© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-21131-7.00007-2

10.1016/B978-3-437-21131-7.00007-2

978-3-437-21131-7

Therapie im Stadium I

Therapie im Stadium II–IIIA

Therapie im Stadium IIIB–IV

TNM- und FIGO-Klassifikation für Endometriumkarzinome

Tab. 7.1
Endometriumkarzinome
TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 I Tumor beschränkt auf Corpus uteri
T1a IA Tumor beschränkt auf Endometrium/Myometriuminvasion von < 50 %
T1b IB Myometriuminvasion von ≥ 50 %
T2 II Tumor infiltriert das Stroma der Zervix; jedoch keine Ausbreitung jenseits des Uterus
T3 und/oder N1 III Lokale und/oder regionäre Ausbreitung wie folgt:
T3a IIIA Tumor befällt Serosa und/oder Adnexe (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
T3b IIIB Vaginal- oder Parametriumbefall (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
N Lymphknotenbefall
N0 Kein Lymphknotenbefall
N1/N2 IIIC Metastasen in pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten
N1 IIIC1 Metastasen in pelvinen Lymphknoten
N2 IIIC2 Metastasen in paraaortalen Lymphknoten
T4 IVA Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhaut
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 IVB Fernmetastasen (ausgenommen in Vagina, Beckenserosa oder Adnexen, einschließlich Metastasen in inguinalen und anderen intraabdominalen Lymphknoten als paraaortalen und/oder pelvinen Lymphknoten)

Stadiengruppierung Endometriumkarzinom

Tab. 7.2
FIGO-Stadium TNM
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T1, T2, T3 N1, N2 M0
IIIC1 T1, T2, T3 N1 M0
IIIC2 T1, T2, T3 N2 M0
IVA T4 Jedes N M0
IVB Jedes T Jedes N M1

TNM- und FIGO-Klassifikation für Uterussarkome (Leiomyosarkome, endometrioide Stromasarkome, Adenosarkome, Karzinosarkome)

Tab. 7.3
(1) Leiomyosarkome und endometrioide Stromasarkome (ESS)
TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 I Tumor beschränkt auf Corpus uteri
T1a IA Tumor ≤ 5 cm
T1b IB Tumor > 5 cm
T2 II Tumor erstreckt sich über den Uterus hinaus bis ins Becken
T2a IIA Tumor mit Adnexbeteiligung
T2b IIB Tumor befällt andere Beckengewebe
T3 III Tumor infiltriert Gewebe im Abdomenraum (wächst nicht nur in den Abdomenraum hinein)
T3a IIIA Eine Lokalisation
T3b IIIB Mehr als eine Lokalisation
N Lymphknotenbefall
N0 Kein Lymphknotenbefall
N1 IIIC Metastasen in regionären Lymphknoten
T4 IVA Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhaut
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 IVB Fernmetastasen
(2) Adenosarkome
TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 I Tumor beschränkt auf Corpus uteri
T1a IA Tumor beschränkt auf Endometrium/Endozervix, keine Myometriuminvasion
T1b IB Myometriuminvasion von < 50 %
T1c IC Myometriuminvasion von ≥ 50 %
T2 II Tumor erstreckt sich über den Uterus hinaus bis ins Becken
T2a IIA Tumor mit Adnexbeteiligung
T2b IIB Tumor befällt andere Beckengewebe
T3 III Tumor infiltriert Gewebe im Abdomenraum (wächst nicht nur in den Abdomenraum hinein)
T3a IIIA Eine Lokalisation
T3b IIIB Mehr als eine Lokalisation
N Lymphknotenbefall
N0 Kein Lymphknotenbefall
N1 IIIC Metastasen in regionären Lymphknoten
T4 IVA Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhaut
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 IVB Fernmetastasen
(3) Karzinosarkome
Bei Karzinosarkomen erfolgt das Staging analog zu den Endometriumkarzinomen

Behandlungsalgorithmus für die adjuvante Therapie im Stadium I laut AGO

Tab. 7.4
Stadium Adjuvante Therapie
Histologischer Typ I (Adenokarzinome)
IA G1/G2 Beobachtung
IA G3 Adjuvante Brachytherapie
IB G1/G2 Adjuvante Brachytherapie
IB G3 Adjuvante Brachytherapie +/– externe Strahlentherapie + Chemotherapie
Seröse und klarzellige Karzinome Adjuvante Brachytherapie +/– externe Strahlentherapie + Chemotherapie

Endometriumkarzinom und andere Malignome des Corpus uteri

EndometriumkarzinomDie Inhalte des Kapitels Endometriumkarzinom basieren auf einer vollständigen systematischen Recherche aller systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten zehn Jahre. Berücksichtigt wurden – so weit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien (u. a. NCCN, ESMO) sowie der AGO. Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist.

Grundlagen

Das Endometriumkarzinom ist ein maligner epithelialer Tumor des Endometriums des Corpus uteri und wird auch als KorpuskarzinomKorpuskarzinom bezeichnet.

Häufigkeit und Arten

Endometriumkarzinome treten in über 90 % bei Frauen auf, die älter sind als 50 Jahre. Das mittlere Alter bei Auftreten beträgt 63 Jahre. Mit etwa 11 550 Neuerkrankungen pro Jahr stellt das Endometriumkarzinom eine der häufigsten Krebserkrankungen bei Frauen dar. 2,2 %, das heißt eine von 46 Frauen erkrankt im Laufe ihres Lebens an Krebs des Gebärmutterkörpers. Die Erkrankung zählt zu den prognostisch günstigen – der Anteil an allen krebsbedingten Todesfällen liegt bei 2,4 %.
Die anderen Malignome des Corpus uteri (UterussarkomeUterussarkom) kommen deutlich seltener vor als Endometriumkarzinome.
Unterteilung nach Histologie
Zu den bösartigen Neubildungen des Corpus uteri gehören Karzinome epithelialen Ursprungs, Sarkome, die vom Myometrium oder Stromagewebe der Uteruswand ausgehen sowie gemischte Formen.
Beim Endometriumkarzinom wird das eigentliche endometrioide Karzinom (Typ 1), welches mit 80 % den Großteil der Tumoren des Corpus uteri ausmacht, von Typ-2-Karzinomen, zu denen im Wesentlichen das seröse Karzinom und das klarzellige Karzinom gehören, unterschieden. Den Typ-2-Karzinomen werden auch sogenannte gemischte Tumoren, uterine papillär-seröse, muzinöse, PlattenepithelPlattenepithelkarzinom- und undifferenzierte Karzinome zugeordnet. Typ-1-Karzinome wachsen östrogenabhängig, während Typ-2-Karzinome sich unabhängig von ÖstrogenrezeptorÖstrogen entwickeln.
Das Endometriumkarzinom wird als der häufigste maligne Tumor des Corpus uteri im Folgenden ausführlich besprochen. Näheres zur Behandlung der anderen Karzinome und Sarkome ist im entsprechenden Abschnitt unter Tumortherapie (Kap. 7.4.11) aufgeführt.
Karzinome
Endometrioides Karzinom
KarzinomendometrioidesGut differenzierte Endometriumkarzinome enthalten Drüsen, die denen des normalen Endometriums ähneln. Sie können assoziiert sein mit einer Endometriumhyperplasie oder diese geht ihnen voraus. Das Grading wird bestimmt durch das Verhältnis von soliden zu glandulären Anteilen. Grad 1 bezeichnet einen Tumor mit weniger als 5 % soliden Anteilen, Grad 2 einen mit 6–49 % soliden Anteilen, und bei Grad-3-Karzinomen bestehen mehr als 50 % des Tumors aus soliden Anteilen. Endometrioide Karzinome haben eine höhere Expression des ÖstrogenÖstrogenrezeptor- und RezeptorstatusProgesteronrezeptorsProgesteronrezeptor als normales Endometriumgewebe. Mit zunehmender Tumorprogression nimmt die Expression zu.
Endometrioide AdenokarzinomAdenokarzinome zeigen häufig MikrosatelliteninstabilitätMikrosatelliteninstabilität und Mutationen von PTEN, PIK3Ca, K-Ras und b-Catenin. Die Mikrosatelliteninstabilität ist typisch für Patientinnen mit HNPCC.
Serös-papilläres Karzinom
Karzinomserös-papilläresDas seröse Karzinom manifestiert sich häufig zunächst mit postmenopausalen vaginalen Blutungen. Bei 46 % der Frauen liegt bereits ein fortgeschrittenes Stadium (II–IV) vor. Endometriumbiopsien haben keine hohe Zuverlässigkeit, sodass im Falle eines Verdachts eine Abrasio sinnvoll ist. Seröse Karzinome können auch bei einer EndometriumdickeEndometriumdicke von unter 5 mm bestehen. Ein pathologischer PAP-AbstrichPAP-Abstrich kann vorliegen, auch bei ansonsten asymptomatischen Patientinnen. Der Tumormarker CA-125 kann erhöht sein.
Seröse Karzinome sind charakterisiert durch Mutationen in p53 und chromosomale Instabilitäten. Es handelt sich bei serösen Karzinomen immer um High-Grade-Karzinome. Sie ähneln serösen Karzinomen des Ovars oder der Tube.
Klarzelliges Karzinom
KarzinomklarzelligesWeniger als 1 % der Endometriumkarzinome sind klarzellige Karzinome. Klarzellige Karzinome tragen keine Östrogen- und Progesteronrezeptoren. Sie manifestieren sich häufig zunächst mit postmenopausalen vaginalen Blutungen. Bei 46 % der Frauen liegt bereits ein fortgeschrittenes Stadium (II–IV) vor. Endometriumbiopsien haben keine hohe Zuverlässigkeit, sodass im Falle eines Verdachts eine Abrasio sinnvoll ist.
Klarzellige Karzinome treten häufiger bei älteren Patientinnen und bei mit Tamoxifen behandelten Mammakarzinom-Patientinnen auf. Darüber hinaus können sie häufiger bei Patientinnen nach Beckenbestrahlung aufgrund anderer Vorerkrankungen vorkommen.
Uterussarkome
Uterussarkome kommen seltener vor als Endometriumkarzinome und unterscheiden sich hinsichtlich der Prognose. Leiomyosarkome gehen aus dem Myometrium hervor. Stromasarkome gehen vom Stroma aus, Adenosarkome aus epithelialen und mesenchymalen Anteilen.
Leiomyosarkome
LeiomyosarkomDas Leiomyosarkom des Uterus ist ein bösartiger Tumor, der nicht von der Schleimhaut sondern von der glatten Muskulatur der Gebärmutter ausgeht.
Leiomyosarkome liegen bei 1–2 % der Endometriumneoplasien vor. Die meisten Patientinnen sind älter als 40 Jahre, die häufigste Erstsymptomatik ist eine vaginale Blutung (56 %) und ein tastbarer Tumor (54 %) sowie Beckenschmerzen (22 %).
Leiomyosarkome können auch bei uterinen Leiomyomen vorkommen, jedoch ist die Frequenz unter 1 % und steigt ab einem Alter von 60 Jahren auf über 1 % an. Mit nichtinvasiven Maßnahmen ist das Leiomyosarkom nicht von benignen Befunden zu unterscheiden. Ein Hinweis auf Malignität ist das Wachstum bei postmenopausalen Frauen, die nicht unter einer hormonellen Therapie stehen. Eine AbrasioAbrasio führt nur bei 30 % der Patientinnen mit Leiomyosarkom zur richtigen Diagnose.
Stromasarkome
StromasarkomStromasarkome sind hormonsensible Tumoren mit meist niedrigem Grading und langsamem Wachstum.
Zu den Stromatumoren gehören endometrioide StromaknotenStromaknoten, endometrioider, niedriggradige endometrioide Stromasarkome und undifferenzierte endometrioide Sarkome. Niedriggradige endometrioide Stromasarkome treten im Alter von 40 bis 55 Jahren auf. Symptome sind vaginale Blutungen, Dysmenorrhö und Beckenschmerzen. Circa ein Viertel der Patientinnen ist asymptomatisch. Bei Erstdiagnose liegt bei etwa einem Drittel der Patientinnen eine extrauterine Ausdehnung, insbesondere in die Ovarien vor. Undifferenzierte endometrioide Sarkome weisen keine Ähnlichkeiten mit dem Endometriumstroma auf und zeigen keine Differenzierungszeichen.
Eine Abrasio führt bei 70 % der Patientinnen mit Stromasarkom zur richtigen Diagnose.
Adenosarkome
AdenosarkomAdenosarkome des Uterus bestehen aus einem benignen epithelialen und einem sarkomatösen mesenchymalen Anteil.
Das Adenosarkom weist eine niedrigere Malignität auf. Es kommt sowohl bei postmenopausalen Frauen als auch bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen vor. Selten sind extrauterine primäre Lokalisationen möglich. Sie können im Ovar, im Gewebe des Beckens oder in der intestinalen Serosa liegen.
Symptome des Adenosarkoms sind neben vaginalen Blutungen Schmerzen, ein abdominaler Tumor oder vaginaler Ausfluss.
Karzinosarkom
KarzinosarkomDas Karzinosarkom, auch als bösartiger gemischter Müllertumor oder Müller-MischtumorMüller-Mischtumor, maligner bezeichnet, besteht aus epithelialen und mesenchymalen Anteilen. Typischerweise tritt er bei postmenopausalen Patientinnen auf.
Symptome eines Karzinosarkoms sind vaginale Blutungen und tastbare Vergrößerungen des Uterus. Der Tumormarker CA-125 ist meist erhöht. Ein Drittel der Patientinnen ist bei Erstdiagnose bereits im Stadium III–IV. Etwa ein Drittel der Patientinnen hatte aufgrund von Vorerkrankungen eine Beckenbestrahlung. Dies sind dann häufiger jüngere Frauen in fortgeschrittenen Stadien.

Karzinogenese

Vorstufen
Patientinnen mit EndometriumhyperplasieEndometriumhyperplasie haben mit den Jahren ansteigend ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms. Histologisch werden einfache und komplexe HyperplasienHyperplasie jeweils mit oder ohne Atypien unterschieden. Sie können als Folge einer unphysiologischen Östrogenstimulation entstehen. Am häufigsten treten sie perimenopausal auf, sind aber teilweise auch auf ein Ovarialsyndrom, polyzystischespolyzystisches OvarialsyndromPolyzystisches Ovarialsyndrom, eine Östrogenbehandlung oder Adipositas zurückzuführen.
Das Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms bei einer nichtatypischen komplexen Hyperplasie liegt in den ersten vier Jahren bei 1,2 %, bis zum neunten Jahr bei 1,9 % und bis zum 20. Jahr bei 4,6 %. Patientinnen mit einer atypischen Hyperplasie haben bereits in den ersten vier Jahren ein Risiko von 8,2 %, bis zum neunten Jahr ein Risiko von 12,4 % und bis zum 20. Jahr ein Risiko von 27,5 %.
Postmenopausale Patientinnen mit PolypenPolypen des Endometriums haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von prämalignen und malignen Neoplasien (5,4 %). Bei prämenopausalen Patientinnen liegt dieses Risiko niedriger (1,7 %). Bei Patientinnen mit Endometriumpolypen, die symptomatische Blutungen haben, liegt die Prävalenz für eine Endometriumneoplasie bei ca. 4 % im Vergleich zu ca. 2 % bei denjenigen Patientinnen ohne Blutungen. Symptomatische Patientinnen in der Postmenopause haben sogar ein Risiko von 4,5 % im Vergleich zu 1,5 % bei den asymptomatischen postmenopausalen Frauen.

Symptome

Die meisten Endometriumkarzinome werden in frühem Stadium entdeckt, da es bei 90 % der Patientinnen zu unregelmäßigen uterinen Blutungen kommt.
Auch Sarkome der Gebärmutter fallen häufig durch unregelmäßige oder postmenopausale vaginale Blutungen auf. Sie tendieren zur hämatogenen Metastasierung, vor allen Dingen in die Lunge, seltener in Leber, Knochen und Gehirn.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Gebärmutterschleimhautkrebs

  • 1.

    Was genau ist Gebärmutterschleimhautkrebs?

  • 2.

    Welche Arten von Krebs der Gebärmutter gibt es?

  • 3.

    Wie hoch ist das Risiko, an Gebärmutterschleimhautkrebs zu erkranken?

  • 4.

    Wie kann man Gebärmutterschleimhautkrebs erkennen? Gibt es verdächtige Symptome?

  • 5.

    Um welche anderen Erkrankungen kann es sich aufgrund der Symptome handeln?

  • 6.

    Ich habe unregelmäßige Blutungen, was soll ich tun?

Risikofaktoren und Prävention

EndometriumkarzinomRisikofaktorenDieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten beim Endometriumkarzinom. Im allgemeinen Teil sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung gynäkologischer Tumoren ausüben können (Kap. 1.2).

Östrogeneinfluss

ÖstrogenÖstrogeneinfluss erhöht das Risiko für ein Endometriumkarzinom. Hierunter fallen sowohl eine längere Exposition gegenüber körpereigenen Hormonen durch eine späte MenopauseMenopause als auch Nulliparitiät und Östrogensubstitution ohne Gestagengabe oder auch östrogenproduzierende Tumoren. Iatrogene Risikofaktoren sind eine Radiatio des kleinen Beckens und eine Tamoxifeneinnahme.

Lebensstilfaktoren

Ernährung
Eine Reihe von Untersuchungen analysiert den Einfluss der Ernährung auf die Inzidenz des Endometriumkarzinoms. Es gibt keine Hinweise, dass eine bestimmte Ernährungsweise oder Diät das Erkrankungsrisiko verringert. Eine prospektive Studie, in der mittels Ernährungsintervention die Fettaufnahme gesenkt werden und gleichzeitig der Verzehr von Obst und Gemüse sowie Getreideprodukten erhöht werden sollte, zeigte keinen Einfluss auf das Risiko, an einem Endometriumkarzinom zu erkranken.
Ein hoher Verzehr von Obst und Gemüse scheint laut einer Reihe von epidemiologischen Daten, das Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms zu vermindern. Dies konnte eine prospektive, nichtinterventionelle Studie jedoch nicht nachweisen.
Daten einer Metaanalyse sprechen dafür, dass ein hoher Verzehr von SojaSoja und Sojaprodukten das Risiko für ein Endometriumkarzinom senkt (OR = 0,7; 95 % CI 0,57–0,86). Eine Supplementierung mit Isoflavonen hat dagegen weder einen Einfluss auf die Entwicklung einer Endometriumhyperplasie noch auf die eines Karzinoms. Eine Metaanalyse aus randomisierten kontrollierten Studien fand keinen Effekt von Phytoöstrogenen auf die Endometriumkarzinom-Entwicklung.
Die Datenlage zum Zusammenhang von Fleischkonsum und dem Risiko für ein Endometriumkarzinom ist inkonsistent. Aus epidemiologischen Studien ergeben sich allerdings Hinweise, dass der Verzehr von Fleisch, insbesondere von rotem Fleisch, das Risiko für ein Endometriumkarzinom erhöhen könnte. Eine Metaanalyse aus Fall-Kontroll-Studien bestätigt dies, während der Verzehr von Geflügel keinen Einfluss hat. Zum Verzehr von Fisch sind die Daten widersprüchlich.
Auch zum Einfluss von Makronährstoffen auf das Endometriumkarzinom-Risiko kommen verschiedene Untersuchungen zu widersprüchlichen Ergebnissen. Der höhere Verzehr von Kohlenhydraten scheint mit einer leichten Risikoerhöhung einherzugehen. Mehrere Metaanalysen haben den Effekt einer hohen glykämischen Last oder eines hohen glykämischen Indexes der Nahrungsmittel untersucht. Aufgrund gegensätzlicher Ergebnisse bleibt der Einfluss auf das Endometriumkarzinom-Risiko jedoch unklar.
In Fallkontrollstudien konnte für Ballaststoffe in der Ernährung nachgewiesen werden, dass sie das Risiko für ein Endometriumkarzinom senken. Dieser Effekt ist dosisabhängig. Allerdings wurde dies jedoch nicht in der einzigen bisher publizierten prospektiven Studie bestätigt.
Eine höhere Fettzufuhr mit der Ernährung erhöht das Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms laut verschiedenen Fall-Kontroll-Studien. In Kohortenstudien konnte dieser Effekt jedoch nicht nachgewiesen werden. Auch der Einfluss der Omega-3-Fettsäuren auf das Risiko für ein Endometriumkarzinom ist umstritten.
Mehrere Metaanalysen zeigen, dass Kaffeekonsum das Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms vermindert. Hierbei wurde ein dosisabhängiger Effekt nachgewiesen.
Frauen, die grünen TeeGrüner Tee trinken, haben ebenfalls ein vermindertes Risiko für die Entwicklung eines endometrioiden Adenokarzinoms. Diese Risikominderung ist unabhängig von Menopausenstatus und Körpergewicht. Der Effekt ist dosisabhängig. Die Auswertung von Beobachtungsstudien legt die Vermutung nahe, dass die in grünem Tee enthaltenen Catechine das Risiko des Endometriumkarzinoms vermindern, je zwei Tassen pro Tag reduzieren das Krebsrisiko um 25 %.
Acrylamide, welche durch hohe Erhitzung von Kohlenhydraten in der Ernährung entstehen, erhöhen das Risiko für die Entwicklung des Endometriumkarzinoms nicht.
Mikronährstoffe
MikronährstoffeDie Mikronährstoffe Betacarotin, Vitamin CVitamin C und Vitamin EVitamin E in der Nahrung senken das Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms (Beta-Carotin OR = 0,88; 95 % CI 0,79–0,98 pro 1 000 mg/1 000 kcal, Vitamin C OR = 0,85; 95 % CI 0,73–0,98 pro 50 mg/1 000 kcal und Vitamin E OR = 0,91; 95 % CI 0,84–0,99 pro 5 mg/1 000 kcal). Für die Beurteilung von Nahrungsmittelsupplementen mit diesen Antioxidanzien liegen nicht genügend Daten vor. Es gibt Hinweise, dass Kalziumsupplemente das Karzinomrisiko vermindern können. Zwischen Vitamin-D-Zufuhr und dem Erkrankungsrisiko für ein Endometriumkarzinom konnte keine Assoziation nachgewiesen werden.
Eine Supplementierung mit Folsäure hat keinen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko. Ob Nahrungsmittel mit höherem Eisengehalt einen Effekt haben, ist unklar.
Körperliche Aktivität
Körperliche AktivitätKörperliche Aktivität vermindert das Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms, während sitzende Tätigkeiten dieses erhöhen. Die Assoziation scheint abhängig vom Umfang der körperlichen Aktivität zu sein, wobei die Angaben in den Studien zur Intensität pro Woche und auf die Gesamtlebenszeit gerechnet unterschiedlich sind.
Körpergewicht und -größe
Das Risiko für eine Endometriumhyperplasie steigt mit dem Body-Mass-IndexBody-Mass-Index (BMI). Für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms ist ein erhöhter BMI (> 30 kg/m2) insbesondere bei jüngeren Frauen unter 50 Jahren ein Risikofaktor. Patientinnen mit hohem BMI, die an einem Endometriumkarzinom erkrankt sind, haben ein kürzeres krankheitsfreies Überleben. Dagegen hat der BMI keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben.
Ein diskutierter Faktor ist die Wirkung von Östrogenen, welche zu einer Proliferation führt. Das relative Risiko für Patientinnen mit AdipositasAdipositas erhöht sich mit zunehmendem Gewicht um das 1½- bis zehnfache.
Risikoverhalten
Während ein geringer AlkoholkonsumAlkoholkonsum (weniger als ein alkoholisches Getränk entsprechend 13 g/Tag) mit einem verminderten Risiko für ein Endometriumkarzinom einherzugehen scheint, erhöht der Konsum von zwei und mehr alkoholischen Getränken pro Tag das Risiko dosisabhängig. Diese Daten können jedoch nicht in allen Untersuchungen bestätigt werden.
Bei RaucherinnenRauchen scheint das Risiko für eine Endometriumhyperplasie vermindert zu sein. Bei jungen Frauen erhöht Rauchen das Risiko für ein Endometriumkarzinom. Postmenopausale Raucherinnen haben ein niedrigeres Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms. Dies gilt insbesondere für diejenigen, die in der Menopause eine Hormonersatztherapie durchführen. Bei prämenopausalen Frauen gibt es diese Assoziation nicht.
Aus epidemiologischen Studien lässt sich ableiten, dass Frauen, die mehr Sonnenlicht exponiert sind, ein geringeres Risiko für die Entwicklung des Endometriumkarzinoms haben. Einer der diskutierten Wirkmechanismen ist die höhere Produktion von Vitamin DVitamin D.
Schlaf
Die Schlafdauer hat keinen Einfluss auf das Risiko, an einem Endometriumkarzinom zu erkranken.

Einfluss der Gene

HNPCC
HNPCCBei etwa 5 % der Patientinnen mit einem Endometriumkarzinom liegt ein Lynch-SyndromLynch-Syndrom Typ II (HNPCC) vor. Die Erkrankung geht mit Mutationen der mismatch-repair Gene MLH1, MSH2, MSH6 und PMS2 einher, welche zu einer MikrosatelliteninstabilitätMikrosatelliteninstabilität führen, sie wird autosomal-dominant vererbt.
HNPCC-Anlageträger haben vor allem ein deutlich erhöhtes DickdarmkrebsrisikoDickdarmkrebs (30–70 %). Bei Frauen besteht zusätzlich eine stark erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Endometriumkarzinomen. Für Genträgerinnen beträgt das Risiko, in ihrem Leben ein Endometriumkarzinom zu entwickeln, 30–60 %.
Darüber hinaus erkranken Anlageträger häufiger an Urothel-, Magen-, oder Pankreaskarzinomen, Tumoren des Dünndarms, der OvarienOvarialkarzinom, der Gallenwege, der Talgdrüsen sowie an Hirntumoren. Auch ein erhöhtes Brustkrebsrisiko wird diskutiert.
Zur Durchführung einer HNPCC-Analyse gelten die BethesdaBethesda-Kriterien- und Amsterdam-II-KriterienAmsterdam-II-Kriterien.
Die Amsterdam-II-Kriterien umfassen die folgenden fünf Punkte, die bei einem HNPCC alle erfüllt sein müssen:
  • Mindestens drei Familienangehörige mit HNPCC-assoziiertem Karzinom

  • Einer davon Verwandter ersten Grades

  • Erkrankungen in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Generationen

  • Mindestens einer davon mit der Diagnose eines Karzinoms vor dem 50. Lebensjahr

  • Ausschluss einer FAP (Familiäre adenomatöse Polyposis)

Modifizierte Bethesda-Kriterien (mindestens ein Kriterium muss erfüllt sein):
  • Mindestens ein Verwandter mit der Diagnose eines Karzinoms vor dem 50. Lebensjahr

  • Synchrone oder metachrone kolorektale oder andere HNPCC-assoziierte Tumoren, unabhängig vom Alter

  • Kolorektales Karzinom mit MSI-H typischer Morphologie unter 60 Jahren

  • Patient mit kolorektalem Karzinom und mindestens einem erstgradig Verwandten mit einem HNPCC-assoziierten Tumor, ein Erkrankungsfall unter 50 Jahren

  • Patient mit kolorektalem Karzinom und mindestens zwei erst- oder zweitgradig Verwandten mit HNPCC-assoziierten Tumoren, unabhängig vom Erkrankungsalter

Erkrankungen

In einer Reihe von Untersuchungen wurde der Einfluss verschiedener Erkrankungen auf das Risiko für die Entwicklung einer Endometriumhyperplasie oder eines Endometriumkarzinoms analysiert.
Eine arterielle Hypertonie oder ein Diabetes zeigen keinen Einfluss auf das Risiko für eine Endometriumhyperplasie. Allerdings haben Frauen mit einem metabolischen Syndrom oder DiabetesDiabetes mellitus ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms und eine erhöhte Mortalität. Dies gilt auch für Frauen mit Diabetes Typ 1. Auch eine arterielle HypertonieHypertonie ist mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms assoziiert.
Im Allgemeinen wird für MetforminMetformin diskutiert, ob es das Karzinomrisiko bei Diabetikern vermindert. In einer Kohortenstudie aus Großbritannien konnte dies nicht gezeigt werden.
Eine Endometriose geht nicht mit einem erhöhten Risiko für ein Endometriumkarzinom einher.
Frauen mit Ovarialsyndrom, polyzystischespolyzystischem OvarialsyndromPolyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS) haben ein etwa doppelt bis dreifach erhöhtes Risiko für ein Endometriumkarzinom.

Checkliste Patientengespräch

Gebärmutterschleimhautkrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, an Gebärmutterschleimhautkrebs zu erkranken?

  • 2.

    Wie kann man das Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs senken?

  • 3.

    Warum habe ich Gebärmutterschleimhautkrebs bekommen?

  • 4.

    Gibt es eine genetische Veranlagung?

  • 5.

    Was ist familiärer Gebärmutterschleimhautkrebs?

  • 6.

    Kann eine gesunde Lebensweise das Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs senken?

Diagnostik

EndometriumkarzinomDiagnostikEin Großteil der Endometriumkarzinome wird aufgrund unregelmäßiger uteriner Blutungen in frühem Stadium diagnostiziert.
Zur präoperativen Diagnostik gehören die klinische und gynäkologische Untersuchung, der transvaginale Ultraschall mit Messung der Endometriumdicke eine Röntgenuntersuchung des Thorax, Laborwerte inkl. Blutbild sowie die Bestimmung der Leber- und Nierenfunktionswerte. Zur Feststellung einer extrapelvinen Ausdehnung kann ein CT durchgeführt werden. Das MRT wird genutzt, um die Beteiligung der Cervix uteri zu erfassen. Zur Beurteilung der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten eignen sich CT und MRT gleichermaßen. Die Angaben zur Sensitivität und Spezifität schwanken allerdings in verschiedenen Studien deutlich. Bei persistierenden Blutungen ohne Malignomnachweis kann eine Hysteroskopie zur Klärung erforderlich sein.
Bei Patientinnen mit Uterussarkom ist ein erhöhter Wert des Tumormarkers CA-125CA-125 möglich. Als bildgebende Verfahren kommen zur Diagnostik von Sarkomen der transvaginale Ultraschall und die MRT-Untersuchung infrage, beide haben jedoch eine eingeschränkte Sensitivität und Spezifität. Zum Staging ist ein CT von Becken, Abdomen und Thorax angezeigt. Ob ein PET-CT zuverlässig zwischen Leiomyosarkom und Leiomyom unterscheiden kann, ist nicht gesichert.

Screening und Früherkennung

Ein routinemäßiges Screening auf das Vorliegen eines Endometriumkarzinoms wird nicht durchgeführt. Auch für Hochrisikopatientinnen ist keine Verminderung der Mortalität durch ein Screening belegt.
Bei Patientinnen mit bekanntem hereditären nonpolypösen kolorektalen Karzinom (HNPCCHNPCC) besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms. In Studien konnte gezeigt werden, dass die routinemäßige Durchführung von Endometriumbiopsien während der gynäkologischen Früherkennungsuntersuchungen die Detektionsrate für Endometriumkarzinome erhöht. Daten zum Einfluss auf das Überleben liegen aus klinischen Studien nicht vor.

Tumordiagnostik

Mittels Sonografie wird bei bestehenden unregelmäßigen uterinen Blutungen eine Messung der Endometriumdicke vorgenommen, da hierdurch die Wahrscheinlichkeit für ein Endometriumkarzinom abgeschätzt werden kann. Bei Verdacht kann zur histologischen Abklärung sowie zur Begutachtung des Zervixkanals eine Hysteroskopie erfolgen. Endometriumbiopsien sind in 10 % falsch negativ. Aus diesen Gründen wird bei einer symptomatischen Patientin eine KürettageKürettage unter Anästhesie durchgeführt. Ein Befall der Zervix oder eine MyometriuminvasionMyometriuminvasion kann mithilfe einer MRT-Untersuchung nachgewiesen werden. Allerdings werden die Invasionstiefen insbesondere bei höherem Grading oft im Rahmen der kompletten pathologischen Aufarbeitung postoperativ korrigiert. Eine computertomografische Untersuchung kann Hinweise auf einen Lymphknotenbefall geben.
Es existiert keine bildgebende Maßnahme, die ein operatives Staging ersetzen kann.
Sonografie
Die Genauigkeit des transabdominellen Ultraschalls beim Staging ist gering. Um eine Myometriuminvasion sicher zu diagnostizieren, haben weder der transabdominelle noch der transvaginale UltraschallUltraschalltransvaginaler eine hohe Genauigkeit.
Die Sensitivität der Bestimmung der EndometriumdickeEndometriumdicke bei asymptomatischen postmenopausalen Frauen mittels transvaginalem Ultraschall für die Entdeckung des Endometriumkarzinoms liegt bei 83 % (95 % CI 0,42–0,82), die Spezifität bei 72 % (95 % CI 0,23–0,95) für einen Cut-Off-Wert von 5 mm und bei 33 % (95 % CI 0,04–0,85) bzw. 94 % (95 % CI 0,92–0,96) bei einem Cut-Off-Wert von 6 mm. Der Cut-Off-Wert für die Endometriumdicke steigt in Abhängigkeit vom Abstand zur Menopause.
Eine Ultraschalluntersuchung nach Instillation von Kochsalzlösung in die Uterushöhle bessert die Darstellung und die Unterscheidung zwischen fokalen und diffusen pathologischen Befunden. Die HydrosonografieHydrosonografie weist eine höhere Sensitivität als der transvaginale Ultraschall auf. Allerdings wird diskutiert, ob durch dieses Verfahren maligne Zellen disseminiert werden können.
Computertomografie (CT)
Die CT-Untersuchung ist nicht geeignet, um ein Karzinom innerhalb des Uterus darzustellen, die Aussagekraft zur Invasion in das Endometrium ist eingeschränkt. Erste Daten weisen auf eine höhere Genauigkeit eines Mehrzeilen-CTs hin. Bei der Identifikation von Lymphknotenmetastasen im kleinen Becken oder paraaortal weist die Computertomografie eine dem MRT vergleichbare Sensitivität von 44–66 % und eine Spezifität von 73–98 % auf.
Magnetresonanztomografie (MRT)
Eine Übersichtsarbeit zeigt für die kontrastmittelverstärkte MRT bei der Diagnostik einer MyometriuminvasionMyometriuminvasion bei Endometriumkarzinom-Patientinnen eine Sensitivität von 81 % und eine Spezifität von 72 %. Im Vergleich zur T2-gewichteten MRT hat die kontrastmittelverstärkte MRT eine höhere Spezifität. Allerdings ist der positiv prädiktive Wert suboptimal. Dafür lässt ein relativ hoher negativ prädiktiver Wert die Auslegung zu, dass bei negativem Befund keine Myometriuminvasion vorliegt.
Für die Erfassung des Lymphknotenbefalls sind das MRT oder die Wächterlymphknoten-Biopsie die zuverlässigsten Verfahren.
Bei der Identifikation von Lymphknotenmetastasen im kleinen Becken liegt die Sensitivität zwischen 17 % und 80 % bei einer hohen Spezifität (93–100 %). Mit Diffusions-Bildgebung sind höhere Sensitivitäten zu erreichen.
PET-CT
PET-CTEndometriumkarzinome im Stadium I mit einem Durchmesser von wenigen Millimetern speichern FDG kaum und entziehen sich damit der Diagnostik durch das FDG-PET. Für die Diagnostik einer weiter fortgeschrittenen primären Läsion hat die Methode eine Sensitivität von 82 % und eine Spezifität von 90 %. Für die Entdeckung von pelvinen und paraaortalen Lymphknotenmetastasen weist das FDG-PET/CT eine Sensitivität von 63–72 % und eine Spezifität von 93–95 % auf.
In der Nachsorge zur Detektion eines Rezidivs liegt die gepoolte Sensitivität für das 18-F-FDG-PET (PET und PET-CT) bei 96 % und die Spezifität bei 93 %. Dabei ist das PET-CT genauer als die einfache PET-Untersuchung.
Hysteroskopie
HysteroskopieDer abschließende diagnostische Schritt zur Diagnose eines Endometriumkarzinoms ist die Hysteroskopie.
Diese invasive Diagnostik erhöht die Rate an positiven Peritonealzytologieperitonealen ZytologienZytologie, hat jedoch keinen signifikanten Einfluss auf eine Progression der Erkrankung. Die Rezidivrate wird nicht erhöht.
Die Durchführung der Hysteroskopie mit Narrow Band Imaging im Vergleich zu Weißlicht erhöht die Sensitivität für den Nachweis von Karzinomen (93 % vs. 81 %) und Hyperplasien (82 % vs. 56 %). Die Spezifität ist bei beiden Verfahren mit 99 % gleich hoch.
Tumormarker
TumormarkerDie präoperative Bestimmung des Tumormarkers CA-125CA-125 weist bei Werten von mehr als 30 U/ml auf eine extrauterine Ausdehnung hin, hat jedoch eine niedrige Sensitivität und einen niedrigen positiv prädiktiven Wert.

Staging und Grading

EndometriumkarzinomStadieneinteilungDie Empfehlungen zu den Untersuchungen zum Staging variieren international leicht. Einige nationale Leitlinien empfehlen nach dem klinischen auch ein operatives Staging zur genauen Festlegung des Tumorstadiums. Auch die Notwendigkeit der peritonealen Lavage wird unterschiedlich beurteilt. Sie ist nicht mehr notwendiger Bestandteil zur Festlegung des Tumorstadiums.

Klassifikation

Endometriumkarzinome
Die nachfolgende Zuordnung der Endometriumkarzinome basiert auf den gültigen Stadieneinteilungen der FIGO und der UICC (Tab. 7.1, Tab. 7.2).
Die FIGO unterteilt Endometriumkarzinome zusätzlich nach Rezidivrisiko in verschiedene Kategorien:
  • Niedriges Risiko:

    • Endometrioide Karzinome im Stadium IA, Myometriuminvasion < 50 %, Grad 1/2

  • Intermediäres Risiko:

    • Endometrioide Karzinome im Stadium IA, Myometriuminvasion < 50 %, Grad 3

    • Endometrioide Karzinome im Stadium IB, Myometriuminvasion > 50 %, Grad 1/2

  • Hohes Risiko:

    • Seröse oder klarzellige Karzinome

    • Endometrioide Karzinome im Stadium IB, Myometriuminvasion > 50 %, Grad 3

    • Endometrioide Karzinome im Stadium II, III, IV

Uterussarkome
Uterine Sarkome (LeiomyosarkomeLeiomyosarkom, StromasarkomeStromasarkom, AdenosarkomeAdenosarkom und KarzinosarkomeKarzinosarkom) werden nach FIGO und UICC in vier Stadien eingeteilt (Tab. 7.3). Die Stadieneinteilung für das Adenosarkom unterscheidet sich etwas von der Einteilung der anderen Sarkome.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Gibt es eine Früherkennungsuntersuchung für Gebärmutterschleimhautkrebs?

  • 2.

    Welche Untersuchungen folgen, wenn aufgrund ungewöhnlicher Blutungen der Verdacht auf Gebärmutterschleimhautkrebs besteht?

  • 3.

    Wie wird eine Gebärmutterspiegelung mit Biopsie durchgeführt? Ist das schmerzhaft?

  • 4.

    Was ist eine Ausschabung? Warum wird sie durchgeführt?

  • 5.

    Welche zusätzlichen Untersuchungen sind notwendig?

  • 6.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 7.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 8.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 9.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien eingeteilt? Was sagt die Einteilung aus?

  • 10.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 11.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 12.

    Wie sicher ist die Diagnose? Kann ich eine zweite Meinung einholen?

  • 13.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 14.

    Wie erzähle ich es …?

  • 15.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 16.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 17.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

EndometriumkarzinomTherapieDie Primärtherapie umfasst in allen Stadien meist eine Operation. Postoperativ wird stadienabhängig ggf. eine adjuvante Strahlentherapie oder eine Chemotherapie durchgeführt. Bei ausgeprägter Komorbidität und schlechtem Allgemeinzustand kann alternativ zur Operation eine primäre Strahlentherapie zum Einsatz kommen. Bei jüngeren Frauen mit Kinderwunsch stellt die Hormontherapie im frühen Stadium eine Option dar, zeigt aber hohe Rezidivraten.

Allgemeines zur Operation

Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms umfasst die totale HysterektomieHysterektomie mit beidseitiger AdnektomieAdnektomie. Der histologische Typ sowie das meist erst beim operativen Staging ermittelte Tumorstadium bestimmen die Radikalität des Eingriffs.
Die Hysterektomie nach PiverPiver-Klassifikation I (Tab. 8.12) gilt als das Standardverfahren für die operative Therapie des Endometriumkarzinoms im frühen Stadium. Diese umfasst eine einfache abdominale Hysterektomie mit Entfernung des Uterus. Im FIGO-Stadium ≥ 2 kann eine radikale Hysterektomie nach Piver II oder III (Mitentfernung der Parametrien) angezeigt sein.
Das operative Staging umfasst nach Eröffnen der Bauchhöhle durch Unterbauchlängsschnitt die Entnahme einer SpülzytologieSpülzytologie. Die Bedeutung der Entnahme einer Zytologie aus der Bauchhöhle ist jedoch umstritten. Nachfolgend wird der Bauchraum mit allen Serosaoberflächen genau inspiziert und palpatorisch beurteilt, ob bereits eine Tumorausbreitung jenseits des Endometriums stattgefunden hat und Verhärtungen oder Veränderungen an Uterus oder Zervix vorhanden sind. Zudem werden die Lymphknoten auf Vergrößerungen hin abgetastet. Aus allen suspekten Arealen werden BiopsieBiopsien entnommen und es erfolgt die Exzision auffälliger und vergrößerter Lymphknoten zur Schnellschnittuntersuchung. Es folgt die therapeutische, stadiengerechte Organentnahme. Die Radikalität der Hysterektomie wird je nach Ausbreitung angepasst. Die folgenden Angaben sollte die histopathologische Befundung umfassen: Tumortyp, Grading, Myometriuminvasionstiefe, Befall der Zervix oder der Lymphknoten, gemessener Resektionsrand, Gefäß- oder Lymphgefäßeinbruch.
Durch einen laparoskopischenLaparoskopie Eingriff, auch als roboterassistierte Operation, kann im Vergleich zu einer offenen Operation der Krankenhausaufenthalt verkürzt werden, außerdem sind der Blutverlust und die Komplikationsrate niedriger und die Patientinnen benötigen weniger Schmerzmittel. Die Operationstechnik hat keinen Einfluss auf die Rezidivrate und die Mortalität. Die laparoskopische Operation ist auch für Patientinnen mit Adipositas geeignet.
Einzelfallberichte beschreiben Metastasen im Stichkanal (Port-site-MetastasenPort-site-Metastasen) nach laparoskopischer Operation.
Postoperative Komplikationen treten insgesamt häufiger bei Patientinnen mit Komorbiditäten, schlechterem Allgemeinzustand und höherem BMI auf.
Lymphadenektomie
LymphadenektomieZum operativen Staging gehört die Dissektion der pelvinen LymphknotenLymphknotenpelvine entlang der Iliakalgefäße, bei Hochrisikotumoren eventuell auch der paraaortalen LymphknotenLymphknotenparaaortale. Ziel ist eine genauere Planung der adjuvanten Therapie. Aus diesen Gründen ist eine genaue Dokumentation des Ausmaßes der durchgeführten Lymphadenektomie erforderlich.
Das Risiko eines Lymphknotenbefalls ist gering, wenn weniger als 50 % des Myometriums involviert sind, der Tumor kleiner als 2 cm ist oder bei Grad-1- und Grad-2-Tumoren.
Der Stellenwert einer systematischen Lymphadenektomie als therapeutische Maßnahme bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom ist umstritten. Um eine Übertherapie zu vermeiden, wird sie nur bei Patientinnen mit höherem Risiko durchgeführt. Bei niedrigem Risiko im Stadium IA Grad 1 oder 2 erfolgt bei intraoperativ makroskopisch unauffälligen Lymphknoten keine Lymphadenektomie.
Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2010 konnte keinen Einfluss einer systematischen Lymphadenektomie auf das rezidivfreie oder Gesamtüberleben feststellen. Bei Patientinnen mit mittlerem oder hohem Risiko verbessert die systematische Lymphadenektomie das Gesamtüberleben, wenn mehr als zehn Lymphknoten entfernt werden.
Die Rate an LymphozelenLymphozele und LymphödemenLymphödem ist nach Lymphadenektomie erhöht. Das Risiko für ein Lymphödem steigt nach adjuvanter Radiatio, nach Resektion von mehr als 30 Lymphknoten und mit Entfernung der Lymphknoten an der Arteria iliaca circumflexa bis zur distalen Arteria iliaca externa.
Die Sentinel-LymphadenektomieSentinel-Lymphknoten wurde in Studien beim Ovarialkarzinom untersucht, die Detektionsrate lag zwischen 70 und 100 % und die Sensitivität bei ca. 90 %, bei laparoskopischer Technik zwischen 60 und 100 %. Eine zervikale Injektion sowie die Kombination aus Farbstofftechnik und Radiotracer erhöht die Detektionsrate. Für diese Vorgehensweise gibt es nur wenig Evidenz, deshalb ist sie kein Standard.

Allgemeines zur adjuvanten Strahlentherapie

StrahlentherapieadjuvanteEine primäre Bestrahlung kann in Einzelfällen für Patientinnen mit Komorbidität und dadurch bedingter Inoperabilität eine Behandlungsoption darstellen.
Ob durch eine adjuvante Strahlentherapie eine Verbesserung des krankheitsfreien und Gesamtüberlebens erreicht wird, hängt vom Stadium und dem geschätzten Rezidivrisiko ab. Im Stadium IA, Grad 1–2 profitieren Patientinnen mit endometrioidem Karzinom nicht von einer adjuvanten Radiatio. Bei den übrigen Patientinnen im Stadium I und bei Patientinnen im Stadium II vermindert eine adjuvante Radiatio die lokale Rezidivrate hat aber keinen Effekt auf das Gesamtüberleben.
Um eine genaue Einschätzung des Nutzens einer adjuvanten Therapie zu ermöglichen, werden histopathologische Parameter und der Lymphknotenbefall berücksichtigt.
Eine konventionelle adjuvante Radiotherapie erfolgt z. B. fünfmal pro Woche mit 1,8/2 Gy (45–50,4 Gy Zielvolumendosis). Die vaginale Brachytherapie wird in der Regel drei- bis viermal in einer Dosis von je 5/7 Gy (Gesamtdosis 20–30 Gy) in 5 mm Gewebetiefe verabreicht.
Die externe Strahlentherapie geht mit deutlich vermehrten Nebenwirkungen einher insbesondere in Kombination mit umfassender Lymphknotendissektion. Auch die Spättoxizität ist signifikant erhöht. Dies hat wiederum Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Harnblasen- und Rektumfunktion, die noch bis zu zehn Jahre nach Therapie anhalten können. Gastrointestinale Obstruktionen bis zu Grad 3–4 können teilweise sogar eine Operation erfordern. Ein Verlust über die Kontrolle des Analsphinkters erleiden bis zu 12 % der Patientinnen im Vergleich zu 0,9 % bei alleiniger Operation. Von einer schweren Dyspareunie sind 17 % nach Bestrahlung betroffen, verglichen mit 7 % der nicht bestrahlten Patientinnen.
Die externe Radiatio erhöht vor allem bei Patientinnen, die jünger sind als 60 Jahre, die Rate an Sekundärmalignomen.
Durch eine IMRTIMRT kann durch eine bessere Begrenzung des Strahlenfelds die Nebenwirkungsrate signifikant gesenkt werden.
Nach einer alleinigen vaginalen BrachytherapieBrachytherapie sind die Nebenwirkungen geringer als nach externer Bestrahlung. Patientinnen haben weniger Symptome (wie z. B. Diarrhö, Stuhlinkontinenz) und in der Folge eine bessere soziale Rollenfunktion.
Eine zusätzlich zur Brachytherapie durchgeführte externe Strahlentherapie erhöht die Nebenwirkungsrate an der Harnblase und am Darm. Die Lebensqualität wird hierdurch in den ersten Monaten deutlicher vermindert, aber langfristig ergeben sich keine Unterschiede.
Adjuvante Radiochemotherapie
RadiochemotherapieMit einer adjuvanten Kombination von Chemotherapie und Radiatio kann im fortgeschrittenen Stadium das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben signifikant verbessert werden. Diese Überlebensvorteile lassen sich allerdings nicht in frühen Stadien nachweisen.
Die adjuvante Radiochemotherapie umfasst eine Brachytherapie mit/ohne perkutane Radiotherapie und eine adjuvante Chemotherapie. Die meisten Daten existieren zur Anwendung einer Kombination aus Platinderivat und Paclitaxel.

Allgemeines zur medikamentösen Therapie

Chemotherapie
ChemotherapieEine adjuvante platinbasierte Chemotherapie wird als Therapieoption bei Endometriumkarzinomen mit hohem Risiko für Rezidive oder Metastasen diskutiert. Das betrifft vor allem Patientinnen mit einem Karzinom im Stadium I Grad 3 mit weiteren Risikofaktoren, wie Invasion des lymphovaskulären Raums oder großem Tumorvolumen sowie Patientinnen im Stadium II und III.
Ein Cochrane-Review kommt zu dem Ergebnis, dass moderne platinbasierte Chemotherapieregime gegenüber der Strahlentherapie in Bezug auf die Mortalität einen geringen Benefit zeigen (RR = 0,85; 95 % CI 0,76–0,96). Die absolute Risikoreduktion liegt bei 4 % (95 % CI 1–8 %). Die Chemotherapie vermindert insbesondere das Risiko für Rezidive außerhalb des Beckens. Rezidive im Becken dagegen können effektiver durch die Strahlentherapie verhindert werden, ohne dass dieser Vorteil statistische Signifikanz erreicht (RR = 1,28; 95 % CI 0,97–1,68). Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) empfiehlt eine sequenzielle Chemotherapie nach Strahlentherapie mit einer Kombination aus Platinderivat und PaclitaxelPaclitaxel.
Bei einer Chemotherapie in der Palliativsituation sind intensivere Therapieschemata in der Regel wirksamer, führen jedoch nur zu geringfügigen Verbesserungen im Gesamtüberleben und gehen mit einer erhöhten Nebenwirkungsrate einher. Eingesetzte Substanzen sind Anthrazykline, Platinvderivate oder Taxane. Zu den Kombinationstherapien gehören CarboplatinCarboplatin/Paclitaxel bzw. Carboplatin/Docetaxel, CisplatinCisplatin/Doxorubicin und die Dreifach-Kombination Cisplatin/Doxorubicin/Paclitaxel. Diese Substanzen eignen sich auch als Monotherapie.
Häufig verwendete Chemotherapieschemata beim Endometriumkarzinom sind im Anhang (Kap. 12.3) aufgeführt.
Endokrine Therapie
TherapieendokrineEine adjuvante GestagentherapieGestagentherapie nach Operation verlängert weder das Gesamtüberleben noch reduziert sie die Rezidivrate.
Auch in der palliativen Therapie bringt der Einsatz von Hormonen als Mono- oder Kombinationstherapie keinen Vorteil in Bezug auf das progressionsfreie oder das Gesamtüberleben.

Therapie bei Endometriumpolypen

EndometriumpolypenPolypenDie Therapie von Endometriumpolypen besteht in der endoskopischen Resektion. Diese erlaubt eine histologische Aufarbeitung. Bei 0–13 % der Polypen werden histologisch Karzinome entdeckt. Das Risiko nimmt mit der Größe der Polypen und mit dem Alter der Patientin zu. Die Evidenz für einen klinischen Benefit der Polypenentfernung ist unsicher.
Polypen mit einer Größe von weniger als 1 cm zeigen häufiger eine spontane Regression als größere Polypen. Insgesamt werden Regressionsraten von etwa 25 % angegeben.

Therapie im Stadium I

Endometriumkarzinome im Stadium I werden in erster Linie operativ behandelt (Abb. 7.1). Die Wahl der optimalen adjuvanten Therapie im Anschluss an die Operation erfolgt abhängig vom Rezidivrisiko, welches sich aus Tumorstadium und histologischem Typ sowie Grading ermittelt (Kap. 7.3.3). Für Patientinnen mit Kinderwunsch ist im frühen Stadium ein fertilitätserhaltendes Management möglich. Bei Inoperabilität kann in Einzelfällen eine primäre Strahlentherapie erwogen werden.
Operation
Die operative Therapie des Endometriumkarzinoms im Stadium I besteht aus der radikalen Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-OophorektomieSalpingo-Oophorektomie, bilaterale (Kap. 7.4.1). Die Operation kann bei Patientinnen mit Low-Risk-Karzinom laparoskopisch durchgeführt werden. Ob eine Lymphadenektomie im Stadium I erforderlich ist, ist offen. Die Entfernung der Lymphknoten kann allerdings wesentliche Hinweise auf die Prognose und damit die Auswahl der adjuvanten Therapie geben. Sie umfasst die pelvinen Lymphknoten und ggf. die paraaortalen Lymphknoten. Die AGO empfiehlt bei Tumoren Stadium ≥ pT1b, allen G3-Tumoren und serösen oder klarzelligen Karzinomen die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie. Als Alternative zur systematischen Lymphadenentfernung wird die Wächterlymphknoten-Technik diskutiert. Die Lymphadenektomie ist mit keinem Überlebensvorteil assoziiert.
Das finale Staging erfolgt nach kompletter histologischer Aufarbeitung, aus ihm leiten sich die Empfehlungen zur adjuvanten Therapie und Nachsorge ab.
Bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung und hochdifferenzierten Tumoren besteht die Option einer konservativen endokrinen Therapie zum FertilitätserhaltFertilitätserhalt. Im Rahmen von Fallserien und kleinen Studien wurden junge Patientinnen mit Endometriumkarzinom hormonell mit einem Gestagen behandelt. Es handelte sich um orale GestageneGestagentherapie (MegesterolacetatMegesterolacetat bzw. MedroxyprogesteronacetatMedroxyprogesteronacetat) oder IntrauterinpessareIntrauterinpessar, die LevonorgestrelLevonorgestrel freisetzen. Etwa 75 % der Patientinnen entwickelten eine vorübergehende komplette Remission bei der Anwendung von Intrauterinpessaren und 61 % bei oraler Einnahme. Im Durchschnitt dauerte es zwölf Wochen bis zum Ansprechen (Spannweite 4–60 Wochen). Von den Patientinnen mit einer initialen Remission unter Gestagentherapie entwickelte ein Viertel bis ein Drittel ein Rezidiv.
Wenn eine Operation aufgrund von Komorbiditäten kontraindiziert ist, kann im Einzelfall eine primäre externe Strahlentherapie mit oder ohne Kombination einer vaginalen Brachytherapie sinnvoll sein.
Adjuvante Therapie
Für die adjuvante Therapie im Anschluss an die Operation bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom im Stadium I ergibt sich ein Behandlungsalgorithmus nach Rezidivrisiko (Tab. 7.4).
Während Adenokarzinome grundsätzlich eine günstigere Prognose haben, ist diese bei serösen und klarzelligen EndometriumkarzinomenEndometriumkarzinomklarzelligesEndometriumkarzinomserös-papilläres schlechter, was die intensivere adjuvante Therapie auch bei Tumoren im sehr frühen Stadium begründet. Bei den Adenokarzinomen kann die individuelle Behandlungsentscheidung für die Patientin abhängig gemacht werden von Risikofaktoren wie dem Alter (> 60 Jahre), Lymphgefäßeinbrüchen, der Eindringtiefe in das Myometrium, der Tumorgröße und der Beteiligung der Zervix.
International werden zur Beschreibung dieser Risikokonstellationen divergierende Einteilungen verwendet, was die Vergleichbarkeit zwischen verschiedenen Studien aber auch zwischen den Leitlinien erschwert.
Eine adjuvante Strahlentherapie führt zu einer signifikanten Reduktion der lokoregionären Rezidive, hat aber keinen Effekt auf das Gesamtüberleben. Die adjuvante Chemotherapie wird insbesondere als Therapieoption bei Endometriumkarzinomen mit hohem Rezidiv- oder Metastasenrisiko diskutiert. Das betrifft Patientinnen mit Karzinomen im Stadium I Grad 3 und weiteren Risikofaktoren wie Invasion des lymphovaskulären Raums oder großem Tumorvolumen. Die vorliegenden Studien dokumentieren unterschiedliche Ergebnisse. Bei Patientinnen mit High-Risk-Karzinomen im Stadium IC Grad 3 sind adjuvante Strahlentherapie und cisplatinbasierte adjuvante Chemotherapie gleichwertig in Bezug auf die Überlebensraten. Die Kombination einer Strahlentherapie mit anschließenden drei Zyklen platinbasierter Chemotherapie verlängert das rezidivfreie Überleben von Patientinnen im Stadium IA/B Grad 3 und Stadium IC im Vergleich zu alleiniger postoperativer Strahlentherapie nicht.

Therapie in den Stadien II–III

Operation
Traditionell besteht die Operation im Stadium II (Befall des zervikalen Stromas) aus der radikalen Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie und pelviner Lymphadenektomie, ggf. unter Mitnahme der paraaortalen Lymphknoten. Ob eine Resektion der Parametrien im Stadium II notwendig ist, ist Gegenstand aktueller Diskussionen. Die AGO-Leitlinie empfiehlt, im Stadium II keine radikale Hysterektomie vorzunehmen.
Bei Patientinnen mit inoperablem Endometriumkarzinom kann eine externe Radiatio allein oder in Kombination mit einer Brachytherapie oder eine alleinige Brachytherapie durchgeführt werden. Mit einer 3D-BrachytherapieBrachytherapiedreidimensionale werden lokale Kontrollraten von 90–100 % erreicht. Bestrahlt wird der gesamte Uterus mit der gesamten Zervix mit oder ohne den oberen Anteil der Vagina. Wenn eine Operation aufgrund von Komorbiditäten kontraindiziert ist, kann im Einzelfall eine primäre externe Strahlentherapie mit oder ohne Kombination einer vaginalen Brachytherapie sinnvoll sein.
Adjuvante Therapie
Für die adjuvante Therapie im Anschluss an die Operation bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom im Stadium II und III werden international unterschiedliche Strategien verfolgt, denen teilweise unterschiedliche feinere Stadieneinteilungen zugrunde liegen. Die AGO empfiehlt die adjuvante Strahlentherapie (Brachy- und/oder externe Strahlentherapie) in Kombination mit einer Chemotherapie sowohl für Adenokarzinome als auch für seröse und klarzellige Karzinome (Abb. 7.2).
Die Kombination aus einer Strahlentherapie mit anschließenden drei Zyklen platinbasierter Chemotherapie verlängert bei Hochrisiko-Patientinnen in den Stadien IA–IIIA das rezidivfreie Überleben im Vergleich zu alleiniger adjuvanter Strahlentherapie nicht. Allerdings kann mit einer adjuvanten Kombination von Chemotherapie und Radiatio im fortgeschrittenen Stadium das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben verglichen mit alleiniger Radiotherapie signifikant verbessert werden. Für einen direkten Vergleich zwischen adjuvanter Chemotherapie und RadiochemotherapieRadiochemotherapie wurden bisher keine abgeschlossenen Studien publiziert.
Auch ist bislang für die Chemotherapie keine optimale Kombination oder Sequenz definiert. Die meisten Daten liegen für eine Kombination aus Platinpräparat und Paclitaxel vor. Bei einer Kombinationstherapie mit Cisplatin und Doxorubicin verbessert die Hinzunahme von Paclitaxel das Überleben nicht.

Therapie beim lokalen Rezidiv

EndometriumkarzinomRezidivDie meisten Rezidive treten in den ersten drei Jahren nach Behandlung auf. Im Falle eines vaginalen Rezidivs erreicht eine Kombination aus externer Strahlentherapie und vaginaler Brachytherapie hohe lokale Kontrollraten und ein Fünf-Jahres-Überleben von 50 %. Im Falle eines zentralen vaginalen Rezidivs kommen sowohl eine Operation als auch eine Radiatio infrage. Bei regionalen Beckenrezidiven wird eine Radiatio möglichst mit einer Chemotherapie kombiniert. Ist die Patientin vorbestrahlt, so ist in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand und den Therapiewünschen der Patientin eine pelvine ExenterationExenteration in kurativer Intention zu diskutieren.
Bei endometrioiden Histologien kann eine systemische endokrine Therapie mit GestagenenGestagentherapie durchgeführt werden. Auch der Einsatz von TamoxifenTamoxifen oder Aromatase-Inhibitoren ist möglich. Ein wiederkehrendes Endometriumkarzinom nach Erstlinien-Chemotherapie ist meist eine chemoresistenteChemotherapieResistenz Erkrankung. In der Zweitlinientherapie zeigte nur Paclitaxel konsistente Ansprechraten von > 20 %.

Therapie im metastasierten Stadium IV

Die primäre Therapieoption bei Patientinnen im Stadium IV ist ein optimales operatives DebulkingDebulking. Bei Vorliegen von Fernmetastasen kann eine palliative Operation bei Patientinnen in gutem Allgemeinzustand diskutiert werden. Im Anschluss an eine Operation kann nach Angaben der AGO eine adjuvante Chemotherapie und/oder eine adjuvante Strahlentherapie bei nicht vorbestrahlter Patientin oder eine sequenzielle Gabe beider Therapien durchgeführt werden (Abb. 7.3). Wenn eine Operation kontraindiziert ist, kann im Einzelfall eine externe Strahlentherapie mit oder ohne Kombination einer vaginalen Brachytherapie bei nicht vorbestrahlten Patientinnen sinnvoll sein.
Für die Therapie des metastasierten Endometriumkarzinoms kann bei endometrioider Histologie auch eine Hormontherapie eingesetzt werden. Es kommen Gestagene, aber auch Tamoxifen und Aromatase-Inhibitoren in Betracht. Die Ansprechrate auf Gestagene liegt bei ca. 25 %. Positive Prädiktoren sind eine gut differenzierte Histologie, ein langes krankheitsfreies Intervall sowie das Vorliegen von Lungenmetastasen im Vergleich zu anderen Metastasen. Ein anderes systematisches Review fand Hinweise auf einen Vorteil bei zuvor unbehandelten Patientinnen mit Tumoren Grad 1 und 2, insbesondere bei positiven Hormonrezeptoren. Das progressionsfreie Überleben lag bei 2,5 bis 14 Monaten. Allerdings waren die eingeschlossenen Studien heterogen und von niedriger Qualität.
Bei symptomatischen Metastasen kann auch eine palliative Chemotherapie eingesetzt werden.
Palliative Chemotherapie
ChemotherapiepalliativeBei chemotherapienaiven Patientinnen kann die Ansprechrate einer Chemotherapie bis zu 40 % betragen. Als Substanzen kommen Platinderivate, AnthrazyklineAnthrazykline und TaxaneTaxane infrage. In nichtrandomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine Kombination aus Paclitaxel und einem Platinderivat eine Ansprechrate von mehr als 60 % erreichen kann. Zum Überleben liegen nur historische Vergleiche vor. In der Zweitlinientherapie liegt das Ansprechen auf PaclitaxelPaclitaxel bei über 20 %, die Daten für andere Chemotherapeutika sind weniger eindeutig.
Bei fortgeschrittenen, rezidivierten oder metastasierten Endometriumkarzinomen sind intensivere Chemotherapieschemata in der Regel wirksamer, gehen aber auch mit einer erhöhten Nebenwirkungsrate einher. Der Vergleich verschiedener platinbasierter Doubletten miteinander oder von verschiedenen Monotherapien untereinander ergibt keine signifikanten Unterschiede im Überleben. Bislang ist keine optimale Kombination oder Sequenz definiert.
Mögliche platin-taxanbasierte Kombinationen sind: DocetaxelDocetaxel mit Cisplatin, Docetaxel mit Carboplatin oder Paclitaxel mit CarboplatinCarboplatin. Die Ansprechraten liegen zwischen 48–60 %.
Auch die Kombination aus DoxorubicinDoxorubicin und CisplatinCisplatin ist möglich und erhöht die Ansprechrate signifikant gegenüber einer alleinigen Doxorubicin-Therapie. Das Gesamtüberleben wird jedoch nicht verbessert, dafür ist die Toxizität der Kombination höher.
Der Vergleich der beiden Kombinationen Doxorubicin mit Cisplatin gegenüber Doxorubicin mit Paclitaxel ergibt keine wesentlichen Unterschiede in der Ansprechrate und dem krankheitsfreien und Gesamtüberleben. Das mittlere Gesamtüberleben liegt bei allen Kombinationen in einem Bereich von 12,5 vs. 13,5 Monaten. Patientinnen mit einem längeren Ansprechen auf die Erstlinientherapie haben in der Zweitlinientherapie ein etwas besseres Gesamtüberleben. Durch die dreifache Kombination Doxorubicin/Cisplatin/Paclitaxel kann ein signifikant verbessertes progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben im Vergleich zur Zweifachkombination Doxorubicin/Cisplatin erreicht werden (15,3 vs. 12,3 Monate). Insbesondere die Nephrotoxizität ist jedoch deutlich erhöht (Grad 3 12 % vs. 1 %).

Therapie des serös-papillären Karzinoms

Endometriumkarzinomserös-papilläresDie Therapie eines serösen Karzinoms besteht aus HysterektomieHysterektomie, bilateraler Salpingo-Oophorektomie, pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie bis zum Nierenstil, Omentektomie und Appendektomie. Minimalinvasive Eingriffe können sicher durchgeführt werden und sind im Ergebnis der Laparotomie äquivalent. Darüber hinaus werden Biopsien aus dem Peritoneum entnommen. Das serös-papilläre Endometriumkarzinom ist nicht hormonsensibel.
Für die adjuvante Therapie im Anschluss an die Operation empfiehlt die AGO, bei Patientinnen mit serös-papillärem Karzinom sequenziell zur adjuvanten BrachytherapieBrachytherapie mit oder ohne externe Strahlentherapie eine Chemotherapie durchzuführen (Tab. 7.4). Die meisten Daten existieren für die Kombination eines Platinderivats mit Paclitaxel.
Aus retrospektiven Fallserien lässt sich ableiten, dass eine adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel im Stadium I und II das progressionsfreie und das Gesamtüberleben verlängert. Dies gilt auch für die Stadien III und IV. Hier ist die Evidenzlage besser. Die Dreifachkombination mit einem zusätzlichen Anthrazyklin bringt dagegen keinen Vorteil. Bei Patientinnen mit serösem Endometriumkarzinom im Stadium I ist eine Chemotherapie aus vier bis sechs Zyklen Carboplatin und Paclitaxel, gefolgt von externer Beckenbestrahlung und vaginaler Brachytherapie vergleichbar in Bezug auf das Überleben mit einer Chemotherapie mit sechs Zyklen der gleichen Kombination und alleiniger vaginaler Brachytherapie. Die Toxizität ist in der Therapiegruppe mit alleiniger vaginaler Brachytherapie geringer. Nach alleiniger adjuvanter vaginaler Brachytherapie im Stadium I–II beträgt das Fünf-Jahres-Gesamtüberleben 92 % (95 % CI 86–98 %).
Bei Chemotherapie im fortgeschrittenen oder rezidivierenden Stadium erreichen Kombinationen aus Carboplatin und Paclitaxel bei platinsensiblen Karzinomen Ansprechraten von ca. 80 %. Ob eine zusätzliche Radiatio im Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie einen Überlebensvorteil mit sich bringt, ist unklar.

Therapie des klarzelligen Karzinoms

EndometriumkarzinomklarzelligesDie Therapie des klarzelligen Karzinoms besteht aus Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie. Das Risiko für eine extrauterine Ausbreitung der Erkrankung ist höher als beim endometrioiden Karzinom. Aus diesem Grund kommt dem operativen Staging eine besondere Bedeutung zu. Insbesondere bei Patientinnen im Stadium I und II kommt es hierdurch häufig zu einer Höherstufung. Die Operation besteht aus Hysterektomie, bilateraler Salpingo-Oophorektomie, pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie bis zum Nierenstil, Appendektomie und Omentektomie. Zum Staging kommen zusätzlich eine peritoneale Lavage, Abstriche und Biopsien hinzu. Bei Vorliegen von extrauterinen Manifestationen wird eine maximale ZytoreduktionZytoreduktion durchgeführt.
Für die adjuvante Therapie im Anschluss an die Operation empfiehlt die AGO, bei Patientinnen mit klarzelligem Karzinom sequenziell zur adjuvanten Brachytherapie mit oder ohne externe Strahlentherapie eine Chemotherapie durchzuführen (Tab. 7.4). Die meisten Daten existieren für die Kombination eines Platinderivats mit Paclitaxel.
Aus retrospektiven Fallserien lässt sich ableiten, dass eine adjuvante platinbasierte Chemotherapie im Stadium I und II das progressionsfreie und das Gesamtüberleben verlängert. Im Stadium I ist eine Chemotherapie aus vier bis sechs Zyklen Carboplatin und Paclitaxel, gefolgt von externer Beckenbestrahlung und vaginaler Brachytherapie, einer Chemotherapie mit sechs Zyklen der gleichen Kombination und alleiniger vaginaler Brachytherapie in Bezug auf das Überleben gleichwertig. Die Toxizität ist in der Therapiegruppe mit alleiniger vaginaler Brachytherapie geringer. In den Stadien III und IV ist die Evidenz für die adjuvante platinbasierte Chemotherapie hoch. Eine postoperative Strahlentherapie verbessert die lokale Kontrolle. In Bezug auf das Gesamtüberleben gibt es keine Daten aus prospektiven kontrollierten Studien.

Therapie des uterinen Sarkoms

UterussarkomDie Therapie für uterine Sarkome besteht aus der totalen Hysterektomie bei postmenopausalen Frauen inkl. bilateraler Salpingo-Oophorektomie. Bei StromasarkomenStromasarkom wird die bilaterale Salpingo-OophorektomieSalpingo-Oophorektomie, bilaterale auch bei prämenopausalen Patientinnen sogar im Stadium I empfohlen, da dieser Tumor hormonsensibel ist. Das Belassen der Ovarien erhöht die Rezidivrate auf 50 % im Vergleich zu 4 % bei den komplett operierten Patientinnen. Bei Patientinnen mit Leiomyosarkom liegen in 3–4 % okkulte Metastasen in den Ovarien vor. Allerdings kommt es zu keiner erhöhten Rezidivrate, wenn die Ovarien belassen werden, wenn sie nicht makroskopisch involviert sind. Ob eine Lymphadenektomie das Überleben verbessert, ist umstritten. In frühen Stadien ist der Befall der Lymphknoten selten (0–6,5 %). Bei bereits befallenen Lymphknoten liegt häufig auch eine Fernmetastasierung vor, sodass der Vorteil der Lymphadenektomie in diesen Fällen unklar ist. Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist kein geeignetes Verfahren.
Eine adjuvante Chemotherapie bringt keinen Vorteil bei Patientinnen mit uterinem Sarkom. Eine adjuvante Radiatio wird bei Patientinnen mit einem Sarkom diskutiert, da sie die Lokalrezidivrate senkt, aber wahrscheinlich keinen Effekt auf das progressionsfreie und das Gesamtüberleben hat. Auch eine Hormontherapie wird diskutiert.
Bei Patientinnen, die nichtoperabel sind, können eine pelvine Radiatio mit oder ohne Brachytherapie und/oder eine Chemotherapie oder eine endokrine Therapie eingesetzt werden.
Im Falle eines Lokalrezidivs stehen eine erneute Operation, bei nicht vorbestrahlten Patientinnen eine Strahlentherapie (ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie oder endokrinen Therapie) und bei vorbestrahlten Patientinnen die Operation ggf. mit intraoperativer Radiatio und/oder Chemotherapie, die alleinige Chemotherapie, die alleinige endokrine Therapie oder auch eine Rebestrahlung zur Verfügung.
In der palliativen Situation werden geringe bis mäßige Ansprechraten bei folgenden Chemotherapeutika beschrieben: IfosfamidIfosfamid (17 %), Cisplatin (3 %), Etoposid (11 %), Gemcitabin (15 %), Paclitaxel (9 %) und Doxorubicin (20 %). Eine Wirksamkeit wurde auch gezeigt für Dacarbazin, Docetaxel und Vinorelbin. Als Kombinationstherapie können Cisplatin/Ifosfamid, Doxorubicin/Ifosfamid oder Ifosfamid/Paclitaxel eingesetzt werden.
Therapie des Leiomyosarkoms
LeiomyosarkomDie primäre Therapie des Leiomyosarkoms besteht aus der abdominalen Hysterektomie und bei weiterer Ausdehnung des Tumors einer Debulking-Operation. Ob eine Ovarektomie und eine Lymphadenektomie Vorteile bringen, ist unklar. Auch der Benefit einer adjuvanten Therapie ist nicht geklärt. Im Falle eines Lokalrezidivs kommt eine Strahlentherapie in Betracht, bei fortgeschrittener oder rezidivierender Erkrankung eine Chemotherapie mit Doxorubicin, Doxorubicin/Ifosfamid oder Docetaxel/Gemcitabin. Die Ansprechraten liegen bei 27–36 %. Einige Patienten sprechen auch auf eine Hormontherapie an.
Bei Leiomyosarkomen im frühen Stadium liegt die Rezidivrate bei 53–71 %. Lungenmetastasen sind häufig der erste Metastasierungsort (40 %), Beckenmetastasen treten seltener auf.
Patientinnen mit einem Leiomyosarkom des Uterus haben im Stadium I eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 51 %, im Stadium II liegt sie bei 25 %. Bei Fernmetastasen versterben alle Patientinnen innerhalb der ersten fünf Jahre.
Die prognostischen Parameter für Leiomyosarkome sind nicht klar. Ein Review konnte keine eindeutige Korrelation mit dem Alter der Patientin, dem klinischen Stadium, der Tumorgröße oder histologischen und molekularen Eigenschaften feststellen. Laut einer aktuelleren Übersichtsarbeit stellt der Tumordurchmesser einen prognostischen Faktor dar. Liegt er unter 5 cm, so beträgt das Gesamtüberleben 86 % im Vergleich zu 18 % bei Tumoren mit einem Durchmesser von über 10 cm. Tumoren mit einer hohen Mitoserate sind mit einer höheren Mortalität assoziiert.
Therapie des undifferenzierten Sarkoms
SarkomundifferenziertesDie Therapie des undifferenzierten Sarkoms erfolgt primär chirurgisch. Ob die adjuvante Radiatio oder Chemotherapie von Vorteil ist, ist nicht klar. Ab dem Stadium II kann eine adjuvante Chemo- und/oder Brachytherapie diskutiert werden. Im metastasierten Stadium kommt eine Chemotherapie ggf. mit palliativer Radiatio infrage.
Undifferenzierte Sarkome haben eine schlechte Prognose, die meisten Patienten sterben innerhalb der ersten zwei Jahre nach Erstdiagnose. Der Gefäßinvasion kommt eine wesentliche prognostische Bedeutung zu. Bei fehlender Gefäßinvasion liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei 83 %, bei vorliegender Invasion nur bei 17 %.
Therapie des Adenosarkoms
AdenosarkomDas Adenosarkom wird operativ behandelt mittels abdominaler Hysterektomie und bilateraler Salpingo-Oophorektomie. Die Prognose ist vergleichsweise günstig, jedoch versterben 25 % der Patientinnen an ihrer Erkrankung. Rezidive treten normalerweise in der Vagina, im Becken oder Abdomen auf. Sie können auch nach langer rezidivfreier Zeit manifest werden. Die Rezidive bestehen meistens aus einem reinen Sarkom.
Das Fünf-Jahres-Gesamtüberleben liegt bei Patientinnen mit Adenosarkom im Stadium I bei 76 % und das Zehn-Jahres-Gesamtüberleben bei 61 %. Rezidive im Bereich des Beckens oder der Vagina entwickeln sich innerhalb der ersten fünf Jahre bei 25–30 % der Patientinnen.
Therapie des Karzinosarkoms (gemischter Müllertumor)
KarzinosarkomMüller-Mischtumor, malignerDie Therapie des Karzinosarkoms besteht aus abdominaler Hysterektomie, bilateraler Salpingo-Oophorektomie, pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie und Omentektomie. Darüber hinaus wird eine peritoneale ZytologieZytologie gewonnen. Ob eine adjuvante Radiatio oder Chemotherapie vorteilhaft ist, ist nicht eindeutig belegt. Die adjuvante Strahlentherapie scheint in den frühen Stadien das Überleben verbessern zu können. In den fortgeschrittenen Stadien verbessert sie die lokale Kontrollrate, bringt aber keinen Überlebensvorteil. In dieser Situation verbessert die adjuvante Gabe von Ifosfamid in Kombination mit Paclitaxel die Überlebensrate signifikant. Für die Kombination von Ifosfamid und Cisplatin wurde eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens, nicht aber das Gesamtüberlebens gezeigt. Im metastasierten Stadium kommen neben Ifosfamid Taxane und Cisplatin zum Einsatz.
Bei Patientinnen mit Karzinosarkom im Stadium I beträgt das Fünf-Jahres-Überleben ungefähr 50 % und bei allen Patientinnen insgesamt ca. 30 %.

Prognose

Tumorassoziierte Prognosefaktoren
EndometriumkarzinomPrognosefaktorenBei den meisten Patientinnen mit einem Endometriumkarzinom erfolgt die Diagnose im frühen Stadium. Wesentliche prognostische Faktoren sind Tumorstadium, Grading, Invasionstiefe, lymphovaskuläre Invasion und histologischer Typ. Endometrioide Tumoren haben eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 83 %, klarzellige Karzinome von 62 % und serös-papilläre Karzinome von 53 %. Indikatoren für ein hohes Rezidivrisiko auch bei Patientinnen im frühem Stadium sind neben dem histologischen Subtyp und der Grad-3-Histologie eine Invasion des Myometriums von mehr als 50 %, eine Invasion des lymphovaskulären Raums, Lymphknotenmetastasen und ein Tumordurchmesser von mehr als 2 cm.
Patientinnen mit Invasion der Zervix haben ein höheres Risiko für einen Progress und eine höhere Mortalitätsrate. Gleiches gilt für Patientinnen mit positiven Lymphknoten.
Krankheitsunabhängige Prognosefaktoren
Übergewicht erhöht bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom die Mortalität. Die tumorspezifische Mortalität wird dagegen nicht beeinflusst. Allerdings geht starkes Übergewicht zudem mit einem verminderten krankheitsfreien Überleben einher. Eine erhöhte Rezidivrate lässt sich erst bei einem BMI von über 40 im Stadium III und IV nachweisen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 2.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 3.

    Muss ich operiert werden? Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 4.

    Welche Operationsverfahren gibt es bei Gebärmutterschleimhautkrebs?

  • 5.

    Was bedeutet „Chemotherapie“?

  • 6.

    Was machen die Chemotherapiemittel in meinem Körper?

  • 7.

    Kann die Chemotherapie einen Schaden anrichten?

  • 8.

    Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 9.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 10.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 11.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 12.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 13.

    Kann den Folgen und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 14.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 15.

    Wie schnell muss ich mich entscheiden? Spricht etwas dagegen, die OP z. B. erst in zwei Wochen durchzuführen?

  • 16.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 17.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 18.

    Was passiert, wenn die Erkrankung durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 19.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Begleitsymptome als Folge der Erkrankung oder der Therapie sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Hier wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom untersucht wurden. Im allgemeinen Teil sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der gynäkologischen Onkologie und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich besprochen (Kap. 1.6).

Fertilität

FertilitätserhaltZum Erhalt der Fertilität bestehen in ausgewählten Fällen folgende Optionen:
Bei jungen Frauen mit einem hochdifferenzierten Endometriumkarzinom kann eine konservative Therapie mit einem GestagenGestagentherapie diskutiert werden. Diese Entscheidung setzt ein engmaschiges Follow-up voraus. Nach Abschluss der Familienplanung wird eine definitive Operation empfohlen.
Eine weitere Möglichkeit stellt in ausgewählten Fällen eine fertilitätserhaltende Operation dar, welche jedoch mit einer Rezidivrate von 40 % einhergeht. Bei den bisher beschriebenen Fällen wurde eine Geburtsrate von 28 % berichtet.
Ursachen von Fertilitätsstörungen oder -verlust im Rahmen gynäkologisch-onkologischer Erkrankungen sowie Interventionsmöglichkeiten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.11) ausführlich besprochen.

Hormonentzug

HormonentzugBei jungen Patientinnen mit einem Endometriumkarzinom im frühen Stadium scheint ein Erhalt der Ovarien keinen negativen Effekt auf das Gesamtüberleben zu haben. Allerdings liegen hierzu nur retrospektive Daten vor.
Eine Therapieoption bei Hormonentzugserscheinungen ist die kurzzeitige HormonersatztherapieHormonersatztherapie. Sie kann ohne erhöhtes Rezidivrisiko durchgeführt werden. Eine Metaanalyse spricht sogar für eine Verminderung des Rezidivrisikos (OR = 0,53; 95 % CI 0,30–0,96). Dies ist jedoch nicht gesichert für Stromasarkome.
Ursachen, Diagnose und Therapie von Hormonentzugserscheinungen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.19) ausführlich besprochen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Gebärmutterschleimhautkrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Was kann bei starken Schmerzen helfen?

  • 3.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf die Sexualität haben? Werden die Beschwerden länger anhalten?

  • 4.

    Welche Möglichkeiten gibt es bei Kinderwunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten?

  • 5.

    Wie wirkt es sich aus, wenn die Wechseljahre nach der Behandlung einsetzen? Welche Symptome können auftreten? Wie kann man sie behandeln?

  • 6.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden, Blutungen und Schmerzen tun?

  • 7.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 8.

    Was kann man als Patientin selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Nachsorge

EndometriumkarzinomNachsorgeDie Nachsorge der Patientin hat die Aufgabe, ein Rezidiv frühzeitig zu erkennen. Außerdem sollen eventuelle Folgeerscheinungen der Erkrankung und Therapie erkannt und behandelt werden.
Die meisten Rezidive treten innerhalb der ersten drei Jahre nach Abschluss der Therapie auf. 70 % der Rezidive sind symptomatisch. Asymptomatische Rezidive werden bei 5–33 % der Patientinnen mittels einer körperlichen Untersuchung entdeckt, bei 0–4 % durch eine Zytologie aus der Vagina, bei 0–14 % durch eine Röntgenuntersuchung des Thorax, bei 4–13 % durch einen abdominalen Ultraschall und bei 5–21 % durch ein CT des Bauch- und Beckenraums.
Die AGO empfiehlt in den ersten zwei bis drei Jahren nach Primärtherapie alle drei Monate eine Nachsorgeuntersuchung mit Spekulumeinstellung, vaginaler und rektaler Untersuchung sowie ggf. einen Ultraschall, da bei frühzeitigem Erkennen eines Lokalrezidivs ein kurativer Ansatz besteht. Weitere bildgebende Diagnostik erfolgt nur bei symptomatischen Patientinnen.
Für Patientinnen mit Sarkom empfiehlt die Guideline der NCCN (National Comprehensive Cancer Network) in den ersten zwei Jahren alle drei Monate eine körperliche Untersuchung, danach alle sechs bis zwölf Monate. Sie weist auch auf die mögliche Bedeutung einer CT-Untersuchung hin: In den ersten zwei bis drei Jahren alle drei bis sechs Monate, in den folgenden zwei Jahren alle sechs Monate und danach jährlich.

Lebensqualität während und nach der Therapie

LebensqualitätBei langzeitüberlebenden Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren entspricht die Lebensqualität der von Frauen einer altersgleichen Kontrollgruppe.
Die Lebensqualität ist am stärksten beeinträchtigt während der Zeit der Diagnose und Behandlung. Danach bessert sie sich mit der Zeit. Patientinnen mit Hoffnung und einem positiven CopingstilCoping haben eine höhere Lebensqualität. Patientinnen, die vor der Diagnose ein hohes Wohlbefinden hatten, haben dies wahrscheinlicher auch ein Jahr nach Abschluss der Therapie. Einige Unterschiede ergeben sich in Abhängigkeit davon, ob Frauen in einer Partnerschaft leben oder nicht. Alleinlebende Frauen machen sich mehr Gedanken über die Kommunikation mit dem Behandlungsteam und die Nebenwirkungen der Therapie, während Frauen, die in einer Partnerschaft leben, größere Sorgen in Bezug auf Sexualität und die Beziehung haben. Zwar lässt bei Patientinnen die Qualität des Sexuallebens nach, dies scheint jedoch keinen Einfluss auf die Lebensqualität zu haben.
Zu den psychischen Symptomen bei den Patientinnen gehören depressive Stimmung und FatigueFatigue sowie Angst. Bei einigen Frauen kommt es zu einem Anstieg der Symptomatik in den ersten drei Monaten nach Abschluss der Therapie. Die Angaben zum weiteren Verlauf der Symptome sind zwischen den Studien z. T. widersprüchlich. Angst und Fatigue erleben manche Patientinnen auch noch mehrere Jahre nach der Diagnose.
In einer Studie konnte gezeigt werden, dass eine Life-Style-Intervention bei stark Übergewichtübergewichtigen Patientinnen das Gefühl der Selbstwirksamkeit bezogen auf sozialen Druck und Selbstbeherrschung verbessert. Es ergab sich allerdings keine messbare Verbesserung bei der Lebensqualität.

Lebensqualität nach Operation bzw. nach Radiotherapie

Unmittelbar nach einer Operation ist die Lebensqualität von Patientinnen mit Endometriumkarzinom deutlich vermindert. Hierbei kommt es zu Einschränkungen in der körperlichen, sozialen und der Rollenfunktion, aber auch zu Symptomen wie Fatigue, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Schlaflosigkeit, Obstipation und Appetitverlust. Darüber hinaus können finanzielle Probleme auftreten. Einen Monat nach Operation verbessern sich emotionale Funktion und die übrigen Einschränkungen. Im Vergleich zu Patientinnen mit Mammakarzinom leiden die Betroffenen jedoch häufiger unter Angst vor einem Rezidiv und machen sich Sorgen um ihre Gesundheit.
Bei Patientinnen mit Lymphadenektomie ist das Risiko für die Entwicklung eines Lymphödems erhöht, auch wenn die Hinweise in Studien nicht einheitlich signifikant sind.
Eine laparoskopische OperationLaparoskopie führt im Vergleich zu einer offenen Operation zu einer geringeren Einschränkung der Lebensqualität. Dieser Unterschied ist jedoch nach sechs Monaten postoperativ nicht mehr nachweisbar. Die geringere Lebensqualität nach offener Operation ist bedingt durch höhere Raten an Nebenwirkungen und Komplikationen im Vergleich zum laparoskopischen Eingriff.
Nach einer Strahlentherapie ist die Lebensqualität direkt nach Abschluss der Behandlung am stärksten eingeschränkt und verbessert sich dann in den folgenden zwei Jahren. Die Patientinnen leiden vor allen Dingen unter Fatigue, Diarrhö, hoher Stuhlfrequenz und Appetitverlust. Sie berichten außerdem über Schlafstörungen und Schmerzen. Die Schwere der Nebenwirkungen ist insbesondere im letzten Drittel der Therapie besonders stark. Die meisten Symptome nehmen bereits in den ersten drei Monaten nach der Therapie deutlich ab.
Vergleicht man Patientinnen, die eine adjuvante Chemotherapie oder Strahlentherapie bekommen, so ist die Lebensqualität insgesamt nicht unterschiedlich. Jedoch erleben Patientinnen mit einer platinhaltigen Chemotherapie eine erhöhte Rate an Polyneuropathien.
Eine adjuvante Strahlentherapie erhöht wiederum das Risiko für Diarrhöen, Harn- und Stuhlinkontinenz. Bestrahlte Patientinnen haben stärkere Beeinträchtigungen der Lebensqualität als nichtbestrahlte Patientinnen. Dieser Unterschied bleibt teilweise bis zu 15 Jahre nach Abschluss der Therapie bestehen.
Im Vergleich zur externen Strahlentherapie ist die vaginale Brachytherapie mit weniger Beschwerden durch Diarrhöen und Stuhlinkontinenz gekennzeichnet. Patientinnen haben eine bessere soziale Rollenfunktion. In Bezug auf sexuelle Funktionen oder Beschwerden ergeben sich zwischen den beiden Strahlentherapieformen keine Unterschiede.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge, Rehabilitation und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 3.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 4.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 5.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich tun, um dieses Risiko zu senken?

  • 6.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 7.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 8.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 9.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 10.

    Sollte die Ernährung nach der Therapie umgestellt werden?

  • 11.

    Was können Angehörige für Patientinnen tun?

  • 12.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 13.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Pflege zu Hause, Rente?

Literatur

Krebs in Deutschland 2009/2010, 2013

Krebs in Deutschland 2009/2010 9. Ausgabe. 2013 Robert Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. Berlin

Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und in der Deutschen Krebsgesellschaft, 2015

Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und in der Deutschen Krebsgesellschaft. Empfehlungen Kommission Uterus. Aus: http://www.ago-online.de/de/infothek-fuer-aerzte/leitlinienempfehlungen/uterus/ (letzter Zugriff: 8. Oktober 2015).

ASTEC study group, 2009

ASTEC study group Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study Lancet 373 9658 2009 125 136

Abdullah et al., 2013

N.A. Abdullah Sentinel lymph node in endometrial cancer: A systematic review on laparoscopic detection Gynecol Minimally Invasive Ther 2 3 2013 75 78

Arem and Irwin, 2013

H. Arem M.L. Irwin Obesity and endometrial cancer survival: A systematic review Int J Obes 37 5 2013 634 639

Auranen and Joutsiniemi, 2011

A. Auranen T. Joutsiniemi A systematic review of gynecological cancer surveillance in women belonging to hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) families Acta Obstet Gynecol Scand 90 5 2011 437 444

Barakat et al., 2006

R.R. Barakat Randomized double-blind trial of estrogen replacement therapy versus placebo in stage I or II endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group Study J Clin Oncol 24 4 2006 587 592

Benedetti Panici et al., 2008

P. Benedetti Panici Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial J Natl Cancer Inst 100 23 2008 1 707 1 716

Bruner et al., 2007

D.W. Bruner Randomized trial results of quality of life comparing whole abdominal irradiation and combination chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: A gynecologic oncology group study Quality of Life Research 16 1 2007 89 100

Colombo et al., 2011

N. Colombo Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 22 Suppl 6 2011 vi35 vi39

Creutzberg et al., 2011

C.L. Creutzberg Fifteen-year radiotherapy outcomes of the randomized PORTEC-1 trial for Endometrial Carcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys 81 4 2011 e631 e638

D'Angelo and Prat, 2010

E. D'Angelo J. Prat Uterine sarcomas: A review Gynecol Oncol 116 1 2010 131 139

Dahl et al., 2013

L. Dahl Life after gynecologic cancer-A review of patients quality of life, needs, and preferences in regard to follow-up Int J Gynecol Cancer 23 2 2013 227 234

Decruze and Green, 2007

S.B. Decruze J.A. Green Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: A systematic review Int J Gynecol Cancer 17 5 2007 964 978

Gala et al., 2014

R.B. Gala Systematic Review of Robotic Surgery in Gynecology: Robotic Techniques Compared With Laparoscopy and Laparotomy J Minimally Invasive Gynecol 21 3 2014 353 361

Galaal et al., 2012

K. Galaal Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer Cochrane Database of Systematic Reviews 9 2012 CD006655

Galaal et al., 2013

K. Galaal Adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy after surgery for uterine carcinosarcoma Cochrane Database Syst Rev 2 2013 CD006812

Galaal et al., 2014

K. Galaal Adjuvant chemotherapy for advanced endometrial cancer Cochrane Database of Systematic Reviews 5 2014 CD010681

Harrington et al., 2010

C.B. Harrington It's not over when it's over: long-term symptoms in cancer survivors – a systematic review Int J Psychiatry Med 40 2 2010 163 181

Harter et al., 2013

P. Harter Sexual function, sexual activity and quality of life in women with ovarian and endometrial cancer Geburtshilfe Frauenheilkd 73 5 2013 428 432

John et al., 2010

E.M. John J. Koo P.L. Horn-Ross Lifetime physical activity and risk of endometrial cancer Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 19 5 2010 1276 1283

Johnson et al., 2011

N. Johnson Adjuvant chemotherapy for endometrial cancer after hysterectomy Cochrane Database of Systematic Reviews 10 2011 CD003175

Jones et al., 2006

G.L. Jones The impact of treatment for gynecological cancer on health-related quality of life (HRQoL): a systematic review Am J Obstet Gynecol 194 1 2006 26 42

Keum et al., 2014

N. Keum Leisure-time physical activity and endometrial cancer risk: Dose-response meta-analysis of epidemiological studies International Journal of Cancer 135 3 2014 682 694

Kong et al., 2012

A. Kong Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer Cochrane Database of Systematic Reviews 3 2012 CD003916

May et al., 2010

K. May Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer Cochrane Database Syst Rev 1 2010 CD007585

Myung et al., 2009

S.K. Myung Soy intake and risk of endocrine-related gynaecological cancer: a meta-analysis BJOG 116 13 2009 1697 1705

Nout et al., 2013

R.A. Nout Vaginal brachytherapy versus external beam pelvic radiotherapy for high-intermediate risk endometrial cancer: Long term results of the randomized PORTEC-2 trial European Journal of Cancer 49 2013 S714

Nout et al., 2011

R.A. Nout Long-term outcome and quality of life of patients with endometrial carcinoma treated with or without pelvic radiotherapy in the post operative radiation therapy in endometrial carcinoma 1 (PORTEC-1) trial J Clin Oncol 29 13 2011 1692 1700

Rannestad et al., 2008

T. Rannestad Quality of life among long-term gynaecological cancer survivors Scand J Caring Sci 22 3 2008 472 477

Shim et al., 2014

S.-H. Shim S.J. Lee S.-N. Kim Effects of hormone replacement therapy on the rate of recurrence in endometrial cancer survivors: A meta-analysis European Journal of Cancer 50 9 2014 1628 1637

Wittekind and Meyer, 2010

C. Wittekind H.-J. Meyer TNM: Klassifikation maligner Tumoren 7. A. 2010 Wiley-VCH Weinheim

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen