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B978-3-437-23916-8.00005-6

10.1016/B978-3-437-23916-8.00005-6

978-3-437-23916-8

Abb. 5.1

(aus Harlow et al. 2012)

Das Staging-System Stages of Reproductive Aging Workshop + 10Stages of Reproductive Aging Workshop + 10 für die Alterung der Fortpflanzunsorgane der Frau

Abb. 5.2

Verlauf der Serumkonzentration von FSH, LH, Estrogen und Progesteron im Normalzyklus und im menopausalen Übergang, Peri- und Postmenopause

Peri- und Postmenopause

Katharina Hancke

  • 5.1

    Definitionen92

  • 5.2

    Endokrinologische Veränderungen92

    • 5.2.1

      Perimenopause92

    • 5.2.2

      Postmenopause95

  • 5.3

    Klimakterische Beschwerden95

    • 5.3.1

      Hitzewallungen96

    • 5.3.2

      Schlafstörungen96

    • 5.3.3

      Vaginale Trockenheit und urogenitale Veränderungen97

    • 5.3.4

      Osteoporose98

  • 5.4

    Hormontherapie (HT)101

    • 5.4.1

      Indikationsstellung101

    • 5.4.2

      Nicht medikamentöse Maßnahmen103

    • 5.4.3

      Pflanzliche Präparate103

    • 5.4.4

      Substanzauswahl103

    • 5.4.5

      Regimevariationen105

    • 5.4.6

      Nebenwirkungen und Risiken106

Definitionen

  • Perimenopause: Lebensphase Perimenopauseder Frau, die den Übergang der fertilen Phase in die nicht mehr fortpflanzungsfähige Phase markiert. Diese Phase kann unterschiedlich lange dauern und ist durch kurzfristige (vasomotorische Symptome, Schlafstörungen usw.) und langfristige Veränderung in Lebensqualität und Gesundheit (Knochendichte, Fettstoffwechsel usw.) charakterisiert.

  • Postmenopause: LebensphasePostmenopause der Frau nach Abschluss der Perimenopause. Nach der Definition der WHO (1996): die Lebensphase der adulten Frau nach 12-monatiger Amenorrhö.

  • Menopause: Nach der MenopauseDefinition der WHO (1996) die letzte Periodenblutung, die erst retrospektiv nach einem Jahr Blutungsfreiheit als Zeitpunkt definiert werden kann.

2001 wurde diese Einteilung abgelöst und es wurde die „Stages of Reproductive Aging Workshop“ (STRAW)-Nomenklatur entwickelt, um die verschiedenen endokrinen Phasen der Frau zu charakterisieren. 2011 wurden diese Kriterien überarbeitet: STRAW+10. Abb. 5.1 zeigt die einzelnen Lebensphasen nach STRAW+10.

Davon abzugrenzen ist die vorzeitige Ovarialinsuffizienz, die den Verlust der Reproduktionsfähigkeit vor dem 40 Lebensjahr definiert.

Endokrinologische Veränderungen

Die späte reproduktive Phase ist dadurch charakterisiert, dass die Fekundabilität abnimmt und ganz geringe Veränderungen im Menstruationszyklus registriert werden können (z. B. veränderter Blutungscharakter, kürzer werdende Menstruationszyklen). Laborchemisch zeigen sich erniedrigte Serumspiegel von AMH bei Normwerten für FSH.

Merke

  • Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Eintreten der Menarche und dem Zeitpunkt der Menopause.

  • Die langjährige Einnahme hormoneller Kontrazeptiva scheint den Zeitpunkt der Menopause nicht zu beeinflussen.

Perimenopause

Die PerimenopausePerimenopauseendokrinologische Veränderungen dauert individuell unterschiedlich lange und beginnt, wenn die Anzahl der Follikel unter eine kritische Schwelle gesunken ist. Die STRAW+10 Kriterien unterteilen die Perimenopause in den menopausalen Übergang, die Perimenopause und die frühe Postmenopause.
  • Früher menopausaler Übergang: ist Menopausaler Übergang, endokrinologische Veränderungendurch variable Menstruationszyklen charakterisiert, d. h. dass sich die Zykluslänge in mehr als 7 Tagen in aufeinander folgenden Zyklen unterscheidet. Bei noch vorhandenen rekrutierbaren Follikeln werden die Follikelphasen nun zunehmend kürzer, der FSH-Anstieg bewirkt zudem zunächst erhöhte Estradiolspiegel sowie eine Beschleunigung der Follikelreifung und Verkürzung der Follikelphase. Gleichzeitig beobachtet man aber auch eine signifikante Abnahme der Progesteronspiegel (Abb. 5.2). Laborchemisch zeigen sich in der frühen Follikelphase variable FSH-Werte mit zum Teil erhöhten Werten und zum Teil Normwerten. Die AMH-Spiegel sind in der Regel erniedrigt. Sonografisch ist der antrale Follikel-Count (AFC) niedrig.

  • Später menopausaler Übergang: Wegen der geringeren Zahl der verbleibenden Follikel kommt es immer seltener zur adäquaten Follikelreifung, sodass es vermehrt zu einem schwankenden Estradiol-Serumspiegel und immer häufiger zu einer Amenorrhö von mind. 60 Tagen kommt. Die Zyklen sind sehr variabel in Länge und Blutungscharakter und häufig anovulatorisch. Die FSH-Werte können ebenfalls sehr variabel sein, zum Teil im postmenopausalen hohen Niveau, zum Teil mit niedrigen Serumspiegeln. Da aktuell verschiedene Assays zur Messung der FSH-Werte zur Verfügung stehen und sehr unterschiedliche Werte für FSH gemessen werden können, ist es nicht einfach, einen Cut-off-Wert für den FSH-Wert zu definieren. Meistens sind im späten menopausalen Übergang FSH-Serumspiegel von 25–40 IU/l nachweisbar. Passend zu den unterschiedlichen FSH-Werten schwanken auch die Estradiol-Serumspiegel sehr stark. Während der anovulatorischen Zyklen sind die Estradiolwerte eher niedrig und die FSH-Werte eher hoch, in ovulatorischen Zyklen können die Estradiolwerte hoch sein und somit zu niedrigen FSH-Spiegeln führen. Daher sind in dieser Phase auch vasomotorische Beschwerden aufgrund der hormonellen Schwankungen zwar nicht immer vorhanden aber doch wahrscheinlich.

  • Frühe postmenopausale Phase: Da die FSH-Serumspiegel in der frühen postmenopausalen Phase noch schwanken können, gehört diese Phase laut STRAW+10 zur Peri- und Postmenopause (5.2.2). Die frühe Postmenopause beginnt mit der letzten Menstruationsblutung, die nur retrospektiv ermittelt werden kann, da weiterhin die Voraussetzung einer 12-monatigen Amenorrhö die letzte Menstruationsblutung markiert. Die Perimenopause reicht daher bis in die frühe Postmenopause herein und endet 12 Mon. nach der letzten Menstruationsblutung. Die frühe Postmenopause unterteilt sich nach STRAW+10 in drei Phasen:

    • Die erste Phase bis 12 Mon. nach der letzten Mentruationsblutung, also auch bis zum Ende der Perimenopause, die durch ansteigende FSH-Serumspiegel und abfallende Estradiol-Serumspiegel charakterisiert wird.

    • Die zweite Phase, die ebenfalls etwa 12 Mon. andauert und in der die FSH-Serumspiegel weiter steigen und die Estradiol-Serumwerte weiter sinken.

    • In der dritten Phase der frühen Postmenopause stabilisieren sich die FSH- und Estradiol-Serumspiegel langsam und die vasomotorischen Beschwerden sind nicht mehr so stark ausgeprägt.

In der ersten und zweiten Phase der frühen Postmenopause (2 Jahre) sind vasomotorische Beschwerden sehr wahrscheinlich.

Postmenopause

In der späten Postmenopause bleiben Postmenopausedie Serumspiegel für FSH und Estradiol stabil, die FSH-Werte können sogar im weiteren Verlauf wieder fallen, ohne dass erneut vasomotorische Beschwerden auftreten. Diese Phase kennzeichnet das zunehmende Altern. Gynäkologisch treten die vaginale Trockenheit und die urogynäkolgischen Beschwerden in den Vordergrund. Die Knochendichte nimmt kontinuierlich ab und kann langfristig zur manifesten Osteoporose führen.

Klimakterische Beschwerden

Bis Klimakterische Beschwerdenzu 80 % aller Frauen leiden in der Peri- und Postmenopause an klimakterischen Beschwerden. Im Alter von 42–46 J. sind 11 % und im Alter von 52–56 J. 46 % von stärkeren Symptomen betroffen. Die Dauer der Symptome variiert von wenigen Wochen bis zu vielen Jahren, der Mittelwert liegt jedoch bei 1–2 J., in 2 % der Fälle halten die Symptome > 10 J. an.
Die Beschwerden sind Folge des Östrogenmangels und des Weiteren spielen noch nicht ganz bekannte neuroendokrine Mechanismen unter Beteiligung von Endorphinen eine Rolle. Die Veränderung der endokrinen Stoffwechsellage kann vor allem durch den ständigen Hormonwechsel erhebliche Auswirkungen auf Befindlichkeit und zentrale Funktionen haben und vegetative und psychische Symptome hervorrufen. In der aktuellen Version der S3-Leitlinie „Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause“ von 2009 (aktuell in Überarbeitung) werden Hitzewallungen und vaginale Trockenheit als „sichere“ Beschwerden mit der Perimenopause assoziiert und in unterschiedlicher Häufigkeit angegeben. Schlafstörungen, Harnwegsbeschwerden, Libidoverlust und Stimmungsänderungen sind eher „unsichere“ und inkonsistent angegebene Beschwerden.

Leitsymptome

Hitzewallungen, Schweißausbrüche und vaginale Trockenheit.

Hitzewallungen

Ätiologie
  • Neg. Einflussfaktoren sind HitzewallungenStress, Alkohol, Kaffee, heiße Speisen und Getränke sowie eine warme Umgebung.

  • Medikamente, die Hitzewallungen auslösen können: Antiöstrogene, Calcitonin, Nitrogycerin, Insulin, Niazin, Nifedipin.

EpidemiologieMehr als 80 % der Frauen mit klimakterischem Syndrom leiden > 1 J. lang an Hitzewallungen, 25–50 % sogar länger als 5 J.
SymptomatikAngekündigt wird eine Hitzewallung meist durch ein diffuses Druckgefühl im Kopf oder ein unbehagliches Gefühl, gefolgt von auf- und absteigenden Wärmewellen. Auslöser scheint eine vermehrte Adrenalin- und Neurotensinausschüttung zu sein. Der darauf folgende Abfall des Noradrenalinspiegels führt zur Vasodilatation und verstärkt die periphere Durchblutung mit Erröten und Schweißausbruch in der betroffenen Region. Zudem nimmt die Hauttemperatur durch die erhöhte Wärmeleitfähigkeit der Haut zu. Im Anschluss folgt oft ein Gefühl des Frierens durch den Abfall der Kerntemperatur und Schweißausbruch. Nachts sind Hitzewallungen häufig mit Schlafstörungen verbunden.

Studienlage

Anwendungsempfehlung DGGG, BVF, DMG, DGGEF, IMS: Hitzewallungen und vaginale Trockenheit sind eine Indikation zur Behandlung, da die Hormontherapie bei vasomotorischen Symptomen die wirksamste medikamentöse Behandlungsform ist. Jedoch sollte eine Risiko-Nutzen-Abwägung der Hormontherapie gemeinsam mit der Pat. erfolgen.

Schlafstörungen

ÄtiologieUrsächlich ist Schlafstörungenvermutlich der östrogenmangelbedingte Abfall von Noradrenalin und Serotonin im ZNS. In der Regel sind die Schlafstörungen eine Folge von nächtlichen Hitzewallungen (s. o.).
SymptomatikKennzeichnend sind eine verlängerte Einschlafzeit, vermehrte Wachphasen, eine Verschlechterung der Schlafqualität (Phase III stark verkürzt, Phase IV wird ggf. nicht erreicht) sowie die Abnahme von REM-Phasen. Schlafstörungen schränken die Lebensqualität erheblich ein, da sie in der Regel das allgemeine Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit reduzieren.

Studienlage

Anwendungsempfehlung DGGG, BVF, DMG, DGGEF: Symptome des klimakterischen Syndroms stellen eine Indikation zur Behandlung dar, da die HT auch bei Schlafstörungen eine wirksame medikamentöse Behandlungsform ist. Jedoch sollte eine Risiko-Nutzen-Abwägung der HT gemeinsam mit der Patientin erfolgen.

Vaginale Trockenheit und urogenitale Veränderungen

In der Peri- und Postmenopause kommt es zur Atrophie des inneren Genitales, wobei vor allem die Veränderungen an Vagina und Vulva zu relevanten Beschwerden führen.
Uterus
  • Abnahme Uterusmenopausale Veränderungender Uteruslänge bereits in der späten reproduktiven Phase.

  • Regression vorhandener Myome.

  • Das postmenopausale Endometrium ist gekennzeichnet durch brüchige und dünnwandige Gefäße, Folge sind häufig postmenopausale Blutungen.

Vagina
  • Atrophie Vaginamenopausale Veränderungendes Vaginalepithels und des angrenzenden Stromas

  • Zytologie: zunächst Intermediärzellen, später Basal- oder Parabasalzellen, keine Superfizialzellen, vermehrt Leukozyten

  • Colpitis senilis und Infektionen durch Abfall der Glykogenkonzentration und daraus folgender Abnahme der Milchsäureproduktion

Vulva
  • Atrophie Vulvamenopausale Veränderungender Labien, Verkleinerung der Klitoris, Verengung des Introitus zusätzlich zur altersbedingten Involution

  • Vermehrt Dystrophien durch Zurückbildung des Fettgewebes und Atrophie der Kutis

  • Symptome: Pruritus, Schmerzen, Gefühl des Wundseins

Bei erschwerter Abgrenzung gegenüber malignen Veränderungen stets histologische Befundsicherung anstreben.

Zervix
  • Atrophie Zervixmenopausale Veränderungender Zervix und des Zervikalepithels, einhergehend mit erhöhter Vulnerabilität

  • Atrophie der endozervikalen Drüsen mit Abnahme des Zervixschleimes und vaginaler Trockenheit

  • Zytologie: reifes Plattenepithel, da das Zervikalepithel nicht so ausgeprägt auf den Estrogenmangel reagiert wie die Vagina

  • !

    Erschwerte Kolposkopie durch Verschiebung der Plattenepithel-Zylinderepithelgrenze in die Endozervix

Blase und Urethra
  • Verminderte Vaskularisierung und Abnahme der Epitheldichte.

  • Erweiterung der Urethra, Urethralprolaps, Erschlaffung des Beckenbodens und Atrophie des Trigonum vesicae.

  • Symptome: Pollakisurie, Dysurie, rezidivierende Zystitiden, Urge- und Stressinkontinenz.

Studienlage

Anwendungsempfehlung S3 Leitlinie (2009): Die topisch wirkende vaginale sowie die systemisch wirkende Gabe von Östrogenen sind zur Therapie und Prophylaxe der Urogenitalatrophie geeignet. Die Datenlage zur Behandlung einer Harninkontinenz ist derzeit unklar. Häufig kann auch eine sexuelle Dysfunktion gebessert werden. Falls nur vaginale Beschwerden bestehen, sollte die topische Behandlung bevorzugt werden, dabei ist der Zusatz eines Gestagens nicht notwendig.

Mammae
  • Involution Mammamenopausale Veränderungender Brust durch Abnahme des Drüsengewebes, zusätzlich Zunahme von Binde- und Fettgewebe.

  • Rückbildung mastopathischer Veränderungen.

Studienlage

Anwendungsempfehlung DGGG, BVF, DMG, DGGEF: Unter Langzeitbehandlung einer HT ist ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Mammakarzinoms nicht auszuschließen, bei Kombination von Estrogenen und Gestagenen ist für eine mehr als fünfjährige Behandlung ein gering erhöhtes Risiko nachgewiesen. Daher sollte eine Aufklärung über dieses Risiko erfolgen, ein Vergleich mit anderen Risikofaktoren ist dabei hilfreich (Adipositas, Rauchen).

Anwendungsempfehlung IMS 2007: Das Ausmaß einer Assoziation von Brustkrebs mit einer HT wird immer noch kontrovers diskutiert. Dabei sollte der Patientin im Beratungsgespräch vermittelt werden, dass das mit einer HT assoziiert Brustkrebsrisiko insgesamt gering ist (< 0,1 % pro Jahr). Für die kombinierte HT wurde ein signifikant erhöhtes Risiko für Brustkrebs nachgewiesen. Für die reine Estrogenmonotherapie konnt dies nicht festgestellt werden.

Haut
  • Atrophie Haut, menopausale Veränderungender Kutis und Subkutis, Abnahme der Talg- und Schweißdrüsenaktivität, Abnahme der Vaskularisierung und Durchblutung, Abbau des Kollagens.

  • Die Haut wird dünn, trocken und verliert ihre Elastizität.

  • Estradiol stimuliert die Mitoserate der Keratinozyten, während Testosteron die Kornifikationsrate erniedrigt, Letztere wird durch Progesteron erniedrigt. Verstärkung der Veränderung durch Sonnenexposition.

Osteoporose

DefinitionenDie OsteoporoseOsteoporose ist eine fortschreitende systemische Knochenerkr. mit Verminderung der Knochensubstanz, Verlust der Knochenmineralisationsdichte sowie Verschlechterung der Mikroarchitektur. Folgen sind Instabilität des Skeletts, Fehlhaltungen, Frakturen, Schmerzen und Immobilisation.
Da die Sekundärfolgen einer manifesten Osteoporose bis zur völligen Pflegebedürftigkeit sowie zum vorzeitigen Tod führen können, ist hier eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unbedingt gefordert.
  • WHO-Definition:

    • Osteopenie: Knochenmineralgehalt liegt um 1,0–2,5 Standardabweichungen (SD) unter dem Mittelwert der „peak bone mass“ (max. Knochendichte im Alter von etwa 30 J. bei Gesunden).

    • Osteoporose: Knochenmineralgehalt liegt unter 2,5 SD.

    • Manifeste Osteoporose: Bei Vorliegen von Frakturen.

  • Zusätzlich unterscheidet man bei der primären Osteoporose zwischen der postmenopausalen Osteoporose (Typ I), der senilen Osteoporose (Typ II) und der jugendlichen Osteoporose.

EpidemiologieAn Osteoporose leiden in Deutschland 3,5–5 Mio. Frauen, das bedeutet, dass etwa 30 % aller postmenopausaler Frauen davon betroffen sind. Von diesen Frauen erleiden wiederum 50 % eine Fraktur, wodurch sich die Morbidität und Mortalität erhöht.
ÄtiologieRisikofaktoren für die Entwicklung einer postmenopausalen Osteoporose:
  • Genetik: Alter, Osteoporose in der Familienanamnese, niedriges Körpergewicht, osteoporotische Fraktur

  • Lebensführung: Kalziummangel, Vit.-D-Mangel, hohe Phosphatzufuhr, Nikotinabsusus, Alkoholmissbrauch, Immobilisation, schlechter AZ

  • Hormonelle Veränderungen: späte Menarche, frühe Menopause, primäre und sekundäre Amenorrhö, Hyperkortisolismus, Hyperthyreose

  • Erkr./Medikation: Heparinlangzeittherapie, Glukokortikoidlangzeittherapie, Organtransplantation, chronisch entzündliche Darmerkr., Laxanzienmissbrauch, Therapie mit Aromataseinhibitoren und/oder GnRH-Analoga (Mammakarzinom, Endometriose!)

Physiologie des KnochensDer kortikale und trabekuläre Knochen ist im Laufe des Lebens einem ständigen Umbauprozess unterworfen. Die Osteoklasten bauen den Knochen ab, während die Osteoblasten für den Knochanbau zuständig sind. Bei der postmenopausalen Osteoporose ist v. a. der trabekuläre Knochen betroffen, d. h. die Spongiosa des Knochens, weniger die Kompakta.
Das Gleichgewicht zwischen Knochenabbau und -neubildung wird durch unterschiedliche endokrinologische Prozesse reguliert:
  • Parathormon aktiviert ParathormonOsteoklasten und mobilisiert Kalzium. Es bewirkt die intestinale Resorption von Kalzium, verhindert den renalen Verlust und stimuliert die Biosynthese von Vitamin D.

  • Calcitonin, stimuliert Calcitonindurch Kalziumserumkonzentrationen, bewirkt wiederum die Reduktion von Kalzium.

  • Osteoklasten werden Osteoklastendurch Parathormon und Vitamin D stimuliert und durch Estrogen und Calcitonin gehemmt. Als Marker ihrer Aktivität finden sich die Hydroxyprolinausscheidung sowie die tartraresistente saure Phosphatase und Osteocalcin im Plasma.

  • Osteoblasten besitzen OsteoblastenEstrogenrezeptoren und werden durch Vitamin D aktiviert.

PathophysiologieDer Estrogenmangel beeinflusst die hormonellen Bedingungen für den Knochen und beschleunigt Knochenauf- und -abbau (high-turnover). Durch die verstärkte Aktivität der Osteoklasten werden die trabekulären Knochenanteile verdünnt, bei einem weiteren Fortschreiten des Knochenabbaus verschwinden die Querverbindungen im Knochen vollständig.

  • Ein vorbestehendes Defizit an Knochenmasse ist nicht mehr ersetzbar.

  • Für die Knochenbilanz ist 1 g Kalzium/d notwendig, anderenfalls mobilisieren die Nebenschilddrüsen das Kalzium aus dem Knochen und fördern damit den Knochenabbau.

  • Der Kalziumbedarf kann vollständig über die Nahrung gedeckt werden (Milchprodukte, Mineralwasser usw.)

KlinikBesonders betroffen sind Knochen mit einem großen Anteil an trabekulären Knochen wie Wirbelkörper, Radius, Hüftgelenk, Schenkelhals.
Nach einmal aufgetretener Wirbelkörperfraktur besteht ein hohes Risiko für konsekutive vertebrale und nicht vertebrale Frakturen mit daraus resultierenden Sekundärschäden. Durch die Zusammensinterung der Wirbelkörper kommt es zu typischen kyphotischen Verkürzungen und damit zur Abnahme der Körpergröße.
Radiologische DiagnostikDie Knochendichte (peak bone mass) ist um das 30. Lj. am höchsten, danach sinkt die KnochenmineralisationsdichteKnochenmineralisationsdichte (BMD) um 0,3 % bei regelmäßiger Menstruation und 0,5 % in der Perimenopause. In der Postmenopause steigt der Verlust auf 1–2 %/J. Die Knochenmasse ist der wichtigste Parameter zur Abschätzung des Frakturrisikos. Die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) erfolgt i. d. R. am Radius, am proximalen Femur oder an der Lendenwirbelsäule. Sie dient der Diagnostik und zur Verlaufskontrolle einer Therapie.
  • Photonenabsorptionsverfahren:

    • Singuläre Röntgenstrahlen-Absorptiometrie (SXA) von Radius und Kalkaneus.

    • Duale Röntgenstrahlen-Absorptiometrie (DXA) von LWS und Femur.

    • Quantitative Computertomografie (QTC) in Ein- oder Zweistrahltechnik.

  • Verfahren ohne Strahlenbelastung:

    • Quantitative Ultrasonometrie (QUS): Nicht invasiv, strahlenfrei, radiologischen Verfahren gleichwertig, jedoch noch nicht endgültig validierte Methode.

    • Quantitative Magnetresonanz (QMR): Validierte Methode, jedoch hohe Kostenbelastung.

Gemäß WHO-Definition liegt die Knochendichte bei Osteoporose unterhalb von 2,5 SD im Vergleich zu jungen Frauen. Liegt die Knochenmasse eine SD unterhalb der altersentsprechenden mittleren Knochenmasse, ist das Risiko für eine Fraktur sogar verdoppelt. Für die Risikoabschätzung von Frakturen gilt die Durchführung einer DXA als Goldstandard.

LabordiagnostikDie alleinige Bestimmung der Marker des Knochenstoffwechsels ist nicht sinnvoll, da es bei den meisten Parametern zu relativen Schwankungen und Variationen aufgrund der zirkadianen Rhythmik kommt. Sie kann aber ergänzend zu Anamnese, klinischer Untersuchung und bildgebender Diagnostik durchgeführt werden und somit bei der Risikobeurteilung, Verlaufskontrolle und Therapiekontrolle hilfreich sein.

Studienlage

WHI-Studie: Die Ergebnisse der bisher größten prospektiv randomiserten, doppelblinden, plazebokontrollierten klinischen HT-Studie der Women's Health Initiative (WHI) zeigten konsistent eine deutliche Verhinderung osteoporotischer Frakturen durch eine HT. Eingeschlossen wurden 27.347 postmenopausale Patientinnen zwischen 50 und 79 Jahren, primäre Endpunkte waren Herzinfarkt, Insult und Gesamtmortalität. Hysterektomierte Frauen wurden mit einer Estrogen-Monotherapie mit konjugierten equinen Estrogenen (CEE, 0,625 mg/d, n = 5.310) therapiert, alle anderen mit einer Kombinationstherapie mit konjugierten Estrogenen (CCE, 0,625 mg/d) plus Medroxyprogesteronacetat (MPA, 2,5 mg/d)(n = 8506).

Anwendungsempfehlung S3-Leitlinie (2009): Durch eine HT kann eine Primärprävention der Osteoporose und osteoporosebedingter Frakturen erreicht werden. Dies gilt besonders für Frauen mit einem erhöhten Osteoporoserisiko. Die Indikation zur Osteoporosetherapie ist allerdings in Deutschland für eine HT nur eingeschränkt anerkannt. Gefordert werden ein hohes Frakturrisiko sowie Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber anderen zur Osteoporoseprävention zugelassenen Arzneimitteln. Basierend auf Wirksamkeit, Kosten und Sicherheit wird die HT jedoch international weiterhin als eine First-line-Behandlung bei erhöhtem Frakturrisiko bewertet, speziell für Frauen unter 60 J. und bei Frauen zur Prävention eines Knochensubstanzverlustes bei vorzeitiger Ovarialinsuff.

Hormontherapie (HT)

Der Begriff Hormonersatztherapie (HRT) ist veraltet und wird nicht mehr verwendet, sondern die Bezeichnung HormontherapieHormontherapie (HT) wurde international gewählt, da die Behandlung der Beschwerden im Vordergrund steht und nicht der Ersatz der abnehmenden Hormonproduktion.

Indikationsstellung

Indikation HormontherapieIndikationenfür eine HT sind die „sicheren“, aber auch die „unsicheren“ klimakterischen Beschwerden, wichtig ist in beiden Situationen, dass eine gute Nutzen-Risiko-Analyse erfolgt mit ausführlicher Anamnese und Aufklärung über die Vor- und Nachteile einer HT. In der Regel profitieren die betroffenen Frauen über die Zeit des menopausalen Übergangs und der frühen Postmenopause von einer HT; 10 Jahre nach der letzten Menstruationsblutung oder nach dem 60. Lebensjahr sollte eine HT nicht mehr begonnen werden.
Bei vorzeitiger Ovarialinsuff. oder chirurgischer Menopause besteht ebenfalls die Indikation für eine HT.
AnamneseWichtig für die Indikationsstellung zur HT ist eine gründliche Anamnese. Die Beschwerden können je nach sozialen Umständen oder kultureller Abstammung unterschiedlich stark empfunden werden.

Wichtig ist eine differenzierte Nutzen-Risiko-Analyse und eine patientinnenorientierte Aufklärung.

  • Eigenanamnese:

    • Letzte Menstruation, Dauer, Zyklusstörungen, prämenstruelles Syndrom, Schwangerschaften

    • Gewicht, Größe, allgemeine Erkr.

    • Thromboembolische Ereignisse

    • Gyn. Erkrankungen, gyn. Tumoren/Karzinome

    • Medikamentenanamnese: Hormone, Kontrazeptiva, andere Medikamente

    • Ernährung, Genussmittel

    • Klimakterische Beschwerden, kardiovaskuläre Beschwerden, urogenitale Beschwerden, psychische Beschwerden

  • Familienanamnese: Osteoporose, Mamma-/Ovarial-Ca., kardiovaskuläre Erkr., zerebrovaskuläre Erkr., Demenz

Körperliche UntersuchungEs sollte immer eine allgemeine und gynäkologische Untersuchung durchgeführt werden. Des Weiteren ist durch das höhere Lebensalter auch an sämtliche Krebs-Vorsorgeuntersuchungen zu denken.
  • Gewicht, Größe, Blutdruck, Puls

  • Urinanalyse

  • Gyn. Untersuchung

  • Brustuntersuchung, ggf. Mammografie

  • Zytologie, ggf. Kolposkopie

  • Haemoccult-Test

Spezielle Untersuchungen bei gegebener Indikation
  • Gyn. Sonografie: z. B. hochaufgebautes Endometrium als Zeichen längeren Estrogeneinflusses ohne Progesteroneinfluss? Ovarialzysten in der Perimenopause?

  • Hormonstatus: Beantwortung gezielter Fragen, z. B. Hormonstatus bei Patientinnen nach Hysterektomie.

  • Hysteroskopie/fraktionierte Abrasio: Zur Diagnosesicherung bei peri- und postmenopausaler Blutungsstörung.

  • Osteodensitometrie: Bei vorbestehender Fraktur oder bestehender Risikoanamnese, ggf. auch als Verlaufskontrolle unter einer HT.

  • Schilddrüsenfunktion/-sonografie: DD perimenopausaler Beschwerden.

  • Hämostasiologie: Abklärung thrombembolischer Erkrankungen.

LabordiagnostikDie Bestimmung eines Hormonstatus besitzt letztlich keine diagnostische Beweiskraft, da Hormonschwankungen in der Perimenopause üblich sind, kann aber hilfreich zur Statusbestimmung sein. Die Indikationsstellung wird meistens anhand von Anamnese und Klinik gestellt.
Monitoring
  • Die Überwachung einer HT sollte anhand der Symptomatik erfolgen (Verbesserung?).

  • Bestimmungen des Estradiolspiegels unter HT sollte 2–10 h nach der Einnahme der Tabletten/Pflaster/Gel erfolgen.

  • Die Indikationsstellung ist mind. jährlich gemeinsam mit der Pat. zu überprüfen.

Absolute KontraindikationenMamma-Ca, abklärungsbedürftige peri- und postmenopausale Blutungen, akute tromboembolische Erkr., Porphyria cutanea tarda, Schwangerschaft.

  • Reduzierte Estradiolspiegel dürfen nicht mit einem Erliegen der Estrogenproduktion gleichgesetzt werden.

  • Bei nicht hysterektomierten Frauen soll die systemische Estrogengabe mit einer ausreichend langen Gabe von Gestagenen erfolgen (mind. 12–14 d/Mon.).

  • Hysterektomierte Frauen sollen eine Monotherapie mit Estrogenen erhalten.

  • Bei der Wahl der HT ist die niedrigste effektive Dosis zu wählen.

  • Bei den verfügbaren Gestagenen und Estrogenen bestehen klinisch relevante Unterschiede, die individuell berücksichtigt werden sollten.

  • Die HT ist trotz gewisser Wirksamkeit nicht zur Primär- oder Sekundärprävention kardiovaskulärer oder zerebrovaskulärer Erkrankungen zugelassen.

  • Nach aktueller Datenlage scheint bei frühem Einsatz einer HT (< 60 J.) bei Frauen ohne spezielle Risikofaktoren oder Vorerkr. der Nutzen einer indizierten HT die Risiken zu überwiegen.

  • Unter Langzeittherapie ist ein erhöhtes Risiko für Mammakarzinom nicht auszuschließen. Bei Kombination mit Gestagenen ist für eine mehr als 5-jährige Behandlung ein gering erhöhtes Risiko nicht auszuschließen.

Nicht medikamentöse Maßnahmen

Insbesondere PostmenopauseBehandlungbei vasomotorischen Symptomen können eine gesunde Ernährung und Lebensführung hilfreich sein. Des Weiteren ist diese präventiv vor kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes mellitus usw.:
  • Geringe Fettzufuhr, hoher Quotient an ungesättigten zu gesättigten Fettsäuren, Omega-3-Fettsäuren

  • Geringe Glukosezufuhr

  • Ausreichend pflanzliche Faserstoffe, Obst, Gemüse

  • Ausreichend Folsäure, Vitamine, Mineralstoffe

  • Moderater Alkohol- und Kaffeekonsum

  • Kein Nikotinkonsum

  • Täglich moderate körperliche Aktivität

Pflanzliche Präparate

Pflanzliche Produkte zur Behebung von Symptomen der Peri- und Postmenopause sind hinsichtlich ihres Nutzens und ihres Risikos derzeit nicht ausreichend bewertet. Dennoch haben sie eine gewisse Berechtigung unter begrenzter Indikationsstellung.

Phyto-ÖstrogenePflanzliche Phyto-ÖstrogeneProdukte, die eine schwach östrogenähnliche Wirkung zu haben scheinen und zum Teil zur Linderung klimakterischer Beschwerden eingesetzt werden. Laut Studienlage gelten sie allerdings für diese Indikation als ineffektiv. Außerdem ist keinesfalls ausgeschlossen, dass Physo-Östrogene die gleichen Nebenwirkungen und Risiken wie synthetische Östrogene haben, sodass auch bei der Einnahme von Phyto-Östrogenen auf mögliche Risiken hingewiesen werden sollte.
Agnus Castus (Mönchspfeffer)Für Agnus CastusAgnus Castus wird generell eine zyklusregulierende Eigenschaft beschrieben, es kann somit auch in der Perimenopause bei Zyklusinstabilität eingesetzt werden.
JohanniskrautextraktDie antidepressive Wirkung kann unterstützend bei affektiven Störungen in Peri- und JohanniskrautPostmenopause wirken. Die meisten wandten eine Dosierung von 3 × 300 mg/d mit 0,3 % Hypericin oder 5 % Hyperforin über 8–10 Wochen an. Für einen längeren Behandlungszeitraum liegen derzeit keine Ergebnisse vor.
BaldrianDer Einsatz von BaldrianBaldrian ist wegen seiner beruhigenden und schlaffördernden Wirkung bei klimakterisch bedingten Ein- und Durchschlafstörungen gerechtfertigt, jedoch belegen auch hier aktuelle Studien keinen signifikanten Nutzen.

Substanzauswahl

Ziel HormontherapieSubstanzauswahleiner HT ist nicht das Wiederherstellen physiologischer Hormonkonzentrationen im Serum, sondern das Verbessern peri- und postmenopausaler Beschwerden sowie das Verhindern von Erkr. Wichtig ist ein ausreichender therapeutischer Effekt durch das Verschreiben geeigneter Präparate. Bei der Auswahl der Präparate steht die individuelle Regimewahl im Vordergrund. Wichtiges Kriterium dabei ist auch die Einstellung der Frau zu zyklischen Blutungen oder ob die Induktion einer Amenorrhö bevorzugt wird.

Bei hysterektomierten Frauen ist eine alleinige Therapie mit Estrogenen ausreichend.

Natürliche Estrogene kommen in identischer Weise im menschlichen und tierischen Körper und Pflanzen vor. Synthetische Östrogene (z. B. Estradiovalerat [EE]) können mittlerweile in hoher Reinheit und Qualität synthetisch hergestellt werden, sie werden bereits während der Darmabsorption und Leberpassage zu Estradiol gespalten.
Östrogene
Estradiol (E2)Der HormontherapieEstradiolaktive Wirkstoff dieser Gruppe ist das 17-ß-Estradiol. Estradiol oder dessen Derivate wie das Estradiolvalerat sind sowohl als Monosubstanz, als auch in verschiedenen Kombinationen mit Gestagenen erhältlich.
  • Tagesdosis Estradiol (mikronisiert): 0,5–2 mg

  • Tagesdosis Estradiolvalerat: 1 mg/2 mg

  • Tagesdosis Estradiolpflaster: 25 µg, 50 µg, 100 µg

  • Tagesdosis Estradiol-Spray: 150 µg pro Sprühstoß

CEE (conjugierte equine Estrogene)Ebenfalls Hormontherapiekonjugierte equine Estrogenezu den „natürlichen“ Östrogenen zählen die CEE, gewonnen aus dem Harn trächtiger Stuten. Sie enthalten andere Komponenten wie Equilinsulfat oder 17α-Hydroequilinsulfat. Tagesdosis: 0,3 mg/0,625 mg/1,25 mg.
Estriol (E3)Estriol HormontherapieEstriolwird hauptsächlich zur lokalen Behandlung urogenitaler Beschwerden eingesetzt, da durch die systemische Einnahme keine ausreichenden Wirkstoffspiegel erzielt werden können. Tagesdosis: 2–4 mg.
SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator)TamoxifenTamoxifen sowie die neueren Wirkstoffe RaloxifenRaloxifen und DroloxifenDroloxifen Selective Estrogen Receptor Modulatorbesitzen ausgewählte Wirkmechanismen an Estrogenrezeptoren. So hemmen sie am Knochen die Knochenresorption und erhöhen die Knochendichte. Sie wirken antagonistisch bei hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom, haben jedoch keine Wirkung auf vasomotorische Symptome und erhöhen das Risiko thromboembolischer Erkrankungen. Tamoxifen erhöht zudem auch das Risiko für das Endometriumkarzinom. Raloxifen hingegen nicht und ist für die Behandlung und Prävention der postmenopausalen Osteoporose zugelassen. Insgesamt sind weitere Studienergebnisse abzuwarten, u. a. auch zum Einfluss von SERM's auf das kardiovaskuläre Risiko.
Gestagene
Da eine HormontherapieGestagenereine Östrogentherapie spätestens nach 6 Mon. eine Endometriumshyperplasie mit nachfolgend deutlich erhöhtem Risiko für ein Endometriumkarzinom hat, sollte bei Frauen mit noch erhaltener Gebärmutter immer eine Kombinationstherapie mit einem Gestagen durchgeführt werden. Folgende Präparate sind aktuell verfügbar:
  • Progesteronderivate: wie MedroxyprogersteronacetatMedroxyprogesteronacetat (MPA) niedrige oder nicht androgene Aktivität. MPA ist als eines der älteren Progesteronderivate in der Kombination mit Östradiol in der WHI-Studie mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko und kardiovaskulärem Risiko aufgefallen, sodass es aktuell kaum noch in der HT eingesetzt wird.

  • Nortestosteronderivate: Verbindungen wie LevonorgestrelLevonorgestrel (LNG), NoresthisteronacetatNoresthisteronacetat (NETA), GestodenGestoden oder DienogestDienogest zeichnen sich durch hohe gestagene Aktivität und hohe antiöstrogene Potenz aus. Dienogest besitzt zusätzlich auch antiandrogene Aktivität. Auch kann das levonorgestrelhaltige IUP eingesetzt werden, die Wirksamkeit zur Endometriumprotektion ist zwar nachgewiesen, allerdings ist das IUP dafür nicht zugelassen. Daher kommt es in der Regel als Präparat zweiter Wahl (off-label) in Frage, insbesondere bei oraler Unverträglichkeit für Gestagene.

  • Natürliche Progesteron: Das als Kapsel erhältliche Präparat besitzt keine weitreichenden Partialeffekte. Eine kontinuierliche Dosierung von 100 mg/d reicht in der Regel zur Prävention der Endometriumhyperplasie. Bei einer zyklischen Gabe (10–14Tage) ist in der Regel 200 mg/d erforderlich.

  • Tibolon ist Tibolonein 19-Nortestosteronderivat, besitzt gestagene, östrogene und androgene Wirkung und wurde 1999 in Deutschland zur Behandlung klimakterischer Beschwerden zugelassen. Da eine Studie (LIFT – Long-term Intervention on Fracture with Tibolone) aufgrund eines erhöhten Schlaganfallrisikos (im Vergleich zu Placebo) vorzeitig abgebrochen werden musste und weitere Studien ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs und für Endometriumshyperplasie zeigten, wird Tibolon kaum noch eingesetzt.

Androgene
Androgene sind in Deutschland nicht zur Behandlung klimakterischer Beschwerden zugelassen.

Applikationsformen HT

  • Oral: Tabletten, Dragees, Tropfen

  • Transdermal (parenteral): Pflaster, Gel, Lösung

  • Topisch (parenteral): Salbe, Creme, Ovula, Tabletten, Vaginalring

  • Intranasal (parenteral): Aerosol

Regimevariationen

Systemisch oder lokalBei HormontherapieRegimevariationenHitzewallungen und Schlafstörungen kommt eine systemische HT in Frage, da die lokale vaginale Applikation keinen ausreichenden Wirkspiegel erreicht und nicht gegen systemische Beschwerden ausreicht. Bei einer reinen vaginalen Trockenheit ist die lokale, vaginale Applikation zu bevorzugen.
Systemisch oral oder transdermalFür die systemische Therapie stehen die orale und die transdermale HT zur Verfügung.
  • Orale HT: Orale Östrogene haben einen hohen First-pass-Effekt über die Leber und erhöhen u. a. die hepatische Produktion von Thyroxin-Binding-Protein (TBG), Sex-Hormon-Binding-Globulin (SHBG), Triglyzeriden u. a.

  • Transdermale HT: Die systemische transdermale HT ist im Vergleich zur oralen Applikation genauso effektiv zur Prävention der Osteopenie/Osteoporose und der klimakterischen Beschwerden, bei deutlich niedrigerem Risiko für Schlaganfall und/oder venöse Thromboembolien. Des Weiteren besteht ein geringerer Einfluss auf die hepatische Metabolisation.

Aus den o. g. Gründen sollte eine HT mit einem transdermalen Präparat begonnen werden, dabei spielt es keine Rolle, ob eine Pflaster-/Gel- oder Creme-Applikation gewählt wird.
Östrogenmonotherapiekommt nur bei hysterektomierten Frauen infrage, da durch die Östrogen-Wirkung auf das Endometrium ein signifikant erhöhtes Risiko für ein Endometriumkarzinom besteht. Diese Östrogenmonotherapie sollte transdermal begonnen werden und erfolgt kontinuierlich.
Zyklisch oder kontinuierlichSowohl die zyklische als auch die kontinuierliche Gestagentherapie haben einen ausreichenden protektiven Effekt auf das Endometrium. Bei einer zyklischen Gabe der Gestagene kommt es in der Regel zu monatlichen Blutungen. Diese Blutungen sind zwar nur schwach, können aber die Lebensqualität beeinflussen, sodass meistens eine kontinuierliche Einnahme des kombinierten HT gewählt wird. Insbesondere zum Erreichen einer langfristigen Amenorrhö. Ggf. kann in der MT eine zyklische Therapie gewählt werden da regelmäßige Blutungen akzeptiert werden und bestehende Blutungsstörungen stabilisiert werden. Im weiteren Verlauf sollte auf eine kontinuierliche Therapie umgestellt werden.

Nebenwirkungen und Risiken

Da in früheren Jahren die HT als „Jungbrunnen“ und als „anti-aging-Maßnahme“ postuliert wurde, wurde sie vielfach ohne genaue Kenntnis der Risikofaktoren oder langfristigen Nebenwirkungen relativ einfach und langfristig eingesetzt. Durch den vorzeitigen Abbruch der WHI-Studie, einer randomisierten placebokontrollierten Studie mit mehr als 16.000 Frauen im Östrogen-Gestagen-Arm und mehr als 10.000 Frauen im Östrogen-Mono-Arm, wurden Ärzte und Laien für die Nebenwirkungen und Risiken sensibilisiert und die HT ist seitdem etwas in Verruf geraten.
Das kardiovaskuläre Risiko überwog sowohl im Östrogen-Gestagen-Arm als auch im Östrogen-Mono-Arm. Im weiteren Verlauf wurden die Ergebnisse durch Subgruppenanalysen und weitere randomisierte Studien sowohl zum Teil bestätigt als auch widerlegt, sodass die Empfehlungen zur HT regelmäßig überdacht und überarbeitet werden. Kritisch zu hinterfragen bei diesen Studien ist immer die Art der Applikation, die Dauer und der Zeitpunkt der Initiierung der HT. Die Teilnehmerinnen der WHI-Studie nahmen z. B. ein Kombinationspräparat, das in Deutschland kaum verwendet wird, hatten zum großen Teil bereits kardiovaskuläre Vorerkr. und waren zum Teil älter als 60 Jahre, als die Hormontherapie initiiert wurde.
Trotzdem muss vor Beginn einer HT eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse gemeinsam mit der Patientin erfolgen und die Empfehlungen der einzelnen Gesellschaften immer wieder überprüft werden. Unter anderem wird die S3-Leitlinie zur Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause der DGGG von 2009 aktuell überarbeitet. Zum Zeitpunkt der Fertigstellung dieses Buchs (April 2016) sind folgende Empfehlungen und Risiken aktuell:
Allgemeine Nebenwirkungen
Begleiterscheinungen wie Brustspannen, Ödeme, Übelkeit oder gastrointestinale Beschwerden können zu Beginn der HT auftreten und sind manchmal auch Zeichen einer zu hohen Dosierung.
Malignomrisiko
Mammakarzinom
  • Die Einnahme eines kombinierten HT-Präparates erhöht MammakarzinomHormontherapieHormontherapieMammakarzinomdas Brustkrebsrisiko. Eine der größten Studien, die WHI-Studie (s. o.), zeigte, dass Frauen unter der Einnahme eines Östrogen-Gestagen-Präparates ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten von Brustkrebs haben: 8 neue Fälle auf 10.000 Frauenjahre nach durchschnittlich 5,2 Jahren. Auch nach 13 Jahren Follow-up und trotz Absetzen der kombinierten HT blieb das Risiko für Brustkrebs weiterhin höher als bei Frauen in der Placebogruppe.

  • Östrogen-Mono-Therapie: Das Risiko für das Auftreten eines Mammakarzinoms unter Östrogen-Mono-Therapie ist nicht erhöht. In einer Subgruppenanalyse konnte sogar ein Benefit nachgewiesen werden.

Frauen mit einer positiven Familienanamnese für Brustkrebs sollte keine HT empfohlen werden.

EndometriumkarzinomDas Risiko für ein EndometriumkarzinomEndometriumkarzinomHormontherapieHormontherapieEndometriumkarzinom ist bei einer Östrogen-Mono-Therapie und vorhandenem Uterus signifikant erhöht (von 1:1.000 auf 1:100). Durch die zyklische oder kontinuierliche Gabe von Gestagenen ist dieses Risiko nicht mehr nachweisbar. Wenn eine zyklische Gabe gewählt wird, sollte die Dauer 10 Tage nicht unterschreiten.
OvarialkarzinomDas RisikoOvarialkarzinomHormontherapieHormontherapieOvarialkarzinom für ein Ovarialkarzinom war in der WHI-Studie nicht signifikant erhöht. In einer aktuellen Metaanalyse (2015) wurde dieses Risiko signifikant für Frauen, die jemals HT einnahmen im Vergleich zu Frauen, die niemals HT einnahmen. Das relative Risiko war allerdings nur 1.14, das errechnete absolute Risiko lag bei 1 zusätzlichen Diagnose für Ovarialkarzinom auf 1.000 Frauen, die jemals HT eingenommen haben. Insgesamt muss auch für das Ovarialkarzinom sensibilisiert werden, das tatsächliche Risiko scheint den Nutzen aus aktueller Datenlage nicht zu überragen.
Kardiovaskuläres Risiko
Ursprünglich istHormontherapiekardiovaskuläres Risiko man davon ausgegangen, dass eine Hormontherapie das kardiovaskuläre Risiko senken sollte. Daher wurden einige Studien (auch die WHI-Studie) mit dem primären Ziel der Wirkung auf die kardiovaskulären Erkr. initiert und konnten den angenommen protektiven Effekt nicht bestätigen. HERS-I und HERS-II (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) zeigten, dass das Auftreten einer KHK nicht vermindert wurde, aber das Risiko für Thromboembolien und Gallenblasenerkr. erhöht wurde. In der WHI-Studie konnte dagegen nach 12-monatiger Einnahme der kombinierten HT eine Zunahme an KHK nachgewiesen werden. Bei einer Östrogen-Mono-Therapie konnte dies nicht nachgewiesen werden, im jüngeren Kollektiv wurde sogar ein Benefit postuliert. Eine Erhöhung des thromboembolischen Arms war in beiden Armen nachweisbar.
  • Risiko für eine koronare Herzkrankheit (KHK): Allgemein anerkannt ist aktuell, dass eine HT keine Indikation für die Prävention der KHK ist und dass bei vorhandenen Risikofaktoren wie Hypertonus, Hyperlipidämie oder Diabetes mellitus das Risiko für eine KHK erhöht sein kann. Für Frauen ohne Risikofaktoren, die eine HT in der Perimenopause beginnen, ist aktuell kein erhöhtes KHK-Risiko nachweisbar. Keinen Einfluss darauf hat die Applikationsform (oral oder transdermal).

Schlaganfallrisiko: Aktuell HormontherapieSchlaganfallrisikogeht man von einem erhöhten Schlaganfallrisiko durch die HT aus, auch wenn die Daten dazu sehr heterogen sind. Frauen mit einem individuell erhöhten Risiko für einen Schlaganfall sollte keine HT empfohlen werden.
  • Thromboserisiko: Eine HT HormontherapieThromboserisiko(sowie eine orale Kontrazeption) erhöht das Thrombose/Thromboembolierisiko signifikant. Die transdermale Applikation kann das Risiko minimieren, nichtsdestotrotz ist es weiterhin erhöht. Frauen mit nachgewiesener heriditärer Thrombophilie, nach stattgehabter Thrombose, Nikotinabusus oder Adipositas II° sollte keine Hormontherapie empfohlen werden. Prinzipiell ist die transdermale Applikation gegen die oralen Applikation zu bevorzugen, bei Unverträglichkeit kann nach guter Aufklärung auf ein orales Präparat umgestellt werden.

  • Vor Beginn einer HT sollte eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse gemeinsam mit der Pat. erfolgen.

  • Unter der Einnahme einer HT sollte eine jährliche Nutzen-Risiko-Analyse mit der Pat. erfolgen.

  • Ein transdermales Präparat sollte gegenüber einem oralen Östrogenpräparat bevorzugt werden.

  • Die kontinuierliche HT wird der zyklischen HT gegenüber in der Regel bevorzugt.

  • Im Z. n. Hysterektomie sollte ein Östrogen-Mono-Präparat verwendet werden.

  • Das Risiko für Thromboembolien und Schlaganfall ist unter HT erhöht, das Risiko für KHK ist nur im Risikokollektiv erhöht. Bei transdermaler Applikation ist das Risiko für Thromboembolien weiterhin erhöht, aber signifikant niedriger als bei oraler HT.

  • Das Risiko für Mammakarzinom ist bei einer kombinierten HT erhöht, bei einem Östrogen-Monopräparat ist das Risiko für Mammakarzinom nicht erhöht.

Literatur

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