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B978-3-437-23752-2.00004-3

10.1016/B978-3-437-23752-2.00004-3

978-3-437-23752-2

Graviditätschiffren, Teratogenität:GraviditätschiffrenGraviditätschiffrendie der Roten Liste® zugrunde liegen

Tab. 4.1
Chiffre Beschreibung Beispiel
Gr 1 Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein V. a. eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben. Auch der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen Penicillin
Gr 2 Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein V. a. eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben Chromoglycinsäure
Gr 3 Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein V. a. eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben. Der Tierversuch erbrachte jedoch Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen. Diese scheinen für den Menschen ohne Bedeutung zu sein Inhalative Applikation von Budesonid
Gr 4 Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor. Der Tierversuch erbrachte keine Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen Cetirizin
Gr 5 Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor Midazolam
Gr 6 Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung beim Menschen liegen nicht vor. Der Tierversuch erbrachte Hinweise auf embryotoxische bzw. teratogene Wirkungen Itraconazol
Gr 7 Es besteht ein embryotoxisches bzw. teratogenes Risiko beim Menschen (1. Trimenon) Leflunomid
Gr 8 Es besteht ein fetotoxisches Risiko beim Menschen (2. und 3. Trimenon) Candesartan
Gr 9 Es besteht ein Risiko perinataler Komplikationen oder Schädigungen beim Menschen Indometacin
Gr 10 Es besteht das Risiko unerwünschter hormonspezifischer Wirkungen auf die Frucht beim Menschen Finasterid
Gr 11 Es besteht das Risiko mutagener bzw. karzinogener Wirkung Mitomycin

Schädigungen durch Valproinsäure:TeratogenitätValproinsäure:TeratogenitätValproinsäure:TeratogenitätThalidomid, TeratogenitätThalidomid, TeratogenitätThalidomid, TeratogenitätTetrazykline:TeratogenitätTetrazykline:TeratogenitätTetrazykline:TeratogenitätTetrazykline:Schädigung in der PeripartalperiodeTetrazykline:Schädigung in der PeripartalperiodeTetrazykline:Schädigung in der PeripartalperiodeSulfonamide:Schädigung in der PeripartalperiodeSulfonamide:Schädigung in der PeripartalperiodeSulfonamide:Schädigung in der PeripartalperiodeRetinoide:TeratogenitätRetinoide:TeratogenitätRetinoide:TeratogenitätRadiopharmaka, TeratogenitätRadiopharmaka, TeratogenitätRadiopharmaka, TeratogenitätPenicillamin, TeratogenitätPenicillamin, TeratogenitätPenicillamin, TeratogenitätOpioide:Schädigung in der PeripartalperiodeOpioide:Schädigung in der PeripartalperiodeOpioide:Schädigung in der PeripartalperiodeNitrofurantoin:Schädigung in der PeripartalperiodeNitrofurantoin:Schädigung in der PeripartalperiodeNitrofurantoin:Schädigung in der PeripartalperiodeNeuroleptika:Schädigung in der PeripartalperiodeNeuroleptika:Schädigung in der PeripartalperiodeNeuroleptika:Schädigung in der PeripartalperiodeMisoprostol:TeratogenitätMisoprostol:TeratogenitätMisoprostol:TeratogenitätLithium:TeratogenitätLithium:TeratogenitätLithium:TeratogenitätLithium:Schädigung in der PeripartalperiodeLithium:Schädigung in der PeripartalperiodeLithium:Schädigung in der PeripartalperiodeLeflunomid:TeratogenitätLeflunomid:TeratogenitätLeflunomid:TeratogenitätKumarine:TeratogenitätKumarine:TeratogenitätKumarine:TeratogenitätKumarine:Schädigung in der PeripartalperiodeKumarine:Schädigung in der PeripartalperiodeKumarine:Schädigung in der PeripartalperiodeGlukokortikoide:TeratogenitätGlukokortikoide:TeratogenitätGlukokortikoide:TeratogenitätErgotamin:TeratogenitätErgotamin:TeratogenitätErgotamin:TeratogenitätErgotamin:Schädigung in der PeripartalperiodeErgotamin:Schädigung in der PeripartalperiodeErgotamin:Schädigung in der PeripartalperiodeChloramphenicol:Schädigung in der PeripartalperiodeChloramphenicol:Schädigung in der PeripartalperiodeChloramphenicol:Schädigung in der PeripartalperiodeCarbamazepin:TeratogenitätCarbamazepin:TeratogenitätCarbamazepin:TeratogenitätBenzodiazepine:Schädigung in der PeripartalperiodeBenzodiazepine:Schädigung in der PeripartalperiodeBenzodiazepine:Schädigung in der PeripartalperiodeBarbiturate:Schädigung in der PeripartalperiodeBarbiturate:Schädigung in der PeripartalperiodeBarbiturate:Schädigung in der PeripartalperiodeAntiepileptika:TeratogenitätAntiepileptika:TeratogenitätAntiepileptika:TeratogenitätAntidepressiva:Schädigung in der PeripartalperiodeAntidepressiva:Schädigung in der PeripartalperiodeAntidepressiva:Schädigung in der PeripartalperiodeAndrogene, TeratogenitätAndrogene, TeratogenitätAndrogene, TeratogenitätAminoglykoside:TeratogenitätAminoglykoside:TeratogenitätAminoglykoside:TeratogenitätAminoglykoside:Schädigung in der PeripartalperiodeAminoglykoside:Schädigung in der PeripartalperiodeAminoglykoside:Schädigung in der PeripartalperiodeACE-Hemmer:TeratogenitätACE-Hemmer:TeratogenitätACE-Hemmer:TeratogenitätACE-Hemmer:Schädigung in der PeripartalperiodeACE-Hemmer:Schädigung in der PeripartalperiodeACE-Hemmer:Schädigung in der PeripartalperiodeArzneimittelanwendungZytostatika:TeratogenitätZytostatika:Schädigung in der Peripartalperiode

Tab. 4.2
Medikament Schädigung Sonografischer Befund
Schädigung in der Embryonalperiode
Aminoglykoside Oto-/Nephrotoxizität
Androgene Maskulinisierung (ab ca. 8. SSW) Veränderungen am äußeren Genitale
Antikonvulsiva Multiple Fehlbildungen (kraniofaziale Dysmorphien, Extremitätenveränderungen und Retardierungen)
  • Kraniofaziale Dysmorphien

  • Extremitätenveränderungen

Carbamazepin
  • Wie Antiepileptika

  • Neuralrohrdefekte (1–2 %)

Neuralrohrdefekt
Valproinsäure
  • Wie Antiepileptika

  • Neuralrohrdefekte (2 %)

Ergotamin Disruptionsanomalien Arthrogryposis
Kumarinderivate (Acenocoumarol, Phenprocoumon, Warfarin)
  • Multiple Fehlbildungen (bei Exposition länger als 8. SSW)

  • Durch sonografische Kontrolle lässt sich das Fehlbildungsrisiko von ca. 14 % weiter einschränken

  • Ein Teil der Fehlbildungen beim Warfarin-Sy. ist sonografisch erkennbar (z. B. Extremitätenhypoplasien)

  • Bei ca. 50 % Extremitätenhypoplasien

  • Häufig Hypoplasie der Nase

Leflunomid
  • Anomalien im Tierversuch bei moderaten Dosen (beim Menschen bislang nicht bestätigt!): Anophthalmie/Mikrophthalmie

  • Hydrozephalus

  • Skelettanomalien

Evtl. Hydrozephalus, Skelettdefekte
Lithium Herz-/Gefäßfehlbildungen (nach neuen Publikationen nur gering erhöhtes Risiko) Fetales Echokardiogramm anbieten, da mehrere Fälle der sonst seltenen Ebstein-Anomalie beschrieben
Misoprostol Möbius-Sequenz (Hirnnervendefekt)
Extremitätendefekte
  • Arthrogryposis

  • Extremitätenreduktion

  • Hydrozephalus

Mycophenolat-Mofetil
  • Orofaziale Spaltbildung

  • Mikrotie, Atresie des äußeren Gehörgangs

  • Mikrognathie

  • Hypertelorismus

  • Orofaziale Spaltbildung

  • Mikrotie

  • Mikrognathie

  • Hypertelorismus

Penicillamin Cutis laxa
Radiopharmaka Multiple Defekte (z. B. Mikrozephalie) z. B. Mikrozephalie
Retinoide/Vitamin A (> 25.000 IE/d) Multiple Fehlbildungen (nach Thalidomid das gravierendste Teratogen unter den Medikamenten)
  • Die schwerwiegendsten Defekte im Bereich des ZNS sind sonografisch erfassbar

  • Störungen von Gesichts- und Gaumenbildung sowie kardiovaskuläre Defekte (der sonografischen Diagnostik besser zugänglich, spielen aber nur eine untergeordnete Rolle)

Thalidomid Extremitätenfehlbildungen Extremitätenreduktion
Zytostatika Multiple Fehlbildungen (z. B. Skelettanomalien) Z. B. Skelettanomalien, auffällige Kopfform
Schädigung in der Fetalperiode
ACE-Hemmer, AT-II-Rezeptor-Antagonisten Nierenschäden
  • Oligohydramnion

  • Hypoplasie der Schädelknochen

Aminoglykoside Oto-/Nephrotoxizität Oligohydramnion
Antiphlogistika (nicht steroidale) Verschluss des Ductus arteriosus, Nierenversagen (bei hoch dosierter Dauerther. im 3. Trimenon)
  • Ductus arteriosus Botalli kontrollieren

  • Evtl. Oligohydramnion

Androgene Maskulinisierung Veränderungen am äußeren Genitale
Ergotamin Perfusionsstörung
IUFT
Wachstumsretardierung
Glukokortikoide Wachstumsretardierung Wachstumsretardierung
Jodüberdosierung Hypothyreose Struma
Kumarinderivate Intrazerebrale Blutung Erweiterung der Hirnventrikel
Radiopharmaka Multiple Defekte
Leukämie
Wachstumsretardierung
Tetrazykline
  • Gelbfärbung der Zähne

  • Vermindertes Wachstum der Röhrenknochen

Verkürzte Extremitäten
Zytostatika Immunsuppression
Wachstumsretardierung
Wachstumsretardierung
Schädigung in der Peripartalperiode
ACE-Hemmer, AT-II-Rezeptor-Antagonisten Nierenschäden Oligohydramnion
Aminoglykoside Oto-/Nephrotoxizität Oligohydramnion
Antidepressiva (tri-/tetrazyklisch) Anpassungsstörungen
Barbiturate Atemdepression
Entzugssymptome
Benzodiazepine Floppy infant
Ergotamin Perfusionsstörung
IUFT
Neuroleptika Anpassungsstörungen
Extrapyramidalmotorische Störung
Kumarinderivate Blutungsrisiko
Chloramphenicol Grey-Syndrom
Lithium
  • Zyanose

  • Hypotonie

  • Hypothermie

  • Lethargie

Nitrofurantoin Hämolytische Anämie
Ikterus
Opioide Entzugssymptome
Sulfonamide Hyperbilirubinämie
Tetrazykline Gelbfärbung der Zähne

Arzneimittel der Wahl in der Schwangerschaft

Tab. 4.3
Indikationen Wirkstoffe
Allergie
  • Cromoglicinsäure

  • Ältere Antihistaminika: Dimetinden, Clemastin

  • Bei Bedarf auch neuere nicht sedierende Antiallergika wie Loratadin, Cetirizin, Terfenadin, Fexofenadin

  • Glukokortikoide (lokal, inhalativ; bei systemischer Gabe möglichst Prednisolon)

Antikoagulation (4.6)
  • Heparin (auch niedermolekulares Heparin)

  • ASS (low dose)

Asthma bronchiale Möglichst inhalative Ther.:
  • Betamimetika (z. B. Fenoterol, Reproterol, Salbutamol)

  • Cromoglicinsäure

  • Glukokortikoide (z. B. Budesonid)

Autoimmunerkr. Prednisolon/Prednison (bei Dauerther. bis 0,5 mg/kg KG/d; als Stoßther. bis 1.000 mg/d)
Bakterielle Infektion
  • Penicilline, Cephalosporine, Clindamycin, Spiramycin

  • Im 2. Trimenon auch Cotrimoxazol akzeptabel

  • Alternativ auch Erythromycin, Azithromycin, Roxithromycin zulässig

Chron.-entzündliche Darmerkr.
  • Mesalazin (im 3. Trimenon max. 2 g/d)

  • Bei Bedarf: Glukokortikoide (Budesonid, Prednisolon)

Depression (26.2)
  • Ältere trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin)

  • 2.Wahl: SSRI (Citalopram, Sertralin)

Epilepsie
  • Möglichst niedrig dosierte Monother. im 1. Trimenon unter Folsäuresubstitution mit erprobten Substanzen (z. B. Lamotrigin, Carbamazepin, ggf. Levetiracetam)

  • Bei Primidon, Phenobarbital, Phenytoin peripartale Vitamin-K-Gabe

Erbrechen
  • Dimenhydrinat, Doxylamin

  • Meclozin

  • Metoclopramid

Gastritis/Ulkusprophylaxe
  • Antazida (Hydrogencarbonat)

  • 2. Wahl: Ranitidin

  • Bei Bedarf Omeprazol möglich

Husten
  • Antitussivum: Dextromethorphan

  • Mukolytikum: Ambroxol

Hypertonie (17.2)
  • Methyldopa

  • Betablocker (Metoprolol)

  • Nach 1. Trimenon: Nifedipin

Malariaprophylaxe
  • Chloroquinphosphat (500 mg/Wo.)

  • Ggf. in Kombination mit Proguanil (100–200 mg/d)

Mykose (18.5)
  • Nystatin

  • Clotrimazol

Schizophrenie
  • Ältere Phenothiazine

  • Haloperidol

  • Bei Bedarf atypische Neuroleptika (Olanzapin, Quetiapin, Risperidon)

Schmerz (4.6)
  • Paracetamol (1. Wahl)

  • ASS, Diclofenac, Ibuprofen (2. Wahl; keine Dauermedikation im 3. Trimenon)

  • Bei Bedarf kurzfristiger Einsatz von Opioidanalgetika (z. B. Tramadol, Pethidin)

  • Lokale Schmerzther.: Articain, Bupivacain

Gekennzeichnete Indikationsgebiete werden im Folgenden ausführlicher beschrieben

Risikoklassifizierung für den Übergang von Medikamenten in die Muttermilch (Rote Liste®)

Tab. 4.4
Chiffre Beschreibung Beispiel
La 1 Es ist nicht bekannt, ob die Substanz in die Milch übergeht Aripiprazol
La 2 Substanz geht in die Milch über. Eine Schädigung des Säuglings ist bisher nicht bekannt geworden Aciclovir
La 3 Substanz geht in die Milch über. In Abhängigkeit von Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann das Befinden des Säuglings vorübergehend beeinträchtigt werden Bisoprolol
La 4 Substanz geht in die Milch über. In Abhängigkeit von Dosis, Art der Anwendung und Dauer der Medikation kann eine ernsthafte Schädigung des Säuglings eintreten Lorazepam
La 5 Substanz führt zur Verminderung der Milchproduktion Dihydroergotamin

Positivliste für Medikamente in der Stillzeit

Tab. 4.5
Indikationen Wirkstoffe
Allergie
  • Chromoglycinsäure (bei allergischen Atemwegserkr.)

  • Loratadin

  • Glukokortikoide (lokal, inhalativ, bei systemischer Gabe max. 20 mg Prednisolon ohne Stillpause)

Asthma bronchiale Möglichst inhalative Ther.:
  • Erprobte Betamimetika in moderater Dosierung (z. B. Fenoterol, Reproterol, Salbutamol)

  • Chromoglicinsäure

  • Glukokortikoide (z. B. Budesonid)

Bakterielle Infektion
  • Penicilline

  • Cephalosporin

  • Erythromycin

Depression Geringer Übergang von Amitriptylin, Paroxetin, Sertralin auf den Säugling
Epilepsie
  • Stillen bei Monother. diskutabel

  • Valproinsäure akzeptabel

  • Unter Carbamazepin und Lamotrigin subther. Serumspiegel beim Säugling beobachtet, daher Stillen nur unter aufmerksamer Kontrolle (ggf. Serumspiegel beim Säugling bestimmen)

  • Kumulationsgefahr bei Primidon und Phenobarbital

Erbrechen Dimenhydrinat
Gastritis/Ulkusprophylaxe
  • Antazida (z. B. Magaldrat, Hydrotalcit, Sucralfat)

  • 2. Wahl: Famotidin, Omeprazol, Pantoprazol

Husten
  • Antitussivum: Dextromethorphan

  • Mukolytikum: Ambroxol, Acetylcystein

Hypertonie
  • Nifedipin, Nitrendipin, Verapamil

  • Methyldopa

  • Dihydralazin

  • Metoprolol, Oxprenolol, Propranolol (Cave: Bradykardie)

  • Captopril, Enalapril

Mykose
  • Nystatin

  • Clotrimazol, Miconazol

Schizophrenie
  • Geringer Übergang in Muttermilch bei Chlorprothixen, Flupentixol, Zuclopenthixol, Perphenazin, Quetiapin

  • Kaum Daten zur Langzeitanwendung

Schmerz
  • Paracetamol (1. Wahl)

  • Ibuprofen (max. TD 1.600 mg)

  • Bei Bedarf kurzfristiger Einsatz der Opioidanalgetika Tramadol, Pethidin, Piritramid ohne Stillpause möglich

Autoimmunerkr.
  • Prednisolon/Prednison (bei Dauerther. bis 20 mg/d ohne Stillpause möglich)

Chron.-entzündliche Darmerkr.
  • Mesalazin (Cave: Diarrhö des Säuglings)

  • Bei Bedarf Glukokortikoide (Budesonid, Prednisolon)

Antikoagulation
  • Heparin (auch niedermolekulares Heparin)

  • ASS (low dose bis 150 mg/d)

  • Warfarin

Lokale Schmerzther.
  • Articain

  • Bupivacain

Impfungen in Varizellen:ImpfungVarizellen:ImpfungTyphus-ImpfungTyphus-ImpfungTollwut-ImpfungTollwut-ImpfungTetanus-ImpfungTetanus-ImpfungRöteln:ImpfungRöteln:ImpfungPoliomyelitis-ImpfungPoliomyelitis-ImpfungPertussis-ImpfungPertussis-ImpfungMumps-ImpfungMumps-ImpfungInfluenza:ImpfungInfluenza:ImpfungImpfungenImpfungenHepatitis-A-ImpfungHepatitis-A-ImpfungGelbfieber-ImpfungGelbfieber-ImpfungFSME-ImpfungFSME-ImpfungDiphtherie-ImpfungDiphtherie-ImpfungCholera-ImpfungCholera-Impfungder Schwangerschaft

Tab. 4.6
Erkrankung Impfstoff Teratogenität der Impfung Impfung in der Schwangerschaft
Cholera Inaktivierte Vibrionen Keine Hinweise auf Teratogenität Bei Erkrankung besteht das Risiko des intrauterinen Fruchttodes → bei Reisen in Endemiegebiete Impfung erwägen
FSME Inaktivierte Impfviren Bis jetzt kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bekannt, trotzdem möglichst 2. Trimenon abwarten Mangelnde Erfahrungen in der Schwangerschaft → Applikation nur unter strenger Indikationsstellung
Gelbfieber Attenuierte Lebendviren Keine Hinweise auf Teratogenität Bei unvermeidbarer Reise in ein Endemiegebiet Impfung empfohlen, da Morbidität und Mortalität bei Erkrankung der Mutter erheblich sind
Hepatitis A (17.10.5) Inaktivierte Viren Keine für eine Schwangerschaft bedrohlichen Effekte beschrieben Bei erhöhtem Infektionsrisiko Impfung auch in der Schwangerschaft sinnvoll
Hepatitis B (17.10.5) Impfstoff enthält nur Oberflächen-Ag Keine Hinweise auf Teratogenität Auf alle Fälle wäre eine Impfung bei gefährdeten Personen einer akuten Hepatitis-B-Infektion in der Schwangerschaft vorzuziehen
Influenza Influenzavirus-Ag Keine Hinweise auf Teratogenität Impfung zulässig. Während Grippesaison im 2. oder 3. Trimenon empfohlen, da der Nutzen angesichts der maternalen Morbidität bzw. Mortalität sowie einer evtl. erhöhten Abortrate bei Infektion überwiegt
Masern Abgeschwächte Lebendviren Keine Beobachtung von Fehlbildungen durch den Impfstoff
  • Wegen theoretischer Bedenken Applikation vermeiden

  • Immunität vor Konzeption anstreben, da bei Infektion in der Frühgravidität evtl. Abortrate ↑

Meningokokken Enthält Polysaccharide von Neisseria meningitidis Gr. A + Gr. C Keine fruchtschädigenden Effekte zu erwarten Bei vorliegendem Infektionsrisiko ist eine Impfung sinnvoll
Mumps Abgeschwächte Lebendviren Keine Hinweise auf Teratogenität Von gezielter Impfung ist abzusehen, da die maternale Morbidität bzw. Mortalität bei Infektion gering ist und Auswirkungen auf die Abortrate umstritten sind
Pertussis Gereinigte Ag-Strukturen Keine Hinweise auf Teratogenität Bei dringender Ind. Impfung auch im 1. Trimenon möglich
Poliomyelitis Inaktivierte Impfviren Keine fruchtschädigenden Effekte zu erwarten Impfung zulässig
Röteln (18.1.4) Abgeschwächte Lebendviren Keine Hinweise auf Teratogenität
  • Impfviren sind plazentagängig → aufgrund theoretischer Bedenken wird vor einer Impfung 4 Wo. vor oder während der Schwangerschaft gewarnt

  • Bei Impfung kurz vor Konzeption oder in Unkenntnis der Frühgravidität besteht kein Anlass zum Schwangerschaftsabbruch

  • Bei fehlender Immunität Aktivimpfung möglichst postpartal durchführen

Tetanus, Diphtherie Toxoide Keine Hinweise auf Teratogenität
  • Bei dringender Ind. Impfung auch im 1. Trimenon möglich, da hohe maternale Mortalität (Tetanus 30 %, Diphtherie 10 %)

  • Für das Neugeborene beträgt die Tetanusmortalität sogar 60 %

Tollwut Inaktivierte Viren Keine Hinweise auf Teratogenität Aufgrund der vitalen Bedrohung der Mutter durch den Biss eines tollwütigen Tieres umgehende Simultanimpfung
Typhus Lebendimpfstoff Keine Hinweise auf Teratogenität Typhöse Septikämie erhöht das Abortrisiko → Impfung empfehlenswert
Varizellen (18.1.5) Abgeschwächte Lebendviren Keine Hinweise auf Teratogenität
  • Lt. Angaben des Herstellers keine Anwendung 4 Wo. vor Konzeption und während der Schwangerschaft

  • Anwendung im 1. Trimenon vermeiden

Medikamente und Noxen in Schwangerschaft und Stillzeit

Wolfgang Paulus

  • 4.1

    Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft40

    • 4.1.1

      Teratogenität41

    • 4.1.2

      Risikoklassifizierung von Arzneimitteln in der Schwangerschaft43

    • 4.1.3

      Grundlagen der Arzneimittelberatung45

    • 4.1.4

      Schädigung durch Arzneimittelanwendung47

    • 4.1.5

      Arzneimittel der Wahl50

  • 4.2

    Arzneimitteltherapie in der Stillzeit68

    • 4.2.1

      Exposition des Säuglings68

    • 4.2.2

      Risikoklassifizierung68

    • 4.2.3

      Arzneimittel der Wahl69

  • 4.3

    Impfungen70

    • 4.3.1

      Aktivimpfung71

    • 4.3.2

      Passivimpfungen72

  • 4.4

    Strahlenexposition73

  • 4.5

    Beratungsstellen73

Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft

Zwischen 1958 und 1961 wurden ca. 10.000 Kinder mit schweren Gliedmaßendefekten geboren, deren Mütter das Schlafmittel Thalidomid eingenommen hatten. Seitdem herrscht bei pharmazeutischer Industrie, Ärzten und Pat. berechtigte Vorsicht, häufig jedoch auch irrationale Angst im Hinblick auf den Einsatz von Arzneimitteln in der Schwangerschaft. Schwangere sowie deren betreuende Ärzte und Apotheker stehen oft vor der Frage des Schwangerschaftsabbruchs aufgrund mangelnder Informationsquellen.
Die pharmazeutische Industrie zieht sich häufig auf eine juristisch sichere Position zurück, indem sie bei vielen Präparaten in der Fachinformation unter der Rubrik „Schwangerschaft“ „kontraindiziert“ oder zumindest „strenge Indikationsstellung“ vermerkt. Damit wird dem verordnenden Arzt die Verantwortung übertragen.
Es ist keine Noxe bekannt, die zu 100 % eine Fruchtschädigung verursacht. Röteln (ca. 50 %) und Thalidomid (ca. 30 %) gelten als die Noxen, die am häufigsten tatsächlich zu Schäden geführt haben. Je öfter ein Arzneistoff trotz Gabe nicht zum Schaden führt, desto schwieriger wird es in den wenigen Schadensfällen, die Ursache auf die Arzneimittelexposition zurückzuführen. Auch ohne Arzneither. beträgt die spontane Fehlbildungsrate ca. 3–5 %.
Zu große Vorsicht oder gar ein Therapieverzicht kann bei chron. kranken Schwangeren (z. B. Epilepsie, Hypertonie, Asthma bronchiale) zu dramatischen Verschlechterungen der Grunderkrankung und damit zu einer erheblichen Gefährdung der Entwicklung des Fetus führen. Andererseits werden durch unzureichende Aufklärung von Pat. und medizinischem Fachpersonal über die tatsächlich bestehenden Risiken einer bereits erfolgten medikamentösen Ther. in der Frühgravidität zahlreiche Schwangerschaftsabbrüche ohne fundierte Ind. durchgeführt.

Grundsätzlich bei Planung einer Medikation in der Schwangerschaft altbewährte Präparate neuen Wirkstoffen vorziehen. Bei Exposition mit einem unzureichend erprobten Wirkstoff in Unkenntnis der Schwangerschaft sollte ein ausgewiesenes Beratungszentrum mit entsprechenden Datenregistern konsultiert werden.

Arzneimittelstoffwechsel in der Schwangerschaft
Maternaler Stoffwechsel: Veränderungen des maternalen Arzneimittelstoffwechsels sind in der Arzneimittel:StoffwechselSchwangerschaft:
  • Zunahme des interstitiellen Flüssigkeitsvolumens (v. a. bei Präeklampsie): dadurch deutlich vergrößerter Verteilungsraum. Bei einer erforderlichen Dauerther. Plasmaspiegel des Wirkstoffes während der Schwangerschaft wiederholt kontrollieren.

  • Veränderung des Serumeiweißmusters: Bei Substanzen mit Proteinbindung kann der frei verfügbare wirksame Anteil variieren. Beispiel: Durch Anstieg des Gehalts an thyroxinbindendem Globulin (TBG) reduziert sich der Anteil des freien Schilddrüsenhormons.

  • Aktivierung maternaler Leberenzyme: Durch ansteigende Sexualsteroide kann es zu einer beschleunigten Inaktivierung von Arzneimitteln kommen.

Besondere Vorsicht ist bei Schwangeren mit Grunderkr. (z. B. Niereninsuff.) angebracht, die den Abbau und die Ausscheidung von Arzneimitteln beeinträchtigen.
Transplazentarer Transfer: Die meisten Arzneimittel erreichen über die Plazenta den Fetus, wobei Arzneimittel:transplazentarer Transfermeist eine Konzentrationsabnahme von Mutter zu Kind besteht.
Der transplazentare Transfer hängt im Wesentlichen von folgenden Faktoren ab:
  • Lipophile Substanzen, die bei oraler Gabe gut über den maternalen Gastrointestinaltrakt resorbiert werden, passieren im Gegensatz zu hydrophilen Substanzen auch relativ leicht die Plazenta.

  • Bei einer Molekularmasse > 1.000 ist mit einer relativ geringen Plazentagängigkeit zu rechnen. Substanzen wie Insulin und Heparin sind daher praktisch nicht plazentagängig.

  • Sind Wirkstoffe stark an maternales Plasmaeiweiß gebunden, ist ebenfalls nur mit einem geringen transplazentaren Transfer zu rechnen.

Fetaler Stoffwechsel: Bereits im 3. Schwangerschaftsmon. beginnt die kindliche Leber, Fremdstoffe zu metabolisieren, was ebenfalls zu einer Konzentrationsabnahme eines Arzneimittels im fetalen Organismus beitragen kann. Andererseits sind manche Enzymsysteme v. a. bei Frühgeborenen noch so wenig ausgereift, dass sich gewisse peripartal verabreichte Medikamente anreichern können. Die geringe Glukuronidierungsleistung der kindlichen Leber kann z. B. bei Chloramphenicol zu dem bekannten Grey-Syndrom führen.
Häufigkeit der MedikamentenexpositionNach statistischen Erhebungen nehmen 15–50 % aller Schwangeren Medikamente im 1. Trimenon, oft noch in Unkenntnis der Schwangerschaft, ein, was in der sensiblen Phase der Organogenese in den ersten 3 Schwangerschaftsmon. besonders schwerwiegende Auswirkungen haben kann.

Teratogenität

DefinitionLaut WHO alle exogenen Einflüsse auf die intrauterine Entwicklung, Teratogenitätdie zu morphologischen oder biochemischen Anomalien sowie zu Verhaltensstörungen führen, die unmittelbar nach der Geburt oder später diagnostiziert werden.
Einflussmechanismen auf die embryonale/fetale Entwicklung
  • Direkt:

    • Transplazentarer Transport: Chemische Noxen oder Infektionserreger können die Frucht über die Plazenta erreichen, sofern es die Partikelgröße zulässt.

    • Strahlung: Ionisierende Strahlen können unmittelbar ihre Wirkung an den embryonalen/fetalen Zellen entfalten.

  • Indirekt:

    • Beeinflussung des maternalen Stoffwechsels (z. B. durch Medikamente wie β-Sympathomimetika)

    • Veränderungen des maternalen Gerinnungssystems (z. B. Heparin)

    • Verminderung der uteroplazentaren Perfusion (z. B. α-Sympathomimetika, Kokain)

    • Tonisierung der Uterusmuskulatur (z. B. Mutterkornalkaloide).

Grundregeln der Pränataltoxikologie
Auf der Grundlage tierexperimenteller Untersuchungen Pränataltoxikologiestellte Wilson [1977] 6 Grundregeln der Pränataltoxikologie auf:
  • Regel 1: Die Empfindlichkeit der Frucht gegenüber toxischen Einflüssen hängt von ihrem Genotyp ab. Die unterschiedliche genetische Ausstattung verschiedener Spezies erklärt Abweichungen in der Reaktion auf toxische Einflüsse zwischen Mensch und Tier. Beim Menschen gibt es aufgrund der genetisch determinierten Enzymausstattung Variationen in der Metabolisierung exogener Noxen. Beispiel: Der genetisch bedingte Mangel des Enzyms Epoxidhydrolase spielt eine wichtige Rolle bei den durch Phenytoin ausgelösten Fehlbildungen.

  • Regel 2: Die Empfindlichkeit des Embryos gegenüber toxischen Einflüssen hängt von seinem Entwicklungsstadium ab.

    • In den ersten beiden Wo. nach Konzeption werden eventuelle Schäden aufgrund der Pluripotenz der Zellen repariert, oder die Frucht stirbt bei einer ausgeprägten Noxe ab. Das Fehlbildungsrisiko wird in dieser Phase für gering gehalten (Alles-oder-nichts-Prinzip).

    • Während der Organogenese (Tag 29–70 p. m.) besteht die größte Sensibilität gegenüber exogenen Noxen. In dieser Phase werden die meisten Fehlbildungen ausgelöst.

    • In der Fetalperiode nimmt die Empfindlichkeit der Frucht gegenüber exogenen Noxen zwar ab, doch können auch in dieser Zeit schwerwiegende Funktionsstörungen der kindlichen Organe entstehen.

    • !

      Beispiele: Intelligenzdefekte durch Alkohol, Blei und Methylquecksilber; Niereninsuff. nach ACE-Hemmer-Einnahme oder Zahnverfärbungen durch Tetrazykline.

  • Regel 3: Unterschiedliche embryotoxische Einflüsse wirken über relativ wenige spezifische Mechanismen auf die morphologische Entwicklung des Embryos ein. Beispiel: Neuralrohrdefekte werden über die Einwirkung unterschiedlicher Substanzen wie Valproinsäure, Carbamazepin oder Methotrexat auf den Folsäurehaushalt verursacht.

  • Regel 4: Nach einer Schädigung der Frucht sind folgende Verlaufsformen möglich:

    • Normale Entwicklung nach kompletter Heilung des Defekts

    • Absterben

    • Fehlbildung

    • Wachstumsretardierung

    • Störung der Organfunktion

    • Transplazentare Karzinogenese

    • !

      Beispiel: Tumorentwicklung nach intrauteriner Exposition: Das synthetische Sexualsteroid Diethylstilbestrol kann bei Töchtern behandelter Schwangerer Vaginaltumoren verursachen.

  • Regel 5: Inwieweit exogene Noxen den Embryo erreichen, hängt von ihren chemischen und physikalischen Eigenschaften ab.

    • Die meisten Substanzen unterhalb eines Molekulargewichts von 1.000 können die Plazenta passieren. Beispiel: Phenprocoumon überwindet sehr gut die Plazentaschranke, während Heparin (auch in der niedermolekularen Variante) nicht transplazentar übergeht.

    • Je lipophiler eine Substanz ist, umso eher geht sie vom maternalen in das fetale Kompartiment über. Beispiel: gute Plazentagängigkeit von organischen Quecksilberverbindungen im Gegensatz zu anorganischem Quecksilber.

  • Regel 6: Die Störung der embryonalen Differenzierung nimmt proportional zur Dosis des embryotoxischen Faktors zu: Nach Überschreiten einer Schwellendosis wird zunächst der teratogene Bereich erreicht. Danach folgt der embryoletale bzw. der maternal toxische Bereich.

Beurteilung des teratogenen Risikos
TierversucheDaten nur bedingt auf den Menschen übertragbar. Aufgrund einer Teratogenität:Risikobeurteilungunterschiedlichen genetischen Ausstattung führen exogene Noxen nicht zwangsläufig zu gleichen Resultaten beim Menschen. Dies kann in doppelter Hinsicht Probleme implizieren:
  • Im Tierversuch (meist mit Ratten, Mäusen und Kaninchen) treten unter Medikamentenexposition in der Gravidität Fehlbildungen auf, die sich beim Menschen nicht nachvollziehen lassen, z. B. Gaumenspaltbildungen bei Nagern unter Diazepam.

  • Andererseits können sich Substanzen im Tierversuch unproblematisch verhalten, die beim Menschen schwere Fehlbildungen auslösen, z. B. Phokomelie unter Thalidomid.

Darüber hinaus werden in den Tierversuchen meist extrem hohe Dosierungen verabreicht, die die humanther. Größenordnungen um Potenzen übersteigen. Dadurch werden Darmflora und Stoffwechselprozesse bei den Muttertieren so massiv beeinträchtigt, dass diese bereits toxische Effekte aufweisen.
Kontrollierte Studien am MenschenKontrollierte Studien an Schwangeren verbieten sich meist aus ethischen Gründen, sodass – im Gegensatz zu den sonst überwiegend gut dokumentierten Wirkungen und NW von Arzneimitteln – relativ wenig fundiertes Datenmaterial aus Fall-Kontroll-Studien in der Schwangerschaft vorliegt.
Epidemiologische ErhebungenErkenntnisse über die Teratogenität von Arzneimitteln beim Menschen lassen sich am ehesten durch Sammlung von Fällen nach Exposition in Unkenntnis der Gravidität gewinnen. Einen idealen Zugang zu diesem Kollektiv besitzen teratologische Beratungsstellen, die auch eine Kontrollgruppe aus der gleichen Grundgesamtheit generieren können. Ein wesentlicher Nachteil dieses Vorgehens besteht jedoch in dem meist sehr langwierigen Prozess der Datengewinnung über viele Jahre.

Risikoklassifizierung von Arzneimitteln in der Schwangerschaft

In Schwangerschaft und Stillzeit Arzneimittel grundsätzlich nur bei strenger Indikationsstellung unter Berücksichtigung des Risikos für Mutter und Kind anwenden.

Deshalb werden Anwendungsbeschränkungen angegeben, auch wenn keine entsprechenden Befunde vorliegen. Eine Gegenanzeige (KI) oder Anwendungsbeschränkung (strenge Indikationsstellung) in Schwangerschaft bzw. Stillzeit lässt den Arzt im Unklaren, wie schwerwiegend diese Angabe sein kann. So können dieser Aussage Erkenntnisse über eine Schädigung der Frucht bzw. des Säuglings zugrunde liegen; sie kann aber auch aus Vorsichtsgründen angegeben sein, ohne dass sich bei langjähriger Anwendung ein V. a. eine Fruchtschädigung ergeben hat. Von verschiedenen Institutionen wurde versucht, die pränatale Toxizität von Arzneimitteln in Risikogruppen einzustufen. Da es sich v. a. in Anbetracht des häufig begrenzten Kenntnisstandes nur um eine grobe Kategorisierung handelt, sind diese Schemata für die individuelle Risikobeurteilung oft nur von begrenztem Nutzen. Die in Deutschland gebräuchliche Klassifizierung in 11 Kategorien (Rote Liste®, Tab. 4.1) lässt keine klare Unterscheidung zwischen Therapieempfehlung einerseits und zurückliegender Exposition andererseits zu.
Für die meisten Arzneimittel liegen keine ausreichenden Daten zur pränatalen Verträglichkeit beim Menschen vor, sodass die ersatzweise zu Hilfe genommenen tierexperimentellen Ergebnisse eine Zuordnung zu den Graviditätschiffren Gr 4–6 begründen. Man kann davon ausgehen, dass die überwiegende Mehrheit dieser Pharmaka keine nennenswerte embryotoxische Potenz beim Menschen besitzt. Kategorisierungen dürfen aufgrund ihrer formelhaften Verkürzung nicht für eine individuelle Risikoabschätzung herangezogen werden. Hierfür sind differenzierte, ausformulierte Bewertungen vorzuziehen, die strikt zwischen Therapieempfehlung einerseits und Bewertung einer bereits zurückliegenden Exposition andererseits unterscheiden.Arzneimittel:RisikoklassifizierungTeratogenität:Risikoklassifizierung von Arzneimitteln
  • Chiffren Gr 1–3:

    • Arzneimittel, von denen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, dass sie von einer großen Zahl von schwangeren Frauen eingenommen wurden, ohne dass sich bis heute Hinweise auf eine erhöhte Rate an Fehlbildungen oder andere klinisch relevante Folgen für den Embryo ergeben hätten.

    • Dem Grundsatz, dass Arzneimittel in der Schwangerschaft, v. a. im 1. Trimenon, generell nur bei strenger Indikationsstellung unter Berücksichtigung des Risikos für Mutter und Kind angewendet werden sollen, tragen Hersteller Rechnung, die Einschränkungen in der Schwangerschaft angeben und dies mit Gr 1–3 begründen.

  • Chiffren Gr 4–6: Arzneimittel, von denen man annimmt, dass sie nur von einer kleinen Anzahl schwangerer Frauen eingenommen wurden, die aber nach den bisherigen Erfahrungen keine erhöhte Rate an Fehlbildungen oder andere schwerwiegende Folgen für den Embryo verursachten. Dazu gehören z. B.:

    • Arzneimittel, die erst kurzzeitig im Handel sind

    • Arzneimittel, deren Indikationsbereich die Anwendung bei einer großen Zahl schwangerer Frauen ausschließt.

  • Chiffre Gr 7: Unter „embryotoxisch“ wird die Summe aller mittelbaren und unmittelbaren Wirkungen auf den Embryo verstanden, die Fehlbildungen, andere bleibende Schäden oder Tod verursachen können.

  • Chiffre Gr 8: Unter „fetotoxisch“ wird die Summe aller mittelbaren und unmittelbaren Arzneimittelwirkungen auf den Fetus verstanden. Diese können vorübergehend (z. B. Elektrolytstörungen durch Diuretika) oder bleibend (z. B. Zahnverfärbung durch Tetracycline) sein. Als mittelbare Störung ist z. B. eine Minderdurchblutung der Plazenta anzusehen.

  • Chiffre Gr 9: Unter „perinatalen Komplikationen oder Schädigungen“ werden Arzneimittelwirkungen verstanden, die den Geburtsvorgang beeinflussen oder Schädigungen des Fetus/Neugeborenen hervorrufen können (z. B. uteruskontrahierende Wirkung durch Ergotalkaloide, verstärkte Blutungen durch Prostaglandinsynthesehemmer, Icterus neonatorum durch Sulfonamide).

  • Chiffre Gr 10: Diese Kategorie gilt v. a. für Sexualhormone (z. B. Vermännlichung weiblicher Feten durch Androgene und synthetische Gestagene).

Grundlagen der Arzneimittelberatung

Vorsichtsmaßnahmen bei Frauen im fertilen Alter
  • !

    Bei Verordnungen an Frauen im fertilen Alter immer an eine mögliche Schwangerschaft denken.

  • Eine Anwendung von erprobten älteren Präparaten ist vorzuziehen.

  • Bei unumgänglicher Behandlung mit erwiesenen Teratogenen für eine sichere Kontrazeption sorgen (z. B. bei Retinoiden).

Empfehlungen bei Kinderwunsch bzw. eingetretener GraviditätBei chron. kranken Pat. mit Kinderwunsch frühzeitig eine Einstellung auf eine in der Schwangerschaft erprobte Medikation anstreben. Für die meisten Erkr. existieren Therapieregime, die kein teratogenes Risiko mit sich bringen. Auf keinen Fall bei Pat. mit chron. Erkr. wie Asthma bronchiale, Epilepsie oder arterieller Hypertonie aus Angst vor Fehlbildungen auf jegliche Medikation verzichten, da ein abruptes Absetzen zur Exazerbation der Grunderkrankung mit schweren Folgen für Mutter und Kind führen kann.

Grundsätzlich Monother. mit möglichst moderater Dosierung anstreben. Dies gilt v. a. für die sensible Zeit der Organogenese zwischen Tag 29 und 70 p. m.

Risikoabschätzung nach ExpositionOft werden von Pat. in Unkenntnis der Gravidität Medikamente eingenommen. Die aus juristischen Gründen sehr vorsichtig formulierten Angaben der Beipackzettel verursachen bei Schwangeren und betreuenden Ärzten häufig große, aber oft unbegründete Besorgnis. Der Vermerk in der Produktinformation über eine KI bei Gravidität beruht meist auf mangelnden Daten beim Menschen, auch wenn die Tierversuche keinen Anhalt für Teratogenität im humanther. Dosisbereich ergaben (4.1.4).

Eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch lässt sich nur bei wenigen Präparaten ableiten (z. B. Vitamin-A-Säure-Derivate, Zytostatika), sofern diese in der sensiblen Phase der Organogenese verabreicht wurden.

Abklärung durch Pränataldiagnostik
Sonografischer Fehlbildungsausschluss: Mit den Möglichkeiten der modernen Pränataldiagnostik lässt sich bei Teratogenität:Pränataldiagnostikvielen Medikamentenexpositionen mit einem teratogenen Risiko ein zuverlässiger Fehlbildungsausschluss durchführen (z. B. sind Neuralrohrdefekte, Herzfehler oder Extremitätendefekte einer Diagnostik mit hoch auflösenden Geräten gut zugänglich).
Bei Aufklärung über eine potenzielle Fehlbildungsgefahr nach einer bereits erfolgten Arzneimittelanwendung in der Frühgravidität ein gezieltes Screening in einem entsprechenden Zentrum anbieten.

Untersuchungszeitpunkt

  • Optimale Beurteilung ist in SSW 20–22 möglich.

  • Bei Entdeckung einer schwerwiegenden, nicht therapierbaren Anomalie kann eine Beendigung der Schwangerschaft zu diesem Zeitpunkt noch erwogen werden.

Befunde bei sonografischer Fehlbildungsdiagnostik Tab. 4.2.
Bei vielen neueren Präparaten, bei denen lediglich Daten aus Tierversuchen vorliegen, kann der Pat. aus psychischer Ind. eine eingehende sonografische Diagnostik zur Angstreduzierung angeboten werden.
Serummarker: Bei der Gabe von Substanzen, die für ein erhöhtes Neuralrohrdefektrisiko verantwortlich gemacht werden (z. B. Valproinsäure, Carbamazepin, Tab. 4.2) um die 16. SSW AFP aus dem maternalen Serum bestimmen.
Amniozentese: Häufig werden Pat. nach Medikamentenexposition um die Konzeption bzw. im Embryonalstadium Fruchtwasserpunktionen zur Abklärung einer eventuellen Schädigung angeboten. Da jedoch nur in wenigen Fällen mit einem Einfluss eines Medikamentes auf den Karyotyp zu rechnen ist, ist eine invasive Diagnostik aus diesem Grunde nicht zu rechtfertigen.
Eine Karyotypisierung sollte lediglich bei Anwendung von Zytostatika oder Radionukliden innerhalb von 6 Mon. vor Konzeption bei einem der Partner erwogen werden. Da der Chromosomensatz bei der Konzeption feststeht, sind Veränderungen nach Medikamentenanwendung in der Frühgravidität ohnehin nicht zu erwarten.
Marker für Neuralrohrdefekte aus dem Fruchtwasser (AFP, Acetylcholinesterase) lassen sich durch sonografische Spezialdiagnostik in Kombination mit der Bestimmung des maternalen Serum-AFP ersetzen.

Schädigung durch Arzneimittelanwendung

EmbryonalperiodeBei Teratogenität:Embryonalperiodewenigen Arzneimittel:Schädigung in der EmbryonalperiodeMedikamenten ist eine fruchtschädigende Wirkung in der menschlichen Schwangerschaft nachgewiesen. Bei vielen Präparaten liegen beunruhigende Daten aus extrem hoch dosierten Tierversuchen vor, im humanther. Bereich reichen die bisherigen Erfahrungen oft nicht für eine klare Risikoabschätzung aus.
Unter diesen Substanzen ist jedoch in Abhängigkeit von Dosis und Expositionszeit nur bei Radiopharmaka, Thalidomid, Retinoiden und Zytostatika ein Abbruch der Schwangerschaft ernsthaft zu erwägen. Bei den anderen Präparaten ist lediglich die Pränataldiagnostik zu intensivieren.
Fetalperiode und PeripartalperiodeBei Anwendung in der Arzneimittel:Schädigung in der FetalperiodeFetalperiode bzw. in der Teratogenität:FetalperiodePeripartalperiode ist bei den in Tab. 4.2 aufgelisteten Substanzen mit Komplikationen zu rechnen.

Arzneimittel der Wahl

PositivlistePositivliste Arzneimittel:Positivlisteerprobter Wirkstoffe bei häufigen Behandlungsind. in Positivlisteder Schwangerschaft Tab. 4.3.
Antibiotika, Tuberkulostatika, Virustatika und Antimykotika

Antibiotika der 1. Wahl

Penicilline VirustatikaTuberkulostatikaAntimykotikaAntibiotikaund Cephalosporine.

SpiramycinZur Behandlung der Toxoplasmose (18.3.2) vor der 16. SSW empfohlen. 3 g/d über 4 Wo.
MakrolidantibiotikaSpiramycinRoxithromycin, Clarithromycin und Azithromycin bereiteten bisher ebenso wenig Probleme wie die MakrolidantibiotikaMuttersubstanz Erythromycin. Im 1. Trimenon noch zurückhaltend einsetzen.
Chlortetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin, Oxytetracyclin, TetracyclinErst problematisch, wenn OxytetracyclinMinocyclinDoxycyclindie Mineralisierung von Knochen und Zähnen Chlortetracyclinbeginnt: Ab 16. SSW lagern sie sich an Kalziumionen von TetracyclinZahnanlagen und Knochen an → Gelbfärbung. Eine Wachstumshemmung der langen Röhrenknochen wurde nur bei Langzeitbehandlung Frühgeborener beobachtet.
AminoglykosideEntfalten eine relevante systemische Wirkung nur nach parenteraler Applikation.
  • AminoglykosideStreptomycin, StreptomycinKanamycin: Nach Injektionen wurden Gehörschäden bei exponierten KanamycinKindern beobachtet

  • Amikacin, AmikacinGentamicin, GentamicinNetilmicin, NetilmicinSpectinomycin, SpectinomycinTobramycin:

    • Keine Gehörschäden beschrieben

    • TobramycinNur bei vital bedrohlichen Infektionen mit gramnegativen Problemkeimen unter strenger Kontrolle der Plasmaspiegel einsetzen

    • Lokale Applikation (z. B. Augentropfen) ist angesichts der geringen Resorption zulässig.

ChloramphenicolVerursacht keine Fehlbildungen. Kann bei peripartaler Applikation zu einer lebensbedrohlichen ChloramphenicolFunktionsstörung des Neugeborenen mit Nahrungsverweigerung, Erbrechen, aschgrauer Hautfarbe, Atemstörung und Kreislaufversagen führen (Grey-Syndrom).
Sulfonamide, TrimethoprimAufgrund des Grey-SyndromFolsäureantagonismus bestanden Bedenken gegen den Einsatz in der Schwangerschaft. In Sulfonamidehohen Dosen ließen sich im Tierversuch zwar Defekte auslösen, Trimethoprimdoch waren entsprechende Anomalien im humanther. Einsatz über viele Jahrzehnte nicht zu beobachten.
  • 1. Trimenon: nicht gezielt verwenden. Eine bereits erfolgte Anwendung stellt jedoch keinesfalls eine Ind. zum Schwangerschaftsabbruch dar.

  • 2. Trimenon: Sulfonamide als Antibiotika 2. Wahl akzeptabel.

  • 3. Trimenon: Wegen der Verdrängung von Bilirubin aus der Plasmaeiweißbindung Sulfonamide in den letzten Tagen vor Geburt nicht einsetzen, um einen verstärkten Neugeborenenikterus zu vermeiden.

Chinolone(Cinoxacin, Ciprofloxacin, Enoxacin, Fleroxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin, Rosoxacin) Wegen Knorpelschäden bei Hunden in der Wachstumsphase als potenzielle Teratogene betrachtet. Entsprechende ChinoloneVeränderungen ließen sich jedoch bisher weder bei Tieren noch beim Menschen in der Schwangerschaft nachvollziehen. Auswertungen von über 1.000 exponierten Schwangeren ergaben kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko. Versehentliche Anwendung im 1. Trimenon ist kein Grund zum Schwangerschaftsabbruch.
FosfomycinWird zur Behandlung unkomplizierter Harnwegsinfekte als Einmaldosis verabreicht. Anwendung in allen Phasen der FosfomycinSchwangerschaft vertretbar.
NitrofurantoinErreicht nur in den ableitenden Harnwegen ther. wirksame Konzentrationen → als Harnwegsantiseptikum bewährt. NitrofurantoinCave: Bei angeborenem Glukose-6-P-Dehydrogenase-Mangel kann nach präpartaler Exposition eine hämolytische Anämie mit verstärktem Neugeborenenikterus auftreten. Deshalb im 3. Trimenon mit Vorsicht einsetzen.
MetronidazolZwar wurde bei hoch dosierten Tierversuchen ein mutagenes und kanzerogenes Potenzial festgestellt, beim Menschen nach Metronidazollangjähriger Erfahrung kein teratogenes Potenzial erkennbar.
  • Orale oder vaginale Applikation: Bei Infektion mit Anaerobiern oder Trichomonaden (18.3.3) zulässig

  • Parenterale Applikation bei vitaler Ind. bei Anaerobierinfektion vertretbar.

Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, PyrazinamidEine aktive Tuberkulose muss auch in der Schwangerschaft behandelt werden.
  • Isoniazid: empfohlene Dosis: 5–8 mg/kg KG/d. Beeinflusst den Pyridoxinstoffwechsel in Säugetierzellen immer mit IsoniazidPyridoxin → (50 mg/d) kombinieren, um einem neurologischen Defekt vorzubeugen.

  • Ethambutol: als Bestandteil einer Kombinationsther. in einer Dosis von Ethambutol15–25 mg/kg KG/d akzeptabel

  • Rifampicin: zeigt in 5- bis 10-facher humanther. Dosierung im Tierversuch Rifampicinteratogene Effekte. Beim Menschen unter 8–12 mg/kg KG/d kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko. Bei einer Langzeitther. wird die Vitamin-K-Synthese der Mutter gehemmt → Neugeborenen zur Verhütung hämorrhagischer Komplikationen 2–3×/Wo. 1 mg Vitamin K p. o. geben.

  • Pyrazinamid: Weder im Tierversuch noch beim Menschen gibt es bisher einen PyrazinamidAnhalt für ein teratogenes Risiko → kann als Reservemittel gegen Tuberkulose verabreicht werden (empfohlene Dosis: 30 mg/kg KG/d).

  • Streptomycin: Wegen des ototoxischen Risikos nicht verwenden.

AciclovirKann zur Herpesther. (18.1.1) problemlos lokal, bei Bedarf auch systemisch angewendet werden.
Aciclovir Antimykotika
  • Lokale antimykotische Ther. in der Schwangerschaft mit Nystatin und Clotrimazol möglich

  • Systemische Ther. unter strenger Indikationsstellung nach 1.Trimenon (z. B. Fluconazol).

Analgetika/Antiphlogistika
Nicht steroidale Antiphlogistika

Paracetamol

Analgetikum und Antipyretikum Paracetamolder 1. Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft (max. 2.000 mg/d).

Acetylsalicylsäure:
  • In niedriger Dosierung (50–150 mg/d) als Dauermedikation zur Thromboseprophylaxe Acetylsalicylsäureund Prävention der Präeklampsie

  • In höherer Dosis (500 mg) als Analgetikum und Antipyretikum der 2. Wahl

Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin: dürfen Diclofenacim 1. Ibuprofenund 2. Trimenon eingesetzt werden.
IndometacinTiaprofensäure, Lornoxicam, Meloxicam, Piroxicam, Mefenaminsäure: bisher keine Hinweise auf teratogene TiaprofensäurePiroxicamMeloxicamLornoxicamEffekte, sodass bei versehentlicher Anwendung nicht Mefenaminsäuremit Fehlbildungen zu rechnen ist. Cave: im 3.Trimenon vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus möglich!

Komplikationen

Bei Langzeitanwendung von nicht steroidalen Antiphlogistika im 3. Trimenon traten gehäuft fetales Nierenversagen und Oligohydramnion auf.

PyrazolonverbindungenMetamizol und Propyphenazon wirken nicht embryotoxisch, werden aber wegen PyrazoloneMetamizolunerwünschter Effekte auf die Hämatopoese nur als 2. PropyphenazonWahl benutzt.
COX-2-HemmerFür Valdecoxib, Etoricoxib und Celecoxib liegen COX-2-HemmerCelecoxibin der Valdecoxibmenschlichen Schwangerschaft keine größeren EtoricoxibErfahrungen vor. Die verfügbaren Erkenntnisse legen nahe, dass mit der Substanzklasse der selektiven COX-2-Hemmer ein erhöhtes Risiko für das Auftreten thrombotischer Ereignisse (v. a. Myokardinfarkt und Schlaganfall) verbunden sein kann.
  • 1. Trimenon: Wie bei den anderen nicht steroidalen Antiphlogistika ist nicht mit Fehlbildungen zu rechnen.

  • 3. Trimenon: KI wegen der Prostaglandinsynthesehemmung.

OpioideReichen Paracetamol oder nicht steroidale Antiphlogistika zur Schmerzther. nicht aus, dürfen vorübergehend auch ältere orale Opioide Opioidewie Tramadol oder Tilidin verordnet werden. Bisher gibt es keinen eindeutigen Zusammenhang mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko.
Die meisten Opioidanalgetika passieren die Plazenta und erreichen das fetale ZNS:
  • Bei chron. Anwendung kann Abhängigkeit bei Mutter und Kind eintreten.

  • Entzugssymptome beim Neugeborenen: Tremor, Diarrhö und Trinkschwäche. Diese Symptome wurden z. B. bei Neugeborenen beobachtet, deren Mütter mit codeinhaltigen Präparaten in den Tagen vor der Geburt behandelt wurden. Diese Komplikationen lassen sich unter pädiatrischer Betreuung postnatal beherrschen.

  • In der Geburtshilfe hat sich unter den Opioiden v. a. das Spasmoanalgetikum Pethidin bewährt, das meist präpartal benutzt wird.

Chloroquin, Hydrochloroquin
  • Malariaprophylaxe: gilt Chloroquinniedrig dosiert (Chloroquinphosphat 300–500 mg/HydrochloroquinWo.) als unbedenklich

  • Rheumatoide Arthritis (17.19.1) und SLE (17.19.3): Chloroquin-Dosierung von 250–500 mg/d ist unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft zulässig (z. B. bei SLE). Fälle mit vestibulären oder retinalen Störungen sind beschrieben.

GlukokortikoideHaben eine unterschiedlich starke Plazentagängigkeit:
  • Fluorierte Glukokortikoide Glukokortikoide(Betamethason, Dexamethason): Hoch

  • Prednison/Prednisolon: Gering.

Grundsätzlich ist durch Glukokortikoidgabe eine Beeinflussung der fetalen Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse nicht auszuschließen. Deshalb bevorzugt Prednison/Prednisolon einsetzen.

Im Notfall ist dies jedoch nachrangig.

  • Bei der Behandlung des Fetus (z. B. Lungenreife-Induktion) Betamethason anwenden.

  • Untersuchungen an Nagetieren zeigten eine Häufung von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spaltbildungen unter Behandlung mit Glukokortikoiden.

  • Eine Tendenz zu leichten Wachstumsretardierungen unter systemischer Dauerther. mit Glukokortikoiden scheint sich jedoch zu bestätigen.

Bei zahlreichen Erkr. wie Kollagenosen (17.19), chron.-entzündlichen Darmkrankheiten (17.11), Asthma bronchiale, Autoimmunprozessen (17.19) ist eine Fortsetzung der Ther. mit Glukokortikoiden auch in der Schwangerschaft erforderlich. Wegen des geringeren transplazentaren Transfers Prednisolon und Prednison den halogenierten Glukokortikoiden vorziehen:
  • Anfangsdosis: 0,5–2 mg/kg KG

  • Erhaltungsdosis: 0,3–0,5 mg/kg KG

  • Bei einer kürzeren Behandlung über mehrere Tage dürfen auch höhere Dosen verwendet werden: z. B. beim Schub einer Encephalitis disseminata (Prednisolon 500–1.000 mg/d für 3–5 d).

Antiallergika
Antihistaminika

Unter den Antihistaminika Antihistaminikafinden sich keine nachweislich teratogenen Substanzen.

Ältere Substanzen:
  • Chlorphenamin (HydroxyzinDiphenhydraminDimetindenDexchlorpheniraminClemastinChlorphenoxaminChlorphenaminbei Meclozinvielen Erkältungspräparaten in Kombination mit Pheniraminanderen Wirkstoffen), Chlorphenoxamin, Clemastin, Dexchlorpheniramin, Dimetinden, Diphenhydramin, Hydroxyzin, Meclozin und Pheniramin:

    • Nach langjähriger Anwendung ergaben sich keine Anhaltspunkte für Teratogenität.

    • Da diese älteren Wirkstoffe häufig sedierende Effekte besitzen, ist bei Langzeitbehandlung bis zur Geburt auf Schlaffheit und Entzugssymptome (Diarrhö, Zittrigkeit) zu achten.

  • Terfenadin/Fexofenadin, Cetirizin/Levoceterizin, Loratadin/Desloratadin:

    • Kaum sedierende LoratadinLevoceterizinFexofenadinCetirizinEigenschaften

    • Bei Bedarf in allen TerfenadinPhasen der Schwangerschaft akzeptabel.Wegen der Auslösung von Herzrhythmusstörungen wurde Terfenadin zwischenzeitlich vom Markt genommen und durch seinen aktiven Metaboliten Fexofenadin ersetzt.

Neuere Substanzen (Azelastin, Bamipin, Carbinoxamin, Cyproheptadin, Mizolastin):
  • In MizolastinCyproheptadinCarbinoxaminder BamipinFrühschwangerschaft vermeiden, bis umfangreichere AzelastinDaten vorliegen

  • Ein akzidenteller Einsatz ist keine Ind. zum Schwangerschaftsabbruch.

MastzellinhibitorenVermindern die Freisetzung von Histamin aus den Mastzellen, sodass sie sich nicht nur zur Prävention allergischer Beschwerden der CromoglicinsäureBronchien, sondern auch der Nase, der Augen und des Darmes eignen.
  • Cromoglicinsäure: Nach langjähriger Erfahrung wurden keine embryotoxischen Effekte beobachtet.

  • Nedocromil: Ausreichende Daten zur Anwendung in der menschlichen Schwangerschaft Nedocromilfehlen.

  • Ketotifen, Oxatomid: zur Oxatomidsystemischen antiallergischen Behandlung. Für die KetotifenSchwangerschaft liegen nicht genügend Erfahrungen vor.

HyposensibilisierungDie Fortsetzung einer Hyposensibilisierungsther. ist in der Schwangerschaft grundsätzlich möglich. Wegen der Gefahr einer anaphylaktischen Reaktion ist eine Dosissteigerung jedoch zu meiden.
GlukokortikoideReichen die erprobten Antihistaminika nicht für eine erträgliche Reduktion der Allergiesymptomatik aus, kann die Glukokortikoidelokale, inhalative, orale oder auch i. v. Ther. mit bewährten Glukokortikoiden (z. B. Prednisolon) erwogen werden.
Asthmatherapie

Die Ther. eines Asthma bronchiale kann auch in der Schwangerschaft entsprechend dem aktuellen Therapiestufenplan fortgesetzt werden. Zur Asthmather. empfiehlt sich v. a. die inhalative Applikation, da sich auf diesem Wege die systemische Belastung deutlich reduzieren lässt.

BetasympathomimetikaWirkung entsprechend der stimulierten Rezeptoren:
  • β2-Betasympathomimetika:AsthmaAsthmatherapieRezeptoren: Bronchodilatation, Erschlaffung der Uterusmuskulatur (Tokolyse)

  • β1-Rezeptoren: Steigerung der Herzaktivität. Wirkung auf β1-Rezeptoren sollte in der Schwangerschaft möglichst gering sein.

In der Schwangerschaft bewährt:
  • Fenoterol, Salbutamol, Reproterol, Terbutalin: Wirkdauer TerbutalinReproterol4–6 Salbutamolh

  • Formoterol, Salmeterol: FenoterolWirkdauer > 12 h

  • Eine pränatale Medikation kann zu Formoterolfetaler Tachykardie und vorübergehender Salmeterolneonataler Hypoglykämie führen. Allerdings Präparate präpartal nicht absetzen, um der Mutter für die atmungsintensive Geburtsphase genügend Kapazitäten zu erhalten.

AnticholinergikaWirkung: Bronchodilatation. Substanzbeispiel: AnticholinergikaIpratropiumbromid.
  • Bisher keine Hinweise auf eine Ipratropiumbromidteratogene Potenz

  • Ein Einsatz zur inhalativen Asthmather. als Monopräparat oder in Kombination mit Betasympathomimetika ist in der Schwangerschaft zulässig.

Glukokortikoide
  • Inhalative Therapie: größte Erfahrungen in der Schwangerschaft für Budesonid und Glukokortikoide:AsthmatherapieBeclometason. Als Dosieraerosol in allen Phasen Budesonidder Schwangerschaft zulässig. Das Swedish BeclometasonMedical Birth Registry [Kallen, Rydhstroem und Aberg 1999] konnte keinen Anstieg der Inzidenz kongenitaler Anomalien unter 2.014 Kindern feststellen, deren Mütter in der Frühschwangerschaft Budesonid (inhalativ) angewandt hatten. Fehlbildungen durch die inhalative Applikation neuerer Glukokortikoide (z. B. Ciclesond, Flunisolid, Fluticason, Mometason) sind nicht zu erwarten, allerdings liegen größere Erfahrungen mit dem älteren Glukokortikoid Budesonid vor.

  • Systemische Therapie:

    • Bei schweren Asthmaanfällen evtl. erforderlich

    • Prednisolon (bis 1.000 mg i. v.) belastet den Fetus am wenigsten (Prednisolonim Fetalblut ca. 10 % der maternalen Konzentration).

CromoglicinsäureBei allergischer Komponente des Asthma bronchiale zählt Cromoglicinsäure neben den Cromoglicinsäure:AsthmatherapieBetasympathomimetika zu den Mitteln 1. Wahl in der Schwangerschaft.
Leukotrienrezeptor-AntagonistMontelukast erhöht das Fehlbildungsrisiko in Tierversuchen mit Ratten und Kaninchen nicht. Allerdings liegen für die Montelukastmenschliche Schwangerschaft noch keine ausreichenden Daten vor, um diesen Wirkstoff für die Frühschwangerschaft empfehlen zu können.
TheophyllinDas Methylxanthin wirkt bronchodilatatorisch. Als Nebeneffekt stimuliert es Herz und ZNS. → Nach hoch dosierter Theophyllinperipartaler Gabe ist Übererregbarkeit des Neugeborenen möglich. Beim Menschen war Theophyllin im Gegensatz zu hoch dosierten Tierversuchen nicht teratogen.
Bei Asthma bronchiale kann Theophyllin als Mittel der 2. Wahl in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
Antihypertensive Therapie

Vorgehen

  • Bei AntihypertensivaKinderwunsch eine arterielle Hypertonie bevorzugt mit Methyldopa oder älteren Betablockern (Metoprolol) einstellen.

  • In der Frühschwangerschaft ist physiologischerweise ein Blutdruckabfall zu beobachten, sodass ein Auslassversuch zu erwägen ist.

  • Falls es im Verlauf der Schwangerschaft zu einem Wiederauftreten der Hypertonie kommt, bevorzugt Methyldopa einsetzen.

  • Die nicht für eine Dauerther. in der Schwangerschaft geeigneten Antihypertensiva rechtfertigen keinen Schwangerschaftsabbruch, wenn die Medikation nach Feststellung der Schwangerschaft im 1. Trimenon auf bewährte Präparate umgestellt wird.

MethyldopaOrales Langzeitantihypertensivum der 1. Wahl ist das zentralwirksame Methyldopa, das einschleichend Methyldopadosiert wird mit 3 × 125 mg/d bis zu 4 × 500 mg/d.
DihydralazinGehört zu den bei Schwangerschaftshypertonie am längsten benutzten Medikamenten (oral bis 100 mg/d), Dihydralazinohne dass sich bisher ein Anhalt für Teratogenität ergeben hätte. Jedoch nicht Mittel 1. Wahl für die orale Ther.
Kardioselektive BetablockerMittel der 2. Wahl. Anwendung in der Schwangerschaft grundsätzlich möglich, wird aber v. a. Betablockerbei intrauteriner Wachstumsretardierung kritisch bewertet.
  • !

    Berichte über intrauterine Wachstumsretardierung unter Ther. mit Betablockern sind kritisch zu betrachten, da dies auch durch die Grunderkr. bedingt sein kann.

  • Betablocker sind plazentagängig: Beim Neugeborenen können Bradykardie, Hypotonie und Hypoglykämie auftreten. Die Symptome sind meist leicht und verschwinden in den ersten 48 h p. p. Daher ist lediglich eine aufmerksame Überwachung des Neugeborenen notwendig. Ein Absetzen 24–48 h vor Entbindung ist nicht erforderlich.

  • Ist eine Schwangerschaft unter einem weniger erprobten Betablocker eingetreten, ist nicht mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko zu rechnen, eine Umstellung auf ein älteres Präparat sollte erwogen werden.

  • Auswahl:

    • Vorrangig ältere β1-spezifische Präparate wie Metoprolol (bis 200 mg/d) verordnen.

    • Nifedipin, Clonidin, Prazosin, Urapidil nach MetoprololUrapidilPrazosindem 1. ClonidinTrimenon nur als Mittel der 2. Wahl.

NifedipinClonidinAntihypertensivum der 2. Wahl. Überwiegend zentral wirksam.
  • Keine Häufung Clonidinmorphologischer Anomalien bei Neugeborenen behandelter Mütter

  • In einem kleineren Kollektiv fielen bei einer Nachuntersuchung im Alter von 6 J. hyperaktives Verhalten der Kinder und Schlafstörungen auf (deckt sich mit ähnlichen Beobachtungen in Tierversuchen).

Kalziumantagonisten
  • Nifedipin, Verapamil: Beim Menschen in Kalziumantagonistender NifedipinSchwangerschaft gut untersucht. Erfahrungen v. a. Verapamilbei der Anwendung im 2./3. Trimenon. Bei Tierversuchen zeigten sich teilweise Extremitätendefekte. Cave: zurückhaltender Einsatz in der Frühgravidität: Da viele embryonale Differenzierungsprozesse kalziumabhängig sind, wäre eine Störung durch Kalziumantagonisten denkbar.

  • Amlodipin, Diltiazem, Felodipin, Gallopamil, Isradipin, Nilvadipin, Nimodipin, Nisoldipin und Nitrendipin: auf NitrendipinNisoldipinNimodipinNilvadipinIsradipinGallopamilFelodipineine DiltiazemAnwendung zumindest im 1. Trimenon verzichten.

AmlodipinMagnesiumsulfatIn der Spätschwangerschaft hat sich der Einsatz von Magnesiumsulfat unter verschiedenen Ind.Magnesiumsulfat bewährt:
    • Prophylaxe von Hirnblutungen

    • Ther. der Präeklampsie bzw. Eklampsie: Blutdrucksenkung, Verminderung der Krampfneigung der Mutter.

ACE-Hemmer
  • Captopril, Enalapril: Bei CaptoprilFortsetzung der Medikation im 2. Enalaprilund 3. Trimenon: Fälle von Oligohydramnion, Hypoplasie ACE-Hemmerder Schädelknochen, Niereninsuffizienz bis hin zur dialysepflichtigen Anurie sowie intrauterine Fruchttode (ähnliche Auffälligkeiten auch im Tierversuch)

  • Neuere ACE-Hemmer (Benazepril, Cilazapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril): ausreichende TrandolaprilRamiprilQuinaprilPerindoprilLisinoprilFosinoprilDaten Cilazaprilfehlen.

Tritt eine Schwangerschaft unter Dauermedikation mit ACE-Hemmern ein, umgehend auf ein bewährtes Antihypertensivum umstellen. Eine Ind. zum Schwangerschaftsabbruch besteht nicht; eine ausführliche sonografische Diagnostik ist anzuraten.

Angiotensin-II-Rezeptor-BenazeprilAntagonistenNur ValsartanTelmisartanLosartanIrbesartanEprosartanCandesartanAngiotensin-II-Rezeptor-Antagonistenbegrenzte Daten zur Anwendung von Angiotensin-II(AT-II)-OlmesartanRezeptor-Antagonisten (Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan) in der Schwangerschaft:
  • Im 2. und 3. Trimenon kann die fetale Entwicklung beeinträchtigt werden.

  • Nach Behandlung der Mutter mit den Wirkstoffen Candesartan, Losartan oder Valsartan in der Spätschwangerschaft wurden Oligohydramnion, Anhydramnion, dialysepflichtige Anurie des Neugeborenen, Verknöcherungsstörungen der Schädelkalotte, Lungenhypoplasie und Extremitätenkontrakturen beobachtet.

  • Wird eine Pat. (versehentlich) unter Ther. mit einem AT-II-Rezeptor-Antagonisten schwanger, Medikation auf gut erprobte Antihypertensiva umstellen (z. B. Metoprolol, Methyldopa). Der Abbruch einer intakten und gewünschten Schwangerschaft aufgrund einer Exposition während der Embryogenese ist ebenso wenig indiziert wie eine invasive Diagnostik.

Antikoagulation

Da die Konzentration der meisten Gerinnungsfaktoren in der Schwangerschaft ansteigt und die Aktivität der Gerinnungsinhibitoren abnimmt, muss in der Schwangerschaft vermehrt mit thromboembolischen Komplikationen gerechnet werden.

Heparine
  • Unfraktioniertes Heparin: Mukopolysaccharid, mit einer Molekularmasse von ca. 15.000, nicht Antikoagulationplazentagängig

    • Keine unmittelbare HeparinBeeinträchtigung der embryonalen bzw. fetalen Entwicklung.

    • Bei hoher Dosis sind Blutungskomplikationen im maternalen Kompartiment möglich: z. B. ein retroplazentares Hämatom oder eine vorzeitige Plazentalösung (16.3), dadurch Abort (Kap. 10) oder ein intrauteriner Fruchttod (Kap. 19) möglich.

  • Niedermolekulare Heparine mit einer Molekularmasse von ca. 5.000:

    • Passieren ebenfalls nicht die Plazenta

    • Längere Halbwertszeit als unfraktioniertes Heparin → Injektion 1×/d.

Medikament der Wahl ist niedermolekulares (fraktioniertes) Heparin. Die unter längerfristiger Ther. mit unfraktioniertem Heparin zu beobachtende Osteoporose sowie die heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) sind unter niedermolekularem Heparin seltener.
Eine Heparinther. ist bei entsprechender Risikoanamnese ab dem 1. Trimenon indiziert bei:
  • Thromboembolischen Vorerkr.

  • Thrombophiler Diathese (z. B. AT-III-Mangel, Protein-C-/-S-Mangel)

  • Begleiterkr. mit hohem Thromboserisiko (z. B. Herzklappenersatz, OP, Antiphospholipid-Sy. bei SLE)

  • Längerer Immobilisation (z. B. Bettruhe bei vorzeitigen Wehen).

Acetylsalicylsäure (ASS)In großen Studien wurde niedrig dosiertes ASS (60–100 mg/d) zur Senkung der Inzidenz einer Acetylsalicylsäureschwangerschaftsinduzierten Hypertonie bei Pat. mit einem hohen Risiko für eine Präeklampsie überprüft:
  • Bei Schwangeren mit erhöhtem Risiko für eine früh beginnende und schwere Präeklampsie könnte sich ein Vorteil ergeben (Therapiebeginn vor 20. SSW).

  • Ein erhöhtes Blutungsrisiko wurde bei niedrig dosiertem ASS nicht beobachtet. Dennoch wird z. T. das Absetzen der ASS-Medikation 5 Tage vor dem Entbindungstermin empfohlen, um Gerinnungsprobleme beim Neugeborenen zu vermeiden.

  • Doppleruntersuchungen ergaben keine Einengungen des Ductus arteriosus durch eine langfristige ASS-Ther. in niedriger Dosis.

  • ASS ist in der Schwangerschaft zur Thrombozytenaggregationshemmung akzeptabel.

KumarinePhenprocoumon, Acenocoumarol und Warfarin hemmen als Vitamin-K-Antagonisten die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, KumarineIX und X. Sie sind gut plazentagängig und erreichen im Gegensatz zu Heparin den Fetus.

Warfarin-Embryopathie

  • Klinik: Hypoplasie der Warfarin-EmbryopathieNase, Extremitätenhypoplasie bei vorzeitiger Kalzifizierung in den Epiphysen der langen Röhrenknochen, Störungen der Augenentwicklung bis zur Blindheit, intrauterine Retardierung, intellektuelle Entwicklungsverzögerung, Hörstörungen bis zur Taubheit, kongenitale Herzfehler, Wirbelsäulendefekte

  • Kritische Phase für eine Warfarin-Embryopathie: 8.–14. SSW p. m.

  • Da über 50 % der in den ersten Wochen exponierten Schwangerschaften mit einem Spontanabort enden, beträgt die Fehlbildungsrate der Lebendgeborenen nur ca. 10 %.

Der größte Anteil der Daten zu Kumarinderivaten bezieht sich auf das in den USA gebräuchliche Warfarin. Die in Europa verbreiteten Derivate Phenprocoumon und Acenocoumarol sind in der Schwangerschaft weitaus weniger untersucht.

Tritt eine Schwangerschaft unter Kumarinderivaten ein, unbedingt innerhalb der ersten 6 Wochen nach Konzeption umgehend auf Heparin umstellen. Gelingt dies frühzeitig, kann eine Schwangerschaft nach sonografischer Feindiagnostik durchaus ausgetragen werden.

Nach den bisherigen Erfahrungen trat nach Umsetzen der Medikation auf Heparin bis zur 8. SSW p. m. unter Phenprocoumon bzw. Acenocoumarol keine massive Zunahme der Fehlbildungsrate auf.
Grundsätzlich sollte eine Ther. mit oralen Antikoagulanzien 3 Mon. vor einer geplanten Schwangerschaft auf niedermolekulares Heparin umgestellt werden.

Orale Antikoagulanzien

Führen auch beim Fetus zu einer Gerinnungshemmung → von ihrer Anwendung ist auch in der Fetalperiode eher abzuraten.

Antikonvulsiva
GrundlagenEpidemiologische Studien zu Fehlbildungen nach antikonvulsiver Ther. in der Schwangerschaft sind grundsätzlich wegen verschiedener zusätzlicher Einflussgrößen schwer zu interpretieren. Bei ausgeprägterem Anfallsleiden stehen die Pat. häufig unter einer Kombinationsther., während bei leichteren Formen eine Monother. oder der Verzicht auf eine Medikation in der Schwangerschaft möglich ist.

Kinder epileptischer Mütter weisen insbesondere unter Polyther. bzw. Behandlung mit Valproat häufiger Anomalien auf als Nachkommen aus einem gesunden Kontrollkollektiv.

Richtlinien für eine antiepileptische Ther.:
  • Bei Kinderwunsch Auslassversuch bereits vor Konzeption, nicht erst in der Frühgravidität erwägen.

  • Anfallsfreiheit der Pat. soll gewährleistet sein. Anfälle in der Schwangerschaft stellen eine Gefährdung von Mutter und Kind dar.

  • Ther. muss sich nach dem Anfallstyp richten (Antikonvulsiva sind nicht beliebig gegeneinander austauschbar). Medikation in enger Absprache mit dem betreuenden Neurologen auswählen.

  • Eine Monother. ist eindeutig einer Kombinationsther. vorzuziehen.

  • Vor allem während der Organogenese die niedrigste effektive Dosis unter Serumspiegelkontrolle einsetzen: Eine dosisabhängige Häufung von Neuralrohrdefekten ist v. a. für Valproinsäure und Carbamazepin anzunehmen.

  • Um hohe Spitzen im Serum zu vermeiden, Tagesdosis auf mehrere Einzelgaben verteilen.

  • Jeder Epileptikerin eine sorgfältige Pränataldiagnostik anbieten: v. a. unter Valproinsäure und Carbamazepin intensive Ultraschalldiagnostik zum Ausschluss von Neuralrohrdefekten.

  • Eine tägliche Folsäuregabe (4–5 mg/d) bereits vor Konzeption und während des 1. Trimenons kann das Risiko von Neuralrohrdefekten senken.

  • Antikonvulsive Ther. auch unter Wehen im Kreißsaal beibehalten, da gerade bei Schlafentzug das Risiko von Krampfanfällen steigt.

  • Bei Auftreten von Krampfanfällen während der Entbindung Benzodiazepine i. v. verabreichen.

Fetales Hydantoin-Syndrom

Ursprünglich für Hydantoin-SyndromPhenytoin beschriebene Anomalien:

  • kraniofaziale Dysmorphien: breiter Nasenrücken, niedriger Haaransatz, Hypertelorismus, tiefsitzende Ohren, Epikanthus, Ptosis, Lippen- und Gaumenspalten, Mikrozephalie, kurzer Hals

  • Nagelhypoplasie

  • Verkürzungen der Endglieder von Fingern und Zehen

  • prä- und postnatale Wachstumsretardierung

  • Herzfehler

  • Einschränkungen der kognitiven Entwicklung

Meist zeigt sich nur ein Teil dieser Stigmata.

Die genetisch determinierte Aktivität der Epoxidhydrolase wird für die Konzentration teratogen wirksamer Epoxide im embryonalen Organismus verantwortlich gemacht. Damit ist auch erklärbar, warum sich Fehlbildungen unter antikonvulsiver Ther. in manchen Familien häufen, während andere Epileptikerinnen mehrere Schwangerschaften unter hoch dosierter antikonvulsiver Ther. problemlos austragen.
Ähnlich wie die Barbiturate greift Phenytoin in den Vitamin-K-Metabolismus ein → postnatal orale Substitution beim Neugeborenen empfehlenswert.
BarbiturateZur antikonvulsiven Behandlung werden Primidonv.Barbiturate a. Phenobarbital und Primidon angewandt.
  • Rate organischer PhenobarbitalAuffälligkeiten nach intrauteriner Exposition ca. das 2- bis 3-Fache der Basisinzidenz

  • Mentale Entwicklungsverzögerungen werden gehäuft beschrieben.

  • Um Gerinnungsstörungen beim Neugeborenen zu vermeiden, Vit. K1 (z. B. in den ersten 2 Wo. alle 2 Tage Vit. K1 1 mg/d) verabreichen.

BenzodiazepineV. a. Diazepam und Clonazepam. Postnatale DiazepamBenzodiazepineKomplikationen nach Dauerther. sind zunächst ClonazepamAtemdepression, dann Entzugssymptome (Unruhe, Tremor, Muskelhypertonus, Erbrechen, Durchfall, Krampfanfälle) bzw. „Floppy-infant-Sy.“ (Lethargie, Muskelhypotonie, Trinkschwäche, Hypothermie).
CarbamazepinAnwendung zur antikonvulsiven Ther., bei Trigeminusneuralgie und zur Prophylaxe manisch-depressiver Episoden.
  • kraniofaziale Dysmorphien, CarbamazepinMikrozephalie, Wachstumsretardierung, Nagelhypoplasie beschrieben

  • Das Risiko einer Spina bifida ist ca. das 10-Fache (1 %) des Basisrisikos.

  • !

    Ist eine Epilepsie unter einer Monother. mit Carbamazepin stabil, kann diese Medikation unter Nutzung der entsprechenden Möglichkeiten der Pränataldiagnostik (Sonografie) fortgesetzt werden.

  • Um Gerinnungsstörungen zu vermeiden, Vitamin K1 an das Neugeborene verabreichen.

Pat. mit Kinderwunsch unter Carbamazepinther. sollten bereits präkonzeptionell Folsäure (4–5 mg/d) einnehmen, um das Risiko für Neuralrohrdefekte zu senken.

LamotriginUnauffällige Tierversuche. Ermutigende Daten aus Lamotrigine Pregnancy Registry:
  • Nach LamotriginMonother. mit Lamotrigin traten 31 Anomalien unter 1.155 Fällen auf (2,7 %).

  • Häufiger fanden sich kongenitale Anomalien bei Kombinationsther. mit Valproinsäure: nach Exposition im 1. Trimenon 14 Anomalien unter 119 Fällen (11,8 %).

  • Bei Kombinationsther. ohne Valproat wurden 7 Anomalien unter 256 Fällen registriert (2,7 %).

ValproinsäureAufgrund seiner Lipophilie ist Valproinsäure gut plazentagängig. Es sind Gesichtsdysmorphien (kleine Nase, Valproinsäuretiefsitzende Ohren, kleiner Mund, vorspringende Stirn), Mikrozephalie, Mikrognathie, somatische und psychomotorische Retardierungen, Extremitäten- und Herzanomalien gehäuft beobachtet worden. Zudem besteht ein ca. 20-faches Risiko für Neuralrohrdefekte (ca. 2 %):
  • meist lumbosakral, häufig in Kombination mit Hydrozephalus

  • Eine Dosisabhängigkeit der Neuralrohrdefekte ist anzunehmen.

Gerinnungsstörungen beim Neugeborenen sind seltener als bei Phenytoin, die Gabe von Vit. K1 nach der Geburt ist jedoch zu empfehlen.
Bei Kinderwunsch sollte die Umstellung auf ein erprobtes Alternativmedikament wie Lamotrigin, Carbamazepin, Phenobarbital oder Primidon diskutiert werden.

Neuere Untersuchungen weisen auf ein deutlich höheres Fehlbildungsrisiko unter Valproinsäure gegenüber anderen Antikonvulsiva hin. Wegen einer Fehlbildungsrate von 10–15% sollte auf den Einsatz von Valproat bei Frauen im fertilen Alter möglichst verzichtet werden.

EthosuximidWirkt nur bei Petit-Mal-Anfällen. Im Tierversuch zeigten sich teratogene Effekte (Anomalien von Skelett, ZNS, EthosuximidAugen, Extremitäten). Beim Menschen liegen relativ wenige Erfahrungen vor → entsprechende Vorsicht ist geboten.
LevetiracetamDaten aus > 1.000 dokumentierten LevetiracetamSchwangerschaftsverläufen ergaben bislang keinen Nachweis eines signifikant erhöhten Risikos für kongenitale Anomalien oder langfristige neurologische Defizite der Kinder nach mütterlicher Dauerther. in der Schwangerschaft.

Bei den neueren Antikonvulsiva Felbamat, Gabapentin, Topiramat und Vigabatrin reichen die vorliegenden Daten für eine fundierte Bewertung der Risiken in der menschlichen Schwangerschaft noch nicht aus.

Psychopharmaka
  • Die meisten Psychopharmaka führen nicht zu einer PsychopharmakaFehlbildungshäufung und können deshalb in der Frühschwangerschaft weitergeführt werden.

  • Peripartal ist eine Anpassungsstörung oder ein Entzugssyndrom möglich, sodass in dieser Phase eine relative KI besteht.

  • meist gut plazentagängig

  • greifen in den Neurotransmitterhaushalt des Fetus ein. Inwieweit daraus Verhaltensänderungen beim Kind resultieren können, ist nicht eindeutig geklärt. Tierversuche ergaben jedenfalls zum Teil Verhaltensstörungen bei den Nachkommen.

  • !

    Psychopharmaka nur unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft verabreichen.

Antidepressiva
Trizyklische AntidepressivaMittel der Wahl zur Behandlung von Depressionen in der Schwangerschaft. Hohe Antidepressiva:trizyklischeLipidlöslichkeit → rascher transplazentarer Übertritt.
  • Teratogenität: Es liegen Berichte über Extremitätenfehlbildungen, Herzfehler, Polydaktylie und Hypospadie vor, doch ließ sich der V. a. teratogene Effekte auch bei den länger gebräuchlichen Präparaten bisher nicht bestätigen. Nachuntersuchungen im Vorschulalter nach pränataler Exposition mit trizyklischen Antidepressiva zeigten gegenüber einer Kontrollgruppe keine Abweichungen hinsichtlich Intelligenzentwicklung, Verhalten und Sprachvermögen.

  • Amitriptylin, Desipramin, Imipramin, Nortriptylin: als ImipraminDesipraminAmitriptylinMonother. bei entsprechender Ind. anzustreben. Bei Nortriptylinhoch dosierter Ther. ante partum können beim Neugeborenen folgende Symptome auftreten: Tachyarrhythmie, Tachypnoe, Zyanose, Tremor, Trinkschwäche, Konvulsionen, Harnverhalt.

Serotonin-WiederaufnahmehemmerSelektive Hemmung der Wiederaufnahme von VenlafaxinParoxetinFluvoxaminFluoxetinEscitalopramCitalopramSerotonin aus der Synapse durch Citalopram, SertralinEscitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin. Insbesondere zu Sertralin und Citalopram liegen reichlich Daten für die menschliche Schwangerschaft vor. Bei den anderen Wirkstoffen ergaben die Tierversuche ebenfalls keinen Anhalt für Teratogenität. Wegen des Verdachts auf einen leichten Anstieg von kongenitalen Herzfehlern Paroxetin und Fluoxetin im 1. Trimenon eher meiden! Auch bei dieser Substanzklasse ist auf Anpassungsstörungen beim Neugeborenen zu achten.
LithiumsalzeBei manisch-depressiven Psychosen zur Prophylaxe manischer Episoden.
  • Teratogenität: Von verschiedenen LithiumAutoren wurde ein Zusammenhang zwischen der Medikation mit Lithium in der Schwangerschaft und kardiovaskulären Fehlbildungen (v. a. Ebstein-Anomalie) beschrieben. In internationalen Registern wurden nach intrauteriner Lithiumexposition im 1. Trimenon kardiovaskuläre Anomalien in ca. 10 % der gemeldeten Fälle dokumentiert. Die bisher durchgeführten Fall-Kontroll- und Kohortenstudien gehen jedoch von einem deutlich niedrigen teratogenen Potenzial aus. Das Risiko für Herzfehlbildungen beträgt demnach lediglich ca. 1 %.

  • Komplikationen sind auch bei peripartaler Anwendung (Zyanose, Krampfanfälle, Hypothyreose) beschrieben. Bei Neugeborenen fielen nach Behandlung der Mutter bis zur Geburt toxische Symptome auf, die ZNS-, Herz- und Leberfunktion betrafen.

Neuroleptika

Medikamentöse Therapie

Treten bei Schwangeren psychomotorische Erregungszustände, Angst und Trugwahrnehmungen auf, ist es oft unvermeidbar, die Medikation mit Neuroleptika auch in der Gravidität fortzusetzen. Eine niedrig dosierte Monother. ist zu bevorzugen.

Je potenter ein Neuroleptikum ist, desto ausgeprägter zeigen sich aufgrund der Beeinflussung des Dopaminstoffwechsels extrapyramidalmotorische NW. Diese können nicht nur die Mutter, sondern auch das Neugeborene beeinträchtigen, sodass beim Kind p. p. auf entsprechende Veränderungen geachtet werden muss (z. B. Frühdyskinesien, Parkinson-Sy., Akathisie).
Butyrophenone
  • Haloperidol: Gelegentlich wurde über Fehlbildungen unter Haloperidolmütterlicher Medikation mit Haloperidol berichtet (ButyrophenoneHerz, Extremitäten), doch konnte kein statistischer Nachweis für eine Häufung solcher Defekte erbracht werden.

  • Fluspirilen: Es liegen ebenfalls Daten zur Anwendung in der FluspirilenSchwangerschaft vor. Anhaltspunkte für Teratogenität ergaben sich bislang nicht.

  • Benperidol, Bromperidol, Droperidol, Melperon, Pipamperon, Trifluperidol, Pimozid: Erfahrungen TrifluperidolPipamperonPimozidMelperonDroperidolsind Bromperidoleher gering, sodass bei Therapieplanung auf die Benperidolerprobteren Substanzen zurückgegriffen werden sollte.

  • Nach Langzeitther. mit höheren Dosen ist beim Neugeborenen mit extrapyramidalen Symptomen sowie Anpassungsstörungen (Unruhe, Sedierung, Trinkschwäche) zu rechnen.

PhenothiazinePrototyp ist Chlorpromazin, von dem inzwischen zahlreiche neuere ChlorpromazinWirkstoffe abgeleitet wurden.
  • Es Phenothiazineexistieren Berichte über Mikrozephalie, Syndaktylie und Herzfehler unter Phenothiazinmedikation, ein kausaler Zusammenhang ließ sich jedoch bei größeren Untersuchungen bisher nicht nachweisen. → Trotzdem in erster Linie ältere Präparate dieser Substanzklasse verordnen, zu denen Erfahrungen in der menschlichen Schwangerschaft vorliegen (z. B. Promethazin, Promazin, Triflupromazin, Thioridazin, Levomepromazin, Fluphenazin, Perphenazin, Trifluperazin).

  • Postnatal können nach intrauteriner Langzeitexposition beim Neugeborenen z. T. über Wochen anhaltende extrapyramidale Symptome auftreten. Außerdem wurden Anpassungsprobleme mit geringer Sedierung oder motorischer Unruhe berichtet.

  • !

    Entbindung in einer Klinik mit pädiatrischen Kapazitäten anstreben.

Atypische Neuroleptika
  • Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Sulpirid, Quetiapin und Ziprasidon zeichnen sich durch eine starke antipsychotische SulpiridRisperidonQuetiapinOlanzapinNeuroleptika:atypischeClozapinAripiprazolWirkung bei geringen extrapyramidalmotorischen NW aus.

  • ZiprasidonDie bisherigen Erfahrungen beim Menschen ergaben keine Hinweise auf ein teratogenes Potenzial.

  • Die meisten Daten liegen für Clozapin, Olanzapin, Quetiapin und Risperidon vor, die unter strenger Indikationsstellung bei Versagen ther. Alternativen angewendet werden können.

  • Ein Schwangerschaftsabbruch bei Konzeption unter atypischen Neuroleptika lässt sich mit den vorliegenden Daten nicht rechtfertigen.

  • Bei schweren Psychosen muss die Medikation mit diesen Substanzen u. U. beibehalten werden, um eine in der Schwangerschaft unerwünschte Exazerbation der Grunderkrankung zu vermeiden.

Anxiolytika und Sedativa
BenzodiazepineVerwendung als Tranquilizer, Schlafmittel und Antikonvulsiva. Muttersubstanz ist BenzodiazepineDiazepam. Inzwischen sind zahlreiche Derivate entwickelt, die sich Diazepamin ihren pharmakokinetischen Eigenschaften unterscheiden.
  • Teratogenität:

    • Anfängliche Berichte über eine Häufung von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten unter Exposition mit Diazepam beim Menschen ließen sich bei ther. Dosierung nicht bestätigen.

    • Benzodiazepinabusus: Es wurden Gesichtsdysmorphien, mentale Retardierung und Hyperkinesien bei Kindern beobachtet, deren Mütter während der gesamten Schwangerschaft einen Benzodiazepinabusus betrieben. → Bei Benzodiazepinabusus ausführliche sonografische Diagnostik.

  • Anwendung von Benzodiazepinen in der Schwangerschaft unter strenger Indikationsstellung, da auch langfristige Auswirkungen auf die Verhaltensentwicklung nicht eindeutig geklärt sind.

  • Bei präpartaler Einnahme höherer Dosen über längere Zeiträume (z. B. Diazepam 15–20 mg/d) muss mit einer Atemdepression beim Neugeborenen gerechnet werden.

  • Postnatal: Im Rahmen einer Entzugssymptomatik sind Unruhe, Tremor, Muskelhypertonie, Erbrechen, Diarrhö und zerebrale Krampfanfälle beim Neugeborenen beschrieben. Ein weiteres Problem stellt die als „Floppy-infant-Syndrom“ bekannte Symptomatik dar, die mit Muskelhypotonie, Lethargie, Temperaturregulationsstörungen und Trinkschwäche über Wo. bis Mon. anhalten kann.

Andere SedativaZolpidem, Zopiclon, Buspiron, Clomethiazol und Zaleplon sind in der Schwangerschaft nur unzureichend untersucht, sodass eine Anwendung möglichst unterbleiben sollte.
Vitamine

Vitaminpräparate werden mitunter in unkontrollierten Mengen eingenommen, da sie von Laien oft unkritisch als ausschließlich gesundheitsfördernd betrachtet werden.

  • Ein Risiko stellt v. a. Vitamin A dar, das häufig auch in Multivitaminpräparaten enthalten ist.

  • Deutlich gefährlicher sind die Derivate der Vitamin-A-Säure (wie Isotretinoin), die als orale Medikation in der Aknebehandlung Anwendung finden.

  • Hohe Dosen Vitamin D können Komplikationen bereiten (s. u.).

Bei den übrigen Vitaminen sind auch bei übermäßiger Zufuhr keine kindlichen Schäden beschrieben.

Vitamin A/Retinoide
  • Vitamin A: Bei > 25.000 IE/d wurden Anomalien beobachtet, die dem Retinoidsyndrom (Vitamine:Vitamin Asiehe Kasten) ähneln. Cave: Vor einer bedenkenlosen Einnahme solcher Vitaminpräparate ist dringend zu warnen. Nicht > 10.000 IE/d Vitamin A in der Schwangerschaft längerfristig verordnen.

  • Provitamin β-Carotin wird nur in physiologischen Mengen zu Vitamin A umgebaut, sodass keine teratogenen Effekte zu erwarten sind.

Retinoid-Syndrom

  • Störungen der Gesichts- und Retinoid-SyndromGaumenbildung

  • Fehlanlage der Ohren

  • Kardiovaskuläre Defekte

  • ZNS-Defekte mit neurologischen Ausfällen, Hydrozephalus

  • Schäden an Augen und Ohren.

Die Bedenken gegen Vitamin A in der Schwangerschaft beruhen auf der embryotoxischen Wirkung von Retinoinsäure und ihren Verwandten:
  • Tretinoin verursacht einen Anstieg kongenitaler Anomalien bei Retinoidevielen Tierarten.

  • Das Aknemittel Isotretinoin wird für Aborte und Fehlbildungen bei den Nachkommen exponierter Mütter verantwortlich gemacht.

Frauen mit Kinderwunsch keine Tagesdosen Vitamin A > 10.000 IE verabreichen.

Vitamin DReproduktionstoxikologische Tierexperimente mit hohen Dosen von Vitamin D zeigten embryonale Anomalien, die z. T. auf übermäßige Vitamine:Vitamin DKalziumablagerungen zurückzuführen sind (Skelettanomalien, supravalvuläre Aortenstenosen). Solange Vitamin D und Kalzium keine Hyperkalzämie verursachen, ist nicht mit einer embryonalen Schädigung zu rechnen.
Ein Mangel an Vitamin D kann in der Schwangerschaft zu Komplikationen wie Präeklampsie, niedrigem Geburtsgewicht, Hypokalzämie des Neugeborenen, vermindertem Wachstum des Säuglings und erhöhter Fragilität der Knochen führen. Daher sollten Serumspiegel für 25-OH-Vitamin-D3 von mind. 32 ng/ml angestrebt werden.
Tagesdosen von 1.000 IE Vitamin D sind in der Schwangerschaft durchaus vertretbar.
Vitamin E (Tocopherol)Empfohlene Dosis: 15 mg/d. Teratogene Effekte hoher Vitamin-E-Dosen Vitamine:Vitamin Esind nicht beschrieben.
BiotinVitamin (Vitamin H),Tocopherol das in allen lebenden Zellen enthalten ist. Ein Mangel führte in Tierversuchen zu Anomalien wie Gaumenspalten, BiotinMikrognathie, Mikromelie, Wachstumsretardierungen. Die Relevanz eines Biotinmangels in der menschlichen Schwangerschaft ist unklar. Hinweise auf eine Fruchtschädigung bei Anwendung von Biotin in der menschlichen Schwangerschaft liegen nicht vor.
FolsäureWasserlösliche Substanz aus dem Vitamin-B-Komplex, die u. a. für eine Folsäurenormale Erythropoese erforderlich ist. Als Folge eines Folsäuremangels werden neben einer megaloblastären Anämie fetale Anomalien (Neuralrohrdefekte), Aborte, Placenta praevia, Plazentalösungen, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburten diskutiert.
  • Die Gabe von 4 mg/d bis zur 12. SSW senkt die Häufigkeit von wiederholten Neuralrohrdefekten um 72 % → Empfehlung der Centers for Disease Control (CDC) in den USA für die Einnahme von 4 mg/d von 4 Wo. vor Konzeption bis 3 Mon. nach Konzeption, wenn bei vorangegangenen Schwangerschaften Neuralrohrdefekte auftraten.

  • Bereits bei einer Gabe von 0,4 mg/d von 4 Wo. vor Konzeption bis 4 Wo. nach Konzeption ließ sich eine Reduktion der Erstmanifestation von Neuralrohrdefekten um 60 % nachweisen.

  • Aufgrund einer genetischen Disposition (Mangel an 5,10-Methylentetrahydrofolatreduktase) kann jede zweite Frau Folsäure nicht optimal in die wichtigste Transport- und Speicherform 5-Methyltetrahydrofolat (5-MTHF) umwandeln. Eine Ergänzung der Folsäuresupplementierung mit 400 μg Metafolin umgeht diesen Stoffwechseldefekt.

V.a. Pat. unter antikonvulsiver Ther. sollten auf eine ausreichende Versorgung mit Folsäure achten.

PyridoxinIn der Schwangerschaft ist eine TD von 2,2 mg empfohlen. Pyridoxin wurde in einer TD von 30 mg/d erfolgreich zur Behandlung Pyridoxindes Schwangerschaftserbrechens eingesetzt. Teratogene Effekte sind auch unter hohen Dosen nicht beschrieben.
Thiamin= Vitamin B1. Die tägliche Versorgung sollte mind. 1,5 mg betragen. ThiaminSchwangere mit schwerem Vitamin-B1-Mangel Vitamine:Vitamin B1wegen Hyperemesis gravidarum erlitten häufiger Aborte. Auch im Tierexperiment mit Ratten wurden vermehrt Aborte und Wachstumsretardierungen unter Thiaminmangel registriert.
Cyanocobalamin= Vitamin B12. Als Koenzym vieler Enzymsysteme für die Regulation Vitamine:Vitamin B12des Eiweiß-, Fett- und Nukleinsäurestoffwechsels Cyanocobalaminunentbehrlich. Es wird nach oraler Gabe teilweise resorbiert, wobei die Aufnahme vom Intrinsic-Faktor abhängig ist. Speicherung in der Leber, Überschüsse werden größtenteils im Urin ausgeschieden.
  • In den USA wird für die Schwangerschaft eine orale Tagesdosis von 2,2 μg empfohlen.

  • Eine Mangelversorgung führte im Tierversuch gehäuft zu Hydrozephalus, Augen- und Skelettanomalien.

  • Anwendung höherer Dosen: Hinweise auf eine Fruchtschädigung liegen nicht vor.

Medikation bei Infektionen der oberen Atemwege
  • Allgemeinmaßnahmen: Viel trinken, Inhalation

  • Nasentropfen zur Schleimhautabschwellung bei Schnupfen. NasentropfenSympathomimetika (z. B. Xylometazolin, Oxymetazolin, Tramazolin, Tetryzolin) könnten bei hoher systemischer Konzentration zwar zur Vasokonstriktion und uteroplazentaren Minderperfusion führen, bei nasaler Applikation in moderater Dosis ist dies nicht zu befürchten.

  • Mukolytika: wenn bei einer Bronchitis Inhalationsbehandlung und reichliche Flüssigkeitsaufnahme nicht zur Schleimlösung genügen (Acetylcystein, AcetylcysteinBromhexin und BromhexinAmbroxol). Ambroxol wurde Ambroxolbei drohender Frühgeburt zur Induktion der Ambroxolfetalen Surfactantbildung eingesetzt.

  • Antitussiva: am stärksten hemmt Codein das Hustenzentrum.

    • Bei hoch dosierter längerer CodeinGabe vor der Geburt: Atemdepression und Entzugssymptome beim Neugeborenen möglich.

    • Das Derivat Dextromethorphan besitzt eine ähnlich antitussive Wirkung bei geringem Suchtpotenzial. → Bei Husten in allen Phasen der Schwangerschaft vorzuziehen.

  • Antibiotika: bei gegebener Ind. möglich.

Medikation bei Magen-Darm-Beschwerden
AntazidaSchwangere klagen mitunter über ausgeprägtes Sodbrennen bei Refluxösophagitis oder Sodbrennengastritische Beschwerden.
Therapie:
  • Änderung des Lebensstils, z. B. viele kleine Mahlzeiten, Hochlagern des Oberkörpers beim Liegen

  • Medikamentöse Ther. mit Antazida (z. B. Hydrogencarbonat; moderate Dosierung bei aluminiumhaltigen Präparaten wie Madralgat, Hydrotalcit, Sucralfat)

  • Bei therapieresistenten Beschwerden Ranitidin oder Omeprazol. Auch bei neueren Protonenpumpenhemmern wie OmeprazolPantoprazol oder PantoprazolLansoprazol bislang kein Anhalt für Teratogenität.

  • !

    Das Prostaglandinderivat Misoprostol kann bereits bei niedriger Dosis Uteruskontraktionen auslösen. MisoprostolAußerdem wurden mehrere Fälle von Moebius-Sequenz (Aplasie verschiedener Hirnnervenkerne) bei missbräuchlicher Anwendung von Misoprostol zur Abortinduktion berichtet.

AbführmittelObstipation in der ObstipationSchwangerschaft häufig (2.2). Ehe Laxanzien Abführmitteleingesetzt werden, Pat. über ballaststoffreiche Kost, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und körperliche Bewegung aufklären. Genügen diese Maßnahmen nicht:
  • Füll- und Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Kleie, Agar-Agar, Methylzellulose) Mittel der 1. Wahl

  • Osmotische Abführmittel (z. B. Laktulose, Sorbit) dürfen ebenso wie das salinische Abführmittel Magnesiumsulfat eingesetzt werden.

  • Bisacodyl kann gelegentlich benutzt werden.

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    Anthrachinonderivate (in vielen pflanzlichen Abführmitteln) sowie Rizinusöl sind wegen Stimulation der Uterusmuskulatur nicht empfehlenswert.

AntidiarrhoikaBei akuter Diarrhö darf außer medizinischer Kohle auch Loperamid in der Schwangerschaft eingenommen werden.

Arzneimitteltherapie in der Stillzeit

Exposition des Säuglings

Fast Stillen:Arzneimittelalle Arzneimittel gehen in die Muttermilch Arzneimittel:Stillzeitüber. → Im Einzelfall prüfen, in welchem Umfang das betreffende Arzneimittel in die Milch übertritt und vom Säugling aufgenommen wird und inwieweit Störungen des kindlichen Befindens möglich sind.
Begünstigt wird der Übergang vom Blut in die Milch durch:
  • Gute Fettlöslichkeit

  • Geringe Molekularmasse (< 200)

  • Alkalische Reaktion: bevorzugter Übertritt alkalischer Substanzen wegen der relativen Azidität der Milch (pH 6,8–7,1) gegenüber dem Plasma (pH 7,4)

  • Niedrige Eiweißbindung im mütterlichen Plasma. Nur der nicht proteingebundene Anteil eines Arzneimittels kann in die Milch gelangen.

Aus der Konzentration eines Arzneimittels in der Milch und dem aufgenommenen Milchvolumen kann die absolute Substanzmenge, die ein Säugling pro Mahlzeit oder pro Tag aufnimmt, errechnet werden. Über das Maß der Anreicherung oder Verdünnung eines Arzneimittels in der Muttermilch gegenüber dem maternalen Plasma gibt der Milch/Plasma-Quotient Aufschluss.
Durch Vergleich mit der ther. Tagesdosis des betreffenden Arzneimittels im Kindesalter oder – wenn dazu keine Daten vorliegen – mit der gewichtsbezogenen Tagesdosis des Erwachsenen, kann eine ungefähre Risikobewertung des mit der Milch übergehenden Dosisanteils vorgenommen werden.
Die meisten Medikamente erreichen in der Muttermilch Konzentrationen, die für den Säugling weit unter dem ther. Bereich liegen. Unter Dauermedikation können jedoch durch Kumulation Symptome nicht ausgeschlossen werden. Daher muss die wiederholte Gabe eines Präparats grundsätzlich kritischer betrachtet werden als eine Einzeldosis.
Präzise Angaben zur kindlichen Exposition unter Berücksichtigung der enteralen Resorption, Kumulation durch unreife Metabolisierungsleistung und unvollkommene renale Exkretion in der Neugeborenenperiode sind letztlich nur durch quantitative Bestimmung des Arzneistoffes im Säuglingsplasma zu erhalten.

Neugeborene reagieren im Allgemeinen empfindlicher auf Arzneimittel als ältere Säuglinge, und Frühgeborene sind gefährdeter als Reifgeborene.

Risikoklassifizierung

Viele Pharmaka treten in so Arzneimittel:Risikoklassifizierung Stillzeitgeringen Mengen in die Muttermilch über, dass sie in ihren Auswirkungen auf den Säugling zu vernachlässigen sind. Geht eine Substanz in für den Säugling pharmakologisch relevanten Mengen in die Milch über, sind v. a. die Höhe der Dosierung und die Dauer der Anwendung von Bedeutung.
Das Befinden des Säuglings kann vorübergehend beeinträchtigt werden (z. B. verstopfte Nase nach Reserpin) oder es kann eine ernsthafte Schädigung eintreten (z. B. Ergotismus nach Mutterkornalkaloiden).
Die Rote Liste® enthält eine Risikoklassifizierung, die als vage Orientierung gelten kann (Tab. 4.4).

Arzneimittel der Wahl

Tab. 4.5 zeigt eine Positivliste erprobter Wirkstoffe bei häufigen Behandlungsind. in der Stillzeit.

Impfungen

  • Die präkonzeptionelle Immunisierung ist einer Impfung in der Schwangerschaft vorzuziehen. Allerdings überwiegt während der Schwangerschaft meist der Nutzen einer Impfung gegenüber den möglichen Risiken einer kindlichen Schädigung.

  • Theoretische Bedenken bestehen gegen eine Anwendung von abgeschwächten Lebendviren, doch konnten embryotoxische Effekte bislang nicht nachgewiesen werden [ACOG 2003].

  • Schutz- und Auffrischimpfungen möglichst vor der Schwangerschaft durchführen, da mögliche Impfreaktionen wie Fieber oder Anaphylaxie in der Schwangerschaft auch eine Belastung für das Ungeborene darstellen.

Aktivimpfung

Passivimpfungen

Gegen eine Applikation von Immunglobulinen in der PassivimpfungSchwangerschaft bestehen keine Einwände. Vorgehen bei Kontakt mit folgenden Erregern:
  • Hepatitis B, Tollwut und Tetanus: Hyperimmunglobulin gleichzeitig mit dem jeweiligen Aktivimpfstoff verabreichen.

  • Röteln: Seronegativen Schwangeren bis zur 18. SSW umgehend Röteln-Hyperimmunglobulin verabreichen (Gabe ist bis zum 8. Tag nach Kontaktbeginn sinnvoll).

  • Varizellen: Ausbruch der Infektion kann durch Gabe von Hyperimmunglobulin innerhalb von 96 Stunden unterbunden werden. Der Einsatz zur Vermeidung des sehr seltenen kongenitalen Varizellensyndroms ist umstritten, zumal dieses praktisch nur vor der 22. SSW beobachtet wurde.

  • Zoster-Hyperimmunglobulin unbedingt Neugeborenen verabreichen, deren Mütter innerhalb von 4 Tagen vor und bis zu 2 Tagen nach Geburt eine Windpockeninfektion entwickeln.

  • Hepatitis A: Standardimmunglobulin geben.

Strahlenexposition

Nach den aktuellen Publikationen des American College of StrahlenexpositionObstetricians and Gynecologists [ACOG 2004] gelten folgende Richtlinien für den Einsatz bildgebender Verfahren und die Exposition mit ionisierender Strahlung in der Schwangerschaft:
  • Betroffene Schwangere aufklären, dass eine einzelne Röntgenaufnahme nicht zu einer fetalen Schädigung führt. Strahlenexpositionen < 50 mSv verursachen keine Zunahme von kongenitalen Anomalien oder Spontanaborten.

  • Medizinisch erforderliche Röntgenaufnahmen in der Schwangerschaft nicht aus Sorge vor einer fetalen Schädigung durch ionisierende Strahlung unterlassen. Wenn möglich, bildgebende Verfahren ohne Strahlenbelastung wie Sonografie oder Kernspintomografie vorziehen.

  • Sonografie und Kernspintomografie ergaben bisher keine Hinweise auf eine fetale Schädigung.

  • Sofern wiederholte Röntgenaufnahmen mit höherer Strahlenbelastung erfolgten, Dosisberechnung durch Experten (Medizinphysiker).

  • Kein ther. Einsatz von Radionukliden in der Schwangerschaft.

  • Röntgenkontrastmittel und paramagnetische Kontrastmittel rufen nach vorläufigen Erkenntnissen keine fetalen Schäden hervor und dürfen unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft eingesetzt werden.

Beratungsstellen

Zur Abschätzung reproduktionstoxikologischer Risiken wurden in vielen Ländern teratologische Informationszentren gegründet. Um Daten über embryonaltoxikologische Substanzen zu sammeln, auszuwerten und für die Prävention kindlicher Schädigungen einzusetzen, schlossen sich diese Institutionen zum European Network of Teratology Information Services (ENTIS) zusammen. Durch prospektive Studien werden Verlauf der Schwangerschaft und Befinden des Neugeborenen nach Exposition mit einem potenziellen Teratogen verfolgt.
Folgende Beratungsstellen geben Auskunft über das teratogene Potenzial von Medikamenten, Strahlenexpositionen, Infektionserkrankungen, Umwelt- und Industriechemikalien:
Institut für Reproduktionstoxikologie
KH St. Elisabeth (Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Ulm)
Elisabethenstraße 17
88212 Ravensburg
Tel.: 07 51/87 27 99
Fax: 07 51/87 27 98
E-Mail: paulus@reprotox.de
www.reprotox.de
Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Tel.: +49/30/ 450-525700
Fax: +49/30/ 450-525902
www.embryotox.de

Literatur

ACOG Committee on Obstetric Practice, 2004

ACOG Committee on Obstetric Practice ACOG Committee Opinion Number 299. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy Obstet Gynecol 104 2004 647 651

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2003

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Immunization during pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 282 Obstet Gynecol 101 2003 207 212

Briggs and Freeman, 2014

G.G. Briggs R.K. Freeman Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk 10. Auflage 2014 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia

Kallen et al., 1999

B. Kallen H. Rydhstroem A. Aberg Congenital malformation after the use of inhaled budesonide in early pregnancy Obstet Gynecol 93 1999 392 395

Lamotrigine Pregnancy.,2007

Lamotrigine Pregnancy Registry: Interim Report, 1992 Lamotrigine Pregnancy Registry: Interim Report. September 1992 through 30 September 2007. Wilmington NC, January 2008.

Paulus and Lauritzen, 2015

W.E. Paulus C. Lauritzen Medikamente und Schadstoffe in Schwangerschaft und Stillzeit. 25. Aktualisierung 2015 Spitta Verlag Balingen

Schaefer et al., 2011

C. Schaefer H. Spielmann K. Vetter Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 8. Aufl. 2011 Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag München

Wilson, 1977

J.D. Wilson Embryotoxicity of drugs to man J.D. Wilson F.C. Frazer Handbook of Teratology 1977 Plenum Press New York/London 309 355

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