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B978-3-437-23752-2.00022-5

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978-3-437-23752-2

Vorgehen bei vorzeitigem Blasensprung

[nach Egarter 2001] [L157]

Evidenzbasierte Medizin zum vorzeitigen Blasensprung

Tab. 22.1
Optionen Evidenzniveau Empfehlung
Prävention Infektionsscreening zur Evaluierung von Risikogruppen Ia A
Fibronektin bei Frauen mit PROM-Anamnese III B
Verifizierung der Diagnose Anamnese und klinische Untersuchung Ja
Nitrazinetest (< 32. SSW) Ja
Fibronektintest III B
Management bei fehlenden Anzeichen für Chorioamnionitis bzw. fetalen Disstress Abwartendes Verhalten mit Überwachung von Infektionszeichen Ja
Aktives Management ohne zusätzliche Pathologien abhängig von lokalen Morbiditäts- bzw. Mortalitätsraten Ja
CRP als früher Indikator für Chorioamnionitis III B
Bestimmung von Infektionsparametern Ja
Erhöhung der Leukozyten als Hinweis für eine Infektion Ib A
Amniozentese mit Gram-Färbung, Kultur, Leukozyten und IL-6 von gewissem Wert III B
Oligohydramnion erhöht Risiko für Chorioamnionitis III B
Non-Stress-Test und biophysikalisches Profil: Schlechte Parameter für Infektion II B
Management bei klinischer Chorioamnionitis, fetalem Disstress oder maternaler Blutung Aktives Management
Schwangerschaftsbeendigung durch Geburtseinleitung oder Sectio
Ja

Management des vorzeitigen Blasensprungs

Julia Knabl

Definition

  • Vorzeitiger Blasensprung (PROM, premature rupture of membranes): Ruptur der Blasensprung, vorzeitigerfetalen Membranen vor dem Einsetzen einer regelmäßigen Wehentätigkeit unabhängig von der Schwangerschaftsdauer.

  • Früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM – preterm premature rupture of membranes): Blasensprung vor 37 + 0 SSW.

Epidemiologie

  • Bei etwa 2–5 % aller Schwangerschaften

  • Führt oft innerhalb von wenigen Tagen zur Geburt

  • Die Häufigkeit der Frühgeburt ist geografisch unterschiedlich

  • Liegt ⅓ aller Frühgeburten zugrunde → einer der wesentlichsten ätiologischen Faktoren für die kindliche Morbidität und Mortalität.

ÄtiologieFrüher haben Blasensprung, vorzeitiger:ÄtiologieGeburtshelfer einen PROM eher auf einen physikalischen Stress wie z. B. auf eine vorzeitige Wehentätigkeit zurückgeführt. Neuere Daten weisen darauf hin, dass ein vorzeitiger Blasensprung auch durch biochemische Prozesse begünstigt wird, die zu einer Auflösung – v. a. von Kollagen – innerhalb der extrazellulären Matrix sowie zur Apoptose von Zellen der fetalen Membranen führen. Das Kollagen ist für die Reißfestigkeit der fetalen Membranen verantwortlich und durch seine Degradierung kann einem Blasensprung auch ohne Wehentätigkeit Vorschub geleistet werden.

Aszendierende Infektionen aus dem unteren Genitaltrakt, die zur Mitbeteiligung von Dezidua, Chorion und Amnion führen, können durch die vermehrte lokale Produktion von Prostaglandinen zu vorzeitigen Wehen führen. Diese können sekundär über die Erhöhung des intraamnialen Drucks und durch das Auftreten von Scherkräften zum PROM führen. Der entscheidende Punkt bei der schädigenden Wirkung von Bakterien an den Eihäuten scheint aber der im Rahmen der maternalen Immunreaktion ablaufende pathophysiologische Vorgang zu sein, da die alleinige Anwesenheit von Bakterien nicht zwangsläufig die Eihäute schädigt.

Die Bedeutung der Infektion als ursächlicher Faktor für einen PROM ist umso höher, je früher dieser innerhalb der Schwangerschaft auftritt.

Risikofaktoren

  • Zunahme des Blasensprung, vorzeitiger:Risikofaktorenintrauterinen Drucks bzw. der muskulären Wandspannung durch Polyhydramnion oder Mehrlingsschwangerschaft (Kap. 20):

    • Bedeutender Risikofaktor

    • > ¼ aller Mehrlingsschwangerschaften endet häufig infolge eines vorzeitigen Blasensprungs mit einer Frühgeburt [Mercer et al. 1993].

  • Rauchen: begünstigt proteolytische Prozesse an den Eihäuten

  • Digitale vaginale Untersuchung: Bei der routinemäßigen Durchführung erhöht sie das Risiko für einen PROM nicht. Bei bereits bestehendem PROM führt sie zu einer höheren Infektionsgefahr und damit zu kürzeren Latenzperioden bis zur Frühgeburt.

  • Häufigere Blutungen im 1. und 2. Trimenon führen zu einer z.T. dramatischen Risikoerhöhung für den PROM, ebenso op. Eingriffe an der Zervix (teilweise Blasensprung als unmittelbare Komplikation des Eingriffs).

  • Niedriger sozioökonomischer Status: wird in einigen Untersuchungen als Ursache häufigerer PROM angeführt, wahrscheinlich Summationseffekt.

  • Ungesunde Ernährungs- und schlechte Hygieneverhältnisse

  • Freisetzung von Katecholaminen bei emotionalem oder physischem Stress Wird diskutiert.

Pathophysiologie

  • Lokale biochemische Veränderungen der Eihäute im 3. Blasensprung, vorzeitiger:PathophysiologieTrimenon die wahrscheinlich für die ab etwa diesem Zeitpunkt abnehmende Belastbarkeit der fetalen Membranen verantwortlich sind:

    • Synthese des Kollagens in den fetalen Membranen nimmt ab [Casey und McDonald 1996].

    • Enzyme, die für die Verbindung des Kollagens notwendig sind, weisen nach der 20. SSW einen raschen Abfall auf.

    • Kollagenabbau wird durch eine verstärkte Aktivität von sog. Matrix-Metallo-Proteinasen (MMP) gesteigert.

    • !

      Zusätzlich können verschiedene Substanzen (Relaxin, Zytokine, Prostaglandine, reaktive Sauerstoffradikale) zu einer erhöhten kollagenolytischen Aktivität beitragen.

  • Bedeutung von Infektionen (Kap. 18): In vielen Studien [Zusammenfassung: Egarter 2001] wurde gezeigt, dass eine Infektion im Rahmen der maternalen Immunabwehr hauptsächlich Makrophagen stimuliert, die im Bereich der Membranen und der Dezidua vorkommen. Diese Makrophagen produzieren nach bakterieller Aktivierung verschiedene Zytokine, die einerseits in die Arachidonsäure-Kaskade eingreifen können und zur Prostaglandin-Synthese führen. Andererseits ist die chemotaktische Aktivität mancher Interleukine für den Blasensprung ein zentraler Mechanismus.

  • Andere Beeinflussungsmöglichkeiten der Eihäute:

    • Strukturelle Veränderungen v. a. der Amnionschichten werden bereits vor Einsetzen einer Wehentätigkeit auch durch die Auslösung von apoptotischen Vorgängen sowohl bei Geburtsbeginn am Termin, aber auch bei Frühgeburten beobachtet [Lei et al. 1996]. Die Faktoren, die für diese Zunahme der Apoptose verantwortlich sind, sind noch nicht exakt evaluiert; verschiedene Zytokine dürften eine Rolle spielen.

    • Der Fetus kann über das Fruchtwasser Signale für eine Geburtsauslösung bzw. hemmende Einflüsse (Proteasen-Inhibitoren) auf einen Blasensprung weitergeben [Terao und Kanayama 1998].

    • Die Eihäute sind auch über die unterschiedliche Expression von PG-synthetisierenden und -abbauenden Enzymen in die komplexen Vorgänge des Geburtsbeginns eingeschaltet: Vor allem 15-Hydroxy-PG-Dehydrogenase (PGDH) wird im Chorion massiv angereichert und führt zu einer Inaktivierung der PG. Progesteron stimuliert wahrscheinlich ebenfalls in den Eihäuten die PGDH. Ein lokaler Progesteronentzug, z. B. nach Verabreichung des Progesteron-Antagonisten RU 486, führt zu einer Verminderung der PGDH-Aktivität [Cheung und Challis 1990].

Klinik

  • Plötzlicher Abgang von Fruchtwasser aus der Scheide. Wird von den meisten Schwangeren bemerkt.

  • Nach dem erstmaligen reichlichen Abgang kommt es in der Folge meist nur mehr zu einem geringen Flüssigkeitsabgang.

  • Bei Kontamination des Fruchtwassers mit Blut kann die Unterscheidung zwischen einer Blutung (Kap. 16) und einem Fruchtwasserabgang klinisch schwierig sein.

Amnioninfektionssyndrom (AIS)

Das Blasensprung, vorzeitiger:InfektionAmnioninfektionssyndromAIS ist Ausdruck einer manifesten Infektion. Es gilt als gesichert, wenn die Schwangere Fieber > 38 °C hat und zwei der folgenden Symptome auftreten:

  • Leukozyten > 16.000

  • Fetale Tachykardie (HF > 160/Min.)

  • Übel riechendes Fruchtwasser

  • Druckschmerzhafter Uterus.

Eine Wehentätigkeit oder Fieber der Schwangeren als Folge eines Amnioninfektionssy. kann der erste Hinweis auf einen primär nicht erkannten vorzeitigen Blasensprung sein.

Sind die Symptome eines Amnioninfektionssy. vorhanden, so ist die Schwangerschaft unabhängig von der SSW zu beenden, da die Infektion neben der fetalen Gefährdung auch eine lebensbedrohliche Situation für die Schwangere bedingen kann.

DiagnostikFür die definitive Blasensprung, vorzeitiger:DiagnostikDiagnose eines vorzeitigen Blasensprungs sind spezielle diagnostische Maßnahmen notwendig.

  • Spekulumeinstellung: Verifikation des Blasensprungs in 90 % der Fälle. Findet sich kein Fruchtwasserdepot im hinteren Fornix oder ist kein Fruchtwasserabgang aus dem Zervikalkanal zu erkennen, so sind weitere spezielle Untersuchungen der Scheidenflüssigkeit erforderlich.

  • Nitrazintest: Messung Nitrazintestdes alkalischen pH-Werts des Fruchtwassers mit einer auf einen Tupfer aufgebrachten Nitrazinlösung oder mit einem Teststreifen. Nachteil: relativ hohe falsch-positive (Blut, Urin, bakterielle Vaginose) bzw. negative Rate.

  • Mikroskopie: Farnkrautphänomen (Kristallbildung des Fruchtwassers) oder mikroskopischer Nachweis von fetalen Zellen und/oder Lanugohaaren. In der Routine hat sich diese Methode kaum durchgesetzt.

  • Fibronektin, IGF-bindendes Protein (IGFBP): Bei unklarer Diagnose ermöglicht IGF-bindendes ProteinFibronektinder biochemische Nachweis von Fibronektin oder IGFBP eine Bestätigung des Fruchtwasserabganges in > 95 %. Ob ein positiver fetaler Fibronektintest oder ein IGFBP-Abstrich den gängigen Untersuchungen überlegen sind und den erheblichen finanziellen Mehraufwand rechtfertigen, lässt sich bisher nicht mit Sicherheit beurteilen. In ausgewählten klinischen Situationen scheinen sie zur Sicherung der Diagnose jedenfalls einen entsprechenden Wert aufzuweisen [Honest et al. 2002].

  • Sonografie (transabdominale):

    • Fruchtwassermenge: Der sonografische Nachweis einer verminderten Fruchtwassermenge oder eines Anhydramnions bestätigt den V. a. einen Blasensprung. Entscheidend ist jedoch die Verlaufsbeobachtung, da Schwangere mit gesichertem Blasensprung primär auch eine normale Fruchtwassermenge aufweisen können. Gleichzeitig ist die Fruchtwassermenge auch ein wichtiger Parameter zur Prognoseeinschätzung bei expektativem Vorgehen: Erfolgt der vorzeitige Blasensprung in einer kritischen Phase der Lungenentwicklung (kanalikuläre Phase: Entwicklung des Lungenparenchyms etwa nach 16–28 SSW) ist bei reduzierter Fruchtwassermenge die Rate an kindlichen Lungenhypoplasien signifikant erhöht.

    • Zusätzlich Beurteilung der fetalen Lage, der Nabelschnur (Nabelschnurvorfall) sowie die Plazentalokalisation

    • Die fetale Biometrie ist v.a. bei unklarer Gestationszeit ein entscheidender Parameter für das weitere Vorgehen.

  • Fruchtwasserauffüllung: (evtl. Fruchtwasserauffüllungmit Instillation von Indigokarmin) kann in seltenen Fällen zum Fehlbildungsausschluss erforderlich sein, wenn durch das Anhydramnion keine ausreichende Beurteilung möglich ist. Ob die ther. Fruchtwasserauffüllung beim vorzeitigen Blasensprung einen Vorteil im perinatalen Outcome bringt, ist Gegenstand von randomisiert-kontrollierten Multicenterstudien (PPROMEXIL–III).

  • Zervikalabstriche: Die derzeit meist durchgeführten Vaginal- und Zervixabstriche erlauben zwar eine Aussage über das Vorliegen eines pathologischen Befundes in Zervix oder Vagina, das bedeutet aber nicht zwangsweise, dass eine Amnioninfektion mit identischem Erregerspektrum besteht. Nur bei einer bakteriellen Vaginose (18.2.5) und der wieder zunehmenden Gonorrhö (18.2.2) gilt als gesichert, dass die Besiedlung der Vagina mit einer erhöhten Rate an vorzeitiger Wehentätigkeit und vorzeitigem Blasensprung einhergeht. Hingegen gibt es geteilte Meinungen, ob dies z. B. für Streptokokken der Gruppe B ebenfalls zutrifft.

  • Maternale Labordiagnostik: Für die Blasensprung, vorzeitiger:LabordiagnostikDiagnostik einer intrauterinen Infektion sind die üblichen Parameter wie Linksverschiebung, Leukozytose, erhöhte Leukozytenelastase nicht optimal, da es sich um Spätparameter handelt und die Erhöhung bereits einen bedrohlichen Zustand für die Mutter und v. a. für das Kind signalisiert.

  • CRP, das in der Leber durch die Interaktion mit Zytokinen gebildet wird, hinkt dem eigentlichen Entzündungsbeginn um einige Zeit nach.

  • Die Leukozytose ist relativ unspezifisch und kann auch während einer normalen Schwangerschaft auftreten. Bei einer mit Glukokortikoiden durchgeführten Lungenreifung kommt es meist zu einem sehr deutlichen Anstieg der Leukozyten.

  • Fetale Labordiagnostik: Analyse der Zytokine (Interleukine, Tumor-Nekrose-Faktor u.a.) aus dem Fruchtwasser:

    • Interleukine (IL), v.a. IL-8 oder aber auch IL-6 sind ideale Parameter mit hoher Sensitivität und Spezifität.

    • Erhöhte Leukozyten (normal: < 30/mcl) oder ein verminderter Glukosegehalt (normal: > 10 mg/l) im Fruchtwasser sind Indikatoren einer intrauterinen Infektion.

    • !

      Bei einem durch die o. g. Parameter nicht zu verifizierenden V. a. eine intrauterine Infektion die Amniozentese großzügig durchführen, wenn ein ausreichend großes Fruchtwasserdepot vorhanden ist. Im Rahmen der Amniozentese kann gleichzeitig eine bakteriologische Kulturbestimmung durchgeführt werden.

  • CTG (5.4): Bei fetaler Infektion und Fieber der Mutter kommt es zu einer fetalen Tachykardie → Hinweis auf eine bereits vorhandene fetale Infektion im Rahmen eines Blasensprungs.

TherapieindikationenEin zentraler Blasensprung, vorzeitiger:VorgehenPunkt ist das aktuelle Gestationsalter, wobei geringfügige Abweichungen die Prognose bereits erheblich beeinflussen können (Abb. 22.1).

Etwa 60% der PPROM zwischen 15+0 und 25+0 SSW entbinden unabhängig vom ther. Vorgehen innerhalb von wenigen Tagen. Die Chance einer spontanen Heilung eines vorzeitigen Blasensprungs ist gering und tritt v.a. bei Fruchtwasserabgang nach Amniozentese (5.2.1) auf.

Die pränatale Einschätzung der Lebensfähigkeit des Kindes durch den Geburtshelfer beeinträchtigt die tatsächlichen Ergebnisse erheblich, wobei in Grenzbereichen die Überlebenschancen z.T. unterschätzt werden. Trotz unzähliger Studien in diesem Bereich gibt es nach wie vor kein einheitliches evidenzbasiertes Konzept einer optimalen Ther. bei PPROM.

Grundsätzlich stehen sich zwei unterschiedliche ther. Prinzipien gegenüber:

  • Ein konservativ abwartendes Vorgehen mit dem Risiko der sich entwickelnden Infektion (Kap. 18)

  • Ein aktives schwangerschaftsbeendendes Vorgehen mit dem Risiko der Frühgeburtlichkeit (21.1).

Bei der Entscheidung für ein abwartendes Verhalten folgende Überwachungsmaßnahmen durchführen:

  • Leukozyten, CRP: 2 ×/Tag für 1–2 Tage, anschließend alle 1–2 Tage

  • Temperatur der Mutter: 2 ×/Tag

  • CTG: 2-mal am Tag, zusätzlich abhängig von Gestationszeit und Wehentätigkeit

  • Sonografie:

    • 2 ×/Wo. Fruchtwasserkontrolle (Fruchtwasserindex), Lagekontrolle und Zervixbefund.(transabdominal)

    • Alle 7–10 Tage fetale Wachstumskontrolle

  • Da das Infektionsrisiko durch digitale vaginale Untersuchungen erhöht wird, diese unterlassen und den Zervixbefund möglichst durch eine Spekulumeinstellung und transabdominale Sonografiekontrolle erheben.

In dieser extrem belastenden Situation ist für die Eltern eine ausführliche interdisziplinäre (Geburtshelfer, Neonatologe, Psychologe) Beratung und Betreuung der Schwangeren sehr wichtig. Gespräche nach Möglichkeit in der Muttersprache der Patientin durchführen.

Therapeutisches Vorgehen

PPROM < 20 + 0 SSW:

  • Blasensprung nach Amniozentese (5.2.1): prinzipiell abwartendes Verhalten unter antibiotischer Abschirmung, da bei einem Großteil der Fruchtwasserabgang wieder sistiert.

  • Spontaner Blasensprung: Prognose deutlich schlechter.

    • Infektionszeichen (Kap. 18): Beendigung der Schwangerschaft unter Antibiotikather.

    • Normale Entzündungsparameter und noch vorhandene Fruchtwassermenge: Abwartendes Verhalten für 1 Wo. gerechtfertigt

    • Anhaltendes Anhydramnion: kindliche Prognose sehr schlecht → Schwangerschaftsbeendigung diskutieren

  • !

    In dieser Gestationszeit keine prophylaktischen Maßnahmen wie Antibiotikather., Tokolyse oder Lungenreifeinduktion durchführen.

PPROM ≥ 20 + 0 bis < 23+ 0 SSW:

  • Infektionszeichen (Kap. 18): Beendigung der Schwangerschaft unter Antibiotikather.

  • Keine Infektionszeichen: individuelles Vorgehen, generell eher kritische Prognose für das Kind auch bei länger erzielbaren Latenzintervallen. Die Entscheidung gegen ein schwangerschaftsbeendendes Vorgehen ist von fetalem Zustand, der restlichen Fruchtwassermenge und von vorliegenden Infektparametern abhängig. In der Entscheidungsfindung spielen auch die Daten der perinatalen Mortalität und Morbidität der betreuenden Abteilung eine wesentliche Rolle. Antibiokather. scheint bei abwartendem Verhalten sinnvoll, auch wenn es keine gesicherten Daten gibt.

  • !

    Lungenreifeinduktion nicht indiziert.

PPROM > 23+0 bis < 24+0 SSW: Ab 23+0 SSW steigt die Überlebenschance behandelter Frühgeborener in Perinatalzentren auf > 50 %. Die Gesamtprognose ist in hohem Ausmaß von weiteren Faktoren (Schätzgewicht, Geschlecht, Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft, fetale Lungenreifung, Entbindungsort) abhängig. Eine Induktion der Lungenreife sollte nach interdisziplinärem Konsens durchgeführt werden, wobei der Wunsch der Eltern nach entsprechender Aufklärung respektiert wird. Ein hilfreiches Online-Tool zur Beratung der Eltern über Morbidität und Mortalität an der Grenze zur Lebensfähigkeit findet sich unter www.mobile.nicutools.org oder in der DGGG-Leitlinie „Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit“.

PPROM ≥ 24 + 0 bis < 32 + 0 SSW: Ab diesem Schwangerschaftsalter sinkt die Mortalität des Neugeborenen signifikant; allerdings zum Preis einer zunächst noch erhöhten schweren Morbidität, wie intraventrikuläre Blutungen, periventrikuläre Leukomalazie oder Retinopathien, die erst ab etwa der 27 + 0 SSW deutlich abnehmen.

  • Infektionszeichen (Kap. 18): meist aktive Beendigung der Schwangerschaft unter Antibiotikather.

  • Prolongation der Schwangerschaft: Antibiotikather., bei vorzeitiger Wehentätigkeit Tokolyse bis zum Abschluss der Lungenreifeinduktion.

PPROM ≥ 32 + 0 bis < 34 + 0 SSW

  • Infektionszeichen (Kap. 18): Beendigung der Schwangerschaft unter Antibiotikather. Cave: Tokolyse nicht mehr indiziert

  • Keine Infektionszeichen: Bei fetalem Wohlbefinden kann bis 34 + 0 SSW zugewartet werden und eine Lungenreifeinduktion durchgeführt werden.

PPROM ≥ 34 + 0 SSW

  • Infektionszeichen (Kap. 18): Beendigung der Schwangerschaft unter Antibiotikather. Das Vorgehen entspricht dem Management bei einem Blasensprung am Termin. Treten innerhalb von 12 h keine Wehen auf, so ist eine Geburtseinleitung unter antibiotischer Abschirmung sinnvoll. Die Methode der Weheninduktion ist vom Zervixbefund abhängig.

Medikamentöse Therapie bei vorzeitigem Blasensprung

Tokolyse: wird bei Tokolyse:Blasensprung, vorzeitigerBlasensprung, vorzeitiger:TokolysePPROM prinzipiell ab 24 + 0 SSW empfohlen. Primäres Ziel: Wehenhemmung für 48 h, um eine vollständige kindliche Lungenreifung durchzuführen und die Schwangere in ein perinatologisches Zentrum zu bringen. Eine Tokolyse über den Zeitraum von 48 h hinaus kann überlegt werden (bis 32+0 SSW) falls keine Zeichen eines mütterlichen Infektes bestehen, muss aber immer kritisch hinterfragt werden um kein AIS zu verschleiern.

  • Nach 32 + 0 SSW wird eine Tokolyse nicht mehr empfohlen.

  • Tokolyse bei PPROM verbessert nicht die perinatale Morbidität und Mortalität, zur Lungenreifung kann eine Tokolyse über 48 h versucht werden falls kein Hinweis auf Infektion vorliegt.

  • Tokolytika: β-Sympathomimetika Tokolytika (z. B. Hexoprenalin, Terbutalin) und Antagonisten von Oxytocin auf Rezeptorebene (Atosiban) klinisch gleich wirksam [Gyetvai et al. 1999]. Aufgrund der maternalen NW sind β-Sympathomimetika nicht mehr Mittel der ersten Wahl. Die orale Tokolyse mit β-Sympathomimetika ist obsolet.

    • Oxytocin-Antagonisten: weniger maternale NW, erheblich teurer

    • Indometacin: Zurückhaltender Tokolyse:Blasensprung, vorzeitigerIndometacin:Blasensprung, vorzeitigerEinsatz ab 28+0 SSW aufgrund der konstringierenden Wirkung auf den Ductus arteriosus Botalli. Bei länger dauernder Ther. (über 3 Tage) sonografische Kontrolle des Fruchtwassers notwendig (Einschränkung der fetalen Nierenfunktion). Off-label use

    • Nifedipin: gut verträglich. Off-label use

  • Magnesiumsulfat: zur Tokolyse nicht empfehlenswert [Crowther, Hiller und Doyle 2002]. Zur fetalen Neuroprotektion ist es derzeit in der anglo-amerikanischen Literatur bei frühem PPROM empfohlen [ACOG Practice bulletins No. 139]

Fetale Lungenreifung mit Glukokortikoiden: 24 + 0 und 32 + 0 SSW: Bei drohender Frühgeburt und vorzeitigem Blasensprung Verabreichung von 2 × 12 mg Betamethason im Abstand von 24 h → protektiver Effekt bezüglich neonataler Komplikationen [Crowley 2002]. Cave: Lungenreifung, wenn möglich, nur als einmaligen Zyklus durchführen.

Bei erneutem akutem Frühgeburtsrisiko kann in bestimmten Fällen nochmals ein Zyklus im Abstand von mindestens 7 Tagen verabreicht werden. Dies sollte auf Frauen mit einem sehr frühen Schwangerschaftsalter (< 29 SSW) beschränkt bleiben. In enger interdisziplinärer Absprache und auf Wunsch der Eltern kann eine Lungenreifeinduktion ab 23+0 SSW erfolgen.

Kontraindikationen

Eindeutige Anzeichen eines Amnioninfektionssyndroms.

Antibiotikatherapie: senkt Blasensprung, vorzeitiger:AntibiotikatherapieAntibiotikaprophylaxe:Blasensprung, vorzeitigerbei PPROM signifikant die Zahl der Chorioamnionitiden, die Frühgeburtsrate, die neonatale Morbidität durch Infektionen, die Sauerstoff- oder Surfactantgabe und auffällige Schädelsonografien [Kenyon, Boulvain und Neilson 2002]. Bei unmittelbar drohender Frühgeburt und unbekanntem Kolonisierungsstatus ist eine peripartale Antibiotikather. auch zur Vermeidung einer neonatalen GBS-induzierten Sepsis durchzuführen [ACOG 2002].

  • Die regelmäßige Kontrolle der Serum-Infektionsparameter und nach Bedarf der Vaginalabstriche ist empfehlenswert.

  • Bei jedem klinischem V. a. eine Infektion Antibiotika verabreichen, z. B. Ampicillin:Blasensprung, vorzeitigerAmpicillin 3 × 4 g/d für 7 Tage, Makrolide, wie Erythromycin:Blasensprung, vorzeitigerErythromycin 3 × 500 mg/d für 7 Tage

  • Bei V. a. bakterielle Vaginose (18.2.5) Clindamycin:Blasensprung, vorzeitigerClindamycin 3 × 600 mg/d für 7 Tage bis zum Eintreffen der Abstrichbefunde

  • Bei fehlenden Infektionszeichen und PPROM ist eine Schwangerschaftsverlängerung bis 32 + 0 anzustreben [Mercer et al. 1993].

Bislang ungelöste Probleme der Antibiotikatherapie

  • Das am besten geeignetste Antibiotikum

  • Die trotz Ther. weiterbestehende Infektion

  • Eventuelle Resistenzentwicklungen.

Thromboseprophylaxe: Bei gegebener Indikation bei stationär aufgenommenen Patientinnen eine Thromboseprophylaxe vornehmen.

GeburtsmodusLetztlich Geburt:Blasensprung, vorzeitigerBlasensprung, vorzeitiger:Geburtsmoduslassen sich die Entscheidungsmöglichkeiten bezüglich des Geburtsmodus auf das Abwarten der spontanen Wehentätigkeit, die Geburtseinleitung mittels PG oder Oxytocin und die Sectio reduzieren. Die Diskussion über eine Geburtseinleitung bei PPROM wird möglicherweise durch die zunehmend häufiger durchgeführte Sectio zurückgedrängt.

  • Vor 24 + 0 SSW keine Sectio mit dem Ziel der Verbesserung des perinatalen Outcomes durchführen.

  • Ab 24 + 0 SSW ist der für den Feten schonendste Geburtsmodus zu wählen.

  • Bei raschen Geburtsverläufen hat die Sectio für Kinder in Schädellage keinen Vorteil.

  • Bei unreifem Zervixbefund: meist Sectio unabhängig von der Kindslage

  • Bei frühen Frühgeburten und zusätzlichen geburtshilflichen Problemen wie z. B. Beckenendlage (25.4) in jedem Fall Sectio vorziehen [Goldenberg, 2002].

Bei Sectio kann die Anwendung einer Bolustokolyse, unmittelbar vor der Uterotomie [Smith und Brien 1998], z. B. mit Hilfe eines Stickstoff-Monoxid-Donators (z. B. Nitroglycerin i. v.) hilfreich sein.

Die Sectio bei extrem früher Frühgeburt sollte von einem erfahrenen Geburtshelfer durchgeführt werden, da durch Lageanomalien, Anhydramnion und größerer Myometriumsdicke die Kindsentwicklung erschwert ist.

Evidenzbasierte MedizinBis heute gibt es keine wissenschaftlich eindeutig begründeten Standards zum Vorgehen bei frühem vorzeitigem Blasensprung, sondern nur Empfehlungen oder Leitlinien, die meist eine gewisse Bandbreite aufweisen. Verschiedene Vorgehensweisen und Gewichtungen der ther. Zielsetzungen wurden in nationalen und internationalen Untersuchungen unterschiedlich bewertet (Tab. 22.1).

Das aktive, schwangerschaftsbeendende Management beabsichtigt eine Vermeidung infektionsbedingter Schäden, während das abwartende, konservative Vorgehen die Gefährdung durch die kindliche Unreife bei Frühgeburt vermeiden möchte [DGGG, 2001].

Forensische GesichtspunkteIndividuelle Absprachen zwischen Geburtshelfern und Neonatologen im Regionalbereich, die schriftlich festgehalten werden sollen, sind aufgrund ihrer forensischen Bedeutung einzufordern. Überregional sollten konsensuelle Absprachen zwischen den entsprechenden Schwerpunktkliniken und den regional betreuenden Krankenhäusern zu Fragen des Antenataltransportes erfolgen.

Von den perinatologischen Zentren wird gefordert, den zuweisenden Abteilungen entsprechende Berichte über den weiteren Verlauf ihrer zugewiesenen Patientinnen sowie über deren evtl. geborene Kinder zu übermitteln.

Die Dokumentation über den Ablauf individueller Entscheidungen beim Management drohender Frühgeburten besitzt einen sehr hohen Stellenwert und muss nachvollziehbar durchgeführt werden.

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