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B978-3-437-21131-7.00009-6

10.1016/B978-3-437-21131-7.00009-6

978-3-437-21131-7

Therapie im In-situ-Stadium

Therapie im lokal begrenzten Stadium

Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium

Histologische Klassifikation der VaginaltumorenPlattenepithelkarzinomAdenokarzinomSarkomMelanom

Tab. 9.1
Typ Subtyp
Plattenepithelkarzinome Verhornend
Nicht verhornend
Verrukös
Adenokarzinome Klarzell-Adenokarzinom
Endometrioides Adenokarzinom
Muzinöses Adenokarzinom
Weitere Adenome
Andere epitheliale Tumoren (U. a. adenosquamöses Karzinom, kleinzelliges Karzinom)
Sarkome (U. a. Rhabdomyosarkom, Leiomyosarkom)
Melanome Malignes Melanom

TNM- und FIGO-Klassifikation für Vaginaltumoren

Tab. 9.2
TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor nicht beurteilbar
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis 0 In-situ-Karzinom (präinvasives Karzinom)
T1 I Tumor begrenzt auf Vagina
T2 II Tumor infiltriert paravaginales Gewebe, dehnt sich aber nicht bis zur Beckenwand aus
T3 III Tumor erreicht die Beckenwand
T4 IVA Tumor infiltriert die Mukosa der Blase und/oder des Rektums und/oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens
M Fernmetastasen
Mx Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen
M1 IVB Fernmetastasen
N Lymphknotenbefall
Nx Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN0 Inguinale Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 6 oder mehr Lymphknoten, ohne Befund, und/oder pelvinale Lymphadenektomie und histologische Untersuchung von 10 oder mehr Lymphknoten, ohne Befund
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen

Stadiengruppierung Vaginaltumoren

Tab. 9.3
FIGO-Stadium TNM
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stadium IVA T4 Jedes N M0
Stadium IVB Jedes T Jedes N M1

Vaginalkarzinom

VaginalkarzinomDie Inhalte des Kapitels Vaginalkarzinom basieren auf einer vollständigen systematischen Recherche aller systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten zehn Jahre. Berücksichtigt wurden – so weit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien sowie der AGO. Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist.

Grundlagen

Häufigkeit und Arten

Primäre Vaginalkarzinome sind meist Plattenepithelkarzinome. Sie treten sehr selten auf und gehen nachweislich nicht von Zervix oder Vulva aus. Ein sekundärer Befall der Vagina kommt häufiger vor durch die Ausbreitung anderer lokaler Tumoren (ZervixZervixkarzinom-, VulvaVulvakarzinom-, Ovarial-, Rektum-, Blasen- und Urothelkarzinomen).
Ein Vaginalkarzinom, das fünf Jahre nach erfolgreicher Behandlung (kompletter Response) eines Karzinoms der Zervix auftritt, wird als primäres Vaginalkarzinom angesehen. Ein Tumor, der die Vulva mitbefällt, wird als Karzinom der Vulva klassifiziert.
Das mittlere Alter von Patientinnen mit Vaginalkarzinom beträgt über 60 Jahre. Die Inzidenz liegt bei 0,4 pro 100 Frauen im Jahr.
Unterteilung nach Histologie
Beim weitaus größten Teil der malignen Vaginaltumoren handelt es sich um Veränderungen epithelialen Ursprungs. Das Plattenepithelkarzinom ist der häufigste histologische Typ. Adenokarzinome machen einen Anteil von etwa 10 % aus. Sarkome und Melanome der Vagina kommen nur selten vor (Tab. 9.1).
Zu den sehr seltenen Malignomen in der Vagina gehört das kleinzellige KarzinomKarzinomkleinzelliges. Das mittlere Alter bei Erstdiagnose liegt bei 55–59 Jahren (Range 32–78).

Karzinogenese

Vorstufen
KarzinogeneseDie präinvasive Form des Vaginalkarzinoms ist die Dysplasievaginalevaginale intraepitheliale NeoplasieNeoplasievaginale intraepitheliale (VAIN). Sie wird nach Ausmaß der Atypie klassifiziert: VAIN I (leichte Dysplasie), VAIN II (mittelgradige Dysplasie) und VAIN III (hochgradige Dysplasie). Nach aktueller WHO-Klassifikation werden nur noch zwei Formen unterschieden: niedriggradige (low-grade squamous intraepithelial lesion; LSIL; VAIN1) und hochgradige Läsionen (high-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL; VAIN2/3).

Symptome

Die Symptome eines Vaginakarzinoms sind meist unspezifisch. Typischerweise kommen Juckreiz, Brennen, Wundgefühl und Dyspareunie vor. Häufig vergeht eine lange Zeit zwischen dem ersten Auftreten dieser Symptome und der Erstdiagnose. Des Weiteren treten vaginale BlutungenBlutungvaginale, insbesondere postkoitale Blutungen, bräunlicher oder blutiger übel riechender Ausfluss, Miktions- und Defäkationsbeschwerden oder Schmerzen im Beckenraum auf. Eine ThromboseThrombose in den Bein- oder Beckenvenen kann ebenfalls ein Anzeichen für ein Vaginalkarzinom sein.
Das kleinzellige Karzinom der Vagina zeigt als typisches erstes Symptom postmenopausale BlutungenBlutungpostmenopausale.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zum Vaginalkrebs

  • 1.

    Was genau ist Vaginalkrebs?

  • 2.

    Wie hoch ist das Risiko, an Vaginalkrebs zu erkranken?

  • 3.

    Woran erkennt man Vaginalkrebs, welche Symptome sind verdächtig?

  • 4.

    Was bedeutet VAIN und was ist mit LSIL gemeint?

Risikofaktoren und Prävention

VaginalkarzinomRisikofaktorenDieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten beim Vaginalkarzinom. Im allgemeinen Teil sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung gynäkologischer Tumoren ausüben können (Kap. 1.2).
Als Risikofaktoren für ein Vaginalkarzinom gelten sexuelle Aktivität, HPV-Infektionen, eine vorangegangene zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) oder ein invasives Zervixkarzinom sowie eine zurückliegende Strahlentherapie aufgrund eines gynäkologischen Malignoms.
Höheres Lebensalter, Nikotinabusus, AlkoholkonsumAlkoholkonsum und ein metabolisches Syndrom (HR 1,87; 95 % CI 1,07–3,25) erhöhen ebenfalls das Risiko für ein Karzinom der Vagina.
Auch ein höherer Body-Mass-IndexBody-Mass-Index (BMI) ist mit einem erhöhten Risiko für ein Vaginalkarzinom assoziiert. Mit einem Anstieg des BMI um eine Standardabweichung steigt das Risiko um 79 % (HR 1,79, 95 % CI 1,3–2,46).

HPV-Infektion (Humanes Papilloma-Virus)

HPV-InfektionHumanes Papilloma Virus siehe HP-VirusEine Infektion mit dem HP-VirusHP-Virus ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines Vaginalkarzinoms sowie dessen Vorstufen, vaginalen intraepithelialen Neoplasien (VAIN).
Bei Patientinnen mit VAIN1 lässt sich in 98,5–100 % eine HPV-Infektion nachweisen, bei Patientinnen mit VAIN2/3 in 90–93 %. Bei einem invasiven Karzinom liegt die Nachweisrate bei 65,5–70 %. Die beiden häufigsten HPV-Typen sind HPV16 und 18.
Es gibt verschiedene Nachweisverfahren für eine HPV-Infektion. Zu ihnen gehören der Hybrid-Capture-2-TestHybrid-Capture-2-Verfahren (HC2-Verfahren) sowie der Nachweis von p16(INK4a)P16(INK4a)-Test. Mit dem p16(INK4a)-Test kann auch bei HC2-Test-negativen Patientinnen mit intraepithelialen Läsionen der Nachweis für eine HPV-Infektion geführt werden (Kap. 8.3.1).
HPV-Prävention durch Impfung
HPV-ImpfungDurch eine HPV-Impfung kann das Risiko für intraepitheliale Läsionen und invasive Karzinome an Zervix, Vulva, Vagina oder der Analregion vermindert werden. Die Impfung mit dem bivalenten Impfstoff gegen HPV16 und 18 senkt das Risiko zwischen 72 % und 93 %, mit dem quadrivalenten Impfstoff gegen HPV 6, 11, 16 und 18 zwischen 62 % und 83 %.
Die Effektivität der Impfung ist geringer bei Frauen mit mehreren Partnern, bei Frauen mit bereits abnormalen PAP-Befunden sowie bei Frauen mit einem höheren Alter zum Zeitpunkt der ersten Impfung.
Weitere Informationen zur HPV-Infektion und -Prävention mittels Impfung werden im Kapitel Zervixkarzinom (Kap. 8.2.1) gegeben.

Checkliste Patientengespräch

Vaginalkrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko für Vaginalkrebs?

  • 2.

    Wie hoch ist das Risiko, dass ich Krebs bekomme, wenn ich bereits eine Vorstufe hatte?

  • 3.

    Wie kann ich das Risiko für Vaginalkrebs senken?

  • 4.

    Warum habe ich Vaginalkrebs bekommen?

  • 5.

    Was ist eine HPV-Infektion und wie steckt man sich damit an?

  • 6.

    Für wen kommt eine HPV-Impfung infrage?

  • 7.

    Schützt die Impfung wirksam vor einer Ansteckung mit HPV?

  • 8.

    Was kann ich tun, wenn die Impfung nicht infrage kommt?

Diagnostik

VaginalkarzinomDiagnostikZu den primären Untersuchungen bei Verdacht auf ein Vaginalkarzinom gehören Anamnese, körperliche und gynäkologische Untersuchung sowie die Biopsie.
In Vorbereitung auf die Therapie erfolgt außerdem eine Röntgenuntersuchung des Thorax. Daneben werden Laborwerte wie Blutbild, Leber- und Nierenparameter bestimmt. CT und MRT sowie ggf. eine gynäkologische Untersuchung unter Narkose können bei klinischem Bedarf als Zusatzuntersuchungen in Betracht kommen. Bei urogenitalen oder gastrointestinalen Symptomen werden ergänzend eine ZystoskopieZystoskopie, eine i. v.-Pyelografie (Urografie), eine Proktoskopie oder eine Sigmoidoskopie durchgeführt.

Screening und Früherkennung

Es gibt kein spezifisches Screening zur Detektion eines Vaginalkarzinoms oder seiner Vorstufen.
Bei erfolgter Hysterektomie wegen benigner Erkrankungen bringt die weitere regelmäßige Durchführung eines PAP-AbstrichsPAP-Abstrich keinen Vorteil. In einer Studie konnten zwar 3,4 % epitheliale Anomalien gefunden werden, dabei handelte es sich jedoch in 70 % um „atypical squamous cells of undetermined significance“ (ASCUSASCUS) und in 30 % um geringgradige vaginale intraepitheliale Neoplasien (VAIN). Allerdings scheint bei hochgradiger CIN oder invasivem Zervixkarzinom und erfolgter Hysterektomie eine regelmäßige Früherkennung sinnvoll zu sein. In diesem Rahmen erfolgen eine ZytologieZytologie der Vagina und eine Kolposkopie mit Schiller-JodprobeSchiller-Jodprobe.

Bildgebung

Zur Genauigkeit der Computertomografie (CT) in der Diagnostik des Vaginalkarzinoms liegen kaum Daten vor. Sie ist geringer als die der Magnetresonanztherapie (MRT). Das CT kann zur Darstellung der anatomischen Verhältnisse und der Lymphknoten verwendet werden. Die Bedeutung beim Vaginalkarzinom liegt vor allen Dingen in der Planung der 3D-konformalen Bestrahlung. Das PET-CT hat eine höhere Sensitivität bei der Detektion des primären Tumors sowie von inguinalen und pelvinen Lymphknoten als das alleinige CT.
Die MagnetresonanztomografieMagnetresonanztomografie (MRT) wird in der Diagnostik des Vaginalkarzinoms eingesetzt, um die Größe und die Ausbreitung des Tumors sowie den Befall von Lymphknoten zu untersuchen. Zur Genauigkeit des MRT beim Vaginalkarzinom liegen kaum Daten vor. Sie ist höher als die der Computertomografie (CT). Die Darstellung der Vaginaltumoren kann durch das Einbringen eines Vaginalgels verbessert werden.

Staging und Grading

Die lymphogene Ausbreitung ist bei Vaginalkarzinomen im oberen Scheidendrittel vergleichbar mit der des Zervixkarzinoms und erfolgt vor allem in die pelvinenLymphknotenpelvine aber auch paraaortalenLymphknotenparaaortale Lymphknoten. Bei Karzinomen des unteren Scheidendrittels ist die lymphogene Ausbreitung vergleichbar mit der des Vulvakarzinoms. Bevorzugt sind die inguinofemoralenLymphknoteninguinofemorale und pelvinen Lymphknoten befallen.
Ein Befall der Nachbarorgane betrifft vor allem Parakolpium, Rektum und Skelett. Fernmetastasen können in Knochen, Leber oder Lunge auftreten.

Klassifikation

VaginalkarzinomTNM-KlassifikationDie nachfolgende Zuordnung der Vaginalkarzinome basiert auf den gültigen Stadieneinteilungen der FIGO und der UICC (Tab. 9.2, Tab. 9.3).

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen sind bei Verdacht auf Vaginalkrebs sinnvoll?

  • 2.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 3.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 4.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 5.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 6.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 7.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 8.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 9.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 10.

    Wie erzähle ich es meinem Mann/Kind…?

  • 11.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 12.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 13.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 14.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

Allgemeines zur Operation

VaginalkarzinomTherapieOperationBei vaginalen intraepithelialen Neoplasien (VAIN) ist in den meisten Fällen eine lokale ExzisionExzision angezeigt. Alternativ wird eine CO2-AblationAblation durch CO2-LaserbehandlungLasertherapie durchgeführt, bei der jedoch keine histologische Kontrolle möglich ist. Je nach Ausdehnung kann auch eine KolpektomieKolpektomie notwendig sein. Das operative Vorgehen beim Vaginalkarzinom richtet sich nach Lokalisation und Infiltrationstiefe des Tumors. Im FIGO-Stadium I und einer Infiltrationstiefe < 3 mm wird eine lokale Exzision oder Kolpektomie jedoch ohne Lymphonodektomie durchgeführt.
Im FIGO-Stadium I und einer Invasionstiefe > 3 mm ist die Lymphonodektomie je nach Tumorlokalisation indiziert.
Alter und Allgemeinzustand spielen ebenso eine Rolle wie vorangegangene Hysterektomie oder Vorbestrahlung der Vagina. Aufgrund der nahe gelegenen Organe (Blase, Rektum, Urethra) besteht die Schwierigkeit des Erreichens tumorfreier Resektionsränder.
Bei Lokalisation im oberen Scheidendrittel (maximal bis zum mittleren Drittel) wird entweder die radikale Hysterektomie mit pelviner Lymphadenektomie sowie Entfernung der kranialen Vagina analog zum Zervixkarzinom oder eine radikale Kolpektomie mit Entfernung des parametranen Gewebes durchgeführt. Letztere erfolgt, wenn die Patientin bereits hysterektomiert wurde.
Ist das untere Scheidendrittel betroffen, kann eine radikale VulvovaginektomieVulvovaginektomie mit Entfernung der inguinalen Lymphknoten infrage kommen.
Bei Befall der Nachbarorgane und wenn eine Fistelbildung vorliegt kann eine ExenterationExenteration notwendig werden. Die vordere Exenteration umfasst die Entfernung von Harnblase, Uterus, Adnexen sowie der vorderen Vaginalwand. Bei jüngeren Patientinnen wird ggf. ein Ovar belassen. Zudem erfolgt eine Lymphadenektomie. Zur künstlichen Harnableitung stehen verschiedene Methoden der Bildung einer Ersatzblase zur Verfügung. Die hintere Exenteration beinhaltet die Entfernung von Rektum, Sigma, den inneren Geschlechtsorganen, drainierende Lymphknotenstationen sowie des pelvinen Peritoneums. Die komplette Exenteration kann in kurativer oder palliativer Absicht erfolgen. Entfernt werden Rektum, distales Kolon, Harnblase, distale Ureteren, Uterus, Adnexe sowie pelvine Lymphknoten und das pelvine Peritoneum. Voraussetzung für die Durchführung einer Exenteration ist ein guter Allgemeinzustand der Patientin und der Ausschluss von Fernmetastasen.
Als Folge einer Bestrahlung oder Operation kann die Vagina so verändert sein, dass ein Geschlechtsverkehr nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kann eine RekonstruktionRekonstruktionVagina durch Teile des Sigmas oder des Ileums in Betracht gezogen werden. Eine intestinale VaginalplastikVaginalplastik (Neovagina) führt bei vielen Patientinnen zu einer hohen Zufriedenheit mit der Sexualität. Allerdings kann es im Verlauf zu einer Stenose kommen, die ggf. eine operative Korrektur erfordert. Dies betrifft bei Körpergewebe aus dem Sigma 4 % und bei Körpergewebe aus dem Ileum 1 % der Patientinnen.
Als Komplikationen nach einer Operation des Vaginalkarzinoms treten unter anderem Blasenentleerungsstörungen, thromboembolische Ereignisse, Urethra-, vesikale und rektovaginale FistelnFistel sowie Blutungen auf.

Allgemeines zur Strahlentherapie

StrahlentherapieDie Strahlentherapie hat als organerhaltendes Verfahren eine hohe Bedeutung bei der Behandlung des Vaginalkarzinoms. Sie erfolgt bei Patientinnen im frühen Stadium als Alternative zur Operation. Im späten Stadium (III oder IV) wird sie als definitive Therapie durchgeführt.
Die Bestrahlung erfolgt mit einer Dosierung von 45 Gy in einer Vier-Felder-Technik oder mittels anterior-posterior-posterior-anteriorer (AP-PA) Positionierung der Strahlen. Mithilfe der CT-Simulation ist eine 3D-konformale Bestrahlungsplanung möglich. Wenn die Lymphknoten nicht befallen sind, endet das Strahlenfeld an der oberen Grenze der Lymphknotenregion der Iliaca externa (entsprechend zwischen Wirbelraum L5/S1). Das Feld bedeckt die komplette Vagina, die Lymphknoten der Iliaca externa, interna und der Obturatorregion. Wenn der Tumor die obere Hälfte der hinteren Vagina oder das rektovaginale Septum umfasst, werden die präsakralen und perirektalen Lymphknoten mitbestrahlt. Ist die distale Vagina befallen, so werden die inguinalen Lymphknoten beidseits zusammen mit den Beckenlymphknoten in das Strahlenfeld eingeschlossen.
Wenn keine Brachytherapie erfolgt, so wird meist ein BoostBoost-Bestrahlung mit 3D-konformaler Bestrahlung oder IMRTIMRT auf die primär befallene Region (bis 64–70 Gy) sowie involvierte Lymphknoten und Parametrien (bis 55–66 Gy) gegeben.
Die Intensitätsmodulierte StrahlentherapieStrahlentherapieintensitätsmodulierte (IMRT) zeigt im Vergleich zur externen Vier-Felder-Bestrahlung keine eindeutige Verbesserung der Überlebensraten. Akute gastrointestinale und urogenitale Nebenwirkungen Grad 1 bis 2 sind seltener (36–60 % vs. 80–90 % bzw. 30 % vs. 60 %). Bei den Spätfolgen ergibt sich nur ein signifikant besseres Ergebnis in Bezug auf die gastrointestinalen nicht jedoch auf die urogenitalen Nebenwirkungen. Wenn eine IMRT angewendet wird, so werden Veränderungen des Tumorvolumens und physiologische Lageveränderungen der Vagina berücksichtigt.
Zu den Nebenwirkungen einer Strahlentherapie gehören Stuhlinkontinenz, Darmbeschwerden (Schmerzen, Durchfälle, Meteorismus, Blutungen), Harnblasenbeschwerden (Miktionsstörungen, Inkontinenz), Einschränkungen der Sexualität (Schmerzen, Dyspareunie, verminderte Feuchtigkeit der Schleimhäute, verminderte Sensitivität, in der Folge verminderte Libido), Knochenschmerzen im Beckenbereich und Beschwerden im Bein (Schweregefühl, Lymphödeme, Schmerzen).
Adjuvante Strahlentherapie
StrahlentherapieadjuvanteDie adjuvante Bestrahlung nach der Operation wird beim Vaginalkarzinom unter folgenden Voraussetzungen durchgeführt:
  • Knappe Resektionsränder oder R1-ResektionR1- oder R2-Resektion

  • ≥ 2 befallene Lymphknoten oder extrakapsuläre Ausbreitung

  • Wenn eine Lymphadenektomie nicht durchgeführt werden konnte

Brachytherapie
BrachytherapieDie Entscheidung zu einer Brachytherapie erfolgt aufgrund der Tumordicke nach Abschluss der externen Radiatio. Liegt diese bei unter 5 mm, kann ein In-situ-Karzinomvaginalesvaginaler ZylinderVaginalzylinder verwendet werden. Bei dickeren Residuen kommen interstitielle Implantate zum Einsatz.
Die Brachytherapie kann als Low-Dose-Rate (LDRLDR-Brachytherapie), High-Dose-Rate (HDRHDR-Brachytherapie) oder Pulsed-Dose-Rate appliziert werden. Lokale Kontrollraten, Überlebensdaten sowie die Komplikationsraten der Dosisleistungen sind vergleichbar. Mittels Zylindertechnik werden kumulative Dosen von 60–65 Gy auf die gesamte Länge der Vagina verabreicht, während auf die Tumorregion eine zusätzliche Dosis von 10–20 Gy gegeben wird. Durch interstitielle Therapie können kumulative Dosen von 70–85 Gy erreicht werden.

Allgemeines zur Chemotherapie

ChemotherapieEs gibt nur wenige klinische Studien zur Chemotherapie bei Patientinnen mit Vaginalkarzinom. Eingesetzt werden jene Substanzen, die auch bei der Behandlung des Zervixkarzinoms Anwendung finden. Dies sind platinhaltige Schemata in der palliativen Therapie und CisplatinCisplatin sowie 5-Fluorouracil5-Fluorouracil in der kombinierten Radiochemotherapie. Bei fortgeschrittenem oder rezidivierendem Vaginalkarzinom zeigt eine palliative Therapie mit CarboplatinCarboplatin und pegyliertem liposomalem DoxorubicinDoxorubicin laut einer einarmigen Studie eine Ansprechrate von 12 %. Als Nebenwirkungen Grad 3 bis 4 treten Anämie (8 %), Thrombopenie (14 %), Neutropenie (24 %), febrile Neutropenie (2 %), Fatigue (14 %), Schmerzen (10 %), Dyspnoe (9 %), Hand-Fuß-Syndrom (7 %) sowie Übelkeit und Erbrechen (7 %) auf.
Häufig verwendete Chemotherapieschemata beim Vaginalkarzinom sind im Anhang (Kap. 12.5) aufgeführt.

Therapie im In-situ-Stadium

Beim In-situ-Karzinom der Vagina (VAIN) werden niedriggradige (low-grade squamous intraepithelial lesion; LSIL; Condyloma; entspricht VAIN1) und hochgradige Läsionen (high-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL; entspricht VAIN2/3) unterschieden. Auch die frühere dreistufige Einteilung (VAIN1–3) wird heute teilweise noch verwendet.
Aufgrund der Assoziation mit einer HPV-Infektion (Kap. 8.2.1) besteht häufig eine Koinzidenz mit einem Malignom der Zervix oder Vulva. LäsionenLäsionmultifokale können multifokal sein. Aus diesem Grund ist eine umfassende gynäkologische Untersuchung mit Kolposkopie erforderlich. Typisch sind weißliche flache oder erhabene Läsionen, granuläre Veränderungen, oberflächliche Gefäßveränderungen und fehlende Anfärbung unter Lugol-Lösung. Vor der Einleitung einer lokalen Therapie sind eine volle Einsehbarkeit der Läsion erforderlich und der histologische Ausschluss eines invasiven Wachstums mittels Biopsie (Abb. 9.1). Bei allen Therapieoptionen gibt es hohe Erfolgsraten.
LSIL
Die niedriggradigen Läsionen (LSIL; Condyloma) entsprechen HPV-assoziierten Epithelveränderungen. CondylomaKondylomCondylom können sich spontan zurückbilden. Primär ist ein abwartendes Vorgehen mit engmaschiger Kontrolle möglich.
Es gibt verschiedene Therapieansätze: eine lokale medikamentöse Behandlung mit Salbe oder Lösung (u. a. TrichloressigsäureTrichloressigsäure TCA), PodophyllotoxinPodophyllotoxin, (5-Fluorouracil)5-Fluorouracil, Immunmodulation (ImiquimodImiquimod), die Entfernung mittels Kryotherapie (Kältetherapie) oder eine chirurgische Exzision.
HSIL
Bei einer hochgradigen Neoplasie (HSIL) kommen als Therapieoptionen die chirurgische Exzision, eine Ablation mittels LasertherapieLaser oder Ultraschall, die Strahlentherapie und medikamentöse Therapie infrage.
In der medikamentösen Behandlung kann lokal eine 5-FU-haltige Creme appliziert werden. Bei 5-FU besteht die Dosierung aus 1–2 ml fünfprozentiger Creme einmal wöchentlich oder 5 g täglich für fünf Nächte. Als Nebenwirkungen können Schmerzen, Brennen und oberflächliche Ulzera auftreten. Die Imiquimod-Therapie von hochgradigen HPV-Läsionen liegt im Off-Label-Bereich. Zur Anwendung der fünfprozentigen Creme 1–3×/Woche für drei bis zu 32 Wochen liegen mehrere kleine Studien vor. Es wird von 50–86 % Komplettremissionen berichtet. Der Anteil der Patientinnen, die kein Ansprechen zeigen, liegt bei 0–25 %. Nebenwirkungen sind Schmerzen, Juckreiz und Brennen, Ulzera (0–15 %), Erythem (0–69 %), grippeähnliche Symptome (0–15 %). Die Rezidivrate liegt bei 0–37 %.
Bei Resistenz trotz mehrfacher lokaler Therapieversuche kann eine externe Strahlentherapie verwendet werden, deren Nebenwirkungen aber höher als die der medikamentösen Therapie sind. Insbesondere besteht die Gefahr einer folgenden Unterfunktion der Ovarien und in seltenen Fällen einer Fibrose.
Die Brachytherapie wurde in verschiedenen kleinen Studien mit heterogenen Ergebnissen getestet.

Therapie im frühen Stadium

Das frühe invasive Karzinom der Vagina (FIGO-Stadien I bis II) wird mit Operation oder definitiver Strahlentherapie behandelt (Abb. 9.2).
Bei mikroinvasiven, kleinen Karzinomen kann eine lokale weite Exzision ausreichend sein. Umschriebene Läsionen in der oberen Vagina und Invasionstiefe > 3 mm können mit oberer VaginektomieVaginektomie inkl. Hysterektomie oder bei bereits hysterektomierten Patientinnen mit radikaler KolpektomieKolpektomie und Entfernung des parametranen Gewebes behandelt werden. Aufgrund der komplexen Lymphabflusswege wird eine bilaterale pelvine LymphadenektomieLymphadenektomie durchgeführt. Befallene Lymphknoten liegen im Stadium I bei 6–14 % der Patientinnen vor und im Stadium II bei 26–32 %.
Läsionen der distalen Vagina mit einer Invasionstiefe > 3 mm werden mit totaler Vaginektomie oder Vulvovaginektomie und inguinaler Lymphadenektomie operiert. Vorteile der Operation sind der Erhalt der Ovarfunktion und die Vermeidung von durch die Strahlentherapie induzierten Zweittumoren. Allerdings benötigen Patientinnen im Stadium II häufiger eine ausgedehnte Operation mit totaler Vulvovaginektomie oder totaler Exenteration, sodass ein organerhaltendes Verfahren mit Strahlentherapie in diesen Fällen indiziert sein kann. Für den Ansatz einer neoadjuvanten Strahlentherapie liegen nur wenige Daten vor.
Im Rahmen einer primären Strahlentherapie geht die alleinige Brachytherapie mit einer hohen Lokalrezidivrate von 14–33 % einher. Ob die Kombination mit einer externen Strahlentherapie dies verbessert, ist für das Stadium I unklar. Im Stadium II ist die kombinierte Behandlung mit externer Radiatio und Brachytherapie assoziiert mit verbesserter lokaler Kontrolle im Becken sowie verbessertem Überleben.
Bei inkompletter Resektion, pathologisch befallenen Lymphknoten oder wenn keine Nachresektion möglich ist, erfolgt eine adjuvante Strahlentherapie (Kap. 9.4.2).

Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium

Die Therapie des fortgeschrittenen Karzinoms der Vagina besteht im Wesentlichen aus der definitiven Strahlentherapie entweder als alleinige externe Bestrahlung oder in Kombination mit einer intrakavitärenBrachytherapieintrakavitäre oder interstitiellen Brachytherapie (Abb. 9.3). Ob die zusätzliche Brachytherapie einen Überlebensvorteil mit sich bringt, ist anhand der publizierten Daten nicht sicher zu entscheiden.
Eine neoadjuvante Chemotherapie vor radikaler Operation bringt keinen Überlebensvorteil. Mit dem Ziel der Symptomkontrolle, insbesondere bei rektovaginalen oder vesikovaginalen FistelnFistel im Stadium IVa, kann eine Exenteration erfolgen.

Therapie im Rezidiv

VaginalkarzinomRezidivDie Therapieentscheidung im Rezidiv erfolgt nach individuellen Gesichtspunkten und berücksichtigt die Tumorlokalisation, Symptomatik und Patientenpräferenzen. Eine Exenteration ist bei Patientinnen eine Option mit kurativer Zielrichtung, auch wenn für dieses Vorgehen keine kontrollierten Studien mit randomisierten oder nichthistorischen Vergleichsgruppen vorliegen. Auch bei einer Rezidivsituation nach Radiatio, kann eine Exenteration erfolgen (Abb. 9.3).
Liegt ein BeckenwandrezidivBeckenwandrezidiv vor, können mit einer palliativen Bestrahlung Schmerzen reduziert werden. Bei zentralen Scheidenrezidiven besteht die Möglichkeit einer Behandlung mit intrakavitärer oder interstitieller StrahlentherapieStrahlentherapieinterstitielle.

Therapie des kleinzelligen Karzinoms der Vagina

KarzinomkleinzelligesBei einem primären kleinzelligen Karzinom der Vagina kommt es frühzeitig zu ausgedehnten Metastasierungen. Bei der Erstdiagnose sind 35 % der Patientinnen im Stadium III oder IV. In den Fallberichten in der Literatur wird meist eine Radiochemotherapie mit Cisplatin und Etoposid durchgeführt. Im frühen Stadium kann eine alleinige Operation oder eine Radiotherapie eingesetzt werden. Die Sterblichkeit im ersten Jahr liegt bei 85 %, das mittlere Gesamtüberleben beträgt zehn Monate.

Prognose

VaginalkarzinomPrognoseIm Stadium I liegen die Fünf-Jahres-Überlebensraten nach Operation bei 90 %, im Stadium I–II bei 53–90 %. Nach definitiver Strahlentherapie sind diese Zahlen geringer: 40–90 % im Stadium I bzw. 35–78 % im Stadium II. Im Stadium II ist der Unterschied zwischen Operation und definitiver Strahlentherapie allerdings statistisch nichtsignifikant. Bei Patientinnen mit oberflächlichen Läsionen im Stadium I, die mit alleiniger Brachytherapie behandelt werden, liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei 53–100 %. Die Rezidivrate beträgt 14–33 %. Nach adjuvanter Strahlentherapie bei inkompletter Resektion oder befallenen Lymphknoten wird eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 100 % im Stadium I und 40–69 % im Stadium II erzielt. Im fortgeschrittenen Stadium werden nach definitiver Strahlentherapie krankheitsspezifische Überlebensraten von 23–59 % im Stadium III und 0–35 % im Stadium IV berichtet.
Entsteht eine VAIN nach Strahlentherapie einer anderen Vorerkrankung, so rezidivieren diese Läsionen nach Behandlung häufiger als andere In-situ-Karzinome.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Vaginalkrebs?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 4.

    Muss ich operiert werden? Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 5.

    Was bedeutet „Chemotherapie“?

  • 6.

    Was machen die Chemotherapiemittel in meinem Körper? Kann die Chemotherapie einen Schaden anrichten?

  • 7.

    Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 8.

    Wie genau wird eine Bestrahlung der Vagina durchgeführt?

  • 9.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 10.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 11.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 12.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 13.

    Kann den Folgen und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 14.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 15.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 16.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 17.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 18.

    Was passiert, wenn die Erkrankung durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 19.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Begleitsymptome als Folge der Erkrankung oder der Therapie sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Hier wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit bei Patientinnen mit Vaginalkarzinom untersucht wurden. Im allgemeinen Teil sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der gynäkologischen Onkologie und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich besprochen (Kap. 1.6).

Schmerzen

Bei tumorbedingten Schmerzen in der palliativen Situation ist eine umfassende Schmerztherapie (Kap. 1.6.41) erforderlich.
Bei refraktären Schmerzen kann eine Neurolyse des Plexus hypogastricus superior einen zusätzlichen Vorteil im Vergleich zur alleinigen Opiatgabe bringen.

Sexualität

SexualitätPatientinnen mit gynäkologischen Karzinomen erleben eine Reihe von Sorgen und Beschwerden in Bezug auf die Sexualität (Kap. 1.6.42). Dies führt bei einem Teil der Patientinnen zu einer verminderten sexuellen Aktivität und einer geringeren Zufriedenheit mit dem Sexualleben. Die häufigsten Beschwerden sind Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, verminderte Libido und Veränderungen des Körperbilds. Patientinnen berichten von Ängsten im Zusammenhang mit sexueller Leistungsfähigkeit. Zu den weiteren körperlichen Beschwerden gehören Trockenheit der Schleimhäute, eine vaginale Atrophie sowie das Gefühl einer Verkürzung der Vagina.
Einige Frauen entwickeln negative Gedanken und Emotionen in Bezug auf sexuelle Kontakte. Hierzu gehören auch Anschuldigungen sich selbst und ihrem Partner gegenüber. Die Angst vor Schmerzen beim Geschlechtsverkehr kann dazu führen, dass Frauen ihre sexuellen Aktivitäten einschränken. Dagegen entwickeln einige Frauen, bei denen der Geschlechtsverkehr nicht mehr möglich ist, andere Wege der Sexualität.
Die Kommunikation mit dem Partner gelingt unterschiedlich gut. Einige Patientinnen berichten über Schwierigkeiten mit ihrem Partner über ihre Sorgen in Bezug auf die Sexualität zu reden. Manche Frauen machen sich Sorgen um die Stabilität ihrer Beziehung und befürchten, dass diese durch die Folgen der Tumorerkrankung oder Therapie beendet werden könne.
Trotz Einschränkungen sind viele Frauen mit ihrer Sexualität zufrieden. Auch nach einer intestinalen Vaginoplastie ist die Zufriedenheit der Frauen hoch. Eine operative Korrektur nach dem plastischen Eingriff ist in 1–4 % der Fälle notwendig.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Vaginalkrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Was kann bei starken Schmerzen helfen?

  • 3.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf die Sexualität haben? Werden die Beschwerden länger anhalten?

  • 4.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden, Blutungen und Schmerzen tun?

  • 5.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 6.

    Was kann man als Patientin selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Nachsorge

VaginalkarzinomNachsorgeDie Nachsorge der Patientin hat die Aufgabe, ein Rezidiv frühzeitig zu erkennen. Außerdem sollen eventuelle Folgeerscheinungen der Erkrankung und Therapie erkannt und behandelt werden.
Zu Nachsorgeuntersuchungen beim Vaginalkarzinom gibt es keine klinischen Studien. In der Regel wird in den ersten drei Jahren alle drei Monate eine klinische Untersuchung vorgenommen. Danach können die Intervalle vergrößert werden.

Lebensqualität während und nach der Therapie

LebensqualitätDurch die Erkrankung und die Therapie kommt es bei den betroffenen Frauen zu Einschränkungen der Lebensqualität, die individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sein können.
Der Verlauf der globalen Lebensqualität oder einzelner Lebensqualitätsdomänen variiert in den verschiedenen Studien. Bei geheilten Patientinnen stabilisierten sich die meisten Lebensqualitätsscores nach drei Monaten und verbesserten sich nach spätestens sechs Monaten.
Krankheitsfreie Frauen haben ein Jahr nach Operation gute Werte für das physische, soziale, emotionale und funktionelle Wohlbefinden. Im Vergleich mit einer gesunden Kontrollgruppe zeigten sich postoperativ keine Unterschiede in den gesundheitsbezogenen Lebensqualitätsscores. Schon nach sechs Wochen verbessert sich der emotionale Score signifikant. Auch nach Operation mit adjuvanter Radiotherapie oder adjuvanter Chemotherapie zeigt sich nach einem Jahr eine signifikante Verbesserung der emotionalen, funktionellen und physischen Scores. Eine cisplatinbasierte Chemotherapie verschlechtert zunächst die Lebensqualität der Patientinnen. Die Lebensqualität verbessert sich jedoch nach Abschluss der Therapie deutlich. Patientinnen mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden berichten initial über schlechtere Lebensqualitätsscores im Vergleich zu Patientinnen mit einem Frühkarzinom.
Patientinnen, bei denen die Ovarien belassen wurden, haben bessere Werte für allgemeine Gesundheit, Gedächtnisfunktion, Appetit, Gemüt, Energie, Aufmerksamkeit, Zuversicht und Schlaf.
Dagegen weisen Patientinnen mit einer Stomaversorgung schlechtere Lebensqualitätswerte und eine schlechtere Köperwahrnehmung nach zwölf Monaten auf. Physische, sexuelle und familiäre Probleme treten gehäuft auf. In verschiedenen Altersgruppen ergeben sich Unterschiede in Bezug auf die Lebensqualität.
Jüngere Frauen machen sich mehr Sorgen über emotionale und Sexualfunktion im Vergleich zur mittleren und höheren Altersgruppe. In Bezug auf körperliche Funktion, Therapie, Krankheitsprogress, eigenes Wohlbefinden, Wohlbefinden des Partners und die Partnerschaft sowie die Beziehung zu anderen Menschen finden sich keine wesentlichen Unterschiede.
Patientinnen mit Radiotherapie berichten die stärksten Einschränkungen der Lebensqualität gegen Ende der Radiotherapie. Dieses gilt unabhängig vom Tumorstadium. Am meisten belasten hierbei Diarrhöen gefolgt von Fatigue, Schlaflosigkeit und Schmerzen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge, Rehabilitation und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 3.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 4.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 5.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich tun, um dieses Risiko zu senken?

  • 6.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 7.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 8.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 9.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 10.

    Sollte die Ernährung nach der Therapie umgestellt werden?

  • 11.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 12.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 13.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Pflege zu Hause, Rente?

Literaturangaben

Abbott-Anderson and Kwekkeboom, 2012

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Squamous Cell Carcinoma of the Vulva, 2013

Squamous Cell Carcinoma of the Vulva Clinical Practice Guideline GYNE-006, Version 2. Alberta Health Service 2013

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