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B978-3-437-23752-2.00001-8

10.1016/B978-3-437-23752-2.00001-8

978-3-437-23752-2

Rationale der SchwangerenvorsorgeSchwangerenvorsorge

[L157]

Diagnostische Techniken und Befundrisiken im Rahmen der Schwangerenvorsorge

[L157]

„Dopplersonografie:small for gestational age„Dopplersonografie:A. uterinaDopplersonografie der Aa. uterinae als Screening (SGA – small for gestational age)

[L157]

Empfohlenes „Sonografie:Mutterschafts-Richtlinien„Sonografie:Mutterschafts-Richtlinien„Sonografie:Mutterschafts-RichtlinienMutterschaftsrichtlinienMutterschaftsrichtlinienMutterschaftsrichtlinienVorgehen laut deutschen Mutterschafts-Richtlinien in Ergänzung der Basisuntersuchungen

Tab. 1.1
Zeitraum Körperliche Untersuchung Labor Sonografie Zusätzliches
Erstvorstellung I.d.R. 6–10 SSW
  • Blutgruppenserologie

  • 1. AK-Suchtest

  • Infektionen: Lues, Toxoplasmose(1), HIV(2), bei fehlender nachgewiesener 2-facher Immunisierung Röteln

  • Hb

Feststellung der Schwangerschaft
  • Familienanamnese

  • Eigenanamnese

  • Geburtshilfliche Anamnese

1. Termin 11 SSW
  • Vaginale Untersuchung

  • Zytologischer Zervixabstrich

  • Chlamydienabstrich (3)

Anlegen des Mutterpasses mit Laborergebnissen 1. Screening 10 ± 2 SSW
Ziele:
  • Bestimmung des Gestationsalters

  • Mehrlingsschwangerschaft?

Ggf. Pränataldiagnostik nach Beratung:
  • Ersttrimenonuntersuchung (4)

  • Invasive Diagn. (Amniozentese, Chorionzottenbiopsie)

  • Nicht invasive Pränataldiagn. mit Analyse zirkulierender kindlicher DNA im mütterlichen Blut

2. Termin 15 SSW Ggfs. Amniozentese
3. Termin 18 SSW 2. Screening. 20 ± 2 SSW
Beurteilung von Wachstum, Plazenta, Fruchtwasser. Suche nach auffälligen Merkmalen des Fetus (sofern gewünscht)
Ggf. Doppleruntersuchungen der A. uterina (5)
4. Termin 22 SSW 2. AK-Suchtest bei 24–27 SSW Screening auf Gestationsdiabetes (Diabetesscreening)
5. Termin 26 SSW
  • Hb

  • 28–30 SSW ggf. Anti-D-Gabe

Ggf. CTG(6), sonst ab 28 SSW
6. Termin 30 SSW 3. Screening 30 ± 2 SSW
Beurteilung von Wachstum, Plazenta, Fruchtwasser
7. Termin 34 SSW
  • Hb

  • Nach 32 SSW Hepatitis-B-Serologie (HBsAg)

8. Termin 36 SSW 35–37 SSW ggf. Abstrich auf B-Streptokokken
9. Termin 38 SSW Hb
10. Termin 40 SSW Sonografische Fruchtwasserbestimmung
Kontrolle bei Terminüberschreitung Vorstellung, CTG, Ultraschall
4–6 Wo. nach Entbindung
  • Wundkontrolle nach Sectio

  • Vaginale Untersuchung

Hb Ggf. Kontrolle oGTT

Anmerkungen:

  • (1)

    Toxoplasmose-Serologie: fakultative Untersuchung; am besten präkonzeptionell (18.3.2)

  • (2)

    HIV-AK-Bestimmung erfolgt nach Einwilligung; die vorherige Beratung ist obligatorisch (18.1.2)

  • (3)

    Chlamydien: am effektivsten mittels Urin-PCR auszuschließen (18.2.1)

  • (4)

    Ersttrimesterdiagnostik mit Bestimmung von PAPP-A und β-hCG im Rahmen der Nackentransparenz-(NT-)Diagnostik und erweiterte Ultraschallmarker (Nasenbein, Trikuspidalklappe und Ductus venosus) ab 11+0 bis 14+0 SSW

  • (5)

    Dopplersonografische Untersuchung in der 2. Schwangerschaftshälfte bei V. a. IUGR, Präeklampsie, anamnestischen Risiken, auffälligem CTG, Mehrlingsschwangerschaften mit diskordantem Wachstum und V. a. Herzfehlbildungen

  • (6)

    CTG ist indiziert ab 26 SSW bei drohender Frühgeburt, ab 28 SSW bei auskultatorisch fetalen HF-Änderungen oder bei vorzeitiger Wehentätigkeit

Standards in der Schwangerenvorsorge und Geburtsmedizin

Maren Goeckenjan

Klaus Vetter

  • 1.1

    Einleitung2

  • 1.2

    Schwangerenvorsorge3

    • 1.2.1

      Entstehung3

    • 1.2.2

      Mutterschaftsrichtlinien3

  • 1.3

    Zusammenfassung10

Einleitung

Eine einheitliche, hohe Qualität der Gesundheitsversorgung in der Schwangerschaft, zur Geburt und im Wochenbett in Deutschland ist schon seit Jahrzehnten Ziel der Berufsverbände und Fachgesellschaften. Unterschiedliche Maßnahmen garantieren eine verbindliche und klar strukturierte Versorgung rund um die Geburt. Dazu gehören Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen, Veröffentlichungen in Lehrbüchern und Zeitschriften, Kongresse und regelmäßige Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen.
RichtlinienRechtlich Richtlinienbindende Regeln über Art und Ausmaß der Versorgung von Frauen während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (z. B. Mutterschafts-Richtlinien). Mit Hilfe der Qualitätssicherung wie der Perinatalerhebung wird die medizinische Versorgung mittlerweile kontinuierlich methodisch evaluiert. Hieraus ergeben sich die flächendeckende Erfassung der Versorgungsqualität und die Herstellung von Transparenz in Bezug auf vorher definierte Leistungen.
LeitlinienFixieren Leitlinieninternational geltende, aktuelle wissenschaftliche Standards für die medizinische Versorgung nach Auswertung umfangreicher Daten, der wissenschaftlichen Evidenz und Praxiserfahrung zu speziellen Versorgungskonstellationen. Seit 1999 hat der Begriff der evidenzbasierten Leitlinien in das Sozialgesetzbuch Eingang gefunden. Ziele:
  • Sicherstellen der optimalen Qualität der Diagnostik und therapeutischen Interventionen

  • Verbessern von Vergleichbarkeit und Zuverlässigkeit in der Medizin

  • Handlungsanleitung zur nachhaltigen und dauerhaften Qualitätsverbesserung in umschriebenen klinischen Konstellationen, von der in Einzelfällen abgewichen werden kann (Handlungskorridor).

In einem Diskussionsforum und anschließenden Konsensusverfahren mit Klinikern, Methodikern, Vertretern der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und Repräsentanten der ärztlichen Selbstverwaltung werden mit Hilfe von evidenzbasierten Strategien Leitlinien entwickelt.

Bis heute sind die Leitlinien und v.a. die rechtlich bindenden Richtlinien als Einschränkung der ärztlichen Entscheidungsfreiheit und Leistungserbringung umstritten. In Zeiten der Ressourcenverknappung ist es denkbar, dass mit Einführung von Standards die wissenschaftliche Evidenz als Mittel genutzt wird, die medizinische Versorgung primär kostengünstig und erst sekundär in Hinsicht auf Qualität zu definieren.

Empfehlungen/StellungnahmenVeröffentlicht in Lehrbüchern oder Fachzeitschriften. Juristisch von größerer Bedeutung ist der aktuelle medizinische Standard.

Schwangerenvorsorge

Entstehung

Nicht nur die technischen Entwicklungen und veränderten Überwachungsmöglichkeiten während der Geburt haben die mütterliche und kindliche Morbidität und Mortalität im letzten Jahrhundert entscheidend positiv beeinflusst, sondern auch die verbesserte pränatale Überwachung der Schwangeren, die frühe Abschätzung von Risikofaktoren für Schwangerschaft und Geburt sowie die rechtzeitige Behandlung bei Risikokonstellationen, z. B. von Infektionskrankheiten, und die Durchführung von Präventionsmaßnahmen wie Impfungen und Anti-D-Prophylaxe.
Die systematische Schwangerenberatung gibt es in Deutschland seit Mitte des letzten Jahrhunderts. Seit 1966 ist die Schwangerenvorsorge eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen und 1968 wurde der Mutterpass eingeführt.

Mutterpass

Dient Mutterpassder standardisierten und transportablen Dokumentation der Vorsorgeuntersuchungen.

Gibt Auskunft über Anamnese, Risikofaktoren und die Ergebnisse durchgeführter Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge (Blutgruppe, Rhesusfaktor, Röteln-Titer usw.) sowie über weiterführende Diagnostik (z. B. Sonografie und CTG).

Mutterschaftsrichtlinien

Die Mutterschafts-MutterschaftsrichtlinienRichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bestimmen die „nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche ärztliche Betreuung der Versicherten während der Schwangerschaft und nach der Entbindung“ [zuletzt geänderte Fassung der Richtlinien im Februar 2015]. Ziel ist es, Risikoschwangerschaften und Risikogeburten frühzeitig zu erkennen und die weitere ärztliche Betreuung risikoadaptiert durchzuführen (Abb. 1.1 und Abb. 1.2).
Prinzipien der Schwangerenvorsorge
  • Angebot und Durchführung einer kontinuierlichen, standardisierten, barrierefreien Betreuung aller Schwangeren

  • Möglichst mit Aufbau einer tragenden Beziehung zwischen der Schwangeren und der Vorsorgeeinrichtung

  • Betreuung möglichst durch eine oder wenige Bezugspersonen

  • Individuelle Beratung in Gesundheitsfragen und -vorsorge

  • Verzahnung von niedergelassenen Ärzten, Hebammen und Geburtskliniken.

Möglich ist die Schwangerenvorsorge auch durch Hebammen, die Untersuchungen im Umfang ihrer beruflichen Befugnisse durchführen. Um den medizinischen und wissenschaftlichen Standard der Betreuung zu sichern, sollen nur Maßnahmen angewandt werden, deren diagnostischer und vorbeugender Wert ausreichend gesichert ist (Tab. 1.1).
  • !

    Beispiel: Effektive Prävention von Fehlbildungen durch perikonzeptionelle Folsäuresubstitution mit 0,4 mg/d mit einer Reduktion von Neuralrohrdefekten um mindestens 70% (De-Regil et al. 2010).

Bei jeder Vorstellung der Schwangeren (Basisuntersuchungen):
  • Beratung in Bezug auf Schwangerschaft und Geburt, bei durch die Schwangerschaft bedingten Beschwerden und persönlichen oder sozialen Problemen

  • Messung von RR, KG, Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker und Sediment, ggf. Hb-Bestimmung

  • Kontrolle von Gebärmutterstand, Symphysen-Fundus-Abstand, kindlichen Herzaktionen und Feststellung der Lage des Kindes. Bei Beschwerden vaginale Untersuchung

  • Maßnahmen der Gesundheitsförderung, Beratung bezüglich der Lebensführung (Beratung zu sozialer Situation und Arbeitsplatz, Ernährungsberatung, Beratung über allgemeine Hygiene, Mundhygiene und Sexualität, Kap. 2)

  • Ausstellen und Führen eines Mutterpasses, von Bescheinigungen und Rezepten

  • Überweisen der Schwangeren bei Risikokonstellationen, Beratung zur Wahl der Entbindungsklinik, Beratung zur Zeit nach der Geburt und zum Stillen.

Risikoschwangerschaft

Siehe „Risikoschwangerschaftauch 23.3.1.

  • Auffällige Anamnese: path. Befunde der Vorsorgeuntersuchungen, z. B. Hb < 10 g/dl, Proteinurie, Hypertonie, Bakteriurie, vaginale Blutungen, Gestationsdiabetes, Makrosomie oder intrauterine Wachstumsretardierung oder Terminunklarheit

  • Mutterschafts-Richtlinien für die Risikoanamnese: internistische Vorerkr., belastete Familienanamnese, Allergien, geburtshilfliche KO bei früheren Schwangerschaften, Alter der Schwangeren < 18 oder > 35 Jahre

Der Kostendruck und die Umstrukturierungen des Gesundheitssystems in den letzten Jahren haben dazu geführt, dass bisherige Standards hinterfragt werden. Einige Aspekte der Schwangerenvorsorge werden z. T. seit Jahren diskutiert (z. B. HIV, Chlamydien, Toxoplasmose, Streptokokken-Abstrich, Zeitpunkte und Inhalte der Ultraschalluntersuchungen, Beratung zum Stillen).

Beispiel für Kontroverse: Infektionsscreening

  • Röteln (18.1.4): Nach „Infektionen:ScreeningÄnderung der Mutterschafts-Richtlinien 2011 ist aktuell die Serologie nur noch nötig, wenn keine 2-malige Impfung gegen Röteln dokumentiert ist.

  • Syphilis (18.2.4): Die Fortführung der Routinetestung bei niedriger Prävalenz in Deutschland wird diskutiert, obwohl die Diagnostik relativ kostengünstig ist und es eine effektive Ther. gibt.

  • B-Streptokokken (18.2.6): Das Screening auf eine vaginale oder rektale Besiedlung bei 32–36 SSW zur Vermeidung einer Neugeborenensepsis durch Antibiotikagabe unter der Geburt ist in einigen Ländern Standard. In Deutschland wird dieses Vorgehen von Fachgesellschaften empfohlen, in den Mutterschafts-Richtlinien ist es jedoch weiterhin nicht vorgesehen.

  • HIV-Testung (18.1.2): Die Aufklärung über das Screening ist obligat, jedoch entscheidet die Frau selbst über die Durchführung. Auch die aktuell unzulässige Dokumentation des Befundes wird seit Jahren diskutiert. Gerade die effektiven Therapiemöglichkeiten zur Prävention der perinatalen HIV-Infektion des Kindes lassen ein primäres Screening aller Frauen zum Schutze der Neugeborenen dringend erforderlich erscheinen – v. a. da die Infektion nicht auf definierbare Risikogruppen beschränkt ist [Buchholz et al. 2004].

  • Toxoplasmose (18.3.2): Ein Screening vor oder in der Schwangerschaft kann die gefährdeten Frauen herausfiltern, um eine gezielte Expositionsprophylaxe durchzuführen. Um eine Serokonversion aufzudecken, müssen regelmäßig nachfolgende Untersuchungen stattfinden, z. B. im Abstand von 8–12 Wochen.

  • CMV (18.1.6): International wird ein pränatales Screening auf CMV diskutiert. Bei Seronegativität wird eine gezielte Expositionsprophylaxe (z. B. bei Kontakt mit Kleinkindern) empfohlen. Bei Serokonversion und Zeichen einer fetalen Infektion kann eine passive Immunisierung durchgeführt werden. Ebenfalls denkbar ist ein postnatales Screening mit Testung der Neugeborenen.

ScreeninguntersuchungenWerden routinemäßig eingesetzt, wenn eine Unterscheidung zwischen normalen und path. Befunden effektiv möglich ist und eine risikoadaptierte Betreuung und Behandlung erfolgen kann. Voraussetzungen für einen Screeningtest (Testergebnis: RP – richtig-positiv, RN – richtig-negativ, FN – falsch-negativ, FP – falsch-positiv) sind:
  • Frühe Erfassung des Problems

  • Hohe Erkennungsrate → hohe Sensitivität: RP/(RP+FN)

  • Niedrige Rate falsch-positiver Resultate → hohe Spezifität: RN/(RN+FP)

  • Hoher Vorhersagewert: RP/(RP+FP)

  • Sicherheit

  • Kosteneffizienz.

Beispiel: Dopplersonografie

Der „Dopplersonografie:Mutterschafts-RichtlinienEinsatz der Dopplersonografie ist bei Risikoschwangerschaften unumstritten und in den Mutterschafts-Richtlinien vorgesehen. Zusätzlich hat sich die uteroplazentare Dopplersonografie der Aa. uterinae als Mittel zur Abschätzung eines erhöhten Risikos für Wachstumsretardierung, Frühgeburt, intrauterinen Fruchttod, Präeklampsie oder vorzeitige Plazentalösung gezeigt.

Für die Dopplersonografie der Aa. uterinae konnte in verschiedenen Studien eine hohe diagn. Wertigkeit (Abb. 1.3) gezeigt werden. Auch wenn sie bislang für die risikoarme Schwangerschaft keinen Stellenwert in der Routine hat, weist sie für die wichtigsten geburtshilflichen Komplikationen als alleinige Methode eine so hohe prognostische Trefferquote auf, wie keine andere einzelne Untersuchung in der Schwangerschaft. Die Weiterentwicklungen vor allem der Arbeitsgruppe um Nicolaides haben die Dopplersonografie in Kombination mit dem mittleren arteriellen Blutdruck der Mutter und serologischen Markern zu einem effektiven Instrument der Risikoabschätzung für Schwangerschaftskomplikationen im 1. Trimenon gemacht [Akolekar et al. 2012]. Bislang wird diese Risikoabschätzung jedoch nur bei Ind. und vermuteten Risikoschwangerschaften empfohlen.

Anzahl der VorsorgeuntersuchungenDie „Mutterschaftsrichtlinien:Vorgsorgeuntersuchungen„VorsorgeuntersuchungenAnzahl der empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft variiert in vielen Ländern. In Großbritannien sind es 7–10 Termine, in den USA werden vom ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) 12 Termine vorgeschlagen.
Einige retrospektive Studien favorisieren eine zeitaufwendigere intensivierte Schwangerenvorsorge (z. B. verbessertes neonatales Outcome seit Ausweitung der Vorsorgetermine für Schwangere in den 1960er-Jahren in der Schweiz von 4 auf 8).
Die Cochrane-Übersicht [Dowswell et al. 2015] über die Schwangerenvorsorge bei Niedrig-Risiko-Schwangeren vergleicht die standardisierte Vorsorge mit einer geringeren Anzahl von Vorsorgeterminen. Die Übersicht über 7 internationale kontrolliert-randomisierte Studien mit mehr als 60.000 Frauen zeigt:
  • Eine Reduktion von Vorsorgeterminen zeigte ein ungünstigeres maternales oder perinatales Ergebnis wenn weniger als 5 Termine erfolgten.

  • In Studien mit einer hohen Anzahl von Vorsorgeterminen (8–12) zeigten sich keine Unterschiede in Bezug auf Morbidität und Mortalität im Vergleich zur Standardvorsorge.

  • Die Zufriedenheit war bei Standardvorsorge am höchsten.

Die Effizienz der Schwangerenvorsorge hängt weniger von der Frequenz der Untersuchungen als vielmehr von der Anwendung geeigneter Maßnahmen ab, die zur Prophylaxe und Erkennung einer Risikoschwangerschaft eingesetzt werden. Vom Konzept einer risikostratifizierten Betreuung ist – auch unter Berücksichtigung neuer Untersuchungstechniken und deren sinnvoller Kombination – eine Verbesserung der Ergebnisse zu erwarten.
Verhindern von FrühgeburtenBeeinflussbare Frühgeburtlichkeit:PräventionUrsachen:
  • Infektionen (Kap. 18): aufsteigende und lokale Infektionen, Vaginalmilieu, IUD in situ, Harnwegsinfektionen (17.9.1), hämatogene Infektionen (z. B. Listeriose 18.2.3; Malaria 18.3.1)

  • Genussmittel- und Drogenkonsum (Kap. 3)

  • Polyhydramnion

  • Anämie (17.20.1)

  • Psychische und soziale Belastungen, Gewalterfahrungen

Besonders die Früherfassung lokaler als Basis aufsteigender Infektionen kann durch pH-Selbst-Messung des Scheidensekrets erfolgen oder durch eine mikrobiologische Untersuchung von Vagina, Zervix und Urin sowie die entsprechende Behandlung. In Sonderfällen kann ein operativer Zervixverschluss im Sinne einer mechanischen Infektbarriere indiziert sein.

Wird diejenige erreicht, die erreicht werden soll?

Besonders problematisch ist die mangelnde Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen durch Risikogruppen: Vor allem Schwangere mit sozialer Belastung nehmen Vorsorgeuntersuchungen in geringerem Ausmaß wahr. Eine wichtige Frage ist, wie eine Motivationssteigerung für die Vorsorge gerade für diese Gruppe von Schwangeren erreicht werden kann.

Zusammenfassung

Die Entwicklung der letzten Jahrzehnte zeigt eine Erweiterung der Ziele der Schwangerenvorsorge von zunächst der Senkung der maternalen und kindlichen Mortalität über die Verringerung der maternalen Morbidität und der Verbesserung der kindlichen Entwicklungsfähigkeit bis aktuell hin zur optimierten individuellen Beratung und Betreuung der schwangeren Frau.
Beispiele dafür können sein:
  • Gezielte Prophylaxe durch Gabe von Lebensmittelzusätzen wie Folsäure und Jod (2.1.3)

  • Sinnvolle Zusammensetzung der Nahrungsmittel und Substitution mit Nahrungsergänzungsstoffen(2.1)

  • Veränderung der Lebensführung (Kap. 2)

  • Verzicht auf oder eine Substitution von Suchtmitteln (Kap. 3)

  • Anleitung zu körperlicher Bewegung bzw. Sport in der Schwangerschaft (2.3)

  • Gabe von Medikamenten wie Acetylsalicylsäure (ASS) bei Risiko in Anamnese oder Befunden

  • Frühther. nach Infektionsscreening auf pathogene Keime im Urogenitaltrakt

  • Intrauterine Ther. wie Bluttransfusion bei Anämie des Feten (5.2.7)

  • Geburtsplanung v. a. bei Risikoschwangerschaften an einer dafür qualifizierten Klinik/Perinatalzentrum

  • Frühzeitige Schwangerschaftsbeendigung, wenn hohen Risiken bei Fortsetzung der Schwangerschaft.

Um auf die veränderte Lage bezüglich der Schwangerenvorsorge individuell auf die Frau einzugehen, könnte die „Routine-Vorsorge“ nach entsprechender Beratung bereits um einige Maßnahmen ergänzt werden:
  • Beratung bezüglich Lebensführung (Kap. 2)

  • Erweiterte Substitutionsther. (Kap. 3)

  • Selbstkontrolle des Vaginalmilieus

  • Bestimmung der funktionellen Zervixlänge

  • Individuelle Risikoevaluation: Ersttrimesterdiagnostik mit erweiterter Nackentransparenzbestimmung und Serumdiagnostik (12.3), Dopplersonografie (5.3), Bestimmung von Markern der Plazentafunktion, wie sFlt-1 oder PlGF, Echokardiografie

  • Erweiterte individuelle Diagnostik: weiterführender Ausschluss von Fehlbildungen (Kap. 12 und Kap. 13), Abklärung genetischer Besonderheiten des Fetus (5.1).

Literatur

Akolekar et al., 2012

R. Akolekar Competing risks model in early screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers Fetal Diagn Ther 2012 10.1159/000341264

Buchholz et al., 2004

B. Buchholz Ursachen der vertikalen HIV1-Transmission in der BRD Arch Gynecol 270 2004 191

De Regil et al., 2010 6

L.M. De Regil Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects Cochrane Database Syst Rev 10 2010 Oct 6 CD007950 10.1002/14651858.CD007950

Döderlein, 1942

G. Döderlein Ärztliche Schwangerschaftsvorsorge und ihre gesetzliche Regelung – 26. Versammlung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie 1941 Arch Gynäkol 173 1942 175 196

Dowswell et al., 2015 16

T. Dowswell Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy Cochrane Database of Systematic Review 7 2015 Jul 16 CD000934

Field and Lohr, 1990

M.J. Field K.N. Lohr Clinical practice guidelines. Directions for a new program 1990 National Academy Press Washington DC 38

Hall et al., 1980

M.H. Hall P.K. Chng I. MacGillivray Is routine antenatal care worth while? Lancet 316 1980 78 80

Helou et al., 2000

A. Helou Methodische Standards der Entwicklung evidenz-basierter Leitlinien in Deutschland Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 94 2000 330 339

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien) in der Fassung vom 10, 2015

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien) in der Fassung vom 10. Dezember 1985 (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 60a vom 27. März 1986) zuletzt geändert am 19. Februar 2015 (veröffentlicht im Bundesanzeiger AT 04.05.2015 B3 in Kraft getreten am 5. Mai 2015).

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