© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23752-2.00020-1

10.1016/B978-3-437-23752-2.00020-1

978-3-437-23752-2

Sonografische Darstellung eines Vanishing Vanishing twintwin in der 11. SSW mit Wachstumsdiskordanz und einem avitalen kleinen Geminus (re Bildhälfte)

[T156]

a–d Sonografische Darstellung verschiedener dichorial-diamnialer Plazentationsformen (a–d). In Abb. b ist die typische dreiecksförmig-zipfelige Aussackung (sog. Lambda-Zeichen) erkennbar

[T156]

Sonografische Darstellung einer monochorialen-diamnialen Plazentationsform mit Nachweis des T-Zeichens

[T156]

a+b Sonografische Darstellung einer Insertio velamentosa

c+d Sonografische Darstellung einer singulären Nabelschnurarterie

[T156]

Transvaginale sonografische Darstellung einer verkürzten Zervix mit Eröffnung des inneren Muttermundes

[T156]

Sonografische Darstellung einer konkordanten (a) und diskordanten (b) Zwillingsgravidität mit Beurteilung des fetalen Abdomens

[T156]

Geburtsgewichte bei Zwillingen im Vergleich zu Einlingen

[L157]

Dichoriale Plazenta mit Insertio velametosa und kleiner verkalkter Plazentahaftfläche

[T156]

Sonografische Transfusionssyndrom, feto-fetales:SonografieTransfusionssyndrom, feto-fetales:SonografieDarstellung eines fetofetalen Transfusionssy.

  • a)

    Stuck-twin-Phänomen

  • b)

    Verdickte Nabelschnur beim Akzeptor

  • c)

    Prall gefüllte Harnblase beim Akzeptor

  • d)

    Fetale Miktion beim Akzeptor

[T156]

Sonografische Darstellung eines fetofetalen Transfusionssy.

  • a)

    Stuck-twin-Phänomen

  • b)

    Leere Harnblase bei Donor

[T156]

Echokardiografische Transfusionssyndrom, feto-fetales:EchokardiografieBefunde beim Akzeptor

  • a)

    Kardiomegalie mit Vorhofdilatation

  • b)

    Trikuspidalklappeninsuff.

  • c)

    Ductus venosus

Dopplerflussprofil mit erhöhter Pulsatilität

[T156]

Oberflächliche plazentare Gefäße [A300–157]

  • a)

    Normaler paralleler Verlauf von Arterien und Venen

  • b)

    Aufeinander zulaufende Arterien und Venen bei fetofetalem Transfusionssy.

[T156]

Fetofetales Transfusionssy.

  • a)

    Chronische Form mit Spätabort

  • b)

    Akute Form nach Spontangeburt

[T156]

Prinzip der perkutanen fetoskopischen Laserkoagulation

[L157]

Durchführung einer fetoskopischen Laserkoagulation einer arteriovenösen Gefäßanastomose

[T156]

Darstellung einer monochorialen Plazentaoberfläche mit eng beieinanderliegender Insertion beider Nabelschnüre mit farbdopplersonografischem Korrelat der Plazenta

[T156]

a–d Sonografische Darstellung eines Acardius Acardius-acephalusacephalus mit retrograder aortaler Perfusion und kutaner Hydropsbildung (a–c). Eng beieinanderliegende Insertion beider Nabelschnüre (d)

[T156]

Darstellung einer monochorialen-monoamnialen Zwillingsschwangerschaft mit eng beieinanderliegender Insertion beider Nabelschnüre und Verknotung derselben

[T156]

Dreidimensionale Darstellung eines Thorakoabdominopagus mit 13. SSW

[T156]

Sonografische Zeichen eines Transfusionssyndrom, feto-fetales:Sonografiefetofetalen Transfusionssy.

Tab. 20.1
Kriterien Akzeptor Donor
Geschlecht Identisch Identisch
Plazenta Monochorial Monochorial
Fruchtwasser Polyhydramnion Oligo-/Anhydramnion
Harnblase Permanent gefüllte Harnblase
Vergrößerte pralle Harnblase
Harnblase nicht oder nur deutlich verkleinert nachweisbar
Nabelschnur Verdickt Dünn, evtl. marginale Nabelschnurinsertion oder Insertio velamentosa
Herz Kardiomegalie
Myokardhypertrophie
Trikuspidalklappeninsuff.
Evtl. Pulmonalstenose
Normal
Wachstum Um 1–2 Wo. > Donor Um 1–2 Wo. < Akzeptor
Doppler:
A. umbilicalis
Ductus venosus
Kann sehr variabel sein:
Zero-/Reverse-Flow in 5 %
a-Welle in 37 % erniedrigt
Kann sehr variabel sein:
Zero-/Reverse-Flow in 19 %
a-Welle in 9 % erniedrigt

Mehrlinge

Franz Bahlmann

  • 20.1

    Epidemiologie716

  • 20.2

    Sonografische Beurteilung717

  • 20.3

    Risiken und Komplikationen723

    • 20.3.1

      Fetofetales Transfusionssyndrom724

    • 20.3.2

      Parasitärer Zwilling731

    • 20.3.3

      Monoamniotische Zwillinge732

    • 20.3.4

      Siamesische Zwillinge733

  • 20.4

    Schwangerenvorsorge733

  • 20.5

    Drohende Frühgeburtlichkeit734

    • 20.5.1

      Vorzeitige Wehentätigkeit734

    • 20.5.2

      Vorzeitiger Blasensprung bei einem Geminus735

  • 20.6

    Besonderheiten bei der Geburt736

Mehrlingsschwangerschaften Mehrlingeweisen im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften eine 3- bis 6-fach höhere Rate an Schwangerschaftskomplikationen auf.

Die speziellen fetalen Entwicklungsstörungen sowie die maternalen perinatalen Komplikationen sollten rechtzeitig diagnostiziert werden, um auftretende Probleme und Komplikationen adäquat zu beraten und zu therapieren.

Epidemiologie

HäufigkeitDie Häufigkeit von spontan entstandenen Mehrlingen errechnet sich Hellin-Regelnach der Hellin-Regel:
  • Zwillinge: 1 : 85 = 1,18 %

  • Drillinge: 1 : 852 = 0,014 %

  • Vierlinge: 1 : 853 = 0,0000016 %.

Die Inzidenz der Mehrlingsschwangerschaften im 1. Trimenon liegt im Vergleich zum 2. und 3. Trimenon wesentlich höher, was v. a. auf das Zugrundegehen einer Embryonalanlage (sog. Vanishing twin) zurückzuführen ist (Abb. 20.1).
  • Vanishing twin: Inzidenz ist nicht exakt evaluiert und beträgt ca. 50 %. Klinische Hinweise können vaginale Schmierblutungen und ziehende Unterbauchschmerzen sein.

ZygotieEtwa ⅔ der Zwillingsschwangerschaften sind dizygot und ⅓ monozygot.
  • Eineiige (= monozygote) Zwillinge:

    • Inzidenz ca. 5 : 1.000 Schwangerschaften

    • Kennzeichen: Gleichgeschlechtlichkeit, gemeinsame Plazenta, plazentare Gefäßverbindungen, ein Amnion

  • Faktoren, die mit einer erhöhten Rate an spontanen dizygoten Zwillingsschwangerschaften assoziiert sind: ethnische Zugehörigkeit (Afrikaner > Kaukasier > Asiaten), Alter (35–39 J.), Körpergröße, höhere Parität, vorangegangene Zwillingsschwangerschaft in der Familie der Mutter.

PlazentationsformenAngaben Plazentationsformenzur Inzidenz variieren in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Population und dem dadurch unterschiedlichen Verhältnis der monozygoten und dizygoten Schwangerschaften:
  • Dichorial-diamnial: 38,8–91,8 % (europäisches Mittel: 72,1 %)

  • Monochorial-diamnial: 4,8–56,6 % (26,3 %)

  • Monochorial-monoamnial: 0,2–5,7 % (0,9 %).

Einfluss der ReproduktionsmedizinAufgrund verschiedener reproduktionsmedizinischer Maßnahmen (medikamentöse Ovulationsinduktion, In-vitro-Fertilisation, intrazytoplasmatische Spermieninjektion) im Rahmen der Sterilitätsther. ist die Inzidenz von (monochorialen) Mehrlingsschwangerschaften erhöht [Ferraretti et al. 2013]. Das geburtshilfliche Outcome von Zwillingen mit Sterilitätsbehandlung im Vergleich zu spontan entstandenen Zwillingen scheint identisch zu sein.
Paare, die sich einer Sterilitätsther. unterziehen, sollten detailliert über potenzielle maternale und fetale Komplikationen einer Mehrlingsschwangerschaft informiert werden (20.3).

Sonografische Beurteilung

Chorionizität (11–14 SSW)Entscheidend Chorionizitätfür eine frühzeitige perinatologische Risikoevaluierung einer Mehrlingsschwangerschaft ist die sonografische Festlegung der Chorionizität. So weisen monochoriale Zwillinge vor der 24. SSW eine 6-fach höhere fetale Verlustrate auf als dichoriale Zwillinge [Sebire et al. 1997]. Die Diagnose einer Mehrlingsschwangerschaft deshalb möglichst frühzeitig, spätestens im Rahmen des 1. Ultraschallscreenings (9.–12. SSW), stellen.
Während bei der Plazentabeurteilung in 35 % getrennte Plazenten gefunden werden, finden sich bei den übrigen gemeinsamen Plazenten in ca. 72 % dichorial-diamniale, in ca. 26 % monochorial-diamniale und in 1 % monochorial-monoamniotische Formen.
Die sonografische Bestimmung der Chorionizität gelingt am besten bis 14. SSW (mit einer Sicherheit von 95 %) [Stenhouse et al. 2002].

Lambda-Zeichen

Bei einer Lambda-Zeichenfusionierten Plazenta weist eine dreiecksförmige zipfelige Aussackung (sog. Lambda-Zeichen) auf eine dichoriale-diamniale Plazentationsform hin (Abb. 20.2).

  • Ausprägung des Zeichens sehr variabel

  • Fehlen des Zeichens bzw. der sonografische Nachweis lediglich einer dünnen echoreichen T-ZeichenLinie (sog. T-Zeichen) weist auf eine Monochorionizität hin (Abb. 20.3).

Nackentransparenz (11–14 SSW)Die Nackentransparenz:MehrlingeMessung der fetalen Nackentransparenz (12.2) im Rahmen des Erstrimesterscreenings ist genauso anwendbar und mit einer Erkennungsrate von ca. 88 % genauso aussagekräftig wie bei Einlingsschwangerschaften.

Nackentransparenz > 90. Perzentil

  • Bei dichorialen Zwillingsschwangerschaften ist mit einer erhöhten Aneuploidierate und strukturellen Fehlbildungen zu rechnen.

  • Bei monochorialer Zwillingsschwangerschaft eher Hinweiszeichen für die Entwicklung eines fetofetalen Transfusionssy.

Die Risikoberechnung erfolgt analog wie bei Einlingsschwangerschaften anhand eines speziellen Algorithmus, bestehend aus maternalem Alter, Gestationsalter und Dicke der fetalen Nackentransparenz.
Nabelschnur/PlazentaBei Plazenta:MehrlingeNabelschnur:MehrlingeMehrlingsschwangerschaften finden sich gehäuft Nabelschnurinsertionsstörungen, z. B. in Form einer marginalen Insertion oder als Insertio velamentosa (Abb. 20.4).
  • Eine etwa 3- bis 4-fach höhere Rate an Nabelschnurinsertionsstörungen lässt sich bei durch ICSI oder IVF entstandenen Mehrlingsschwangerschaften im Vergleich zu spontan entstandenen Mehrlingen nachweisen. Diese Störungen sind ursächlich für intrauterine Wachstumsstörungen (Kap. 14), vorzeitige Wehen (21.1), vorzeitige Blutungen (Kap. 16) und Plazentalösungen (16.3). Die vorzeitige Plazentalösung kommt 3-mal häufiger vor als bei Einlingsschwangerschaften.

  • Die Kenntnis einer Nabelschnurpathologie ist bedeutsam für die Leitung der Geburt und v. a. für die Leitung der Plazentarperiode.

FruchtwasserbeurteilungDie sonografische Fruchtwasser:Beurteilung bei MehrlingenFruchtwasserbeurteilung erfolgt entweder als Amniotic-Fluid-Index (AFI) mit Hilfe der 4-Quadranten-Messtechnik oder als Einzeldistanzmessung des größten Fruchtwasserdurchmessers analog den Einlingsschwangerschaften. Wichtig ist die gemeinsame Beurteilung der beiden Fruchthöhlen.
Bei gleichzeitigem Nachweis eines Polyhydramnions und eines Oligohydramnions bzw. Anhydramnions besteht der V. a.:
  • Bei monochorialen Schwangerschaften: fetofetales Transfusionssy. (20.3.1)

  • Bei dichorialen Schwangerschaften:

    • Strukturelle Malformationen (z. B. Anenzephalus 12.3.1, kongenitale Zwerchfellhernie 13.3.4, Ösophagusatresie 13.6.3, Duodenalstenosen 13.6.3)

    • Genetische Malformationen des Fetus

    • Gestationsdiabetes (17.5).

Bei normaler Fruchtwassermenge in einem bzw. dem Nachweis einer Oligo-/Anhydramnie im anderen Kompartiment V. a.:
  • Vorzeitigen Blasensprung (Kap. 22)

  • Strukturelle fetale Fehlbildungen, v. a. des Urogenitaltrakts (13.7)

  • DD: chron. -nutritive Plazentainsuff.

In allen Fällen ist eine detaillierte sonografische Feindiagnostik inkl. dopplersonografischer Beurteilung des fetoplazentaren Gefäßsystems indiziert (5.3).
ZervixbeurteilungWie Zervixbeurteilung, Mehrlingebei der Einlingsschwangerschaft resultiert bei Mehrlingen im Schwangerschaftsverlauf eine Abnahme der Zervixlänge.
  • Zervixlänge > 35 mm: kein erhöhtes Frühgeburtsrisiko

  • Zervixlänge < 20 mm und/oder Nachweis einer Trichterbildung im Bereich des inneren Muttermundes: deutlich erhöhtes Risiko für eine Frühgeburtlichkeit (Abb. 20.5, 21.1).

Nach der 24. SSW besteht in diesen Fällen keine Ind. für eine Zerklage. Zur Stützung des unteren Uterinsegmentes kann ein Arabin-Pessar (21.2.5) transvaginal appliziert werden. Der ther. Nutzen wird in der Literatur allerdings kontrovers diskutiert.
Fetales WachstumBiometrische (Kap. 12) sonografische Biometrie:MehrlingeVerlaufsuntersuchungen sind zum Nachweis für die Entwicklung von Wachstumsrestriktionen und der Dynamik einer Wachstumsdiskordanz geeignet (Abb. 20.6). Hierfür eignen sich die seriellen Messungen des fetalen Kopf- und Bauchumfangs sowie die Bestimmung der Femurlänge.
Obwohl zwillingsspezifische biometrische Wachstumskurven zur Verfügung stehen, werden i. d. R. die gängigen Normkurven von Einlingsschwangerschaften zur Wachstumskontrolle angewendet.

Mehrlinge beginnen etwa ab der 30.–32. SSW in ihrem Wachstum abzuflachen (Abb. 20.7).

Die intrauterine Wachstumsrestriktion (Kap. 14) kommt bei Mehrlingen häufiger als bei Einlingsschwangerschaften vor und ist ein wichtiger Faktor für die erhöhte neonatale Morbidität und Mortalität der Kinder.
  • Ursachen für intrauterine Wachstumsstörungen bei Mehrlingen sind Plazentations- und Nabelschnurinsertionsstörungen (Abb. 20.8), Infektionen (Kap. 18), Blutungen (Kap. 16) und chromosomale Störungen.

  • Die Diagnose der IUGR wird i. d. R. anhand eines geschätzten Fetalgewichts < 10. Perzentil gestellt oder wenn die Differenz des fetalen Schätzgewichts mehr als 20 % bzw. über 500 g beträgt. Die perinatale Mortalität liegt um das 2,5-Fache höher als beim eutroph gewachsenen Feten. In diesen Fällen ist neben dem sonografischem Ausschluss von fetalen Fehlbildungen eine engmaschige biometrische und dopplersonografische Verlaufsuntersuchung im Abstand von 2 Wo. mit Beurteilung der Fruchtwassermenge, ggf. in Kombination mit der CTG (5.4), indiziert.

Die Inzidenz von diskordantem Zwillingswachstum ergibt zwischen monochorialen und dichorialen Schwangerschaften keine Unterschiede und kommt zwischen 10 und 12 % vor.
Fetale DopplersonografieFetomaternale Dopplersonografie 5.3.
Aa. uterinae: Mehrlingsschwangerschaften Arteria uterina:Mehrlingehaben ein höheres Risiko für hypertensive Erkr., v. a. für eine PräeklampsiePräeklampsie:Mehrlinge. Bei Zwillingen finden sich im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften niedrigere Widerstandsindizes im uteroplazentaren Gefäßbett. Das uterine Dopplerflussspektrum erlaubt jedoch keine Aussage zum Schwangerschaftsausgang und weist keine Korrelation zum Auftreten einer Präeklampsie, einer vorzeitigen Plazentalösung, zu vorzeitigen Wehen bzw. einer Wachstumsdiskordanz von > 25 % auf. Ebenso existieren keine Unterschiede zwischen monochorialen und dichorialen Schwangerschaften.

Routinemäßige Dopplerflussmessungen der beiden Aa. uterinae sind derzeit von geringer Bedeutung und können nicht empfohlen werden.

A. umbilicalis: SystematischeArteria umbilicalis:Mehrlinge dopplersonografische Untersuchungen sind bisher nur in geringem Umfang durchgeführt worden. Anhand einer randomisierten sonografischen Überwachungsstudie an 526 Zwillingsschwangerschaften (DAMP-Studie) wurde gezeigt, dass bei einer nur dopplersonografisch überwachten Zwillingsschwangerschaft im Vergleich zu einer biometrisch und dopplersonografisch überwachten Schwangerschaft keine Unterschiede im antenatalen, peripartualen und neonatalen Schwangerschaftsausgang bestehen. Es konnte aber gezeigt werden, dass mit beiden sonografischen Überwachungsregimen eine niedrigere perinatale Mortalität im Vergleich zu nicht überwachten Zwillingsschwangerschaften besteht.

Bei symmetrischen konkordanten Wachstumsverläufen beider Feten innerhalb der zwillingsspezifischen Normkurven besteht aufgrund der vorliegenden Datenlage derzeit keine Ind. für eine dopplersonografische Beurteilung des fetoplazentaren Gefäßbettes.

Resultiert im Rahmen von seriellen biometrischen Ultraschallverlaufskontrollen eine Wachstumsabflachung eines oder beider Feten < 10. Perzentil bzw. eine Wachstumsdiskordanz von > 500 g, sind als Konsequenz dopplersonografische Untersuchungen der A. umbilicalis indiziert. Bei Auftreten von path. umbilikalen Dopplerflussprofilen (5.3) ist eine stationäre Aufnahme mit detaillierter Überwachung der fetomaternalen Einheit inkl. CTG (5.4 und 6.1) und biophysikalischem Profil indiziert und in Abhängigkeit vom Gestationsalter und vom geschätzten Fetalgewicht ein individualisiertes Vorgehen mit den Eltern zu besprechen (Kap. 14).
  • Erhöhte Widerstandsindizes in der A. umbilicalis reflektieren eine Störung innerhalb des fetoplazentaren Gefäßbettes, die vorwiegend Ausdruck ist einer gestörten Trophoblastinvasion bzw. gestörten Nabelschnurinsertion.

  • Bei einem fetofetalen Transfusionssy. (20.3.1) finden sich in der A. umbilicalis beim Donor signifikant höhere Widerstandsindizes als im Vergleich zum Akzeptor. Beim Donor lässt sich in 19 % und beim Akzeptor in 5 % ein fehlender oder retrograder Fluss in der A. umbilicalis nachweisen.

  • !

    Aufgrund des dynamischen Geschehens findet sich aber eine große Variationsbreite im umbilikalen Strömungsmuster. Dies unterstützt die Hypothese, dass ein erhöhter fetoplazentarer Widerstand bei einem Fetus für die Entstehung eines fetofetalen Transfusionssy. ursächlich ist.

Ductus venosus: Die farbdopplersonografische Ableitung der Flussgeschwindigkeiten im Ductus venosusDuctus venosus:Mehrlinge reflektieren, v. a. während der atrialen Kontraktion (sog. a-Welle), den rechtsatrialen Druck im Herzen. Eine erhöhte Pulsatilität im Ductus venosus bzw. eine abnehmende oder retrograde Flussgeschwindigkeit in der a-Welle finden sich bei einer Volumenbelastung im Rahmen eines fetofetalen Transfusionssy. (20.3.1) oder beim gesunden Fetus im Rahmen einer TRAP-Sequenz und sind Ausdruck einer schweren kongestiven Herzbelastung. Aufgrund der wechselnden Hämodynamik ist auch dieses venöse Strömungsmuster sehr variabel und zeitlich unterschiedlich in seinem Schweregrad.
Im Rahmen einer chron.-nutritiven Plazentainsuff. und gleichzeitiger schwerer fetaler Wachstumsrestriktion (Kap. 14) ist ein Anstieg der Pulsatilität im Ductus venosus Folge einer hypoxämischen Myokardinsuff. Eine erhöhte Pulsatilität im Ductus venosus kann aber auch einen Hinweis auf fetale Rechtsherzobstruktionen geben (5.3).
KardiotokografieBei der Beurteilung der CTG (5.4 und 6.1.) gelten die gleichen Beurteilungskriterien wie bei der Einlingsschwangerschaft. Die Häufigkeit und das zeitliche Intervall der CTG-Überwachung hängen ab von
  • Wachstum der Mehrlinge und Ausmaß der Wachstumsdiskordanz

  • Risiko der Frühgeburtlichkeit (21.1)

  • Chorionizität: bei monochorialen Plazentationsformen häufiger untersuchen.

Die fetale Zustandsbeurteilung der Mehrlinge sollte immer in Zusammenschau mit Biometrie (12.2), Fruchtwasserbeurteilung, umbilikaler Dopplersonografie (5.3) und dem biophysikalischen Profil erfolgen.

Risiken und Komplikationen

Fetale Risiken

  • Vanshing twin Mehrlinge:Komplikationenim 1. Trimenon (20.1)

  • Intrauteriner Fruchttod (eines oder beider Feten Kap. 19)

  • Intrauterine Wachstumsrestriktion/-diskordanz (Kap. 14)

  • Prämaturität: isthmo-zervikale Insuff., vorzeitige Wehentätigkeit (21.1), vorzeitiger Blasensprung (Kap. 22)

  • Nabelschnurkomplikationen: Insertio velamentosa, marginale Nabelschnurinsertion

  • Plazentalösung (16.3)

  • Polyhydramnie und/oder Oligohydramnie

  • Fehlbildungen: 1,5- bis 3-fach höher als bei Einlingen (Kap. 12 und Kap. 13)

  • Zusätzlich bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften:

    • Fetofetales Transfusionssy. (akut, chron. 20.3.1)

    • Parasitärer Zwilling (sog. Acardius acephalus 20.3.2)

  • Zusätzlich bei monoamnioten Zwillingen:

    • Siamesische Zwillinge (sog. „conjoined twins“; 20.3.4)

    • Nabelschnurumschlingungen und -verknotungen.

Maternale Risiken

  • Hypertensive Erkr. (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, HELLP-Sy.; 17.2)

  • Thromboembolische Komplikationen (Varizen- und Ödembildung 17.3)

  • Vorzeitige Wehentätigkeit (21.1)

  • Anämie (17.20.1)

  • Häufiger Hyperemesis gravidarum (17.1)

  • Dyspnoeneigung mit zunehmendem Gestationsalter

  • Rückenschmerzen und abdominales Spannungsgefühl mit zunehmendem Gestationsalter.

Fetofetales Transfusionssyndrom

DefinitionDas Transfusionssyndrom, feto-fetalesSyndrom beschreibt einen dynamischen Mechanismus, bei dem über arterio-venöse Gefäßverbindungen innerhalb eines oder mehrerer Kotelydonen ein unbalancierter unidirektionaler Blutfluss von einem Zwilling (sog. Spender, Donor) zum anderen Zwilling (sog. Empfänger, Rezipient, Akzeptor) erfolgt. Zudem finden sich auf der plazentaren Oberfläche arterio-arterielle und veno-venöse Gefäßanastomosen, die eine gewisse Kompensationsfunktion in der Blutvolumenverteilung zwischen den beiden fetoplazentaren Kreisläufen übernehmen (Abb. 20.9).
HäufigkeitDas fetofetale Transfusionssyndom kommt in 1–2 % aller Schwangerschaften vor und stellt eine schwerwiegende Komplikation bei monochorialen und monozygoten Zwillingsschwangerschaften mit einer Häufigkeit von 10–20 % dar.
PathophysiologieDie genaue Pathogenese ist ungeklärt. Durch die komplexe Architektur der plazentaren Gefäßanastomosen kommt es infolge einer chron. unidirektionalen Blutvolumenverschiebung zur Hypervolämie mit konsekutiver Polyurie und Entwicklung eines Polyhydramnions beim Akzeptor und einer Hypovolämie mit Ausbildung eines Oligurie und Oligo-/Anhydramnie beim Donor (Abb. 20.10). Diese Befundkonstellation wird auch als „Stuck-twin-Phänomen“ Stuck-twin-Phänomenbezeichnet (Abb. 20.11).
Durch die fortschreitende Hypervolämie und den Anstieg des zentralvenösen Drucks nimmt beim Akzeptor die Nierendurchblutung zu und kommt es zur Dilatation der Vorhöfe mit konsekutiver Myokardhypertrophie sowie zur vermehrten Expression natriuretischer Peptide. Diese hemmen Angiotensin II und die renale Reninsynthese mit konsekutiver Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate und Abnahme der Aldosteronsynthese mit nachfolgender Erhöhung der Natriumausscheidung. Folgen sind eine vermehrte Diurese und die Entwicklung eines Polyhydramnions, was wiederum zu vorzeitigen Wehen, zur isthmozervikalen Insuff. und zum vorzeitigen Blasensprung mit der Konsequenz eines Spätaborts bzw. einer extremen Frühgeburtlichkeit führt.
Mit zunehmendem Schweregrad und fortschreitender Dauer des fetofetalen Transfusionssy. sowie als Folge der Hypervolämie und der sich daraus entwickelnden arteriellen Hypertonie finden sich beim Akzeptor echokardiografisch häufig eine Myokardhypertrophie, eine dyskinetische Kardiomegalie, eine Pulmonalstenose und eine Trikuspidalklappenregurgitation, was letztlich zu einer Myokardinsuff. mit Hydropsentwicklung und zum intrauterinen Fruchttod führt (Abb. 20.12).
Klinik
  • Akute Form: wesentlich seltener. Tritt vorwiegend bei Wehen und unter der Geburt auf.

  • Chronische Form (siehe auch Pathophysiologie): manifestiert sich i. d. R. im mittleren bis späten 2. Trimenon, v. a. zwischen 18. und 24. SSW (Abb. 20.13). Geht unbehandelt mit einer fetalen Verlustrate von 80–100 % einher [Akkermans 2015].

SonografiediagnostikEntscheidend für die frühzeitige Risikoabschätzung im Hinblick auf eine Entwicklung eines fetofetalen Transfusionssy. ist die sonografische Beurteilung der Chorionizität und Amnionizität.
Alle monochorialen Zwillinge, v. a. bei Nachweis einer erweiterten Nackentransparenz oberhalb dem 95. Perzentil bzw. von mehr als 2,5 mm, bedürfen ab der 16. SSW einer engmaschigen sonografischen Überwachung in 2-wöchigen Abständen. Der Zeitraum zwischen 16. und 24. SSW ist hierbei besonders wichtig.
In Tab. 20.1 sind die wichtigsten sonografischen Kriterien für ein fetofetales Transfusionssy. aufgeführt.
Therapie und Prognose
Amniondrainage: Die AmniondrainageBehandlung mittels serieller Amniondrainagen ist die bislang am häufigsten durchgeführte Therapieoption. Ziel dieses rein palliativen Ansatzes ist das Vermindern des intraamniotischen Drucks, um das Risiko von vorzeitigen Wehen zu reduzieren und somit eine Prolongierung der Schwangerschaft zu erreichen.
  • Technik: analog einer Amniozentese (5.2.1). Durchführung überwiegend in Form einer sog. aggressiven Fruchtwasserentlastung, d. h., das Polyhydramnion wird nahezu vollständig abgelassen.

  • Überlebensraten nach einer ther. Amniondrainagedurchschnittlich 60 %.

Studienlage zur Überlebensrate nach Amniondrainage

Anhand einer großen Multicenterstudie (sog. International Amnionreduction Registry) mit 223 Zwillingsschwangerschaften, die durch ein fetofetales Transfusionssy. kompliziert waren, konnte gezeigt werden, dass 78 % der Kinder lebend geboren wurden und 18 % in den ersten 4 Lebenswo. verstarben. Beide Kinder überlebten in 48,4 % der Fälle, ein Kind in 70,8 % der Fälle [Mari et al. 2000]. Im Median wurden 2 Amniondrainagen durchgeführt und 1.400 ml Fruchtwassermenge drainiert.

Anhand einer logistischen Regressionsanalyse konnte gezeigt werden, dass die Überlebensrate signifikant korreliert mit:

  • Dem Gestationsalter bei Diagnosestellung

  • Einem fehlenden enddiastolischen Fluss in der A. umbilicalis

  • Einer Hydropsentwicklung

  • Der drainierten Fruchtwassermenge

  • Dem Geburtsgewicht

  • Dem Schwangerschaftsalter bei Geburt.

Ein großer Nachteil von seriellen Amniondrainagen besteht darin, dass die eigentliche Ursache, nämlich der unbalancierte Blutstrom über arterio-venöse Anastomosen, nicht behoben wird. Aus diesem Grund sind auch die Entwicklung eines Hydrops fetalis mit konsekutivem IUFT des einen Fetus und die Entwicklung einer hypotonen Krise des anderen Fetus mit schwerwiegenden renalen und zerebralen Schädigungen zu erklären.
Abnorme kraniale und echokardiografische Ultraschallbefunde lassen sich in bis zu 25 % in der frühen Neonatalperiode nachweisen. Neurologische Spätschädigungen bzw. das Auftreten einer Zerebralparese werden im Durchschnitt mit 27 % bzw. 4,7 % angegeben [Mari et al. 2001].
Fetoskopische Laserkoagulation: Eine Laserkoagulation, fetoskopischekausale Therapiemöglichkeit besteht in der erstmals von de Lia, Cruikshank und Keye [1990] beschriebenen fetoskopischen Laserther. von arteriovenösen Gefäßanastomosen auf der Plazentaoberfläche und einer Verödung auch kleiner Gefäßanastomosen (Solomon-Technik) (Abb. 20.14 und Abb. 20.15). Kombiniert wird dieser Eingriff mit einer Fruchtwasserentlastung.
  • Überlebensraten in den bisher publizierten Studien für ein Kind 70–81 %, für beide Kinder 52–69 %. In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass mit zunehmender Erfahrung des Operateurs ein Anstieg der Gesamtüberlebensrate von 61 % auf 68 % erreicht werden kann und v. a. die Überlebensrate des Donors von 52 auf 63 % steigt, während die Überlebensrate des Akzeptors mit etwa 70 % weitgehend konstant bleibt [Hecher et al. 2000].

  • Ungünstig für den Erfolg einer fetoskopischen Laserther. scheinen folgende Prognosefaktoren zu sein:

    • Ausgeprägte Wachstumsdiskordanz der Feten

    • Menge des entfernten Fruchtwassers (zu viel Fruchtwasser ist mit einer ungünstigeren Prognose vergesellschaftet)

    • Präther. nachgewiesene path. Flussmuster im Ductus venosus beim Akzeptor

    • Sonografischer Nachweis von Zervixverkürzung bzw. Trichterbildung im Bereich des inneren Muttermundes.

In einer vergleichenden Studie zwischen fetoskopischer Laserther. und seriellen Amniondrainagen konnte gezeigt werden, dass zwar keine Unterschiede bei den Überlebensraten der Kinder zu finden waren, aber in der Gruppe der Laserther. signifikant geringere intrauterine Fruchttodraten, ein höheres Gestationsalter bei der Geburt, höhere Kindsgewichte und geringere path. Befunde bei der Schädelsonografie nachzuweisen waren [Hecher et al. 1999].
Neuromotorische Untersuchungen ergeben des Weiteren günstigere Langzeitentwicklungen der Kinder, die durch eine fetoskopische Laserther. behandelt wurden.

Nach aktueller Datenlage sollte bei Nachweis eines schweren fetofetalen Transfusionssy. den Eltern derzeit die fetoskopische Laserther. von plazentaren oberflächigen Gefäßanastomosen als erste ther. Option angeboten werden.

Obsolet: Früher wurden Septostomien, selektive Nabelschnurobliterationen, selektiver Fetozid sowie transplazentare Digitalisapplikationen über die Mutter versucht, die sich jedoch aufgrund geringer Erfolgsraten nicht etablieren konnten.

Parasitärer Zwilling

DefinitionDiese Zwillinge:parasitäremonochoriale Zwillingsform wird auch als TRAP-Sequenz TRAP-Sequenzbezeichnet und scheint die schwerste Verlaufsform eines fetofetalen Transfusionssy. zu sein. Die Insertionsstellen beider Nabelschnüre liegen eng beieinander (Abb. 20.16).
PathophysiologieBereits in der frühen Embryonalphase kommt es infolge eines Druckanstiegs in einem Fetalkreislauf zu einer Blutflussumkehr mit retrograder Durchblutung des anderen Fetus, sog. TRAP-Sequenz (Twin-reversed-arterial-Perfusion). Bedingt durch den retrograden aortalen Fluss mit Zuführung von sauerstoffarmem Blut zum Kopf hin resultiert eine zunehmende Atrophie der Hirnstrukturen und des Herzens mit Ausbildung eines primitiven Herzkreislaufsystems (Syn. Acardius acephalus). Der gesunde sog. pumpende Zwilling entwickelt mit zunehmendem Gestationsalter aufgrund der ausgeprägten kardiovaskulären Volumenbelastung und der Mitversorgung des parasitären Zwillings eine progressiv fortschreitende kongestive Herzinsuff., die schließlich bei Persistenz zu einem Hydrops fetalis und einem intrauterinen Fruchttod führt (Abb. 20.17). Zudem entwickelt sich in fast allen Fällen ein Polyhydramnion mit nachfolgendem Auftreten von vorzeitigen Wehen.
HäufigkeitInzidenz: 1 : 35.000.
Therapie
  • Konservatives Vorgehen: sonografische Verlaufskontrollen, ggf. transplazentare Digitalisierung

  • Bei zunehmenden Insuffizienzzeichen: invasiver Therapieversuch zum Verschluss der Nabelschnur des Acardius acephalus, z. B. mittels Elektrokoagulation, endoskopischer Ligatur oder Laserkoagulation der Nabelschnur. Alternativ bei guter kindlicher Prognose elektive Entbindung mittels Sectio (25.5).

PrognoseDie Überlebensraten des gesunden pumpenden Fetus werden mit ca. 50 % angegeben. Die Prognose ist abhängig vom Gestationsalter, von der Größenentwicklung des parasitären Zwillings und vom Schweregrad der kardialen Belastung des gesunden Zwilllings.

Monoamniotische Zwillinge

HäufigkeitZwillinge:monoamniotische
  • Etwa 1 % aller Zwillingsschwangerschaften

  • Ca. 2 auf 10.000 Schwangerschaften

  • Mortalität und Morbidität ist sehr hoch, im Mittel 50 %.

KomplikationenDie Hauptkomplikationen sind vorzeitige Wehen (21.1), Polyhydramnion, fetofetales Transfusionssy. (20.3.1) sowie Nabelschnurumschlingungen und -verknotungen (Abb. 20.18).
VorgehenAufgrund der geringen Fallzahlen werden sowohl das Management der antenatalen Überwachung als auch die Geburtsleitung bei monoamnialen Zwillingen sehr kontrovers diskutiert.
  • Bei Fehlen von Nabelschnurpathologien ist eine ambulante sonografische, farbdopplersonografische und kardiotokografische Verlaufsuntersuchung in einwöchigen Abständen möglich.

  • Bei Nabelschnurkomplikationen:

    • Stationäre Überwachung

    • CTG empfohlen in sehr engen Zeitabständen (tägl. bis zu 2 h Herzfrequenzregistrierung) bis zu Kontrollen alle 2 Wo.

    • Sonografische Kontrollen

    • Dopplersonografische Ableitung der umbilikalen Blutflussströmungsprofile

    • Eine Entbindung sollte i. d. R. ab der 32. SSW nach Lungenreifeinduktion erwogen werden, kann im Einzelfall auch später durchgeführt werden.

    • Entbindung i. d. R. durch eine primäre Sectio (25.5).

Siamesische Zwillinge

DefinitionBei Zwillinge:siamesischesiamesischen Zwillingen (syn. „conjoined twins“) handelt es sich um eine symmetrische Doppelfehlbildung (sog. Pagusbildung), durch eine inkomplette Teilung am Tag 15–17, die an verschiedenen Körperstellen mit unterschiedlich schweren Verwachsungsgraden vorkommen kann. Die Zwillinge befinden sich in einer Fruchthöhle.
HäufigkeitInzidenz: 1 : 50.000 bis 1 : 100.000. Häufigste Form ist der Thorakoabdominopagus (Abb. 20.19).
DiagnostikDie Diagnose sollte bereits im 1. Trimenon während des 1. Ultraschallscreenings gestellt werden.
PrognoseI. d. R. ist die Prognose infaust, sodass den Eltern die Möglichkeit für einen Schwangerschaftsabbruch gegeben werden sollte.

Schwangerenvorsorge

Mehrlinge:SchwangerenvorsorgeDie Betreuung der Mehrlingsschwangerschaft erfolgt nach den Richtlinien der Mutterschaftsvorsorge.
  • Intervall der Vorsorgeuntersuchungen bei einer monochorialen Zwillingsschwangerschaft v. a. zwischen 16. und 24. SSW sonografisch sehr engmaschig in 2-wöchigen Abständen wählen

  • Sonografische Zervixbeurteilung während des 2. Ultraschallscreenings empfehlenswert

  • Mikrobiologischen Vaginalabstrich zur Früherkennung von bakteriellen Vaginosen in die Vorsorgeuntersuchung integrieren.

Die Eltern frühzeitig auf mögliche mehrlingsspezifische Komplikationen (20.3) hinweisen und eine individualisierte risikospezifische Schwangerenvorsorge vereinbaren. Dies umfasst auch die frühzeitige Einbindung in ein auf Mehrlinge ausgerichtetes Perinatalzentrum.
Die Ernährung richtet sich an die Empfehlungen wie bei Einlingen (2.1) mit besonderem Augenmerk auf eine frühzeitige und ausreichende Vitamin-, Folsäure- und Eisensubstitution.

Drohende Frühgeburtlichkeit

Durchschnittliche Schwangerschaftsdauer bei Zwillingen 36 SSW, bei Drillingen 34 SSW.

PathophysiologieDie Ursachen für die erhöhte Frühgeburtenrate sind multifaktoriell:
  • Mechanische Belastung des unteren UterinsegmentesMehrlinge:Frühgeburtlichkeit, drohendeFrühgeburtlichkeit:Mehrlinge

  • Vermehrte Ausreifung der Gap-Junctions aufgrund erhöhter Östrogenaktivität und Prostaglandinsynthese bei relativer Abnahme der Progesteronaktivität

  • Vermehrtes Fruchtwasservolumen.

Vorzeitige Wehentätigkeit

EpidemiologieDas Frühgeburtenrisiko für Zwillinge ist um das 6-Fache, das von Drillingen um das 10-Fache gegenüber Einlingen erhöht.
Frühgeburtsbestrebungen bei Mehrlingen sind gehäuft bei:
  • Frauen mit ungünstigen soziodemografischen Faktoren: Rauchen, niedriger sozioökonomischer Status, schlechte Ernährungsgewohnheiten

  • Vaginalen Blutungen (Kap. 16)

  • Z. n. Frühgeburt (21.1)

  • Z. n. Spätabort

  • Uterusvoroperationen.

Die perinatale Morbidität und Mortalität werden durch das Gestationsalter und Geburtsgewicht zur Zeit der Entbindung sowie durch die Anzahl der Feten bestimmt.
DiagnostikEine der Hauptgefahren bei Mehrlingsschwangerschaften sind Frühgeburtsbestrebungen infolge Überdehnung des Uterus. Eine objektive Interpretation von vorzeitigen Wehen ist in vielen Fällen sehr schwierig. Gibt eine Schwangere mit Mehrlingen rezidivierende Kontraktionen mit Hartwerden des Bauches und Rückenbeschwerden an, sind folgende klinische Untersuchungen durchzuführen:
  • Palpation der Zervix

  • Mikrobiologischer Zervikalabstrich

  • Ausschluss eines vorzeitigen Blasensprunges (Kap. 22)

  • Infektionslabor (Blutbild, CRP)

  • Kardiotokografie (5.4 und 6.1)

  • Transvaginale Zervixsonografie

  • Sonografische Plazentadiagnostik inkl. Dopplersonografie beider Aa. umbilicalis (5.3)

  • Fruchtwasserbeurteilung

  • Fibronectinbestimmung aus dem Zervikalsekret (in Deutschland gibt es derzeit noch wenig Erfahrung).

Klinische Untersuchungen bei Zwillingen zwischen 20 und 24 SSW haben ergeben, dass bei palpatorisch und sonografisch auffälligen Zervixbefunden in Kombination mit einem positiven fetalen Fibronectintest die Wahrscheinlichkeit für eine Frühgeburt unterhalb von 32 SSW bei über 80 % liegt [McMahon et al. 2002].
TokolyseSiehe auch 21.1.
  • Therapieoptionen:

    • I. v. Bolustokolyse (Tokolyse:MehrlingePartusisten®)

    • Kontinuierliche i. v. Bolustokolyse (Partusisten®)

    • Oxytocin-Antagonisten (Tractocile®)

    • Indometacin (bisher existieren wenige Erfahrungen bei Mehrlingen)

  • Komplikationen: Mehrlingsschwangere, die mit einer kontinuierlichen tokolytischen i. v. Ther. mit β-Sympathomimetika behandelt werden, haben ein erhöhtes Risiko, ein Lungenödem zu entwickeln, da sie ein größeres Blutvolumen, einen niedrigeren kolloidosmotischen Druck und eine Anämie haben. Kardiorespiratorische Komplikationen sind bei der Bolustokolyse dagegen sehr selten. Daher sollte diese Applikationsform auch aufgrund der günstigen Pharmakokinetik neben den Oxytocinantagonisten als erste Therapieoption gelten.

Die Durchführung einer oralen Tokolyse ist nach derzeitiger Datenlage nicht mehr indiziert und nicht evidenzbasiert [Ashwort et al. 1990].

Lungenreifeinduktion (RDS-Prophylaxe)Die Lungenreifeinduktion:Mehrlingepränatale medikamentöse Lungenreifeförderung erfolgt i. d. R. durch Betamethason 2 × 12 mg s. c. im Abstand von 24 h. Es fördert die intraalveoläre Surfactantsynthese und sollte bei folgenden drohenden Frühgeburtsbestrebungen unterhalb von 34 SSW appliziert werden:
  • Zervixverkürzung mit Trichterbildung und tokografisch nachgewiesener Wehentätigkeit

  • Vorzeitiger Blasensprung bei einem Geminus (20.5.2)

  • Maternale Komplikationen, die eine unmittelbare Frühgeburt erwarten lassen

  • Vor der Durchführung einer Amniondrainage zwischen 24 und 34 SSW.

Serielle Lungenreifeinduktionen sollten nach derzeitigem Kenntnisstand nicht mehr routinemäßig durchgeführt werden und einer strengen Indikationsstellung unterliegen [Murphy et al. 2002].

  • Bei einer hoch dosierten kontinuierlich i. v. Tokolyse mit gleichzeitiger Applikation einer Lungenreifeinduktion besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Lungenödems bei der Schwangeren.

  • Bei Mehrlingen wurde nach Applikation von Glukokortikoiden eine vermehrte uterine Kontraktionsneigung beobachtet, sodass eine enge Überwachung der Wehentätigkeit empfohlen wird [Elliott und Radin 1995].

Vorzeitiger Blasensprung bei einem Geminus

EpidemiologieDer vorzeitige Blasensprung Blasensprung, vorzeitiger:Mehrlingetritt bei Mehrlingen häufiger auf als bei Einlingen.
Geburtshilfliches VorgehenDas geburtshilfliche Management bei durch vorzeitigen Blasensprung komplizierten Mehrlingsschwangerschaften ist abhängig von Gestationsalter, Wehenbereitschaft des Uterus, Infektlabor, mikrobiologischem Vaginalabstrich, Anzahl der Feten, Vorliegen von maternalen oder fetalen Komplikationen.
  • Derzeit gibt es keine festen Richtlinien hinsichtlich der geburtshilflichen Vorgehensweise.

  • Initiale Lungenreifeinduktion unterhalb von 34 SSW einmalig durchführen.

  • Eine prophylaktische Ther. mit einem Breitbandantibiotikum ist, trotz kontroverser Diskussion in der Literatur, empfehlenswert.

  • Tokolyse abhängig vom tokografischen und klinischen Nachweis uteriner Kontraktionen durchführen

  • !

    Bei laborchemischem Nachweis einer Leukozytose und ansteigenden CRP-Werten ist zur Verhinderung eines Amnioninfektionssy. (Kap. 22) die baldige Entbindung, i. d. R. durch Sectio (25.5), durchzuführen.

  • !

    Die perinatologische Primärversorgung erfolgt immer durch ein erfahrenes neonatologisches Team.

Besonderheiten bei der Geburt

Indikation zur GeburtseinleitungEine Mehrlinge:GeburtseinleitungGeburtseinleitung:MehrlingeGeburtseinleitung bei Mehrlingen ist nur in wenigen Fällen indiziert, zumal das mittlere Schwangerschaftsalter bei Geburtsbeginn zwischen 36 und 37 SSW liegt. Bestehen keine zusätzlichen Risikofaktoren (z. B. Präeklampsie 17.2.1, Wachstumsretardierung Kap. 14), kann bis zum errechneten Geburtstermin der spontane Wehenbeginn abgewartet werden.
Die Entscheidung zur Geburtseinleitung bei Mehrlingsschwangerschaften ist streng zu stellen, erfolgt individuell und ist von fetalen (z. B. CTG, Fruchtwassermenge, Dopplersonografie, Biometrie) und maternalen Parametern (z. B. Präeklampsie, Anamnese, Rückenschmerzen, Dyspnoe, körperliche Erschöpfung) abhängig. Das methodische Vorgehen zur Geburtseinleitung unterscheidet sich im Wesentlichen nicht von dem der Einlingsschwangerschaft (24.2).
Überwachung unter der GeburtDie Geburtsüberwachung erfolgt mittels CTG, sog. Zwillings-CTG, kontinuierlich durch eine simultane Ableitung der Herzfrequenz beider Kinder. Bei schlechter Ableitbarkeit eines der Herztöne kann eine transvaginale Ableitung mit Hilfe einer Skalpelektrode erfolgen. Folgende Vorbereitungen sind bei geplanter Spontangeburt bei Zwillingen durchzuführen:
  • Gesamtlabor abnehmen

  • Vorbereitungen für eine evtl. Sectio treffen (Anästhesie und Neonatologie informieren)

  • Ultraschallgerät funktionsfähig bereithalten

  • Bereitstellen eines Wärmebettchens bzw. Neugeboreneninkubator

  • Ausreichendes erfahrenes Personal (Hebamme und Oberarzt)

  • Bereitstellen von wehenfördernden Mitteln.

Geburtshilfliches Vorgehen
Sectio (25.5)
  • Ind. in jedem Fall bei:

    • Frühgeburtlichkeit < 32 SSW

    • Geschätztem Geburtsgewicht < 1.500 g

    • Wachstumsdiskordanz von > 20 % bzw. > 500 g

    • Chron. Plazentainsuff.

    • Path. umbilikalen Dopplerflussprofilen eines oder beider Feten

    • Uterusvoroperationen

    • Beckenendlage bzw. Querlage des führenden oder beider Feten

  • Zeitpunkt: Es bestehen keine einhelligen Meinungen. Die Durchführung der primären Sectio scheint mit 37 + 0 SSW und einem geschätzten Geburtsgewicht von > 2.500 g mit der geringsten neonatalen Mortalität assoziiert zu sein, während bei Überschreiten dieser Grenzen mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität gerechnet werden muss.

Vaginale Entbindung: Die Geburtsleitung des ersten Kindes erfolgt in Abhängigkeit von der geburtshilflichen Situation. Unmittelbar nach Geburt des ersten Kindes erfolgen eine sonografische Lagekontrolle des zweiten Zwillings sowie die Kontrolle der Herzaktionen.
Bei Nachweis einer sekundären Wehenschwäche ist eine Wehenförderung mittels Oxytocin-Infusion großzügig zu indizieren. Das erhöhte Risiko für eine intrapartale Asphyxie bei der Spontangeburt für den zweiten Zwilling ist durch das Auftreten einer sekundären Wehenschwäche, durch Lageanomalien (24.4.2), durch einen möglichen Vorfall der Nabelschnur sowie eine vorzeitige Plazentalösung (16.3) bedingt.
Das zeitliche Intervall zwischen der Geburt des ersten und des zweiten Zwillings ist nach wie vor nicht genau definiert, sodass einheitliche Regeln zur Geburtsleitung weiterhin fehlen. Das geburtshilfliche Vorgehen für den zweiten Zwilling wird durch seinen Überwachungszustand charakterisiert. Nach den ACOG-Empfehlungen ist bei reifen Zwillingen ein abwartendes Verhalten von 30 Min. nach der Geburt des ersten Zwillings möglich, ohne dass eine Verschlechterung des geburtshilflichen Outcomes resultiert.
  • Schädellage/Schädellage: Bei dieser Lageposition kann primär eine vaginale Entbindung der Kinder angestrebt werden. Die Erfolgsaussichten liegen in einem Bereich zwischen 63 und 77 %. Das Risiko für die Notwendigkeit einer sekundären Sectio beim zweiten Kind variiert zwischen 1,3 und 10,3 %. Gründe hierfür sind geburtsmechanische Anomalien, drohende intrauterine Asphyxie, Nabelschnurvorfall und sekundäre Wehenschwäche.

  • Schädellage/Beckenendlage oder Querlage: Während für die vaginale Entbindung des ersten Zwillings weitgehende Übereinstimmung für eine Spontangeburt besteht, findet sich gegenwärtig noch kein Konsens bzgl. der Entbindung des zweiten Zwillings.

  • Generell sollte die Entscheidung für die Spontangeburt von der Erfahrung des geburtshilflichen Teams und von der geburtshilflichen Situation abhängig gemacht werden. In einer vergleichenden Studie zwischen vaginaler und abdominaler Entbindung des zweiten Zwillings fanden sich keine Unterschiede hinsichtlich des Auftretens schwerwiegender Hirnblutungen, Atemnotsy. und arteriellen pH-Werten, wenn das Geburtsgewicht > 1.500 g lag.

  • Beckenendlage/Beckenendlage oder Querlage: Obwohl prinzipiell eine Beckenendlagenentbindung (25.4) beider Feten möglich ist, besteht bei dieser Konstellation eine eindeutig Empfehlung zur Durchführung einer primären Sectio (25.5).

  • Drillinge und höhergradige Mehrlinge: Auch hier besteht eindeutiger Konsens, eine elektive Sectio caesarea (25.5) durchzuführen.

Literatur

Akkermans et al., 2015

J. Akkermans Twenty-Five Years of Fetoscopic Laser Coagulation in Twin-Twin Transfusion Syndrome: A Systematic Review Fetal Diagn Ther 38 4 2015 241 253

American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine, 2014

American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies Obstet Gynecol 123 5 2014 1118 1132

Ashwort et al., 1990

M.F. Ashwort Failure to prevent preterm labour and delivery in twin pregnancy using prophylactic oral salbutamol Br J Obstet Gynarcol 97 1990 878 882

De Lia et al., 1990

J.E. De Lia D. Cruikshank W. Keye Fetoscopic neodymium: Yag laser occlusion of placental vessels in severe twin-twin transfusion syndrome Obstet Gynecol 75 1990 1046 1053

Elliott and Radin, 1995

J.P. Elliott T.G. Radin The effect of corticosteroid administration on uterine activity and preterm labor in high-order multiple gestations Obstet Gynecol 85 1995 250 254

Ferraretti et al., 2013

A.P. Ferraretti Assisted reproductive technology in Europe, 2009: results generated from European registers by ESHRE Hum Reprod 28 9 2013 2318 2331

Hecher et al., 2000

K. Hecher Endoscopic laser coagulation of placental anastomoses in 200 pregnancies with severe mid-trimester twin-to-twin transfusion syndrome Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 92 2000 135 139

Hecher et al., 1999

K. Hecher Endoscopic laser surgery versus serial amniocenteses in the treatment of severe twin-to-twin transfusion syndrome Am J Obstet Gynecol 180 1999 717 724

Mari et al., 2000

G. Mari Long-term outcome in twin-twin transfusion syndrome treated with serial aggressive amnionreduction Am J Obstet Gynecol 183 2000 211 217

Mari et al., 2001

G. Mari Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: results of the international amnionreduction registry Am J Obstet Gynecol 185 2001 708 715

McMahon et al., 2002

K.S. McMahon Prematurity in multiple gestations: Identification of patients who are at low risk Am J Obstet Gynecol 186 2002 1137 1141

Murphy et al., 2002

D.J. Murphy Cohort study of the neonatal outcome of twin pregnancies that were treated with prophylactic or rescue antenatal corticosteroids Am J Obstet Gynecol 187 2002 483 488

Sebire et al., 1997

N.J. Sebire The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies Br J Obstet Gynaecol 104 1997 1203 1207

Stenhouse et al., 2002

E. Stenhouse Chorionicity determination in twin pregnancies: how accurate are we? Ultrasound Obstet Gynecol 19 2002 350 352

Ventura et al., 1996

S.J. Ventura Report of final naturality statistics, 1996 Monthly vital statistics report: vol. 46, no. 11 (suppl) 1998 National Center for Health Statistics Hyattsville, Maryland

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen