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B978-3-437-21131-7.00008-4

10.1016/B978-3-437-21131-7.00008-4

978-3-437-21131-7

Therapie Frühstadium I

Therapie Frühstadium II

Therapie Frühstadium III

Therapie Frühstadium IV

Therapie fortgeschrittenes Stadium I

Therapie fortgeschrittenes Stadium II

Histologische Subtypen des invasiven ZervixkarzinomsPlattenepithelkarzinomAdenokarzinomGlassy-Cell-Karzinom

Tab. 8.1
Typ Untertypen
Plattenepithelkarzinom Verhornendes/nicht verhornendes
Großzelliges/kleinzelliges
Verruköses/kondylomatöses/papilläres/lymphoepitheliomatöses
Adenokarzinom Muzinöses
Endozervikaler/intestinaler/Siegelringzell-Typ
Endometrioides +/– Plattenepithelmetaplasie (Adenoakanthom)
Klarzelliger/seröser Typ
Mesonephrisches Karzinom
Hochdifferenziertes villös-glanduläres Adenokarzinom
Andere epitheliale Tumoren Adenosquamöses/adenoid-zystisches/adenoid-basales Karzinom
Mukoepidermoides Karzinom
„Glassy-Cell“-Karzinom
Karzinoidartiger Tumor
Neuroendokrines Karzinom
Kleinzelliges/undifferenziertes Karzinom

Klassifikation der PräkanzerosenPräkanzeroseDysplasieCondylomKondylom

Tab. 8.2
Karzinomrisiko Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) Dysplasien Squamöse intraepitheliale Läsionen (SIL) nach Bethesda PAP-Test
Gering Kondylom Kondylom Low-Grade-SIL PAP I–II
Mittel CIN1 Leichte Dysplasie PAP II–III
Hoch CIN2 Mäßige Dysplasie High-Grade-SIL PAP III–IV
Sehr hoch CIN3 Schwere Dysplasie PAP IV–V
In-situ-Karzinom (CIS) PAP IV–V

Hazard Ratio für die Entwicklung einer CIN2+ in Abhängigkeit vom HPV-Typ

Tab. 8.3
HPV-Typ Hazard Ratio Spannweite
HPV16 10,44 6,96–15,65
HPV33 9,65 5,97–15,6
HPV31 5,68 3,50–9,21
HPV45 5,38 2,87–10,06
HPV18 3,87 2,38–6,30

Vergleich der Aussagekraft verschiedener Screening-MethodenDünnschichtzytologie

Tab. 8.4
Screening Test Sensitivität Spezifizität
Zervikale Inspektion mit Essigsäureprobe 77 % 87 %
Kolposkopie mit Essigsäureprobe 64 % 86 %
Inspektion mit Lugol-Lösung 91 % 85 %
HPV-Test mit Hybrid-Capture-2-Verfahren (HC2) 74 % 92 %
Papanicolaou-Abstrich 59 % 94 %
Dünnschichtzytologie 88 % 88 %

Deutsche Klassifikation der Zytologie nach Münchner Nomenklatur III (2014) ASCUS

Tab. 8.5
Koordinations-Konferenz Zytologie (KoKoZyt)
Gruppe Definition Korrelat im Bethesda-System
0 Unzureichendes Material → Abstrichwiederholung Unsatisfactory for evaluation
I Unauffällige und unverdächtige Befunde → Abstrich im Vorsorgeintervall NILM (Negative for intraepithelial lesion or malignancy)
II-a Unauffällige Befunde bei auffälliger Anamnese → ggf. zytologische Kontrolle wegen auffälliger Anamnese (zytologischer/histologischer/kolposkopischer/klinischer Befund) NILM (Negative for intraepithelial lesion or malignancy)
II Befunde mit eingeschränkt protektivem Wert
II-p Plattenepithelzellen mit geringergradigen Kernveränderungen als bei CIN 1, auch mit koilozytärem Zytoplasma/Parakeratose → ggf. zytologische Kontrolle unter Berücksichtigung von Anamnese und klinischem Befund (evtl. nach Entzündungsbehandlung und/oder hormoneller Aufhellung; in besonderen Fällen additive Methoden und/oder Kolposkopie) ASCUS (atypical squamous cell of undetermined significance)
II-g Zervikale Drüsenzellen mit Anomalien, die über das Spektrum reaktiver Veränderungen hinausreichen → ggf. zytologische Kontrolle in Abhängigkeit von Anamnese und klinischem Befund (evtl. nach Entzündungsbehandlung; in besonderen Fällen additive Methoden und/oder Kolposkopie) AGC endozervikal (atypical glandular endozervikal cells) NOS (not otherwise specified)
II-e Endometriumzellen bei Frauen > 40. Lebensjahr in der zweiten Zyklushälfte → klinische Kontrolle unter Berücksichtigung von Anamnese und klinischem Befund Endometrial cells
III Unklare bzw. zweifelhafte Befunde
III-p CIN2/CIN3/Plattenepithelkarzinom nicht auszuschließen → Differenzialkolposkopie, ggf. additive Methoden, evtl. kurzfristige zytologische Kontrolle nach Entzündungsbehandlung und/oder hormoneller Aufhellung ASC-H (atypical squamous cells of undetermined significance, cannot exclude HSIL = high grade squamous intraepithelial lesion)
III-g Ausgeprägte Atypien des Drüsenepithels, Adenocarcinome in situ/invasives Adenokarzinom nicht auszuschließen → Differenzialkolposkopie, ggf. additive Methoden AGC (atypical glandular cells) endozervikal favor neoplastic
III-e Abnorme endometriale Zellen (insbesondere postmenopausal) → weiterführende klinische Diagnostik, ggf. mit histologischer Klärung AGC (atypical glandular cells) endometrial
III-x Zweifelhafte Drüsenzellen ungewissen Ursprungs → weiterführende Diagnostik (z. B. fraktionierte Abrasio; ggf. additive Methoden/Differenzialkolposkopie) AGC (atypical glandular cells) favor neoplastic
IIID Dysplasiebefunde mit größerer Regressionsneigung
IIID1 Zellbild einer leichten Dysplasie analog CIN1 → zytologische Kontrolle in sechs Monaten, bei Persistenz > ein Jahr: ggf. additive Methoden/Differenzialkolposkopie LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion)
IIID2 Zellbild einer mäßigen Dysplasie analog CIN2 → zytologische Kontrolle in drei Monaten, bei Persistenz > sechs Monate: Differenzialkolposkopie, ggf. additive Methoden HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion)
IV Unmittelbare Vorstadien des Zervixkarzinoms → Differenzialkolposkopie und Therapie
IVa-p Zellbild einer schweren Dysplasie/eines Carcinoma in situ analog CIN3 HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion)
IVa-g Zellbild eines Adenocarcinoma in situ AIS (adenocarcinoma in situ)
IVb-p Zellbild einer CIN3, Invasion nicht auszuschließen HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) with features suspicious for invasion
IVb-g Zellbild eines Adenocarcinoma in situ, Invasion nicht auszuschließen AIS (adenocarcinoma in situ) with features suspicious for invasion
V Malignome → weiterführende Diagnostik mit Histologie und Therapie
V-p Plattenepithelkarzinom Squamoues cell carcinoma
V-g Endozervikales Adenokarzinom Endozervikal adenocarcinoma
V-e Endometriales Adenokarzinom Endometrial adenocarcinoma
V-x Andere Malignome, auch unklaren Ursprungs Other malignant neoplasms

Vergleich der ScreeningmethodenZervixkarzinomScreening beim Zervixkarzinom

Tab. 8.6
Zytologie Kolposkopie Test auf Hochrisiko-HP-Viren
Sensivität 50–80 %;
Durch fehlerhafte Zytologieentnahme 75 % und durch Befundungsfehler 25–35 % falsch negative Ergebnisse
Alleinige Untersuchung gering (ca. 10 %); in Kombination mit der Zytologie > 90 % ca. 92–96 %, Hybrid-Capture-2- oder PCR
Spezifität ca. 95 % 92,5 % 94 %

Weiteres Vorgehen in Abhängigkeit vom zytologischen und vom HPV-Befund bei Frauen ab dem 30. LebensjahrPAP-AbstrichDysplasiesprechstunde

Tab. 8.7
Zytologischer Befund HPV-Befund Zytologische Kontrolle Weitere Diagnostik
PAP I oder II HPV-negativ Routineintervall (Risiko für die Entwicklung einer CIN3+ < 0,1 %)
HPV-positiv 1 Jahr Gleichzeitig HPV-Testung
(Risiko für die Entwicklung einer CIN3+ 4,5 bis 9,2 %)
PAP II-p, II-g unbekannt HPV-Test in 6 Monaten
HPV-negativ 12 Monate Gleichzeitig HPV-Testung
HPV-positiv Kolposkopie innerhalb von 3 Monaten
PAP III/IIID erstmalig Unbekannt HPV-Test in 6 Monaten
HPV-negativ 12 Monate Gleichzeitig HPV-Testung
HPV-positiv 3–6 Monate Kolposkopie innerhalb von 3 Monaten
PAP III-p, III-x, III-e, III-g HPV-oder p16/KI67-Test als Kann-Empfehlung innerhalb von 3 Monaten
Bei III-x, III-e und III-g Ausschluss Endometriumhyperplasie
HPV-negativ 12 Monate Gleichzeitig HPV-Testung
HPV-positiv Kolposkopie innerhalb von 3 Monaten
PAP III/IIID wiederholt HPV-negativ 6 Monate Gleichzeitig HPV-Testung. In jedem Fall Dysplasiesprechstunde nach 1 Jahr
HPV-positiv Dysplasiesprechstunde
PAP IIID2, IVa–V Unabhängig Kolposkopie
Dysplasiesprechstunde = Kolposkopie mit Biopsie evtl. Herdbefunde bzw. Zervikalkanalkürettage

TNM- und FIGO-Klassifikation für Zervixkarzinome

Tab. 8.8
Name Synonyme TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
Präinvasive Läsion
CIN 1 LSIL
CIN 2 HSIL
CIN 3 HSIL Tis In-situ-Karzinom (präinvasives Karzinom)
CIS HSIL Tis In-situ Karzinom (präinvasives Karzinom)
Invasive Karzinome
T1 I Tumor beschränkt auf Uterus
Mikroinvasives Karzinom
(T1a (T1a1 und T1a2))
Frühinvasives Karzinom, frühe Stromainvasion, Mikrokarzinom T1a IA Invasives Karzinom, nur durch Mikroskopie diagnostiziert. Stromainvasion ≤ 5 mm, maximale Oberflächenausdehnung 7 mm
T1a1 IA1 Stromainvasion ≤ 3 mm, maximale horizontale Ausdehnung 7 mm
T1a2 IA2 Stromainvasion 3–5 mm, maximale horizontale Ausdehnung 7 mm
Makroinvasives Karzinom
(≥ TIb)
T1b IB Makroskopisch sichtbare Läsionen, begrenzt auf Cervix uteri oder mikroskopische Läsion > T1a2
T1b1 IB1 Makroskopisch sichtbare Läsionen ≤ 4 cm
T1b2 IB2 Makroskopisch sichtbare Läsionen > 4 cm
T2 II Lokale Infiltration jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina
T2a IIA Ohne Infiltration des Parametriums
T2a1 IIA1 Makroskopisch sichtbare Läsionen ≤ 4 cm
T2a2 IIA2 Makroskopisch sichtbare Läsionen > 4 cm
T2b IIB Infiltration des Parametriums
T3 III Tumorausbreitung bis zum unteren Drittel der Vagina/Beckenwand/ verursacht Hydronephrose oder stumme Niere
T3a IIIA Tumorbefall des unteren Drittels der Vagina
T3b IIIB Infiltration der Beckenwand/verursacht Hydronephrose oder stumme Niere
T4 IVA Infiltration der Schleimhaut der Harnblase/Rektum/Grenzüberschreitung des kleinen Beckens
M0 Keine Fernmetastasen
Lokalrezidiv Lokoregionäres Rezidiv, zentrales Rezidiv, Beckenrezidiv, Vaginalrezidiv, isoliertes Beckenrezidiv Jedes T, jedes N, M0
Metastasierte Erkrankung Jedes T, jedes N, M1
Regionäre Metastasen Lokoregionäre Metastasen Jedes T, N1, M0
Fernmetastasen isolierte Fernmetastasen, disseminierte Fernmetastasen Jedes T, jedes N, M1

Vergleich der Stadiengruppierungen beim Zervixkarzinom

Tab. 8.9
FIGO-Stadium TNM
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IA T1a N0 M0
IA1 T1a1 N0 M0
IA2 T1a2 N0 M0
IB T1b N0 M0
IB1 T1b1 N0 M0
IB2 T1b2 N0 M0
II T2 N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIA1 T2a1 N0 M0
IIA2 T2a2 N0 M0
III T3 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T1, T2, T3 N1 M0
T3b Jedes N M0
IVA T4 Jedes N M0
IVB Jedes T Jedes N M1

Zuordnung weiterer häufig genutzter Beschreibungen des Krankheitsstadiums zur TNM-Klassifikation

Tab. 8.10
Name Synonyme TNM-Klassifikation FIGO-Stadium
Frühes Zervixkarzinom
(T1A, T1b1, T2Ia1)
Lokal begrenztes Zervixkarzinom T1a IA
T1b1 IB1
T2a1 IIA1
Fortgeschrittenes Zervixkarzinom
(≥ T2b und/oder pN1 und/oder pM1)
T2b IIB
T3 III
T3a IIIA
T3b IIIB
T4 IVA
N1
M1
Lokal fortgeschrittenes Zervixkarzinom
(T2b bis T4 und/oder pN1pM0)
T2b IIB
T3 III
T3a IIIA
T3b IIIB
T4 IVA
N1
M0
Lokal weit fortgeschrittenes Zervixkarzinom
(T3 bis T4 und/oder pN1pM0)
T3 III
T3a IIIA
T3b IIIB
T4 IVA
N1

Stadienabhängige Therapie des invasiven Zervixkarzinoms nach S3-Leitlinie R1-ResektionLymphknotenmetastasenpelvineLymphknotenstaging

Tab. 8.11
FIGO-Stadium Patienten-/Tumorcharakteristika Therapie Bemerkungen
IA1 mit max. 1 Risikofaktor Abgeschlossene Familienplanung/Sicherheitsbedürfnis der Patientin Einfache Hysterektomie: die verschiedenen Zugangswege vaginal, abdominal oder laparoskopisch sind gleichwertig Risiko von pelvinen Lymphknotenmetastasen < 1 %. Lymphadenektomie nicht indiziert.
Kinderwunsch Konisation in sano mit Zervixkürettage: Hochfrequenzschlingenexzision (LEEP/LLETZ) oder Laserkonisation.
Bei R1-Resektion im Konisat Rekonisation oder Trachelektomie in sano mit prophylaktischer Permanentzerklage.
Alternativ einfache Hysterektomie
Nach erfolgreicher Schwangerschaft Sekundäre Hysterektomie möglich (v. a. HPV-Persistenz, PAP-Auffälligkeit, eingeschränkter/aufgehobener Beurteilbarkeit der Zervix, Sicherheitsbedürfnis der Patientin)
IA1 mit mindestens 2 Risikofaktoren; IA2 mit max. 1 Risikofaktor Abgeschlossene Familienplanung und histologisch negative Lymphknoten nach operativem Staging Einfache Hysterektomie ggf. mit beidseitiger Adnexektomie ohne Parametrienresektion Bei histologisch negativen Sentinel-Lymphknoten beidseits kann bis zu einer Primärtumorgröße von 2 cm ohne zusätzliche Risikofaktoren die alleinige Sentinel-Lymphknotenentfernung ausreichend sein. Die Datenlage ist für eine generelle Empfehlung unzureichend.
Kinderwunsch und histologisch negative Lymphknoten nach operativem Staging Konisation in sano mit Zervixkürettage oder radikale Trachelektomie mit prophylaktischer Permanentzerklage
Positive Sentinel-Lymphknoten oder pelvine Lymphknoten Paraaortale Lymphadenektomie (Operatives Staging)
Prämenopausale Patientinnen Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion
Makroskopisch befallene pelvine und/oder paraaortale Lymphknoten Operative Entfernung vor einer Radiochemotherapie
Nach erfolgreicher Schwangerschaft Sekundäre Hysterektomie v. a. bei HPV-Persistenz, PAP-Auffälligkeiten, Wunsch nach Sicherheit, eingeschränkter oder aufgehobener Beurteilbarkeit der Zervix
Radiochemotherapie: Bei histologisch nachgewiesenen pelvinen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren Risikofaktoren Radiochemotherapie im histologisch nachgewiesenen Ausbreitungsfeld
IA2 mit mindestens 2 Risikofaktoren Negative pelvine Lymphknoten nach operativem Staging Radikale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien ggf. mit beidseitiger Adnexektomie Pelvine Lymphadenektomie bzw. pelvines Lymphknotenstaging, da im Stadium pTIa1 auch ohne Lymphgefäßinfiltration bei > 8 % befallene Lymphknoten vorliegen. Aufgrund der unzureichenden Daten ist unklar, ob die radikale Trachelektomie im Vergleich zur Konisation hier ohne Lymphgefäßinvasion eine höhere Sicherheit bietet. Die Trachelektomie geht mit einer höheren Morbiditätsrate einher.Das organerhaltende Verfahren ist mit den anderen Verfahren bei einer Infiltrationstiefe von < 5 mm auch mit zusätzlichen Risikofaktoren gleichwertig. Auch bei Patientinnen ohne Kinderwunsch ist keine Hysterektomie angezeigt, höchstens auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin.
Tumorbefallene Sentinel-Lymphknoten oder pelvine Lymphknoten Zusätzliche paraaortale Lymphadenektomie (Operatives Staging)
Prämenopausale Patientinnen Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion
Makroskopisch befallene pelvine und/oder paraaortale Lymphknoten Operative Entfernung vor einer Radiochemotherapie
Radiochemotherapie: Histologisch nachgewiesene pelvine und/oder paraaortale Lymphknotenmetastasen bzw. mehrere Risikofaktoren Radiochemotherapie im histologisch nachgewiesenen Ausbreitungsfeld
pT1A1/pT1A2 Postoperativ ≥ 3 Risikofaktoren Adjuvante Radiochemotherapie Kein Fertilitätserhalt möglich
IB1 und IIA1 Negative Lymphknoten nach operativem Staging Radikale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien (tumorfreier Resektionsrand und Resektion im Gesunden)
Kinderwunsch, Tumor < 2 cm ohne Risikofaktoren Operatives Staging und radikale Trachelektomie mit prophylaktischer Permanentzerklage
Nach erfolgter Schwangerschaft Sekundäre Hysterektomie
Pelvine Lymphknotenmetastasen Zusätzliche paraaortale Lymphadenektomie (Operatives Staging)
Prämenopausale Patientinnen Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion
Postmenopausale Patientinnen Beidseitige Adnexektomie
Makroskopisch befallene pelvine und/oder paraaortale Lymphknoten Operative Entfernung vor einer Radiochemotherapie
Histologisch nachgewiesene pelvine Lymphknotenmetastasen bzw. mehrere Risikofaktoren Radiochemotherapie Bestrahlungsvolumen richtet sich möglichst nach der Anatomie und dem histologisch nachgewiesenen Lymphknotenbefall
Inoperabilität oder Wunsch der Patientin Radiochemotherapie
IB2, IIA2, IIB Negative Lympknoten nach operativem Staging Radikale Hysterektomie ggf. mit beidseitiger Adnexektomie und tumorfreier Resektionsrand der Seitenmanschette Die radikale Hysterektomie vor der geplanten Radiochemotherapie hat keinen Vorteil für die Patientin
Pelvine Lymphknotenmetastasen Zusätzliche paraaortale Lymphadenektomie (operatives Staging)
Makroskopisch befallene pelvine und/oder paraaortale Lymphknoten Operative Entfernung vor einer Radiochemotherapie
Befall der Vagina Partielle radikale Kolpektomie mit tumorfreiem Resektatrand
Prämenopausale Patientinnen mit Plattenepithelkarzinom Prätherapeutische Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion, sowohl vor geplanter Radiochemotherapie als auch während der OP bei notwendiger adjuvanter Therapie
Prämenopausale Patientinnen mit Adenokarzinom Beidseitige Adnexektomie
Postmenopausale Patientinnen Beidseitige Adnexektomie
Radiochemotherapie: Histologisch nachgewiesene pelvine und/oder paraaortale Lymphknotenmetastasen bzw. mehrere Risikofaktoren Radiochemotherapie Bestrahlungsvolumen richtet sich möglichst nach der Anatomie und dem histologisch nachgewiesenen Lymphknotenbefall
Inoperabilität oder Wunsch der Patientin Radiochemotherapie
IIB Radiochemotherapie bevorzugt
III Operatives Staging oder interventionelle Abklärung zur histologischen Verifizierung der Ausbreitung
Makroskopisch befallene pelvine und/oder paraaortale Lymphknoten Operative Entfernung vor einer Radiochemotherapie
Radiochemotherapie als Standardtherapie Cisplatin
(Alternativ: Radiotherapie bei Niereninsuffizienz)
IVA In ausgesuchten Fällen primäre Exenteration
Radiochemotherapie Therapie der Wahl
IVB Operation Systemorientierte Therapie
Radiotherapie oder Radiochemotherapie
Medikamentöse Therapie Palliative Systemtherapie ist die Therapie der Wahl
Best supportive Care
Palliativtherapie

Radikale Hysterektomie beim Zervixkarzinom nach Piver

Tab. 8.12
Radikalität nach Piver-Klassifikation Kennzeichen
Piver I Extrafasziale Hysterektomie mit Scheidenmanschette (keine nennenswerte Mobilisierung der Ureteren)
Piver II Modifiziert-radikale Hysterektomie (Resektion der Parametrien und parazervikalem Gewebe medial des Ureters)
Piver III Klassische radikale Hysterektomie (Resektion der Parametrien bis zur Beckenwand, lange Scheidenmanschette, totale Dissektion des Ureters)
Piver IV Erweiterte radikale Hysterektomie (siehe Piver III und zusätzlich längere Scheidenmanschette und Resektion der A. vesicalis superior)
Piver V Resektion des distalen Ureters oder von Teilen der Blase

Zuordnung der Piver-Klassifikation zum FIGO-Stadium

Tab. 8.13
Piver-Klassifikation FIGO-Stadium
Piver I FIGO IA1
Piver II FIGO IA2-IB1
Piver III FIGO IB2-IIB
Piver IV Individuell
Piver V

Vorgehensweise bei einer CINNeoplasiezervikale intraepithelialeCINSchwangerschaft bei schwangeren Patientinnen

Tab. 8.14
CIN-Läsion Klinisches Vorgehen
CIN I–II (LSIL):
Regressionsrisiko 10–70 %
Progressionsrate 3–30 %
  • Kolposkopische Kontrollen während der Schwangerschaft (alle 3 Monate)

  • Nach Geburt Reevaluation und ggf. Therapie

  • Vorliegen einer CIN hat keinen Einfluss auf die Entscheidung bzgl. des Geburtsmodus

  • Finale Reevaluation: 6–8 Wochen post partum erneute Kolposkopie, Zytologie und Biopsie

CIN III (HSIL):
Regressionsrisiko 27–34 %
Progressionsrate 3–10 %

Nachsorgeempfehlungen der S3-Leitlinie Zervixkarzinom

Tab. 8.15
Untersuchung 1.–3. Jahr 4. und 5. Jahr
Obligate lokoregionäre Nachsorgeuntersuchungen und Intervalle
Anamnese1 Kontrollen 3-monatlich Kontrollen 6-monatlich
Klinische Untersuchung2 Kontrollen 3-monatlich Kontrollen 6-monatlich
Spekulumeinstellung und Zytologie (PAP)3 Kontrollen 3-monatlich Kontrollen 6-monatlich
Fakultative lokoregionäre Nachsorgeuntersuchungen und Intervalle
HPV4 In Spezialsituationen In Spezialsituationen
Kolposkopie/Vaginoskopie5 Kontrollen 3-monatlich Kontrollen 6-monatlich
Fakultative erweiterte Nachsorgeuntersuchungen und Intervalle
Vaginal-/Nierenultraschall6 6-monatlich 6-monatlich
Ultraschall Leber7 Bei klinischem Verdacht Bei klinischem Verdacht
Portspülung8 6-monatlich 6-monatlich
Mammadiagnostik9 Zur Basis, dann GKFP Zur Basis, dann GKFP
Tumormarker10 Nicht in der Routine Nicht in der Routine
Sonstige Bildgebung11 Bei klinischem Verdacht Bei klinischem Verdacht

1

Anamnese: allgemeine (Vor- und Nebendiagnosen, Medikamenteneinnahme) und tumor- und therapiespezifische Anamnese; v. a. Juckreiz, Blutungen, Schmerzen, Miktionsprobleme (Inkontinenz, Harnverhalt), Defäkationsprobleme (Inkontinenz, Obstipation), Atembeschwerden, Gewichtsverlust, einseitiges bzw. beidseitiges Beinödem, Lymphödem, Trockenheit der Scheide, Dyspareunie, Hormonausfallsbeschwerden, Sensibilitätsstörungen, Dokumentation des ECOG-Status und des Karnofsky-Index.

2

Klinische Untersuchung: Bimanuelle rektovaginale Untersuchung, exakte Inspektion, Untersuchung der inguinalen und der zervikalen Lymphknoten (inkl. Skalenus) beidseits.

3

Abstriche: Spekulumeinstellung und Entnahme einer Vaginalzytologie (PAP); Zervix (P+C) nur bei Z. n. primärer Bestrahlung oder organerhaltender Therapie. Eine operative Darstellung der Portio (bei Synechien z. B. nach Radio(chemo)therapie) zum Erreichen einer besseren Beurteilbarkeit ist nur im Einzelfall nach individueller Erwägung durchzuführen.

4

HPV-Testung: bei besonderen Fragestellungen (z. B. Z. n. Trachelektomie, v. a. Dysplasie mit „Etagenwechsel“, Z. n. primärer R(CH)T, da PAP schlecht beurteilbar).

5

Kolposkopie (auflichtmikroskopische Darstellung der Portio und der Vagina): Auf Expertenkonsensniveau empfohlen; Durchführung nativ und nach Essig- und Jodprobe mit Biopsie der verdächtigen Areale. Insbesondere indiziert bei Verdacht auf einen pathologischen Befund und zur Früherkennung präinvasiver und zentraler invasiver Läsionen zudem bei Z. n. prim. Radio(chemo)therapie und Z. n. organerhaltender Therapie

6

Vaginal- und Nierenultraschall: Zur Früherkennung von Harnleiterobstruktionen (Z. n. Radio(chemo)therapie, Beckenwandrezidiv) im ca. 6-monatlichen Intervall möglich.

7

Ultraschall (Oberbauch, Skalenus): Nur bei klinischem Verdacht.

8

Port: Inspektion des Ports sofern vorhanden und Spülung desselben im 6-monatigen Intervall (auch falls Nachsorgeintervall > 6 Monate).

9

Mammadiagnostik: Mammografie, Mammasonografie als Basis, danach nach Vorgaben des GKFP.

10

Tumormarker: SCC im Serum bei Plattenepithelkarzinomen, CEA und CA-125 bei Adenokarzinomen nur falls bei Primärdiagnose erhöht, nicht in der Routine.

11

Sonstige bildgebende Untersuchungen: CT-Thorax/Abdomen, MRT Becken, Zysto- und Rektoskopie nur bei klinischem Verdacht und/oder symptomatischer Patientin. Für PET-Untersuchungen bzw. PET-CT/MRT gibt es keine Daten mit positivem Effekt auf die lokoregionäre Kontrolle oder das Gesamtüberleben.

Zervixkarzinom

ZervixkarzinomDie Inhalte des Kapitels Zervixkarzinom basieren auf einer vollständigen systematischen Recherche aller systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten zehn Jahre. Berücksichtigt wurden – so weit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien sowie der AGO. Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist. Es sei auf die offizielle S3-Leitlinie Zervixkarzinom der verschiedenen deutschen interdisziplinären Fachgesellschaften hingewiesen.

Grundlagen

Häufigkeit und Arten

In den letzten zwei Dekaden ist weltweit ein Rückgang der Inzidenz und Mortalität des Plattenepithelkarzinoms der Zervix zu beobachten. Ursächlich hierfür sind zum einen sozioökonomische Veränderungen, aber auch insbesondere das zytologische Screening. Die Zahl der Neuerkrankungen wird laut Robert Koch-Institut in Deutschland von 4 660 Fällen im Jahr 2010 noch weiter sinken. Am häufigsten sind Frauen in der Altersgruppe von 40 bis 60 Jahren betroffen. In-situ-Karzinome werden im Mittel schon bei Frauen mit 34 Jahren und zwei- bis dreimal häufiger entdeckt als invasive Karzinome, bei denen das mittlere Erkrankungsalter 53 Jahre beträgt.
Unterteilung nach Histologie
Invasives Zervixkarzinom
Zu den häufigsten histologischen Typen des invasiven Zervixkarzinoms gehören Plattenepithelkarzinome (ca. 80 %). Der Anteil an Adenokarzinomen beträgt bis zu 20 %, während andere epitheliale Tumoren eher selten vorkommen. Das invasive Zervixkarzinom wird in verschiedene Subtypen unterteilt (Tab. 8.1).
Neuroendokrine Karzinome
ZervixkarzinomneuroendokrinesDie häufigsten neuroendokrinen Tumoren der Zervix sind kleinzellige Karzinome. Sie machen bis zu 2 % der zervikalen Karzinome aus. Mit der verbesserten und ausgeweiteten Diagnostik steigt die Inzidenz. Charakteristisch sowohl für das klein- als auch das großzellige Karzinom sind Aggressivität, eine hohe mitotische Rate und extensive Nekrose. Kleinzellige Karzinome treten meist im fünften Lebensjahrzehnt auf (Range: 21–87 Jahre).

Karzinogenese

Vorstufen
KarzinogeneseDie Krebsvorstufen des Zervixkarzinoms, auch zervikale intraepitheliale Neoplasien (CINCIN) oder nach Bethesda squamöse intraepitheliale LäsionenLäsionsquamöse intraepitheliale (SILSIL) genannt, werden je nach Schweregrad eingeteilt in geringgradige (Grad 1), mäßig- und hochgradige CIN (Grad 2 und 3). Bei SIL wird nur zwischen zwei verschiedenen Schweregraden unterschieden, in Low-Grade- und High-Grade-SIL (L(G)SIL und H(G)SIL). Die Bethesda-Einteilung wird für die zytologische Einteilung genutzt, während die CIN-Klassifizierung für die histologische Einteilung verwendet wird (Tab. 8.2).
Die Wahrscheinlichkeit, eine höhergradige zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN2/3) zu entwickeln, ist für Patientinnen mit niedriggradigen plattenepithelialen Läsionen (CIN1) oder mit HPV-DNA-positiven atypischen plattenepithelialen Zellen (unklare atypische zytologische Veränderungen; ASCUSASCUS) äquivalent. Es ergibt sich ein Gesamtrisiko von 12 % bei Patientinnen mit CIN1-Biopsie innerhalb von zwei Jahren eine CIN2/3-Läsion zu entwickeln.

Symptome

Häufige klinische Symptome sind azyklische BlutungenBlutungpostmenopausale oder Blutungen in der Postmenopause. Vermehrt tritt bräunlicher oder blutiger übel riechender AusflussAusfluss, vaginaler auf.
Spätsymptome können Dysurie oder Pollakisurie, Lymphstau oder ThrombosenThrombose in den Beinen, Schmerzen im Beckenbereich oder ein Harnstau aufgrund einer Infiltration der Ureteren sein. Obstipation kann auf eine Infiltration des Rektums hinweisen. Zudem zeigen sich entsprechende Symptome bei Metastasierung in Leber, Lunge oder Knochen.
Postkoitale BlutungenBlutungpostkoitale treten bei Patientinnen mit einem Zervixkarzinom in 0,7–39 % der Fälle auf. Bei gesunden Frauen kommen postkoitale Blutungen bei 0,7–9 % der Frauen vor. Das Risiko, ein Zervixkarzinom im Falle von postkoitalen Blutungen zu haben, steigt mit dem Alter. Es liegt bei Frauen im Alter von 20–24 Jahren bei 1/44 000 und bei Frauen im Alter von 45–54 Jahren bei 1/2 400. Bei Patientinnen mit fehlender sexueller Aktivität (auch bei Älteren) kommt es meist erst im späteren Verlauf zu Symptomen.
Bei neuroendokrinen Karzinomen können in seltenen Fällen Symptome unterschiedlicher ektopischer Hormonproduktion auftreten. Eine Biopsie kann zur Diagnostik aufgrund mangelnden Gewebes unzureichend sein, sodass die genauere Bestimmung teilweise erst nach Hysterektomie gestellt werden kann.

Checkliste
Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Gebärmutterhalskrebs

  • 1.

    Was genau ist Gebärmutterhalskrebs?

  • 2.

    Wie hoch ist das Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken?

  • 3.

    Woran erkennt man Gebärmutterhalskrebs, welche Symptome sind verdächtig?

  • 4.

    Was ist eine Krebsvorstufe?

Risikofaktoren und Prävention

ZervixkarzinomRisikofaktorenDieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten beim Zervixkarzinom. Im allgemeinen Teil sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung gynäkologischer Tumoren ausüben können (Kap. 1.2).
Grundsätzlich gelten steigende Zahl von Sexualpartnern, jüngeres Alter beim ersten Geschlechtsverkehr, höhere Anzahl der Schwangerschaften, jüngeres Alter bei erster vollendeter Schwangerschaft und zunehmende Dauer der Einnahme von Kontrazeptiva als Risikofaktoren für Plattenepithel- wie Adenokarzinom.

HPV-Infektion (Humanes Papilloma-Virus)

Prävalenz
HPV-InfektionHumanes Papilloma Virus siehe HP-VirusEine Infektion mit dem HP-VirusHP-Virus erhöht die Wahrscheinlichkeit, an einem Zervixkarzinom zu erkranken. Die meisten HPV-Infektionen bilden sich nach zwei Jahren spontan zurück. Eine persistierende HPV-Infektion ist in Abhängigkeit der Dauer der Persistenz mit einem höheren Risiko einer Transformation in eine höhergradige intraepitheliale Neoplasie assoziiert. Über sechs Jahre ist die kumulative Rate von invasiven Karzinomen 7,7 % (95 % CI 6,29–9,36), wohingegen HPV-negative Frauen eine kumulative Inzidenz von 0,2 % (95 % CI 0,07–0,34) aufweisen.
Die Zahlen zur Inzidenz der HPV-Infektion bei Frauen schwanken weltweit, ebenso sind die hauptsächlich nachweisbaren Virustypen in verschiedenen Regionen der Welt unterschiedlich. Bei Afrikanerinnen, Zentral-, Süd- und Nordamerikanerinnen wird die Prävalenz einer zervikalen HPV-Infektion mit ca. 20 %, bei Asiatinnen, Australierinnen, Südeuropäerinnen, Frauen aus dem Mittleren Osten und Nordeuropa mit ca. 15 % angegeben. Bei älteren Patientinnen (über 50 Jahre) ist die Datenlage inkonsistent. Die alleinige Betrachtung der Prävalenz von HPV16 oder 18 ergibt ähnliche Trends. Die weltweiten Prävalenzzahlen steigen seit 1990 an. Die Reihenfolge der zwölf häufigsten HPV-Typen ist absteigend: 16, 18, 58, 33, 45, 31, 52, 35, 59, 39, 51 und 56.
Das Risiko für eine zervikale intraepitheliale Neoplasie Grad 3 oder ein invasives Karzinom ist abhängig vom HPV-Typ. Die beiden wichtigsten Typen sind HPV16 und 18 gefolgt von HPV45. Höhergradige plattenepitheliale intraepitheliale Läsionen treten auch häufiger in Zusammenhang mit HPV31, 33, 52 und 58 auf. Die kombinierte Prävalenz von HPV16 und 18 bei allen zervikalen Karzinompatientinnen in Europa, Nordamerika und Australien liegt zwischen 74–77 %.
Die Tabelle (Tab. 8.3) listet die Hazard Ratio für die Entwicklung einer CIN2+ bei den verschiedenen HPV-Typen.
Rauchen und HPV-Last
Die HPV-Last ist signifikant größer bei Raucherinnen im Vergleich zu Frauen, die niemals geraucht haben (p = 0,03 für HPV16 und p = 0,02 für HPV18). Die Höhe der viralen Last ist unabhängig vom Alter des Rauchbeginns, der Intensität oder der Dauer des Nikotinkonsums.
HPV-Prävention durch Impfung
HPV-ImpfungMit der HPV-Impfung wird eine Serokonversion von 100 % erreicht. Im jüngeren Kollektiv (10–14 Jahre) wird ein fast doppelt so hoher Antikörpertiter nachgewiesen im Vergleich zu Teilnehmerinnen im Alter von 15–25. In einer Nachbeobachtungszeit von 24 bis 36 Monaten weisen Teilnehmerinnen nach drei Dosen des Impfstoffs einen höheren Antikörpertiter gegenüber den Teilnehmerinnen nach zweifacher Impfung auf.
Die bivalente Impfung gegen HPV16 und 18 oder die quadrivalente Impfung gegen HPV6, 11, 16 und 18 führt zu einer Verminderung der Infektionsrate zwischen 72 % und 93 % für die bivalente Vakzinierung und zwischen 62 % und 83 % für die quadrivalenten Vakzine. Für den quadrivalenten Wirkstoff kann eine signifikante Risikoreduktion einer persistierenden Infektion oder Erkrankung (präkanzeröse Läsionen oder Warzen) durch die erfassten Virentypen um 90 % (95 % CI 71–97; P < 0,00001) nachgewiesen werden. Durch beide Impfstoffe wird auch ein Schutz vor anderen HPV-Serotypen aufgebaut. Wie lange der Schutz anhält, ist noch nicht bekannt. Der Vakzinationsschutz ist bei jungen Frauen (15–25 Jahre) für bis zu 48 Monate mit 100 % belegt und für bis zu 8,4 Jahre mit 95 %.
Eine Impfung vermindert signifikant die Rate an persistierenden HPV-Infektionen, niedriggradigen Läsionen und Genitalwarzen sowie von höhergradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasien, welche mit HPV16 oder 18 assoziiert sind. Dies geht einher mit einer signifikanten Reduktion der Prävalenz neoplastischer Läsionen von Zervix, Vulva, Vagina und der Anogenitalregion.
Für Patientinnen, die bereits einen HPV-16- oder 18-Träger-Status haben oder bei denen bereits HPV16- und 18-abhängige Läsionen bestehen, kann eine Impfung den Grad der Läsion weder aufhalten, noch reduzieren.
Die Frage, ob die HPV-Impfung die Mortalität des Zervixkarzinoms verringert, ist zum aktuellen Zeitpunkt unbeantwortet.
Verträglichkeit HPV-Impfung
Bezüglich der Verträglichkeit bei dem Einsatz der HPV16/18 AS04 Vakzine zeigten sich keine schwerwiegenden unerwünschten Nebenwirkungen mit direktem Bezug zum Impfstoff. Vereinzelte lokale oder systemische Symptome treten bis zu sieben Tage nach Impfung auf.
Die Kombination der HPV16/18-Vakzine mit der Hepatitis-A- und -B-Impfung zeigt bei Teilnehmerinnen im Alter von neun bis 15 Jahren eine gute Verträglichkeit, schwerwiegende unerwünschte Nebenwirkungen treten nicht auf.
Weitere HPV-Prävention
Die männliche Beschneidung ist mit einer reduzierten HPV-Prävalenz assoziiert (OR = 0,57; 95 % CI 0,42–0,77). Gleiches gilt für die genitalen Hochrisiko-HPV-Typen (OR = 0,67; 95 % CI 0,54–0,82). Das betraf jedoch nicht persistierende HPV-Infektionen.
Ob die regelmäßige Verwendung von Kondomen vor einer HPV-Infektion schützt und zur Regression von zervikalen Neoplasien führt, ist unklar. Insgesamt acht Studien liefern zu der Fragestellung Daten, vier kommen zu einem positiven Ergebnis, vier jedoch zu einem nichtsignifikanten Ergebnis.

Lebensstilfaktoren

Ernährung
Einige Arbeiten haben den Einfluss der Ernährung auf die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs untersucht. Eine ballaststoffreiche Ernährung senkt das Risikos, an einem Zervixkarzinom zu erkranken, signifikant um ca. 40–60 % (OR = 0,59; 95 % CI 0,37–0,94). Auch der vermehrte Verzehr von Obst und Gemüse kann das Risiko für ein Zervixkarzinom reduzieren.
Probiotika können möglicherweise die Rückbildung zytologischer Abnormalitäten erhöhen, allerdings wird die Rate an HPV-Infektionen nichtsignifikant beeinflusst. HPV-induzierte zervikale Läsionen bilden sich laut einer kleinen Studie auch durch vermehrte Zufuhr von Extrakt aus Grüner Teegrünem Tee in Salben- oder Kapselform häufiger zurück.
Mikronährstoffe
MikronährstoffeFür die Antioxidanzien Vitamin A, B12, C, E, Alpha- und BetacarotinBetacarotin sowie für Lutein wurden signifikant präventive Effekte hinsichtlich zervikaler Neoplasien nachgewiesen.
Es konnte gezeigt werden, dass bei Patientinnen mit einer persistierenden Hochrisiko-HPV-Infektion (hierbei insbesondere HPV16) die Wahrscheinlichkeit, an einer höhergradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie (Grad ≥ 2) zu erkranken bei einem Folsäuremangel deutlich erhöht ist (OR = 9; 95 % CI 3,3–24,8). Umgekehrt kann das Risiko durch eine hohe Folsäureaufnahme signifikant reduziert werden (OR = 0,55; 95 % CI 0,34–0,88).
Körpergewicht
Bei Frauen nimmt mit zunehmendem Body-Mass-IndexBody-Mass-Index (BMI) die Häufigkeit von Zervixkarzinomen zu. AdipöseAdipositas Patientinnen haben auch eine höhere Mortalität.
Risikoverhalten: Rauchen
RauchenRauchen ist ein Risikofaktor für eine zervikale HPV-Infektion (RR = 1,95; 95 % CI 1,43–2,65). Zudem ist die Wahrscheinlichkeit, an einer höhergradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie (≥ Grad 2) zu erkranken bei Raucherinnen erhöht. Auch das Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken, ist für Raucherinnen signifikant erhöht (RR = 1,60; 95 % CI 1,48–1,73; p < 0,001). Ein ehemaliger Nikotinabusus erhöht, unabhängig von der Dauer der Abstinenz, das Risiko an einem Plattenepithelkarzinom der Zervix zu erkranken ebenfalls. Das relative Risiko steigt zudem mit der Anzahl der konsumierten Zigaretten pro Tag und ist umso höher, je jünger die Patientin mit dem Rauchen angefangen hat. Die Dauer des Rauchens zeigt keinen Einfluss. Das Adenokarzinom der Zervix ist nicht mit dem Rauchen assoziiert.
PassivrauchenPassivrauchen erhöht sowohl die Wahrscheinlichkeit für eine niedriggradige, plattenepitheliale, intraepitheliale zervikale Läsion als auch die Wahrscheinlichkeit, an einem Zervixkarzinom zu erkranken (OR = 1,73; 95 % CI 1,35–2,21; p < 0,001).
Eine Studie zeigt, dass an einem fortgeschrittenen Zervixkarzinom (FIGO Stadium ≥ IIB) erkrankte Patientinnen, die rauchen, ein signifikant kürzeres Gesamtüberleben (im Median 15 Monate) haben als Nichtraucherinnen.
Soziale Einflussfaktoren
Patientinnen mit geringem Bildungsabschluss und niedrigem Einkommen haben gegenüber Patientinnen mit hohem Bildungsabschluss und hohem Einkommen ein etwa zweifach erhöhtes Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken. Die Wahrscheinlichkeit für eine zervikale Dysplasie ist bei ihnen um das 1,6-Fache erhöht. Diese Unterschiede gelten gleichermaßen für das Plattenepithel- und das Adenokarzinom. Die Assoziation zeigt sich insbesondere in Ländern mit allgemein niedrigeren oder mittleren Einkommen und in Nordamerika. In Europa ist diese Korrelation schwächer.

Einfluss der Gene

Eine positive Familienanamnese erhöht das Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken, um das etwa zweifache.
Das Peutz-Jeghers-SyndromPeutz-Jeghers-Syndrom ist ein Risikofaktor für das Auftreten eines Zervixkarzinoms.

Erkrankungen

Endometriose
EndometriosePatientinnen mit einer Endometriose haben ein reduziertes Risiko für das Auftreten eines Zervixkarzinoms.
Andere Infektionen
Eine Chlamydia-Chlamydieninfektiontrachomatis-Infektion ist mit dem Risiko einer höhergradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie assoziiert, sowohl mit HPV16/18-Infektion (HR = 1,82; 95 % CI 1,06–3,14) als auch ohne (HR = 1,74; 95 % CI 1,05–2,90).
HPV-infizierte Frauen weisen eine erhöhte Inzidenz einer Zytomegalie-VirusinfektionZytomegalie-Virusinfektion auf. Es ist aktuell nicht klar, ob die Zytomegalie-Virusinfektion als opportunistische Infektion bei einer HPV-Infektion anzusehen ist oder ob durch die Zytomegalie-Virusinfektion eine zervikale Immunsuppression erfolgt und somit die HPV-assoziierte Karzinogenese gefördert wird.
Eine HIV-InfektionHIV-Infektion ist mit einer höheren Prävalenz, Inzidenz und Persistenz einer HPV-Infektion assoziiert. Daraus resultiert eine höhere Prävalenz, Inzidenz, Persistenz und Progression von plattenepithelialen intraepithelialen Läsionen. HIV-Infektionen sind auch mit dem Risiko für ein invasives Karzinom assoziiert.

Hormone und hormonelle Therapie

Kontrazeptiva
KontrazeptivaMit der Dauer einer hormonellen Kontrazeption steigt das relative Risiko für ein Zervixkarzinom. Nach fünf Jahren unter hormoneller Kontrazeption ergibt sich ein relatives Risiko von 1,1 (95 % CI 1,1–1,2), nach fünf bis neun Jahren von 1,6 (95 % CI 1,4–1,7) und nach zehn Jahren ein relatives Risiko von 2,2 (95 % CI 1,9–2,4). Während eine Metaanalyse speziell bei Frauen mit HPV-Infektion, die hormonelle Kontrazeptiva anwenden, ein erhöhtes Zervixkarzinom-Risiko zeigt, konnte in einer amerikanischen Fall-Kontroll-Studie bei Patientinnen mit einer Hochrisiko-HPV-Infektion unter hormoneller Kontrazeption kein vermehrtes Auftreten einer höhergradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie (Grad ≥ 2) nachgewiesen werden.
Künstliche Befruchtung
Eine In-vitro-FertilisationIn-vitro-Fertilisation ist kein Risikofaktor für das Zervixkarzinom (RR = 1,07; 95 % CI 0,45–2,55). Auch eine zur Unterstützung der Fertilisation eingesetzte ovarielle Stimulation resultiert nicht in einem erhöhten Zervixkarzinomrisiko.
Hormonersatztherapie
HormonersatztherapieDer Einsatz von ÖstrogenÖstrogen in Kombination mit Progesteron zeigt im Vergleich zu einer Placebogabe bei postmenopausalen Frauen eine höhere Inzidenz niedriggradiger plattenepithelialer intraepithelialer Läsionen, aber keine höhere Inzidenz im Hinblick auf höhergradige Läsionen oder auf das Zervixkarzinom.

Checkliste
Patientengespräch

Gebärmutterhalskrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken?

  • 2.

    Wie hoch ist das Risiko, dass ich Gebärmutterhalskrebs bekomme, wenn ich bereits eine Krebsvorstufe hatte?

  • 3.

    Wie kann man das Risiko für Gebärmutterhalskrebs senken?

  • 4.

    Warum habe ich Gebärmutterhalskrebs bekommen?

  • 5.

    Gibt es eine genetische Veranlagung?

  • 6.

    Was ist eine HPV-Infektion und wie steckt man sich damit an?

  • 7.

    Für wen kommt eine HPV-Impfung infrage?

  • 8.

    Schützt die Impfung wirksam vor einer Ansteckung mit HPV?

  • 9.

    Was kann ich tun, wenn die Impfung nicht infrage kommt?

Diagnostik

ZervixkarzinomDiagnostikEin Zervixkarzinom entwickelt sich über Jahre aus einer DysplasieDysplasie. Screening und Früherkennung an der Portio oder Cervix uteri konnten in den letzten Jahren die Entstehung invasiver Karzinome sowie die tumorbedingte Mortalität reduzieren.
Die Klassifizierung von Präkanzerosen findet mithilfe zytologischer, kolposkopischer und histologischer Befunde statt. Gynäkologische Untersuchung und Zytologie sind nach gesetzlichen Richtlinien erste Maßnahmen in der Früherkennung. Bei auffälligem Befund kann eine weiterführende Diagnostik wie HPV-Test oder Biomarker-Bestimmung folgen.

Screening und Früherkennung

ZervixkarzinomScreeningBeim Screening werden zur Detektion zervikaler kanzeröser oder präkanzeröser Läsionen verschiedene Methoden eingesetzt: Die zervikale Inspektion mit Essigsäureprobe, die Kolposkopie mit EssigsäureEssigsäureprobe, die Inspektion mit Lugol-Lösung, das Hybrid-Capture-2-Verfahren (HC2) zum HPV-Nachweis, der konventionelle Papanicolaou-Abstrich (PAP-Test) und die Dünnschichtzytologie (Tab. 8.4).
Ein einziger Screening-Test senkt signifikant das Risiko der Mortalität und Inzidenz für ein fortgeschrittenes Zervixkarzinom, verglichen mit Patientinnen ohne Screening-Untersuchung. Die vorhandenen Daten deuten auf einen protektiven Effekt des Screenings bei Frauen ab 30 und älter hin sowie bei Intervallen von bis zu fünf Jahren.
Zytologie
ZytologieDie zytologische Untersuchung ist derzeit wesentlicher Bestandteil des Zervixkarzinom-Screenings. Die Entnahme des Zellmaterials von Endo- und Ektozervix erfolgt mithilfe eines Watteträgers, Spezialspatels oder einer Bürste. Nach Aufbringen auf einen Objektträger und Zellfixierung kann das gewonnene Gewebe mikroskopisch beurteilt werden.
Nach zervikalem Abstrich zur Gewinnung einer Zytologie kommt es bei 30 % der Frauen zu einer oder mehreren Nebenwirkungen. 15 % der Frauen berichten über Schmerzen, 16 % über Blutungen und 7 % über Ausfluss. Die Dauer des Ausflusses beträgt bei 66 % weniger als zwei Tage, Schmerzen oder Blutungen dauerten bei 80 % der Frauen weniger als zwei Tage an. Schwerwiegende Komplikationen treten bei unter 1 % der Frauen auf. Die Schmerzprävalenz sinkt mit steigendem Alter der Frauen. Blutungen treten häufiger bei Nullipara auf. Patientinnen, die unter oraler Kontrazeption standen, berichten häufiger über vaginalen Ausfluss.
PAP-Abstrich
PAP-AbstrichDer zytologische Befund des PAP-Tests (Abstrich nach Papanicolaou) wird nach der Münchner NomenklaturMünchner Nomenklatur III klassifiziert, die eine Untergliederung der Zervixdysplasien in fünf Gruppen und Subgruppen vornimmt. Das weitere diagnostische Vorgehen richtet sich nach der Zuordnung (Tab. 8.5).
Der einzelne PAP-Test hat im Screening des Zervixkarzinoms eine niedrige Sensitivität mit 55 %.
Dünnschichtzytologie
DünnschichtzytologieDie Dünnschichtzytologie (auch flüssigkeitsbasierte Zytologie) stellt eine weiterentwickelte Methode des konventionellen Abstrich, zytologischerzytologischen Abstrichs dar. Im Unterschied zum PAP-Test wird das Zellmaterial vor der mikroskopischen Untersuchung noch aufbereitet und von störenden Bestandteilen befreit.
Kontroverse Ergebnisse gibt es im Vergleich der Dünnschichtzytologie mit der konventionellen zervikalen Zytologie. Einige Publikationen berichten keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Rate von positiven Ergebnissen. In hochwertigen Studien klassifizierten die Untersucher mittels Dünnschichtzytologie häufiger eine höhergradige epitheliale Läsion im Vergleich zur konventionellen Zytologie. Die Dünnschichtzytologie scheint insbesondere in der Hochrisikogruppe eine höhere Spezifität aufzuweisen.
Wenn die Dünnschichtzytologie mit einem computerassistierten Auswertungsprogramm kombiniert wird, lässt sich eine höhere Sensitivität hinsichtlich der Detektion einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie erreichen, dieses geschieht ohne Minderung des positiv prädiktiven Werts.
HPV-basiertes Screening
HPV-DiagnostikHP-Virusinfektionen können durch den Nachweis von HPV-DNA oder -RNA in Gewebe oder Abstrich identifiziert werden.
Vorteil der HPV-Detektion ist die hohe Sensitivität bei der Detektion von zervikalen intraepithelialen Neoplasien Grad 2 oder 3. Andererseits sind die meisten HPV-Infektionen nichtpersistierend und bilden sich innerhalb von zwei Jahren spontan zurück.
Die Testung auf HPV durch das Hybrid-Capture-2-VerfahrenHybrid-Capture-2-Verfahren (HC2) beruht auf der Hybridisierung der Viren-DNA und weist eine signifikant bessere Sensitivität von 83 % (95 % CI 0,81–0,85) auf als die wiederholte Zytologie. Die Spezifität unterscheidet sich für Frauen mit atypischen Epithelzellen unbekannter Bedeutung nicht. Bei Frauen mit milden Dysplasien (LSIL) hat der HC2-Test eine signifikant niedrigere Spezifität.
Der E6/E7 mRNA HPV-Test weist statt der viralen DNA die RNA nach. Für verschiedene Testsets werden Sensitivitäten zwischen 41–95 % und Spezifitäten zwischen 42–97 % angegeben.
P16(INK4a)P16(INK4a)-Test ist ein Biomarker für HPV-assoziierte Zervixdysplasien. Unabhängig vom HPV-Typ wird durch die Infektion infolge der Zellzyklus-Veränderung eine Überexpression von p16 ausgelöst, die mittels p16-Verfahren nachgewiesen werden kann. Der Markerimmunhistochemischeimmunhistochemische Test hat bei Frauen mit atypischen Zellen unbekannter Signifikanz (ASCUS) oder mit niedriggradigen zervikalen Läsionen (LSIL) eine Sensitivität von ca. 83–84 % für die Detektion höhergradiger zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN ≥ 2). Die Spezifität beträgt für Patientinnen mit ASCUS 71 % (95 % CI 65–76,4) bzw. 66 % für Patientinnen mit LSIL (95 % CI 54,2–75,6).
Ein positiver p16(INK4a)-Test bei HPV-positiven Frauen ist ein besonderer Risikofaktor, eine höhergradige zervikale intraepitheliale Neoplasie innerhalb von drei Jahren auszubilden. Dies betrifft insbesondere die Altersgruppe zwischen 35 und 60 Jahren.
Kolposkopie
KolposkopieDie Kolposkopie ermöglicht mit zehn- bis 40-facher Lupenvergrößerung bei guter Ausleuchtung eine gynäkologische Spiegeluntersuchung zur Erkennung präinvasiver und invasiver epithelialer Veränderungen im unteren Genitaltrakt. Mit drei- bis fünf-prozentiger Essigsäurelösung erfolgen eine Anämisierung sowie eine Koagulation des Zervixschleims. Suspekte Areale färben sich essigweiß bis opakbläulich und zeigen unterschiedliche Gefäßmuster. Mittels Jodlösung (Schiller-JodprobeSchiller-Jodprobe) wird normales Plattenepithel braun gefärbt, auffälliges Gewebe färbt sich hingegen hellbraun bzw. gar nicht. Mit dieser Methode wird bei 93 % der Frauen mit CIN2+ mindestens eine Läsion gefunden. Allerdings zeigt sich ein positiver Befund auch bei 74 % der Frauen ohne CIN2+ unabhängig vom HPV-Status.
Im Vergleich zur zytologischen Nachsorge führt eine umgehende Kolposkopie nach positivem Zytologiebefund zu einer höheren Detektionsrate von zervikalen intraepithelialen Neoplasien Grad 2 oder schlechter. Dieses Vorgehen ist allerdings auch mit einer erhöhten Rate einer Übertherapie vergesellschaftet.
Beim Vergleich von kolposkopischen Techniken zeigte sich, dass das Dynamic Spectral Imaging System in Kombination mit der Kolposkopie eine höhere Sensitivität aufweist als die Kolposkopie alleine.
Vergleich HPV-Test, Zytologie und Kolposkopie
Ein HPV-basiertes Vorsorgeprogramm verbessert im Vergleich zur konventionellen Zytologie die Diagnoseraten einer höhergradigen CIN (Grad ≥ 2), da es früher persistierende hochgradige Läsionen erkennt und eine Niedrigrisikosituation länger sichert. Außerdem ist es effektiver zur Verhinderung von invasiven Zervixkarzinomen. In der Tabelle (Tab. 8.6) sind die Screeningmethoden beim Zervixkarzinom vergleichend dargestellt.
Die Zytologie hat eine Rate falsch negativer Befunde für Low-Grade-intraepitheliale Läsionen von 35 % (95 % CI 30–40). Dagegen hat der HPV-Test eine höhere Rate falsch positiver Befunde. Ein negatives HPV-Testresultat schließt eine höhergradige Dysplasie aus. Für einen negativen PAP-Test gilt dies nicht. Insgesamt führt ein HPV-Test bei Frauen über 30 Jahre zu einer Steigerung der Detektion von zervikalen intraepithelialen Neoplasien Grad 1 (50–90 %) und zervikalen intraepithelialen Neoplasien Grad 2 um das Doppelte. Kombiniert man beide Verfahren, so ist dies der alleinigen konventionellen Zytologie signifikant überlegen (Sensitivität 100 %, die Spezifität 92,5 %). Die Spezifität wird durch den HPV-Test jedoch niedriger. Die Kombination mit der Dünnschichtzytologie verbessert die Sensitivität nur marginal, führt aber zu einer höheren Rate falsch positiver Ergebnisse. In der Tabelle (Tab. 8.7) ist das weitere diagnostische Vorgehen abhängig von den Ergebnissen des zytologischen sowie des HPV-Befunds bei Frauen ab dem 30. Lebensjahr dargestellt.
Bei einem positiven HPV-16/18-Testergebnis im HPV-basierten Screening erfolgt eine kolposkopische Abklärung.
Durch ein HPV-basiertes Screening wird die Zahl der Zervixkarzinomerkrankungen um 71–97 % reduziert, im Vergleich dazu erreicht die alleinige Zytologie eine Reduktion um 53–93 %.
In der Nachsorge ist die HPV-Testung die sensitivste und spezifischste Methode, eine rezidivierende oder persistierende CIN2–3-Läsion in den nächsten 24 Monaten vorherzusagen.

Tumordiagnostik

Zur primären Diagnostik gehören die klinische Untersuchung, die gynäkologische Untersuchung mit Spekulumeinstellung, die Entnahme einer Gewebeprobe, die vaginale und rektale Palpation, Hysteroskopie, Vaginalsonografie, ZystoskopieZystoskopie und RektoskopieRektoskopie.
Die Konisation ist bei einem Karzinom kontraindiziert.
Nach histologischer Sicherung werden zur Feststellung der lokoregionären und extrapelvinen Tumorausbreitung außerdem bildgebende Verfahren eingesetzt.
Biopsie
BiopsieZur histologischen Sicherung einer CIN bzw. eines invasiven Karzinoms bei pathologischem PAP-Abstrich wird eine Stanzbiopsie durchgeführt.
Für die kolposkopisch gesteuerte direkte Biopsie ergibt sich eine Sensitivität von 72,5 % für die Detektion einer höhergradigen CIN (Grad ≥ 2), wohingegen eine Sensitivität von 12,2 % für die endozervikale KürettageKürettage errechnet werden konnte. Die Spezifität für die Biopsie liegt bei 53 % (95 % CI 40–66).
Bildgebung
Computertomografie (CT) und MRT
ComputertomografieZur Detektion von positiven Lymphknoten zeigt die Computertomografie eine Sensitivität von 50 % und eine Spezifität von 92 % gegenüber anderen bildgebenden Verfahren (MRT oder PET). Für die Magnetresonanztomografie lässt sich hinsichtlich der Detektion von Lymphknotenmetastasen eine Sensitivität von 56 % und eine Spezifität von 91 % gegenüber anderen bildgebenden Verfahren (CT oder PET) errechnen.
Bei der Frage nach parametrialer Invasion einer fortgeschrittenen Erkrankung beläuft sich die Sensitivität der klinischen Untersuchung auf 40 % (95 % CI 25–58) und bei fortgeschrittenen Stadien auf 53 % (95 % CI 41–66). Dazu im Vergleich beträgt die Sensitivität der Magnetresonanztomografie 84 % (95 % CI 76–90) und bei fortgeschrittener Erkrankung 79 % (95 % CI 64–89).
In der Nachsorge weist die Computertomografie beim Nachweis eines Lokalrezidivs eine Sensitivität zwischen 78 und 93 % und eine Spezifität zwischen 0 und 95 % auf.
Für die MRT werden in der Nachsorge eine Sensitivität zwischen 82 und 100 % und eine Spezifität zwischen 78 und 100 bezüglich lokaler Rezidive genannt.
PET-CT
PET-CTDie kombinierte Untersuchung aus Computertomografie und Positronenemissionstomografie (PET-CT) hat derzeit keinen Stellenwert in der Therapieplanung des primären Zervixkarzinoms. Bei der Detektion von Lymphknotenmetastasen ergibt sich für das PET bzw. PET-CT eine Sensitivität von 82 % und eine Spezifität von 95 % gegenüber anderen bildgebenden Verfahren (CT oder MRT). Eine Übersichtsarbeit berichtet zur Frage der paraaortalen Lymphknotenbeteiligung eine hohe Spezifität (93–99 %) aber eine stark schwankende Sensitivität (10–72 %) und eine hohe Rate an falsch positiven (35 %) und falsch negativen (5 %) Befunden.
Im Zuge der Nachsorge ergeben sich für die PET-CT-Untersuchung beim Nachweis von Lokalrezidiven oder Fernmetastasen eine Sensitivität von 92–95 %, eine Spezifität von 88 %, ein positiv prädiktiver Wert von 80,4 %, ein negativ prädiktiver Wert von 97 % und eine Genauigkeit der Nachsorge von 90,2 %.
In Bezug auf die krankheitsfreie Überlebensrate und Gesamtüberlebensrate führt die PET-Untersuchung in der Nachsorge zu keinem Vorteil.
Tumormarker
TumormarkerDie Bestimmung von Tumormarkern ist bei der primären Diagnostik des Zervixkarzinoms nicht von Vorteil. Erhöht sein können SCC und seltener CEA und CA-125CA-125.

Staging und Grading

ZervixkarzinomStaging und GradingDas operative Staging dient der Beurteilung von Lymphknoten, Peritoneum sowie der lokalen Tumorausbreitung.
Die Ausbreitung erfolgt per contingentatem und continuitatem in Parametrien, Vagina, und bei weiterem Fortschreiten in Harnblase und Rektum. Die lymphogene Ausbreitung erfolgt in die pelvinen und paraaortalen Lymphknoten, primär seltener in inguinale Lymphknoten. Hämatogene Fernmetastasen betreffen häufig zunächst die Lunge, später Knochen und Leber. Eine peritoneale Aussaat ist möglich.
Der Einsatz des operativen Stagings ist aufgrund unzureichender Studienlage umstritten. Ziel ist eine Beurteilung der lokalen Tumorausbreitung, der Lymphknoten, und des Peritoneums.

Klassifikation

ZervixkarzinomTNM-KlassifikationDie Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms basiert auf der TNM-Klassifikation bzw. der Klassifikation der FIGO (Tab. 8.8, Tab. 8.9). Sie gibt Auskunft über Tumorgröße, Lymphknotenbefall und das Vorhandensein von Fernmetastasen. Zusätzlich existieren weitere häufig genutzte Beschreibungen des Krankheitsstadiums. Die Tabelle (Tab. 8.10) gibt eine Übersicht der Beschreibungen mit Zuordnung zur TNM-Klassifikation.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Gibt es eine Früherkennungsuntersuchung für Gebärmutterhalskrebs?

  • 2.

    Welche Risiken und Nebenwirkungen hat die Früherkennungsuntersuchung?

  • 3.

    Was bedeutet ein auffälliger PAP-Test und wie aussagekräftig ist der Test?

  • 4.

    Was bedeutet CIN?

  • 5.

    Was ist der Unterschied zwischen einem Abstrich und einer Biopsie?

  • 6.

    Welche Untersuchungen sind bei Tumorverdacht sinnvoll?

  • 7.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 8.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 9.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 10.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 11.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 12.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 13.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 14.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 15.

    Wie erzähle ich es …?

  • 16.

    Was passiert jetzt als Nächstes?

  • 17.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 18.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 19.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

ZervixkarzinomTherapieDie Tabelle (Tab. 8.11) gibt einen Überblick über die stadienabhängige Behandlung von Patientinnen mit Zervixkarzinom nach den Empfehlungen der S3-Leitlinie.

Checkliste
Patientengespräch

Allgemeine Fragen zur Therapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Gebärmutterhalskrebs?

  • 2.

    Welche Behandlung ist bei mir indiziert?

  • 3.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 4.

    Gibt es etwas, was ich tun kann, um den Erfolg der Therapie zu unterstützen?

  • 5.

    Welche Alternativen gibt es, wenn ich eine Therapie nicht vertrage oder aus anderen Gründen ablehne?

  • 6.

    An wen kann ich mich wenden, wenn ich psychologische/soziale/finanzielle Unterstützung brauche?

Allgemeines zur Operation

Die Standardoperation beim Zervixkarzinom ist die HysterektomieHysterektomie. Je nach Stadium kann eine einfache Entfernung der Gebärmutter abdominal oder vaginal ausreichen oder es wird eine radikale Hysterektomie durchgeführt. Um die Radikalität der Operation zu bestimmen, wird in Studien und in der publizierten Literatur hauptsächlich die von PiverPiver-Klassifikation 1974 eingeführte Klassifikation der radikalen Hysterektomie verwendet. Sie unterscheidet fünf Grade nach abgestufter operativer Radikalität (Tab. 8.12, Tab. 8.13).
Im frühen Stadium ist die einfache abdominale Hysterektomie mit Entfernung des Uterus (Piver I) das operative Standardverfahren. Der vaginale Zugang wird nur selten gewählt und kann bei CIN3-Läsionen oder mikroinvasivem Zervixkarzinom indiziert sein. Zu beachten ist, dass bestimmte anatomischen Gegebenheiten (z. B. enger Schambeinbogen, großer Uterus) die vaginale Vorgehensweise erschweren können. Die Technik eignet sich eher für Frauen, die bereits entbunden haben. Bei adipösen Patientinnen kann der vaginale Zugang in Bezug auf Wundheilungsstörungen vorteilhaft sein. Im Hinblick auf postoperative Beschwerden und Komplikationen ist die vaginale der abdominalen Hysterektomie überlegen und kann damit eher für Patientinnen mit relevanten internistischen Begleiterkrankungen infrage kommen. Die wesentlichen operativen Schritte der Hysterektomie umfassen das Öffnen der Bauchhöhle mit systematischer Begutachtung. Bei prämenopausalen Frauen können die Adnexe unter der Voraussetzung, dass sie nicht makroskopisch befallen sind, erhalten bleiben. Besteht nach Öffnen der paravesikalen Grube der Verdacht auf eine lokale Tumorausbreitung im Becken, z. B. ein Befall des vesikouterinen Übergangs, erfolgt eine Schnellschnittuntersuchung. Bei bestätigtem Verdacht wird die Operation abgebrochen oder eine Blasenteilresektion bzw. eine Exenteration durchgeführt. Bei der ExenterationExenteration handelt es sich um die vollständige Entfernung der Beckenorgane (Uterus, Vagina, Harnblase mit Ureteren und Rektum).
Nach Inzision des Douglas-Peritoneums und Öffnen der pararektalen Grube können Binde- und Fettgewebe zusammen mit Lymphknoten und -bahnen entfernt werden. Die Parametrien werden je nach Stadium mit ausreichendem Abstand zum Tumor dargestellt und abgesetzt (Piver II oder III). Mobilisieren des Rektums und Absetzen der Ligg. sacrouterina sowie das komplette Freilegen des Ureters aus den Parametrien sind die nächsten Schritte, denen eine Mobilisierung des Ureters nach Präparation des Blasenpfeilers folgt. Das Ausmaß der Resektion von Parakolpium und Vagina ist abhängig von der Größe des Karzinoms und dem Befall der Vagina. Es ist ein ausreichender Sicherheitsabstand anzustreben. Von einer vollständigen Peritonealisierung kann abgesehen werden. Letzter Schritt ist das Verschließen der Abdominalhöhle.
Die totale mesometriale ResektionResektiontotale mesometriale (TMMR) ist ein hinsichtlich der Radikalität abgewandeltes standardisierbares Verfahren zur radikalen Hysterektomie. Es wird dabei von einem anderen Konzept der Tumorausbreitung ausgegangen: Der Tumor breitet sich nicht räumlich aus, sondern innerhalb eines anatomischen Kompartiments in den Gewebestrukturen, aus denen er embryonal hervorgegangen ist. Ziel der Operation ist die Entfernung des entsprechenden Kompartiments inkl. der Grenzlamellen, wodurch eine Tumorfreiheit garantiert werden soll.
Das Vorgehen bei den laparoskopischen oder roboterunterstützten Verfahren verläuft analog. Offene Operation, laparoskopische Operation und roboterasssistierte Operation unterscheiden sich nicht in Bezug auf freie Resektionsränder und Anzahl der entfernten Lymphknoten. Bei der offenen Operation sind der Blutverlust und die Infektionsrate höher. Laparoskopische Operationen gehen mit weniger postoperativen Schmerzen einher als offene Operationen. Außerdem zeigt sich beim minimalinvasiven Vorgehen eine niedrigere Morbidität, während die onkologischen Outcomes unbeeinflusst bleiben. Die Inzidenz von Implantationsmetastasen im Portkanal nach laparoskopischer Operation (Port-site-MetastasenPort-site-Metastasen) liegt beim Zervixkarzinom bei 0,4 %.
Weniger radikale Verfahren haben eine Rolle im Management zervikaler Tumoren bei Frauen mit Kinderwunsch und kleinem Tumor. Bei ihnen kann fertilitätserhaltend eine TrachelektomieTrachelektomie oder eine mesometriale Resektion (FMMR) durchgeführt werden. Die einfache Trachelektomie beinhaltet die Zervixamputation über den vaginalen Zugang. Bei der radikalen Trachelektomie kann der Eingriff vaginal oder abdominal erfolgen. Im Vorfeld der Resektion der Cervix uteri sowie des medialen Anteils der Parametrien und ggf. einer schmalen Scheidenmanschette wird laparoskopisch ein Lymphknotenbefall ausgeschlossen. Bei nodalpositiven Patientinnen gilt die radikale Trachelektomie als kontraindiziert.
Die fertilitätserhaltende mesometriale ResektionResektionfertilitätserhaltende mesometriale (FMMR) ist eine Erweiterung der radikalen Trachelektomie. Bei ihr erfolgt zusätzlich die vollständige Ausräumung der Lymphabflussgebiete im entsprechenden regionalen Kompartiment, für welches ein Risiko für einen Tumorbefall besteht.
Nach einer radikalen Hysterektomie mit Lymphadenektomie berichten Patientinnen über Trockenheit der Schleimhäute, eine Verengung und Verkürzung der Vagina, Verminderung der Sensibilität, Dyspareunie und geringere Zufriedenheit mit der Sexualität. Diese Beschwerden sind nach laparoskopischer Operation nicht geringer.
Lymphadenektomie
LymphadenektomieDie Lymphadenektomie betrifft das pelvineLymphknotenpelvine und das paraaortaleLymphknotenparaaortale Lymphabflussgebiet. Bei der systematischen pelvinen Lymphadenektomie werden sämtliche Lymphknoten mit dem Fettgewebe im Bereich der Beckengefäße entfernt. Dies umfasst die Lymphbahnen und -knoten entlang der Arteria iliaca communis, der Arteria iliaca externa und interna sowie der Arteria und Vena obturatoria bis hin zum Beckenboden. Bei pelvinem Lymphknotenbefall wird eine paraaortale Lymphadenektomie durchgeführt bis zum Abgang der Nierengefäße. Ab dem Stadium IB2 empfiehlt die S3-Leitlinie eine Entfernung der Lymphknoten unterhalb der Arteria mesenterica inferior. Bei befallenen inframesenterialen Lymphknoten werden die oberen infrarenalen paraaortalen Lymphknoten reseziert.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Operation

  • 1.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 2.

    Welche Arten von Operationen werden bei Gebärmutterhalskrebs durchgeführt?

  • 3.

    Was wird bei meiner Operation alles entfernt?

  • 4.

    Welche Risiken hat die Operation?

  • 5.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen der Operation tun?

  • 6.

    Kann ich nach der Operation noch schwanger werden?

  • 7.

    Kann ich nach der Operation noch Sex haben? Welche Auswirkungen hat die Operation auf mein Sexualleben?

  • 8.

    Wo wird die Operation durchgeführt?

  • 9.

    Wie muss ich mich auf die Operation vorbereiten?

  • 10.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 11.

    Bin ich nach der Operation geheilt?

  • 12.

    Gibt es alternative Behandlungen?

  • 13.

    Was passiert, wenn ich mich nicht operieren lassen möchte?

  • 14.

    Was passiert nach der Operation?

  • 15.

    Wie wird festgestellt, ob die Operation erfolgreich war?

  • 16.

    Was passiert, wenn festgestellt wird, dass bei einer Operation nicht der ganze Krebs entfernt werden konnte?

  • 17.

    An wen kann ich mich wenden, wenn ich psychologische/soziale/finanzielle Unterstützung brauche?

Allgemeines zur Strahlentherapie

StrahlentherapieEine primäre Radiotherapie kann für Patientinnen eine Alternative darstellen, bei denen eine Operation kontraindiziert ist. Im Stadium IB–IIA ist sie eine gleichwertige Alternative zur Operation. Durch die Kombination aus externer Radiatio und Brachytherapie ist die Applikation einer erhöhten Bestrahlungsdosis möglich. Bei alleiniger Radiotherapie bedeutet eine Durchführung innerhalb von 60 Tagen einen Vorteil in Bezug auf Gesamtüberleben, krankheitsfreies Überleben und die lokale Kontrollrate. Inzwischen hat sich jedoch die primäre Radiochemotherapie gegenüber der alleinigen Radiotherapie aufgrund der in verschiedenen Studien aufgezeigten Überlebensvorteile durchgesetzt. Die alleinige Strahlentherapie ist indiziert bei eingeschränkter Belastbarkeit der Patientinnen, reduziertem Allgemeinzustand und Niereninsuffizienz.
Die S3-Leitlinie empfiehlt eine Gesamtdosis von 50,4 Gy und bei Infiltration der Parametrien bis zur Beckenwand kleinvolumig eine Dosissteigerung auf 56,0–56,4 Gy. Zur optimalen Schonung des umliegenden Gewebes werden möglichst neue intensitätsmodulierte Techniken eingesetzt. Ein Vergleich der intensitätsmodulierten perkutanen Radiatio (IMRTIMRT) und der 3D-konformalen Bestrahlung zeigt, dass durch die IMRT das Rektum und der Dünndarm geschont und entsprechende Spätfolgen verringert werden können. An Harnblase und Knochenmark ergeben sich keine Unterschiede.
Rezidivfreies Überleben und Rezidivrate sind bei beiden Verfahren vergleichbar, hingegen zeigte die IMRT einen Vorteil im Gesamtüberleben (67,4 % vs. 49,2 %).
Zu den Nebenwirkungen einer Strahlentherapie des kleinen Beckens gehören Komplikationen an Rektosigmoid, Dünndarm und Harnblase. Durch eine Schädigung der Schleimhäute kann es zu Diarrhö, Meteorismus, Krämpfen und Dysurie, indirekt zu Inappetenz und Fatigue kommen. In der Regel lassen sich diese Beschwerden durch medikamentöse Therapien ambulant beherrschen. Bei älteren Patientinnen oder Vorerkrankungen am Darm (chronisch-entzündliche Darmerkrankungen etc.) oder an der Harnblase ist das Risiko für höhergradige Toxizitäten entsprechend erhöht.
Langfristig kann es bei 6–10 % der Patientinnen zu Spättoxizitäten im Darmbereich mit Stuhlinkontinenz und Schmerzen im kleinen Becken kommen. Spätfolgen am Urogenitaltrakt, die sich durch Beschwerden beim Wasserlassen, hämorrhagische Zystitis, Schrumpfblase, Fibrosen oder Strikturen am Ureter äußern, sind selten. Sie können aber noch bis zu 20 Jahre nach der Bestrahlung in Erscheinung treten. Erysipele entwickeln sich häufiger bei Vorliegen eines Lymphödems.
Brachytherapie
BrachytherapieEine Brachytherapie wird im Rahmen eines kurativen Therapiekonzepts in Kombination mit einer externen Radiatio oder einer Radiochemotherapie eingesetzt, um höhere Bestrahlungsdosen applizieren zu können und damit die Rate an Korrelationen zu erhöhen. Verschiedene Techniken stehen zur Verfügung: High-Dose-Rate (HDR)HDR-Brachytherapie; Medium-Dose-Rate (MDR); Pulsed-Dose-Rate (PDR). Ein Vergleich von Low-DoseLDR-Brachytherapie- und High-Dose-Brachytherapie zeigt ähnliche klinische Ergebnisse in Bezug auf Lokalrezidive und Gesamtmortalität bei Patientinnen im Stadium I, II und III. Auch späte Komplikationen am Rektum oder der Harnblase unterscheiden sich nicht signifikant. Grad-3- und -4-Komplikationen treten bei 3–7 % der Patientinnen auf. Dagegen tritt Toxizität am Dünndarm häufiger auf. Der Vorteil der HDR-Brachytherapie liegt in der geringeren Anzahl der Sitzungen (4–6 Sitzungen innerhalb von 2–3 Wochen).
Radiochemotherapie
RadiochemotherapieDie Radiochemotherapie kann bei der Behandlung des Zervixkarzinoms eine Alternative zur Operation darstellen. Sie verbessert im Vergleich zur alleinigen gleich dosierten Radiotherapie das Fünf-Jahres-Überleben um 6 %. Die Grad-IV-Toxizität ist allerdings auf das ca. fünf- bis sechsfache erhöht. Die Daten eines Cochrane-Reviews beruhen jedoch auf kleineren Studien, ohne dass eine Differenzierung nach Tumorstadium möglich war.
Eine neoadjuvante Radiochemotherapie wurde in verschiedenen Studien untersucht. Die Datenlage ist bislang jedoch unklar. Deshalb rät die S3-Leitlinie von einer Anwendung außerhalb von klinischen Studien ab.
Verschiedene Risikofaktoren stellen eine Indikation für eine adjuvante cisplatinhaltige Radiochemotherapie dar. Die Definition dieser Risikofaktoren ist bislang nicht einheitlich. Zu den konsentierten Faktoren gehören allein oder in Kombination mehrere Lymphknotenmetastasen, ausgedehnte Parametrieninfiltrationen und/oder positive Resektionsränder. Die Gabe einer adjuvanten Chemotherapie nach adjuvanter Radiochemotherapie ist mit einem Überlebensvorteil verbunden. Dies gilt sowohl für platin-, als auch für nicht platinbasierte Chemotherapieprotokolle. Vergleichende Daten zur Spättoxizität liegen nicht vor. Hier scheint es keine Unterschiede zu geben.
Die Radiochemotherapie erhöht das Risiko für hämatologische und gastrointestinale Nebenwirkungen. Die Leukopenierate und gastrointestinale Toxizität sind verdoppelt, die Thrombopenierate verdreifacht. Die Schwere dieser Nebenwirkungen kann deutlich höher sein als unter alleiniger Radiatio. In Bezug auf eine Entzündung der Rektumschleimhaut, Zystitis, Übelkeit und Erbrechen gibt es bei limitierter Studienlage keine signifikanten Unterschiede zur alleinigen Radiatio. Auch die Spättoxizitäten scheinen sich nicht wesentlich zu unterscheiden.
Hyperthermie plus Radiotherapie
HyperthermieZur lokoregionären Hyperthermie in Kombination mit einer externen Radiatio gibt es nur wenige klinische Daten. Die Ergebnisse sind insbesondere in Bezug auf das Gesamtüberleben widersprüchlich.
Palliative Strahlentherapie
StrahlentherapiepalliativeEine palliative Radiotherapie kann bei vaginalen Blutungen eingesetzt werden. Retrospektive Auswertungen zeigen bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Zervixkarzinom eine Verbesserung der Blutungen. Ob sich gleichzeitig auch positive Effekte in Bezug auf Schmerzen und Ausfluss ergeben, ist unklar, genauso wie die akute und Spättoxizität.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Strahlentherapie

  • 1.

    Was bedeutet „Strahlentherapie“?

  • 2.

    Was machen die Strahlen in meinem Körper?

  • 3.

    Wie wirken Strahlen gegen Krebs?

  • 4.

    Sind die Strahlen nach der Behandlung weg oder bleiben die in meinem Körper?

  • 5.

    Können die Strahlen einen Schaden anrichten?

  • 6.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen der Strahlentherapie tun?

  • 7.

    Muss ich mich dabei ausziehen?

  • 8.

    Soll ich operiert und bestrahlt werden?

  • 9.

    Wirken die Strahlen auf jeden Fall?

  • 10.

    Muss ich dafür ins Krankenhaus? Kann ich danach wieder arbeiten?

  • 11.

    Muss ich da nur einmal hin oder mehrmals?

  • 12.

    Kann meine beste Freundin/Tochter/mein Mann mitkommen?

  • 13.

    Kann ich nach der Strahlentherapie noch schwanger werden/noch Sex haben?

  • 14.

    Wie lange Zeit habe ich zwischen Operation und Bestrahlung?

  • 15.

    Woher weiß der Arzt, wohin genau die Strahlen müssen und wie kann sichergestellt werden, dass die Strahlen genau dort ankommen?

  • 16.

    Wie kann der Arzt feststellen, ob die Strahlentherapie erfolgreich war?

Allgemeines zur Chemotherapie

ChemotherapieEine neoadjuvante Chemotherapie bringt im lokal begrenzten Stadium keinen Vorteil. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann sie zur Senkung der Tumorlast eventuell infrage kommen. Die Studien wurden zumeist mit einer Cisplatin-Paclitaxel-Kombination durchgeführt. Durchschnittlich 2,5 Wochen im Anschluss an die Chemotherapie fand die Operation statt. Standardmäßig wurde eine radikale Hysterektomie mit pelviner Lymphadenektomie durchgeführt. Die Ansprechrate der Chemotherapie betrug 84 %. Das Fünf-Jahres-progressionsfreie Überleben lag bei 61,9 %, das Gesamtüberleben bei 72,8 %.
Die vorliegenden Studienergebnisse zur neoadjuvanten Chemotherapie sind allerdings heterogen und können nicht als Basis von Empfehlungen dienen. Die Therapie wird deshalb außerhalb von Studien nicht angewendet.
In der kritischen Diskussion ist derzeit auch eine adjuvante Chemotherapie im Anschluss an die Operation oder die Radiochemotherapie. Es gibt Untersuchungen bei Hochrisikopatientinnen mit einer Kombination aus Cisplatin und Gemcitabin nach abgeschlossener Radiochemotherapie, die eine geringfügige Verbesserung des progressionsfreien und des Gesamtüberlebens zeigen konnten. Allerdings ist aufgrund der heterogenen Datenlage bislang eine Anwendung außerhalb von Studien nicht angebracht.
Ferner kommt eine Chemotherapie in der Rezidiv- oder Palliativsituation zum Einsatz. Am häufigsten werden cisplatinbasierte Mono- oder Kombinationstherapien verabreicht. Das Überleben nach Beginn einer palliativen Therapie beträgt durchschnittlich etwa sechs bis zehn Monate. Die Ansprechraten verschiedener platinbasierter Zweierkombinationen liegen zwischen 20 und 30 %.
Häufig verwendete Chemotherapieschemata beim Zervixkarzinom sind im Anhang (Kap. 12.4) aufgeführt.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Chemotherapie

  • 1.

    Was bedeutet „Chemotherapie“?

  • 2.

    Was machen die Chemotherapiemittel in meinem Körper?

  • 3.

    Wie wirken Chemotherapiemittel gegen den Krebs?

  • 4.

    Sind die Chemotherapiemittel nach der Behandlung weg oder bleiben die in meinem Körper?

  • 5.

    Kann die Chemotherapie einen Schaden anrichten?

  • 6.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen der Chemotherapie tun?

  • 7.

    Tut das weh oder wird mir davon übel?

  • 8.

    Fallen mir dann die Haare aus?

  • 9.

    Wie kommen die Chemotherapiemittel in meinen Körper/zum Tumor?

  • 10.

    Muss ich operiert werden und eine Chemotherapie bekommen?

  • 11.

    Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 12.

    Muss ich dafür ins Krankenhaus?

  • 13.

    Kann ich danach wieder arbeiten? Kann ich während der Therapie weiter arbeiten oder meine Kinder betreuen?

  • 14.

    Muss ich da nur einmal hin oder mehrmals?

  • 15.

    Kann meine beste Freundin/Tochter/mein Mann mitkommen?

  • 16.

    Wie lange Zeit habe ich zwischen Operation und Chemotherapie?

  • 17.

    Was passiert nach der Chemotherapie?

  • 18.

    Wie finden die Ärzte heraus, ob die Chemotherapie geholfen hat?

  • 19.

    Was passiert, wenn die Chemotherapie nicht hilft?

Therapie im In-situ-Stadium

Imiquimod
ImiquimodBei histologischen Veränderungen im Sinne einer hochgradigen In-situ-Karzinomzervikaleszervikalen intraepithelialen NeoplasieNeoplasiezervikale intraepitheliale (CINCIN2–3) führt Imiquimod, angewendet als vaginales Suppositorium, verglichen mit einer Placebobehandlung zu einer signifikant besseren Regressionsrate, häufiger zu einer kompletten Remission, zu einer kompletten Reduktion des HP-Virus und bei Patientinnen mit einer HPV16-Infektion zu einer kompletten Remissionsrate von 47 % gegenüber 0 % in der Placebogruppe. Eine maligne Transformation zu einem mikroinvasiven Karzinom wurde nur unter Placebo beobachtet, nicht in der Therapiegruppe. Imiquimod hat keinen Einfluss auf die Rezidivrate nach zwei Jahren nach einem ablativen Verfahren bei zervikalen Dysplasien.
Unter Imiquimod-Therapie berichten Patientinnen signifikant häufiger über milde, unerwünschte Nebenwirkungen im Sinne von Schüttelfrost, Müdigkeit, Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien und vaginalem Ausfluss.
Operation
Für die operative Therapie des In-situ-Karzinoms stehen verschiedene exzidierende oder destruktive Methoden zur Verfügung. Diese werden abhängig von der Art und Ausdehnung der CIN eingesetzt und unterscheiden sich in Bezug auf die Krankheitspersistenz nicht. Zu den exzidierendenExzision Techniken gehören die KonisationKonisation mit dem Messer, mit Laser oder mittels LEEP-SchlingeSchlingenexzisionLEEP-Schlingenexzision (Loop Electrosurgical Excisional Procedure; LLETZ-KonisationLLETZ-Konisation = large loop excision of the transformation zone), zu den destruktiven die LaservaporisationLaservaporisation, die KryotherapieKryotherapie (Kältetherapie mit v. a. flüssigem Stickstoff) oder die fotodynamische Therapie. Der Trend geht zu einer Nutzung von Exzisionsverfahren anstelle destruktiver Techniken, da bei Letzteren keine repräsentative Histologie gewonnen werden kann.
Eine Metaanalyse fand für die verschiedenen chirurgischen Techniken keine Unterschiede hinsichtlich des Behandlungserfolgs.
Bei der Konisation wird versucht, die Portio seitlich anzuhaken, um keinesfalls in die Läsion zu stechen. Im Vorfeld wird eine Kolposkopie und Schiller-JodprobeSchiller-Jodprobe durchgeführt, in deren Folge sich die nicht glykogenhaltigen Dysplasiezellen nicht dunkelbraun anfärben. Entsprechend des Befunds ist entweder ein flacher oder ein tiefer Konus angezeigt. Besteht ein Kinderwunsch, wird möglichst ein flacher Konus gewählt zur Minimierung des Risikos eines Zervixverschlussinsuffizienz in der Schwangerschaft. Bei Frauen ohne Kinderwunsch wird ein großer Konus ausgeschnitten, um eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine R0-Resektion zu erreichen. Es erfolgt eine pathologische Untersuchung des resezierten Konus. Im Anschluss an die Konisation kann eine diagnostische Hysteroskopie sowie eine fraktionierte AbrasioAbrasio durchgeführt werden.
Nach einer inkompletten Resektion mit positiven Schnitträndern ist das Risiko für ein erneutes In-situ- oder invasives Karzinom höher als nach vollständiger Entfernung (18 vs. 3 %).
Bei einer Elektrokonisation erfolgt die Auswahl der Schlingengröße nach Größe der Transformationszone. Der Stift wird in den Zervikalkanal eingeführt und die Schlinge um 360° gedreht. Dadurch löst sich der Konus und es findet gleichzeitig eine Koagulation der Schnittfläche statt. Die Exzision der Transformationszone mit der Schlinge geht mit der niedrigsten Morbidität einher und liefert das zuverlässigste Material für die histologische Untersuchung. Die Morbidität ist niedriger als bei der Laserkonisation. Eine Schlingenexzision kann auch bei HIV-infizierten Frauen mit oder ohne antiretrovirale Therapie angewendet werden.
Für die Kryotherapie, bei der Tumorzellen durch Unterkühlung abgetötet werden, wurden in einer Metaanalyse Heilungsraten von 94 % (CIN1), 92 % (CIN2) und 85 % (CIN3) gefunden.
Bei der fotodynamischen TherapieTherapiefotodynamische (PDT) wird Licht mit einer fotosensibilisierenden Substanz (5-AminolaevulinsäureAminolävulinsäure) eingesetzt, um Tumorzellen zu zerstören. Dabei kommt es nur bei einem Drittel der Patientinnen zu einer Rückbildung der intraepithelialen Neoplasie, ein Viertel ist progredient.
In der Nachsorge nach Resektion einer CIN3 weist die HPV-Testung mit 98 % den höchsten negativen prädiktiven Wert auf. Dieser liegt für die Zytologie bei 93 % und für die Resektionsränder bei 91 %. Die Kombination aus HPV-Testung und Zytologie erreicht einen negativen prädiktiven Wert von 99 %, die Sensitivität liegt bei 96 % und die Spezifität bei 81 %.
Nach Behandlung einer CIN bleibt für die betroffenen Patientinnen das Risiko für ein invasives Zervixkarzinom mindestens 20 Jahre lang erhöht. Auch die Wahrscheinlichkeit für eine erneute CIN ist erhöht, nimmt aber über die Zeit ab und liegt nach zehn Jahren bei 190 von 100 000 Frauen.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Therapie eines In-situ-Karzinoms

  • 1.

    Was ist eine CIN?

  • 2.

    Wie kann Gebärmutterhalskrebs im Stadium in situ behandelt werden?

  • 3.

    Welche Behandlung wird mit welcher Begründung bei mir vorgeschlagen? Mein Heilpraktiker/meine Freundin hat mir gesagt ich soll … nehmen/machen – hilft das?

  • 4.

    Was sind die nächsten Schritte?

  • 5.

    Was versteht man unter einer Schlingenexzision/einer fotodynamischen Therapie?

  • 6.

    Was ist eine Konisation und wie genau wird die durchgeführt?

  • 7.

    Kann ich nach einer Konisation noch schwanger werden bzw. kann eine Konisation auch in der Schwangerschaft durchgeführt werden?

  • 8.

    Was passiert nach der Therapie?

  • 9.

    Was passiert, wenn der Arzt feststellt, dass in der Operation nicht der ganze Krebs entfernt wurde?

  • 10.

    Kann ich den Therapieerfolg selbst unterstützen?

  • 11.

    Welche Auswirkungen auf die Sexualität hat die Therapie von Gebärmutterhalskrebs im In-situ-Stadium?

Therapie in Frühstadien

Die primäre Therapie des Zervixkarzinoms im Stadium IA ist die Operation. Eine primäre Radiochemotherapie ist dieser Strategie unterlegen. In den Stadien ≤ IIA wird bei fehlenden präoperativen Risikofaktoren ebenfalls primär operiert. Unklar ist, ob in den Stadien IB und II die Operation und die Radiochemotherapie gleichwertig sind, da keine Daten dazu vorliegen. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt ein stadienabhängiges Therapievorgehen (Tab. 8.11), das sich zum einen nach den Wünschen der Patientin und zum anderen nach bestimmten Tumorcharakteristika richtet sowie Risikofaktoren wie HPV-Infektion, andere Infektionen, Dysplasien, Immunsuppression oder genetische Risikofaktoren berücksichtigt (Abb. 8.1, Abb. 8.2, Abb. 8.3, Abb. 8.4).
Operation
Standardoperation beim lokal begrenzten Zervixkarzinom ist die Hysterektomie (Kap. 8.4.1). Je nach Stadium ist eine abgestufte Radikalität möglich (Tab. 8.12, Tab. 8.13). Bei Patientinnen im Stadium IB bis IIA unterscheiden sich die Outcome-Parameter Rezidivrate und Gesamtüberleben bei extrafaszialer und radikaler Hysterektomie nicht.
Eine nervensparende Operationstechnik im frühinvasiven Stadium bei radikaler Hysterektomie führt zu einer rascheren Erholung und zu einer insgesamt besseren Harnblasenfunktion. Daraus resultiert eine verbesserte Lebensqualität der Patientinnen.
Bei Frauen mit Kinderwunsch und kleinem Tumor kann fertilitätserhaltend eine TrachelektomieTrachelektomie durchgeführt werden. Für die radikale Trachelektomie werden Rezidivraten zwischen 0 und 17 % berichtet. Sie sind damit mit denen der radikalen Hysterektomie vergleichbar. Auch die Überlebensraten der beiden Verfahren als Therapie in kurativer Intention sind gleichwertig. Rezidive treten bei ca. 4 % der Patientinnen auf. Die postoperative Komplikationsrate und Mortalität unterscheiden sich nicht signifikant. Die Trachelektomie kann radikal vaginal oder radikal abdominal durchgeführt werden.
Fallserien berichten von Fertilitätsraten von 60–70 %. Allerdings ist die Rate an Frühgeburten und Aborten im zweiten Trimester auf das zwei- bis dreifache erhöht.
Sentinel-Untersuchung
Sentinel-LymphknotenZur Identifikation von WächterlymphknotenWächterlymphknoten eignet sich TechnetiumTechnetium-Kolloid-99 m-Kolloid (99mTc-Kolloid) mit einer Sensitivität von 92 %, während Methylenblau nur eine Sensitivität von 69–81 % erreicht. Die Kombination beider Techniken führt zu einer Sensitivität von 92 % und einer Detektionsrate von 97 %, während die Detektionsraten für Methylenblau 84 % und für Technetium 88 % betragen. Operationen mit Laparotomie, Laparoskopie und roboterassistierte Operationstechnik kommen auf vergleichbare Daten hinsichtlich der Sensitivität.
Strahlentherapie
Eine primäre definitive Radiotherapie stellt im frühen Stadium (IB–IIA) eine gleichwertige Alternative hinsichtlich der onkologischen Ergebnisse zur Operation dar, allerdings ist das Nebenwirkungsprofil unterschiedlich.
Die Bestrahlung erfolgt meist als Kombination von externer Radiotherapie und Brachytherapie, da eine Verabreichung höherer Strahlendosen möglich ist. Ein Vergleich von Low-Dose- und High-Dose-Brachytherapie zeigt ähnliche klinische Ergebnisse in Bezug auf Lokalrezidive und Gesamtmortalität bei Patientinnen im Stadium I.
Die adjuvante Strahlentherapie stellt eine Therapieoption für Patientinnen im Stadium IB und mindestens zwei Risikofaktoren (tiefe Stromainvasion, Befall der Lymphkapillaren, Tumordurchmesser ≥ 4 cm) dar. Durch sie wird das Rezidivrisiko um 46 % gesenkt. Besonders profitieren Patientinnen mit Adenokarzinom: Während unter adjuvanter Radiatio 9 % der Patientinnen mit adenosquamösem oder Adenokarzinom ein Rezidiv entwickeln, tritt bei Patientinnen ohne Radiotherapie in 44 % der Fälle ein Rezidiv auf. Ein Cochrane-Review kommt zu dem Schluss, dass die adjuvante Radiatio bei Patientinnen im Stadium IB zwar das krankheitsfreie Überleben nach fünf Jahren im Vergleich zur alleinigen Operation verbessert, jedoch keinen positiven Einfluss auf das Gesamtüberleben hat. Zudem ist unklar, ob die Rate an Nebenwirkungen statistisch signifikant erhöht ist.
Inzwischen hat sich die primäre Radiochemotherapie gegenüber der alleinigen Radiotherapie aufgrund der in verschiedenen Studien aufgezeigten Überlebensvoreile durchgesetzt. In speziellen Situationen, wie z. B. Niereninsuffizienz, schlechter Performancestatus oder hohes Alter, wird anstelle einer primären Radiochemotherapie eine primäre Radiatio durchgeführt.
Radiochemotherapie
Ab dem Stadium IB2 und negativem paraaortalem Lymphknotenstatus gilt die Radiochemotherapie als Therapiestandard. Auch in niedrigeren Stadien mit histopathologischen Risikofaktoren wird sie eingesetzt.
Als gesicherte postoperative Risikofaktoren die eine Indikation für eine adjuvante cisplatinhaltige Radiochemotherapie darstellen, gehören allein oder in Kombination:
  • mehrere Lymphknotenmetastasen,

  • ausgedehnte Parametrieninfiltration,

  • positive Resektionsränder.

Eine Radiochemotherapie kann mit Cisplatin wöchentlich oder dreiwöchentlich erfolgen. Die Hämatotoxizität ist in der wöchentlichen Gabe niedriger. Progressionsfreies und Gesamtüberleben unterscheiden sich nicht.
Die neoadjuvante Radiochemotherapie wurde in verschiedenen Studien untersucht. Bei Bulky Disease im Stadium IB führt eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Hysterektomie zu einer Verbesserung der Rezidiv- und der Mortalitätsrate im Vergleich zur Radiotherapie mit nachfolgender Hysterektomie. Patientinnen mit gutem Therapieansprechen weisen jedoch keinen Unterschied zwischen den beiden Therapieregimen auf. Lediglich Patientinnen, die schlecht auf die Therapie ansprechen, haben einen Vorteil im Gesamtüberleben durch die kombinierte Radiochemotherapie. Die Datenlage insgesamt ist jedoch unklar. Deshalb rät die S3-Leitlinie von einer Anwendung der neoadjuvanten Radiochemotherapie außerhalb von klinischen Studien ab.
Chemotherapie
Neoadjuvante Chemotherapie
ChemotherapieneoadjuvanteEine neoadjuvante Chemotherapie resultiert bei Patientinnen im Stadium IB1 bis IIA in keiner Verbesserung der Rezidivrate oder des progressionsfreien Überlebens. Das Gesamtüberleben ist in Beobachtungsstudien sogar verschlechtert. Weder das Tumorstadium noch die Cisplatindosierung, die Zytostatikakombinationen oder die Länge der Zyklen haben einen Einfluss. Ein möglicher Vorteil kann bei ausgewählten Risikopatientinnen insbesondere bei Kinderwunsch bestehen. Der Einsatz ist derzeit nicht außerhalb von Studien angebracht. Ziel ist eine Reduktion der Tumorgröße.
Bei Patientinnen im Stadium IB–IIB mit großer Tumormasse zeigt sich kein Unterschied in den Ergebnisse der neoadjuvanten Radiochemotherapie und der neoadjuvanten Chemotherapie gefolgt von einer radikalen Hysterektomie.
Die Therapieabfolge von neoadjuvanter Chemotherapie, Operation bei Ansprechen und anschließender adjuvanter Chemotherapie mit Cisplatin und Paclitaxel führt zu einem Fünf-Jahres-Gesamtüberleben von 77 % und einem Fünf-Jahres-krankheitsfreien Überleben von 61 % bei Patientinnen im Stadium IB2–IIB. Patientinnen ohne Lymphknotenbefall erreichen Fünf-Jahres-Gesamtüberlebens-Raten von 87 %, diese sinkt bei Lymphknotenbefall auf 60 % ab.
Adjuvante Chemotherapie
ChemotherapieadjuvanteStudien zur adjuvanten Chemotherapie mit einer Kontrollgruppe ohne Chemotherapie liegen nicht vor.
Die simultane Radiochemotherapie mit Cisplatin und die adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel gefolgt von perkutaner Radiatio führen im Stadium IB–IIB zu vergleichbarem progressionsfreiem Überleben und einem Fünf-Jahres-Gesamtüberleben von 79–86 %. Die Hämatotoxizität ist höher im Kombinationsarm, während Alopezie und Neurotoxizität höher im sequenziellen Arm sind.
Mit einer adjuvanten Chemotherapie mit Carboplatin und IfosfamidIfosfamid und anschließender Radiatio kann im Stadium IB–II ein rezidivfreies Fünf-Jahres-Überleben von 70–80 % erreicht werden.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Therapie eines In-situ-Karzinoms

  • 1.

    Was bedeutet „frühes Stadium“?

  • 2.

    Wie wird Gebärmutterhalskrebs im frühen Stadium behandelt?

  • 3.

    Welche unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten gibt es?

  • 4.

    Welche Behandlung wird mit welcher Begründung bei mir vorgeschlagen?

  • 5.

    Was sind die nächsten Schritte?

  • 6.

    Muss ich nach der Operation noch weiter therapiert werden?

  • 7.

    Mein Heilpraktiker/meine Freundin hat mir gesagt ich soll … nehmen/machen – hilft das?

  • 8.

    Welche Behandlung wird mit welcher Begründung bei mir vorgeschlagen?

  • 9.

    Was sind die nächsten Schritte?

  • 10.

    Muss ich nach der Operation noch weiter therapiert werden?

  • 11.

    Bin ich danach ganz geheilt?

  • 12.

    Wie hoch ist das Risiko, dass Gebärmutterhalskrebs im frühen Stadium streut?

  • 13.

    Was passiert, wenn der Arzt feststellt, dass in der Operation nicht der ganze Krebs entfernt wurde?

  • 14.

    Was ist eine Radiochemotherapie?

  • 15.

    Was sind die Risiken und Nebenwirkungen der Therapie und was kann man dagegen tun?

  • 16.

    Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Krebs wiederkommt, bzw. wie wird sichergestellt, dass der Krebs nicht wiederkommt?

  • 17.

    Ich habe Gebärmutterhalskrebs im frühen Stadium – muss ich jetzt sterben?

  • 18.

    Wie ist meine Prognose/wie sind meine Heilungschancen?

  • 19.

    Was passiert, wenn die Therapie nicht wirkt/nicht anschlägt oder wenn ich sie nicht vertrage?

  • 20.

    Kann ich den Therapieerfolg selbst unterstützen?

  • 21.

    Welche Auswirkungen auf die Sexualität hat die Therapie von Gebärmutterhalskrebs im In-situ-Stadium?

  • 22.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium

Es gibt keine eindeutige Definition für das fortgeschrittene Zervixkarzinom. In der Literatur finden sich verschiedene Zuordnungen. Meist werden drei Gruppen unterschieden:
  • Lokal fortgeschrittenes Zervixkarzinom FIGO-Stadium IIB–IVA und IB2/IIA2 mit mehreren histologischen Risikofaktoren oder pN1 und c/M0

  • Lokalrezidiv (c/pM0)

  • Metastasiertes Stadium (IVB bzw. c/pM1)

Für die Auswahl des therapeutischen Vorgehens beim fortgeschrittenen Zervixkarzinom sind verschiedene Faktoren von Bedeutung (Abb. 8.5). Entscheidend ist die Bestimmung des pelvinen und paraaortalen Lymphknotenstatus durch ein operatives Staging.
Ab dem Stadium IIB ist die primäre cisplatinhaltige Radiochemotherapie mit Brachytherapie die bevorzugte Behandlungsmethode. Die Bestimmung des pelvinen und paraaortalen Lymphknotenstatus ist notwendig zur Festlegung des Umfangs der Radiotherapie.
Die konkreten Therapieempfehlungen in Abhängigkeit des Stadiums und verschiedener Faktoren sind der Tabelle zusammengestellt (Tab. 8.11).
Das Drei-Jahres-rezidivfreie-Überleben liegt bei 70 %. Die meisten Rezidive sind Fernmetastasen, insbesondere bei Patientinnen im Stadium IIB und IIIB. Grad-3- und -4-Komplikationen treten bei 3–7 % der Patientinnen auf.
Radiochemotherapie
Die Therapieabfolge von neoadjuvanter Chemotherapie, Radiochemotherapie und anschließender adjuvanter Chemotherapie mit Cisplatin und Paclitaxel führt im Vergleich zur alleinigen Radiotherapie zu einer signifikanten Verbesserung des progressionsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens bei Patientinnen im Stadium IIB–IVA.
Für die Chemotherapie wurden verschiedene Regime untersucht. Die meisten sind cisplatinbasiert. CisplatinCisplatin kann im Rahmen einer Radiotherapie bei Patientinnen im fortgeschrittenen Stadium wöchentlich wie dreiwöchentlich gegeben werden. Die Hämatotoxizität ist in der wöchentlichen Gabe niedriger. Progressionsfreies und Gesamtüberleben unterscheiden sich nicht. Der Vergleich von zwei unterschiedlichen Dosierungsschemata für Cisplatin (20 mg/m2 an 5 Tagen alle 21 Tage vs. 40 mg/m2 wöchentlich) vermindert zwar die Lokalrezidivrate und das lokalrezidivfreie Überleben, hat jedoch keinen Einfluss auf die Fernmetastasierung und das Gesamtüberleben von Patientinnen mit Stadium IIB–IIIB.
Bei Patientinnen im Alter über 55 Jahre und im Stadium IIB–IVA ist die Toxizität der Radiochemotherapie höher als bei den jüngeren Frauen. Die Überlebensraten sind für beide Altersgruppen vergleichbar.
Neoadjuvante Chemotherapie
Der Stellenwert der neoadjuvanten medikamentösen Therapie wird derzeit diskutiert. Sie soll mit dem Ziel durchgeführt werden, die Operabilität zu verbessern oder um eine postoperative Radiochemotherapie zu vermeiden.
Eine neoadjuvante Chemotherapie mit folgender Operation bringt bei Patientinnen im lokal fortgeschrittenen Stadium einen Vorteil im progressionsfreien und Gesamtüberleben gegenüber der Behandlung mit alleiniger radikaler Radiatio. Im Vergleich von neoadjuvanter Chemotherapie gefolgt von radikaler Strahlentherapie gegenüber alleiniger radikaler Radiatio sind die Daten verschiedener Studien heterogen.
Eine neoadjuvante medikamentöse Therapie kann z. B. für Patientinnen infrage kommen, bei denen Risikofaktoren präoperativ festgestellt wurden, die eine Indikation für eine postoperative Radiochemotherapie darstellen. Zu diesen Risikofaktoren gehören eine Tumorgröße von > 4 cm, Verdacht auf positive Lymphknoten in der Bildgebung sowie mehrere histopathologische Risikofaktoren wie G3, L1.
Hyperthermie
HyperthermieDie lokoregionäre Hyperthermie kann beim fortgeschrittenen Zervixkarzinom Stadium IIB–IV in Kombination mit externer Bestrahlung eingesetzt werden. Eine Cochrane-Metaanalyse verglich die kombinierte Behandlung aus Radiotherapie und Hyperthermie mit einer alleinigen Radiatio und zeigte eine erhöhte Ansprechrate, eine Verminderung der Drei-Jahres-Rezidivrate sowie ein verbessertes Drei-Jahres-Gesamtüberleben für die Kombinationstherapie. Die frühe und späte Toxizität unterscheiden sich nicht.
Eine randomisierte Phase-III-Studie verglich Patientinnen mit Zervixkarzinom im lokal fortgeschrittenen Stadium II–III, die im Anschluss an eine Radiochemotherapie mit einer Kombination aus Hyperthermie und HDR-Brachytherapie oder mit alleiniger HDR-Brachytherapie behandelt wurden. Es konnte für die Kombinationstherapie kein Vorteil für das krankheitsfreie Überleben oder die lokale Kontrolle festgestellt werden.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Therapie von Gebärmutterhalskrebs im fortgeschrittenen Stadium

  • 1.

    Was bedeutet „fortgeschrittenes Stadium“?

  • 2.

    Wie wird Gebärmutterhalskrebs im lokal fortgeschrittenen Stadium behandelt?

  • 3.

    Welche unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten gibt es?

  • 4.

    Welche Behandlung wird mit welcher Begründung bei mir vorgeschlagen?

  • 5.

    Was ist eine Hyperthermie?

  • 6.

    Was ist eine Brachytherapie?

  • 7.

    Wer entscheidet über die Therapie? Was sind die nächsten Schritte?

  • 8.

    Muss ich nach der Operation noch weiter therapiert werden?

  • 9.

    Wie wird behandelt, wenn ich nicht operiert werden kann/möchte?

  • 10.

    Mein Heilpraktiker/meine Freundin hat mir gesagt ich soll … nehmen/machen – hilft das?

  • 11.

    Bin ich nach der Therapie ganz geheilt?

  • 12.

    Was passiert, wenn der Arzt feststellt, dass in der Operation nicht der ganze Krebs entfernt wurde?

  • 13.

    Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Krebs wiederkommt bzw. wie wird sichergestellt, dass der Krebs nicht wiederkommt?

  • 14.

    Ich habe Gebärmutterhalskrebs im fortgeschrittenen Stadium – muss ich jetzt sterben?

  • 15.

    Wie ist meine Prognose/wie sind die Heilungschancen?

  • 16.

    Was passiert, wenn die Therapie nicht wirkt/nicht anschlägt?

  • 17.

    Was kann ich tun, um selbst zum Therapieerfolg beizutragen?

  • 18.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Therapie im metastasierten Stadium oder im Rezidiv

Zervixkarzinom Rezidiv
Fast alle Rezidive entwickeln sich innerhalb der ersten fünf Jahre. Lokoregionale Rezidive sind die häufigste Lokalisation, gefolgt von der Kombination aus einem regionären Rezidiv und FernmetastasenMetastasenFernmetastasen, seltener sind isolierte Fernmetastasen. Hinweise auf ein Rezidiv sind Schmerzen, neu auftretende Ödeme der unteren Extremitäten, Veränderungen beim Stuhlgang oder Wasserlassen. Zur Abklärung erfolgen die klinische und gynäkologische Untersuchung, ein MRT und/oder CT des Beckens und möglichst eine histologische Sicherung im Becken. Bei Verdacht auf eine Metastasierung erfolgen eine Röntgenuntersuchung und CT des Thorax zur Identifikation von Lungenmetastasen, Ultraschalluntersuchung und ggf. CT des Abdomens zum Nachweis von Lebermetastasen oder einer peritonealen Aussaat. In einigen Fällen (z. B. bei Verdacht auf paraaortale Metastasen) kann ein PET-CT zusätzliche Informationen geben.
Der paraaortale Lymphknotenbefall wird als M1-Situation eingestuft. Das heißt, dass alle Patientinnen im Stadium III und IV oder im niedrigeren Stadium und befallenen paraaortalen Lymphknoten als primär metastasiert gelten.
Die konkreten Therapieempfehlungen laut S3-Leitlinie in Abhängigkeit vom Stadium und von verschiedenen anderen Faktoren sind der Tabelle zusammengestellt (Tab. 8.11, Abb. 8.6). Die Behandlung des Lokalrezidivs ist abhängig von der Vorbehandlung und dem Primärstadium.
Palliative Chemotherapie
ChemotherapiepalliativeBei einem Rezidiv oder primär metastasiertem Zervixkarzinom wird eine platinbasierte Chemotherapie eingesetzt. Am häufigsten werden cisplatinbasierte Chemotherapien verabreicht mit einer Dosierung von 50 mg/m2 am ersten Tag, wiederholt alle drei Wochen. Höhere Dosierungen führen zu keinen besseren Ergebnissen. Ein direkter Vergleich einer Monotherapie mit Cisplatin vs. Carboplatin liegt nicht vor.
In klinischen Studien wurden verschiedene platinbasierte Zweierkombinationen eingesetzt. Zu den Kombinationsmitteln gehören Paclitaxel, Platinderivate, Vinorelbin, Gemcitabin, Ifosfamid und Topotecan. Die Ansprechraten sind in etwa vergleichbar und liegen zwischen 20 und 30 %. Während eine Kombination von Cisplatin mit Topotecan zu einem statistisch signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben führt, wurde für die Kombination Cisplatin mit Paclitaxel ein Vorteil im progressionsfreien Überleben allerdings ohne einen Vorteil im Gesamtüberleben berichtet. Die Toxizitäten sind unterschiedlich, wesentliche Unterschiede in der Lebensqualität werden nicht berichtet.
Die Hinzunahme von Bevacizumab zu einer kombinierten Chemotherapie aus Cisplatin und Paclitaxel im metastasierten Stadium bzw. beim Rezidiv zeigt einen geringen Überlebensvorteil im Vergleich zur Kombinations-Chemotherapie allein (13,3 vs. 17 Monate) mit erhöhtem Nebenwirkungsprofil.
Palliative Strahlentherapie
Eine palliative Bestrahlung kann bei vaginalen Blutungen eingesetzt werden. Retrospektive Auswertungen zeigen, dass Blutungen bei fortgeschrittenem Zervixkarzinom vermindert werden können. Ob sich gleichzeitig auch positive Effekte in Bezug auf Schmerzen und Ausfluss ergeben, ist unklar, genauso wie die akute und Spättoxizität.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Therapie von Gebärmutterhalskrebs bei Metastasen oder beim Lokalrezidiv

  • 1.

    Was sind Metastasen? Was bedeutet Rezidiv?

  • 2.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es, wenn der Krebs wiederkommt oder wenn er schon gestreut hat?

  • 3.

    Kann es sein, dass ein Rückfall auftritt, auch wenn die Gebärmutter entfernt wurde?

  • 4.

    Welchen Nutzen und welche Risiken haben die verschiedenen Möglichkeiten?

  • 5.

    Was kann man gegen Risiken und Nebenwirkungen tun?

  • 6.

    Was kann man gegen Beschwerden aufgrund des Tumors tun?

  • 7.

    Kann ich jetzt noch geheilt werden?

  • 8.

    Muss ich jetzt sterben?

  • 9.

    Wie lang hab ich noch zu leben?

  • 10.

    Welche unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten gibt es?

  • 11.

    Was sind die nächsten Schritte?

  • 12.

    Mein Heilpraktiker/meine Freundin hat mir gesagt ich soll … nehmen/machen – hilft das?

  • 13.

    An wen kann ich mich wenden, wenn ich psychologische/soziale/finanzielle Unterstützung benötige?

  • 14.

    Um was muss ich mich jetzt alles kümmern?

Therapie des neuroendokrinen Zervixkarzinoms

ZervixkarzinomneuroendokrinesDie Therapiestrategien von Tumorneuroendokrinerneuroendokrinen klein- und großzelligen Zervixkarzinomen orientieren sich an den Strategien des Zervixkarzinoms und des kleinzelligen Lungenkarzinoms. Im frühen Stadium scheint auf Basis historischer Daten die Operation einer Radiatio überlegen zu sein. Diese schließt eine radikale Hysterektomie und eine regionale Lymphadenektomie ein. Bei kompletter Resektion im frühen Stadium folgt eine adjuvante Chemotherapie. Eine adjuvante Behandlung mit Cisplatin und EtoposidEtoposid resultiert in einem Drei-Jahres-progressionsfreien Überleben von 83 % im Vergleich zu 0 % ohne adjuvante Therapie. Cisplatin und Etoposid (EP) sind wegen geringerer Toxizität besser verträglich als Vincristin, Adriamycin und Cyclophsphamid (VACVAC-Schema). Die VAC-Kombination und abwechselnd Cisplatin und Etoposid ist im Fünf-Jahres-Überleben der Kombination aus Cisplatin, Vinblastin und Bleomycin überlegen (69 % vs. 33 %; p = 0,0078). Wenn eine Strahlentherapie eingesetzt wird, dann in Kombination mit Cisplatin und Etoposid. Für den Vergleich von adjuvanter Radiatio mit adjuvanter Chemotherapie gibt es keine Studienergebnisse. Im metastasierten Stadium wird eine platinbasierte Therapie mit Cisplatin und Etoposid eingesetzt. In der Zweitlinientherapie stehen Vincristin, Doxorubicin, Cyclophsphamid und Topotecan abgeleitet von der Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms zur Verfügung. Hier kann auch eine begleitende Radiotherapie durchgeführt werden, vor allem zur lokalen Kontrolle.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Therapie des neuroendokrinen Zervixkarzinoms

  • 1.

    Was ist ein neuroendokrines Zervixkarzinom und was unterscheidet es von anderen Arten des Gebärmutterhalskrebses?

  • 2.

    Wie kann der Arzt feststellen, dass es sich um einen neuroendokrinen Gebärmutterhalskrebs handelt?

  • 3.

    Warum ist es wichtig, welche Art von Gebärmutterhalskrebs ich habe?

  • 4.

    Wie wird ein neuroendokriner Gebärmutterhalskrebs behandelt?

Therapie in der Schwangerschaft

ZervixkarzinomSchwangerschaftDie Häufigkeit von pathologischen Zytologiebefunden ist in der Schwangerschaft genauso groß wie bei nichtschwangeren Patientinnen. Man geht davon aus, dass von den Patientinnen mit einem pathologischen PAP-Test 1,2 % tatsächlich ein SchwangerschaftZervixkarzinomZervixkarzinom haben. Die Zytologie wird in der Schwangerschaft analog wie außerhalb der Schwangerschaft bewertet, allerdings muss der Pathologe über die Schwangerschaft informiert werden. Bei Schwangeren ist die Transformationszone durch die Eversion der Endozervix gegenüber Infektionen und Verletzungen stärker exponiert, sodass häufiger mit Metaplasien zu rechnen ist.
Die Diagnosestellung erfolgt über Kolposkopie und Biopsie. Sensitivität und Spezifität der Biopsie betragen 83,7 % und 96 %. Bei adäquatem Vorgehen liegt die Blutungsrate bei 1–3 %.
Schwangere Patientinnen mit intraepithelialen Läsionen können durch Kolposkopie beobachtet werden. In der Tabelle (Tab. 8.14) ist die klinische Vorgehensweise bei Schwangeren mit einer CIN-Läsion dargestellt.
Eine Konisation wird nur bei Verdacht auf ein invasives Karzinom empfohlen, sonst auf die Zeit nach der Schwangerschaft verschoben. Für den Einsatz der Laserkonisation während der Schwangerschaft gibt es nur wenige Berichte. Bei einer Durchführung nach der 18. Schwangerschaftswoche scheint es keine erhöhte Komplikationsrate für die Schwangerschaft zu geben. Um die Strahlenbelastung niedrig zu halten, werden für die Bildgebung Sonografie und MRT eingesetzt.
Die Therapie bei einer Schwangeren mit invasivem Karzinom hängt vom Zeitpunkt der Erstdiagnose ab. Im Stadium IA1 kann unter zweimonatlichen Kontrollen abgewartet werden, wenn die Schwangerschaft in der 14. Woche oder später zum Diagnosezeitpunkt ist. Ist die Schwangerschaft vor der 14. Woche, so kann eine Konisation durchgeführt werden, um eine tiefere Invasion auszuschließen. Ob dies einem ebenfalls abwartenden Vorgehen bis zur Geburt überlegen ist, ist allerdings unklar.
Im Stadium IA2, IB und IIA sprechen die Daten dafür, dass bei Erstdiagnose vor der 16. Woche eine sofortige Therapie, bei Erstdiagnose danach ein abwartendes Verhalten möglich ist. Wesentlich ist die Abstimmung auf die Wünsche der Patientinnen. Einige Autoren sprechen sich für ein abwartendes Verhalten bis zur pulmonalen Reife des Fetus bei Erstdiagnose ab der zwölften Woche aus. Bei jungen Patientinnen wird sonst die radikale Operation durchgeführt. Fällt die Entscheidung für Abwarten bis zur pulmonalen Reife des Fetus, so wird die Operation nach der Sectio durchgeführt. Die Therapie entspricht in diesen Fällen dem Vorgehen bei der nichtschwangeren Frau. Invasive Karzinome im Stadium IIB bis IV sind in der Schwangerschaft selten. Ob in dieser Situation ein abwartendes Vorgehen bis zur pulmonalen fetalen Reife sinnvoll ist, wurde nur für Einzelfälle berichtet.
Die radikale Hysterektomie bei Schwangeren ist im Vergleich zu einer Operation bei Nichtschwangeren mit höherem Blutverlust verbunden und damit auch mit höheren Transfusionsraten. Im Hinblick auf andere operative Komplikationen gibt es bei Schwangeren und Nichtschwangeren keine Unterschiede.
Für eine neoadjuvante Chemotherapie während der Schwangerschaft liegen Fallberichte vor. Eine Chemotherapie sollte aufgrund der Teratogenität jedoch im ersten Trimester vermieden werden. In sehr kleinen Fallserien wird bei einer Chemotherapie als Mono- oder Kombinationstherapie zusammen mit einer Strahlentherapie von einer erhöhten Rate an Fehlgeburten berichtet. Ohne zusätzliche Radiatio werden keine Fehlbildungen, allerdings häufig Frühgeburten beobachtet.
Die EntbindungGeburt kann bei In-situ- und mikroinvasiven Karzinomen auf dem natürlichen Weg erfolgen. Bei invasiven Karzinomen ist dies nach Konisation bei freien Schnitträndern ebenfalls möglich. Einige Arbeiten weisen jedoch daraufhin, dass die Kaiserschnittentbindung überlegen ist. Beim invasiven Karzinom erfolgt die Entbindung durch Kaiserschnitt, um das Risiko einer Invasion von Tumorzellen oder einer starken Blutung und Verletzung der Zervix zu vermeiden.
Nach einer Konisation ist unabhängig von der gewählten Methode die perinatale Mortalität erhöht. Es kommt häufiger zu Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht. Ein systematisches Review fand in 24 Studien 48 Berichte über Schwangerschaften mit einem Abort und einer Zwillingsschwangerschaft. In einem Fall war Carboplatin, in allen anderen Fällen Cisplatin bzw. eine Cisplatin-Kombination gegeben worden. In ⅔ der Fälle kam es zu einer komplett unauffälligen Geburt eines gesunden Neugeborenen. Einige Kinder hatten ein niedriges Geburtsgewicht. Alle Kinder waren bei einem Follow-up von einem Jahr gesund. Durch die Chemotherapie kam es bei 10 % der Patientinnen zu einer kompletten und bei 63 % zu einer partiellen Remission, eine Stabilisierung trat bei 23 % ein und ein Progress bei 3 %.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Therapie des Gebärmutterhalskrebses während der Schwangerschaft

  • 1.

    Was passiert, wenn die Gebärmutterhalskrebs-Diagnose in der Schwangerschaft gestellt wird?

  • 2.

    Macht es Sinn, die Schwangerschaft abzuwarten und danach die Therapie zu beginnen?

  • 3.

    Welche Therapiemöglichkeiten gibt es für Schwangere?

  • 4.

    Ist eine Chemotherapie während der Schwangerschaft schädlich für mein Kind?

  • 5.

    Kann ich nach der Therapie noch schwanger werden?

  • 6.

    An wen kann ich mich wenden, wenn ich psychologische/soziale/finanzielle Unterstützung benötige?

  • 7.

    Worauf muss ich während und nach der Therapie achten?

  • 8.

    Was kann ich tun, um den Therapieerfolg zu unterstützen und Risiken und Nebenwirkungen für mein Kind abzuwenden?

  • 9.

    Was kann ich tun, wenn ich während einer laufenden Tumortherapie schwanger werde?

Prognose

Tumorassoziierte Prognosefaktoren
ZervixkarzinomPrognosefaktorenDer natürliche Verlauf einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) hängt vom HPV-Status ab. Bei infizierten Patientinnen bildet sich in 46 % die CIN zurück, während dies bei nichtinfizierten Patientinnen bei 80 % der Fall ist. Bei Patientinnen mit einem In-situ-Karzinom beträgt die Rate an Übergängen von einer niedriggradigen in eine hochgradige intraepitheliale Läsion 3,6 % pro Jahr. Die Regressionsrate von einer hochgradigen in eine niedriggradige intraepitheliale Läsion beträgt 2,8 %. Von den niedriggradigen CIN normalisieren sich 7,4 %. Die Progressionsrate von einer höhergradigen intraepithelialen Läsion zu einem invasiven Karzinom innerhalb von sechs Monaten liegt bei 0,37 %.
Zu den gesicherten Prognosefaktoren des invasiven Karzinoms gehören Tumorstadium, Invasionstiefe und Ausdehnung in mm, Lymphgefäßinfiltration (nur im Stadium T1a gesichert), Resektionsränder, Lymphknotenmetastasenpelvinepelvine Lymphknotenmetastasen, paraaortale Lymphknotenmetastasen (in Stadien > T1a) und das Grading (in Stadien > T1a).
Krankheitsunabhängige Faktoren
Bei fortgeschrittenem oder rezidiviertem Zervixkarzinom haben sowohl die Patientinnen im Alter unter 35 Jahren als auch die im Alter über 70 Jahre ein geringeres Gesamtüberleben als die mittlere Altersgruppe.
Raucherinnen haben eine deutlich schlechtere Prognose für das Gesamtüberleben als Nichtraucherinnen.
Bei Schwangeren kommt es aufgrund der häufigen Untersuchungen möglicherweise zu einer früheren Diagnose von Zervixkarzinomen und so zu einer verbesserten Prognose.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Wie erfolgversprechend ist die geplante Behandlung?

  • 2.

    Was ist das Ziel der Therapie? Wird ein heilender Ansatz verfolgt oder sollen eher Beschwerden gelindert und ein Fortschreiten verlangsamt werden?

  • 3.

    Gibt es langfristige Auswirkungen der Therapie? Wie wird die Lebensqualität beeinflusst?

  • 4.

    Kann man den Therapiefolgen vorbeugen oder bei Auftreten Abhilfe schaffen?

  • 5.

    Ist es notwendig, die Gebärmutter (und ggf. andere Organe) zu entfernen? Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 6.

    Welche Operationsverfahren gibt es bei Gebärmutterhalskrebs?

  • 7.

    Kann ich nach der Behandlung noch Kinder bekommen? Gibt es eine Möglichkeit, die Gebärfähigkeit zu erhalten?

  • 8.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 9.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 10.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 11.

    Wie schnell muss ich mich entscheiden? Spricht etwas dagegen, die OP z. B. erst in zwei Wochen durchzuführen?

  • 12.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 13.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 14.

    Was kann ich selbst zum Krankheitsverlauf und zur Behandlung beitragen?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Begleitsymptome als Folge der Erkrankung oder der Therapie sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Hier wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit bei Patientinnen mit Zervixkarzinom untersucht wurden. Im allgemeinen Teil sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der gynäkologischen Onkologie und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich besprochen (Kap. 1.6).

Anämie

AnämieJe nach Genese der Anämie kann ursächlich behandelt werden (z. B. durch Substitution von Mikronährstoffen) oder es kann eine Transfusion oder Therapie mit Wachstumsfaktoren (Erythropoetin) erwogen werden. Die Behandlung mit Erythropoetin (EPO) ist nur bei therapieinduzierter Anämie unter Chemotherapie indiziert.
Bei Zervixkarzinompatientinnen unter Radiochemotherapie mit einer Anämie kann durch die Anwendung von EPO die Notwendigkeit einer Bluttransfusion signifikant reduziert werden (p < 0,01). Zudem zeigt sich eine Steigerung des Aktivitätslevels und der allgemeinen Lebensqualität (p < 0,01). Auf das Gesamtüberleben oder das krankheitsfreie Überleben ergeben sich keine positiven Effekte. Thromboembolische Ereignisse wurden in diesen Studien nicht beobachtet.
Intravenöse Eisengaben reduzieren die Transfusionsbedürftigkeit signifikant.
Genese, Diagnose und Interventionsmöglichkeiten bei Anämie werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.15) ausführlich besprochen.

Angst

AngstDie Übermittlung einer Diagnose eines abnormen zervikalen Abstrichergebnisses führt bei 35 % der Patientinnen zu einer klinisch bedeutsamen Angst innerhalb der folgenden zwölf Wochen. Diese Angst nimmt jedoch mit der Zeit bei einem Großteil der Frauen ab. Angst tritt vermehrt bei Frauen mit niedrigerem sozioökonomischem Status auf sowie bei denjenigen, die Schwierigkeiten haben, die Bedeutung der Testresultate zu verstehen.
Diese Angst kann durch Beratung, eine psychoonkologische Intervention über einen kurzen Zeitraum aber auch durch die Durchführung von Entspannungsverfahren signifikant vermindert werden.
Genese, Diagnose und Interventionsmöglichkeiten bei Ängsten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.1) ausführlich besprochen.

Disstress

DisstressDie Kolposkopie ist eine Untersuchung, die zu einer hohen Stressbelastung führt. Das Ausmaß ist abhängig vom Vorbefund. So berichteten 21 % der Frauen, die den Befund einer normalen Transformationszone, und 42 % der Frauen, die den Befund mit einer abnormalen Transformationszone erhalten haben, über Disstress. Dieser ist assoziiert sowohl mit Sorgen vor der Kolposkopie als auch mit Schmerzen nach der Diagnostik. Zudem beeinflussen Fragen über Sexualität und Unzufriedenheit über Unterstützung von außen die Stresssymptome. Bei Frauen, die den Befund einer abnormalen Transformationszone erhalten haben, sind die Stresssymptome außerdem höher in jüngerem Alter, bei der Diagnose einer höhergradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie (Grad ≥ 2) und bei Blutungen nach erfolgter Kolposkopie. Angst vor einer Tumorerkrankung ist ein weiterer wichtiger Faktor, der den Disstress beeinflusst. Nur wenige Untersuchungen konnten Verbesserungen durch Beratung oder kognitiv-behaviorale Interventionen nachweisen.
Ursachen, Diagnose von Disstress sowie Interventionsmöglichkeiten werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.7) ausführlich besprochen.

Fertilität

Bei Frauen mit Kinderwunsch, die aufgrund einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) operiert wurden, kann durch den Eingriff die Zeit bis zur Konzeption um mehr als ein Jahr verlängert sein. Patientinnen mit präkanzeröser Läsion haben nach lokaler Therapie ein signifikant erhöhtes Risiko einer Frühgeburt wenn mittels Exzisionsbehandlung therapiert wurde. Ob bei Frauen, die nicht behandelt wurden, das Risiko auch erhöht ist, ist umstritten. Ein aktuelles systematisches Review fand keinen Unterschied zwischen unbehandelten Patientinnen mit Dysplasie und Patientinnen nach ElektroschlingenexzisionSchlingenexzision. Die KryochirurgieKryotherapie ist der Elektroschlingenexzision hinsichtlich geburtshilflicher Ergebnisse leicht unterlegen.
Nach einer fertilitätserhaltenden Operation ist die Rate an Frühgeburten und Aborten im zweiten Trimester auf das zwei- bis dreifache erhöht.
Die Mehrheit der Frauen wird nach einer TrachelektomieTrachelektomie spontan schwanger. Als häufigste Schwangerschaftskomplikation treten Fehlgeburten und Chorioamnionitis auf. Patientinnen nach Trachelektomie haben in 25–50 % der Fälle eine FrühgeburtFrühgeburt. Ein vorzeitiger Blasensprung tritt bei 43 % der Schwangerschaften auf. Langfristig ist die Entwicklung der Kinder nicht negativ beeinflusst.
Eine Retransplantation von kryokonserviertemKryokonservierung Ovarialgewebe erhöht die Rezidivwahrscheinlichkeit beim Zervixkarzinom nicht. Daten zur Schwangerschaftsrate bei Zervixkarzinompatientinnen liegen für diese fertilitätserhaltende Methode nicht vor.
Ausführliche Informationen zur Fertilität im Rahmen gynäkologischer Tumorerkrankungen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.11) gegeben.

Lymphödem

LymphödemIn einer Metaanalyse hatten 27 % der Patientinnen nach Behandlung eines Zervixkarzinoms ein Lymphödem. Patientinnen nach neoadjuvanter Chemotherapie gefolgt von radikaler Hysterektomie aufgrund eines lokal fortgeschrittenen Zervixkarzinoms berichten häufiger über Lymphödeme als nach alleiniger Operation.
Ausführliche Informationen zu Ursachen, Diagnose, Prävention und Therapie von Lymphödemen werden im Kapitel „Supportive Therapie“ (Kap. 1.6.26) gegeben.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Gebärmutterhalskrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Was kann bei starken Schmerzen helfen?

  • 3.

    Welche Auswirkungen können die Krankheit und die Therapie auf die Sexualität haben? Werden die Beschwerden länger anhalten?

  • 4.

    Welche Möglichkeiten gibt es bei Kinderwunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten?

  • 5.

    Wie wirkt es sich aus, wenn die Wechseljahre nach der Behandlung einsetzen? Welche Symptome können auftreten? Wie kann man sie behandeln?

  • 6.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden und Schmerzen tun?

  • 7.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 8.

    Was kann man als Patientin selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Nachsorge

ZervixkarzinomNachsorgeDie Nachsorge der Patientin hat die Aufgabe, ein Rezidiv frühzeitig zu erkennen. Außerdem sollen eventuelle Folgeerscheinungen der Erkrankung und Therapie erkannt und behandelt werden.
Es existiert wenig Evidenz über den optimalen Nachsorge-Algorithmus. Ein Rezidiv tritt bei 89–99 % der Patientinnen innerhalb der ersten fünf Jahre auf. Typischerweise werden in den ersten zwei Jahren alle drei bis vier Monate, danach alle sechs Monate für die nächsten drei Jahre und im Anschluss daran jährlich bis zum zehnten Jahr Nachuntersuchungen durchgeführt. Diese beinhalten in jedem Falle eine körperliche Untersuchung, denn diese entdeckt in 29–70 % der Fälle einen asymptomatischen Rezidivfall. Eine Röntgen-Thorax-Untersuchung zeigt in 20–47 % der Fälle ein Rezidiv, eine CT-Untersuchung in 0–34 % und eine vaginale Zytologie in 0–17 %. In der Tabelle (Tab. 8.15) sind die Nachsorgeempfehlungen der S3-Leitlinie Zervixkarzinom dargestellt.

Lebensqualität während und nach der Therapie

LebensqualitätDer Verlauf der globalen Lebensqualität oder einzelner Lebensqualitätsdomänen variiert in den verschiedenen Studien. Bei geheilten Patientinnen stabilisierten sich die meisten Lebensqualitätsscores nach drei Monaten und verbesserten sich nach spätestens sechs Monaten.
Krankheitsfreie Frauen haben ein Jahr nach Operation gute Werte für das physische, soziale, emotionale und funktionelle Wohlbefinden. Im Vergleich mit einer gesunden Kontrollgruppe zeigten sich postoperativ keine Unterschiede in den gesundheitsbezogenen Lebensqualitätsscores. Schon nach sechs Wochen verbessert sich der emotionale Score signifikant. Auch nach Operation mit adjuvanter Radiotherapie oder adjuvanter Chemotherapie zeigt sich nach einem Jahr eine signifikante Verbesserung der emotionalen, funktionellen und physischen Scores. Patientinnen mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden berichten initial über schlechtere Lebensqualitätsscores im Vergleich zu Patientinnen mit einem Frühkarzinom.
Patientinnen, bei denen die Ovarien belassen wurden, haben bessere Werte für allgemeine Gesundheit, Gedächtnisfunktion, Appetit, Gemüt, Energie, Aufmerksamkeit, Zuversicht und Schlaf.
Dagegen weisen Patientinnen mit einer Stomaversorgung schlechtere Lebensqualitätswerte und eine schlechtere Köperwahrnehmung nach zwölf Monaten auf. Physische, sexuelle und familiäre Probleme treten gehäuft auf. In verschiedenen Altersgruppen ergeben sich Unterschiede in Bezug auf die Lebensqualität.
Jüngere Frauen machen sich mehr Sorgen über emotionale und Sexualfunktion im Vergleich zur mittleren und höheren Altersgruppe. In Bezug auf körperliche Funktion, Therapie, Krankheitsprogress, eigenes Wohlbefinden, Wohlbefinden des Partners und die Partnerschaft sowie die Beziehung zu anderen Menschen finden sich keine wesentlichen Unterschiede.
Patientinnen mit Radiotherapie berichten die stärksten Einschränkungen der Lebensqualität gegen Ende der Radiotherapie. Dieses gilt unabhängig vom Tumorstadium. Am meisten belasten hierbei Diarrhöen, gefolgt von Fatigue, Schlaflosigkeit und Schmerzen.
Langzeitüberlebende unterscheiden sich in ihrer Lebensqualität nicht von gesunden Frauen der gleichen Altersgruppe.
Ob psychosoziale Interventionen die Lebensqualität wesentlich beeinflussen, ist unklar. Die meisten Studien fanden keine eindeutigen Ergebnisse.

Checkliste
Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge, Rehabilitation und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 3.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 4.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 5.

    Was kann ich tun, um selbst das Risiko für einen Rückfall zu senken?

  • 6.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 7.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 8.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 9.

    Ist Sport während und nach der Therapie möglich?

  • 10.

    Sollte die Ernährung nach der Therapie umgestellt werden? Ich habe weniger Lust auf Sexualität – ist das normal?

  • 11.

    Was können Angehörige für Patientinnen tun?

  • 12.

    Wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 13.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Pflege zu Hause, Rente?

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