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B978-3-437-23752-2.00025-0

10.1016/B978-3-437-23752-2.00025-0

978-3-437-23752-2

Höhenstandsbestimmung von Leitstelle und Durchtrittsplanum nach den Hodge-Parallelebenen und nach De Lee. BE: Beckeneingang, BM: Beckenmitte, BB: Beckenboden, O: obere Schoßfugenrandebene, U: untere Schoßfugenrandebene, I: Interspinalebene

[L157]

Technik der Zangenentbindung:TechnikZangenentbindung

  • a)

    Einführen der Zange

  • b)

    Schließen der Zange

  • c)

    Traktion in Richtung der Zangengriffe

  • d)

    Traktion senkrecht nach oben und Dammschutz mit der li Hand

[L157]

Äußere Wendung, äußereWendung

  • a)

    Lagerung der Schwangeren

  • b)

    Mobilisierung des Steißes

  • c)

    Wendung des Fetus in die Schräglage

  • d)

    Drehung aus der Schräglage in die Schädellage

[M417]

Halten

[M417]

Hebeln

[M417]

Rotieren

[M417]

Schuchardt-SchnittPerineotomieEpisiotomieEpisiotomie:FormenEpisiotomieformen

Tab. 25.1
Mediane Episiotomie Schnittführung von der hinteren Kommissur in der Mittellinie Richtung Anus ohne den M. sphincter ani externus zu verletzen
Mediolaterale Episiotomie Schnittführung von der hinteren Kommissur in einem Winkel von ca. 45° nach lateral mit Durchtrennung der Mm. bulbocavernosus und transversus perinei superficialis
Laterale Episiotomie Schnittführung lateral von der hinteren Kommissur (7–8 Uhr) Richtung Tuber ischiadicum lateral mit Durchtrennung der Mm. bulbocavernosus und transversus perinei superficialis
Schuchardt-Schnitt Verlängerung der mediolateralen oder lateralen Episiotomie mit Verletzung auch der Mm. transversus perinei profundus und levator ani
Perineotomie Erweiterung der medianen Episiotomie mit Durchtrennung des M. sphincter ani und der Rektumschleimhaut

Evidenzbasierte Medizin zur Episiotomie

Tab. 25.2
Aussage Grad der Evidenz Literatur Bewertung
Prophylaktische Episiotomie bei Frühgeburtlichkeit III Bottoms Keine Verbesserung des neonatalen Outcome durch routinemäßige Episiotomie bei Frühgeburtlichkeit

Einteilung der vaginal-op. Entbindungen nach dem Höhenstand des Kopfes bei Hinterhauptshaltung

Tab. 25.3
Entbindung Leitstelle Durchtrittsplanum
Beckenmitte Zwischen 0 und +3 Zwischen −4 und −1
Beckenboden +4 (in der Tiefe sichtbar) 0 parallel zur Beckenausgangsebene
Beckenausgang > +4 (in der Wehenpause sichtbar) Zwischen +1 und Beckenausgangsebene

Wahl des Instrumentes nach evidenzbasierten Metaanalysen (Qualität der Evidenz: Ia, Evidenzklasse: A)

Tab. 25.4
Forceps und Vakuumextraktor sind akzeptable und sichere Instrumente für die vaginal-op. Entbindung. Die Erfahrung des Operateurs ist entscheidend für die Auswahl des Instrumentes in der gegebenen geburtshilflichen Situation.
Vergleich Forceps vs. Vakuumextraktion
Vakuumextraktion Höhere Rate von:
  • Nicht erfolgreich beendeten OPs (RR 0,65, 95% CI 0,45–0,94)

  • Kephalhämatomen (Trend)

Forceps Höhere Rate von:
  • Regional- oder Allgemeinanästhesien

  • Maternalem perinealen Trauma

  • Fazialen Verletzungen (RR 5,10, 95% CI 1,12–23,25)

Kein Unterschied
  • Schulterdystokierate

  • pH- und (tiefe) Apgar-Werte

  • Verlegung auf die neonatale Intensivstation

  • Schwere neonatale Morbidität und Mortalität

  • Postpartaler Blutverlust, perineale Schmerzen am Tag 4 pp

Vergleich Metallglocke vs. Silikonglocke
Silikonglocke Höhere Rate von nicht erfolgreich beendeten OPs, v. a. bei okzipito-posteriorer Einstellung (hiHH, Deflexionshaltungen), bei okzipitolateraler Einstellung und bei schwierigen okzipito-anterioren Einstellungen (Beckenmittenpositionen mit nicht abgeschlossener Rotation)
Metallglocke Höhere Rate von neonatalen Skalpverletzungen und Kephalhämatomen

WendungsscoreWendungsscore

Tab. 25.5
2 Punkte 1 Punkt 0 Punkte
Plazentalage Hinterwand Vorderwand Fundus-Seitenwand
Fruchtwasserindex FWI > 7 FWI 4–6 FWI < 3
Nabelschnurumschlingung Keine Einfach Mehrfach
Fetales Gewicht < 2.800 g 2.800–3.500 g > 3.500 g
Fetale Lage I./II. Lage Dorso-anterior Dorso-posterior
Beweglichkeit des Steißes Frei beweglich Heraushebbar Fixiert
Parität Multipara Zweitpara Primipara
Uterustonus Weich Unregelmäßige Wehen Tonisiert, regelmäßige Wehen

Evidenzbasierte Medizin zur äußeren Wendung

Tab. 25.6
Aussage Literatur Bewertung
Äußere Wendung ist eine effektive Maßnahme um die Häufigkeit der BEL am Termin und die Sectiorate zu reduzieren Hofmeyer GJ et al. Cochrane database of systematic reviews, issue 4 [2000] Ia, A
Tokolyse erhöht den Wendungserfolg Hofmeyer GJ et al. Cochrane database of systematic reviews, issue 4 [2000] Ia, A
Wendung auch bei Z. n. Sectio ohne erhöhtes Risiko möglich Flamm BL et al. External eversion after previous caesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 370–372 IIa, B

Nomenklatur der vaginalen Entbindung aus Beckenendlage

[mod. nach Krause u. Feige 2003]

Tab. 25.7
Modus Beschreibung Name der Methode
„Spontangeburt“ Kindsentwicklung ohne jegliche Hilfen
  • Vierfüßlerstand/Knie-Ellenbogen-Lage

  • Geburt in der Hocke oder aus dem Stand

  • Wassergeburt

Assistierte Spontangeburt Aufhebung der Schwerkraftwirkung, damit das Planum suboccipitobregmaticum wirksam werden kann
  • Bracht

  • Thiessen

Manualhilfe Alle Manöver zur Lösung der Arme bzw. Entwicklung des Kopfes nach Geburt des Nabels bzw. Schulterblattspitzen
  • Kainer

  • Bickenbach

  • Lövset

  • Müller

  • Klassische Armlösung

  • Kopfentwicklung nach Veit-Smellie

Extraktion Zug am Kind vor Geburt des Nabels
  • Ganze Extraktion

Begriffsbestimmungen bei WunschsectioSectioNotsectioSectio

Tab. 25.8
Abdominelle Sectio Abdominelle op. Entbindung durch Laparotomie und Hysterotomie
Vaginale Sectio Vaginale op. Entbindung durch Hysterotomie. Der Eingriff gilt heute als obsolet
Primäre Sectio Sectio vor Beginn von zervixwirksamer Wehentätigkeit
Sekundäre Sectio Sectio nach Beginn von zervixwirksamer Wehentätigkeit
Elektive Sectio Primäre Sectio, wobei der für die Schwangere und das Team optimale Zeitpunkt ausgewählt wird. Der Zeitpunkt kann problemlos geändert werden
Geplante, terminierte Sectio Der Zeitpunkt wird aus medizinischen Gründen (z. B. Anwesenheit der Kinderchirurgen, Kinderkardiologen) festgelegt. Eine Änderung des Zeitpunktes ist mit organisatorischen Schwierigkeiten verbunden
Eilige Sectio Die Sectio erfolgt umgehend („fetal distress“, jedoch nicht lebensbedrohlich; dringliche maternale Ind.). Eine übliche OP-Vorbereitung (Händedesinfektion, Desinfektion des OP-Gebietes, Katheterismus, anästhesiologische Vorbereitung) ist möglich
Notsectio Sofortige Entbindung ohne die übliche OP-Vorbereitung bei lebensbedrohlicher Situation für Kind oder Mutter
Wunschsectio Wunsch der Schwangeren nach op. Entbindung ohne eine klassische fetale oder maternale Ind.
Sectio parva Entfernung des Fetus im 3. Trimenon per vaginaler oder abdominaler Uterotomie

Übersicht über Sectioindikationen

Tab. 25.9
Maternal
  • Protrahierter Geburtsverlauf (24.4)

  • Z. n. Sectio (25.5)

  • Placenta praevia (16.2)

  • Vorzeitige Plazentalösung (16.3)

  • Uterusruptur (16.4)

  • Schwere maternale Erkr. (HELLP-Sy. 17.2.2, schwere Präeklampsie 17.2,1, schwere Herzerkr. 17.6; invasives Zervixkarzinom 17.21.3)

Fetal
  • Drohende intrauterine Hypoxie (plazentare Minderperfusion; Diabetes mellitus 17.4 und 17.517.417.5; Rh-Inkompatibilität Kap. 15)

  • Nabelschnurvorfall

  • Amnioninfektionssy. (Kap. 22)

  • Lageanomalie (Querlage 24.4.2, Beckenendlage 25.4)

  • Fetale Fehlbildungen (fetale Tumoren Kap. 13, Myelomeningozele 13.1, Gastroschisis 13.6.2, große Omphalozele 13.6.1)

  • Frühgeburtlichkeit (Kap. 21)

  • Mehrlingsschwangerschaft (Kap. 20)

Häufigkeit maternaler Komplikationen nach primärer und sekundärer Sectio (1990–2000)

Tab. 25.10
Maternale Komplikation Primäre Sectio gesamt Sekundäre Sectio gesamt Gesamtkollektiv HEPE 2.000 (n = 57.010)
[n] [%] [n] [%] [n] [%]
Wundheilungsstörung 1.067 1,6 1.709 2,6 235 0,41
Thrombose/Embolie 204 0,3 196 0,3 20 0,04
Fieber 1.362 2,1 2.056 3,1 392 0,69
Sepsis 62 0,1 74 0,1 30 0,05
Eklampsie 351 0,5 156 0,2 44 0,08
Anämie 6.889 10,6 9.158 13,7 7.040 12,35
Blutung > 1.000 ml 591 0,9 631 0,9 351 0,62
Sonstige 2.156 3,3 1.953 2,9 636 1,12

Hessische Perinatalerhebung [1995 bis 2000]

Evidenzbasierte Medizin zu Sectio und Geburtsverletzungen

Tab. 25.11
Aussage Grad der Evidenz Literatur Bewertung
Pfannenstiel-Inzision hat Vorteile gegenüber medianer Unterbauchlaparotomie III Movat und Bonnar 1971 Vergleichsstudie aus einem Zentrum an 2.175 Fällen, wobei die Wunddehiszenz bei medianer Laparotomie mit 2,94 % gegenüber 0,37 % bei Pfannenstiel-Laparotomie deutlich erhöht war
Quere tiefe Uterusinzision hat geringere maternale Morbidität III Irvine 1989 Matched-pair-Studie an 141 Fällen, wobei das Auftreten von postpartalem Fieber signifikant unterschiedlich war (16 vs. 6 %, p < 0,01)
Höherer Blutverlust bei manueller Plazentalösung Ia Wilkinson und Enkin 2007 3 randomisierte Studien belegen höheren Blutverlust und höhere Infektionsrate bei routinemäßiger manueller Plazentalösung im Gegensatz zur kontrollierten Cordtraction
Prophylaktische Antibiotikather. reduziert maternale Morbidität Ia Smaill und Hofmeyr 2010 Systematischer Review von 66 Studien. Reduktion der postpartalen Infektionen v. a. bei sekundärer Sectio. Geringerer Effekt bei elektiver Sectio, jedoch Endometritis auch signifikant seltener bei Antibiose

Operative Geburtshilfe

Hartmut Hopp

Franz Kainer

Michael Krause

  • 25.1

    Episiotomie Franz Kainer878

  • 25.2

    Vaginal-operative Entbindung Hartmut Hopp879

    • 25.2.1

      Höhenstand des Kopfes881

    • 25.2.2

      Zangenentbindung883

    • 25.2.3

      Vakuumextraktion885

    • 25.2.4

      Entbindung aus Beckenmittenposition886

    • 25.2.5

      Entbindung vom Beckenboden889

    • 25.2.6

      Komplikationen889

    • 25.2.7

      Forensische Gesichtspunkte891

  • 25.3

    Schulterdystokie Michael Krause892

  • 25.4

    Beckenendlage Franz Kainer und Michael Krause899

    • 25.4.1

      Einteilung und Definition der fetalen Einstellung900

    • 25.4.2

      Antepartale Betreuung und Empfehlung zum Geburtsmodus901

    • 25.4.3

      Geburtshilfliches Vorgehen903

    • 25.4.4

      Forensische Probleme912

  • 25.5

    Sectio Franz Kainer913

Episiotomie

Franz Kainer
DefinitionEpisiotomieformen Tab. 25.1.
HäufigkeitDie Episiotomiehäufigkeit hat in den letzten 10–15 Jahren von früher bis zu 90 % auf derzeit durchschnittlich 8–30 % abgenommen [Hirsch 1989; Klein et al. 1994]. Ursache für den Rückgang waren Studien, die belegten, dass durch die Episiotomie eine weitere Verletzung des Beckenbodens nicht verhindert werden kann. Bei medianer Episiotomie ist sogar eine Zunahme von höhergradigen Dammrissen zu verzeichnen [Klein et al. 1994].
Indikationen
  • Fetale Indikationen:

    • Verkürzung der Episiotomie:IndikationenAustreibungsperiode bei drohender fetaler Asphyxie (schwere fetale Bradykardie; schwere variable Dezelerationen 6.1)

    • Schonung des fetalen Kopfes bei Frühgeburtlichkeit: Es gibt keine prospektiven Untersuchungen, die den Wert der Episiotomie bei Frühgeburtlichkeit belegen. Daher erfolgt die Ind. individuell abhängig von der Straffheit des Damms und einer möglichst atraumatischen Entbindung [Schneider 1996]. Cave: mediane Schnittführung bevorzugen, da aufgrund der Größe des Kindes eine höhergradige Dammverletzung selten ist.

    • Vaginal-op. Entbindung: Episiotomie nicht generell erforderlich. Es gibt keine Studien, die bei Vakuumextraktionen, Zwillingsgeburten oder Beckenendlagengeburten eine generelle Episiotomie für notwendig erachten. Die Episiotomie ist bei vaginal-op. Eingriffen jedoch großzügig einzusetzen, wenn dadurch die Durchführung der OP wesentlich erleichtert wird oder aufgrund des Zustands des Kindes eine möglichst rasche Entbindung erforderlich ist.

  • Maternale Ind.: Es bestehen keine zwingenden maternalen Ind. für eine Episiotomie.

ZeitpunktOhne lokale oder regionale Anästhesie wird die Episiotomie in der Wehenakme ausgeführt. Der Damm muss dabei bereits stark überdehnt sein, da sonst die Episiotomie stark schmerzhaft ist.

Wird eine Episiotomie bei Frühgeburtlichkeit oder bei einem vaginal-op. Eingriff durchgeführt, so ist für eine ausreichende Analgesie zu sorgen, da dann die Episiotomie i.d.R. vor dem Durchschneiden des vorangehenden Kindsteils durchgeführt wird.

Nahttechnik
  • Lokale Desinfektion, Episiotomie:Nahttechnikausreichende Analgesie

  • Darstellung des obersten Wundwinkels, evtl. Einlegen eines Tampons (mit Fixierung des Haltefadens) hoch in die Scheide zur Blutstillung

  • !

    Stärkere Blutungen werden gezielt mit Einzelknopfnähten umstochen

  • Erste Naht oberhalb des obersten Wundwinkels

  • Fortlaufnaht bis zum Hymenalsaum

  • Versorgung der tiefen Muskelschicht

  • Versorgung von Subkutis und Dammhaut mit Fortlaufnaht, wobei primär vom Introitus ausgehend die Subkutis versorgt wird und der Faden dann intrakutan zum Introitus zurückgeführt wird, wo er nicht zu straff geknotet wird [Grant 1989].

Komplikationen
  • Blutungen: Bei medio-Episiotomie:Komplikationenlateralen Episiotomien ist mit einem größeren Blutverlust zu rechnen als bei medianer Episiotomie. In 4–5 % beträgt der Blutverlust > 500 ml [Hirsch 1989]. Supra-infralevatorielle Hämatome (24.7)

  • Infektionen: bei bis zu 3 % nach Episiotomie Wundinfektion mit starken Wundschmerzen und meist nach 4–6 Tagen Wunddehiszenz. Ther.:

    • Fäden eröffnen

    • Reinigen der Wundränder

    • Sekundärnaht abhängig von der Dehiszenz

    • Antibiotikather. nur bei Allgemeinsymptomen (Fieber, deutlicher CRP-Anstieg)

  • Nekrotisierende Faszitis: Sehr seltene, jedoch lebensbedrohliche schwerwiegende Infektion (Anaerobier, Streptokokken der Gruppe A), die zu schweren Allgemeinsymptomen führt und die Bindegewebsräume im Bereich des Gesäßes, des Oberschenkels und der Bauchdecke miteinbeziehen kann. Ther.: breite antibiotische Abdeckung (24.8) und op. ausgiebiges Abtragen der Nekrosen.

Evidenzbasierte Medizin Tab. 25.2.

Vaginal-operative Entbindung

Hartmut Hopp
Das Vaginal-operative EntbindungPrinzip der vaginal-op. Geburtsbeendigung besteht in einer Extraktion des Kindes durch Zug am kindlichen Kopf, ggf. mit Korrektur der Haltung und Einstellung. Eine vaginal-op. Entbindung ist gebunden an bestimmte geburtsmechanische Voraussetzungen und die Einwilligung der Mutter. Das Risiko der Verletzung von Mutter und Kind ist umso höher, je höher der Kopf steht und je mehr die Pfeilnaht von der anteroposterioren Position abweicht. Daher sind diese Operationen mit größter Zurückhaltung zu indizieren oder besser zu vermeiden und bleibt die Entbindung aus Beckenmitte dem erfahrenen und in der Technik ausgebildeten Geburtshelfer vorbehalten.
HäufigkeitIn Deutschland liegt die Rate von vaginal-op. Geburten seit Jahren bei 6–7 %. In der Bundesauswertung der Geburtshilfe von 2013 werden 6,7 % vaginal-op. Entbindungen angegeben (6,2 % Vakuumextraktionen und 0,5 % Zangenentbindungen).
IndikationenEine Vaginal-operative Entbindung:Indikationenvaginal-op. Entbindung kann fetal, maternal oder kombiniert indiziert sein.
  • Fetale Ind.: path. CTG, path. Fetalblutanalyse (Azidose)

  • Maternale Ind.: Erschöpfung, kardiopulmonale und zerebrovaskuläre Erkr. der Mutter

  • Kombinierte Ind.: Protrahierung der Austreibungsperiode mit/ohne Haltungs-, Einstellungsanomalie, („Geburtsstillstand“), schwere Präeklampsie.

Bei gutem Zustand des Kindes und ausreichenden Reserven der Mutter empfiehlt die ACOG 2014 in einem Konsensuspapier, keine maximale Zeitvorgabe für die gesamte Austreibungsperiode, sondern folgende Richtwerte für die Pressphase zu verwenden:
  • Erstgebärende: 3 h

  • Mehrgebärende 2 h

  • In individuellen Fällen und bei liegender PDA sind längere Zeitintervalle möglich.

  • Nicht selten führen Haltungsanomalien (Vorderhauptshaltung 24.4.2) und Einstellungsanomalien (hintere Hinterhauptshaltung, tiefer Querstand 24.4.2) zu einem protrahierten Geburtsverlauf.

  • Geburtsmechanisch verzögernd wirken bei Deflexionshaltungen der größere Kopfumfang und das bei der Entwicklung weit nach dorsal gedrängte Hinterhaupt.

KontraindikationenAls Vaginal-operative Entbindung:Kontraindikationenobere Grenze der vaginalen Entbindungsfähigkeit aus Beckenmitte gilt bei Hinterhauptshaltung der Höhenstand, bei dem das Durchtrittsplanum die 4 cm oberhalb der Interspinalebene liegende untere Schoßfugenrandebene erreicht hat, d. h., die Leitstelle steht bei Hinterhauptshaltung in der Interspinalebene (0). Damit ist die instrumentelle Entbindung kontraindiziert bei:
  • Hinterhauptshaltung (24.4.2):

    • Höhenstand der Leitstelle über 0

    • Höhenstand der Leitstelle über +2 und über 45° abweichende Pfeilnaht.

Bei einem Höhenstand der Leitstelle oberhalb von + 2 ist die vaginal-op. Entbindung nur bei rotierter Pfeilnaht (Abweichung von der anteroposterioren Position bis max. 45°) erlaubt und muss dem erfahrenen und in der Technik ausgebildeten Geburtshelfer vorbehalten sein.
  • Deflexionshaltungen (24.4.2): Höhenstand der Leitstelle über +2. Wegen des größeren Abstandes zwischen Durchtrittsplanum und Leitstelle hat bei Deflexionshaltungen das Durchtrittsplanum bei einem Höhenstand der Leitstelle von 0 den Beckeneingang mit der engsten Stelle in Höhe der Conjugata vera noch nicht passiert.

  • Kopf-Becken-Missverhältnis:

    • Bei sehr protrahiertem Tiefertreten des kindlichen Kopfes und klinischem Verdacht oder sonografischem Hinweis auf Makrosomie des Kindes ist die Entscheidung zur vaginal-op. Entbindung problematisch, auch wenn der Kopf die Beckenmitte bereits erreicht hat. Im Zweifelsfall ist der Sectio der Vorzug zu geben.

    • !

      Fehlbeurteilungen durch Nichtberücksichtigung von Deflexionshaltungen, Veränderungen der Kopfform durch eine stärkere Konfiguration und Kopfgeschwulst sind wesentliche Ursachen für misslungene vaginal-op. Entbindungen.

Unabhängig von der Wahl des Instrumentes ist die Grenze der instrumentellen Entbindungsfähigkeit zu berücksichtigen. Allein die leichtere Platzierbarkeit der Vakuumglocke kann die Überschreitung der Beckenmittengrenzen nach oben für eine vaginal-op. Entbindung nicht rechtfertigen.

VoraussetzungenDas Beherrschen der OP-Technik und die korrekte Indikationsstellung:
  • Vollständige Eröffnung des Muttermundes

  • Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte/auf Beckenboden (25.1)

  • Haltung und Einstellung

  • Blasensprung

  • Ausschluss eines Kopf-Becken-Missverhältnisses

  • Leere Harnblase

  • Adäquate Analgesie/Anästhesie

  • Möglichst Tiefertreten des Kopfes beim Pressversuch.

Höhenstand des Kopfes

HöhenstandsbestimmungHöhenstandsbestimmungDie exakte Höhenstandsbestimmung (ggf. translabiale Sonografie [Henrich 2006]), die Erkennung einer noch ausstehenden geburtsmechanischen Adaptation und die Einschätzung der Möglichkeit einer op. Korrektur sind für die Durchführung einer vaginal-op. Entbindung von entscheidender Bedeutung.
Der Höhenstandsdiagnose werden definierte Beckenebenen zugrunde gelegt. Für das Verständnis des Höhenstandes ist zu beachten, dass der Beckeneingang mit der Conjugata vera als engster Stelle annähernd als eine Ebene definiert werden kann. Dagegen stellt die Beckenmitte einen großen, gekrümmten Raum mit unterschiedlich hoher Vorder- und Hinterwand dar, der von der Terminalebene des Beckeneingangs bis zur Beckenausgangsebene reicht [Weitzel und Hopp 1998]. Der Beckenboden entspricht anatomisch dem Diaphragma pelvis, der den vom knöchernen Becken umschlossenen Beckenausgangsraum nach kaudal begrenzt.
Während das DurchtrittsplanumDurchtrittsplanum mittels vaginaler Untersuchung nicht bestimmbar ist, kann die Leitstelle durch Angabe von Zentimetern oberhalb (−) bzw. unterhalb der Interspinallinie (+) gut verfolgt werden. Diese Einteilung nach De Lee [1921] geht von der Interspinalebene als 0-Ebene aus und ermöglicht die Höhenstandsbestimmung der Leitstelle. Damit kann von der Beurteilung des Höhenstandes der Leitstelle ausgegangen und auf den Höhenstand des Durchtrittsplanums in Beckeneingang oder Beckenmitte geschlossen werden (Abb. 25.1). Durch die klinische Diagnostik wird der Höhenstand des Kopfes exakt bestimmt und vor dem op. Eingriff dokumentiert.

Eine vaginal-op. Entbindung hat nur bei klinisch gesichertem Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte oder auf Beckenboden zu erfolgen.

Kopf in BeckenmitteBei Hinterhauptshaltung des Kopfes beginnt die Beckenmittenposition, wenn das Hinterhaupt vollständig in das Becken eingetreten ist. Das Durchtrittsplanum hat den Beckeneingang mit der engsten Stelle in Höhe der Conjugata vera passiert und befindet sich 4 cm oberhalb der Interspinallinie. Die knöcherne Leitstelle hat in der Führungslinie die Interspinallinie (0) erreicht. Die Beckenmittenposition endet, wenn die Leitstelle auf dem Beckenboden (+4) steht. Daraus ergibt sich, dass sich der kindliche Kopf bei Beugehaltung und tastbarer knöcherner Leitstelle von 0 bis +3 in Beckenmitte befindet (Tab. 25.3).
Bei einem Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte ist i. d. R. auch die Rotation noch nicht vollendet und stellt entsprechende Anforderungen an den geburtshilflichen Operateur. Der Schwierigkeitsgrad der op. Entbindung erhöht sich bei einem Höhenstand der Leitstelle über +2, aber auch bei einer Abweichung der Pfeilnaht von der anteroposterioren Position > 45°. In Zweifelsfällen eine translabiale Sonografie durchführen.
Kopf auf BeckenbodenDer Kopf steht auf Beckenboden, wenn die knöcherne Leitstelle den Beckenboden (+4) erreicht hat. Das Durchtrittsplanum steht parallel zur Beckenausgangsebene in Höhe der Spinae. Bei der inneren Untersuchung sind die Spinae und die Kreuzbeinhöhle nicht mehr zu tasten. Der Kopf ist in der Tiefe zu sehen und die Pfeilnaht ist in den meisten Fällen ausrotiert oder weicht nur geringfügig vom geraden Durchmesser ab (Ausnahme: tiefer Querstand).

Zangenentbindung

InstrumentariumDie ZangenentbindungForzepsgeburtshilfliche Zange besteht aus 2 Blättern, die im Schloss gekreuzt (Naegele, Simpson, Kjelland) oder parallel (Shute, Bamberger-Divergenzzange) zusammengefügt werden. Jedes Blatt besteht aus dem Löffel, dem Halsteil und dem Zangengriff. Die Löffel weisen eine Kopfkrümmung auf, mit der der kindliche Schädel umfasst werden kann. Die Anpassung an den Verlauf der Führungslinie des Beckens wird durch die Beckenkrümmung erreicht, die je nach Zangenmodell unterschiedlich ausgeprägt ist.
TechnikVideo Forzeps. Die geschlossene Zange wird mit beiden Händen so vor die Vulva gehalten, wie sie am kindlichen Kopf angelegt werden soll, um eine biparietale Lage zu erreichen.
Bei Kreuzzangen fasst die linke Hand den Griff des linken Blattes, dessen Löffel zur linken Seite der Schwangeren zeigt. Nach Aufsetzen von zwischen Vaginalwand und kindlichem Kopf eingeführten Zeige- und Mittelfinger hat der Löffel zunächst kreuzbeinhöhlenwärts, dann nach Senken des Griffs entlang der eingeführten Finger in den Geburtskanal zu gleiten (Abb. 25.2a). Der rechte Löffel wird in gleicher Weise eingeführt.
  • Bei anteroposteriorer Stellung des Kopfes (tiefer Geradstand) liegt die Zange jetzt biparietal an.

  • Bei nicht ausrotiertem Kopf wird durch das Hinhalten der geschlossenen Zange die Entscheidung getroffen, welcher Löffel „wandern“, d. h. symphysenwärts verschoben werden muss, um die Zange nach Einführen der Löffel im 1. oder 2. schrägen Durchmesser des kleinen Beckens biparietal anlegen zu können.

  • Schließen der Zange: Nach Fassen der Griffe mit der entsprechenden Hand kann das Instrument im Schloss zusammengefügt werden (Abb. 25.2b).

Bei Parallelzangen gleiches Vorgehen, jedoch spezielles Schloss zum parallelen Zusammenführen der Blätter.

  • Mit dem Nachtasten wird das Anlegen des Instrumentes am kindlichen Kopf kontrolliert, gleichzeitig ist das Einklemmen von Weichteilen auszuschließen.

  • Der Nachweis des Tiefertretens in der Wehe und beim Probezug ist die Voraussetzung für eine schonende und erfolgreiche instrumentelle Entbindung.

Extraktion durch wehensynchrone TraktionenUmfassen der Zangengriffe mit beiden Händen. Die linke Hand umfasst die Griffe von oben her. Die rechte Hand legt sich bei den klassischen Zangenmodellen über die Busch-Zughaken.

Ein Dauerzug und seitliches Hebeln sind kontraindiziert.

  • Bei tiefem Geradstand einer vorderen Hinterhauptshaltung während der Extraktion aus der Beugung allmählich in die Streckung Hinterhauptshaltung, vordere:Zangenentbindungübergehen:

    • Nach biparietalem Anlegen zunächst in horizontaler Richtung (in Richtung der Zangengriffe) ziehen, bis der Stemmpunkt (Nackenhaargrenze) den unteren Symphysenrand erreicht hat (Abb. 25.2c).

    • Mit zunehmendem Tiefertreten die Griffe immer mehr heben

    • Die Entbindung des Kopfes mit fast senkrecht stehenden Zangengriffen vollenden (Abb. 25.2d)

  • Bei tiefem Schrägstand einer vorderen Hinterhauptshaltung die noch fehlende Beugung und Drehung des Kopfes nachholen:

    • Die Zangenlöffel biparietal anlegen, indem der linke Löffel beim II. tiefen Schrägstand und der rechte beim I. tiefen Schrägstand symphysenwärts „wandern“ muss.

    • Mit der 1. Traktion die noch nicht ausreichende Beugung nachholen und den Kopf durch vorsichtige Rotation in den tiefen Geradstand bringen

    • Für eine schonende Entwicklung des Kindes nur den unbedingt erforderlichen Zug anwenden

    • !

      Dem Kopf dabei keine bestimmte Rotationsrichtung aufzwingen, sondern die Traktion in die Richtung des geringsten Widerstandes durchführen

    • !

      Es folgen die weiteren Traktionen wie zur Entwicklung der vorderen Hinterhauptshaltung.

  • Bei tiefem Querstand, hinterer Hinterhauptshaltung und Vorderhauptshaltung hat die Zangenentbindung den geburtsmechanischen Gegebenheiten Rechnung zu tragen. Der Austrittsmechanismus der jeweiligen Haltungsanomalie ist bei der Extraktion nachzuahmen.

Vaginal-op. Entbindungen aus Stirn- oder Gesichtshaltung sind wegen der Traumatisierungsgefahr möglichst nicht durchzuführen.

Vakuumextraktion

Formen und InstrumentariumDie Vakuumextraktionausreichende Haftung der von Malmström im Jahre 1954 konstruierten Vakuumglocke wurde durch eine Ausweitung der Saugglocke oberhalb der Öffnungsebene erreicht. Die zahlreichen Modifikationen der Metallglocke haben dieses Prinzip beibehalten. Mit dem Aufbau des Vakuums wird das Glockenvolumen durch die kindlichen Weichteile ausgefüllt. Über die so erzeugte künstliche Geburtsgeschwulst wird eine Ankopplung an den vorangehenden Teil erreicht, die die Extraktion des Kindes ermöglicht.
Abweichend von der Metallglocke sind Silikon-Saugglocken entwickelt worden, die dem Kopf durch Adhäsion anhaften und kein Caput succedaneum erzeugen. Vorteil ist ein schnellerer Druckaufbau, Nachteil die Reduzierung der möglichen Zugkraft. Deshalb empfiehlt sich die Anwendung v. a. für Extraktionen von Beckenboden.

Cochrane-Review von 10 Studien zum Effekt von „Soft cups versus rigid vacuum extractor cups“ [O’Mahony et al. 2010]:

  • Metallglocken für okzipito-posteriore, transverse und schwierige okzipito-anteriore Positionen geeigneter

  • Soft cups führen seltener zur erfolgreichen vaginalen Geburtsbeendigung, sind aber mit weniger Skalpverletzungen assoziiert.

TechnikVideo Vakuumextraktion. Die Glocke wird über die Kante eingeführt, um 90° gedreht und auf den kindlichen Kopf aufgesetzt. In Abhängigkeit von der Platzierbarkeit möglichst nur die größte Glocke anwenden, um Verletzungen des Kindes weitgehend zu vermeiden. Der Glockenansatz erfolgt bei ausrotiertem Kopf im Bereich der Leitstelle in der Führungslinie:
  • Bei vorderer Hinterhauptshaltung im Bereich der kleinen Fontanelle

  • Bei Vorderhauptshaltung im Bereich der großen Fontanelle.

Nach dem Ansaugen der Glocke wird der Sitz nochmals kontrolliert und das Mitfassen maternaler Weichteile ausgeschlossen bzw. korrigiert. Nach Fixierung der Glocke mit einem Unterdruck von 0,8 kg/cm2 wird mit dem Probezug geprüft, ob der Kopf bei der Traktion folgt.
Extraktion durch wehensynchrone TraktionenUnter Mitpressen der Kreißenden erfolgen die Traktionen wehensynchron, mit ansteigender und wieder nachlassender Kraft. Unterstützt werden kann die Extraktion durch den Kristeller-Handgriff.
  • Bei tiefem Geradstand einer vorderen Hinterhauptshaltung erfolgen Hinterhauptshaltung, vordere:Vakuumextraktiondie Traktionen in der Führungslinie mit entsprechendem Wechsel der Traktionsrichtung:

    • Die rechte Hand fasst den Kreuzgriff der Metallglocke bzw. den Griff der Silikon-Saugglocke, die linke Hand prüft als Kontakthand das Tiefertreten und ggf. die angestrebte Änderung der Haltung und Drehung des kindlichen Kopfes.

    • Während des Durchschneidens des Kopfes wird der Dammschutz i. S. einer temporegulierenden Wirkung ausgeführt. Dazu kann der Operateur zur linken Seite der Kreißenden treten und den Damm mit der Kontakthand schützen.

    • Eine Episiotomie ist nicht unbedingt erforderlich, erleichtert aber die Entwicklung des Kindes.

    • Nach der Entwicklung des Kopfes Vakuumpumpe abstellen. Die Glocke kann nach dem Druckausgleich, während der Entwicklung von Schultern und Rumpf, leicht vom Kopf abgenommen werden.

Die manchmal beträchtliche Kopfgeschwulst bildet sich nach 12–24h zurück. Zu schweren Abschürfungen am kindlichen Kopf kann es bei langer Extraktionsdauer, bei Dauerzug und beim Abreißen der Metall-, aber auch der Silikon-Saugglocke kommen.

  • Bei nicht abgeschlossener Haltungsänderung und Rotation die Vakuumglocke über dem Teil des Kopfes anlegen, der durch Beugung oder Streckung die Führung übernehmen und sich symphysenwärts drehen soll.

    • Nochmalige sorgfältige Befunderhebung

    • Die exzentrische Anlage der Vakuumglocke und die erforderliche Traktionsrichtung festlegen. Mit dem exzentrischen Anlegen der Glocke und der Traktion zur gegenüberliegenden Seite wird versucht, die Haltungsänderung op. zu erreichen.

    • Die noch fehlende Rotation tritt meist nach der Haltungsänderung und dem Tiefertreten des Kopfes ein.

Entbindung aus Beckenmittenposition

Wahl des Instruments(Tab. 25.4) Die Beckenmittenposition, Entbindung ausIndikationsstellung, der Zustand des Kindes bei OP-Beginn und die Beherrschung der Technik sind von entscheidender Bedeutung für den Ausgang von vaginal-op. Entbindungen aus Beckenmitte.
  • Im deutschsprachigen Raum dominiert die Vakuumextraktion.

  • In den USA wurde die Forcepsentbindung seit der Empfehlung von De Lee zur prophylaktischen Zangenentbindung von 1921 favorisiert, in letzter Zeit hat sich aber die Vakuumextraktion durchgesetzt.

  • !

    Die Entscheidung wird v. a. von der geburtshilflichen Schule und der daraus resultierenden Vertrautheit mit dem Instrument bestimmt. Ein erfahrener Geburtshelfer sollte beide Methoden beherrschen und sie in Abhängigkeit von der gegebenen Situation einsetzen [ACOG 2000].

Forceps und Vakuumextraktor sind akzeptable und sichere Instrumente für die vaginal-op. Entbindung. Der Forceps scheint am effektivsten für die Geburtsbeendigung zu sein, allerdings mit dem Risiko häufigerer Geburtswegsverletzungen. Diese Verletzungen sind bei Anwendung der Vakuumextraktion mit der Matallglocke seltener, aber gleichzeitig erhöht sich das Risiko für Kephalhämatome und Skalpverletzungen, während mit der weichen Glocke das Risiko für kindliche Verletzungen sinkt, bei ansteigender Rate nicht erfolgreich beendeter Operationen [O’Mahony et al. 2010]. Hinsichtlich der traumatischen Gefährdung reifer Kinder gibt es bis auf faziale Verletzungen keinen gesicherten Unterschied zwischen beiden Methoden (Tab. 25.4). Die aufgeführten Vor- und Nachteile berücksichtigen die Ergebnisse prospektiv randomisierter Studien [Bofill et al. 1996; Johanson et al. 1993; Williams et al. 1991].
Die Entscheidung Zange oder Vakuum ist in den letzten Jahren durch neuere technische Entwicklungen der Vakuumglocke („soft cups“, „M-cup“, „Kiwi OmniCup“) und die höhere Rate von maternalen Verletzungen sowie deren Langzeitauswirkungen bei Anwendung der Zange beeinflusst worden. Als Trend lässt sich bei der Wahl des Instruments auch in Ländern mit bevorzugtem Einsatz der Zange [Drive 1996; Meniru 1996] erkennen, dass die Frequenz der Vakuumextraktion progressiv ansteigt bei gleichzeitigem Abfall der Zangenentbindungsfrequenz. Für die vaginal-op. Entbindung wird die Vakuumextraktion nach den Ergebnissen des Cochrane-Reviews als Methode der Wahl empfohlen, wenn keine klare klinische Ind. für ein spezifisches Instrument besteht [O’Mahony et al. 2010].
Instrumentelle EntbindungBei einem Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte ist nur selten die Rotation vollendet. Das Anlegen des Instrumentes hat die unmittelbar präop. kontrollierte geburtsmechanische Situation zu berücksichtigen.

Die Korrektur der Haltungs- und Einstellungsanomalie während der Extraktion stellt hohe Anforderungen an den geburtshilflichen Operateur. Bei der instrumentellen Entwicklung des Kopfes ist die raumsparende Adaptation nachzuholen – meist die Herstellung der Beugehaltung mit Geradstand des Kopfes –, um die mechanische Belastung des Kindes gering zu halten.

Wird eine hintere Hinterhauptshaltung (hintere HH) festgestellt (der gebeugte Kopf hat sich mit dem Hinterhaupt kreuzbeinwärts gedreht), ist mit dem angelegten Instrument der Abschluss der Beugung und der Rotation anzustreben.
  • Vakuumglocke: unterstützt die passive Drehung

  • Forceps: Die Drehung wird aktiv vollendet.

Dabei ist für eine schonende Entwicklung des Kindes nur der unbedingt erforderliche Zug anzuwenden. Dem Kopf darf keine bestimmte Rotationsrichtung aufgezwungen werden, sondern die Traktion erfolgt in die Richtung mit dem geringsten Widerstand.
  • Vakuumextraktion: Bei I. hinterer Hinterhauptshaltung erfolgen die Traktionen nach exzentrischem Anlegen der Vakuumglocke über der kleinen Fontanelle nach rechts ventral bis zum Abschluss der Beugung. Damit wird dem Kopf Gelegenheit zur passiven Drehung gegeben.

    • Drehung um 45° nach hinten: Hinterhauptshaltung, hintere:VakuumextraktionExtraktion aus hinterer Hinterhauptshaltung. Mit der großen Fontanelle als Stemmpunkt wird durch stark nach ventral gerichtete Traktionen eine extreme Beugung erreicht und das Hinterhaupt über den Damm geleitet. Nach Änderung der Traktionsrichtung erfolgt durch eine leichte Streckung die Geburt von Stirn und Gesicht.

    • Drehung der kleinen Fontanelle um 135° nach vorn: Umwandlung in die geburtsmechanisch günstigere vordere Hinterhauptshaltung. Weitere Traktionen in Führungslinie führen zur Entwicklung des Kopfes.

  • Forceps:

    • Bei der Zangenextraktion aus I./II. hinterer Hinterhauptshaltung wird zunächst die Zange biparietal angelegt und die kleine Fontanelle während der Traktionen nach hinten gebracht, dabei erfolgt eine Drehung um 45°. Mit der großen Fontanelle als Stemmpunkt wird zunächst das Hinterhaupt über den Damm entwickelt, dann werden durch eine leichte Streckbewegung Stirn und Gesicht des Kindes geboren. Hinterhauptshaltung, hintere:Zangenentbindung

    • Eine Entbindung aus vorderer Hinterhauptshaltung kann nur nach aktiver Drehung um 135° erfolgen, nach doppeltem Anlegen der Zange nach Scanzoni. Wegen der Gefahr von Verletzungen des Kindes und der Mutter durch das doppelte Anlegen und die zirkulären Gewebespannungen während der Drehung wird die Scanzoni-Zangen-OP nur noch selten durchgeführt und kann nicht empfohlen werden.

Vaginal-operative Entbindung versus Sectio

Die vaginal-op. Entbindung wird bei akuter fetaler Bedrohung in der Austreibungsperiode gegenüber der Sectio wegen der schnelleren Entwicklung des Kindes in der Regel bevorzugt.

  • Zurückhaltung ist bei additiven Risikofaktoren für eine erschwerte Entwicklung des Kopfes geboten (Höhenstand über +2, Abweichung der Pfeilnaht von der okzipito-anterioren Position über 45°, okzipito-posteriore Einstellung).

  • In Grenzsituationen und eingeschränkten Reserven des Kindes ist die sofortige Sectio zu indizieren.

  • Die vaginal-op. Entbindung darf nicht erzwungen werden. Sie ist abzubrechen und die eilige Sectio durchzuführen, wenn der Kopf dem Zug nicht folgt und keine Tendenz zur Beugung und Drehung des Kopfes zu erkennen ist. Daher müssen die generellen organisatorischen Voraussetzungen für die sofortige Durchführung einer Notfallsectio bei der Entscheidung zu einer vaginal-op. Entbindung erfüllt sein.

  • In besonderen Fällen kann die Durchführung einer vaginal-op. Entbindung (Trial Forceps/Vakuum) in Anwesenheit von Anästhesie- und OP-Personal im OP-Saal erforderlich sein. Der Versuch einer vaginal-op. Entbindung in absoluter Sectiobereitschaft sollte die Ausnahme bleiben und setzt voraus, dass die Pat. über das höhere Risiko einer erschwerten Entwicklung des Kindes orientiert ist. Die Inzidenz von intrakraniellen Blutungen ist bei Neugeborenen, die durch Sectio nach fehlgeschlagener instrumenteller Entbindung geboren wurden, am höchsten [Towner et al. 1999].

Entbindung vom Beckenboden

Vorgehen bei instrumenteller EntbindungBeckenboden, Entbindung vomDie vaginal-op. Entbindung vom Beckenboden wird als sicher angesehen. Der Eingriff weist die geringste Gefährdung für die Mutter und das Kind auf.
Vakuumextraktion bei tiefem Querstand
  • Exzentrisches Querstand, tiefer:VakuumextraktionAnlegen der Saugglocke über der kleinen Fontanelle

  • Traktionen zur anderen Seite und nach dorsal, bis der tiefe Geradstand hergestellt ist. Der zunehmenden Beugung des Kopfes folgt die passive Drehung ohne weiteres Zutun.

  • Die weiteren Traktionen erfolgen in der Führungslinie mit entsprechendem Wechsel der Traktionsrichtung.

Forceps bei tiefem Querstand
  • Anlegen der Zange:

    • Im II. schrägen Durchmesser des kleinen Beckens beim I. tiefen Querstand

    • Im I. schrägen Durchmesser beim II. tiefen Querstand

    • !

      Zange liegt damit nicht biparietal, sondern schräg am Kopf.

Während der Extraktion muss mit der Zange gleichzeitig eine Drehbewegung ausgeführt werden in der Richtung, dass die kleine Fontanelle unter die Symphyse dirigiert wird. Die so erreichte vordere Hinterhauptshaltung wird ohne Veränderung der Zangenstellung durch Traktionen in der Führungslinie entwickelt.

Komplikationen

Die Gefahr von Verletzungen erhöht sich mit dem Schwierigkeitsgrad der vaginal-op. Entbindung.
  • Das Anlegen der Zange gelingt bei einem Höhenstand über +2 nur selten optimal und führt damit relativ häufig zu Hämatomen und Abschürfungen an der Haut des Kindes.

  • Bei nicht vollendeter Rotation der Pfeilnaht kann die aktive Drehung während der Extraktion zu zirkulären Gewebespannungen mit erheblichen maternalen Verletzungen führen.

  • Vakuumextraktionen:

    • Technikbedingte Komplikationen, die bei Beachtung der Spezifik der OP vermeidbar sind

    • Verminderte Haftfähigkeit bei exzentrischer Anlage der Glocke und verlängerte Extraktionsdauer bei notwendiger Haltungs- und Einstellungskorrektur erhöhen die Gefahr des Abreißens der Glocke, was zu kurzfristigen intrakraniellen Druckschwankungen (bis zu 50 mmHg) führen kann.

Kindliche Verletzungen
  • Vakuumextraktion: Wegen Vakuumextraktion:Komplikationender kindlichen Komplikationen ist vor forcierten Vakuumextraktionen bei akuter fetaler Bedrohung zu warnen.

    • Zerebrale Blutungen: Ein Abreißen der Glocke und die damit verbundenen intrakraniellen Druckschwankungen können zur Ausbildung einer zerebralen Blutung beitragen [Castillo und Fordham 1995].

    • Kephalhämatome: bei 12 % von 371 Vakuumextraktionen (Zangenentbindungen: 3 % von 1.672), 10-fache Erhöhung der Häufigkeit von Kephalhämatomen bei der Ind. „drohende Asphyxie“ [Weitzel und Hopp 1996]. Als Ursache kann ein überstürzter Aufbau des Vakuums bei sichtbarer fetaler Gefährdung angenommen werden. Nach Bewertung von 9 randomisierten Studien kamen O’Mahony et al. [Cochrane-Review 2010] zu der Aussage, dass ein Trend zu einer höheren Rate von Kephalhämatomen bei Vakuumextraktionen nachzuweisen ist.

    • Hautverletzungen: Als Folge sind narbenbedingte Alopezien nach Vakuumextraktionen beschrieben worden.

  • Zangenentbindung: Abschürfungen Zangenentbindung:Komplikationender Haut, Hämatome und häufigeres Auftreten von Paresen des N. facialis.

  • Schädelfrakturen und intrakranielle Blutungen sollten bei richtiger OP-Technik bei beiden Methoden nicht vorkommen.

  • Die neonatale Frühmorbidität vaginal-op. Entbindungen aus Beckenmitte unterscheidet sich trotz der höheren op. Belastung des Kindes nicht von derjenigen bei instrumenteller Entbindung vom Beckenboden [Weitzel und Hopp 1996].

  • Der Vergleich mit dem Ausgang nach Sectio als alternativem Entbindungsverfahren bei Beckenmittenposition ergab bei gleicher Indikationsstellung keinen Unterschied hinsichtlich des neonatalen Adaptationsverhaltens sowie der Häufigkeit von sprachlichen und neuromotorischen Entwicklungsverzögerungen [Dierker et al. 1986].

Maternale Verletzungen

Mütterliche Verletzungen wie Damm-, Scheiden- und Zervixrisse werden von der Wahl des Instrumentes und in besonderem Maße von der Qualifikation des Operateurs beeinflusst.

Gemäß O’Mahony et al. [2010] werden durch Vakuumextraktionen signifikant seltener schwere maternale Verletzungen ausgelöst als durch Zangenentbindungen. Sie sind mit einer niedrigeren Anwendung von Regional- und Allgemeinanästhesien assoziiert.
  • Scheidenrisse:

    • 25 % bei Entbindung durch Forceps

    • 23 % bei Vakuumextraktion

  • Dammrisse: 7,4 % bei Zangenentbindungen (Dammrisse III. und IV. Grades; signifikant häufiger als bei Vakuumextraktion), v. a. aus der Beckenmittenposition [Weitzel und Hopp 1996].

Ähnliche Zahlen werden auch von Johanson et al. [1993] angegeben.
Nach Sultan et al. [1993] verdoppelt sich die Häufigkeit okkulter Analsphinkterverletzungen (35 % bei Spontangeburten) nach Zangenentbindung nahezu.
Die gleiche Arbeitsgruppe [Chaliha et al.] stellte 2001 fest, dass die vaginale Geburt, v. a. die instrumentelle Geburt, mit einem Abfall des Analdrucks und einem Anstieg des Sphinktertraumas assoziiert ist, unabhängig von der Art des Instrumentes.
Angesichts der häufig auftretenden Verletzungen ist es erforderlich, dass nach jeder vaginal-op. Entbindung eine Inspektion der gesamten Scheide sowie auch der Zervix in ihrem vollen Umfang erfolgt, um diese Verletzungen frühzeitig zu diagnostizieren und chirurgisch zu versorgen.
Ergebnisse von Befragungen weisen auf unerträglichen Schmerz unter der Geburt bei 18 % der durch Vakuumextraktion Entbundenen und 27 % in der Forcepsgruppe hin, während solche Schmerzen im Dammbereich am 4. Tag von 7 % bzw. 18 % angegeben wurden [Drife 1996; Johanson et al. 1993]. Nicht völlig unerwartet kommen Garcia et al. [1986] aus der Sicht betroffener Frauen zu folgender Aussage: „Verglichen mit der Zangenentbindung haben Frauen, die durch Vakuumextraktion entbunden wurden, weniger Schmerzen, aber mehr Ärger mit ihren Babys.“

Forensische Gesichtspunkte

Grundsatz

Je dringlicher die Situation, umso kürzer die Aufklärung. Ist eine wirksame Aufklärung in einer Notsituation zwar noch möglich, wirkt sie aber eingriffsverzögernd (Hinausschieben eines dringlichen Eingriffs), so haftet der Arzt bei einer Schädigung ebenfalls [DGGG-Leitlinie 2012].

Vaginal-operative Entbindung:forensische GesichtspunkteSobald sich unter der Geburt die Möglichkeit abzeichnet, dass ein op. Eingriff notwendig werden kann, erfolgt das Aufklärungsgespräch mit der Pat. Je früher dies geschieht, desto eher ist damit zu rechnen, dass die Pat. noch einwilligungsfähig ist.
Liegen Anzeichen dafür vor, dass die normale vaginale Entbindung nicht zu Ende geführt werden kann, sondern die Ind. für eine vaginal-op. oder abdominale Entbindung bestehen kann, so ist der geburtsleitende Arzt verpflichtet, die erforderliche Aufklärung so rechtzeitig vor Eintritt einer (voraussehbaren) Notsituation vorzunehmen, dass der Schwangeren noch eine Risikoabwägung möglich ist (Verpflichtung zur Aufklärung über die Behandlungsalternativen). Insbesondere bei der Beckenmittenposition des kindlichen Kopfes ist die Aufklärung über die verschiedenen geburtshilflichen Methoden: Vakuum, Zange und Sectio von Bedeutung, da die Gefahren für Mutter und Kind bei diesen Verfahren sehr unterschiedlich sind und daher nach der Rechtsprechung die Mutter die Entscheidung zu treffen hat, ob sie den Interessen des Kindes oder ihren eigenen Interessen den Vorzug gibt.

Bei zu erwartenden Schwierigkeiten vaginal-op. Entbindungen (Entbindungsversuch in Sectiobereitschaft) muss die Pat. über das höhere fetale Risiko orientiert werden.

Zwischen dieser juristischen Forderung und der geburtshilflichen Realität besteht eine erhebliche Diskrepanz, die sich daraus ergibt, dass die Gebärende in der gegebenen Situation mit der Entscheidung zu den verschiedenen Alternativen absolut überfordert ist. Aus diesem Konflikt zwischen der Beachtung der Patientenautonomie und der Fürsorgepflicht des Arztes ist abzuleiten, dass die Aufklärung sehr individuell zu erfolgen hat und sehr bestimmt wird von der Einschätzung der Durchführbarkeit der OP.

Schon während der Schwangerschaft sollte den Pat. eine Basisinformation über vaginale und abdominale geburtshilfliche Eingriffe zugängig gemacht werden, um in dringlichen Situationen ein ausreichendes Verständnis für das dann notwendigerweise sehr verkürzte Aufklärungsgespräch zu erzielen.

Schulterdystokie

Michael Krause
Definitionen
Schulterdystokie: Die Schulterdystokiediagnostische Unsicherheit ist eine Folge der unscharfen Definition und schwierigen Differenzierung der Schulterdystokie. In verschiedenen Publikationen wurde eine Definition versucht:
  • Geburtsstillstand nach der Geburt des Kopfes infolge ungenügender Schulterrotation, Differenzierung in einen hohen Schultergeradstand und einen tiefen Schulterquerstand

  • Geburtsstillstand (> 1 Min.) nach Geburt des Kopfes, der nur durch spezielle geburtshilfliche Handgriffe behoben werden kann [Kainer 2011].

Plexus-brachialis-Schädigung: Der Plexus-brachialis-SchädigungBegriff der Plexus-brachialis-Schädigung ist ein Oberbegriff für unterschiedlich ausgeprägte Verletzungen des Plexus brachialis. Zur genaueren Definition der Schwere ist er allerdings ungeeignet, dafür dient die Unterscheidung zwischen einer Parese und einer Paralyse [Bahm 2002; Krause und Feige 1999].
  • Parese: teilweiser Ausfall der neuronalen Plexusfunktion, häufig durch eine neuronale Zerrung oder Quetschung mit typischer Schonhaltung des betroffenen Arms. I. d. R. hohe spontane Remissionsrate (bis zu 90 %) innerhalb des ersten Jahres. In vielen Fällen führt eine physikalische Therapie zur Restitutio ad integrum. Selten bleiben motorische Einschränkungen des betroffenen Arms zurück.

  • Paralyse: kompletter Ausfall der neuronalen Plexusfunktion durch Ausriss der Nervenwurzeln der Segmente C4/C6 (Erb-Duchenne-Plexusparese), Erb-Duchenne-Plexuspareseseltener auch C7/T2 (Klumpke-Klumpke-PlexusparesePlexusparese). Trotz der Möglichkeit eines op. Muskeltransfers, neurochirurgischer Nervenneueinpflanzungen und physiotherapeutischer Maßnahmen bleiben bei den betroffenen Kindern lebenslang erhebliche motorische Defizite zurück. Das führt zu sehr starken Einschränkungen der Lebensqualität insgesamt und wirkt sich negativ auf die zukünftige Erwerbstätigkeit aus.

EpidemiologieDie Häufigkeit einer Schulterdystokie wird in der Literatur mit 0,15–2,3 % angegeben [Bjørstad at al. 2010, Doumouchtsis und Arulkumaran 2009]. Unsere eigenen Untersuchungsergebnisse [Krause und Feige 1999] decken sich mit den Literaturangaben. Die große Varianz der Prävalenz der Schulterdystokie beruht auf der unscharfen Definition des Oberbegriffs „Schulterdystokie“. Eine konsekutive kindliche Plexusschädigung (Paresen und Paralysen) findet sich bei etwa 12 ‰ aller Spontangeburten unabhängig davon, ob eine Schulterdystokie aufgetreten ist [Bahm 2002; Doumouchtsis und Arulkumaran 2009; Krause und Feige 1999].
Prädisponierende Faktoren
  • Anamnestische Risiken: Alter, Adipositas, starke Gewichtszunahme (> 15 kg), Z. n. vaginal-op. Entbindung, Geburt eines makrosomen Kindes, Schulterdystokie, vorbestehender Diabetes mellitus (17.4)

  • Befundete Risiken: Gestationsdiabetes (17.5), sonografischer V. a. fetale Makrosomie, Geburtsdynamik mit protrahierter Austreibungsperiode, raschem Geburtsverlauf, vaginal-op. Geburtsbeendigung, Z. n. Geburtseinleitung, langandauernder subpartualer Oxytocinaugmentation

  • Maternales Alter: wird zwar häufig retrospektiv im Zusammenhang mit dem Auftreten einer Schulterdystokie erwähnt, hat aber per se selbst keinen Einfluss. Vielmehr scheint eine Koexistenz zwischen höherem maternalem Alter, Körpergewicht und Gestationsdiabetes sowie Multiparität zu bestehen [Krause und Feige 1999].

  • Adipositas: enge Korrelation Adipositas:Schulterdystokiezwischen Adipositas und Schulterdystokie. Es ist primär der größere Fettanteil des Weichteilgewebes, der zu einer Einschränkung des Geburtskanals führen kann. Dieser Faktor besitzt nur einen sehr geringen prädiktiven Wert. Infolge einer ausgeprägten Fehlernährung mit erhöhtem Nährstoffangebot (v. a. Kohlenhydrate) im maternalen Blut entwickelt sich bei bestehender Adipositas eine diabetogene Stoffwechsellage. Diese wiederum fördert das fetale Wachstum aufgrund eines fetalen Hyperinsulinismus bis hin zur fetalen Makrosomie. Der Synergismus beider Risikofaktoren erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Schulterdystokie und damit einer Plexus-brachialis-Schädigung.

  • Exzessive Gewichtszunahme: Mit einer exzessiven Gewichtszunahme (> 15 kg) besteht ein linearer Zusammenhang. Als Ursache dürfte der gleiche Pathomechanismus angenommen werden wie bei der Adipositas, der sekundär zur fetalen Makrosomie führt.

  • Parität: Neben vielen anderen Untersuchungen konnten wir in eigenen Untersuchungen zeigen, dass mit zunehmender Parität die Wahrscheinlichkeit der Schulterdystokie zunimmt [Krause und Feige 1999].

  • Gestationsdiabetes und Diabetes mellitus: sind in der Schwangerschaft von großer Bedeutung. Krause und Feige fanden [1999], dass die Wahrscheinlichkeit einer Schulterdystokie bei Schwangeren mit einem Gestationsdiabetes bzw. Diabetes mellitus um das 2,5-Fache gegenüber nicht diabetischen Schwangeren erhöht ist (1 % vs. 0,4 %).

  • Geburtsdynamik und vaginal-op. Entbindung:

    • Infolge eines exzessiv forcierten Entbindungsmanövers von Beckenmitte (Entwicklung des kindlichen Kopfes in einer Wehe) kann die geburtsmechanische Rotationsbewegung der kindlichen Schulter in den schrägen Durchmesser ausbleiben, sodass sie sich im Beckeneingang stattdessen im geraden Durchmesser einstellt. Damit steigt die Wahrscheinlichkeit eines hohen Schultergeradstandes (iatrogen induzierte Schulterdystokie) stark an, insbesondere bei protrahiertem Geburtsverlauf oder V. a. fetale Makrosomie [Ouzounian und Gherman 2005].

    • Kristeller-Handgriff: Dieser sollte bei V. a. Schulterdystokie strikt vermieden werden, bis die verkeilte Schulter sicher gelöst wurde.

  • Sturzgeburt: Der Sturzgeburtgleiche Mechanismus einer inkompletten Schulterrotation im Beckeneingang ist auch bei einer Mehrgebärenden denkbar (sog. Sturzgeburt). Die Passage des kindlichen Kopfes durch das mütterliche Becken kann dabei derart beschleunigt sein, dass die physiologische Rotation der kindlichen Schultern im Beckeneingang nur inkomplett erfolgt. Folglich kann daraus ein hoher Schultergeradstand entstehen. Ebenfalls denkbar ist die inkomplette Rückrotation der kindlichen Schultern in den geraden Durchmesser in Beckenmitte. Bleibt diese Rotation aus, entsteht der tiefe Schulterquerstand.

  • Medikamentöse Wehenstimulation: Eine Geburtseinleitung mit Prostaglandinen und eine intrapartale Oxytocinaugmentation können nach neueren Untersuchungen eher eine Schulterdystokie provozieren als das Vorhandensein der oben genannten „klassischen Risikofaktoren“ [Ouzounian und Gherman 2005].

  • Gebärposition: die Rückenlage kann wegen der unphysiologischen Gebärhaltung den Eintritt einer Schulterdystokie begünstigen; daher sind vertikale Gebärpositionen zu bevorzugen.

Klinische Präsentation

  • Bei jeder vaginalen Geburt aus Schädellage muss der Geburtshelfer prinzipiell mit dem Eintritt einer Schulterdystokie rechnen.

  • Die Existenz von antenatalen Risikofaktoren ist keine zwingende Voraussetzung für das Eintreten einer Schulterdystokie. Sie haben einen nur geringen prädiktiven Aussagewert.

  • Meistens trat eine Schulterdystokie bei Gebärenden auf, bei denen keine prädisponierenden Risikofaktoren und intrapartalen Hinweiszeichen vorlagen [Krause und Feige 1999, 2002; Ouzounian und Gherman 2005].

  • In einigen Fällen kann sich eine Schulterdystokie bereits im Geburtsverlauf durch eine protrahierte Austreibungs- oder Pressperiode ankündigen.

  • Die Geburt des kindlichen Kopfes gelingt nur verzögert und das kindliche Kinn kann nur mit größter Mühe über den maternalen Damm geboren werden.

  • Nach Abklingen der Wehe zieht sich der Kopf des Kindes wieder ein kleines Stück in die Vulva zurück (Turtle-Phänomensog. „Turtle-Phänomen“, der „Kopf ist aufgepresst“).

  • !

    In dieser Situation versucht das Kind häufig, durch eine äußere Kopfdrehung zur Seite die starke Halsspannung herabzusetzen. Die Veränderung der Kopfposition darf nicht fälschlicherweise als äußeres Zeichen einer inneren Schulterrotation fehlgedeutet werden.

  • Tritt in der folgenden Wehe keine Veränderung des Befundes ein, muss spätestens zu diesem Zeitpunkt die Diagnose einer Schulterdystokie gestellt werden.

Bei Kristeller-Handgriff:SchulterdystokieVerdacht auf eine Schulterdystokie ist jegliches kräftiges Ziehen, Senken oder Heben des kindlichen Kopfes (Lateralflexion) sowie die Anwendung des Kristeller-Handgriffs und der Versuch der äußeren Überdrehung des Kopfes absolut kontraindiziert.

Allmählich tritt beim Kind eine bläulich-livide Gesichtshautverfärbung auf. Sie resultiert ausschließlich aus einer venösen Stauung der Gesichts- bzw. Kopfhaut und ist primär kein Hinweiszeichen für eine akute fetale Hypoxie. Eine fetale Hypoxie bzw. deren Folgen treten erst nach einer längeren Zeitspanne auf. Eine exakte Zeitangabe, ab der mit einer manifesten Hirnschädigung des Kindes zu rechnen ist, existiert nicht. Man nimmt an, dass nach 5–7 Min. Anoxie, also kompletter Unterbrechung der plazentaren Blutzirkulation, schwere Schäden eintreten können.
Pathophysiologisch kann der Eintritt einer fetalen Hypoxie als Folge der venösen Stauung angesehen werden. Durch die venöse Abflussbehinderung ist zunehmend mit einer arteriellen Zuflussverminderung zu rechnen. Die entstehende Hämostase führt im Hirngewebe zu einer Gewebeazidose und konsekutiv zur Gewebeischämie. Diese mündet letztlich in bleibende und inkurable Hirnschäden. Als weitere Ursache für eine fetale Azidose und deren Folgen wird eine Perfusionsstörung der Nabelschnur durch Kompression diskutiert.
Allgemeines VorgehenFolgende Empfehlungen haben sich als notwendig und praktikabel erwiesen [nach Krause und Feige 2002] Schulterdystokie:Therapie:
  • Existenz eines einheitlichen, schriftlich fixierten Therapieschemas (Dienstanweisung), das sowohl für Hebammen als auch für Ärzte verbindlich ist (Einweisung schriftlich dokumentieren!)

  • Schnellen Zugriff zum Dokument sicherstellen (in der Nähe des Kreißbetts sichtbar ablegen)

  • Ständiges mentales und praktisches Teamtraining des Ablaufschemas inklusive der manuellen Techniken am geburtshilflichen Phantom. Dies ist notwendig, da wegen der geringeren Prävalenz der Schulterdystokie kein Geburtshelfer je ausreichende eigene Erfahrungen sammeln wird.

Vorgehen bei hohem SchultergeradstandAlle Schultergeradstand, hoherim Folgenden aufgeführten Maßnahmen sollten im erklärenden Dialog mit der Gebärenden erfolgen, damit die notwendige Mitarbeit erzielt werden kann.

  • Sofortige Information und Hinzuziehung des Fach- bzw. Oberarztes sowie von Anästhesist, Neonatologen und erfahrener Hebamme!

  • Zeitgleich mit der Therapie der Schulterdystokie beginnen. Die Leitung der Geburt übernimmt bis zum Eintreffen des Fach- oder Oberarztes der/die erfahrendste Mitarbeiter(in) im Team.

Stellungsänderung der Symphyse: Ziel Symphyse:Stellungsänderungist, den knöchernen Beckeneingang zu erweitern und die an der Symphyse verhakte vordere oder am Promontorium festsitzende hintere Schulter zu lösen. Am ehesten gelingt das durch sofortige Mobilisation der Gebärenden und strenge Vermeidung einer liegenden Gebärposition (Rückenlage) in der Pressperiode. Befindet sich die Gebärende jedoch schon liegend im Kreißbett, kann durch langsame, aber kräftige Beugung und Streckung des Hüftgelenks die Mobilisation erzielt werden. Folgende Maßnahmen (Manöver) haben sich bewährt:
  • Walcher-Hängelage: Hat Walcher-Hängelagenichts an ihrer Bedeutung verloren. Sie ist einfach und überall problemlos anwendbar. Die Gebärende wird aufgefordert, sich an die Bettkante oder an das Bettende des Kreißbettes zu setzen. Anschließend soll sie sich in die Rückenlage begeben und die Beine zu Boden hängen lassen. Eine derartige Überstreckung in der Hüfte führt zur Erweiterung des knöchernen Beckeneingangs und kann damit zur Überwindung der Schulterdystokie führen.

  • Manöver nach McRoberts: Sollte McRoberts-Manöverdie Walcher-Hängelage erfolglos bleiben, kann ohne Zeitverzug im Anschluss mit dem Manöver begonnen werden. Diese Technik ist auch im deutschsprachigen Raum die am weitesten verbreitete Methode: Bei der sich in Rückenlage befindenden Gebärenden wird die Hüfte mehrmals (> 3-mal) kräftig gebeugt und gestreckt. Zeitgleich wird ein suprapubischer Druck auf die vordere kindliche Schulter von dorsal ausgeführt.

  • Gaskin-Manöver: Weitere Gaskin-Manöversehr wirksame Behandlungsmethode: Die sich in Rückenlage befindende Gebärende wird aufgefordert, sich nach vornüber in den Vierfüßlerstand und wieder zurück zu begeben. Diese Bewegungen mehrmals wiederholen.

  • In Abwandlung des Gaskin-Manövers kann eine Erweiterung des knöchernen Beckeneingangs ebenfalls erreicht werden, indem sich die Gebärende in den aufrechten Kniestand begibt und ihren Oberkörper nach hinten neigt.

  • !

    I. d. R. reicht eine der o. g. Methoden oder die Kombination mehrerer aus, um bei sachgerechter Anwendung die eingetretene Schulterdystokie ohne weitere invasive Manipulationen zu überwinden.

Innere Rotationsmanöver: Durch Rotationsmanöver, innereeine direkte Manipulation an der kindlichen Schulter soll die im Beckeneingang gerade stehende Schulter in den schrägen Durchmesser gebracht werden.
  • Manöver nach Rubin: Rubin, Manöver nachManöver nach Rubinklinisch bewährt

    • Bei 1. Stellung des Fetus die Finger der rechten Hand des Geburtshelfers auf der anterioren fetalen Skapula positionieren. Die Schulter mit kräftigem Druck so lange in Richtung des kindlichen Thorax drücken, bis sich die vordere Schulter im schrägen Durchmesser unterhalb der Symphyse einstellt. Als besonders wirkungsvoll zur Überwindung der Schulterdystokie hat sich die synergistische Anleitung der Gebärenden zum wehensynchronen Mitschieben bewährt.

    • Bei 2. Stellung des Fetus geht der Geburtshelfer entsprechend mit der linken Hand ein und führt die beschriebene Prozedur aus.

    • Der Erfolg dieser Maßnahme kann durch gleichzeitigen suprasymphysären Druck, der durch eine 2. Person ausgeführt wird, unterstützt werden.

  • Cork-screw-Manöver“ nach Woods: Woods, Cork-screw-ManöverCork-screw-ManöverBei Erfolglosigkeit des Manövers nach Rubin. Das Vorgehen orientiert sich am Rubin-Manöver. Im Unterschied dazu wird jedoch versucht, die posteriore Schulter in den queren Durchmesser zu bringen. Das geschieht durch ventralen Druck auf die hintere Klavikula (Schulter) in Richtung des kindlichen Rückens. Cave: Ein ausschließlich zeitgleicher (!) kontinuierlicher Fundusdruck ist für das Gelingen des Manövers essenziell.

  • Lösung des hinten gelegenen Arms nach Jacquemier Jacquemier, Armlösung nachentspricht im weitesten Sinne dem Vorgehen einer Armlösung bei BEL. Der Geburtshelfer geht mit der Hand am Rücken des Kindes ein und versucht den posterioren Oberarm des Kindes zu erreichen. Dieser wird dann nach ventral über den Thorax gestreift und hervorluxiert. Damit verringert sich der bisakromiale Diameter, sodass die vordere Schulter hinter der Symphyse freikommen kann.

  • „Achselzug“: Einhaken mit dem Finger an der hinteren Achsel und Schulter nach kaudal ziehen [Menticoglu 2006].

Traumatisierende Verfahren: extrem selten erforderliche Manöver.
  • Fraktur der kindlichen Klavikula oder des Humerus kann in ausweglosen Situationen notwendig werden. Eine sog. neonatale Grünholzfraktur hat eine gute Heilungsprognose gegenüber den Spätfolgen einer fetalen Hypoxämie.

  • Manöver nach Zavanelli: zählt Zavanelli-Manöverim angloamerikanischen Sprachraum zu den häufiger zitierten Maßnahmen. Nach der Geburt des kindlichen Kopfes und dem Eintritt einer Schulterdystokie soll der kindliche Kopf in den Uterus reponiert und anschließend der Fetus durch eine sekundäre Sectio caesarea entwickelt werden. Bei erforderlicher Laparotomie kann die vaginale Geburt durch manuelle Lösung der verkeilten Schulter versucht werden. Cave: Die publizierten schlechten fetalen Ergebnisse veranlassen uns jedoch, von diesem Manöver abzuraten.

  • Kursorisch soll noch die Symphysiotomie genannt werden. Sie kann in Einzelfällen zur Rettung des Kindes beitragen.

Verzichtbare Maßnahmen: Folgende Maßnahmen sollen keine Anwendung mehr finden. Der therapeutische Nutzen wurde bisher evidenzbasiert nicht belegt.
  • Episiotomie: Das routinemäßige Schneiden einer Episiotomie bei Eintritt der Schulterdystokie ist allein aus forensischen Gründen obsolet. Sie kann notwendig werden, wenn die inneren Rotationsmanöver aufgrund eines Platzmangels nicht ausführbar sind. Die Ursache für die Schulterdystokie ist die verkeilte Schulter im Beckeneingang, die Episiotomie erweitert den Beckenausgang. Sie ist daher nicht zur primären Behandlung der Ursache notwendig.

  • I. v. Tokolyse: Da die Wehenabstände bei einer Schulterdystokie eher verlängert sind, ist diese Maßnahme eher abzulehnen. Beim Zavanelli-Manöver kann eine i. v. Bolustokolyse erfolgversprechend sein

Vorgehen bei tiefem SchulterquerstandDer tiefe Schulterquerstand, tieferSchulterquerstand ist am ehesten mit dem Begriff der erschwerten Schulterentwicklung zu vereinbaren. Im Unterschied zum hohen Schultergeradstand ist nach Geburt des kindlichen Kopfes kein Zurückziehen des Kopfes in die Vulva zu beobachten. Die kindliche Schulter hat bereits den knöchernen Beckeneingang im schrägen Durchmesser passiert. Lediglich die Rotation aus dem schrägen in den geraden Durchmesser in Beckenmitte bleibt aus, sodass die kindliche Schulter in Beckenmitte im queren Durchmesser stehen bleibt.
Wird ein tiefer Schulterquerstand diagnostiziert, sollte im Wesentlichen das Ablaufschema, das für den hohen Schultergeradstand gültig ist, angewandt werden:
  • Information und Hinzuziehung eines Fach- bzw. Oberarztes und einer erfahrenen Hebamme. Beginn mit den Maßnahmen zur Behandlung des tiefen Schulterquerstandes

  • Stellungsänderung der Symphyse: Maßnahmen wie bei hohem Schultergeradstand

  • Der kindliche Kopf soll wehensynchron dammabwärts geleitet werden, um die Rotation der Schultern in Beckenmitte zu erleichtern.

  • Die Gebärende soll zur aktiven Mitarbeit aufgefordert werden (Mitschieben), evtl. mit Unterstützung durch den Kristeller-Handgriff oder/und durch Oxytocinbolus.

  • Von den inneren Rotationsmanövern sollen analog die Manöver nach Rubin und Woods angewendet werden.

PräventionTrotz des seltenen Auftretens einer Schulterdystokie:PräventionSchulterdystokie und konsekutiver Plexus-brachialis-Schädigung des Kindes stellt sich die Frage nach deren Vermeidbarkeit, da die Schäden bei den Betroffenen eine lebenslange gesundheitliche und gesellschaftliche Beeinträchtigung der Lebensqualität bedeuten. Aus der oben getroffenen Feststellung, dass der Eintritt einer Schulterdystokie jederzeit unvorhergesehen eintreten kann, muss geschlussfolgert werden, dass eine Prävention per se nicht möglich ist.
Eine Mobilisation der Gebärenden in der Austreibungsperiode und eine vertikale Entbindungsposition (Vermeidung der Rückenlage im Gebärbett) können einen präventiven Effekt zur Vermeidung einer Schulterdystokie darstellen.
Eine primär indizierte Sectio ist nach heutigem Wissensstand kein Garant für ein gesundes Kind [ACOG 1997, 2002]. Die Anzahl von Schnittentbindungen, die zur Verhinderung einer einzigen kindlichen Plexus-brachialis-Schädigung notwendig wären, schwankt je nach Literaturangaben zwischen wenigen 100 bis zu mehreren 1.000 [Doumouchitsis und Arulkumaran 2009]. Dies betrifft v. a. jene Fälle, bei denen aufgrund der bekannten ungenauen sonografischen Gewichtsschätzung ein makrosomer Fetus angenommen wird, es tatsächlich aber nicht ist. Die Fehlerbreite der sonografischen Gewichtsschätzung beträgt abhängig vom tatsächlichen Kindsgewicht, auch bei versierten Untersuchern, bis zu 20 % [Gnirs und Schneider 2010]. Das ACOG-Committee spricht sich deshalb gegen die Durchführung einer elektiven Sectio als präventiven Eingriff bei nicht diabetischen Schwangeren zur Verhinderung einer Plexus-brachialis-Schädigung des Neugeborenen aus. Die maternalen Risiken, insbesondere für mögliche Folgeschwangerschaften, und die Kosten für die nicht notwendigen Eingriffe würden immense Ausmaße annehmen und stehen nicht im Verhältnis zum erwarteten kindlichen Schaden [ACOG 1997, 2002].
Forensische GesichtspunkteDie rapide Zunahme der medikolegalen Auseinandersetzungen zur Frage des Zusammenhangs zwischen Schulterdystokie und kindlicher Plexusschädigung erfordern es, sich intensiv mit der Erkennung und Wertung potenzieller Risikofaktoren, v. a. aber mit dem fachlich richtigen Vorgehen bei Schulterdystokie auseinanderzusetzen. Aus verschiedenen Publikationen und Übersichtsarbeiten sowie aus eigenen Erfahrungen aus der Gutachtertätigkeit lässt sich zusammenfassend feststellen, dass bei der retrospektiven Auswertung von Krankenblattunterlagen anlässlich einer medikolegalen Auseinandersetzung folgende Risikofaktoren bzw. Konstellationen häufig keine Beachtung fanden:
  • Keine präpartale Vorstellung der Schwangeren in der Entbindungsklinik im Rahmen der Vorstellung zur Geburt (ca. 2–4 Wo. vor dem errechneten Geburtstermin, MuSchR, Absch. A 8), fehlende exakte Anamneseerhebung, keine Gespräche zur Geburtsplanung bei erkannter Risikokonstellation (Bewertung der Risiken Spontangeburt vs. Sectio)

  • Keine fachärztliche Aufnahmeuntersuchung der Gebärenden anlässlich der Geburt, somit häufig keine exakte Anamneseerhebung, keine orientierende Sonografieuntersuchung zur Abschätzung der erwarteten Kindsgröße, fehlende Risikoselektion

  • Missachtung intrapartaler Warnzeichen während des Geburtsverlaufs, z. B. protrahierte Eröffnungs- oder Austreibungsperiode, v. a. bei V. a. fetale Makrosomie

  • Keine sorgfältige und aufmerksame Verlaufsbeobachtung der Geburt durch Hebamme oder Geburtshelfer

  • „Weiche“ oder ungeduldige Indikationsstellung zur vaginal-op. Geburtsbeendigung, z. B. bei „protrahierter Austreibungsperiode“ oder wegen vermeintlicher „drohender fetaler Azidose/Asphyxie“ aufgrund einer suspekten CTG-Aufzeichnung, nicht selten bei schwieriger oder falscher Höhenstandsdiagnostik des kindlichen Kopfes

  • Misslingen der vaginal-op. Entbindung (mehrfache frustrane Versuche) wurde nicht einkalkuliert, Sectiobereitschaft konnte nur mit erheblicher Zeitverzögerung hergestellt werden.

  • Das geburtshilfliche Team hatte nach Eintritt der Schulterdystokie kein Konzept zur Behandlung, häufig fehlerhaftes, panikartiges und unüberlegtes falsches Handeln.

  • Fehlende Absprachen zwischen den einzelnen Berufsgruppen hinsichtlich fachlicher Kompetenz und Zuständigkeit.

Verhalten bei einer Schulterdystokie

  • Nach Abschluss der Geburt sollten sowohl die Hebamme als auch der Geburtshelfer den Geburtsablauf bzw. die einzelnen Schritte zur Behebung der Schulterdystokie möglichst mit genauer Zeitangabe umfangreich dokumentieren und beschreiben. Dabei ist darauf zu achten, dass ein Zeitabgleich zwischen den beiden Dokumentationen vorgenommen wird und keine größeren Zeitdifferenzen existieren. Je umfangreicher und detailgetreuer die Beschreibung ausfällt, desto leichter kann später im Rahmen einer medikolegalen Auseinandersetzung der Ablauf rekonstruiert werden. Das kann u. U. zur Verhinderung der Beweislastumkehr führen. Nicht dokumentiert bedeutet: nicht durchgeführt!

  • Den Eltern ein Gesprächsangebot unterbreiten! In einem vertrauensvollen Gespräch sollten nach Abschluss der Geburt oder am 1. Wochenbettstag die Wöchnerin bzw. die Eltern über die Komplikation sachlich und ohne Schuldbekenntnis oder -zuweisung informiert werden. Mit angemessener Empathie sollte das Bedauern über das Auftreten der Komplikation gegenüber den Eltern ausgedrückt werden.

Gutachterliche BewertungÜber die Frage von Ursache und Wirkung der Kristeller-Hilfe im Zusammenhang mit der Behandlung einer erkannten Schulterdystokie und einer kindlichen Plexus-brachiales-Lähmung herrscht auch weiterhin Uneinigkeit bei den Experten. Grundsätzlich wird von der Kristeller-Hilfe bei noch verkeilter Schulter abgeraten, um mögliche Plexusläsionen zu vermeiden. Die Kristeller-Hilfe ist erst indiziert, wenn die verkeilte Schulter sicher gelöst wurde [Krause und Feige 2002]. Zwar diskutieren Experten die Tatsache, dass die Kräfte, die die Uterusmuskulatur bei der Wehe hervorbringt, theoretisch zu einem Plexusschaden führen könnten [Wieg, Vetter und Teichmann 2013]. Diese Meinung bleibt allerdings nicht unwidersprochen (s. u.).
Berücksichtigt man die Seltenheit des Ereignisses einer schweren Schulterdystokie, so wird daraus ersichtlich, dass weder ein Geburtshelfer noch eine Hebamme ausreichende praktische Erfahrung entwickeln kann. Nur durch ständiges mentales Training im Zusammenwirken mit regelmäßigen Übungsstunden am geburtshilflichen Phantom bzw. im SymLab können dieser seltene Notfall simuliert und das Handeln sowie die interprofessionelle Interaktion des geburtshilflichen Teams leitliniengerecht trainiert werden. Beim Eintritt des Notfalls „Schulterdystokie“ hat das geburtshilfliche Team die Aufgabe, entsprechend festgelegter und einstudierter Ablaufschemata (Leitlinie) zu handeln. Anderenfalls würde bei längerem Bestehen der Notsituation (≥ 7 Min.) ein schwerer, lebenslang bestehender Hirnschaden aufgrund einer zunehmenden Sauerstoffmangelsituation (schwere Azidose und Asphyxie) eintreten. Das Ziel des geburtshilflichen Teams ist, in der Notsituation die Maßnahmen der Behandlung einer Schulterdystokie korrekt, mit Ruhe und Bedacht durchzuführen und der Versuchung des Zuges am kindlichen Kopf zu widerstehen! Dieses soll ein Garant dafür sein, dass das Neugeborene diese Prozeduren möglichst schadlos oder mit nur geringen Funktionsbeeinträchtigungen übersteht. Sollte dennoch eine Parese (zeitweise Funktionsausfall bzw. -einschränkung) eintreten, kann sie mit entsprechender physiotherapeutischer Behandlung ohne Folgen ausheilen.
Bei einer Plexusparalyse, also einem kompletten, persistierenden Funktionsausfall des Armes, ist die Situation anders zu beurteilen. Wurde anlässlich einer plastischen Rekonstruktions-OP beim Kind ein Nervenwurzelausriss diagnostiziert, spricht vieles dafür, dass kräftiges Ziehen am und starkes Beugen des kindlichen Kopf(es) bei bestehender Schulterdystokie stattgefunden haben muss! Unangemessen starke Traktionsversuche am Kopf bzw. Hals des Kindes sind ursächlich für die Schädigung verantwortlich zu machen. Sie werden jedoch nicht oder selten im Krankenblatt dokumentiert („underreporting“). Schwenzer und Bahm [2009] sehen die bleibende Plexus-brachialis-Schädigung (Paralyse) als Ergebnis erheblicher Kraftaufwendungen bei der Entwicklung des Kindes durch Traktionen am Kopf bzw. Hals des Kindes. Gleichlautend verweist Bahm [2002] auf den Sachverhalt, dass der intraop. Befund von Nervenwurzelausrissen ausschließlich durch starke Lateralflektion des kindlichen Kopfes bei der Entwicklung des Kindes zu Stande käme. Neurinome und Hämatome werden lediglich als Residualzustand von Nervenzerrungen oder -quetschungen angesehen.

Beckenendlage

Franz Kainer und Michael Krause
EpidemiologieDie Häufigkeit der Poleinstellung BeckenendlageBeckenendlage (BEL) hängt sehr stark vom Gestationsalter ab:
  • In ca. 50 % wird eine BEL zum 2. Ultraschallscreening (19+0 bis 22+0) beobachtet. Im weiteren Schwangerschaftsverlauf vermindert sich die Häufigkeit.

  • Mit 32+0 SSW zum 3. Ultraschallscreening, sind es noch 10 %.

  • In Terminnähe 3–5 %

Ätiologie
  • In ca. 80 % ungeklärt und als idiopathisch anzusehen. Die BEL ist ein multifaktorielles Phänomen und die einzelnen Einflüsse sind nicht sicher auszumachen.

  • In ca. 20 % können assoziierte Faktoren gefunden werden, die mit großer Wahrscheinlichkeit diese Poleinstellung begünstigen: niedriges Gestationsalter, Primi- und Multiparität (≥ 4), niedriges Geburtsgewicht, Plazenta praevia (16.3), tief sitzende Plazenta, Poly- bzw. Oligohydramnion, fetale Fehlbildungen (Kap. 12 und Kap. 13), Uterusfehlbildungen bzw. -deformitäten, verminderte fetale Bewegungsaktivität (s. u.).

Einteilung und Definition der fetalen Einstellung

Reine Steißlage (extended legs)Es führt ausschließlich SteißlageExtended legsder Steiß, die Beine sind an den Rumpf angelegt (extended legs), die Hüfte ist gebeugt, das Kniegelenk gestreckt. Am Termin ca. 70 % aller BEL [Feige und Krause 1998]
  • I. BEL: Rücken links

  • II. BEL: Rücken rechts.

Geburtshilfliche Aspekte

Bei vaginaler Geburt sind bei einer reinen Steißlage die geringsten KO (wie Nabelschnur- oder Extremitätenvorfall) zu erwarten. Die Zirkumferenz des Steißes dichtet den knöchernen Beckeneingang fast komplett ab. Allerdings ist häufiger mit einer protrahierten Austreibungsperiode durch den Schienungseffekt der Beine, die eine Beugung der fetalen Hüfte erschwert, zu rechnen.

Vollkommene und unvollkommene Steiß-Fuß-LageEs Steiß-Fuß-Lageführen die Füße. Der Steiß befindet sich darüber.
  • Vollkommene Steiß-Fuß-Lage: Beine des Fetus sind sowohl in der Hüfte als auch im Kniegelenk gebeugt. Er befindet sich in einer Art Hockstellung.

  • Unvollkommene Steiß-Fuß-Lage: Nur ein Bein befindet in der sog. Hockstellung. Das andere Bein liegt, wie bei der reinen Steißlage, am Rumpf des Fetus an.

  • Häufigkeit: Beide Varianten zusammen bei ca. 20–30 % der BEL [Feige und Krause 1998].

Geburtshilfliche Aspekte

  • Am Beginn der Eröffnungsperiode, bei intakter Fruchtblase, befindet sich der Fetus noch in einer „lockeren Hockstellung“. Durch den zunehmenden Wehendruck passt er sich den enger werdenden Gegebenheiten des Beckeneingangs an, indem er sich auf seine Füße setzt und seine Knie an das Abdomen angepresst werden. Damit verringert sich der Steiß-Fuß-Abstand und die führende Zirkumferenz wird insgesamt vergrößert.

  • Die Geburtsdauer bei vaginaler Entbindung aus Steiß-Fuß-Lage ist in etwa vergleichbar mit der einer Schädellagengeburt. Die Hockstellung des Fetus ermöglicht eine gute Beweglichkeit seiner Hüfte, sodass die Passage des maternalen Beckens („Geburtsknie“) in der Austreibungsperiode kaum beeinträchtigt wird.

  • Größere Komplikationswahrscheinlichkeit hinsichtlich Nabelschnur- oder Extremitätenvorfall bei vorzeitigem bzw. rechtzeitigem Blasensprung, da die Konfiguration von Füßen und Steiß den Beckeneingang nicht komplett abdichtet.

Vollkommene und unvollkommene FußlageVon einer FußlageFußlage wird erst gesprochen, wenn der Geburtsprozess bereits begonnen hat oder wenn die Fruchtblase gesprungen ist und ein oder beide Beine ausgestreckt sind. Entsprechend ist der umgangssprachliche Begriff „Fußlage“ per se falsch. Korrekterweise müsste diese Einstellung als „Beinlage“ bezeichnet werden. Im Folgenden wird aber der umgangssprachliche Begriff der Einfachheit halber weiter verwendet.
  • Eine Fußlage entwickelt sich praktisch immer erst nach einem rechtzeitigen Blasensprung aus einer Steiß-Fuß-Lage. Alle weiteren Entscheidungen, v. a. zum Geburtsmodus, hängen im Wesentlichen von der Geburtsdynamik ab.

  • In Analogie zur Steiß-Fuß-Lage (s. o.) wird die Fußlage in eine vollkommene Fußlage, bei der beide Beine ausgestreckt sind, und eine unvollkommene Fußlage, bei der nur ein Bein ausgestreckt ist, eingeteilt.

Geburtshilfliche Aspekte und Komplikationen

  • Die Einstellung Fußlage ist sehr komplikationsträchtig. Besonders anlässlich eines Blasensprungs bei unvollständig eröffnetem Muttermund muss beim Versuch einer vaginalen Entbindung mit Problemen bei der Kindsentwicklung gerechnet werden. In diesen Fällen ist eine Sectio großzügig indiziert.

  • In den Fällen, in denen sich nach vollständiger Eröffnung des Muttermundes eine Fußlage entwickelt, können ca. 15 % der vaginal begonnenen Geburten komplikationslos vaginal beendet werden.

Antepartale Betreuung und Empfehlung zum Geburtsmodus

Studienlage zum Entbindungsmodus bei BEL

Die prospektiv randomisierte Studie zur Frage des Entbindungsmodus bei Beckenendlage am Termin (Term Breech Trial Collaborative Group – TBT) zeigte einen signifikanten Vorteil der Sectio [Hannah et al. 2000]. In der Folge kam es zu einem deutlichen Rückgang der geplanten vaginalen Entbindungen. Eine erneute Evaluation der Studiendaten durch die Arbeitsgruppe von Glezerman [2006] zeigte erhebliche methodische Mängel auf. Glezerman forderte deshalb, die Empfehlungen der Term Breech Trial Collaborative Group wegen fehlerhafter Schlussfolgerungen zurückzunehmen. Mittlerweile haben die ACOG und das RCOG die Empfehlungen zur primären Sectio bei BEL revidiert. Die Ergebnisse des kindlichen 2-Jahres-Follow-up des TBT [Whyte et al. 2004] zeigten, dass das Risiko eines Todes oder neurologischer Entwicklungsverzögerungen bei den untersuchten Kindern der Gruppe der geplanten Sectio vs. der geplanten vaginalen Entbindung nicht unterschiedlich war. Die Arbeitsgruppe um Whyte et al. [2004] schlussfolgerte aus den Ergebnissen, dass die geplante Sectio caesarea bei BEL am Termin das Risiko eines Todes bzw. einer neurologischen Entwicklungsverzögerung im Vergleich zur geplanten vaginalen Entbindung bis zu einem Alter von ≥ 2 Jahren nicht reduzierte.

Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahre 2015 zeigte anhand von prospektiv randomisierten Studien einen Vorteil der primären Sectio in Bezug auf die perinatale und neonatale Mortalität (RR 0.29, 95%CI 0,10–0,86; 3 Studien 2.388 Pat.). Nach 2 J. fand sich jedoch kein Unterschied in Bezug auf die neurologische Entwicklung der Kinder in Abhängigkeit vom Geburtsmodus. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Qualität der Studien niedrig war und die Ergebnisse nur für das Vorgehen belegt ist, wie es in den Studienkliniken vorgegeben war. Es sind weitere Studien erforderlich um einen generelle Empfehlung aussprechen zu können.

Entscheidungsablauf bei BeckenendlageGenerell sollte eine Schwangere vor einer geplanten vaginalen BEL-Geburt speziell informiert und ergebnisoffen beraten vorbereitet werden. Dies sollte im Rahmen der Vorstellung zur Geburt ca. zwischen 35 und 37 SSW stattfinden:
  • Fachärztliche Risikoselektion:

    • Exakte Anamneseerhebung

    • Bimanuelle Untersuchung, Beckenaustastung, ggf .radiologische Diagnostik

    • Exakte Sonografie (s. u.) und Erhebung der fetalen Biometrie (12.2) ist eine Conditio sine qua non. Es sollten die fünf in den Mutterschaftsrichtlinien definierten fetalen Maße erhoben werden (BIP, FOD oder KU bzw. HC, ATD, ASD oder AU bzw. AC, FL).

    • Ausschluss von maternalen Erkr., Beckendeformität

    • Ausschluss von IUGR, Makrosomie, Anomalien, Oligohydramnion

  • Beratungs- und Aufklärungsgespräch über:

    • Geplanter Geburtsmodus

    • Risiken, Vor- und Nachteile sowie KO bei vaginaler Geburtsleitung

    • Risiken, Vor- und Nachteile sowie KO bei primärer oder sekundärer Sectio caesarea

    • Klinikstruktur, Darstellung der eigenen Ergebnisse, Notfallmanagement, Bewertung der einzelnen Faktoren

    • Abwägen der verschiedenen maternalen und fetalen Risiken

    • Möglichkeit der äußeren Wendung

    • Hinweis auf komplementärmedizinische Methoden.

Empfehlung

  • Zusammenfassung des Gespräches

  • Nach Risikobewertung Empfehlung zum Geburtsmodus

  • Primär vaginales oder abdominal-op. Vorgehen

  • Entscheidungsfindung – Zustimmung nach Information – Konsens

  • Formlose Dokumentation im Krankenblatt: stichpunktartig Inhalt des Gespräches sowie Konsens zum Geburtsmodus aufzeichnen.

Wertigkeit der fetalen Sonografie
  • Sonografie:BeckenendlageWegen der großen Ungenauigkeit besitzt das sonografisch geschätzte Kindsgewicht nur eine geringe prognostische Bedeutung hinsichtlich des zu empfehlenden Entbindungsmodus. Dem Verhältnis zwischen Kopf- und Abdominalumfang sollte eine größere Bedeutung beigemessen werden. Sind beide Parameter in etwa kongruent, kann bei vaginaler Geburt eine komplikationslose Entbindung erwartet werden. Cave: Bei Hinweisen auf eine ausgeprägte asymmetrische Wachstumsretardierung des Fetus mit auffälligen maternofetalen Dopplerflussindizes (5.3) ist eine Sectio zu empfehlen.

  • Fruchtwassermetrik: Die Beurteilung der Fruchtwassermenge ist für die Ind. zur Geburtseinleitung von Bedeutung, für die Entscheidung zum Entbindungsmodus hat dies keinen Einfluss.

  • Plazentalage, Nabelschnur: Zum Ausschluss eines Vorliegens der Nabelschnur oder von Vasa previa ist eine farbkodierte Dopplersonografie sinnvoll.

Einfluss der Parität und des Gestationsalters
  • Parität: hat deutlich Einfluss auf die Möglichkeit einer vaginalen Geburt

  • Gestationsalter: Knapp 70 % der Frühgeborenen (32 bis ≤ 37 SSW) wurden vaginal entwickelt, aber nur 65 % der Reifgeborenen (> 37 SSW).

  • Geburtsgewicht: Die höchste Rate vaginaler Geburten wurde in den Gewichtsgruppen zwischen 1.500 und 3.500 g gefunden [Feige und Krause 1998].

Bedeutung der klinischen UntersuchungNeben der Erhebung des geburtshilflichen Befundes (Bishop-Score) ist die Beckenaustastung ein wichtiger Bestandteil der klinischen Untersuchung.

Eine radiologische Diagnostik (CT, MRT) ist nicht zwingend erforderlich, da sie den dynamischen Prozess der Geburt nicht berücksichtigt, in dessen Folge sich der maternale Beckenring erweitert.

Beratung und Aufklärung der SchwangerenDie Schwangere muss sowohl über die Risiken der vaginalen Entbindung als auch über die der Schnittentbindung durch einen Facharzt aufgeklärt werden. Das Gespräch sollte folgende Aspekte beinhalten:
  • Anschauliche Darstellung des physiologischen Prozesses einer vaginalen Geburt aus BEL

  • Hinweis auf die Erfahrungen des geburtshilflichen Teams und die Struktur der Geburtsklinik, z. B.:

    • Eigene Ergebnisse, z. B. die Rate der Geburtsmodi sowie perinatale Morbidität und Mortalität, präsentieren

    • Darstellung der Organisation eines geburtshilflichen Notfalls (z. B. Wo befindet sich der OP? Wie lang ist die durchschnittliche EE-Zeit?)

  • Hinweis auf die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Sectio caesarea bei vaginaler Geburt und auf die möglichen OP-Komplikationen

  • Ggf. Hinweise auf komplementärmedizinische Methoden wie Akupunktur und Akupressur, Haptonomie, Moxibustion sowie verschiedene physikalische Maßnahmen (z. B. Indische Brücke oder Wassergymnastik), die eine spontane Drehung des Fetus in Schädellage unterstützen können. Es gibt dazu allerdings nur wenige Daten in der Literatur.

  • Über die gut evaluierte Möglichkeit der äußeren Wendung beraten

  • Abschließende Empfehlung des Arztes zum Entbindungsmodus unter Berücksichtigung und Abwägung verschiedener maternaler und fetaler Risiken (z. B. Parität, Gestationsalter, manuelle Beckenbeurteilung, Muttermunds- und Sonografiebefund, Erfahrung und Qualifikation des geburtshilflichen Teams, personelle und technische Struktur der Geburtsklinik).

Der Schwangeren ist genügend Bedenkzeit für die Entscheidungsfindung zum Geburtsmodus einzuräumen. Wichtig ist, dass eine schriftliche Zustimmung der Schwangeren zum ärztlich empfohlenen Entbindungsmodus vorliegt und diese im Konsens getragen wird.

Geburtshilfliches Vorgehen

Äußere Wendung
DefinitionGeburtshilfliches Wendung, äußereManöver, bei dem ein Fetus aus BEL oder QL in eine Schädellage gewendet wird. Die Wendung ist eine geeignete Methode, um die risikoreichere vaginale Geburt und/oder Sectio zu vermeiden.
VorbedingungenDer Eingriff wird bei einer BEL-Einlingsschwangerschaft bei komplikationsfreien Schwangerschaften zwischen 36+0 und 37+0 SSW durchgeführt. Diese Technik findet auch bei Zwillingsschwangerschaften nach Geburt des ersten Zwillings Anwendung (20.6). Bei regelmäßiger Wehentätigkeit mit über dem Beckeneingang beweglichem Steiß oder bei QL kann die Wendung auch am Termin oder bei drohender Frühgeburt versucht werden.
Nach Ausschluss von KI das Wendungsmanöver ambulant und in Sectiobereitschaft durchführen. Die Schwangere ist nüchtern und das OP-Team über den geplanten Eingriff informiert. Eine Einverständniserklärung wird von der Pat. und dem Arzt unterschrieben.
WendungsscoreWird anhand Wendungsscorevon Anamnese, klinischer Untersuchung sowie Sonografie bestimmt (Tab. 25.5). Hilfreicher Parameter zur Abschätzung des Wendungserfolges und für die Beratung der Schwangeren:
  • 16 Punkte: optimaler Wendungsscore, hohe Erfolgsrate bei niedrigem Risiko

  • > 8 Punkte: Wendungsversuch ist zu empfehlen.

  • 4–8 Punkte: individuell abwägen, ob ein Wendungsversuch durchgeführt wird

  • < 4 Punkte: erfolgreiche Wendung extrem selten, Eingriff nur ausnahmsweise durchführen.

Ein Z. n. Sectio ist keine KI für eine äußere Wendung. Der optimale Zeitpunkt ist mit 36 SSW. Bei günstigem Wendungsscore ist eine Wendung jedoch auch mit 42 SSW oder bei drohender Frühgeburt zu empfehlen.

  • Bei geringer klinischer Erfahrung die ersten Wendungen bei Mehrgebärenden mit gut beweglichem Steiß durchführen, da diese Fälle eine sehr hohe Erfolgsrate haben

  • !

    Ziel ist nicht die gelungene Wendung, sondern ein Wendungsversuch ohne Probleme für Mutter und Fetus.

Lagerung der Schwangeren
  • Wendungsliege (verschiedene Möglichkeiten der Positionsänderungen), zumindest Höhenverstellung muss vorhanden sein. Ein normales „Stationsbett“ ist ungeeignet.

  • Nach dem Erheben des Wendungsscores Schwangere auf die Seite lagern, wohin der Kopf bei der Wendung gedreht wird: Bei I. BEL z. B. auf die rechte Seite (Abb. 25.3a)

  • Die Schwangere bei flachem Oberkörper mit leicht erhöhtem Becken so lagern, dass durch eine Unterstützung durch Kissen eine gute Entspannung der Bauchdecken gewährleistet ist. Den Arm auf der Seite des fetalen Kopfes nach kranial legen, um genügend Raum für den kindlichen Kopf zu schaffen

  • In dieser Position 30 Min. CTG-Kontrolle. Bei Wehentätigkeit oder erhöhtem Uterustonus (Primipara): Tokolyse.

Durchführung der sanften WendungVideo Wendung. Evidenzbasierte Medizin, Leitlinien Tab. 25.6.
  • Eingriff in Sectiobereitschaft in ruhiger Atmosphäre durchführen

  • Mobilisation des Steißes und Wendung in Schräglage:

    • Nach Flexion des Kopfes den Steiß mit wiegenden Bewegungen aus dem Becken bewegen

    • Bei I. BEL den Steiß mit dem Daumen der rechten Hand mobilisieren (Abb. 25.3b) und mit alternierenden, wiegenden Bewegungen den Steiß aus dem Becken und den Fetus in Schräglage wenden (Abb. 25.3c). Cave: Dabei nie mit beiden Händen gleichzeitig Druck aufbauen, sondern wenn eine Hand Druck ausübt, mit der 2. Hand nur ein Zurückweichen in die Ausgangslage verhindern

    • Bei II. BEL den Steiß mit der flachen Hand aus dem Becken mobilisieren. Es ist hilfreich sonografisch zu kontrollieren, ob der Steiß überhaupt aus dem Becken mobilisiert werden kann, da dies palpatorisch nicht immer möglich ist.

  • Drehung aus Schräglage in Schädellage: Ist eine Schräglage erreicht, den Kopf nach lateral und kaudal schieben (Abb. 25.3d). Gelingt die weitere Drehung nicht ohne vermehrten Druck, die Wendung abbrechen. Es wird primär eine Vorwärtsrolle versucht.

  • Gelingt die Wendung bei gutem Wendungsscore (> 8) nicht gleich, 2–3 weitere Versuche (auch Rückwärtsrolle) durchführen

  • Bei maternalen Schmerzen den Eingriff immer abbrechen

  • Unmittelbar nach erfolgter Wendung die fetale Herztätigkeit sonografisch lokalisieren und anschließend im CTG dokumentieren

  • Bei „extended legs“ bleiben die Füße meist kurze Zeit vor dem Kopf liegen, dies ändert sich meist spontan durch Kindsbewegungen.

  • Nach der Wendung für weitere 30 Min. ein CTG schreiben. Die Schwangere kann anschließend entlassen werden, wobei am folgenden Tag eine CTG-Untersuchung mit einer Lagekontrolle erfolgt. Bei Rh-Konstellation erfolgt eine Anti-D-Prophylaxe.

KomplikationenIn 5 % Auftreten von kurzzeitigen Bradykardien oder Dezelerationen. Eine Notfallsectio ist möglich, bei entsprechender Wendungstechnik jedoch extrem selten. Bei Rh-Konstellation Anti-D-Prophylaxe durchführen.
Leitung der vaginalen Geburt aus Beckenendlage
VorgehenEine Beckenendlage:vaginale GeburtÜbersicht über die verschiedenen Techniken zur Entwicklung des Kindes bei BEL Tab. 25.7. Prinzipiell existiert kein Unterschied in der Geburtsleitung zwischen einer vaginalen BEL-Geburt und einer Schädellagengeburt. Alle etablierten Maßnahmen und Betreuungskonzepte haben bei der BEL-Geburt ebenso ihre Gültigkeit.
Reine Steißlage (extended legs)Bei Extended legsder reinen Steißlage, reineSteißlage tastet man bei der vaginalen Untersuchung den fetalen Steiß. Die Besonderheit dieser Einstellung ergibt sich aus dem Schienungseffekt der am Körper des Fetus hochgeschlagenen Beine. Die dadurch hervorgerufene Immobilität der fetalen Hüfte führt in der Austreibungsperiode häufig zu einer Pendelbewegung des Steißes am sog. Geburtsknie: In der Wehe tritt der Steiß bis auf den Beckenboden und federt in der Wehenpause wieder bis zum Beckeneingang zurück. Der Geburtsfortschritt schreitet in dieser Phase nur langsam fort. Es bedarf in dieser wichtigen Phase der Geburt v. a. großer Geduld, Erfahrung und ggf. Entschlusskraft, da es der Zeitpunkt für die eventuelle Entscheidung für eine sekundäre Sectio caesarea sein kann. Wenn nach ≥ 90 Minuten kein wesentlicher Geburtsfortschritt eingetreten ist, vermindert sich die Wahrscheinlichkeit einer komplikationsarmen vaginalen Geburt.

Geburt aus Rückenlage

Üblicherweise tritt der fetale Steiß in jeder Wehe tiefer und erreicht den Beckenausgang. Wenn der Steiß in der Vulva sichtbar wird, sollte die Gebärende eine entsprechende Gebärposition einnehmen. Die optimale Geburtsleitung in Rückenlage erfolgt so, dass, wenn der Steiß bis zur gesamten Hüftbreite aus der Vulva ausgetreten ist, durch Zurückhalten über zwei oder drei Wehen die größtmögliche uterine Kraftentwicklung erzeugt wird. Gewinnt man den Eindruck, dass der fetale Steiß nicht mehr zurückgehalten werden kann, wird das Kind in der folgenden Wehe mit (Bracht) oder ohne Manualhilfe (Thiessen) zügig entwickelt. Bei diesem Vorgehen ist nur in Ausnahmefällen das Hochschlagen der Arme zu beobachten und ein Handgriff zur Entwicklung des Kopfes notwendig. Bei hochgeschlagenen Armen sind die entsprechenden Manöver zur Lösung der Arme durchzuführen (25.4.3).

Unvollkommene bzw. vollkommene Steiß-Fuß-LageDie Hockstellung des Fetus ermöglicht eine gute Beweglichkeit seiner Hüfte, sodass die Passage des maternalen Beckens in der Austreibungsperiode kaum beeinträchtigt wird. Die einzelnen Phasen der kindlichen Entwicklung aus Steiß-Fuß-Lage sind mit denen bei einer reinen Steißlage identisch.
Vollkommene und unvollkommene FußlageDie Fußlage wird ausschließlich sub partu diagnostiziert, da sie sich immer aus einer Steiß-Fuß-Lage entwickelt. Nach einem rechtzeitigen Blasensprung bei vollständiger Eröffnung des Muttermundes kann eine komplikationslose vaginale Geburt aus Fußlage erwartet werden. Wichtig für die Entscheidung ist die Geburtsdynamik. Voraussetzungen sind eine kräftige Wehentätigkeit und ein zügiges Tiefertreten des Steißes.

Episiotomie

In verschiedenen Studien konnte kein Nutzen Episiotomie:BeckenendlageBeckenendlage:Episiotomieder Episiotomie hinsichtlich eines verbesserten fetalen Outcomes bzw. zur Senkung der maternalen Spätmorbidität (Harn- bzw. Stuhlinkontinenz) gefunden werden. →Episiotomie generell sehr restriktiv und ausschließlich individuell indiziert anwenden.

Gebärpositionen
SteinschnittlageDer vor der Gebärenden SteinschnittlageBeckenendlage:SteinschnittlageBeckenendlage:Gebärpositionensitzende Geburtshelfer muss bei der Kindsentwicklung den austretenden Steiß manuell halten und den Rumpf um die Symphyse herumführen, um die Schwerkraftwirkung aufzuheben.
Vierfüßlerstand (Knie-Ellenbogen-Position)Physiologischste VierfüßlerstandBeckenendlage:Vierfüßlerstandaller Gebärpositionen bei BEL-Entbindung. Das Halten bzw. Herumführen des sich entwickelnden Steißes ist wegen der gleichgerichteten Schwerkraftwirkung nicht notwendig. Rumpf, Arme und kindlicher Kopf entwickeln sich spontan. Die Aufgabe des Geburtshelfers ist lediglich, das Neugeborene nach der Geburt des kindlichen Kopfes aufzufangen.
Bei unkompliziertem Verlauf sollte die Gebärende mit Beginn der Austreibungsperiode mobilisiert werden und entweder eine sitzende (Gebärhocker) oder aufrecht kniende Position einnehmen. In diesen Positionen kann dann die Spontangeburt abgewartet werden, ein ärztliches Eingreifen ist nur in seltenen Situationen erforderlich [Harder und Mack 2015; Krause 2007]. Die Vorteile dieser Gebärhaltung sind:
  • Die Geburt des Neugeborenen erfolgt in den allermeisten Fällen ohne jegliche Manipulationen am Kind.

  • Armlösungen oder eine manuelle Kopfentwicklung (Veit-Smellie) sind in aller Regel nicht notwendig, allenfalls wurde ein leichter Druck auf beide kindlichen Claviculae ausgeübt, um die Entwicklung des Kopfes zu unterstützen.

  • Kein Vena-cava-Sy.

  • Seltener Dammverletzungen.

Weitere PositionenAuch die vertikale Position, die Geburt in Seitenlage oder eine Wassergeburt ist bei entsprechender Erfahrung des Teams möglich.
Vorgehen beim Überschreiten des errechneten Geburtstermins
Die Betreuung der Schwangeren unterscheidet sich nicht von der üblichen Betreuung:
  • Vorstellung alle 2–3 Tage in der Geburtsklinik, dabei CTG und ggf. den Bishop-Score überprüfen

  • 1×/Wo. Sonografie zur Beurteilung der Fruchtwassermenge (AFI = Amnion-Fluid-Index). Bei rapider Abnahme des AFI bzw. bei AFI < 2 (Oligohydramnion) eine Geburtseinleitung erwägen.

Der Einsatz der Dopplersonografie der fetalen Gefäße bringt bei unkomplizierter Schwangerschaft keinen weiteren Informationsgewinn.

Geburtseinleitung bei Beckenendlage
Prinzipiell bestehen die gleichen Ind. zur Geburtseinleitung wie bei Einlingen in Schädellage (24.4.2), z. B. vorzeitiger Blasensprung (Kap. 22), Überschreiten des errechneten Geburtstermin bzw. Terminüberschreitung (> 42 SSW). Die Geburtseinleitung kann sowohl mittels vaginaler Applikation von Dinoproston (2 × 2 mg = Minprostin Vaginalgel oder 1 × 10 mg = Propess/d) oder mittels oraler Applikation von Misoprostol (4 × 100 μg Cytotec/d) – als „Off-label use“ erfolgen.
Techniken zur assistierten Spontangeburt, Armlösung bzw. Kopfentwicklung
3-Punkte-ProgrammDie zahlreichen Manöver zur Entwicklung bei BEL können bei der abnehmenden Zahl der vaginalen Geburten nicht mehr ausreichend geübt werden. Eine Vereinfachung der Techniken ist daher wünschenswert. In einem sog. 3-Punkte-Programm sind die entscheidenden geburtshilflichen Manöver integriert:
  • Halten (Fixation) (Abb. 25.4, Video Beckenendlage): Um das Kind entwickeln zu können, muss man am Kind einen festen Halt haben. Dies gelingt optimal, indem beide Oberschenkel mit den Händen erfasst werden und beide Daumen von dorsal das kindliche Becken fixieren. Bei Bedarf kann ein Tuch am Körper des Kindes den Halt verbessern.

  • Hebeln (Abb. 25.5, Video Beckenendlage): Damit die Hebelwirkung erfolgreich eingesetzt werden kann, muss das Kind ausreichend nach ventral (über die Symphyse) und nach dorsal bewegt werden. Bei ausreichendem Anheben und Absenken des Rumpfes werden die Schultern und Arme meist spontan geboren. Ist eine Entwicklung der Arme erforderlich, dann erfolgt diese mit dem Zeige- und Mittelfinger, wobei der Oberarm durch den Daumen geschient wird. Dazu geht man mit den Fingern am Rücken entlang bis zur Schulter und dem Oberarm. Die Entwicklung erfolgt mit einer Abwischbewegung des Armes über das Gesicht.

  • Rotieren (Abb. 25.6, Video Beckenendlage): Gelingt die Entwicklung der Arme mit der Hebelwirkung nicht, dann wird die hinter der Symphyse fixierte Schulter (Schulterdystokie) durch ein Rotieren über den Rücken gelöst und anschließend wird der Arm durch ein Anheben des Rumpfes von dorsal gelöst. Meist kann dann durch ein Absenken des Rumpfes der vordere Arm gelöst werden. Ist auch dieser fixiert, dann erfolgt die Lösung durch eine neuerliche Rotation.

  • Entscheidend ist, dass primär die Spontangeburt durch ein fachgerechtes Halten des Kindes unterstützt wird. Erst wenn es zu einer verzögerten Entwicklung von Schultern und Armen kommt, wird die Geburt durch geburtshilfliche Manöver unterstützt.

  • Gemeinsam ist allen Manövern, dass in den meisten Fällen nach der vollständigen Geburt des Rumpfes der kindliche Kopf mit Hilfe des Handgriffs nach Veit-Smellie entwickelt wird.

Assistierte BEL-Geburt nach BrachtNach Beckenendlage:Geburt nach Brachtder Geburt des Nabels wird der Steiß mit beiden Händen so gehalten, dass beide Daumen auf die Oberschenkel zu liegen kommen und das Kind wird in einer Wehe nach ventral über die Symphyse gehebelt. Dabei kommt es in den meisten Fällen auch zur Entwicklung von Beinen, Armen und dem Kopf. Ggf. müssen die Arme und der Kopf mit Manualhilfen gelöst werden.
Armlösung nach BickenbachBeginnt Bickenbach, Armlösung nachArmlösung:nach Bickenbachmit der Entwicklung des hinteren Arms vorsichtig über die Brust des Kindes aus der hinteren Kreuzbeinhöhe heraus. Rumpf des Kindes stark nach dorsal senken und den vorderen Arm in gleicher Weise über die Brust des Kindes entwickeln.
Armlösung nach MüllerIst Müller, Armlösung nachArmlösung:nach Müllerder kombinierten Armlösung nach Bickenbach ähnlich, wobei die einzelnen Schritte in umgekehrter Reihenfolge ausgeführt werden:
  • Vorderen Arm unter der Symphyse durch Herauswischen über die kindliche Brust entwickeln

  • Rumpf des Kindes kräftig anheben und den hinteren Arm aus der Kreuzbeinhöhe in o. g. Weise entwickeln.

Klassische ArmlösungDas Armlösung:klassischeManöver dann einsetzen, wenn die Arme ohne Rotation des Rumpfes nicht gelöst werden können. Nach Entwicklung des hinteren Arms aus der Kreuzbeinhöhe beginnt der Geburtshelfer mit einer Rotation des kindlichen Rumpfes um 180° „über den Rücken“. Anschließend wird der hintere Arm nach Elevation des Rumpfes entwickelt.
Armlösung nach LövsetStarke Lövset, Armlösung nachArmlösung:nach LövsetElevation des kindlichen Rumpfes durch kräftigen Zug an den Füßen.
  • Wird die hintere Schulter vor dem dorsalen Anteil des Schambeinastes sichtbar, erfolgt eine Drehung des Rumpfes „über den Rücken“ so weit, dass die ehemals hinten gelegene Schulter nach vorn zu liegen kommt.

  • Rumpf nun langsam absenken und die Drehung um 180° vollenden. In dieser Position wird die ehemals hinten gelegene Schulter unter der Symphyse sichtbar und der Arm kann ohne Mühe mit dem Zeige- und Mittelfinger, vom Rücken her kommend, über die kindliche Brust herausgewischt werden.

  • Den noch hinten liegenden Arm in gleicher Weise entwickeln:

    • Anheben und Drehung des Rumpfes nach vorn

    • Absenken des Rumpfes und Vollendung der Drehung um 180°

    • Entwicklung des vorderen Arms unter der Symphyse wie oben beschrieben.

Kopfentwicklung nach Veit-SmellieEine Veit-Smellie, Kopfentwicklung nachKopfentwicklung nach Veit-Smellieerfolgreiche Armlösung erfordert in den meisten Fällen eine Kopfentwicklung nach Veit-Smellie. Ursache ist die unzureichende Einstellung (Flektion) des kindlichen Kopfes im Beckeneingang, die eine mühelose Passage des maternalen Beckens durch den vergrößerten Kopfumfang erschwert.
  • Nach Entwicklung von Rumpf und Schultern geht der Geburtshelfer mit der linken oder rechten Hand an der Bauchseite des Kindes in die Vagina ein, sodass der kindliche Rumpf auf dem Unterarm des Geburtshelfers zu liegen kommt.

  • Zeigefinger der linken bzw. der rechten Hand so weit in das Cavum uteri hineinschieben, bis der kindliche Mund erreicht ist

  • Zeigefinger in den Mund einführen und das Kinn durch kräftigen Zug beugen. Gleichzeitig legt der Geburtshelfer Zeige- und Mittelfinger der rechten bzw. linken Hand mit leichtem Druck auf die kindlichen Schultern.

  • Mit beiden Händen gleichmäßig den Rumpf nach dorsal ziehen, bis das kindliche Hinterhaupt unter der Symphyse sichtbar wird

  • Rumpf anheben und den kindlichen Kopf (die Symphyse fungiert als Hypomochlion) nach kranial um die Symphyse führen

  • !

    Dieses Herausleiten des Kopfes soll nach Möglichkeit so schonend wie möglich erfolgen.

Im angloamerikanischen Sprachraum ist eine Zangenextraktion beim nachfolgenden Kopf nicht unüblich. Es existiert dafür ein spezielles Zangenmodell (Piper-Forceps). Im mitteleuropäischen Raum ist dieses Verfahren jedoch nicht als Routinemethode etabliert. Für den Fall, dass sich der nachfolgende kindliche Kopf mit Hilfe des Manövers nach Veit-Smellie nicht ohne Mühe lösen lässt, wäre die Anwendung einer Zange am nachfolgenden Kopf durchaus eine Alternative. Hierfür kann das Zangenmodell nach Naegele oder nach Kjelland verwandt werden. Die Vorgehensweise erfolgt in analoger Weise einer Zangenextraktion bei Schädellage.

Kristeller-Handgriff

  • Anwendung nur im Kristeller-HandgriffZusammenhang mit dem Manöver nach Bracht

  • I. d. R. wird der kindliche Kopf ohne Anwendung des Kristeller-Handgriffs mühelos geboren.

Sectio bei Beckenendlage
AufklärungIm Sectio:BeckenendlageBeckenendlage:SectioRahmen des Aufklärungsgespräches hinsichtlich des Geburtsmodus ist die Schwangere v. a. auf die möglichen Risiken und Komplikationen der Sectio (25.5) hinzuweisen.
Indikationen
  • Elektive Sectio: Grundsätzlich bestehen bei der BEL die gleichen Ind. zur elektiven Sectio wie bei einer Schädellage [AG MFM 2005; DGGG 2010]:

    • Asymmetrische IUGR des Fetus mit auffälligen maternofetalen Dopplerflusswerten (5.3)

    • Einige fetale Fehlbildungen (z. B. Steißbeinteratom, Hydrozephalus 13.1. verschiedene Bauchwanddefekte)

    • Vorzeitiger Blasensprung < 32 SSW (keine absolute Sectioind.)

    • Amnioninfektionssy. (Kap. 22)

    • Placenta praevia (16.3)

    • Schwere gestationsbedingte und nicht gestationsbedingte maternale Erkr. (Kap. 17)

  • Sekundäre Sectio: Die Ind. ergeben sich, ähnlich wie bei einer Schädellagengeburt, aus den Komplikationen des Geburtsverlaufs. Allerdings spielt die Geburtsdynamik selbst eine größere Rolle.

    • Zu den häufigsten lageunabhängigen Ind. zählen die protrahierte Eröffnungs- oder Austreibungsperiode und suspekte bis path. CTG-Muster, die häufig mit einer fetalen Azidose assoziiert sind (6.1).

    • Die beiden häufigsten lagebedingten Ind. sind die Entwicklung einer Fußlage (s. o.) und ein Nabelschnurvorfall.

Forensische Probleme

Um forensischen Problemen anlässlich einer vaginalen BEL-Geburt aus dem Wege zu gehen, sind folgende Grundbedingungen bzw. Voraussetzungen zu bedenken.
  • Es muss der Wunsch der Schwangeren nach einer vaginalen Geburt bei BEL vorliegen.

  • Vor- und Nachteile einer vaginalen Geburt müssen ebenso wie die der Sectio caesarea besprochen werden. Das bezieht sich v. a. auf die Auswirkung des Entbindungsmodus auf die maternale und kindliche Früh- und Spätmorbidität.

  • Aufklärung der Schwangeren über alle auch noch so seltene Komplikationen, die im Zusammenhang mit dieser Entbindung auftreten können, z. B. auch auf Plexus-brachialis-Schädigung. Das bezieht sich nicht ausschließlich auf die vaginale Geburt, sondern ebenso auf die Sectio caesarea (Spätmorbidität!).

  • Die Entscheidung der Schwangeren zum geplanten Geburtsmodus muss schriftlich dokumentiert werden. Im Fall eines ungünstigen Geburtsausgangs sollte das geburtshilfliche Team aktiv den Kontakt zu den Eltern suchen und sachlich, ohne Schuldzuweisung und -eingeständnis, über den Ablauf der Geburt und die aufgetretenen Komplikationen sprechen.

Sectio

Franz Kainer
DefinitionTab. 25.8.
HäufigkeitDie Sectiofrequenz hat in den letzten Jahrzehnten permanent zugenommen. Sie betrug bis 1960 etwa 3–5 %. Bis etwa 1980 kam es durch großzügigere fetale Ind. zu einem Anstieg auf 10–15 %. Derzeit liegt die Sectiofrequenz bei 20–40 % [ACOG 2014].

Ursachen der zunehmenden Sectiofrequenz

  • Zunahme des mütterlichen Alters sowie der maternalen Risikofaktoren

  • Zunahme des kindlichen Geburtsgewichtes

  • Zunahme von Sectiones bei Frühgeburtlichkeit und Beckenendlage

  • Großzügige Sectioind. bei Schädellage (Wunschsectio)

  • Intensive Überwachung durch das CTG

  • Forensische Gesichtspunkte sowie mangelnde Routine von Geburtshelfer und Hebamme bei vaginal-op. Eingriffen

  • Der Versicherungsstatus der Schwangeren ist ein weiterer relevanter Faktor, der die Häufigkeit beeinflusst, wobei bei Privatpat. 2- bis 3-fach höhere Sectiofrequenzen beschrieben sind [Weiß 1994].

IndikationenEs gibt klare absolute (Placenta praevia 16.2; absolutes Kopf-Becken-Missverhältnis 24.4.2) und relative Ind. zur Sectio (Tab. 25.9). Eine Einteilung in fetale und maternale Ursachen ist v. a. aus didaktischen Gründen sinnvoll, obwohl es dabei zu Überschneidungen kommt. Die Entscheidung zur Sectio entsteht selten aus einem einzigen Grund, sondern es ist das Zusammenspiel unterschiedlicher Faktoren. Die Ind. ist jedoch klar und nachvollziehbar zu formulieren. Die Einbeziehung und Beratung durch ein kompetentes interdisziplinäres Team (Neonatologe, Kinderchirurg, Kinderkardiologe) ist in entsprechenden Risikofällen (Frühgeburtlichkeit, fetale Fehlbildungen) erforderlich, um die Schwangere umfassend über die Notwendigkeit des Eingriffs informieren zu können.

Sectio in mortua

Bei Versterben der Mutter aufgrund einer Allgemeinerkr., die keinen Einfluss auf das fetale Wohlbefinden hat, kann nach Einberufung eines interdisziplinären Konzils (Jurist, Neonatologe, Geburtshelfer, Intensivmediziner, Seelsorger, Angehörige) die weitere Aufrechterhaltung der kardiopulmonalen Versorgung auch bei Hirntod der Schwangeren durchgeführt werden. Die schwierige Entscheidung kann nur individuell erfolgen.

Maternale Indikationen:
  • Protrahierter Geburtsverlauf: Für die Entscheidung zur Sectio ist kein absolutes zeitliches Limit anzugeben. Entscheidend sind das subjektive Wohlergehen der Schwangeren, der fetale Zustand und die Wahrscheinlichkeit, mit der noch eine Spontangeburt zu erwarten ist. Die Einschätzung erfolgt anhand des Partogramms (24.1), der Einstellung des vorangehenden Kindsteiles sowie der Wehentätigkeit.

  • Z. n. Sectio: Resectio immer erforderlich, wenn die Ind. zur 1. Sectio (enges Becken, schwere maternale Erkr.) weiterhin vorhanden ist. Besteht keine Ind. für eine primäre Resectio, kann nach Aufklärung der Schwangeren über die Risiken eine vaginale Geburt angestrebt werden.

  • Uterusruptur (16.4): Risiko nach vorangegangener Sectio gering, jedoch ist es aufgrund der Schwere des Ereignisses mit der Schwangeren vor einer versuchten Spontangeburt zu besprechen [Flamm 1990].

    • Das Rupturrisiko ist von der Schnittführung abhängig [Liebermann 2001] und beträgt bei querer isthmischer Uterotomie 0,2–0,9 %, bei tiefem Längsschnitt 0,5–1 % und bei korporalem Längsschnitt/T-Inzision 4–9 %. Landon et al. [2004] zeigten in einer prospektiven Untersuchung an 33.699 Schwangeren mit Z. n. Sectio, dass das Risiko für eine Ruptur mit 0,7 % zwar gering ist, das fetale Risiko jedoch in der Gruppe mit dem Versuch der vaginalen Entbindung statistisch signifikant erhöht. Neugeborene mit einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (n = 12) fanden sich ausschließlich in der Gruppe mit vaginalem Entbindungsversuch. Vor allem bei zusätzlichen Risikofaktoren (großes Kind, Beckenendlage, protrahierter Geburtsverlauf) ist großzügig eine Resectio durchzuführen. Eine geplante vaginale Geburt erfordert eine entsprechende Organisation der geburtshilflichen Abteilung, um ggf. eine Notsectio durchführen zu können.

    • Erfolgschancen für eine Spontangeburt 60–80 %. Erniedrigt bei Geburtseinleitung und bei Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode bei der 1. Sectio.Erhöht bei früherer Spontangeburt, bei reifem Zervixbefund und wenn die Sectio aufgrund einer Lageanomalie durchgeführt wurde.

    • !

      Bei einem vaginalen Entbindungsversuch führt die Durchführung einer PDA zu keiner Erhöhung des Rupturrisikos.

    • !

      Überdosierung von Wehenmittel (Oxytocin) unbedingt vermeiden [ACOG 1998].

  • Bei Placenta praevia totalis (16.2) oder einer vorzeitigen Plazentalösung (16.3) erfolgt die Sectio umgehend in Abhängigkeit von der Blutung und dem fetalen Zustand.

  • Bei schweren maternalen Erkr. (HELLP-Sy. 17.2.2, schwere Präeklampsie 17.2.1) mit Ind. zur Geburtseinleitung erfolgt die Geburt bei unreifem Zervixbefund durch eine Sectio, um nicht durch einen frustranen Einleitungsversuch unnötig Zeit zu verlieren.

  • Aufgrund der Kreislaufbelastung bei einer Spontangeburt ist bei schweren Vitien die primäre Sectio indiziert.

Fetale Indikationen: Die Ind. einer fetalen Gefährdung stützen sich auf das CTG (6.1) und die Mikroblutuntersuchung (6.2).
  • Nabelschnurvorfall:

    • Vorfall nach Blasensprung oder Amniotomie: Meist kommt es zu einer akuten Hypoxie durch eine Nabelschnurkompression. Es besteht eine Ind. zu einer Notfallsectio. Ein Hochschieben des vorangehenden kindlichen Teiles sowie eine Tokolyse erfolgen bis zur Entbindung. Ein Hochschieben der Nabelschnur ist nicht zielführend, da meist ineffektiv. Das Risiko einer manifesten Nabelschnurkompression ist bei Schädellage am größten.

    • Vorfall mit vollständigem Muttermund und Beckenendlage: Bei entsprechender Erfahrung des Geburtshelfers kann die vaginale Entbindung durchgeführt werden.

  • Vorfall kleiner Kindsteile:

    • Vorfall einer Hand: primär keine Ind. für eine op. Entbindung

    • Vorfall des ganzen Armes: bei hochstehendem Kopf Sectio empfehlenswert. Bei Mehrgebärenden kann versucht werden (nach sonografischer Orientierung der Lage des Arms) diesen auf der Bauchseite des Kindes ohne Kraftanwendung hochzuschieben.

Indikationen zur Notfallsectio

  • Akute, therapierefraktäre Bradykardie ohne Möglichkeit der vaginal-op. Entbindung

  • Uterusruptur (16.4)

  • Vorzeitige Plazentalösung mit path. CTG (16.3)

  • Lebensbedrohliche Blutung bei Placenta praevia (16.2).

AufklärungDer Umfang hängt von Sectio:Aufklärungder Ind. der OP und der Dringlichkeit des Eingriffs ab. Da die Aufklärung für den Arzt ein erheblicher juristischer Risikofaktor ist, sollte sie v. a. bei elektiven Eingriffen (Wunschsectio) rechtzeitig und umfassend erfolgen.
  • Durchführung:

    • Mündlich in einem „vertrauensvollen Gespräch zwischen Pat. und Arzt“

    • Schriftliche Dokumentation für die Beweisbarkeit des Aufklärungsgespräches dringend zu empfehlen. Eine Unterschrift der Pat. auf einem vorgefertigten Formblatt ist jedoch nicht ausreichend.

  • Zeitpunkt: möglichst frühzeitig, spätestens, wenn mit Geburtskomplikationen zu rechnen ist und wenn das weitere geburtshilfliche Vorgehen von der Einwilligung der Pat. abhängig ist

  • Einschränkungen: Die Aufklärung kann:

    • Weniger ausführlich sein, wenn der Eingriff zur Beseitigung von erheblichen Gesundheitsstörungen zwingend erforderlich ist

    • Bei erforderlichen Maßnahmen zur Beseitigung von lebensbedrohlichen Zuständen (z. B. starke Blutung bei Uterusruptur) auch unterbleiben, da der Lebensrettung Vorrang vor dem Schutz des maternalen Selbstbestimmungsrechtes gebührt.

  • Bei eindeutiger fetaler Ind. darf die Sectio nicht ohne Einwilligung der Schwangeren erfolgen.

  • Die Einwilligungskompetenz kann auch bei erheblicher physischer und psychischer Belastung der Schwangeren durch den Geburtsstress nicht auf den Ehepartner oder Eltern übertragen werden, maßgebend ist der mutmaßliche Wille der Pat.

Fetale Zustandsdiagnostik
  • Sonografische BeurteilungZustandsdiagnostik, fetale:

    • Kindslage und Herzaktion

    • Plazentalokalisation: Die uterine Schnittführung bei Frühgeburtlichkeit oder Placenta praevia wird wesentlich von der Sonografie beeinflusst.

  • CTG-Kontrolle: auch bei primärer Sectio aus forensischen Gründen zu empfehlen.

Weitere Maßnahmen
  • Vorbereitung der Mutter: Erfolgt gemeinsam durch Hebamme und OP-Team (Entleerung der Harnblase, Lagerung in Linksseitenlage, Entfernung der Haare im Schnittbereich, Thrombosestrümpfe, Blasenkatheter, Hautdesinfektion, Abdeckung des OP-Gebietes). In der psychischen Ausnahmesituation bleibt die Hebamme auch im OP-Saal die erste Ansprechpartnerin für die Schwangere.

  • Blutkonserven: Ein routinemäßiges Bereitstellen von Blutkonserven ist bei Sectio und Geburten mit erhöhtem Blutungsrisiko (Placenta praevia, Placenta accreta oder increta) zu empfehlen.

  • Nüchternheit: Schwangere sind prinzipiell als nicht nüchtern und deshalb immer als aspirationsgefährdet zu betrachten. Eine präop. Nahrungskarenz von mind. 6 h nach einer leichten Mahlzeit ist jedoch zu empfehlen.

E-E-Zeit (Entschluss-Entwicklungs-Zeit)

Aus Entschluss-Entwicklungs-ZeitE-E-Zeitjuristischen Gründen ist bei fetalen Notfallsituationen die vorgegebene E-E-Zeit von 20 Min. einzuhalten. Diese Richtzeit gilt für Krankenhäuser, die mit der Betreuung von Notfallpat. betraut sind. In einem Schwerpunktkrankenhaus für Geburtshilfe sollte eine E-E-Zeit von 10 Min. erreicht werden. Bei entsprechender Ausstattung und OP-Möglichkeiten im Kreißsaal sind E-E-Zeiten von 5 Min. möglich.

Notfallsectio

Nach NotsectioAuslösung des Notfallalarms zur Notsectio wird ohne Verzögerung und ohne weitere Vorbereitung die Anästhesie und Laparotomie durchgeführt. Der Eingriff kann im Kreißsaal erfolgen, wenn die dazu erforderlichen räumlichen und apparativen Voraussetzungen vorhanden sind. Die Entscheidung zur Notsectio sollte nur in eindeutig indizierten Fällen erfolgen, da sie mit einem höheren Risiko (Intubation, Blutung, Verletzung von Nachbarorganen, Infektion) für die Schwangere einhergehen.

AnästhesiemethodeDie rückenmarknahe Regionalanästhesie gilt heute allgemein als Standard:
  • Spinalanästhesie oder kombinierte Epidural-Spinal-Anästhesie

  • Epiduralanästhesie bei bereits liegendem Periduralkatheter.

Die elektive Sectio wird i. d. R. unter Spinalanästhesie durchgeführt, da die Technik sicher, zuverlässig und zeitsparend ist. Eine Vollnarkose ist bei einer Notsectio und bei KI für eine Regionalanästhesie erforderlich (23.4.2).
Operationstechnik
Laparotomie (Video Sektio): Vor Laparotomie:Sectiodem Beginn des Eingriffs Rückversicherung bei Pat. und Anästhesie, dass eine zuverlässige Analgesie vorhanden ist. OP-Tisch auf die optimale OP-Höhe für den Operateur einstellen. Pat. in eine leichte Trendelenburg-Lagerung in Linksseitenlage (Vermeidung des Cava-Kompressions-Sy. 23.3.3) lagern.
  • Schnittführung:

    • Pfannenstiel-Querschnitt aus verschiedenen Gründen (Kosmetik, bessere Wundheilung) angewandt: 2–3 cm Pfannenstiel-Querschnittoberhalb der Symphyse entlang der vorgegebenen Hautlinie auf einer Länge von ca. 10 cm (anzeichnen). Haut dabei möglichst weit nach kranial ziehen, damit die Schnittführung im Bereich der Faszie nicht zu symphysennah (vermehrt Blutungen) erfolgt.

    • Schnittführung nach Joel-Cohen: Hautschnitt Joel-Cohen-Schnitterfolgt deutlich höher als beim klassischen Pfannenstiel-Querschnitt. So ist ein stumpfes Eröffnen der Faszien besser möglich, die Schnittführung hat sich jedoch aus kosmetischen Gründen nicht durchgesetzt.

    • Vertikale Schnittführung: nur wenn eine Erweiterung der Laparotomie wahrscheinlich ist (Ovarialtumor, große Myome) oder bei kosmetisch schlecht verheilter vorangegangener vertikaler Schnittführung.

  • Subkutis nur im mittleren Drittel scharf bis zur Faszie durchtrennen und die Muskelfaszie im mittleren Drittel eröffnen, ohne den Muskel zu verletzen. Die weitere Eröffnung der Faszie und der Subkutis erfolgt stumpf mit den Zeigefingern. Gelingt das Aufdehnen nicht problemlos (z. B. Verwachsungen bei Z. n. Sectio), so wird die Faszie scharf durchtrennt.

  • Muskelbäuche des M. rectus abdominis kranial stumpf abschieben, bis das Peritoneum sichtbar wird

  • Peritoneum so hoch wie möglich eröffnen. Bei erforderlicher scharfer Eröffnung unterbleibt eine scharfe Eröffnung Richtung Blase, da Blasenverletzungen möglich sind.

  • Überprüfung, ob die Eröffnung der Bauchdecken für Entwicklung des Kindes ausreichend ist, ggf. Erweiterung der Laparotomie.

Uterotomie:
  • Reife Kinder: tiefe quere Inzision ohne Abpräparation der UterotomieHarnblase im Bereich der Umschlagfalte. Die scharfe Inzision erfolgt nur median bis zur Fruchtblase und die weitere Eröffnung digital mit den Zeigefingern durch stumpfe Erweiterung nach kranio-lateral

  • Frühgeburt: Siehe Uterotomie:FrühgeburtFrühgeburtlichkeit:Uterotomieauch 21.1

    • Inzision über der breitesten Stelle des Kopfes (oder Steißes) unter Erhalt der Fruchtblase

    • Digitale Erweiterung nach kranio-lateral. Ggf. scharfe Erweiterung der Uterotomie nach kranial unter Schienung mit den Zeigefingern der Assistenz auf der Seite des kindlichen Rückens (geringere kindliche Verletzungsgefahr und effektivere Eröffnung)

    • Bei scharfer Inzision auf der plazentaren Seite erfolgt die Uterotomie über der Plazenta mit Klemmenersatz ohne Verletzung der Plazenta.

    • Alternative: vertikale Schnittführung. Nachteil der höheren Rupturgefahr bei Folgeschwangerschaften und Gefahr der verstärkten Blutungen bei Vorderwandplazenta

  • Vorzeitiger Blasensprung: Kap. 22. Um Uterotomie:Blasensprung, vorzeitigerBlasensprung, vorzeitiger:UterotomieVerletzungen des Kindes zu vermeiden, Anheben der Uteruswand mit Pinzette oder Kocher-Klemme und vorsichtige Präparation des Myometriums (kindliche Verletzungsgefahr v. a. bei Beckenendlage und dorso-posteriorem hohem Geradstand)

  • Placenta praevia: 16.2, Video Sektio. Vermeiden Uterotomie:Placenta praeviaPlacenta praevia:Uterotomiedes transplazentaren Vorgehens. Bereits präop. sonografische Festlegung der optimalen Schnittführung. Großzügiges Einsetzen von Gefäßklemmen bereits bei der Uterotomie. Kann eine Inzision über der Plazenta nicht vermieden werden, so erfolgt die Uterotomie ohne Verletzung der Plazenta. Der Zugang zum Kind erfolgt nach Möglichkeit an einer plazentafreien Stelle.

  • Vollständig eröffneter Muttermund: Das untere Uterinsegment ist meist dünn ausgezogen und es besteht die Gefahr der Verletzung der Scheide, daher eine möglichst hohe Uterotomie durchführen.

Kindsentwicklung:
  • Reifen Kinder: Herausluxieren Sectio:Kindsentwicklungdes kindlichen Kopfes mit der flachen Hand und langsame Entwicklung durch mäßigen Druck auf den Fundus durch die Assistenz. Bei erschwerter Entwicklung des Kopfes (z. B. dorso-posteriorem hohem Geradstand) ist durch Drehung des Kopfes auf die Seite der kleinen Kindsteile mit anschließender Flexion des Kopfes meist eine problemlose Entwicklung möglich. Eine Schienung durch einen Zangenlöffel kann bei erschwerter Entwicklung hilfreich sein. Die Extraktion mit der Zange oder eine Vakuumextraktion ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.Ist bei fortgeschrittenem Geburtsverlauf der Kopf bereits ins Becken eingetreten, so kann die Schnittführung im Bereich des Halses liegen. In diesen Fällen ist primär ein Hochschieben des Kindes an der Schulter durchzuführen und erst anschließend erfolgen die Palpation und Herausluxation des Kopfes. Gelingt das abdominelle Hochschieben an der Schulter nicht, so erfolgt ein Hochschieben des Kopfes von vaginal.

  • Frühgeburt: Schonende Entwicklung in der Fruchtblase, ohne am Kind zu ziehen. Bei sehr kleinen Frühgeborenen mit vorzeitigem Blasensprung ausreichende Uterotomie und Herausheben des in der flachen Hand liegenden Kindes. Gelingt ein Herausheben des Kindes nicht problemlos, so ist die Uterotomie so weit zu verlängern, bis eine Entwicklung ohne Traktion am Kind möglich ist.

Plazentaentwicklung: nach Sectio:PlazentaentwicklungPlazenta:Entwicklung, Sectioder Entwicklung des Kindes Verabreichen von 3 IE Syntocin als Kurzinfusion. Alternativ hat sich die Einmalgabe von Carbetocin (Pabal®) bewährt.
  • Setzen von Gefäßklemmen bei starken Blutungen (Video Sektio)

  • Entfernen der Plazenta mit Cordtraction mit anschließender Austastung des Cavum uteri und digitaler Eröffnung des inneren Muttermundes, falls erforderlich

  • Eine Nachkürettage erfolgt bei fraglich vollständiger Plazenta und beim HELLP-Sy. (raschere Rückbildung der klinischen Symptomatik).

  • Eine generelle manuelle Plazentalösung führt zu einer höheren Endometritisrate und hat einen höheren Blutverlust zur Folge [McCurdy et al. 1992]. Ausreichende Studien zur Plazentarperiode bei Sectio liegen jedoch nicht vor.

Wundverschluss:
  • Uterotomie (Video Sektio): Eine Ureterotomie, WundverschlussFortlaufnaht hat den Vorteil, dass es rasch zur Blutstillung kommt. Es ist dabei zu berücksichtigen, dass die lateralen Wundwinkel ausreichend umstochen werden und dass das Endometrium vom Myometrium bedeckt wird. Ggf. zweite Nahtreihe.

  • Viszerales Peritoneum: Verschluss ist nicht erforderlich.

  • Parietales Peritoneum:

    • Bei hoher querer Eröffnung kann auf einen Verschluss verzichtet werden.

    • Bei Eröffnung längs oder weit nach kaudal mit einer fortlaufenden Naht verschließen

    • Subkutis und Haut: Verschluss nach kosmetischen Gesichtspunkten

    • Keine Drainagen.

Periop. Antibiotikaprophylaxe: reduziert die postpartalen Infektionen v. a. bei sekundärer Antibiotikaprophylaxe:SectioSectio um > 50 %. Ein geringerer Effekt ist bei der elektiver Sectio zu verzeichnen, jedoch ist die Endometritis bei Antibiose signifikant seltener [Smaill und Hofmeyr 2002]. Die Einmalgabe von Cephalosporinen (z. B. Ceftriaxon 1 g i. v.) vor dem Hautschnitt hat sich als effektive, nebenwirkungsarme Medikation weitgehend durchgesetzt.
Postoperative Betreuung
Überwachung im Kreißsaal: Engmaschige Überwachung von allgemeinem Wohlbefinden, Kreislaufparametern (Blutdruck, Puls alle 2 h bei Normalbefund) und Atmung sowie Bilanzierung von Einfuhr und Ausscheidung. Überwachung der Blutung und Uteruskontraktion.
Analgesie:
  • Nach Spinalanästhesie meist Analgesie:nach Sectiokeine zusätzliche Analgesie in den ersten 4 h erforderlich

  • Nach PDA: individuelle Dosierung nach Schmerzempfindlichkeit

  • Nach Allgemeinanästhesie:

    • Stufe 1: Diclofenac:nach SectioDiclofenac Supp. 100 mg, alternativ: Ibuprofen:nach SectioIbuprofen 200 mg, Paracetamol:nach SectioParacetamol + Codein (Talvosilen®Supp. 250 – 500 – 1.000 mg)

    • Stufe 2: Paracetamol 100 ml i. v., alternativ: TENS (transkutane Nervenstimulation)

    • Stufe 3: Piritramid, nach SectioPiritramid 3,75–7,5 mg (¼–½Ampulle Dipidolor®i. v.)

  • Dokumentation der Befunde auf einem Überwachungsbogen.

Betreuung auf der Wochenstation
  • Analgesie:

    • Nach Spinalanästhesie oder Allgemeinanästhesie erfolgt die analgetische Medikation individuell nach Schmerzempfindlichkeit wie unmittelbar postop. nach einem Dreistufenschema (s.o.).

    • Nach PDA: individuelle Dosierung nach Schmerzempfindlichkeit, Belassen des Katheters für etwa 2 Tage

  • Mobilisation: möglichst frühzeitig innerhalb von 3–4 h

  • Blasenkatheter: möglichst baldige Entfernung innerhalb von 12 h (abhängig vom Wunsch der Pat.)

  • Drainagen (falls vorhanden): nach 24–48 h entfernen

  • Embolieprophylaxe: routinemäßige Gabe von niedermolekularen Heparinen ab 8 h p. p.

  • Ernährung:

    • Nach Spinalanästhesie: frühzeitiger postop. Nahrungsaufbau nach den persönlichen Vorlieben der Pat.

    • Nach Allgemeinnarkose orale Nahrungszufuhr (Trinken) erst nach 6 h

  • Infusionstherapie: bis 2.500 ml/d mit 6 IE Oxytocin/1.000 ml in Abhängigkeit von der oralen Flüssigkeitszufuhr

  • Klinische Überwachung: täglich Blutdruck-, Puls- und Temperaturkontrolle sowie Kontrolle des Abdomens (Fundusstand, Wundinfektion, Darmtätigkeit)

  • Laborparameter: Blutbild am 1. postop. Tag, CRP-Kontrolle nur bei klinischem V. a. Infektion.

Postoperative Komplikationen
Maternale Letalität, Mortalität
  • Sectioletalität: Anzahl der präop. Sectio:Komplikationengesunden, risikofreien Schwangeren, die in ursächlichem Zusammenhang mit einer Sectio innerhalb von 42 Tagen an operations- oder anästhesiebedingten Komplikationen versterben. Aufgrund der derzeitigen Daten aus der Bayer. Perinatalerhebung von Welsch entspricht die Letalität der primären elektiven Sectio etwa der Letalität der Spontangeburt (1 : 60.000).

  • Sectiomortalität: Anzahl der im zeitlichen Zusammenhang mit einer Sectio verstorbenen Mütter innerhalb von 42 Tagen nach dem Eingriff. Präop. Risikofaktoren (Fruchtwasserembolie, Präeklampsie, Blutung, schwere mütterliche Grunderkr.) haben einen wesentlichen Einfluss auf den fatalen Ausgang und nicht die Sectio per se [Welsch 2003].

Maternale Morbidität: Im Gegensatz zur Letalität ist die Morbidität bei Sectio im Vergleich zur Spontangeburt um den Faktor 3–10 erhöht (Tab. 25.10).
  • Endometritis: Infektionsrisiko (24.8) ist abhängig von der Dauer des Blasensprungs, der Narkosedauer und der Zahl der vaginalen Untersuchungen, ohne Antibiotikaprophylaxe bis zu 40 %

    • Klinik: allgemeines Unwohlsein, Tachykardie, Tachypnoe, Fieber, abdominelle therapierefraktäre Schmerzen

    • Ther.: Komb. von Cephalosporinen und Amoxicillin/Clavulansäure, Aminoglykosiden (Gentamicin, Tobramycin oder Netilmycin) und Metronidazol. Alternativ Imipenem oder Meronem

  • Wundinfektion: bei sekundärer Sectio:WundinfektionSectio 5-mal häufiger als bei elektiver Sectio

    • Klinik: Rötung der Haut mit Schmerzen und allgemeinen Infektionszeichen

    • Lokale Ther.: Eröffnen der Wunde, lokale Spülung und ggf. Sekundärnaht nach Reinigung der Wunde. Antibiotika nicht erforderlich

  • Blutung: Risiko einer Nachblutung v. a. bei einer beginnenden Gerinnungsstörung

    • Klinik: Tachykardie (> 120 Schlägen/Min.) mit Blutdruckabfall und Kollapsneigung mit Kopfschmerzen, Schwindel und Sehstörungen

    • Diagnostik: Laborkontrolle (Blutbild), Harnausscheidung, Sonografiekontrolle (Verifizierung des Hämatoms)

    • Ther.: bei V. a. frische Nachblutung unmittelbare op. Revision

  • Spätkomplikationen: v. a. Uterusruptur und erhöhte Rate von Fällen mit Placenta praevia (increta) nach Sectio.

  • Im Gegensatz zu Frühkomplikationen sind Spätkomplikationen kaum zu verhindern.

  • V. a. bei weiterem Kinderwunsch sind die Spätkomplikationen in der Beratung von Bedeutung.

Forensische AspekteEines der Hauptprobleme ist die zu spät indizierte Sectio. Eine lückenlose Dokumentation erleichtert ganz wesentlich die Arbeit der Gutachter und des Gerichtes:
  • Exakte Dokumentation der Befunde bei der stationären Aufnahme zur Geburt mit Erfassung der maternalen Risikofaktoren, Beurteilung des fetalen Zustands (Sonografie, CTG)

  • Intrapartal lückenlose Dokumentation des fetalen Wohlbefindens mit Uhrzeit, namentlich gekennzeichnete Untersuchungsbefunde und nach Möglichkeit auch kurze Aufzeichnungen des individuellen Aufklärungsgespräches (Wünsche der Gebärenden, z. B. Weigerung der Pat. zur Sectio)

  • Uhrzeit bei Information von Anästhesist und weiteren geburtshilflich tätigen Ärzten (Oberarztinformation)

  • Exakte Diagnosestellung vor op. Eingriffen mit klaren Therapieanweisungen. Es soll aus den Unterlagen eindeutig erkennbar sein, warum eine Sectio indiziert war und ob der Eingriff als Notfalleingriff, als „eilige Sectio“ oder als Routineeingriff durchgeführt wurde.

  • Exakte Beschreibung von Komplikationen beim op. Eingriff (Entwicklung des Kindes, Blutungen, Atonie)

  • Vollständige Dokumentation des Zustands des Neugeborenen (Apgar, Nabelarterien- und -venen-pH-Werte, Erstmaßnahmen) Angabe des Zeitpunktes, wenn der Kinderarzt erst später zur Erstversorgung gerufen wird.

Evidenzbasierte MedizinTab. 25.11.

Literatur

ACOG Committee Opinion No. 340, 2006

ACOG Committee Opinion No. 340 Mode of Term Singleton Breech Delivery Obstetrics & Gynecology 108 2006 235 237

ACOG Practice Bulletin Nr. 40, November, 2003

ACOG Practice Bulletin Nr. 40, November 2002 Shoulder dystocia. Dt. Übersetzung in: Frauenarzt 44 2003 299 302

ACOG Practice Patterns, 1997

ACOG Practice Patterns Shoulder dystocia 7 1997

ACOG Technical Bulletin Number 17, 2001

ACOG Technical Bulletin Number 17 Operative vaginal delivery Int J Gynecol Obstet 74 2001 6 76

ACOG, 2014

ACOG Obstetric care consensus. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery Obstet Gynecol 123 2014 693 711

ACOG, 1998

ACOG Vaginal birth after previous caesarean delivery Clinical management guidelines 1998

Bahm, 2002

J. Bahm Die kindliche Plexusparese Frauenarzt 42 8 2002 912 916

Bahm, 2009

J. Bahm Obstetric Brachial Plexus Palsy. Dtsch Arztebl Int 106 6 2009 83 90

Bofill et al., 1996

J.A. Bofill A randomized prospective trial of the obstetric forceps versus the M-cup vacuum extractor Am J Obstet Gynecol 175 1996 1325 1330

Castillo and Fordham, 1995

M. Castillo L.A. Fordham MR of neurologically symptomatic newborns after vacuum extraction delivery Am J Neuroradiol 16 1995 816 818

Chaliha et al., 2001

Ch Chaliha Anal function: Effect of pregnancy and delivery Am J Obstet Gynecol 185 2001 427 432

De Lee, 1921

J.B. De Lee The prophylactic forceps operation Am J Obstet Gynecol 1 1921 34 37

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) and Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht (AG MedR), 2010

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht (AG MedR) Empfehlungen zur Schulterdystokie – Erkennung, Prävention und Management AWMF-Registernr. 015/024 2010

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) and Board für Pränatal und Geburtsmedizin, 2010

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Board für Pränatal und Geburtsmedizin Arbeitsgemeinschaft Materno-fetale Medizin Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM) Schwangerenbetreuung und Geburtsleitung bei Zustand nach Kaiserschnitt AWMF-Registernr. 015/021 2010

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), 2012

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Vaginal-operative Entbindungen AWMF-Registernr. 015/023 2012

Dierker et al., 1986

L.J. Dierker Midforceps deliveries: Long-term outcome of infants Am J Obstet Gynecol 154 1986 764 768

Doumouchtsis and Arulkumaran, 2009

S.K. Doumouchtsis S. Arulkumaran Are All Brachial Plexus Injuries Caused by Shoulder Dystocia? Obstet Gynecol Surv 64 9 2009 615 623

Drife, 1996

J.O. Drife Choice and instrumental delivery Br J Obstet Gynaecol 103 1996 608 611

Feige and Krause, 1998

A. Feige M. Krause Beckenendlage 1998 Urban & Schwarzenberg

Garcia et al., 1985

J. Garcia Views of women and their medical and midwifery attendants about instrumental delivery using vacuum extraction and forceps J Psychosom Obstet Gynaecol 4 1985 1 9

Glezerman, 2006

M. Glezerman Five years to the term breech trial: The rise and fall of randomised controlled trial Am J Obstet Gynecol 194 2006 20 25

Grant, 1989

A. Grant The choice of suture materials and techniques for repair of perineal trauma: an overview of the evidence from controlled trials Br J Obstet Gynaec 96 1989 1281 1289

Hannah et al., 2000

M.E. Hannah for the Term Breech Trial Collaborative Group: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Lancet 356 2000 1375 1383

Harder and Mack, 2015

U. Harder S. Mack BEL-Geburt im Vierfüßler: interventionsarme Geburtshilfe Die Hebamme 28 2015 16 22

Henrich et al., 2006

W. Henrich J.W. Dudenhausen I. Fuchs A. Kamena Tutschek. Intrapartum translabial ultrasound (ITU): Sonographic Randmarks and correlation with successful vacuum extraction Ultrasound Obstet Gynecol 28 2006 753 760

Hirsch, 1989

H.A. Hirsch Episiotomie und Dammriss 1989 Thieme Stuttgart-New York

Hofmeyr et al., 2015 21

G.J. Hofmeyr M. Hannah T.A. Lawrie Planned caesarean section for term breech delivery Cochrane Database Syst Rev 2015 Jul 21 CD0001: 66

Irvine and Haddad, 1989

D.S. Irvine N.G. Haddad Classical versus low-segment transverse incision for preterm caesarean section: maternal complications and outcome of subsequent pregnancies Br J Obstet Gynaecol 96 1989 371 372

Johanson et al., 1993

R.B. Johanson A randomised prospective study comparing the new vacuum extractor policy with forceps delivery Br J Obstet Gynaecol 100 1993 524 530

Keirse, 2002

M.J.N.C. Keirse Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth 29 2002 55 59

Klein et al., 1994

M. Klein Relation of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation Am J Obstet Gynecol 171 1994 591 598

Krause and Feige, 2002

M. Krause A. Feige GebFra-Refresher Schulterdystokie Geburtsh Frauenheilk 2 2002 R221 R240

Krause and Feige, 2003

M. Krause A. Feige GebFra-Refresher. Vaginale Beckenendlage – Teil 2: Vaginale Entbindung Geburtsh Frauenheilk 63 2003 R245 R264

Krause and Feige, 1999

M. Krause A. Feige Schädigung des Plexus brachialis bei Spontangeburt aus Schädellage – Prävention durch Sectio caesarea? Frauenarzt 40 10 1999 1308 1314

Krause, 2007

M. Krause Der Vierfüßlerstand – eine optimale Geburtshaltung bei Beckenendlage Die Hebamme 20 2007 164 167

Krause, 2009

M. Krause Physiologie der Geburt – Gebärhaltung und Position Gynäkol Prax 33 2009 318 322

Landon et al., 2004

M.B. Landon Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery N Engl J Med 351 25 2004 2581 2589

Liebermann, 2001

E. Liebermann Risk factors of uterine rupture during a trial of labor after caesarean Clin Obstet Gynecol 44 2001 609 621

Malmström, 1954

T. Malmström The vacuum-extractor. Indications and results Acta Obstet Gynec Scand 43 Suppl. 1 1954 9 42

McCurdy et al., 1992

C.M. McCurdy The effect of placental management at caesarean delivery on operative blood loss Am J Obstet Gynecol 167 1992 1363 1367

Meniru, 1996

G.I. Meniru An Analysis of recent trends in vacuum extraction and forceps delivery in the United Kingdom Br J Obstet Gynaecol 103 1996 168 170

Menticoglu, 2006

S.M. Menticoglu A modified technique to deliver the posterior arm in severe shoulder dystocia Obstet Gynecol 108 2006 755 757

Movat and Bonnar, 1971

J. Movat J. Bonnar Abdominal wound dehiscense after caesarean section Br Med J 2 1971 256 257

NICE clinical guideline 132, August 2012

NICE clinical guideline 132 Caesarean section August 2012 www.guidance.nice.org.uk

O’Mahony et al., 2010

F. O’Mahony G.J. Hofmeyr V. Menon Choice of instruments for assisted vaginal delivery Cochrane Database Syst Rev 11 Nov 2010 CD005455

Ouzounian and Gherman, 2005

J.G. Ouzounian P.B. Gherman Shoulder dystocia: Are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 192 2005 1933 1938

RCOG, 2005

RCOG Clinical Green Top Guideline. Operative vaginal delivery. No. 26 2005 RCOG Press London 1 13

RCOG, 2011

RCOG Guideline No 26. Operative vaginal delivery January 2011 www.evidence.nhs.uk

Schwenzer, 2001

T. Schwenzer Schulterdystokie und Plexusparese Gynäkologe 34 8 2001 752 757

Smaill and Hofmeyr, 2010 20

F. Smaill G.J. Hofmeyr Antibiotic prophylaxis for caesarean section Cochrane Database Syst Rev 1 2010 Jan 20 CD000933

Sultan et al., 1993

A.H. Sultan Anal-sphincter disruption during vaginal delivery N Engl J Med 329 1993 1905 1911

Towner et al., 1999

D. Towner Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal injury N Engl J Med 341 1999 1709 1714

Weiß, 1994

P.A.M. Weiß Klinik-Privatpatienten In: Sectio caesarea. Weiß PAM (Hrsg) 1994 Springer-Verlag Wien – New York 188 189

Weitzel and Hopp, 1996

H.K. Weitzel H. Hopp Zangen- versus Vakuumextraktion W. Künzel M. Kirschbaum Gießener Gynäkologische Fortbildung 1995 1996 Springer Berlin – Heidelberg – New York 219 227

Weitzel and Hopp, 1998

H.K. Weitzel H. Hopp Wann steht der Kopf zangengerecht – vakuumgerecht? Gynäkologe 31 1998 742 750

Whyte et al., 2004

H. Whyte for the 2-year infant follow-up Term Breech Trial Collaborative Group: Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The International Randomized Term Breech Trial Am Obstet Gynecol 191 2004 864 871

Wieg et al., 2013

C. Wieg K. Vetter A.T. Teichmann Schulterdystokie und konnatale Armplexusparese Frauenarzt 54 2013 764 767

Wilkinson and Enkin, 2007 18

C. Wilkinson M.W. Enkin Manual removal of placenta at caesarean section Cochrane Database Syst Rev 3 2007 Jul 18 CD000130

Williams et al., 1991

M.C. Williams A prospective randomised comparison of forceps and vacuum assisted vaginal delivery Am J Obstet Gynecol 164 1991 323 328

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