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B978-3-437-21131-7.00006-0

10.1016/B978-3-437-21131-7.00006-0

978-3-437-21131-7

Therapie von Blasenmolen

Trophoblasttumor nicht-metastasiert

Trophoblasttumor metastasiert

TNM- und FIGO-Klassifikation für Trophoblasttumoren

Tab. 6.1
TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 I Tumor begrenzt auf Uterus
T2 II Tumor hat außerhalb des Uterus andere Genitalstrukturen (Vagina, Ovar, Tube) befallen, ist aber auf das Genitale begrenzt
M0 Keine Fernmetastasen
M1a III Fernmetastasen in der Lunge mit/ohne Befall des Genitale
M1b IV Fernmetastasen in weiteren Organen

PrognosescoreTrophoblasttumorPrognose nach FIGO

Tab. 6.2
Prognosefaktor 0 1 2 4
Alter < 40 ≥ 40
Vorausgegangene Schwangerschaft Hydatiforme Mole Abort Schwangerschaft am Termin
Monate nach Schwangerschaft < 4 4 bis < 7 7–12 > 12
Serum-Beta-HCG vor Behandlung (IU/L) < 103 103 bis < 104 104 bis < 105 ≥ 105
Größter Tumordurchmesser (eingeschlossen Uterus) < 3 cm 3 bis < 5 cm ≥ 5 cm
Lokalisation der Metastasen Lunge Milz, Niere Verdauungstrakt Leber, Gehirn
Anzahl der Metastasen 1–4 5–8 > 8
Fehlgeschlagene Chemotherapien Monochemotherapie Kombinationschemotherapie (≥ 2 Medikamente)

Trophoblasttumoren

Grundlagen

Häufigkeit und Arten

TTrophoblasttumorrophoblasttumoren sind seltene maligne Neubildungen, die aus dem Trophoblastgewebe der Plazenta entstehen und sich vom fetalen Gewebe ableiten. Sie treten bei schwangeren oder kürzlich entbundenen Frauen auf.
Die Inzidenz von Trophoblasttumoren beträgt in Europa etwa 1/2 000 bis 3 000 Schwangerschaften. In Asien und Afrika liegt die Zahl der Neuerkrankungen deutlich höher. Die Gründe dafür sind unbekannt.
Hydatiforme Mole treten bei 0,5 bis einer von 1 000 Schwangerschaften in Europa auf. In Südafrika sind es 1,5 bis sechs pro 1 000 Schwangerschaften, in Südost-Asien kommen Studien auf bis zu zwölf Blasenmolen auf 1 000 Schwangerschaften.
Typischerweise treten sie gehäuft bei Frauen < 20 oder > 40 Jahren auf.
Unterteilung nach Histologie
Zu den gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen gehören die hydatiformen und invasiven Mole, das hochmaligne ChorionkarzinomChorionkarzinom sowie die sehr seltenen epitheloiden Trophoblasttumoren (ETT) und plazentaseitige Trophoblasttumoren (PSTT).
Meist stellen hydatiforme MoleMolehydatiforme (BlasenmoleBlasenmole) eine Art Vorstufe dar. Sie sind benigne blasenförmige Fehlbildungen der Plazenta, die aufgrund einer pathologischen Proliferation des Trophoblasten entstehen. Es wird unterschieden zwischen partiellen oder kompletten Blasenmolen. Bei mehr als 80 % der Frauen mit kompletter Blasenmole liegt nach Entfernung dieser eine Heilung vor. In den anderen Fällen kommt es zur Bildung einer invasiven Mole oder eines Chorionkarzinoms. Die invasive Blasenmole (Chorionadenoma destruens) ist eine Invasion des MyometriumsMyometriuminvasion durch eine Blasenmole. Chorionkarzinome zeigen eine sehr aggressive Verlaufsform und häufig frühzeitige hämatogene Metastasierung.
Bei Vorliegen einer Partialmole ist das Risiko für bösartiges Wachstum deutlich geringer. Aus etwa 1–3 % der Fälle bilden sich invasive Formen, Chorionkarzinome kommen dabei nur sehr selten vor.
Die Inzidenz eines Trophoblasttumors nach Blasenmole wird weder durch den Einsatz von Kontrazeptiva noch von IntrauterinpessarIntrauterinpessaren eindeutig beeinflusst.

Symptome

Eine Blasenmole präsentiert sich zumeist mit abnormen vaginalen Blutungen im ersten Trimester der Schwangerschaft. Mögliche weitere Symptome sind starke Uterusvergrößerung, Ovarialzysten, Abort oder eine ektope Schwangerschaft. Der Abgang von Gewebekügelchen über die Scheide ist ebenfalls ein Anzeichen.
Insbesondere in der Frühschwangerschaft können starkes Erbrechen, eine Präeklampsie, Ödeme und Proteinurie auftreten.
Das Chorionkarzinom äußert sich meist mit metastasenbedingten Symptomen, u. a. in Form von vaginalen Blutungen und tastbaren Knoten in der Vagina, abdominalen Schmerzen oder Atemnot und blutigem Husten.

Risikofaktoren und Prävention

Dieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten bei Trophoblasttumoren. Im allgemeinen Teil sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung gynäkologischer Tumoren ausüben können (Kap. 1.2).
Ein erhöhtes Risiko für einen Trophoblasttumor besteht bei Frauen mit kompletter Blasenmole (ca. 15–20 %). Das Risiko für ein Chorionkarzinom beträgt bei kompletter Blasenmole etwa 2–5 %. Frauen mit partieller Blasenmole haben ein Risiko für eine maligne Trophoblasterkrankung von ca. 1–3 %.
Ein Alter ab 45 Jahren ist mit einem höheren Risiko für einen Trophoblasttumor assoziiert.

Diagnostik

Zu den primären Untersuchungen gehören Anamnese, körperliche sowie gynäkologische Untersuchung. Bei der Palpation kann ein stark vergrößerter Uterus wie bei einer Schwangerschaft auffällig sein.
Bei Verdacht auf einen gestationsbedingten Trophoblasttumor schließt die Diagnostik eine Bestimmung des Beta-HCGBeta-HCG (humanes Choriongonadotropin) aus dem Serum sowie den Ultraschall des Beckens ein. Sehr hohe Beta-HCG-Werte ohne Vorliegen einer Schwangerschaft legen die Diagnose nahe. Zudem lassen fehlende Herztöne bzw. Fetalbewegungen im Ultraschall ebenfalls auf eine Trophoblasterkrankung schließen.
Erforderlich ist aber eine operative Abklärung (KürettageKürettage) mit Gewinnung einer Histologie.
Sich entwickelnde Trophoblasttumoren nach einer kompletten oder partiellen Blasenmole werden meist frühzeitig durch ein Beta-HCG-Monitoring entdeckt. Weitere Diagnostik ist so häufig nicht notwendig.

Staging und Grading

Die Fernmetastasierung von Trophoblasttumoren erfolgt vorwiegend hämatogen in Lunge, Vagina, Becken, Gehirn, Leber und Niere.
Nachfolgend an den histologischen Nachweis finden verschiedene Staginguntersuchungen zum Ausschluss einer metastasierten Erkrankung statt. Zu diesen gehören:
  • Sonografie der Vagina,

  • evtl. MRT des Beckens,

  • CT von Thorax und Abdomen und

  • MRT des Hirns.

Zudem werden verschiedene Laborwerte wie z. B. Blutbild, Leber-, Nieren-, Harnwerte und TSH bestimmt.

Klassifikation

Die nachfolgende Zuordnung der Trophoblasttumoren basiert auf den gültigen Stadieneinteilungen der FIGO (Tab. 6.1).
Die FIGO unterteilt maligne Trophoblasterkrankungen anhand eines Scoresystems in Low-Risk- und High-Risk-Tumoren (Tab. 6.2). Liegt der Punktewert bei sechs oder weniger, handelt es sich um Low-Risk-Tumoren, bei einem Punktewert ab sieben liegt ein High-Risk-Tumor vor.
Zu den Einflussfaktoren gehören:
  • Höhe des Serum-Beta-HCG-Werts

  • Größe des Tumordurchmessers einschließlich des Uterus

  • Anzahl der Metastasen

  • Metastasenlokalisation

  • Alter

  • Zeit zwischen Ende der vorausgegangenen Schwangerschaft und Beginn der Chemotherapie

Tumortherapie

Therapie von Blasenmolen

BlasenmoleTherapieBlasenmolen werden durch eine SaugkürettageSaugkürettage unter Ultraschall entfernt (Abb. 6.1). Die Gebärmutterhöhle wird dabei möglichst vollständig entleert. In seltenen Fällen kann eine Hysterektomie indiziert sein.

Therapie von malignen Trophoblasttumoren

TrophoblasttumorTherapieMaligne Trophoblasttumoren ohne Metastasierung können nach erfolgter Kürettage mit einer Chemotherapie behandelt werden, da invasive hydatiforme Mole und Chorionkarzinome gut darauf ansprechen (Abb. 6.2). Eine Monochemotherapie mit Methotrexat (mit oder ohne Folinsäure) oder Dactinomycin zeigt primäre Remissionsraten von 90 %. Bei Versagen der Therapie wird jeweils der andere Wirkstoff eingesetzt. Ist dieser ebenfalls nicht erfolgreich, wird eine Salvagetherapie durchgeführt. Der Erfolg der Chemotherapie wird durch regelmäßige Bestimmungen des Beta-HCG-Spiegels gemessen. Die Behandlung gilt als erfolgreich, wenn mindestens drei Messungen im wöchentlichen Abstand normal sind. Dann kann die Chemotherapie bei Low-Risk-Tumoren abgebrochen werden. Bei High-Risk-Tumoren werden noch weitere zwei bis drei Zyklen der Chemotherapie verabreicht.
Liegt eine metastasierte Erkrankung vor, erfolgt bei Low-Risk-Tumoren ebenfalls eine Monochemotherapie mit MethotrexatMethotrexat oder DactinomycinDactinomycin (Abb. 6.3).
Patientinnen mit metastasierten High-Risk-Tumoren erhalten eine Kombinationstherapie z. B. aus Etoposid, Methotrexat, Dactinomycin, Cyclophosphamid, Vincristin, Folinsäure (EMACO-SchemaEMACO-Schema). Ein weiteres häufig verwendetes Schema ist eine Tripletherapie aus Methotrexat, Dactinomycin und Cyclophosphamid (MAC-Schema), das in 50–70 % zu Remissionen führt. Das EMACO-Schema kann auch in der Zweitlinientherapie eingesetzt werden. Weitere eingesetzte Zytostatika sind Chlorambucil, Hydroxyurea, Doxorubicin und Melfalan.
Zusätzlich zur Kombinationschemotherapie kann eine Radiotherapie oder eine Operation notwendig werden. Die Strahlentherapie wird bei Hirn- oder Lebermetastasen eingesetzt. Möglich ist auch eine Resektion solitärer Metastasen. Bei ChemoresistenzChemotherapieResistenz wird vor einem operativen Eingriff (z. B. Hysterektomie, Thorakotomie, Lobektomie) ein sekundäres Staging durchgeführt, um weitere mögliche Metastasen zu lokalisieren.
Eine Progression oder Verschlechterung zeigt sich durch steigende Beta-HCG-Werte bzw. durch Bildung weiterer Metastasen.

Nachsorge

TrophoblasttumorNachsorgeDie Nachsorge der Patientin hat die Aufgabe, frühzeitig einen Anstieg des Beta-HCGBeta-HCG-Spiegels und damit eine Tumorprogression zu erkennen. Außerdem sollen eventuelle Folgeerscheinungen der Erkrankung und Therapie erkannt und behandelt werden. Sie beinhaltet eine klinische und gynäkologische Untersuchung. Die regelmäßige Bestimmung des Beta-HCG-Spiegels erfolgt zunächst wöchentlich, dann monatlich ein Jahr lang. Um verlässliche Beta-HCG-Werte zu erhalten, ist posttherapeutisch eine effektive Verhütungsmethode erforderlich.
Nach einem Jahr wird von Experten ein Röntgen-Thorax empfohlen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zum Trophoblasttumor

  • 1.

    Was genau ist eine Blasenmole und wie entsteht sie? Was ist ein Trophoblasttumor?

  • 2.

    Gibt es bestimmte Symptome, die auf einen Trophoblasttumor hinweisen?

  • 3.

    Wie hoch ist das Risiko zu erkranken und wie kann man das Risiko verringern?

  • 4.

    Wie kann der Arzt einen Trophoblasttumor erkennen? Welche Untersuchungen werden gemacht?

  • 5.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 6.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 7.

    Welche Behandlungsoptionen gibt es bei Trophoblasttumoren und wer entscheidet über die Therapie?

  • 8.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen etc. organisieren, während ich in Behandlung bin?

  • 9.

    Welche Folgen können die Krankheit und die Therapie haben und wie können die Folgen behandelt werden?

  • 10.

    Kann ich wieder schwanger werden? Muss ich etwas beachten, wenn ich plane, schwanger zu werden?

  • 11.

    Wie geht es weiter, wenn der Krebs nicht mehr geheilt werden kann?

  • 12.

    An wen kann ich mich wenden, wenn ich psychologische/soziale/finanzielle Unterstützung brauche?

Literatur

Alazzam et al., 2012

M. Alazzam First-line chemotherapy in low-risk gestational trophoblastic neoplasia Cochrane Database of Systematic Reviews 7 2012 CD007102

Deng et al., 2013

L. Deng Combination chemotherapy for primary treatment of high-risk gestational trophoblastic tumour Cochrane Database Syst Rev 1 2013 CD005196

Fang et al., 2012

J. Fang Role of adjuvant hysterectomy in management of high-risk gestational trophoblastic neoplasia. International Journal of Gynecological Cancer 22 2012 509 514

Fu et al., 2012

J. Fu Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia Cochrane Database of Systematic Reviews 10 2012 CD007289

Mangili et al., 2014

G. Mangili Trophoblastic disease review for diagnosis and management: a joint report from the International Society for the Study of Trophoblastic Disease, European Organisation for the Treatment of Trophoblastic Disease, and the Gynecologic Cancer InterGroup International Journal of Gynecological Cancer 24 9 2014 S109 S116

Wittekind, 2010

C. Wittekind TNM: Klassifikation maligner Tumoren Auflage: 7. Auflage 2010 Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA

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