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B978-3-437-23916-8.00002-0

10.1016/B978-3-437-23916-8.00002-0

978-3-437-23916-8

Altersabhängige Ätiologie genitaler Infektionen (Fahlbusch, Heusinger und Oppelt 2014, Oppelt und Dörr 2014)

Tab. 2.1
Alter Infektion Ursachen
Neugeborenes/Säugling Soorvulvitis
Stomatitis
Vorübergehende Östrogenisierung des kindlichen Genitale durch die Mutter nach der Geburt; vertikale Übertragung durch die infizierte Mutter bei der Geburt
Windeldermatitis Feuchte Kammer, Soor
Hormonelle Ruhephase (2.–8. Lebensjahr) Vulvovaginitis Lokale Reizung, übertriebene/mangelnde Hygiene
Fremdkörpervaginitis Vaginal eingeführte Fremdkörper
Pubertät/Adoleszenz Vulvovaginalkandidose V. a. Candida albicans
Condylomata Humane Papillomaviren, low-risk
Adnexitis Chlamydien

Ursachen primärer Amenorrhö (modifiziert nach Oppelt und Dörr 2014)

Tab. 2.2
Ursache Diagnostik Befund
Genitale Fehlbildungen (2.4) Hymenalatresie
Scheidenseptum
Zervixatresie
Untersuchung
Sonografie
Hämatokolpos
Hämatometra
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom Untersuchung
Sonografie
Humangenetik
Kein Uterus vorhanden, Vaginalaplasie, Ovarien regelrecht
Androgeninsensitivitätssyndrom (CAIS) Untersuchung
Sonografie
Humangenetik
Keine Schambehaarung/Uterus, teilweise komplette Vaginalaplasie, 46,XY, Androgene erhöht
Hypergonadotroper Hypogonadismus Primäre Ovarialinsuff.
Gonadendysgenesie (z. B. Ulrich-Turner-Syndrom [UTS])
Strahlen/Chemotherapieschäden
Anamnese
ggf. Humangenetik
Hormonbasis-diagnostik
LH↑, FSH↑, E2↓
UTS: 45,X0
Hypogonadotroper Hypogonadismus Leistungssport/Essstörung (Anorexie)
Genetische Defekte: Kallmann-Syndrom
Hypothalamische Amenorrhö
Hormonbasisdiagnostik
ggf. Humangenetik
FSH↓, LH↓
oder FSH → LH →
Hyperandrogenämie (ovariell, adrenal) PCO-Syndrom Untersuchung
Hormonbasisdiagnostik, OGTT oder ACTH-Test
Klin. Hinweise der Hyperandrogenämie (Akne, Seborrhö, Hirsutismus, Alopezie)
Testosteron ↑, FAI↑, DHEAS↑
AGS 17-OHP↑

Kinder- und Jugendgynäkologie

Patricia Oppelt

Friederike Baier

Sophia Antoniadis

  • 2.1

    Embryologie des weiblichen Genitales22

  • 2.2

    Pubertätsentwicklung23

  • 2.3

    Untersuchungen in der Kinder- und Jugendsprechstunde24

  • 2.4

    Fehlbildungen des äußeren Genitales25

    • 2.4.1

      Labienhypertrophie25

    • 2.4.2

      Fehlbildungen des Hymens25

    • 2.4.3

      Fehlbildungen des äußeren Genitales durch Androgeneinwirkungen26

  • 2.5

    Fehlbildungen von Vagina und Uterus28

    • 2.5.1

      Vaginale Fehlbildungen29

    • 2.5.2

      Fehlbildungen des Uterus30

  • 2.6

    Störungen der Pubertätsentwicklung32

    • 2.6.1

      Pubertas praecox32

    • 2.6.2

      Pubertas tarda33

  • 2.7

    Genitale Infektionen34

  • 2.8

    Hautveränderungen des äußeren Genitales36

    • 2.8.1

      Labiensynechie36

    • 2.8.2

      Lichen sclerosus37

  • 2.9

    Blutungsstörungen37

    • 2.9.1

      Primäre Amenorrhö38

    • 2.9.2

      Juvenile Dauerblutung38

    • 2.9.3

      Oligomenorrhö39

    • 2.9.4

      Polymenorrhö40

    • 2.9.5

      Hypermenorrhö und Menorrhagie40

Embryologie des weiblichen Genitales

Kenntnisse über die Entwicklung der Geschlechtsorgane sind entscheidend um Fehlbildungen (z. B. das MRKH-Syndrom) herleiten und verstehen zu können. Die Entwicklung der inneren Geschlechtsorgane steht in engem Zusammenhang mit der Entwicklung des harnableitenden Systems, was erklärt warum bei genitalen Fehlbildungen auch häufig Nierenfehlbildungen assoziiert sind (Oppelt et al. 2005).
GonadenentwicklungAb Gonadenentwicklungder 6. SSW p. c. bilden sich bei beiden Geschlechtern zunächst indifferente, primäre Keimstränge aus dem Zölomepithel heraus aus. In diesem Zeitraum wandern auch bereits die Ur-Keimzellen aus dem Dottersackepithel in die Keimstränge ein.
Bei männlichen Feten entwickeln sich unter dem Einfluss des SRY-Proteins („Sexual Determing Region“, auf dem Y-Chromosom) ab der 7. SSW Sertoli- und Leydigzellen. Die Sertolizellen produzieren Androgene, die Leydigzellen AMH („Anti-Müller-Hormon“). Unter diesem Einfluss kommt es zur Ausdifferenzierung der Hoden und der männlichen Genitalien.
In Abwesenheit des SRY-Proteins entwickeln sich aus den primären Keimsträngen die OvarienOvarEmbryologie. Hierfür zerfallen die primären Keimstränge und bilden die sekundären Keimstränge aus, in denen sich die weiblichen Gonaden entwickeln. In diesen befinden sich die aus dem Dottersack eingewanderten Ur-Keimzellen, diese treten in die erste meiotische Teilung ein und verharren dort bis zum Beginn der Pubertät und Ovulation in der Prophase als sogenannte Oogonien (Ovozyten). Erst Anschließend setzen sie die Meiose bis zum Vorliegen eines haploiden Chromosomensatzes fort. Zum Zeitpunkt der Geburt liegen zwischen 2–4 Millionen dieser Oogonien vor, bis zum Einsetzen der Pubertät hat sich diese Zahl bereits auf ca. 400.000 verringert (Healey 2010, Oppelt 2015, Oppelt und Dörr 2014, Sadler 2003).
Entwicklung des inneren GenitalesDie Differenzierung zum weiblichen inneren Genitale erfolgt durch die Abwesenheit des Anti-Müller-Hormons und von Androgenen. Bei beiden Geschlechtern bildet sich ein paariger, zwischen Ur-Niere und Sinus urogenitalis verlaufender Gang aus, der sogenannte „Wolff-GangWolff-Gang“ und parallel der Müller-Gang. Aus letzterem entstehen Uterus mit Zervix und die oberen ⅔ der Vagina. Der kraniale Anteil weißt ein Ostium abdominale auf. Aus diesem entstehen die Tuben mit Fimbrientrichter. Der Wolff-Gang bildet sich bei Mädchen überwiegend zurück, teilweise lässt sich noch ein retrouteriner „Gartner-GangGartner-Gang“ nachweisen. Das untere Drittel der Vagina entsteht durch eine Einstülpung im Bereich des Sinus urogenitalis (Healey 2010, Oppelt 2014, Oppelt und Dörr 2014, Sadler 2003).
Entwicklung des äußeren GenitalesBei beiden Geschlechtern VulvaEmbryologieVaginaEmbryologiebilden sich initial die paarig angelegten Genitalfalten und Geschlechtswülste und ein medianer Genitalhöcker aus. Bei weiblichen Feten entwickeln sich durch die Abwesenheit von Androgenen Labia minor aus den Genitalfalten, die Labia major aus den Geschlechtswülsten und die Klitoris aus dem Genitalhöcker. Diese umschließen den zu diesem Zeitpunkt noch bestehenden Sinus urogenitalis (Oppelt 2014, Oppelt und Dörr 2014, Sadler 2003).
Entwicklung der BrustDer Entwicklung der Brustdrüse geht zunächst auch ein indifferentes Stadium voraus. Erst mit Beginn der Pubertät beginnt die Ausdifferenzierung zur weiblichen Mammae. Ab der 5. SSW bildet sich aus dem Ektoderm die paarig angelegte Milchleiste. Diese bildet sich bereits ab der 7. SSW partiell zurück, sodass sich lediglich in der Brustregion das Ektoderm weiter in das darunter liegende Mesenchym einstülpt. Dort bildet es Verzweigungen, aus welchen sich später die Milchdrüsen herausdifferenzieren. Das umgebende Mesenchym entwickelt sich zu Binde- und Fettgewebe. Die epithelialen Zellstränge kanalisieren und bilden die Milchgänge (Ductus lactiferi) und münden in eine epitheliale Grube. Durch mesenchymale Proliferation bildet sich anschließend in diesem Bereich die Mamille aus (Macias und Hinck 2012, Sadler 2003).

Pubertätsentwicklung

PhysiologieAusgelöst wird die PubertätsentwicklungPubertätPubertätPhysiologie durch eine Aktivitätszunahme der GnRH-Neurone im Hypothalamus. Die pulsatile Ausschüttung von GnRH bedingt in der nachgeschalteten Hypophyse eine Ausschüttung von LH und FSH. Durch diese Hormone wird das Ovar stimuliert, es kommt zur Follikelreifung und Östrogensynthese. Unter dem Einfluss des Östrogens entstehen die somatischen Veränderungen des Körpers. Die Ausschüttung erfolgt zu Beginn der Pubertät zunächst nachts und im späteren Verlauf auch tagsüber (Heger 2014, Oppelt und Dörr 2014).
Das erste körperliche Zeichen einer ovariellen Aktivität (GonadarcheGonadarche) ist in der Regel das beginnende Brustdrüsenwachstum (ThelarcheThelarche), diese findet zwischen dem 9. und 13. Lj. statt. Rasch schließt sich das Wachstum der Schambehaarung an (PubarchePubarche), im Mittel ab dem 10,5. Lj. Diese ist abhängig von der Aktivität der Nebennierenrinde (AdrenarcheAdrenarche). Innerhalb von 2 J. nach der Thelarche sollte auch die MenarcheMenarche stattgefunden haben (Marshall und Tanner 1969).

Diese Entwicklung verläuft interindividuell sehr unterschiedlich und unterliegt vielen Einflussfaktoren wie dem Ernährungszustand, der Ethnizität und familiärer Veranlagung.

Entwicklungsstadien nach TannerDienen Tanner-StadienPubertätTanner-Stadiender Beurteilung der Entwicklung der Pubesbehaarung und der Brustdrüse. Postpartal besteht noch ein Einfluss durch vorhandene maternale Östrogene, anschließend geht der weibliche Körper in eine Ruhephase über, die erst durch die Aktivitätszunahme im hypothalamisch-hypophysären Regelkreis in der Pubertät beendet wird. Durch die endogene Östrogenproduktion kommt es zur Ausdifferenzierung des inneren und äußeren Genitales und der BrustdrüseTanner-Stadien.
  • Brustentwicklung (Ausdruck der ovariellen Aktivität):

    • Tanner-Stadium B1: keine palpable Brustdrüse

    • Tanner-Stadium B2: Brustknospe palpabel, Warzenhof ist vergrößert, Brustdrüse wölbt sich in den Bereich des Warzenhofes vor

    • Tanner-Stadium B3: Brustdrüse größer als der Warzenhof

    • Tanner-Stadium B4: Knospenbrust. Drüse im Bereich des Warzenhofs hebt sich gesondert von der übrigen Brustdrüse ab

    • Tanner-Stadium B5: reife Brust. Zurückweichen des Warzenvorhofs in die allgemeine Brustkontur

  • Pubesbehaarung (Ausdruck der adrenalen Aktivität)

    • Tanner-Stadium P1: keine Pubesbehaarung

    • Tanner-Stadium P2: wenige Schamhaare um Labia majora

    • Tanner-Stadium P3: kräftige Behaarung von umschriebener Ausdehnung

    • Tanner-Stadium P4: kräftige Behaarung wie beim Erwachsenen, aber geringere Ausdehnung

    • Tanner-Stadium P5: ausgedehntere kräftige Behaarung, nach oben horizontal begrenzt, seitlich auf den Oberschenkel übergreifend

    • Tanner-Stadium P6: dreieckige, mehr virile Ausweitung gegen den Nabel

Untersuchungen in der Kinder- und Jugendsprechstunde

BesonderheitenBei der Untersuchung in der Kinder- und Jugendgynäkologie sind einige Besonderheiten zu beachten. Mädchen sind eine genitale Inspektion oder gar eine gynäkologische Untersuchung nicht gewöhnt. Deshalb kann diese Untersuchung angstbesetzt sein. Wichtig ist daher ein vertrauensvoller Umgang mit den kleinen Pat. Ein wichtiger Grundsatz ist, dass keine Untersuchungen erzwungen werden sollten und bei nicht kooperativen kleinen Mädchen lieber ein kurzfristiger Kontrolltermin vereinbart werden sollte.
Auch Jugendliche können der gynäkologischen Untersuchung häufig noch ängstlich gegenüberstehen. Hier ist der Aufbau einer Vertrauensebene entscheidend für ein langfristig gutes Arzt-Patientinnen-Verhältnis.
Ablauf der Untersuchung
  • Anamnese: möglichst ausführlich und in direktem Gespräch mit der Patientin, auch wenn die Mutter anwesend ist.

  • Körperliche Untersuchung: sollte bei jeder Erstvorstellung immer vollständig erfolgen. Hierfür wird Größe und Gewicht ermittelt, um den Perzentilenverlauf beurteilen zu können. Dann erfolgt die Untersuchung von zunächst Ober- dann Unterkörper. Die Patientin soll sich hierfür vollständig entkleiden. Zum einen kann man so das Pubertätsstadium nach Tanner festlegen, zum anderen werden Hinweise für eine Kindesmisshandlung so nicht übersehen.

  • Gynäkologische Untersuchung: nur bei entsprechender Indikation, z. B. Auffälligkeiten im Bereich des äußeren Genitales, Vulvovaginitis, Entwicklungsstörungen, Störungen der sexuellen Differenzierung, unklaren Unterbauchschmerzen.

Bei Virgo intacta ist eine Spekulumuntersuchung nicht indiziert. Es erfolgt eine Traktion und Separation der großen Schamlippen, sodass das äußere Genital ausreichend eingesehen und beurteilt werden kann.

  • Sonografie: wird in der Kinder- und Jugendsprechstunde bei gut gefüllter Blase von transabdominal durchgeführt.

  • Labordiagnostik: nur zur Klärung spezifischer Fragestellungen (z. B. ovarielle Hyperandrogenämie). Die Hormonbasisdiagnostik sollte bei vorhandenem Zyklus zwischen dem 3.–5. Zyklustag abgenommen werden und beinhaltet: LH, FSH, Andogene (Androstendion, DHEAS, Testosteron), SHBG, freien Androgenindex (FAI), Prolaktin, TSH und 17-Hydroxyprogesteron. Darüber hinaus sind, je nach Fragestellung, z. B. ein oraler Glukosetoleranztest, ACTH-Test oder GnRH-Test nötig.

Fehlbildungen des äußeren Genitales

Fehlbildungen des äußeren Genitales sind selten. Am häufigsten treten Anomalien der kleinen Labien oder des Hymens auf. Diese sind nicht assoziiert mit dem Auftreten von höher gelegenen genitalen Fehlbildungen. Davon abzugrenzen sind Fehlbildungen die im Rahmen von Androgeneinwirkung (v. a. durch das AGS) oder im Rahmen von Spaltbildungen der vorderen Bauchwand entstehen.

Labienhypertrophie

Bei einer LabienhypertrophieLabienhypertrophie stehen die kleinen Labien deutlich aus dem Niveau der großen Labien hervor. Einen Krankheitswert hat dies zum einen körperlich, wenn es durch Reibung (z. B. durch Sport, enge Kleidung) zu Wundsein und Schmerzen kommt. Zusätzlich ist ein großer Anteil der jungen Mädchen psychisch belastet, da sie sich als unnormal empfinden. Dies kann zu einem erheblichen Leidensdruck mit nachfolgendem Vermeidungsverhalten (z. B. Schwimmbad, Umkleidesituationen, Partnerschaft) führen.
DiagnostikVaginale Inspektion.
TherapieVor einer operativen Korrektur ist ein ausführliches Aufklärungsgespräch wichtig, das die große Normvariante der Größe der kleinen Labien beinhaltet, um so den Leidensdruck zu mildern und ggf. den Wunsch nach einer Korrektur zu relativieren. Ebenso sollte bei diesem Aufklärungsgespräch, bei fortbestehendem Wunsch nach Korrektur, auf die möglichen Komplikationen eingegangen werden (z. B. Narbenbildung, Sensibilitätsverlust), auch wenn diese sehr selten sind.

Fehlbildungen des Hymens

Normvarianten
Die Normalform des Hymens ist im kaudalen Bereich des Introitus vaginae entweder kreisrund (Hymen anularisHymen anularis) oder halbmondförmig (Hymen semilunarisHymen semilunaris). Die Form ist individuell sehr unterschiedlich.
Abhängig vom Entwicklungsstadium des Mädchens ist das Hymen entweder durch Östrogeneinwirkung sukkulent (Neugeborenenphase oder in der Pubertät) und in der hormonellen Ruhephase straff und rigide. In der nicht östrogenisierten Phase ist das Hymen sehr schmerzempfindlich, was bei der Untersuchung auf hymenale Fehlbildungen zu beachten ist.
Hymen altus und Hymen cribriformis
  • Das Hymen altusHymen altus ist ein hoch aufgebauter Hymenalsaum, der im Einzelfall bis zum Ostium urethrae reichen kann. Eine Öffnung zur Vagina bleibt erhalten.

  • Das Hymen cribriformisHymen cribriformis erscheint zunächst den Introitus vollständig zu verschließen, bei genauer Inspektion zeigen sich dann multiple kleine Öffnungen.

Klinik
  • Menstruationsblut kann abfließen

  • Einführen eines Tampons nicht möglich

  • Penetration nicht möglich oder nur sehr schmerzhaft

  • Bei ausgeprägtem Hymen altus ggf. rezidivierende Harnwegsinfektionen durch Zurückfließen des Urins in die Scheide und Ablaufstörung des Urins aus der Urethra

TherapieKorrekturoperation im östrogenisierten Zustand. Frühestens ein Jahr nach Einsetzen der Thelarche.
Hymenalseptum
Hymenalsepten unterteilen Hymenalseptumden Introitus vaginae. Meistens verlaufen sie in Längsrichtung, können aber in jeder Richtung auftreten. Bei der Inspektion kann das Septum mit einem Tupfer aufgefädelt und somit dargestellt werden.
KlinikMenstruationsblut kann ungehindert abfließen, Probleme insbesondere beim Entfernen des Tampons. Schmerzhafte Penetration.
TherapieEntfernung im östrogenisierten Zustand. Frühestens ein Jahr nach stattgehabter Thelarche. Je nach Ansatz des Hymenalseptums kann die Entfernung auch in Lokalanästhesie erfolgen.
Hymenalatresie
Bei einer HymenalatresieHymenalatresie handelt es sich um einen kompletten Verschluss des Introitus vaginae.
KlinikPrimäre Amenorrhö, Unterbauchschmerzen, Hämatokolpos, ggf. Hämatometra, Hämatosalpinx.
Diagnostik
  • Inspektion: bereits während der U1 fehlt der physiologische Fluor. Nach stattgehabter Menarche wölbt sich das Hymen aus dem Introitusniveau hervor, häufig durch das intravaginale Blut bläulich verfärbt.

  • Sonografie: Hämatokolpos, ggf. auch Hämatometra oder Hämatosalpinx.

TherapieDie Entfernung des Hymens ist im östrogenisierte Zustand, etwa 1 Jahr nach stattgehabter Thelarche, zu empfehlen. Bei bereits stattgehabter Menarche sollte eine OP zügig geplant werden, da ein Fortschreiten des Befundes mit Aufstau des Blutes bis in den Uterus oder die Tuben später durch Verklebungen zu einer Einschränkung der Fertilität führen kann.

Fehlbildungen des äußeren Genitales durch Androgeneinwirkungen

Eine übermäßige intrauterine Androgeneinwirkung kann zur Virilisierung des äußeren Genitales führen. Entscheidend sind Ausmaß und der Zeitpunkt der Androgeneinwirkung. Zwischen der 10. und 14. SSW kann ein Androgenexzess zu einer ausgeprägten Maskulinisierung des äußeren Genitales bis hin zur vollständigen Vermännlichung führen.
KlassifikationEingeteilt wird der Grad der MaskulinisierungMaskulinisierungPrader-Stadien nach Prader (Dörr 2014, Oppelt und Dörr 2014):
  • Prader I: weitgehend normale Verhältnisse mit auffallend prominenter Klitoris.

  • Prader II: vergrößerte Klitoris, von kaudal eingeengter Introitus, Meatus urethrae noch einsehbar.

  • Prader III: morphologisch einer penoskrotalen oder skrotalen Hypospadie entsprechend. Persistierender Sinus urogenitalis. Der Meatus urethrae wird erst nach Spaltung sichtbar.

  • Prader IV: entspricht morphologisch einer penilen Hypospadie. Die Vereinigung von Vagina und Urethra liegt im Bereich des Beckenbodens. Vor der Einmündung in den Sinus urogenitalis verengt sich die Vagina.

  • Prader V: komplette Virilisierung mit leerem Skrotum. Vagina und Urethra münden in Höhe der Sphinkterregion (Westenfelder 2004).

ÄtiologieDie häufigste Ursache für eine Virilisierung des weiblichen Genitale ist das klassische AGS. Treten erst in der späteren Entwicklung eines Mädchens Virilisierungserscheinungen auf, muss an ein nicht klassisches AGS, Tumoren und ein PCOS gedacht werden (Dörr 2014, Oppelt und Dörr 2014).
Klassisches AGS
Das klassische AGS wird Adrenogenitales Syndromklassischesautosomal-rezessiv vererbt und entsteht durch einen Enzymdefekt in der Steroidbiosynthese. Die Inzidenz beträgt ca. 1 : 11.900. In 95 % der Fälle handelt es sich um einen Defekt der 21-Hydroxylase. Durch eine negative Rückkopplung kommt es zunächst zu einer vermehrten Ausschüttung von ACTH und Aktivierung der Nebennierenrinde und zur Überproduktion der vor dem Enzymdefekt gelegenen Steroide. Abhängig von der Restaktivität werden zwei Verlaufsformen unterschieden: eine mit und eine ohne Salzverlust (Dörr 2011, Dörr und Schulze 1998). Die Erkrankung wird durch das Neugeborenenscreening diagnostiziert.
Klinik
  • Glukokortikoid- und Mineralokortikoidmangel: Beim AGS mit Salzverlust kommt es in der Regel in der 2.–3. Lebenswoche zur SalzverlustkriseSalzverlustkrise mit Trinkschwäche, Erbrechen, Elektrolytentgleisungen (Hyponatriämie, Hyperkaliämie), Exsikkose, metabolischer Azidose und Apathie.

  • Virilisierungserscheinungen des äußeren Genitales.

  • Inneres Genitale immer weiblich.

  • Pseudopubertas praecox.

  • Blutdruckentgleisung: abhängig von der Mineralokortikoidproduktion Hypo- oder Hypertonie.

  • Elektrolytentgleisung: abhängig von der Mineralokortikoidproduktion Hypo- oder Hypernatriämie.

DiagnostikHumangenetische Abklärung. Ggf. weiterführende bildgebende oder invasive Diagnostik zur Darstellung der anatomischen Gegebenheiten.
TherapieEntscheidend ist eine interdisziplinäre Betreuung durch einen pädiatrischen Endokrinologen, einen Kinderurologen und einen erfahrenen Kinderchirurgen.
  • Lebenslange Substitution von Glukokortikoiden, ggf. auch von Mineralokortikoiden bei Salzverlust.

  • Psychologische Betreuung der betroffenen Familien.

  • Der Zeitpunkt der operativen Therapie wird aktuell kontrovers diskutiert. Entscheidend ist ein erfahrener Chirurg. Die besten Korrekturerfolge (Prader III-V) hinsichtlich der Bewahrung der späteren sexuellen Empfindsamkeit erreicht man bei einer Operation im 1. Lj.

  • Die pränatale Therapie hat das Ziel, bei Risikoschwangeren eine intrauterine Virilisierung eines weiblichen Fötus zu verhindern. Mittel der Wahl ist das plazentagängige Dexamethason (20 µg/kg/d). Die Therapie muss unmittelbar nach Feststellung der Schwangerschaft begonnen werden, da die sexuellen Ausdifferenzierung bereits in der 7. SSW beginnt. Die Therapie sollte nur in dafür spezialisierten Zentren erfolgen. Eine Pränataldiagnostik kann im Rahmen einer Chorionzottenbiopsie oder bei Kontraindikationen bei einer Amniozentese erfolgen, um eine längere unnötige Einnahme von Glukokortikoiden zu vermeiden (Dörr 2011).

Nicht klassisches AGS
Ebenso Adrenogenitales Syndromnicht klassischeswie beim klassischen AGS liegt meistens ein Defekt der 21-Hydroxylase vor, allerdings mit einer Restaktivität von > 20 %. Auch das nicht klassische AGS wir autosomal-rezessiv vererbt.
KlinikViele Pat. sind asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, stehen die klinischen Zeichen einer Hyperandrogenämie im Vordergrund (Hirsutismus, Infertilität, Zyklusstörungen; Dörr 2014, Dörr und Schulze 1998, Oppelt und Dörr 2014).
  • Präpubertär: prämature Adrenarche/Pubarche, akzeleriertes Knochenalter, leichte Klitorishypertrophie

  • Ab Pubertät: Hirsutismus, Akne, Klitorishypertrophie, primäre/sekundäre Amenorrhö, Oligomenorrhö, Infertilität, Kleinwuchs

Differenzialdiagnostisch ist eine PCOS in Betracht zu ziehen.

Diagnostik
  • Hormonbasisdiagnostik mit Entnahme von 17-OH-Progesteron (häufig nur geringgradig erhöht)

  • ACTH-Test: erhöhter Anstieg von 17-OH-Progesteron

  • Molekulargenetische Untersuchung: ⅓ der Pat. weist 2 milde Mutationen auf, etwa ⅔ eine milde und eine schwere Mutation. Eine Kopie des 21-Hydroxylase-Gens mit > 20 % Restaktivität reicht für ein phänotypisch nicht klassisches AGS aus.

TherapieEine Therapie sollte nur bei symptomatischen Pat. erfolgen:
  • Niedrig dosierte Glukokortikoide: bei Kindern Hydrocortison (5–10 mg/m2/d), bei Jugendlichen mit abgeschlossenem Längenwachstum Dexamethason (0,25 mg/d).

  • Die Therapie der adrenalen Hyperandrogenämie kann bei jungen Frauen auch mit der Einnahme eines antiandrogenen oralen Kontrazeptivums erfolgen (Dörr und Schulze 1998, Trapp und Oberfield 2012, Witchel und Azziz 2010).

Fehlbildungen von Vagina und Uterus

EpidemiologieGenitale Fehlbildungen haben in der weiblichen Gesamtbevölkerung eine Prävalenz von 0,1–5 % (Byrne et al. 2000). Bei Pat. mit Sterilität oder Infertilität ist der Anteil deutlich höher (3,5–6,3 %; Nahum 1998, Raga e tal. 1997) und wird bei Pat. mit habituellen Aborten mit bis zu 38 % angegeben (Salim et al. 2003).
ÄtiologieUrsache ist eine Hemmungsfehlbildung im Bereich der Müller-Gänge. Da die Ovarien hiervon nicht betroffen sind, weisen die Mädchen eine regelrechte Pubertätsentwicklung auf.
KlinikLeitsymptom ist die primäre Amenorrhö bei sonst zeitgerechter Pubertätsentwicklung (Brucker et al. 2005, Fahlbusch, Heusinger und Oppelt 2014, Oppelt und Dörr 2014).
DiagnostikDie Diagnosestellung erfolgt über eine ausführliche Anamnese, eine körperliche Untersuchung mit Beurteilung der Tanner-Stadien, eine vaginale Inspektion und Palpation sowie eine Ultraschalluntersuchung der inneren Genitalien und der Harnwege. Hier finden sich häufig assoziierte Fehlbildungen.
EinteilungEs liegen verschiedene Modelle zur Klassifizierung uteriner Fehlbildungen vor. Das bekannteste Einteilungssystem ist die AFS-Klassifikation. Diese nimmt allerdings lediglich uterine Fehlbildungen auf (Buttram Jr. Et al. 1988).
In VCUAM-KlassifikationDeutschland wurde die VCUAM-Klassifikation entwickelt. Diese nimmt sowohl uterine Fehlbildungen (U), als auch Organveränderungen von Zervix (C), Vagina (V) und Adnexen (A) auf sowie assoziierte Fehlbildungen (M). Es ist in seiner Anwendbarkeit angelehnt an das für onkologische Tumoren bestimmte TNM-System. Mit der VCUAM-Klassifikation ist eine detaillierte Darstellung auch komplexer genitaler Fehlbildungen in Abhängigkeit von Organzugehörigkeit möglich (Oppelt et al. 2005).

Vaginale Fehlbildungen

Scheidenseptum
Vaginale VaginaSeptumScheidenseptumSepten verlaufen longitudinal oder transversal und sind komplett oder partiell angelegt (Troiano und McCarthy 2004).
KlinikProbleme bei der Kohabitation und bei der Tamponbenutzung. Bei transversalen Septen primäre Amenorrhö. Scheidensepten sind meistens mit uterinen Organveränderungen (Uterus bicornis, Uterus didelphys) vergesellschaftet.
Diagnostik
  • Inspektion mit Darstellung des Verlaufs des Septums

  • Palpation der Ausprägung des Septums

  • Sonografie von innerem Genitale und Nieren zum Ausschluss von Begleitfehlbildungen

Therapie
  • Komplette longitudinale Scheidensepten sollten frühestens in der Hormonphase und spätestens vor bestehendem Kinderwunsch entfernt werden.

  • Transversale Septen bedürfen einer aufwändigeren Korrektur-OP. Um eine postop. Stenosierung der Vagina zu vermeiden, erfolgt eine sogenannte Stern-Plastik. Hierfür erfolgt eine kreuzförmige Inzision des Septums, die entstehenden Enden werden nach Präparation zur Vaginalwand vernäht. Postop. sollte zum Schutz vor Strikturen die Einlage von Estriolcreme-getränkten Tampons erfolgen (Burgius 2001, Wierrani et al. 2003). Die OP sollte ab der Hormonphase erfolgen.

Vaginalhypoplasie
VaginalhypoplasienVaginaHypoplasie treten im Rahmen des Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndroms oder bei der kompletten Androgenresistenz auf und sind assoziiert mit Uterushypo- oder aplasien.
KlinikLeitsymptom ist die primäre Amenorrhö ohne Unterbauchschmerz. Es besteht Unfähigkeit zur Kohabitation.
Diagnostik
  • Inspektion: regelrechtes äußeres Genitale mit verschlossenem Hymen oder einem kleinen Scheidengrübchen

  • Ultraschall: Darstellung begleitender Fehlbildungen (Uterushypo-/-aplasie, Nierenfehlbildungen)

  • Humangenetische Abklärung bei kompletter Androgenresistenz

Therapie

Fehlbildungen des Uterus

Uterine FehlbildungenUterusFehlbildungen sind eine wesentliche Ursache für Infertilität und Sterilität. Häufig fallen uterine Fehlbildungen erst während einer Abklärung bei bestehendem Kinderwunsch auf, da sie häufig asymptomatisch sind. Ausgenommen hiervon sind Fehlbildungen mit Abflusshindernis und nachfolgendem Aufstau des Menstruationsbluts oder Fehlbildungen, die zur primären Amenorrhö führen.
Uterus arcuatus, Uterus subseptus, Uterus septus
Bei den kongenitalen Fehlbildungen Uterus arcuatusUterus arcuatus, Uterus subseptusUterus subseptus und Uterus septusUterus septus hat die Verschmelzung der paarigen Müller-Gänge stattgefunden. Ein Uterus arcuatus imponiert als herzförmiger Uterus. Ein Uterus subseptus oder Uterus septus imponiert als ein äußerlich unauffällig entwickelter Uterus. Die Resorption der Trennwand ist teilweise oder komplett ausgeblieben (DGGG 2015).
KlinikGehäuft Infertilität und Sterilität
Diagnostik
  • Vaginale Untersuchung: unauffälliges äußeres Genitale.

  • Sonografie: ggf. Darstellung des bestehenden Septums, im transversalen Durchmesser können 2 Endometriumreflexe eingesehen werden. Die Untersuchung sollte in der zweiten Zyklushälfte bei hoch aufgebautem Endometrium durchgeführt werden.

TherapieOperative Hysteroskopie mit Septumresektion.
Uterus bicornis, Uterus didelphys
Bei Uterus didelphysUterus bicornisdieser Form der genitalen Fehlbildung unterbleibt das verschmelzen der MüllerGänge entweder vollständig (dann auch doppelte Anlage einer Vagina bzw. bestehen eines Scheidenseptums) oder partiell. Beim Uterus bicornis unicollis bestehen 2 Uterushörner, welche sich in einer Zervix vereinigen. Der Uterus didelphys (= Uterus bicornis bicollis) weist 2 Uterushörner und 2 Zervices auf.
KlinikFrühaborte, Infertilität, selten Abflussstörungen im Bereich eines Uterushorns, Unterbauchschmerzen und Hämatometra.
DiagnostikDie vaginale Untersuchung ist beim Uterus bicornis unicollis unauffällig. Beim Uterus didelphys stellen sich zwei Portiones dar.
TherapieEine Therapieindikation besteht bei Verschlussfehlbildungen.
  • Bei habituellen Aborten ist beim Uterus bicornis unicollis eine Metroplastik mit Vereinigung der Uterushörner möglich. Diese OP kommt aufgrund des im Falle einer Schwangerschaft deutlich erhöhten Uterusrupturrisikos nur sehr selten zum Einsatz.

  • Aufklärung über die Auswirkungen der Uterusfehlbildung im Hinblick auf Fertilität und Schwangerschaft (Acién 1993, Candiani et al. 1990, DGGG 2015).

Uterushypoplasie
Bei der UterushypoplasieUterusHypoplasie ist das Corpus uteri hypoplastisch ausgebildet, die Zervix ist häufig prominent angelegt. Beim Ullrich-Turner-Syndrom findet sich aufgrund eines Östrogenmangels ein hypoplystischer Uterus mit normgroßer Zervix (Oppelt et al. 2005, Oppelt und Dörr 2014).
KlinikPrimäre Amenorrhö, habituelle Aborte.
DiagnostikVaginale Untersuchung unauffällig. In der Sonografie lässt sich der hypoplastische Uterus einsehen.
TherapieBeim Ullrich-Turner-Syndrom kann eine frühzeitige Östrogensubstitution das Auftreten eines hypoplastischen Uterus vermeiden (Oppelt et al. 2005). Bei nicht hormoneller Ursache ist dies keine Therapieoption.
Uterusaplasie
Durch UterusAplasieein nicht Verschmelzen der Müller-Gänge kommt es zum vollständigen Fehlen des Uterus. Lediglich Uterusrudimente lassen sich in einigen Fällen nachweisen. In den meisten Fällen tritt die Uterusaplasie im Rahmen eines Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-SyndromsMayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom auf. Dieses komplexe Fehlbildungssyndrom zeichnet sich durch eine simultane Aplasie von Uterus und Vagina aus, zusätzlich bestehen gehäuft Fehlbildungen im Bereich der Harnwege und des Skeletts. Eine weitere Differenzialdiagnose ist der komplette Androgenrezeptordefekt (Fahlbusch, Heusinger und Oppelt 2014, Oppelt und Dörr 2014, Oppelt et al. 2005, Guerrier et al. 2006).
KlinikPrimäre Amenorrhö. Bei rudimentärer Anlage können Unterbauchschmerzen auftreten.
Diagnostik
  • Vaginale Untersuchung: unauffällige Vulva, die Scheide ist in der Regel aplastisch.

  • Sonografie: kein Uterus darstellbar, die Ovarien sind regelrecht angelegt.

TherapieBei Kinderwunsch besteht in Deutschland lediglich die Möglichkeit einer Adoption.
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom (MRKH-Syndrom)
Das Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-SyndromMRKH-Syndrom ist eine Hemmungsfehlbildungen der Müller-Gänge mit Aplasie von Uterus, Zervix und Scheide. Die Häufigkeit wird mit 1 : 4.500 Lebendgeburten angegeben (Guerrier et al. 2006). Die Ätiologie ist unbekannt (Morcel, Camborieux und Guerrier 2007).
KlinikPrimäre Amenorrhö ohne Unterbauchschmerz, regelrechte Pubertätsentwicklung durch unauffällige Ovarfunktion.
Diagnostik
  • Inspektion: regelrechtes äußeres Genitale, jedoch Scheideneingang fehlt

  • Sonografie: regelrecht darstellbare Ovarien bei Fehlen von Uterus und Zervix

  • Assoziierte Fehlbildungen:

    • Fehlbildungen der Harnwege (40 %): z. B. einseitige Nierenagenesie, Hufeisennieren

    • Skelettfehlbildungen, v. a. der Wirbelsäule (20–30 %): z. B. Skoliosen, Keilwirbel

    • Geringgradige Schwerhörigkeit (10–15 %; Guerrier et al. 2006)

    • Seltener kardiale Fehlbildungen, Fehlbildungen der Phalangen (Syn-/Polydaktylie; Guerrier et al. 2006, Morcel, Camborieux und Guerrier 2007)

TherapieEs sind zahlreiche Verfahren zur Anlage einer Neovagina beschrieben, z. B. Lappenplastiken, Darmscheide, Dilatationsverfahren. In Deutschland wird am häufigsten das Verfahren nach Vecchetti (2.5.1) angewandt. Bei Kinderwunsch ist in Deutschland lediglich eine Adoption möglich.

Störungen der Pubertätsentwicklung

Pubertas praecox

DefinitionEine Pubertas praecoxverfrühte Pubertätsentwicklung liegt vor, wenn es bei einem Mädchen vor dem 8. Lj. zur Brustentwicklung oder vor dem 9. Lj. zur Menarche kommt.
Zentrale Pubertas praecox
Bei der zentralen Pubertas praecoxPubertas praecoxzentrale kommt es zur verfrühten Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Achsen mit nachfolgender Aktivierung von Ovar und Steroidsynthese.
ÄtiologieDie Ursache ist häufig idiopathisch. Allerdings lassen sich bei 6–7 % aller Pat. ZNS-Auffälligkeiten finden, weshalb bei Pubertas praecox ein Schädel-MRT indiziert ist. Am häufigsten zeigen sich Hamartome als strukturelle Ursache, benigne Fehlentwicklungen des Keimgewebes ohne Wachstumstendenz. Auch bei Mädchen mit Hydrozephalus, Neurofibromatose Typ I oder Z. n. ZNS-Bestrahlung im Rahmen einer Leukämie-Behandlung kommt es vermehrt zur zentralen Pubertas praecox.
KlinikVerfrühte aber regelrechte Pubertätsentwicklung mit Thelarche, Pubarche und ggf. Menstruation. Initial Abweichung in der Wachstumsperzentile nach oben, ohne Therapie später unterhalb des genetischen Zielgrößenbereichs, da sich die Epiphysenfugen durch den Östrogeneinfluss verfrüht schließen.
DiagnostikGnRH-Test (LH/FSH > 1, LH-Peak > 5 IU/L), Schädel-MRT.
TherapieIndikation aus psychosozialen Gründen und für das Erreichen der genetischen Zielgröße. Therapie mit GnRH-Agonisten s. c. Beendigung der Therapie im Alter von etwa 11 J. (Carel und Leger 2008, Carel et al. 2009, Chalumeau et al. 2003)
Periphere Pubertas praecox (Pseudopubertas praecox)
Die periphere Pubertas praecoxPubertas praecoxperiphere entsteht durch eine autonome Überproduktion der Steroide. Als Ursache kommen < 3 Ovarialzysten infrage. Auch an eine exogene Hormonzufuhr muss gedacht werden (z. B. „Pille“ der Mutter).
  • Isosexuell: z. B. im Rahmen von östrogenproduzierenden Ovarialzysten, unbehandelter Hypothyreose, exogener Östrogenapplikation

  • Heterosexuell: AGS, Granulosazelltumoren des Ovars

KlinikSiehe zentrale Pubertas praecox. Bei heterosexuellem Steroidmuster zusätzlich Androgenisierungserscheinungen.
TherapieBehandlung der Grunderkrankung.
Prämature Pubarche
Isoliertes Pubarcheprämatureverfrühtes Auftreten von Schambehaarung. Ursächlich ist eine vorzeitige Aktivierung der Zona reticularis der Nebennierenrinde (prämature AdrenarcheAdrenarcheprämature). In der Hormonbasisdiagnostik fallen erhöhte Werte von DHEAS (Dehydroepiandrosteron) auf. Eine Pubertas praecox muss ausgeschlossen werden. Für eine prämature Pubarche besteht keine Therapieindikation.
Prämature Thelarche
Isoliertes ThelarcheprämatureAuftreten von vorzeitiger Brustentwicklung. Ursächlich liegen passagere ovarielle Follikelzysten vor, welche Östrogen produzieren. Häufig eine vorübergehende Erkr. von Mädchen innerhalb der ersten zwei Lebensjahre.
Prämature Menarche
Isoliertes Menarcheprämatureverfrühtes Auftreten von zyklischen vaginalen Blutungen. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, es müssen intravaginale Fremdkörper, Tumoren, Infektionen und sexueller Missbrauch ausgeschlossen werden. Ursächlich liegen persistierende Follikelzysten zugrunde, die zunächst ausreichende Östrogenspiegel aufweisen um das Endometrium aufzubauen. Nach Involution der Zysten kommt es zu einer Abbruchblutung.

Pubertas tarda

Die Pubertas tardaPubertas tarda beschreibt ein Kontinuum zwischen verspäteter aber schließlich regelrecht verlaufender Pubertät bis hin zum Ausbleiben einer Pubertätsentwicklung. In 60 % liegt eine Normvariante ohne Krankheitswert vor. Die Pubertätsentwicklung hängt von vielen Faktoren, wie Ethnizität, Körpergewicht, chronischen Erkr. und der familiären Veranlagung ab (Bourguignon und Juul 2012, Nitsche 2014, Oppelt und Dörr 2014,).
Kriterien
  • Ausbleiben einer Thelarche bis zum 13,5. Lebensjahr

  • Stagnieren einer begonnenen Pubertätsentwicklung über mehr als 18 Monate

  • Zeitbedarf zwischen Thelarche (B2) und Menarche > 5 Jahre

Ursachen
  • Normvariante

  • Hypogonadotroper Hypogonadismus (Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse, 1.5.1)

  • Hypergonadotroper Hypogonadismus (Störung der Gonaden 1.5.2)

Diagnostik
  • Wichtig ist eine ausführliche Anamnese (Entwicklung, Vorerkrankungen, Medikamente), die auch den Pubertätsbeginn der Eltern erfasst.

  • Körperliche Untersuchung und Beurteilung der Pubertätsentwicklung anhand der Tanner-Stadien

  • Labordiagnostik (1.4): Hormonbasisuntersuchung, GnRH-Test, ggf. Anti-Müller-Hormon

TherapiePubertätsinduktion mit Östradiolvalerat-Tropfen, ggf. Wachstumshormontherapie.
Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung
Häufigste Ursache einer Pubertas tarda. Die Mädchen sind im Verhältnis zur genetischen Zielgröße im Wachstum zurück, das Knochenalter ist retardiert. Nach Eintritt in die Pubertät kommt es zum Aufholwachstum bis zum Erreichen der Zielgröße und regelrechten Pubertätsentwicklung. Die Familienanamnese ist meist positiv (DGKJ 2016, Harrington und Palmert 2012).
Ullrich-Turner-Syndrom
Das Ullrich-Turner-SyndromUllrich-Turner-Syndrom tritt mit einer Häufigkeit von 1:2.500 lebendgeborenen Mädchen auf. Dem Krankheitsbild liegt eine totale oder partielle Monosomie X zugrunde.
KlinikKleinwuchs, postpartal Lymphödeme im Bereich von Nacken und Füßen, Schildthorax, weiter Mamillenabstand, Pterygium colli, tiefer Haaransatz im Nacken, Hörstörungen, Hypothyreose, renale Fehlbildungen (v. a. Hufeisennieren), kardiale Fehlbildungen, erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Aortendissektion, häufig primäre, teilweise sekundäre Amenorrhö aufgrund einer Ovarialinsuff., ausbleibende/stagnierende Pubertätsentwicklung bei vorzeitiger Ovarialinsuffizienz.
Diagnostik
  • Körperliche Untersuchung: phänotypisch zum Teil sehr diskrete Veränderungen, Kleinwuchs

  • Vaginale Untersuchung: unauffällig

  • Sonografie: Uterushypoplasie und Streak-Gonaden

  • Hormonbasisdiagnostik: hypergonadotroper Hypogonadismus, bei Mosaikformen auch normale Werte möglich

  • Humangenetische Untersuchung

TherapieInterdisziplinäre Betreuung durch einen pädiatrischen Endokrinologen, Gynäkologen, Kardiologen, HNO-Arzt, Urologen und Internisten.
  • Wachstumshormontherapie zu Verhinderung eines ausgeprägten Kleinwuchs

  • Pubertätsinduktion mit Östradiolvalerat – Ziel ist eine möglichst natürliche Pubertätsentwicklung. nach abgeschlossener Pubertätsinduktion erfolgt eine Hormontherapie

  • Wichtig ist die Aufklärung über die schlechte Prognose bezüglich eines Kinderwunsches. Durch die Ovarialinsuff. ist in der Regel nicht mit dem Eintreten einer Spontanschwangerschaft zu rechnen. Bei Mosaik-Pat. ist das Eintreten einer Spontanschwangerschaft möglich, jedoch ist das Abortrisiko deutlich erhöht (45 %). Daneben bestehen weitere Risiken für die Mutter und das neugeborene Kind (Dörr und Ranke 2010, Schulze et al. 2013, Stochholm et al. 2006).

Genitale Infektionen

Die VulvovaginitisVulvovaginitis zählt zu den häufigsten Vorstellungsgründen in der kindergynäkologischen Sprechstunde.
Bei der Beurteilung von Entzündungen der Vulva und der Vagina ist die Berücksichtigung altersspezifischer Faktoren von entscheidender Bedeutung. So spielt der Stand der hormonellen Entwicklung und damit verbunden der Grad der Östrogenisierung des Genitale eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Infektionen.

Eine häufige Fehldiagnose bei Juckreiz und Rötung im Genitalbereich von Kleinkindern ist die Mykose, die nur in einem östrogenhaltigen Milieu entstehen kann. In der hormonellen Ruhephase ist aufgrund des Fehlens von Östrogen eine Infektion mit Pilzen nahezu ausgeschlossen.

ÄtiologieEine Übersicht der Ursachen genitaler Infektionen im Kindesalter zeigt Tab. 2.1. Zu den Ursachen von Infektionen kleiner Mädchen in der hormonellen Ruhephase gehören sowohl eine mangelnde oder falsche Genitalhygiene nach dem Stuhlgang als auch eine übertriebene genitale Hygiene (z. B. ungeeignete Waschlotionen). Zusätzliche Auslöser können allergische Disposition und in die Scheide eingeführte Fremdkörper sein. Letztere können zu massiv fötidem, eitrig-blutigem Fluor vaginalis mit unter Umständen begleitenden Unterbauchschmerzen führen. Ebenso können genitale Fehlbildungen zur Entstehung von Infektionen beitragen, beispielsweise wenn es zu einem Reflux von Urin in die Scheide kommt.
Mit Eintritt in das Pubertätsalter entsprechen mit zunehmender Östrogenisierung und Beginn der sexuellen Aktivität die Infektionsursachen denen der erwachsenen Frau (Bumbulienė et al. 2014, Oppelt uhnd Dörr 2014, Tebruegge, Misra und Nerminathan 2007).
KlinikRötung der Vulva, leichter bis starker Juckreiz, Missempfindungen, Brennen. Bei Beteiligung der Vaginalschleimhaut Ausfluss, je nach Ursache eitrig, blutig oder gelblich-grünlich.
Diagnostik
  • Anamnese:

    • Mögliches auslösendes Ereignis und Beschwerdebeginn

    • Bisherige Therapie

    • Begleiterkr., z. B. Diabetes mellitus Typ I/II, Allergien, Hauterkr.

    • Hygieneverhalten

    • Kürzlich zurückliegende Infektionen (z. B. der oberen Atemwege, der Harnwege) oder respiratorische Infektionen im sozialen Umfeld

  • Inspektion des äußeren Genitals: am besten mittels Kolposkop zur optimalen Beurteilung von Ausmaß und Art des entzündeten Areals der Vulva. Das nicht östrogenisierte Hymen ist rigide und sehr schmerzempfindlich, daher sollte die Untersuchung besonders schonend durchgeführt werden (2.3). Dabei sollte auf Hinweise, wie Kratzspuren, Rötungen oder unzureichende Genitalhygiene geachtet werden. Bei Scheidenausfluss besteht der Verdacht auf eine Beteiligung der Scheide.

  • Vaginoskopie: bei therapieresistentem Fluor und Verdacht auf vaginalen Fremdkörper erwägen

  • Infektionsdiagnostik: Untersuchung des Fluor vaginalis mittels pH und Nativpräparat. Dies ist in der hormonellen Ruhephase nur bei spezifischen Fragestellungen erforderlich. Ein mikrobiologischer Abstrich ist bei den meist unspezifischen bakteriellen Vulvovaginitiden häufig nicht notwendig (Witchel und Azziz 2010). Ab Beginn der Pubertät ist die Indikation hierfür abhängig von der Begleitsymptomatik und den übrigen erhobenen Befunden.

    • Im Rahmen respiratorischer Infekte können Begleitvulvovaginitiden auftreten. Hierbei finden sich spezifische Erreger (β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A).

    • Differenzialdiagnostisch muss bei unspezifischen Entzündungen an einen Lichen sclerosus gedacht werden (2.8.2). Ein Wurmbefall (meist Oxyuren) kann mittels Klebestreifentest diagnostiziert werden, betrifft meist primär die Analregion und kann anschließend sekundär das Genitale befallen.

Therapie
  • Allgemeine Maßnahmen:

    • Genitalhygiene: Abwischen von vorne nach hinten, tägliche Reinigung mit klarem Wasser, pH neutrale Seife

    • Behandlung zugrunde liegender Hautkrankheiten

    • Sitzbäder im Akutstadium mit Meersalz oder Gerbstoffen, z. B. Phenol-Methanal-Harnstoff-Polykondensat

Entscheidend ist die Aufklärung der Eltern darüber, dass auch eine übertriebene Genitalhygiene zu rezidivierenden Vulvovaginitiden führen kann.

  • Medikamentöse Therapie:

    • Unspezifische Vulvovaginitis: intravaginale Applikation von Östriolcreme 1- bis 3-mal in wöchentlichen Abständen. Als Hilfsmittel kann die Anwendung z. B. mit einer 2 ml Spritze und einer aufgesetzten Braunüle ohne Nadel durchgeführt werden. Der Introitus kann mit dem dünnen Schlauch vorsichtig passiert werden.

    • Antibiotische, antibiogrammbasierte Therapie bei Infektionen durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A.

Hautveränderungen des äußeren Genitales

Labiensynechie

Die LabiensynechieLabiensynechie bezeichnet eine Verklebung der Labia minora und tritt vor allem in der hormonellen Ruhephase auf. Die Mädchen sind häufig symptomfrei. Es kann in manchen Fällen zu Miktionsproblemen kommen, wie zum Beispiel Aufstau oder Nachträufeln von Urin.
DiagnostikBei der Inspektion des äußeren Genitale durch Traktion und Separation der Labia majora imponiert eine pergamentartige Verklebung der Labia minora.
TherapieAuftragen von Estriolsalbe mit dem Finger oder einem Wattestäbchen unter leichtem Druck auf die Verklebung. Die Anwendung sollte über folgenden Zeitraum durchgeführt werden:
  • 2-mal täglich für 4 Wochen

  • Anschließend 1-mal täglich

  • Zur Nachbehandlung nach Eröffnung 1- bis 3-mal wöchentlich für weitere 2 Wochen

Die Eltern sind über das hohe Rezidivrisiko zu unterrichten. Eine operative Eröffnung der Synechie ist in der Regel nicht indiziert. Dies sollte nur bei gestörtem Urinabfluss und damit einhergehenden rezidivierenden Zystitiden oder Pyelonephritiden erfolgen (Acién 1993, Oppelt und Dörr 2014).

Lichen sclerosus

Der Lichen sclerosusLichen sclerosus ist eine chronisch entzündliche, nicht ansteckende Hauterkrankung und tritt in 10–15 % der Fälle präpubertär, ansonsten postmenopausal auf. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 4–6 J. Entscheidend ist die Berücksichtigung des Lichen sclerosus bei der Diagnosestellung auch beim Kleinkind, um eine Therapieverzögerung zu vermeiden. Der Lichen sclerosus kann über die Pubertät hinaus bestehen bleiben (Lagerstedt et al. 2013).
KlinikPruritus, Missempfinden (Brennen, Juckreiz), Schmerzen, extragenitale Läsionen: oberer Körperstamm, Oberschenkelinnenseite, Gesäß, Axilla (Fahlbusch, Heusinger und Oppelt 2014, Oppelt und Dörr 2014).
Diagnostik
  • Porzellanweiß glänzende, pergamentartig scheinende Haut, häufig in Form einer „8“ um den Anogenitalbereich

  • Vulnerable Haut teilweise mit eingebluteten Arealen

  • Bakterielle Superinfektionen bei Rhagaden, Kratzstellen

  • Veränderungen der Anogenitalregion, z. B. Retraktion der Labia minora oder Introitus- oder Analstenose

Therapie
  • Allgemeinmaßnahmen: luftige Unterwäsche, schonende Intimhygiene

  • Medikamentöse Therapie:

    • Hochpotente topische Glukokortikoide, z. B. Clobetasolpropionat 1–2 ×/d abends dünn aufgetragen für mind. 3 Mon. oder bis zum Abklingen der Beschwerden. Als Erhaltungsdosis empfiehlt sich die Anwendung 1–2 ×/Wo. (Powell und Wojnarowska 1999).

    • Caliceurininhibitoren bei Therapieresistenz unter Glukokortikoiden oder in Rezidivfällen

  • Regelmäßige, mehrfach tägliche rückfettende Pflege als Dauertherapie

Blutungsstörungen

Das mittlere Alter, in dem die Menarche einsetzt, beträgt in Deutschland 12,9 Jahre. In den ersten 2–3 J. sind unregelmäßige, anovulatorische Zyklen normal. Pubertätsstadien 2.2.
Diagnostik
  • Anamnese: Vorerkr., Ernährung, Zyklus, Medikamenteneinnahme, Nebendiagnosen/bisherige Therapien, z. B. erfolgte Radiatio/Chemotherapie, Malnutrition bei GIT-Erkr., Schädel-Hirn-Trauma

  • Körperliche Untersuchung und Erhebung der Tanner-Stadien, Körpergröße und -gewicht

  • Labor: Hb, Grav-Test, ggf. Hormonbasisdiagnostik (FSH, LH, Prolaktin, TSH, Östradiol, Androgene wie DHEAS und Testosteron, 17α-Hydroxyprogesteron, SHBG), Berechnung des freien Androgen-Index (FAI)

  • Inspektion des äußeren Genitale: Verletzungen, Koagel- oder Gewebeabgang

  • Sonografie: Entwicklungsstand des inneren Genitale

  • Ggf. Humangenetik (Karyogramm)

Primäre Amenorrhö

Sekundäre Amenorrhö 4.2
DefinitionAls primäre Amenorrhö bezeichnet man das Ausbleiben der Periodenblutung bis zum 16. Lj.
ÄtiologieVerschiedene endokrinologische Störungen im Bereich von Hypothalamus, Hypophyse und/oder Ovar (HHO-Achse) oder organisch-anatomische Auffälligkeiten von Uterus und/oder Vagina (Tab. 2.2). Es kann eine isolierte Ursache oder ein Symptomkomplex vorliegen.
DiagnostikDie Anamnese, eine körperliche Untersuchung sowie die Sonografie des inneren Genitale sind eine wichtige Grundlage für die weiterführende Diagnostik und Therapie (Tab. 2.2). Bleibt der Beginn der Pubertät bis zum 14. Lj. aus, ist eine Hormonbasisdiagnostik notwendig, sofern keine Hinweise auf genitale Fehlbildungen vorliegen. Auch bei klinischen Merkmalen der Hyperandrogenämie (Akne, Seborrhö, Hirsutismus, Alopezie) sollte eine hormonelle Abklärung erfolgen. Zudem sollten auch Ursachen einer exogenen Ovarschädigung, z. B. durch Bestrahlung, Chemotherapie, ZNS-Schäden durch Traumata oder Gehirntumoren ausgeschlossen werden. Bei einem verzögerten Pubertätsbeginn sollte die Familienanamnese berücksichtigt werden, um eine konstitutionelle Entwicklungsverzögerung zu erkennen (Westenfelder 2004).
TherapieBei bisher ausgebliebener Pubertät sollte eine Pubertätsinduktion vorgenommen werden. Durch niedrigen Beginn der Östrogendosis und sukzessiver Steigerung wird ein physiologischer Pubertätsverlauf nachgeahmt (Dörr und Schulze 1998).
Abhängig von der Ursache der primären Amenorrhö:
  • Genitale Fehlbildungen: operative Intervention (2.4, 2.5, 2.6)

  • Hypergonadotroper Hypogonadismus (1.5.2): Hormonsubstitution kombiniert

  • Hypogonadotroper Hypogonadismus (1.5.1): Hormonsubstitution kombiniert, bei Verhütungswunsch kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum

  • Hyperandrogenämie (1.8)

Juvenile Dauerblutung

Unter einer juvenilen DauerblutungDauerblutung, juvenile versteht man eine zyklusunabhängige, anhaltende Blutung in der Adoleszenz, häufig in den ersten beiden Jahren nach Eintritt der Menarche. Liegt eine chronische Anovulation oder eine Follikelpersistenz vor, so spricht man von einer dysfunktionellen juvenilen Dauerblutung. In den ersten Jahren nach Menarche können diese häufiger auftreten. Ovulatorische Zyklen entstehen erst mit Ausreifung des positiven Feedback-Mechanismus der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse durch Östrogene und damit folgendem LH-Peak (Jabbour et al. 2006).
DiagnostikAnamnese, Erhebung der Tanner-Stadien, gynäkologische Untersuchung (Östrogenisierung des Hymens, Verletzungen), Sonografie (Ovarien: Größe, [Follikel-]Zysten, Höhe des Endometriums), Gerinnungsanamnese und ggf. Abklärung, Infektionsdiagnostik falls Geschlechtsverkehr bereits erfolgt, Schwangerschaftstest.
TherapieGestagenmonotherapie für 14 Tage (z. B. Dydrogesteron 10 mg) bei hoch aufgebautem Endometrium, Östrogenmonotherapie (z. B. Estradiolvalerat 2 mg) für 10 Tage gefolgt von einer Östrogen-Gestagen-Kombination für 12 Tage bei niedrigem Endometrium (z. B. kombiniertes orales Kontrazeptivum oder Hormontherapie).

Oligomenorrhö

Die OligomenorrhöOligomenorrhö bezeichnet eine Verlängerung des Abstands zwischen den Regelblutungen auf über 35 Tage. Teilweise folgt ein Übergang in eine sekundäre Amenorrhö im weiteren Verlauf.
DiagnostikZykluskalender, Hormonbasisdiagnostik, Sonografie, TSH
TherapieGenerell ist die Therapie analog zur Erwachsenengynäkologie. Bei PCO-Syndrom und Kontrazeptionswunsch ist ein kombiniertes orales Kontrazeptivum empfehlenswert. Bei ausreichender Östrogenisierung kann die monatliche Gestagenprophylaxe in Transformationsdosis vom 12.–25. Zyklustag, z. B. mit Dydrogesteron 10 mg, erfolgen.

Polymenorrhö

Bei der PolymenorrhöPolymenorrhö sind die Abstände zwischen den Regelblutungen auf unter 25 Tage verkürzt.
DiagnostikBlutbild, Hormonbasisdiagnostik, Sonografie, TSH.
TherapieGenerell ist die Therapie analog zur Erwachsenengynäkologie. Eine Therapieindikation besteht bei nachgewiesener Eisenmangelanämie. Hierbei kann eine Gestagengabe zur Verlängerung des Zyklus, z. B. Chlormadinon 2 mg oder, bei Kontrazeptionswunsch, die Gabe eines kombinierten oralen Kontrazeptivums erfolgen.

Hypermenorrhö und Menorrhagie

Hierunter versteht man eine verstärkte (Blutverlust > 80–100 ml) und verlängerte (> 7 Tage) Monatsblutung.
DiagnostikAnamnese (Häufigkeit des Wechselns von Tampons/Binden), Blutbild, Ferritin, Gerinnungsanamnese- und abklärung, PAP-Abstrich
TherapieGenerell ist die Therapie analog zur Erwachsenengynäkologie. Tranexamsäure kann zur Reduktion des Blutverlusts verordnet werden. Bei Kontrazeptionswunsch kann die Anwendung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums erfolgen. Bei jungen Mädchen ohne Kontrazeptionswunsch kommen Hormonpräparate zum Einsatz (Seravalli et al. 2013).

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