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B978-3-437-21131-7.00004-7

10.1016/B978-3-437-21131-7.00004-7

978-3-437-21131-7

Therapie im lokal begrenzten Stadium

Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium

Palliative Chemotherapie

Therapie von Keimzelltumoren ED

Therapie von Keimzelltumoren Rezidiv

Therapie von Keimstrang-Stromatumoren

Histologische Klassifikation der Ovarialtumoren nach WHO

Tab. 4.1
Typ Untertypen
Epitheliale Tumoren Low grade serös (LGSC)
High grade serös (HGSC)
Muzinös (MC)
Endometrioid (EC)
Klarzellig (CCC)
Andere
Brenner-Tumoren
Stromatumoren Sertoli-Leidig-Zelltumor
Granulosazelltumor
Theka-Zelltumor
Gynandroblastom
Androblastom
Keimzelltumoren Teratom
Embryonales Karzinom
Korionkarzinome
Gemischter Keimzelltumor
Endodermaler Sinustumor
Dysgerminome
Borderline-Tumoren (BOT) Serös (SBOT)
Muzinös (MBOT)
Andere (selten)
Andere Tumoren (selten) Lymphome
Metastasen anderer Tumoren
Sarkome
Fibrome
Lipidzelltumor

FIGO-Grading-System des Ovarialkarzinoms

Tab. 4.2
Differenzierungsgrad Merkmale nach FIGO
G1 maximal 5 % solides Tumorwachstum
G2 5–50 % solides Tumorwachstum
G3 > 50 % solides Tumorwachstum

GOG-Grading-System des Ovarialkarzinoms

Tab. 4.3
Differenzierungsgrad Merkmale seröser Karzinome nach GOG
G1
  • Papillär und glandulär

  • ≤ 5 % solides Tumorwachstum

  • Geringer Grad an Kernatypien

G2
  • Komplexer papillär und glandulär

  • 6–50 % solides Tumorwachstum

  • Stärker ausgeprägte Kernatypien

G3
  • > 50 % solides Tumorwachstum

  • Hoher Grad an Kernatypien

Silverberg-Grading-System für invasive Ovarialkarzinome

Tab. 4.4
Score Wuchsmuster Zytologische Atypien Mitoseaktivität Mitosen/10 HPF
1 Glandulär Leicht 0–9
2 Papillär Mäßig 10–24
3 Solide Deutlich > 24

TNM- und FIGO-Klassifikation für OvarialtumorenLymphknotenmetastasenretroperitoneale

Tab. 4.5
TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
Tx Primärtumor nicht beurteilbar
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 I Primärtumor begrenzt auf die Ovarien
T1a IA Tumor begrenzt auf ein Ovar, Kapsel intakt, kein Tumor auf Ovaroberfläche, keine malignen Zellen in Aszites, Peritoneallavage negativ
T1b IB Tumor begrenzt auf beide Ovarien, Kapseln intakt, kein Tumor auf Ovaroberfläche, keine malignen Zellen in Aszites, Peritoneallavage negativ
T1c IC Tumor begrenzt auf ein oder beide Ovarien sowie eine der folgenden Situationen:
T1c1 IC1 Kapselruptur bei der Operation
T1c2 IC2 Kapselruptur vor der Operation oder Tumor an Ovaroberfläche
T1c3 IC3 Nachweis maligner Zellen im Aszites oder Peritoneallavage positiv
T2 N0 II Tumor an 1 oder beiden Ovarien mit Ausbreitung im kleinen Becken oder primären Peritonealkarzinom
T2a IIA Ausbreitung auf Uterus und/oder Tube(n)
T2b IIB Ausbreitung auf andere intraperitoneale Beckengewebe
T3 N0/N1 III Tumor an 1 oder beiden Ovarien oder primäres Peritonealkarzinom mit zytologisch oder histologisch nachgewiesener peritonealen Aussaat außerhalb des kleinen Beckens und/oder retroperitonealen Lymphknotenmetastasen
T3a N0/N1 IIIA1 Nur positive retroperitoneale Lymphknoten (zytologisch oder histologisch nachgewiesen)
III A1 (i) Metastasen bis 10 mm in größter Ausdehnung
III A1 (ii) Metastasen größer als 10 mm in größter Ausdehnung
T3a N0/N1 IIIA2 Nur mikroskopische Peritonealmetastasen außerhalb des kleinen Beckens und/oder positive retroperitoneale Lymphknoten
T3b N0/N1 IIIB Makroskopische (≤ 2 cm) Peritonealmetastasen außerhalb des kleinen Beckens und/oder positive retroperitoneale Lymphknoten
T3c N0/N1 IIIC Makroskopische (> 2 cm) Peritonealmetastasen außerhalb des kleinen Beckens und/oder positive retroperitoneale Lymphknoten (einschließlich Kapselinfiltration der Leber und Milz)
Jedes T, jedes N, M1 IV Fernmetastasen (ausgeschlossen Peritonealmetastasen)
IVA Maligner Pleuraerguss
IVB Parenchymatöse Metastasen in Leber/Milz und extraabdominale Metastasen (einschließlich inguinaler Lymphknoten und Lymphknoten außerhalb der Bauchhöhle)

Stadiengruppierung Ovarialtumoren

Tab. 4.6
FIGO-Stadium TNM
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
IC T1c N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIIA T3a N0/N1 M0
IIIB T3b N0/N1 M0
IIIC T3c N0/N1 M0
IV Jedes T Jedes N M1
IVA Jedes T Jedes N M1
IVB Jedes T Jedes N M1

Tumormarkerbestimmung als Hinweis auf den histologischen Sybtyp des Keimzelltumors

Tab. 4.7
Histologie Tumormarker
Dysgerminome LDH ist und CA-125 kann erhöht sein. AFP ist nicht und Beta-HCG selten erhöht
Embryonale Karzinome Beta-HCG (>100 IU/l) und LDH sind erhöht. AFP und CA-125 können erhöht sein
Unreife Teratome Tumormarker negativ
Chorionkarzinome Beta-HCG (>100 IU/l), LDH und CA-125 können erhöht sein

Ovarialtumoren

EierstockkrebsOvarialkarzinomDie Inhalte des Kapitels Ovarialkarzinom basieren auf einer vollständigen systematischen Recherche aller systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten zehn Jahre. Berücksichtigt wurden – so weit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien (u. a. S3, NCCN, NICE, SIGN) sowie der AGO. Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist. Es sei auf die offizielle S3-Leitlinie maligne Ovarialtumoren der verschiedenen deutschen interdisziplinären Fachgesellschaften hingewiesen.

Grundlagen

Häufigkeit und Arten

In Deutschland erkranken pro Jahr ca. 7 800 Patientinnen erstmalig an einem Ovarialkarzinom. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit steigt mit dem Lebensalter bis zum 75. Lebensjahr an. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 69 Jahren. 5–10 % aller Patientinnen erkranken bereits unter dem 45. Lebensjahr an einer bösartigen Erkrankung des Eierstocks. Bei den sehr jungen Patientinnen handelt es sich jedoch meist um einen Keimzelltumor. Das Risiko, im gesamten Leben an einem Ovarialtumor zu erkranken, beträgt in Deutschland 1,5 % (1 von 68 Frauen).
Unterteilung nach Histologie
Maligne Neoplasien des Ovars können aus den verschiedenen Geweben der Eierstöcke hervorgehen. Das Ovar besteht aus drei histogenetisch unterschiedlichen Geweben – Oberflächenepithel, Stroma und Keimzellen. Folglich werden nach WHO-Klassifikation drei Haupttypen unterschieden. Maligne epitheliale Tumoren (Ovarialkarzinome) sind die häufigsten malignen Ovarialtumoren. Bei den weiteren Neoplasien unterscheidet man Keimstrang-Stroma- und Keimzelltumoren. Eine Subklassifizierung der epithelialen Ovarialtumoren findet entsprechend der verschiedenen Differenzierungsrichtungen statt (Tab. 4.1). Zu den malignen Ovarialtumoren gehören außerdem die Borderline-TumorenBorderline-Tumor. Sie zeigen eine erhöhte Proliferation (Zell-/Kernatypien, hohe mitotische Aktivität und Mehrreihigkeit des Epithels), jedoch keine Stromainvasion und damit ein niedriges malignes Potenzial. Sie sind in Europa am häufigsten vom serösen, seltener vom muzinösen Typ, während dies in Asien umgekehrt ist.
Abzugrenzen sind weiterhin Ovarialmetastasen anderer Primärtumoren sowie peritoneale Karzinome.
Bei Ovarialtumoren einer BRCA1-Mutationsträgerin handelt es sich am häufigsten um invasive AdenokarzinomAdenokarzinome vom serösen Typ, selten um Borderline-Tumoren oder muzinöse Tumoren.
Es werden außerdem zwei Hauptgruppen diskutiert: Ovarialtumoren vom Typ I oder Typ II. Die Unterscheidung basiert auf molekulargenetischen Merkmalen und pathogenetischen Mechanismen der Tumorgenese. Zum Typ I gehören die Low-Grade-Tumoren, dies sind die muzinösen, die endometrioiden, klarzelligen und die serösen Low-Grade-Karzinome. Die Typ-II-Tumorgenese führt zu High-Grade-Karzinomen, zu denen die serösen High-Grade-Karzinome, Müller-Mischtumor, malignerMüller-Mischtumoren und undifferenzierte Karzinome zählen.
Das Ovarialkarzinom wird als der häufigste maligne Tumor des Ovars im Folgenden ausführlich besprochen. Näheres zur Behandlung der anderen Ovarialtumoren ist im Abschnitt Tumortherapie (Kap. 4.4.7) aufgeführt.
Peritonealkarzinom
Peritonealkarzinom, primäresDas primäre peritoneale Karzinom (PPC) liegt ursprünglich außerhalb der Ovarien, gleicht aber klinisch und OvarialkarzinomHistologische Klassifikationhistologisch dem serösen Ovarialkarzinom. Die Ovarien selbst sind dabei nicht oder nur oberflächlich befallen. Synonym wird u. a. die Bezeichnung Ovarialkarzinomextraovariellesextraovarielles Ovarialkarzinom verwendet. Das Peritonealkarzinom kann auch nach vorausgegangener beidseitiger Oophorektomie auftreten.
Eine Analyse einer retrospektiven Fallserie zur peritonealen Erstmanifestation des Ovarialkarzinoms zeigt, dass die biologischen und molekularen Eigenschaften der Tumoren nicht signifikant von denen der primären Ovarialkarzinome abweichen. Auch die Symptomatik bei der Erstdiagnose ist ähnlich. Allerdings ist die Überexpression des HER2-neu-Onkogens häufiger nachweisbar. Patientinnen mit einer primär peritonealen Manifestation sind im Durchschnitt älter und weisen häufiger ein multifokales Wachstum auf. Der Begriff PeritonealkarzinosePeritonealkarzinose bezeichnet eine Ausbreitung des primären Ovarialkarzinoms im Bereich des Bauchfells. Peritonealkarzinosen können auch von anderen im Bauchraum gelegenen malignen Tumoren ausgehen.
Familiärer Eierstockkrebs
Einige der Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom erkranken im Rahmen einer familiären genetischen Disposition. Am häufigsten sind Keimbahnmutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen. Bei diesen Patienten kommt es neben Ovarialkarzinomen insbesondere zu einem gehäuften Auftreten von Mammakarzinomen. Eine weitere genetische Veränderung mit erhöhtem Ovarialkarzinomrisiko ist das Lynch-Syndrom.

Symptome

OvarialkarzinomSymptomeFrauen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankt sind, haben teilweise bereits in der Zeit vor der Diagnose Beschwerden, die jedoch häufig nicht zu dem Verdacht auf ein Ovarialkarzinom führen, da sie uncharakteristisch sind. Zu diesen Beschwerden gehören abdominales Druckgefühl und Schmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Veränderungen des Stuhlgangs, ggf. ein tastbarer Tumor im Abdomen sowie Harndrang. Seltenere Symptome sind postmenopausale vaginale BlutungenBlutungpostmenopausale, rektale Blutungen, Gewichtsverlust sowie Appetitverlust. Im Unterschied zu Patientinnen mit gutartigen Erkrankungen sind die Symptome bei den Patientinnen mit einem Karzinom oft stärker ausgeprägt, haben eine höhere Frequenz und treten öfter in Kombination auf. Erste Symptome können sich teilweise bis zu ein bis zwei Jahre vor der Diagnose zeigen.
Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom haben ein erhöhtes Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Eierstockkrebs

  • 1.

    Was ist Eierstockkrebs?

  • 2.

    Welche Symptome können auf einen Tumor an den Eierstöcken hindeuten?

  • 3.

    Gibt es gutartige Eierstocktumore?

  • 4.

    Warum wird Eierstockkrebs oft erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt?

Risikofaktoren und Prävention

OvarialkarzinomRisikofaktorenDieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten beim Ovarialkarzinom. Im allgemeinen Teil sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung gynäkologischer Tumoren ausüben können (Kap. 1.2).

Lebensstilfaktoren

Ernährung
Die Ernährung hat möglicherweise einen Einfluss auf das Risiko für die Entstehung eines Ovarialkarzinoms.
Für verschiedene Nahrungsmittel wird ein Zusammenhang mit dem Ovarialkarzinomrisiko diskutiert. Allerdings sind die Daten häufig unzureichend. So ist es umstritten, ob der Verzehr von Milch und Milchprodukten einen Einfluss auf das Ovarialkarzinomrisiko hat. Einige Studien und Metaanalysen sprechen für eine Risikoerhöhung. Allerdings zeigen andere Untersuchungen, dass dies auch mit dem Verzehr von besonders fetthaltigen Milchprodukten und damit mit der Fettaufnahme erklärt werden könnte. Dagegen kommen andere Autoren zu dem Schluss, dass das Risiko insbesondere bei Milch und Joghurt, nicht jedoch bei Käse erhöht ist.
Auf einen Zusammenhang zwischen Konsum von rotem sowie verarbeitetem Fleisch und einem erhöhten Ovarialkarzinomrisiko weisen verschiedene Untersuchungen hin, allerdings sind die Daten meist nichtsignifikant. Der Verzehr von Fisch hat eine das Risiko vermindernde Wirkung.
Ebenso senkt ein hoher SojaSojakonsum das Ovarialkarzinomrisiko.
In Kohortenstudien ergab der Verzehr von Omega-3-Fettsäuren keinen Einfluss auf das Risiko.
Eine Beziehung von Kohlenhydraten in der Ernährung und der Entwicklung eines Ovarialkarzinoms wird diskutiert.
Kaffeekonsum beeinflusst das Ovarialkarzinomrisiko nicht. Ein sehr hoher Kaffeekonsum von mehr als vier Tassen pro Tag könnte jedoch mit einer Risikoerhöhung einhergehen.
Die Daten zum Einfluss von Teekonsum im Allgemeinen oder von Grüner Teegrünem Tee auf das Ovarialkarzinom sind uneinheitlich. Studien und Metaanalysen kommen teilweise zu der Schlussfolgerung eines gewissen Effekts, während andere Analysen diesen Effekt nicht bestätigen konnten. Die Auswertung von Beobachtungsstudien legt die Vermutung nahe, dass die in grünem Tee enthaltenen Catechine das Risiko des Ovarialkarzinoms vermindern, je zwei Tassen pro Tag reduzieren das Krebsrisiko um 25 %.
Bestimmten Stoffen in der Nahrung wird eine karzinogene Wirkung zugeschrieben. Zu diesen Substanzen zählt u. a. Acrylamid, das beim Erhitzen kohlenhydratreicher Lebensmittel (Grillen, Rösten, Backen, Toasten) entsteht. Es konnte allerdings kein Zusammenhang zwischen der Acrylamidaufnahme über Lebensmittel und der Entstehung eines Ovarialkarzinoms festgestellt werden.
Mikronährstoffe
In einer Fall-Kontroll-Studie konnte nachgewiesen werden, dass die Aufnahme von Mikronährstoffen weder mit der normalen Ernährung noch durch Nahrungsergänzungsmittel das Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms beeinflusst.
Ob der Serumspiegel von Vitamin DVitamin D die Inzidenz des Ovarialkarzinoms beeinflusst, ist umstritten. Metaanalysen kommen zu widersprüchlichen Ergebnissen. In der randomisierten Studie der Women's Health Initiative (WHI) hatte die Kombination aus Kalzium 1 g und Vitamin D3 (400 IU) am Tag keinen Einfluss auf die Inzidenz des Ovarialkarzinoms.
Auch eine Supplementierung mit Folsäure reduziert das Risiko nicht, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken.
Körperliche Aktivität
In Kohortenstudien konnte für regelmäßige körperliche Aktivität in der Freizeit kein Einfluss auf das Risiko für ein Ovarialkarzinom nachgewiesen werden, in Fall-Kontroll-Studien ergab sich allerdings ein moderater protektiver Effekt. Vermehrte sitzende Beschäftigungen erhöhen umgekehrt das Risiko nicht. Jedoch konnte für Frauen, die in ihrer Freizeit gar keinen Sport treiben, ein moderat erhöhtes Erkrankungsrisiko nachgewiesen werden.
Körpergewicht und -größe
AdipositasAdipositas ist mit einem erhöhten Risiko, ein Ovarialkarzinom zu entwickeln, assoziiert (RR = 1,3; 95 % CI 1,1–1,5). In einer Fall-Kontroll-Studie konnte gezeigt werden, dass insbesondere ein ÜbergewichtÜbergewicht bereits im Alter von 18 Jahren einen Risikofaktor darstellt. Dieses Risiko kann durch Schwangerschaften und die Einnahme von oralen Kontrazeptiva vermindert werden. Gewichtsveränderungen nach dem Alter von 18 Jahren hatten in dieser Studie keinen Einfluss auf das Risiko.
Intrauterine Faktoren wie Geburtsgröße und Geburtsgewicht haben dagegen keinen Einfluss auf das spätere Ovarialkarzinomrisiko.
Psychosoziale Faktoren
Veränderungen im Schlaf-Wach-Rhythmus werden als Einflussfaktor für die Krebsentstehung diskutiert. So geht nach Auswertung einer Metaanalyse Schichtarbeit mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms einher (RR = 1,24; 95 % CI 1,08–1,43; OR = 1,24). Frauen mit normalerweise eher längerem Nachtschlaf haben ein geringeres Risiko für ein Ovarialkarzinom als Frauen mit kurzem Nachtschlaf.
Risikoverhalten: Rauchen und Alkohol
Ungesunde Verhaltensweisen wie übermäßiger AlkoholkonsumAlkoholkonsum und Rauchen können das Eierstockkrebsrisiko beeinflussen. Eine wichtige Funktion bei der Prävention kann daher das Vermeiden dieser Risikofaktoren einnehmen.
Rauchen ist ein Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms. Verschiedene Übersichtsarbeiten kommen zu unterschiedlichen Risikoeinschätzungen. Dabei ist das Risiko um das 1,5- bis 3-Fache erhöht. Bei den verschiedenen histologischen Subtypen gibt es Unterschiede. Die Risikoerhöhung scheint sich insbesondere auf muzinöse Karzinome zu beziehen. Einige Autoren fanden bei klarzelligen Karzinomen bei Raucherinnen sogar ein vermindertes Risiko und bei serösen Karzinomen keine Beeinflussung.
Zwischen Alkoholkonsum und dem Risiko für ein Ovarialkarzinoms gibt es in mehreren Metaanalysen keine Korrelation. Es gibt allerdings Hinweise, dass ein höherer Alkoholkonsum von mehr als drei alkoholischen Getränken pro Tag die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms erhöht, andere Untersuchungen konnten dies nicht bestätigen.

Einfluss der Gene

OvarialkarzinomhereditäresDas Ovarialkarzinomrisiko kann aufgrund genetischer Disposition erhöht sein. Von besonderer Bedeutung sind dabei zwei Tumorsyndrome: das hereditäre Mamma- und Ovarialkarzinomsyndrom (BRCA1 und 2) sowie das Lynch-Syndrom (HNPCC).
Weitere mögliche genetische Veränderungen mit einem erhöhten Risiko sind die Mutationen RAD51C, RAD51D, Fanconi-Anämie Cluster (FANCD2, FANCA und FANCC), DNA Repair Cluster (ATM, ATR und CHK1/2) und Tumor-Suppressor-Gen Cluster (TP53, SKT11 und PTEN).
Brustkrebsgene BRCA1 und 2
BRCA1/2BRCA1/2Die häufigsten mit dem Ovarialkarzinom assoziierten genetischen Mutationen sind Mutationen im BRCA1- und BRCA2-Gen. Trägerinnen einer BRCA1-Mutation haben bis zum 69. Lebensjahr ein kumulatives Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms von ca. 40 %. BRCA2-Mutationsträgerinnen haben ein entsprechendes Risiko von 11–22 %.
Bei BRCA-Mutationsträgerinnen ist auch das Risiko für ein Eileiterkarzinom erhöht. Eine prophylaktische bilaterale Salpingo-OophorektomieSalpingo-Oophorektomie, bilaterale (PBSO) vermindert das Risiko für ein Ovarialkarzinom deutlich (HR = 0,21; 95 % CI 0,12–0,39). Nach beidseitiger Ovarektomie kann sich ein peritoneales Karzinom entwickeln. Ein Ausgangsort ist häufig der Appendix. Dementsprechend kann eine Kombination aus bilateraler Salpingo-Oophorektomie und Appendektomie bei jungen BRCA-Mutationsträgerinnen das Lebenszeitrisiko für einen malignen Tumor sowie für ein Peritonealkarzinom reduzieren.
Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva zeigt bei BRCA-Mutationsträgerinnen einen protektiven Effekt und führt zu einer signifikanten Verminderung des Risikos für ein Ovarialkarzinom (RR = 0,54–0,64), ohne einen Einfluss auf das Mammakarzinomrisiko zu haben.
Schwangerschaften reduzieren ebenfalls das Risiko bei BRCA1-Mutationsträgerinnen (RR = 0,67; 95 % CI 0,46–0,96; p = 0,03), scheinen es jedoch bei den BRCA2-Mutationsträgerinnen zu erhöhen (RR = 2,74; 95 % CI 1,18–6,41; p = 0,02). Stillzeiten haben einen signifikant protektiven Effekt bei BRCA1-Mutationsträgerinnen (RR = 0,74; 95 % CI 0,56–0,97; p = 0,03), nicht jedoch bei BRCA2-Mutationsträgerinnen (RR = 0,72; 95 % CI 0,41–1,29; p = 0,27).
Patientinnen mit Verdacht auf das Vorliegen eines familiären Brust- und Eierstockkrebses oder eines Lynch-Syndroms können in Deutschland in spezialisierten Zentren beraten und betreut werden.
Die S3-Leitlinie empfiehlt, eine multidisziplinäre Beratung und genetische Testung von BRCA1 und 2 in speziellen Zentren anzubieten, wenn in einer Linie der Familie mindestens:
  • drei Frauen an Mammakarzinom erkrankt sind,

  • zwei Frauen an Mammakarzinom erkrankt sind, davon eine vor dem 51. Lebensjahr,

  • eine Frau an Mammakarzinom und eine Frau an Ovarialkarzinom erkrankt sind,

  • zwei Frauen an Ovarialkarzinom erkrankt sind,

  • eine Frau an Mamma- und Ovarialkarzinom erkrankt ist,

  • eine Frau mit 35 Jahren oder jünger an Mammakarzinom erkrankt ist,

  • eine Frau mit 50 Jahren oder jünger an bilateralem Mammakarzinom erkrankt ist,

  • ein Mann an Mammakarzinom und eine Frau an Mamma- oder Ovarialkarzinom erkrankt sind.

Zur Effektivität von Früherkennungsuntersuchungen bei Mutationsträgerinnen gibt es ein systematisches Review, das jedoch nur Daten aus kleinen Fallserien zusammenfasst. Genutzt wurden eine Kombination aus der TumormarkerTumormarkerbestimmung von CA-125 und einem Ultraschalltransvaginalertransvaginalen Ultraschall. Intervalle lagen bei einem bzw. zwei Jahren. Die Angaben zur Häufigkeit von Intervallkarzinomen sind widersprüchlich, da bei einem größeren Teil der Patientinnen doch eine prophylaktische Salpingo-Oophorektomie durchgeführt wurde. Sensitivitäten werden zwischen 83 und 100 % angegeben.
Zur Prävention empfiehlt die S3-Leitlinie maligne Ovarialtumoren, Risikopatientinnen nach dem 40. Lebensjahr oder fünf Jahre vor dem jüngsten Manifestationsalter in der Familie die prophylaktische bilaterale Salpingo-Oophorektomie anzubieten.
In einer internationalen umfangreichen Kohortenstudie wurde für die Tubenligatur bei BRCA1-Mutationsträgerinnen eine signifikante Risikoreduktion nachgewiesen.
HNPCC
Lynch-SyndromDas HNPCCHNPCC- bzw. Lynch-Syndrom ist auf Mutationen in den Mismatch-Repair-Genen MSH2 oder MLH1 zurückzuführen. Das kumulative Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms liegt bei 24 % (MSH2) bzw. bei 20 % (MLH1). Bei Patientinnen mit einem HNPCC (Lynch-Syndrom) wird durch regelmäßige Früherkennungsmaßnahmen im Hinblick auf die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms keine frühere Detektion und Verbesserung des Überlebens erreicht.
Zur Durchführung einer HNPCC-Analyse gelten die Bethesda- und Amsterdam-II-Kriterien, die im Kapitel Endometriumkarzinom dargestellt sind (Kap. 7.2.3).
Peutz-Jeghers-Syndrom
Peutz-Jeghers-SyndromZum Krebsrisiko von Patientinnen mit Peutz-Jeghers-Syndrom (PJS) gibt es nur ein systematisches Review, das die Ergebnisse aus 20 Kohortenstudien zusammenfasst. Dabei haben von insgesamt 1 644 Patientinnen mit PJS 16 Patientinnen ein Ovarialkarzinom.

Erkrankungen

Endometriose
EndometrioseBei Patientinnen mit einer Endometriose scheint das Risiko für die Entwicklung bestimmter Ovarialkarzinome erhöht (HR = 3,28; 95 % CI 1,37–7,85).
Auswertungen von Kohortenstudien sprechen dafür, dass die Patientinnen mit einem endometriose-assoziierten Ovarialkarzinom sich von anderen Patientinnen unterscheiden. Sie sind jünger, werden häufig in früheren Stadien erstdiagnostiziert und haben ein besseres Überleben.
In Fall-Kontroll-Studien wird das relative Risiko mit Werten zwischen 1,32 und 1,73 angegeben. Die häufigsten histologischen Entitäten sind endometrioide, klarzellige und niedriggradige seröse Ovarialkarzinome.
Polyzystisches Ovarialsyndrom
Ovarialsyndrom, polyzystischesPolyzystisches OvarialsyndromFrauen, die an dem Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) leiden, haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms (OR = 2,52; 95 % CI 1,08–5,89).
Diabetes und Behandlung
DiabetesDiabetes mellitus ist ebenfalls ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms. Eine Metaanalyse fand diesen Zusammenhang auch in Studien, die primär den Einfluss von Alter, BMI, Rauchen oder Alkoholkonsum auf die Entstehung eines Ovarialkarzinoms geprüft haben (RR = 1,55; 95 % CI 1,11–2,19).
Die Diabetes-Behandlung mit dem oralen AntidiabetikaAntidiabetikum MetforminMetformin stellt wiederum keinen Risikofaktor für ein Ovarialkarzinom dar.
Immunologische Erkrankungen
Patientinnen mit einer Colitis ulcerosa haben ein erhöhtes Risiko für ein Ovarialkarzinom. Ein Zusammenhang zwischen Morbus Crohn und malignen Tumoren des Ovars konnte bisher nicht gezeigt werden.
Bei Patientinnen mit Lupus erythematodes besteht kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms. Statistische Daten sprechen sogar für ein erniedrigtes Risiko.
Infektionen
Die Prävalenz von HPV-InfektionenHPV-Infektion bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom schwankt zwischen 4 % in Europa und über 30 % in Asien. In Asien ist das Risiko für ein Ovarialkarzinom bei HPV-Trägerinnen erhöht.
Aus zwei Fall-Kontroll-Studien wird ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für ein Ovarialkarzinom für Frauen mit dem Nachweis von IgG gegen Epstein-Barr-VirusEpstein-Barr-Virus Capsid-Antigen berichtet.
Bei Frauen mit einem hohen Titer von Antikörpern gegen ChlamydiaChlamydieninfektion trachomatis ist ebenfalls das Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms erhöht.

Umweltfaktoren

Als potenzielle Risikofaktoren für die Entwicklung maligner Ovarialtumoren werden auch bestimmte Umweltfaktoren oder exogene Noxen diskutiert. Die Exposition gegenüber AsbestAsbest zeigt in zwei Metaanalysen eine leichte Erhöhung des Ovarialkarzinomrisikos (RR = 1,3–1,8).
Eine berufliche Exposition gegenüber Herbiziden hat keinen signifikanten Einfluss auf das Ovarialkarzinomrisiko. Talkumpuder, angewendet auf den Schleimhäuten des Urogenitaltrakts, erhöht das Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms nicht.

Medikamente

Die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASSASS) oder NSAR hat keine präventive Wirkung in Bezug auf das Ovarialkarzinom.
Zwischen der Einnahme von Paracetamol und dem Ovarialkarzinomrisiko besteht eine inverse Korrelation, die aber nur bei regelmäßiger Anwendung statistisch signifikant wird (RR = 0,70, 95 % CI 0,51–0,95).
Eine Behandlung mit Antidepressiva korreliert in epidemiologischen Studien mit einer höheren Inzidenz für das Ovarialkarzinom (RR = 1,11; 95 % CI 1,03–1,20).
In einer Untersuchung hatten Patientinnen, die nichtselektive Betablocker eingenommen haben, einen günstigeren Krankheitsverlauf.

Hormone und hormonelle Therapie

Eine Reihe von Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien sowie systematischen Reviews und Metaanalysen haben hormonelle Einflüsse in Beziehung zum Risiko für das Ovarialkarzinom untersucht. Insgesamt nimmt das Ovarialkarzinomrisiko mit der Anzahl der ovulatorischen Zyklen im Leben einer Frau zu. Eine späte Menarche vermindert das Risiko. Schwangerschaften und Stillzeiten senken das Risiko für seröse Ovarialkarzinome. Während Stillen insgesamt einen protektiven Effekt hat, scheint es nicht auf die Anzahl der gestillten Kinder oder die Länge der Stillzeiten anzukommen.
Aborte haben dagegen weder einen positiven noch einen negativen Einfluss auf das Risiko.
Die hormonellen Faktoren scheinen nur einen Einfluss in der Prämenopause zu haben und nicht für muzinöse Karzinome zu gelten. Sie haben keinen Einfluss auf die Prognose und das Überleben der Patientinnen. Einzige Ausnahme bildet das Stillen. Frauen mit Ovarialkarzinom, die in ihrem Leben gestillt haben, haben ein besseres Überleben als Frauen ohne Stillzeiten.
Hormonersatztherapie
HormonersatztherapieDie Einnahme von Hormonen in der Peri- und Postmenopause erhöht das Risiko für ein Ovarialkarzinom. Dabei sprechen die veröffentlichten Daten dafür, dass die Risikoerhöhung bei alleiniger Östrogengabe stärker ist als bei einer Kombination aus Östrogen und Gestagen. Insgesamt finden sich Angaben zu einer Risikoerhöhung zwischen 10 und 70 %.
Kontrazeptiva
KontrazeptivaDie Einnahme von oralen Kontrazeptiva (OC) senkt das Erkrankungsrisiko für ein Ovarialkarzinom um ca. 40 %. Das gilt für alle histologischen Subtypen bis auf das muzinöse Karzinom, dessen Inzidenz nicht durch eine OC-Einnahme beeinflusst wird. Die Risikoreduktion hält über mehrere Jahrzehnte an. Eine kurzfristige, unter einem halben Jahr durchgeführte Einnahme von Kontrazeptiva hat keinen protektiven Effekt.
Auch bei Patientinnen mit einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation senkt die Einnahme von Kontrazeptiva das Ovarialkarzinomrisiko.
Tubenligatur
TubenligaturEine Tubenligatur reduziert das Risiko (OR = 0,87; 95 % CI 0,78–0,98) insbesondere für endometrioide Karzinome (OR = 0,66; 95 % CI 0,47–0,93). Allerdings gibt es auch Untersuchungen, die keine Risikoreduktion belegen konnten. Eine bilaterale Salpingektomie ist ebenfalls mit einer deutlichen Risikoreduktion verbunden (OR = 0,58; 95 % CI 0,36–0,95). Im Vergleich dazu senkt eine Hysterektomie das Risiko um ca. ein Viertel.
Als mögliche Ursachen für eine Risikoreduktion durch Tubenligatur werden die Veränderung der Ovarialfunktion, mechanische Barrieren gegenüber Karzinogenen, aber auch ein Screening-Effekt diskutiert.
Künstliche Befruchtung
Ob Medikamente, die zur Behandlung der Infertilität eingesetzt werden (z. B. Clomifen und Gonadotropine), das Risiko beeinflussen, ist nicht sicher. In Beobachtungszeiträumen von unter 15 Jahren wurde bisher keine Risikosteigerung nachgewiesen. Nach 15 Jahren kommt es jedoch zu einer Risikoerhöhung.
Auch ist unklar, ob mit einer In-vitro-FertilisationIn-vitro-Fertilisation behandelte infertile Patientinnen nicht ein gleichermaßen oder sogar deutlich erhöhtes Risiko für ein Ovarialkarzinom haben.

Checkliste Patientengespräch

Eierstockkrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken?

  • 2.

    Wie kann man das Risiko für Eierstockkrebs senken?

  • 3.

    Warum habe ich Eierstockkrebs bekommen?

  • 4.

    Gibt es eine genetische Veranlagung zum Eierstockkrebs?

  • 5.

    Was ist familiärer Eierstockkrebs?

  • 6.

    Für wen ist ein Gentest sinnvoll?

  • 7.

    Kann eine gesunde Lebensweise das Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs senken?

Diagnostik

OvarialkarzinomDiagnostikAufgrund der meist uncharakteristischen Symptome weisen Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom zum Zeitpunkt der Diagnose häufig ein fortgeschrittenes Tumorstadium auf.
Bisher existieren für das Ovarialkarzinom keine etablierten Screening- oder Früherkennungsverfahren.
Screening
OvarialkarzinomScreeningScreening-Untersuchungen zum Nachweis eines Ovarialkarzinoms führen sowohl bei asymptomatischen gesunden Frauen als auch bei Patientinnen mit Risikokonstellationen zu keiner Verbesserung der Mortalität. Als Screening-Methoden wurden in Studien die Tumormarkerbestimmung (CA-125) und die transvaginale Sonografie eingesetzt. In einer großen randomisiert kontrollierten Studie mit fast 80 000 Teilnehmerinnen lag die Mortalität in der Screening-Gruppe nicht unter der der Nicht-Screening-Gruppe (RR = 1.01; 95 % CI 0,96–1,06). Auch in den Screening-Gruppen ist das Stadium bei Erstdiagnose bei den meisten Patientinnen hoch.
Bei Patientinnen ohne erhöhte Risikokonstellation führt die Teilnahme an einem Screening im Vergleich zu Frauen, die nur die herkömmlichen gynäkologischen Untersuchungen wahrgenommen haben, zu keinem Unterschied in der Lebensqualität. Allerdings weisen Patientinnen, die ein positives Testergebnis hatten, auch wenn später kein Karzinom nachgewiesen wurde, noch zwei Jahre nach dem Screening vermehrt Angst und Sorgen auf.
Tumormarker CA-125
TumormarkerCA-125In einer prospektiven Studie zur Bestimmung des Tumormarkers CA-125 weisen 1,4 % der Patientinnen einen erhöhten Wert auf. Von 1 740 Patientinnen mit auffälligem CA-125 oder auffälligem Ultraschalltransvaginalertransvaginalen Ultraschall (TVU) hatten 29 ein Ovarialkarzinom, Tubenkarzinom oder ein peritoneales Karzinom. Der positive prädiktive Wert liegt somit bei 3,7 %. Ein erhöhter CA-125-Wert (> 70 U/ml) oder ein solches Ergebnis in Kombination mit einem positiven transvaginalen Ultraschall hat einen positiven prädiktiven Wert von 16 bzw. 25 %. Im weiteren Verlauf ist der Anstieg des CA-125-Werts von 45 U/ml und mehr im Vergleich zum Ausgangswert bzw. eine Vergrößerung eines zystischen Prozesses um 6 cm und mehr bedeutsam. Sind diese Kriterien erfüllt, so liegen der positive prädiktive Wert bei 30 % und der negative prädiktive Wert bei 99,7 %.
Die postoperative Bestimmung des Tumormarkers CA-125 kann Rückschlüsse auf eine optimale Zytoreduktion bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom geben. Ein CA-125-Wert von über 500 U/ml korreliert mit einem suboptimalen operativen Debulking.
Sonografie
Asymptomatische Patientinnen mit einem pathologischen Ultraschallbefund weisen in 1 % ein Ovarialkarzinom, Tubenkarzinom oder ein peritoneales Karzinom auf. Das Risiko für einen Borderline- oder Typ-I-Tumor (low-grade) liegt bei 0,7 %, das Risiko für einen Typ-II-Tumor (high-grade) bei 0,34 %. Weist der pathologische Befund solide Elemente auf, so liegt das Risiko bei 4,5 %. Das Risiko für einen Borderline- oder Typ-I-Tumor liegt bei 3 % und für einen Typ-II-Tumor bei 1,3 %. Dies bedeutet, dass von 22 asymptomatischen postmenopausalen Patientinnen mit einem pathologischen Ultraschallbefund der Adnexe mit soliden Elementen eine an einem Ovarialkarzinom erkrankt ist.

Früherkennung bei positiver Familienanamnese

Bei Patientinnen mit einer positiven Familienanamnese liegt der positive prädiktive Wert für pathologische Werte im CA-125 oder im transvaginalen Ultraschall bei 1,3 %, bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom in der Eigenanamnese bei 1,6 %. Für die individuelle Früherkennung mittels transvaginalem Ultraschall oder Tumormarkerbestimmung von CA-125 bei genetisch vorbelasteten Frauen konnte keine Reduktion der Mortalität nachgewiesen werden.

Tumordiagnostik

Ziel der Diagnostik ist es, den primären Tumor und die Ausdehnung zu erfassen. Dabei ist es wichtig, die Metastasierungswege zu kennen. Über eine Exfoliation von Tumorzellen kann es zu einem Befall des Peritoneums kommen, über die retroperitonealen Lymphknotenwege werden pelvineLymphknotenpelvine und paraaortaleLymphknotenparaaortale Lymphknoten erreicht. Eine direkte Metastasierung ist auch in die paraaortalen, inguinalen und präskalenischen Lymphknoten möglich. Der erste Schritt in der Diagnostik ist die klinische und gynäkologische Untersuchung mit vaginaler und rektaler Palpation, bei der sich ggf. derbe, unregelmäßige, adhärente Knoten tasten lassen. Bei symptomatischen Patientinnen oder bei auffälligem klinisch-gynäkologischem Befund nimmt die transvaginale Sonografie den höchsten Stellenwert in der Diagnostik ein. Ob der dreidimensionale Ultraschall dem zweidimensionalen überlegen ist, ist unklar. Eine Evaluation der Durchblutung eines pathologischen Befundes mittels Doppler-Sonografie kann zusätzliche Hinweise auf Malignität geben. Die Sensitivität liegt bei postmenopausalen Patientinnen 87–89 % und die Spezifität bei 92–99 %. Bei Bedarf kommen weitere apparative Untersuchungen in Betracht, wie Computertomografie, Magnetresonanztomografie und Positronenemissionstomografie. Von den drei letztgenannten Methoden hat die PET-CT die höchste Genauigkeit. Insbesondere zur Frage der abdominalen Ausbreitung sind die radiologischen Verfahren dem Ultraschall überlegen. Für die Detektion von Metastasen in Lymphknoten liegen Sensitivität und Spezifität des CT bei ca. 43 % und 95 %, des MRT bei ca. 55 % und 88 % und des PET-CTPET-CT bei 73 % und 97 %. Auch bei der Diagnose der Peritonealkarzinose ist die PET-Untersuchung dem CT und MRT überlegen. Allerdings fehlen Nachweise, dass diese verbesserte Diagnostik mit einem Überlebensvorteil für die Patientinnen durch einen Einfluss auf die Therapie verbunden ist. Das MRT eignet sich besonders zur Differenzierung von anderen (gutartigen) Pathologien wie Endometriose. Eine CT-Thorax-Untersuchung ist routinemäßig bei der Diagnose nicht erforderlich. Wenn es Hinweise auf eine thorakale Beteiligung wie PleuraergussPleuraergüsse und vergrößerte Lymphknoten gibt, kann ein CT durchgeführt werden.
Bei der Diagnostik eines Rezidivs sind CT bzw. MRT die Basis. Das PET-CT hat zwar eine höhere Sensitivität, bisher liegen jedoch keine Studien vor, die eine Verbesserung der Überlebenszeit oder der Lebensqualität aufgrund einer früheren Diagnose durch das PET-CT nachweisen.
Laparoskopie
Die diagnostische Laparoskopie hat eine Bedeutung zur Feststellung einer intraperitonealen Aussaat. Die peritoneale Karzinose wird mit einer Genauigkeit von 99 % und die Darminfiltration mit einer Genauigkeit von 90 % festgestellt.
Tumormarker
Die Bestimmung des Tumormarkers CA-125CA-125 hat eine Sensitivität von 80 % und Spezifität von 75 % für einen Borderline-Tumor bei Patientinnen mit klinischem Verdacht auf einen Adnextumor. Die Wahrscheinlichkeit für einen erhöhten CA-125-Wert steigt an mit zunehmendem Alter, bei Hormontherapie und bei ehemaligen Raucherinnen. In der Schwangerschaft kann CA-125 erhöht sein. Erhöhte Werte scheinen auch bei Patientinnen mit entzündlichen Darmerkrankungen aufzutreten. Bei Frauen mit hereditärem Risiko kann ein erhöhter CA-125-Wert auf Dysplasien, aber auch auf ein Karzinom hinweisen.
Gewebeuntersuchung
Der präoperativen Diagnostik folgt eine operative Abklärung mit histologischer Diagnosesicherung. Die Einteilung und Subtypisierung der Ovarialkarzinome wird nach aktueller WHO-Klassifikation vorgenommen.

Staging und Grading

OvarialkarzinomStaging und GradingDas Staging erfolgt klinisch chirurgisch und pathologisch, die Stadieneinteilung gemäß FIGO- bzw. TNM-Klassifikation (Tab. 4.5, Tab. 4.6).
Für das histologische Grading gibt es neben der WHO-Klassifikation verschiedene dreigliedrige Gradingsysteme: das ältere FIGO-Grading-System (Tab. 4.2), das Grading-System der GOG-GradingGOG (Gynecologic Oncology Group, Tab. 4.3) und das nach Silverberg-GradingSilverberg (Tab. 4.4). Das WHO-System unterscheidet nach gut differenzierten (G1), mittelgradig (G2) und gering differenzierten (G3) Ovarialkarzinomen.
Inzwischen wird bei den serösen Karzinomen allerdings nur noch zwischen „Low-Grade-“ und „High-Grade-“ Typen unterschieden. Zusätzlich zum Stadium wird der histologische Subtyp (HGSC, EC, CCC, LGSC Tab. 4.1) angegeben. Für die Lokalisation des Primärtumors stehen die Abkürzungen OV für Ovar, FT für Tube und P für Peritoneum. Bei unklarer Primärlokalisation wird ein X im pathologischen Gutachten angegeben.

Klassifikation

Ovarialkarzinom TNM-Klassifikation

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Gibt es eine Früherkennungsuntersuchung für Eierstockkrebs?

  • 2.

    Welche Untersuchungen folgen, wenn der Verdacht auf Eierstockkrebs besteht?

  • 3.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 4.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 5.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 6.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 7.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden und warum wird diese Einteilung vorgenommen?

  • 8.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 9.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 10.

    Wie sicher ist die Diagnose? Kann ich eine zweite Meinung einholen?

  • 11.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 12.

    Wie erzähle ich es …?

  • 13.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 14.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 15.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

OvarialkarzinomTherapieIm lokal begrenzten Stadium steht als Therapieoption die Operation an erster Stelle. Ab dem Stadium IA/B Grad 3 und IC empfiehlt die S3-Leitlinie eine adjuvante platinhaltige Chemotherapie.
Im fortgeschrittenen und metastasierten Stadium bestehen die zwei Therapiestrategien entweder primäres Debulking mit anschließender adjuvanter Chemotherapie oder Intervalloperation (neoadjuvante Chemotherapie gefolgt von einer Debulking-Operation). Die S3-Leitinie empfiehlt das primäre Debulking. Vor- und Nachteile werden abhängig vom Stadium in verschiedenen Studien unterschiedlich bewertet.

Allgemeines zur Operation

Bei der Operation wird zunächst nach medianer Ober- und Unterbauchlaparotomie eine PeritonealzytologiePeritonealzytologie entnommen. Danach erfolgt die totale abdominale HysterektomieHysterektomie, Adnexektomie und Omentektomie, pelvine und paraaortale LymphadenektomieLymphadenektomie sowie Appendektomie.
Die makroskopische Tumorfreiheit ist assoziiert mit einer deutlichen Verbesserung des Überlebens. Somit ist das operative Ziel beim Ovarialkarzinom eine maximale Tumorreduktion – möglichst eine R0-Resektion. Die S3-Leitlinie rät zur Durchführung der Operation durch einen Gynäkoonkologen in einer qualifizierten Einrichtung.
Die primäre laparoskopische Operation gehört nicht zur Standardvorgehensweise, kommt aber in frühem Stadium des Ovarialkarzinoms zunehmend zum Einsatz. Zum Vergleich mit der Laparotomie gibt es jedoch keine kontrollierten Studien. Im Cochrane-Review wurde lediglich eine kleine Kohortenstudie identifiziert, die keinen Überlebensunterschied bei Patientinnen im frühen Stadium bei einem Follow-up von unter drei Jahren nachwies. Die Konversionsrate von Laparoskopie auf Laparotomie liegt bei ca. 4 %. Bei einem Follow-up von 19 Monaten beträgt die Rezidivrate 10 %.
Die Entwicklung von LymphozeleLymphozelen postoperativ ist nach diesen ausgedehnten Operationen häufig. Etwa ein Viertel der Patientinnen hat symptomatische Lymphozelen nach umfangreicher Operation. In Bezug auf das Ovarialkarzinom hat dies keine prognostische Bedeutung.
Wird während eines Eingriffs aus anderer Indikation zufällig ein Ovarialkarzinom entdeckt, erfolgt nur die histologische Sicherung und die Beschreibung der Ausbreitung.
Lymphadenektomie
In einer Reihe von Beobachtungsstudien und wenigen kontrollierten Studien wurde die Frage der systematischen Lymphadenektomie untersucht und auch metaanalytisch ausgewertet. Die Datenlage ist ambivalent. Tumorfrei operierte Patientinnen scheinen den größten Vorteil von einer systematischen Lymphadenektomie zu haben.
Die S3-Leitlinie empfiehlt, bei unauffälligen Lymphknoten keine systematische Lymphadenektomie vorzunehmen, da kein Überlebensvorteil gezeigt werden konnte.
Bei Patientinnen im fortgeschrittenen Stadium plädiert die S3-Leitlinie für die individuelle Entscheidung. Eine explorative Analyse von Daten aus drei randomisiert kontrollierten Studien zeigt eine signifikante Verbesserung des medianen Überlebens und der Fünf-Jahres-Überlebensrate durch eine Lymphadenektomie. Eine randomisiert kontrollierte Untersuchung konnte nur einen Vorteil im progressionsfreien Überleben nicht aber im Gesamtüberleben zeigen. Der größte Vorteil wird bei optimalem operativem Debulking im fortgeschrittenen Stadium erwartet, das heißt, nach Erreichen einer makroskopischen Komplettresektion bzw. Resttumoren von < 1 cm. Ist eine systematische Lymphadenektomie im fortgeschrittenen Stadium angezeigt, sollte sie die pelvinen und paraaortalen Lymphknoten bis zur Vena renalis umfassen. Sonst werden lediglich die auffälligen Lymphknoten entfernt.
Im Rahmen einer Second-look-Operation bringt eine systematische Lymphadenektomie keinen Überlebensvorteil.

Allgemeines zur medikamentösen Therapie

Chemotherapie
Die Chemotherapie stellt neben der Operation die zweitwichtigste Behandlungsstrategie dar. Ovarialkarzinome sind grundsätzlich chemotherapiesensibel, wobei die Effektivität abhängig ist von der jeweiligen Tumorbiologie.
Die Frage der Reihenfolge von Operation und Chemotherapie (neoadjuvant oder adjuvant) wurde über Jahre diskutiert und in einer Reihe von Studien untersucht. In zwei prospektiv randomisierten Studien konnte kein Unterschied im Überleben zwischen Patientinnen, die neodadjuvant oder konventionell behandelt wurden, festgestellt werden. In beiden Studien handelt es sich um eine Patientenselektion mit Einschluss von Patientinnen mit weit fortgeschrittenen Tumoren. Weiterhin war das Ausmaß der Operation mit der erforderlichen Radikalität in beiden Studien nicht gegeben. Aus diesem Grund können die Daten nicht auf alle Patientinnen verallgemeinert werden und das neoadjuvante Vorgehen wird nur in speziellen Situationen gewählt. Die S3-Leitlinie Ovarialkarzinom empfiehlt die primäre Debulking-Operation.
Eine adjuvante Chemotherapie hat für Patientinnen im FIGO-Stadium IA mit hohem Differenzierungsgrad G1 keinen Vorteil. Daher ist sie in diesem frühen Stadium nicht angezeigt. Patientinnen im Stadium IA G2 und IB G1/2 kann eine Chemotherapie angeboten werden. Die S3-Leitlinie empfiehlt ab dem FIGO-Stadium IC oder bei niedrigem Differenzierungsgrad G3 bereits im Stadium IA/B eine platinhaltige Chemotherapie über sechs Zyklen.
Als Platinderivat ist Carboplatin der Therapiestandard. Kombiniert wird Carboplatin bei Patientinnen im fortgeschrittenen Stadium in der First-Line-Therapie mit Paclitaxel.
Parallel zur Chemotherapie kann bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (IIIB–IV) der Antikörper Bevacizumab eingesetzt und eine Erhaltungstherapie durchgeführt werden.
Ein frühzeitiger Therapiebeginn nach Primäroperation kann insbesondere für Patientinnen mit einer kompletten Resektion des Tumors vorteilhaft sein. Eine Verzögerung der Aufnahme der adjuvanten Chemotherapie führt laut einer retrospektiven Analyse randomisierter kontrollierter Studien zu früheren Rezidiven und einer signifikant kürzeren Gesamtüberlebenszeit. Bei Vorliegen von Krankheitsresiduen hat die Verzögerung keine Auswirkungen auf das Gesamtüberleben.
Häufig verwendete Chemotherapieschemata beim Ovarialkarzinom sind im Anhang (Kap. 12.2) aufgeführt.
Erhaltungstherapie
ChemotherapieErhaltungstherapieEine Erhaltungstherapie mit einem Zytostatikum bringt nach mehreren Studien mit Platinderivaten, Taxanen, Anthrazyklinen oder Topotecan keinen Überlebensvorteil. Dieser Aussage widerspricht ein systematisches Review mit Metaanalyse, das sowohl von einem signifikant verbesserten progressionsfreien Überleben als auch von einem signifikant verbesserten Gesamtüberleben berichtet.
BevacizumabBevacizumab in der Erhaltungstherapie verlängert beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom das progressionsfreie Überleben.
Die Antikörper Abagovomab und Oregovomab verbessern in einer Erhaltungstherapie nach Operation und Chemotherapie bei Patientinnen im fortgeschrittenen Stadium die Überlebensraten nicht.
Intraperitoneale Chemotherapie
ChemotherapieintraperitonealeOvarialkarzinome tendieren vorwiegend zu einer Ausbreitung in der Peritonealhöhle. Dieser Umstand hat dazu geführt, die intraperitoneale Chemotherapie als Alternative zur intravenösen Chemotherapie einzusetzen. Sie wird in die Peritonealhöhle appliziert und in der Regel mit Cisplatin häufig in Kombination mit Paclitaxel durchgeführt. In verschiedenen Studienprotokollen wurde sie auch kombiniert mit der intravenösen Chemotherapie. Ein Vergleich mit der Standardchemotherapie Carboplatin/Paclitaxel wurde bisher allerdings für kein Regime für die intraperitoneale Chemotherapie publiziert. Zudem sind die Ergebnisse der Studien zur intraperitonealen Chemotherapie widersprüchlich: vier Studien ergaben keinen Vorteil, zwei einen signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben und eine einen signifikanten Vorteil im progressionsfreien, nicht jedoch im Gesamtüberleben. Eine retrospektive Analyse zeigt, dass Patientinnen mit einer BRCA1-Mutation nach intraperitonealer Chemotherapie ein deutlich höheres Gesamtüberleben haben als nach intravenöser Chemotherapie (84 vs. 47 Monate). Die Toxizität der intraperitonealen Regime ist im Vergleich zur intravenösen Verabreichung signifikant höher bezüglich gastrointestinaler Nebenwirkungen von Grad III und IV (RR = 1,90; 95 % CI 1,57–2,30), Schmerzen (RR = 7,47; 95 % CI 4,41–12,67), Fieber (RR = 1,64; 95 % CI 1,13–2,38) und Infektionen (RR = 3,34; 95 % CI 2,06–5,43). Zu den häufigsten Nebenwirkungen des Verfahrens gehören Katheterkomplikationen. Es treten die charakteristischen platinassoziierten Toxizitäten auf (Übelkeit, Nephro- und Neurotoxizität), dosislimitierend sind Neutropenie und Thrombopenie. Die Ergebnisse der Studien sind auch hinsichtlich der Toxizitäten sehr heterogen. Durchweg kommt es aber in allen Studien aufgrund der Nebenwirkungen zu einer hohen Abbruchrate der Therapie.
Die S3-Leitlinie Ovarialkarzinom rät derzeit vom Einsatz der intraperitonealen Chemotherapie außerhalb von kontrollierten klinischen Studien ab.
Ein weiterführendes Therapiekonzept stellt die hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPECHIPEC) dar, bei der die intraperitoneal verabreichte zytostatische Lösung auf ca. 42 °C erhitzt wird. Durch die Temperaturerhöhung soll eine Wirkungsverstärkung erreicht werden. Die Datenlage für dieses Verfahren ist ebenso heterogen. Aus verschiedenen Fallserien ergibt sich eine perioperative Morbidität von 0–40 % und eine Mortalität von 0–10 %. Zur HIPEC existieren bisher nur Daten aus Phase-II-Studien, weshalb die S3-Leitlinie auch diese Therapie nicht außerhalb kontrollierter klinischer Studien empfiehlt.
Kleine Moleküle – Small Molecules
Ergänzend zur konventionellen Chemotherapie wurde bei chemoresistenten Ovarialkarzinomen eine zielgerichtete Therapie mit Small Molecules als potenzielle Alternative in Studien geprüft. Allerdings konnte weder für Erlotinib, SunitinibSunitinib, SorafenibSorafenib, noch für Gefitinib bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom eine Wirksamkeit gezeigt werden.
Immun- und Antikörpertherapie
Spezifische AntikörperAntikörper gegen den Tumormarker CA-125 führten in placebokontrollierten randomisierten Studien zu keiner Verbesserung der Outcome-Parameter trotz Induktion einer Immunantwort bei den Patientinnen.
Für eine Therapie mit dendritischen Zellen gibt es beim Ovarialkarzinom nur wenige Daten. In den frühen klinischen Studien wurden nur niedrige Ansprechraten gefunden, obwohl Immunantworten ausgelöst werden.
Antikörper
Abagovomab
AbagovomabAbagovomab ist ein muriner monoklonaler Antikörper, der das Tumorantigen CA-125 imitiert und dadurch eine Immunreaktion auslösen soll. Die Erhaltungstherapie mit Abagovomab bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom Stadium III und IV nach Operation und Chemotherapie verlängerte jedoch weder das rezidivfreie noch das Gesamtüberleben.
Aflibercept
AfliberceptAflibercept blockiert die Tumorangiogenese, indem es sich an VEGF-A und B (Vascular Endothelial Growth Factor) sowie an PIGF (Placental Growth Factor) bindet. Der Antikörper kann bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom und maligner Aszites die Zeit bis zur Notwendigkeit einer erneuten Aszitespunktion signifikant verlängern (76 vs. 16,8 Tage). Als Nebenwirkungen sind Dyspnoe und Fatigue aufgetreten. Unter der Therapie kam es zudem bei drei der 28 Patientinnen zu einer intestinalen Perforation, in der Kontrollgruppe bei einer Patientin.
Bevacizumab
BevacizumabBevacizumab ist ein gegen VEGF gerichteter monoklonaler Antikörper und unterbindet auf diese Weise die Tumorangiogenese.
Bei einer Verabreichung parallel zur Chemotherapie und als Erhaltungstherapie für zwölf bzw. 15 Monate kann bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (IIIB–IV) das progressionsfreie Überleben verlängert werden.
Catumaxomab
CatumaxomabCatumaxomab kann bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom zur intraperitonealen Behandlung eines wiederkehrenden malignen Aszites eingesetzt werden. Die Gabe von Catumaxomab verlängert das punktionsfreie Intervall von durchschnittlich 13 auf 77 Tage.
Oregovomab
OregovomabOregovomab ist neben Abagovomab ein weiterer Antikörper, der zur aktiven Immunisierungen gegen CA-125 eingesetzt wird. Allerdings konnte auch eine Erhaltungstherapie mit Oregovomab die Überlebensraten bei Ovarialkarzinompatientinnen nicht verbessern.

Therapie im lokal begrenzten Stadium

Im frühen Stadium (FIGO-Stadien I bis IIA) ist die Ausbreitung des Ovarialkarzinoms auf das Becken beschränkt. Der erste Therapieschritt ist die Operation mit beidseitiger Adnexektomie, Hysterektomie, Omentektomie sowie die pelvine und paraaortale Lymphadenektomie (Abb. 4.1).
Auf Wunsch der Patientin besteht die Möglichkeit eines fertilitätserhaltenden operativen Vorgehens mit unilateraler OvarektomieOvarektomie, unilaterale. Hierfür liegen bisher allerdings nur retrospektive Daten bei Patientinnen mit nicht klarzelliger Histologie, FIGO-Stadium IA, IC und Grad 1–2-Erkrankung oder klarzelliger Histologie und FIGO-Stadium IA vor. Dieses Vorgehen geht mit einer erhöhten Rezidivrate einher. Ein Karzinom im kontralateralen Ovar entwickelt sich bei weniger als 5 % der Patientinnen, die Heilungsrate nach Salvagetherapie ist hoch.
Informationen zur Fertilität im Rahmen gynäkologischer Tumorerkrankungen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.11) gegeben.
Patientinnen im Stadium IA Grad 1 profitieren nicht von einer Chemotherapie. Die S3-Leitlinie Ovarialkarzinom empfiehlt erst ab dem Stadium IA/B Grad 3 und IC eine adjuvante platinhaltige Chemotherapie.
Operation
Die Operation des lokal begrenzten Ovarialkarzinoms wird durch einen medianen Längsschnitt durchgeführt, um eine optimale Übersicht zu erreichen. Neben der Tumorresektion erfolgt ein intraoperatives Staging, das eine genaue und systematische Inspektion und Palpation der Abdominalhöhle umfasst mit dem Ziel, die Ausbreitung des Tumors sowie dessen Operabilität zu beurteilen. Begutachtet werden dabei die Zwerchfellkuppeln, Leberoberfläche, Gallenblase, Milz, Magen, Pankreas, Nieren, Omentum majus und minus, Dünndarm vom Treitz-Band bis Ileozäkalklappe inkl. Mesenterialwurzel, parakolische Rinnen, Dickdarm vom Zäkum bis zum Rektum, paraaortale Lymphknoten, pelvine Lymphknoten, Adnexe beidseits, Uterus, Beckenperitoneum. Auch ist die Gewinnung einer Peritonealzytologie erforderlich. BiopsieBiopsien werden aus allen suspekten Arealen des Peritoneums sowie bei einem unauffälligen makroskopischen Befund aus dem Douglas-Raum, vom Blasenperitoneum, den Beckenwänden und Zwerchfellkuppen beidseits und parakolisch entnommen.
Die Tumorresektion wird mit dem Ziel einer R0-Resektion durchgeführt. Es erfolgt die beidseitige Adnektomie, eine HysterektomieHysterektomie, Omentektomie (nach Empfehlungen der S3-Leitlinie Ovarialkarzinom mindestens infrakolisch), bei makroskopischem Befall oder bei muzinösem bzw. unklarem Tumortyp eine Appendektomie sowie die pelvine und paraaortale Lymphadenektomie (Kap. 4.4.1). Dies beinhaltet die Lymphknoten paraaortal, parakaval und intraaortokaval, die im Bereich der V. iliaca communis, externa, interna sowie die Lymphknoten in der Fossa obturatoria und präsakral. Die Resektion erfolgt kranial bis zum Nierengefäßstiel und kaudal bis zum Leistenband. Ein optimales Staging mit Lymphadenektomie und der Entnahme der Biopsien ist mit einem signifikant besseren erkrankungsfreien und Fünf-Jahres-Überleben assoziiert.
Auf Wunsch der Patientin kann im frühen Stadium unter Umständen fertilitätserhaltendFertilitätserhaltOvarialkarzinom operiert werden, dies geht jedoch mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv einher. Die Rezidivrate im verbleibenden Ovar liegt bei 3,3–7 %, die Rezidivrate insgesamt beträgt 8,5–14 %. Im Falle eines Rezidivs ist die Prognose schlecht. Aus diesem Grund empfiehlt die SIGN-Leitlinie eine sorgfältige Auswahl der Patientinnen. Bei High-Grade-Tumoren oder bei einem Tumor im Stadium IC wird eine fertilitätserhaltende Operation nicht empfohlen. Intraoperativ sollte das Staging besonders sorgfältig auch mit Schnellschnitten durchgeführt werden, um eine zweite Operation zu vermeiden.
Das fertilitätserhaltende operative Vorgehen kommt nur bei unilateralem Ovarialtumor infrage. Nach adäquatem Staging werden Uterus und kontralaterales Ovar belassen. Es findet eine Aufklärung der Patientin hinsichtlich des erhöhten Risikos statt. Zudem werden engmaschige Nachsorgen durchgeführt. Nach Abschluss der Familienplanung erfolgen möglichst eine Hysterektomie und die Entfernung des kontralateralen Ovars.
Adjuvante Chemotherapie
Patientinnen im Stadium IA Grad 1 profitieren nicht von einer adjuvanten Chemotherapie. Deshalb ist sie in diesem Stadium nicht angezeigt. Patientinnen im Stadium IA G2 und IB G1/2 kann eine Chemotherapie angeboten werden. Die S3-Leitlinie empfiehlt ab dem Stadium IA/B Grad 3 und IC eine adjuvante platinhaltige Chemotherapie über sechs Zyklen. Als Platinderivat wird Carboplatin standardmäßig angewendet. Daten zum Überlebensvorteil durch die adjuvante Chemotherapie liegen vor, beziehen sich aber nur in wenigen Publikationen auf klar definierte Subgruppen nach Stadium oder Histologie bzw. weisen dann nur kleine Fallzahlen in den Subgruppen auf. Die Gabe von Cisplatin anstelle von Carboplatin bringt weder in Bezug auf das progressionsfreie, noch auf das Gesamtüberleben einen Vorteil. Die Lebensqualität ist mit Carboplatin besser.
Die optimale Anzahl von Chemotherapiezyklen (3 vs. 6) wurde bisher nur für die Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel bei Patientinnen im frühen Stadium untersucht. Eine geringere Anzahl von Zyklen (3 vs. 6) führt zu einer allerdings nicht statistisch signifikant höheren Rezidivrate, hat bei Patientinnen im früheren Stadium aber keine negative Auswirkung auf das Gesamtüberleben.

Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium

Bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom im Stadium IIB–IV gibt es zwei mögliche Therapiestrategien. Entweder erfolgt eine neoadjuvante ChemotherapieChemotherapieneoadjuvante mit anschließender Debulking-Operation oder es wird ein primäres Debulking gefolgt von einer Chemotherapie durchgeführt (Abb. 4.2).
Durch eine neoadjuvante Chemotherapie kann die Rate der optimalen operativen Zytoreduktion erhöht werden. Einige Daten zeigen ein verbessertes Überleben durch eine primäre Operation. In anderen klinischen Studien und in einem Cochrane-Review konnten keine Unterschiede in Bezug auf das Gesamtüberleben oder das progressionsfreie Überleben nachgewiesen werden. Patientinnen erleben postoperativ nach neoadjuvanter Chemotherapie weniger Komplikationen wie Hämorrhagien und Thromboembolien oder Infektionen als nach primärer Operation. Die Lebensqualität unterscheidet sich zwischen beiden Behandlungsstrategien nicht.
Die S3-Leitlinie empfiehlt auf Basis der Datenlage die primäre Debulking-Operation und verweist auf die Schwächen in den Studien – insbesondere was den operativen Standard betrifft.
Möglicherweise kann das neoadjuvante Vorgehen in speziellen Situationen eine Therapieoption darstellen. In einer Studie konnte bei Patientinnen mit extrapelvinen Metastasen ein signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben durch die neoadjuvante Chemotherapie im Vergleich zur Operation gezeigt werden. Dieser lag allerdings nur bei 1,7 Monaten (24,5 vs. 22,8). Eine retrospektive Analyse gibt Hinweise darauf, dass Patientinnen im Stadium III mit metastasierenden Tumoren mit einem Durchmesser unter 45 mm mehr von der primären Operation profitieren, während für Patientinnen im Stadium IV mit Metastasen und einem Tumordurchmesser größer 45 mm eine neoadjuvante Chemotherapie vorteilhafter ist. Bei Patientinnen im Stadium III mit größeren Metastasen und im Stadium IV mit kleineren Metastasen sind beide Therapieoptionen gleichwertig.
Operation
Die Operation des lokal fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms wird durch einen medianen Längsschnitt durchgeführt. Das operative Staging läuft in Analogie zum Vorgehen beim lokal begrenzten Stadium ab (Kap. 4.4.3).
Durch den retroperitonealen Zugang erfolgen die Resektion des inneren Genitales sowie die Entfernung des befallenen Blasen- und Douglasperitoneums. Bei Befall des Rektosigmoids kann durch eine En-bloc-ResektionEn-bloc-Resektion von Uterus, Adnexen und Colon sigmoideum eine makroskopische Tumorfreiheit erzielt werden. Um so viel Tumorgewebe wie möglich zu entfernen, kann eventuell die Resektion des Omentum minus, von Teilen des Dünnarms oder der Ureteren, eine Blasenteilresektion, eine Splenektomie oder die Resektion von Lebermetastasen notwendig werden.
Die pelvine und paraaortale Lymphadenektomie kann im fortgeschrittenen Stadium ggf. systematisch erfolgen (Kap. 4.4.1).
Die unmittelbar postoperative Mortalität nach einer primären zytoreduktiven Operation bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom wird mit 2,5–3,7 % angegeben.
Ein optimales DebulkingDebulking geht mit einer deutlich verbesserten Prognose einher. Residuale Tumorreste mit einem Durchmesser unter 1 cm korrelieren mit einem besseren Überleben als Tumorreste größer 1 cm. Weisen die Residuen einen Durchmesser von mehr als 2 cm auf, so hat die Operation im Vergleich zur alleinigen palliativen Chemotherapie keinen Benefit. Das operative Ziel beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom ist somit eine maximale Tumorreduktion möglichst auf R0.
Die Second-Look-OperationSecond-Look-Operation (SLO) mittels Laparoskopie oder Laparotomie war bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom lange Zeit Bestandteil der Therapie, wenn sich nach Primäroperation und adjuvanter Chemotherapie durch nichtinvasive Verfahren kein eindeutiger Hinweis auf Tumorresiduen ergab. Dieses früher übliche Vorgehen wird heute nicht mehr empfohlen, da es keine therapeutischen Konsequenzen nach sich zieht und vor allem nicht zu einer verbesserten Prognose führt.
Adjuvante Chemotherapie
ChemotherapieadjuvanteDie S3-Leitlinie empfiehlt, in fortgeschrittenen Stadien (FIGO IIB–IV) als adjuvante Chemotherapie eine Kombination aus Carboplatin (AUC5) und Paclitaxel (175 mg/m2) über drei Stunden intravenös alle drei Wochen für sechs Zyklen zu geben. Daten zum Überlebensvorteil durch die adjuvante Chemotherapie liegen vor, beziehen sich aber nur in wenigen Publikationen auf klar definierte Subgruppen nach Stadium oder Histologie bzw. weisen dann nur kleine Fallzahlen in den Subgruppen auf. Eine Dosissteigerung für Paclitaxel von 175 auf 225 mg/m2 verbessert das progressionsfreie Überleben in Kombination mit Carboplatin nicht. Die dosisdichte wöchentliche Gabe von Paclitaxel in Kombination mit Carboplatin (80 mg/m2 an Tag 1, 8 und 15) ist der Gabe von 180 mg/m2 alle drei Wochen in Bezug auf das Gesamtüberleben überlegen. Carboplatin kombiniert mit Paclitaxel hat zwar eine höhere hämatologische Toxizität als die Cisplatin-Kombination, aber weniger Fatigue, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit sowie renale und metabolische Nebenwirkungen. Bezüglich der neurologischen Nebenwirkungen sind die Daten nicht einheitlich.
Ältere Chemotherapiekombinationen bestanden aus Cisplatin, Epirubicin und Cyclophosphamid, sind jedoch in Bezug auf das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben weniger effektiv.
Auch ältere Patientinnen im Stadium III profitieren von einer platinhaltigen Chemotherapie. Der Überlebensgewinn ist für diese Patientinnen in etwa gleich hoch wie für jüngere Patientinnen. Aus retrospektiven Daten lässt sich ableiten, dass bei dieser Patientengruppe die Kombinationen Carboplatin/Paclitaxel und Carboplatin/Cyclophosphamid vergleichbar sind.
Parallel zur Chemotherapie kann bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (IIIB–IV) der Antikörper Bevacizumab eingesetzt und eine Erhaltungstherapie für insgesamt zwölf bis 15 Monate durchgeführt werden. Die Hinzunahme führt zu einer Verlängerung des progressionsfreien Überlebens von 20,3 auf 21,8 Monate, erhöht aber auch die Toxizität, insbesondere die Rate an arteriellen Hypertonien (2 % vs. 18 %). Die Lebensqualität ist bei einer Behandlung ohne Bevacizumab höher. Bei Patientinnen mit einem hohen Risiko für einen Progress ist der Benefit durch Bevacizumab höher. Das progressionsfreie Überleben verlängert sich bei ihnen durchschnittlich von 14,5 auf 18,1 Monate, das mediane Gesamtüberleben von 28,8 auf 36,6 Monate.

Therapie im primär metastasierten Stadium

Bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom im primär metastasiertenMetastasen Stadium IV gibt es zwei mögliche Therapiestrategien. Entweder erfolgt eine neoadjuvante Chemotherapie mit anschließender Debulking-OperationDebulking oder es wird ein primäres Debulking gefolgt von einer Chemotherapie durchgeführt. Die Frage der Reihenfolge von Operation und Chemotherapie (neoadjuvant oder adjuvant) wurde über Jahre diskutiert und in einer Reihe von Studien untersucht. Die S3-Leitlinie empfiehlt auf Basis der Datenlage die primäre Debulking-Operation und verweist auf die Schwächen in den Studien – insbesondere was die operativen Standards betrifft. Durch eine neoadjuvante Chemotherapie kann die Rate der optimalen operativen Zytoreduktion erhöht werden. Allerdings gab es laut einer randomisierten Studie trotz erhöhter Rate an makroskopischen Komplettresektionen durch die neoadjuvante Therapie keinen Unterschied im Gesamtüberleben gegenüber Primäroperation und adjuvanter Chemotherapie.
In speziellen Situationen kann die neoadjuvante Chemotherapie möglicherweise befürwortet werden. In einer Studie konnte bei Patientinnen mit extrapelvinen FernmetastasenMetastasen ein signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben durch die neoadjuvante Chemotherapie im Vergleich zur Operation gezeigt werden. Dieser lag allerdings nur bei 1,7 Monaten (24,5 vs. 22,8).
Außerdem gibt eine retrospektive Analyse Hinweise darauf, dass Patientinnen im Stadium III mit metastasierenden Tumoren mit einem Durchmesser unter 45 mm mehr von der primären Operation profitieren, während für Patientinnen im Stadium IV mit Metastasen und einem Tumordurchmesser größer 45 mm eine neoadjuvante Chemotherapie vorteilhafter ist. Bei Patientinnen im Stadium III mit größeren Metastasen und im Stadium IV mit kleineren Metastasen sind beide Therapieoptionen gleichwertig.
In einer weiteren retrospektiven Studie profitierten Patientinnen im Stadium IV, die auf eine neoadjuvante Chemotherapie gut angesprochen haben, deutlich von einer Debulking-Operation.
Operation
Eine möglichst weitgehende zytoreduktive OperationZytoreduktion führt im Stadium IV zu einem signifikant besseren Gesamtüberleben als eine suboptimale Operation. Residuale Tumorreste mit einem Durchmesser unter 1 cm korrelieren mit einem besseren Überleben als Tumorreste größer 1 cm. Weisen die Residuen einen Durchmesser von mehr als 2 cm auf, so hat die Operation im Vergleich zur alleinigen palliativen Chemotherapie keinen Benefit.
Bei einer Beteiligung des Diaphragmas kann eine Operation zur optimalen Zytoreduktion bei einem hohen Anteil der Patientinnen mit rezidivierendem Ovarialkarzinom beitragen. Die häufigste postoperative Komplikation ist ein Pleuraerguss (10–60 %). Selten erfordert dieser eine Punktion.
Die Datenlage zur systematischen Lymphadenektomie ist ambivalent. Tumorfrei operierte Patientinnen scheinen den größten Vorteil zu haben, hingegen erscheint bei einem Tumorrest von mehr als 1 cm eine systematische Lymphadenektomie nicht sinnvoll. Die S3-Leitlinie plädiert für die individuelle Entscheidung bei Patientinnen im fortgeschrittenen Stadium (Kap. 4.4.1). Ein optimales Debulking ist bei fortgeschrittenem Ovarialtumor nicht immer möglich, insbesondere bei Patientinnen mit großer Tumorlast bzw. extensiver Ausbreitung des Tumors. Zur Strategie einer Erstoperation gefolgt von einer Chemotherapie sowie einer Intervalloperation liegt ein Cochrane-Review vor. Wird bei einer Patientin im fortgeschrittenen Stadium nach suboptimaler Primäroperation zunächst mit einer Chemotherapie begonnen, so ist unklar, ob eine Operation im Intervall zu einem Überlebensvorteil führt. Drei randomisierte klinische Studien, die im Review zusammengefasst wurden, zeigen keinen Vorteil für die zusätzliche Operation.
Die unmittelbar postoperative Mortalität nach primärer zytoreduktiver Operation bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom wird mit 2,5–3,7 % angegeben.
Peritonealkarzinose
PeritonealkarzinoseZur operativen Therapie der intestinalen Obstruktion bei Peritonealkarzinose liegen nur retrospektive Auswertungen mit geringer Fallzahl vor. Die Operation führt zu einem signifikant längeren Überleben als eine rein symptomatische Therapie. Allerdings ist unklar, ob dies klinisch bedeutsam ist. Darüber hinaus liegen keine Daten zur Bewertung der Lebensqualität unter den beiden verschiedenen Therapiestrategien vor.

Therapie im Rezidiv

OvarialkarzinomRezidivDie Therapie eines Rezidivs hängt ab von der Platinsensitivität des Tumors. Ein platinsensitives Rezidiv wird mit dem Ziel behandelt, das progressionsfreie und das Gesamtüberleben zu verlängern. Bei der Diagnose eines platinresistenten Ovarialkarzinoms stehen Symptomkontrolle und Erhalt der Lebensqualität im Vordergrund. Der Stellenwert der Rezidivchirurgie ist unklar, da es bislang nur retrospektive Daten gibt. Daneben steht hauptsächlich die systemische Therapie als Behandlungsoption zur Verfügung (Abb. 4.3).
Operation
Für die Operation im Falle eines Rezidivs gibt es nur retrospektive Daten. Die S3-Leitlinie sieht einen möglichen Benefit für Patientinnen im platinsensitiven Rezidiv, wenn tumorfrei operiert werden kann. In Einzelfällen können palliative operative Eingriffe von Vorteil sein, abhängig vom Rezidivintervall und der Ausbreitung. Ein Cochrane-Review und eine Metaanalyse kommen zu der Schlussfolgerung, dass bereits eine optimale Zytoreduktion (< 1 cm) im Vergleich zu einer suboptimalen (> 1 cm), und nicht nur die Reduktion auf eine nur noch makroskopisch nachweisbare Erkrankung, vorteilhaft ist. Zu einer optimalen Zytoreduktion im Rezidiv gehört ggf. auch die Operation von diaphragmalen Metastasen.
Palliative Chemotherapie
ChemotherapiepalliativeBei den Patientinnen, die nach primärer Therapie ein Rezidiv erleiden, wird – abhängig vom Abstand zur Primärtherapie – zwischen dem platinsensitivenPlatinsensitivität und dem platinresistentenChemotherapieResistenzPlatinresistenz Ovarialkarzinom unterschieden. Das platinresistente Ovarialkarzinom ist definiert durch ein Rezidiv innerhalb der ersten sechs Monate nach Abschluss der initialen platinhaltigen Chemotherapie. Bei den platinsensitiven Ovarialkarzinomen tritt das Rezidiv nach sechs Monaten im Anschluss an die Primärtherapie auf. Hier wird nochmals eine Untergruppe der partiell sensitiven (Rezidiv im 7.–12. Monat) von der eigentlichen Gruppe der platinsensitiven (Rezidiv nach 12 Monaten) unterschieden. Patientinnen, die in der Erstbehandlung noch kein Platin erhalten haben, gelten immer als platinsensitiv. Die Indikation für den Beginn der Chemotherapie im Falle eines Rezidivs wird nicht durch einen alleinigen Anstieg des Tumormarkers CA-125 gestellt. Eine randomisierte Studie fand keinen Überlebensvorteil bei Patientinnen, die frühzeitig auf der Basis eines erhöhten CA-125-Werts eine Chemotherapie bekamen.
Patientinnen mit primär metastasiertem Karzinom, bei denen die Indikation für eine palliative Chemotherapie getroffen wird, gelten als platinsensitiv.
Chemotherapie beim platinsensitiven Karzinom
Platinhaltige Therapien
Bei einem platinsensitiven Ovarialkarzinom empfiehlt die S3-Leitlinie eine platinhaltige Kombinationstherapie. Folgende Kombinationen können z. B. eingesetzt werden: CarboplatinCarboplatin mit GemcitabinGemcitabin und ggf. Bevacizumab, Carboplatin und pegyliertes liposomales Doxorubicin oder Carboplatin und PaclitaxelPaclitaxel.
Auch ältere Patientinnen im Stadium III und IV profitieren von einer platinhaltigen Chemotherapie. Der Überlebensgewinn ist für die älteren Patientinnen in etwa gleich hoch wie für jüngere Patientinnen.
CisplatinCisplatin ist auch in der palliativen Situation dem Carboplatin nicht überlegen. Das gilt auch für eine dosisdichte Therapie. Eine Dosiseskalation bringt bei Carboplatin keine Verbesserung der Überlebensdaten.
Carboplatin und Taxane
TaxaneDie Kombination Carboplatin und Paclitaxel verbessert das progressionsfreie und das Gesamtüberleben. Durch die Hinzunahme von Paclitaxel erhöht sich die Zwei-Jahres-Überlebensrate um 7 % und das mediane Überleben um fünf Monate (von 24 auf 29). Während sich keine signifikanten Unterschiede in der hämatologischen Toxizität finden, steigt die Rate an Mukositiden, Myalgien und Arthralgien sowie Neuropathien an.
Eine Erhöhung der Paclitaxel-Dosis von 175 mg/m2 auf 250 mg/m2 verbessert das progressionsfreie Überleben nicht.
Kombinationen aus Carboplatin und Docetaxel sowie aus Carboplatin und Paclitaxel führen zu ähnlichen progressionsfreien und Gesamtüberlebensdauern.
Die Kombination Carboplatin und Paclitaxel ist Monotherapien mit Gemcitabin, liposomalem Doxorubicin oder Topotecan überlegen.
Kombination mit Anthrazyklinen
Bei partiell platinsensitiven und bei platinsensitiven Ovarialkarzinomen kann eine Kombination aus Carboplatin und pegyliertem liposomalem DoxorubicinDoxorubicin eine Alternative zur Standardtherapie Carboplatin und Paclitaxel darstellen. Im Gesamtüberleben finden sich keine wesentlichen Unterschiede zwischen den beiden Regimen. Eine Subgruppen-Analyse weist auf eine Überlegenheit von Carboplatin und pegyliertem liposomalen Doxorubicin gegenüber Carboplatin/Paclitaxel beim partiell platinsensitiven Rezidiv in Bezug auf das progressionsfreie Überleben (9,4 vs. 8,8 Monate) hin. Neuropathien, Alopezien, Arthralgien und Myalgien sowie Hypersensitivitätsreaktionen treten unter der taxanhaltigen Kombination häufiger auf. Dagegen führt die Kombination mit Doxorubicin häufiger zu Hand-Fuß-Syndromen, allerdings ist die Gesamtzahl niedrig.
Auch bei älteren Patientinnen können beide Therapien zum Einsatz kommen. Das mediane progressionsfreie Überleben der Kombinationen Carboplatin/Doxorubicin und Carboplatin/Paclitaxel liegt in dieser Patientinnengruppe bei 11,6 vs. 10,3 Monaten.
Die Erweiterung des Standardregims Carboplatin und Paclitaxel um Epirubicin oder Doxorubicin führt zu keiner Verbesserung des progressionsfreien Überlebens. Dafür ist die Toxizität der Kombinationsregime deutlich ausgeprägter.
Kombination mit Gemcitabin
Für Carboplatin und Gemcitabin konnte eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens gegenüber einer Carboplatin-Monotherapie belegt werden. Zudem zeigten sich ein schnelleres Ansprechen und eine schnellere Verbesserung abdominaler Beschwerden sowie der Lebensqualität. Die Kombination Gemcitabin mit Carboplatin ist der Kombination Carboplatin mit liposomalem Doxorubicin in Bezug auf das Gesamtüberleben unterlegen (19,7 vs. 27,1 Monate).
Die Hinzunahme von Gemcitabin zur Kombination Carboplatin und Docetaxel verlängert hingegen das progressionsfreie Überleben nichtsignifikant, geht aber mit einer erhöhten hämatologischen Toxizität und häufigerer Dyspnoe einher.
Kombination mit Topotecan
TopotecanDie Hinzunahme von Topotecan zur Standardtherapie Carboplatin und Paclitaxel verbessert weder in der gleichzeitigen noch in der sequenziellen Gabe weder das Ansprechen noch die Überlebenszeiten.
Platinfreie Therapie
Bei Patientinnen mit Rezidiv innerhalb von zwölf Monaten nach Abschluss der ersten Chemotherapie führt Topotecan im Vergleich zu Treosulfan zwar zu einer höheren Ansprechrate und einem statistisch knapp signifikant verlängerten progressionsfreien Überleben (9,4 vs. 18,1 Wochen), nicht aber zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens.
Unter TrabectedinTrabectidin liegt die Zeit bis zum Progress bei Patientinnen mit platinsensitivem Rezidiv bei sechs bis sieben Monaten. Die Kombination von Doxorubicin und Trabectedin verlängert im Vergleich zur Monotherapie mit liposomalem Doxorubicin das Gesamtüberleben bei den partiell platinsensitiven Patientinnen (23 vs. 17 Monate). Auch das progressionsfreie Überleben bessert sich unter der Kombinationstherapie (7,4 vs. 5,5 Monate), die Toxizität ist allerdings erhöht.
Kombination mit Antikörpern
Eine Dreifachkombination aus Carboplatin und Gemcitabin mit BevacizumabBevacizumab ist der alleinigen Chemotherapie in Bezug auf das progressionsfreie Überleben und auf die Ansprechrate überlegen.
Keinen Vorteil bringt die zusätzliche Gabe von Pertuzumab zu carboplatinbasierter Chemotherapie oder zu Gemcitabin.
Kombination mit PARP-Inhibitoren
Der PARP-InhibitorPARP-Inhibitor OlaparibOlaparib ist als Erhaltungstherapie bei Patientinnen mit einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation und einem platinsensiblen Rezidiv eines serösen High-Grade-Karzinoms und einem Ansprechen auf eine erneute platinhaltige Chemotherapie als Erhaltungstherapie zugelassen. Das bedeutet, dass Patientinnen mit einem platinsensiblen Rezidiv eines High-Grade-serösen Ovarialkarzinoms die Testung angeboten werden kann, um diese Therapieoption nutzen zu können.
Chemotherapie beim platinresistenten Karzinom
ChemotherapieResistenzDie Therapie des platinresistenten Rezidivs besteht aus einer Monochemotherapie. Kombinationstherapien sind nicht überlegen, endokrine Therapien sind jedoch unterlegen. Als Zytostatika kommen folgende Substanzen infrage:
  • Pegyliertes liposomales Doxorubicin

  • Topotecan

  • Gemcitabin

  • Paclitaxel

Anthrazykline
Die Therapie mit liposomalem Doxorubicin hat eine vergleichbare Wirksamkeit wie die von Topotecan. Die Ansprechrate liegt bei 68 %, das mediane progressionsfreie Überleben bei 11,6 Monaten und das mediane Gesamtüberleben bei 24 Monaten (95 % CI 19,0–30,2).
Taxane
Bei Patientinnen, die noch kein Taxan erhalten haben, sind Paclitaxel und Topotecan gleich wirksam.
Topotecan
TopotecanTopotecan hat eine vergleichbare Wirksamkeit zu pegyliertem liposomalem Doxorubicin. Das progressionsfreie Überleben liegt bei 16 bis 17 Wochen, das Gesamtüberleben bei ca. 60 Wochen. Topotecan hat eine höhere hämatologische Toxizität, welche zwar bei Zyklen alle 42 Tage (anstatt alle 21 Tage) geringer ausfällt, dann jedoch mit einer geringeren Wirksamkeit einhergeht. Topotecan ist in Bezug auf die progressionsfreie Überlebenszeit wirksamer als Paclitaxel (23 vs. 14 Wochen).
Bei Patientinnen mit Rezidiv innerhalb von zwölf Monaten nach Abschluss der ersten Chemotherapie führt Topotecan im Vergleich zu Treosulfan zwar zu einer höheren Ansprechrate und einem statistisch knapp signifikant verlängerten progressionsfreien Überleben (9,4 vs. 18,1 Wochen), nicht aber zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens.
Topotecan kann intravenös mit 1,25 mg/m2 täglich für fünf Tage alle drei Wochen oder mit 4 mg/m2 einmal wöchentlich (Tag 1, 8, 15) alle vier Wochen gegeben werden. Regime mit wöchentlicher Gabe haben zwar eine geringere Toxizität, jedoch eine deutlich geringere Ansprech- und Überlebensrate.
Treosulfan
TreosulfanBei Patientinnen mit Rezidiv innerhalb von zwölf Monaten nach Abschluss der ersten Chemotherapie führt Treosulfan im Vergleich zu Topotecan zu einer niedrigeren Ansprechrate und einem statistisch knapp signifikant kürzeren progressionsfreien Überleben (9,4 vs. 18,1 Wochen). Das Gesamtüberleben unterscheidet sich nicht.
Bei älteren Patientinnen mit Rezidiv wurde die orale versus die intravenöse Gabe von Treosulfan untersucht. Allerdings beendeten nur 25 der eingeschlossenen 51 Patientinnen die Therapie bis zur Interimsanalyse. Hämatologische Toxizitäten erlebten 88 % der Patientinnen, Übelkeit 76 %, Obstipation 68 % und Fatigue 64 %.
Gemcitabin
GemcitabinBei Platinresistenz weist eine Chemotherapie mit Gemcitabin eine Ansprechrate von ca. 27 % und ein Gesamtüberleben von durchschnittlich 12,7 Monaten auf.
Gemcitabin unterscheidet sich von pegyliertem liposomalem Doxorubicin nicht in der Zeit bis zum Progress und im Gesamtüberleben. Grad III/IV-Neutropenien sind häufiger unter Gemcitabin, während Hand-Fuß-Syndrome von Grad III/IV häufiger unter Anthrazyklin vorkommen.
Kombination mit Antikörpern
Die Hinzunahme von Bevacizumab zu einer Chemotherapie mit pegyliertem liposomalem Doxorubicin, Topotecan oder Paclitaxel wirkt sich positiv auf das progressionsfreie Intervall und die Symptomkontrolle aus. In der zulassungsrelevanten Studie wurden Patientinnen mit Subileusbeschwerden und einem erhöhten Risiko für eine gastrointestinale Perforation ausgeschlossen. Dies muss bei der Indikation berücksichtigt werden.
Adjuvante endokrine Therapie
TherapieendokrineDie endokrine Therapie ist einer Monochemotherapie unterlegen. Insgesamt ist die Datenlage sehr eingeschränkt. Retrospektiv wird über Patientinnen mit kleinem Rezidiv berichtet, bei denen TamoxifenTamoxifen eingesetzt wurde, sodass bei einigen der Beginn der Chemotherapie erst mehr als sechs bis zwölf Monate später notwendig wurde. Da die Kontrollgruppe fehlt ist eine Aussage, ob Tamoxifen diese Zeit verlängert hat, nicht möglich.

Therapie des kleinzelligen Karzinoms

KarzinomkleinzelligesDas kleinzellige Ovarialkarzinom gehört zu den Tumorneuroendokrinerneuroendokrinen Tumoren und tritt sehr selten auf. Das Erkrankungsalter liegt im Durchschnitt unter 25 Jahren. Die Therapie besteht aus Operation und/oder einer Chemotherapie mit einem Platinderivat und Etoposid. Diese Tumoren gehen mit einer schlechten Prognose einher.

Therapie des Plattenepithelkarzinoms

PlattenepithelkarzinomDas Plattenepithelkarzinom des Ovars ist ein seltener Tumor. In der Literatur sind Fälle und kleine Fallserien beschrieben. Neben dem TumormarkerTumormarker CA-125 ist bei den meisten Patientinnen auch der Wert des Tumormarkers SCC-AntigenSCC-Antigen (Squamous Cell Carcinoma Antigen) erhöht. Die Höhe korreliert nicht mit dem Tumorstadium, allerdings gehen höhere Konzentrationen des Tumormarkers mit einer schlechteren Prognose einher.
Die Therapie der Wahl ist die Operation mit Hysterektomie und bilateraler Salpingo-Oophorektomie, Lymphadenektomie und ggf. Omentektomie. Die Omentektomie scheint jedoch keinen Einfluss auf das Überleben zu haben. In der adjuvanten Chemotherapie führen nur Kombinationen mit einem Alkylans zu einer Verbesserung des Überlebens. Allerdings liegen hierzu nur Berichte von wenigen Patientinnen vor. Während eine Chemotherapie im Stadium III und IV zu einem Überlebensvorteil führt, zeigt eine adjuvante Radiotherapie dagegen kein verbessertes Überleben. Beim In-situ-Karzinom liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei 100 %, im Stadium I bei ca. 75 %, im Stadium II bei 35 %, im Stadium III bei 20 % und im Stadium IV bei 0 %.

Therapie des Karzinoids des Ovars

KarzinoidTumoren, die sich aus neuroendokrinem Gewebe entwickeln, werden Karzinoide genannt. Beim Karzinoid des Ovars handelt es sich um einen sehr seltenen Tumor (0,1 % der malignen Ovarialtumoren). Karzinoide können als monodermale Variante des Teratoms auftreten oder mit anderen Gewebskomponenten vermischt sein. Sie wachsen meist langsam. Mögliche Symptome sind Obstipation und Hirsutismus. Einige sezernieren Serotonin und geben es in die Peripherie ab, was zu einem Karzinoid-Syndrom führen kann. Dies ist gekennzeichnet durch Flush, gastrointestinale Schmerzen, Hitzewallungen, Bronchokonstriktion, Schwindel und Sehstörungen. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 55 Jahren. Der Verlauf ist vergleichsweise günstiger als bei anderen Subtypen. Die Patientinnen sind meist asymptomatisch. Die Therapie besteht in einer chirurgischen Resektion des Tumors mit dem Ziel tumorfreier Schnittränder. Bei prämenopausalen Patientinnen kann ein fertilitätserhaltendes Vorgehen erwogen werden, da ein Großteil der primär im Ovar gelegenen Karzinoide unilateral vorkommt. Es gibt keine Evidenz für den Nutzen einer adjuvanten Therapie – weder für eine endokrine Therapie, noch für eine Chemo- oder Radiotherapie. Im Stadium I ist die Prognose mit einem Fünf-Jahres-Überleben von über 90 % gut. Die Behandlung von Karzinoiden folgt den Empfehlungen für gastroenteropankreatische neuroendokrine Tumoren (GEP-NETs).

Therapie von Borderline-Tumoren

Borderline-TumorBei den Borderline-Tumoren (BOT) unterscheidet man seröse und muzinöse Tumoren. Letztere müssen für die Therapieentscheidung von serösen Low-Grade-Karzinomen abgegrenzt werden. Selten kommen endometrioide, transitionalzellige oder klarzellige Borderline-Tumoren vor. Ein Drittel der Patientinnen ist bei der Erstdiagnose symptomfrei, etwa die Hälfte bis zwei Drittel geben retrospektiv unspezifische Beschwerden wie Bauchschmerzen und Völlegefühl an, 10 % haben Störungen der Menstruationsblutung. Der Ultraschall zeigt in 5 % keine Auffälligkeiten und bei 20–30 % benigne erscheinende Befunde. Für die Diagnosestellung kann auch ein MRT eingesetzt werden. Durchschnittlich 45–60 % der Patientinnen weisen einen erhöhten Wert für den Tumormarker CA-125 auf. Die Angaben zur Positivität des Tumormarkers schwanken zwischen 10 und 90 %.
Die Therapie besteht aus der Operation mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie, Omentektomie, Appendektomie bei muzinösen Tumoren und Entfernung aller Tumormanifestationen. Eine Hysterektomie bei intraoperativ unauffälliger Gebärmutter wird kontrovers diskutiert.
Eine Lymphadenektomie wird in den Leitlinien nicht empfohlen. Die Operation kann offen oder laparoskopisch erfolgen. Nach laparoskopischer Operation ist die Rückfallrate höher, ohne dass die Überlebensraten eingeschränkt sind. Eine adjuvante Therapie führt zu keinem Überlebensvorteil.
Eine fertilitätserhaltende OperationFertilitätserhaltFertilitätserhaltBorderline-Tumor kann in Betracht gezogen werden. Infrage kommt eine einseitige Exstirpation des Tumors unter Inkaufnahme einer erhöhten Rezidivrate. Etwa die Hälfte der behandelten Frauen mit Kinderwunsch wird tatsächlich schwanger. Liegt ein beidseitiger Borderline-Tumor bei Patientinnen mit Kinderwunsch vor, können eine Oophorektomie mit kontralateraler Zystektomie oder eine bilaterale Zystektomie durchgeführt werden. Letzteres erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft nach dem Eingriff.
Borderline-Tumoren nehmen größtenteils einen benignen Verlauf. Allerdings findet sich bei einem Teil der Patientinnen mit der Diagnose eines Borderline-Tumors im Schnellschnitt nach der endgültigen Aufarbeitung des OP-Präparats ein invasives Karzinom.
Bei 11 % der Patientinnen kommt es zu einem Rezidiv, hiervon ist etwa ein Drittel maligne transformiert. Im Falle eines Rezidivs ist die zweite Operation mit dem Ziel der kompletten Entfernung des Tumors vorrangig. Bei unvollständiger Tumorresektion kann eine Chemotherapie zum Einsatz kommen. Hierzu gibt es jedoch nur Fallberichte und Fallserien. Die Ansprechrate scheint gering zu sein. Im Einzelfall kann mit der Patientin über eine erneute fertilitätserhaltende Operation gesprochen werden.
Bei einem Rezidiv mit maligner Transformation erfolgt die Behandlung analog dem invasiven Ovarialkarzinom.

Therapie von Keimzelltumoren

ChorionkarzinomDysgerminomTeratomKeimzelltumorKeimzelltumoren sind meist auf das Ovar begrenzt, organüberschreitende Krankheitsstadien finden sich bei 10–15 % der Patientinnen. Die Gruppe der Keimzelltumoren umfasst Teratome, endodermale Sinustumoren, Chorionkarzinome und Polyembryome. Zum Staging gehört auch eine Untersuchung von Lunge und Leber.
Maligne Keimzelltumoren des Ovars werden häufig im Stadium I erstdiagnostiziert (60–70 %). Im Stadium III befinden sich ca. 25–30 % der Patientinnen. Selten werden Keimzelltumoren in den Stadien II und IV entdeckt.
Charakteristische TumormarkerTumormarker sind Beta-HCG und Alpha-Fetoprotein. Die Konstellation der Tumormarker kann auf den histologischen Subtyp hinweisen (Tab. 4.7).
Die LDH ist bei fast 90 % der Patientinnen mit Keimzelltumor erhöht. Der Wert steigt jedoch häufig erst bei höherer Tumormasse signifikant an. Auch ein erhöhter CA-125-Wert ist möglich. Ein Anstieg der Werte unter der Therapie kann Hinweise auf das Ansprechen bzw. auf einen Progress geben. In der Schwangerschaft sind beide Werte allerdings oft unspezifisch erhöht und deshalb nicht verlässlich.
In der Bildgebung durch CT oder MRT sind die verschiedenen Keimzelltumoren unterschiedlich charakterisiert. Sie bestehen aus soliden und zystischen Anteilen, einige haben Kalzifikationen und/oder Einblutungen sowie Nekrosezonen.
Das operative Staging erfolgt mittels Laparotomie analog den Empfehlungen beim Ovarialkarzinom (Abb. 4.4). Operativ erfolgt die einseitige Salpingo-Oophorektomie. Bei bilateralen Tumoren kann im Einzelfall eine fertilitätserhaltende OperationFertilitätserhaltKeimzelltumor erwogen werden. Bei ausgedehnten Tumoren wird eine optimale Zytoreduktion angestrebt. Der Nutzen einer Lymphadenektomie bei unauffälligen Lymphknoten ist ungeklärt. Bei organüberschreitender oder metastasierter Erkrankung besteht die Möglichkeit einer neoadjuvanten Chemotherapie mit dem Ziel einer anschließenden fertilitätserhaltenden Operation, wenn diese ansonsten ausgeschlossen ist.
Im Stadium IA und bei unreifen Teratomen im Stadium IB Grad I erfolgt keine Chemotherapie. In den anderen Stadien wird eine adjuvante platinhaltige Chemotherapie mit Cisplatin und Etoposid in Kombination mit Bleomycin oder IfosfamidIfosfamid für zwei bis vier Zyklen durchgeführt.
Dysgerminome und reine unreife Teratome G1 können im Stadium IA mit einer Watch-and-wait-Strategie überwacht werden. Diese Option beruht allerdings auf sehr kleinen Studienkollektiven.
Auch bei Teratomen mit höherem Grading scheint eine alleinige Operation mit anschließender Überwachung das Überleben nicht zu beeinträchtigen.
Die adjuvante Chemotherapie besteht aus Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP-Schema). Die Anzahl der Zyklen beträgt in der Regel drei bis vier. Eine mögliche Strategie ist die Gabe von zwei weiteren Zyklen nach Normalisierung der Tumormarker. In diesen Fällen werden bis zu sechs Zyklen gegeben. Bleomycin wird aufgrund der pulmonalen Toxizität nur über drei Zyklen gegeben. Wenn nach vier Zyklen keine Normalisierung der Tumormarker eingetreten ist, so ist davon auszugehen, dass der Tumor chemorefraktär ist.
Die Nachsorge erfolgt durch die Kontrolle der Tumormarker und durch eine radiologische Untersuchung dreimonatlich in den ersten beiden Jahren, danach sechsmonatlich für drei Jahre und jährlich für weitere fünf Jahre bei den Nicht-Dysgerminomen, jährlich für weitere zehn Jahre bei den Dysgerminomen. Zu der TumormarkerTumormarkerbestimmung gehören AFP und Beta-HCG. Diese Werte werden auch kontrolliert, wenn sie initial nicht erhöht waren. Die radiologischen Untersuchungen können aus CT und/oder MRT bestehen. Eindeutige Hinweise für die beste Strategie gibt es nicht. Mittels Ultraschalltransvaginalertransvaginalem Ultraschall kann ein Rezidiv im Becken oder ein Zweittumor im kontralateralen Ovar diagnostiziert werden.
Die Heilungsraten liegen bei Patientinnen im frühen Stadium bei 95–100 %, bei Patientinnen im fortgeschrittenen Stadium bei 75–80 %.
Etwa 20 % der Patientinnen mit fortgeschrittenem Keimzelltumor sind resistent gegenüber der primären Therapie oder entwickeln ein Rezidiv. Von diesen Patientinnen überleben nur 10 % langfristig. 90 % der Rückfälle ereignen sich in den ersten zwei Jahren, bei Dysgerminomen innerhalb von zehn Jahren. Im Falle eines Rezidivs kann eine Salvage-Chemotherapie durchgeführt werden (Abb. 4.5). Für eine Salvage-Operation gibt es wenig Evidenz. Bei rezidivierenden Teratomen (< 10 cm) ist eine Laparoskopie einer Laparotomie gleichwertig.
Ist bisher keine Chemotherapie erfolgt, so ist die Kombination aus Bleomycin, EtoposidEtoposid und Cisplatin die Strategie der ersten Wahl. Weitere wirksame Substanzen sind Vinblastin, Vincristin, Ifosfamid, Paclitaxel, Doxorubicin, Cyclophosphamid, MethotrexatMethotrexat, Carboplatin, Gemcitabin, Oxaliplatin oder Actinomycin. Unterschiedliche Kombinationschemotherapien werden in den verschiedenen Studien beschrieben.
In der Drittlinie ist auch eine Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation eine Option.

Therapie von Keimstrang-Stromatumoren

Stromatumor, malignerKeimstrang-Stroma-TumorDie S3-Leitlinie empfiehlt bei organbegrenzten Keimstrang-Stromatumoren eine einseitige Salpingo-Oophorektomie sowie bei Befall des Uterus eine Hysterektomie (Abb. 4.6). Eine Abrasio sollte regelmäßig durchgeführt werden, um ein durch hormonproduzierende Keimstrang-Stromatumoren induziertes Endometriumkarzinom auszuschließen. Inspektorisch und palpatorisch unauffällige Lymphknoten und kontralaterale Ovarien müssen weder biopsiert, noch entfernt werden. Der Einsatz adjuvanter Therapien ist umstritten. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 fand keine Hinweise auf einen Einfluss unterschiedlicher operativer und adjuvanter Therapiestrategien auf das Überleben. Die Leitlinie empfiehlt, ab dem Stadium IC eine platinhaltige Chemotherapie zu erwägen. Als Kombinationen werden Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP) oder Carboplatin und Paclitaxel verwendet. Bei juvenilen Granulosazelltumoren kann auch eine Kombination aus Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid zum Einsatz kommen.
Eine palliative Chemotherapie führt in kleinen Fallserien zu einer Ansprechrate von ca. 50 %.

Therapie von Karzinosarkomen

KarzinosarkomKarzinosarkome des Ovars werden auch als maligne Müller-MischtumorenMüller-Mischtumor, maligner (MMMT) bezeichnet und sind eine Untergruppe der epithelialen Karzinome. Dementsprechend erfolgt die Behandlung in Analogie zu den epithelialen Ovarialkarzinomen. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 fand keine kontrollierten klinischen Studien. Für die Bedeutung der Strahlentherapie gibt es nur Fallberichte.

Therapie in der Schwangerschaft

OvarialkarzinomSchwangerschaftMammakarzinomOvarialkarzinomIn der Schwangerschaft kommt es nur selten zu einem Auftreten maligner Ovarialtumoren. Die Daten beschränken sich größtenteils auf Fallberichte, sodass gesicherte Aussagen zur Therapie kaum möglich sind.
Als Chemotherapeutika in der adjuvanten Therapie bei Schwangeren im zweiten und dritten Trimester können – wenn notwendig – Taxane eingesetzt werden. Nach der Behandlung mit Paclitaxel und Docetaxel wurden Schwangerschaften mit normalem Ausgang beschrieben. Die Rate an Fehlbildungen war im Vergleich zu normalen Schwangerschaften nicht erhöht. Durchschnittlich betrug das Gestationsalter bei Geburt 35,7 Wochen. Die Entbindung erfolgte bei allen Frauen per Kaiserschnitt. Bezüglich der Sicherheit einer taxanhaltigen Chemotherapie für die Mutter gibt es kleine Fallserien. Sie berichten über Rezidivfreiheit bei sechs dieser Patientinnen.
Nach Einsatz von Platinderivaten wurden in der Literatur 40 Schwangerschaften beschrieben. Die Gabe von Cisplatin während der Schwangerschaft führt zu nachweisbaren Cisplatinspiegeln oder Platin-DNA-Addukten bei den Neugeborenen. Dies ist als Hinweis auf eine potenzielle Schädigung der Feten zu deuten.
Patientinnen mit Kinderwunsch können nach kurativer Therapie mit fertilitätserhaltender Operation und Chemotherapie schwanger werden. Allerdings gibt es hierzu nur wenige Fallberichte.

Prognose

OvarialkarzinomPrognosefaktorenDie Prognose des Ovarialkarzinoms wird durch eine Reihe von Faktoren mitbestimmt. Hierzu gehören tumorassoziierte Faktoren, wie Stadium und Therapie, aber auch von der Tumorerkrankung unabhängige Faktoren wie Alter, Komorbiditäten und Performancestatus.
Tumorassoziierte Prognosefaktoren
Tumorassoziierte prognostische Faktoren sind Stadium und Grading, vollständige Resektion, ein optimales Debulking bei der Erstoperation mit Krankheitsresiduen von unter 2 cm, ein krankheitsfreies Intervall von über zwölf Monaten nach der ersten Therapie und somit ein platinsensibles Rezidiv. Kann im Falle eines Rezidivs eine zweite Operation durchgeführt werden, so hängt die Prognose der Patientin davon ab, dass möglichst eine optimale Zytoreduktion stattfindet. Der Nachweis eines Pleuraergusses oder von Lebermetastasen ist ein ungünstiger prognostischer Faktor.
Patientinnen mit klarzelligem oder muzinösem Karzinom weisen laut den meisten wissenschaftlichen Aussagen eine schlechtere Prognose auf als die mit serösem Karzinom. In wenigen Arbeiten konnten aber auch keine Unterschiede festgestellt bzw. eine bessere Prognosen für muzinöse Karzinome aufgezeigt werden. Dies gilt für alle Tumorstadien.
Patientinnen mit Transitionalzellkarzinom haben in allen Stadien eine bessere Prognose verglichen mit allen anderen histologischen Typen.
Der Nachweis von ProgesteronrezeptorProgesteronrezeptoren, nicht jedoch von RezeptorstatusÖstrogenrezeptorÖstrogenrezeptoren, ist ein Hinweis auf eine bessere Prognose. Dagegen sind die Daten zur Expression von HER2-neu widersprüchlich. Eine neuere Metaanalyse weist darauf hin, dass HER2-neu-Positivität die Prognose ungünstig beeinflusst.
Patientinnen, bei denen im Rahmen der Erstdiagnose zirkulierende Tumorzellen nachgewiesen werden, haben ein höheres Risiko für eine Tumorprogression und eine höhere Mortalität.
Tumormarker CA-125
CA-125Der Ausgangswert des Tumormarkers CA-125 erlaubt keine Aussage zur Prognose. Allerdings geht ein früher Abfall des Tumormarkers auf unter 35 U/ml in den ersten Wochen der Therapie mit einer besseren Prognose einher. Umgekehrt weist ein nach Abschluss der Therapie erhöhter CA-125-Spiegel auf eine schlechte Prognose hin. Die Anstiegsgeschwindigkeit für CA-125 im Rezidiv ist prädiktiv für das Überleben.
BRCA1/2
BRCA1/2BRCA1/2Mutationen im BRCA1/2-Gen gehen zwar einerseits mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine Metastasierung einher, andererseits sprechen diese Tumoren besser auf eine Chemotherapie an, und die Patientinnen haben ein verbessertes progressionsfreies und Gesamtüberleben. Das Fünf-Jahres-Gesamtüberleben beträgt 44 % bei BRCA1-Trägerinnen und 52 % bei BRCA2-Trägerinnen im Vergleich zu 36 % bei Frauen ohne Mutation.
Frauen mit einem BRCA-assoziierten Ovarialkarzinom haben ein geringeres Risiko, ein primäres Mammakarzinom zu entwickeln als nicht erkrankte Mutationsträgerinnen (nach 10 Jahren 11 % vs. 28 %). Die Mortalität ist jedoch deutlich erhöht. Sie liegt nach fünf Jahren bei 33 % vs. 2 % und nach zehn Jahren bei 61 % vs. 2 %.
Krankheitsunabhängige Prognosefaktoren
Mit zunehmendem Alter ist die Ein- und Drei-Jahres-Überlebensrate niedriger als bei den jüngeren Patientinnen. Hierfür sind im Wesentlichen Komorbiditäten und ein schlechter Perfomancestatus verantwortlich, die mit häufigeren Komplikationen in der Therapie verbunden sind. Dabei haben Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie einen relativ geringen Einfluss.
Patientinnen, die nach der Erstdiagnose an Gewicht verlieren, haben ein geringeres medianes Gesamtüberleben als Patientinnen, die das Gewicht halten oder leicht zunehmen. Studien und Metaanalysen zeigen außerdem, dass Frauen mit deutlichem ÜbergewichtÜbergewicht ein etwas geringeres Überleben haben als Frauen mit normalem BMI. Dies wurde jedoch nicht in allen Studien einheitlich bestätigt. Der Effekt ist bei einem BMI >/= 30 stärker ausgeprägt als bei einem BMI > 25 (RR = 1,20 vs. RR = 1,14). Raucherinnen haben eine schlechtere Prognose als Nichtraucherinnen.
Einen positiven Einfluss haben Parität und die Anwendung von oralen Kontrazeptiva. Sie sind assoziiert mit einer weniger aggressiven Erkrankung.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 2.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 3.

    Muss ich operiert werden? Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 4.

    Welche Operationsverfahren gibt es bei Eierstockkrebs?

  • 5.

    Ist es notwendig, die Eierstöcke und ggf. weitere Organe zu entfernen? Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 6.

    Was bedeutet „Chemotherapie“?

  • 7.

    Was machen die Chemotherapiemittel in meinem Körper?

  • 8.

    Kann die Chemotherapie einen Schaden anrichten?

  • 9.

    Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 10.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 11.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 12.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 13.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 14.

    Kann den Folgen und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 15.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 16.

    Wie schnell muss ich mich entscheiden? Spricht etwas dagegen, die OP z. B. erst in zwei Wochen durchzuführen?

  • 17.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 18.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 19.

    Was passiert, wenn die Erkrankung durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 20.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Komplikationen und Beschwerden aufgrund der Krebstherapie und der Erkrankung sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Hier wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom untersucht wurden. Im allgemeinen Teil sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der gynäkologischen Onkologie und mögliche supportive Maßnahmen (Kap. 1.6) ausführlich besprochen.

Anämie

AnämieBei Patientinnen mit einer Anämie kann die Gabe von Erythropoetin den Hb-Wert anheben und damit die Transfusionsbedürftigkeit senken. Dies führt auch zu einer verbesserten Lebensqualität. Einen Einfluss auf das Überleben hat dies nicht.
Eine schwere Anämie während einer Paclitaxel-Carboplatin-Kombinationtherapie wirkt sich nur in einer dosisintensiven Therapie negativ auf die Prognose aus.
Das Zytoprotektivum Amifostin, das gegen Organ- und Gewebsschäden bei Chemotherapien eingesetzt wird, hat keine protektive Wirkung auf das Knochenmark. Die Ursachen, Diagnostik, Prävention und Therapie einer Anämie werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.15) ausführlich besprochen.

Disstress

DisstressDie Diagnose eines Ovarialkarzinoms geht bei vielen Patientinnen mit Angst, emotionalem Disstress und depressiven Verstimmungen einher. Diese Symptome halten auch noch bei Patientinnen mit kompletter Remission zwei Jahre nach initialer Therapie an. Der Disstress korreliert mit der Anzahl der körperlichen Beschwerden. Jüngere Patientinnen, Patientinnen mit einer fortgeschrittenen Erkrankung und/oder einer höheren Symptomlast sowie mit Angst oder Depression haben mehr Disstress, während soziale Unterstützung den Disstress vermindert. Auslöser sind neben der Diagnose, die Behandlung, aber auch Angst in der Familie vor einem Rezidiv, Unsicherheit oder Sorgen, dass jemand in der Familie ebenfalls eine Krebsdiagnose bekommt sowie Angst vor einem Zweittumor und vor weiteren diagnostischen Maßnahmen. Sorgen in Bezug auf die Sexualität und die Angst zu sterben, sind ebenfalls Ursachen von Disstress.
Eine achtsamkeitsbasierte Verhaltenstherapie kann Disstress signifikant verbessern.
Einige Patientinnen mit Ovarialkarzinom haben das Gefühl die Hoffnung zu verlieren, andere können diese aufrechterhalten.
Früherkennungsuntersuchungen sind bei Frauen mit erhöhtem Risiko für ein Ovarialkarzinom mit einem erhöhten Gefühl von Kontrolle verbunden, das wiederum das problemorientierte Coping verbessert. Gleichzeitig jedoch kommt es bei den Patientinnen zu einem höheren Disstress aufgrund des erhöhten Risikos. Bei Patientinnen, die eine genetische Untersuchung auf ein familiäres Mamma- und Ovarialkarzinom durchführen lassen, steigt bei den Genträgerinnen der Disstress nach der Diagnose an, fällt aber mit der Zeit wieder auf Ausgangswerte ab. Bei Nicht-Genträgerinnen oder bei unklarem Befund nimmt der Disstress ebenfalls mit der Zeit wieder ab. Ursachen, Diagnostik und Interventionsmöglichkeiten bei Disstress werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.7) ausführlich besprochen.

Fertilität

FertilitätIn sehr frühen Stadien des Ovarialkarzinoms ist eine fertilitätserhaltende OperationFertilitätserhaltOvarialkarzinom möglich. Es gibt keine prospektiven Studien zur Rate der Schwangerschaften nach diesen Eingriffen. Die Konzeptionsrate nach fertilitätserhaltenden Operationen wird zwischen 60 und 100 % angegeben, zu Aborten kommt es in ca. 10 % der Schwangerschaften. Kongenitale Anomalien wurden nicht beschrieben.
Für Frauen, die fertilitätserhaltend behandelt wurden, kann sich die Frage nach einer geeigneten Kontrazeption stellen. Zur Anwendung Intrauterinpessarintrauteriner Spiralen (IUP) bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom gibt es keine belastbaren Daten hinsichtlich des Risikos für ein Rezidiv.
Informationen zur Fertilität im Rahmen von gynäkologischen Tumorerkrankungen sowie Interventionsmöglichkeiten zum Erhalt der Fertilität werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.11) ausführlich besprochen.

Hormonentzug

HormonentzugBei nicht fertilitätserhaltender Therapie kommt es bei den Patientinnen nach der Operation zu Hormonentzugserscheinungen. Ob diese mit einer Hormontherapie ohne das Risiko einer erhöhten Rezidivrate behandelt werden können, ist unklar. Retrospektive Analysen ergeben keinen Hinweis auf eine erhöhte Mortalität oder eine Verminderung des Fünf-Jahres-Gesamtüberlebens bei Patientinnen, die nach Abschluss der Tumortherapie eine Hormonersatztherapie durchführten. Allerdings gibt es keine Daten zu Patientinnen mit serösem Karzinom niedrigen Gradings.
Nähere Informationen zum Hormonentzug und zu Interventionsmöglichkeiten bei den entsprechenden Beschwerden werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.19) gegeben.

Neurotoxizität

NeurotoxizitätUnter der Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel entwickeln 54 % der Patientinnen eine PolyneuropathiePolyneuropathie. Bei 37 % setzt die Erholung innerhalb der ersten zwei Monate ein, bei 25 % zwischen dem zweiten und sechsten Monat und bei 15 % nach mehr als sechs Monaten. Insgesamt persistiert bei 15 % aller mit diesem Regime behandelten Patientinnen eine Neurotoxizität noch sechs Monate nach Therapieende. In einer randomisierten Studie zur Behandlung von fortgeschrittenen Ovarialkarzinomen konnte die Neurotoxizität während der Chemotherapie bei gleichzeitiger Gabe von Pyridoxin signifikant reduziert werden. Gleichzeitig war das krankheitsfreie Überleben verkürzt, was auf eine Wirkungsabschwächung der Chemotherapie schließen lässt.
Ursachen, Diagnostik, Prävention und Interventionsmöglichkeiten bei Neurotoxizität werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.31) ausführlich besprochen.

Beeinträchtigungen der Sexualität

Nach der Behandlung eines Ovarialkarzinoms erleben Patientinnen Beeinträchtigungen der Sexualität. Diese betreffen sowohl körperliche Funktionsstörungen nach der Operation als auch psychische Belastungen aufgrund von Veränderungen des Körperbilds oder im Lustempfinden.
Nähere Informationen zu Beeinträchtigungen der Sexualität im Rahmen gynäkologischer Tumorerkrankungen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.42) gegeben.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Eierstockkrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Was kann bei starken Schmerzen helfen?

  • 3.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf die Sexualität haben? Sind die Beschwerden länger anhaltend?

  • 4.

    Welche Möglichkeiten gibt es bei Kinderwunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten?

  • 5.

    Wie wirkt es sich aus, wenn die Wechseljahre nach der Behandlung einsetzen? Welche Symptome können auftreten? Wie kann man sie behandeln?

  • 6.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden und Schmerzen tun?

  • 7.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 8.

    Was kann man als Patientin selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Nachsorge

OvarialkarzinomNachsorgeDie Nachsorge besteht nach Empfehlung der S3-Leitlinie aus der Anamneseerhebung, der körperlichen Untersuchung, der gynäkologischen Tast- und Spiegeluntersuchung, der rektalen Untersuchung und der vaginalen Sonografie über fünf Jahre. Durch regelmäßige Tumormarkerbestimmungen von CA-125 können zwar ca. 2/3 (20–80 %) der Rezidive bei noch asymptomatischen Patientinnen erkannt werden. Eine früher einsetzende Therapie führt aber im Vergleich zu einer Therapie, die erst bei Einsetzen von Symptomen beginnt, zu keiner Verlängerung des Überlebens. Dagegen kommt es nach Auswertungen eines Cochrane-Reviews zu einer früheren Verschlechterung der Lebensqualität. Aus diesem Grund rät die S3-Leitlinie ausdrücklich von einer routinemäßigen apparativen Diagnostik oder Markerbestimmung bei symptomfreien Patientinnen ab.
Die CA-125-Bestimmung ist bezüglich Spezifität bei der Diagnose eines Rezidivs die genaueste Untersuchung, das PET-CT die sensitivste. CT und MRT sind bezüglich Sensitivität und Spezifität gleichwertig. Das PET-CT zeigt eine Sensitivität von ca. 75–91 % und eine Spezifität von 90–97 %, das CT von 43 % bzw. 95 % und das MRT von 55 % bzw. 88 %.
Nachsorgeempfehlungen bei Keimzelltumoren
KeimzelltumorBei den Keimzelltumoren erfolgen im ersten Halbjahr monatlich eine klinische Untersuchung, eine vaginale Sonografie und die Bestimmung der Tumormarker AFP, HCG und CA-125. Danach folgen die Intervalle dreimonatlich und im dritten bis fünften Jahr sechsmonatlich. Bei Teratomen sind dreimonatliche Kontrollen im ersten Jahr ausreichend. Im zweiten bis fünften Jahr werden sechsmonatliche Kontrollen empfohlen.
Nachsorgeempfehlungen bei Keimstrang-Stromatumoren
Keimstrang-Stroma-TumorDie Nachsorge der StromatumorenStromatumor, maligner erfolgt analog zum epithelialen Ovarialkarzinom. Die S3-Leitlinie empfiehlt in den ersten fünf Jahren routinemäßig eine klinische Untersuchung, eine vaginale Sonografie sowie die Bestimmung von bei Erstdiagnose nachgewiesenen Tumormarkern. Initial erhöhte Marker wie Serom-Inhibin, Anti-Müller-Hormon, CA-125 und andere Parameter (z. B. Östradiol) werden eingeschlossen.
Bei adulten Granulosazelltumoren rät die S3-Leitlinie zu einer halbjährlichen Kontrolle mindestens über zehn Jahre, besser lebenslang.

Lebensqualität während und nach der Therapie

LebensqualitätDie Lebensqualität von Patientinnen mit Ovarialkarzinom wird von Alter, Tumorstadium, dem Abstand von der Erstdiagnose sowie von der Ausbildung bestimmt. Jüngere Patientinnen sowie Patientinnen mit höherer Bildung berichten häufiger über deutlichere Einschränkungen der Lebensqualität. Frauen in einer festen Partnerschaft berichten von einer besseren Lebensqualität. Feste Anstellung und höheres Einkommen sind ebenfalls mit einer besseren Lebensqualität verbunden.
Insgesamt unterscheidet sich die Lebensqualität nach Abschluss der Therapie bei den Patientinnen nicht von Frauen in der normalen Bevölkerung. In den Subdomänen körperliche, funktionelle und emotionale Lebensqualität schneiden Patientinnen mit Ovarialkarzinom schlechter ab. Sie leiden häufiger unter körperlichen und mentalen Beschwerden, Taubheitsgefühl, Angst und Fatigue.
Während einer cisplatinbasierten Chemotherapie verschlechtert sich zunächst die Lebensqualität. Insbesondere Fatigue, Obstipation, Übelkeit und Erbrechen, Alopezie und neuropathische Beschwerden werden von den Patientinnen als belastend erlebt. Die Lebensqualität verbessert sich jedoch nach Abschluss der Therapie deutlich.
Bei älteren Patientinnen ist die Lebensqualität unter Carboplatin und Paclitaxel sowie unter Cisplatin vergleichbar der jüngerer Patientinnen (jünger 70 Jahre), ebenso die Toxizität. Trotzdem beenden ältere Patientinnen häufiger vorzeitig die Therapie.
Die Korrelation zwischen der Stärke der Nebenwirkungen einer Chemotherapie, eingeteilt nach Common Toxicity Criteria (CTC), und der von Patienten berichteten Lebensqualität ist niedrig.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge, Rehabilitation und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 3.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 4.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 5.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich selbst tun, um das Risiko für einen Rückfall zu senken?

  • 6.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 7.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 8.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 9.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 10.

    Sollte die Ernährung nach der Therapie umgestellt werden?

  • 11.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 12.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 13.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Pflege zu Hause, Rente?

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