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B978-3-437-23752-2.00028-6

10.1016/B978-3-437-23752-2.00028-6

978-3-437-23752-2

Stillraten Stillen:Stillratender europäischen Nationen [nach Yngve und Sjostrom 2001; WHO 2003]

AT = Österreich, BE = Belgien, CH = Schweiz, CZ = Tschechische Republik, DE = Deutschland, DK = Dänemark, ES = Spanien, FI = Finnland, FR = Frankreich, GB = Großbritannien, GR = Griechenland, HU = Ungarn, IE = Irland, IS = Island, IT = Italien, LT = Litauen, LU = Luxemburg, NL = Niederlande, NO = Norwegen, PL = Polen, PT = Portugal, SE = Schweden

[L157]

Stillen und Mastitis

Michael Abou-Dakn

  • 28.1

    Stillen966

  • 28.2

    Erkrankungen der Brust in der Stillzeit972

    • 28.2.1

      Verstärkte initiale Brustdrüsenschwellung972

    • 28.2.2

      Milchstau973

    • 28.2.3

      Mastitis puerperalis974

    • 28.2.4

      Abszess der laktierenden Brust976

    • 28.2.5

      Candida-Infektion der Mamma977

Stillen

BedeutungDie Stillen:BedeutungMuttermilchMuttermilch ist die natürliche und optimale Ernährung für fast alle Neugeborenen. Alle wesentlichen Nahrungskomponenten werden dem Kind so zugeführt (Ausnahme Vit. K und D). Weltweit könnten durch das Stillen 1,3 Mio. Kindstode pro Jahr bis zum 5. Lebensjahr vermieden werden [Jones et al. 2003]. Auch in Industrieländern könnte durch die Erhöhung der Stillraten eine Reduzierung der kindlichen Todesfälle bis zum 1. Lj. um 20 % erreicht werden [Chen und Rogan 2004].
Die artspezifische Zusammensetzung und die Anpassung der Muttermilch an die wachsende Stoffwechselfunktion des Kindes sowie der Schutz der Muttermilch gegen Infektion sind trotz großer Fortschritte in der Herstellung von künstlicher Säuglingsernährung unnachahmbar und unersetzbar. So enthält die MuttermilchMuttermilch zahlreiche unspezifische und spezifische Abwehrstoffe. Besonders ausgeprägt ist der immunologische Effekt in der spezifischen Zusammensetzung des Kolostrums, der das Neugeborene vor den Erregern des maternalen Umfelds schützt. Eine wesentliche Bedeutung besitzen hierbei die humanen Milcholigosaccharide (HMO), die in den letzten Jahren einen Forschungsschwerpunkt bilden. Sie sind für das Individuum spezifisch und können die spezifische und unspezifische Abwehr des Säuglings positiv beeinflussen [Kunz und Rudloff 2006].
Über die Muttermilchernährung hinausgehend, handelt es sich beim „Stillen“ auch um die „Stillung“ des Bedürfnisses nach Nähe und Zuwendung.
Neben der emotionalen Bindung zum Kind hat das Stillen auch für den maternalen Organismus eindeutige Vorteile. So konnten neben den bekannten Früheffekten des Stillens (z. B. Anämie- und Infektionsreduktion durch Uteruskontraktion) [Labbok 2001] diverse Studien den Langzeiteffekt nachweisen (z. B. Brustkrebsreduktion) [Abou-Dakn, Scheele und Strecker 2003]. Für die Mütter bedeutet das Stillen auch eine nicht delegierbare hohe Bindung an das Kind mit entsprechendem zeitlichem Aufwand. Berufstätigkeit und weitere Kinder können somit zu einer entsprechend zeitlichen und körperlichen Belastung der Mütter führen.

Die Nachteile durch das Stillen wurden lange hinsichtlich der Rückstände in der Muttermilch diskutiert. In mehreren Untersuchungen konnte jedoch gezeigt werden, dass die Schadstoffgrenzkonzentrationen weit unterschritten wurden [Vieth und Heinrich-Hirsch 2000]. Es besteht also kein Stillhindernis aufgrund von Umweltgiften.

EpidemiologieMehr als 98 % der Mütter sind aus medizinischer Sicht stillfähig. Das Stillen gehört zu den biologischen Verhaltensmustern, die besonders stark soziokulturellen Einflüssen unterliegen. So hing die Bereitschaft zu stillen stets vom gesellschaftlichen Selbstverständnis der Frauenrolle ab. Es gab Zeiten, in denen die Kinder in sozial höher stehenden Gesellschaftsschichten nicht von den Müttern, sondern von Ammen gestillt wurden.
Mitte des letzten Jahrhunderts erreichte die Stillkultur einen absoluten Tiefpunkt: In Deutschland stillten nur noch knapp 60 % der Frauen ihre Kinder in der 1. Lebenswo., davon nur ⅓ ausschließlich [Abou-Dakn und Strecker 2003; Hormann und Nehlsen 1997]. Seit Mitte der 1980er-Jahre kommt es europaweit zu einer deutlichen Renaissance des Stillens mit allerdings weiterhin drastischer Abnahme der Stillfrequenz innerhalb der ersten Wo. bis 4 Mon. p.p. [RKI 2015] und einer exklusiven Stillquote der Kinder nach 6 Mon. von etwa 10 % [Dulon und Kersting 2000, Dulon, Kersting und Bender 2003]. (Stillraten der europäischen Nationen Abb. 28.1)
Inzwischen wurde in mehreren Studien belegt, dass heute in Industrieländern eher höher gebildete und besser ausgebildete Frauen ihre Kinder deutlich häufiger und länger stillen [Donath und Amir 2000; Soukaloun et al. 2003].

Als Gründe für das Abstillen in der 1. Wo. p.p. werden neben dem Argument, dass zu wenig Milch vorhanden ist, häufig Schmerzen beim Stillen und eine Mastitis angegeben [Schwartz 2002].

In diversen Studien konnte durch fachkompetente prä- und postpartale Beratung und Betreuung der Mütter die Stillzeit deutlich verlängert werden. Sehr hilfreich ist hierbei der optimale Start in eine gute Stillbeziehung, wie in weltweiten Untersuchungen hinsichtlich des Wertes der WHO/UNICEF Initiative Baby Friendly (BFHI) aufgezeigt werden konnte [Kramer et al. 2001; Kramer und Kakuma 2002; Abou-Dakn und Strecker 2003].
Physiologische Veränderungen der BrustIn Laktationder 4. SSW entwickelt sich beim Embryo ein primitiver Milchstrang von der Axilla bis zur Leistenregion. Zwischen 12–16 SSW differenzieren sich glatte Muskelzellen des Areola-Mamillen-Komplexes und Epithelzellen proliferieren zu 15–25 Epithelästen ohne drüsige Aussackungen, den sog. Azini [Helms und Parlesak 2003].
  • Mammogenese: beginnt Mammogeneseunter dem Einfluss der ovarialen Steroide in der Pubertät mit der Thelarche. Östrogene stimulieren das Gangwachstum, Östrogen und Progesterone führen zur duktalen Entwicklung. Eine völlige Ausdifferenzierung der Azini findet nur in der Schwangerschaft statt. Es kommt zu einem kräftigen Wachstum der Brust durch das Zusammenwirken von adrenokortikotropem Hormon (ACTH), HPL und Prolaktin:

    • Östrogen führt zu einer Proliferation des Gangsystems.

    • Unter Progesteron werden die Azini weiter ausgebildet und differenziert. So werden „weintraubenartige“ Aufzweigungen der Azini erzeugt.

    • Die Protraktilität der Mamille nimmt in der Schwangerschaft kontinuierlich zu.

  • Laktogenese I: Beginn in Laktogeneseder 2. Schwangerschaftshälfte. Unter dem Einfluss des steigenden Prolaktins steigt die mRNS für verschiedene Milchproteine und werden zunehmend Milchproteine sowie Fett und Enzymen in die Azini sezerniert (A-Kolostrum), die so zu Alveolen formiert werden. Das HPL hat neben der möglichen Rolle bei der Mammogenese eine Bedeutung bei der Induktion und gleichzeitigen Blockierung von Prolaktin-Rezeptoren zur Verhinderung der frühzeitigen Laktation. Hohe Progesteronspiegel blockieren die Oxytocinrezeptoren und verhindern so eine frühzeitige Entleerung der Alveolen.

  • Laktogenese II: Einleitung durch den raschen Entzug von HPL und Progesteron nach der Geburt der Plazenta. Durch den Wegfall des blockierenden Effekts steigt i. d. R. nach bis zu 30 h p. p. das Blutvolumen in der Brust deutlichen an. Parallel hierzu nimmt die Zahl der Prolaktinrezeptoren stark zu und wird das Alveolarepithel unter dem Einfluss von Prolaktin zunehmend in milchbildende und -sezernierende Zellen umgewandelt. Dadurch reguliert sich bei häufigem Anlegen des Kindes das Milchvolumen von anfänglich 100 auf 500 ml/d am 5. Tag p. p. [Neville und Morton 2001].

  • Laktogenese III (Galaktopoese): GalaktopoeseBeschreibt die Aufrechterhaltung der Milchbildung durch das Kind. Über die weitgehend vollständige Entleerung der Brust und das Saugen an der Mamille wird Prolaktin freigesetzt und hierdurch eine adäquate Neubildung der Milch veranlasst (Milchbildungsreflex). Gleichzeitig wird Oxytocin ausgeschüttet, das durch Kontraktion der perialveolären Muskelfasern die Freisetzung der Milch aus den Alveolen veranlasst (Milchejektionsreflex). Die Milchmenge bewegt sich bei ausschließlich stillenden Frauen zwischen 500 und 1.200 ml/24 h. Diese bleibt innerhalb der ersten 6 Mon. p. p. relativ konstant. In der Nacht und bei den morgendlichen Mahlzeiten werden größere Mengen getrunken als tagsüber [Hartmann 2004].

  • Involution (Involutiondurchschnittlich 40 Tage nach dem letzten Stillen): Nachlassen der Milchproduktion durch fehlende Entleerung der Alveolen. Hierdurch werden hemmende Peptide freigesetzt. Es kommt schließlich zur Atrophie der Milchgänge und Alveolen.

Faustregeln für die tägliche Milchmenge

  • 3.–8. Lebenstag (LT): LT minus 1 × 70 ml

  • Ab der 2. Lebenswo. ca. ⅙–⅕ des kindlichen Gewichts in ml/d.

Anzeichen für effektives Stillen beim Kind [ILCA 2000]

  • Gewichtsverlust < 7 %, kein weiter Gewichtsverlust nach dem 3. LT

  • Gewichtszunahme ab dem 5. LT

  • Geburtsgewicht am 14. LT erreicht

  • Kein Mekoniumabgang nach Tag 4

  • Nach dem 4. LT mind. 6 nasse Windeln/24 h, mind. 3 Stuhlentleerungen in 24 h

  • Das Neugeborene wirkt entspannt, gelegentlich ganz wach und interessiert und zeigt gutes Stillverhalten.

Biochemie der FrauenmilchDie Zusammensetzung der Muttermilch:ZusammensetzungFrauenmilch passt sich in den ersten Tagen und Wo. p. p. den veränderten Bedürfnissen des Neugeborenen an. Im Vergleich zur Kuhmilch ist die Frauenmilch eiweißarm, kohlenhydratreich (Laktose ↑und mineralarm).
  • Kolostrum: In den ersten Tagen nach der Geburt ist das fett- und kohlenhydratarme KolostrumKolostrum verfügbar, das energieärmer, aber leichter zu verdauen ist. Das Kolostrum enthält reichlich Globuline zur passiven Immunisierung des Kindes.

  • Übergangsmilch (transitorische Muttermilch): wird für die etwa 14 Tage der Laktation II Muttermilch:transitorischeÜbergangsmilch gebildet. In dieser Zeit nimmt der Eiweißgehalt ab, die Kohlenhydrat- und die Fettkonzentration nehmen zu.

  • Reife Frauenmilch: wird ab etwa 14 Tage p.p. gebildet.

Die Konzentration an Mineralstoffen und Spurenelementen sowie von Vitaminen in der Frauenmilch ist von der Nahrungszufuhr der Mutter (von extremen Diätformen abgesehen) weitgehend unabhängig und bis auf die zusätzlich notwendige Gabe von Vit. K und Vit. D ausreichend angepasst.

Praktische Aspekte der Stillunterstützung
  • Die Stillen:UnterstützungMütter bzw. die Eltern frühzeitig über die Vorteile des Stillens informieren

  • Eine spezifische Vorbereitung der Brust ist nicht notwendig. Bei der Schwangerenvorsorge ist bei der Brustuntersuchung allerdings auf anatomische Besonderheiten zu achten (z. B. Flachwarzen, Hohlwarzen), um ggf. rechtzeitig präpartal mit indikationsgerechten Hilfsmitteln (z. B. Brustwarzenformern) eine Besserung des Befundes zu erreichen [Springer 2004].

  • In Geburtsvorbereitungskursen oder in speziellen Stillkursen sollten die verschiedenen Stillpositionen dargestellt werden.

  • Nach der Geburt ist, nach Ausschluss einer Pathologie, für die frühe Mutter-Kind-Bindung von Seiten des Personals genügend Zeit zu lassen. Es ist günstig, in der ersten Lebensstunde ununterbrochenen Hautkontakt zwischen Mutter und Kind zu ermöglichen. Hierdurch kommt es zumeist zu einem natürlichen Stillbeginn und zu einer günstigen Bahnung der Mutter-Kind-Bindung.

  • Stillhindernisse sind sehr selten. In der Schwangerenberatung Medikamente und Erkr. der Mutter hinsichtlich einer möglichen KI überprüfen.

  • Das 24-h-Rooming-in fördert den frühzeitigen Milcheinschuss und die Milchbildung. Mütter sind so motivierter, ihre Kinder weiter zu stillen. Unterschiede in der Länge oder der Qualität des maternalen Schlafs bestehen nicht. Für das Kind bedeutet die Trennung von der Mutter deutlich höheren Stress.

  • Schmerzen beim Stillen und Verletzungen der Mamille sind nicht natürlich, sondern weisen auf Fehler beim Anlegen hin. Nur wenn das Neugeborene mit weit geöffnetem Mund einen großen Teil der Areola erfasst hat und die Mamillenspitze am Übergang zwischen hartem und weichem Gaumen platziert ist, kann es die Milchreservoire entleeren und die Brustwarzen werden geschont.

  • Innerhalb des Teams sollte eine möglichst einheitliche Vorgehensweise bestehen. Unterschiedliche Aussagen und Empfehlungen führen zur Verunsicherung der Mütter. Hilfreich sind schriftliche Standards.

  • Klinische Routine weitgehend reduzieren, um nicht das Stillen nach Bedarf zu gefährden

  • Durch immer kürzere postpartale Liegezeiten bekommt die poststationäre Unterstützung eine zunehmend wichtige Rolle.

Medikamenteneinnahme in der StillzeitFür Stillen:ArzneimittelArzneimittel:Stillzeitfast alle Behandlungsind. lassen sich adäquate Medikamente finden, die das Weiterstillen ermöglichen [Schaefer, Spielmann und Vetter 2001]. Hierzu sollte die jeweils aktuelle Empfehlung nachgeschlagen werden. Wegen reduzierter Compliance der stillenden Mütter [Ito, Koren und Einarson 1993] diese besonders ausführlich über die Notwendigkeit einer medikamentösen Ther. und die Unschädlichkeit des Weiterstillens informieren.

Problematische Substanzen, bei denen i. d. R. Stillpausen eingelegt werden [Schaefer, Spielmann und Vetter 2001]:

  • Zytostatika

  • Radionuklide

  • Jodhaltige Kontrastmittel, Expektoranzien, (großflächig angewandte) Desinfektionsmittel. Cave: Die tägliche Jodsubstitution ist unproblematisch.

  • Kombinationsmedikation mit mehreren Psychopharmaka (4.1.5) oder Antiepileptika (4.1.5).

Infektionskrankheiten der MutterSiehe auch Kap. 18. Bei Mutter-Kind-Kontakt in der Stillen:maternale InfektionenProdromiezeit einer Infektion wäre die Unterbrechung des Stillens sogar kontraproduktiv. Die Übertragung von AK sowie die Unterstützung des Kindes durch unspezifische antiinflammatorische Substanzen in der Muttermilch unterstützen den Heilungsprozess [Lawrence und Lawrence 2001]. Bei peripartalen Infektionen innerhalb der Latenzzeit (z. B. Varizellen 5 d vor und 2 d nach der Geburt) sind i. d. R. nicht genügend AK präpartal an das Neugeborene abgegeben worden. In diesen Situationen sollte das Kind geimpft werden und ggf. eine antivirale Ther. erhalten. Eine Trennung wird bei isolierter Mutter mit Kind nicht mehr empfohlen.

Bis auf die unten aufgeführten Ausnahmen ergeben sich weder aus akuten noch aus chron. maternalen Erkr. strenge KI zum Stillen. Aus der Sicht des Kindes ist als sehr seltene Erkr. die Galaktosämie zu nennen.

  • HIV-Infektion (18.1.2): HIV-Infektion:StillenDie prä-, intra- und postpartale antiretrovirale Ther. sind feste Bestandteile der HIV-Transmissionsprophylaxe. Durch eine kombinierte risikoadaptierte Intervention kann das vertikale HIV-Transmissionsrisiko von 15–40 % auf < 2 % gesenkt werden [Neubert et al. 2007].

    • Industrienationen: Bei entsprechender Compliance und regelmäßiger antiretroviraler Thera. darf ohne Einschränkungen gestillt werden. Die Stilldauer wird hierbei nicht eingeschränkt [WHO 2010].

    • Entwicklungsländer: Das Risiko muss gegen die möglichen Nachteile des Nichtstillens abgewogen werden [Nduati et al. 2000, 2001]. Meist wird das ausschließliche Stillen auch bei fehlender antiretroviraler Ther. für 6 Mon. empfohlen, da gezeigt werden konnte, dass das HIV-Risiko nur bei nicht ausschließlich gestillten Kindern stieg [Coutsoudis et al. 2001, 2002].

    • !

      Als Alternative zur Fütterung von Formulanahrung kann ggf. exprimierte Muttermilch nach Holder pasteurisiert werden: Hitzebehandlung 30 Min. bei 62,5 °C.

  • Hepatitis B (17.10.5): keine Stillen:HepatitisKI; Kind kann immer gestillt werden.

    • HbS-Ag-positive Mutter: aktive und passive Immunisierung des Kindes innerhalb der ersten 12 h p. p.

    • HbS-Ag unbekannt: Bestimmung des maternalen Status p. p.: aktive Immunisierung innerhalb von 12 h, passive innerhalb von 48 h, wenn Status dann positiv oder weiter unbekannt sein sollte.

  • Hepatitis C (17.10.5): Bislang Stillen:Hepatitisist trotz theoretisch möglicher Übertragung durch das Stillen keine Infektion auf diesem Wege bekannt [Lawrence und Lawrence 2001; Foster et al. 2003]. Daher sollte die Mutter über das sehr geringe Risiko informiert werden. Ggf. kann die Bestimmung der Viruslast seitens der Mutter eine zusätzliche Hilfe für die Entscheidung sein. Grundsätzlich kann dem Stillen zugestimmt werden.

  • Zytomegalie (18.1.6):

    • Bei reifem, Zytomegalie:Stillennicht immungeschwächtem Neugeborenen ist das Stillen zu empfehlen.

    • Bei Frühgeborenen vor der 34. SSW ist das Regime nach wie vor nicht einheitlich und reicht von der Gabe supplementierter nicht pasteurisierter Muttermilch HCMV-positiver Mütter [Goelz et al. 2004] bis hin zur Empfehlung, grundsätzlich die Muttermilch dieser Mütter zu pasteurisieren [Zwiauer et al. 2003].

  • HSV-Infektion (18.1.1): keine Herpes:StillenKI, das Kind sollte jedoch möglichst keinen Kontakt zu den Läsionen haben. Bei seltenem Infekt der Brustwarze daher andere Brust anbieten oder Läsion abdecken.

  • β-hämolysierende Streptokokken (18.2.6): bei akuter Erkr. Stillpause für 24–48 h unter Gabe eines wirksamen Penicillins

Maternaler AbususSiehe auch Kap. 3.
  • Nikotin: keine KI, wenn möglich, sollte das Rauchen reduziert und möglichst 1 h vor dem Stillen nicht geraucht werden. Cave: Nikotin reduziert die Milchbildung. Raucherinnen neigen zum Abstillen und bedürfen daher einer besonderen Betreuung.

  • Alkohol:

    • Konzentration der Muttermilch verläuft parallel zum maternalen Blut

    • Geschmacksveränderungen der Milch führen häufig zu Trinkschwächen.

    • !

      Auf regelmäßigen Alkoholkonsum in der Stillzeit verzichten und 1–2 h Stillpausen zum seltenen Alkoholkonsum einlegen [Schwegler et al. 2012]

  • Drogen: Stillen generell kontraindiziert.

  • Methadonsubstitution (Kap. 3): Wenn bereits in der Schwangerschaft substituiert wurde, kann gestillt werden [Schaefer, Spielmann und Vetter 2001].

Evidenzbasierte MedizinBei der Literatur-Recherche der relevanten Studien der Gesundheitseffekte von muttermilch- vs. formulaernährten Kindern kommen Schmid und Pohland [2004] unter strengen EBM-Kriterien zu dem Schluss, dass keine Studien mit konfirmativer Beweiskraft für den Vorteil der Muttermilch existieren.
In der Stillforschung sind jedoch Arbeiten, die den höchsten Kriterien der EBM entsprechen (prospektiv, randomisiert, maskierte Interventionsstudien mit langer Nachbeobachtungszeit) nur schwer durchzuführen. Um den Effekt der Muttermilch und des Stillens auf die Gesundheit von Mutter und Kind zu beurteilen, müssten Mütter bereit sein, die Ernährungsform ihrer Kinder der wissenschaftlichen Randomisierung zu überlassen. Dies gelingt naturgemäß nicht. Interventionen sind i. d. R. nicht zu finden. Lediglich bei nicht stillenden Müttern kann in kleinen, hochselektiven Teilpopulationen der Effekt überprüft werden, wobei hier die Vergleichbarkeit mit der Muttermilch ebenfalls eingeschränkt ist, da diese i. d. R. nicht von der leiblichen Mutter stammt, sondern von Milchbanken pasteurisiert oder tiefgefroren aufbereitet werden muss. So ist von einer Veränderung des Effekts der Muttermilch auszugehen.
Sauls [1979] beschreibt die Schwierigkeit in der Randomisierung als Auswahlfehler (selection bias). So zeigten die stillenden Mütter in seinen Erhebungen ein besseres Gesundheitsbewusstsein, eine positivere „Kindzentriertheit“ und eine positivere Selbstwahrnehmung als nicht stillende Mütter. Ermittlungsfehler (detection bias) können dadurch entstehen, dass i. d. R. gesunde Kinder länger (weiter-)gestillt werden als Kinder, die erkranken (one-way-flow). Wenn dieser Effekt nicht durch Intention-to-treat-Analyse korrigiert wurde, würde sich der Anteil der erkrankten Kinder zu Unrecht in der nicht gestillten Gruppe erhöhen.
Eine weitere Schwierigkeit besteht immer wieder in der Definition der Gruppen gestillter oder nicht gestillter Kinder. In diversen Studien werden die Ergebnisse durch anfängliche routinemäßige Zufütterung der Kinder verfälscht.
Eindeutiger ist die Datenlage bei der Fragestellung der Stillförderung. Hier existieren diverse Studien [Chalmers 2001; ILCA 2000; WHO 1990] höchsten EBM-Niveaus, die u. a. die Grundlage für die WHO/Unicef-Empfehlung der „10 Schritte zum erfolgreichen Stillen“ bilden.

Erkrankungen der Brust in der Stillzeit

Epidemiologie

Verstärkte initiale Brustdrüsenschwellung

ZeitpunktAuftreten Brustdrüsenschwellung, verstärktein den ersten Tagen nach der Geburt.
ÄtiologieÜberfüllung der Brust durch stärkere Durchblutung p. p. Hierdurch venöser und lymphatischer Stau mit ödematöser Schwellung der Brustwarze und des gesamten Brustgewebes.
KlinikÖdematös geschwollene Brust, flach ausgezogene Areola, kein Milchfluss, diffuse Rötung. Gelegentlich kurzfristiges Fieber [WHO 1993, 2000].
Therapie[Hill und Humenick 1994; Lurie 2002; Scheele 2001; Snowden, Renfrew und Woolridge 2001; Wöckel et al. 2008].
  • !

    Rasches Eingreifen

  • Kühlung zur Unterdrückung des Ödems und zur Schmerzlinderung: Zur Kühlung sind Coolpacks, Quarkauflagen (unter Freihaltung der Areola, am besten durch Tücher von der Brust getrennt) und Weißkohlauflagerungen gleichermaßen geeignet.

  • Tiefdruckmassage: Ausdrücken des Ödems i. S. einer Lymphmassage in Richtung der Lymphabflusswege. Vor allem im Areolabereich die Schwellung vorsichtig zurückdrücken, um so das Positionieren des Kindes ohne Areola-Brustwarzen-Verletzungen zu ermöglichen.

  • Wechsel mit Wärmeanwendung und Versuch, das Kind anzulegen bzw. abzupumpen.

ProphylaxeMöglichst frühzeitiges Anlegen: Entleeren des Kolostrums verhindert den zu starken Einschuss bzw. reduziert die Symptome [Snowden, Renfrew und Woolridge 2001].

Milchstau

Milchstau und Mastitis puerperalis werden in der S3-Leitlinie [DGGG] nach internationalem Vorbild als eine Erkr. zusammengefasst, da sie im klinischen Alltag schwer zu differenzieren sind. Aus didaktischen Gründen werden sie hier jedoch getrennt besprochen.
ZeitpunktAuftreten Milchstauin den ersten Wo., aber auch jederzeit in der Stillbeziehung.
Ätiologie
  • Fehlender Milchspendereflex (z. B. durch Stress oder Schlafentzug) [Foxman et al. 2002]

  • Mangelnde Entleerung der Brust oder von Brustarealen (z. B. nach Stoß- oder Druckeinwirkung auf einzelne Milchgänge oder Verstopfung der Milchgänge). Häufig als Ausdruck für:

    • Fehlerhafte Stilltechnik (Anlegefehler)

    • Fehlerhafte Strategie (zu kurze oder zu seltene Stillperioden)

  • Sehr selten durch übermäßige Milchproduktion [Perl und von Xylander 2003].

Klinik
  • Schmerzhafte Schwellung und Verdichtungen der Brust

  • Rötung eines oder mehrerer Areale der Brust

  • Fieber („Milchfieber“): durch die lokale pyrogene Reaktion der Milch, die durch Zerstörung der Zellen in den Interzellularraum gelangt [Fetherston 2001]. Cave: kein Zeichen für eine Infektion!

Ziel ist das möglichst häufige und vollständige Entleeren der Brust [Foxman et al. 2002].
  • Vor Anlegen oder Manipulationen Analgetika/Antiphlogistika: Ibuprofen 800–1.600 mg/d p. o. oder Paracetamol 500–1.500 mg/d p. o.

  • 5 Min. feuchte Wärme → Massage (oberflächige Lockerung des Gewebes) → Stillen (Anlegen des Kindes möglichst mit dem Kinn auf die gestaute Stelle)

  • Anlegen des Kindes oder Pumpen möglichst mit einer elektrischen Milchpumpe bis zu 5–10 Min. nach Milchspendereflex → auf der anderen Seite anlegen → Kühlen

  • Ursache beseitigen!

  • Evtl. Ausstreichen der verstopften Gänge, ggf. Eröffnung eines verschlossenen Milchgangs (weißes Bläschen) mit einer sterilen Kanüle

  • Alternative Maßnahmen:

    • Homöopathie [Castro 1999]: Effekt in unterschiedlichen Studien (auch in der Veterinärmedizin) nachweisbar

    • Akupunktur [Gao et al. 1986]: Effekt nachweisbar

    • Pflanzliche Mittel (Tee mit Phytoöstrogenen) [Flores und Filteau 2002]: Milchmenge regulierbar

    • Laserther. bei Brustwarzenverletzungen effektiv [Dotsenko 1989].

Prophylaxe

Mastitis puerperalis

Milchstau und Mastitis puerperalis werden in der S3-Leitlinie [DGGG] nach internationalem Vorbild als eine Erkr. zusammengefasst, da sie im klinischen Alltag schwer zu differenzieren sind. Aus didaktischen Gründen werden sie hier jedoch getrennt besprochen.
DefinitionIn Mastitis puerperalisder Laktationszeit auftretende infektiöse Brustdrüsenentzündung.
Zeitpunkt98 % in den ersten 3 Mon. p. p., Häufigkeitsgipfel in der 2.–3. Wo. p. p. [Foxman et al. 2002].
ErregerIn etwa 94 % der Fälle S. aureus sowie, je nach Studie:

Häufig werden auch bei asymptomatischen Frauen Keime in der exprimierten Milch gefunden. Das Spektrum entspricht den Hautkeimen. Selbst bei entsprechend vorsichtiger Entnahme gehen Autoren von einer bis zu 50-prozentigen Verunreinigung der Probe mit Hautkeimen aus [WHO 2000].

Infektionswege
  • Interstitielle Ausbreitung: am häufigsten, erfolgt über Schrunden und Rhagaden entlang den Lymphspalten (Bindegewebssepten), erysipelartige Ausbreitung [WHO 2000].

  • Kanalikuläre Form: seltener, von der Mamille fortgeleitete Infektion, benutzt als Leitschiene das erweiterte und milchhaltige Gangsystem. Von hier wird die Infektion in das Drüsenparenchym und umgebende Stroma weitergeleitet.

  • Hämatogene Weiterleitung wurde in Einzelfällen beschrieben.

  • Als Infektionsweg von S. aureus wird i. d. R. der Nasen-Rachen-Raum Verwandter oder des medizinischen Personals vermutet. Über entsprechende fehlende Händehygiene erfolgt dann die Besiedelung der Brustwarze oder des Rachenraums des Kindes [Peters und Sedlmayr 2001].

  • Die Rückübertragung hoher Keimzahlen nach primärer Infektion des Kindes durch Anreicherung in der Muttermilch wird v. a. bei β-hämolysierenden Streptokokken vermutet [Dinge 2002].

PathophysiologieVerletzungen der Brustwarze führen 6-mal häufiger zu Mastitis [Foxman et al. 2002; Livingstone und Stringer 1999]. Vor allem bei Candida-Infektionen (18.5) der Brustwarze wurden häufig entsprechende Läsionen berichtet. Vermutet wird, dass die Candidose zu entsprechenden Veränderungen führt und über Superinfektionen mit entsprechenden typischen Keimen die bakterielle Mastitis fördert [Lawrence 2002].
Klinik
Differenzialdiagnose Mastitis puerperalis – Milchstau
  • Theoretisch durch Leukozyten- und Keimzählung der Milch [Thomsen und Espersen 1984]: Ab 104 kolonienbildenden Keimen/ml und > 106 Leukozyten/ml Milch kann von einer infektiösen Mastitis ausgegangen werden.

  • Praktisch ergibt sich nach dem Versuch, den Stau durch o. g. Maßnahmen zu beseitigen, nach 12–24 h ohne Verbesserungstrend oder bei weiter bestehendem Fieber der klinische V. a. eine infektiöse Ursache [Lawrence 1999] und damit die Notwendigkeit nach zusätzlichen medikamentösen Maßnahmen.

Therapie
  • Bettruhe, ggf. mit stationärer Überwachung.

  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr für die Mutter, ggf. per infusionem.

  • Konservative Maßnahmen wie bei Stauungsmastitis (28.2.2) mit dem Ziel, die Brust in allen Arealen optimal zu entleeren [Inch und Fisher 1995; Thomsen und Espersen, 1984].

  • Kein Abstillen zum akuten Zeitpunkt, da hierdurch die Gefahr für weitere Stauungsareale steigt!

  • Analgetika: vor Manipulationen oder Anlegen z. B. Ibuprofen 800–1.600 mg/d oder Paracetamol 500–1.500 mg/d

  • Antibiotikather. so frühzeitig wie möglich beginnen, da später einsetzende Behandlung, d. h. jenseits des 2. Tages nach Auftreten der ersten Symptome, mit einer höheren Abszessbildung einhergeht [Peters und Sedlmayr 2001]. Cave: vor Antibiotikagabe Entnahme einer Milchprobe zum Keimnachweis und Antibiogram [DGGGk 2013]

    • Ind.: Verletzungen der Brustwarze werden bei bestehendem Fieber von einzelnen Autoren bereits als Ind. zur Antibiotikather. genannt [Andreassen et al. 2001].

    • Dauer: für 10–14 d (bei kürzerer Ther. höhere Rezidivrate)

    • Substanzen: Mittel der 2. Wahl sind Cephalosporine der 1. und 2. Generation oder Betalaktamase-Inhibitor-geschützte Penicilline, die für Mutter und Kind sicher sind [DGGG 2013].

Bei akuter bilateraler Mastitis muss von aggressiveren Keimen ausgegangen werden (z. B. β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B und MRSA).

  • Stillpause für 2–3 Tage (Fieberentwicklung) unter adäquater Antibiotikather.

  • Muttermilch abpumpen und verwerfen

  • Meist simultane Ther. des Neugeborenen erforderlich [Al-Marri 2000; 2002; WHO 2000].

Abszess der laktierenden Brust

EpidemiologieEntwicklung Mamma:Abszesseines Abszesses nach Mastitis in 4–11 % [WHO 2000].
Therapie

Ein primäres Abstillen ist nicht notwendig.

  • Klassisches Vorgehen: Abszessinzision:

    • Operativer Eingriff mit Entleerung und Ausräumung der Abszesshöhle, ggf. mit Drainage und Gegeninzision

    • Tägliches Spülen der Abszesshöhle und Belassen der Drainage, bis Wundsekret reduziert und sauber erscheint

    • Bei großzügiger Eröffnung keine Antibiotikather. mehr notwendig.

    • Schnitt möglichst nicht im Areolabereich, um ein Weiterstillen zu ermöglichen und auch nicht das spätere Stillen zu gefährden [Neifert 1999; Peters und Sedlmayr 2001].

    • Die Abszesshöhle granuliert meist problemlos innerhalb der nächsten 4 Wo. zu.

    • !

      Eine Milchfistel kann für die Stillzeit entstehen, heilt aber meist bis zum Ende der Stillzeit problemlos durch den Epithel-growth-Faktor in der Muttermilch zu [Scheele 2001]. Fistelränder trocken halten.

  • Punktion der Abszesshöhle unter sonografischer Kontrolle: In der Literatur nehmen die Berichte von erfolgreicher Punktion der Abszesse unter Sonografiedarstellung zu [Berna 1996; Dener und Inan 2003; von Waldenfels und Felixmüller von 2001]:

    • Ambulantes Vorgehen

    • Lokalanästhesie und Desinfektion des Areals

    • Punktion mit Kanüle 1,1–1,9 mm × 80 mm unter sonografischer Sicht. Einige Autoren verwenden auch Sonden und Drainagen.

    • Bei hoher Viskosität kann gespült werden (ggf. auch mit Antibiotikalösungen).

    • Punktion ebenfalls möglichst von der Areola entfernt durchführen, allerdings sollte die Strecke zwischen Abszess und Haut nicht zu weit entfernt sein (Keimverschleppung).

    • Punktion täglich wiederholen, bis Abszessdurchmesser nicht mehr sicher zu punktieren ist, i. d. R. ≤ 4 mm Durchmesser

    • Ab der ersten Punktion sollte eine Antibiotikather. (28.2.3) erfolgen und bis 7 d nach der letzten Punktion fortgeführt werden.

    • !

      In ca. 70 % kann eine operative Abszessinzision verhindert werden [Dixon 1988; von Waldenfels und Felixmüller 2001]. Im Durchschnitt sind 5 Punktionen notwendig. Vorteil der Punktion ist im Wesentlichen das deutlich reduzierte Krankheitsgefühl der Frau durch die meist fehlende Hospitalisierung.

Candida-Infektion der Mamma

EpidemiologieCa. Mamma:CandidoseCandidose:Mamma18 % aller Frauen mit schmerzhaften Brustwarzen haben eine Candida-Infektion der Brust [Amir, Harris und Andriske 1999] mit Trend zur Zunahme [Hancock und Spangler 1993; Peters und Sedlmayr 2001; Waldenfels von und Felixmüller 2001].
ZeitpunktTypischerweise Wo. bis Mon. p. p.
Pathophysiologie
  • Störung des mikrobiologischen Gleichgewichts der Haut und Störung der Integrität der Haut (z. B. Rhagadenbildung durch falsche Anlegetechnik) begünstigen die Infektion.

  • Vagina: kindliche Infektion intrapartal (Mund) →Infektion der maternalen Brustwarzen „Ping-Pong-Effekt“

  • Candida besitzt die Fähigkeit, sich an Zellstrukturen zu binden und durch Produktion von Hydrolasen die Interzellularbrücken zu spalten, sodass die Pilze zwischen den Epithelzellen in tiefere Schichen gelangen und dort eine entzündliche Reaktion auslösen. Die eingedrungenen pathogenen Pilze beladen sich mit Komplementfaktor C3 aus dem Serum und maskieren sich dadurch.

  • Einige Pilze haben die Fähigkeit, ihre Oberflächeneigenschaften durch antigenes Switching zu verändern.

  • Verschiedene Bestandteile der Pilze haben pyrogene und inflammatorische Wirkung.

Klinik
  • Mutter:

    • Brennender, einschießender Schmerz in der Brust während und/oder nach dem Stillen (Abpumpen), ausstrahlend zur Brustwand, in Rücken und Arm, schlimmer nachts und in Kälte

    • Schmerz in den Brustwarzen, der sich nicht durch Änderung der Stillposition oder Anlegetechnik beheben lässt

    • Verletzte Brustwarzen, die nicht abheilen

    • Juckreiz oder Hautabschilferung der Mamille

    • Rötung der Mamille oder Areola, Berührungsempfindlichkeit

    • Weiße, bläschenartige Flecken der Mamille

    • Glänzende (perlmuttartige) Haut der Areola

    • Rezidivierende Mastitis (Antibiotikagabe)

  • Kind: orale Candidose, Windeldermatitis, schnalzende Geräusche beim Stillen (durch Schmerzen in der kindlichen Mundhöhle), Ablehnen der Brust, wiederholtes Loslassen der Brust, symptomlos, aber Mutter hat Candida-Infektion.

DiagnostikAusschlussdiagnose durch Empirie der Anamnese und Symptome. Eine Kultivierung der Candida ist meist nicht sinnvoll, da der Pilz durch Eisenentzug des Lactoferins der Muttermilch inaktiviert wird. Selbst nach Pufferung der Milchproben ergibt sich kein diagnostischer Wert, weil auch bei asymptomatischen Müttern Candida-Sprossen nachweisbar sind [Amir et al. 2014].
Differenzialdiagnosen
  • Brustwarzenverletzungen: Schmerz folgt den Nervenfasern des verletzten Areals zu den Seiten und zum Rücken, während bei Candidose der Mamma durch Irritation der Milchgänge der Schmerz in alle 4 Quadranten der Brust ausstrahlt.

  • Ekzem:

    • Endogenes, atopisches Ekzem

    • Kontaktdermatitis: Brennen und Jucken der Brustwarze, Rötung, Krustenbildung, Nässen

    • Psoriasis der Brustwarze

  • Herpes simplex: im Rezidivfall der Mutter bekannt. Bei Erstinfektion massive Schmerzen vor der typischen Bildung von „Herpesbläschen“

  • Herpes zoster: Schmerzen in den Brustwarze, einige Tage vorangehend, Hautausschlag (gruppierte Papeln oder Bläschen)

  • Raynaud-Phänomen der Brustwarze: Brustwarze verfärbt sich weiß nach dem Stillen, auslösbar auch durch Kälte und z. B. Nikotin. Meist weniger schmerzhaft [Anderson, Held und Wright 2004].

TherapieImmer Behandlung von Mutter und Kind! [Abaineh und Sintayehu 2001; Chetwynd et al. 2002].
  • Hygienische Maßnahmen, Umstellung der Ernährung (zuckerreduziert)

  • Mutter: Fluconazol 1 x 400 mg, dann 100–200 mg/d (bis zu 2 Wo. nach Symptomfreiheit)

  • Kind: Nystatin lokal oder Fluconazol 3–6 mg/kg KG/d p.o. (Gehalt in Brustmilch unzureichend, weniger als 5 % der empfohlenen Dosis). Fortsetzung der Behandlung bis zu 2 Wo. nach Symptomfreiheit.

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