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B978-3-437-58765-8.00002-7

10.1016/B978-3-437-58765-8.00002-7

978-3-437-58765-8

Herz

Fallbeispiel

Aktuelle Anamnese

Eine 64-jährige Patientin im guten EZ und reduziertem AZ stellt sich wegen einer Belastungsdyspnoe vor, die vor 2 Jahren begonnen und sich seit der Zeit deutlich verschlechtert hat. Leichte Wanderungen und inzwischen auch ein größerer Einkauf fallen der Patientin schwer. Ferner klagt die Patienten über nächtlichen Husten ohne Auswurf, der fast immer in der ersten Nachthälfte auftritt. Eine Besserung tritt nach dem Wasserlassen ein. Des Weiteren berichtet die Patientin über gelegentliches Herzstolpern, das spontan wieder sistiert. Thorakale Schmerzen oder Druckgefühl werden von der Patientin verneint.

Die Medikamenten- und Nikotinanamnese sind leer. Gelegentlich konsumiert sie Alkohol. Allergien sind nicht bekannt.

Vorgeschichte

  • Als Jugendliche rezidivierende Anginen und Gelenkschmerzen

  • Z. n. Cholezystektomie bei Steinleiden

Untersuchungsbefund

Dezente Lippenzyanose. Herzspitzenstoß im 6. ICR in der vorderen Axillarlinie. Perkutorisch relative Herzdämpfung vergrößert. Systolikum über dem Erb-Punkt deutlich hörbar, ebenfalls über dem 2. ICR rechts parasternal und über dem 5. ICR in der MCL. RR 130/80 mmHg, HF 72/Min., rhythmisch.

Stimmfremitus beidseits basal verstärkt, Klopfschall über den basalen Lungenabschnitten gedämpft, bei Lungenauskultation feuchte Rasselgeräusche beidseits basal hörbar.

An den Beinen beidseits dezente Knöchelödeme, periphere Pulse regelrecht und seitengleich tastbar, keine Varikosis.

Kein Hinweis auf Aszites (negatives Undulationsphänomen), keine Lebervergrößerung.

Lösung Fallbeispiel

Verdachtsdiagnose

HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz, am ehesten durch Klappenfehler verursacht (2.2.7, 2.2.8). Typisch sind die Belastungsdyspnoe und der nächtliche Husten (Asthma cardiale). Die in der Anamnese erhobenen rezidivierenden Anginen und Gelenkschmerzen lassen an ein rheumatisches rheumatisches FieberFieber denken. Die Befunde der Herzuntersuchung sprechen für eine Herzvergrößerung, eine Aortenklappenstenose und Mitralinsuffizienz. Die Befunde der Lungenuntersuchung sind mit einer pulmonalen Stauung vereinbar. Die symmetrischen Beinödeme können Ausdruck der Rechtsherzbeteiligung sein.

Differenzialdiagnosen

  • Herzinsuffizienz anderer Genese u. a. durch

    • KHK: unwahrscheinlich wegen fehlender kardiovaskulärer Risikofaktoren, kann aber auch nicht ausgeschlossen werden

    • Kardiomyopathie: Herzerkrankung, deren pathologisches Moment im Myokard zu suchen ist; unwahrscheinlich, kann aber nicht ausgeschlossen werden

  • Lungenerkrankung, z. B.

    • Asthma bronchiale: typisch sind trockene Rasselgeräusche bei der Auskultation, periodisches Auftreten

    • Pneumonie: typisch sind Fieber, Husten, eitriger Auswurf, feuchte Rasselgeräusche

Diagnostisches Vorgehen zur Sicherung der Diagnose

  • EKG: Messung vom Rhythmus, Erregungspathologien, Bestimmung der elektrischen Herzachse

  • Röntgen-Thorax: Bestimmung der Herzgröße und Darstellung der Lunge (Stauungszeichen oder Infiltration)

  • Echokardiografie: Bestimmung der Klappenöffnungsfläche, der systolischen Funktion und der Ventrikelkinetik

  • Labor: BNP (Marker für Herzinsuffizienz), Elektrolyte, Nierenparameter

  • Gegebenenfalls invasive oder bildgebende Verfahren zur Prüfung der Koronarperfusion

Therapie

  • Verweisung zum Arzt

  • Medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz mit u. a. Digialisglykosiden, β-Blockern, ACE-Hemmern, Diuretika

  • Kaliumreiche und kochsalzarme Kost

  • Dosierte Belastung je nach Stadium der Herzinsuffizienz

Differenzialdiagnostik

Thoraxschmerz

Die Einteilung des Thoraxschmerzes kann nach Ursachen oder Systemursachen vorgenommen werden (kardiovaskulär, respiratorisch, abdominal usw.) oder nach anatomischen Strukturen. Nachfolgend erfolgt die Differenzierung nach anatomischen Schichten von außen nach innen.

Haut
  • VerbrennungVerbrennung, Verbrühung: wegweisend sind anamnestische Angaben und der typische Hautbefund, z. B. Rötung, Blasenbildung

  • Herpes zosterHerpes zoster: entzündliche Hauterscheinungen mit Bläschenbildung; starke Schmerzen entlang eines Dermatoms

Muskulatur
  • MuskalhartspannMuskalhartspann: umschriebene Schmerzen, die sich unter Bewegung verstärken; typischer Tastbefund (strangförmige Verhärtung)

  • Entzündliche Muskelerkrankung: Schmerzen in Ruhe; im Laborbefund Entzündungszeichen ↑ und CK ↑

Nerven
  • InterkostalneuralgieInterkostalneuralgie: einschießende Schmerzen entlang eines Nervenverlaufs

  • BandscheibenvorfallBandscheibenvorfall: plötzliche einschießende, in der Regel gut lokalisierbare Schmerzen entlang eines Spinalnerven, die sich unter Husten, Lachen, Pressen verstärken; thorakale Bereiche selten betroffen

Knöcherne Strukturen
z. B. Wirbel, Bandscheiben, Rippen und Gelenke
  • Fraktur: meist erinnerliches Trauma; gut lokalisierbare und häufig atemabhängige Schmerzen

  • Tumoren, Metastasen: v. a. bei Prostata-, Bronchial-, Mammakarzinom, Plasmozytom; kontinuierliche Schmerzen, auch nachts und in Ruhe; gleichzeitig meist vorhandene B-Symptomatik; Symptome des Primärtumors

  • OsteoporoseOsteoporose, OsteomalazieOsteomalazie: Schmerzhaftigkeit bei Sinterung bzw. Fraktur der Wirbelkörper; Abnahme der Körpergröße und Verformungen der Wirbelsäule (v. a. Kyphosierung typisch)

  • SpondylarthritidenSpondylarthritiden: entzündlich-rheumatische Wirbelgelenkerkrankungen (u. a. Morbus Bechterew, Morbus Reiter, enteropathische Formen), die mit Ruhe- und Nachtschmerzen einhergehen

Lunge und Pleura
  • PleuritisPleuritis: atemabhängige, stechende Schmerzen; begleitend Infektsymptome

  • PneumothoraxPneumothorax: plötzliche stechende Schmerzen; Dyspnoe, Zyanose

Herz und Gefäße
  • Angina pectoris (2.2.5)Angina pectoris, Herzinfarkt (2.2.6)Herzinfarkt: akute retrosternale Schmerzen mit Ausstrahlung in Hals, Achsel, linken Arm bis zu den Fingern, Abdomen oder Rücken; bei Angina pectoris Besserung nach Gabe von Nitrospray

  • LungenembolieLungenembolie: akute retrosternale Thoraxschmerzen mit Dyspnoe, Zyanose, blutigem Sputum und Herzinsuffizienzzeichen

  • AortendissektionAortendissektion: plötzliche, reißende thorakale Schmerzen oder Schmerzen zwischen den Schulterblättern, die sich in das Abdomen und untere Rückenbereiche verlagern; in der Anamnese in der Regel arterielle Hypertonie vorhanden

Ösophagus
  • AchalasieAchalasie: retrosternales Druckgefühl, Dysphagie und Regurgitation von zunächst festen, im Verlauf auch von breiigen Speisen und Flüssigkeiten

  • RefluxkrankheitRefluxkrankheit: brennende retrosternale Schmerzen, besonders nach üppigen Mahlzeiten, Alkoholkonsum und nachts

  • Mallory-Weiß-SyndromMallory-Weiß-Syndrom: plötzliche retrosternale Schmerzen, häufig nach ausgiebigem Alkoholkonsum; begleitende Hämatemesis

Abdominale Nachbarorgane
  • MeteorismusMeteorismus: thorakales Druckgefühl (Roemheld-Syndrom) mit Besserung nach Abgang von Flatus

  • GastritisGastritis, UlkusUlkus: thorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken (meist thorako-lumbaler Übergang) mit Verstärkung nach dem Essen

  • PankreatitisPankreatitis: typisch sind gürtelförmige Oberbauchschmerzen; Ausstrahlung in linken Thorax möglich

  • MilzrupturMilzruptur: heftige plötzliche Schmerzen im linken Oberbauch bzw. linken Thorax mit Ausstrahlung in die linke Schulter (Kehr-Zeichen); meist Folge eines Traumas

  • GallensteinleidenGallensteinleiden: kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch bzw. rechten Thorax mit Ausstrahlung in die rechte Schulter, das Schulterblatt und BWS-Region

Andere Ursachen
Funktionelle HerzbeschwerdenHerzbeschwerden:funktionelle: thorakale Schmerzen, die belastungsunabhängig auftreten; keine morphologische Herzveränderung; Schmerzen sind meist umschrieben, scharf und stechend

Herzgeräusche

Die Einteilung der Herzgeräusche erfolgt nach deren Entstehung im Verlauf des Herzzyklus'.

Systolische Herzgeräusche
  • Stenose der Taschenklappen:Herzgeräusch:systolisch

    • AortenklappenstenoseAortenklappenstenose: Systolikum über dem 2. ICR rechts parasternal mit ggf. Fortleitung in die Karotiden

    • PulmonalklappenstenosePulmonalklappenstenose (selten): Systolikum über dem 2. ICR links parasternal

  • Insuffizienz der Segelklappen:

    • MitralklappeninsuffizienzMitralklappeninsuffizienz: Systolikum über dem 5. ICR in der MCL mit Fortleitung in die Axilla

    • TrikuspidalklappeninsuffizienzTrikuspidalklappeninsuffizienz: Systolikum über dem 4. ICR rechts parasternal

Diastolische Herzgeräusche Herzgeräusch:diastolisches
  • Insuffizienz der Taschenklappen:

    • AortenklappeninsuffizienzAortenklappeninsuffizienz: Diastolikum über dem 2. ICR rechts parasternal

    • PulmonalklappeninsuffizienzPulmonalklappeninsuffizienz (selten): Diastolikum über dem 2. ICR links parasternal

  • Stenose der Segelklappen:

    • MitralklappenstenoseMitralklappenstenose: Diastolikum über dem 5. ICR in der MCL

    • TrikuspidalklappenstenoseTrikuspidalklappenstenose (selten): Diastolikum über dem 4. ICR rechts parasternal

Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen sind definiert als Abweichungen von der Regelmäßigkeit oder der normalen Frequenz. Sie können zum einen in Reizbildung- und Reizleitungsstörungen in Abhängigkeit von deren Entstehung eingeteilt werden und zum anderen in bradykarde und tachykarde Störungen sowie Extrasystolen.

Bradykardie
Die Differenzialdiagnostik der Bradykardie erfolgt nach kardialen und extrakardialen Ursachen. Die Bradykardie ist definiert als Herzfrequenz < 60/Min., die durch eine Störung am Sinusknoten oder im Erregungsleitungssystem entsteht. Physiologisch bei Sportlern.
  • Herzerkrankungen:Bradykardie

    • Herzinfarkt (2.2.6)Herzinfarkt: plötzliche Thoraxschmerzen mit Beklemmung und Ausstrahlung in den linken Arm, Todesangst, Blutdruckschwankungen, Dyspnoe, Zyanose

    • Myokarditis (2.2.3)Myokarditis: Symptome der Herzinsuffizienz (Schwäche, Dyspnoe, Husten, Zyanose, Beinödeme)

    • Sick-Sinus-SyndromSick-Sinus-Syndrom: Schwindel, Schwäche und Synkopen bis hin zur Bewusstlosigkeit

    • AV-AV-BlockBlockierungen: Schwindel, Schwäche, Blässe

  • Extrakardiale Erkrankungen bzw. Ursachen:

    • HypothyreoseHypothyreose: Gewichtszunahme, Untertemperatur, depressive Verstimmung, Obstipation, verlangsamte Reflexe, Müdigkeit

    • HirndrucksteigerungHirndrucksteigerung: Bewusstseinsstörung, Kopfschmerzen, Erbrechen im Schwall (häufig ohne Übelkeit), neuro-psychiatrische Ausfälle, abnorme Atmungstypen (Cheyne-Stokes-, Biot-Atmung), Stauungspapille

    • UnterkühlungUnterkühlung: je nach Stadium Zittern, Blässe, Frösteln oder Somnolenz bis hin zum Koma, Hypotonie, Bradypnoe; objektivierbar durch rektale Temperaturmessung

    • Nebenwirkung von Antiarrhythmika (v. a. β-Blocker, Digitalis): können bradykarde, aber auch tachykarde Störungen und Extrasystolen hervorrufen; wegweisend ist die Medikamentenanamnese

Tachykardie
Die Differenzialdiagnostik der Tachykardie erfolgt nach kardialen und extrakardialen Ursachen. Die Tachykardie ist definiert als Herzfrequenz > 100/Min., die durch eine Störung im Sinusknoten oder Erregungsleitungssystem entsteht. Physiologisch bei Kindern und Jugendlichen.Tachykardie
  • Herzerkrankungen:

    • Myokarditis Bradykardie

    • Herzinfarkt Bradykardie

  • Extrakardiale Erkrankungen bzw. Ursachen:

    • HyperthyreoseHyperthyreose: Hypertonie mit großer Blutdruckamplitude, Tremor, Diarrhö, Schwitzen, Nervosität, Schlaflosigkeit

    • AnämieAnämie: Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Blässe der Haut und der Schleimhäute, Belastungsdyspnoe, funktionelle systolische Herzgeräusche

    • SchockSchock: Symptome der Grunderkrankung, Hypotonie, Tachykardie, Oligurie, Bewusstseinsstörungen

    • Fieber: Tachypnoe, Unruhe, Schwäche, trockene, heiße Haut, glänzende Augen, Appetitlosigkeit und ggf. Schüttelfrost; objektivierbar durch Temperaturmessung

    • Stress (physisch und psychisch): wegweisend sind die anamnestischen Angaben

    • Nikotin-, Alkoholkonsum, Drogenabusus (u. a. Kokain, Amphetamine, Halluzinogene): wegweisend ist der anamnestische Befund

    • Nebenwirkung von Antiarrhythmika Bradykardie

Extrasystolen
Akzessorische Herzaktion bei sonst regelmäßigem Grundrhythmus. Extrasystolen können je nach Entstehungsort in supraventrikuläre (im Vorhof entstanden) oder ventrikuläre (in der Kammer entstanden) eingeteilt werden.Extrasystolen
  • Kardiale Ursachen:

    • KHKKHK: asymptomatisch oder äußert sich als Herzrhythmusstörung, Angina pectoris-Anfall oder Herzinfarkt

    • Herzinsuffizienz (2.2.7, 2.2.8)Herzinsuffizienz: Schwäche, Dyspnoe, Husten, Zyanose, Beinödeme, gestaute Jugularvenen

    • Myokarditis: Bradykardie

  • Extrakardiale Erkrankungen bzw. Ursachen:

    • HyperthyreoseHyperthyreose: Hypertonie mit großer Blutdruckamplitude, Tremor, Diarrhö, Schwitzen, Nervosität, Schlaflosigkeit

    • KaliummangelKaliummangel: u. a. im Rahmen von Absorptionsstörungen, Anorexie oder Therapie mit Diuretika; Obstipation, Muskelschwäche, verlangsamte Reflexe

    • Nebenwirkung von Antiarrhythmika Bradykardie

Synkope

Plötzlicher Bewusstseins- und Tonusverlust aufgrund einer zerebralen Minderperfusion. Die Differenzierung der Synkope erfolgt nach den Ursachen.

  • Kardiale Synkope: durch Aorten-, Pulmonalstenose, Lungenembolie, Herzinfarkt mit Pumpversagen, Perikardtamponade; allen Ursachen gemeinsam ist die verminderte Pumpleistung des Herzens, die in der Folge zur Mangelversorgung des Gehirns führt

  • Orthostatische Synkope: durch autonome Dysregulation durch z. B. Volumenmangel oder endokrine Störungen; das Blutangebot an das Herz ist meist zu gering

  • Vasovagale Synkope: durch Blutdruckabfall und Bradykardie aufgrund einer Zunahme der Aktivität des Parasympathikus und Abnahme der Aktivität des Sympathikus; Auslöser sind v. a. Angst, Stress, Schmerz

  • Zerebrale Synkope: vaskuläre Insuffizienz z. B. in Form einer TIA, die mit einer kurzzeitigen Durchblutungsstörung des Gehirns einhergeht

  • Vena-cava-KompressionssyndromVena-cava-Kompressionssyndrom: Kompression der V. cava inferior im letzten Schwangerschaftsdrittel v. a. in Rückenlage, die mit einm reduzierten Blutfluss zum Herzen einhergeht

Erkrankungen und deren Leitsymptome

Akute bakterielle Endokarditis

Definition
Entzündung der Herzinnenhaut, die v. a. durch Streptokokken, Staphylokokken und Enterokokken hervorgerufen wird und unbehandelt zur Zerstörung der Herzklappen führt.Endokarditis
Leitsymptome
  • Neu aufgetretenes Herzgeräusch

  • Symptome der Herzinsuffizienz

  • Petechien und Osler-Knötchen

  • Periphere Embolien

  • Laborbefund: BSG ↑, CRP ↑, Leukozyten ↑

Begleitsymptome
  • Allgemeinsymptome: Schwäche, Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust

  • Splenomegalie

Therapie
Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.3.1)

Rheumatisches Fieber

Definition
Streptokokkenallergische Zweiterkrankung (Autoimmunreaktion) auf Toxine der β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A. Beginn ca. 2–3 Wochen nach einer Streptokokkeninfektion.rheumatisches Fieber
Leitsymptome
  • Wandernde Polyarthritis der großen Gelenke

  • Karditis

  • Chorea minor

  • Hauterscheinungen, z. B. Erythema anulare oder Erythema nodosum

  • Laborbefund: BSG ↑, CRP ↑, Leukozyten ↑, ASL ↑

Begleitsymptome
Allgemeinerscheinungen wie Fieber, Abgeschlagenheit, Müdigkeit
Therapie
  • Penicillin und antientzündliche Medikamente

  • Sanierung der Herde

  • Endokarditisprophylaxe, z. B. bei Zahneingriffen

Myokarditis

Definition
Entzündung des Herzmuskels Myokarditisdurch v. a. Viren und Bakterien oder bakterielle Toxine.
Leitsymptome
  • Herzrhythmusstörungen (v. a. Tachykardie)

  • Symptome der Herzinsuffizienz

Begleitsymptome
  • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Abgeschlagenheit

  • Keine typischen Auskultationszeichen

Therapie
  • Richtet sich nach der Ursache

  • Strenge Bettruhe

Perikarditis

Definition
Entzündung des Herzbeutels durch u. a. Viren, immunologische Prozesse, Tumoren. Man unterscheidet:Perikarditis
  • Trockene Perikarditis (Pericarditis sicca): ohne Perikarderguss

  • Feuchte Perikarditis (Pericarditis exsudativa): mit Perikarderguss

Leitsymptome
  • Trockene Perikarditis:

    • Stechende retrosternale, atemunabhängige Schmerzen

    • Dyspnoe

    • Bei der Auskultation schabendes systolisch-diastolisches Reibegeräusch

  • Feuchte Perikarditis:

    • Thorakales Engegefühl

    • Einflussstauung

    • Herzinsuffizienzzeichen

    • Vergrößerte Herzdämpfung, bei der Auskultation leise Herztöne

Begleitsymptome
  • Allgemeinsymptome: Fieber, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung

  • Hypotonie

Therapie
  • Richtet sich nach der Ursache

  • Bei Herzinsuffizienzsymtpomen: Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.3.4)

Angina pectoris

Definition
Typischerweise durch KHKKHK hervorgerufene Sauerstoff-Minderversorgung des Herzmuskels.Angina pectoris
Leitsymptome
Retrosternale Schmerzen und thorakales Engegefühl mit Ausstrahlung in
  • Hals, Unterkiefer, Zähne

  • Linke Schulter, Arme bis in die Fingerspitzen

  • Oberbauch, Rücken

Begleitsymptome
  • Kaltschweißigkeit, Blässe

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Hypotonie

Therapie
  • Körperliche Ruhe, Nitrospray (Nitroglycerin)

  • Bei anhaltenden Beschwerden: Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.3.2)

Herzinfarkt

Definition
Myokarduntergang durch Sauerstoffmangel durch Verschluss einer Koronararterie. Betroffen ist meist der linke Ventrikel.Herzinfarkt
Leitsymptome
  • Plötzliche, anhaltende stärkste thorakale Schmerzen, die durch Ruhe und/oder Nitropräparate nicht oder kaum beeinflusst werden, mit Ausstrahlung wie bei der Angina pectoris

  • Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen

  • Symptome der Linksherzinsuffizienz (Dyspnoe)

  • Todesangst, Unruhe

  • Laborbefund: Troponin T oder I ↑, CK gesamt ↑ (CK-MB 6–20 % der gesamt CK), GOT ↑

Begleitsymptome
  • Schwächegefühl

  • Blässe, Schwitzen

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Subfebrile Temperatur

  • Bei älteren Patienten häufig Desorientiertheit

Therapie
Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.3.2)

Rechtsherzinsuffizienz

Definition
Unfähigkeit des Herzens, den Körper adäquat mit Blut und Sauerstoff zu versorgen, weil es kein ausreichendes Blutvolumen aufnehmen und/oder weiterbefördern kann.Rechtsherzinsuffizienz
Leitsymptome
  • Symmetrische, eindrückbare Ödeme der Beine bis hin zur Anasarka (mit Beteiligung des Körperstamms)

  • Gestaute Halsvenen (Jugular- oder Zungengrundvenenstauung)

  • Stauungsleber (Hepatomegalie) mit positivem hepatojugulärem Reflux, im fortgeschrittenen Stadien mit Aszites

  • Stauungsgastritis, Stauungsnieren mit Proteinurie

Begleitsymptome
  • Gewichtszunahme

  • Vorzeitige Ermüdbarkeit

  • Nykturie

  • Tachykardie und andere Herzrhythmusstörungen

  • Pleuraerguss

Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung und Reduktion der Risikofaktoren der Arteriosklerose

  • Medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz mit u. a. Digialisglykosiden, β-Blockern, ACE-Hemmern, Diuretika

  • Kaliumreiche und kochsalzarme Kost

  • Dosierte Belastung je nach Stadium der Herzinsuffizienz

  • Sauerstofftherapie

Linksherzinsuffizienz

Definition
Unfähigkeit des Herzens, den Körper adäquat mit Blut und Sauerstoff zu versorgen, weil es kein ausreichendes Blutvolumen aufnehmen und/oder weiterbefördern kann.Linksherzinsuffizienz
Leitsymptome
  • Dyspnoe, Orthopnoe, Zyanose

  • Asthma cardiale, Herzfehlerzellen im Sputum

  • Lungenstauung, Lungenödem

  • Funktionsstörungen der Organe, besonders bei älteren Menschen zerebrale Insuffizienz

Begleitsymptome
Wie bei der Rechtsherzinsuffizienz (2.2.7)
Therapie
Wie bei der Rechtsherzinsuffizienz (2.2.7)

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