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B978-3-437-58765-8.00017-9

10.1016/B978-3-437-58765-8.00017-9

978-3-437-58765-8

Differenzialdiagnostik von Depression und Demenz

Tab. 17.1
Depression Demenz
Beginn Erkennbar, relativ schnell Langsam, schleichend
Orientierung Erhalten Gestörte (zunächst zeitliche) Orientierung
Tagesschwankungen Häufig Eher selten
Stimmung Ständig depressiv Schwankend
Umgang mit Erkrankung Defizite werden herausgestellt Defizite werden eher verborgen

Psychiatrie

Fallbeispiel

Aktuelle Anamnese

Ein 44-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Praxis vor und klagt über neu aufgetretene (seit ca. 6 Wochen) Erschöpfung, Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisprobleme und schlechte Stimmung. Auf Nachfrage berichtet der Patient über Schlafstörungen, insbesondere kurzen Schlaf und frühes Erwachen (um 4:00 Uhr), ohne wieder einschlafen zu können. Trotzdem fällt es dem Patienten schwer, um 7:00 Uhr aufzustehen und in die Arbeit zu gehen. Weiterhin berichtet der Patient, ohne erkennbaren Grund traurig und verstimmt zu sein. In den letzten Wochen sind ständiges Grübeln, Angst und Unruhe hinzugetreten. Im Beruf ist der Patient wegen mangelnder Konzentration nicht in der Lage, die anfallende Arbeit so schnell wie üblich zu erledigen. Vor 6 Monaten ist er zum Abteilungsleiter in einer Bank befördert worden, wobei das Gefühl der Überforderung von Woche zu Woche wächst.

Episoden mit gehobener Stimmung, Gewichtsschwankungen, Schmerzen, Verdauungsstörungen, B-Symptome und häusliche Konflikte werden verneint. Der Patient ist verheiratet und Vater zweier gesunder Söhne (7 und 4 Jahre alt). Soziale Kontakte sind unwichtig geworden und strengen den Patienten enorm an.

Die Medikamentenanamnese ist leer. Alkohol-, Nikotin- und Drogenkonsum werden verneint. Die Mutter des Patienten leidet an einer bipolaren affektiven Störung.

Vorgeschichte

Keine nennenswerten Erkrankungen

Untersuchungsbefund

Normalgewichtiger Patient. Haut und Schleimhäute ohne pathologischen Befund. Herz-, Lungen- und abdominale Untersuchung ohne pathologischen Befund. Schilddrüse nicht vergrößert, schluckverschieblich, ohne Resistenzen. Lymphknotenstatus unauffällig. Orientierende neurologische Untersuchung regelrecht.

Bei der psychiatrischen Exploration ist der Patient zu allen Qualitäten orientiert. Der Gedankengang und die Artikulation sind verlangsamt. Kein wahnhaftes Erleben, Ich-Störungen oder Halluzinationen eruierbar. Der Affekt ist nivelliert, dominiert von Freudlosigkeit, Traurigkeit und Grübeln. Psychomotorisch erscheint der Patient gehemmt. Von Suizidalität ist der Patient glaubhaft distanziert.

Lösung Fallbeispiel

Verdachtsdiagnose

DepressionDepression (17.2.1). Wegweisend sind die Symptome wie niedergedrückte Stimmung, Antriebslosigkeit, verminderte Konzentration, Schlafstörungen (morgendliches Erwachen mit Morgentief) und die Dauer von 6 Wochen. Die Beförderung kann als ein life event angesehen werden. Die positive familiäre Anamnese erhöht das Risiko für psychiatrische Erkrankungen und stützt die Diagnose der Depression. Die Befunde der psychopathologischen Exploration, v. a. Denkverlangsamung, psychomotorische Hemmung, Traurigkeit und Grübeln, sprechen ebenfalls für die Verdachtsdiagnose.

Differenzialdiagnosen

  • Bipolare affektive Störung: erscheint trotz positiver Familienanamnese wegen fehlender manischer/hypomanischer Episoden unwahrscheinlich

  • Depressive Störung aufgrund internistischer Erkrankungen, u. a. Hypothyreose, Tumorgeschehen, Vitaminmangel, Stoffwechselerkrankungen: kann erst nach ausführlicher Diagnostik ausgeschlossen werden

  • Zerebrale Erkrankungen: können nicht ausgeschlossen werden und müssen nach Durchführung von bildgebenden Verfahren bestätigt oder verworfen werden

Diagnostisches Vorgehen zur Sicherung der Diagnose

  • Labor: großes Blutbild, Nieren-, Leberwerte, Entzündungszeichen, Elektrolyte, Blutzucker, TSH, Vitamin B12

  • CCT: Ausschluss von intrakranialen Neubildungen

  • EEG: Ausschluss von lokalen und u. a. stoffwechselbedingten Hirnerkrankungen, Feststellung epilepsietypischer Potenziale

  • EKG: Messung von Herzrhythmus, Erregungspathologien; wichtig im Hinblick auf kardiale Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie

Therapie

  • Zeitnahe Vorstellung beim Psychiater

  • Antidepressiva

  • Psychotherapeutische Verfahren

Differenzialdiagnostik

Demenz

Die Differenzialdiagnostik der Demenz erfolgt nach den Ursachen.

Vaskulär
Morbus Binswanger: durch Arteriosklerose bedingte Erkrankung, die zu vorübergehenden oder bleibenden kognitiven Defiziten führen kann; kennzeichnend sind schubweiser Verlauf, Affektlabilität mit depressiver Stimmung, Reizbarkeit, paranoide Züge; Gedächtnisstörungen meist in späteren Stadien
Infektiös Morbus Binswanger
  • HIV-InfektionHIV-Infektion: Lymphknotenschwellungen, rezidivierende Infekte mit opportunistischen Erregern, Diarrhö, Furunkel, Juckreiz; wegweisend ist der serologische Nachweis

  • TuberkuloseTuberkulose: chronischer Husten, evtl. blutiges Sputum, B-Symptome; wegweisend ist der Bakteriennachweis (Kultur, PCR) aus Sputum, Magensaft oder – je nach Organmanifestation – aus anderen Körpersäften

  • NeurosyphilisNeurosyphilis: neurologische Ausfälle, psychotische Zustände, Schmerzsymptome; wegweisend ist der serologische Nachweis

  • Creutzfeldt-Jakob-ErkrankungCreutzfeldt-Jakob-Erkrankung: seltene Erkrankung, die meist familiär auftritt; rasche Ausbildung von Demenzsymptomen und neurologische Störungen in Form von u. a. Ataxie oder Spastik

Neoplastisch
Tumoren, Metastasen: neurologische Ausfälle (Hirndruckzeichen, z. B. Kopfschmerzen, Erbrechen im Schwall, Sensibilitätsstörungen, motorische Ausfälle), B-Symptome, bei Metastasen Symptome des Primärtumors
Endokrin, metabolisch
  • HypothyreoseHypothyreose: Gewichtszunahme, Kälteempfindlichkeit, depressive Symptome, Hypotonie, Herzfrequenz ↓, Obstipation, Myxödem; im Laborbefund TSH ↑, fT3 und fT4

  • Wernicke-Korsakow-SyndromWernicke-Korsakow-Syndrom (Vitamin B1-Mangel): Merkfähigkeitsstörung, Orientierungsstörung, Konfabulationen, Störung der Okulomotorik, Ataxie, Bewusstseinsveränderungen, Lähmungen, Areflexie

  • Vitamin B12-MangelVitamin<2009><2009>B12-Mangel: Symptome der Polyneuropathie, megaloblastäre Anämie, Demenzsymptome

Toxisch
  • Alkohol, Drogen, Medikamente: wegweisend sind Anamnese und Krankheitsvorgeschichte

  • Chemikalien: wegweisend ist die Anamnese u. a. zu Beruf und Freizeitverhalten

Traumatisch
  • Chronisches subdurales Hämatomsubdurales Hämatom: Kopfschmerzen, Erbrechen im Schwall, Sebsibilitätsstörungen, motorische Ausfälle, epileptische Anfälle

  • HypoxieHypoxie: Unruhe, Dyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Hypertonie

  • Chronisch-rezidivierende Traumen, z. B. bei Boxern: wegweisend ist die Anamnese zu beruflichen und Freizeitaktivitäten

Weitere
Morbus AlzheimerMorbus Alzheimer (17.2.5): schleichender Beginn, Merkfähigkeits-, Orientierungsstörung, Verlust der Urteilsfähigkeit; Ursache unklar

Depression und Demenz

Die Differenzialdiagnostik von Depression und Demenz erfolgt im Hinblick auf Beginn und Symptome (Tab. 17.1).

Krankheitsbilder und deren Leitsymptome

Depression

Definition Depression
Häufige psychische Störung mit Dominanz von affektiven Symptomen. Familiäre Häufung, hormonelle Schwankungen und Life events können als Ursachen bzw. Auslöser benannt werden.
Leitsymptome
  • Denkverlangsamung und Denkhemmung

  • Gefühl der Gefühllosigkeit

  • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeitsdefizit

  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Wertlosigkeit

  • Verminderung des Antriebs

  • Somatisches Syndrom: Müdigkeit, verminderter Appetit, Obstipation, Libidoverlust, Gewichtsverlust, Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Morgentief

  • Suizidgedanken und Suizidrisiko: 60 % der chronisch depressiven Patienten begehen einen Suizidversuch, 15 % versterben durch Selbsttötung

  • Wahn (fakultativ): Versündigungs-, Verarmungs-, nihilistischer Wahn

Therapie
  • Je nach Schwere der Erkrankung Antidepressiva: trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Rückaufnahme-Hemmer (SSRH), Johanniskraut

  • Lichttherapie bei saisonaler Depression

  • Psychotherapie, Ergotherapie

Manie

Definition Manie
Psychische Störung mit euphorischer Stimmungslage, Enthemmung, Selbstüberschätzung und Ideenflucht.
Leitsymptome
  • Antriebssteigerung und gehobene Stimmung

  • Ideenflucht, subjektives Gefühl von Gadankenrasen

  • Gesteigerte Libido, Selbsteinschätzung und maßloser Optimismus

  • Schlafstörungen mit verminderten Schlafbedürfnis

  • Logorrhö und lautes Sprechen

  • Aggressivität, fehlende Krankheitseinsicht und Größenwahn

  • Alkohol- und Drogenmissbrauch

Therapie
Medikamentöse Therapie mit u. a. Neuroleptika, Sedativa, Phasenprophylaktika (Lithium, Carbamazepin)

Schizophrenie

Definition Schizophrenie
Psychotische Erkrankung mit Änderung von Wahrnehmung, Psychomotorik, Affektlage, Leistungsfähigkeit und Denken. Männer erkranken früher als Frauen, wobei beide Geschlechter gleich häufig betroffen sind. Es kann unterschieden werden u. a. zwischen der paranoid-halluzinatorischen, hebephrenen und katatonen Form.
Leitsymptome
  • Orientierung, Bewusstsein und Gedächtnis sind in der Regel erhalten

  • Formale Denkstörungen: Denkzerfahrenheit, Gedankenabreißen, Vorbeireden, Neologismen

  • Inhaltliche Denkstörungen: Wahnerleben (akustisch, optisch, taktil); häufige Wahnformen sind Beeinflussungs-, Verfolgungs-, Kontroll-, Beziehungs-, religiöser Wahn

  • Ich-Störungen: Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung

  • Halluzinationen: charakteristisch sind akustische Halluzinationen, die in Form dialogisierneder, imperativer oder kommentierender Stimmen auftreten können

  • Störung der Psychomotorik: Ziellosigkeit, Trägheit, Stupor und Mutismus, Erregung, katatoner Stupor

  • Affektstörungen: Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekt (Parathymie)

  • Störung des Sozialverhaltens: Kontaktmangel, Aggressionstendenz, Verwahrlosung

Je nach Symptomenbild werden unterschieden
  • Positivsymptomatik: Wahn, Halluzinationen jeglicher Art, Ich-Störungen

  • Negativsymptomatik: Affektarmut, Affektverflachung, Sprachverarmung, Apathie, Anhedonie, Asozialität

Therapie
  • Neuroleptika

  • Psychoedukation

  • Soziotherapie mit Ergotherapie, Arbeitstherapie und rehabilitativen Maßnahmen

Delir

Definition Delir
Organisches Psychosyndrom, das akut auftritt und mit Bewusstseintrübung einhergeht. Ursachen können Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabusus (oder Entzug), Infektionen, metabolische Entgleisungen oder Traumen sein.
Leitsymptome
  • Qualitative oder quantitative Bewusstseinsveränderungen

  • Optische Halluzinationen

  • Angst, innere Unruhe, Schreckhaftigkeit, Störung im Schlaf-Wach-Rhythmus

  • Depressive Verstimmung

  • Psychomotorische Unruhe mit Beschäftigungsdrang, Nesteln, Herumsuchen

  • Magen-Darm-Störungen mit Brechreiz und Durchfällen

  • Kreislaufstörungen mit Hypertonie und Tachykardie

  • Vegetative Störungen mit Schlafstörungen, Schwitzen, Mydriasis, Fieber

  • Neurologische Störungen mit Artikulationsstörungen, epileptischen Anfällen, Tremor

Therapie
  • Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.11.9)

  • Behandlung der Ursachen

Morbus Alzheimer

Definition Morbus Alzheimer
Gekennzeichnet durch eine Gehirnatrophie und amyloide Plaques. Ursachen sind nicht hinreichend geklärt.
Leitsymptome
  • Schleichender, langsamer Beginn

  • Störung des Gedächtnisses, der Orientierung und Urteilsfähigkeit mit Einschränkung der Lebensführung und Verlust früherer Interessen

  • Patienten dissimulieren die Beschwerden

  • Kognitive Einbußen im Bereich der sprachlichen und motorischen Fähigkeiten

Therapie
  • Keine sicher wirksame Therapie

  • Kognitives Training, Ergotherapie, Alzheimer-Selbsthilfe-Gruppen

Alkoholkrankheit

Akute Alkoholintoxikation
Alkoholkrankheit Definition Alkoholintoxikation
Kann leicht, mittelschwer und schwer verlaufen. Der Verlauf ist abhängig von der konsumierten Alkoholmenge und der Art der Getränke.
Leitsymptome
  • Enthemmung

  • Koordinations- und Artikulationsstörung

  • Erinnerungslücken, Bewusstseinsstörung mit eingeschränkten Urteilsvermögen

  • Atemdepression und Unterkühlung

  • Anterograde Amnesie

  • „Kater“ mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Durstgefühl

Chronische Folgen: alkoholassoziierte Erkrankungen
  • Schlechter Zahnstatus

  • Ösophagitis, Gastritis Typ C mit Ulkusbildung

  • Akute und chronische Pankreatitis

  • Fettleber, alkoholtoxische Hepatitis, Leberzirrhose

  • Myokarditis, Herzrhythmusstörungen, Kardiomyopathie

  • Vorzeitige Arteriosklerosebildung

  • Mangelerscheinungen u. a. an Folsäure, Vitamin B12, Zink, Kalzium

  • Erhöhtes Tumorrisiko

  • Polyneuropathie

  • Ataxie bei Kleinhirndegeneration

  • Korsakow-SyndromKorsakow-Syndrom (= amnestisches Syndrom) als Folge eines Vitamin B1-Mangels mit Merkfähigkeitsstörung, Orientierungsstörungen und Konfabulationen

  • Wernicke-EnzephalopathieWernicke-Enzephalopathie als Folge eines Vitamin B1-Mangels mit Störung der Okulomotorik, Ataxie, Bewusstseinsveränderungen, Lähmungen, Areflexie, Hyperthermie

Therapie
  • Kontakt- und Motivationsphase

  • Entgiftung, bei der die abhängigkeitserzeugende Substanz entzogen wird

  • Entwöhnung, bei der das Leben ohne Droge gelernt werden soll

  • Nachsorge und Rehabilitation: Eingliederung ins soziale und berufliche Umfeld

Alkoholentzugssyndrom
Definition Alkoholentzugssyndrom
Gekennzeichnet durch Symptome, die sich im Rahmen der Abstinenz entwickeln.
Leitsymptome
  • Gastrointestinale Störungen mit Durchfall, Übelkeit, Erbrechen

  • Hypertonie, Tachykardie, Fieber

  • Vegetative Störungen mit Schlafstörungen, Schwitzen, Mydriasis

  • Neurologische Störungen mit Artikulationsstörungen, Tremor, epileptischen Anfällen

  • Unruhe, Angst

  • Komplikation: Alkoholentzugsdelir

Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens)
Alkoholentzugsdelir Definition Delirium tremens
Zählt zu den akuten organischen Psychosen. Ist die Komplikation des Alkoholentzugssyndroms und entwickelt sich rasch.
Leitsymptome

Anorexia nervosa

Definition Anorexia nervosa
Nahrungsverweigerung mit Magersucht. Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr. Etwa 5–10 % der Patienten sind Männer.
Leitsymptome
  • Angst vor zu viel Gewicht bei gleichzeitigem Untergewicht (mindestens 25 % Gewichtsverlust oder BMI < 17,5)

  • Körperschemastörung

  • Medikamentenmissbrauch, v. a. von Laxanzien, Diuretika, Schilddrüsenmedikamenten

  • Gestörtes Essverhalten, u. a. Vermeidung von hochkalorischen Speisen

  • Selbstinduziertes Erbrechen

Begleitsymptome
  • Körperliche Hyperaktivität

  • Obstipation

  • Psychiatrische Koerkrankungen, u. a. depressive Störung

  • Internistische Koerkrankungen, z. B. sekundäre Amenorrhö, Minderwuchs, Herzfrequenz ↓, Hypotonie, Hypokaliämie, Haarausfall, Ödeme, Muskelatrophie, Osteomalazie, Osteoporose

Merke

Die Anorexie ist eine lebensbedrohliche Erkrankung. Unbehandelt liegt die Sterblichkeit bei 10–20 % (Folgen der Unterernährung, Suizid).

Therapie
  • Langwierig und sehr schwierig

  • Stationäre Behandlung in der akuten Erkrankungsphase

  • Psychotherapeutische Verfahren

  • Medikamentöse Therapie

  • Behandlung der Komorbiditäten wie Zwangsstörungen, depressive Störungen oder Suchtkrankheiten

Bulimie

Definition Bulimie
Hungerphasen mit Essattacken und anschließendem Erbrechen.
Leitsymptome
  • Aufnahme von großen Nahrungsmengen in kürzester Zeit mit anschließendem Erbrechen

  • Unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln

  • Krankhafte Furcht, dick zu werden, andauernde Beschäftigung mit der Figur

  • Missbrauch von Laxanzien, Diuretika, Schilddrüsenmedikamenten

Begleitsymptome
  • Körperliche Hyperaktivität

  • Gewicht kann normal sein

  • Psychiatrische (v. a. depressive) und internistische (u. a. schlechter Zahnstatus, Ösophagitis, Pharyngitis, Gastritis, Elektrolytverschiebungen) Koerkrankungen

Therapie
Wie bei der Anorexia nervosa (17.2.7)

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung Definition ADHS
Häufigste psychische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Erkrankung beginnt meist im Kleinkindalter. Ursachen sind nicht eindeutig geklärt, genetische Disposition anzunehmen.
Leitsymptome
  • Aufmerksamkeitsstörungen, Konzentrationsdefizite, Desorganisiertheit

  • Impulsivität, emotionale Instabilität

  • Nervosität, Stimmungsschwankungen, Hyperaktivität

  • Mangelndes Durchhaltevermögen und Ablenkbarkeit

  • Depressive Symptome

  • Lernstörungen

Merke

Die Hyperaktivität kann auch völlig fehlen. Ein Intelligenzdefizit findet sich in der Regel nicht.

Therapie
  • Psychotherapie

  • Erziehungskonzepte: u. a. Regelmäßigkeit im Tagesablauf

  • Bewegungs- und Beschäftigungstherapie

  • Elternbetreuung

  • Medikamentöse Therapie (z. B. Methylphenidat = Ritalin®)

Suizidalität

Definition Suizidalität
Selbstschädigende Handlung, die entweder vollendet (Suizid) oder unvollendet bleibt (Suizidversuch). Männer begehen mehr Suizide, Frauen begehen mehr Suizidversuche. Wichtige Risikofaktoren sind u. a. psychiatrische, chronische und Suchterkrankungen, vorangegangene Suizide.
Präsuizidales Syndrom nach Ringel
Es gibt keine eindeutigen Symptome als Hinweise für Suizidalität. Vielmehr durchlaufen Patienten Stadien, die nach Ringel benannt werden:
  • Zunehmende Einengung von Affekt, Verhalten und zwischenmenschlichen Beziehungen

  • Aggressionsstau und Wendung der Aggressionen gegen die eigene Person

  • Selbstmordphantasien, -pläne, -impulse

Ausschluss Suizidalität
Es können 10 initiale Fragen an den Patienten zur Einschätzung der Suizidalität gestellt werden:
  • 1.

    Denken Sie daran, sich das Leben zunehmen? Wenn ja, wie häufig?

  • 2.

    Sind diese Gedanken wie ein Zwang?

  • 3.

    Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie vorgehen würden?

  • 4.

    Haben Sie schon Vorbereitungen getroffen?

  • 5.

    Haben Sie schon einmal einen Versuch unternommen? Wann? Aus welcher Lebenssituation heraus?

  • 6.

    Ist in Ihrer Familie oder im Umkreis so etwas schon passiert?

  • 7.

    Sehen Sie die Situation als aussichtslos für sich an?

  • 8.

    Haben Ihre Kontakte zu Freunden/Verwandten abgenommen?

  • 9.

    Wohnen Sie allein?

  • 10.

    Fühlen Sie sich familiär, beruflich, religiös oder weltanschaulich nicht mehr eingebunden?

Therapie
  • Notfall → Vorgehen nach dem üblichen Standard (20.11.8)

  • Zu beachten sind die länderspezifischen Unterbringungsgesetze.

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