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B978-3-437-23752-2.00029-8

10.1016/B978-3-437-23752-2.00029-8

978-3-437-23752-2

Sicherheit der verschiedenen kontrazeptiven Methoden (Pearl-Index1)Pearl-IndexKontrazeption, postpartale:Pearl-Index

Tab. 29.1
Kontrazeptive Methode Pearl-Index
Keine Kontrazeption 115–200
Ovulationshemmer/Hormonpräparate
Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate 0,1–0,8
Sequenzpräparate 0,3–0,9
„Pille danach“ 1–30
Vaginalring (Organon) 0,5
Gestagen-Monopräparate
Minipille 0,5–3,0
Dreimonatsspritze 0,88
Implantat 0,1–0,5
Vaginalring (WHO) 0,4–0,65
IUP:
Kupferhaltig 0,9–3,0
Levonorgestrelhaltig 0,16
Barrieremethoden:
Kondom 14
Femidom 1–2
Diaphragma (abh. vom gleichzeitigen Gebrauch spermizider Creme) 1–20
Portiokappe 3–6
Spermizide Substanzen 18
Periodische Enthaltsamkeit:
Nach Knaus-Ogino: Aufwachtemperaturmessung (= strenge Form) 0,8–9
Temperaturmethode 0,8–3
Symptothermal nach Billings 0,8–10
Zykluscomputer (Persona-System) 5 % Schwangerschaften
Coitus interruptus 4–18
Tubensterilisation 0,05–0,2

1

Ungewollte Schwangerschaften auf 100 Frauenjahre, ca. 1.200 Zyklen

Postpartale Kontrazeption, Sterilisation

Maritta Kühnert

  • 29.1

    Kontrazeption und Stillen984

    • 29.1.2

      Barrieremethoden985

    • 29.1.3

      Hormonelle Kontrazeption987

  • 29.2

    Postpartale Sterilisation988

Innerhalb Kontrazeption, postpartalevon 6 Wo. post partum haben 15 % der nicht stillenden Mütter eine Ovulation. Von diesen würde potenziell jede 5.–10. Frau ohne Kontrazeption schwanger. Da viele Frauen bereits vor der routinemäßigen Kontrolle nach 6 Wo. Geschlechtsverkehr haben, sollte das Thema Verhütung rechtzeitig umfassend erörtert werden.

Physische und psychische Verfassung der Frau sowie kulturelle Einflüsse sind entscheidend für die Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs: Die Libido ist herabgesetzt, Episiotomie oder Sectionarbe müssen abheilen, die Lochien müssen sistieren. Der Geschlechtsverkehr kann 2–3 Wo. nach der Geburt wieder aufgenommen werden. Anfangs ist die vaginale Lubrikation noch herabgesetzt, ebenso die Stärke des Orgasmus (dieser ist 12 Wo. postpartal erst wieder so wie vor der Schwangerschaft).

Entbundene, die primär postpartal abgestillt haben, können nach der Geburt ihres Kindes alle gängigen, verfügbaren Methoden der Antikonzeption verwenden (Beachtung der jeweiligen KI!).

Kontrazeption und Stillen

PhysiologieStillen Stillen:KontrazeptionKontrazeption, postpartale:Stillzeithemmt die reproduktiven Vorgänge. In den ersten 4–5 Wo. post partum treten meist weder Menstruation noch Ovulation auf, unabhängig davon, ob gestillt wird oder nicht. In den ersten 3 Wo. nach Geburt besteht physiologische Infertilität, Ovarien und Hypophyse reagieren nicht auf physiologische Stimuli. Hohe Prolaktinspiegel bewirken die Laktationsamenorrhö. Die Basisprolaktinwerte sind beim Stillen Prolaktinhöher und erhöhen sich bei jedem Stillen zusätzlich phasenhaft durch Senken von LH und FSH und Veränderung der GnRH-Pulsatilität. Anovulatorische Zyklen oder Lutealphaseninsuff. verhindern eine Schwangerschaft. Follikelbildung und Östrogensekretion im Ovar bleiben aus. Dieser vorübergehende Östrogenmangel bei Stillenden führt zu Trockenheit in der Vagina und Dyspareunie.
Nach dem Abstillen fällt der Prolaktinspiegel in den Normbereich; 2–4 Wo. danach kommt es meist zu einer Ovulation.
Kontrazeptiver Schutz durch das Stillen
  • Voraussetzungen für einen sicheren kontrazeptiven Schutz:

    • Ausschließliches Stillen

    • Amenorrhö

    • Häufiges Anlegen (mind. 5×/d)

    • Lange Stilldauer (mind. 10 Min./Stillen)

  • Risiko einer Schwangerschaft (Konsensus-Meeting in Bellagio 1988): in den ersten 6 Mon. 2 %, wenn voll gestillt wird und eine Amenorrhö vorliegt [Kennedy, Rivera und Mc Neilly 1989]

  • Bei Blutung unter Stillen steigt das Risiko für eine Schwangerschaft steil an [Gray et al. 1990].

Zusätzliche kontrazeptive MaßnahmenBeim Stillen erforderlich, wenn:
  • Die Stilldauer > 6 Mon. beträgt

  • Nicht mehr voll gestillt wird

  • Keine Amenorrhö mehr besteht.

Natürliche Familienplanung

  • Temperaturmethode: beim Stillen nicht anwendbar; Nachtruhe unterbrochen, dadurch Kontrazeption, postpartale:TemperaturmethodeTemperaturschwankungen

  • Zervixschleimbeurteilung: erst wieder zuverlässig nach regelmäßiger Kontrazeption, postpartale:ZervixschleimbeurteilungMenstruationsblutung

  • Versagerquote Tab. 29.1.

Barrieremethoden

KondomHäufigste Kontrazeption, postpartale:BarrieremethodenKondomBarrieremethodenkontrazeptive Methode nach Geburt. Keine zusätzlichen spermiziden Substanzen erforderlich. Lokale Gleitmittel empfehlenswert bei oftmals trockener Scheide.

  • Kondome ohne Gütesiegel sind abzulehnen.

  • Kontaktdermatiden durch Latex oder Lubrikationsmittel möglich.

ScheidendiaphragmaMit ScheidendiaphragmaGummi überzogene runde Drahtspirale in verschiedenen Größen, muss postpartal angepasst werden, da anfangs größerer Durchmesser bei geburtsbedingter Scheidendehnung. Nach der ersten Menstruation erneute Anpassung erforderlich.
  • Korrekter Sitz: hinterer Rand im hinteren Scheidengewölbe, vorderer Rand hinter der Symphyse, Portio muss innerhalb des Spiralringes zu tasten sein

    • !

      Zu kleiner Durchmesser: Abdichtung unzuverlässig

    • !

      Zu großer Durchmesser: permanentes Druckgefühl

  • Anwendung: abends einführen, morgens herausnehmen bei max. Liegedauer von 12 h.

  • Spermizide Creme erforderlich [Döring und Schicketanz 1986]

  • Versagerquote Tab. 29.1.

  • KI: starke Retroversio uteri, ausgeprägter Descensus vaginae et uteri, Entzündungen, Latexallergie.

PortiokappeBesteht Portiokappeaus Zelluloid oder Plastik, saugt sich bei sachgerechter Applikation auf der Portio fest und verschließt den Uterus gegenüber der Vagina. Wird einige Tage vor der Menstruation entfernt, muss nach der Geburt größenangepasst werden (Cave: Compliance).

  • Versagerquote Tab. 29.1.

  • KI: Zervixrisse, ausgedehnte Portioerosionen, Ovula Nabothi, Endometritis, Adnexitis, Kolpitis, Z. n. Konisation.

Scheidenkondom„Femshield“Scheidenkondom kleidet die Scheide vollständig aus, dadurch ist der Muttermund immer ausreichend bedeckt. Besteht aus Silikongummi, kann ohne Wirkungseinbuße 48 h liegen bleiben.
  • Einsetzen und Entfernen problemlos durch die Frau

  • Automatische Anpassung an die individuelle Größe postpartal.

Gleichzeitige Anwendung von spermizider Creme empfohlen.

IntrauterinpessareSichere IntrauterinpessareKontrazeptiva in der Stillzeit. Keine Nebenwirkungen für das Kind. Inaktiviert Spermatozoen, reduziert die Spermienrate in den Tuben; erhöhte Konzentration von Cu+-Ionen oder lokalem Gestagen wirkt spermizid.
  • Anwendung: Einlage innerhalb von 48 h nach Geburt ohne erhöhtes Risiko für Infektionen, Blutungen und Perforationen [O‘Hanley und Huber 1992; Xu, Reusche und Burdan 1994]

    • Kontrolle des korrekten Sitzes durch Ultraschall: Pessar-Fundus-Abstand soll < 2 cm betragen; → Ausschluss einer Uterusperforation oder Dislozierung des IUPs

  • Expulsionsrate:

    • Bei Einlage unmittelbar postpartal Expulsionsrate 6–11 % [Molland et al. 1996; Stuart et al. 2015]

    • Bei Einlage innerhalb von 10 Min. nach Plazentaausstoßung Expulsionsrate geringer [Cole et al. 1984; Tatum et al. 1996; Stuart et al. 2015]

    • Bei Einlage während einer Sectio niedrigere Expulsionsrate

    • Bei Einlage 1–4 Wo. post partum erhöhte Perforationsrate [Sivan 1984]

    • Einlage 5–6 Wo. postpartal empfehlenswert; da geringste Expulsionsrate [Kapp und Curtis 2009]

  • Formen:

    • Inerte IUPs: Wirkung auf das Endometrium durch provozierte lokale Entzündung

    • Kupferhaltige IUPs: wirken spermizid, stören Spermien-Eizell-Interaktion, wirken nicht als Abortivum, sondern primär schwangerschafts-(befruchtungs-)verhindernd, Liegezeit 4–8 J.

    • Gestagenhaltige IUPs: durch intrauterine Hormonfreisetzung irregulär sekretorisches Endometrium, Viskositätsabnahme des Zervixschleims, Kapazitätshemmung der Spermatozoen; Liegezeit 5 J.

    • !

      Kein negativer Einfluss auf Muttermilchmenge und Muttermilchqualität durch kupfer- oder gestagenhaltige IUPs (Gestagenspiegel in der Muttermilch sehr niedrig, keine nachteiligen Folgen für das Kind) [Heikkilä, Haukkamaa und Luukkainen 1984].

  • Versagerquote Tab. 29.1.

  • KO: erhöhtes Perforationsrisiko bei Z. n. Sectio, retroflektiertem Uterus, stark anteflektiertem Uterus; IUP-assoziiertes Infektionsrisiko nur durch die Einlage selbst, kein erhöhtes Langzeitrisiko, keine erhöhte Infertilitätsrate nach IUP-Entfernung; bei disloziertem IUP erhöhte Rate von Eileiterschwangerschaften und Fehlgeburten [Skjeldestad 1992].

  • KI: protrahierte Geburt, vorzeitiger Blasensprung, Entzündungen, verstärkte Blutung speziell unklarer Genese, unvollständige Plazenta, Schwangerschaft, Uterus myomatosus, Uterusfehlbildungen, Kupferallergie, Antikoagulanzienther., Sondenlänge < 5 cm.

Hormonelle Kontrazeption

Orale Kontrazeptiva
  • Kombinationspräparate: In der Kontrazeptiva, oraleKontrazeption, postpartale:Kontrazeptiva, oraleStillperiode kontraindizierte Östrogene verringern die Milchproduktion und beeinflussen die Muttermilchqualität. Ein kleiner Anteil der Steroide wird über die Muttermilch ausgeschieden (nicht Mittel der 1. Wahl!).

  • Gestagenpille (= Minipille): wesentliche kontrazeptive Wirkung durch Veränderung des Zervixschleims (Viskositätserhöhung, Abnahme der Spinnbarkeit), sodass die Spermienpenetration vermindert ist. Teilweise auch Implantationsstörungen durch Endometriumveränderungen sowie Störung von Eireifung und Ovulation, Lutealinsuff., Herabsetzen von Spermien- und Tubenmotilität.

    • Substanzen: MinipilleGestagenpilleLevonorgestrel 0,03 mg (28 mini®), Desogestrel 0,075 mg (Cerazette®)

    • Einfluss auf das Stillen: Milchsekretion wird nicht negativ beeinflusst, keine negativen Einflüsse auf das Kind via Muttermilch.

    • !

      Conditio sine qua non: tägliche Einnahme zur gleichen Tageszeit (max. ± 1,5 h! Cave: Cerazette® bis zu 12 h!).

  • Zwischenblutungen auch bei vorschriftsmäßiger Einnahme

  • Nur in 50 % Ovulationshemmung

  • Versagerquote Tab. 29.1.

Depotgestagene:
  • DepotgestageneMedroxyprogesteronacetat (Depo-Clinovir®150 mg, Norethisteronenantat (Noristerat®200 mg)

    • Anwendung: Applikation i. m. alle 3 Mon.

    • Sicherer Konzeptionsschutz durch gleichzeitige Ovulationshemmung und periphere Gestagenwirkung

    • Hormonspiegel von Mutter und Kind ähnlich hoch (nur in Ausnahmefällen indiziert)

  • Gestagenimplantat (Implanon NXT® = Etonogestrel 68 mg)

    • Anwendung: s. c. in den ersten 3 Wo. nach Geburt

    • 100 % Konzeptionsschutz

    • Cave: Datenlage in der Stillzeit unklar.

Versagerquote Tab. 29.1.

Postpartale Sterilisation

  • Hauptvorteil im Wochenbett: Liegedauer im Krankenhaus nutzbar

  • Laparoskopische Sterilisation im Intervall prinzipiell bevorzugen.

BedingungenDie Entscheidung zur Sterilisation Sterilisation, postpartalesollte während der Schwangerschaft getroffen werden. Nach adäquater Aufklärung, nach Möglichkeit psychosomatischer Beratung, erfolgt eine schriftliche Einverständniserklärung:
  • Alternativen müssen aufgezeigt werden (Wunsch nach Refertilisation bei Sterilisation im Wochenbett deutlich höher, bis 10 %) [Chi-I, Gates und Thapa 1992].

  • Familienplanung muss abgeschlossen sein.

  • Pat. sollte ≥ 30 J. sein (individuelle Situation beachten).

  • Narkosetauglichkeit und effiziente Thromboseprophylaxe muss vorliegen (Cave: Unsicherheit, psychische Labilität!).

Generelle Richtlinien

  • Sterilisation bei Sectio: verminderte Sicherheit bei gut durchbluteten ödematösen Tuben

  • Laparoskopische Sectio: Gefahr von Uterusverletzungen, Darmverletzungen.

    • Sterilisation 4–6 Wo. postpartal: laparoskopisch per Elektrokauterisation

    • Sterilisation im Wochenbett: Minilaparotomie (Subumbilikalschnitt, kleiner medianer Unterbauchschnitt, derzeit Methode der Wahl) [Green und Laros 1980; Mc Donell 1980].

Methoden
  • Elektrokoagulation: isthmusnahe bipolare Tubenkoagulation/-durchtrennung

  • Clipsterilisation: z. B. Hillka-, Filshie-Clips. Ansatz: Isthmus der Tube. Vorteil: höhere Reversibilität durch erfolgreiche Reanastomose, Nachteil: mehr Versager

  • Chirurgische Methoden: Methode n. Pomeroy, Labhardt-Uchida, Madlener, Irving; Fimbriektomie (n. Kroener); totale Tubenresektion

  • Hintere Kolpozöliotomie: Stellenwert bei adipösen Pat. Cave: hysteroskopische Verfahren postpartal nicht anwendbar

  • System Ovubloc (Silikon) und Quinacrin (chemische Sterilisation durch entzündliche Tubenverklebung) wird hysteroskopisch in die Tubenostien eingebracht [Houck, Cooper und Rigberg 1983; Lippes 2003].

Komplikationen
  • Letalität = 0,2 ‰

  • Narkoserisiko (durch Regionalanästhesie um ⅔reduzierbar)

  • Chirurgische KO: Blutungen, Infektionen (unerkannte Läsionen von Darm und großen Gefäßen)

  • Langzeitfolgen:

    • Erhöhte Rate an ektopen Schwangerschaften

    • Einfluss auf Ovarialfunktion

    • Prämenstruelle Symptome, Unterbauchschmerzen

    • Änderung des Sexualverhaltens (in Langzeitstudien nicht nachgewiesen) [Costello et al. 2002, Smith et al. 2010].

Forensische AspekteSchriftliches Einverständnis zur Sterilisation muss biologische Grundzüge, Technik, Risiken, Versagerquoten, evtl. Spätfolgen ausführlich beinhalten; zwischen Aufklärung und Eingriff müssen ein paar Tage liegen (= Elektiveingriff); Altersgrenze > 30 J. (Cave: Wenn die Tragweite des Eingriffs seitens der Pat. nicht erfasst wurde, besteht die Gefahr der Einklagbarkeit von Ansprüchen an den Arzt).

Reversibilität

Bei laparoskopischer Sterilisation (isthmusnah, Resttubenlänge > 4 cm) ist die mikrochirurgische Reanastomosierung die Methode der Wahl (Schwangerschaftsrate > 70 % binnen 2 J.). Cave: postentzündliche Tubenveränderungen, präop. Spermiogramm obligat. Bei Pathologie anstatt Refertilisierung besser ICSI.

Literatur

Chi-I et al., 1992

C. Chi-I D. Gates S. Thapa Performing tubal sterilizations during women‘s postpartum hospitalisation: a review of the United States and international experiences Obstet Gynecol Surv 47 1992 71 79

Costello et al., 2002

C. Costello The effect of interval tubal sterilization on sexual interest and pleasure Obstet Gynecol 100 2002 511

Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Empfängnisverhütung. AWMF-Register-Nr. 015/015

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Empfängnisverhütung. AWMF-Register-Nr. 015/015.

Döring and Schicketanz, 1986

G.K. Döring R. Schicketanz Über die Zuverlässigkeit des Scheidendiaphragma als kontrazeptive Methode Geburtshilfe Frauenheilkd 46 1986 33 36

Gray et al., 1990

R.H. Gray Risk of ovulation during lactation Lancet 335 1990 25

Green and Laros, 1980

L.R. Green R.K. Laros Postpartum sterilization Clin Obstet Gynecol 23 1980 647 659

Heikkilä et al., 1984

M. Heikkilä M. Haukkamaa T. Luukkainen Contraception with a levonorgestrel-releasing IUD: effect on lactation and child development 1984

Houck et al., 1983

R.M. Houck J.M. Cooper H.S. Rigberg Hysteroscopic tubal occlusion with formed-in-place silicon plugs: a clinical review Obstet Gynecol 62 1983 587 591 In: Zatuchni G et al. (eds.) Longacting contraceptive delivery systems. Harper & Row, Philadelphia, p 64

Lippes, 2003

Lippes J (ed.). Supplement: Quinacrine Sterilization: Reports on 40, 252 cases. Int J Gynecol Obstet 2003; 83(Suppl. 2): S1–S160.

Kapp and Curtis, 2009

N. Kapp K.M. Curtis Intrauterine device insertion during the postpartum period: a systematic review Contraception 80 2009 327

Kennedy et al., 1989

Kl Kennedy R. Rivera A.S. Mc Neilly Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method Bellagio 1988, Italy. Contracept 39 1989 477

Mc Donell, 1980

C.F. Mc Donell Puerpal laparoscopic sterilization Am J Obstet Gynecol 137 1980 910 913

O’Hanley and HuberPostpartum IUDs, 1992

K. O’Hanley D.H. Huber Postpartum IUDs: key for success Contraception 45 1992 351 361

Sivan, 1984

I. Sivan The intrauterine device and uterine perforation Obstet Gynecol 64 1984 744 746

Skjeldestad, 1992

F.E. Skjeldestad Conceptio rates post removal. A new look at IUDs M.A. Stoneham Advancing contraceptive choices 1992 Butterworth-Heinemann New York 43

Smith et al., 2010

A. Smith Are sexual problems more common in women who have had a tubal ligation? A population-based study of Australian women BJOG 117 2010 463 468

Stuart et al., 2015

G.S. Stuart A randomized trial of levonorgestrel intrauterine system insertion 6 to 48 h compared to 6 weeks after vaginal delivery; lessons learned Contraception 91 2015 284

Tatum et al., 1996

H.J. Tatum Immediate postplacental insertion of GYNE-T 380 and GYNE-T 380 postpartum intrauterine contraceptive devices: randomized study Am J Obstet Gynecol 175 1996 1231 1235

Xu et al., 1994

J.X. Xu A. Reusche A. Burdan Immediate postplacental insertion of the intrauterine devi a review of Chinese and the world’s experiences Adv Contracept 10 1994 71 82

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