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B978-3-437-23916-8.00006-8

10.1016/B978-3-437-23916-8.00006-8

978-3-437-23916-8

Abb. 6.1

PulsationszystozelePulsationszystozele

Abb. 6.2

TraktionszystozeleTraktionszystozele

Abb. 6.3

Einseitiger Lateraldefekt

Abb. 6.4

RektozeleRektozele

Abb. 6.5

Totalprolaps uteriTotalprolaps uteriUterusTotalprolaps

Abb. 6.6

ScheidenstumpfprolapsScheidenstumpfProlaps bei Z. n. Hysterektomie

Abb. 6.7

Descensus-Klassifikation nach Bump. Die 6 Stellen (Punkte Aa, Ba, C, D, Bp und Ap), Hiatus genitalis (gh), Dammlänge (pb) und gesamtlänge der Vagina (tvl), die zur Quantifizierung der Abstützung der Beckenorgane herangezogen werden

Abb. 6.8

WürfelpessarWürfelpessar

Abb. 6.9

Kolporrhaphia anteriorKolporrhaphiaanterior

Abb. 6.10

Sakrokolpopexie/Hysterosakropexie: Fixierung SakrokolpopexieHysterosakropexiedes Scheidenstumpfes/der Zervix am Os sacrum mithilfe eines Kunststoffnetzes, Kreuze markieren Befestigungspunkte an der vorderen und hinteren Scheidenwand sowie am Os sacrum

Abb. 6.11

Lig. sacrospinaleLigamentum sacrospinale

Abb. 6.12

Sakrospinale Fixation nach Amreich-RichterAmreich-Richter-Fixation: Eröffneter Scheidenabschluss mit vorgelegten Fäden durch das Lig. sacrospinale, durch Knüpfen der Fäden Elevation des Scheidenabschlusses bis zum Lig. sacrospinale

Abb. 6.13

Kolporrhaphia posteriorKolporrhaphiaposterior

  • a)

    Unterminieren der hinteren Vaginalwand.

  • b)

    Bindegewebige Platte aus Rektumpfeilern und rektovaginalem Bindegewebe über dem Rektum bis zum Ende des oberen Scheidendrittels.

  • c)

    Vaginale Plastik (Schlussbild)

Deszensus-Klassifikation

(nach Bump et al. 1996)

Tab. 6.1
Stadium Definition
Grad 0 Es besteht kein Deszensus
Grad I Der distalste Punkt des Deszensus befindet sich mind. 1 cm über dem Hymenalsaum
Grad II Der distalste Punkt des Deszensus befindet sich ± 1 cm ober- bzw. unterhalb des Hymenalsaums
Grad III Der distalste Punkt des Deszensus befindet sich > 1 cm unter dem Hymenalsaum, prolabiert jedoch nicht mehr als 2 cm weniger als die komplette Scheidenlänge
Grad IV Totalprolaps der Gebärmutter oder bei Z. n. Hysterektomie der Scheide

Lageveränderungen des Genitales

Katharina Jundt

  • 6.1

    Übersicht110

  • 6.2

    Einteilung111

    • 6.2.1

      Anatomische Einteilung111

    • 6.2.2

      ICS-Einteilung112

  • 6.3

    Diagnostik114

  • 6.4

    Konservative Therapie115

    • 6.4.1

      Beckenbodentraining115

    • 6.4.2

      Pessar115

  • 6.5

    Operative Therapien116

    • 6.5.1

      Defekt des vorderen Kompartimentes116

    • 6.5.2

      Defekt des mittleren Kompartimentes118

    • 6.5.3

      Defekt des hinteren Kompartimentes120

    • 6.5.4

      Kombinationseingriffe bei Belastungsinkontinenz und Descensus genitalis122

    • 6.5.5

      Meshes (Netze)122

Übersicht

DefinitionSenkung des UterusUterusSenkungVaginaSenkungDescensus uteriDescensus vaginae sowie der Vagina unter Mitnahme der benachbarten Organe Blase und/oder Rektum. Tritt das entsprechende Organ (beim Pressen) über den Hymenalsaum handelt es sich um einen (Partial-)Prolaps. Etwa 11–12 % der Frauen im Alter von 80 J. mussten sich mind. 1 × in ihrem Leben einer Operation wegen Fehlfunktion des Beckenbodens unterziehen. Bei 30 % davon ist mehr als eine Operation erforderlich. Betroffen sind v. a. Frauen ab dem 5. Lebensjahrzehnt.
Ätiologie und RisikofaktorenDurch eine Insuff.des Halteapparates des Uterus, des Beckenbodens sowie durch nachlassenden Beckenbodentonus kommt es zur Lageveränderung des inneren Genitales sowie angrenzender Strukturen.

Begünstigende Faktoren

  • Vaginale und vaginal-operative Entbindungen (v. a. Forzepsextraktionen)

  • Multiparität (Mant, Painter und Vessey 1997)

  • Verlängerte Austreibungsperioden

  • Dammrisse III. und IV. Grades

  • Konstitutionelle Bindegewebsschwäche

  • Übergewicht

  • Chronische Obstipation und chronischer Husten

  • Schwere körperliche Arbeit

Chronische intraabdominelle Druckerhöhungen (z. B. Raucherinnen, Asthmapat.) sowie Adipositas wirken sich ungünstig aus. Durch eine vaginale Entbindung kann es zur Schädigung der Beckenbodenmuskulatur (insbesondere des M. levator ani) sowie des ligamentären Stützapparates kommen. Bei einer Überdehnung des Beckenbodens v. a. in der Austreibungsperiode kann es zu einer partiellen Denervierung des M. levator ani mit Schädigung der peripheren Äste des N. pudendus kommen. Dies kann in seltenen Fällen zu bleibenden Schäden im Sinne einer Atrophie oder Fibrosierung des Beckenbodens mit daraus resultierender Senkung und Inkontinenz für Harn und Stuhl führen.

Folgende Bindegewebsstrukturen bilden den Stützapparat im kleinen Becken: Ligg. pubourethralia, pubozervikale Faszie, Blasenpfeiler, Ligg. sacrouterina, Ligg. cardinalia, Fascia rectovaginalis, Centrum tendineum perinei.

PathogeneseDirekte muskuläre oder indirekte neuromuskuläre Defekte des Beckenbodens sind zwar für die Entstehung eines Deszensus mitverantwortlich, jedoch nur schwer einer chirurgischen Therapie zugänglich. Das (neuro-)muskuläre Versagen des Beckenbodens führt zu einer unphysiologischen Belastung der Faszien sowie des ligamentären Halteapparates, sodass es zur Überdehnung mit Lageveränderung des inneren Genitales kommt. Diese Defekte sind einer chirurgischen Intervention zugänglich.
KlinikDer Deszensus des Urogenitaltraktes ist meist ein progredientes Geschehen, dessen Beschwerden in der Regel vom Ausmaß des Deszensus sowie der betroffenen Organe abhängen:
  • Druck- und Zuggefühl am Beckenboden

  • Tief sitzende Kreuz- und Rückenschmerzen

  • Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

  • Fremdkörpergefühl in der Vagina

  • Evtl. Vorfallgefühl aus der Vagina

  • Verzögerte Miktion mit Restharnbildung (Quetschhahnphänomen): Abdrücken der Urethra durch den deszendierenden Blasenboden). Dieses Quetschhahnphänomen kann auch eine gleichzeitig bestehende Belastungsinkontinenz maskieren, sodass es erst nach Zurückschieben des Deszensus zu einer Inkontinenz kommt (larvierte Belastungsinkontinenz).

  • Häufiger Harndrang

  • Harninkontinenz (7)

  • Stuhlinkontinenz

  • Stool-outlet-obstruction: Stuhlgang Stool-outlet-obstruction„verfängt“ sich in einer Tasche, die durch die deszendierende hintere Vaginalwand gebildet wird mit inkompletter Stuhlentleerung.

  • Druckulzera an Scheide und/oder Uterus mit nachfolgender Infektion und Wundheilungsstörung

Einteilung

Anatomische Einteilung

  • Descensusvaginae: Senkung der vorderen oder hinteren Scheidenwand oder des Scheidenabschlusses nach Hysterektomie.

  • Descensusuteri: Senkung der Gebärmutter.

I. d. R. liegt eine Kombination aus beiden Senkungsformen vor.

Vorderes KompartimentBei einem Descensus uteriEinteilungDescensus vaginaeEinteilungDeszensus der vorderen Vaginalwand (häufigste Deszensusform) kommt es i. d. R. permanent oder bei Erhöhung des intraabdominalen Druckes zu einem gleichzeitigen Deszensus der Blase, da die vordere Vaginalwand durch eine Bindegewebsschicht mit der Blase verbunden ist.
Formen der Senkung der vorderen Vaginalwand:
  • Pulsationszystozele: Bindegewebsdefekt Pulsationszystozele(Hernie) in der Mittellinie (Abb. 6.1), die Rugae vaginales sind verstrichen. Die vordere Vaginalwand imponiert als glatter Ballon.

  • Traktionszystozele: lateraler TraktionszystozeleAusriss der Scheide (einseitig oder beidseitig) vom Arcus tendineus fasciae pelvis (Abb. 6.2, Abb. 6.3), die Rugae vaginales sind erhalten.

  • Urethrozystozele: Beidseitiger Ausriss der Ligg. pubourethralia, welche die Urethra retrosymphysär fixieren. Senkung der kompletten vorderen Vaginalwand ab dem Ostium urethrae externum.

Hinteres Kompartiment
  • Rektozele: DurchRektozele einen Defekt der Fascia rectovaginal kommt es zu einer Herniation des Rektums mit Protrusion der Scheidenhinterwand (Abb. 6.4).

  • Enterozele (Syn. EnterozeleDouglasozele): Vorfall des Peritonealsackes mit Dünndarm in die Bruchpforte (Defekt der Fascia rectovaginalis). Diese Protrusion kann hinten oberhalb der Rektozele gelegen sein, jedoch auch nach Hysterektomie an der vorderen Vaginalwand wie eine Zystozele imponieren.

Mittleres Kompartiment
  • Descensusuteri/Scheidenabschluss: Senken der Gebärmutter beim Pressen oder permanent in die Scheide. Ausprägungsgrade:

    • Partialprolaps: Zervix tritt über den Hymenalsaum.

    • Totalprolaps: komplettes Totalprolaps uteriUmstülpen der Scheide (Abb. 6.5).

  • Nach Hysterektomie kann es durch Ausreißen der Scheide aus der bindegewebigen Verankerung zu einem Deszensus bzw. Prolaps des Scheidenabschlusses (Abb. 6.6) kommen. Risikofaktoren wie unter 6.1.

ICS-Einteilung

Die Einteilung sollte Descensus uteriICS-EinteilungDescensus vaginaeICS-Einteilungnach dem System der International Continence Society (ICS) erfolgen. Bei dieser Deszensuseinteilung bildet der Hymenalsaum den Bezugspunkt des metrischen und international gültigen Systems. Gemessen werden in Zentimeter die Entfernung zum Hymenalsaum von (Abb. 6.7):
  • Der vorderen Vaginalwand (Punkte Aa und Ba).

  • Der Zervix (Punkt C) bzw. des hinteren Vaginalgewölbes (Punkt D).

  • Der hinteren Vaginalwand (Punkte Ap und Bp).

Zusätzlich werden die Scheidenlänge (Total Vaginal Length: TVL) sowie die Dammlänge (Perineal Body: pB) ermittelt. Anschließend erfolgt die Deszensuseinteilung in 5 Grade (Tab. 6.1), wobei Grad 0 keinem Deszensus und Grad IV einem Totalprolaps entspricht.
Bei der Beurteilung eines Deszensus der vorderen Vaginalwand sollte zusätzlich zwischen einer Pulsationszystozele mit glatter Oberfläche (zentraler Defekt) im Gegensatz zu einer Traktionszystozele bei lateralem Defekt mit Erhalt der Rugae vaginales unterschieden werden. Bei der Palpation werden zusätzlich seitengetrennt die Levatorkontraktionskraft sowie mögliche einseitige Atrophien des M. levator ani beurteilt.

Diagnostik

Gynäkologische Untersuchung mit Husten-StresstestIn der Deszensusdiagnostik steht nach der typischen Anamnese v. a. die gynäkologische Untersuchung mit getrennten Spekula im Vordergrund. Dabei separate Beurteilung des vorderen, mittleren und hinteren Kompartimentes bei maximalem Pressen. Dabei zeigen sich die bereits unter 6.2.1 beschriebenen Befunde. Beurteilung einer Scheidenatrophie, Kontraktionskraft des Beckenbodens sowie eines Husten-Stresstestes ohne und mit Reposition des Prolapses (z. B. mit Spekulum, Pessar, Stieltupfer oder digital) um eine (larvierte) Belastungsinkontinenz auszuschließen.
Bildgebende Verfahren(7)
  • Vaginalschall: Routinemäßige Verwendung zur Beurteilung von Uterus und Adnexen sowie freier abdominaler Flüssigkeit.

  • Perineal- bzw. Introitusschall: Beurteilung eines Deszensus der vorderen Vaginalwand, der Mobilität und Position des Blasenhalses und des Restharnes. Bei der Perinealsonografie ist v. a. zu beachten, dass der Schallkopf beim Pressen das Prolabieren der Scheide verhindern und somit den Befund verfälschen kann. Die Ultraschalluntersuchung hat weitgehend röntgenologische Untersuchungen abgelöst.

  • Dynamische MRT: Die Untersuchung kann bei komplexen und/oder Rezidiv-Senkungszuständen eingesetzt werden. Alle drei Kompartimente können in Ruhe, beim Pressen und bei Kontraktion des Beckenbodens dargestellt werden, insbesondere zur Beurteilung eines inneren Rektumprolaps/einer Intussuszeption sowie der Entleerung des Rektums bzw. einer Stuhlretention.

Urodynamische Messung(7) Indikation besteht vor einer geplanten Prolapsoperation nur bei gleichzeitiger Inkontinenzoperation. Die Messung sollte bei Deszensus vor allem nach Reposition des Deszensus oder Prolapses zum Ausschluss einer larvierten Belastungsinkontinenz (Belastungsinkontinenz, die durch Abdrücken der Urethra durch den prolabierenden Blasenboden erst nach Reposition klinisch relevant wird) durchgeführt werden. Eine urodynamische Messung ohne Reposition des Deszensus ergibt durch Abdrücken der Urethra in der Regel falsch hohe urethrale Verschlussdrücke und maskiert eine mögliche Belastungsinkontinenz.
DifferenzialdiagnostikDie Unterscheidung eines Deszensus zwischen den unter 6.2.1 beschriebenen Kompartimenten bedarf einer genauen Untersuchung und kann je nach Füllungsstand der Blase oder des Rektums unterschiedlich imponieren. Eine Verwechslung mit einem Anal- oder Rektumprolaps sollte durch genaue Inspektion des Genitales auszuschließen sein.

Konservative Therapie

Neben dem Abbau von Risikofaktoren (Adipositas, Nikotinabusus und chronische Obstipation) und beobachtendem Verhalten stehen vor allem das Beckenbodentraining sowie die Pessartherapie im Vordergrund.

Beckenbodentraining

Inzwischen bestätigten fünf randomisierte Studien und eine prospektive, nicht randomisierte Studie, dass ein gezieltes Beckenbodentraining sowohl Prolapssymptome als auch das Prolapsstadium reduzieren bzw. die Progression verhindern können.

Pessar

PrinzipElevation Pessardes Uterus/Scheidenabschlusses, wobei Symphyse und Beckenbodenmuskulatur als Widerlager dienen.
IndikationenPessare werden eingesetzt, wenn eine Operation aus medizinischen Gründen nicht möglich oder nicht gewünscht ist. Zur Verfügung stehen Würfel-, Schalen- oder Ringpessare (Abb. 6.8) in unterschiedlichen Größen, die angepasst werden müssen.
  • Den Würfelpessaren ist in der konservativen Deszensustherapie der Vorzug zu geben, da sie die Senkung gut reponieren und von der Patientin selbst appliziert und durch einen Rückholfaden entfernt werden können. In der Nacht sollte das Würfelpessar nicht benutzt werden, damit das Vaginalepithel regenerieren kann.

  • Schalen- oder Ringpessare werden bei einem Prolaps genitalis oder bei Patientinnen eingesetzt, die nicht in der Lage sind, das Pessar selbstständig zu entfernen. Diese Pessare spannen sich breit in der Scheide oberhalb des Levators auf, können dort 3 Mon. unter gleichzeitiger lokaler Östrogenisierung verbleiben und werden alle 3 Mon. vom Gynäkologen gewechselt. Nachteil ist hier die hohe Rate an Infektionen und Druckulzerationen durch das ständige Verbleiben in der Scheide.

KontraindikationenRezidivierende Vaginalinfektionen, atrophes Genitale, Vaginalulzera.
Einschränkungen
  • Bei zu weit auseinanderweichenden Levatorschenkeln ist die Pessartherapie meist erfolglos. Außerdem ist sie wegen der Gefahr von Druckulzera der Scheide nicht als Dauertherapie geeignet.

  • Gleichzeitig lokale Östrogenapplikation zur Therapie der peri-/postmenopausalen Genitalatrophie, da es sonst bei sehr dünner Scheidenhaut zu Druckulzerationen kommen kann.

Operative Therapien

Die Therapie erfolgt abhängig vom Leidensdruck der Pat. und der Ausprägung des Deszensus. Bei einem Prolaps besteht i. d. R. keine Möglichkeit der Spontanremission. Die OP ist durchzuführen, solange Operationsfähigkeit gegeben ist. Wichtig ist es, den Beckenboden als eine Einheit und nicht in einzelnen Fragmenten zu betrachten (6.2.1). Selten existieren Defekte nur in einem Kompartiment. Präoperativ sollten deshalb alle Defekte diagnostiziert werden, da eine unvollständige Reparatur das Risiko eines nicht zufrieden stellenden Operationsergebnisses oder die Notwendigkeit weiterer Operationen birgt.

Ziel der Operation ist die Beseitigung der klinischen Beschwerden sowie die Wiederherstellung der normalen Anatomie und Funktion.

Die Versorgung hängt ab von:
  • Lokalisation der Defekte

  • Alter und gesundheitlichem Zustand der Pat.

  • Kohabitationswunsch

  • Noch bestehendem Kinderwunsch

  • Begleitender Harninkontinenz

ZugangswegeDie derzeitigen Operationsmethoden umfassen den abdominalen, laparoskopischen sowie vaginalen Zugang. Die Wahl des operativen Zuganges hängt vorwiegend von den Präferenzen des Operateurs ab. I. d. R. wird der abdominale oder laparoskopische Weg benutzt, um gleichzeitig einen Lateraldefekt i. S. einer Kolposuspension zu beheben oder um v. a. bei jungen Frauen den Uterus zu erhalten. Die Korrektur eines lateralen Ausrisses der Vagina ist auch von vaginal möglich, weist jedoch eine höhere Rezidivquote auf.
Die Eingriffe erfolgen i. d. R. in Intubationsnarkose oder Spinalanästhesie. Kontraindikationen sind die allgemeinen Narkoserisiken.

Defekt des vorderen Kompartimentes

Kolporrhaphia anterior
IndikationenVersorgung Kolporrhaphiaanteriorvon Pulsationszystozelen bei zentralem Defekt mit verstrichenen Rugae vaginalis.
Operatives Vorgehen(Abb. 6.9) Auch „vordere Plastik“ genannt:
  • Mediane Kolpotomie mit Abpräparieren der Blase von der Vaginalwand

  • Raffung bindegewebiger Strukturen der Blasenfaszie und damit Anhebung der Blase

  • Anschließend Verschluss der Vaginalhaut über den Raffnähten unter Resektion von möglichst wenig Vaginalhaut

EinschränkungDie Kolporrhaphia anterior ist lediglich eine Deszensusoperation, sie wurde früher auch als Inkontinenzoperation verwandt, hat aber aufgrund schlechter Ergebnisse ihren Stellenwert in der Inkontinenztherapie verloren (Glazener und Cooper 2000) (6.5.4).

Neuere Operationsverfahren, wie die transobturatische Polypropylennetzimplantation, können die anatomischen Langzeiterfolgsraten verbessern, bringen aber zusätzliche Komplikationen mit sich.

Abdominale paravaginale Kolpopexie (lateral repair)
IndikationenBei lateralem Kolpopexieabdominale paravaginaleAusriss der Scheidenfixierung am Arcus tendineus fasciae pelvis (Traktionszystozele).
Operatives Vorgehen
  • Legen eines Dauerkatheters

  • Eröffnung des Cavum rezii per laparatomiam oder laparaskopiam

  • Darstellung des Arcus tendineus fasciae pelvis („whiteline“) etwa 1 cm oberhalb und lateral des unteren Symphysenrandes

  • Eingehen mit einem Finger in die Scheide, Tasten des Katheterballons am Blasenhals, Fassen des paravaginalen Gewebes und Befestigung mit nicht resorbierbarem Material am Arcus

  • Erfolgsrate etwa 75 %

Vaginale paravaginale Kolpopexie (vaginal lateral repair)
IndikationenEbenfalls bei Kolpopexievaginale paravaginaleTraktionszystozele (erhaltene Rugae vaginalis) angewandtes Verfahren. Bevorzugt bei vaginaler Durchführung der gesamten Deszensusoperation.
Operatives VorgehenMediane Kolpotomie an der vorderen Vaginalwand:
  • Abpräparieren der Blase von der Vaginalhaut. Präparation möglichst weit nach lateral bis zum Arcus tendineus fasciae pelvis

  • Fixierung des Paravaginalgewebes unter Verdrängung der Blase nach medial am Arcus mit nicht resorbierbarem Fadenmaterial

  • Verschluss der Kolpotomie

Rezidivquote bei 3–39 % (Mallipeddi et al. 2001, Shull, Benn und Kuehl 1994).

Defekt des mittleren Kompartimentes

Hysterektomie
Inzwischen Hysterektomiewird eine Hysterektomie im Rahmen der Deszensuschirurgie nur noch sehr zurückhaltend und bei zusätzlicher Uteruspathologie eingesetzt.
Abdominale/laparoskopische Sakrokolpopexie/Hysterosakropexie
IndikationenScheidenstumpfprolaps SakrokolpopexieHysterosakropexienach Hysterektomie oder Prolaps uteri, Fixierung des Scheidenstumpfes oder der Zervix mit Hilfe eines Kunststoffnetzes am Os sacrum, wodurch die Scheide in voller Länge und in der ursprünglichen Achse erhalten bleibt, weshalb der Eingriff vorwiegend bei Frauen mit Kohabitationswunsch gewählt wird.
Operatives VorgehenFixierung des Scheidenstumpfes nach Hysterektomie/der Zervix mit Hilfe eines allo- oder autologen Interponates am Os sacrum (Abb. 6.10).
  • Freilegen des Lig. longitudinale anterius am Os sacrum als feste ligamentäre Struktur zur Applikation der Fixationsnähte (nicht resorbierbares Material).

  • Deperitonealisierung der Vagina (vom Scheidenstumpf ausgehend) nach vorne zur Blase sowie nach hinten zum Rektum, je nach Ausprägungsgrad der Zysto- und Rektozele.

  • Befestigen des Interponates auf der Vagina/der Zervixhinterseite und anschließend spannungsfreie Verankerung an den vorgelegten Fäden am Os sacrum

  • Es gibt zahlreiche Modifikationen in Bezug auf die Fixierungshöhe am Os sacrum (Promontorium bis S2–3) und die Wahl des Fremdmaterials.

Komplikationen
  • Intraoperativ: starke Blutungen aus dem sakralen Venenplexus

  • Postoperativ: Obstipation, De-novo-Harninkontinenz, Banderosion (1–7 %), selten Dyspareunie

  • Rezidivrate 2–8 %

Vorteile
  • Erhalt des Uterus möglich (Utero-/Zervikopexie)

  • Kohabitationserhalt steht im Vordergrund

  • Vagina wird achsengerecht und narbenfrei fixiert

Vaginale sakrospinale Fixation des Scheidenstumpfes/der Zervix
IndikationenScheidenstumpfprolaps Scheidenstumpfvaginale sakrospinale Fixationnach Hysterektomie/Prolaps uterii, Kohabitation anschließend evtl. eingeschränkt möglich.
Operatives Vorgehen(Abb. 6.11, Abb. 6.12)
  • Eröffnung des Scheidenabschlusses ohne peritoneale Eröffnung

  • Verdrängung des Rektums nach links

  • Freipräparation des rechten Lig. sacrospinale unter Schonung des N. pudendus und der Vasa pudenda

  • Befestigung des Scheidenabschlusses/der Zervix mit nicht resorbierbarem Fadenmaterial am Lig. sacrospinale, sodass die Scheidenachse nach rechts hinten oben verläuft

Komplikationen
  • Blutungen, Läsion des N. pudendus, Verletzung von Darm und Blase

  • Höhere Rezidivrate als bei abdominellem Vorgehen beschrieben, v. a. an der vorderen Vaginalwand

Kolpokleisis
Inzwischen Kolpokleisisweitgehend obsolete Scheidenokklusionsoperation bei Frauen mit Prolaps uteri, die in zahlreichen Modifikationen existiert und teilweise in Lokalanästhesie möglich ist. Die anschließend auftretende sekundäre Stressinkontinenz ist operativ nicht therapierbar. Selten noch bei sehr alten Frauen durchgeführt, denen wegen Multimorbidität eine ausführliche Prolapsoperation erspart werden soll.

Defekt des hinteren Kompartimentes

Kolporrhaphia posterior mit Perineoplastik
Versorgung eines Defektes der Kolporrhaphiaposteriorrektovaginalen Faszie mit Vorwölbung der Rektumvorderwand in die Vaginalhinterwand.
IndikationenNur bei symptomatischen Pat. indiziert.
Operatives Vorgehen(Abb. 6.13).
  • Abpräparation der hinteren Scheidenwand von der Rektumvorderwand mit Raffung des paravaginalen Bindegewebes. Dadurch entsteht eine bindegewebigen Platte über dem Rektum als Widerlager für die Rektumvorderwand.

  • Bei der fasziendefektspezifischen Rektozelenkorrektur (Fasziendefekte können längs oder quer sowie medial und lateral verlaufen) sorgfältige Identifikation der Defekte und selektive Versorgung durch Einzelknopfnähte.

  • Evtl. gleichzeitig Vereinigung der auseinandergewichenen Levatorschenkel; eine Stenosierung der Scheide möglichst vermeiden.

  • Einengung des Hiatus genitalis durch eine Perineoplastik mit Aufbau des Dammes möglich sCave: kann bei übermäßiger Korrektur zur Dyspareunie führen.

KomplikationenDefäkationsprobleme, Schmerzen im kleinen Becken, Dyspareunie, hohe Rezidivrate.

Neue Operationsverfahren wie transischiorektale Polypropylennetzimplantationen oder die Verwendung von kollagenhaltigen biologischen Meshes (s. u.) könnten auch hier, wie bei der operativen Korrektur von Defekten an der vorderen Vaginalwand, die Langzeiterfolgsraten verbessern, Langzeiterfahrungen und größere kontrollierte Studien liegen zurzeit noch nicht vor.

Kuldoplastik (Enterozelenkorrektur)
IndikationVerschluss einer KuldoplastikDouglaszele oder zur Prävention eines Scheidenstumpfprolapses nach Hysterektomie.
Operatives VorgehenNach McCall im Anschluss an Hysterektomie bei noch offenem Peritoneum durchgeführt; mit verzögert resorbierbarem Material Verknüpfung der beiden Sakrouterinligamente und Verschluss des Peritoneums zur Prolapsprävention.
KomplikationenUreterstenose, Obstipation, 15 % Rezidivrate in großer Kohortenuntersuchung von Webb et al. (1998) nach > 16 J.

Kombinationseingriffe bei Belastungsinkontinenz und Descensus genitalis

Bei BelastungsinkontinenzTherapieDeszensus-/Prolapsoperation wird i. d. R. präoperativ eine larvierte Belastungsinkontinenz (Belastungsinkontinenz, die erst nach Reposition des Prolapses z. B. mit Hilfe einer Tupferklemme auftritt) ausgeschlossen.
Liegt eine klinisch relevante Belastungsinkontinenz vor, kann eine Harninkontinenzoperation in Kombination mit der Deszensuskorrektur je nach abdominalem oder vaginalem Vorgehen (z. B. Kolposuspension bzw. TVT-Einlage) durchgeführt werden:
  • Die gleichzeitige Inkontinenzoperation (z. B. TVT-Einlage) im Rahmen einer Deszensusoperation kann durchgeführt werden, wird jedoch in der Literatur wegen möglicher Komplikationen kontrovers diskutiert (z. B. Blasenentleerungsstörung; Groutz et al. 2004, Huang et al. 2006).

  • In die Entscheidung über ein möglicherweise zweizeitiges Vorgehen sollte die Pat. unbedingt einbezogen werden. Der Zweiteingriff sollte frühestens 4–6 Wo. nach der Erstoperation durchgeführt werden.

Meshes (Netze)

In Meshesden letzten Jahren werden immer häufiger biologische und synthetische Implantate (Netze/Meshes) verwendet, um insuffizientes Eigengewebe zu unterstützen oder zu ersetzen, da die anatomischen Ergebnisse der traditionellen Deszensusoperationen unbefriedigend waren. Diese Netzeinlage sollte nur nach sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile erfolgen.
IndikationenDerzeit können keine verbindlichen Indikationen definiert werden. Mögliche Indikationen sind Rezidiv- oder Totalprolaps mit Risikofaktoren wie Adipositas, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Zeichen einer generellen Bindegewebsschwäche.
Vorgehen
  • Meist werden makroporöse, monofilamentäre Kunststoffnetze, die von der Industrie als vorgefertigte Netz-„Bausätze“ (meshkits) bezogen werden, als Netzauflage oder -interponate eingesetzt. Einige dieser Netze wurden nach einer FDA-Warnung wieder vom Markt genommen.

  • Entwicklungen der letzten Jahre sind bei den vorderen Netzen eine apikale Fixierung an den Ligamenta sacrospinalia, andere verzichten auf eine transobturatorische Führung der Netzarme und werden lateral am Arcus tendineus fasciae pelvis oder in der Membrana obturatoria und an den Ligg. sacrospinalia durch spezielle Ankersysteme oder direkte Nähte befestigt (Single-incision-Netze).

KomplikationenArrosionen in die umliegenden Organe oder Vagina, Dyspareunie, Schmerzen im kleinen Becken.

Literatur

Altman et al., 2011

D. Altman Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse N Engl J Med 364 19 2011 1826 1836

Brubaker et al., 2006

L. Brubaker Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence N Engl J Med 354 15 2006 1557 1566

Bump et al., 1996

R.C. Bump The standardization of terminology of female organ prolapse and pelvic floor dysfunction Am J Obstet Gynecol 175 1 1996 10 17

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), 2015

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Leitlinie Weiblicher Descensus genitalis, Diagnostik und Therapie. AWMF-Registernr. 015–006. Stand 2015.

Dietz, 2010

H.P. Dietz Pelvic floor ultrasound: a review Am J Obstet Gynecol 202 4 2010 321 334

Glazener and Cooper, 2000

C.M. Glazener K. Cooper Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev 2000 CD001755

Groutz et al., 2004

A. Groutz Tension-free vaginal tape (TVT) for the treatment of occult stress urinary incontinence in women undergoing prolapse repair: a prospective study of 100 consecutive cases Neurourol Urodyn 23 7 2004 632 635

Hagen and Stark, 2011

S. Hagen D. Stark Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women Cochrane Database Syst Rev 12 2011 CD003882

Huang et al., 2006

K.H. Huang Concomitant pelvic organ prolapse surgery with TVT procedure IntUrogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17 1 2006 60 65

Maher et al., 2013

C. Maher Surgical management of pelvic organ prolapse in women Cochrane Database Syst Rev 4 2013 CD004014

Maher et al., 2004

C.F. Maher Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study Am J Obstet Gynecol 190 1 2004 20 26

Mallipeddi et al., 2001

P.K. Mallipeddi Anatomic and functional outcome of vaginal paravaginal repair in the correction of anterior vaginal prolapse IntUrogynecol J 12 2001 83 88

Mant et al., 1997

J. Mant R. Painter M. Vessey Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planing Association Study: Br J Obstet Gynecol 104 1997 579 585

Meschia et al., 2007

M. Meschia Porcine skin collagen implants to prevent anterior vaginal wall prolapse recurren a multicenter, randomized study J Urol 177 1 2007 192 195

Shull et al., 1994

B.L. Shull S.J. Benn T.J. Kuehl Surgical management of prolpase of the anterior vaginal segment: an analysis of support defects, operative morbidity and anatomic outcomes Am J Obstet Gynecol 171 1994 1429 1439

Toozs-Hobson et al., 2012

P. Toozs-Hobson An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for reporting outcomes of surgical procedures for pelvic organ prolapse IntUrogynecol J 23 5 2012 527 535

Webb et al., 1998

M.J. Webb Posthysterectomy vaginal vault prolapse: primary repair in 693 patients Obstet Gynecol 92 2 1998 281 285

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