© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-58765-8.00006-4

10.1016/B978-3-437-58765-8.00006-4

978-3-437-58765-8

Differenzialdiagnostik des Ikterus'

Tab. 6.1
Prähepatisch Intrahepatisch Posthepatisch
Transaminasen Normal
Indirektes Bilirubin Normal oder ↑ Meist normal
Cholestaseenzyme Normal
LDH (↑)
Urinfarbe Normal Dunkler/dunkel Dunkel
Bilirubin im Urin Normal ↑↑
Urobilinogen im Urin (↑) ↓ oder fehlend
Stuhlfarbe Unverändert Meist etwas heller Acholisch
Juckreiz Nicht vorhanden Meist vorhanden Stark vorhanden

Leber, Gallenwege und Pankreas

Fallbeispiel

Aktuelle Anamnese

Ein 42-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Praxis mit starken Bauchschmerzen und Fieber von 39,2 °C vor. Die Beschwerden bestehen seit gestern. Der Schmerz ist in der Stärke zunehmend, diffus im Oberbauch lokalisiert und strahlt in Rücken und linken Thorax aus. Begleitend klagt der Patient akut über Übelkeit, Obstipation, Windverhalt und starkes Krankheitsgefühl. Nach dem Frühstück (Toastbrot mit Butter und Marmelade) berichtet der Patient von einer heftigen Schmerzverstärkung und Erbrechen. Auf Nachfrage gibt der Patient an, an zwei folgenden Abenden im Rahmen von Festivitäten vermehrt Alkohol konsumiert zu haben. Ansonsten konsumiert der Patient regelmäßig 1–2 Liter Bier täglich. Ähnliche Schmerzepisoden sind dem Patienten unbekannt. Die Medikamentenanamnese ist leer.

Vorgeschichte

  • Riskanter Alkoholkonsum seit Jahren

  • Nikotinabusus

Untersuchungsbefund

Bauch aufgetrieben. Keine Hämatombildung (Grey- und Cullen-Zeichen negativ). Über allen vier Quadranten kaum Darmgeräusche hörbar. Über dem gesamten Abdomen ausgeprägter tympanitischer Klopfschall und Schmerzhaftigkeit. Bauchdecke prall-elastisch, gesamter Oberbauch druckschmerzhaft. Murphy-Zeichen, Appendizitiszeichen und Undulationsphänomen negativ. Leberhöhe 13 cm in der MCL, Milz nicht tastbar. Rektale Untersuchung ohne pathologischen Befund. Nierenlager frei. U-Stix-Untersuchung ohne pathologischen Befund.

Regelrechter Herzspitzenstoß, relative und absolute Herzgrenze ohne pathologischen Befund, Herztöne rein, rhythmisch. HF 100/Min., RR 125/75 mmHg, Temperatur rektal 39,2 °C.

Lösung Fallbeispiel

Verdachtsdiagnose

Akute Pankreatitis:akutePankreatitis (6.2.7). Typisch sind akute, gürtelförmige Oberbauchschmerzen, Fieber, Schmerzverstärkung nach Nahrungsaufnahme und ein erhöhter Alkoholkonsum in der jüngsten Vorgeschichte. Die Befunde der abdominalen Untersuchung (paralytischer [Sub-]Ileus, prall-elastische Bauchdecke, schmerzhaftes Abdomen) sind ebenfalls mit der Verdachtsdiagnose vereinbar.

Differenzialdiagnosen

  • Akute Gastritis: nicht auszuschließen nach einem Alkoholexzess; Fieber, Windverhalt, Obstipation und starkes Krankheitsgefühl eher untypisch

  • Herzinfarkt: nicht auszuschließen, allerdings eher unwahrscheinlich wegen u. a. fehlender Herzinsuffizienzsymptome und/oder Herzrhythmusstörungen

  • Gallensteinkolik, Cholezystitis: eher unwahrscheinlich; der Schmerz bei der Kolik ist zu- und abnehmend mit Projektion in die rechte Schulter bzw. Schulterblatt; bei der Cholezystitis findet sich der Schmerz im rechten Oberbauch, das positive Murphy-Zeichen fehlt

  • Appendizitis: nicht auszuschließen, wegen der untypischen Schmerzlokalisation eher unwahrscheinlich; typisch für die Appendizitis ist der Schmerzbeginn im Epigastrium, der sich nach paraumbilikal und dann in den rechten Unterbauch verlagert

  • Nierensteinabgang: eher unwahrscheinlich wegen fehlender typischer Schmerzaustrahlung (kolikartiger Schmerz, vom Rücken über Flanken in die Leiste und Genitalien ziehend) und unauffälligen Urinbefunds

Diagnostisches Vorgehen zur Sicherung der Diagnose

  • Blutentnahme: Bestimmung von Lipase, Elastase, Amylase, Kalzium, CRP, Blutbild, Leberenzymen, Cholestaseparametern, Herzenzymen, Elektrolyten, Kreatinin

  • EKG: Messung vom Rhythmus, Erregungspathologien, Bestimmung der elektrischen Herzachse (Veränderung auch bei akuter Pankreatitis möglich)

  • Abdomen-Sonografie: Bestimmung der Pankreasgröße und pathologischer Veränderungen, Darstellung der Gallenblase, Nachweis von abdominaler Flüssigkeit oder eines Pleuraergusses

Therapie

  • Notfall mit Verweisung ins Krankenhaus

  • Nahrungskarenz

  • Antibiotika, Analgetika

Differenzialdiagnostik

Ikterus

Die Differenzierung des Ikterus erfolgt nach der Ursache (Tab.6.1). Der Ikterus ist als Gelbfärbung von Skleren und Haut definiert und entsteht durch Ablagerung von Bilirubin im Gewebe.

Prähepatischer Ikterus
  • Ursachen: Hämolyse, ineffektive HämatopoeseIkterus:prähepatischer

  • Laborbefund: unkonjugiertes Bilirubin im Serum ↑, direktes Bilirubin im Normbereich, Bilirubin im Urin normal, Urobilinogen im Urin ↑, Stuhl- und Urinfarbe normal

Intrahepatischer Ikterus Ikterus:intrahepatischer
  • Ursachen: HepatitisHepatitis, LeberzirrhoseLeberzirrhose, Stauungsleber, malignes Geschehen

  • Laborbefund: unkonjugiertes und konjugiertes Bilirubin im Blut, Stuhl entfärbt, Urin dunkler

Posthepatischer Ikterus Ikterus:posthepatischer (Verschlussikterus Verschlussikterus )
  • Ursachen: Abflusshindernisse in den ableitenden Gallenwegen, z. B. GallensteineGallensteinleiden, Raumforderung im Bereich des Pankreaskopfes, primär biliäre Leberzirrhose

  • Laborbefund: konjugiertes Bilirubin im Blut, Stuhl acholisch, Urin bierbraun

Fettleber

Die Differenzialdiagnostik der Fettleber erfolgt nach der Ursache. Die Fettleber entsteht durch Einlagerung von Triglyzeriden in die Hepatozyten. Eine Fettleber liegt vor, wenn mehr als 50% der Zellen betroffen sind. Sind weniger als 50% der Hepatozyten mit Fett gefüllt, spricht man von Leberzellverfettung.

  • Alkoholmissbrauch: Fettsäuresynthese ↑, Abgabe von Lipoproteinen ↓; wegweisend ist die Anamnese

  • Diabetes mellitusLeberzellverfettungDiabetes mellitus: Fettsäuresynthese ↑, Lipolyse im Fettgewebe ↑, Aufnahme von Lipoproteinen im Fettgewebe ↓, hohe Blutzuckerwerte; Polyurie, Polydipsie, Symptome der Makro- und Mikroangiopathie

  • AdipositasAdipositas: Fettsäurenangebot ↑; wegweisend sind Anamnese, Inspektion, Bestimmung des BMI

  • Eiweißmangelernährung: Lipolyse im Fettgewebe ↑, Lipoproteinsynthese in der Leber ↓; bei Anorexia nervosa, Morbus Crohn, Zöliakie, Erkrankungen, die mit Malassimilation einhergehen; Fettleber, symmetrische Beinödeme durch den reduzierten onkotischen Druck

  • Toxische Einflüsse: Lipoproteinsynthese in der Leber ↓; wegweisend ist die Medikamentenanamnese (rezeptpflichtig und rezeptfrei)

Leberveränderungen

Die Differenzierung der Leberveränderungen erfolgt nach der Größen- und Oberflächenveränderung.

Hepatomegalie(Durchmesser in der MCL > 12 cm)
  • Fettleber (6.1.2)Hepatomegalie

  • Entzündung: akute oder chronische Symptome der Hepatitis

  • Tumoren: chronische Symptome der Leberinsuffizienz, B-Symptome, bei Metastasen ggf. Symptome des Primärtumors

  • RechtsherzinsuffizienzRechtsherzinsuffizienz: symmetrische Beinödeme, Dyspnoe, Zyanose, gestaute Jugularvenen; im fortgeschrittenen Stadium Leberzirrhose, Aszites, Splenomegalie

Verminderter Leberdurchmesser
Leberzirrhose (6.2.2): Leberhautzeichen (Ikterus, Palmarerythem, Plantarerythem, Hautatrophie, Lackzunge, Lacklippen, Spider naevi, Caput medusae), Aszites, Blutungsneigung, Splenomegalie
Höckerige Oberfläche
  • Tumoren, Metastasen: chronische Symptome der Leberinsuffizienz, B-Symptome, bei Metastasen ggf. Symptome des Primärtumors

  • Zysten (v. a. EchinokokkuszystenEchinokokkuszysten): chronische Symptome der Leberinsuffizienz, Eosinophilie, Erhöhung spezifischer IgE-Antikörper

Aszites

Die Differenzierung des Aszites erfolgt nach der Ursache. Aszites ist eine Ansammlung von Flüssigkeit (Transsudat oder Exsudat) in der freien Bauchhöhle.

Lebererkrankungen
  • Häufigste Aszitesform, die auf Erhöhung des portalen Drucks zurückzuführen ist

  • Symptome: Leberhautzeichen, Symptome der portalen Hypertonie (u. a. Caput medusae, Hämorrhoiden, Splenomegalie), Leberinsuffizienzzeichen (Quick-Wert ↓, Bilirubin ↑, Albumine ↓, CHE ↓)

Herzerkrankungen
  • Folge der RechtsherzinsuffizienzRechtsherzinsuffizienz mit Veränderung der Leber und Rückstau in den portalen Kreislauf

  • Symptome: Leberinsuffizienzzeichen, ausgeprägte Symptome der Rechtsherzinsuffizienz, (u. a. symmetrische Beinödeme oder Anasarka, Jugularvenenstauung, Zyanose, Dyspnoe)

Nierenerkrankungen
  • Am häufigsten beim nephrotischen Syndromnephrotisches Syndrom vorkommend durch starken Albuminverlust über die Niere

  • Symptome: Proteinurie, Ödeme, Hypoalbuminämie, Hyperlipopriteinämie

Entzündliche Ursachen
  • Häufigste Ursache ist die PeritonitisPeritonitis

  • Symptome: stärkste Schmerzen, Abwehrspannung, bretthartes Abdomen, Veränderung der Darmgeräusche, systemische Entzündungszeichen, Symptome der Grundkrankheit

Maligne Ursachen
  • Häufigste Tumoren sind Ovarial-, Leberzell-, Pankreaskarzinom

  • Sympotme: Symptome der Grunderkrankung, B-Symptome, im Laborbefund Tumormarker positiv, im Aszitespunktat häufig Blut (hämorrhagischer Aszites) und Tumorzellen

Erkrankungen und deren Leitsymptome

Akutes Leberversagen

Definition
Leberversagen:akutes
Akuter Ausfall der Leberfunktion ohne vorherige chronische Lebererkrankung. Häufigste Ursachen sind u. a. Toxine, Virushepatitiden, Reye-Syndrom.
Leitsymptome
  • Ikterus, Gerinnungsstörungen, Bewusstseinsstörung

  • Foetor hepaticus (Geruch nach Lehmerde)

  • Laborbefund: GOT, GPT und γ-GT ↑, Bilirubin und AP ↑, Ammoniak ↑, Gerinnungsfaktoren und Quick ↓, Thrombopenie

Begleitsymptome
  • Flapping tremor

  • Abnehmende Lebergröße

  • Komplikationen: Hirnödem, Blutungen, Nierenversagen

Therapie
Lebertransplantation

Leberzirrhose

Definition
Leberzirrhose
Chronische, fortschreitende, irreversible Schädigung der Leberzellen mit knotig-narbigem Umbau der Leber. Häufigste Ursachen sind v. a. Alkoholabusus, Virus- und Autoimmunhepatitiden, Stoffwechselerkrankungen.
Leitsymptome
  • Leberhautzeichen: Ikterus, Palmarerythem, Plantarerythem, Hautatrophie (Geldscheinhaut), Weißnägel, Lackzunge, Lacklippen, Spider naevi, Caput medusae, Bauchglatze und Gynäkomastie beim Mann

  • Aszites

  • Blutungsneigung

  • Hypotonie

  • Splenomegalie

  • Laborbefund: Quick, ChE und Albumin ↓, Transaminasen und Cholestaseparameter (GOT, GPT, γ-GT, Bilirubin, AP) ↑, Ammoniak ↑, Thrombopenie, Hypokaliämie

Begleitsymptome
  • Abgeschlagenheit, Müdigkeit („Müdigkeit ist der Schmerz der Leber“; häufigstes Symptom, aber unspezifisch), Leistungsknick

  • Komplikationen: hepatisches Koma, Pfortaderhochdruck (mit u. a. Splenomegalie, hypertensiver Gastropathie, Ösophagusvarizen, Caput medusae, Hämorrhoiden), Leberzellkarzinom, Niereninsuffizienz

Therapie
  • Noxenkarenz

  • Normokalorische Ernährung mit ausreichend Eiweiß (1 g/kg KG/Tag)

  • Lebertransplantation

Morbus Wilson

Definition
Morbus Wilson
Autosomal-rezessiv vererbte Kupferspeicherkrankheit.
Leitsymptome
  • Symptome der Hepatitis und Leberzirrhose (6.2.2)

  • Sprach- und Schreibstörungen, Tremor, Gangunsicherheit, Psychosen

  • Kayser-Fleischer-KornealringKayser-Fleischer-Kornealring (grünlich-brauner Ring um die Hornhaut)

  • Laborbefund: Coeruloplasmin ↓, Kupferausscheidung im Urin ↑, Kupfergehalt der Leber ↑, GOT, GPT, γ-GT ↑, Bilirubin und AP ↑

Begleitsymptome
  • Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Leistungsknick

  • Komplikationen: Niereninsuffizienz, Kardiomyopathie, hämolytische Anämie

Therapie
  • Gabe von kupferbindenden Mitteln (u. a. Zink)

  • Kupferarme Ernährung (kein Wasser trinken, das durch Kupferleitungen fließt)

  • Lebertransplantation bei Versagen aller Maßnahmen

Hämochromatose

Definition
Hämochromatose
Autosomal-rezessiv vererbte Eisenspeicherkrankheit. Männer erkranken zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, Frauen im Durchschnitt 10 Jahre später.
Leitsymptome
  • Alle Symptome der Leberzirrhose (6.2.2)

  • Dunkle Hautverfärbung und Diabetes (BronzediabetesBronzediabetes)

  • Laborbefund: Serumeisen, Serumtransferrin und Transferrinsättigung ↑, Eisenausscheidung im Urin ↑, Lebereisengehalt ↑

Begleitsymptome
  • Gelenkbeschwerden

  • Herzbeschwerden durch mögliche Kardiomyopathie

  • Libidoverlust beim Befall der Gonaden

Therapie
Aderlässe und eisenbindende Medikamente

Gallensteinleiden

Definition
Gallensteinleiden
Auftreten von Konkrementen (Cholesterin- und Pigmentsteine) in der Gallenblase und/oder in den Gallengängen. Zu den Risikofaktoren zählen u. a. weibliches Geschlecht, Übergewicht, helle Hautfarbe, Alter, zahlreiche Schwangerschaften, familiäre Vorbelastung (6F-Regel: female, fat, fair, forty, fertile, family).
Leitsymptome
  • Beim Gallensteinabgang kolikartige Bauchschmerzen (= GallenkolikGallenkolik), die in die rechte Schulter oder den Rücken ausstrahlen

  • Laborbefund bei Verlegung des Ductus choledochus: Cholestasezeichen ↑ (Bilirubin, AP, γ-GT), bei begleitender Entzündung CRP und BSG ↑, Leukozytose, bei begleitender (biliärer) Pankreatitis Lipase, Amylase, pankreatischer Elastase 1 ↑

  • Bei Begleitcholezystitis positives Murphy-Zeichen

Begleitsymptome
  • Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen

  • Gegebenenfalls Ikterus

  • Komplikationen: Cholangitis, Steinperforation in die freie Bauchhöhle, Porzellangallenblase, biliäre Pankreatitis, Sepsis

Therapie
Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.6.2)

Entzündung der Gallenwege

Definition
Gallenwege:Entzündung
Die Entzündung der Gallenwege wird als CholangitisCholangitis bezeichnet, die Entzündung der Gallenblase als CholezystitisCholezystitis.
Leitsymptome
  • Charcot-TriasCharcot-Trias: Ikterus, Schüttelfrost, Schmerzen im rechten Oberbauch

  • Schmerzhaft vergrößerte Leber und Gallenblase (positives Murphy-Zeichen)

  • Laborbefund: Leukozytose, BSG und CRP ↑, γ-GT, AP und Bilirubin ↑

Begleitsymptome
  • Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen

  • Komplikationen: Gallenblasenempyem und -hydrops, Porzellangallenblase

Therapie
  • Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.6.2)

  • Entlastung der Gallenwege, Steinentfernung

  • Antibiotika

Akute Pankreatitis

Definition
Pankreatitis:akute
Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die mit Selbstverdauung, Entzündung und Vernarbung einhergeht.
Leitsymptome
  • Gürtelförmige, starke Oberbauchschmerzen

  • Gerötetes Gesicht (durch Wirkung von vasoaktiven Substanzen)

  • Prall-elastische Abwehrspannung (Gummibauch)

  • Paralytischer Ileus

  • Tachykardie, Hypotonie

  • Fieber, starkes Krankheitsgefühl

  • Laborbefund: Leukozytose, BSG und CRP ↑, Lipase, Amylase, pankreatische Elastase 1 ↑, Hypokalziämie

Begleitsymptome
  • Übelkeit, Erbrechen

  • Eventuell Ikterus

  • Komplikationen: Sepsis, bei Einblutung ins Retroperitoneum positives Cullen-Cullen-Zeichen und Grey-ZeichenGrey-Zeichen, Dyspnoe, hypovolämischer Schock, akutes Nieren- und Lungenversagen, Milzvenenthrombose, Pleuraerguss

Therapie
  • Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.6.3)

  • Nahrungskarenz mit parenteraler Ernährung

  • Antibiotika, Analgetika

Chronische Pankreatitis

Definition
Pankreatitis:chronische
Fortschreitende, entzündlich-vernarbende Erkrankung, die mit Zerstörung des exokrinen und später auch des endokrinen Teils einhergeht.
Leitsymptome
  • Rezidivierende Schmerzen tief im Oberbauch, die gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen

  • Unverträglichkeit von Fett, Fettstühle und Blähungen

  • Symptome der Malassimilation

  • Laborbefund: Chymotrypsin und Pankreaselastase im Stuhl ↓

Begleitsymptome
  • Selten ikterische Schübe

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Im Spätstadium Entwicklung eines sekundären Diabetes mellitus

  • Komplikationen: Pankreaskarzinom und akuter Pankreatitis-Schub

Therapie
  • Noxenkarenz

  • Substitution von Pankreasenzymen

  • Bei Entwicklung eines Diabetes mellitus Insulin

Pankreaskarzinom

Definition
Pankreaskarzinom
Neubildung des Pankreas. Dritthäufigster Tumor des Gastrointestinaltrakts. Meist im Pankreaskopf lokalisiert und vom Gangepithel ausgehend.
Leitsymptome
  • Schmerzloser Ikterus mit positivem Courvoisier-ZeichenCourvoisier-Zeichen (prallelastische, schmerzlos tastbare Gallenblase bei Inspiration)

  • Rezidivierende Thrombosen als paraneoplastisches Syndrom

  • Symptome der chronischen Pankreatitis

  • B-Symptomatik

Therapie
  • Operative Therapie

  • Radiochemotherapie

Mukoviszidose (zystische Fibrose)

Mukoviszidose Definition
zystische Fibrose
Häufige (1 : 2.500) autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselkrankheit. Betroffen sind exokrine Drüsen, die einen abnorm zähen Schleim absondern.
Leitsymptome
  • Mekoniumileus im Neugeborenenalter

  • Gedeihstörungen, Gewichtsverlust

  • Erhöhte Viskosität des Sekrets

  • Rezidivierende bronchopulmonale Infekte

  • Salziger Schweiß

Begleitsymptome
  • Leberzirrhose

  • Sekundärer Diabetes mellitus

  • Infertilität

Therapie
  • Beseitigung des zähen Sekrets, Behandlung der Infekte

  • Substitution der Pankreasenzyme und hochkalorische Kost

  • Lungentransplantation

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen