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B978-3-437-23916-8.00001-9

10.1016/B978-3-437-23916-8.00001-9

978-3-437-23916-8

Abb. 1.1

Das Ovar beeinflussende Hormone

Abb. 1.2

Regulation der Ovarfunktion im Zyklus

Abb. 1.3

Pubertätsstadien nach TannerPubertätTanner-StadienTanner-Stadien

Referenzwerte der weiblichen Hormone im Zyklusverlauf

Tab. 1.1
Hormon Einheit Zyklustag 3–5 Ovulation 6.–7. Tag post ovulationem
Estradiol pg/ml < 80 200–400 > 100
Progesteron ng/ml 0,2–1,5 > 8
FSH U/l < 8 bis > 30
LH U/l 2,4–12 bis > 100

Referenzwerte anderer Hormone im Zyklusverlauf

Tab. 1.2
Hormon Einheit Zyklustag 3–5 Ovulation 6.–7. Tag post ovulationem
Testosteron ng/ml 0,06–0,60
Androstendion ng/ml 0,50–2,70
DHEAS µg/l 0,40–4,30
Kortisol ng/ml 7–10 Uhr: 62,0–194
16–20 Uhr: 23,0–119
TSH mU/l 0,4–4 (bei Kinderwunsch möglichst < 2,5)
Prolaktin ng/ml 4,8–23

Phasen der Pubertät

Tab. 1.3
Phase Beginn Hormonveränderungen Körperliche Veränderungen
Adrenarche 8–10 Jahre Vermehrte Androgensekretion
Thelarche 8–13 J.
Mittel: 10,5 J.
Vermehrte Estrogenisierung, Resultat der Aromatisierung gebildeter Androgene Beginnende Vergrößerung der Brustdrüsen
Pubarche 8–13,5 J.
Mittel: 11,0 J.
Ausdruck der vermehrten Androgensekretion Beginnende Entwicklung der Schambehaarung
Menarche 9–15 J.
Mittel: 12,8 J.
Weiter vermehrte Estrogenisierung Entwickeltes Endometrium

Die wichtigsten Störungen der sexuellen Differenzierung im ÜberblickUllrich-Turner-SyndromLeydig-Zell-HyperplasieSmith-Lemli-Opitz-Syndrom21-HydroxylasemangelFeminisierung, testikuläreOviduktpersistenzAgonadismusHermaphroditismus verus

Tab. 1.4
Äußeres Genitale Tuben, Uterus Derivate der Wolff-Gänge Gonaden Karyotyp Sonstige Charakteristika
Ullrich-Turner-Syndrom (45 X0) w + SG 45,X und Varianten Kleinwuchs, Herzfehler usw.
45X/46,XY w → m ± ± GG 45X/46,XY
Leydig-Zell-Hyperplasie1 w → m – → (+) T 46,XY
46XX-Gonadendysgenesie2 w + SG → O 46,XX
Smith-Lemli-Opitz-Syndrom1 w → m ? T 46,XY Multiple Fehlbildungen
21-Hydroxylasemangel2 w → i + 0 46,XX
Testikuläre Feminisierung1, komplette Form w T 46,XY Fehlende Scham-/Achselbehaarung
XY-Frau w → i + → (–) – → (+) SG, GG, T 46,XY
XX-Mann (SRY-positiv) m + T 46,XX
Oviduktpersistenz1 m + + T 46,XY
Agonadismus1 w → m – → (+) – → (+) 46,XY
Hermaphroditismus verus w → m – → + – → + O + T variabel

w = weiblich; m = männlich; i = intersexuell; + = normal; (+) = angelegt, aber hypoplastisch;

– = nicht angelegt; SG = Stranggonaden; GG = gemischte Gonadendysgenesie; T = Testes; O = Ovarien

1

Störung der sexuellen Differenzierung nur bei genetisch männlichen Individuen

2

Störung der sexuellen Differenzierung nur bei genetisch weiblichen Individuen

Nomenklatur von BlutungsstörungenEumenorrhöOligomenorrhöPolymenorrhöAmenorrhöprimäreAmenorrhösekundäreMenorrhagieMetrorrhagie

Tab. 1.5
Eumenorrhö Unauffälliger Zyklus mit einer Zykluslänge von 24–35 Tagen und einer Blutungsdauer von max. 5 (7) Tagen
Oligomenorrhö Verlängerter Zyklus mit einer Zykluslänge > 35 Tagen
Polymenorrhö Verkürzter Zyklus mit einer Zykluslänge < 24 Tagen
Primäre Amenorrhö Bisher im Leben keine Menstruationsblutung aufgetreten
Sekundäre Amenorrhö Ausbleiben der Menstruationsblutung für > 3 (> 6) Monate
Menorrhagie Verlängerte Menstruationsblutung > 7 Tage (< 10 Tage)
Metrorrhagie Dauerblutung (> 10 Tage) = vollkommen unregelmäßige Blutung ohne erkennbaren Zyklus

Zusammenstellung zur Hormonanalytik. (Modifiziert und ergänzt nach Ludwig et al. 2004) 17α-Hydroxyprogesteronendokrinologische DiagnostikAndrostendion, endokrinologische DiagnostikCortisol, endokrinologische DiagnostikDehydroepiandrosteron, endokrinologische DiagnostikDehydroepiandrosteron-Sulfat, endokrinologische DiagnostikEstradiol, endokrinologische DiagnostikFollikelstimulierendes Hormon, endokrinologische DiagnostikGlukose, endokrinologische DiagnostikInsulin, endokrinologische DiagnostikLuteinisierendes Hormon, endokrinologische DiagnostikProgesteron, endokrinologische DiagnostikProlaktinendokrinologische DiagnostikSexualhormon bindendes Globulin, endokrinologische DiagnostikTestosteron, endokrinologische DiagnostikThyreoidea stimulierendes Hormon, endokrinologische Diagnostik

Tab. 1.6
Analyt Beschreibung Referenzbereich Besonderheiten bei der Probenentnahme Fehlermöglichkeiten
17α-Hydroxyprogesteron (17 OHP) Parameter der Steroidbiosynthese, Produkt der 21-Hydroxylase (CYP 21); Leitwert für den adrenalen Enzymdefekt 0,3–1,0 µg/l 1 ml
Serum
Abnahme immer in der Follikelphase, da (1) das Corpus luteum auch 17α-Hydroxyprogesteron produziert und (2) der Assay mit Progesteron kreuzreagiert. So kommt es zu falsch-positiven Befunden
Androstendion Biologisch inaktives 17-Ketosteroid; Androgen, zu jeweils etwa 50 % aus Ovar und Nebennierenrinde 0,5–2,7 ng/ml 1 ml
Serum
Abnahme in der frühen Follikelphase (Tag 3–5), da es sonst zu falschpositiven Werten durch physiologische Veränderungen kommen kann
Cortisol Hormon der Nebennierenrinde 50–250 ng/ml (morgens)
20–120 ng/ml (abends)
0,5 ml
Serum
Ausgeprägte Tagesrhythmik mit höchsten Werten am Morgen. Abnahme der Blutprobe optimal stressfrei und morgens
Dehydroepiandrosteron Androgen der Nebennierenrinde, geringe biologische Aktivität; zu 90 % aus der Nebennierenrinde, 10 % aus dem Ovar 0,8–10,5 µg/l 0,5 ml
Serum
Keine Zyklusabhängigkeit, kurze Halbwertszeit, daher relativ starke Tagesschwankungen (hoch am Morgen und niedrig am Abend)
Dehydroepiandrosteron-Sulfat Sulfatierte Form des DHEA 0,4–4,3 µg/ml 0,5 ml
Serum
Sehr stabil, keine Schwankungen in Abhängigkeit von Zyklustag oder Tageszeit
Estradiol Parameter zur Beurteilung der Follikelreifung Starke Zyklusschwankung 0,5 ml
Serum
Starke Zyklusschwankung; sinnvoll zu messen in der frühen Follikelphase (Tag 3–5 zur Beurteilung der ovariellen Reserven in Kombination mit FSH), direkt präovulatorisch zur Beurteilung der Follikelreifung
FSH Follikelstimulierendes Hormon Starke Zyklusschwankung 0,5 ml
Serum
Glukose < 100 mg/dl
(nüchtern)
1 ml
Serum, gefroren bzw. mit NaF-Zusatz
Glukose wird nüchtern bzw. im Rahmen eines OGTT bestimmt; bei Versand im Vollblut ohne Zusatz bzw. nicht gefroren kommt es zu falsch-negativ niedrigen Werten
Insulin Sekretionsprodukt der β-Zellen des Pankreas; zur Beurteilung, s. a. PCO-Syndrom 6,0–27,0 mE/l 1 ml
Serum, gefroren
Sehr instabiler Analyt, sollte innerhalb von 20–30 Min. nach Abnahme abzentrifugiert und eingefroren werden
LH Luteinisierendes Hormon Starke Zyklusschwankung 0,5 ml
Serum
Progesteron Sekretionsprodukt des Corpus luteum > 8 ng/ml (6–7 Tage post ovulationem) 0,5 ml
Serum
Prolaktin Leithormon bei Galaktorrhö; ferner sinnvoll zu bestimmen bei Oligo- und Amenorrhö; ab 50 ng/ml ist der radiologisch-apparative Ausschluss eines Prolaktinoms sinnvoll, wenn andere Ursachen (prolaktinsteigernde Medikamente, z. B.) ausgeschlossen sind Bis 22 ng/ml 0,5 ml
Serum
Schwankt zyklusabhängig (etwas höher in der Lutealphase); abhängig von einer Hypothyreose sowie von der Einnahme prolaktinsteigernder Medikamente (Anamnese!); da Prolaktin auch stressbedingt ansteigen kann ist eine Kontrolle des Werteniveaus vor einer weitergehenden (apparativen) Abklärung immer sinnvoll
Sexualhormon bindendes Globulin (SHBG) Protein aus der Leber, bindet mit absteigender Affinität Dihydrotestosteron > Testosteron > Estradiol > Estron > DHEA > Androstendion 18,0–114,0 nmol/l 0,5 ml
Serum
SHBG steigt bei Einnahme oraler Kontrazeptiva oder Hormonersatzpräparate an; Wert ist niedrig bei Übergewicht bzw. Insulinresistenz
Testosteron Androgen des Ovars (25 %), der Nebennierenrinde (25 %) und der extraglandulären Konversion anderer Substanzen (Androstendion, DHEA) (50 %) 0,1–0,6 ng/ml 0,5 ml
Serum
Zyklusabhängige Schwankungen mit hohen Werten periovulatorische und in der Lutealphase; daher Abnahme in der frühen Follikelphase; nur 1 % des Testosterons ist frei, 99 % sind an SHBG gebunden
TSH Thyreoidea stimulierendes Hormon 0,4–2,5 mU/l 0,5 ml
Serum
Referenzbereich der Hersteller geht nach oben hin bis 4,0 mU/l, dies ist für Kinderwunschpatientinnen zu hoch; sehr stabiler Parameter, kaum tageszeitliche Schwankungen; unter oraler Kontrazeption durch Stimulation der Bindung freier Schilddrüsenhormone erhöht

Bei Kassenpat. darf innerhalb eines Quartals DHEA neben DHEA-S nicht abgerechnet werden

Funktionstests bei der Abklärung von BlutungsstörungenGnRH-TestACTH-TestOraler Glukose-ToleranztestDexamethasonKurztest

Tab. 1.7
Test Durchführung Zu bestimmende
Parameter
Bemerkungen
GnRH-Test Blutentnahme vor und 20–30 Minuten nach Gabe von 100 µg GnRH (100 µg LHRH, LHRH) LH, FSH
ACTH-Test Blutentnahme nüchtern sowie nach 1 h nach Gabe von 250 µg synthetisches ACTH i. v. (Synacthen® Injektionslösung), möglichst morgens nüchtern; nach Gabe von Synacthen® Spülung mit 5–10 ml NaCl 0,9 % Cortisol, Testosteron, 17α-Hydroxyprogesteron, ggf. DHEA Jeweils nüchtern und nach 60 Min. Pat. sollte, muss aber nicht, nüchtern sein (daher kann der ACTH-Test auch z. B. nach einem OGTT durchgeführt werden); Durchführung nur in der frühen Follikelphase sinnvoll
Oraler Glukose-Toleranztest mit Insulinbestimmung Blutentnahme nüchtern, sowie 1 und 2 Stunden nach Gabe von 75 g Glukose (300 ml Saft Dextro® O.G-T.) Glukose und Insulin (venös) zu allen drei Zeitpunkten Pati. darf 12–16 h vor Durchführung nichts essen, trinken, rauchen; während des Tests sollte die Pat. am besten liegen; sie darf sich nicht aus der Praxis entfernen und sollte zumindest ruhig sitzen
Dexamethason-Kurztest Am Abend gegen 22 h 1 mg Dexamethason und Blutentnahme morgens, nüchtern am nächsten Tag (8h) Cortisol morgens nüchtern Nicht sinnvoll unter laufender Glukokortikoidmedikation, Cortisol sollte < 18 ng/ml liegen

Grundlagen der gynäkologischen Endokrinologie

Michael Ludwig

  • 1.1

    Zyklusabhängige Hormonveränderungen2

    • 1.1.1

      Endokrine Regelkreisläufe der Frau2

    • 1.1.2

      Veränderungen anderer Hormone4

  • 1.2

    Altersabhängige Hormonveränderungen4

    • 1.2.1

      Pubertät4

    • 1.2.2

      Fertile Lebensphase7

    • 1.2.3

      Menopause7

  • 1.3

    Störungen der sexuellen Differenzierung und Reifung7

  • 1.4

    Störungen der Ovarialfunktion10

  • 1.5

    Störungen der Gonadotropine14

    • 1.5.1

      Hypogonadotroper Hypogonadismus14

    • 1.5.2

      Hypergonadotroper Hypogonadismus14

  • 1.6

    Hyperprolaktinämie15

  • 1.7

    Schilddrüsenfunktionsstörungen16

  • 1.8

    Hyperandrogenämische Störungen17

    • 1.8.1

      Polyzystisches Ovarsyndrom17

    • 1.8.2

      Adrenaler Enzymdefekt19

    • 1.8.3

      Androgenbildende Ovarialtumoren20

Zyklusabhängige Hormonveränderungen

Endokrine Regelkreisläufe der Frau

Die HormonveränderungenzyklusabhängigeRegulation des Ovars erfolgt über Hypothalamus und Hypophyse. Die physiologischen Wechselwirkungen der ovariellen Funktion sind in Abb. 1.1 und Abb. 1.2 dargestellt, die Normwerte der weiblichen Hormone im Zyklusverlauf in Tab. 1.1
FollikelreifungDas Ovar Follikelreifungbildet während der Follikelreifung zunehmend Estradiol unter dem initialen Einfluss von follikelstimulierendem Hormon (FSH). Estradiol und ein weiteres Produkt des Follikels, Inhibin B, üben einen negativen Feedback-Mechanismus auf Hypothalamus und Hypophyse aus, sodass die FSH-Sekretion mit fortschreitender Follikelreifung und zunehmender Estradiolproduktion abnimmt.
Der periovulatorische Gonadotropinanstieg wird über Kisspeptin und seine regulierenden Kerngebiete zentralnervös gesteuert. Höhere periphere Steroidhormonkonzentrationen fördern die vermehrte Sekretion von Kisspeptin, das über eine GnRH-Stimulation die Gonadotropinfreisetzung fördert.
OvulationMit der OvulationOvulation fällt der Estradiolspiegel zunächst diskret ab und erreicht Spiegel von 50–150 pg/ml, die direkt präovulatorisch bei etwa 200–400 pg/ml gelegen haben. Dieser postovulatorische Estradiolabfall kann eine Zwischenblutung auslösen. Die Estradiolsekretion nimmt über die folgenden Tage zu und erreicht 6–7 Tage post ovulationem gemeinsam mit Progesteron einen Peak.
LutealphaseLeithormon der LutealphaseLutealphase ist Progesteron, das in der Follikelphase mit < 1 ng/ml nur in geringer Konzentration nachweisbar ist. Der Progesteronwert sollte in der mittleren Lutealphase mindestens 8 ng/ml betragen, um eine suffiziente Lutealphase zu dokumentieren. Estradiol liegt zu diesem Zeitpunkt meist bei 150–250 pg/ml, ein Wert von 100 pg/ml sollte nicht unterschritten werden. Die absoluten Hormonwerte sind allerdings in der Lutealphase nur von relativer Bedeutung. Bei stabiler Lutealphase, regelmäßigem und unauffälligem Zyklus ohne Blutungsstörungen und insbesondere ohne prämenstruelles Spotting ist von ovulatorischen Zyklen und einer vollwertigen Lutealphase auszugehen. Eine hormonelle Kontrolle der Lutealphase bringt dann keine zusätzlichen Erkenntnisse.

  • Die Follikelphase kann in ihrer Länge variieren (10–20 Tage) und bei Oligomenorrhö mehrere Wochen betragen.

  • Ein suffiziente Lutealphase ist immer mind. 12 Tage lang und in aller Regel nicht länger als 14 Tage.

Veränderungen anderer Hormone

  • Androgene (mit Ausnahme von DHEAS): Die Spiegel sind periovulatorisch am höchsten und auch in der Lutealphase höher als in der Follikelphase.

  • Prolaktin: Der Spiegel ist in der Lutealphase diskret höher als in der Follikelphase.

  • TSH ist zyklusunabhängig und kann zu jedem beliebigen Zykluszeitpunkt gemessen werden.

  • Alle anderen Hormone sollten bevorzugt in der frühen Follikelphase (Tag 3–5) bestimmt werden.

Die in Tab. 1.2 angegebenen Werte sind abhängig vom individuellen Labor zu interpretieren und stellen nur Richtgrößen dar!

Altersabhängige Hormonveränderungen

Pubertät

Präpubertär Hormonveränderungenaltersabhängigeruht die Ovarfunktion, Estradiol und Progesteron sind allenfalls grenzwertig nachweisbar. LH und FSH sind zumeist unter die Nachweisgrenze kommerzieller Assays supprimiert. Grund dafür ist die verstärkte positive Rückkopplung auch kleinster Mengen von Estradiol, die sofort zu einer Einstellung der Gonadotropinsekretion aus der Hypophyse führen.
Physiologie der Pubertätsentwicklung
Mit Pubertätder Pubertät laufen konsekutiv verschiedene Phasen ab, die in Tab. 1.3 und Abb. 1.3 dargestellt sind:

  • 7 % der Mädchen im Alter von 7 Jahren und 15 % der Mädchen im Alter von 8 Jahren zeigen bereits eine beginnende Entwicklung der Brust und/oder eine Pubarche.

  • 13 der Mädchen im Alter von 11 Jahren und 35 % der Mädchen im Alter von 12 Jahren hatten bereits ihre Menarche.

Störungen der Pubertätsentwicklung
Definitionen
  • Pubertas praecox: Zeichen Pubertas praecoxder Pubertät bereits vor dem 8. Lj. oder Menarche vor dem 10. Lj.

  • Pubertas tarda: Ausbleiben Pubertas tardader Menarche über das 16. Lj. hinaus.

  • Pseudopubertas praecox: Auftreten Pseudopubertas praecoxvon Zeichen der Pubertät unabhängig von GnRH. Ursache sind meist Ovarialzysten (10 %), ein McCune-Albright-Syndrom (5 %) und in < 1 % Nebennierenrindentumoren oder eine ektope Gonadotropinbildung.

DiagnostikEine Abklärung sollte erfolgenPubertätStörungen, sofern Thelarche und Pubarche bis zum 14. Geburtstag oder die Menarche nicht 2,5 Jahre nach der Thelarche eingetreten sind. Die initiale Abklärung durch den Gynäkologen sollte beinhalten:
  • Erhebung von Wachstumskurven bis zum aktuellen Zeitpunkt (siehe Kindervorsorgeheft).

  • Bei Minderwuchs ggf. Röntgen der linken Hand zur Beurteilung des Knochenalters und Berechnung der kindlichen Zielgröße anhand der Größe von Mutter und Vater nach der Formel:

  • Erhebung der Entwicklung von anderen Pubertätszeichen (Pubarche, Thelarche).

  • Bestimmung der Spiegel von Estradiol, LH, FSH, Testosteron, Androstendion, DHEAS, Prolaktin und TSH.

  • Menarchenalter der Mutter (konstitutionelle Entwicklungsverzögerung?).

Zur weiteren Beurteilung sollte ein pädiatrischer Endokrinologe herangezogen werden, insbesondere bei hormonellen Auffälligkeiten und Wachstumsstörungen!

Fertile Lebensphase

Mit der Pubertät tritt das Mädchen in die fertile Lebensphase ein, wenn auch die ersten Blutungen tatsächlich meist Durchbruchblutungen ohne stattgehabte Ovulation sind. Die Zyklen normalisieren sich zunehmend. Im Laufe der fertilen Lebensphase werden regelmäßig Follikel zum Wachstum initiiert, zum kleineren Teil kommen diese Follikel zur Ovulation. Die meisten Follikel fallen einer Atresie anheim, d. h. sie entwickeln sich zu irgendeinem Zeitpunkt nicht mehr weiter.

Wenn nicht innerhalb von 2 J. ein regelmäßiger Zyklus auftritt, ist eine weitergehende endokrine Abklärung (1.3) indiziert.

Menopause

Je weniger Follikel im Ovar vorhanden sind, desto mehr geht die Inhibin-B-Sekretion der Granulosazellen zurück, es kommt zum konsekutiven Anstieg von FSH. AMH (Anti-Müller-Hormon) als Sekretionsprodukt der Granulosazellen nimmt ab. AMH ist momentan der beste Marker für die ovarielle Reserve.

Ein FSH > 8 U/l bei einem Estradiol < 80 pg/ml am Tag 3–5 des Zyklus kann als Zeichen einer deutlich vorangeschrittenen ovariellen Erschöpfung gewertet werden.

Definitionen
  • Prämenopause: die Jahre Prämenopausevor der Menopause, die durch zunehmend unregelmäßige Zyklen gekennzeichnet sind.

  • Menopause: Eintritt Menopauseder letzten spontanen Menstruationsblutung, physiologisch im Alter von 50–52 J. Definiert ist die Menopause als eine Blutung, auf die eine mind. 12-monatige Amenorrhö folgt (5.1).

  • Postmenopause: Zeit Postmenopausenach der Menopause.

  • Premature ovarian insufficiency (POI, 1.5.2): Zyklusstörungen premature ovarian insufficiencyoder sekundäre Amenorrhö mit hypergonadotropem Status (FSH/LH erhöht, Estradiol erniedrigt).

Störungen der sexuellen Differenzierung und Reifung

DefinitionenEine Sexualdifferenzierungsstörung liegt vor, wenn der Phänotyp nicht zum Genotyp passt, bzw. sich nicht eindeutig einem Geschlecht zuordnen lässt (Tab. 1.4).
Intersexualität:
  • Pseudohermaphroditismus femininus: Karyotyp Pseudohermaphroditismus femininusweiblich (46, XX), Phänotyp intersexuell bis männlich. Wichtigste Ursache des Pseudohermaphroditismus femininus ist das adrenogenitale Syndrom.

  • Pseudohermaphroditismus masculinus: Karyotyp Pseudohermaphroditismus masculinusmännlich (46, XY), Phänotyp weiblich. Wichtigste Ursache ist der Androgenrezeptordefekt, bei dem Androgene in für einen Mann typischen Konzentrationen gebildet werden, aber nicht wirken können. Eine andere Ursache ist der 5α-Reduktasemangel, bei dem das potenteste Androgen, Dihydrotestosteron, nicht oder nur vermindert gebildet wird.

  • Echter Hermaphroditismus: Rarität! Hermaphroditismus verusSetzt voraus, dass sowohl testikuläres als auch ovarielles Gewebe vorhanden ist. Ursächlich sind meist chromosomale Mosaike.

Reine Gonadendysgenesie: Ausbleiben Gonadendysgenesieder normalen Gonadenentwicklung. Die Gonaden sind dann als Streak-GonadenStreak-Gonaden darstellbar, die ein erhöhtes Malignomrisiko (25 %) bergen. Unter dem Begriff „Gonadendysgenesie“ werden verschiedene Krankheitsbilder subsumiert. Beispiele sind:
  • Swyer-Syndrom: Karyotyp Swyer-Syndromist 46, XY. Eine Mutation im SRY-Gen führt dazu, dass keine Hoden gebildet werden. Es wird kein Testosteron produziert, ebenso kein Anti-Müller-Hormon, sodass die Patienten einen Uterus haben. Die sekundären Geschlechtsmerkmale fehlen häufig.

  • De-LaChapelle-Syndrom (sog. XX-Mann): Karyotyp De-LaChapelle-Syndromist 46, XX; auf dem X-Chromosom findet sich allerdings eine Kopie des SRY-Gens. Phänotyp männlich.

  • FSH-Rezeptor-Mutationen: Karyotyp ist 46, XX. Aufgrund der FSH-Rezeptor-Mutation kann FSH nicht wirken → das innere Genitale ist ausgebildet, die sekundären Geschlechtsmerkmale fehlen.

Gemischte Gonadendysgenesie: Karyotypisch findet sich ein Chromosomenmosaik. Phänotypisch finden sich alle Varianten. Wenn Y-chromosomales Material gefunden wird und eine Streak-Gonade nachweisbar ist, so muss diese aufgrund des Malignompotenzials entfernt werden.
PathophysiologieMit dem Karyotyp liegt das chromosomale Geschlecht eines Individuums fest. Über einzelne Gene wird das gonadale Geschlecht reguliert:
  • Liegt das SRY-Gen (sex determining region of the Y chromosome) funktionsfähig auf dem Y-Chromosom vor, kommt es immer zur Entwicklung von Hoden, ansonsten entstehen Ovarien.

  • Über die Entwicklung der Keimdrüsen wird das hormonelle Milieu des sich entwickelnden Individuums vorgegeben, welches Auswirkungen auf das somatische Geschlecht, also die weitere Organentwicklung hat.

DiagnostikBei Verdacht auf eine Sexualdifferenzierungsstörung sollte nach entsprechender klinischer Untersuchung mit Statuserhebung der sekundären Geschlechtsmerkmale, Inspektion des äußeren Genitale (ggf. auch in Narkose) und transabdominaler (ggf. transrektaler) Sonografie des inneren Genitale eine Laboranalytik folgen:
  • Estradiol, FSH und LH zur Beurteilung der gonadalen Reserve bzw. Funktion (Tab. 1.1)

  • Testosteron, Androstendion und DHEAS zur Beurteilung einer Hyperandrogenämie (Tab. 1.2)

  • Ggf. 17-Hydroxyprogesteron (17-OHP) bei auffälliger Androgenkonstellation (erhöhtes DHEAS, Testosteron) im Sinne eines adrenalen Enzymdefekts bzw. eines AGS (Tab. 1.6)

  • Chromosomenanalyse

  • Ggf. Laparoskopie zur Beurteilung der Gonaden und – im Fall einer entsprechenden Konstellation – Entfernung von Streak-Gonaden bei Y-chromosomalem Material

Beratung und TherapieGrundsätzlich wird heute empfohlen mit den Eltern und Kindern ein offenes Aufklärungsgespräch über die tatsächliche Konstellation zu führen. Also auch die Unterschiede zwischen dem chromosomalen und phänotypischen Geschlecht darzulegen. Die Entscheidung im Hinblick auf geschlechtsangleichende Operationen wird gemeinsam mit den Betroffenen erarbeitet. Eine Hormontherapie muss bei fehlender Gonadenfunktion begonnen werden. Beratung und Therapie gehören in spezialisierte Zentren bzw. in die Hände erfahrener Kollegen.

Störungen der Ovarialfunktion

KlinikLeitsymptom ovarieller Funktionsstörungen ist die Blutungsstörung (Tab. 1.5).
DiagnostikAn dieser Stelle wird nicht eingegangen auf die organisch bedingten Störungen, an die stets auch gedacht werden sollte, und die optimal hysteroskopisch, ggf. mit gleichzeitiger Laparoskopie abgeklärt werden.

Die Gestagentests oder Östrogen-Gestagen-Tests, die üblicherweise früher stufenweise angewandt wurden, sind heute aufgrund der modernen und schnellen endokrinen Diagnostik nicht mehr notwendig.

Zunächst erfolgt eine basale Blutentnahme am 3.–5. Zyklustag mit Bestimmung folgender Parameter: Estradiol, FSH, LH, Testosteron, Androstendion, DHEAS, Prolaktin, TSH (Tab. 1.6). Je nach Ergebnis dieser Bestimmungen können die Beurteilung von 17-α-Hydroxyprogesteron (17 OHP) und Cortisol sowie ggf. Funktionstests, wie GnRH-Test, ACTH-Test, oraler Glukosetoleranztest mit gleichzeitiger Insulinbestimmung weiterhelfen (Tab. 1.7).

Störungen der Gonadotropine

Hypogonadotroper Hypogonadismus

Definition und PathophysiologieBeim Hypogonadismushypogonadotroperhypogonadotropen Hypogonadismus finden sich niedrige Spiegel für LH und meist auch FSH. Estradiol ist normalerweise nicht nachweisbar niedrig.
Ursachen
  • Primär können hypogonadotrope Zustände angeboren sein.

  • Sekundär sind sie in den meisten Fällen erworben. Typisch ist im erworbenen Zustand der relative LH-Mangel. Ursachen sind häufig Stress, Leistungssport und Essstörungen (Anorexia nervosa).

Oft persistiert ein relativer LH-Mangel noch Jahre nach Behebung der Ursache. Ausdruck ist klinisch die persistierende Amenorrhö.

Diagnostik
  • Eine Hyperprolaktinämie kann zu einem ähnlichen Bild führen, daher gehört die Bestimmung von Prolaktin immer zur Differenzialdiagnostik.

  • GnRH-Test wegen möglicher organischer Ursachen. Kommt es beim GnRH-Test nicht zu einem regelrechten Anstieg der Gonadotropine (LH Anstieg Faktor 2–3), muss an organische Ursachen wie Tumoren im Hyophysenbereich gedacht werden (z. B. Kraniopharyngeom). Ein MRT ist dann das Diagnostikum der Wahl.

TherapieAusgleich des Estrogenmangels mit einem Ethinylestradiol- oder Estradiol(-valerat)-haltigen Präparat kombiniert mit einem Gestagen (entweder kombiniertes orales Kontrazeptivum oder Hormontherapie. Da der Estrogenmangel oft schon seit Jahren besteht bevor die Diagnose gestellt wird, sollte zusätzlich Vitamin D 1.000–2.000 IE/d substituiert und eine kalziumreiche Ernährung empfohlen werden. Kalziumsupplemente sollten nur bei unzureichender Nahrungsaufnahme empfohlen werden.

Hypergonadotroper Hypogonadismus

Definition und PathophysiologieErhöhte Spiegel v. a. für FSH (> 15 mU/ml) bei niedrigem Estradiol (< 50 pg/ml), teilweise Hypogonadismushypergonadotroperbei noch normalem LH deuten auf eine Erschöpfung der ovariellen Reserven hin. Tritt diese Konstellation im Alter < 40 J. auf, muss man von einer primären prämaturen Ovarialinsuff. (premature ovarian insufficiency, POIPremature ovarian insufficiency) ausgehen. Diese Situation wurde früher fälschlicherweise als „Climacterium praecox“ oder premature ovarian failure (POF) bezeichnet. Da einem POI nicht eine physiologische Erschöpfung der ovariellen Reserven zugrunde liegt und auch noch ovulatorische Zyklen intermittierend möglich sind, ferner auch eine Polyendokrinopathie verknüpft sein kann, sind diese Ausdrücke irreführend und sollten heute nicht mehr verwendet werden.
UrsachenDie Ursachen sind offenbar v. a. genetischer und immunologischer Natur. Daher finden sich durchaus auch andere Immunopathien wie eine Vitiligo, Alopecia areata oder andere Endokrinopathien (s. u.).
DiagnostikBei Diagnose einer POI muss v. a. an die parallele Erschöpfung der Nebennierenrinde (Addison-Krankheit), der Pankreasinselzellen (Diabetes mellitus Typ 1) und der Schilddrüse (Autoimmunhypothyreose) gedacht werden. Daher ist die Basiskontrolle von Cortisol, Blutzucker (nüchtern) und TSH notwendig und sollte bei diesen Pat. alle 3 Jahre wiederholt werden.
Bevor die Diagnose POI endgültig gestellt wird, sollte die Konstellation aus FSH und Estradiol mindestens einmal, besser zweimal bestätigt werden.
TherapieEs gibt keinen kausalpathogenetisch orientierten Ansatz. Grundsätzlich gilt im Hinblick auf die Substitution von Estradiol sowie von Vitamin D und Kalzium Ähnliches wie bei der hypogonadotropen Situation (1.5.1). Bei intaktem Uterus muss stets an die zusätzliche Gabe eines Gestagens gedacht werden.

  • Therapien mit hoch dosierten Glukokortikoiden sind nicht wirksam.

  • Bei Kinderwunsch ist eine aktive Kinderwunschbehandlung im homologen System nicht möglich. Einzig eine Eizellspende wird die Konzeptionschancen relevant erhöhen können. Die Spontanschwangerschaftsrate liegt bei 5 % über die gesamte Lebenszeit. Sie beruht auf der möglichen Reifung noch verbliebener Follikel.

Hyperprolaktinämie

ÄtiologieEine HyperprolaktinämieHyperprolaktinämie entsteht durch Schwangerschaft und Stillzeit, Stress, Geschlechtsverkehr, gynäkologische Untersuchung und Mammapalpation, Medikamente (v. a. psychotrope Medikamente, wie Antidepressiva), eine Hypothyreose (durch die erhöhte Produktion von TRH, das die Prolaktinausschüttung steigert) und Prolaktinome.

Prolaktinome unterteilt man nach ihrer Größe in Mikroprolaktinome (< 10 mm) und Makroprolaktinome (> 10 mm).

DiagnostikEinmalig erhöht gemessene ProlaktinspiegelProlaktinerhöhtes sollten stets kontrolliert werden, da sich dahinter nicht selten eine rein stressbedingte Hyperprolaktinämie verbirgt.
  • Stressbedingte Werte können auf bis zu 150–160 pg/ml ansteigen.

  • Persistierende Prolaktinspiegel bei Werten über 50–60 pg/ml erfordern die Abklärung der Hypophysenregion mittels MRT, sofern andere Ursachen der Hyperprolaktinämie ausgeschlossen sind.

  • Wenn erhöhte Prolaktinspiegel bei unauffälligem Zyklusverlauf gemessen werden, muss auch an die Möglichkeit einer MakroprolaktinämieMakroprolaktinämie gedacht werden (Bildung von Immunkomplexen und damit Di- oder polymerem Prolaktin, sog. big-big Prolaktin). Dazu wird die Prolaktinprobe im Labor mit Polyethylenglykol (PEG) versetzt, damit die Immunkomplexe ausgefällt und danach das Prolaktin noch einmal gemessen werden – findet sich ein unauffälliger Wert ist keine weitere Therapie notwendig; Makroprolaktin ist biologisch nicht aktiv, eine Therapie ist nicht notwendig.

TherapieDie Gabe von Prolaktinhemmern (Dopaminagonisten) bietet einen exzellenten Ansatz. Neben Bromocriptin und Cabergolin stehen die Prolaktinhemmer Quinagolid, Lisurid und Metergolin zur Verfügung, wobei Bromocriptin zwar preislich günstig ist, aber auch die meisten NW hat (Übelkeit, Kreislaufprobleme). Cabergolin zeigt bei Makroprolaktinomen die beste Ansprechbarkeit und ist von allen Prolaktinhemmern am besten verträglich. Daher sollte es Mittel der Wahl sein, auch wenn es preislich die teuerste Alternative ist.
Als Richtwerte kann folgendes Schema dienen:
  • Prolaktin < 50–60 pg/ml: BromocriptinBromocriptin 1,25 mg zur Nacht oder CabergolinCabergolin 1×0,5 mg/Wo.

  • Prolaktin 50–100 pg/ml: Bromocriptin 2,5 mg zur Nacht oder Cabergolin 1–2×0,5–1 mg/Wo.

  • Prolaktin > 100 pg/ml bzw. Nachweis eines Makroprolaktinoms unabhängig von der Höhe der Prolaktinwerte: Cabergolin initial 2×0,25 mg/Wo. und Erhöhung bis 2×1 mg/Wo.

Nach 4 Wo. sollte der Prolaktinspiegel überprüft werden, um eine Feineinstellung der Dosis vorzunehmen. Insbesondere Bromocriptin führt bisweilen zu deutlichen NW (Kreislaufdysregulation), sodass eine Umstellung der Therapie notwendig sein kann.

Schilddrüsenfunktionsstörungen

DiagnostikDie SchilddrüsenfunktionsstörungenBestimmung von TSH ist stets indiziert, wenn Ovarfunktionsstörungen abgeklärt werden sollen. Allerdings führen Schilddrüsenfunktionsstörungen nur selten zu Zyklusstörungen. Meist wird man andere Ursachen identifizieren können. Zwei Situationen sind denkbar:
  • TSH erhöht: Bestimmung von freiem (f) Trijodthyronin (T3), freiem (f) Thyroxin (T4), Thyreoideaperoxidase Antikörper (TPO-AK). Schilddrüsensonografie. Damit ist eine Differenzierung von subklinischer und manifester Hypothyreose sowie der Ausschluss bzw. Nachweis einer Autoimmunhypothyreose (Hashimoto-Thyreoiditis) möglich; bei einer subklinischen Hypothyreose liegen die Spiegel für fT3 und fT4 noch im Referenzbereich. Von einer „Hypothyreose“ im eigentlichen Sinne spricht man allerdings erst bei TSH-Werten oberhalb des oberen Referenzbereichs (ca. 4 mU/l).

  • TSH erniedrigt: Bestimmung von fT3, fT4, TPO-AK und Thyroxin-Rezeptor-Antikörper (TRAK). Schilddrüsensonografie. Damit ist eine Differenzierung von subklinischer und manifester Hyperthyreose sowie der Ausschluss bzw. Nachweis von Autoimmunhyperthyreosen (v. a. Basedow-Krankheit) möglich.

Bei einer Hypo- oder Hyperthyreose empfiehlt sich zusätzlich die lokale Diagnostik mittels Schilddrüsensonografie zur Abklärung weiterer Pathologien (z. B. autonome Adenome).

TherapieBei manifesten Schilddrüsenfunktionsstörungen sollte ein internistischer Endokrinologe konsultiert werden.
  • Bei der häufigen subklinischen Hypothyreose kann initial eine Therapie mit L-Thyroxin 50 µg (BMI < 20 kg/m2) bzw. 75 µg (BMI > 20 kg/m2) gestartet werden. Eine Kontrolle des TSH-Werts nach 4–6 Wochen ist sinnvoll, um zu prüfen, inwieweit sich die TSH-Werte normalisiert haben bzw. eine Dosiserhöhung notwendig ist.

  • Auch wenn die Datenlage bzgl. der Bedeutung einer subklinischen Hypothyreose für den Schwangerschaftsverlauf und das kindliche Wohl nicht komplett schlüssig ist, wird empfohlen bei einem TSH > 2,5 mIE/l mit L-Thyroxin zu therapieren, um das TSH im unteren Referenzbereich (Ziel 1–1,5 mIE/l) einzustellen. Bei einem TSH ≤ 2,5 mIE/l bedarf es keiner Schilddrüsenhormontherapie.

  • Außerhalb der Schwangerschaft wird man eine Schilddrüsenhormontherapie eher nur bei einem TSH > 4 mU/l in Erwägung ziehen.

Eine anamnestische Hyperthyreose ist eine Kontraindikation für eine Jodgabe. Der Nachweis von TPO-Antikörpern (auch anamnestisch) ist hingegen keine Kontraindikation, ebenso wenig die Hashimoto-Thyreoiditis.

Hyperandrogenämische Störungen

Leitsymptom hyperandrogenämischer Störungen sind neben der Zyklusstörung die Androgenisierungserscheinungen (Akne, Hirsutismus, Alopezie).

Polyzystisches Ovarsyndrom

Das polyzystische OvarsyndromPolyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) hat seinen Namen durch das beobachtete Follikelmuster im Ovar (perlschnurartige Aneinanderreihung von kleinen, < 10 mm durchmessenden Follikeln im Subkortex des Ovars) erhalten. Tatsächlich ist dies ein Epiphänomen, das oft auch bei anderen Androgenisierungserscheinungen beobachtet werden kann. So lässt sich auch bei fast 80 % aller Pat. mit einem adrenalen Enzymdefekt ein solches Muster nachweisen. In etwa ⅔ der Fälle findet sich bei Pat. mit PCOS ein zugunsten von LH verschobener LH:FSH-Quotient > 2 oder eine Adipositas.
PathophysiologieEin wesentlicher pathogenetischer Trigger scheint eine Insulinresistenz zu sein. Diese Insulinresistenz bedingt:
  • Eine vermehrte Androgenbiosynthese.

  • Eine verminderte SHBG-Synthese der Leber (und damit einen erhöhten Anteil der freien Androgene, die durch das niedrige SHBG nicht mehr gebunden werden; relative Hyperandrogenämie).

  • Eine Gewichtszunahme dieser Patientinnen.

Inwieweit zentrale Regulationsstörungen auf hypothalamisch-hypophysärer Ebene durch die konsekutive Hyperinsulinämie betroffen sind, ist Gegenstand der Diskussion. Dies scheint jedoch eher keine relevante Rolle zu spielen.
DiagnostikDiagnostische Kriterien des PCOS sind:
  • Oligoamenorrhö oder Anovulation.

  • Hyperandrogenämie bzw. Hyperandrogenismus.

  • Manche ziehen auch das polyzystische Muster im Ovar als diagnostisches Kriterium hinzu (dies wurde auf einem Expertensymposium in Rotterdam zusätzlich als Diagnosekriterium etabliert). Allerdings führt dies ggf. zu einer Überdiagnose des PCO-Syndroms.

Nach dem Polyzystisches OvarsyndromRotterdam-StatementRotterdam-Statement müssen 2 von diesen 3 Kriterien vorliegen, um ein PCOS zu diagnostizieren. Wobei diskutiert wird, ob nicht die beiden erstgenannten Kriterien, so sie beide vorliegen, ein PCOS ausreichend charakterisieren. Andere Erkrankungen, die zu einer Hyperandrogenämie führen können, müssen in jedem Fall ausgeschlossen sein.

  • Nach anderen Klassifikationen (NIH-Konsensus-Konferenz) Polyzystisches OvarsyndromNIH-Klassifikationist bereits das Vorliegen von zwei Auffälligkeiten (Oligo/Amenorrhö oder Anovulation und Hyperandrogenämie bzw. Hyperandrogenismus) ausreichend. Diese Definition hat immer noch den höchsten Stellenwert.

  • Ein HyperandrogenismusHyperandrogenismus bezeichnet das Vorliegen von Androgenisierungssymptomen ohne gleichzeitig nachweisbare Hyperandrogenämie. Ursache ist die vermehrte Ansprechbarkeit von Androgenrezeptoren auf auch normale Androgenspiegel bzw. die vermehrte Verstoffwechslung von Androgenvorstufen in das potente Dihydrotestosteron über die 5α-Reduktase.

Oraler Glukosetoleranztest mit gleichzeitiger Insulinbestimmung (Tab. 1.7):
  • Bei der Auswertung interessieren:

    • Der Glukose-Insulin-QuotientGlukose-Insulin-Quotient nüchtern (Referenz < 4,5)

    • Der HOMA-IndexHOMA-Index (Referenz > 2,5)

    • Der Verlauf von Glukose und Insulin über 1 und 2 h (nach 2 h sollte Insulin in etwa den Ausgangswert wieder erreicht haben, ansonsten kann von einer Insulinresistenz ausgegangen werden).

  • Durch den OGTT müssen ausgeschlossen werden:

    • Eine gestörte Nüchternglukose (Glukose nüchtern ≥ 100 mg/dl).

    • Eine gestörte Glukosetoleranz (Glukose nach 2 h ≥ 140 mg/dl).

    • Ein manifester Diabetes mellitus (Glukose nüchtern ≥ 126 mg/dl und/oder Glukose nach 2 h ≥ 200 mg/dl).

TherapieDie Strategie richtet sich nach der klinischen Problematik:
  • Bei reiner Gewichtsproblematik steht die Therapie mit Metformin (im sog. Off label-use) in Kombination mit einer Ernährungsberatung (im Hinblick auf eine kaloriennormalisierte und kohlenhydratreduzierte Ernährung) sowie mit einer vermehrten körperlichen Aktivität im Vordergrund.

  • Bei Zyklusunregelmäßigkeiten sollte bei Übergewicht dasselbe Konzept verfolgt werden. Bei einem BMI < 30 kg/m2 bzw. normalgewichtigen PCOS-Pat. kann allerdings first line auch ein orales Kontrazeptivum eingesetzt werden, um eine regelmäßige Endometriumtransformation zu gewährleisten. Dabei sollte ein antiandrogen wirksames Gestagen gewählt werden und eine möglichst niedrige Ethinylestradioldosis, um die Insulinresistenz positiv zu beeinflussen. Man kann auch eine freie Rezeptur von Ethinylestradiol 25 µg mit Cyproteronacetat 5–10 mg wählen. Ein Kontrazeptionsschutz ist bei dauerhafter Einnahme sehr wahrscheinlich, da bereits 1 mg Cyproteronacetat dauerhaft eingenommen die Ovulation hemmt.

  • Bei unerfülltem Kinderwunsch und Übergewicht greift wiederum o. g. Konzept. Bei der schlanken Pat. mit nur leichter ovarieller Hyperandrogenämie kann first line auch eine Clomifentherapie eingesetzt werden.

  • Der häufig genannte Grund, ein orales Kontrazeptivum zum Ovarschutz bei PCOS einzusetzen, entbehrt jeder wissenschaftlichen Grundlage.

  • Eine Therapie mit Dexamethason, die ebenfalls häufig bei PCOS gewählt wird, verschlechtert die ohnehin gestörte Glukoseverwertung und ist nur sinnvoll bei gleichzeitiger adrenaler Hyperandrogenämie.

Metformin
  • Ind.: nachgewiesene MetforminInsulinresistenz. Cave: Pat. über Einsatz im Off label-use aufklären. Verordnung über Privatrezept, da keine Zulassung für die Therapie des PCOS.

  • Dos.: enschleichende Gabe, bewährt hat sich z. B. folgendes Schema:

    • 1. Wo.: 0–0–500 mg

    • 2. Wo.: 500–0–500 mg

    • Ab der 3. Wo.: 500–0–1000 mg

    • Ab der 4. Wo. ggf. (wenn höhere Dosis erwünscht): 850–0–850 mg oder 1000–0–1000 mg

  • KI: v. a. Leber- und Niereninsuff. Weitere KI sind Pankreatitis, Alkoholismus, konsumierenden Erkr., Zustände mit schlechter Sauerstoffversorgung der Gewebe, respiratorische Insuff., Zustand vor, während und nach einer OP (mind. 2 Tage vorher absetzen) sowie Abmagerungskuren (< 1.000 kcal/d).

In der Schwangerschaft sollte Metformin abgesetzt werden. Es gibt keine Evidenz dafür, dass durch eine Weiterführung der Metformin-Therapie Schwangerschaftskomplikationen wie Aborte reduziert werden.

Adrenaler Enzymdefekt

Meist handelt es sich um einen 21-Hydroxylasemangel21-Hydroxylasemangel (90 %), seltener um einen 11-Hydroxylasemangel oder einen 3β-Dehydrogenasemangel3β-Dehydrogenasemangel. Hauptmerkmal ist die vermehrte Sekretion von Androgenen.
PathophysiologieDurch den Enzymdefekt kommt es zum mangelhaften Abbau von Substraten der Steroidbiosynthese und verminderter Bildung von Cortisol. Dies führt zu einer Anhäufung von Steroiden, wie 17α-Hydroxyprogesteron (17-OHP), die über die vermehrten Nutzung alternativer Wege in der Steroidbiosynthese zu einer erhöhten Androgenbiosynthese führen. Diese erhöhte Androgensynthese führt zu dem hyperandrogenen klinischen Bild. Die reduzierte Cortisolkonzentration erhöht die ACTH-Sekretion, die wiederum die Steroidbiosynthese stimuliert und den Kreislauf der vermehrten Androgenproduktion schließt.
Diagnostik
  • Androgenkonstellation, die auf eine deutliche adrenale Komponente der Hyperandrogenämie hinweist: erhöhtes DHEAS (> 5 µg/ml) oder deutlich erhöhtes Testosteron (> 1 ng/ml) bei gleichzeitig erhöhten auch adrenalen Androgenen (Androstendion > 3 ng/ml, DHEAS > 4 µg/dl).

  • 17-OHP ist Marker für 21-Hydroxylasemangel: Ein 17-OHP > 2 ng/ml ist abklärungswürdig über einen ACTH-Test (Tab. 1.7). Ein Anstieg von 17-OHP um mehr als 2,5 ng/ml im ACTH-Test sollte zur definitiven Klärung eine molekulargenetische Untersuchung nach sich ziehen.

Relevant ist die Feststellung bzw. der Ausschluss des adrenalen Enzymdefektes bei Kinderwunsch, da die Vererbung einer solchen genetischen Variante in Kombination mit einem entsprechenden Enzymdefekt auch aufseiten des Partners zu einem klassischen adrenogenitalen Syndrom (AGS) mit Androgenisierung des äußeren Genitale bei Mädchen führen kann.

Therapie
  • Einsatz oraler Kontrazeptiva mit antiandrogen wirksamer gestagener Komponente (Präparate mit Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat, Dienogest oder Drospirenon).

  • Zusätzlich Therapie mit Dexamethason (0,25–0,5 mg p. o. zur Nacht) oder anderen Glukokortikoiden (Hydrokortison), wenn die Therapie mit dem oralen Kontrazeptivum nicht zum gewünschten kosmetischen Erfolg führt.

  • Bei unerfülltem Kinderwunsch:

    • Gabe von Dexamethason, bis die Androgene in den Referenzbereich supprimiert sind. Eine Dosis von 0,75 mg pro Tag sollte dabei nur in Ausnahmefällen überschritten werden. Parallel ist die Bestimmung von Cortisol alle 2–3 Monate zur Kontrolle einer Supprimierung der Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse notwendig.

    • Sofern unter der Dexamethasontherapie alleine keine ovulatorischen Zyklen trotz Normoandrogenämie auftreten, kann parallel die Gabe von Clomifen versucht werden.

  • Nach einer Dexamethasontherapie muss das Dexamethason ausgeschlichen werden: wöchentliche Reduktion um 0,25 mg bis auf 0,25 mg/d für 1 Wo. sinnvoll. Abschließend erhält die Pat. für 1 Wo. Dexamethason 0,25 mg jeden 2. Tag. Nach dieser Woche wird nach einem einnahmefreien Tag das basale Cortisol bestimmt. Hat dieses einen unauffälligen Wert erreicht, kann die Therapie beendet werden.

Androgenbildende Ovarialtumoren

Die Ovarialtumorenandrogenbildendekurzfristige Entwicklung von Androgenisierungserscheinungen sollte stets auch an die Möglichkeit eines androgenbildenden Tumors denken lassen.

Diagnostik
  • Testosteron > 1,5–2,0 ng/ml

  • DHEAS > 7 µg/ml

  • Cortisol zum Erkennen einer Nebennierenrindenautonomie z. B. auch im Rahmen eines Cushing-Syndroms bestimmen. Im Zweifelsfall und insbesondere bei erhöhten Cortisolspiegeln Durchführung eines Dexamethason-Kurztests (Tab. 1.7)

  • Bei unauffälliger Funktionsdiagnostik bildgebende Diagnostik von Ovar und Nebennierenrinde

TherapieJe nach Lokalisation des Tumors operative Entfernung.

Literatur

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M. Ludwig C. Keck F. Nawroth Kinderwunschsprechstunde 2015 Springer Verlag Heidelberg

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