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B978-3-437-58765-8.00011-8

10.1016/B978-3-437-58765-8.00011-8

978-3-437-58765-8

Niere und ableitende Harnwege

Fallbeispiel

Aktuelle Anamnese

Eine 23-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Praxis mit stärksten Rücken- und Bauschmerzen vor. Die Beschwerden bestehen seit einem Tag. Hinzu kommen Übelkeit, Erbrechen, hohes Fieber (39,6 °C) mit Schüttelfrost, eine allgemeine Schwäche und ausgeprägtes Krankheitsgefühl.

Vor einer Woche sind Blasenbeschwerden aufgetreten in Form von Dysurie, Pollakisurie und Unterbauchschmerzen, die allerdings nach 4 Tagen spontan reversibel waren und seit gestern wieder vorhanden sind. Fieber bestand zum Zeitpunkt der Blasenbeschwerden nicht, das Allgemeinbefinden war nicht gestört.

Auf Nachfrage ist keine Episode einer Zystitis oder Pyelonephritis in der Vorgeschichte erhebbar. Eine Schwangerschaft ist nicht auszuschließen, aber unwahrscheinlich (regelmäßige und zuverlässige Einnahme von Ovulationshemmern). Seit 4 Wochen regelmäßige sexuelle Kontakte mit einem neuen Lebenspartner. Fluor vaginalis besteht nicht.

Vorgeschichte

Keine nennenswerten Vorerkrankungen

Untersuchungsbefund

Druck- und klopfdolente Nierenlager links stärker als rechts. Spärliche Darmgeräusche über allen 4 Quadranten, Perkussion und Palpation über dem gesamten Abdomen schmerzhaft mit leichter Abwehrspannung. Rektale Untersuchung ohne pathologischen Befund.

In der Urin-Stix-Untersuchung pH-Alkalisierung, Leukozyten +++, Nitrit +++, Blut +. RR 130/80 mmHg, HF 100/Min., Temperatur rektal 39,7 °C.

Lösung Fallbeispiel

Verdachtsdiagnose

Akute Pyelonephritis:akutePyelonephritis (11.2.7). Typisch sind akute Rücken- und Bauchschmerzen, verbunden mit hohem Fieber und ausgeprägtem Krankheitsgefühl. Die Blasenbeschwerden sprechen für eine zuvor abgelaufene Zystitis und geben Hinweise auf eine aufsteigende Infektion. Die regelmäßigen sexuellen Kontakte begünstigen das Auftreten der Zystitis. Die druck- und klopfdolenten Nierenlager sowie die Befunde der Urinuntersuchung sprechen für eine bakterielle Infektion der unteren Harnwege.

Differenzialdiagnosen

  • Rückenschmerzen anderer Genese, z. B. durch Lumbago: wegen des Fiebers und der Miktionsbeschwerden eher unwahrscheinlich

  • Appendizitis: nicht auszuschließen, wegen der untypischen Schmerzlokalisation und der Miktionsbeschwerden eher unwahrscheinlich; typisch für die Appendizitis ist der Schmerzbeginn im Epigastrium, der sich nach paraumbilikal und dann in den rechten Unterbauch verlagert

  • Adnexitis: nicht auszuschließen, aber unwahrscheinlich, da Miktionsbeschwerden und Urinbefund eher für eine Erkrankung der ableitenden Harnwege sprechen und kein Fluor vaginalis besteht

Diagnostisches Vorgehen zur Sicherung der Diagnose

  • Urin-Sedimentuntersuchung: Nachweis von Leukozytenzylindern, Bakterien, Leukozyten, evtl. Erythrozyten

  • Labor: Entzündungszeichen (Leukozyten, CRP, BSG), Blutbild, Retentionsparameter, ggf. Blutkulturen

  • Sonografie der Nieren: Beurteilung von Größe, Lage und Form, Stauungszeichen

Therapie

  • Zeitnahe Vorstellung beim Arzt

  • Antibiotische Therapie

  • Allgemeinmaßnahmen wie Bettruhe, reichliche Flüssigkeitszufuhr, Verzicht auf alle nephrotoxischen Medikamente

Differenzialdiagnostik

Anurie

Die Differenzialdiagnostik der Anurie erfolgt nach deren Ursachen.

Prärenal
  • SchockSchockgeschehen: Hypotonie, Tachykardie (Schockindex > 1), je nach Schockart entweder kühle, blasse und schweißige Haut oder warme und gerötete Haut

  • Volumenmangel, ExsikkoseExsikkose: trockene Haut und Schleimhäute, abhebbare Hautfalten, tief liegende Augen und Symptome der Grunderkrankungen (u. a. Erbrechen, Durchfall, akute Pankreatitis, Verbrennungen)

Intrarenal
  • Nierenverletzung: anamnestisch Trauma eruierbar, evtl. sichtbare Hämatome in den Flanken oder am Rücken

  • Gifte, Medikamentennebenwirkungen: wegweisend ist die Anamnese

  • VaskulitisVaskulitis: je nach Art der Vaskulitis und Organbeteiligung Insuffizienzsymptome, Fieber, petechiale Blutungen

Postrenal
  • UrolithiasisUrolithiasis (11.2.8): beim Steinabgang wandernde kolikartige Schmerzen vom Rücken bzw. den Flanken ausgehend, die sich in Unterbauch, Leiste und Genitalien verlagern; häufig Mikro- oder Makrohämaturie, bei großen Nierenbeckensteinen Symptome der Niereninsuffizienz

  • ProstatahyperplasieProstatahyperplasie: Pollakisurie, Nykturie, verlängerte Miktionsdauer mit Restharnbildung

  • Urologische bzw. gynäkologische Tumoren (11.2.5): Symptome des Primärtumors und B-Symptome; durch Kompression oder Infiltration der ableitenden Harnwege Miktionsstörungen in Form von Dysurie, Pollakisurie, Nykturie, Hämaturie

Polyurie

Die Differenzialdignostik der Polyurie erfolgt nach deren Ursachen. Die Polyurie ist definiert als Harnmenge von > 2.000ml/Tag.

Polydipsie
  • Idiopathisch: unklare Polydipsie, die durch andere organische Ursachen nicht geklärt werden kannPolydipsie

  • Psychogen: Störungen, die mit anderen psychogenen Störungen einhergehen können, z. B. Essattacken oder Medikamentenabusus; nächtliche Polydipsie findet sich in der Regel nicht

Endokrin bzw. metabolisch
  • Diabetes mellitusDiabetes mellitus: neben Polyurie u. a. Polydipsie, rezidivierende Hautinfektionen, Pruritus, Hypoglykämie; in fortgeschrittenen Stadien makro- und mikroangiopathische Begleiterkrankungen

  • Diabetes insipidusDiabetes insipidus: starke Polyurie, die auf einen ADH-Mangel zurückzuführen ist; Urin ist hypoton (niedriges spezifisches Gewicht), Blut hyperosmolar

  • Alkoholkonsum: Polyurie variablen Ausmaßes durch Hemmung der ADH-Wirkung an der Niere

  • HyperkalzämieHyperkalzämie: je nach Ursache (am häufigsten tumoröse osteolytische Prozesse oder primärer Hyperparathyreoidismus) Steinbildung in der Niere, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Herzrhythmusstörungen, Muskelschwäche, psychotische Symptome

Renal
  • Chronische NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz:chronische (11.2.2): meist im Stadium I der Niereninsuffizienz; im Laborbefund Kreatinin ↑; in späteren Stadien u. a. Hypertonie, renale Anämie, Ödeme, Knochenschmerzen, Hyperkaliämie

  • Akutes NierenversagenNierenversagen:akutes (11.2.1): kennzeichnend für Stadium III der Niereninsuffizienz nach der anurischen Phase (nicht obligat); Hypotonie, im Laborbefund Kreatinin ↑

  • Diuretika: wegweisend ist die Medikamentenanamnese

Hämaturie

Hämaturie

Die Differenzialdiagnostik der Hämaturie erfolgt nach prä-, intra-, und postrenalen Ursachen. Die Hämaturie kann als Makrohämaturie (mit bloßem Auge sichtbar) oder als Mikrohämaturie (in der U-Stix-Untersuchung positives Blutfeld) auftreten.

Prärenal
  • Marcumar-Therapie: wegweisend ist die AnamneseMakrohämaturieMikrohämaturie

  • GerinnungsstörungGerinnungsstörung: Symptome der Grunderkrankung (Leberinsuffizienzsymptome), Nasen- und Zahnfleischbluten, Hämatome, Sugillationen

Intrarenal
  • GlomerulonephritisGlomerulonephritis (11.2.3): Hämaturie (mit dysmorphen Erythrozenten), Proteinurie < 3,5 g/Tag, Hypertonie (Volhard-Trias), Ödeme; im Harnsediment Erythrozytenzylinder

  • NierenzellkarzinomNierenzellkarzinom (11.2.5): schmerzlose Hämaturie, unspezifische Rückenschmerzen, B-Symptome

Postrenal
  • UrolithiasisUrolithiasis (11.2.8): beim Steinabgang wandernde kolikartige Schmerzen vom Rücken in die Flanken, dann in Unterbauch und Genitalien ziehend, begleitend Mikro- oder Makrohämaturie

  • ZystitisZystitis (11.2.6): akute Unterbauchschmerzen, Pollakisurie, Dysurie, Pyurie, Hämaturie; im U-Stix pH alkalisch, Nitrit und Leukozyten positiv

  • ProstatitisProstatitis: Schmerzen beim Sitzen (am Damm), Veränderung des Ejakulates (Eiter-, Blutbeimengung), Miktionsbeschwerden

  • PyelonephritisPyelonephritis (11.2.7): akut Fieber, Rücken- und Bauchschmerzen, Pollakisurie, Dysurie, Pyurie: im Laborbefund systemische Entzündungszeichen ↑, im U-Stix pH alkalisch, Nitrit und Leukozyten positiv; im Harnsediment Leukozytenzylinder

  • Katheter, Trauma: wegweisend ist die Anamnese

  • BlasentumorBlasentumor (11.2.5): schmerzlose Hämaturie, B-Symptome, Veränderung des Harnstrahls

Weitere
Kontamination des Urins mit Menstrualblut: anamnestische Befragung zum Zyklus

Erkrankungen und deren Leitsymptome

Akutes Nierenversagen (ANV)

DefinitionNierenversagen:akutes
Syn. akute NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz:akute. Akuter, potenziell reversibler Verlust der Nierenfunktion. Einteilung je nach Ursache in prärenales, intrarenales und postrenales Nierenversagen.
Leitsymptome und Stadieneinteilung
  • Stadium I: Schädigungsphase; in der Regel asymptomatisch

  • Stadium II: Phase der Oligurie bzw. Anurie

    • Metabolische Azidose

    • Anstieg der harnpflichtigen Substanzen (Kreatinin, Harnstoff, Kalium)

    • Linksherzinsuffizienz und Lungenödem, Hirnödem

    • Hypertonie

  • Stadium III: polyurische Phase

    • Verlust von Wasser, Natrium und Kalium

    • Hypotonie

  • Stadium IV: Wiederherstellung der Nierenfunktion

Therapie
  • Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.9.1)

  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Flüssigkeitsbilanzierung, ggf. Dialyse

Chronisches Nierenversagen

Nierenversagen:chronischesDefinitionNiereninsuffizienz:chronische
Entstehung nach Jahren anhaltender Schädigung. Geht mit irreversibler Einschränkung der Nierenfunktion einher, v. a. als Folge von Diabetes mellitus, Hypertonie, Glomerulonephritis oder Analgetikamissbrauch.
Leitsymptome und Stadieneinteilung
  • Stadium I: GFR ≥ 90 ml/Min. (regelrechte Nierenfunktion, aber Organschäden vorhanden)

    • Gegebenenfalls Polyurie, Nykturie

    • Retentionsparameter im Blut normal

    • Gegebenenfalls Mikroalbuminurie, Ödemneigung

    • Häufig Zufallsbefund

  • Stadium II: GFR 60–89 ml/Min. (milde Organinsuffizienz); zusätzlich zu Symptomen des Stadium II

    • Anstieg der harnpflichtigen Substanzen im Blut möglich

    • Gegebenenfalls Hypertonie

  • Stadium III: GFR 30–59 ml/Min. (mittelschwere Organinsuffizienz); zusätzlich zu Symptomen des Stadium II

    • Leistungsabfall, rasche Ermüdbarkeit

    • Anstieg der harnpflichtigen Substanzen im Blut

    • Renale Hypertonie

    • Gegebenenfalls Oligurie

  • Stadium IV: GFR 15–29 ml/Min. (schwere Organinsuffizienz); zusätzlich zu Symptomen des Stadium III

    • Oligurie, ggf. Anurie

    • Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit

    • Juckreiz, grau-blasse Haut, Café-au-lait-Flecken

    • Knochenschmerzen durch renale Osteopathie

    • Renale Anämie durch Erythropoetinmangel

    • Metabolische Azidose

    • Polyneuropathie

    • Ausgeprägte periphere Ödeme und Lidödeme, Lungenödem

  • Stadium V: GFR < 15 ml/Min. (Nierenversagen, dialyse- bzw. transplantationspflichtige Niereninsuffizienz)

    • Foetor uraemicus

    • Enzephalopathie

    • Blutungsneigung

    • Urämische Perikarditis und Pleuritis

    • Blutdruckschwankungen, Herzrhythmusstörungen

Merke

Das Kreatinin steigt erst dann an, wenn über 50 % der glomerulären Leistung verloren gegangen ist.

Das Frühsymptom der Nierenschädigung, v. a. bei Diabetes mellitus und Hypertonie, ist die Mikroalbuminurie (30–300 mg/Tag).

Therapie
Je nach Stadium der Insuffizienz:
  • Angepasste Zufuhr von Wasser und Elektrolyten

  • Erythropoetin, Antiphosphat, Diuretika, Vitamin D

  • Dialyse, Nierentransplantation bei Urämie

Glomerulonephritis (GN)

DefinitionGlomerulonephritis
Auf Autoimmunprozesse in den Glomeruli zurückzuführende entzündliche Nierenschädigung, die beide Nieren betrifft.
Leitsymptome
  • Mikro- oder Makrohämaturie, Proteinurie < 3,5 g/Tag, Hypertonie (Volhard-Trias Volhard-Trias )

  • Gegebenenfalls Ödeme

  • Urin: Erythrozyten und Protein positiv, Erythrozytenzylinder mit dysformen Erythrozyten

Begleitsymptome
  • Flankenschmerzen (Schmerzen in den Nierenlagern)

  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen

  • Gegebenenfalls Fieber und Kopfschmerzen

Therapie
  • Therapie der Grunderkrankung, Bettruhe

  • Eiweißreiche Kost, Flüssigkeitsbilanzierung

  • Antibiotika, Glukokortikoide oder weitere Immunsuppressiva, Diuretika, ACE-Hemmer

  • Dialyse

Nephrotisches Syndrom

Definitionnephrotisches Syndrom
Nierenerkrankung mit Schädigung der Filterstrukturen, die über ihre Symptome definiert ist.
Leitsymptome
  • Proteinurie > 3,0–3,5 g/Tag

  • Hypoalbuminämie

  • Hyperlipoproteinämie mit Erhöhung von Cholesterin und Triglyzeriden

  • Symmetrische, eindrückbare Ödeme

  • Urin: Protein positiv, spezifisches Gewicht ↑

Begleitsymptome
  • Symptome der Grunderkrankung

  • Infektanfälligkeit durch IgG-Mangel

  • Thromboseneigung durch AT III-Verlust

Therapie
  • Behandlung der Ursache

  • Salzarme und proteinarme Diät

  • ACE-Hemmer, Diuretika, Albuminsubstitution

Nierenzell- und Harnblasenkarzinom

NierenzellkarzinomDefinitionHarnblasenkarzinom
Neubildung in der Niere bzw. Harnblase, insgesamt selten. Risikofaktoren sind u. a. Nikotinabusus, chronische Entzündungen, Industriegifte (Amin-, Cadmiumverbindungen).
Leitsymptome des Nierenzellkarzinoms
  • Schmerzlose Hämaturie durch Einbruch ins Nierenbecken

  • Flankenschmerzen, Rückenschmerzen

  • Varikozele v. a. des linken Hodens

  • Frühzeitige Metastasierung in Lunge, Knochen, Leber, Gehirn

Leitsymptome des Harnblasenkarzinoms
  • Schmerzlose Hämaturie, Dysurie, Pollakisurie

  • Suprapubische Schmerzen

  • Metastasierung in Lunge und Knochen

Begleitsymptome
  • B-Symptome

  • Paraneoplastische Symptome bei Nierenzellkarzinom

  • Labor: Entzündungszeichen ↑, Anämie

  • Schwellung der unteren Extremität durch gestörten Lymphabfluss bei Harnblasenkarzinom

Therapie
Operative Tumorentfernung und palliative Verfahren

Zystitis

DefinitionZystitis
Harnblasenentzündung, die meist bakteriell durch E. coli hervorgerufen wird. Häufige Risikofaktoren sind v. a. Obstruktion der ableitenden Harnwege, Immunsuppression. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer.
Leitsymptome
  • Dysurie, Pollakisurie, Nykturie, Algurie

  • Unterbauchschmerzen

  • In der Regel kein Fieber

  • Urin: Leukozyturie, Bakteriurie, ggf. Hämaturie, evtl. Nitrit positiv bei Infektionen mit nitritbildenden Bakterien (v. a. E. coli), pH-Alkalisierung

Begleitsymptome
Komplikationen: hämorrhagische Zystitis, Pyelonephritis

Merke

Ein fehlender Nitritnachweis schließt eine Infektion der unteren Harnwege nicht aus. Einige Bakterien, u. a. Chlamydien oder Mykoplasmen, bilden kein Nitrit.

Therapie
  • Behandlung des Grundleidens

  • Wärme und erhöhte Flüssigkeitszufuhr

  • Antibiotika

Akute Pyelonephritis

DefinitionPyelonephritis:akute
Entzündung des Nierenbeckens und Parenchyms. Meist aufsteigende Infektion durch E. coli.
Leitsymptome
  • Fieber, Schüttelfrost, schweres Krankheitsgefühl

  • Flankenschmerzen, Rückenschmerzen

  • Dysurie, Oligurie

  • Klopfdolente Nierenlager

  • Urin: Leukozyturie, Leukozytenzylinder, Bakteriurie, pH-Alkalisierung, ggf. Hämaturie

  • Labor: BSG ↑, CRP ↑, Leukozytose

Begleitsymptome
  • Eventuell paralytischer Ileus, Übelkeit, Erbrechen

  • Kopfschmerzen

  • Komplikationen: Urosepsis, Nierenabszess, chronische Pyelonephritis

Therapie
  • Behandlung der Ursachen

  • Allgemeinmaßnahmen wie Bettruhe, Flüssigkeitszufuhr

  • Antibiotika

Urolithiasis

DefinitionUrolithiasis
Steinbildung (v. a. Kalziumphosphat- und Kalziumoxalatsteine) im Hohlraumsystem der Nieren (NephrolithiasisNephrolithiasis) und ableitenden Harnwege.
Leitsymptome
  • Asymptomatisch, solange sich die Steine nicht bewegen, symptomatisch bei Steinabgang

  • Kolikartige, stärkste Schmerzen, zunächst in der Nierengegend, dann in die Leiste und ins Skrotum bzw. in die großen Labien ausstrahlend und mit starker Unruhe verbunden

  • Urin: Mikro- oder Makrohämaturie

Merke

Der Stein wandert, der Schmerz wandert und der Patient wandert auch.

Begleitsymptome
  • Subileuszustände mit Übelkeit, Erbrechen

  • Blasentenesmen

  • Komplikationen: bakterielle Infektion bis hin zur Urosepsis, beim chronischen Steinleiden Schrumpfniere und Niereninsuffizienz

Therapie
  • Reichliche Flüssigkeitszufuhr, Flüssigkeitsbilanzierung

  • Spasmolytika

  • Neutralisation des Urins

  • ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie), operative Steinentfernung

  • Prophylaxe: Ausreichende Trinkmenge > 2 l/Tag, körperliche Aktivität, purin- und oxalatarme (Oxalatsteine) bzw. cystin- und methioninarme Kost (Cystinsteine), Zufuhr von Zitrat, Allopurinol bei Hyperurikämie

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