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B978-3-437-23916-8.00016-0

10.1016/B978-3-437-23916-8.00016-0

978-3-437-23916-8

Abb. 16.1

Einflussfaktoren der Sexualprobleme

Abb. 16.2

Sex-response-Zyklus des Menschen

Abb. 16.3

(nach Basson 2000)

Kreislauf der gestörten Lust

Diagnoseschlüssel für funktionelle Sexualstörungen

Tab. 16.1
DSM-IV ICD-10
Diagnose Ziffer Diagnose Ziffer
Störung der sexuellen Appetenz 302.71 Mangel oder Verlust des sexuellen Verlangens F52.0
Störung mit sexueller Aversion 302.79 Sexuelle Aversion F52.1
Erregungsstörung der Frau 302.73 Versagen genitaler Reaktionen F52.2
Erregungsstörung des Mannes 302.74 Versagen genitaler Reaktionen F52.2
Weibliche Orgasmusstörung 302.73 Orgasmusstörung F52.3
Männliche Orgasmusstörung 302.74 Orgasmusstörung F52.3
Ejaculatio praecox 302.75 Ejaculatio praecox F52.4
Dyspareunie, nicht organische 302.76 Nicht organische Dyspareunie F52.6
Vaginismus, nicht organischer 306.51 Nicht organischer Vaginismus F52.5
Sonstige 302.70 Sonstige nicht organische Störungen o. Z.

Sexualmedizin

Gerhard Haselbacher

  • 16.1

    Übersicht548

  • 16.2

    Funktionelle Sexualstörungen550

    • 16.2.1

      Störungen der Lust551

    • 16.2.2

      Erregungsstörungen553

    • 16.2.3

      Orgasmusstörung554

    • 16.2.4

      Dyspareunie554

    • 16.2.5

      Vaginismus555

  • 16.3

    Störungen der Geschlechtsidentität556

  • 16.4

    Gewalt gegen Frauen und sexueller Missbrauch557

  • 16.5

    Sexuelle Störungen bei gynäkologischen Erkrankungen559

    • 16.5.1

      Fluor vaginalis und Pruritus genitalis559

    • 16.5.2

      Miktionsstörungen560

    • 16.5.3

      Unterbauchschmerzen560

    • 16.5.4

      Erkrankungen des inneren Genitales561

    • 16.5.5

      Perioperative Sexualstörungen562

    • 16.5.6

      Krebserkrankungen und Sexualität563

    • 16.5.7

      Zyklusstörungen und PM(D)S565

    • 16.5.8

      Sexuell übertragbare Krankheiten566

  • 16.6

    Sexualität in unterschiedlichen Lebensphasen566

    • 16.6.1

      Klimakterium und Senium566

    • 16.6.2

      Sexualität im Jugendalter567

    • 16.6.3

      Sexualität bei Empfängnisverhütung undKinder-wunschpatientinnen567

    • 16.6.4

      Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett568

  • 16.7

    Sexualität bei Behinderung569

  • 16.8

    Diagnostik569

  • 16.9

    Therapeutische Interventionen571

    • 16.9.1

      Sexualberatung571

    • 16.9.2

      Arzneimitteltherapie572

    • 16.9.3

      Sexualtherapie572

Übersicht

Die zunehmende Bedeutung psychosomatischer Zusammenhänge (verankert in der neuen Weiterbildungsordnung für Frauenärzte) hat auch die Sexualmedizin innerhalb der Frauenheilkunde gefördert. Für uns Ärzte ist der Umgang mit der Sexualität anderer Menschen wegen der Intimität des Themas nicht ganz so einfach, die eigene Scham und die oft fehlende Sprache der Sexualität hemmt uns. Die Pat. aber gehen davon aus, dass Frauenärzte kompetente Fachleute für Sexualprobleme sind.
EpidemiologieEtwa 15 % der gynäkologischen Pat. geben sexuelle Störungen an. Bei gezielter Befragung erhöht sich dieser Anteil auf 20 % (eigene Erhebung 2003). In einer Arbeit von Buddeberg liegen diese Zahlen in allgemeinmedizinischen Praxen mit 25 % sogar noch höher.

Die häufigsten Sexualstörungen bei der Frau sind (eigene Daten, 2003): Libidomangel (37 %), Orgasmusstörung (24 %), Lubrikationsstörung (17 %), nicht organische Dyspareunie (10 %), Vaginismus (7 %), sonstige (5 %).

ÄtiologieDas Verwobensein der verschiedenen Aspekte der Sexualität (Abb. 16.1) ist ohne bio-psycho-soziales Denken und Handeln nicht zu verstehen und Störungen der Sexualität in ihren Dimensionen der Reproduktion, der Lust sowie der partnerschaftlichen und sozial-kommunikativen Bedeutung nicht voneinander zu trennen.
Einflussfaktoren sind:
  • Organisch bedingte Beschwerden durch Allgemeinerkr. wie psychiatrische Erkr., Diabetes oder MS, oder spezielle Erkr. der Sexualorgane, z. B. gynäkologische Karzinome, oder genetische Erkr. (z. B. Turner-Syndrom).

  • Medikamente (v. a. psychiatrische Medikamente und Hormone).

  • Soziale Situation: Wohnsituation, finanzielle Sicherheit, familiäre Gemeinschaft, Arbeitsbedingungen und v. a. die Partnerschaft.

  • Soziale Entwicklung: kulturelle, religiöse oder allgemeine Erziehung, besonders die sexuelle Erziehung zu Hause und in der peer-group.

  • Persönliche Erlebnisse meist schlimmer Art, wie Missbrauch oder Vergewaltigung, haben meist Auswirkung auf die sexuelle Befindlichkeit.

Sexuelle Beeinträchtigungen können SexualstörungenÄtiologieendokrinologisch, vaskulär sowie peripherneurologisch oder zentral bedingt sein. Die Befeuchtung der Scheide erfolgt v. a. über Transsudation zusammen mit zunehmender Vasokongestion und durch die Funktion der vestibulären Drüsen. Die Empfindung geht v. a. von der hochsensiblen Glans der Klitoris aus, daneben finden sich noch andere sensible Bereiche, wie der berühmte G-PunktG-Punkt (so benannt nach Gräfenberg), der im vorderen Scheidendrittel liegt und eine höhere Dichte an sensiblen Nervenzellen als die sonstige Vaginalregion besitzt.
In diesem Zusammenhang sei auch die „weibliche Ejakulation“ erwähnt, bei der Prostatasekret-ähnliche Flüssigkeit aus den Skaleneschen Drüsen produziert wird und gelegentlich zu Verwirrung führt, wenn es für Urin gehalten wird oder zu ungewöhnlich starker Befeuchtung führt (Ahrendt und Friedrich 2015).
Zentralnervöse Aspekte: Das wichtigste Sexualorgan beim Menschen (nicht nur bei der Frau) bleibt das Gehirn. Der Hypothalamus hat eine endokrin koordinierende Funktion, das limbische System stellt die Verbindung zwischen Hirnstamm und Neokortex her. Besonders erwähnt werden sollen in diesem Zusammenhang die Mandelkerne (Amygdala), in denen unter anderem Angst und Ablehnung verankert sind. Im Rahmen sexueller Appetenz wird die Aktivität der Mandelkerne vermindert.
Zahlreiche Hormone und Botenstoffe steuern die Libido und Sexualfunktionen. Dopamin und Serotonin steuern die Stimmung, Oxytocin ist beim Orgasmus und zusammen mit Prolaktin in der postorgastischen Phase von Bedeutung. Östrogene und besonders Testosteron sind für die Appetenz entscheidend. Die neuromuskuläre Funktion ist von sehr komplexer Natur, an der sich das somatische (N. pudendus) wie auch das autonome Nervensystem (Plexus hypogastricus inferior) und v. a. die spinalen Segmente S2–4 beteiligen.
Der sexuelle Funktionszyklus der Funktionszyklus, sexuellerFrau wird seit Masters und Johnson eingeteilt in Erregungsphase, Plateauphase, Orgasmusphase und Rückbildungsphase. Genital zeigen sich die Phasen im Anschwellen der Klitoris, Lubrikation der Scheide, vermehrte Durchblutung und Anschwellen der Labien, Erweiterung und Verfärbung der Vagina (Erregungsphase), weiteres Anschwellen der Labien, livide Verfärbung der Haut, vermehrte Sekretion, Scheidenmanschette (Plateauphase), Kontraktionen der Scheidenmanschette, Uteruskontraktionen, vermehrte Durchblutung im kleinen Becken (Orgasmusphase), schließlich Wärmegefühl, Entspannung und Rückkehr in die Ausgangslage.

Die Ursachen von Sexualstörungen können demnach sein:

  • Intrapsychisch: in der eigenen Person gelegen

  • Interpsychisch: sich zwischen den Partnern abspielend

  • Systembezogen: Familie, Arbeit, Umwelt

  • Organisch: allgemein oder speziell, hormonell, neurologisch

  • Substanzbedingt: Medikamente, Drogen

EinteilungDie SexualstörungenEinteilungKrankheitsbilder können nach verschiedenen Kriterien eingeteilt werden. Diese Einteilungen sind für die Beurteilung und Prognose der Sexualstörungen von Bedeutung.
  • Die Sexualstörung kann immer schon vorhanden gewesen (primär) oder erst sekundär aufgetreten sein, z. B. nach einer Erkr.

  • Die Sexualstörung kann permanent vorhanden sein (also bei jeder Gelegenheit) oder nur situationsbedingt auftreten (z. B. in einer außerehelichen Affäre).

  • Probleme können praktikbezogen oder unabhängig von der Praktik sein (z. B. Analverkehr).

  • Die Symptomatik kann der Pa. direkt als sexuelle Problematik auffallen oder indirekt (larviert) hinter einem anderen Krankheitsbild verborgen sein (z. B. rezidivierender Fluor oder chronische Unterbauchschmerzen).

Funktionelle Sexualstörungen

EinteilungSexuelle SexualstörungenfunktionelleFunktionsstörungen werden entsprechend der physiologischen Reaktion eingeteilt in:
  • Störungen von Appetenz und Lust

  • Störungen von Erregung und Orgasmus

  • Störungen der postorgastischen Phase

  • Vaginismus und Dyspareunie

Die Diagnoseschlüssel des ICD-10 und der DSM-IV gehen ebenso von dieser Einteilung aus (Tab. 16.1). Beim neuen DSM-5 werden diese beiden Krankheitsbilder zu der Diagnose „genito-pelvicpain/penetrationdisorder“ zusammengefasst. Die Einteilung des ICD-10 folgt dem Reaktionsablauf nach Masters und Johnson, der später von Rosemary Basson in einen Reaktionszyklus verändert wurde und damit den Einflussgrößen von außen Rechnung trägt (Abb. 16.2).

Störungen der Lust

Die Luststörung ist die häufigste der sexuellen Funktionsstörungen. Ohne Lust fehlt die Voraussetzung für die nachfolgenden physiologischen Schritte (Lubrikation).

EinteilungBei den LuststörungenLuststörungen werden unterschieden:
  • Sexuelle Aversion: Ablehnung der sexuellen Begegnung, oft mit Ekel und Abwehr assoziiert.

  • Appetenzstörung: Grundsätzliche Bereitschaft zur Sexualität, sogar meist gewünscht, aber das Erspüren ist nicht vorhanden oder fehlt im Beisein des Partners.

Diese Unterscheidung ist von großer Bedeutung, da die sexuelle Aversion auf eine tiefer gehende Störung hinweist und eine psychiatrisch oder psychotherapeutisch-analytische Intervention angeraten ist.
ÄtiologieWie bei allen Funktionsstörungen sind unterschiedliche Ursachen denkbar (Abb. 16.3).
Psychische Konstellation: Oft besteht ein „Turn-off-Mechanismus“ (Kaplan 2006), wobei unterschiedliche Ursachen zum Abschalten der Lust führen:
  • Schuld- und Schamgefühle

  • Mangelndes sexuelles Selbstbewusstsein (Misstrauen und Abwehr eigener Gefühle)

  • Mangelnde Bedürfnisse

  • Ödipale Probleme oder Missbrauchserfahrungen, die häufig mit Bindungsängsten oder einer Nähe-Distanz-Problematik und fehlendem Urvertrauen (Habachtstellung) einhergehen

Partnerschaft und Familie sind von besonderer Bedeutung. Gemeint ist damit immer die Betrachtung der möglicherweise vorhandenen und sich am meisten beeinflussenden drei Generationen.
  • Partnerschaftsdynamik: Enttäuschungen und Verletzungen, Ärger und Empörung, Auflehnung gegen Abhängigkeit und Unterwerfung (benutzt werden).

  • Kollusionen (Zusammenspiel der Partner): Unbewusstes Zusammenspiel der Partner (Arentewitz und Schmidt 1993), wodurch verhindert wird, eine andere schambesetzte Symptomatik aufzudecken. Ein Beispiel ist die Partnerschaft einer Frau mit Vaginismus mit einem Partner, der eine Erektionsstörung hat. Der Geschlechtsverkehr wird vermieden, die Störung durchaus offen beklagt, aber nicht behandelt. Oft führt erst der Kinderwunsch zum Sexualtherapeuten.

Formen des partnerschaftlichen Zusammenspiels (nach Willi)

  • Narzisstische Kollusion: symbiotische Verschmelzung

  • Orale Kollusion: kuratives Hegen und Umsorgen

  • Anal-sadistische Kollusion: besitzergreifende Herrschaft

  • Phallisch-ödipale Kollusion: bestätigende Selbstbehauptung.

Lebensumstände: Arbeitsbedingungen, Wohnungssituation und allgemeine soziale Lebenssituation der Frau sind ebenfalls wichtige Einflussfaktoren (Umwelten). So liefern die Überforderung im Alltag und die für die moderne Frau typische Mehrfachrolle, besonders nach der Geburt der Kinder, einen wichtigen Beitrag zur Lustlosigkeit. Fehlt die Revitalisierungsarbeit in der Beziehung, bleibt diese in einem enttäuschenden Dauerschlaf. Kontrazeptionsprobleme und Schwangerschaftsängste, aber auch die Kinderwunschproblematik können Einflüsse auf die Lust haben.
Organische Ursachen sind schwere Allgemeinerkr. (auch des Partners), neurologische Erkr. (z. B. multiple Sklerose), endokrinologische Probleme (z. B. Diab. mell.), Z. n. OP und Therapie wegen Krebserkr., v. a. wenn sie im gynäkologischen Bereich die Organe direkt betreffen.
Überschätzt wird meist der Einfluss von Medikamenten, abgesehen vom sedierenden Effekt der Psychopharmaka sind die Einflüsse bei anderen Medikamenten gering, auch bei den oft genannten Betablockern.
  • Gestagene haben im Vergleich zu den Östrogenen einen leicht lusthemmenden Effekt (zumindest nach dem Eisprung, durch die dann erhöhten Progesteronwerte). Dies gilt offenbar auch für die Langzeiteinnahme der oralen Kontrazeption, wahrscheinlich über das erhöhte SHBG und das damit verminderte freie Testosteron. Nachhaltigen Einfluss auf die Libido scheint es nicht zu geben, bei entsprechenden Studien sind psychosoziale Bias zu wenig beachtet worden.

  • Testosteronmangel spielt in der Lustphysiologie eine Rolle. Bei Testosteronmangel finden wir entsprechende Abnahme der Libido. Für Frauen, die prämenopausal adnexektomiert wurden, wird die Anwendung von Testosteronpflastern diskutiert.

SymptomatikHSDD (Hypoactive Sexual Desire Disorder) liegt vor bei ständigem oder wiederkehrendem Mangel an sexueller Phantasie und Verlangen, das mit einem Leidensdruck einhergeht.
DiagnostikWichtigstes diagnostisches Instrument ist die Anamnese (psychosoziale Anamnese und allgemeine und gynäkologische Anamnese). Biologische Faktoren wie hormonelle Faktoren, Medikamente und gynäkologische Erkrankungen sind durch die Untersuchung abzuklären. Hormonelle Untersuchungen erübrigen sich fast immer.
TherapieAbgesehen von der Behebung organischer Ursachen ist die Sexualberatung, in der versucht wird, den Kreislauf der gestörten Lust zu unterbrechen, indem v. a. partnerschaftliche Aspekte (Kommunikation, gemeinsame Unternehmungen, Förderung der Phantasie) angesprochen werden, oft von ausreichender Wirkung.

Erregungsstörungen

ÄtiologieDie Erregungsstörungenphysiologischen Veränderungen, Lubrikation, Anschwellen und Rötung der Klitoris und der Vagina können organisch, endokrinologisch und psychisch gestört sein, die Wahrnehmung und Empfindung kann neben psychischen Aspekten auch neuromuskulär beeinträchtigt sein.
  • Organisch: Entzündung und Hormonmangel, zentralnervöse und neurologische Ursachen (z. B. Multiple Sklerose), Allgemeinerkr. (wie Diab. mell.)

  • Medikamente: selten verantwortlich (eher im Zusammenhang mit der Lust)

  • Psychisch:

    • Selbstbeobachtung: Angst vor Kontrollverlust

    • Scham- und Schuldgefühle: Erziehung, fehlendes sexuelles Selbstbewusstsein

    • Frühere schlimme Erfahrungen: Missbrauch, Vergewaltigung

    • Einfluss der Paarbeziehung: fehlende Liebe, fehlendes Vertrauen oder fehlende Geduld des Partners

    • Erziehung: hemmende oder ablehnende Einstellungen zur Sexualität (z. B. bei Sexualität als eheliche Pflicht)

  • Soziale Störungen und ungünstige Bedingungen:

    • Wohnsituation: z. B. Wand an Wand mit der Schwiegermutter

    • Kinder: Bett im Schlafzimmer

    • Familien- und andere Sorgen: Pflege der Eltern, Finanz- und Arbeitsprobleme

SymptomatikStörung der Lubrikation und der Schwellreaktion.
DiagnostikSehr genaue Sexualanamnese, was ist genau gestört?
TherapieNeben der Sexualberatung (16.2.1, 16.2.3) sind organische Aspekte v. a. der Altersphysiologie zu beachten. Manchmal reicht eine östrogenhaltige Creme oder eine mit Testosteronproprionat angereicherte Wundsalbe zur Überwindung der Trockenheit der Scheide oder der Beschwerden durch die atrophische Kolpitis.

Orgasmusstörung

Ätiologie
Psychisch:
  • Angst vor Kontrollverlust, Orgasmusstörungbzw. vor Ich-Verlust und Verschmelzung

  • Ekel und Scham: oft fehlende Aussprache über Vorlieben und Ablehnung bestimmter Techniken, auch verbal z. B. dirty thinking, dirty talking

  • Traumatische Reaktion bei Z. n. schweren Geburten oder Geburtserlebnissen

Organisch:
  • Ein erheblicher Deszensus (weite Scheide, „lost-penis-syndrom“) nach Geburten

  • OP und Narben (Beschneidung! V. a. bei Pat. aus Mittelafrika, z. B. Sudan)

  • Primär organische Rolle: störende Sensationen, z. B. Inkontinenz oder schwallartiger Sekretabgang („weibliches Ejakulat“) aus den paraurethralen Drüsen, meist mit psychischer Verstärkung

  • Neurologische Erkr. (Multiple Sklerose, Neuropathien)

Medikamente: Psychopharmaka (Neuroleptika, Antidepressiva).
SymptomatikAusbleiben und Fehlen orgastischer Gefühle und Zufriedenheit.
DiagnostikAnamnese und sehr gründliche Sexualanamnese, v. a. Fragen nach den Erwartungen und dem Druck (wer will den Orgasmus und wen stört es, dass er nicht oder nur selten eintritt).
TherapieNeben den Aspekten, die auch für die gestörte Lust gelten (wo Zeit, Ambiente und liebevolle Beziehung für die Lust fehlen, fehlen sie auch für den Orgasmus, zumindest gilt dies für die weibliche Pat.), ist es bedeutsam, die Pat. von dem Druck des Orgasmus zu befreien.

Ein Orgasmus will erlernt sein. Gut geeignet sind Masturbation und Petting als Vorerfahrung. Erwartungsdruck und Mythen („Orgasmus gleich Liebe“) müssen verhindert werden.

Postorgastische Störungen
Z. B. depressive Verstimmung, Stimmungslabilität, Ängste, Unruhe nach dem Geschlechtsverkehr.
  • Fast immer psychische Ursachen (bis hin zu Warnsignalen für psychotische Entgleisung).

  • Entspannung und Zufriedenheit treten nicht ein, was mit Scham- und Schuldgefühlen, mit alten Verboten und Ängsten zu tun haben kann. Nach dem Orgasmus wird die Pat. von diesen inneren Gefühlen unbewusst eingeholt, was zu entsprechenden Beschwerden führt. Meist ist ein sexualtherapeutisches Konsil nötig.

Dyspareunie

DefinitionSchmerzen beim DyspareunieVerkehr.
Ätiologie
  • Meist organische Ursachen, wie Endometriose, Entzündungen, Infektionen, Schrunden, Verletzungen im äußeren Genitale oder Atrophie. Bei akuten Infekten werden die Schmerzen fast nie erwähnt, da es selbstverständlich erscheint, dass Geschlechtsverkehr dadurch erschwert ist.

  • Mögliche psychische Ursachen: Schmerzangst, Partnerschaftsprobleme (Macht über den Partner, Kollusion, 16.2.1) oder Schmerz als hysterisches Symptom.

Durch Selbstbeobachtung Verstärkung der Schmerzempfindungen, die Erwartung eines Schmerzes widerspricht der Lustentwicklung. Überwiegt die Lust, können selbst unangenehme Empfindungen, z. B. bei Soorkolpitis, vorübergehend abgestellt werden. Schmerzempfindung ist eine Leistung des Gehirns, die Ausschaltung der Wahrnehmung von angenommen unbedeutenden Signalen stellt eine großartige Leistung des Gehirns dar, ohne die es schnell kollabieren würde. Das Erlernen des Ausschaltens der „Schmerzlupe“ ist eine Domäne der Schmerz- und Verhaltenstherapeuten.
SymptomatikSchmerzen und schmerzhafte Empfindungen beim Eindringen des Gliedes oder der Berührung des Genitales. Der DSM-IV verwendet den Begriff ausschließlich für Schmerzen ohne organische Beteiligung. Diese Trennung gilt jedoch nur eingeschränkt, da ebenso wie bei anderen chronischen Schmerzen und Missempfindungen eine organische und psychische Unterscheidung kaum möglich ist.
DiagnostikDie Unterscheidung zwischen körperlicher und psychischer Ursache bedarf einer gründlichen Untersuchung. Nicht immer gelingt diese, zumal die Somatisierung einer Pat. mit neurotischer Symptomatik den Arzt verführt, auf der somatischen Ebene zu bleiben. Dazu kommt, dass Sekundärinfekte nicht so selten sind. Ein zweigleisiges Vorgehen aus gründlicher organischer Diagnostik und Therapie sowie psychotherapeutischem Vorgehen ist bei anhaltenden Beschwerden sinnvoll.
TherapieMit der Einbeziehung der psychosozialen Diagnostik sollte früh begonnen werden. Nur so ist die Neugierde der Pat. auf mögliche andere begleitende Ursachen zu lenken. Miteinbezogen werden sollte bei hartnäckigen Fällen evtl. ein Schmerztherapeut, der versuchen kann, die lupenartige Verstärkung der Schmerzen durch die Schmerzaufmerksamkeit abzubauen.

Vaginismus

DefinitionReflektorische VaginismusKontraktion der vaginalen Ringmuskulatur und der Beckenbodenmuskulatur. Die meist chronische Verkrampfung, oft mit entsprechender Trockenheit macht den Geschlechtsverkehr, meist schon das Eindringen des Gliedes in die Scheide, unmöglich.
ÄtiologiePsychische Ursachen können in der Erziehung, in der Lebensgeschichte der Pat. oder in der partnerschaftlichen Erfahrung liegen, auch zurückliegende Erlebnisse als Kind oder als Jugendliche können sich kognitiv-lerntheoretisch als Erfahrung einnisten. Gar nicht so selten wird über überfürsorgliche Manipulationen im Anogenitalbereich (z. B. häufiges Fiebermessen, rektale Medikamentenapplikation) im Kleinkindesalter durch die Eltern oder Betreuer berichtet, wobei sich das Eindringen „da unten“ als widerlich und schmerzhaft im Gedächtnis eingebrannt hat. Psychoanalytisch wären ödipale Konflikte als Ursache denkbar, kommunikationsbezogen könnte eine Kollusion mit entsprechendem Machtgerangel (Kränkung wird mit Sexualverbot beantwortet) als Ursache infrage kommen.
SymptomatikDie fehlende Sicherheit und Gelassenheit führt zu einer verstärkten Selbstbeobachtung, die der Lustphysiologie entgegenwirkt. Die Angst vor den erwarteten Schmerzen, die fehlende Sichtkontrolle und Schmerzverstärkung durch Misstrauen führt schon bei kleinsten Berührungen und erst recht bei Zug des Hymenalrandes an der Scheidenhaut, beim Versuch mit dem Glied einzudringen, zu panikartigem Rückzug und verhindert jeden weiteren Versuch des Einführens. Die Orgasmusfähigkeit muss nicht beeinträchtigt sein (manuelle Stimulation ohne Eindringen, orale Liebkosung).
TherapieBehutsame Sexualtherapie unterstützt durch Selbstexploration und Übungen mit den eigenen Fingern oder käuflichen Plastikstäbchen. Nur selten ist eine Einzelpsychotherapie notwendig. Große Geduld und beständige Motivation sind angezeigt. Operative Maßnahmen führen nicht zur Beseitigung der psychogenetischen Ursache. Hymenalkorrekturen sind meist wenig erfolgversprechend, es sei denn es handelt sich um Normvarianten wie z. B. einem Hymenalsteg oder Vaginalseptum.

Störungen der Geschlechtsidentität

Meist Geschlechtsidentität, gestörtekommt das Gefühl der falschen Zugehörigkeit im Jugendalter auf und verdichtet sich immer mehr im jungen Erwachsenenalter. Nicht immer möchte der Betroffene dann wirklich eine Personenstandsänderung und erst recht scheuen viele eine operative Geschlechtsumwandlung.
Der Wunsch nach einer anderen Geschlechtsidentität ist eine individuelle Empfindung und kann nicht nach objektiven Untersuchungen beurteilt werden. Wendet sich die Pat. irgendwann an eine Stelle, die ihr helfen soll, das wird bei Frau-zu-Mann-TranssexualitätTranssexualität nicht selten der Frauenarzt sein, sollten wir uns klar machen, dass auf der einen Seite jedes Verzögern oder Bagatellisieren des Wunsches eher zu unüberlegten Handlungen des Pat. führt (z. B. zu frühes Operieren bei internationalen plastischen Chirurgen). Auf der anderen Seite muss der Pat. klar werden, dass zu ihrem Schutz eine intensive, zeitaufwändige Begleitung vor ihr steht, bevor sie das erwartete Ziel erreichen wird.
ÄtiologieZu den Ursachen von „gender identity disorders“ gibt es eine Fülle von Daten aus den bio-psychosozialen Untersuchungsansätzen, aber letztlich sind es nur Tendenzen, retrospektive Interpretationen oder Hilfskonstruktionen. So finden sich statistisch auffällig viele Frauen bei Frau-zu-Mann-Transsexualität mit erhöhten Androgenspiegeln bei polyzystischen Ovarien; möglicherweise haben die Auswirkungen der Androgenspiegel, z. B. die äußere Erscheinung, die Pat. zum anderen Geschlecht getrieben. Aufallend ist, dass sich fast alle schon in ihrer Kindheit zu den Jungs hingezogen fühlten, lieber Jungenkleider anzogen und an Spielen, die vor allem unter Jungs verbreitet sind, mehr Freude hatten.
DifferenzialdiagnosenAndere Gründe, wie passagere Zuwendung zum anderen Geschlecht oder psychiatrische oder neurotische Ursachen, auch andere sexualpathologische Krankheitsbilder wie Transvestitismus oder durch Intersexformen hervorgerufene Verunsicherung, müssen ausgeschlossen werden. Davon völlig zu trennen ist die Geschlechtspartnerorientierung.

Homosexelle Paare unterscheiden sich, was ihre sexuellen Probleme betrifft, kaum von heterosexuellen Paaren. Probleme können allerdings entstehen im Rahmen von Kinderwunsch von lesbischen Paaren, eine entsprechend vielschichtige Beratung ist angezeigt.

VorgehenDer Wunsch, einem anderen Geschlecht anzugehören, muss bereits 2 J. bestehen, bevor weitere Maßnahmen eingeleitet werden.
  • Alltagstest: Die Pat. müssen für mind. 1 J. in der anderen Rolle leben und soziale Kontakte prüfen. Es geht dabei darum, der Person die Möglichkeit zu geben, sich zu prüfen, ob die Entscheidung emotional tief genug fundiert und andauernd ist. Eine rein äußere hormonelle und operative Veränderung bedeutet keine emotionale Sicherheit und könnte katastrophale Folgen haben (Suizid, Reoperation, psychotische Entgleisung).

  • Juristisch vollzieht sich die Wandlung im Rahmen des Transsexuellengesetzes (seit 1981). Die Betroffene kann ihren Vornamen ändern lassen und unabhängig davon eine Personenstandsänderung beantragen (§1 und §8 TSG). Zum zweiten, nicht zum ersten Schritt zählt die operative Umwandlung als Voraussetzung. Für die Schritte im TSG ist eine psychiatrische Begutachtung nötig.

  • Die hormonelle und operative Geschlechtsumwandlung erfolgt gemäß der Leitlinien der AWMF (Leitlinie Transsexualismus, die auch auf die Risiken des Vorgehens hinweist). Nach der hormonellen und der operativen Umwandlung ist eine weitere Stützung und Begleitung der Pat. sinnvoll.

Kriterien zur Feststellung einer Transsexuellen Geschlechtsidentitätsstörung (nach Becker et al. 1997)

  • Tief greifende und dauerhafte gegengeschlechtliche Identifikation.

  • Anhaltendes Unbehagen hinsichtlich der biologischen Geschlechtszugehörigkeit.

  • Kontinuierlicher Wunsch nach Beseitigung der Körpermerkmale des biologischen Geschlechtes und Erwerb der Merkmale des anderen Geschlechtes.

  • Leidensdruck und soziale Beeinträchtigungen.

Gewalt gegen Frauen und sexueller Missbrauch

Auch in der gynäkologischen MissbrauchGewalt gegen FrauenSprechstunde haben wir es gelegentlich mit Pat. zu tun, die Opfer sexueller Gewalt und Nötigung geworden sind. Frauenärzte sollten wissen, wie sie damit umgehen können.

EpidemiologieMehr als 40 % der Frauen über 16 J. geben an, schon einmal psychische Gewalt erfahren zu haben, 13 % waren sexueller Gewalt ausgesetzt.
ÄtiologieOpfer sind meist Frauen, bei denen eine Machtposition des Täters, wie bei Vorgesetzten, Lehrern, Therapeuten u. a. ausgenutzt wurde, oder das Opfer gerät per Zufall in die Fänge eines Täters, der die Tat geplant hat oder spontan meist unter Alkohol- oder Drogeneinfluss in einem Aggressionsdurchbruch begeht.
SymptomatikDie Pat. wird mit der Wucht des Gefühls der demütigenden Wehrlosigkeit, der Verzweiflung über die eigene „Dummheit“, z. B. den Anhalter mitgenommen zu haben, und des Erlebens der schicksalhaften Ohnmacht getroffen. Wir haben es mit schwer traumatisierten Pat. zu tun und entsprechend sind alle möglichen Reaktionen, z. B. tagelanges Schweigen, Flucht oder Dissoziation möglich. Obwohl diese Pat. leichter an Gefühle von Wut und Empörung kommen als beim frühen Missbrauch, sind die Scham- und Schuldgefühle im Vordergrund und sind nicht zuletzt wegen der Reaktion der Umgebung verstörend.
DiagnostikIm akuten Fall sind Anamnese und Untersuchung auch aus forensischen Gründen sehr genau und mit detaillierten Aufzeichnungen durchzuführen (Heinemann 2006).
  • Anamnese: Was genau ist geschehen? Wann, wo und wie ist die Tat begangen worden? Wer war der Täter, gab es diese Situation schon mal? Gibt es Zeugen?

  • Untersuchung: Genaue Dokumentation (Zeichnung! evtl. Fotos), Ganzkörperuntersuchung (behutsam mit der traumatisierten Pat. umgehen, Geduld!), Beschreibung der einzelnen Verletzungen, Proben (Abstriche).

Therapeutisches HandelnEntsprechend sind ruhiges und besonnenes Handeln, Offenheit und Einfühlungsvermögen als Grundlagen für eine stärkende Arzt-Pat.-Beziehung. Pat., die Vertrauen kennen in den Partner oder in die Familie, die also reden können über das Verbrechen, das ihnen widerfahren ist und Hilfe in Anspruch nehmen können, sind wesentlich geschützter, als die, die glauben, die Zeit würde die Wunden schon heilen. Besonders nach akutem Geschehen ist große Vorsicht und Einfühlungsvermögen geboten, um eine Reviktimisierung zu vermeiden.
Kindesmissbrauch
Mit KindesmissbrauchKindesmissbrauch kommen Frauenärzte selten in Berührung, am ehesten, wenn sie Kleinkinder mit rezidivierenden Infekten und Schmerzen behandeln. Öfter berichtet eine Pat. im Rahmen der psychosomatischen Sprechstunde und besonders im Rahmen der sexualmedizinischen Anamnese darüber, als Kind missbraucht worden zu sein.
Jeder Arzt ist erschüttert, wenn die Pat. in einem Gespräch in der Praxis erzählt, dass sie als Kind oder Jugendliche missbraucht wurde. Die Erschütterung wird noch verstärkt durch die praktisch immer vorhandene Verquickung des Missbrauchs mit Schuld- und Schamgefühlen auf Seiten des Opfers. So wird das Mädchen (es sind zu 90 % Mädchen) doppelt zum Opfer, in der Schändung und im Schuldgefühl, mit verantwortlich für die Tat zu sein. Das Geheimnis des Missbrauchs wird oft über Jahrzehnte bewahrt, psychosomatische Erkrankungen können lange bestehen, bevor der Mut zur Aufdeckung der schambesetzten Lebensgeschichte möglich ist.
Die Hilfe in der Praxis beginnt in der Erkennung von psychosomatischen Symptomen, Sexualstörungen sind dabei häufig. Aber wir finden auch andere psychosomatische Probleme wie Bulimie oder Ritzen der Haut als Spätfolgen. Der nächste Schritt ist der Vertrauensaufbau und die Geduld des Arztes, es dauert oft einige Zeit, bis die Pat. von ihrem inneren Schmerz berichten kann. Die Offenbarung fällt Pat. und Arzt gleichermaßen schwer. Die Ärzte können sich wie ein Container fühlen, in den der oft jahrelang zurückgehaltene Unrat, der Schmerz und die Empörung der Pat. hineinfließen.
Der Abbau der Scham- und Schuldgefühle ist einer der wesentlichen Schritte zur Ich-Stärkung und Gesundung. Nur so gelingt eine klarere Opfer-Täter-Zuweisung. Es muss den Betroffenen die Umkehrung der Verantwortung ermöglicht werden, die Erwachsenen haben die Verantwortung gegenüber Kindern, nicht die Kinder für das Verhalten der Erwachsenen. Die dann entstehende Empörung und Wut kann erstmals frei werden und ist vom Therapeuten zu ertragen und aufzufangen, was manchmal schwer ist, besonders wenn er männlich ist. Danach können innere Wertschätzung und Neubearbeitung der Zukunft unter Beachtung von positiven Ressourcen wie Mut und Selbstvertrauen (sich selbst schützen können) wachsen. Zulassen von Fröhlichkeit, Phantasie, Zulassen von Vertrauen und Intimität in der Partnerschaft wären die nächsten Ziele.

Sexuelle Störungen bei gynäkologischen Erkrankungen

Fluor vaginalis und Pruritus genitalis

Ätiologie
  • Vielfältige Symptomatik, Fluor vaginalisPruritus genitaliswechselnde Phasen ohne Nachweis von Keimen und Erregern mit Phasen leichter Infektionen (Soor, bakterielle Besiedelung usw.).

  • Bei jungen Pat. oft Unkenntnis über das eigene Geschlechtsorgan und die Sexualfunktion. Oft falsche Intimpflege mit Seife oder parfümierten Cremes, v. a. intravaginal.

  • In späteren Jahren oft Partnerschaftskonflikte und -zweifel sowie andere Spannungsfelder (ambivalenter Kinderwunsch, Abwehr von Phantasien, Überschreitung von moralischen Verboten usw.) im Vordergrund.

  • Bei älteren Pat. besteht meist ein Pruritus vulvovaginalis, der meist durch eine atrophische Vulvovaginitis hervorgerufen wird. Wenn die Beschwerden therapierefraktär sind, finden wir gelegentlich einen Zusammenhang mit Einsamkeit, Trauer, Enttäuschung und Unzufriedenheit über das Leben. Eher selten werden die Beschwerden durch Masturbation oder Abwehr von eigenen unstatthaften Sexualwünschen hervorgerufen. Das psychosomatische Zielorgan ist eine schon vorgeschädigte atrophische Vulvovaginalhaut. Sekundärinfektionen durch Kratzen erschweren das Krankheitsbild.

  • Weitere eindeutig organische Ursache liegt beim Lichen sclerosus vor, der nicht nur bei alten Pat. auftritt. Der Juckreiz ist quälend und sekundär durch Kratzeffekte und Infektionen verstärkt. Eine rechtzeitige Diagnostik (histologische Absicherung wird empfohlen) und Therapie mit hochpotenten Cortisonsalben ist gerade bei jüngeren Pat. wichtig. Eine sekundäre Psychosomatisierung sollte vermieden werden.

  • Der psychosomatische Zusammenhang bei Neurodermitis ist bekannt, neben der entsprechenden organischen Therapie ist eine psychosomatische Abklärung empfohlen.

SymptomatikDie Beschwerden sind diffus störend, schmerzhafte rezidivierende Empfindungen, furchtbarer Juckreiz, nicht enden wollend, dramatisch empfundener Ausfluss, der nie vergeht und immer stört, insbesondere im Bereich der Sexualität, Geschlechtsverkehr ist unmöglich. Die Symptome bestehen über längere Zeit (mind. 6 Mon.), erzeugen Leidensdruck und sind oft mit häufigem Arztwechsel (doctorhopping) und hohem Medikamentenverbrauch verbunden (Salben, Antiphlogistika usw.).
DiagnostikAlle gängigen Infekte sind zu finden. Bei Schmerzen im Introitusbereich besteht gelegentlich eine HPV-Infektion oder die rezidivierenden Schmerzen entstehen durch eine vermehrte sensiblen Nervendichte (Vulvodyniavestibulata). Ob diese rezidivierenden Beschwerden organisch, z. B. durch den Papillomavirusinfekt oder psychodynamischer Natur sind, z. B. als unbewusst aggressives Symptom, mit dem der Partner auf Distanz gehalten werden soll, kann nur durch eine intensive Anamnese herausgefunden werden, aber wichtig ist, dass die Beschwerden immer auch als psychosomatisch angesehen werden sollten.
TherapieEs besteht eine vielfältige, oft die Geduld von Arzt und Pat. überfordernde Problematik:
  • Positive mikrobiologische Kulturen und Abstriche führen zu immer neuen Behandlungen und die Pat. werden in der Sicht der einseitigen somatischen Genese bestärkt. Sie haben monatelang keinen Geschlechtsverkehr, obwohl sie „ihn so gerne hätten“, aber „Gott sei Dank einen verständnisvollen Partner haben“. Oft genug werden gefährliche paramedizinische Behandlungsmethoden ausprobiert (z. B. übertriebene Darmsanierung für Soorinfekt). Der gelegentliche Erregernachweis führt in eine falsche, rein organische Richtung, auch wenn gelegentlich Besserung eintritt, z. B. bei der Vulvodyniavestibulata, die sich manchmal vorübergehend mit Anästhesiesalben bessern lässt.

  • Der Zugang zur psychischen Ursache ist oft verbaut, weil die Pat. (unbewusst) entsprechenden Widerstand aufgebaut und die psychischen Symptome durch weniger schambesetzte somatische Symptome ersetzt hat.

  • Schnelle Hilfe ist ausgeschlossen, da die psychischen Ursachen nicht gegenwärtig sind, sondern eben „verdrängt“ wurden.

Die Aufgabe des Psychosomatikers ist es, die Pat. auch in ihrer somatischen Klage ernst zu nehmen. Er untersucht immer wieder sehr genau, klärt und prüft, sodass eine Chance besteht, das Vertrauen der Pat. zu gewinnen, gemeinsam auf psychosoziale Hintergründe blicken zu können.

Miktionsstörungen

Reizblase, Inkontinenz, Dysurie, chronisch rezidivierende Zystitiden sind oft mit sexueller Problematik verbunden.
ÄtiologieÄhnlich wie Miktionsstörungenbeim rezidivierenden Fluor finden sich bei Miktionsstörungen immer wieder auch pathologische Hinweise (z. B. Leukozyturie), die aber die Tragik und die Schmerzen der Pat. nicht erklären können. Die krankhaft erhöhte Sensibilität verstärkt den Leidensdruck. Ein Rückzug aus der Sexualität ist die Konsequenz.
In frischen Beziehungen, in denen die sexuelle Lust besonders ausgelebt wird, können Blasenbeschwerden (meist vorübergehend) die Folge sexueller Aktivität sein („honeymoon-cystitis“).
DiagnostikDa die Blasenbeschwerden aber auch einer unbewussten Aufrechterhaltung einer Sexualstörung dienen können, ist eine genaue Sexual- und Partnerschaftsanamnese, am besten mit dem Paar, empfehlenswert. Die Aufdeckung psychosomatischer Miktionsbeschwerden bedarf großer Geduld und einer tragfähigen Arzt-Patienten-Beziehung.
TherapieOft reichen kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken aus, um die gestörte Physiologie des Miktionsverhaltens wieder ins Lot zu bringen und die sexuellen Probleme verschwinden zu lassen. Dabei sollten auch die sexuellen Techniken genauer besprochen werden (Bitzer 2001). Die beste Blase hält die heftig-verzweifelten Versuche einen Orgasmus zu erreichen oder die Suche nach dem G-Punkt (einem hypersensiblen Bereich in der Scheidenvorderwand) mit entsprechender Manipulation nicht aus.

Unterbauchschmerzen

ÄtiologieChronisch rezidivierende UnterbauchschmerzenUnterbauchschmerzen treten überdurchschnittlich häufig bei depressiv gestimmten Frauen auf. Ihr Leben ist geprägt von Lustlosigkeit, Enttäuschung, Überforderung, Überanpassung, Hörigkeit und unterdrückter Aggression. Molinski sprach von der „ungenießbaren“ Frau und deutete auf den Circulus vitiosus hin, der in dieser Krankheit steckt und oft iatrogen verstärkt wird: Schmerzen, Freudlosigkeit, Asexualität, Attraktivitätsverlust, Einsamkeit, Frustration, Depression, Operation, Schmerzen.
SymptomatikAufgrund des enormen Leidensdruckes der Pat. sowie der Unsicherheit des Arztes, ob nicht doch etwas „Ernsthaftes“ bei der Pat. verborgen sei (der forensische Druck spielt in den Köpfen der Ärzte immer stärker mit) und der meist fehlenden Kommunikation der konsultierten Ärzte untereinander werden immer wieder neue Laparaskopien und andere aufwändige diagnostische Maßnahmen durchgeführt. Die Sexualität bleibt bei dieser ständigen Auseinandersetzung mit dem Schmerz meist schnell auf der Strecke.
DiagnostikNeben der heute sehr guten Vaginalsonografie, die andere Verfahren wie das CT praktisch überflüssig gemacht hat, ist eine diagnostische Laparoskopie meist nicht zu umgehen. Zu beachten ist, dass rezidivierende Beschwerden nicht immer neu mit einer Pelviskopie überprüft werden dürfen.
TherapieManchmal gelingt es im Sinne einer „Umschaltung“ (Richter) nach einer Pelviskopie an die seelischen Probleme heranzukommen, manchmal hilft es nur, die Pat. geduldig zu begleiten, sie zu ertragen, sie nicht zu verlassen. In Balintgruppen werden die (an)klagenden, nie zufriedenen, depressiven Pat. immer wieder vorgestellt, und manchem Arzt wird dann erst klar, wie wichtig dieses Halten, das Ertragen der häufigen Besuche, das Stützen der geringen Selbstachtung für die Pat. ist.
Die Förderung der sexuellen Kommunikation zum Partner, das heißt der Austausch von Zärtlichkeiten, Nähe, Geborgenheit, ist oft ein Anfang, die Partnerschaft auf gesündere Pfade zu weisen („Ich weiß jetzt, was Sie alles nicht mehr können, was glauben Sie denn, was noch geht?“).

Erkrankungen des inneren Genitales

Erkr. der Organe im kleinen Becken können sich ganz unterschiedlich auf die Sexualität auswirken. Im Wesentlichen hängt es davon ab, ob die Organveränderungen überhaupt Beschwerden machen und inwieweit sekundäre Veränderungen wie Verwachsungen, entzündliche Veränderungen, Beteiligung anderer Organe vorhanden sind.
Uterus myomatosus
Beim Uterus myomatosusUterus myomatosusSexualmedizin ist nachvollziehbar, dass ein Hinterwandmyom im Douglasbereich eher zu Schmerzen beim Verkehr führt als ein Fundusmyom, das nach oben viel Platz hat. Das Gleiche gilt für Ovarialzysten oder Saktosalpingen in einem gewissen Umfang. Durch die immer besser werdenden mikrochirurgischen Möglichkeiten sind postoperativ weniger Einbußen im sexuellen Bereich zu erwarten als bei Laparatomien (z. B. durch Adhäsionen).
Descensus genitalis
Hier verkürzt sich die Scheide durch die Senkung des Genitales, außerdem ist die Blasensenkung meist mit Inkontinenz verbunden, was der Pat. entsprechend unangenehm ist. Für die Frau ist unwillkürlicher Urinabgang, oder auch nur die Angst davor, hochgradig schambesetzt.Descensus uteriSexualmedizinDescensus vaginaeSexualmedizin
Unwillkürlicher Stuhlabgang ist eher die Ausnahme. Der Geschlechtsverkehr kann über weite Strecken zufriedenstellend ausgeübt werden. Manchmal ist die Scheide so weit, dass beim Verkehr die Scheidenmanschette nicht ausreichend den Penis umschließt, was zu Orgasmusproblemen beim Mann führen kann.
Endometriose
Die EndometrioseEndometrioseSozialmedizin ist eine somatische Erkrankung, es besteht aber ein ausgeprägtes Wechselspiel mit Stressfaktoren und Persönlichkeitsmerkmalen. Bei der Endometriose finden sich gehäuft Partnerschaftskonflikte und enttäuschende Lebenserfahrungen (Bodden-Heidrich 1999). Zwei Aspekte machen die psychosomatischen Zusammenhänge deutlich:
  • Die unterschiedlichen Theorien zur Entstehung (Verschleppungstheorie, retrograde Menstruation, omnipotentes Gewebe etc.) weisen am ehesten auf immunologische Zusammenhänge hin.

  • Die Schmerzverarbeitung durch die Pat. ist erstaunlich unterschiedlich. Es besteht kein eindeutiges Korrelat zwischen dem Ausmaß der Schmerzen und dem Schweregrad der Endometriose. Besonders schmerzhaft beim Geschlechtsverkehr sind Knoten im Douglas-Raum, aber auch andere Lokalisationen (Ligg. sacrouterina, Adenomyosis) und die häufig vorkommenden Adhäsionen können die Sexualität zusätzlich beeinträchtigen. Hinzu kommt die Belastung der nicht selten bestehenden Sterilität bei Endometriose.

Besonders ausgeprägte Formen, die immer wieder zu operativen und medikamentösen (hormonsenkenden) Therapien führen, beeinträchtigen die oft noch jungen Frauen in ihrem Selbstbild und in ihren Erwartungen so erheblich, dass die Pat. und oft auch ihre Partner dringend einer psychischen und partnerschaftlichen Absicherung bedürfen.

TherapieWie bei allen psychosomatischen Erkr. erfolgt eine parallele Therapie: Neben der operativen Sanierung erfolgen Gespräche, die es der Pat. ermöglichen, Lebensmuster bei sich zu entdecken, neu zu bewerten und evtl. auch abzulegen, die im Zusammenhang mit ihrer Erkr. stehen. Dabei ist der Tatsache, dass es sich um die Sexual- und Fortpflanzungsorgane handelt, besondere Rechnung zu tragen.

Perioperative Sexualstörungen

Die Sexualstörungenperioperativeperi- und postoperative Sexualität ist durch Schmerzen, Ängste vor Verletzung und Unsicherheit hinsichtlich der Unversehrtheit des eigenen Körpers geprägt. Ähnlich wie nach der Geburt des Kindes muss sexuell und partnerschaftlich Vertrauen und Sicherheit geschaffen werden, um der Sexualität postoperativ wieder den gewohnten Raum zu geben. Dies kann gut gelingen, wenn die behandelnden und pflegenden Personen an die Ängste der Pat. denken und auf sie eingehen.
SymptomatikPerioperative Sexualstörungen können verschiedene Ursachen haben. Schon der Begriff perioperativ zeigt an, dass verschiedene zeitliche Abschnitte eine Rolle spielen.
  • Die Phase vor der OP ist verknüpft mit Ängsten, Sorgen und den Schmerzen, die zur OP führen. In dieser Phase der Anspannung ist die Lust gering; diese Zeit ist aber für die Antizipation des Traumas der Operation von großer Bedeutung.

  • Die Phase der Vorbereitung und Einstellung auf die Operation ist umso kürzer, je gewaltbeladener der operative Eingriff empfunden wird. Je fremdbestimmter die Entscheidung zum Eingriff ist, umso größer ist die Abwehr. Die Folgen einer fehlenden Antizipation können körperliche Unsicherheit und Sexualstörungen sein.

TherapieZufriedenheit der Patienten, postoperative Heilungsrate und Schmerzakzeptanz sind umso größer, je besser die psychosomatische Vorbereitung gewesen ist. Dies zeigt sich auch in der poststationären Phase. Das Wiedereingliedern in Alltag, Beruf, Rolle als Mutter und Partnerin gelingt umso leichter, je eher das Trauma der Operation verarbeitet werden kann. Daher ist die Frage der Wiederaufnahme von Sexualität, Nähe und Intimität nicht nur abhängig vom Ausmaß und der Schwere der Operation.

Ein oft zu gering beachteter Aspekt ist die Trauer über das verlorene Organ. Die meisten geplanten destruktiven Operationen am Genitale der Frau finden in der Lebensphase jenseits der Kinderplanung statt. Damit besteht die Gefahr, Uterus und Eileiter und bei postmenopausalen Pat. auch die Eierstöcke als verbrauchte, nutzlose Organe abzuwerten, die nur eine Gefahrenquelle von Krebs und Entzündung darstellen würden. Ihre Entfernung wird aus Vernunftgründen empfohlen, ohne die Bedeutung dieser Organe für die individuelle Pat. ausreichend abzuklären. Gleiches gilt für Operationen im Brustbereich.

Das Verstehen der Ängste lässt Raum für die Trauer über den Verlust alter Zustände und gesünderer Zeiten, über allgemein Vergangenes und das Versäumte. Das Unwiederbringliche mahnt an unsere Vergänglichkeit, an unseren Tod (besondere Bedeutung in der Angst vor Narkose). Nur wenn ich die seelische Erschütterung ernst nehme, gelingt der Zugang zur realitätsbezogenen Vernunft und die Wendung nach vorne sowie die Beschäftigung mit den Vorteilen der Operation für die Zukunft und oft auch für die Sexualität. Grundsätzlich kann nach jedem Abschluss der Wundheilung Geschlechtsverkehr wieder aufgenommen werden, gleich ob es sich um kleinere Eingriffe, wie Konisation oder Pelviskopien handelt, oder um größere, die mit einem Bauchschnitt verbunden sind. Bei aufwändigen Eingriffen gleich welchen Zugangs stellt sich freilich auch die Frage der Schmerzen beim Verkehr durch die Folgen des Eingriffs. Diese können durch postoperative Adhäsionen, Narbenbildungen und Darmirritationen hervorgerufen werden. Daneben stellt sich die Frage der nervalen Schädigung. Diese spielt nicht die große Rolle wie bei der Operation des Prostatakarzinoms des Mannes, trotzdem gibt es Bestrebungen, bei ausgedehnten Operationen, meistens im Zusammenhang mit Krebserkrankungen, nervenschonend zu operieren.
Oft helfen Wärmetherapie und entspannende Bäder und die Nachbearbeitung des operativen Eingriffes im Gespräch, daher sind Nachsorgekliniken oft eine gute Möglichkeit, die Reflektion über das Vergangene mit dem Blick auf das Zukünftige (z. B. auch in der Partnerschaft) zu verbinden.

Krebserkrankungen und Sexualität

Was für die Aspekte der operativen Maßnahmen gilt, trifft erst recht auf Krebserkrankungen im gynäkologischen Bereich zu. Die Diagnose bedeutet Schock, Angst und Panik, Schutzlosigkeit, Sinnlosigkeit, Lebensbedrohung und Angst vor Siechtum und Leiden. Krebs der Sexualorgane bedeutet zusätzlich Bedrohung der Geschlechtsidentität. Dies kann verbunden sein mit Schuld- und Bestrafungsphantasien, mit sexuellem Rückzug und Minderwertigkeitsgefühlen und Angst vor Verlassen werden durch den Partner und dem Gefühl, nur noch eine „halbe Frau“ zu sein.
Karzinome von Vulva und Vagina
Hier VulvakarzinomSexualmedizinsteht die Störung beim Eindringen des Gliedes in die Scheide im Vordergrund. Durch Operation und Bestrahlung ist die Haut meist geschädigt, gereizt und geschrumpft.
Sofern Geschlechtsverkehr möglich ist, sollte er bald aufgenommen werden. Auch wenn das Eindringen des Gliedes in die Scheide nicht oder nur unter Schmerzen möglich ist, sollte das Paar ermuntert werden, Nähe zu suchen, Liebkosungen und Berührungen zuzulassen. Salben können angewandt werden und das, was Spaß und Freude macht, soll erprobt werden. In der neuen Situation gilt es herauszufinden, was schön und befriedigend erlebt werden kann und was nicht mehr möglich ist. Dies geht nur, wenn über Sexualität, Wünsche und Phantasien gesprochen wird. Es gilt, das Paar vor Einsamkeit in der Partnerschaft zu schützen, auch vor allgemeiner sozialer Isolation und Rückzug, daher müssen diese Fragen auch in der Praxis gestellt werden und Ermunterungen gegeben werden.
Karzinome der inneren Geschlechtsorgane
Hier steht das OvarialkarzinomSexualmedizinEndometriumkarzinomSexualmedizinZervixkarzinomSexualmedizinAusmaß der Operation und der Nachbestrahlung und Chemotherapie im Vordergrund.
Die Erholungsphase ist lang und sexuelle Aktivitäten sollten in der Praxis immer wieder neu nachgefragt und angesprochen werden, damit die Sexualität wiederbelebt wird. Damit verbundene Ängste müssen bewusst gemacht werden, nur so sind sie der Vernunft und der Einsicht zugänglich. Zarte und liebevoll explorierende Vorgehensweisen und der damit verbundene Austausch mit dem Partner sind zu fördern. Die Anwendung von Östrogenen ist abhängig vom Rezeptorstatus des Tumors. Verbieten sich Östrogene, sind Gleitmittel oder Wundcremes zu verwenden.
Mammakarzinom
Das MammakarzinomSexualmedizinMammakarzinom ist nicht nur das häufigste Karzinom der Frau, es ist auch unter den Sexualorganen das Sichtbarste. Jeden Morgen im Spiegel, jeden Abend beim Schlafengehen, beim Baden, Umziehen und beim Sex reißen seelische Wunden wieder auf („Warum ich, wieso jetzt, was habe ich getan“). Die heilsame Wirkung der Verdrängung gelingt hier nicht. Mehr als bei anderen Krebsarten müssen und dürfen die Pat. die Chancen der Krebserkrankung nutzen, ein bewussteres, zielgerichteteres (nicht im Sinne von Leistungsdruck) und selbstachtendes Leben zu führen.
Die anfängliche Empfindlichkeit der Brust legt sich meist und sie kann problemlos berührt werden. Die Frage nach der Sexualität ist auch hier vom Arzt bei der Nachsorge immer wieder zu stellen. Scheu vor Berührung, unausgesprochene Ängste des Partners, vermutete Abwehr oder Schamgefühle sind mit der Pat. herauszuarbeiten. Fast immer sind es Missverständnisse, Fehlurteile, Irrtümer, die durch Nichtansprechen ihre sexualfeindliche Wirkung entfalten. Liebe und Sexualität müssen, ja dürfen nicht durch das Mammakarzinom beschädigt werden.
Allgemeine Therapieansätze
Krebs der Sexualorgane führt immer zu einer kürzer oder länger anhaltenden Einschränkung der Sexualität. Zu sehr sind körperliche und seelische Wunden geschlagen worden, als dass nicht zumindest einige Zeit verrinnen muss, bis die Wunden verheilen. Lücken bleiben allemal, es besteht aber auch die große Chance, dass durch eine Art Neuordnung die Dinge des Lebens neu betrachtet und aufgeräumt werden (Krebs als Lebenschance). Sexualstörungen und Partnerschaftskonflikte, fehlende gemeinsame Unternehmungen, eingeschlafene Intimität, vor sich hergeschobene Pläne und Wünsche können bearbeitet, angepackt und verwirklicht werden. Die Betroffene soll auf der anderen Waagschale auch etwas Erfolg und Belohnung vorfinden, wenn auf der einen Seite das harte Schicksal so schwer wiegt. Leben nach dem Krebs kann also Verbesserung der Lebenssituation bedeuten, auch im Sexuellen und gerade im Partnerschaftlichen. Hierbei helfen Gespräche, Selbsthilfegruppen und besonders partnerschaftlich genutzte Zeit. Unterstützung bieten Kuren, Heilmittel und Medikamente.
Da bösartige Tumoren zunehmend junge Frauen betreffen, stellt sich auch die Frage nach Kinderwunsch und der Empfängnisverhütung. Die Frage nach der Kontrazeption ist schon deswegen wichtig, weil sie die Pat. dazu bringt, sich mit ihrer Sexualität und der partnerschaftlichen Normalisierung auseinanderzusetzen. Schwieriger und problematischer ist da die Frage des Kinderwunsches zu erörtern, weil diese nicht nur die Frage nach Risiken berührt, sondern auch die Frage nach Prognose und Lebenserwartung. Für die Beantwortung dieser Fragen ist ein hohes Maß an Vertrauen, Ehrlichkeit und Fingerspitzengefühl vonnöten. Man hüte sich vor zu schnellen Antworten, bevor man weiß, worum es der Pat. bei der Fragestellung eigentlich geht.

Zyklusstörungen und PM(D)S

ÄtiologieDie Ursachen sind nicht ZyklusstörungenPrämenstruelles Syndromvollständig geklärt, offenbar vielfältiger Natur.
  • Ursprünglich wurde der Abfall der Steroidhormone verbunden mit einem Abfall der Endomorphine verantwortlich gemacht („monatliches Entzugssyndrom“), jedoch ist die Behandlung mit Östrogenen und Gestagenen nur begrenzt wirksam.

  • Zusammenhänge mit der psychosexuellen Entwicklung und Körper- und Rollenkonfliktsituationen können nicht verallgemeinert werden. Bei der gefundenen negativen Haltung zur Menstruation ist schwer zwischen Ursache und Wirkung zu unterscheiden.

  • Persönlichkeitsmerkmale zeigen am ehesten Konfliktvermeidungsbereitschaft, Selbstzweifel und mangelnde Bereitschaft, etwas im Leben anzupacken und zu ändern. Dafür spräche auch die Tatsache, dass es sich in der Praxis mehr um Pat. in der zweiten Hälfte des zyklusfähigen Alters handelt.

SymptomatikGewisse Unterschiede in der Appetenz im Verlauf des Zyklus (z. B. präovulatorisches Hoch) sind bekannt. Die sexuelle Lust wird auch durch ständige Schmierblutungen gedämpft, die Zeichen einer eingeschränkten hormonellen Stabilisierung der Endometriumschleimhaut sind, wie sie häufig in den hormonellen Übergangsbereichen Pubertät und Präklimakterium zu finden sind, aber auch psychosomatische Implikationen sind nicht selten.
In der zweiten Hälfte des Zyklus wird das Wohlbefinden bei fast einem Drittel aller Frauen mit Eisprung und Menstruation durch das PMS beeinträchtigt, das bei ernsthafterer psychischer Verstimmungen als PMDS (prämenstruelles dysphorisches Syndrom) bezeichnet wird. Hier leidet die sexuelle Lust erheblich. Die Pat. finden sich oft selber unausstehlich und gereizt, sind Stimmungsschwankungen und Konzentrationsstörungen unterworfen. Sie haben aber auch körperliche Symptome wie Brustspannen und ein Gefühl, aufgedunsen zu sein. Die Familie kennt diese Zustände („bekommst wohl bald deine Tage“) und toleriert sie meist in einem gewissen Umfang besser als die Pat. sich selber. Sexuelle Lust und Empfinden sind erheblich eingeschränkt. Beim PMDS (10.2) handelt es sich auf jeden Fall um einen behandlungsbedürftigen Befund.
TherapieObwohl es sich primär um ein somatisches Geschehen handelt (neuroendokrine Schwankungen im Serotoninstoffwechsel, offenbar getriggert durch die Ovulation), müssen doch entsprechende Persönlichkeits- und Umweltkonstellationen mit berücksichtigt werden.
Beruhigende und aufmunternde Gespräche zusammen mit zyklusstabilisierenden und hormonellen Präparaten reichen meistens aus. Wenn die Pat. lernt, sich auch einmal kleine Wünsche zu erfüllen (z. B. ein Wochenende ohne Familie oder eine längst erträumte Reise mit der Familie oder mit dem Ehemann allein ans Meer, statt immer in das Ferienhaus der Schwiegereltern), kann dies oft Wunder bewirken. Partnerschaft und Sexualität bessern sich oft schlagartig. Beim PMDS sollte ein Psychiater hinzugezogen werden, da eine frühzeitige Einstellung mit Psychopharmaka (SSDI) sowohl die Exazerbationsgefahr mindert als auch den Erfolg einer Psychotherapie verbessert (Bitzer 2001).

Sexuell übertragbare Krankheiten

Sexuell übertragbare Krankheiten (Sexual transmitted diseases = STDs) spielen für die Funktion der Sexualität eine große Rolle. Am Eindrücklichsten gilt dies für das Thema HIV/AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). Keine Erkrankung hat in den letzten Jahrzehnten die Sexualität so beeinflusst. Mit entsprechenden Vorkehrungen (Kondome) können Paare ihre Sexualität genießen. Auf die Schwere der psychischen Wunde, die die Diagnose HIV/AIDS hinterlässt, wird an anderer Stelle hingewiesen
Wann immer aber Pat. mit sexuell übertragbaren Krankheiten in die Praxis kommen, müssen die Themen der gelebten Sexualität, der homo- oder heterosexuellen Partnerschaft, der Verhütung und Hygiene ein offenes Ohr finden. Die Ärzte und Betreuer sollen und können sich inzwischen informieren und schulen lassen, um mehr Sicherheit zu bekommen und inhaltlich besser mit entsprechendem Rat zur Seite stehen zu können. Besonders verdient gemacht hat sich bei der Sexualaufklärung seit Jahren die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (www.bzga.de).
Die Pat. sind grundsätzlich irritiert, wenn sie von einer Scheidenerkrankung hören („und woher soll ich das haben?“), gleich, ob es sich um Anaerobier, HPV oder Gonokokken handelt. Hier gilt es, die Unsicherheit nicht weiter zu schüren („Fragen Sie doch mal Ihren Mann!“) oder mit Achselzucken die Pat. in Misskredit zu bringen, sondern mit der Pat. die möglichen Therapie- und Vorsorgemaßnahmen zu besprechen, um sexuelle Kontakte und liebevolle Partnerschaft wieder ins Lot zu bringen.

Sexualität in unterschiedlichen Lebensphasen

Klimakterium und Senium

Veränderungen in Klimakterium und SeniumViele MenopauseSexualmedizinder physiologischen Veränderungen werden heute als krankhaft empfunden und die postmenopausale Zeit macht heute mehr als ein Drittel der gesamten Lebensspanne aus. Die Lebenserwartung einer 50-jährigen Frau liegt bei über 80 J.
Erfreulicherweise ist die Scheu älterer Menschen, über ihre sexuellen Wünsche und Probleme zu sprechen in den letzten drei Jahrzehnten geringer geworden. Besonders Frauen ertragen nicht mehr still Jahrzehnte der Asexualität, wie es früher oft der Fall war, sei es, weil der Partner schon gestorben ist oder sich wegen eigener Impotenz zurückgezogen hat oder die Pat. im Glauben waren, Sexualität sei doch nur im gebärfähigen Alter statthaft.
Sexualität ist nicht altersabhängig, aber physiologischerweise ändern sich die Sexualorgane. Das Alter macht dem Mann in seiner Sexualität oft mehr zu schaffen als der Frau (z. B. Erektionsprobleme). Kein Wunder also, dass bei über 50-jährigen Frauen die Lust auf Sexualität statistisch gesehen kaum noch abfällt im Gegensatz zu den Männern. Allerdings haben mehr als 90 % der Frauen zwischen 50 und 60 Jahren sexuelle Wünsche, die nicht immer erfüllt werden, da oft die Partner fehlen (Schultz-Zehden 2003). Dort wo es Partner gibt, gilt es zu üben, sich auszutauschen, Wünsche oder Enttäuschungen zu besprechen und nach Lösungen zu suchen.
Therapie
  • Zuwendung, Nähe, Streicheln, Liebkosen und Geduld lassen neue Spielräume entstehen und diese sollten genutzt werden.

  • Lokale Hilfen zum Aufbau des Scheidenepithels und zur besseren Befeuchtung wie Gleitcremes, Östrogensalben mit und ohne Cortison, Testosteronsalbenapplikation sind durchaus zu empfehlen, vorausgesetzt sie sind nicht kontraindiziert.

  • Bei Beschwerden Gabe von Sexualhormonen zur Verbesserung der atrophischen Kolpitis, der Blasenbeschwerden und der Stimmungsprobleme (Schlafstörungen, Lustlosigkeit und Leistungsabfall), bei Bedarf auch Gabe von Antidepressiva.

  • Nicht zu vernachlässigen ist das Androgendefizit bei Verlust der Ovarien oder zumindest der ovariellen Funktion, da die Lust in Zusammenhang mit dem Spiegel des freien Testosterons zu sehen ist.

  • Stützende und ermunternde Gespräche, Erkunden nach der Sexualität („… gibt es Beschwerden bei der Sexualität?“). Ratschläge zu gesunder Lebensführung (dies beinhaltet auch ein ausgeglichenes Sexualleben).

Sexualität im Jugendalter

Jugendliche sind verantwortungsbewusster, treuer, monogamer als man meint. Trotzdem ist die Zahl derer, die beim ersten Sex ohne Verhütung miteinander schlafen und die Zahl der Schwangerschaften bei Mädchen unter 16 J. noch immer erschreckend hoch. Der Frauenarzt hat hier eine Aufklärungsaufgabe, die er den Müttern für die Mädchen anbieten sollte, die für die Mädchen erschreckende gynäkologische Untersuchung ist dabei nicht nötig.
In letzter Zeit wird zur Einrichtung einer First-Love-Sprechstunde geraten, in ihr kann aufgeklärt werden, Anregung zur Selbstuntersuchung gegeben werden, die Möglichkeiten und die Anwendung der Kontrazeption besprochen werden und oft auch nur die Durchführung von Hygienemaßnahmen erklärt werden. Sexuelle Vorstellungen können erörtert werden und die Schwierigkeiten mit dem Partner und den Eltern, neben den anderen sexuellen Problemen, die auch beim Erwachsenen vorkommen.

Sexualität bei Empfängnisverhütung und Kinderwunschpatientinnen

Die Empfängnisverhütung, v. a.KontrazeptionSexualmedizin durch die Pille, hat zwei Gesichter:
  • Die fast gänzliche Befreiung von der ständigen Angst vor Schwangerschaft und die Befreiung der Lust.

  • Die Unterdrückung von Stolz und Freude an der reproduktiven Funktion des Körpers. Die Vernunft sagt, ich will jetzt noch kein Kind, das Gefühl sagt, ich möchte meinen Körper nicht „abschalten“. Diese Ambivalenz findet man auch bei Schwangerschaftskonflikten, wenn der Arzt mit einem heftigen Abruptiowunsch konfrontiert wird.

  • Der gar nicht so seltene Libidoverlust bei Einnahme einer Pille kann durch ein Gestagenübergewicht hervorgerufen sein, evtl. durch geringere Lubrikation, möglicherweise auch durch Erhöhung des SHBG (Sexual-Hormon-Bindende-Hormon) mit erniedrigtem freiem Testosteron.

Die Aufklärung im Rahmen der Verhütung sollte immer auch ein Angebot sein, über Vorstellungen, Zukunftswünsche, gemeinsame Pläne des Paares und unterschiedliche Auffassungen in der Kinderwunschfrage und der Sexualität zu reden. Gerade bei jungen Pat. ist sowohl auf eine sichere Verhütung zu achten als auch auf die Förderung des sexuellen Selbstbewusstseins. Durch die sichere Verhütung braucht sich das Mädchen nicht gezwungen fühlen, den Forderungen nach Geschlechtsverkehr nachzukommen. Der Druck in der Gruppe und vom Partner ist oft zu groß, um seinen Wunsch durchzusetzen, wohl Liebe und Zärtlichkeit, aber noch keinen Geschlechtsverkehr zu erleben.
Ein frustraner Kinderwunsch (4.1, 10.2.2) ist für die meisten Paare eine große Enttäuschung, mit der sie nicht gerechnet haben. Der Weg durch eine längere Kinderwunschbehandlung ist oft eine Zumutung für die Patienten und eine Gefahr für die Partnerschaft. So sehr in den IVF-Zentren heute darauf geachtet wird, dass das Paar sich nicht ausschließlich mit dem Kinderwunsch beschäftigt, bleiben kommunikative und Lustaspekte oft außen vor, können Brüche in der Partnerschaft und Sexualität entstehen, die schwer zu kitten sind. Hier gilt es, in der gynäkologischen Praxis stützend und aufmunternd zur Seite zu stehen.

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

Veränderungen durch Schwangerschaft und GeburtKommt es zu einer SchwangerschaftSchwangerschaftSexualmedizin und zur Geburt eines Kindes, haben wir es mit dem größten Lebensübergang im Leben einer Frau zu tun, vergleichbar nur mit der eigenen Geburt. So wie damals der Schritt aus der allumfassenden, schützenden Gebärmutter in die Welt außerhalb der Mutter gewaltig war, so ist es jetzt der Schritt vom Mädchen zur Mutter.
Ein gewaltiger Lebensumbruch, verbunden mit viel Stolz, Freude und innerer Genugtuung, aber auch Ängsten und Sorgen, Trauer des Abschieds von der alten ungebundenen Welt. Und dieser Umbruch wirkt sich massiv auf die Partnerschaft und Sexualität aus. Aus der Dyade wird die Triade, aus dem Paar die Familie. Nicht der Mann ist mehr der Nächste, sondern das Kind. Körperliche und hormonelle Veränderungen im Wochenbett und der Stillzeit begleiten diese Neuordnung. Da der Mann diese Begleitumstände nicht in dem Umfang innerlich spürt, bleibt ihm nur die kognitive Ebene. Neben dem Verständnis für die Ehefrau und der eigenen Liebe zum Kind helfen ihm dabei das Vertrauen seiner Frau in ihn und die soziale Achtung der Umwelt, Vater geworden zu sein,
Ohnehin erleidet die Sexualität einen gewissen Einbruch nach der Geburt: Lust und Verlangen halten sich in Grenzen, die Enttäuschungen und Missverständnisse häufen sich. Ursache für anhaltenden sexuellen Rückzug können auch dramatisch und gewaltsam erlebte Geburten sein.
TherapieDie Aufgabe von Geburtsvorbereiterinnen ist es, auf die Geburt realitätsnäher vorzubereiten und die Aufgabe der Klinikärzte liegt darin, mit der jungen Mutter die Geburt z. B. bei der Entlassungsuntersuchung gründlich zu besprechen, wie sie die Geburt erlebt hat und welche Gefühle sie damit verbunden hat. Es gilt das Erleben der Geburtsverletzungen, unabhängig von der sicher berechtigten Indikationsstellung aufzuarbeiten.
Die Aufgabe des niedergelassenen Arztes ist es, bei der Nachuntersuchung oder der Kontrazeptionsberatung nach der Sexualität zu fragen, nach Unstimmigkeiten und Enttäuschungen. Zu dieser Zeit können missverstandene Erwartungen („wenn ich nicht mit dir schlafen will, so brauche ich doch deine Nähe und Kraft“), Fehlinterpretationen („hat sie mich überhaupt noch lieb?“) und Kränkungen („Du denkst ja nur an dich“) erörtert und besser verstanden werden. Jahre später Versäumtes in der Sexualsprechstunde nachzuholen, ist wesentlich schwerer.
Bei Aborten, Totgeburten oder Kindstod ist die Problematik besonders schwer. Für die Patienten bricht die Welt zusammen, das schon längst imaginierte Kind ist gestorben und nimmt die Lebensfreude mit. Bei anhaltender Depression ist es prognostisch gesehen für die Pat. von entscheidender Bedeutung, wie gut und liebevoll die Beziehung zum Partner ist. Depressive Tiefs über ein halbes Jahr hinaus bedürfen der Behandlung (Nijs 2002). Schon vorher sollte auf die schützende Rolle von Nähe und Geborgenheit zwischen den Partnern hingewiesen werden. Wieder einsetzende Aktivität auch im Körperlichen zeigt Gesundung an.

Sexualität bei Behinderung

Die Sexualität von körperlich behinderten Pat. ist kein Tabuthema mehr, bedarf aber einer individuellen Zugangsweise. Die Thematik ist sehr vielfältig, weil die Behinderung sehr unterschiedlich sein kann, von chronischer Herzinsuffizienz bis zur ausgeprägten multiplen Sklerose, von Pat. im Rollstuhl bis zu verschiedenen weniger stark ausgeprägten körperlichen Veränderungen.
Die Pat. haben ein Anrecht auf ein hohes Maß an Offenheit, Ehrlichkeit und Sensibilität. Es gilt ein Klima zu schaffen, in dem sich die Pat. auf Gesprächsangebote des Arztes einlassen können. Bezüglich einer detaillierten Behandlung muss auf Spezialliteratur verwiesen werden (Delisle, Haselbacher und Weissenrieder 2003). Pat. mit geistiger Behinderung haben lange keine Unterstützung erhalten in ihren Wünschen nach Nähe, Zärtlichkeit und körperlicher Liebe. Zu sehr war der versorgende und pflegerische Aspekt im Vordergrund. Die Pat. blieben kleine Kinder über die Pubertät hinaus um die man sich kümmern musste und nicht an deren körperliche Entwicklung und Wünsche dachte.
Erst in den letzten Jahren wurden Eltern, Heime und Institutionen aufmerksamer und in der Praxis stellen sich vermehrt Fragen nach Verhütung. Hier stehen vor allem transdermale oder intrauterine Präparate im Vordergrund, je nach Compliance.

Diagnostik

Anamnese
Der wichtigste diagnostische Schritt in der Behandlung von Sexualstörungen ist die Anamnese.
Psychosoziale Anamnese
  • Symptome, welche die Pat. in die Praxis geführt haben (oft ist es nur die Krebsfrüherkennungsuntersuchung) und warum gerade jetzt. Welchen Auslöser haben die Symptome?

  • Familiäres und soziales Umfeld der Pat.: Partnerschaft, Familie und Arbeitssituation als häufige Quelle von Ärger und Ängsten („Wie geht es Ihnen zu Hause?“, „Wie gefällt Ihnen Ihre Arbeit?“), Fragen über das soziale Umfeld (z. B. „Wie wohnen Sie? Haben Sie finanzielle Sorgen? Wie ist die Nachbarschaft, die Freunde, die Familie?“).

  • Biografischen Hintergrund erheben („Wie war es bisher?“).

  • Entwicklung und Erfahrungen im Leben, v. a. hinsichtlich der aktuellen Problematik („Wie war es vorher? War es mal anders?“).

Medizinische Anamnese
  • Medikamente, Hormone, Allergien, Drogen.

  • Vorerkrankungen, Operationen.

  • Kontrazeption, Kinderwunsch.

  • Mögliche Geburtserlebnisse.

  • Aborte, Schwangerschaftskonflikte und/oder -abbrüche.

  • Verletzungen, Behinderungen.

SexualanamneseErweiterung der bio-psychosozialen Anamnese, die sich dieser anschließt, wenn die sexuelle Problematik direkt genannt oder indirekt in einem somatischen Symptom ausgedrückt wird, wie rezidivierendem Fluor. Häufig ist das sexuelle Problem nicht von der sonstigen psychosozialen Situation zu trennen. Die Sexualanamnese ist im Gegensatz zu der eher allgemeinen Erkundung nach dem Befinden äußerst genau zu erheben:
  • Was ist wie wo wann mit wem gestört? (Details erfragen).

  • Wie war es früher? (mit dem gleichen Partner).

  • Wie war es vorher? (mit früheren Partnern).

  • Wie ist die Einstellung zur Sexualität? (Abwehr, Ekel, Genussfähigkeit).

  • Wie war die sexuelle Erziehung? (Eltern, Religion).

  • Gab es sexuelle Life-Events? (Missbrauch, Vergewaltigung).

  • Wie ist das soziale Umfeld? (Wohnen, Familie, Arbeit, Sorgen).

  • Was wissen wir über den Partner und wer möchte nicht, dass der Partner mit einbezogen wird?

  • Nonverbale, szenische und Übertragungssignale beachten!

Dabei sind die detaillierten Fragen („Wo genau schmerzt es beim Verkehr, schon beim Streicheln, beim Eindringen oder wenn Ihr Mann hinten anstößt?“) nicht nur bedeutungsvoll, was die genaue organische Diagnose betrifft (z. B. Schrunde im Introitus, zu trockene atrophische Scheide oder Verdacht auf Endometriose), sondern auch was das Einüben der Offenheit der Sprache in der Sexualität betrifft.
Nur wenn der Arzt seine notwendigen Fragen diskret aber offen und ohne falsche Scham stellt, bekommt er entsprechend klare Antworten. Geschieht dies gleich bei der ersten Anamnese, beim ersten Kontakt, wird die Pat. diese Offenheit als normal und schicklich ansehen.
Wichtig ist nicht nur welches Problem die Pat. angibt, sondern auch wie sie es beklagt, und was sie möglicherweise nicht beklagt. Stimmt Mimik, Haltung, Ausdruck mit dem Gesagten überein? Wer leidet denn überhaupt unter dem Problem, die Pat., ihr Mann, die Eltern, die Kinder oder andere? Am Ende der Anamnese sollten wir in der Lage sein, das Problem zuzuordnen, uns zu fragen, welche Untersuchungen die Diagnose absichern und wie wir beratend und therapeutisch vorgehen sollen (Medikamente? Einbeziehung des Partners? Vermittlung einer Sexualtherapie?).

Therapeutische Interventionen

Sexualberatung

Das Wichtigste in der SexualberatungSexualberatung ist, sie nicht zu vermeiden. Dabei hat nicht nur die Pat. Ängste und Widerstände, sondern auch der Arzt: Bagatellisieren, Verharmlosen, Abwürgen der Unterhaltung oder zu schneller Ratschlag sind Zeichen ärztlichen Widerstandes. So schwer es sein mag, sich mit den Gefühlen der Pat. auseinanderzusetzen, so sehr ist es doch ärztliche Aufgabe. Wem dies schwerfällt, der sollte sich Hilfe in einer Balintgruppe (patientenorientierter Selbsterfahrung) holen (Haselbacher 2002).
Die Beratung besteht in erster Linie aus Zuhören, in zweiter Linie aus Aufklärung, wobei Missverständnisse ausgeräumt werden, Fehlmeinungen und Verhaltensweisen korrigiert werden sowie falsche Mythen aufgedeckt werden können. Derartige Fehlvorstellungen können sein:
  • Der zwingend gleichzeitige Orgasmus.

  • Berührungs- und Masturbationsverbote.

  • Mythos der asexuellen Eltern.

  • Mangelndes weiblichen Selbstbewusstsein mit dem Diktat, dem Mann gefallen zu müssen oder keine eigenen Wünsche äußern zu dürfen.

  • Die Meinung, vom Mann abhängig zu sein oder nur über einen „Geschlechterkrieg“ seinen Wert erkämpfen zu können.

In dritter Linie ist Beratungsaufgabe, die Delegationsfrage zu klären. Hier wird geprüft, ob eine Sexualtherapie erforderlich ist und eine entsprechende Überweisung erfolgen sollte. Diese Reihenfolge der Beratung ist einzuhalten, denn so erwarten es die Pat. In Sexualfragen sind die Gynäkologen die Hausärzte, die schon eine Menge erreichen können mit ihren Beratungsinhalten, erst dann kommen die Sexualtherapeuten als Fachleute an die Reihe.
Beratungsinhalte
  • Erörterung der (Sexual-)Erziehung, durch die Eltern und Geschwister, durch Kameradinnen und die peer-group, durch Kirche, Schule, Lehre usw. und deren Defizite

  • Aufklärung (auch bezüglich Hygiene!)

  • Altlasten aus der Kindheit und schlimme Lebenserfahrungen

  • Klärung der aktuellen Belastungen wie Versorgung der alten Eltern, ein krankes Kind oder ein zu enges Aufeinanderwohnen, die „böse“ Schwiegermutter usw.

  • Fehlender Respekt in der Partnerschaft

  • Rollen- und Verhaltensmuster der Pat.: Wie soll ich sein? Wem will ich gefallen? Wie habe ich mich als erwachsene Frau (Mutter) zu verhalten?

  • Phantasien und Wünsche (und welche müssen [mussten] verdrängt werden)

  • Korrektur von Mythen und Fehlvorstellungen

  • Erkennen von psychischen und neurotischen Auffälligkeiten und Hilfe zur Weiterbearbeitung und Rat zur Delegation

Arzneimitteltherapie

Die Pat. erwarten oft auch medikamentöse Hilfe. Im Gegensatz zum großen Erfolg von Sildenafil und ähnlichen Präparaten bei Erektionsstörungen des Mannes, gibt es bei Frauen kein Medikament von derartiger Bedeutung. Weder lustfördernde Aphrodisiaka, wie sie im Internet massenhaft angeboten werden, noch durchblutungsfördernde Ansätze von PDE-V-Hemmern, noch die lokale Wirkung von Prostaglandin E1 überzeugen.
  • Hormontherapie ist bei Östrogenmangelerscheinungen angeraten (lokale oder systemische Östrogentherapie), wobei besonders auf die lustfördernde zentrale Wirkung der Östrogene hingewiesen sein soll.

  • Testosteron wird nur bei Mangelsituationen (chirurgische Menopause, Ovarialinsuffizienz) in geringen Mengen eine Option sein. Das oft als Wundermittel gepriesene DHEA hat eher enttäuscht.

  • Zentralwirksame Medikamente (z. B. Apomorphin) haben bisher keinen durchschlagenden Erfolg gebracht. Ob sich dies durch neue Medikamente (z. B. Flibanserin) ändert, wird sich im Verlauf zeigen.

  • Gleitmittel: Gleitcremes sind sinnvoll, wenn die Befeuchtung z. B. bei atrophischen Verhältnissen eingeschränkt ist. Den Pat. sollte Mut gemacht werden, sie auszuprobieren.

Die Sexualität der Frau ist zu vielschichtig, als dass mit einem Medikament alle Probleme gelöst werden könnten. Gegen das Ausnutzen eines Placeboeffektes ist meist nichts zu sagen, kann auch als Umschaltung zu einer Sexualtherapie genutzt werden.

Sexualtherapie

Die Therapie ist vielschichtig. SexualtherapieGrundsätzlich muss man sich im Klaren darüber sein, dass Störungen der Sexualität Störungen des Paares sind, denn ohne Partner zeigt sich die Störung ja nicht.
Das Paar in der gynäkologischen PraxisAus der Beziehung zwischen Arzt und Pat. wird eine Beziehung zwischen Arzt und dem Paar, der Arzt hört zu und beobachtet, er klärt und holt beide Meinungen ein, er schafft das Ambiente, in dem Fragen und Streitthemen, die das Paar nicht mehr ansprechen kann, in dem Beisein eines aufmerksamen Dritten neu angeschaut und bearbeitet werden können.
Gegen die Einbeziehung des Partners gibt es Widerstände bei Arzt und Pat. Kommt der Partner mit in die Sitzung, verfliegen diese beim Patienten oft schnell. Aber besonders die eigenen Widerstände müssen Beachtung finden. Diese können ganz unterschiedlicher Natur sein. Da die eindeutige Beziehung zwischen Arzt und Pat. nicht so klar gegeben ist in der Paarsituation, kann es zu Angst vor Autoritäts- und Machtverlust kommen, die Folge können Konkurrenz- und Aggressionsängste sein. Die ungewohnte Situation kann Gefühle von Überforderung, Versagensängste, Hilflosigkeit und Scham aufkommen lassen. Bei der Problematik des Paares kann es bei Identifikation mit einem der Partner zu Neutralitätsverlust kommen, es können aber auch die Erinnerung an eigene Paarprobleme und eigene sexuelle Ängste wachgerufen werden. Dies kann wiederum zu Überprotektion oder Gefühlsabwehr führen, was der Therapie abträglich wäre.
Um mit den Pat. eine Zielsetzung zu erarbeiten, bedarf es der Vermittlung von Sicherheit und Kompetenz und einer klaren Haltung zum Paargespräch.
Voraussetzungen für eine SexualtherapieDas Paar muss ausreichend gesund sein (organische Erkr. können durch Gespräche nicht geheilt werden) und es muss sich ausreichend wertschätzen (Gespräche ersetzen die Liebe nicht). Als Therapeut ist man gut beraten, diese Voraussetzungen genau zu prüfen, weil sonst Enttäuschungen über den Therapieverlauf zu oft auf die eigene Stimmung drücken. Besser wäre es dann, Alternativen wie Paartherapie, Einzelpsychotherapie oder auch organische Therapieansätze zu vermitteln.
Sexualtherapieutische VerfahrenZusammenfassend kann sexualmedizinisches Vorgehen mit dem PLISSIT-Programm dargestellt werden: Permission, Limited/Information, Specific Suggestions und Intensive Therapy. Dabei erkennt man, dass verschiedene Stufen erklommen werden, bis zu welcher Höhe der Arzt dies selber anbieten möchte, muss er selber entscheiden.
  • Permission: Die erste Stufe, nämlich der Pat. die Gelegenheit zu geben, ihre sexuelle Problematik darzustellen, ist eine Aufgabe, der sich jeder (Frauen-)Arzt stellen muss.

  • Limited Information: Zu Ratschlägen in einem gewissen Umfang sollte jeder Frauenarzt mit psychosomatischer Kompetenz in der Lage sein.

  • Specific Suggestions: Spezifische Ratschläge und Interventionen bedürfen einer sexuellen Fortbildung, wie sie an verschiedenen Orten von den großen sexualmedizinischen Fachgesellschaften angeboten werden.

  • Intensive Therapy: Jede Frauenärztin, jeder Frauenarzt muss sich im Klaren sein, dass die Pat. erwarten, eine Antwort auf ihre Fragen zur Sexualität und zu Sexualkonflikten zu erhalten. Sexualität ist zu sehr mit den Grundbedürfnissen nach Nähe, Zuneigung und Geborgenheit verknüpft, als dass wir sie bei der Behandlung unserer Pat. außen vor lassen können. Deshalb sollte sich auch der nicht speziell in Sexualtherapie ausgebildete Gynäkologe mit den Grundlagen der körperlichen Kommunikation beschäftigt haben (Beier und Loewit 2004). Die vorauszusetzenden psychosomatischen Kenntnisse sind Bestandteil der Weiterbildung in der Frauenheilkunde. Erst eine intensive Sexualtherapie mit entsprechendem psychodynamischen Hintergrund sollte nur von Psychotherapeuten mit anerkannter sexualmedizinischer Fortbildung durchgeführt werden.

Sexualtherapie ist eine spannende Therapie. Ihre Lebendigkeit bezieht sie nicht zuletzt aus der Tatsache, dass verschiedene Therapieformen und -ansätze sich um die individuellen Krankheitsbilder ranken und sich bei der Suche nach einer gemeinsamen Lösung für das Paar verdichten und die Partner in ihrer Zuversicht, ihrem Mut und ihrem Bestreben, eigene Lösungsansätze und Zufriedenheit zu finden unterschiedlich befruchten. Dabei spielen kognitive, verhaltenstherapeutische, kommunikative, paartherapeutisch-systemische sowie analytische Therapieansätze eine Rolle. Neben der Befriedigung der Grundbedürfnisse (Nähe, Wärme, Akzeptanz und Sicherheit), können so übende Verfahren (Sensualitätsübungen), die Konzepte der systemischen Sexualtherapie (Clement 2004, Schnarch 2015) und psychodynamische Behandlungsverfahren in eine integrative Sexualtherapie zusammengeführt werden. Der sexualtherapeutisch tätige Psychotherapeut muss in der Lage sein, verfahrensübergreifend individuell auf das Paar einzugehen. Am Ende soll das Paar sich verbal und körperlich zufrieden austauschen können. Das Ziel ist der gute Kompromiss.

Literatur

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M. Balint Der Arzt, sein Pat. und die Krankheit 10. Aufl. 2001 Klett-Cotta Stuttgart

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S. Becker Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft Abgedruckt u. a. in Z Sexualforsch 10 1997 147 156

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R. Basson The Female Sexual Response: a Different Model Journal of Sex and Marital Therapy 26 1 2000 51 65

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Beier et al., 2005

K.M. Beier Sexualmedizin 2. Aufl. 2005 Elsevier Urban & Fischer Verlag München

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J. Bitzer Psychosomatische Aspekte in der Urogynäkologie Der Gynäkologe 34 2001 4

Bodden-Heidrich, 1999

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Buddeberg C. Sexualberatung 4. Aufl. 2005 Thieme-Verlag Stuttgart

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Delisle et al., 2003

B. Delisle G. Haselbacher N. Weissenrieder Schluss mit Lust und Liebe? 1. Aufl. 2003 Reinhard München

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G. Haselbacher Psychosomatische Grundversorgung in der Frauenheilkunde Beck Gynäkologie upgrade 2002 Springer-Verlag Berlin – Heidelberg 256 257

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G. Kockott E.-M. Fahrner Sexualstörungen 1. Aufl. 2004 Thieme-Verlag Stuttgart

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Deutsch Die sexuelle Reaktion 1970 Rowohlt Reinbek

Nijs, 2002

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Richter, 1999

D. Richter Chronischer Pruritus – psychosomatischer Fluor M. Stauber Psychosomatische Geburtshilfe und Gynäkologie 1. Aufl. 1999 Springer-Verlag Berlin – Heidelberg

Schnarch, 2015

D. Schnarch Die Psychologie sexueller Leidenschaft 17.Aufl. 2015 Piper-Verlag München

Schultz-Zehden, 2003

B. Schultz-Zehden Das Sexualleben der älteren Frau – ein tabuisiertes Thema Informationsdienst der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2003

Sigusch, 2001

V. Sigusch Sexuelle Störungen und ihre Behandlung 3. Aufl. 2001 Thieme-Verlag Stuttgart

Willi, 1990

J. Willi Die Zweierbeziehung 19.Aufl. 1990 Rowohlt Taschenbuch-Verlag Reinbek

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