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B978-3-437-58765-8.00007-6

10.1016/B978-3-437-58765-8.00007-6

978-3-437-58765-8

Differenzialdiagnostik der Adipositas

Tab. 7.1
Primäre Adipositas Sekundäre Adipositas (selten)
  • Genetische Ursachen

  • Überernährung

  • Mangelnde körperliche Aktivität

  • Psychische Faktoren wie Essen als Belohnung, aus Frustration und Kummer

  • Hyperkortisolismus: Symptome des Cushing-Syndroms, u. a. Stammfettsucht bei dünnen Extremitäten, dünne Haut, Striae, Mondgesicht, Stiernacken

  • Hypothyreose: Kälteempfindlichkeit, depressive Verstimmung, Hypotonie, Bradykardie, Kälteempfindlichkeit, Myxödem

  • Hirntumoren: Symptome der Hirndrucksteigerung, u. a. Bewusstseinsstörung, Kopfschmerzen, Erbrechen im Schwall (häufig ohne Übelkeit), neuro-psychiatrische Ausfälle, abnorme Atmungstypen (Cheyne-Stokes-, Biot-Atmung), Stauungspapille

Ernährung und Stoffwechsel

Fallbeispiel

Aktuelle Anamnese

Ein 68-jähriger, adipöser Patient stellt sich wegen akuter, sehr starker Schmerzen im rechten Vorfuß vor. Die Schmerzen haben in der Nacht plötzlich gegen 4:00 Uhr begonnen, sodass ein weiterer Schlaf nicht möglich war. Jede Berührung wird als unerträglich geschildert. Auf Nachfrage gibt der Patient an, am Abend zuvor mit seinem Sohn einen erfolgreichen Geschäftsabschluss gefeiert zu haben.

Eine ähnliche Episode, wenn auch deutlich leichter hinsichtlich Schmerzverlauf und -stärke hat sich vor 2 Monaten nach einer Familienfeierlichkeit zugetragen.

Vorgeschichte

  • Adipositas, BMI 32

  • Arterielle Hypertonie

  • Bekannte Hypercholesterinämie

  • Derzeitige Medikation: Statin, Betablocker, ACE-Hemmer, Diuretikum

Untersuchungsbefund

Großzehengrundgelenk stark gerötet, überwärmt, geschwollen. Beweglichkeitsprüfung wegen der Schmerzen nicht möglich. Übrige Gelenke frei beweglich und frei von entzündlichen Erscheinungen oder Deformitäten. Gichttophi finden sich nicht.

Lösung Fallbeispiel

Verdachtsdiagnose

GichtGichtanfall (7.2.1). Typisch sind der akute, meist nächtliche Beginn und die Lokalisation am Großzehengrundgelenk. Vorgeschichte, Auslöser und auch Befunde der körperlichen Untersuchung sprechen für einen akuten Gichtanfall.

Differenzialdiagnosen

  • Aktivierte Arthrose: unwahrscheinlich, da keine Hinweise auf Arthrosegeschehen in der Vorgeschichte

  • Andere entzündliche bzw. infektiöse Ursachen, u. a. Lyme-Borreliose: unwahrscheinlich wegen der Plötzlichkeit der Beschwerden und typischen Auslösefaktoren

Diagnostisches Vorgehen zur Sicherung der Diagnose

Labor: Harnsäure im Serum (kann normal, ↓ oder ↑ sein), Retentionsparameter

Therapie

  • Konservative Therapie: Ruhigstellung, Kühlung des betroffenen Gelenks

  • Analgetika

  • Prophylaxe von Gichtanfällen mit Allopurinol

  • Reduktion des Gewichts

Differenzialdiagnostik

Fettstoffwechselstörungen

Fettstoffwechselstörungen können nach Frederickson eingeteilt werden, was jedoch im klinischen Alltag wenig Anwendung findet. Relevant für Praxisalltag und Prüfung ist die Differenzierung nach familiärer Hypercholesterinämie und sekundären Hyperlipidämien.

Beiden Formen gemeinsam sind die Symptome, v. a. vorzeitige Arteriosklerose mit Folgeerkrankungen, Pankreatitisschübe, Xanthome, Xanthelasmen und Arcus senilis.

Familiäre HypercholesterinämieHypercholesterinämie
  • Ursache: genetische Erkrankung mit Cholesterinerhöhung und meist auch Erhöhung des Triglyzeridspiegels

  • Einteilung in polygenetische und monogenetische familiäre Hypercholesterinämie

Sekundäre HyperlipidämieHyperlipidämien
  • Ursache: Vorerkrankungen, Einnahme von bestimmten Medikamenten, Ernährungsgewohnheiten, genetischer Disposition

  • Umfassen die Hypertriglyzerid- und Hypercholesterinämien

  • HypertriglyzeridämieHypertriglyzeridämie:

    • Adipositas: äußeres Erscheinungsbild, Messung des BMI

    • Diabetes Diabetes mellitusmellitus: Polyurie, Polydipsie, Hyperglykämie, Symptome der Makro- und Mikroangiopathie

    • Erhöhter Alkoholkonsum: wegweisend ist die Anamnese

    • Medikamente: u. a. Kortisonpräparate, Betablocker, Hormonersatztherapie

  • HypercholesterinämieHypercholesterinämie:

    • HypothyreoseHypothyreose: Gewichtszunahme, depressive Stimmungslage, Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Myxödem

    • Nephrotisches nephrotisches SyndromSyndrom: Proteinurie >3,5 g/Tag, Hypoproteinämie, Hyperlipoproteinämie, Ödeme

    • Diabetes Diabetes mellitusmellitus: Polyurie, Polydipsie, Hyperglykämie, Symptome der Makro- und Mikroangiopathie

    • SchwangerschaftSchwangerschaft: letzte Periodenblutung, Kindsbewegungen, sonografischer Nachweis

    • Medikamente: u. a. Kortisonpräparate

Unterernährung

Die Differenzialdiagnostik der Unterernährung wird nach organischen und psychogenen Ursachen eingeteilt. Ergänzend werden seltenere Ursachen erfasst.

Organische Ursachen
  • Mund-, Pharynx-, Ösophaguserkrankungen: bei Mund- und Pharynxerkrankungen Schluckschwierigkeiten, evtl. Mundgeruch, pathologische inspektorische Befunde; bei Ösophaguserkrankungen thorakale Druckschmerzen, Regurgitation, Sodbrennen

  • MalabsorptionMalabsorption: Sammelbezeichnung für Erkrankungen mit einer gestörten Verdauung des Speisebreis (5.1.9)

  • MaldigestionMaldigestion: Sammelbezeichnung für Erkrankungen mit einer erschwerten Resorption des Speisebreis (5.1.9)

  • Wurminfektionen des Gastrointestinaltrakts: abdominale Schmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten, Gewichtsabnahme trotz großer Nahrungsmengen, evtl. sichtbare Wurmfragmente im Stuhl; im Laborbefund Eosinophilie, Anstieg des spezifischen IgE

  • Konsumierende Systemerkrankungen, u. a. maligne Geschehen, AIDS, Tbc: Symptome der Primärerkrankung, schweres Krankheitsgefühl, B-Symptome

  • Endokrine Störungen, v. a. HyperthyreoseHyperthyreose: Diarrhö, Gewichtsabnahme, Hypertonie, Tachykardie, Schweißneigung, Schlafstörung, Nervosität, Tremor

Psychogene Ursachen
  • Anorexia Anorexia nervosanervosa: Untergewicht, Nahrungsverweigerung, Körperschemastörung, Hypokaliämie, Obstipation; häufig Laxanzien- und Diuretikaabusus, subjektiv lange erhaltene körperliche Leistungsfähigkeit

  • BulimieBulimie: Untergewicht nicht zwingend vorhanden, andauernde Beschäftigung mit dem Essen, Ess- und Brechattacken, kariöser Zahnstatus, konjunktivale Blutungen; häufig Laxanzien- und Diuretikaabusus

Weitere
  • Intoxikationen und Abhängigkeit: wegweisend ist die Anamnese hinsichtlich Art, Dauer und Häufigkeit des Konsums

  • Fehlernährung durch extreme Diäten: wegweisend ist die Ernährungsanamnese

Erkrankungen und deren Leitsymptome

Gicht (Arthritis urica)

Gicht Arthritis urica Definition
Stoffwechselbedingte, in Schüben oder chronisch verlaufende Erkrankung mit Störung des Purinstoffwechsels und Erhöhung der Harnsäure im Blut (Hyperurikämie). Auslöser sind v. a. purinreiche Mahlzeiten, Alkohol, Fastenkuren, Tumorzerfall.
Leitsymptome Gichtanfall
  • Betroffen ist bevorzugt das Großzehengrundgelenk (PodagraPodagra), manchmal Finger oder das Handgelenk (ChiragraChiragra)

  • Stärkste Schmerzen, Rötung, Schwellung, Überwärmung, Funktionseinschränkung des betroffenen Gelenks

Begleitsymptome
  • Gegebenenfalls Fieber, Krankheitsgefühl

  • 1–2 Tage massive Beschwerden, die nach ca. 8 Tagen oft ohne Medikamente nachlassen

  • Laborbefund: Entzündungswerte ↑, Harnsäure ↑, normal oder ↓

Leitsymptome chronische Gicht
  • Granulombildung mit Entstehung von Gichttophi an Ohren, Händen, Füßen

  • Gelenkzerstörung durch anhaltende entzündliche Aktivität

  • Eingeschränkte Nierenfunktion und Bildung von Uratsteinen (chronische Harnsäurebelastung)

Therapie
  • Ernährungsumstellung: purinarme Kost, viel trinken, aber kein Alkohol

  • Risikofaktoren senken: v. a. Übergewicht, Cholesterin, Diabetes mellitus

  • Ruhigstellung des Gelenks und sanfte Kühlung

Adipositas

Adipositas Definition
Fettanteil, der des Körpergewichts bei Frauen um 30 % und bei Männern um 20 % übersteigt, oder wenn der BMI über 30 liegt. Symptom des metabolischen Syndroms. Man unterscheidet die primäre und die sekundäre Adipositas (Tab. 7.1).
Leitsymptome
  • Dyspnoe und Tachykardie bei Belastung

  • Gelenkbeschwerden

  • Schnelle Ermüdbarkeit

  • Eventuell psychische Schwankungen

Begleitsymptome
  • Metabolisches metabolisches SyndromSyndrom: Adipositas, hohe Triglyzeridspiegel, HDL-Erniedrigung, Hypertonie, Gicht, Diabetes mellitus Typ 2

  • Fettleber

  • Arthrose

  • Gallensteine

  • Schlaf-Apnoe-Syndrom

  • Komplikationen: Arteriosklerosebildung mit Entwicklung von Folgekrankheiten, Karzinome (v. a. Mamma-, Prostata-, Endometrium-, kolorektales Karzinom)

Therapie
  • Dauerhafte Ernährungsumstellung und Kalorienreduktion

  • Bewegungstherapie und Definierung realistischer Ziele

  • Regelmäßige Kontrollen von Blutdruck, Blutzuckerspiegel und HbA1c

  • Behandlung vorbestehender Erkrankungen und Risikofaktoren

  • Psychotherapie

Merke

Diätempfehlungen, die einseitig (z. B. Atkins-Diät) oder stark kalorienreduziert sind, sind meist sinnlos, weil sie nach Beendigung der Diät zu einer noch stärkeren Gewichtszunahme führen (Jo-Jo Effekt). Anzustreben ist eine dauerhafte Umstellung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten.

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