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B978-3-437-58765-8.00008-8

10.1016/B978-3-437-58765-8.00008-8

978-3-437-58765-8

FieberverlaufFieberverlauf

Tab. 8.1
Fieber Differenzialdiagnosen
Subfebril (<38,5°C rektal)
  • Hyperthyreose

  • Morbus Hodgkin

  • Non-Hodgkin-Lymphom

Febril
(> 38,5 °C rektal)
  • Kontinua: Tagesschwankungen bis 1 °C, z. B. bei Pneumonie, Typhus, akuter Endokarditis

  • Remittierend: Tagesschwankungen 1–2 °C, z. B. bei Tuberkulose, septischen Prozessen; in der Früh Fieber meist geringer (keine Normalwerte) und steigt im Laufe des Tages an

  • Intermittierend: starke Tagesschwankungen >2 °C, meist durch periodische Ausschwemmung von Toxinen; Meist wird eine Entfieberung am Morgen erreicht

  • Zweigipflig: 2 hohe Fieberpeaks, dazwischen fieberfreie Phase, z. B. bei Masern

  • Undulierend: wellenförmige Fieberkurve, langsam ansteigend, einige Tage Fieber und langsam absteigend, z. B. bei Brucellose

  • Relapsfieber: Fieberspitzen, tageweise unterbrochen von fieberfreien Intervallen, z. B. bei Malaria

Blut

Fallbeispiel

Aktuelle Anamnese

Eine 39-jährige Patientin stellt sich wegen Belastungsdyspnoe, Erschöpfung, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen vor. Die Beschwerden sind vor einem Jahr aufgetreten und haben in der Zeit an Intensität zugenommen. Sie klagt über geringe Belastbarkeit, die tägliche Routine scheint ein unüberwindliches Hindernis zu sein. Ferner berichtet die Patientin über starke und lange (9 Tage) Monatsblutungen, die seit 3 Jahren anhalten. Die letzte gynäkologische Untersuchung erfolgte nach der Entbindung des zweiten Kindes vor 6 Jahren.

B-Symptome werden auf Nachfrage verneint, ebenfalls Stimmungsschwankungen, depressive Stimmung, Schlafstörungen und Morgentief. Die medikamentöse Anamnese ist leer.

Vorgeschichte

Keine nennenswerten Vorerkrankungen

Untersuchungsbefund

Haut und Schleimhäute blass. An Mundwinkeln dezente Einrisse.

Gute Atemverschieblicheit der Lunge (6 cm), über beiden Lungen sonorer Klopfschall, vesikuläres Atmen ohne Rasselgeräusche. Herzspitzenstoß über dem 5. ICR in der MCL, absolute und relative Dämpfung regelrecht. Herztöne rhythmisch, über dem Erb-Punkt 26-Systolikum ohne Fortleitung. HF 100/Min., RR 115/60 mmHg.

Abdominale Untersuchung, Lymphknoten- und Neurostatus ohne pathologischen Befund.

Lösung Fallbeispiel

Verdachtsdiagnose

Anämie, am ehesten durch einen EisenmangelanämieEisenmangel (8.2.1). Typisch sind Belastungsdyspnoe, Müdigkeit und Erschöpfung. Die starken Monatsblutungen lassen einen starken Blut- und Eisenverlust vermuten. Die Mundwinkelrhagaden deuten auf einen Eisenmangel hin. Blässe der Haut und Schleimhäute sowie das Systolikum (funktionelles Geräusch) sind mit einer Anämie vereinbar.

Differenzialdiagnosen

  • Depression: eher unwahrscheinlich wegen fehlender Depresionssymptome

  • Malignes Geschehen: eher unwahrscheinlich, wenn auch nicht auszuschließen, wegen fehlender konsumierender Symptome

Diagnostisches Vorgehen zur Sicherung der Diagnose

  • Labor: großes Blutbild, Ferritin, Transferrin, freies Eisen

  • Gynäkologische Untersuchung: Suche nach Blutungsquelle

  • Gegebenenfalls Gastroskopie und Koloskopie: Suche nach Blutungsquelle

Therapie

  • Zum Arzt bzw. Gynäkologen verweisen zur Suche nach Blutungsherden

  • Behandlung der Ursache

  • Eisensubstitution

Differenzialdiagnostik

Fieber

Nachfolgend wird Fieber zum einen nach Ursachen und zum anderen nach dem Fieberverlauf (Tab. 8.1) differenziert.

Infektionen
  • Bakteriell: häufig Fieber mit Schüttelfrost und Symptome, die sich aus dem Herdgeschehen ergeben, z. B. bei Appendizitis abdominale Schmerzen, bei Angina tonsillaris Halsschmerzen und Schluckschwierigkeiten, bei Meningitis Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Bewusstseinsstörung; bei Tropenerkrankungen Auslandsanamnese

  • Viral: febrile Temperaturen mit Schüttelfrost oder subfebrile Temperaturen und Symptome, die sich aus dem Herdgeschehen ergeben, z. B. Lymphknotenschwellungen bei infektiöser Mononukleose, Ikterus bei Hepatitis; bei Tropenerkrankungen Auslandsanamnese

  • Parasitär: häufig gastrointestinale Symptome wie Bauchschmerzen, Diarrhö, Subileussymptome, analer Juckreiz; bei Echinokokken-Infektionen stehen hepatische Symptome im Vordergrund; bei Tropenerkrankungen Auslandsanamnese

Maligne Erkrankungen
  • LymphomLymphom, LeukämieLeukämie: Lymphknoten-, Milzschwellung, Anämie, B-Symptome

  • Solide Tumoren: Symptome des Primärtumors, B-Symptome

Kollagenosen, Vaskulitiden
  • SLE: Schmetterlingserythem, symmetrische Arthritis der kleinen Gelenke, Organbeteiligung durch Lupus erythematodesVaskulitis

  • SklerodermieSklerodermie: Schwellung der Finger, Rattenbissnekrosen, symmetrische Beteiligung der Grundgelenke, Tabaksbeutelmund, Mikrostomie, verkürztes Zungenbändchen

  • DermatomyositisDermatomyositis: entzündliche Hautveränderung, besonders im Gesicht (Lilaringe v. a. an Augenlidern), am Hals und muskelkaterähnliche Beschwerden; im Laborbefund systemische Entzündungszeichen und CK ↑

  • Rheumatoide rheumatoide ArthritisArthritis: symmetrische, zerstörende Arthritis der kleinen Gelenke, v. a. Grund- und Mittelgelenke, Schwanenhals-, Knopflochdeformität, ulnare Deviation

  • Polymyalgia Polymyalgia rheumaticarheumatica: nächtliche, reißende Schulter- und Beckenschmerzen, die keine Besserung auf Analgetika zeigen; im Laborbefund Sturzsenkung, CRP ↑

  • Arteriitis Arteriitis temporalistemporalis: verdickte, gerötete und schmerzhafte A. temporalis; im Laborbefund Sturzsenkung, CRP ↑

Weitere
  • Medikamente: allergische oder paraallergische Reaktion auf Arzneimittel; wegweisend ist die Medikamentenanamnese

  • Hyperthyreose: Hypertonie mit großer Blutdruckamplitude, Tachykardie, Tremor, Diarrhö, Schwitzen, Nervosität, Schlaflosigkeit

  • Hämatome: wegweisend ist der Hautbefund

  • LungenembolieLungenembolie: plötzliche Dyspnoe, Husten, restrosternale Schmerzen, Zyanose; in der Vorgeschichte Symptome der tiefen Beinvenenthrombose

  • ThromboseThrombose: einseitige Schwellung (meist des Beines), Rötung, Überwärmung, Schmerzen, an der Tibia sichtbare Venenzeichnung (Pratt-Warnvenen)

  • ThrombophlebitisThrombophlebitis: lokale Entzündung einer Vene mit strangförmiger Rötung, Schmerzen, lokaler Schwellung

  • Selbstinduziert (artifizielle Störung): durch Manipulationen des Thermometers, Konsum von heißen Getränken vor der Fiebermessung

Hämorrhagische Diathese

Die hämorrhagische Diathese ist eine pathologische Blutungsneigung, wobei die Blutungen zu lang, zu stark und/oder ohne einen adäquaten Anlass stattfinden. Die Blutungsneigung wird im Folgenden nach den Ursachen differenziert.

Gefäßerkrankungen
  • Ursache: Veränderung der Struktur und Funktion der Blutgefäße; u. a. durch Vitamin C-Mangel, Vaskulitis, Medikamente (z. B. lange Kortikosteroidtherapie)hämorrhagische DiatheseBlutungsneigung

  • Leitsymptom: Petechienpetechiale Blutungen v. a. an Unterarmen, Beinen, Handrücken, systemische petechiale Blutungen werden PurpuraPurpura genannt

  • Laborbefund: Blutungszeit verlängert, Gerinnungszeit (Quick und PTT) normal

Thrombozytenerkrankungen
  • Ursache: Mangel an Thrombozyten oder deren reduzierte Funktion; u. a. Bildungsstörung im Knochenmark (z. B. durch Leukämie, Chemikalien), Erhöhung des peripheren Umsatzes bei Splenomegalie, Bildung von Autoantikörpern gegen Thrombozyten, HUS (hämolytisch-urämisches Syndrom), Medikamente wie ASS

  • Leitsymptom: petechiale Blutungen

  • Laborbefund: Thrombozytenzahl < 140.000/μl oder normal, aber mit reduzierten Funktion der Zellen, Blutungszeit verlängert, Gerinnungszeit (Quick und PTT) normal

Gerinnungsfaktormangel Gerinnungsfaktormangel
  • Ursache: Mangel von Gerinnungsfaktoren; u. a. von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, Hämophilie, Mangel an Vitamin K, Leberzirrhose, Verbrauchskoagulopathie, Cumarinderivate

  • Leitsymptom: großflächige Blutungen (Sugillationen, Ekchymosen, Hämatome)

  • Laborbefund: Blutungszeit normal, Gerinnungszeit (Quick und PTT) verlängert

Polyglobulie (Erythrozytose)

Die Differenzialdiagnostik der Polyglobulie, einer reaktiven Erythrozytenvermehrung ohne Vermehrung der Leukozyten und Thrombozyten, erfolgt nach deren Ursache. In der Regel sind keine typischen Symptome vorhanden, außer denen der Grunderkrankung, z.B. im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms. Im Laborbefund BSG ↓, Erythrozytenzahl ↑, Hämoglobin ↑ und Hämatokrit ↑.

Sauerstoffmangel
  • Ursachen: u. a. Aufenthalt in großen Höhen, Lungenerkrankungen, HerzinsuffizienzSauerstoffmangel

  • Führt zu einer verminderten O2-Sättigung im Blut und zu einer verstärkten Ausschüttung von Erythropoetin aus der Niere und damit zur vermehrten Erythrozytenausschüttung aus dem Knochenmark

Nierenerkrankungen
  • Als paraneoplastisches Syndrom beim Nierenzellkarzinom

  • Tumor selbst bildet entweder Erythropoetin oder biologisch verwandte Substanzen, welche die Erythropoese stimulieren

Weitere
  • Plasmaverlust: durch Exsikkose (u. a. bei Erbrechen, Durchfällen, Schwitzen, Verbrennungen) nimmt der Anteil der festen Blutbestandteile zu; wegweisend sind die Symptome der ursächlichen Zustände und Erkrankungen

  • Familiäre Formen: genetisch bedingte Polyglobulie, die je nach Ausprägung asymptomatisch sein oder thromboembolische Erkrankungen produzieren kann

Erkrankungen und deren Leitsymptome

Eisenmangelanämie

Eisenmangelanämie Anämie:Eisenmangel Definition
Verminderung von Erythrozyten, Hämoglobin und Hämatokrit, die auf einem Eisenmangel beruht. Häufigste Anämieursache. Häufigste Ursachen sind:
  • Mangelnde Zufuhr (Vegetarier, Mangelernährung) und Resorption von Eisen (Zöliakie)

  • Erhöhter Eisenbedarf (Schwangerschaft, Wachstumsalter, maligne Tumoren)

  • Eisenverlust (genitale Blutungen bei der Frau, gastrointestinale Blutungen)

Leitsymptome
  • Allgemeinsymptome der Anämie: Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Erhöhung des systolischen Blutdrucks, evtl. mit systolischen Herzgeräuschen

  • Blasse, trockene, rissige Haut und Schleimhäute

  • Laborbefund: Hämoglobin ↓, hypochrome (MCH ↓), mikrozytäre Erythrozyten (MCV ↓), Retikulozyten ↓, Eisen und Ferritin ↓, Transferrin

Begleitsymptome
  • Brüchige Haare und Nägel

  • Mundwinkelrhagaden

  • Blasse, atrophische und brennende Zunge

  • Plummer-Vinson-Plummer-Vinson-SyndromSyndrom: Schleimhautveränderungen im Ösophagus, Dysphagie und/oder Odynophagie

Therapie
  • Ursachensuche

  • Gezielte eisenreiche Ernährung

  • Eisensubstitution (v. a. morgens 30 Min. vor dem Frühstück) bei gleichzeitiger Vermeidung von Kaffee, Tee, Kuhmilch

Megaloblastäre Anämie durch Vitamin-B12-Mangel

Vitamin B12-Mangel megaloblastäre Anämie Anämie:Vitamin B12-Mangel Definition
Verminderung von Erythrozyten, Hämoglobin und Hämatokrit, die sich durch große Zellen auszeichnet (megaloblastär) und Folge eines Vitamin B12-Mangels ist. Häufige Ursachen sind Gastritis Typ A, Magenresektion, Erkrankungen oder Resektion des terminalen Ileum, chronischer Alkoholabusus, Fischbandwurmbefall, vegetarische bzw. vegane Ernährung.

Merke

Entsteht die Anämie durch eine verminderte oder aufgehobene Bildung von Intrinsic factor durch Antikörperbildung gegen die Belegzellen (Parietalzellen) des Magens mit einer verminderten Resorption von Vitamin B12 im terminalen Ileum, spricht man von einer perniziösen perniziösen AnämieAnämie (PerniziosaPerniziosa).

Leitsymptome
  • Allgemeine Symptome der Anämie

  • Haut blass und leicht ikterisch

  • Laborbefund: Erythrozyten ↓, Hämoglobin ↓ und Hämatokrit ↓, MCV und MCH ↑ (hyperchrome, makrozytäre Erythrozyten), Retikulozyten ↓, Leukopenie und Thrombopenie, indirektes Bilirubin

Begleitsymptome
  • Gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Blähungen

  • Hunter-Glossitis

  • Neurologische Symptome (funikuläre funikuläre MyeloseMyelose): Sensibilitätsverlust, motorische Schwäche, Reflexausfall, Parästhesie, Verlust des Vibrationsempfindens, Demenz

  • Gegebenenfalls Antikörper gegen Parietalzellen

Therapie
  • Substitution von Vitamin B12

  • Regelmäßige Magenspiegelungen

  • Eventuell Substitution von Kalium und Eisen

Megaloblastäre Anämie durch Folsäuremangel

megaloblastäre Anämie Folsäuremangel Anämie:Folsäuremangel Definition
Verminderung von Erythrozyten, Hämoglobin und Hämatokrit, die sich durch große Zellen auszeichnet (megaloblastär) und Folge eines Folsäuremangels ist. Häufige Ursachen sind chronischer Alkoholabusus, verminderte Zufuhr (vegetarische Ernährung), Leber- und Darmerkrankungen mit gestörter Resorption, ältere Menschen.
Leitsymptome
Wie beim Vitamin B12-Mangel (8.2.2), aber ohne Beteiligung des Nervensystems
Begleitsymptome
  • Arteriosklerose

  • Osteoporose

  • Neuralrohrdefekte bei Neugeborenen (→ frühzeitige Substitution während der Schwangerschaft bzw. schon bei Kinderwunsch)

Therapie
  • Behandlung der Ursache

  • Substitution von Folsäure

Hämolytische Anämie

Anämie:hämolytische Definition
Zeichnet sich durch eine verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten aus. Die Erythropoese kann mit dem Erythrozytenabbau nicht Schritt halten. Ursachen sind vielfältig, u. a. Veränderungen im Membran- oder Hämoglobinaufbau, Autoantikörper, Gifte, Infektionskrankheiten.
Leitsymptome
  • Allgemeine Symptome der Anämie

  • Ikterus

  • Organinfarkte durch thrombotische Verschlüsse, besonders bei der Sichelzellenanämie

  • Laborbefund: Hämatokrit, Hämoglobin und Erythrozyten ↓, MCV und MCH normal (normochrome, normozytäre Erythrozyten), Retikulozyten ↑, Eisen und Ferritin ↑, Haptoglobin ↓, indirektes Bilirubin ↑, evtl. Nachweis von Autoantikörpern

Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Transfusionen

  • Eventuell Immunsuppressiva

Renale Anämie

Anämie:renale Definition
Anämie, die bei chronischen Nierenerkrankungen auftritt und auf einem Erythropoetinmangel beruht.
Leitsymptome
  • Allgemeine Symptome der Anämie

  • Café-au-lait-Flecken der Haut durch Ablagerung von Urochromen

  • Symptome der Niereninsuffizienz

  • Laborbefund: Hämatokrit, Hämoglobin und Erythrozyten ↓, MCV und MCH normal (normochrome, normozytäre Erythrozyten), Retikulozyten ↓, Erythropoetin ↓, Retentionsparameter ↑ (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Kalium, Natrium, Phosphat)

Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Erythropoetin-Substitution

Polycythaemia vera

Polycythaemia vera Definition
Maligne Erkrankung der pluripotenten Stammzelle mit Vermehrung aller drei Blutzellreihen mit einem deutlichen Überwiegen der Erythropoese.
Leitsymptome
  • Gesichtsrötung (Plethora) und Extremitätenrötung, die unter Wärmezufuhr auch schmerzhaft sein kann

  • Heftiger Juckreiz

  • Hypertonie

  • Laborbefund: Erythrozyten ↑, Hämatokrit und Hämoglobin ↑, Leukozyten und Thrombozyten ↑, BSG ↓, LDH und Harnsäure ↑ durch erhöhten Zellumsatz

Begleitsymptome
  • Schwindel, Sehschwäche, Nasenbluten, Kopfschmerzen

  • Komplikationen: thromboembolische Erkrankungen (TVT, Lungenembolie, Apoplex) durch Anstieg der Blutviskosität, Blutungsneigung, akute Leukämie

Therapie
  • Aderlässe

  • Knochenmarksuppressive Behandlung

Akute lymphatische Leukämie (ALL)

Leukämie:akute lymphatische ALL Definition
Maligne Entartung eines unreifen Lymphozyten (Lymphoblasten). Macht 80 % der Leukämien im Kindesalter aus.
Leitsymptome
  • Allgemeine Leukämiesymptome:

    • Symptome der Anämie: durch Verdrängung der Erythropoese im Knochenmark

    • Blutungsneigung: durch Verdrängung der Thrombopoese im Knochenmark

    • Infektanfälligkeit: durch Bildung zahlreicher Leukämiezellen, die keine Funktion haben

    • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Schwäche, Leistungsknick

    • B-Symptome: Fieber, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß

  • Befall des ZNS (Meningitis leucaemica)

  • Knochenschmerzen

  • Laborbefund: Leukozyten ↑, normal oder ↓, Anämie, Thrombopenie, Granulopenie, Hiatus leucaemicus, BSG ↑, Harnsäure und LDH ↑ durch vermehrten Zellzerfall

  • Wegweisend ist der Knochenmarksbefall durch unreife Formen

Merke

Das kleine Blutbild gibt u. U. keine Hinweise auf eine Leukämie. Von Bedeutung ist die Bestimmung der einzelnen Subpopulationen der Leukozyten. Diese erhält man im großen Blutbild.

Begleitsymptome
Lymphknoten- und Milzschwellungen eher selten
Therapie
  • Chemotherapie

  • Knochenmarktransplantation

  • Symptomatisch: keimarme Räume, sorgfältige Hygiene

Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

Leukämie:chronische lymphatische CLL Definition
Maligne Entartung der reifen Lymphozyten mit niedrigem Malignitätsgrad. Die B-Zellen besiedeln Lymphknoten, Milz und Knochenmark. Wird meist zufällig entdeckt. Häufigste Leukämieform bei älteren Menschen.
Leitsymptome
  • Allgemeine Leukämiesymptomen (8.2.7)

  • Anfänglich u. U. Leistungsminderung und Nachtschweiß

  • Laborbefund: Leukozytose mit Vermehrung der Lymphozyten (70–95 %) mit Gumprecht-Kernschatten, in der Elektrophorese γ-Globuline ↓

Begleitsymptome
  • Leukämische Hautinfiltrate (selten, aber typisch)

  • Pruritus

  • Herpes- und Pilzinfektionen

Therapie
Beim langsamen Tumorwachstum keine Therapie, ansonsten Chemotherapie

Akute myeloische Leukämie (AML)

Leukämie:akute myeloische AML Definition
Maligne Entartung der Zellen der myeloischen Reihe, die sich aus unreifen Vorstufen entwickelt. Zweithäufigste Leukämie im Erwachsenenalter.
Leitsymptome
  • Allgemeine Leukämiesymptomen (8.2.7)

  • Zahnfleischwucherung

  • Intravasale Gerinnung

  • Laborbefund: Leukozyten ↑, Anämie, Thrombopenie, Granulopenie, BSG ↑, Harnsäure und LDH ↑ durch vermehrten Zellzerfall

Therapie
  • Knochenmarktransplantation

  • Chemotherapie

Chronische myeloische Leukämie (CML)

Leukämie:chronische myeloische CML Definition
Maligne Entartung der Zellen der myeloischen Reihe, die sich aus reifen Zellen entwickelt. Dritthäufigste Leukämieform im Erwachsenenalter.
Leitsymptome
  • Allgemeine Leukämiesymptomen (8.2.7)

  • Beginnt oft unmerklich und bleibt über Jahre stabil

  • Später Zunahme der Symptome bis zum Blastenschub: Blastenkrise mit Erhöhung der Myeloblasten und Myelozyten, die in der Regel zum Tode führt

  • Milzvergrößerung, die bis ins kleine Becken reichen kann

  • Laborbefund: Leukozytose mit Zahlen von 30.000–700.000/μl mit Bildung leukämischer Thromben und Organinfarkten, Anämie, Thrombozytose (anfangs) bzw. Thrombopenie (später), LDH ↑ und Harnsäure ↑

Therapie
  • Chemotherapie

  • Knochenmarktransplantation

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