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B978-3-437-23752-2.00019-5

10.1016/B978-3-437-23752-2.00019-5

978-3-437-23752-2

Prädisponierende Risikofaktoren für IUFT bei Mehrlinge:Risikofaktoren für IUFTMehrlingen

Tab. 19.1
Monochorial Dichorial Monoamnial
  • Nabelschnurkomplikationen (Insertio velamentosa, Fehlen der Wharton-Sulze, Nabelschnurumschlingung und -verknotung bei Monoamnialität)

  • Ausbildung eines fetofetalen Transfusionssy. Monochorialdiamnial (65 % aller Gemini):

  • In 20 % fetofetales Transfusionssy. mit hoher Mortalität (7,5–9,6 %)

  • Ausgedehnte Gefäßanastomosen

  • Fetale Malformation

  • Intrauterine Wachstumsretardierung (12–47 % vs. 5–7 % bei Einlingen)

  • Mortalität > 2,5 vs. eutrophe Gemini

  • Vorzeitige Plazentalösung

  • Präeklampsie (2. Fetus: in 17–46 % IUFT, meist Frühgeburten, erhöhte Frühgeburtlichkeit nach der 20. SSW als prognostischer Faktor für IUFT in 34–80 %)

  • Monochorial-monoamnial (1 % aller Gemini):

  • Fetofetales Transfusionssy. sehr selten

  • Nabelschnurumschlingung bzw. -verknotung

Intrauteriner Fruchttod

Maritta Kühnert

Das intrauterine Absterben einer Schwangerschaft ist in jedem Gestationsalter für die werdenden Eltern ein sehr traumatisierendes Ereignis. Seitens des betreuenden medizinischen Teams (Ärzte, Hebammen, Krankenschwestern) erfordert ein solches Ereignis v. a. in höheren Schwangerschaftswochen ein Höchstmaß an Einfühlungsvermögen und fachlicher Kompetenz.

Definition

  • Intrauteriner Fruchttod: Absterben Fruchttod, intrauterinereines Fetus nach 24 + 0 SSW

  • Totgeburt: Geburt Totgeburteiner toten Frucht mit einem Geburtsgewicht von ≥ 500 g Liegt keine Gewichtsangabe vor, bezieht sich die Definition auf eine Körperlänge von ≥ 25 cm. Wenn weder die Körperlänge noch das Geburtsgewicht vorhanden sind, ist die Gestationszeit von ≥ 24 + 0 SSW entscheidend.

  • Das Geburtsgewicht gilt als primäres Kriterium zur Definition von tot geborenen Kindern [Statistisches Bundesamt 2010].

Gewichtsgrenze: 500 g (WHO 2002, in der BRD seit 1994). Entsprechender Wortlaut der Ausführungsverordnung Totgeburt:Gewichtsgrenzezum § 29 des Personenstandsgesetzes:

  • (1) Eine Lebendgeburt, für die die allgemeinen Bestimmungen über die Anzeige und die Eintragung von Geburten gelten, liegt vor, wenn bei einem Kind nach der Scheidung vom Mutterleib entweder das Herz geschlagen oder die Nabelschnur pulsiert oder die natürliche Lungenatmung eingesetzt hat.

  • (2) Hat sich keines der in Absatz (1) genannten Merkmale des Lebens gezeigt, beträgt das Gewicht der Leibesfrucht jedoch mindestens 500 Gramm, so gilt sie im Sinne des § 24 des Gesetzes als ein tot geborenes oder in der Geburt verstorbenes Kind.

  • (3) Hat sich keines der in Absatz (1) genannten Merkmale des Lebens gezeigt und beträgt das Gewicht der Leibesfrucht weniger als 500 Gramm, so ist die Frucht eine Fehlgeburt. Sie wird in den Personenstandsbüchern nicht beurkundet.

Die Mindestgrenze bei der Länge des Fetus ist von der WHO mit 25 cm festgelegt. In der Schweiz spielt die Länge des Fetus (< 30 cm) bei der Definition der Totgeburt eine wesentliche Rolle.

EpidemiologieEine umfassende Dokumentation und direkt vergleichbare Darstellung von Häufigkeiten und Ursachen des IUFT im 2. und 3. Trimenon ist nicht möglich:

  • Die gesetzlichen Vorschriften für die Registrierung von Totgeburten und deren Definition sind nicht in allen Ländern gleich (diverse Änderungen im Laufe der Zeit kommen hinzu) [Mac Farlane et al. 2000; Byard et al. 2001].

  • Es ist keine absolute Vergleichbarkeit in der Todesursachenstatistik garantiert, trotz ICD-Verschlüsselung (verschiedene Versionen und Verschlüsselungspraktiken als Ursache).

  • Die veröffentlichten Kennzahlen beruhen teilweise auf unterschiedlichen Datenbasen → nur bedingte Auskunft durch inkomplettes Datenpooling über Qualitätssicherungsgeschäftsstellen der Bundesländer (die den Landeskrankenhausgesellschaften oder Ärztekammern angegliedert sind) möglich.

Totgeborenenrate

  • Berechnung pro Totgeborenenratetausend bezogen auf die Summe aus Lebend- und Totgeborenen in ‰: Bundesweit im Mittel ca. 3,5 ‰

  • Die Meldung von Totgeburten ist gesetzlich vorgeschrieben.

Ätiologie

Ursachen:

  • Maternal: verminderte uteroplazentare Perfusion führt zur chron. Plazentainsuff. mit konsekutivem Fruchttod bei Diabetes mellitus (5–11 %), SLE (3–29 %), Antiphospholipidsy. (5–10 %), Infektionen (4 %), Alkohol-/Drogenabusus (keine klare Datenlage).

  • Fetal: Fehlbildungen (15–35 %), Chromosomenaberrationen (5–6 %)

  • Plazenta und Nabelschnur: Nabelschnurkomplikationen (Nabelschnurknoten, -umschlingung, -torsion, -vorfall; 12–20 %), Gefäßeinriss bei Insertio velamentosa (0,06–7 %), Plazentainsuff. mit IUGR (10–37 %), Plazentalösung (7–15 %), Fetomaternale/fetofetale Transfusion (3–5 %).

Risikofaktoren der Mortalität [Foundation for the Study of Infant Death 2002; Eurocat Working Group 2008]:

  • Geburtsgewicht: korreliert am stärksten über alle Gewichtsklassen, v. a. < 1.500g fast 50 % der verstorbenen Feten):

    • 1.000–1.499 g: 11,3 %

    • < 1.000 g: 37,4 %

  • Geschlecht des Kindes: männlich = + > 1 ‰ Mortalität

  • Familienstand der Mutter: Alleinstehende + 37 % Mortalität

  • Alter der Mutter:

    • 18 Jahre: IUFT um 29 % ↑

    • 35–39 Jahre: IUFT um 37 % ↑

    • 40 Jahre: IUFT um 75 % ↑

  • Körpergewicht der Mutter:

    • Untergewicht: IUFT um 14 % ↑

    • Adipositas: IUFT um 100 % ↑

  • Mehrlinge:

    • Gemini: 5-fach > Einling

    • Triplets: 10-fach > Einling

  • Intensität der Vorsorge: Erstuntersuchung im 1. Trimenon + Norm +

    • 2 Untersuchungen: Mortalität kleiner

    • Norm ± 1 Untersuchung: Mortalität um 54 % ↑

  • Sozialstatus: Sozialhilfeempfänger = + 100 % erhöhte Mortalität

  • Rauchen > 16 Zigaretten: Mortalität ↑

  • Saisonale Effekte (keine klare Datenlage)

  • Allgemeine Umwelteinflüsse (keine klare Datenlage).

Weitere Marker und Faktoren:

  • Hohes Serum-AFP: in der Frühschwangerschaft Marker für Abort (Kap. 10) und IUFT (Kap. 19)

  • Antiphospholipidsy.: Unterwertige Antiphospholipidsyndrom:IUFT beiImplantation führt über Minderversorgung bzw. Retardierung zu Abort (Kap. 10) bzw. IUFT, Abruptio placentae (vorzeitige Lösung 16.3), frühe Eklampsie (17.2.3) oder HELLP-Sy. (17.2.2) zum IUFT.

  • HELLP-Sy. (17.2.2): oft 26.–28. SSW IUFT durch Retardierung

  • Anämie (17.20.1): Abhängig von Genese, Schwere und Dauer der Anämie Sauerstoffunterversorgung des Fetus

  • Drogenabusus (Kap. 3): im akuten Entzug O2-Minderversorgung, Gefäßspasmen in der fetomaternalen Einheit

  • Z. n. Chordozentese: IUFT durch verstärkten Blutverlust aus der Punktionsstelle oder durch Gefäßkompression bei punktionsbedingtem Nabelschnurhämatom:

    • 1 % sonografisch unauffällige Feten

    • 7 % bei Anomalien

    • 25 % bei Hydrops (13.9)

  • Antenatale Fruchtwasserembolie (24.6): IUFT-Rate 21–40 %

  • Lageanomalien: BEL (25.4), verschleppte Querlage

  • Schulterdystokie (25.3): in 7,9 % Totgeburten, 5-fach häufiger bei Diabetes mellitus (17.4) oder Gestationsdiabetes (17.5) der Mutter

  • Z. n. Sectio (> 39. SSW zweifach erhöhtes Risiko für IUFT [Smith 2003])

  • Zwillinge (Tab. 19.1 und Kap. 20):

    • Absterben eines Kindes meist < 28. SSW

    • Häufigkeit: Zwillinge 0,5–6,8 %, Drillinge 14–17 %.

Klinik

  • Symptome:

    • Subjektiv: Ausbleiben der Kindsbewegungen

    • Objektiv: fehlende kindliche Herztöne, Abnahme des Bauchumfangs, Abnahme des Körpergewichts, Sinken des Fundusstandes (2 Wo. nach Absterben der Frucht durch Fruchtwasserverminderung).

  • Gefahren:

    • Infektion der Fruchthöhle (Sepsis durch Endotoxinschock)

    • Gerinnungsstörungen durch Einschwemmung thromboplastischen Materials in die maternale Blutbahn, evtl. Aktivierung der Fibrinolyse.

Je früher in der Schwangerschaft der Fetus abstirbt, desto länger dauert erfahrungsgemäß die Latenzzeit bis zur Ausstoßung.

Diagnostik

  • Todesfeststellung:

    • Ultraschall: Fruchttod, intrauteriner:TodesfeststellungNachweis der fehlenden fetalen Herzaktion inkl. Dopplereinsatz

    • Holzstethoskop: keine Herzschläge bei der Auskultation

    • CTG: keine Herzaktion. Cave: Registrierung des maternalen Pulses (separate Ableitung notwendig)

  • Todeszeitpunkt: Nach der Fruchttod, intrauteriner:TodeszeitpunktGeburt des Kindes kann der Grad der Mazeration als Folge abakterieller Autolyse einen ungefähren Hinweis für den Zeitpunkt des Absterbens Fruchttod, intrauteriner:Mazerationgeben:

    • Grad I (wenige Stunden post mortem): Haut grauweiß, erweicht, verletzlich, Ablederungen, Vernix caseosa und Nabelschnur oft mekoniumimbibiert

    • Grad II (wenige Tage post mortem): schmutzig graues Hautkolorit, abgehobene Blasen, Haut wird in großen Fetzen abgestoßen, Subkutis und Fruchtwasser durch Hämolyse braunrötlich verfärbt (Fetus sanguinolentus), Lockerung der Gelenk- und Knochenverbindungen

    • Grad III (2–3 Wochen post mortem): Haut schmutzig graurot, geschrumpft, vollständiger Tonusverlust, Verflüssigung der inneren Organe (Kolliquationsnekrose), Flüssigkeitsansammlung in Kopf, Thorax und Bauch

    • Fetus papyraceus: Eintrocknung Fetus:papyraceusdes Fetus mortuus

    • Lithopädion: LithopädionInkrustation.

Therapie bei intrauterinem Fruchttod eines Einlings

Keine Maßnahmen, die zu einer Verletzung maternaler Weichteile führen können (z. B. bei verschleppter Querlage und IUFT keine zerstückelnden Operationen, wie Dekapitation bzw. Fetotomie), da hierbei die Gefahren für die Mutter deutlich höher sind als bei Sectio.

  • Sofortige Beendigung der Schwangerschaft nach Diagnosesicherung: Spontanausstoßung anstreben (ggf. Vakuumextraktion bei protrahiertem Verlauf). Einleitung mittels Geburtseinleitung:Fruchttod, intrauterinerFruchttod, intrauteriner:Geburtseinleitungvaginaler Prostaglandinapplikation (ab der 25. SSW p. m.) [DGGG-Leitlinie] zur Ausstoßung des Fetus mit vollständiger Plazenta:

    • 1. Schritt: Zervixreifung. Gemeprost (Cergem®) 1 mg vaginal, Wiederholung alle 3–6 h (max. 5 mg/24 h). Gemeprost ist nur bis zur 27. SSW zugelassen. Alternativ: PGE2-Gel (Prepidil®) 0,5 mg intrazervikal alle 6 h, bis mind. Bishop-Score 6 erreicht ist. Alternativ: PGE1-Misoprostol 200 μg 6-stündlich (Off-label use)

    • 2. Schritt: Weheninduktion bei reifer Zervix. Frühestens 6 h nach Schritt 1. Sulproston (Nalador®-500) 1,7–8,3 μg/Min. i. v. (max. 1.500 μg/24 h = 3 Amp. Nalador®-500)

  • Engmaschige Kontrolle des maternalen Gerinnungsstatus

  • Sectio oder Sectio parva bei schwerem maternalem Gerinnungsdefekt, Placenta praevia (16.2), vorzeitiger Lösung (16.3), DIC.

Intensivtherapie bei Fruchtwasserembolie (24.6): Beatmungsmöglichkeit der Mutter gewährleisten!

  • Pathologisch-anatomische und humangenetische Untersuchung des Kindes (Einverständnis der Eltern vorausgesetzt!)

  • Generelle Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen (wenn Gerinnungsparameter o. B.)

  • Antibiotika bei protrahiertem Verlauf, V. a. Infektion (nach instrumenteller Uterusentleerung)

  • Fibrinogen < 100 mg/dl: Fresh frozen plasma (FFP)

  • Thrombozytopenie < 20.000/μl: absolute Ind. für Thrombozytenkonzentrate.

Dead-fetus-Syndrom

Bei Dead-fetus-SyndromRetention der abgestorbenen Frucht schleichend verlaufende Gerinnungsstörung mit Fibrinogenabfall < 150 mg/dl, Thrombozytopenie < 100.000/μl (ausgeprägter Thrombozytenabfall eher selten) und Verlängerung der aPTT meist erst bei Fibrinogen < 100 mg/dl. Die Inzidenz beträgt abhängig vom Zeitraum der fetalen Retention 1–2 % sowie nach 5 Wo. IUFT 25–40 %. Innerhalb der ersten 10 Tage nach IUFT ist es sehr selten.

Therapie bei intrauterinem Fruchttod eines ZwillingsUnabhängig Fruchttod, intrauteriner:ZwillingZwillinge:IUFTvon der Chorialität sollte der/die Überlebende/n die 30. SSW erreichen. Bei fetofetalem Transfusionssy. Laserther. erwägen. Kontrolle von BB (Hb, HK, Thrombozyten), Gerinnungsparameter (Fibrinogen, AT-III, aPTT, Quick). Bei expektativem Vorgehen mehrmals pro Woche. Cave: abhängig von der Latenz zur Geburt bei 0–25 % Gerinnungsstörungen. Prophylaxe: niedermolekulare Heparine (Kap. 20).

  • !

    Sofortige Entbindung bei: fetaler Retardierung und pathologischen Dopplerindizes, Hydropsbildung (Haut, Abdomen, Thorax), pathologischem CTG [Heyl et al. 1999]

  • Geburtshilfliches Vorgehen: für Schwangerschaftsbeendigung Schätzgewicht von mind. ≥ 2.000 g anstreben.

  • Sectio bei:

    • IUFT des 1. Zwillings mit Zeichen der Mazeration und niedrigem Geburtsgewicht des lebenden Zwillings

    • Fibrinogen < 120 mg/dl, Thrombozytopenie, Quick ↓, aPTT ↑ (wenn vaginal keine rasche Entbindung in Aussicht)

  • Geburtshilfliche Überwachung des lebenden Kindes:

    • CTG täglich

    • Dopplersonografie alle 2–8 Tage nach Befunden

    • Fetometrie alle 8–10 Tage

    • Inzidenz für die Entwicklung einer Präeklampsie bei IUFT eines Zwillings: 29 % (= signifikant höher versus 7 % in der Kontrolle)

  • Prognose für das überlebende Kind:

    • Monochorial: 12 % Mortalität (3-mal häufiger als bei dichorial), 26 % neurologische Defekte

    • Bichorial: 4 % Mortalität, 12 % neurologische Defekte.

Eine interdisziplinäre Betreuung der Pat. durch Hebamme, Geburtshelfer, Psychotherapeut und Seelsorger erfolgt individuell unterschiedlich, es sollten jedoch alle Fachbereiche zur Verfügung stehen. Zusätzlich Kontakt zu Selbsthilfegruppen herstellen [Young et al. 1999].

PräventionBei Z. n. IUFT eine gründliche zeitnahe Untersuchung der betroffenen Frau durchführen:

  • Labordiagnostik: BB, Thrombozyten

  • Gerinnungsstatus: z. B. Ausschluss eines Antiphospholipidsy. (Thrombophiliescreening)

  • Blutgruppe, AK-Status

  • Infektionsabklärung: Zytomegalie, Listeriose, Toxoplasmose, Röteln, Lues

  • Glukosebelastungstest (Ausschluss Diabetes mellitus): oGTT bei nächster Schwangerschaft bereits im 1. Trimenon oder bereits präkonzeptionell, spätestens jedoch zwischen der 24. und 28. SSW

  • Humangenetische Beratung und Untersuchung (v. a. bei habituellen Aborten und fetalen Malformationen).

  • Internistischer Check-up: Ausschluss von Nierenerkr. usw.

Auf diese Weise lässt sich das Wiederholungsrisiko für einen IUFT eingrenzen. Eine nachfolgende Schwangerschaft muss als Risikoschwangerschaft eingestuft und engmaschig kontrolliert sowie im Bedarfsfall therapiert werden, z. B.:

  • Gerinnungsstörungen → Heparinisierung, evtl. ASS-Gabe [Rath 2010]

  • Hypertonietherapie

  • Diabetes mellitus oder GDM: Insulintherapie und/oder Diät.

Psychologische Aspekte im Umgang mit betroffenen Eltern

  • Vorsichtige Wortwahl im Umgang mit Betroffenen: „gebären“ statt „ausstoßen“, „Kind versorgen“ statt „Kind fertig machen“ usw.

  • Anerkennen der Schwangerschaft, unabhängig vom Schwangerschaftsalter, und Anerkennung des Kindes als Individuum

  • Frauen, die eine Fehl- oder Totgeburt zu erwarten haben, nicht alleine lassen.

  • Den Eltern Zeit lassen, die schlechte Nachricht gemeinsam zu bewältigen, bevor die Geburt eingeleitet wird.

  • Den Partner während der Geburt nicht ausschließen, wenn er dabei sein möchte (die Frau braucht dringend eine Vertrauensperson).

  • Die Bedürfnisse und Wünsche der Frau in den Vordergrund stellen (z. B. Schmerzmittel statt Beruhigungsmittel, gar keine Medikamente, Durchtrittsnarkose), sofern auf das Kind keine Rücksicht mehr genommen werden muss.

  • Die Geburt so normal wie möglich verlaufen lassen: Der Mutter die Angst vor dem Unbekannten (z. B. Erstgebärende) nehmen; ein normaler Geburtsverlauf wirkt sich positiv auf evtl. folgende Schwangerschaften aus.

  • Das Kind nicht beseitigen, sondern es im Beisein der Eltern wie jedes andere Neugeborene behandeln (Waschen, Ankleiden oder auch von den Eltern selbst dies machen lassen).

  • Bei sehr instabilen Kindern das „Moseskörbchen“ benutzen

  • Den Eltern anbieten, ihr Kind ansehen und halten zu dürfen (auch noch zu einem späteren Zeitpunkt). Oft lehnen Eltern dieses Angebot im ersten Schock ab, bereuen es aber später. Manche Eltern wagen dann nicht, am folgenden Tag nach ihrem Kind zu fragen. In jedem Patientenzimmer kann eine Ruhezone geschaffen werden. Das Kind kann jederzeit auf Station bzw. in den Kreißsaal zurückgeholt werden (Hygienevorschriften bleiben dabei berücksichtigt).

  • Ein Foto vom Kind anfertigen, das den Eltern ausgehändigt werden kann oder mit den Krankenakten verwahrt wird

  • Eine Obduktion nicht aufdrängen (MRT anbieten)

  • Ein gemeinsames Übernachten des Elternpaares ermöglichen (Notliege genügt, die Frau nicht in der Nähe des Säuglingszimmers unterbringen, evtl. Einzelzimmer angebracht)

  • Die Eltern von der Möglichkeit unterrichten, ihr Kind beerdigen zu lassen, auch wenn es unter 500 g wiegt! (Viele Eltern beschäftigen sich zunächst nicht mit diesem Gedanken, ihr Kind beerdigen zu lassen, und bereuen dies später, z. B. Angebot eines „Sammelgrabes“)

  • Den Wunsch der Mutter nach frühestmöglicher Entlassung – mit freiberuflicher Hebamme zur Nachbetreuung – unterstützen

  • Die Todesursache des Kindes in verständlichen Worten erklären

  • Großzügige Regelung hinsichtlich einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bei Fehl- oder Totgeburt

  • Stets das Gespräch mit den Eltern suchen, nicht über ihren Kopf hinweg für deren vermeintliches Wohl entscheiden. Ruhig nach einigen Stunden nochmals nachfragen, ob sie z. B. bei der Entscheidung bleiben wollen, ihr Kind nicht anzusehen, es nicht beerdigen zu lassen. Eine dann getroffene Entscheidung aber auch akzeptieren, nicht überreden

  • Den Eltern den Kontakt zu folgenden Institutionen anbieten: Seelsorger, Sozialarbeiter, Psychologe, Psychotherapeut, Selbsthilfegruppen (s. u.)

Hilfe für Eltern

Literatur

  • Hannah Lothrop: Gute Hoffnung – jähes Ende; Kösel Verlag München.

  • Susan Borg und Judith Lasker: Glücklose Schwangerschaft; Ullstein Sachbuch 34400.

  • Alete Schriftenreihe: Abschiednehmen vom Kind; ISBN: 3-92 057-97-4.

  • Michaela Nijs: Trauern hat seine Zeit; Verlag für angewandte Psychologie, ISBN 3-8017-1239-7.

  • Gottfried Lutz und Barbara Künzer-Riebel: Nur ein Hauch von Leben; Edition Kemper Verlag im Verlag Ernst Kaufmann.

  • Brigitta Flieger: Beim ersten Kind kam alles anders; Harder Spektrum 1994.

  • Maria-Frederique Bacque: Mut zur Trauer; Artemis und Winkler Verlag München.

Homepage von Selbsthilfegruppen

Literatur

Bundesgesetzblatt, 1994

I. Bundesgesetzblatt Durchführungsverordnung vom 24.3.1994 zum Personenstandsgesetz der Bundesrepublik Deutschland BGBL. I 1994 621

Byard and Krous, 2001

R.W. Byard H.F. Krous Sudden infant death syndrome: problems, possibilities and progress 2001 Arnold London

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG),

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Anwendung von Prostaglandinen in der Geburtshilfe und Gynäkologie. AWMF-Registernr. 015/031.

Eurocat Working Group, 2008

Eurocat Working Group European Perinatal Health Report Euro Peristat Report 2008

Foundation for the Study of Infant Death, 2002

Foundation for the Study of Infant Death Artillery House, 11–19 Artillery Road, London SW1P 1RT 2002

Mac Farlane and Mugford, 2000

A. Mac Farlane M. Mugford Birth counts: statistics on pregnancy and childbirth 2000 The Stationary Office London

Rath, 2010

W. Rath Thromboembolieprophylaxe in Schwangerschaft und im Wochenbett Z Geburtsh Neonatol 214 2010 217 228

Smith, 2003

G.C. Smith C-Section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy Lancet 362 2003 1179 1184

Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2010

Statistisches Bundesamt Wiesbaden Fachserie 1, R1 2010

World Health Organization, 2010

World Health Organization World Health Statistics Annual on Internet: Numbers of deaths and death rates by cause sex and age 2010 WHO Geneva

Young and Fleming, 1999

J. Young P. Fleming Reducing the risk of SIDS: The role of the neonatal nurse J Neonatal Nursing 5 1999 29 35

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