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B978-3-437-21131-7.00010-2

10.1016/B978-3-437-21131-7.00010-2

978-3-437-21131-7

Absolute Überlebensraten bis fünf Jahre nach Erstdiagnose in Deutschland 2009–2010 (Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut)

Relative Überlebensraten bis fünf Jahre nach Erstdiagnose in Deutschland 2009–2010 (Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut)

Therapie im In-situ-Stadium

Therapie im lokal begrenzten Stadium

Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium

Therapie Rezidiv

Vulvakarzinom: Erkrankungs- und Sterberisiko in Deutschland nach Alter, Datenbasis 2010 Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut

Tab. 10.1
Erkrankungsrisiko Sterberisiko
Frauen im Alter von in den nächsten 10 Jahren jemals in den nächsten 10 Jahren jemals
35 Jahren < 0,1 %
(1 von 2 800)
0,6 %
(1 von 160)
< 0,1 %
(1 von 48 000)
0,2 %
(1 von 630)
45 Jahren 0,1 %
(1 von 1 700)
0,6 %
(1 von 170)
< 0,1 %
(1 von 22 000)
0,2 %
(1 von 630)
55 Jahren 0,1 %
(1 von 1 200)
0,5 %
(1 von 190)
< 0,1 %
(1 von 8 100)
0,2 %
(1 von 640)
65 Jahren 0,2 %
(1 von 660)
0,5 %
(1 von 210)
< 0,1 %
(1 von 3 400)
0,2 %
(1 von 660)
75 Jahren 0,2 %
(1 von 450)
0,4 %
(1 von 280)
0,1 %
(1 von 1 500)
0,2 %
(1 von 720)
Lebenszeitrisiko 0,6 %
(1 von 160)
0,2 %
(1 von 630)

TNM- und FIGO-Klassifikation

Tab. 10.2
TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor nicht zu beurteilen
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis In-situ-Karzinom (präinvasives Karzinom), vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) 3
T1 I Tumor beschränkt auf Vulva/Perineum
T1a N0 IA Tumordurchmesser ≤ 2 cm und Stromainvasion ≤ 1,0 mm, negative Lymphknoten
T1b N0 IB Tumordurchmesser > 2 cm und Stromainvasion > 1,0 mm, negative Lymphknoten
T2 N0 II Befall unteres Drittel Urethra/Vagina/Anus
T3 IVA Befall obere zwei Drittel Urethra/Vagina, Mukosa von Harnblase oder Rektum, Knochen; Fixierung im kleinen Becken
N Lymphknotenbefall
Nx Regionäre Lymphknoten nicht zu beurteilen
N0 Kein regionärer Lymphknotenbefall
N1a IIIA 1 oder 2 Lymphknotenmetastasen < 5 mm
N1b IIIA 1 Lymphknotenmetastase ≥ 5 mm
N2a IIIB 3 oder mehr Lymphknotenmetastasen < 5 mm
N2b IIIB 2 oder mehr Lymphknotenmetastasen ≥ 5 mm
N2c IIIC Lymphknotenmetastasen mit extrakapsulärer Ausbreitung
N3 IVA Fixierte oder ulzerierte regionäre Lymphknotenmetastasen
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 IVB Fernmetastasen (einschl. Beckenlymphknotenmetastasen)

Stadiengruppierung Vulvakarzinome

Tab. 10.3
FIGO-Stadium TNM
FIGO I T1 N0 M0
FIGO IA T1a N0 M0
FIGO IB T1b N0 M0
FIGO II T2 N0 M0
FIGO IIIA T1, T2 N1a, N1b M0
FIGO IIIB T1, T2 N2a, N2b M0
FIGO IIIC T1, T2 N2c M0
FIGO IVA T1, T2 N3 M0
T3 Jedes N M0
FIGO IVB Jedes T Jedes N M1

Vulvakarzinom

VulvakarzinomDie Inhalte des Kapitels Vulvakarzinom basieren auf einer vollständigen systematischen Recherche aller systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten zehn Jahre. Berücksichtigt wurden – so weit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien sowie der AGO. Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist.

Grundlagen

Häufigkeiten und Arten

Das Vulvakarzinom ist ein Krebs des äußeren Genitales der Frau.
Maligne Tumoren der Vulva treten selten auf. In Deutschland erkrankten im Jahr 2010 3 190 Frauen neu an einem Vulvakarzinom (4,6/100 000 Frauen/Jahr). Es verstarben 749 Frauen. In den letzten zehn Jahren ist eine Verdoppelung der Anzahl der Neuerkrankungen zu beobachten. Für das Jahr 2014 prognostiziert das Robert-Koch-Institut eine Inzidenz von 5,8/100 000 Frauen/Jahr und 4 000 Neuerkrankungen (Tab. 10.1, Abb. 10.1, Abb. 10.2). Dieser Anstieg betrifft insbesondere jüngere Frauen. Derzeit sind jedoch insgesamt meist Frauen im Alter von über 70 Jahre betroffen. Die relative Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt bei 71 %.
Einteilung nach Histologie
Beim weitaus größten Teil der malignen Vulvatumoren handelt es sich um Veränderungen epithelialen Ursprungs. Das PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom ist mit 90 % der häufigste histologische Typ. Seltener sind AdenokarzinomeAdenokarzinom, BasaliomeBasaliom und MelanomeMelanom. Nicht verhornende Plattenepithelkarzinome finden sich häufig im Rahmen einer HPV-Infektion vor allem bei jüngeren Frauen (mittleres Alter 55 Jahre). Diesen gehen undifferenzierte vulväre intraepitheliale NeoplasienNeoplasievulväre intraepitheliale (VIN) als PräkanzerosePräkanzerosen voraus. Differenzierte VIN entstehen unabhängig von einer HPV-Infektion und treten meist bei postmenopausalen Frauen auf. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren. Meist werden sie im Zusammenhang mit einem verhornenden Plattenepithelkarzinom diagnostiziert. In vielen Fällen liegt ein Lichen sclerosus vor. Verhornende Karzinome sind der häufigste Typ des Vulvakarzinoms.
Zur Klassifizierung der vulvären intraepithelialen Neoplasien (VIN) sind unterschiedliche Nomenklaturen in Gebrauch. Die alte Einteilung nach WHO umfasst nach Ausmaß der Dysplasie drei Stufen: VIN1 (leichte DysplasieDysplasievulväre), VIN2 (mittelgradige Dysplasie) und VIN3 (hochgradige Dysplasie). Die neue WHO-Klassifikation unterscheidet niedriggradige (low-grade squamous intraepithelial lesion; LSIL; VIN1) und hochgradige Läsionen (high-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL; VIN2/3). Eine weitere Gruppe stellen die differenzierten Läsionen dar (dVIN; VIN3), die HPV-unabhängig auftreten. LSIL entsprechen den HPV-assoziierten Läsionen und gehen unter anderem mit einer Hyperplasie des Plattenepithels, para- und/oder hyperkeratotischen Veränderungen und einer Anisonukleose einher. Sie neigen eher zu einer Regression als zu einer Progression.
Bei etwa 1 % der Vulvamalignome handelt es sich um einen Morbus PagetMorbus Pagetextramammärer der Vulva (extramammärer M. Paget), der von der WHO als obligate Präkanzerose den intraepithelialen Neoplasien zugeordnet wird. Er stammt nicht vom Plattenepithel, sondern von den Hautanhangsdrüsen ab. Der M. Paget tritt nur selten und meist bei Frauen im mittleren Alter von 69 Jahren auf. Bei bis zu 20 % der Patientinnen ist er mit einem Begleitkarzinom insbesondere der Mamma oder des Urothels vergesellschaftet.
Um eine Mikroinvasion festzustellen, die in 3–20 % der Fälle vorliegen kann, ist das Anfertigen von Stufenschnitten bei Präparaten mit einem M. Paget der Vulva vorteilhaft. Von einem Morbus Paget sind differenzialdiagnostisch Ekzeme, Intertrigines und Mykosen durch eine Probeentnahme abzugrenzen.
Neben den Karzinomen kommen Melanome der Vulva vor.
Extrem selten tritt das kleinzellige Karzinom auf: Davon sind die Mehrheit Merkel-ZelltumoreMerkel-Zelltumor, seltener kommen neuroendokrine kleinzellige Tumoren vor. Letztere haben einen aggressiven klinischen Verlauf. Für die Therapie liegen nur Fallberichte zu Operation und anschließender multimodaler Therapie vor.

Symptome

Die Symptome eines Vulvakarzinoms sind meist unspezifisch. Typischerweise kommen Juckreiz, Brennen, Wundgefühl, Schmerzen und Dyspareunie vor. Häufig vergeht eine lange Zeit zwischen dem ersten Auftreten dieser Symptome und der Erstdiagnose.
Asymptomatische Verläufe sind möglich.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Vulvakrebs

  • 1.

    Was genau ist Vulvalkrebs?

  • 2.

    Wie hoch ist das Risiko, an Vulvakrebs zu erkranken?

  • 3.

    Woran erkennt man Vulvakrebs, welche Symptome sind verdächtig?

  • 4.

    Was bedeutet VIN und was ist mit LSIL gemeint?

Risikofaktoren und Prävention

VulvakarzinomRisikofaktorenDieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten beim Vulvakarzinom. Im allgemeinen Teil (Kap. 1.2) sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung gynäkologischer Tumoren ausüben können.
Als Risikofaktoren für ein Vulvakarzinom gelten HPV-Infektionen, Rauchen und AlkoholkonsumAlkohol, lang anhaltende Immunsuppression (medikamentös nach Organtransplantation oder bei HIV-Erkrankung) sowie ein Lichen sclerosusLichen sclerosus (vulvär auftretende Dermatose). Diese chronisch-entzündliche Hauterkrankung geht mit einem vier- bis fünfprozentigen lebenslangen Risiko für ein verhornendes Vulvakarzinom einher. Nicht verhornende Vulvakarzinome entwickeln sich eher infolge einer persistierenden HPV-Infektion vor allem mit HPV16, 18 und 33 bei jüngeren Frauen. In der höheren Altersgruppe bei Frauen über 70 Jahre spielt eine HPV-Infektion selten eine Rolle.
Zudem sind Dysplasien oder Krebserkrankungen im Anogenitalbereich mit einem höheren Risiko für ein Vulvakarzinom assoziiert.
Laut einer Kohortenstudie, die ca. 288 000 Frauen einschloss, erhöht auch ein höherer Body-Mass-IndexBody-Mass-Index (BMI) das Risiko für ein Vulvakarzinom. Mit einem Anstieg des BMI um eine Standardabweichung steigt das Risiko um 36 % (HR 1,36; 95 % CI 1,11–1,69). Patientinnen mit einem metabolischen Syndrom haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für ein Vulvakarzinom (HR 1,78; 95 % CI 1,30–2,41).

HPV-Infektion

HPV-InfektionEine Infektion mit dem HP-VirusHP-Virus ist mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines Vulvakarzinoms sowie dessen Vorstufen, vulvären intraepithelialen Neoplasien (VIN) assoziiert.
Bei Patientinnen mit VIN1 lässt sich in 68–77,5 % eine HPV-Infektion nachweisen, bei Patientinnen mit VIN2/3 in 80–85 %. Bei einem invasiven Karzinom liegt die Nachweisrate bei 40 %. Die beiden häufigsten HPV-Typen sind HPV6 und HPV11 bei der VIN1 (42 %) und HPV16/18 bei der VIN2/3 und HPV16/33 beim invasiven Karzinom. Der Anteil der HPV16-Infektionen liegt bei 71 % (VIN2/3; HPV 16/18: 84 %) und 29 % (invasives Karzinom; HPV 16/33: 55,5 %). Die mittlere Zeit von der Infektion mit HP-Viren bis zur Entwicklung einer VIN1–3 liegt bei 18,5 Monaten (95 % CI 13,4–23,6).
Patientinnen mit Vulvakarzinom und HPV-Infektion haben in jeweils ca. 15 % eine Koinfektion mit Herpes-simplex-Viren (HSV) oder ChlamydieninfektionChlamydiaChlamydieninfektion trachomatis.
Es gibt verschiedene Nachweisverfahren für eine HPV-Infektion. Zu ihnen gehören der Hybrid-Capture-2-VerfahrenHybrid-Capture-2-Test (HC2-Verfahren) sowie der Nachweis von p16(INK4a) (Kap. 8.3.1).
HPV-Prävention durch Impfung
HPV-ImpfungDurch eine HPV-Impfung kann das Risiko für intraepitheliale Läsionen und invasive Karzinome an Zervix, Vulva, Vagina oder der Analregion vermindert werden. Die Impfung mit dem bivalenten Impfstoff gegen HPV16 und 18 senkt das Risiko zwischen 72 % und 93 %, mit dem quadrivalenten Impfstoff gegen HPV6, 11, 16 und 18 zwischen 62 % und 83 %.
Die Effektivität der Impfung ist geringer bei Frauen, die nicht mehr HPV naiv sind sowie bei Frauen mit höherem Lebensalter.
Weitere Informationen zur HPV-Infektion und -Prävention mittels Impfung werden im Kapitel Zervixkarzinom (Kap. 8.2.1) gegeben.

Checkliste Patientengespräch

Vulvakrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko an Vulvakrebs zu erkranken?

  • 2.

    Warum habe ich Vulvakrebs bekommen?

  • 3.

    Wie kann man das Risiko für Vulvakrebs senken?

  • 4.

    Was ist eine HPV-Infektion und wie steckt man sich damit an?

  • 5.

    Für wen kommt eine HPV-Impfung infrage?

  • 6.

    Schützt die Impfung wirksam vor einer Ansteckung mit HPV?

  • 7.

    Was kann ich tun, wenn die Impfung nicht infrage kommt?

Diagnostik

VulvakarzinomDiagnostikZu den primären Untersuchungen gehören Anamnese, körperliche und gynäkologische Untersuchung mit VulvoskopieVulvoskopie, KolposkopieKolposkopie sowie die Biopsie. Bei der Suche nach Metastasen werden die bekannten Ausbreitungswege berücksichtigt. Lokal infiltriert das Vulvakarzinom in Vagina, Anus und Rektum, Urethra und die Knochen des kleinen Beckens. Lymphogen erfolgt die Aussaat über die inguinalenLymphknoteninguinale in die pelvinenLymphknotenpelvine Lymphknoten. Eine hämatogene Aussaat ist selten. CT und MRT sowie ggf. eine gynäkologische Untersuchung unter Narkose können bei klinischem Bedarf als Zusatzuntersuchungen in Betracht kommen. Bei urogenitalen oder gastrointestinalen Symptomen werden ergänzend eine ZystoskopieZystoskopie, eine ProktoskopieProktoskopie oder eine Sigmoidoskopie sowie selten eine i. v.-PyelografiePyelografie (Urografie) durchgeführt.

Screening und Früherkennung

Eine Früherkennung erfolgt durch die Inspektion der Vulva im Rahmen der gynäkologischen Routine- bzw. Krebsfrüherkennungsuntersuchung.

Gynäkologische Untersuchung

Bei der gynäkologischen Untersuchung finden sich die meisten Tumoren unilateral. Am häufigsten ist der Befall der Labien (80 %), der Klitoris (10 %) und der hinteren Kommissur (10 %). Über die Hälfte aller Karzinome liegen neuerdings im Bereich der vorderen Kommissur. Bis zu 50 % der Läsionen sind multifokal oder multizentrisch. Bei der Inspektion stellen sich suspekte Areale durch andere Färbung der Haut, Erhebungen, Verdickung oder Ulzera dar. Läsionen können flach, erhaben oder erodiert sein. Endophytisches Wachstum ist möglich. Im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung werden Tumorlokalisation und -größe bestimmt sowie die Ausbreitung auf andere Organstrukturen (Vagina, Urethra, Anus, Knochen). Zur Untersuchung gehört die gynäkologische Tastuntersuchung. Wegen des häufigen Zusammenhangs mit einer HPV-Infektion werden auch Zervix, Anus und Rektum kontrolliert.
Die Spekulumeinstellung ermöglicht die Inspektion von Portio und Vagina und die Entnahme von Abstrichen für eine zytologische Diagnostik sowie einer HVP-Testung. Zudem erfolgt eine Inspektion von Urethra, Introitus und Perineum zum Ausschluss multizentrischer Präkanzerosen. Mithilfe der Vulvoskopie und Kolposkopie sind eine makroskopische Beurteilung von Läsionen und die Identifizierung unauffälliger Epithelveränderungen insbesondere mit fünfprozentiger Essigprobe möglich. Nach Einwirken der EssigsäureEssigsäure lassen sich Areale für gezielte Biopsien ermitteln. Gegebenenfalls wird eine proktologische Untersuchung durchgeführt. Im weiteren Schritt folgen die Palpation und Sonografie der Leiste, um einen möglichen regionären Lymphknotenbefall festzustellen. Die Übereinstimmung mit der histologischen Untersuchung wird mit etwa zwei Dritteln der Palpationsbefunde angegeben. Durch die klinische Untersuchung kann ein inguinaler Lymphknotenbefall mit einer Spezifität von 94 % (83–99 %) sowie mit einem positiven prädiktiven Wert von 70 % (35–93 %) und einem negativen prädiktiven Wert von 80 % (67–89 %) festgestellt werden. Aufgrund niedriger Sensitivitäts- und Spezifitätswerte der bildgebenden Verfahren ist eine operative Abklärung des Lymphknotenstatus ab einer Tumortiefe von 1 mm erforderlich.

Bildgebung

Computertomografie (CT)
ComputertomografieZur Genauigkeit der Computertomografie (CT) in der Diagnostik des Vulvakarzinoms liegen kaum Daten vor. Sie ist geringer als die der Magnetresonanztomografie (MRT). Das CT kann zur Darstellung der anatomischen Verhältnisse und der Lymphknoten verwendet werden.
Bei der Detektion von befallenen inguinalen Lymphknoten hat die FDG-PET-Untersuchung eine Spezifität von 95 % und eine Sensitivität von 67 %. Der positive wie der negative prädiktive Wert liegt bei 86 %. Der Nachweis eines extranodalen Befalls gelingt laut einer kleinen Studie mit hoher Sensitivität und Spezifität.
Magnetresonanztomografie (MRT)
MagnetresonanztomografieDie Magnetresonanztomografie (MRT) wird in der Diagnostik des Vulvakarzinoms eingesetzt, um die Beteiligung benachbarter Organe und den Befall von Lymphknoten zu untersuchen. Zur Genauigkeit der MRT-Untersuchung beim Vulvakarzinom liegen nur wenige Daten vor. Die Angaben für Spezifität und Sensitivität sind heterogen und beruhen auf kleinen Studien. Es werden Werte für die Spezifität von 70–97 % und für die Sensitivität von 40–97 % angegeben. Für die Detektionsrate von Lymphknoten werden in Abhängigkeit von der Grenzsetzung des Querdurchmessers, ab welchem ein Befall vermutet wird, Werte für die Sensitivität von 40 % und 86 % und für die Spezifität von 82 % und 97 % angegeben.

Biopsie und Zellgewinnung

BiopsieDie Zytologie weist beim Vulvakarzinom eine Sensitivität von 95 % jedoch nur eine Spezifität von 64 % auf. Die Zytologie ist deshalb obsolet. Aus jeder unklaren Läsion sollte daher eine Biopsie gewonnen werden.
Histologischer Befund des invasiven Karzinoms
Mindestanforderungen an den histopathologischen Befundbericht des Vulvakarzinoms sind:
  • Tumorstadium nach TNM

  • Histologischer Tumortyp nach WHO

  • Grading

  • Gefäß- und Lymphgefäßeinbruch (L- und V-Status)

  • Perineuralscheideninfiltration (Pn-Status)

  • Dreidimensionale Tumorgröße in cm

  • Invasionstiefe und Ausdehnung in mm

  • Metrischer Abstand des Tumors/der VIN zu den jeweiligen Resektionsrändern (vulvär, vaginal, anal, ggf. urethral, basal)

  • Tumorresiduen nach Therapie (R-Klassifikation)

Die Infiltrationstiefe des Tumors kann Auskunft über das Risiko für eine Metastasierung der inguinofemoralenLymphknoteninguinofemorale Lymphknoten geben. Beträgt die Infiltrationstiefe ≤ 1 mm, ist ein Lymphknotenbefall unwahrscheinlich.
Beim Morbus PagetMorbus Pagetextramammärer der Vulva liegt in 3–20 % ein mikroinvasives Wachstum vor, weshalb die Untersuchung der entsprechenden Präparate mit Stufenschnitten vorteilhaft ist. Die bei nachgewiesenem Pagetkarzinom gemessene Ausdehnung der Stromainvasion gibt Hinweise auf einen Lymphknotenbefall. Eine Stromainvasion von ≤ 0,1 cm ist assoziiert mit einer geringeren Rate an Lymphknotenmetastasen und damit mit einer besseren Prognose. Die Tiefe der Stromainvasion wird ausgehend von der nächst gelegenen Epithelpapille bis zum tiefsten Punkt der Invasion gemessen. Bei Farb- oder Gewebeveränderungen und Pigmentierungsstörungen werden möglichst Proben aus den auffälligen Zellbereichen entnommen.

Klassifikation

Die Klassifikation der Vulvakarzinome basiert auf den gültigen Stadieneinteilungen der FIGO und der UICC (Tab. 10.2, Tab. 10.3).

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen sind bei Verdacht auf Vulvakrebs sinnvoll?

  • 2.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 3.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 4.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 5.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 6.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 7.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 8.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 9.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 10.

    Wie erzähle ich es meinem Mann/Kind…?

  • 11.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 12.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 13.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 14.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

Allgemeines zur Operation

VulvakarzinomTherapieOperationZu den operativen Verfahren beim In-situ-Karzinom sowie beim invasiven Karzinom der Vulva gehören ablative Techniken (z. B. Laser, Ultraschall), die lokale Exzision sowie die partielle und die radikale VulvektomieVulvektomie.
Bei der lokalen radikalen ExzisionExzisionlokale wird der Tumor im makroskopisch gesunden Bereich entfernt. Bei der ausgedehnten Exzision handelt es sich im Grunde um eine partielle Vulvektomie (HemivulvektomieHemivulvektomie). Es erfolgt eine Exstirpation im Gesunden möglichst unter Erhalt der Klitoris, insbesondere bei geringem Tiefenwachstum. Die radikale Vulvektomie umfasst eine Resektion der großen und kleinen Labienanteile, der Klitoris und der hinteren Kommissur im makroskopisch Gesunden. Die komplette Vulvektomie erfolgt möglichst nur, wenn sie tumorbedingt nicht zu vermeiden ist. Da die En-bloc-Resektion im Vergleich zur neueren DreischnitttechnikDreischnitttechnik zu häufigeren postoperativen Komplikationen wie Wundheilungsstörungen führt, gilt die Dreischnitttechnik als Methode der Wahl. Dabei erfolgt die Lymphonodektomie separat von der eigentlichen Entfernung des Vulvaareals über eigene Hautschnitte. Bislang gibt es aufgrund fehlender Studien keine feststehenden Empfehlungen zur genauen Vorgehensweise bei den operativen Prozeduren.
Grundsätzlich gilt für lokale Exzision und (partielle) Vulvektomie, dass eine Resektion in sano erfolgen sollte. Um einen konkreten Mindestabstand zu definieren, liegt jedoch keine ausreichende Evidenz vor. Zu bedenken ist immer auch die Gewebeschrumpfung aufgrund der Fixierung. Generell wird beim invasiven Karzinom angestrebt, eine Resektion im Gesunden durchzuführen – möglichst mit einem histologisch tumorfreien Rand von ca. 3 mm. In Ausnahmefällen und nach Aufklärung der Patientin über das mögliche erhöhte Rezidivrisiko kann ein engerer Sicherheitsabstand toleriert werden, z. B. zum Erhalt der Klitoris.
Bei invasiven Karzinomen mit einem Durchmesser von unter 2 cm und einer Invasionstiefe von unter 1 mm ist eine lokale Exzision ausreichend. Die Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls ist sehr gering. Bei Tumorwachstum in der Nähe der Mündung der Urethra können bis zu 1,5 cm der Urethra ohne Gefährdung der Harnkontinenz reseziert werden.
Liegt die Invasionstiefe bei 1–5 mm, so erfolgt zusätzlich bei lateralem Sitz ein unilaterales LymphknotenstagingLymphknotenstaging der Leiste, bei zentralem Sitz das bilaterale operative Staging. In fortgeschrittenen Fällen ist eine radikale Vulvektomie mit uni- oder bilateraler inguinofemoraler Lymphadenektomie angezeigt.
Zur plastischen Deckung der entstandenen Defekte nach Tumorresektion, werden rekonstruktive LappenplastikenLappenplastik eingesetzt. Dies ermöglicht neben einem kosmetischen und funktionellen verbesserten Ergebnis einen spannungsfreien Wundverschluss mit vereinfachter Nachsorge. Verwendet werden z. B. kutane Transpositionslappen nach Limberg oder bei größeren Defekten myokutane Lappen, z. B. vertikaler Rectus-abdominis-Lappen (vRAM).
Bei Beteiligung der Vagina mit Infiltration von Harnblase oder Rektum kann in Ausnahmefällen eine ExenterationExenteration erforderlich sein. Die vordere Exenteration umfasst die Entfernung von Harnblase, Uterus, Adnexen sowie der Vagina und Vulva. Bei jüngeren Patientinnen werden ggf. die Ovarien belassen. Die hintere Exenteration beinhaltet die Entfernung des Rektums und der inneren Geschlechtsorgane. Die komplette Exenteration kann in kurativer oder palliativer Absicht erfolgen. Entfernt werden Rektum (distales Kolon), Harnblase, distale Ureteren, Vagina, Uterus, Adnexe gefolgt von Blasenrekonstruktion und AP-Anlage. Die Exenteration wird nur in Ausnahmefällen durchgeführt. Die Therapie der Wahl in der fortgeschrittenen Primärsituation ist die Radiochemotherapie.
Wächterlymphknoten-Biopsie
WächterlymphknotenIm Frühstadium wird betroffenen Patientinnen eine Wächterlymphknoten-Biopsie (Sentinel-LymphknotenbiopsieSentinel-Lymphknoten) zum Staging der inguinalen Lymphknoten angeboten. Folgende Bedingungen sind dafür erforderlich:
  • Unifokales Vulvakarzinom

  • Tumordurchmesser < 4 cm

  • Klinisch und sonografisch negative Leistenlymphknoten

  • Pathologisches Ultrastaging der negativen SNL-Lymphknoten (Ultrasectioning und Immunhistochemie) möglich

  • Intensive Patientinnenaufklärung über potenziell erhöhtes Rezidivrisiko

  • Compliance für engmaschige Nachsorge

Die Sensitivität der Sentinel-Lymphknotendetektion mit einer Farbstoffmarkierung liegt bei 56–85 %, mit Radiokolloid (TechnetiumTechnetium 99) bei 91–99 % und mit Kombination aus beidem bei 98 %. Der Farbstoff Indocyaningrün hat eine gleich hohe Sensitivität wie Technetium 99. Falsch negative Befunde werden bei 0,5–8 % angegeben.
Lymphadenektomie
VulvakarzinomLymphadenektomieLymphadenektomieDer Lymphabfluss der Vulva erfolgt in die inguinalen und femoralen Lymphknoten der Leistenregion. Ein Befall der pelvinen Lymphknoten kommt nur selten vor. Unter 2 % aller Vulvakarzinome, die kleiner sind als 2 cm (T1b), und weniger als 10 % aller Vulvakarzinome weisen Lymphknotenmetastasenpelvinepelvine Lymphknotenmetastasen auf. Im Falle einer inguinalen Beteiligung steigt das Risiko für pelvine Metastasen aber auf ca. 30 %.
Die Indikation zur inguinofemoralenLymphadenektomieinguinofemorale Lymphadenektomie hängt von der Wahrscheinlichkeit bzw. dem Nachweis eines Lymphknotenbefalls ab. Tumorgröße und Stadium korrelieren nicht mit der Lymphknotenmetastasierung. Jedoch besteht ab einer Infiltrationstiefe des primären Tumors von mehr als 1 mm (≥ pT1b) ein Risiko für eine Metastasierung. Deshalb wird in diesen Fällen ein operatives Staging durchgeführt.
Bei deutlich vergrößerten, klinisch befallenen Leistenlymphknoten ist immer eine operative Therapie der Leiste angezeigt. Bislang ist jedoch nicht geklärt, ob ein Entfernen der vergrößerten Lymphknoten ausreicht oder ob eine systematische Lymphadenektomie indiziert ist.
Bei der systematischen inguinofemoralen Lymphadenektomie werden die oberflächlichen (inguinalen) und tiefen (femoralen) Leistenlymphknoten unter der Fascia cribrosa entfernt. Liegt der primäre Tumor lateral (> 1 cm zur Mittellinie) und sind die ipsilateralen Lymphknoten frei, ist kein Lymphknotenstaging auf der kontralateralen Seite notwendig. In allen anderen Fällen findet ein operatives Staging auf der kontralateralen Seite statt. Sind jedoch die ipsilateralen Lymphknoten befallen oder liegt der Tumor medial, so erfolgt die bilaterale Lymphadenektomie.
Wird eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie unter den genannten Bedingungen durchgeführt, so kann bei negativem Wächterlymphknoten auf die komplette inguinofemorale Lymphadenektomie verzichtet werden. Die inguinale Rezidivrate liegt bei 2,3 % nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 35 Monaten. Die Rezidivrate nach einer kompletten inguinofemoralen Lymphadenektomie beträgt 0–2,4 %. Das Drei-Jahres-Überleben unterscheidet sich nicht und beträgt 97 %.
Folgen der Operation
Die Operation des Vulvakarzinoms ist assoziiert mit einer erheblichen körperlichen, sexuellen sowie psychischen Morbidität.
Eine Vulvektomie geht oft mit Wundinfektionen und WundheilungsstörungenWundheilungsstörungen einher. 9–58 % der Patientinnen leiden nach der Operation unter Wundkomplikationen.
Die systematische inguinofemorale Lymphadenektomie zeigt hohe Raten von Komplikationen, wie Wundheilungsstörungen (14–44 %), LymphödemeLymphödem der unteren Extremitäten (20–35 % der Patientinnen) oder LymphozeleLymphozelen (13–40 %). Zur Reduktion der operationsbedingten Morbidität ist deshalb eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie mit konsekutivem Verzicht auf eine systematische Dissektion der Leistenlymphknoten nach den o. g. Kriterien durchzuführen. Eine weitere Möglichkeit die Morbidität, im Besonderen das Auftreten von Lymphödemen, zu senken, besteht in dem Erhalt der Vena saphena magna, die früher bei der systematischen Ausräumung des femoralen Dreiecks reseziert wurde. Um Komplikationen und das Risiko eines Lymphödems durch den Eingriff zu vermindern, wurden an kleinen Patientengruppen verschiedene Methoden mit begrenztem Erfolg getestet. In einer kleinen Gruppe von acht Patientinnen wurden intraoperativ Anastomosen der Lymphgefäße gelegt. Im Vergleich zu einer ebenso kleinen Kontrollgruppe, bei denen keine lymphovenösen Anastomosen durchgeführt wurden, traten Lymphödeme seltener auf. Auch eine medikamentöse Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) kann die Morbidität reduzieren.
Als Folgen der Operation und aufgrund der stark veränderten Anatomie der Vulva können zudem Harninkontinenz, Miktionsstörungen, Beschwerden beim Sitzen, Vaginalprolaps, Dyspareunie, Veränderungen des Körperbilds, Verlust der Orgasmusfähigkeit, verminderte Libido auftreten. Über die Hälfte der Patientinnen berichtet von sexuellen Funktionsstörungen sowie psychischen Störungen wie Ängsten und Depressionen.
Eine retrospektive Analyse ergab keinen Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für Harninkontinenz bei Patientinnen mit Vulvakarzinom nach Tumorresektion, Dissektion der Leistenlymphknoten sowie Teilresektion der Urethra. Bei 19 Patientinnen wurden jeweils bis zu 1,5 cm der distalen Urethra entfernt, alle waren postoperativ kontinent.

Allgemeines zur Strahlentherapie

StrahlentherapieDie Strahlentherapie beim Vulvakarzinom erfolgt neoadjuvant, adjuvant oder definitiv, alleine oder in Kombination mit einer Chemotherapie. In Abhängigkeit vom Tumorstadium, operativen Ergebnis und Lymphknotenbefall umfasst das Strahlenfeld die Vulva, beidseitig die Lymphknotenregionen entlang der Iliaca interna, externa und inguinofemoral. Die obere Begrenzung des Strahlenfelds liegt bei vielen Studien in Höhe des Zwischenraums L4/5.
Eine intensitätsmodulierte RadiotherapieRadiotherapieintensitätsmodulierte zeigt im Vergleich mit einer externen Vier-Felder-Bestrahlung keine eindeutige Verbesserung der Überlebensraten. Akute gastrointestinale und urogenitale Nebenwirkungen Grad 1 bis 2 sind seltener (36–60 % vs. 80–90 % bzw. 30 % vs. 60 %). Bei den Spätfolgen ergibt sich nur ein signifikant besseres Ergebnis in Bezug auf die gastrointestinalen nicht jedoch auf die urogenitalen Nebenwirkungen. Durch die IMRT könnte jedoch eine Dosissteigerung der Strahlentherapie erreicht werden.
Die Bedeutung der BrachytherapieBrachytherapie wurde bisher nur in kleinen multizentrischen Studien als Boost bei primärem Tumor mit größerer Tumormasse (Bulky DiseaseBulky Disease), zur Behandlung von Rezidiven oder in der palliativen Behandlung untersucht.
Zu den Nebenwirkungen einer Strahlentherapie gehören Stuhlinkontinenz, Darmbeschwerden (Schmerzen, Durchfälle, Meteorismus, Blutungen), Harnblasenbeschwerden (Miktionsstörungen, Inkontinenz), Einschränkungen der Sexualität (Schmerzen, Dyspareunie, verminderte Feuchtigkeit der Schleimhäute, verminderte Sensitivität, verminderte Libido), Knochenschmerzen im Beckenbereich und Beschwerden im Bein (Schweregefühl, Lymphödeme, Schmerzen).
Als Folge einer Bestrahlung oder Operation kann die obere Vagina so verändert sein, dass ein Geschlechtsverkehr nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kann eine Rekonstruktion durch Teile des Sigmas oder des Ileums in Betracht gezogen werden. Eine intestinale Vaginalplastik führt bei vielen Patientinnen zu einer hohen Zufriedenheit mit der Sexualität. Eine operative Korrektur nach dem plastischen Eingriff ist manchmal aufgrund von Stenosen erforderlich. Dies betrifft bei Körpergewebe aus dem Sigma 4 % und bei Körpergewebe aus dem Ileum 1 % der Patientinnen.
Neoadjuvante Strahlentherapie
StrahlentherapieneoadjuvanteEine neoadjuvante Radiatio wird entweder als alleinige externe Bestrahlung (nur palliativ) mit Dosierungen von 30 Gy bis zu 57,6 Gy oder in Kombination mit einer Brachytherapie (45–54 Gy EBRT +/– 24 Gy Brachytherapy) durchgeführt. Dosissteigerungen scheinen mit einem verbesserten Therapieergebnis assoziiert zu sein. Durch eine neoadjuvante externe Strahlentherapie allein oder in Kombination mit einer Brachytherapie kann bei fortgeschrittenen Tumoren ein Downsizing mit anschließender Operabilität und dem Ziel einer verminderten Radikalität und Kontinenzerhalt erreicht werden.
Adjuvante Strahlentherapie
StrahlentherapieadjuvanteDurch eine adjuvante Bestrahlung bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv kann die lokale Kontrolle verbessert werden. Das Überleben wird dabei nicht beeinflusst.
Ein erhöhtes Lokalrezidivrisiko besteht bei einer inkompletten ResektionR1-Resektion (R1 oder R2). Bei ausreichendem Sicherheitsabstand ist eine adjuvante Bestrahlung des Tumorbetts nicht angezeigt.
Sind die Lymphknotenmetastaseninguinaleinguinalen LymphknotenLymphknoteninguinale befallen, so vermindert eine Bestrahlung der inguinalen Lymphknotenregion mit 45–50 Gy nach erfolgter inguinofemoraler LNE die tumorspezifische Mortalität. Durch Vermeiden von Rezidiven in den inguinalen Lymphknoten kann das Überleben verbessert werden.
Die Voraussetzungen für eine adjuvante Bestrahlung bei inguinalem Lymphknotenbefall in der Leistengegend sind:
  • ein befallener inguinaler Lymphknoten ≥ 5 mm,

  • mindestens zwei befallene inguinale Lymphknoten (beidseitig/einseitig),

  • extrakapsuläre Ausbreitung,

  • fixierte oder ulzerierte Lymphknotenmetastasen.

Die Bestrahlung der Lymphknoten erfolgt mit einer Einzeldosis von 1,8 Gy in fünf Fraktionen pro Woche bis zu einer Gesamtdosis von 50,4 Gy. Bei extrakapsulärer Ausbreitung kann die Dosis auf 54–55,8 Gy erhöht werden.
Eine adjuvante Bestrahlung der pelvinen Lymphknoten wird durchgeführt, wenn bei einer pelvinen Lymphadenektomie positive Lymphknoten festgestellt wurden oder ein pelvines Staging nicht durchgeführt wurde. Die pelvine Lymphonodektomie ist indiziert, wenn:
  • ein befallener inguinaler Lymphknoten ≥ 5 mm vorliegt,

  • mindestens zwei inguinale Lymphknoten befallen sind,

  • eine extrakapsuläre Ausbreitung im inguinalen Lymphknoten besteht und bei

  • fixierten oder ulzerierten inguinalen Lymphknotenmetastasen.

Ziel der pelvinen Lymphonodektomie ist es, Frauen die negative pelvine Lymphknoten im kleinen Becken haben, die mit Nebenwirkungen behaftete Radiatio des Beckens zu ersparen.
Radiochemotherapie
RadiochemotherapieEine primäre Radiochemotherapie kann in fortgeschrittenen Stadien in kurativer Intention durchgeführt werden. Sie kommt vor allem dann infrage, wenn ein Erhalt der Kontinenz oder Operabilität erreichbar werden soll und stellt eine Alternative dar bei Patientenwunsch oder bei inoperablem Vulvakarzinom.
Die Therapie besteht aus einer Radiatio mit 60–70 Gy im Primärtumorbereich und 50–56 Gy in der inguinalen Lymphknotenregion in Kombination mit einer Chemotherapie mit Cisplatin oder einer Kombination aus 5-FU und Cisplatin.
Die primäre Radiochemotherapie zeigt laut einer retrospektiven Analyse vergleichbare Ergebnisse zur Operation, auch bei Patientinnen mit ungünstigerem Tumorstadium. Es wird in ca. 50 % von pathologischen Komplettremissionen berichtet nach einer Radiochemotherapie mit Cisplatin und Strahlendosen von 1,8–57,6 Gy. Eine Kombination aus 5-FU und Cisplatin sowie Strahlendosen von 65 Gy zeigte 64 % Komplettremissionen.
Nach alleiniger Radiochemotherapie liegt die Rezidivrate bei 10–30 %. Allerdings beruhen die Aussagen auf Daten weniger Patientinnen. Die Ergebnisse zum Überleben sind heterogen. Die Angaben schwanken von 30 % nach zwölf Monaten bis 64 % nach 48 Monaten. Ein systematisches Review fand eine krankheits- und nebenwirkungsassoziierte Mortalität von 3–11 %.
Neoadjuvante Radiochemotherapie
RadiochemotherapieneoadjuvanteDas Konzept der neoadjuvanten Radiochemotherapie wurde in verschiedenen meist retrospektiven Studien an kleinen Patientengruppen untersucht. Ziel ist die Resektabilität zu erreichen. Bei ungünstig gelegenen Tumoren kann durch die neoadjuvante Therapie häufig ein ultraradikales Vorgehen vermieden werden. Eine Operabilität ohne Exenteration wird in 60–100 % der Fälle erreicht. Im Vergleich zur alleinigen Operation besteht kein Vorteil im Überleben.
Die Strahlendosis beträgt meist 40–50 Gy, in der simultanen Chemotherapie wird eine Kombination aus Cisplatin, 5-FU und Mitomycin eingesetzt.

Allgemeines zur Chemotherapie

ChemotherapieDas Konzept der neoadjuvanten Chemotherapie wurde in sehr kleinen Patientengruppen mit verschiedenen Medikamentenkombinationen untersucht. Die Chemotherapien basieren auf 5-FU5-Fluorouracil und/oder CisplatinCisplatin. Weitere eingesetzte Medikamente sind Bleomycin, MTX und Paclitaxel. Die Ansprechraten variieren weit zwischen 20 und 80 %. Eine Operabilität ohne Exenteration wird in 60–100 % erreicht.
Bei der palliativen Chemotherapie ist das Ansprechen meist nur gering, sodass der Benefit für die Patientinnen im Vergleich zu den Nebenwirkungen kritisch diskutiert werden muss. Ein Ansprechen wurde beschrieben für Cisplatin und die Kombination von Cisplatin und Vinorelbin.
Häufig verwendete Chemotherapieschemata beim Vulvakarzinom sind im Anhang (Kap.. 12.5) aufgeführt. In Analogie zum Zervixkarzinom sind gute Ergebnisse mit Cisplatin, Paclitaxel und Bevacizumab zu erreichen.

Therapie im In-situ-Stadium

Bei den intraepithelialen LäsionenLäsionintraepitheliale der Vulva werden niedriggradige (low-grade squamous intraepithelial lesion; LSIL; VIN1), die keine PräkanzerosePräkanzerose darstellen, und hochgradige Läsionen (high-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL; VIN2/3) unterschieden. In die Gruppe der hochgradigen Läsionen gehören auch die differenzierten VIN (dVIN), die HPV-unabhängig entstehen und eine hohe Progressionswahrscheinlichkeit aufweisen. Mit HPV assoziierte sogenannte undifferenzierte Läsionen sind häufig multifokal.
Die Daten zum Verlauf des In-situ-Karzinoms der In-situ-KarzinomvulväresVulva sind widersprüchlich. Spontane Rückbildungen sind ebenso möglich wie der Übergang in ein invasives Karzinom innerhalb weniger Monate. Ohne Therapie liegt die Wahrscheinlichkeit für einen Progress zu einem invasiven Karzinom bei 9 % innerhalb von einem bis acht Jahren. Zu einer kompletten Regression kommt es bei 1,2 % der Patientinnen. Eine Schwangerschaft ist ein wesentlicher Faktor, der zu einer spontanen Regression beitragen kann. Das In-situ-Karzinom der Vulva hat ein hohes Rezidivrisiko nach erfolgter Therapie.
Bei nicht symptomatischen niedriggradigen Läsionen (LSIL) ist primär ein abwartendes Vorgehen mit Kontrolle möglich. LSIL mit Symptomen werden entsprechend den hochgradigen Läsionen bzw. differenzierten VIN behandelt (Abb. 10.3).
Bei diesen können verschiedene Therapieoptionen zum Einsatz kommen. Eine Methode stellt die vollständige, oberflächliche chirurgische Exzision mittels Skalpell oder Laser dar. Nach Möglichkeit beträgt die vertikale Ausdehnung des dabei entfernten Gewebes höchstens 2 mm (unbehaarte Haut) und 4 mm bei behaarter Haut. Eine Entfernung der Vulvahaut ohne Subkutis wird als Skinning-VulvektomieVulvektomieSkinning bezeichnet. Sie kommt zum Einsatz, wenn die Haut großflächig entfernt werden muss. Die Abdeckung des Hautdefekts erfolgt durch Spalthaut oder Lappenplastik.
Die LaservaporisationLaservaporisation mit CO2-Laser kann als ablative Maßnahme insbesondere bei multifokalen Läsionen nach erfolgter Probeexzision ohne Anhalt für invasives Geschehen angewendet werden. Bei behaarter Haut ist es erforderlich, auch die Hautanhangsgebilde zu therapieren mit einer Ausdehnung von 4 mm zur Tiefe hin. In einem Bereich mit unbehaarter Haut sind 2 mm ausreichend. Auch ist eine CO2-AblationAblation mit Ultraschall möglich. Rezidivraten liegen bei 22–35 % für beide Methoden. Nebenwirkungen sind Schmerzen, Wundheilungsstörungen, Ulzera, Stenosierungen und Einschränkungen der Sexualfunktion. Die Exzision wird insbesondere bei Verdacht auf ein invasives Wachstum durchgeführt. Die nachfolgende histologische Untersuchung ermöglicht eine klare Abgrenzung. Die Exzision ist im Hinblick auf die Rezidivrate der (Skinning-)Vulvektomie nicht unterlegen. Bei freien Schnitträndern ist die Rezidivrate deutlich vermindert. Eine Vulvektomie ist selten erforderlich und erfordert häufig operativ-plastische Maßnahmen. Sie kommt nur bei therapieresistentem, rezidivierendem, multifokalem Wachstum in Betracht. In den meisten Fällen ist bei der VIN die Skinning-Resektion ausreichend.
Zur Anwendung von ImiquimodImiquimod als fünfprozentige Creme 1–3×/Woche für drei bis zu 32 Wochen liegen mehrere Studien vor. Es wird von 25–81 % Komplettremissionen berichtet, nach zwölf Monaten anhaltend jedoch in einer Studie nur 35 %. Der Anteil der Patientinnen, die kein Ansprechen zeigen, liegt bei 0 bis 69 %. Bei HSIL liegen die Ansprechraten bei bis zu 50 %. Allerdings fehlen Daten zum Langzeitverlauf. Nebenwirkungen sind Schmerzen, Juckreiz und Brennen, Ulzera (0–15 %), Erythem (0–69 %), grippeähnliche Symptome (0–15 %). Bei bis zu zwei Dritteln der Patientinnen muss wegen der Nebenwirkungen die Häufigkeit der Applikationen vermindert werden. Nach Beendigung der Therapie klagen weniger Patientinnen über Schmerzen und Pruritus als währenddessen. Die Rezidivrate liegt bei 0–37 %. Die Imiquimod-Therapie von High-Grade-HPV-Läsionen stellt in Deutschland einen Off-Label-Use dar.
Die fotodynamische TherapieTherapiefotodynamische kann beim Rezidiv einen Behandlungsversuch darstellen, nachdem alle Standardmaßnahmen erfolglos waren. Dabei wird nach topischer oder systemischer Verabreichung eines Fotosensibilisators das betroffene Gewebe mit Licht einer bestimmten Wellenlänge bestrahlt. Die auftretende fototoxische Reaktion soll das Gewebe selektiv zerstören. Als Fotosensibilisator wird meist 5-AminolävulinsäureAminolävulinsäure verwendet.

Therapie im Stadium T1/T2

Bei Karzinomen im Stadium T1/T2 steht die Operation mit radikaler lokaler Exzision mit oder ohne Lymphonodektomie je nach Ausbreitung und Invasionstiefe im Vordergrund. Bei ausgedehntem Wachstum ist die primäre Radiochemotherapie eine Alternative (Abb. 10.4).
Im Stadium T1a wird eine lokale radikale Exzision ohne Lymphknotenentfernung durchgeführt und das Karzinom im Gesunden entfernt. Ein operatives Staging der inguinofemoralen Lymphknoten ist beim pT1a-Karzinom (Tiefe < 1 mm) nicht notwendig. Ab dem Stadium pT1b wird ein operatives Staging der inguinofemoralen Lymphknoten durchgeführt.
Im Stadium T2 ist je nach Ausbreitung eine lokale radikale Exzision oder eine Vulvektomie angezeigt, bei der bei Befall auch Teile von Vagina, Urethra oder Anus entfernt werden. Liegt ein Befall des Anus vor und ist eine kontinenzerhaltende Resektion nicht möglich, ist die definitive Radiochemotherapie die Therapie der Wahl.
Zur Behandlung nichtoperabler Tumoren mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie liegen Daten aus kleinen Patientinnengruppen mit unterschiedlichen Regimen vor. Diese basieren auf 5-FU und Cisplatin teilweise in Kombination. Bei eingeschränkt belastbaren Patientinnen kann auch eine alleinige präoperative Radio- oder Chemotherapie erfolgen.

Therapie im Stadium T3

Vergleicht man bei Patientinnen mit Vulvakarzinom im fortgeschrittenen Stadium (FIGO-Stadien III und IV) den Ansatz einer primären Radiochemotherapie mit einer primären Operation oder einer neoadjuvanten RadiochemotherapieRadiochemotherapie gefolgt von einer Operation, so unterscheiden sich die Überlebensdaten und die Nebenwirkungen nach einem systematischen Review nicht. Die Einschlusskriterien erfüllten allerdings nur drei kontrollierte Studien mit hohem Risiko eines Bias und insgesamt 140 Patientinnen.
Das Stadium T3 entspricht dem FIGO-Stadium IVA. Hier erfolgt primär eine Radiochemotherapie zum Erhalt der Organfunktion hinsichtlich einer Blasen- und Stuhlentleerung. Alternativ wird eine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt, um die operative Radikalität (z. B. eine Exenteration) zu verringern (Abb. 10.5).
Die Operation erfolgt inform einer Vulvektomie und Lymphknotenentfernung (Kap. 10.4.1). Bei primär inoperablem Vulvakarzinom ist ebenfalls eine neoadjuvante Radiochemotherapie möglich. Bei Patientinnen im lokal fortgeschrittenen Stadium kann in 63–92 % eine Verkleinerung des Tumors und damit eine Resektabilität erreicht werden.
Bei Befall des Knochens wird individuell entschieden, ob chirurgisch, radiochemotherapeutisch oder entsprechend kombiniert behandelt wird.
Die Radiochemotherapie zeigt beim fortgeschrittenen Vulvakarzinom im Vergleich zur Strahlentherapie bessere Ergebnisse, jedoch auch höhere Toxizitäten. Grundsätzlich findet die Auswahl der Therapie unter Rücksichtnahme der vermuteten Toxizität der Behandlung statt.
Liegt klinisch ein Lymphknotenbefall vor, so kann unter bestimmten Voraussetzungen eine Radiatio (Kap. 10.4.2) oder eine inguinale Lymphadenektomie erfolgen (Kap. 10.4.1).

Therapie des lokoregionären Rezidivs

VulvakarzinomRezidivPrognosefaktoren für das Auftreten eines Rezidivs sind Tumorstadium und Resektionsrand. Besonders ausschlaggebend ist der Lymphknotenstatus. Ein Befall der inguinalen Lymphknoten ist assoziiert mit einem erhöhten Rezidivrisiko. Auch ein Lichen sclerosus erhöht die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv.
Die meisten Lokalrezidive treten innerhalb der ersten zwei bis drei Jahre nach Ersterkrankung auf.
Bei Verdacht auf ein Rezidiv erfolgt die histologische Sicherung mittels Biopsie. Im Fall eines inguinalen Lymphknotenbefalls, sind weitere diagnostische Maßnahmen mit bildgebenden Verfahren (MRT des Beckens, CT von Thorax/Abdomen zur Fernmetastasensuche) angezeigt.
Die Therapieentscheidungen hängen beim Lokalrezidiv von der Ausbreitung und Invasion des Tumors sowie von der Vortherapie ab (Abb. 10.6). Bislang gibt es keine randomisierten Untersuchungen zur Behandlung des Rezidivs beim Vulvakarzinom. Das Vorgehen orientiert sich an retrospektiven Studien und Fallberichten.
Begrenzte Läsionen ohne Befall von Urethra oder Anus können erneut operiert werden mit dem Ziel einer R0-Resektion. Gegebenenfalls kommen rekonstruktive Verfahren zum Einsatz. Bei nicht vorbestrahlten Patientinnen kann eine adjuvante Radiatio in Betracht gezogen werden. Dies erfolgt unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren wie z. B. Komorbiditäten, Patientenwunsch. Die Bestimmung des Lymphknotenstatus wird entsprechend zum Vorgehen beim Primärtumor durchgeführt, sofern noch keine Lymphadenektomie im Rahmen der Ersttherapie stattgefunden hat. Bei Infiltration der Nachbarorgane und Ausschluss von Fernmetastasen kann eine ExenterationExenteration erwogen werden. Ein Cochrane-Review fand für die Fragestellung der Exenteration bei Rezidiv keine kontrollierten Studien mit randomisierter oder nichthistorischer Vergleichsgruppe. Strahlentherapie und Radiochemotherapie sind weitere Optionen, wenn die Patientin nicht vorbestrahlt ist.
Bei inoperablem Rezidiv wird möglichst eine Radiochemotherapie durchgeführt. Dies gilt auch, wenn bei einer Operation die Kontinenz nicht erhalten werden kann. Bei bereits vorbestrahlten Patientinnen ist alternativ eine interstitielle BrachytherapieBrachytherapieinterstitielle ggf. mit nachfolgender Operation möglich. Zum Vergleich der alleinigen Radiatio mit einer Radiochemotherapie existieren keine randomisierten Studien.
Liegt ein inoperables Lokalrezidiv in vorbestrahltem Bereich vor, erfolgt eine palliative Behandlung. Bei einem Rezidiv in den inguinalen oder pelvinen Lymphknoten handelt es sich meist um eine palliative Situation. Ist der Bereich noch nicht bestrahlt worden, erfolgt beim inguinalen Rezidiv zunächst eine lokale Exzision – vorausgesetzt es liegen keine Fernmetastasen vor. Der Operation folgt eine Radiatio oder eine Radiochemotherapie. Bei vorangegangener adjuvanter Bestrahlung wird nach dem Best Supportive Care Prinzip behandelt. Ob eine Operation beim pelvinen Rezidiv einen Vorteil im Überleben bringt, ist unklar. Hat noch keine Bestrahlung stattgefunden, ist eine Radiochemotherapie die Therapie der Wahl.
Eine systemische Therapie bei Vorliegen von Fernmetastasen zeigt nur geringes Ansprechen. Allenfalls kann eine Monotherapie mit den Substanzen Cisplatin, 5-FU, Bleomycin, MethotrexatMethotrexat, Mitomycin C oder Paclitaxel durchgeführt werden. In Studien zeigen platin- oder taxanhaltige Therapien lediglich Ansprechraten unter 14 %.

Therapie des kleinzelligen Karzinoms der Vulva

KarzinomkleinzelligesNeuroendokrine kleinzellige Tumoren haben einen aggressiven klinischen Verlauf. Für die Therapie liegen nur Fallberichte zu Operation und anschließender multimodaler Therapie vor.

Therapie des Morbus Paget der Vulva

Morbus PagetextramammärerFür die Behandlung des Morbus Paget der Vulva gibt es keine kontrollierten Studien. Die Operation ist die häufigste primäre Therapieform. Es wird möglichst eine weite Exzision der Läsion vorgenommen, unter Berücksichtigung der Hautanhangsgebilde (Haarfollikel, Drüsengänge) in diesem Bereich, da diese bei einem M. Paget häufig ebenfalls betroffen sind. Die Rezidivrate nach operativem Vorgehen beträgt etwa 30 %. Das wesentliche Problem stellt das häufig nicht sichtbare, ausgedehnte Wachstum über die Ränder des sichtbaren Tumorbezirks hinaus dar. Intention ist es daher, einen größtmöglichen Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe in der horizontalen und der vertikalen Ausbreitung zu erreichen.
Besteht eine Kontraindikation für die operative Behandlung, können andere Maßnahmen wie die fotodynamische Therapie, Strahlentherapie oder eine medikamentöse Therapie mit Imiquimod angewendet werden. Diese kommen auch bei Auftreten eines Rezidivs zum Einsatz.

Therapie in der Schwangerschaft

Ein SchwangerschaftVulvakarzinomVulvakarzinom in der Schwangerschaft kommt sehr selten vor. Es manifestiert sich häufig als erstes durch eine Raumforderung (75 %). Die meisten Patientinnen präsentieren sich im Stadium I (60 %). Eine Verzögerung der Biopsie verschlechtert das krankheitsfreie und Gesamtüberleben. Meist wird eine Tumorresektion/partielle Vulvektomie je nach Tumorausdehnung durchgeführt, teilweise mit inguinaler Lymphadenektomie. Nach einer Operation kann ein Großteil der Schwangerschaften nach regulärer Schwangerschaftsdauer ausgetragen werden (nach einer kleinen Studie 74 %). Die Rate an lebend Geborenen ist mit über 95 % hoch.

Prognose

VulvakarzinomPrognoseEine unbehandelte Präkanzerose (VIN) kann sich zurückbilden, persistieren oder sich zu einem invasiven Karzinom entwickeln. Etwa 10 % der Läsionen gehen innerhalb von einem bis acht Jahren in ein invasives Karzinom über. Aus einem In-situ-Karzinom Grad III (VIN3) entwickelt sich bei 9 % der Patientinnen innerhalb von zwölf bis 96 Monaten ein invasives Karzinom. Eine Regression findet bei ca. 1 % statt, davon 41 % in der Schwangerschaft. Spontane Rückbildungen sind meist bei Patientinnen unter 35 Jahren zu beobachten.
Nach der Therapie einer VIN3 entwickelt sich bei etwa 6 % der Patientinnen dennoch im Verlauf ein invasives Karzinom. Postmenopausale Frauen haben dabei ein höheres Risiko (da meist differenzierte VIN) als Frauen vor der Menopause (häufig undifferenzierte VIN). Die Progression bei der differenzierten VIN verläuft oft schneller und tritt häufiger ein. Die Entwicklung eines invasiven Karzinoms an der vorbehandelten Lokalisation setzt durchschnittlich 2,4 Jahre nach der Therapie ein, während ein Karzinom an anderer Stelle erst viele Jahre später entsteht.
Ob das Grading prognostische Bedeutung hat, ist unklar. Einige Studien weisen zwar insbesondere für schlecht differenzierte Karzinome eine schlechtere Prognose nach, andere Untersuchungen. können dies jedoch nicht bestätigen. Zudem gehen schlecht differenzierte Karzinome häufig mit einem fortgeschritteneren Stadium einher.
Ein möglicher Prognosefaktor ist die Lymphgefäßinvasion im Stadium T1a. Ein deutlicher Zusammenhang besteht ab dem Stadium T1b zwischen einer Lymphgefäßinvasion und der Invasionstiefe, Tumorstadium und -größe sowie dem Lymphknotenbefall. Bei negativen inguinofemoralen Lymphknoten beträgt das durchschnittliche Fünf-Jahres-Überleben 70–90 %, bei positiven Lymphknoten liegt es bei 20–40 %. Das Überleben kann verbessert werden, indem Rezidive in den inguinalen Lymphknoten vermieden werden.
Während einige Studien den HPV-Nachweis im Vulvakarzinom als möglichen Prognosefaktor bestätigen, kommen andere Untersuchungen nicht zu diesem Ergebnis. Derzeit liegt für den HPV-Nachweis keine ausreichende Evidenz zur Beurteilung vor.
Ein Vulvakarzinom mit peritumoraler VIN ist assoziiert mit einer höheren Rezidivrate. Es gibt Hinweise darauf, dass das HPV-induzierte Karzinom eine bessere Prognose hat als das HPV-negative Karzinom.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Vulvakrebs?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 4.

    Muss ich operiert werden? Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 5.

    Was bedeutet „Chemotherapie“?

  • 6.

    Was machen die Chemotherapiemittel in meinem Körper? Kann die Chemotherapie einen Schaden anrichten?

  • 7.

    Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 8.

    Wie genau wird eine Bestrahlung der Vulva durchgeführt?

  • 9.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 10.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 11.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 12.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 13.

    Kann den Folgen und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 14.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 15.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 16.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 17.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 18.

    Was passiert, wenn die Erkrankung durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 19.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Begleitsymptome als Folge der Erkrankung oder der Therapie sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Hier wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit bei Patientinnen mit Vulvakarzinom untersucht wurden. Im allgemeinen Teil (Kap. 1.6) sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der gynäkologischen Onkologie und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich besprochen.

Diarrhö, Erbrechen und Übelkeit

DiarrhöIn der Therapie des Vulvakarzinoms kann es durch eine Bestrahlung oder eine Radiochemotherapie zu Diarrhöen kommen. Diese werden nach den gleichen Standards behandelt wie Diarrhöen (Kap. 1.6.6) bei anderen Tumorerkrankungen.

Lymphödem

LymphödemNach einer Vulvektomie mit inguinofemoraler Lymphadenektomie ist das Risiko für ein Lymphödem erhöht.
Verschiedene Methoden zur Verminderung des Risikos wurden untersucht. Wird intraoperativ die Vena saphena geschont, treten seltener Wundkomplikationen auf. Allerdings bleibt die Rate an tiefen Beinvenenthrombosen unverändert – ebenso wie das Risiko für eine Lymphozelenbildung. In kleinen Fallserien wurde gezeigt, dass eine Deckung des Defekts nach iIiakaler Lymphadenektomie mittels Omentumplastik das Risiko eines Lymphödems positiv beeinflusst.
Das prophylaktische Tragen eines Kompressionsstrumpfs bis zu drei Monate nach der Operation hat keinen Einfluss auf postoperative Komplikationen wie Infektionen, Lymphozelenbildung und Wunddehiszenz. Auch die Häufigkeit eines klinisch relevanten Lymphödems wird nicht reduziert, obwohl Volumenmessungen ein geringeres Beinvolumen zeigen.
Ausführliche Informationen zu Ursachen, Diagnose, Prävention und Therapie von Lymphödemen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.26) gegeben.

Sexualität

SexualitätIn Bezug auf die Sexualfunktion unterscheiden sich Patientinnen mit Vulvakarzinom vor der Therapie nicht von einer gesunden Kontrollgruppe – obwohl Symptome der Krebserkrankung meist bereits längere Zeit vor der Erstdiagnose bestehen. Nach einer Vulvektomie berichten viele Frauen über eine deutliche Einschränkung der Sexualität sowie der Lebensqualität. Direkt nach der Therapie geben 80 % der Patientinnen sexuelle Einschränkungen an, langfristige Probleme haben 65 % und mehr. Aussagen zur verminderten Libido sind in Studien widersprüchlich. Während einige Autoren keine Einschränkungen berichten, fanden andere bei 15–70 % ein vermindertes sexuelles Verlangen. Etwa 6–13 % der Frauen geben an, dass sie bereits vor der Diagnose sexuelle Beeinträchtigungen hatten. Bei den meisten Patientinnen ist die Fähigkeit zur Erregung nach der Therapie deutlich und anhaltend vermindert. Dies gilt auch für die Orgasmusfähigkeit. Zwar haben dahingehend einige Patientinnen bereits präoperativ Einschränkungen, die Häufigkeit nimmt jedoch postoperativ in den meisten Untersuchungen zu. Die Häufigkeitsangaben variieren deutlich von 16–67 %. Auch hier scheint keine Regeneration einzutreten. Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs haben 20–70 % der Patientinnen. Eine Verengung oder Verkürzung der Vagina sowie eine verminderte Schwellung der Labien geben etwa 25 % der Patientinnen an. Auch lokale Therapien bei In-situ-Karzinomen wie Lasertherapien oder lokale Exzisionen können zu Einschränkungen führen. Es gibt aber auch Untersuchungen, die keinen Unterschied hinsichtlich der Sexualfunktion im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe feststellen konnten.
Trotz Einschränkungen sind viele Frauen mit ihrer Sexualität zufrieden. In kleinen Studien beträgt die Häufigkeit der unzufriedenen Patientinnen 10–50 %. Eine andere Studie fand keinen Unterschied in der Zufriedenheit mit der Sexualität im Vergleich zu Frauen einer gesunden Kontrollgruppe. Auch nach einer intestinalen Vaginoplastie ist die Zufriedenheit der Frauen hoch. Eine operative Korrektur nach dem plastischen Eingriff ist in 1–4 % der Fälle notwendig.
Betrachtet man die Partnerschaft, so berichten 57 % der Patientinnen im Vergleich zu 46 % der Partner über eine Beeinträchtigung der Sexualität. Etwa 29 % erleben eine Beeinträchtigung der Beziehung zwischen den Partnern. Männliche Partner berichten über vermehrte Belastungen und Stress sowie Einschränkung in der Sexualität.
Das Ausmaß der sexuellen Rehabilitation ist stark abhängig von der Paarbeziehung.
Von den behandelten Frauen geben 47 % an, dass sich die Sexualität in der Partnerschaft verschlechtert habe, bei 40 % unverändert und bei 5 % verbessert sei.
Unabhängig von der Sexualität kann die Erkrankung und die Therapie Einfluss auf die Partnerschaft haben. Bei etwa der Hälfte der Frauen verschlechtert sich die emotionale Beziehung zum Partner. Dies scheint jedoch nicht für Frauen in fester Partnerschaft zu gelten. Ein bis zwei Jahre nach der Behandlung findet sich kein Unterschied zum Zeitraum vor der Behandlung. Ungefähr ein Drittel der Patientinnen berichtet sogar von einer Verbesserung der Beziehung.
Weitere Informationen zur Sexualität im Rahmen gynäkologischer Tumorerkrankungen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.42) gegeben.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Vulvakrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf die Sexualität haben? Werden die Beschwerden länger anhalten?

  • 3.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden, Blutungen und Schmerzen tun?

  • 4.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 5.

    Was kann man als Patientin selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Nachsorge

VulvakarzinomNachsorgeDie Nachsorge der Patientin hat die Aufgabe, ein Rezidiv frühzeitig zu erkennen. Außerdem sollen eventuelle Folgeerscheinungen der Erkrankung und Therapie erkannt und behandelt werden.
Für Patientinnen mit Vulvakarzinom gibt es derzeit keine evidenzbasierten Empfehlungen hinsichtlich der Nachsorgeintervalle.
Die Nachsorge umfasst eine spezifische Anamnese sowie die klinische und gynäkologische Untersuchung mit Inspektion und Palpation. Weitere Untersuchungen (z. B. CT oder Röntgen-Thorax) werden nach klinischer Indikationsstellung durchgeführt. Die Kontrollen erfolgen in den ersten drei Jahren alle drei Monate, im vierten bis fünften Jahr alle sechs Monate. Längerfristige jährliche Nachsorgeuntersuchungen über die fünf Jahre hinaus können sinnvoll sein, da etwa 30 % der Lokalrezidive erst nach fünf Jahren auftreten.

Lebensqualität während und nach der Therapie

Während und nach der Therapie berichten viele Patientinnen über Einschränkungen der Lebensqualität. Dies beinhaltet insbesondere Beeinträchtigungen der emotionalen, körperlichen, sozialen Funktionen, der Sexualität und des Körperbilds. Aber auch die kognitiven Fähigkeiten können vermindert sein. Verschlechterungen korrelieren in mehreren Studien mit der Einschränkung der Sexualität.
Die geringsten Einschränkungen der Lebensqualität im Vergleich zu Chemo- und Radiotherapie zeigen sich nach operativen Eingriffen. Allerdings liegen hier nur wenige Studien vor. Insbesondere postoperative Ödembildung in den Beinen geht mit einer Verschlechterung der Lebensqualität einher.
Eine cisplatinbasierte Chemotherapie verschlechtert zunächst die Lebensqualität der Patientinnen. Die Lebensqualität verbessert sich jedoch nach Abschluss der Therapie deutlich. Am stärksten ist die Lebensqualität gegen Ende einer Radiotherapie beeinträchtigt. Dieses gilt unabhängig vom Tumorstadium. Am meisten belasten hierbei die Hautverbrennungen, Diarrhöen gefolgt von Fatigue.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge, Rehabilitation und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 3.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 4.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 5.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich tun, um dieses Risiko zu senken?

  • 6.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 7.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 8.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 9.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 10.

    Sollte die Ernährung nach der Therapie umgestellt werden?

  • 11.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 12.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 13.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Pflege zu Hause, Rente?

Literaturangaben

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