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B978-3-437-23916-8.00010-X

10.1016/B978-3-437-23916-8.00010-X

978-3-437-23916-8

Abb. 10.1

(nach Egle et al. 2000)

Somatoforme Störung

Abb. 10.2

Belastungsbereiche bei gynäkologischen Krebserkrankungen

Abb. 10.3

Screeningmodell für psychoonkologischen Behandlungsbedarf bei gynäkologischen Krebspat.

Häufige F-Diagnosen (nach ICD-10) bei gynäkologisch-psychosomatischen Pat.

Tab. 10.1
ICD-10 Erkrankung
F 43.0 Belastungsreaktion und Anpassungsstörung
F 43.1 Posttraumatische Belastungsstörung
F 32 Depressive Episode
F 41 Angststörung
F 60 Persönlichkeitsstörung
F 45 Somatoforme Störung
Cave: Zur Vergabe dieser Diagnosen soll eine entsprechende Fachkunde vorliegen.

Beispielaussagen von Krebspat.

Tab. 10.2
Dysfunktionale Denkmuster Angemessenere Gedanken
„Die Übelkeit wird nie wieder aufhören.“ „Bei der letzten Chemotherapie war mir am ersten Tag den ganzen Tag lang übel. Am nächsten Tag war es schon besser. Ab dem vierten Tag war die Übelkeit vorbei. Diesmal wird es sicher wieder ähnlich sein.“
„Ich habe falsch gelebt, darum habe ich Krebs bekommen.“ „Für eine Krebserkrankung gibt es sehr viele unterschiedliche Ursachen, die man gar nicht genau bestimmen kann. Mit der Art, wie ich bisher gelebt habe, hat der Krebs wahrscheinlich nichts zu tun.“
„Unsere Freunde rufen nicht mehr an, weil ich Krebs habe.“ „Es kann sein, dass sich ein paar Freunde zurückgezogen haben, aber sicher nicht, weil ich Krebs habe. Möglicherweise sind sie unsicher, wie sie mit mir umgehen sollen. Vielleicht ist es hilfreich, wenn ich mit ihnen rede und ihnen von mir und meiner Krankheitssituation erzähle.“

Psychoonkologische Versorgungseinrichtungen bei gynäkologischen Tumoren

Tab. 10.3
Stationäre Versorgungseinrichtungen Ambulante Versorgungseinrichtungen
Gynäkologische Kliniken Klinikambulanzen
Zertifizierte Organzentren (Comprehensive Cancer Centre, Brustzentrum, Gynäkologisches Krebszentrum) Psychosoziale Krebsberatungsstellen
Onkologische Rehabilitationskliniken Psychotherapeutische Praxen (mit Schwerpunkt Psychoonkologie)
Palliativstationen, stationäre palliative Einrichtungen Ambulante Angebote der palliativen Versorgung
Selbsthilfe

Psychosomatik

Kristin Härtl

Ralph Kästner

Ingrid Kowalcek

  • 10.1

    Psychosomatik gynäkologischer Erkrankungen Ralph Kästner256

    • 10.1.1

      Einleitung256

    • 10.1.2

      Arzt-Patient-Beziehung256

    • 10.1.3

      Psychosomatische Erkrankungen258

    • 10.1.4

      Spezielle gynäkologisch-psychosomatische Syndrome261

  • 10.2

    Psychosomatische Aspekte der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Ingrid Kowalcek268

    • 10.2.1

      Gynäkologische Endokrinologie268

    • 10.2.2

      Psychosomatische Aspekte der Reproduktionsmedizin272

  • 10.3

    Psychosomatische Aspekte in der gynäkologischen Onkologie Kristin Härtl280

    • 10.3.1

      Entwicklung der Psychoonkologie und S3-Leitlinie280

    • 10.3.2

      Psychosomatische Krankheitstheorien:„Krebspersönlichkeit“ und „Stress“281

    • 10.3.3

      Krankheitsspezifische Belastungen282

    • 10.3.4

      Indikatoren für psychoonkologischen Behandlungsbedarf284

    • 10.3.5

      Psychoonkologische Behandlungsansätze287

    • 10.3.6

      Hinweise für die Arzt-Pat.-Kommunikation291

Psychosomatik gynäkologischer Erkrankungen

Ralph Kästner

Einleitung

Psychosomatisches Herangehen in der Medizin und speziell in der Gynäkologie ermöglicht ein ganzheitliches Verstehen der betreuten Pat. Es fordert neben theoretischem Wissen auch die Bereitschaft des Arztes zur Selbstreflexion, schützt dafür aber vor langwierigen Missverständnissen und in gewisser Weise auch vor einem Burnout.
Dicke Krankenakten, chron. Verläufe mit häufigen Arztwechseln und zahlreichen wechselnden Diagnosen, Berichte über frustrierte oder hypertrophe Ärzte und Missmut bei den Kostenträgern sind hochwahrscheinliche Indizien auf ein psychosomatisches Geschehen, das durch Nichtwahrnehmung tabuisierter Bereiche zu keiner adäquaten Lösung gelangt. Hierbei ist es möglich, dass die Tabus durch die Biografie der Pat., aber auch durch die Biografie des Arztes zustande kommen, sich letztlich in der Beziehung konstituieren und auch nur dort gelöst werden können.
Psychosomatische Aspekte werden aus vielfachen Gründen häufig abgewehrt oder versachlicht:
  • Mediziner behandeln gerne eine objektive Erkr. unabhängig von eigener Wahrnehmung und eigenen Gefühlen.

  • Pat. hoffen, dass ihr Leid durch eine einfache Intervention von außen gelindert werden könnte ohne sich in suboptimal gelöste eigene Konfliktbereiche begeben zu müssen.

Dem seltenen Fall, in dem eine Tumorerkr. fälschlicherweise als psychisch verursacht fehlbehandelt wird, steht eine große Anzahl an Fällen gegenüber, in denen psychische Aspekte spät oder unzureichend einbezogen werden. Dennoch werden die wenigen spektakulär berichtet und leisten der Abwehr des Psychischen weiter Vorschub.
Psychosomatik bedeutet nicht nur Psychologisieren, sondern sorgfältige somatische Betreuung unter Einbeziehen der psychischen Aspekte und des Beziehungsgeschehens und darüber hinaus auch der sozialen Lebenssituation der Pat. So lassen sich Fehlbehandlungen in beide Richtungen reduzieren und der psychosomatischen Sorgfaltspflicht genügen.
Nach Stauber, Kentenich und Richter (1999) bedarf das Fach Gynäkologie in besonderer Weise der psychosomatischen Sorgfaltspflicht:
  • Zahlreiche Symptome sind psychisch bedingt oder mitbedingt (z. B. Sexualstörungen, Unterbauchbeschwerden ohne Organbefund, Hyperemesis).

  • Es gibt besonders vulnerable Phasen im Leben einer Frau, die in eine schwere Krise münden können (z. B. Pubertät, Schwangerschaft, Klimakterium).

  • Mehrere Krankheitsbilder in der Gynäkologie machen eine psychosomatische Begleitung erforderlich (z. B. Genitalkarzinome, frustraner Kinderwunsch, HIV-Infektionen, Sucht usw.).

Arzt-Patient-Beziehung

Die Arzt-Patient-BeziehungArzt-Pat.-Beziehung beinhaltet mehrere Ebenen:
  • In der bewussten Ich-Ebene vollzieht sich der Austausch von Informationen (Sachebene).

  • In der symbiotischen Ebene, die an die Mutter-Kind-Beziehung erinnert, werden Urvertrauen und Sicherheit vermittelt (Ausdrucksebene).

  • Eine dritte Ebene beinhaltet neurotische Übertragung und Gegenübertragung (Beziehungsebene).

Besonders sensible Bereiche innerhalb der Gynäkologie werden psychodynamisch wesentlich von der 3. Ebene bestimmt, sodass ein Grundverständnis und eine Reflexion/Selbsterfahrung darüber zum Schutz der Pat. und auch des Arztes unverzichtbar sind. Intimität und Distanz, Erotik und narzisstische Bedürftigkeit dürfen weder zu Grenzverletzungen im Sinne einer taktlosen Nähe noch zu einer verletzenden Kälte ausagiert werden.
Gynäkologen arbeiten in einem intimen zwischenmenschlichen Bereich, in dem libidinös besetzte Wünsche und sinnlicher Kontakt eine wesentliche Rolle spielen (Falck 1999). Die Pat. will bestätigt haben, dass sie gesund ist oder geheilt werden kann. Nur deshalb gestattet sie ihrem Arzt, sie genital zu untersuchen. Dabei lässt sie passiv zu, dass eine fremde Person und nicht ihr Intimpartner sie entblößt betrachtet und in sie eindringt. Dies wird von emotionalen Reaktionen auf beiden Seiten begleitet, die Scham-, Schuld- und Kränkungsgefühle auslösen können.
Eine fruchtbare erotische Spannung (Frick-Bruder 1993) lebt davon, dass der Therapeut sein Gegenüber als ein erotisches Wesen erkennt, darin anziehend findet, seine Gefühle oder Gedanken akzeptiert, dabei sich selbst freundlich zugewandt und abstinent verhält. Seine ethische Verpflichtung lässt nur zu, dass er seine Triebbedürfnisse oder narzisstischen Wünsche nach Nähe außerhalb der Patientenbeziehung befriedigt.
Der psychotherapeutisch tätige Gynäkologe muss für sich und seine Pat. frühzeitig und nachvollziehbar klären, bei welchen neurotischen und psychosomatischen Erkr. er weiterhin als Gynäkologe und Psychotherapeut tätig sein kann und wann möglichst keine gynäkologische Untersuchung erfolgen sollte.

  • In analytischen Psychotherapien, in denen durch Übertragung und Widerstand intensive regressive Prozesse in Gang gesetzt werden, muss die AbstinenzregelAbstinenzregel strikt eingehalten werden und die körperliche Untersuchung unterbleiben.

  • Ein besonders sensibler Bereich ist die Behandlung sexueller Störungen in der gynäkologischen Praxis. Stimulierende Handlungen zu deren Behandlung sind inakzeptabel und erfüllen den strafrechtlichen Tatbestand des sexuellen Missbrauchs.

Selbsterfahrung schützt den Gynäkologen auch vor BeziehungsfallenBeziehungsfalle mit seinen Pat. Wenn sich eigene Abwehrmechanismen mit denen der Pat. verbünden, entwickeln sich besonders schwer zu beeinflussende, oft langwierige Verstrickungen zu beiderseitigem Nachteil. Die gemeinsame Abwehr ermöglicht es dann, den eigenen neurotischen Konflikt über den anderen aufrechtzuerhalten bzw. zu befriedigen; dadurch wird aber Gesundung und seelisches Wachstum verhindert.
Anschauliches und bedauerliches Beispiel hierzu ist der narzisstisch bedürftige Arzt, der die Pat. mit somatoformer Störung ein ums andere Mal operiert und ihr zunehmend mehr Organe entfernt.

Psychosomatische Erkrankungen

HäufigkeitEine exakte Epidemiologie ist schwierig, weil die Definition uneinheitlich, Untersuchungskollektive schwer vergleichbar und vor allem Detektionsraten sehr variabel sind. Man kann in jeder Konsultation psychosomatische Anteile finden oder nahezu immer organische Ursachen annehmen. Die Häufigkeit hängt damit stark von Einstellung und Ausbildung des Untersuchers ab.

Studienlage

  • Neises und Schuth (1999) fanden bei 60 % der gynäkologisch erkrankten Pat. psychosomatische Ursachen oder somatopsychische Reaktionen, 38 % der Pat. gaben Schwierigkeiten im sexuellen Bereich an.

  • Köllner et al. (2003) fanden bei 28,7 % der Pat. einer Universitätsfrauenklinik pathologische Resultate in psychologischen Screeningfragebögen.

  • In der ambulanten Praxis wird die Prävalenz psychischer Störungen in Deutschland mit 20,9–32,8 % angegeben, im stationären Bereich mit 15,5–46,5 % (Übersicht bei Ganderath 2003).

  • Der Anteil an somatoformen Störungen wurde in einer interdisziplinären Schmerzambulanz bei nicht tumorbedingten Schmerzpat. auf 25–30 % geschätzt (Egle et al. 2000).

Die Häufigkeit und Bedeutung psychosomatischer Erkr. steht in starkem Kontrast zu dem eingeschränkten diagnostischen und therapeutischen Angebot in diesem Bereich der Gynäkologie.
EinteilungIn der psychosomatischen Gynäkologie lassen sich vier große Untergruppen abgrenzen:
  • Reaktive Störungen sind Reaktive Störungdie Folge von andauernden oder schwerwiegenden Belastungen, welche die Bewältigungsfähigkeit (Coping) überfordern. Hierzu gehören auch somatopsychische Störungen.

  • Neurotische Störungen beruhen Neuroseauf weit in die Vergangenheit zurückreichende neurotische Persönlichkeitsentwicklungen und unbewusst gewordene Erfahrungen. Sie entstehen durch eine äußere auslösende Belastung, die sich destabilisierend auf die seelische Struktur auswirkt.

  • Posttraumatische Störungen entstehen Posttraumatische Störungdurch eine schwere seelische Traumatisierung und eine eventuell vorhandene neurotische Disposition. Man unterscheidet kürzere und chronische posttraumatische Reaktionen.

  • Psychosomatosen: Chron. neurotische PsychosomatoseEntwicklung und organische Krankheitsfaktoren wirken zusammen und bewirken Organläsionen. Für den Krankheitsprozess spielen oft seelische Krankheitsfaktoren eine maßgebliche Rolle.

Diagnostik(Tab. 10.1)
Erstgespräch: Im Vordergrund der Diagnostik steht das sog. 3. Ohr (Balint 1980). Für die Einleitung einer adäquaten Therapie ist es unabdingbar, aus den Beschwerden die Hinweise auf ein seelisches Leid herauszufiltern. Bereits im Erstgespräch kann die Pat. entscheidende Hinweise auf den psychosomatischen Kontext geben, durch:
  • Körpersprache

  • Entwertung der bisherigen Behandler (Beziehungsebene)

  • Idealisierung des aktuellen Gegenübers (Beziehungsebene)

  • Blumige und affekthafte Schilderung der Beschwerden

  • Subjektive Krankheitstheorie

Es geht nicht um Spezialwissen, sondern um die Gestaltung des Kontaktes zur Pat. In einer offenen Gesprächsführung werden gefühlshafte Gesprächsinhalte wahrgenommen und verbalisiert und damit ins Zentrum des Arzt-Pat.-Gespräches gerückt.

Fragebögen werden vor der Konsultation im Wartezimmer ausgefüllt und vor dem Patientengespräch überblickt und ausgewertet.
  • Screening-Fragebögen, z. B. Gießener Beschwerdebogen (GBB-24) oder Symptom-Checkliste (SCL-K-9): Werden gehäuft Kopf- und allgemeine Schmerzen, Magen-Darmbeschwerden, Schlafstörungen, Stimmungschwankungen u. a. angegeben, besteht ein deutlicher Hinweis auf ein psychosomatisches oder depressives Geschehen.

  • Angst-, Belastungs- oder Depressivitätsfragebögen bleiben spezielleren Fragestellungen vorbehalten.

Simultandiagnostik: Bei V. a. psychosomatische Zusammenhänge neben sorgfältiger aber maßvoller organischer Diagnostik, die oft schon in ausreichendem Maße durchgeführt wurde (über Einholen der Befunde Vermeidung von Redundanzen) auch psychosomatische Anamnese.
Psychosomatische Anamnese: Erfragen von Biografie, Lebensübergänge, Beziehung zu Eltern und Geschwistern, belastende Ereignisse und Krisen, Sexualentwicklung und Gewalterfahrungen. Letztere so behutsam erfragen, dass der Befragten auch die Möglichkeit zur Nichtbeantwortung oder nur vagen Andeutung bleibt. Von besonderer Bedeutung ist die Auslösesituation, die durch ihre Symbolik und das Erkennen der Scheinlösung des verborgenen Konfliktes durch das Symptom den Schlüssel zur Lösung anbieten kann.

Psychosomatische Anamnese

  • Geschwisterfolge

  • Beziehung zu Eltern

  • Trennungen und Verlusterlebnisse

  • Schul- und Berufslaufbahn

  • Partnerschaft

  • Lebensübergänge

  • Krisen

  • Sexualentwicklung

  • Gewalterfahrung

  • Auslösesituation

Weiteres VorgehenI. d. R. ist an diesem Punkt auch für den Fachgynäkologen die Grenze zur weiteren psychosomatischen Diagnostik erreicht. Weder psychosomatische Grundversorgung noch psychosomatische Sorgfaltspflicht erfordern mehr. Jetzt muss er ein Arbeitsbündnis mit der Pat. erstellen, in der er zur Fachpsychosomatik oder Fachpsychotherapie oder Psychiatrie überweist, ohne dabei die wahrscheinlich abwehrende Pat. zu brüskieren und vor allem ohne die somatische Diagnostik weiter zu eskalieren. Das gelingt umso eher, je deutlicher der Gynäkologe vermitteln kann, dass für ihn psychosomatische Zusammenhänge völlig normal sind und dass nach Abklärung bzw. Weiterbehandlung durch die Fachdisziplin die Pat. jederzeit zu ihm zurückkehren kann und soll. Bisweilen sind für diesen Schritt mehrere Konsultationen nötig, dies ist jedoch weitaus vorteilhafter, als die Pat. durch eilige Überweisung zu verlieren (Beziehungsabbruch) und ihr – so gekränkt – den Gang zum nächsten gynäkologischen Kollegen zu ersparen.
Vor allem soll in dieser Zeit unnötige, teure und in der Regel zunehmend invasivere somatische Diagnostik unterbleiben. Manchmal ist es hilfreich, sich bildlich neben die Pat. zu stellen und gemeinsam mit ihr anzuschauen, welcher Weg wahrscheinlich den größten Nutzen und den geringsten Schaden für die Pat. bringt. Die Aussicht auf unnötige, schmerzhafte und frustrane weitere organische Diagnostik kann mitunter die Angst und Scheu vor der notwendigen Suche nach ungelösten lebensgeschichtlichen Konflikten relativieren.
TherapieDie psychosomatische Therapie in der Gynäkologie kann ambulant oder in stationären Einrichtungen und unter Einbeziehung von Selbsthilfegruppen sowie anderer Fachdisziplinen stattfinden.
Im stationären Setting existieren in seltenen Fällen integrierte psychosomatische Abteilungen, häufiger Konsil- oder Liaisondienste (Kentenich und Braun 2001). Fundamental wichtig ist hier der Kontakt mit den vor- und nachbetreuenden niedergelassenen Gynäkologen, da Brüche in der Beziehung die notwendige Kontinuität des seelischen Prozesses stark behindern bis unmöglich machen. Oft geschieht im stationären Setting allenfalls die Anbahnung einer Psychotherapie, die dann ambulant weitergeführt wird, bzw. es erfolgt daraus eine Überweisung zur stationären Fachpsychotherapie oder Psychiatrie.
Im ambulanten Setting haben sich zahlreiche Gynäkologen mit psychotherapeutischer Weiterbildung so eingerichtet, dass sie zu ausgewiesenen Zeiten Psychotherapie durchführen und zu den verbleibenden Zeiten traditionelle Sprechstunde, bzw. in einer integrierten Sprechstunde grundsätzlich psychosomatisch arbeiten. Auch im ambulanten Setting geht es öfter darum, die Therapie in die richtige Richtung zu lenken, um dann zu weiterbehandelnden Psychotherapeuten zu überweisen.

Psychotherapieverfahren

  • Psychodynamisch orientierte Verfahren (tiefenpsychologisch fundiert/analytisch)

  • Verhaltenstherapeutische Verfahren

  • Krisenintervention

  • Psychoedukation, supportive Verfahren

  • Körperorientierte Verfahren

  • Kunsttherapie

  • Psychodrama

  • Entspannungs- und suggestive Verfahren

  • Humanistische Therapien

  • Einzel- und Gruppentherapie, Paar- und Familientherapie

Spezielle gynäkologisch-psychosomatische Syndrome

Organverlust
In Organverlustden letzten 20 Jahren ist das Bewusstsein für den Wert und die symbolische Besetzung der Körperorgane erheblich gestiegen und dadurch die Zahl der Organentfernungen drastisch zurückgegangen. Selbst Karzinomoperationen werden zunehmend organerhaltend ausgeführt. Zur Psychoonkologie bei gynäkologischen Karzinomerkr. 10.3.
In der Gynäkologie betrifft Organverlust die primären und sekundären Geschlechtsorgane, sodass die persönliche Erlebensperspektive mit einfließt. Diese hat mit der Biografie, der Identität und Fraulichkeit sowie der Sicht von Beziehung und natürlich mit der Sexualität zu tun.
Nie vergessen werden sollte, dass auch bei der abgeklärtesten Pat. und dem nachvollziehbarsten Grund für die OP der Organverlust ein Verlust ist, der betrauert werden muss. Versachlichender Umgang ersetzt die Tränen nicht, sondern erschwert nicht selten eine adäquate Trauerreaktion.

  • Der Verbleib der Organe muss thematisiert werden, um nicht unangenehmen Phantasien Vorschub zu leisten.

  • Trauerarbeit muss möglich sein und deren Förderung ist Bestandteil der psychosomatischen Sorgfaltspflicht (Olbricht 1997).

Hysterektomie
AuswirkungenEine Hysterektomiepsychosomatische AuswirkungenFrau mit Gebärmutter erlebt sich, unabhängig ob sie geboren hat oder nicht, weiblich und in potenzieller Fruchtbarkeitsbereitschaft. Darüber hinaus erlebt sie sich nach der Menarche bis zum Sistieren regelmäßiger Blutungen zyklisch, sodass die Entfernung der Gebärmutter zu einem subjektiven Verlust der Weiblichkeit, depressiver Verstimmung, sexueller Selbstwertproblematik und funktionellen Störungen führen kann.
Maßnahmen(Wijma et al. 2003):
  • Bei der präoperativen Besprechung somatische Folgen und Komplikationen sowie mögliche psychische Folgen berücksichtigen.

  • Indikation zur Gebärmutterentfernung zurückhaltend stellen, wenn depressive Episoden, Selbstwertproblematik und sexuelle Probleme in der Anamnese bestehen, da diese postoperativ oft verstärkt auftreten.

  • Frauen mit Gewalterlebnissen behutsam behandeln, um Retraumatisierungen zu vermeiden.

Auswirkungen der Mastektomie
Kaum jemand käme Mastektomiepsychosomatische Auswirkungenauf die Idee, einer Frau ohne sehr gravierenden Grund ihre Brust zu entfernen. Da die Brust zu sehen ist, im Alltag wahrgenommen wird und nicht nur in sexuellen sondern auch in sozialen Kontakten bedeutsam ist, ist auch der psychische Gehalt für die Frau offensichtlicher.

Die psychosomatischen Auswirkungen von operativen Eingriffen an der Brust sollten nicht unterschätzt werden, da sie zwar nicht mit komplettem Organverlust, dafür aber mit Einschnitten, Formänderungen und beeinträchtigter Integrität einhergehen.

Miktionsstörungen
Für Miktionsstörungenpsychosomatische Auswirkungendas psychosomatische Verständnis von Miktionsstörungen sind nach Bitzer (1999) folgende grundlegende Tatsachen von Bedeutung:
  • Der Miktionszyklus ist neurophysiologisch ein hierarchisch strukturierter Regelkreis mit kognitiv bewussten, motorischen Anteilen und affektiv unbewussten, vegetativen Anteilen.

  • Die Miktion ist ein erlerntes Verhalten, das sozial reguliert wird.

  • Die Miktion ist ein emotional hochbesetzter Vorgang mit einem hohen Maß an Intimität und verbunden mit zahlreichen Affekten wie Scham, Lustgefühl, Spannungs- und Erleichterungsaffekten, Stolz und Geltung.

Ätiologie
  • Psychiatrische Grunderkr., z. B. einer Anpassungsstörung, Angststörung, somatoformen Störung, Depression oder Persönlichkeitsstörung.

  • Erlerntes Fehlverhalten auf unspezifische Stresssituation. Prädisponierend hierfür sind rigide Sauberkeitserziehung mit obligater rascher Blasenentleerung oder Überbetonung der retentiven Kontrolle.

  • Larvierte Sexualstörung, z. B. können nicht abgeführte sexuelle Erregung und Spannung zu Vasokongestion und glattmuskulärer Kontraktion im urogenitalen Bereich führen und damit mit der Physiologie der Miktion interferieren.

  • Ausdruck eines auf die körperliche Ebene transformierten Affektes können Wut, Trauer, Enttäuschung oder Ärger sein. Wenn diese Affekte so verpönt sind, dass sie vom bewussten Erleben ferngehalten werden müssen, können sie in verzerrter Form auf der körperlichen Ebene wirksam werden. Das dann vorliegende konversionsneurotische Syndrom entsteht z. B. bei Abhängigkeitskonflikten, Nähe- und Distanzkonflikten, Aggressions- und Geltungskonflikten, die anders unlösbar erscheinen.

  • Chronifizierte vegetative Dysfunktion. Hier wird die Miktionsstörung von zahlreichen psychosomatischen Symptomen wie Kreuzschmerzen, Migräne, Schlafstörung, Angstzuständen und allgemeiner Reizbarkeit begleitet.

  • Ausdruck einer gestörten Kommunikation in Partnerschaft und Familie. Der Rückzug auf die Toilette ist dann ein nicht verbalisierter Appell an die anderen Familienmitglieder z. B. nach mehr Rücksicht, Wärme und Zuwendung.

SymptomatikMögliche Miktionsbeschwerden sind Schmerzen im Bereich der Blase, häufiger Harndrang und häufiges Wasserlassen, unwillkürlicher Urinverlust sowie Schmerzen beim Wasserlassen.
DiagnostikNeben sorgfältiger Abklärung urogenitaler Strukturdefekte, endokriner Faktoren und neurologischer und internistischer Begleiterkrankungen sollten das Verhalten, die Person sowie die sozialen Stressoren beachtet werden. Folgende Befunde aus der psychosozialen Anamnese deuten auf eine Psychogenese hin:
  • Diskrepanz zwischen objektivem Befund und Leidensdruck

  • Begleitsymptomatik mit zahlreichen funktionellen Syndromen

  • Rückzug aus der Intimität mit dem Partner, Strukturierung von Beziehung mit Hilfe des Symptoms

  • Spezifische Auslösesituation

TherapieDas therapeutische Konzept bei Miktionsstörungen zielt darauf, mit der Pat. ein Verständnis für die zugrunde liegende Störung auf physiologischer und psychologischer Ebene zu erreichen.
  • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken benutzen Miktionsprotokolle, zusätzlich kommen Entspannungstechniken und Beckenbodentraining sowie BioFeedback zum Einsatz. Die neu gemachten Körpererfahrungen werden mit dem Therapeuten besprochen und Erfolge von ihm durch Ermutigung verstärkt.

  • Konfliktzentrierte, psychodynamisch orientierte Interventionen suchen nach prädisponierenden Faktoren aus der früheren Lebensgeschichte, vor allem wenn das Erlernen der Miktionskontrolle mit intensiven affektiven Störungen verbunden war. Wenn es in späteren Lebenssituationen wiederum konflikthaft um Abhängigkeit, Autonomie, Kränkung und Scham geht, können Miktionsbeschwerden auftreten. Besonders die enge Verbindung des Miktionszyklus mit Lusterleben und sexueller Reaktion kann von starken Schuld- und Schamgefühlen begleitet sein, die abgewehrt werden müssen. Anhand eines Miktionsplanes entdecken die Pat. in der Psychotherapie diese Belastungen und Konflikte, wodurch der Weg zu einem adäquateren Umgang eröffnet wird.

Blutungsstörungen und prämenstruelles Syndrom
ÄtiologieAuf Basis eines Prämenstruelles SyndromPsychosomatikBlutungsstörungen, Psychosomatikerweiterten Stresskonzeptes, bei dem Belastungen, die aus diskrepanten Anforderungen resultieren und Hilflosigkeit, Neuheit und Unvorhersagbarkeit bedeuten, können Zyklusstörungen als Stressreaktion betrachtet werden. In diesen Situationen werden Konflikte somatisch ausgedrückt, wo dies kognitiv oder emotional allein nicht möglich ist (Springer-Kremser und Lennkin 1999).
Am prämenstruellen Syndrom sind neuroendokrinologische Regulationsstörungen und intrapsychische, psychosoziale und kulturelle Faktoren in engem Zusammenspiel beteiligt:
  • Unbewusste Konflikte bezüglich des eigenen Körperbildes, der weiblichen Geschlechterrolle sowie der Sexualität sind als zentral anzunehmen.

  • Ungelöste traumatische Ereignisse, emotionale Unreife und Adaptationsprobleme spielen ebenfalls eine wichtige Rolle.

  • Pat. mit PMS zeigen sich depressiv, irritabel und ängstlich, in angespannter Stimmungslage und mit Gefühlsschwankungen (Angst et al. 2001).

Bei psychosomatisch Kranken liegt oft eine Alexithymie vorAlexithymie, ein Persönlichkeitsmerkmal, das mit Schwierigkeiten bei der Wahrnehmung und Benennung von Gefühlen, einem Mangel an Phantasie und einer starken Fixierung der Gedanken und Sprache auf Äußerlichkeiten einhergeht.
De Berardis et al. (2005) untersuchten Frauen mit PMS in Bezug auf dieses Konzept und fanden neben einer hohen Prävalenz auch hohe Interkorrelationen Depressionprämenstruellezur Depression und wiederum zu Körperbildstörungen. Sie verstehen das PMS als körperbezogenes Äquivalent der Alexithymie bzw. als symbolische und somatisierte negative Gefühle und Gedanken und empfehlen neben einer antidepressiven Medikation auch eine Verhaltenstherapie, um wieder zu lernen eigene Gefühle zu erkennen und zu benennen.
Darüber hinaus können auch Depressionen regelmäßig prämenstruell exazerbieren, hier erfolgt nach psychiatrischer Abklärung in der Regel eine medikamentöse Therapie mit SSRTIs (Hartlage, Brandenburg und Kravitz 2004).
Schmerzen ohne Organbefund
BedeutungBei Schmerzen ohne OrganbefundSchmerzen ohne Organbefund, einer Erkr. für die es als Ausdruck ihrer Schwierigkeit in Diagnostik und Behandlung unzählige Bezeichnungen gibt (Kasten), liegt oft eine somatoforme Schmerzstörung vor (F 45.4). 25–30 % aller Pat. einer interdisziplinären universitären Schmerzambulanz ohne Tumorerkr. erfüllten diese Diagnose (Egle et al. 2000). Einen tieferen Einblick in das komplexe diagnostische und therapeutische Vorgehen bietet auch eine AWMF-Leitlinie (Schaefert et al. 2012)

Synonyma der Schmerzen ohne Organbefund

Artner (Richter 1999) berichtete über 150 Synonyma. Die bekanntesten sind:

  • Hysteralgie

  • Krankheit mit den 20 Namen

  • Beckenneuralgie

  • Parametropathia spastica

  • Zervikalsyndrom

  • Pelvic Congestion Syndrome

  • Pelipathia vegetativa

  • Pseudoadnexitis spastica

  • Chronic Pelvic Pain

  • Unterleibsschmerzen ohne Organbefund

Die Interaktion zwischen der Pat. und dem Arzt wird nach einem von hoffnungsvoller Erwartung gefärbtem Beginn bald von hilfloser Ärgerlichkeit geprägt. Dies macht die beidseitige Hoffnung auf eine rasche operative Abhilfe verständlich (Dmoch 2006).
ÄtiologieEs besteht v. a. in Situationen von Trennung, Verlassenheit oder Verlust eine Reaktion auf lebensgeschichtliche Zusammenhänge mit einem schmerzdarstellenden Ausdrucksverhalten.
Gemäß Richter (1993) liegt dem Pelvipathiesyndrom eine verleugnete Depression zugrunde. Die Frauen haben Unterbauchschmerzen und können depressive oder Minderwertigkeitsgefühle nicht zulassen, sodass die Unterbauchschmerzen manchmal eine geradezu stabilisierende Funktion für die depressive Persönlichkeit haben.
Ursächlich ist eine emotionale Vernachlässigung oder Misshandlung in der frühen Kindheit, wodurch eine fehlende Differenzierungsfähigkeit zwischen Schmerz und anderen Affekten entsteht und sich Schmerz als Kommunikationsform etabliert (Egle et al. 2000).
PathogeneseAbb. 10.1 zeigt schematisch das pathogenetische Modell der somatoformen Störungen.
SymptomatikEine stabile Abwehr verhindert die Annäherung an die leidvollen Erfahrungen und bewirkt, dass die Pat. immer wieder invasive Diagnostik und Therapie fordern bzw. zumindest dieser zustimmen.
Entwertung der bisherigen Behandler und Idealisierung der aktuellen Behandler deuten auf unsichere Bindungserfahrungen und damit die frühe Störung hin; im ungünstigen Fall ergibt sich ein Circulus vitiosus mit narzisstisch bedürftigen Ärzten. Im typischen, chronifizierten Fall wechseln die Pat. dann von Arzt zu Arzt. Um die versteckte Ursache der Beschwerden in immer tieferen Schichten vielleicht doch zu finden eskaliert die organische Diagnostik. Typischerweise werden Bagatellbefunde als Schmerzursache benannt (iatrogene Fixierung). Einer kurzen Phase von verminderten Schmerzen (und vermindertem seelischen Druck) nach einem operativen Eingriff folgt ein neuer Schub, der einen neuerlichen Eingriff mit weitreichenderen Probe- und Organentnahmen nach sich zieht. Fast immer nehmen die Pat. regelmäßig Schmerzmittel ein.

Merkmale bei Pat. mit Schmerzen ohne Organbefund

  • Häufige Arztwechsel

  • Eskalierende Diagnostik

  • Häufige Arbeitsunfähigkeiten

  • latrogene Fixierung

  • Analgetikaabusus

TherapieDie psychosomatische Umschaltung hin zur psychotherapeutischen Behandlung kann nur gelingen, wenn die Pat. sich in ihrem körperlich erlebten Schmerz ernst genommen fühlt und im Beziehungsangebot nicht neuerlichen Verletzungen ausgesetzt wird.

Die oft empfohlene neuerliche Laparoskopie zum (nochmaligen) Ausschluss einer organischen Schmerzursache muss kritisch bewertet werden. Günstig ist, wenn der Arzt die organische Diagnostik versteht, durchführen könnte und sie mangels pathologischer klinischer Parameter hinter eine psychotherapeutische Behandlung zurückstellt.

Die Behandlung erfordert in besonderem Maße eine konstante, verlässliche und transparente psychotherapeutische Beziehung, weil sie von Seiten der Pat. immer wieder durch die vehement aufkeimende Abwehr strapaziert wird, und vom Therapeuten innere Standfestigkeit aufgrund der negativen Gegenübertragung infolge der beharrlichen Abwertung voraussetzt. Vor allem die unterdrückten aggressiven Impulse und die narzisstische Wut müssen in der Beziehung ausgehalten und vorsichtig gedeutet werden.
Indikationen zur stationären Psychotherapie sind Schmerzmittelabhängigkeit, hohe Arbeitsfehlzeiten und mangelnde Motivierbarkeit zur ambulanten Psychotherapie.
Fluor vaginalis und Pruritus vulvae
ÄtiologieChronischer Fluor vaginalisFluor vaginalisPsychosomatik und Pruritus vulvaePruritus genitalisPsychosomatik ohne erkennbare mikrobielle oder dermatologische Ursachen sind oft als abgewehrte sexuelle Wünsche und damit auch als funktionelle Sexualstörung zu verstehen:
  • Eine sexuelle Erregung, die nicht befriedigt wird, kann zu Juckreiz oder Fluor führen.

  • Der Fluor kann als Grund genutzt werden, einen nicht gewollten Geschlechtsakt abzuwehren.

  • Evtl. erlaubt der chronische Juckreiz den betroffenen Frauen auch das Reiben zur larvierten Onanie ohne Gewissensbisse.

Rechenberger (1993) weist darauf hin, dass die Vulva im Erleben von Frau und Mann einen großen Raum einnimmt und dass Medizin, Religion und auch Pornografie damit befasst sind. Kontroverse Affekte wie sexuelle Erregung, Scham und Abwehr überlagern Vulvabeschwerden und auch deren Diagnostik und Behandlung.
Therapie(12.1)
  • Die Objektivierung des Fluors ist oft schwierig. Frauen mit zwanghafter Persönlichkeit und Hang zu besonderer Reinlichkeit neigen dazu, jede Form von Fluor – auch physiologischen – durch häufiges Waschen oder mit Vaginalspülungen zu bekämpfen. Cave: Diese Pat. können durch neu verordnete Vaginaltherapeutika auf ihr Symptom fixiert werden.

  • Oft Kreislauf aus vaginaltherapeutischer Polypragmasie, d. h. überwiegend antimikrobielle Behandlung ohne Erregernachweis. Das eigentlich erforderliche Gespräch über die Sexualität wird in der Regel vermieden.

  • Somatische und psychosomatische Ursachen für Pruritus oder Fluor beachten: Allmählich lernt dann die Pat. auch andere als nur organische Ursachen für die Entstehung ihres Symptoms anzuerkennen und zu beobachten (z. B. Stress, Belastungen, Sorgen oder sexuelle Schwierigkeiten), um dann adäquatere Lösungen zu suchen.

Vulvodynie/vulvovestibuläres Syndrom
Schmerzen im vulvovaginalen VulvodynieBereich mit oder ohne Berührung sind nach Ausschluss organischer Ursachen ein differenzialdiagnostisch und therapeutisch weithin ungeklärtes Phänomen (Green und Hetheron 2005). Sie können als somatoforme Störung, als Sexualstörung oder als larvierte Depression gedeutet werden.
TherapieWie bei Miktionsstörungen Erarbeitung des individuellen psychischen, kommunikativen und sozialen Gehalts des sehr quälenden und eindrucksvollen Symptoms und langsame Lösung der Pat. aus deren somatischer Fixierung.

Die oft als Ultima Ratio vorgenommene operative Entfernung schmerzhafter Areale birgt die sehr große Gefahr einer weiteren Verschlechterung und Fixierung und facht die Spirale der Chronifizierung weiter an.

Kosmetik/Körperbild
Bei der Durchsicht der Literatur zur psychischen Befindlichkeit und Komorbidität bei Frauen, die eine kosmetische OP anstreben, fällt eine starke Tendenz zur Normalität auf. Auch wird die hohe Zufriedenheit mit den OP-Ergebnissen beschrieben. Nur wenige Arbeiten zu Körperschemastörungen, Essstörungen, Depressivität und Selbstwertgefühl ziehen eine Verbindung zur Durchführung von kosmetischen OPs.

Studienlage

  • Hodgkinson (2005) beschreibt bei 20 % aller Pat., die eine kosmetische plastische Chirurgie anstreben, das psychiatrische Krankheitsbild der „body dysmorphophobia“.

  • Glaser und Kaminer (2005) beschreiben bei 7–15 % der Pat., die eine Liposuktion durchführen lassen, KörperschemastörungenKörperschemastörungen, im Gegensatz zu einer Prävalenz von 1 % in der Gesamtbevölkerung.

  • Die bei Frauen, die Brustimplantate erhalten haben, im Vergleich zur Normalbevölkerung dreimal höhere Suizidrate (Jacobsen et al. 2004, Villeneuve et al. 2006) weist auf die oft nicht erkannte Psychopathologie hin.

Augmentation und Reduktionsplastik der Brüste sind weit verbreitet. Beim Wunsch nach einer Brustvergrößerung sind meist Unzufriedenheit mit dem eigenen Körperbild und vermindertes Selbstbewusstsein die Triebkraft, während bei Pat. mit Makromastie auch orthopädische Probleme vorliegen können. Beiden Gruppen hilft die OP trotz subjektiver Zufriedenheit mit dem Ergebnis nur wenig in Bezug auf Selbstwertgefühl, Ängstlichkeit, Körperempfinden, soziale Kompetenz und Depressivität.

Das Annehmen des eigenen Körpers ist eine überwiegend psychische Leistung, die nicht durch eine OP ersetzt werden kann. Ausnahmen sind schwere Abweichungen vom Durchschnitt, die neben seelischen auch mit körperlichen Beschwerden einhergehen.

Psychosomatische Aspekte der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktionsmedizin

Gynäkologische Endokrinologie

Ingrid Kowalcek
Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS)
Psychosomatische Aspekte Polyzystisches OvarsyndromPsychosomatikfinden zum einen Eingang in psychoendokrinologische Hypothesen zur Entstehung des PCOS und zum andern in dem Einbezug der emotionalen Befindlichkeit der PCOS-Pat. in die Betreuung.
PathogeneseDie psychoendokrinologischen Überlegungen zur Pathogenese des PCOS basieren auf den in klinischen Studien an Pat. mit PCOS sowie auf den im Tiermodell gewonnenen Daten, wonach ein vom Sympathikus vermittelter Funktionsablauf bestimmend sei. Die Nebennierenrinde ist Zielorgan der stressvermittelnden Stimulation. Akute und chron. belastende Ereignisse wirken als Stressoren und werden für die klinischen Manifestationen des PCOS verantwortlich gemacht.
Untersuchungen zu den psychischen Aspekten des PCOS konzentrieren sich v. a. auf Folgende Bereiche:
  • Die Beziehung zwischen Nebennierenrinde und Ovar unter Einwirkung des Cortisol-Androgen-Stimulation-Hormons (CASH) und Stress.

  • Eine mögliche affektive Beeinträchtigung, v. a. einen Zusammenhang zwischen dem freien Testosteronspiegel und psychiatrischen Symptomen wie eine Depression.

  • Die assoziierten psychosozialen Auswirkungen aufgrund der klinischen Symptomatik des PCOS wie ein geringeres Selbstwertgefühl, eine depressive Verstimmung, eine Beeinträchtigung der Motivation sowie auch der Fähigkeit zur Umsetzung und Aufrechterhaltung erfolgreicher Lifestyle-Änderungen.

Studienlage

Veltman-Verhulst et al. (2012) führten eine Metaanalyse zum Vergleich der emotionalen Befindlichkeit bezogen auf Stress, Depression, Angst sowie Lebensqualität zwischen Pat. mit PCOS (n = 2.384) und Frauen einer Kontrollgruppe (n = 2.705) durch. Frauen mit PCOS berichteten über höheren emotionalen Disstress im Vergleich zur Kontrollgruppe. Zwischen den PCOS-Subgruppen mit Hirsutismus, Infertilität oder Adipositas fand sich kein Unterschied im emotionalen Disstress. Podfigurna-Stopa et al. (2015) beschreiben bei Frauen mit PCOS ein höheres Risiko für affektive Störungen und Angststörungen. Frauen mit PCOS erreichen unabhängig vom BMI eine höhere Merkmalsausprägung depressiver Verstimmung und ein erhöhtes Risiko für eine Depression. Da bei 5–12 % aller Frauen im gebärfähigen Alter ein PCOS nachweisbar ist, sollte die Gruppe der PCOS-Frauen mit psychischer Symptomatik als eine Untergruppe angesehen werden, deren Ergebnisse nicht auf alle betroffenen Frauen übertragbar sind.

TherapieNeben den somatischen Parametern (10.1.3) sollten die emotionalen Aspekte des PCO in der ärztlichen Betreuung von Pat. thematisiert werden, um ggf. im Konsens mit der Pat. begleitende psychotherapeutische Interventionen einzuleiten.
Hyperprolaktinämie
Bei der Hyperprolaktinämie sind v. a. zwei psychologische HyperprolaktinämiePsychosomatikAspekte von Bedeutung: die Reaktion auf Stress und affektive Veränderungen, v. a. depressive Verstimmungen und Depressivität.

Studienlage

Inzwischen ist bekannt, dass akuter Stress oft zu einem kurzfristigen Anstieg der Prolaktinsekretion führt (Capozzi et al. 2015). Wesentlich schwieriger ist zu untersuchen, ob Stress auch zu manifesten Hyperprolaktinämien beiträgt. Zum Zusammenhang zwischen psychischen Auffälligkeiten, v. a. depressiven Verstimmungen, und Hyperprolaktinämien bei gynäkologischen Pat. liegen keine einheitlichen Ergebnisse vor.

Untersuchungen aus der Psychiatrie lassen eine Beziehung zwischen depressiven Erkr. und einer Hyperprolaktinämie als wahrscheinlich erscheinen. Die Übertragung der in der psychiatrischen Stichprobe gewonnen Ergebnisse auf alle Frauen auch ohne psychiatrische Symptome ist jedoch gewagt.

TherapieNeben der kausalen Therapie, sollten bei Hinweisen auf eine akute Belastungssituation supportive stressreduzierende Maßnahmen einleitet werden.
Prämenstruelles Syndrom, prämenstruelle dysphorische Störung
Das prämenstruelles Syndrom (PMS) umfasst zyklusabhängige Prämenstruelles SyndromPsychosomatikpsychische und körperliche Symptome, die sich in der Lutealphase manifestieren und mit der Menstruation enden. Mind. eine zyklusabhängige Beeinträchtigung der Befindlichkeit muss in mehreren Zyklen vorliegen. Vom PMS unterschieden wird die prämenstruelle dysphorische Störung (Prämenstruelle dysphorische StörungPMDS), die 3–8 % der Frauen betrifft.

  • Das PMS ist eine Befindlichkeitsstörung, das PMDS eine psychiatrische Erkr.

  • Die Unterscheidung zwischen PMS und PMDS ist nicht immer klar (Braverman 2007).

EpidemiologieMehr als 75 % der Frauen berichten über das zeitweise Vorhandensein eines oder mehrerer dieser Symptome im Laufe ihrer reproduktiven Phase. Eine aktuelle Metaanalyse zeigte jedoch, dass nur 7 (14,9 %) der 47 Studien (insgesamt mehr als 4.000 Frauen) eine Verbindung zwischen der neg. Stimmung von Frauen und der prämenstruellen Zyklusphase nachweisen konnten (Romans et al. 2012).
ÄtiologieDie Ätiologie von PMS und PMDS ist nicht geklärt. Da beide i. d. R. nach der Ovulation beginnen, wird ein Zusammenhang zwischen Progesteron und einer Dysfunktion der Neurotransmitter, v. a. Serotonin, vermutet. Risikofaktoren sind ein hoher Body-Mass-Index sowie Stress und traumatische Erlebnisse (Yonkers, O'Brien und Eriksson 2008).
SymptomatikDie PMS-Symptome (10.1.3) müssen bei den meisten Zyklen in den letzten 12 Mon. bestanden haben und zu einer erheblichen Beeinträchtigung im privaten, beruflichen sowie sozialen Umfeld geführt haben:
  • Psychische Symptome des PMS: Affektlabilität, Reizbarkeit oder gedrückte Stimmung, Stimmungsschwankungen, Angst oder Spannung, verminderte Interesse, Schwierigkeiten bei der Konzentration, Lethargie, Nervosität, Ärger, Ermüdbarkeit oder das Fehlen von Energie, Veränderungen des Appetits, Schlaflosigkeit.

  • Körperliche Symptome des PMS: eher mildere zyklusabhängige Beeinträchtigungen wie Brustspannen, geschwollener Bauch, Schwellungen im Gesicht und Extremitäten durch Wassereinlagerungen Gewichtszunahme, Ödemneigung und Mastodynie.

  • Bei der PMDS manifestieren sich in der zweiten Zyklushälfte deutliche Auswirkungen auf die Psyche wie erhöhte Affektlabilität, Gereiztheit oder/und Depressivität und Angstzustände. Sie wird daher zu den depressiven Störungen gezählt (DSM-5; American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

DiagnostikEmpfohlen wird die prospektive Dokumentation (Zyklustagebuch) der Beschwerden über mind. 2 Mon. Psychologisch ist nicht auszuschließen, dass eine zyklusabhängige Attribuierung der Beschwerden vorgenommen wird. Die erwarteten Beschwerden werden antizipiert und treten prämenstruell auch ein („self-fulfilling prophecy“).
TherapieEine Vielzahl von Therapieempfehlungen werden diskutiert.
Prämenstruelles Syndrom:
  • Kombinierte orale Kontrazeptiva haben den Vorteil, dass hormonelle Schwankungen unterdrückt werden und dass insbesondere bei Einnahme im Longzyklus durch Erzielen einer Amenorrhö die Beschwerden ausbleiben sollten.

  • Unterstützende Psychotherapie, insbesondere kognitive Verhaltenstherapie.

  • Veränderungen des Lebensstils: Körperliche Aktivität/Sport vermindert die Ausprägung des PMS.

  • Heilpflanzen: Vitex agnus castus (Mönchspfeffer,) Gingko biloga und Agni casti fructus (Keuschlammfrüchte) zur Symptomreduktion. Obwohl die Anwendung ergänzender Therapien in der Popularität gewachsen ist, liegen bisher keine randomisierten kontrollierten Studien vor, dennoch finden sich Hinweise in kleineren Studien auf die klinische Wirksamkeit.

Die Effektivität von Veränderungen im Lebensstil wie Reduktion der Koffeinaufnahme, Zucker oder die zusätzliche Einahme von Nahrungsergänzungsmitteln insbesondere Vitamin B6, Vitamin E, Vitamin D, Kalzium und Magnesium kann aufgrund der aktuellen Studienlage nicht abschließend beurteilt werden.

Prämenstruelle dysphorische Störung: Verordnung von selektiven Serotoninaufnahmehemmern (SSRI) und psychotherapeutische Interventionen. Häufige NW der SSRI sind sexuelle Dysfunktion, Libidoverringerung, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit oder Schlafstörungen. Im Unterschied zu ihrem Einsatz bei sonstigen depressiven Störungen zeigen SSRIs bei der Behandlung prämenstrueller Symptomatik eine sehr kurze Wirklatenz innerhalb weniger Tage, die auch einen intermittierenden Einsatz in der Lutealphase mit dem Vorteil reduzierter NW ermöglicht (NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF 2015).
Perimenopause und Depression
EpidemiologieDie Lebenszeitprävalenz einer DepressionDepressionPerimenopausePerimenopauseDepression in der weiblichen Bevölkerung wird in der Größenordnung von 10–23 % angegeben und ist doppelt so hoch wie in der männlichen Bevölkerung. Die Perimenopause repräsentiert eine erhöhte Prävalenz depressiver Symptome. Bezogen jedoch auf die Erstmanifestation affektiver Störungen zeigt die Zeit der Perimenopause keine Zunahme affektiver Störungen, allerdings besteht in dieser Lebensphase ein höheres Rückfallrisiko für Frauen mit depressiven Erkrankungen in der Vorgeschichte.
ÄtiologieDie Frage nach dem Zusammenhang zwischen Depression und Perimenopause ist Gegenstand zahlreicher Untersuchungen. Die Ergebnisse sind wegen der verschiedenen zugrunde gelegten Definitionen (Perimenopause, Depression) sowie der angewandten Messinstrumente uneinheitlich.
  • Die Geschlechterdifferenz legt für zahlreiche Forscher den Einfluss der weiblichen Hormone auf die Ausprägung einer Depression nahe.

  • Frauen mit einer depressiven Erkrankung in der Vorgeschichte sind in der Perimenopause für eine Reaktivierung der Depression disponiert.

  • Ein vorbestehendes PMS ist ein Risikofaktor für eine Depression in der Menopause.

  • Die mit der Menopause assoziierten Symptome wie Hitzewallungen und Schlaflosigkeit scheinen ein Risikofaktor zu sein.

  • Psychosozialen Faktoren, die häufig in der Lebensmitte anzutreffen sind, wie die Frage der eigenen Attraktivität, der Auszug der Kinder, die Neudefinition der Paarbeziehung, pflegebedürftige Angehörige, Sorge um den Arbeitsplatz, wird eine Bedeutung im Sinne eines „life-events“ beigemessen. Diese gehäuft in der Lebensmitte anzutreffenden Belastungen erhöhen auch beim Auftreten in jüngerem Lebensalter das Risiko für eine Depression.

  • Bei Frauen mit niedrigem sozioökonomischem Status besteht ein höheres Risiko für eine Depression in der Perimenopause.

Studienlage

Es wurden zahlreiche Hypothesen über den möglichen Kausalzusammenhang zwischen Perimenomenopause und Depression formuliert. Abrupte Hormonschwankungen können mit psychischen Symptomen einhergehen. Eine randomisierte placebokontrollierten Studie (Schmidt et al. 2015) zeigte, dass der perimenopausale Östrogenverlust trotz identischer Hormonveränderungen bei manchen Frauen das Zentralnervensystem empfänglicher für eine Depression macht als bei anderen Frauen. Bei Frauen mit behandelter perimenopausaler Depression, die von Estradiol auf Placebo umgesetzt wurden, verstärkte sich die depressive Symptomatik. Demgegenüber fand sich kein Unterschied in der Stimmung in der Gruppe von Frauen ohne perimenopausale Depression, die von Estradiol auf einen Placebo umgestellt wurden. Der Grund für die unterschiedliche Empfindlichkeit gegenüber dem stimmungsdestabilisierenden Effekt eines Estradiolrückgangs ist bislang unklar.

Wenig ist bekannt über genetische Dispositionen und die Manifestation einer Depression in der Menopause, Östrogen-Rezeptorvarianten werden näher untersucht. In aktuellen Untersuchungen (Almeida et al. 2016) konnte kein Zusammenhang zwischen Menopausenstatus und Depression nachgewiesen werden. In den meisten Kulturen ist der Verlust der reproduktiven Funktion neg. besetzt und wird mit Alter, Gewichtszunahme und abnehmender körperlicher Attraktivität gleichgesetzt. So konnte in einer Metaanalyse interkultureller Untersuchungen gezeigt werden, dass ein Zusammenhang zwischen neg. Einstellungen zur Menopause und der Ausprägung von Depression besteht (Ayers, Forshaw und Hunter 2010).

TherapieZahlreiche Studien bestätigen die Effektivität von psychotherapeutischen und pharmakologischen Interventionen.
  • Antidepressiva: Wenn die depressive Symptomatik die Kriterien einer depressiven Episode erfüllt, sollte die Behandlung nach den üblichen Richtlinien der Therapie depressiver Störungen erfolgen. Bei der Depression steht die Gabe von Antidepressiva im Vordergrund. Bevorzugt werden dual wirksame Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SNRI), die neben ihrer antidepressiven Wirksamkeit additive anxiolytische und schlaffördernde Effekte bieten. Die Wirkung setzt gewöhnlich nach 6 Wo. ein.

  • Bisher liegt keine ausreichende Evidenz zur generellen Empfehlung einer Hormonersatztherapie zur Behandlung perimenopausaler Depressionen vor (Schmidt 2012; AMWF-Leitline 2015). Dass ehemals propagierte Vorgehen – bei leichten depressiven Verstimmungen zunächst eine Hormontherapie einzuleiten –, wird nicht mehr empfohlen. Möglicherweise hat die Hormongabe bei einer Untergruppe von Frauen einen stimmungsstabilisierenden Effekt (Schmidt et al. 2015).

Psychosomatische Aspekte der Reproduktionsmedizin

SituationIn der ReproduktionsmedizinKinderlosigkeitPsychosomatik sind Diagnostik und Behandlung fast ausschließlich an somatischen Parametern ausgerichtet, auch wenn das subjektive Leiden des ungewollt kinderlosen Paares nicht primär organischer Natur ist. Bislang werden eher zurückhaltend psychologische Konstrukte unmittelbar in die reproduktionsmedizinische Diagnostik und Behandlung einbezogen.
Ursache sind vermutlich die unterschiedlichen Paradigmen:
  • Die reproduktionsmedizinische Forschung konzentriert sich auf die Erfassung biologischer und physiologischer Parameter mit dem Ziel der Schwangerschaft.

  • Die psychologische Forschung konzentriert sich auf den experimentellen Beweis, dass ein bestimmtes Verfahren die Chancen verbessert, dass eine Person selbst Faktoren optimiert die mittel- oder langfristig das Erleben positiv beeinflussen.

Die medizinischen und psychologischen Zielsetzungen unterscheiden sich nicht nur darin, dass die erste Sicherheiten sucht und die zweite mit Wahrscheinlichkeiten arbeitet, sondern auch hinsichtlich der Quelle der Veränderung:
  • External: durch Medikamente und Interventionen (Reproduktionsmedizin)

  • Internal: durch kognitive, verhaltensbedingte oder emotionale Veränderungen (Psychologie)

Somit trifft die auf die somatischen Voraussetzungen des Leidens ausgerichtete Reproduktionsmedizin auf die Psychosomatik, welche das subjektive Erleben in den Vordergrund stellt.
Unerfüllter Kinderwunsch
BedeutungVon der ehemals schicksalhaften Natur- und Glaubensabhängigkeit der Erfüllung und der Nichterfüllung des Kinderwunsches vollzog sich eine Wandlung zu einem weitgehenden bewussten, planbaren individuellen Lebensziel. Die medizinischen Möglichkeiten und sozioökonomischen Bedingungen erlauben eine Individualisierung des Kinderwunsches. Fast alle Frauen, von der Pubertät bis zu Menopause gehen ganz selbstverständlich davon aus, dass sie Kinder bekommen könnten, wenn sie dies wollten.
Zur Erfüllung des Wunsches nach einem eigenen Kind wird die bewusst vorgenommene Trennung von Sexualität und Fortpflanzung aufgehoben. Mit dem Ziel der Fortpflanzung terminiert das Paar das sexuelle Verhalten auf den optimalen Konzeptionszeitpunkt „Verkehr zum optimalen Zeitpunkt“. Bei den meisten Paaren geschieht dies anfänglich spielerisch. Erst das wiederholte Erleben der Nichterfüllung des zum Plan gewordenen Wunsches bedeutet für die Betroffenen eine große psychische Belastung. Der „Funktionssex“ wird dysfunktional erlebt. Der von den Betroffenen erfahrene Kontrollverlust über den eigenen Körper prägt die negativen Erlebensaspekte und beeinträchtigt insbesondere das Selbstwertgefühl. Etwa 25 % der Paare erlebt einen Zeitraum von einem Jahr in dem trotz regelmäßig ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eintritt (Slama et al. 2012).
Psychische Ursachen der ungewollten Kinderlosigkeit
Psychoanalytischer Ansatz: In der Kinderlosigkeitpsychische Ursachenpsychosomatischen Forschung stand zunächst die Frage nach den psychischen Ursachen der Infertilität im Blickpunkt. Vor Einführung der assistierten Reproduktion dominierten zunächst psychodynamische und persönlichkeitspsychologische Ansätze. Frühe Arbeiten gingen davon aus, dass zu 40–50 % emotionale Faktoren für die ungewollte Kinderlosigkeit bestimmend seien. Die Denkansätze bezogen sich fast ausschließlich auf psychodynamische Aspekte der Frau. Die Anwendung psychodynamischer Theorien sowie persönlichkeitstheoretischer Konzepte erlaubte die Ableitung eines individuellen sterilitätsspezifischen Konfliktes, so beispielsweise die Hypothese einer ungelösten ödipalen Vaterbindung bei ungewollt kinderlosen Frauen.
Bisher konnte kein der Sterilität zugrunde liegendes psychodynamisches Bedingungsgefüge aufgezeigt werden. Möglicherweise führten die frühen psychodynamischen Theorien auch zur Stigmatisierung von Kinderwunschpat., was auch heute noch Grund für die zurückhaltende Inanspruchnahme psychosomatischer und psychotherapeutischer Unterstützung sein könnte.
Stresstheorie: Vor mehr als 30 Jahren fand die Stresstheorie Einzug in die psychologische Forschung auf dem Gebiet der Infertilität. Entsprechend dem transaktionalen Stressmodell von Lazarus und Folkman (1984) besteht die Stressbewältigung aus:
  • Primärbewertung: Abschätzen des Ausmaßes an Bedrohung durch die Situation

  • Sekundärbewertung: Abschätzen der verfügbaren Bewältigungsmöglichkeiten (Copingstrategien)

Die Reaktionen des Individuums auf „Stress“ finden auf zellulärer, hormoneller, physiologischer, kognitiver und behavioraler Ebene statt.
Der Zusammenhang zwischen StressInfertilitätStress und Eintritt einer Spontanschwangerschaft sowie zwischen Stress und Erfolg einer reproduktionsmedizinischen Behandlung wurde lange kontrovers diskutiert. Inzwischen bestätigen Studien einen Zusammenhang.

Studienlage

Neuere Ergebnisse legen nahe, dass oxidativer Stress und Entzündungen (du Plessis et al. 2008), die durch psychischen Stress gefördert werden, die Konzeptionswahrscheinlichkeit (Kiecolt-Glaser et al. 2002, Tracey 2002) verringern.

Erstmals konnten Lynch et al. (2014) in einer prospektiven Studie nachweisen, dass höhere Enzymwerte der Alpha-Amylase (TTP) als Biomarker für Stress mit einer verlängerten „time to pregnancy“ einhergingen sowie einem 0,2-fach erhöhtem Risiko einer Infertilität. Im Gegensatz dazu zeigte sich keine Assoziation zwischen Cortisol im Speichel als Biomarker und der Konzeptionswahrscheinlichkeit. In einer Metaanalyse (Matthiesen et al. 2011) von 31 prospektiven Studien im Zeitraum zwischen 1978 und 2009 fand sich eine negative Korrelation zwischen Stress und klinischer Schwangerschaftsrate sowie negative Korrelation zwischen state- und trait-Angst und klinischer Schwangerschaftsrate.

Zu einem anderen Ergebnis kam Boivin, Griffiths und Venetis (2011) in einer Metaanalyse von 15 prospektiven Studien (zwischen 1985 und 2010). Es fand sich kein Zusammenhang zwischen Ängstlichkeit und Depressivität vor einem reproduktionsmedizinischen Behandlungszyklus und dem Eintritt einer Schwangerschaft. Einschränkend ist anzumerken, dass die Erfassung der Ängstlichkeit und der Depressivität in den einzelnen Studien zu unterschiedlichen Zeitpunkten erfolgte. Das längste Zeitintervall lag bei 3 Mon. vor Beginn des Stimulationszyklus, das kürzeste Zeitintervall lag bei der ersten sonografischen Kontrolle im reproduktionsmedizinischen Zyklus.

Prospektive Studien bestätigen jedoch den positiven Einfluss einer psychologischen Begleitung im reproduktionsmedizinischen Behandlungsablauf auf die Etablierung einer Schwangerschaft. Insbesondere die Bedeutung des Einbezuges der Erlebensaspekte für die Bewältigung der Kinderlosigkeit und die Bewältigung der Belastungen aufgrund der reproduktionsmedizinischen Behandlung. Die Metaanalyse von Frederiksen et al. (2015) bezüglich des Zusammenhanges von psychologischen Interventionen und dem Schwangerschaftsoutcome sowie Depression, Angst, Paarbeziehung und Fertilitätsstress umfasste 39 prospektive Studien aus dem Zeitraum von 1978–2014 (insgesamt 2.746 Frauen und Männer). Statistisch signifikante Effekte ergeben sich sowohl für die klinische Schwangerschaftsrate als auch für das positive psychische Befinden. Bei den Frauen zeigen sich im Vergleich zu den Männern nach psychologischer Interventionen größere Effekte hinsichtlich des psychologischen Outcome. Eine Reduktion der Angst ging mit einer höheren Schwangerschaftsrate einher. Die verschiedenen psychologischen Interventionen (Kognitive Verhaltenstherapie, Body-Mind Interventionen, andere Interventionen) unterschieden sich nicht hinsichtlich der Outcome-Parameter. Die Autoren (Frederiksen et al. 2015) folgern, dass die psychosozialen Interventionen die erlebte Belastung der reproduktionsmedizinischen Behandlung reduzieren sowie zu einem Anstieg der klinischen Schwangerschaftsrate führen.

Psychische Auswirkungen der Infertilität
Infertilität Infertilitätpsychische AuswirkungenKinderlosigkeitpsychische Auswirkungenstört das individuelle Gleichgewicht und bedroht die Subjekt-Umwelt-Beziehung. Die ungewollte Kinderlosigkeit wird verglichen mit einem traumatischen life-event. Die Betroffenen sind bemüht, ein neues Gleichgewicht zu finden. Bewältigung (Coping) ist der Oberbegriff für alle Versuche, belastende Situationen zu verarbeiten.
Folgende grundlegende Dimensionen des Bewältigungsverhaltens werden unterschieden:
  • Aufmerksamkeitsfokus und Realitätstestung: Richten oder Abwenden der Aufmerksamkeit auf die Belastungsquelle

  • Soziale Eingebundenheit: sozialer Rückzug oder Kontaktsuche und Mobilisierung sozialer Unterstützung

  • Ebene der Reaktion: kognitive vs. aktionale Ebene

Deskriptiv können sechs Reaktionen auf den Nichteintritt der herbeigesehnten Schwangerschaft unterschieden werden:
1. SchockJahrelange Verhütungspraxis zeigt, dass die Paare von einer fertilen Paarbeziehung ausgehen. Die wenigsten Paare haben sich mit der Möglichkeit auseinandergesetzt, dass der Kinderwunsch nicht problemlos erfüllt werden könnte. Die unter Anwendung von Kontrazeption von dem Paar erlebte weitgehende Planbarkeit des Zieles „keine Kinder“ entfällt und lässt sich nicht direkt in das Machbarkeitsziel „Wunschkind“ umsetzen. Die Betroffenen können zunächst nicht fassen, dass ihr geplantes Lebensziel „Wunschkind“ nicht in Erfüllung geht.
2. VerleugnungSchutzmechanismus nach dem ersten Schock, indem die Diagnose nicht eingestanden wird. Weiterführende Diagnostik und somatische Therapievorschläge fallen bei den Betroffenen auf fruchtbaren Boden.
3. Wut, Ohnmacht und KontrollverlustReaktionen wie Ohnmacht und Kontrollverlust, auch die Kränkung, den scheinbar natürlichen und selbstverständlichen Wunsch nach einem eigenen Kind nicht in angemessenem Zeitraum realisieren zu können. Wut und Ärger über eine erfolglose Behandlung werden häufig direkt gegen die behandelnden Ärzte gerichtet und schützen die Betroffenen davor, die eigene Verzweiflung, den Schmerz und die Trauer wahrzunehmen.
Neue Techniken der Reproduktionsmedizin versprechen eine Rückgewinnung der Kontrolle über ihren Körper und die materielle Erfüllung des idealisierten Wunsches nach einem eigenen Kind.
4. SchuldgefühleDie Pat. gehen häufig von eigener Schuld an der Kinderlosigkeit in ihrer persönlichen Lebensgeschichte aus und geben als Ursachen, für die sie nach ihrer Vorstellung mit Infertilität „bestraft“ werden, an:
Unterlassungen, Ausschweifungen, mögliche Verfehlungen in ihrer Lebensgeschichte, möglicherweise ein weit zurückliegenden Schwangerschaftsabbruch. Eine vermeintlich zu egoistische Verfolgung eigener Lebens- und Karriereziele: „Ich habe alles in meinem Leben falsch gemacht.“ Hier kommt die besondere Bedeutung des „Alters“ bei der Frau. Die Hervorhebung des Faktors Alter im Hinblick auf die reproduktiven Fähigkeiten der Frau führt nicht selten zu Versagensängsten, Schuldsuche und depressiven Verstimmungen auf Seiten der ungewollt kinderlosen Frauen. Die Schuldgefühle lassen es der Pat. zum moralischen Imperativ werden, die angebotenen Behandlungstechniken der Reproduktionsmedizin anzunehmen.
5. IsolationDer Rückzug aus dem sozialen Umfeld erfolgt aus Scham, um weitere Kränkungen zu vermeiden, insbesondere durch Schwangerschaften im Freundeskreis, Fragen zur Familienbildung sowie dem geäußerten Wunsch von Oma oder von Opa nach einem Enkelkind. Ungewollt kinderlose Frauen klagen häufig darüber, dass sie sich von ihren Partnern in ihrer Betroffenheit nicht genügend verstanden fühlen, wenn die einsetzende Menstruation anzeigt, dass es in diesem Zyklus wieder nicht zu einer Schwangerschaft gekommen ist. Das für die Umwelt unsichtbare Problem der Unfruchtbarkeit wird zu einem an Dringlichkeit zunehmenden Problem für die Betroffenen. Durch sozialen Rückzug verliert sich die Möglichkeit, in der Auseinandersetzung mit anderen eine Relativierung der eigenen Position vorzunehmen und eine Bestätigung in anderen Lebensbereichen zu erfahren.
6. TrauerDie Diagnose „Infertilität“, erfolglose Sterilitätsbehandlungen oder erfolglose Teilschritte einer Behandlung, beispielsweise das ungenügende ovarielle Ansprechen oder eine frustrane Follikelpunktion sowie die ausbleibende Fertilisierung, sind Verlustsituationen und können zu Trauerreaktionen führen. Frauen trauern nach einem intrauterinen Transfer nach Ausbleiben einer Schwangerschaft um ihren verlorenen Embryo. Es ist für die Betroffenen nicht einfach, sich dem notwendigen Trauerprozess zu stellen, auch weil von ärztlicher Seite immer wieder neue Hoffnungen mit dem Neubeginn einer Therapie geweckt werden oder von ärztlicher Seite neue Therapiemöglichkeiten aufgezeigt werden, die bereitwillig angenommen werden.
Nicht selten ist es auch Aufgabe einer psychosomatischen Begleitung, einen solchen Trauerprozess aktiv in Gang zu bringen und die Pat. zu ermutigen, um „dieses Kind, das sie nie bekommen wird,“ zu trauern. Auch der Beginn eines solchen Trauerprozesses parallel zur Behandlung kann sinnvoll sein, um eine zu starke Fokussierung auf die Schwangerschaft als einzige Lösung zu verhindern. Geht die Trauer in einen dauerhaften Zustand der Selbstentwertung über, entsteht eine DepressionDepressionKinderlosigkeit, ein dauerhafter Zustand der ängstlichen Leere, der Sinn- und Wertlosigkeit.
Die Trauer ist insofern kompliziert, da es sich nicht um den Verlust einer konkreten Person handelt, sondern eines Potenzials, um den Verlust eines phantasierten geliebten Menschen. Der endgültige Abschied von einer Phantasie ist schwieriger als der Abschied von einem konkreten Objekt, da die Phantasie als Imagination immer wieder belebt werden kann, während ein konkretes Objekt nach einem Verlust unwiederbringbar verloren ist.

  • Der Partner mit dem Infertilitätsproblem scheint stärker belastet zu sein.

  • Für Frauen ist der Druck Kinder zu gebären größer als für den Partner, hinzu kommt die zeitliche Begrenzung der reproduktiven Phase. Die gesellschaftlichen Anforderungen sowie das Rollenbild der Frau sehen neben der körperlichen Attraktivität, dem beruflichen Erfolg, auch heute noch das Gebären sowie die Erziehung von Kindern als Lebensaufgabe vor.

  • Die Coping-Strategien der Partner sind unterschiedlich. Frauen sind verbal mitteilsamer und suchen mehr Unterstützung. Männer tendierten eher zu Vermeidungsverhalten, Verleugnung und Verschweigen ihrer emotionalen Erlebnisse.

Studienlage

Prävalenz affektiver Störungen bei ungewollter Kinderlosigkeit

Die Prävalenz affektiver Störungen bei ungewollter Kinderlosigkeit ist Zielparameter neuerer Untersuchungen. In einer Konsekutivstichprobe von Männern und Frauen (n = 1.090), die sich erstmals in einem Kinderwunschzentrum vorstellten, fanden Volgsten et al. (2008) bei 30,8 % der Frauen sowie bei 10,2 % der Männer eine psychiatrische Diagnose. Kriterien für eine Major Depression lagen bei 10,9 % der Frauen und bei 5,1 % der Männer vor, Hinweise auf eine Angststörung fanden sich bei 14,8 % der Frauen und bei 4,9 % der Männer. Überraschenderweise waren Faktoren wie Alter, Dauer des Kinderwunsches, Ursache der Infertilität, Anzahl der vorausgegangenen Behandlungen in dieser Untersuchung weniger bestimmend für die psychiatrischen Diagnosen, sondern andere Faktoren wie Persönlichkeitsmerkmale und Coping-Strategien. Holley et al. (2015) zeigten in einer Längsschnittstudie über 18 Mon., dass bei 39,1 % der Frauen und bei 15,3 % der Männer die Kriterien für eine Major Depression erfüllt waren. Die hohe Prävalenz psychiatrischer Störungen führt zu der Überlegung ein Screening vor Beginn der reproduktionsmedizinischen Behandlung zu implementieren, um Informationen über die Notwendigkeit einer psychologischen oder psychotherapeutischen Unterstützung zu erhalten (Gameiro et al. 2012). Mit dem SREENIVF (Verhaak et al. 2010) und dem Fertility Quality of Life (Boivin, Takefman und Braverman 2011) liegen zwei Messinstrumente zur Identifizierung von psychologischen Risikofaktoren vor.
Psychische Auswirkungen einer somatischen Sterilitätstherapie
ErlebensaspekteBei der Anwendung reproduktiver Sterilitätstherapiepsychische AuswirkungenTechniken treten jedoch die Erlebensaspekte der Betroffenen im klinischen Alltag in den Hintergrund:
Die mit der Behandlung verbundenen Belastungen werden zu Beginn oft unterschätzt, da sich der Blick der ungewollt kinderlosen Paare primär auf medizinische Lösungsversuche richtet. Die Entscheidung des Paares, eine reproduktionsmedizinischen Behandlung zu beginnen, ist eine Form des Copings. Eine Erfolglosigkeit der Behandlung wird zu Beginn zwar als theoretische Möglichkeit wahrgenommen, jedoch für sich selbst kaum als realistischer Ausgang in die Überlegungen einbezogen. Das Paar erhält verstärkt Aufmerksamkeit sowie Bestätigung im Rahmen der reproduktionsmedizinischen Diagnostik und Behandlung. Ohnmachtsgefühle des Paares sowie überzogene Erwartungen an die technischen Möglichkeiten liegen dicht beieinander. Dabei wirkt die scheinbar mit Hilfe der Medizin wiedergewonnene Kontrolle zunächst belastungsreduzierend. Der Behandlungsplan und das Stimulationsprotokoll schaffen zunächst Distanz des betroffenen Paares zu seinem subjektiven Leiden. In einer erlösenden Allianz zwischen dem Reproduktionsmediziner und dem betroffenen Paar wird das Leiden an dem unerfüllten Kinderwunsch erlebensferner. Die von der Reproduktionsmedizin angebotene Rationalität im Denken, aufgezeigte Planbarkeit sowie die Professionalität im Handeln lässt große Hoffnung der Betroffenen auf baldige Realisierung des Wunsches nach einem eigenen Kind zu.
Hoffnung und Freude werden am Tag des Embryotransfers im Vergleich zum gesamten Therapieverlauf am häufigsten zum Ausdruck gebracht. Anschaulich wird dies auch durch Äußerungen einer Pat. zum Zeitpunkt des Embryotransfers: „Heute war der Transfer. Ich habe erfahren, dass die Embryonen sehr gut aussahen.“ „Es ist, trotz starker Schmerzen, ein tolles Gefühl zu wissen, dass Leben in einem herumschwirrt“ (Kowalcek et al. 2003).
Emotionale Folgen der reproduktionsmedizinischen Behandlung
Das ProjektSterilitätstherapieemotionale Auswirkungen „Revitalisierung der Subjektivität“ (Kowalcek et al. 2003) zielt darauf ab, die auf Ort und körperliche Funktion ausgerichtete somatische Therapie um das gleichzeitige Zulassen der subjektiven Erlebensqualitäten zu erweitern. Den betroffenen Paaren wird zu Beginn der ovariellen Stimulationsbehandlung angeboten, getrennt ein standardisiertes Tagebuch über den gesamten reproduktionsmedizinischen Zyklus zu bearbeiten. Implementierte behandlungsbegleitende Gespräche mit dem behandelnden Reproduktionsmediziner, in denen die einzelnen Behandlungsabschnitte sowie deren Auswirkungen auf das Stimmungsbild der Partner reflektiert werden, wirken Unsicherheiten und Ängsten der Betroffenen entgegen. Außerdem können die im Therapieverlauf für die Frauen und ihre Partner besonders belastenden oder von positiven Emotionen getragenen Phasen herausgearbeitet werden. Eine prospektive randomisierte Studie bestätigte diese Ergebnisse (Domar et al. 2015). Die Schwangerschaftsraten unterschieden sich nach 12 Monaten zwischen der Gruppe mit zusätzlicher psychologischer Betreuung (cognitive coping and relaxation intervention; CCRI-Gruppe) und der konventionellen IVF Gruppe nicht. Jedoch verfügten Frauen der CCRI-Gruppe über angemessenere Coping-Strategien, eine höhere Lebensqualität, weniger Angst im Vergleich zur konventionellen IVF- Gruppe. Von denjenigen Frauen, die im ersten Behandlungszyklus nicht schwanger wurden, brachen 15,2 % der konventionellen Gruppe und nur 5,5 % der CCRI-Gruppe die Behandlung ab.
Insbesondere zwischen dem Embryotransfer und dem Schwangerschaftstest ist eine psychologische Begleitung dringlich. Sehr anschaulich zeigten dies exemplarisch qualitative Antworten (Kowalcek et al. 2003): „Während der Stimulation ging es mir total gut. Seit Follikelpunktion und Embryotransfer fühle ich mich matt, energielos, habe Schmerzen im Bauch und ein Ziehen in der Gebärmutter! Irgendwie beunruhigt mich das! Das kann ja heiter werden, wenn dieser Zustand noch Wochen anhält!“.
„Das anstrengende Auf und Ab i. S. von Hoffnung und Enttäuschung, Vertrauen und Zweifel sowie Angst vor der Hoffnung ist in dieser Zeit präsent: „Heute habe ich erstmals eine negative depressive Stimmung. Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Einnistung geklappt hat und fühle mich so ohnmächtig und hilflos bis wertlos“. Auch Boivin und Lancastle (2010) empfehlen eine aktive Betreuung der Pat. in der Luetealphase zur Aktivierung angemessener Coping-Strategien.
In einer aktuellen prospektiven Studie (Ockhuijsen et al. 2014) bestätigte der Vergleich zwischen drei Gruppen, dass die Frauen, die an einem zusätzlichen Coping-Interventionspogramm teilnahmen signifikant weniger ängstlich am 10. Tag der Warteperiode sowie 6 Wo. nach Beginn der Warteperiode waren, im Vergleich zur Gruppe von Frauen, die nur eine emotionale Unterstützung im reproduktionsmedizinischen Behandlungszklus erhielten sowie zur Gruppe von Frauen, die eine konventionelle reproduktionsmedizinische Behandlung erhielten. Die Durchführung eines Coping-Interventionsprogramms führte in der Warteperiode und darüber hinaus zu einer positiven emotionalen Stimmung zu einer im Vergleich zum konventionellen reproduktionsmedizinischen Behandlung. Eine Metaanalyse (Gameiro et al. 2012) bestätigte, dass die mit der reproduktionsmedizinischen Behandlung verbundene psychische Belastung einer der Hauptgründe sei, die Behandlung abzubrechen.
Das „psychische Befinden“ wird für die Zukunft neben dem Schwangerschaftseintritt als ein wichtiger Outcomeparameter der reproduktionsmedizinischen Behandlung bewertet (Gameiro, Boivin und Domar 2013). Wesentlich ist zum einen ein Screening auf eine psychische Belastung im Vorfeld, zum anderen auf Seiten der Reproduktionsmediziner sowie der Mitarbeiter mit Patientenkontakt die persönliche Lebenssituation der Betroffenen mit ihren subjektiven Erwartungen, Unsicherheiten und Ängsten aufzugreifen und in einem empathischen Gespräch das Selbstvertrauen zu stärken.
Reproduktionsmediziner-Paar-Beziehung nach erfolgloser Behandlung
Die moderne Reproduktionsmedizin ist dominiert durch invasive somatische Interventionen, die insbesondere auf den Körper der Frau ausgerichtet sind. Trotz beziehungsweise gerade wegen dieses Schwerpunktes im somatischen Bereich ist die erfolgreiche Reproduktionsmedizin auf eine tragfähige Arzt-Pat.-Beziehung angewiesen. Die behandelnden Ärzte sehen sich hohen Erwartungen an ihre Kompetenz und an die Fortschritte der modernen Reproduktionstechniken gegenüber. Das bedeutet einerseits, dass mit einer hohen Bereitschaft zur Verfolgung ärztlicher Anordnungen zu rechnen ist, andererseits ist aber im Falle des ausbleibenden Erfolges der Therapie größte Enttäuschung zu erwarten.
Während einer Stimulationsbehandlung am 9. Zyklustag schätzen 115 Frauen und 115 Männer auf einer Skala von 0–100 % ihre eigenen Chancen ein, dass sich in dem aktuellen Behandlungszyklus eine Schwangerschaft etabliert (Kowalcek, Kasimzade und Huber 2003). Die Gruppe der Frauen erwartete mit einer Wahrscheinlichkeit von 57 % die Etablierung einer Schwangerschaft. Die befragten Männer schätzten die Schwangerschaftschancen auf 61 %. Das Deutsche IVF-Register (D. I. R. 2015, S. 13) führt eine durchschnittliche Schwangerschaftsrate von 31,6 % pro Transfer (IVF und ICSI) auf.
Nach dem Ausbleiben des erwarteten Erfolges wird die Beziehung zwischen Reproduktionsmediziner und dem kinderlosen Paar instabil. Im Extremfall bildet das Paar eine Allianz gegen den Reproduktionsmediziner und sieht ihn als Ursache ihres Problems. Häufig erfolgt ein Wechsel der Behandlungszentren, oder von reproduktionsmedizinischer Seite werden zur Restabilisierung weitere medizinische Behandlungsmöglichkeiten angeboten. Durch Anbieten neuester Therapieoptionen erfolgt wiederum eine Idealisierung der reproduktionsmedizinischen Technik. Den Betroffenen fällt es schwer, sich nach dem erfolglosen Therapiezyklus dem notwendigem Trauerprozess zu stellen, zumal von ärztlicher Seite vielfach neue Hoffnung mit dem Neubeginn einer Therapie geweckt wird und eine neue Therapiemöglichkeit aufgezeigt wird. Bei hoher Kinderwunschmotivation sind die Pat. und auch ihr Partner bei erneuter Frustration äußerst verletzlich. Ein integriertes Behandlungskonzept sollte neben den körperlichen immer auch die psychischen individuellen Besonderheiten jedes Paares und der Arzt-Pat.-Interaktion berücksichtigen (Boivin und Gameiro 2015).
Mehrlingsproblematik
Betrachtet Mehrlingsschwangerschaftpsychische Auswirkungenman die Mehrlingsproblematik in der Reproduktionsmedizin unter dem Blickwinkel der Reproduktionsmediziner-Paar-Beziehung wird deutlich:
  • Häufig führt der Erfolgsdruck auch aufgrund der überhöhten Erwartungen sowie der hohen Kosten einer assistierten Reproduktion dazu, dass in der Hoffnung auf Erfolg mehr als zwei Embryonen transferiert werden.

  • Nach frustranen Behandlungen sind die Pat. trotz der bekannten Risiken oft bereit, Mehrlingsschwangerschaften zu akzeptieren („instant family“; Kowalcek 2007).

Lange Zeit wurden Mehrlingsschwangerschaften nach reproduktionsmedizinischer Behandlung als unvermeidbares Schicksal hingenommen. Mittlerweile werden die Risiken und insbesondere die medizinischen, psychischen und sozialen Probleme der Mehrlingsschwangerschaften differenzierter betrachtet. Auch die betroffenen ungewollt kinderlosen Paare scheinen die Risiken, die mit einer Mehrlingsschwangerschaft einhergehen, nach entsprechender ärztlicher Aufklärung realistischer einzuschätzen. Die in frühen Untersuchungen (Gleicher et al. 1995, Leiblum, Kemman und Taska 1990) beschriebene hohe Akzeptanz der Mehrlingsschwangerschaften scheint v. a. bei ungewollt kinderlosen Frauen einem Risikobewusstsein gewichen zu sein.
Die Kommunikation der Mehrlingsproblematik im reproduktionsmedizinischen Gespräch ist jedoch weiterhin schwierig, da ein Single-Embryo-Transfer zur Vermeidung der Mehrlingsgeburten von den Betroffenen teilweise als inakzeptabler Rückschritt angesehen wird.
Psychologische Betreuungsangebote
Bisher besteht häufig aufgrund der Ausrichtung auf den somatischen Behandlungsablauf erst nach langjähriger erfolgloser reproduktionsmedizinischer Therapie die Bereitschaft zur Wahrnehmung psychologischer Betreuungsangebote, wie beispielsweise von Gesprächsgruppen.
Die positiven Effekte einer Gesprächsgruppe basieren auf folgenden Prozessen:
  • Teilnehmerinnen und Teilnehmer besitzen eine hohe intrinsische Motivation, gespeist vom Leidensdruck an der Infertilität, sich individuell, in der Paarbeziehung sowie in der Gruppe mit der Infertiltität, deren psychosozialen Folgen und den eigenen, bislang insuffizienten Bewältigungsbemühungen zu konfrontieren.

  • Im schützenden Raum der Gruppe akzeptierter Gleichbetroffener können bislang abgewehrte schmerzhafte, kränkende Einstellungen zugelassen und kommuniziert werden.

  • Konflikte, insbesondere Partnerkonflike auch aufgrund unterschiedlicher Coping-Strategien, werden in der Gruppe potenziell einer neuen, konstruktiven Konfliktlösung nähergebracht.

  • Das hilflose Ausgeliefertsein an die Infertilität und ihre Folgen kann transformiert werden in selbst verantwortete aktive Bewältigungsbemühungen.

  • Die offene Kommunikation ist eine notwendige Voraussetzung, um in der Paarbeziehung gemeinsame Lebensziele und Inhalte zu entwickeln.

Ziele der Gesprächsgruppe
  • Abwendung der nach einer frustranen reproduktionsmedizinischen Behandlung aufkommenden Isolation.

  • Zulassen von Kränkungen durch die Diagnose und Behandlung.

  • Einleitung der notwendigen Trauerarbeit über erfahrene Verluste.

  • Erschließen neuer Erlebnisqualitäten.

Die ZukunftBisher ist die psychologische Unterstützung sowie Begleitung kein integraler Bestandteil der reproduktionsmedizinischen Behandlung. Zukunftsweisende integrierte internationale Ansätze in den Kliniken sehen eine „ganzheitliche“ Betreuung als wegweisend, unter gleichzeitiger synergistischer Nutzung der externalen reproduktionsmedizinischen und internalen psychologischen Ressourcen. Das gesamte Team mit Patientenkontakt (Empfangspersonal, Krankenschwestern, Embryologen, Ärzte) wird in die psychologische Betreuung vor, während und nach der reproduktionsmedizinischen Behandlung einbezogen.
Ziel einer optimierten Betreuung ist die Entwicklung von aktiven Coping-Strategien zur Vermeidung von Angst und Depression (Boivin und Gameiro 2015). Implementierte Gesprächsgruppen (Frederiksen et al. 2015) führten im Vergleich zu anderen psychologischen Betreuungsangeboten zu einer stärkeren Aktivierung der Coping-Strategien sowie Verbesserung des psychischen Befindens. Die Evaluation psychosomatischer Konzepte der Reproduktionsmedizin ist eine wichtige Grundlage für die weitere Entwicklung der Theorie und Praxis.

Psychosomatische Aspekte in der gynäkologischen Onkologie

Kristin Härtl

Entwicklung der Psychoonkologie und S3-Leitlinie

In Psychoonkologieden letzten Jahrzehnten hat sich in der Onkologie ein Paradigmenwechsel vollzogen: Neben der Lebensverlängerung und Reduktion körperlicher Symptome gewannen Lebensqualität und Krankheitsbewältigung an Wichtigkeit. Die Psychoonkologie befasst sich mit den komplexen psychosozialen Aspekten bei der Diagnosestellung, der Behandlung und im Verlauf einer Krebserkrankung (Herschbach und Heußner 2008). Das Fachgebiet der Psychoonkologie hat sich aus den verschiedenen Disziplinen der Psychosomatischen Medizin, Psychologie und Onkologie heraus entwickelt und als interdisziplinäres Fachgebiet etabliert. Heute gilt die Psychoonkologie als wichtiger Bestandteil der Onkologie in allen Bereichen der Prävention, Diagnostik, Behandlung und Nachsorge. Die Bedeutung der Psychoonkologie kommt auch durch die im Jahre 2014 herausgegebene S3-Leitlinie zum Ausdruck.

Unter Psychoonkologie (synonym auch: Psychosoziale Onkologie) versteht man ein interdisziplinäres Arbeitsgebiet innerhalb der Onkologie, welches das Erleben und Verhalten sowie soziale Faktoren und deren Folgen im Kontext einer Krebserkrankung fokussiert (Deutsche Krebsgesellschaft 2014).

S3-Leitlinie
Die S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ gibt evidenzbasierte Empfehlungen für psychoonkologische Angebote in verschiedenen Settings (Deutsche Krebsgesellschaft 2014). Ziel ist die Verbesserung der Krankheitsverarbeitung und der Lebensqualität von Krebspatienten und ihren Angehörigen – unter Einbeziehung von medizinischen, psychologischen, soziologischen, ethisch-theologischen Aspekten. Empfohlen wird ein Screening der Betroffenen auf psychosoziale Belastung und individuellen Behandlungsbedarf (10.3.4). Psychoonkologische Interventionen sollten in allen Phasen der Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Nachsorge sowie palliativer Behandlung angeboten werden (10.3.5).

Psychosomatische Krankheitstheorien: „Krebspersönlichkeit“ und „Stress“

In Krankheitstheorien, psychosomatischepsychosomatischen Krankheitstheorien wird die Bedeutung von psychosozialen Risikofaktoren für die Karzinogenese untersucht. Zwei weit verbreitete psychosomatische Erklärungsansätze, die „Krebspersönlichkeit“ und die Rolle von Stress für die Entstehung der Krebserkrankung, werden dargestellt.
KrebspersönlichkeitAls KrebspersönlichkeitKrebspersönlichkeit werden angeborene oder lebensgeschichtlich erworbene Muster von Einstellungen und Verhaltensweisen beschrieben, die zu Krebserkrankungen disponieren.

Studienlage

In zahlreichen, meist retrospektiven Studien wurden Persönlichkeitsdispositionen untersucht, die eine Entwicklung von Karzinomen begünstigen können. Retrospektive Studien sind jedoch in der Ätiologieforschung aus methodischen Problemen höchst problematisch. In prospektiven epidemiologischen Untersuchungen wurden meist keine Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitseigenschaften und der Auftretenswahrscheinlichkeit für eine Krebserkrankung gefunden (Jokela et al. 2014, Nakaya 2014). Zusammenfassend liefert das Konzept der Krebspersönlichkeit uneinheitliche und widersprüchliche Befunde und gilt in empirischer Hinsicht als überholt.

Stress und Life EventsZur Rolle von chronischen Stressoren oder punktuellen kritischen Lebensereignissen (Life Events) bei der Entstehung von gynäkologischen Krebserkrankungen ist die Studienlage ähnlich problematisch. Psychoneuroimmunologische Ätiologiemodelle, die eine Beeinflussbarkeit der Lymphozyten durch Stressoren postulieren, wurden zwar tierexperimentell belegt. Retrospektive Studien zum Einfluss von Life Events bei Pat. mit Mamma- oder Genitalkarzinom können jedoch allenfalls korrelative und keine kausalen Zusammenhänge aufzeigen. Verschiedene Metaanalysen und große prospektive Studien konnten keinen signifikanten Einfluss von Stress und belastenden Lebensereignissen auf die Krebserkrankungswahrscheinlichkeit belegen (Garssen 2004, Surtees et al. 2010).

Auch wenn es für die psychosomatischen Krankheitstheorien zur Entstehung von Tumoren wenig empirische Grundlage gibt, ist es für den Behandler wichtig, die subjektive Krankheitstheorie der Pat. zu erfragen. So ist die Annahme, dass psychische Ursachen maßgeblich zur Entstehung einer Brustkrebserkr. beitragen, unter den Betroffenen weit verbreitet (Panjari et al. 2012). Wichtig ist es, gemeinsam mit der Pat. eine für sie sinnvolle subjektive Krankheitstheorie zu entwickeln, die keine Schuldzuweisungen enthält, andererseits eine aktive Bewältigung der Krebserkrankung ermöglicht (Köhm et al. 2015).

Krankheitsspezifische Belastungen

Pat. mit gynäkologischen Tumoren und ihre Angehörigen sind durch die Diagnose, Operation und medizinische Behandlung in verschiedenen Bereichen belastet (Abb. 10.2).
Körperliche SymptomePat. mit Mamma- oder Genitalkarzinom sind einer Vielzahl von körperlichen Symptomen ausgesetzt:
  • Mammakarzinom: z. B. körperliche Folgen der OP, Übelkeit und Haarausfall durch die Chemotherapie, starke hormonelle Veränderungen durch die endokrine Therapie. Die Chemotherapie kann die Ovarien prämenopausaler Pat. irreversibel schädigen und dadurch zu Fertilitätsverlust und vorzeitiger Menopause führen. Schwerwiegende Therapiefolgen wie Armmorbidität durch ein Lymphödem, periphere Neuropathie nach taxanhaltiger Chemotherapie oder dermatologische Komplikationen nach Radiotherapie können auftreten (Köhm et al. 2015).

  • Genitalkarzinom: ähnliche körperliche Beeinträchtigungen nach Chemo- und Radiotherapie sowie nach Antikörpertherapie. Abhängig von Diagnose, OP und Behandlung treten Schmerzsymptome, sexuelle Dysfunktionen und Folgen für die Fertilität auf. So sind beispielsweise die Diagnosen Endometriumkarzinom oder Ovarialkarzinom für Frauen mit nicht abgeschlossener Familienplanung häufig verbunden mit Trauerreaktionen und depressiver Verarbeitung. Schließlich leiden viele Pat. mit Mamma- oder Genitalkarzinom unter dem Fatiguesyndrom.

Häufig klagen Pat. während und nach der Chemo- oder Radiotherapie über starke Erschöpfung, Müdigkeit, Energiemangel, Leistungsminderung, Unlust und Antriebslosigkeit. TumorfatigueTumorfatigue bezeichnet dabei sowohl die akute als auch chronische Erschöpfung, die noch Jahre nach Abschluss der primären Tumortherapie auftreten kann (Herschbach und Heußner 2008). Für viele Chemotherapiepat. sind die Symptome des Fatiguesyndroms belastender als die NW von Übelkeit und Erbrechen (Köhm et al. 2015).

AlltagDie sogenannte Lebensqualitätsforschung untersucht die Funktions- und Leistungsfähigkeit von Krebspat. in alltäglichen und beruflichen Lebensbereichen. Dabei wird meist mit Fragebögen zur Lebensqualität untersucht, ob die Betroffenen durch ihre Erkrankung und adjuvante Therapie bei ihren alltäglichen Tätigkeiten eingeschränkt sind.

Gesundheitsbezogene LebensqualitätLebensqualität, gesundheitsbezogene ist die subjektive Einschätzung der gegenwärtigen körperlichen, sozialen, emotionalen und funktionalen Anpassung an die Erkrankung. Sie setzt sich zusammen aus:

  • Merkmalen des psychischen Befindens wie Ängsten, depressiven Stimmungen (emotionale Anpassung)

  • Funktions- und Leistungsfähigkeit in privaten und beruflichen Lebensbereichen (funktionale Anpassung)

  • Anzahl und Qualität von sozialen Beziehungen (soziale Anpassung)

  • körperlichen Symptomen und Beschwerden (physische Anpassung)

In der gynäkologischen Onkologie ergänzt die Erfassung der Lebensqualität die medizinischen Outcomevariablen Überlebenszeit und Remissionsrate. Die Forschung wird jedoch durch die Vielzahl von Dimensionen, Definitionen und Messinstrumenten von Lebensqualität erschwert. Ein Beispiel für einen standardisierten Lebensqualitätsfragebogen bei Karzinompatienten ist der Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30) der EORTC-Studiengruppe (Aaronson et al. 1993).

AngstÄngste und Befürchtungen gehören zu den am häufigsten geäußerten und lang andauernden Problemen von Tumorpatienten. Dabei sind für Krebskranke die Progredienzangst und die Angst vor dem Tod am häufigsten und stärksten ausgeprägt, gefolgt von Ängsten vor NW der medizinischen Therapie und vor Schmerzen. In einer eigenen Untersuchung veränderten sich die Angstwerte von Brustkrebspat. nicht im Follow-up-Zeitraum von einem Jahr nach Primärdiagnose und waren höher als in der weiblichen Allgemeinbevölkerung, vor allem bei jüngeren Frauen (Härtl et al. 2010).

„Progredienzangst“ umfasst Progredienzangstdie Ängste und Befürchtungen der Betroffenen, die Krebserkrankung könne fortschreiten oder sich ausbreiten. Es existiert inzwischen ein deutschsprachiges Manual zur Behandlung der Progredienzängste (Waadt et al. 2011).

Soziale BelastungenVon einer Krebserkr. ist meist ein ganzes System aus Partner, Familie und sozialem Umfeld betroffen. Partner von Krebspatienten weisen ähnliche, in einigen Studien sogar höhere psychische Belastungsniveaus auf wie die Pat. selbst (Braun et al. 2007). Am häufigsten werden Ängste um die erkrankte Partnerin angegeben, insbesondere die oft verschwiegene Furcht vor dem Tod der Partnerin. In der palliativen Situation treten für den Angehörigen häufig starke körperliche Anforderungen und psychische Belastungen auf. So kann sich durch Rollenverschiebung eine gleichwertige partnerschaftliche hin zu einer einseitig fürsorglichen Beziehung verändern. Minderjährige Kinder sind durch die Krebserkr. ihrer Mutter in besonderer Weise und je nach Altersstufe unterschiedlich belastet; zu verweisen ist auf die weiterführende Literatur (Möller et al. 2014, Romer und Haagen 2007). Zusammenfassend wird die Unterstützung aus dem sozialen Umfeld von den Pat. als wichtigste nicht medizinische Bewältigungshilfe eingeschätzt. Andererseits schildern Betroffene häufig die Angst vor Stigmatisierung und ziehen sich sozial zurück.
Körpererleben und SexualitätBrust und weibliches Genitale haben eine besondere emotionale Bedeutung, mit einer Fülle von bewussten und unbewussten Vorstellungen, Erwartungen, Ängsten. Pat. mit Mamma- oder Genitalkarzinom sind in ihrem Körpererleben und ihrer Sexualität nicht selten beeinträchtigt. Eine Ablatio oder Hysterektomie kann als „Verstümmelung“ und bleibende Körperveränderung erlebt werden und somit zu subjektivem Verlusterleben von Weiblichkeit und Attraktivität und Selbstwertproblemen führen.

  • Durch die emotionale Bedeutung der Brust mit Symbolisierung von Mütterlichkeit, Weiblichkeit und sexueller Attraktivität können Brustoperationen mit Körperbildproblemen verbunden sein. Zudem können Chemotherapie und endokrine Therapie zu sexuellen Beeinträchtigungen führen.

  • Pat. nach Tumoroperationen im Genitalbereich erleben sich häufig als nicht mehr vollwertige Frau. Sie schildern Ängste vor Abwendung des Partners und vor Empfindungsveränderungen beim Geschlechtsverkehr infolge von Operation, Chemotherapie oder Bestrahlung.

  • Insgesamt geben ca. 90 % der Pat. mit einer gynäkologischen Krebsdiagnose negative Auswirkungen der Erkrankung und Therapie auf ihr Sexualleben an (Lammerink et al. 2012). Dazu zählen u. a. auch Störungen der sexuellen Appetenz und Libido, verminderte Lubrikation mit der Folge von Dyspareunien und Schmerzen durch Narben und Bestrahlung.

Indikatoren für psychoonkologischen Behandlungsbedarf

Auf PsychoonkologieTherapieindikationendie gleiche medizinische Diagnose und ähnliche Krankheitsprognose reagieren Menschen sehr unterschiedlich. Ob und in welchem Umfang eine gynäkologische Krebspat. psychoonkologische Unterstützung benötigt, ist deshalb interindividuell verschieden. Da der psychoonkologische Behandlungsbedarf in der klinischen Routine oft nicht erkannt wird und sich die ärztliche Einschätzung des Betreuungsbedarfs und die Einschätzung der Pat. selbst häufig deutlich unterscheiden, sollte dieser mittels eines Screenings geprüft werden.

Die S3-Leitlinie fordert explizit für alle Krebspat. ein Screening auf psychosoziale Belastung: „Die Erfassung der psychosozialen Belastung und der individuellen psychoonkologischen Behandlungsbedürftigkeit sollte so früh wie möglich und dann wiederholt im Krankheitsverlauf erfolgen.“ (Deutsche Krebsgesellschaft 2014). Dabei sollte die psychoonkologische Diagnostik die Art der Belastung, den Schweregrad und die Lebensqualität der Pat. erfassen, aber auch individuelle und soziale Ressourcen, die subjektive Behandlungsbedürftigkeit und Behandlungsmotivation.

Beispiele für Screeningfragen sind:
  • „Wie belastet haben Sie sich in der vergangenen Woche gefühlt?“

  • „Wie stark fühlten Sie sich in den letzten beiden Wochen durch Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung beeinträchtigt?“

  • „Wie stark fühlten Sie sich in den letzten beiden Wochen durch Niedergeschlagenheit und/oder Depressivität beeinträchtigt?“ (Deutsche Krebsgesellschaft 2014).

Standardisierte Screeninginstrumente
Alternativ zu den Screeningfragen gibt es eine Reihe validierter und standardisierter Screeninginstrumente (Herschbach und Weis 2008). Die S3-Leitlinie Psychoonkologie empfiehlt z. B. das Distress-Thermometer und die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D; Deutsche Krebsgesellschaft 2014).
BelastungsthermometerValidierter BelastungsthermometerSelbstbeurteilungsfragebogen von Holland und Reznik 2005 (deutsche Version: Mehnert et al. 2006):
  • Die Pat. gibt den Grad ihrer Belastung in der vergangenen Woche auf einer Skala von 0 (keine Belastung) bis 10 (extreme Belastung) an. Ein Score ≥ 5 gilt als Hinweis für psychoonkologischen Behandlungsbedarf (Mehnert et al. 2006).

  • Anhand einer vorgegebenen Problemliste benennt die Pat. anschließend die körperlichen, familiären, praktischen, emotionalen und spirituellen Problembereiche.

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D)Fragebogen zur Erfassung von Angst Hospital Anxiety and Depression Scaleund Depressivität in der somatischen Medizin (deutsche Version: Herrmann, Buss und Snaith 1995):
  • Ökonomischer, validierter und in vielen psychoonkologischen Studien eingesetzter Fragebogen

  • Ein Cut-off-Wert auf der Gesamtskala für Angst und Depression kombiniert von ≥ 13 wird empfohlen (Singer et al. 2009).

Die beiden genannten Fragebögen und weitere Screeninginstrumente wie der Fragebogen zur Belastung von Krebskranken (FBK), die Psychoonkologische Basisdokumentation (PO-Bado) und das Hornheider Screeninginstrument, das als Interview und als Fragebogen vorliegt, werden bei Herschbach und Weis (2008) ausführlich dargestellt.
ScreeningmodelleEs existieren verschiedene Screeningmodelle, um bei allen Pat. routinemäßig den Bedarf für psychoonkologische Unterstützung zu prüfen. Abb. 10.3 gibt ein Beispiel für ein Screeningmodell (modifiziert nach Holland und Reznik 2005). Derartige Screeningmodelle werden insbesondere bei der Konzeption von interdisziplinären Tumorzentren (Comprehensive Cancer Center) diskutiert.
Diagnosen psychischer Störungen und subsyndromale Beeinträchtigungen bei Pat. mit gynäkologischen Tumoren

Studienlage

Eine umfassende Metaanalyse von Mitchell et al. (2011) von 70 Studien mit 10.071 Pat. in onkologischen und hämatologischen Behandlungssettings erbrachte folgende Prävalenzen für psychische Störungen:

  • 14,9 % für Major Depression

  • 19,2 % für Minor Depression

  • 19,4 % für Anpassungsstörungen

  • 10,3 % für Angststörungen

  • 2,7 % für Dysthymien

Häufig zeigte sich eine Kombination verschiedener Diagnosen:

  • Alle Arten von Depression traten bei 20,7 % der Pat. auf,

  • Depressionen oder Anpassungsstörungen bei 31,6 %

  • und irgendeine der genannten psychischen Störungen bei 38,2 %.

Neben den psychischen Störungen werden im Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft 2014) explizit auch die sogenannten subsyndromalen Beeinträchtigungen von Tumorpatienten als psychoonkologisch behandlungsbedürftig betrachtet:
Beeinträchtigungen des BefindensHäufige Beeinträchtigungen bei Pat. mit gynäkologischen Tumoren sind Operationsängste, Partnerschaftskonflikte, Körperbildveränderungen, Selbstwertprobleme, soziale Schwierigkeiten und Leistungseinbußen in Alltag und Beruf.
(Psycho-)Somatische SymptomeFolgende Symptome wurden in Studien als häufige und psychisch sehr belastende Folgen des Tumors oder der Therapie bei Pat. mit gynäkologischen Tumoren benannt: Schmerzen, Schlafstörungen, Fatigue, Übelkeit und Erbrechen sowie antizipatorische Übelkeit oder antizipatorisches Erbrechen.

Psychoonkologische Behandlungsansätze

„Eine psychoonkologische Intervention wird definiert als eine nicht pharmakologische Intervention, in welcher psychologische und sozialarbeiterische Methoden wie z. B. Psychosoziale Beratung, Psychoedukation, Stressbewältigungstraining, Psychotherapie, Entspannungsverfahren, allein oder in Kombination, von einem professionellen Therapeuten in einer persönlichen Interaktion mit Krebspatienten durchgeführt werden, um deren psychische und soziale Belastung zu vermindern und die Lebensqualität zu erhöhen.“ (Deutsche Krebsgesellschaft 2014).
Psychoonkologische BehandlungsansätzePsychoonkologieBehandlungsansätze bei Brust- oder Genitalkrebs umfassen psychoedukative und supportive Ansätze und psychotherapeutische Interventionen im engeren Sinne. Psychoonkologische Interventionen sind in der Praxis meist methodenübergreifend, d. h. Elemente aus verschiedenen Therapierichtungen werden kombiniert, und sie sind ressourcenorientiert. Es geht darum, die individuellen Ressourcen einer Pat. zu entdecken und zu stärken, damit sie diese bei der Bewältigung ihrer Krebserkr. nutzen kann. Ressourcen sind individuell sehr unterschiedlich: Persönliche Begabungen zählen ebenso dazu wie stabile familiäre Beziehungen, ein gutes soziales Netz, Spiritualität und Religiosität, bereits gemeisterte Krisensituationen, Hobbys u. a.
Psychoedukation und supportive Ansätze
Psychoedukative Interventionen (Patientenschulungen) Psychoedukationwerden beschrieben als standardisierte, multimodale und interaktive Interventionen mit einem breiten Themenspektrum (Deutsche Krebsgesellschaft 2014).
Ziel ist die Vermittlung von Wissen zu unterschiedlichen Themen:
  • Krebserkrankung und medizinische Therapie

  • Lebensstilveränderungen wie Ernährung, Bewegung, Stressmanagement

  • Krankheitsverarbeitung und Bewältigungsstrategien

  • Soziale Kompetenz und Kommunikationstechniken

In der Akutphase findet die Psychoedukation für die Betroffenen meist in Form von Einzelgesprächen statt. In der ambulanten Nachsorge und in der stationären Rehabilitation werden häufig strukturierte Gruppenprogramme angeboten (Herschbach und Heußner 2008, Weis et al. 2006). Neben den psychoedukativen Gruppenprogrammen mit Schwerpunkt auf dem informativen Aspekt gibt es Gruppen mit psychotherapeutischem Schwerpunkt. Die Teilnehmerinnen können sich als Gleichbetroffene in ihrer Krankheitsbewältigung gegenseitig unterstützen. Durch das Gruppensetting wird zudem die Kontakt- und Kommunikationsfähigkeit gestärkt. Unterschieden werden supportiv-expressive und kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapien.
Einen wichtigen Platz der supportiven Ansätze für Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen nehmen auch Selbsthilfegruppen und Patientinnenorganisationen ein. Selbsthilfegruppen werden im Unterschied zur Gruppentherapie ausschließlich von Betroffenen organisiert. Dabei bedeutet „Selbsthilfe“ die Auseinandersetzung mit der Karzinomerkrankung und die Unterstützung bei ihrer Bewältigung durch die Betroffenen selbst (Köhm et al. 2015).
Entspannungs- und Visualisierungstechniken
EntspannungsverfahrenEntspannungsverfahren und VisualisierungstechnikenVisualisierungstechniken werden bei Krebspatienten angewandt zur Stärkung des körpereigenen Abwehrsystems und zur Reduktion von Fatigue, Schmerzen, Schlafstörungen und anderen (psycho-)somatischen Symptomen. Entspannungsverfahren werden gezielt während der chemotherapeutischen Behandlung durchgeführt, um deren NW wie Übelkeit, Erschöpfung oder Angst zu verringern. Diese können nach Instruktion und Übung unter professioneller Anleitung von der Pat. in Eigenregie durchgeführt werden (Deutsche Krebsgesellschaft 2014). Progressive Muskelrelaxation und autogenes Training zählen dabei zu den häufigsten Entspannungsverfahren in der psychoonkologischen Behandlung (Kögler und Fegg 2009).
  • Bei der progressiven Muskelrelaxation lernt die Pat., verschiedene Muskelgruppen nach kurzer Anspannungsphase zu entspannen. Dabei wird die Aufmerksamkeit auf den Wechsel von An- und Entspannung gelenkt.

  • Das autogene Training umfasst Selbstsuggestionen und spezielle Körperwahrnehmungen, insbesondere die Schwere- und Wärmewahrnehmung.

  • Mit Hilfe der Visualisierungstechniken leitet der Therapeut gezielt innere Bilder auf allen Sinneskanälen der Pat. ein. Neben einem Entspannungseffekt geht es darum, das Krankheitsgeschehen auf nonverbalem Weg zu verarbeiten. Die Pat. trainieren, sich mental und emotional mit ihrer Krebserkrankung auseinanderzusetzen.

Körperliche Bewegung
Regelmäßige körperliche Bewegung und Sport zählen als wichtige supportive Intervention und werden den Betroffenen bereits während der adjuvanten Chemotherapie empfohlen. Die meisten Studien untersuchen die Auswirkung von Bewegungsprogrammen bei Brustkrebs: Eine Reihe von Studien konnten positive Effekte von körperlicher Bewegung hinsichtlich der Reduktion von körperlichen Symptomen und der Verbesserung des Wohlbefindens und der Lebensqualität zeigen (Daley et al. 2007, Duijts et al. 2011, Mehnert et al. 2011). Eine randomisierte Studie eines Walkingprogramms für Brustkrebspat. während Chemotherapie hatte positive Effekte für Fatigue, Selbstsicherheit, Stimmung und körperliche Fitness (Gokal et al. 2016).
Psychotherapeutische Interventionen
Pat. können durch die Diagnose und Operation von Brust- und Genitalkrebs so stark und andauernd belastet sein, dass eine Psychotherapie indiziert ist. Zu den häufigsten psychotherapeutischen Interventionen in der onkologischen Gynäkologie zählen verhaltenstherapeutische, tiefenpsychologisch fundierte und familientherapeutische Ansätze.

Allen Interventionen ist gemeinsam, dass die Pat. in ihrem individuellen Krankheitserleben ernst genommen wird. Aufgabe des Therapeuten ist das aktive, emotionale Zuhören und die Fokussierung der Gespräche auf die emotionale Ebene. Viel Gesprächsraum soll den mit der Krebserkrankung verbundenen Gefühlen von Angst, Unsicherheit, Trauer, Hoffnungslosigkeit gegeben werden.

Verhaltenstherapie
Die VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie ist wegen ihrer, in vielen kontrollierten Studien nachgewiesenen Wirksamkeit auch bei Krebspatienten eine wichtige Möglichkeit psychotherapeutischer Hilfe. Sie verfügt über eine Vielzahl von Interventionsstrategien (Berking und Rief 2012), die auch bei Pat. mit Mammakarzinom oder gynäkologischen Malignomen angewandt werden (Härtl und Schreiner 2009):
  • Positive Verstärkung und Aktivitätenaufbau werden bei Krebspat. mit depressiver Rückzugssymptomatik angewandt. Es geht darum, Aktivitäten mit verstärkendem Charakter zu identifizieren, eine individuelle Verstärkerliste zu erstellen und gegebenenfalls die Zusammenhänge zwischen Aktivitäten und Stimmungen durch ein „Stimmungsprotokoll“ zu verdeutlichen.

  • Mit Hilfe von Rollenspielen werden schwierige soziale Situationen im Zusammenhang mit der Krebserkrankung geübt. Beispielsituationen sind: Eine Krebspat. wird in die Rolle der „Bemitleidenswerten“ gedrängt oder ungefragt werden Fallgeschichten von anderen Pat. erzählt. Durch Rollenspiele mit Rollentausch wird die Kommunikationsfähigkeit der Pat. mit ihren Ärzten, dem Pflegepersonal und den Angehörigen gefördert.

  • Durch kognitive Techniken lernt die Pat., ihre belastenden Denkmuster zu analysieren und zu verändern. Über einen längeren Zeitraum protokolliert sie ihre negativen Gedanken, die dazugehörigen Situationen und begleitenden Gefühle. Im Dialog mit dem Therapeuten geht es darum, dysfunktionale Gedanken zu hinterfragen, gegebenenfalls in ihrer biografischen Entstehung zu erklären und dann durch angemessenere zu ersetzen. Tab. 10.2 enthält Beispielaussagen für dysfunktionale Denkmuster und angemessenere Gedanken.

  • Schließlich werden in der dritten Welle der Verhaltenstherapie klassische verhaltenstherapeutische Techniken mit achtsamkeits- und akzeptanzbasierten Strategien kombiniert, wobei in der Therapie die Klärung von Werten und Lebenszielen einen großen Raum einnimmt (Geuenich 2013).

Tiefenpsychologisch fundierte Therapie
TiefenpsychologischTiefenpsychologische Psychotherapie fundierte Therapie zählt neben analytischer Psychotherapie und Psychoanalyse zu den psychodynamischen Psychotherapieansätzen, die ihre Ursprünge in Freuds Trieb- und Strukturtheoriemodell haben und in der Zwischenzeit viele Weiterentwicklungen erfuhren. In der tiefenpsychologisch fundierten Therapie steht die durch die Brust- oder Genitalkrebserkrankung ausgelöste Identitätskrise im Mittelpunkt. Diese wird beschrieben als narzisstische Kränkung, Erschütterung des „So-Seins“ der betroffenen Frau, ihres Vertrauens in den eigenen Körper und ihrer Geschlechtsidentität (Neises und Schuth 1999). Eine auf Deutung, Einsicht und Persönlichkeitsentwicklung abzielende Psychotherapie soll die Pat. in ihrem Krankheitsverarbeitungsprozess unterstützen und ihr ermöglichen, die Erkrankung in ihre Lebensgeschichte und ihr Selbstbild zu integrieren. Der Therapeut bezieht die subjektive Krankheitstheorie der Pat. in den Therapieprozess ein und versucht im Einzelfall Verbindungen zur Lebensgeschichte und prägenden Konflikten herzustellen (Pouget-Schors et al. 2014).
Paar- und Familientherapie
Theoretischer Hintergrund der Paar- und FamilientherapieFamilientherapiePaartherapie ist, dass Verhalten nur in Wechselwirkung mit relevanten Bezugspersonen wie Partner, Eltern, Kindern zu verstehen ist. Sogenannte lösungsorientierte Modelle stellen positive und gesunde Anteile der Familie in den Vordergrund. Ziel ist, die autonomen Fähigkeiten des Familiensystems zur Selbstregulation zu fördern. Die Krebserkrankung belastet nicht nur die betroffene Person, sondern im hohen Maße auch die wichtigen Bezugspersonen. Paar- und familientherapeutische Ziele sind daher (Rechenberg-Winter und Hüther 2009):
  • Psychotherapeutische Unterstützung aller Angehörigen einschließlich der Kinder bei der Verarbeitung der Krebsdiagnose

  • Förderung der Kommunikation über belastende Gefühle, aber auch positive Gefühle von Wertschätzung

  • Bewältigung familiärer Konfliktsituationen wie Schuldzuweisungen

  • Angebot praktischer Hilfen bei der häuslichen Versorgung und Pflege

  • Familientherapeutische Trauerbegleitung bei Tod der Pat.

Das Interventionsmanual „Seite an Seite“ (Heinrichs und Zimmermann 2008) beschreibt die Durchführung von Paarsitzungen für Frauen mit gynäkologischen Tumoren und deren Partner.
Andere psychotherapeutische Ansätze
Weitere psychotherapeutische Behandlungsansätze wie die humanistischen Therapieverfahren der Klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie und der Gestalttherapie, aber auch andere Psychotherapieverfahren wie Hypnotherapie, Psychodrama, Traumatherapie u. a. finden bei Pat. mit gynäkologischen Tumoren Anwendung; hierzu sei auf die weiterführende Literatur verwiesen (Heußner et al. 2009). Zu den psychoonkologischen Interventionen werden in der S3-Leitlinie Psychoonkologie die Künstlerischen Therapien explizit mit angeführt (Deutsche Krebsgesellschaft 2014). Gemäß der Bundesarbeitsgemeinschaft Künstlerische Therapien werden Musik-, Kunst-, Tanztherapie u. a. zusammengefasst. Durch die spezifischen künstlerischen Medien wie Farbe, Klang, Tanz, Bewegung können belastende Emotionen während der Krebserkrankung handlungs- und erlebnisorientiert zum Ausdruck gebracht und therapeutisch genutzt werden.

Studienlage

Ein Review zur Effektivität unterschiedlicher psychosozialer Interventionen bei gynäkologischen Krebspat. ergab, dass ausschließlich informationsbasierte Ansätze wenig effektiv waren, kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen, aber auch psychologische Beratungsangebote positive Effekte hinsichtlich Belastung, Selbstwertgefühl, Körpererleben zeigten, die Befunde jedoch nicht in allen kontrollierten Studien einheitlich waren (Hersch et al. 2009).

Eine große Metaanalyse basierend auf 198 randomisiert-kontrollierten Studien prüfte die Effekte psychoonkologischer Interventionen bei erwachsenen Krebspatienten: Sowohl Einzelpsychotherapie, Gruppentherapie, Psychoedukation als auch Entspannungstherapie hatten mittel- und langfristige Effekte hinsichtlich emotionaler Belastung, Angst, Depression und gesundheitsbezogener Lebensqualität (Faller et al. 2013). Reine Informationsansätze hatten keine signifikanten Effekte. Die größten Effekte zeigten länger dauernde Interventionen und Interventionen mit stark belasteten Krebspatienten (Faller et al. 2013).

Zugänge zur psychoonkologischen Versorgung
Psychoonkologische Versorgungseinrichtungen für Pat. mit gynäkologischen Krebserkrankungen in Deutschland enthält Tab. 10.3. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für eine ambulante Verhaltenstherapie oder tiefenpsychologisch fundierte Therapie/analytische Psychotherapie bei zugelassenen Psychotherapeuten in vollem Umfang.
Adressen von Psychoonkologen und Psychotherapeuten mit Schwerpunkt Psychoonkologie können bei der Deutschen Krebsgesellschaft (Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie, PSO), der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Psychosoziale Onkologie (dapo), dem Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums (www.krebsinformationsdienst.de), regionalen psychoonkologischen Netzwerken (z. B. Netzwerk PsychoSozialeOnkologie München) oder der Kassenärztlichen Vereinigung, Koordinationsstelle Psychotherapie, erfragt werden.

Hinweise für die Arzt-Pat.-Kommunikation

Bei der Diagnosemitteilung und Aufklärung der Pat. sind folgende Regeln sinnvoll (Pouget-Schors et al. 2014):
  • Gespräche möglichst in Begleitung des Partners oder anderer wichtiger Bezugspersonen

  • Einbeziehen des Vorwissens der Pat.

  • Gezielte Informationen zur Diagnose und Prognose, zu operativen Eingriffen, Wirkungen und NW der adjuvanten Therapie

  • Motivieren der Pat. zum Fragenstellen, Nachfragen und wiederholtes Erklären

    (In emotional belastenden Situationen wie der Diagnosemitteilung sind Gedächtnisleistungen nachweislich reduziert!)

  • Eingehen auf die Gefühle der Pat. z. B. dem Gefühl von Ohnmacht und Angst

  • Bei Pat. mit Genitalkarzinom: Ansprechen möglicher sexueller Probleme

  • Bei Pat. in der palliativen Situation und bei der Sterbebegleitung wird eine offene Kommunikation innerhalb der Familie und des Behandlungsteams empfohlen:

    • Klären von Fragen wie „Wie werde ich sterben, werde ich Schmerzen haben?“

    • Information über wirksame medikamentöse Therapie der Schmerzen, Psychopharmaka

    • Information über Patientenverfügung

    • Einbeziehen von Angehörigen, Psychoonkologen, Seelsorgern

    • Offene Kommunikation über Gefühle von Angst, Hilflosigkeit, Trauer, Wut. Ansprechen der Gefühlsambivalenz zwischen Sterbenwollen und Überlebenswillen

Zu empfehlen sind Fortbildungen zur ärztlichen Gesprächsführung in Form von Balintgruppen und Teamsupervisionen.

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