCR aus dem Fruchtwasser und der Nabelschnur möglich, jedoch selten indiziert. Die Untersuchung erst nach dem Abklingen der Efflorenszenzen, am besten 3–4 Wochen nach der akuten Infektion durchführen. Die invasive Diagnostik ist bei auffälliger Sonografie zur Bestätigung der Diagnose zu empfehlen. Ist ein definitiver Ausschluss einer fetalen Infektion von der Schwangeren gewünscht, dann ist die Untersuchung auch bei unauffälliger Sonografie angezeigt.

  • Postnatale Diagnostik: Auch nach der Geburt ist der VZV-PCR aus dem Nabelschnurblut zur Diagnosesicherung der AK-Bestimmung vorzuziehen, da die serologische Diagnostik bei Neugeborenen weniger aussagekräftig ist.

  • Sonografie: Bei V. a. ein kongenitales Varizellensy. bei der Sonografie v. a. auf die Skelettentwicklung und die freie Beweglichkeit der Gelenke achten. Da eine pränatale Schädigung extrem selten ist, dient die Sonografie auch zur Beruhigung der Schwangeren.

  • Keine unnötige Immunglobulingabe bei Verdachtsdiagnose, da die meisten Schwangeren seropositiv sind, eine intrauterine Schädigung selten und das Varizellenimmunglobulin sehr teuer ist.

  • Bei Infektionsverdacht Schwangere räumlich getrennt von anderen Schwangeren untersuchen, da sehr hohe Kontagiosität.

  • Die Schwangere soll den Kontakt zu Varizellen-/Zoster-Erkrankten und Verdachtsfällen meiden.

  • Bei den weiteren Familienmitgliedern sollte der Impfschutz komplettiert werden.

Therapie
Maternale Varizelleninfektion: Bei Verdacht auf eine mütterliche Varizelleninfektion können, in Abhängigkeit der Schwangerschaftswoche, unterschiedliche Maßnahmen ergriffen werden (Abb. 18.3).

Entscheidende Therapiemaßnahme

Verschiebung der Entbindung bei V. a. eine frische Infektion um den Entbindungstermin.

  • Versuch einer i. v. Ther. mit Magnesiumsulfat und β2-Mimetika bis zum Verkrusten der Hautläsionen.

  • Passive Immunglobulingabe innerhalb von 48 Stunden v. a. um den Entbindungstermin verabreichen: Varicellon® 0,3 mg/kg KG i. m., Varitect® 1 ml/kg KG i. v.

  • Liegt der Kontakt > 48 h (72 bis max. 96 h) zurück, Dosierung verdoppeln.

Studien haben gezeigt, dass die Prävalenz einer fetalen Infektion durch die rechtzeitige Gabe von Varicella-Zoster-Immunglobulin reduziert werden kann. Diese Ergebnisse sind jedoch statistisch nicht abgesichert.

  • Antivirale Ther. während der Schwangerschaft mit Aciclovir:

    • noch nicht durch Studien abgesichert.

    • i. v. Ther.: Es gibt keinen Beleg für eine erhöhte Fehlbildungsrate nach Aciclovirther., sodass bei schweren Verlaufsformen (Varizellenpneumonie und Anzeichen eines disseminierten Verlaufs von Varizellen und Zoster) eine i. v. Aciclovir:VarizellenTher. auch während der Schwangerschaft durchgeführt werden kann.

    • Die orale Ther. (5 × 800 mg/d für 7 d) reduziert die Schwere des Krankheitsbildes.

    • !

      Die antivirale Ther. soll das Auftreten von Varizellen verhindern. Ergebnisse des Aciclovir-Schwangerschaftsregisters von Burroughs Wellcome Co. (USA) und der Centers for Disease Control and Prevention (USA) haben gezeigt, dass durch eine Behandlung von Schwangeren mit Aciclovir nicht mit teratogenen Effekten zu rechnen ist [DVV et al. 2014; Stone et al. 2004].

  • Schwangere mit Verdacht oder mit bereits diagnostizierter Varizellen/Zoster-Infektion sollen bis zur Verkrustung der Hautbläschen keinen Kontakt zu nicht immunen Schwangeren oder Neugeborenen haben.

  • Isolierungs- und Hygienemaßnahmen sollen ergriffen werden (Information an die Krankenhaushygiene).

Fetale Varizelleninfektion Die antivirale Ther. des infizierten Neugeborenen sollte auf jedem Fall neben der VZV-Immunglobulingabe zusätzlich mit Aciclovir (30 mg/kg KG) i. v. erfolgen.
Prävention
  • Expositionsprophylaxe: Zuverlässige räumliche Trennung erforderlich, v. a. bei stationärer Behandlung an einer geburtshilflichen Abteilung durchzuführen

  • Passive Prophylaxe: varizellenspezifische Immunglobuline (z. B. Varicellon®, Varitect®). Bei seronegativen Schwangeren innerhalb der ersten 3 Tage nach Exposition durchführen. Cave: Trotz Immunglobulingabe innerhalb von 3 Tagen wird nur in 50 % eine Infektion verhindert. 5 % der Infektionen verlaufen asymptomatisch, 45 % leicht bis normal.

    • Bis 22. SSW indiziert, da später keine intrauterinen Schädigungen des Fetus bekannt sind.

    • Bei Frauen mit Ausbruch des Exanthems um den Entbindungszeitpunkt empfohlen. Auch das Neugeborene erhält postnatal eine Immunglobulingabe.

    • Weitere Titerkontrollen nach 5 Tagen zur Bestimmung der Immunitätslage durchführen.

  • Aktive Prophylaxe:

    • STIKO-Empfehlung: Bei seronegativen Frauen vor einer Schwangerschaft eine aktive Prophylaxe mit Lebendimpfstoff indiziert.

    • !

      KI: Keine Impfung 3 Mon. vor der Konzeption und in der Frühschwangerschaft, wobei auch in der Spätschwangerschaft keine aktive Impfung durchgeführt werden sollte.

Postnatale Betreuung des NeugeborenenJedes Neugeborene einer Schwangeren mit einer maternalen Varizelleninfektion 5 Tage vor bis 5 Tage nach der Geburt ist streng zu isolieren. Neben der erforderlichen Ther. (Aciclovir, Immunglobulin) ist eine stationäre Überwachung bis zur Verkrustung des Exanthems erforderlich. Stillen ist nach der Phase der Isolierung wieder möglich.
Evidenzbasierte Medizin, LeitlinienWegen der Seltenheit eines konnatalen Varizellensy. gibt es keine ausreichenden Angaben zur Pathogenese. Der Zusammenhang zwischen der schweren neonatalen Komplikation bei Infektion der Mutter um den Geburtstermin ist belegt.
Forensische GesichtspunkteDa eine neonatale Infektion ein hohes Morbiditäts- und Letalitätsrisiko beinhaltet, ist eine fachgerechte Betreuung und Information der Schwangeren um den Geburtstermin dringend angezeigt.

Zytomegalievirus

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
ErregerZytomegalievirus (CMV, Gruppe der β-Herpesviren).
  • Nach einer Infektionen:ZytomegaliePrimärinfektion persistiert das Virus lebenslang (Lymphozyten,Zytomegalievirus Niere).

  • Reaktivierung bei Beeinträchtigung des Immunsystems (z. B. Schwangerschaft).

  • !

    Die häufigste kongenitale Infektion kann nicht nur im Rahmen einer Erstinfektion, sondern bei Reaktivierung zur Infektion des Kindes führen.

Epidemiologie
Häufigkeit: von sozioökonomischen Faktoren abhängig: Durchseuchungsrate für Frauen aus höherem sozialem Milieu am niedrigsten. Infektionen kommen endemisch vor.
Inzidenz:
  • Seronegativ sind in Afrika 10–20 % der Frauen im gebärfähigen Alter, in Westeuropa 40–50 % der Frauen im gebärfähigen Alter.

  • Rate der Erstinfektion während der Schwangerschaft 2–6 %

  • In 10–20 % ist mit einer Reaktivierung der Infektion in der 2. Schwangerschaftshälfte zu rechnen.

  • In Deutschland wird mit ca. 800 infizierten Neugeborenen pro Jahr gerechnet.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Ansteckung:

    • Bei Schwangeren meist durch Kontakt mit virusausscheidenden Säuglingen und Kindern

    • Schmier- oder Tröpfcheninfektion (Speichel, Urin, Tränen, Genitalsekret)

    • Sexualverkehr (Sperma) oder parenterale Infektion (Blutprodukte, Organtransplantation) möglich

  • Inkubationszeit: 6–12 Wo.

  • Virämie: Nach der virämischen Phase vermehren sich die Viren in den Hauptzielorganen (Niere, Genitaltrakt, Leber, Speicheldrüsen).

Fetale, neonatale Infektion
  • Fetale Ansteckung:

    • Transplazentar. Über eine Infektion der Plazenta ist eine Erkr. des Fetus in zahlreichen Organen (ZNS, Niere, Leber, Herz) möglich.

    • Bei maternaler Primärinfektion im 1. und 2. Trimenon kommt es in etwa 35 % zu einer fetalen Infektion, wobei in 10 % mit einer Schädigung zu rechnen ist. In späteren Schwangerschaftswochen halbiert sich das Risiko für Schädigungen.

    • Eine fetale Infektion kann auch bei einer Reinfektion der Mutter auftreten, es kommt dabei aber extrem selten zu kongenitalen Schädigungen.

    • Eine fetale Infektion infizierter Spermien bzw. die aszendierende Infektion aus der Vagina wird angenommen.

  • Neonatale Ansteckung: direkt durch lokale Infektion nach Blasensprung oder vorzeitiger Wehentätigkeit.

  • Postnatale Ansteckung: über die Muttermilch. Bei seropositiven Frauen wird das Virus lokal in der Brust reaktiviert und über die Muttermilch (von ca. 1 Wo. vor bis ca. 3 Mon. nach der Entbindung, Maximum 3–4 Wo. nach der Entbindung) ausgeschieden.

Klinik
Maternale Zytomegalieinfektion: Die primäre Zytomegalieinfektion verläuft bei der Schwangeren meist asymptomatisch. Eine Diagnose ist nur durch Laboruntersuchungen möglich. Symptome treten nur in Ausnahmefällen auf:
  • Grippeähnliche Symptome: Fieber, Myalgie, Lymphadenopathie, Müdigkeit, Kopfschmerzen

  • Selten: Guillain-Barré-Sy., Hepatitis

  • Lebensbedrohliche Symptome bei immunsupprimierten Pat. (HIV-Infektion, medikamentös) aufgrund von Myokarditis, Pneumonie, Enzephalitis, Hepatitis, hämolytischer Anämie.

Die Reinfektion verläuft bei den Schwangeren ohne Symptome. Fetale Erkr. sind extrem selten.
Fetale Zytomegalieinfektion:
  • Die Erkr. des Fetus bzw. Neugeborenen ist von der Art der Infektion (Erst-, Reinfektion) abhängig und in ihrem Ausprägungsgrad schwer einzuschätzen.

  • Bei 90 % der infizierten Feten verläuft die intrauterine Infektion ohne schwere Schädigungen.

  • Konnatales Zytomegaliesy.:

    • Letalität: 10–30 %

    • Von den überlebenden Kindern nach durchgemachter Erkr. ist in 90 % mit Spätschäden zu rechnen: Hepatosplenomegalie Zytomegaliesyndrom, konnatalesmit petechialen Blutungen (Thrombozytopenie).

    • Sonografie: Aszites (hämolytische Anämie) oder Hydrops fetalis. Mitbeteiligung des ZNS (Enzephalitis) in der Frühphase (echodichte intrazerebrale Infektionsherde). Als Spätfolge kommt es zum Auftreten einer Ventrikelerweiterung oder einer Mikrozephalie. In < 90 % ist mit einer statomotorischen und geistigen Retardierung zu rechnen.

Perinatale Infektion:
  • Reifgeborene: Keine langfristigen Probleme zu erwarten

  • Frühgeborene: Auftreten von schweren, sepsisartigen Krankheitsverläufen möglich (v. a. bei Frühgeborenen < 32. SSW und < 1.500 g; Verlauf umso schwerer, je unreifer das Kind ist). Die Ansteckung erfolgt dann meist durch die Muttermilch. Symptome: Neutropenie, Thrombozytopenie, Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Sepsis.

Diagnostik
Screening nach den Mutterschaftsrichtlinien:
  • In Deutschland, Österreich und der Schweiz ist in der Schwangerschaft ein generelles Screening auf Zytomegalie:MutterschaftsrichtlinienZytomegalieinfektion nicht gesetzlich vorgesehen. Allerdings wird eine Testung (IGeL-Leistung) in Deutschland empfohlen (Abb. 18.4).

  • Eine serologische Diagnostik sollte bei Frühgeburtsbestrebungen und sonografischen fetalen Hinweiszeichen auf eine Infektion erfolgen.

  • Diagnostik mittels AK- und Virusnachweis (Abb. 18.5).

Antikörpernachweis (Tab. 18.9):
  • Nachweis von IgG- und IgM-AK durch Enzymimmunoassays (EIA), KBR und Immunfluoreszenztest

  • Zur weiteren Differenzierung: IgG-Aviditätstests

  • Verlaufskontrolle zur Abgrenzung einer frischen von einer rezidivierenden Infektion.

Nachweis einer Primärinfektion

  • Eine primäre Infektion kann nur bei einer Serokonversion von negativ auf positive AK zuverlässig diagnostiziert werden.

  • Hohe IgM-Titer sowie ein 4-facher Anstieg der IgG-Titer mit hoch positiver Konzentration des Virus im Urin sprechen jedoch auch für eine primäre Infektion.

  • Bei einer Reaktivierung kommt es nur zu einem geringen Anstieg der IgG-AK und IgM-AK bei geringer Virusausscheidung im Urin.

Virusnachweis: gelingt aus den meisten Geweben (Chorionzotten, Fruchtwasser, fetalem Aszites, im fetalen Blut, Muttermilch) mit der PCR-Methode. Es sind jedoch falsch-positive Befunde möglich.
Pränatale Diagnostik:
  • PCR: Bei V. a. primäre Infektion in der 1. Schwangerschaftshälfte PCR-Diagnostik aus dem Fruchtwasser (ab 21. SSW und möglichst ≥ 6 Wo. nach Infektionsbeginn). Prinzipiell auch mit der CVS aus Chorionzotten möglich. Mit dieser Methode gibt es jedoch bislang noch keine große klinische Erfahrung.

    • Eine negative PCR-Untersuchung schließt eine frische Infektion in der 1. Schwangerschaftshälfte nahezu aus.

    • Bei positiven Befunden im Fruchtwasser zusätzlich PCR-Diagnostik und Bestimmung der IgM-AK aus dem fetalen Blut (22. SSW), v. a. vor einem geplanten Schwangerschaftsabbruch.

    • IgM-AK sind jedoch auch bei primärer fetaler Infektion nur in 60–70 % positiv. Eine differenzierte Sonografie (siehe Kasten) zum Ausschluss von Organmanifestationen ist in der Einschätzung der Prognose neben den Labormethoden von entscheidender Bedeutung.

Sonografische Hinweiszeichen bei pränataler Zytomegalieinfektion

Polyhydramnion, Plazentahypertrophie (> 5 cm), Zytomegalie:pränatale, sonografische Hinweisefetale Hepatosplenomegalie, Aszites, Hydrops fetalis (NIHF), Kardiomegalie mit Rechtsherzbelastung (Trikuspidalinsuff., path. Ductus venosus), echodichte Foci (ZNS, Herz, Leber, Plazenta), Mikrozephalie, periventrikuläre Zysten, Ventrikelerweiterung, Wachstumsretardierung.

  • Bestimmung der maternalen Labordiagnostik bei zervixwirksamer Wehentätigkeit < 32 SSW

  • Differenzierte fetale Sonografie, bei V. a. Infektion des ZNS, Beurteilung der gesamten Hirnanatomie. Cave: Beurteilung der Ventrikelräume ist unzureichend.

TherapieFür eine antivirale Ther. stehen mit Ganciclovir bzw. Aciclovir oder Foscarnet bei Resistenzentwicklung potente Medikamente zur Verfügung. Der Nutzen der Ther. für bereits intrauterin infizierte Kinder ist jedoch noch nicht durch Studien belegt. Ebenso ist die bei immunsupprimierten Patienten seit Jahren durchgeführte Gabe von ZMV-Hyperimmunglobulin für die Behandlung von perinatalen Infektionen nicht belegt.
Der Einsatz der Medikamente für die fetale Behandlung ist derzeit noch nicht durch Studien abgesichert. Es kann jedoch vermutet werden, dass eine pränatale Ther. in Zukunft von Vorteil für den Fetus sein könnte.
Prävention
  • Expositionsprophylaxe:

    • Ist aufgrund der unterschiedlichen Infektionswege meist schwierig umsetzbar.

    • Seronegative Frauen mit Kinderwunsch auf die möglichen Infektionswege hinweisen: Hauptinfektionsquellen sind virusausscheidende Kleinkinder (Windelwechsel), Schmierkontakt in Kindergärten oder auch Säuglingsstationen (Kinderschwestern).

    • Eine Bestimmung des ZMV-Immunstatus beim Sexualpartner kann zusätzlich die Infektionswahrscheinlichkeit reduzieren.

    • Seropositive Mütter: Verzicht auf das Stillen, ggf. Milch abpumpen und pasteurisieren (45 Min. bei 62 °C)

    • Ein weiterer Einsatz schwangerer seronegativer Betreuerinnen bei Kindern < 3 Jahre ist gesetzlich geregelt (bzw. Berufsfreistellung, siehe Biostoffverordnung der einzelnen Bundesländer).

  • Passive Prophylaxe: mit Immunglobulinen (ZMV-Hyperimmunglobulin) bei seronegativen Schwangeren mit ZMV-Kontakt ist derzeit noch umstritten. Durchgeführt wird die Immunglobulingabe hingegen bei erkrankten Frühgeborenen und erkrankten immunsupprimierten Patienten.

  • Aktive Prophylaxe: Zurzeit steht kein Impfstoff für den klinischen Einsatz zur Verfügung. Die Entwicklung einer aktiven Impfung der Mutter zur Prophylaxe der kongenitalen CMV-Infektion wird als oberste Priorität angesehen und vielversprechende Phase II Impfstudien sind mittlerweile durchgeführt worden.

Postnatale Betreuung des NeugeborenenBei jedem Neugeborenen mit V. a. eine Zytomegalieinfektion postnatal Virusbestimmung aus dem Urin durchführen. Zusätzlich kann aus dem Nabelschnurblut der Immunstatus bestimmt werden.
Forensische GesichtspunkteEine Untersuchung der Immunitätslage der Schwangeren bei Frühgeburten sollte durchgeführt werden, da eine Infektion durch das Stillen möglich ist. Aufgrund der Schwere der Erkr. bei pränataler Infektion die Diagnostik zusammen mit einem Zentrum durchführen.

Condylomata acuminata (humanes Papillomavirus, HPV)

Ioannis Mylonas
ErregerÜber 150 Infektionen:Condylomata acuminatabekannte Genotypen des humanen Papillomavirus (HPV). Condylomata acuminataEinteilung in:
  • Low-risk-Typen (LR-Typen): Die Humanes PapillomavirusTypen 6 und 11 finden sich so gut wie nur in spitzen Kondylomen.

  • High-risk-Typen (HR-Typen): Die Typen 16 und 18 (sind die häufigsten), 31, 33, 39, 45, 59 u. a.

Epidemiologie
Häufigkeit:
  • 30–80 % der erw. Bevölkerung sind infiziert.

  • Ca. 1 % der jungen, sexuell aktiven Menschen haben Kondylome.

Inzidenz:
  • Schwangerschaft begünstigt das Auftreten von zytologischen Läsionen, die Kondylome hervorrufen können.

  • Die Inzidenz variiert abhängig von den Umständen des durchgeführten Screenings in der Schwangerschaft bzw. den hierbei verwendeten Kriterien (klinische, kolposkopische, zytologische) von 1–30 %.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Übertragung überwiegend bei Sexualkontakten von positiven Partnern (ca. 70 %)

  • Übertragung auch bei direktem körperlichem Kontakt durch Inokulation infektiösen Materials über kleine Hautverletzungen möglich.

  • Das Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken, ist bei Nachweis von High-risk-Typen mehr als 70-fach erhöht. HPV ist zwar eine wichtige Voraussetzung für die Entstehung eines Karzinoms, aber es müssen zusätzliche endogene Faktoren (z. B. Immunsuppression, genetische Disposition etc.) sowie exogene Faktoren (z. B. HIV, Chlamydien, Rauchen etc.) einwirken.

  • Diese Frauen müssen engmaschiger kolposkopisch, zytologisch und histologisch kontrolliert werden, um das Vor- bzw. Frühstadium eines Zervixkarzinoms rechtzeitig zu erkennen und behandeln zu können.

Fetale Infektion
  • Bei ausgedehnten Condylomata acuminata im Geburtskanal kann es bei der Geburt zur Infektion des Neugeborenen kommen.

  • Das Risiko einer Transmission besteht zum Geburtszeitpunkt.

  • Eine Transmission in utero ist wahrscheinlich ebenfalls möglich, wobei eine fetale Erkr. aufgrund einer solchen Übertragung noch weitgehend unklar ist.

  • Das Risiko einer Übertragung ist sehr schwer abzuschätzen:

    • Variiert in Abhängigkeit der unterschiedlichen Untersuchungen zwischen 1 : 80 bis 1 : 1.500.

    • Ein Risiko von 1 : 1.000 scheint eine realistische Annahme darzustellen.

Klinik
Maternale Infektion
  • Variables klinisches Bild von kranzförmig angeordneten, blassen bis rötlichen, kleinen spitzen bis zu mittelgroßen (blumenkohlartigen) Kondylomen an Vulva, Cervix uteri und in der Analregion, die zum Teil pigmentiert sein können.

  • Bevorzugte Stelle ist die hintere Kommissur, bzw. der Perianalbereich.

  • Meistens keine Beschwerden, wobei Juckreiz oder Brennen auftreten können.

  • Allerdings störend und lästig durch ihr Aussehen und durch die Größe.

Fetale Infektion
  • Das HPV ist die Ursache von Larynxpapillomen (Papillomatose laryngealis juvenilis oder adultis). Die Larynxpapillomatose ist eine sehr schwierig zu behandelnde, rezidivierende Erkr. des Kleinkindes (sehr seltene Manifestation beim Neugeborenen). Die Behandlung ist sehr aggressiv (Chemother.) und kann trotz eines frühzeitigen Therapiebeginns im Falle einer Bronchialdissemination zum Tode führen.

  • Eine fetale Infektion mit HPV kann neben der sehr seltenen Larynxpapillomatose auch zur Entstehung von Condylomata acuminata des Neugeborenen führen (genaue Angaben zur Häufigkeit und Inzidenz stehen noch aus).

DiagnostikDie Diagnose erfolgt klinisch.
  • Betupfen der Vulva mit 3 % Essigsäure lässt auch subklinische Infektionen als weiße Flecken mit diskreter Punktierung sichtbar werden.

  • Bei Verdacht auf subklinische Infektionen kann ein DNA-Nachweis der HPV-Typen mit Hybridisierung oder PCR durchgeführt werden.

  • Nachweis von HPV in der Zytologie (Papanicolaou-Abstrich)

  • Nachweis von HPV in der Histologie mittels In-situ-Hybridisierung, die eine direkte Zuordnung zur Morphologie der infizierten Zelle erlaubt (Koilozyten, verlängerte Reteleisten, Akanthose, Para- oder Hyperkeratose, Dysplasien).

  • Serologische Untersuchungen sind problematisch, da eine hohe Kreuzreaktivität zwischen den Typen besteht und AK häufig nicht oder sehr spät auftreten.

  • Papanicolaou-Abstrich am Anfang der Schwangerschaft

  • Genaue Inspektion der Vulva und Vagina am Anfang des 3. Trimenons.

Therapie
Maternale Infektion
  • In der Mehrzahl der Fälle kommt es (auch ohne Behandlung) zu einer spontanen Remission: abwartendes Vorgehen möglich

  • Kommt es nicht zur Spontanremission oder fühlt sich die Pat. stark belästigt, sollten die Kondylome beseitigt werden.

  • Art der Behandlung: Trichloressigsäure (nur bei kleinen Condylomata acuminata) oder chirurgische Verfahren (CO2-/Nd-YAG-Laser oder Elektrokauter). Podophyllin 5–20-prozentige Lösung, Podophyllotoxin, Interferon-β-haltiges Gel, Imiquimod (Aldara® 5 % Creme) sind wegen ihrer Teratogenität kontrainidiziert.

  • Während der Schwangerschaft sollten nur die vulvären und vaginalen Läsionen behandelt werden. Die Trichloressigsäure kann für zervikale Läsionen nach strenger Ind. benutzt werden. Eine Laserbehandlung der Zervix bringt einige Probleme in der Schwangerschaft (z. B. Blutungen, Kontraktionen).

Das Virus selbst wird durch ther. Maßnahmen nicht eliminiert.

Geburtshilfliches Vorgehen
  • Bei Spontangeburt wäre eine vulvo-vaginale Desinfektion empfehlenswert

  • !

    Eine Sectio caesarea ist nur sehr selten gerechtfertigt.

  • Ein Kaiserschnitt kann indiziert sein bei ausgeprägten, die Vagina obstruierenden exophytischen Läsionen (Buschke-Löwenstein-Tumor) und bei einem erhöhten Risiko einer Hämorraghie.

Der Kaiserschnitt garantiert keine Verhinderung der Larynxpapillome beim Neugeborenen.

Fetale Infektion: Sorgfältiges oropharyngeales Absaugen des Neugeborenen.
Prävention
  • Expositionsprophylaxe: Kondome schützen nur sehr bedingt vor der Infektion.

  • Aktive Prophylaxe:

    • STIKO: Zulassung von zwei prophylaktischen Impfstoffen, wobei junge Mädchen vor Aufnahme des Geschlechtsverkehrs geimpft werden sollten.

    • Aufgrund der fehlenden Datenlage sollte keine Impfung 3 Mon. vor der Konzeption, während der Schwangerschaft und auch im Wochenbett durchgeführt werden.

    • Eine ther. Impfung steht noch nicht zur Verfügung.

    • Die Impfung von Mädchen und jungen Frauen gegen HPV in Australien (bei bestehender Impfpflicht) hat die Häufigkeit von genitalen Warzen um 80% gesenkt. Dabei profitieren über einen Herdeneffekt auch die nicht geimpften jungen Männer.

Postnatale Betreuung der MutterAssoziation einer HPV-Infektion mit einer zervikalen Dysplasie:
  • 47 % der CIN persistieren nach der Geburt.

  • 13 % der CIN verschlechtern sich.

Eine Kontrollkolposkopie ca. 6 Wo. nach der Geburt wird als notwendig erachtet.
Postnatale Betreuung des NeugeborenenNeugeborene einer Schwangeren mit Condylomata acuminata sollte langfristig beobachtet werden. Der Nutzen einer Impfung des Neugeborenen ist noch nicht zu bewerten.
Evidenzbasierte Medizin, LeitlinienEs existieren mehrere nationale und internationale Leitlinien, die ständig aktualisiert werden (z. B. auf www.awmf.org). Ebenfalls sollten die jährlichen Empfehlungen der STIKO beachtet werden.

Bakterien

Franz Kainer und Ioannis Mylonas

Chlamydien

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
ErregerDrei Infektionen:Chlamydienhumanpathogene Arten mit zahlreichen Serotypen:Infektionen:Bakterien
  • ChlamydienC. trachomatis:

    • Serotypen D–K: geburtshilflich relevant (Risiko der Frühgeburtlichkeit, bei perinataler Infektion Konjunktivitis und/oder interstitieller Pneumonie möglich)

    • Serotypen A–C: Erreger des Trachoms

    • Serotyp L1–L3: verursacht das Lymphogranuloma Trachomvenereum

  • C. pneumoniae: Erreger einer Pneumonie

  • C. psittaci: Erreger der Lymphogranuloma venereumPapageienkrankheit (Ornithose).

Chlamydienbakterien können sich nur intrazellulär Papageienkrankheitvermehren.
Epidemiologie
  • 2–8 % der Frauen im Ornithosegebärfähigen Alter haben eine Chlamydieninfektion. Es wird inoffiziell mit ca. 300.000 Neuerkr. in Deutschland gerechnet.

  • 15- bis 19-jährige Frauen 2.000/100.000 Einwohner

  • 20- bis 35-jährige Frauen 500/100.000 Einwohner

  • STD-Sentinel-Surveillance in Deutschland 2003–2008: 6,04 Fälle auf 84.095 untersuchte Einwohner [RKI 2001]

  • Es besteht eine Abhängigkeit von der Anzahl der Sexualpartner (1,4 vs. 10,9 % bei > 10 Partner innerhalb von 5 J. [Koch, Kirschner und Schäfer 1997]).

  • Bei einer Infektion der Schwangeren tritt bei ca. 50 % eine perinatale Infektion des Neugeborenen auf.

  • Ohne Ther. gibt es in Deutschland etwa 20 infizierte Neugeborene auf 1.000 Geburten.

Pathophysiologie
  • Maternale Infektion:

    • Ansteckung erfolgt hauptsächlich durch Geschlechtsverkehr. Die Infektion erfolgt meist im Zervix- oder Urethralbereich.

    • Inkubationszeit: 1–3 Wo., bei Genitalinfektionen auch bis zu 6 Wo.

    • Als Ursache für die vorzeitige Wehentätigkeit wird neben der Koprävalenz von weiteren pathogenen Keimen eine vermehrte Bildung von AK gegen Heat-shock-Proteine (mütterliche Dezidua) durch Chlamydien vermutet. Zusätzlich sind Chlamydien ein häufiger Kofaktor bei zahlreichen genitalen Infektionen.

  • Neonatale Infektion: Durch Schmierinfektion und Kontakt des Neugeborenen bei der Spontangeburt aus dem Genitalbereich ist eine Infektion der Augen und des Respirationstrakts möglich.

KlinikTab. 18.10.
Maternale Erkrankung: Die Infektion verläuft bei der Schwangeren meist symptomlos oder nur mit Lokalbefund.
  • Lokale Infektion:

    • Pollakisurie mit Dysurie (Urethritis)

    • Zervizitis mit eitrigem (mukopurulentem) Ausfluss und einem Erythem. Die Zervix ist dabei meist ödematös und es kommt leicht zu Kontaktblutungen.

    • !

      Chlamydien können unbehandelt über Jahre im Genitalbereich persistieren.

    • !

      Bei lokaler Infektion des Urogenitalbereichs besteht eine erhöhte Prävalenz von weiteren pathogenen Keimen (z. B. bakterielle Vaginose).

  • Komplikationen:

    • Aszension außerhalb der Schwangerschaft: Befall der Tuben und in der Folge Pelveoperitonitis mit sekundärer Sterilität

    • Endometritis in der Frühschwangerschaft kann die Ursache für einen Spontanabort sein.

    • Auftreten einer vorzeitigen Wehentätigkeit und/oder eines vorzeitigen Blasensprungs

    • Im Wochenbett ist eine Spätendometritis möglich.

    • Bei 1–3 % kann sich eine systemische chlamydieninduzierte Arthritis entwickeln.

Neonatale Infektion:
  • Konjunktivitis: Bei Spontangeburt in 36–60 % Übertragung der Chlamydien auf das Neugeborene. Nach 1–2 Wo. Auftreten einer schweren Entzündung der Konjunktiva mit eitrigem Ausfluss und Lidödemen. Nach vorzeitigem Blasensprung auch früher. Die Kornea ist primär nicht in die Infektion einbezogen, jedoch ist durch bindegewebige Vernarbungen eine Visusbeeinträchtigung möglich.

  • Late-onset-Pneumonie: Bei bis zu 20 % kommt es zum Auftreten einer interstitiellen Pneumonie.

    • Inkubationszeit: 2–8 Wo.

    • Symptome: unspezifisch (Tachypnoe, Apnoeanfälle, Trinkschwäche), daher oft Verzögerung von Diagnostik und Ther.

    • Eine interstitielle Pneumonie kann sekundär zu obstruktiven Atemwegserkr. führen.

DiagnostikScreening nach den Mutterschaftsrichtlinien:
  • Die Untersuchung auf genitale Chlamydia-trachomatis-Chlamydien:MutterschaftsrichtlinienInfektionen in der Schwangerschaft erfolgt an einer Urinprobe mittels eines nukleinsäureamplifizierenden Tests (NAT). Hier kommt heutzutage v. a. die PCR zum Einsatz. Alle anderen Untersuchungsverfahren sind mittlerweile in Deutschland für den Nachweis einer Chlamydieninfektion nicht mehr zulässig.

  • Das Screening soll möglichst früh in der Schwangerschaft erfolgen.

  • Zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots kann der Test in einem Poolingverfahren durchgeführt werden, bei dem Proben von bis zu 5 Pat. gemeinsam getestet werden (im Labor).

  • Den morgendlichen Ersturin („First void“) für das Screening nutzen

  • Bei positivem Befund auf weitere Erreger (Gonokokken, Ureaplasmen) achten.

TherapieBei positivem Erregernachweis in jedem Fall eine systemische Ther. ab dem 2. Trimenon durchführen. Eine effektive lokale Ther. steht nicht zur Verfügung.

Die Bakterien sind nur in der metabolisch aktiven Phase gegen Antibiotika empfindlich.

  • Medikamente der 1. Wahl: Makrolide

    • Erythromycinethylsuccinat 4 × 400 mg/d für 14 Tage

    • Azithromycin: Einmalgabe von 1 g (Erythromycin:Chlamydiensinnvoll v. a. bei schlechter Compliance). Allerdings könnte eine zweite Einmalgabe nach der Azithromycin:ChlamydienKontrolluntersuchung nötig sein.

  • Medikamente der 2. Wahl:

    • Amoxicillin 3 × 750–1.000 mg/d für 10–14 Tage. (Cave: schlechtere Wirksamkeit als Makrolide, lange Therapiedauer beachten).

    • Amoxicillin:ChlamydienClindamycin: ab dem 2. Trimenon 4 × 300 mg/d für 14 Tage

  • Eine Partnerbehandlung (Doxycyclin 2 × 100 mg für 14 Tage) in Clindamycin:Chlamydienjedem Fall durchführen.

  • Eine Kontrolluntersuchung soll frühestens 48 h nach Abschluss der Antibiotikather. erfolgen.

PräventionDie Maßnahmen der Prävention entsprechen den allgemeinen Grundsätzen der Verhütung sexuell übertragbarer Krankheiten (Information, Aufklärung, Expositionsprophylaxe, Verwendung von Kondomen).
Die Infektion kann durch die Credé-Prophylaxe nicht verhindert werden.
Eine Screening-Untersuchung auf genitale Chlamydia-trachomatis-Infektionen sollte einmal jährlich bei sexuell aktiven Frauen bis zum abgeschlossenen 25. Lebensjahr durchgeführt werden.
Postnatale Betreuung des NeugeborenenSystemische Ther. mit Erythromycin.
Evidenzbasierte Medizin, LeitlinienTab. 18.11.
  • Die Folgen der Chlamydieninfektion auf das Neugeborene sind belegt.

  • Die Folgen einer Infektion während der Schwangerschaft sind nicht ausreichend belegt, da meist ein gemischtes Keimspektrum vorliegt, das zum vorzeitigen Blasensprung oder zur vorzeitigen Wehentätigkeit führt.

Forensische GesichtspunkteDie Untersuchung auf Chlamydien bei der Schwangeren darf nicht unterlassen werden, da sie in den Mutterschaftsrichtlinien vorgegeben ist. Bei positivem Befund hat eine effektive Ther. zu erfolgen.

Gonorrhö

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
ErregerDurch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae (gramnegative Kokken) verursachte Geschlechtskrankheit. Kleine Gonorrhökugelförmige Bakterien, die sich durch Infektionen:GonokokkenZweiteilung vermehren. Durch Adhäsion von Zellen erscheinen sie im Neisseria gonorrhoeaeMikroskop oft auch als Diplokokken.
EpidemiologieDurch die Verwendung von Kondomen und die zuverlässige Therapiemöglichkeit ist es zu einem Rückgang der Infektion gekommen.
Häufigkeit:
  • Weltweit ca. 300–600 Millionen Infizierte

  • 2–5 Fälle auf 100.000 pro Jahr in Deutschland (hohe Dunkelziffer!)

  • Die Neugeborenenkonjunktivitis ist durch Credé-Prophylaxe extrem selten geworden.

Pathophysiologie
  • Maternale Infektion:

    • Ansteckung durch Sexualkontakte und Autoinokulation (Schmierinfektion)

    • Inkubationszeit: 2–7 Tage

    • Typisch: Erreger gelangen transzellulär in das Gewebe und verursachen eine schwere eitrige lokale Infektion mit anschließender Narbenbildung von Schleimhäuten (Urethra, Bartholini-Drüsen, Salpingitis, postpartale Endometritis). Selten: systemische Infektion (Gelenkentzündung).

  • Neonatale Infektion:

    • Eine neonatale Infektion (Konjunktiva) ist im Rahmen des Geburtsvorgangs möglich.

    • Eine fetale Infektion erfolgt nicht.

Klinik
  • Maternale Erkrankung: Nach der akuten Phase entwickelt sich eine chron. Krankheitsphase mit geringen Beschwerden, wobei auch in dieser Phase eine Ansteckung des Kindes im Rahmen der Geburt möglich ist.

    • Symptome: Urethritis, Zervizitis (häufig subklinisch), Proktitis, Pharyngitis, Arthritis

    • Die Mutter ist im Wochenbett durch eine aufsteigende Infektion (Endometritis, Pelveoperitonitis) gefährdet.

  • Neonatale Erkrankung: Die Konjunktiva des Neugeborenen ist gegenüber Gonokokken sehr anfällig: Innerhalb weniger Stunden entwickelt sich eine eitrige Konjunktivitis, die unbehandelt zur Narbenbildung in der Kornea und anschließend zur Erblindung führt.

DiagnostikMikroskopie.
  • Direkter Nachweis von Diplokokken (intra- und extrazellulär) in der Methylenblau- oder Gramfärbung (Sensitivität nur bei etwa 50 %)

  • !

    Für eine definitive Diagnose Nachweis im Kulturverfahren.

  • Nachweis von AK (KBR) gelingt nur bei Disseminierung der Erkr. und ist daher für die Diagnose meist nicht geeignet.

  • Bei eitriger Urethritis an eine Gonorrhö denken.

  • Häufig gemeinsames Auftreten mit anderen Erregern (C. albicans, Chlamydien, T. pallidum, HIV).

  • Der beweisende Nachweis einer Gonokokkeninfektion ist der Erregernachweis.

  • Da eine Resistenzprüfung aufgrund des zunehmenden Auftretens multiresistenter Stämme immer angestrebt werden sollte, ist der alleinige Nachweis mit PCR (Gensonden) nicht ausreichend.

Therapie

Durch die zunehmende Resistenzentwicklung gegen Penicillin (v. a. in asiatischen Ländern) sind Penicilline nicht mehr Mittel der 1. Wahl.

Wegen einer Zunahme von penicillinresistenten Stämmen werden vermehrt Cephalosporine der 2. oder 3. Generation in Kombination mit Azithromycin empfohlen (Tab. 18.12).
In der Schwangerschaft können folgende Therapiemöglichkeiten genutzt werden:
  • 1. Wahl: Ceftriaxon 250 mg i. m. als Einmalgabe

  • 2. Wahl: Ceftriaxon:GonorrhöSpectinomycin 2 g i.m. als Einmalgabe. Bei einer bekannten Penicillinallergie sollte Spectinomycin 2 g i.m. gegeben werden. Spectinomycin:GonorrhöSpectinomycin ist im deutschen Handel nicht erhältlich, kann aber über die internationale Apotheke bezogen werden.

  • Auch eine maternale Konjunktivitis kann mit Ceftriaxon 250 mg i. m. als Einmalgabe behandelt werden

  • !

    Bei jeder floriden schweren Infektion ist in Abhängigkeit der Lokalisation (z. B. Meningitis, Endokarditis) hoch dosiert und lange (2 Wo.) zu behandeln (z. B. mit Ceftriaxon 1 × 1 g/d i. m. oder i. v.).

  • !

    Abstrichkontrolle 1 Wo. nach Ther.

  • Eine Untersuchung auf Lues, Chlamydien und HIV nach 4–6 Wo. ist sinnvoll.

  • Nach Ther. kann es zu einer postgonorrhoischen Urethritis (Mischinfektionen) kommen.

Prävention
  • Maternale Kontaktinfektionen im Genitalbereich können durch Kondome verhindert werden.

  • Zur Prophylaxe der Ophthalmia neonatorum (Blennorhoe) durch Gonokokken wird immer noch die Credé-Prophylaxe (1-prozentige Lösung von Argentum nitricum [Silbernitrat] in den Konjunktivalsack der Neugeborenen gegeben) empfohlen. In Deutschland ist die Credé-Prophylaxe nicht mehr vorgeschrieben, wobei die WHO diese kostengünstige prophylaktische Maßnahme noch empfiehlt.

Postnatale Betreuung des NeugeborenenBei Ophthalmoblenorrhö Ceftriaxon 50 mg/kg KG i. m.

Listerien

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
ErregerBakterium Listeria monocytogenes, grampositiv, zahlreiche Serotypen. Die weiteren Arten (z. B. L. grayi und L. Listerienwelshimeri) führen beim Menschen zu keiner Infektion.Infektionen:Listerien Sehr widerstandsfähiges, im Erdreich vorkommendes Bakterium (vermehrt sich auch noch bei niedrigen Temperaturen, z. B. im Kühlschrank).
Epidemiologie
  • Häufigkeit: Der Anteil der Personen mit Listerienausscheidung (Stuhluntersuchung) ist von der beruflichen Exposition abhängig:

    • Berufsgruppen aus dem landwirtschaftlichen Bereich bis 30 %

    • Bei gesunden Schwangeren wird eine Besiedelungsrate von < 5 % angenommen.

    • In Westeuropa: Besiedelung durchschnittlich 2–4 % aller Frauen im gebärfähigem Alter

  • Inzidenz in Deutschland [RKI]:

    • 300–400 Listeriosen pro Jahr

    • Konnatale Listeriose: 20–40 Fälle/Jahr. Da die Diagnose in vielen Fällen nicht gestellt wird, ist von einer deutlich höheren Anzahl auszugehen.

    • Schwangere sind gegenüber Listerien anfälliger (10-mal häufiger als Normalkollektiv).

    • Es ist mit 1–2 Infektionen pro 1.000 Schwangeren zu rechnen.

Pathophysiologie
Maternale Infektion:
  • Ansteckung: Durch Kontamination von pflanzlichen Lebensmitteln kommt der Erreger in die Nahrungskette. Infektion auch über Fleisch- und Milchprodukte möglich (Tab. 18.13).

  • Erkr. erfolgt i. d. R. nur bei abgeschwächtem Immunsystem. Schwangere und Neugeborene zählen daher zu den Risikogruppen.

  • Bakteriämie: Erreger gelangen über das Darmepithel in das Blut.

  • Eine Inkubationszeit im herkömmlichen Sinn kann nicht angegeben werden, da es sich um keine zyklische Infektionskrankheit handelt. Typischerweise treten die ersten Symptome nach etwa 3 Wo. auf.

Fetale, neonatale Infektion: Die Bakterien überwinden die Plazentaschranke und können zu schweren intrauterinen Infektionen mit hoher Letalität führen.
  • Ansteckung:

    • Transplazentar

    • Aszendierende Infektion über die Vagina (vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung)

    • Ansteckung im Geburtskanal bei Spontangeburt

  • Bakteriämie: fetale Infektion meist zeitgleich mit der Schwangeren bei Zeichen der maternalen Allgemeininfektion.

  • Verlauf: Auftreten eines Aborts, einer fetalen Infektion oder postnatale Erkr. des Neugeborenen.

Klinik
Maternale Infektion: Die Klinik kann sehr diskret sein und auch bei schweren Verlaufsformen sehr unspezifisch:
  • Fieberhafte Enteritis meist erstes Krankheitssymptom

  • Bauchschmerzen (Appendizitis), Rückenschmerzen (Pyelonephritis) und grippale Symptome (Rhinitis, Pharyngitis)

  • Komplikationen:

    • Häufig vorzeitige Wehentätigkeit: Bei Infektion der Fruchthöhle (Amnioninfektionssy.) bestehen meist septische Temperaturen mit therapierefraktärer Wehentätigkeit. Nach Geburt (Fehlgeburt) meist rasche Besserung der Amnioninfektionssyndrom:ListerienSymptome. Ein schweres septisches Krankheitsbild mit Meningitis wird nur sehr selten beobachtet.

    • Listeria-Enzephalitis, -Meningitis: Mortalität auch bei Behandlung ca. 50 %. Sehr häufig Spätschäden (Hydrozephalus)

    • Septische Verläufe mit wechselndem Befall von Lunge, Listerien:EnzephalitisLeber, Endokard, Niere, Tonsillen

    • Eitrig-pustulöse Hautaffektionen mit Lymphangitis

    • Lokalisierte eitrige Konjunktivitis.

Konnatale Listeriose, Granulomatosa infantiseptica (Tab. 18.14). Für den Ausbruch der Erkr. spielen neben der Bakteriämie auch Granulomatosa infantisepticafetale Faktoren eine wichtige Rolle, da bei Listerien:Listeriose, konnataleGeminischwangerschaften ein Zwilling erkrankt, der zweite Zwilling gesund sein kann. Die Ursachen für den unterschiedlichen Krankheitsverlauf sind noch unklar.
  • Disseminierte Infektionsherde an den meisten inneren Organen (Leber, Lunge, ZNS) und der Haut sind im Rahmen einer Sepsis möglich.

  • Menigoenzephalitis steht im Vordergrund.

  • Path. CTG möglich → postnatal schlechte Prognose

  • Hohes Risiko für intrauterinen Fruchttod oder septisches Abortgeschehen

  • Early-onset-Infektion:

    • Infektion innerhalb von 5 Tagen nach der Geburt

    • Fruchtwasser ist bei der Geburt meist mekoniumhaltig.

    • Meist schwere Pneumonie mit Hepatomegalie, Thrombozytopenie

    • Mortalität auch bei adäquater Ther. 30–50 %

  • Late-onset-Infektion:

    • Infektion 1–4 Wo. nach der Geburt

    • Mortalität 10 %

    • Spätschäden seltener: Neurologische Spätschäden (Hydrozephalus)

    • Infektion v. a. durch Kontamination vom Pflegepersonal (Kinderschwester, Hebamme, Ärzte).

Diagnostik
Verdacht auf maternale Infektion
  • Vaginal-Darm-Abstrich auf Listeriose: bei asymptomatischen Schwangeren wenig sinnvoll, da die Untersuchung aufwendig ist und der Zeitpunkt einer Bakteriämie mit Übertritt der Bakterien in die Plazenta nicht vorhersehbar.

  • Serologische Diagnostik: ungeeignet, da Kreuzreaktionen mit anderen Erregern häufig sind.

Verdacht auf fetale bzw. neonatale Infektion: rasche Abklärung wichtig, um eine frühzeitige Antibiotikather. beginnen zu können.
  • Erregernachweis:

    • In der Blutkultur bei Fieber

    • Aus dem Liquor bei Zeichen einer Meningitis

    • Bei vorzeitigem Blasensprung auch aus dem Zervixabstrich sinnvoll

  • Pränatale Diagnostik:

    • Erregernachweis aus dem Fruchtwasser möglich.

    • Eine Amniozentese zur Diagnosesicherung kann aus diagnostischen und prognostischen Gründen sinnvoll sein.

    • Da die Erregerkultur einige Tage dauert, ist der mikroskopische Erregernachweis hilfreich, um durch eine frühzeitige Ther. die Prognose zu verbessern.

    • Sonografisches Hinweiszeichen kann ein Polyhydramnion sein. Spezifische Zeichen sind nicht vorhanden.

  • Postnatale Diagnose: Ein Erregernachweis beim Neugeborenen kann im Blut, Liquor und Stuhl durchgeführt werden. Ein histologischer Nachweis mit Spezialfärbungen (Silberimprägnierung) ist in der Plazenta und verschiedenen Organen (Lunge, ZNS, Leber) möglich.

  • Bei Totgeburt bzw. septischem Abort an Listeriose denken und Erregernachweis aus Fruchtwasser, Nabelschnurblut oder Plazentaabstrich durchführen.

  • Meldepflicht bei konnataler Infektion

  • Die Aufklärung und Beratung der Schwangeren ist eine effektive Maßnahme, um die Infektion zu verhindern.

Therapie
Maternale Infektion
  • Schwangere mit festgestellter Kontamination (Darm, Zervix): Ther. nicht sinnvoll, da eine Keimfreiheit nicht erreicht werden kann und das Risiko für den Fetus gering ist.

  • Erkr. der Schwangeren:

    • 1. Wahl: Amoxicillin 4 × 2–3 g/d i. v. über 14–21 Tage

    • Alternativ Amoxicillin:ListerioseClarithromycin 2 × 500 mg i. v. über 10–14 Tage. Allerdings erfolgt die Gabe in der Clarithromycin, bei ListerioseSchwangerschaft nur unter strenger Indikationsstellung.

    • Kombinationsther.: Ampicillin (12 g/d) oder Amoxicillin mit Gentamicin für 2 Wo. Allerdings ist die Gabe von Aminoglykosiden in der Schwangerschaft kontraindiziert.

    • Eine Ampicillin:Listeriosefrühzeitige Ther. kann die Prognose deutlich verbessern.

    • !

      Der Erreger ist resistent gegen Cephalosporine.

  • Mütter nach der Entbindung:

    • 1. Wahl: Amoxicillin 4 × 2–3 g i. v. über 14–21 Tagen plus Gentamicin 1 × 240–360 mg i. v. über 10–14 Tage

    • Alternative: Gentamicin:ListerioseCotrimoxazol 2 × 160/800 mg/d i. v. über 14–41 Tage

Neonatale Infektion: Bei Neugeborenen Cotrimoxazol, bei Listerioseantibiotische Kombinationsther. (Ampicillin und Amoxicillin) für 3 Wo. durchführen:
  • 1.–7. Tag Ampicillin 2 × 250 mg/d i. m.

  • 8.–21. Tag Amoxicillin 3 × 125 mg/d p. o.

Alternativ kommt Ampicillin in Kombination mit Gentamicin zum Einsatz.
Prävention
  • Eine Expositionsprophylaxe ist entscheidend, um die Infektion zu verhindern. Durch geeignete Hygienemaßnahmen (Tab. 18.13) und entsprechende Ernährungszubereitung kann das Infektionsrisiko minimiert werden.

  • Bei Kontakt mit Erkrankten ist es ausreichend, wenn das Pflegepersonal die üblichen Desinfektionsmaßnahmen einhält. Vor allem auf Säuglingsstationen sind die Hygienemaßnahmen (Hände-, Flächendesinfektion) genau einzuhalten, damit ein Ausbruch der ernsten Infektion verhindert werden kann.

  • Eine aktive Prophylaxe (Impfung) steht nicht zur Verfügung.

Postnatale Betreuung des NeugeborenenJedes Neugeborene mit V. a. eine Listeriose muss sofort antibiotisch behandelt werden. Eine entsprechende Nachkontrolle ist erforderlich, da neurologische Spätschäden möglich sind.
Evidenzbasierte MedizinTab. 18.15.
Forensische GesichtspunkteBei einer Listerioseinfektion kann es zu foudrouyanten Verläufen mit Absterben des Kindes oder neurologischen Spätschäden kommen. Die meist raschen, unvorhersehbaren Verläufe können bei der Schwangeren den Eindruck erwecken, „man“ habe zu spät gehandelt. Die Bestätigung der Diagnose mit Erregernachweis entlastet das betreuende Team, da es sich um eine schicksalhafte, kaum zu beherrschende Infektion handelt.
Eine Beratung der Schwangeren über die Präventionsmöglichkeiten ist anzuraten.

Lues/Syphilis

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
ErregerSpiralförmiges SyphilisBakterium LuesTreponema (Untergruppe der Spirochäten).
  • Infektionen:Treponema pallidumT. pallidum:

    • Subspezies pallidum: Erreger Treponemender meldepflichtigen Geschlechtskrankheit.

    • Subspezies pertenue: Erreger der Frambösie

    • Subspezies endemicum: endemische Syphilis

  • T. refrigens, T. denticola, T. vincentii, T. Frambösieminutum: nicht pathogene Keime im Genital- und Intestinalbereich. Bei diesen Infektionen kommt es nur selten zur systemischen Infektion und zur pränatalen Infektion des Embryo/Fetus (Lues connata).

Epidemiologie
  • In den Jahren 2012 und 2013 wurden 4.410 und 5.017 Neuerkr. in Deutschland gemeldet (65 % mehr Fälle als 2010). Frauen : Männer = 1 : 3.

  • Erkrankte Schwangere in Mitteleuropa sind extrem selten und nur im Risikokollektiv zu finden. Durch eine Einwanderung aus Risikoländern (Südostasien, Afrika, Osteuropa) ist eine Steigerung der Inzidenz zu erwarten.

  • Hochrechnungen weltweit: ca. 1 Mio. Schwangerschaften durch eine maternale Syphilis negativ beeinflusst (ca. 270.000 Kinder mit kongenitaler Syphilis; ca. 460.000 Aborte oder perinataler Fruchttod; ca. 270.000 Fälle mit vorzeitiger Geburt oder niedrigem Geburtsgewicht).

  • Afrika: Infektionsrate 0,5–20 % aller Schwangeren mit hoher fetaler Infektionsrate (bis 25 %)

  • Westeuropa: 1 Infektion auf 20.000 Schwangere (Tendenz steigend).

Pathophysiologie
Maternale Infektion:
  • Ansteckung: durch Geschlechtsverkehr

  • Nach 3 Wo. schmerzlose Affektion an der Stelle der Primärinfektion mit Lymphadenopathie

  • Bakteriämie

  • Verlauf: zyklische Infektionskrankheit, die bei der Frau in mehreren Stadien abläuft. Die Schwangerschaft hat keinen Einfluss auf den Verlauf der maternalen Erkr.

Fetale Infektion
  • Ansteckung: transplazentar

  • Bakteriämie: Nach Infektion der plazentaren Blutgefäße können schwere Organschäden (Lues connata) auftreten.

  • Die fetale Infektionsrate hängt vom Erkrankungsstadium der Schwangeren und dem Schwangerschaftsalter zum Zeitpunkt der Infektion ab. Das höchste fetale Risiko Lues:connatabesteht bei maternaler Primärinfektion:

    • Fetale Infektionsrate 70–100 %, jedoch nur die Hälfte der lebend geborenen Kinder zeigen eine klinisch manifeste Lues connata.

    • Infektion in der Frühschwangerschaft: meist Abort oder intrauteriner Fruchttod

    • Infektion in der 2. Schwangerschaftshälfte: Fruchttod, Lues connata

    • Maternale Primärinfektion zum Zeitpunkt der Geburt: Primärinfekt am vorangehenden kindlichen Körperteil (Kopf oder Steiß).

KlinikTab. 18.16.
Maternale Erkrankung:
  • Primärstadium: schmerzloses Ulkus (Ulcus durum), das, auch unbehandelt, nach 3–6 Wo. abheilt.

  • Sekundärstadium: Fieber, Übelkeit, Ulcus durumKopfschmerzen, Lymphadenopathie, Angina syphilitica, Meningitis, Alopecia specifica, makulöse Exantheme, Palmoplantarsyphilid, syphilitisches Leukoderm, Condylomata lata (im Genitalbereich), Plaques muqueuses

  • Spätstadium: kardiovaskuläre Syphilis (Aortenaneurysma, Koronarstenose), akute syphilitische Meningitis (Kopfschmerzen, meningeale Reizung, Wahrnehmungsstörungen), meningovaskuläre Syphilis (kraniale Nervenparalyse, generelle Parese), Vertigo, Persönlichkeitsveränderungen, vaskuläre Schädigung, Tabes dorsalis (Demenz mit Intensionstremor, Fatigue, Muskelschwäche und Muskeltonverlust, Schmerzen), Dysurie, Ataxie und Areflexie, Argyll-Robertson-Pupille, Gummata.

Fetale und neonatale Erkrankung: Eine kongenitale Infektion ist durch eine Ther. zuverlässig zu verhindern. Bei nicht rechtzeitig durchgeführter Ther. kommt es jedoch zum Auftreten von Aborten, Totgeburten sowie zur Frühgeburtlichkeit. Beim Neugeborenen treten zwei Krankheitsformen als Folge einer intrauterinen Infektion auf.

Eine Lues Lues:connataconnata tritt nur bei verzögerter Diagnostik und/oder unzureichender Ther. auf. Auch 1–2 Jahre nach nicht behandelter Primärinfektion ist eine fetale Infektion möglich.

Lues connata praecox: entspricht dem Sekundärstadium der Syphilis.

  • Bei schwerer Infektion Auftreten eines Hydrops fetalis (kardiale Dysfunktion) mit hämatogenen Veränderungen (Anämie, Thrombozytopenie) und Hepatosplenomegalie

  • Haut und Schleimhaut sind neben einer Osteochondritis weitere Organmanifestationen: mukokutane Läsionen, Pemphigus syphiliticus, fulminante disseminierte Infektion, Parrot-Furchen, Coryza syphilitica, Pneumonia alba, Hepatosplenomegalie, Anämie, Neurosyphilis, Osteochondritis syphilitica

  • Postnatal sind die Neugeborenen zusätzlich durch Lymphknotenschwellungen und Knochenveränderungen auffällig.

Lues connata tarda: klinische Manifestation erst im späten Kindesalter.

  • Die klassische Hutchinson-Trias mit Tonnenform der bleibenden Schneidezähne mit halbmondförmiger Einbuchtung der Schneidekante, Labyrinthschwerhörigkeit und Keratitis parenchymatosa tritt nur mehr extrem selten auf.

  • Weitere Manifestationen: Lymphadenopathie, Anämie, Condylomata, Neurosyphilis, Hepatosplenomegalie, rezidivierende Arthropathien, Knochenerkr. und -deformitäten, Säbelscheidentibia, Sattelnase. Selten Mesaortitis luica.

Diagnostik
Screening nach den Mutterschaftsrichtlinien: Ein Screening in der Schwangerschaft ist Lues:Mutterschaftsrichtlinienvorgesehen (Abb. 18.6):
  • SuchtestSyphilis:Mutterschaftsrichtlinien: TPHA-Test: HAH > 1 : 32

  • Bestätigungstests: Fluoreszenz-Treponema-pallidum-AK-Absorption (FTA-Abs.) oder Immunoblot (IB)

  • Weitere Tests: VDRL, IgM-AK-Nachweis.

Pränatale Diagnostik: Typische sonografische fetale Veränderungen bei intrauteriner Infektion (Polyhydramnion, Heptatosplenomegalie, Aszites, Kardiomegalie, Hydrops fetalis).

  • Bei schmerzlosen Ulzera im Genital-/Anal- und Mundbereich an Lues denken.

  • Auch bei einer latenten Syphilis kann der Erreger auf das ungeborene Kind übertragen werden → Therapie!

Therapie
  • Jede floride Infektion ist hoch dosiert und lange mit Penicillin zu behandeln (Tab. 18.17). Bei Penicillinallergie empfiehlt sich eine Penicillin-Desensibilisierung.

  • Sicherheitshalber kann die Behandlung 1–2 Mon. vor dem Geburtstermin in gleicher Dosierung und Dauer wiederholt werden.

  • Bei Titeranstieg: Wiederholung der Behandlung.

PräventionMaternale Kontaktinfektionen im Genitalbereich können durch Kondome verhindert werden. Eine Infektion ist jedoch auch über syphilitische Hautveränderungen oder Bluttransfusionen möglich. Es sind daher vom Personal die üblichen Hygienemaßnahmen bei der Behandlung zu berücksichtigen.
Postnatale Betreuung des NeugeborenenDas Mittel der ersten Wahl sind Penicilline.
Evidenzbasierte Medizin
  • Ein Screening in der Frühschwangerschaft ist sinnvoll.

  • Antibiotikather. mit Penicillin etabliert.

Bakterielle Vaginose

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
DefinitionErsatz der Standortflora (Laktobazillen) der Vagina Vaginose, bakterielledurch anaerobe Bakterien: Gardnerella vaginalis, Infektionen:bakterielle VaginoseU. urealyticum, Mobiluncus ssp., Bacteroides-Komplex, Peptostreptococcus ssp., Fusobacterium spp., S. viridans, E. coli, S. Laktobazillenaureus und Enterococcus spp. sowie Mykoplasmen.
Epidemiologie
  • Bakterielle Vaginose bei 10 % der Schwangeren

  • Bei Schwangeren mit Frühgeburtlichkeit bis 45 %.

PathophysiologieH2O2-bildende Laktobazillen in der Vagina verhindern normalerweise die Besiedelung anderer Keime. Durch Hormonumstellungen (Menstruation, Schwangerschaft), Medikamente (Antibiotika) kann es zu einer Abnahme der Laktobazillen kommen und die fakultativ pathogenen Keime führen synergistisch zum Auftreten einer Vaginitis.
Klinik
Maternale Infektion: Die lokale Entzündung kann zum Auftreten von vorzeitigen Wehen, eines vorzeitigen Blasensprungs und zu Fieber unter der Geburt führen.
  • Hauptsymptom: verstärkter weißlicher/gelblicher, an der Scheidenwand haftender, Ausfluss mit Brennen und Juckreiz und fischartigem Geruch (Cave: Verstärkter Fluor vaginalis kommt in der Schwangerschaft generell häufiger vor.)

  • Selten: schwere vaginale Infektionen mit Ödemen und Ulzerationen

  • Die Symptome können sehr diskret sein und die Keimbesiedelung ist erst erkennbar, wenn schon schwerwiegende Komplikationen eingetreten sind.

Komplikationen:
  • Aufsteigende Infektion mit Auftreten von vorzeitigen Wehen, vorzeitigem Blasensprung, Frühgeburtlichkeit und Amnioninfektionssy.

  • Nach der Geburt und bei op. geburtshilflichen Eingriffen besteht ein erhöhtes Risiko für eine Endomyometritis mit postpartalem Fieber [Watts et al. 1990].

Perinatale Infektion: Bei Aszension in der Vagina auch Gefährdung des Fetus/Kindes:
  • Amnioninfektionssy.: schwere Beeinträchtigung des Neugeborenen möglich

  • Nach Spontangeburt bei vaginaler Trichomoniasis oder nach vorzeitigem Blasensprung kommt es in 5 % zur Keimbesiedelung beim Neugeborenen → evtl. Vaginitis, Urethritis, sehr selten auch Lungenentzündung.

Diagnostik
Inspektion und Spekulumuntersuchung:
  • Grau-weißlicher, an der Scheidenwand adhärenter Fluor vaginalis

  • Vaginaler pH-Wert: veränderter pH-Wert im hinteren Fornix häufig erster Hinweis auf eine Infektion. Bei pH-Werten von > 4,5 ist in > 80 % mit einer bakteriellen Vaginose zu rechnen.

Erregernachweis:
  • Nativpräparat:

    • Verlust der Laktobazillen mit Ersatz durch eine Mischkolonisation

    • Die Diagnose „Bakterielle Vaginose“ wird aufgrund der „Amsel-Kriterien“ gestellt

    • Auftreten von Clue cells (rasenartige Bakterienbesiedelung an der Zelloberfläche) in über 20 % der Epithelzellen.

    • Pathogene Keime zeichnen sich durch eine erhöhte Beweglichkeit aus.

    • Bei Zugabe von 10-prozentiger KOH-Lösung tritt der typische fischartige Geruch auf.

    • !

      Beurteilung des Nativpräparats kann nur etwa 20 Min. lang vorgenommen werden → Qualität der Auswertung ist in hohem Maße von der Qualifikation des Untersuchers abhängig.

Amsel-Kriterien

Die Amsel-KriterienDiagnose bakterielle Vaginose wird gestellt, wenn 3 der 4 Kriterien erfüllt sind („Amsel-Kriterien“) [nach Mylonas und Friese 2009 sowie Mylonas und Mendling 2013]:

  • 1.

    Grau-weißer, homogener Fluor

  • 2.

    pH-Wert > 4,4 (Normbereich 3,8–4,4)

  • 3.

    Positiver Amintest (Geruchsverstärkung nach Zugabe von 10 % KOH-Lösung, Whiff-Test)

  • 4.

    Nachweis von Schlüsselzellen („clue cells“) bei mind. 20% der Epithelzellen

Mittlerweile werden auch nur 2 der 4 Kriterien als ausreichend für die Diagnose angesehen.

  • 1.

    pH-Wert > 4,4 (Normbereich 3,8–4,4)

  • 2.

    Eines der drei restlichen „Amsel-Kriterien“.

  • Gramfärbung: Durch die Gramfärbung kann der Ausstrich an einen qualifizierten Untersucher verschickt werden. Trotz Fehlen der Mobilitätskriterien in der Gramfärbung besteht eine Sensitivität von 90 % (Nugent-Score; wird allerdings in Deutschland nur in wenigen Laboren durchgeführt).

  • Kultur: Bei V. a. eine bakterielle Vaginose und zusätzlichen Risikofaktoren (Frühgeburtsbestrebungen, vorzeitiger Blasensprung) ist für eine exakte Diagnose die Kulturuntersuchung das Standardverfahren. Das quantitative Verhältnis der verschiedenen Erreger wird dabei nicht zuverlässig abgebildet (bei der Therapieentscheidung berücksichtigen!).

  • pH-Wert-Messung zur raschen Erfassung eines Risikokollektivs

  • Das Nativpräparat ist bei entsprechender Qualifikation des Untersuchers eine schnelle und zuverlässige Untersuchungsmethode zur Erfassung einer bakteriellen Vaginose.

TherapieEine rechtzeitige Ther. reduziert das Frühgeburtsrisiko [Hauth et al. 1995]. Die orale Ther. mit Metronidazol (nicht im 1. Trimenon) ist zu bevorzugen [Brocklehurst et al. 2013; Mylonas und Mendling 2013] (Tab. 18.18). Eine Mitbehandlung des Partners ist nicht erforderlich.
PräventionEffektive präventive Maßnahmen stehen derzeit nicht zur Verfügung.
Postnatale Betreuung des NeugeborenenEine routinemäßige antibiotische Behandlung ist bei einer bakterieller Vaginose nicht erforderlich. Sie ist abhängig vom klinischen Zustand und von den Laborparametern des Neugeborenen.

Streptokokken der Gruppe B

Ioannis Mylonas
DefinitionStreptokokken der serologischen Gruppe B nach Lancefield (GBS) verursachen Streptokokkenteilweise schwere, invasive Infektionen bei Infektionen:StreptokokkenNeugeborenen. Grundsätzlich wird zwischen zwei Formen unterschieden:
  • Frühe Form (sog. Early-onset-Sy.): Sepsis, Pneumonie, Meningitis oder Arthritis, die innerhalb von 7 Tagen nach der Geburt auftreten. Die überwiegende Mehrheit der betroffenen Kinder zeigt die ersten Symptome innerhalb von 20 h nach der Geburt.

  • Späte Form (sog. Late-onset-Sy.): Infektionen, die frühestens nach 7 Tagen p. p. auftritt. Die meisten Fälle finden sich innerhalb von 3 Mon. nach der Geburt. Typische Krankheitsbilder sind die Meningitis und die Bakteriämie.

Epidemiologie
  • Zahlenmäßig überwiegt die frühe Form der Neugeborenensepsis durch GBS mit mehr als 90 % der Fälle gegenüber der späten Form. Die Inzidenz wird in Abhängigkeit von der untersuchten Population und in Abhängigkeit von der Durchführung prophylaktischer Maßnahmen zwischen 0,5 und 2 Fällen pro 1.000 Geburten angegeben.

  • Frühgeborene Kinder sind deutlich mehr gefährdet, an einer frühen Form der Sepsis zu erkranken. Da allerdings 80 % aller Sepsisfälle reife Neugeborene betrifft, überwiegen diese in absoluten Zahlen deutlich gegenüber den Frühgeburten. Insgesamt gehören die GBS neben E. coli zu den am häufigsten gefundenen Erregern bei einer Neugeborenensepsis.

ÄtiologieDie β-hämolysierenden, grampositiven Streptokokken der serologischen Gruppe B nach Lancefield, Speziesname S. agalactiae, gehören neben den Streptokokken der serologischen Gruppe A (Scharlach, rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis und schwerste mütterliche Sepsisfälle nach der Geburt), den Streptokokken der serologischen Gruppe D (Wundinfektionen, Harnwegsinfektionen) und S. pneumoniae (Pneumonie und Meningitis) zu den pyogenen Streptokokken. Als Keimreservoir gilt der untere Intestinal- und Genitaltrakt der Schwangeren. Bei 10–30 % aller Schwangeren finden sich GBS im Bereich der Vagina, der Vulva und perianal [CDC 2010].
Klinik
Early-onset-Syndrom
  • Maternale Symptome: Die überwiegende Mehrzahl der besiedelten Frauen ist symptomlos. In einigen Fällen verursachen die GBS Harnwegsinfektionen, eine Amnionitis (mit der Gefahr der Frühgeburt) und nach der Geburt eine Endometritis und Sepsis.

  • Kindliche Symptome: Bei ⅔ aller betroffenen Neugeborenen treten die ersten Symptome innerhalb der ersten 20 h auf. Sie sind deprimiert (niedrige Apgar-Werte!), blass, lethargisch, hypotensiv, tachykard und weisen eine gestörte Atmung (Stöhnen, Apnoen, Tachypnoen, Zyanose) auf. Einige Kinder erkranken an einer Pneumonie oder einer Meningitis, wobei dann mit neurologischen Langzeitfolgen zu rechnen ist. Die Letalität liegt bei reifen Neugeborenen um 4 % und steigt bei Frühgeborenen bis auf 30 % an.

Late-onset-Syndrom: Im Vergleich zur frühen Form ist die späte Form der kindlichen Sepsis durch GBS mit etwa 10 % deutlich seltener. Die häufigsten klinischen Manifestationen der späten Form der Sepsis sind die Meningitis, mit einer hohen Mortalität und der Gefahr von neurologischen Langzeitfolgen sowie die Bakteriämie.
Diagnostik
  • Die Untersuchung der Schwangeren auf GBS erfolgt durch kulturelle Abstriche vom Anorektum und vom Introitus vaginae. Erhöhung der GBS-Nachweisrate um 30% bei zusätzlicher Abstrichentnahme vom anorektalem Bereich.

  • Die Verwendung von PCR-Schnelltests intrapartual kann sinnvoll sein, wenn das Ergebnis des kulturellen GBS-Screenings mit Geburtsbeginn nicht vorliegt [CDC 2010]. Ein positives Ergebnis sollte dann zur subpartualen antibiotischen Prophylaxe führen.

  • Die Diagnose einer GBS-Neugeborenensepsis erfolgt in der Regel über Klinik, Blutbild, CRP sowie über den Nachweis der Erreger im Blut, Urin bzw. im Liquor. Der Nachweis des Erregers auf Haut- und Schleimhäuten ohne entsprechende Klinik genügt nicht für die Diagnose einer Sepsis durch GBS.

  • Bei 80 % aller Neugeborenen mit einer frühen Form der GBS-Sepsis finden sich ein oder mehrere geburtshilfliche Risikofaktoren:

    • Der Nachweis von GBS im anogenitalen Bereich der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt

    • Hohe Keimdichte von GBS im anogenitalen Bereich der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt

    • Dauer zwischen Blasensprung und Geburt von ≥ 18 h

    • Fieber ≥ 38,0 °C unter der Geburt

    • Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW (37 + 0)

    • GBS-Bakteriurie während der Schwangerschaft (als Zeichen einer hohen Keimdichte im anogenitalem Bereich)

    • Z. n. Geburt eines an GBS erkrankten Kindes.

TherapieAls Mittel der Wahl zur Behandlung der Neugeborenensepsis durch GBS gelten die i. v. Gabe von Ampicillin oder Penicillin G (300.000 IE/d Benzylpenicillin) in Kombination mit einem Aminoglykosid (Gentamicin 7,5 mg/d).
Prophylaxe
  • Aus geburtshilflicher Sicht ist von Bedeutung, dass die späte Form der Neugeborenensepsis durch GBS im Gegensatz zur frühen Form weitgehend unabhängig von geburtshilflichen Risikofaktoren ist. Aus diesem Grund sind die nachfolgend beschriebenen prophylaktischen Maßnahmen zur Verhinderung einer frühen Form der kindlichen Sepsis bei der späten Form wirkungslos.

  • Mit Hilfe einer gezielt eingesetzten, intrapartualen, antibiotischen Prophylaxe kann die frühe Form der Neugeborenensepsis durch GBS in bis zu 90% der Fälle verhindert werden (Evidenz IIa) [CDC 2010; Van Dyke et al. 2009].

  • Das Prinzip dieser prophylaktischen Maßnahmen besteht darin, bei Vorhandensein von geburtshilflichen Risikofaktoren für die Entstehung der Neugeborenensepsis durch GBS (drohende Frühgeburt vor 37 vollendeten SSW, mütterliches Fieber ≥ 38,0 °C, Dauer des Blasensprunges ≥ 18 Stunden) noch vor der Geburt der werdenden Mutter Antibiotika zu verabreichen, wenn eine GBS-Besiedlung der Mutter nachgewiesen wurde bzw. der GBS-Status unbekannt ist. Damit wird das möglicherweise intrauterin infizierte Kind bereits intrauterin antibiotisch behandelt.

  • Die Effektivität der Prophylaxe kann um 50 % gesteigert werden, wenn das oben beschriebene, rein risikobezogene Vorgehen durch ein generelles Screening auf eine GBS-Besiedlung der Schwangeren ergänzt wird [CDC 2010].

  • Nachfolgend werden die in Deutschland zurzeit gültigen Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch GBS dargestellt (Tab. 18.19) [Martius und Franz 2013; Martius et al. 2008]. Zusammengefasst bestehen die Empfehlungen aus einer Kombination eines generellen antepartualen GBS-Screenings und der Berücksichtigung einzelner Risikofaktoren bei unbekanntem GBS-Status. Die Empfehlungen führen dazu, dass bei einer angenommenen GBS-Prävalenz von 20 % in etwa 25 % aller Entbindungen eine intrapartuale Chemoprophylaxe durchgeführt wird [CDC 2010].

GBS-Screening in der SchwangerschaftZwischen der 35. und 37. SSW erfolgt eine Untersuchung aller Schwangeren auf GBS durch kulturelle Abstriche vom Anorektum und vom Introitus vaginae. Da es während der Streptokokken:ScreeningSchwangerschaft zu einer chron., intermittierenden und einer vorübergehenden Besiedlung mit GBS kommen kann, hat ein zu früh (vor der 35. SSW) erhobener mikrobiologischer Status eine nur geringe Aussagekraft bezüglich der tatsächlichen Besiedlung zum Zeitpunkt der Geburt [CDC 2010].
Antibiotikaprophylaxe bei der Schwangeren
  • Allen Schwangeren mit Nachweis einer GBS-Besiedlung aufgrund des GBS-Screenings in der 35.–37. SSW wird eine Antibiotikaprophylaxe:Streptokokkenintrapartuale Chemoprophylaxe zum Zeitpunkt der Entbindung (mit Wehenbeginn bzw. Blasensprung) angeboten (Abb. 18.7) (Evidenz IIa).

    • Mittel der Wahl ist das Penicillin G (zu Beginn 5 Mio. E. i. v., anschließend 2,5 Mio. E. alle 4 h bis zur Geburt) (Evidenz IIa).

    • Alternativ kommen Ampicillin (zu Beginn 2 g i. v. und anschließend 1 g alle 4 h bis zur Geburt) oder z. B. Cefazolin (zu Beginn 2 g i. v. und anschließend 1 g alle 8 h) in Frage (Evidenz IIa).

    • Aus neonatologischer Sicht hat Ampicillin wegen des breiteren Wirkungsspektrums Nachteile gegenüber dem Penicillin. Um einen ausreichend hohen schützenden Effekt der antibiotischen Prophylaxe für das Kind zu erreichen, sollte die erste Gabe des Antibiotikums an die Mutter ≥ 4 Stunden vor der Geburt erfolgen [CDC 2010].

  • Resistenzen gegenüber Penicillin, Ampicillin oder Cefazolin wurden bisher nicht beobachtet [CDC 2010].

  • Liegen Allergien gegen Penicilline und Cephalosporine vor, kann Clindamycin gegeben werden (Evidenz IV).

  • Bei einer primären Schnittentbindung (ohne Wehentätigkeit und ohne Blasensprung) kann unabhängig vom GBS-Kulturergebnis und vom Gestationsalter auf eine antibiotische Prophylaxe verzichtet werden, da das Risiko einer kindlichen Infektion gering ist (Evidenz IIa) [CDC 2010]. Andere Ind. für eine Antibiotikagabe bei Sectio bleiben davon unberührt.

  • Wenn bei Beginn der Geburt der GBS-Status der Mutter nicht bekannt ist, sollte beim Nachweis folgender Risikofaktoren eine Chemoprophylaxe durchgeführt werden (Evidenz IIa):

    • Drohende Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW

    • Dauer des Blasensprungs von ≥ 18 Stunden

    • Fieber der Mutter ≥ 38,0 °C

    • Positiver PCR-Schnelltest intrapartual

  • Eine antibiotische Prophylaxe bei Vorhandensein der genannten Risikofaktoren ist nicht notwendig, wenn das GBS-Screening ein negatives Ergebnis zeigte (Evidenz IIa). Ergibt der PCR-Schnelltest intrapartual ein negatives Ergebnis, so sollte trotzdem eine subpartuale antibiotische Prophylaxe durchgeführt werden, wenn einer der anderen Risikofaktoren vorliegt [CDC 2010].

  • Die Gabe von Antibiotika an die Schwangere mit nachgewiesener GBS-Besiedlung noch vor Beginn der Wehentätigkeit bzw. vor dem Blasensprung sollte unterbleiben, da sie nicht ausreichend effektiv ist. Trotz einer solchen antibiotischen Behandlung sind bis zu 70 % der betroffenen Frauen zum Zeitpunkt der Geburt wieder mit GBS besiedelt (Evidenz IIa) [CDC 2010].

  • Schwangere mit einer symptomatischen bzw. asymptomatischen GBS-Bakteriurie werden umgehend antibiotisch behandelt und erhalten in jedem Fall eine intrapartuale Prophylaxe. Ein Screening auf GBS zwischen der 35. und 37. SSW kann unterbleiben (Evidenz IIa) [CDC 2010].

  • Frauen, die bereits ein Kind mit einer GBS-Infektion geboren haben, sollten die intrapartuale Prophylaxe bekommen. In diesen Fällen kann auf das GBS-Screening verzichtet werden (Evidenz IIa) [CDC 2010].

Prognose
  • Das Letalitätsrisiko bei der Early-onset-Sepsis beträgt insgesamt etwa 4 % und kann bei Frühgeborenen um ein Vielfaches darüber liegen.

  • Das Letalitätsrisiko der Late-onset-Sepsis im Vergleich zur frühen Form ist mit etwa 2 % deutlich geringer.

Protozoen und Plasmodien

Ioannis Mylonas und Franz Kainer

Malaria

ErregerVier menschenpathogene Plasmodien (Plasmodium falciparum, P. vivax, P. Protozoenovale, P. Plasmodienmalariae).
  • Verbreitung ist von der MalariaAnophelesmücke und dem Menschen/Warmblüter abhängig.

  • Nach der Entwicklung der Gameten zu Sporozoiten in der Mücke führen die Sporozoiten zur Vermehrung in der Leber und in den Erythrozyten (Schizonten).

Epidemiologie
  • Die Malaria ist weltweit eine der häufigsten Infektionskrankheiten. Bedingt durch Urlaubsreisen hat die Infektion auch in Europa zugenommen.

  • Erkr. in der Schwangerschaft sind in Europa selten, in tropischen und subtropischen Gegenden stellt die Malariainfektion in der Schwangerschaft ein großes gesundheitliches Problem dar.

  • Inzidenz: In Deutschland ca. 1.000 Malariainfektionen/Jahr mit 10–20 Todesfällen gemeldet. Ein Großteil der Infektionen entsteht durch den Tourismus in Endemiegebiete.

Pathophysiologie
Maternale Infektion:
  • Übertragung erfolgt durch den Stich der Anophelesmücke. Theoretisch ist auch eine Übertragung durch Bluttransfusionen möglich.

  • Die Inkubationszeit ist vom Erreger abhängig (P. falciparum 7–15 Tage, P. vivax 12–18 Tage, P. malariae 18–40 Tage). Längere Inkubationszeiten sind jedoch bei allen Formen möglich.

  • Der Befall betrifft hauptsächlich die Erythrozyten und führt daher zur Anämie und durch die Zerstörung der Thrombozyten auch zur Thrombopenie.

  • Der gefährlichste Erreger ist P. falciparum, der durch kapillare Gefäßverschlüsse zu schweren Organschäden von Herz, Lunge, Leber und ZNS führen kann.

Fetale Infektion
  • Bedingt durch die maternale Anämie kommt es zu Perfusionsstörungen der Plazenta.

  • Es ist jedoch auch eine transplazentare Übertragung möglich, die zur kongenitalen Malaria führt.

Klinik

Eine Malariainfektion während der Schwangerschaft stellt ein hohes Risiko für Mutter und Kind dar. Die Erkr. verläuft bei Schwangeren schwerer als außerhalb der Schwangerschaft.

Maternale Erkrankung:
  • Symptome: Die ersten klinischen Symptome (grippaler Infekt) treten 2 Wo. nach dem Stich durch die Anophelesmücke auf. Anschließend kommt es zum Auftreten von Fieberschüben bis 40 °C. Die Fieberschübe können auch zyklisch auftreten. Atypische Verlaufsformen sind v. a. in der zweiten Schwangerschaftshälfte möglich.

  • Komplikationen:

    • Lungenödem, Hypoglykämie, Ikterus und Diarrhöen

    • Lebensbedrohliche Komplikationen treten v. a. bei Malaria tropica (P. falciparum) durch die Mitbeteiligung des ZNS (Krampfanfälle) auf.

    • Häufig Auftreten von vorzeitiger Wehentätigkeit

    • Zusätzlich ist eine intrauterine Wachstumsretardierung oder ein intrauteriner Fruchttod möglich.

Kongenitale Erkrankung:
  • Durch eine transplazentare Übertragung kann es sehr selten zu einer Infektion des Fetus kommen (in 5 % der Fälle).

  • Die Erkr. tritt meist 4–6 Wo. nach der Geburt auf.

    • Fieberschübe

    • Anämie mit Hepatosplenomegalie

    • DD: Zytomegalie, Röteln, Herpes oder Syphilis

Diagnostik
  • Verdacht auf maternale Infektion:

    • Bei Schwangeren mit fieberhaften Infekten nach Reisen in gefährdete Gebiete direkten Erregernachweis im Blutausstrich durchführen (Blutprobe muss nicht unbedingt während des Fieberschubes erfolgen, um die Plasmodien in den Erythrozyten nachweisen zu können).

    • Es steht ein relativ zuverlässiger ELISA-Schnelltest (MalaQuick®) zur Verfügung, der eine rasche Diagnose erlaubt und auch von Laien durchgeführt werden kann.

  • Pränatale Diagnostik: Der Fetus ist v. a. durch eine Plazentainsuff. und die maternale Anämie gefährdet.

    • B-Bild-Sonografie: Biometrie, Hydrops?

    • Dopplersonografie: Anämiediagnostik bei intrauteriner Infektion

    • CTG

  • Postnatale Diagnose:

    • Erregernachweis beim Neugeborenen im Blut

    • Histologischer Nachweis in der Plazenta möglich.

Grundsätzlich raten, touristische Reisen in Malaria-Endemiegebiete auf die Zeit nach der Schwangerschaft zu verschieben.

Therapie

Ziel

Rasche Ther. und engmaschige Überwachung von Mutter und Fetus.

Der Einsatz der verschiedenen Medikamente ist vom Gestationsalter abhängig:
  • Gesamte Schwangerschaft: Chloroquin (Resochin®)

  • 2./3. Trimenon: Chloroquin, Mefloquin (Lariam®)

  • Kontraindiziert: Primaquin, Tetracyclin, Doxycyclin, Halofantrin.

  • Da v. a. bei Schwangeren innerhalb kürzester Zeit schwerwiegende Komplikationen auftreten können, ist eine intensivmedizinische Überwachung erforderlich.

  • Bei einer Anämie < 7 g% auch aus fetaler Ind. Erythrozytenkonzentrate verabreichen.

Expositionsprophylaxe
  • Schwangere sollten Reisen in Endemiegebiete unbedingt vermeiden.

  • Ist die Reise unvermeidbar: entsprechende allgemeine Malaria:ExpositionsprophylaxeExpositionsprophylaxe zum Schutz vor Mücken (Kleidung, Mückennetz, bei Dämmerung nicht im Freien aufhalten)

  • Medikamentöse Malariaprophylaxe: In der Schwangerschaft nur unter Vorbehalt (individuell strenge Risiko-Nutzen-Abwägung):

    • Chloroquin (Resochin®) und Proguanil (Paludrin®) können in der Schwangerschaft undChloroquin Stillzeit prophylaktisch eingesetzt werden.

    • ProguanilMefloquin (Lariam®) nicht im 1. Trimenon sowie in der Stillzeit einnehmen. Während und bis zu 3 Mon. nach der letzten Einnahme von MefloquinMefloquin wird vom Hersteller eine Schwangerschaftsverhütung angeraten.

Doxycyclin ist in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.

StillenIn der Muttermilch wurden sehr niedrige Mengen von Antimalariamedikamenten entdeckt. Diese Mengen sind weder schädlich für das Kind, noch sindStillen:Malaria sie hoch genug, um eine Prophylaxe für das Kind darzustellen. Daher sollten Kinder immer ihrem Alter entsprechend eine Malariaprophylaxe einnehmen.
Evidenzbasierte MedizinFalls eine Reise während der Schwangerschaft in ein Malariagebiet unvermeidlich ist, dann soll eine Prophylaxe erfolgen.

Toxoplasmose

ErregerZoonose, vom Protozoon Toxoplasma gondii verursacht.
  • Vorkommen: Infektionen:Toxoplasmenweltweit bei warmblütigen Tieren, auf den Menschen Toxoplasmoseübertragbar

  • Hauptwirt Katze: Im Darm der Katzen entstehen die Oozysten, die mit dem Kot in großer Anzahl ausgeschieden werden. Die ausgeschiedenen Oozysten werden nach einer etwa 3-tägigen Reifungsphase (Sporulation) infektiös und können im Erdboden oder Wasser länger als ein Jahr überleben.

Der Erreger tritt beim Menschen in zwei Formen auf:
  • Tachyzoit (Trophozoit): Etwa 6 μm lange Erreger, werden über den Darm aufgenommen und führen zu einer Entzündung des retikuloendothelialen Systems sowie weiterer Körperzellen. Im retikuloendothelialen System kommt es zu einer asexuellen Vermehrung des Erregers.

  • Zyste: Ansammlung von Hunderten bis Tausenden Erregern in einem Dauerstadium (bis 300 μm Durchmesser). Die Zysten kommen vorwiegend im Muskelgewebe und im ZNS vor, wo es zu herdförmigen Entzündungen oder Nekrosen kommt.

Epidemiologie
  • In Deutschland sind etwa 30–50 % der Schwangeren seropositiv. Durch ein generelles Screening aller Schwangeren kann die fetale Infektionsrate gesenkt werden. Exakte Zahlen zur Epidemiologie liegen nicht vor.

  • USA: kongenitale Toxoplasmose bei 1 : 1.000 bis 1 : 10.000 Geburten

  • Deutschland: 0,2–0,9 % primäre Infektionen aller Schwangeren:

    • In Deutschland wird die Inzidenz einer Erstinfektion in der Schwangerschaft auf 0,5-0,9 % geschätzt.

    • Bei einer angenommenen Inzidenz von 0,5 % bei ca. 700.000 Lebendgeburten und einer diaplazentaren Transmissionsrate von ca. 40%, muss daher hierzulande mit mehr als 1.000 pränatal infizierten Kindern pro Jahr gerechnet werden.

    • Von diesen pränatal infizierten Kindern können 60–100 Kinder klinische Symptome zum Zeitpunkt der Geburt aufweisen

    • bei 500 pränatal infizierten Kindern ist mit Spätkomplikationen zu rechnen. Die offiziellen Meldedaten in Deutschland zeigen, dass nur jeder dritte bis fünfte bei der Geburt symptomatische Fall auch tatsächlich gemeldet wird.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Die Erkr. verläuft bei der Schwangeren meist als harmlose Infektionserkr., oft symptomlos.

  • Ansteckung: Der Erreger wird von durch Katzenkot verunreinigte Lebensmitteln (z. B. Salat, Gemüse aus Biogarten) oder toxoplasmazystenhaltiges rohes Fleisch übertragen.

Fetale Infektion Im Rahmen einer maternalen Parasitämie (Dauer 3 Wochen) kommt es primär zu einer Infektion der Plazenta und der Eihäute. Anschließend erfolgt ein transplazentarer Übertritt der Tachyzoiten mit asexueller Vermehrung des Erregers im Fetus und Schädigung verschiedener Organe (Chorioretinitis, Hydrozephalus, intrazerebrale Verkalkungen).
Die fetale Infektionsrate und das Auftreten von schweren Fehlbildungen sind von der fetomaternalen Immunitätslage und vom Zeitpunkt der maternalen Primärinfektion abhängig (Tab. 18.20).
Klinik
Maternale Infektion: Die klinischen Symptome einer Toxoplasmoseinfektion bei der Schwangeren sind meist so diskret, dass eine rechtzeitige Diagnostik nur durch ein Screening aller Schwangeren möglich ist.
    • Bei ⅔ asymptomatisch

    • Subakuter und akuter Verlauf:

    • Leitsymptome: leichte grippale Infektzeichen und Lymphknotenschwellung in der oberen Körperhälfte (Hals)

    • Mögliche Symptome: grippe-/mononukleoseähnliche Symptomatik, Lymphknotenschwellung/Lymphadenitis, Kopfschmerzen und Müdigkeit, uncharakteristisches Fieber bzw. Angina, abdominale Beschwerden, Exanthem (bei Jugendlichen), reaktive Arthritis, Meningismus, Meningoenzephalitis; selten Hepatitis, Myokarditis, Pneumonien, primäre Chorioretinitis

  • Chronischer Verlauf: schubweises Fieber, Kopfschmerzen, Gelenkbeschwerden, psychische Alterationen, Chorioretinitis, Iridozyklitis, Organmanifestation in Lymphknoten, Leber, Milz, ZNS

  • Immunsupprimierten Pat. (z. B. HIV-Infektion): lebensbedrohliche Krankheitsbilder möglich, wie Enzephalitis, schwere Pneumonien, Myokarditis, Hepatitis und Chorioretinitis. Meist ist es keine Primärinfektion, sondern die Reaktivierung einer latenten Toxoplasmose. Diese Erkrankungsverläufe treten auch bei HIV-positiven Schwangeren auf (18.1.2).

Kongenitale Infektion (Tab. 18.21): Die meisten Neugeborenen sind bei der Geburt unauffällig. Es kommt meist erst im Laufe der Zeit zum Auftreten der Symptome (ZNS-Auffälligkeiten). Eine Reaktivierung (z. B. Chorioretinitis) kann das erste Symptom einer intrauterinen Primärinfektion sein. Schwere klassische Verlaufsform:
  • Absterben mit Abort (Totgeburt) möglich

  • Generalisierte Infektion: Enzephalitis, Hepatitis, Myokarditis und Chorioretinitis, v. a. die Enzephalitis führt zu schweren postentzündlichen Schädigungen des ZNS. Da die Lokalisation der Entzündungsherde (intrakraniale Verkalkungen) im ZNS verschiedenste Areale betreffen kann, sind die Symptome sehr unterschiedlich:

    • Bei 50–80 % epileptische Anfälle

    • Bei 60–80 % mentale Retardierung, mit Hydro-/Mikrozephalie (30 %)

    • Bei bis zu 70 % motorische Beeinträchtigung (spastische Zerebralparese)

    • Bei 50–80 % schwere Sehstörungen infolge Chorioretinitis.

Fälle von kongenitaler Toxoplasmose sind nach § 7 Abs. 3 IfSG in Deutschland vom Toxoplasmose:kongenitaleuntersuchenden Laboratorium direkt an das Robert Koch-Institut zu melden.

Diagnostik
Screening nach den Mutterschaftsrichtlinien
  • In den letzten Jahren wird in Europa über den Nutzen einer sekundären Prävention (d.h. Screening-Untersuchungen) während der Schwangerschaft ausgiebig, und auch kontrovers, diskutiert. Derzeit wird in fünf europäischen Ländern ein pränatales Screening durchgeführt (Frankreich, Italien, Österreich, Litauen, Slowenien).

  • Empfehlung Deutschland:

    • Die Kommission „Toxoplasmose und Schwangerschaft“ am Robert Koch-Institut (RKI) hat sich für eine Toxoplasmose:Mutterschaftrichtlinienserologische Untersuchung aller Frauen mit Kinderwunsch möglichst schon vor einer geplanten Schwangerschaft, zumindest aber so bald wie möglich in der Frühschwangerschaft, ausgesprochen.

    • Schwangere ohne Immunschutz sollten über die Möglichkeit der Infektionsverhütung aufgeklärt und alle 8–12 Wochen bis zum Schwangerschaftsende kontrolliert werden.

  • Empfehlung Österreich:

    • Wenn eine Frau vor der Schwangerschaft seropositiv war, muss sie weder in der aktuellen noch in folgenden Schwangerschaften getestet werden.

    • Serologische Testung der Schwangeren bis zur 16. SSW.

    • Bei Seronegativität am Beginn der Schwangerschaft ist ein Folgetest im 2. und 3. Trimenon vorgesehen.

    • Der letzte Test auf Toxoplasmose ist laut Mutter-Kind-Pass in der 30. bis 34. SSW vorgesehen.

  • Empfehlung Schweiz:

    • Verzicht auf ein Toxoplasma-Screening vor und während der Schwangerschaft.

    • Weiterführen der in den Regionen Basel und Lausanne vorhandenen spezifischen Surveillance-Systeme

    • Reaktivierung der SPSU-Surveillance für die konnatale Toxoplasmose

    • Behandlung symptomatischer Kinder mit konnataler Toxoplasmose – wenn möglich Einschluss solcher Kinder in internationale Behandlungsstudien.

Standardtests: Zur serologischen Diagnose gehört heutzutage ein dreistufiges Schema. Aus der jeweiligen Konstellation der Laborwerte kann auf eine inaktive (latente), eine abklingende, eine kürzlich erworbene oder eine akute Infektion geschlossen werden (Tab. 18.22). Das gleichzeitige Vorhandensein von IgM und IgG spricht eher für eine frische Infektion, vor allem wenn IgA ebenfalls nachgewiesen werden kann. In der Abklingphase können für Monate bis Jahre noch niedrige IgM-Titer nachweisbar bleiben.
  • Serologisch lassen sich spezifische Toxoplasma-AK der Typen IgM, IgG und IgA mit unterschiedlichen Methoden (IFT, ELISA, ISAGA, Immunoblot u. a.) bestimmen (Abb. 18.8). Entscheidend in der Diagnostik ist nicht der Einzelbefund, meist kann eine frische Infektion nur aufgrund von Verlaufskontrollen bestätigt werden (Tab. 18.22).

  • Für die Bestätigung einer frischen Infektion stehen zusätzlich die Bestimmung von IgM-AK, der IgG-Aviditätstest (eine hohe Avidität spricht gegen eine frische Infektion während der vorangegangenen 3–4 Mon.) sowie die PCR-Diagnostik zur Verfügung [Groß et al. 1992; Mylonas et al 2013].

  • Bei V. a. eine frische Infektion weitere Untersuchungen aus der 1. Serumprobe durchführen, um rasch zur Diagnose einer Primärinfektion zu kommen und frühzeitig mit der Ther. zu beginnen.

  • Der Nachweis von toxoplasmaspezifischer IgM-AK ist, im Gegensatz zu zahlreichen anderen Infektionen, nicht beweisend für eine akute Infektion → ein alleiniger positiver IgM-Test ist, ohne weitere kritische Abklärung, nicht als Infektion zu werten

  • Grundlagen der serologischen Bewertung (Tab. 18.22):

  • Wenn spezifische IgG-AK nachweisbar sind und spezifische IgM-AK fehlen → Immunschutz für das ungeborene Kind.

  • Positive IgM-AK ohne Vorbefunde → folgende Möglichkeiten:

    • Akute oder kürzliche Infektion mit Relevanz für die Schwangerschaft

    • Abklingende (subakute) Infektion ohne aktuelle Bedeutung, da Infektion vor SS abgelaufen ist

    • Unspezifische IgM-Reaktion

  • Direkter Nachweis des Erregers bzw. seiner DNA vor allem mit Hilfe der PCR, z. B. aus Amnionflüssigkeit (s.u.), möglich. Alternative, aber nur selten durchgeführte Methoden: Erregernachweis im Tierversuch, Gewebekultur oder Immunhistochemie

  • Erste IgM-AK sind häufig bereits ein bis zwei Wochen nach Infektion nachweisbar. Abhängig von der eingesetzten Testmethode kann man einige Tage bis wenige Wochen nach der IgM-Serokonversion spezifische IgG-Ak nachweisen.

  • Beim Vorliegen eines positiven IgG- und/oder IgM-Suchtests sollten weitere Untersuchungen im Sinne einer quantitativen Bestimmung der spezifischen IgG- und IgM-AK erfolgen.

  • Der Nachweis von IgM-AK sollte stets die Bestimmung der IgG-Avidität nach sich ziehen.

  • Ein positiver IgM-Befund bei Vorhandensein von IgG-AK ist nicht beweisend für eine akute Infektion, da nach einer primären Infektion IgM-AK jahrelang persistieren können.

  • Hohe IgM- und niedrige IgG-AK können eine erste Verdachtsdiagnose für das Vorliegen einer akuten Toxoplasma-Infektion liefern, wobei aber beachtet werden muss, dass es auch akute, asymptomatische Toxoplasma-Infektionen mit schwacher IgM-Immunantwort gibt.

  • Die Bestimmung der Avidität von IgG-AK nimmt mittlerweile einen wichtigen Stellenwert in der serologischen Diagnostik ein.

  • IgG-AK-Avidität sollte bei jedem positiven IgM-Befund durchgeführt werden.

  • Die hohe IgG-Avidität liefert – im Sinne einer Ausschlussdiagnostik – eine stichhaltige Aussage: Beim Nachweis von hochaviden IgG-AK kann, auch bei positivem IgM-Befund, eine akute Erstinfektion in der Regel ausgeschlossen werden.

  • IgG-AK mit niedriger Avidität sind nicht beweisend für eine akute Infektion → weitere Abklärung in Speziallaboren, die unter anderem eine IgA-AK-Bestimmung sowie Immunoblot-Analysen durchführen. Gelingt auch mit Hilfe dieser Abklärungsverfahren keine sichere Einordnung → weitere serologische Kontrolluntersuchungen ca. 2–3 Wo. später.

Verdacht auf eine frische Infektion: Bei positiven IgG-AK und fehlenden Vorbefunden zusätzlich IgM-AK bestimmen. Bei einer grundsätzlichen Doppelbestimmung von IgG- und IgM-AK können auch sehr frühe Infektionen diagnostiziert werden, da sehr frühe Infektionen evtl. durch alleinige IgG-Bestimmung übersehen werden. Für die Interpretation der serologischen Befunde spielt auch die SSW eine wichtige Rolle.
Pränatale Diagnostik

Bei V. a. eine akute Infektion sofort Antibiotikather. durchführen.

  • Erregernachweis: Nach erfolgter Ther. mit 21 SSW (zwischen 17 und 22 SSW) PCR aus dem Fruchtwasser zum Ausschluss einer fetalen Infektion bestimmen

    • Fruchtwasser-PCR-Bestimmung: sehr zuverlässige Methode, um eine Infektion des Fetus zu erkennen. Die Sensitivität ist jedoch von der SSW abhängig. Nur zwischen der 17. und 21. SSW wurden eine hohe Sensitivität von 92,9 % und ein negativer Vorhersagewert von 98,1 % bei einer Spezifität von 100 % erreicht. Die Sensitivität der PCR ist von der SSW abhängig.

    • Der Untersuchungszeitpunkt ist vom Auftreten der Primärinfektion abhängig: Bei zu früher Untersuchung (< 4–6 Wo. nach Ausbruch der Infektion) können die Werte im Fruchtwasser noch negativ sein.

    • Gefahr falsch-positiver PCR-Ergebnisse (durch meist mangelhafte Vorkehrungen gegen Kontaminationen) ist gering, jedoch denkbar.

  • Fetale IgM-Bestimmung: Die Bestimmung von Parametern (IgM-, IgA-Tests) aus dem fetalen Blut spielen in der Diagnostik keine Rolle mehr. Auf eine Nabelschnurpunktion kann daher verzichtet werden.

  • Sonografie: Schwerwiegende Schädigungen können erkannt werden. Die häufigsten auffälligen sonographischen Befunde sind Hydrozephalus, Mikrozephalus, zerebrale Kalzifikationsherde, Oligohydramnion, Hepatosplenomegalie. Die sonografischen Befunde sind ein entscheidender Parameter, wenn es um den Wunsch nach Beendigung der Schwangerschaft geht.

  • Bei grenzwertigen Befunden Zusammenarbeit und rasche Rücksprache mit erfahrenem Infektiologen, damit keine Zeitverzögerung bei erforderlicher Ther. entsteht.

  • Die PCR aus dem Fruchtwasser ist ein zuverlässiger Parameter zum Ausschluss einer fetalen Infektion.

  • Die Entscheidung zur Schwangerschaftsbeendigung ist v. a. von der fetalen Sonografie abhängig.

  • Befunde unbedingt im Mutterpass dokumentieren (wichtig bei Folgeschwangerschaften).

TherapieFür eine effektive Behandlung ist eine Screeninguntersuchung der Schwangeren erforderlich. Bei V. a. eine akute Infektion sofort mit Antibiotikather. beginnen (Tab. 18.23). Nach Ther. erfolgt mit 21 SSW eine PCR-Bestimmung im Fruchtwasser.
  • PCR-Befund negativ:

    • Auf eine weitere Ther. kann in den meisten Fällen verzichtet werden. Die sich entwickelnde Immunität der Mutter beendet meist das akute Infektionsgeschehen.

    • Ausnahmesituation ergibt sich, wenn die akute maternale Infektion nur 4 Wo. zurückliegt und eine fetale Infektion noch möglich ist: Dann ist ein weiterer Therapiezyklus zu empfehlen.

    • In Frankreich und Österreich wird auch bei negativem PCR-Befund eine Spiramycinther. während der gesamten Schwangerschaft empfohlen.

  • PCR-Befund positiv:

    • Ther. während der gesamten Schwangerschaft notwendig, dabei Zyklus I und II alle 4 Wo. abwechseln.

    • Bei Allergie gegen Sulfadiazin kann Spiramycin eingesetzt werden.

PräventionEine Expositionsprophylaxe ist bei fehlender Immunität zu empfehlen. Vielfach wird sehr einseitig der Kontakt zu Katzen in den Vordergrund gerückt.
Wichtige Punkte sind:
  • Direkten Umgang mit Katzen (auch Reinigung von Katzenklos) unterlassen

  • Entscheidend ist v. a. die sorgfältige Reinigung von Gemüse, Salat, Obst aus Biogärten.

  • Gründliches Waschen der Hände nach Gartenarbeit, nach Fleischzubereitung und vor dem Essen

  • Fleisch (v. a. Lamm-, Ziegen- und Schweinefleisch) gut durchbraten bzw. abkochen.

Postnatale Betreuung des Neugeborenen
  • Bei gesicherter, wahrscheinlicher oder möglicher pränataler Infektion ist unabhängig von einer vorangegangenen Chemother. bei der Schwangeren eine Behandlung zunächst über 4 Wo. durchzuführen:

    • Sulfadiazin 50–100 mg/kg KG/d oral in 4 ED

    • Pyrimethamin 2 mg/kg KG am 1. Tag; 1 mg/kg KG an den Folgetagen oral, jeweils als ED

    • Folinsäure 5 mg 2×/Wo. oral (zur Vorbeugung einer Hemmung der Hämatopoese)

  • Bei ZNS- oder Augensymptomatik: Kortikosteroide (1–2 mg/kg KG/d oral, in 2 ED) bis zum Abklingen der Symptome zusätzlich zur o. g. Ther.

  • Bei gesicherter Infektion ist das Fortführung einer Ther. (bis zu 1 J.), ggf. unter Verwendung von Spiramycin, erforderlich. Dabei sind wöchentliche Blutbildkontrollen zur Überwachung der Hämatopoese notwendig.

Evidenzbasierte Medizin, LeitlinienDie Folgen der Toxoplasmose auf den Fetus sind gut belegt und vom Zeitpunkt der Infektion während der Schwangerschaft abhängig. Screening- und Therapiekonzepte sind nicht durch prospektive Untersuchungen ausreichend belegt.
Forensische Gesichtspunkte
  • Eine Untersuchung der Immunitätslage der Schwangeren ist laut Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland und der Schweiz nicht vorgesehen.

  • Aufklärung der Schwangeren (Prävention) hat aber in jedem Fall zu erfolgen

  • Ist es zu einer kindlichen Schädigung gekommen, gilt es zu beweisen, dass man die Schwangere über die Möglichkeit der Prävention, Diagnose und Ther. aufgeklärt hat.

  • !

    Bei Diagnose einer Infektion aufgrund der Schwere der möglichen kindlichen Komplikationen die ther. Empfehlungen der jeweiligen Fachorganisationen strikt einhalten.

  • In Österreich muss die Untersuchung bei jeder Schwangeren durchgeführt werden. Unbehandelte Infektionen bei einem generellen Screening treten meist bei nicht ordnungsgemäß oder zu spät durchgeführten Kontrolluntersuchung auf.

  • Fehlerhafte Ther. bei gesicherter Diagnosestellung während der Schwangerschaft.

Trichomonaden

ErregerProtozoon (Gruppe der Flagellaten = Geißelträger).
  • AufbauInfektionen:Trichomonaden: Einzeller mit mehreren Geißeln, damit ruckartige FortbewegungTrichomonaden

  • Sexuell übertragbare Infektionserkr. (STD; STI)

  • Erreger ist nur fakultativ pathogen.

Epidemiologie
  • Eine der häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten (weltweit ca. 170 Millionen Infektionen pro Jahr

  • STD-Sentinel-Surveillance in Deutschland 2003 bis 2008: 2,52 Fälle auf 78.378 untersuchte Einwohner [RKI 2010]

  • Höchste Infektionsrate bei Frauen im gebärfähigen Alter

  • !

    Die Schwangerschaft begünstigt das Auftreten der Infektion → Infektionsraten bei Schwangeren 5–10 %.

Pathophysiologie
Maternale Infektion
  • Ansteckung: durch Geschlechtsverkehr. Selten durch Schmierinfektion auf Toiletten oder in der Sauna

  • Inkubationszeit: zwischen 3 und 30 Tagen

  • Nach Vermehrung der Keime in der Vagina kommt es zu einer unspezifischen Entzündungsreaktion, häufig gleichzeitig bakteriellen Vaginose (18.2.5).

Neonatale Infektion
  • Nach Blasensprung oder Spontangeburt ist eine Infektion des Neugeborenen möglich.

  • Beim Neugeborenen ist aufgrund des Östrogenstimulus durch die Mutter der Glykogengehalt in der Scheide sehr hoch, deshalb ist eine vaginale Infektion oder Urethritis bei Neugeborenen möglich.

  • Die lokale Infektion führt nicht zu einer bleibenden Immunität → Reinfektion ist jederzeit möglich.

Klinik

Symptome außerhalb der Schwangerschaft

  • Lokalisation der Entzündung in der Vagina (eine der häufigsten Ursachen für eine Vaginitis), der Urethra, der Prostata sowie in den Samenbläschen.

  • Trichomonaden sind ein wichtiger Indikator für andere STD oder bakterielle Infektionen.

Maternale Infektion
  • Bei 50 % der Pat. symptomlos oder oligosymptomatisch

  • Auch bei chron. Verläufen treten Symptome selten auf. Typische Beschwerden treten bei einer akuten Infektion auf.

  • Symptome: vaginaler Ausfluss, evtl. grüngelb schaumig, Brennen in der Scheide, Juckreiz. Bei Befall der Urethra Dysurie. Bei zusätzlicher Besiedelung mit Bakterien (bakterielle Vaginose 18.2.5) tritt unangenehm riechender Fluor auf.

  • Komplikationen: Trichomonaden allein führen selten zu vorzeitiger Wehentätigkeit oder zu einem vorzeitigen Blasensprung nach Zervizitis. Diese Komplikationen treten meist nur auf, wenn weitere vaginale Keime vorhanden sind.

Neonatale Infektion: Nach einer Spontangeburt bei vaginaler Trichomoniasis oder nach vorzeitigem Blasensprung kommt es in 5 % zur Keimbesiedelung beim Neugeborenen. Neben einer Vaginitis, Urethritis sind auch Fälle mit Lungenentzündung beschrieben.
Diagnostik
  • Inspektion und Spekulumuntersuchung:

    • Typisch: rote unregelmäßige Flecken in der Vagina und an der Portio (Colpitis macularis) und gelb-grünlicher schaumiger Fluor

    • Evtl. Einblutungen an der Vaginalwand und Bildung kleiner Colpitis macularisBläschen

  • Vaginaler pH-Wert: Bei Selbstmessung des Scheiden-pH-Wertes durch die Schwangere ist der veränderte pH-Wert (> 4,5) häufig der erste Hinweis auf eine Infektion.

Erregernachweis
  • Nativpräparat: Trichomonaden sind etwas größer als Granulozyten, aber durch ihre blasse Farbe schwer zu erkennen.

    • Typisch und charakteristisch sind die zahnradartigen Bewegungen durch die Geißeln.

    • !

      Die Beweglichkeit nimmt rasch ab, deshalb das Nativpräparat sofort untersuchen.

    • Laktobazillen fehlen in 80 %, dafür sind massenhaft Bakterien und „clue cells“ (18.2.5) zu finden.

    • !

      Bei chron. Infektionen mit geringer Anzahl von Trichomonaden entgehen diese meist der mikroskopischen Untersuchung. Eine Infektion ist daher bei negativem Nachweis nicht ausgeschlossen.

  • Kultur: Zuverlässigere Nachweismethode. In Spezialnährlösungen kann eine Kultivierung die Nachweisrate verdoppeln. Spezialfärbungen (Methylenblau, Gram-Färbung) führen zu keiner wesentlichen Verbesserung der Diagnostik, die hauptsächlich von der Erfahrung des Untersuchers abhängig ist.

  • Trichomonaden sind ein Indikator für weitere STD.

  • Nativpräparat ist optimale Nachweismethode.

  • Ein negativer mikroskopischer Befund schließt eine Infektion nicht aus.

TherapieFür die Anwendung in der Schwangerschaft wurden unterschiedliche Kompromisslösungen vorgeschlagen.
  • 1. Trimenon: ClotrimazolTrichomonaden:Therapie 100 mg intravaginal 7 d (die Symptome werden meist geringer; mit einer Heilung ist nur bei rund 20 % zu Clotrimazol, bei Trichomonadenrechnen). Cave: kontraindiziert sind Metronidazol, Ornidazol, Tinidazol [Deutschland, FDI].

  • Nach dem 1. Trimenon: orale Applikation bevorzugen

    • Orale Einmalbehandlung mit Metronidazol (2 g) oder Tinidazol (2 g) meist ausreichend. Ggf. Wiederholung der Ther.

    • Alternativ Metronidazol 2 × 500 mg/d p. o. über 5–Metronidazol:Trichomonaden7 Tage

    • Alternativ intravaginale Ther. mit Metronidazol Vaginalovula 500 mg 1–2 × 1 Ovulum täglich über 10 Tage

    • Bei Therapieversagern: erneute Gabe von Metronidazol 2 × 500 mg über 5–7 Tage. Bei ausbleibendem Erfolg Erhöhung der Metronidazoldosis auf 1 × 2 g/d über 3–5 Tage.

Routinemäßige Mitbehandlung des Sexualpartners.

Prävention
  • Da die Erreger primär beim Geschlechtsverkehr übertragen werden, kann die Ansteckung durch die Verwendung von Kondomen verhindert werden.

  • Auf öffentlichen Toiletten und in Saunen genügt i. d. R. die Einhaltung der üblichen Hygienemaßnahmen.

Postnatale Betreuung des NeugeborenenBei Infektion des Neugeborenen wird eine Ther. mit Metronidazol (20 mg/kg KG) über 7 Tage durchgeführt.
Evidenzbasierte MedizinTab. 18.24.

Wurmerkrankungen

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
Wurmerkr. sind weltweit verbreitet und spielen auch noch bei uns in Bezug auf Häufigkeit eine nicht zu unterschätzende Rolle. Am Wurmerkrankungenhäufigsten sind Madenwürmer (Oxyuren), Bandwürmer (Tänien) und Spulwürmer (Askariden). Ernstere Komplikationen während der Schwangerschaft sind selten. Durch die Zunahme des Ferntourismus und die Betreuung von Schwangeren aus Entwicklungsländern nimmt die Anzahl der Krankheitsfälle zu.

Oxyuren – Madenwürmer

ErregerMadenwürmer. Wirt: Mensch.
PathophysiologieDie weiblichen Würmer (ca. 10 mm lang) Oxyurenkriechen nachts aus dem Darm und legen ihre Eier um den MadenwürmerAfter herum ab (deshalb sind Wurmeier im Stuhl nicht nachweisbar).
Ansteckung: i. d. R. durch Selbstinfektion (fäkal-oral), Infektion durch Inhalation der Eier möglich.
KlinikDie maternale Erkr. kann symptomlos auftreten.
  • Häufig Jucken im Analbereich (v. a. nachts)

  • Bei schwererem Befall: evtl. Bauchkrämpfe

  • Ggf. vermehrter Stuhldrang, Analekzem

  • Fetale Erkr. sind nicht beschrieben. Das Neugeborene kann sich bei der Geburt infizieren.

DiagnostikNachweis von Eiern durch Analabstrich (in 50 % positiv) mittels Tesafilmstreifen-Methode (längs der Analfalte aufkleben, über Nacht liegen lassen, abziehen, auf Objektträger kleben und bei schwacher Vergrößerung mikroskopieren).
TherapieIm Vordergrund steht zunächst die gründliche Körperhygiene.
  • Mebendazol an 3 Tagen je 100 mg/d

  • Pyrvinium: Mebendazol:MadenwürmerEinmalgabe von 50 mg/10 kg KG

  • PyrantelPyrvinium, bei Madenwürmern: Einmalgabe von 10 mg/kg KG

  • !

    Bei Madenwürmern ist der Entwicklungszyklus sehr kurz, deshalb Pyrantel, bei Madenwürmernbesteht eine große Gefahr der Reinfektion → Behandlung nach 2–4 Wo. wiederholen.

  • Abführmittel und Einläufe sind nicht notwendig.

Taenien – Bandwürmer

Erreger
  • Rinderbandwurm: Länge 5–10 m, 4 Saugnäpfe und keinen Hakenkranz

  • Schweinebandwurm: Länge 5–10 m, Taenien4 Saugnäpfe und einen Hakenkranz

  • BandwürmerZwischenwirte: Rind, Schwein.

PathophysiologieAnsteckung: Verzehr von rohem oder ungenügend gekochtem Rinder-, Schweine- oder Fischfleisch.
Klinik
  • Die maternale Erkr. kann symptomlos auftreten. Symptome sind Verdauungsstörungen in Form von Durchfällen und Verstopfung, Bauchschmerzen, Übelkeit, Appetitsteigerung oder Appetitlosigkeit.

  • Die Erkr. führt zu keiner fetalen Beeinträchtigung.

DiagnostikNachweis im Stuhl makro- oder mikroskopisch.
Therapie
  • Niclosamid: Mittel der 1. Wahl. Einmalgabe von 4 Tbl. (2,0 g). Anwendung auch während Schwangerschaft und Stillzeit möglich (wird Niclosamid, bei Bandwürmernnicht aus dem Darmlumen resorbiert).

  • Praziquantel: Einmaldosis von 5 mg/kg KG. Strenge Indikationsstellung im 1. Trimenon. Es besteht eine relative KI während der Stillzeit.

Askariden – Spulwürmer

ErregerSpulwürmer: Länge ca. 10–50 cm.Praziquantel:Bandwürmer
PathophysiologieAnsteckung: Ei gelangt über ungenügend Askaridengereinigtes Rohgemüse oder Fallobst in den Spulwürmermenschlichen Körper. Die Larven entwickeln sich im Dünndarm und wandern dann mit dem Blutstrom in Leber, Lunge, Kehlkopf und Schlund, um wieder durch das Schlucken in den Dünndarm zu gelangen.
KlinikDie maternale Erkr. tritt häufig symptomlos auf. Symptome in schweren Fällen sind krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen (evtl. von Würmern), Appetitlosigkeit oder Heißhunger, Blässe.
DiagnostikDer Nachweis der Eier erfolgt im Stuhl.
TherapieMedikamentös mit Mebendazol an 3 Tagen je 100 mg Mebendazol oder Pyrantel (Einmalgabe von 10 mg/kg KG).

Während der Schwangerschaft kann eine Behandlung durch rohe Karotten versucht werden.

Ancylostoma duodenale – Hakenwurm

Die adulten Würmer befinden sich im Dünndarm und können bei massivem Befall eine Anämie verursachen.Mebendazol:Spulwürmer
Ancylostoma duodenaleEine Ther. mit Mebendazol und Pyrantel kann auch während derHakenwurm Schwangerschaft durchgeführt werden.

Schistosomiasis – Saugwürmer (Bilharziose)

ErregerTrematoden der Gattung Schistosoma.Schistosomiasis Pärchenegel. Für den Menschen relevant:
  • SaugwürmerSchistosoma haematobium: besiedelt das Gefäßgeflecht der BilharzioseBlase

  • Schistosoma intercalatum, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum und Schistosoma mekongi: besiedeln das Mesenterialvenengeflecht bzw. das Portalvenensystem.

Epidemiologie
  • Nach der Malaria die zweithäufigste Tropenerkr.

  • Große Bedeutung in den Ländern von Afrika (v. a. Südafrika, ägyptisches Niltal, Süd-Sahara), Südamerika (Brasilien, Venezuela) und Asien (China, Mekongdelta, Indonesien)

  • Weltweit sind 200–300 Mio. Menschen infiziert.

PathophysiologieDie Symptome entstehen durch die Ablage der befruchteten Eier.
  • Die befruchteten Eier werden in Gefäßen (siehe oben, Erreger) abgelegt, durchdringen die Gefäßwand und gelangen so in den Darm oder die Blase.

  • Aus den Eiern entwickeln sich Mirazidien, die zusammen mit den Fäkalien ins Wasser gelangen.

  • Zwischenwirt: Schneckenart

  • Die erneute Infektion des Menschen geschieht über den Kontakt mit infiziertem Wasser.

Klinik
  • Eindringen der Zerkarien: kann reaktionslos verlaufen. Ggf. Juckreiz und Hautveränderungen (Rötungen oder Bläschen), die sich innerhalb weniger Tage zurückbilden.

  • Akute Phase (3–10 Wo. nach Erstinfektion): kann symptomlos verlaufen. Symptome sind Fieber, Kopf-, Glieder- und Muskelschmerzen, Bronchitis, Schmerzen im Oberbauch, Störungen der Darmfunktion, Schwellungen von Leber, Milz und Lymphknoten.

  • Chronische Phase: Körperreaktion auf die Eiablage, die Würmer selbst richten keinen Schaden an.

    • Blasenbilharziose (bei starker Besiedelung): Infektion der Harnwege und Hämaturie

    • Darmbilharziose: evtl. blutige Durchfälle

    • Ungewöhnliche Organmanifestation: Harnleiter, Genitalien, Nieren, Leber, Lungen, Herz, Haut, Meningen, Rückenmark und Gehirn

  • Folgeerkrankungen:

    • Chron. Nieren- und Harnleitererkr. bis hin zur Niereninsuff.

    • Leberfibrose mit Stauung im portalen Kreislauf. Letaler Ausgang durch Ösophagusvarizenblutung möglich.

    • Lungenfibrose

    • Arrhythmien

    • Das Blasenkarzinom gilt als eine mögliche Folge der Blasenbilharziose.

    • An den betroffenen Gefäßen selbst zeigen sich keine thrombotischen Veränderungen.

    • Eine Infektion der Plazenta mit Eiern ist möglich.

    • Eine fetale Erkr. ist bislang nicht bekannt.

TherapieMittel der Wahl ist Praziquantel. Die WHO stuft das Risiko von Praziquantel für ungeborene und gestillte Kinder wie auch für die Mutter als äußerstPraziquantel:Saugwürmer klein, wenn nicht inexistenziell ein. Dagegen verursacht eine nicht oder zu spät behandelte Bilharziose z. T. irreversible gesundheitliche Schäden. Da sich die Krankheit offenbar gerade bei schwangeren Frauen besonders schnell entwickelt, muss mit der Ther. unverzüglich begonnen werden.
In der Schweiz ist kein Humanpräparat auf Basis von Praziquantel im Handel.
In Deutschland und Frankreich ist Biltricide® zur Behandlung von Schistosomeninfektionen zugelassen.
Prophylaxe
  • Bekämpfung des Zwischenwirtes Schnecke

  • Sanitäre Anlagen reduzieren die Verbreitung der Mirazidien

  • Kontaminiertes Wasser meiden.

Mykosen

Ioannis Mylonas und Franz Kainer
Erreger
  • Häufigster Erreger (in 90 % der Fälle) ist C. albicans. Die Besiedelung mit Sprosspilzen (Candida albicans) kommt bei MykosenSchwangeren häufig vor. Sie kann neben der lokalen Infektion der Vagina auch zur Pilzinfektion des Neugeborenen (MundsoorCandida albicans, Windeldermatitis) führen.

  • Selten (5–10 %): C. tropicalis Mundsooroder C. krusei.

EpidemiologieBei der Geburt sind etwa bei 30 % aller Frauen Pilze in der Vagina nachweisbar.
  • WindeldermatitisAnsteckung: über menschlichen Kontakt oder Nahrungsmittel

  • Erhöhtes Risiko bei Antibiotikagabe, Diabetes mellitus, Immunsuppression (HIV-Infektion).

Klinik
  • Maternale Infektion: Juckreiz, Brennen, Schmerzen, gelblich krümeliger Fluor mit Rötung der Vaginalwand. Bei ausgeprägten Fällen ist die Vulva mitbetroffen → Candidose:vaginalemeist sehr schmerzhaft.

  • Neonatale Candidose:

    • Auftreten eines Mundsoors oder einer Windeldermatitis nach 2–4 Wo.

    • Bei Frühgeburten kann es auch zum Auftreten einer systemischen Candidose:neonataleInfektion kommen.

Diagnostik
  • Mikroskop: Nachweis von Pseudomyzelien mit ggf. reichlich Granulozyten (bei starker Entzündung)

  • Kultur: nur erforderlich, wenn beim klinischer Verdacht auf eine Vuvlvaginalkandidose im Nativpräparat keine Diagnose möglich ist.

Therapie
  • Lokaltherapie: für 7 Tage antimykotische Creme (Butoconazol-Creme, Clotrimazol-/Miconazol-Creme, Terconazol-Creme) und gleichzeitige Ther. mit Vaginalovula. Cave: Einmalther. mit Vaginalovula in der Schwangerschaft ist meist nicht ausreichend.

  • Systemische Therapie (Ketoconazol, Fluconazol): in der Schwangerschaft kontraindiziert.

PräventionEine kongenitale Infektion kann durch eine Ther. zuverlässig verhindert werden.
Evidenzbasierte MedizinTab. 18.25.

Literatur

ACOG Committee Opinion No 281, 2002

ACOG Committee Opinion No 281 Rubella vaccination Obstet Gynecol 100 6 2002 1417

ACOG Committee Opinion No 282, 2003

ACOG Committee Opinion No 282 Immunization during pregnancy Obstet Gynecol 101 2003 207 212

Allerberger and Huhulescu, 2015

F. Allerberger S. Huhulescu Pregnancy related listeriosis: treatment and control Expert Rev Anti Infect Ther 13 3 2015 395 403

Banatvala and Brown, 2004

J.E. Banatvala D.W.G. Brown Rubella Lancet 363 2004 1127 1137

Best et al., 2002

J.M. Best Interpretation of rubella serology in pregnancy–pitfalls and problems BMJ 325 2002 147 148

Bogner et al., 2013

J. Bogner A. Gingelmaier T. Grubert HIV und Schwangerschaft 5. Aufl. 2013 Uni-Med-Verlag Bremen

Bouthry et al., 2014

E. Bouthry Rubella and pregnancy: diagnosis, management and outcomes Prenat Diagn 34 13 2014 1246 1253

Brocklehurst et al., 2013

P. Brocklehurst Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy Cochrane Database Syst Rev 1 2013 Jan 31 CD000262

Brocklehurst and Rooney, 2000

P. Brocklehurst G. Rooney Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2 2000 CD000054

Bullens et al., 2000

D. Bullens K. Smets P. Vanhaesebrouck Congenital rubella syndrome after maternal reinfection Clin Pediatr (Phila) 39 2000 113 116

Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2010

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease MMWR 59 2010 (No. RR-10): 1–23

Cohen et al., 2011

A. Cohen Congenital varicella syndrome: the evidence for secondary prevention with varicella-zoster immune globulin CMAJ 183 2011 204 208

Cosmi et al., 2002

E. Cosmi Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia resulting from parvovirus infection Am J Obstet Gynecol 187 5 2002 1290 1293

Darai et al., 2012

G. Darai Lexikon der Infektionskrankheiten 2012 Springer-Verlag

De Jong et al., 2006

De Jong Parvovirus B19 infection in pregnancy J Clin Virol 36 1 2006 1 7

Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) et al., 2014

Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) Deutsch-Österreichische Leitlinie zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen AWMF-Registernr. 055–002 2014

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) et al., 2008

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitale AWMF-Registernr 015/027 2008

Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) et al., 2014

Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) Syphilis – mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards AWMF-Registernr. 059/003 2014

Deutsche STI-Gesellschaft e, 2015

Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) – Ges. z. Förderung der Sexuellen Gesundheit Gonorrhoe bei Erwachsenen und Adoleszenten AWMF-Register Nr. 059/004 2015

Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV e et al., 2014

Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV e.V.) Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. S2k-Leitlinie AWMF-Registernr. 0093/001 2014

Di Mario et al., 2015

S. Di Mario Prenatal education for congenital toxoplasmosis The Cochrane database of systematic reviews 10 2015 Cd006171

Enders and Schulze, 2013

G. Enders A. Schulze Röteln K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Enders et al., 1994

G. Enders Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases Lancet 343 1994 1548 1551

Enders et al., 2013

G. Enders Zytomegalie K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Enders et al., 2004

M. Enders Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1,018 cases Prenat Diagn 24 7 2004 513 518

Enders et al., 2013

M. Enders Performance of the Elecsys Rubella IgG assay in the diagnostic laboratory setting for assessment of immune status Clin Vaccine Immunol 20 2013 420 426

Eskild et al., 2002

A. Eskild Herpes simplex virus type-2 infection in pregnancy: no risk of fetal death: results from a nested case-control study within 35, 940 women BJOG 109 2002 1030 1035

Fleck, 2013

R. Fleck Helmithen K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Gesellschaft für Virologie (GfV), 2014

Gesellschaft für Virologie (GfV) Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. S2k-Leitlinie AWMF Registernr. 0093/001 2014

Groß, 2001

U. Groß Toxoplasmose in der Schwangerschaft Dtsch Ärztebl 98 49 2001 3.293

Groß et al., 2009

U. Groß A. Hruzik H. Hlobil Toxoplasmose und Schwangerschaft Der Gynäkologe 42 2009 793 798

Groß et al., 1992

U. Groß Improved sensitivity of the polymerase chain reaction for detection of Toxoplasma gondii in biological and human clinical specimen Eur J Clin Microbiol Infect Dis 11 1992 33 39

Gulmezoglu and Azhar, 2011

A.M. Gulmezoglu M. Azhar Intervention for trichomoniasis in pregnancy Cochrane Database Syst Rev 5 2011 CD000220

Guy et al., 1996

E.C. Guy Interlaboratory comparison of polymerase chain reaction for the detection of Toxoplasma gondii DNA added to samples of amniotic fluid Eur J Clin Microbiol Infect Dis 15 1996 836 839

Hamilton et al., 2014

S.T. Hamilton Prevention of congenital cytomegalovirus complications by maternal and neonatal treatments: a systematic review Reviews Med Virol 24 2014 420 433

Hauth et al., 1995

J.C. Hauth Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis N Engl J Med 333 1995 1732 1736

Heinrich and Löscher, 2013

N. Heinrich T. Löscher Syphilis K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Hof et al., 2013

H. Hof A. Schulze A. Hilgendorff Listeriose K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Hofmann and Liebert, 2005

J. Hofmann U.G. Liebert Significance of avidity and immunoblot analysis for rubella IgM-positive serum samples in pregnant women J Virol Methods 130 2005 66 71

Hotop et al., 2012

A. Hotop H. Hlobil U. Gross Efficacy of Rapid Treatment Initiation Following Primary Toxoplasma gondii Infection During Pregnancy Clin Infect Dis 54 11 2012 1545 1552

Hoyme and Eschenbach, 1985

U.B. Hoyme D.A. Eschenbach Bakterielle Vaginose. Mikrobiologie, Diagnostik, Therapie und mögliche Komplikationen Dtsch Med Wochenschr 110 1985 349 352

Huynh et al., 2015

B.T. Huynh Burden of malaria in early pregnancy: a neglected problem? Clin Infect Dis 60 2015 598 604

Kimberlin and Rouse, 2004

D.W. Kimberlin D.J. Rouse Clinical practice. Genital herpes N Engl J Med 350 2004 1970 1977

Koch et al., 1997

J. Koch R. Kirschner A. Schäfer Bestimmung der Prävalenz genitaler HPV- und Chlamydia trachomatis-Infektionen in einem repräsentativen Querschnitt der weiblichen Normalbevölkerung in Berlin (eine Untersuchung von asymptomatischen Patientinnen in der Routineklientel niedergelassener Gynäkologen) Infektionsepidemiologische Forschung II 1997 1 7

Kovacs et al., 2015

S.D. Kovacs M.J. Rijken A. Stergachis Treating severe malaria in pregnancy: a review of the evidence Drug safety 38 2015 165 181

Lamont et al., 2011

R.F. Lamont Listeriosis in human pregnancy: a systematic review J Perinat Med 39 2011 227 236

Liesenfeld et al., 2001

O. Liesenfeld Effect of testing for IgG avidity in the diagnosis of Toxoplasma gondii infection in pregnant women: experience in a US reference laboratory J Infect Dis 183 2001 1248 1253

Martius and Franz, 2013

J. Martius A. Franz Streptokokken Gruppe B K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Martius et al., 2008

J. Martius Prophylaxe der Neugeborenen-Sepsis – frühe Form – durch Streptokokken der Gruppe B AWMF-Registernr. 024/020 (S1) 2008

McLean et al., 2013

H. McLean Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013. Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 14 2013 1 34

Mendling, 2006

Mendling Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis 2. Auflage 2006 Springer Verlag Heidelberg

Mendling et al., 2013

W. Mendling Pilzinfektionen K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Mendling et al., 2015

W. Mendling Guideline: vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis) Mycoses 58 Suppl 1 2015 1 15

Mpairwe et al., 2014

H. Mpairwe R. Tweyongyere A. Elliott Pregnancy and helminth infections Parasite Immunol 36 8 2014 328 337

Mylonas, 2012

I. Mylonas Female genital Chlamydia trachomatis infection: where are we heading? Arch Gynecol Obstet 285 5 2012 1271 1285

Mylonas, 2015

I. Mylonas Sexuell übertragbare Erkrankungen 2015 Springer

Mylonas et al., 2013

I. Mylonas Toxoplasmose K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Mylonas and Friese, 2015

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Geburtshilfe H. Schneider P. Husslein K.T.M. Schneider Die Geburtshilfe 2015 Springer Verlag Heidelberg 379 434

Mylonas and Friese, 2009

I. Mylonas K. Friese Infektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe 2009 Elsevier Verlag München

Mylonas and Mendling, 2013

I. Mylonas W. Mendling Bakterielle Vaginose K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Mylonas and Friese, 2013

I. Mylonas H. Friese Gonorrhoe K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Nigro et al., 2012

G. Nigro Immunoglobulin therapy of fetal cytomegalovirus infection occurring in the first half of pregnancy – A case-control study of the out come in children J Infect Dis 205 2012 215 227

Nigro et al., 2005

G. Nigro for the Congenital Cytomegalovirus Collaborating Group Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection N Engl J Med 353 2005 1350 1362

Ohlsson and Shah, 2014 10

A. Ohlsson V.S. Shah Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization Cochrane Database Syst Rev 6 2014 Jun 10 CD007467

Petersen, 2007

E. Petersen Protozoan and helminth infections in pregnancy. Short-term and long-term implications of transmission of infection from mother to foetus Parasitology 134 Pt 13 2007 1855 1862

Poethko-Muller and Mankertz, 2012

C. Poethko-Muller A. Mankertz Seroprevalence of measles–, mumps– and rubella–specific IgG antibodies in German children and adolescents and predictors for seronegativity PloS One 7 2012 e42867

Radeva-Petrova et al., 2014

D. Radeva-Petrova Drugs for preventing malaria in pregnant women in endemic areas: any drug regimen versus placebo or no treatment The Cochrane database of systematic reviews 10 2014 Cd000169

Remington et al., 1995

J.S. Remington R. Mc Leod G. Desmonts Toxoplasmosis J.S. Remington J.O. Klein Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant 4th edition 1995 Saunder WB 140 247

Robert Koch-Institut, 2010

Robert Koch-Institut Chlamydiosen RKI-Ratgeber für Ärzte 2010

Robert Koch-Institut, 2013

Robert Koch-Institut Laborsentinel Chlamydia trachomatis Epidemiol Bull 46 2013 469 475

Robert Koch-Institut, 2014

Robert Koch-Institut Schätzung der Prävalenz und Inzidenz von HIV-Infektionen in Deutschland (Stand: Ende 2013) Epidemiol Bull 44 2014 429 437

Rouse and Stringer, 2003

D.J. Rouse J.S. Stringer Cesarean delivery and risk of herpes simplex virus infection JAMA 289 2003 2208

Sauerbrei et al., 2013

A. Sauerbrei A. Schulze P. Wutzler Windpocken und Herpes Zoster K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Schlech, 2000

W.F. Schlech 3rd Foodborne listeriosis Clin Infect Dis 31 3 2000 770 775

Schleiß, 2003

M.R. Schleiß Vertically transmitted herpesvirus infections Herpes 10 2003 4 11

Schrag et al., 2000

S.J. Schrag Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis N Engl J Med 342 2000 15 20

Schrag et al., 2002

S.J. Schrag A population-based comparison of strategies to prevent early-onset Group B streptococcal disease in neonates N Engl J Med 347 2002 233 239

Sheffield et al., 2003

J.S. Sheffield Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review Obstet Gynecol 102 2003 1396 1403

Soper, 2013

D.E. Soper Congenital cytomegalovirus infection: an obstetrician's point of view Clin Infect Dis 57 Suppl 4 2013 S171 S173

Sorensen et al., 1999

H.T. Sorensen Risk of malformations and other outcomes in children exposed to fluconazol in utero Br J Clin Pharmacol 48 1999 234 238

Stone et al., 2004

K.M. Stone Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984–1999 Birth Defects Res Clin Mol Teratol 70 2004 201 207

Torgerson and Mastroiacovo, 2013

P.R. Torgerson P. Mastroiacovo The global burden of congenital toxoplasmosis: a systematic review Bulletin of the World Health Organization 91 2013 501 508

Valkenburg-van den Berg et al., 2009

A.W. Valkenburg-van den Berg Association between colonization with Group B Streptococcus and preterm delivery: a systematic review Acta Obstet Gynecol Scand 88 9 2009 958 967

Van Dyke et al., 2009

M.K. Van Dyke Evaluation of universal antenatal screening for group B Streptococcus N Engl J Med 360 2009 2626 2636

Walker, 2004

G.J.A. Walker Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 1 2004 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK

Watts et al., 1990

D.H. Watts Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis Obstet Gynecol 75 1990 52 58

Watts et al., 2003

D.H. Watts A double-blind, -randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery Am J Obstet Gynecol 188 2003 836 843

Weissenbacher and Schulze, 2013

E.R. Weissenbacher A. Schulze Kondylome und PV-Erkrankungen K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Weissenbacher, 2013

E.R. Weissenbacher Trichomoniasis K. Friese I. Mylonas A. Schulze Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen 2013 Springer

Whitley, 2004

R. Whitley Neonatal herpes simplex virus infection Curr Opin Infect Dis 17 2004 243 246

Workowski and Berman, 2010

K.A. Workowski S. Berman Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 MMWR Recommendations and reports 59 2010 1 110

Young and Jewell, 2001

G.L. Young D. Jewell Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy Cochrane Database Syst Rev 4 2001 CD000225

Young and Brown, 2004

N.S. Young K.E. Brown Parvovirus B19 N Engl J Med 350 6 2004 586 597

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