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B978-3-437-21131-7.00002-3

10.1016/B978-3-437-21131-7.00002-3

978-3-437-21131-7

Therapie beim In-situ Karzinom

Therapie im lokal begrenzten Stadium

Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium

Therapie im Rezidiv

Therapie im metastasierten Stadium

Molekulare Subtypen des Mammakarzinoms

Tab. 2.1
MolekularerSubtyp Subgruppe Surrogatmarker Anmerkungen
Luminal A
  • ER- und/oder PgR-stark positiv

  • HER2-negativ

  • Ki67 niedrig

Luminal B HER2-negativ
  • ER- und/oder PgR-positiv

  • HER2-negativ

  • Ki67 hoch

HER2-positiv
  • ER- und/oder PgR-positiv

  • HER2 überexprimiert oder amplifiziert

  • Ki67 niedrig oder hoch

HER2 enriched
  • HER2 überexprimiert oder

  • amplifiziert

  • ER- und PgR-negativ

Basal like
  • ER- und PgR-negativ

  • HER2-negativ

weitgehende Überlappung mit dem triple-(dreifach)negativen Karzinom

Risikoerhöhung für ein Mammakarzinom durch genetische Vorbelastung

Tab. 2.2
Risikofaktor Mammakarzinom Risk Ratio (95 % CI)
Verwandte ersten Grades mit einem Mammakarzinom 1,86 (1,69–2,06)
Alter der Verwandten bei deren Erstdiagnose unter 50 Jahre 2,17 (1,86–2,53)
Alter der Verwandten bei deren Erstdiagnose über 50 Jahre 1,68 (1,44–1,96)

BIRADS-KlassifikationBIRADS-Klassifikation

Tab. 2.3
BIRADS Diagnose Vorgehen
0 Keine Beurteilung möglich Weitere Diagnostik erforderlich
I (B1) Negativ Mammografie im Routineintervall
II (B2) Gutartig Mammografie im Routineintervall
III (B3) Wahrscheinlich gutartig Erneute Kontrolle in 6 Monaten
IV (B4) Suspekt Histologische Sicherung (Biopsie)
V (B5) Hochsuspekt auf Malignität Histologische Sicherung (Biopsie)
VI (B6) Histologisch gesicherte Malignität

Mammografische BrustdrüsendichteBrustdrüsendichte nach ACR

Tab. 2.4
ACR Beschreibung
1 Brust besteht fast ausschließlich aus Fettgewebe (Drüsenparenchymanteil < 25 %)
2 Verstreute fibroglanduläre Verdichtungen (Drüsenparenchymanteil 25–50 %)
3 Überwiegend dichte Brust (Drüsenparenchymanteil 51–75 %)
4 Extreme Dichte (Drüsenparenchymanteil > 75 %)

GentestverfahrenGenexpressionsprofil und untersuchte Patientinnenpopulationen

Tab. 2.5
Test Untersuchte Patientinnengruppe
70-Gensignaturtest Frauen < 61 Jahren
8-Gensignaturtest (prä-)postmenopausale Frauen mit ER+, HER2-positiven Tumoren unter endokriner Therapie
PAM 50 postmenopausale Frauen mit ER+, HER2-negativen Tumoren unter endokriner Therapie
21-Gen-Recurrence-Score Frauen mit ER+ Tumoren unter endokriner Therapie

TNM-Klassifikation für Mammakarzinome Lymphknotenmetastasenaxilläre

Tab. 2.6
TNM-Kategorien Beschreibung
T Primärtumor
T1 ≤ 2 cm (T1mic ≤ 0,1 cm, T1a ≤ 0,5 cm, T1b ≤ 1 cm, T1c ≤ 2 cm)
T2 > 2 cm, ≤ 5 cm
T3 > 5 cm
T4 Mit Infiltration von Haut oder Brustwand
T4a Infiltration der Brustwand
T4b Mit Ödem/Peau d'Orange/Ulzerationen oder Haut-Satelliten-Met. ipsilateral
T4c Kriterien von T4a + T4b
T4d Inflammatorisches Mammakarzinom
N Lymphknotenbefall
N1 Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten
N2 Ipsilaterale Lymphknotenmetastasen, fixiert untereinander oder an axilläre Strukturen (N2a) oder Mammaria-interna-Lymphknoten (N2b)
N3 Ipsilaterale Lymphknotenmetastasen infraklavikulär + axillär (N3a), Mammaria interna + axillär (N3b) oder supraklavikulär (N3c)
pN0 Negativ oder positiv immunhistochemischer Nachweis (i−/i+) (≤ 0,2 mm)
pN0 Negativ oder positiv molekularbiologische Untersuchung (mol−/mol+) (RT-PCR)
pN1 Lymphknotenmetastasen in 1–3 axillären Lymphknoten oder pathologisch nachweisbare aber klinisch inapparente Mammaria-interna-Lymphknotenmetastasen
pN1mi Mikrometastasen > 0,2 mm u/o > 200 Tumorzellen, aber ≤ 2,0 mm
pN1a Nur axilläre Metastasen; mindestens eine > 2,0 mm
pN1b Nur pathologisch nachweisbare aber klinisch inapparente Mammaria-interna-Lymphknotenmetastasen
pN1c pN1a + pN1b, aber insgesamt nur 3 befallene Lymphknoten
pN2 Lymphknotenmetastasen in 4–9 axillären Lymphknoten oder auch klinisch apparente* Mammaria-interna-Lymphknotenmetastasen
pN2a Nur axilläre Metastasen; mindestens eine > 2,0 mm
pN2b Auch klinisch apparente Mammaria-interna-Lymphknotenmetastasen ohne axilläre Lymphknotenmetastasen
pN3
pN3a Metastasen in ≥ 10 Lymphknoten axillär (mindestens eine > 2,0 mm); oder in Lymphknoten infraklavikulär
pN3b Auch klinisch apparente* Mammaria-interna-Lymphknoten und Lymphknoten axilläroder ≥ 4 axilläre Lymphknoten und pathologisch nachweisbare aber klinisch inapparente* Mammaria-interna-Lymphknotenmetastasen
pN3c Supraklavikuläre Lymphknoten
M Metastasierung
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

klinisch (in)apparent = (nicht) nachweisbar (beides: ausgenommen Lymphszintigrafie)

Regionäre axilläre Lymphknoten-Einteilung

Tab. 2.7
Level Regionärer axillärer Lymphknotenbefall
1 Lymphknoten lateral des M. pectoralis minor
2 Lymphknoten interpektoral
3 Lymphknoten medial des M. pectoralis minor und infra-/supraklavikulär

Stadiengruppierung Mammakarzinome

Tab. 2.8
UICC-Stadien TNM
IA T1 N0 M0
IB T0–1 N1mi M0
IIA T0–1 N1 M0, T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0, T3 N0 M0
IIIA T0–2 N2 M0, T3 N1–2 M0
IIIB T4 N0–2 M0
IIIC T1–4 N3 M0
IV T1–4 N0–3 M1

Nachsorgeuntersuchungen bei Mammakarzinom nach S3-Leitlinie

Tab. 2.9
Nachsorge Früherkennung
Jahre nach Primärtherapie 1.–3. Jahr 4. und 5. Jahr 6 und weitere Jahre
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Aufklärung/Information
alle 3 Monate alle 6 Monate alle 12 Monate
Laboruntersuchungen, bildgebende Diagnostik (Ausnahme: Mammografie und Mammasonografie) nur bei klinischem Verdacht auf ein Rezidiv und/oder Metastasen

Nachsorgeuntersuchungen bei Mammakarzinom – Brustdiagnostik nach BET bzw. Mastektomie nach S3-Leitlinie

Tab. 2.10
Jahre nach Primärtherapie 1.–3. Jahr 4. und 5. Jahr
Ipsilaterale Brust (BET): Mammografie, Mammasonografie
Mastektomie: Sonografie
mindestens alle 12 Monate alle 12 Monate
Kontralaterale Brust: Mammografie, ggf. Sonografie alle 12 Monate alle 12 Monate

Mammakarzinom der Frau

BrustkrebsMammakarzinomDie Inhalte der Kapitel Mammakarzinom der Frau und des Mannes basieren auf einer vollständigen systematischen Recherche aller systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten zehn Jahre. Berücksichtigt wurden – soweit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien sowie der AGO. Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist. Es sei auf die offizielle S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der verschiedenen deutschen interdisziplinären Fachgesellschaften hingewiesen.

Grundlagen

Häufigkeit und Arten

Das Mammakarzinom ist ein bösartiger Tumor der Brustdrüse und das häufigste Karzinom der Frau. Das Verhältnis von Frauen zu Männern liegt bei ca. 100 zu 1. Das mittlere Erkrankungsalter bei Frauen beträgt ca. 60 bis 65 Jahre.
In Europa liegt die Inzidenz des Mammakarzinoms bei 88,4/100 000 Frauen, die Mortalität bei 24,3/100 000 Frauen. Der Anstieg der Inzidenz wird einerseits auf die zunehmend alternde Bevölkerung, andererseits auf das Mammografie-Screening zurückgeführt.
In Deutschland erkrankten im Jahr 2010 70 340 Frauen. Hinzu kommen noch etwa 6 500 In-situ-Karzinome (DCIS). Es verstarben 17 466 Frauen an einem Mammakarzinom. Das Überleben hat sich im Vergleich zu früher deutlich verbessert. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate für Frauen lag 2010 bei 87 %.
Die Hälfte der Betroffenen erkrankt vor dem 65. Lebensjahr, 10 % sind bei der Erstdiagnose jünger als 45 Jahre und weniger als 1 % sind jünger als 35 Jahre.
Beim Mammakarzinom können verschiedene Unterscheidungen nach Lokalisation, Histologie und Invasionstiefe getroffen werden.
Unterteilung nach Lokalisation
Ein Mammakarzinom kann sich in allen vier Quadranten der Brust entwickeln. Die häufigste Lokalisation ist der obere äußere Quadrant.
Karzinome können mit einer einzelnen Lokalisation oder an mehreren Stellen vorkommen:
  • Multifokale Karzinome: Auftreten von getrennten Karzinomherden in einem Quadranten bzw. bei einem Abstand zwischen den Herden von weniger als 4 cm.

  • Multizentrische Karzinome: Auftreten von getrennten Karzinomherden in mehr als einem Quadranten bzw. bei einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden.

Unterteilung nach Histologie
Zu den malignen Tumoren der Brust gehören PräkanzerosePräkanzerosen, In-situ-Karzinome (duktale und lobuläre) und invasive Karzinome mit verschiedenen Subtypen. Seltene Tumoren der Brust sind Sarkome und Angiosarkome sowie Lymphome.
Zu den Präkanzerosen gehören das duktaleKarzinomduktales In-situ-Karzinom (DCISDCIS) und die atypische duktale HyperplasieHyperplasieduktale (ADH). Die Häufigkeit des Übergangs dieser Veränderungen in invasive Karzinome ist nicht bekannt. Das lobuläreMammakarzinomlobuläres In-situ-Karzinom gilt heute als ein Risikofaktor, der eine erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines invasiven Karzinoms in beiden Brüsten anzeigt. Zu den Karzinomen gehören duktale Karzinome, invasive lobuläre Karzinome, tubuläre, muzinöse und medulläre Karzinome. Es können verschiedene Subtypen molekular differenziert werden.
Molekulare Subtypen des Mammakarzinoms und Definition von Surrogatparametern sind in der Tabelle (Tab. 2.1) zusammengefasst.
Unterteilung nach Invasionstiefe
In-situ-Karzinom
Zu den präinvasiven Neoplasien gehören:
  • Duktales In-situ-Karzinom (DCIS)

  • (Intra-)duktale atypische Hyperplasie (ADH)

Die vorgenannten Läsionen sind in der Regel nicht palpabel und werden über eine durch Bildgebung gesteuerte Biopsie diagnostiziert. Ist dies nicht möglich, kann eine operative diagnostische Exzision erforderlich sein.
Karzinom
Bei den invasiven Karzinomen werden nach WHO-Klassifikation verschiedene Typen unterschieden:
  • Invasives duktales Karzinom, nicht weiter spezifiziert (NOS – not otherwise specified)

    • Gemischter Typ

    • Pleomorphes Karzinom

    • Karzinom mit osteoklastenartigen Riesenzellen

    • Karzinom mit chorionkarzinomartigen Merkmalen

    • Karzinom mit melanotischen Merkmalen

  • Invasives lobuläres Karzinom

  • Tubuläres Karzinom

  • Invasives kribiformes Karzinom

  • Medulläres Karzinom

  • Muzinöses Karzinom und andere muzinreiche Tumoren

    • Zystadenokarzinom und zylinderzelliges muzinöses Karzinom

    • Siegelringzell-Karzinom

  • Neuroendokrine Tumore

    • Solides neuroendokrines Karzinom

    • Atypischer Karzinoidtumor

    • Kleinzelliges Karzinom

    • Großzelliges neuroendokrines Karzinom

  • Invasives papilläres Karzinom

  • Invasives mikropapilläres Karzinom

  • Apokrines Karzinom

  • Metaplastische Karzinome

    • Rein epitheliale metaplastische Karzinome

      • Plattenepithelkarzinom

      • Adenokarzinom mit Spindelzell-Metaplasie

      • Adenosquamoses Karzinom

      • Mukoepidermoides Karzinom

    • Gemischtes epithelial-/mesenchymales metaplastisches Karzinom

  • Lipidreiches Karzinom

  • Sekretorisches Karzinom

  • Onkozytäres Karzinom

  • Adenoid-zystisches Karzinom

  • Azinuszell-Karzinom

  • Glykogenreiches Klarzellkarzinom

  • Sebaziöses Karzinom

  • Inflammatorisches KarzinomMammakarzinominflammatorisches

Familiärer Brustkrebs
Mammakarzinomhereditäres5 bis 10 % der Patientinnen mit einem Mammakarzinom erkranken im Rahmen einer familiären genetischen Disposition. Am häufigsten sind Keimbahnmutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen. Bei diesen Patienten kommt es neben Mammakarzinomen auch zu einem gehäuften Auftreten von Ovarialkarzinomen.
Weitere genetische Veränderungen mit einem erhöhten Mammakarzinom-Risiko sind:
  • Peutz-Jeghers-SyndromPeutz-Jeghers-Syndrom

  • Ataxia teleangiectatica mit Keimbahnmutationen im ATM-Gen

  • Cowden-Syndrom

  • Keimbahnmutationen im CHEK2-Gen

Beim Lynch-Syndrom ist das Brustkrebsrisiko nicht erhöht.
Das Risiko einer Frau mit BRCA1- oder BRCA2-Mutation, an einem Mammakarzinom zu erkranken, ist bei Frauen mit höherem Alter bei der ersten Geburt höher, als bei Frauen, die bei der ersten Geburt jünger sind. Stillen und eine Ligatur der Tuben reduzieren dagegen das Risiko für ein Ovarialkarzinom bei den Mutationsträgerinnen.

Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch sind eine Mastopathie, entzündliche Veränderungen (Abszesse), Zysten und gutartige Tumoren (Fibrom, Fibroadenom und Lipom) abzugrenzen. Im Verlauf des Zyklus der Frau können außerdem Veränderungen im Tastbefund durch den unterschiedlichen Einfluss der Hormone auftreten.

Karzinogenese

MammakarzinomKarzinogeneseMammakarzinome entstehen in der Brustdrüse aus Zellen der Drüsengänge oder Drüsenläppchen. Sie können sich aus PräkanzerosePräkanzerosen entwickeln. Der Tumor wächst zunächst lokal und kann Haut und Thoraxwand infiltrieren. Die lymphogene Ausbreitung erfolgt in die Lymphknotenmetastasenaxilläreaxillären Lymphknoten und je nach Sitz des Primärtumors in Lymphknoten entlang der Arteria mammaria interna oder in Lymphknoten im Bereich der Klavikula. Darüber hinaus ist eine hämatogene Metastasierung möglich.
Am häufigsten werden bei der hämatogenen Metastasierung die Wirbelkörper, dann absteigend Femur, Becken, Rippen, Sternum, Schädelkalotte und Humerus sowie Lunge und Leber betroffen. Zur Abklärung der Metastasierung dienen Skelettszintigrafie, ggf. gefolgt von weiteren bildgebenden Verfahren, Röntgenthorax und Lebersonografie oder Computertomografie von Thorax und Abdomen.

Einfluss von Präkanzerosen

Das Risiko für ein invasives Mammakarzinom ist bei den verschiedenen Präkanzerosen unterschiedlich.
Die atypische duktale Hyperplasie (ADH) gilt als potenzielle Vorläuferläsion, durch die sich das Karzinomrisiko um das vier- bis fünf-Fache erhöht. Dies gilt insbesondere für Frauen mit einer positiven Familienanamnese.
Die lobuläre NeoplasieNeoplasielobuläre (LIN) zeigt unterschiedliche Verhaltensweisen. Nur ein Teil stellt eine Präkanzerose dar:
  • Pleomorphe LIN

  • LIN mit massiver Azinuserweiterung

  • LIN mit Nekrosen oder Zellen.

Das Risiko für ein invasives Karzinom ist bei atypischer lobulärer Hyperplasie ungefähr um das Dreifache erhöht. Das kumulative Risiko für ein Mammakarzinom liegt bei 8,7 %. Ungefähr die Hälfte der Karzinome entwickelt sich erst mehr als zehn Jahre nach der initialen LIN. Bei der pleomorphen Variante entwickelt sich in 40 bis 60 % der Fälle ein invasives lobuläres Karzinom.
Die lobuläre Neoplasie wächst häufig multizentrisch (46–85 %) und bilateral (30–67 %). Entsprechend ist von einem erhöhten Karzinomrisiko auf beiden Seiten auszugehen.
Bei Patientinnen mit duktalem In-situ-Karzinom (DCIS) entwickelt sich innerhalb von 20 Jahren in 19 % ein invasives Karzinom.
Das DCIS tritt meist (in über 90 % der Fälle) unizentrisch auf, zeigt aber häufig ein multifokales, diskontinuierliches Wachstumsmuster.

Symptome

Zu den lokalen Symptomen bei Brustkrebs gehören ein tastbarer Knoten, Hautveränderungen wie Einziehungen und Entzündungen bis hin zu Ulzerationen, Einziehung der Mamille, Formänderungen der Brust, Sekretion oder Blutung aus der Mamille. Einige Patientinnen berichten über Druckgefühl und Schmerzen. Befallene Lymphknoten in der Axilla können tastbar sein oder in fortgeschrittenen Fällen zu einem Lymphödem des Armes führen.
Bei einer Metastasierung in Knochen und Organen können Schmerzen und Einschränkungen der Organe mit entsprechenden Symptomen auftreten.
Eine Sekretion aus der Mamille kann sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Veränderungen der Brust vorkommen. Handelt es sich dabei um ein blutiges Sekret, besteht eher der Verdacht auf ein Malignom.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Brustkrebs

  • 1.

    Was genau ist Brustkrebs?

  • 2.

    Welche Arten von Brustkrebs gibt es?

  • 3.

    Wie hoch ist das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken?

  • 4.

    Wie kann man Brustkrebs erkennen? Gibt es verdächtige Symptome?

  • 5.

    Gibt es andere Krankheiten mit ähnlichen Symptomen?

  • 6.

    Welche Art von Brustkrebs habe ich?

  • 7.

    Wie entsteht Brustkrebs?

  • 8.

    Was bedeutet Krebsvorstufe?

  • 9.

    Was ist mit einem In-situ-Karzinom gemeint?

Risikofaktoren und Prävention

MammakarzinomRisikofaktorenDieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten beim Mammakarzinom. Im allgemeinen Teil (Kap. 1.2) sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen auf die Entstehung gynäkologischer Tumoren ausüben können.

Lebensstilfaktoren

Ernährung
Ernährung ist ein wesentlicher Faktor in der primären Prävention des Mammakarzinoms.
Nur wenige Untersuchungen haben eine gesunde Ernährung (Obst, Gemüse, Vollkornprodukte, Fisch und weißes Fleisch) direkt mit einer sogenannten „westlichen“ Diät verglichen. Im direkten Vergleich ergibt sich durch die westliche Diät eine Erhöhung des Risikos für ein Mammakarzinom. Ob diese Effekte signifikant sind, wird in einer Reihe von Reviews unterschiedlich beurteilt.
Es ist nicht klar, ob eine Erhöhung des Verzehrs von Obst und Gemüse das Risiko für ein Mammakarzinom vermindert. Interventionsstudien weisen daraufhin, dass signifikante Effekte erst bei sehr intensiver Ernährungsumstellung inkl. einer Reduktion der Fettaufnahme erreichbar sind.
Immer wieder wird der Verzehr von Milch und Milchprodukten mit der Entstehung von Brustkrebs in Zusammenhang gebracht. Epidemiologische Untersuchungen unterstützen diese Annahme nicht.
Auch der Verzehr von Fleisch ist nicht mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms assoziiert. Allerdings gibt es Hinweise, dass der Verzehr von verarbeitetem Fleisch ein Risikofaktor ist.
In Asien konnte gezeigt werden, dass ein hoher Verzehr von SojaSoja das Risiko für ein Mammakarzinom vermindert. Für die westlichen Länder wurden diese Daten bisher nicht bestätigt. Auch für eine Ernährung mit hohem Fischanteil konnte in Übersichtsarbeiten keine eindeutige Risikoreduktion des Mammakarzinoms gezeigt werden. Zur Fettzufuhr in der Ernährung sind die Daten widersprüchlich. Der Zusammenhang zwischen Fettgehalt in der Ernährung und Brustkrebsrisiko konnte zumindest in Bezug auf das Rezidivrisiko und die Mortalität bei bereits erkrankten Frauen in prospektiven Studien belegt werden. Ernährungsweisen mit einem hohen Fettgehalt erhöhen nach einigen Untersuchungen insbesondere bei prämenopausalen Frauen das Risiko, während eine Fettreduktion protektiv wirkt. Daten aus Fall-Kontroll-Studien sprechen jedoch dafür, dass die Gesamtfettaufnahme bei postmenopausalen nicht jedoch bei prämenopausalen Frauen mit dem Risiko korreliert.
Für die Frage der präventiven Wirkung von Omega-3-Fettsäuren gibt es eine Reihe von Untersuchungen. In Europa wurde bisher kein protektiver Effekt nachgewiesen. Dies könnte allerdings mit der niedrigeren Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren im Vergleich zu den asiatischen Studien liegen. Möglicherweise sind erst Mengen von über 300 mg/Tag wirksam.
Auch zur Kohlenhydrataufnahme sind die Daten widersprüchlich. Daten aus gepoolten Kohortenstudien und einer Metaanalyse zeigen weder in der Prä- noch in der Postmenopause eine Risikoerhöhung.
Der Genuss von Kaffee erhöht das Risiko für ein Mammakarzinom nicht, obwohl eine ältere Metaanalyse einen grenzwertig signifikanten Anstieg zeigt. Bei postmenopausalen Frauen und bei Frauen mit einer BRCA1-Mutation wird das Risiko sogar gesenkt.
Grüner TeeGrüner Tee hat möglicherweise das Potenzial, das Brustkrebs-Risiko zu verringern bzw. einem erneuten Auftreten von Brustkrebs entgegenzuwirken. Allerdings ergibt die aktuelle Studienlage hierzu kein homogenes Bild.
Mikronährstoffe
Für zahlreiche Mikronährstoffe, die natürlicherweise in Nahrungsmitteln vorkommen, wird ein möglicher Einfluss auf die Tumorentstehung bzw. hinsichtlich der Prävention diskutiert. Dazu gehören neben Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen auch sekundäre Pflanzenstoffe.
In über 50 Studien wurden die Effekte der Aufnahme von Retinol, Vitamin A, C und E in der Ernährung auf das Mammakarzinom-Risiko untersucht. Gepoolte Daten geben zwar Hinweise auf eine Risikoreduktion, allerdings zeigt die getrennte Analyse von Kohortenstudien keinen Effekt.
Vitamin DVitamin D reduziert das Risiko an Brustkrebs zu erkranken. Umgekehrt geht ein Vitamin-D-Mangel mit einem erhöhten Risiko einher. Allerdings konnte in Interventionsstudien mit einer Supplementierung mit 400 IU Vitamin D3 keine Verminderung der Brustkrebshäufigkeit erreicht werden. Da in diesen Studien keine Serumspiegelkontrollen erfolgten, sind diese Daten nur eingeschränkt zu verwerten. Bei postmenopausalen Frauen senkt eine Erhöhung des 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegels um 5 ng/ml das Brustkrebsrisiko um 12 %.
Eine Supplementierung von Folsäure hat keinen Einfluss auf das Mammakarzinom-Risiko. Allerdings konnte für Frauen mit moderatem bis hohem Alkoholkonsum durch eine erhöhte Folsäurezufuhr jedoch eine Risikoreduktion nachgewiesen werden.
Eine vermehrte Aufnahme von Kalzium mit der Ernährung reduziert das Risiko für ein Mammakarzinom.
Untersucht wurde auch der Einfluss verschiedener sekundärer Pflanzenstoffe auf das Brustkrebsrisiko. Möglicherweise kann eine hohe Carotinoid-Zufuhr mit der Ernährung das Risiko für ein Mammakarzinom, insbesondere ein hormonrezeptornegatives senken.
Für Flavonoide in der Ernährung konnte bisher keine signifikante Risikominderung nachgewiesen werden. Während durch den Verzehr von Lignanen, die zu den Phytoöstrogenen gehören, das Mammakarzinom-Risiko bei postmenopausalen Frauen, nicht jedoch bei prämenopausalen Frauen gesenkt wird. Auch Enterolignane haben einen protektiven Effekt. Die Zufuhr von Isoflavonen mit der Ernährung reduziert die Dichte des Brustdrüsengewebes bei postmenopausalen Frauen. Bei prämenopausalen Frauen sind die Daten nicht eindeutig. Möglicherweise kommt es bei ihnen zu einer leichten Risikoerhöhung.
Körperliche Aktivität
Regelmäßige körperliche Aktivität reduziert das Risiko für ein Mammakarzinom in einer Größenordnung von 20 – 80 %. Es werden verschiedene Wirkmechanismen diskutiert. Dazu gehört eine Reduktion der Östrogen-, Insulin- und IGF-I-bzw. IGFBP-3-Spiegel. In den meisten Studien konnte eine Dosis-Wirkungs-Beziehung gezeigt werden. Über das Ausmaß der erforderlichen Intensität und Dauer gibt es jedoch noch keine Einigung. Für eine Stunde Sport pro Woche mit moderater bis hoher Anstrengung werden Risikoreduktionen um 6 – 12 % angegeben. Ein positiver Effekt kann in allen Subgruppen nachgewiesen werden. Besonders wirksam ist körperliche Aktivität bei Frauen mit einem Body-Mass-Index (BMI) unter 25 kg/m2, bei prämenopausalen Frauen und in Bezug auf das hormonrezeptornegative Mammakarzinom.
Die Dichte der Brustdrüse wird durch körperliche Aktivität nicht beeinflusst. Einige Untersuchungen zeigen insbesondere für aerobes Ausdauertraining eine präventive Wirkung gegen Brustkrebs.
Körperliche Aktivität vermindert das Risiko für ein Rezidiv bei Patientinnen mit Mammakarzinom. Die Mortalität wird durch moderate körperliche Aktivität um 35 bis 50 % gesenkt. Sport mit hoher Intensität weist demgegenüber keinen Vorteil hinsichtlich der Mortalität auf.
Körpergewicht und -größe
ÜbergewichtÜbergewicht erhöht das Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms bei postmenopausalen Patientinnen. Bei prämenopausalen Patientinnen ist ein erhöhter BMI allein nicht mit einem erhöhten Risiko verbunden. Bei diesen jüngeren Patientinnen führt eine Vermehrung des Taillenumfangs nicht jedoch des Hüftumfangs zu einem Anstieg des Risikos. Übergewicht bei Patientinnen unter 50 Jahren ist assoziiert mit hormonrezeptorpositiven Karzinomen. Auch bei Frauen, die nach der Menarche deutlich an Gewicht zunehmen, steigt das Risiko von hormonrezeptorpositiven Karzinomen. Bei Erstdiagnose übergewichtige Patienten haben darüber hinaus eine schlechtere Prognose.
Risikoverhalten: Rauchen und Alkohol
Ungesunde Verhaltensweisen wie übermäßiger Alkohol- und Nikotinkonsum beeinflussen das Brustkrebsrisiko.
Rauchen erhöht das Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms. Es gibt eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung insbesondere bei Langsam-Acetylierern, die innerhalb der kaukasischen Bevölkerungsgruppe 50 – 60 % der Menschen ausmachen.
AlkoholkonsumAlkoholkonsum erhöht das Risiko für hormonrezeptorpositive Karzinome. Eine Metaanalyse der Dosis-Wirkung-Beziehung zeigte auf, dass ein ansteigender Alkoholkonsum ab 10 g pro Tag mit einem statistisch signifikanten Anstieg des Risikos für ER+ (12 %), ER– (7 %), ER+PR+ (11 %) und ER+PR- (15 %), aber nicht für ER-PR-Träger assoziiert ist. Bei hohem Alkoholkonsum (drei und mehr Getränke pro Tag) ist das Risiko um 40–50 % erhöht.
Psychosoziale Einflussfaktoren
Die Frage zur Rolle psychosozialer Faktoren auf die Entstehung von Brustkrebs wird kontrovers diskutiert. Untersuchungen konnten bisher keinen eindeutigen Nachweis für einen Zusammenhang zwischen sozialen Einflussfaktoren (wie stressbehafteten Ereignissen, dem Tod eines Lebensgefährten, eines Verwandten oder Freundes) und dem Mammakarzinom-Risiko erbringen. Einige Untersuchungen finden ein erhöhtes Risiko, andere nicht. Die Daten unterliegen oft methodischen Einschränkungen.
Nachtschichtarbeit korreliert mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms. Allerdings sind die Studiendaten auch dafür sehr heterogen. Das Risiko scheint um 40 – 50 % erhöht zu sein. Zu berücksichtigen ist, dass sich unter Nachtschichtarbeitern mehr Raucher und mehr Übergewichtige als in der normalen Bevölkerung befinden. Diese beiden Faktoren könnten die erhöhte Inzidenz eines Mammakarzinoms erklären.

Einfluss der Gene

MammakarzinomhereditäresBei 20–25 % aller Frauen mit einem Mammakarzinom sind mehrere Familienmitglieder an Brustkrebs erkrankt. Dies ist ein Hinweis auf genetische Ursachen.
Das Risiko wird durch eine betroffene Verwandte ersten Grades ungefähr verdoppelt und ist höher, wenn diese vor dem Alter von 50 Jahren erkrankt (Tab. 2.2).
Auch Frauen, bei denen männliche Verwandte an einem Mammakarzinom erkrankt sind, haben ein erhöhtes Risiko.
Patientinnen mit Verdacht auf ein genetisch bedingtes Mammakarzinom können in Deutschland in spezialisierten Zentren beraten und betreut werden.
Die S3-Leitlinie empfiehlt, eine multidisziplinäre Beratung und genetische Testung in speziellen Zentren anzubieten, wenn in einer Linie der Familie:
  • mindestens drei Frauen an Brustkrebs erkrankt sind,

  • mindestens zwei Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, davon eine vor dem 51. Lebensjahr,

  • mindestens eine Frau an Brustkrebs und eine Frau an Eierstockkrebs erkrankt sind,

  • mindestens zwei Frauen an Eierstockkrebs erkrankt sind,

  • mindestens eine Frau an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt ist,

  • mindestens eine Frau mit 35 Jahren oder jünger an Brustkrebs erkrankt ist,

  • mindestens eine Frau mit 50 Jahren oder jünger an bilateralem Brustkrebs erkrankt ist,

  • mindestens ein Mann an Brustkrebs und eine Frau an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind.

Brustkrebsgene BRCA1 und 2
BRCA1/2BRCA1/2Patientinnen mit einer MutationBRCA-Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen erkranken früher als andere Frauen. Die beiden Gene sind mit einem lebenslangen Risiko von 50 – 80 % an einem Mammakarzinom und 10 – 40 % an einem Ovarialkarzinom zu erkranken verbunden. Das durchschnittliche kumulative Risiko liegt bei einem Alter von 70 Jahren und einer BRCA1-Mutation bei 65 % für ein Mammakarzinom und bei 39 % für ein Ovarialkarzinom. Bei BRCA2-Mutationen beträgt es entsprechend 45 % und 11 %.
BRCA1-assoziierte Mammakarzinome sind häufig invasive Karzinome mit einem Wachstumsmuster ähnlich dem medullären Karzinom, haben eine G3-Morphologie und sind oft RezeptorstatusÖstrogenrezeptorÖstrogenrezeptor-, ProgesteronrezeptorProgesteronrezeptor- und HER2-neu-negativ (triple-negativ).
Prävention
Um das Risiko zu reduzieren, empfiehlt die S3-Leitlinie für Frauen mit BRCA1- oder BRCA2-Genmutation eine prophylaktische beidseitige Salpingo-Oophorektomie (i. d. R. um das 40. Lebensjahr). Außerdem soll ihnen eine bilaterale prophylaktische Mastektomie angeboten werden. Ergebnisse dazu beruhen nur auf nichtkontrollierten Studien, laut derer sich das Risiko für ein Mammakarzinom um über 95 % und das der brustkrebsspezifischen Mortalität um 90 % senken lässt. Allerdings sollten das individuelle Risiko und Folgen bedacht werden. Für den Nutzen einer kontralateralen Mastektomie bei bereits auf einer Seite erkrankten Patientinnen gibt es keine hinlänglichen Beweise.
Eine beidseitige Salpingo-Oophorektomie senkt das Risiko für ein Ovarialkarzinom um 97 % und das für ein Mammakarzinom um 50 %. Die Gesamtmortalität wird um 75 % gesenkt.
Eine medikamentöse Prävention bei Frauen mit erhöhtem Risiko kann prä- oder postmenopausal mit Tamoxifen oder postmenopausal mit Raloxifen oder Aromatasehemmer erfolgen. Näheres ist im Abschnitt zur endokrinen Therapie (Kap. 2.4.3) beschrieben.
Die Beschwerden der früh einsetzenden Menopause können durch die Gabe von Hormonen bis zum Alter von ca. 50 Jahren ohne eine Risikoerhöhung für ein Mammakarzinom behandelt werden.
Früherkennung
Die S3-Leitlinie empfiehlt, eine multidisziplinäre Beratung und genetische Testung in speziellen Zentren für Frauen mit hohem familiärem Risiko.
Bei positivem Gentest kommen folgende Optionen infrage:
  • Teilnahme an einem engmaschigen Früherkennungsprogramm

  • Präventive Operation zur Risikosenkung

Bei negativem oder nicht durchgeführtem Gentest kann ebenfalls ein intensiviertes Früherkennungsprogramm in Betracht kommen. Voraussetzung dafür ist, dass das errechnete individuelle Erkrankungsrisiko hoch ist.
Wurde eine BRCA-Mutation in der Familie nachgewiesen, individuell aber ausgeschlossen, bedarf es keiner besonderen Maßnahmen, da kein erhöhtes Erkrankungsrisiko besteht.
In Deutschland werden Frauen mit einer BRCA1- oder BRCA2-Genmutation oder einem verbleibenden lebenslangen Erkrankungsrisiko > 30 % in den spezialisierten Zentren für erblichen Brust- und Eierstockkrebs beraten und betreut.
Die engmaschigen Früherkennungsmaßnahmen bei Patientinnen mit hohem familiärem Risiko umfassen:
  • Tastuntersuchung der Brust durch den Arzt (alle 6 Monate, ab dem 25. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie).

  • Sonografie der Brust (alle 6 Monate, ab dem 25. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie).

  • Mammografie der Brust (alle 12 Monate, ab dem 30. Lebensjahr, bei hoher Brustdrüsendichte (ACR IV) ab dem 35. Lebensjahr).

  • MRT der Brust (alle 12 Monate, ab dem 25. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie, in der Regel nur bis zum 55. Lebensjahr oder bis zur Involution des Drüsenparenchyms (ACR I–II), zyklusabhängig bei prämenopausalen Frauen).

Maßnahmen nach Ersterkrankung bei vorliegender BRCA-Mutation
Das Risiko für metachrone ipsilaterale Karzinome ist niedrig. Das Risiko für ein kontralaterales Mammakarzinom liegt bei 25–45 % in den folgenden 15 Jahren. Dieses kann durch eine kontralaterale Mastektomie reduziert werden, ohne jedoch das Gesamtüberleben zu verbessern. Eine prophylaktische beidseitige Salpingo-OophorektomieSalpingo-Oophorektomieprophylaktische reduziert das Risiko für ein kontralaterales Karzinom um 60 %, wenn sie vor der Menopause durchgeführt wird und geht mit einem Überlebensvorteil einher. Auch mittels Einnahme von Tamoxifen kann das Risiko für ein kontralaterales Karzinom reduziert werden.

Umwelt und Arbeitsplatz

Als Einflussfaktoren auf das Mammakarzinom-Risiko werden verschiedene Umweltfaktoren diskutiert. Die Exposition gegenüber Sonnenlicht ist invers mit dem Risiko für ein Mammakarzinom assoziiert, auch wenn diese Assoziation nicht in allen Längsschnittstudien bestätigt werden konnte. Mögliche Faktoren für diesen Effekt sind Vitamin D und Melatonin.

Erkrankungen, Medikamente und Therapien

Für eine Reihe von Medikamenten wurde untersucht, ob sie einen Einfluss auf das Brustkrebsrisiko haben. Kein Einfluss besteht für ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer), Statine oder Fibrate.
Die Frage, ob die Einnahme von Antidepressiva mit einer Verminderung oder Erhöhung des Risikos für ein Mammakarzinom einhergeht, kann derzeit nicht eindeutig beantwortet werden.
Bisphosphonate
BisphosphonateBisphosphonate können das Brustkrebsrisiko senken. Eine Metaanalyse zeigt, dass Patientinnen, die aufgrund einer Osteoporose Bisphosphonate einnehmen, ein um 15 % geringeres Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms (RR = 0,85; 95 % CI 0,74–0,98; p = 0,0395) und ein um 32 % geringeres Risiko für die Entwicklung eines invasiven Karzinoms (RR = 0,68; 95 % CI 0,59–0,80; p<0,001) haben.
Diabetes und metabolisches Syndrom
DiabetesAntidiabetikaBei Patientinnen mit metabolischem SyndromSyndrommetabolisches ist das Risiko, in der Postmenopause ein Mammakarzinom zu entwickeln, erhöht (RR =1,56).
Patientinnen mit einem Diabetes mellitus haben ein um 25–60 % erhöhtes Risiko für Brustkrebs. Wird für den BMI adjustiert, so sind die Werte niedriger. Ein erhöhtes Risiko besteht nicht bei Frauen mit einem Typ-1-Diabetes oder bei prämenopausalen Frauen mit Diabetes.
Der Stellenwert medikamentöser Interventionen mit Antidiabetika ist noch nicht ausreichend geklärt. Eine Insulinbehandlung führt zu keinem höheren Risiko für ein Mammakarzinom. Unklar ist jedoch, ob die Einnahme von MetforminMetformin das Mammakarzinom-Risiko möglicherweise sogar reduziert. Mehrere systematische Reviews und Metaanalysen kommen zu gegensätzlichen Einschätzungen. Ebenso unsicher ist die Datenlage zu Glitazonen. Eine Studie postulierte, dass GlitazoneGlitazone (Thiazolidinedione) das Risiko für Brustkrebs nicht beeinflussen. Eine andere Studie konnte ein vermindertes Risiko nachweisen (RR = 0,89; 95 % CI 0,81–0,98; p = 0,02; I2 = 44 %).
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Antirheumatika, nichtsteroidaleNSARDie Einnahme von NSAR und insbesondere von ASSAcetylsalicylsäure und Ibuprofen verringert nach Daten aus mehreren epidemiologischen Studien das Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms. Das Ausmaß der Reduktion schwankt und wird mit 10–30 % beziffert. Allerdings fanden einige Studien keine Effekte und diese Daten wurden bisher nicht in einer randomisierten kontrollierten Studie bestätigt.
Frühere Strahlentherapie
Die therapeutische Anwendung von RöntgenstrahlenRöntgenstrahlen in jungen Lebensjahren kann zu Induktion eines Mammakarzinoms führen. Bei Patientinnen mit hohem Risiko für ein Mammakarzinom genügt bereits eine Exposition gegenüber niedrigen Strahlendosen.
Die Inzidenz der Karzinome steigt ab dem achten Jahr nach einer Radiatio des Thorax aufgrund eines Karzinoms oder Lymphoms in der Jugend kontinuierlich an, es entwickelt sich kein Plateau. Die kumulative Inzidenz eines Mammakarzinoms erreicht nach rund 20 bis 30 Jahren 12–26 %. Das Risiko ist abhängig von der Dosierung und dem bestrahlten Volumen. Für Frauen, die vor dem Alter von 20 Jahren bestrahlt werden, liegt das durchschnittliche Alter der Erstdiagnose eines Mammakarzinoms bei 35 Jahren, bei späteren Bestrahlungen beträgt das Durchschnittsalter 40 bis 45 Jahre. Bei den Patientinnen mit Thoraxbestrahlung kommen auch gehäuft bilaterale Karzinome vor. Diese können synchron oder metachron sein.

Hormone und hormonelle Therapie

Das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, wird durch eine längere Exposition gegenüber Östrogenen und Gestagenen erhöht. Dies ist der Fall bei:
  • früher Menarche,

  • später Menopause,

  • später Gravidität,

  • Adipositas,

  • Einnahme oraler Kontrazeptiva und

  • postmenopausaler Hormonersatztherapie.

Das Risiko korreliert mit dem Östrogenspiegel. Insbesondere das Risiko für hormonrezeptorpositive Karzinome steigt an.
Im Rahmen einer Hormonersatztherapie in der Postmenopause steigt das Risiko für ein Mammakarzinom bei Einnahme von Kombinationspräparaten aus Östrogenen und Gestagenen und bei einer Einnahme von mehr als fünf Jahren an. Ob auch eine alleinige Östrogentherapie das Brustkrebsrisiko erhöht ist unklar. Nach Absetzen der Hormon-Kombinationspräparate normalisiert sich das Risiko rasch wieder.
Medikamente zur Fertilitätssteigerung scheinen dagegen im Allgemeinen keinen risikoerhöhenden Effekt zu haben.
Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaften und Stillzeiten reduzieren das Brustkrebsrisiko.
Endokrine Prävention
Eine endokrine Therapie mit TamoxifenTamoxifen oder mit Raloxifen wurde bei gesunden Frauen mit erhöhtem Risiko für ein Mammakarzinom untersucht. Tamoxifen reduziert das Karzinomrisiko um ca. ein Drittel bei einer Einnahmezeit von fünf Jahren. Daten zum direkten Vergleich zwischen Tamoxifen und Raloxifen sprechen für eine gleichstarke Wirkung beider Substanzen in Bezug auf die invasiven Karzinome, wobei unter Raloxifen die Rate an nichtinvasiven Karzinomen höher ist. Beide Substanzen haben nur einen Einfluss auf hormonrezeptorpositive Karzinome. Keine der beiden Substanzen hat einen Einfluss auf die Gesamtmortalität oder die karzinomspezifische Mortalität. Tamoxifen geht mit einer höheren Rate von Thromboembolien, Endometriumkarzinomen und Kataraktbildungen sowie einer geringeren Rate an Wirbelkörperfrakturen einher als Raloxifen. Für den Aromatasehemmer Exemestan wurde über einen Zeitraum von 35 Monaten eine Risikoreduktion um zwei Drittel gezeigt.
Eine Chemoprävention bei Frauen mit genetischem Risiko wird generell nur nach individueller und umfassender Beratung durchgeführt. Der Nutzen ist abhängig vom Risikostatus und Alter sowie von vorbestehenden Risiken für Nebenwirkungen.
Bei Frauen über 35 Jahre kann Tamoxifen zur Reduktion des Risikos eines invasiven Karzinoms, eines DCIS sowie LIN beitragen. Für postmenopausale Frauen besteht die Möglichkeit einer Prävention mit Aromatasehemmer oder Raloxifen zur Verminderung des Risikos eines invasiven Karzinoms. Ebenso können Aromatasehemmer präventiv bei postmenopausalen Frauen nach Brustkrebserkrankungen mit erhöhtem Risiko für ein kontralaterales Zweitkarzinom eingesetzt werden.
Testosterontherapie
TestosterontherapieOb ein erhöhtes Risiko für Mammakarzinome bei postmenopausalen Patientinnen besteht, die Testosteron zur Stimulierung der sexuellen Aktivität erhalten, kann mit der derzeitigen Studienlage nicht gesagt werden.
Bei Female-to-Male Transsexuellen erhöht eine Testosterongabe das Risiko nicht.
Kontrazeptiva
KontrazeptivaDurch die Einnahme älterer Kontrazeptiva erhöhte sich für jede zehn Jahre der Einnahme das Risiko um 14 %. Die Einnahme moderner Kombinationspräparate aus Östrogenen und Gestagenen verändert das Risiko nicht.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken?

  • 2.

    Wie kann ich das Risiko für Brustkrebs senken?

  • 3.

    Warum bin ich an Brustkrebs erkrankt?

  • 4.

    Gibt es eine genetische Veranlagung?

  • 5.

    Was ist familiärer Brustkrebs?

  • 6.

    Meine Mutter/Tante/Oma hatte Brustkrebs, bekomme ich den jetzt auch?

  • 7.

    Was kann ich bei genetischem Risiko tun?

  • 8.

    Kann eine gesunde Lebensweise das Risiko für Brustkrebs senken?

Diagnostik

Screening, Vorsorge, Früherkennung

MammakarzinomDiagnostikZiel des Screenings ist es, Präkanzerosen oder frühe invasive Karzinome bei asymptomatischen Frauen zu erkennen und durch eine frühzeitige kurative Therapie die Mortalität des Mammakarzinoms zu senken. Die individuelle Früherkennung kann für bestimmte Risikogruppen infrage kommen.
Screeningmethoden
Brusttastuntersuchung
BrusttastuntersuchungDie deutsche S3-Leitlinie zum Mammakarzinom stellt fest, dass die Brustselbstuntersuchung selbst bei regelmäßiger Anwendung und Training nicht in der Lage ist, als alleinige Methode die Brustkrebssterblichkeit zu senken. Die Tastuntersuchung durch den Arzt inkl. der Untersuchung der Lymphabflusswege sollte ab dem Alter von 30 Jahren jährlich angeboten werden.
Die Datenlage zum Vorteil der klinischen Untersuchung in Kombination mit einer Screeningmammografie ist unzureichend und suggeriert einen allenfalls geringen Effekt.
Mammografie
MammografieFrauen im anspruchsberechtigten Alter erhalten alle zwei Jahre eine Einladung zum Mammografie-Screening. Das Merkblatt „Informationen zum Mammografie-Screening-Programm zur Früherkennung von Brustkrebs für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren“ ist dieser Einladung beigefügt (www.mammo-programm.de, www.g-ba.de).
Ob durch eine regelmäßige Teilnahme in einer Population die brustkrebsspezifische Mortalität bei einer hohen Teilnehmerrate gesenkt werden kann, ist ebenso wie das Ausmaß umstritten. Es werden Risikoreduktionen von 15–30 % angegeben. Zu einer Verminderung der Gesamtmortalität kommt es nicht. Die Aussagen, in welchem Ausmaß eine regelmäßige Teilnahme am Screening die mammakarzinomspezifische Mortalität senkt, schwanken zwischen einer von 2 000 Teilnehmerinnen und einer von 200 Teilnehmerinnen.
Das Screening geht auf der anderen Seite mit einer Überdiagnose einher. Die Rate der Überdiagnose wird in verschiedenen Untersuchungen mit Werten von 10–30 % angegeben.
Für ältere Frauen (> 70 Jahre) liegt die Rate einer Überdiagnose bei 13 auf 1 000 Teilnehmerinnen.
Sonografie
SonografieDie Sonografie ist als alleinige Methode zur Früherkennung nicht geeignet. Bei hoher Dichte des Brustdrüsengewebes (ACR III und IV) empfiehlt die S3-Leitlinie eine ergänzende Sonografie.
Psychische Auswirkungen des Screenings
Insgesamt erhöht das Screening die psychische Belastung der Teilnehmerinnen nicht. Zu den Folgen einer falsch positiven Verdachtsdiagnose gehören allerdings eine erhöhte Belastung und Angst vor einem Mammakarzinom. Bei einigen Frauen hält diese langfristig an. Dieses Risiko ist insbesondere gegeben bei jüngeren Frauen, Frauen mit niedrigerem Bildungsstand und Frauen, die kinderlos sind oder nur ein Kind haben. Bei Frauen mit einer familiären Belastung geht das Screening an sich nicht mit vermehrter Angst einher. Diese steigt allerdings bei Einbestellungen wegen möglicher pathologischer Befunde an.

Diagnostik bei Verdacht auf ein Mammakarzinom

Untersuchungen bei Verdacht auf ein Mammakarzinom sind:
  • Klinische Brustuntersuchung mit Inspektion, Tastuntersuchung von Brust und Lymphabflussgebieten,

  • Mammografie,

  • Sonografie,

  • Magnetresonanztomografie (MRT) und

  • Biopsie.

Nach der klinischen Untersuchung erfolgt die bildgebende Diagnostik. Wesentlich bei der Entscheidung für ein Verfahren ist, ob durch das diagnostische Ergebnis die Therapie entscheidend beeinflusst wird.
Bei Verdacht auf eine Metastasierung sind bildgebende Untersuchungen von Knochen (Knochenszintigrafie), von Thorax und Abdomen (CT) und in Abhängigkeit von den Befunden eventuell weitere Untersuchungen, insbesondere Biopsien zur histologischen Sicherung notwendig.
Mammografie
MammografieBei klinisch auffälligem Befund wird eine Mammografie durchgeführt.
Die digitale Mammografie ist der Film-Mammografie überlegen und in Deutschland Standard.
Die Klassifikation der pathomorphologischen Befunde nutzt die B-Klassifikation der National Coordinating Group for Breast Screening Pathology (NHSBSP), Großbritannien und der E. C. Working Group on breast screening pathology.
Die BIRADS-Klassifikation (Tab. 2.3) wurde zur Standardisierung der Einstufung der Mammografie-Befunde und der daraus folgenden therapeutischen Konsequenz vom American College of Radiology entwickelt. Mithilfe der ACR-Klassifikation (Tab. 2.4) wird die Beschaffenheit der Parenchymdichte beschrieben.
Ultraschall/Sonografie
SonografieDie Sonografie der Brust ist erforderlich für die Abklärung unklarer Befunde.
Die Sonografie der axillären Lymphknoten ist zwar mit einer eingeschränkten Sensitivität und Spezifität verbunden, bei histologisch nachgewiesenem Mammkarzinom gehört sie aber zur Standarddiagnostik. Letztlich ist die Klärung eines verdächtigen axillären Befunds nur durch Histologie möglich. Eine Zytologie ist nur bei Karzinomnachweis beweisend, ein negativer Befund schließt einen Tumorbefall des Lymphknotens nicht aus. Die Elastografie ist ein sonografisches Verfahren, mit dem elastische Gewebeeigenschaften dargestellt werden können. Die Methode macht sich die Tatsache zunutze, dass Tumorgewebe palpatorisch von gesundem Gewebe differenziert werden kann. Übersichtsarbeiten zur Elastografie kommen zu unterschiedlicher Einschätzung bezüglich der Sensitivität und Spezifität. In der klinischen Routine spielt das Verfahren bislang keine Rolle.
Thermografie
Die Thermografie misst die Wärmeabstrahlung der Brust und beruht auf der Annahme, dass Tumorwachstum mit gesteigerter Stoffwechselaktivität und Durchblutung und mit daraus resultierender vermehrter Wärmeentwicklung einhergeht. Die Thermografie hat als Untersuchungsmethode keine Bedeutung, da die Sensitivität sowohl im Screening als auch in der Diagnostik niedrig ist.
Magnetresonanztomografie (MRT)
MagnetresonanztomografieEine routinemäßige Durchführung eines Kontrast-MRT der Brust ist nicht erforderlich. Die Untersuchung weist häufig falsch positive Befunde auf, die zu einer Ausweitung der Operation führen, ohne dass ein positiver Effekt auf das Überleben gezeigt werden konnte. Nach Metaanalysen erhöht der routinemäßige Einsatz dieses Verfahrens signifikant die Mastektomierate, ohne die Rezidivrate zu senken. Die Indikation zu einer MRT-Diagnostik wird im individuellen Kontext und begründet gestellt. Beim DCIS hat das MRT eine moderate Sensitivität (84 %) und Spezifität (74 %). Eine hohe Sensitivität besteht für die Entdeckung von High-Grade DCIS. Zusätzlich zu Mammografie und UltraschallUltraschall kann ein MRT mit Kontrastmittel die lokoregionäre Ausbreitungsdiagnostik verbessern. Das MRT hat bei Patientinnen mit einem hohen Risiko Vorteile. Es erlaubt die Evaluation von multizentrischen und multifokalen sowie kontralateralen Läsionen.
Zu den Fällen mit relativer Indikation für ein MRT gehören nach Angaben der S3-Leitlinie:
  • Unklare lokoregionäre Ausbreitung nach konventioneller Diagnostik

  • Lobuläres Karzinom

  • Verdacht auf Multizentrizität

  • Positiver Nodalstatus bei fehlendem Primärherd

  • Hohes genetisches Risiko

  • Frauen mit Brustimplantaten

  • Frauen jünger als 40 Jahre

  • Hohe ACR-Dichte

  • Responsebeurteilung einer neoadjuvanten Chemotherapie

  • Lokale Rezidivdiagnostik

Biopsie
BiopsieZur Gewinnung einer Gewebeprobe stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Die S3-Leitlinie nennt folgende:
  • Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie (z. B. 14 Gauge)

  • Vakuumbiopsie (z. B. 11 Gauge)

  • Feinnadelpunktion/Aspirationszytologie (z. B. 21 Gauge)

  • Offene Exzisonsbiopsie

Die S3-Leitlinie spricht sich gegen die Durchführung der Feinnadelpunktion aus.
Die Stanzbiopsie und die Vakuumbiopsie können mammografisch und ultraschallgesteuert erfolgen.
Für die Vakuumbiopsie liegt die Sensitivität bei 98 % (95 % CI 97–99) und die Spezifität bei 99,9 % (95 % CI 99,7–99,9). Allerdings unterschätzt die Diagnose einer ADH und eines DCIS relativ häufig den tatsächich vorliegenden Befund. Hier werden Raten zwischen 10 (95 % CI 9–13) und 25 % angegeben (95 % CI 18–24,5).
Stereotaktische und ultraschallgesteuerte Biopsien, insbesondere Vakuumbiopsien, haben eine Genauigkeit, die der chirurgischen Biopsie ähnlich ist. In Bezug auf die Bestimmung der Hormonrezeptoren und des HER2-Rezeptors gibt es nur geringe Unterschiede zwischen der Stanzbiopsie und einer offenen Biopsie.
Das Risiko für Komplikationen liegt bei Stanzbiopsien unter 1 %, bei offenen Biopsien bei ca. 2–10 %.
Verbreitung von Tumorzellen durch die Biopsie
Die Frage, ob durch die Biopsie Tumorzellen verschleppt werden können, wurde in drei prospektiven und zwölf retrospektiven Studien untersucht. Nach einer Biopsie kommt es nicht zu gehäuften lokalen Rezidiven. Eine Studie hat Daten zum Gesamtüberleben publiziert und fand keine Verschlechterung nach Biopsie.
Sentinel-Node-Biopsie (SLNB)
Die Sentinel-Node-Biopsie (SLNB) wird auch als Wächterlymphknoten-Biopsie bezeichnet und im Abschnitt Therapie (Kap. 2.4.1) ausführlich erklärt.
Histologie
Histologischer Befund des invasiven Karzinoms
Ein histologisches Grading sollte laut S3-Leitlinie bei allen invasiven Karzinomen erfolgen – vorzugsweise am Biopsiematerial, vorausgesetzt es wird eine präoperative Stanze durchgeführt. Das Grading stützt sich auf Tubulusbildung, Kernpolymorphie und Mitoserate. Man unterscheidet gut, mäßig und schlecht differenzierte Tumoren (Grad 1–3). Zwischen dem histologischen Befund aus der Biopsie und aus dem Operationspräparat bestehen nur gelegentlich klinisch relevante Unterschiede in Bezug auf das Grading.
Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus sowie HER2-neu-Status werden möglichst bereits präoperativ am Biopsiepräparat bestimmt.
Diese sind zusammen mit dem Grading die wichtigsten Parameter, um die Indikation zur und das Ansprechen auf eine adjuvante endokrine, Chemo- oder HER2-Antikörpertherapie vorherzusagen.
Die S3-Leitlinie Mammakarzinom empfiehlt, die Bestimmung des Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus Markerimmunhistochemischeimmunhistochemisch durchzuführen und dabei den Prozentsatz positiver Tumorzellkerne sowie die durchschnittliche Färbeintensität anzugeben. Die Bewertung als Östrogenrezeptor- bzw. Progesteronrezeptor-positiv erfordert mindestens 1 % positive Tumorzellkerne.
HER2-Positivität wird zunächst immunhistochemisch durch eine Protein-Überexpression mit einem Score von 3+ nachgewiesen. Findet sich ein 2+ Befund, so erfolgt die genaue Bestimmung durch eine Genamplifikation, die in einer Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung (FISH) oder einer Chromogen-In-situ-Hybridisierung (CISH) nachgewiesen wird.
Durch eine neoadjuvante Chemotherapie kann es zu signifikanten Veränderungen des Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus bei 8–33 % der Patientinnen kommen, beim HER2-neu-Status ist dies seltener der Fall.
Zwischen Primärtumor und Metastasen bestehen Diskordanzen im Rezeptorstatus von ca. 20 % für den Östrogenrezeptorstatus (95 % CI 16–25) und ca. 33 % (95 % CI 28–38) für den Progesteronrezeptorstatus sowie von 9 % (95 % CI 6–12) für den HER2-neu-Status.
Genexpressionsprofile
GenexpressionsprofilDie S3-Leitlinie von 2012 gibt keine Empfehlung zur Nutzung von Genexpressionsprofilen zur Festlegung der Therapie. Für Testverfahren wie den 21-Gen-Recurrence-Score (OncotypeDX®), den 8-Gensignaturtest (EndoPredict®), den PAM 50 (Prosigna®) oder den 70-Gensignaturtest (MammaPrint®) reichte damals die Evidenz nicht aus, das Verhältnis von Nutzen und Risiko durch die Anwendung abzuschätzen.
Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) empfiehlt in ihrer Leitlinie, dass diese gegenwärtig kommerziell verfügbaren Tests bei rezeptorpositiven Tumoren in den Einzelfällen zum Einsatz kommen können, in denen die Unterscheidung zwischen Luminal-A- und Luminal-B-Karzinomen mit den übrigen verfügbaren Parametern nicht ausreichend möglich ist und daher die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie nicht sicher genug gestellt werden kann.
Die Tabelle (Tab. 2.5) zeigt, in welchen Patientinnenpopulationen die Tests untersucht wurden.
Ein prädiktiver Wert zur Abschätzung des Nutzens einer Chemotherapie ist nach Ansicht der Autoren der AGO nur für den 21-Gen-Recurrence-Score belegt.

Staging

Ziel der Staging-Untersuchungen ist es, die genaue Tumorausbreitung festzustellen und entsprechend den Therapieplan zu erstellen. Die S3-Leitlinie empfiehlt für die frühen Tumorstadien (T1/2, N0) keine gezielte Suche nach Fernmetastasen aufgrund der geringen Inzidenz von Metastasen und der ungenügenden Spezifität der verfügbaren diagnostischen Methoden. Diese Untersuchungen gehen damit für die Patientinnen mit einer unverhältnismäßigen psychologischen Belastung vor allem auch durch unklare Befunde einher. Symptome, die auf eine Metastasierung hindeuten könnten (z. B. Knochenschmerzen) werden allerdings abgeklärt.
Bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen oder bei klinischem Verdacht auf Metastasierung werden folgende Untersuchungen empfohlen:
  • Röntgen-Thorax-Untersuchung (oder CT)

  • Lebersonografie (oder CT)

  • Knochenszintigrafie

TumormarkerTumormarkeruntersuchungen werden nicht empfohlen.
Wird die Indikation zu einer adjuvanten Chemotherapie gestellt, ist vor allem bei rezeptorpositiven Karzinomen der Ausschluss von Metastasen erforderlich, da bei Fernmetastasen eine endokrine Therapie oder eine Monochemotherapie anstelle der adjuvanten Polychemotherapie indiziert wäre. Dies gilt ebenso vor Beginn einer neoadjuvanten Chemotherapie. Auffällige Befunde werden ggf. durch zusätzliche bildgebende Verfahren oder auch histologisch abgeklärt.
Knochenszintigrafie
Für die Diagnostik von Knochenmetastasen hat die Knochenszintigrafie beim Mammakarziom eine Sensitivität von 78 % (95 % CI 67–86) bei einer Spezifität von 79 % (95 % CI 40–95).
PET-CT
PET-CTEin PET-CT ist bei der Diagnose eines primären Mammakarzinoms für die klinische Praxis nicht relevant. Allenfalls bei der Abklärung von auf eine Metastasierung verdächtigen Symptomen oder zur Kontrolle des Erfolgs einer Metastasentherapie kann es in seltenen Einzelfällen indiziert sein, wenn andere Verfahren keine ausreichenden Informationen liefern.
CT und MRT
Computertomografische und magnetresonanztomografische Bildgebung kann vor allem bei unklaren Befunden, anderweitig nicht lokalisierbaren Primärbefunden und bei Unmöglichkeit der histopathologischen Sicherung eine Hilfe darstellen. Eine zerebrale Bildgebung ist nur bei symptomatischen Patientinnen indiziert.

Klassifikation

MammakarzinomTNM-KlassifikationDie Stadieneinteilung des Mammakarzinoms erfolgt nach der TNM-Klassifikation bzw. der Klassifikation der UICC (Tab. 2.6, Tab. 2.8). Sie gibt Auskunft über Tumorgröße, Lymphknotenbefall und das Vorhandensein von Fernmetastasen und ist von entscheidender Bedeutung für die Prognose. Die axillären Lymphknoten werden klinisch nach Abfolge des Lymphabflusses aus dem Brustgewebe in verschiedene Level unterteilt (Tab. 2.7).

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Gibt es Vorsorgeuntersuchungen für Brustkrebs?

  • 2.

    Welche Vorsorgeuntersuchungen sind zu welchen Zeitpunkten sinnvoll?

  • 3.

    Wie läuft eine Mammografie ab? Ist eine Mammografie schmerzhaft?

  • 4.

    Welchen Nutzen und welche Risiken hat die Untersuchung?

  • 5.

    Was passiert, wenn etwas gefunden wird?

  • 6.

    Welche Untersuchungen sind bei Tumorverdacht sinnvoll?

  • 7.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 8.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchungen vorbereiten?

  • 9.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 10.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 11.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden? Wo sitzt der Tumor genau? Wie groß ist der Tumor?

  • 12.

    Hat der Brustkrebs schon die Lymphknoten oder andere Organe befallen?

  • 13.

    Wer kann mir die Ergebnisse im Einzelnen erläutern?

  • 14.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 15.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 16.

    Wie erzähle ich es meinen Kindern/meinem Mann …?

  • 17.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 18.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 19.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie für mich die richtige ist?

  • 20.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

MammakarzinomTherapieFür jede Patientin mit Mammakarzinom wird eine individuelle Therapiestrategie basierend auf Tumorstadium und biologischen Eigenschaften des Tumors in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erarbeitet. Dabei spielen individuelle Daten wie Alter, Komorbidität und Handlungsziele sowie -präferenzen der Patientin eine wichtige Rolle. Bei einem nichtmetastasierten Tumor ist das Ziel der Therapie die Heilung (kurative Intention). Zu diesem Zweck erfolgt eine multimodale Therapie, die nach gegebener Situation Operation, Radiotherapie und medikamentöse Tumortherapie (endokrine Therapie, Chemotherapie, Immuntherapie) kombiniert. Ein wesentlicher Faktor, der die Heilung beeinflusst und deshalb möglichst als Teil der Therapie betrachtet wird, ist die Lebensführung der Patientin.
Sobald Fernmetastasen nachgewiesen werden, wird eine Heilung sehr unwahrscheinlich. In dieser Situation ist die Beseitigung von tumorbedingten Symptomen und eine Verlängerung des Überlebens das primäre Ziel (palliative Intention). Auch hierfür stehen Operation, Radiotherapie sowie medikamentöse antitumoröse Therapie zur Verfügung, sinnvoll ergänzt durch palliative Maßnahmen wie Schmerzbehandlung.

Allgemeines zur Operation

OperationIn der kurativen Situation ist das Ziel der Operation die Entfernung des primären Tumors innerhalb gesunder Resektionsränder (R0). Dies kann durch brusterhaltene Operation (BEO), oder, wenn dies nicht möglich ist, durch modifiziert radikale Mastektomie (MRM) erfolgen. Bei invasiven Karzinomen gehört die histologische Abklärung des Lymphknotenstatus zur Standardtherapie. Dafür ist bei klinisch unauffälliger Axilla die Sentinel-Lymphknotenexzision (SLNB) die Methode der Wahl. Bei klinisch auffälligen Lymphknoten oder tumorbefallenem Sentinel-Lymphknoten ist die axilläre Lymphonodektomie das Standardvorgehen. Unter bestimmten Kriterien, kann hiervon abgewichen werden.
In der metastasierten Situation steht die systemische Behandlung im Vordergrund. Es ist gegenwärtig unklar, ob die lokale Therapie des Brusttumors die Prognose verbessert. Auf jeden Fall ist die lokale Behandlung indiziert zur Behandlung einer lokalen Symptomatik. Auch hierfür sollten dann histologisch tumorfreie Schnittränder angestrebt werden.
Brusterhaltende Operation
OperationbrusterhaltendeDie brusterhaltende TherapieTherapiebrusterhaltende (BET) umfasst die Tumorentfernung im Gesunden und die anschließende Strahlentherapie der Brust. Aus kosmetischen Gründen wird die Entfernung des Tumors häufig mit onkoplastischen Techniken durchgeführt. Diese bedeuten die Rekonstruktion einer physiologischen Brustform nach Entfernung des Tumors durch brusteigenes Gewebe. Zu diesen Verfahren gehören unter anderem die intramammäre Verschiebeplastik oder eine tumorlageradaptierte Reduktionsplastik. Eine durch die Operation resultierende Asymmetrie kann durch angleichende Operation der gesunden Brust korrigiert werden. Wenn der Tumor nicht tastbar ist, so wird der in der Bildgebung verdächtige Bezirk z. B. durch eine Drahtmarkierung lokalisiert. Intraoperativ wird das entnommene Gewebe durch die gleiche Bildgebung auf Vollständigkeit geprüft. Selten durchgeführte Alternativen zur Drahtmarkierung sind die Markierung mit radioaktiven Jod-Seeds gefolgt von intraoperativem Aufsuchen mittels Gammasonde oder auch die Markierung mit Farbstoffen.
Eine BET ist immer möglich, wenn eine Entfernung des Tumors im Gesunden erreicht werden kann und das resultierende Brustdrüsengewebe für eine kosmetisch adäquate Rekonstruktion der Brust ausreicht. Unter pragmatischen Gesichtspunkten wird mindestens 1 mm als Sicherheitsabstand angestrebt. Breitere Resektionsränder führen nicht zu einem besseren Therapieerfolg. Patientinnen mit sicher negativen Schnitträndern haben eine bessere Prognose als Patientinnen mit tumorbefallenen Absetzungsrändern.
Wenn die histologische Untersuchung des Resektionspräparats keine Entfernung in sano zeigt, ist eine Nachoperation erforderlich. Um die Häufigkeit einer Nachoperation zu senken, werden derzeit unterschiedliche Techniken evaluiert, unter anderem die intraoperative Ultraschalluntersuchung. Eine andere Möglichkeit ist die intraoperative histopathologische Beurteilung der Schnittränder. Diese verlängert aber nicht nur die Operationszeit, sondern kann in Einzelfällen auch die endgültige histologische Beurteilung negativ beeinflussen.
Nach BEO ist die postoperative Radiatio der Brust obligat. Darauf kann nur in Einzelfällen verzichtet werden. Die Unmöglichkeit einer Strahlentherapie ist deshalb eine relative Kontraindikation zur BEO.
Die BET und die modifiziert radikale Mastektomie sind onkologisch gleichwertig. Innerhalb eines Zeitraums von 20 Jahren ist das Gesamtüberleben mit beiden Techniken gleich, die lokoregionäre Rezidivrate unterscheidet sich ebenfalls nicht wesentlich.
Mastektomie
MastektomieBei der modifizierten radikalen Mastektomie (MRM oder AblatioAblatio) werden das Brustdrüsengewebe und die Pektoralisfaszie komplett entfernt.
Als Indikationen für eine modifizierte radikale MastektomieMastektomiemodifizierte radikale (MRM) werden von der S3-Leitlinie folgende Kriterien angegeben:
  • Multizentrizität,

  • diffuse, ausgedehnte Kalzifikation vom malignen Typ,

  • inkomplette Entfernung des Tumors bei BET (inkl. intraduktaler Komponente) auch nach Nachresektion,

  • inflammatorisches MammakarzinomMammakarzinominflammatorisches,

  • voraussichtlich nicht zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis bei BET,

  • klinische Kontraindikationen zur Nachbestrahlung nach BET,

  • Wunsch der Patientin.

Bei der Ablatio ist es möglich, die Haut und unter bestimmten Voraussetzungen auch den Mamillen-Areola-Komplex zu erhalten (Skin-sparing- oder Nipple-sparing-Mastektomie). Dabei bleibt ein größerer Anteil vom Hautmantel der Brust (mit oder ohne Brustwarze) erhalten, wodurch günstige Voraussetzungen für eine Sofortrekonstruktion der Brust geschaffen werden. Eine Skin-sparing-Mastektomie ist nicht indiziert bei Infiltration der Haut oder beim inflammatorischen Mammakarzinom. Der Mamillen-Areola-Komplex kann nur erhalten werden, wenn der Tumor ausreichend weit von der Brustwarze entfernt ist. Prospektive vergleichende Untersuchungen zur MRM liegen nicht vor. Bisher publizierte Langzeitergebnisse sprechen jedoch für äquivalente Ergebnisse in Bezug auf das Überleben.
Axilladissektion
AxilladissektionAuch die Lymphknotenchirurgie ist in ihrer Radikalität zunehmend reduziert worden. Lange Zeit stellte die axilläre LymphknotendissektionLymphadenektomieaxilläre (ALND) das Standardverfahren dar. Dabei werden mindestens zehn Lymphknoten aus dem Level I und II der Axilla entfernt. Die ALND dient in erster Linie diagnostischen Zwecken (LymphknotenstagingLymphknotenstaging). Nur bei befallenen Lymphknoten kann sie auch einen therapeutischen Effekt haben. Letzterer wird aber zunehmend infrage gestellt. Die ALND ist indiziert bei klinischem Verdacht auf befallene Lymphknoten. Da bei klinisch unauffälligen Axillalymphknoten die ALND keinerlei therapeutischen Nutzen hat und das diagnostische Ziel auch ebenso zuverlässig mit der Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) erreicht werden kann, ist Letztere als weniger invasives Verfahren heute die Technik der Wahl.
Auch bei tumorbefallenen Sentinell-Lymphknoten ist eine ALND nicht in jedem Fall nötig. Der Nachweis einer Mikrometastase im Sentinel-Lymphknoten ist keine Indikation zur ALND. Eine viel beachtete Studie untersuchte, ob bei Patientinnen mit T1- und T2-Tumoren und ein bis zwei positiven Wächterlymphknoten bei brusterhaltender Operation mit Strahlentherapie und adäquater systemischer adjuvanter Therapie auf die Axilladissektion verzichtet werden kann. Diese Studie konnte keinen Vorteil für die Axilladissektion finden. Es wird diskutiert, dass die bei BET indizierte Tangentialbrustbestrahlung auch den oberen Anteil der Axilla mit bestrahlt. Allerdings hat diese Studie methodische Probleme. Ein systematisches Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2014 brachte aber ebenfalls keine Hinweise auf einen Überlebensvorteil durch die Axilladissektion bei positiven Wächterlymphknoten. Eine andere Studie spricht dafür, dass bei befallenem Wächterlymphknoten die Bestrahlung der Axilla der ALND gleichwertig ist. Aus diesem Grunde stellt die AGO fest, dass bei T1- und T2-Tumoren und weniger als drei befallenen Wächterlymphknoten auf eine Axilladissektion verzichtet werden kann, wenn eine Bestrahlung der Brust nach BEO oder der Thoraxwand nach MRM durchgeführt wird. Ist die ALND nach SLNB indiziert, kann diese durch eine Bestrahlung der Axilla ersetzt werden. Auch die deutsche S3-Leitlinie hält in diesen Situationen den Verzicht auf die Axilladissektion für möglich. Voraussetzung ist die postoperative Radiotherapie.
Wächterlymphknoten-Biopsie (Sentinel-Lymphknotenbiopsie, SLNB)
Sentinel-LymphknotenBeim Wächterlymphknoten handelt es sich um einen oder mehrere Lymphknoten, welche die erste Filterstation für die Lymphflüssigkeit der Brust darstellen. Die Sentinel-Node-Biopsie (SLNB) untersucht den Nodalstatus der Axilla und unterscheidet nodalpositive von nodalnegativen Patientinnen. Sie wird durchgeführt bei Patientinnen mit nachgewiesenem invasivem Mammakarzinom, die klinisch nodalnegativ sind und bei denen die Kenntnis des Nodalstatus für die Therapieentscheidung erforderlich ist. Nicht sinnvoll ist sie bei klinischem Verdacht auf eine Lymphknotenbeteiligung.
Vorteil der Sentinel-Node-Biopsie im Vergleich zur axillären Lymphknotendissektion ist eine deutlich niedrigere Rate an postoperativen Infektionen, Seromen, Lymphödemen und Bewegungseinschränkungen im Schulter-Arm-Bereich.
Die Markierung der Sentinel (Wächterlymphknoten) erfolgt durch ein mit radioaktivem Technetium markiertes Kolloid. Alternativ kann, bei allerdings etwas erniedrigter Detektionsrate der lymphgängige Farbstoff Patentblau V verwendet werden. Am genausten ist eine Kombination beider Markierungsmethoden. Bezüglich der Injektionstechnik bestehen verschiedene Möglichkeiten. Die intradermale Injektion geht mit einer marginal höheren Detektionsrate einher als die intraparenchymale Injektion. Die Injektion kann peritumoral oder subareolar erfolgen.
Das Ziel ist es, nach Angaben der S3-Leitlinie, Metastasen mit einer Größe über zwei Millimeter oder Mikrometastasen (Größe 0,2–2 mm) zu erkennen. Hierfür hat die Sentinel-Node-Biopsie bei qualitätsgesicherter Durchführung eine hohe Genauigkeit. Mikrometastasen weisen auf ein Risiko von 20–30 % für den Befall weiterer Lymphknoten hin. Die Entdeckung isolierter Tumorzellen ist nicht von Bedeutung.
Die SLNB-Technik ist onkologisch sicher. Negative Auswirkungen auf lokoregionäre Rezidivraten und Überlebenszeiten im Vergleich zur axillären Dissektion bestehen nicht.
Bei klinisch und/oder sonografisch verdächtigen Lymphknoten ist die SLNB zunächst nichtindiziert. Allerdings kann eine ultraschallgestützte Feinnadelbiopsie durchgeführt werden. Sie erreicht eine Sensitivität von 66–80 % und eine Spezifität von 98 %. Ein negativer Befund schließt einen Lymphknotenbefall nicht aus, ermöglicht aber dann die Durchführung einer SLNB. Die verdächtigen Lymphknoten sollten aber ebenfalls entfernt werden, da tumorbefallene Lymphknoten häufig den Tracer nicht aufnehmen.
Eine SLNB kann in fast allen klinischen Situationen mit histologisch nachgewiesenem Mammakarzinom und klinisch unauffälliger Axilla durchgeführt werden. Sie ist auch ausreichend zuverlässig bei vorangegangenen kleineren Brustoperationen, bei Tumoren größer als 5 cm, bei schlecht differenzierten Karzinomen oder bei multifokalen und multizentrischen Tumoren. Ungeeignet ist die SLNB nach größeren Brustoperationen, z. B. Reduktionsplastiken, v. a. wenn diese die oberen äußeren Quadranten betreffen.
Manche Studien berichten über eine hohe Rate an außerhalb der Axilla, z. B. entlang der Mammaria-interna-Gefäße gelegenen Wächterlymphknoten (bis zu 32 %). Diese sind klinisch nicht relevant und sollen nicht operativ entfernt werden.
Wächterlymphknoten-Biopsie nach neoadjuvanter Chemotherapie
Durch die neoadjuvante Chemotherapie kann es zu einer Veränderung der Lymphabflusswege durch eine Fibrose von Gefäßen kommen. Die Detektionsrate der SLNB liegt in verschiedenen Studien zwischen 63 und 100 %. Falsch negative Befunde werden bei bis zu 14 % der Patientinnen erhoben. Daher ist die SLNB nach neoadjuvanter Chemotherapie nicht indiziert und kann allenfalls in besonderen Einzelfällen angewendet werden. Bei gegebenen Voraussetzungen wird sie vor der neoadjuvanten Chemotherapie empfohlen.
Wächterlymphknoten-Biopsie beim Lokalrezidiv
Tritt ein Lokalrezidiv nach Sentinel-Node-Biopsie bei der Erstbehandlung auf, variiert die Detektionsrate einer zweiten Wächterlymphknoten-Biopsie zwischen 45 und 97 % in Abhängigkeit von der Art der Operation. Die SLNB kann daher versucht werden.
Komplikationen nach Mamma-operation
Zu den Komplikationen nach der Operation gehören transiente Nebenwirkungen, wie Infektionen und Serombildung, sowie langfristig anhaltende Nervenschäden und Bewegungseinschränkung, bzw. sich auch erst mit zeitlichem Abstand manifestierende Lymphödeme. Langzeitkomplikationen sind jedoch mit Ausnahme von Sensibilitätsstörungen und Missempfindungen sehr selten.
Serom
SerombildungRisikofaktoren für eine Serombildung sind Übergewicht und eine erweiterte radikale Mastektomie. Ohne Einfluss auf die Serombildung sind Hormonrezeptorstatus, Anzahl der entfernten oder befallenen Lymphknoten und Mobilisation. Eine Wunddrainage kann die Serombildung und die Schwere einer Serombildung günstig beeinflussen. Umgekehrt erhöht eine frühzeitige Entfernung der Drainage (vor Erreichen einer Flüssigkeitsmenge < 30 ml/24 h) das Risiko einer behandlungsbedürftigen Serombildung.
Infektionen
Mehrere systematische Reviews kommen zu der Schlussfolgerung, dass die prophylaktische präoperative Gabe von Antibiotika das Infektionsrisiko reduziert. Die intraoperative Antibiotikagabe führt dagegen zu keiner Reduktion von postoperativen Wundinfektionen.
Lymphödem
LymphödemDas Risiko eines Lymphödems ist durch die Sentinel-Node-Biopsie im Vergleich zur Axilladissektion signifikant geringer (OR = 0,3; 95 % CI 0,14–0,66; p = 0,0028).
Nervenschäden
Bei der Operation können der N. intercostobrachialis sowie der N. thoracicus longus und N. thoracodorsalis verletzt werden. Dies ist jedoch sehr selten. Durch schonende Operationstechniken kann die Wahrscheinlichkeit einer sensiblen Störung reduziert werden.
Insgesamt werden nach Sentinel-Node-Biopsie seltener Parästhesien beobachtet als bei Axilladissektion.
Einschränkungen im Schulter-/Arm-Bereich
Sowohl die brusterhaltende Operation als auch die radikale Mastektomie können in seltenen Fällen zu Einschränkungen der Schulterbeweglichkeit führen. Diese sind nach Mastektomie häufiger und ausgeprägter. Hierzu gehören Einschränkungen im Bewegungsumfang und Kraftminderung, teilweise auch Schmerzen. Sie können durch ein Lymphödem verstärkt werden.
Rekonstruktive Operation
OperationrekonstruktiveFür die Rekonstruktion der RekonstruktionBrustBrust nach Mastektomie stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Die Rekonstruktion kann sofort oder verzögert (primäre oder sekundäre Rekonstruktion) durchgeführt werden. Möglich ist die Verwendung von körpereigenem Gewebe in Form von Muskel-Fett-Haut-LappenplastikenLappenplastik vom Rücken (M. latissimus dorsi) oder vom Unterbauch (M. transversus rectus abdominis) – der sogenannte TRAM-Lappen. Neuere Techniken der Mikrochirurgie verwenden weitere definierte Lappenplastiken, wie z. B. den DIEP-Lappen (Deep-Inferior-Epigastric-Perforator-Lappen) oder den SIEA-Lappen (Superficial-Inferior-Epigastric-Artery-Lappen) aus dem Unterbauch.
Bei einer Rekonstruktion mit ImplantatenBrustimplantat kann nach einer hautsparenden Mastektomie, bei der lediglich die Brustdrüse entfernt wird, direkt ein Silikonimplantat anstelle des Brustdrüsengewebes eingebracht werden. Bei Entfernung größerer Hautareale wird zunächst eine Expanderprothese unter die Haut und den großen Brustmuskel eingebracht, die über mehrere Wochen sukzessive aufgefüllt wird, um Haut und Muskulatur schonend zu dehnen. Im zweiten Schritt erfolgt nach einigen Monaten ein Austausch des Expanders durch ein Silikonimplantat. Auch die Rekonstruktion in Kombination von autologem Gewebe mit Implantaten ist möglich.
Die Auswahl der Operationsmethode wird durch die individuellen Gegebenheiten und die Präferenzen der Patientin bestimmt. Gegebenenfalls ist eine angleichende Reduktionsplastik der kontralateralen Seite sinnvoll. Der Mamillen-Areola-Komplex der Brustwarze kann plastisch rekonstruiert oder durch Tätowierung imitiert werden.
Die BrustrekonstruktionBrustrekonstruktion mit autologem Gewebe vom Unterbauch ist eine häufig angewandte Methode. Der Vergleich der Rekonstruktion durch Gewebeexpander oder Implantate mit der autologen Rekonstruktion zeigt, dass die Verfahren unterschiedliche Risiken und Vorteile haben. Das Risiko postoperativer Wundinfektionen ist bei autologer Rekonstruktion niedriger (RR = 0,37; CI 95 % 0,25–0,55), das Risiko von Haut- oder Lappen-Nekrosen dagegen höher (RR = 2,79; CI 95 % 1,87–4,17). Allerdings basieren diese Daten auf in einem Review zusammengefassten Aussagen von Beobachtungsstudien von teilweise eingeschränkter Qualität.
Die Verwendung von DIEP- und SIEA-Lappen zeigt laut einer Studie sowohl bei sofortiger als auch bei verzögerter Rekonstruktion vergleichbare Ergebnisse und Komplikationsraten.
Eine simultane kontralaterale Reduktion oder Mastopexie bei unilateraler abdominaler Lappentransplantation führt zu besseren kosmetischen Ergebnissen und zu mehr Zufriedenheit der Patientinnen. Es kommt nicht zu erhöhten Komplikationsraten durch diese kombinierte Methode.
Eine Bestrahlung erhöht die Komplikationsrate nach Rekonstruktion. Die sofortige Rekonstruktion während der Mastektomie hat dabei die höchsten Raten, auch im Hinblick auf Spätkomplikationen. Bei Implantaten werden Komplikationsraten von 40 % und ein Verlust des Implantats von 15 % angegeben. Nach einer Bestrahlung kommt es bei Expander oder Implantat im Vergleich zu körpereigenem Gewebe häufiger zu Komplikationen, da das bestrahlte Gewebe nur eingeschränkt dehnbar ist. Wenn ein Expander notwendig ist, so kann dieser vor der Bestrahlung implantiert und während der Bestrahlungszeit möglichst komplett gefüllt werden. Ein neueres Review legt jedoch nahe, dass bei Einsatz moderner Bestrahlungstechniken die Komplikationsrate eventuell doch nicht erhöht ist. Ein Austausch des Expanders gegen das Implantat vor der Strahlentherapie führt zu häufigeren Kapselkontrakturen. Nach der Bestrahlung kann dann über eine definitive Prothesenimplantation oder Lappentransposition entschieden werden.
Nach einer neoadjuvanten Chemotherapie kommt es nicht zu erhöhten Komplikationsraten bei Patientinnen, die eine sofortige autologe Rekonstruktion erhalten (OR = 0,59; CI 95 % 0,38–0,91). Rauchen oder Adipositas erhöhen die Wahrscheinlichkeit dieser Komplikationen nach neoadjuvanter Chemotherapie signifikant.
Auch autologes – durch Liposuktion gewonnenes – Fettgewebe (LipofillingLipofilling) kommt zur Rekonstruktion der gesamten Brust oder zur Korrektur kosmetischer Defizite infrage. Ein systematisches Review zeigt für die Brustrekonstruktion mit autologem Fettgewebe eine Inzidenz für klinische Komplikationen von 3,9 %. Am häufigsten treten Indurationen und tastbare Verhärtungen auf. Zur Beurteilung der onkologischen Sicherheit ist die Datenlage schwach. Laut einer methodisch schwachen retrospektiven Analyse könnte die Eigenfett-Transplantation das Risiko für ein lokales Rezidiv bei Patientinnen unter 50 Jahren, mit High-Grade-Neoplasien, erhöhten Ki67-Werten (≥ 14 %) oder nach einer Quadrantektomie erhöhen. Einen Beweis für einen negativen Einfluss von Lipofilling gibt es jedoch nicht.
Nach einer Mastektomie und Rekonstruktion berichten Patientinnen von einer verminderten Sensibilität der Brust. Ebenso kann das sexuelle Empfindungsvermögen der Brust gestört sein.
Zufriedenheit und Lebensqualität nach der Rekonstruktion
Mammakarzinom-Patientinnen nach einer Rekonstruktion sind, unabhängig von der Methode, ihrem Alter und dem Zeitpunkt der Behandlung mit dem Operationsergebnis meist zufrieden. Beeinflusst wird die Zufriedenzeit durch Form, Symmetrie, Größe und Narben. Eine Brustwarzenrekonstruktion hat einen positiven Einfluss auf die Zufriedenheit. Auch eine Radiotherapie, egal ob vor oder nach der Rekonstruktion, verschlechtert die Zufriedenheit der Patientinnen mit dem kosmetischen Ergebnis nicht.
Patientinnen nach einer Rekonstruktion haben eine höhere Lebensqualität als Patientinnen ohne Rekonstruktion. Besonders der psychische und emotionale Zustand und die soziale Funktion sind nach einer Rekonstruktion besser.
Ähnliche Ergebnisse werden auch nach einer verzögerten Rekonstruktion mit einer TRAM-Lappenplastik beobachtet.
Prognose
Die Rekonstruktion nach einer Mastektomie verschlechtert die Möglichkeiten zur Früherkennung eines lokalen Rezidivs nicht und führt nicht zu erhöhten Rezidiv-, Metastasen- oder kontralateralen Mammakarzinomraten. Gesamtüberleben und brustkrebsspezifisches Überleben sind nichtsignifikant verändert. Dies gilt für die autologe Rekonstruktion genauso wie für die Implantatrekonstruktion.
Der Beginn der adjuvanten Therapie ist durch eine direkte Rekonstruktion durch Implantate nicht verzögert.
Die direkte Rekonstruktion durch eine Lappenplastik hingegen kann den Beginn der adjuvanten Therapie verzögern. Die Ursache dafür sind rekonstruktionsbedingte chirurgische Komplikationen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Operation

  • 1.

    Gibt es verschiedene Möglichkeiten zu operieren? Kann ich eine andere Operation wählen?

  • 2.

    Was wird bei meiner Operation alles entfernt?

  • 3.

    Habe ich danach nur noch eine Brust und die andere ist weg?

  • 4.

    Welche Risiken hat die Operation?

  • 5.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen der Operation tun?

  • 6.

    Kann ich danach noch meinem Hobby nachgehen?

  • 7.

    Wie sieht meine Brust danach aus?

  • 8.

    Kann ich danach noch Kinder bekommen oder stillen?

  • 9.

    Wo wird die Operation durchgeführt?

  • 10.

    Wie muss ich mich auf die Operation vorbereiten?

  • 11.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 12.

    Bin ich nach der Operation geheilt?

  • 13.

    Gibt es alternative Behandlungen?

  • 14.

    Was passiert, wenn ich mich nicht operieren lassen möchte?

  • 15.

    Was passiert nach der Operation?

  • 16.

    Wie wird festgestellt, ob die Operation erfolgreich war?

  • 17.

    Kann ich einen Brustwiederaufbau machen? Welche verschiedenen Optionen gibt es für die Rekonstruktion?

  • 18.

    Was passiert, wenn festgestellt wird, dass bei einer Operation nicht der ganze Krebs entfernt werden konnte?

  • 19.

    An wen kann ich mich wenden, wenn ich psychologische/soziale/finanzielle Unterstützung brauche?

Allgemeines zur adjuvanten Strahlentherapie

StrahlentherapieadjuvanteEine Strahlentherapie wird bei Mammakarzinom nach brusterhaltender Operation oder bei speziellen Indikationen nach Mastektomie in kurativer Intention durchgeführt. Nach brusterhaltender Operation ist die Bestrahlung der Brust notwendig. Hiervon gibt es nur wenige Ausnahmen, z. B. alte Patientinnen mit prognostisch günstigem Tumor und begrenzter Lebenserwartung.
Die S3-Leitlinie listet in Übereinstimmung mit internationalen Leitlinien folgende Indikationen zur Bestrahlung der Thoraxwand nach Mastektomie auf:
  • T3/T4

  • pT3 pN0 R0 nur bei Vorliegen von sonstigen Risikofaktoren (Lymphgefäßinvasion, Grading G3, „close resection margin“, Prämenopausalstatus, Alter < 50 Jahre)

  • R1-ResektionR1-/R2-Resektion und fehlende Möglichkeit der sanierenden Nachresektion

  • pN+ (> 3 Lymphknoten)

Neuere Daten sprechen dafür, dass auch eine Thoraxwandbestrahlung bei einen bis drei befallenen Lymphknoten langfristig die Überlebensrate verbessert, vor allem bei jüngeren Patientinnen.
Nach neoadjuvanter Therapie richtet sich die Indikation zur Radiotherapie nach der prätherapeutischen T- und N-Kategorie, unabhängig vom Ausmaß des Ansprechens auf die primäre systemische Therapie.
In Ausnahmefällen kann eine alleinige Strahlentherapie aufgrund onkologischer oder funktioneller Inoperabilität erfolgen.
Bei der perkutanen Bestrahlung im Rahmen der BET umfasst das Bestrahlungsfeld die gesamte verbliebene Brust und die angrenzende Thoraxwand. Die Dosis liegt bei ca. 50 Gy bei konventioneller Fraktionierung (5 × 1,8–2,0 Gy/Woche). Eine anschließende Boost-BestrahlungBoost-Bestrahlung des Tumorbetts verringert das Risiko für ein Lokalrezidiv, hat aber keinen Einfluss auf das Überleben. Der Vorteil für postmenopausale Frauen mit niedrigem lokalem Rezidivrisiko ist gering. Die Boost-Dosis beträgt etwa 16 Gy in konventioneller Fraktionierung (5 × 1,8–2,0 Gy/Woche). Intraoperativ wird das Tumorbett bei geplanter Boost-Bestrahlung zur Lokalisierung mit Clips versehen. Die Integration des Boost in der Bestrahlungsplanung gehört heute zum Standard (integrierter Boost), sodass die Dauer der Strahlentherapie durch den Boost nicht verlängert wird.
Nach brusterhaltender Operation wird das Risiko für ein lokoregionales Rezidiv durch die adjuvante Radiatio innerhalb von 15 Jahren von 28,3 % auf 10,4 % bei Patientinnen ohne Lymphknotenbefall und von 39,9 % auf 10,9 % bei Patientinnen mit Lymphknotenbefall gesenkt. Auch das Risiko für Fernmetastasen wird für beide Patientinnengruppen verringert. Die brustkrebsspezifische Mortalität sinkt nach 15 Jahren von 25,2 % auf 21,4 %. Ein statistisch signifikanter Einfluss auf das Gesamtüberleben tritt erst nach ca. fünf Jahren auf, sodass die Indikation bei Patientinnen mit eingeschränkter Lebenserwartung zurückhaltend gestellt werden kann.
Ob auf die adjuvante Radiotherapie nach BEO bei Patientinnen mit einem niedrigen Rezidivrisiko (T1, N0, ER positiv) verzichtet werden kann, ist unklar. Die Studienergebnisse sind sehr widersprüchlich. Aus diesem Grunde sollte der Verzicht auf eine Strahlentherapie der Brust sehr kritisch geprüft werden. In anderen Studien wurde allerdings ohne Radiotherapie eine signifikante höhere lokale Rezidivrate beobachtet.
Bei Patientinnen im hohen Lebensalter (über 70 Jahre) mit einem Tumor mit niedrigem Grading, positiven Hormonrezeptor und fehlendem Lymphknotenbefall können bei Komorbiditäten die Risiken einer Bestrahlung den Nutzen überwiegen. Auch in diesem Lebensalter wird das Rezidivrisiko durch die Strahlentherapie gesenkt; dies hat jedoch keinen Einfluss auf das Überleben.
Strahlensensible Gewebe, wie Lunge und Herz, werden durch moderne Bestrahlungsplanung und -technik nur einer sehr geringen Dosis ausgesetzt. Das Ausmaß der Vorteile einer intensitätsmodulierten (IMRTIMRT) oder atemgetriggerten Radiotherapie ist aber unklar. Allerdings reduziert sich unter IMRT das Risiko für das Auftreten einer akuten Dermatitis signifikant.
Hypofraktionierung
Bei der hypofraktionierten BestrahlungBestrahlunghypofraktionierteStrahlentherapiehypofraktionierte werden Schemata mit höherer Einzel- aber insgesamt niedrigerer Gesamtdosis eingesetzt (z. B. 5 × 2; 666 Gy/Woche bis 40 Gy). Hypofraktionierte Protokolle sind hinsichtlich des Effekts auf die Prognose der Standardfraktionierung vergleichbar. Unsicherheiten gibt es allenfalls noch bei jüngeren Patientinnen.
Die Ergebnisse mehrerer Studien zeigen nach zehn bis 16 Jahren eine vergleichbare Rezidivrate bei reduzierter Akut- und Spättoxizität (weniger Fibrosen und Teleangiektasien) sowie besseren kosmetischen Outcome.
Zur Frage, ob die Boost-Bestrahlung in die hypofraktionierte Radiotherapie integriert werden kann, liegen noch keine Studienergebnisse vor.
Teilbrustbestrahlung
TeilbrustbestrahlungNach Angaben der S3-Leitlinie ist die Teilbrustbestrahlung als alleinige intra- oder postoperative Bestrahlungsbehandlung kein Therapiestandard.
Bei Patientinnen im Stadium I mit einem niedrigen Risiko (T1, pN0, R0, ER positiv, Alter > 60 Jahre, keine Multizentrizität) lässt sich durch eine Teilbrustbestrahlung mittels BrachytherapieBrachytherapie oder Elektronenbestrahlung nach fünf bis sieben Jahren eine vergleichbare Rezidiv- und Überlebensrate im Vergleich zur Bestrahlung der kompletten Mamma erreichen. Zudem ist ein besseres kosmetisches Ergebnis möglich. Daten aus Langzeitbeobachtungen liegen allerdings noch nicht vor. Die alleinige Teilbrustbestrahlung ist daher nur für alte Patientinnen und günstigen Tumor eine Option.
Intraoperative Radiotherapie
Eine intraoperative RadiotherapieRadiotherapieintraoperative (IORT) ist eine Form der Teilbrustbestrahlung. Es handelt sich um eine einzeitige Bestrahlung während der Operation. Sie umfasst nur das an die Tumorresektionshöhle anschließende Brustparenchym. Vergleichende Untersuchungen zur Standardbestrahlung zeigen nach fünf Jahren vergleichbare Mortalitätsraten. Die akute und Spättoxizität sind unabhängig vom Alter der Patientinnen vergleichbar. Das kosmetische Ergebnis scheint besser zu sein. Gleichermaßen berichten Patientinnen über weniger Schmerzen, Brust- und Arm-Symptome. Nach intraoperativer Radiotherapie zeigen sich im Vergleich zur konventionellen Bestrahlung in der Mammografie häufiger und größere Fettgewebsnekrosen sowie vermehrt Kalzifikationen.
Die IORT in Kombination mit der perkutanen Bestrahlung der Brust kann den Boost ersetzen. Hinsichtlich der alleinigen IORT gilt das oben Gesagte.
Therapieabfolge
Eine Reihe von Arbeiten beschäftigt sich mit der zeitlichen Abfolge von Radio- und Chemotherapie. Konsens besteht insofern, als dass sowohl für Radio- als auch Chemotherapie ein möglichst früher postoperativer Beginn empfohlen wird. Da prognostisch vor allen Dingen das Auftreten von Metastasen relevant ist, wird in der Regel mit der systemischen Chemotherapie begonnen.
Tamoxifen oder andere endokrine Therapieformen können gleichzeitig mit einer Radiotherapie eingenommen werden, da kein negativer Einfluss auf die Effektivität der Radiotherapie besteht.
Bestrahlung der Lymphabflusswege
Eine Strahlentherapie der Axilla wird in der S3-Leitlinie und in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie zur Verbesserung der lokoregionären Tumorkontrolle und des Überlebens empfohlen bei einem Resttumor in der Axilla und bei eindeutigem klinischem Befall und nicht erfolgter Axilladissektion.
Eine Strahlentherapie der supra-/infraklavikulären Lymphabflusswege wird empfohlen bei > 3 befallenen axillären Lymphknoten (> pN2a), Befall des Level III der Achselhöhle und Resttumor in der Axilla. Die Bestrahlung erfolgt mit ca. 50 Gy in konventioneller Fraktionierung (5 × 1,8–2,0 Gy/Woche), die der supraklavikulären Lymphabflusswege mit Einzeldosen von 1,8 Gy.
Dagegen wird eine Strahlentherapie der regionalen Lymphabflussgebiete bei fehlendem Lymphknotenbefall (pN0) oder alleinigem Nachweis isolierter Tumorzellen oder von Mikrometastasen (pNmic) von der S3-Leitlinie nicht empfohlen. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie wird für Patientinnen mit Risikokonstellation (junges Alter, höhergradiger Tumor, Tumorgröße > 2 cm oder Lymphgefäßinvasion) bzw. bei medialer oder zentraler Tumorlokalisation ein klinischer Benefit diskutiert. Deshalb wird in diesen Situationen ein individualisiertes Vorgehen empfohlen.
Mammaria-interna-Lymphabflusswege
Die S3-Leitlinie von 2012 empfiehlt keine Bestrahlung der Mammaria-interna-Lymphabflusswege. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie wird dagegen darauf hingewiesen, dass aktuelle Metaanalysen eine Verbesserung des rezidivfreien und des Gesamtüberlebens durch Bestrahlung der Mammaria-interna-Lymphknoten und der medialen supraklavikulären Lymphknoten nahe legen. Allerdings schränken kardiale Spättoxizitäten die Indikationsstellung ein. Die mediale Tumorlokalisation stellt ein Kriterium zugunsten der Bestrahlung dar.
Nebenwirkungen Strahlentherapie
Strahlensensible Gewebe, wie Lunge und Herz, werden durch moderne Bestrahlungsplanung und -technik nur einer geringen Dosis ausgesetzt.
Eine bilaterale Armabduktion kann zu einer Minimierung von Bestrahlungsfehlern und einer besseren Reproduzierbarkeit der Bestrahlungsposition führen.
Mögliche Nebenwirkungen im Strahlenfeld, wie z. B. Hautrötungen oder Ödeme sowie deren Behandlung sind im allgemeinen Kapitel (Kap. 1.6) ausführlich besprochen.
Die Häufigkeit von Ödemen in der Brust nach Radiatio wird in verschiedenen Publikationen sehr unterschiedlich mit 0–90 % angegeben.
Die Nebenwirkungen, die bei der Kombination von Strahlentherapie und Brustrekonstruktion auftreten können, werden weiter oben im Abschnitt „Rekonstruktive Operation“ beschrieben.
Kardiale Nebenwirkungen
Durch eine Bestrahlung im linksthorakalen Bereich können myokardiale Perfusionsstörungen resultieren. Es wird vermutet, dass in älteren Studien das Gesamtüberleben dadurch beeinträchtigt wird. Bei modernen Radiotherapiekonzepten dagegen sollen die kardialen Nebenwirkungen deutlich reduziert sein.
Bei simultaner Strahlentherapie und Gabe von kardiotoxischen Substanzen (Anthrazykline oder Trastuzumab) besteht ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko, wenn Herzanteile in der Bestrahlung mit erfasst werden.
Pulmonale Nebenwirkungen
Die Inzidenz einer klinisch geringgradigen Strahlenpneumonitis nach 3D-konformaler Bestrahlung liegt bei ca. 14 %. Eine klinisch höhergradige Strahlenpneumonitits tritt bei ca. 4 % der bestrahlten Patientinnen auf. Die Wahrscheinlichkeit ist durch eine mittlere Lungendosis von > 15 Gy, bei Bestrahlung der Fossa supraclavicularis, sowie bei höherem Alter der Patientinnen (> 55 Jahre) zusätzlich erhöht. Eine Chemo- oder Hormontherapie erhöht nicht die Inzidenz einer Strahlenpneumonitis.
Lebensqualität
Durch eine adjuvante Radiotherapie ist eine Einschränkung der Lebensqualität möglich. Die Einschränkungen der Subdomänen der Lebensqualität sind direkt nach Abschluss der Radiotherapie am deutlichsten, verbessern sich aber wieder über die Zeit. Hierbei scheinen durch die hypofraktionierte Bestrahlung eine schnelle Erholung der Subdomänen und auch des Fatigue-Symptoms im Vergleich zur konventionellen Bestrahlung möglich.
Spätschäden
Spätschäden sind vor allem eine vermehrte Fibrosierung der Brust sowie Hautveränderungen wie Teleangiektasien. Schwere Beeinträchtigungen durch diese Strahlenfolgen sind selten.
Nach einer Strahlentherapie der Brust kann sich im bestrahlten Gewebe ein Sarkom entwickeln. Hierüber gibt es nur Fallberichte und Fallserien, sodass keine Aussage zur Inzidenz möglich ist.
Schmerzen
Die Wahrscheinlichkeit von persistierenden Schmerzen nach Abschluss einer Therapie ist durch eine adjuvante Strahlentherapie erhöht. Hierbei zeigte sich eine vergleichbare Prävalenz von Schmerzen zwischen 25 und 35 % bei Patientinnen nach perkutaner oder nach intraoperativer Bestrahlung. Sporadische Schmerzen in der Brust treten nach Radiotherapie bei 38 % der Patientinnen auf.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Strahlentherapie

  • 1.

    Was bedeutet „Strahlentherapie“?

  • 2.

    Was machen die Strahlen in meinem Körper?

  • 3.

    Wie wirken Strahlen gegen Krebs?

  • 4.

    Sind die Strahlen nach der Behandlung weg oder verbleiben diese in meinem Körper?

  • 5.

    Können die Strahlen einen Schaden anrichten?

  • 6.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen der Strahlentherapie tun?

  • 7.

    Tun die Strahlen weh?

  • 8.

    Muss ich mich dabei ausziehen?

  • 9.

    Soll ich operiert und bestrahlt werden?

  • 10.

    Wirken die Strahlen auf jeden Fall?

  • 11.

    Muss ich dafür ins Krankenhaus?

  • 12.

    Kann ich danach wieder arbeiten?

  • 13.

    Muss ich da nur einmal hin oder mehrmals?

  • 14.

    Kann meine beste Freundin/Tochter/mein Mann mitkommen?

  • 15.

    Wie sieht meine Brust danach aus?

  • 16.

    Wie lange Zeit habe ich zwischen Operation und Bestrahlung?

  • 17.

    Woher weiß der Arzt wohin genau die Strahlen müssen und wie kann sichergestellt werden, dass die Strahlen genau dort ankommen?

  • 18.

    Wie kann der Arzt feststellen, ob die Strahlentherapie erfolgreich war?

Allgemeines zur medikamentösen (systemischen) Therapie

Eine medikamentöse Therapie kann als adjuvante Behandlung mit kurativer Absicht erfolgen, oder als palliative Therapie bei metastasierter Tumorerkrankung. Diese Zielsetzung beeinflusst die Intensität der Therapie und die Akzeptanz von Nebenwirkungen.
Die adjuvante Behandlung erfolgt mit hoher Intensität und nimmt dabei Nebenwirkungen in Kauf. Ziel ist die Verbesserung der Überlebensrate. Der Vorteil einer Therapie wird in Studien als relativer Vorteil angegeben. Diese beziehen sich auf ein Kollektiv von Patientinnen. Für die individuelle Frau ist jedoch der absolute Vorteil durch die Behandlung entscheidend. Dieser ergibt sich aus dem tumorbedingten Rezidiv- bzw. Mortalitätsrisiko und dem relativen Vorteil durch eine Behandlung. Niedriges Risiko bedeutet niedrigen Vorteil auch bei der besten Behandlung. Die Indikationsstellung hat sich deshalb immer am individuellen Risiko auszurichten.
Bei einer metastasierten Tumorerkrankung ist die Symptomkontrolle und damit die Lebensqualität das erste Therapieziel. In aller Regel ist das weitere Ziel einer Lebensverlängerung nur in bescheidenem Ausmaß zu erreichen. Daher gilt der therapiebedingten Toxizität ein besonderes Augenmerk. Therapien mit geringer Toxizität werden Behandlungen mit höherer Toxizität in der Regel vorgezogen, auch wenn Letztere potenziell eine geringe Lebensverlängerung ermöglichen.
Chemotherapie
ChemotherapieDer individuelle Nutzen einer systemischen Chemotherapie hängt ab von den biologischen Charakteristika des Tumors, dem Tumorstadium, von Art und Intensität der Chemotherapie und von der Komorbidität. Für jede Patientin ist daher eine individualisierte, auf die jeweilige Tumorbiologie und das persönliche Risikoprofil abgestimmte systemische Therapie wichtig. Eine systemische Chemotherapie kann als neoadjuvante, adjuvante oder palliative Therapie erfolgen.
Häufig verwendete Chemotherapieschemata beim Mammakarzinom sind im Anhang (Tab. 12.1) dargestellt.
Neoadjuvante Chemotherapie
ChemotherapieneoadjuvanteEine neoadjuvante (Synonyma: primäre, präoperative) Chemotherapie ist absolut indiziert bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, bei denen eine Resektion in sano unzuverlässig ist. Dazu gehören vor allem auch inflammatorische MammakarzinomeMammakarzinominflammatorisches.
Darüber hinaus ist eine neoadjuvante Chemotherapie immer möglich, wenn die gleiche Therapie als adjuvante Chemotherapie indiziert ist. Generell unterscheidet sich das Gesamtüberleben nach neoadjuvanter nicht von dem nach einer adjuvanten Chemotherapie.
Klinisch relevante Vorteile der neoadjuvanten Chemotherapie sind:
  • Verbesserung der Brusterhaltung bei großen Tumoren,

  • Möglichkeit der In-vivo-Beurteilung der Chemosensibilität des Tumors: Dies erlaubt die Entwicklung besserer prädiktiver Faktoren, die Beendigung einer nicht wirksamen Chemotherapie und damit das Vermeiden von Nebenwirkungen, und bestätigt unmittelbar bei Ansprechen der Patientin durch Verkleinerung des Tumors die Richtigkeit der Therapie.

  • Möglichkeit der raschen Prüfung neuer Therapiekonzepte hinsichtlich ihrer Effektivität: Hierzu gehört auch die Entwicklung innovativer, postneoadjuvanter Therapiekonzepte für Patientinnen, bei denen die neoadjuvante Chemotherapie versagt hat.

Die neoadjuvante Chemotherapie eignet sich daher insbesondere für die prognostisch sehr ungünstigen Triple-negativen Karzinome.
Vor Beginn der Behandlung sind eine Stanzbiopsie und die komplette pathologische Auswertung (z. B. histologischer Typ, Grad, ER, PgR und HER2-Status) erforderlich. Außerdem wird ein vollständiges klinisches Staging empfohlen, um eine Metastasierung auszuschließen. Eine Feinnadelaspiration von verdächtigen Lymphknoten gilt als Mindestmaß, jedoch führen viele Zentren eine Biopsie der Wächterlymphknoten durch. Die Auswahl der Chemotherapie erfolgt, ähnlich der adjuvanten Behandlung, anhand der prädiktiven Faktoren. Eine Clipmarkierung der Tumorregion verbessert die Operation, da sie das Auffinden der Tumorregion nach Chemotherapie vor allem bei einer Vollremission erleichtert.
Bei Kontraindikationen gegen eine neoadjuvante Chemotherapie oder bei Ablehnung einer solchen durch die Patientin kann die neoadjuvante endokrine Therapie eine Alternative für postmenopausale Patientinnen mit positivem Hormonrezeptorstatus sein.
Ziel der neoadjuvanten Chemotherapie ist die pathologische Komplettremission (pCR). Diese wird als das Fehlen invasiver Tumorresiduen in Mamma und Lymphknoten definiert. Patientinnen mit pCR nach neoadjuvanter Chemotherapie haben eine bessere Prognose als diejenigen, bei denen keine Vollremission erreicht werden konnte. Reste eines duktalen In-situ-Karzinoms nach neoadjuvanter Therapie haben wohl keinen Einfluss auf das Langzeitüberleben.
Prädiktive Faktoren für eine pCR sind nach S3-Leitline zur Therapie des Mammakarzinoms das Alter, klinisches Tumorstadium mit Lymphknotenstatus, histologischer Tumortyp und histologisches Grading, der Hormonrezeptor-(Östrogen- und Progesteron-) sowie der HER2-Status.
Die neodjuvante Therapie wird nach S3-Leitlinie mit mindestens sechs Zyklen einer Anthrazyklin/Taxan-Kombination vor Beginn der chirurgischen Therapie durchgeführt. Taxane führen zu einer höheren Rate an kompletten Remissionen. Entsprechend ist nach Einsatz von Taxanen die Rate an brusterhaltenden Operationen signifikant höher. Dabei können die Taxane zeitgleich oder sequenziell gegeben werden. Die Reihenfolge bei sequenzieller Therapie hat keinen Einfluss auf das Therapieergebnis. Bei Triple-negativen Patientinnen verbessern Kombinationen mit Carboplatin oder Bevacizumab das Ergebnis.
Die Hinzunahme von Gemcitabin oder Capecitabin zu einer Anthrazyklin/Taxan-Kombination bringt keinen weiteren Vorteil, erhöht aber die Toxizität. Dagegen erhöht die Kombination mit Bevacizumab die Rate an kompletten Remissionen, wobei dies wohl nur für Triple-negative Patientinnen gilt.
Kontrolle der Therapie
Zur Therapiekontrolle eignen sich Palpation, Mammasonografie, Mammografie und MRT. Der Stellenwert von PET(-CT) wird noch geprüft, gegenwärtig hat es keine klinische Bedeutung.
Dosisdichte Therapie
Ob durch ein dosisdichtes Protokoll (z. B. Epirubicin und Paclitaxel alle 1 bis 2 anstelle alle 3 Wochen) häufiger eine pathologische Komplettremission erreicht werden kann ist unklar. Die nichthämatologische und hämatologische Toxizität sind höher. Eine Dosisintensivierung bei normalen Therapieintervallen hat für die Patientin keinen Vorteil.
Dosisdichte Therapieregime erfordern den Einsatz von Granulozyten-Makrophagen-Koloniestimulierendem-Faktor (GM-CSF) oder Granulozyten-Koloniestimulierendem-Faktor (G-CSF) zur Prophylaxe einer febrilen Neutropenie. In adjuvanten Therapiestudien wurde durch dosisintensivierte Therapien eine Verbesserung der Überlebensrate vor allem bei prognostisch ungünstigen Situationen mit mehr als drei befallenen Lymphknoten nachgewiesen. Gegenwärtig spricht nichts dagegen, dass diese Beobachtung auf die neoadjuvante Situation übertragen werden kann.
Kombination mit HER2-Blockade
Bei Patientinnen mit HER2-überexprimierenden Tumoren wird zusätzlich TrastuzumabTrastuzumab eingesetzt. Die Kombination von Trastuzumab mit der neoadjuvanten Chemotherapie HER2-positiver Patientinnen führt zu einer signifikant erhöhten pCR-Rate. Kardiotoxizität, Neutropenie oder neutropenisches Fieber treten nicht vermehrt auf. Nach der Operation wird die Trastuzumab-Therapie ein Jahr lang fortgesetzt. Die Gabe von Lapatinib anstelle von Trastuzumab führt zu schlechteren Ergebnissen.
Eine duale, gegen HER2 gerichtete, Therapie durch Kombination von Trastuzumab mit Lapatinib oder Pertuzumab in Kombination mit neoadjuvanter Chemotherapie erhöht die Rate an kompletten Remissionen. Ob dadurch auch das Überleben verbessert wird, ist noch unklar. Die Kardiotoxizität wird durch diese Kombinationen nichtsignifikant erhöht. Nach der Operation wird die Trastuzumab-Therapie ein Jahr lang fortgesetzt.
Adjuvante Chemotherapie
ChemotherapieadjuvanteDie aktuelle Empfehlung nach S3-Leitlinie Mammakarzinom sieht folgende Kriterien für eine adjuvante Chemotherapie vor:
  • Bei endokrin nichtsensitiven Tumoren (ER- und PgR-negativ)

  • Bei fraglich endokrin sensitiven Tumoren

  • Differenzierungsgrad G 3

  • Junges Erkrankungsalter (< 35 Jahre)

  • Bei nodalpositiven Tumoren

Der Effekt einer adjuvanten Chemotherapie hängt vor allem auch von der Chemosensitivität des Tumors ab. Diese ist bei Luminal-A-Tumoren gering. Deshalb wird bei Patientinnen mit niedrigem Nodalbefall (1–3 befallene LK) und günstiger Tumorbiologie (Luminal-A) zunehmend auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet. Allerdings ist dieses Vorgehen noch unzureichend durch Studienergebnisse abgesichert. Eine adjuvante Chemotherapie verbessert das Überleben auch bei postmenopausalen Patientinnen mit rezeptorpositiven Tumoren, die eine endokrine Therapie erhalten.
Ein verzögerter Beginn der Chemotherapie ist mit einer Verschlechterung des krankheitsfreien und Gesamtüberlebens im Vergleich zu einem zeitgerechten Beginn assoziiert.
Ein höheres Lebensalter ist keine Kontraindikation für eine adjuvante Chemotherapie. Ältere Patientinnen profitieren ebenso von modernen Chemotherapien wie jüngere Frauen, allerdings ist bei ihnen das Risiko für Hämatotoxizität und therapieassoziierte Mortalität erhöht. Organfunktionen und Komorbiditäten müssen besonders beachtet werden. Eine Durchführung der Therapie mit verminderter Dosisintensität ist bei diesen Patientinnen mit einem hohen Effektivitätsverlust verbunden und bringt im Vergleich zu einem Therapieverzicht keinen Vorteil.
Meist werden in der adjuvanten Chemotherapie zwei oder drei Substanzen kombiniert eingesetzt. Es steht eine Vielzahl von Therapieschemata und Substanzen zur Verfügung. Heute werden meist anthrazyklinhaltige Schemata, oft in Kombination mit Taxanen eingesetzt. Dennoch können tradierte Schemata wie Cyclophosphamid-MethotrexatMethotrexat-Fluorouracil (CMF) bei älteren Patientinnen oder bei Kontraindikationen gegen eine oder mehrere andere Substanzen nach wie vor eine wirkungsvolle Alternative sein.
Die Anwendung von Taxanen ist vor allem bei Frauen mit Lymphknotenbefall sowie bei Patientinnen ohne Lymphknotenbefall und hohem Risiko (Alter unter 35, Hormonrezeptornegativität, Differenzierungsgrad G2 und 3, Primärtumor über 2 cm Größe) als wirksame Strategie gut belegt.
Taxanhaltige Schemata weisen für das Gesamtüberleben sowie für das rezidivfreie Überleben bei operablen, lokal begrenzten Tumorstadien einen deutlichen Vorteil auf, ohne dass Subgruppen mit weniger großem Vorteil identifiziert werden können. Der Überlebensvorteil in der Taxangruppe ist bei Hochrisikopatientinnen mit lokal begrenztem Tumorstadium ohne Lymphknotenbefall noch deutlicher. Für die Subgruppe der nodalnegativen Patientinnen konnte ein Vorteil im krankheitsfreien Überleben, nicht aber im Gesamtüberleben gezeigt werden.
Kombinationen aus Anthrazyklin und Taxan
AnthrazyklineTaxaneDer Überlebensvorteil zeigt sich in sämtlichen Metaanalysen der taxan- oder anthrazyklinhaltigen Regime unabhängig von Alter, Grading, Tumordurchmesser, Status der Lymphknoten bzw. der Östrogenrezeptoren und Tamoxifenanwendung. Die Kombination von Anthrazyklinen mit Taxanen (TAC vs. FAC) sowie mehrere zusätzliche Zyklen (3–4) mit einem Taxan nach einem anthrazyklinbasierten Schema vermindern die brustkrebsassoziierte Mortalität. Bei lokal begrenzten Tumorstadien zeigt sich eine Überlegenheit in der sequenziellen Gabe mit Bezug auf das Gesamtüberleben und auch auf das krankheitsfreie Überleben gegenüber der zeitgleichen Gabe von Taxanen und Anthrazyklinen.
Die höhere Effektivität der anthryzklin- und taxanhaltigen Chemotherapie gegenüber einer taxanfreien Kombination wird insgesamt nicht durch höhere Nebenwirkungen erkauft.
Es gibt Hinweise, dass die wöchentliche Gabe von Paclitaxel der dreiwöchentlichen Gabe von DocetaxelDocetaxel überlegen ist. Sie ist mit einer niedrigeren Nebenwirkungsrate verbunden. Ob auch ein positiver Effekt in Bezug auf das Überleben besteht, lässt sich aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse derzeit nicht eindeutig klären.
In Deutschlands wird heute meist eine sequenzielle Chemotherapie durchgeführt mit vier Zyklen einer anthrazyklinhaltigen Kombination (in der Regel mit Cyclophosphamid) und zwölf Wochen Chemotherapie mit Taxan (entweder zwölf × wöchentlich Paclitaxel, oder vier × Docetaxel alle drei Wochen).
Besonderheiten bei den Nebenwirkungen der Anthrazykline und Taxane
Eine wesentliche langfristige Nebenwirkung anthrazyklinhaltiger Kombinationen ist die Kardiotoxizität. Im Falle einer geplanten Chemotherapie mit anthrazyklinbasierten Schemata ist eine kardiale Funktionsdiagnostik angezeigt. Eine seltene Spätfolge der Therapie mit Anthrazyklinen ist die Entwicklung einer Leukämie insbesondere einer akuten myeloischen Leukämie. Das Risiko liegt bei 0,34 %.
Die Kombinationen aus Anthrazyklinen und Taxanen haben bei niedrigerer Gesamtdosis der Anthrazykline eine geringere Kardiotoxizität und ein niedrigeres Risiko für die Induktion einer Leukämie. Insgesamt ist die Nebenwirkungsrate jedoch vergleichbar zu der bei einem taxanfreien Regime.
Unter Taxanen treten signifikant häufiger Nebenwirkungen wie Stomatitis, Neutropenie, neutropenisches Fieber, Durchfall oder Fatigue auf. Docetaxel verursacht mehr toxische Nebenwirkungen als Paclitaxel, vor allem neutropenisches Fieber. Kardiotoxische Nebenwirkungen wurden auch für Taxane gefunden, wenn auch im geringeren Umfang als für Anthrazykline und mit niedrigerer therapieassoziierter Letalität. Die Lebensqualität unter Therapie verschlechterte sich für alle untersuchten Regime. Nach Abschluss der Therapie gab es keine Unterschiede in den Nebenwirkungen zwischen taxanhaltigen und taxanfreien Regimen.
Die simultane Gabe (TAC) ist mit häufigeren febrilen Neutropenien und Thrombopenien assoziiert, während die sequenzielle Gabe (AC > T) zu häufigeren Polyneuropathien, Nagelveränderungen und Myalgien führt. In Bezug auf neutropenische Infektionen findet sich kein Unterschied.
Bei älteren Patientinnen kommt es signifikant häufiger zu einer Grad-4-Hämatotoxizität. Die Mortalität durch akute Leukämien ist ebenfalls höher als bei jüngeren Patientinnen. Bei der Grad 3 und 4 nichthämatologischen Toxizität haben ältere Patientinnen kein erhöhtes Risiko.
Kombinationen mit Antikörpern
Eine adjuvante Chemotherapie kann auch in Kombination mit einem Antikörper durchgeführt werden. Nähere Informationen dazu werden im Abschnitt zielgerichtete Therapien gegeben.
Dosisdichte Therapie
Für die dosisdichte Applikation von Chemotherapeutika bei Patientinnen mit lokal begrenztem Tumorstadium konnte ein Vorteil im krankheitsfreien und im Gesamtüberleben gezeigt werden, sofern mehr als drei Lymphknoten befallen waren. Die Ergebnisse sind unabhängig vom Hormonrezeptorstatus der Tumore. Aufgrund der Dosisintensivierung treten Nebenwirkungen wie Anämie und Mukositis etwas häufiger auf. Auf die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines kardiotoxischen Ereignisses, einer Myelodysplasie oder Leukämie hat die Intensivierung keinen Einfluss.
Hochdosis-Chemotherapie
Die Hochdosis-Chemotherapie (HDCT) hat beim Mammakarzinom weder in der adjuvanten, noch in der palliativen Situation einen Stellenwert. Sie führt zu einer deutlich höheren therapieassoziierten Mortalität. Im Gesamtüberleben ergibt sich weder in der adjuvanten Situation noch in der palliativen ein Vorteil.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Chemotherapie

  • 1.

    Was bedeutet „Chemotherapie“?

  • 2.

    Was machen die Chemotherapiemittel in meinem Körper?

  • 3.

    Wie wirken Chemotherapiemittel gegen den Krebs?

  • 4.

    Sind die Chemotherapiemittel nach der Behandlung weg oder bleiben die in meinem Körper?

  • 5.

    Kann die Chemotherapie einen Schaden anrichten?

  • 6.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen der Chemotherapie tun?

  • 7.

    Tut das weh oder wird mir davon übel?

  • 8.

    Fallen mir dann die Haare aus?

  • 9.

    Wie kommen die Chemotherapiemittel in meinen Körper/zum Tumor?

  • 10.

    Muss ich operiert werden und eine Chemotherapie bekommen?

  • 11.

    Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 12.

    Muss ich dafür ins Krankenhaus?

  • 13.

    Kann ich danach wieder arbeiten? Kann ich während der Therapie weiter arbeiten oder meine Kinder betreuen?

  • 14.

    Muss ich da nur einmal hin oder mehrmals?

  • 15.

    Kann meine beste Freundin/Tochter/mein Mann mitkommen?

  • 16.

    Wie lange Zeit habe ich zwischen Operation und Chemotherapie?

  • 17.

    Was passiert nach der Chemotherapie?

  • 18.

    Wie finden die Ärzte heraus, ob die Chemotherapie geholfen hat?

  • 19.

    Was passiert, wenn die Chemotherapie nicht hilft?

  • 20.

    Was passiert, wenn ich keine Chemotherapie möchte?

Endokrine Therapie
TherapieendokrineBei Patientinnen mit hormonrezeptorpositiven Tumoren ist eine endokrine Behandlung indiziert. Für die Therapie stehen Tamoxifen, Aromatasehemmer (Anastrozol, Exemestan, Letrozol), Fulvestrant und GnRH-Analoga (insbesondere Goserelin) zur Verfügung.
Eine sequenzielle Anwendung von zytotoxischen und endokrinen Therapien wird gegenüber einer gleichzeitigen Anwendung bevorzugt, da die simultane Anwendung von Tamoxifen und Anthrazyklinen das Therapieergebnis verschlechtert und die gleichzeitige Anwendung von Aromatasehemmern und einer Chemotherapie noch nicht untersucht wurde.
Neoadjuvante endokrine Therapie
In ausgewählten Fällen kann in der neoadjuvanten Therapie statt einer Chemotherapie eine endokrine Therapie durchgeführt werden. Dies gilt für Patientinnen mit hormonrezeptorpositiven Tumoren, bei denen eine Indikation für eine neoadjuvante Chemotherapie besteht, diese aber aufgrund von Komorbiditäten mit einer erhöhten therapieassoziierten Morbidität einhergehen würde. Des Weiteren gilt dies für postmenopausale Patientinnen, bei denen keine Indikation zur adjuvanten Chemotherapie aber eine Indikation zur adjuvanten endokrinen Therapie besteht. Diese endokrine Therapie kann auch vor der Operation zum Downstaging bei postmenopausalen Patientinnen Anwendung finden. Bei postmenopausalen Patientinnen sind Aromatasehemmer hierfür effektiver als Tamoxifen.
Bei der neoadjuvanten endokrinen Therapie durch Aromatasehemmer kann mit Exemestan (25 mg pro Tag), Letrozol (2,5 mg pro Tag) und Anastrozol (1 mg pro Tag) ein vergleichbares Downstaging erreicht werden. Insgesamt können mehr als die Hälfte der postmenopausalen hormonrezeptorpositiven Patientinnen, die initial eine Mastektomie erhalten hätten, nach neoadjuvanter Therapie brusterhaltend operiert werden.
Adjuvante endokrine Therapie
Patientinnen mit östrogen- und/oder progesteronrezeptorpositiven Tumoren werden endokrin systemisch nach Abschluss der Operation und ggf. nach abgeschlossener Chemotherapie behandelt. Die endokrine Therapie kann parallel zur Strahlentherapie erfolgen.
Die Wirksamkeit von Tamoxifen oder Aromatasehemmern in der primären adjuvanten Situation über mindestens fünf Jahre Gesamttherapiedauer ist belegt. Sie vermindert bei Frauen mit einem hormonrezeptorpositiven Karzinom die Rezidivrate und die Sterblichkeit. Frauen, die entweder eine primäre Tamoxifen- oder eine Aromatasehemmer-Therapie erhalten, werden für insgesamt fünf Jahre behandelt. Frauen, die zuerst Tamoxifen erhalten und dann zu einem Aromatasehemmer wechseln oder umgekehrt, werden ebenfalls mindestens fünf Jahre endokrin behandelt. Die Auswahl der Medikamente richtet sich nach dem Menopausenstatus und dem Nebenwirkungsprofil in Bezug auf individuelle Risikofaktoren.
Aktuelle Daten sprechen für eine Verlängerung der endokrinen Therapie auf zehn Jahre nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung bei erhöhtem Risiko (z. B. bei befallenen Lymphknoten).
Der Wechsel von Tamoxifen auf einen Aromatasehemmer nach zwei bis drei Jahren führt im Vergleich zu einer Tamoxifen-Monotherapie zu einer verbesserten Rezidivrate und einem verbesserten Gesamtüberleben.
Nach fünfjähriger Tamoxifen-Therapie ist durch Letrozol oder Exemestan gegenüber Placebo ein längeres rezidivfreies Überleben möglich. Zusätzlich scheint eine Verbesserung des Gesamtüberlebens durch Letrozol erreichbar.
Die Therapieadhärenz beträgt zwischen 15–55 % für Tamoxifen und 31–73 % für Aromatasehemmer. Eine wesentliche Ursache für Therapieabbrüche sind Nebenwirkungen und eine fehlende supportive Therapie.
Tamoxifen
TamoxifenTamoxifen wirkt bei prämenopausalen und bei postmenopausalen Frauen.
Prämenopausale Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem Karzinom erhalten eine endokrine Therapie mit Tamoxifen, eine Kombination mit GnRH-Analoga ist nur unter bestimmten Voraussetzungen indiziert.
Bei prämenopausalen wie auch bei postmenopausalen Frauen vermindert eine fünfjährige Therapie mit Tamoxifen die Rezidivrate in den ersten vierjähren um fast die Hälfte und um ein Drittel zwischen den Jahren 5–9. Die Brustkrebs-assoziierte Mortalitätsrate wird in den ersten 15 Jahren um ca. ein Drittel gesenkt und die Gesamtmortalität wesentlich verringert. Bei östrogenrezeptornegativen Tumoren zeigt Tamoxifen keine Wirkung. Das Ausmaß der Risikosenkung ist unabhängig vom Einsatz einer Chemotherapie. Es kommt zu einer leichten Zunahme von Endometriumkarzinomen und thromboembolischen Ereignissen, ohne dass sich hierdurch der positive Effekt auf das Gesamtüberleben vermindert.
Der Vorteil durch Tamoxifen bei hormonrezeptorpositiven Karzinomen in Bezug auf die Rezidivfreiheit und das Gesamtüberleben ist unabhängig von molukularen Subtypen. Die Verbesserung des Gesamtüberlebens unterscheidet sich nicht zwischen den Subtypen Luminal A oder Luminal B (HER2 negativ).
Bei prämenopausalen Frauen, kann eine Kombination von Tamoxifen mit GnRH-Analoga die Rezidivrate vermindern. Dies gilt in relevantem Ausmaß nur für Frauen, die wegen eines hohen Risikos eine Chemotherapie erhalten haben und nach der Chemotherapie weiterhin menstruieren, vor allem wenn sie unter 35 Jahre alt sind. Der Vorteil wird doch eine höhere Nebenwirkungsrate erkauft.
Tamoxifen wird im Körper über Cytochrom P450 zum wirksamen Metaboliten Endoxifen umgewandelt. Ob Patientinnen aufgrund von CYP2D6-Polymorphismen (schnelle, moderate oder langsame Metabolisierer) weniger von einer Therapie mit Tamoxifen profitieren, wird kontrovers diskutiert, ist jedoch aus entsprechenden Studien nicht einheitlich abzuleiten. Auf das Gesamtüberleben scheinen sich die verschiedenen Genotypen nicht auszuwirken. Gegenwärtig wird von der AGO nicht empfohlen, die Entscheidung über die Art der endokrinen Therapie in Abhängigkeit von CYP2D6-Polymorphismen zu treffen.
Aromatasehemmer
AromatasehemmerAromatasehemmer sind nur bei postmenopausalen Frauen mit rezeptorpositiven Karzinomen wirksam. Die Feststellung des Menopausenstatus bei Frauen, die zum Zeitpunkt der Diagnose prä- oder perimenopausal waren, ist komplex. Sogar bei Frauen, die ihre Periode seit über einem Jahr nicht mehr hatten, ist ein einzelner Labortest unzureichend, da diese Frauen ihre Ovarialfunktion zurückgewinnen können. Dies trifft besonders auf Frauen zu, bei denen eine Chemotherapie- oder Tamoxifen-induzierte Amenorrhö auftritt. Aromatasehemmer können die Aktivierung von in der perimenopausalen Lebensphase inaktiven Ovarien bewirken. Schwangerschaften in dieser Situation wurden beschrieben.
Aromatasehemmer können in der adjuvanten Therapie primär über zwei bis fünf Jahre, ggf. gefolgt von einer mehrjährigen Tamoxifen-Therapie, oder im Anschluss an eine Tamoxifen-Therapie von zwei bis fünf Jahren gegeben werden. Die Dauer der endokrinen Therapie sollte fünf Jahre nicht unterschreiten, kann bei höheren Rezidiv- oder Mortalitätsrisiko auch auf zehn Jahre ausgedehnt werden. Tamoxifen kann für insgesamt zehn Jahre gegeben werden, die Aromatasehemmer-Therapie sollte fünf Jahre nicht überschreiten, da für eine längere Gabe keine ausreichenden Daten über Nebenwirkungen vorliegen. Die gleichzeitige Gabe von Tamoxifen und Aromatasehemmern ist obsolet, da sie nicht zu einer Verbesserung der Wirkung, aber zu vermehrten Nebenwirkungen führt.
Im Vergleich zu einer fünf-jährigen Monotherapie mit Tamoxifen verbessert die Verwendung von Aromatasehemmern in einer primären, sekundären oder erweiterten Therapie das krankheitsfreie Überleben und reduziert das Risiko von Rezidiven und kontralateralen Karzinomen. In der sequenziellen Therapie wechseln die Patientinnen von Tamoxifen zu einem Aromatasehemmer nach zwei bis fünf Jahren, oder umgekehrt. Aus den Studien geht nicht hervor, welches der optimale Zeitpunkt für einen Wechsel ist. Die Reduktion des Rezidivrisikos mit einer aromatasehemmerbasierten Therapie verglichen mit Tamoxifen ist kleiner als 5 %.
Wichtiger als die Auswahl, ob Aromatasehemmer oder Tamoxifen gegeben werden ist, dass eine endokrine Therapie überhaupt erfolgt. Deshalb sollte die Auswahl vor allem auch vom Nebenwirkungsspektrum abhängig gemacht werden. Ein Wechsel der Therapie ist besser, als die Therapie abzusetzen.
Eine zehnjährige endokrine Therapie ist wirksamer, als eine fünfjährige und führt zu einer stärkeren Senkung der Rezidiv- und Mortalitätsrate. Dies gilt sowohl für die Monotherapie mit Tamoxifen als auch die sequenzielle Therapie von Tamoxifen und Aromatasehemmern. Allerdings ist auch die Nebenwirkungsrate höher. Eine längere Therapie ist dadurch insgesamt nur bei einem höheren Mortalitäts-und Rezidivrisiko des Tumors von Vorteil.
Für eine unterschiedliche Effektivität oder Nebenwirkungsrate der verfügbaren Aromatasehemmer (LetrozolLetrozol, AnastrazolAnastrazol, ExemestanExemestan) in der adjuvanten Therapie gibt es keine ausreichenden Belege. Dies gilt für die adjuvante Situation. Für die metastasierte Situation ist belegt, dass der Wechsel von einem nichtsteroidalen Aromatasehemmer (Letrozol, Anastrozol) auf eine steroidalen (Exemestan) zu einer erneuten Remission führen kann.
GnRH-Agonisten/-Analoga
GnRH-AnalogaBei prämenopausalen Patientinnen hat die Hemmung der Ovarialfunktion eine therapeutische Wirkung auf den Tumor. Die Hemmung der Ovarialfunktion kann durch GnRH-Analoga, durch Bestrahlung oder die operative Entfernung der Eierstöcke bewirkt werden. Der Effekt scheint geringer als die Wirkung von Tamoxifen. Zum Effekt der Kombination eines GnRH-Agonisten mit Tamoxifen gegenüber alleiniger Tamoxifen-Therapie siehe oben.
Nebenwirkungen der endokrinen Therapie
Tamoxifen und Aromatasehemmer hemmen die Wirkungen der körpereigenen weiblichen Geschlechtshormone und können daher zur typischen Wechseljahrsbeschwerden führen. Dazu gehören Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Depression, Reizbarkeit, Nervosität, Antriebsarmut, Konzentrationsschwäche, aber auch Muskel- und Gelenkschmerzen, Libidoverlust, trockene Schleimhäute und Dyspareunie. Die Symptome sind sehr unterschiedlich ausgeprägt. Die Behandlung erfolgt deshalb symptombezogen und nicht kausal. Eine Hormonersatztherapie nach Brustkrebs ist nach Angaben der S3-Leitlinie kontraindiziert.
Die Verträglichkeit von Aromatasehemmern und Tamoxifen ist vergleichbar, auch wenn es spezifische Unterschiede gibt. Diese spezifischen Nebenwirkungsprofile beider Medikamente sind relevant für die individuelle Therapieentscheidung.
Tamoxifen ist mit einem erhöhten Risiko für ein Endometriumkarzinom (ca. 1 % der Patientinnen) oder für eine gutartige Erkrankung des Endometriums (inkl. Blutungen, Polypen und Hyperplasie) assoziiert. Auch gynäkologische Symptome, insbesondere vaginale Trockenheit treten im Vergleich zur Therapie mit einem Aromatasehemmer häufiger auf.
Unter einer Therapie mit Aromatasehemmern ist im Vergleich zu Tamoxifen das Risiko für die Entwicklung einer Osteoporose und von Frakturen erhöht. Studien fanden bei Patientinnen, die mit Aromatasehemmern behandelt wurden, eine um 2–4 % erhöhte Inzidenz von Osteoporose und Knochenbrüchen. Zusätzlich können Aromatasehemmer zu einer erhöhten Inzidenz des Karpaltunnelsyndroms führen. Physische Symptome werden durch eine zusätzliche Chemotherapie verstärkt.
Tamoxifen und Aromatasehemmer wirken unterschiedlich auf die kardiovaskuläre Gesundheit. Im Vergleich zu Tamoxifen ist eine Aromatasehemmer-Therapie mit einem erhöhten Risiko von Hypercholesterinämie und Hypertonie verbunden. Einige Daten legen nahe, dass Aromatasehemmer mit einem erhöhten Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen, wie z. B. der ischämischen Herzkrankheit, assoziiert sind. Tamoxifen erhöht das Risiko für venöse thromboembolische Ereignisse – so gibt es im Vergleich zu Frauen, die Aromatasehemmer einnehmen, ein 1–2 % höheres Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose. Die Daten bezüglich einer relativen Inzidenz eines Schlaganfalls sind für Tamoxifen und auch für Aromatasehemmer nicht eindeutig.
Allerdings wird eine bessere kognitive Funktion unter Letrozol im Vergleich zu Tamoxifen beobachtet. Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen scheinen häufiger unter Aromatasehemmern aufzutreten.
Durch einen Wechsel von Tamoxifen auf einen Aromatasehemmer nach zwei bis drei Jahren wird die Häufigkeit einer Endometriumverdickung und damit das Risiko für ein Endometriumkarzinom deutlich gesenkt. Allerdings kann der Wechsel Nebenwirkungen verstärken, wie vaginale Trockenheit und Probleme in Bezug auf die Sexualität.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur endokrinen Therapie

  • 1.

    Was bedeutet „endokrine Therapie“?

  • 2.

    Was haben Hormone mit dem Krebs zu tun?

  • 3.

    Wie wirken endokrine Therapien gegen den Krebs?

  • 4.

    Kann die endokrine Therapie einen Schaden anrichten?

  • 5.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen der endokrinen Therapie tun?

  • 6.

    Wie kommen die Medikamente in meinen Körper/zum Tumor? Muss ich operiert werden und eine endokrine Therapie bekommen?

  • 7.

    Wirkt die endokrine Therapie auf jeden Fall?

  • 8.

    Muss ich dafür ins Krankenhaus?

  • 9.

    Kann ich danach wieder arbeiten? Kann ich während der Therapie weiter arbeiten oder meine Kinder betreuen?

  • 10.

    Kann meine beste Freundin/Tochter/mein Mann mitkommen?

  • 11.

    Wie lange Zeit habe ich zwischen Operation und endokriner Therapie?

  • 12.

    Bin ich nach der endokrinen Therapie geheilt?

  • 13.

    Wie finden die Ärzte heraus, ob die Behandlung mir geholfen hat?

  • 14.

    Was passiert, wenn die endokrine Therapie nicht hilft?

Zielgerichtete Therapien: Antikörper und Small Molecules
TherapiezielgerichteteAntikörperHER2HER2 sind transmembranäre Rezeptoren, die eine wesentliche Funktion bei der Induktion der Zellproliferation haben. Es gibt viele bekannte Formen dieser Rezeptoren. Für eine Aktivierung müssen sich zwei Rezeptoren zu einem Dimer verbinden. Patientinnen mit HER2-positiven Karzinomen können eine gegen den Rezeptor gerichtete Antikörpertherapie oder eine Therapie mit Small Molecules erhalten. Diese kann mit einer Chemotherapie oder endokrinen Therapie kombiniert werden. Antikörper wirken durch Beeinflussung des an der Zelloberfläche lokalisierten Rezeptorproteins, Small Molecules wirken durch Blockade der durch die Aktivierung des Rezeptors ausgelösten intrazellulären Signalkaskade. Voraussetzungen für die Wirksamkeit ist die Überexpression des HER2-Proteins oder die Amplifikation des entsprechenden Gens. Dies wird geprüft durch Immunhistochemie oder Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung (FISH)Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung (FISH) bzw. Chromogen-In-situ-Hybridisierung (CISH)Chromogen-In-situ-Hybridisierung (CISH). Die Immunhistochemie wird als HER2-positiv gewertet bei Markerimmunhistochemischeimmunhistochemischem Score 3+. Bei Score 2+ ist zusätzlich FISH oder CISH erforderlich.
Trastuzumab in der adjuvanten Therapie
TrastuzumabDer monoklonale Antikörper Trastuzumab verbessert in der adjuvanten Situation in Kombination mit Chemotherapie das rezidivfreie und das Gesamtüberleben erheblich. Der Benefit besteht unabhängig vom Chemotherapieprotokoll und der Histologie (invasiv duktale und invasiv lobuläre Karzinome). Schwere Nebenwirkungen (Grad 3/4) sind selten. Die wichtigste Nebenwirkung ist die Beeinträchtigung der linksventrikulären Funktion bis zur manifesten Herzinsuffizienz. Diese tritt gehäuft bei Patientinnen mit vorbestehender kardialer Erkrankung auf. Wegen des erhöhten Kardiomyopathie-Risikos wird Trastuzumab nur selten simultan mit Anthrazyklinen eingesetzt.
Die Indikation zur Adjuvanztherapie mit Trastuzumab besteht immer dann, wenn eine Chemotherapie indiziert ist. Dies gilt für nodalpositive Tumoren, aber auch für nodalnegative Tumoren mit einem Durchmesser ≥ 1 cm. Aber auch bei kleineren Tumoren sollte die Indikation zur Therapie mit Chemotherapie plus Trastuzumab geprüft werden.
Die Therapiedauer mit Trastuzumab beträgt ein Jahr. Eine längere Therapie erhöht die Nebenwirkungsrate, aber nicht die Effektivität. Ob eine kürzere Therapie von sechs Monaten genauso wirksam ist, ist unklar.
Voraussetzung für eine adjuvante Trastuzumab-Behandlung ist eine adäquate kardiale Funktion. Eine regelmäßige Überprüfung der linksventrikulären Auswurffraktion während der Therapie ist erforderlich. Insbesondere in Kombination mit Anthrazyklinen werden bis zu 4,1 % klinisch relevante Herzinsuffizienzen (NYHA III/IV) induziert. Leichte bzw. asymptomatische Herzinsuffizienzen sind meist innerhalb von sechs Monaten wieder rückläufig. Es scheinen vor allem ältere Patientinnen (> 50 Jahre) mit kardialen Vorerkrankungen betroffen zu sein.
Da Trastuzumab das Risiko für Organmetastasen außerhalb des ZNS und die Überlebenschance deutlich verbessert, aber aufgrund der Blut-Hirn-Schranke im ZNS nicht wirkt, scheinen in retrospektiven Analysen Hirnmetastasen bei Patientinnen nach Trastuzumabtherapie relativ häufiger. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Patientinnen ohne Trastuzumab mit einer größeren Wahrscheinlichkeit sterben und die mögliche Hirnmetastasierung nicht erleben. Eine Metaanalyse kommt zu der Schlussfolgerung, dass Metastasen nach adjuvanter Therapie mit Trastuzumab häufig zuerst im ZNS auftreten. Die Wahrscheinlichkeit dafür ist mit einem relativen Risiko von 1,35 (95 % CI 1,02–1,78; p = 0,038) im Therapiearm gegenüber dem Kontrollarm ohne Trastuzumab erhöht.
Trastuzumab in der palliativen Therapie
In der palliativen Therapie ist Trastuzumab in Verbindung mit Chemotherapeutika oder Aromatasehemmern bei HER2/neu indiziert. Die Überlebensdauer von Patientinnen mit HER2/neu positiven Tumoren wird damit entscheidend verlängert.
Pertuzumab
PertuzumabPertuzumab ist ein humanisierter Anti-HER2-Antikörper. Er bindet an die Subdomäne II des extrazellulären Anteils von HER2 und verhindert die Dimerisierung mit anderen HER-Rezeptoren. Pertuzumab wird zusammen mit Trastuzumab eingesetzt als sogenannte duale Blockade. Bei metastasierter Erkrankung konnte durch diese duale Blockade in Verbindung mit einem Taxan eine immense Verbesserung der Überlebensrate erreicht werden. Duale Blockade in der neoadjuvanten Situation in Verbindung mit einer Taxan-Chemotherapie verbessert die PCR-Rate erheblich. Der Wirkstoff wird wie Trastuzumab alle drei Wochen als Infusion verabreicht.
Bevacizumab
BevacizumabBevacizumab ist ein humanisierter IgG1-Antikörper, der den angiogenesefördernden Wachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) blockiert. Damit wird die Bindung von VEGF an seine Rezeptoren auf der Oberfläche von Endothelzellen verhindert und auf diese Weise die Gefäßneubildung zur Versorgung des Tumors gehemmt. Im Gegensatz zur zielgerichteten Therapie gegen HER2 gibt es für Bevacizumab kein Antigen, welches in Tumoren einen prädiktiven Test erlaubt.
In der metastasierten Situation wird durch Bevacizumab in Verbindung mit Chemotherapie ein rascheres Ansprechen allerdings ohne Verbesserung des Überlebens erreicht. In der (neo-)adjuvanten Therapie spielt Bevacizumab derzeit keine Rolle. Als Nebenwirkungen treten vor allem Hypertonie, kardiale Ereignisse und demzufolge Therapieabbrüche häufiger auf. Selten sind spontane Darmwandperforationen.
Trastuzumab-Emtansin (T-DM1)
Trastuzumab-EmtansinTrastuzumab-Emtansin ist ein Konjugat aus dem Anti-HER2-IgG1-Antikörper Trastuzumab und dem Mitosehemmstoff DM1 (Hemmung der Mikrotubuli). DM1 ist ein Maytansin-Derivat, Emtansin bezeichnet den DM1-Komplex, der an den Antikörper gebunden ist.
Das Konjugat wirkt über einen dualen Mechanismus. Die Bindung des Antikörpers an die Subdomäne IV des extrazellulären Anteils von HER2 führt zur Hemmung der intrazellulären Signalweiterleitung. Der Rezeptor-Antikörper-Komplex wird in die Zelle aufgenommen, dort abgebaut, wodurch DM1 freigesetzt wird. Die Bindung von DM1 an Tubulin löst in Tumorzellen einen apoptotischen Zelltod aus. Die selektive Aufnahme des Chemotherapeutikums verhindert systemische Nebenwirkungen weitgehend.
Trastuzumab-Emtansin wird in der Zweitlinien-Therapie bei Patientinnen mit HER2-positivem, inoperablem, lokal fortgeschrittenem bzw. metastasiertem Mammakarzinom eingesetzt, die unter vorheriger Therapie mit Trastuzumab und einem Taxan eine Tumorprogression erfahren haben. Das Medikament wird als Einzelsubstanz alle drei Wochen als Infusion verabreicht.
Die hauptsächlichen Nebenwirkungen von T-DM1 sind Fatigue (46 %), Übelkeit (43 %) Thrombopenie (32 %), Kopfschmerzen (29 %) und Obstipation (27 %). Bei den Grad 3/4 Toxizitäten handelt es sich vor allem um Thrombozytopenie (12 %) und erhöhte Leberwerte (4 %).
Small Molecules
Lapatinib
LapatinibLapatinib wirkt als oraler Tyrosinkinase-Inhibitor. Es hemmt die Tyrosinkinasedomäne der Wachstumsrezeptoren HER2 und EGFR-InhibitorenEGFR. Zwar binden weiterhin Wachstumshormone an die Rezeptoren, jedoch wird die Signalweiterleitung verhindert und infolgedessen die Proliferation des Tumorgewebes gehemmt. Lapatinib wirkt somit antiproliferativ.
Lapatinib kann zusammen mit Trastuzumab als duale gegen HER2 gerichtete Therapie in Kombination mit neoadjuvanter Chemotherapie eingesetzt werden.
Daneben wird es in der palliativen Situation nach Trastuzumab oder in Kombination mit Trastuzumab, oder in Kombination mit einem Aromatasehemmer angewendet.
Everolimus
EverolimusEverolimus ist ein Immunsuppressivum und wird aus Aktinomyzeten (Streptomyces hygroscopius) gewonnen. Der Wirkmechanismus beruht auf einer Hemmung der intrazellulären Serin-Threonin-Kinase mTOR, die über verschiedene Signaltransduktionswege fördernd in das Tumorgeschehen eingreift (Zellwachstum und -proliferation, Zellmetabolismus und Angiogenese).
Everolimus ist zugelassen nach vorangegangener Progression unter einem nichtsteroidalen Aromatasehemmer in Kombination mit dem steroidalen Aromatasehemmer Exemestan bei postmenopausalen Frauen zur Behandlung des hormonrezeptorpositiven, HER2-negativen, fortgeschrittenen Mammakarzinoms ohne symptomatische viszerale Metastasierung.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur zielgerichteten Therapie

  • 1.

    Was bedeutet „zielgerichtete Therapie“? Was versteht man unter „Antikörpern“? Was sind „kleine Moleküle“?

  • 2.

    Wie wirken zielgerichtete Therapien gegen Brustkrebs?

  • 3.

    Können zielgerichtete Therapien einen Schaden anrichten?

  • 4.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen der zielgerichteten Therapie tun?

  • 5.

    Reicht die zielgerichtete Therapie aus oder bekomme ich verschiedene Therapien auf einmal/hintereinander?

  • 6.

    Wirkt die zielgerichtete Therapie auf jeden Fall?

  • 7.

    Muss ich dafür ins Krankenhaus?

  • 8.

    Kann ich danach wieder arbeiten? Kann ich während der Therapie weiter arbeiten oder meine Kinder betreuen?

  • 9.

    Bin ich nach der zielgerichteten Therapie geheilt?

  • 10.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

  • 11.

    Wie finden die Ärzte heraus, ob die Behandlung mir geholfen hat?

  • 12.

    Was passiert, wenn die zielgerichtete Therapie nicht hilft?

Therapie von In-situ-Karzinomen

Für die Therapie stehen die operative Entfernung der Läsion, entweder als einfache Mastektomie oder als brusterhaltende Maßnahme, die adjuvante Bestrahlung sowie die adjuvante systemische Therapie mit Tamoxifen zur Verfügung (Abb. 2.1).
Atypische duktale Hyperplasie
Hyperplasieatypische duktaleDie atypische duktale Hyperplasie (ADH) wird in der Regel bei der histologischen Untersuchung einer wegen eines suspekten Befunds in der Mammografie und Mammasonografie erfolgten Gewebeentnahme festgestellt. Die Diagnosestellung erfolgt durch Ausschluss eines duktalen Carcinoma in situ (DCIS) aufgrund qualitativer und quantitativer Merkmale; vereinfacht gesagt, entspricht es einem gut differenzierten DCIS unter 2 mm Durchmesser. Die ADH zeigt ein beidseits erhöhtes Brustkrebsrisiko an (Faktor 4–10 über den Zeitraum von 20 Jahren). Bei einer ADH in der Stanz(Vakuum-)biopsie wird eine Exzisionsbiopsie mit gesunden Rändern empfohlen. Wird eine ADH im Exzisionsrand bei brusterhaltender Therapie eines (nicht-)invasiven Mammakarzinoms nachgewiesen, ist keine Nachresektion erforderlich. Eine adjuvante Radiotherapie ist bei einer alleinigen ADH nichtindiziert.
Duktales In-situ-Karzinom
In-situ-KarzinomduktalesDas duktale In-situ-Karzinom (DCISDCIS) ist charakterisiert durch eine klonale Proliferation maligner Epithelzellen innerhalb der Milchgänge, welche im Unterschied zum invasiven Karzinom die Basalmembran nicht durchbrochen haben. Insofern ist es immer eine Ausschlussdiagnose, die eine sorgfältige histologische Untersuchung des gesamten Gewebes voraussetzt. Eine intraoperative Schnellschnittdiagnostik ist schädlich, da sie – aufgrund des dadurch entstehenden Gewebsverlusts – eventuell den Nachweis einer (Mikro-)Invasion verhindert. Das Paget-Karzinom ist eine Sonderform des DCIS mit alleiniger Infiltration der Haut der Mamille. Mit zunehmendem Einsatz der Screeningmammografie hat sich die Häufigkeit von DCIS von früher 5–8 % auf in manchen Regionen bis zu 30 % aller malignen Brusterkrankungen erhöht. Es handelt sich um eine PräkanzerosePräkanzerose, die sich unbehandelt in etwa 30–50 % innerhalb von zehn Jahren zu einem invasiven Karzinom entwickelt. Da das Risiko der Entwicklung eines invasiven Karzinoms nicht abgeschätzt werden kann, wird jedes DCIS behandelt.
Die Prognose eines adäquat behandelten DCIS ist ausgezeichnet, die Überlebensrate unterscheidet sich kaum von derjenigen eines gesunden Kollektivs. Das entscheidende Risiko ist das Lokalrezidiv. Das DCIS ist im Gegensatz zum invasiven Karzinom eine lokale Erkrankung. Die Behandlung dient der Prävention eines invasiven Mammakarzinoms.
Operation
Die Basis der Therapie ist die brusterhaltende komplette Resektion des DCIS mit gesunden Rändern (BEO). Um den Operateur zu leiten werden in der Regel unter mammografischer Sicht ein oder mehrere Drähte gelegt, welche das nicht tastbare DCIS-Areal präoperativ markieren; seltener erfolgt die Markierung mit Farbstoff. Nach ExzisionExzision erfolgt eine Präparateradiografie (oder bei sonografischer Markierung eine Präparatesonografie) um bei inkompletter Entfernung sofort eine Nachresektion durchführen zu können. Eine postoperative Mammografie (eventuell Sonografie) überprüft ggf. zusätzlich die vollständige Entfernung des in der Bildgebung suspekten Parenchymareals. Eine BEO ist auch bei Multifokalität prinzipiell möglich. Das Exzidat muss markiert werden, um dem Pathologen eine räumliche Orientierung zu ermöglichen. Der Pathologe muss die Resektion in sano bestätigen und die Breite der tumorfreien Resektionsränder angeben. Ist eine komplette Entfernung durch BEO nicht möglich, erfolgt die einfache Mastektomie. Für die operativen Maßnahmen werden dieselben Techniken angewendet wie beim invasiven Mammakarzinom inkl. Onkoplastik, (Skin-sparing-)Mastektomie und primärer oder sekundärer Rekonstruktion.
Das notwendige Ausmaß der tumorfreien Resektionsränder bei der BEO war und ist Gegenstand kontroverser Erörterungen. Basierend auf retrospektiven Analysen wurden früher 10 mm tumorfreier Resektionsrand gefordert. Eine Metaanalyse, die vorwiegend auf Daten prospektiver Studien beruht, zeigt, dass ab einem freien Resektionsrand von 2 mm und adäquater Radiotherapie eine ausreichende lokale Sicherheit besteht, die durch größere Resektionsränder nicht signifikant verbessert werden kann. Daher wird heute möglichst eine Resektion in sano mit mindestens 2 mm freiem Resektionsrand durchgeführt, unter der Voraussetzung einer nachfolgenden Radiotherapie. Bei geringerem Abstand ist eine Nachresektion indiziert. Die Diskussion um den Resektionsrand muss die insgesamt gute Prognose der Erkrankung berücksichtigen. Mit zunehmendem Resektionsrand steigt das Risiko für ungünstige Kosmetik oder es wird gar eine Mastektomie erforderlich mit negativem Einfluss auf die Lebensqualität und einem eventuellen zusätzlichen Aufwand und Risiko durch die Rekonstruktion. Bei befallenen Resektionsrändern ist das Rezidivisiko allerdings stark erhöht und wird auch durch eine zusätzliche Bestrahlung nicht ausreichend verbessert.
Lymphknoten
Eine Abklärung des Lymphknotenstatus ist grundsätzlich nicht erforderlich. Allerdings muss immer damit gerechnet werden, dass die endgültige histologische Aufarbeitung eine Invasion zeigen kann, wodurch ein LymphknotenstagingLymphknotenstaging erforderlich wird. In Situationen, bei denen eine sekundäre Markierung des Sentinel-Lymphknotens unzuverlässig wäre, ist daher die primäre Sentinel-Exzision (SLE) indiziert, z. B. bei Mastektomie. Muss mit höherer Wahrscheinlichkeit mit der nachträglichen Diagnose eines invasiven Karzinoms gerechnet werden (bei DCIS > 5 cm oder High-Grade-DCIS > 2,5 cm), kann eine SLN erfolgen um einen Zweiteingriff zu vermeiden. Eine Axilladissektion ist bei DCIS kontraindiziert.
Adjuvante Strahlentherapie
Die BEO wird ergänzt durch die Bestrahlung der Brust. Üblich ist eine Strahlendosis von etwa 50 Gy in Einzeldosen von 1,8–2,0 Gy. Eine Übersichtsarbeit über vier randomisierte Studien mit 3 729 Patientinnen errechnete, dass eine Bestrahlung nach BEO das Risiko für ein ipsilaterales Rezidiv über einen Zeitraum von zehn Jahren um 15,2 % senkt. Die Prognoseverbesserung war abhängig vom Patientinnenalter aber unabhängig von anderen Risikofaktoren, wie der Breite des tumorfreien Resektionsrands. Um ein Lokalrezidiv zu vermeiden, müssen neun Frauen postoperativ bestrahlt werden. Bisher konnte keine Gruppe von Patientinnen identifiziert werden, die nicht von der Bestrahlung profitiert. Daher ist die Radiatio prinzipiell indiziert. Allerdings müssen bei Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko (z. B. G1 oder G2 DCIS < 6 mm mit weiten Resektionsrändern, hohes Patientinnenalter) die Vorteile gegen die Nachteile der Radiotherapie abgewogen werden. Nach Mastektomie mit freien Resektionsrändern ist die Bestrahlung kontraindiziert.
Adjuvante endokrine Therapie
Tamoxifen (20 mg/d über 5 Jahre) halbiert nach einer Beobachtungszeit von fünf Jahren nach BEO und Radiatio die Häufigkeit eines invasiven Lokalrezidivs ebenso wie die eines kontralateralen DCIS oder invasiven Karzinoms. Die Häufigkeit eines nichtinvasiven Lokalrezidivs wird jedoch nicht beeinflusst. Dennoch ist angesichts der guten Prognose des DCIS der Einsatz von Tamoxifen wegen der bekannten Nebenwirkungen nicht generell indiziert. Die Vor- und Nachteile müssen kritisch bilanziert werden. Ein positiver Hormonrezeptorstatus ist erforderlich. Derzeit kann kein eindeutiges Patientinnenkollektiv definiert werden, das von Tamoxifen besonders profitiert. Zu anderen endokrinen Therapien liegen keine ausreichenden Daten vor. Eine Chemotherapie ist beim DCIS kontraindiziert.
Da weder Tamoxifen noch Strahlentherapie wegen der exzellenten Prognose der Erkrankung die Überlebensrate verbessern können, kommt der sorgfältigen Abwägung von Nutzen und Nebenwirkungen eine besondere Rolle zu. Dies gilt insbesondere bei älteren Patientinnen.
Rezidiv
Die histologische Einteilung in einen niedrigen (G1), mittleren (G2) und hohen (G3) Kernmalignitätsgrad gibt einen Anhalt für das Risiko eines (invasiven) Rezidivs. Weitere Indikatoren für ein höheres lokales und lokoregionäres Rezidiv sind niedriges Alter der Patientin (45 Jahre), unzureichende Resektionsränder, residualer tumorassoziierter Mikrokalk in der Mammografie, große Läsionen, Vorhandensein von Komedonekrosen (entstehen durch degenerative Verkalkung intraepithelialer Zellproliferationen), Multifokalität und Diagnose durch klinische Symptome. Prognostisch unbedeutend sind HER2-Überexpression und Hormonrezeptorexpression. Der auf Genexpressionsanalysen basierende DCIS-Score ist gegenwärtig klinisch irrelevant. Der (modifizierte) Van-Nuys-Prognose-Index (VNPI) hat allenfalls eine untergeordnete Bedeutung.
Lokalrezidive sind in jeweils etwa 50 % erneut ein DCIS bzw. ein invasives Mammakarzinom. Die Prognose invasiver Rezidive scheint besser zu sein als die eines primär invasiven Karzinoms. Standardtherapie nach BEO mit postoperativer Bestrahlung ist bisher die Mastektomie. Das Rezidivrisiko nach erneuter BEO des Rezidivs beträgt etwa 30 %. Ist nach primärer Operation keine Radiatio erfolgt, ist in jedem Fall der erneute Versuch der Brusterhaltung mit anschließender Bestrahlung sinnvoll.
Lobuläres In-situ-Karzinom
In-situ-KarzinomlobuläresDie lobuläre intraepitheliale NeoplasieNeoplasielobuläre intraepitheliale (LIN) beinhaltet die atypische lobuläre Hyperplasie (ALH) und das lobuläre Carcinoma in situ (LCISLCIS). Sie ist selten (Inzidenz < 2 %), zeigt aber ein beidseits erhöhtes Brustkrebsrisiko an (7,1 % in 10 Jahren). Histologisch bestehen atypische Epithelproliferationen in den terminalen duktulolobulären Einheiten. Wird eine LIN in der Stanz(Vakuum-)biopsie gefunden, besteht das Risiko eines benachbarten Karzinoms. Eine Exzisionsbiopsie ist daher empfohlen. Wird eine LIN im Exzisionsrand bei brusterhaltender Therapie eines (nicht-)invasiven Mammakarzinoms nachgewiesen, ist keine Nachresektion erforderlich. Die LIN muss abgegrenzt werden von der pleomorphen lobulären intraepithelialen Neoplasie sowie von der lobulären intraepithelialen Neoplasie mit Nekrose und extensiver Beteiligung und Konfluenz der Lobuli. Diese werden wie ein DCIS behandelt. Das lobuläre In-situ-Karzinom (LIN) ist keine Präkanzerose, sondern stellt einen histologischen Risikofaktor für ein beidseits erhöhtes Mammakarzinom-Risiko dar. In der Regel handelt es sich um Zufallsbefunde aus Stanzbiopsien. Eine adjuvante Strahlentherapie ist nichtindiziert. Wegen dieser erhöhten Brustkrebsrisikos kann eine medikamentöse Prävention z. B. mit Tamoxifen erwogen werden.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie eines In-situ-Karzinoms

  • 1.

    Was bedeutet „Carcinoma in situ“?

  • 2.

    Was ist ein DCIS?

  • 3.

    Wie kann Brustkrebs im Stadium In situ behandelt werden?

  • 4.

    Welche Behandlung wird mit welcher Begründung bei mir vorgeschlagen?

  • 5.

    Mein Heilpraktiker/meine Freundin hat mir gesagt ich soll … nehmen/machen – hilft das?

  • 6.

    Was sind die nächsten Schritte?

  • 7.

    Muss ich nach der Operation noch weiter therapiert werden?

  • 8.

    Bin ich danach ganz geheilt?

  • 9.

    Was passiert nach der Therapie?

  • 10.

    Wie hoch ist das Risiko, dass ein In-situ-Karzinom streut?

  • 11.

    Was passiert, wenn der Arzt feststellt, dass in der Operation nicht der ganze Krebs entfernt wurde?

Therapie im lokal begrenzten Stadium

Als lokal begrenztes Karzinom werden Tumorstadien bis einschließlich TIIb nach UICC, entsprechend T2N1M0 und T3N0M0 zusammengefasst. Dies bedeutet eine Tumorgröße von maximal 20–50 mm in der größten Ausdehnung und tumorfreien Lymphknoten oder Tumorabsiedlungen ausschließlich in verschieblichen Lymphknoten des axillären Level I und II ipsilateral.
Therapieoptionen beim lokal begrenzten Mammakarzinom umfassen die Operation mit oder ohne Axilladissektion bzw. Sentinel-Lymphknotendissektion, die Strahlentherapie sowie die medikamentöse Tumortherapie (Abb. 2.2). Zur medikamentösen Behandlung gehören endokrine Therapie, Chemotherapie und ggf. die Antikörpertherapie (Kap. 2.4.3).

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie von Brustkrebs im lokal begrenzten Stadium

  • 1.

    Was bedeutet „frühes Stadium“/„lokal begrenztes Stadium“?

  • 2.

    Wie wird Brustkrebs im lokal begrenzten Stadium behandelt?

  • 3.

    Welche unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten gibt es? Welche Behandlung wird mit welcher Begründung bei mir vorgeschlagen? Was sind die nächsten Schritte?

  • 4.

    Muss ich nach der Operation noch weiter therapiert werden?

  • 5.

    Wie wird behandelt, wenn ich nicht operiert werden kann/möchte?

  • 6.

    Mein Heilpraktiker/meine Freundin hat mir gesagt ich soll … nehmen/machen – hilft das?

  • 7.

    Bin ich danach ganz geheilt?

  • 8.

    Wie hoch ist das Risiko, dass Brustkrebs im lokal begrenzten Stadium streut?

  • 9.

    Was passiert, wenn der Arzt feststellt, dass in der Operation nicht der ganze Krebs entfernt wurde?

  • 10.

    Was sind die Risiken und Nebenwirkungen der Therapie und was kann man dagegen tun?

  • 11.

    Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Krebs wiederkommt bzw. wie wird sichergestellt, dass der Krebs nicht wiederkommt?

  • 12.

    Ich habe Brustkrebs im lokal begrenzten Stadium – muss ich jetzt sterben?

  • 13.

    Wie ist meine Prognose/wie sind die Heilungschancen?

  • 14.

    Was passiert, wenn die Therapie nicht wirkt/nicht anschlägt?

  • 15.

    Was kann ich tun, um selbst zum Therapieerfolg beizutragen?

  • 16.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium

Lokal fortgeschrittene Mammakarzinome haben eine Größe von > 5 cm klinisch, mammografisch oder sonografisch, eine gesicherte Hautbeteiligung (Rötung, Ulzeration) oder infiltrieren die Thoraxwand, weisen fixierte axilläre Lymphknoten oder metastatisch befallene Lymphknoten in der Axillaspitze oder infraklavikulär auf. Klinische Zeichen eines inflammatorischen Mammakarzinoms führen ebenfalls zu einer Einordnung in ein lokal fortgeschrittenes Stadium.
Sofern eine operative Therapie möglich ist, orientiert sich das Vorgehen an den Empfehlungen für ein lokal begrenztes Tumorstadium (Abb. 2.3).
Inoperabler Tumor
MammakarzinominoperablesBei inoperablen sowie bei inflammatorischen Karzinomen ist eine neoadjuvante systemische Therapie absolut indiziert. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um eine Chemotherapie, lediglich wenn eine Chemotherapie nicht möglich erscheint, wird eine neoadjuvante endokrine Therapie durchgeführt. Bei HER2/neu positivem Tumor ist zusätzlich eine Anti-HER2-Therapie notwendig. Wenn eine Operabilität hergestellt ist, wird eine stadiengerechte Operation (bis auf wenige Ausnahmen Mastektomie und Axilladissektion) durchgeführt. Eine anschließende Strahlentherapie ist in dieser Situation notwendig. Bei rezeptorpositiven Tumoren erfolgt anschließend eine adjuvante Hormontherapie.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie von Brustkrebs im lokal fortgeschrittenen Stadium

  • 1.

    Was bedeutet „lokal fortgeschrittenes Stadium“?

  • 2.

    Wie wird Brustkrebs im lokal fortgeschrittenen Stadium behandelt?

  • 3.

    Welche unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten gibt es?

  • 4.

    Welche Behandlung wird mit welcher Begründung bei mir vorgeschlagen?

  • 5.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 6.

    Was sind die nächsten Schritte?

  • 7.

    Muss ich nach der Operation noch weiter therapiert werden?

  • 8.

    Wie wird behandelt, wenn ich nicht operiert werden kann/möchte?

  • 9.

    Mein Heilpraktiker/meine Freundin hat mir gesagt ich soll … nehmen/machen – hilft das?

  • 10.

    Bin ich nach der Therapie ganz geheilt?

  • 11.

    Was passiert, wenn der Arzt feststellt, dass in der Operation nicht der ganze Krebs entfernt wurde?

  • 12.

    Wie wird sichergestellt, dass der Krebs nicht wiederkommt?

  • 13.

    Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Krebs wiederkommt?

  • 14.

    Muss ich jetzt sterben?

  • 15.

    Wie ist meine Prognose/wie sind die Heilungschancen?

  • 16.

    Was passiert, wenn die Therapie nicht wirkt/nicht anschlägt?

  • 17.

    Was kann ich tun, um selbst zum Therapieerfolg beizutragen?

  • 18.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Therapie beim lokalen Rezidiv

Lokoregionäre Rezidive entstehen zu 90 % in der primär betroffenen Brust, seltener in der Axilla oder an der Thoraxwand. Ein kurzes rezidivfreies Intervall gilt als negativer prognostischer Faktor.
Das lokoregionäre Rezidiv eines Mammakarzinoms wird in kurativer Intention mit vollständiger Exzision des Rezidivs behandelt (Abb. 2.4).
Existiert keine kurative Behandlungsoption auf lokoregionalem Niveau, so wird eine systemische Therapie durchgeführt. Die Überführung eines primär inoperablen Befunds in einen operablen mittels neoadjuvanter Therapie kann erfolgreich sein. Die systemische Chemotherapie ist eine Möglichkeit, bei ausgedehnten Thoraxwandrezidiven die lokale Situation zu verbessern. Die alleinige Strahlentherapie stellt ebenfalls eine Behandlungsoption dar, vor allem bei drohender Exulzeration des Tumors.
Kurative Operation
Nach Behandlung des Primärtumors mittels brusterhaltender Therapie (BET) erfolgt bei einem Rezidiv die Mastektomie. Ein brusterhaltendes Vorgehen kann laut S3-Leitlinie bei Vorliegen von günstigen Ausgangsbedingungen (keine Hautbeteiligung, langes rezidivfreies Intervall, großer Abstand vom Initialtumor u. a.) und sicherer vollständiger Exzision gewählt werden. Das lokoregionäre Rezidiv nach einer Mastektomie ohne Strahlentherapie wird erneut exzidiert. Die Wahrscheinlichkeit für ein zweites Rezidiv liegt bei ca. 10 % nach Mastektomie, 24 % nach erneuter brusterhaltender Operation, bzw. 10 % nach Kombination aus erneuter brusterhaltender Operation und Rebestrahlung.
Nach erfolgter SLNE bei der Erstbehandlung kann beim Lokalrezidiv eine erneute SLNE versucht werden. Ist bei einem Lokalrezidiv in der Brust die Axilla klinisch unauffällig und wurde bei der Erstbehandlung ein axilläres Staging durchgeführt, ist eine Axilladissektion nichtindiziert.
Adjuvante Strahlentherapie
Ist bisher keine Bestrahlung erfolgt, so wird im Anschluss an die brusterhaltende Operation des Lokalrezidivs bestrahlt. Nach bereits erfolgter Bestrahlung im Rahmen einer BEO wird eine erneute Bestrahlung im Einzelfall geprüft. Bei primär stattgehabter Strahlentherapie kann mittels Wiederholung mit angepasster Dosis und unter Inkaufnahme einer erhöhten Toxizität bzw. lokaler Brachytherapie die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Rezidivs vermindert und eine sekundäre Mastektomie umgangen werden. Tritt ein Lokalrezidiv nach Mastektomie auf, wird in aller Regel eine Bestrahlung der Thoraxwand geprüft.
Adjuvante Chemotherapie
Lange Zeit war unklar, ob eine Chemotherapie nach Lokalrezidiv die Prognose bessert. Eine neue Studie zeigt jedoch ein besseres Überleben, wenn eine Chemotherapie nach einem Lokalrezidiv durchgeführt wird und eine endokrine Therapie nicht möglich ist. Bei HER2-positivem Lokalrezidiv ist eine zielgerichtete Therapie indiziert. Dies gilt besonders für:
  • Frauen mit hohem Risiko (junge Patientinnen, kurze rezidivfreie Zeit, kein Trastuzumab trotz HER2-positivem Status, Triple-negative-Patientinnen).

  • HER2-positive Patientinnen (in Kombination mit einer Anti-HER2-Therapie).

Adjuvante endokrine Therapie
Bei rezeptorpositiven Rezidiven ist nach der Operation eine endokrine Therapie indiziert. Dabei erfolgt ein Wechsel der vor dem Rezidiv durchgeführten endokrinen Behandlung.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie von Brustkrebs beim Lokalrezidiv

  • 1.

    Was bedeutet „Lokalrezidiv“?

  • 2.

    Warum ist der Krebs wiedergekommen?

  • 3.

    Hat meine Therapie nicht gewirkt?

  • 4.

    Wurde ich zuvor falsch behandelt?

  • 5.

    Muss ich jetzt sterben?

  • 6.

    Welche unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten gibt es?

  • 7.

    Welche Behandlung wird mit welcher Begründung bei mir vorgeschlagen?

  • 8.

    Was sind die Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapiemöglichkeiten?

  • 9.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen der Therapie tun?

  • 10.

    Was kann man tun, wenn der Krebs die Haut der Brust durchbricht?

  • 11.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 12.

    Was sind die nächsten Schritte?

  • 13.

    Mein Heilpraktiker/meine Freundin hat mir gesagt ich soll … nehmen/machen – hilft das?

  • 14.

    Wie ist meine Prognose jetzt?

  • 15.

    Was passiert, wenn die Therapie nicht wirkt/nicht anschlägt?

  • 16.

    Was kann ich tun, um selbst zum Therapieerfolg beizutragen?

  • 17.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Therapie im metastasierten Stadium

Eine metastasierte Erkrankung ist in der Regel nicht heilbar. Symptomkontrolle und Lebensqualität stehen im Vordergrund der Therapie. Eine Lebensverlängerung wird ebenfalls angestrebt, ist allerdings durch endokrine und Chemotherapie nur selten zu erreichen. Erst die zielgerichteten Therapien haben eine wesentliche Velängerung des Überlebens ermöglicht. In diesem Sinne wird eine nebenwirkungsarme Behandlung, welche zum Wachstumsstillstand des Tumors führt, einer nebenwirkungsreichen Therapie vorgezogen, auch wenn diese eine höhere Chance auf eine Remission hätte. Die Therapieplanung bei Patientinnen mit Metastasierung erfolgt individuell und berücksichtigt die Wünsche der Patientin, das Beschwerdebild, Komorbiditäten, das Alter und den Allgemeinzustand sowie die individuelle Krankheitssituation der Patientin (Abb. 2.5).
Grundsätzlich stehen die gleichen Therapien wie in der adjuvanten Situation (Operation, Chemotherapie, endokrine Therapie sowie Antikörpertherapie) zur Wahl. Dabei ist zu beachten, dass sich der Rezeptorstatus von Primarius und Metastasen ändern kann. In einer Metaanalyse von 48 Studien zeigten sich unterschiedliche Rezeptoreigenschaften zwischen Primärtumor und Metastase bei Östrogenrezeptoren (20 %), Progesteronrezeptoren (33 %) und HER2-Rezeptoren (8 %). Überwiegend geschieht hierbei ein Wechsel von einem positiven zu einem negativen Rezeptorstatus.
Nach der Diagnose einer Metastasierung wird zur Messung der Effektivität einer systemischen Therapie eine Leitmetastase bestimmt. Diese wird abhängig von der klinischen Situation alle zwei bis vier Monate, bzw. alle zwei bis vier Zyklen unter Chemotherapie kontrolliert. Vorsicht ist bei der Evaluation von Tumormarkern und szintigrafischen Untersuchungen geboten, da beide Methoden Artefakte im Sinne eines Flare zu Beginn der Therapie bieten können.
Palliative Operation
Eine Brustoperation im metastasierten Stadium ist immer dann indiziert, wenn eine lokale Beschwerdesympomatik vorliegt, die durch die Operation gebessert werden kann (z. B. Exulzeration und Blutung). Zwei allerdings methodisch unzureichende prospektive Sudien konnten durch die lokale Behandlung des Primärtumors keine Überlebensverbesserung erreichen, sondern nur eine bessere lokale Kontrolle. Bei der lokalen Therapie des Primärtumors wird daher zur Zurückhaltung geraten. Eine Axilladissektion ist bei Patientinnen mit Fernmetastasen nicht angezeigt.
Palliative endokrine Therapie
Aufgrund des relativ günstigen Nebenwirkungsprofils ist bei Metastasen mit hormonrezeptorpositivem und HER2-negativem Status ohne hohen Remissionsdruck die endokrine Therapie unabhängig von der Lokalisation der Metastasen die erste Wahl. Insbesondere geeignet für die endokrine Therapie sind Patientinnen mit langem krankheitsfreiem Intervall, mit Metastasen der Knochen oder Weichteile oder mit singulären viszeralen Metastasen. Bei hohem Remissionsdruck wegen starker oder lebensbedrohlicher Symptomatik ist dagegen eine Polychemotherapie indiziert. Die endokrine Therapie wird bis zur Progression fortgeführt. Die Ansprechrate liegt bei 60 % bei Patientinnen mit positiven Hormonrezeptoren. Bei einem Progress kann zu einer anderen endokrinen Substanz gewechselt werden. Chemotherapie und endokrine Therapie werden nicht parallel durchgeführt.
Für die Therapie bei der postmenopausalen Patientin sind Tamoxifen, steroidale oder nichtsteroidale Aromatasehemmer und Fulvestrant mögliche Optionen. Für die drei Aromatasehemmer Anastrozol, Exemestan und Letrozol sind die Ansprechraten und Überlebensdaten vergleichbar. Fulvestrant ist in der Erstlinientherapie in einer Dosis auf 500 mg alle vier Wochen in Bezug auf das krankheitsfreie Überleben sowie das Gesamtüberleben wirksamer als Aromatasehemmer. Bei einem Progress unter Therapie wird auf eine andere endokrine Substanz gewechselt. Auch ein Wechsel von einem nichtsteroidalen auf einen steroidalen Aromatasehemmer und umgekehrt führt zu einem klinischen Benefit. Weitere endokrine Substanzen, die bei Progress eingesetzt werden können, sind hoch dosierte Gestagene. Wegen geringerer Effektivität stehen sie jedoch am Ende der Sequenzkette. Auch hoch dosierte Östrogene sind wirksam.
Aromatasehemmer zeigen eine höhere Ansprechrate und ein längeres progressionsfreies Überleben als Tamoxifen, das Gesamtüberleben ist jedoch vergleichbar. Die Kombination aus einer gegen HER2-neu gerichteten Therapie und einem Aromatasehemmer geht bei Patientinnen mit HER2-Rezeptor positivem Tumor im Vergleich zu einer alleinigen Aromatasehemmertherapie mit einem verbesserten progressionsfreien Überleben, jedoch keinem statistisch signifikanten Vorteil in Bezug auf das Gesamtüberleben einher. Kommt es unter einer endokrinen Therapie, welche einen nichtsteroidalen Aromatasehemmer eingeschlossen hat, zu einer Resistenz, kann die Kombination des steroidalen Aromatasehemmers Exmestan mit Everolimus das progressionsfreie Überleben ebenfalls signifikant verlängern.
Palliative Chemotherapie
ChemotherapiepalliativeEine palliative systemische Chemotherapie ist bei östrogenrezeptornegativen Karzinomen indiziert sowie bei östrogenrezeptorpositiven Tumoren, die nicht mehr auf eine endokrine Therapie ansprechen. Eine Monochemotherapie hat ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als eine Polychemotherapie, allerdings dauert es länger bis zum Wirkungseintritt. Ein klinisch bedeutsamer Unterschied in der Überlebenszeit beteht aber nicht. Eine Indikation zur Polychemotherapie besteht daher nur in Fällen, in denen aufgrund einer schnellen Tumorprogression mit starker Symptomatik oder lebensbedrohlichen Komplikationen durch Metastasen eine schnelle Remission erzielt werden muss.
Bei HER2-positiven Befunden wird die Chemotherapie durch eine gerichtete Anti-HER2-Therapie ergänzt.
Die Chemotherapie erfolgt bis zur Progression, sofern die Nebenwirkungen dies erlauben. Dieses Vorgehen hat nach einer Metaanalyse Vorteile gegenüber einer Behandlung bis zum besten Ansprechen.
Die Anzahl und Auswahl der verwendeten Therapien ist von Tumorbiologie, Chemosensitivität, Therapietoxizität und -verträglichkeit sowie den verfügbaren Substanzen abhängig. Biologische Tests zur Einschätzung der optimalen Therapie sind derzeit noch nicht ausreichend validiert.
Eine Monotherapie kann nach S3-Leitlinie mit Anthrazyklinen, liposomal gebundenen Anthrazyklinen, Alkylanzien, Taxanen, Vinorelbin, Fluoropyrimidinen und Platinkomplexen erfolgen. Besondere Effektivität besitzen TaxaneTaxane und Anthrazykline, v. a. in Kombination oder kombiniert mit Antimetaboliten. Insgesamt werden mit Kombinationen verschiedener Zytostatika untereinander oder mit einer zielgerichteten Therapie höhere Remissionsraten und längere progressionsfreie Intervalle erreicht als mittels Monotherapie. Der Überlebensvorteil einer Kombinationstherapie gegenüber sequenzieller Monochemotherapien ist gering, die Toxizitätsrate jedoch erhöht. Die höchsten Ansprechraten werden für Kombinationen aus Taxanen und Gemcitabin bzw. Capecitabin oder zielgerichteten Therapien beschrieben. Dabei macht es keinen Unterschied, ob sie als Firstline- oder Folgetherapie zum Einsatz kommen.
Für die Therapie bei zweitem Rezidiv oder weiteren Rezidiven gibt es demgegenüber keine etablierten Therapieschemata.
Studien zu einem dosisdichten gegenüber einem Standardregime zeigen keinen Vorteil in Bezug auf das Gesamtüberleben und das erkrankungsfreie Überleben.
Therapie mit Taxanen
Taxane kommen alleine oder in Kombination mit anderen Chemotherapeutika zur Anwendung.
Für Taxane wurden in der palliativen Therapie wöchentliche mit dreiwöchentlichen Applikationsschemata verglichen. Das günstigste Wirkungs-Nebenwirkungs-Profil für Paclitaxel hat die wöchentliche Gabe, für Docetaxel die Applikation alle drei Wochen.
Im Vergleich von Taxan- und Anthrazyklinmonotherapie konnte kein Unterschied im Ansprechen oder im Gesamtüberleben gezeigt werden. In der Kombination mit anderen Chemotherapeutika sind die Taxane den Anthrazyklinen in Ansprechraten und progressionsfreiem Überleben überlegen, können aber kein besseres Gesamtüberleben erreichen. Kombination von Taxanen mit Anthrazyklinen führt im Vergleich zu Anthrazyklinmonotherapien zu höheren Remissionsraten bei gleichzeitig häufigerem Auftreten von Neutropenie und neutropenischem Fieber. Das Gesamtüberleben wird nicht beeinflusst.
Bei den Kombinationstherapien mit einem Taxan ist Paclitaxel wegen einer besseren Verträglichkeit dem Docetaxel bei äquivalenten Remissions- und Gesamtüberlebensraten überlegen.
Nab-Paclitaxel weist im Vergleich zum einfachen Paclitaxel in der Erstlinientherapie ein signifikant besseres Tumoransprechen (33 vs. 19 %) sowie ein verbessertes progressfreies Überleben (23 vs. 17 Wochen) und in der Zweitlinientherapie ein besseres Gesamtüberleben auf (56,4 vs. 46,7 Wochen, P = 0,024). Neutropenien sind seltener, Neuropathien kommen jedoch häufiger vor.
Liposomales und pegyliertes liposomales Doxorubicin
Doxorubicinliposomales pegyliertesIm Vergleich von liposomalem Doxorubicin (40 mg/m2 alle 4 Wochen) und herkömmlichem Doxorubicin (36 mg/m2 wöchentlich) ergibt sich ein vergleichbares Tumoransprechen und progressionsfreies Überleben. In der Zweitlinientherapie sind unter liposomalem Doxorubicin ein medianes Gesamtüberleben von 10,4 Monaten und ein medianes progressionsfreies Überleben von 2,9 Monaten beschrieben.
Häufige Nebenwirkungen sind eine Mukositis und ein Hand-Fuß-Syndrom. Der Vorteil besteht in einer geringeren Kardiotoxizität, sodass in ausgewählten Fällen auch eine erneute Behandlung bei Patientinnen mit Anthrazyklinvorbehandlung möglich ist.
Durch die Kombination von liposomalem Doxorubicin und Docetaxel wird gegenüber einer Monotherapie mit Docetaxel ein besseres Tumoransprechen und besseres progressionsfreies Überleben (10 vs. 7 Monate) erreicht. Durch die Kombination ist die Inzidenz von Hand-Fuß-Syndromen (24 vs. 0 %) und Stomatitiden deutlich (12 vs. 1 %) erhöht. Die Kombinationen von Epirubicin oder liposomalem Doxorubicin mit Vinorelbin erreichen ein ähnliches Tumoransprechen (40 bis 50 %) progressionsfreies (9 bis 11 Monate) und Gesamtüberleben (25 bis 35 Monate). Auch die Toxizität ist vergleichbar.
Gemcitabin
GemcitabinDie Datenlage zum Einsatz von Gemcitabin in der Therapie des fortgeschrittenen Mammakarzinoms ist heterogen.
Bei Einsatz von Gemcitabin nach Anthrazyklinen und Taxanen liegt das mediane Gesamtüberleben bei 9,8 Monaten, das progressionsfreie Überleben bei 4,5 Monaten. Das Nebenwirkungsprofil besteht im Wesentlichen aus Übelkeit und Erbrechen (14 %) sowie schwerer Fatigue (5–9 %).
In einer aktuellen Metaanalyse konnte kein Vorteil, weder in der Erstlinien-, noch in der Zweitlinientherapie durch eine Kombinationstherapie in Bezug auf das Gesamtüberleben durch Gemcitabin erreicht werden. Gegenüber einer Taxan- oder Vinorelbin-Monotherapie ist die Kombinationstherapie mit einem besseren Tumoransprechen und progressionsfreiem Überleben aber nicht mit einem besseren Gesamtüberleben assoziiert. Durch den Zusatz von Gemcitabin entwickeln Patientinnen eine höhere hämatologische Toxizität.
Gemcitabin zeigt im Vergleich zu Capecitabin als Kombinationspartner von Docetaxel eine vergleichbare Effektivität. Nichthämatologische Nebenwirkungen (Diarrhö, Mukositis, Hand-Fuß-Syndrom) treten häufiger unter Capecitabin, hämatologische Nebenwirkungen (Leukopenie, Anämie) häufiger unter Gemcitabin auf.
Vinorelbin
VinorelbinVinorelbin hat in der palliativen Therapie eine geringere Wirksamkeit als Taxan bei insgesamt äquivalenter Toxizität (Neutropenie, Übelkeit/Erbrechen, Polyneuropathie).
Für Vinorelbin nach Einsatz von Taxanen oder Anthrazyklinen ergibt sich ein medianes Gesamtüberleben von sechs bis 22 Monaten und ein medianes progressionsfreies Überleben von drei bis acht Monaten. Eine Vinorelbintherapie kann zu einer schweren Fatigue (4–17 %) und einer schweren Alopezie führen (17 %).
Als zusätzliches Medikament in Kombinationsregimen kann durch Vinorelbin ein besseres progressionsfreies Überleben, aber keine Verbesserung im Gesamtüberleben erreicht werden. Die hämatologische Toxizität ist höher.
Capecitabin
CapecitabinDie Effektivität von Capecitabin nach palliativer Therapie mit Taxanen und Anthrazyklinen ist belegt. Das mediane Gesamtüberleben liegt zwischen 9,3 und 18,1 Monaten, das mediane progressionsfreie Überleben zwischen 2,8 und 5,9 Monaten. Die am häufigsten beschriebenen Nebenwirkungen sind Diarrhöen mit einer Häufigkeit von 0–19 % und Hand-Fuß-Syndrome und Stomatitiden mit 4–24 %.
Eribulin
EribulinEribulin greift in die Wachstumsphase der Mikrotubuli ein, was zu einer Hemmung der Mitose und schließlich zu einem apoptotischen Zelltod führt. Der Wirkstoff wird als Zweit- oder Drittlinientherapie bei HER2-negativen und hormonrezeptorpositiven Patientinnen mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Mammakarzinom angewendet nach Taxan- und Anthrazyklinvorbehandlung. In einer randomisierten Studie zeigte Eribulin bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs ein verbessertes Gesamtüberleben im Vergleich zu einer Chemotherapie nach Wahl des behandelnden Arztes (13,1 vs. 10,6 Monate). Als häufigste Nebenwirkungen traten in beiden Gruppen Asthenie oder Fatigue und Neutropenie auf.
Antikörper in der palliativen Therapie
AntikörperIn der palliativen Therapie stehen Antikörper gegen HER2 (Trastuzumab, Pertuzumab und das Konjugat T-DM1) und gegen VEGF (Bevacizumab) zur Verfügung.
HER2-Blockade
HER2-BlockadeDer Einsatz von Anti-HER2-Antikörpern in Verbindung mit Chemotherapie hat bei Patientinnen mit HER2-überexprimierenden Tumoren (immunhistochemischer Score 3+ oder FISH/CISH positiv) eine erhebliche Verbesserung nicht nur des Tumoransprechens und des progressionsfreien, sondern auch des Gesamtüberlebens gebracht. Die Kombination von Trastuzumab mit Chemotherapie verlängert das mediane Gesamtüberleben im Vergleich zur Chemotherapie allein um 4,8 Monate, die Kombination mit einem Taxan im Vergleich zu einer Taxan-Monotherapie verbessert das Gesamtüberleben um 8,5 Monate. Trastuzumb kann i. v. und s. c. verabreicht werden. Wird bei Trastuzumab-vorbehandelten Patientinnen in der Erstlinientherapie der metastasierten Erkankung eine duale Blockade mit den Antikörpern Trastuzumab und Pertuzumab zusammen mit Docetaxel gegeben, verlängert dies das Gesamtüberleben um 15,7 Monate im Vergleich zur Therapie mit Docetaxel und Trastuzumab allein. Allerdings sind die Nebenwirkungen mit Grad 3 und 4 Neutropenie und Diarrhö etwas häufiger. Kardiale Dysfunktionen treten durch eine duale HER2-Blockade nicht häufiger auf.
Ein verbessertes Überleben ist durch eine fortgeführte oder wieder neu aufgenommene HER2-Therapie auch in der Zweit- oder Drittlinie möglich. Die Fortsetzung von Trastuzumab trotz Progress unter einer Trastuzumab-haltigen Therapie verbessert das Überleben. Allerdings ist für Patientinnen mit vorbehandeltem HER2-positivem metastasierendem Brustkrebs das Konjugat Trastuzumab-Emtansin (T-DM1) Mittel der ersten Wahl. Im Vergleich zu einer Behandlung mit LapatinibLapatinib plus Capecitabin wird das Sterberisiko um 32 % verringert, das Gesamtüberleben verlängert sich um 5,8 Monate (medianes Gesamtüberleben: 30,9 Monate vs. 25,1 Monate) bei deutlich besserer Verträglichkeit. Das Konjugat besteht aus dem Antikörper Trastuzumab, an den das Chemotherapeutikum Emtansin gebunden ist. Der Antikörper gewährleistet, dass das Chemotherapeutikum selektiv nur in HER2-positive Zellen aufgenommen wird.
Wenn HER2-Antikörper eingesetzt werden, so kann die Effektivität in Bezug auf das Gesamtüberleben durch eine Kombinationschemotherapie im Vergleich zur Monochemotherapie nicht weiter erhöht werden.
Der Tyrosinkinase-Inhibitor Lapatinib kann in der palliativen Situation nach Trastuzumab, in Kombination mit Capecitabin oder in Kombination mit einem Aromatasehemmer, eingesetzt werden. Bei intensiv vorbehandelten Patientinnen hat die Kombination aus Capecitabin und Lapatinib eine gute Wirksamkeit. Die Kombination von Lapatinib und Taxan ist dagegen hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens der Kombination von Trastuzumab und Taxan unterlegen. Lapatinib weist mehr Nebenwirkungen auf als die Anti-HER-Antikörper, insbesondere vermehrt Neutropenie, Hautausschlag und Diarrhö.
Auch eine chemotherapiefreie duale HER2-Blockade aus Trastuzumab und Lapatinib ist bei schwer vorbehandelten Patientinnen eine Option.
mTor-Inhibitoren
mTor-InhibitorenDer mTor-Inhibitor Everolimus ist in Kombination mit dem steroidalen Aromatasehemmer Exemestan in Deutschland zugelassen bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarinom, bei denen nach Einsatz eines nichtsteroidalen Araomatasehemmers ein Progress aufgetreten ist. Darunter kann im Vergleich zur alleinigen Therapie mit Exemestan ein häufigeres erneutes Ansprechen und eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens ohne Velängerung des Gesamtüberlebens erreicht werden.
Durch den Zusatz von Everolimus resultiert zusätzliche Toxizität. So treten mehr und schwerwiegendere hämatologische Nebenwirkungen (Leukopenie, Anämie, Neutropenie, neutropenes Fieber), aber auch mehr nichthämatologische Nebenwirkungen (Stomatitis, Hautveränderungen, nichtinfektiöse Pneumonitis, Diarrhö, Hyperglykämie und Fatigue) auf.
Bevacizumab
In der Erstlinientherapie erhöht die Kombination einer Chemotherapie mit dem Antikörper das progressionsfreie Überleben. In Bezug auf das Gesamtüberleben ergibt sich kein signifikanter Vorteil. Gleiches gilt für das progressionsfreie Überleben in der Zweitlinientherapie.
Die Kombination mit Bevacizumab führt zu einer erhöhten Rate an Toxizitäten wie Proteinurie, Hypertonie, linksventrikularer Dysfunktion, kongestiver Herzinsuffizienz und hämorrhagischen Ereignissen.
Weitere Therapieoptionen bei Metastasen
Fernmetastasen können bei Patientinnen mit Mammakarzinom in verschiedenen Regionen des Körpers auftreten. Häufige Lokalisationen sind Skelett, Leber, Lunge und Gehirn. Zur speziellen Therapie stehen systemische und lokale Maßnahmen zur Verfügung.
Knochenmetastasen
Operative Therapie
KnochenmetastasenDie S3-Leitlinie Mammakarzinom listet folgende Indikationen für eine Operation auf:
  • pathologische Frakturen (vor allem im Bereich der unteren Extremitäten und des Azetabulums),

  • instabile pathologische Wirbelkörperfrakturen,

  • progrediente spinale oder radikuläre Kompressionen (strahlentherapeutische Option beachten),

  • drohende Frakturen der unteren Extremitäten.

Weitere Informationen zur operativen Therapie bei Knochenmetastasen werden im allgemeinen Kapitel (Kap. 1.5.4) gegeben.
Medikamentöse Therapie
BisphosphonateBisphosphonate (PamidronatPamidronat, ZolendronatZolendronat und IbandronatIbandronat) werden mit dem Ziel der Vermeidung des Fortschreitens von Knochenmetastasen gegeben. Bisphosphonate verbessern die Lebensqualität und verringern skelettbezogene Komplikationen im Mittel um 28 % insbesondere bei intravenöser Gabe und Knochenschmerzen signifikant, ohne sich aber auf das Gesamtüberleben auszuwirken. Schmerzen und Analgesiebedarf gehen zurück. Nebenwirkungen der Bisphosphonate sind Arthralgien und Knochenschmerzen, Nephrotoxizität und insbesondere bei i. v.-Gabe Osteonekrosen des Kiefers.
Beim Vergleich von Zolendronat und oralem Ibandronat sind die Raten der jährlichen skeletalen Ereignisse vergleichbar. Das Gesamtüberleben ist in beiden Gruppen ähnlich. Patientinnen, die mit Zolendronat behandelt werden, haben mehr renale Nebenwirkungen (32 % vs. 24 %).
DenosumabDenosumab, ein Antikörper gegen den RANK-Liganden, reduziert im Vergleich zu intravenösen Bisphosphonaten skeletale Ereignisse etwas stärker. Hierdurch kommt es zu einer Verlängerung der Zeit bis sich Schmerzen entwickeln. Im Überleben gibt es keinen Unterschied. Die Rate an Kieferosteonekrosen ist vergleichbar mit der unter Zoledronat.
Denosumab wird subkutan gegeben. Es reduziert im Vergleich zu Zoledronat die Rate von skelettbezogenen Komplikationen und die Zeit bis zum Eintreten dieser.
Weitere Informationen zur medikamentösen Therapie bei Knochenmetastasen werden im allgemeinen Kapitel (Kap. 1.5.4) gegeben.
Strahlentherapie
Für die Schmerzbestrahlung kann eine einmalige Bestrahlung mit 8 Gy oder eine Kurzzeitbestrahlung, z. B. mit Applikation von 5 × 4 Gy, durchgeführt werden. Bei einer Fraktur oder Frakturgefahr bzw. nach der Operation einer Fraktur werden 30 Gy in zehn Sitzungen à 3 Gy gegeben. Eine Stabilisierung einer osteolytischen Metastase tritt bei zwei Drittel der Fälle nach zwei bis drei Monaten ein.
Zur Radionuklidtherapie liegen nur wenige Daten, die bei Brustkrebspatientinnen erhoben wurden, vor. Ein direkter Vergleich zu anderen Methoden fehlt.
Hirnmetastasen
HirnmetastasenBei zerebraler Metastasierung und einer begrenzten Anzahl von Metastasen kann eine Radiotherapie angewandt werden, entweder als stereotaktisch geführte Radiochirurgie oder als Ganzhirnbestrahlung (engl. Whole-Brain-Radio-Therapy, WBRT) mit jeweils unterschiedlichem Indikations- und Risikospektrum. Eine solitär vorliegende Hirnmetastase kann bei operabler Lokalisation auch chirurgisch behandelt werden.
Weitere Informationen zum Vorgehen bei Hirnmetastasen werden im allgemeinen Kapitel (Kap. 1.5.4) gegeben.
Lebermetastasen
LebermetastasenDie S3-Leitlinie diskutiert eine Metastasenresektion oder eine Radiofrequenzablation bei Lebermetastasen unter folgenden Voraussetzungen:
  • keine disseminierten Metastasen

  • Metastasen in lediglich einem Leberlappen; bei Befall beider Lappen keine Operationsindikation

  • Auftreten der Metastasen nicht vor einem Jahr nach Primärbehandlung

Diese Kriterien führen dazu, dass bei weniger als 5 % der Patientinnen eine Resektion infrage kommt. Das mittlere Gesamtüberleben nach Resektion der Metastasen beträgt 40 Monate mit einer relativ einheitlichen Streuung in unterschiedlichen Reviews (Range: 15 bis 74 Monate) und einem Fünf-Jahres-Überleben von 40 % (Range: 21–80 %). Die Rezidivraten nach der Resektion schwanken zwischen 33–78 %.
In allen anderen Fällen ist die Indikation für eine systemische (endokrine oder antitumorable) Medikation zu prüfen.
Weitere Informationen zum Vorgehen bei Lebermetastasen werden im allgemeinen Kapitel (Kap. 1.5.4) gegeben.
Lungenmetastasen
LungenmetastasenBei pulmonaler oder pleuraler Metastasierung ist der deutschen S3-Leitlinie Mammakarzinom zufolge eine Resektion nur angezeigt, wenn eine solitäre Lungenmetastase vorliegt oder nur ein Lungenlappen befallen ist und wenn weitere Metastasen ausgeschlossen wurden.
Weitere Informationen zum Vorgehen bei Lungenmetastasen werden im allgemeinen Kapitel (Kap. 1.5.4) gegeben.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie von metastasiertem Brustkrebs

  • 1.

    Was sind Metastasen?

  • 2.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es, wenn der Krebs schon gestreut hat?

  • 3.

    Welchen Nutzen und welche Risiken haben die verschiedenen Möglichkeiten?

  • 4.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen tun?

  • 5.

    Was kann man gegen Beschwerden aufgrund des Tumors tun?

  • 6.

    Was kann man tun, wenn der Krebs die Haut der Brust durchbricht?

  • 7.

    Kann ich jetzt noch geheilt werden? Muss ich jetzt sterben?

  • 8.

    Wie lang hab ich noch zu leben?

  • 9.

    Welche unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten gibt es?

  • 10.

    Was sind die nächsten Schritte?

  • 11.

    Mein Heilpraktiker/meine Freundin hat mir gesagt ich soll … nehmen/machen – hilft das?

  • 12.

    An wen kann ich mich wenden, wenn ich psychologische/soziale/finanzielle Unterstützung benötige?

  • 13.

    Wer kann sich in der Zukunft um meine Kinder kümmern?

Therapie von Sarkomen/Angiosarkomen der Brust

SarkomAngiosarkomSarkome der Brust können unterschieden werden in maligne Phylloidtumoren, Sarkome nach einer Strahlentherapie der Brust und primäre Brustsarkome. Der Tumorknoten ist häufig gut zu ertasten. Bildgebende Verfahren der Diagnose sind Mammografie, Sonografie und MRT zur Bestimmung der Tumorausdehnung. Die Diagnostik erfolgt bevorzugt mittels Stanzbiopsie. Differenzialdiagnostisch ist eine Abgrenzung von Fibroadenomen notwendig. Prognostische Faktoren sind Tumorgröße, Grading und die Invasivität der Tumorränder.
Die Therapie des Primärtumors besteht je nach Größe des Tumors aus einer kompletten lokalen Exzision mit weiten freien Tumorrändern. Bei cN0-Tumoren wird keine Axilladissektion empfohlen. Adjuvante Therapieoptionen sind eine Anthrazyklin-basierte Chemotherapie oder eine Radiotherapie bei Patientinnen mit einem hohen Rezidivrisiko. Lokalrezidive werden ebenfalls chirurgisch entfernt. Bei R1-ResektionR1-Resektionen kann eine adjuvante Radio- oder Chemotherapie erfolgen. Fernmetastasen und nichtresektable Primärsarkome werden wie Weichteilsarkome behandelt.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie des Angiosarkoms

  • 1.

    Was ist ein Angiosarkom?

  • 2.

    Warum habe ich ein Angiosarkom bekommen?

  • 3.

    Wie kann der Arzt feststellen, dass es sich um ein Angiosarkom handelt?

  • 4.

    Warum ist es wichtig, welche Art von Brustkrebs ich habe?

  • 5.

    Wie wird ein Angiosarkom behandelt?

Therapie von malignen Phylloidestumoren

PhylloidtumorDer Phylloidestumor der Brust ist ein seltener fibroepithelialer Tumor, der in weniger als 1 % aller Neoplasien der Brust und in nur 2,3 % der fibroepithelialen Tumoren diagnostiziert wird. Nach histologischen Kriterien werden die phylloiden Mammatumoren in benigne, maligne oder Borderline-Tumoren klassifiziert, wobei der Anteil der malignen Phylloidestumoren ca. 15 % beträgt. Der Tumorknoten ist häufig gut zu ertasten und schnell wachsend. als bildgebende Verfahren werden in der Diagnostik Mammografie, Sonografie und MRT eingesetzt. Differenzialdiagnostisch ist eine Biopsie zur Abgrenzung von FibroadenomenFibroadenom notwendig. Bei malignen Phylloidestumoren liegt im Gegensatz zu benignen Phylloidestumoren eine Kombination aus erhöhter Mitoserate, atypischem zellreichem Stroma und einem invasiven Wachstum am Tumorrand vor.
Die Therapie des Primärtumors besteht je nach Größe des Tumors aus einer kompletten lokalen Exzision mit Sicherheitsrändern oder einer Mastektomie. Bei cN0-Tumoren wird keine Sentinel-Lymphknoten-Exzision bzw. eine Axilladissektion empfohlen. Eine adjuvante Radiotherapie kann das Risiko für lokale Rezidive senken und ist eine Option für Tumoren größer als 2 cm bei brusterhaltender Operaton und über 10 cm bei Mastektomie. Sie hat aber bisher keinen Vorteil für das Gesamtüberleben gezeigt. Der Effekt einer adjuvanten Chemotherapie ist bislang unklar. Sie wird daher nicht empfohlen. Lokalrezidive werden ebenfalls chirurgisch entfernt. Bei R1-Resektionen ist eine adjuvante Radio- oder Chemotherapie möglich. Fernmetastasen sind bei malignen Phylloidestumoren selten und werden wie Weichteilsarkome behandelt.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie maligner Phylloidestumoren

  • 1.

    Was ist ein Phylloidestumor? Wie ist er entstanden?

  • 2.

    Wie kann der Arzt feststellen, dass es sich um einen malignen Phylloidestumor handelt?

  • 3.

    Warum ist es wichtig, welche Art von Brustkrebs ich habe?

  • 4.

    Wie wird ein Phylloidestumor behandelt?

Therapie des Morbus Paget der Mamille

Morbus PagetMorbus PagetMamilleDer Morbus Paget der Mamille ist ein In-situ-Karzinom der Haut des Nippels und der Areola. Ein isolierter Morbus Paget ist selten. In der Mehrzahl der Fälle ist er mit einem DCIS und in etwa einem Drittel mit einem invasiven SchwangerschaftMammakarzinomMammakarzinom verbunden. Er tritt meist unilateral, beginnend an der Brustwarze mit einer späteren Ausdehnung auf die Areola und im weiter fortgeschrittenen Stadium auf die umgebende Haut auf. Initial zeigt sich der Morbus Paget als kleine, langsam wachsende, ekzemartige, schuppende, meist unscharf begrenzte, gerötete, manchmal nässende Hautveränderung. Brennen, Juckreiz, und Schmerzen sind typische Symptome. Im weiteren Verlauf kann es zu Ödemen, der Einziehungen der Brustwarze und Ulzerationen kommen. Die histologische Sicherung erfolgt mittels Biopsie. Als bildgebende Verfahren werden in der Diagnostik Mammografie und Sonografie eingesetzt. Bei negativen Befunden kann zusätzlich eine MRT der Brust erfolgen.
Die Therapie eines isolierten Morbus Paget besteht in der chirurgischen Entfernung des Tumors sicher im Gesunden. Eine Sentinel-Lympknotenbiopsie oder eine adjuvante Behandlung sind nichtindiziert. Bei einem Morbus Paget mit DCIS oder mit invasivem Karzinom erfolgt die Behandlung wie bei diesen Erkrankungen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie des Morbus Paget der Mamille

  • 1.

    Was ist Morbus Paget?

  • 2.

    Was sind Symptome eines Morbus Paget der Mamille?

  • 3.

    Wie kann der Arzt feststellen, dass es sich um einen Morbus Paget handelt?

  • 4.

    Warum ist es wichtig, welche Art von Brustkrebs ich habe?

  • 5.

    Wie wird ein Morbus Paget behandelt?

Therapie in der Schwangerschaft

MammakarzinomSchwangerschaftDas schwangerschaftsassoziierte Mammakarzinom ist trotz steigender Inzidenz eine relativ seltene Tumorerkrankung. Entsprechend gering ist die Menge und Aussagekraft der verfügbaren Daten. Tumorcharakteristika unterscheiden sich generell nicht von denen nichtschwangerer Brustkrebspatientinnen der gleichen Altersgruppe.
Diagnostisch stehen im Wesentlichen laut AGO-Empfehlungen die gleichen Mittel zur Verfügung wie außerhalb der Schwangerschaft. Dabei sind bildgebende Maßnahmen jedoch aufgrund der möglichen Strahlenbelastung sorgfältig zu indizieren. MRT-Untersuchungen der Brust werden bei schwangeren Frauen nicht vorgenommen. Zur Durchführung einer Mammografie bestehen keine Kontraindikationen, die Aussagekraft kann jedoch aufgrund der physiologischen Parenchymveränderungen verringert sein. Bei Verdacht auf Malignität kann die histologische Sicherung auch während einer Schwangerschaft mittels Biopsie erfolgen. Ist ein Staging indiziert, umfasst es einen Ultraschall des Oberbauchs und darüber hinaus eine Röntgenuntersuchung des Thorax.
Die operative Therapie richtet sich nach den Leitlinien für nichtschwangere Patientinnen. Dies schließt die Möglichkeit einer brusterhaltenden Therapie (BET) ein. Eine Sentinel-Node-Biopsie kann laut AGO-Empfehlungen nur mit Technetium erfolgen. Allerdings sind ihre Spezifität und Sensitivität im ersten Trimester der Schwangerschaft oder während der Laktation nicht bekannt. Zur Blaumarkierung gibt es keine Daten.
Eine Bestrahlung der Brust kommt während der Schwangerschaft in der Regel nicht infrage. Eine endokrine Therapie oder die Behandlung mit Bisphosphonaten sind während der Schwangerschaft kontraindiziert. Bei Indikation für eine Chemotherapie (wie bei der nichtschwangeren Frau), ist die neoadjuvante Chemotherapie nach Ende des ersten Trimenons sinnvoll, da das Risiko für Fehlbildungen für das Kind im zweiten oder dritten Trimester nicht erhöht ist und dadurch die Verschiebung der operativen Therapie bei brusterhaltender Operation eine zeitnahe Bestrahlung nach der Entbindung ermöglicht. Als Chemotherapeutika kommen Anthrazykline und Taxane infrage. Folsäureantagonisten sind aufgrund des hohen Fehlbildungsrisikos kontraindiziert. Effektivität und Sicherheit von taxanbasierten Chemotherapieschemata während der Schwangerschaft scheint sich von der bei nichtschwangeren Patientinnen nicht zu unterscheiden. 90 % der Kinder, deren Mütter eine taxanbasierte Chemotherapie während der Schwangerschaft erhalten, werden im Verlauf der ersten 16 Monate nach Geburt als vollständig gesund eingeschätzt.
Für eine gerichtete HER2-Antikörpertherapie gibt es nur wenige Daten, weshalb eine Anwendung erst nach der Entbindung empfohlen wird. Sollte unter einer Trastuzumab-Therapie eine Schwangerschaft entstehen, so kann, wenn die Therapie beendet wird, die Schwangerschaft weiter fortgeführt werden. Kinder, die im ersten Trimenon Trastuzumab ausgesetzt waren, waren nach vorliegenden Literaturberichten bei der Geburt komplett gesund.
Hinsichtlich der Auswirkungen der Behandlung des Mamakarzinoms auf Kind und Geburt gibt es nur begrenzte Daten. Das Risiko für eine Frühgeburt ist erhöht. Ein wesentlich erhöhtes Risiko für angeborene Fehlbildungen scheint nicht zu bestehen bei allerdings heterogener Datenlage.
Die Entbindung erfolgt wie bei der gesunden Schwangeren, allerdings wird sie innerhalb der ersten drei Wochen nach einer Chemotherapie möglichst vermieden. Patientinnen, bei denen eine Indikation zur Chemotherapie nach der Entbindung besteht, sollten nicht stillen.
Eine Schwangerschaft nach kurativer Therapie eines Mammakarzinoms führt zu keiner Verschlechterung der Prognose, auch nicht bei rezeptorpositiven Tumoren. Beobachtungsstudien legen sogar eine niedrigere Rezidivrate und ein längeres Überleben nahe, wobei hier allerdings ein erheblicher Selektionsbias vorliegen könnte. Auch das Stillen kann ohne Gefahr für Mutter und Kind erlaubt werden.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie des Brustkrebses während der Schwangerschaft

  • 1.

    Was passiert, wenn die Brustkrebs-Diagnose in der Schwangerschaft gestellt wird?

  • 2.

    Macht es Sinn, die Schwangerschaft abzuwarten und danach die Therapie zu beginnen?

  • 3.

    Welche Therapiemöglichkeiten gibt es für Schwangere?

  • 4.

    Schadet eine Chemotherapie während der Schwangerschaft dem Ungeborenen?

  • 5.

    Schadet eine zielgerichtete Therapie während der Schwangerschaft dem Ungeborenen?

  • 6.

    Kann ich nach der Therapie noch stillen?

  • 7.

    An wen kann ich mich wenden, wenn ich psychologische/soziale/finanzielle Unterstützung benötige?

  • 8.

    Worauf muss ich achten?

  • 9.

    Was kann ich tun, um den Therapieerfolg zu unterstützen und Risiken und Nebenwirkungen für mein Kind abzuwenden?

  • 10.

    Was kann ich tun, wenn ich während einer laufenden Tumortherapie schwanger werde?

Therapie bei inoperablen Patientinnen

MammakarzinominoperablesWenn hohes Alter und/oder Begleiterkrankungen die Therapieoptionen einschränken und z. B. eine Operation nicht erlauben, ist eine systemische endokrine Therapie eine Alternative, sofern es sich um ein hormonsensitives Mammakarzinom handelt. Auf Therapien mit Aromatasehemmern und Antiöstrogenen ist ein gutes Ansprechen zu erwarten.
Studien haben eine primäre endokrine Therapie als Alternative zur Operation bei Frauen im hohen Alter (> 70 Jahre) untersucht. Die Hazard Ratios (HR) für das Gesamtüberleben bei einer ausschließlich operativen Therapie gegen eine primäre endokrine Therapie betragen 0,98 (95 % CI 0,74–1,30; p = 0,9). Für die Kombination aus Operation und adjuvanter endokriner Therapie gegen primäre endokrine Therapie liegt die HR bei 0,86 (95 % CI 0,73–1,00; p = 0,06).
Eine weitere Alternative ist die solitäre Strahlentherapie, die vor allem bei drohender Exulzeration des Tumors gute Effekte erzielen kann.

Therapie bei älteren Patientinnen

Operation
Ältere Patientinnen ohne klinischen Nachweis eines axilliären Lymphknotenbefalls (cT1cN0) profitieren hinsichtlich der Brustkrebsmortalität oder des Gesamtüberlebens nicht von einer zusätzlichen axillären Lymphknotendissektion nach stadiengerechter Therapie (Operation, adjuvante Radiotherapie und 5-jährige Hormontherapie). Eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wird allerdings auch bei kleinen Tumoren durchgeführt, wenn die Lebenserwartung der Patientin mehr als fünf Jahre beträgt, da sie bei positivem Befund einen Einfluss auf die Therapieplanung hat.
Adjuvante Strahlentherapie
Bei älteren Patientinnen führt eine adjuvante Strahlentherapie zu keiner Beeinträchtigung der globalen Lebensqualität. Allerdings werden mehr brustbezogene Symptome angegeben und die soziale Funktion von den Betroffenen als stärker beeinträchtigt eingeschätzt. Diese Beeinträchtigungen gleichen sich nach Abschluss der Radiotherapie wieder den Ausgangswerten an. Insgesamt berichten ältere Patientinnen nach adjuvanter Radiotherapie im Vergleich zu Patientinnen ohne Radiotherapie über weniger Sorgen bzw. Ängste, dass ein Rezidiv auftreten könnte.
Wird bei älteren Patientinnen über 65–70 Jahren mit kleinen rezeptorpositiven Tumoren auf eine adjuvante Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation verzichtet, aber eine adjuvante endokrine Therapie durchgeführt, so ist das Gesamtüberleben vergleichbar, die lokale Rezidivrate jedoch höher (10 % innerhalb der ersten 10 Jahre).
Wird nach brusterhaltender Operation eines kleinen in sano resezierten duktalen Karzinoms anstelle der konventionellen Bestrahlung eine Teilbrustbestrahlung durchgeführt, ist das Gesamtüberleben vergleichbar und die Lokalrezidivrate allenfalls geringfügig erhöht.
Chemotherapie
(Neo)adjuvante Chemotherapie
Die Indikationen für eine (neo)adjuvante Chemotherapie gelten auch für ältere Patientinnen, allerdings ist mit einer erhöhten Toxizität zu rechnen. Das Risiko für eine Leukopenie, eine Neutropenie oder eine Thrombopenie ist ebenso erhöht wie das Risiko für nichthämatologische Toxizitäten oder Herzinsuffizienz. Die Inzidenz eines klinisch bedeutsamen neutropenen Fiebers ist allerdings vergleichbar. Durch die sequenzielle Gabe können Toxizitäten reduziert werden. Die Risiko-Nutzen-Abwägung ist bei älteren Patientinnen besonders wichtig und muss die Lebenserwartung berücksichtigen.
Palliative Chemotherapie
Da bei älteren Patientinnen durch eine Kombinations-Chemotherapie mehr Nebenwirkungen zu erwarten sind, wird ohne großen Remissionsdruck eine Monotherapie durchgeführt. Die Indikation wird wie bei jüngeren Patientinnen gestellt, bei der Auswahl der Substanzen muss aber das Nebenwirkungsspektrum besonders beachtet werden.
Aufgrund der günstigen Toxiziätsprofile werden z. B. wöchentliches Paclitaxel (80 mg/m2), monatlich verabreichtes pegyliertes liposomales Doxorubicin (50 mg/m2) sowie oral verabreichtes Capecitabin (1 000 mg/m2 zweimal täglich) oder Vinorelbin (70 mg/m2) an den Tagen 1, 3 und 5 für drei Wochen alle vier Wochen eingesetzt.
Zielgerichtete Therapie
Das Risiko für eine Herzinsuffizienz im Rahmen der Therapie mit Trastuzumab ist für ältere Patientinnen auch ohne vorbestehende kardiale Komorbiditäten erhöht. Weitere Risikofaktoren sind die koronare Herzkrankheit, ein arterieller Hypertonus und die wöchentliche Trastuzumab-Gabe.
Die Kombination von Paclitaxel und Trastuzumab bei älteren Patientinnen hat insgesamt eine geringere Toxizität als andere Protokolle mit Trastuzumab. Zur Risikoreduktion von kardialen Nebenwirkungen können Protokolle ohne Anthrazykline eingesetzt werden (z. B. Docetaxel, Carboplatin und Trastuzumab).
Endokrine Therapie
Die Indikationsstellung erfolgt analog zu jüngeren Patientinnen unter besonderer Berücksichtigung der Nebenwirkungsspektren der verfügbaren Präparate, z. B. erhöhtes Thromboserisiko von Tamoxifen bei bettlägrigen Patientinnen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Therapie des Brustkrebses bei älteren und bei inoperablen Patientinnen

  • 1.

    Ab wann spricht man von „älteren“ Patientinnen?

  • 2.

    Wann sind Patientinnen inoperabel?

  • 3.

    Welche Unterschiede in der Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapie sind bei älteren Patientinnen zu beachten?

  • 4.

    Welche Risiken und Nebenwirkungen sind bei älteren Patientinnen stärker oder häufiger zu beobachten? Wer entscheidet über die Therapie, wenn die Patientin nicht entscheidungsfähig ist?

  • 5.

    Was passiert, wenn eine ältere Patientin die Therapie nicht gut verträgt?

  • 6.

    Was passiert, wenn eine ältere Patientin die Therapie ablehnt?

Prognose

MammakarzinomPrognosefaktorenEntscheidende Faktoren für die Prognose einer Patientin mit Mammakarzinom sind einerseits Tumorparameter und Therapie, andererseits persönliche Parameter wie Alter und Komorbiditäten.
Im Einzelnen sind die Prognosefaktoren für den Verlauf der Erkrankung bei einer Patientin mit Mammakarzinom:
  • pTNM-Status (Tumorgröße, axillärer Lymphknotenbefall, Fernmetastasierung)

  • Lymphgefäß- und Blutgefäßeinbruch (Lx, Vx)

  • Resektionsrand (R-Klassifikation)

  • Histologischer Typ

  • Grading

  • Proliferationsrate

  • RezeptorstatusRezeptorstatus

  • HER2-Status

  • Alter

  • Komorbiditäten

  • Genexpressionsanalysen

  • UPA/PAI1

Molekulare Eigenschaften des Tumors und Rezeptorstatus
RezeptorstatusDie Analyse der Expression verschiedener für die Proliferation, Steuerung und Metastasierung bedeutsamer Gene führte zur Einteilung in molekulare Klassen. Die gängigste, aber sehr grobe Einteilung ist diejenige in luminale (A und B) Karzinome, Basal-Like-Tumoren und HER-type. Annäherungsweise entsprechen diese einer Einteilung, die durch die Expression von Hormonrezeptoren und HER2, Differenzierungsgrad und Proliferationsrate möglich ist. Danach entsprechen Triple-negative-Tumoren (negativ für Östrogen-, Progesteron- und HER2-Rezeptoren) in etwa den Basal-like-Karzinomen, HER2-positive Tumroen dem HER-type und ÖstrogenrezeptorÖstrogen- und/oder ProgesteronrezeptorProgesteronrezeptor-positive Tumoren den lumialen Typen. Letztere werden eingeteilt in Luminal-A-like, wenn sie gut differenziert sind mit langsamer Proliferation, und in Luminal-B-like bei schlechterer Differenzierung und hoher Poliferationsrate. Die Diskriminierung ist dabei v. a. bei G2-Tumoren schwierig mit einem großen Graubereich.
Rezidive und Metastasen treten bei luminalen Tumoren selterner auf, allerdings bleibt das Risiko über viele Jahre gleich, während bei Triple-negativen und HER-positiven Tumoren die meisten Rezidive inneralb der ersten drei Jahre vorkommen und danach selten werden.
BRCA-assoziiertes Mammakarzinom
Insgesamt haben Patientinnen mit BRCA-assoziiertem Karzinom im Vergleich zu anderen Patientinnen mit vergleichbarer Tumorbiologie keine schlechtere Prognose.
Disseminierte Tumorzellen
TumorzellendisseminierteDer Nachweis disseminierter Tumorzellen spielt bei nichtmetastasierten Patientinnen derzeit keine klinische Rolle. Bei metastasierten Patientinnen ist die Zahl disseminierter Tumorzellen prognostisch relevant, ohne dass sich allerdings derzeit daraus klinische Konsequenzen für die Behandlung ergeben. Der Abfall der Zahl disseminierter Tumorzellen unter der Therapie ist allerdings ein früher Hinweis auf eine Effektivität der Therapie.
Prognose bei DCIS
DCISDas DCIS ist ein Risikofaktor für ein invasives Karzinom in der ipsilateralen Brust. Die durchschnittliche Progressionsrate liegt in retrospektiven Langzeitstudien bei 43 %. Bei Low-grade-DCIS kann die Entwicklung über Jahrzehnte dauern.
Die Lebenserwartung von Patientinnen mit DCIS ist bei adäquater Therapie nicht reduziert. Das wesentliche Risiko ist ein Lokalrezidiv.
Die Prognose des DCIS hinsichtlich eines Lokalrezidivs und der Therapieplanung hängen ab von:
  • Kerngrading,

  • Architektur,

  • Größe,

  • Verteilungsmuster,

  • Nachweis von Nekrosen,

  • Resektionsrandstatus einschließlich der Sicherheitsabstände.

Prognose beim invasiven Karzinom
Entscheidende Faktoren für die Prognose einer Patientin mit invasivem Mammakarzinom sind einerseits Tumorparameter und die Therapie, andererseits krankheitsunabhängige Parameter wie Alter, Risikoverhalten oder Komorbiditäten.
Prognose im metastasierten Stadium
5–10 % aller Mammakarzinome sind bei Diagnosestellung bereits metastasiert. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate ist für diese primär metastasierten Patientinnen deutlich besser als bei sekundärer Metastasierung. Durch die adjuvanten systemischen Therapien erleiden heute deutlich weniger Patientinnen als früher eine Metastasierung. Tritt diese jedoch auf, hat der Tumor bereits adjuvante antitumoröse Therapien überstanden und weist daher Resistenzmechanismen auf. Dies ist der Grund dafür, dass sich in den letzten Jahrzehnten die Überlebenszeiten sekundär metastasierter Patientinnen trotz der erweiterten Therapieoptionen nur wenig gebessert haben, während bei primär metastasierten Tumoren eine deutliche Verlängerung der Überlebenszeiten im Verlauf der letzten Jahrzehnte nachgewiesen werden kann.
Metastasen, die erst nach mehr als zwei Jahren nach der Primärtherapie auftreten, weisen eine günstigere Prognose auf als eine früher auftretende Metastasierung.
Krankheitsunabhängige Prognosefaktoren
Neben den krebsassoziierten Faktoren bestimmen auch von der Krankheit und deren Behandlung unabhängige Faktoren die Prognose der Patientin. Hierzu gehören Alter, Übergewicht und Komorbiditäten wie Diabetes mellitus. Übergewichtige Patientinnen mit Mammakarzinom haben sowohl eine höhere Gesamtmortalität als eine höhere karzinomspezifische Mortalität. Dies gilt insbesondere für prämenopausale Patientinnen. Adipositas erhöht auch das Risiko für ein kontralaterales Karzinom und für andere Karzinome, wie Endometriumkarzinome und kolorektale Karzinome.
Auch bei Raucherinnen ist die Mortalität erhöht. Bei ehemaligen Raucherinnen gleicht sich die Prognose wieder an die von Nicht-Raucherinnen an.
Patientinnen, die kosmetische Brustimplantate vor Diagnose eines Mammakarzinoms bekommen haben, werden häufiger erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt und haben dann eine schlechtere Prognose. Vergleicht man Patientinnen mit analogen Tumoreigenschaften, so ergibt sich kein Unterschied.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zur Behandlung

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten sind in meinem Fall sinnvoll?

  • 2.

    Welche Faktoren spielen für die Entscheidung eine Rolle?

  • 3.

    Verlängert die Behandlung meine Lebenszeit oder verbessert sie meine Lebensqualität?

  • 4.

    Wie dringend ist die Behandlung? Wie viel Bedenkzeit habe ich?

  • 5.

    Welche Operationsverfahren gibt es bei Brustkrebs?

  • 6.

    Wo kann ich eine zweite Meinung einholen?

  • 7.

    Welche Vorteile und Nachteile hat es, wenn ich im Rahmen einer Studie eine neue Therapieoption ausprobiere?

  • 8.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 9.

    Wann erhalte ich die Behandlungsergebnisse?

  • 10.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 11.

    Lässt sich voraussagen, wie meine Krebserkrankung verlaufen könnte?

  • 12.

    Welche Faktoren spielen für den Verlauf der Erkrankung eine Rolle?

  • 13.

    Wie stehen meine Überlebens-Chancen?

  • 14.

    Was kann ich selber zum Krankheitsverlauf und zur Behandlung beitragen?

Beschwerden, Symptome und Folgen

Komplikationen und Beschwerden aufgrund der Krebstherapie und der Erkrankung sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Hier wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit in Studien bei Patientinnen mit Mammakarzinom untersucht wurden. Im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6) sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der gynäkologischen Onkologie und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich besprochen.
Die Art der Folgen und Beschwerden variiert je nach Art der Therapie des Mammakarzinoms. Alle Therapiemodalitäten können zu Langzeitfolgen führen. Aus diesem Grund ist eine langfristige Begleitung, regelmäßige Befragung und Beratung sowie Untersuchung der Patientin sinnvoll.

Fatigue

FatigueDa die zur Feststellung der Fatigue verwendeten Messinstrumente in den einzelnen Studien sehr unterschiedlich sind, sind belastbare Aussagen über die Inzidenz bei Mammakarzinom-Patientinnen kaum möglich. Die Häufigkeitsangaben zur Fatigue nach der Brustkrebsbehandlung schwanken entsprechend zwischen 25–99 %. Typischerweise nimmt die Fatigue während der Therapie zu und bildet sich im folgenden Jahr langsam zurück. Etwa ein Viertel bis ein Drittel aller Patientinnen berichtet jedoch von einer anhaltenden Fatigue.
Faktoren wie die Therapieart, bestimmte physische Faktoren und auch die psychische Gesundheit haben Einfluss auf die Entwicklung der Fatigue. Frauen mit einer eher pessimistischen Grundhaltung vor der Therapie entwickeln häufiger eine Fatigue nach der Behandlung. Eine andere Studie zeigte jedoch, dass Frauen mit Fatigue grundsätzlich überdurchschnittlich viel Hoffnung, allerdings auch überdurchschnittlich große Angst vor der Zukunft hatten. Dabei zeigten Frauen in Partnerschaften tendenziell mehr Hoffnung als Frauen ohne Partnerschaft.
Schwerwiegende Fatigue ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit weiterer Symptome und einer geringeren Lebensqualität verbunden. Hierzu gehören insbesondere Schlaflosigkeit, Angst und Depression.
Ursachen, Diagnose von Fatigue sowie Interventionsmöglichkeiten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.10) ausführlich besprochen.
Prävention und Therapie
Mammakarziom-Patientinnen, die körperlich aktiv sind, haben ein geringeres Risiko eine Fatigue zu entwickeln. Die Ausprägung der Fatigue wird durch körperliche Aktivität nachhaltig verringert. Ausdauertraining ist hierbei möglicherweise einem Krafttraining überlegen.
Die Einnahme von Multivitaminpräparaten verbessert eine strahlentherapieinduzierte Fatigue nicht.
Ob Verfahren der Psychoedukation einen positiven Effekt haben ist nicht eindeutig geklärt. Gleiches gilt für verschiedene Formen der kognitiv-behavioralen Therapie. Positive Daten aus Studien mit methodischen Einschränkungen liegen für achtsamkeitsbasierte Verfahren, Yoga und andere Formen der Mind-Body-Medizin vor.

Fertilitätsstörungen

FertilitätEine von 48 Frauen im Alter von 35 Jahren wird innerhalb des nächsten Jahrzehnts an einem Malignom erkranken, viele davon an einem Mammakarzinom. Verbesserungen in der Onkologie führten in den letzten Jahrzehnten zu steigenden Heilungschancen, v. a. auch bei den relativ jungen Erkrankten. Deshalb wird die Onkologie heute zunehmend mit Themen konfrontiert, die das Leben nach einer Krebserkrankung („survivorship“) und die Lebensqualität betreffen. Dazu gehören Fertilität und Elternschaft. In den letzten Jahrzehnten hat sich die Phase der Familiengründung immer weiter ins vierte Lebensjahrzehnt verschoben. Heute beträgt das durchschnittliche Alter bei der ersten Geburt über 30 Jahre. Daher werden immer mehr Frauen mit der Diagnose Krebs konfrontiert, bevor sie die Familienplanung abgeschlossen haben. Leider können viele Krebstherapien die Fortpflanzungsfähigkeit beeinträchtigen. Daher müssen sich junge Frauen häufiger mit dem Problem der Infertilität nach Krebsbehandlung auseinandersetzen. Die Möglichkeit, den Kinderwunsch zu erfüllen, ist nach neueren Untersuchungen für bis zu 50 % dieser Patientinnen wichtig. Jedoch wird nur ein Bruchteil dieser Frauen tatsächlich schwanger. Der Erhalt der Fertilität durch präventive Maßnahmen scheint die Lebensqualität der Betroffenen positiv zu beeinflussen. Die AGO empfiehlt für alle Patientinnen mit nicht abgeschlossener Familienplanung eine Beratung zu den Möglichkeiten des Fertilitätserhalts vor einer onkologischen Therapie. Die Realität ist allerdings, dass der Aspekt der Fertilitätserhaltung bei der Planung der onkologischen Therapie noch nicht ausreichend Berücksichtigung findet. Gründe dafür sind vielfältig: ungenügende Kenntnisse über die Möglichkeiten, zu wenig Zeit zum Gespräch, Sorge vor einer Verzögerung der Therapie und deren Folgen, oder die Annahme, dass keine Beratungsnotwendigkeit besteht, wenn die Patientinnen dieses Thema nicht von sich aus ansprechen.
Vielfach herrscht auch unter Ärzten noch die irrige Annahme, dass Schwangerschaft und Geburt die Heilungschancen kompromittieren und die onkologischen Therapien unzumutbare Risiken für die Kinder darstellen würden, sogar Schwangerschaftsabbrüche werden empfohlen. Eine auf eine Brustkrebserkrankung folgende Schwangerschaft und Geburt hat keine ungünstigen Auswirkungen auf die onkologische Prognose, auch wenn diese rezeptorpositiv ist. Auch für die Schwangerschaft, die auf eine Krebstherapie folgt, muss kein wesentlich erhöhtes Risiko befürchtet werden. Trotz Chemo- oder Strahlentherapie erscheint weder das teratogene Risiko noch das Risiko für Krebserkrankungen des Kindes erhöht zu sein. Nach einer Chemotherapie besteht allerdings ein gering erhöhtes Abortrisiko. Insgesamt kann aber der Kinderwunsch einer Krebsüberlebenden bei adäquater Betreuung von Schwangerschaft und Geburt unterstützt werden. Nach den gegenwärtig verfügbaren Daten scheinen auch die Techniken der assistierten Reproduktion das Krebsrisiko nichtsignifikant zu erhöhen, zumindest nicht für das Mammakarzinom.
Chemotherapie beinhaltet ein Risiko für vorzeitige Ovarialinsuffizienz und Infertilität. Strategien dagegen wurden im letzten Jahrzehnt intensiv erforscht, der Königsweg ist jedoch noch nicht gefunden.
In den letzten Jahren haben mehrere Studien untersucht, inwiefern durch GnRH-Analoga die Ovarialfunktion geschützt werden kann. Dabei wird nicht später als zwei Wochen vor Beginn der Chemotherapie mit einer Ovarialsuppression durch GnRH begonnen. Beobachtungsstudien berichteten einen protektiven Effekt bei Chemotherapie mit CMF, Anthrazyklin-basierten Therapien oder sogar Hochdosisprotokollen. Die Ergebnisse randomisierter Studien dagegen sind uneinheitlich. Die deutsche ZORO-Studie, bei der adäquate, moderne Chemotherapieregime einschließlich Taxanen gegeben wurden, ist eine derjenigen, welche keinen Benefit verzeichnen konnte. Im Gegensatz dazu konnte eine Metaanalyse von neun randomisierten Studien mit 765 Patientinnen eine signifikante Verminderung der vorzeitigen ovariellen Insuffizienz durch GnRH berichten. Allerdings gab es eine signifikante Heterogenität zwischen den Studien. Einen Vorteil fand auch die erst kürzlich vorgestellt POEMS-Studie mit 218 Patientinnen. Die Rate ovarieller Insuffizienz zwei Jahre nach Chemotherapie war vermindert von 22 % ohne auf 8 % mit GnRH. Die onkologische Sicherheit scheint nicht beeinträchtigt; die GnRH-Gruppe zeigt sogar eine niedrigere Rezidivrate. Die Aussagefähigkeit der Studie leidet allerdings darunter, dass für 38 % der Studienteilnehmerinnen keine Daten für die Auswertung zur Verfügung standen. Daher bewertet die AGO die Anwendung von GnRH zur Ovarprotektion mit Zurückhaltung und als Option für Einzelfälle.
Maßnahmen zum Fertilitätserhalt
FertilitätserhaltTechniken der assistierten Reproduktion mit Eizellgewinnung, In-vitro-Fertilisierung und KryokonservierungKryokonservierung von Eizellen und Embryonen sind etablierte medizinische Maßnahmen, welche weltweit an infertilen Paaren erfolgreich und sicher angewendet werden. Diese Techniken stehen auch für onkologische Patientinnen vor Beginn einer onkologischen Behandlung zur Verfügung. Ein Nachteil ist, dass ihre Durchführung einige Wochen Zeit erfordert und dadurch den Beginn der Therapie verzögert. In den meisten Fällen ist eine Verschiebung der Behandlung um wenige Wochen jedoch ohne Nachteile für den Heilungserfolg möglich. Bisher gibt es keine Belege für die Befürchtung, dass die für die Eizellgewinnung meist angewendete ovarielle Stimulation v. a. bei hormonabhängigen Tumoren die Prognose ungünstig beeinflussen könnte. Zeitverlust und Stimulation der Ovarien werden vermieden bei der unstimulierten In-vitro-Maturation. Hier werden unreife Eizellen im Spontanzyklus gewonnen und in vitro gereift. Methoden der assistierten Reproduktion werden von der AGO uneingeschränkt als Maßnahmen zum Fertilitätserhalt empfohlen.
Bei der Kryokonservierung von Ovarialrindengewebe wird Ovarialgewebe laparoskopisch gewonnen, kryokonserviert und bei Bedarf in das kleine Becken reimplantiert. Das reimplantierte Gewebe nimmt die Ovarialfunktion wieder auf. Die ersten gesunden Kinder wurden bereits geboren, bei deren Müttern eine Infertilität aufgrund einer Chemotherapie-induzierten Ovarialinsuffizienz mit dieser Technik behandelt worden war.
Aus den zur Verfügung stehenden Techniken muss für die Patientin die jeweils passende ausgewählt werden. Hierzu sind individuelle Faktoren sowie Einstellungen und Präferenzen der Patientin ebenso zu berücksichtigen wie die Erfahrung des einzelnen reproduktionsmedizinischen Zentrums mit den zur Verfügung stehenden Methoden. Auch Kombinationen verschiedener Verfahren sind möglich. Eine individuelle Beratung in einem solchen Zentrum ist für onkologische Patientinnen mit nicht abgeschlossener Familienplanung unerlässlich. Für die adäquate Beratung und Planung ist die enge Kooperation von Reproduktionsmedizinern und Onkologen entscheidend. Eine aktuelle Analyse aus Deutschland zeigt, dass dieses Konzept erfolgreich ist und für junge Krebspatientinnen die Chance auf ein Kind verbessert.
Umgekehrt kann bei Patientinnen die Indikation zu und der Wunsch nach einer Kontrazeption bestehen. Zu den möglichen Verhütungsmethoden ohne hormonelle Inhaltsstoffe gehören der IntrauterinpessarIntrauterinpessar mit Kupfer, mechanische Barrieren und irreversible Methoden wie die Tubensterilisation und eine beidseitige Adnexektomie oder Radiatio der Ovarien.
Informationen zur Fertilität im Rahmen gynäkologischer Tumorerkrankungen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.11) gegeben.

Haarausfall

HaarausfallChemo- und antihormonelle Therapie können zu Alopezie führen. Dabei hängt die Inzidenz während einer Chemotherapie von den eingesetzten Zytostatika ab. Ob Kühlhauben durch einer Verminderung der Durchblutung der Kopfhaut während der Infusion von Zytostatika klinisch relevant die Ausprägung der Alopezie unter Chemotherapie vermindern können, ist umstritten. Voraussetzung sind kurze Infusionszeiten. Insgesamt sind die Effekte eher gering.
Während einer antihormonellen Behandlung entwickeln 4,4 % der Patientinnen eine Alopezie, davon 1,2 % eine schwere. Die höchsten Raten von Haarausfall im Rahmen einer endokrinen Therapie sind für Tamoxifen nachgewiesen, gefolgt von Anastrozol.
Ursachen, Diagnose von Haarausfall sowie Interventionsmöglichkeiten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.14) ausführlich besprochen.

Hämatotoxizität

Anämie
HämatotoxizitätErythropoetin kann auch bei Mammakarzinom dazu beitragen, die Transfusionsbedürftigkeit zu reduzieren allerdings zeigt sich bei Patientinnen mit Anämie im Vergleich zu Placebo keine Verbesserung der Lebensqualität. Die Rate thromboembolischer Ereignisse ist erhöht. In Bezug auf das progressionsfreie Überleben und Gesamtüberleben konnte kein Vorteil gegenüber Placebo nachgewiesen werden. Die Gabe von Erythropoetin ohne Indikation (Anämie), führt zu einer erhöhten Mortalität.
Ursachen, Diagnose und Prävention von Hämatotoxizität sowie Interventionsmöglichkeiten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.15) ausführlich besprochen.

Beschwerden an den Harnwegen

10–60 % der Brustkrebspatientinnen unter endokriner Therapie entwickeln Beschwerden im Bereich der Harnwege. Die Symptome werden in den meisten Fällen als mild beurteilt, haben aber Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patientinnen.
Ursachen, Diagnose und Therapie von Beschwerden an den Harnwegen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.16) ausführlich besprochen.

Hauttoxizität

Strahlentherapie-induzierte Nebenwirkungen
HauttoxizitätJede Technik der Strahlentherapie kann zu Hautreaktionen führen.
Ein hoher BMI, Rauchen und eine vorangegangene Chemotherapie erhöhen das Risiko der Entwicklung von Hautreaktionen während der Strahlentherapie.
Ursachen, Diagnose und Therapie von Hauttoxizitäten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.17) ausführlich besprochen.
Prävention und Therapie
Die Schonung der Haut im Bestrahlungsareal und eine regelmäßige Hautpflege vermindern das Risiko für eine Strahlendermatitis. Für die genaue Durchführung der Hautpflege existieren allerdings keine konsentierten, evidenzbasierten Empfehlungen.
Kortikoidhaltige Salben oder eine 1-prozentige Silbersulfadiazin-Creme lindern Hautirritationen, Brennen und Juckreiz. Produkte mit dem Wirkstoff Betamethason 0,1 %, Momethasonfuorat- und Beclomethason-Spray zeigen die besten Ergebnisse. Die Dauer der Symptome wird verkürzt. Salben mit Paraffin, Lanolin, Panthenol, Glyzerin und Bisabolol aber auch Hyaluronsäure zeigen keine Wirkung.
Die Daten zur präventiven Wirksamkeit von Calendulasalbe sind widersprüchlich. Dagegen hat Aloevera als Externum eine präventive Wirkung.
Nahrungsergänzungsmittel aus Antioxidanzien wie Curcumin, Resveratrol, Lycopen, Vitamin C und Anthocyanen scheinen einen protektiven Effekt zu haben.
Andere Interventionen
Eine ältere Übersichtsarbeit zeigt, dass Waschen der Haut, mit oder ohne Seife, akute Hautreaktionen während der Strahlentherapie verhindern kann.
Das Vermeiden aluminiumhaltiger Deodorants reduziert das Risiko für stärker ausgeprägte Hautreaktionen nicht.
Sind bereits Hautveränderungen aufgetreten, so wird eine Reihe von unterschiedlichen lokalen Maßnahmen diskutiert.
Bei der Behandlung schwerer Hautreaktionen ist ein Folienverband im Vergleich zu einer wässrigen Creme effektiver.

Hormonentzug

HormonentzugSowohl eine Chemotherapie, die zu Funktionseinschränkungen der Ovarien führt, als auch eine endokrine Therapie können bei Patientinnen zu Hormonentzugserscheinungen führen. Zu den Beschwerden gehören Hitzewallungen, psychische Symptome (z. B. Stimmungsschwankungen), Beeinträchtigungen der Sexualität, Hauttrockenheit.
Ein Review, welches allgemeine Studien mit Frauen mit Wechseljahresbeschwerden einschloss, fand eine positive Assoziation zwischen den menopausalen Beschwerden und Rauchen, Alkoholgenuss und psychischem Stress, eine negative Assoziation dagegen mit körperlicher Aktivität.
Aromatasehemmer, aber auch Tamoxifen können Arthralgien verursachen, die von Patientinnen häufig als Steifheit oder symmetrische Schmerzen beschrieben werden. Krankengymnastik und Bewegungsübungen können hilfreich sein. Gegebenenfalls ist eine Schmerztherapie sinnvoll.
Ursachen, Diagnose und Therapie von Hormonentzugserscheinungen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.19) ausführlich besprochen.
Therapie
Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten der Therapie. Eine systemische Hormonersatztherapie oder Tibolon sind zumindest für rezeptorpositive Karzinome keine echte Option, da Hinweise für eine erhöhte Rezidivrate bestehen. Ob dies auch für rezeptornegative Karzinome gilt, ist nicht klar. Wird aufgrund von Therapieresistenz der Beschwerden der Einsatz beabsichtigt, ist eine subtile Risikoabwägung und Aufklärung der Patientin nötig.
Osteoporose
Dem Schwund der Knochenmineraldichte, der mit einer Aromatasehemmer-Therapie assoziiert ist, kann mit Bisphosphonaten entgegengewirkt werden.
Psychische Symptome
Ein systematisches Review fasst zusammen, dass zentral wirkende Medikamente, wie Venlafaxin, Clonidin und Gabapentin einen Nutzen für die Patientinnen zeigen. Auch Paroxetin ist wirksam, wird jedoch aufgrund potenzieller Interaktionen mit Tamoxifen nicht empfohlen.
Venlafaxin führt zwar schneller zu einer Verbesserung, zeigt aber mehr Nebenwirkungen, wie Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Übelkeit, Obstipation, Schlafstörungen, Schwindel, Appetitlosigkeit und Stimmungsschwankungen. Patientinnen die Gabapentin einnehmen, leiden unter Schwindel und vermehrtem Appetit. Außerdem treten vor allem vermehrte Müdigkeit und Fatigue auf, welche sich jedoch meist nach ein bis zwei Wochen zurückbilden. Außer bei Venlafaxin sind bei den Psychopharmaka Wechselwirkungen mit Tamoxifen über das Enzym CYP2D6 oder über CYP3A4 möglich.
Hitzewallungen
HitzewallungenEine Stellatumblockade kann eine Alternative, insbesondere bei nicht behandelbaren Hitzewallungen, sein.
Eine Supplementierung von Nahrungsergänzungsmitteln führt selten zu nachgewiesener Wirkung. Vitamin E hat keinen positiven Effekt auf Hormonentzugserscheinungen. Auch zeigt es wie Rotklee keine eindeutige Evidenz in der Reduktion von Hitzewallungen. Ob Isoflavone einen Effekt haben, ist noch nicht abschließend geklärt. Gleiches gilt für die Sicherheit dieser Phytoöstrogene. Möglicherweise hat die Zufuhr von Magnesium eine Reduktion von Hitzewallungen zur Folge.
Traubensilberkerze scheint in einigen placebokontrollierten Studien einen Nutzen bei Hitzewallungen zu haben, allerdings kann es zu Nebenwirkungen im gastroösophagealen Bereich, zu Hautauffälligkeiten oder Hepatotoxizität kommen. Die Ergebnisse aus Studien mit Mammakarzinom-Patientinnen werden kontrovers diskutiert. Die Ansprechrate liegt allenfalls gering über der von Placebo. Traubensilberkerze ist auch in Bezug auf die Sicherheit umstritten.
Das echte Johanniskraut zeigte in einer kleinen Studie zwar einen Trend zu Verbesserung von Hitzewallungen, eine statistische Signifikanz wurde nicht erreicht. Ein positiver Nebeneffekt bestand in der Verbesserung von Schlafschwierigkeiten. Johanniskraut hat jedoch Interaktionen mit endokrinen Medikamenten und ist deshalb in der gleichzeitigen Einnahme nicht geeignet.
Ein Cochrane-Review zeigt die äquivalente Wirkung von Akupunktur und Scheinakupunktur auf Hitzewallungen und eine Überlegenheit gegenüber einer Kontrollgruppe ohne Behandlung.
Eine kognitive Verhaltenstherapie reduziert die Frequenz und die Schwere von Hitzewallungen und Nachtschweiß, insbesondere bei Patientinnen, die schon vor der Behandlung ein erhöhtes Stresslevel hatten. Diese Verbesserungen können auch noch drei bis sechs Monate nach der Behandlung beobachtet werden. Ebenso zeigt sich eine positive Wirkung in Bezug auf die Stimmung, die Schlafqualität und die Lebensqualität. Die Daten zu Entspannungsverfahren sind widersprüchlich, überwiegend jedoch positiv. Inzidenz und Schwere von Hitzewallungen können durch ein Entspannungstraining reduziert werden. Körperliche Aktivität vermindert Wechseljahresbeschwerden.

Infektionen

InfektionenAllgemeine Informationen zu Ursachen, Diagnose und Prävention von Infektionen sowie zu Interventionsmöglichkeiten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.22) gegeben.
HBV-Infektion
Bei Patientinnen mit einer chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion mit fehlender entzündlicher Aktivität kann eine Chemotherapie zu einer HBV-Aktivierung und damit zu einer akuten Hepatits führen.
Laut einer Metaanalyse kann durch die prophylaktische Gabe von Lamivudin bei HBsAg-positiven Patientinnen die Notwendigkeit der Unterbrechung einer Chemotherapie durch eine Aktivierung der Infektion vermindert werden. Ein Einfluss auf die Mortalität ergibt sich nicht. Lamivudin wird in dieser Situation gut vertragen und erhöht die Toxizität nicht.
Influenza-Virus
Patientinnen können sich gegen das Influenza-Virus während einer Chemotherapie impfen lassen. Die Ansprechraten sind besonders in der frühen Phase des Chemotherapiezyklus (< 5 Tage) besser als in der späteren.

Kardiotoxizität

KardiotoxizitätAnthrazykline und Trastuzumab wirken kardiotoxisch. Das Risiko steigt mit weiteren kardialen Risikofaktoren (z. B. Alter und Hypertonie) oder bereits bestehender kardialer Schädigung. Die kombinierte Gabe ist toxischer als die alleinige Gabe einer der beiden Substanzen. Auch eine Bestrahlung der linken Thoraxseite erhöht das Risiko. Eine chronische Schädigung zeigt sich innerhalb eines Jahres, Spättoxizitäten können sich auch im späteren Zeitverlauf entwickeln. Das Ausmaß kann von asymptomatischen Einschränkungen der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) (20 % der Patientinnen Reduktion um 10 %–20 %, 3 % Reduktion um 20 %–50 %) bis zur kongestiven Herzinsuffizienz (bei 3 % der Patientinnen) reichen. Durch die kontinuierliche Verbesserung der Planung der Strahlenfelder ist die Inzidenz der Kardiotoxizität bei linksseitiger Bestrahlung in den vergangenen Jahren deutlich zurückgegangen und tendiert gegen null.
Nach einer einjährigen Therapie mit Trastuzumab liegt die Inzidenz einer schweren Herzinsuffizienz bei 0,8 %. Eine signifikante Verminderung des LVEF erleben 4,1 % der behandelten Patientinnen. Die durch Trastuzumab veursachten Einschränkungen sind jedoch in aller Regel reversibel, während die kardiogene Toxizität von Anthrazyklinen und Radiotherapie irreversibel sind.
Ursachen, Diagnose und Interventionsmöglichkeiten bei Kardiotoxizität werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.23) ausführlich besprochen.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt zunächst durch die Beachtung der klinschen Symptomatik und wird durch EKG und Echokardiografie verifiziert und quantifiziert. Die Bestimmung des Troponinspiegels erlaubt keine Vorhersage einer sich entwickelnden Herzinsuffizienz.

Kognitive Beeinträchtigung

Kognitive Einschränkungen können bei Mammakarzinom-Patientinnen nach Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie auftreten. Die Beeinträchtigungen betreffen neben Gedächtnis und Konzentration auch die räumliche Wahrnehmung und den Umgang mit der Sprache.
Nach einer Operation haben Patientinnen im Vergleich mit gesunden Frauen ein drei- bis vierfach erhöhtes Risiko dauerhaft unter kognitiven Beeinträchtigungen zu leiden. Sie werden in den ersten Monaten nach Chemotherapie auch von 20–90 % der Patientinnen berichtet, für längere Zeiträume gibt es weniger belastbare Daten.
Es scheint keine Beziehung zwischen dem Abstand von der Chemotherapie und dem Ausmaß der Einschränkung zu bestehen. Alter und Ausbildung haben keinen Einfluss. Längere und Therapieprotokolle mit einer höheren Dosierung scheinen mit einem erhöhten Risiko einherzugehen.
Für Komorbiditäten wie Anämie, Angst oder Depression und Fatigue konnte keine sichere Assoziation mit der Entwicklung einer kognitiven Dysfunktion gezeigt werden.
Ob das Risiko für kognitive Funktionsstörungen durch eine adjuvante antihormonelle Therapie zunimmt, ist noch nicht abschließend geklärt.
Ursachen, Diagnose und Interventionsmöglichkeiten bei kognitiven Störungen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.24) ausführlich besprochen.
Diagnose
Es stehen unterschiedliche neuropsychologische Tests zur Verfügung, allerdings fehlen Informationen zur Spezifität und Sensitivität in Bezug auf kognitive Störungen, die durch eine Chemotherapie induziert sind.
Therapie
Verschiedene Formen des Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und Konzentrationstrainings führen zu Verbesserungen der kognitiven Dysfunktion. Wobei Unterschiede zwischen der Einschätzung der Patientin und messbaren Parametern bestehen und Ergebnisse unterschiedlicher Studien heterogen sind.

Lymphödem

LymphödemNach radikaler Lymphadenektomie der Axilla entwickeln 20–30 % der Patientinnen ein Lymphödem. Das Risiko für ein Lymphödem steigt mit der Anzahl der entfernten Lymphknoten. Nach der alleinigen Operation der Wächterlymphknoten ist die Rate deutlich niedriger (3 %). Die Inzidenz des Lymphödems steigt in den ersten beiden Jahren nach Therapie an.
Die Folgen auf die Lebensqualität sind sehr unterschiedlich und hängen vor allem von der Ausprägung des Ödems ab. Das Ödem kann Einfluss auf Körpergefühl, berufliche und Freizeitaktivitäten, das soziale Leben und körperliche Aktivitäten haben.
Die wesentliche präventive Maßnahme ist die Vermeidung der Axilladissektion, wenn dies aufgrund des Tumorstadiums möglich ist. Eine prophylaktische Lymphdrainage ist unwirksam, eine Schonung des Arms oder gar eine Vermeidung von körperlichen Belastungen ist von Nachteil. Aktive Bewegung des Arms ist die beste Prävention gegen das Lymphödem.
Beim Auftreten eines Lymphödems ist eine früh einsetzende Therapie vor Ausbildung einer Fibrose effektiver als eine spätere. Viele Autoren empfehlen eine komplexe Entstauungstherapie aus manueller Lymphdrainage, Bandagierung, entstauenden Übungen, Hautpflege und Vermeidung von Verletzungen bei täglichen Aktivitäten. Bei ausgeprägtem Lymphödem kann ein besserer Effekt durch eine zu Beginn besonders intensive Therapie erreicht werden. Eine konsequente Behandlung verbessert die Beschwerden, erhöht die Beweglichkeit und reduziert Schmerzen bei den Patientinnen. Dabei ist es unklar, ob bei konsequenter Durchführung von Kompression und Bewegungsübungen die manuelle Lymphdrainage einen zusätzlichen Effekt bringt. Dynamische pneumatische Kompressionen zeigen in einigen Studien positive Effekte.
Eine Gewichtsreduktion führt in kleinen Studien zu einer Verminderung des Lymphödemvolumens.
Körperliches Training scheint positive Effekte zu haben, diesbezüglich auch auf eine Verbesserung des eigenen Körperbilds, das psychische und physische Wohlbefinden und auf Beziehungen mit anderen Menschen. Schmerzen im Bereich des Arms werden vermindert. In Kombination mit physiotherapeutischen Interventionen verringert sich das Armvolumen zusätzlich. Kurzfristig können Übungen gegen Widerstand und zur Kräftigung der Muskulatur möglicherweise zu einer Verstärkung des Lymphödems führen, der jedoch durch Tragen einer Kompression während der Übungen entgegengewirkt werden kann. Andere Studien zeigen, dass durch Krafttraining keine höheren Inzidenzen und vermehrte oder schwerere Symptome auftreten.
Weitere Informationen zu Lymphödemen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.26) gegeben.

Mukositis

MukositisModernere Chemotherapieregime, insbesondere die Kombination Anthrazyklin mit Taxan, gehen mit einer erhöhten Rate sowie einer höheren Intensität der Mukositis einher. Geringgradige orale Mukositiden finden sich bei bis zu 60 % der Patientinnen, höhergradige bei etwa 5 %. Für die gastrointestinale Mukositis werden Raten von 31 bzw. 4 % genannt.
Ursachen, Diagnose und Interventionsmöglichkeiten bei oraler oder gastrointestinaler Mukositis werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.28) ausführlich besprochen.

Muskuloskeletale Beschwerden

BeschwerdenmuskuloskeletaleEs gibt unterschiedliche Ursachen für Beschwerden der Knochen, Muskeln und Gelenke.
Bei Patientinnen während einer endokrinen Therapie kommt es häufig zu Gelenkbeschwerden (OR = 1,72; 95 % CI 1,53–1,93), vor allem im Bereich des Knies (70 %), der Handgelenke (70 %) und der kleinen Gelenke der Hände (63 %). Die Inzidenz ist unter Aromatasehemmern höher, als unter Tamoxifen (OR = 1,25; 95 % CI 1,10–1,40). In der Sonografie zeigen sich häufig Arthralgien mit einhergehenden Ergüssen an den Gelenken und Verdickungen der Sehnen. Unter der Therapie mit einem Aromatasehemmer kann sich ein Karpaltunnelsyndrom entwickeln (2,5 %).
Lokale Beschwerden können im Bereich von Arm und Schulter nach der Operation entstehen. Eine Radiotherapie kann sie verstärken. Ein Drittel aller Patientinnen haben nach einer Strahlentherapie langfristig Schmerzen im Arm und der Schulter. Kommt es zu Beschwerden im Arm auf der betroffenen Seite, so kann auch der andere Arm betroffen sein. Kontralateraler und ipsilateraler Verlust der Abduktion sind häufig miteinander verbunden. Unter Aromatasehemmern können diese Beschwerden weiter verstärkt werden.
Therapie
Körperliche Aktivität und ggf. angeleitete krankengymnastische Übungen können die Beschwerden verbessern. Regelmäßiges Yoga führt zu einer besseren Lebensqualität und Verminderung von Schmerzen. Die Supplementierung von Vitamin DVitamin D bei erniedrigtem Serum-Vitamin-D-Spiegel reduziert Schmerzen und Beeinträchtigungen. Ob Akupunktur Gelenkbeschwerden reduzieren kann, ist aufgrund methodisch unzureichender Studien noch unklar.
Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, so kann eine medikamentöse Schmerztherapie eine wesentliche Erleichterung bringen.

Osteoporose

OsteoporosePatientinnen mit Mammakarzinom haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Osteoporose durch frühzeitigen Eintritt der Menopause unter der Chemotherapie oder aufgrund einer endokrinen Therapie mit Aromatase-Inhibitoren.
Zur Prävention der Osteoporose unter Aromatasehemmer-Therapie werden Vitamin D, Kalzium und Bisphosphonate eingesetzt.
Genese
Eine Behandlung mit Aromatase-Inhibitoren, ebenso wie mit Tamoxifen bei prämenopausalen Patientinnen, oder GnRH-Analoga führen zu einem Knochenumbau.
Bei postmenopausalen Patientinnen gibt es einen Zusammenhang mit dem Alter. Patientinnen unter 65 Jahren scheinen einen höheren Verlust der Knochenmineralsubstanz im Lendenwirbelsäulenbereich zu haben als ältere Patientinnen. Besonders ausgeprägt ist dieser Zusammenhang bei Frauen, die zu Beginn der Behandlung eine Knochenmineraldichte im Normbereich hatten. Ebenso scheint eine Assoziation mit einem niedrigen Vitamin-D-Spiegel zu Beginn der Behandlung zu bestehen.
Im Vergleich mit Tamoxifen führen Aromatasehemmer zu einem höheren Verlust der Knochendichte und einer erhöhten Frakturrate. Ebenso kann die Kombination von GnRH-Analoga (Goserelin) und Tamoxifen zu Knochenabbau führen. Bei der alleinigen Einnahme von Goserelin ist der Verlust am höchsten. Es gibt keinen klinisch relevanten Unterschied der Aromatasehemmer hinsichtlich des Osteoporoserisikos oder der Frakturrate.
Prävention und Therapie
In der Prävention gibt es unterschiedliche Möglichkeiten. Infrage kommen Bisphosphonate oder Denosumab. Die meisten Studien liegen für die orale Verabreichung des Bisphosphonats Clodronat vor oder die intravenöse Gabe von Zoledronat.
Patientinnen mit frühem Mammakarzinom, die zur Prophylaxe einer Osteoporose ein Bisphosphonat erhalten, erleiden seltener Frakturen oder Rezidive, postmenopausale Frauen haben darunter auch ein signifikant besseres Gesamtüberleben.
Durch den Antikörper Denosumab kann während der Behandlung mit Aromatase-Inhibitoren die Knochenmineraldichte erhöht werden.
Die Supplementierung von Vitamin D, Kalzium oder anderen Stoffen zeigt unterschiedlichen Nutzen in der Prävention.
Körperliche Aktivität trägt dazu bei, den Knochendichteverlust unter Therapie zu vermindern. Welche Übungs- und Trainingsformen die besten Effekte zeigen, wird in verschiedenen Studien unterschiedlich beurteilt.
Weitere Informationen zu Osteoporose werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.35) gegeben.

Pulmonale Toxizität/Pneumonitis

PneumonitisIn 1–3 % der Fälle kommt es während einer antitumoralen Therapie zu einer Pneumonitis. Die Ursache dafür kann eine Radiotherapie, eine Chemotherapie und eine zielgerichtete Therapie sein. Bei den zielgerichteten Therapien, v. a. mTor-Inhibitoren, kommt es häufiger zu einer Pneumonitis.
Ursachen, Diagnose und Interventionsmöglichkeiten bei pulmonaler Toxizität werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.38) ausführlich besprochen.

Schlafstörungen

SchlafstörungenSchlafstörungen erleben zwischen 14–70 % der Patientinnen mit Mammakarzinom. Hierbei kann es sich um Einschlaf- oder Durchschlafstörungen handeln. In den ersten zwei Jahren sind durchschnittlich 59 % betroffen, vom dritten bis fünften Jahr sind es ca. 14 % der Patientinnen. Jüngere Frauen mit Brustkrebs scheinen häufiger unter Schlafproblemen zu leiden.
Ein Teil der Schlafstörungen geht auf Hormonentzug zurück. Ob verhaltenstherapeutische Ansätze im Vergleich zu medikamentösen Maßnahmen bei Brustkrebspatientinnen gleich wirksam sind, wird in Reviews unterschiedlich beurteilt.
Ein kombiniertes Training von ausdauer- und kraftorientierten Bewegungseinheiten nach abgeschlossener Tumortherapie kann die Schlafqualität bei Mammakarzinom-Überlebenden verbessern.
Auch durch eine achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (Mindfulness-Based-Stress-Reduction: MBSR) können Schlafstörungen verbessert werden, allerdings ist die Wirkung nicht lang andauernd. Yoga kann dagegen die Schlafqualität (global und subjektiv) signifikant verbessern.
Unterschiedliche Interventionen verschiedener Länge, die auf kognitiv-behavioralen Verfahren basieren, haben sich als wirksam in der Behandlung von Schlafstörungen bei Mammakarzinom-Patientinnen erwiesen. Positive Auswirkungen wurden auch auf die Lebensqualität, Angst und Depressivität, z. T. Fatigue (1 Studie), körperliche und kognitive Funktion und die Einstellung dem Schlaf gegenüber festgestellt. Diese positiven Wirkungen halten auch längerfristig (12 Monate) an.
Weitere Informationen zu Schlafstörungen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.40) gegeben.

Schmerzen

SchmerzenBei einigen Frauen kommt es nach der Behandlung des Mammakarzinoms zu Schmerzen. Diese können sich in chronischem Schmerz, Parästhesien, Phantomschmerzen und Allodynien äußern.
Die Folgen davon sind eine schlechtere Lebensqualität und ein erhöhter Arzneimittelkonsum.
Ebenso besteht eine Assoziation zwischen den Schmerzen und einem Alter < 70 Jahren, kurzem Bildungsweg, Alleinlebenden, der Radiotherapie und der Operation, wenn sie weniger als zehn Jahre zurückliegt.
Etwa ein Viertel aller Patientinnen berichtet über anhaltende Schmerzen nach Operation eines Mammakarzinoms, in einigen Studien sind es bis zu 50 %. Nach Mastektomie wird in einigen Studien von mehr Schmerzen als nach brusterhaltender Operation mit Axilladissektion und Strahlentherapie berichtet. Je mehr Lymphknoten entfernt werden, desto höher ist das Risiko für chronische Schmerzen. Junge Frauen sind häufiger betroffen als ältere.
Die Grundlage der symptomatischen Schmerztherapie stellt das Stufenschema der WHO zur Krebsschmerztherapie dar (Kap. 1.6.41). Schmerzen, die im Anschluss an eine Therapie des Mammakarzinoms auftreten, können möglicherweise mit psychosozialen Interventionen positiv beeinflusst werden, insbesondere durch edukative Maßnahmen. Die Größe der Effekte ist aber nur gering und die Qualität der Studienlage überwiegend unzureichend.
Bei Schmerzen im Schulterbereich können gezielte therapeutische Übungen zur Verbesserung beitragen.
Informationen zu Schmerzen und deren Behandlung werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.41) ausführlich besprochen.

Sekundäre Malignome

ZweitmalignomEs besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms auf der kontralateralen Seite.
Etwa 12 % der Patientinnen nach einer Mammakarzinombehandlung erleben eine zweite Tumorerkrankung. Die weitaus meisten davon sind jedoch nicht durch die Therapie des Mammakarzinoms bedingt, sondern dem Lebenszeitrisiko bei langem Überleben der Brustkrebserkrankung geschuldet. Nachgewiesen ist ein sehr gering erhöhtes Risiko für hämatologische Malignome nach Chemotherapie (v. a. Anthrazykline), für Endometriumkarzinome nach Tamoxifen und für Angiosarkome nach Radiotherapie.
Bei Patientinnen mit Brustimplantaten wurde eine sehr seltene lymphoproliferative Erkrankung mit CD30+ Zellen beschrieben. Bei einer Patientin kam es zu einer spontanen Remissionen nach Explantation des Implantats, die übrigen Patientinnen erreichten durch eine alleinige Radiatio, eine Chemotherapie mit Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednisolon allein oder in Kombination mit einer Radiatio eine komplette Remission.
Allgemeine Informationen zu Zweittumoren werden im Abschnitt „Nebenwirkungen der Strahlentherapie“ im Kapitel Strahlentherapie (Kap. 1.4.2) gegeben.

Beeinträchtigungen der Sexualität

SexualitätBei Patientinnen mit Mammakarzinom treten häufig Beeinträchtigungen der Sexualität auf. Näheres zu den verschiedenen Beschwerden ist im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.42) aufgeführt.
Laut einer Metaanalyse hat die Art der Brustoperation Auswirkungen auf das Körperbild der Patientinnen. Eine eindeutige Beziehung zwischen der Art der Operation (BET, Mastektomie mit oder ohne Rekonstruktion) wurde nicht gefunden. Frauen, die sich für eine alleinige Mastektomie oder eine Mastektomie mit anschließender Rekonstruktion entschieden haben, berichten über vergleichbare Lebensqualität auch in Bezug auf das emotionale oder das körperliche Wohlbefinden.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Behandlung von Nebenwirkungen und Beschwerden

  • 1.

    Welche Beschwerden und Folgen treten oft bei Brustkrebs und im Rahmen der Behandlung auf?

  • 2.

    Gehen diese Beschwerden und Folgen zum Ende der Therapie wieder weg oder sind sie bleibend?

  • 3.

    Was kann gegen diese Beschwerden und Folgen getan werden?

  • 4.

    Was hilft gegen große Angst/starke Niedergeschlagenheit?

  • 5.

    Wie kann die Haut vor den Folgen der Strahlentherapie geschützt werden?

  • 6.

    Helfen Kältekappen gegen Haarausfall?

  • 7.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf die Sexualität haben?

  • 8.

    Welche Möglichkeiten gibt es bei Kinderwunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten?

  • 9.

    Kann die Krebstherapie selbst Krebs auslösen?

  • 10.

    Ich bin seit Beginn der Therapie nach der kleinsten Anstrengung schon müde – ist das normal?

  • 11.

    Kann ich psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

Zum Therapieerfolg beitragen

Körperliche Aktivität

Körperliches Training (AusdauerAusdauertraining- oder KrafttrainingKrafttraining) während einer Chemo- oder Radiotherapie oder danach kann verschiedene positive Effekte auf die Patientin haben: verminderte Fatigue, verbesserte kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit und Kraft, Reduktion des Körpergewichts sowie der Fettmasse und somit eine verbesserte Körperzusammensetzung, Verbesserung der Schlafqualität, Zunahme von Selbstwertgefühl, Körperwahrnehmung und Lebensqualität, Verminderung von Depressionen, Anspannung und Müdigkeit. Körperliche Aktivität allgemein und bewegungstherapeutische Interventionen im Speziellen beeinflussen die Körperzusammensetzung positiv und können zu einer Gewichtsreduktion beitragen.
Beobachtungsstudien zeigen konsistent, dass körperliche Aktivität bei Patientinnen vor und auch nach einer Mammakarzinomdiagnose die karzinomspezifische Mortalität um 35 % und die Gesamtmortalität um 4–50 % reduziert. Dieser Effekt tritt unabhängig vom BMI auf.
Eine positive Wirkung von körperlicher Aktivität auf die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen während und nach der Therapie sowie bei Überlebenden eines Mammakarzinom wird in vielen Studien beschrieben. Dies gilt sowohl für Krafttraining wie auch für Ausdauertraining.
Übergewicht und ein von Bewegungsmangel geprägter Lebensstil sind mit geringer körperlicher Leistungsfähigkeit, einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und verminderter Lebensqualität verbunden.
Körperliche Aktivität hat bei Brustkrebsüberlebenden auch langfristig positive Auswirkungen auf die allgemeine Fitness und verbessert generell die Körperfunktion und das psychische Wohlbefinden.
Einige Therapien können Nebenwirkungen haben, die direkt Einfluss auf die körperliche Aktivität haben. Operationen und Strahlentherapie bewirken häufig Probleme an Knochen und Muskeln, speziell den Verlust von Kraft und eine Einschränkung des Bewegungsradius. Schulterprobleme sind gelegentliche Folgen einer die axillaren Lymphknoten einschließenden Operation beim Mammakarzinom. Frauen nach einer radikalen Mastektomie leiden hierbei häufiger und stärker unter Einschränkungen der Schulterfunktion als Frauen mit brusterhaltender Operation. Häufig berichten Patientinnen über Beschwerden und Einschränkungen in den Bereichen Körperhaltung und Gang.
Krankengymnastik und strukturierte Bewegungsübungen, die möglichst früh nach der Operation begonnen werden, führen zu einer schnelleren Verbesserung der Schulterbeweglichkeit. Auf der anderen Seite entwickeln Patientinnen mit frühem Trainingsbeginn häufiger ein Serom als bei späterem Beginn. Das Risiko für ein Lymphödem wird durch körperliche Aktivität insbesondere des Arms vermindert.
Auch nach abgeschlossener Therapie lässt sich die kardiorespiratorische Fitness von Überlebenden eines Mammakarzinoms durch ein kombiniertes Training von ausdauer- und kraftorientierten Trainingseinheiten signifikant verbessern.
Ausdauertraining trägt darüber hinaus zu einem Erhalt der Knochendichte bei, die sich bei Frauen ohne die Intervention verringert.
Mit wenigen Ausnahmen lassen sich bei Interventionen, welche körperliche Aktivität beinhalten, keine unerwünschten Nebenwirkungen feststellen. Grundsätzlich erhöhen weder Ausdauer- noch Krafttraining das Risiko für ein Lymphödem. Besteht bereits ein Lymphödem, so können unter fachlicher Aufsicht sowohl ein Ausdauertraining wie ein Krafttraining durchgeführt werden.

Ernährung

Für Patientinnen mit Mammakarzinom sind die gleichen Grundsätze einer gesunden Ernährung gültig wie für Gesunde und Patienten mit anderen Karzinomen. Es besteht keine Indikation für eine spezielle Diät oder gar für eine Krebsdiät.
Übergewicht oder eine Gewichtszunahme nach Erstdiagnose erhöhen die Mortalität. Eine Ernährung mit viel Obst und Gemüse sowie Ballaststoffen scheint die Prognose zu verbessern. Eine Fettreduktion in der Nahrung reduziert bei Mammakarzinom-Patientinnen die Rezidivrate. Nahrungsergänzungsmittel mit Mikronährstoffen haben keinen Benefit. Möglicherweise kann grüner Tee die Inzidenz und Rezidivrate bei Mammakarzinomen vermindern. Dafür sprechen allerdings nur Daten aus Fall-Kontroll-Studien nicht aus Kohortenstudien.
SojaSoja wird eine positive Wirkung bei Brustkrebs zugeschrieben. Untersuchungen zeigen jedoch, dass dies nur für die Bevölkerung in Asien, nicht jedoch in westlichen Ländern gilt. In Untersuchungen mit unterschiedlichen Ethnien zeigt sich, dass keine Beziehung zwischen Sojakonsum und einem zweiten Mammakarzinom besteht. Patientinnen mit einem hohen Sojakonsum haben keine geringere Rezidivrate.
Zum Einfluss des Vitamin-D-Spiegels auf die Prognose von Patientinnen mit Mammakarzinom gibt es eine Reihe epidemiologischer Untersuchungen. Diese sprechen dafür, dass Patientinnen mit einem normalen Spiegel eine bessere Prognose haben als Patientinnen mit einem Vitamin-D-Mangel. Durch einen niedrigen Vitamin-D- und 25(OH)D-Spiegel erhöht sich das Risiko der brustkrebsspezifischen und der Gesamtmortalität.

Psychosoziale Unterstützung

UnterstützungpsychosozialeTrotz der Verbesserung der Heilungschancen und der Effektivität von Tumortherapien ist Krebs immer noch eine Diagnose, die mit starken Ängsten verbunden ist. Der Tumor selbst, die Nebenwirkungen der Therapie und auch existenzielle Fragen, z. B. finanzieller Art oder die eigenen Kinder betreffend, können eine ausgeprägte psychische Belastung bedeuten. Soziale und emotionale Unterstützung kann zur Entlastung der Patientinnen beitragen und die Lebensqualität verbessern.
Eine inverse Beziehung zwischen sozialer Unterstützung und dem Risiko für einen Tumorprogress konnte nachgewiesen werden. Allerdings ist die Frage offen, inwieweit Krankheitsstadium und Therapie bei diesen Ergebnissen eine Rolle gespielt haben.
Bedürfnisse von Mammakarzinom-Patientinnen, die aus der wissenschaftlichen Forschung bekannt sind, umfassen die Unterstützung bei der Bewältigung von Nebenwirkungen der Therapie, Folgen von Erkrankung und Therapie, wie z. B. Fatigue, klimakterische Beschwerden, verändertes Körperbild sowie auch den Umgang mit den emotionalen Belastungen wie (Progredienz-)Angst und Depressionen.
Informationen zu den einzelnen Beschwerdebildern werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6) gegeben.
Über die Bedürfnisse von Angehörigen ist wenig bekannt. Langzeitüberlebende Mammakarzinom-Patientinnen haben andere informationelle und emotionale Bedürfnisse in Bezug auf ihre Gesundheit als nicht erkrankte Frauen. Das Alter hat Einfluss auf Art und Umfang der benötigten Unterstützung.
In deutschen Brustzentren wird den Patientinnen eine psychologische Begleitung angeboten als Unterstützung der Bewältigung von Folgen der Erkrankung und der Behandlung. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt, dieses Angebot individuell zu gestalten und die Angehörigen in die Betreuung mit einzubeziehen.
Zielbereiche psychoonkologischer Interventionen werden in der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms aufgelistet:
  • Angst, Depression, Belastungserleben

  • Krankheitsverarbeitung, Einstellung zur Krankheit

  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität und funktioneller Status

  • Körperbild und Selbstkonzept

  • Soziale Beziehungen, Kommunikation

  • Sexualität

  • Fatigue

  • Schmerzen

  • Neuropsychologische Beeinträchtigungen (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Konzentrationsfähigkeit)

Bis zu 30 % der Patientinnen mit Mammakarzinom entwickeln im ersten Jahr nach der Diagnose eine psychische Erkrankung. Hierzu gehören vor allem Angststörungen und Depressionen. Ob ein Rezidiv mit einer ähnlichen oder höheren Belastung einhergeht ist unklar. Bei Patientinnen im fortgeschrittenen Stadium können die Werte höher liegen. In einer Studie bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom wurde bei 42 % der Betroffenen eine psychische Störung diagnostiziert, wobei den Großteil der Diagnosen „leichte depressive Episoden“ ausmachen und nur ein deutlich geringerer Anteil der Patientinnen schwere Depressionen (7 %) bzw. Angststörungen (6 %) oder Phobien (4 %) aufweist. Auch eine posttraumatische Belastungsstörung kann auftreten. Angaben zur Häufigkeit schwanken zwischen 2,4–19 %. Sie steigt mit jüngerem Alter bei Erstdiagnose und niedrigerem ökonomischen Status. Das Risiko korreliert mit der Schwere der Erkrankung, aber auch mit der subjektiven Wahrnehmung der Patientin zum Ausmaß der Belastung sowie mit einer geringeren Anpassungsfähigkeit. Patientinnen mit vorangegangenen Traumata oder bereits bestehender posttraumatischer Belastungsstörung haben ein erhöhtes Risiko.
Im Vergleich zu posttraumatischen Belastungsstörungen aufgrund anderer Ereignisse bestehen bei den Karzinompatientinnen eine Reihe von Besonderheiten. Diese resultieren daraus, dass es sich um eine chronische Erkrankung mit multiplen Stressoren handelt. Die Bedrohung wird von den Betroffenen als von innen und nicht von außen kommend erlebt. In der Gegenwart existiert diese Bedrohung in Form der körperlichen Veränderung. Für die Zukunft besteht die Bedrohung aus der Rezidivgefahr. Bei Patientinnen, die nach sozialer Unterstützung suchen und die erhaltene Unterstützung als zufriedenstellend wahrnehmen, ist die Belastung vermindert.
Das Konzept der posttraumatischen Reifung oder des posttraumatischen Wachstums geht davon aus, dass eine Karzinomerkrankung grundlegende Annahmen der Patientinnen über die Welt zerstört. Bei dem Versuch, diese wieder aufzubauen, kann es zu positiven Veränderungen durch die Wahrnehmung neuer Möglichkeiten, die Beziehungsgestaltung zu anderen Menschen, die Wahrnehmung der eigenen Kraft, die Wertschätzung des Lebens und zu einer spirituellen Neuorientierungen kommen. Viele Studien konnten zeigen, dass die Mehrheit der Patientinnen mit Mammakarzinom diesen persönlichen Wachstumsprozess durchmacht. Es werden Raten von 83–98 % der Patientinnen benannt. Jüngere Patientinnen, Patientinnen mit einem niedrigeren Bildungsstand oder höherem Einkommen und Mitglieder von Minderheiten erleben hierbei stärkere Veränderungen. Die Schwere der Erkrankung hat keinen Einfluss. Dagegen führt eine als stärker erlebte Belastung eher zu einer positiven Veränderung, ebenso wie die Suche nach sozialen Kontakten, Unterstützung durch den Partner.
Drei Jahre und mehr nach Therapie bestehen zwischen Krebspatientinnen und Nichterkrankten keine Unterschiede in Bezug auf den allgemeinen Gesundheitszustand, körperliche Symptome, Angst und Schlaflosigkeit und soziale Dysfunktion. Die Prävalenz schwerer Depressionen ist bei Brustkrebsüberlebenden jedoch signifikant höher.
Verfahren und Methoden
Es gibt verschiedene Methoden der psychoonkologischen Intervention, die darauf zielen, die psychische Belastung zu vermindern und die Patientinnen in der Krankheitssituation konkret zu unterstützen. Zu den angewendeten Verfahren gehören:
  • verhaltenstherapeutische bzw. kognitiv-behaviorale Intervention,

  • Vermittlung von Informationen zu psychischen Symptomen und den Behandlungsmöglichkeiten (Psychoedukation),

  • supportiv-expressive Therapien und

  • weitere Verfahren wie Kunst-, Musik- und Tanztherapie.

Methoden wie Entspannungstraining oder Stressbewältigung können in die verschiedenen Verfahren mit eingebracht werden. Obwohl die Interventionen wie auch die Ergebnisparameter und die Zeiträume der Nachbeobachtung heterogen sind, weisen die Ergebnisse insgesamt auf eine Wirksamkeit psychologischer Interventionen hin. Hinweise auf eine Wirksamkeit in Bezug auf die Überlebenszeit konnten nicht gefunden werden.
Verhaltenstherapie
VerhaltenstherapieEine Verhaltenstherapie kann bei Patientinnen sowohl während der akuten Therapie als auch im Anschluss daran zu einer Verbesserung von Belastungen, Fatigue, Angst, Depression, Disstress und Schmerzen führen. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2011 konnte jedoch kein signifikanter Effekt für Lebensqualität nachgewiesen werden. Die Studien zeigen keinen Einfluss auf das Überleben.
Psychoedukation
PsychoedukationIn einer Reihe von Studien wurden verschiedene Formen der psychoedukativen Informationsvermittlung untersucht. Die Ergebnisse in Bezug auf Grad der Belastung, Fatigue und Lebensqualität sind widersprüchlich.
Eine strukturierte psychosoziale Intervention, bestehend aus kognitiv-behavioralen und psychoedukativen Elementen gekoppelt mit einem sozialen Unterstützungsangebot, kann die Lebensqualität verbessern, Hoffnung vermitteln und Angst reduzieren.
Entspannungstraining
EntspannungstrainingEin Entspannungstraining bestehend aus bewusster Bauchatmung und progressiver Muskelentspannung zeigt eine signifikante Verbesserung von Angst und anderen psychischen Parametern.
Die verschiedenen Formen des Entspannungstrainings können Stress, Angst und Depression signifikant vermindern und zeigen einen positiven Einfluss auf unerwünschte Nebenwirkungen der Chemotherapie bei Mammakarzinom-Patientinnen. Die Wirksamkeit von Gruppentherapien wird teilweise unterschiedlich bewertet.
In einer randomisiert kontrollierten Studie an 210 Brustkrebspatientinnen konnte für eine umfassende Gruppenintervention, bestehend aus psychoedukativen und psychotherapeutischen Elementen, keine signifikante Wirkung in den untersuchten Bereichen (Lebensqualität, Krankheitsbewältigung, soziale Beziehungen) festgestellt werden.
Achtsamkeitsbasierte Verfahren
Das emotionale, physische und soziale Wohlbefinden wird durch MBSR (Mindfulness-Based-Stress-ReductionMindfulness-Based-Stress-Reduction) signifikant positiv beeinflusst. Weitere Studien zeigen eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität und eine Zunahme aktiver Krankheitsbewältigung.
Eine achtsamkeitsbasierte Therapie reduziert mittelfristig Disstress, Depressivität, verbessert die Achtsamkeit und erhöht das posttraumatische Wachstum (Posttraumatic Growth PTG).
Auch auf Angst, Angespanntheit/Stress, Wut, Schlafstörungen und Fatigue hat MBSR eine positive Wirkung. Frauen, die am MBSR-Training teilnehmen, zeigen eine signifikante Verbesserung physischer Parameter (Reduktion von Blutdruck, Herzfrequenz und Atemfrequenz). Vermehrte Achtsamkeit reduziert Stress auf körperlicher Ebene, der Kortisolspiegel sinkt. Eine bessere Immunfunktion ist anhand der T-Lymphozyten- und NK-Zellzahl nachweisbar. Allerdings lassen sich diese Effekte nur kurzfristig direkt nach der Intervention feststellen.

Checkliste Patientengespräch

Zum Therapieerfolg beitragen

  • 1.

    Was kann ich selbst tun, um zu meiner Heilung beizutragen?

  • 2.

    Soll ich meine Ernährung umstellen?

  • 3.

    Hilft es gegen den Krebs, wenn ich viel grünen Tee trinke/Soja esse?

  • 4.

    Darf ich während der Therapie Sport machen?

  • 5.

    Welche Sportarten sind während/nach der Therapie gefährlich, welche werden empfohlen?

  • 6.

    Hilft körperliche Aktivität, die Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten der Krankheit zu senken?

  • 7.

    Überleben Menschen, die einen gesunden Lebensstil haben (viel körperliche Aktivität, gesunde Ernährung) den Brustkrebs länger?

  • 8.

    Wer kann mir bei starker psychologischer/sozialer Belastung helfen?

  • 9.

    Wann ist es sinnvoll, sich psychologische Hilfe zu suchen?

  • 10.

    Welche Art der psychosozialen Unterstützung hilft am besten?

  • 11.

    Hilft es gegen den Krebs, wenn ich meine inneren Konflikte löse?

Nachsorge

MammakarzinomNachsorgeDie Nachsorge einer Patientin mit Mammakarzinom beinhaltet eine regelmäßige Anamnese, körperliche Untersuchung und ärztliche Beratung. Sie dient folgenden Zielen:
  • Früherkennung von heilbaren Rezidiven (intramammäre und lokoregionäre Rezidive) sowie von symptomatischen Metastasen.

  • Verbesserung der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie Reduktion therapiebedingter Nebenwirkungen, z. B. Osteoporose, Herzinsuffizienz, Fatigue, Neurotoxizität, Lymphödeme.

  • Beratung u. a. über Schwangerschaft, Kontrazeption, Sexualität, Menopausensyndrom und HRT, Angst vor Rezidiv, Genetik, prophylaktische Operationen, Brustrekonstruktion.

  • Reevaluation laufender adjuvanter Therapien inkl. Überprüfung der Compliance endokriner Therapien, proaktive Verbesserung der Compliance durch Patientenaufklärung.

  • Frühzeitige begleitende Maßnahmen zur Reduktion von Nebenwirkungen (z. B. Sportintervention, NSAID, Vitamin D/Kalzium-Substitution); Begleitung bei der adjuvanten endokinen Therapie und der Bewältigung von Therapienebenwirkungen und -folgen.

  • Interventionen hinsichtlich Begleiterkrankungen und Lebensstil, um einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf zu reduzieren, z. B. Einstellung Diabetes mellitus vom Typ 2, Gewichtsintervention, Ernährungsberatung, Beendigung von Nikotinabusus, Reduktion von Alkoholkonsum, moderate Sportintervention bei Bewegungsmangel.

  • Motivation zu und Durchführung von Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen hinsichtlich anderer (Krebs-)Erkrankungen.

  • Die Früherkennung von asymptomatischen Metastasen ist nicht Ziel der Nachsorge.

Zur körperlichen Untersuchung gehören die Tastuntersuchung der Brust und/oder die Untersuchung der Thoraxwand sowie der Lymphabflussgebiete. An bildgebender Diagnostik erfolgen routinemäßig nur Mammografie und Mammasonografie. Andere Bildgebung sowie Laboruntersuchungen werden nur bei Verdacht auf ein Rezidiv oder auf Metastasen bzw. bei entsprechender Symptomatik durchgeführt. Zu den Zeitintervallen für die Nachsorgeuntersuchungen gibt es keine einheitlichen Empfehlungen. Ein gebräuchliches Schema findet sich in Tab. 2.9. Danach finden körperliche Untersuchungen, Anamnese und Beratung in den ersten drei Jahren vierteljährlich, in den folgenden zwei Jahren halbjährlich und ab dem sechsten Jahr jährlich statt. Zudem wird eine monatliche Selbstuntersuchung empfohlen.
Die Mammografie erfolgt 1 × jährlich auf beiden Seiten. Die S3-Leitlinie empfiehlt eine ergänzende Mammasonografie der betroffenen Brust. Insbesondere in der ersten postoperativen Zeit verändert sich die Narbenregion häufig, sodass die Kontrollen eventuell auch in kürzeren Abständen erforderlich sind (Tab. 2.10). Die AGO empfiehlt bei invasivem Karzinom, CLIS oder DCIS nach brusterhaltender Therapie eine jährliche Mammografie und eine Mammasonografie. Bei Mastektomie werden die Untersuchungen analog auf der kontralateralen Seite jährlich durchgeführt. Gegebenenfalls hilft zur genaueren Differenzialdiagnose zwischen Narbe und Rezidiv eine MRT-Untersuchung.
Patientinnen nach Mammakarzinom haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Zweitkarzinoms im Laufe der nächsten 20 Jahre. Aus diesem Grund erfolgt auch die jährliche Mammografie der gesunden Brust. Frauen, bei denen ein Rezidiv oder ein Zweitkarzinom durch Tastuntersuchung oder Mammografie in einem frühen Stadium entdeckt wurde, haben eine bessere Prognose.
Eine routinemäßige intensivere bildgebende Diagnostik oder die Bestimmung von Tumormarkern haben in den bisher dazu durchgeführten Untersuchungen keinen Überlebensvorteil gebracht.

Rehabilitation

RehabilitationEine AnschlussheilbehandlungAnschlussheilbehandlung (AHB) und Rehabilitation ist in Deutschland ein etablierter Bestandteil der Therapie von Patientinnen mit Mammakarzinom.
Sie dauert in der Regel drei Wochen und kann ambulant oder stationär durchgeführt werden. Aufgabe der onkologischen Rehabilitation ist es, die Krankheitsbewältigung zu unterstützen, körperliche Funktionseinschränkungen zu bessern, psychische Belastungen der Patientin zu reduzieren sowie die Reintegration in das Berufs- und Alltagsleben zu erleichtern. Eine Beurteilung der Funktionsstörungen erfolgt anhand der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit). Die Planung der rehabilitativen Maßnahmen verläuft auch unter Einbeziehung der individuellen Bedürfnisse und Wünsche der Patientin.
Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2012 fand allerdings nur zwei randomisierte kontrollierte klinische Studien mit unzureichender methodischer Qualität, die für den Einsatz einer multidisziplinären Rehabilitation bei Brustkrebspatientinnen sprechen.
Eine weitere Übersichtsarbeit berichtet, dass 75–85 % der Frauen nach einer Rehabilitation in den Beruf zurückkehren. Da drei der vier eingeschlossenen Studien keine Kontrollgruppe mit sich geführt haben, ist es unklar, ob die gleiche Erfolgsrate auch ohne eine strukturierte Rehabilitationsmaßnahme erreicht worden wäre.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Nachsorge?

  • 1.

    Kann ich nach der Krebstherapie eine Reha machen?

  • 2.

    Welche Bedeutung hat die Nachsorge bei einer Krebserkrankung?

  • 3.

    Welchen Sinn haben die einzelnen Untersuchungen?

  • 4.

    Wie oft muss ich zur Nachsorge?

  • 5.

    Muss ich jetzt mein Leben lang zu Nachsorgeterminen gehen?

  • 6.

    Ist es schlimm, wenn ich einen Nachsorgetermin ausfallen lasse?

  • 7.

    Was passiert, wenn bei einer Nachsorgeuntersuchung ein Rezidivverdacht aufkommt?

  • 8.

    Was passiert, wenn bei der Nachsorge festgestellt wird, dass der Krebs wieder ausgebrochen ist?

Lebensqualität während und nach der Therapie

Lebensqualität der Patientinnen

LebensqualitätZur Messung der Lebensqualität werden verschiedene Instrumente genutzt. Im Vergleich zur gesunden Bevölkerung haben Brustkrebspatientinnen häufig Einschränkungen in der allgemeinen, körperlichen sowie in der mentalen Lebensqualität. Besonders während der Therapie ist die Lebensqualität oft vermindert. Junge Patientinnen haben oftmals deutlichere Einschränkungen der Lebensqualität und häufiger Depressionen als ältere Patientinnen. Dabei ist die Abgrenzung der Altersgruppen in den verschiedenen Studien unterschiedlich. Die Altersgruppe zwischen 40 und 55 Jahren wird z. T. zu den jüngeren, teilweise zu den älteren gerechnet. Sorgen über das frühzeitige Einsetzen der Menopause und über klimakterische Beschwerden sind bei jüngeren Frauen häufiger und erhöhen die psychische Belastung. Gewichtszunahme und körperliche Inaktivität werden ebenfalls häufiger von den jüngeren Frauen angegeben.
In allen Altersgruppen kommt es mit der Zeit zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Patientinnen nach brusterhaltender Operation unterscheiden sich in der Lebensqualität und der Wahrnehmung des eigenen Körperbilds nichtsignifikant von Patientinnen nach alleiniger Mastektomie. Allerdings könnten diese Ergebnisse der fehlenden Sensitivität der eingesetzten Instrumente geschuldet sein.
Zur Verbesserung der Lebensqualität können neben spezifischen Ansätzen auch allgemeine Maßnahmen hilfreich sein. So haben stärkere soziale und emotionale Unterstützung einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität. Körperliche Aktivität verbessert Fatigue und Depression, aber auch das eigene Körperbild und die gesundheitsbezogene Lebensqualität im Allgemeinen.

Besonderheiten bei Patientinnen mit familiärem Brustkrebs

Frauen aus Familien mit familiärem MammakarzinomMammakarzinomhereditäres unterliegen besonderen psychischen Belastungen. In einigen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass bei Frauen, bei denen der Verdacht auf eine genetische Belastung bestätigt wird, Angst und Unsicherheit ansteigen. Andere Untersuchungen beschreiben bei den Frauen Überraschung, Schock, Sorgen, Entmutigung, Unglücklich sein, Einsamkeit, Ärger und Gefühl von Schuld, Wertlosigkeit oder Hoffnungslosigkeit. Die erhöhte Belastung kehrt nach einiger Zeit wieder auf Ausgangswerte zurück. Ein negatives Testergebnis stellt dagegen eine Entlastung dar.
Betroffene Frauen, die sich für eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie entscheiden, haben in der Folge geringere Sorgen als Frauen, die sich für eine regelmäßige Kontrolluntersuchung entscheiden. Dafür kommt es bei den operierten Frauen häufiger zu Beschwerden beim Geschlechtsverkehr, welche auch durch eine Hormontherapie nicht wesentlich verbessert werden. Trotzdem sind 97 % der Frauen, die sich für die Operation entscheiden, zufrieden mit ihrer Entscheidung. Auch bei Patientinnen, die eine prophylaktische Mastektomie durchführen lassen, nimmt die Belastung ab und ist die Zufriedenheit hoch. Für viele Frauen ist es jedoch schwierig, diese Entscheidungen mit der Familie zu besprechen.
Lebensqualität der Angehörigen
Von der Krebserkrankung sind in der Regel auch die Angehörigen betroffen. Je nach Situation können die Belastungen sehr unterschiedlich sein.
Eine Übersichtsarbeit hat die Auswirkungen einer familiären Brustkrebsbelastung auf die Angehörigen untersucht. Partner von Patientinnen mit einer BRCA1/-2-Mutation weisen in der Regel keine pathologisch erhöhten psychischen Belastungen auf. Einige Partner empfinden jedoch höhere Belastungen im Zeitraum der genetischen Diagnostik. Dies ist abhängig von dem von der Patientin wahrgenommenen Brustkrebsrisiko. Teilweise reagieren Partner auch mit erhöhter Angst insbesondere in der ersten Zeit nach der Bestätigung der genetischen Veränderung. Wie sich diese über einen längeren Zeitraum entwickelt, wurde bisher kaum dokumentiert. Die Belastung des Partners steht in enger Beziehung zu der von der Patientin wahrgenommenen Belastung und ihren Sorgen um ein erhöhtes Krebsrisiko bei den Kindern. Eine häufige Reaktion von Partnern ist der Versuch, die Patientinnen zu unterstützen, die Suche nach Informationen und eine verstärkte Auseinandersetzung mit der Situation. Partner, die schlecht informiert sind, empfinden mehr Belastungen und können sich schlechter an die Situation anpassen. Patientinnen, deren Partner sich nur schwer an die Situation anpassen kann, erleben mehr Stress als Patientinnen, deren Partner sie gut unterstützen kann. Umgekehrt kann eine Patientin, die ihren Partner gut über die Situation informieren kann, bei ihm die Belastung reduzieren. Hohe Erwartungen der Patientin an die Unterstützung durch den Partner können aber auch die Belastung des Partners erhöhen. In der Partnerschaft kann es aber auch zu positiven Effekten kommen, z. B. dazu, mehr Zeit miteinander zu verbringen und dieser auch eine höhere Qualität zu geben. Das Wissen um eine familiäre Brustkrebsbelastung und die Bestätigung einer Mutation verändern bei vielen Betroffenen wesentliche Ziele der Lebensplanung, wie den Wunsch, Kinder zu bekommen.

Checkliste Patientengespräch

Krankheit, Leben, Angehörige

  • 1.

    Wie stark sind die Einschränkungen der Lebensqualität bei Betroffenen von Brustkrebs?

  • 2.

    Welche Einschränkungen der Lebensqualität sind häufig?

  • 3.

    Ist es normal, dass ich Schwierigkeiten mit meinem Körper habe?

  • 4.

    Ich habe weniger Lust auf Sexualität – ist das normal?

  • 5.

    Wie kann ich als Partner(in) auf die Erkrankung meiner Frau/Freundin reagieren?

  • 6.

    Welche Auswirkungen hat eine Krebserkrankung auf die Partnerschaft/auf die Familie?

  • 7.

    Was kann uns (als Familie/als Paar) helfen, besser mit der Erkrankung bzw. mit den Veränderungen durch die Krankheit umzugehen?

  • 8.

    Sollten Kinder über genetische Risiken informiert werden? Wenn ja, wie?

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