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B978-3-437-21131-7.00001-1

10.1016/B978-3-437-21131-7.00001-1

978-3-437-21131-7

Epidemiologische Basiszahlen für Krebserkrankungen und KrebssterbefälleKrebssterbefälle in Deutschland 2009/2010, Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut (RKI)

Tab. 1.1
2009 2010 Prognose für 2014
Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen
Krebsneuerkrankungen 253 100 228 500 252 400 224 900 264 700 236 200
mittleres Erkrankungsalter 69 69 69 69
Sterbefälle 116 381 99 152 117 855 100 403
5-Jahres-Prävalenz 759 500 743 200 770 000 753 200
absolute 5-Jahres-Überlebensrate (2009–2010) 52
(45–56)
59
(55–63)
relative 5-Jahres-Überlebensrate (2009–2010) 61
(54–66)
67
(62–71)

Performance-StatusPerformance-Status nach WHO/ECOG

Tab. 1.2
Performance-Status Index (WHO)
Normale, uneingeschränkte Aktivität, wie vor der Erkrankung 0
Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, gehfähig, leichte körperliche Arbeit möglich 1
Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig, kann mehr als 50 % der Wachzeit aufstehen 2
Nur begrenzte Selbstversorgung möglich, 50 % oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden 3
Voll pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich, an Bett oder Stuhl gebunden 4
Tod 5

Klassifizierung des physischen Zustands nach KarnofskyKarnofsky-Index

Tab. 1.3
Karnofsky-Index
100 Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung
90 Normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome
80 Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome
70 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen
60 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, benötigt gelegentlich fremde Hilfe
50 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und ärztliche Betreuung, nicht dauernd bettlägerig
40 Bettlägerig, spezielle Pflege erforderlich
30 Schwer krank, Krankenhauspflege erforderlich
20 Schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich
10 Moribund, Krankheit schnell progredient
0 Tod

Klassifikation nach der American Society of Anesthesiologists (ASA)

Tab. 1.4
ASA-Klasse Beschreibung
Klasse I gesund
Klasse II leichte Systemerkrankung
Klasse III schwere Systemerkrankung
Klasse IV schwere Systemerkrankung, die das Leben dauernd bedroht
Klasse V Patientin, der erwartungsgemäß mit oder ohne Operation die nächsten 24 h nicht überleben wird
Klasse VI Eine als hirntot deklarierte Patientin für die Organspende

Spezifische Nebenwirkungen der Wirkstoffe

Tab. 1.5
Wirkstoffgruppe Nebenwirkungen
Anti-Östrogene Hitzewallungen
Gelenk- und Muskelschmerzen
Endometriumhyperplasien
depressive Verstimmungen
Thrombosen und Embolien
Entwicklung von Endometriumkarzinomen (sehr selten)
Aromatasehemmer Hitzewallungen
trockene Schleimhäute
Gelenk- und Muskelschmerzen
Osteoporose
Leberfunktionsstörungen
depressive Verstimmungen
Thrombosen und Embolien
Gestagene Lungenembolien
Herzinsuffizienz
Hypertonie
Hyperglykämie
GnRH-Analoga Hitzewallungen
Gelenk- und Muskelschmerzen
Abnahme der Knochendichte
gastrointestinale Beschwerden
Gynäkomastie und
depressive Verstimmungen
nach einigen Wochen kann ein Gewöhnungseffekt eintreten

Prozentuales Risiko für eine febrile Neutropenie von gebräuchlichen Chemotherapieprotokollen

Tab. 1.6
Malignom Risikokategorie für eine febrile Neutropnie in % Protokoll und/oder Referenzsubstanz Risiko für eine febrile Neutropenie in %
Mammakarzinom > 20 AC (Doxorubicin/Cyclophosphamid) → Docetaxel 5–25
Docetaxel → AC (Doxorubicin/Cyclophosphamid) 40
Doxorubicin/Docetaxel 33–48
Doxorubicin/Paclitaxel 21–32
TAC (Docetaxel/Doxorubicin/Cyclophosphamid) 22–25 (ohne primäre Prophylaxe)
5–7 (PEG-Filgastrim; mit primärer Prophylaxe)
Dosisintensiviertes FEC (Cyclophosphamid/Epirubicin/Fluorouracil)/mit G-CSF 71/59
Dosisintensiviertes Doxorubicin → Paclitaxel → Cyclophosphamid mit G-CSF 2 (mit primärer Prophylaxe)
Dosisintensiviertes Doxorubicin/Cyclophosphamid → Paclitaxel mit G-CSF 2 (mit primärer Prophylaxe)
Dosisintensiviertes Epirubicin/Cyclophosphamidmit G-CSF 8 (mit primärer Prophylaxe)
10–20 AC (Doxorubicin/Cyclophosphamid) 10–20
Doxorubicin/Vinorelbin 15
Docetaxel 16–17
Capecitabine/Docetaxel 13
Cyclophosphamid/Mitoxantron 11
FEC-D (Cyclophosphamid/Epirubicin/Fluorouracil-Docetaxel) 25–46 (in klinischer Praxis)
FEC-100 (5-Fluorouracil/Epirubicin/Cyclophosphamid) 13 (ohne primäre Prophylaxe)
17 (ohne sekundäre Prophylaxe)
AC (Doxorubicin/Cyclophosphamid) 14
Epidoxorubicin/Cyclophosphamid 13
CEF (Cyclophosphamid/Epirubicin/5-FU) 14
< 10 FEC 120 (5-Fluorouracil/Epirubicin/Cyclophosphamid) 9–14
CMF (Cyclophosphamid/Methotrexat/Fluorouracil) 0–3
Doxorubicin/Cyclophosphamid 0–3
Doxorubicin → Paclitaxel → Cyclophosphamid 3
Doxorubicin/Cyclophosphamid → Paclitaxel 5
FAC 50 (Fluorouracil/Doxorubicin/Cyclophosphamid) 5
Ovarialkarzinom > 20 Docetaxel 33
Paclitaxel 22
10–20 Topotecan 10–18
< 10 Paclitaxel/Carboplatin 3–8
Gemcitabine/Cisplatin 9
Keimzelltumore > 20 BOP → VIP-B (Bleomycin/Vincristin/Cisplatin → Cisplatin/Ifosfamid/Etoposid/Bleomycin) 46
VeIP (Vinblastin/Ifosfamid/Cisplatin) 67
10–20 Cisplatin/Etoposid 10
BEP → EP (Bleomycin/Etoposid/Cisplatin → Etoposid/Cisplatin) 13
Andere Malignome > 20 MAID (Mesna/Doxorubicin/Ifosfamid/Dacarbazin) (Sarkom) 58
Paclitaxel/Cisplatin (Zervixkarzinom) 28
< 10 Doxorubicin/Cisplatin (Endometriumkarzinom) 2
TAP (Paclitaxel/Doxorubicin/Cisplatin) (Endometriumkarzinom) 3

Stadieneinteilung des Lymphödems

Tab. 1.7
Stadium Untersuchungsbefunde Rückbildungsmöglichkeit
Stadium 0 keine Schwellung, verminderte Transportkapazität der Lymphgefäße Latenzstadium
Stadium I weiche Schwellung bei Ruhe und entsprechender Lagerung reversibel
Stadium II schwer eindrückbare Verhärtung der Haut und des Subkutangewebes, konsistenzvermehrtes Gewebe, Konturverlust der Gliedmaße irreversibel
Stadium III Sklerosierung der Haut, trophische Störungen, Elefantiasis, häufige Komplikationen (Erysipel, Mykosen, Lymphfisteln) irreversibel, bei mangelnder Behandlung Fortschreiten der Bindegewebsproliferation

Schädigungspotenzial einzelner ZytostatikaDaunorubicin

Tab. 1.8
Nichtgewebeschädigende Substanzen Bleomycin
Carboplatin
Cladribin
Cytarabin
Azacytidin
Cyclophosphamid
Fludarabin
Gemcitabin
Ifosfamid
Irinotecan
Methotrexat
Pemetrexed
Topotecan
5-Fluorouracil
Gewebereizende Substanzen liposomale Anthrazykline
Bendamustin
Bortezumib
Busulfan
Cisplatin in niedrigeren
Konzentrationen
Dacarbazin
Docetaxel
Etoposid
Gemcitabin
Melphalan
Oxliplatin
Paclitaxel
Treosulfan
Nekrotisierende Substanzen Amsacrin
Cisplatin in höheren
Konzentrationen
Doxorubicin
Daunorubicin
Epirubicin
Idarubicin
Mitoxantron
Mitomycin C
Vincaalkaloide

Interventionen bei Paravasaten bestimmter ZytostatikaDactinomycin

Tab. 1.9
Zytostatikumgruppe Interventionen
Anthrazykline Sofortige topische Applikation von DMSO-Lösung 99 %
4–6 Tropfen pro 10 cm2 mit sterilen Kompressen auftragen, so wenig Druck wie möglich ausüben
Trocknung an der Luft, keinen Verband verwenden
In nächsten 14 Tagen 4–6-mal täglich wiederholen
Lokale trockene Kühlung z. B. mit Cold-Pack von mindestens 1 Stunde am Tag des Paravasats, in den folgenden Tagen mehrmals täglich 15 Min. kühlen
Keine gleichzeitige Applikation von Dexrazoxane, DMSO und Kälte
In den ersten 2–3 Tagen chirurgische Intervention überprüfen
Amsacrin,
Dactinomycin,
Mitoxantron,
Mitomycin C
Sofortige topische Applikation von DMSO-Lösung 99 %
4–6 Tropfen pro 10 cm2 mit sterilen Kompressen auftragen, so wenig Druck wie möglich ausüben
Trocknung an der Luft, keinen Verband verwenden
In den nächsten mindestens 7 Tagen 4–6-mal täglich wiederholen
Lokale, trockene Kühlung z. B. mit Cold-Packs am Tag des Paravasats, in den folgenden Tagen mehrmals täglich 15 Min. kühlen
Gegebenenfalls i. v. Gabe von Dexrazoxane In den ersten 2–3 Tagen chirurgische Intervention überprüfen
Vincaalkaloide Applikation von trockener Wärme, z. B. mit Infrarotlampen, Hot-Packs oder Wärmflaschen über 20 Min., 4-mal täglich über die ersten 2 Tage
Unterspritzung mit Hyaluronidase i. v. über den noch liegenden Zugang oder sternförmig s. c. in das Paravasat injizieren
Unterspritzung ist sehr schmerzhaft, zusätzliche Gabe von Analgetika lokal oder oral
Taxane Eigentlich kein hohes Risiko für Gewebsschädigungen, jedoch im Falle einer großen Menge an Paravasat interventionsbedürftig
Applikation von Hyaluronidase i. v. über den noch liegenden Zugang oder sternförmig s. c. in das Paravasat injizieren
Unterspritzung ist sehr schmerzhaft, zusätzliche Gabe von Analgetika lokal oder oral
Platinverbindungen Cisplatin > 0,4 mg/ml



Oxaliplatin > 40 mg
Kein hohes Risiko für Gewebsschädigungen, jedoch im Falle eines großen Paravasats interventionsbedürftig
Topische Applikation von DMSO-Lösung 99 % 4–6-mal täglich für eine Woche
Lokale, trockene Kühlung über 60 Min. initial, in den 3 Tagen alle 8 Stunden jeweils 15 Min.
Injektion von 0,16 molarer Natriumthiosulfatlösung
Systemischer Einsatz von hoch dosierten Steroiden und Antiphlogistika zur Eindämmung der lokalen Entzündung

Scoringsystem zur Ermittlung des individuellen Risikos für Übelkeit und Erbrechen

Tab. 1.10
Faktoren Punktezahl
Alter
> 50 Jahre 1
≤ 50 Jahre 2
Geschlecht
Männlich 1
Weiblich 2
Alkoholkonsum
Ja 1
Nein 2
Vorerfahrung von Übelkeit/Erbrechen
Nein 1
Ja 2

Intensität körperlicher Tätigkeiten in MET

Tab. 1.11
Tätigkeit MET1
Fernsehen 1,4
Leichte Hausarbeit 2,5
Spazierengehen mit dem Hund 3,0
Schwere Hausarbeit 4,0
Golf 4,8
Skifahren 5,3
Klassisches Tanzen 5,5
Langsames Joggen (6,5 km/h) 6,0
Tennis 7,3
Fußball 8,0
Fahrrad fahren (20–25 km/h) 8,0
Zügiges Joggen (12 km/h) 12,0
Mountainbike bergauf 14,0
Rennrad (30 km/h) 15,6

1

MET: O2-Verbrauch in Ruhe, sitzend 3,5 O2/kg/Min.

Geschätzter Bedarf an Elektrolyten pro kg Körpergewicht/Tag in mmol

Tab. 1.12
Elektrolyt Bedarf in mmol/kg
Natrium 1–1,5
Kalium 1–1,5
Magnesium 0,1–0,2
Kalzium 0,1–0,15
Chlor 1–1,5
Phosphat 0,3–0,5

Dosis von Mikronährstoffen während der parenteralen Ernährung

Tab. 1.13
Mikronährstoff Dosierung
Zink 38–100 µmol
Kupfer 8–24 µmol
Selen 0,4–0,9 µmol
Eisen 18–20 µmol
Mangan 3–5 µmol
Chrom 0,2–0,3 µmol
Molybdän 0,2–0,26 µmol
Kobalt 0–0,025 µmol
Jod 0,01–1,0 µmol
Fluor 50–79 µmol
Vitamin A 1 000 µg
Vitamin E 10 µg
Vitamin K 150 µg
Vitamin D 5 µg
Vitamin B1 3,0–3,5 mg
Vitamin B2 3,6–4,9 mg
Vitamin B6 4,0–4,5 mg
Nicotinsäure 40–46 mg
Folsäure 400 µg
Vitamin B12 5,0–6,0 µg
Biotin 60–69 µg
Vitamin C 100–125 mg

Allgemeines

Grundlagen zur Krebsentstehung

Definition

KrebsentstehungKarzinogeneseUnter Krebs versteht man einen bösartigen (malignen) Tumor. Maligne Tumorzellen zeichnen sich häufig durch schnelles Wachstum sowie durch Zellveränderungen aus, die in histologischen Untersuchungen sichtbar werden. Darunter fallen:
  • Dysplasie – Abweichung der Struktur der Zellen und der extrazellulären Matrix vom umliegenden Normalgewebe

  • Metaplasie – Ausdifferenzierung der Tumorzelle in anderer Form als die der Mutterzelle

  • Anaplasie – Dedifferenzierung, sodass das Muttergewebe nicht mehr erkennbar ist

  • Desmoplasie – Vermehrung der extrazellulären Matrix

Meist besteht keine oder nur eine diffuse Abgrenzung zum umliegenden gesunden Gewebe. Ferner ist das umgrenzende Normalgewebe häufig infiltriert. Dabei wird das benachbarte Normalgewebe zerstört, der Tumor dringt in die Blutgefäße, Lymphgefäße, Körperhöhlen und Ausführungsgänge ein. Als Absiedlungen des Primärtumors kann es zu einer Bildung von Metastasen an anderen Orten im Körper kommen. Sie können im umliegenden Gewebe oder in entfernten Organen auftreten.
Tumoren werden nach ihrer Herkunft unterschieden, die sich aus dem Keimblatt ableitet, aus dem sich das Muttergewebe entwickelt hat. Solide Tumoren werden danach unterteilt in Tumoren der Epithelien und der Drüsenepithelien (Karzinome und Adenokarzinome), Tumoren des Binde- und Stützgewebes (Sarkome, Weichteilsarkome), Tumoren des zentralen und peripheren Nervengewebes (Tumoren von Zellen des Gehirns und des Rückenmarks sowie Karzinoide, also Tumoren von neuroendokrinen Zellen), Tumoren des embryonalen Gewebes (Blastome), Tumoren von versprengten Keimzellen oder omnipotenten Zellen der Keimblätter (germinomatöse und nicht germinomatöse Tumoren). Im Gegensatz hierzu stehen die nicht aus solidem Gewebe entstandenen Hämoblastosen, zu denen die Leukämien und Lymphome gehören.

Karzinogenese

Tumoren entstehen dann, wenn die Kontrollmechanismen zur Aufrechterhaltung der Homöostase gestört sind. Unter HomöostaseHomöostase versteht man einen komplexen Gleichgewichtszustand zwischen Zellproliferation und programmiertem Zelltod (Apoptose) im Organismus, der gewebsspezifisch und funktionsabhängig reguliert wird. Dies geschieht unter anderem über Wechselwirkungen der Zellen miteinander und mit Bestandteilen des Bindegewebes.
Wesentliche Komponenten sind dabei:
  • Haftkomplexe (Tight Junctions) zwischen den Epithelien, die die Epithelien zusammenhalten, Poren bilden zum Stoffaustausch, die Zellpolarisierung stabilisieren und mit ihrer lipophilen Struktur eine Barriere gegen wasserlösliche, jedoch nicht fettlösliche Stoffe bilden,

  • Intermediärfilamente, die mit Mikrotubuli und Aktinfilamenten das Zytoskelett der Zelle bilden, die mechanische Stabilität gewährleisten, über Desmosomen die Verbindung zu Nachbarzellen herstellen,

  • Bestandteile des Binde- und Stützgewebes (extrazelluläre Matrix) die aus der Grundsubstanz (wesentlicher Bestandteil Proteoglykane), Kollagenfasern, Adhäsionsmatrixproteinen (für die Haftung zwischen Zellen und Bindegewebe) und Einlagerungen (z. B. Blutgefäße, Drüsen, Zellen der Immunabwehr) bestehen.

Aufgrund mechanischer, toxischer oder entzündlicher Schäden werden gewebsspezifische Zellen und im Gewebe befindliche Leukozyten aktiviert. Dies führt zu einer Freisetzung von:
  • Proteasen und lysosomalen Enzymen, die das Bindegewebe auflockern,

  • Sauerstoffradikalen,

  • Wachstumsfaktoren,

  • Zytokinen und Chemokinen, die Leukozyten chemotaktisch anlocken und aktivieren, zur Freisetzung weiterer Zytokine, Chemokine und Mediatoren,

  • Mediatoren wie Anaphylatoxine, Histamin und Serotonin, Prostaglandine und Leukotrine, basische Proteine.

Die Freisetzung dieser Stoffe stimuliert die Zellteilung und hemmt die Apoptose bis zur Behebung des Gewebeschadens.
Die Steuerung des Zellwachstums erfolgt über die Aktivierung von Zellrezeptoren über Wachstumsfaktoren, die Regulation zellulärer Signaltransduktionswege, die Regulation der Genexpression, posttranlationale Proteinmodifikationen und eine Regulation der Zellteilung. Die Apoptose wird extrinsisch induziert oder über zellinterne Regelmechanismen reguliert.
Die Regulation der Signaltransduktion wird durch äußere und innere Faktoren bestimmt. Äußere Faktoren können chemische oder physikalische Reize sein. Zu den chemischen Reizen gehören Liganden die über die spezifische Bindung an Zellrezeptoren auf die Zelle wirken. Zu diesen Liganden zählen Wachstumsfaktoren, Zytokine, Hormone, Mediatoren und Adhäsionsmoleküle. Die Liganden können autokrin (von der Zelle selbst), parakrin (von direkt benachbarten Zellen) oder endokrin (von entfernt liegenden Zellen) synthetisiert werden. Innere Faktoren lösen Signaltransduktionskaskaden unabhängig von äußeren Faktoren aus. Dies kann durch einen veränderten Stoffwechsel oder genetische Veränderungen hervorgerufen werden.
Bei Tumoren sind die Mechanismen, die das Wachstum, die Funktion und Vermehrung von Normalzellen steuern, so gestört, dass die Tumorzellen sich unkontrolliert teilen. Die Mechanismen, nach denen die unkontrollierte Zellteilung erfolgt, sind jedoch die gleichen, wie in Normalzellen. Lediglich die regulativen Faktoren sind außer Kontrolle geraten.
Unkontrolliertes Zellwachstum beruht dabei auf:
  • der mangelhaften Regulation von Proteinen, die die Zellteilung fördern oder die Apoptose verhindern. Dies passiert auf der genetischen Ebene durch aktivierende Mutationen, Genduplikationen und/oder Überexpression von Protoonkogenen.

  • dem Funktionsverlust von Tumorsuppressoren oder Onkogensuppressoren, die die Zellteilung hemmen oder Apoptose fördern sollen. Dies erfolgt durch inaktivierende Mutationen der codierenden Gene.

  • Virusinfektionen, wenn Virusgene in die zelluläre DNA inseriert werden. Dabei können zelluläre Gene stimuliert werden, deren Genprodukt die Zellteilung fördert und/oder die Apoptose hemmt, oder zelluläre Gene gehemmt werden, deren Genprodukt die Zellteilung hemmt und/oder die Apoptose fördert. Oder es werden virale Proteine exprimiert, die die Zellteilung fördern oder die Apoptose hemmen, bzw. zelluläre Proteine hemmen, die die Zellteilung hemmen oder die Apoptose induzieren.

Während bei benignen Tumoren die Kontrollmechanismen der Homöostase gestört sind und sich die Tumorzellen so unkontrolliert vermehren, haben maligne Tumoren darüber hinaus die Fähigkeit erworben, den Kontrolleinfluss des umliegenden Gewebes zu durchbrechen. So können sie einzelne Zellen in andere Gewebe streuen und dort Tochtergeschwülste bilden.
Maligne Zellen besitzen im Vergleich zu normalen Zellen folgende EigenschaftenTumorzellenEigenschaften:
  • Verlust der Fähigkeit zur DNA-Reparatur, Apoptose, Alterung.

  • Erwerb der Fähigkeit zur unbeschränkten Teilung, zur Veranlassung der Gefäßneubildung für die Blutversorgung, zur Durchdringung von Gewebebarrieren, zum Eindringen in fremde Gewebe und zur unkontrollierten Vermehrung, zur eigenständigen Signalbildung, um das Wachstum zu stimulieren und die Resistenz gegen Signale, die das Wachstum steuern, zu inhibieren.

Die Karzinogenese, also die Tumorentwicklung, wird in verschiedene Stufen unterteilt: Initiation, Promotion, Progression und Invasion bzw. Metastasierung. Dieser Prozess kann Jahre bis Jahrzehnte dauern.
Genetische Veränderungen
Am Anfang der Karzinogenese steht eine Reihe von genetischen Veränderungen, die durch endogene und/oder exogene Einflüsse bedingt sind.
Innere Einflüsse können Replikation, Stressfaktoren, oxidativer Stress, osmotischer Stress oder Stress des endoplasmatischen Retikulums sein. Zu den äußeren Einflüssen gehören Toxine, onkogene Viren, UV-Strahlung oder ionisierende Strahlung.
Folgende DNA-Schäden können dabei auftreten:
  • Punktmutationen: chemische Veränderungen an den Basen, Hydrolyse der Basen, Substitutionen (Transition, Transversion), Insertion eines zusätzlichen Nukleotids, Deletion eines Nukleotids, Duplikation

  • Brüche im DNA-Rückgrat: Einzelstrang- oder Doppelstrangbrüche

  • Umlagerungen ganzer Bereiche der DNA: Translokation/Insertion, Deletion, Amplifikation, Duplikation, Fusion

Ist die Zelle nicht in der Lage, die DNA-Schäden zu reparieren, entstehen Mutationen.
Dabei sind exogen induzierte DNA-Doppelstrangbrüche am gefährlichsten für die Zelle, da sie im gesamten Genom gleich häufig auftreten und lebensnotwendige Gene ausschalten können. Hinzu kommt, dass meist aufgrund der fehlenden Matrize keine korrekte Reparatur möglich ist und eine fehlerhafte Reparatur den Zelltod oder ein unkontrolliertes Vermehren auslösen kann.
Entstehung von Mutationen
KarzinogeneseMutationDNA-Mutationen können ererbt oder erworben sein. Die erworbenen Schäden treten entweder spontan auf oder entstehen unter Einfluss tumorerzeugender Substanzen. Der DNA-Schaden kann kurzfristige oder langfristige Folgen nach sich ziehen. Bei nicht behebbarem Schaden erfolgt der kontrollierte Zelltod oder die Zelle lebt weiter als funktionsgestörte Zelle. Die Funktionsstörung äußert sich darin, dass:
  • defekte Proteine (zu aktiv, zu inaktiv, nicht hemmbar, nicht abbaubar) exprimiert werden, die die Funktion der Zelle stören,

  • die Zellteilung beschleunigt oder verzögert erfolgt,

  • die Signaltransduktion innerhalb der Zelle gestört ist,

  • das Genom instabil ist.

Tumorgene
TumorgeneZu den Tumorgenen gehören OnkogeneOnkogene und TumorsuppressorgeneTumorsuppressorgene. Die Aktivierung von Onkogenen bzw. die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen ist dafür verantwortlich, dass die Genregulation nicht mehr funktioniert und es zur Ausbildung eines neoplastischen Zelltyps kommen kann.
Aktivierung von Onkogenen
Onkogene codieren für Proteine die Zellteilung oder fördern das Überleben der Zellen. Die codierten Proteine können nicht zellulär reguliert werden aufgrund verstärkter Proteinaktivität, mangelnder Hemmbarkeit, erhöhter Proteinstabilität, vermindertem proteasomalem Abbau und/oder erhöhter zellulärer Konzentration.
Mutationen zu Onkogenen sind dominant wirksam. Onkogene entstehen aus Protoonkogenen, die zu jeder Zelle gehören, infolge verschiedener Prozesse:
  • aktivierende Mutationen (Punktmutationen, Rastermutationen einer oder mehrerer Nukleotide)

  • alternatives Splicing (Bildung von Proteinhomologen)

  • Genduplikationen (Amplifikationen), was zu erhöhter Proteinexpression führt

  • chromosomale Translokation (führt zu Proteinexpression zur falschen Zeit oder am falschen Ort oder zur Expression eines Hybridproteins)

  • aktivierende Einführung eines Virusgens

Bisher wurden etwa 300 Onkogene identifiziert. Diese werden entsprechend ihrer Funktion unterteilt in:
  • Proteinkinasen und ihre Regulatoren (Wachstumsfaktoren, Rezeptoren, membranassoziierte Tyrosinkinasen, zytoplasmatische Proteinkinasen)

  • DNA-bindende Proteine (Transkriptionsfaktoren, Proteine zur Förderung der Zellteilung und zur Inhibierung der Zellzyklushemmung)

  • Weitere regulatorische Proteine (G-bindende Proteine und GTPasen, proapoptotische Proteine)

Mindestens zwei Onkogene sind für die Transformation einer Normalzelle in eine Tumorzelle nötig. Deshalb werden oft tumortypische Kombinationen gefunden.
Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen und von Metastasierungssuppressorgenen
Tumorsuppressorgene codieren für Proteine, die hemmend auf die Zellteilung wirken und/oder die Apoptose fördern. Zu ihren Genprodukten gehören unter anderem:
  • Repressoren von Genen, deren Genprodukte den Zellzyklus aufrechterhalten

  • Proteine die den Zellzyklus mit der DNA-Reparatur verbinden

  • DNA-Reparaturproteine

  • Proteine für den proteasomalen Proteinabbau

  • Proapoptotische Proteine

  • Proteine für die Zelladhäsion und Kontaktinhibition

  • Inhibitoren der Zellmigration und Diapedese, Inhibitoren der Gefäßneubildung

Tumorsuppressorgene sind Gegenspieler der Protoonkogene bzw. Onkogene. Für das unkontrollierte Tumorzellwachstum ist ihre Inaktivierung notwendig. Dabei müssen beide Allele ausgeschaltet werden, da das unbeschädigte Allel weiterhin Proteine exprimieren kann, die die Zellteilung hemmen und/oder den programmierten Zelltod fördern.
Die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen kann auf verschiedenen Wegen erfolgen:
  • inaktivierende Mutationen (Punktmutationen, Rastermutationen einer oder mehrerer Nukleotide),

  • alternatives Splicing (Bildung von Proteinhomologen),

  • chromosomale Translokation (führt zu Expression eines funktionsunfähigen Proteins oder eines Hybridproteins)

Kleine RNA-Moleküle
Zellen nutzen miRNA (micro-RNAmicro-RNA) und siRNA (small interfering RNA) dazu, die Translation von Proteinen zu steuern. In Tumorzellen dienen siRNAs und miRNAs dazu, die mRNA für Tumorsuppressorproteine oder Metastasierungssuppressoren zu degradieren. Mittels RNAi wird die Translation ebenfalls gehemmt. Kleine snRNA-Moleküle (small nuclear RNA) werden im Zellkern synthetisiert, sind 200–300 Basenpaare lang und bilden mit Kernproteinen snRNP-Komplexe (small nuclear Ribonucleoprotein Particle). Vier snRNPs bilden ein Splicosom, das Introns aus der prä-mRNA entfernt.
MiRNAs sind hochkonservierte, nichtcodierende RNA-Moleküle mit einer Länge von 21–23 Nukleotiden, die die posttranskriptionelle Regulation von mRNAs beeinflussen.
SiRNAs wirken ähnlich wie miRNAs.
Phasen der Tumorentstehung
Initiation
KarzinogeneseInitiationIn der Initiation, dem ersten Schritt der Karzinogenese, entstehen potenzielle Tumorzellen, die sich phänotypisch nicht von den umliegenden normalen Zellen unterscheiden. Dies kann durch spontane stabile Mutationen, oder die Einwirkung einer genotoxischen Substanz (chemische Substanzen, physikalische Einflüsse, Viren) geschehen. Dabei bewirkt die Substanz entweder mindestens eine stabile Mutation, die ein Tumorsuppressorgen inaktiviert oder ein Protoonkogen in ein Onkogen überführt, oder einen stabilen epigenetischen Schaden, der zur verminderten Expression eines Tumorsuppressorgens oder verstärkten Expression eines Onkogens führt. Weitere Auslösefaktoren sind Tumorvirusinfektionen oder Erbschäden.
Der Schaden muss von der Mutterzelle auf die Tochterzelle übertragbar sein.
Für die mutagene Wirkung genotoxischer Substanzen scheint es keine Mindestkonzentration zu geben. Entscheidend ist, ob das Kontrollsystem von Zellteilung und Apoptose oder das DNA-Reparatursystem beschädigt wurden.
Promotion
KarzinogenesePromotionIn der Promotionsphase verändert sich die Genexpression der in der durch die Initiation bereits geschädigten Zelle. Die spontane Mutationsrate steigt und die DNA-Reparatur wird gehemmt. Das verstärkt den Schaden im Genom. Zellwachstum und Differenzierung sind dereguliert. Die zusätzlichen Veränderungen und Deregulierungen in der Promotionsphase müssen ebenfalls an die Tochterzelle weitergegeben werden können.
Es bildet sich zunächst eine Präneoplasie oder ein noch gutartig wachsender Tumor.
Zu den Faktoren, die zur Promotion führen, gehören:
  • Wachstumsfördernde Hormone (z. B. Östrogene, Progesterone, Androgene)

  • Wachstumsfaktoren

  • Chemische Substanzen, die hormonaktiv sind, die Zellteilung stimulieren, epigenetisch auf die Genexpression wirken, die Expression von Rezeptoren erhöhen, Chemokine und Zytokine freisetzen

Gefäßbildung
AngiogeneseGefäßbildungKarzinogeneseAngiogenesePrimärtumoren dringen in neues Gewebe ein und können Metastasen bilden. Zum Tumorwachstum muss die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen gewährleistet sein. Blutgefäße werden im Rahmen der Vaskulogenese, Angiogenese und Arteriogenese gebildet. Die Vaskulogenese stellt die Bildung des Blut- und Lymphgefäßsystems während der Embryonalentwicklung dar. Als Angiogenese wird die Neubildung von Kapillaren bei Wundheilung, Entzündungen und Gewebereparatur sowie während des Tumorwachstums bezeichnet. Dafür werden Endothelzellen der Kapillaren (Blutgefäße, Lymphgefäße) und Vorläuferzellen der Endothelzellen (Angioblasten) im Blut aktiviert, proliferiert und differenziert. Die Angiogenese ist die Neubildung von Arteriolen und kleinen Arterien. Vaskulogenese, Angiogenese und Arteriogenese laufen ähnlich ab.
Ab einem Tumordurchmesser von 2 cm findet die Vaskularisierung des Tumors statt, da die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung nicht mehr über Diffusion allein bewerkstelligt werden kann. Diese Tumorangiogenese wird durch eine Hypoxie ausgelöst, die den Abbau des Hypoxie-induzierten Faktors-1 (HIF-1) blockiert und so die Expression von angiogenen Wachstumsfaktoren, z. B. VEGF-A, -B, -C, -D, Angiogenin, PDGF (Platelet Derived Growth Factor) erhöht.
Progression
KarzinogeneseProgressionUnter Einwirkung zusätzlicher Karzinogene und Promotoren erfolgt die Progression. Im Rahmen dieser werden weitere Protoonkogene zu Onkogenen aktiviert sowie weitere Tumorsuppressorgene und Metastasierungssuppressoren inaktiviert, Proteasen, Adhäsionsmoleküle und verstärkt angiogenetische Faktoren exprimiert. Außerdem wird die Resistenz gegen die Immunabwehr verstärkt und die morphologische und funktionelle Entdifferenzierung vollzogen.
Metastasierung
KarzinogeneseMetastasierungDie Ausbildung und das Wachstum von Metastasen bestimmen maßgeblich die Prognose einer Tumorerkrankung. Metastasen sind Tochtergeschwülste eines Primärtumors. Beide weisen Ähnlichkeiten in histologischen Charakteristika, molekularbiologischen und biochemischen Parametern auf, sind oft aber nicht identisch.
Alle Stufen der Metastasierung werden durch Inhibitoren reguliert. Dazu zählen insbesondere Proteaseinhibitoren, Inhibitoren der Komplementaktivierung, der Blutgerinnung und der Fibrinolyse sowie Inhibitoren der angiogenen Wachstumsfaktoren.
Tumor und Immunsystem
Hypothese der Immunüberwachung
ImmunsystemDie Hypothese der Immunüberwachung besagt, dass im Körper ständig Tumorzellen entstehen, die vom eigenen Immunsystem erkannt und zerstört werden. Infolgedessen entstehen dann Tumoren, wenn die körpereigene Immunabwehr versagt hat.
Nach heutigen Erkenntnissen erfolgt die Vernichtung der Tumorzellen durch die angeborene oder durch die erworbene Immunabwehr. Bei der angeborenen Immunabwehr erkennen Makrophagen, natürliche Killerzellen oder Granulozyten Tumorzellen direkt und töten sie ohne Vorlaufzeit. Bei der erworbenen Immunabwehr unterscheidet man den afferenten und den efferenten Reaktionsweg. Im afferenten Weg werden die Tumorantigene zusammen mit MHC-I- und MHC-II-Molekülen auf der Zelloberfläche von antigenpräsentierenden Zellen (APCs, dazu gehören dendritische Zellen und B-Lymphozyten) präsentiert. So werden T-Helfer-Lymphozyten zur Proliferation und Differenzierung aktiviert. Außerdem verstärken die T-Helfer-Lymphozyten die Aktivierung von zytotoxischen T-Lymphozyten oder B-Lymphozyten und die Antitumor-Antikörper-Bildung in B-Lymphozyten. Im efferenten Weg werden tumorspezifische zytotoxische T-Lymphozyten durch Tumorantigene aktiviert, die von Tumorzellen präsentiert werden. Zusätzlich binden tumorspezifische Antikörper an die Tumorantigene der Tumorzellen und lösen zytotoxische Reaktionen über die Aktivierung des Komplementsystems oder über die Aktivierung von natürlichen Killerzellen, Makrophagen und Granulozyten aus.
Die Ergebnisse der angeborenen und der erworbenen Immunreaktion sind:
  • zytotoxische Zellen (Makrophagen, natürliche Killerzellen, zytotoxische T-Lymphozyten), die nach Bindung an die Tumorzellen zytotoxische Substanzen abgeben,

  • tumorspezifische Antikörper, die an die Tumorzelle binden und die eine antikörperabhängige Komplement mediierte Zytotoxizität (ADCMC) sowie eine antikörperabhängige zellmediierte Zytotoxizität (ADCC) auslösen.

Escape
Tumorerkrankungen können einerseits bei Versagen des Immunsystems auftreten. Häufig liegt jedoch primär bei den meisten Tumorpatientinnen ein normales Immunsystem vor. Bei ihnen kommt es zu einer Tumorentwicklung, wenn die Tumorzellen nur schwach antigen wirken oder weil der Tumor im Laufe seiner Entwicklung gering antigene Varianten hervorbringt. Diese Strategien von malignen Tumoren, ihre Erkennung und Elimination durch das Immunsystem zu umgehen, werden als Escape-Mechanismen bezeichnet.
Tumorstammzelle
Modell der Tumorstammzelle
TumorstammzelleEs werden zwei Modelle diskutiert, die das Tumorwachstum erklären.
Das Modell der klonalen Entwicklung geht davon aus, dass jeder Tumor ursprünglich aus einer malignen, unbeschränkt teilungsfähigen Zelle abstammt, die sich in gleichartige Tochterzellen teilt. Das bedeutet, dass der Tumor aus gleichartigen, gleichmalignen Tochterzellen besteht und jede Tochterzelle Ausgangszelle für einen weiteren Tumorknoten sein kann.
Das Modell der Tumorstammzelle geht davon aus, dass die Ursprungstumorzelle eine Stammzelle ist, die sich, analog zu den normalen Gewebsstammzellen, asymmetrisch teilen kann. Das würde in Tochterzellen resultieren, die entweder gleichwertig (equipotent) sind, also unbegrenzt teilungsfähige Tumorzellen darstellen, die wiederum Ursprungszellen eines neuen Tumorknotens sein können. Oder die Ursprungstumorzelle teilt sich in differenzierte Tochterzellen, also in Tumorgewebszellen, die nur begrenzt teilungsfähig sind und so das Volumen des Tumorknotens bilden, aber nicht Ursprungszellen eines neuen Tumorknotens sein können. Nach diesem Modell ist ein Tumorknoten ein Gemisch aus Tumorstammzellen und Tumorgewebezellen.
Tumorstammzellen
Tumorstammzellen sind vermutlich nach Mutationen in einer oder mehreren normalen Stammzellen, einer VorläuferzelleKarzinogeneseVorläuferzelle (Progenitorzelle) oder einer Gewebezelle entstanden. Als normale Stammzellen kommen embryonale pluripotente Stammzellen, in denen durch Mutation das normale Differenzierungs- und Teilungsprogramm gestört ist, und somatische Stammzellen infrage. Nach Mutation verstärkt sich in Vorläuferzellen oder in Gewebezellen die Teilungsfähigkeit, bis sie die Eigenschaften einer Tumorzelle gewinnen.
Die charakteristischen Eigenschaften von Tumorstammzellen bestimmen das Ausmaß der Malignität der Tumore. Diese Eigenschaften umfassen:
  • Fähigkeit der Selbsterneuerung (die Tochterzellen besitzen dieselben Eigenschaften wie die Mutterzelle und altern nicht, da die Verkürzung der Telomere, durch die Expression von Telomerase verhindert wird)

  • Breite Differenzierungs- und Anpassungsfähigkeit (sie sind genetisch instabil und damit in verschiedene Richtungen entwicklungsfähig)

  • Hohe Teilungsfähigkeit (die nicht durch Inhibitoren reguliert wird)

  • Vorhandensein lipophiler Membranpumpen zum Export lipophiler Stoffe (xenogene Stoffe, im Besonderen Tumortherapeutika)

  • Regulation durch Transkriptionsfaktoren und spezifische Signaltransduktionswege, ähnlich wie embryonale Stammzellen

Epidemiologie

EpidemiologieTumorerkrankungenTumorerkrankungen gehören in den industrialisierten Ländern zu den Volkskrankheiten. Sie sind nach Kreislauferkrankungen die zweithäufigste Todesursache. Die WHO schätzt, dass Tumorerkrankungen in Zukunft die häufigste Todesursache ausmachen werden.
Das Robert Koch-InstitutRobert Koch-Institut schätzt in regelmäßigen Abständen in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (GEKID) die Zahl der jährlichen Krebserkrankungen und Sterbefälle. In der Tabelle (Tab. 1.1) sind die epidemiologischen Maßzahlen aller bösartigen Neubildungen einschließlich der Lymphome und Leukämien für Deutschland zusammengefasst.
Im Jahr 2010 sind insgesamt in Deutschland rund 477 300 Krebserkrankungen erstmalig diagnostiziert worden, bei Männern ca. 252 400 und bei Frauen etwa 224 900. Bei den KrebsneuerkrankungenKrebsneuerkrankungen ist die Brustdrüse mit 71 000 Fällen am häufigsten betroffen, gefolgt von Prostata (65 800), Darm (62 400) und Lunge (52 100).
Die absolute Zahl der Sterbefälle an Krebs stieg bei den Männern in Deutschland um etwa 8 % an und blieb bei den Frauen weitgehend unverändert.
Es wird insgesamt von einer Zunahme der Krebsneuerkrankungen bei Männern um 21 %, bei Frauen um 14 % in den Jahren 2000 bis 2010 berichtet. Entscheidend für diesen Anstieg ist die Zunahme des Anteils älterer Menschen in der Bevölkerung, die bei Männern stärker ausgeprägt ist als bei Frauen. Ohne diese Veränderungen wäre es bei Männern zu keinem Anstieg bei Frauen allenfalls zu einem leichten Anstieg von etwa 7 % gekommen. Dieser lässt sich durch eine Zunahme der Brustkrebserkrankungen erklären, die wiederum auf die Einführung des Mammografie-Screenings zwischen 2005 und 2009 zurückzuführen sind.
Bei Frauen sind abgesehen vom Brustkrebs die gynäkologischen Erkrankungsraten der Vulva gestiegen. Damit ist auch ein Anstieg der Sterberate verbunden. Rückläufige Erkrankungs- und Sterberaten waren vor allem bei Krebserkrankungen der Ovarien zu beobachten, während beim Brustkrebs, und bösartigen Tumoren von Gebärmutterkörper und -hals Sterberaten trotz steigender oder gleichbleibender Erkrankungsraten um mindestens 15 % zurückgingen. Tumorneuerkrankungen in der Gynäkologie traten im Jahr 2010 am häufigsten an der Brustdrüse auf (70 340), gefolgt von Neuerkrankungen des Gebärmutterkörpers (11 550), der Ovarien (7 790), des Gebärmutterhalses (4 660) und der Vulva (3 190). Das mittlere Erkrankungsalter bei Frauen liegt bei 69 Jahren und ist seit einiger Zeit unverändert.
Die Zahl der Sterbefälle im Jahr 2010 betraf 17 466 Frauen mit Brustkrebs, 2 432 Frauen mit Krebs am Gebärmutterkörper, 5 599 mit Ovarialkarzinomen, 1 524 mit Gebärmutterhalskrebs und 749 Patientinnen mit Vulvakarzinomen.

Literaturangaben

Krebs in Deutschland 2009/2010, 2013

Krebs in Deutschland 2009/2010 9. Ausgabe 2013 Robert Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. Berlin

Risikofaktoren und Prävention

RisikofaktorenPräventionEinige Risikofaktoren für die Krebsentstehung und -entwicklung gelten mittlerweile als mehr oder weniger gesichert, während andere vermutete Risikofaktoren umstritten sind und wissenschaftlich noch weiter erforscht werden müssen. Das Spektrum reicht von endogenen (z. B. genetisch bedingt) und nicht beeinflussbaren, bis hin zu exogenen (z. B. Rauchen und Ernährung) beeinflussbaren Faktoren.

In der primären Prävention kann durch Ausschalten oder Verbessern von Risikofaktoren bzw. durch Verstärken protektiver Faktoren versucht werden, die Entstehung von Tumorerkrankungen zu vermeiden.

Lebensstilfaktoren

Durch Einhaltung der Empfehlungen des World Cancer Research Funds und des American Institute for Cancer Research konnte in einer Studie mit 386 355 Teilnehmern das Gesamtrisiko, an Krebs zu erkranken um 5 % gesenkt werden. Hierzu gehören Empfehlungen zu Gewicht, körperlicher Aktivität, Nahrungsmitteln und Getränken, die der Gewichtsreduktion dienen, Alkoholkonsum, pflanzlichen und tierischen Nahrungsmitteln sowie zum Stillen. Ebenso kam es zu signifikanten Verminderungen des Risikos einzelner Krebserkrankungen (kolorektales Karzinom, Magen-, Mamma-, Endometrium-, Lungen-, Nieren-, Leber-, Ösophaguskarzinom und Karzinome der oberen Luftwege). Für Prostata-, Ovarial-, Pankreas- und Harnblasenkarzinome konnte kein Einfluss gezeigt werden.
Ernährung
RisikofaktorenErnährungMit der Ernährung werden dem Körper Nährstoffe zugeführt, die dem Aufbau der Körpergewebe und der Aufrechterhaltung der Lebensfunktionen dienen. Als gesunde Ernährung wird ein vermehrter Verzehr von Obst und Gemüse sowie von Ballaststoffen, die Reduktion von tierischen Fetten sowie eine an den Grundsätzen der mediterranen Kost ausgerichtete Ernährung betrachtet. Ob eine weitgehende Beachtung dieser Regeln dazu beiträgt, das Risiko für eine Karzinomerkrankung zu vermindern, wird in verschiedenen epidemiologischen Untersuchungen, systematischen Reviews und Metaanalysen unterschiedlich beurteilt. Die meisten Kohortenstudien zeigen positive Effekte. Die Risikoreduktion wird mit Werten zwischen 15 und 60 % angegeben. Umgekehrt erhöht eine westliche Ernährungsform mit einem hohen Anteil an Fleisch und tierischen Fetten das Risiko um ca. 35 %.
Für die Wirkung der Ernährung werden unterschiedliche Mechanismen diskutiert. Hierzu gehören Einflüsse auf den Stoffwechsel (Blutzucker, Fettstoffwechsel, Insulin und andere Hormone), endokrine Mechanismen (Geschlechtshormone), Zytokine und Entzündungsprozesse. Postmenopausale Frauen können z. B. durch eine Umstellung der Ernährung im Sinne einer mediterranen Kost die Östrogenspiegel um über 40 % senken. In einer Studie konnte mit einer fettreduzierten, ballaststoffreichen Diät, die einen hohen Anteil an Obst und Gemüse enthält, keine anhaltende Reduktion von Blutzucker, Insulin und IGF-1 erreicht werden.
Ob eine gesunde Ernährung in der Lage ist, oxidativen Stress abzubauen, konnte bisher in randomisierten klinischen Studien nicht belegt werden. Die Ergebnisse einzelner Studien deuten daraufhin, dass es weniger bestimmte Einzelbestandteile sind, die einen Effekt ausmachen sondern die synergistische Wirkung der Ernährungsweise.
Besondere Ernährungsweisen zeichnen sich in der Regel durch ihre jeweils eigenen Speiseregeln aus. Bestimmte Nahrungsmittel (z. B. Fleisch) werden vom Speiseplan gestrichen, andere bekommen unter Umständen eine größere Bedeutung (z. B. Soja als Fleischersatz). Unterschieden werden können vegetarische und vegane Ernährung sowie Ernährung durch Rohkost von den speziellen „Krebsdiäten“.
Es gibt unterschiedliche Formen des Vegetarismus: den Ovo-lacto-Vegetarier (der Eier und Milchprodukte zu sich nimmt), den Lacto-Vegetarier (der nur Milchprodukte konsumiert), den Ovo-Vegetarier (der als tierische Eiweißquelle lediglich Hühnereier verzehrt) sowie die vegane Ernährung, bei der jegliche Nahrungsmittel tierischen Ursprungs abgelehnt werden.
Eine vegetarische Ernährung ist – wenn sie sorgfältig geplant wird – gesund und kann bei der Prävention und Behandlung von Krankheiten Vorteile haben. Vegetarier erkranken seltener an Krebs als Menschen, die nicht vegetarisch leben. Dabei könnte der Effekt wesentlich durch die bei Vegetariern häufig insgesamt gesündere Lebensweise bestimmt sein und weniger durch die Ernährungsform allein.
Obst und Gemüse
Frisches Gemüse, Salat und Obst besitzen einen hohen Gehalt an antioxidativen Substanzen und Vitaminen. Beim Erhitzen werden Inhaltsstoffe wie Vitamine zerstört, andere Inhaltsstoffe können durch Erhitzen besser aufgeschlossen werden. Dies gilt z. B. für Karotten, Tomaten, Kohlsorten oder Hülsenfrüchte.
Zu einer gesunden Ernährung zählt eine möglichst große Vielfalt von Obst- und Gemüsesorten. Der vermehrte Verzehr von Obst und Gemüse erleichtert eine Gewichtsreduktion und vermindert das Risiko, an Krebs zu erkranken. Dies gilt auch für einzelne Tumorarten, wobei die Effekte aber relativ gering sind.
In Bezug auf Krebs hat Knoblauch keine besondere Wirkung. Dagegen gibt es Hinweise, dass ein höherer Verzehr von Nüssen das Karzinomrisiko vermindert, insbesondere von kolorektalen und Endometriumkarzinomen. Auch Hülsenfrüchten wird eine präventive Wirkung gegen Krebserkrankungen zugeschrieben. Der hohe Anteil von pflanzlichem Eiweiß, sättigenden Kohlenhydraten und Ballastoffen hat einen günstigen Einfluss auf den Blutzuckerspiegel. Der Verzehr von Hülsenfrüchten geht mit einem verminderten Krebsrisiko einher, wobei dies hauptsächlich Nieren- und Harnblasenkrebs betrifft. Die Sojabohne gehört zu den Hülsenfrüchten und wird zu vielfältigen Nahrungsmitteln verarbeitet (z. B. Sojaquark, Sojadrinks oder fermentierte Sojaprodukte, wie Tempeh). SojaSojaprodukte dienen u. a. als Fleischersatz für vegane und vegetarische Ernährung.
Der Verzehr von Sojaprodukten vermindert das Risiko von gynäkologischen Karzinomerkrankungen und Mammakarzinomen. Dabei ist das Ausmaß für die westliche Bevölkerung unklar.
Proteinhaltige Lebensmittel
Durch den Verzehr von Milchprodukten scheint das Risiko für Brustkrebs oder gynäkologische Tumoren nicht beeinflusst zu werden. Fleischprodukte können Karzinogene enthalten. Hierzu gehören Nitrit in Pökelsalzen oder Verbrennungsrückstände, die beim Räuchern und Grillen entstehen (z. B. Benzpyrene und andere polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe).
Der häufige Verzehr von Fleisch und insbesondere verarbeitetem Fleisch (Wurst, Schinken) erhöht das Karzinomrisiko. Beteiligte Faktoren sind möglicherweise das Häm-Eisen, Nitrite und die Bildung von mutagenen heterozyklischen Aminen.
Der Verzehr von Fisch kann vor Krebs schützen. Belegt ist dies für gastrointestinale Tumoren und Ovarialkarzinome. Beim Endometriumkarzinom sind die Daten widersprüchlich.
Kaffee und Tee
Kaffeetrinken korreliert invers mit dem Risiko für zahlreiche Karzinome. Allerdings kommen zwei Übersichtsarbeiten bezüglich der betroffenen Karzinome nicht zu einer vollständig gleichen Auflistung. Günstige Effekte scheinen hinsichtlich gynäkologischer Tumoren für das Endometriumkarzinom und möglicherweise das Mammakarzinom vorzuliegen.
Die präventive Wirkung von Grüner Teegrünem Tee wurde in vielen epidemiologischen Untersuchungen analysiert. Von den verschiedenen Inhaltsstoffen des grünen Tees sind für die Wirkung in Bezug auf die Krebsentstehung insbesondere die Catechine von Interesse.
Catechine gehören zu den Polyphenolen und gelten als Radikalfänger von reaktivem Sauerstoff (ROS). Epigallocatechin-3-Gallat (EGCG) hemmt die Proliferation von Tumorzellen und fördert die Apoptose. Gleichzeitig hemmt dieses Antioxidans die Angiogenese. Laborexperimente zeigen, dass die in grünem Tee enthaltende Substanz EGCG mit vielen Tumormedikamenten synergistisch wirkt. Klinische Daten dazu sind selten. Eine antagonistische Wirkung besteht mit Bortezomib.
Nebenwirkungen von grünem Tee sind ähnlich wie beim Koffein. Es wurden Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag, Schlaflosigkeit, Erschöpfung, Bauchschmerzen und Verwirrtheit beschrieben.
Für Mammakarzinome, Ovarialkarzinome und Endometriumkarzinome weisen die meisten Übersichtsarbeiten eine Tendenz zur Risikoreduktion auf.
Kohlenhydrate
Eine Beziehung von Kohlenhydraten in der Ernährung und der Entwicklung eines Tumors wird diskutiert. Vermutung ist, dass der häufige Verzehr von einfachen Kohlenhydraten das Krebsrisiko erhöhen kann.
Leicht verdauliche Kohlenhydrate, z. B. aus Weißbrot, Zucker, Süßigkeiten oder hellen Nudeln, gelten als ungünstig, da sie den Blutzuckerspiegel schnell in die Höhe treiben. Als Maß für den Einfluss eines kohlenhydrathaltigen Lebensmittels auf den postprandialen Blutzucker wird häufiger der glykämische Index (GI) herangezogen. Hintergrund ist die unterschiedliche Blutzuckerwirksamkeit verschiedener Kohlenhydrate. Das Monosaccharid Glukose dient als Referenz (Index 100). Im Verhältnis dazu wird festgelegt, welchen Einfluss andere kohlenhydrathaltige Nahrungsmittel auf den Blutglukosespiegel haben. Lebensmittel mit hohem GI, lösen einen schnellen und hohen Blutzuckeranstieg aus. Kohlenhydratarme Kost mit niedrigem GI erhöht den Blutzuckerspiegel nur geringfügig und langsamer. Die glykämische Last (GL) berücksichtigt zusätzlich auch die Verzehrmenge eines Lebensmittels. Im Gegensatz dazu bezieht sich der glykämische Index (GI) nur auf den Kohlenhydratanteil.
Langsam verwertbare Kohlenhydrate, die den Blutzuckerspiegel konstant halten, sind vor allem in Gemüse und Obst, aber auch in Hülsenfrüchten und Vollkornprodukten enthalten.
Stärke, vor allem aus Vollkornprodukten, wird langsam abgebaut. Die Einzelbausteine gelangen nur allmählich ins Blut und bewirken somit einen flachen Anstieg des Blutzuckers. Fall-Kontroll- und Kohortenstudien sowie Metaanalysen zeigen unter Berücksichtigung des Publikationsbias, dass kein Beweis für eine Assoziation zwischen hohem glykämischem Index bzw. hoher glykämischer Last und dem Risiko eines Tumors besteht.
Ballaststoffe
Ballaststoffe in der Ernährung senken das Karzinomrisiko. Der häufige Verzehr von Vollkornprodukten reduziert das Risiko für eine Reihe von Krebserkrankungen. In einer 2004 durchgeführten systematischen Analyse der Auswirkungen einer mediterranen Ernährungsweise auf das Krebsrisiko, hatten Menschen mit dem höchsten Konsum von Vollkornprodukten ein geringeres Risiko für Neoplasien. Hinsichtlich gynäkologischer Tumoren gilt dies für Mamma-, Endometrium- und Ovarialkarzinome.
Ballaststoffe sind als Gerüst- und Stützsubstanzen von Pflanzenfasern hauptsächlich in pflanzlichen Nahrungsmitteln zu finden. Sie werden in wasserlösliche und wasserunlösliche Verbindungen eingeteilt. Lösliche Ballaststoffe wie Inulin, Oligofruktose, Pektine und lösliche Hemizellulosen sind vor allem in Obst und Gemüse enthalten. Unlösliche Ballaststoffe wie unlösliche Hemizellulosen, Lignine und Zellulose finden sich vorwiegend in Getreide und Hülsenfrüchten. Vollkornprodukte sind besonders reich an Ballaststoffen.
Ballaststoffe füllen den Magen, wirken dadurch sättigend, lassen den Blutzucker langsamer ansteigen und sorgen für eine geregelte Verdauung. Ballaststoffreiche Speisen haben bei gleichem Volumen eine geringere Energiedichte als ballaststoffarmes Essen.
Fette und Öle
Fette aus Nahrungsmitteln werden zu Depotfett im Körper und sind wichtige Energiespeicher. Ferner dienen sie der Isolation (Kälte) und als Schutzpolster für Organe, wirken als Lösungsmittel für Vitamine und sind Bestandteil der Zellmembran. Andere Makronährstoffe (Kohlenhydrate, Eiweiße) können in Fett umgewandelt werden.
Ein wesentlicher Bestandteil der Fette sind die Fettsäuren. Sie werden grundsätzlich unterschieden in:
  • gesättigte Fettsäuren

  • ungesättigte Fettsäuren

    • einfach ungesättigte Fettsäuren

    • mehrfach ungesättigte Fettsäuren

  • Transfettsäuren

Einige ungesättigte Fettsäuren sind für den Menschen essenziell. Das heißt, der Körper kann sie nicht selbst synthetisieren. Dazu gehören die Omega-Fettsäuren Linol- und Linolensäure. Nüsse und pflanzliche Öle (Maiskeim-, Sonnenblumen-, Distelöl) sowie fettreiche Fischsorten (Hering, Lachs, Makrele) sind reich an diesen Fettsäuren.
Es gibt einige Hinweise darauf, dass es einen Zusammenhang zwischen der allgemeinen Fettzufuhr und Krebs gibt. Jedoch reichen diese nicht aus, um aussagekräftige Vorhersagen treffen zu können.
Eine Reihe von Untersuchungen beschreibt den Einfluss des Konsums von Olivenöl auf das Risiko für ein Mammakarzinom und gynäkologische Tumoren. Die Daten sind heterogen, ein eindeutiger Beweis für eine Risikominderung liegt nicht vor.
Allerdings senkt eine mediterrane Ernährungsweise, die traditionell reich an Olivenöl ist, nicht nur die Inzidenz sondern auch die Mortalität in Bezug auf Tumorerkrankungen. Ob dabei insgesamt eine andere Ernährungsweise für diesen schützenden Effekt verantwortlich ist oder der Gehalt an einfach ungesättigten Fettsäuren bzw. die antioxidativen Komponenten des Olivenöls, ist noch nicht geklärt.
Aus epidemiologischen Studien ist bekannt, dass eine Ernährung mit vielen langkettigen mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren (PUFA) das allgemeine Krebsrisiko senkt. Allerdings sind die Daten teilweise heterogen und widersprüchlich. So fand eine prospektive Studie zu Omega-3-Fettsäuren bei Männern keinen Einfluss auf die Tumorinzidenz, während Frauen sogar häufiger erkrankten (HR = 3,02; 95 % CI 1,33–6,89).
Es wird vermutet, dass die Reduktion des Krebsrisikos durch einen Einfluss ungesättigter Fettsäuren auf entzündliche Prozesse zustande kommt, da Entzündungsprozesse zur Karzinogenese beitragen. Omega-3-Fettsäuren können die Ausschüttung von Zytokinen und Entzündungsreaktionen modifizieren, eine erhöhte Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren führt zu einer Reduktion insbesondere von Arachidonsäure.
Mikronährstoffe
MikronährstoffeIn Deutschland ist normalerweise eine ausreichende Deckung des Bedarfs an Mikronährstoffen über die Ernährung gegeben. In Situationen mit erhöhtem Bedarf (z. B. Schwangerschaft) oder bei Störungen der Nahrungsaufnahme kann es allerdings zu einer mangelnden Versorgung kommen. Für zahlreiche Mikronährstoffe, die natürlicherweise in Nahrungsmitteln vorkommen, wird ein möglicher Einfluss auf die Tumorentstehung bzw. hinsichtlich der Prävention diskutiert. Dazu gehören neben Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen auch sekundäre Pflanzenstoffe.
Vitamine
VitaminePräventionVitamine sind wichtige Substanzen für den Stoffwechsel des Menschen. Die meisten Vitamine müssen mit der Nahrung aufgenommen werden, da sie vom menschlichen Körper nicht selbst hergestellt werden können.
Ausnahmen bilden hier: Vitamin A, welches vom Körper aus Betacarotin umgewandelt wird und Vitamin D, welches von der Haut bei Sonneneinstrahlung gebildet werden kann.
Vitamine regulieren unter anderem die Verwertung der Makronährstoffe, stärken das Immunsystem und sind unverzichtbar für den Aufbau von Knochen und Zähnen, Blutkörperchen und Zellen. Dabei erfüllt jedes Vitamin ganz bestimmte Aufgaben. Werden Vitamine nicht in ausreichender Menge durch die Nahrung zugeführt, kann das zu Mangelerscheinungen führen.
Folsäure
FolsäureFolsäure ist ein hitze- und lichtempfindliches Vitamin aus dem B-Komplex und wird im menschlichen Körper für Wachstumsprozesse und bei der Zellteilung gebraucht. Besonders für die Blutbildung ist eine ausreichende Versorgung mit Folsäure wichtig, da die blutbildenden Zellen im Knochenmark sich sehr häufig teilen.
Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit Folsäure hat keinen Einfluss auf die Karzinominzidenz und -mortalität für gynäkologische Tumoren. Eine Metaanalyse fand sogar ein erhöhtes Krebsrisiko bei Supplementierung. Allerdings zeigt eine Studie aus Norwegen, einem Land, in dem keine Folsäure den Nahrungsmitteln zugesetzt wird, dass die Kombination aus Vitamin B12 und Folsäure die Inzidenz und Mortalität an Karzinomen senkt.
Vitamin A und Betacarotin
Vitamin ABetacarotinVitamin A (Retinol) ist ein fettlösliches Vitamin. Als Vorstufe wird Betacarotin (β-Carotin, Provitamin A) erst im menschlichen Körper in Vitamin A umgewandelt.
Reich an Provitamin A sind Karotten, Lebertran, Leber, Spinat, Grünkohl und Eigelb.
Aus mehreren Metaanalysen geht hervor, dass eine Supplementierung von Betacarotin weder das allgemeine Karzinomrisiko, noch das Risiko für ein Mammakarzinom vermindert. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass bei an den Studien beteiligten Rauchern das Krebsrisiko durch die Supplementierung sogar erhöht wurde. Die Rezidivrate wird nicht beeinflusst.
Vitamin B1
Vitamin B1Vitamin B1 findet sich besonders reichlich in Keimen und Keimölen (z. B. Sonnenblumenöl) sowie Hefen. Der empfohlene Tagesbedarf liegt bei 1,2 mg für Männer und 1 mg für Frauen.
Die Wirkung von Vitamin B1 (Thiamin) im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen ist umstritten. Teilweise wird dem Vitamin eine protektive Wirkung zugesprochen.
Vitamin B6
Vitamin B6Vitamin B6 (Pyridoxin) umfasst die Verbindungen Pyridoxol, Pyridoxal und Pyridoxamin als Vorstufen der im Organismus als Koenzym aktiven Form des Pyridoxins. Pyridoxin ist an der Prostaglandinsynthese, der Hämatopoese und an der Regulation des Wasserhaushalts beteiligt.
In Bezug auf die Krebsprävention sind die epidemiologischen Daten zu Vitamin B6 widersprüchlich, da in einigen Untersuchungen eine erhöhte Inzidenz, in anderen jedoch eine präventive Wirkung gezeigt wurde.
In einer randomisierten Studie konnte durch die Gabe von Vitamin B6 und B12 keine Reduktion der Tumorinzidenz erreicht werden.
Vitamin B12
Vitamin B12Die Gabe von Vitamin B12 ist bei einem nachgewiesenen Vitamin-B12-Mangel von Tumorpatientinnen bzw. bei Patientinnen nach Gastrektomie oder bei perniziöser Anämie indiziert.
In einer randomisierten Studie konnte durch die Gabe von Vitamin B6 und B12 keine Reduktion der Tumorinzidenz erreicht werden. Aus zwei weiteren Studien ergibt sich sogar eine erhöhte Karzinominzidenz, insbesondere für Lungenkarzinome.
Vitamin C
Vitamin CFür Vitamin C wurde in verschiedenen Reviews und Metaanalysen weder ein Effekt auf die Inzidenz von Tumorerkrankungen noch auf die krebsbedingte Mortalität nachgewiesen.
Es gibt nur wenige klinische Daten zur Behandlung von Tumorpatientinnen mit Vitamin C. Bisher wurden nur kleine nichtkontrollierte Studien veröffentlicht, aus denen kein Rückschluss auf die klinische Wirkung gezogen werden kann. Eine kontrollierte Studie aus dem Jahr 1985 erbrachte kein positives Ergebnis, ist aber wegen der insgesamt eher niedrigen Vitamin-C-Dosis umstritten.
Da Vitamin C ein Antioxidans ist, wird die Frage der Wirkungsabschwächung von Chemo- und Strahlentherapie intensiv diskutiert. Die präklinischen Daten sind widersprüchlich.
Vitamin D
Vitamin DDas Vorkommen von Vitamin D in der Nahrung ist begrenzt, da es nur in wenigen Lebensmitteln wie Lebertran, Lebertranöl und, in geringeren Mengen, in Lachs, Kalbfleisch und Hühnerei enthalten ist.
Die aktive Form wird aus Vorstufen des Vitamins D in der Haut durch UV-B-Strahlung gebildet.
Viele Faktoren können zu einem Vitamin-D-Mangel führen. Hierzu gehören höheres Alter und Immobilität, wenig Aufenthalt im Freien, hoher Sonnenschutzfaktor, dunkle Haut.
Für eine Supplementierung mit Vitamin D besteht eine Indikation bei Erkrankungen und Therapien, die eine Osteoporosegefahr beinhalten. Hierzu zählen die antihormonellen Therapien (mit Ausnahme von Tamoxifen), aber auch der häufige und/oder längerfristige Einsatz von Kortikoiden. Zum Schutz vor einer Osteoporose wird eine Dosierung von mindestens 1 000 IU Vitamin D3 pro Tag empfohlen. Einige Untersuchungen deuten daraufhin, dass nicht alle Patientinnen bei dieser Dosierung einen normalen Vitamin-D-Spiegel erreichen. Spiegelkontrollen können helfen, die Dosierung anzupassen. Akute Überdosierungen führen ab 50 mg zu klinischen Erscheinungen (Hyperkalzämie). Chronische Überdosierungen traten bei einer Aufnahme von 1 bis 2 mg täglich über viele Monate auf.
Bei der Gabe von Vitamin D3 ist das Risiko für Konkremente in den ableitenden Harnwegen erhöht. Kontraindikationen für den Einsatz von Vitamin D sind Hyperkalzämien oder Erkrankungen mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer Hyperkalzämie.
Es gibt zahlreiche Studien zur präventiven Wirkung von Vitamin D, die in systematischen Reviews und Metaanalysen nachgeprüft und bewertet wurden.
Einige Publikationen berichten von einer inversen Assoziation zwischen der Vitamin-D-Zufuhr oder dem Vitamin-D-Spiegel und dem Risiko für verschiedene Karzinome oder die Karzinominzidenz insgesamt. Unterdessen fanden andere Arbeiten keine Unterschiede bzw. geschlechtsspezifische Risikoverbesserungen für Frauen. Eine Metaanalyse beschreibt sogar eine positive Assoziation, also ein erhöhtes Risiko bei Männern. Auch die Frage, ob ggf. eher jüngere oder eher ältere Menschen von einer Vitamin-D3-Gabe profitieren, ist umstritten.
Weiterhin wird diskutiert, ob bei positiven Effekten die Vitamin-D-Zufuhr, die erreichten Blutspiegel oder Polymorphismen am Vitamin-D-Rezeptor entscheidend sind.
Vitamin E
Vitamin EZur Frage der Prävention von Tumorerkrankungen mittels Vitamin E liegen zahlreiche Untersuchungen, auch an großen Populationen, vor. Zusammenfassend konnte sich kein präventiver Effekt durch die zusätzliche Einnahme von Vitamin E nachweisen lassen. Auch die Rezidivrate wird nicht positiv beeinflusst. Eine Supplementierung mit Vitamin E (>150 IU/Tag) erhöht laut einer Metaanalyse sogar die Gesamtmortalität.
Sekundäre Pflanzenstoffe
Sekundäre Pflanzenstoffe sind Bestandteil der täglichen Ernährung. Hinter diesem Begriff verbergen sich zahlreiche Substanzen, die ausschließlich von Pflanzen gebildet werden. Dazu gehören Farb-, Duft- und Aromastoffe in Obst und Gemüse.
Für den Menschen haben sekundäre Pflanzenstoffe einen hohen Stellenwert, da sie Einfluss auf eine Vielzahl von Stoffwechselprozessen ausüben. Ihnen werden verschiedene gesundheitsfördernde Wirkungen zugeschrieben.
Die gelben und roten Pflanzenfarbstoffe KarotinoideKarotinoide wurden in zahlreichen epidemiologischen Studien hinsichtlich ihres Einflusses auf das Krebsrisiko untersucht. In den meisten zeigt sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Konsum verschiedener Karotinoide und der Krebsinzidenz. Einige Untersuchungen sprechen allerdings dafür, dass erhöhte Karotinoid-Spiegel die Karzinommortalität vermindern. In anderen Studien ergaben sich Hinweise, dass die langfristige Einnahme von Betacarotin- oder Lutein-Supplementen das Lungenkrebsrisiko erhöht.
Bei FlavonoidenFlavonoide handelt es sich ebenfalls um Pflanzenfarbstoffe. Ihre vermehrte Aufnahme sowie höhere Spiegel an Gesamtflavonoiden oder von bestimmten Flavonoiden sind mit einem geringeren Risiko für u. a. Brust- und Eierstockkarzinome assoziiert. Die Effekte in Kohortenstudien sind teilweise nichtsignifikant.
IsoflavoneIsoflavone sind sekundäre Pflanzenstoffe, die in Sojabohnen vorkommen und hinsichtlich ihrer Effekte auf das Mammakarzinomrisiko untersucht wurden. In Westeuropa wird das Risiko von Mammakarzinomen durch den Verzehr von Isoflavonen nicht gesenkt. In Bezug auf andere Tumorarten sind die Daten widersprüchlich.
Isothiocyanate (ITC) sind Stoffe aus Pflanzen, die zur Gruppe der Kreuzblütler gehören.
Isothiocyanate senken das Risiko für Lungen-, Kolorektal- und Magenkarzinome.
Lignane gehören zu den PhytoöstrogenenPhytoöstrogene. Eine Assoziation mit dem Risiko für Brustkrebs wird nur in einer Studie berichtet. Dort trat eine schützende Wirkung aber nur ein, wenn vorher keine Hormonersatztherapie stattgefunden hat.
Lycopin ist ein Antioxidans und schützt die DNA vor freien Radikalen.
Epidemiologische Daten deuten auf einen Schutz vor bestimmten Krebsarten hin. Jedoch konnte in einem Review von 2007 nur sehr geringe Evidenz für eine Assoziation zwischen dem Verzehr von Tomaten und einem reduzierten Risiko für Ovarialkarzinome gefunden werden.
ResveratrolResveratrol ist ein Pflanzenstoff mit geringer Bioverfügbarkeit, der in unterschiedlichen Pflanzen auftritt, vor allem in Weintrauben, Beeren und Erdnüssen. Aufgrund der Verwandtschaft im chemischen Aufbau wirkt es auf denselben Rezeptor wie Östrogen. Als Antioxidans hat Resveratrol antiinflammatorische Eigenschaften. Zur Frage der präventiven Wirkung liegen jedoch keine klinischen Daten vor.
Mineralstoffe und Spurenelemente
MineralstoffeSpurenelementeEine abwechslungsreiche Ernährung mit pflanzlichen und tierischen Lebensmitteln gewährleistet in der Regel eine ausreichende Versorgung mit Mineralstoffen und Spurenelementen. Es gibt aber auch besondere Situationen, in denen der Bedarf erhöht ist – z. B. in Schwangerschaft und Stillzeit, Wachstum, Krankheit oder nach Operationen. Der Verzicht auf bestimmte Nahrungsmittel wie z. B. Milchprodukte, kann zu einem Mangel an Kalzium führen. Bei Überdosierung besteht die Gefahr von toxischen Wirkungen.
In Bezug auf die Krebsentstehung und -prävention wurden verschiedene Mineralstoffe und Spurenelemente auf ihre Wirkung hin untersucht.
Eisen hat prooxidative Eigenschaften, die zu einer Schädigung der DNA führen können. Dies wird als Mechanismus vermutet, der eine erhöhte Inzidenz von Kolonkarzinomen nicht jedoch von anderen Karzinomen bei vermehrter Eisenaufnahme erklärt.
Die Gabe von Kalzium hat keinen Einfluss auf die allgemeine Inzidenz von gynäkologischen Tumoren. Auch die Kombination von Kalzium (1 000 mg) und Vitamin D3 (400 IU) konnte in einer großen Studie nicht die Inzidenz von invasiven Karzinomen und die Mortalität senken.
Selen ist ein Bestandteil von Selenocystein, einer Aminosäure im aktiven Zentrum des Enzyms Glutathionperoxidase und von weiteren Enzymen mit antioxidativer Wirkung. Infolge der hohen Reaktivität mit Sauerstoff hat Selen eine wichtige Rolle beim Schutz der Zellmembranen vor oxidativer Zerstörung.
Selen ist in höheren Konzentrationen stark toxisch. Die Spanne zwischen Konzentrationen, die Mangelerscheinungen hervorrufen, und toxischen Konzentrationen ist sehr gering. Die Toxizität ist abhängig von der chemischen Bindungsform.
Bei der Überdosierung von Selen treten Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Fatigue, Muskelspasmen, Alopezie und eine vermehrte Erregbarkeit auf. Langfristig erhöhte Spiegel können das Risiko für Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen begünstigen.
Ob eine präventive Wirkung von Selen besteht, wird in systematischen Übersichtsarbeiten unterschiedlich bewertet. Ein Cochrane-Review und eine Metaanalyse fanden keinen ausreichenden Nachweis einer Wirksamkeit jedoch Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Hautkrebs (außer Melanom) und Typ-2-Diabetes. Eine weitere Metaanalyse fand keine Beeinflussung des Risikos für eine primäre Erkrankung oder für ein Rezidiv.
Übersichtsarbeiten zeigen, dass es für den Selenspiegel einen optimalen Bereich gibt, bei dessen Unter- wie Überschreiten die Inzidenz und Mortalität unterschiedlicher Karzinome zunimmt.
Nach Eisen ist Zink das zweithäufigste Spurenelement im menschlichen Körper. Die epidemiologischen Daten zu einer Prävention von Krebs durch Zink sind widersprüchlich. Es gibt Untersuchungen, die für eine verminderte Inzidenz von Karzinomen sprechen, aber auch solche, die keine Korrelation feststellten. Insbesondere konnte ein vermindertes Risiko für gastrointestinale Karzinome bei höherer Zinkaufnahme gefunden werden, allerdings nur in asiatischen und nicht in europäischen oder amerikanischen Studien.
Karzinogene in der Ernährung
KarzinogeneBestimmte Stoffe in der Nahrung haben eine nachweislich karzinogene Wirkung.
Zu den bekannten Schadstoffen zählen die Aflatoxine, Nitrate, Nitrosamine, Furan, Acrylamide sowie Acrolein und Benzpyrene.
Acrylamide
AcrylamidBei trockenem Erhitzen von kohlenhydratreichen Lebensmitteln können Acrylamide entstehen. Dies geschieht insbesondere beim Braten, Backen, Rösten oder Frittieren von Getreideprodukten (Toastbrot, Knäckebrot, Kekse), Kartoffelprodukten (Pommes frites, Bratkartoffeln, Chips) und beim Rösten von Kaffee oder Getreidekaffee.
Als Minimierungsempfehlungen gelten: Kartoffel- und Getreideprodukte nur leicht bräunen, schonendes Garen und die nicht zu häufige Konsumierung acrylamidreicher Lebensmittel wie Kartoffelchips, Pommes frites oder Kräcker.
Bei Temperaturen oberhalb von 180 °C entstehen deutlich größere Mengen an Acrylamid als bei niedrigeren Temperaturen. Ob Acrylamid aus der Nahrung beim Menschen die Krebsentstehung fördert, ist nicht bekannt. Langfristige Beobachtungsstudien über den Zusammenhang zwischen der Acrylamidaufnahme über Lebensmittel und der Krebsentstehung beim Menschen brachten bisher keine eindeutigen Ergebnisse (Quelle: Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV)).
Acrolein und Benzpyrene
AcroleinBenzpyreneBeim Erhitzen von Fetten können sich diese in Glyzerin und Fettsäuren aufspalten. Längere oder zu starke Hitzezufuhr erhöht die Gefahr, dass sich aus Glyzerin durch zweimalige Wasserabspaltung Acrolein und ggf. sogar Benzpyrene bilden.
Benzpyrene können bei der Verbrennung von Holz oder Fett in Lebensmittel gelangen, wenn diese mit offenem Feuer oder Abgasen in Kontakt kommen (unsachgemäß gegrillte und geräucherte Lebensmittel, verrußte oder getrocknete Lebensmittel). Beim Grillen ist zu vermeiden, Fett ins Feuer tropfen zu lassen. Die Grillwaren sollten nicht zu dunkel sein und möglichst nicht abgelöscht werden.
Aflatoxine
AflatoxineAflatoxine sind von den Schimmelpilzarten Aspergillus flavus und Aspergillus parasiticus gebildete Gifte (Mykotoxine). Sie gehören zu den stärksten in der Natur vorkommenden Giften und krebserzeugenden Stoffen. Von etwa 20 natürlich vorkommenden Aflatoxinen gilt Aflatoxin B1 als das für den Menschen gefährlichste. Die letale Dosis für Erwachsene beträgt 1 bis 10 mg/kg Körpergewicht bei oraler Aufnahme.
Schimmelpilze sind in der Natur häufig vertreten (Erde, verrottende Vegetation, Heu und Getreide). Sie können Lebensmittel und pflanzliche Produkte befallen. Betroffen sind stärke- und ölhaltige Samen von Nüssen, Mandeln, Pistazien, Feigen, Obst, Kokos, Reis, Mais, Soja und Getreide. Der Befall wird durch feuchte Temperaturen, Wärme und fehlerhafte Lagerungsbedingungen von Ernteprodukten begünstigt.
Aflatoxine sind hitzestabil. Sie werden beim Kochen oder Backen nur bedingt zerstört. Sie können mit der Nahrung oder mit belasteter Luft aufgenommen werden. Aflatoxine haben in Tierversuchen krebserregende Wirkungen (vor allem Leberkrebs) gezeigt. Da auch die Sporen der Schimmelpilze Aflatoxine enthalten, ist bei der Arbeit mit aflatoxinhaltigen Produkten (z. B. bei Arbeiten in Scheunen) eine Erhöhung des Krebsrisikos durch Staubinhalation gegeben.
Furan
FuranFuran kann beim Rösten oder bei Erhitzen in geschlossenen Gefäßen gebildet werden, z. B. beim Haltbarmachen von Konserven. Furan kommt in Kaffee, Kakao, gerösteten Nüssen, gerösteten Getreideprodukten, Konserven und Fertiggerichten vor.
Als Minimierungsempfehlungen gelten die Frischzubereitung von Lebensmitteln und bei der Zubereitung von Fertiggerichten und Babygläschen das oftmalige Umrühren während der Erwärmung.
Furan löst bei Versuchstieren Krebs aus, wenn diese über ihr Futter größere Mengen davon aufnehmen. Ob Furan beim Menschen bei einer langfristigen Aufnahme in geringen Mengen gesundheitsschädliche Wirkungen hat, ist zurzeit nicht bekannt. Weil sich dies aber nicht ausschließen lässt, hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Furan als möglicherweise krebserregend eingestuft.
Nitrate
NitrateNitrate sind die Salze der Salpetersäure. Sie sind natürlicher Bestandteil des Stickstoffkreislaufs und entstehen bei Fäulnisprozessen in der Natur oder durch Düngen in der Landwirtschaft. Hohe Nitratgehalte weisen Spinat, Kopfsalat und manchmal Kartoffeln auf. Die Aufnahme kann über nitratbelastete Lebensmittel oder über Natur- und Kunstdünger belastetes Trinkwasser erfolgen.
Bis zu einem Fünftel des aufgenommenen Nitrats kann von Bakterien im Körper zu dem giftigen Nitrit umgewandelt werden. Nitrit kann auch über Lebensmittelzusatzstoffe (z. B. Pökelsalze, die Nitrit enthalten) aufgenommen werden. Im Magen, Darm oder in der Blase können sich dann aus dem Nitrit die gefährlichen Nitrosaminverbindungen bilden, die kanzerogene Eigenschaften besitzen.
Nitrosamine
NitrosamineNitrosamine sind bereits in geringen Mengen karzinogen. Sie entstehen aus Nitriten und Nitraten. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt deshalb, nicht mehr als 220 mg (= 0,22 g) Nitrat täglich zu sich zu nehmen. Ein Liter Trinkwasser darf gesetzlich höchstens 50 mg Nitrat enthalten. Dies kann für Säuglinge bereits gefährlich sein. Einigen Wurst- oder Käsesorten (Edamer, Gouda) wird Nitrat oder sogar Nitrit als Lebensmittel-Zusatzstoff zur Konservierung zugesetzt (E 250: Natriumnitrit, E 251: Natriumnitrat, E 252: Kaliumnitrat). Nitrathaltiger Käse oder gepökelte Wurst kann bei Erhitzen (Pizza, Grillen) Nitrosamin entstehen lassen.
Körperliche Aktivität
BewegungSportKörperliche AktivitätZahlreiche wissenschaftliche Studien belegen den positiven Effekt von körperlicher Aktivität in der Prävention, in der Therapie und auch in der Rehabilitation von Tumorpatientinnen.
Regelmäßige körperliche Aktivität verbessert:
  • das Herz-Kreislauf-System

  • die allgemeine Fitness

  • die Beweglichkeit

  • die Gedächtnisleistung

Leichte bis moderate körperliche Aktivität reduziert auch das Risiko, an Krebs zu erkranken. Diese Assoziation scheint bei Männern und Frauen zu bestehen, wenngleich einige Studien einen etwas stärker protektiven Effekt bei Frauen gezeigt haben. Das Risiko vermindert sich um etwa 4 % (HR = 0,96; 95 % CI 0,94–0,99; Männer: HR = 0,98–1,02 und Frauen HR = 0,92–0,99) bei Einhaltung der Empfehlungen des World Cancer Research Fund. Diese besagen, am Tag mindestens 30 Minuten moderat bis intensiver körperlich aktiv zu sein.
Ein bewegungsarmer Lebensstil geht dagegen mit einem höheren Risiko für verschiedene maligne Erkrankungen einher (u. a. Endometriumkarzinom, Ovarialkarzinom).
Ob eine sitzende Berufstätigkeit das Risiko für eine Krebserkrankung erhöht, ist aufgrund der epidemiologischen Daten umstritten. Die Mehrzahl der prospektiven Studien fand keine Assoziation.
Die positiven Effekte von körperlicher Aktivität lassen sich möglicherweise dadurch erklären, dass durch Bewegung eine Verbesserung der Biomarker (Insulin, Leptin, Adiponektin, Östrogen) und des oxidativen Stresses bei verschiedenen Tumorarten nachweisbar ist. Dies konnte allerdings nicht in allen prospektiven kontrollierten Studien belegt werden. Zudem besteht eine enge Verbindung zur Ernährung, sodass gemessene Effekte nach Korrektur auf Ernährungsparameter teilweise nicht mehr nachweisbar sind. Ein Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und dem Insulin-Like-Growth-Faktor IGF-1 wurde nur in einigen Studien nachgewiesen, konnte in anderen aber nicht bestätigt werden. Es besteht kein Einfluss auf den Melatoninspiegel.
Regelmäßiges, moderates Training und körperliche Aktivität beeinflusst Zellen des Immunsystems sowohl in ihrer Zahl als auch in ihrer Funktion, darunter Makrophagen, natürliche Killerzellen, zytotoxische T-Lymphozyten und lymphokinaktivierte Killerzellen. Welche Art der körperlichen Aktivität sich besonders eignet, um spezifische Immunparameter zu beeinflussen, und ob dies in die Karzinogenese eingreift, ist nicht geklärt.
Körpergewicht und -größe
RisikofaktorenKörpergewichtRisikofaktorenKörpergrößeKörpergewicht und auch Körpergröße haben einen Einfluss auf das Krebsrisiko. Das Krebsrisiko steigt bei einigen Tumorarten mit zunehmender Körpergröße signifikant. Das wurde unter anderem für Mamma-, Endometrium- und Ovarialkarzinome nachgewiesen.
Starkes ÜbergewichtÜbergewicht (AdipositasAdipositas) und ungünstige Fettverteilung erhöhen bei zahlreichen Krebsarten nachweislich das Risiko zu erkranken. Umfangreiche Daten sprechen für eine Beziehung zwischen Adipositas und Tumorprogress oder krebsspezifischer Mortalität. Wachsende Evidenz verbindet zudem Adipositas mit dem Ansprechen auf die Therapie. Die Wahrscheinlichkeit nach überstandener Krankheit einen Rückfall zu erleiden, ist für adipöse Patientinnen bei einigen Krebsarten ebenfalls erhöht sowie das Risiko für ein Zweitkarzinom.
Die Reduktion von Übergewicht senkt das Krebsrisiko. In einem Review von 2012 reduzierte ein beabsichtigt herbeigeführter Gewichtsverlust die Inzidenz von Krebs. Besonders stark galt dies für mit Adipositas assoziierte Krebsarten bei Frauen. Das viszerale Fettgewebe kann besonders gut durch aerobes Training vermindert werden.
Auch ohne eine Gewichtsabnahme kann ein gesunder Lebensstil positive Effekte bewirken. In einer Studie reduzierten regelmäßige sportliche Aktivität (30 Min./Tag, 6 ×/Woche) und fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag die Rezidivrate von übergewichtigen Brustkrebsüberlebenden signifikant.
Es gibt verschiedene Hypothesen, über welche Mechanismen genau Adipositas die Entstehung und Progression von Krebs beeinflussen könnte.
Eine wichtige Rolle scheinen sowohl hormonelle als auch entzündliche Prozesse zu spielen, die durch Übergewicht und Fettleibigkeit ausgelöst werden können.
Das viszerale Fettgewebe fungiert nicht nur als Fettspeicher, sondern auch als endokrines Organ. Es ist stoffwechselaktiv und schüttet Hormone aus. Die endokrine Aktivität des Fettgewebes führt einerseits zu einem Ungleichgewicht von Steroidhormonen wie Östrogen, Progesteron, Androgenen und Nebennierenhormonen. Dies scheint wiederum Überleben, Wachstum und Progression von Tumoren zu begünstigen. Andererseits produziert das viszerale Fettgewebe Signalmoleküle (Adipokine), deren Ausschüttung zu Entzündungsprozessen beiträgt. Diese sind anhand einer erhöhten Konzentration von Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandin E2, TNF-alpha, und Interleukin-6/-8/-10) nachweisbar. Entzündungsprozesse sind für das Überleben und Wachstum von Tumorzellen förderlich. Darüber hinaus stimulieren einige Adipokine auch die Bildung von Wachstumsfaktoren (z. B. VEGF).
Somit übt vor allem das viszerale Fettgewebe einen erheblichen Einfluss auf die Entstehung und Progression einiger Tumoren aus.
Weitere Mechanismen, die der Verbindung zwischen Krebs und Adipositas zugrunde liegen könnten, aber noch nicht so gut untersucht sind, sind oxidativer Stress oder Dysregulationen der Kortikoide und weiterer Signalsubstanzen wie Ghrelin, Obestatin, Visfatin und Plasminogen Activator Inhibitor-1.
Risikoverhalten
Bei einigen Krebsformen wird die Wahrscheinlichkeit für die Erkrankung durch ein bestimmtes gesundheitsbezogenes Risikoverhalten wie Rauchen, Alkoholkonsum oder starke UV-Strahlenexposition erhöht.
Gesundheitsbezogenes Risikoverhalten kann eine Bewältigungsstrategie darstellen, mit der eine Person versucht, mit belastenden Gefühlen bzw. schwierigen psychosozialen Situationen umzugehen. Auch kann gesundheitsbezogenes Risikoverhalten das Ziel verfolgen, sich einer sich analog verhaltenden Gruppe zugehörig zu fühlen.
Die Veränderung von gesundheitsbezogenem Risikoverhalten bildet einen wichtigen Bestandteil der Prävention onkologischer Erkrankungen.
Alkohol
AlkoholkonsumRisikofaktorenAlkoholAlkohol wird in geringen Mengen über die Mundschleimhaut, zu ca. 20 % über den Magen und ansonsten über den Dünndarm aufgenommen. Die Aufnahme wird durch durchblutungssteigernde Substanzen (Zucker, Kohlendioxid, heiße Getränke) beschleunigt.
Alkohol wirkt über verschiedene Mechanismen karzinogen und/oder promovierend auf das Tumorwachstum. Hierzu gehören die Bildung reaktiver Metaboliten (Acetaldehyd), die Lipidperoxidation und die Bildung freier Radikale. Die Karzinogenese ist nicht abhängig von der Art des alkoholischen Getränks sondern alleine von der Alkoholmenge. Als Grenzwert, bei dem für Deutschland davon auszugehen ist, dass das Risiko ansteigt, werden für Frauen 10–15 g/d und für Männer 15–20 g/d angesehen. Allerdings konnte auch bei leichtem Alkoholkonsum (1 Getränk/d) ein erhöhtes Risiko für Kopf-Hals-Tumore, Ösophagus- und Mammakarzinome festgestellt werden.
Alkoholkonsum steigert das Tumorrisiko in folgenden Organen:
  • Kopf und Hals (Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf)

  • Verdauungsorgane (Speiseröhre, Magen, Kolon, Rektum, Leber, Pankreas)

  • Lunge

  • Geschlechtsorgane (Zervix, Mamma, Ovar, Endometrium, Prostata)

  • Niere

Bei diesen Krebsarten besteht eine Dosis-Wirkung-Beziehung.
Auch die Mortalität steigt mit dem Alkoholkonsum an. Für Männer ist die Risikokurve J-förmig, für Frauen linear. Das gepoolte relative Risiko liegt für leichten Alkoholkonsum bei 0,91 (95 % CI 0,89–0,94), für mäßigen bei 1,02 (95 % CI 0,99–1,06) und für hohen bei 1,31 (95 % CI 1,23–1,39).
2007 stellte die Monograph Working Group of the International Agency for Research on Cancer (IARC) fest, dass aus Tierversuchen hinreichende Belege für die Karzinogenität von Ethanol existieren und erklärte alkoholische Getränke als karzinogen für den Menschen.
Rauchen
TabakkonsumRauchenRisikofaktorenRauchenDer Tabak in der Zigarette enthält mindestens 28 karzinogene Wirkstoffe, deren Konzentration und Anzahl im Tabakrauch noch verstärkt ist. Im Tabakrauch wurden über 70 karzinogene Wirkstoffe identifiziert. Zusätzlich enthält Tabakrauch radioaktive Nuklide, die beim Rauchen von 30 Zigaretten pro Tag zu einer Strahlenbelastung führen, die um ein Mehrfaches über der durchschnittlichen Gesamtstrahlenbelastung liegt.
Zu den wichtigsten Karzinogenen gehören: polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK/PAH), Nitrosamine, aromatische Amine, Aldehyde, Phenole, flüchtige Kohlenwasserstoffe und Nitroverbindungen.
Die Karzinogene aus dem Tabakrauch reagieren direkt oder nach Metabolisierung mit der DNA. Durch Bildung von DNA-Veränderungen werden Mutationen ausgelöst. Der mutagene Effekt wird durch die Wirkung karzinogener Substanzen verstärkt. Mutationen der DNA können in Zellen von fast allen Organen entstehen.
Nikotin wirkt als Verstärker für das Tumorwachstum, indem es den Nikotinrezeptor an der Nebenniere aktiviert. Dies führt zur Ausschüttung von Katecholaminen, die über Rezeptorbindungen auf Epithelzellen der Lunge und des Pankreas die Zellteilung stimulieren. Das Fermentationsprodukt des Nikotins wirkt ebenfalls karzinogen über eine Aktivierung von zellulären Signalwegen und eine erhöhte Proliferation von Zellen.
24 % aller Raucher erkranken an einem Tumor. Am häufigsten treten Lungenkarzinome auf. Das Risiko für Raucher, an einem Lungenkarzinom zu sterben, liegt bei 16 %. Das Risiko verringert sich nicht mit verringertem Nikotin- und/oder Teergehalt.
Tabakkonsum ist für Karzinome in folgenden Organen verantwortlich:
  • Kopf und Hals: Lippen, Zunge, Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf, Nasenhöhle, Nasennebenhöhlen

  • Lunge: alle Typen

  • Magen-Darm: Speiseröhre (Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom), Magen, Dickdarm, Rektum, Leber, Pankreas

  • Niere und harnableitende Wege: Nierenzellen, Nierenbecken, Ureter, Harnblase

  • Geschlechtsorgane: Zervix, Prostata, Mamma

  • Blutbildende Organe: Akute myeloische Leukämie

Eine Metaanalyse aus 254 Studien zeigt, dass aktuelles Rauchen am stärksten mit Lungen-, Kehlkopf- und Rachenkrebs assoziiert ist, gefolgt von Krebs im oberen Verdauungstrakt und dem Mundhöhlenkarzinom. Die karzinogenen Effekte von Tabak und Alkohol sind multiplikativ. Tabak scheint einen stärkeren Effekt auf den Kehlkopf zu haben, als auf eines der anderen Organe des Luft- und Speisewegs. Alkohol wirkt am meisten auf den Rachen.
Die karzinogene und toxische Wirkung ist bei Zigarren größer als bei Zigaretten.
Passivrauchen
PassivrauchenIm Rauch, den Passivraucher einatmen, befinden sich folgende Stoffe:
Nikotin (10–100 µg/m3), Kohlenmonoxid (5–20 ppm), Benzol (15–30 µg/m3), Formaldehyd (100–140 µg/m3) Acetaldehyd (200–300 µg/m3), 1,3-Butadien (Vinylethylen) (20–40 µg/m3) und Benzpyrene (0,37–1,7 µg/m3). Einen sehr großen Unterschied hinsichtlich der Schadstoffmenge macht hierbei die Exposition gegenüber dem Mittelstrahl oder dem Seitenstrahl des Rauches.
Passives Rauchen erhöht für beruflich Exponierte das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken. Dabei ist die Dauer, die beruflich Exponierte dem Passivrauchen ausgesetzt sind, von Bedeutung für das Risiko. Die Datenlage ist zu den einzelnen Tumoren sehr unterschiedlich.
Cannabis
CannabisMarihuanarauch enthält die gleichen Karzinogene und Kokarzinogene wie Tabakrauch. Daten zum Krebsrisiko bei Konsumenten sind ungenügend, da eine Erfassung des (illegalen) Konsums schwer ist. Das Risiko für Kopf-Hals-Tumoren scheint dosisabhängig erhöht zu sein, die Daten für Mundhöhlenkarzinome sind allerdings widersprüchlich.
Kinder von Müttern, die während der Schwangerschaft Marihuana konsumiert haben, haben ein erhöhtes Risiko für Leukämien, Astrozytome und Sarkome.
Psychosoziale Einflussfaktoren
RisikofaktorenPsychosoziale EinflussfaktorenDie Theorie, dass bestimmte Persönlichkeitsmerkmale oder psychosoziale Faktoren das Risiko für die Entwicklung von Tumoren erhöht, ist weitverbreitet. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen keine eindeutigen Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitsmerkmalen, Stress, Depressionen, Lebensereignissen oder psychologischen Faktoren. Persönlichkeit und Einstellungen können allerdings zu einem ungesunden Lebensstil (z. B. Rauchen und Alkoholkonsum) führen, der wiederum das Risiko für eine Krebserkrankung erhöht. Studien, die einen Zusammenhang zwischen der Karzinominzidenz und Persönlichkeitsmerkmalen oder emotionalen Belastungen nahelegen, haben eine hohe Heterogenität und einen hohen Publikationsbias. Auch Stress am Arbeitsplatz erhöht das Risiko für eine Karzinomerkrankung nicht.
Allerdings gibt es Hinweise, dass Stress und Depressionen mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind.
Schichtarbeit
Für einen Zusammenhang zwischen Krebs allgemein und Schichtarbeit liegen lediglich unzureichende Beweise vor. Zu berücksichtigen ist, dass sich unter Nachtschichtarbeitern mehr Raucher als in der normalen Bevölkerung und mehr Übergewichtige befinden. Diese beiden Faktoren könnten eine erhöhte Inzidenz erklären.

Einfluss der Gene

RisikofaktorenGenetische Veränderungen5 bis 10 % aller Tumorerkrankungen sind erblicher Ursache.
Mutationen in der DNA der Keimzellen und im befruchteten Ei (Zygote) werden an alle Körperzellen weitergegeben. Sie werden auch an die Nachkommen vererbt. Die vererbte Mutation stellt eine Initiation dar und ist eine notwendige, aber meist nicht hinreichende Voraussetzung für die Tumorentwicklung. Promotions- und Progressionsfaktoren beeinflussen die Tumorhäufigkeit, Zeitdauer, Art und Lokalisation des Tumors. Die vererbten Mutationen in Tumorsuppressorgenen und Protoonkogenen sind dieselben wie die erworbenen somatischen Mutationen, die zur Tumorentstehung führen.
Die häufigsten familiären Karzinome sind das familiäre Mammakarzinom und verschiedene Formen des genetisch bedingten kolorektalen Karzinoms.
Genetische Tests
GentestGenetische Tests können Aufklärung bieten, wenn durch eine Familienanamnese konkrete Hinweise auf eine Anhäufung von Krebsfällen existieren. Da die Ergebnisse Erleichterung verschaffen aber auch zu einer schweren Belastung führen können, ist von der Bundesärztekammer eine ausführliche humangenetische Beratung vorgeschrieben, bevor ein genetischer Test durchgeführt wird.
Psychische Belastungen
Während einige Untersuchungen bei Menschen aus Familien mit genetisch bedingten Krebserkrankungen eine erhöhte psychische Belastung gezeigt haben, sprechen die meisten Untersuchungen dafür, dass der Disstress nicht erhöht und die Lebensqualität nicht beeinträchtigt wird. Dies gilt auch für Familienmitglieder, die sich entweder einem genetischen Test unterziehen oder an regelmäßigen Früherkennungsprogrammen teilnehmen. Ein positives Testergebnis ist nur geringfügig mit Verhaltensänderungen wie einer häufigeren Inanspruchnahme von Screening-Untersuchungen assoziiert. Die Einschätzung des Krebsrisikos unterschied sich ein Jahr nach erfolgter Testung bei Trägern einer Genveränderung nicht von der bei Nicht-Trägern.
Nach der Mitteilung eines positiven genetischen Befunds, wie vor einer Früherkennungsuntersuchung, kann die psychische Belastung deutlich ansteigen.
Ein erhöhtes Risiko für eine psychische Belastung haben jüngere Familienmitglieder, Menschen mit geringer Bildung, Singles und Menschen, bei denen in der letzten Zeit ein Angehöriger an Krebs verstorben ist. Gute CopingCopingstrategien vermindern das Risiko, während sozial schwierige Situationen es erhöhen.

Körpereigene Hormone

Hormone nehmen Einfluss auf das Wachstum vieler Zellen. Ein dauerhaft erhöhter Hormonspiegel oder die verstärkte Expression der jeweiligen Hormonrezeptoren kann eine Ursache für vermehrtes Zellwachstum und vermehrte Zellteilung bis hin zur malignen Entartung sein.
Östrogene wirken nach der Bindung an die RezeptorstatusÖstrogenrezeptorÖstrogenrezeptoren wachstumsfördernd (z. B. auf Brustdrüsengewebe, Ovarien, Knochengewebe, Blutgefäße). Mamma-, Ovarial- und Endometriumkarzinome sind in ihrem Wachstum von Östrogen abhängig.
Progesteron wirkt wachstumsfördernd nach Bindung an den ProgesteronrezeptorProgesteronrezeptor (PGR).
Tumoren der Mamma sowie der Ovarien sind in ihrem Wachstum von Progesteron abhängig.
Sie sind in ihrem Wachstum zudem von den Androgenen Testosteron/Dihydrotestosteron abhängig.

Erkrankungen

RisikofaktorenErkrankungenVerschiedene Erkrankungen werden als Risikofaktoren für die Tumorentstehung diskutiert. Lang anhaltende Entzündungen oder auch bestimmte Infektionen mit Bakterien oder Viren gelten als mögliche Auslöser.
Bei chronischen Entzündungen entstehen fortlaufend Sauerstoffradikale und Stickstoff-Sauerstoffradikale, die DNA-Schäden in Nachbarzellen hervorrufen. Können die Schäden nicht repariert werden, entstehen Mutationen, die wiederum zur Initiation, Promotion oder Progression maligner Tumoren entscheidend beitragen können.
Chronische Entzündungen, die durch Toxine, Infektionserreger oder Autoimmunerkrankungen hervorgerufen werden, können in verschiedenen Geweben Tumorerkrankungen zur Folge haben. Entzündungshemmende Arzneimittel (z. B. Acetylsalicylsäure) haben eine hemmende Wirkung auf das Tumorwachstum.
Ein typisches Beispiel für chronisch-entzündliche Erkrankungen mit einem erhöhten Karzinomrisiko sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn) mit einem erhöhten Risiko für kolorektale und extraintestinale Karzinomerkrankungen.
Diabetes
DiabetesEin metabolisches Syndrom und ein Diabetes mellitus sind mit einem erhöhten Risiko für alle Krebsarten, insbesondere für Endometrium-, Mamma-, kolorektale und Pankreaskarzinome, assoziiert.
Das Ausmaß ist von ethnischen Unterschieden abhängig. Für Männer und Frauen mit Diabetes ist das Risiko ungefähr gleich hoch, das Mortalitätsrisiko ist für Frauen allerdings höher als für Männer. Die Risikoerhöhung gilt gleichermaßen für eine erhöhte postoperative sowie für die Gesamtmortalität.
Als Pathomechanismen für ein erhöhtes Krebsrisiko wird insbesondere die Hyperinsulinämie durch Insulinresistenz diskutiert. Bei Adipositas ist das Risiko für eine Insulinresistenz erhöht. Es kommt zu einem Anstieg von Insulin- und IGF-1-Werten im Blut. Diese sind mit erhöhten Raten zahlreicher Krebserkrankungen verbunden. Die Zellproliferation wird über eine erhöhte Produktion von bioverfügbarem IGF-1 (Insulin-Like-Growth-Faktor-1) stimuliert, die Apoptose vermindert.
Abweichungen im Zusammenspiel von Insulin und IGF-1 haben zudem Auswirkungen auf die Produktion des Wachstumsfaktors VEGF in den Adipozyten.
Letztlich beeinflussen Insulin und IGF-1 die Menge an freien Steroidhormonen durch eine Regulation der SHBG-Synthese und der Aromatase in Adipozyten.
Körperliche Aktivität trägt zur Verringerung der IGF-1-Menge bei, indem sie die Synthese des IGF-1-Bindungsproteins erhöht. Zudem hat körperliche Aktivität einen positiven Einfluss auf die Menge an freiem Insulin und die Insulinempfindlichkeit der Körperzellen.
Für Frauen mit metabolischem Syndrom finden sich folgende Angaben zur Risikoerhöhung in der Literatur:
  • Endometriumkarzinom RR 1,61; p = 0,001

  • Mammakarzinom postmenopausal RR 1,56; p = 0,017

Infektionen
RisikofaktorenInfektionenKrebs kann auch als Folge einer Infektion mit Viren oder Bakterien auftreten. Chronische Virusinfektionen sind an der Ausbildung von Tumorerkrankungen beteiligt. Dies erfolgt über zwei grundlegende Mechanismen: Tumorviren integrieren DNA-Sequenzen in das Wirtszellgenom und lösen so Mutationen aus.
Tumorviren können promovierend wirken, indem sie die Immunabwehr stören, die Makrophagen und Granulozyten zur ständigen Produktion von Sauerstoff- oder Stickstoffradikalen anregen oder die Bildung von Wachstumsfaktoren stimulieren.
Neben Virus- und Bakterienbefall kann auch eine Infektion mit Pilzen das Risiko der Krebsentstehung begünstigen.
Zu den Viren mit einer Assoziation zu bestimmten Tumorerkrankungen gehören das HPV-VirusHP-Virus (s. Zervixkarzinom), das Epstein-Barr-VirusEpstein-Barr-Virus (EBV; B-Zell-Lymphome, Nasopharyngealkarzinom), humanes HerpesvirusHerpesvirus 8 (HHV-8; Kaposi-Sarkom), humane T-Zell-Leukämie-Viren (HTLV-1; lymphatische T-Zell-Leukämie, T-Zell-Lymphom).
Eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIVHI-Virus) bedingt ein erhöhtes Risiko für Kaposi-Sarkome und für bestimmte Lymphome. Tumoren, die mit humanen Papillomaviren (HPV) assoziiert sind, treten ebenfalls vermehrt auf. Die Häufigkeit für infektionsbedingten Krebs, hervorgerufen durch Epstein-Barr-Virus, humanes Herpesvirus 8, humanes Papillomavirus, Hepatitis-B- oder -C-Virus und Helicobacter pylori, ist höher bei HIV/AIDS-Patientinnen als in der Normalbevölkerung. Weißer Hautkrebs, Lippenkrebs, Hirntumoren und Lungenkarzinome kommen ebenfalls häufiger vor. Prostatakrebs tritt weniger häufig bei HIV/AIDS-Patienten auf. Kolorektale, Leber-, Schilddrüsen- und Mammakarzinome treten nicht häufiger bei HIV/AIDS-Patientinnen auf als in der Normalbevölkerung. Insgesamt ist das Karzinomrisiko um das 4-Fache erhöht (SIR = 4,0; 95 % CI 3,78–4,24).

Umwelt und Arbeitsplatz

In unserer Umwelt kommen verschiedene Faktoren vor, die im Körper direkt oder indirekt die Karzinogenese fördern. Zu diesen Umweltfaktoren gehören natürliche wie künstliche Substanzen und Strahlen. Auch der Kontakt zu bestimmten Schadstoffen am Arbeitsplatz kann das Krebsrisiko erhöhen.
Strahlen
RisikofaktorenStrahlenEnergiereiche Strahlung kann DNA-Schäden verursachen und Mutationen auslösen. Die Art der Strahlung ist verantwortlich für die Mutationsrate. Es wird unterschieden zwischen elektromagnetischer und korpuskulärer Strahlung.
Elektromagnetische Strahlung transportiert nur Energie. Zu ihr gehören UV-Strahlung, Röntgenstrahlung und γ-Strahlung. Korpuskuläre Strahlung transportiert Energie und Materie. Zu ihr zählen α- und β-Strahlung.
Künstliche Nuklide sind instabil und setzen bei ihrem Zerfall radioaktive Strahlung frei. In der medizinischen Diagnostik haben folgende Nuklide eine große Bedeutung: Cäsium-137, Iridium-192, Jod-125, Kobalt-60, Strontium-90 und Technetium-99.
Auch diagnostische Maßnahmen wie radiologische Untersuchungen können zu einer Strahlenbelastung führen (Kap. 1.3.3).
UV-Strahlung
StrahlungUVUV-Strahlung gehört zur elektromagnetischen Strahlung. Diese transportiert nur Energie. UV-Strahlung ist Bestandteil des Sonnenlichts, wirkt von außen auf den Organismus und ist kurzwellig. Es wird unterschieden zwischen UV-A-, UV-B- und UV-C-Strahlung.
UV-B-Licht erhöht das Risiko für maligne Tumoren der Haut. Andererseits besteht eine inverse Assoziation zwischen der UV-B-Strahlung der Sonne und dem Risiko für eine Reihe von Krebserkrankungen (u. a. Zervix- und Mammakarzinome). Eine mögliche Erklärung ist die protektive Wirkung von Vitamin D.
Radioaktive Strahlen
StrahlungradioaktiveEs wird zwischen natürlicher und künstlicher Strahlung unterschieden. Unter natürliche Strahlung fallen Zerfallsprozesse von Atomkernen, die ständig durch kosmische Strahlung ausgelöst werden, und Strahlung natürlich vorhandener radioaktiver Nuklide in der Erdkruste und dem Erdboden. Die natürliche Strahlung stellt die Grundbelastung dar, die ortsabhängig variiert und in Deutschland durchschnittlich 2,1 mSv/Jahr beträgt.
Künstliche Strahlung wird durch Kernwaffenexplosionen, Reaktorstörfälle, Verwendung radioaktiver Nuklide in Wissenschaft und Technik (z. B. Leuchtfarben, Prüftechnik, Isotopen-Batterien), Verwendung in der medizinischen In-vivo-Diagnostik (Szintigrafie) und Radiotherapie verursacht. Die Gesamtbelastung durch künstliche Strahlung liegt in Deutschland bei durchschnittlich 2,3 mSv/Jahr. Den größten Anteil (2,0 mSv/Jahr) nimmt dabei radioaktive Strahlung aus medizinischen Anwendungen ein.
Radioaktive Strahlung schädigt die DNA direkt und indirekt. Direkte Schäden entstehen durch Ionisierung und Einzel- und Doppelstrangbrüche. Sie wird meist durch hochenergetische γ-Strahlung und Teilchenstrahlung wie α- und β-Strahlung verursacht. Indirekt wird die DNA durch Oxidation von DNA-Basen geschädigt.
Die Toxizität von α-Strahlung ist bei Exposition von außen relativ gering, da sie nur eine geringe Reichweite hat. Bei oraler Aufnahme oder Injektion hingegen ist die Toxizität aufgrund der hohen Strahlenenergie und Ionisierungsdichte hoch. Die α-Strahlung wird in der lokalen Tumortherapie eingesetzt.
Die β-Strahlung besteht aus Elektronen. Sie wird ebenfalls in der Tumortherapie eingesetzt.
Die γ-Strahlung ist eine hochenergetische Strahlung aus Photonen, die bei radioaktiven Zerfallsprozessen und Kernreaktionen entsteht. Die Reichweite ist von Energie-, Material- und Schichtdicken abhängig. Klinisch wirkt γ-Strahlung von außen (Radiotherapie) oder innen (szintigrafische Diagnostik, Tumor-Radiografie). Außerdem wird sie zur Sterilisierung von Gegenständen, Lebensmitteln oder auch in der Werkstoffprüfung eingesetzt.
Schadstoffe
SchadstoffeSchadstoffe spielen eine nicht unerhebliche Rolle bei der Tumorgenese. Luftschadstoffe, Substanzen in Nahrungsmitteln, Chemikalien und natürlich vorkommende Schadstoffe – vielen Umweltbelastungen kann man als Einzelner nicht aus dem Weg gehen. Bei einer Reihe von Beschäftigten kann das Risiko für Krebserkrankungen durch die Bedingungen am Arbeitsplatz erhöht sein.
Verschiedene Substanzen oder Verbindungen sind als Karzinogene bekannt oder es besteht der Verdacht eines Zusammenhangs zwischen der Exposition und einer Krebserkrankung.
Acrylamid
AcrylamidOb eine Exposition mit Acrylamid am Arbeitsplatz das Risiko für Karzinome erhöht, ist unklar. Eine Metaanalyse fand möglicherweise eine Risikoerhöhung für Pankreaskarzinome und Nierenzellkarzinome, jedoch keine Erhöhung bei Lungenkarzinomen.
Acrylnitril
AcrylnitrilAcrylnitril ist ein wichtiger Grundstoff in der Kunststoffindustrie. Es ist der Ausgangsstoff für die Synthese von Polyacrylen (Kunstfasern), Harzen, Gummi und anderen Kunststoffen und kommt in Klebstoffen, Emulgatoren und Lösungsmitteln vor.
Neueste Untersuchungen zeigen, dass das kanzerogene Risiko geringer ist, als angenommen. Deshalb hat die International Agency for Reasearch on Cancer das kanzerogene Risiko von Acrylnitril von „wahrscheinlich“ in „möglicherweise krebserregend beim Menschen“ herabgestuft.
Asbest
AsbestAsbest ist ein Silikatmineral aus feinen Fasern und kommt in verschiedenen Farben vor: Weißasbest (Chrysotil), Braunasbest, Blauasbest. Hauptvorkommen sind Minen in Russland, Nordamerika, Südafrika und Brasilien. Die gute Mischbarkeit mit Zement und die feinfaserige Struktur bergen Vorteile für industrielle Baustoffe: Asbestzement, Eternit, Papier, Pappe, Faserstoffe.
Die Freisetzung von Asbestfasern während der Verarbeitung oder durch Beschädigung von Bausubstanz bergen gesundheitliche Risiken. Die schwebefähigen Faserteilchen können über die Atmung aufgenommen werden und bis tief in die Lunge gelangen. Asbest erhöht das Risiko an Lungenkrebs oder einem Pleuramesotheliom zu erkranken. Asbest erhöht auch das Risiko, an einem Magenkarzinom zu erkranken.
Beryllium
BerylliumBeryllium wird bei der Herstellung von Autos, Flugzeugen, in der Elektroindustrie, in der Medizintechnik und in der Energietechnik verwendet. Es kommt in vielen Instrumenten aber auch in Sportausrüstungen vor.
Ob eine Exposition gegenüber Beryllium am Arbeitsplatz das Risiko für Lungenkarzinome erhöht, wird diskutiert. Ein eindeutiger Dosis-Wirkung-Zusammenhang konnte bisher nicht nachgewiesen werden.
Kadmium
KadmiumKadmium ist ein Schwermetall und spielt in der chemischen Industrie eine Rolle. Es ist ein Nebenprodukt bei der Gewinnung von Zink, Blei und Kupfer und findet Verwendung in der Farbindustrie, der Dünger- und Pestizidherstellung.
Es hat eine hohe Toxizität.
In Arbeitsbereichen, die durch Kadmiumverbindungen belastet sind, gelten besondere Regelungen des Arbeitsschutzes.
Kadmium erhöht das Karzinomrisiko um 15 bis 30 %, wobei der Effekt bei Rauchern deutlich erhöht ist. Insbesondere wird das Risiko für Pankreaskarzinome und Lungenkarzinome erhöht.
Pentachlorphenol
PentachlorphenolPentachlorphenol ist ein Fungizid, das in der Behandlung von Hölzern eingesetzt wird. Die Daten sprechen dafür, dass es das Risiko für hämatologische Malignome erhöht. Dies gilt für Verbindungen mit vier und mehr Chloratomen. Eine Verbindung zu soliden Tumoren konnte bisher nicht nachgewiesen werden.
Pestizide
PestizideDie Exposition gegenüber verschiedenen Pestiziden führt zu einer erhöhten Krebsrate. Jedoch können keine Aussagen zu spezifischen Krebsarten gemacht werden, da die Fallzahlen zu klein sind.
Polychlorierte Biphenyle (PCB)
Polychlorierte BiphenylePolychlorierte Biphenyle sind organische Chlorverbindungen und weltweit aufgrund ihrer hohen, besonders chronischen Toxizität verboten.
Früher wurden diese Verbindungen vielfach verwendet (z. B. in Kondensatoren, Lacken, Klebstoffen) und haben sich deshalb in der Umwelt verteilt. Polychlorierte Biphenyle sind sogar in Fischen der Antarktis, in menschlichem Fettgewebe und in der Muttermilch nachweisbar. Der Mensch nimmt sie über die Nahrung auf.
Weltweit wird laut dem Stockholmer Abkommen von 2004 versucht, die Vorkommen zu identifizieren. Diese werden dann in speziellen Entsorgungsanlagen abgebaut.
Ein systematisches Review hat den Zusammenhang von polychlorierten Biphenylen und Krebs untersucht. Aufgrund der Heterogenität der Studien sind keine eindeutigen Aussagen möglich. Allerdings wird ein Zusammenhang zwischen der Entwicklung von Non-Hodgkin-Lymphomen und polychlorierten Biphenylen vermutet.
Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK)
Polyzyklische aromatische KohlenwasserstoffePolyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe finden sich am Arbeitsplatz, in der Umwelt und im Haushalt. Es handelt sich um eine große Gruppe von Substanzen, von denen einige, wie Benzpyrene, karzinogen sind.
Benzpyrene sind in geringen Mengen in traditionell geräucherten Fischen, Fleisch und Fleischerzeugnissen enthalten. Größere Mengen an Benzpyrenen entstehen bei unsachgemäßem Grillen. Tropft Fett in die Glut, können sich höhere Konzentrationen an Benzpyrenen entwickeln. Beim Verbrennen von organischem Material, wie starkem Bräunen von Fleischprodukten, kann es infolge der Eiweißzersetzung auf den Oberflächen ebenfalls zur Schadstoffbildung kommen.
Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK) entstehen bei industriellen Verbrennungsprozessen von organischen Materialien (Kohle und Erdöl) und können an verschiedenen Arbeitsplätzen (Kokereien, Graphitelektrodenproduktion, Gussasphaltarbeiten) in unterschiedlich hohen Konzentrationen in der Luft vorkommen. PAK finden sich allerdings auch in einer Vielzahl von verbrauchernahen Erzeugnissen (Gummiprodukte wie Fahrradhupen oder -griffen).
Die Aufnahme der Schadstoffe erfolgt durch Nahrung und Trinkwasser, durch die Atmung der belasteten Luft über die Lunge (wobei Autoabgase und Tabakrauch für die allgemeine Bevölkerung am bedeutendsten sind) sowie durch die Haut. Gefährdet sind Arbeiter, die mit Kokereigasen in Kontakt kommen.
PAK-bedingte Krebserkrankungen durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthracen, Pech o. ä. Stoffe können als Berufskrankheit anerkannt sein.
Vinylchlorid
VinylchloridVinylchlorid erhöht das Risiko für Leberzellkarzinome. Es wird bei der Synthese von Polyvinylchlorid, früher auch als Kühlmittel verwendet.
Gefahrstoffe am Arbeitsplatz
Die europaweit geltende Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) und die technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS) geben Auskunft über karzinogene, mutagene und reproduktionstoxisch (fruchtschädigend oder fruchtbarkeitsgefährdend) wirkende Substanzen.
Die maximale Arbeitsplatzkonzentration (MAK), die Arbeitsplatzgrenzwerte (AGW) und die biologischen Grenzwerte (BGW) geben die maximal zulässige Konzentration der Stoffe als Gas, Dampf oder Schwebstoff in der Atemluft am Arbeitsplatz an, bei der keine Gesundheitsschäden erwartet werden. Es wird von einer täglichen Arbeitszeit von 8 h und 40 h pro Woche ausgegangen. In Bezug auf die Entwicklung gynäkologischer Tumoren spielen Gefahrstoffe am Arbeitsplatz eine untergeordnete Rolle. Aldehyde können das Risiko für ein Mammakarzinom erhöhen. Sie werden in der Holz-, Kunststoff-, Desinfektions-, Arzneimittel- und Kosmetikindustrie verwendet. Auch durch Alkoholkonsum kommt es zu einer erhöhten Belastung.

Medikamente und Therapien

RisikofaktorenMedikamenteEs gibt eine Reihe von Medikamenten, für die eine mögliche präventive Wirkung bei Krebs diskutiert wird. Für den Einsatz in der Bevölkerung wie beim Individuum ist eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken erforderlich. Bestimmte Medikamente oder Therapien, wie z. B. die Strahlentherapie, weisen umgekehrt eine karzinogene Wirkung auf.
Röntgenstrahlung ist eine kurzwellige Strahlung. Sie ist ionisierend und zerstört so chemische Bindungen. Die therapeutische Anwendung von Röntgenstrahlen kann u. a. zur Induktion eines Mammakarzinoms führen. Eine Radiatio des Thorax aufgrund eines Karzinoms oder Lymphoms erhöht ebenfalls das Risiko für ein Mammakarzinom.
Antidiabetika
AntidiabetikaEinige Antidiabetika, die bei Typ-2-Diabetes eingesetzt werden, scheinen einen Einfluss auf das Krebsrisiko auszuüben. Die wissenschaftlichen Untersuchungen zur karzinogenen oder protektiven Wirkung von Antidiabetika ergeben kein einheitliches Bild.
Auch bezüglich des präventiven Charakters von MetforminMetformin existieren widersprüchliche Angaben. Auch Metaanalysen kommen zu unterschiedlichen Einschätzungen.
Thiazolidinedione (GlitazoneGlitazone) senken möglicherweise das Risiko für kolorektale, Lungen-, Mamma-, und Prostatakarzinome. Die Daten sind allerdings heterogen und verschiedene Metaanalysen kommen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Ebenso kann die Fragestellung, ob es Unterschiede zwischen den verschiedenen Glitazonen gibt, nicht abschließend beantwortet werden. Es gibt Hinweise, dass Pioglitazon das Risiko für Harnblasenkarzinome erhöht.
Sulfonylharnstoffe erhöhen nach einer Metaanalyse das Risiko für eine Tumorerkrankung.
ASS und NSAR
ASSAntirheumatika, nichtsteroidaleNSARDurch entzündungshemmende Mechanismen könnten ASS und NSAR, insbesondere COX-InhibitorenCOX-2-Hemmer das Risiko für Karzinome und die Mortalität günstig beeinflussen. Allerdings geht die regelmäßige Einnahme auch mit Risiken einher. Darüber hinaus sind die Daten für verschiedene Tumorarten sehr heterogen. Aus diesen Gründen werden die Daten insgesamt sehr unterschiedlich beurteilt.
Blutdrucksenkende Medikamente
BetablockerBetablocker haben keinen Einfluss auf die Tumorinzidenz. Allerdings ist die Einnahme von Betablockern mit einem verlängerten Gesamtüberleben bei Tumorpatientinnen assoziiert.
Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ACE-HemmerACE-Hemmer) haben ebenfalls keinen Einfluss auf die Karzinominzidenz. Zwar wurden in Metaanalysen für einzelne Tumorarten teilweise verminderte Risiken errechnet, die Angaben in den Analysen sind jedoch widersprüchlich.
Inwiefern die Kombination aus beiden Medikamententypen mit einem erhöhten Risiko assoziiert ist, ist aufgrund unterschiedlicher Ergebnisse in Metaanalysen offen.
Cholesterinsenkende Medikamente
Studien und Metaanalysen von randomisiert-kontrollierten Studien, die StatineStatine und FibrateFibrate hinsichtlich der kardiovaskulären Outcomes untersuchten, kommen zu dem Schluss, dass diese weder mit einem reduzierten noch mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden sind. Allerdings ergibt eine Metaanalyse aus Fall-Kontroll-Studien ein reduziertes Risiko für die Gesamtkarzinominzidenz und für kolorektale Karzinome, nicht für die übrigen Tumorarten.
Unabhängig von der Medikamenteneinnahme zeigen Studien mit Statinen, dass ein hoher HDL-Spiegel invers mit dem Risiko für Karzinome assoziiert ist.
Zum Einfluss von Ezetimib auf das Krebsrisiko gibt es aus unterschiedlichen Untersuchungen verschiedene Daten. Insgesamt scheint es zu keiner Risikoerhöhung zu kommen.
Kontrazeptiva
KontrazeptivaDie Einnahme von oralen Kontrazeptiva hat einen Einfluss auf die Inzidenz einiger gynäkologischer Tumorarten.

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Diagnostik

Zur Abklärung eines Karzinomverdachts erfolgen erst die Anamnese und dann abgestuft verschiedene weitere Untersuchungen, die schrittweise den Verdacht eingrenzen und letztendlich zur histologischen Sicherung führen. Diese diagnostischen Maßnahmen dienen dazu, die Karzinomerkrankung selbst, ihre Ausbreitung sowie ihre genauen Merkmale zu erfassen, um eine optimale Therapie planen und durchführen zu können.

Gezielte diagnostische Maßnahmen können sowohl aufgrund von Patientinnen genannter Beschwerden erfolgen als auch Befunde abklären, die im Rahmen anderer Untersuchungen aufgefallen sind. Patientinnen, die im Rahmen von Screening- oder Früherkennungsuntersuchungen einen Verdacht auf einen pathologischen Befund äußern, bilden eine dritte Gruppe.

Zwischen Verdacht und Gewissheit
Die Zeit zwischen den ersten Hinweisen auf eine Tumorerkrankung, häufig unspezifische Symptome, oder einer Verdachtsdiagnose im Rahmen einer Screening- oder Früherkennungsuntersuchung bis zur definitiven Diagnose „Krebs“ wird von Patientinnen sehr unterschiedlich erlebt und geschildert. Bei einigen Patientinnen führen selbst wahrgenommene Veränderungen bereits zu dem Verdacht oder sogar einer inneren Gewissheit, für andere ist auch noch während der gesamten Zeit der Diagnostik der Gedanke an eine lebensbedrohliche Krankheit fremd.
Die Zeit der Diagnostik ist für Patientinnen und ihre Angehörigen von großer Bedeutung. Sie dient einerseits dazu, Sicherheit über eine Diagnose, mögliche Therapieformen und eine Prognose zu erhalten, andererseits dazu, sich mit der Tatsache einer (potenziell) lebensbedrohlichen Erkrankung auseinanderzusetzen.
Da bei den meisten Tumorarten eine frühe Diagnose mit einer günstigeren Prognose aufgrund eines kurativen Therapieansatzes verbunden ist, ist eine große Sorgfalt in der Bewertung erster Symptome und eine konsequente Durchführung der Diagnostik wesentlich.
Für Patientinnen ist die Zeit häufig mit Unsicherheit und Ängsten verbunden.

Screening und Früherkennung

Screening
ScreeningScreening bedeutet die routinemäßige Untersuchung bestimmter Bevölkerungsgruppen, die keine Symptome aufweisen. Ziel des Screenings ist es, Tumorerkrankungen in sehr frühen Stadien zu entdecken und sie nachfolgend einer kurativen Behandlung zuzuführen. Um gute Screeningergebnisse zu erreichen, sind Untersuchungsverfahren mit hoher Sensitivität und gleichzeitig hoher Spezifität erforderlich. Gleichzeitig muss es sich um eine Erkrankung handeln, bei der in der untersuchten Bevölkerungsgruppe (Geschlecht, Alter) ein relativ hohes Tumorrisiko besteht. Beim Screening handelt es sich um einen bevölkerungsbezogenen Ansatz, das Risiko von Morbidität und Mortalität bestimmter Karzinomerkrankungen zu vermindern.
Es besteht die Gefahr, dass die Ergebnisse des Screenings nicht korrekt sind. Befunde mit „falsch negativen“ oder „falsch positiven“ Resultaten sind möglich. Im Fall eines „falsch positiven“ Ergebnisses folgen häufig weitere, teilweise invasive diagnostische Interventionen zur Kontrolle. Dies bedeutet ein erhöhtes Komplikationsrisiko und eine psychische Belastung für die Betroffenen.
Eine Aufklärung der Teilnehmerinnen über Nutzen und Risiken ist wichtig.
Das individuelle Risiko einer einzelnen Untersuchten wird bei Screeninguntersuchungen nicht berücksichtigt.
Früherkennung
FrüherkennungFrüherkennungsuntersuchungen verfolgen einen individuellen Ansatzpunkt und sind gezielte medizinische Untersuchungen bei Menschen mit einem hohen Erkrankungsrisiko. Früherkennungsuntersuchungen werden z. B. bei Personen mit einer genetischen Veranlagung zu Tumorerkrankungen durchgeführt.
Prävention
PräventionDefinitionBei der Prävention (Vorsorge) geht es darum, Risikofaktoren zu erkennen und auszuschalten oder sie zu minimieren, um die Entwicklung eines Karzinoms oder von Präkanzerosen zu verhindern.
Es wird in der Onkologie nach primärer, sekundärer und tertiärer Prävention unterschieden. Die primäre Prävention hat zum Ziel, die Entstehung einer Krebserkrankung zu vermeiden. In der sekundären Prävention soll ein sich entwickelnder Tumor zu einem Zeitpunkt erkannt werden, zu dem noch eine kurative Behandlung möglich ist. Dazu gehören Screening- und Früherkennungsmaßnahmen. Die tertiäre Prävention verfolgt die Absicht, nach bereits aufgetretener Tumorerkrankung das Rezidiv und die Entwicklung von Zweittumoren zu verhindern.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anamnese
AnamneseDie Anamnese (Eigenanamnese/Fremdanamnese) stellt die Basis jeder Diagnostik und Therapieplanung dar.
Mit der Anamnese werden die bisherige Krankheitsgeschichte der Patientin, insbesondere Vorerkrankungen und deren Behandlung, aber je nach Zusammenhang auch weitere biografische Gegebenheiten wie z. B. psychosoziale Faktoren erfasst. Des Weiteren nimmt die Anamnese die aktuelle Entwicklung der Beschwerden auf und kann damit wesentliche Hinweise auf die Diagnose geben. Eine sorgfältige und gründliche Anamnese ist wichtig, weil in ihrer Folge eine möglichst zielgerichtete Diagnostik geplant wird, um der Patientin notwendige Untersuchungen zu ermöglichen, aber überflüssige Maßnahmen und Zeitverzögerungen zu ersparen.
Körperliche Untersuchung
Klinische UntersuchungKörperliche UntersuchungDie körperliche Untersuchung ist die Grundlage der klinischen Untersuchung. Mit ihr werden sowohl allgemeine als auch krankheitsspezifische Hinweise auf die Gesundheit der Patientin gewonnen. Eine gründliche körperliche Untersuchung ist die Voraussetzung für eine Indikationsstellung weiterführender apparativer diagnostischer Maßnahmen.
Sie dient der Erfassung des Gesamtzustands der Patientin und der Erkennung eventueller Vor- und Begleiterkrankungen im Hinblick auf spätere Komplikationen und Probleme ohne wesentliche technische Hilfsmittel. Diese Untersuchung kann entweder gezielt bestimmte Bereiche oder auch den gesamten Körper umfassen. In der Onkologie ist es oft sinnvoll, Patientinnen während der teilweise langen Therapieverläufe und in der Nachsorge regelmäßig körperlich zu untersuchen.
Allgemeinzustand
AllgemeinzustandZur Quantifizierung des Allgemeinzustands und Beschreibung des physischen Zustands eines Tumorkranken können Skalen oder Indizes herangezogen werden. Dies dient als Assessment zur Einschätzung des allgemeinen Wohlbefindens und etwaiger Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs). Für die Therapieplanung ist der Performance-Status wichtig, da er abzuschätzen hilft, welche Belastungen, die durch eine Therapie verursacht werden können, der Patientin zugemutet werden können. Der Karnofsky-Index bezieht sich im Besonderen auf Menschen mit einer bösartigen Tumorerkrankung ebenso wie der ECOG-IndexECOG-Index (Eastern Cooperative Oncology Group), der 5 statt 10 Punkte auflistet. In den Tabellen sind die Einteilungen nach WHO (Tab. 1.2) und nach Karnofsky (Tab. 1.3) dargestellt.
Geriatrisches Assessment
Assessment, geriatrischesBei der Behandlung von älteren Patientinnen hilft ein zusätzliches geriatrisches Assessment, auf die Besonderheiten bei älteren Menschen besser einzugehen und damit eine vollständige Diagnostik zu erheben.
Es dient dazu, Beeinträchtigungen, die in den üblichen Routineuntersuchungen nicht erkannt werden, nachzuweisen, Therapieentscheidungen und Therapieintensitäten zu bestimmen und rechtzeitig anzupassen, Toxizitäten früh zu erkennen und das Gesamtüberleben besser einschätzen zu können.
Das geriatrische Assessment umfasst folgende Beurteilungskriterien, welche mit validierten Instrumenten eingeschätzt werden können:
  • Allgemeinzustand (z. B. Barthel-Index, ECOG-Performance-Status)

  • Sozialer Status und Unterstützung von außen (z. B. MOS Social Activity Status, MOS Social Support Status)

  • Kognition (z. B. Mini Mental State)

  • Psychischer Zustand (z. B. Geriatric Depression Scale, Mental Health Index)

  • Komorbiditäten (z. B.: NYHA, Charlson Comorbidity Index, Cumulative Illness Score)

  • Erfassung geriatrischer Syndrome, wie Demenz, Delirium, Inkontinenz

  • Fatigue (z. B. STOP and START Criteria)

  • Ernährungszustand (z. B. BMI)

Barthel-Index
Barthel-IndexDie ADL (Activities of Daily Living) nach Barthel messen die Selbstversorgungsfähigkeiten im Alltag wie: Essen, Trinken, Baden/Duschen, An- und Ausziehen, ins Bett gelangen/aus dem Bett aufstehen.
Der Barthel-Index stellt ein Assessmentinstrument dar, das insbesondere in der Geriatrie verwendet wird, zur Bewertung alltäglicher Fähigkeiten, das unter Verwendung eines einfachen Fragebogens der systematischen Erfassung von Selbstständigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit dient. Dieses Instrument unterstützt die Einschätzung von Möglichkeiten eines Menschen, sich selbst täglich zu versorgen und bezieht sich weitestgehend nur auf körperbezogene Handlungen. Er trifft keine Aussage darüber, ob ein Mensch alleine leben kann, da Aspekte wie kochen, Haushaltsführung oder soziale Aspekte nicht berücksichtigt werden.
Es ist ein schematisierter Fragebogen, in dem der maximal erreichbare Scorewert 100 Punkte beträgt und für eine komplette Selbstständigkeit steht.
Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)
Die IADL (instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens) bilden dagegen komplexere Tätigkeiten in einer Skala mit acht Einzelelementen ab. Sie erfassen, ob sich die betreffende Person innerhalb und außerhalb ihres Haushalts versorgen kann: so z. B. Wäsche waschen, Wohnung reinigen, Mahlzeiten zubereiten, Einkaufen, Telefonbenutzung, Benutzung von Transportmitteln wie Bus oder Auto, aber auch finanzielle Angelegenheiten regeln.
Der maximal erreichbare Scorewert beträgt acht Punkte.
Einschätzung von Komorbiditäten
KomorbiditätenDie Multimorbidität und die daraus folgenden Beeinträchtigungen von älteren Menschen kann anhand verschiedener Skalen eingeschätzt werden.
Das Ziel ist es, die Akuterkrankung im Zusammenhang mit den Begleiterkrankungen zu sehen, um die Auswirkungen auf die Lebensqualität einschätzen zu können.
Therapieentscheidungen können durch Multimorbidität beeinflusst werden.
Folgende Assessmentinstrumente können genutzt werden:
Charlson Komorbiditätsindex
Charlson KomorbiditätsindexDer Charlson Komorbiditätsindex dient der Erfassung von Morbiditäten und ist in Deutschland weitverbreitet. Insgesamt 19 Erkrankungen werden je nach Schweregrad in die Stufen 1–6 eingeteilt, anhand dessen ein Score errechnet wird. Mithilfe der Summe lässt sich die langfristige Mortalität vorhersagen.
Der Charlson Komorbiditätsindex dient als geriatrisches Assessment. Folgende Erkrankungen werden eingestuft:
  • Herzinfarkt

  • Herzinsuffizienz

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit

  • Zerebrovaskuläre Erkrankungen

  • Demenz

  • Chronische Lungenerkrankungen

  • Kollagenose

  • Ulkuskrankheit

  • Leichte/mäßig schwere/schwere Lebererkrankungen

  • Diabetes mellitus ohne/mit Endorganschäden

  • Mäßig schwere/schwere Nierenerkrankungen

  • Tumorerkrankungen

  • Leukämien

  • Lymphom

  • Metastasierter solider Tumor

  • AIDS

Cumulative Illness Score
Cumulative Illness ScoreDer Cumulative Illness Score dient der Erfassung von Morbiditäten, geordnet nach Organsystemen auf der Grundlage einer Bewertung zwischen null und vier Stufen, anhand dessen ein kumulativer Score berechnet wird.
Der Cumulative Illness Score dient als geriatrisches Assessment, um den medizinischen Aufwand von geriatrischen Patientinnen einschätzen zu können. Folgende Organsysteme werden eingestuft:
  • Herz

  • Gefäße und blutbildendes System

  • Respiratorisches System

  • Augen, Ohren, Nase, Rachen, Larynx

  • Oberer Gastrointestinaltrakt

  • Unterer Gastrointestinaltrakt

  • Leber und Gallengangsystem

  • Nieren

  • Urogenitaltrakt

  • Bewegungsapparat und Haut

  • Zentrales und peripheres Nervensystem

  • Endokrinium, Stoffwechsel und Brust (auch systemische Infektionen und Vergiftungen)

  • Psychiatrische Erkrankungen und Verhaltensstörungen

Ernährungszustand
Im Rahmen einer Tumortherapie ist es wichtig, den Ernährungszustand sowie das Gewicht zu bestimmen und festzuhalten. Für die Erhebung gibt es verschiedene Möglichkeiten.
Im Rahmen einer Tumorerkrankung kann es sowohl zu einer Gewichtszunahme als auch zu einer Gewichtsabnahme kommen. Bekannt ist der Body-Mass-Index (BMI). Um die Veränderungen beurteilen zu können, ist es wesentlich zu erfassen, ob es sich um Veränderungen in der Fettmasse oder vorwiegend in der Muskelmasse handelt.
Genauere Messmethoden sind:
  • Hautfaltendicke

  • Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA-Messung)

Für die rechtzeitige ernährungstherapeutische Behandlung von Patientinnen ist das Erkennen von Risikofaktoren für eine Mangelernährung wichtig. Hierzu dienen sogenannte Ernährungsassessments. Dies sind Fragebögen, die helfen, Risikofaktoren einfach zu erfassen.
Body-Mass-Index und Körperoberfläche
Body-Mass-IndexKörperoberflächeDer Body-Mass-Index (BMI) beschreibt das Körpergewicht im Verhältnis zur Körpergröße: Körpergewicht (in kg) geteilt durch Körperlänge in Quadrat.
Die Bestimmung der Körperoberfläche (KOF) ist notwendig, da viele Medikamente in der Onkologie anhand der KOF dosiert werden. Für die Bestimmung stehen KOF-Rechner (Schiebetabellen oder Onlinetools) zur Verfügung.
Messung der Hautfaltendicke
HautfaltendickeEin Maß für das subkutane Fettgewebe ist die Dicke von Hautfalten, die mit speziellen Kaliperzangen gemessen werden kann. In der Regel wird die Messung an fünf Körperpunkten durchgeführt (Bizeps, Trizeps, Musculus subskapulär, Regio suprailiaca, Abdomen und Oberschenkel). Das subkutane Fettgewebe wird an der Messstelle 1–2 cm von der Muskulatur gehoben und die Dicke dieser Hautfalte bestimmt.
Die Messung ist einfach und schnell durchführbar – problematisch ist jedoch die verlässliche Reproduzierbarkeit der Ergebnisse.
Sie ist geeignet, um einen ersten Eindruck zu gewinnen und einen Trend aufzuzeigen.
BIA-Messung
Bioelektrische ImpedanzanalyseDie bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) dient zur Bestimmung der Körperzusammensetzung. Durch einen geringen Wechselstrom wird der elektrische Widerstand (Impedanz) des Körpers zwischen vier Elektroden gemessen. Der gemessene Widerstand ist ein Maß für die Körperflüssigkeiten und gibt Hinweise auf die Körperzellmasse sowie die Verteilung von Körperfettmasse und fettfreier Körpermasse.
Ernährungsassessment
ErnährungsassessmentDie Dokumentation ernährungsmedizinisch relevanter Parameter (wie Gewichtsveränderungen oder gastrointestinale Symptome) gehören zur Anamneseerhebung.
Zur Erfassung des Ernährungszustands haben sich in den letzten Jahren verschiedene Fragebögen etabliert. Zu diesen gehören unter anderem:
Diese Assessments sind nicht spezifisch für onkologische Patientinnen, stellen aber eine hilfreiche Ergänzung zur Erfassung des Ernährungsstatus dar.

Bildgebung

BildgebungBildgebende Verfahren werden in der Gynäkologie zur Diagnostik, zum Staging, im Rahmen der Verlaufskontrolle unter Therapie, zur Planung einer Strahlenbehandlung sowie in der Nachsorge eingesetzt.
Sonografie
UltraschallSonografieBei der Sonografie werden hochfrequente mechanische Schwingungen verwendet, die von Gewebe, Wasser und Luft unterschiedlich reflektiert werden. Anhand der Zeit zwischen Aussendung des Impulses und Eintreffen des reflektierten Signals kann die Tiefe der jeweiligen Struktur im Körper ermittelt werden. Die zweidimensionale Darstellung der Gewebestrukturen kann mit dem Dopplerverfahren kombiniert werden. Durch eine farbige Darstellung des Dopplersignals können Blutflüsse in Gewebe oder Organstrukturen dargestellt werden. Hieraus lassen sich z. B. Aussagen über den Blutfluss in engen Blutgefäßstrecken gewinnen.
Eine zusätzliche Untersuchungsmöglichkeit ist der kontrastmittelverstärkte Ultraschall. Das in die Blutbahn injizierte Kontrastmittel reflektiert den Schall besonders stark, sodass Blutbahnen im Moment des Durchflusses des Kontrastmittels mit dem Ultraschall besonders gut dargestellt werden können.
Bei gynäkologischen Tumoren sind insbesondere die transabdominelle und die transvaginale Sonografie, die Mammasonografie sowie die Sonografie der Axilla- oder Leistenlymphknoten von Bedeutung. Im Staging kann die Ultraschalluntersuchung für die Suche nach Metastasen im Abdomen dienen.
Radiologie
RadiologieIn der Radiologie werden alle bildgebenden Verfahren auf der Basis von Röntgenstrahlen durchgeführt. Neben dem Ultraschall und der Kernspintomografie stellt sie die Basis der nichtinvasiven diagnostischen Verfahren dar. Aufgrund der Strahlenbelastung ist eine genaue Indikationsstellung erforderlich.
Oft wird zur besseren Darstellung jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt. Seltene Nebenwirkung jodhaltiger Kontrastmittel sind allergische Reaktionen. Bei Patientinnen mit einer Hyperthyreose kann es bei erhöhten TSH-Werten durch die Jodzufuhr zu einer thyreotoxischen Krise kommen. Die Kontrastmittelausscheidung erfolgt über die Nieren. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann dies zu einem Nierenversagen führen. Aus diesen genannten Gründen ist als Vorbereitung für eine geplante Röntgen-Kontrast-Untersuchung eine Bestimmung des TSH-Werts und des Kreatininwerts erforderlich.
Strahlenbelastung
RadiologieStrahlenbelastungDie durchschnittliche natürliche Strahlenbelastung pro Person beträgt in Deutschland ca. 2,1 mSv/Jahr. Für eine Röntgenaufnahme des Thorax werden 0,02–0,1 mSv gerechnet.
Nach Angaben des Bundesamtes für Strahlenschutz (BfS) führt ein CT des Thorax zu einer Strahlenbelastung von 4–7 mSv, ein CT des Abdomens zu einer Belastung von 8–20 mSv und eine Kombination von Thorax-, Abdomen- und Becken-CT zu einer Belastung von ca. 10 mSv.
Röntgenuntersuchungen
RöntgenuntersuchungDie klassische Röntgenuntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, bei dem Körperstrukturen dargestellt werden. Harte (energiereiche) Röntgenstrahlung ist insbesondere für die Untersuchung von Knochen geeignet.
Moderne computergestützte Röntgenverfahren erlauben eine digitale Aufarbeitung und höhere Auflösung.
Die Mammografie wird mit weichen Röntgenstrahlen durchgeführt, um das Brustdrüsengewebe optimal darzustellen. Hierbei erfolgen eine kraniokaudale und eine mediolaterale schräge Aufnahme und ggf. zusätzliche Spezialaufnahmen. Bei der Befundung werden Gewebeverdichtungen und Mikroverkalkungen gesucht.
Computertomografie (CT)
ComputertomografieDie Computertomografie ist ein röntgendiagnostisches Schnittbildverfahren. Röntgenröhre und Detektoren drehen sich in einer Schicht um die Patientin und erzeugen dadurch ein zweidimensionales Bild. Durch aufeinanderfolgende verschiedene Schichten entsteht ein komplettes Bild einer Körperregion.
Ähnlich wie beim konventionellen Röntgen wird die Gewebestruktur anhand der Gewebedichte für die Röntgenstrahlen gemessen. Diese wird in Hounsfield-Einheiten (HE) gemessen und als Grautöne im Bild codiert.
Bei der Computertomografie wird in der Regel ein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt, damit unterschiedlich durchblutete Gewebe unterschiedlich dargestellt werden.
In der gynäkologischen Onkologie wird die CT-Untersuchung vielseitig eingesetzt, sowohl zur Diagnosestellung als auch in der Verlaufskontrolle oder Rezidivsuche.
Osteodensitometrie
KnochendichtemessungOsteodensitometrieDie Osteodensitometrie ist eine Methode, bei der mittels Röntgenstrahlen eine Dichtemessung des Knochens erfolgt.
Für die Knochendichtemessung können ein digitales Röntgenverfahren mit zwei energetisch unterschiedlichen Röntgenquellen verwendet werden, die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DEXA) oder eine quantitative Computertomografie. Beim ersten Verfahren wird genau genommen nicht die Dichte, also kg/Volumeneinheit, sondern die Dichte pro Fläche (kg/m2) angegeben. Sie eignet sich besonders zur Bestimmung der Körperzusammensetzung. Dagegen liefert die quantitative Computertomografie (QCT/pQCT) eine Angabe des Mineralgehalts in Kortikalis oder Spongiosa und trifft genauere Aussagen zu Knochenfestigkeit oder Biegefestigkeit.
Nuklearmedizinische Untersuchungen
NuklearmedizinBei den nuklearmedizinischen Untersuchungen werden radioaktive Substanzen (RadionuklideRadionuklid) entweder alleine oder in Koppelung an eine andere chemische Substanz verwendet. Diese Radionuklide können entweder im Labor oder im menschlichen Körper eingesetzt werden.
Zu den im menschlichen Körper eingesetzten nuklearmedizinischen Verfahren gehören die Szintigrafie, die Positronenemissionstomografie (PET) sowie die Single Photon Emission Computed TomographySingle Photon Emission Computed Tomography (SPECTSPECT).
Die Radionuklide und Radiopharmaka senden Gammastrahlen aus. Diese Substanzen sind so beschaffen, dass sie sich in bestimmten Organen wie z. B. der Schilddrüse oder im Knochen einlagern. Das am häufigsten genutzte Radionuklid ist ein Technetium-Nuklid (99mTc). Die Radionuklide reichern sich insbesondere in stark durchblutetem bzw. stoffwechselreichem Gewebe an. Dies gilt in der Regel auch für Tumorgewebe.
Durch die Injektion des Radionuklids entsteht eine Strahlenbelastung, die abhängig von der injizierten Menge ist.
Bei der Szintigrafie werden Radiopharmaka in den Körper eingebracht und deren Verteilung mittels einer Gammakamera aufgezeichnet.
Bei der Knochenszintigrafie werden besonders stoffwechselaktive Regionen des Skeletts erfasst. Ein erhöhter Knochenstoffwechsel findet sich bei Knochenmetastasen, aber auch bei entzündlichen Knochenveränderungen oder bei gelockerten Endoprothesen.
Die Sensitivität der Skelettszintigrafie ist hoch (ca. 95 %), die Spezifität jedoch gering, da an Stellen der Anreicherung alleine aufgrund der Szintigrafie in der Regel nicht zwischen einem entzündlichen Prozess und einer Metastase zu unterscheiden ist. Im Zweifelsfall müssen entsprechende differentialdiagnostische Untersuchungen erfolgen. Hierzu eignet sich häufig ein einfaches Röntgenbild der Region.
Positronenemissionstomografie (PET)
Positronenemissionstomografie (PET)Die Positronenemissionstomografie (PET) ist ein Schnittbildverfahren, bei dem das Bild durch zwei beim Zerfall eines Positrons ausgesendete Gammastrahlungsphotonen entsteht. Diese Gammastrahlen werden von gegenüberliegenden Detektoren aufgezeichnet, und somit kann ihr Entstehungsort genau lokalisiert werden.
Das am häufigsten genutzte Radionuklid ist das 18Fluor-Isotop, ein radioaktiv markiertes Traubenzuckermolekül. Für die PET-Untersuchungen wird in der Regel eine Variante des Radiopharmakons 18F-Fluordesoxyglukose (FDG) genutzt. Tumorgewebe ist häufig besonders stoffwechselaktiv und hat einen hohen Glukoseumsatz. Aus diesem Grund wird FDG insbesondere in Tumorgewebe, aber auch in anderen entzündlich veränderten Geweben angereichert.
Die Bildgebung bei der PET wird bestimmt durch die Intensität der Anreicherung des Radionuklids. Kleine Herde können intensiver leuchten als größere, schwach anreichernde Herde. Eine genaue Ortsbestimmung oder eine Detektion von kleinen schwach anreichernden Herden ist schwierig bis nicht möglich.
Durch die Injektion des Radionuklids entsteht eine Strahlenbelastung, die abhängig von der injizierten Menge ist.
Das PET-CTPET-CT ist eine kombinierte Untersuchung aus Computertomografie (CT) und Positronenemissionstomografie (PET). In modernen Geräten werden beide eng miteinander verbunden. Durch die Kombination kann die Anreicherung des FDG (18F-Fluordesoxyglukose) oder eines anderen Radionuklids auf das Schnittbild des Körpers projiziert werden. Mittels spezifischer Software besteht außerdem die Möglichkeit, ein dreidimensionales Bild durch Aneinanderreihung von vielen Schnittbildern zu generieren.
Beim PET-CT ist eine höhere Auflösung und damit eine genauere Diagnostik möglich als beim alleinigen PET. Es entsteht jedoch eine doppelte Strahlenbelastung, einmal durch die CT-Untersuchung und zum anderen durch das Radionuklid.
Das PET-MRT ist eine Fusionsuntersuchung aus Kernspintomografie (MRT) und Positronenemissionstomografie (PET).
PET-Untersuchungen können in der gynäkologischen Onkologie eine Bedeutung beim Staging oder bei der Rezidivdiagnostik haben.
Magnetresonanztomografie (MRT)
MagnetresonanztomografieDie MRT ist ein Schnittbildverfahren, das auf Magnetresonanz beruht.
Bei der MRT-Untersuchung wird von außen ein starkes magnetisches Wechselfeld angelegt, das im Körperinneren bei Wasserstoffprotonen zu einer Resonanz führt. Diese induzieren ein elektrisches Signal, welches indirekt zur Bilderzeugung genutzt wird. Im Gegensatz zur Röntgenuntersuchung entsteht durch die MRT-Diagnostik keine Strahlenbelastung. Unterschiedliche Gewebe werden anhand ihrer unterschiedlichen Protonendichte dargestellt. Die Gewebedarstellung unterscheidet sich somit deutlich von Röntgentechniken.
Eine besondere Untersuchungsform ist die MR-Mammografie zur Darstellung der Brustdrüse mittels Kontrastmittel.
Aufgrund des Einsatzes von starken Magnetfeldern darf sich kein eisenhaltiges Material im Körper befinden (z. B. Herzschrittmacher). Bei Implantaten und Prothesen muss im Einzelfall geklärt werden, ob die Untersuchung möglich ist.
Bei einer MRT-Untersuchung werden vorab in der Regel Kontrastmittel gegeben. Nur Dialysepatientinnen oder Menschen mit einer Niereninsuffizienz sollten kein Gadolinium-haltiges MRT-Kontrastmittel erhalten.

Invasive Diagnostik

Hysteroskopie
HysteroskopieDie Hysteroskopie dient in der Diagnostik zur Abklärung unklarer uteriner bzw. zytologischer Befunde oder atypischer Blutungen. Sie wird zur endoskopischen Untersuchung der Endometriumschleimhaut oder zum Staging des Endometriumkarzinoms eingesetzt.
Als Komplikationen können Schleimhautverletzungen und Blutungen auftreten.
Bei der operativen Hysteroskopie wird, im Unterschied zum bloßen Betrachten bei der diagnostischen Hysteroskopie, ein operativer Eingriff durchgeführt (z. B. das Abtragen von Polypen).
Kolposkopie
KolposkopieDie Kolposkopie ist eine Spiegeluntersuchung, bei der mit einem starren Instrument die Schleimhaut von Vagina und Zervix insbesondere die Transformationszone (Grenze zwischen Platten- und Zylinderepithel) untersucht wird. Dabei können ggf. Abstriche und Gewebeproben für die zytologische Untersuchung entnommen werden.
Laparoskopie
LaparoskopieBei der Laparoskopie wird mit einem kleinen operativen Eingriff ein Gerät in die Bauchhöhle eingebracht. Dieser Raum wird durch Insufflation von Luft entfaltet, sodass Organe gut inspiziert werden können.
Die Laparoskopie bietet auch Zugangswege für minimalinvasive operative Eingriffe. Zunehmend wird die Laparoskopie auch bei chirurgischen Eingriffen mit abdominalen gynäkologischen Tumoren eingesetzt.
Zystoskopie
ZystoskopieDie endoskopische Untersuchung der Harnblase und Harnröhre (Zystoskopie) kann mit flexiblem oder starrem Instrument unter lokaler Anästhesie durchgeführt werden. Bei der Zystoskopie können Gewebeproben entnommen und oberflächliche Tumoren reseziert werden.
Risiken der Zystoskopie sind Schleimhautverletzungen mit Blutungen und Perforationen.

Labordiagnostik

LabordiagnostikIn Laboruntersuchungen werden Körperflüssigkeiten und Gewebeproben analysiert, um Hinweise auf Erkrankungen zu erhalten. Zu den Laboruntersuchungen gehören allgemeine Untersuchungen wie Blutbild und Serumparameter, aber auch spezifische onkologische Untersuchungen, um verschiedene Organfunktionen zu überprüfen. Diese Parameter sind auch von Bedeutung, um die Tumordiagnostik weiter zu spezifizieren, wichtige Therapieentscheidungen zu fällen und um Krankheitsverläufe zu kontrollieren.
Onkologische Labordiagnostik
Zur spezifischen Labordiagnostik bei onkologischen Erkrankungen gehören die Untersuchungen auf Laborwerte, die mit der Tumorerkrankung zusammenhängen (insbesondere Tumormarker) sowie Untersuchungsmethoden, mit denen Tumorzellen möglichst differenziert molekular charakterisiert werden. Ziel der Diagnostik ist es, eine für die Patientin möglichst passgenaue Therapie zu finden.
Tumormarker
TumormarkerTumormarker sind in der Regel Proteine, die von Tumorzellen gebildet werden und im Blut nachweisbar sind. Sie geben Hinweise auf ein mögliches Vorliegen oder den Verlauf einer Tumorerkrankung. Meist sind Spezifität und/oder Sensitivität jedoch eingeschränkt, sodass nur bei wenigen Tumorerkrankungen ein wesentlicher Beitrag zur Diagnostik stattfindet. Frühe Krebsstadien werden mit ihrer Hilfe nur mangelhaft erkannt. Sie eignen sich aber zur Verlaufs- und Rezidivkontrolle.
Zu diesen Ausnahmen gehören das Kolon- und Rektumkarzinom sowie Keimzelltumoren und das Hepatoblastom bei Kindern und Jugendlichen. Als diagnostisches Instrument werden sie auch bei Tumoren der Leber sowie bei Kindern mit Verdacht auf ein Neuroblastom empfohlen.
Eine Mehrfachbestimmung mehrerer Tumormarker ist lediglich bei Brust- und Keimzelltumoren sinnvoll.
Zu den Tumormarkern gehören Serumproteine wie Immunglobuline und Thyreoglobulin, tumorassoziierte Antigene wie CEA, CA-15–3, CA-19–9, CA-125, AFP, Hormone wie Beta-HCG, Gastrin, Kalzitonin oder Enzyme wie LDH und NSE.
Pyruvatkinase M2 ist ein Enzym, welches in Tumorzellen der Leber, des Darms und des Ösophagus vermehrt vorkommt, und kann im Serum oder im Stuhl nachgewiesen werden.
Von den Tumormarkern sind weitere Blutveränderungen zu unterscheiden, die aus anderen Quellen kommen, aber durch den Tumor beeinflusst werden. Hierzu gehören Enzyme wie die Transaminasen, LDH und CK und die Akute-Phase-Proteine wie Ferritin, Haptoglobin, Beta2-Mikroglobulin und Alpha2-Globulin.
Gewebeentnahme
GewebeentnahmeTumorverdächtige Befunde bedürfen einer eindeutigen histologischen Abklärung, um die notwendige Therapie ableiten zu können. Zur Gewinnung von Gewebeproben stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Für die Zuverlässigkeit einer Tumordiagnostik ist die Qualität der Gewebeprobe entscheidend.
Die für die Zytologie notwendigen Zellen werden via Aspiration, Abstrich (Tupferprobe, Bürstenbiopsie), Kürettage oder Punktion (Feinnadelbiopsie) gewonnen.
Biopsie
BiopsieDas für die Histologie notwendige Biopsat kann auf unterschiedliche Weise entnommen werden:
  • FeinnadelbiopsieFeinnadelbiopsie (Punktion): Mit Hohlnadel und aufgesetzter Spritze wird das zu untersuchende Gewebe (oft ultraschallgestützt) aspiriert.

  • StanzbiopsieStanzbiopsie: Mit einer Biopsiestanze (Durchmesser 1–2 mm) wird ein Gewebezylinder aus dem zu untersuchenden Gewebe entnommen.

  • KnipsbiopsieKnipsbiopsie: Mit einer Biopsiezange wird von oberflächlichen Veränderungen das zu untersuchende Gewebe entnommen.

  • AspirationsbiopsieAspirationsbiopsie: Zellmaterial wird nach Punktion oder Sondierung aspiriert.

  • Sentinel-LymphknotenbiopsieWächterlymphknotenSentinel-Lymphknoten (SLN-Biopsie): Durch einen operativen Eingriff werden die Sentinel-Lymphknoten des betroffenen Tumorareals entnommen. Die Markierung der Sentinel-Lymphknoten kann mit Radionukliden oder Farbstoffen wie Indocyaningrün (ICG) mit einer hohen Detektions- und Spezifitätsrate erfolgen.

Generelle Risiken der Biopsie sind Nervenläsionen, Blutgefäßläsionen (Blutungen, Einblutungen) sowie Infektionen. Letzteres kann durch eine prophylaktische Antibiotikagabe reduziert werden. Vor der Biopsie wird in der Regel der Gerinnungsstatus kontrolliert.
Gewebeuntersuchung
Neben der Feststellung der Malignität können durch spezifische Untersuchungstechniken neben der eigentlichen Tumordiagnose auch genauere molekulare Charakterisierungen erfolgen, die Rückschlüsse auf spezifische Therapieansätze erlauben.
Zytologische Untersuchung
ZytologieZytologie bezeichnet die mikroskopische Untersuchung von Zellen. Mit ihr werden Entzündungen, Präkanzerosen und Karzinome diagnostiziert.
Unter Immunzytologie versteht man die Analyse von (Oberflächen-)Antigenen mittels verschiedener Methoden:
  • Immunfluoreszenz-Mikroskopie

  • Durchflusszytometrie

  • Immunhistochemie

Es werden monoklonale Antikörper (z. B. gegen Leukozyten-Antigene/CD „cluster of differentiation“) zugesetzt, die auf verschiedene Weise markiert sind und dann sichtbar gemacht und analysiert werden können (Fluoreszenz, Lichtstreuung, enzymatisch).
Histologische Untersuchung
HistologieBei der histologischen Untersuchung werden mit unterschiedlichen Methoden, insbesondere Färbetechniken, Gewebeproben analysiert. Diese können aus diagnostischen Maßnahmen wie z. B. Biopsien stammen oder auch direkt aus dem Operationspräparat.
Das entnommene Gewebe wird zunächst fixiert, entwässert/eingebettet, geschnitten und dann mit unterschiedlichen Techniken gefärbt (z. B. Anreicherung mit Farbstoffen durch Zentrifugierung oder Mikrofiltrierung).
Um das Präparat angemessen aufzuarbeiten, sollte es intakt übersendet werden. Die Markierung erfolgt möglichst mit Faden, da durch Klammern das Gewebe beschädigt werden kann. Unterstützend kann eine Skizze angefertigt und mit dem Präparat übersendet werden.
Anschließend kann eine Beurteilung unter dem Mikroskop auf histologische Veränderungen oder Eigenschaften erfolgen, die auf eine Erkrankung hinweisen.
Je nach notwendigen Untersuchungsschritten kann das Ergebnis innerhalb kurzer Zeit oder auch erst nach mehreren Tagen, Wochen oder gar Monaten vorliegen.
Zytogenetik
ZytogenetikBei der Zytogenetik werden mikroskopisch sichtbare Veränderungen der Chromosomen dargestellt. Hierzu erfolgt in der Metaphase der Mitose eine Färbung und Analyse (Karyotypisierung).
Detailliertere sogenannte molekularzytogenetische Untersuchungen sind mit der In-situ-Hybridisierung (IHS) oder Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung (FISH) möglich.
Für eine Reihe von Tumorerkrankungen sind mittlerweile molekulare Veränderungen nachgewiesen worden, die sowohl eine Bedeutung im Hinblick auf die Prognose als auch für Therapiemöglichkeiten haben.
So wirkt eine Reihe von zielgerichteten Therapien nur bei Vorliegen bestimmter molekularer Veränderungen.
Molekulare Diagnostik
Mittels MolekulardiagnostikMolekulardiagnostik können DNA oder RNA bestimmter Zellen (Tumorzellen, Viren, Bakterien etc.) nachgewiesen werden. Molekulardiagnostische Techniken ermöglichen auch die Identifizierung bestimmter genetischer Krankheitsdispositionen oder Gen-Mutationsnachweise als Ursache bestimmter Erkrankungen. Auch kleinste Zellzahlen (z. B. zirkulierende Tumorrestzellen) können so im Körper oft noch nachgewiesen werden (Therapiekontrolle).
Techniken zur molekularen Diagnostik sind:
  • PCR (Polymerase Chain Reaction) bzw. die quantitative RT-PCR (Real Time)

  • Genexpressionsanalyse

  • DNA-Sequenzierung

  • DNA-Chip-Technologie (auch Biochip-/Microchip-Analyse oder Microarray)

  • Agarosegelelektrophorese/PAGE (Poly-Acrylamide Gel Electrophoresis)

  • Southern und Northern Blot, Elektroblotting

Genetische Tests
GentestGenetische Tests können Aufklärung bieten, wenn durch eine Familienanamnese konkrete Hinweise auf eine Häufung von Krebsfällen existieren. Da die Ergebnisse eines genetischen Tests Erleichterung verschaffen, aber auch zu einer schweren Belastung werden können, ist von der Bundesärztekammer eine ausführliche humangenetische Beratung vorgeschrieben, bevor ein genetischer Test eingesetzt wird.

Stadieneinteilung

StagingStadieneinteilungDie Erfassung der Ausdehnung einer Tumorerkrankung nennt man Staging, vom englischen „Stage“ für Stadium.
Zum Abschluss der Diagnostik wird das Tumorstadium zusammengefasst. Hierfür gibt es je nach Tumorart verschiedene Klassifikationen, die für den Fachmann in einer kurzen Formel genau die Ausbreitung des Tumors im Körper wiedergeben.
Neben dem Stadium ist eine genaue Beschreibung der Tumorart erforderlich.
Für die histopathologische Klassifikation von Tumoren ist neben der Tumorausbreitung (Staging/TNM-Klassifikation) auch das Grading notwendig. Letzteres bezieht sich auf die Ähnlichkeit des Tumors zum Ausgangsgewebe und den Grad der Differenzierung bzw. Entdifferenzierung, das heißt inwiefern die Tumorzellen von den normalen Zellen in ihren Eigenschaften abweichen.
Die UICC (Union Internationale Contre le Cancer) klassifiziert das Grading G in vier Stufen (G1–G4) – je höher der Differenzierungsgrad, desto höher ist in der Regel die Proliferationsrate und damit die Wachstumsgeschwindigkeit.
TNM-Klassifikation
TNM-KlassifikationDie Ausbreitung solider Tumoren wird durch die TNM-Klassifikation erfasst, die von der UICC definiert wurde und als Basis für die Diagnose, Prognose und Therapieentscheidung herangezogen wird. Folgende Kriterien fließen in die Klassifikation ein:
  • Tumorgröße T (T1–T4)

  • Befall der Lymphknoten (Noduli) N (N0–N2)

  • Vorhandensein von Fernmetastasen M (M0–M1)

Für jede Tumorart werden von internationalen Expertengruppen die Werte für die Klasseneinteilung T, N, M festgelegt und veröffentlicht. In bestimmten Abständen werden diese Definitionen wissenschaftlich neu analysiert und ggf. die Klassifikation geändert.
Daher ist es wichtig anzugeben, nach welcher Auflage der TNM-Klassifikation der Befund erhoben wurde.

Schmerzdiagnostik

SchmerzenDiagnostikPrinzipiell sollte ein regelmäßiges Schmerzscreening Teil der onkologischen Behandlung sein. Die differenzialdiagnostische Abklärung möglicher Ursachen des Schmerzes führt entweder direkt zu einer kausalen Behandlung oder zur Ermittlung von Einflussfaktoren, die therapeutisch angegangen werden können. Neben körperlicher Untersuchung und bildgebenden Verfahren spielt die psychosoziale Anamnese und die Abklärung möglicher psychischer Belastungen oder Störungen eine besondere Rolle.
Die fortlaufende Verlaufskontrolle ist grundlegend für die Schmerzdiagnostik. Hierfür stehen verschiedene systematische Messinstrumente zur Verfügung, die in der Praxis jedoch oft vernachlässigt werden.
Skalen und Fragebögen zur Messung von Schmerzen
Die AlgesimetrieAlgesimetrie (Messung von Schmerzen) gestaltet sich oft schwierig, da Schmerz immer ein subjektiv empfundenes Ereignis darstellt. In der Praxis sind vor allem folgende eindimensionale Skalen in verschiedenen Varianten gebräuchlich, die in erster Linie die Intensität des Schmerzes messen:
  • NRS = Numerische Ratingskala von 0 bis 10 (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz)

  • VAS = Visuelle Analogskala, die mit Visualisierungen arbeitet (in der Regel sehr fröhliche bis sehr traurige Gesichter)

  • VRS = Verbale Ratingskala, eine Skala mündlicher Beschreibungen ohne Zahlen (z. B. von „kein Schmerz“ bis „unerträglich starke Schmerzen“)

Außerdem wird oft ein NRS > 3 als Cut-off-Punkt für eine notwendige Schmerzmittelgabe festgelegt. Wichtig ist hier jedoch die Kontextualisierung der Angaben. So sollte zugleich ermittelt werden, wie erträglich die Schmerzen sind und ob sie durch besondere Belastungen oder Einflussfaktoren zustande gekommen sind. Zudem sind begleitende Beobachtungen wichtig, wie stark die Patientin durch die Schmerzen eingeschränkt ist. Der numerische Wert kann auch mit biografisch prägenden Schmerzerlebnissen (z. B. frühere Traumata oder das Erlebnis des Geburtsvorgangs bei Müttern) verglichen werden. Davon unbenommen sollte immer die subjektiv erlebte Beschränkung der Lebensqualität der maßgebliche Anhaltspunkt für die weitergehende Therapie sein.
Neben den eindimensionalen Skalen gibt es zur ausführlicheren Schmerzanamnese eine Vielzahl von multifaktoriellen Fragebögen, wie z. B. den Schmerzfragebogen der Deutschen Schmerzgesellschaft. Im englischsprachigen Raum ist der McGill Pain Questionnaire, der unter anderem die Lokalisierung, Einflussfaktoren und Verläufe einbezieht, ein effektives, multidimensionales Instrument mit guter Validität, Reliabilität und Sensitivität. Hier finden sich auch Überschneidungen zur Messung der Lebensqualität. Allerdings wurde in der Praxis eine sinkende Akzeptanz bei Patientinnen und Professionellen bei steigender Komplexität der Fragebögen beobachtet. Insofern ist eine Abwägung zwischen möglichst genauer Diagnosestellung und Praktikabilität notwendig. Fragebögen wie z. B. der Brief Pain Inventory (BPI) versuchen diesen Balanceakt, indem sie in kurzer Form ein möglichst detailliertes anamnestisches Bild der Einflussfaktoren ermitteln.
Schmerzanamnese
SchmerzenAnamneseDie Schmerzanamnese umfasst neben der körperlichen Untersuchung und bildgebenden Verfahren ein ausführliches Gespräch mit der Patientin und/oder eine Beobachtung ihrer nonverbalen Äußerungen. Sie zielt darauf ab, den Schmerz zu lokalisieren und bezüglich seines Verlaufs und seiner Qualität zu klassifizieren. Besonders wichtig ist die Frage, welchen Einfluss der Schmerz auf den funktionalen Status der Patientin hat. Außerdem werden Einflussfaktoren wie bisherige Therapieerfahrungen und Copingstrategien erfragt. Hierfür stehen multifaktorielle Messinstrumente zur Schmerzanalyse, zur Lebensqualität und zu psychosozialen Faktoren zur Verfügung, die im individuellen Gespräch auch als Leitfaden zum Einsatz kommen können. Das Anamnesegespräch ist eine komplexe interpersonale Intervention, die nicht auf eine einzelne Begegnung begrenzt bleiben sollte. Wichtige psychosoziale Details kommen oft erst dann zur Sprache, wenn die Patientin Vertrauen aufgebaut hat. Zugleich kann die Betroffene durch eine detaillierte Anamnese selbst mögliche Ziele, Perspektiven und eventuelle dysfunktionale Verhaltensweisen in den Blick fassen.
Die S3-Leitlinie Psychoonkologie empfiehlt, bei Schmerzen mögliche psychische Belastungen der Patientin abzuklären, da diese Einfluss auf das Schmerzempfinden haben können.
Schmerzverlauf
SchmerzenVerlaufEine detaillierte Dokumentation des Schmerzverlaufs ermöglicht eine individuelle Anpassung der Schmerztherapie an den aktuellen Verlauf der Krankheit. So können z. B. Gründe für Durchbruchschmerzen ermittelt und durch präventive Medikamentengaben abgepuffert werden. Zugleich werden neue und bisher ungewohnte Schmerzäußerungen, die Anzeichen für einen möglichen Progress oder Metastasierungen sein können, schneller erkannt. Schließlich besteht die Möglichkeit, Ressourcen der Patientin und negative Einflussfaktoren zu ermitteln. Neben regelmäßigen Gesprächen ist das Schmerztagebuch ein einfaches Mittel zur Dokumentation, das Patientinnen auch selbst führen können, wenn sie willens und dazu in der Lage sind.

Psychoonkologische Diagnostik

PsychoonkologieDiagnostikDie psychoonkologische Diagnostik ist der Prozess der Bestimmung und Analyse des psychosozialen Befindens onkologischer Patientinnen. Ziel ist es, psychische Belastungen und psychische Störungsbilder bei onkologischen Patientinnen zu erfassen und zu klassifizieren. Sie dient auch der bedarfsgerechten psychoonkologischen Interventionsplanung und Interventionsevaluation. Darüber hinaus bilden die durch die Diagnostik erhaltenen Befunde eine Basis für die Kommunikation zwischen Professionellen, Patientinnen und Angehörigen über die Belastungen der Patientin.
Um festzustellen, welche Patientinnen psychosoziale Unterstützung benötigen, kann einerseits routinemäßig ein Screening auf psychosoziale Belastung stattfinden, andererseits kann eine Patientin sich bei hoher subjektiver Belastung auch selbst psychoonkologische Unterstützung suchen.
Ergibt sich durch ein auffälliges Screening oder auf anderem Wege ein psychosozialer Behandlungsbedarf, beginnt eine genauere psychoonkologische Diagnostik. Diese umfasst eine psychoonkologische Anamnese, bei der sowohl Symptome und Beschwerden, als auch eine Eigenschaftsdiagnostik, die Analyse von Lebensbedingungen und Informationen zur Veränderungsmotivation bei der Patientin erfasst werden. Die Tumordiagnostik wird ebenfalls festgehalten. Diese Informationen dienen der Planung bedarfsgerechter Interventionen.
Die Identifikation einer hohen Belastung einer Patientin durch ein Screening und/oder den klinischen Eindruck des Behandlungsteams sowie der Wunsch der Patientin nach einer psychoonkologischen Behandlung bei vorhandenem Versorgungsangebot bilden die Indikation zur Durchführung einer ausführlichen und am Individuum orientierten psychoonkologischen Diagnostik.
Psychoonkologisches Screening
Ein Screeninginstrument dient grundsätzlich der Identifizierung eines bestimmten Merkmals (z. B. psychische Belastung) in einer großen Gruppe von Personen.
Das psychoonkologische Screening ist ein systematisches Testverfahren, um aus der Masse aller Krebspatientinnen diejenigen Patientinnen mit psychosozialem Behandlungsbedarf zu erkennen.
Hintergrund ist die Befürchtung, dass psychosoziale Belastungen bei Patientinnen oftmals nicht auf den ersten Blick zu erkennen sind und so möglicherweise der Aufmerksamkeit des Behandlungsteams entgehen könnten.
Ein frühzeitig eingesetztes Screening hat zum Ziel, eine mögliche Chronifizierung psychischer Belastungen zu verhindern.
Erhöhte Werte bei einem psychoonkologischen Screening weisen zunächst auf eine psychische Belastung der Patientin hin und geben einen ersten Hinweis darauf, dass ein Behandlungsbedarf vorliegen kann.
Screening-Instrumente
Psychoonkologische Screening-Instrumente sind Tests, meist Fragebögen, manchmal auch Interviews, die mit dem Ziel durchgeführt werden, bei einer großen Anzahl von onkologischen Patientinnen Hinweise auf das Vorhanden- oder Nichtvorhandensein bestimmter Belastungen abzufragen.
Screening-Instrumente werden entweder von der Patientin selbst ausgefüllt („Selbstratingverfahren“) oder von einem Mitglied des Behandlungsteams („Fremdratingverfahren“).
International validierte Werkzeuge zum Screening von psychischer Belastung sind:
  • Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

  • Disstress Thermometer (DT)

  • Die mündliche Frage „Are you depressed?“

  • Psychological Disstress Inventory (PDI)

  • Eine Kombination aus Disstress Thermometer und Impact Thermometer

  • Eine Kombination aus zwei mündlichen Fragen

In Bezug auf das Screening haben alle sechs Methoden eine etwa gleiche Genauigkeit. Die Genauigkeit der ultrakurzen Screening-Werkzeuge ist ebenso gut wie die des HADS. Was die Effizienz angeht, sind sie überlegen.
Messung der Lebensqualität
LebensqualitätIn der Onkologie wird die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität systematisch eingesetzt, um das Befinden und die funktionale Gesundheit der Patientinnen im Verlauf der Krankheit zu dokumentieren. Dieses geschieht mithilfe von standardisierten Fragebögen zu verschiedenen Symptomen, Beschwerden oder subjektiven Einschränkungen der Funktionalität.
Zu den häufigsten in der Onkologie eingesetzten Fragebögen zur Erhebung der Lebensqualität zählen der EORTCEORTC-Fragenbogen QLQ C30-Inventar sowie der FACT.
Der Fragebogen EORTC (Europäische Organisationen für die Krebsforschung) Quality of Life Group und der Fragebogen FACT von Cella et al. bestehen aus einem Kernfragebogen (EORTC QLQ C30 oder FACT-G), der durch verschiedene Module zur Diagnose, zu besonderen Behandlungsformen oder zur vertieften Befragung bestimmter Symptome erweitert werden kann. Für folgende gynäkologische Tumorgruppen existieren Erweiterungsmodule:
  • Mamma

  • Zervix

  • Ovar

Für die Erfassung von behandlungs- und diagnoseübergreifenden Bereichen können Module zur Patientinnenzufriedenheit oder Spiritualität eingesetzt werden.
Weiterhin gibt es neben den tumorspezifischen Fragebögen auch diagnoseübergreifende Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität. Diese werden in unterschiedlichen Übersichtsarbeiten zusammengefasst.
Zur Messung der Lebensqualität von Palliativpatientinnen wurde ein Fragebogen von der EORTC entwickelt mit dem Modul zur palliativen Situation: QLQ-C15 PAL. Er liefert detaillierte und oft entscheidende Informationen zur Symptombelastung und nimmt weniger Zeit in Anspruch als längere Fragebögen.

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Tumortherapie

TherapieDie Tumortherapie dient dazu, Wachstum und Teilung von Krebszellen zu hemmen und Tumorzellen abzutöten bzw. zu entfernen. Entsprechend werden verschiedene Therapiemöglichkeiten eingesetzt. Mit der Operation soll möglichst der gesamte Tumor entfernt oder wenigstens eine Größenreduktion erreicht werden. Chemotherapie und andere medikamentöse Therapieverfahren, die meistens systemisch also im gesamten Körper eingesetzt werden, hemmen, je nach Wirkmechanismus, die Zellteilung, die Stoffwechselwege in den Tumorzellen, die Nährstoffversorgung oder führen über verschiedene Mechanismen zur Apoptose.

In vielen Fällen ist erst die Kombination mehrerer Therapien ausreichend, um den Tumor zu behandeln. Die häufigste Reihenfolge ist die primäre Operation und eine anschließende adjuvante Therapie. Ist der primäre Tumor zu groß oder infiltrativ gewachsen, sodass eine komplette Entfernung initial nicht möglich ist, so können Strahlen- und/oder Chemotherapie primär (neoadjuvant) zu einer Tumorverkleinerung und Herstellung der Operabilität führen.

Operation

OperationHistorisch war die Operation die einzige Methode, Krebs zu therapieren. Heute ist die chirurgische Resektion ein wichtiger Bestandteil multimodaler Therapiekonzepte bei den meisten soliden Tumoren.
Je nach Diagnosestand, Tumortyp und Tumorstadium werden mit einer Operation unterschiedliche Ziele verfolgt. Vorrangig ist die Sicherung eines anhaltenden Überlebens der Patientin. Ist dies nicht möglich, kann durch eine Operation versucht werden, die Prognose zu verbessen. Ist eine chirurgische Prognoseverbesserung nicht wahrscheinlich, rückt die Schaffung und Erhaltung der bestmöglichen Lebensqualität in den Fokus.
Operationen werden in der Onkologie bei Diagnose und Staging, als kurative oder palliative Therapie, zur Rekonstruktion, als Hilfseingriff und zur Prävention eingesetzt.
Tumoroperationen bei Krebspatientinnen sind selten Notfallmaßnahmen, weil Tumoren meist langsam wachsen und metastasieren. Die Evaluation der Patientin vor der Operation kann daher mitunter über Wochen erfolgen. Die Entscheidung über das konkrete chirurgische Vorgehen wird individuell unter Berücksichtigung
  • der Eigenschaften des Tumors,

  • des mit der Operation verbundenen Risikos,

  • der weiteren Behandlungsmöglichkeiten und

  • den Präferenzen der Patientin

getroffen.
Die Festlegung der Therapie erfolgt in einem interdisziplinären Tumorboard, insbesondere, wenn nichtoperative, neoadjuvante und adjuvante Therapien das Gesamtergebnis für die Patientin verbessern können.
Vor der Operation
Vor der Operation werden Ausmaß der Tumorerkrankung und deren Folgen für die Patientin sorgfältig evaluiert.
Die individuelle Entscheidung über die Therapie erfordert im Vorfeld möglichst viele Informationen über den Tumor und die Patientin. Der Tumor ist gekennzeichnet durch seine Lokalisation, den Tumortyp, das Tumorstadium, seine biologische Wachstumspotenz und das Risiko metachroner Zweiterkrankungen. In dieser Phase ist zu evaluieren, ob eine R0-Resektion möglich ist und ob bereits Fernmetastasen vorliegen. Die Beschreibung des Tumors erfolgt anhand der Ergebnisse aus Staging und Grading. Neben Staging und Grading des Tumors selbst gilt es auch, tumorspezifische Effekte wie paraneoplastische Syndrome (Hyponatriämie, Hyperkalzämie), Mangelernährung, Hyperkoagulabilität und Nebenwirkungen einer schon erfolgten Tumortherapie zu erfassen. Letztere können Folgen einer neoadjuvanten Therapie wie Veränderungen des kardiovaskulären Systems, des gastrointestinalen Systems oder des funktionalen Status sowie Ödeme umfassen. Die tumorspezifischen Effekte können perioperative Maßnahmen zum Ernährungs-, Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement, zur Thromboseprophylaxe und Infektionsprophylaxe notwendig machen.
Das perioperative Risiko ist abhängig von operationsspezifischen Faktoren und individuellen Merkmalen der Patientin. Beide Aspekte werden in der Risikoabschätzung berücksichtigt. Der Umfang der Risikoabschätzung richtet sich nach der Dringlichkeit der Operation und der Größe des geplanten Eingriffs.
Zu den operationsspezifischen RisikofaktorenOperationRisikofaktoren gehören das tumortragende Organ, die topografische Anatomie und die notwendige oder gewählte Radikalität des Eingriffs.
Individuelle Merkmale der Patientin mit Einfluss auf das Operationsrisiko sind in erster Linie bestehende Komorbiditäten, Veränderungen der Organfunktionen und der Performance-Status. Das chronologische Alter ist nicht unbedingt mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Pulmonale, kardiovaskuläre, hepatorenale Funktionen, Komorbiditäten, der Allgemeinzustand und die Kooperationsfähigkeit der Patientin werden erfasst und auf ihren Einfluss auf die Operation selbst sowie den postoperativen Verlauf hin beurteilt. Die Identifizierung gestörter Organfunktionen kann gezielte präoperative Maßnahmen notwendig machen.
Erst nach Sichtung aller Befunde sind eine valide Einschätzung des klinischen Zustands der Patientin und das Festlegen einer Operationstaktik möglich.
Nach der Auswahl eines geeigneten Operationsverfahrens erfolgen die Planung des Eingriffs, die Aufklärung der Patientin und operationsspezifische Vorbereitungsmaßnahmen.
Im ausführlichen Aufklärungsgespräch erhält die Patientin Informationen über:
  • die Tumorerkrankung,

  • die vorgesehene Operation,

  • die Risiken der Operation,

  • mögliche sich während der Operation ergebende Operationserweiterungen,

  • zu erwartende postoperative Einschränkungen und potenzielle Spätfolgen,

  • adjuvante, additive Therapien und

  • therapeutische Alternativen.

Um die Patientin nicht erst kurz vor der Operation mit umfangreichen Informationen zu konfrontieren, erfolgt die präoperative Aufklärung vorzugsweise schrittweise. Aufklärungsbögen sowie die Einbeziehung von Angehörigen können im Aufklärungsgespräch hilfreich sein.
In der Regel schließt sich die Prämedikationsvisite durch den Anästhesisten an.
Kurz vor dem chirurgischen Eingriff erfolgen eine Kreuzblutabnahme und die Bestellung von Blutkonserven. Je nach geplanter Operation sind weitere Vorbereitungen wie Abführmaßnahmen oder Nahrungskarenz erforderlich. Bei Bedarf werden in der Prämedikation am Vorabend und kurz vor dem Eingriff Beruhigungsmittel gegeben.
Therapieziele von Operationen
Die konkreten chirurgischen Maßnahmen unterscheiden sich je nach Tumor und werden daher bei den einzelnen Tumoren dargestellt.
Onkologischen Operationen können verschiedene Zielsetzungen zugrunde liegen, die meist vor Therapiebeginn definiert werden:
  • kurativ,

  • palliativ,

  • zur Rekonstruktion,

  • Hilfseingriffe und

  • präventiv.

Kurative Operation
OperationkurativeIdeales Ziel von Tumoroperationen ist die Sicherung eines anhaltenden Überlebens oder die Verbesserung der Prognose der Patientin. Dies kann mit einer kurativen Operation erreicht werden. Bei einer kurativen Resektion im Gesunden (R0-Resektion) wird der Tumor vollständig mit einem Sicherheitsabstand entfernt. Die Operationsränder sind mikroskopisch tumorfrei.
Die Voraussetzung für einen kurativen Eingriff ist in der Regel ein lokal begrenztes Tumorwachstum. Bei einer limitierten Generalisation, z. B. operablen Solitärmetastasen in Lunge oder Leber, kann ebenfalls ein kurativer Eingriff möglich sein.
Je nach Tumorart und -lokalisation können kurative Operationen eine weite örtliche Gewebeentfernung, die teilweise Entfernung eines Organs oder die komplette Entfernung eines Organs mit oder ohne angrenzende Strukturen sein. Der Tumor wird möglichst als Ganzes (en bloc) entfernt, um eine Verteilung von Tumorzellen zu vermeiden. Um die Lebensqualität der Patientin weitgehend zu erhalten, ist ein funktionserhaltendes Vorgehen angebracht. Lebensqualität und onkologische Sicherheit im Sinne einer vollständigen Tumorresektion werden gegeneinander abgewogen.
In Situationen, in denen ein kurativer Eingriff nicht möglich ist, verbleiben Tumorreste im Körper bzw. der Tumor kann nicht mit genügend Sicherheitsabstand resektiert werden.
Resektion im Gesunden (R0-Resektion)
R0-ResektionEine Resektion im Gesunden meint die vollständige Entfernung des Tumors mit einer angemessenen Menge des ihn umgebenden gesunden Gewebes (R0-Resektion).
Je nach Tumorart gibt es unterschiedliche Festlegungen für den Sicherheitsabstand – abhängig vom Wachstumstyp des Tumors und den umliegenden anatomischen Gegebenheiten. Konkrete Empfehlungen erfolgen für viele Tumorarten auf der Basis von Studien und klinischer Erfahrung.
Während der Operation kann eine Schnellschnittuntersuchung sinnvoll sein, um bei Bedarf die Sicherheitsabstände zu verändern und eine Entfernung im Gesunden zu erreichen.
Bei unvollständiger Resektion ist das Risiko für ein lokales Rezidiv aufgrund verbleibender Tumorzellen erhöht.
En-bloc-Resektion
En-bloc-ResektionZur Vermeidung einer Verschleppung von Tumorzellen durch die Operation erfolgt, außer bei einer Biopsie, die Tumorentfernung möglichst im Ganzen (en bloc) mit dem unmittelbar umliegenden gesunden Gewebe. Ist keine En-bloc-Resektion des Tumors möglich, kann es zur Freisetzung von Tumorzellen kommen. Ob sich aus diesen Tumorzellen Metastasen entwickeln, hängt von der Aggressivität des Tumors und den Abwehrkräften des Körpers ab.
Nach einer Biopsie wird bei einer Tumoroperation möglichst der Biopsiekanal mit entfernt.
Hat bereits eine Infiltration der Nachbarorgane stattgefunden, kann eine multiviszerale En-bloc-Resektion versucht werden. Dabei sind die zu erwartende Prognose der Patientin, die Lebensnotwendigkeit der beteiligten Organe sowie die zu vermutende Einschränkung der Lebensqualität mit zu bedenken.
Residualklassifikation
Die ResidualklassifikationResidualklassifikation gibt das Vorhandensein oder Fehlen von nachweisbarem Resttumor nach erfolgter Operation an:
  • R0: sichtbarer Tumor entfernt, Operationsränder mikroskopisch tumorfrei (Resektion im Gesunden)

  • R1: sichtbarer Tumor entfernt, aber mikroskopischer Nachweis von Tumorzellen am R1-ResektionResektionsrand

  • R2: makroskopischer Tumorrest

Nach dem chirurgischen Eingriff macht der Operateur einen ersten Vorschlag für eine makroskopische Zuordnung. Die endgültige Festlegung der Residualkategorie erfolgt nach einer sorgfältigen mikroskopischen, histopathologischen Aufarbeitung.
Die Zuordnung zu einer Residualklasse bezieht sich in der Regel auf den Primärtumor. Sind nichtoperable Fernmetastasen bekannt, lautet die Zuordnung: lokal R0, bezogen auf die Gesamttumorlast der Patientin R2.
Palliative Operation
OperationpalliativeFür Patientinnen mit fortgeschrittener, nicht kurativ operabler Erkrankung kann die palliative Chirurgie eine Therapieoption darstellen. Die Indikation wird individuell gestellt und ergibt sich aus der Diagnostik oder intraoperativ.
Eine palliative Operation kann zur Reduktion des Tumorvolumens (Debulking), der Reduktion von Symptomen und zur Vermeidung drohender Komplikationen durchgeführt werden.
Die chirurgische Linderung der Symptome hat zum Ziel, der Patientin so lange wie möglich die bestmögliche Lebensqualität zu erhalten. Häufige Indikationen für palliative Operationen sind Blutungen, Schmerzen, Obstruktionen, Mangelernährung und Infektionen.
Eingesetzt werden möglichst kleine, komplikationsarme Verfahren, die eine schnelle Reduktion der Symptomlast und die frühzeitige Entlassung aus der stationären Behandlung ermöglichen.
Vor einer palliativen Operation wird die durch den Eingriff verursachte Morbidität und Mortalität gegen den zu erwartenden Nutzen für die Patientin abgewogen. Folgende Faktoren können einen Einfluss auf die Entscheidung für oder gegen einen palliativen Eingriff haben:
  • die Prognose der Patientin,

  • die Morbidität aus der Erkrankung,

  • die potenzielle Reduktion der Symptome,

  • die Verbesserung der Lebensqualität der Patientin und

  • die Möglichkeit alternativer, nichtchirurgischer palliativer Therapiemaßnahmen.

Debulking
DebulkingEin operatives Debulking kann mit kurativer Intention bei multimodalem Therapieansatz oder in palliativer Absicht durchgeführt werden und bezeichnet die partielle Reduktion der Tumormasse bei Unmöglichkeit einer radikalen Exstirpation. Ziele können neben einer besseren Wirksamkeit der anschließenden Chemo- und/oder Strahlentherapie die Reduktion der Symptomlast und die Verbesserung der Lebensqualität sein.
Operation zur Rekonstruktion
OperationrekonstruktiveRekonstruktionGroße chirurgische Eingriffe können zu anatomischen Veränderungen und damit zu funktionalen Störungen und kosmetisch und/oder psychologisch unbefriedigenden Ergebnissen führen.
Rekonstruktive Operationen haben das Ziel, die Funktionalität zu erhalten bzw. wiederherzustellen, aber auch gute kosmetische Ergebnisse zu erzielen. Sie erfolgen während der Tumoroperation oder in nachfolgenden Eingriffen.
Die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens hängt vom Risikoprofil der Patientin, der onkologischen Prognose und dem Lokalrezidivrisiko ab. Grundsätzlich werden Verfahren gewählt, die möglichst einfach und komplikationsarm sind, um postoperative Komplikationen zu reduzieren.
Präventive Operation
OperationpräventiveWenn ein erhöhtes Risiko besteht, in einem Organ eine Krebserkrankung zu entwickeln, kann in seltenen Fällen die prophylaktische Entfernung dieses Organs sinnvoll sein. Das Tumorrisiko und damit die Indikation für eine solche Operation werden durch zahlreiche diagnostische Tests und Genanalysen bestimmt.
Beispiele für präventive Operationen in der Gynäkologie sind:
  • bilaterale Mastektomie bei BRCA1/2-Mutationen, familiärem Brustkrebs und unilateralem Brustkrebs bei Frauen unter 40 Jahren,

  • bilaterale Ovarektomie bei BRCA1/2-Mutationen, familiärem Ovarialkarzinom.

Vor einer präventiven Operation findet eine ausführliche Beratung der Patientin statt. Schwerpunkte bilden die zukünftige Lebensqualität, mögliche Operationsrisiken, die Wünsche der Patientin und alternative Methoden zur Risikoreduktion.
Operationsverfahren
Technische Weiterentwicklungen, die bei verschiedenen Tumoren zur Anwendung kommen, sind minimalinvasive Verfahren, wie laparoskopische und roboterassistierte Operationen.
Die Lymphadenektomie im Rahmen von Diagnostik und Therapie wird ebenfalls bei einigen Tumorerkrankungen vorgenommen.
Minimalinvasive Verfahren
OperationminimalinvasiveMit zunehmender Verbesserung der technischen Möglichkeiten nehmen die Indikationen für eine laparoskopische Operation zu. Sie können zur Tumorentfernung mit kurativem Ziel oder als palliative Therapie, z. B. zur Wiederherstellung der Passage von Hohlorganen oder bei Blutungen, eingesetzt werden.
Die Anwendbarkeit der laparoskopischen Operation ist abhängig von Tumorgröße, Tumorlokalisation, technischer Ausrüstung und Expertise. Am ehesten geeignet ist die Methode zur diagnostischen Klärung, zur Resektion von PräkanzerosePräkanzerosen, Frühkarzinomen und kleinen Tumoren in gut mobilen Organen mit übersichtlichen Metastasierungswegen. Mögliche Indikationen sind verschiedene gynäkologische Tumoren.
Vorteile laparoskopischer Operationen sind ein geringeres Operationstrauma, geringere Immunsuppression, kürzere Krankenhausaufenthaltszeiten, weniger Schmerzmittel und bessere kosmetische Ergebnisse. Insgesamt entsteht eine geringere Belastung der Patientin, als bei einer offenen Operation.
Nachteilig kann sich der begrenzte Zugang zur Tumorregion auswirken. Bei Tumoren, die aufgrund ihrer Größe nicht im Ganzen resezierbar sind, ist eine Zerteilung notwendig. Dies kann die histopathologische Befundung erschweren und Tumorzellen freisetzen. Bei kurativen Eingriffen muss daher sichergestellt werden, dass die komplette Entfernung des Tumors genauso sicher erfolgt, wie bei einer offenen Operation.
Als seltene Komplikation laparoskopischer Operationen können Port-site-Metastasen (Stichkanalmetastasen) auftreten. Das sind Tumorabsiedlungen in der Bauchdecke oder Bauchwand an der Eingangsöffnung, am Eingangskanal des laparoskopischen Trokars.
Die roboterassistierte Operation wird laparoskopisch durchgeführt. Der Operateur führt die Instrumente nicht mehr selbst, sondern bedient sie über eine Konsole und einen Computer. Das Bild wird stereoskopisch auf einen Bildschirm übertragen.
Lymphadenektomie
LymphknotenmetastasenLymphadenektomieZu den Metastasierungswegen zählt die lymphogene Ausbreitung. Bei einigen Tumoren, die vorhersehbar in die Lymphknoten streuen, werden die Lymphknoten der Tumorregion bei der Tumorresektion mit entnommen. Die Lymphadenektomie dient diagnostischen und therapeutischen Zwecken. Sie liefert wichtige Informationen für das Staging (N-Kategorie). Häufig entscheidet der Lymphknotenstatus (Zahl und Größe der befallenen Lymphknoten) über die weitere Therapie und Prognose der Patientin. Als therapeutische Maßnahme kann eine Lymphadenektomie bei einigen Tumorarten die Prognose verbessern, insbesondere bei Patientinnen mit einer gerade beginnenden Lymphknotenmetastasierung, und das Risiko für ein Lokalrezidiv senken.
Bei positiven Lymphknoten erfolgt meist eine radikale Lymphadenektomie. Eine präventive Resektion bei nicht befallenen Lymphknoten ist abhängig von Ort und Typ des Tumors und weiteren prognostischen Faktoren.
Sentinel-Lymphknotenentfernung
WächterlymphknotenSentinel-LymphknotenWerden nur die ersten Lymphknoten im Abflussgebiet eines Tumors (Wächterlymphknoten; Sentinel-Lymphknoten) entfernt, so spricht man von einer Sentinel-Lymphknotenentfernung. Der Wächterlymphknoten gilt bei einigen Tumorarten als Prädiktor für regionäre und distante LymphknotenmetastasenLymphknotenmetastasen. Dies kann für die weitere Therapie entscheidend sein. Im Falle eines Befalls der Wächterlymphknoten wird von einer umfangreicheren Lymphknotenmetastasierung ausgegangen. Infolgedessen erfolgt die ausgedehnte Lymphadenektomie. Im Gegensatz dazu ist bei Patientinnen mit negativen Sentinel-Lymphknoten ein Befall weiterer Lymphknoten unwahrscheinlich, sodass auf eine extensive Lymphknotenentfernung verzichtet werden kann. Vorteilhaft ist, dass nach Sentinel-Lymphknotenoperationen sich wesentlich seltener Lymphödeme entwickeln als nach einer Lymphadenektomie.
Es gibt zwei verschiedene Methoden der Darstellung des Wächterlymphknotens, die auch miteinander kombiniert werden können. Bei der Farbmarkierung erfolgt unmittelbar vor Beginn der Operation eine peritumorale Injektion des lymphgängigen Farbstoffs Patentblau V. Nach einem kurzen Zeitintervall lassen sich während der Operation die angefärbten Lymphbahnen identifizieren. Bei der Radiokolloidmarkierung wird TechnetiumTechnetium-Kolloid-99 m markiertes Albumin verwendet. Von den jeweiligen Lymphabflussgebieten werden szintigrafische Aufnahmen angefertigt. Mithilfe einer Gamma-Detektor-Handsonde kann die genaue Lage des Lymphknotens identifiziert und eine Markierung auf der Haut gezeichnet werden.
Nach der Operation
Operationen können Aussehen und Körperempfinden, Körper- und Organfunktionen verändern und die sexuellen Funktionen beeinflussen.
Operationsbericht
OperationsberichtIm Anschluss an die Operation werden in einem Operationsbericht Informationen
  • zur lokoregionären Tumorausdehnung,

  • zur Exploration der Tumorumgebung,

  • zum Resektionsausmaß,

  • zum Umfang der Lymphadenektomie,

  • über eine eventuelle Markierung des Tumorbettes,

  • zu additiven intraoperativen Maßnahmen und

  • zur vorläufigen Residualkategorie

zusammengefasst.
Histopathologische Präparatebefundung
HistopathologieUnmittelbar nach der Operation findet eine pathologisch-makroskopische und histologische Untersuchung des Operationspräparats statt. Sie dient der Ergänzung und Präzisierung der präoperativen Diagnostik im Sinne einer abschließenden Tumortypisierung (Grading) und dem Staging. Zudem soll die Frage beantwortet werden, ob der Tumor im Gesunden entfernt wurde. Der Pathologe benötigt dafür das aufgespannte native Operationspräparat mit markierten Resektionsrändern sowie ausreichende klinische Informationen. Nach Möglichkeit bespricht der Chirurg mit dem Pathologen das Präparat im direkt frischen Zustand. Bezüglich der optimalen Aufarbeitung der Resektate existieren Empfehlungen für die einzelnen Organsysteme. Die histopathologische Befundung erfolgt durch den Pathologen.
Ergänzend können immunhistochemische oder molekularpathologische Untersuchungen notwendig sein.
Der Befundbericht enthält einerseits die klinischen Angaben und andererseits eine makroskopische und mikroskopische Beschreibung sowie die Diagnose mit allen zusammengefassten Fakten zu Tumortyp, Grading, Staging und Resektionsstatus. In der makroskopischen Beschreibung werden Angaben zur Art des Präparats, zu Länge und Größe der resezierten Organe oder Organteile sowie zu den chirurgischen Schnitträndern gemacht. Der Tumor wird hinsichtlich seiner Form, Größe, Farbe, Konsistenz, Infiltrationstiefe, Befall der Nachbarorgane beschrieben. Die mikroskopische Beschreibung gibt Auskunft zu Tumortyp und Tumorgrading, ggf. zu Einzelkomponenten bei heterogenem Tumorgewebe, Lymphknotenmetastasen in Bezug auf die Gesamtzahl der Lymphknoten, zur Lymph- oder Blutgefäßinvasion. Zur Befundinterpretation vergleicht der Chirurg die Ergebnisse der präoperativen Diagnostik mit dem histopathologischen Befund, um das weitere therapeutische Vorgehen zu planen.
Postoperative Aufklärung
Postoperativ erhalten Patientinnen und ihre Angehörigen in Aufklärungsgesprächen Informationen über:
  • den tatsächlichen Umfang der Operation,

  • funktionelle Konsequenzen,

  • das Verhalten nach der Operation,

  • das intraoperativ festgestellte Ausmaß der Tumorerkrankung,

  • die Residualkategorie, nach histopathologischer Befundung,

  • die Prognose,

  • weitere Therapiemaßnahmen,

  • NachsorgeNachsorge und Frühzeichen eines Rezidivs,

  • Pflege und

  • Rehabilitation.

Zur Vermeidung von Krisenreaktionen kann die postoperative Aufklärung stufenweise durchgeführt werden.
Tumornachsorge
Die postoperative Tumornachsorge zielt nicht allein auf die Evaluation der Tumorerkrankung. Die Patientin wird auch hinsichtlich ihrer Lebensqualität untersucht, insbesondere vor dem Hintergrund operations- oder komplikationsbedingter Funktionseinbußen oder Funktionsanpassungen. Bestandteil der Tumornachsorge bei kurativ behandelten Patientinnen können auch Maßnahmen zur Tumorvorsorge bzw. Tumorfrüherkennung sein.
Additive Maßnahmen
Neoadjuvante und adjuvante Therapien
TherapieneoadjuvanteTherapieadjuvanteIst der Tumor primär nicht resektabel oder wäre die Operation aufgrund ihrer Ausdehnung mit erheblichen funktionellen Einbußen verbunden, kann bei einigen Tumorarten versucht werden, die Resektabilität durch neoadjuvante Bestrahlung oder eine systemische Therapie (Chemotherapie [Kap. 1.4.3] oder endokrine Therapie [Kap. 1.4.5]) zu erreichen.
Die Kombination einer Operation mit einer adjuvanten Therapie (endokrine, Chemo- und/oder Strahlentherapie) kann bei verschiedenen soliden Tumoren die lokale Kontrolle und das Gesamtüberleben verbessern.
Die Planung adjuvanter Therapiemaßnahmen erfolgt durch ein interdisziplinäres Tumorboard gemeinsam mit der Operationsplanung. Ziel der Operation ist, wenn möglich auch bei postoperativer Chemotherapie oder Strahlentherapie, eine R0-Resektion.
Anästhesie
AnästhesieZur Planung einer Anästhesie stellen die Anamnese und der Status die Grundlage des weiteren Vorgehens dar. Durch eine gezielte Befragung und Untersuchung sollen alle anästhesierelevanten Informationen wie z. B. Begleiterkrankungen der Patientin oder die aktuelle medikamentöse Therapie identifiziert werden. Basierend auf den Befunden finden bei Organpathologien oder systemischen Erkrankungen gezielte Laboranalysen oder spezielle Zusatzuntersuchungen statt. Unter Umständen kann eine präoperative Therapie eine Verbesserung des präoperativen Gesundheitszustands der Patientin bewirken, wodurch wiederum das Auftreten bzw. das Ausmaß perioperativer Komplikationen vermindert werden kann.
Zur Abschätzung des perioperativen Risikos hat sich die Klassifikation nach der American Society of Anesthesiologists (ASA) international etabliert (Tab. 1.4).
Die Wahl der Medikamente richtet sich nach dem Gesundheitszustand der Patientin und nach der Art der Operation. Eingesetzt werden Hypnotika, Analgetika und Muskelrelaxanzien. Die Narkose wird in der Regel mit einer Prämedikation eingeleitet, die vor allem der Anxiolyse dient.
Durch eine lokale Anästhesie werden immunsuppressive Effekte und intra- und postoperativ notwendige Opioidmengen im Vergleich zu einer Vollnarkose reduziert. Die Stressantwort des Körpers und die damit verbundenen immunsuppressiven Effekte werden ebenfalls abgeschwächt. Ob die Anästhesiemethode auch die Langzeitprognose von Tumorpatientinnen beeinflusst, ist bisher unklar.
Möglicherweise hat die Wahl der Anästhesie Einfluss auf die Stärke chronischer Schmerzen nach einer Operation. Die Evidenzlage dazu ist bisher aber noch nicht ausreichend.
Perioperative Ernährung
ErnährungperioperativeWährend einer Tumortherapie können für die meisten Patientinnen die Regeln einer allgemeinen gesunden Ernährung auch weiterhin empfohlen werden. Spezifische Krebsdiäten sind nicht sinnvoll. In besonderen Situationen muss die Ernährung an die aktuelle Symptomatik und Therapie angepasst werden.
Eine Reihe von Studien untersucht, ob eine enterale oder falls erforderlich parenterale Ernährung den Gewichtsverlauf positiv beeinflusst. Verschiedene Experten empfehlen eine künstliche Ernährung für Patientinnen mit einer mäßigen bis starken Unterernährung, bei denen zu erwarten ist, dass sie für 1–2 Wochen die Ernährung über eine normale Nahrungsaufnahme nicht sicherstellen können.
Auf die Ernährung bei Tumorpatientinnen wird im Kapitel „Begleitende Therapien“ (Kap. 1.7) ausführlich eingegangen.
Präoperative Ernährung
ErnährungpräoperativePatientinnen mit einer präoperativen schweren Mangelernährung haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen, wie Wundheilungsstörungen, Infektionen und Dekubitalulzera. Mit einer parenteralen oder enteralen Ernährung 7–10 Tage vor der Operation kann versucht werden, die Patientin auf die Operation vorzubereiten und Komplikationen zu reduzieren. Die Ernährung wird den individuellen Bedürfnissen der Patientin angepasst und zwischen Chirurg und Ernährungstherapeuten abgestimmt.
Postoperative Ernährung
ErnährungpostoperativeZiele der postoperativen Ernährung sind eine ausreichende Nährstoffversorgung, eine Weiterbehandlung der Patientin ohne ernährungsbedingte Verzögerungen und die Übernahme der Selbstverantwortung durch die Patientin.
Für Patientinnen, bei denen eine orale Nahrungsaufnahme möglich ist, kann postoperativ der frühzeitige Beginn der oralen Ernährung die Zeit bis zur definitiven Nahrungsaufnahme verkürzen. Komplikationsrate und Infektionsrate sind niedriger als bei Patientinnen mit herkömmlicher postoperativer Nahrungszufuhr. Die Länge des Krankenhausaufenthalts wird zudem verkürzt. Ob Übelkeit und Erbrechen häufiger auftreten ist unklar. Antiemetika- und Analgetikaverbrauch sind gleich.
Perioperative Thrombose- oder Infektionsprophylaxe
ThromboseProphylaxeInfektionsprophylaxePatientinnen mit gynäkologischen Tumoren haben ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thrombose. Dieses Risiko kann durch eine Thromboseprophylaxe vermindert werden. Die Indikation wird unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren gestellt.
Näheres zu Risikofaktoren, Symptomen, Thromboseprophylaxe sowie Interventionen bei vorliegender Thrombose wird im Kapitel „Supportive Therapie“ besprochen.
Patientinnen mit Tumorerkrankungen haben zudem aufgrund der Erkrankung oder infolge der Therapie häufig Immundefizite und sind mangelernährt. Ihr Infektionsrisiko ist erhöht. Auch verlaufen die Infektionen schwerer und dauern länger an. Ferner treten Infektionen durch ungewöhnliche Erreger häufiger auf.
Operation von Rezidiven und Metastasen
Treten Rezidive am Ort des bereits entfernten Tumors auf, werden diese ebenfalls wenn möglich durch eine Operation entfernt.
Auch die chirurgische Entfernung von Solitärmetastasen kann eine Therapieoption sein. Bei mehr als einer diagnostizierten Metastase ist die Resektion einzelner Metastasen für eine ausgewählte Gruppe von Patientinnen bei bestimmten Tumoren sinnvoll.
Die Entscheidung für eine Operation wird beeinflusst durch den Tumortyp und die spezifische Prognose, das tumorfreie Intervall, postoperative Behandlungsoptionen, die Funktionsreserve des betroffenen Organs, das perioperative Risiko und die Möglichkeit einer R0-Resektion mit ausreichendem Sicherheitsrand. Auch individuelle Faktoren der Patientin spielen eine Rolle. Im Allgemeinen ist die Resektion von Rezidiven und Metastasen sinnvoll bei Patientinnen, die bei der Erstdiagnose einen resektablen metastasierten Tumor haben oder bei Patientinnen mit gutem Performance-Status, die nach der Entfernung des Ersttumors lange krankheitsfrei waren.
Salvage-Operation
Salvage-OperationSalvage-Operationen kommen bei einem Versagen der Primärtherapie oder im Fall eines Rezidivs nach einer definitiven Behandlung infrage. Beispiele für Salvage-Operationen sind:
  • Exenteration nach Chemoradiotherapie beim Zervixkarzinom und

  • Mastektomie nach konservativer Operation und Lokalrezidiv beim Mammakarzinom.

Salvage-Operationen sind geeignet für Patientinnen mit sehr gutem Performance-Status und einer realistischen Aussicht auf eine Verlängerung des Überlebens durch die Operation.
Metastasen
Symptome, Diagnostik und Therapie der verschiedenen Metastasen werden ausführlich im Kapitel Metastasen (Kap. 1.5) besprochen.

Strahlentherapie

RadiotherapieStrahlentherapieUnter Bestrahlung wird die Behandlung von Malignomen mittels radioaktiver Strahlung verstanden. Diese Strahlung kann durch externe Quellen oder durch das Einbringen radioaktiver Substanzen in den Körper erfolgen. Für die radioaktive Bestrahlung eignen sich Photonen, Elektronen, Protonen und schwerere Partikel, für die jeweils unterschiedliche Indikationen bestehen.
Bei der Strahlentherapie werden hochenergetische ionisierende Strahlen (Gammastrahlen, Röntgenstrahlen, Elektronenstrahlen) verwendet.
Im Rahmen der Bestrahlungsplanung wird, in der Regel mit CT-Unterstützung, das zu bestrahlende Gebiet genau festgelegt, Gesamtdosis und Fraktionierung bestimmt und anschließend definiert, über welche Felder eine optimale Strahlenverteilung im Zielgewebe erreicht werden kann.
Biologische Wirkung von Strahlen
Zellen weisen in den verschiedenen Phasen des Zellzyklus eine unterschiedliche Strahlenempfindlichkeit auf. Am empfindlichsten ist die Zelle in der G2-Phase und während der Mitose. Aus diesem Grund sind schnell proliferierendes Gewebe wie Tumorgewebe, aber auch Mukosa und Knochenmark gegenüber der Strahlung besonders empfindlich.
Die unmittelbare Zellschädigung tritt durch die intrazelluläre Bildung freier Radikale ein. Diese interagieren mit der DNA und anderen Molekülen. Die Zelle versucht, eingetretene Zellschädigungen in Form von Einzel- und Doppelstrangbrüchen zu reparieren. Dieser Reparaturmechanismus setzt innerhalb der ersten Minuten nach der Schädigung ein. Reparaturen am gesunden Gewebe benötigen jedoch sechs bis acht Stunden.
Neben der Reparatur der einzelnen Zellen versuchen Gewebe auch, nach Strahlenschädigung durch eine vermehrte Zellteilung gesund gebliebener Zellen nachzuwachsen. Dies ist beim gesunden Gewebe erwünscht, beim Tumorgewebe kann es zu einer Resistenzbildung führen. Mit der akzelerierten Strahlenbehandlung wird versucht, diese Repopulierungen zu unterdrücken.
Ablauf einer Strahlenbehandlung
Bestrahlungsplanung
BestrahlungsplanungVor jeder Strahlentherapie wird ein Bestrahlungsplan erstellt. In die Bestrahlungsplanung einbezogen werden Stadium und Histologie des Tumors, der Allgemeinzustand der Patientin, das Therapieziel und weitere Therapien.
Im Rahmen der Bestrahlungsplanung wird über eine Simulation, in der Regel mit CT-Unterstützung, das Planungs-Zielvolumen genau festgelegt, Gesamtdosis und Fraktionierung bestimmt und anschließend definiert, über welche Felder eine optimale Strahlenverteilung im Zielgewebe erreicht werden kann.
Ziel der Bestrahlungsplanung ist die Sicherstellung einer homogenen und ausreichend hohen Strahlendosis am Tumorgewebe durch die Auswahl geeigneter Strahlenarten und Bestrahlungstechniken bei gleichzeitiger Schonung des umliegenden gesunden Gewebes.
Inverse Bestrahlungsplanung
Die inverse Bestrahlungsplanung kommt z. B. bei der Intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) zum Einsatz. Der Behandlungsplan wird entsprechend der Vorgaben des Arztes automatisch durch einen Computeralgorithmus entwickelt. So wird im Gegensatz zur klassischen Behandlungsplanung die Dosisverteilung nicht erst in der Planung bestimmt, sondern ist umgekehrt die Basis der Planung.
Aufklärung der Patientin
Vor dem Beginn der Strahlentherapie wird die Patientin über den Ablauf, mögliche Nebenwirkungen und das Ziel der Therapie, den erwarteten Nutzen, informiert.
Durchführung der Strahlenbehandlung
Am Ende der Bestrahlungsplanung liegt ein individueller Therapieplan für die Patientin vor, in dem Anzahl, Energie, Winkel und Gewichtung der Strahlen festgelegt sind.
Die Strahlentherapie erfolgt in einem abgeschirmten Raum mit den entsprechenden Geräten und in der Regel ambulant. Die Therapie beginnt mit einer exakten Positionierung der Patientin durch einen Radiologen. Die Bestrahlungszeit selbst ist kurz und dauert häufig nur einige Minuten. Zur Vermeidung von Positionswechseln können Fixierungen und Hilfsmittel genutzt werden. Eine Anästhesie kann durchgeführt werden, wenn eine Patientin nicht in der Lage ist, still zu halten und die vorgegebene Position beizubehalten.
Die Therapie erfolgt meist an mehreren Tagen pro Woche über einige Wochen. Die Positionierung der Patientin und die Geräteparameter werden regelmäßig überprüft und es erfolgen regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen.
Am Ende der Therapie findet eine Abschlussuntersuchung statt und ein Therapiebericht für die weiterbehandelnden Ärzte wird verfasst.
Nachsorge
Die Nachsorge erfolgt in der Regel nach sechs Wochen und nach einem weiteren Jahr.
Die Nachsorgeuntersuchungen bei Strahlentherapeuten werden zusätzlich zu den anderen fachärztlichen Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt. Sie sind nebenwirkungsbezogen und dienen dazu, zunächst akute, dann auch Spät- und Langzeitfolgen rechtzeitig zu erkennen und ggf. rechtzeitig zu behandeln, um chronische Schäden zu minimieren.
Verfahren der Strahlentherapie
Die Verfahren der Strahlentherapie können grundsätzlich danach unterschieden werden, ob sich die Strahlungsquelle außerhalb des Körpers der Patientin befindet (Teletherapie) oder in den Körper eingebracht wird (Brachytherapie, Radionuklidtherapie).
Teletherapie
TeletherapieBei der Teletherapie wird die Strahlung von einem außerhalb des Körpers liegenden Linearbeschleuniger abgegeben. Überwiegend werden Photonen- und Elektronenstrahlung verwendet.
Die Teletherapie kann nach der Eindringtiefe der Strahlen in Oberflächen-, Halbtiefen- und Tiefenbestrahlung unterschieden werden. Nach der angewandten Technik unterscheiden sich Stehfeldbestrahlungen mit einer unbewegten Strahlenquelle von Rotationsbestrahlungen mit einer bewegten Strahlungsquelle. Spezielle Formen der Teletherapie sind Ganzkörper- und Halbkörperbestrahlungen als vorbereitende Therapien bei Knochenmarktransplantationen und zur Bestrahlung multipler Metastasen. Die Anpassung des Bestrahlungsfelds an die Kontur des zu bestrahlenden Gebiets erfolgt durch individuelle Abschirmungen mit im Linearbeschleuniger befindlichen Lamellen oder individuell für die Patientin angefertigten Bleiplatten. Eine Schonung des umliegenden Gewebes kann auch über eine Verteilung der Strahlendosis auf mehrere Stehfelder erfolgen.
Dreidimensionale, konformale Strahlentherapie
Die dreidimensionale, konformale Strahlentherapie ist das häufigste und wichtigste Therapieverfahren bei der Bestrahlung von Tumoren. Ziel dieses Strahlentherapieverfahrens ist eine optimale Strahlendosisverteilung im Zielvolumen bei einer minimalen Belastung der Risikoorgane.
Vor der Strahlentherapie werden auf der Basis einer Computertomografie individuell für die einzelne Patientin Zielvolumen und Risikoorgane definiert. Im Anschluss werden mithilfe eines Computerprogramms in der Bestrahlungsplanung dreidimensional Bestrahlungsfelder und Dosisverteilungen errechnet. Die Strahlen wirken aus unterschiedlichen Richtungen auf das Zielvolumen ein. Über diese Technik wirken aus unterschiedlichen Winkeln Teildosen, die sich im Zielvolumen als Hochdosisbereich konzentrieren. Der Hochdosisbereich kann durch Abschirmungen mit beweglichen Lamellen oder individuell für die Patientin gegossenen Bleiblenden individuell geformt und an die Oberfläche des Zielvolumens angepasst werden.
Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT)
StrahlentherapieintensitätsmodulierteIMRTDie Intensitätsmodulierte Strahlentherapie ist eine Weiterentwicklung der dreidimensionalen, konformalen Bestrahlung.
Bei diesem Strahlentherapieverfahren wird nicht nur das Zielvolumen durch Abschirmungen angepasst, sondern auch die Intensität der einzelnen Strahlenfelder moduliert. Jeder einzelne Therapiestrahl kann mittels verschiedener Techniken in Form und Intensität verändert werden. Durchdringen die Strahlen den Körper, entstehen Areale mit abgestufter Intensität, je nachdem, ob Zielvolumen oder Risikoorgane durchstrahlt werden. Ziel ist die Beschränkung einer hohen Strahlendosierung auf den Tumor bei gleichzeitiger Minimierung der auf das umliegende Normalgewebe wirkenden Strahlendosis.
Grundlage der Intensitätsmodulierten Strahlentherapie ist ein dreidimensionales Modell der Bestrahlungsregion und eine inverse Bestrahlungsplanung.
Erreicht werden kann eine möglichst homogene Bestrahlungsdosis mit einer sehr guten Dosisverteilung im Zielgewebe. Damit ist die IMRT auch für unregelmäßig geformte Tumoren geeignet. Risikoorgane im Strahlengang werden durch eine geringere Strahlenbelastung geschont.
Indikation für eine IMRT sind z. B. Mammakarzinome.
Die IMRT stellt hohe Anforderungen an Immobilisation und Lagekontrolle der Patientin, da selbst bei kleineren Positionsveränderungen Teile des Zielvolumens nicht ausreichend und Risikoorgane mit einer höheren Dosis bestrahlt werden. Durch eine größere Anzahl von Einstrahlrichtungen mit geringerer Intensität wird die Niedrigdosisbelastung des Normalgewebes erhöht. Die Folgen der höheren Niedrigdosisbelastung sind bisher unklar. Insbesondere in der palliativen Situation kann die längere Dauer der Behandlung als belastend empfunden werden. Die IMRT ist eine kostenintensive Therapie, die zusätzliche Ressourcen für die Schulung des Personals und die Planung und Sicherung der Prozessqualität erfordert.
Die IMRT kann akute Nebenwirkungen und Spätfolgen im Vergleich zu einer konformalen Strahlentherapie reduzieren. Positive Effekte auf Lebensqualität, Tumorkontrolle und Überleben sind bisher nicht in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen.
Intraoperative Bestrahlung
StrahlentherapieintraoperativeBei der intraoperativen Radiotherapie (IORT) wird in einem chirurgischen Eingriff der Tumor oder das Tumorbett freigelegt und/oder Risikoorgane verlagert. Im Anschluss wird der Tumor selbst oder das Gewebe im Tumorbett mit einer hohen Einzeldosis bestrahlt.
Ziel ist eine auf den Tumor oder besonders rezidivgefährdete Areale konzentrierte Applikation einer hohen, biologisch wirksamen Strahlendosis und die Schonung des umliegenden Normalgewebes. In der Folge kann die lokale Tumorkontrolle gesteigert werden.
Indiziert ist die intraoperative Strahlentherapie bei Tumoren mit schlechten Kontrollraten nach alleiniger Operation, deren umliegende Organe durch ihre dosislimitierenden Eigenschaften eine suffiziente Strahlentherapie verhindern. Angewandt wird die IORT bei gynäkologischen Tumoren, einschließlich Mammakarzinomen und auch Weichteilsarkomen. Der klinische Nutzen der IORT kann auf der Basis der bisherigen Studienlage nicht eingeschätzt werden.
Die technische Komplexität beschränkt den Einsatz der intraoperativen Strahlentherapie auf spezialisierte Zentren. Eingesetzt werden im Operationssaal integrierte Linearbeschleuniger oder mobile Bestrahlungsgeräte. Die Abgrenzung des Bestrahlungsvolumens erfolgt in enger Kooperation von Chirurgen, Strahlentherapeuten und Pathologen, um anhaltende Schädigungen gesunden Gewebes zu vermeiden.
Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT)
StrahlentherapiebildgeführteDie bildgeführte Strahlentherapie (Image Guide Radiotherapy, IGRT) ist eine Weiterentwicklung der IMRT, grundsätzlich aber auch bei anderen Verfahren möglich.
Bei der bildgeführten Strahlentherapie werden die Bewegungen der Patientin, z. B. durch die Atmung, durch bildgebende Verfahren direkt am Bestrahlungsgerät erfasst. Die Position der Patientin und des Zielvolumens wird verifiziert. Die Bestrahlung wird nur dann ausgelöst, wenn sich das zu bestrahlende Areal in der exakten Position befindet.
Das bestrahlte Volumen ist kleiner, da der Sicherheitsrand für Schwankungen durch Bewegungen wegfällt. Auf Abweichungen von der ursprünglichen Position der Patientin, der Tumorposition oder Veränderungen während der Therapie, wie Gewichtsverlust der Patientin oder Tumorschrumpfung, kann während der Strahlentherapie z. B. durch Lagerungskorrekturen und eine Anpassung des Bestrahlungsplans reagiert werden. Insgesamt wird das Normalgewebe geschont.
Die bildgeführte Strahlentherapie ist mit höherem Zeitaufwand bei der Behandlung verbunden. Die Anschaffung, Wartung und Qualitätssicherung der Bestrahlungsgeräte verursacht einen gesteigerten Kostenaufwand.
Stereotaktische Bestrahlung
StrahlentherapiestereotaktischeDie stereotaktische Bestrahlung wird auch als Radiochirurgie bezeichnet.
Bei dieser Therapie wird stereotaktisch gesteuert bei einer Einzeitbestrahlung eine hohe Strahlendosis konzentriert auf kleinste Gebiete abgegeben. Die Bestimmung des Zielpunkts erfolgt über bildgesteuerte und computerassistierte Zielführungssysteme (Koordinatensystem). Ziel ist die Konzentration der sehr hohen Dosis am Tumor mit einem steilen Dosisabfall außerhalb des Zielvolumens. Damit wird eine Schonung des angrenzenden strahlensensiblen Normalgewebes erreicht.
Spezialisierte Geräte für die stereotaktische Strahlentherapie sind z. B. stereotaktische Linearbeschleuniger, Gammaknife oder Cyberknife.
Die stereotaktische Strahlentherapie ist besonders für die Therapie kleinvolumiger, gut abgrenzbarer Tumoren geeignet. Eine typische Indikation ist die Behandlung von einzelnen Hirnmetastasen. In Studien weiter zu prüfen und individuell für die einzelne Patientin zu prüfen ist die Anwendung der Radiochirurgie in der Therapie von Lebermetastasen, Lungenmetastasen und primären Bronchialkarzinomen im Frühstadium.
Akute Nebenwirkungen sind insgesamt selten. Unmittelbar nach der Behandlung oder in den folgenden Wochen können aber Kopfschmerzen, Übelkeit und eine vorübergehende Verschlechterung bestehender neurologischer Defizite auftreten.
Innere Bestrahlung
Brachytherapie
BrachytherapieBei der Brachytherapie werden strahlende Körper in den menschlichen Körper eingebracht, um nah an den Tumor oder sogar in den Tumor selbst zu gelangen.
Die Strahlungsquellen geben eine Strahlung mit kurzer Reichweite ab. Die Strahlung wird direkt am oder im Tumor abgegeben. Mit zunehmender Entfernung zur Strahlenquelle fällt die Strahlendosis steil ab. Der Hochdosisbereich kann an das Zielvolumen angepasst werden. Umliegende Gewebe und Organe werden geschont. Die Nebenwirkungen an gesundem Normalgewebe können reduziert werden.
Die verschiedenen Verfahren der Brachytherapie können nach der Art der Einbringung des Implantats, nach der Dosisleistung und nach der Implantationsdauer (temporär oder permanent) unterschieden werden.
Grundsätzlich gibt es zwei Methoden, wie die Implantate eingebracht werden können. Bei Afterloadingverfahren wird ein Applikator über natürliche Körperöffnungen oder während der Operation eingeführt und dann mit der Strahlenquelle verbunden (intrakavitäre, intravaskuläre Brachytherapie). Alternativ werden bereits radioaktive Strahlenquellen als Nadeln von außen in das Gewebe eingestochen und wieder entfernt oder als Seeds mit abklingender Strahlung permanent implantiert (interstitielle Brachytherapie).
Nach der Dosisleistung werden LDR-BrachytherapieLDR-Brachytherapie (Low-Dose-Rate-Brachytherapie) mit niedriger Dosisleistung bis zu 2 Gy pro Stunde und HDR-Brachytherapie (High-Dose-Rate-Brachytherapie) mit einer hohen Dosisleistung über 12 Gy pro Stunde unterschieden.
Bei einer Brachytherapie im Rahmen der Behandlung gynäkologischer Tumoren wird das Afterloadingverfahren (Nachladeverfahren) angewendet. Das Einbringen des Applikators erfolgt in Form von Hohlröhren, Hohlnadeln oder Hohlschläuchen in das zu bestrahlende Organ oder Gewebe (interstitielle Brachytherapie), hier meist in die Vagina (vaginale Brachytherapie).
Im Anschluss wird die Strahlenquelle ferngesteuert in den Applikator eingebracht. Die Strahlenquelle verbleibt je nach der Aktivität des genutzten Nuklids wenige Minuten bis zu 24 Stunden im Applikator. Wurde die erforderliche Strahlendosis appliziert, wird die Strahlenquelle wieder ferngesteuert aus dem Körper der Patientin ausgefahren. Nach Beendigung der Therapie wird der Applikator ebenfalls entfernt.
Am Tumor wird eine hohe Strahlendosis appliziert. Medizinisches Personal und Umwelt werden nicht durch die Strahlen belastet. Die Strahlenquelle verbleibt im Strahlenschutzraum und wird ferngesteuert appliziert.
Die Brachytherapie ist eine Therapieoption
  • als definitive Therapie bei kleinen, lokalisierten Tumoren,

  • in Kombination mit einer Teletherapie,

    • als Boost-Behandlung zur Dosiserhöhung in Hochrisikoarealen,

    • zur Verkürzung der Behandlungszeit im palliativen Setting oder

  • als Rezidivtherapie nach vorangegangener Teletherapie.

Die Brachytherapie wird eingesetzt bei gynäkologischen Tumoren, inkl. Mammakarzinomen sowie Weichteilsarkomen.
Selektive interne Radiotherapie (SIRT) Radioembolisation
Radiotherapieselektive interneSIRTRadioembolisationDie selektive interne Radiotherapie (SIRT) ist eine Behandlungsoption für Patientinnen mit Lebermetastasen. Die gezielte Bestrahlung erfolgt über kleine Kügelchen (Mikrosphären), an die die radioaktive Substanz Yttrium 90 (Y-90) gebunden ist. Diese Mikrosphären werden in die Leberarterie injiziert. Die Mikrosphären können aus Kunstharz (SIR-Spheres) oder Glas (TheraSphere) bestehen. Durch Unterschiede in der Blutversorgung zwischen Metastasen und normalem Lebergewebe gelangen die Kügelchen direkt in den Tumor, bleiben dort und geben ihre Strahlung ab.
Die selektive interne Radiotherapie ist indiziert bei Patientinnen mit großen, nichtresektablen Lebermetastasen und einer Lebenserwartung von mehr als 3 Monaten. Zu ihrer Wirksamkeit können aufgrund fehlender Daten noch keine Aussagen gemacht werden.
Radionuklidtherapie
RadionuklidtherapieBei der Radionuklidtherapie werden Radiopharmaka verabreicht. Meist handelt es sich dabei um Beta-Strahler oder auch um Nuklide, die Beta- und Gamma-Strahlen abgeben. Das bekannteste Beispiel ist die Radiojodtherapie beim Schilddrüsenkarzinom. Patientinnen mit Knochenmetastasen können eine nuklearmedizinische Schmerztherapie mit den osteotropen Radionukliden Strontium, Samarium oder Rhenium erhalten.
Radiopharmaka wirken am Ort der Anreicherung, der von der Kinetik des Radiopharmakons abhängig ist. Ziel ist es, eine hohe lokale Strahlendosis im erkrankten Gewebe zu erzeugen und die umgebenden gesunden Strukturen zu schonen. Bei einigen Therapien ist ein kurzer stationärer Aufenthalt der Patientin zum Schutz der Umwelt vor einer Strahlenexposition notwendig. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus besteht keine Gefährdung für die Angehörigen.
Radiochemotherapie (Kombination von Chemo- und Strahlentherapie)
RadiochemotherapieEine Strahlentherapie kann mit einer Chemotherapie in einer Radiochemotherapie kombiniert werden. Die Kombination kann sequenziell oder simultan erfolgen. Bei der simultanen Radiochemotherapie erfolgt die Bestrahlung unmittelbar nach Gabe des Zytostatikums, ca. 30 Minuten später.
Strahlentherapie und Chemotherapie können sich in ihrer Wirkung ergänzen. Die Strahlentherapie wirkt lokal auf den Tumor. Die Chemotherapie als systemischer Ansatz wirkt auf disseminierte Tumorzellen und Mikrometastasen und steigert die Sensitivität der Tumorzellen für die Strahlentherapie. Häufig ist die Chemotherapie für systemische Effekte zu gering dosiert. In diesem Fall steht die Verstärkung der Strahlentherapiewirkung am Ort des Tumors im Vordergrund der Therapie. Zur Behandlung von Metastasen muss ggf. eine weitere Chemotherapie nachgeschaltet werden.
Die Radiochemotherapie hat oft größere antineoplastische Effekte als eine alleinige Strahlentherapie, ist aber auch mit gesteigerten Nebenwirkungen verbunden. Vor einer Radiochemotherapie sind der erwartete Nutzen und mögliche Nebenwirkungen gegeneinander abzuwägen.
Die Radiochemotherapie kann adjuvant oder neoadjuvant zur Operation eingesetzt werden. Eine häufige Indikation für eine Radiochemotherapie sind z. B. Zervixkarzinome.
Die Nebenwirkungen sind abhängig vom jeweiligen Nebenwirkungsprofil der kombinierten Therapien. Bei einer Radiochemotherapie ist die akute Toxizität erhöht. Die Radiotherapie bringt Nebenwirkungen im Strahlenfeld mit sich, vor allem Haut- und Schleimhautreaktionen. Lokale Schleimhautentzündungen im Strahlenfeld werden durch die gleichzeitige Gabe der Chemotherapie aggraviert. Es kommt auch häufiger zu Sekundärkomplikationen (z. B. Superinfektionen).
Die systemischen Nebenwirkungen der Chemotherapie sind geringer als bei einer alleinigen normal dosierten Chemotherapie, da die Dosierungen niedriger sind.
Nebenwirkungen der Strahlentherapie
StrahlentherapieNebenwirkungenBei einer Strahlentherapie wird auch normales Gewebe innerhalb des eigentlichen Tumorvolumens, in dessen direkter Umgebung und in den Eintritts- und Austrittswegen des Therapiestrahls geschädigt.
Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie können systemisch als allgemeine Nebenwirkungen oder an einzelnen Organen auftreten. Nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens werden akute Nebenwirkungen und Spätfolgen unterschieden. Mit Ausnahme weniger konsekutiver Spätfolgen besteht keine Korrelation zwischen akuten und späten Reaktionen auf eine Strahlentherapie. Das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von akuten Nebenwirkungen erlaubt meist keine Rückschlüsse auf die Wahrscheinlichkeit von Späteffekten. Aus Akut- wie Spätreaktionen können chronische Langzeitfolgen entstehen.
Aspekte des Strahlentherapieverfahrens, die einen Einfluss auf die Entwicklung von Nebenwirkungen haben, sind der Gesamtbehandlungszeitraum, die applizierte Gesamtdosis, das Behandlungsvolumen, die Höhe der Einzeldosis und das Zeitintervall zwischen den Fraktionen. Bei Zweitbestrahlungen ist die Strahlentoleranz reduziert.
Auch einzelne Gewebearten reagieren mit unterschiedlicher Empfindlichkeit auf eine Strahlentherapie. Rasch proliferierende Gewebe, wie Haut, Schleimhäute und Knochenmark reagieren schnell. Langsam proliferierende Gewebe, wie Parenchymzellen, Gefäße und Bindegewebe reagieren klinisch erst nach einer Latenzzeit von Monaten oder Jahren.
Individuelle Faktoren der Patientin, die sich auf das Entstehen von Nebenwirkungen auswirken sind das Alter, bestehende Vorerkrankungen an den bestrahlten Organen, allgemeine Komorbiditäten, genetische Dispositionen, Allgemein- und Ernährungszustand.
Die Erfassung der Nebenwirkungen kann mit verschiedenen Klassifikationssystemen erfolgen, in denen die Nebenwirkungen nach Schweregraden erfasst sind:
  • CTC(Common Toxicity Criteria)-Skala zur Klassifikation akuter Nebenwirkungen,

  • CTCAE(Common Toxicity Criteria for Adverse Events)-Kriterien zur Klassifikation unerwünschter Ereignisse,

  • RTOG/EORTC(Radiation Therapy Oncology Group der European Organisation for Research and Treatment of Cancer)-Skala zur Klassifikation chronischer Nebenwirkungen und

  • LENT-SOMA(Late Effects of Normal Tissues – Subjective/Objective Management Analysis)-Skala zur Klassifikation chronischer Nebenwirkungen.

Bei Strahlentherapien mit einer kurativen Zielsetzung wird versucht, die chronischen Strahlenfolgen möglichst gering zu halten. Unter einer intensiven Supportivtherapie werden stärkere akute Folgen für einen größeren Effekt auf den Tumor in Kauf genommen.
Ist eine palliative Symptomkontrolle das Therapieziel, werden Verfahren mit möglichst wenig akuten Nebenwirkungen gewählt.
Nebenwirkungen werden durch moderne Bestrahlungstechniken vermindert. Außerdem gilt es, für das gesunde umgebende Gewebe Maximaldosierungen nicht zu überschreiten. Bei multimodalen Therapiekonzepten wird versucht, kumulative Nebenwirkungen zu vermeiden.
Akute Nebenwirkungen treten häufig an rasch proliferierenden Geweben, wie Haut, Schleimhäute und Knochenmark auf, sind meist selbstlimitierend und reversibel. Das Auftreten ist abhängig vom Gesamtbehandlungszeitraum, der Gesamtdosis, dem Behandlungsvolumen und der Höhe der Einzeldosis. Bei konventioneller Fraktionierung treten die Nebenwirkungen ca. zwei bis drei Wochen nach dem Beginn der Behandlung auf und nehmen im Laufe der Behandlung zu. Akute Nebenwirkungen können dosislimitierend sein. Eine Unterbrechung oder ein Abbruch der Therapie ist aber selten notwendig.
Nebenwirkungen, die ab dem 91. Tag und bis zehn und mehr Jahre nach Beginn der Strahlentherapie auftreten, werden als Spätfolgen bezeichnet. Spätfolgen treten seltener später als fünf Jahre nach Therapieende auf, das Risiko bleibt aber lebenslang bestehen. Zu Spätfolgen kann es in jedem Organ oder Gewebe kommen, überwiegend an langsam proliferierenden Geweben, wie Parenchymzellen, Gefäßen und Bindegewebe. Spätfolgen der Strahlentherapie sind meist progredient und irreversibel.
Die Entwicklung von Spätfolgen wird durch die Gesamtdosis, das Behandlungsvolumen, die Höhe der Einzeldosis und die Intervalle zwischen den Fraktionen beeinflusst. Der Gesamtbehandlungszeitraum ist von untergeordneter Bedeutung. Das Risiko von Spätfolgen kann durch eine Reduktion der Einzeldosis unter Berücksichtigung der Toleranzgrenzen von Risikoorganen reduziert werden.
Meist kann nicht von akuten Nebenwirkungen auf die Entwicklung von Spätfolgen geschlossen werden. Ausnahmen sind konsekutive Spätfolgen. Zu konsekutiven Spätfolgen kommt es, wenn durch die akuten Nebenwirkungen die Schutzfunktion der Organe gegenüber mechanischen oder chemischen Einwirkungen reduziert wird. Konsekutive Spätfolgen können an den ableitenden Harnwegen, dem Darm, der Mundschleimhaut und besonders beanspruchten Lokalisationen der Haut auftreten.
Fertilitätsstörungen
FertilitätTeilungsfähiges Gewebe wie die Ovarien sind sehr strahlenempfindlich.
Die Vorstufen der Oozyten sind resistenter als die reifen Oozyten, während die Hormonbildung ebenso sensibel ist wie die Heranreifung der Oozyten.
Die Empfindlichkeit gegenüber einer Strahlentherapie ist altersabhängig. Jüngere Frauen haben eine höhere Strahlenresistenz als Frauen näher an der Menopause. Grenzen für eine definitive Infertilität sind nicht eindeutig anzugeben. Werte von 2 bis 18 Gy werden genannt. Die Auswirkungen der Therapie auf die Keimdrüsen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.11) näher besprochen.
Gastrointestinale Beschwerden
Nach Bestrahlung der Speicheldrüsen kann es zu einem anhaltenden Verlust der Speichelproduktion kommen. Symptome der Strahlenenteritis sind Übelkeit/Erbrechen, Meteorismus, Durchfälle und Blutungen. Die Durchfälle können wiederum zu Flüssigkeitsverlust und Malabsorption führen.
Langzeitfolgen im Bereich des Enddarms sind eine chronische Entzündung und/oder Fibrose mit Geschwüren und Strikturen.
Auf präventive Maßnahmen, Symptome und Behandlung von Nebenwirkungen im Verdauungstrakt wird im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.6) näher eingegangen.
Hämatotoxizität
HämatotoxizitätPeriphere Blutzellen sind während der Strahlentherapie relativ unempfindlich, unreife Vorstufen dagegen sehr empfindlich. Bei einer Bestrahlung des Knochenmarks tritt in Abhängigkeit vom Volumen ein Abfall der Granulozyten und Thrombozyten entsprechend erst nach zwei bis drei Wochen ein.
Ist die Gesamtstrahlendosis in einem bestrahlten Knochenmarkbereich unter 45 Gy, so ist eine Rekonstitution des Knochenmarks durch Stammzellen aus unbestrahlten Regionen innerhalb von drei bis vier Wochen möglich.
Zur Diagnostik erfolgt die regelmäßige Überprüfung des kleinen und ggf. großen Blutbilds. Auf präventive Maßnahmen, Symptome und Behandlung wird im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.15) näher eingegangen.
Hauttoxizität und Haarausfall
HauttoxizitätHaarausfallNebenwirkungen der Radiatio an Haut und Haaren sind im Strahlenfeld möglich.
Zu den akuten Toxizitäten gehören:
  • Dermatitis mit Erythem

  • Ödem

  • Desquamation

  • Dermatitis bis hin zur Epitheliolyse

  • Haarausfall

Als Langzeitfolgen treten Fibrosen, Teleangiektasien, Hyperkeratosen, Ulzera sowie Hautatrophien auf.
Nach Abklingen einer primären Strahlenreaktion kann es am gleichen Ort während einer später applizierten Chemotherapie zu einem erneuten Auftreten einer Reaktion kommen, ohne dass wieder eine Bestrahlung durchgeführt worden ist. Diese Recall-Phänomene gibt es an der Haut, an den Schleimhäuten und der Lunge. Auf Symptome, Diagnose und Therapie von Recall-Phänomenen und Hauttoxizitäten wird ausführlich im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.17) eingegangen. Dort wird auch näher auf Haarausfall (Kap. 1.6.14) eingegangen.
Hepatotoxizität
HepatotoxizitätDie Leber ist ein strahlensensibles Organ. Akut kann eine Strahlenhepatitis entstehen. Aus der Strahlenhepatitis kann sich in Folge eine Fibrose entwickeln.
Zur Diagnostik eignen sich Laborwerte („Leberwerte“), Sonografie, CT oder MRT und ggf. eine Biopsie. Symptome und Interventionsmöglichkeiten bei Nebenwirkungen an der Leber werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.18) besprochen.
Kardiotoxizität
KardiotoxizitätMehrere Wochen oder Monate nach einer Mediastinalbestrahlung kann es zu einer nichtinfektiösen Entzündung des Herzens (Myo- und Perikarditiden) kommen. Auch eine koronare Herzkrankheit kann eine Spätfolge der Radiotherapie sein.
Zur Diagnostik eignen sich EKG, Echokardiografie sowie Laborwerte (CK, LDH, Troponin).
Auf präventive Maßnahmen, Symptome und Behandlung von Nebenwirkungen am Herzen wird im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.23) näher eingegangen.
Mukositis
MukositisNebenwirkungen der Radiatio an der Mukosa:
Akute Toxizität:
  • Enanthem

  • Ödem

  • fibrinöse Mukositis

  • Ulzerationen

  • Im Mundbereich: Geschmacksverlust

  • bei Bestrahlung der Speicheldrüsen: Xerostomie

Langzeitfolgen:
  • Ulzerationen

  • Im Mundbereich: Geschmacksverlust

  • bei Bestrahlung der Speicheldrüsen: Xerostomie

Die Diagnose erfolgt in der Regel über Anamnese und Inspektion. Gegebenenfalls ist zur Klärung einer Superinfektion ein Abstrich sinnvoll. Auf die Behandlung der Nebenwirkungen an den Schleimhäuten wird im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.28, Kap. 1.6.29) näher eingegangen.
Muskuloskeletale Beschwerden
BeschwerdenmuskuloskeletaleDie Strahlentherapie kann zu einer lokalen Atrophie des Knochens führen.
Besondere Formen sind die Osteoradionekrose der Mandibula oder des Hüftkopfs.
Zur Diagnostik eignet sich eine Röntgendarstellung. Präventive Maßnahmen, Symptome und die Behandlung der Nebenwirkungen am Skelettsystem werden im Kapitel „Supportive Therapie“ z. B. unter Osteoporose (Kap. 1.6.35) näher besprochen.
Nephrotoxizität
NephrotoxizitätStrahlenschädigungen der Niere äußern sich zunächst in laborchemischen Zeichen der Niereninsuffizienz. Bei einer Teilbestrahlung der Niere und/oder gesunder zweiter Niere kommt es in der Regel nicht zu klinisch apparenten Symptomen.
Als Spätfolge kann eine Nierenfibrose mit Funktionsverlust auftreten.
Zur Diagnostik eignen sich Laboruntersuchung (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Urinstatus, Urinsediment) und Nierensonografie. Symptome und Behandlung von Nebenwirkungen an der Niere werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.30) besprochen.
Neurotoxizität
Im Bereich des Gehirns und der Nerven kommt es zu einer Ödembildung. Die Symptome sind häufig von tumorbedingten Symptomen kaum zu unterscheiden. Im Gehirn kann es bei höheren Strahlendosen zu einer progredienten Nekrose kommen.
Eine langfristige Folge – vor allem bei Überschreitung der Toleranzdosis – ist die chronische Strahlenmyelopathie. Sie führt oft progredient zu sensomotorischen Ausfällen bis hin zu einem Querschnittssyndrom. Die Strahlenmyelopathie ist bei moderner Bestrahlungstechnik eine eher seltene Komplikation.
Zur Diagnostik eignen sich neurologische Untersuchungen und ggf. CT/MRT. Im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.31) werden Auswirkungen der Therapie auf das Gehirn näher besprochen.
Pulmonale Toxizität
Akut kann sich eine StrahlenpneumonitisStrahlenpneumonitis entwickeln, die in ihren Symptomen einer viralen Pneumonie gleicht (unproduktiver Husten, Kurzatmigkeit, subfebrile Temperaturen). Diese kann wiederum zu einer chronischen Lungenfibrose führen.
Eine mögliche Spätfolge der Radiatio ist eine chronische Lungenfibrose, die sich vier bis 24 Monate nach Bestrahlung ausbilden kann, auch ohne vorherige Pneumonitis. Bei einem fibrotischen Umbau von mehr als einem Viertel des Lungengewebes kommt es zu Einschränkungen der Lungenfunktion.
Darüber hinaus können sich auch Bronchiektasen bilden.
Zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik eignen sich Röntgenbild, ggf. auch weiterführende Bildgebung sowie eine Prüfung der Lungenfunktion.
Auf präventive Maßnahmen, Symptome und Behandlung von Nebenwirkungen an der Lunge wird im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.38) näher eingegangen.
Zweitmalignome
ZweitmalignomStrahlen verursachen Schäden am Genom, was entweder zu einem Absterben der Zellen führt oder sie befähigt zu entarten und einen Tumor zu bilden. Eine mögliche Spätfolge der Strahlentherapie ist daher die Induktion von Zweitmalignomen. Aufgrund der häufigeren Anwendung der Strahlentherapie bei Krebspatientinnen und der längeren Überlebenszeiten steigt die Inzidenz von Sekundärtumoren. Der Zeitraum zwischen der Strahlenexposition und dem Auftreten einer Zweiterkrankung liegt bei soliden Tumoren zwischen zehn bis 60 Jahren.
Die Genese von Zweitmalignomen ist bisher nicht abschließend erforscht. Es werden verschiedene Mechanismen diskutiert. Grundsätzlich sind die Zweiterkrankungen aber wahrscheinlich durch eine Schädigung der zellulären DNA der gesunden Zellen verursacht.
Häufige gynäkologische Primärerkrankungen bei Patientinnen mit Zweitmalignomen sind Zervixkarzinome und Mammakarzinome.
Zweiterkrankungen können innerhalb des strahlentherapeutisch behandelten Hochdosisbereichs oder im Niedrigdosisbereich, am Rand des Behandlungsfeldes, auftreten. In der Regel entstehen sie eher am Rand des Bestrahlungsfelds im Niedrigdosisvolumen. Im Hochdosisbereich innerhalb des Feldes kommt es zur Zellabtötung. Es gibt keine Schwellendosis – schon die geringste denkbare Dosis kann eine Mutation auslösen. Da jedoch viele weitere Faktoren Einfluss auf die Karzinogenese haben, kommt es nur relativ selten zu einer Tumorentwicklung. Die Erfassung der Häufigkeit von Sekundärtumoren ist problematisch, da die meisten Patientinnen nicht länger als fünf Jahre in der Nachsorge verbleiben und bislang noch Defizite hinsichtlich der Krebsregister bestehen.
Die häufigsten malignen Zweiterkrankungen nach einer Strahlentherapie sind Leukämien, Sarkome, Kolonkarzinome, Bronchialkarzinome, Magenkarzinome und Schilddrüsenkarzinome.
Ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung eines Zweitmalignoms ist das Alter. Kinder haben nach einer Strahlentherapie ein zehnfach höheres Risiko ein Zweitmalignom zu entwickeln als erwachsene Patientinnen.
Weitere Risikofaktoren sind das weibliche Geschlecht, ältere Strahlentherapieverfahren, eine höhere Gesamtstrahlendosis, Radiochemotherapie und Ganzkörperbestrahlungen. Der Einfluss genetischer Dispositionen auf das Risiko ist bisher noch nicht ausreichend belegt.
Präventiv können eine niedrige Strahlendosis und die möglichst weitgehende Reduktion der Bestrahlung von gesundem Normalgewebe das Risiko für Zweitmalignome senken. Bei der Therapieplanung ist zu berücksichtigen, inwieweit eine zusätzliche Strahlenbelastung durch bildgebende Verfahren während der Therapie die auf das Normalgewebe wirkende Strahlendosis erhöht. Darüber hinaus kann geprüft werden, ob eine Therapie ohne Bestrahlung möglich ist.
Bei neueren Strahlentherapieverfahren wie IMRT und IGRT wird durch eine gezieltere Bestrahlung weniger gesundes Gewebe einer hohen Strahlendosis ausgesetzt. Es wird aber ein größeres Volumen gesunden Gewebes mit einer niedrigen Dosis bestrahlt. Das damit verbundene Risiko für maligne Zweiterkrankungen ist bisher unklar.
Die konkreten Symptome und der Verlauf sind je nach maligner Zweiterkrankung verschieden. Sie werden daher bei den einzelnen Tumoren dargestellt. Dies betrifft auch die diagnostischen Maßnahmen sowie die entsprechenden Therapiemöglichkeiten.
Nebenwirkungen der Radiochemotherapie
RadiochemotherapieNebenwirkungenDie Radiochemotherapie führt zu mehr akuten Nebenwirkungen: Die Radiotherapie bringt Nebenwirkungen im Strahlenfeld mit sich, vor allem Haut- und Schleimhautreaktionen. Lokale Schleimhautentzündungen im Strahlenfeld werden durch die gleichzeitige Gabe der Chemotherapie aggraviert. Es kommt auch häufiger zu Sekundärkomplikationen (z. B. Superinfektionen). Die systemischen Nebenwirkungen der Chemotherapie sind geringer als bei einer alleinigen normal dosierten Chemotherapie, da die Dosierungen niedriger sind.

Chemotherapie

ChemotherapieIn der Onkologie bezeichnet der Begriff „Chemotherapie“ eine medikamentöse Therapie mit Zytostatika, die darauf abzielt, Tumorzellwachstum zu hemmen und Tumorzellen abzutöten.
In der Regel werden die Medikamente systemisch verabreicht. Damit werden neben dem Primärtumor auch lymphogen oder hämatogen disseminierte Tumorzellen durch die Behandlung erreicht. Seltener kommen lokale Verfahren zur Anwendung.
Zytostatika wirken vorwiegend auf proliferierende Zellen und nicht spezifisch auf Tumorzellen. Tumorzellen können gegen eine Chemotherapie resistent sein oder im Therapieverlauf Resistenzen entwickeln. Eine Chemotherapie kann mit kurativer oder palliativer Zielsetzung, adjuvant oder neoadjuvant erfolgen. Im Therapieverlauf kann die Chemotherapie als Induktionschemotherapie die primäre Behandlung von Patientinnen mit fehlenden Therapiealternativen oder mit einer systemischen Erkrankung, wie einer Leukämie, darstellen. Nach einer Operation können durch die Chemotherapie im Sinne einer adjuvanten Therapie klinisch okkulte Tumorreste entfernt werden. Im Anschluss an die Konsolidierungstherapie kann bei einigen Tumorarten eine Erhaltungschemotherapie durchgeführt werden, wenn nicht alle Tumorzellen erreicht wurden.
Zytostatika können als Monotherapie oder als Kombinationstherapie gegeben werden. Eine Chemotherapie kann auch mit einer Strahlentherapie zu einer Radiochemotherapie kombiniert werden. Im Zusammenhang mit der hämatopoetischen Stammzelltransplantation kommt die Hochdosischemotherapie zum Einsatz.
Wirkung
Zytostatika greifen die Zelle an.
Sie wirken vorwiegend auf proliferierende Zellen, da sie meist in den Zellteilungszyklus eingreifen. Häufig wird die DNA-Synthese gehemmt, die Funktion der DNA geschädigt und so die Zellteilung gestört und das Absterben der Zelle provoziert. Da sich Tumorzellen schneller teilen als gesunde Zellen, werden sie stärker durch eine Chemotherapie geschädigt. Die Schädigung gesunder Zellen ist für die Nebenwirkungen der Chemotherapie verantwortlich.
Je nachdem, ob die Wirkung der Zytostatika abhängig von einer Phase des Zellzyklus ist, werden phasenspezifische Zytostatika, z. B. Antimetaboliten und phasenunspezifische Zytostatika, z. B. Alkylanzien, unterschieden.
Dosisberechnung
Die Dosis von Zytostatika wird individuell errechnet. Ziel ist das Erreichen optimaler antitumoraler Wirksamkeit bei vertretbaren Nebenwirkungen.
In die Berechnung gehen je nach Zytostatikum meist die Körperoberfläche, errechnet aus Größe und Gewicht, oder nur das Gewicht ein. Weitere Parameter sind Organfunktionen, insbesondere Leber- und Nierenparameter.
Dosis-Wirkungs-Beziehung
Die Wirkung der meisten Zytostatika ist abhängig von der Gesamtdosis. Darüber hinaus haben die Dosisdichte, die Dauer und die Sequenz der Anwendung einzelner Substanzen Einfluss auf die Wirkung.
Die Effekte einer Veränderung der Dosis auf die zu erwartenden Behandlungsergebnisse lassen sich anhand von Dosis-Wirkungs-Kurven darstellen. Bei der Mehrzahl der Zytostatika besteht eine steile Dosis-Wirkungs-Beziehung. Am oberen Ende der Dosis-Wirkungs-Kurve finden sich die Standarddosierungen. Eine geringe Dosisreduktion kann in diesem Fall zu einem erheblichen Wirkungsverlust führen. Nebenwirkungen sind ebenfalls dosisabhängig. Bereits geringe Überdosierungen können zu starken Nebenwirkungen führen.
Zytostatikaklassen
ZytostatikaklassenDie Einteilung von Zytostatika in Klassen ist nach verschiedenen Kriterien möglich. Nach ihrem Hauptwirkmechanismus können die folgenden Zytostatikaklassen unterschieden werden:
  • Alkylanzien,

  • Antimetaboliten,

  • Mitosehemmstoffe/Spindelgifte (Inhibitoren des mikrotubuliergen Systems),

  • Topoisomerasehemmstoffe und

  • zytostatisch wirksame Antikörper.

Alkylanzien wirken direkt auf die DNA. Innerhalb eines DNA-Strangs oder zwischen DNA-Strängen werden Basen eingebaut und verhindern so eine identische Reduplikation der DNA sowie die Bildung neuer DNA-Doppelstränge. Zu den Alkylanzien gehören z. B. Alkylsulfonate, Nitroseharnstoffverbindungen, Stickstoff-Lost-Derivate und Triazene.
Antimetaboliten hemmen Schlüsselenzyme und damit den Zellstoffwechsel und die Proteinsynthese. Es kommt zu Zellstrangbrüchen und dem Absterben der Zelle. Wirkstoffgruppen sind z. B. Folsäureantagonisten, Purin- und Pyrimidinanaloga.
Mitosehemmer/Spindelgifte stören die Mitose durch die Veränderung von Eiweißen und die Blockade des Spindelapparats. Zu den Mitosehemmern gehören z. B. Taxane, Vincaalkaloide und deren Derivate.
Topoisomerasehemmstoffe hemmen die Zellteilung durch die Blockade der zelleigenen Reparaturmechanismen für Brüche in den DNA-Strängen. Unterschieden werden können Topoisomerase-I- und Topoisomerase-II-Hemmer.
Zytostatisch wirkende Antikörper unterscheiden sich in ihrer Wirkungsweise. Einige verhindern die Verdopplung der DNA-Stränge, andere blockieren die Reparaturmechanismen oder führen zu Strangbrüchen in der DNA. Beispiele für zytostatisch wirkende Antibiotika sind Actinomycine, Anthrazykline, Bleomycin und Mytomycine.
Tumorresistenzen
ChemotherapieResistenzEin Tumor ist gegen ein Zytostatikum resistent, wenn die Tumorzellen durch das Zytostatikum nicht in ihrer Proliferation gehemmt oder abgetötet werden. Die Resistenz gegenüber Zytostatika kann unterschieden werden in primäre und sekundäre Resistenzen und Kreuzresistenzen.
Bei einer primären Resistenz sind die Zellen eines bestimmten Tumortyps bereits vor der Behandlung mit dem Zytostatikum unempfindlich.
Eine sekundäre Resistenz entwickeln die Tumorzellen während der Behandlung mit einem Zytostatikum. Der Tumor spricht zunächst auf die Behandlung an. Mit Einsetzen der Resistenz kommt es zu einer erneuten Vermehrung der Tumorzellen und einem Progress oder Rezidiv.
Eine Kreuzresistenz liegt vor, wenn die Tumorzellen gegen ein Zytostatikum unempfindlich werden und damit gleichzeitig auch gegen andere Zytostatika Resistenzen entwickeln.
Die Resistenz kann pharmakokinetische/pharmakologische, kinetische und zellulär/molekulare Ursachen haben. Resistenzen können zudem nach ihren Mechanismen unterschieden werden in zellzyklusgebundene und zellzyklusunabhängige Resistenzen. Ersteres bedeutet, dass Zellen, die nicht in der jeweils vulnerablen Zyklusphase sind, weitgehend resistent sind (kinetische Resistenz). Diese Zellen werden erneut empfindlich, wenn die Zelle in die entsprechende Zyklusphase eintritt. Pharmakokinetische/pharmakologische Ursachen für eine zellzyklusunabhängige Resistenz können Unterdosierungen der Zytostatik, veränderte Organfunktionen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, ein veränderter Metabolismus der Zytostatika und eine verringerte intratumorale Zytostatikakonzentration sein. Zelluläre und molekulare Mechanismen der Resistenz sind eine verminderte Aufnahme des Zytostatikums in die Tumorzelle bzw. eine verminderte Aktivierung (Purin- und Pyrimidinanaloga). Des Weiteren können die intrazellulären Zielstrukturen so verändert sein, dass der eigentliche Wirkmechanismus des Zytostatikums nicht mehr zum Tragen kommt. Ein ähnlicher Mechanismus entsteht durch eine Veränderung von Stoffwechselwegen mit Umschaltungen auf „salvagepathways“. Aktive Resistenzmechanismen der Zelle sind eine vermehrte Reparation von Zellschäden sowie ein vermehrter Auswärtstransport der Zytostatika. In der Therapie werden Kombinationstherapien mit alternierenden, möglichst nicht oder wenig kreuzresistenten Zytostatikakombinationen gewählt, um das Risiko für Resistenzen zu reduzieren.
Indikation
Kurative Chemotherapie
ChemotherapiekurativeTherapieziel einer kurativen Chemotherapie ist die Heilung von der Tumorerkrankung durch die Zerstörung aller Tumorzellen. Eine kurative Chemotherapie kann als alleinige Therapiemaßnahme oder in Kombination mit anderen Therapien, z. B. Operation oder Strahlentherapie erfolgen.
Bei einer kurativen Chemotherapie werden stärkere akute Nebenwirkungen toleriert. Die Chemotherapie wird in diesem Fall von einer intensiven Supportivtherapie begleitet.
Palliative Chemotherapie
ChemotherapiepalliativeIst eine Heilung der Tumorerkrankung nicht mehr möglich, wird die Chemotherapie zur Verlängerung des Überlebens und zur Linderung tumorbedingter Symptome eingesetzt und dient der Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität.
Zielt die palliative Chemotherapie auf eine Tumorremission, werden meist Kombinationschemotherapien genutzt. Ist sie auf eine Stabilisierung der Tumorerkrankung ausgerichtet, sind besser verträgliche Monotherapien angezeigt.
Neoadjuvante Chemotherapie
ChemotherapieneoadjuvanteDie neoadjuvante Chemotherapie wird vor der Anwendung lokaler Verfahren, wie Operation und Strahlentherapie durchgeführt. Ziel ist eine Verkleinerung des Tumors. In der Folge können lokale Behandlungen ermöglicht oder organsparendere, funktionserhaltende Verfahren gewählt werden.
Mit der neoadjuvanten Chemotherapie werden durch den systemischen Charakter der Therapie eventuell vorhandene Mikrometastasen bei einer bisher lokalen Erkrankung mitbehandelt. Während und nach einer neoadjuvanten Chemotherapie kann festgestellt werden, wie stark der Tumor auf die verwendeten Zytostatika anspricht. Spricht der Tumor nicht auf die Therapie an, ist eine Anpassung möglich.
Die neoadjuvante Chemotherapie kann mit einer Strahlentherapie in einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kombiniert werden.
Risiken der neoadjuvanten Chemotherapie liegen in der Zeitverzögerung der lokalen Behandlung, insbesondere, wenn der Tumor nicht auf die Chemotherapie anspricht.
Adjuvante Chemotherapie
ChemotherapieadjuvanteDie adjuvante Chemotherapie erfolgt im Anschluss an lokale Verfahren, wie Operation oder Strahlentherapie, wenn der Primärtumor komplett entfernt oder kurativ bestrahlt wurde.
Ziel einer adjuvanten Chemotherapie ist die Entfernung von disseminierten Tumorzellen oder Mikrometastasen durch eine systemische Therapie. In der Folge können das Risiko für Rezidive gesenkt sowie das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben verlängert werden.
Diese definierten Tumorzellen und Mikrometastasen sind der Diagnostik nicht direkt zugänglich, auch wenn der Nachweis von disseminierten Tumorzellen, z. B. im Knochenmark, einen Hinweis auf ein erhöhtes Rezidivrisiko mit Metastasierung darstellt. Dies bedeutet auch, dass bei lokal behandelten Tumoren das Therapieansprechen nicht über eine Tumorreduktion messbar und die Wirksamkeit der Chemotherapie nicht direkt nachweisbar ist. Risikoabschätzungen beruhen auf statistischen Daten und erlauben kein systematisches Vorgehen für die individuelle Patientin. Möglicherweise werden deshalb auch Patientinnen behandelt, die bereits nach der lokalen Therapie geheilt sind.
Eine adjuvante Chemotherapie wird nach der lokalen Therapie so schnell wie möglich begonnen.
Ablauf einer Chemotherapie
Risikoabschätzung
ChemotherapieAblaufRisikoabschätzung und Behandlungsplanung erfolgen individualisiert, auf der Basis verschiedener Eigenschaften der Erkrankung und der Patientin. Die wichtigsten Eigenschaften der Patientin, die vor einer Chemotherapie erfasst werden, sind:
  • veränderte Organfunktionen (z. B. Niere und Leber), da sie möglicherweise eine Dosisanpassung erfordern,

  • Komorbiditäten, weil sie Einfluss auf Auswahl und Dosierung von Medikamenten haben können,

  • Polypharmazie zur Vermeidung unerwünschter Wechselwirkungen und verstärkter Nebenwirkungen,

  • Allgemeinzustand der Patientin,

  • vorangegangene Therapien (Nichtansprechen in der Erstlinientherapie reduziert Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen in der Zweitlinientherapie, mögliche Resistenzen),

  • individueller Nutzen für die Patientin (Lebensqualität versus Lebenszeitverlängerung).

Behandlungsplan
Für jede Patientin wird vor dem Beginn der Therapie ein Behandlungsplan erstellt.
Die Basis für den Behandlungsplan bilden Charakteristika der Tumorerkrankung, wie Tumorart, Grad und Stadium und Eigenschaften der Patientin, wie Alter, Allgemeinzustand und persönliche Umstände.
Inhalte des Behandlungsplans sind:
  • die ausgewählten Zytostatika(kombinationen),

  • Verabreichungsart und Ort,

  • Häufigkeit und Dauer der Therapie,

  • Maßnahmen zur Messung des Therapieansprechens und

  • supportive Therapien zur Behandlung von Nebenwirkungen.

Aufklärung der Patientin
Vor Beginn der Therapie wird die Patientin umfassend über die Chemotherapie aufgeklärt. Dies beinhaltet:
  • Informationen über die Erkrankung, die Indikation der Therapie,

  • die in der Therapie eingesetzten Chemotherapeutika,

  • Dauer der Therapie,

  • mögliche Nebenwirkungen,

  • präventive und supportive Maßnahmen zur Reduktion der Nebenwirkungen,

  • Verhaltensmaßnahmen vor, während und nach der Chemotherapie, z. B. bezüglich Kontrazeption und Komedikationen sowie

  • mögliche Therapiealternativen.

Therapiedurchführung
Die Chemotherapie erfolgt nach einem speziellen Schema (Chemotherapieprotokoll). Einzelne Schemata zur Behandlung der verschiedenen gynäkologischen Tumoren sind im Anhang dargestellt. Eine Chemotherapie gliedert sich meist in mehrere Zyklen. In jedem Zyklus erfolgt über einen oder mehrere Tage eine Behandlung. Häufig können die Behandlungen ambulant über wenige Stunden durchgeführt werden. Einige Zytostatika erfordern einen klinischen Aufenthalt. Bei einer oralen Chemotherapie kann der aktive Behandlungszeitraum aufgrund der geringeren Dosen länger sein. Im Anschluss an die aktive Therapiephase wird 14 bis 28 Tage pausiert, um eine Erholung des gesunden Gewebes von der Therapie zu ermöglichen. Die Dauer der gesamten Chemotherapie kann einige Monate betragen.
Nach zwei bis drei Zyklen erfolgt eine erste Auswertung des Therapieansprechens. Ist die Wirksamkeit nicht ausreichend, kann eine Änderung des Behandlungsplans erfolgen.
Vor und während der Chemotherapie werden für eine frühe Erfassung von Nebenwirkungen Laborkontrollen des Blutbilds, der Elektrolyte, der Retentionswerte, der Leberfunktion und spezifische Kontrollen entsprechend des Toxizitätsprofils der verwendeten Zytostatika durchgeführt. In regelmäßigen Abständen werden die Patientinnen darüber hinaus zu Nebenwirkungen, wie Übelkeit und Diarrhö befragt, die nicht über Laborparameter erfasst werden können.
Sind die Nebenwirkungen durch die Therapie zu belastend, können die Zeiten zwischen den aktiven Behandlungsphasen verlängert, die Dosis reduziert oder supportive Maßnahmen ergriffen werden.
Nach dem letzten Therapiezyklus findet eine Abschlussuntersuchung statt. Die Patientin wird über Behandlungsergebnisse und Verhaltensregeln für die Zeit nach der Chemotherapie informiert.
Nachsorge
Die konkrete Ausgestaltung der Nachsorge ist abhängig von der Tumorart und der durchgeführten Therapie.
In der Nachsorge wird die Patientin auf die Tumorerkrankung und ihre Lebensqualität hin untersucht. Es werden chemotherapie- oder komplikationsbedingte Funktionseinbußen oder Funktionsanpassungen angesprochen. Bestandteil der Tumornachsorge bei kurativ behandelten Patientinnen können auch Maßnahmen zur Tumorvorsorge bzw. -früherkennung sein.
In die Nachsorgeprotokolle werden nur Untersuchungen aufgenommen, deren Ergebnisse therapeutisch relevant sind.
Verfahren der Chemotherapie
Applikationsformen
ChemotherapieVerfahrenDie systemische Chemotherapie wird in der Regel intravenös appliziert. Seltener wird eine orale Chemotherapie durchgeführt. Bei Letzterer werden die Zytostatika von den Patientinnen selbstständig in Form von Tabletten, Kapseln oder in flüssiger Form eingenommen. Für eine ausreichende Wirksamkeit stellt die orale Chemotherapie hohe Anforderungen an die Mitarbeit und Zuverlässigkeit (Compliance) der Patientin.
Seltenere Applikationsformen für lokale Chemotherapien sind:
  • Injektionen direkt in einen Muskel oder unter die Haut in das Krebsgewebe,

  • intrathekal: in den Rückenmarkkanal bei Tumoren oder Metastasen des zentralen Nervensystems,

  • intraperitoneal: über einen Katheter in den Bauchraum oder

  • topisch: mit Cremes oder Lotionen direkt auf die Haut.

Mono- und Kombinationschemotherapie
Wird nur ein zytostatischer Wirkstoff in der Chemotherapie verwendet, handelt es sich um eine Monochemotherapie. Im Vergleich zu einer Kombinationschemotherapie werden resistente Zellen weniger wahrscheinlich erfasst und die Reduktion des malignen Zellklons ist möglicherweise weniger effektiv. Deshalb ist die Monochemotherapie eher in der palliativen Situation von Bedeutung. Sie geht mit geringeren Nebenwirkungen einher.
Da einzelne Zytostatika verschiedene Wirkmechanismen auf die Tumorzellen und unterschiedliche Nebenwirkungsprofile haben, werden häufig verschiedene Wirkstoffe kombiniert.
Mit einer Kombinationstherapie wird die Schädigung der Tumorzelle verstärkt. Durch die Anwendung von Substanzen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen können Nebenwirkungen an Zielorganen durch unterschiedliche Nebenwirkungsprofile vermindert und Resistenzen umgangen oder reduziert werden.
Die optimale Sequenz der einzelnen Zytostatika wird nach deren biochemischen Wirkmechanismen und pharmakologischen Eigenschaften bestimmt.
Systemische Chemotherapie
Intravenöse Chemotherapie
TherapiesystemischeChemotherapiesystemischeDie meisten Zytostatika werden per Infusion in eine Vene verabreicht. Hinsichtlich der Dauer können Kurzinfusionen von ca. 30 Minuten sowie die Gabe als Infusion über einen längeren Zeitraum von zwei bis vier Stunden unterschieden werden.
Verschiedene Arten von zentralen Venenkathetern werden zur Verabreichung eingesetzt. Dazu gehören auch partiell oder vollständig implantierte Katheter.
Infusionspumpen geben die Zytostatika als Infusionslösungen intravenös in einer festgelegten Dosierung und Geschwindigkeit ab. Sie ermöglichen eine örtlich flexible Durchführung der Chemotherapie.
Port
PortDer Port ist eine Art des ZV-Katheters, der im subkutanen Fettgewebe implantiert wird und damit zu den vollständig implantierbaren ZV-Systemen gehört. Ein Port kann arteriell, peritoneal, peridural oder epidural eingesetzt werden. Er ist für die dauerhafte Nutzung geeignet. Ein Port kann über viele Jahre implantiert sein und auch nach längerer Stilllegung wieder genutzt werden. Nach Beendigung der Therapie wird er explantiert.
Vorteile des Ports sind:
  • Erleichterung für Patientinnen und damit einer Steigerung der Lebensqualität, da häufige Punktionen der Blutgefäße vor Infusionsgaben entfallen

  • Möglichkeit der Gabe von Infusionen zu Hause

Der Port besteht aus einer Portkammer mit Silikonmembran und einem Portkatheter, der in ein großes Blutgefäß mündet. Während eines kurzen ambulanten oder stationären Aufenthalts wird er in Vollnarkose oder örtlicher Betäubung implantiert. Entweder erfolgt dies über eine subkutane Gefäßpunktion oder während einer Operation über eine offene Gefäßpräparation. Allerdings sind Frühkomplikationen, wie Pneumothorax, Hämothorax, Hämoptyse oder arterielle Punktion bei der subkutanen Implantation häufiger. Auch die Häufigkeit von Vorhofflimmern, Hämatomen und Fehlplatzierungen ist bei dieser Methode erhöht.
Die Auswahl des Implantationsortes richtet sich nach den anatomischen Gegebenheiten, Lebensgewohnheiten der Patientin (z. B. Sicherheitsgurt beim Autofahren, Kleidungsvorlieben, BH-Trägerin), nach kosmetischen Aspekten und der Erkrankung. Meist wird er über dem großen Pektoralmuskel eingesetzt. Ober- und Unterarm oder Oberbauch sind ebenfalls geeignet.
Nach einer Portimplantation erhält die Patientin einen Portpass, den sie immer bei sich tragen sollte. In diesem Pass finden sich Angaben zum Portkathetersystem und Kontakt-Telefonnummern.
Lokale Chemotherapie
ChemotherapielokaleEin lokales chemotherapeutisches Verfahren ist die transarterielle Chemoembolisation (TACE). Sie kann bei der Behandlung von Lebermetastasen (Kap. 1.5.4) zum Einsatz kommen.
Bei der Elektrochemotherapie wird nach der Gabe des Zytostatikums lokal eine Elektroporation angewandt. Ziel ist, die Zellmembranen der Tumorzellen vorübergehend durchlässig zu machen. Das Zytostatikum kann so besser in die Tumorzellen eindringen.
Die Effektivität der Elektrochemotherapie hängt von der Konzentration des Zytostatikums um den Tumor zum Zeitpunkt der Elektroporation und der Verteilung des elektrischen Felds im Tumor ab. Die Wirksamkeit ist größer, wenn das Medikament direkt in den Tumor injiziert wird.
Der Einfluss weiterer Parameter der Patientinnen, des Tumors und der Therapie wie Alter, Geschlecht, Tumortyp, Tumorgröße und Dosis des Chemotherapeutikums auf die Wirksamkeit der Therapie sowie der Einfluss auf die Nebenwirkungen sind bisher unklar.
Die Elektrochemotherapie ist derzeit kein Verfahren in der Routinetherapie.
Nebenwirkungen der Chemotherapie
ChemotherapieNebenwirkungenZytostatika können auch alle gesunden Zellen schädigen. Am häufigsten kommt es zur Schädigung rasch proliferierender Gewebe wie Mukosa und Knochenmark.
Die einzelnen Zytostatika unterscheiden sich in ihrem Nebenwirkungsprofil. Darüber hinaus kommt es zu individuellen Unterschieden bei einzelnen Patientinnen. Diese beruhen unter anderem auf Vorschädigungen und Begleiterkrankungen. Nebenwirkungen der Chemotherapie können durch Interaktionen mit anderen Medikamenten beeinflusst werden. Hierbei kann es zu einer Verstärkung oder Verminderung kommen.
Nebenwirkungen der Chemotherapie können durch geeignete supportive Therapien (Kap. 1.6) verhindert oder, wenn sie auftreten, behandelt werden. Um die supportive Therapie zu optimieren, ist eine umfassende Aufklärung und regelmäßige Befragung der Patientin erforderlich.
Die Erfassung der Nebenwirkungen kann mit verschiedenen Klassifikationssystemen erfolgen, in denen die Nebenwirkungen nach Schweregraden erfasst sind:
  • CTC(Common Toxicity Criteria)-Skala zur Klassifikation akuter Nebenwirkungen,

  • CTCAE(Common Toxicity Criteria for Adverse Events)-Kriterien zur Klassifikation unerwünschter Ereignisse,

  • RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group der European Organization for Research and Treatment of Cancer) Skala zur Klassifikation chronischer Nebenwirkungen und

  • LENT-SOMA(Late Effects of Normal Tissues – Subjective/Objective Management Analysis)-Skala zur Klassifikation chronischer Nebenwirkungen.

Fatigue
FatigueIm Rahmen der chemotherapeutischen Behandlung kann es zu Fatigue, einer anhaltenden Erschöpfung bei Tumorpatientinnen, kommen. Fatigue umfasst einen unterschiedlich ausgeprägten Energieverlust, Erschöpfung und Müdigkeit, verminderte Konzentrationsfähigkeit, verringerte Motivation und verringertes Interesse.
Die Informationen zu Ursachen, Diagnose und Therapie werden im Abschnitt zur Fatigue (Kap. 1.6.10) besprochen.
Fertilitätsstörungen
FertilitätBei der Frau kann es infolge der Chemotherapie zu einer Schädigung der Keimzellen, aber auch der hormonbildenden Theka- und Granulosazellen kommen. Das Ausmaß der Gonadotoxizität ist abhängig von dem jeweiligen Zytostatikum und seiner Dosierung und vom Alter der Patientin. Infolgedessen können Fertilitätsstörungen oder Infertilität auftreten.
Informationen zu Ursachen, Diagnose von Fertilitätsstörungen sowie zu Interventionsmöglichkeiten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.11) gegeben.
Gastrointestinale Beschwerden
Nebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt können alle Abschnitte betreffen. In der Regel handelt es sich um eine unterschiedlich ausgeprägte Mukositis. Folgen sind Schmerzen, Krämpfe, Diarrhö (Kap. 1.6.6), Meteorismus (Kap. 1.6.27) und Resorptionsstörungen. In der Folge können sich Flüssigkeitsverluste, Elektrolytentgleisungen und Gewichtsverlust (Kap. 1.6.13) entwickeln.
Hauttoxizität und Haarausfall
HauttoxizitätHaarausfallDie Dermatotoxizität kann sich in unterschiedlichen Formen manifestieren. Hierzu gehören allergische Reaktionen, toxische Erytheme, Hyperpigmentationen, Fotosensitivität, Pruritus und Nagelveränderungen. Auch können durch eine Chemotherapie entzündliche Reaktionen der Haut an vorher bestrahlten Körperregionen (Recall-Phänomene) getriggert werden.
Informationen zu Ursachen, Diagnose und Behandlung der Hauttoxizität werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.17) besprochen.
Haarveränderungen und Alopezie als Nebenwirkungen einer Chemotherapie werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.14) besprochen.
Kardiotoxizität
KardiotoxizitätDie Kardiotoxizität kann die myokardiale Funktion oder das Reizleitungssystem betreffen oder durch kardiale Ischämien bedingt sein. Darüber hinaus kann sich eine Perikarditis ggf. mit einem Perikarderguss entwickeln. Ein erhöhtes Risiko für eine Kardiotoxizität besteht bei vorangehender myokardialer Erkrankung (KHK, Stoffwechselerkrankungen). Ein erhöhtes Risiko haben außerdem ältere Patientinnen sowie Patientinnen mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Rauchen oder Hypertonie.
Informationen zu Ursachen, Diagnose und Behandlung einer Herzschädigung werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.23) besprochen.
Hämatotoxizität
HämatotoxizitätDie Myelosuppression ist die häufigste Nebenwirkung einer Zytostatikatherapie. Sie kann in unterschiedlichen Schweregraden und in unterschiedlichem Bezug auf die drei Zellreihen entstehen.
Myelosuppression äußert sich als Anämie, Leukopenie oder Thrombopenie. Aufgrund der unterschiedlichen Lebensdauer der Erythrozyten, Granulozyten und Thrombozyten ist der zeitliche Einsatz in den drei Zellreihen unterschiedlich. Innerhalb von acht bis zehn Tagen kommt es zu einer Neutro- und Thrombozytopenie, eine Anämie bildet sich in der Regel langsam innerhalb von mehreren Wochen aus. Symptome der Myelosuppression sind, je nach betroffener Zellreihe, Müdigkeit, Schwäche, Infektionsanfälligkeit und Neigung zu (Schleimhaut-)Blutungen.
Informationen zu Ursachen, Diagnose und Behandlung der Hämatotoxizität werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.15) gegeben.
Hepatotoxizität
HepatotoxizitätDie Hepatotoxizität resultiert in einer toxischen Schädigung der Leberzellen oder einer Cholestase. Gemischte Formen sind möglich. Chronische Hepatotoxizität führt zur Fibrose und Zirrhose. Eine besondere Form ist die venookklusive Erkrankung.
Ein erhöhtes Risiko besteht bei vorbestehender Leberschädigung, toxischer und alkoholtoxischer Hepatopathie sowie in Kombination mit verschiedenen Medikamenten. Außerdem kann es bei Patientinnen mit Virushepatitis (Hepatitis B und C) zu einer Reaktivierung kommen.
Symptome der Hepatotoxizität sind:
  • Cholestase

  • Ikterus

  • Pruritus

  • Abgeschlagenheit

  • Inappetenz

  • Völlegefühl

Differenzialdiagnostisch kommen vorbestehende Lebererkrankungen, Lebermetastasen und eine paraneoplastische Hepatopathie infrage.
Weitere Informationen zu Ursachen, Diagnose und Behandlung einer Leberschädigung werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.18) gegeben.
Infektionen
Durch die Immunsuppression während einer Chemotherapie, insbesondere bei Kombinationstherapie mit deutlicher Hämatotoxizität besteht eine erhöhte Infektionsgefahr. Näheres zur Infektionsprophylaxe wird im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.22) besprochen.
Mukositis
MukositisDie Mukositis ist eine schwere und oft dosislimitierende Nebenwirkung der Chemotherapie. Besonders ausgeprägt ist sie bei Patientinnen nach Hochdosischemotherapie.
Im Mund kann sie je nach Schweregrad mit Schmerzen und Einschränkungen der Nahrungsaufnahme einhergehen. Im Magen-Darmbereich kommt es zu Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen mit Flüssigkeits- und Elektrolytverlust.
Näheres zu Ursachen, Diagnose und Interventionsmöglichkeiten wird unter „orale Mukositis“ (Kap. 1.6.28) und „gastroenterale Mukositis“ (Kap. 1.6.29) besprochen.
Muskuloskeletale Beschwerden
Die Chemotherapie kann zu einer Rarefizierung des Gesamtskeletts führen und eine manifeste Osteoporose (Kap. 1.6.35) verursachen. Auch muskuloskeletale Beschwerden können auftreten.
Nephrotoxizität
NephrotoxizitätDie Nephrotoxizität entsteht durch eine Schädigung des distalen oder proximalen Tubulus, durch mikroangiopathische Veränderungen oder eine Minderdurchblutung der Niere. Sie äußert sich als akutes oder protrahiertes Nierenversagen und kann mit einer Proteinurie, einer Azidose oder einem hämolytisch-urämischen Syndrom einhergehen. Sie ist eine häufige Folge von Cisplatin, Hochdosis-Methotrexat und Ifosfamid.
Um das Risiko zu minimieren, erfolgt eine Hydrierung der Patientin und/oder eine Verlängerung der Infusionsdauer.
Nephrotoxische Zytostatika müssen in ihrer Dosierung an die aktuelle Nierenfunktion angepasst werden. Ein engmaschiges Monitoring ist notwendig. Die Kombination mit anderen nephrotoxischen Medikamenten sollte, wenn möglich, vermieden werden.
Symptome der zytostatikainduzierten Nephrotoxizität sind Ödeme, Müdigkeit bis Somnolenz und Anämie.
Die Differenzialdiagnose umfasst vorbestehende Nierenerkrankungen anderer Genese, tumorinduziertes Nierenversagen und ein Tumorlysesyndrom.
Weitere Informationen zu Ursachen, Diagnose und Prävention einer Nierenschädigung werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.30) besprochen.
Neurotoxizität
NeurotoxizitätDie Neurotoxizität äußert sich vor allen Dingen in einer peripheren Polyneuropathie. Bei intrathekaler Applikation mancher Zytostatika kann außerdem eine Enzephalopathie auftreten. Unklar ist die Genese einer teilweise als Chemobrain bezeichneten kognitiven Dysfunktion nach der Therapie.
Informationen zu Ursachen, Diagnose und Therapie werden im Abschnitt zur Neurotoxizität (Kap. 1.6.31) gegeben.
Paravasate
ParavasatVon einem Paravasat spricht man, wenn ein intravenös appliziertes Medikament in das umgebende Gewebe austritt.
Die meisten Zytostatika werden intravenös, nur wenige subkutan verabreicht. Kommt es zu einem Paravasat, so besteht in Abhängigkeit von der gegebenen Substanz das Risiko für entzündliche und/oder ulzerative Reaktionen.
Ausführliche Informationen zu Prävention und Interventionsmöglichkeiten bei Paravasaten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.36) gegeben.
Pulmonale Toxizität
Die pulmonale Toxizität entsteht als PneumonitisPneumonitis und kann chronisch in eine Fibrose übergehen. Die pulmonale Toxizität einiger Zytostatika ist bei vorangegangener Radiatio unter Einbeziehung der Lunge erhöht. Symptome sind:
  • Belastungsdyspnoe bis Dyspnoe

  • Unproduktiver Husten

  • Fieber

Nähere Informationen zu Ursachen, Diagnose und Interventionsmöglichkeiten bei pulmonaler Toxizität werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.38) gegeben.
Besondere Behandlungssituationen
Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer Chemotherapie haben. Nähere Informationen zu den Besonderheiten einer Chemotherapie bei älteren Patientinnen sind im entsprechenden Kapitel (Kap. 1.4.7) zu finden. Auch in Schwangerschaft und Stillzeit sind veränderte Bedingungen in Bezug auf die Chemotherapie zu beachten.
Patientinnen mit Komorbiditäten
KomorbiditätenTherapie beiDie Wirkung von Komorbiditäten auf die Chemotherapie und die umgekehrte Beeinflussung der Komorbiditäten durch die Chemotherapie sind bisher wenig untersucht. Komorbidität ist häufig ein Ausschlussgrund für die Studienteilnahme.
Komorbiditäten können die Chemotherapietoleranz reduzieren. In der Folge kommt es bei den Patientinnen häufiger zu schweren (Grad 3/4) Nebenwirkungen.
Die Chemotherapie kann aber auch die Komorbiditäten verstärken und damit das Überleben und die Lebensqualität der Patientinnen reduzieren.
Insgesamt wird eine Chemotherapie bei komorbiden Patientinnen im Vergleich zu Patientinnen ohne Komorbiditäten seltener angewandt, später begonnen und seltener vollständig durchgeführt. Die Intervalle zwischen den Zyklen werden häufiger verlängert und die verabreichte Dosis eher reduziert.
Patientinnen mit Übergewicht
ÜbergewichtDie pharmakokinetischen und pharmakogenetischen Folgen der Adipositas auf die Chemotherapie sind bisher wenig untersucht.
Eine generelle Dosisreduktion aufgrund der Adipositas ist nach der bisherigen Datenlage nicht notwendig. Die Berechnung der Dosis erfolgt mit den Standardformeln entsprechend dem aktuellen Körpergewicht. Insbesondere bei einer Chemotherapie mit kurativer Zielsetzung ist eine volle Dosierung anzustreben. Für eine palliative Chemotherapie kann möglicherweise eine rechnerische Korrektur des Körpergewichts, z. B. anhand der geschlechtsabhängigen Berechnung des „idealisierten Körpergewichts“ (IBW) erfolgen.
Dosisreduktionen werden analog zu dem Vorgehen bei nichtadipösen Patientinnen aufgrund von weiteren Komorbiditäten oder nach Typ und Schwere der Nebenwirkungen durchgeführt. Vor einem neuen Zyklus kann geprüft werden, ob Komorbiditäten und Nebenwirkungen eine erneute Erhöhung der Dosis zulassen.
Patientinnen mit Kachexie
KachexieTumorpatientinnen erleben häufig durch ihre Erkrankung und die Therapie einen ungewollten Gewichtsverlust. Mit der Kachexie verändern sich Metabolismus, Signalwege im Körper und die Körperzusammensetzung der Patientin.
Infolge der körperlichen Veränderungen, ändert sich auch die Pharmakokinetik der Chemotherapie. Das hat Einfluss auf die Konzentration der Medikamente am Bestimmungsort, deren Effektivität, ihre Ausscheidung und mögliche Nebenwirkungen.
Auch für Patientinnen mit Kachexie ist die Datenlage zur Anpassung der Chemotherapie bisher unzureichend. Eine Anpassung der Dosierung an die Veränderungen im Metabolismus der Medikamente scheint aber sinnvoll.
Patientinnen mit renaler oder hepatischer Insuffizienz
LeberinsuffizienzNiereninsuffizienzPatientinnen mit Organdysfunktionen werden häufig aus Studien zur Chemotherapie ausgeschlossen. Aus diesem Grund liegen bisher wenige Daten zu geeigneten Chemotherapiedosierungen und Chemotherapieschemata vor.
Bei Leber- oder Nierenschädigungen sind Dosisanpassungen für Zytostatika, die über Leber oder Niere metabolisiert werden, notwendig.
Basis für die Dosisbestimmung bei Nierenschädigung ist die Kreatinin-Clearance. Anhand dieser kann die Nierenfunktion beurteilt und auf die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) geschlossen werden. Für Patientinnen mit einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz existieren bisher keine Richtlinien für die Dosisanpassung der Chemotherapie. Das genaue Vorgehen bei Leber- oder Nierenschädigung ist den jeweiligen Fachinformationen der Medikamente zu entnehmen.

Zielgerichtete Therapie

TherapiezielgerichteteZielgerichtete Therapien – „targeted therapies“ richten sich im Gegensatz zur Chemo- oder Strahlentherapie nicht gegen die Synthese und Struktur der DNA oder die Mechanismen der Kernteilung von Tumorzellen. Zielgerichtete Therapien versuchen durch die selektive Beeinflussung von Stoffwechselwegen in Tumorzellen, einzelne Teile des Wachstumszyklus der Tumorzelle zu aktivieren oder zu deaktivieren.
Zielgerichtete Therapien modifizieren Gen- und/oder Proteinfunktionen im Tumorgewebe, blockieren oder hemmen Rezeptoren, Wachstumsfaktoren (z. B. Angiogenese), Signaltransduktion, Enzyme und Effektormoleküle.
Zu den zielgerichteten Therapien gehören die Therapie mit Small Molecules und die Antikörpertherapie.
Ziel dieser Therapien ist das Erreichen einer höheren Wirksamkeit an der Tumorzelle bei gleichzeitig geringerer Toxizität durch die selektive Wirkung auf Tumorzellen. Allein auf Tumorzellen gerichtete Therapien sind bisher nicht möglich. Da die jeweiligen Zielstrukturen auch bei gesunden Zellen vorkommen, sind auch die zielgerichteten Therapien mit Nebenwirkungen verbunden.
Small Molecules (Kleine Moleküle)
Small MoleculesDie Therapie mit Small Molecules (Kleine Moleküle) (häufige Substanzendung -mib, -nib) gehört zu den zielgerichteten Therapien.
Es handelt sich dabei um niedermolekulare Präparate. Die Small Molecules dringen aufgrund ihrer geringen Größe durch die Zellmembran in die Tumorzellen ein. Im Zellinneren binden sie sich an Zellstrukturen bzw. blockieren Proteine.
So wird z. B. das Wachstum von Zellen durch Wachstumsfaktoren stimuliert. Die Wachstumsfaktoren binden an den entsprechenden Rezeptor auf der Zellmembran. Der Rezeptor aktiviert daraufhin eine Kaskade intrazellulär gelegener Proteine zur Übermittlung der Signale in den Zellkern. Wichtige an der Signalübermittlung beteiligte Enzyme sind u. a. Tyrosinkinasen, die durch Small Molecules blockiert werden.
Infolge der TyrosinkinaseinhibitorenInhibition der intrazellulären Signalübermittlung, kommt es zu einer Hemmung der Zellteilung der Tumorzellen und der Tumorangiogenese sowie zur Apoptose der Tumorzellen.
Zu den Small Molecules gehören z. B. Tyrosinkinase-Hemmer, m-TOR-Hemmer sowie Histon-D-Acetylase-Hemmer.
Die Anwendung erfolgt meist oral über mehrere Tage lang. Die Einnahmeschemata sind bei den einzelnen Wirkstoffen unterschiedlich. Die regelmäßige Einnahme erfordert ein hohes Maß an Compliance der Patientinnen. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Interaktionen mit anderen Medikamenten.
Da in Tumorzellen verschiedene Signalwege verändert sind bzw. sich teilweise durch zusätzliche Mutationen verändern, kann das Tumorwachstum durch die Blockade eines Signalwegs häufig nur für eine begrenzte Zeit aufgehalten werden.
Resistenzen aufgrund der hohen Mutationsrate können durch unterschiedliche Mechanismen entstehen. Hierzu gehören die Aufnahme in und Ausschleusung aus der Tumorzelle oder die Veränderung von Zielmolekülen der Small Molecules. Auf diese Weise sind Bindungsmechanismen nicht mehr wirksam oder die Steuerung der Signalwege, über die die Zielmoleküle wirken, wird verändert bzw. findet die Aktivierung der Tumorzelle über alternative Signalwege statt.
Möglichkeiten zur Verminderung der Resistenzentstehung ist die Entwicklung von Small Molecules, die über verschiedene Signalwege wirken. Auch eine Kombination mehrerer entsprechender Wirkstoffe kann zu diesem Zweck eingesetzt werden. Allerdings wird damit auch die Wahrscheinlichkeit für Toxizitäten erhöht.
Substanzen
Die größte Gruppe der Small Molecules sind (Tyrosin-)Kinase-Inhibitoren, die z. T. als Multikinase-Inhibitoren wirken. Zu diesen gehören z. B. Afatinib, Axitinib, Bosutinib, Cabozantinib, Crizotinib, Dabrafenib, Dasatinib, Imatinib, Nilotinib, Pazopanib, Ponatinib, Regorafenib, Ruxolitinib, Sorafenib, Sunitinib, Trametinib, Vandetanib und Vermurafenib.
Andere mögliche Zielstrukturen sind:
  • EGFR-InhibitorenEGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), z. B. Erlotinib, Gefitinib, Lapatinib,

  • mTOR (mammalian target of rapamycin), z. B. Everolimus, Temsirolimus,

  • PARP (poly (ADP-ribose) polymerase), z. B. Olaparib,

  • 26 s-Proteasom, z. B. Bortezomib und

  • Retinoid-Rezeptor und Histon-Deacetylase (HDAC), z. B. Bexaroten, Vorinostat.

Nebenwirkungen
Small MoleculesNebenwirkungenDas Nebenwirkungsspektrum der Small Molecules betrifft potenziell alle Organe und Gewebe. Nebenwirkungen treten vor allem an den Organen auf, die eine relative hohe Konzentration der Zielmoleküle aufweisen. Werden in der Therapie mehrere Signalwege angegriffen, erhöht sich das Risiko für Nebenwirkungen.
Allgemeine Informationen zu Nebenwirkungen und zur Behandlung spezifischer Beschwerden und Therapiefolgen sind in den einzelnen Abschnitten im Kapitel „Supportive Therapien“ (Kap. 1.6) dargestellt.
Neben typischen Nebenwirkungen wie sie auch bei den Zytostatika auftreten (Diarrhö, Erbrechen, Mukositis, Neutropenie oder Thrombopenie), findet man charakteristische Nebenwirkungen wie z. B. das Hand-Fuß-Syndrom, Stoffwechselveränderungen wie Hyperglykämie, Hypercholesterin- und Hypertriglyzidämie oder eine kardiale QT-Zeit-Verlängerung und pulmonale Symptome (Dyspnoe, Pneumonitis).
Leistungsminderung, Erschöpfung, Müdigkeit und Fatigue können als Beschwerden bei einer Therapie mit Small Molecules auftreten.
Es kann zu Augenbeschwerden kommen, wie z. B. Entzündungen der Hornhaut, der Bindehaut, der Iris und im Bereich der Augenlider, Hornhautulzera, Sehstörungen, Störungen des Tränenflusses, periorbitale Ödeme, eine Ablösung der Retina oder ein Verschluss der Retinalvene.
Die Therapie kann Haarwuchsstörungen und Haarausfall auslösen. Charakteristisch für einige Tyrosinkinase-Inhibitoren sind Depigmentierungen der Haare während der Einnahmezeit oder ein verstärktes Wachstum der Augenbrauen.
Unter Small Molecules können eine Reihe von Hautveränderungen auftreten. Zu den häufigsten gehören Erytheme, Urtikaria, Exantheme, Akne, Pruritus, Ödeme, Petechien, Purpura, Pigmentierungsstörung, Hyperhidrose. Möglich sind auch Vaskulitis und periphere Durchblutungsstörungen, Fotosensibilisierung, eine Hypertrophie der Haut, Nagelveränderungen und Nagelbettentzündungen. Zur Diagnose reicht meist die Inspektion aus, selten werden weitere differenzialdiagnostische Verfahren benötigt.
Als mögliche Nebenwirkung an den Schleimhäuten kann eine Mukositis auftreten, in deren Folge es an Nase bzw. Augen zu Sinusitis, Epistaxis und zu Konjunktivitis, Blepharitis und einer Sicca-Symptomatik kommen kann.
Eine Stomatitis kann in ausgeprägten Fällen mit Ulzera einhergehen.
Mukositiden im Darmbereich können zu Diarrhöen, Malabsorption und Meteorismus führen. Bei schweren und längeren Verläufen können sich Fisteln oder ein Ileus bilden.
Therapiefolgen im gastrointestinalen Bereich sind Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö und Obstipation.
Muskeln und Gelenke können ebenfalls von Nebenwirkungen betroffen sein in Form von Schmerzen in Muskeln, Knochen und Gelenken, Gelenkschwellungen, Gelenkergüssen und Arthritis.
Im Rahmen der Therapie sind Blutbildungsstörungen wie Thrombozytopenie, Anämie und Leukopenie möglich. Lymphomähnliche Reaktionen, eine Leukozytose, Eosinophilie oder Thrombozythämie können auftreten. Infolge einer Leukopenie besteht eine erhöhte Infektionsgefahr (Viren, auch Reaktivierungen, Bakterien, Pilze und Parasiten). Regelmäßige Blutbildkontrollen und ggf. ergänzende Untersuchungen (z. B. Bakteriologie) können erforderlich sein. Mögliche Auswirkungen auf das Herz- und Kreislaufsystem sind u. a. Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen, Herz-Kreislauf-Stillstand, Perikarditis oder Mitralinsuffizienz. Zur Diagnostik eignen sich EKG und Echokardiografie.
Die Therapie kann zudem Schädigungen der Blutgefäße und Veränderungen des Blutdrucks (Hypo- und Hypertonie) hervorrufen.
Hinsichtlich der Hepatotoxizität ist mit einer Erhöhung der Transaminasen zu rechnen, mit Leberfunktionsstörungen, Hypoproteinämie, Hepatomegalie, dem Budd-Chiari-Syndrom, Cholestase oder Leberversagen. In der Folge kann sich u. a. ein Aszites entwickeln.
Small Molecules können eine Reihe von Nebenwirkungen an der Lunge verursachen. Die häufigsten sind bronchiale Hyperreaktivität, Bronchospasmus, Hypersekretion, Lungenembolie, akute oder chronische Lungenödeme oder Atelektasen. Daneben können Pneumonitis, Lungenfibrose, pulmonale Hypertonie oder Blutungen, Pleuritis, ein Pleuraerguss oder ein Pneumothorax auftreten. Dies äußert sich symptomatisch als Husten, Dyspnoe und Hämoptysen. Für die Diagnostik werden Röntgenuntersuchungen und Lungenfunktionsprüfungen eingesetzt. Gegebenenfalls sind für die Differenzialdiagnose weitere Verfahren erforderlich.
Eine Schädigung der Nieren und Harnwege kann als Hyperurikämie, Proteinurie, Hämaturie, Flüssigkeitsretention, Hypovolämie, Azidose, akutes Nierenversagen/Oligurie, chronische Niereninsuffizienz, Dysurie, Miktionsstörung oder Zystitis in Erscheinung treten. Die Diagnose erfolgt durch Laboruntersuchungen von Blut und Urin und Sonografie.
Zu den Nebenwirkungen an Nerven und am Gehirn gehören u. a. periphere oder autonome Neuropathie, Hirnnervenlähmungen, Geschmacks- oder Geruchsstörungen, Zephalgie, Schwindel, das Restless-Legs-Syndrom, Sprachstörungen oder das Hirnstammsyndrom. Auch kann es zu Ataxie, Tremor, Dyskinesie, Enzephalopathie, zerebrovaskulären Störungen, intrakraniellen Blutungen, einem Hirnödem oder Bewusstseinsverlust kommen.
Das Tumorlyse-Syndrom kann nach einer effektiven Therapie auftreten. Ursache ist ein rascher Zerfall großer Tumormassen und die Freisetzung intrazellulärer Bestandteile, wie Kalium, Phosphat und Harnsäure. Patientinnen mit einer bestehenden Nierenschädigung, Niereninsuffizienz oder Dehydration und/oder großen retroperitonealen oder mediastinalen Tumoren haben ein erhöhtes Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom. Symptome des Tumorlyse-Syndroms sind:
  • Allgemeinsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein

  • Hyperkaliämie: Arrhythmien, Herzstillstand, Parästhesien, Lähmungen

  • Hyperphosphatämie: Nierenschädigung durch Kalziumphosphatpräzipitation

  • Hyperurikämie: Uratnephropathie, Nierenversagen, Lethargie, Übelkeit/Erbrechen

  • Hypokalzämie: Muskelkrämpfe, Tetanie, Parästhesien, Arrhythmien, Diarrhö

Wichtige Maßnahmen zur Prävention sind das Erkennen eines erhöhten Risikos und die Behandlung der entsprechenden Risikofaktoren, Flüssigkeitssubstitution und Alkalisierung.
Besondere Behandlungssituationen
Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer Therapie mit Small Molecules haben. Nähere Informationen zu den Besonderheiten bei älteren Patientinnen sind im entsprechenden Abschnitt (Kap. 1.4.7) zu finden. Auch in Schwangerschaft und Stillzeit sind veränderte Bedingungen in Bezug auf die Therapie zu beachten.
Antikörpertherapie
AntikörperDie Therapie mit monoklonalen Antikörpern (häufige Substanzendung -mab) gehört zu den zielgerichteten Therapien.
Die Grundlage der Antikörpertherapie ist die Annahme, dass Tumorzellen auf ihrer Oberfläche tumorspezifische Antigene tragen können, die vom Immunsystem erkannt werden.
Antikörper richten sich gegen diese spezifischen Zielstrukturen auf der Oberfläche der zu zerstörenden Zelle (Tumorantigene) oder binden Proteine an sich, wie z. B. VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).
Antikörper können auf unterschiedliche Weise das Tumorwachstum hemmen. Einige lösen eine zelluläre Zytotoxizität aus, andere blockieren Wachstumsfaktoren, deren Rezeptoren oder Signalwege, die für das Zellwachstum oder die Angiogenese entscheidend sind. Wiederum andere binden an Tumorzellen und markieren sie für B- und T-Zellen, wodurch sie die körpereigene Zerstörung dieser Zellen auslösen.
Es gibt verschiedene Antikörper-Wirkstoff-Konjugate, die gezielt Substanzen an die Tumorzellen transportieren sollen. Dabei stellen die Antikörper nur Träger dar. Sie bringen die Wirkstoffe direkt zur Tumorzelle. Zu den Wirkstoffen gehören radioaktive zytotoxische Isotope oder verschiedene Toxine, bei denen es sich in der Regel um Zytostatika handelt.
Antikörper werden parenteral verabreicht. In der Regel erfolgt die Herstellung gentechnisch. Sie können unterschieden werden in murine, chimäre (murine/humane), humanisierte und humane Antikörper. Letztere entsprechen vollständig dem Aufbau menschlicher natürlicher Antikörper und lösen deshalb die geringsten allergischen Reaktionen aus. Monoklonale Antikörper stammen durch Teilung von einem einzigen reifen Lymphozyten (Klonierung) ab. Polyvalente Antikörper (Immunglobuline) weisen eine Bindungsaffinität zu verschiedenen Antigenen auf. Sie führen zur Agglutination von Antikörpern.
Murine Antikörper (Substanzendung -omab) sind Mausimmunglobuline die durch die Immunisierung von Mäusen mit Tumorantigenen entstehen.
In der Tumortherapie genutzte murine Antikörper sind z. B. Abagovomab, Catumaxomab, Oregovomab und Tositumomab.
Werden murine Antikörper gentechnisch so verändert, dass der größte Teil des Moleküls einem menschlichen Antikörper entspricht und nur der variable Anteil des Antikörpers murin ist, handelt es sich um chimäre Antikörper (Substanzendung -ximab).
Chimäre Antikörper, die in der Tumortherapie eingesetzt werden, sind z. B. Cetuximab und Rituximab.
Werden murine Antikörper gentechnisch so verändert, dass der größte Teil des Moleküls einem menschlichen Antikörper entspricht und nur die Antigenbindungsstelle Mausproteine sind, handelt es sich um humanisierte Antikörper (Substanzendung -zumab). In der Therapie gynäkologischer Tumoren werden z. B. die humanisierten Antikörper Bevacizumab, Pertuzumab und TrastuzumabTrastuzumab eingesetzt.
Komplett humane Antikörper (Substanzendung -umab) sind z. B. Denosumab, Ipilimumab, Ofatumumab und Panitumumab.
In der Radioimmuntherapie werden Antikörper mit radioaktiven Isotopen versehen, die direkt an der Tumorzelle wirken. Die Antikörper sind damit nur Träger der radioaktiven, zytotoxischen Substanz. Ibritumomab-Tiuexetan ist z. B. ein Konjugat aus Antikörper und dem Chelator Tiuxetan.
Immunotoxine sind Antikörper mit einem Toxin (in der Regel ein Zytostatikum) versehen, das dann direkt an der Tumorzelle wirkt. Die Antikörper sind damit nur Träger der zytotoxischen Substanz. Ziel ist eine erhöhte Wirksamkeit an der Tumorzelle bei geringer systemischer Exposition.
Trastuzumab-Emtansin ist z. B. ein Konjugat aus dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab und dem Mitosehemmstoff Maytansin-Derivat DM1. Ein weiteres Konjugat ist Brentuximab Vedotin als Verbindung aus dem Antikörper Brentuximab und Molekülen des Zytostatikums Monomethylauristatin E. Die Kombination eines Antikörpers mit einem bakteriellen Toxin ist Gemtuzumab Ozogamicin.
Nebenwirkungen
Das Nebenwirkungsspektrum der Antikörpertherapie unterscheidet sich von dem der zytostatischen Therapie. Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern wird häufig gut vertragen.
Während und kurz nach der erstmaligen Infusion kann es zu Überempfindlichkeitsreaktionen durch die Freisetzung von Zytokinen oder allergischen Reaktionen kommen. Nebenwirkungen entstehen im Wesentlichen einerseits durch immunologische Reaktionen auf das Fremdeiweiß, wie z. B. grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost), andererseits dadurch, dass Zielmoleküle für den Antikörper auch auf normalen Zellen vorkommen können, die dann geschädigt werden.
Allgemeine Informationen zu Nebenwirkungen und zur Behandlung spezifischer Beschwerden und Therapiefolgen sind in den einzelnen Abschnitten im Kapitel „Supportive Therapien“ (Kap. 1.6) dargestellt.
Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern kann mit Nebenwirkungen auf die Psyche verbunden sein, wie Angstgefühlen, Depressionen, Schlaflosigkeit und Unruhe. Leistungsminderung, Erschöpfung, Müdigkeit und Fatigue können auftreten.
Mögliche Nebenwirkungen an Nerven und am Gehirn sind z. B. Kopfschmerz, Schwindel und Neuropathie. Auch Muskeln und Gelenke können betroffen sein, meist in Form von Muskel- oder Knochenschmerzen.
Es kann zu Haarausfall und zu verschiedenen Hautveränderungen kommen, z. B. Dermatitis mit Erythem, Pruritus und Exanthem, Urtikaria, Nagelveränderungen und Wundheilungsstörungen. An den Schleimhäuten kann eine Mukositis auftreten.
Gastrointestinale Beschwerden wie z. B. Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö, Obstipation und gastrointestinale Perforation sind mögliche Folgen einer Antikörpertherapie.
Mögliche Auswirkungen auf das Herz und Kreislaufsystem sind Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen und Tachykardie. Die Therapie kann zu Schädigungen der Blutgefäße und Veränderungen des Blutdrucks führen. Sie kann zudem mit Blutbildungsstörungen wie Thrombozytopenie, Anämie, Neutropenie und Leukopenie einhergehen. Infolge der Leukopenie ist das Risiko für Infektionen erhöht.
Antikörper können eine Reihe von Nebenwirkungen an der Leber verursachen. Dazu gehören Transaminasenerhöhung, Leberfunktionsstörungen und Leberversagen.
Anzeichen für eine pulmonale Toxizität sind Bronchospasmen, Dyspnoe und Husten.
Eine Nephrotoxizität kann sich in Nierenfunktionsstörungen, Elektrolytstörungen oder einem nephrotischen Syndrom äußern.
Unter monoklonalen Antikörpern kann ein Tumorlyse-Syndrom auftreten. Ursache ist ein rascher Zerfall großer Tumormassen und die Freisetzung intrazellulärer Bestandteile, wie Kalium, Phosphat und Harnsäure.
Patientinnen mit einer bestehenden Nierenschädigung, Niereninsuffizienz oder Dehydration und/oder großen retroperitonealen oder mediastinalen Tumoren haben ein erhöhtes Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom.
Es tritt ca. zwölf bis 24 Stunden nach der Einleitung der Therapie auf. Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein, eine Hyperkaliämie (Arrhythmien, Herzstillstand, Parästhesien, Lähmungen), Hyperphosphatämie (Nierenschädigung durch Kalziumphosphatpräzipitation), eine Hyperurikämie (Uratnephropathie, Nierenversagen, Lethargie, Übelkeit/Erbrechen) und Hypokalzämie (Muskelkrämpfe, Tetanie, Parästhesien, Arrhythmien, Diarrhö).
Wichtige präventive Maßnahmen sind das Erkennen eines erhöhten Risikos und die Behandlung der entsprechenden Risikofaktoren, Flüssigkeitssubstitution und Alkalisierung.
Besondere Behandlungssituationen
Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer Therapie mit Antikörpern haben. Nähere Informationen zu den Besonderheiten bei älteren Patientinnen sind im entsprechenden Abschnitt (Kap. 1.4.7) zu finden. Auch in Schwangerschaft und Stillzeit sind veränderte Bedingungen in Bezug auf die Therapie zu beachten.

Endokrine Therapie

TherapieendokrineHormontherapieBei der endokrinen Therapie werden Hormone und hormonell aktive Verbindungen in der antineoplastischen und der Supportiv- bzw. Substitutionstherapie eingesetzt. Synonym wird der Begriff Hormontherapie verwendet.
Hormone regulieren das Wachstum und die Funktion von Organen und Geweben und können auch an der Tumorentstehung und dem Tumorwachstum beteiligt sein. Hormonabhängige Tumoren benötigen Hormone zum Wachstum und bilden sich bei einem Mangel des entsprechenden Hormons zurück. Typische Beispiele sind hormonabhängige Mammakarzinome und Endometriumkarzinome.
Ziel der endokrinen Therapie ist die Hemmung der Wachstumsförderung des Tumors aufgrund körpereigener Östrogene oder Androgene durch die Reduktion der Spiegel des jeweiligen Hormons.
Die antihormonelle Tumortherapie ist von einer substituierenden Hormontherapie zu unterscheiden. Hormone werden hier im Rahmen einer Hormonersatztherapie eingesetzt. Substituiert wird die in Folge einer antineoplastischen Therapie ganz oder teilweise zum Erliegen gekommene Hormonproduktion, z. B. bei einer vorzeitigen Menopause nach einer Chemotherapie.
Die Hormontherapie wird häufig in fortgeschrittenen, metastasierten Stadien eingesetzt. Sie kann adjuvant nach einer Operation oder mit palliativer Zielsetzung erfolgen. Kombiniert werden kann die Hormontherapie mit einer Strahlentherapie oder einer Chemotherapie, wobei Strahlentherapie und Hormontherapie gleichzeitig eingesetzt, Hormontherapie und Chemotherapie eher sequenziell genutzt werden.
Wirkmechanismen
Eine endokrine Therapie kann über vier Wirkmechanismen auf den Tumor wirken.
Bei der ablativen Hormontherapie werden die für die Hormonproduktion verantwortlichen Drüsen operativ entfernt oder medikamentös stillgelegt, z. B. durch eine Ovarektomie, eine Strahlentherapie oder durch die Behandlung mit GnRH-Analoga.
Eine weitere Möglichkeit ist die Blockade der Hormonrezeptoren, z. B. mit Anti-Östrogenen oder Anti-Androgenen.
Über die Blockade oder Reduktion von für die Synthese notwendigen Enzymen wird die Hormonsynthese reduziert. Die Hormonspiegel werden gesenkt. Eingesetzt werden hier z. B. Aromatasehemmer, Gestagene oder Ketoconazol.
Tumorresistenzen
Die Resistenz von Tumoren gegen eine endokrine Therapie kann in primäre und sekundäre Resistenzen unterschieden werden. Primär resistent sind Tumorzellen, die nicht über Östrogen- oder Androgenrezeptoren verfügen, also nicht hormonsensitiv sind.
Eine sekundäre Resistenz entwickeln die Tumorzellen während einer endokrinen Therapie. Eine sekundäre Resistenz kann in den Tumorzellen und/oder den hormonellen Regelkreisen entstehen, die die Bildung und Ausschüttung der Hormone steuern.
Tumorzellen werden resistent, in dem sie z. B. durch Mutationen oder Überexpressionen von Hormonrezeptoren oder Enzymen, von der Wachstumsstimulation durch Hormone unabhängig werden oder die Wirkung von Hormonantagonisten neutralisieren.
Klassen von Hormonen, Antagonisten und Agonisten
Hormone sind Botenmoleküle, die von endokrinen Drüsen freigesetzt werden. Sie entfalten ihre Wirkung durch Bindung an Hormonrezeptoren.
Hormonantagonisten sind Substanzen, die die Hormonbildung oder -wirkung blockieren.
Enzyminhibitoren supprimieren Stoffwechsel-Reaktionen. Aromatasehemmer blockieren z. B. durch die Hemmung der Aromatisierung von Androstendion zu Östron die Östrogenbildung.
In der endokrinen Therapie werden Anti-Östrogene, Aromatasehemmer, Gestagene und GnRH-Analoga eingesetzt.
Anti-Östrogene
Anti-ÖstrogeneAnti-Östrogene binden an Östrogenrezeptoren in Konkurrenz zu den Östrogenen. und blockieren dadurch die Östrogenwirkung.
Beispiele für Anti-Östrogene sind Fulvestrant, Toremifen und TamoxifenTamoxifen. Die Wirkstoffe werden vorrangig in der Behandlung des Mammakarzinoms eingesetzt. Tamoxifen und Toremifen gehören zu den selektiven Östrogenrezeptormodulatoren (SERM).
Fulvestrant ist der jüngste Vertreter der Antagonisten am Östrogenrezeptor. Er bindet einerseits an den Rezeptor und verhindert damit die Östrogenwirkung, andererseits senkt er die Dichte an Östrogenrezeptoren in den Zellen. Fulvestrant ist ein sogenannter Östrogenrezeptor-Downregulator. Im Vergleich zu Tamoxifen oder Toremifen hat er keine partielle agonistische Wirkung und erreicht eine vollständige Deaktivierung des Östrogenrezeptors. Der Wirkstoff liegt als ölige Lösung vor und wird in den Muskel injiziert.
Aromatasehemmer
AromatasehemmerAromatasehemmer blockieren das Enzym Aromatase. In der Folge werden Stoffwechselreaktionen unterdrückt, die für die Bildung der Hormone notwendig sind. Beispielsweise wird Androstendion nicht zu Östron und Östrogen. Die Hormonspiegel sinken.
Beispiele für Aromatasehemmer sind Anastrozol, Exemestan und LetrozolLetrozol.
Gestagene
GestageneGestagene hemmen in hoher Dosierung die Synthese von Progesteron und Östrogenen und senken in der Folge den Östrogenspiegel.
Medroxyprogesteron und Megestrolacetat sind Beispiele für Gestagene in der Tumortherapie.
GnRH-Analoga
GnRH-AnalogaGonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga (GnRH-Analoga) hemmen die Gonadotropinsekretion, indem sie die Hypophyse dauerhaft stimulieren. Das führt zur Freisetzung von Gonadotropinen und damit zur Absenkung des Östrogen- bzw. Testosteronspiegels.
Buserelin, Degarelix und Goserelin sind Beispiele für in der Tumortherapie genutzte GnRH-Analoga.
Nebenwirkungen
Patientinnen mit hormonsensitiven Tumoren können mit einer endokrinen Therapie häufig lange Remissionen erreichen, die mit wesentlich weniger Nebenwirkungen verbunden sind, als eine Zytostatikatherapie. Damit ist die antihormonelle Therapie auch eine Option bei älteren und/oder geschwächten Patientinnen, die keine andere Therapie mehr tolerieren.
Die endokrine Therapie hat im Gegensatz zur Chemotherapie kaum hämatotoxische Nebenwirkungen, die Mundschleimhaut wird weniger geschädigt und es kommt kaum zu Haarausfall. Spezifische Nebenwirkungen einzelner Wirkstoffgruppen sind in der Tabelle (Tab. 1.5) gelistet.
Im Vordergrund stehen bei der endokrinen Therapie Nebenwirkungen, die auf die Veränderung der Hormonspiegel zurückzuführen sind (Androgenentzugssyndrom oder menopausenähnliche Beschwerden). Die Nebenwirkungen treten vor allem bei einer länger dauernden Behandlung auf. Generell muss für die supportive Therapie dieser Nebenwirkungen beachtet werden, dass keine hormonell aktiven Substanzen eingesetzt werden.
Zu den HormonentzugserscheinungenHormonentzugserscheinungen gehören vor allem Hitzewallungen, Muskel- und Gelenkbeschwerden, Osteoporose, psychische Symptome (z. B. Stimmungsschwankungen), Fatigue, Übergewicht und Stoffwechselveränderungen. Bei absinkendem Östrogenspiegel nehmen zudem die Haardichte und die Dicke der Haut ab, die Produktion von Kollagen oder Hyaluronsäure geht zurück. Verschiedene weitere Hautveränderungen können auftreten, z. B. Dermatitis mit Erythemen, Pruritus, Exanthemen und Ödemen.
Unter antihormoneller Therapie kann es zu Einschränkungen in Bezug auf die Sexualität kommen, wie z. B. zu einer reduzierten Libido, Dyspareunie oder Verlust der Fertilität.
Eine häufige Folge der Therapie sind trockene vaginale Schleimhäute mit Beschwerden beim Geschlechtsverkehr. Bei der Frau kann es zu einer Fehlbesiedelung der Vaginalschleimhaut mit Entzündung kommen.
Die endokrine Therapie kann Augenbeschwerden hervorrufen. Zu diesen gehören Retinopathie, Katarakt, optische Neuropathie und Optikusneuritis. Unter Tamoxifen kann es zu Veränderungen des Augenhintergrunds kommen. Im Rahmen der Therapie erfolgt eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle.
Nebenwirkungen, die den Gastrointestinaltrakt betreffen, sind z. B. Appetitlosigkeit (Kap. 1.6.2), Übelkeit und Erbrechen (Kap. 1.6.46), Diarrhö (Kap. 1.6.6), Obstipation (Kap. 1.6.33) und Dyspepsie.
Unter Hormonentzug kommt es zu Hypertonie oder einem erhöhten kardiovaskulären Risiko. Frauen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko werden regelmäßig überwacht (EKG, ggf. Echokardiografie).
Tamoxifen geht außerdem mit einem erhöhten Thromboserisiko einher. Bei Patientinnen mit bekanntem Thromboserisiko wird daher wenn möglich eine andere antihormonelle Therapie gewählt. Zwar ist die endokrine Therapie weniger hämatotoxisch als eine Zytostatika- oder Strahlentherapie, es kann aber zu Anämien, Lymphopenien, Thrombozytopenien und Leukopenien kommen.
Einige Substanzen wirken hepatotoxisch, es kann zu einem Anstieg der Leberwerte kommen. In ausgeprägten Fällen kann es notwendig sein, das Medikament gegen eine andere Substanz auszutauschen oder auf eine andere Therapie überzugehen.
Auch Störungen der Nierenfunktion infolge der Therapie sind möglich. Eine pulmonale Toxizität kann sich durch Dyspnoe, Husten und Pharyngitis äußern.
Ausführliches zu Ursachen, Diagnose und Therapie des Hormonentzugs wird im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.19) besprochen. Auch Genese, Prävention und Interventionsmöglichkeiten einzelner Beschwerden und Therapiefolgen werden dort abgehandelt.
Besondere Behandlungssituationen
Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer endokrinen Therapie haben. Nähere Informationen zu den Besonderheiten bei älteren Patientinnen sind im entsprechenden Abschnitt (Kap. 1.4.7) zu finden. Bei Schwangeren ist eine antihormonelle Therapie zu keinem Zeitpunkt eine Therapieoption.
Rezidive und Metastasen
Wurde unter einer Hormontherapie eine Remission erreicht, kann bei einem Rezidiv erneut eine Hormontherapie durchgeführt werden (sequenzielle Hormontherapie).
Die Hormontherapie ist eine Therapieoption bei metastasierten Tumoren. Vollständige Remissionen sind aber selten.

Andere Therapieverfahren

Hyperthermie
HyperthermieBei der Hyperthermie wird eine Gewebeerwärmung durchgeführt.
Während Temperaturen über 60 °C zu irreversiblen Zellschädigungen führt, überleben Zellen bei Temperaturen bis 45 °C. Die Kombination von Temperaturen von 42 bis 44 °C mit einer Chemo- oder Strahlentherapie erhöht die Empfindlichkeit der Tumorzellen auf diese Therapien.
Einer der Mechanismen ist ein erhöhter Metabolismus der Tumorzellen. Niedrigere Temperaturen haben keinen nachgewiesenen positiven Effekt. Bei der Hyperthermie werden Ganzkörperhyperthermie, regionale und lokale Hyperthermie unterschieden.
Ganzkörperhyperthermie
Bei der Ganzkörperhyperthermie werden Verfahren mit einer Körpererwärmung auf über 40 °C von der moderaten Ganzkörperhyperthermie, bei der der gesamte Körper auf Temperaturen von bis zu 39,5 °C erwärmt wird, unterschieden.
Erstere Verfahren erfordern intensivste Überwachung der Patientinnen. Die Temperaturerhöhung wird in der Regel über eine extrakorporale Zirkulation erreicht.
Die moderaten Temperaturen werden mittels Infrarotstrahlung oder im Wasserbett erreicht.
Bei diesem Verfahren soll es sich hauptsächlich um immunologische Wirkungen handeln – ein Wirksamkeitsnachweis bei gynäkologischen Tumoren wurde bisher nicht erbracht.
Regionale Hyperthermie
Die regionale Hyperthermie wird durch ringförmig angeordnete Antennen durchgeführt, die phasengesteuert im Radiowellenbereich arbeiten.
Für diese Verfahren wurde die notwendige Therapieerhöhung im lebenden Gewebe belegt. Für einige Tumorarten konnte in Kombination mit Radio- oder Chemotherapie ein Effekt nachgewiesen werden. Die Hyperthermie führt zu einer erhöhten Durchblutung, zu höherer Membranpermeabilität und zu einem gesteigerten Zellmetabolismus und damit zu einer schnelleren und intensiveren Wirkung der Zytostatika.
Die Kombinationstherapie kann zu additiven zytotoxischen Effekten führen, außerdem kann sie Chemoresistenzen entgegenwirken.
Die regionale Hyperthermie in Verbindung mit Strahlentherapie wird bei fortgeschrittenen, schlecht- oder nichtoperablen Primärtumoren oder Rezidiven eingesetzt. Sonderformen sind die interstitielle und intrakavitäre Hyperthermie, die mit der interstitiellen oder intrakavitären Brachytherapie gekoppelt werden können und die gleichen Zugangswege (Katheter und/oder natürliche Körperöffnungen) nutzen.
Elektrohyperthermie (Oncothermie)
Bei der Elektrohyperthermie handelt es sich um ein Therapieverfahren, bei dem eine Erwärmung in einem elektrischen Feld erfolgen soll. Temperaturmessungen im Körper wurden bisher nicht wissenschaftlich veröffentlicht. Klinische Studien zum Nachweis der Wirksamkeit wurden ebenfalls noch nicht publiziert.
Lokale Hyperthermie
Lokale Hyperthermien werden bei oberflächlichen Läsionen mit dem Ziel der Nekrose mit höheren Temperaturen durchgeführt. Eine Methode ist die Radiofrequenzablation (RFA), aber auch andere thermoablative Verfahren wie Mikrowellen, LasertherapieLaser und hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) gehören zu den lokalen Hyperthermien. Bei der Radiofrequenzablation (RFA) wird eine Elektrode mittels Punktion am zu behandelnden Tumorgewebe platziert und durch Strom starke Wärme erzeugt. Dadurch wird das umliegende Gewebe zerstört. Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) stellt eine minimalinvasive Therapieoption dar, bei der hochenergetische Schallwellen über eine Ultraschallsonde auf das Tumorgewebe fokussiert werden. Dadurch erwärmt sich das maligne Gewebe auf über 65 °C, wodurch eine Koagulationsnekrose ausgelöst wird.
Da direkt einzelne Läsionen behandelt werden und das Risiko für Schäden am gesunden Gewebe niedriger ist, können deutlich höhere Temperaturen eingesetzt werden.
Kryotherapie
KryotherapieDie Kryotherapie oder auch Kryochirurgie beruht auf dem Abtöten von Zellen durch Unterkühlung und wird bei bestimmten Tumorarten als minimalinvasives Verfahren eingesetzt. Es findet eine gezielte Exposition gegenüber Temperaturen unterhalb des Gefrierpunkts statt, um eine Zellnekrose hervorzurufen.
Chemoembolisation
ChemoembolisationDie transarterielle Chemoembolisation (TACE) ist ein Verfahren zur Behandlung von Tumoren oder Metastasen in der Leber. Es werden Injektionen von Chemotherapeutika direkt in den Tumor gegeben. Zudem nutzt man, dass maligne Leberläsionen fast vollständig arteriell versorgt werden. Deshalb wird gleichzeitig zur Verabreichung der Zytostatika die Leberarterie gezielt verstopft, um den Tumor von der Sauerstoffzufuhr abzuschneiden. Die Verweildauer der Medikamente im Tumorgewebe kann somit verglichen mit einer systemischen Applikation deutlich erhöht werden, jedoch ohne vermehrte systemische Nebenwirkungen.

Besondere Therapiesituationen

Therapie älterer und komorbider Patientinnen
Altern ist ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung bösartiger Neubildungen und die daraus resultierende Mortalität. In Deutschland treten mehr als die Hälfte der Krebserkrankungen bei Menschen über 69 Jahren auf. Bisher existiert keine allgemeingültige Altersdefinition. Unterschieden werden kann zwischen chronologischem und biologischem Alter. Das chronologische Alter wird in Jahren gemessen. Das biologische Alter beschreibt den Gesundheitszustand eines Menschen in Bezug auf sein Alter. Für das chronologische Alter variieren die Definitionen für den Altersbeginn zwischen 65 und 75 Jahren.
Im Alterungsprozess kommt es zu physiologischen Veränderungen, in deren Folge sich auch pharmakokinetische und pharmakodynamische Parameter ändern. Weitere Merkmale und Besonderheiten sind kognitive und funktionelle Einschränkungen, Komorbiditäten und Polypharmazie. Alter kann außerdem mit reduzierten sozialen und finanziellen Ressourcen verbunden sein.
Im Rahmen der Krebstherapie ist daher das chronologische Alter für Therapieentscheidungen unzureichend zur Beschreibung der Defizite und Ressourcen der jeweiligen älteren Patientin. Über ein geriatrisches Assessment (Kap. 1.3.2) kann das biologische Alter erfasst werden.
Es gibt Krebserkrankungen, bei denen das Alter einen günstigen prognostischen Faktor darstellt, wie z. B. Mammakarzinome.
Aggressiver und damit durch ein höheres Alter der Patientin in der Prognose ungünstig beeinflusst werden Ovarialkarzinome.
Ältere Patientinnen werden häufiger unterbehandelt. Sie sind in Studien bisher unterrepräsentiert, weil das chronologische Alter und bestehende Komorbiditäten häufige Ausschlussgründe für die Studienteilnahme sind. Evidenzbasierte Therapieentscheidungen und Aussagen zum Einfluss von Komorbiditäten und biologischer Alterung auf die Therapie sind auf der Basis der Datenlage nicht immer möglich.
Weitere Gründe für Therapiedefizite können sein:
  • eine kürzere Lebenserwartung,

  • Komorbiditäten,

  • stärkere Nebenwirkungen der Therapie,

  • Schwierigkeiten, Symptome und Verlauf zu erfassen, z. B. bei vorbestehendem Delir und

  • Underreporting von Beschwerden durch die Patientinnen.

Physiologische Veränderungen
Die physiologischen Veränderungen im Alter sind individuell verschieden. Sie haben Einfluss auf Therapieentscheidungen und werden möglichst vor Therapiebeginn evaluiert.
Insgesamt erhöht sich im Alter das Körperfett. Körperwasser und Plasmavolumen verringern sich. Im Rahmen der Tumortherapie führen vor allem die altersbedingten Veränderungen des Gastrointestinaltrakts, von Nieren und Leber, der Hämatopoese und der Schleimhäute zu Veränderungen der Absorption, Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung von Medikamenten und erhöhen das Risiko für Nebenwirkungen und Komplikationen.
Die Verteilung der Medikamente im Körper kann durch altersbedingte Veränderungen der Körperzusammensetzung mit einem reduzierten Wasseranteil und einem erhöhten Fettanteil beeinflusst werden. Eine Reduktion des Serumalbumins oder eine Anämie können die Verteilung ebenfalls verändern.
Gastrointestinaltrakt
Altersbedingt können die Ausscheidung von Verdauungsenzymen sowie die Gesamtoberfläche des intestinalen Epithels reduziert sein. Auch liegt im Alter häufig eine Einschränkung der Durchblutung, der gastrointestinalen Motilität, der gastrischen Säureresektion sowie der Absorptionsfähigkeit vor.
Es kommt zu einer Atrophie der Mukosa und verlangsamter Magenentleerungszeit.
Nieren und Leber
Bei älteren Patientinnen ist eine Abnahme der Nierenfunktion verbreitet. Die Masse der Nieren und der renale Plasmafluss sind reduziert. Kreatinin-Clearance und glomeruläre Filtrationsrate sinken.
Auch reduzieren sich altersbedingt die Masse der Leber und der hepatische Blutfluss. Es kommt zu einer verminderten Durchblutung der Leber sowie zu einer Abnahme der metabolischen Kapazität. Die hepatische Clearance ist häufig verringert.
Die Zeit bis zur Ausscheidung über Nieren und Leber verlängert sich. Das kann zu schädigenden Effekten an den Organen führen und Dosisanpassungen notwendig machen.
Hämatopoese
Bei einem erhöhten Bedarf an Blutzellen, ist die Hämatopoese bei älteren Patientinnen geringer als bei jüngeren Patientinnen. Es kann zu einer Anämie, zur Abnahme der Stammzellen und zu einer Verringerung der Zahl und Funktion von Immunzellen kommen.
Kriterien für die Therapieauswahl
Der Therapieerfolg ist bei älteren Patientinnen nicht allein durch das chronologische Alter und Tumorcharakteristika beeinflusst. Das biologische Alter, Komorbiditäten und die funktionelle Reserve der Patientinnen haben zusätzlich Auswirkungen auf die Prognose der Krebserkrankung und den Therapieerfolg.
Für die Auswahl einer geeigneten Tumortherapie werden bei älteren Patientinnen:
  • die Lebenserwartung und der Einfluss der Krebserkrankung auf die Prognose geschätzt,

  • die zu erwartenden Auswirkungen der Tumortherapie auf die Lebensqualität einem möglichen individuellen Nutzen der Patientin gegenübergestellt,

  • therapeutisch relevante Besonderheiten, z. B. in einem geriatrischen Assessment, erfasst und

  • abgeschätzt, ob die Patientin die tumorspezifische Therapie ohne eine sie gefährdende Toxizität tolerieren kann.

Evidenzbasierte Therapieentscheidungen sind aufgrund der unzureichenden Studienlage nicht immer möglich. Gerade in diesen Fällen hat die Tumorkonferenz eine besonders hohe Bedeutung.
Bei älteren Tumorpatientinnen ist die Compliance häufig schlechter als bei jüngeren Patientinnen. In der Therapieauswahl kann versucht werden, die Komplexität der Therapie so weit wie möglich zu reduzieren. Auch können spezielle Schulungen angeboten und die Therapieadhärenz bei Terminen in regelmäßigen Intervallen beobachtet werden.
Komorbiditäten
Mehr als 80 % der Krebspatientinnen, die älter als 65 Jahre sind, leiden an mindestens einer Komorbidität. Etwa ein Drittel hat drei oder vier weitere Erkrankungen und 15 % haben mehr als vier Komorbiditäten. Der Anteil der Patientinnen mit Komorbiditäten und deren Anzahl nimmt mit höherem Alter zu.
Häufige Komorbiditäten älterer Krebspatientinnen sind:
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Hypertonie, Herzinsuffizienz),

  • Diabetes,

  • Demenz,

  • Depressionen,

  • altersbedingte Erkrankungen, wie Niereninsuffizienz, Anämie, Osteoporose, Dekubitus, Seh- und Hörverluste, Mangelernährung, Inkontinenz,

  • chronische Infektionen und

  • vorangegangene Krebserkrankungen.

Komorbiditäten können mitunter einen größeren Einfluss auf die Lebensqualität der Patientinnen haben als die Tumorerkrankung selbst. Die Komorbiditäten können auch Prognose und Therapie der Krebserkrankung verändern. Umgekehrt beeinflussen die Krebserkrankung und deren Therapie möglicherweise Schwere und Verlauf der Begleiterkrankungen. Die Erfassung der Komorbiditäten vor Therapiebeginn und die Wahl einer Therapie, die alle Erkrankungen berücksichtigt, sind daher sinnvoll.
Diabetes
DiabetesEin metabolisches Syndrom und ein Diabetes mellitus sind mit einem erhöhten Risiko für alle Krebsarten, insbesondere für Endometrium-, Mamma-, kolorektale und Pankreaskarzinome, assoziiert.
Die Sterblichkeit nach Tumoroperationen ist bei Diabetespatientinnen um 50 % erhöht, im Vergleich zu Patientinnen ohne einen Diabetes. Die erhöhte postoperative Mortalität wurde bei verschiedenen Krebsarten und unterschiedlichen Operationen gezeigt. Ursachen können das erhöhte Risiko für eine Sepsis, schwere Infektionen und Myokardinfarkte sein.
Bisher konnte nicht nachgewiesen werden, dass eine präoperative Optimierung der Diabetesbehandlung das Mortalitätsrisiko bei Tumoroperationen reduziert.
Polypharmazie
PolypharmazieEs besteht bisher kein Konsens über eine Definition der Polypharmazie. Häufig wird mit diesem Begriff in Publikationen die Einnahme von fünf und mehr Medikamenten bezeichnet. Berücksichtigt werden dabei vom Arzt verordnete und in Selbstmedikation eingenommene Over-the-counter-Arzneimittel, Vitamine und andere Nahrungsergänzungsmittel.
In höherem Lebensalter ist die Polypharmazie aufgrund verschiedener behandlungsbedürftiger Komorbiditäten häufig. Oftmals werden zusätzlich die Arzneimittel-Nebenwirkungen medikamentös behandelt. 96 % der über 70-Jährigen nehmen mindestens ein Medikament regelmäßig ein, bei etwa der Hälfte sind es fünf oder mehr Medikamente. Häufig eingenommene Medikamentengruppen sind Kardiaka, Diuretika, Ophthalmika, Kalziumantagonisten und Analgetika.
Aufgrund einer Polypharmazie kann es zu vermehrten Nebenwirkungen und Wechselwirkungen sowie zu Problemen mit der Therapieadhärenz kommen, die wiederum einen Einfluss auf die Tumortherapie haben können.
Vor Beginn und während einer Tumortherapie ist es daher sinnvoll:
  • eine vollständige Medikamentenanamnese einschließlich Selbstmedikation, Vitaminen und anderen Supplementen durchzuführen,

  • Nebenwirkungen gezielt zu erfragen,

  • die Indikation für eine zusätzliche Medikamentengabe genau zu stellen,

  • die Dosierung anzupassen,

  • die Therapieadhärenz zu fördern und ein Monitoring der Therapie durchzuführen,

  • Medikamente wenn möglich wieder abzusetzen und

  • Medikamente mit erhöhtem Risikopotenzial möglichst zu vermeiden.

Therapieoptionen
Grundsätzlich sind auch für ältere Patientinnen bei einem kurativen Therapieziel Operationen, Strahlentherapie, Chemotherapie, antihormonelle und zielgerichtete Therapien geeignete Behandlungsoptionen.
Ältere Patientinnen ohne Komorbiditäten können meist eine Standardbehandlung erhalten. Bei Patientinnen mit mäßigen, reversiblen Komorbiditäten sind weniger belastende Therapien und zusätzliche supportive Maßnahmen möglich. Für Krebspatientinnen, die sehr gebrechlich sind oder bereits eine stark eingeschränkte Lebensqualität und schwere Komorbiditäten haben, ist der Verzicht auf eine tumorspezifische Therapie denkbar. In diesen Fällen werden palliative Maßnahmen zur Symptomkontrolle ergriffen.
Operation
Eine Operation ist auch bei älteren Patientinnen mit solidem Tumor eine geeignete Therapie. Das chronologische Alter allein ist kein Risikofaktor und damit keine Kontraindikation für eine Operation.
Altersbedingte physiologische Veränderungen, Performance-Status, kognitiver Status und Komorbiditäten können neben den Tumorcharakteristika bei älteren Patientinnen Einfluss auf Operationsverlauf und -ergebnis haben. Notfalleingriffe sind bei älteren Patientinnen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden.
Gewählt werden möglichst schonende, präzise Operationstechniken und Anästhetika mit niedrigem Risikopotenzial.
Präoperative Risikoabschätzung
Operationsrisiken können durch eine sorgfältige präoperative Evaluation älterer Patientinnen reduziert werden. Neben tumorspezifischen Parametern werden, z. B. in einem geriatrischen Assessment, auch individuelle alterspezifische Faktoren erfasst:
  • Gebrechlichkeit,

  • funktionale Einschränkungen,

  • kognitive Einschränkungen,

  • Mangelernährung,

  • Komorbiditäten,

  • aktuelle Medikation und potenzielle Wechselwirkungen und

  • soziale Unterstützung.

Funktionale Kapazitäten älterer Patientinnen können im Rahmen einer Prärehabilitation gesteigert werden, um das Komplikationsrisiko zu senken. Verzögerungen der Operation können zu einem erhöhten Risiko bei Älteren führen, wenn daraus Notfallbehandlungen resultieren oder das Fortschreiten der Tumorerkrankung einen radikaleren Eingriff erfordert.
Postoperatives Management
Das postoperative Management beinhaltet Maßnahmen zur Prävention und Therapie von Komplikationen für die ein erhöhtes Risiko besteht. Solche Komplikationen sind Delirium und Depression, Stürze, die Verschlechterung der funktionalen Kapazitäten, Mangelernährung, Harninkontinenz, Druckulzera, Infektionen und Arzneimittelnebenwirkungen. Die Schmerzbehandlung älterer Patientinnen unterscheidet sich von der Schmerzbehandlung bei Jüngeren.
Strahlentherapie
Das chronologische Alter allein ist keine Kontraindikation für eine Strahlentherapie bei Älteren. Eine Radiotherapie kann mit kurativem oder palliativem Therapieziel angewendet werden. Ältere Patientinnen mit gutem Allgemeinzustand tolerieren die Standarddosis. Bei älteren Frauen mit Komorbiditäten kann die Radiotherapie eine Alternative zu Operation und Chemotherapie sein. In der palliativen Situation kann eine Strahlentherapie die Lebensqualität verbessern und tumorinduzierte Schmerzen reduzieren.
Die Toleranz der Radiotherapie wird durch bestehende Komorbiditäten verändert. Liegen z. B. Herzschrittmacher und implantierte Defibrillatoren direkt im Behandlungsstrahl, kann es zu Funktionsstörungen kommen. Kognitive Beeinträchtigungen, Demenz, starke Ängste, funktionale Einschränkungen und fehlende soziale und finanzielle Ressourcen können Einfluss auf den Therapieerfolg haben.
Eine Hypofraktionierung mit weniger Fraktionen, höheren Einzeldosen aber einer reduzierten Gesamtdosis ist eine Alternative für ältere Patientinnen, die eine längere Therapiedauer oder die Standardgesamtdosis aufgrund von Mobilitätsproblemen, logistischen Schwierigkeiten oder Komorbiditäten nicht tolerieren. Das erhöhte Risiko für Spätschäden an gesundem Normalgewebe durch die Hypofraktionierung ist für ältere Patientinnen häufig weniger bedeutend, als eine Erleichterungen durch die Therapieumstellung.
Risikoabschätzung
Für die Risikoabschätzung und Behandlungsplanung der Strahlentherapie werden die Merkmale des Tumors und verschiedene Eigenschaften der älteren Patientin erfasst:
  • zu bestrahlende anatomische Region,

  • Volumen kritischer Organe oder Strukturen im Behandlungsfeld,

  • funktioneller Status der Patientin,

  • allgemeiner klinischer Zustand der Patientin,

  • individueller Nutzen für die Patientin (aktuelle Lebensqualität versus Lebensverlängerung),

  • mögliche logistische und soziale Hindernisse,

  • Komorbiditäten,

  • Polypharmazie und

  • neurokognitiver Status.

Nebenwirkungen
Gebrechliche ältere Patientinnen haben wahrscheinlich ein höheres Risiko für eine Strahlenschädigung der Lunge, der Koronarien, für Ösophagitis und Enteritis.
Durch die altersbedingte Reduktion mukosaler Stammzellen ist das Risiko für eine Mukositis als Nebenwirkung der Radiotherapie erhöht. Der Verlauf der Mukositis ist häufig länger und schwerer, als bei jüngeren Patientinnen. Ernährungsunterstützung und Schmerzkontrolle können in diesem Fall supportive Maßnahmen sein.
Radiochemotherapie
Die Kombination aus Radiotherapie und Chemotherapie erfordert eine sorgfältige Risikoabschätzung, eine intensive supportive Therapie und ggf. die Modifikation der Chemotherapiedosis zur Reduktion von Nebenwirkungen.
Chemotherapie
Das chronologische Alter allein ist keine Kontraindikation für eine Chemotherapie mit einer Standarddosierung. Der funktionelle Status, altersbedingte physiologische Veränderungen, die veränderte Pharmakokinetik und Komorbiditäten können das Risiko für Komplikationen erhöhen.
Bei der Planung und Dosierung der Chemotherapie sind reduzierte Organfunktionen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, eine geringere Toleranz des gesunden Gewebes, mögliche Probleme beim Transport und bei der Therapieadhärenz zu beachten. Chemotherapeutika haben eine enge therapeutische Breite und werden daher in der maximal tolerierbaren Dosis verabreicht.
Eine Dosisreduktion aufgrund eingeschränkter Organfunktionen von Nieren und Leber kann über
  • eine Reduktion der Einzeldosis bei gleichbleibendem Administrationsintervall,

  • eine Verlängerung des Administrationsintervalls ohne Reduktion der Einzeldosis oder

  • über eine Reduktion der Einzeldosis und die Verlängerung des Administrationsintervalls

erfolgen.
Risikoabschätzung
Risikoabschätzung und Behandlungsplanung erfolgen individualisiert auf der Basis der Eigenschaften der Tumorerkrankung sowie der physiologischen und pharmakokinetischen Aspekte. Die wichtigsten, auf die Patientin bezogenen, Parameter sind:
  • Hydrationsstatus und Nieren- und Leberfunktion,

  • Komorbiditäten,

  • Polypharmazie und

  • individueller Nutzen für die Patientin (Lebensqualität versus Lebenszeitverlängerung).

Nebenwirkungen
Die häufigsten Nebenwirkungen der Chemotherapie bei älteren Tumorpatientinnen sind:
  • Myelosuppression bis hin zur Neutropenie,

  • Infektionen,

  • Anämie,

  • Thrombozytopenie,

  • Mukositis,

  • Nebenwirkungen an Nieren, Herz und am zentralen Nervensystem.

Durch die Chemotherapie oder den Tumor selbst kann es zu Dehydration, Elektrolytstörungen, Mangelernährung sowie zu kognitiven und funktionellen Einschränkungen kommen. Die Komplikationen wiederum erhöhen das Risiko für Folgeerkrankungen wie Delirium oder weitergehende funktionelle Einschränkungen.
Endokrine Therapie
Bei hormonsensitiven Tumoren kann eine endokrine Therapie mit Hormonen bzw. hormonell oder antihormonell aktiven Substanzen in Erwägung gezogen werden. Sie wird bei älteren Patientinnen z. B. in der Behandlung des Mammakarzinoms eingesetzt.
Vorteile dieses Therapieverfahrens sind die überwiegend einfache orale Einnahme und geringere Nebenwirkungen (z. B. hämatotoxische Nebenwirkungen). Als typische Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie können unter anderem Osteoporose, Knochenbrüche, Fatigue, Anämie, Diabetes und koronare Herzerkrankungen auftreten bzw. vorbestehende Beschwerden und Erkrankungen verstärkt werden. Supportive Therapien (Kap. 1.6.19) können unterstützend eingesetzt werden.
Zielgerichtete Therapien
Zu den zielgerichteten Therapien gehört eine Behandlung mit Antikörpern oder Small Molecules. In der Regel werden Small Molecules oral über mehrere Tage hintereinander eingenommen. Deshalb ist die Compliance der Patientinnen besonders wichtig. Aufgrund der regelmäßigen Einnahme ist auch das Risiko für Interaktionen mit anderen Medikamenten erhöht, die die Wirkung abschwächen oder erhöhen bzw. verstärkt zu Nebenwirkungen führen können.
Die häufigsten Nebenwirkungen zielgerichteter Therapien sind kardiovaskuläre Komplikationen und Hauttoxizitäten.
Hinweise auf ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko liegen für die Medikamente Trastuzumab und Lapatinib vor. Der Zusammenhang zwischen Alter, Komorbiditäten und erhöhtem Nebenwirkungsrisiko zielgerichteter Therapie ist bisher unklar.
Supportive Therapie
Häufige Beschwerden, Folgen und Symptome infolge der Tumorerkrankung oder der Therapie sind bei älteren Patientinnen:
  • Myelosuppression,

  • Mukositis,

  • Neutropenie

  • Infektionen,

  • Übelkeit und Erbrechen,

  • Osteoporose und Knochenbrüche,

  • Anämie,

  • Depressionen,

  • Fatigue und

  • Schlaflosigkeit.

Auf die Behandlung der Beschwerden und Folgen wird ausführlich im Kapitel „Supportive Therapien“ (Kap. 1.6) eingegangen.
Schmerztherapie
Bei älteren Menschen verändern sich physische und psychische Faktoren. Physiologisch lassen diskrimininative Fähigkeiten des nozizeptiven Systems nach, während die zentrale Verarbeitung unverändert bleibt. Persistierende Schmerzen durch Erkrankungen des Bewegungsapparats und neuropathische Schäden treten im Alter besonders häufig auf. Bei der medikamentösen Therapie ist eine veränderte Pharmakokinetik bezüglich der hepatischen Metabolisierung und der renalen Clearance zu beachten. Besonders im Rahmen einer Opioidgabe kommen Nebenwirkungen wie ein erhöhtes Sturzrisiko und Verwirrtheit hinzu.
Schmerzen im Alter werden oft unterbehandelt, weil physische und psychische Kommunikationsbeschränkungen bestehen und nonverbale Zeichen zu wenig Beachtung finden. So kann Unruhe, Verwirrtheit und verändertes Bewegungsverhalten ein Anzeichen für Schmerzen sein, auch wenn die Betroffenen Schmerzen verneinen. Es existieren für die Anamnese verschiedene Skalen zur Fremdbeobachtung (z. B. die Behavioral Pain Scale – BPS) und zur Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Neben demenziellen Erkrankungen können Altersdepressionen oder chronifizierte Angststörungen hinzukommen, die möglichst direkt in die Therapieplanung mit einbezogen werden.
Bewegungstraining mit Älteren
Der Alterungsprozess geht mit einem Rückgang der Muskelmasse, einer reduzierten funktionalen Leistungsfähigkeit, einer eingeschränkten Beweglichkeit und verminderter Knochendichte einher. Bei älteren Menschen (> 65 Jahre) mit einer Tumorerkrankung wird dieser Abbauprozess begünstigt. Die verschiedenen Therapieverfahren wie Chemo-, Strahlentherapie oder endokrine Therapie können zu einem weiteren Rückgang der Muskelkraft, zu Gelenk- und Muskelschmerzen sowie zu Osteoporose führen.
Aus diesem Grund sind gezielte Bewegungsprogramme für ältere Krebspatientinnen von besonderer Bedeutung. Jedoch ist die Studienlage in diesem Bereich sehr eingeschränkt. Deshalb werden Bewegungsempfehlungen für ältere Tumorpatientinnen von Bewegungsprogrammen für ältere Menschen im Allgemeinen und von Tumorpatientinnen ohne Fokussierung auf das Alter abgeleitet.
Grundsätzlich gilt ab einem Alter von über 65 Jahren, dass regelmäßige Bewegung besonders vorteilhaft, die Art der körperlichen Aktivität dabei aber sekundär ist. Regelmäßige koordinative Übungen (Gleichgewichtsübungen) können die Häufigkeit von Stürzen verringern.
Therapie in der Schwangerschaft
SchwangerschaftEine Krebserkrankung tritt bei etwa einer von 1 000 Schwangerschaften auf. Der Trend zu Schwangerschaften im höheren Lebensalter wird möglicherweise zukünftig zu einer steigenden Inzidenz führen.
Die häufigsten in der Schwangerschaft diagnostizierten Krebserkrankungen sind Mammakarzinome, Zervixkarzinome, Lymphome, Melanome, Leukämien, Ovarialkarzinome und Schilddrüsenkarzinome.
Spezielle Probleme bei der Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen liegen in
  • der vitalen Bedrohung von Mutter und Kind durch die Erkrankung sowie

  • möglichen Nebenwirkungen, die ebenfalls Mutter und Kind schädigen und zu einer ungewollten Beendigung der Schwangerschaft führen können.

Eine Metastasierung in die Plazenta oder in den Fetus selbst ist selten. Die Krebserkrankungen mit dem größten Anteil an Übertragungen von Tumorzellen sind maligne Melanome, Leukämien und Lymphome.
Diagnostik
Die Schädigung des Fetus durch eine Strahlenbelastung bei der Diagnostik scheint abhängig von der Dosis und dem Schwangerschaftsalter zu sein. Dabei gilt, je jünger die Schwangerschaft und je höher die Strahlendosis, desto schädlicher die Strahlung.
Ultraschall und Magnetresonanztomografie sind bildgebende Verfahren, die während der Schwangerschaft angewendet werden können. Auch Röntgenthorax und Mammografie sind möglich, wenn der Uterus abgeschirmt wird. Nicht geeignet sind Röntgen des Bauchs, Knochenszintigrafie, Computertomografie und Positronen-Emissions-Tomografie (PET).
Prognose
Durch die Schwangerschaft an sich wird die Prognose der Krebserkrankung nicht verändert. Die Überlebensraten sind vergleichbar zwischen Schwangeren und nichtschwangeren Tumorpatientinnen.
Es kann aber durch die Schwangerschaft zu Diagnose- und Therapieverzögerungen kommen. Die Diagnoseverzögerung kann z. B. darin begründet liegen, dass die Symptome bei Mammakarzinomen sich häufig mit denen einer Schwangerschaft überlappen. Die Verzögerung der Therapie ist eine Möglichkeit, das Risiko von Schädigungen für den Fetus zu reduzieren. Eine Therapieverzögerung kann bei fortschreitender Erkrankung die Prognose verschlechtern.
Therapieplanung
In der Therapieplanung schwangerer Krebspatientinnen sind Nutzen und mütterliche und fetale Risiken gegeneinander abzuwägen.
Insgesamt zielt die Therapie so weit möglich darauf,
  • das Leben der Mutter zu retten,

  • die Krebserkrankung kurativ zu behandeln,

  • den Fetus zu schützen und

  • die Fertilität der Mutter für spätere Schwangerschaften zu erhalten.

Die Auswahl einer geeigneten Therapieoption wird beeinflusst durch:
  • das Schwangerschaftsalter,

  • Stadium und Prognose der malignen Erkrankung,

  • den Allgemeinzustand und Komorbiditäten der Patientin,

  • die verfügbaren Therapieoptionen,

  • einen möglichen Fertilitätserhalt und

  • den Kinderwunsch.

Grundsätzliche Therapieoptionen sind:
  • Operation,

  • Chemotherapie,

  • in Ausnahmefällen Strahlentherapie,

  • monoklonale Antikörper und Small Molecules.

Eine antihormonelle Therapie ist zu keinem Zeitpunkt der Schwangerschaft eine Therapieoption.
Neben der Auswahl der geeigneten Therapieart ist bei schwangeren Patientinnen der Therapiezeitpunkt von besonderer Bedeutung. Ist aufgrund der Symptome und der Eigenschaften der Krebserkrankung eine Verzögerung des Therapiebeginns möglich, ist dies eine Therapieoption. Die Patientin wird engmaschig überwacht, und erst bei Anzeichen des Krankheitsfortschreitens wird die Therapie begonnen. Ziel der Verzögerung ist es, die Therapie nach der Geburt oder mit der Senkung des teratogenen Risikos, ab der 20. Schwangerschaftswoche, zu beginnen.
Bei aggressiven, fortgeschrittenen oder fortschreitenden malignen Erkrankungen verschlechtert eine Therapieverzögerung die Prognose der Patientin. Eine Möglichkeit ist dann die Beendigung der Schwangerschaft durch einen therapeutischen Abort und ein anschließender Therapiebeginn. Entscheidet sich die Patientin für die Inkaufnahme der durch die Therapie entstehenden Risiken und der eventuellen Schädigungen des Fetus, kann als weitere Möglichkeit eine dem Stadium der Erkrankung entsprechende Therapie vereinbart und durchgeführt werden.
Werden Frauen während einer Tumortherapie schwanger, erfolgt oftmals ein spontaner Abort.
Therapieplanung und Therapie erfordern eine intensive Kommunikation zwischen der Patientin, ihrer Familie und den behandelnden Spezialisten eines multidisziplinären Teams.
Operation
Operationen sind bei einer geeigneten Lokalisation des Tumors in jedem Schwangerschaftsstadium möglich. Im Allgemeinen sind Operation und Anästhesie weder mit einem erhöhten Risiko für die Patientin noch für fetale Fehlbildungen verbunden. Leicht gesteigert werden die Risiken für ein niedriges Geburtsgewicht und spontanen Abort.
Durch die Schwangerschaft bedingte physiologische Veränderungen können Auswirkungen auf die Operation haben. Folgende Veränderungen sind zu bedenken:
  • erhöhtes Plasmavolumen,

  • Anämie,

  • reduzierter Druck der Hauptarterien,

  • erhöhte Sauerstoffaufnahme und

  • reduzierte respiratorische Reserve.

Chemotherapie
Die häufigsten Indikationen für eine Chemotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit sind Mammakarzinome, Zervixkarzinome, Lymphome und maligne Melanome.
Die Indikation ist streng zu stellen, da bisher wenige Informationen zum teratogenen Risiko beim Menschen vorliegen und bei der Mehrzahl der Medikamente in den ersten Schwangerschaftswochen mit einem erhöhten Risiko zu rechnen ist. Die Verzögerung des Therapiebeginns bis nach der 20. Schwangerschaftswoche kann das Risiko reduzieren.
Eine wöchentliche Fraktionierung der Chemotherapie erlaubt eine engmaschige Beobachtung der Schwangerschaft und bei Bedarf eine schnelle Unterbrechung der Therapie.
Erfolgt die Diagnose in einem späten Schwangerschaftsstadium ist die Verzögerung des Therapiebeginns bis nach der Geburt möglich.
Wirkung der Chemotherapie auf den Fetus
Die meisten Chemotherapeutika durchdringen die Plazenta und wirken so auch auf den Fetus.
Die Chemotherapie kann einen spontanen Abort provozieren. Ein Fertilitätsverlust kann ebenfalls eine Folge der Therapie sein. Wird die Schwangerschaft nicht beendet, sind Fehlbildungen, Mutationen, Karzinogenese und Schädigungen der Organe beim Fetus mögliche Effekte der Therapie. Nach der Geburt kann es zu Entwicklungsverzögerungen kommen. Das Risiko für Schädigungen durch die Chemotherapie ist während der Embryogenese im ersten Schwangerschaftstrimester am höchsten. Deshalb überwiegt ab der 20. Schwangerschaftswoche häufig der Nutzen der Chemotherapie das Risiko.
Das Ausmaß des teratogenen Effekts durch die Chemotherapie ist abhängig von:
  • der Dosierung,

  • der Dauer der Anwendung,

  • der kumulativen Wirkung des Chemotherapeutikums und

  • den synergistischen Effekten bei einer Kombinationstherapie.

Einfluss der Schwangerschaft auf die Chemotherapie
Es ist davon auszugehen, dass die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft den Metabolismus der Chemotherapeutika beeinflussen. Unklar ist bisher, inwieweit diese Veränderungen Dosisanpassungen erfordern. Erfolgt die Chemotherapie mit kurativer Zielsetzung, wird die Dosis der Medikamente möglichst wenig reduziert.
Schwangerschaft zwischen Beginn und 20. Woche
Chemotherapeutika zielen auf Zellteilung und Zellwachstum. Da im ersten Drittel der Schwangerschaft alle wichtigen Organe und Organsysteme gebildet werden, ist in dieser Phase der Fetus besonders anfällig für Organschädigungen durch Medikamente.
Eine Chemotherapie in dieser Phase der Schwangerschaft erhöht aufgrund ihres teratogenen Effekts das Risiko eines spontanen Aborts, insbesondere in den ersten beiden Wochen der Schwangerschaft, sowie schwerer angeborener Fehlbildungen.
Bei Diagnosestellung in den ersten 20 Schwangerschaftswochen ist die Dringlichkeit des Beginns der Tumortherapie ein wichtiger Faktor. Kann die Therapie verzögert werden, ist ein Therapiebeginn nach der 20. Schwangerschaftswoche sinnvoll.
Ist ein sofortiger Beginn der Therapie aufgrund der Erkrankung oder wegen einer kurativen Zielsetzung wünschenswert, kann ein therapeutischer Abort sinnvoll sein. Wird dieser auch nach der Aufklärung über mögliche Risiken von der Patientin abgelehnt, ist der Beginn einer Behandlung mit reduzierter Chemotherapie eine weitere Therapieoption. Gewählt werden Medikamente mit geringerem teratogenem Risiko, wie Vincaalkaloide oder Anthrazykline als Monotherapie. Mit Beginn des zweiten Schwangerschaftstrimesters kann eine Umstellung auf eine Kombinationstherapie erfolgen.
Schwangerschaft ab der 20. Woche
Bei Diagnosestellung nach der 20. Schwangerschaftswoche sind meist keine Fehlbildungen des Fetus durch eine Chemotherapie zu erwarten. Es bestehen aber weiterhin Risiken für Fehlgeburten, Frühgeburten und intrauterine Wachstumsverzögerungen. Diese Risiken entstehen nicht in erster Linie durch die Chemotherapie, sondern aufgrund des eher schlechten Gesundheitszustands der Mutter. Da sich Nervensystem, Augen, Atmung und das hämatopoetische System über den Zeitraum der eigentlichen Organogenese im ersten Schwangerschaftstrimester hinaus entwickeln, sind an diesen Organen Nebenwirkungen möglich. Unter optimaler Versorgung der Schwangeren kann eine Chemotherapie mit engmaschiger Überwachung durchgeführt werden. Schädigungen des Fetus werden hierdurch weitgehend vermieden.
Kann der Therapiebeginn verzögert werden, wird die Chemotherapie vorzugsweise erst nach der Geburt des Kindes durchgeführt. Die Geburt kann ab der 32. Schwangerschaftswoche, wenn das Kind lebensfähig ist, eingeleitet werden.
Ist ein sofortiger Therapiebeginn notwendig, können folgende Medikamentengruppen ab der 20. Schwangerschaftswoche eingesetzt werden:
  • Alkylanzien,

  • Antimetaboliten, außer Methotrexat und Capecitabin,

  • Platinderivate,

  • Antibiotika (Bleomycin),

  • Anthrazykline, außer Idarubicin und DaunorubicinDaunorubicin,

  • pflanzliche Alkaloide,

  • Taxane und

  • Retinoide.

Methotrexat ist aufgrund seiner Teratogenität in keinem Schwangerschaftsstadium als Therapie geeignet. Für Capecitabin ist die Datenlage zur Sicherheit in der Schwangerschaft unklar. Idarubicin und Daunorubicin sind auch bei einem Therapiebeginn nach der 20. Schwangerschaftswoche mit einer hohen Rate fetaler Fehlbildungen assoziiert.
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist in der Schwangerschaft aufgrund einer wahrscheinlichen Schädigung des Fetus in der Regel kontraindiziert.
Besteht keine alternative Therapieoption, kann in seltenen Fällen, in spezialisierten Zentren mit viel Erfahrung, eine Strahlentherapie durchgeführt werden. Um die Auswirkungen auf den Fetus zu minimieren, werden reduzierte Dosen verabreicht und der Uterus abgeschirmt.
Zielgerichtete Therapien
Die Sicherheit von monoklonalen Antikörpern in der Schwangerschaft ist insgesamt noch wenig untersucht.
Die bisherigen Ergebnisse für Trastuzumab und Bevacizumab sprechen gegen eine Anwendung in der Schwangerschaft.
Für die Anwendung von Rituximab gibt es bislang ebenfalls wenige Daten. Die Anwendung im ersten Schwangerschaftstrimester stellt keine Therapieoption dar. Ab dem zweiten Schwangerschaftstrimester scheint kein erhöhtes Risiko für den Fetus zu bestehen. Es kann aber zu einer reversiblen B-Zell-Depletion beim Neugeborenen kommen.
Für die Therapie mit Small Molecules während der Schwangerschaft gibt es bisher lediglich Daten zur Anwendung von Imatinib. Im ersten Trimester besteht ein hohes Risiko fetaler Fehlbildungen. Ab dem zweiten Schwangerschaftstrimester scheint eine Therapie ohne erhöhtes Risiko für den Fetus möglich zu sein.
Supportive Therapie
Auch während einer Schwangerschaft können auftretende Beschwerden, Folgen und Symptome der Krebserkrankung oder der Therapie behandelt werden. In die Behandlung können Analgetika, Antidepressiva, Antiemetika und Granulozyten-stimulierende Faktoren (G-CSF) ohne signifikante Nebenwirkungen integriert werden.
Auf die Behandlung von Beschwerden und Therapiefolgen wird im Kapitel „Supportive Therapien“ (Kap. 1.6) ausführlich eingegangen.
Schmerztherapie bei Schwangeren
Bei Schwangeren ist die nur bedingt mögliche Risikoabschätzung durch die unzureichende Studienlage zur Pharmakosicherheit ein Faktor, der in die Gespräche mit der Betroffenen einfließen sollte.
Neugeborene können im Zusammenhang mit einer Opioidtherapie z. B. eine Atemdepression oder eine Entzugssymptomatik entwickeln, während die Anwendung von NSAR im letzten Trimenon zum vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus beim Fetus führen kann.
Therapeutischer Abort
Abort, therapeutischerDer therapeutische Schwangerschaftsabbruch kann bei Patientinnen angezeigt sein, deren Tumorerkrankung im ersten Drittel der Schwangerschaft diagnostiziert wird.
Wichtige Faktoren, die zur Entscheidung herangezogen werden, sind:
  • das Stadium der Erkrankung,

  • die Notwendigkeit einer Chemotherapie,

  • die mit der Therapie bzw. einer Therapieverzögerung verbundenen Risiken für Mutter und Kind sowie

  • eine mögliche kurative Therapie.

Die Entscheidung für oder gegen die Durchführung eines therapeutischen Aborts wird neben medizinischen immer auch von ethischen, moralischen oder religiösen Aspekten begleitet. Der Entscheidungsprozess erfordert eine intensive Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten und der betroffenen Frau und ihren Angehörigen. Zu bedenken ist zudem, dass gynäkologische Tumoren überwiegend durch die operative Entfernung des Uterus therapiert werden und folglich keine weitere Schwangerschaft möglich ist.
Nach der Therapie
Bisher liegen keine Daten zu Langzeiteffekten einer Krebstherapie in der Schwangerschaft auf die physische und intellektuelle Entwicklung des Kindes vor. Über den Zeitraum der eigentlichen Organogenese im ersten Schwangerschaftstrimester hinaus entwickeln sich Nervensystem, Augen, Atmung und das hämatopoetische System. Diese bleiben damit auch in späteren Schwangerschaftsstadien anfällig für Schädigungen durch die Tumortherapie. Nach der Geburt werden die Kinder regelmäßig auf entsprechende Spätfolgen hin untersucht. Die Plazenta kann, vor allem bei Melanomen, nach der Geburt auf maligne Zellen hin untersucht werden. Ein Plazentabefall stellt ein Risiko für die Entwicklung einer Tumorerkrankung des Kindes dar.
Bei einigen Patientinnen mit gynäkologischer Tumorerkrankung ist nach einer erfolgreichen Therapie eine weitere Schwangerschaft ohne ein erhöhtes Risiko für Mutter und Kind möglich. In den ersten zwei bis drei Jahren nach der Therapie ist das Rezidivrisiko für die meisten Tumoren am höchsten. Deshalb ist es sinnvoll, eine erneute Schwangerschaft möglichst erst nach Ablauf dieser Zeit zu planen.
Geburt
GeburtWird während der Schwangerschaft eine Chemotherapie durchgeführt ist der Zeitpunkt der Geburt möglichst zwei bis drei Wochen nach dem Ende der Therapie, ab der 35. Schwangerschaftswoche, zu planen. Damit wird eine Geburt während des Nadirs und damit eine Myelosuppression mit Leukopenie, Thrombopenie und einem erhöhten Infektionsrisiko während und kurz nach der Geburt vermieden. Der Fetus kann außerdem die Medikamente vor der Geburt über die Plazenta ausscheiden.
Bei Frauen mit einer fortgeschrittenen Erkrankung und schlechter Prognose kann eine vorzeitige Einleitung der Geburt indiziert sein, um mögliche Schädigungen von Mutter und Kind durch die Progression der Tumorerkrankung zu vermeiden.
Stillen
StillenTherapieplanung und Risikobeurteilung einer Krebstherapie während der Stillperiode sind grundsätzlich anders als in der Schwangerschaft.
Über die Muttermilch werden die Medikamente wahrscheinlich in geringeren Dosen aufgenommen, als über die Plazenta.
Wird das Risiko für das Kind zu hoch eingeschätzt, besteht die Option, das Stillen zu beenden oder zu unterbrechen. Die Milchproduktion selbst wird durch eine Chemotherapie nicht reduziert. Kann die Mutter durch Abpumpen das Stillen über die Dauer der Therapie aufrechterhalten, kann das Stillen nach Therapieende fortgesetzt werden. Das Abstillen kann für die Mutter eine zusätzliche emotionale Belastung zu der bereits hohen Belastung durch die Diagnose der malignen Erkrankung bedeuten.
Risikoabschätzung
Insgesamt liegen wenige Daten zur Sicherheit der Krebstherapien bei stillenden Müttern vor, da diese aus den meisten Studien ausgeschlossen werden.
Der Übergang der Medikamente in die Muttermilch ist abhängig von:
  • dem mütterlichen Plasmalevel des spezifischen Medikaments,

  • Löslichkeit und Molekulargewicht der Medikamente und

  • der Stillphase (am höchsten ist der Übergang vermutlich während der ersten Wochen und am Ende des Stillens).

Welche Menge eines Medikaments tatsächlich in die Muttermilch übergeht, kann geschätzt oder über die Sammlung von Plasma und Muttermilch bzw. durch pharmakokinetische Messungen festgestellt werden. Durch Veränderungen der Leber- und Nierenfunktion während der Krebserkrankung und der Therapie kommt es jedoch zu Veränderungen des individuellen Medikamentenmetabolismus.
Neben der Dosis der Medikamente in der Muttermilch sind die getrunkene Milchmenge, die orale Bioverfügbarkeit des Medikaments und die Pharmakodynamik des Neugeborenen weitere Faktoren zur Abschätzung des Risikos für das Kind.
Risiko einzelner Therapien
Kann die Behandlung nicht verzögert werden, ist in der Stillzeit das Abstillen bei folgenden Therapien dringend indiziert:
  • Chemotherapeutika: Cisplatin, Methotrexat, Doxorubicin, Mitoxantron, Anthrazykline und Alkylanzien

  • Antihormonelle Therapie: Tamoxifen

  • Monoklonale Antikörper: bisher keine Daten zu Trastuzumab, Rituximab und Cetuximab

  • Small Molecules: Imatinib und Sunitinb

Bei der Therapie mit Etoposid liegt vermutlich 72 Stunden nach der Einnahme kein erhöhtes Risiko mehr vor. 5-Fluorouracil und Antimetaboliten, außer hoch dosiertes Methotrexat, scheinen ebenfalls sicher zu sein.
Immunglobulin G geht vermutlich nur in den ersten Wochen des Stillens und in der Abstillphase in die Muttermilch über und ist in der Zwischenzeit eher nicht mit einem erhöhten Risiko verbunden.
Für das Antiemetikum Metoclopramid sind bisher keine Nebenwirkungen bei gestillten Kindern bekannt.
Die Wachstumsfaktoren Epoetin, Darbopoetin, G-CSF und Filgrastim können in der Stillzeit angewendet werden.

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Metastasen

FernmetastasenMetastasenMetastasen sind Absiedlungen des Primärtumors an anderen Orten im Körper. Sie können im umliegenden Gewebe des Primärtumors oder in entfernten Organen auftreten.

Metastasen sind ein Zeichen für das Fortschreiten der Erkrankung. Wegen der Störungen, die sie in den Zielorganen hervorrufen, sind sie ein Hauptgrund für Morbidität und Mortalität bei Krebserkrankungen.

Im Laufe ihrer Entwicklung sind Metastasen zunächst nur mikroskopisch nachweisbar (Mikrometastasen) und entwickeln sich dann zu Makrometastasen, die mit bildgebenden Verfahren dargestellt werden können.

Die Diagnose von Metastasen kann

  • anachron (vor dem Primärtumor),

  • synchron (gleichzeitig mit dem Primärtumor) oder

  • metachron (nach Diagnose des Primärtumors) erfolgen.

Ist im gesamten Organismus nur eine Metastase nachweisbar, wird diese als Solitärmetastase bezeichnet. Singuläre Metastasen sind einzelne Metastasen innerhalb eines Organs.

Metastasenentstehung

Die Entstehung von Metastasen ist ein biologischer Prozess, der eine Reihe von aufeinanderfolgenden, zusammenhängenden pathophysiologischen Ereignissen erfordert.
Die Metastasierung beginnt mit der Lösung von Tumorzellen aus dem Primärtumor. Diese Zellen durchqueren die eigene Mikroumgebung und dringen in den Blutkreislauf oder das lymphatische System ein (Intravasation).
Nach dem Eindringen werden die Tumorzellen durch die Blut- und Lymphgefäße an den Ort der Metastase transportiert (DisseminationDissemination).
Die Zielorte der metastasierenden Zellen sind nicht zufällig. Der Ort der Metastasierung ist abhängig von der Tumorentität. Brust- und Prostatatumoren metastasieren z. B. häufig in die Knochen und häufige Primärtumoren für Lebermetastasen sind kolorektale Karzinome. Eine mögliche Erklärung ist, dass zwischen den metastasierenden Zellen und dem Zielorgan Interaktionen bestehen. In der Folge siedeln sich die Tumorzellen nur dort an, wo eine Mikroumgebung vorliegt, die mit den Eigenschaften und Anforderungen der Tumorzelle kompatibel ist (Samen- und Boden-Theorie, prämetastatische Nische).
Im Zielorgan extravasieren die Tumorzellen aus dem hämatogenen oder lymphatischen System.
Nach der Ansiedelung im Zielgewebe können die metastasierten Zellen über längere Zeit inaktiv sein, bleiben aber lebensfähig.
Beginnt die metastasierte Zelle mit der Vermehrung, entstehen Mikro- und Makrometastasen (sekundäre Tumoren). Fördernde Faktoren für die Metastasenentstehung sind Eigenschaften der Tumorzelle selbst, wie die Möglichkeit fortgesetzten, unkontrollierten Wachstums und eine Mikroumgebung, die Angiogenese und Wachstum fördert.
Die Zeit von der Entstehung des Primärtumors bis zum Beginn der Metastasierung ist abhängig von der Tumorentität.

Prognose

Die Prognose von Patientinnen mit Metastasen wird durch den Primärtumor beeinflusst. Das Auftreten von Metastasen zeigt das Fortschreiten der Krebserkrankung an und bedeutet in der Regel eine ungünstige Veränderung der Prognose von Tumorpatientinnen.

Diagnostik

Die diagnostischen Verfahren unterscheiden sich für die verschiedenen Metastasenlokalisationen. Ist der Primärtumor entfernt, können folgende Laborparameter Hinweise auf Organmetastasen liefern:
  • Entzündungsmarker (BSG, CRP, Fibrinogen, α2-Globulin, Ferritin),

  • LDH (Hinweis auf Zellzerfall),

  • alkalische Phosphatase bei Leber- und Knochenmetastasen und

  • Tumormarker.

Darüber hinaus werden bildgebende Verfahren wie Knochenszintigrafie, Röntgen, CT, MRT, FDG-PET, PET/CT und Ultraschall in der Diagnostik genutzt. Eine Sicherung der Diagnose kann über zytologische oder histologische Untersuchungen erfolgen.

Therapie

Die Therapie der Metastasen erfolgt im Rahmen eines Gesamtkonzepts zur Therapie der Grunderkrankung.
Bei Patientinnen mit einem Primärtumor in Remission, langem erkrankungsfreiem Intervall (DFI), einer Solitärmetastase und hoher Chemotherapie- und/oder Strahlensensitivität des Primärtumors kann eine kurative Therapie der Metastasen möglich sein. In diesen Fällen ist eine aggressive Therapie zu erwägen.
Die palliative Therapie von Patientinnen mit Metastasen wird durch ein symptomorientiertes Vorgehen bestimmt.
Die Therapie richtet sich neben dem Therapieziel nach der Lokalisation der Metastasen. Grundsätzliche Therapieoptionen sind:
  • Metastasenresektion,

  • medikamentöse Therapie,

  • Strahlentherapie,

  • systemische und lokale Chemotherapie,

  • Radiofrequenzablation,

  • Radionuklidtherapie,

  • Kryotherapie und

  • Ethanolinjektionen.

Knochenmetastasen
KnochenmetastasenKnochenmetastasen sind Tumorabsiedlungen im Skelettsystem, die in der Regel als multiple Metastasen und selten als solitäre Metastasen auftreten.
Genese
Knochenmetastasen sind eine häufige und schwere Komplikation bei Krebserkrankungen. Sie können bei unterschiedlichen primären Tumoren entstehen. Besonders häufig sind sie bei Mammakarzinomen.
Man unterscheidet zwischen osteolytischen (den Knochen abbauenden/auflösenden), osteoblastischen (knochenbildenden) und gemischten Knochenmetastasen, je nachdem ob es zu einem Abbau von Knochengewebe oder zu einer Verdichtung kommt.
Symptome
Die Verläufe bei Knochenmetastasen sind unterschiedlich. Insbesondere osteoblastische Metastasen können sich ohne Symptome entwickeln.
Das häufigste Symptom für Knochenmetastasen sind Schmerzen aufgrund der Knochenzerstörung, Knochendeformation oder des Tumorwachstums. Weitere Symptome sind Bewegungseinschränkungen, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung und Gewichtsverlust.
Komplikationen
Knochenmetastasen können mit hoher Morbidität und schwerwiegenden Komplikationen verbunden sein. Diese resultieren in einer Reduktion von Lebensqualität und Überlebenszeit für die betroffenen Patientinnen.
Durch Knochenmetastasen hervorgerufene Komplikationen sind:
  • Instabilität der Knochen, pathologische Frakturen,

  • Kompressionen des Rückenmarks und der Nervenwurzeln,

  • Hyperkalzämie und

  • Zytopenie.

Eine Verzögerung des Auftretens von Komplikationen kann möglicherweise durch die Behandlung der Knochenmetastasen mit Bisphosphonaten oder Denosumab erreicht werden.
Die Therapie der Komplikationen erfolgt mittels Strahlentherapie, Operation, Chemotherapie und Bisphosphonaten oder Denosumab.
Prognose
Die Prognose von Patientinnen mit Knochenmetastasen wird durch den Primärtumor beeinflusst. Das mediane Überleben ist bei Mammakarzinomen länger als bei einem Primärtumor in Lunge, Kolorektum oder Niere.
Weitere Faktoren mit negativem Einfluss auf die Prognose von Patientinnen mit Knochenmetastasen sind:
  • das Vorliegen viszeraler Metastasen und Hirnmetastasen,

  • multiple Metastasen in den Knochen,

  • Metastasen in den Extremitäten,

  • pathologische Frakturen und

  • ein schlechter Allgemeinzustand.

Diagnostik
Labordiagnostisch können vermehrte Komponenten des Knochenstoffwechsels in Blut und Urin auf Knochenmetastasen hindeuten. Erhöht sind vor allem das Serumkalzium, die alkalische Phosphatase, die knochenspezifische alkalische Phosphatase und die Hydroxyprolin-Ausscheidung. Für eine zuverlässige Diagnostik sind diese Biomarker aufgrund ihrer geringen diagnostischen Sensitivität und Spezifität nicht ausreichend.
Bildgebende Verfahren zur Diagnostik von Knochenmetastasen sind Skelettszintigrafie, Röntgen, Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) und Fluorodesoxyglukose-PositronenEmissions-Tomografie (FDG-PET). Die Sensitivität und Spezifität sind unterschiedlich und hängen bei der PET-Untersuchung unter anderem von der Stoffwechselaktivität in den Metastasen ab.
Radiologisch kommen Röntgen und CT zur Abklärung und Verlaufskontrolle von Knochenmetastasen insbesondere nach Darstellung im Knochenszintigramm zum Einsatz. Die Nativröntgenuntersuchung ist aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und der relativ einfachen Durchführung bei geringer Strahlenbelastung in der Regel die erste Methode.
Das gesamte Skelettsystem kann auch durch die MRT mit hoher Sensitivität und Spezifität in der Detektion von Knochenmetastasen erfasst werden. Angewandt wird sie insbesondere zur Untersuchung von Wirbelsäule und Spinalkanal.
Bei diffus metastasierten Tumoren können Hybridverfahren (PET/CT und PET/MRT) zur Erfassung des ganzen Körpers eingesetzt werden. Die PET kann auch zur Evaluation weiterer Organ- und Lymphknotenmetastasen genutzt werden.
Zur zytologischen und histologischen Diagnosesicherung kann eine CT-gesteuerte Feinnadelpunktion (bei osteolytischen Knochenmetastasen) oder eine offene Biopsie (vor allem bei osteoblastischen Knochenmetastasen) durchgeführt werden.
Prävention von Knochenmetastasen
Durch eine medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab kann das Auftreten skelettbezogener Komplikationen durch Knochenmetastasen solider Tumoren verzögert und die Anzahl der Komplikationen reduziert werden.
Möglicherweise kann auch das Auftreten von Knochenmetastasen durch eine frühere Therapie mit Bisphosphonaten und Denosumab verzögert werden. Aufgrund weniger, teilweise in den Ergebnissen widersprüchlicher Studien, ist derzeit eine definitive Aussage nicht möglich.
Therapieoptionen
Die klinische Symptomatik bei Knochenmetastasen ist vielfältig und erfordert einen multidisziplinären und multimodalen Therapieansatz. Der Einsatz mehrerer Therapien und supportiver Maßnahmen kann den Effekt der Therapie steigern.
In der systemischen Therapie von Knochenmetastasen werden Antiresorptiva (Bisphosphonate, Denosumab), Chemotherapie, Radionuklide und/oder eine medikamentöse Schmerztherapie eingesetzt.
Lokale Therapieoptionen sind Strahlentherapie und Operation.
Der therapeutische Erfolg ist abhängig von der Reihenfolge der Therapien und kann durch Kombinationen verschiedener Maßnahmen gesteigert werden. Die perkutane Strahlentherapie kann z. B. bei Patientinnen mit disseminierten ossären Metastasen oder bei einer Gefährdung der Statik mit antiresorptiven Medikamenten kombiniert werden.
Die Auswahl der Therapie erfolgt nach individueller Situation der Patientin. Diese wird beeinflusst durch:
  • Ausmaß der skelettalen Beteiligung,

  • Symptome,

  • zugrunde liegende Primärerkrankung,

  • Verfügbarkeit systemischer Optionen,

  • Lebenserwartung,

  • Knochenmarkfunktion und

  • Komorbiditäten der Patientin.

Im Laufe der Therapie kann sich das Therapieziel von einem kurativen Ansatz hin zur Erhaltung der Lebensqualität ändern. Hauptziel einer solchen palliativen Therapie ist die Reduktion der Symptome.
Antiresorptive Medikamente – Bisphosphonate und Denosumab
BisphosphonateDenosumabBisphosphonate vermindern signifikant das Risiko von Frakturen der Wirbelsäule und der langen Extremitätenknochen. Darüber hinaus vermindern sie das Risiko einer Hyperkalzämie, reduzieren die Notwendigkeit von Bestrahlungen und chirurgischen Interventionen und werden in der Schmerztherapie bei Knochenmetastasen eingesetzt. Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen den RANK-Liganden und ist effektiv in der Behandlung von Knochenmetastasen. Denosumab verzögert das Auftreten und reduziert die Anzahl von Komplikationen.
Denosumab ist bei Patientinnen mit Knochenmetastasen in Bezug auf die Verzögerung von Komplikationen (Frakturen, Verschlechterung der Schmerzsymptomatik) und deren Anzahl wirksamer als Bisphosphonate. Im progressionsfreien Überleben und dem Gesamtüberleben sind Bisphosphonate und Denosumab vergleichbar. Die Aussagen zu einer Verbesserung der Lebensqualität durch die Therapien sind widersprüchlich und reichen von einer stärkeren Verbesserung der Lebensqualität unter Denosumab bis zu keinem Unterschied in der Lebensqualitätsverbesserung zwischen den Therapien.
Das Entstehen von Kieferosteonekrosen ist eine Nebenwirkung der Bisphosphonat- und Denosumabtherapie. Die Nebenwirkungsrate beider Therapien ist ähnlich, Kieferosteonekrosen treten gleich häufig auf. Das Risiko für Hypokalzämien ist in der Therapie mit Denosumab höher, die Nierentoxizität geringer.
Ein multidisziplinäres Präventionsprogramm kann das Auftreten von Kiefernekrosen reduzieren. Näheres zur Kieferosteonekrose wird im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.34) besprochen.
Das Risiko für eine Hypokalzämie kann durch eine begleitende Therapie mit Vitamin DVitamin D und eine Kalziumsupplementation vermindert werden. Weitere Nebenwirkungen von Bisphosphonaten sind Entzündungen und Ulzerationen mit teilweise hohem Fieber und selten atypischen Frakturen, reversiblen Augenentzündungen und Alopezie. Bisphosphonate werden über die Niere ausgeschieden und sind daher insbesondere bei intravenöser Gabe bei Patientinnen mit chronischer Niereninsuffizienz in der Indikation eingeschränkt.
Die Therapie mit Denosumab kann ferner zu Rückenschmerzen, Schmerzen der Extremitäten und der Muskulatur, Hypercholesterinämie, Pankreatitiden, Dermatitis, Ekzemen, Infektionen und Flatulenz führen.
Operation
Das Auftreten von Knochenmetastasen ist ein Zeichen für eine fortgeschrittene Erkrankung und damit ein generalisiertes Geschehen. Eine kurative Operation ist meist nicht mehr möglich.
Lässt der Allgemeinzustand der Patientin einen chirurgischen Eingriff zu, ist dies eine Therapieoption bei therapierefraktärem Schmerz, einer drohenden Mobilitätseinschränkung, Instabilität oder Deformität des betroffenen Skelettabschnitts, drohendem oder manifestem (weniger als 24 bis 36 Stunden anhaltendem) neurologischem Defizit.
Operationen bei Knochenmetastasen können verschiedene Ziele verfolgen:
  • Wiederherstellung der Stabilität des betroffenen Skelettabschnitts,

  • Schmerzreduktion,

  • Erhalt der Mobilität,

  • Verbesserung der Lebensqualität und

  • Vermeidung von Komplikationen (tertiäre Prävention).

Bei solitären Metastasen, die nach einem langen erkrankungsfreien Intervall auftreten oder deren Primärtumoren mit einer guten Prognose assoziiert sind, ist eine kurative R0-Metastasenresektion zu diskutieren.
Palliative Operationsverfahren sollten möglichst risikoarm, technisch einfach und kurz (safe, short and simple) sein, um die Patientin nicht mehr als notwendig zu belasten.
Größere chirurgische Eingriffe sind meist nicht sinnvoll, wenn die Lebenserwartung der Patientin geringer als drei Monate ist, ein schlechter Allgemeinzustand oder Komorbiditäten die Patientin schwächen, ein generalisierter Befall des Skelettsystems oder ein kompletter, länger als 36 Stunden anhaltender, sensomotorischer Querschnitt der Patientin vorliegen.
Einflussfaktoren für die Therapieentscheidung sind die Lokalisation des Tumors und die Wahrscheinlichkeit des Auftretens pathologischer Frakturen, da diese mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden sind.
Häufiger als Metastasen in den Extremitäten sind Knochenmetastasen des Stammskeletts inkl. des Beckens. Die Auswahl des operativen Verfahrens richtet sich nach Lokalisation und Größe des durch die Metastase verursachten Defekts. Das Therapiekonzept sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erarbeitet werden.
Strahlentherapie
Indikationen für eine Strahlentherapie zur Behandlung von Knochenmetastasen sind:
  • metastasenbedingte Schmerzen,

  • die Gefahr einer Fraktur,

  • manifeste Frakturen,

  • Kompressionen durch die Tumormasse und

  • die Vermeidung lokaler Rezidive nach operativen Interventionen.

Ziele der Strahlentherapie sind:
  • Verbesserung und Erhaltung der Lebensqualität und des Wohlbefindens,

  • Schmerzlinderung,

  • Mobilitätsgewinn und Funktionsverbesserung,

  • lokaler Tumorwachstumsstillstand,

  • Stabilisierung des Knochens und

  • die Erleichterung der Pflege.

Im Anschluss an eine Operation, insbesondere bei intraläsionaler Metastasenresektion oder alleiniger Stabilisierung, zielt eine adjuvante Strahlentherapie zusätzlich auf die Sicherung der Remineralisation durch lokale Tumorkontrolle, die Festigung des eingebrachten Stabilisierungsmaterials und die Elimination intraoperativ innerhalb des Knochens verschleppter Tumorzellen.
Die Dauer der Behandlung ist abhängig von der Fraktionierung und kann von einer Einzeitbestrahlung über wenige Tage bis hin zu mehreren Wochen betragen. Die Dosisfraktionierungsschemata variieren in den Einzeldosen zwischen 2 und 8 Gy. Die Gesamtdosen liegen zwischen 8 Gy bei einer Einzeitbestrahlung und 40 bis 50 Gy. Die Festlegung einer Standardfraktionierung ist auf der Grundlage der bisherigen Daten nicht möglich.
Bei guter Prognose der Patientin werden durch eine Therapie mit niedrigen Einzeldosen und längerer Gesamtdauer eine bessere Remineralisation des Knochens und eine länger anhaltende Analgesie erreicht. Das Risiko für Spätkomplikationen wird reduziert.
In der palliativen Situation sind hohe Einzeldosen mit kurzer Behandlungsdauer zu bevorzugen. Die am häufigsten genutzte Dosis ist 8 Gy, mit einem reproduzierbaren Schmerzansprechen bei geringen Nebenwirkungen. Eine Strahlentherapie mit kurzer Dauer und geringem Nebenwirkungsspektrum kann ambulant durchgeführt werden.
Der Ort der symptomatischen Metastasierung ist mit Sicherheitsabstand zu bestrahlen. Nebenwirkungen der Bestrahlung sind die typischen radiogenen Nebenwirkungen an den benachbarten Organen der mit der Strahlentherapie behandelten Knochenmetastasen. Akute Begleiterscheinungen sind aufgrund der relativ geringen Dosen nur moderat ausgeprägt. Unmittelbar nach Beginn der Strahlentherapie kann es zu einem passageren Ödem der Weichteile mit einer Verschlechterung der klinischen Symptomatik kommen. Spätfolgen sind nicht zu befürchten.
Bei ossären Metastasen kann die externe Strahlentherapie bei etwa 60 % der Patientinnen Schmerzen nachhaltig lindern, die durch eine Osteolyse oder durch eine spinale Nervenkompression entstehen. Die Schmerzen werden bei 80–90 % der Patientinnen reduziert. Bei bis zu 50 % der Patientinnen wird eine vollständige Schmerzremission erreicht. Die Analgesie setzt häufig schon wenige Tage bis einige Wochen nach Beginn der Bestrahlung ein, während eine erneute Stabilisierung der Knochen ca. acht Wochen dauert.
Eine Einzeitbestrahlung hat die gleiche analgetische Wirkung wie eine multifraktionierte Dosierung mit 20 Gy in fünf Fraktionierungen, bzw. 30 Gy in zehn Fraktionierungen und ist dabei weniger toxisch. Ist das Ziel eine rasche Schmerzlinderung, sind hohe Dosen und Kurzzeit- oder Einzeitbestrahlungen sinnvoll. Eine akzelerierte Strahlentherapie kann im Vergleich zu einer konventionell fraktionierten Therapie zu einer früheren Schmerzlinderung führen. Die Kombination mit Bisphosphonaten und Denosumab kann die Schmerzlinderung zusätzlich beschleunigen. acht Gy sind die am häufigsten genutzte Dosis bei einer Einzeitbestrahlung in der palliativen Radiotherapie. Eine Dosierung der Einzeitbestrahlung über 8 Gy kann zu anhaltenden Komplikationen führen, eine zu geringe Dosierung die Schmerzen nicht ausreichend reduzieren. Die einmalige Sitzung wird von einigen Patientinnen aufgrund des niedrigeren Aufwands bevorzugt. Allerdings benötigten mehr Patientinnen mit Einzeitbestrahlung eine Nachbehandlung. Die Rate an pathologischen Frakturen ist in beiden Bestrahlungsregimen gleich, jedoch scheinen mehrere Fraktionen in Bezug auf das Risiko einer Rückenmarkskompression bei spinalen Metastasen von Vorteil zu sein.
Therapieoptionen für eine schnelle und nachhaltige Reduktion von Schmerzen durch disseminierte Knochenmetastasen können Großvolumenbestrahlungen oder Halbkörperbestrahlungen sein. Dabei wird versucht, das Skelett konformal mit der Strahlentherapie zu umfassen. Eine Schmerzlinderung kann bei 70–80 % der Patientinnen erreicht werden. Die Schmerzlinderung tritt bei der Hälfte der Patientinnen innerhalb von zwölf bis 48 Stunden und bei der Mehrzahl der Patientinnen innerhalb einer Woche nach der Therapie ein und hält ca. drei bis vier Monate an.
Bei Patientinnen, die auf die Bestrahlung nicht oder nur teilweise ansprechen oder bei einem Wiederauftreten von Schmerzen durch Metastasenwachstum kann eine zweite Strahlentherapie versucht werden. Die Zeit zwischen Erst- und Zweitbestrahlung sollte mindestens vier Wochen betragen, um ein Ansprechen auf die Ersttherapie sicher abzuwarten. Eine Verminderung der Schmerzen gelingt hierdurch bei ca. 60 %, eine vollständige Schmerzremission bei 20 % der Patientinnen. Ob das Ansprechen auf die erste Strahlentherapie Einfluss auf den Erfolg einer Wiederbestrahlung hat, ist unklar. Auch bei einer zweiten Bestrahlung gibt es keine Unterschiede im Therapieansprechen zwischen einer Einzeit- und einer fraktionierten Therapie. Bei der Wiederbestrahlung muss sichergestellt werden, dass kein strahlenempfindliches Gewebe im Strahlenfeld liegt.
Radionuklidtherapie
Wenn die Analgesie mit anderen Verfahren nicht ausreichend ist und bei ausgedehnten Knochenmetastasen, kann eine Therapie mit systemisch wirkenden injizierten Radiotherapeutika wie Strontium-89 oder Samarium-153 indiziert sein.
Die Radionuklidtherapie ist eine Option für Patientinnen mit:
  • persistierenden, multifokalen Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen,

  • der Aufnahme von Radionukliden, die in der Knochenszintigrafie sichtbar ist,

  • einer Lebenswartung von mindestens drei Monaten,

  • ausreichendem Allgemeinzustand und ausreichender Knochenmarkfunktion.

Kontraindiziert ist die Therapie mit Radionukliden:
  • in Schwangerschaft und Stillzeit,

  • bei einer ausgeprägten Rückenmarkskompression,

  • drohenden pathologischen Frakturen, instabilen oder frischen Frakturen,

  • vorliegender Knochenmarksdepression und

  • Niereninsuffizienz.

Eine Schmerzreduktion kann bei 65–80 % der Patientinnen erreicht werden, ein komplettes Verschwinden des Schmerzes bei 15–30 %. Die Wirkung der Therapie tritt nach ca. zwei bis vier Wochen ein und hält im Durchschnitt für sechs bis zwölf Wochen an.
Ein Cochrane Review fand einen geringen Vorteil für die Therapie mit Radionukliden. Die Rate an Leukozytopenien und Thrombozytopenien ist signifikant erhöht.
Die Therapie mit Radionukliden kann mit einer Chemotherapie oder der Therapie mit Bisphosphonaten kombiniert werden. Dies führt zu einer erhöhten Wirksamkeit.
Nebenwirkungen der Therapie sind milde bis moderate Knochenmarktoxizitäten und eine vorübergehende Zunahme des Schmerzes bis zu 72 Stunden nach der Therapie (Flare-Phänomen).
Eine Wiederholung der Therapie scheint nach der bisherigen Datenlage effektiv und sicher zu sein. Der Effekt ist allerdings möglicherweise geringer bei stärkeren Nebenwirkungen.
Medikamentöse Schmerztherapie
Die Schmerzkontrolle (Kap. 1.6.41) spielt bei der Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität von Patientinnen mit Knochenmetastasen eine wichtige Rolle.
Spinale Metastasen
Spinale Metastasen können direkt im Bereich des Spinalkanals oder aus vertebralen Metastasen entstehen. Spinale Metastasen kommen bei allen Karzinomen vor, die ossär metastasieren.
Genese
Primärtumoren spinaler Metastasen sind häufig Mammakarzinome.
Innerhalb der Wirbelsäule finden sich spinale Metastasen am häufigsten im Brustraum, aber auch in Lendenwirbelsäule und Kreuzbein. Die Halswirbelsäule ist seltener betroffen.
Symptome
Die Symptome entwickeln sich durch eine Kompression des Rückenmarks oder der Nerven im Spinalkanal. Kompressionen des Rückenmarks treten bei 5–10 % aller Krebspatientinnen auf. Das Risiko für eine Rückenmarkskompression und für einen Wirbelkollaps steigt mit dem Ausmaß der Invasion durch Metastasen, der Anzahl der Metastasen und längerer Überlebenszeit.
Häufigste Symptome sind Schmerzen des Achsenskeletts und Rückenschmerzen.
Nach ersten neurologischen Ausfällen, zu denen auch Miktions- und Defäkationsstörungen gehören, kann sich eine Paraparese oder eine Paraplegie entwickeln.
Prognose
Das mediane Überleben nach der Diagnose von Wirbelsäulenmetastasen liegt zwischen drei und 18 Monaten. Beeinflusst wird die Prognose durch den Ort des Primärtumors und den initialen funktionalen Status der Patientin. Ob Patientinnen, deren Primärtumoren günstige Histologien aufweisen, wie Mammakarzinome eine günstigere Prognose haben, ist noch unklar.
Diagnostik
Die Bildgebung der gesamten Wirbelsäule mit einer MRT weist die größte Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose von spinalen Metastasen auf. Röntgen ist als Standarduntersuchung wegen geringer Sensitivität und Spezifität ungeeignet.
Bei neu auftretenden Schmerzen in der Wirbelsäule und dem Verdacht auf eine Kompression des Rückenmarks ist eine schnelle diagnostische Abklärung durch ein MRT oder eine Myelografie notwendig. Ein Verlust der sensorischen oder motorischen Funktionalität ist meist irreversibel.
Therapieoptionen
Ziele der Therapie von spinalen Metastasen sind die Reduktion von Schmerzen und der Erhalt der Funktion. Behandlungsoptionen sind Operation und Strahlentherapie. Bei einer vertebralen Metastasierung kann eine rechtzeitige Einleitung der Therapie vor der Entwicklung von Symptomen schützen.
Steroide sind eine wirksame supportive Maßnahme, um Symptome durch die Ödembildung zu vermindern. Zur Schmerzbehandlung sind NSAIDs, Gabapentin, Narkotika und Opiate einzeln oder in Kombination einsetzbar. Eine Ballon-Kyphoplastie kann die Schmerzen möglicherweise langfristig senken und die Motorik erhalten.
Operation
Ziele einer Operation von Wirbelsäulenmetastasen sind:
  • die Dekompression neuraler Strukturen,

  • eine Schmerzreduktion,

  • das Debulking oder Entfernen von Tumormasse und

  • eine Stabilisierung der Wirbelsäule, um deren Verformung zu verhindern und die Mobilität zu erhalten bzw. eine Mobilisierung zu erlauben.

Da die Operation im Verhältnis zur Strahlentherapie zu einer schnelleren Entlastung führt, steht sie bei Patientinnen mit akuter Symptomatik, insbesondere einer Querschnittssymptomatik im Vordergrund. Sie ist vorteilhaft für Patientinnen mit einer lokalen Kompression und Paraplegie von weniger als 48 Stunden und einer Lebenserwartung von mehr als drei Monaten. Indiziert ist eine Operation auch bei Patientinnen
  • mit fortschreitenden neurologischen Defiziten vor, während und nach der Strahlentherapie,

  • bei Patientinnen mit Schmerzen, die nicht auf eine konservative Schmerzbehandlung ansprechen,

  • bei der Notwendigkeit einer histologischen Diagnose und

  • bei Patientinnen mit primären Tumoren mit geringer Strahlensensitivität.

Es stehen verschiedene Operationsverfahren, wie z. B. Laminektomie, Vertebroplastie oder Kyphoplastie zur Dekompression und Stabilisierung zur Verfügung. Die Wahl der Operationsmethode ist abhängig von Lokalisation und Größe der Metastase.
Patientinnen, die operiert werden können, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit wieder gehfähig zu werden, als solche mit reiner Bestrahlung. Die berichteten Erfolgsraten in den einzelnen Studien schwanken jedoch deutlich (Operation 40–85 %, Strahlentherapie 10–65 %). Die Komplikationsrate bei Operationen liegt bei ca. 30 %. Die Operation spinaler Metastasen kann mit hohem Blutverlust verbunden sein, sodass eine Eigenblutspende der Patientinnen vor der Operation möglicherweise sinnvoll ist. Bei gehfähigen Patientinnen mit schlechter Prognose ist die Radiotherapie vorteilhafter.
Strahlentherapie
Zur Strahlentherapie bei spinalen Metastasen gelten die gleichen Bedingungen wie bei der Bestrahlung von Knochenmetastasen.
Operation und Strahlentherapie
Bei einer Kompression des Rückenmarks ist die Kombination aus Operation und Strahlentherapie der alleinigen Strahlentherapie überlegen. Die Gehfähigkeit, die Sechs- und die Zwölf-Monats-Überlebensrate werden gesteigert. Möglicherweise profitieren Patientinnen mit relativ radioresistenten Tumoren mehr von der kombinierten Therapie als Patientinnen mit radiosensitiven Primärtumoren.
Hirnmetastasen
HirnmetastasenHirnmetastasen sind Absiedlungen des Primärtumors im Zentralnervensystem. Sie treten bei 10–30 % der erwachsenen Krebspatientinnen auf.
Genese
Hirnmetastasen können bei verschiedenen Primärtumoren auftreten. Besonders häufig sind sie bei Mammakarzinomen.
Es wird unterschieden zwischen singulären und multiplen Hirnmetastasen. Bei etwa der Hälfte der Patientinnen handelt es sich um singuläre Metastasen.
Der überwiegende Teil der Hirnmetastasen ist in den Großhirnhemisphären lokalisiert. Weitere mögliche Lokalisationen sind Kleinhirn und Hirnstamm. Weniger häufig finden sich Metastasen an Hirnhäuten, Schädelbasis oder kranialen Nerven.
Symptome
Die auftretenden Symptome sind abhängig von der Hirnregion, in der sich die Metastasen befinden. Typische Symptome sind durch den Hirndruck bedingte Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, neurologische Defizite, Ataxie und Wesensveränderungen.
Prognose
Unbehandelt führen Hirnmetastasen zu einer progredienten Symptomatik.
Die Prognose von Krebspatientinnen mit Hirnmetastasen ist günstiger bei Patientinnen,
  • die jünger als 65 Jahre sind,

  • einen guten Performance-Status (Karnofsky Performance Status = KPS > 70) aufweisen,

  • deren Primärerkrankung kontrolliert ist,

  • die keine extrakranialen Metastasen und

  • keine neurologischen Ausfälle haben.

Diagnostik
Für die genaue Planung der Therapie ist eine exakte Diagnostik der Metastasierung im Gehirn wie auch eine Erfassung des gesamten Krankheitsstadiums erforderlich.
Für die Diagnostik der Hirnmetastasen ist die kontrastverstärkte MRT die geeignete Untersuchungsmethode. Ist diese nicht verfügbar, kann eine CT bei den meisten Patientinnen zum Ausschluss von Hirnmetastasen genutzt werden. Kleine Läsionen und Tumoren in der hinteren Schädelgrube werden mit einer CT nicht zuverlässig diagnostiziert.
Zur Diagnosesicherung kann bei Patientinnen mit solitären Metastasen und unbekanntem Primärtumor eine Biopsie sinnvoll sein.
Prävention
Bei einer präventiven Strahlentherapie sind mögliche negative Effekte auf neurokognitive Funktionen und die Lebensqualität der Patientin gegen den möglichen Nutzen abzuwägen.
Bei Brustkrebs und anderen Tumorerkrankungen ist unklar, ob eine prophylaktische Strahlentherapie vorteilhaft ist.
Therapieoptionen
Die Therapie von Hirnmetastasen kann auf die Behandlung von Symptomen oder eine Heilung abzielen. Die supportive, symptomatische Therapie wird durchgeführt, um die Lebensqualität zu verbessern und möglichst lange aufrechtzuerhalten.
Grundsätzlich stehen
  • medikamentöse Therapie,

  • verschieden Strahlentherapien, wie Ganzhirnbestrahlung, Teilbestrahlung des Hirns und stereotaktische Strahlentherapie,

  • Operation und

  • Chemotherapie

einzeln oder in Kombinationen als Therapieoptionen zur Verfügung. Von Operation und stereotaktischer Bestrahlung, mit oder ohne adjuvante Ganzhirnbestrahlung, profitieren eher Patientinnen mit einer begrenzten Anzahl von Metastasen.
Die Auswahl der Therapie erfolgt individuell auf der Basis von:
  • funktionalem Status der Patientin,

  • Größe und Anzahl der Metastasen,

  • Wiederauftreten/Progression an ursprünglicher oder anderer Stelle und

  • vorhergehender Therapie sowie vom

  • Typ des Primärtumors.

Medikamentöse Therapie
Metastasen sind in der Regel von einem Ödem umgeben, das die Hirndrucksymptomatik und neurologische Ausfälle verstärken kann. Zu Beginn der Therapie können sich die Ödeme verstärken. Die Initialtherapie bei symptomatischen Patientinnen besteht daher aus der Gabe von Steroiden (Dexamethason), bis durch die antitumorale Therapie eine Verbesserung erreicht wird. Unter Dexamethason erreicht der Großteil der Patientinnen eine Linderung der Symptome in den ersten sechs bis 24 Stunden nach Therapiebeginn. Wegen der Nebenwirkungen einer Langzeitsteroidtherapie sind sie nach der Stabilisierung der Patientin auf die geringste mögliche Dosis zu reduzieren.
Patientinnen, die einen zerebralen Krampfanfall erlitten haben, werden in Absprache mit dem Neurologen ggf. zur Rezidivprophylaxe mit Antikonvulsiva (Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure, Phenobarbital) behandelt. Die Gabe von Antikonvulsiva vor dem Auftreten eines ersten epileptischen Anfalls ist nur in Ausnahmefällen indiziert.
Ganzhirnbestrahlung
GanzhirnbestrahlungDie Ganzhirnbestrahlung verzögert das Fortschreiten neurologischer Defizite und reduziert mit dem Eintreten des Therapieerfolgs die Notwendigkeit der Behandlung mit Kortikosteroiden. Nach einer Ganzhirnbestrahlung bessern sich die Symptome bei mehr als der Hälfte der Patientinnen.
Die Ganzhirnbestrahlung kann auch postoperativ nach einer Metastasenresektion erfolgen. Sie kann mit stereotaktischer Bestrahlung oder Chemotherapie kombiniert werden.
Zu Beginn der Therapie können sich die Ödeme verstärken. Weitere akute, meist reversible, Nebenwirkungen der Ganzhirnbestrahlung können Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Fatigue, Nebenwirkungen an den Ohren, Haarverlust und eine Hyperpigmentation der Haut sein.
Langzeitfolgen können durch größere Fraktionen (3–6 Gy) gefördert werden. Spätfolgen können späte Hörverluste und Einschränkungen der kognitiven Funktion, wie Demenz, Ataxie, Fatigue und Harninkontinenz, sein. Lag die Retina im Bestrahlungsfeld, kann es zu einer Retinopathie kommen.
Teilbestrahlung des Hirns
Bei singulären und bei wiederauftretenden Metastasen, die nicht operabel oder mit stereotaktischer Bestrahlung zu behandeln sind, kann in Ausnahmefällen eine Teilbestrahlung des Gehirns als Alternative zur Ganzhirnbestrahlung in Erwägung gezogen werden. Eine eventuelle spätere Ganzhirnbestrahlung wird dadurch allerdings schwieriger. In der Diagnose nicht gefundene, gestreute Mikrometastasen werden nicht mitbehandelt.
Stereotaktische Strahlentherapie (Radiochirurgie)
StrahlentherapiestereotaktischeRadiochirurgieBei einer stereotaktischen Strahlentherapie wird fokussiert auf einen eng begrenzten Raum eine hohe Strahlendosis appliziert. Technisch kann dies durch einen Linearbeschleuniger oder ein Gamma-Knife erfolgen. Die stereotaktische Bestrahlung kann mit einer Ganzhirnbestrahlung oder einer Operation kombiniert werden.
Die Radiochirurgie ist geeignet für Patientinnen mit Läsionen, die kleiner als 3 cm im Durchmesser sind und einen geringen Masseneffekt haben.
Akute Nebenwirkungen der Behandlung sind Anfälle, Kopfschmerzen, eine Verstärkung bestehender neurologischer Defizite, Übelkeit und Blutungen. Akute Nebenwirkungen treten ca. bei jeder 10. Patientin auf. Spätfolgen der stereotaktischen Bestrahlung können Ödeme und Strahlennekrosen sein.
Operation
Operationen können indiziert sein bei intensiver Symptomatik und der Notwendigkeit einer raschen Entlastung von Symptomen oder zur Erlangung einer Histologie. Sie sind eine Alternative zur Ganzhirnbestrahlung für Patientinnen mit singulären Metastasen, guter Prognose, kontrollierter Primärerkrankung und gutem Allgemeinzustand.
Nebenwirkungen der Operation können Wundinfektionen, Blutungen, Meningitis, Pneumonie, tiefe Venenthrombosen oder Lungenembolien sein. Komplikationen treten eher bei Patientinnen auf, die bereits vor der Operation entsprechende Symptome zeigen.
Chemotherapie
Es wird diskutiert, ob die Chemotherapie aufgrund der Blut-Hirn-Schranke weniger gut wirksam ist. Allerdings ist diese Schranke möglicherweise im Bereich von Metastasen so stark gestört, dass die Medikamente doch eindringen können.
Indiziert ist die Chemotherapie bei chemotherapiesensitiven Primärtumoren. Keimzelltumoren und Mammakarzinome sind Beispiele für Primärerkrankungen, bei denen die Chemotherapie eine Therapieoption darstellen kann.
Die Chemotherapie kann mit einer Ganzhirnbestrahlung kombiniert werden.
Therapiekombinationen
Ganzhirnbestrahlung und Operation
Im Vergleich zu einer Operation allein reduziert eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung die intrakraniale Progression nach einem Jahr bei Patientinnen mit einer bis vier Metastasen. Die Kombination aus Ganzhirnbestrahlung und Operation ist damit bezüglich der Tumorkontrolle am Ort der Metastase und im Gehirn insgesamt der Operation überlegen. Progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben werden nicht verlängert. Der Effekt der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung auf neurokognitive Funktionen, Lebensqualität und neurologische Nebenwirkungen ist aufgrund der bisher nicht ausreichenden Studienlage unklar.
Ganzhirnbestrahlung und stereotaktische Strahlentherapie
Im Vergleich zu einer stereotaktischen Bestrahlung allein oder einer alleinigen Ganzhirnbestrahlung reduziert eine Therapie mit stereotaktischer Strahlentherapie und Ganzhirnbestrahlung die intrakraniale Progression. Es entstehen weniger lokale Rezidive und weniger neue Hirnmetastasen. Die Kombination aus Ganzhirnbestrahlung und Radiochirurgie ist damit bezüglich der Tumorkontrolle am Ort der Metastase und im Gehirn insgesamt den Einzeltherapien überlegen.
Ganzhirnbestrahlung und stereotaktische Strahlentherapie vs. stereotaktische Strahlentherapie allein
Progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben werden nicht verlängert. Der Effekt der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung auf neurokognitive Funktionen, Lebensqualität und neurologische Nebenwirkungen ist aufgrund der bisher nicht ausreichenden Studienlage unklar. Es gibt aber Hinweise auf stärkere Nebenwirkungen, insbesondere Einschränkung der kognitiven Funktion und eine erhöhte Rate an symptomatischen neurologischen Spätkomplikationen.
Ganzhirnbestrahlung und stereotaktische Strahlentherapie vs. Ganzhirnbestrahlung allein
Durch eine zusätzliche stereotaktische Bestrahlung können bei Patientinnen mit Hirnmetastasen, im Vergleich zu einer alleinigen Ganzhirnbestrahlung, die neurologischen Funktionen und der Perfomance-Status verbessert und die Steroideinnahme gesenkt werden. Eine Steigerung des 1-Jahres-Überlebens konnte bisher nur bei Patientinnen mit singulären Metastasen erreicht werden.
Ganzhirnbestrahlung und Chemotherapie
Die Ganzhirnbestrahlung kann mit einer Chemotherapie kombiniert werden. Für die Kombination konnte bisher kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden.
Operation und stereotaktische Bestrahlung
Die Operation kann insbesondere bei Patientinnen mit solitären, großen Hirnmetastasen mit einer stereotaktischen Bestrahlung des Tumorbetts anstelle einer adjuvanten Ganzhirnbestrahlung kombiniert werden. Das lokale Wiederauftreten und das Gesamtüberleben sind mit den Ergebnissen der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung vergleichbar.
Follow-up und Salvagetherapie
Um neue, fortschreitende oder wiederauftretende Metastasen zu diagnostizieren kann bei Patientinnen, deren Primärerkrankung kontrolliert ist, alle drei Monate eine MRT durchgeführt werden.
Therapieoptionen bei rezidivierenden und/oder progredienten Metastasen sind:
  • Ganzhirnbestrahlung,

  • Radiochirurgie bei Läsionen, die kleiner als 3 cm im Durchmesser sind,

  • Operation bei solitären, großen oder symptomatisch progressiven Metastasen und

  • Chemotherapie.

Meningeosis neoplastica
Meningeosis neoplasticaWährend bei Hirnmetastasen die graue und weiße Substanz betroffen ist, treten bei einer Meningeosis neoplastica (neoplastischen Meningitis) meist multiple Metastasen in den Leptomeningen auf.
Genese
Die Meningeosis neoplastica kann nach der primären Krebserkrankung unterschieden werden in Meningeosis leukaemica und Meningeosis carcinomatosa. Ein häufiger Primärtumor für die Meningeosis carcinomatosa ist, wie bei Hirnmetastasen allgemein, das Mammakarzinom. Akute Leukämien und mittel- und hochgradige Lymphome sind häufige Primärerkrankungen der Meningeosis leukaemica.
Symptome
Symptome für Meningeosis neoplastica verbunden mit erhöhtem intrakraniellem Druck und Hydrozephalus sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen. Sind die Hirnnerven betroffen, kommt es zu Diplopie, Hörverlust, reduziertem Geschmack, Schluckproblemen und Heiserkeit. Weitere neurologische Symptome können epileptische Anfälle und Inkontinenz sein. Mentale Veränderungen, Rückenschmerzen und Meningismus können ebenfalls Anzeichen für eine Meningeosis neoplastica sein.
Prognose
Die Überlebenszeit bei einer Meningeosis carcinomatosa beträgt ohne Behandlung im Durchschnitt sechs bis acht Wochen. Erhalten die Patientinnen eine Therapie, verlängert sich das durchschnittliche Überleben auf drei bis sechs Monate.
Bei Patientinnen mit Meningeosis leukaemica ist die Prognose günstiger. Isolierte Metastasen sind potenziell kurativ behandelbar.
Die Prognose von Patientinnen mit Meningeosis neoplastica wird günstig beeinflusst durch:
  • einen guten Performance-Status (Karnofsky Performance Status = KPS >/= 60),

  • keine oder wenige neurologische Defizite,

  • chemotherapiesensible solide Primärtumoren und

  • hämatologische Neoplasien als Primärerkrankung.

Diagnostik
In der Bildgebung ist eine MRT von Schädel und Spinalkanal geeignet zum Nachweis meningealer Erweiterungen.
Mittels einer Lumbalpunktion oder Ventrikelpunktion wird im Rahmen der Diagnostik Liquor gewonnen. Ein Nachweis von Tumorzellen kann durch die Zytologie erfolgen, die jedoch bei bis zur Hälfte der Patientinnen einen falsch negativen Befund ergeben kann. Bei einer negativen Zytologie kann der Liquor auf Tumormarker untersucht werden.
Ist die Liquoruntersuchung nicht aussagekräftig, wird in Ausnahmefällen zusätzlich eine meningeale Biopsie durchgeführt.
Therapieoptionen
Bei Lymphomen und Leukämien als Primärerkrankung kann die Therapie der Meningeosis neoplastica eine kurative Zielsetzung haben, bei soliden Tumoren dient die Behandlung in der Regel der Linderung von Symptomen und verfolgt einen palliativen Ansatz.
Schmerzen werden mit analgetischer Medikation oder Strahlentherapie behandelt. Bei erhöhtem intrakraniellem Druck kann zur Reduktion der Symptome die Gabe von Dexamethason erwogen werden. Nach dem Auftreten von zerebralen Krampfanfällen erfolgt eine Rezidivprophylaxe mit Antikonvulsiva.
Das Ausmaß des meningealen und systemischen Tumorbefalls ist bei der Auswahl der geeigneten Therapie miteinzubeziehen. Bei überwiegend soliden leptomeningealen Herden sind Strahlentherapie und systemische Chemotherapie Behandlungsoptionen. Die Standardtherapie bei diffusen Metastasen ist eine intrathekale Chemotherapie. Die Applikation der intrathekalen Chemotherapie erfolgt intraventrikulär durch ein subkutanes Reservoir oder durch eine Lumbalpunktion in den Subarachnoidalraum. Eingesetzt werden können Methotrexat, Cytarabin, Thiotepa, Dexamethason und die monoklonalen Antikörper Rituximab und Trastuzumab. Die intrathekale Chemotherapie kann allein oder in Kombination mit systemischer Chemotherapie oder Strahlentherapie zur Anwendung kommen, wobei die Nebenwirkungen die Therapie limitieren können.
Die systemische Chemotherapie zeigt bei soliden Tumoren ein besseres Therapieansprechen, ist aber mit einer systemischen Toxizität verbunden, die eine Hospitalisierung erforderlich machen kann. Bei kurativer Zielsetzung der Therapie ist häufig die Kombination mit einer intrathekalen Chemotherapie erforderlich.
Die Evaluation des Ansprechens auf die Therapie kann durch Liquorzellzahl, Liquorzytologie und eine Immunzytologie vier bis acht Wochen nach Beginn der Behandlung oder mit einer kranialen oder spinalen MRT bei soliden meningealen Tumoren erfolgen.
Lungenmetastasen
LungenmetastasenLungenmetastasen sind Tumorabsiedlungen in der Lunge. Die Lunge ist neben der Leber das häufigste Organ für Metastasen. Bei 25–30 % der Patientinnen mit einem extrapulmonalen Primärtumor entwickeln sich Metastasen in der Lunge.
Die häufigsten gynäkologischen Primärtumoren bei Patientinnen mit Lungenmetastasen sind Mammakarzinome.
Symptome
Lungenmetastasen sind meist asymptomatisch und werden nur bei 10–20 % der Patientinnen aufgrund von Symptomen diagnostiziert. Bei 15–20 % der Patientinnen treten Husten und thorakale Schmerzen auf. Weitere Symptome sind Hämoptysen, Dyspnoe, Schwäche und Gewichtsverlust.
Prognose
Die Prognose von Patientinnen mit Lungenmetastasen wird durch Ort und Histologie des Primärtumors, die Anzahl der Metastasen, die Dauer des erkrankungsfreien Intervalls und die Vollständigkeit einer möglichen Resektion bestimmt. Die günstigste Prognose haben Patientinnen mit singulären, resektablen Metastasen und einem erkrankungsfreien Intervall, das länger als 36 Monate ist.
Diagnostik
In Anamnese und klinischer Untersuchung sind besonders die Raucheranamnese und mögliche Risikofaktoren, der Lungenbefund und Metastasierungszeichen zu erfassen.
Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Lungenmetastasen sind Röntgen-Thorax oder CT. MRT und FDG-PET sind diesen Verfahren hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit und der Kosten unterlegen. Alle Verfahren sind ungenau in der Unterscheidung maligner und benigner Läsionen.
Histologische Verfahren zur Diagnosesicherung sind Feinnadelpunktion, Videothorakoskopie und offene Thorakotomie.
Therapieoptionen
Für Patientinnen mit isolierten Metastasen in gutem Allgemeinzustand und mit günstiger Prognose ist in ausgewählten Fällen die Operation oder stereotaktische Bestrahlung eine Therapieoption, wenn sie die Voraussetzungen erfüllen. Stereotaktische Strahlentherapie und Radiofrequenzablation sind alternative Optionen für Patientinnen, bei denen keine chirurgische Behandlung möglich ist.
Das Therapiekonzept sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erarbeitet werden.
Operation
Voraussetzungen für eine chirurgische Behandlung von Lungenmetastasen sind:
  • Alle Lungenmetastasen sind technisch resektabel.

  • Es besteht postoperativ eine ausreichende kardiopulmonale Restfunktion.

  • Der Primärtumor ist R0 reseziert oder lokal kontrolliert.

  • Es sind keine extrapulmonalen Metastasen diagnostiziert.

  • Es bestehen keine therapeutischen Alternativen.

Die Lokalisation der Metastasen in der Lunge bestimmt Ausmaß und Art einer möglichen Operation. Periphere Metastasen können parenchymsparend operiert werden. Zentral gelegene Metastasen werden mit einer Lobektomie oder einer Pneumonektomie entfernt. Operationsverfahren zur Resektion solitärer endobronchialer Metastasen sind die Lobektomie, die Manschettenresektion oder die Pneumonektomie. Ziel der Operation ist immer die Entfernung aller resektablen Metastasen mit Sicherheitsrand. Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) ist einer offenen Thorakotomie bezüglich des Überlebens gleichwertig bei solitären, relativ kleinen peripheren Metastasen.
Stereotaktische Strahlentherapie (Radiochirurgie)
Bei einer stereotaktischen Bestrahlung wird fokussiert auf den Tumor eine hohe Strahlendosis appliziert. In der Regel erfolgt die Behandlung mit einem hochdosishypofraktionierten Schema, über einige Tage. Geeignet ist die Radiochirurgie für kleine, solitäre, periphere Metastasen bei Patientinnen in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien oder bei einer geplanten Chemotherapie, um deren schnellstmöglichen Beginn zu ermöglichen.
Radiofrequenzablation
RadiofrequenzablationDie Radiofrequenzablation ist eine Alternative zur Operation bei peripheren Metastasen, die kleiner als 3,5 cm im Durchmesser sind und keinen Kontakt mit größeren Blutgefäßen haben.
Es kann in Folge der Behandlung zu schweren Komplikationen, wie Blutungen, Pneumothorax, Schmerzen und Pleuraerguss kommen.
Lebermetastasen
LebermetastasenLebermetastasen sind Tumorabsiedlungen in der Leber. Bei 25–50 % aller Krebspatientinnen treten im Verlauf ihrer Erkrankung Lebermetasen auf. Die Leber ist der häufigste Ort für Metastasen.
Ein häufiger Primärtumor für Lebermetastasen ist das Mammakarzinom.
Symptome
Symptome bei Lebermetastasen treten bei mehr als der Hälfte der Patientinnen auf. Häufige Symptome sind Kapselschmerzen, Aszites, Ikterus, Anorexie und Gewichtsverlust.
Prognose
Als Einflussfaktoren auf die Prognose nach der Leberresektion werden diskutiert:
  • der Primärtumor,

  • das Vorhandensein extrahepatischer Metastasen,

  • das Stadium der Primärerkrankung,

  • der Zeitpunkt der Diagnose (gleichzeitig mit der Primärerkrankung oder später),

  • die Zeitspanne zwischen Primärtumor und der Entwicklung hepatischer Metastasen,

  • die Anzahl der Metastasen und

  • das Vorliegen positiver Resektionsränder nach der Entfernung der Metastasen.

Diagnostik
In der Diagnostik werden der Primärtumor, das Ausmaß der Leberbeteiligung und eventuelle Läsionhepatischeextrahepatische Metastasen erfasst. Das Ausmaß der Leberbeteiligung wird über eine Beschreibung von Anzahl, Größe und Lokalisation der Lebermetastasen festgestellt.
Lebertumoren können mittels Sonografie gefunden werden. Standardverfahren zur Diagnose von Lebermetastasen sind CT und MRT, mit oder ohne Kontrastverstärkung. Der Ausschluss extrahepatischer Metastasen kann über ein PET/CT erfolgen.
Therapieoptionen
Eine Resektion der Lebermetastasen ist die einzige potenziell kurative Therapieoption. Ist keine komplette Resektion der Metastasen möglich, stehen vorwiegend die systemische Chemotherapie und in ausgewählten Fällen evtl. verschiedene lokale Verfahren zur Verfügung.
Operation
Eine R0-Resektion ist die einzige potenziell kurative Therapie bei Lebermetastasen. Hauptziel ist die komplette Entfernung.
Indiziert ist eine kurative Operation, wenn alle Lebermetastasen technisch resektabel sind, keine oder komplett resektable Metastasen außerhalb der Leber nachweisbar sind und nach der Operation eine funktionell adäquate Restleber verbleibt. Bei ausgewählten Patientinnen kann die Resektabilität durch eine neoadjuvante Chemotherapie erreicht werden. Aufgrund von Tumorlokalisation, Metastasen außerhalb der Leber, Komorbiditäten, Leberinsuffizienz oder unzureichendem Restlebervolumen ist die Operation nicht für alle Patientinnen mit Lebermetastasen eine Therapieoption.
Treten nach der Operation erneut Metastasen in der Leber auf, kann in ausgewählten Fällen eine erneute Resektion durchgeführt werden, insbesondere bei einzelnen Lebermetastasen und einem erkrankungsfreien Zeitraum von mehr als zwölf Monaten nach der ersten Operation.
Systemische Chemotherapie
Ist keine Operation möglich, kann eine systemische Chemotherapie durchgeführt werden. Sie wird entsprechend des Primärtumors ausgewählt.
Lokale Chemotherapie – Chemoembolisation, TACE, HAI
ChemoembolisationBei einer lokalen Chemotherapie werden die Chemotherapeutika über einen Portkatheter in der Leiste bis in die Leberarterie appliziert. Damit können höhere intratumorale Konzentrationen des Chemotherapeutikums ohne die entsprechend vermehrten systemischen Nebenwirkungen erreicht werden.
Ein zusätzlicher Therapieeffekt wird durch die Embolisation erreicht. Durch die überwiegende Blutversorgung hepatischer Tumoren über die hepatische Arterie führt deren Embolisation aufgrund einer Ischämie zu einer selektiven Nekrose am Tumor, während das normale Gewebe nicht angegriffen wird.
Patientinnen mit Lebermetastasen, die nicht resektabel sind und nicht auf eine systemische Chemotherapie ansprechen, können mit einer lokalen Chemotherapie behandelt werden. Kontraindiziert ist die lokale Chemotherapie bei Patientinnen mit Störungen der arteriellen Gefäßarchitektur, Pfortaderthrombose, Aszites, schlechter Leberfunktion und schlechtem Allgemeinzustand.
Nebenwirkungen der Chemoembolisation sind Schmerzen, gastrointestinale Störungen, Fieber, eine vorübergehende Erhöhung in Leberfunktionstests und hämatologische Nebenwirkungen wie Anämie und Thrombozytopenie sowie lokale Hämatome. Bei 82 % der Patientinnen tritt ein postembolisches Syndrom auf. Im Allgemeinen wird die Therapie aber gut vertragen.
Durch die lokale Chemotherapie kann eine Verbesserung des Tumoransprechens, eine Verlängerung der Zeit bis zum Voranschreiten der Erkrankung und die Reduktion tumorassoziierter Symptome erreicht werden. Eine Verlängerung des Überlebens wurde bisher nicht gezeigt.
Die Kombination aus Chemoembolisation und Ethanolinjektion verlängert nicht das Überleben im Vergleich zur Chemoembolisation allein.
Radiofrequenzablation
RadiofrequenzablationBei der Radiofrequenzablation oder Hochfrequenzablation wird die Metastase unter Bildgebung mit Ultraschall, CT oder MRT mit einer Radiofrequenzelektrode punktiert und durch die lokale Applikation von Hitze thermisch zerstört (Hitzenekrose). Bei großen Läsionen können mehrere Sonden zum Einsatz kommen.
Ziele der Therapie sind:
  • die vollständige Zerstörung der Metastasen,

  • die Reduktion bzw. Verhinderung von lokalen Rezidiven und

  • die Verlängerung der Überlebenszeit.

Eine vollständige Ablation ist wahrscheinlicher bei Metastasen mit einem maximalen Durchmesser von 3–4 cm.
Die Radiofrequenzablation kann perkutan, laparoskopisch oder unter einem offenen Zugang angewandt werden. Die stereotaktische und roboterunterstützte Radiofrequenzablation befindet sich noch im experimentellen Stadium. Die perkutane Radiofrequenzablation ist die Methode mit der weitesten Verbreitung. Sie erfordert eine geringere Sedierung und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und erzeugt weniger postoperative Schmerzen. Die perkutane Radiofrequenzablation ist nur bei Metastasen, die kleiner als 5 cm sind, möglich. Bei einer laparoskopischen Radiofrequenzablation können die Sonden präziser in den Metastasen platziert werden.
Die Radiofrequenzablation ist eine Therapieoption für Patientinnen mit Lebermetastasen, bei denen keine Operation möglich ist oder nach einer vorangegangenen Operation, insbesondere für solitäre Metastasen, die kleiner als 3 cm sind. Die technische Machbarkeit der Therapie ist abhängig von Größe und Anzahl der Metastasen und ihrer Form. Geeignet sind Patientinnen mit solitären Metastasen in der Leber, die kleiner oder gleich 5 cm sind oder maximal drei Metastasen, die kleiner oder gleich 3 cm sind.
Das Risiko für Lokalrezidive nach einer Radiofrequenzablation ist höher bei Patientinnen
  • mit Metastasen, die größer als 3 cm und/oder unregelmäßig sind,

  • bei denen die Einsehbarkeit der Metastasen aufgrund der anatomischen Situation eingeschränkt ist oder

  • deren Sonde unpräzise platziert wurde.

Schwerwiegende Nebenwirkungen, die mit einem erhöhten Pflegebedarf und verlängertem Krankenhausaufenthalt verbunden sind, treten bei 9–27 % der Patientinnen auf. Die häufigsten Nebenwirkungen der Therapie sind Pleuraergüsse, perihepatische Blutungen, Pneumothorax, Pseudoaneurysmen, kardiale Komplikationen, Fisteln und Abszesse.
Eine Kombination der Radiofrequenzablation mit Allopurinol oder Dimethylsulfoxid konnte in Studien bisher keinen Vorteil im Überleben gegenüber einer alleinigen Radiofrequenzablation zeigen.
Kryotherapie
KryotherapieKryotherapie ist die gezielte Zerstörung von (Tumor-)Gewebe durch Kälte. Mithilfe eines speziellen Ultraschalls werden flüssiger Stickstoff oder Argon in die Metastase eingeführt. Während des schnellen Einfrierens werden die Tumorzellen durch die Formation von Eiskristallen abgetötet.
Kryotherapie kann perkutan, laparoskopisch oder als offener Eingriff durchgeführt werden. Das bisher übliche Verfahren ist die offene Operation. Die Behandlung mehrerer Metastasen erfolgt sequenziell.
Nachteile der Kryotherapie sind die Kontrolle der Temperatur und die Notwendigkeit einer Laparotomie. Die notwendigen tiefen Temperaturen sind bei Patientinnen, deren Tumor größer als 5 cm im Durchmesser ist, deren Tumor an einen großen intrahepatischen Venenzweig grenzt oder nahe der inneren Vena cava liegt, schwieriger zu erreichen.
Im Vergleich mit der konventionellen Resektion bringt die Kryotherapie keinen Vorteil im Überleben oder für das Auftreten von Rezidiven. Die Nebenwirkungen beider Therapieoptionen sind vergleichbar.
Ethanolinjektionen
EthanolinjektionMetastasenPerkutan wird unter Ultraschall- oder CT-Führung reiner Alkohol in die Metastase injiziert. Die Ethanolinjektion verursacht die Dehydration und Nekrose der Tumorzellen und eine Thrombose kleiner Gefäße.
Abhängig von Größe und Anzahl der Metastasen sind mehrere Sitzungen mit wiederholten Injektionen an verschiedenen Tagen notwendig.
Ethanolinjektionen sind am ehesten geeignet für Patientinnen mit einer kleinen Anzahl von Tumoren mit ca. 3–4 cm Durchmesser. Aufgrund weniger Daten ist der Therapieeffekt bisher noch unklar.
Vorübergehende Nebenwirkungen der Therapie sind Brennen, schmerzhafte Gefühle in der Leberregion und das Gefühl, betrunken zu sein.
Selektive interne Radiotherapie (SIRT)
Radiotherapieselektive interneSIRTDie selektive interne Radiotherapie (SIRT) ist eine Behandlungsoption für Patientinnen mit Lebermetastasen. Die gezielte Bestrahlung erfolgt über kleine Kügelchen (Mikrosphären), an die die radioaktive Substanz Yttrium 90 (Y-90) gebunden ist. Diese Mikrosphären werden in die Leberarterie injiziert. Sie können aus Kunstharz (SIR-Spheres) oder Glas (TheraSphere) bestehen. Durch Unterschiede in der Blutversorgung zwischen Metastasen und normalem Lebergewebe gelangen die Kügelchen direkt in den Tumor, verbleiben dort und geben ihre Strahlung ab.
Die selektive interne Radiotherapie ist indiziert bei Patientinnen mit großen, nichtresektablen Lebermetastasen und einer Lebenserwartung von mehr als drei Monaten. Zu ihrer Wirksamkeit können aufgrund fehlender Daten noch keine Aussagen gemacht werden.
Port-site-Metastasen
Port-site-MetastasenPort-site-Metastasen sind Tumorabsiedlungen in der Bauchdecke oder Bauchwand an der Eingangsöffnung, am Eingangskanal des laparoskopischen Trokars. Sie sind eine seltene Komplikation und treten bei weniger als 2% aller onkologischen laparoskopischen Operationen auf.
Genese
Gynäkologische Primärkarzinome bei denen bisher Port-site-Metastasen berichtet wurden, sind Tumoren der Ovarien, des Endometriums, des Zervix, der Eileiter oder der Vagina. Der häufigste Primärtumor ist das Ovarialkarzinom. Die Port-site-Metastasen bei Ovarialkarzinomen, Endometriumkarzinomen oder Zervixkarzinomen treten überwiegend bei Patientinnen auf, die sich zum Zeitpunkt der Operation in einem fortgeschrittenen Erkrankungsstadium befinden.
Der pathophysiologische Hintergrund für die Entstehung von Port-site-Metastasen ist unklar. Das Auftreten scheint aber multifaktoriell bedingt. Einflussfaktoren sind Eigenschaften des Tumors, der Wunde, der Patientin sowie das gewählte Operationsverfahren.
Die biologische Aggressivität des Primärtumors, repräsentiert durch Grad und Stadium, kann Einfluss auf die Entstehung von Port-site-Metastasen haben.
Faktoren an der Wunde sind die lokale und systemische Immunantwort auf das Operationstrauma.
Ein niedriger Immunstatus, das Vorliegen einer Hypoxie und ein niedriger pH-Wert an der Wundstelle können als Faktoren der Patientin die Entstehung von Port-site-Metastasen beeinflussen.
Der signifikanteste Faktor für die Entstehung von Port-site-Metastasen ist die Operationstechnik. Mit der Wahl einer adäquaten Technik können sie weitgehend reduziert werden. Mögliche Mechanismen, die eine Ansiedlung von Tumorzellen fördern sind:
  • die Verteilung der Tumorzellen im Bauchraum durch regelmäßige Gasinsufflation und Gasdesufflation,

  • die Ansammlung von Tumorzellen an der Port-site durch das Ausströmen von um den Port herum genutzter Luft (Chimney-Effekt),

  • die Kontamination der Port-site durch wiederholtes Einführen des laparoskopischen Instruments und

  • die Verteilung von Tumorzellen in das Bauchfell durch eine Manipulation oder mechanische Zerkleinerung des Tumors (Morcellation) und die Extraktion mit einer unverschlossenen Tasche oder ohne Auffangsack.

Prognose
Einflussfaktoren auf die Prognose bei Port-site-Metastasen sind bisher aufgrund geringer Fallzahlen nicht zu bestimmen. Ein möglicher Prognosefaktor ist die Zeit zwischen der Laparoskopie und der Detektion der Port-site Metastase. Port-site Metastasen haben keinen negativen Einfluss auf die Gesamtprognose bei einer fortgeschrittenen Erkrankung mit insgesamt schlechter Prognose.
Prävention
Maßnahmen zur Prävention von Port-site-Metastasen sind:
  • eine ausreichende technische Vorbereitung,

  • die Vermeidung der Verletzung der Tumorgrenzen,

  • die Nutzung eines undurchlässigen Extraktionsbeutels,

  • die Vermeidung laparoskopischer Operationen beim Vorliegen von Aszites,

  • die Fixierung des Trokars zur Vermeidung von Gaslecks um den Trokar und

  • die Desufflation vor der Extraktion des Trokars.

Unklar ist, ob Spülungen der Instrumente und Wunden und eine präventive Pharmakotherapie das Entstehen von Port-site-Metastasen reduzieren.
Therapieoptionen
Therapiemöglichkeiten zur Behandlung von Port-site-Metastasen sind die operative Entfernung, Chemotherapie, Radiotherapie, Radiochemotherapie und Progestagene in Kombination mit palliativer Radiotherapie. Möglicherweise erhöht die operative Entfernung von Port-site-Metastasen die Wahrscheinlichkeit von Wundmetastasen.

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Supportive Therapie

SupportivtherapieDie Tumorerkrankung aber auch die Therapien können Beschwerden und Nebenwirkungen auslösen. Ziel der Supportivtherapie ist die begleitende Behandlung von Symptomen, Nebenwirkungen der Tumortherapie und von Beschwerden. Die Symptomlast ist entscheidend für das Krankheitserleben von Patientinnen. Die Symptomkontrolle ist eine der wesentlichen Aufgaben supportiver Therapien.

Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren berichten unter anderem von Beeinträchtigungen der Sexualität, Veränderungen des Körperbilds, Schmerzen,

Beschwerden an den Harnwegen, von Fatigue und Wechseljahrsbeschwerden wie Hitzewallungen oder Schleimhauttrockenheit und damit verbundener Dyspareunie. Ein Lymphödem der unteren Extremität kann sich entwickeln. Einige Frauen haben langfristig Beschwerden beim Sitzen und Miktionsbeschwerden. Der Verlust der Fertilität ist eine häufige Therapiefolge.

Sowohl die Erkrankung als auch die Umstände und Durchführung der Therapie können zu psychischen Symptomen wie Angst und Niedergeschlagenheit führen. Es besteht ein wechselseitiger Einfluss zwischen dem psychischen Zustand, der Erwartungshaltung von Patientinnen und der Wahrnehmung der Symptomlast. Bei großer Belastung durch körperliche Symptome, bei starker Fatigue und starken Schmerzen kann eine Abklärung von psychischen Störungen erfolgen.

Manche Frauen erleben ein Nachlassen der Leistungsfähigkeit und kognitive Beeinträchtigungen.

Bei weit fortgeschrittener Tumorerkrankung ist die Bedeutung der Symptomkontrolle verstärkt. In der letzten Lebensphase nehmen Symptome wie Dyspnoe und Kachexie zu, während die körperliche Leistungsfähigkeit insgesamt abnimmt.

Im Folgenden werden die einzelnen Beschwerden, Nebenwirkungen und möglichen Therapiefolgen in alphabetischer Reihenfolge dargestellt mit entsprechenden Informationen zu Genese, Diagnostik, Prävention und Therapiemöglichkeiten.

Angst

AngstÄngste drücken eine Unsicherheit und die Erwartung von Verletzung, Schmerzen, belastenden Veränderungen aus und führen auch zu körperlichen Alarmreaktionen. Angesichts einer Krebserkrankung sind erkrankungsbezogene Ängste, wie die Angst vor einem Fortschreiten der Erkrankung (Progredienzangst) oder vor bestimmten schmerzhaften und unangenehmen Behandlungsverfahren, zunächst einmal angemessen.
Wenn Ängste ein Ausmaß erreichen, dass sie die Patientinnen stark belasten oder die onkologische Behandlung deutlich erschweren, kann eine Behandlung indiziert sein.
Angst vor Blut, Injektionen, Verletzungen oder Klaustrophobien können die Fähigkeit Betroffener, bestimmte Behandlungsverfahren zu tolerieren, einschränken. Soziale Ängste können die Kommunikation über sensible Themen mit Ärzten oder Pflegepersonal erschweren. Bei Patientinnen mit posttraumatischen Belastungsstörungen oder starker Progredienzangst kann Vermeidungsverhalten auftreten. So können sowohl Klinikbesuche als auch prognostische Informationen vermieden werden, um negative psychische Folgen abzuwenden. Ängstliches Verhalten kann sehr heterogene Formen annehmen. Während einige Patientinnen aufgrund von Angst wichtige Informationen zu ihrem Gesundheitszustand vermeiden, versuchen andere, ihrer Angst mit einer kontinuierlichen Suche nach alternativen Behandlungsmöglichkeiten zu begegnen.
Ängste können sich darüber hinaus verselbstständigen und zu einem eigenständigen psychischen Krankheitsbild, einer Angststörung, entwickeln. In diesem Zusammenhang ist die individuelle Krankengeschichte von Bedeutung, da eine vorbestehende Angsterkrankung unter der Belastung einer Krebserkrankung reaktiviert werden kann.
Die Angaben zur Prävalenz von Angststörungen bei Krebspatientinnen sind in der Literatur sehr heterogen. In einer neueren Metaanalyse von 94 Studien in onkologischen Settings wird eine Prävalenz von etwa 10 % angegeben, während andere Quellen Prävalenzwerte zwischen 10–30 % für Angststörungen und Depressionen nennen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Prävalenz sich in Abhängigkeit von Tumorart, Zeit seit der Diagnose, Geschlecht und diagnostischen Methoden unterscheidet. Möglicherweise haben jedoch auch Zeitpunkt und Qualität der Studien größeren Einfluss auf die ermittelte Prävalenz.
Kombinierte Diagnosen im Bereich Angst/Depressionen, bzw. affektive Störungen sind häufig. Eine Korrelation zwischen Depression und Fatigue gilt als erwiesen. Psychische Beschwerden wie Depressivität, eine erhöhte emotionale Belastung sowie Schlafstörungen korrelieren mit der Wahrscheinlichkeit, unter Fatigue zu leiden. Auch bei Angst und Fatigue ist der Zusammenhang signifikant, wenn auch niedriger als bei Fatigue und Depressivität.
Progredienzangst
ProgredienzangstAuch Jahre nach dem Auftreten der Krankheit leidet ein Großteil der Langzeit-Überlebenden unter unterschiedlich stark ausgeprägten Ängsten vor dem Wiederauftreten der Krankheit.
Für die Klassifikation der Progredienzängste gilt eine gering ausgeprägte Progredienzangst als vergleichbar mit Sorgen, während stark ausgeprägte Progredienzangst den Charakter von Obsessionen annimmt und von sehr starken intrusiven Gedanken geprägt ist. Unterschiedlich sind zudem die individuellen Bewältigungsstile der Patientinnen.
Die Angst vor dem Fortschreiten der Krankheit scheint gleichbleibend vorhanden zu sein unabhängig davon, wie lange die Diagnose der Krankheit zurückliegt. Ein Review kommt zu dem Ergebnis, dass 39–97 % der Patientinnen sich zu einem gewissen Grad vor einem Rückfall fürchten und etwa 0–15 % eine ausgeprägte Furcht vor einem Rückfall oder dem Fortschreiten der Krankheit haben.
Es wird diskutiert, ob der Bildungsstand Einfluss auf den Grad der Angst hat. Die Daten sind widersprüchlich. Es gibt Hinweise darauf, dass ein niedrigerer Bildungsstand den Grad der Angst erhöht, vereinzelt wurden gegenteilige Zusammenhänge beobachtet. In den meisten Studien wurde kein Zusammenhang nachgewiesen. Bei Menschen mit einem niedrigeren Grad an Optimismus scheint die Progredienzangst tendenziell stärker ausgeprägt zu sein.
Zum Einfluss von Familienstand und Einkommenssituation wurde mehrheitlich in den Untersuchungen kein Einfluss festgestellt. Jüngere Patientinnen zeigen tendenziell mehr Progredienzängste als Ältere. Zu Tumorstadium oder Therapieart und dem Einfluss auf die Progredienzangst ist die Datenlage widersprüchlich. Das Vorhandensein von Beschwerden und Nebenwirkungen der Therapie jedoch hat einen signifikanten Einfluss auf die Progredienzangst. Dies gilt insbesondere für allgemeine Nebenwirkungen wie Fatigue, Schmerzen und Veränderungen des Körperbilds.
Der Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Komorbiditäten und Progredienzangst wird widersprüchlich bewertet. Für den Gesundheitszustand insgesamt, die Einnahme von psychotropen Medikamenten, eine psychiatrische Behandlung sowie eine familiäre Vorbelastung mit Krebs wurde kein Einfluss auf das Vorhandensein von Progredienzangst erwiesen.
Ein höherer Grad an Angst wurde bei psychischen Faktoren allgemein festgestellt, bei hoher psychischer Belastung, bei Depressivität und Angst sowie bei gering ausgeprägten emotionalen Fähigkeiten. Ein signifikanter Zusammenhang besteht zwischen (Un-)Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung, der Information zur Krankheit und dem Management der Symptome und dem Vorliegen von Progredienzangst.
Auch die individuelle Risikoeinschätzung der Patientin hat einen Einfluss.
Soziale Unterstützung scheint die Progredienzangst zu mindern.
Zu den Effekten verschiedener Bewältigungsmethoden (u. a. Religiosität oder Spiritualität) auf die Entwicklung und den Verlauf von Ängsten lässt sich bislang keine verlässliche Aussage treffen.
Die negative Assoziation von Progredienzangst und Lebensqualität sowie psychosozialem Wohlergehen ist signifikant. Menschen, die sehr große Angst vor einem Fortschreiten der Krankheit haben, bewerten ihre Lebensqualität insgesamt schlechter.
Symptome und Verlauf
Oft fallen zuerst die körperlichen Symptome der Angst auf, die den Arzt dann auf die eigentliche Ursache aufmerksam machen können. Angst kann mit psychischen und somatischen Symptomen einhergehen, darunter Besorgnis, Furcht, unkontrollierte Unruhe, Schlafstörungen, Nervosität, Zittern, Herzklopfen, Parästhesien, autonome Hyperaktivität, Diarrhö und Dyspnoe. Starke Ängste können sich auch in Ärgerreaktionen ausdrücken. Auf die Diagnostik wird im allgemeinen Diagnostikkapitel (Kap. 1.3.8) näher eingegangen.
Interventionsmöglichkeiten
In der Arzt-Patientin-Kommunikation können krankheits- oder behandlungsbezogene Ängste aufgegriffen, validiert und normalisiert und durch eine auf die Patientin zentrierte Informationsmitteilung gelindert werden.
Zur Behandlung von Angststörungen und Angstzuständen bei Tumorpatientinnen kann eine interdisziplinäre und multimodale Behandlung erfolgen, die auch medizinische Auslöser berücksichtigt und in das jeweilige Behandlungskonzept miteinbezieht. Dies beinhaltet die Diagnose und Therapie von tumorbedingten Ursachen wie Metastasen im Zentralnervensystem (ZNS), Meningeosis und Hyperkalzämie ebenso wie Elektolytstörungen oder Zustände von Verwirrtheit/Delir. Auch gehört die optimale Kontrolle von Symptomen und Beschwerden wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit und Fatigue dazu.
Veränderungen des Hormonhaushalts und des Stoffwechsels durch den Tumor oder die Tumortherapie können ebenfalls Einfluss auf Entstehung und Verlauf von Ängsten haben. Darüber hinaus sind mögliche Nebenwirkungen potenziell psychogener Medikamente zu beachten und deren Einfluss abzuklären. Ein Augenmerk liegt dabei auch auf potenziell depressiogenen Medikamenten wie Steroiden, Interferonen oder Tyrosinkinase-Inhibitoren wie auch potenziell angstauslösenden Medikamenten wie Kortikosteroiden, Metoclopramid oder auch Benzodiazepinen. Entzugszustände von Drogen, Alkohol oder Medikamenten können ebenfalls eine Rolle spielen.
Körperliche Aktivität
Die Ergebnisse der aktuellen Studienlage zur körperlichen Aktivität in Bezug auf die Reduzierung von Angst und depressiver Gestimmtheit sind sehr heterogen. Studien berichten über erste positive Ergebnisse von körperlicher Aktivität auf die Veränderung der Stimmungslage (Depression und Ängstlichkeit), insbesondere bei Brustkrebspatientinnen die ein mehrwöchiges gesundheitsorientiertes Ausdauertraining absolviert haben (Effektstärke = 20,13 [95 % CI 20,26–20,01]). In einer Metaanalyse wird deutlich, dass ein angeleitetes Training in der Gruppe zu besseren Ergebnissen in Bezug auf Depression und Angst führt als ein Heimprogramm, welches von den Betroffenen durchgeführt wurde.
Massage und Reflextherapien
Untersuchungen zur Wirksamkeit von Massagen zur Linderung von Angstzuständen kommen überwiegend zu einem positiven Ergebnis. Mehrere Reviews, die Auswirkungen einer (Aroma-)Massage auf Ängste untersuchten, kommen zu dem Schluss, dass trotz methodischer Schwächen der Studien von einer akut angstlindernden Wirkung ausgegangen werden kann.
Es gibt Hinweise auf eine längerfristige positive Wirkung, jedoch wird die Evidenz als unzureichend bewertet.
Medikamentöse Intervention
In der Onkologie eingesetzte Medikamentengruppen zur Behandlung von Angst sind Antidepressiva, BenzodiazepineBenzodiazepine sowie AnxiolytikaAnxiolytika, die nicht zur Gruppe der Benzodiazepine gehören.
Benzodiazepine werden für die kurzfristige und akute Behandlung von Angst angewendet.
Von den meisten Palliativmedizinern werden kurz wirksame Benzodiazepine als Mittel der Wahl bei Angst in der letzten Lebensphase angesehen. Allerdings konnte ein Cochrane-Review keine Evidenz für die Rolle von Medikamenten in der Angstbehandlung im Rahmen unheilbarer Erkrankungen finden. Studien, die angstlösende Medikamente bei Krebspatientinnen untersuchen, haben nicht nur unheilbare Patientinnen eingeschlossen. In mehreren dieser Untersuchungen konnte das Benzodiazepin Alprazolam Angst wirksam reduzieren.
Bei der längerfristigen Behandlung mit Antidepressiva gibt es Hinweise auf eine angstlindernde Wirkung, wobei auch dort widersprüchliche Evidenzen zur Wirksamkeit vorliegen.
Andere Medikamente zur längerfristigen medikamentösen Behandlung generalisierter Angst sind:
  • Buspiron, ein Anxiolytikum mit geringem Suchtpotenzial, dessen Wirkung allerdings erst nach zwei bis drei Wochen einsetzt,

  • Mitrazapin, das vor allem bei gleichzeitig bestehender Schlafstörung eingesetzt wird, da es sedierend wirkt.

Es gibt kaum Evidenz, die pharmakologische und psychosoziale Interventionen in ihrer Wirksamkeit vergleicht.
Psychosoziale Intervention
Zur psychoonkologischen Behandlung von Ängsten und Angststörungen werden psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen wie supportiv-expressiv, und kognitiv-behaviorale Therapien (KBT), systematische Desensibilisierung und Hypnose oder auch Entspannungsverfahren oder Psychoedukation eingesetzt.
Zusätzlich zu den Interventionen kann auch eine medikamentöse Therapie durchgeführt werden. Psychosoziale Interventionen insgesamt haben eine mäßige Wirksamkeit in der Vorbeugung oder Behandlung von Angst bei erwachsenen Krebspatientinnen gezeigt. Ein angstreduzierender Effekt konnte z. B. für gruppentherapeutische Verfahren nachgewiesen werden. Eine individuelle Psychotherapie ist wirksam zur Behandlung von Angst. Teilweise zeigen Studien nur bei hoher Eingangsbelastung eine Wirksamkeit.
Eine Studie untersuchte bei Patientinnen mit gynäkologischer Tumorerkrankung die Auswirkung einer einmaligen psychologischen Intervention im Vergleich zu keiner Intervention. Die Frauen, die ein Treffen mit einem Psychologen wahrgenommen hatten, zeigten nach zwei Wochen eine Verbesserung von Ängsten, Depressionen und Disstress. In der Kontrollgruppe war nach dieser Zeit ebenfalls eine Verbesserung von Ängsten und Disstress festzustellen, jedoch eine Verschlechterung der Depressionen. Die Krankheitsbewältigung war in der Interventionsgruppe besser als in der Kontrollgruppe.
Die kognitiv-behaviorale Therapie oder eine Kombination aus KBT mit Skills-Training sowie Entspannungstraining führte in verschiedenen Studien bei Krebspatientinnen zu einer Verbesserung der Angstsymptomatik und generell der psychischen Belastung. Diese Ergebnisse gelten allerdings nur für Angst als Symptom und nicht für Angststörungen wie generalisierte Angst- oder Panikstörungen.
Die Evidenz zur Wirksamkeit von psychodynamischen bzw. supportiv-expressiven Interventionen ist widersprüchlich. Einerseits wurde keine Wirksamkeit bei der Behandlung von Angstsymptomen festgestellt, andererseits wurde in zwei Studien eine hohe Initialwirkung in der Verbesserung von Angst gemessen. Langfristige Daten liegen aus ihnen nicht vor.
Die Wirksamkeit psychoedukativer Verfahren zur Behandlung von Angst ist umstritten. Manche Patientinnen scheinen durch die in der Edukation vermittelte Information zusätzlich belastet zu werden, während bei anderen die Angst eher abnimmt. Ein positiver Einfluss auf Fatigue wird vermutet.
Zur Linderung von Progredienzangst sind begrenzt Nachweise für die Wirksamkeit von KBT, supportiv-expressiver Therapie, Gruppentherapie und paartherapeutischen Interventionen vorhanden.
Achtsamkeitsbasierte Therapie ist wirksam zur Behandlung von Angst und Depressionen. Die Effektstärke ist moderat. Aufgrund der großen Heterogenität der Studienergebnisse gelten die Ergebnisse nur mit methodischen Einschränkungen.
Entspannungstraining wirkt sich nachweislich positiv auf Angst aus. Die Reduktion der Angst bleibt auch mittelfristig erhalten. darüber hinaus konnte unter Kunst-, Musik oder Tanztherapie eine Angstreduktion beobachtet werden.
Bei palliativ behandelten Patientinnen hat die Dignity Therapie eine angstlindernde Wirkung gezeigt.
Die Datenlage zur Wirksamkeit von Hypnose bei onkologischen Patientinnen ist teilweise widersprüchlich. Überwiegend wird eine kurzfristige Wirksamkeit von Hypnose zur Angstreduktion festgestellt. Es gibt jedoch einzelne Studienergebnisse, die keine signifikante Wirkung nachweisen konnten. Zur langfristigen Wirksamkeit liegen noch nicht genügend Daten vor.

Appetitmangel

AppetitmangelBei Tumorpatientinnen ist verminderter Appetit sehr häufig. In fortgeschrittenen Krankheitsphasen besteht bei der Mehrzahl der Patientinnen Appetitlosigkeit. Sie hat unterschiedliche Ursachen. Problematisch ist insbesondere, wenn es zu Gewichtsverlust kommt.
Genese
Die Ursachen für mangelnden Appetit bei Krebspatientinnen sind vielfältig und je nach Krankheitsphase unterschiedlich. Die Krankheit selbst kann pathophysiologische Reaktionen hervorrufen, in deren Verlauf Akute-Phase-Proteine freigesetzt werden, die den Appetit mindern können. Tumortherapie wie Operationen, Chemo- und Radiotherapie sowie der Einsatz von Biologicals können ebenfalls einen Appetitmangel auslösen.
Auch allgemeine und lokale Belastungen infolge von Therapien und Krankheit führen teilweise zu Appetitmangel und verminderter Nahrungsaufnahme. Zudem sind Störungen der gastrointestinalen Funktion (Obstipation), Übelkeit und Erbrechen sowie Schleimhautschädigungen (Mundtrockenheit, Geschmacksstörungen und Mukositis) häufige Ursachen eines Appetitmangels.
Schmerzen und psychologische Belastungen wie Angst und Depression wirken sich häufig negativ auf den Appetit aus. Verschiedene Medikamente können appetitmindernd wirken.
Symptome und Verlauf
Appetitlosigkeit kann sich durch mangelnde Lust zu essen sowie frühzeitige Sättigung zeigen. Oft tritt der verminderte Appetit zusammen mit anderen Symptomen auf. Dazu gehören Schmerzen oder Probleme bei der Nahrungsaufnahme durch Mundtrockenheit, Mukositis oder gastroenterale Probleme sowie psychische Belastungen und Bewegungsmangel.
Aversionen gegen bestimmte Nahrungsmittel und Geschmacksstörungen resultieren häufig in Appetitlosigkeit. Ein Mangel an Appetit und der Lust am Essen kann einen Verlust an Lebensqualität bedeuten. Zudem ist eine Mangelernährung für Krebspatientinnen besonders problematisch. Deshalb wird im Rahmen der Diagnostik auch der Ernährungszustand untersucht. Bei einer täglichen Kalorienzufuhr von weniger als 20 kcal/kg Körpergewicht, bzw. weniger als 80 % des Bedarfs, besteht diagnostisch eine Anorexie.
Prävention
Eine frühzeitige Ernährungsberatung hilft, mit veränderten Bedingungen bei der Nahrungsaufnahme (z. B. Geschmacksveränderungen) umzugehen und weiteren Beeinträchtigungen des Appetits vorzubeugen. Die Vermeidung von Stress bei der Nahrungsaufnahme und ein individuell abgestimmter Umgang mit der Situation können sich ebenfalls positiv auswirken.
Interventionsmöglichkeiten bei Appetitmangel
Ernährungstherapeutische Strategien werden nach Möglichkeit individuell mit Augenmerk auf die Gewichtsveränderung und die Gründe für den Appetitmangel ausgesucht. Auch psychoonkologische und schmerztherapeutische Maßnahmen kommen dabei in Betracht.
Zur Unterstützung des Appetits sind kleine Mahlzeiten sowie geruchsarme und optisch ansprechende Speisen vorteilhaft, die die jeweiligen Wünsche der Patientin berücksichtigen. Es kann hilfreich sein, einen Ernährungsplan aufzustellen, der Angehörige mit einbezieht. Verschiedene pflanzliche Stoffe wie IngwerIngwer, Zimt, Artischocke oder Schafgarbe können z. B. zur Anregung des Appetits als Tee zubereitet werden.
Die medikamentöse Therapie findet mithilfe von Steroiden und Gestagenen statt. Orales Tetrahydrocannabinol (THC) regt den Appetit an, verzögert einen chronischen Gewichtsverlust und führt zu einer Stabilisierung des Gewichts. Beim Vergleich von oralem THC und einem Progesteron in der jeweiligen Monotherapie haben beide Medikamente zu Appetitanregung und Gewichtszunahme geführt. Progesteron führte bei 75 % der Patientinnen zu verbessertem Appetit und bei 11 % zu einer Gewichtszunahme. THC führte in 49 % der Fälle zur Appetitanregung und in 3 % zur Gewichtszunahme.
Die kombinierte Gabe der beiden Medikamente zeigte allerdings keinen zusätzlichen Nutzen.
Auch die Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren wirkt appetitanregend. In einer Studie hatten Frauen, besonders nach der üblichen Nahrungsaufnahme, den Wunsch noch mehr zu essen, wenn sie regelmäßig Omega-3-Fettsäuren substituierten.

Aszites

AszitesAszites bedeutet eine Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum zwischen den Darmschlingen.
Genese
Aszites kann bei Tumorpatientinnen unterschiedliche Ursachen haben. Hierzu gehören ein erhöhter Druck im Pfortadersystem, eine Hypalbuminämie, eine Verlegung der Lymphabflusswege oder eine PeritonealkarzinosePeritonealkarzinose. Methoden zur spezifischen Prävention eines malignen Aszites sind nicht bekannt.
Symptome und Diagnose
Die ersten Symptome eines Aszites können unspezifisch sein und sich als abdominales Druckgefühl äußern. Erst bei Flüssigkeitsmengen über zwei Litern entsteht eine Vermehrung des Bauchumfangs, Spannungsgefühl, Völlegefühl, Appetitmangel, Zwerchfellhochstand und Dyspnoe.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt über Anamnese, Inspektion, Perkussion und Ultraschall. Gegebenenfalls ist für die Differenzialdiagnose eine Punktion mit Bestimmung von Gesamteiweiß und Albumin und Gewinnung einer Zytologie hilfreich. Bei Verdacht auf eine Infektion des Aszites erfolgen bakteriologische Untersuchungen.
Interventionsmöglichkeiten
In Abhängigkeit von der Tumorerkrankung können symptomatische Verbesserungen im Rahmen einer systemischen Therapie oder intraperitonealen Chemotherapie erreicht werden.
Während bei einem Aszites im Rahmen einer portalen Hypertonie Diuretika und Natriumrestriktion zu einer Verbesserung der Symptomatik führen können, sind diese Maßnahmen bei einer Peritonealkarzinose häufig nicht erfolgreich.
Maligner Aszites kann durch eine Aszitespunktion entlastet werden. Nachteilig ist der damit verbundene Eiweiß- und Elektrolytverlust. Eine evidenzbasierte Empfehlung zur genauen Durchführung der Parazentese existiert nicht. Durch die Punktion lässt sich eine gute, meist nur temporäre Kontrolle der Symptome gewährleisten. Meist kommt es zu einer relativ raschen neuen Bildung von Aszites. Es wird diskutiert, ob im Rahmen der Punktion die Gabe von Humanalbumin sinnvoll ist.
Zu den Risiken der Aszitespunktion gehören eine Verletzung von Gefäßen mit Blutung oder der Darmschlingen, eine Infektion mit Ausbildung einer Peritonitis oder Lungenarterienembolien. Wird die Aszitespunktion zu häufig in kurzer Zeit wiederholt, können Hypotonie oder Nierenfunktionsstörungen die Folge sein.
Insbesondere bei gynäkologischen Tumoren kann in ausgewählten Fällen nach Versagen einer konservativen Therapie und bei einer ausreichenden Lebenserwartung ein peritoneovenöser Shunt (z. B. der Le Veen oder der Denver Shunt) eine Erleichterung bringen. Hierbei wird der Aszites durch ein Einwegventil in die V. cava superior geleitet.
Kontraindikationen sind ein hämorrhagischer oder proteinreicher Aszites, da eine Stentokklusion begünstigt werden würde. Zu den weiteren Kontraindikationen gehören portale Hypertension, lokal begrenzter Aszites, Gerinnungsstörungen und fortgeschrittene Herz- und Nierenerkrankungen.
Das Risiko für hämatogene Metastasen scheint hierbei nicht erhöht zu sein.
Ein weiterer Therapieansatz ist die Gabe des Antikörpers Catumaxomab intraperitoneal. Hierdurch kann die Frequenz der notwendigen Aszitespunktionen vermindert werden.

Augenbeschwerden

AugenbeschwerdenMögliche Nebenwirkungen und Beschwerden am Auge, die im Rahmen einer Tumorerkrankung oder deren Therapie auftreten können, sind unter anderem:
  • Keratitis,

  • Uveitis,

  • Glaukom,

  • Katarakt und

  • Orbitopathie.

Genese
Nebenwirkungen an der Konjunktiva, Sklera und Episklera werden potenziell durch alle EGFR-Inhibitoren, mTor-Inhibitoren und Imatinib ausgelöst.
Durch EGRF-Inhibitoren kann zudem eine Keratitis oder eine Beteiligung von Augenanhangsgebilden ausgelöst werden.
Die unerwünschte Nebenwirkung einer Uveitis ist unter Ipilimumab, Gefitinib, Dabrafenib und Vemurafenib beschrieben.
Die Entwicklung eines Glaukoms, eines Katarakts oder von Ödemen des Augenlids, der Periorbitalregion und der Orbita können durch einige Tyrosinkinase-Inhibitoren entstehen. Für Vemurafenib und Axitinib ist ein Retinalvenen- oder Retinalarterienverschluss beschrieben.
Symptome und Verlauf
Die Symptome einer Konjunktivitis oder Episkleritis umfassen Hyperämie, Irritation, Epiphora, Fremdkörpergefühl, Schmerz, Einblutungen, Ulzeration und Fotophobie. Bei einer Skleritis treten zusätzlich Sehstörungen und stärkere Schmerzen auf.
Eine Korneabeteiligung kann in einer Keratitis bis hin zu einem Kornealulkus mit möglicher Seheinschränkung einhergehen. Liegt eine anteriore Uveitis vor, können hintere Synechien resultieren. Die Symptome umfassen hierbei Sehstörungen, Fotophobie, Schmerzen und nur allenfalls eine diskrete Rötung.
Das Glaukom wird durch einen erhöhten Augeninnendruck aufgrund einer Erhöhung des Kammerwassers mit der Gefahr einer Schädigung des Nervus opticus hervorgerufen. Die Katarakt beschreibt eine Linsentrübung. Beide Phänomene führen erst in einem fortgeschrittenen Stadium zu Sehstörungen.
Seltene Nebenwirkungen an der Retina (Makulaödem, retinale Einblutung, neurosensorische Netzhautablösung, zentrale seröse Retinopathie, Makulaischämie) sowie die Nebenwirkungen am Nervus opticus bedingt durch ein Papillenödem oder eine Papillitis führen zu einer deutlichen Einschränkung von Gesichtsfeldern.
Sind die Augenanhangsgebilde (Meibaumdrüsen, Wimpern, Tränenapparat) betroffen, können Blepharitis, Trichomegalie, Trichiasis, Epiphora, verminderter Tränenfluss oder Störungen des Tränenfilms entstehen. Durch Ödeme des Augenlids, der Periorbitalregion und der Orbita kann sich eine Ptosis entwickeln.
Ein schmerzloser Sehverlust resultiert aus einem Retinalvenen- oder Retinalarterienverschluss.
Unspezifische Augensymptome (Sehstörungen, Skotome, Fotophobie, Mouches volantes, Augenirritationen, Augenentzündungen, Einblutungen oder andere) sind meist anderen Ursachen geschuldet.
Interventionsmöglichkeiten
Bei Symptomen der Konjunktiven kann ein Tränenersatzmittel eingesetzt werden.
Je nach Schwere einer Uveitis werden lokal oder systemisch Steroide verabreicht.
Eine Skleritis erfordert umgehend eine ophthalmologische Mitbeurteilung. Gleiches gilt für Nebenwirkungen des hinteren Augensegments. Möglicherweise muss die Therapie beendet werden.

Depressionen und depressive Symptome

DepressionenGefühle von Traurigkeit und Trauerreaktionen können bei Krebspatientinnen ganz verschiedene Ursachen haben. Der Verlust von Gesundheit kann Patientinnen niedergeschlagen und traurig machen. Symptome, Folgen und Beschwerden, die durch den Tumor oder die Tumortherapie ausgelöst werden, können als sehr belastend erlebt werden und zu niedergedrückter Stimmung führen. Wenn Gefühle von Traurigkeit und Niedergeschlagenheit die Patientin sehr belasten oder zu Schwierigkeiten in der onkologischen Behandlung führen, kann eine Behandlung indiziert sein.
Depressive Stimmungen können sich darüber hinaus verselbstständigen und zu einem eigenständigen Krankheitsbild, einer Depression, entwickeln.
Diese äußert sich in erster Linie durch psychische Niedergeschlagenheit (Gefühle von innerer Leere und Verzweiflung). Auch der Verlust von Interesse und Freude an bisher als angenehm erlebten Ereignissen, sowie verminderter Antrieb (innere Müdigkeit, Energielosigkeit) kennzeichnen die Depression.
Weitere Symptome können Schlafstörungen, verminderter Appetit, Beeinträchtigungen von Konzentration und Aufmerksamkeit, Gefühle von Wertlosigkeit und Schuld, mangelndes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl sowie Pessimismus sein. Auch Suizidgedanken können auftreten.
Geringe Ausprägungen werden als depressive Verstimmung bezeichnet. Wenn die Symptome länger als zwei Wochen bestehen wird von einer depressiven Episode gesprochen.
Die Differenzierung zwischen Traurigkeit und Niedergeschlagenheit, depressiver Symptomatik und manifester Depression werden in Studien zu psychischen Belastungen von Krebspatientinnen nicht immer einheitlich getroffen. Zudem wird die Vergleichbarkeit der Studien durch die Anwendung unterschiedlicher Messinstrumente erschwert. Auf die Genese von Depressionen und Zusammenhänge zwischen Angst, Fatigue und Depressionen wird im Abschnitt zu Ängsten (Kap. 1.6.1) näher eingegangen.
Untersuchungen zum Zusammenwirken von Schmerzen und Depressionen bei Krebspatientinnen zeigen eine positive Korrelation. Mit der Schmerzdauer steigt das Risiko für Depressionen. Das Alter der Patientinnen scheint hierbei keinen zusätzlichen Einfluss auf die Entstehung oder den Grad der Depressivität zu haben.
Prävalenz
Die Angaben zur Prävalenz von Depressionen bzw. depressiven Verstimmungen oder depressiven Symptomen sind in der Literatur sehr heterogen. Nach neueren Metaanalysen von Studien in onkologischen Settings wird von einer Prävalenz von ca. 10–20 % ausgegangen.
Möglicherweise haben Zeitpunkt und Qualität der Studien größeren Einfluss auf die errechnete Prävalenz. In neueren Studien sowie in Studien höherer Qualität ist die Prävalenz tendenziell niedriger.
Es gibt Hinweise darauf, dass jüngere Patientinnen eher zu Depressivität neigen, wobei die Datenlage insgesamt uneinheitlich ist. Keine Hinweise wurden für den Einfluss folgender Faktoren für die Entstehung von Angst bzw. Depressivität festgestellt: Geschlecht, Familienstand, Ort, Bildungsstand, Einkommen, Beruf, körperliche Aktivität, Rauchen oder Art der Tumortherapie.
Darüber hinaus variiert die Prävalenz je nach diagnostischem Instrument und Krebsart.
Eine Metaanalyse von 211 Studien aus dem Jahr 2014 ermittelte eine durchschnittliche Prävalenz von 8–24 %, je nach Messinstrument, Krebsart und Therapiephase.
Bei Langzeitüberlebenden scheint es kein höheres Risiko für eine Depression zu geben als bei Vergleichsgruppen, die nicht an Krebs erkrankt sind.
Symptome und Verlauf
Patientinnen mit Depressionen sind durch sehr belastende Gefühle und eine beständige gedankliche Beschäftigung mit der eigenen Wertlosigkeit und Schuld beeinträchtigt. In der Versorgung werden Depressionen relativ häufig übersehen, weil die inneren Auseinandersetzungen der Patientinnen nicht erfragt und nicht erkannt werden.
Eine depressive Erkrankung kann somatische Symptome wie z. B. Schmerz verstärken und Bewältigungsfähigkeiten sowie Compliance der Patientinnen reduzieren.
Die Lebensqualität der Betroffenen ist erheblich eingeschränkt. Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen zeigen, dass Depressionen eine große Belastung für Patientinnen darstellen, negative Auswirkungen auf deren Partizipation an der medizinischen Versorgung haben und möglicherweise den stationären Aufenthalt verlängern. Häufiger lehnen depressiv erkrankte onkologische Patientinnen medizinische Behandlungsmaßnahmen (wie z. B. adjuvante Chemotherapie bei Brustkrebs) ab. Zudem kommt es eher zu einem Abbruch der gesamten somatischen Behandlung.
Eine Gefährdung kann durch ein erhöhtes Suizidrisiko bestehen.
Im Hinblick auf die Tumorerkrankung konnte kein signifikanter Einfluss von Depressionen auf den Krankheitsprogress festgestellt werden.
Es gibt allerdings Hinweise auf einen Einfluss von depressiver Symptomatik (Erhöhung um 25 %) und besonders von manifesten Depressionen (Erhöhung um bis zu 39 %) auf die Gesamtmortalität.
Prävention
Eine Prävention im strengen Sinne ist nicht möglich. Allerdings können eine Früherkennung von depressiven Symptomen und die frühzeitige Einleitung einer Therapie einer Verschlechterung entgegenwirken.
Interventionsmöglichkeiten
Vor jeder medikamentösen oder psychotherapeutischen Behandlung werden Auslöser oder medizinische Ursachen für die jeweiligen psychischen Beschwerden berücksichtigt und in das jeweilige Behandlungskonzept einbezogen.
Differenzialdiagnostisch müssen tumorbedingte und andere Ursachen wie Metastasen im Zentralnervensystem (ZNS), Meningeosis und Hyperkalzämie wie auch Elektrolytstörungen oder Zustände von Verwirrtheit/Delir mit ihren Ursachen erkannt und durch eine entsprechende Therapie behandelt werden.
Mögliche Nebenwirkungen psychogener Medikamente, insbesondere potenziell depressiogener Medikamente wie Steroide, Interferone oder Tyrosinkinase-Inhibitoren und auch potenziell angstauslösender Medikamente wie Kortikosteroide, Metoclopramid oder auch Benzodiazepine sind bereits im Vorfeld zu berücksichtigen. Entzugszustände von Drogen, Alkohol oder Medikamenten können ebenfalls eine Rolle spielen.
Körperliche Aktivität
Die Ergebnisse der aktuellen Studienlage zur körperlichen Aktivität mit Bezug auf die Reduzierung von depressiver Gestimmtheit sind sehr heterogen. Studien berichten über erste positive Ergebnisse von körperlicher Aktivität auf die Stimmungslage (Depression und Ängstlichkeit). Insbesondere bei Brustkrebspatientinnen zeigt ein mehrwöchiges gesundheitsorientiertes Ausdauertraining positive Effekte. In einer Metaanalyse wird deutlich, dass ein angeleitetes Training in der Gruppe zu besseren Ergebnissen in Bezug auf Depressionen führt als ein Heimprogramm, das von den Betroffenen allein durchgeführt wird.
Medikamentöse Intervention
Die Studienlage zur Wirksamkeit von medikamentöser Therapie gegen Depressionen bei Tumorpatientinnen ist nicht einheitlich. Es gibt Hinweise, dass Patientinnen mit manifester Depression von einer medikamentösen Therapie profitieren, während bei Tumorpatientinnen mit subklinischen Symptomen keine positive Wirkung medikamentöser Interventionen festgestellt wurde.
Andererseits weist eine Metaanalyse die Wirksamkeit von AntidepressivaAntidepressiva zur Behandlung subklinischer depressiver Symptomatik bei Tumorpatientinnen nach. Aufgrund der eingeschränkten Qualität der Studien, können generelle Empfehlungen bislang nicht gegeben werden.
Antidepressiva zur Behandlung der Depression bei Patientinnen in der letzten Lebensphase sind gut untersucht. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und trizyklische Antidepressiva sind bei dieser Patientinnengruppe wirksam und zeigen positive Effekte nach vier bis fünf Wochen, die sich im Verlauf der weiteren Einnahme verstärken. Das tetrazyklische Antidepressivum Mianserin sowie der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) Mirtazapin erreichen laut Studien nach sechs bis acht Wochen eine höhere Effektstärke als SSRIs und Trizyklika. Therapieabbrüche kommen bei SSRI und Trizyklika ähnlich oft vor. Als Hauptgrund werden Nebenwirkungen angegeben. Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Übelkeit und Schwindel. Zudem treten Benommenheit, Sedierung, Müdigkeit, verlangsamtes Denken, Depersonalisierung und Schwindel, Mundtrockenheit, Abdominalschmerzen und Tremor auf. Zum Einfluss der antidepressiven Medikation auf Lebensqualität und funktionellen Status gibt es nur wenige Untersuchungen, die entweder keine oder nur geringe Effekte zeigen.
Psychosoziale Intervention
Die Einschätzung der Evidenz zur allgemeinen Wirksamkeit psychosozialer Interventionen bei Depressionen ist widersprüchlich. Möglicherweise hängt die Wirksamkeit unter anderem von der Schwere der Symptome zu Beginn der Intervention ab.
Mehrheitlich wird von einer positiven Wirksamkeit berichtet. Gruppentherapeutische Interventionen können die Depressivität reduzieren. Diese Wirkung hält, wenn auch z. T. abgeschwächt, mittelfristig an. Kognitiv-behaviorale Interventionen verbessern generell die depressive Symptomatik, bei einzelnen Studien wurde dagegen kein Effekt festgestellt. Ein Einfluss krankheitsbezogener Faktoren wird vermutet.
Kognitiv-behaviorale Interventionen sind der Problemlösetherapie in der Wirksamkeit überlegen, jedoch nicht wirksamer als medikamentöse Interventionen. Dabei scheint es nicht auf die Dauer und Frequenz der Interventionen anzukommen.
Zur Wirksamkeit einer Paartherapie bei Depressionen ist die Evidenz widersprüchlich. Ebenso ist unklar, ob psychodynamische bzw. supportiv-expressive Interventionen effektiv bei Depressionen sind. Langfristige Daten liegen dazu nicht vor.
Für psychoedukative Verfahren konnte zusammenfassend keine Wirksamkeit festgestellt werden.
Ob Beratungen oder kurzzeitige psychoonkologische Interventionen einen Einfluss auf Depressionen haben, ist unklar. Eine Studie untersuchte bei Patientinnen mit gynäkologischer Tumorerkrankung die Auswirkung einer einmaligen psychologischen Intervention im Vergleich zu keiner Intervention. Die Frauen, die ein Treffen mit einem Psychologen wahrgenommen hatten, zeigten nach zwei Wochen eine Verbesserung von Ängsten, Depressionen und Disstress. In der Kontrollgruppe war nach dieser Zeit ebenfalls eine Verbesserung von Ängsten und Disstress festzustellen, jedoch eine Verschlechterung der Depressionen. Die Krankheitsbewältigung war in der Interventionsgruppe besser als in der Kontrollgruppe.
Studien zur achtsamkeitsbasierten Therapie haben eine Wirksamkeit dieser Methoden in der Behandlung von Depressionen gezeigt. Aufgrund der großen Heterogenität der Studienergebnisse gelten die Ergebnisse nur mit Einschränkungen.
Bei palliativ behandelten Patientinnen hat die Dignity Therapie eine depressionslindernde Wirkung gezeigt. Zudem wirkt sich Entspannungstraining kurzfristig positiv in der Behandlung von Depressivität aus.
Durch Hypnose kann die depressive Symptomatik kurzfristig gelindert werden, besonders wenn die Belastung bei der Patientin sehr groß ist. Auch während der Durchführung von Kunst-, Musik oder Tanztherapie ist eine Reduktion depressiver Symptome zu beobachten.
Durch Massagen mit ätherischen Ölen kommt es in den ersten zwei Wochen zu einer Verbesserung der Depression, langfristig jedoch nicht.

Diarrhö

DiarrhöDiarrhö ist eine häufige Nebenwirkung von Tumormedikamenten und der Bestrahlung des Bauch- und Beckenraums.
Genese
Die hohe Proliferationstätigkeit der Schleimhaut macht sie für antineoplastische Therapien besonders angreifbar. Durch Zytostatika, Substanzen der zielgerichteten Therapien und Bestrahlung wird die Darmschleimhaut so geschädigt, dass eine gastrointestinale Mukositis daraus resultiert. Dies führt zu Resorptionsstörungen und äußert sich in Durchfällen. Je nach Schwere kann ein Aussetzen oder Abbrechen der Therapie notwendig werden.
Die Bestrahlung des Bauch- und Beckenraums birgt ein hohes Risiko für akuten Durchfall infolge einer Enteritis. Ebenso können Spätschäden, wie fibröse Veränderungen an der Darmschleimhaut als Folge der Strahlentherapie auftreten, die mit Malabsorption und Durchfällen einhergehen.
Die Kombination von Chemo- und Strahlentherapie erhöht das Risiko und die Schwere einer Diarrhö. Eine bestehende Neutropenie und Symptome wie Stomatitis, Emesis, Appetitlosigkeit und Anämie sind Anzeichen eines höheren Diarrhö-Risikos.
Beinahe 40 % der chemotherapeutisch behandelten Patientinnen leiden unter Symptomen der gastrointestinalen Mukositis.
Bei folgenden antineoplastischen Medikamenten tritt u. a. die Diarrhö als eine häufige Nebenwirkung auf: 5-Fluorouracil, Irinotecan, Methotrexat, Capecitabin, UFT (Tegafur/Uracil), Anthrazykline, Etopsid, Cisplatin, Carboplatin, Topotecan, Sorafenib, Sunitinib, Lapatinib.
Symptome und Verlauf
Die erhöhte Stuhlfrequenz geht oft mit Symptomen wie Bauchschmerzen und -krämpfen sowie Blähungen einher. Übelkeit, Erbrechen und Fieber können ebenfalls auftreten. Der Stuhl kann wässrig oder schleimig und bei schwerer Enteritis auch blutig sein. Mögliche Folgen der Störung der Resorption im Darm sind Dehydratation und Elektrolytentgleisungen.
Die akute radiogene Enteritis tritt in den ersten Wochen der Bestrahlung auf. Zu Spätschäden kann es Monate bis Jahre später kommen. Malabsorption verbunden mit Darmkrämpfen und wiederkehrenden Durchfällen sind Zeichen einer chronischen radiogenen Enteritis.
Diagnostik
Um andere Ursachen der Diarrhö, insbesondere Infektionen, mechanische Obstruktion sowie Medikamentenwirkungen (wie z. B. Antibiotika) auszuschließen, ist eine sorgfältige Diagnostik und bakteriologische und parasitologische Untersuchung notwendig, die je nach Symptomatik auch den Toxinnachweis für Clostridium difficile einschließt.
Prävention
Zur Prävention von therapiebedingtem Durchfall wird empfohlen, auf stark gewürzte Speisen, Alkohol und Koffein zu verzichten. Verträglich ist eine fett-, zucker- und ballaststoffarme Diät.
Probiotische Nahrungsergänzungsmittel werden zur Prävention von Durchfallerscheinungen infolge von Krebstherapien diskutiert. Aufgrund der heterogenen Studienlage ist aktuell ein Benefit nicht sicher zu belegen.
Interventionsmöglichkeiten
Durchfall als Nebenwirkung von Krebstherapien kann in einigen Fällen lebensbedrohlich werden. Deswegen ist es wichtig, einen schweren Verlauf frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu therapieren. Zur supportiven Therapie der Diarrhö werden verschiedene Medikamente eingesetzt. Insbesondere bei schwerem Durchfall kann eine Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution notwendig werden.
Medikamentöse Intervention
Das Opioidderivat LoperamidLoperamid ist das Standardtherapeutikum bei leichter und mittlerer Diarrhö. Es wirkt motilitätshemmend. Auch Opiumtinktur wird verwendet. Bei schwerem Verlauf oder wenn Loperamid nicht wirksam ist, steht Octreotid, ein synthetisches Somatostatin-Analogon, zur Verfügung. Zusätzlich zu der empfohlenen Diät können Spasmolytika und Anticholinergika zur Krampflinderung eingesetzt werden. Antibiotika sind zusätzlich zur Standardtherapie angezeigt, wenn der Verdacht auf eine bakterielle Fehlbesiedelung besteht.
Zur Verminderung dieser gastrointestinalen Mukositis unter Radiochemotherapie wurden Sulfasalazin, Amifostin und Berberin untersucht. Alle drei vermindern die Symptome signifikant.
Dosierungen
Loperamid wird in einer Anfangsdosis von 4 mg gegeben, dann folgen Dosen von 2 mg alle vier Stunden. Unter Irinotecan-Therapie kann eine höhere Dosis Loperamid (2 mg alle zwei Stunden, nicht länger als 48 Stunden) erforderlich sein.
Octreotid wird dreimal täglich in einer Dosis von 0,1–0,15 mg subkutan verabreicht. Möglicherweise kann bei Patientinnen, bei denen die Therapie mit Loperamid nicht wirksam war, eine höhere Dosis von Octreotid (bis 0,5 mg dreimal täglich) eingesetzt werden.
Weitere Interventionsmöglichkeiten
Ein systematisches Review konnte für laktobazillus-haltige ProbiotikaProbiotika eine Wirksamkeit bei Durchfall unter Chemo- oder Radiotherapie gegenüber Placebo nachweisen. Probiotika haben nicht nur einen positiven Effekt auf die Inzidenz, sondern auch auf den Schweregrad der Diarrhö. Laut einer Metaanalyse von qualitativ heterogenen Studien vermindern Probiotika die Inzidenz der Diarrhö deutlich (OR = 0,44; 95 % CI 0,21–0,92). Es ist unklar, ob die Anwendung von Probiotika die Häufigkeit des Gebrauchs von Loperamid oder die Inzidenz von höhergradigen Diarrhöen positiv beeinflusst. Schwerwiegende Nebenwirkungen wurden bei der Anwendung von Probiotika nicht berichtet. Allerdings sind hinsichtlich der wirksamen Bakterienstämme, Dosis und Zeitpunkt der Therapie mit Probiotika viele Fragen offen.
Die Gabe von Selen bei Patientinnen mit Selenmangel führt zu einer signifikanten Reduktion von Diarrhöen von Grad II oder höher (20,5 % vs. 44,5 %; p = 0,04).

Disstress

StressbelastungDisstressUnter dem recht unspezifischen und umfassenden Begriff „Disstress“ werden körperliche, kognitive und emotionale Belastungsreaktionen und Krisen zusammengefasst, die die Fähigkeit onkologischer Patientinnen mit ihrer Erkrankung und der Behandlung umzugehen, beeinträchtigen. Die Belastungen können als Reaktion auf die Diagnose und Behandlung der Krebserkrankung und auch aufgrund somatischer Symptome (z. B. Schmerz) entstehen.
Eine gängige Definition beschreibt Disstress als: „eine affektiv kognitive Verhaltensreaktion auf ein krisenauslösendes und als bedrohlich erlebtes Ereignis, welches sich durch Angst und Depressionen ausdrückt.“ (Moutgomery, 2010)
Prävalenz
Die Mehrheit der Krebspatientinnen erlebt an irgendeinem Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs erhebliche psychische und emotionale Belastungen. Die Zahlen zur Prävalenz unterscheiden sich nach Tumorart und den verschiedenen Messinstrumenten in Studien.
Zu den häufigsten verwendeten Instrumenten zur Messung von Disstress gehören:
  • Profile of Mood States Short Form (POMS-SF)

  • Disstress-Thermometer (DT)

Nach Untersuchungen mit dem Disstress-Thermometer beträgt die Prävalenz von Disstress 61 % bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom und 45–60 % bei Patientinnen mit Mammakarzinom. In anderen Publikationen werden zusammenfassend Werte zwischen 20–50 % genannt.
Symptome und Verlauf
Der Begriff Disstress umfasst alle individuellen psychischen und emotionalen Belastungen der Patientinnen unter anderem durch Gefühle wie Traurigkeit und Angst, Aspekte aus dem sozialen Leben wie Auswirkungen und Sorgen hinsichtlich Familie und Partnerschaft, körperliche Faktoren wie Schmerzen, Fatigue oder Übelkeit, Rollenveränderungen und Veränderungen der sozioökonomischen Stellung. Disstress steht in enger Verbindung mit Symptomen wie Angst, Depressivität, Schlafstörungen und Fatigue.
Ein Verlust der Gebärfähigkeit aufgrund einer gynäkologischen Tumorerkrankung belastet insbesondere kinderlose Frauen. Mütter mit einem adoptierten Kind, Stiefkind oder eigenem Kind zeigen eine geringere Belastung als Frauen ohne Kinder. Zusammenfassend kompensierte also eine bestehende Elternschaft diese Belastung etwas, jedoch nicht vollständig.
Ein hohes Maß an Disstress hat negative Auswirkungen auf die Lebensqualität.
Ein Zusammenhang besteht zwischen der psychischen Belastung von Krebspatientinnen und der ihrer Angehörigen. Beide sind durchschnittlich etwa gleich häufig und gleich stark von Disstress betroffen.
Interventionsmöglichkeiten
Pharmakologische, psychotherapeutische und integrative Interventionen reduzieren allgemein den Grad der psychischen Belastung mit kleinem bis mittlerem Effekt, der mittelfristig wieder schwächer wird. Interventionsmöglichkeiten bei Symptomen von Angst (Kap. 1.6.1) oder Depressionen (Kap. 1.6.5) sind im jeweiligen Abschnitt besprochen.
Bei Patientinnen mit starken psychischen Belastungen zu Beginn einer psychoonkologischen Intervention lässt sich eine deutlich größere Wirksamkeit feststellen.
Eine Studie untersuchte bei Patientinnen mit gynäkologischer Tumorerkrankung die Auswirkung einer einmaligen psychologischen Intervention im Vergleich zu keiner Intervention. Die Frauen, die ein Treffen mit einem Psychologen wahrgenommen hatten, zeigten nach zwei Wochen eine Verbesserung von Ängsten, Depressionen und Disstress. In der Kontrollgruppe war nach dieser Zeit ebenfalls eine Verbesserung von Ängsten und Disstress festzustellen, jedoch eine Verschlechterung der Depressionen. Die Krankheitsbewältigung war in der Interventionsgruppe besser als in der Kontrollgruppe.
Die kognitiv-behaviorale Therapie (KBT) oder eine KBT in Kombination mit Skills-Training sowie Entspannungstraining führt in verschiedenen Studien zu einer Reduktion der psychischen Belastung, die teilweise auch langfristig bestehen bleibt. Allerdings liegen z. T. methodische Schwächen in den Untersuchungen vor.
Ein Training zur achtsamkeitsbasierten Stressreduktion (MBSR) ist wirksam und auch Hypnose wirkt kurzfristig reduzierend auf Symptome des Disstress.
Psychodynamische Interventionen zeigen dagegen keine positiven Auswirkungen auf den Level der psychischen Belastung.

Dyspnoe

Dyspnoe50 bis 70 % der Krebspatientinnen leiden in den letzten sechs Lebenswochen an Dyspnoe. Die AtembeschwerdenAtembeschwerden können episodisch auftreten und verursachen eine erhebliche Belastung für das physische, psychosoziale und existenzielle Empfinden und beeinträchtigen die Lebensqualität der Patientinnen gravierend. Die American Thoracic Society definiert Dyspnoe als „das subjektive Erleben von Atembeschwerden, die sich qualitativ und in der Intensität unterscheiden können“.
Genese
Dyspnoe kann tumorbedingt eine pulmonale oder kardiovaskuläre Ursache haben oder auch durch Begleiterkrankungen ausgelöst oder verstärkt werden. Differenzialdiagnostisch sind insbesondere Lungenmetastasen und Pleuraerguss als tumorbedingte Faktoren sowie eine Infektion zu beachten.
Symptome und Verlauf
Der Verlauf ist von der Genese abhängig. Viele Patientinnen berichten von Schweregefühl oder Druck auf der Brust, Brustenge, inspiratorischen Schwierigkeiten und von Problemen, die Luft zu bewegen.
Vor episodisch auftretender Dyspnoe können auch Prodromalzeichen (physische oder emotionale Sensationen) auftreten.
Im Rahmen der Luftnot kann es außerdem zu Schmerzen, Husten und Erschöpfung kommen. Zudem treten Angst- und Schuldgefühle auf. Luftnot oder Luftnotattacken werden als Krise empfunden.
Interventionsmöglichkeiten
Bei der Behandlung der Dyspnoe kann eine antitumorale Therapie durch Rückbildung von Lungenmetastasen oder eines Pleuraergusses zur Verbesserung der Symptomatik führen. Unabhängig von der kausalen Therapie existieren verschiedene Coping-Strategien. Es werden physische, psychische und pharmakologische Interventionen unterschieden. Vielfach entwickeln die Patientinnen eine individuelle Strategie.
Manche Tumorpatientinnen können von einer nichtinvasiven Beatmung (BiPAP [Biphasic Positive Airway Pressure] oder nasale High-Flow-Insufflation) profitieren. Insbesondere dann, wenn die Ursache reversibel ist.
Medikamentöse Intervention
OpioideOpioide sind Mittel der ersten Wahl gegen Dyspnoe bei Patientinnen mit fortgeschrittener Krebserkrankung. Die Auswahl der verschiedenen Applikationswege richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten. Richtig dosiert führen Opioide weder zu einer Atemdepression noch zu einer Sedierung. Die Blutoxygenierung wird dadurch jedoch nicht verbessert.
Oral appliziertes Morphin (10–30 mg/d) ist für die meisten Patientinnen mit einer deutlichen Symptomerleichterung verbunden.
Inhalativ verabreichte Opioide führen zu keiner besseren Symptomkontrolle im Vergleich zu oral oder parenteral verabreichten Opioiden oder Placebo.
Vor körperlicher Anstrengung führt subkutan verabreichtes Fentanyl zu einer signifikanten Verbesserung der Belastbarkeit und weniger Dyspoe. Für systemisch eingesetzte Opioide zeigten sich in dieser Situation heterogene Studienergebnisse.
BenzodiazepineBenzodiazepine werden bei Bedarf zusätzlich zu Opioiden eingesetzt, um die Angst und die Intensität der erlebten Dyspnoe zu vermindern. Ein direkter Benefit für die Dyspnoebehandlung besteht wahrscheinlich nicht. Am ehesten können Benzodiazepine bei der emotionalen Bewältigung der Situation unterstützen. Bei oraler Medikation können 0,5–1 mg Lorazepam und bei subkutaner Gabe 5–10 mg Midazolam gegeben werden. Auch eine intravenöse Verabreichung von Benzodiazepinen ist möglich. Zunächst wird über die Opioide die Atemfrequenz und damit die Atemarbeit gesenkt und dann ggf. bei wieder auftretender Angst das Benzodiazepin dazu kombiniert.
In zweiter oder dritter Linie kann das Neuroleptikum Levomepromazin (6,25–12,5 mg) oral oder subkutan die Atemnot lindern.
Expektoranzien können beim Abhusten von Schleim hilfreich sein. Zur Unterdrückung des Hustenreizes können Antitussiva eingesetzt werden. Die Kombination von Expektoranzien und Antitussiva ist nicht sinnvoll.
Antidepressiva haben keinen Effekt auf Dyspnoe. Allerdings ist ein Atemnotzustand häufig mit Angst oder Depressionen verbunden, sodass indirekt ein Einfluss auf die Atemnot durch die Behandlung einer Depression bestehen könnte.
Sauerstoffgabe
Die Wirksamkeit von Sauerstoff bei krebsbedingter Dyspnoe wurde in sechs randomisierten klinischen Studien untersucht. Sauerstoff hat im Vergleich zur Atemluft keinen signifikant besseren Effekt, weder in Ruhe noch bei leichter Anstrengung. Nur bei hypoxämischen Patientinnen hat der Einsatz von Sauerstoff einen möglichen Effekt auf die Dyspnoe. Sauerstoff ist auch indiziert, wenn die Sauerstoffsättigung der Patientin bei Bewegung sinkt. Tumorpatientinnen ohne oder mit nur leichter Dyspnoe profitieren nicht von einer Sauerstoffdauertherapie.
In der präfinalen Phase bringt eine Sauerstofftherapie keinen Benefit hinsichtlich der erlebten Dyspnoe für die Patientinnen.

Exulzerierende Tumorwunden

Wunden, exulzerierendeFrauen sind am häufigsten von ulzerierenden Wunden bei einem metastasierten Mammakarzinom betroffen.
Ulzerierende Wunden können klares bis trübes Sekret absondern. Infektionen im Wundbereich sind häufig. Durch Gewebeabbauprozesse kann es zu einem unangenehmen Wundgeruch kommen.
Wenn eine Wunde über mehr als vier bis zwölf Wochen besteht, spricht man von einer chronischen Wunde. Die Wundheilung kann bei onkologischen Patientinnen aufgrund verschiedener Einflussfaktoren gestört sein. Durch einen häufig schlechteren Allgemein- und Ernährungszustand und einen herabgesetzten Immunstatus kommt es zur Störung der Wundheilung.
Symptome und Verlauf
Bei ulzerierenden Wunden führen Symptome häufig zu großen Belastungen.
Durch die Wunde selbst oder durch die Wundbehandlung können Schmerzen auftreten.
Geruch entsteht häufig durch die Besiedlung der Wunde mit aeroben und anaeroben Bakterien aufgrund metabolischer Prozesse. Tumorzerfall und übermäßige Exsudation können ebenfalls zu unangenehmem Wundgeruch führen.
Durch erhöhte Gefäßpermeabilität des Tumors und/oder bakterielle Besiedlung der Wunde kann es zur erhöhten Exsudation kommen.
Tumorwunden beginnen durch die Fragilität der Gefäße, Gerinnungsstörungen oder traumatische Verbandswechsel schneller zu bluten.
Infektionen können Juckreiz hervorrufen. Hohe Temperaturen und Dehydratation können ebenfalls eine Ursache für Juckreiz sein.
Von einer Wundinfektion spricht man, wenn die Wunde mit Mikroorganismen besiedelt ist.
Psychische Belastung
Durch Malignome verursachte Wunden heilen häufig sekundär und gehen in eine chronische Form über. Die Wunde belastet die Patientin durch die Symptome, die durch sie hervorgerufen werden. Durch notwendige Verbandswechsel kann eine Abhängigkeit entstehen, die die Patientin in ihrer Selbstbestimmung einschränken kann. Die Krebserkrankung ist durch das Vorhandensein der Wunde kontinuierlich präsent und zeigt das Fortschreiten der Erkrankung. Es kann zu Körperbildveränderungen kommen mit der Gefahr des Verlusts der Wertschätzung und der Ausprägung von Schamgefühlen. Der hohe Leidensdruck und die Gefahr der Stigmatisierung können dazu führen, dass die Patientin sich zurückzieht und sich von ihrem sozialen Umfeld isoliert.
Zusätzlich kann es durch die Wunde zu Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens kommen. Die Beweglichkeit kann eingeschränkt sein, sodass die Patientin auf Unterstützung angewiesen ist.
Interventionsmöglichkeiten
Die Versorgung dieser ulzerierenden Wunden zielt üblicherweise darauf ab, die Progression der Wunde zu verlangsamen und die Lebensqualität zu erhöhen. Hierzu werden die körperlichen Symptome wie Flüssigkeitsaustritt, unangenehmer Geruch, Schmerzen und das Blutungsrisiko durch geeignete Verbände und andere Therapien gelindert.
Die Reinigung der Wunde ist Voraussetzung, um eine Wundbeobachtung durchführen zu können, Infektionen der Wunde zu vermeiden und die Wundheilung zu fördern.
Um eine Wunde zu reinigen wird Ringer- und physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) genutzt. Bei infizierten Wunden wird ein Antiseptikum verwendet, welches neben einer reinigenden Wirkung auch eine Wirkung gegen die Mikroorganismen der Wunde hat. Der Verbandswechsel wird möglichst atraumatisch durchgeführt.
Gegen Juckreiz können kühlende Hydrogele eingesetzt werden.
Eine Wundbehandlung mit Manuka-Honig-Verbänden hat im Vergleich zu einer Behandlung der Wunde mit nanokrystallinem Silber keine signifikante Verbesserung in Bezug auf Schmerzen gezeigt.
Geruch
Wundgeruch ist das häufigste Symptom bei ulzerierenden Wunden.
Eine Beseitigung der Bakterien durch Wundreinigung und Antibiotika mindert den Wundgeruch.
In einer Metaanalyse von Studien zur Wirksamkeit topischer Mittel zur Minderung des Geruchs bei ulzerierenden Wunden werden folgende Maßnahmen genannt, allerdings beruhen die Aussagen auf einer schwachen Studienlage: Metronidazol, Aktivkohle-Kompressen. Weitere Studien beschäftigten sich außerdem mit dem Einsatz von ätherischen Ölen, Grünteeextrakt, Hydropolymerverbänden, antiseptischen Lösungen, Hydrogel und enzymatischem Dèbridement. Für keine der Maßnahmen gibt es ausreichende Evidenz im Umgang mit malignen ulzerierenden Wunden.
Eine 2-prozentige Chlorophylllösung kann ebenfalls geruchsbindende Wirkung haben.
Blutungen
Blutungen kommen bei tumorbedingten Wunden häufig vor. Für die Behandlung werden möglichst nicht haftende Verbände verwendet. Die Gefahr der Blutung wird durch einen atraumatischen Verbandswechsel vermindert. Anfeuchten des Verbandsmaterials vor Entfernung mit Wundspülungen erleichtert das Lösen der Verbandsmaterialien.
Kommt es zu Blutungen aus der Wunde wird eine zehn bis 15-minütige Kompression empfohlen. Eine lokale Kühlung unterstützt die Blutstillung. Führen diese Maßnahmen nicht zur Blutstillung, kann Alginat auf die Wunde gelegt werden und eine erneute Kompression erfolgen. Topische Adrenalinanwendung oder Tranexamsäure auf Kompressen können ebenfalls eingesetzt werden. Kommt es zu starken, nicht kontrollierbaren Blutungen, entscheidet der Arzt, ob andere Maßnahmen, wie Embolisation der Gefäße, Radiotherapie oder intraarterielle Chemotherapie zum Einsatz kommen.
Infektion
Die Reinigung von infizierten Wunden erfolgt mit Antiseptika bei jedem Verbandswechsel. Die infizierte Wunde wird z. B. mit silberhaltigen Wundauflagen (antiseptische Wirkung), Silberaktivkohle (antiseptische und geruchsbindende Wirkung) oder Wundauflagen mit Polyhexanid versorgt. Eine systemische Behandlung der Infektion mit Antibiotika ist wichtig, um eine Sepsis zu vermeiden.

Fatigue

FatigueFatigue ist eine anhaltende schwere Erschöpfung bei Tumorpatientinnen, die unabhängig von vorheriger Beanspruchung auftritt. Die betroffenen Patientinnen sind in ihrem Alltag deutlich eingeschränkt. Tumorbedingte Fatigue äußert sich durch einen ausgeprägten Energieverlust, Erschöpfung und Müdigkeit, verminderte Konzentrationsfähigkeit, verringerte Motivation und verringertes Interesse im Rahmen einer Krebserkrankung und der onkologischen Behandlung.
Differenzialdiagnostisch ist eine Abgrenzung zur körperlichen Müdigkeit und zu organisch bedingten Erschöpfungen (z. B. durch Anämie oder hormonelle Störungen) notwendig.
Die Prävalenz der Fatigue hängt vom Krankheitsstadium ab. Für onkologische Patientinnen werden während der Tumortherapie Zahlen zwischen 40 und 100 % angegeben. Nach abgeschlossener Therapie sind es 17 bis 30 %. Die Symptome schwächen sich tendenziell zum Therapieende hin ab. Die Fatigue kann bis über das Ende der Tumorbehandlung hinaus bestehen bleiben. Patientinnen im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium weisen eine hohe Prävalenz auf.
Genese
Die Ursachen der Fatigue sind noch nicht umfassend geklärt. Es wird von einem komplexen, multifaktoriellen Geschehen ausgegangen.
Als mögliche Einflussfaktoren auf Entstehung und Aufrechterhaltung einer Fatigue werden körperliche Faktoren als Folgen der Erkrankung und Behandlung wie Anämie, Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, hormonelle Dysfunktionen, Einschränkungen der Lungenfunktion und Schmerzen diskutiert. Ein weiterer möglicher Einflussfaktor ist der kardiorespirative und neuromuskuläre Leistungsabfall.
Statistisch signifikante Assoziationen wurden für Fatigue und Schlafstörungen, Fatigue und Schmerzen, Fatigue und Atemnot, Fatigue und Übelkeit/Erbrechen, Fatigue und Appetitmangel beschrieben, wobei auf die Heterogenität der ausgewerteten Studien hingewiesen wird. Zusammenhänge zwischen Angst, Fatigue und Depressionen werden im Abschnitt zu Angst (Kap. 1.6.1) näher erläutert.
Symptome und Verlauf
Fatigue wirkt sich in erheblichem Maße negativ auf Lebensqualität, die Alltags- und Arbeitsfähigkeit, soziale Beziehungen sowie körperliches und psychisches Wohlbefinden aus. Die tumorbedingte Fatigue wird als Nebenwirkung oft belastender erlebt als Schmerzen, Übelkeit oder Erbrechen.
In Abgrenzung zur Depression ist Fatigue eher geprägt von körperlich empfundener Erschöpfung, Schwäche und Müdigkeit, während bei der Depression unter anderem Tendenzen zur Selbstabwertung eine Rolle spielen.
Interventionsmöglichkeiten
Eine verstärkte Überwachung und Kontrolle physischer Symptome scheint die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung bzw. Verschlechterung einer Fatigue zu verringern.
Vor einer symptomatischen Behandlung werden mögliche Ursachen der Fatigue wie z. B. Anämie oder Mangelernährung ausgeschlossen. Auch die Therapie von Schlafstörungen erzielt positive Effekte auf die Fatigue.
Es gibt Hinweise, dass sowohl körperliche Aktivität, als auch kognitiv-behaviorale Therapien sowie psychosoziale Interventionen wirksam zur Behandlung von Fatigue eingesetzt werden können.
Körperliche Aktivität
Körperliche Aktivität – allein oder unter Anleitung – kann dazu beitragen, dass Symptome der Fatigue sich bessern. Dabei sind sowohl Ausdauer- als auch Krafttraining wirksam.
Die Belastungsdosierung für Betroffene mit tumorbedingter Fatigue ist individuell unterschiedlich. Bewegungsinterventionen finden wenn möglich mehrmals pro Woche, bei kurzen Übungseinheiten mehrfach täglich statt. Die Belastungsintensität kann bei Patientinnen, die Trainingseinheiten von 30 bis 45 Minuten durchführen können, bei 60–80 % der maximalen Herzfrequenz liegen.
Die Kombination aus Bewegung mit zusätzlichen Methoden zur Verhaltensänderung oder kognitiven Inhalten ist besonders zur Reduzierung der tumorbedingten Fatigue geeignet.
Medikamentöse Intervention
Reviews kommen zu unterschiedlicher Einschätzung bezüglich des Einsatzes von Methylphenidat bei Fatigue. Die zugrunde liegenden Studien sind klein und von schlechter methodischer Qualität, sodass keine Rückschlüsse auf die Wirksamkeit von Methylphenidat gezogen werden können. Möglicherweise besteht eine Wirksamkeit nur bei stark ausgeprägter Fatigue und im fortgeschrittenen Krankheitsstadium bzw. bei längerer Einnahme. Zudem sind die Aussagen zu möglichen Nebenwirkungen in der Literatur widersprüchlich.
Eine Medikation mit Epoetinen hatte sich bei anämiebedingter Fatigue als effektiv erwiesen. Allerdings werden aufgrund von Sicherheitsbedenken, besonders bei einer Blutkonzentration von mehr als 12 g/dl, Erythropoetin und Darbepoetin nicht mehr zur Behandlung von Fatigue empfohlen.
Parotexin, Gestagene und Dexamphetamin haben sich in der Wirksamkeit als dem Placebo nicht überlegen erwiesen.
Psychosoziale Interventionen
Psychoonkologische Interventionen umfassen unter anderem Aktivitätsmanagement, Psychoedukation, kognitiv-behaviorale Therapien und Stressbewältigungstrainings.
Die Aussagen zu Evidenz und Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen sind sehr widersprüchlich. Die Datenlage ist heterogen, die Qualität der Studien ist nicht immer ausreichend, verwendete Interventionsformen und Messinstrumente sind uneinheitlich. Die Studien weisen eine große Heterogenität in den Effektstärken auf.
Die Edukation der Patientin wird als grundsätzlich hilfreich bewertet, jedoch scheint traditionelle Edukation weniger effektiv zu sein als Edukation, die auf Verhaltensänderungen zielt.
Die Datenlage zur Wirksamkeit von Akupunktur ist ambivalent und lässt keine Rückschlüsse auf eine Wirksamkeit bei Fatigue zu.

Fertilitätsstörungen

FertilitätEine mögliche Nebenwirkung der Tumortherapie ist die Schädigung der Ovarialfunktion, die Einschränkungen oder den Verlust der Fertilität zur Folge haben kann. Patientinnen mit gynäkologischem Tumor sind häufig infolge der Behandlung mit der Entfernung von Gebärmutter oder Ovarien und damit einem Verlust der Fertilität konfrontiert.
Die ausbleibende Empfängnis kann für jüngere Frauen eine große Belastung darstellen. Gerade Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch zum Diagnosezeitpunkt sind besonders belastet; Frauen mit mindestens einem eigenen Kind deutlich weniger.
Genese
Eine maligne Erkrankung und deren Therapie können zum Verlust der Fertilität bei Frauen führen. Einflussfaktoren sind das Alter der Patientin bei Diagnose und Behandlung sowie die Art, Dauer und Intensität der Therapie.
Durch eine Chemotherapie oder eine endokrine Therapie kann es zu einer transienten oder permanenten Einschränkung der Fertilität kommen. Nach einer Strahlentherapie, die die Ovarien einschließt, ist die Einschränkung der Fertilität in der Regel permanent.
Die Gesamtdosis der Chemotherapie sowie die Art der verwendeten Chemotherapeutika (z. B. Alkylanzien) sind Risikofaktoren für die Gonadotoxizität. Bei einer Bestrahlung des Beckenraums besteht ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Strahlendosis und Bestrahlungsfeld und der Ausprägung der Schädigung.
Mit jüngerem Alter der Patientin ist das Risiko für eine Schädigung der Ovarialfunktion geringer.
Diagnostik
Eine relativ einfache Möglichkeit die ovarielle Funktion einzuschätzen, ist die Kontrolle der Menstruation. Da Frauen aber auch bei regelmäßiger Menstruation eine eingeschränkte Fruchtbarkeit haben können, ist die Methode nicht sehr zuverlässig.
Die Messung des Anti-Müller-Hormons kombiniert mit einer Zählung der antralen Follikel, durchgeführt im ersten Abschnitt des Menstruationszyklus, ist die überlegene Methode.
Prävention
Besteht ein Risiko des Fertilitätsverlusts durch die Therapie können vor Beginn der Behandlung verschiedene Optionen des Fertilitätserhalts mit der Patientin diskutiert werden.
Nach der Diagnose stellt eine Beratung zum Thema Fertilität sicher, dass auf Wunsch zügig eine Überweisung zu einem Spezialisten für Fertilitätserhalt erfolgen kann. Es können verschiedene fertilitätserhaltende Maßnahmen in Betracht kommen. Unklar ist jedoch, ob eine dieser Therapien auch zu einer höheren Rate an Schwangerschaften führt.
GnRH-Agonisten
Studien zur Kombination der Chemotherapie mit GnRH-Agonisten zur Prävention der Unfruchtbarkeit haben widersprüchliche Ergebnisse gebracht. Einige Studien berichten von einer positiven Wirkung auf die Menstruation, in anderen Studien wurden diese Ergebnisse nicht bestätigt.
Oophoropexie
OophoropexieEine etablierte Möglichkeit ist die Oophoropexie. Hier werden die Ovarien durch eine Operation an einen Ort verlegt, der außerhalb des Strahlentherapiefelds liegt. Hiermit soll einer Schädigung der Ovarien durch die Strahlung vorgebeugt werden und somit die Funktion der Ovarien erhalten bleiben.
Kryokonservierung
KryokonservierungDie Kryokonservierung von Oozyten, Embryonen oder Ovargewebe vor einer gonadotoxischen Therapie stellt eine Möglichkeit des Fertilitätserhalts dar.
Vor Beginn der Chemotherapie kann eine In-vitro-Fertilisation (IVF) zur Gewinnung von Embryonen, die später implantiert werden, vorgenommen werden.
Die Kryokonservierung von Embryonen kann bei Frauen unter 40 Jahren durchgeführt werden. Sie erfordert einen männlichen Partner oder Spermien, die kurzfristig verfügbar sind und eine Hormonstimulation.
Das Einfrieren von Oozyten ist eine Alternative für Single-Frauen, die ebenfalls eine Hormonstimulation erfordert. Eine anschließende In-vitro-Fertilisation der eingefrorenen Eizellen ist ähnlich erfolgreich wie bei nicht eingefrorenen Eizellen.
Alternativ kann die Kryokonservierung von Ovargewebe eine Option zum Erhalt der Fertilität darstellen. Diese Methode befindet sich noch im experimentellen Status. Sie erfordert keine hormonelle Stimulation. Wenn möglicherweise maligne Zellen mit dem Ovargewebe reimplantiert werden können, ist diese Behandlung nicht geeignet.
Eine kontrollierte ovarielle Hyperstimulation zur Vorbereitung einer späteren In-vitro-Fertilisation führt bei Tumorpatientinnen vor Radio- oder Chemotherapie im Vergleich zu gesunden Patientinnen zu einer geringeren Rate an Oozyten. Insgesamt ist jedoch die Rate der erfolgreich durchgeführten Stimulationen nicht geringer als bei gesunden Patientinnen.
Die Verwendung von Gonadotropin und Letrozol oder Tamoxifen resultiert in einer vergleichbar guten Gewinnung von Oozyten bei niedrigerem Estradiolspiegel. Langzeitergebnisse zur Sicherheit liegen bisher nicht vor. Innerhalb der ersten zwei Jahre werden keine vermehrten Rezidive festgestellt. Bei Frauen mit hormonabhängigem Brustkrebs werden die Vor- und Nachteile der Behandlung individuell diskutiert. Durch die Fruchtbarkeitsbehandlung entstehende Therapieverzögerungen sind generell und die Anhebung des Hormonspiegels (Estradiol) besonders bei hormonabhängigen Tumoren mit zu bedenken.

Geschmacksstörungen

GeschmacksstörungenVeränderungen des Geschmackssinns können als Folge von Tumortherapien auftreten.
Genese
Dysgeusie tritt als Folge von Schädigungen der Geschmacksknospen durch die Chemotherapie auf. Als eine häufige Nebenwirkung von Krebstherapien tritt Dysgeusie laut einem systematischen Review bei ca. 55 % der Patientinnen auf.
Symptome und Verlauf
Die Störung des Geschmackssinns ist eine belastende Nebenwirkung. So wirken sich Geschmacksstörungen aufgrund einer verminderten Lust am Essen negativ auf die Lebensqualität aus und können zu Ernährungsproblemen beitragen. Bei starker Schädigung der Schleimhaut können die Symptome chronisch werden.
Oft wird bitterer Geschmack stärker wahrgenommen und süßer Geschmack weniger stark.
Prävention und Interventionsmöglichkeiten
Eine Reihe von Studien zeigt weder Möglichkeiten zur Prävention noch zur Behandlung durch Substanzen wie Zinksulfat, Amifostin oder Glutamin.
Zum Umgang mit veränderter Geschmackswahrnehmung ist eine Ernährungsberatung für die Patientin sinnvoll.

Gewichtsverlust, Mangelernährung und Kachexie

GewichtsverlustMangelernährungKachexieBei vielen Patientinnen kommt es durch die Tumorerkrankung und ihre Folgeerscheinungen oder durch die Therapie und die mit ihr verbundenen Nebenwirkungen zu einer Mangelernährung und Gewichtsverlust. Ein Teil leidet an Kachexie.
Es gibt zahlreiche Gründe für einen Gewichtsverlust bei onkologischen Patientinnen. Hierzu gehören Mukositis, Übelkeit und Erbrechen, Geschmacksveränderungen, frühes Sättigungsgefühl, Appetitverlust, schwäche und Fatigue oder Schmerzen.
Abhängig von der Tumorentität kommt es bei 31–87 % der Patientinnen schon vor der Tumordiagnose zu einem Gewichtsverlust. Bei 15 % ist der Gewichtsverlust schwerwiegend. Sie haben in den sechs Monaten vor der Diagnose bereits mehr als 10 % ihres Ausgangsgewichts verloren. Sowohl die Häufigkeit als auch die Schwere des Gewichtsverlusts korrelieren mit dem Tumorstadium.
Bei Tumorpatientinnen im fortgeschrittenen Stadium kommt es zur Aktivierung von systemischen Entzündungsprozessen, die zu Stoffwechselstörungen wie Insulinresistenz, verstärkter Lipolyse, vermehrter Lipidoxidation mit Verlust von Körperfett, erhöhtem Proteinkatabolismus mit Verlust von Muskelmasse und einer vermehrten Produktion von Akute-Phase-Proteinen führen. Das Zusammenspiel von Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Stoffwechselveränderungen und Entzündungszustand wird als Kachexie bezeichnet. Kachexie ist eine häufige Todesursache von Krebspatientinnen. Die Prognose von Patientinnen mit Gewichtsverlust ist schlechter als die von Patientinnen mit stabilem Gewicht.
Genese
Unterernährung und Gewichtsverlust können bei Krebspatientinnen verschiedene Ursachen haben:
  • verringerte Nahrungsaufnahme (z. B. wegen Appetitlosigkeit, Störungen des Geschmacks- und Geruchssinns, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen),

  • lokale Effekte des Tumors (z. B. schnelle Sättigung und Malabsorption),

  • psychologische Faktoren (z. B. Angst, Depression),

  • Folgeerscheinungen der Therapie (z. B. Stomatitis, Diarrhö, Obstipation).

Symptome und Verlauf
Gewichtsverlust stellt für viele Krebspatientinnen aber auch Angehörige eine hohe Belastung dar. Durch Appetitmangel, Muskelverlust und Körperbildveränderungen kommt es zu Schwäche und psychischen Belastungen. Durch die Angst, zu verhungern und das Gefühl, Essen zu müssen, entsteht Stress.
Mangelernährung schwächt das Immunsystem und macht Krebspatientinnen anfälliger für Infektionen. Bei Krebspatientinnen, die an Gewicht verlieren, geht zum größten Teil Zell- und Muskelmasse verloren, während beim „normalen“ Hungern eher Fett abgebaut und Protein erhalten wird.
Unterernährung hat bei Krebspatientinnen eine Reihe von negativen Auswirkungen. Sie kann zu
  • schlechterer Lebensqualität,

  • geringerer Wirksamkeit der Chemotherapie,

  • erhöhtem chemotherapieinduziertem Toxizitätsrisiko,

  • reduziertem Leistungsstatus,

  • verringerter Muskelfunktion,

  • erhöhtem Risiko für postoperative Komplikationen,

  • längerem Krankhausaufenthalt,

  • mehr Verschreibungen von Medikamenten,

  • mehr Arztbesuchen sowie zu

  • kürzerer Überlebenszeit führen.

Krebspatientinnen, die an Gewicht verlieren, sprechen zudem schlechter auf die Krebstherapie an und entwickeln mehr Nebenwirkungen.
Ein besserer Ernährungszustand ist bei Krebs mit einer besseren Lebensqualität verknüpft. Krebspatientinnen profitieren deshalb von einer regelmäßigen Überprüfung des Ernährungszustands und wenn notwendig von einer angemessenen Intervention zur Behebung der Mangelernährung.
Diagnostik
Für die Erfassung des Ernährungszustands ist eine Anamnese, insbesondere eine Ernährungsanamnese (Kap. 1.3.2) wesentlich. Eine ausgeprägte Mangelernährung ist in der Regel deutlich sichtbar. Ein deutlicher Hinweis auf eine Mangelernährung ist der Abbau der kleinen Handmuskeln. Allerdings stellt die Feststellung des Gewichts allein keinen sicheren Hinweis auf eine eventuelle Mangelernährung dar.
So kann es bei Patientinnen zu einem stabilen Gewicht oder sogar zu einer Zunahme des Gewichts kommen, wenn hauptsächlich Fettmasse aufgebaut und Muskelmasse abgebaut wird.
Für die Erfassung eines Risikos für eine Mangelernährung gibt es verschiedene Fragebögen und Checklisten, die genaueste Erfassung kann durch die Bioimpedanzanalyse erfolgen. Eine weitere Möglichkeit bietet die Erfassung des Muskelquerschnitts des M. psoas in einer CT-Untersuchung.
Laborwerte können bei der Bestimmung der Versorgung mit Mikronährstoffen hilfreich sein. Die Albumin-Serumkonzentration vor der Behandlung ist mit dem Überleben assoziiert und kann als Prognosefaktor bei Krebspatientinnen von Nutzen sein.
Prävention durch Ernährungsberatung
ErnährungsberatungZur Prävention und ggf. Behandlung einer Mangelernährung dient in erster Linie eine Ernährungsberatung, die Patientinnen und Angehörige mit wesentlichen Hinweisen unterstützt, wie sie in der speziellen Krankheitssituation während und nach der Tumortherapie die Ernährung gestalten können. Diese wird durch einen onkologisch erfahrenen Diätassistenten, einen Ökotrophologen oder einen Ernährungsmediziner durchgeführt. Sowohl die Qualität der Ernährung als auch das Körpergewicht können durch eine Ernährungsberatung beeinflusst werden. Reicht eine Beratung alleine nicht aus, so können orale Zusatznahrung und eine enterale oder parenterale Ernährung indiziert sein.
Medikamentöse Intervention
In der medikamentösen Therapie werden vor allen Dingen Kortikoide und Gestagene eingesetzt.
Glukokortikoide steigern den Appetit und führen zu einer Gewichtszunahme. Allerdings wird vorwiegend die Fettmasse erhöht.
Megestrolacetat, ein künstlich hergestelltes Derivat des natürlichen Sexualhormons Progesteron, verbessert bei Krebspatientinnen den Appetit und führt zur Gewichtszunahme. Ob damit auch eine Verbesserung der Lebensqualität verbunden ist, ist umstritten. Zu den Nebenwirkungen gehören Thromboembolien, auch mit Todesfällen. Ob niedrigere Dosen (< 800 mg/Tag) höheren (> 800 mg/Tag) unterlegen sind, ist unklar.
Studien bei Patientinnen mit weit fortgeschrittener Tumorerkrankung zeigen, dass keine medikamentöse Intervention geeignet ist, den Gewichtsverlust aufzuhalten.
Eine Anreicherung der Ernährung mit Omega-3-Fettsäuren kann zu einer Verminderung inflammatorischer Serumparameter führen. Ob klinisch relevante Parameter wie der Gewichtsverlauf beeinflusst werden, ist umstritten. Zur Therapie des Gewichtsverlusts mit Omega-3-Fettsäuren liegen mehrere klinische Studien vor, die Ergebnisse sind widersprüchlich.
In einigen der klinischen Arbeiten fällt die niedrige Compliance der Patientinnen auf, die u. a. damit zusammenhängt, dass die Patientinnen einen fischartigen Geschmack wahrnehmen, wenn die Kapseln sich noch im Magen öffnen. Diese niedrige Compliance könnte den Unterschied zwischen den verschiedenen Studien erklären. Aus den Reviews mit positiver Einschätzung ergibt sich eine Dosisempfehlung von 1,5 g pro Tag.
Künstliche Ernährung
ErnährungkünstlicheUmfangreiche Daten belegen, dass eine künstliche Ernährung bei Krebspatientinnen Körpergewicht, Energieaufnahme und einige Aspekte der Lebensqualität (emotionale Funktion, Dyspnoe, Appetitverlust, globale Lebensqualität) positiv beeinflussen kann, aber keine Auswirkungen auf die Mortalität hat.
Es gibt Hinweise, dass von Patientinnen in der Kachexie Fette besser verstoffwechselt werden als Kohlenhydrate. Die optimale Zusammensetzung einer oralen oder einer parenteralen Ernährung ist jedoch umstritten.

Haarausfall

HaarausfallHaarausfall ist eine häufige Nebenwirkung von vielen Zytostatika. Aber auch die Bestrahlung der Kopfhaut führt zum Verlust des Haupthaars.
Genese
Bei der Gabe von Zytostatika findet in der Regel zwei bis vier Wochen nach Beginn der Therapie ein unterschiedlich stark ausgeprägter Haarausfall statt. Das Risiko der Alopezie ist je nach Substanz und Dosis unterschiedlich hoch. Eine Polychemotherapie erhöht die Wahrscheinlichkeit.
  • Geringes Risiko: Bleomycin, Cisplatin, Fluorouracil, Gemcitabin,

  • Intermediäres Risiko: Irinotecan, Mitomycin, Methotrexat, Topotecan,

  • Starkes Risiko: Adriamycin, Cyclophosphamid, Docetaxel, Doxorubicin, Etoposid, Ifosfamid, Paclitaxel, Vincristin.

Bei Bestrahlung von Hirntumoren oder -metastasen, kann die Strahlendosis dazu führen, dass die Haarfollikel dauerhaft zerstört werden.
Symptome und Verlauf
Je nach Medikament und Dosis ist der Haarausfall unterschiedlich stark. Meist beginnt er zwei bis vier Wochen nach Beginn der Therapie und betrifft die meisten chemotherapeutisch Behandelten. Langsam wachsende Haare wie Augenbrauen, Wimpern und Körperbehaarung sind seltener mitbetroffen. Da die Alopezie die Lebensqualität der Patientin stark beeinträchtigen kann, ist es wichtig, frühzeitig darüber zu informieren. Die chemotherapeutisch ausgelöste Alopezie ist meist reversibel. Ein bis zwei Monate nach Therapieende beginnen die Haare wieder zu wachsen. Allerdings können Farbe und Textur verändert sein. Ein Haarverlust infolge von Bestrahlung ist jedoch i. d. R. irreversibel.
Prävention
Eine zur Prophylaxe der Alopezie eingesetzte Kältekappe während der Infusion ist umstritten. Durch den verringerten Blutfluss in die Kopfhaut kann eine Schonung des Follikelepithels bewirkt werden. Bezüglich der Effektivität liegen allerdings kaum Daten aus systematischen Untersuchungen vor.
Interventionsmöglichkeiten
Haarfollikel regenerieren sich in der Regel gut. Vier bis acht Wochen nach Beendigung der Chemotherapie beginnen die Haare meist wieder zu wachsen. Bei wahrscheinlichem Haarverlust kann bereits vorher eine Verschreibung erfolgen, sodass die Perücke in Farbe und Struktur den Naturhaaren angepasst werden kann.
Ob eine psychosoziale Intervention zu einem Benefit für Patientinnen mit einem chemotherapiebedingten Haarverlust führt, ist aufgrund einer heterogenen Datenlage nicht abschließend zu beantworten.

Hämatotoxizität

HämatotoxizitätIm Rahmen einer Krebserkrankung kommt es häufig zu Störungen der Blutbildung. Krebstherapien sind oft knochenmarkschädigend. Sowohl Zytostatika, als auch Bestrahlung und zielgerichtete Therapien können die Blutbildung beeinträchtigen und zu Anämie, Leukopenie oder Thrombopenie führen. Die meisten antineoplastischen Substanzen sind myelotoxisch.
Auch Tumorzellen selbst können verdrängend auf das Knochenmark wirken und die Blutbildung beeinträchtigen.
Symptome und Verlauf
Bei längerer Tumortherapie steigert sich die myelotoxische Wirkung über die Therapiezyklen.
Bei Bestrahlung wirkt vor allem die Bestrahlung der knochenmarkhaltigen Knochen wie der Wirbelsäule schädigend.
Schweregrad und Dauer einer Blutbildungsstörung infolge einer Krebstherapie ist abhängig von der antineoplastischen Substanz und/oder der Bestrahlungsintensität auf das Knochenmark sowie anderen Risikofaktoren. Das Risiko einer schweren Blutbildungsstörung steigt durch
  • eine bestehende hämatologische Erkrankung,

  • höheres Alter und

  • bei Behandlung mit anderen myelotoxischen Medikamenten (z. B: Thyreostatika, Antiphlogistika).

Blutbildungsstörungen können dosislimitierend für die Tumortherapie sein. In den meisten Fällen ist die Knochenmarkschädigung durch Chemo- und Bestrahlungstherapie reversibel.
Die Therapie erfolgt abhängig von der Art der Schädigung.
Anämie
AnämieEine Verringerung der roten Blutkörperchen ist die häufigste Form der Blutbildungsstörung im Verlauf einer Tumorerkrankung. Ursache können die Erkrankung selbst, die Tumortherapie oder Begleiterkrankungen und Mikronährstoffmangel sein. Eine Anämie wird definiert als Verminderung des Hb-Werts < 12 g/dl bei Frauen.
Genese
Die Ursachen einer Anämie können vielfältig sein; für eine angemessene Therapie ist die Differenzialdiagnostik wichtig. Abzugrenzen sind dabei:
  • Blutungen

  • Hämolyse

  • Nierenfunktionsstörungen

  • Eisenmangel

  • Vitamin-B12- oder Folsäuremangel

  • Knochenmarkinfiltration

Zur Diagnostik sind folgende Parameter notwendig:
  • Blutbild mit Retikulozytenzahl,

  • peripherer Blutabstrich,

  • Eisenwerte mit Transferrinsättigung und Ferritinwert,

  • Folsäure- und Vitamin-B12-Spiegel,

  • Kreatininwert,

  • C-reaktives Protein.

Weitere Werte werden je nach infrage kommender Differenzialdiagnose bestimmt.
Oft tritt eine Anämie als Folge von Chemo- oder Bestrahlungstherapie auf. Aber auch moderne zielgerichtete Medikamente können zur Entwicklung einer Anämie beitragen.
Die Ursache einer Anämie bei Krebspatientinnen kann neben der Knochenmarkschädigung aufgrund der Therapie auch die Tumorerkrankung selbst sein. Die Anämie bei chronischen Erkrankungen beschreibt Reaktionen des Körpers auf die Tumorerkrankung, durch die unter anderem weniger Eisen zur Erythropoese zur Verfügung steht (Eisenverwertungsstörung). Hinzu kommen ein relativer Erythropoetinmangel und eine verminderte Wirkung des Erythropoetins auf die Blutzellbildung, sowie eine verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten.
Diagnostisch zeigt sich die Anämie in einem erhöhten Ferritin- und Transferrin-Wert im Blut.
Ein Mangel an Erythropoetin (EPO) kann auch bei chronischen Nierenerkrankungen auftreten.
Symptome und Verlauf
Eine Anämie beeinträchtigt in erster Linie den Allgemeinzustand und die Lebensqualität der Patientin. Viele klagen über Müdigkeit und Erschöpfung (Fatigue). Schwäche und verminderte Konzentrationsfähigkeit können ebenfalls Symptome sein. Entwickelt sich eine Anämie langsam, so können sich Patientinnen teilweise an auch sehr niedrige Hb-Werte adaptieren und eine relativ gute Leistungsfähigkeit aufweisen. In ausgeprägteren Fällen zeigt sich eine Anämie durch auffallende Blässe.
Aufgrund der langen Lebenszeit der Erythrozyten entwickelt sich eine therapieassoziierte Anämie erst verzögert zur Tumortherapie und zeigt sich oft erst nach mehreren Wochen, bzw. Therapiezyklen.
Eine Prävention ist nicht möglich. Allerdings ist eine regelmäßige Kontrolle der Blutwerte sinnvoll, um eine sich entwickelnde Anämie frühzeitig und nicht erst bei Auftreten von Symptomen behandeln zu können.
Interventionsmöglichkeiten
Zur Therapieentscheidung gehört eine sorgfältige Abklärung der Ursachen. Je nach Genese der Anämie kann ursächlich behandelt werden (z. B. durch Substitution von Mikronährstoffen) oder es kann eine Transfusion oder Therapie mit Wachstumsfaktoren (Erythropoetin) erwogen werden. Die Behandlung mit Erythropoetin (EPO) ist nur bei therapieinduzierter Anämie unter Chemotherapie indiziert.
Mikronährstoffsubstitution
Mangel an Eisen, Vitamin B12Vitamin B12 oder Folsäure können Ursache von Anämien sein. Ist dies der Fall, sollte der Mangel gezielt ausgeglichen werden. Bedacht werden muss eine mögliche Einschränkung der Resorptionsfähigkeit (Tumoren des Magen-Darm-Trakts, Gastrektomie) und ggf. sollte parenteral substituiert werden.
  • Eisensubstitution oral Eisen-II-Sulfat (100 mg/Tag).

    • Bei parenteraler Gabe ist auf eine Eisenüberladung zu beachten.

  • Vitamin-B12-Substitution oral 1 g/Tag.

    • Bei einer Resorptionsstörung erfolgt die Gabe von 1 mg Cyanocobalamin/Woche i. m.

    • Vorsicht: Bei bestehender Thrombopenie wird das Vitamin intravenös verabreicht.

  • Folsäure-Substitution oral 5 mg/Tag.

Erythropoetin
ErythropoetinErythropoetin (EPO) ist ein Wachstumsfaktor, der die Bildung und Reifung von Erythrozyten stimuliert. Seine rekombinante Variante wird als Medikament zur Anämie-Therapie eingesetzt.
Die Behandlung mit EPO gemäß den in den Leitlinien beschriebenen Indikationen kann die Notwendigkeit bzw. die Anzahl der notwendigen Transfusionen verringern.
Aufgrund eines erhöhten Risikos einer Thromboembolie und einer möglichen Verkürzung der Überlebenszeit ist die Therapie mit EPO gründlich abzuwägen. Dies gilt insbesondere bei kurativ behandelten Patientinnen. Die Entscheidung bezieht den individuellen Zustand und Wunsch der Patientin mit ein.
Indikation
Erythropoetin (EPO) kann bei chemotherapieinduzierter Anämie mit einem Hb-Wert < 10 g/dl eingesetzt werden, um die Transfusion zu vermeiden. Eine Tumoranämie ist keine Indikation für EPO. Ausnahmen können Patientinnen mit myelodysplastischem Syndrom sein.
Um eine andere Ursache der Anämie als die therapiebedingte Knochenmarkschädigung auszuschließen, ist vor der Gabe von EPO eine sorgfältige Anamnese und Diagnose notwendig. Dazu gehört eine detaillierte Medikamentenvorgeschichte, die mikroskopische Blutuntersuchung, Bestimmung der Retikulozytenzahl sowie die Untersuchung auf Eisen-, Folsäure- oder Vitamin-B12-Mangel. Okkulter Blutverlust und Niereninsuffizienz müssen ebenfalls abgeklärt werden. In Einzelfällen ist eine Untersuchung des Knochenmarks notwendig.
Therapie mit EPO
Die Therapie mit EPO muss durch eine regelmäßige Bestimmung der Eisenwerte, Eisenbindungskapazität, Transferrinsättigung und Ferritinwert begleitet werden. Es kann vorteilhaft sein, Eisen intravenös zu substituieren, um den Hb-Wert anzuheben und Transfusionen zu vermeiden. Das Risiko einer Bluttransfusion kann mit parenteraler Eisensubstitution unter EPO-Therapie um 24 % gesenkt und die Chance eines positiven Effekts auf die Blutbildung um 28 % erhöht werden. Zudem tritt der Effekt auf die Blutbildung schneller als ohne Eisen ein, was auch für Patientinnen gilt, die kein Eisendefizit haben. In einer Metaanalyse konnte entgegen früherer Ergebnisse nachgewiesen werden, dass eine orale Eisensubstitution keinen Effekt auf die Blutbildung oder die Transfusionsrate hat. EPO ist für den Einsatz bei anämischen Symptomen (Hb < 10 g/dl) infolge einer knochenmarkschädigenden Chemotherapie zugelassen. Es wurde kein Unterschied zwischen Epoetin und Darpoetin in Wirksamkeit und Sicherheit festgestellt.
  • Epoetin: Anfangsdosis 150 U/kg (3 × in der Woche) oder 40 000 U subkutan (wöchentlich).

  • Darbepoetin: Anfangsdosis 2,25 µg/kg (wöchentlich) oder 500 µg alle drei Wochen subkutan.

Die Dosis kann um 25–50 % reduziert werden, wenn nach vier Wochen EPO-Behandlung der Hb-Wert um mindestens 1 g/dl gestiegen ist. Die Dosisreduktion ist notwendig, wenn er um mehr als 2 g/dl gestiegen ist, oder 12 g/dl übersteigt. Im Falle, dass der Hb-Wert über 13 g/dl liegt, wird die Therapie möglichst unterbrochen und bei Abfall unter 12 g/dl mit verringerter EPO-Dosis fortgesetzt.
Ist der Hb-Wert nach vier Wochen um weniger als 1 g/dl gestiegen, kann die Dosis erhöht werden. Als nicht erfolgreich gilt die Therapie, wenn nach acht bis neun Wochen der Hb-Anstieg < 1 g/dl ist. In diesem Fall ist die Behandlung mit EPO abzubrechen. Eine erfolgreiche Therapie wird nach Möglichkeit spätestens vier Wochen nach Ende der Chemotherapie beendet.
Wirksamkeit
Für Patientinnen mit einem Hb-Wert < 10 g/dl nach einer antitumoralen Therapie wurde ein deutlich positiver Effekt auf die Blutbildung durch Therapie mit EPO nachgewiesen.
Auch für Patientinnen unter Chemotherapie mit einem Hb-Wert > 10,5 g/dl zeigte sich eine geringere Transfusionsrate sowie eine Stabilisierung des Hb-Werts.
Inwiefern sich mit EPO eine Verbesserung der Lebensqualität erzielen lässt, ist weniger eindeutig untersucht. Eine Metaanalyse zeigt anhand verschiedener Scoring-Systeme Verbesserungen durch Epoetin alpha: FACT-Fatigue 17 %, FACT-Anemia 12 % und CLAS 20–25 %. ECOG-Scores blieben gleich, während sich die der Kontrollgruppe verschlechterten. Vorsichtiger sind zwei Cochrane-Analysen, die zu dem Schluss kommen, dass es möglicherweise eine Verbesserung der Lebensqualität durch EPO gibt, bzw. die Daten zum Effekt auf Lebensqualität und Fatigue nicht aussagekräftig sind.
Andere Analysen stellen eine direkte Korrelation zwischen der Erhöhung des Hämatokrit-Werts und der Verbesserung der Lebensqualität bei mit EPO behandelten Patientinnen fest.
Nicht aussagekräftig sind Untersuchungen dazu, ob EPO das Ansprechen des Tumors auf die Therapie und die Überlebenschancen verbessert.
Risiken
Das Risiko durch die Therapie mit Epoetin und Darbepoetin eine Thromboembolie zu erleiden, ist in randomisierten Studien und Metaanalysen nachgewiesen.
In einer aktuellen Metaanalyse ergab sich die höchste Inzidenz von Thromboembolien bei Lungenkarzinompatientinnen. Das höchste relative Risiko einer Embolie bestand bei Patientinnen mit einem Zervix- oder Ovarialkarzinom. Es zeigte sich allgemein bei Patientinnen mit soliden Tumoren ein um das 1,7-Fache und bei Patientinnen mit malignen hämatologischen Erkrankungen ein um das 2,5-Fache erhöhtes Risiko eine Thromboembolie zu erleiden. Zusätzliche Risikofaktoren für die Patientin, eine Thromboembolie zu erleben, sind frühere Thrombosen, Operation, Bettlägerigkeit und wenig Bewegung.
Mögliche weitere Nebenwirkungen des Erythropoetins können Bluthochdruck und Thrombozytopenie bzw. Blutungen sein.
Bei der Frage, ob die Behandlung von Tumorpatientinnen mit EPO sich negativ auf das Überleben auswirkt, besteht große Uneinigkeit in der Forschungsliteratur.
Unklar ist der Effekt auf das Tumorwachstum. Es bestehen Bedenken zum Einsatz von EPO bei Krebspatientinnen auch aufgrund der Forschung zu EPO-Rezeptoren in Tumoren. Insgesamt kann aber aufgrund der heterogenen Datenlage keine sichere Aussage getroffen werden.
Transfusionen
Ist eine akute Therapie der Anämie notwendig (Hb-Wert < 8 g/dl), muss diese mittels Transfusion geschehen, da sowohl die Behandlung mit Erythropoetin, als auch die Mikronährstoffsubstitution den Hb-Wert nur langsam ansteigen lassen. Bei Patientinnen mit Herzerkrankungen oder Durchblutungsstörungen kann eine Indikation für eine Transfusion ggf. bereits bei höheren Hb-Werten in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik gegeben sein.
Wichtig ist die Wirkungskontrolle am Tag nach der Transfusion. Erwartet wird in der Regel ein Hb-Anstieg um 1–2 g/dl.
Ein Cochrane-Review von Untersuchungen zur Transfusion bei Patientinnen mit weit fortgeschrittenem Karzinom hat gezeigt, dass bei 30–70 % eine Verbesserung der Fatigue für eine begrenzte Zeit bewirkt werden konnte.
Leukopenie und febrile Neutropenie
LeukopenieNeutropeniefebrileEine Leukopenie kommt häufig als Nebenwirkung von Tumortherapien vor. Aber auch eine Knochenmarkschädigung durch die Krankheit selbst kann zu einer Verringerung der weißen Blutkörperchen führen. Die verminderte Immunabwehr kann insbesondere in Verbindung mit einer Infektion zu lebensbedrohlichen Zuständen führen.
Genese
Eine Leukopenie kommt meist als verminderte Anzahl von neutrophilen Granulozyten oder Lymphozyten vor. Dabei kann die Gesamtleukozytenzahl allerdings im Normbereich liegen, weswegen zur Diagnose ein Differenzialblutbild erforderlich ist.
Von einer leichten Verringerung der Neutrophilen spricht man bei < 1 000/µL, eine schwere Neutropenie besteht bei < 500/µL. Diese ist mit einem größeren Infektionsrisiko verbunden.
Die Störung der Blutbildung kann krankheitsbedingt oder durch die Tumortherapie ausgelöst sein. Dosisintensivierte oder dosisdichte Therapien erhöhen die Gefahr einer Leukopenie.
Vor Beginn der Chemo- und/oder Strahlentherapie wird das Risiko einer schweren Neutropenie abgeschätzt. Hierbei werden neben der Toxizität der Therapie individuelle Risikofaktoren einbezogen. Ein erhöhtes Risiko, eine sogenannte febrile Neutropenie zu erleben, liegt vor bei:
  • Alter über 65 Jahre,

  • fortgeschrittener oder weit ausgebreiteter Tumorerkrankung,

  • zusätzlichen Erkrankungen (insbesondere kardiovaskuläre),

  • schlechtem Allgemeinzustand (ECOG-Performance-Status von ≥ 2),

  • vorausgegangener Infektion,

  • erhöhtem Bilirubin,

  • niedriger Leukozytenzahl (< 500/µL).

Ist es im ersten Therapiezyklus zu einer febrilen Neutropenie gekommen, vervierfacht sich das Risiko für die folgenden Zyklen.
Patientinnen mit akuter Leukämie, Weichteilsarkom, Non-Hodgkin-Lymphom oder einem Keimzelltumor tragen ein erhöhtes Risiko für eine schwere Neutropenie.
Sobald das Risiko für eine febrile Neutropenie von 20 % besteht, wird eine prophylaktische G-CSF-Anwendung empfohlen.
Chemotherapeutische Risiken einer febrilen Neutropenie
Das Risiko einer schweren Neutropenie, bzw. eines febrilen Verlaufs ist höher unter chemotherapeutischen Regimen mit den folgenden Medikamenten:
  • Anthrazykline ≥ 90 mg/m2,

  • Cisplatin ≥ 100 mg/m2,

  • Ifosfamid ≥ 9 g/m2,

  • Cyclophosphamid ≥ 1 g/m2,

  • Etopsid ≥ 500 mg/m2,

  • Anthrazykline + Taxane ± Cyclophosphamid,

  • Anthrazykline + Gemcitabin dosisdichte Regime.

Bezogen auf einzelne gynäkologische Tumorarten haben einige Zytostatikakombinationen ein höheres Risiko für eine febrile Neutropenie (Tab. 1.5).
Symptome und Verlauf
Die Leukopenie tritt meist acht bis zehn Tage nach Beginn der antineoplastischen Therapie auf. Sie kann zu Abgeschlagenheit führen, vor allem aber besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko. Ein schwerer Verlauf als febrile Neutropenie kann lebensbedrohlich werden, insbesondere da die Gefahr einer Sepsis besteht. Besonders problematisch ist dies bei Patientinnen mit einer Mukositis. Auch Lungenentzündungen oder systemische Pilzerkrankungen stellen lebensbedrohliche Komplikationen im Rahmen einer Neutropenie dar.
Das Risiko eines febrilen Verlaufs und einer Infektion steigt mit der Schwere und Dauer der Neutropenie, wobei eine Dauer von < fünf Tagen ein niedriges Risiko und eine von > zehn Tagen ein Hochrisiko bedeuten.
Prävention
Im Rahmen einer Leukopenie geht es präventiv darum, eine febrile Neutropenie und Infektionen zu verhindern, die lebensbedrohlich werden können. Prophylaktische Maßnahmen, die den Alltag der Patientin betreffen, wie die Vermeidung von Infektionsquellen, können je nach Ausmaß der Leukopenie sinnvoll sein.
Wachstumsfaktoren der weißen Blutkörperchen werden bei bestimmten Chemotherapieprotokollen in Abhängigkeit vom Neutropenierisiko bzw. auch individuell nach den Werten aus vorangehenden Zyklen eingesetzt. Grundlage einer Entscheidung über den prophylaktischen Einsatz von Wachstumsfaktoren (G-CSF) ist die genaue Evaluation des Risikos einer febrilen Neutropenie vor jedem Therapiezyklus. Zu berücksichtigen sind der Zustand der Patientin und der Krankheitsstatus sowie die Myelotoxizität der Therapie. Während bei einer kurativen Therapie die prophylaktische G-CFS-Gabe empfohlen wird, so wird in der palliativen Situation eher empfohlen, die Dosis zu reduzieren oder das Therapieprotokoll zu modifizieren.
Wachstumsfaktoren sollen die Schwere und Dauer der Neutropenie verringern, sodass potenzielle Infektionen nicht in schwere Komplikationen und lebensbedrohliche Zustände münden. Die präventive Kombination von antibakteriellen Substanzen mit Wachstumsfaktoren bringt i. d. R. keine Verminderung des Infektionsrisikos. Für Patientinnen mit besonders hohem Risiko einer schweren Neutropenie kann jedoch die kombinierte Prophylaxe sinnvoll sein.
Die Prävention von Virusinfektionen sowie die antibiotische Prävention sind im Abschnitt zu Infektionen (Kap. 1.6.22) näher besprochen.
Prävention durch G-CSF
Granulozytenkoloniestimulierende FaktorenG-CSFG-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) stimuliert Proliferation und Reifung von Vorläuferzellen und neutrophiler Granulozyten und steht als therapeutische Substanz als rekombinanter Wachstumsfaktor zur Verfügung.
Durch die Prävention mit G-CSF lässt sich die Zahl der febrilen Episoden einer Neutropenie reduzieren, wie Metaanalysen zeigen (RR = 0,51; 95 % CI 0,41–0,62). Auch die Zahl der nachgewiesenen Infektionen und daraus resultierender Todesfälle verringert sich durch G-CSF-Prophylaxe.
Die Leitlinie der ESMO (European Society for Medical Oncology) empfiehlt die primäre Prophylaxe mit G-CSF bei Patientinnen mit einem Risiko ≥ 20 % einer febrilen Neutropenie durchzuführen (Tab. 1.6). Ein solches Risiko besteht bei:
  • einigen chemotherapeutischen Schemata (Tab. 11.1),

  • geringer Knochenmarkreserve (z. B. bei Bestrahlung von mehr als 20 % des Knochenmarks),

  • HIV-Infektion,

  • einer kurativen Chemotherapie bei Patientinnen, die älter als 65 Jahre sind.

In diesen Fällen wird zum ersten Therapiezyklus G-CSF gegeben.
Eine sekundäre Prävention ist indiziert, wenn es in einem vorangegangenen Zyklus aufgrund einer Neutropenie zu Komplikationen gekommen ist. Sie ist dann empfohlen, wenn eine Dosisverringerung oder die Verzögerung des Zyklus den Therapieerfolg gefährdet.
Lenograstim und Filgrastim werden subkutan in einer Dosierung von 5 µg/kg/Tag 24–72 Stunden nach der letzten Zytostatika-Gabe verabreicht, bis die Zahl der neutrophilen Granulozyten > 200–300/µl liegt.
Pegfilgrastim wird subkutan in einer Dosis von 6 mg oder 100 µg/kg appliziert.
Auch wenn eine Metaanalyse zeigt, dass bei einem Vergleich der drei G-CSFs, das Risiko einer febrilen Neutropenie durch Pegfilgrastim im Vergleich zu Lenograstim und Filgrastim signifikant geringer ist und zudem das Risiko einer Hospitalisierung unter Pegfilgrastim im Vergleich zu Filgrastim aufgrund einer neutropenen Komplikation geringer ist, wird in Leitlinien der Einsatz aller drei Substanzen als klinisch äquivalent empfohlen.
20 % der mit G-CSF behandelten Patientinnen haben Nebenwirkungen wie Schmerzen in Gelenken, Muskeln und Knochen, Müdigkeit und Kopfschmerzen.
Interventionsmöglichkeiten
Fieber in der Neutropenie ist immer der Hinweis auf eine ggf. lebensbedrohliche Infektion, die in der Regel eine stationäre Behandlung erfordert. Vor Einleitung der antibiotischen Therapie wird versucht, den Erreger zu identifizieren. Zur Diagnostik gehören die körperliche Untersuchung, Laborparameter, Blutkulturen, Urinkulturen, ein Röntgen des Thorax und ggf. weitere Untersuchungen. Eintrittsstellen von zentralvenösen Kathetern werden überprüft und aus dem Katheter Blutkulturen entnommen.
Vor Erregernachweis wird eine empirische antibiotische Therapie eingeleitet, für die in den meisten Einrichtungen den Leitlinien entsprechende konkretisierte Pläne vorliegen.
Thrombopenie
ThrombopenieAls Folge einer Blutbildungsstörung im Rahmen einer Tumorerkrankung bzw. deren Therapie kann es zu einem Mangel an Blutplättchen kommen. Die verminderte Blutgerinnung kann besonders bei Blutungen eine Transfusion notwendig machen.
Von einem Mangel an Blutplättchen spricht man bei < 150 000/µl. Die Thrombopenie zeigt sich meist acht bis zehn Tage nach Beginn der Tumortherapie.
Eine Blutungsgefahr besteht bei einem Wert unter 20 000/µl. Für eine Operation ist eine Thrombozytenanzahl von > 50 000/µl erforderlich.
Bei Tumorpatientinnen kann die Anzahl der Thrombozyten erhöht, jedoch ihre Funktion gestört sein, was gleichzeitig zu einer Blutungs- und Thromboseneigung führen kann.
Genese
Die meisten Zytostatika können eine Thrombopenie auslösen. Am wenigsten toxisch wirkt hier Vincristin. Eine sich spät zeigende und evtl. irreversible Knochenmarkschädigung kann durch Therapie mit Busulfan und Ibritumomab-Tiuxetan (Zevalin) auftreten.
Eine Splenomegalie kann zu einer Thrombopenie führen.
Differenzialdiagnostisch ist eine Thrombopenie unter Heparintherapie zu berücksichtigen.
Zur Diagnose werden neben dem Blutbild die Gerinnungsparameter ausgewertet. Die Kontrolle der Thrombozyten muss im Zitratblut erfolgen, um eine Fehlbestimmung zu vermeiden.
Symptome und Verlauf
Symptome einer Thrombopenie sind eine erhöhte Blutungsneigung und Petechien.
Die Sonderform der heparininduzierten Thrombopenie kann als Typ I und Typ II vorkommen. Typ II verläuft rasant (50-prozentiger Abfall der Thrombozyten) und zeigt sich meist vier bis 20 Tage nach Heparintherapie, kann aber auch nach wenigen Stunden beginnen. Es besteht die Gefahr von lebensbedrohlichen Thromboembolien. Heparin muss bereits bei Verdacht sofort abgesetzt werden.
Interventionsmöglichkeiten
Treten unter bestehender Thrombopenie Blutungen auf oder ist eine Operation geplant, kann eine Substitution mit einem Thrombozyten-Konzentrat erforderlich sein. Das Transfusionsergebnis der Blutplättchenübertragung wird nach einem Tag kontrolliert und sollte normalerweise einen Thrombozytenwert von 25 000/µl aufweisen.

Beschwerden an den Harnwegen

Nach Operation und Radio(chemo)therapie treten bei Patientinnen akute wie chronische Beschwerden an der Harnblase auf.
Harninkontinenz
HarninkontinenzBei der Behandlung gynäkologischer Tumoren kann es insbesondere nach einer Operation oder Strahlentherapie vermehrt zu Harninkontinenz (Drang- oder Belastungsinkontinenz bzw. Mischformen) kommen.
Insgesamt berichten etwa 60 % der Patientinnen mit einem gynäkologischen Tumor von Beschwerden im Bereich des Urogenitaltrakts. Über häufiges Wasserlassen klagen 15 %, über Inkontinenz 13 % und über nächtliches Wasserlassen 8 %. Etwa ein Viertel gibt schwerwiegende Symptome an. Bei 18 % der Patientinnen sind dadurch die Lebensqualität und die Teilnahme an Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt.
Genese
Eine ausgedehnte Operation im kleinen Becken kann eine Beeinträchtigung der versorgenden Nerven der Blase und damit eine Harninkontinenz zur Folge haben. Bei der Entfernung des Uterus mit den anhängenden Bindegewebestrukturen kommt es zu Plexusläsionen in unterschiedlichem Ausmaß. Ursache einer Inkontinenz können auch Fisteln mit Blasenläsionen nach Bestrahlung gynäkologischer Malignome oder nach gynäkologischen Operationen sein.
Nach einer radikalen Hysterektomie zeigt sich eine Blasendysfunktion in 72 % der Fälle. Ein systematisches Review kommt zu dem Ergebnis, dass nach zwölf Monaten bei 34 % der Patientinnen eine hyperaktive Blase vorliegt. Zudem berichten acht von 19 Studien einen verminderten maximalen urethralen Verschlussdruck.
Die Operation an einem Vulvakarzinom erhöht alleine das Risiko für eine Einschränkung der Harnblasenfunktion und Harnblaseninkontinenz im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe nicht. Dies gilt auch, wenn aufgrund der Lage des Karzinoms eine partielle Resektion der Urethra erforderlich ist.
Symptome
Unter Belastungsinkontinenz versteht man den unwillkürlichen Abgang von Urin bei Druckänderung im Abdomenraum, z. B. durch Husten, Lachen oder Niesen. Die Dranginkontinenz äußert sich durch starken Harndrang und unwillkürlichem Abgang von Urin während der Blasenfüllungsphase.
Interventionsmöglichkeiten
Die S3-Leitlinie Zervixkarzinom empfiehlt bei Harninkontinenz als Therapie der Wahl das Beckenbodentraining. Es ist besonders effektiv bei Belastungs- und Mischinkontinenz und vor allem bei Frauen unter 60 Jahren. Es gibt Hinweise darauf, dass ein Training mit Supervision zu besseren Ergebnissen führt als eines in Eigenregie. Eine verstärkende Wirkung können apparatives Biofeedback oder Elektrostimulation in Ergänzung zum Beckenbodentraining haben. Bei Dranginkontinenz kann eine kombinierte Behandlung aus Blasen- und Beckenbodentraining sowie edukativen Interventionen eingesetzt werden. Sie bringt vergleichbare Ergebnisse wie eine medikamentöse Behandlung.
Nach Hysterektomie führt die frühe Anwendung von Bethanechol (30 mg pro Tag) zu einer verbesserten Detrusor-Vesicae-Funktion und beeinflusst urodynamische Parameter (Blasenkapazität beim ersten Harndrang, maximale Flussrate, höherer Blasendruck, geringeres Restharnvolumen) positiv.
Zystitis
ZystitisDurch eine Chemotherapie oder Strahlentherapie kann es zu einer akuten Mukositis der Harnblase kommen. Als Langzeitfolgen einer Strahlentherapie ist eine chronische Zystitis möglich. Auch Operationen gynäkologischer Tumorerkrankungen können eine Zystitis zur Folge haben. Nach einer radikalen Hysterektomie wurden signifikant mehr Zystitiden bei Patientinnen dokumentiert, die eine intermittierende Selbstkatheterisierung vornahmen im Vergleich zu Patientinnen, die eine suprapubische Harnableitung erhielten (Tag 3 postoperativ: 42 % vs. 6 %; p = 0,05/Tag 5 postoperativ: 63 % vs. 18 %; p = 0,004). Allerdings wurde bei Patientinnen die intermittierende Selbstkatheterisierung besser akzeptiert, da durch diese Form der Harnableitung weniger Störungen in der Nacht auftraten, ein normales Leben leichter möglich war und weniger Ängste bzw. weniger Verlegenheit im Vergleich zu einer suprapubischen Harnableitung angegeben wurden.
Genese
Das Zytostatikum mit der höchsten Frequenz an Zystitiden ist Cyclophosphamid. Cyclophosphamid und Ifosfamid können zu einer hämorrhagischen Zystitis führen.
Durch eine Strahlentherapie beim Vulvakarzinom kann eine hämörrhagische Zystitis ausgelöst werden.
Symptome und Verlauf
Bei einer Zystitis berichten die Patientinnen über eine Dysurie. Bei einer Infektion können Fieber und andere Infektionszeichen hinzukommen. Eine hämorrhagische Zystitis äußert sich durch Hämaturie, Harndrang und schmerzhafte Spasmen.
Eine chronische Zystitis kann sich zu einer Schrumpfblase mit Dysurie entwickeln.
Prävention
Zur Prävention der Zystitis nach Cyclophosphamid oder Ifosfamid wird dosisabhängig Mesna eingesetzt. Dieses kann oral oder intravenös gegeben werden. Da die orale Einnahme häufig durch die Patientin zuhause erfolgt, ist eine gute Compliance wesentlich. Diese kann insbesondere durch Übelkeit und Erbrechen nach der Chemotherapie eingeschränkt sein.
Bei einer Strahlentherapie des Beckens ist die Begrenzung des Strahlenfelds mit möglichst weitgehender Ausblockung der Harnblase eine geeignete präventive Maßnahme.
Zur Behandlung einer Strahlentherapie induzierten hämörrhagischen Zystitis untersuchte eine kleine Studie die Instillation mit Hyaluronsäure im Vergleich zu einer hyperbaren Sauerstofftherapie. Die beiden Verfahren zeigten keine Unterschiede hinsichtlich der Therapieergebnisse.

Hauttoxizität

HauttoxizitätVeränderungen an Haut und Hautanhangsgebilden sind sehr häufige Nebenwirkungen von Krebsbehandlungen. Als Folge von Chemotherapien kommt es zu Haarausfall und Nagelveränderungen, sowie allergischen Reaktionen, Hyper- und Fotosensitivitäten. Einige Zytostatika können das Hand-Fuß-SyndromHand-Fuß-Syndrom hervorrufen, eine schmerzhafte Hautreaktion an Hand- und Fußflächen.
Bei der Bestrahlung kommt es im Strahlenfeld oft zu Hauterscheinungen wie Trockenheit, Epilation und Rötungen. Auch kann es zu schmerzhaften und entzündlichen Prozessen an der Haut kommen.
Eine seltene Nebenwirkung einer Strahlentherapie sind Recall-PhänomeneRecall-Phänomen. Als Recall-Phänomen werden entzündliche Reaktionen der Haut bezeichnet, die an vorher bestrahlten Körperregionen auftreten und durch eine später applizierte Chemotherapie getriggert werden. Die Inzidenz wird in Studien zwischen 1,8 und 8,8 % der Patientinnen, die nach der Strahlentherapie eine Chemotherapie erhalten, angegeben.
Substanzklassen der gezielten Krebstherapie, die eine spezifische Hemmung von Signalkaskaden über den EGFR-Rezeptor bewirken, führen auch zu kutanen Nebenwirkungen.
Genese
Die Schädigung von Haut und Hautanhangsgebilden erfolgt auf unterschiedlichen Wegen. Je nach Wirkmechanismus sind proliferierende Zellen oder Strukturen in den verschiedenen Hautschichten betroffen.
Strahlentoxizität
Da die Haut der Eintrittsweg der Strahlen ist, sind lokale Nebenwirkungen häufig. Betroffen sind die bestrahlten und die gegenüberliegenden Areale (Strahlenaustritt). Häufige Symptome sind Hautveränderungen (Trockenheit), Rötungen und Haarausfall an den betroffenen Stellen, bis hin zu Hautabschuppungen und Ulzerationen. Auftreten und Schwere der Hautschädigungen hängt von der Strahlendosis über die Therapiezeit ab. Moderne Bestrahlungsmethoden verringern die Nebenwirkungen an der Haut durch präziseres Erfassen des Bestrahlungsvolumens und einer besseren Schonung des gesunden Gewebes.
Die Genese von Recall-Phänomenen ist bisher nicht vollständig geklärt. Wahrscheinlich entstehen Recall-Phänomene aufgrund eines komplexen Zusammenspiels von Strahlentherapieregimen und Dosis, Typ und Timing der Chemotherapie.
Recall-Phänomene werden am häufigsten nach einer Therapie mit dem Anthrazyklin Doxorubicin, den Taxanen Docetaxel und Paclitaxel und den Antimetaboliten Gemcitabin und Capecitabin berichtet. Recall-Phänomene können auch durch einige Antibiotika, Tuberkulostatika und Simvastatin ausgelöst werden.
Kein Zusammenhang besteht zwischen dem Auftreten akuter Nebenwirkungen während oder kurz nach der Strahlentherapie und der Entwicklung von Recall-Phänomenen. Der Zeitraum zwischen der Strahlentherapie und dem Auftreten eines Recall-Phänomens kann Monate oder auch Jahre betragen.
Häufigste Lokalisation der Recall-Phänomene ist die Haut, mit zwei Drittel der Patientinnen. Bei einem Drittel der Patientinnen treten die Recall-Phänomene an Lunge, Mundschleimhaut, im Gastrointestinaltrakt, im Urogenitaltrakt, an den Muskeln, dem Zentralnervensystem, an Hals und Kopf auf.
Toxizität der Zytostatika
Reaktionen der Haut und Adnexen wie Pigmentveränderungen, Schmerzen, Juckreiz, Licht- und Druckempfindlichkeit sowie Nagelveränderungen und Dystrophien der Schweißdrüsen gehören ebenso zu den Folgen einer Chemotherapie. Die Hauttoxizität hängt von Wirkstoffen, Dosis und der Kombination mit anderen Zytostatika sowie mit Bestrahlungstherapie ab.
Präparate, die bekanntermaßen ein Exanthem auslösen können, sind:
  • Gemcitabin,

  • Fluorouracil,

  • Docetaxel,

  • Bleomycin.

Bei Taxan-Gabe kommt es häufig zu Nagelbettentzündungen und Onycholysen.
Zu den Nebenwirkungen einiger Zytostatika gehört das Hand-Fuß-Syndrom. Dabei kommt es zu einer Überempfindlichkeit vor allem der Fußsohlen und Handflächen mit Erythembildung. Als Auslöser der beschriebenen Symptome sind bekannt:
  • Capecitabine,

  • Fluorouracil,

  • liposomales Doxorubicin.

Beim Einsatz von sowohl systemischen als auch topischen Zytostatika kann es zu allergischen Reaktionen kommen. Auch Zusatzstoffe der Präparate können Allergien auslösen.
Toxizität zielgerichteter Therapien
Akneartige Hautreaktionen sind bei der Behandlung mit den EGF-Rezeptor-Antagonisten (Epidermal Growth Factor) Cetuximab und Panitumumab sowie bei bestimmten Tyrosinkinase-Inhibitoren (z. B. Erlotinib) sehr häufig. Hauttrockenheit und seltener eine Nagelfalzentzündung gehören zu den Nebenwirkungen dieser Therapie.
Die kleinmolekularen Tyrosinkinase-Inhibitoren führen oft zu Juckreiz, Exanthemen, Ödemen und Pigmentveränderungen an Haut und Haaren. Die Reaktionen sind dosisabhängig. Bei Imatinib-Gabe kommt es in 90 % zu kutanen Nebenwirkungen. Sorafenib und Sunitinib haben ein deutliches Risiko für ein Hand-Fuß-Syndrom.
Symptome und Verlauf
Die Symptome der Hauttoxizität sind je nach betroffener Hautschichten oder Hautanhangsgebilde unterschiedlich.
Hautreaktionen bei Strahlentherapie
Es gibt akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie – sie können bis zu mehrere Wochen nach der Bestrahlung auftreten – und chronische Schädigungen, die Monate bis Jahre nach Abschluss der Bestrahlung bestehen bleiben können.
Hautpartien mit Falten und die Beugezonen in den Gelenken reagieren empfindlicher, weil sie zusätzlicher mechanischer oder chemischer Reizung ausgesetzt sind. Wenn die Körperoberfläche das Ziel der Bestrahlung ist, wie z. B. beim Analkarzinom, sind starke Hautschäden häufig.
Ein häufiges verwendetes Bewertungsinstrument für die Beurteilung der Strahlendermatitis ist der Score der RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), der eine Einteilung der akuten Symptome in vier Schweregrade umfasst. Außerdem gehören Schmerzen, Trockenheit und Juckreiz zu den häufigen Beschwerden.
  • Grad I: leichte Rötung, Epilation, trockene Abschuppung, reduzierte Schweißbildung.

  • Grad II: Rötung, Blasenbildung, vereinzelt feuchte Abschuppung.

  • Grad III: konfluierende feuchte Epitheliolyse, starkes Ödem.

  • Grad IV: tiefe Ulzeration oder Hautnekrose.

Zu den späten Reaktionen gehört die Fibrose, durch die es auch zu Funktionseinschränkungen kommen kann. Haut- und Sensitivitätsveränderungen sowie lokale Alozepie können chronisch werden. Durch Gefäßveränderungen kann sich eine Mangelversorgung des nachfolgenden Gewebes entwickeln, infolge derer Wundheilungsstörungen auftreten können.
Beim Auftreten eines Recall-PhänomensRecall-Phänomen waren die betroffenen Lokalisationen vorher gesund – im Unterschied zu einer unvollständigen Heilung einer Bestrahlungsreaktion. Recall-Phänomene treten nur an vorher bestrahlten Lokalisationen auf, können sich aber über das ursprüngliche Gebiet hinaus ausdehnen.
Häufig äußern sich Recall-Phänomene in einer milden bis moderaten Dermatitis. Bei 10% der Patientinnen wird ein schwerer Verlauf beobachtet. Abhängig von der Schwere des Verlaufs treten verschiedene Symptome auf, wie milder Ausschlag, Juckreiz, Desquamation, Schmerzen, Schwellungen, Ödeme, Blasen und Knötchen. In besonders schweren Fällen können Ulzerationen und Hautnekrosen auftreten. Sind innere Organe und Gewebe betroffen, kann es zu Funktionseinschränkungen kommen.
Die Symptome treten innerhalb von Tagen bis hin zu einigen Wochen nach dem Beginn der Chemotherapie, mit der ersten Dosis oder nach mehreren Zyklen auf.
Hautreaktionen bei Zytostatika
Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind allergische Reaktionen. Sowohl die Einnahme als auch die topische Behandlung können Allergien auslösen. Meist treten leichte Reaktionen wie Juckreiz und Quaddelbildung auf. Auch Schmerzen können sich äußern, selten schwere Exantheme oder sogar anaphylaktische Reaktionen. Wichtig ist eine Allergie gegen eine Intoleranzreaktion abzugrenzen, die dosisabhängig ist.
Pigmentveränderungen an der Haut können sowohl als Nebenwirkung bestimmter Substanzen, als auch in Folge einer Entzündungsreaktion auftreten. Veränderungen der Hand- und Fußnägel wie Verfärbungen und Querfurchung sind häufig und meist reversibel. Bei der Therapie mit Docetaxel kommt es häufig zu einer Ablösung des Nagels.
Das Hand-Fuß-SyndromHand-Fuß-Syndrom äußert sich in Dysästhesien (Kribbeln, Taubheitsgefühl) und brennenden Schmerzen insbesondere an Fußsohlen und Handflächen. Ein scharf begrenztes Erythem, Schwellungen und Blasenbildung kommen bei einem schwereren Verlauf hinzu, der bis zur Ulzeration und Hautablösung führen kann. Auch intertriginöse Hautpartien sind teilweise betroffen. Nach Absetzen der Zytostatika regeneriert sich die Haut in der Regel, oft verbunden mit Abschilferungen.
Hautreaktionen bei zielgerichteten Therapien
Akneartige Exantheme, die häufig bei Therapien mit EGF-Rezeptor-Antagonisten auftreten, betreffen vor allem seborrhoische Hautareale an Gesicht, Kopfhaut, Nacken, Brust und Rücken. Die Symptome können sehr belastend für die Patientin sein, bilden sich jedoch nach Therapieende in der Regel zurück. Hauttrockenheit und starker Juckreiz (manchmal verbunden mit schuppendem Ekzem) gehören ebenfalls zu den Nebenwirkungen der EGFR-Antagonisten. Selten kommt es zu einer Nagelfalzentzündung.
Juckreiz, Exantheme, Ödeme und Pigmentverschiebungen der Haut und Haare sind als häufige kutane Nebenwirkungen der Tyrosinkinase-Inhibitoren bekannt.
Diagnostik
Die Diagnose kann in der Regel durch Inspektion erfolgen. Für differenzialdiagnostische Fragestellungen sind ggf. dermatologische Untersuchungsmethoden hilfreich.
Die Diagnostik von Recall-Phänomenen erfolgt über eine Evaluation der Therapiegeschichte und der Symptome sowie die physische Untersuchung. Zur Evaluation innerer Organe und Gewebe können zusätzlich bildgebende Verfahren genutzt werden. Eine Biopsie ist in der Regel nicht notwendig.
Prävention
Prävention bei Strahlentherapie
Zur Prophylaxe von Hautreaktionen bei Strahlentherapie gehört schonendes Waschen von Haut und Haaren mit lauwarmem Wasser und milden Seifen sowohl vor als auch während der Behandlung. Die Trocknung sollte vorsichtig erfolgen (kein heißer Fön) und die Haut mit Feuchtigkeitscreme, Lotion oder Puder gepflegt werden.
Der Gebrauch von Deodorants hat in Studien unklare Ergebnisse erbracht. Nichtmetallische Produkte schienen keine zusätzliche Belastung der Haut darzustellen.
Um die Haut vor zusätzlichen Belastungen zu schützen, ist auf ausreichenden Luftkontakt und angemessene (nicht enge, nicht reibende) Kleidung zu achten. Sonneneinstrahlung sollte auch in den Monaten nach der Therapie vermieden werden.
Die topische Anwendung von Aloevera zeigte in einigen Studien Wirksamkeit, in einem systematischen Review zeigte sie jedoch keinen Effekt bei der Behandlung oder Prävention von Strahlenschäden der Haut.
In Studien wurde gezeigt, dass eine intensitätsmodulierte Bestrahlungstherapie (IMRT) feuchte Abschuppung der Haut bei Patientinnen mit Dermatitis gegenüber der normalen Bestrahlung signifikant reduziert.
Prävention bei systemischer Therapie
Zur Prävention von Symptomen an den Hand- und Fußnägeln gibt es Studien, die zeigen, dass der Einsatz von Hypothermie in Form von Kältehandschuhen während der Infusion wirksam ist.
Zur Prävention des Hand-Fuß-SyndromsHand-Fuß-Syndrom (insbesondere nach Capecitabin) ist eine sorgfältige Hautpflege insbesondere der Handflächen und Fußsohlen wichtig. Es sollten lose Kleidung und bequeme Schuhe getragen werden. Eine mechanische Belastung der Hände und Füße (z. B. durch Heben und Tragen) sowie Wärme sind zu vermeiden. Möglicherweise können kühlende Auflagen an Hand und Fuß während der Infusion des Zytostatikums Nebenwirkungen verhindern. Als Prophylaxe von Exanthemen ist die Vermeidung von Sonneneinstrahlung, Hitze und Feuchtigkeit empfohlen. Akneähnlichem Hautausschlag aufgrund der Anwendung von EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitoren bzw. der Schwere der Veränderungen kann mit Tetrazyklinen vorgebeugt werden.
Die prophylaktische Einnahme von Pyridoxin (Vitamin B6) hat keinen Effekt auf die Ausbildung eines Hand-Fuß-Syndroms. Auch Keratolytika auf Basis von Harnstoff oder Milchsäure zeigen bei der Prophylaxe keine Wirkung.
Interventionsmöglichkeiten
Bei der supportiven Therapie von Hauttoxizitäten werden einerseits die Schädigung vermindernde Ansätze und andererseits Maßnahmen, die insbesondere vor mechanischen und anderen physikalischen Belastungen schützen, zusammengefasst. Insgesamt ist die aktuelle Studienlage sehr heterogen, sodass keine klare Empfehlung ausgesprochen werden kann.
Therapie bei Radiodermatitis
RadiodermatitisBei weniger schweren Reaktionen wird die schonende Körperreinigung und Hautpflege beibehalten.
Eine Studie zeigte, dass die Behandlung mit Calendula-Salbe zu weniger schweren und schmerzhaften Reaktionen führte. Öl-in-Wasser-Lotionen, Aloevera und einige Brandsalben werden ebenfalls zur Linderung der Symptome der Radiodermatitis eingesetzt. Eine Reihe von Studien zeigt eine Wirksamkeit von steroidhaltigen Mitteln zur topischen Anwendung gegen Hautreaktionen infolge von Bestrahlung. Getestet wurden Mometasonfuroat-, Methylprednisolonaceponat- und Beclometason-Cremes. Allerdings können Steroide auch ein Dünnerwerden der Haut bewirken und bakterielle Infektionen begünstigen.
Zur Abdeckung von Wunden bei feuchter Epitheliolyse (Grad III) können Hydrokolloidverbände verwendet werden.
Gentianaviolett wirkt sich positiv auf Wundschmerz und -ausdehnung aus. Der Einsatz von Gentianaviolett ist allerdings umstritten. Silberbeschichtete Nylon-Verbände helfen möglicherweise, Hauterscheinungen und Schmerzen zu verringern.
Patientinnen, die durch eine chronische Fibrose eine Einschränkung ihrer Beweglichkeit haben, können krankengymnastische Übungen helfen.
Therapie bei Recall-Phänomenen
Recall-PhänomenDie Therapie von Recall-Phänomenen ist abhängig von dem betroffenen Organ und der Schwere des Verlaufs.
Der Therapiefokus liegt häufig auf der Behandlung der Symptome. Bei leichten Verläufen kann es unter enger Überwachung zu spontaner Remission kommen. Sind innere Organe betroffen, können medikamentöse Therapien und in schweren Fällen Operationen Therapiemöglichkeiten sein.
Bei fortgesetzter Therapie mit dem verursachenden Medikament ist eine Heilung des Recall-Phänomens unwahrscheinlich. Wenn möglich wird das Medikament abgesetzt. Bei einer leichten Reaktion kann möglicherweise die weitere Anwendung infrage kommen oder eine Reduktion der Medikamentendosis versucht werden.
Nach Absetzen des Medikaments verschwinden Recall-Phänomene in einem Zeitraum von Stunden bis zu mehr als einem Monat. Wurde das verursachende Medikament intravenös verabreicht, heilen Recall-Phänomene häufig schneller als nach oraler Gabe.
Ergänzend können Kortikosteroide und nichtsteroidale Entzündungshemmer zur Reduktion der Entzündung und Antihistaminika zur Symptomreduktion eingesetzt werden. Bei Recall-Phänomenen der Haut können der Schutz der Haut vor Sonneneinstrahlung und das Tragen von lockerer Kleidung sinnvoll sein.
Eine erneute Gabe des Medikaments nach dem Verschwinden des Recall-Phänomens führt nicht zwangsläufig zu einer erneuten Reaktion, kann aber ein Wiederauftreten und die Verstärkung des Recall-Phänomens bewirken. Vor einer erneuten Gabe werden daher Risiko und Nutzen unter Berücksichtigung der Präferenzen der Patientin, von Ausmaß, Schwere und Ort der Reaktion und dem Vorhandensein alternativer Therapieoptionen abgewogen. Der Nutzen einer präventiven Therapie mit Kortikosteroiden vor einer erneuten Anwendung des auslösenden Medikaments ist aufgrund der bisherigen Studienlage unklar.
Therapie bei Hautreaktionen unter systemischer Therapie
Zur Behandlung kommen lokale Aknetherapeutika (z. B. Benzoylperoxid oder Isotretinoin) oder topische Antibiotika infrage. In der Therapie des Hand-Fuß-SyndromsHand-Fuß-Syndrom können pflegende und eventuell auch steroidhaltige Mittel verwendet werden. Kühlende Umschläge finden zur Linderung von Schmerzen Anwendung. Gegebenenfalls muss die chemotherapeutische Dosis angepasst werden.
Bei akneartigen Hauterscheinungen können die Wirkstoffe Erythromycin, Metronidazol oder Clindamycin angewandt werden. Bei schwerem Verlauf besteht die Möglichkeit einer systemischen Behandlung mit Antibiotika (Doxycyclin oder Minocyclin).
Starker Juckreiz und schuppendes Ekzem kann mit rückfettenden Feuchtigkeitscremes und seifenfreien Ölbädern behandelt werden. Alkoholische Lösungen und Seifen sollten vermieden werden.
Der seltenen Nebenwirkung einer Strukturstörung der Nägel nach taxan- oder anthrazyklinhaltiger Chemotherapie wird mit einer Vermeidung von weiteren Irritationen, antimikrobiellen Stoffen oder als letzte Konsequenz mit Dosisreduktion oder Beendigung der Chemotherapie begegnet.

Hepatotoxizität

Genese
HepatotoxizitätChemotherapeutika aber auch andere Medikamente können hepatotoxisch wirken, also Leberzellen oder Gallenabflusswege schädigen. Das Risiko der Hepatotoxizität ist individuell unterschiedlich stark ausgeprägt und wird unter anderem durch Polymorphismen der metabolischen Enzyme bestimmt.
Patientinnen mit einer Vorschädigung der Leber haben ein höheres Risiko, eine Hepatotoxizität zu erleiden. Das Risiko ist auch erhöht, wenn eine Kombination aus mehreren potenziell hepatotoxischen Medikamenten gegeben wird.
Symptome und Verlauf
Uncharakteristische Symptome einer Leberschädigung sind Müdigkeit, Schwäche, und abdominale Beschwerden. Kommt es zu einer Cholestase, so kann ein Ikterus sichtbar werden.
Zur Diagnostik werden die Transaminasen, Bilirubin, Quick und Cholinesterase bestimmt. Zur Bildgebung sind eine Sonografie sowie ein MRT geeignet. Im Zweifelsfall und zur Differenzialdiagnose können weitere Untersuchungen wie eine Antikörperbestimmung, eine Hepatitisserologie und ggf. eine Biopsie notwendig sein.
Für die Planung der Therapie ist eine genaue Differenzialdiagnose wichtig. Dabei sollten Lebermetastasen, ein paraneoplastisches Syndrom, andere Lebererkrankungen, Einwirkungen anderer Medikamente sowie eine Pfortaderthrombose abgeklärt werden.
Prävention
Bei einer bekannten Lebererkrankung werden potenzielle lebertoxische Tumormedikamente nur unter genauer Abwägung von Nutzen und Risiko eingesetzt. Ein engmaschiges Monitoring ist notwendig. Gegebenenfalls kann die Dosis angepasst werden.
Bei ersten Hinweisen auf eine Hepatotoxizität wird deren Genese geklärt und über eine Änderung der Therapie entschieden.
Interventionsmöglichkeiten
Eine direkte Therapie der Hepatotoxizität ist nicht möglich. Begleitende Lebererkrankungen werden nach Indikation behandelt. Wichtig ist die rechtzeitige Anpassung der Tumortherapie.

Hormonentzug

HormonentzugDie Behandlung von jüngeren Patientinnen mit gynäkologischem Tumor geht häufig mit einem verfrühten Eintreten der Menopause einher. Hormonentzug kann als Folge der operativen Therapie (Entfernung der Ovarien) oder einer Chemo- oder Strahlentherapie sowie einer antihormonellen Therapie auftreten.
Zu den typischen Begleiterscheinungen des Hormonentzugs gehören:
  • Hitzewallungen,

  • Muskel- und Gelenkbeschwerden,

  • Osteoporose,

  • psychische Symptome (z. B. Stimmungsschwankungen),

  • Libidoverlust,

  • Übergewicht und Stoffwechselveränderungen,

  • Fatigue,

  • genitale Atrophien sowie

  • Fertilitätseinschränkungen bzw. -verlust.

Die Symptome können in unterschiedlicher Schwere auftreten. Hitzewallungen können sich häufiger und ausgeprägter zeigen als bei Gesunden. Vulvovaginale Atrophien können durch eine endokrine Therapie oder aufgrund einer dauerhaften Verminderung der Ovarialfunktion hervorgerufen werden. Es kann zu Begleiterscheinungen, wie vaginaler Trockenheit, Entzündungen der Vagina, Juckreiz, Zystitis oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr kommen. Weitere Symptome sind Arthralgien. Eine Endometriumhyperplasie ist ein Symptom, welches unter der Therapie mit Tamoxifen auftreten kann.
Hormonentzugssymptome, die zu Beeinträchtigungen im Bereich der Sexualität führen, werden im Abschnitt Beeinträchtigungen der Sexualität (Kap. 1.6.42) besprochen.
Interventionsmöglichkeiten
Es gibt zahlreiche medikamentöse Interventionen zur Behandlung der Nebenwirkungen eines Hormonentzugs, die vor allem eine symptomatische Therapie zum Ziel haben.
Ob kognitive Verhaltenstherapien zu einer Besserung der menopausalen Symptomatik führen, kann aufgrund von methodischen Einschränkungen bzw. der Qualität der Studien nicht sicher beantwortet werden. Einige Studien zeigen eine Verbesserung von Hitzewallungen durch Entspannungsübungen. Auch für Verhaltensstrategien, für die achtsamkeitsbasierte Stressreduktion oder für Hypnosepsychotherapie ist eine Verbesserung von Hitzewallungen nachgewiesen.
Eine Atemtechnik (Tempo-Atmung), die bei Hitzewallungen durchgeführt wird, zeigt keine klinisch relevante Verbesserung der Symptome.
Phytoöstrogene werden ebenfalls in der Therapie von Hormonentzugserscheinungen eingesetzt. Sie sind jedoch kontraindiziert bei hormonabhängig wachsenden Tumoren. Für eine Supplementierung von Phytoöstrogenen (Isoflavone aus Sojaextrakt) konnte in mehreren Metaanalysen keine signifikante Verbesserung von klimakterischen Symptomen (Hitzewallungen, Schweißausbrüche) nachgewiesen werden. Möglicherweise haben Extrakte mit einem hohen Gehalt an Genistein (> 30 mg/d) einen positiven Einfluss auf klimakterische Beschwerden. Allerdings ist die Sicherheit hoch dosierter Isoflavone bei rezeptorpositiven Karzinomen nicht geklärt.
Auch die Supplementierung von Leinsamen zeigt gegenüber Placebo keine signifikante Verbesserung von klimakterischen Beschwerden. Es treten jedoch vermehrt gastrointestinale Symptome (Meteorismus, Flatulenz, Diarrhö und Übelkeit) auf. Leinsamen haben einen Einfluss auf periphere Sexualhormone. Es erhöht sich der 2/16-Hydroxyestrogen-Index im Urin, welcher mit einem erhöhten Risiko für das Mammakarzinom assoziiert ist.
Die meisten Studien zur Behandlung von Hormonentzugserscheinungen wurden bei Patientinnen mit Tumorerkrankungen der Brust durchgeführt. Therapiehinweise finden sich deshalb auch in diesem Kapitel (Kap. 2.5).

Husten

HustenHusten ist ein unspezifisches Symptom, das bei einer Reihe verschiedener Erkrankungen der Atemwege wie z. B. pulmonalen Infekten, anderen entzündlichen Veränderungen, Lungenmetastasen oder pleuralen Veränderungen, auftritt.
Der Verlauf ist von der Ursache und Therapie abhängig.
Interventionsmöglichkeiten
Eine Prävention ist nicht möglich. Bei Verdacht oder Nachweis einer Infektion erfolgt eine empirische oder gezielte Therapie.
Ein Cochrane-Review kommt zu der Schlussfolgerung, dass sich für die symptomatische Therapie des tumorbedingten Hustens Opioide wie Codein, Dihydrocodein, Morphin aber auch nichtopioide Substanzen wie Natrium-Cromoglycat und Butamirat eignen. Die publizierten Studien unterliegen jedoch methodischen Einschränkungen.

Hyperkalzämie

HyperkalzämieEine Hyperkalzämie kann entweder paraneoplastisch oder durch ausgedehnte Knochenmetastasen bedingt sein.
Symptome und Verlauf
Charakteristische Symptome sind Müdigkeit, Polyurie und Polydipsie. Steigen die Kalziumwerte an, so entwickelt sich eine Exsikkose. Symptome einer schweren Hyperkalzämie sind gastrointestinale, neurologische und kardiale Symptome.
Eine schwere Hyperkalzämie ist ein lebensbedrohlicher Zustand.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt über die Bestimmung des Serumkalziumspiegels (ionisiertes oder albumingebundenes Kalzium). Zudem wird differenzialdiagnostisch durch Ermitteln weiterer Laborparameter, wie Kreatinin, Phosphat und Parathormon ein primärer Hyperparathyreoidismus bestätigt oder ausgeschlossen.
Prävention
Die Prävention besteht in einer regelmäßigen Überwachung des Kalziumspiegels bei Patientinnen mit Risikofaktoren. Bei osteolytischen Metastasen sind Nahrungsergänzungsmittel mit Kalzium relativ kontraindiziert.
Interventionsmöglichkeiten
Zur Therapie gehören Rehydratation, forcierte Diurese, Kortikoide und Bisphosphonate. Die Therapie mit Bisphosphonaten ist bei gleichzeitiger Nierenfunktionsstörung mit Risiken behaftet und muss langsam und mit viel Flüssigkeit gegeben werden. Bei der Behandlung einer Hyperkalzämie ist Pamidronat in einer Dosierung von 30 mg bis 90 mg in seiner Effektivität höher dosiertem Clodronat (1 500 mg) äquivalent. Eine Studie zeigte für Pamidronat eine mit der Dosis zunehmende Effektivität.

Infektionen

InfektionenDurch die immunsupprimierende Wirkung antitumoraler Therapien besteht bei Tumorpatientinnen ein erhöhtes Infektionsrisiko. Erreger unterschiedlicher Art können Infektionen im Körper hervorrufen. Die Symptome variieren je nach Infektionsort. Durch verschiedene Medikamente kann prophylaktisch einer Infektion vorgebeugt werden.
Genese
Durch die Immunsuppression während einer Chemotherapie, insbesondere bei Kombinationstherapie mit deutlicher Hämatotoxizität besteht eine erhöhte Infektionsgefahr. Neben dem auch bei Gesunden auftretenden Keimspektrum können in dieser Situation auch ansonsten apathogene Keime von Bedeutung sein. Eine besondere Form der Infektion ist die febrile Neutropenie, die oft ohne nachweisbare Erreger auftritt.
Bei Patientinnen mit einer chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion mit fehlender entzündlicher Aktivität kann eine Chemotherapie zu einer HBV-Aktivierung und damit zu einer akuten Hepatits führen.
In der supportiven Therapie bei Immunsuppression werden prophylaktische Maßnahmen von der eigentlichen Behandlung unterschieden. Sowohl in der Prophylaxe als auch in der Therapie wird der Einsatz von Wachstumsfaktoren, Antibiotika und Antimykotika diskutiert.
Symptome und Verlauf
Die klinischen Symptome einer Infektion können insbesondere bei einer Immunsuppression sehr unterschiedlich sein. Sie hängen vom Ort der Infektion, dem verantwortlichen Erreger, sowie Grund- und Begleiterkrankungen der Patientin ab.
Prävention
Eine Infektionsprophylaxe ist insbesondere bei Patientinnen, die eine hämatotoxische Tumortherapie erhalten indiziert. Prophylaktische Maßnahmen, die den Alltag der Patientin betreffen, wie die Vermeidung von Infektionsquellen, können je nach Ausmaß der Hämatotoxizität (Kap. 1.6.15) sinnvoll sein.
Prävention von Virusinfektionen
Bei immunsupprimierten Tumorpatientinnen ist eine Grippeschutzimpfung möglich. Allerdings gibt es keine belastbaren Daten, die eine Aussage zum Schutz vor Erkrankung zulassen. Immunologisch konnte eine signifikant verminderte Immunantwort im Vergleich zu gesunden nachgewiesen werden. Die amerikanische Krebsgesellschaft (ASCO) empfiehlt, dass Krebspatientinnen sowie alle Kontaktpersonen regelhaft eine Grippeimpfung erhalten, um das Risiko von schweren und lebensbedrohlichen Komplikationen wie einer Lungenentzündung zu minimieren. Am wirksamsten ist die Impfung, wenn sie nach einer therapiefreien Zeit von mindestens 30 Tagen erfolgt.
Eine Aktivierung der Hepatitis-Infektion kann eine Unterbrechung der Chemotherapie notwendig machen. Laut einer Metaanalyse wird dieses Risiko durch die prophylaktische Gabe von Lamivudin bei HBsAg-positiven Patientinnen vermindert. Ein Einfluss auf die Mortalität ergibt sich nicht. Lamivudin wird in dieser Situation gut vertragen und erhöht die Toxizität nicht.
Prävention durch Antibiose
AntibiotikaAntibakterielle Prophylaxe wird in der aktuellen Leitlinie der ASCO (American Society of Clinical Oncology) nur für Patientinnen mit einer Prognose einer schweren Neutropenie mit einem Wert von < 100/µl über mehr als sieben Tage empfohlen, nicht aber als Standardprophylaxe.
Führen andere Faktoren zu einem deutlichen Risiko, eine Infektion nicht zu überleben oder schwere Komplikationen zu erleiden, kann eine Prophylaxe ebenfalls sinnvoll sein.
Die Empfehlung gegen eine Standardprophylaxe beruht auf den Analysen des Forschungsstands:
  • Es gibt keine ausreichende Evidenz, dass die präventive Antibiose bei Patientinnen mit geringem Risiko für eine febrile Neutropenie die Überlebenschancen erhöht/sich positiv auf die Sterblichkeitsrate auswirkt.

  • In dieser Patientinnengruppe treten meist leichte Infektionen auf, die durch eine empirische Antibiose gut zu kontrollieren sind.

  • Bei Prophylaxe mit Fluorochinolonen können dennoch Infektionen mit grampositiven Erregern auftreten.

  • Der regelhafte Einsatz prophylaktischer Antibiose kann zu unerwünschten Nebenwirkungen, Keimresistenzen und der Notwendigkeit intensiverer Therapie bei dennoch auftretenden Infektionen führen.

  • Exantheme und gastrointestinale Symptome nehmen unter der antibiotischen Behandlung signifikant zu, wie eine Cochrane-Analyse zeigt. Viele Patientinnen der Studien brachen die Therapie aufgrund der unerwünschten Nebenwirkungen ab.

Zur präventiven Antibiose stehen zur Verfügung:
  • Co-trimoxazol 2–3 × 960 mg/Tag plus Colistin 2 × 200 mg/Tag.

  • Ciprofloxacin 2 × 500 mg/Tag.

  • Levofloxacin 1 × 500 mg/Tag.

Kardiotoxizität

KardiotoxizitätSchädigungen am Herzen können als Folge von Chemotherapie und Bestrahlung, ebenso wie von gezielten Therapien auftreten. Sie können sich als Herzinsuffizienz, Myokardischämie und Herzrhythmusstörungen äußern. Viele Schädigungen werden erst lange nach der Krebstherapie klinisch sichtbar. Deshalb ist ein regelmäßiges Monitoring von Patientinnen mit dem Risiko einer Herzschädigung sinnvoll.
Kardiotoxische Chemotherapiemittel sind Anthrazykline und einige Medikamente aus der Gruppe der zielgerichteten Substanzen wie der Antikörper Trastuzumab und die Tyrosinkinase-Inhibitoren Lapatinib, Sunitinib, Soratinib. Der Antikörper Bevacizumab kann zu Blutdruckanstieg und kardiovaskulären Folgen führen. 5-Fluorouracil kann Myokardischämien zur Folge haben.
Bei Anthrazyklinen gibt es eine Schwellendosis, ab der mit irreversiblen schweren Schädigungen zu rechnen ist. Ist bei einem fortschreitenden Tumor keine andere Möglichkeit einer Chemotherapie gegeben, so kann versucht werden, eine Herzmuskelschädigung durch das Kardioprotektivum Dexrazoxan zu verhindern. Sogenannte liposomale Zubereitungen der Anthrazykline sind ebenfalls weniger kardiotoxisch.
Während einer Therapie mit potenziell kardiotoxischen Wirkstoffen werden regelmäßige Echokardiografien durchgeführt.
Das Risiko für die Entwicklung einer kardialen Schädigung steigt bei kardialen Vorschädigungen oder anderen Prädispositionen.
Prädispositionen zur Kardiotoxizität sind:
  • Diabetes mellitus,

  • Nikotinabusus sowie

  • höheres Alter.

Genese: Radiotoxizität
Schädigungen des Herzens durch Bestrahlungstherapie können in allen Schichten des Herzens auftreten. Laut ASCO haben bis zu 88 % der Patientinnen/Überlebenden asymptomatische Veränderungen an Herzmuskel, -klappen, Perikard, Erregungsleitungs- und Gefäßsystem. Bei 10–30 % der Patientinnen zeigen sich fünf bis zehn Jahre nach der Bestrahlung manifeste radiogene Schäden an Herz und Gefäßen. Dazu gehören:
  • Koronare Herzkrankheit,

  • Funktionsstörungen der Herzklappen (Fibrose),

  • Chronische Perikarditis (konstriktiv),

  • Störungen der Erregungsleitung mit Arrhythmien,

  • Kardiomyopathie (mit diastolischer oder systolischer Dysfunktion).

Laut den Leitlinien von ESMO und ASCO erhöhen folgende Faktoren das Risiko einer Schädigung des Herzens durch Bestrahlung:
  • Gesamtdosis > 30 Gy,

  • Einzeldosis > 2 Gy,

  • großes bestrahltes Volumen des Herzmuskels,

  • jüngeres Alter bei Bestrahlung (< 18 Jahre),

  • längere Zeit seit Bestrahlung (> 10 Jahre),

  • zusätzliche Therapie mit kardiotoxischen Zytostatika (insbesondere Anthrazykline),

  • endokrine Therapie,

  • Therapie mit Trastuzumab,

  • andere Risikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Übergewicht, Rauchen etc.

Moderne Bestrahlungsmethoden helfen die Kardiotoxizität zu verringern.
Inzidenz
Bei Patientinnen mit Bestrahlung bei linksseitigem Brustkrebs ergibt sich mit zunehmendem zeitlichem Abstand zur Behandlung ein relatives Risiko von 1 bis 2,2 für eine Herzerkrankung, die auch tödlich verlaufen kann.
Genese: Chemotherapie
KardiomyopathienKardiomyopathie mit oder ohne offenkundige Herzinsuffizienz infolge von Chemotherapien sind am besten bekannt als Schädigung durch Anthrazykline. Diese Langzeitschäden können aber auch bei Therapie mit Fluorouracil, Capecitabin, Ifosfamid und möglicherweise auch mit Cyclophosphamid auftreten.
Ebenfalls kann es zu endothelialer Dysfunktion mit akuten ischämischen Symptomen und Herzrhythmusstörungen als Folge einer Chemotherapie kommen.
Tumormedikamente, die Herzrhythmusstörungen auslösen können, sind:
  • Cyclophosphamid (hoch dosiert).

  • Ifosfamid (hochdosiert).

  • Fluorouracil.

  • Capecitabin.

  • Gemcitabin.

  • Vincaalkaloide.

  • Taxane.

  • Anthrazykline.

  • Bleomycin.

  • Cisplatin.

  • Irinotecan.

Eine Verlängerung des QT-Intervalls gilt als klinischer Marker dafür, dass das Medikament potenziell lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen kann.
Viele der Herzschädigungen sind irreversibel, treten jedoch erst Monate oder Jahre nach der Therapie auf. Wichtig ist deshalb eine genaue Evaluation des Risikos aufgrund von individuellen patientenbedingten und chemotoxischen Risikofaktoren vor der Therapie, ebenso wie ein gezieltes Monitoring während und lange nach der Therapie, da die Erkrankungen längere Zeit asymptomatisch bestehen können.
Anthrazykline
AnthrazyklineFür alle Anthrazykline besteht ein hohes Risiko als Spätfolge der Therapie anatomische oder funktionale Schädigungen am Herzen zu erleiden. Sie zeigen sich in fortschreitendem Verlust der Pumpleistung bis hin zur Linksherzinsuffizienz.
Die pathophysiologischen Vorgänge sind noch nicht eindeutig bekannt. Bisherige Forschungen messen entstehenden Hydroxylradikalen und -anionen eine große Bedeutung bei der Schädigung des Herzgewebes zu.
Die Kardiomyopathie infolge einer Doxorubicin-Therapie ist am besten erforscht, betrifft aber alle Anthrazykline. Es gibt Evidenz, dass pegylierte Präparate weniger toxisch sind und dass Wechsel im Verabreichungsregime vorteilhaft sind.
Die Toxizität ist stark dosisabhängig. Für das Risiko der kumulativen Dosen einer Behandlung mit Doxorubicin sind folgende Risiken einer Herzschädigung bekannt:
  • 5 % der Patientinnen bei bis zu 550 mg/m2,

  • 30 % bei 600 mg/m2,

  • 50 % bei 1 g/m2 oder höherer Dosis.

Das Risiko einer schweren Kardiomyopathie durch Anthrazyklin-Therapie steigt mit:
  • hohen kumulativen Dosen (z. B. ≥ 300 mg/m2 Doxorubicin oder ≥ 600 mg/m2 Epirubicin),

  • intravenöser Bolus-Gabe,

  • höheren Einzeldosen,

  • früherer Bestrahlung oder gleichzeitiger Bestrahlung des Mediastinums,

  • Kombinationstherapie mit anderen kardiotoxischen Substanzen wie Cyclophosphamid, Trastuzumab, Etoposid, Melphalan, Mitoxantron, Idarubicin und Paclitaxel,

  • weiblichem Geschlecht,

  • kardiovaskulärer Grunderkrankung (inkl. Bluthochdruck),

  • Alter (< 18 und > 65 Jahre),

  • Schwangerschaft,

  • Extrem- und Leistungssport,

  • Erhöhung der kardialen Biomarker wie Troponin und natriuretischer Peptide (ANP) während und nach der Therapie.

Verringern lässt sich das Risiko einer Herzinsuffizienz unter Anthrazyklinen durch eine langsame Infusion von mindestens sechs Stunden Dauer.
Bei äquivalenten Dosierungen weist Epirubicin gegenüber Doxorubicin kein geringeres Risiko einer symptomatischen Herzschädigung auf.
Liposomales Doxorubicin hat ein geringeres Risiko einer klinischen oder asymptomatischen Herzinsuffizienz gegenüber der Therapie mit herkömmlichem Doxorubicin auch bei kumulativ höherer Dosis der liposomalen Zubereitung.
Alkylanzien
Die herzschädigende Wirkung von Cyclophosphamiden steigt möglicherweise mit einer Dosis ≥ 150 mg/kg und 1,5 g/m2/Tag. Bei 7–28 % der Patientinnen treten Symptome einer Linksherzinsuffizienz auf. Auch Perikardergüsse und Perikarditis können Folgen einer Chemotherapie mit Anthrazyklinen sein. Bei Therapie mit Ifosfamid kann es ebenfalls zu einer Herzinsuffizienz kommen. Die kritische Dosis liegt bei ≥ 12,5 g/m2.
Taxane
TaxaneZu den Taxanen liegen nur wenige Daten vor.
Bei Brustkrebspatientinnen erhöht sich das Risiko einer Herzinsuffizienz bei Therapie mit einem Docetaxel-Doxorubicin-Cyclophosphamid-Regime. 1,6 % der Patientinnen entwickeln nach Abschluss der Therapie Symptome einer Myokardinsuffizienz.
Die Behandlung mit Paclitaxel kann möglicherweise eine Ischämie des Herzmuskels bis hin zum Infarkt auslösen. Eine Studie zeigte bei 5 % der Patientinnen ischämische Symptome.
Antimetaboliten/5-Fluorouracil
5-FluorouracilDie Häufigkeit von Nebenwirkungen am Herzen bei 5-Fluorouracil-Therapie wird in der Literatur sehr unterschiedlich beschrieben. Meist treten ischämische Symptome (Angina pectoris, Arrhythmien, kardiogener Schock, plötzlicher Herztod) innerhalb von zwei bis fünf Tagen nach Beginn der Therapie auf. Bei bis zu 68 % der Patientinnen treten ischämische Veränderungen im EKG auf, wobei meist Anzeichen einer Herzmuskelschädigung und erhöhte Biomarker-Werte im Serum ausbleiben. Als mögliche Erklärungen für diese Beobachtungen werden Koronararterien-Thrombosen, entzündliche Veränderungen der Gefäße oder Vasospamen als Medikamentennebenwirkungen diskutiert. Das Risiko ist bei bekannten strukturellen Herzerkrankungen und nach vorausgegangener Radiotherapie oder nach Cisplatin-Therapie erhöht.
Genese: Zielgerichtete Medikamente
Zu den Risikofaktoren für Herzschädigungen unter TrastuzumabTrastuzumab-Therapie gehören:
  • vorangegangene oder gleichzeitige Chemotherapie mit Anthrazyklinen,

  • eine grenzwertige Auswurffraktion (LVEF),

  • vorangegangene Therapie mit blutdrucksenkenden Medikamenten,

  • höheres Alter.

In verschiedenen Studien zeigt sich ein deutlicher Anstieg des Risikos schwerer (kongestiver) Herzinsuffizienzen (Grad III oder IV) wenn Trastuzumab im Therapieregime enthalten war. 4,1 % sind betroffen, gegenüber 0,8 % in der Kontrollgruppe.
Bei gleichzeitiger Therapie mit Taxanen und Trastuzumab erhöht sich das Risiko einer schweren Herzinsuffizienz auf 1–2 % gegenüber ≤ 1 % bei alleiniger Taxan-Behandlung.
Die gleichzeitige Behandlung mit Trastuzumab und einem Doxorubicin-Cyclophosphamid-Regime birgt ein hohes Risiko schwerer Herzinsuffizienz, weswegen die Kombination nicht mehr verwendet wird. 16 % der so Behandelten erlitten schwere Folgen am Herzen, gegenüber 3 % derer, die nicht zusätzlich Trastuzumab erhalten hatten. Es gibt bisher kaum Evidenz zur Kombination von Trastuzumab mit anderen Anthrazyklinen.
Die Symptome treten vorwiegend während der Therapie auf und sind meist reversibel. Die akuten Folgen sind entweder durch Beendigung der Trastuzumab-Behandlung oder durch therapeutische Medikation zu kontrollieren.
Allerdings fehlt es bislang an längerfristigen Untersuchungen, weswegen keine Aussagen über Spätschäden gemacht werden können. Patientinnen, die eine Herzinsuffizienz unter Therapie mit Trastuzumab und Anthrazyklinen entwickelt haben, werden wie Patientinnen mit einer chronischen Herzschädigung beobachtet und analog therapiert.
Bei Patientinnen, die Symptome am Herzen während oder nach Trastuzumab-Therapie erleben, aber nicht mit Anthrazyklinen behandelt werden, sollte regelmäßig die Auswurffraktion (LVEF) kontrolliert werden. Die Beobachtung ist ausreichend, solange sie beschwerdefrei sind und die Pumpleistung nicht schwerwiegend eingeschränkt ist (LVEF ≥ 40 %). Sinkt die Auswurffraktion oder bleibt langfristig niedrig, erfolgt möglichst eine Risiko-Nutzen-Abwägung.
Bevacizumab
BevacizumabEs wird vermutet, dass die Inhibition des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) den Gehalt von Stickstoffmonoxid und Prostazyklin senkt und darüber eine Vasokonstriktion mit konsekutiv gesteigerter peripherer Gefäßresistenz stattfindet, was schließlich zur Erhöhung des Blutdrucks führt. Die Inzidenz liegt zwischen 7 und 36 %. Die langfristige Sicherheit ist nicht geklärt.
Tyrosinkinaseinhibitoren
TyrosinkinaseinhibitorenFür die Therapie mit dem Tyrosinkinaseinhibitor LapatinibLapatinib ist das Risiko einer symptomatischen Herzinsuffizienz mit 2 % geringer als für Trastuzumab. Kleinmolekulare Inhibitoren des Endothelwachstumsfaktors (VEGF) wie SunitinibSunitinib und SorafenibSorafenib bergen möglicherweise ein größeres Risiko von Störungen der Herzfunktion als Bevacizumab. Erste Daten zum Einsatz von Sunitinib zeigen eine deutliche Beeinträchtigung der Myokardfunktion bei etwa 11 % der Patientinnen. Nach Beendigung der Therapie verschwanden die Symptome bei einem Großteil der Patientinnen. 14 % hatten jedoch eine persistierende Herzinsuffizienz.
Es ist unklar, ob die Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren das Risiko einer Ischämie des Herzens erhöht. In einer Studie zu Sunitinib zeigten 18 % von 68 Patientinnen erhöhte Troponin-Werte, die auf eine Herzmuskelzellschädigung hinweisen.
Genese: Endokrine Therapien
Unter AromatasehemmernAromatasehemmer können Nebenwirkungen am Herzen wie Infarkt und Herzinsuffizienz auftreten. In einer Metaanalyse zeigte die Behandlung mit Aromatasehemmern gegenüber Tamoxifen ein erhöhtes Risiko kardialer Schädigung. Es gibt Hinweise darauf, dass Veränderungen des Lipidprofils als Krankheitsursache in Betracht kommen, allerdings sind der Zusammenhang und seine Bedeutung nicht ausreichend geklärt.
Symptome und Verlauf
Die Schädigung des Herzens durch Tumortherapien kann viele Formen annehmen. Sie kann verschiedene Strukturen des Herzens betreffen und entsprechend unterschiedliche Symptombilder hervorrufen. Es kann zu akuten Störungen wie Herzrhythmusstörungen während oder kurz nach der Therapie kommen, oft aber zeigen sich die Schädigungen erst lange nach der antineoplastischen Therapie. Diese chronischen Folgen können lange asymptomatisch bleiben, bis sie sich als Störung der Herzfunktion zeigen. Sie sind fortschreitend und können lebensbedrohlich sein.
Eine Herzinsuffizienz wird in Schweregrade eingeteilt nach einer Klassifikation der New York Heart Association (NYHA):
  • Klasse I: Keine Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Beschwerden trotz diagnostizierter Herzerkrankung.

  • Klasse II: Leichte Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Beschwerden in Ruhe, aber alltägliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

  • Klasse III: Starke Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Beschwerden in Ruhe, aber geringe Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

  • Klasse IV: Symptome treten dauerhaft auf, auch in Ruhe.

Infolge einer Chemotherapie
Eine Kardiomyopathie infolge einer Chemotherapie äußert sich meist als verringerte Myokardfunktion (systolische Störung). Aber auch eine diastolische Störung kann auftreten. Da die Herzschädigung lange asymptomatisch bleiben kann, ist ein Monitoring auch gesund erscheinender Krebs-Überlebender mittels Echokardiogramm sinnvoll.
Infolge einer Strahlentherapie
Die Schäden am Herzen, die durch Bestrahlung hervorgerufen werden, können alle Schichten des Herzens betreffen. Die folgenden Symptome können zehn bis 15 Jahre nach der Bestrahlungstherapie auftreten:
  • Perkariditis mit fibrösen Veränderungen des Herzbeutels und chronischem Perikarderguss; kann symptomatisch als Panzerherz (konstriktive Perikarditis) oder Herztamponade oder asymptomatisch auftreten: meist sechs bis zwölf Monate nach Therapie; Folge ist eine diastolische Herzinsuffizienz.

  • Herzmuskelentzündung mit Stauungsinsuffizienz aufgrund einer interstitiellen Fibrose; Folge ist eine diastolische und systolische Herzinsuffizienz.

  • Arteriosklerotische Veränderungen an den Herzkranzgefäßen mit einer frühen koronaren Herzkrankheit.

  • Herzklappenfibrose und -stenose mit Insuffizienz vor allem durch die Mitral- und Aortenklappe.

  • Fibröse Veränderung des Erregungsleitungssystems mit Störung der Herzfrequenz und (teilweisem oder vollständigem) AV-Block.

  • indirekte Herzkomplikationen können durch Bestrahlung angrenzender Strukturen auftreten.

Oft liegen bei einer Patientin mehrere dieser Schädigungen gleichzeitig vor.
Ebenso wie eine Anthrazyklin-Schädigung am Herzen sind die bestrahlungsinduzierten Spätfolgen über die Zeit fortschreitend und können auch erst spät zu einer klinisch auffälligen Symptomatik führen. Deswegen ist die Diagnostik der asymptomatischen Schädigung sinnvoll, wozu ein regelmäßiges Monitoring dient.
Eine Perikarditis infolge einer Bestrahlungstherapie kann Monate bis Jahre nach der Behandlung auftreten. Sie kann als asymptomatischer Perikarderguss auftreten, oder sich in eingeschränkter Herzfunktion zeigen. 20–25 % der Patientinnen mit einer späten Perikarditis entwickeln eine konstriktive Perikarditis oder eine akute Tamponade.
Erwachsene Überlebende, die als Kinder mediastinaler Bestrahlung unterzogen wurden, haben ein hohes Risiko einer Spätkomplikation am Herzen. Moderne Bestrahlungstechniken verringern das Risiko einer radiogenen Herzschädigung.
Prävention
Um schwerwiegende Schädigungen zu vermeiden, werden Patientinnen mit einem Risiko für die Entwicklung einer Kardiotoxizität überwacht.
Im Rahmen einer Strahlentherapie steigt das Risiko einer kardialen Schädigung mit dem bestrahlten Volumen des Herzens. Weiterhin nimmt es durch zusätzliche Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Übergewicht und Hypertonie zu.
Bei Brustkrebspatientinnen, die sowohl mit Zytostatika oder monoklonalen Antikörpern und Bestrahlung therapiert wurden, wird empfohlen, die Herzfunktion regelmäßig zu überprüfen. Bei Patientinnen, die postoperativ bestrahlt wurden, ist das Monitoring nicht regelhaft notwendig, aber bei auftretenden Herzproblemen sollte das Risiko einer radiogenen Schädigung bedacht werden.
Eine Cochrane-Analyse zeigt eine Verringerung der Herzinsuffizienz bei Anthrazyklin-Therapierten durch Dexrazoxan. Es konnten keine Unterschiede bezüglich des Überlebens und des Auftretens von sekundären Erkrankungen in der Patientinnengruppe ausgemacht werden. Die Ergebnisse zu den Nebenwirkungen waren uneindeutig.
Für andere potenziell kardioprotektive Substanzen wie N-Acetylcystein, L-Carnitin, Carvedilol, Amifostin, Coenzym Q10, die Kombination mit den Vitaminen E und C konnte auf der Basis der Studienlage keine Aussage getroffen werden.
Dexrazoxan wird eine halbe Stunde vor der Anthrazyklin-Gabe intravenös verabreicht (ca. 15 Min.). Bei Doxorubicin in der 20-fachen, bei Epirubicin in der 10-fachen Dosis des Anthrazyklins. Als Nebenwirkung kann eine verstärkte Hämatotoxizität auftreten. Es bestehen Bedenken, dass Dexrazoxan die Wirksamkeit der Tumortherapie beeinträchtigt.
Durch ein aerobes Training vor der Doxorubicin-Gabe wird das Risiko für eine Herzmuskelfunktionsstörung gesenkt.
Vor der Therapie
Um schwere Herzschädigungen durch antineoplatische Therapien zu verringern ist eine genaue Untersuchung und Risikoeinschätzung vor Beginn der Therapie notwendig. Um eine spätere Beeinträchtigung der Herzfunktion beurteilen zu können, werden die Ausgangswerte bestimmt. Die ESMO-Leitlinien empfehlen folgende Maßnahmen:
  • Zunächst erfolgt die Anamnese zur Einschätzung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Besondere Aufmerksamkeit gilt zusätzlichen Erkrankungen, insbesondere einer koronaren Herzkrankheit und Bluthochdruck bei Patientinnen, die gegen VEGF gerichtete Therapien erhalten.

  • Als Risiko-Patientinnen für eine Herzschädigung gelten Patientinnen, wenn sie eine Vorgeschichte von Anthrazyklin-Therapie mit den folgenden kumulativen Dosen haben:

    • Doxorubicin > 500 mg/m2

    • Liposomales Doxorubicin > 900 mg/m2

    • Epirubicin > 720 mg/m2

    • Mitoxantron > 120 mg/m2

  • EKG mit Bestimmung des QT-Intervalls.

  • Echokardiografie als Standarduntersuchung zur Einschätzung von Herzstruktur, -funktion und Durchblutung.

  • Die Behandlung vorbestehender Herzerkrankungen wird ggf. angepasst. Betablocker und ACE-Hemmer können sinnvoll sein.

  • Bestimmung von Troponin als Frühindikator für Herzschädigungen bei Risiko-Patientinnen.

Es gibt noch keine hinreichende Evidenz, dass die Bestimmung des BNP-Wertes (B-type natriuretic peptid) hilft, Herzschädigungen zu erkennen.
Während und nach der Therapie
Um eine Schädigung des Herzens frühzeitig zu erkennen, wird regelmäßig die Pumpleistung anhand des LVEF-Werts in einer Echokardiografie kontrolliert.
Die Leitlinien von ESMO und ASCO geben folgende Empfehlungen zum Monitoring während und nach einer kardiotoxischen Krebstherapie, um auch spät auftretende Erkrankungen erkennen zu können:
  • Die Herzfunktion muss bei Patientinnen, die mit Anthrazyklinen und/oder Trastuzumab adjuvant behandelt werden, regelmäßig kontrolliert werden. Grundlage sind die zuvor bestimmten Ausgangswerte. Im ersten Jahr findet das Monitoring alle drei Monate statt, dann nach einem weiteren halben Jahr und anschließend je nach klinischer Situation in Abständen wiederholt. Besondere Wachsamkeit ist bei Patientinnen ≥ 60 Jahre geboten.

  • Patientinnen, die wegen einer Metastasierung behandelt werden, sollten zu Beginn der Therapie und dann bei ausbleibenden Symptomen gelegentlich auf ihre Herzfunktion untersucht werden.

  • Insbesondere bei Anthrazyklin- oder anderen stark kardiotoxischen Therapien kann die Bestimmung der Troponin- oder BNP-Werte helfen, Patientinnen mit einem hohen Risiko einer Herzschädigung zu erkennen. Die Biomarker werden in ihren Ausgangwerten und dann in regelmäßigen Abständen (zu jedem Zyklus) während der Therapie bestimmt.

  • Eine Untersuchung der Herzfunktion vier und zehn Jahre nach einer Therapie mit Anthrazyklinen wird für Patientinnen empfohlen, die zur Zeit der Krebsbehandlung < 15 Jahre alt waren. Diese Empfehlung gilt auch für Patientinnen > 15 Jahre, wenn sie mit kumulativen Dosen von Doxorubicin > 240 mg/m2 oder Epirubicin > 360 mg/m2 therapiert wurden.

  • Monitoring der Herzfunktion und Therapieentscheidung.

  • Verringert sich die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) um ≥ 15 % zum Ausgangswert bei normaler Herzfunktion (LVEF ≥ 50 %) kann die Therapie mit Anthrazyklinen und/oder Trastuzumab fortgesetzt werden.

  • Sinkt die LVEF unter 50 % während der Therapie mit anthrazyklinhaltigen Regimen oder Trastuzumab (nach Anthrazyklinen), ist eine Kontrolle nach drei Wochen notwendig. Bestätigt sich der Wert, wird die Chemo- oder Antikörpertherapie unterbrochen. Weitere regelmäßige klinische Untersuchungen und Echokardiografien erfolgen und ggf. wird eine Therapie der linksventrikulären Dysfunktion eingeleitet.

  • Bei einer LVEF < 40 % muss die Chemo- oder Trastuzumab-Therapie abgebrochen und nach Alternativen gesucht werden. Zudem ist eine Therapie der linksventrikulären Dysfunktion angezeigt.

Patientinnen, die nach Anthrazyklin-Therapie eine linksventrikuläre Dysfunktion in der Doppler-Sonografie zeigen, werden in der Regel kardiologisch behandelt, auch wenn sie symptomfrei sind.
Interventionsmöglichkeiten
Die medikamentöse Therapie der Herzmuskelschädigung wird genauso durchgeführt, wie bei anderen Herzinsuffizienzen. Da das Symptombild einer Herzschädigung durch Anthrazyklin-Therapie einer dilatativen Kardiomyopathie gleicht, wird deren übliche Behandlung übernommen. Dazu gehören Betablocker, ACE-HemmerACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Spironolacton, Diuretika, Nitrat und Hydralazin. Allerdings gibt es keine systematischen Studien zur Behandlung von Herzschädigungen durch Anthrazykline. Ebenso gibt es keine Forschung zur Behandlung asymptomatischer Schädigungen durch Bestrahlung oder andere Krebstherapien, die das Voranschreiten einer Herzerkrankung verhindern.
Es gibt erste Hinweise darauf, dass eine früh eingesetzte Therapie mit ACE-Hemmern oder Betablockern wirksamer ist in der Therapie einer Herzfunktionsstörung (LVEF-Verringerung) als eine spätere. Allerdings fehlen bisher kontrollierte Studien.
Herzerkrankungen, die durch eine Bestrahlungstherapie ausgelöst wurden, werden mit den kardiologischen Standards behandelt. Allerdings sollte den erfolgten Schädigungen am Herzen und angrenzenden Geweben besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.
Patientinnen, die eine Funktionsstörung des Herzens während oder nach der Therapie mit Trastuzumab zeigen (ohne Anthrazyklin-Behandlung), können beobachtet werden, solange sie symptomfrei sind und die LVEF ≥ 40 % beträgt. Es gibt bisher keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen für Patientinnen, die eine Herzmuskelinsuffizienz nach einer Trastuzumab-Behandlung entwickeln. Zur Therapie mit ACE-Hemmern und Betablockern existieren bisher nur Fallserien.
Untersuchungen zeigen, dass ein angeleitetes Bewegungstraining die Leistungsfähigkeit der Patientinnen erhöht.

Kognitive Beeinträchtigung

Kognitive Beeinträchtigungen inform von Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Problemlöseschwierigkeiten, Verlangsamung, Einschränkungen im Lernen und Sprechen oder der Gedächtnisleistung, in der räumlichen Orientierung und von psychomotorischen Fähigkeiten werden von einigen onkologischen Patientinnen beschrieben.
Genese
Die genaue Pathogenese kognitiver Beeinträchtigungen bei onkologischen Patientinnen ist noch nicht hinreichend geklärt. Einige Studien identifizieren einen Zusammenhang zwischen einer chemotherapeutischen Behandlung, besonders in den Bereichen der Exekutiv-Funktion und der verbalen Erinnerung. Diese Ergebnisse können jedoch in einer Metaanalyse von 2014 nicht bestätigt werden.
Mögliche Einflussfaktoren lassen sich bislang nicht eindeutig benennen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Behandlungsdauer Einfluss auf das Auftreten von kognitiven Beeinträchtigungen hat.
Teilweise korrelieren subjektiv empfundene Beeinträchtigungen nicht mit objektiv messbaren Ergebnissen.
Symptome und Verlauf
Kognitive Beeinträchtigungen haben einen deutlichen negativen Einfluss auf die Lebensqualität.
Interventionsmöglichkeiten
Die Evidenz zur medikamentösen Behandlung von kognitiven Störungen ist unzureichend. Es gibt Hinweise darauf, dass Methylphenidat und Modafinil wirksam sein können. Die Datenlage zur Wirksamkeit psychosozialer Interventionen ist widersprüchlich.
Körperliche Aktivität kann möglicherweise zur Symptomverbesserung beitragen.

Kreislaufsystem

KreislaufsystemNeben den direkten Schädigungen des Herzens können antineoplastische Medikamente oder eine Bestrahlungstherapie auch schädigend auf das Kreislaufsystem und den Blutdruck wirken.
Genese
Bluthochdruck kann als unerwünschte Nebenwirkung einer Behandlung mit VEGF-Inhibitoren auftreten. Die Inzidenz ist unterschiedlich und abhängig von Wirkstoff, Tumorart und Risikofaktoren der Patientin wie Alter und zusätzlichen Erkrankungen.
Risikofaktoren für Bluthochdruck bei Antiangiogenese-Wirkstoffen:
  • systolischer Blutdruck ≥ 160 mmHg,

  • diastolischer Blutdruck ≥ 100 mmHg,

  • Diabetes mellitus,

  • Fettstoffwechselstörung,

  • Rauchen,

  • bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen,

  • Vorgeschichte eines ischämischen Schlaganfalls, einer intrazerebralen Blutung,

  • koronare Herzerkrankung,

  • periphere arterielle Verschlusskrankheit,

  • asymptomatische Herzschädigung (linksventrikuläre Hypertrophie).

Symptome und Verlauf
Als Folge von langfristigem Bluthochdruck kann es zu schweren Komplikationen wie einer Herzinsuffizienz, hypertensiven Krise oder einem posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndrom kommen.
Verursacht durch eine Karotisstenose kann es zu transitorischen ischämischen Attacken kommen, die auch Vorzeichen eines Schlaganfalls sein können.
Interventionsmöglichkeiten
Bluthochdruck infolge einer Behandlung mit VEGF-Inhibitoren ist meist durch frühen Einsatz von blutdrucksenkenden Medikamenten gut behandelbar. Vorrangig eingesetzt werden ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten. Allerdings besteht nur ungenügende Evidenz zum Vorzug bestimmter Wirkstoffe.
Ein früher und konsequenter Behandlungsbeginn kann helfen, die Tumortherapie weiterführen zu können und das Risiko schwererer Komplikationen zu reduzieren.
Zur Behandlung einer strahleninduzierten Karotisstenose stehen gefäßchirurgische Interventionen oder die interventionelle Stentimplantation zur Verfügung. Bei bisher asymptomatischen Patientinnen können dadurch transitorische ischämische Attacken und Schlaganfälle verhindert werden. In einer retrospektiven Analyse zeigte sich ein akzeptables Outcome in den ersten Monaten nach Stentimplantation, wenngleich die Inzidenz von Thrombose und Restenosen hoch war.

Lymphödem

LymphödemDas Lymphsystem hat die Aufgabe einerseits das Gewebe mit Nährstoffen und Sauerstoff zu versorgen und andererseits Abfallprodukte aus dem Gewebe abzutransportieren. Es spielt damit eine wichtige Rolle für das Immunsystem. Werden bei Operationen, wie z. B. einer Mastektomie, die Lymphknoten entfernt, kann es zu Störungen im Lymphabflusssystem kommen. Es kann ein Lymphödem entstehen. Auch durch Druck eines Tumors oder durch Metastasen auf die Lymphbahnen kann es zur Ansammlung von Lymphe kommen.
Genese
Ein Lymphödem entsteht durch einen ungenügenden Abfluss von Lymphflüssigkeit. Ursachen hierfür können die Tumorerkrankung selbst mit einer Verlegung der Lymphbahnen, therapeutische Maßnahmen wie Zerstörung der Lymphbahnen im Rahmen operativer Eingriffe oder einer Strahlentherapie sein.
Neben den tumorspezifischen Risikofaktoren sind Adipositas, Diabetes mellitus und vorbestehende Gefäßerkrankungen weitere Risikofaktoren. Die Inzidenz des Lymphödems ist abhängig von Tumorart, -lage und Therapie. Etwa 15 % aller Tumorpatientinnen entwickeln ein Lymphödem. Die Häufigkeit von Lymphödemen bei gynäkologischen Karzinomen beträgt 20 %.
Symptome und Diagnose
Dem Lymphödem entspricht in der Regel eine schmerzlose Schwellung, die allerdings von Patientinnen als Druck- und Spannungsgefühl empfunden werden kann. Je nach Ausprägung kann es zu leichten bis deutlichen Funktionsstörungen von Gliedmaßen kommen.
Im Falle einer Infektion kann sich ein Erysipel bilden.
Der Verlauf eines Lymphödems ist meist chronisch progredient und kann zu Indurationen des Gewebes und einem zunehmenden Funktionsverlust führen.
Außerdem kann es zu einer psychologischen Belastung kommen. Hierbei kann ein negatives Körperbild bei der Patientin entstehen. Ferner können Ängste bis hin zu Depressionen auftreten. Darunter sind zudem Einschränkungen der sozialen Kompetenz und letztlich der Lebensqualität möglich. In der Tabelle (Tab. 1.7) sind die verschiedenen Stadien des Lymphödems mit entsprechendem Befund und Verlauf dargestellt.
Diagnostik
Bei der Diagnostik ist insbesondere der Ausschluss anderer Ödemursachen wichtig. Hierzu gehören die körperliche Untersuchung, ggf. Bildgebung und Labordiagnostik oder auch technische Untersuchungen wie Ultraschall der Venen.
Auch eignen sich Umfangsmessungen an definierten Punkten und Volumenmessungen. Eine genaue Methode stellt die Bioimpedanzspektroskopie dar.
Prävention
Die Prävention des Lymphödems besteht in der Vermeidung der Zerstörung von Lymphabflusswegen. Hierzu gehören wenn möglich eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie anstelle einer radikalen Lymphadenektomie sowie die Vermeidung der Bestrahlung der Lymphabflusswege.
Lymphdrainagen haben keine präventive Wirkung. Eine Vermeidung von körperlicher Aktivität ist nicht erforderlich.
Interventionsmöglichkeiten
Die Therapie des Lymphödems besteht in gezielten Bewegungsübungen, LymphdrainagenLymphdrainage und einer Kompression. Diese kann über elastische Binden oder einen angepassten Kompressionsstrumpf erfolgen. Unter komplexer physikalischer Entstauungstherapie versteht man die Kombination aus Lymphdrainagen und Kompression. Die meisten publizierten Studien haben nur kurze Verläufe untersucht. Reviews kommen bezüglich der Einschätzung der Effektivität der Therapien zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen.
Aber es lässt sich eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität erreichen.
Patientinnen mit Lymphödem dürfen die betroffene Extremität auch sportlich belasten, solange eine adäquate Kompressionstherapie gewährleistet ist. Krankengymnastische Übungen können die Beweglichkeit des Armes oder Beines verbessern.
In ausgeprägten Fällen stehen verschiedene operative Verfahren zur Behandlung zur Verfügung. Hierzu gehören die Rekonstruktion von Lymphgefäßen, die Exzision von chronisch induriertem Gewebe und der Versuch von Gewebetransplantation. Kontrollierte Studien liegen dafür bisher nicht vor.
Die Patientinnen können bei der Behandlung mithelfen, indem sie sich bzw. ihr Lymphödem selbst beobachten und auf frühe Zeichen von Infektionen achten. Außerdem helfen Hautpflege und eine einfache selbstständig durchgeführte Kompressionstherapie. Zudem ist ein Zusammenhang zwischen einer Gewichtsreduktion und einer Symptomlinderung nachgewiesen.
Behandlung bei palliativen Patientinnen
Mehrere Fallberichte zeigen, dass die Ableitung des Lymphödems über eine subkutane Nadel bei palliativen Patientinnen zu einem Rückgang der Schwellung führt und den Patientinnen Erleichterung bringen kann. Eine manuelle Lymphdrainage kann durch das Lymphödem verursachte Beschwerden lindern. Die Reduktion des Lymphödems ist jedoch größtenteils nur moderat. Zu Wirksamkeit einer Kompressionstherapie oder einer komplexen Entstauungstherapie in der palliativen Situation gibt es nur Fallberichte.

Meteorismus

MeteorismusMeteorismus ist eine subjektive Empfindung, die von der Patientin als sehr unangenehm und quälend erlebt wird, auch wenn die objektiven Symptome nicht deutlich ausgeprägt sind.
Genese
Meteorismus entsteht meist durch die Volumenzunahme im Darmtrakt, entweder durch eine Ansammlung von Gas oder die Ansammlung von festen Stoffen (Stuhl) im Verdauungstrakt. Außerdem können eine Abnahme der Aktivität der Bauchwandmuskulatur, eine Zunahme des Bauchumfangs oder eine abdominale Hypersensibilität ursächlich sein.
Gründe dafür sind z. B.:
  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Laktose-, Fruktoseintoleranz),

  • entzündliche, tumoröse oder postoperative Stenosen,

  • Operationen im Verdauungstrakt,

  • Lebererkrankungen,

  • Störungen der Darmflora (z. B. durch Antibiotika),

  • Obstipation.

Symptome und Verlauf
Die Beschwerden treten häufig unregelmäßig und in unterschiedlicher Intensität auf. Das Gefühl eines aufgeblähten Bauchs kann begleitet sein von abdominalen Schmerzen, bis hin zu Krämpfen, häufigem Aufstoßen und Flatulenzen. Außerdem treten oft zusätzlich Stuhlunregelmäßigkeiten in Form von Obstipation oder Diarrhöen auf.
Diagnostik
Eine ausführliche Anamnese kann oft schon Hinweise auf die Ursachen des Meteorismus geben. Zu den weiteren diagnostischen Maßnahmen gehört eine gründliche körperliche Untersuchung.
Prävention
Bei bekannten Nahrungsmittelunverträglichkeiten, wie Laktose-, Fruktoseintoleranz oder Glutenunverträglichkeit können diese Nahrungsmittel gemieden werden. Bei Laktoseintoleranz kann die Verträglichkeit mit dem Enzym Laktase, welches oral in Tablettenform zugeführt wird, verbessert werden.
Blähende Nahrungsmittel, wie Zwiebeln, Lauch, Hülsenfrüchte, Kohl, Kohlrabi, Schwarzwurzeln, rohe Paprika, Pflaumen, Aprikosen, Rosinen, frisches Brot sowie Bier sollten auch vermieden werden. Auch ballaststoffreiche Nahrungsmittel, wie z. B. Vollkornprodukte können Meteorismus hervorrufen. Jedoch unterstützen sie gleichzeitig die Stuhlausscheidung. Für Patientinnen, die unter Obstipation leiden, können somit ballaststoffreiche Nahrungsmittel auch hilfreich sein.
Kohlensäurehaltige Flüssigkeiten können ebenfalls zu einer Gaszunahme im Verdauungstrakt führen und sind deshalb möglichst zu meiden.
Während der Mahlzeiten gelten für die Nahrungsaufnahme folgende Empfehlungen, um das Schlucken zusätzlicher Luft zu vermeiden:
  • Langsam essen.

  • Gut kauen.

  • Viele kleine Mahlzeiten zu sich nehmen.

  • Nicht reden während des Essens.

  • Nicht ablenken während des Essens.

  • Nicht trinken während des Essens.

  • Kaugummi kauen und Bonbon lutschen vermeiden, da währenddessen zusätzlich Luft geschluckt wird.

  • Alkohol und Kaffeegenuss reduzieren.

  • Körperliche Bewegung nach den Mahlzeiten, in Form von kurzen Spaziergängen durchführen.

Interventionsmöglichkeiten
Je nach Ursache des Meteorismus können für die Zukunft die oben genannten präventiven Empfehlungen eingehalten werden, um Beschwerden zu lindern bzw. bereits im Vorfeld zu verhindern. Sollten diese Empfehlungen nicht ausreichen, können Medikamente eingesetzt werden.
Die Wirkstoffe Dimeticon oder Simeticon wirken gegen Blähungen. Durch ihre Zusammensetzung verhindern sie die Ansammlung von großen Mengen an Gas im Darm. Meteorismus und einhergehende Flatulenzen werden so verringert.
Relaxanzien mit dem Wirkstoff Mebeverin, die eine Wirkung auf die glatte Muskulatur haben, wirken lindernd in Bezug auf Meteorismus mit begleitenden Schmerzen und die Zunahme des Abdomenumfangs.
Neben den konventionellen Therapieansätzen gibt es auch in der Pflanzenheilkunde Therapieansätze:
  • Karminativa – phytotherapeutische Mittel gegen Blähungen, wie Fenchel und die Mischung aus Fenchel, Kümmel und Anis haben sich z. B. als Tee bewährt. Sie wirken krampflösend und verbessern die Beweglichkeit des Darms.

  • Pfefferminzöl hat eine krampflösende Wirkung und kann deshalb bei Flatulenzen eingesetzt werden. Außerdem kann es übel riechenden Winden entgegenwirken.

Weiterhin hat der Einsatz von Probiotika Erfolge gezeigt. Hier eignen sich eine langsame Steigerung von ballaststoffreichen Nahrungsmitteln und der Verzehr von Joghurt. Probiotische Medikamente, welche Keime der Darmflora enthalten, können verwendet werden. Durch sie soll die gasproduzierende Darmflora abgebaut und die gasverbrauchende Darmflora vermehrt werden. Dies ist nicht geeignet für Patientinnen mit einer ausgeprägten Schwächung des Immunsystems, da dann auch diese sonst harmlosen Keime möglicherweise zu Infektionen führen können.

Mukositis (oral)

MundschleimhautentzündungMukositisoraleOrale Mukositis ist eine häufige und problematische Folge von Krebstherapien. Dosisintensive Chemotherapien und die Kombination mit Bestrahlung sowie Stammzellentherapien haben ein hohes Risiko für entzündliche und degenerative Prozesse an der Mundschleimhaut. Eine Mukositis ist für die Patientin stark beeinträchtigend. Es kommt häufiger vor, dass sie eine Verringerung der Dosis oder gar den Abbruch der Therapie notwendig macht.
Genese
Die hohe Proliferationsaktivität der Epithelzellen der Schleimhaut führt zu ihrer schnellen Schädigung bei Bestrahlung und Zytostatikagabe. Der Prozess der Entstehung einer Mukositis ist komplex und wird derzeit weiter erforscht. Beteiligt sind alle Zellarten und Gewebe der Mundschleimhaut.
Die Reaktionskette beginnt mit der Bildung von freien Radikalen durch die Strahlen- bzw. Chemotherapeutikabelastung. Diese schädigen die DNA, und es kommt im Verlauf zu einer Stimulation von Signalkaskaden innerhalb des Epithels, wie auch in Fibroblasten, Endothelien und Makrophagen.
Die schädigenden Ereignisse bestehen aus einer Schädigung des Schleimhautgewebes, einer Hypoplasie bis hin zur Ulzeration, einem Entzündungsprozess, der mit einer veränderten Endothelfunktion und der Einwanderung von Makrophagen ins Gewebe einhergeht.
Zusätzlich kommt es oft zu sekundären Infektionen, da das geschädigte Epithel seine Schutz- und Barrierefunktion nicht mehr aufrechterhalten kann.
Therapieabhängige Risiken
Auftreten und Schwere einer oralen Mukositis hängen mit Substanz, Dosis und Verabreichungsform zusammen. Eine Kombination aus Medikamenten und Bestrahlung erhöht das Risiko einer schweren Reaktion der Mundschleimhaut. Hochdosis- und Stammzellen-Therapie sowie Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich haben eine sehr hohe Inzidenz von schwerer Mukositis.
Das therapiebedingte Risiko einer schweren oralen Mukositis (Grad 3–4) geben die Leitlinien der MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) mit über 60 % an bei der Kombination von Anthrazyklinen mit Docetaxel und 5-Fluorouracil.
Ein Risiko für eine Mukositis um die 50 % besteht bei einer Docetaxel- und 5-Fluorouracil-Therapie.
Die folgenden Therapiesubstanzen haben ein erhöhtes Mukositis-Risiko:
  • Methotrexat

  • Fluorouracil

  • Anthrazykline

  • Etoposid

  • Bleomycin

  • Mitomycin C

  • Capecitabin

  • Oxaliplatin

Bei einer Therapie mit Antimetaboliten (vor allem 5-Fluorouracil und Methotrexat) kann es zu einer sehr rasch verlaufenden Sonderform der akut nekrotisierenden ulzerösen Gingivitis (ANUG) kommen.
Symptome und Diagnose
Nebenwirkungen an der Mundschleimhaut treten häufig bereits wenige Tage nach Beginn der Therapie auf. Typisch sind Brennen im Mund oder Schluckstörungen. Sichtbare Zeichen wie Rötungen oder Ulzerationen folgen einige Tage später. Betroffen sein können Wange, Gaumen, Zunge, Mundboden und Rachen. Schmerzen, Veränderung der Speichelsekretion und Probleme mit der Nahrungsaufnahme sind für Patientinnen meist stark beeinträchtigende Symptome. In schweren Fällen kann es zu Blutungen kommen.
Folgende Schweregrade werden von der WHO unterschieden:
  • Grad 1: Rötung und Entzündung.

  • Grad 2: Ulzeration, feste Nahrungsaufnahme möglich.

  • Grad 3: Ulzeration, nur flüssige Nahrungsaufnahme möglich.

  • Grad 4: Ulzeration, orale Ernährung nicht möglich.

Die Symptome klingen bald nach Beendigung der Therapie ab und heilen meist vollständig innerhalb weniger Wochen. Für Patientinnen mit Neutropenie ist die Entzündung der Mundschleimhaut mit einem erheblichen Risiko für eine Sepsis verbunden.
Neben den akuten Nebenwirkungen an der Mundschleimhaut gibt es weitere Reaktionen, die sich auch später bemerkbar machen und chronisch werden können. Hierzu gehören Mundtrockenheit und Geschmacksstörungen sowie eine erhöhte Empfindlichkeit und Blutungsneigung der Schleimhaut. Eine Langzeitfolge einer Schädigung ist eine Schleimhautatrophie. Gingivitis und Parodontitis gehören ebenfalls zu den Nebenwirkungen im Mundbereich. Treten früh Reaktionen an der Schleimhaut auf, steigt das Risiko für Spätfolgen.
Problematisch sind sekundäre Infektionen aufgrund der gestörten Barrierefunktion der Mundschleimhaut. Sie können bei immungeschwächten Patientinnen im Extremfall zur Sepsis führen.
Prävention
Regelmäßige und sorgfältige Mundpflege gilt als präventive Maßnahme gegen Mukositis.
Es wird empfohlen, weiche Zahnbürsten zu verwenden und diese häufig zu wechseln. Häufige Mundspülungen z. B. mit Salz, Kamille- oder Salbeitee oder mit ätherischen Ölen sind unterstützende Maßnahmen. Aloe-vera-Saft verringert die Inzidenz einer schweren Mukositis. Die Anwendung von Vitamin EVitamin E zeigte keinen Effekt. Auch Propolis (Bienenharz) hat keine präventive Wirkung. Es gibt aber Hinweise, dass Honig möglicherweise einen präventiven Effekt hat.
Eine Zahnsanierung vor Beginn der Therapie ist ratsam, da vorhandene Erkrankungen im Zahnbereich einen Risikofaktor für Mukositis darstellen.
Es ist sinnvoll, bei der Ernährung darauf zu achten, die Schleimhaut zu schonen. Scharfkantige, saure, stark gewürzte und sehr heiße Nahrungsmittel sollten vermieden werden. Dabei sollten etwaige Geschmacksstörungen bedacht werden. Alkohol und Nikotin sind aufgrund der schleimhautreizenden Wirkung ebenfalls zu meiden. Infolge einer Mukositis kann es zu Mangelernährung kommen. Vorbeugend ist es angebracht, Ernährungsrisiken zu untersuchen. Treten Probleme mit der Nahrungsaufnahme auf, ist ein frühes Eingreifen durch enterale Ernährung sinnvoll.
Prävention bei Chemotherapie
Die Leitlinien der ESMO und MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) empfehlen den präventiven Einsatz von Kälte bei 5-Fluorouracil-Bolus-Therapie. Eine Kältetherapie (Eiswürfel, Eiswasser) vor, während und nach der Anwendung von schleimhauttoxischen Substanzen verringert die Wahrscheinlichkeit und die Schwere einer Mukositis.
Es gibt Studien, die auf einen allgemeinen präventiven Effekt von Eiswürfeln hinweisen.
Interventionsmöglichkeiten
In der supportiven Therapie werden Maßnahmen der Prävention fortgesetzt, insbesondere Maßnahmen der Mundhygiene. Auch hier ist eine Anpassung der Ernährung (Vermeiden von harten, sauren, reizenden und heißen Speisen) hilfreich. Eine regelmäßige Untersuchung des Mundraums ist wichtig.
Mundspüllösungen
Bei fortgeschrittener Erkrankung kann eine professionelle Unterstützung bei der Mundpflege notwendig werden. Häufige Spülungen mit kochsalzhaltigen Lösungen – nach jedem Essen und mindestens vier- bis sechsmal am Tag – haben positive Wirkungen gezeigt. Alkoholhaltige Lösungen sollen vermieden werden.
Chlorhexidin-Mundspülung hilft nicht, eine Mukositis unter Chemotherapie zu behandeln, kann aber als antimikrobielles Mittel genutzt werden.
Weitere Therapien
Studien haben gezeigt, dass eine Behandlung mit Amifostin den Verlauf einer Mukositis positiv beeinflussen kann.
Studien zum Einsatz von Glutamin in der Prophylaxe von Mukositis haben bisher kein eindeutiges Ergebnis erzielt.
Schmerztherapie bei Mukositis
Ziele einer Schmerztherapie bei oraler Mukositis sind eine Verbesserung der Nahrungsaufnahme und der Lebensqualität. Die therapeutischen Maßnahmen müssen der jeweiligen Situation angepasst und kombiniert werden, da es keine allgemein wirksame Intervention gegen Mukositis gibt.
Die Behandlung ist meist symptomatisch. Zentral sind dabei die Schmerzbehandlung und eine angemessene Unterstützung der Patientinnen, da die Symptome die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Daneben ist die Kontrolle des Ernährungsstatus wichtig, um Gewichtsverluste zu vermeiden.
Die topische Schmerztherapie erfolgt mit lokalen Anästhetika (Benzydamin) bis hin zu einer analgetischen Therapie gemäß WHO-Stufenschema.

Mukositis (gastroenteral)

MukositisgastroenteraleAnalog zu den Reaktionen an der Mundschleimhaut können auch andere Schleimhäute des Magen-Darm-Trakts von akuten Nebenwirkungen betroffen sein. Chronische Schädigungen sind seltener.
Genese
Ursache einer gastroenteralen Mukositis ist neben einer Chemotherapie meist eine Radiotherapie.
Symptome und Diagnose
Symptome der Gastritis sind Schmerzen und Druckgefühl im Oberbauch, Schluckstörungen und Gewichtsverlust. Teerstuhl und positiver Haemoccult können Zeichen von chronischen Ulzerationen im Magen sein.
Bei der akuten Enteritis kommt es zu Durchfällen, Schmerzen und abdominalen Krämpfen sowie Tenesmen und Flatulenz. Seltener kommt es zu Obstipation (Verstopfung).
Eine chronische Proktitis kann neben schmerzhaften Krämpfen und Stuhlunregelmäßigkeiten auch zu Stuhlinkontinenz führen.
Prävention
Zur Prophylaxe von Nebenwirkungen an den Schleimhäuten des Magen-Darm-Trakts stehen kaum wirksame Maßnahmen zur Verfügung.
Sulfasalazin kann möglicherweise Inzidenz und Schwere von Enteropathien bei Bestrahlung des Beckens positiv beeinflussen. Die prophylaktische Wirkung von Amifostin ist in der Literatur umstritten. Es gibt schwache Evidenz für den Einsatz bei Bestrahlung des Rektums.
Studien zum präventiven Einsatz von Sucralfat zeigten keine Wirkung, sondern sogar stärkere Nebenwirkungen, wie rektale Blutungen. Auch Mesalazin und Osalazin sind nicht prophylaktisch wirksam.
Zur Prophylaxe von Schmerzen im Oberbauch unter Chemotherapie (Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-Fluorouracil) steht Omeprazol zur Verfügung.
Interventionsmöglichkeiten
Die Symptome zu lindern und die Ernährung sicherzustellen, sind die Aufgaben beim Umgang mit gastrointestinalen Nebenwirkungen. Um Mangelernährung und Dehydration zu vermeiden muss rechtzeitig auf parenterale Ernährung umgestellt werden. Die Schmerztherapie erfolgt topisch und systemisch.
Sucralfat-Klistiere können bei chronischer Proktitis mit rektalen Blutungen lindernd wirken.

Nephrotoxizität

NephrotoxizitätDurch Zytostatika und andere in der Onkologie eingesetzte Medikamente wie Bisphosphonate kann es zu einer akuten oder chronischen Schädigung der Niere kommen. Prädestiniert sind Patientinnen mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion oder einem Flüssigkeitsmangel. Ein weiterer Risikofaktor ist ein unter der Therapie auftretendes Tumorlyse-Syndrom. Das Nierenversagen kann prärenal, intrarenal oder postrenal sein.
Genese
Zu den nephrotoxischen Chemotherapeutika gehören Cisplatin, Ifosfamid und hoch dosiertes Methotrexat.
Risikofaktoren für eine Nierenschädigung sind:
  • ältere Patientinnen mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsfraktion,

  • Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus,

  • Hypertonie,

  • Herzinsuffizienz,

  • verminderte Flüssigkeitszufuhr,

  • Tumorlyse-Syndrom bei hoher Tumorlast.

Symptome und Verlauf
Symptome einer Nierenschädigung sind Unwohlsein, Schwäche, Beschwerden beim Wasserlassen, Wassereinlagerungen und Anämie.
Diagnostik
Zur Diagnose werden Nierenretentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure), eine Bestimmung der Kreatinin-Clearance, des Urinstatus, des Urinsediments und ggf. weitere Verfahren wie Sonografie oder Nierenbiopsie eingesetzt.
Prävention
Unter der Therapie mit potenziellen nephrotoxischen Medikamenten ist eine regelmäßige Kontrolle der Nierenwerte erforderlich. Auch der Wasser- und Elektrolythaushalt wird überwacht.
Zur Prävention einer Nierenschädigung bei Therapie mit potenziell toxischen Substanzen erfolgt eine intravenöse Hydrierung.

Neurotoxizität

NeurotoxizitätEinige Chemotherapeutika aber auch Small Molecules schädigen periphere Nerven, wodurch es zu einer vorwiegend sensiblen Polyneuropathie kommt. Therapeutika mit hohem Risiko für eine Polyneuropathie sind Cisplatin, Oxaliplatin, Vincristin und Paclitaxel. Bei Cisplatin kann es auch zu einer Ototoxizität kommen, bei Vincristin zu einer autonomen Neuropathie im gastrointestinalen Bereich.
Symptome und Verlauf
Die Patientinnen berichten in der Anfangsphase von reversiblem Taubheitsgefühl. Häufig kommen Kribbelparästhesien hinzu. In einigen Fällen entwickeln sich schmerzhafte Parästhesien. Die Rückbildung kann Wochen bis Monate dauern. Wird die Therapie nicht angepasst, so kann es zu irreversiblen Ausfällen kommen. Diese bedeuten für die Patientinnen teilweise erhebliche Einschränkungen in der Lebensqualität.
Die Sensibilitätsstörungen können sich auch in einer schmerzhaften Kälteempfindlichkeit äußern. Bei einigen Patientinnen zeigt sich die Kälteempfindlichkeit auch in Schluckbeschwerden beim Trinken von kalten Getränken.
Prävention
Es gibt keine in Studien etablierte Möglichkeit zur Prävention der Neurotoxizität.
Die Polyneuropathie unter Oxaliplatin wird durch Kälteeinflüsse verstärkt. Im Winter ist ein Schutz vor Kälte (Handschuhe, warme Schuhe) hilfreich.
Interventionsmöglichkeiten
Bei der Behandlung einer chemotherapieinduzierten schmerzhaften Polyneuropathie führt Duloxetin aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer zu einer Verbesserung der Schmerzsymptome.
Trotz heterogener Datenlage können aufgrund des Mangels anderer Therapieoptionen trizyklische Antidepressiva (z. B. Nortriptylin oder Amitriptylin), Gabapentin oder auch topische Anwendungen mit Baclofen, Amitriptylin oder auch Ketamin eingesetzt werden. Diese Substanzen haben bei Polyneuropathien anderer Genese bereits Wirkung gezeigt.

Notfälle in der Onkologie

Onkologische Notfälle sind akute, potenziell lebensbedrohliche Zustände bei Krebspatientinnen. Sie sind häufig Anzeichen für fortgeschrittene, finale aber teilweise auch präfinale Stadien der Krebserkrankung. Notfälle bei Tumorpatientinnen sind direkt oder indirekt eine Folge der Erkrankung und ihrer Therapie. Die Notfälle können eine chirurgische Beratung oder eine chirurgische Therapie erfordern.
Chirurgische Notfälle sind akute medizinische Probleme, die einer chirurgischen Evaluation bedürfen. Die chirurgische Evaluation dient der Entscheidung über die weitere, dringende Behandlung. Die weitere Behandlung ist nicht zwingend eine Operation.
Chirurgische Notfälle können z. B. durch Obstruktionen, Perforationen, Blutungen und pathologische Frakturen entstehen.
Die Evaluation von Tumorpatientinnen ist bei Notfällen aufgrund des Zeitmangels, fehlender Verfügbarkeit von Spezialisten und technischer Unterstützung sowie der emotionalen und kognitiven Beeinträchtigung durch Symptome wie Schmerz und Angst besonders problematisch. In die Entscheidung über eine Notfallbehandlung sind so weit möglich der Performance-Status und Lebenserwartung der Patientin, das Tumorstadium, der Typ und die Schwere des Notfalls und die Wünsche der Patientin und ihrer Angehörigen einzubeziehen.
Die physische Untersuchung der Patientin, Labor und Bildgebung sind die wichtigsten Diagnosemethoden bei Notfallpatientinnen. Wenn möglich findet auch im Notfall eine multidisziplinäre Evaluation der Patientin statt.
Eine invasive Therapie bei Notfällen ist grundsätzlich nur sinnvoll, wenn das Risiko der Operation geringer ist, als der wahrscheinliche Nutzen.
Obstruktionen
ObstruktiontumorbedingteBei einer Obstruktion wichtiger anatomischer Strukturen können rasch einsetzende, lebensbedrohliche Situationen entstehen.
Gastrointestinale Obstruktionen sind der häufigste chirurgische Notfall bei Tumorpatientinnen.
Tumorbedingte Obstruktion
Ein vollständiger oder unvollständiger Darmverschluss bei Krebspatientinnen kann verschiedene Ursachen haben. Oft tritt er in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien bei Tumoren im Bauch- und Beckenraum auf.
Per Definition beschreibt ein Ileus das Unvermögen Stuhl oder Gas innerhalb von 24 Stunden zu bewegen, wodurch ein aufgeblähtes Abdomen und in der Röntgen-Abdomen-Übersicht ein aufgeweitetes Kolon resultieren.
Genese
Ein Ileus oder Subileuszustand kann durch mechanische Obstruktion zustande kommen. Weit fortgeschrittene Tumoren des Beckenraums können zu einer Verengung bzw. Verlegung des Darms führen.
Stenosenbildung als Folge einer chronischen radiogenen Schädigung vor allem des Enddarms kann auch einen Darmverschluss zur Folge haben.
Als funktioneller Ileus wird die Lähmung der glatten Muskulatur bezeichnet. Die Ursache hierfür kann medikamentös (z. B. durch Opiate) sein.
Symptome und Verlauf
Die Symptome des Darmverschlusses sind neben dem Stuhlverhalt Übelkeit und Erbrechen, auch von Darminhalt, ein aufgeblähter Bauch und oft krampfartige Schmerzen. Je nachdem welcher Darmabschnitt betroffen ist, kann die Symptomatik variieren. Häufig kommt es aufgrund von Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen sowie der Bildung von Toxinen zu einer ausgeprägten Belastung des Herz-Kreislauf-Systems.
Diagnostik
Aufgrund der hohen Verfügbarkeit ist die kontrastmittelverstärkte Computertomografie mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 93 % das am häufigsten eingesetzte Diagnostikum.
Ein wasserlöslicher Kontrasteinlauf als radiologische Maßnahme erlaubt mit einer Sensitivität von 80 % und einer Spezifität von 100 % die Diagnose einer Darmobstruktion.
Prävention
Bei einem sich abzeichnenden Darmverschluss kann mit der Patientin ein prophylaktischer Eingriff je nach individueller Tumorsituation besprochen werden. Ein proximales Stoma kann die Symptome bessern, wenn die Ursache räumlich begrenzt ist.
Therapie
Die ursächliche Behandlung von Darmverschlüssen umfasst die endoskopische Dilatation von Stenosen ebenso wie die Resektion des betroffenen Darmabschnitts und häufig den Einsatz eines künstlichen Darmausgangs.
Metallstents
In der Palliativsituation einer gastroduodenalen Obstruktion ist das endoskopische Stenting mit einem selbstexpandierenden Metallstent der chirurgischen Intervention (Gastroenterostomie) hinsichtlich des kurzfristigen klinischen Erfolgs, der Zeit bis Beginn oraler Nahrungsaufnahme, Morbidität, Verzögerung der Magenpassage und Hospitalisierungszeit überlegen. Der langfristige klinische Erfolg und die 30-Tages-Mortalität sind vergleichbar.
Gecoverte Metallstents haben hierbei im Vergleich zu ungecoverten Metallstents eine längere Haltbarkeit und Durchlässigkeit. Allerdings sind auch mehr Stentwanderungen, Tumorüberwachsungen und mehr Slugde-Bildung zu verzeichnen. Somit ist die Effektivität von gecoverten und ungecoverten selbstexpandierenden Metallstents vergleichbar.
Hauptkomplikationen der Stentversorgung sind neben Perforation oder Blutungen auch die Stentdislokation oder der Stentverschluss meist durch Tumorwanderung.
Symptomatische Therapie
Bei Patientinnen in schlechtem Allgemeinzustand und mit multiplen Obstruktionen steht die symptomorientierte Therapie des Erbrechens im Vordergrund. Zur Verringerung des Erbrechens kann eine Magenablaufsonde (z. B. eine perkutane endoskopische Gastrostomie) eingesetzt werden. Auch eine medikamentöse Verringerung der gastrointestinalen Sekretion und Peristaltik kann Erleichterung schaffen.
Ranitidin ist wirksam zur Verringerung des Volumens des Magensafts und ist dabei Protonenpumpenhemmern überlegen.
Auch mit Octreotid können gastrointestinale Sekrete vermindert werden.
Obstruktion der Harnwege
ObstruktionHarnwegeEine Obstruktion der Harnwege kann direkt durch den Tumor, bei einer Invasion oder durch äußere Kompression, entstehen.
Harnwegsobstruktionen können auch indirekt als Therapiefolgen auftreten. Mögliche Ursachen sind Fibrosen, entzündliche Erkrankungen des Beckens und katheterinduzierte Ödeme nach Operationen. Nach einer Radiotherapie können die Harnwege durch Stenosen verschlossen werden.
Ziel der Therapie von Harnwegsobstruktionen ist der Erhalt der Nierenfunktion.
Eine Dekompression der oberen Harnwege kann durch eine perkutane Nephrostomie oder einen Ureterstent erreicht werden. Eine Obstruktion der unteren Harnwege kann mit einem suprapubischen oder transurethralen Blasenkatheter behandelt werden.
Bei Patientinnen mit einer kurzen Lebenserwartung von Tagen oder Wochen und einem bereits fortgeschrittenen Nierenversagen kann ein Verzicht auf eine interventionelle Therapie erwogen werden. Es erfolgt eine palliative Schmerzkontrolle.
Obstruktion der Atemwege
ObstruktionAtemwegeObstruktionen der Atemwege können die Folge von intraluminalem Tumorwachstum oder einer externen Kompression sein.
Neben Tumoren entstehen Atemwegsobstruktionen durch die Aspiration von Nahrung oder Fremdkörpern, Ödeme, Hämorrhagien, Angioödeme, Trachealstenosen und Infektionen.
Grundsätzliche Optionen der Therapie von Atemwegsobstruktionen sind:
  • Tracheotomie, bei larynxnahen Obstruktionen als lebensrettende Maßnahme in der Akutsituation,

  • Tracheostomie und Intubation,

  • Bronchoskopie mit Debulking und Tumorablation und

  • Stents, auch zur palliativen Therapie bei externer Kompression sowie

  • nichtinvasive Therapieoptionen wie die Behandlung mit Steroiden, Chemotherapie und Strahlentherapie.

Rückenmarkkompression
RückenmarkkompressionKompressionen des Rückenmarks treten bei 5–10 % aller Krebspatientinnen auf. Ursachen können ein lokales Tumorfortschreiten mit einer Invasion in den Spinalkanal, spinale Metastasen oder tumorbedingte vaskuläre und paraneoplastische Schädigungen sein. Die häufigste Ursache bei gynäkologischen Tumoren sind Metastasen von Mammakarzinomen. Rückenmarkkompressionen im dritten Zervikalsegment und höher sind lebensbedrohlich.
Therapie
Zum Erhalt der neurologischen Funktionen und zur Reduktion von Schmerzen ist ein sofortiger Therapiebeginn sinnvoll.
In der Akutsituation erfolgt eine medikamentöse Therapie mit Steroiden. Neurochirurgische Interventionen werden evaluiert und möglichst innerhalb von sechs bis 24 Stunden nach der Rückenmarkkompression durchgeführt. Eine weitere Therapieoption ist eine Strahlentherapie.
Da die Operation im Verhältnis zur Strahlentherapie zu einer schnelleren Entlastung führt, steht sie bei Patientinnen mit akuter Symptomatik, insbesondere einer Querschnittssymptomatik im Vordergrund. Sie ist vorteilhaft für Patientinnen mit einer lokalen Kompression und Paraplegie von weniger als 48 Stunden und einer Lebenserwartung von mehr als drei Monaten.
Die Laminektomie ist ein geeignetes Verfahren bei einer Rückenmarkkompression.
Patientinnen, die operiert werden können, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit wieder gehfähig zu werden als solche mit reiner Bestrahlung. Die berichteten Erfolgsraten in den einzelnen Studien schwanken jedoch deutlich (Operation 40–85 %, Strahlentherapie 10–65 %). Die Komplikationsrate bei Operationen liegt bei ca. 30 %.
Ist die Rückenmarkkompression nicht operabel oder ist die Patientin deutlich geschwächt, kann eine Strahlentherapie eingesetzt werden. Bei strahlensensitiven Primärtumoren ist die Strahlentherapie auch als Ergänzung zu einer Operation möglich.
(Gastrointestinale) Perforation
PerforationgastrointestinalePerforationen erfordern meist eine chirurgische Therapie. Die Wahl des Operationsverfahrens hängt vom Zustand der Patientin, vorhandenen Komorbiditäten, der Tumorlast und der technischen Resektabilität ab. Weitere Entscheidungsfaktoren sind das Austreten von Organinhalten und die Leukozytenzahl. Im Allgemeinen ist die Resektion der Perforation dem Verschluss oder einer Drainage vorzuziehen.
Ist der Tumor nichtmetastasiert, können in einer Operation der Tumor und das perforierte Segment entfernt werden. Für Patientinnen mit einem schlechten Zustand oder mit einem septischen Krankheitsbild ist eine chirurgische Resektion eher nicht geeignet. Für diese Patientinnen ist eine Laparotomie zu erwägen. Zur Infektionskontrolle kann ein Breitspektrumantibiotikum eingesetzt werden.
(Gastrointestinale) Blutungen
BlutunggastrointestinaleBlutungen können durch Tumorinvasion, eine lokale Schädigung von Gefäßen und als Folge von Strahlentherapie oder Chemotherapie auftreten.
Blutungen treten in den verschiedenen Tumorstadien und in unterschiedlicher Stärke auf. Sie können sichtbar oder okkult sein.
Therapie
Der Schwerpunkt der Akuttherapie liegt auf der Stabilisierung des Kreislaufs, der Transfusion und der Korrektur der Koagulopathie.
Die Endoskopie ist als minimalinvasive Therapie geeignet für Blutungen im Gastrointestinaltrakt, in den Lungen und der Blase. Angiografie und radiologische Embolisation von Blutgefäßen können ebenfalls zur Behandlung der Blutungen eingesetzt werden. Wenn minimalinvasive Verfahren nicht wirksam sind oder voraussichtlich nicht wirksam sein werden, kann eine chirurgische Therapie erwogen werden. Bei schweren Blutungen können Notfalloperationen zur Kontrolle der Blutungen notwendig sein.
Pathologische Frakturen
FrakturenPathologische Frakturen können aufgrund eines Primärtumors oder als Folge von Knochenmetastasen oder spinalen Metastasen auftreten. Weitere mögliche Ursachen sind eine vorhergehende Strahlentherapie oder eine Osteoporose nach antihormoneller Therapie.
Therapie
Akute tumorinduzierte Frakturen werden abhängig von ihrer Lokalisation und der Tumorerkrankung operativ durch die interne Fixation oder Gelenkprothesen behandelt. Die lokale Kontrolle und die Lebensqualität können durch eine zusätzliche Radiotherapie verbessert werden. In der palliativen Situation werden die Schmerzen durch Strahlentherapie und eine medikamentöse Therapie, z. B. mit Bisphosphonaten, gelindert.

Obstipation

ObstipationZu den gastrointestinalen Symptomen gehört auch die Verstopfung. Weniger häufig als Diarrhö, kann sie ebenfalls als Folge von Krebstherapien auftreten.
Genese
Wenig Bewegung und eine Ernährungsumstellung können Verstopfung verursachen oder verstärken. Im Rahmen von Krebstherapien tritt die Obstipation oft als unerwünschte Medikamentenwirkung auf. Vor allem Opiate und Opioide haben eine stark verstopfende Wirkung, die durch die verringerte Motilität und daraus resultierender längerer Passagezeit sowie verstärkter Flüssigkeitsresorption entsteht.
Andere Medikamente, die Verstopfung auslösen können, sind aluminiumhaltige Antazida, Eisenpräparate, Anticholinergika und auch 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten. Bei Chemotherapie mit Vincaalkaloiden, besonders Vincristin, und seltener bei Taxanen kann es zu Obstipation aufgrund der Neurotoxizität des Zytostatikums kommen. Vor allem ältere Patientinnen sind davon betroffen.
Daneben kann die Ursache für die Obstipation auch tumorbedingt sein und kann auf einen Darmverschluss (Ileus) hinweisen.
Auch eine chronische radiogene Schädigung des Darms kann Verstopfung hervorrufen. Dabei liegt meist eine Verengung des Darmvolumens vor.
Symptome und Verlauf
Seltener, harter und wenig Stuhlgang sind die Symptome einer Verstopfung. Damit einhergehen können Blähungen, Schmerzen und eine schwierige und schmerzhafte Darmentleerung.
Als Folge einer chemotherapeutischen Behandlung tritt die Obstipation wenige Tage nach der Applikation auf.
Prävention
Ausreichendes und regelmäßiges Trinken sowie ballaststoffreiche Ernährung und regelmäßige Bewegung helfen, Verstopfung zu vermeiden.
Da Obstipation eine regelhafte Nebenwirkung der Opioidtherapie ist, sollten prophylaktisch Abführmittel gegeben werden. Bei Chemotherapie mit Vincaalkaloiden wird präventiv Laktulose eingesetzt.
Interventionsmöglichkeiten
Häufiges Trinken, Bewegen und eine ballaststoffreiche Ernährung sind auch zur Linderung der Verstopfung geeignet. Daneben kann die Symptombehandlung mit Einläufen erfolgen.
Die Behandlung mit Natriumdioctylsulfosuccinat (Docusat-Natrium) allein oder in Kombination mit Sennosiden hat bei Obstipation von Krebspatientinnen keinen signifikanten Vorteil gegenüber einer Behandlung mit Placebo gezeigt.

Osteonekrose/Kieferosteonekrose

OsteonekroseKieferosteonekroseEine Osteonekrose ist ein Infarkt eines Knochens mit Absterben des Knochens oder Knochenabschnitts. Insbesondere das Absterben des Kieferknochens (Kieferosteonekrose) wird als schwere Therapiefolge einer Bisphosphonatbehandlung beobachtet.
Genese
Kieferosteonekrosen wurden unter der Gabe von hoch dosierten Bisphosphonaten und Denosumab beobachtet. Risikofaktoren sind Parodontitis, Zahnextraktion und andere Eingriffe am Kieferknochen, lokale Malignome, Chemotherapie und eine Glukokortikoidtherapie. Die Osteoporose oder andere metabolische Knochenerkrankungen sind kein Risikofaktor für eine Kieferosteonekrose. Die Prävalenz liegt in epidemiologischen Untersuchungen bei 0,25 % bis 6,1 %. Werden die Patientinnen gezielt beobachtet, so liegt die Prävalenz bei 13,3 %.
Die Osteonekrose der übrigen Knochen ist meistens im Femurhals gelegen.
Symptome und Verlauf
Die Osteonekrose entwickelt sich häufig verzögert. Die Veränderung fällt in der Regel zunächst durch Schmerzen auf.
Eine Kieferosteonekrose verursacht Schmerzen und kann die Nahrungsaufnahme erheblich erschweren. Die deutsche S3-Leitlinie zur Bisphosphonat-assoziierten Kieferosteonekrose beschreibt folgende Symptome:
  • Foetor ex ore,

  • Zahnlockerung,

  • Kieferkammfisteln,

  • Schwellung (Ödem, Weichgewebeinduration, Fluktuation) und Exsudation,

  • Schmerz,

  • spontane Sensibilitätsstörung in der Unterlippe (Vincent-Symptom).

Zur Diagnostik tragen die Inspektion und ggf. Röntgenaufnahmen bei.
Prävention
Eine wesentliche Maßnahme zur Prävention einer Kiefernekrose besteht darin, die Patientin und den behandelnden Zahnarzt über die Gefahr in Kenntnis zu setzen. Eine gründliche Zahnsanierung ist essenziell in der Prävention. Nicht dringende Eingriffe können auf drei bis sechs Monaten nach Bisphosphonat-Therapie verschoben werden. Weitere präventive Maßnahmen sind Verzicht auf Nikotin, Reduktion eines Alkoholkonsums und die Gewährleistung einer guten Mundhygiene.
Die aktuelle Leitlinie empfiehlt vor Beginn einer Behandlung mit BisphosphonateBisphosphonaten eine Sanierung der Mundhöhle. Wenn unter einer Therapie mit Bisphosphonaten Eingriffe am Kiefer erforderlich werden, gibt es folgende Empfehlung:
  • prolongierte perioperative, systemische antibiotische Abschirmung (z. B. 1 g Amoxicillin 1-1-1 oder 0,6 g Clindamycin 1-1-1 oral ab dem Tag vor der Operation bis zum Abklingen klinischer Zeichen einer Keimbelastung),

  • atraumatische Operation mit sparsamer Periost-Denudierung,

  • sorgfältige Abtragung scharfer Knochenkanten,

  • primäre plastische Deckung.

Unter den entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen ist es auch möglich, während laufender Therapie ein neues Implantat zu setzen.
Interventionsmöglichkeiten
Im Falle einer Stabilitätsgefährdung ist eine Operation indiziert.
Eine konservative Therapie der Kieferosteonekrose führt in ca. einem Viertel der Fälle zur Heilung, dagegen sind geeignete operative Maßnahmen in bis zu 90 Prozent erfolgreich. Hierzu gehören die komplette Entfernung der Nekrose und eine primäre plastische Deckung. Der Eingriff wird in der Regel unter Narkose durchgeführt. Eine antibiotische Abdeckung ist erforderlich. Ein aggressives Dèbridement ist kontraindiziert.
Zusätzlich wird eine analgetische Therapie und die Behandlung von sekundären Infektionen vorgenommen.

Osteoporose

Genese
OsteoporoseNeben den bekannten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Osteoporose (Alter, Menopause) kommen bei Tumorpatientinnen eine Reihe weitere Risikofaktoren hinzu. Hierzu gehören antihormonelle Therapien, Kortikoide, Bewegungsmangel bis zur Immobilisation, wenig Sonnenlicht bzw. die Empfehlung für Sonnenschutz und Einschränkungen in der Ernährung. Ältere Patientinnen sind besonders gefährdet.
Symptome und Verlauf
Zu den Folgen der Osteoporose gehören Schmerzen und eine erhöhte Frakturgefährdung sowie Sinterungsfrakturen.
Diagnostik
Bei Patientinnen mit einer Gefährdung für eine Osteoporose ist eine (ggf. wiederholte) Knochendichtemessung die Grundlage einer Beurteilung.
Prävention
Zur Prävention der Osteoporose ist ein aktiver Lebensstil sinnvoll.
Erhalt der Knochendichte der Wirbelsäule, Verbesserung der Knochendichte der Hüfte und dadurch eine geringere Frakturrate gelingen durch ein Krafttraining. Dieser Effekt ist bei jüngeren Patientinnen (< 50 Jahre) ausgeprägter als bei älteren Patientinnen.
Zusätzlich ist die Gabe von Vitamin D3 sinnvoll. Die Angaben zur empfohlenen Dosis schwanken zwischen 1 000 und 2 000 und mehr Einheiten pro Tag. Bei kalziumärmerer Ernährung erfolgt eine Kombination aus Vitamin D3 und Kalzium. Spiegelkontrollen können helfen, die Dosierung zu optimieren.
Die Gabe von Isoflavonen führt insgesamt zu einer geringeren Abnahme der Knochendichte, aber nicht zu einem geringeren Knochenverlust an bruchgefährdeten Stellen.
Interventionsmöglichkeiten
Zur Therapie der Osteoporose bei Tumorpatientinnen sind Bisphosphonate und DenosumabDenosumab zugelassen. Bisphosponate können oral oder intravenös gegeben werden. Bei beiden Therapien werden Risiken und Nutzen für die individuelle Patientin abgewogen. Die Kombination aus Kalzium und Vitamin DVitamin D3 wird nicht nur in der Prävention, sondern auch in der Therapie der Osteoporose eingesetzt.

Paravasat

ParavasatVon einem Paravasat spricht man, wenn ein intravenös appliziertes Medikament in das umgebende Gewebe austritt.
Die meisten Zytostatika werden intravenös, nur wenige subkutan verabreicht. Kommt es zu einem Paravasat, so besteht in Abhängigkeit von der gegebenen Substanz das Risiko für entzündliche und/oder ulzerative Reaktionen.
Schädigungspotenzial einzelner Zytostatika
Zytostatika haben drei verschiedene Potenziale der Gewebsschädigung (Tab. 1.8).
Man unterscheidet:
  • Nicht gewebeschädigende Substanzen:

    • führen selten zu einer akuten, lokalen Reaktion

    • Ulzerationen werden durch diese Medikamente nicht ausgelöst

    • es kommt selten zu Nekrosen

  • gewebereizende Substanzen:

    • lokale Gewebsreizung mit Rötung und Schmerzen im Bereich der Einstichstelle

    • bei großen Mengen an Zytostatikum im umliegenden Gewebe besteht die Gefahr einer Ulzeration

  • Nekrotisierende Substanzen:

    • Blasenbildung und Abschälungen der Haut

    • bis hin zu Ulzerationen und Nekrotisierung

Ursachen
Es gibt verschiedene Ursachen für Paravasate.
Sie können in der Venenbeschaffenheit der Patientin liegen. Onkologische Patientinnen haben oft kleine und fragile, z. T. auch schon sklerotisierte Gefäße. Das erschwert die Kanülierung. Kachexie oder Adipositas können auch ein erhöhtes Risiko für Paravasate darstellen.
Ist eine Patientin sediert oder analgesiert, kann es für sie unter Umständen schwierig sein, Symptome wie Schmerzen, Stechen oder Brennen, rechtzeitig zu äußern.
Präventive Interventionen
Der wichtigste Faktor der Prophylaxe eines Paravasats ist der sicher in der Vene platzierte Zugang. Es gibt einige Empfehlungen, die die Sicherheit eines venösen Zugangs erhöhen sollen:
Venenverweilkanülen:
  • flexibler Schlauch

  • Verband mit Sichtfenster zur Fixierung verwenden, um die Einstichstelle regelmäßig kontrollieren zu können

Wahl der Punktionsstelle:
  • abhängig von Therapiedauer, Veneneigenschaften, Eigenschaften der Medikamente und Abstand der Therapiezyklen

  • Vorderarmvenen sind zu bevorzugen, als zweite Wahl Venen über dem Handrücken

  • Venen über dem Handgelenk und Venen in der Ellenbeuge sind nur zurückhaltend zu nutzen. Sie führen bei Kanülierung zu Bewegungseinschränkungen. Durch die Nähe am Gelenk und der damit verbundenen Bewegung ist die Gefahr eines Paravasats erhöht.

Allgemeine Empfehlungen
  • Nach Fehlpunktion dieser Vene im distalen Bereich in den nächsten Stunden nicht wieder benutzen

  • Keine Punktion an ödematösen Schwellungen

  • Keine Punktion von entzündeten oder verhärteten Venen

  • Venen der unteren Extremitäten nur in Ausnahmefällen nutzen, Gefahr der Phlebitis

  • Fixierung des Zugangs, sodass die Einstichstelle sichtbar ist

  • Spülung des Zugangs vor jeder Nutzung mit 5–10 ml NaCl 0,9 % oder Glukose 5 %

  • Nutzung eines 3-Wege-Hahns bei Applikation mehrerer Medikamente, um die Manipulation und damit die steigende Gefahr der Dislokation des Zugangs zu vermeiden

  • Aspiration von Blut vor jeder Nutzung des Zugangs kann ein Hinweis auf die richtige Lage sein, jedoch kann nicht bei allen venösen Zugängen Blut aspiriert werden

Während der Applikation kann die Patientin sich an folgende Empfehlungen halten, um das Risiko eines Paravasats möglichst gering zu halten:
  • Während der Infusion möglichst ruhig sitzen oder liegen.

  • Bei einem liegenden Zugang in der oberen Extremität, diese möglichst wenig bewegen.

  • Probleme, wie Schmerzen, Brennen, Stechen im Bereich der Einstichstelle sofort dem Pflegepersonal mitteilen.

  • Ist zu Beginn der Therapie schon klar, dass die Patientin „schlechte“ Venenverhältnisse hat, ist ein zentraler Venenzugang oder ein Port eine Alternative.

Symptome und Verlauf
Um ein Paravasat frühzeitig zu erkennen, ist die Unterstützung durch die Patientin wichtig. Deshalb wird die Patientin vor der Therapie über die Gefahren und Komplikationen während einer Chemotherapie, mit besonderem Augenmerk auf die Gefahr und die Anzeichen eines Paravasats, aufgeklärt. Die Aufklärung erfolgt durch den behandelnden Arzt.
Das Pflegepersonal überprüft den Zugang und die Infusion in regelmäßigen Abständen während der Applikation.
Erste Symptome können sich unmittelbar nach erfolgter Paravasation zeigen. Das ist aber nicht immer der Fall.
Symptome, wie:
  • Schmerzen an der Einstichstelle,

  • Schwellung (Ödem) des umliegenden Gewebes,

  • Rötung im Bereich der Einstichstelle,

  • Brennen oder Stechen während der Infusion

können erste Hinweiszeichen auf ein Paravasat sein.
Bei Hinweiszeichen auf ein Paravasat wird die Infusion vorerst gestoppt und der Zugang überprüft.
Es kann ebenso sein, dass sich die Symptome erst in den folgenden Stunden bis Tagen manifestieren. Außerdem zeigen sich auch weitere Symptome, wie:
  • Entzündung,

  • Blasenbildung,

  • Ulzerationen,

  • Nekrosen und

  • Schmerzen im betroffenen Bereich.

Wenn eine Patientin sich mit diesen Symptomen vorstellt, ist eine umgehende sachgerechte medizinische Versorgung erforderlich.
Differenzierung anderer lokaler Reaktionen
Neben einem Paravasat können auch andere lokale Reaktionen während der Applikation auftreten. Es ist wichtig diese von einem Paravasat zu differenzieren. Folgende andere Reaktionen sind möglich:
Lokale Überempfindlichkeit:
  • ist die lokale, allergische Reaktion entlang der Venenwand und der Haut,

  • tritt häufig unmittelbar nach Infusionsbeginn auf und klingt meist spontan innerhalb der nächsten Stunden ab,

  • zeigt sich durch eine Rötung im Bereich der Einstichstelle, Juckreiz und Urtikaria,

  • ist schmerzlos.

  • Es besteht keine Notwendigkeit die Therapie zu unterbrechen.

  • Durch eine kühlende Kompresse oberhalb der Punktionsstelle kann eine Linderung der Symptome erzielt werden.

Lokale Reizung – chemische Phlebitis:
  • ist die lokale Reizung im Bereich der Injektionsstelle und des Venenverlaufs, die durch ein Medikament ausgelöst wird. Es folgt meist eine Thrombosierung und/oder Sklerosierung des Gefäßes.

  • Sofortige Symptome sind brennende Schmerzen an der Punktionsstelle und im Verlauf der Vene. Die Unterscheidung von einem Paravasat lässt sich durch fehlende Schwellung im Punktionsbereich, die Aspiration von Blut über den Zugang und die fehlerfreie Infusion von z. B. NaCl 0,9 % erkennen.

  • Im Verlauf kommt es zur Rötung und Schwellung der Vene mit Schmerzen und Verhärtungen. Nach Wochen kann es zu bräunlichen Verfärbungen und anhaltenden strangförmigen Verhärtungen der Vene kommen. Die Vene ist meist sehr lange nicht mehr nutzbar.

Die eindeutige Diagnose ist zu Beginn nicht immer zuverlässig möglich. Im Zweifelsfall wird zunächst so gehandelt, als sei es ein Paravasat.
Medikamentenpumpen
Einige Patientinnen erhalten ihre Medikamente während eines längeren, kontinuierlichen Zeitraums, z. B. für 24 Stunden oder länger. Die Applikation dieser Substanzen erfolgt in diesen Fällen über eine Medikamentenpumpe. Die Patientinnen werden genau in den Gebrauch dieser Pumpen eingewiesen. Auch bei dieser Form der Applikation kann es zu Paravasaten kommen. Stellt sich die Patientin mit den oben aufgeführten Symptomen vor oder nässt die Punktionsstelle, so muss die Infusion sofort über die am Infusionssystem angebrachte Klemme gestoppt werden. Auch hier ist eine umgehende sachgerechte ärztliche Versorgung erforderlich.
Interventionen nach Paravasat
In jeder Einrichtung steht für den Fall eines Paravasats ein Notfall-Kit mit allen benötigten Materialien zur Verfügung. Außerdem gibt es spezielle Handlungsanweisungen für die jeweilige Substanz und Protokolle zur Dokumentation, die im Falle eines Paravasats genutzt werden (Tab. 1.9).
Allgemeine Handlungsanweisung
Schritt 1: Infusion stoppen, Kanüle noch belassen
Schritt 2: Infusionssystem von der Kanüle entfernen
Schritt 3: Arzt informieren
Schritt 4: Aspiration des Zytostatikums mit einer Spritze, ohne Druck auf den Paravasatbereich auszuüben
Schritt 5: Kanüle entfernen
Schritt 6: Medikamentenspezifische Maßnahmen einleiten
Schritt 7: Markierung des betroffenen Bereichs, Fotoaufnahmen und Dokumentation anhand eines Protokolls
Schritt 8: Weiterführende Maßnahmen mit der Patientin besprechen
Spezifische Antidote
DMSO (Dimethyl-Sulfoxid)
  • Wirkmechanismus ist noch unklar, es wird die Absorption anderer Substanzen über die Haut und die Neutralisierung von Sauerstoffradikalen vermutet.

  • Resorption über die Haut, deshalb lokale Applikation.

  • Applikation mit sterilen Tupfern, ein bis zwei Wochen vier- bis sechsmal täglich je nach paravasiertem Zytostatikum.

  • An der Luft trocknen lassen, keinen Verband anlegen.

  • Anwendung von DMSO immer vor der lokalen Kühlung.

  • Nebenwirkungen: lokale Hautreizungen und Brennen, Intervention: Applikationsintervalle verlängern.

Dexrazoxane
  • Der Wirkmechanismus ist noch unklar. Zeigt eine Schutzwirkung nach Paravasaten von Anthrazyklinen, indem es Verbindungen verhindert, die für eine Gewebsschädigung verantwortlich sind.

  • Es ist eine systemische Behandlung, die i. v. am kontralateralen Arm in ein bis zwei Stunden verabreicht wird.

  • 1 000 mg/m2 an Tag 1 und 2, am Tag 3 500 mg/m2, die maximale Dosis einer Einzelgabe ist 2 000 mg/m2.

  • Erste Gabe so schnell wie möglich nach Paravasat, spätestens nach sechs Stunden, die Gabe wird weitere zwei Tage fortgesetzt.

  • Für eine zeitgleiche Kombination mit DMSO oder Kälte fehlen Nachweise durch klinische Studien.

  • Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Mukositis, Myelosuppression, Transaminasenerhöhung.

  • Gefahr der Hyperkalämie.

Hyaloruonidase
  • Erleichtert die Resorption eines Paravasats durch enzymatische Auflösung von Zwischenzellsubstanzen.

  • Applikation in den noch liegenden Zugang von 300 IE oder sternförmige s. c. – Gabe von 150–1 500 IE verdünnt in 2–6 ml Aqua ad inject (Injektionsnadel bei jeder neuen Injektion wechseln).

  • Applikation muss innerhalb der ersten Stunde nach Paravasat erfolgen. Medikamentenspezifisches Vorgehen.

Verhaltensempfehlungen für Patientinnen
Um eine schnelle und möglichst komplikationsarme Heilung des Gewebes zu erzielen, erhält die Patientin genaue Handlungsanweisungen, in Abhängigkeit des Paravasats, welches sich gebildet hat. In der Regel kann die Versorgung ambulant erfolgen.
Allgemeine Empfehlungen:
  • Empfehlung der Ruhigstellung des betroffenen Bereichs.

  • Hochlagerung des betroffenen Bereichs.

  • Beobachtung der Haut auf weitere Veränderungen.

  • Detaillierte Verlaufsdokumentation, um Veränderungen zeitnah erkennen zu können.

  • Sofortige Wiedervorstellung in der onkologischen Praxis oder einer chirurgischen Ambulanz bei Veränderungen veranlassen.

Langzeitfolgen
Die möglichen Folgen sind abhängig vom Zytostatikum, der Menge, die in das umliegende Gewebe gelaufen ist und der Wirkung der Maßnahmen, die danach eingeleitet wurden.
Es kann vorkommen, dass diese erst einige Tage nach der Paravasation auftreten.
Folgen können sein:
  • anhaltende Schmerzen im betroffenen Bereich,

  • ausbreitende Entzündungen im betroffenen Bereich,

  • Verhärtungen der Haut,

  • Verfärbungen der Haut,

  • Narbenbildung,

  • Bewegungseinschränkungen.

Ziel aller Maßnahmen direkt nach einem Paravasat ist es, diese langfristigen Folgen zu verhindern oder zu begrenzen.

Pleuraerguss

PleuraergussDer maligne Pleuraerguss tritt häufig bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen auf und ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Mehr als 75 % der Patientinnen zeigen Symptome. Vielfach liegt ein asymptomatischer Pleuraerguss vor, der bei der klinischen Untersuchung oder Bildgebung diagnostiziert wird.
Genese
Maligne Pleuraergüsse entstehen aufgrund einer Einschränkung des Lymphabflusses im Mediastinum, veränderter Permeabilität durch lokale tumorbedingte inflammatorische Prozesse oder einen metastatischen Befall der Pleura. Überwiegend handelt es sich um Exsudate.
Ein Pleuraerguss kann aber auch sekundär bzw. paramaligne auftreten. Insbesondere durch Kompression der Lymphabflussgebiete, bronchiale Obstruktion mit konsekutiver Atelektase oder Infektion, nach Strahlentherapie oder auch im Rahmen einer Lungenarterienembolie.
Symptome und Verlauf
Erstes Symptom eines Pleuraergusses kann Husten sein. Das wesentliche Symptom eines malignen Pleuraergusses ist die zunehmende Dyspnoe. In ausgeprägten Fällen kann es zu einer oberen Einflussstauung kommen. Darüber hinaus können maligne Pleuraergüsse mit Schmerzen einhergehen.
Diagnostik
Die Diagnosestellung erfolgt über die körperliche Untersuchung und den Ultraschall. Eine Pleurapunktion oder -biopsie sichert die ursächliche Zuordnung.
Interventionsmöglichkeiten
Eine Prävention eines malignen Pleuraergusses im engeren Sinne ist nicht möglich.
Therapieziel der Behandlung ist die Verminderung der Luftnot und je nach Situation die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit.
Neben einer rein symptomatischen Therapie können antitumorale Therapien zu einer Verbesserung der Symptomatik führen.
Mögliche Therapieoptionen sind die Pleurapunktion, die permanente Pleurakathetereinlage und das Ablassen des Pleuraergusses mit nachfolgender Pleurodese (Verklebung von viszeraler und parietaler Pleura), umso das Nachlaufen des Ergusses zu verhindern. Letzteres kann durch eine Thoraxdrainage oder Thorakoskopie erreicht werden.
Pleurapunktion
Der einfachste Eingriff bei einem malignen Pleuraerguss ist die Pleurapunktion. Sie kann die Symptome des malignen Pleuraergusses lindern. Allerdings ist die Rezidivrate mit 98–100 % innerhalb von 30 Tagen sehr hoch. Der Eingriff kann wiederholt werden, ist aber nicht immer erfolgreich und kann am Lebensende zu zusätzlichen Belastungen führen. Gegen den Einsatz einer Pleurapunktion spricht, wenn die Mobilität der Patientinnen sehr stark eingeschränkt ist und sie nur schwer für den Eingriff gelagert werden können, wenn der Erguss klein und/oder gekammert ist und wenn zusätzlich ein Lungenkollaps oder ein hochstehendes Hemidiaphragma vorliegen. Auch bei größeren soliden Tumoranteilen im Pleuraraum kann der Eingriff schwierig sein. Komplikationen einer Pleurapunktion sind Pneumothorax, bei Gefäßverletzungen Blutungen und beim Eindringen von Keimen Infektionen. Bei wiederholten Punktionen kann es zu Adhäsionen zwischen der parietalen und der viszeralen Pleura kommen. Um ein Reexpansionslungenödem zu vermeiden, werden nicht mehr als 1,5 l pro Punktion abgelassen.
Getunnelter Pleurakatheter
PleurakatheterEine Alternative zu wiederholten Pleurapunktionen, insbesondere bei einer kurzen Lebenserwartung, ist der Einsatz eines getunnelten Pleurakatheters, welcher mit einer örtlichen Betäubung angelegt werden kann. Das Ablassen der Flüssigkeit kann die Patientin oder eine versorgende Person selbstständig mithilfe einer Vakuum-Drainage-Flasche vornehmen. In einem Review konnte eine partielle, aber signifikante Verbesserung der Dyspnoe bei 96 % der Eingriffe ermittelt werden, bei 46 % der Eingriffe sogar eine spontane Pleurodese. Die häufigsten Komplikationen sind auch hier die Entwicklung eines gekammerten Ergusses und Empyeme. Eine Tumoraussaat in den Drainagekanal ist selten, aber möglich.
Das Gesamtüberleben und die Lebensqualität des getunnelten Katheters und der Pleurodese sind vergleichbar.
Pleurodese
PleurodeseDer Einsatz von sklerosierenden Substanzen zur Pleurodese kann die Rate an Rezidiven, Infektionen und Blutungen verringern. Zur Pleurodese eignen sich Tetracyclin, Doxycyclin, Bleomycin und Talkum. Die Substanz kann über eine Thoraxdrainage, thorakoskopisch oder videoassistiert thoraxchirurgisch eingebracht werden. Selten kann auch eine Thorakotomie erfolgen. Die Hospitalisierung dauert in der Regel fünf bis sieben Tage.
Die häufigsten Komplikationen sind Fieber und Schmerzen.
Pleuroperitonealer Shunt
Wenn trotz dieser Maßnahmen der Pleuraerguss häufig rezidiviert oder Kontraindikationen gegenüber einer Pleurodese vorliegen, kann ein pleuroperitonealer Shunt angelegt werden. Hierbei wird der Pleuraerguss je nach Shunt-System aktiv oder passiv in das Peritoneum geleitet. Hierdurch lässt sich bei 80–90 % der Patientinnen eine Verbesserung der Symptome erzielen.
Die häufigsten Komplikationen sind Shuntokklusionen und Infektionen.

Pulmonale Toxizität

PneumonitisDurch die Tumortherapie können Schädigungen an der Lunge entstehen.
Genese
Eine Schädigung der Lunge kann sowohl durch bestimmte Zytostatika als auch durch eine Radiatio ausgelöst werden. Es sind sowohl akute Entzündungen als auch eine chronische Fibrose möglich.
Genese: Zytostatika
Zu den Zytostatika, die eine pulmonale Toxizität nach sich ziehen können, gehören:
  • Cyclophosphamide

  • Docetaxel

  • Gemcitabine

  • Methotrexat

  • Paclitaxel

  • Vincaalkaloide

Das Mittel mit dem höchsten Risiko für eine Pneumonitis ist Bleomycin. Die Toxizität ist deutlich erhöht, wenn Patientinnen gleichzeitig oder danach eine Strahlentherapie des Thorax erhalten.
Genese: Bestrahlung
In der gynäkologischen Onkologie kann eine Lungenschädigung insbesondere bei der Behandlung eines Mammakarzinoms durch Bestrahlung auftreten. Zu einer Pneumonitis kommt es bei unter 1 % der bestrahlten Patientinnen. Das Risiko ist abhängig vom Strahlenfeld, der Dosis der Einzelfraktionen, der Anzahl der täglichen Fraktionen und der Gesamtdosis. Das Risiko für eine Strahlenpneumonitis steigt bei gleichzeitiger Gabe von Chemotherapeutika.
Genese: Hochdosischemotherapie mit Transplantation
Eine Sonderform ist eine interstitielle Pneumonitis nach Hochdosischemotherapie mit Stammzelltransplantation, die mit einer Bronchiolitis obliterans einhergehen kann.
Symptome und Verlauf
Eine Pneumonitis durch Chemotherapeutika entwickelt sich in der Regel langsam während der Therapie. Allerdings sind auch erste Symptome bis zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung möglich. Bei den meisten Patientinnen kommt es nach dem Absetzen der Therapie – ggf. mit einer Gabe von Kortikoiden – zu einer kompletten Rückbildung. In wenigen Fällen entwickelt sich jedoch eine Fibrose.
Eine Strahlenpneumonitis entwickelt sich meist ein bis drei Monate nach Ende der Strahlentherapie. Sie limitiert sich in der Regel selbst und bildet sich komplett zurück. Bei wenigen Patientinnen kommt es zu einer progredienten Fibrose sechs bis 24 Monate nach Abschluss der Therapie. Spätfolgen der Fibrose sind ein Cor pulmonale und eine respiratorische Insuffizienz.
Prävention
Zur Prophylaxe toxischer Lungenschädigungen während einer Chemotherapie wird nach Möglichkeit die niedrigste noch wirksame Dosierung verwendet. Schäden lassen sich durch kontinuierliches Überwachen der Lungenfunktion erkennen.
Die Prävention der Strahlenpneumonitis besteht im Wesentlichen aus einer genauen Bestrahlungsplanung, um möglichst wenig Lungengewebe zu bestrahlen.
Interventionsmöglichkeiten
Bei beginnenden pulmonalen Symptomen führt eine Beendigung der Therapie in den meisten Fällen zu einer kompletten Rückbildung. Ist dies nicht der Fall, so erfolgt die Gabe von Kortikoiden.

Rasselatmung

Genese
RasselatmungDie präfinale Rasselatmung wird als Geräusch definiert, das aufgrund einer relativen Obstruktion durch das Unvermögen, kumuliertes Sekret aus Bronchien oder Hypopharynx abzutransportieren, entsteht. Wenngleich für die Betroffenen wahrscheinlich als nicht belastend erlebt, ergibt sich durch das Geräusch bei den Angehörigen und dem betreuenden Personal häufig eine erhöhte Stresssituation.
Symptome und Verlauf
Die kumulative Prävalenz der präfinalen Rasselatmung aus 29 Studien beträgt 35 %. Die mediane Zeit zwischen dem Auftreten der Rasselatmung bis zum Tod beträgt zwischen elf und 28 Stunden.
Prävention
Eine Prävention ist nicht möglich.
Eine Assoziation zwischen dem Hydratationsgrad der Patientinnen und der Rasselatmung wird vermutet. Eine geringere Flüssigkeitszufuhr in der präterminalen Phase könnte sich deshalb möglicherweise günstig auswirken.
Interventionsmöglichkeiten
Insgesamt sind Scopolamin, Butylbromid, Atropin oder Octreotid in der Wirksamkeit vergleichbar. Eine Symptomlinderung nach einer Stunde ist in ca. 40 % und nach 24 Stunden in 60–76 % der Fälle möglich. Andere Interventionen, wie Lageänderung, Absaugen von Sekret, wurden bislang nicht untersucht.

Schlafstörungen

SchlafstörungenBei onkologischen Patientinnen können Schlafstörungen vor und während der Tumortherapie auftreten und auch über die Therapie hinaus andauern.
Prävalenzraten von 23–61 % werden berichtet.
Genese
Als mögliche Ursachen für Schlafstörungen werden psychische Belastungen, ungewohnte bzw. störende Schlafbedingungen im Krankenhaus (z. B. Geräusche) sowie Schmerzen und andere Beschwerden durch die onkologische Erkrankung und ihre Behandlung diskutiert.
Symptome und Verlauf
Schlafstörungen können, insbesondere in Kombination mit weiteren psychischen Beschwerden, signifikante Auswirkungen auf die Lebensqualität haben.
Interventionsmöglichkeiten
Es gibt Hinweise darauf, dass durch Schlafhygiene Schlafprobleme vermindert werden können, ohne dass es spezieller, darüber hinausgehender Interventionen bedarf. Die Evidenz dazu ist jedoch unzureichend.
Schlafhygiene umfasst: Beibehaltung eines Schlaf-Wach-Rhythmus, regelmäßige körperliche Aktivität (jedoch nicht in den letzten zwei bis vier Stunden vor dem Schlafen), entspannende Aktivitäten vor dem Zubettgehen, einen ruhigen und kühlen Schlafraum, kein Beobachten der Uhr in der Nacht, Vermeidung von Koffein- und Nikotinkonsum in den letzten sechs Stunden vor dem Schlaf, moderater Alkoholgenuss nicht in den letzen vier Stunden vor dem Zubettgehen, das Vermeiden von Tagschlaf und eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme vor dem Einschlafen.
Körperliche Aktivität
Es gibt Hinweise darauf, dass körperliche Aktivität bei Schlafstörungen helfen kann. Die Evidenz ist jedoch unzureichend.
Medikamente
Bevor Schlafstörungen symptomatisch behandelt werden, wird zunächst versucht, die vorliegenden Ursachen für die Schlafstörung (z. B. Schmerzen) zu behandeln. Schlafmittel werden in der kleinstmöglichen Dosierung und möglichst nicht langfristig eingesetzt. Jede pharmakologische Intervention bei Krebspatientinnen muss die Tumortherapie und die spezielle Situation der Patientin beachten.
Verhaltenstherapie ist die Erstlinientherapie bei Schlafstörungen und Schlaflosigkeit.
Kurzfristige medikamentöse Interventionen sind manchmal notwendig bis eine Verhaltenstherapie Wirkung zeigt sowie bei Patientinnen, bei denen sie keine Wirkung zeigt.
Zur medikamentösen Behandlung von Schlafstörungen bzw. Schlaflosigkeit bei onkologischen Patientinnen gibt es kaum Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien.
Eine kurzfristige medikamentöse Therapie mit Benzodiazepinen kann laut Empfehlungen der NHS (National Health Service England) bei Tumorpatientinnen erwogen werden, wenn die Beeinträchtigung des Alltags durch den Schlafmangel sehr stark ausgeprägt ist. Hier wird die kleinstmögliche Dosierung für die kürzeste Zeit gewählt.
Mitrazapin, Fluvoxamin und trizyklische Antidepressiva (Amitriplylin), Chlorpheniramin, Antipsychotika, Benzodiazepine (Diazepam, Clonazepam, Lorazepam, Triazolam), Chloralhydrat oder Muskelrelaxanzien werden von der AMA (American Medical Association) aufgrund mangelnder Evidenz bezüglich Neben- und Wechselwirkungen nicht empfohlen.
In der Versorgung von Patientinnen in palliativer Situation steht die angemessene Symptomkontrolle ganz im Vordergrund.
Die Evidenz zu L-Trytophan, Melatonin und Baldrian ist uneinheitlich.
Für Baldrian ist keine Wirkung zur Behandlung von Schlafstörungen nachgewiesen.
Weitere Interventionsmöglichkeiten
Achtsamkeitsbasierte Verfahren sind wirksam zur Behandlung von Schlafstörungen. Im direkten Vergleich haben sich kognitiv-behaviorale Interventionen in der Wirksamkeit überlegen gezeigt.
Kognitiv-behaviorale Verfahren verwenden kognitive und verhaltensändernde Techniken, um dysfunktionale Einstellungen, Überzeugungen und Gewohnheiten in Bezug auf das Schlafen gezielt zu verändern. Diese Verfahren haben sich als wirksam zur Behandlung von Schlafstörungen erwiesen.

Schmerz

SchmerzenEntscheidender Anhaltspunkt für die Diagnostik und Therapie von Schmerzen sind nicht physiologische Parameter, sondern Schmerzäußerungen der Betroffenen, die einer subjektiven Empfindung entsprechen. Auch dysfunktionale Verhaltensweisen können einen Einfluss auf das Schmerzgeschehen haben. Schmerzen sind eng mit der Lebensqualität der Betroffenen verbunden und lassen sich nur bedingt messen und objektivieren. Sie gehören zu den häufigsten Symptomen bei Tumorpatientinnen. Die Angaben zur Prävalenz reichen von 33 % bei kurativ Behandelten bis hin zu 64 % bei Patientinnen im fortgeschrittenen oder palliativen Stadium. Es gibt Schätzungen, dass 80 % der Betroffenen keine adäquate Schmerztherapie erhalten. Schmerzen können tumorbedingt, therapiebedingt, tumorassoziiert oder unabhängig vom Tumor auftreten. Während akute Schmerzen eine physiologische Warnfunktion haben, spielt dieser Faktor bei chronischen Schmerzen, die bei Tumorpatientinnen wesentlich häufiger sind, in der Regel keine Rolle. Das Ziel der Behandlung ist eine möglichst gute Lebensqualität der Betroffenen.
Physiologie der Schmerzen
Schmerzen entstehen über Noxen, also potenziell gewebsschädigende Reize. Diese werden von den peripheren, freien Nervenendigungen (Nozizeptoren) über das erste Neuron des Rückenmarks zum Gehirn weitergeleitet. Die Nozizeptoren haben eine relativ hohe Erregungsschwelle, können aber unter Einfluss von Entzündungsmediatoren sensibilisiert werden. Die Reizweiterleitung durch die Neuronen des zentralen Nervensystems kann durch schmerzhemmende Interneurone gehemmt werden. Dies wird z. B. bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) therapeutisch genutzt. Bei regelmäßigen oder starken Schmerzen setzen dagegen Sensibilisierungsprozesse ein, indem z. B. hemmende zu aktivierenden Interneuronen werden und damit den Schmerz verstärken. Auch auf der kortikalen Ebene kann eine Reorganisation zur Ausbildung eines bleibenden Schmerzgedächtnisses führen. Deszendierende Schmerzkontrollmechanismen verändern sich z. B. auch durch Ängste oder depressive Verstimmungen, wodurch sich die analgetische Wirkung von Antidepressiva erklären lässt.
Lokalisation der Nerven und Dermatomzuordnung
Die Spinalnerven (Zervikal = C, Thorakal = T, Lumbal = L, Sakral = S) innervieren verschiedene Dermatome. Schmerzen oder Missempfindungen in diesen Segmenten können Hinweise auf Schädigungen des entsprechenden Nervs geben.
Physiologische Auswirkungen von Schmerzen
Schmerz hat physiologische Auswirkungen
  • auf das sympathikoadrenerge System (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf).

  • auf das kardiovaskuläre System (z. B. Tachykardie).

  • auf das pulmonale System (z. B. Schonatmung, Pneumoniegefahr).

  • auf den Gastrointestinaltrakt (z. B. Atonie).

Zudem wirken Schmerzen generalisiert auf alle Systeme, bis hin zu einer reduzierten Mikrozirkulation im Gewebe.
Psychologie der Schmerzen
Schmerz ist immer auch mit einem subjektiven Erleben verbunden, weshalb eine reine Symptombehandlung oft zu kurz greift. Der Placeboresponse einzelner Schmerzpatientinnen verweist auf psychologische Prozesse, die Teil des Schmerzempfindens sind und somit nicht weniger wirklich sind als rein physiologisch getriggerte Schmerzen.
Affektive Faktoren
Depressionen korrelieren mit der Intensität der Schmerzen. Auch zwischen Schmerzen, Depressionen und Fatigue konnte eine Korrelation nachgewiesen werden. Um auszuschließen, dass negative Gefühle wie Trauer oder Angst schmerzverstärkend wirken, erfolgt individuell eine begleitende Therapie psychischer Komorbiditäten. Für Patientinnen kann bereits das Verbalisieren aktueller emotionaler Belastungen entlastend und dadurch schmerzlindernd wirken.
Kognitive und Verhaltensfaktoren
Auf der kognitiven Ebene können Vermeidungs- oder Durchhaltestrategien einen Einfluss auf die Schmerzen und deren Wahrnehmung haben. Diese Faktoren können auch die Art, wie Betroffene Schmerzen kommunizieren, beeinflussen. Um eine längerfristige Adhärenz sicherzustellen, kann deshalb die Erarbeitung funktionierender Coping-Strategien sinnvoll sein. Coaching-Programme und Skills-Trainings, die Patientinnen begleiten und dysfunktionale Barrieren bearbeiten, haben möglicherweise positive Effekte auf die Schmerzen.
Soziale Einflüsse
Auf der sozialen Ebene können (fehlende) Zukunftsperspektiven Einfluss auf das Schmerzgeschehen haben. Auch auf der Beziehungsebene kann der Schmerz ein Interaktionsfaktor mit nahe stehenden Personen sein, der auf schwierige Beziehungskonstellationen hinweist. Entsprechende Anhaltspunkte geben keinen Anlass, den Schmerz selbst nicht ernst zu nehmen, in solchen Fällen kann jedoch eine Bearbeitung der sozialen Situation einen positiven therapeutischen Effekt haben.
Klassifikationssysteme
Bei den Klassifikationssystemen für Schmerzen sind die Übergänge zwischen den jeweiligen Klassen meist unscharf und die eindeutige Zuordnung der Symptome ist nicht immer möglich. Neben der zeitlichen Klassifikation nach akuten oder chronischen Schmerzen ist in der Praxis eine pathophysiologische Klassifikation gebräuchlich, die mit unterschiedlichen Schmerzqualitäten einhergeht. Bei Tumorpatientinnen findet sich zudem eine ätiologische Klassifikation, je nachdem, wie die Schmerzen mit dem Tumorgeschehen korrelieren.
Akuter und chronischer Schmerz
SchmerzenakuteSchmerzenchronischeÜblich ist die Einteilung in akute und chronische Schmerzen. Akute Schmerzen sind entweder Durchbruchschmerzen, also Schmerzspitzen im Rahmen eines chronischen Verlaufs, oder Anzeichen für eine physiologische Veränderung und haben prinzipiell eine Warnfunktion. Sie sind zeitlich limitiert und können traumatisch oder entzündlich bedingt sein. Neben der Symptomkontrolle steht hier die kausale Behandlung der Ursachen im Vordergrund. Therapeutisch verursachte Schmerzen können durch präventive Arzneimittelgaben abgepuffert werden. Eine besondere Rolle spielen bei onkologischen Patientinnen Durchbruchschmerzen, die im Rahmen einer ansonsten adäquaten Schmerztherapie plötzlich mit hoher Intensität auftreten können. Hier sind in der Regel keine kausalen Ursachen zu ermitteln, sodass die Bereitstellung einer entsprechenden Bedarfsmedikation im Vordergrund steht. Die Abgrenzung zum selteneren Schmerznotfall, der ein Hinweis auf Tumorprogress oder pathologische Frakturen sein kann, ist in der Praxis wichtig aber nicht ganz einfach.
Chronische Schmerzen sind in der Regel selbst therapiebedürftig. Hier liefert die Dokumentation des Schmerzverlaufs wichtige diagnostische Hinweise. Die Therapieplanung ist davon abhängig, ob der Schmerzverlauf konstant oder schwankend ist und welche Einflussfaktoren sich identifizieren lassen.
Im Gegensatz zu akuten Schmerzen haben chronische Schmerzen keine Warnfunktion, sondern gelten selbst als Krankheitsgeschehen. Hier ist eine sorgfältige Diagnostik wichtig, vor allem eine fortlaufende Dokumentation des Schmerzverlaufs, um neben physiologischen auch psychosoziale Einflussfaktoren zu identifizieren. Bei der Therapieplanung sollten Bedenken und Barrieren v. a. gegenüber einer längerfristigen Opioidtherapie auf professioneller und auf der Seite der Patientin genau besprochen werden, um eine adäquate Behandlung sicherzustellen.
Klassifikation nach Schmerzqualität
Unterschiedliche Schmerzqualitäten geben Hinweise auf verschiedene pathophysiologische Ursachen. Man unterscheidet nozizeptive Schmerzen, die durch eine Aktivierung oder Sensibilisierung der Nozizeptoren zustande kommen, von neuropathischen Schmerzen, die auf Schädigungen des Nervensystems zurückgehen. In der Praxis treten oft Mischformen auf. Bei Schmerzen ohne eindeutig identifizierbare organische Ursachen wird von idiopathischen Schmerzen gesprochen.
Nozizeptorschmerzen
Nozizeptive Schmerzen entstehen entweder direkt durch eine Aktivierung oder indirekt durch eine (z. B. entzündungsbedingte) Sensibilisierung der Nozizeptoren. Sie sind belastungsabhängig und in der Regel analgetisch gut behandelbar. Nozizeptorschmerzen sind entweder somatischen oder viszeralen Ursprungs.
Somatische Schmerzen sind gut lokalisierbar. Die Schmerzqualität ist dumpf und bohrend oder scharf und stechend. Betroffene Strukturen sind Haut, Skelettmuskulatur, Gelenke, Knochen oder Bindegewebe.
Viszerale Schmerzen sind schlecht lokalisierbar und diffus. Die Schmerzqualität ist dumpf und drückend oder brennend und kolikartig. Betroffene Strukturen sind das Peritoneum, parenchymatöse Organe und Hohlorgane.
Neuropathische Schmerzen
SchmerzenneuropathischeBis zu 40 % der Tumorpatientinnen leiden an neuropathischen Schmerzen, häufig mit einschießender, elektrisierender, brennender Qualität. Sie entstehen durch eine Schädigung oder Sensibilisierung des peripheren oder zentralen Nervensystems, die dazu führt, dass Missempfindungen in das Versorgungsgebiet der entsprechenden Nerven projiziert werden. Neuropathische Schmerzen lassen sich nur bedingt mit Nicht-Opioiden oder Opioiden behandeln, während Koanalgetika wie z. B. Antidepressiva oder Antikonvulsiva besser anschlagen.
Ursachen neuropathischer Schmerzen:
  • Radikulärer Schmerz durch Schädigung oder Sensibilisierung eines Nervs (in Abgrenzung zum pseudoradikulären Schmerz, bei dem der Nerv nicht geschädigt ist).

  • Deafferenzierungsschmerz – nach Durchtrennung eines Nervs werden im abgetrennten Gebiet Phantomschmerzen empfunden.

  • Sympathisch-afferente Koppelung bzw. sympathisch unterhaltener Schmerz – hier führt eine Nervenläsion zur Verbindung von ansonsten getrennten efferenten (sympathischen) und afferenten (nozizeptiven) Neuronen, sodass der Schmerz durch Aktivitäten des sympathischen Nervensystems unterhalten und verstärkt wird. Er tritt somit spontan und ohne erkennbaren Stimulus auf.

Symptome neuropathischer Schmerzen:
  • Allodynie (Schmerzreaktion, ausgelöst durch gewöhnlich nicht schmerzhafte Reize).

  • Analgesie (fehlende Schmerzempfindung im Versorgungsgebiet des Nervs).

  • Anästhesie (vollständige Empfindungslosigkeit im Versorgungsgebiet des Nervs).

  • Dysästhesie (unangenehme Empfindung, spontan oder ausgelöst durch gewöhnlich nicht unangenehme Reize).

  • Hyperalgesie (verstärkte Empfindung schmerzhafter Reize).

  • Hypalgesie (verminderte Empfindung schmerzhafter Reize).

  • Hyperästhesie (verstärkte Empfindung schmerzhafter und gewöhnlich nicht schmerzhafter Reize).

  • Hypästhesie (verminderte Empfindung schmerzhafter und gewöhnlich nicht schmerzhafter Reize).

  • Neuralgie (spontane Schmerzen im Innervationsgebiet, häufig blitzartig einschießend).

  • Parästhesie (abnorme, aber nicht unangenehme Empfindung, spontan oder ausgelöst durch gewöhnlich nicht schmerzhafte Reize; z. B. Kribbeln, Jucken, Kälte- oder Wärmeempfinden).

Ursache von Schmerzen bei Tumorpatientinnen
Neben der Klassifikation nach Verlauf und nach Schmerzqualität ist in der Onkologie die Einteilung nach der Ätiologie des Schmerzes in Relation zum Tumorgeschehen gebräuchlich. Meist wird zwischen tumorbedingtem, therapiebedingtem, tumorassoziiertem und tumorunabhängigem Schmerz unterschieden. Gelegentlich werden auch tumorbedingte und tumorassoziierte Schmerzen zusammengefasst. Wichtig ist in jedem Fall die genaue differentialdiagnostische Abklärung, ob dem Schmerzgeschehen organische Ursachen wie ein Tumorprogress oder Metastasierungen zugrunde liegen.
Tumorbedingter Schmerz
Tumorbedingter Schmerz steht meist in Verbindung mit einem Tumorprogress, der folgende Auswirkungen haben kann:
  • Druck auf umgebendes Gewebe,

  • Nervenkompression,

  • Inflammatorische Prozesse (z. B. Weichteilinfiltration, peritumorale Entzündung),

  • Verlegung von Hohlorganen (z. B. im Abdomen oder Infiltration von Blutgefäßen),

  • Metastasen (z. B. Leber/Knochen),

  • Pathologische Fraktur bei Knochenmetastasen.

Therapiebedingter Schmerz
Vor allem neuropathische Schmerzen werden durch die Chemotherapie, die Strahlentherapie oder durch operative Eingriffe verursacht.
  • Schmerzen durch Chemotherapeutika

    • Mukositis